Vrste zacjeljivanja rana. Liječenje primarnom namjerom

Nastaje razvojem granulacionog tkiva, koje postepeno ispunjava šupljinu rane, a zatim prelazi u ožiljno vezivno tkivo. Javlja se u sljedećim slučajevima:

Kada se rana inficira;

Kada rana sadrži krvava odjeća, strana tijela, postoji divergencija njegovih rubova;

Ako postoji defekt tkiva koji se ne može zatvoriti šavovima;

Kada su tkiva tijela izgubila sposobnost zacjeljivanja - kada je tijelo iscrpljeno, potpuni metabolički poremećaj.

U prvim minutama nakon ozljede u rani se nalaze labavi krvni ugrušci, kao i velika količina krvne plazme. Do kraja prvog sata pojavljuje se tajna rane - serozna krvava tekućina. Razvija se najjača infektivna upala. Već drugog dana, rubovi rane oteknu, bol se pojačava, lokalna temperatura je povišena, površina rane je prekrivena žućkastim premazom, počinje se izdvajati mala količina gnojnog eksudata. Dva dana kasnije, u rubnim područjima rane mogu se naći ružičasto-crveni čvorići veličine zrna prosa. Trećeg dana broj granula se povećava za 2 puta, petog dana je cijela površina rane prekrivena granulacijom - mladim vezivnim tkivom. Zdrave granulacije ne krvare, imaju nježnu ružičasto-crvenu boju i prilično gustu teksturu. Granulaciono tkivo se uvek javlja na granici između mrtvog i živog tkiva. Normalno, granulaciono tkivo nikada ne postaje zdravo. Došavši do nivoa kože, granulacije se smanjuju u volumenu, blede, prekrivaju se epitelom kože i blago vire iznad površine kože. Kako se žile u granulacijama isprazne, ožiljak postaje još bljeđi i uži.

27. Zacjeljivanje rana primarnom namjerom

Spajanje rubova rane bez stvaranja srednjeg tkiva i kliničkih simptoma upala. Izlječenje primarnom namjerom je moguće:

Ako nema infekcije;

Sa punim kontaktom ivica rane;

Ako je očuvana vitalnost tkiva;

Kada u rani nema stranih predmeta.

Primarnom namjerom mogu zacijeliti i hirurške rane i one kontaminirane koje su podvrgnute kirurškom liječenju. Rana koja zacjeljuje primarnom namjerom je šupljina u obliku proreza ispunjena limfom, fibrinom i fragmentima tkiva. Zacjeljivanje počinje u prvim satima nakon ozljede. Razvija se hiperemija, pH se pomiče na kiselu stranu, fibrin, koji je pao na zidove rane, počinje da je lijepi i razvija se primarna adhezija. Tokom prvog dana rana je ispunjena limfocitima, makrofagima, fibroblastima. Vaskularne endotelne ćelije nabubre i formiraju angioblaste (procese), zatim se kreću jedna prema drugoj sa suprotnih ivica i anastomoziraju jedna s drugom. Tako se obnavlja protok krvi između zidova rane. Četvrtog dana rana već ima svoju formiranu mrežu kapilara. Šestog dana oko žila se formira vezivno tkivo koje čvrsto fiksira rubove rane.

28. Strana tijela u tijelu

Strana tijela su predmeti organskog i neorganskog porijekla koji su dospjeli u tijelo životinje prilikom povrede, hranom ili uneseni u njega u terapeutske svrhe.

Patogeneza

Mali fragmenti, igle, meci, ako su aseptični, mogu se inkapsulirati. Oko stranog tijela prvo se formira mreža fibrina, infiltrat leukocita, a zatim ožiljno vezivno tkivo. Najčešće, strana tijela nisu inkapsulirana, što dovodi do uspavane infekcije, sporog zacjeljivanja rana i dugog nezacjeljivanja fistula. Progutani tupi i zaobljeni predmeti ne uzrokuju patologiju kod životinja (veliki).

Ako strana tijela ugroze život, odmah se uklanjaju. Ako se strano tijelo nalazi vrlo duboko, ne uzrokuje bol, gnojenje, bilo kakve upalne reakcije, onda ga je bolje ne dirati.

29. Karbunkul

Akutna gnojna upala folikula dlake i lojne žlezde sa dominantnom nekrozom kože.

Etiologija

Loša nega kože, hipovitaminoza A, B, C, crevna intoksikacija, metabolički poremećaji.

Klinički znakovi

Karbunkul karakterizira stvaranje velikog broja niša i džepova.

Otvoren kruciformnim rezom, intramuskularno, intravenozno rastvorima antibiotika, lokalno ispran rastvorom kalijum permanganata, peroksida, nanosi se mast Vishnevsky.

30. Klasifikacija i kliničko-morfološke karakteristike rana

Rana - vulnus - otvoreno mehaničko oštećenje tkiva i organa. Manja oštećenja kože (oštećena je samo epiderma) - abrazije.

U rani se razlikuju rubovi, zidovi, šupljina, dno rane.

Penetrirajuće rane - kada ih probuši neki predmet rane prije prodiranja u bilo koju šupljinu.

Skvoznyakova- ako rana ima ulaz i izlaz.

slijepi- ako postoji samo ulaz, a nema izlaz.

izboden- duboki uski kanal rane. Vile, šilo, trokar.

cut rana - glatke ivice, značajno zjapeće, jako krvarenje.

Isjeckan rana - nanosi se tupim reznim predmetima. Sjekira. Takve rane pokazuju znakove modrica i potresa mozga. Manje krvare. Vrlo često oštećene kosti i periost.

u modricama rana. Kontuzija - kontuzija. Oštećenje tkiva tupim predmetom (štap, štap, kopita; kada životinje padaju sa velike visine). Rubovi rane su neravni, natečeni, zgnječeni. Takva rana je uvijek kontaminirana (prljavština, prašina, područja kože).

Ragged- kandže životinja, rogovi, čvorovi drveća.

razbijen rana je najteža. Nastaje pod uticajem maksimalne sile i ogromnog pritiska. Točkovi željezničkog transporta, automobili, padaju sa visine iznad petog sprata.

ugrizen rana - modrica, zgnječenje, ruptura tkiva. Kada konj ugrize, formiraju se duboki cijanotični otisci sjekutića.

pucanj rana: 3 zone:

Zona kanala rane - krvni ugrušci sa zgnječenim tkivima;

Traumatska nekroza - direktno uz kanal rane;

Molekularno potresanje.

Ulaz za prostrelnu ranu je konkavan prema unutra, ivice su opečene, izlaz je veći i okrenut prema van.

Otrovana rana - mješovita. Kada ugrize zmije - otrovan + ugrizena rana.

Kombinovano rane (ubodene, poderane-modrice).

Sekundarno zacjeljivanje rana je složen anatomski proces koji uključuje stvaranje novog vezivnog tkiva kroz prethodnu supuraciju. Rezultat zacjeljivanja takve rane bit će ružan ožiljak kontrastne boje. Ali malo toga zavisi od doktora: ako je osoba oštećena na određeni način, sekundarna napetost se ne može izbjeći.

Zašto rana dugo ne zacijeli

Iste rane kod svih ljudi mogu zacijeliti na različite načine: razlikuju se i trajanje zacjeljivanja i sam proces. A ako osoba ima problema s tim (rana se zagnoji, krvari, svrbi), postoji nekoliko objašnjenja za to.

infekcija

Problemi sa zacjeljivanjem površina rane mogu se objasniti njihovom infekcijom, koja se javlja ili odmah nakon ozljede ili nakon nekog vremena. Na primjer, ako se ne poštuju higijenska pravila u fazi previjanja ili čišćenja rane, štetni mikroorganizmi mogu prodrijeti u nju.

Može se razumjeti da li je rana inficirana ili ne povišena temperatura tijela, crvenilo kože i otok oko oštećenog područja. Kada se tumor pritisne jak bol. To ukazuje na prisutnost gnoja, koji izaziva intoksikaciju tijela, uzrokujući opće simptome.

Dijabetes

Dijabetičari teško zacjeljuju čak i lake ogrebotine, a svaka povreda lako dovodi do razvoja gnojna infekcija. Ovo se objašnjava činjenicom da na dijabetes zgrušavanje krvi je obično povećano, tj. ona je predebela.

Zbog toga je poremećena cirkulacija krvi, a određena krvna zrnca i elementi kojima bismo mogli doprinijeti zarastanju rane jednostavno ne dođu do nje.

Oštećenja na nogama posebno loše zarastaju kod dijabetičara. Mala ogrebotina često se pretvara u trofični čir i gangrenu. To je zbog oticanja nogu, jer se zbog velike količine vode u krvi još teže "približiti" oštećenim mjestima.

Starije godine

Problematično zarastanje rana se takođe primećuje kod starijih osoba. Često pate od bolesti srca i krvnih žila, što također izaziva kršenje funkcija krvi. Ali čak i ako stari covjek relativno zdrav, svejedno, svi organi su istrošeni, pa se proces cirkulacije krvi usporava, a rane dugo zarastaju.

Slab imunitet

Rane slabo zarastaju čak i kod oslabljenih pacijenata. Slabljenje imuniteta može biti uzrokovano nedostatkom vitamina ili komorbiditeti. Često se ova dva faktora kombinuju. Od bolesti koje utiču na pogoršanje zacjeljivanja rana izdvajaju se HIV, onkologija, gojaznost, anoreksija i razne bolesti krvi.

Mehanizam sekundarnog zacjeljivanja rana

Primarno zacjeljivanje, jednostavno rečeno, je spajanje krajeva rane i njihovo spajanje. To je moguće kod rezova ili jednostavnih hirurških prodora, kada unutar rane nema slobodnog prostora. Primarno zacjeljivanje ide brže i ne ostavlja tragove. Ovo je prirodni anatomski proces povezan s resorpcijom mrtvih stanica i stvaranjem novih.

Ako je oštećenje ozbiljnije (komad mesa je istrgnut), onda se ivice rane ne mogu jednostavno zašiti. Lakše je to objasniti na primjeru odjeće: ako izrežete komad tkanine na rukavu košulje, a zatim spojite rubove i zašijete ih, rukav će postati kraći. Da, i nošenje takve košulje bit će neugodno, jer će se tkanina stalno rastezati i nastojati ponovo pocijepati.

Isto je i sa mesom: ako su krajevi rane udaljeni, ne mogu se sašiti. Stoga će zacjeljivanje biti sekundarno: prvo će se u šupljini početi formirati granulacijsko tkivo, koje će ispuniti sav slobodan prostor.

Privremeno štiti sluznicu, pa se ne može ukloniti tokom previjanja. Dok je rana prekrivena granulacionim tkivom, ispod nje se postepeno formira vezivno tkivo: odvija se proces epitelizacije.

Ako je rana opsežna, a imunitet pacijenta je oslabljen, tada će se formiranje epitela odvijati polako. U tom slučaju, granulacijsko tkivo se neće potpuno otopiti, već će djelomično ispuniti šupljinu, formirajući ožiljak. U početku je ružičasta, ali s vremenom će se žile isprazniti, a ožiljak će postati bjelkast ili bež.

Između ostalog! Izgled granulaciono tkivo zavisi od prirode i dubine rane. Ali češće je prilično tanak, ima crveno-ružičastu boju i zrnastu površinu (od lat. granum- žito). Zbog velikog broja krvnih sudova lako krvari.

Preparati za ubrzanje zacjeljivanja rana

Vanjska sredstva za zacjeljivanje rana sekundarnom namjerom treba da imaju nekoliko svojstava:

• protuupalno (ne dopustiti da se upala razvije);
• dezinficijens (uništava mikrobe);
• analgetik (za ublažavanje stanja pacijenta);
• regenerirajuće (za poticanje bržeg procesa formiranja novih ćelija).

Danas u ljekarnama možete pronaći mnogo različitih masti i gelova koji imaju gore navedena svojstva. Prije kupovine određenog lijeka treba se posavjetovati sa svojim ljekarom, jer svaki lijek ima svoje karakteristike.

Levomekol

Univerzalna mast, koja je neophodna u svlačionicama bolnica. U stvari, radi se o antibiotiku koji sprječava razvoj gnojne infekcije. Koristi se i kod promrzlina i opekotina, ali samo na početku. Kada se rana prekrije korom (krasta) ili počne da zacjeljuje, Levomekol treba otkazati i upotrijebiti nešto drugo.

predoziranje ( dugotrajna upotreba ili česta upotreba) može dovesti do nakupljanja antibiotika u tijelu i izazvati promjene u strukturi proteina. Nuspojave uključuju blago crvenilo, oticanje kože, svrab. Levomekol je jeftin: oko 120 rubalja za 40 g.

Argosulfan

Osnova ovog lijeka za sekundarno zacjeljivanje rana je koloidno srebro. Savršeno dezinficira, a mast se može koristiti 1,5 mjeseca. Regenerativna svojstva su nešto niža od ostalih lijekova, pa se Argosulfan obično propisuje na početku ili na sredini liječenja teških rana, kako bi se sigurno ubili svi mikrobi.

Lijek je prilično skup: 400-420 rubalja po pakiranju od 40 g.

Solcoseryl

Jedinstveni preparat koji sadrži krvne komponente mladih teladi. Pozitivno djeluju na zacjeljivanje sekundarnih rana, doprinose zasićenju stanica kisikom, ubrzavaju sintezu granulacijskog tkiva i ranom stvaranju ožiljaka.

Još jedna karakteristična točka Solcoseryla: također se proizvodi u obliku gela, koji je dobro koristiti na ranama koje plaču, kao npr. trofični ulkusi. Pogodan je i za opekotine i rane koje već zarastaju. Prosječna cijena: 320 rubalja za 20 g.

Popularan lijek za trudnice i mlade majke, jer u njegovom sastavu nema ništa što bi moglo naštetiti fetusu ili bebi. Aktivna supstanca lijek - dekspantenol - kada uđe u površinu rane, pretvara se u pantotenska kiselina. Ona je katalizator procesa regeneracije.

Pantenol se uglavnom koristi za opekotine. Ali pogodan je i za opsežne i duboke rane različite prirode. Sekundarno zacjeljivanje šava nakon operacije također se može ubrzati ovim lijekom. Lako i ravnomjerno se nanosi bez potrebe za ispiranjem prije sljedećeg nanošenja. Cijena: 250-270 rubalja za 130 g.

Baneocin

Antibakterijski agens u obliku masti (za suve rane) i praha (za sukanje). Ima odličan prodoran učinak, stoga doprinosi brzo zarastanje. Ali nemoguće ga je koristiti često i dugo, jer se antibiotik akumulira u organizmu. nuspojava može doći do djelomičnog gubitka sluha ili problema s bubrezima.

Baneocin mast se može kupiti za 340 rubalja (20 g). Prašak će koštati malo više: 380 rubalja za 10 g.

Hitna pomoć

Na bazi je pudera lekovitog bilja I salicilna kiselina. Može se koristiti nakon kursa Baneocina kao pomoć. Ima protuupalno, analgetsko i antiseptička svojstva. Isušuje ranu i na taj način sprječava nagnojavanje. Hitna pomoć- jeftin prah: samo 120 rubalja po 10 g.

Kada koristite ovaj ili onaj lijek, obavezno pročitajte upute. Jedna mast se preporučuje nanositi ispod zavoja, druga bolje zacjeljuje rane na zraku. Uputstva također navode trajanje upotrebe, učestalost i moguće nuspojave. Ali za sekundarno zacjeljivanje rana ipak je bolje odabrati neku vrstu lijeka, jer će se bez njega površina rane zagnojiti, boljeti, a možda uopće neće zacijeliti.

Prema načinu zarastanja rane se dijele na rane koje zarastaju primarnom intencijom, sekundarnom namjerom i zarastaju ispod kraste (sl. 1).

Primary Tension aseptične ili slučajne rane zarastaju malim veličinama, kada su rubovi odvojeni jedan od drugog ne više od 10 mm, uz blagu infekciju. U većini slučajeva, rane zacjeljuju primarnom namjerom nakon primarnog hirurškog debridmana sa šivanjem. Ovo je najbolji način zacjeljivanja rana, nastupa brzo, u roku od 5-8 dana, ne izaziva komplikacije i funkcionalne poremećaje. Ožiljak je gladak, neupadljiv. Prilikom izlječenja primarnom namjerom može doći do komplikacija

Rice. 1. Vrste zacjeljivanja rana (šema):

a – iscjeljenje primarnom namjerom;

b - iscjeljenje sekundarnom namjerom.

u obliku suppurationa i / ili divergencije rubova rane. Divergencija bez suppurationa je rijetka i rezultat je nedostataka u hirurškoj tehnici. Glavni uzrok supuracije je nedovoljno kirurško liječenje rane, neopravdano šivanje i/ili opsežna trauma okolnih tkiva. Lokalna gnojna infekcija obično se razvija u prvih 3-5 dana nakon ozljede. Ako postoje znakovi gnojenja ili čak sumnja na mogućnost njegovog razvoja, potrebno je revidirati ranu bez skidanja šavova širenjem rubova rane. Ako se u isto vrijeme otkrije mjesto nekroze i / ili čak mala količina gnojnog ili seroznog iscjetka, tada činjenica gnojenja postaje izvjesna. U budućnosti takva rana zacjeljuje sekundarnom namjerom.

Healing sekundarna napetost nastaje nakon jake upale putem gnojenja i razvoja granulacionog tkiva koje se zatim pretvara u grubi ožiljak. Proces čišćenja gnojne rane odvija se u fazama. Uz dobar odljev u roku od 4-6 dana, razvija se jasno razgraničenje cijele rane i pojavljuju se zasebne granulacije. Ako granice sa živim tkivima nisu definirane, čišćenje rane ne može se završiti samo od sebe. Ovo je indikacija za sekundarni debridman i dodatnu drenažu. Ponekad zdravo granulaciono tkivo može zatvoriti sekvestre i mikroapscese u dubini rane, što se klinički manifestuje infiltracijom tkiva i subfebrilnom temperaturom. U tim slučajevima neophodna je široka revizija i sekundarna hirurška obrada rane koju izvodi specijalista hirurg. Objektivni kriterijumi za procenu toka procesa rane:

Brzina zarastanja rana. Uz normalno zacjeljivanje, površina rane se smanjuje za 4% ili više dnevno. Ako se brzina izlječenja usporava, to može ukazivati ​​na razvoj komplikacija.

bakteriološka kontrola. Bakteriološka analiza biopsijskih uzoraka se vrši određivanjem broja mikroba po 1 g tkiva. Ako se broj mikroba poveća na 10x5 ili više po 1 g tkiva, onda to ukazuje na razvoj lokalnih gnojnih komplikacija.

Zarastanje ispod kraste javlja se kod površinskih lezija kože - ogrebotina, ogrebotina, opekotina itd. Krasta se ne uklanja ako nema znakova upale. Zarastanje ispod kraste traje 3-7 dana. Ako se ispod kraste stvorio gnoj, potrebno je hirurško liječenje rane uz uklanjanje kraste, a daljnje zacjeljivanje se odvija prema vrsti sekundarne namjere.

Komplikacije zacjeljivanja rana uključuju razvoj infekcije, krvarenje, zjapanje.

Uz istovremeno oštećenje jetre ili crijeva, indicirana je rana komplicirana oštećenjem organa.

I.Y. Rane se dijele i prema oštećenom dijelu tijela, na primjer rane lica, glave, vrata, gornjih udova i sl.

2. Prevencija i liječenje infekcije u rani.

3. Postizanje izlječenja u najkraćem mogućem roku.

4. Potpuno obnavljanje funkcije oštećenih organa i tkiva.

1. PRVA POMOĆ

eliminirati rane komplikacije rane opasne po život,

spriječiti dalju infekciju rane.

Najteže rane komplikacije rane su krvarenje, razvoj traumatskog šoka i oštećenje vitalnih unutrašnjih organa.

osim početni ulazak mikroorganizama moguće u rani i njihovo dalje prodiranje sa kože pacijenta, iz okolnog vazduha, iz raznih predmeta. Kako bi se spriječio dodatni prodor bakterija u ukloniti nečistoće sa okolne kože.

Zatim slijedi podmazati rubove rane 5% alkoholnu tinkturu joda i staviti aseptični zavoj, a po potrebi - pritiskom.

Daljnje mjere za liječenje rane određuju se prema njenom tipu prema stupnju infekcije. Dodijeliti tretman operativnih (septičkih), svježe inficiranih i gnojnih rana.

Zacjeljivanje rane sekundarnom namjerom nastaje kod gnojne infekcije, kada je njena šupljina ispunjena gnojem i mrtvim tkivom. Zacjeljivanje takve rane je sporo. Sekundarnom namjerom, nešivene rane zarastaju s divergencijom ivica i zidova. Prisustvo u rani strana tijela, nekrotična tkiva, kao i beri-beri, dijabetes, kaheksija (trovanje karcinomom) ometaju tkiva i dovode do zacjeljivanja rana sekundarnom namjerom. Ponekad se s gnojnom ranom njegov tekući sadržaj širi kroz intersticijske pukotine na bilo koji dio tijela na znatnoj udaljenosti od žarišta procesa, formirajući pruge. U stvaranju gnojnih pruga bitno je nedovoljno pražnjenje gnojne šupljine prema van; najčešće nastaju sa dubokim ranama. Simptomi: truli miris gnoj u rani, groznica, bol, otok ispod rane. Liječenje pruga - otvaranje širokim rezom. Prevencija - osiguravanje slobodnog odljeva gnoja iz rane (drenaža), potpuno kirurško liječenje rane.

Obično postoji nekoliko faza zacjeljivanja rane sekundarnom namjerom. Prvo se rana čisti od nekrotičnog tkiva. Proces odbijanja je praćen obilno izlučivanje gnojna i ovisi o svojstvima mikroflore, stanju pacijenta, kao i o prirodi i učestalosti nekrotičnih promjena. Nekrotizirano mišićno tkivo se brzo odbacuje, polako - hrskavica, kost. Termini čišćenja rana su različiti - od 6-7 dana do nekoliko mjeseci. U narednim fazama, uz čišćenje rane, dolazi do formiranja i rasta granulacionog tkiva, na čijem se mjestu nakon epitelizacije formira ožiljno tkivo. Kod prekomjernog rasta granulacijskog tkiva, kauterizira se otopinom lapisa. pod sekundarnim zatezanjem, nepravilnog je oblika: višesnovni, uvučen. Vrijeme nastanka ožiljaka ovisi o području lezije, prirodi upalnog procesa.

Zašivene neinficirane rane zacjeljuju primarnom namjerom (vidi gore), nezašivene - sekundarnom namjerom.

U inficiranoj rani, infekcija otežava proces zarastanja. Faktori kao što su iscrpljenost, kaheksija, beri-beri, izlaganje prodornom zračenju, gubitak krvi igraju veliku ulogu u nastanku infekcije, otežavaju njen tok i usporavaju zacjeljivanje rana. Jako teče, nastao u kontaminiranoj rani, koja je greškom zašivena.

Infekcija uzrokovana mikrobna flora, koji je ušao u ranu u trenutku oštećenja, a razvio se prije početka granulacije, naziva se primarna infekcija; nakon formiranja granulacijske osovine - sekundarna infekcija. Sekundarna infekcija koja se razvija nakon eliminacije primarne naziva se reinfekcija. Rana može imati kombinaciju različite vrste mikrobi, odnosno mješovite infekcije (anaerobno-gnojne, gnojno-truleće itd.). Uzroci sekundarne infekcije su grube manipulacije u rani, stagnacija gnojnog iscjetka, smanjenje otpornosti organizma itd.

Praktično je važna činjenica da se tijekom primarne infekcije mikrobi, ulazeći u ranu, počinju razmnožavati i pokazati patogena svojstva ne odmah, već nakon nekog vremena. Trajanje ovog perioda je u prosjeku 24 sata (od nekoliko sati do 3-6 dana).

Tada se patogen širi izvan rane. Brzo se razmnožavaju, bakterije prodiru kroz limfne puteve u tkiva koja okružuju ranu.

Kod prostrijelnih rana češće dolazi do infekcije, čemu doprinosi prisustvo stranih tijela (metci, geleri, komadi odjeće) u kanalu rane. Visoka učestalost infekcije prostrijelnih rana također je povezana s kršenjem opšte stanje tijelo (šok, gubitak krvi). Promjene tkiva u prostrelna rana idu daleko izvan kanala rane: oko njega se formira zona traumatske nekroze, a zatim zona molekularnog potresa. Tkiva u posljednjoj zoni ne gube u potpunosti svoju vitalnost, međutim, nepovoljni uvjeti (infekcija, kompresija) mogu dovesti do njihove smrti.

Zacjeljivanje sekundarnom namjerom (sanatio per secundam intentionem; sinonim: zacjeljivanje gnojenjem, zacjeljivanje granulacijom, sanatio per suppurationem, per granulationem) nastaje ako zidovi rane nisu održivi ili su udaljeni jedan od drugog, tj. kod rana sa velikim područje oštećenja; sa inficiranim ranama, bez obzira na njihovu prirodu; sa ranama s malom površinom oštećenja, ali široko zjape ili praćene gubitkom tvari. Velika udaljenost između rubova i zidova takve rane ne dopušta stvaranje primarnog lijepljenja u njima. Fibrinozne naslage, koje prekrivaju površinu rane, samo maskiraju vidljiva tkiva u njoj, malo ih štiteći od utjecaja vanjskog okruženja. Prozračivanje i sušenje brzo dovode do odumiranja ovih površinskih slojeva.

Prilikom zacjeljivanja sekundarnom intencijom izraženi su fenomeni demarkacije, čišćenje rane se vrši topljenjem fibrinoznih masa, uz odbacivanje nekrotičnih tkiva i njihovo ispuštanje iz rane prema van. Proces je uvijek praćen manje ili više obilnim izlučivanjem gnojnog eksudata. Trajanje faze upale zavisi od prevalencije nekrotičnih promjena i prirode tkiva koje se odbacuje (brzo se odbacuje odumrlo mišićno tkivo, polako - tetiva, hrskavica, posebno kosti), od prirode i utjecaja mikroflore rane, o opštem stanju tela ranjenika. U nekim slučajevima biološko čišćenje rane završava se za 6-7 dana, u drugim se odgađa za više tjedana, pa čak i mjeseci (na primjer, kod otvorenih inficiranih prijeloma).

Treća faza procesa rane (faza regeneracije) samo je djelimično superponirana na drugu. U punoj mjeri, fenomeni reparacije se razvijaju već nakon završetka biološkog čišćenja rane. Oni se, kao i kod per primam cijeljenja, svode na popunjavanje rane granulacionim tkivom, ali s tom razlikom da se ne popunjava uski razmak između zidova rane, već više. značajna šupljina, ponekad kapaciteta nekoliko stotina mililitara, ili površine od desetine kvadratnih centimetara. Formiranje velikih masa granulacionog tkiva jasno je vidljivo pri pregledu rane. Kako je rana ispunjena granulacijama, a uglavnom na njenom kraju, dolazi do epitelizacije koja dolazi sa rubova kože. Epitel raste na površini granulacija u obliku plavkasto-bijelog ruba. Istovremeno, u perifernim dijelovima granulacijskih masa dolazi do transformacije u ožiljno tkivo. Do konačnog formiranja ožiljka obično dolazi nakon potpune epitelizacije granulacija, odnosno nakon zacijeljenja rane. Nastali ožiljak često ima nepravilan oblik, masivniji je i opsežniji nego nakon zarastanja per primam, ponekad može dovesti do kozmetičkog defekta ili ometati funkciju (vidi Ožiljak).

Trajanje treće faze procesa rane, kao i druge, je različito. Uz opsežne defekte integumenta i podložnih tkiva, narušenog opšteg stanja ranjenika i pod uticajem niza drugih nepovoljnih uzroka, potpuno zarastanje rane značajno kasni.

Sljedeća okolnost je od najveće važnosti: zjapanje rane neminovno dovodi do unošenja mikroba u nju (iz okolne kože, iz okolnog zraka, prilikom previjanja - iz ruku i iz nazofarinksa osoblja). Čak ni hirurška, aseptički nanesena rana ne može se zaštititi od ove sekundarne bakterijske kontaminacije ako se ne eliminira njeno zjapanje. Slučajne i borbene rane su bakterijski kontaminirane od samog nanošenja, a zatim se ovoj primarnoj kontaminaciji dodaje sekundarna kontaminacija. Dakle, zacjeljivanje rana sekundarnom namjerom događa se uz sudjelovanje mikroflore. Priroda i opseg utjecaja koji mikrobi imaju na proces rane određuju razliku između bakterijski kontaminirane rane i inficirane rane.

kontaminiran bakterijama nazivaju ranom u kojoj prisustvo i razvoj mikroflore ne otežava tok procesa rane.

Mikroorganizmi koji vegetiraju u rani ponašaju se kao saprofiti; naseljavaju samo nekrotična tkiva i tekući sadržaj šupljine rane, a da ne prodiru u dubinu živih tkiva. Nekoliko mikroba mehanički unesenih u otvorene limfne puteve može se skoro uvijek otkriti u narednih nekoliko sati nakon ozljede u regionalnim područjima. limfni čvorovi gde, međutim, brzo nestaju. Može se javiti čak i kratkotrajna bakteriemija, koja takođe nema patološki značaj. Uz sve to, mikroorganizmi nemaju primjetan lokalni toksični učinak, a nastale opće pojave nisu određene brojem i vrstom mikroflore, već rasprostranjenošću nekrotičnih promjena u tkivima i većom ili manjom masom apsorbiranih produkata raspadanja. Osim toga, hraneći se mrtvim tkivima, mikrobi doprinose njihovom topljenju i povećanom oslobađanju tvari koje stimuliraju demarkacionu upalu, što znači da mogu ubrzati čišćenje rane. Takav uticaj mikrobnog faktora smatra se povoljnim; obilno zagnojenje rane uzrokovano njime nije komplikacija, jer je neizbježno pri zacjeljivanju sekundarnom namjerom. Naravno, ovo nema nikakve veze sa ranom koja mora zacijeliti per primam. Dakle, nagnojavanje čvrsto zašivene hirurške rane svakako je ozbiljna komplikacija. "Čiste" hirurške rane nisu podložne gnojenju u svim slučajevima njihove bakterijske kontaminacije; poznato je da se uprkos strogom pridržavanju pravila asepse, mikroorganizmi gotovo uvijek mogu naći u ovim ranama prije šivanja (iako u minimalnoj količini), a rane i dalje zarastaju bez nagnojenja. Zacjeljenje per primam je moguće i kod slučajnih rana koje očito sadrže mikrofloru, ako je kontaminacija mala, a rana ima malu zonu oštećenja tkiva i lokalizirana je u području obilnog prokrvljenosti (lice, dlakavi dio glave itd.). Stoga je bakterijska kontaminacija rane obavezna, a ne i negativna komponenta zacjeljivanja sekundarnom namjerom, a pod određenim uvjetima ne sprječava zarastanje rane primarnom namjerom.

Za razliku od ovoga, u inficiran U rani uticaj mikroflore značajno otežava tok procesa rane tokom zarastanja per secundam, a zarastanje per primam onemogućava. Mikrobi se snažno šire u dubinu održivih tkiva, razmnožavaju se u njima i prodiru u limfne i krvne puteve. Produkti njihove vitalne aktivnosti štetno djeluju na žive stanice, uzrokujući burnu, progresivnu prirodu sekundarne nekroze tkiva, a apsorbirajući se, izazivaju izraženu intoksikaciju organizma, a stepen potonje nije adekvatan veličini ranu i područje oštećenja okolnih tkiva. Demarkaciona upala se odgađa, a demarkacija koja je već započela može biti poremećena. Sve to u najboljem slučaju dovodi do naglog usporavanja zacjeljivanja rana, u najgorem do smrti ranjenika od teške toksemije ili od generalizacije infekcije, odnosno od sepse rane. Obrasci distribucije procesa u tkivima i morfološke promjene u njima ovise o vrsti infekcije rane (gnojna, anaerobna ili truležna).

Uzročnici su obično isti mikroorganizmi koji se nalaze u rani kada je bakterijski kontaminirana. To se posebno odnosi na mikrobe truljenja, koji su prisutni u svakoj rani koja zacijeli per secundam, ali tek povremeno dobijaju značaj uzročnika truležne infekcije. Patogeni anaerobi - Clostr. perfringens, edematiens, itd. - također često vegetiraju u rani kao saprofiti. Rjeđe je kontaminacija rane piogenim mikrobima - stafilokokom i streptokokom, koja ne prelazi u infekciju.

Prijelaz bakterijske kontaminacije u infekciju rane događa se pod brojnim uvjetima. To uključuje: 1) narušavanje opšteg stanja organizma - iscrpljenost, krvarenje, hipovitaminozu, oštećenje prodornim zračenjem, preosjetljivost na ovaj patogen itd.; 2) teška trauma okolnih tkiva koja je izazvala opsežnu primarnu nekrozu, produženi vazospazam, oštar i dugotrajan traumatski edem; 3) složenog oblika rane (zavojiti prolazi, duboki "džepovi", slojevitost tkiva) i općenito poteškoće u odljevu iz rane prema van; 4) posebno masovna kontaminacija rane ili kontaminacija posebno virulentnim sojem patogenog mikroba. Neki autori dovode u pitanje uticaj ove poslednje tačke.

Međutim, samo on objašnjava činjenicu da su "mala" kršenja asepse u hirurški radčesto prođu bez komplikacija ako operaciona sala nije kontaminirana piogenom (koknom) florom. Inače, nakon "čistih" i niskotraumatskih operacija odmah se javlja niz nagnojenja (kod kile, vodenice testisa), a isti se patogen nalazi u svim gnojnim ranama. S takvom supuracijom, samo trenutno uklanjanje šavova i razrjeđivanje rubova rane može spriječiti dalji razvoj i teški tok nastale infekcije rane.

Uz povoljan tok inficirane rane, s vremenom je proces još uvijek ograničen zbog formiranja zone infiltracije leukocita, a zatim i granulacijskog okna. U tkivima koja su zadržala vitalnost, invazivni patogeni prolaze kroz fagocitozu. Dalje čišćenje i reparacija se odvijaju kao kod zacjeljivanja rana per secundam intentionem.

Infekcija rane naziva se primarnom ako se razvila prije početka demarkacije (tj. u prvoj ili drugoj fazi procesa rane), a sekundarnom ako se pojavi kada je demarkacija već počela. Sekundarna infekcija koja se razbuktala nakon eliminacije primarne naziva se reinfekcija. Ako se infekcija uzrokovana drugom vrstom patogena pridruži nedovršenoj primarnoj ili sekundarnoj infekciji, onda govore o superinfekciji. Kombinacija različitih vrsta infekcija naziva se mješovita infekcija (anaerobno-gnojna, gnojno-trulna itd.).

Razlozi za nastanak sekundarne infekcije najčešće mogu biti vanjski utjecaji na ranu koji su narušili stvorenu demarkacijsku barijeru (grube manipulacije u rani, nepažljivo korištenje antiseptika i sl.), ili stagnacija iscjetka u šupljini rane. U potonjem slučaju, zidovi rane prekriveni granulacijama se uspoređuju sa piogenom apscesnom membranom (vidi), koja se, uz kontinuirano nakupljanje gnoja, uzurira, omogućavajući da se proces proširi na okolna tkiva. Sekundarna infekcija i superinfekcija rane mogu se razviti i pod uticajem pogoršanja opšteg stanja ranjenika. Tipičan primjer je gnojna superinfekcija rane ozlijeđene primarnom anaerobnom infekcijom; potonje uzrokuje masivnu nekrozu tkiva i oštro slabljenje organizma u cjelini, u kojem truležna mikroflora, koja je obilno naselila mrtva tkiva, poprima patogenu aktivnost. Ponekad je moguće povezati sekundarnu infekciju rane s dodatnom kontaminacijom nekim posebno virulentnim patogenom, ali je obično uzrokuju mikrobi koji su već prisutni u rani.

Uz opisane lokalne pojave koje karakteriziraju ranu i tok procesa rane, svaka rana (osim najlakših) uzrokuje složen skup promjena u općem stanju organizma. Neki od njih su direktno uzrokovani samom traumom i prate je, drugi su povezani s posebnostima njenog kasnijeg toka. Od pratećih poremećaja, značajni hemodinamski poremećaji opasni po život su praktički važni, a nastaju kao posljedica teških ozljeda zbog obilnog gubitka krvi (vidi), super jakih bolnih iritacija (vidi Šok), ili oboje. Naknadni poremećaji su uglavnom posljedica apsorpcije produkata iz rane i okolnih tkiva. Njihov intenzitet je određen karakteristikama rane, tokom procesa rane i stanjem organizma. U slučaju rane sa malom površinom oštećenja, zarastanja primarnom namjerom, opći fenomeni su ograničeni na febrilno stanje 1-3 dana (aseptična groznica). Kod odraslih temperatura rijetko prelazi subfebrilnu, kod djece može biti vrlo visoka. Groznica je praćena leukocitozom, obično umjerenom (10-12 hiljada), sa pomakom leukocitna formula lijevo i ubrzanje ROE; ovi indikatori se usklađuju ubrzo nakon normalizacije temperature. Uz gnojenje rane, razvija se izraženija i dugotrajnija gnojno-resorptivna groznica (vidi).

Kod njega je intenzitet i trajanje temperaturnih i hematoloških promjena veći, što je značajnije područje oštećenja tkiva, što su primarne i sekundarne nekrotične promjene opsežnije, to se više bakterijskih toksina apsorbira iz rane. Purulentno-resorptivna groznica je posebno izražena kada je rana inficirana. Ali ako u rani postoje vrlo značajne mase nekrotičnih tkiva, čije odbacivanje traje dugo, onda čak i bez prijelaza bakterijske kontaminacije rane u infekciju, izražena i dugotrajna gnojno-resorptivna groznica oštro oslabi ranjenika. i prijeti razvojem traumatske iscrpljenosti (vidi). Važna karakteristika gnojno-resorptivne groznice je adekvatnost opšti poremećaji lokalni upalne promjene u rani. Kršenje ove adekvatnosti, razvoj teških općih pojava koje se ne mogu objasniti samo resorpcijom iz rane, ukazuju na moguću generalizaciju infekcije (vidi Sepsa). Međutim, nedostatak odbrambene reakcije tijela, kao posljedica teške intoksikacije iz rane i gubitka krvi, može iskriviti sliku općih poremećaja, što dovodi do nedostatka temperaturne reakcije i leukocitoze. Prognoza u slučajevima ovakvog "areaktivnog" toka infekcije rane je nepovoljna.

Prema načinu zarastanja rane se dijele na rane koje zarastaju primarnom intencijom, sekundarnom namjerom i zarastaju ispod kraste (sl. 1).

Primary Tension aseptične ili slučajne rane zarastaju malim veličinama, kada su rubovi odvojeni jedan od drugog ne više od 10 mm, uz blagu infekciju. U većini slučajeva, rane zacjeljuju primarnom namjerom nakon primarnog hirurškog debridmana sa šivanjem. Ovo je najbolji vid zacjeljivanja rana, nastaje brzo, u roku od 5-8 dana, ne izaziva komplikacije i funkcionalni poremećaji. Ožiljak je gladak, neupadljiv. Prilikom izlječenja primarnom namjerom može doći do komplikacija

Rice. 1. Vrste zacjeljivanja rana (šema):

a – iscjeljenje primarnom namjerom;

b - iscjeljenje sekundarnom namjerom.

u obliku suppurationa i / ili divergencije rubova rane. Divergencija bez suppurationa je rijetka i rezultat je nedostataka u hirurškoj tehnici. Glavni uzrok supuracije je nedovoljno kirurško liječenje rane, neopravdano šivanje i/ili opsežna trauma okolnih tkiva. Lokalna gnojna infekcija obično se razvija u prvih 3-5 dana nakon ozljede. Ako postoje znakovi gnojenja ili čak sumnja na mogućnost njegovog razvoja, potrebno je revidirati ranu bez skidanja šavova širenjem rubova rane. Ako se u isto vrijeme otkrije mjesto nekroze i / ili čak mala količina gnojnog ili seroznog iscjetka, tada činjenica gnojenja postaje izvjesna. U budućnosti takva rana zacjeljuje sekundarnom namjerom.

Healing sekundarna napetost nastaje nakon jake upale putem gnojenja i razvoja granulacionog tkiva koje se zatim pretvara u grubi ožiljak. Proces čišćenja gnojne rane odvija se u fazama. Uz dobar odljev u roku od 4-6 dana, razvija se jasno razgraničenje cijele rane i pojavljuju se zasebne granulacije. Ako granice sa živim tkivima nisu definirane, čišćenje rane ne može se završiti samo od sebe. Ovo je indikacija za sekundarni debridman i dodatnu drenažu. Ponekad zdravo granulaciono tkivo može zatvoriti sekvestre i mikroapscese u dubini rane, što se klinički manifestuje infiltracijom tkiva i subfebrilnom temperaturom. U tim slučajevima neophodna je široka revizija i sekundarna hirurška obrada rane koju izvodi specijalista hirurg. Objektivni kriterijumi za procenu toka procesa rane:

Brzina zarastanja rana. Uz normalno zacjeljivanje, površina rane se smanjuje za 4% ili više dnevno. Ako se brzina izlječenja usporava, to može ukazivati ​​na razvoj komplikacija.

bakteriološka kontrola. Bakteriološka analiza biopsijskih uzoraka se vrši određivanjem broja mikroba po 1 g tkiva. Ako se broj mikroba poveća na 10x5 ili više po 1 g tkiva, onda to ukazuje na razvoj lokalnih gnojnih komplikacija.

Zarastanje ispod kraste javlja se kod površinskih lezija kože - ogrebotina, ogrebotina, opekotina itd. Krasta se ne uklanja ako nema znakova upale. Zarastanje ispod kraste traje 3-7 dana. Ako se ispod kraste stvorio gnoj, potrebno je hirurško liječenje rane uz uklanjanje kraste, a daljnje zacjeljivanje se odvija prema vrsti sekundarne namjere.

Komplikacije zacjeljivanja rana uključuju razvoj infekcije, krvarenje, zjapanje.