Avrupa Resüsitasyon Konseyi. B. Solunumun yapay bakımı. Resüsitasyon sonrası dönemde durumun prognostik değerlendirmesi

Özet

Makale, 2010 yılında Avrupa Resüsitasyon Konseyi tarafından kabul edilen kardiyopulmoner ve serebral resüsitasyon algoritmasındaki modern değişiklikleri açıklamaktadır.

anahtar kelimeler

Kardiyopulmoner ve serebral resüsitasyon, dolaşım durması, defibrilasyon, resüsitasyon.

bibliyografya

1. Usenko L.V., Maltseva L.A., Tsarev A.V. Kardiyopulmoner ve serebral resüsitasyon: Avrupa Konseyi'nin 2005 yılında resüsitasyon için yeni önerileri ve Ukrayna'da çözülmemiş resüsitasyon sorunları // Tıp acil durumlar. - 2006. - No. 4. - S. 17-22.

2. Deakin C.D., Nolan J.P., Soar J., Sunde K., Koster R.W., Smith G.B., Perkins G.D. Avrupa Resüsitasyon Konseyi Resüsitasyon Kılavuzu 2010. Bölüm 4. Yetişkin ileri yaşam desteği // Resüsitasyon. - 2010. - V. 81. - S. 1305-1352.

3. Nolan J.P., Wenmar R.W., Adrie C. ve diğerleri. Post-kardiyak arrest sendromu: Epidemiyoloji, patofizyoloji, tedavi ve prognostik. ILCOR'dan Bilimsel Bir Açıklama; AHA Acil Kardiyovasküler Bakım Komitesi; Kardiyovasküler Cerrahi ve Anestezi Konseyi; Konsey Kardiyopulmoner Perioperatif ve Yoğun Bakım; Klinik Kardiyoloji Konseyi; İnme Konseyi // Resüsitasyon. - 2008. - V. 79. - S. 350-379.

4. Wang H.E., Simeone S.J., Weaver M.D., Callaway C.W. Paramedik endotrakeal entübasyondan kardiyopulmoner resüsitasyonda kesintiler // Ann. Acil. Med. - 2009. - V. 54. - S. 645e1-652e1.

5. Koster R.W., Bauhin M.A., Bossaert L.L. et al. Avrupa Resüsitasyon Konseyi Resüsitasyon Kılavuzu 2010. Bölüm 2. Yetişkin temel yaşam desteği ve otomatik harici defibrilatörler // Resüsitasyon. - 2010. - V. 81. - S. 1277-1292.

6. Handley A.J., Koster R., Monsieurs K., Perkins G.P., Davies S., Bossaert L. Yetişkin temel yaşam desteği ve otomatik harici defibrilatörlerin kullanımı // Avrupa Resüsitasyon Konseyi Resüsitasyon Yönergeleri 2005 / J.P. Nolan, P. Baskett (Ed.). - Elsevier, 2005. - S7-S23.

7. Vaknin Z., Manisterski Y., Ben-Abraham R. et al. Beta adrenerjik etkisi nedeniyle endotrakeal adrenalin zararlı mı? // Anestezi. anal - 2001. - V. 92. - S. 1408-1412.

8. Elizur A., ​​​​Ben-Abraham R., Manisterski Y. et al. Bir köpek modelinde trakeal epinefrin veya norepinefrin öncesinde beta blokajı. Beta blokajı herhangi bir fayda sağlayabilir mi? // Canlandırma. - 2003. - V. 59. - S. 271-276.

9. Engdahl J., Bang A., Lindqvist J., Herlitz J. Hastane dışında asistoli tespit edildiğinde yaşama şansı olmayan ve yaşama şansı olmayan hastaları tanımlayabilir miyiz? // Am. J. Cardiol. — 2000. -V. 86. - S. 610-614.

10. Engdahl J., Bang A., Lindqvist J., Herlitz J. Hastane dışı kalp durması ve nabızsız elektrik aktivitesi olan 1069 hastada kısa ve uzun vadeli prognozu etkileyen faktörler // Resüsitasyon. - 2001. - V. 51. - S. 17-25.

11. Deakin C.D., Nolan J.P., Sund K., Koster R.W. Avrupa Resüsitasyon Konseyi Resüsitasyon Kılavuzu 2010. Bölüm 3. Elektrik tedavileri: Otomatik harici defibrilatörler, defibrilasyon, kardiyoversiyon ve pacing // Resüsitasyon. - 2010. - V. 81. - S. 1293-1304.

12. Tsarev A.V., Ussenko L.V. Domuz VF // Resüsitasyon modelinde bifazik quasisinosoidal ve kesilmiş dalga formları arasında karşılaştırma. - 2010. - V. 81S-S54.

13. Ussenko L.V., Tsarev A.V., Leschenko Y.A. Naum L. Gurvich: Defibrilasyonun öncüsü // Resüsitasyon Büyükleri / P. Baskett, T. Baskett (Ed.). - Clinical Press, 2007. - S. 200-202.

14. Usenko L.V., Tsarev A.V. Kardiyopulmoner ve serebral resüsitasyon: Pratik bir rehber. — 2. baskı, düzeltildi. ve ek - Dnepropetrovsk, 2008. - 47 s.

15. Nadkarni V.M., Larkin G.L., Peberdy M.A. et al. Çocuklar ve yetişkinler arasında hastane içi kalp durmasından ilk belgelenmiş ritim ve klinik sonuç // JAMA. - 2006. - V. 295. - S. 50-57.

16. Nolan J.P., Laver S.R., Welch C.A., Harrison D.A., Gupta V., Rowan K. Kardiyak arrest sonrası İngiltere yoğun bakım ünitelerine kabulün ardından sonuç: ICNARC Care Mix Program Database // Anestezinin ikincil analizi. - 2007. - V. 62. - S. 1207-1216.

17. Negovsky V.A., Gurvich A.M. Resüsitasyon sonrası hastalık yeni bir nozolojik varlıktır. Gerçeklik ve anlam // Resüsitasyonun deneysel, klinik ve organizasyonel sorunları. — E.: NIIOR, 1996. — S. 3-10.

18. Cerchiari E.L. Postresüsitasyon sendromu // Cardiac Arrest: Resüsitasyon tıbbının bilimi ve uygulaması (2. baskı) / Ed. NA tarafından Paradis, A.R. Halperin, K.B. Kern, V. Wenzel, D.A. kahya. - Cambridge University Press, 2007. - S. 817-828.

19. Usenko L.V., Tsarev A.V., Yarovenko V.V. Resüsitasyon sonrası hastalık: gerçekleştirilmiş potansiyelden uzak // Acil durumların tıbbı. - 2008. - No. 4. - S. 9-16.

20. Usenko L.V., Tsarev A.V. Modern resüsitasyonda yapay hipotermi // Genel resüsitasyon. - 2009. - No. 1. - S. 21-23.

P.A. Lazarev, Doktora bal. Bilimler, L.L. Sidorova, Doktora bal. Bilimler, Ulusal Medikal üniversite onlara. AA bogomoletler

İlaç kritik koşullar V.A. tarafından yürütülen çalışmalarla başlatıldı. Negovsky ve P. Safar, yirminci yüzyılın ikinci yarısında önemli başarılar elde etti. Günümüzde kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR), ani dolaşım durmasından (SCA) sonra hastaların %17.4-61,2'sinde dolaşımı eski haline getirir. Aynı zamanda, CPR uygulanan kişilerin %18,5'i 7 yıl veya daha uzun süredir yaşamaktadır.

CPR'nin sonucu, başlama zamanına ve resüsitasyon önlemleri kompleksinin doğru uygulanmasına bağlıdır. Böylece, dünyada her yıl bir hastanede 200.000'den fazla resüsitasyon kaydedilmekte ve bunun sonucunda yaklaşık 70.000 hasta (canlandırılanların %35'i) hayata döndürülmektedir. Ancak hastane dışı koşullarda hastaların sadece %5'i hayata döndürülebilir.

Günümüzde CPR, aktif olarak gelişen bir tıp alanıdır. CPR standartları, American Heart Association (AHA) tarafından geliştirilmiş ve sistemleştirilmiştir. Avrupa Konseyi resüsitasyon (Avrupa Resüsitasyon Konseyi, ERC). Dünyanın çeşitli ülkelerinde yapılan araştırmaların sonuçlarını özetlemek ve KPR konusunda uluslararası konsensüs kararları geliştirmek için 1991 yılında International Joint Committee on Resuscitation (International Joint Committee on Resuscitation, ILCOR) oluşturulmuştur. CPR kılavuzlarında en son revizyonlar 2005 yılında ERC ve AHA tarafından yapılmıştır. Bu kılavuzlar özel eğitimi olmayan bireylerin eğitimine özel önem vermektedir. tıp eğitimi, hayat kurtaran teknikler. Bunun nedeni, WQA'nın her koşulda ve yokluğunda mümkün olmasıdır. sağlık personeli suni teneffüs için hazırlanmış ve en etkili acil Bakım ilk dakikalarda.

ERC ve AHA 2005'in tavsiyelerinin bir özelliği, en az iki işaretin tanımlanması için endikasyonların olmamasıdır. klinik ölüm(Tablo 1). Kazazedenin bilinci kapalıysa, görgü tanıklarına resüsitasyona başlamaları tavsiye edilir.

CPR yapılmaz:

1) biyolojik ölüm belirtilerinin varlığında;

2) beyin ölümü belirtileri varsa;

3) içinde son aşamalar dermansız hastalık;

4) metastazlı ameliyat edilemeyen malign neoplazmalar;

5) Normotermik koşullar altında dolaşımın durdurulduğu andan itibaren 25 dakikadan fazla zaman geçtiği kesin olarak biliniyorsa.

CPR önlemleri kompleksi şartlı olarak 3 aşamaya ayrılmıştır:

I - acil, temel yaşam desteği aşaması;

II - özel, ileri yaşam desteği aşaması;

III - resüsitasyon sonrası dönem, aşama uzun süreli bakım hayat.

Temel yaşam desteği aşaması

Amaç: acil oksijenasyon ve hava yolu açıklığının restorasyonu.

Bu aşama, varmadan önce toplumda özel ekipman kullanılmadan hava yolu açıklığının restorasyonu, solunum ve dolaşımın desteklenmesini içerir. uzman tugay canlandırıcılar. Resüsitasyon önlemleri hemen olay mahallinde görgü tanığı tarafından başlatılmalıdır.

2005 ESR yönergelerine göre, bir yetişkinde EOC'ye tanık olan CPR'nin temelleri konusunda eğitimli kişiler, 1 dakikada 100 kompresyon sıklığında 30 göğüs kompresyonu (kalp kompresyonu) şeklinde CPR'ye hemen başlamalı, ardından iki hastanın ağzına ekshalasyonlar. Diğer görgü tanıkları 103'ü aramalıdır. Bu moddaki resüsitasyon aktiviteleri (30 kompresyon ve 2 ekshalasyon) profesyonel tıbbi bakım sağlamak için uzman bir ekip gelene kadar sürdürülmelidir.

Temel CPR konusunda eğitim almamış veya gerçekleştirmeye isteksiz kişiler suni teneffüs ağızdan ağza, uzman bir ekip gelene kadar dakikada 100 göğüs kompresyonu yapmalıdır. Bu, KPR yapmak isteyen seyirci sayısını artıracak ve bu da ECA'dan sonra hayatta kalanların oranını artırabilir. Bu yaklaşım tüm araştırmacılar tarafından desteklenmemektedir, ancak yakın gelecekte bu taktiğin etkinliğine ilişkin kontrollü çalışmalar da dahil olmak üzere yeni verileri analiz edecek olan KPR kılavuzlarının bir revizyonu beklenmektedir. Bugün, ERC, yalnızca holdingin dolaylı masaj kalp kesinlikle hiç resüsitasyon yapılmamasına tercih edilir.

Erken ve yüksek kaliteli CPR sıklığını artırarak VOK uygulanan hastaların sağkalımını iyileştirme görevi, AHA tarafından 2005 tavsiyelerinde belirlenmiştir (bkz. Tablo 2). Önceki önerilerle karşılaştırıldığında, AHA, 2005 yılında, profesyonel olmayan kişiler tarafından gerçekleştirilen suni teneffüs işlemini daha kolay hale getirmek için aşağıdaki değişiklikleri yaptı:

• Bilinci yerinde olmayan bir bebek veya çocukla tek bir kurtarıcıya yardım ederken, hastayı terk etmek ve acil numarayı aramak ancak 5 döngü göğüs kompresyonu ve mekanik ventilasyondan sonra (yaklaşık 2 dakika) mümkündür.
• Solunum yolunun serbest bir şekilde açılmasını sağlamak için, kurbanın başı geriye atılmalıdır (alt çeneyi öne itmek yerine).
• Bilinci kapalı bir yetişkinde normal solunumun varlığını ve bilinci kapalı bir çocukta solunumun varlığını veya yokluğunu kontrol etmek için 5-10 saniye içinde (ancak 10 saniyeden fazla değil) gereklidir.
• Hava üflemeden önce, kurbanın normal (sığ) bir nefes alması önerilir.
• Her hava enjeksiyonunun süresi 1 s olmalıdır. Her hava nefesi göğüste bir gezintiye neden olmalıdır.
• İlk nefeste ise göğüs kafesi kurban bir gezinti yapmaz, daha sonra ikinci üflemeden önce başını geriye yatırmak tekrarlanmalıdır.
• Dolaşım belirtilerinin kontrol edilmesi önerilmez. İki hava solumasından sonra, kapalı kalp masajı (suni solunum ile göğüs kafesi üzerinde basınç döngüleri) hemen başlamalıdır.
• Tüm mağdur kategorileri için tek bir baskı ve üfleme sıklığı oranı kullanmak gerekir - 30:2.
• Çocuklar için kapalı kalp masajının meme başı hizasında bir veya iki el ile yapılması önerilir.

• Bir çocuk veya yetişkin aniden hastane dışında bilincini kaybederse, önce bir ambulans çağırın ve AED'yi alın ve ardından CPR'ye başlayın ve defibrilasyon yapın.
• Bilinci kapalı bebekler ve çocuklar ile hipoksik ECA şüphesi olanlar (boğulma, travma, aşırı dozda ilaç) önce suni teneffüs yaptırmalıdır (5 kür veya 2 dakikalık suni teneffüs), ardından acil tıbbi servisi aramalıdır.
• Yaralanma şüphesi olan yaralılarda servikal Bilinci kapalı olan omurganın serbest hava yolu açıklığının sağlanması bir öncelik olmaya devam etmektedir. İleri iterek serbest geçiş sağlanamıyorsa mandibula, yaralının başını geriye atmalısın.
• Aşırı havalandırma (dakikada çok fazla nefes, çok büyük nefes veya çok fazla kuvvet) zararlı olabilir ve kullanılmamalıdır.
• Kapalı kalp masajı yeterli sıklıkta, derinlikte ve yeterli kompresyonla yapılmalı, basınçtaki kesintiler minimumda tutulmalıdır.
• İki kurtarıcı resüsitasyon gerçekleştirirken ve bir kurtarıcı ile yetişkinleri resüsitasyon yaparken, herhangi bir yaştaki kurbanlarda CPR için 30:2'lik bir kompresyon-ventilasyon oranı kullanılmalıdır. İki MR'ı olan çocuklar ve bebeklerde CPR yaparken, önerilen kompresyon-nefes oranı 15:2'dir.
• Hava yollarının varlığında, iki kurtarıcı tarafından KPR sırasında ventilasyon için kapalı göğüs kompresyonlarına ara verilmemelidir.
• İlk kurtarıcı sürekli olarak kapalı kalp masajı yapmalı, ikincisi - 1 dakikada 8-10 sıklıkta suni solunum yapmak (her 6-8 saniyede bir nefes).
• CPR'ye ikiden fazla MR dahilse, her 2 dakikada bir kapalı kalp masajı yapan resüsitatör değiştirilmelidir.

Daha ileri yaşam destek aşaması

Amaç: uzman bir ekip tarafından sağlanan bağımsız kan dolaşımının restorasyonu.

Daha ileri yaşam desteği aşaması, tıbbi desteği, kardiyak aritmi türlerinin teşhisini ve her 2 dakikada bir kalp atış hızı kontrolü ile aşama I yöntemlerinin arka planına karşı defibrilasyonu içerir:

Bu durumda, ilaç 10-20 ml izotonik sodyum klorür çözeltisi içinde seyreltilmelidir. - endotrakeal - endotrakeal tüpe bir kateter kullanarak ilaçların verilmesi. Bu durumda ilaç dozu 2 kat artırılarak 5-10 ml enjeksiyonluk su ile seyreltilmelidir. AHA kılavuzları, ilaçların intravenöz ve intraosseöz uygulanmasının endotrakeal uygulamaya tercih edildiğini belirtir. Ayrıca, yönetim zamanının da not edildi. tıbbi maddeler bulunmamaktadır hayati. Ana şey, göğüs üzerindeki baskı arasındaki aralıkları azaltmaktır.

Adrenalin (1 mg) intravenöz girişten hemen sonra uygulanmalıdır. Diğer eylemlerden bağımsız olarak, adrenalinin 3-5 dakikada bir 1 mg dozda verilmesi önerilir. Resüsitasyon önlemleri, etkili bir kalp atış hızının geri kazanılmasına veya ventriküler fibrilasyonun (VF) ve ventriküler taşikardinin (VT) şoka dirençli bir ritme geçişine kadar bu modda gerçekleştirilir. AHA, birinci veya ikinci doz epinefrin yerine tek doz vazopressin önermektedir.

Atropin (tek bolus olarak 3 mg), belgelenmiş asistol için tercih edilen ilaçtır. Atropin uygulamasına dirençli asistol ve bradikardi ile eufillin 5 mg / kg IV (250-500 mg %2.4'lük bir çözelti) uygulanabilir.

2. Defibrilasyon. Kurbanda VF veya VT olduğunda gerçekleştirilir. Elektrotlar klasik sternal-apikal pozisyona yerleştirilmelidir (sternal elektrot klavikula altında sternumun sağına yerleştirilir, apikal elektrot orta klaviküler hat boyunca yaklaşık V6'daki EKG elektrotu seviyesinde yerleştirilir) ) veya diğer kabul edilebilir pozisyonlarda. Elektrotlar üzerindeki basınç kuvveti yetişkinler için 8 kg olmalıdır.

Defibrilasyon taktikleri ve tıbbi desteği:

• Şoktan sonra, ritimde değişiklik tespit edilmeden 2 dakika daha KPR'ye devam edilmelidir, ardından kalp ritmini hızlıca kontrol edin ve kalıcı VF/VT varlığında ikinci bir şok verin. 2 dakika CPR'a devam edin, ardından ritmi tekrar kontrol edin. Monopolar defibrilatörler için ilk ve sonraki deşarjların enerjisi 360 J, bipolar defibrilatörler için - 150–200 J, ardından 360 J'ye bir artış (AHA tavsiyelerine göre, bir sonraki şarj değeri aynı veya daha büyük olabilir).
• VF/VT devam ederse, epinefrin enjekte edin ve ardından hemen 3. defibrilatör deşarjı yapın. 2 dakika daha CPR'a devam edin, ardından kalp atış hızını kontrol edin.
• VF/VT devam ederse, hemen 300 mg amiodaron IV uygulayın ve 4. şoku verin, ardından KPR'ye devam edin. Bir sonraki amiodaron dozu (150 mg) refrakter veya yeni başlangıçlı VT/VF için verilmelidir. Sonraki 24 saat içinde amiodaron infüzyonu 900-1200 mg olabilir. Amiodarona alternatif olarak lidokain (1 mg/kg) kullanılabilir ancak amiodarondan sonra uygulanmamalıdır. Amiodaron, lidokain yerine tercih edilir ve AHA tarafından tavsiye edilir.
• Diğer eylemlerden bağımsız olarak, her 3-5 dakikada bir 1 mg'lık bir dozda epinefrin uygulanır.
• Resüsitasyon önlemleri bu modda, etkili kalp hızı geri yüklenene kadar veya VF / VT'nin şoka dirençli bir ritme geçişine kadar gerçekleştirilir.
• Hipomagnezemiden şüpheleniliyorsa, kan pH'ında 7,1'den daha düşük bir düşüşle magnezyum sülfat (4 ml %50'lik bir çözelti) veya hiperkalemi, sodyum bikarbonat (50 ml %8,4'lük bir çözelti) uygulanmalıdır. CPR Sonlandırma Kriterleri:

1. spontan dolaşımın restorasyonu ve büyük arterlerde nabzın ortaya çıkması ve / veya spontan solunumun restorasyonu;
2. 30 dakika içinde etkisiz resüsitasyon;
3. kalbin ölümü - optimal olarak uygulanan CPR ve tıbbi desteğe rağmen kalıcı (en az 30 dakika) elektriksel asistol gelişimi;
4. biyolojik ölüm belirtileri.

uzun vadeli bakım aşaması

Amaç: beyin fonksiyonlarının restorasyonu, resüsitasyon sonrası yoğun terapi. AHA kılavuzları, miyokardiyal sersemletme potansiyeli göz önüne alındığında, kalp kası fonksiyonunun korunmasını vurgular.

Resüsitasyon sonrası dönemdeki ana faaliyetler aşağıdakileri korumayı amaçlamaktadır:

• normal kan basıncı;
• kısmi oksijen ve karbondioksit basıncı;
• normal vücut ısısı. Başarılı KPR sonrası bilinci kapalı hastalarda 12-24 saat vücut hipotermisi (32-34°C) önerilir.
• normoglisemi (4,4–6,1 mmol/l). 9.1 mmol / l'nin üzerindeki glikoz seviyelerinde insülin reçete edilmelidir.

Edebiyat

1. Glumcher, F. S. Acil Durum sağlık hizmeti/ F.S. Glumcher, V.F. Moskalenko. - K.: Tıp, 2008. - S. 52–53.
2. Dubrov, S.A. Kardiyopulmoner resüsitasyon/ S. A. Dubrov, F. S. Glumcher // Dahiliye. - 2008. - No. 4. - S. 46–51.
3. Safar, P. Kardiyopulmoner ve serebral resüsitasyon / P. Safar, N. J. Beecher; başına. İngilizceden, 2. baskı. - M.: Tıp, 1997. - 421 s.
4. Usenko, L. V. Kardiyopulmoner ve serebral resüsitasyon: pratik bir rehber / L. V. Usenko, A. V. Tsarev. - Dnepropetrovsk, 2008. - S. 35–36.
5. Amerikan kalp derneği. 2005. Kardiyopulmoner Resüsitasyon ve Acil Kardiyovasküler Bakım için Amerikan Kalp Derneği Kılavuzları. Uluslararası Bilim Konsensüs // Dolaşım. - 2005. - Cilt. 112. – S. IV-1–IV-211.
6. Anthony J. Handley, Rudolph Koster, Koen Monsieurs, Gavin D. Perkins, Sian Davies, Leo Bossaert. Avrupa Resüsitasyon Konseyi Resüsitasyon Rehberi. 2005. Bölüm 2. Yetişkin temel yaşam desteği ve otomatik harici defibrilatörlerin kullanımı. www.elsevier.complate/ canlandırma, S7–S-53.
7. Charles D. Deakin, Jerry P. Nolan. Avrupa Resüsitasyon Konseyi Resüsitasyon Kılavuzu 2005 Bölüm 3. Elektrik tedavileri: Otomatik harici defibrilatörler, defibrilasyon, kardiyoversiyon ve pacing. www.elsevier.complate/resüsitasyon, S 25–S 37.
8. Deakin C. Harici defibrilasyon için optimal kürek kuvvetinin belirlenmesi / C. Deakin, D. Sado, G. Petley ve diğerleri // Am. J. Cardiol. - 2002. - Cilt. 90. – S. 812-813.
9. Jerry P. Nolan, Charles D. Deakin, Jasmeet Soar Avrupa Resüsitasyon Konseyi Resüsitasyon Kılavuzu 2005 Bölüm 4. Yetişkin ileri yaşam desteği. www.elsevier.complate/resusitasyon, S 39–S 86.
10. Mayo V. J. Kardiyak arrest sağkalımını iyileştirme arayışı: ventilasyonun hemodinamik etkisinin üstesinden gelmek / V. J. Mayo // Crit. Bakım Med. - 2005. - Cilt. 33. – S. 898–899.
11. Rosenberg M. Kardiyopulmanor resüsitasyonun sonuçları: şehir devlet hastanesinde sağkalımı tahmin edememe / M. Rosenberg, C. Wang // Arch. Stajyer. Med. - 1993. - Cilt. 153 (11). - S. 1370-1375.
12. Safar P. Reanimatology – canlandırma bilimi / P. Safar // Yoğun Bakım Tıbbı. - 1982. - V. 10. - S. 134-136.
13. Zoch T.W. Kardiyopulmanor resüsitasyondan sonra kısa ve uzun süreli sağkalım / T.W. Zoch, N.A. Desbiens // Arch. Int. Med. - 2000. - Cilt. 160(7). – S. 1969–1973.