Anestetiğin minimum alveoler konsantrasyonu. İnhalasyon anesteziklerinin maksimum alveolar konsantrasyonu (mc), hacim

Tarih

Önemli an

3 görev (genel anestezinin etkisi)

Anesteziklerin etki alanları

Sevofluran, omurilik seviyesinde analjezik etkiye sahiptir.

Sevofluran'ın analjezik etki mekanizması, GABA ve opioid reseptörleri üzerindeki etkiyi içerir.

Anestezinin aşamaları (metodolojik olarak)

"Ayrı yemekler" mi yoksa "açık büfe" mi?

10. Anestezi uzmanlarının ne tür anesteziklere ihtiyacı vardır?

11. Bugünkü durum

12. 1971 - Sevoran tarihinin başlangıcı

13. MAC (İngilizce - MAC)

14. MAC Uyanışı

15. MAC trakeal stimülasyon

16. MAC cerrahi

17. MAC EI (Entübasyon)

18. MAC-BAR (hemodinamik blok)

19. Sevoran'ın MAC'lerini bir şekilde etkilemek mümkün müdür?

20. Ya başka bir anestezik eklenirse?

21. MAC'i Etkileyen Faktörler

22. Hatırlanması gereken tek şey

23.

24. Sevofluran için yaşa göre ayarlanmış MAC değerleri

25. İdeal bir anestezinin özelliklerini hatırlayın

26. Hızlı "giriş"

27.

28. Güvenli "giriş"

29.

30. Sevoran - propofole göre iyileşme süresi daha kısadır

31. İdeal bir anestezinin özelliklerini hatırlayın

32. Anestezinin kolay yönetimi

33.

34. İdeal bir anestezinin özelliklerini hatırlayın

35. Sevoran, inhalasyon anestezikleri arasında en düşük MACawake/MAC oranlarından birine sahiptir.

36. İdeal bir anestezinin özelliklerini hatırlayın

37. CCC Üzerindeki Etki

38. Uçucu anesteziklerin dolaşım sistemi üzerindeki etki mekanizmaları

39.

40.

41. Hemodinamik stabilite

42. Sevofluran'ın kardiyoprotektif etkisi

43. İnotropik destek ve vazoaktif ilaç ihtiyacı

44. Miyokardiyal önkoşullanma mekanizmaları

45. Sevoran, aşağıdaki etkilerden dolayı miyokardı iskemik ve reperfüzyon hasarından korur

46. ​​​​Dış solunum sistemine etkisi

47. Çeşitli anestezik konsantrasyonlarında solunum yollarının tahriş derecesi

48.

49. Nöromüsküler aparat üzerindeki etki

50. Nörogüvenlik

51. Nöroproteksiyon

52. Merkezi sinir sistemi üzerindeki etkisi

53. Hepatogüvenlik

54. Hepatogüvenlik

55.

56.

57. Hepatogüvenlik

58. Hepatogüvenlik

59. Nefrogüvenlik

60. Nefrogüvenlik

61. Adsorban ile reaksiyon

62.

63. Nefrogüvenlik

64. Solunum devresinde ateşleme

65. Sevoran vs Propofol

66. SEVORAN ile anestezi indüksiyonu

67. SEVORAN ile anestezi indüksiyonu

68. SEVORAN ile anestezi indüksiyonu

69. Hemodinamik öngörülebilirlik

70. Hemodinamik öngörülebilirlik

71. Hemodinamik öngörülebilirlik

72. Nörolojik özellikler

73. Nörolojik özellikler

74. Anesteziden kurtulma ve iyileşme

75. Anesteziden kurtulma ve iyileşme

76. Sevofluran: geniş kullanım endikasyonları

77. Sevofluran ile anestezi indüksiyonunun en etkili kullanımı:

78. Sevoran indüksiyonunun avantajları nelerdir?

79. Sevofluran ile inhalasyon indüksiyon yöntemleri

80.

81.

82. Gizlilik Sözleşmesi taslağını tamamlamak neden önemlidir?

83.

84. NOTA BENE!!!

85. Sevoran ile bolus indüksiyon sırasında hastanın durumu nasıl değerlendirilir?

86. Sevoran indüksiyonunun güvenliği ve hava kirliliğini önleyen faktörler

87. %8 Sevoran indüksiyonu, beyindeki MAC'a hızlı bir şekilde ulaşmanızı sağlar.

88. Hastanın ağırlığının indüksiyon hızına etkisi

89. Gelgit solunumu indüksiyonu

90. SEVORAN

91. Öngörülebilir zor trakeal entübasyonu olan hastalarda sevoran ile indüksiyon anestezisi

Bölüm 7 Klinik farmakoloji İnhalasyon anestezikleri

Genel anestezinin seyri üç aşamaya ayrılır: 1) indüksiyon; 2) bakım; 3) uyanış. İnhalasyon anestezik indüksiyon çocuklarda yararlıdır çünkü intravenöz infüzyon sisteminin yerleştirilmesine tolerans göstermezler. Erişkinlerde ise tam tersine, inhalasyon olmayan anesteziklerle hızlı anestezi indüksiyonu tercih edilir. Her yaştaki hastalarda, anesteziyi sürdürmek için inhalasyon anestezikleri yaygın olarak kullanılmaktadır. Uyanış, esas olarak anestezik maddenin vücuttan atılmasına bağlıdır.

Benzersiz uygulama yolu nedeniyle, solunan anestezikler, solunmayan anesteziklerin sahip olmadığı faydalı farmakolojik özellikler sergiler. Örneğin, bir inhalasyon anesteziğinin doğrudan akciğerlere (ve pulmoner damarlara) verilmesi, damardan uygulanan bir ilaca göre arteriyel kana daha hızlı ulaşmasını sağlar. İlaç dozu, dokulardaki ilaç konsantrasyonu ve etki süresi arasındaki ilişkinin çalışmasına farmakokinetik denir. Toksik reaksiyonlar da dahil olmak üzere ilaç etkisinin çalışmasına farmakodinamik denir.

İnhale anesteziklerin genel farmakokinetiğini (vücudun ilacı nasıl etkilediği) ve farmakodinamiğini (ilacın vücudu nasıl etkilediğini) tanımladıktan sonra, bu bölüm bireysel inhale anesteziklerin klinik farmakolojisini karakterize edecektir.

^ İnhalasyon anesteziklerinin farmakokinetiği

İnhale anesteziklerin etki mekanizması bilinmemektedir. Genel olarak, eylemlerinin nihai etkisinin, beyin dokusunda terapötik konsantrasyonların elde edilmesine bağlı olduğu kabul edilir. Vaporizatörden solunum devresine girdikten sonra, anestezik beyne ulaşmadan önce bir dizi ara "engelleri" aşar (Şekil 7-1).

^ Solunan karışımdaki anestezik maddenin fraksiyonel konsantrasyonunu etkileyen faktörler (Fi)

Anestezi makinesinden çıkan taze gaz, solunum devresindeki gazla karıştırılarak ancak bundan sonra hastaya iletilir. Bu nedenle, solunan karışımdaki anestezik konsantrasyonu her zaman vaporizatörde ayarlanan konsantrasyona eşit değildir. Solunan karışımın gerçek bileşimi, taze gaz akışına, solunum devresinin hacmine ve anestezi makinesinin ve solunum devresinin emme kapasitesine bağlıdır. Taze gaz akışı ne kadar büyükse, solunum devresinin hacmi o kadar küçük ve emilim ne kadar düşükse, solunan karışımdaki anestezik konsantrasyonu, vaporizatörde ayarlanan konsantrasyona o kadar yakın olur] klinik olarak öyle

Anestezik vaporizatör ayarlarına bağlı olarak FSG (taze gaz akışı)

Ve tıbbi gazların dozimetresi F i (solunan karışımdaki fraksiyonel anestezik konsantrasyonu) aşağıdakilere bağlıdır:

Faktörler:

1) PSG hızı

2) solunum devresi hacmi

3) solunum devresinde anestezik emilimi FA (anestetiğin fraksiyonel alveolar konsantrasyonu) bir dizi faktör tarafından belirlenir:

1) anestezik maddenin kan tarafından emilmesi [emilim = λ c/g x C(A-V)]

2) havalandırma

3) konsantrasyon etkisi ve ikinci gaz etkisi

A) konsantrasyon etkisi

B) Artan girişin etkisi

Fa (arteriyel kandaki fraksiyonel anestezik konsantrasyonu) ventilasyon-perfüzyon ilişkilerinin durumuna bağlıdır

Pirinç. 7-1. Anestezi makinesi ve beyin arasındaki "engeller"

Cevap, anestezinin hızlı indüksiyonunda ve tamamlandıktan sonra hastanın hızlı uyanmasında ifade edilir.

^ Anestetiğin fraksiyonel alveoler konsantrasyonunu etkileyen faktörler ( fa )

Alveollerden kana anestezik akışı

Anestezik alveollerden kana girmezse, fraksiyonel alveolar konsantrasyonu (FA) hızla solunan karışımdaki fraksiyonel konsantrasyona (Fi) eşit olacaktır. İndüksiyon sırasında anestezik pulmoner damarların kanı tarafından her zaman bir dereceye kadar emildiğinden, anestezik maddenin fraksiyonel alveoler konsantrasyonu her zaman solunan karışımdaki fraksiyonel konsantrasyonundan daha düşüktür (Klinik etkiyi FA / Fi pi belirler. Bu nedenle, alveollerden kana anestezik giriş hızı ne kadar yüksekse, Fi ve Fi arasındaki fark o kadar büyük olur.fa , anestezi indüksiyonu o kadar yavaş olur.

Anestetiğin alveollerden kana giriş hızını üç faktör etkiler: anesteziğin kandaki çözünürlüğü, alveolar kan akışı ve alveolar gaz ile venöz kanın kısmi basınçlarındaki fark.

Az çözünür anestezikler (nitröz oksit) kan tarafından çözünür olanlardan (halotan) çok daha yavaş emilir. Buna göre, halotanın fraksiyonel alveolar konsantrasyonu daha yavaş yükselir ve anestezi indüksiyonu nitröz oksitten daha uzun sürer. Bölme katsayıları (Tablo 7-1), anesteziklerin hava, kan ve dokulardaki nispi çözünürlüğünü karakterize eder.

^ TABLO 7-1. 37'de inhalasyon anesteziklerinin dağılım katsayıları 0 C

Anestetiğin alveollerden kana geçme hızını etkileyen ikinci faktör, (patolojik pulmoner şant yokluğunda) kalp debisine eşit olan alveolar kan akımıdır. Kalp debisi sıfıra düşerse, anestezik kana akmayı durdurur. Kalp debisi artarsa ​​anesteziklerin kana giriş hızı tam tersine artar, alveoler parsiyel basınç artış hızı yavaşlar ve anestezi indüksiyonu daha uzun sürer. Düşük kan çözünürlüğüne sahip anestezikler için, kardiyak debideki değişiklikler çok az rol oynar çünkü bunların iletimi alveolar kan akışından bağımsızdır. Düşük kardiyak debi, fraksiyonel alveoler konsantrasyon çok daha hızlı arttığından, yüksek kan çözünürlüğüne sahip anesteziklerin aşırı doz riskini artırır. Anestezik konsantrasyonu bekleneni aşıyor, bu da pozitif bir geri besleme mekanizmasıyla kardiyak debide daha fazla azalmaya yol açıyor: birçok inhalasyon anestetik (örneğin halotan) miyokardiyal kontraktiliteyi azaltır.

Son olarak, anesteziğin alveollerden kana giriş hızını etkileyen son faktör, anesteziğin alveol gazındaki kısmi basıncı ile venöz kandaki kısmi basıncı arasındaki farktır. Bu gradyan, anesteziğin çeşitli dokular tarafından emilmesine bağlıdır. Anestezik dokular tarafından kesinlikle emilmezse, venöz ve alveoler kısmi basınçlar eşit olacaktır, böylece anestezik maddenin yeni bir kısmı alveollerden kana geçmeyecektir. Anestetiğin kandan dokulara transferi üç faktöre bağlıdır: Anestetiğin dokudaki çözünürlüğü (kan/doku dağılım katsayısı), doku kan akışı ve arteriyel kandaki kısmi basınç ile kandaki kısmi basınç arasındaki fark. doku.

Kan akışına ve anesteziklerin çözünürlüğüne bağlı olarak tüm dokular 4 gruba ayrılabilir (Tablo 7-2). Beyin, kalp, karaciğer, böbrekler ve endokrin organlar, yüksek derecede vaskülarize dokulardan oluşan bir grup oluşturur ve burada önemli miktarda anestezik ilk etapta girer. Anesteziklerin küçük hacmi ve orta derecede çözünürlüğü, bu grubun dokularının kapasitesini önemli ölçüde sınırlar, böylece içlerinde hızlı bir denge durumu oluşur (arteriyel ve doku kısmi basınçları eşitlenir). Kas doku grubunda (kaslar ve deri) kan akışı daha azdır ve anestezik tüketimi daha yavaştır. Ek olarak, bir grup kas dokusunun hacmi ve buna bağlı olarak kapasiteleri çok daha büyüktür, bu nedenle dengeyi sağlamak için

^ TABLO 7-2.Anesteziklerin perfüzyonu ve çözünürlüğüne bağlı olarak tanımlanan doku grupları

Anestezi alımı, anestezi indüksiyonu sırasında fa'daki artışı karakterize eden bir eğri olarak temsil edilebilir (Şekil 7-2). Eğrinin şekli, farklı doku gruplarında anesteziklerin emilim miktarı ile belirlenir (Şekil 7-3). Fa'daki ilk ani yükselme, ventilasyon sırasında alveollerin engellenmeden dolmasıyla açıklanır. Kanlanması iyi olan bir grup doku ve bir grup kas dokusunun kapasitesi tükendikten sonra, fa'daki artış hızı önemli ölçüde yavaşlar.

Havalandırma

Anestetiğin kana girmesi üzerine alveolar kısmi basıncındaki bir azalma, alveolar ventilasyondaki bir artışla telafi edilebilir. Başka bir deyişle, ventilasyon artırıldığında, anestezik sürekli olarak akar ve fraksiyonel alveoler konsantrasyonu gereken seviyede tutan pulmoner kan dolaşımı tarafından emilimi telafi eder. Hiperventilasyonun F/\/Fi'nin hızlı yükselişi üzerindeki etkisi, kana büyük ölçüde emildikleri için özellikle yüksek çözünürlüğe sahip anesteziklerde belirgindir.

Pirinç. 7-2. fa, nitröz oksitle (kanda çözünürlüğü düşük bir anestetik) metoksiflurandan (kanda çözünürlüğü yüksek bir anestetik) olduğundan daha hızlı Fi'ye ulaşır. Fa ve Fi tanımlarının açıklamaları şekil 2'de verilmiştir. 7-1. (Gönderen: Eger E. L. II. İzofluran: Bir referans ve özet. Ohio Medical Producta, 1981. İzin alınarak değişiklikler yapılarak çoğaltılmıştır.)

Pirinç. 7-3. Alveolar kısmi basıncındaki artış ve düşüş, diğer dokulardaki kısmi basınçtaki benzer değişikliklerden önce gelir. (Gönderen: Cowles A. L. ve diğerleri. Klinik uygulamada inhalasyon anestezik ajanlarının alımı ve dağılımı. Anesth. Analg., 1968; 4: 404. Değişikliklerle, izin alınarak çoğaltılmıştır.)

Düşük kan çözünürlüğüne sahip anestezikler kullanıldığında, ventilasyonu artırmanın sadece küçük bir etkisi vardır. Bu durumda FA/Fi oranı ek müdahalelere gerek kalmadan hızlı bir şekilde gerekli değerlere ulaşır. Kardiyak çıktı üzerindeki etkinin aksine, anestezik kaynaklı (örneğin, halotan) solunum depresyonu, negatif bir geri besleme mekanizması ile fraksiyonel alveoler konsantrasyondaki artış oranını azaltır.

konsantrasyon

Anestetiğin kana girmesi üzerine alveolar kısmi basıncındaki azalma, solunan karışımdaki anestezik maddenin fraksiyonel konsantrasyonundaki bir artışla telafi edilebilir. Merak ediyorum solunan karışımdaki anestezik maddenin fraksiyonel konsantrasyonundaki bir artışın sadece fraksiyonel alveolar konsantrasyonunu arttırmakla kalmayıp, aynı zamanda FA/Fi'yi de hızla arttırdığıdır. Bu fenomene konsantrasyon etkisi denir ve iki fenomenin sonucudur. Bunlardan ilki yanlışlıkla konsantrasyon etkisi olarak adlandırılır. Anestetiğin %50'si pulmoner dolaşıma girerse ve solunan karışımdaki fraksiyonel anestezik konsantrasyonu %20 (100 kısım gaz başına 20 kısım anestetik), o zaman fraksiyonel alveoler konsantrasyon %11 olacaktır (her hastada 10 kısım anestezik). 90 kısım gaz). Solunan karışımdaki anestetiğin fraksiyonel konsantrasyonu %80'e yükseltilirse (100 kısım gaz başına 80 kısım anestezik), o zaman fraksiyonel alveoler konsantrasyon zaten %67 olacaktır (60 kısım gaz başına 40 kısım anestezik). gaz). Bu nedenle, her iki durumda da anestetik maddenin %50'si kana girse de, solunan karışımdaki anestetiğin fraksiyonel konsantrasyonundaki bir artış, anestetiğin fraksiyonel alveolar konsantrasyonunda orantısız bir artışa yol açar. Örneğimizde, solunan karışımdaki fraksiyonel konsantrasyonda 4 kat artış, fraksiyonel alveoler konsantrasyonda 6 kat artışa neden olur. Açıkça gerçekçi olmayan, uç bir durumu alırsak, solunan karışımdaki anestezik maddenin fraksiyonel konsantrasyonu %100 (100 üzerinden 100 kısım) olduğunda, o zaman anestezinin %50'sinin kan tarafından emilmesine rağmen, fraksiyonel alveolar anestezik konsantrasyonu %100 olacaktır (50 kısım gaz başına 50 kısım anestezik).

Artan akışın etkisi, konsantrasyonun etkisinin meydana geldiği ikinci fenomendir. Yukarıdaki örneğe geri dönelim. Alveollerin çökmesini önlemek için, emilen gazın 10 kısmı, solunan %20'lik karışımın eşdeğer hacmi ile değiştirilmelidir. Böylece, fraksiyonel alveolar konsantrasyon %12'ye eşit olacaktır (100 kısım gaz başına 10 + 2 kısım anestezik). Kan, solunan karışımda %80'lik bir fraksiyonel konsantrasyonla anestezik maddenin %50'sini emdikten sonra, eksik 40 kısım gazın, karışımın eşdeğer hacminin %80'i ile değiştirilmesi gerekir. Bu, fraksiyonel alveoler konsantrasyonunda %67'den %72'ye (100 kısım gaz başına 40 + 32 kısım anestezik) bir artışa yol açacaktır.

Konsantrasyon etkisi, diğer inhalasyon anesteziklerinin aksine, çok yüksek konsantrasyonlarda kullanılabildiğinden, nitroz oksit kullanılırken çok önemlidir. Yüksek konsantrasyonda nitröz oksitin arka planına karşı başka bir inhalasyon anestetik uygulanırsa, o zaman her iki anesteziğin de pulmoner dolaşıma girişi artacaktır (aynı mekanizma nedeniyle). Bir gazın konsantrasyonunun diğerinin konsantrasyonu üzerindeki etkisine ikinci gazın etkisi denir.

^ Arteriyel kandaki (Fa) anestezik maddenin fraksiyonel konsantrasyonunu etkileyen faktörler

Ventilasyon-perfüzyon ilişkisinin ihlali

Normal olarak, anestezik maddenin dengeye ulaştıktan sonra alveollerdeki ve arter kanındaki kısmi basıncı aynı olur. Ventilasyon-perfüzyon ilişkisinin ihlali, önemli bir alveolo-arteriyel gradyanın ortaya çıkmasına neden olur: alveollerdeki anestezik maddenin kısmi basıncı artar (özellikle yüksek çözünürlüğe sahip anestezikler kullanıldığında), arteriyel kanda azalır (özellikle düşük kullanıldığında). çözünür anestezikler). Bu nedenle, hatalı bronş entübasyonu veya intrakardiyak şant, nitröz oksit ile anestezi indüksiyonunu halotandan daha fazla geciktirir.

^ Anestezinin eliminasyonunu etkileyen faktörler

Anestezi sonrası uyanma, beyin dokusundaki anestezik konsantrasyonunun azalmasına bağlıdır. Anestetiğin eliminasyonu akciğerler yoluyla olduğu kadar biyotransformasyon ve transkütan difüzyon yoluyla da gerçekleşir. Biyotransformasyon, kural olarak, alveollerdeki anestezik kısmi basıncındaki azalma oranını sadece biraz etkiler. Çözünürlüğü yüksek anestezikler (örneğin metoksifluran) en çok metabolize edilir. Halotanın biyotransformasyonu enfluranınkinden daha yüksektir, bu nedenle daha yüksek çözünürlüğüne rağmen halotanın eliminasyonu daha hızlıdır. Anesteziklerin deri yoluyla difüzyonu azdır.

En önemli rol, inhalasyon anesteziklerinin akciğerler yoluyla atılmasıyla oynanır. Anestezi indüksiyonunu hızlandıran birçok faktör de uyanmayı hızlandırır: Ekshale edilen karışımın uzaklaştırılması, yüksek taze gaz akışı, solunum devresinin küçük hacmi, solunum devresinde ve anestezi makinesinde ihmal edilebilir anestezik absorpsiyon, düşük anestezik çözünürlüğü, yüksek alveolar ventilasyon. Nitröz oksidin eliminasyonu o kadar hızlı gerçekleşir ki alveolar oksijen ve karbon dioksit konsantrasyonu azalır. Nitröz oksit kaynağı kapatıldıktan sonra 5-10 dakika boyunca %100 oksijenin solunması ile önlenebilen difüzyon hipoksisi gelişir. Uyanma genellikle indüksiyondan daha az zaman alır, çünkü bazı dokuların dengeye ulaşması çok uzun zaman alır ve doku kısmi basıncı alveolar basıncı geçene kadar anesteziyi emmeye devam eder. Örneğin, yağ dokusu, beslemesi kapatıldıktan sonra, doku kısmi basıncı alveolar basıncı geçene kadar anesteziyi emmeye devam eder, böylece uyanmayı hızlandırır. Uzun süreli anesteziden sonra, böyle bir yeniden dağılım meydana gelmez (tüm doku grupları anestetik ile doyurulur), bu nedenle uyanma oranı aynı zamanda anestezik kullanım süresine de bağlıdır.

^ İnhalasyon anesteziklerinin farmakodinamiği

Genel anesteziklerin etki teorileri

Genel anestezi, geri dönüşümlü bilinç kaybı, tam analjezi, amnezi ve bir dereceye kadar kas gevşemesi ile karakterize, değişmiş bir fizyolojik durumdur. Genel anesteziye neden olabilecek çok sayıda madde vardır: inert gazlar (ksenon), basit inorganik bileşikler (azot oksit), halojenli hidrokarbonlar (halotan), karmaşık organik bileşikler (barbitüratlar). Anesteziklerin etkisine ilişkin birleşik bir teori, bu tür kimyasal olarak çeşitli bileşiklerin nasıl oldukça stereotipik bir genel anestezi durumuna neden olduğunu açıklamalıdır. Gerçekte, anestezikler büyük olasılıkla eylemlerini çeşitli mekanizmalar yoluyla gerçekleştirir (anesteziklerin etkisinin özgüllüğü teorisi). Örneğin, opioidler stereospesifik reseptörlerle etkileşime girerken, inhalasyon anesteziklerinin yapı ve aktivite arasında kesin bir ilişkisi yoktur (opiat reseptörleri inhalasyon anesteziklerinin bazı ikincil etkilerine aracılık edebilir).

Makroskopik düzeyde, beynin tüm inhalasyon anesteziklerinin etkisini gösterdiği tek bir alan yoktur. Anestezikler retiküler aktivasyon sistemini, serebral korteksi, sfenoid çekirdeği, olfaktör korteksi ve hipokampusu etkiler. Anestezikler ayrıca, özellikle ağrı alımında rol oynayan arka boynuzların internöronları seviyesinde, omurilikte uyarı iletimini de baskılar. Anestezinin çeşitli bileşenlerine, anesteziklerin CNS'nin farklı seviyeleri üzerindeki etkisi aracılık eder. Örneğin, bilinç kaybı ve amnezi, anesteziklerin serebral korteks üzerindeki etkisinden kaynaklanırken, ağrıya yönelik amaçlı bir yanıtın baskılanması, beyin sapı ve omurilik üzerindeki etkiden kaynaklanır. Sıçanlar üzerinde yapılan bir çalışmada, serebral korteksin çıkarılmasının anestezik etkisini etkilemediği bulundu!

Mikroskobik düzeyde, genel anestezikler, küçük çaplı aksonlar da etkilense de, aksonal taşınmaya kıyasla uyarımın sinaptik iletimini önemli ölçüde baskılar. Anestezikler hem sinaptik öncesi hem de sonrası seviyelerde uyarıcı depresyona neden olur.

Buna göre üniter hipotez tüm inhalasyon anesteziklerinin moleküler düzeyde etki mekanizması aynıdır. Bu pozisyon, anestezinin gücünün doğrudan yağda çözünürlüğüne bağlı olduğunu izleyen gözlemle doğrulanır. (Meyer-Overton kuralı), Bu hipoteze göre anestezi, moleküllerin spesifik hidrofobik yapılarda çözünmesi nedeniyle oluşur. Tabii ki, yağda çözünen moleküllerin tümü anestezik değildir (bu moleküllerin bazıları, tam tersine, kasılmalara neden olur) ve güç ile yağda çözünen anestezik arasındaki korelasyon yalnızca yaklaşıktır (Şekil 7-4).

Nöronların hücre zarlarındaki bimoleküler fosfolipid tabakası birçok hidrofobik yapı içerir. Bu yapılara bağlanarak, anestezikler fosfolipid bimoleküler tabakayı kritik bir hacme genişletir, ardından membran fonksiyonu değişir. (kritik hacim hipotezi). Açıkça basitleştirilmesine rağmen, bu hipotez, artan basınç etkisi altında anestezinin ortadan kaldırılmasıyla ilgili ilginç fenomeni açıklar. Laboratuvar hayvanları artan hidrostatik basınca maruz kaldıklarında anesteziklere karşı dirençli hale geldiler. Artan basıncın bazı molekülleri membrandan uzaklaştırması ve anestezi ihtiyacını artırması mümkündür.

Anestetiğin membrana bağlanması, yapısını önemli ölçüde değiştirebilir. iki teori (akışkanlık teorisi ve yanal fazın ayrılması teorisi) Anestetiğin etkisini zarın şekli üzerindeki etkisiyle açıklamak, bir teori iletkenlikte bir azalmadır. Membran yapısındaki bir değişikliğin genel anesteziye neden olması birkaç mekanizma ile açıklanabilir. Örneğin, iyon kanallarının yok edilmesi, elektrolitler için zarın geçirgenliğinin ihlaline yol açar. Hidrofobik membran proteinlerinde konformasyonel değişiklikler meydana gelebilir. Böylece, etki mekanizmasından bağımsız olarak, sinaptik iletimin depresyonu gelişir. Genel anestezikler iyon kanallarını, ikinci haberci işlevini ve nörotransmitter reseptörlerini etkileyebilir. Örneğin, birçok anestezik, gama-aminobütirik asit aracılı CNS depresyonunu arttırır. Ayrıca, GABA reseptör agonistleri anesteziyi derinleştirirken, antagonistler anesteziklerin birçok etkisini ortadan kaldırır. GAMK işlevi üzerindeki etkiler, birçok anestezik için ana etki mekanizması olabilir. N-metil-D-aspartat reseptörlerinin (NMDA reseptörleri) antagonistleri anesteziyi güçlendirebilir.

^

Minimum alveoler konsantrasyon

(HAŞHAŞ) hastaların %50'sinin standart bir uyarana (örn. cilt insizyonu) yanıt olarak hareket etmesini önleyen bir inhalasyon anesteziğinin alveolar konsantrasyonudur. MAC, bir anesteziğin beyindeki kısmi basıncını yansıttığı, farklı anesteziklerin potensinin karşılaştırılmasına izin verdiği ve deneysel çalışmalar için bir standart sağladığı için yararlı bir göstergedir (Tablo 7-3). Bununla birlikte, MAC'nin istatistiksel olarak ortalama bir değer olduğu ve pratik anesteziyolojideki değerinin, özellikle alveoler konsantrasyonda hızlı bir değişikliğin eşlik ettiği aşamalarda (örneğin, indüksiyon sırasında) sınırlı olduğu unutulmamalıdır. Farklı anesteziklerin MAC değerleri birbirine eklenir. Örneğin, 0,5 MAC nitröz oksit karışımı (%53) Ve 0,5 MAC halotan (%0,37), CNS depresyonuna neden olur, yaklaşık olarak 1 MAC enfluran (%1.7) eylemiyle meydana gelen depresyonla karşılaştırılabilir. CNS depresyonunun aksine, aynı MAC'a sahip farklı anesteziklerdeki miyokardiyal depresyon dereceleri eşdeğer değildir: 0.5 MAC halotan, kalbin pompalama fonksiyonunun 0.5 MAC nitröz oksitten daha belirgin bir şekilde inhibe edilmesine neden olur.

Pirinç. 7-4. Anestetiğin gücü ile lipid çözünürlüğü arasında kesin olarak doğrusal olmasa da doğrudan bir ilişki vardır. (Kimden: Lowe H.J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. İzin alınarak değişiklikler yapılarak çoğaltılmıştır.)

MAC, doz-yanıt eğrisinde yalnızca bir noktayı temsil eder, yani ED 50 (ED %50 veya %50 etkin doz, hastaların %50'sinde beklenen etkiye neden olan ilacın dozudur). Not. başına.). Anestezik için doz-yanıt eğrisinin şekli biliniyorsa MAC klinik değere sahiptir. Kabaca, herhangi bir inhalasyon anesteziğinin 1,3 MAC'si (örneğin, halotan için %1,3 X %0,74 = %0,96), hastaların %95'inde cerrahi stimülasyon sırasında hareketi önler (yani, 1,3 MAC - yaklaşık %95 ED eşdeğeri); 0.3-0.4 MAC'de uyanış meydana gelir (uyanıklığın MAC'si).

Fizyolojik pi farmakolojik faktörlerin etkisi altında MAC değişiklikleri (Tablo 7-4.). MAC pratik olarak canlının türüne, iyolüne ve anestezi süresine bağlı değildir.

^ İnhalasyon anesteziklerinin klinik farmakolojisi

azot oksit

Fiziksel özellikler

Nitröz oksit (N 2 O, "gülme gazı") kullanılan tek inorganik bileşiktir. klinik uygulama inhalasyon anestezikleri (Tablo 7-3). Nitröz oksit renksizdir, neredeyse kokusuzdur, tutuşmaz veya patlamaz, ancak oksijen gibi yanmayı destekler. Oda sıcaklığındaki diğer tüm inhalasyon anesteziklerinden farklı olarak ve atmosferik basınç nitröz oksit bir gazdır. Not. başına.). Basınç altında, nitröz oksit, kritik sıcaklığı oda sıcaklığının üzerinde olduğu için sıvı olarak saklanabilir (bkz. Bölüm 2). Nitröz oksit nispeten ucuz bir inhalasyon anestetiktir.

^ Vücut üzerindeki etkisi

FAKAT. kardiyovasküler sistem. Azot oksit sempatik uyarır gergin sistem, bu da kan dolaşımı üzerindeki etkisini açıklar. Rağmen laboratuvar ortamında anestezik miyokardiyal depresyona neden olur, pratikte kan basıncı, kalp debisi ve kalp hızı katekolamin konsantrasyonundaki artışa bağlı olarak değişmez veya hafifçe artmaz (Tablo 7-5).

^ TABLO 7-3. Modern inhalasyon anesteziklerinin özellikleri

1 Sunulan MAC değerleri 30-55 yaş arası kişiler için hesaplanmıştır ve bir atmosferin yüzdesi olarak ifade edilmiştir. Yüksek irtifada kullanıldığında, aynı kısmi basıncı elde etmek için solunan karışımda daha yüksek konsantrasyonda anestezik kullanılmalıdır. * MAC > %100 ise, 1,0 MAC'a ulaşmak için hiperbarik koşullar gerekir.

Miyokardiyal depresyon, koroner arter hastalığı ve hipovolemide klinik öneme sahip olabilir: ortaya çıkan arteriyel hipotansiyon, miyokardiyal iskemi riskini artırır.

Nitröz oksit daralmaya neden olur pulmoner arter pulmoner vasküler direnci (PVR) artıran ve sağ atriyal basınçta bir artışa yol açan . Derinin vazokonstriksiyonuna rağmen, toplam periferik vasküler direnç (OPVR) biraz değişir.

^ TABLO 7-4.MAC'i etkileyen faktörler

^ B. Solunum sistemi. Nitröz oksit, solunum hızını arttırır (yani takipneye neden olur) ve CNS stimülasyonunun ve muhtemelen pulmoner gerilme reseptörlerinin aktivasyonunun bir sonucu olarak tidal hacmi azaltır. Net etki, dinlenme halindeki dakika solunum hacminde ve PaCO2'de hafif bir değişikliktir. Hipoksik tahrik, yani karotis cisimlerindeki periferik kemoreseptörlerin aracılık ettiği arteriyel hipoksemiye yanıt olarak ventilasyonda bir artış, düşük konsantrasyonlarda bile nitröz oksit kullanıldığında önemli ölçüde inhibe edilir. Bu, hipoksemiyi hızlı bir şekilde tespit etmenin her zaman mümkün olmadığı derlenme odasında hasta için ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

^ B. Merkezi sinir sistemi. Azot oksit serebral kan akışını artırarak kafa içi basıncında bir miktar artışa neden olur. Azot oksit ayrıca beynin oksijen tüketimini de artırır (CMRO 2). 1 MAC'den daha düşük bir konsantrasyondaki azot oksit, diş hekimliğinde ve küçük cerrahi müdahaleler yapılırken yeterli ağrı kesici sağlar.

^ D. Nöromüsküler iletim. Diğer inhalasyon anesteziklerinin aksine, nitröz oksit gözle görülür kas gevşemesine neden olmaz. Tersine, yüksek konsantrasyonlarda (hiperbarik odalarda kullanıldığında) iskelet kası sertliğine neden olur. Nitröz oksit, malign hipertermiye neden gibi görünmemektedir.

^ D. Böbrekler. Nitröz oksit, artan renal vasküler direnç nedeniyle renal kan akışını azaltır. Bu, glomerüler filtrasyon hızını ve diürezi azaltır.

A. Bogdanov, FRCA

Uçucu anestezikler, anestezi için kullanılan bir grup kimyasaldır. Şu anda, bu ilaç grubu - ve buna bağlı olarak uçucu anesteziklerin yardımıyla anestezi - modern anestezi pratiğinde lider bir yer tutmaktadır. Bunun birkaç nedeni var. Her şeyden önce anestezinin kolay kontrol edilebilirliğidir: Derinliği klinik duruma göre anestezistin isteği üzerine değişebilir; anestezik beslemeyi durdurduktan sonra, hasta oldukça kısa bir süre sonra uyanır. Klinik açıdan bakıldığında, bu özellikler güvenli ve kolay kontrol edilen anestezi için gerekli koşulları sağlar. Öte yandan volatil anesteziklerin kullanımlarını zorlaştıran bazı özellikleri de bulunmaktadır. Bu, oldukça karmaşık anestezik uygulama ve dozlama sistemlerine duyulan ihtiyacı içerir. Uçucu anesteziklerin toksisitesi ve çevre kirliliği sorunu son yer değil.

Bununla birlikte, artı ve eksilerin nihai değerlendirmesinde, uçucu anesteziklerin klinik yararları, nispeten küçük dezavantajlarından daha ağır basmaktadır. Ayrıca, bu ilaç grubu, tüm anestezik ilaçlar arasında en çok çalışılanıdır.

Modern anestezi pratiğinde kullanılan uçucu anesteziklerin aralığı son 5 ila 10 yılda önemli ölçüde değişti. Bir dizi ilaç şu anda yalnızca tarihsel açıdan ilgi çekicidir - eter, kloroform, metoksifluran, siklopropan. Buna göre, konuşma daha modern anesteziklere - izofluran, enfluran vb. Bu ilaçlar şu anda anestezik silahlanmanın temelini oluşturmaktadır, ancak halotan da ayrıntılı olarak ele alınacaktır, bu çok yeni olmasa da diğer anestezikler için çok önemli bir referans ve karşılaştırma noktası olarak hizmet eder. Son yıllarda, piyasada olağandışı niteliklere sahip yeni anestezikler ortaya çıktı - desfluran ve sevofluran.

Cephaneliğin bu genişliği, son iki anestezik ona en yakın olmasına rağmen, ideal bir ilacın olmadığını gösterir.

Yeterli bir anlayış ve buna bağlı olarak bu ilaçların yetkin kullanımı için sadece farmakolojileri ve özellikleri hakkında bilgi yeterli değildir. klinik Uygulama. Bu konudaki neredeyse ana yer sorularla doludur. uygulamalı fizyoloji, farmakoloji ve farmakodinamik. Bu nedenle, bu konunun sunumunda bu konulara büyük önem verilecektir.

Uçucu anesteziklerin anestezik potensinin ölçülmesi: Daha önce de belirtildiği gibi, farmakolojik kampanyalar oldukça geniş bir uçucu anestezik yelpazesi sunar. Doğru dozajlarına duyulan ihtiyaç, klinikte ve araştırma pratiğinde anesteziklerin birbirleriyle karşılaştırılmasına yönelik bir sisteme ihtiyaç duyulmasına yol açmıştır. Tanımı hastaların %50'sinde bir cerrahi uyarıya (cilt insizyonu) yanıt olarak motor yanıtın önlenmesi olan MAC kavramı veya minimum alveolar konsantrasyon böyle ortaya çıktı.

MAC değerinin belirlenmesi, doktora bir dizi önemli özellik kazandırır. Öncelikle dengenin başlamasından sonra belirlenen alveolar konsantrasyon, ilacın dokulardaki konsantrasyonunu yansıtır. MAC değeri, farklı hayvan grupları için yeterince sabittir, bu da yeni ilaçların kullanılmasını mümkün kılar, bunları fizikokimyasal özelliklerine göre yeterli derecede güvenle dozlar. MAC değeri kullanılarak farklı anestezikler anestezi gücü açısından karşılaştırılabilir.

MAC'nin sayısal değeri, anesteziğin lipidlerdeki çözünürlüğü ile yakından ilişkilidir - yağ çözünürlüğü ne kadar yüksek olursa, MAC değeri o kadar düşük ve buna bağlı olarak anestezik gücü o kadar düşük olur.

MAC değeri belirli bir tür için sabit olmasına rağmen, bu değer yaşa ve bir dizi başka koşula göre değişir. Bunlar şunları içerir:

1. Opiat premedikasyonu ile MAC azalır.
2. MAC azot oksit ile indirgenir.
3. MAC bazı değişiklikler patolojik durumlarörneğin, tirotoksikoz ile artar ve miksödem ile azalır.
4. Hiperkapnide olduğu gibi sempatik sinir sisteminin uyarılmasına MAC'de bir artış eşlik eder. Bu nedenle, MAC değerinin belirlenmesi, hastanın stabil bir denge durumunu gerektirir.
5. MAC yaşla birlikte azalır. Yaşlanma ile kademeli bir azalma ile yenidoğanlarda maksimum değeri gözlenir. Örneğin halotan için bu değerler yenidoğan için %1.1, bir yaşındaki çocuk için %0.95 iken 80 yaşına gelindiğinde kademeli olarak %0.65'e düşmektedir.
6. Nörotransmiterlerin salınımını değiştiren ilaçlar MAC'i etkiler. MAC değeri efedrin, amfetamin kullanımı ile artar ve reserpin, metildopa, klonidin varlığında azalır.
7. Anestezik güç doğrudan kısmi basınçla ilişkili olduğundan, MAC atmosferik basınçtaki değişikliklerle değişir. Örneğin, enfluran için, atmosferik basınçta MAC %1,68 ve 2 atmosfer basınçta - %0,84'tür.

Tablo 1: Uçucu anesteziklerin fiziko-kimyasal özellikleri.

Uçucu anesteziklerin etki mekanizması ve anestezinin başlama mekanizması tam olarak açık değildir. Uçucu anestezikler, sinir sisteminin birçok bölümünde uyarıların iletimini keser. Aksonlar veya sinapslar düzeyinde iletimi artırabilir veya baskılayabilirler. Uçucu anesteziklerin hem sinaptik öncesi hem de sonrası etkilerinin bulunması durumu daha da karmaşık hale getiriyor. Genel mekanizmalar henüz netlik kazanmasa da volatil anesteziklerin uygulanmasının son noktasının hücre zarı olduğu konusunda genel olarak fikir birliği vardır. Anesteziklerin zar ile doğrudan etkileşimi oldukça olasıdır, ancak bu sürece ikincil bir sinyal sistemi dahil etme olasılığı hiç de dışlanmamıştır. MAC ile uçucu anesteziklerin lipid çözünürlüğü arasındaki açık korelasyon, etki bölgesinin membranın lipofilik bölgeleri olduğunu düşündürür. Anestezikler membran lipidlerine ve proteinlerine bağlanarak yapısal ilişkilerini bozarlar. Bununla birlikte, şu anda bileşenlerden hangisinin en önemli olduğu ve membran yapısındaki değişikliklerin anestezi durumunun gelişmesine nasıl yol açtığı net değildir.

Uçucu anesteziklerin emilimi ve dağılımı

Beyinde anestezi başlangıcı için yeterli bir uçucu anestezik konsantrasyonu yaratmak için, hastaya anestezik iletmek için bir sisteme ihtiyaç vardır. Aynı zamanda, hayati merkezlerin inhibisyonuna yol açan aşırı anestezik konsantrasyonundan kaçınmak gerekir. Bu nedenle, volatil bir anestetiğin özellikleri, solunan konsantrasyonu, kullanılan anestezik uygulama sisteminin (solunum devresi) özellikleri ve beyindeki konsantrasyonu arasındaki ilişkiyi belirleyen faktörlerin bilinmesi, bunlarla anestezi yönetimini anlamak için gereklidir. ilaçlar. Anesteziklerin absorpsiyonunun ve dağılımının temelini oluşturan bu faktörlerdir.

Solunan ve alveolar konsantrasyonlar arasındaki ilişki: Uçucu bir anestezik solunduğunda, fizyolojik olarak önemli birkaç bölgede bir konsantrasyon gradyanı oluşur. Bu alanlar ve buna bağlı olarak kısmi basınç farkının yerleri sırayla: solunan karışım - alveolar gaz, alveolar gaz - alveollerden anesteziyi taşıyan venöz kan ve son olarak - beyin. Bu noktalardaki anestezik konsantrasyonu aynı değildir ve anestezi hızını farklı şekillerde etkiler. Detaylı çalışma sonucunda, en önemli gradyanın, solunan karışım (Fi) ve alveolar gaz (Fa) içindeki volatil anesteziğin konsantrasyon gradyanı olduğu bulundu. Uçucu bir anestetiğin alveolar konsantrasyonu, vücudun diğer tüm dokularındaki ve her şeyden önce beyindeki konsantrasyonunu etkileyen kilit bir faktördür. Bu nedenle, Fi ve Fa değerlerinin nasıl ilişkili olduğunu izlemek önemlidir, çünkü Fa'nın değeri Fi'ninkine, yani evaporatör ölçeğindeki değere ne kadar erken yaklaşırsa, bu konsantrasyon o kadar hızlı olur. beyin Fi'ye yaklaşır yani anestezi o kadar erken gerçekleşir. . Fa/Fi oranını iki faktör etkiler: solunan gazdaki anestezik konsantrasyonu (bu konu biraz sonra tartışılacaktır) ve alveolar ventilasyon.

Havalandırmanın etkisi çok önemlidir. Solunum depresyonunun yokluğunda, alveolar konsantrasyon hızla solunan konsantrasyona yaklaşacaktır (Fa/Fi=1). Bununla birlikte, bu denklem aynı zamanda anesteziğin kan tarafından emilimini, yani anestezik maddenin kanla taşınma hızını ve buna bağlı olarak alveollerdeki konsantrasyonunun azalmasını da içermelidir. Başka bir deyişle, anestezik maddenin absorpsiyonu ventilasyonun tersi bir etkiye sahiptir.

Matematiksel bir bakış açısından, bir anestezik emilimi üç miktarın çarpımı ile belirlenir: kandaki çözünürlük, kalp debisi ve alveol ve venöz kandaki anestezik kısmi basınçlarının gradyanı. Ortaya çıkan absorbans bir ürün olduğundan, ilgili miktarların herhangi birinin sıfır değerinde, tüm absorbans sıfıra eşit olur, yani durur. Bu, alveoler konsantrasyonunda hızlı bir artışa ve inhale yaklaşımına yol açar, bu da anestezinin başlamasını hızlandırır. Bu nedenle, uçucu bir anestezik maddenin kandaki çözünürlüğü sıfıra yakınsa (nitröz oksit), kalp debisi düşük değerlere düşer veya tamamen kaybolur (miyokardiyal depresyon veya kalp durması) veya alveolar-venöz gradyan kaybolur (yani , alveol ve venöz kanda bir konsantrasyon dengesi meydana gelir), sonra anestezik maddenin alveollerden emilmesi durur.

Çözünürlük: Gaz/kan dağılım katsayısı, anesteziğin bu iki faz için bağıl afinitesini ve bunların içindeki dağılımını belirler. Örneğin, enfluran için bu katsayı 1,9'dur; bu, dengede kandaki enfluran konsantrasyonunun alveolar gazdakinden 1,9 kat daha yüksek olacağı anlamına gelir. Başka bir deyişle, 1 milimetre küp kan, aynı hacimdeki gazdan 1,9 kat daha fazla anestezik içerecektir.

Dağılım katsayısının değeri, uçucu anesteziğin fizikokimyasal özellikleri tarafından belirlenir. Yüksek değerler (yani yüksek çözünürlük), anestezik maddenin alveolden daha hızlı emilmesine yol açar ve Fa/Fi dengesinin başlamasını yavaşlatır. Anestetiğin dokulardaki kısmi basıncı alveollerdekine yaklaştığından, yüksek çözünürlüğe sahip anesteziklerde (eter, metoksifluran) beyinde anestezinin başlaması için gerekli konsantrasyonun elde edilmesi gecikebilir. Klinik bir bakış açısından, bu, eter (yüksek çözünürlük katsayısı) ile inhalasyon anestezisinin indüksiyonunun alınması gerçeğiyle gösterilebilir. uzun zaman; halotan ile aynı indüksiyon anestezisi (nispeten çok daha düşük çözünürlük katsayısı) çok daha az zaman alır.

Kardiyak debi: Kardiyak debinin anestezik absorpsiyon üzerindeki etkisi açıktır: nasıl daha fazla kan Alveollerden ne kadar çok anestezik taşınırsa, Fa/Fi değeri o kadar düşük olur. Tersine, kalp debisinde bir azalma ile Fa/Fi 1'e daha hızlı yaklaşır.

Kardiyak çıktıdaki bir değişiklik, bir dereceye kadar çözünürlükteki bir değişikliğe benzer: çözünürlükteki 2 kat artış, birim kan hacmindeki anestezik içeriğini 2 kat artırır. Kalp debisinde 2 katlık bir artış aynı zamanda anestezik miktarını da iki katına çıkarır, ancak kan hacminde 2 kat artış pahasına.

Alveolar-venöz gradyan: Alveoller ve venöz kandaki uçucu anestezik maddenin kısmi basıncındaki fark, anestezik maddenin dokular tarafından alınmasından kaynaklanır. Emilim durursa, akciğerlere dönen kan alveolar gaz kadar anestezik içerecektir, yani gradyan sıfır olacaktır.

Anestetiğin doku absorpsiyonunu etkileyen faktörler alveollerden absorpsiyonla aynıdır: anestetiğin dokulardaki çözünürlüğü, doku kan akışı, arteriyovenöz kısmi basınç gradyanı.

Kan/gaz bölme katsayısı, desfluran için 0,42'den metoksifluran için 15'e kadar geniş ölçüde değişir. Öte yandan, volatil anesteziklerin kan/doku dağılım oranı, 1'den 4'e kadar geniş bir aralıkta değişmez. Bu, farklı dokuların volatil anestezikleri emme yeteneklerinde çok fazla farklılık göstermediği anlamına gelir. Bununla birlikte, farklı dokular perfüzyonları açısından önemli ölçüde farklılık gösterir. Buna göre, daha büyük bir doku hacmi, anesteziyi emmek için daha büyük bir hacme sahiptir. Bundan iki sonuç çıkar: daha büyük bir doku hacmi, kandan dokuya anestezik alımını arttırır; daha fazla doku hacminin doyması daha uzun sürer, yani daha fazla doku hacmi, anestezik emilimi nedeniyle arteriyo-venöz gradyanın daha uzun süre korunmasına izin verir. Yüksek perfüzyon oranları ile karakterize edilen beyin, bir denge durumuna hızla anesteziklerle doyurulur. Beynin 1/20'si kadar perfüze olan kaslar, çok daha uzun bir süre (20 kez) bir denge konsantrasyon durumuna gelecektir.

Yağ dokusu, nitröz oksit için 2.3'ten halotan için 62'ye kadar değişen yüksek bir bölünme katsayısına sahiptir. Bu, yağ dokusunun uçucu anestezikleri emmek için büyük bir potansiyel kapasiteye sahip olduğu anlamına gelir. Anestetiğin çoğu sonunda kandan ve diğer dokulardan yağ dokusuna hareket edecek olsa da, anestezik maddenin bu dokudaki kısmi basıncı, büyük hacmi ve düşük perfüzyonu nedeniyle denge noktasına çok yavaş yaklaşır.

Kumaş grupları

Uçucu anesteziklerin farmakokinetiğini ve genel olarak farmakokinetiğini anlamanın anahtarı, perfüzyon ve dağılım katsayılarına bağlı olarak doku grupları kavramıdır, yani tam olarak bir arteriyel-doku gradyanının varlığının süresini belirleyen özelliklerdir. Dört doku grubu vardır (tabloya bakınız).

Tablo 2: Farklı doku gruplarının özellikleri

Birinci grup beyin, kalp, karaciğer, böbrek ve böbreklerin zengin vaskülarize dokularından oluşur. endokrin organlar. Bu grup toplam vücut ağırlığının %10'undan daha azını oluşturur, ancak kalp debisinin yaklaşık %75'ini alır. Büyük hacimli kan akışı, bu doku grubunun, anestezinin ilk anlarında nispeten büyük miktarda uçucu anestezik emmesine izin verir. Ancak bu gruptaki dokuların fiziksel hacmi küçük olduğu için anesteziklerin kısmi basınçları ile bu grubun dokularının dengesi çabuk gelir. Örneğin, nitröz oksit için yarı dengenin başlama zamanı (yani, dokulardaki anestezik maddenin kısmi basıncı arteriyel kandaki bunun yarısına eşittir) halotan veya enfluran için yaklaşık bir dakikadır - en fazla iki dakika. Bu gruptaki kısmi basınçların dengesi (% 90'a kadar), yaklaşık 4 - 8 dakika sonra gerçekleşir, yani 8 dakika sonra, alveoları önemli ölçüde etkilemek için anestezinin kandan emilimi küçüktür (gradyan 0'a yaklaşır). anestezik konsantrasyonu. Bu süreden sonra anestezik emilimi esas olarak kaslar tarafından gerçekleşir.

Bir sonraki grubu oluşturan kaslar ve deri, benzer perfüzyon ve dağılım katsayısı değerlerine sahiptir. Bu doku grubunun toplam perfüzyonu ilkinden çok daha düşüktür. Bu gruptaki dokuların toplam kütlesi vücut ağırlığının yaklaşık yarısı kadardır, ancak perfüzyon sadece 1 l/dk'dır. Nispeten düşük perfüzyonla birleştirilen büyük doku kütlesi, kan akışında verilen uçucu anesteziklerin neredeyse tamamının tamamen emilmesiyle sonuçlanır. Yarı dengenin başlama süresi 20 - 25 dakika (nitröz oksit) ile 70 - 90 dakika (halotan, enfluran) arasında değişir. İlk doku grubu anestezinin kısmi basınçlarının dengesine ulaştıktan sonra, kaslar önemli miktarda anestezik emmeye devam eder ve dengenin başlaması 4 saat kadar sürer.

Uçucu anestezik maddenin kaslardaki ve kandaki kısmi basıncının dengelenmesinden sonra anesteziyi emmeye devam eden tek doku grubu yağ dokusudur. Normalde, yağ vücut ağırlığının yaklaşık %20'sini kaplar ve kan akışı yaklaşık 300 ml/dk'dır. Bununla birlikte, yağ dokusu, bir denge durumunun başlama süresini önemli ölçüde uzatan, uçucu anestezikleri emmek için yüksek bir yetenek ile karakterize edilir. Örneğin, nitröz oksit için yarı dengeye ulaşma süresi 70 ila 80 dakika ve halotan veya enfluran gibi ilaçlar için 19 ila 37 saat arasındadır. Bu doku grubundaki uçucu anestezik maddenin kısmi basıncındaki denge normal anestezi sırasında oluşmaz.

Zayıf vaskülarize doku grubu kemikleri, bağları, kıkırdak dokusu. Bu dokuların perfüzyonu ya çok düşüktür ya da yoktur. Bu dokular, vücut ağırlığının %20'sini oluşturmalarına rağmen, uçucu anesteziklerin emiliminde yer almazlar.

Fa/Fi'yi etkileyen faktörlerin kısa özeti

Kısaca, ventilasyonun, lipid çözünürlüğünün ve kan akışı dağılımının Fa/Fi oranı üzerindeki birleşik etkisini özetleyebiliriz. Fa/Fi değerindeki ilk hızlı artış, lipid çözünürlüklerinden bağımsız olarak tüm volatil anestezikler için hızlı bir şekilde gerçekleşir.

Böyle hızlı bir yükselme, alveolar-venöz kısmi basınç gradyanı olmamasıyla ilişkilidir, çünkü başlangıçta akciğerlerde bu gradyanı oluşturacak anestetik yoktur. Buna göre, akciğerlerden kan tarafından anestezik emilimi yoktur. Bu nedenle, anestezinin ilk anlarında, Fa/Fi değerinin belirlenmesinde ventilasyon en önemli rolü oynar. Zamanla, alveollere giderek daha fazla anestezik verilir, bu da alveolar-venöz gradyanda ilerleyici bir artışa ve buna karşılık gelen anestezik maddenin kana emiliminde bir artışa neden olur. Yani, bu bağlamda absorpsiyon, havalandırmanın tersi yönde hareket ederek Fa/Fi'yi düşürür. Sonunda, grafikteki eğrinin giderek düzleşen kısmına yansıyan, anesteziğin verilmesi ile kan tarafından emilmesi arasında nispi bir denge vardır. Bu dengenin oluştuğu Fa/Fi oranı, anestezik maddenin lipid çözünürlüğüne bağlıdır. Daha yüksek çözünürlük, artan absorbansa yol açar, bu nedenle grafiğin plato seviyesi daha düşük bir değerde olacaktır. Aynı zamanda, eğrideki ilk “diz”in görünümü (grafiğe bakınız) nitröz oksit için daha yüksek bir seviyede (düşük çözünürlük), halotan için daha düşük bir seviyede (daha yüksek çözünürlük) not edilebilir.

Şekil 1. Ventilasyon süresinin bir fonksiyonu olarak çeşitli anestezikler için Fa/Fi ilişkisi

Tek taraflı ventilasyon ile anestezik emilimi arasında sağlanan denge sabit kalmaz. Fa/Fi değeri, ilk dakikalara göre çok daha yavaş olsa da artmaya devam ediyor. Fa/Fi oranındaki artış hızındaki bu azalma, zengin vaskülarize bir doku grubu tarafından anestezik alımındaki ilerleyici azalma ile açıklanmaktadır. Emilim azalır ve yaklaşık 8 dakika sonra ihmal edilebilir hale gelir. Böylece yaklaşık 8 dakika sonra akciğerlere dönen kan hacminin (bu doku grubunu besleyen kan miktarı) %75'i neredeyse akciğerlerden çıkan kan kadar anestezik içerir. Buna göre, anestezik maddenin alveolar-venöz kısmi basınç katsayısında, absorpsiyonu daha da azaltan bir azalma vardır; Anestetiğin intraalveoler konsantrasyonunu artıran ventilasyonun etkisi baskındır.

Anestetiğin zengin vaskülarize doku grubu tarafından absorpsiyonunun kesilmesinden sonra, kas ve yağ dokusu ana absorpsiyon grupları haline gelir. Arteriyel kan ve bu dokular arasındaki kısmi basınç gradyanındaki değişim hızı yavaştır, bu da Fa/Fi grafiğinde düz bir faz ile sonuçlanır. Anestetiğin kan, kaslar ve daha az oranda yağ dokusu arasındaki kısmi basıncı dengelendiğinden, bu dönemde Fa/Fi değerinde kademeli bir artış meydana gelir. Eğri birkaç saat devam ederse, kan ve kaslar arasındaki kısmi basınçta bir dengenin başlangıcını yansıtan bir sonraki, daha az belirgin “diz” bulunabilir. Bu noktadan sonra anestezik maddenin emilimi sadece yağ dokusuna bağlıdır.

Fa/Fi değişim hızını değiştiren faktörler

Bu bölümde ventilasyon ve kardiyak output gibi faktörler ele alınacaktır.

Ventilasyon: Anestetiğin akciğerlere dağıtımını hızlandırarak, artan ventilasyon Fa/Fi büyüme oranında bir artışa yol açar. Ventilasyondaki değişiklik, yüksek bir kan gazı çözünürlük katsayısı değeri ile anestezik durumunda en büyük etkiye sahiptir. Örneğin ventilasyonun 2'den 8 L/dk'ya yükseltilmesi alveolar eter konsantrasyonunu 10 dakika üç katına çıkarır ve nitröz oksit konsantrasyonu üzerinde çok az veya hiç etkisi yoktur.

Anestetiğin çözünürlüğünün etkisi şu şekilde açıklanabilir: Düşük kan/gaz dağılım katsayısına sahip bir anestezik (örn. azot oksit) durumunda, Fa/Fi değerindeki artış oranı bu durumda bile yüksektir. düşük havalandırma değerleri. Fa, Fi'den daha yüksek olamayacağı için pratikte havalandırmanın orandaki artış hızına etkisi küçüktür. Bununla birlikte, çözünürlük yüksekse, alveollere iletilen anesteziklerin çoğu kan tarafından emilir ve taşınır. Buna göre, kalp debisi değişmeden ventilasyonda (yani doğumda) bir artış Fa'da ve dolayısıyla Fa/Fi'de bir artışa yol açacaktır.

Pratikte Fa/Fi değerindeki bir artış, anestezi derinliğinde bir artış ve buna bağlı olarak kardiyovasküler sistemin depresyonu anlamına geldiğinden, yüksek kan/gaz dağılım katsayısına sahip anesteziklerle mekanik ventilasyon kullanılırken dikkatli olunmalıdır. Spontan solunum durumunda, uçucu anesteziklerin kendi içlerinde ventilasyonu ve buna bağlı olarak kendi absorpsiyonunu engellediği akılda tutulmalıdır. Modern anestezikler - halotan, enfluran, izofluran - oldukça belirgin solunum depresanlarıdır ve alveollere dağıtımlarını giderek azaltır.

Kalp debisindeki değişikliklerin etkisi: Önceki konuların tartışılmasında, her zaman kalp debisinin değerinin değişmeden kaldığı varsayılmıştır. Bununla birlikte, bu genellikle klinik ortamda durum böyle değildir. Kardiyak çıktıdaki (akciğerlerden kan akışı) bir artış, anestezik maddenin kana emilimini arttırır, yani Fa/Fi büyüme hızını yavaşlatır. Ventilasyon durumunda olduğu gibi, kardiyak debideki değişikliklerin az çözünür anesteziklerin alveoler konsantrasyonu üzerinde çok az etkisi vardır, ancak yüksek çözünürlüğe sahip ajanlar durumunda çok daha fazladır.

Bu etkinin mekanizması havalandırmanınkine benzer. Fa konsantrasyonundaki ilk artış herhangi bir kardiyak debi değerinde yüksek olduğundan, kardiyak debideki bir azalmanın, çözünürlüğü zayıf anestezikler durumunda Fa/Fi'deki artış üzerinde önemli bir etkisi olamaz. Buna karşılık, anestezinin ilk aşamalarında yüksek oranda çözünür anesteziklerin neredeyse tamamı kan tarafından alınır, bu nedenle akciğerlerden geçen kan akışının (kalp debisi) yarıya indirilmesi alveolar konsantrasyonda önemli (neredeyse 2 kat) bir artışa yol açar. .

Kardiyak debinin bu etkisi, azalmasının (şok) beklenmedik şekilde yüksek alveoler konsantrasyonun oluşmasına yol açabileceğini düşündürür. Bu gibi durumlarda aşırı dozdan kaçınmak için solunan konsantrasyonu (Fi) azaltmak gerekir.

Uçucu anesteziklerin kardiyovasküler sistem üzerinde önemli bir etkisi vardır ve genellikle kalp debisinde bir azalmaya yol açar. Bununla birlikte, solunum depresyonunun aksine, bu, alveollerden anestezik emiliminde bir azalmaya ve Fa'da bir artışa yol açar, bu da Fa/Fi'yi arttırır ve dolaşım sistemini daha da baskılar. Anestetiğin kandaki çözünürlüğünün artmasıyla, böyle bir olaylar zincirinin olasılığı artar. Halotan veya enfluran gibi yüksek oranda çözünür anesteziklerin yüksek inhale konsantrasyonları, özellikle mekanik ventilasyon kullanıldığında dikkatli kullanılmalıdır.

Anesteziden iyileşme dönemi

Anestezi başlangıcını etkileyen listelenen faktörlerin hemen hemen tümü, sonlandırılması ve ondan çıkması sırasında aynı rolü oynar. Anestetiğin alveolar konsantrasyonundaki azalma, arzının kesilmesiyle çok hızlı gerçekleşir. Alveolar konsantrasyon azaldıkça, anesteziğin kısmi basınç gradyanı yön değiştirir ve anestezik kandan alveollere akmaya başlar, böylece alveolar konsantrasyonu düşürmeyi amaçlayan ventilasyonun etkisini ortadan kaldırır. Veno-alveolar gradyanın etkinliği, en azından kısmen, anestetiğin kandaki çözünürlüğü ile belirlenir. Çözünürlüğü yüksek bir ilacın daha büyük bir rezervuarı (kan) olacaktır, bu nedenle kısmi basınçtaki düşüş daha yavaş olacaktır; buna göre, Fa'nın düşüş hızı, daha az çözünür bir anestetik ile karşılaştırıldığında daha yavaş olacaktır. Klinik açıdan bu, düşük kan/gaz çözünürlük oranına sahip anestezikler kullanıldığında anesteziden iyileşmenin daha hızlı olacağı anlamına gelir.

Difüzyon hipoksisi: Anestezi sırasında nitröz oksit kullanımı oldukça yaygın bir uygulamadır. Bununla birlikte, anesteziden kurtarma sırasında, vücuttan kısa bir süre için büyük miktarda azot oksidin çıkarılması, doygunluğun% 80 - 85'e düştüğü difüzyon hipoksisinin gelişmesine yol açar. Bu fenomen için iki olası açıklama vardır. İlk olarak, kandan alveollere büyük miktarda azot oksit salınımı, klinik olarak hipoksi olarak kendini gösteren ikincisinde oksijen konsantrasyonunda bir azalmaya yol açar. İkincisi, aynı mekanizma nedeniyle ciddi bir alveolar karbondioksit seyreltmesi vardır ve bu da bir miktar inhibisyona yol açar. solunum merkezi hipokapni sonucu.

Yukarıda bahsedildiği gibi, bu etkiyi geliştirmek için yeterince büyük miktarda nitröz oksit gereklidir. Kandaki çözünürlüğünün düşük olması nedeniyle, solunum karışımındaki beslemesinin kesilmesinden sonraki ilk 5-10 dakika içinde kandan büyük bir gaz salınımı meydana gelir, yani hipoksi bu ilk 5 - 10'da gerçek bir tehlikedir. dakika. Bu tür hipoksi tehlikesi, anesteziden sonra, özellikle opiyatlar ve kas gevşeticilerin kullanılması durumunda, solunumun yeterince eski haline getirilmesinin biraz zaman alması gerçeğiyle artar. Bu nedenle olağan koruyucu önlem, anestezinin kesilmesinden sonraki ilk 10-15 dakika içinde %100 oksijen kullanılmasıdır. Bu, özellikle kısa süreli hipoksi bile istenmediği zaman, solunum ve kardiyovasküler sistem hastalıkları olan hastalar için endikedir.

Uçucu anesteziklerin farmakolojisi

Modern uçucu anesteziklerin farmakolojisi birçok yönden benzerdir (halotan, enfluran, izofluran), bu nedenle bu bölüm genel bir bakış açısıyla ele alınacak, genel etki mekanizmaları ve ilaçların karşılaştırmalı özellikleri üzerinde durulacaktır.

Bronş kaslarının kısa farmakolojisi: Bu bölüm, uçucu anestezikler ve bronşların etkileşimini anlamak için önemlidir. Hava yollarının düz kasları, distale doğru terminal bronşiyollerin seviyesine kadar uzanır. Tonu, sinir sisteminin sempatik ve parasempatik bölümlerinden etkilenir. Bronşların vagal innervasyonu iyi tanımlanmıştır. Sempatik innervasyon, yapısal olarak daha az tanımlanmış olmasına rağmen, bronş tonusunun düzenlenmesinde de önemli bir rol oynar.

Otonom sinir sisteminin etkisi, bronşiyal düz kas hücrelerinde hücre içi siklik adenosin monofosfat (CAMP) ve siklik guanozin monofosfat (CGMP) seviyesindeki bir değişiklik yoluyla hücresel düzeyde gerçekleştirilir. Asetilkolin veya vagal stimülasyon, cAMP konsantrasyonuna göre cGMP konsantrasyonunu arttırır, bu da bronşiyal düz kasın kasılmasına yol açar. Histamin salınımı, artmış afferent vagal aktiviteye ve ardından bronkokonstriksiyona yol açabilir. Buna göre, bu etki atropin verilmesiyle ortadan kaldırılabilir veya azaltılabilir.

İnsan bronş sisteminde her iki tipte (a - b -) adrenerjik reseptörler bulunur. Bronşlardaki α-reseptörlerinin rolünün net olmadığı ve bunların stimülasyonunun önemli bir klinik rol oynamadığı göz önünde bulundurulmalıdır.

Tersine, β-reseptörlerinin uyarılması belirgin bronkodilatasyona neden olur. Bu etkinin, CGMP'ye kıyasla siklik AMP'nin hücre içi konsantrasyonundaki bir artış yoluyla gerçekleştirildiğine inanılmaktadır. Bu açıdan bakıldığında, b2 reseptörleri en aktif olanlardır.

Prostaglandinler de dahildir bir grup madde bronşiyal tonu etkiler. Spesifik rolleri hala tartışılmaktadır, ancak bronşiyal astımlı hastaların% 15'e kadarı, farmakolojik etkisi, sorumlu enzim olan siklooksijenazın blokajı yoluyla gerçekleştirilen steroid olmayan antienflamatuar ilaçlara (aspirin) duyarlıdır. araşidonik asit metabolitlerinden prostaglandinlerin sentezi.

Uçucu anestezikler ve solunum sistemi

Bronş tonusu üzerindeki etkisi: Klinik uygulamaya girmesinden bu yana, ftorotan bronşiyal astımı olan veya astımı olan hastalarda kullanım için tavsiye edilmiştir. kronik bronşit(artan bronş tonusu olan durumlar). Halotan solunması hem azalmaya neden olur artan ton bronş kasları ve normal ton koşulları altında gevşemeleri. Benzer özellikler enfluran ve izofluranda bulunur.

Uçucu anesteziklerin, bronkokonstriksiyonun çözülmesine veya önlenmesine yol açan birkaç uygulama noktası vardır. Olası mekanizmalar, bronş düz kasları üzerinde doğrudan etkinin yanı sıra bronkokonstriksiyona yol açan impulsların merkezi blokajını içerir. Uzun zamandır, en azından halotan için, bronkodilatasyonun, bronşiyal düz kasın b-stimülasyonunun sonucu olduğuna inanılıyordu. Bununla birlikte, sonraki deneyler, halotanın, adenosiklaz uyarısının bir sonucu olarak hücre içi cAMP konsantrasyonunda bir artışa yol açmasına rağmen, bu etkinin, kendi başına b-reseptörlerinin uyarılması ile ilişkili olmadığını göstermiştir.

Hücre içi elektrotlarla yapılan çalışmalar, halotanın miyositlerin sitoplazmasındaki kalsiyum iyonlarının seviyesini azalttığını veya biyolojik olarak inaktivasyonuna yol açtığını göstermiştir. Ek olarak, kalsiyumun hücreye transmembran girişi azalır. Son zamanlarda, volatil anesteziklerin, siklik AMP'yi içeren mekanizmalar aracılığıyla gerçekleşen bronş kasları üzerinde doğrudan bir etkiye sahip olduğuna inanılan bir bakış açısı ortaya çıkmıştır. Anesteziklerin bronkodilatör etkisinin önemli bir parçası, hücre içi düzeydeki antikalsiyum aktiviteleridir. Anesteziklerin bronş tonusunun düzenlenmesinde oldukça önemli bir rol oynayan prostaglandin sistemi ile etkileşimi olasılığı da göz ardı edilmemiştir.

Bu fenomenin klinik önemi oldukça büyüktür. Bronkospazm sadece bronşiyal astım ile ortaya çıkmayabilir. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı olan hastalarda, hava yolu direncini artıran bir bronkospazm unsuru her zaman mevcuttur. Ayrıca sağlıklı hastalarda pulmoner arter, akciğer parankimi veya trakeanın uyarılması sonucu bronkospazm gelişimi tarif edilmiştir. Benzer komplikasyonlar prostat rezeksiyonunda da tanımlanmıştır. Genel olarak, anestezi derinliği yetersiz olduğunda entübasyon sırasında trakeanın endotrakeal tüp tarafından irritasyonu gibi uyaranlara yanıt olarak klinik olarak saptanabilir bronkospazm nadir değildir. Bronşiyal reaktivitesi artmış hastalarda bu tür reaksiyonların beklenmesi, premedikasyon seçimi, anestezi indüksiyonu için bir ajan, bir gevşetici vb., bu tür komplikasyonları önleyebilir veya en azından en aza indirebilir.

Yukarıda bahsedildiği gibi, halotan uzun süre astımlı hastalar için tercih edilen ilaç olarak kabul edildi. Bazı yazarlar hala florotanın en güçlü bronkodilatör olduğunu düşünse de, son zamanlarda hem izofluran hem de enfluranın bronkodilatasyon ile ilgili olarak en azından aynı aktiviteye sahip olduğu ve bu gibi durumlarda alternatif anestezik olarak kullanılabileceği inandırıcı bir şekilde gösterilmiştir. Ek olarak, refleksojenik bölgelerden istenmeyen reaksiyonları bastırmak için anesteziklerin bronkodilatör etkisinin yeterli bir anestezi derinliği ile tamamlanması gerektiği unutulmamalıdır. Bu özellikle en basit örneği trakeal entübasyon olan bronş ağacına aletli müdahaleler yaparken önemlidir.

Uçucu anestezikler ve pulmoner hemodinamik: Anestetiklerin genel olarak pulmoner hemodinami üzerindeki etkisinin sistemik yönleri olmasına rağmen, bunların bölgesel pulmoner hemodinami üzerindeki etkileri daha önemli görünmektedir. Bu esas olarak hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon adı verilen bir fenomenden kaynaklanmaktadır. Yukarıdaki ilişki ilgi çekicidir çünkü hipoksik vazokonstriksiyon akciğerdeki kan akışını optimize eden önemli bir mekanizmadır. Pratik bir bakış açısından, bu fenomen, alveoldeki kısmi oksijen basıncında bir azalma ile, bu alveole kan getiren damarların vazokonstriksiyonunun meydana gelmesiyle kendini gösterir. Böylece, akciğerdeki kan akışının yeniden dağılımı, akciğerin yetersiz havalandırılan bölgelerine minimum kan akışı sağlayacak ve ana kan akışı akciğerin iyi havalandırılan bölgelerine yönlendirilecek şekilde gerçekleşir.

Bu fenomenin gerçekleştiği ana mekanizmanın, birçok damarın tonunu düzenleyen en önemli endotelyal mekanizma olan NO'nun önemli bir rol oynadığı yerel düzenleyici mekanizmalar olduğu varsayılmaktadır. Sempatik sinir sistemi, özellikle sistemik hipoksi varlığında bu yanıtı bir dereceye kadar vurgulayabilir.

Normal bir akciğerde, PAO2 100 mm Hg'nin altına düştüğünde ve PAO2'de 30 mm Hg civarında bir maksimuma ulaştığında vazokonstriksiyon ortaya çıkar. Asidoz, hipoksi varlığında vazokonstriksiyonu büyük ölçüde artırır ve buna kendi başına neden olabilir.

Anestezi sırasında hem PaO2'de bir azalma, hem de PAO2/PaO2 gradyanında bir artış gözlenir. Bu bozuklukların gelişmesinin birçok nedeni vardır: etkisi altında akciğerin ilerleyici atelektazisinin gelişimi Genel anestezi, akciğerlerin fonksiyonel rezidüel hacminde azalma ve benzeri sebepler. 60'lı yıllarda, uçucu anesteziklerin, PaO2'yi azaltmada ek bir faktör olan pulmoner hipoksik vazokonstriksiyon gelişimini azalttığı kaydedildi. Bu fenomenin mekanizması henüz net değil, ancak özet analiz Literatür, eter dahil hemen hemen tüm uçucu anesteziklerin bu özelliğe sahip olduğunu göstermektedir.

Uçucu anesteziklerin önemli bir adaptif refleks üzerindeki böyle bir etkisi, eşlik eden akciğer hastalıkları olan hastalara anestezi yapılırken ve ayrıca anestezi sırasında hipoksi gelişiminde dikkate alınmalıdır.

Uçucu anestezikler ve siliyer epitelin işlevi: Siliyer epitel, akciğerlerde koruyucu bir mekanizma olarak önemli bir rol oynar. Siliyer hücrelerin yoğunluğu trakeadan alveollere doğru azalmasına rağmen, epitel distalde terminal bronşiyollerin seviyesine kadar uzanır. Salgı epitelinin hücreleri benzer şekilde dağılır. Kirpiklerin hareketi, proksimal yönde yönlendirilen bir dalga şeklinde koordine edilir. Kirpikleri örten sır ile birlikte hareketin bu doğası, yabancı cisimleri, ölü hücreleri yakalamanıza ve bronş ağacından çıkarmanıza izin verir.

Genel olarak anestezinin ve özellikle volatil anesteziklerin siliyer epitel fonksiyonu üzerindeki etkisi, son zamanlarda ciddi bir şekilde incelenmiştir, çünkü mukosiliyer fonksiyonun baskılanmasının derecesinin postoperatif pulmoner komplikasyonların insidansı ile ilişkili olduğu inandırıcı bir şekilde gösterilmiştir.

Soğuk ve özellikle kuru gazın solunmasının siliyer epitelin işlevinde önemli bir azalmaya yol açtığı iyi bilinmektedir. Bununla birlikte, solunan gazın sıcaklığı ve nemi kontrol edildiğinde ve fizyolojik değerlere yakın olduğunda bile, halotan kullanımına hala mukosiliyer fonksiyon baskılanması eşlik ediyordu. Nitröz oksitli veya nitröz oksitsiz kullanılsalar da, diğer volatil anestezikler için de benzer sonuçlar elde edildi. Sadece 2,4 MAC konsantrasyonuna kadar olan eter benzer bir etkiye neden olmadı.

Supresyon en çok endotrakeal entübasyonlu mekanik ventilasyon kullanıldığında belirgindi ve anestezinin kesilmesinden sonra 6 saate kadar sürdü.

Modern bilginin bakış açısına göre, mekanik ventilasyon, endotrakeal entübasyon ve uçucu anesteziklerin (eter hariç) kullanımı ile kombinasyon halinde uzun süreli anesteziye, salgı gecikmesi ile birlikte mukosiliyer fonksiyonun inhibisyonu eşlik edeceği yeterince kesin olarak ifade edilebilir. Bu komplikasyonlar açısından yüksek risk altındaki hastalar, anormal derecede yüksek bronşiyal sekresyonu olan hastalar, yani kronik bronşit, astım, solunum yolu enfeksiyonu olan hastalardır. Bu tür hastalarda bölgesel tekniklerin kullanılmasına genel anesteziye kıyasla daha az pulmoner komplikasyonun eşlik ettiğine dair sağlam bir bakış açısı vardır.

Uçucu Anestezikler ve Solunum Kontrolü: Uçucu anesteziklerin solunum depresyonu genellikle kemoreseptör düzenlemesinin fizyolojik ilkeleri kullanılarak ölçülür. Bu testler, çeşitli kimyasal uyaranların konsantrasyonundaki bir değişikliğe yanıt olarak solunum fonksiyonunun ölçülmesini ve ardından aynı testin anesteziklerin uygulanmasından sonra (yani, anestezi sırasında) tekrarlanmasını içerir.

Solunum dürtüsü, PaCO2'deki bir değişikliğe (istirahat PaCO2, apne eşiği) ve PaO2'deki bir azalmaya (hipoksi) yanıt olarak ventilasyondaki değişikliklerle değerlendirilebilir. İstirahat PaCO2 ölçümü, solunum tahrikini ölçmek için en yaygın olarak kullanılan testtir. Normal değerden (35 - 45 mm Hg) bir sapma, ya solunum dürtüsünün ihlali ya da solunum mekaniğinin ihlali olarak kabul edilir. Bildiğiniz gibi hiperkapni, solunum yetmezliğinin en yaygın belirtilerinden biridir.

Uçucu anestezikler depresandır, depresyon derecesi anesteziklere göre değişir. Çok sayıda çalışma, çeşitli anesteziklerle solunum depresyonunun aşağıdaki sıra ile ifade edilebileceğini ortaya koymuştur: eş potansiyel konsantrasyonlar kullanıldığında ve cerrahi stimülasyonun yokluğunda halotan = enfluran > izofluran.

Apne eşiği, bir deneğin gönüllü olarak nefesini tutabildiği en yüksek PaCO2 değeridir. Bu test elbette anestezik koşullar altında test edilemez. Apne eşiğinin 5 mm Hg olduğuna inanılmaktadır. istirahatte PaCO2'den daha yüksektir. Bu göstergeyi genel anestezi altında değerlendirmek için dolaylı bir test, diğer her şey eşit olmak üzere, mekanik ventilasyon ile anestezi sonrası solunumun düzelme zamanıdır. Anesteziklerin apne eşik değeri üzerindeki etkisinin, uygulanan konsantrasyondan bağımsız olarak, her üç anestezik için de istirahat halindeki PaCO2 seviyesi ile aynı olduğu inandırıcı bir şekilde gösterilmiştir.

Farklı PaCO2 seviyelerine yanıt olarak ventilasyondaki değişiklik, çeşitli ilaçların solunum yolu üzerindeki etkisini değerlendirmek için yaygın bir testtir. Genellikle, ilacın kullanımından önce ve sonra ventilasyonun PaCO2'ye bağımlılık eğrisi oluşturulur. Bu eğrinin eğiminin dikliği, solunum dürtüsünün PaCO2 seviyesine bağımlılığının göstergesidir.

Tüm uçucu anestezikler solunum sistemini baskılar. İnhibisyon derecesi, kullanılan anestetik ve konsantrasyonuna bağlı olarak değişir. Bu testte anesteziklerin etkinliği öncekiyle aynıdır: halotan = enfluran > izofluran. Bununla birlikte, solunan konsantrasyonda 2.5 MAC'a bir artışla, PaCO2'deki bir artışa yanıt olarak ventilasyonda bir artış olmaz. Solunum karışımına nitröz oksit ilavesi solunum depresyonunu daha da şiddetlendirir.

Anesteziklerin yukarıdaki özellikleri belirli bir klinik öneme sahiptir. Anestezi altında karbondioksit birikmesi ve buna eşlik eden asidoz, kalp (aritmiler) dahil olmak üzere çeşitli organların önceden var olan işlev bozukluğuna neden olabilir veya daha da kötüleştirebilir. Ayrıca anestezi sırasında solunum sistemi, hatalı ekipman (emici, solunum devresi) kullanıldığında CO2 seviyelerindeki artışı telafi edemez. Anestezi sırasında kapnografların kullanılması, karbondioksitin birikmesi ve ortadan kaldırılmasıyla ilgili sorunların çoğunu önler.

Uzun bir süre boyunca, hipoksiye solunum yanıtının PaCO2'deki değişikliklere yanıttan tamamen farklı mekanizmalar tarafından düzenlendiğinden, bu düzenleyici mekanizmanın anestezi sırasında bozulmadan kaldığı görüşü savunuldu. Ancak 70'li yıllarda yapılan çalışmalar, uygulanan konsantrasyonla orantılı olarak halotan ile anestezi sırasında hipoksiye verilen solunum tepkisinin baskılandığını göstermiştir. Hiperkapni ve hipoksinin sinerjik bir etkisi de gösterilmiştir. Daha ileri çalışmalar, 1.1 MAC konsantrasyonunda halotan ile anestezinin hipoksiye verilen ventilasyon yanıtını neredeyse tamamen ortadan kaldırdığını göstermiştir. Bu verilerin klinik önemi, solunum düzenlenmesinin hipoksik stimülasyona bağlı olduğu hastalarda (kronik obstrüktif akciğer hastalığı Kronik hiperkapniye yol açar), orta düzeyde volatil anesteziklerin kullanımı bile hipoksik dürtünün ortadan kaldırılması nedeniyle apneye yol açabilir.

Uçucu anesteziklerin kardiyovasküler sistem üzerindeki etkisi

Anesteziklerin dolaşım sistemi üzerindeki net etkisi, kan basıncında bir azalma ile kendini gösterir. 1 MAC konsantrasyonunda florotan, enfluran ve izofluran ortalama arter basıncını %25 azaltır. Florotan ve enfluran kalp debisini azaltır; izofluran kalbin performansı üzerinde çok az etkiye sahiptir. Öte yandan, periferik vasküler direnç halotanın etkisi altında çok az değişir, enfluran ile azalır ve izofluran ile önemli ölçüde düşer. Bu nedenle, anesteziklerin kardiyovasküler sistem üzerindeki etkisini özetlersek, şu sırayla kardiyak debiyi azalttığı söylenebilir: enfluran > ftorotan > izofluran; anesteziklerin etkisi altında periferik vasküler direnç değişiklikleri: izofluran > enfluran > ftorothane. Her iki etki de kan basıncında azalmaya yol açar.

Kalp debisindeki azalma, anesteziklerin kardiyak debi üzerindeki etkisi ile açıklanmaktadır. Kalp kası, çeşitli şekillerde sağlanabilir. Uçucu anestezikler şunları yapabilir:

1. Hücre içi kalsiyum konsantrasyonunu azaltın

• Sarkolemma yoluyla kalsiyum iyonlarının akışını kısıtlamak
• Sarkoplazmik retikulum tarafından kalsiyum salınımını azaltarak.

2. Düzenleyici ve kontraktil proteinlerin kalsiyum iyonlarına duyarlılığını azaltın.

Kalsiyum iyonlarının hücreye girişini azaltmanın ana mekanizması, "yavaş" kalsiyum kanalları yoluyla hücrenin difüzyonunu azaltmaktır. Farklı anesteziklerin bu kanallar üzerindeki etkisi, yukarıda sunulan sıraya göre güç olarak değişir.

Anesteziklerin etkisi altında sistemik periferik dirençte azalma, vasküler düz kasların gevşemesi sonucu meydana gelir. Bu etki, aynı zamanda, kalp kasında olduğu gibi, anesteziklerin "anti-kalsiyum" etkisi ile de açıklanmaktadır. Olası bir mekanizma, en güçlü vazodilatör olan nitrik peroksitin vasküler endotelinin sentez hızındaki bir değişiklik olarak da adlandırılır.

Anestezi uygulanmamış normal bir vücutta kan basıncındaki düşüş, kalp atış hızı ve tonundaki artışla telafi edilir. periferik damarlar. Tüm bu fenomenler, sensörleri çatallanma bölgesinde bulunan baroreseptör refleksinin tezahürleridir. şahdamarı, ve vazomotor merkezine sinyaller 1X çift kranyal sinirin bir dalı yoluyla iletilir. Normal kan basıncının korunmasında önemli rol oynayan bu refleks, anesteziklerin etkisi altında değiştirilir. Her üç anestezik de kan basıncındaki düşüşe yanıt olarak kalp atış hızını düşürür. İzofluran bu konuda en az aktif olanıdır, bu da etkisi altında kalp debisinin korunmasını açıklar.

Refleks depresyonunun mekanizması tam olarak açık değildir. Anesteziklerin etkisi altında afferent sempatik çıktının azaldığına dair kanıtlar vardır.

Klinik açıdan, hipovolemi ile kan basıncının bir barorefleks kullanılarak korunduğu akılda tutulmalıdır. Bu durumda uçucu anesteziklerin kullanılması, yukarıdaki mekanizmaların tümü kullanılarak basınçta keskin bir düşüşe neden olabilir.

Uçucu anesteziklerin toksisitesi

Uçucu anesteziklerin toksisitesi, özellikle volatil anesteziklerin dünyanın hemen hemen tüm ülkelerinde anestezik cephaneliğinin “çekirdeği” olduğu gerçeği göz önüne alındığında, çok alakalı bir konudur. Bunları intravenöz anesteziklerle değiştirme girişimleri oldukça etkilidir, ancak “sadece” bir engel, total intravenöz anestezinin yaygın olarak tanıtılmasının önünde duruyor - maliyet. Şimdiye kadar, uçucu anestezikler, hemen hemen her tür ameliyat için anestezi sağlamanın en ucuz ve en güvenilir yolunu sağlıyor. Güvenlik konusu biraz ayrıdır ve toksisite konusuyla yakından ilişkilidir. Bu bölüm birkaç alt bölümü içerir: uçucu anesteziklerin eser konsantrasyonlarının insan vücudu üzerindeki etkisi (bu esas olarak ameliyathane personeli ile ilgilidir), anesteziklerin biyotransformasyonu ve hepatotoksisite.

Uçucu anesteziklerin eser konsantrasyonları, her anestezist ve ameliyathane personelinin günlük gerçeğidir. Hava ve gaz karışımlarının temizlenmesi ve sirkülasyonu için sistemin mükemmelliğine bakılmaksızın, ameliyathanelerin havasında az miktarda anestezik bulunur. İz konsantrasyonlarının uzun vadeli etkisinin insan vücuduçok az çalışılmıştır, ancak böyle bir etkinin potansiyel önemi çok yüksektir. Çok sayıda hayvan çalışması yapılmıştır, ancak bu çalışmaların sonuçları otomatik olarak insanlara aktarılamaz. Bu nedenle, eser anestezik konsantrasyonlarının kadın anestezistlerin vücudu üzerindeki olası etkisine özellikle vurgu yapan retrograd bir epidemiyolojik analiz kullanıldı.

Bu çalışmalar doğaları gereği geriye dönük olduğundan, sonuçlarını yorumlamak zordur. Tek güvenilir sonuç, bu popülasyonda spontan düşük oranlarının artmış olabileceğidir. Anestezi personeli arasında toksik veya diğer etkiler arasında bir ilişki olduğuna dair bir kanıt bulunamadı.

Bununla birlikte, kronik olarak eser konsantrasyonlarda ftorotan'a maruz kalan anestezistlerde, ilacın kesilmesinden sonra normalleşmenin takip ettiği, karaciğer fonksiyon bozukluğuna ilişkin çeşitli raporların bulunduğunu belirtmekte fayda var.

Uçucu anesteziklerin biyotransformasyonu: 1960'ların ortalarına kadar, uçucu anesteziklerin insan vücudunda pratik olarak metabolize edilmediğine inanılıyordu. Ancak, bu konunun daha yakından incelenmesiyle, anesteziklerin toksisite sorunlarının çözülmesinde önemli bir rol oynayan durumun böyle olmadığı ortaya çıktı.

Tablo 3: Uçucu anesteziklerin insan vücudundaki biyotransformasyon derecesi

Anestezik Metabolik hız(%)
metoksifluran 75
kloroform 50
Florotan 25
eter 6.0
Enfluran 3.0
izofluran 0.2

Tüm modern anestezikler kimyasal olarak ya halojenli hidrokarbonlar (halotan) ya da halojenli eterlerdir (izofluran, enfluran). En kararlı kimyasal bağ karbon-halotandır, bunu azalan sırada karbon-klor, karbon-brom, karbon-iyot bağları takip eder. Molekülün ilave stabilitesi, aynı karbon atomuna bağlı 2 veya daha fazla halojen atomunun mevcudiyeti ile verilir. Örneğin, halotan, izofluran, sevofluran moleküllerindeki triflorometil grupları çok kararlıdır ve onları yok etmek için önemli miktarda harici enerji gerektirir. Aynı zamanda, karbona bağlı bir veya iki klor atomunun konfigürasyonu kolaylıkla enzimatik halojensizleştirmeye (trikloretilen, metoksifluran) tabi tutulur.

Uçucu anesteziklerin biyotransformasyonu, vücutta toksik metabolitlerin ve karaciğer ve böbreklere zarar verebilecek ara ürünlerin ortaya çıkmasına neden olabilir. Örneğin, metoksifluran metabolizması, büyük miktarlarda flor iyonlarının salınmasına neden olur. Bu ilacı kullanırken, poliürik böbrek yetmezliğinin bir komplikasyonu olarak ortaya çıktı. Bu komplikasyon, yüksek (40 - 50 nmol / l'den fazla) flor iyonu konsantrasyonu ile ilişkilidir.

Uçucu anesteziklerin biyotransformasyon yolları, bir dereceye kadar karaciğer dokularında oksijen varlığına bağlıdır. Anesteziklerin metabolizması ile ilişkili ana enzim, birçok ilacın oksidatif metabolizmasını sağlayan sitokrom P-450 sistemidir. Bununla birlikte, tamamen farklı metabolitlerin oluşumuyla sonuçlanan alternatif (indirgeyici) bir metabolik yol vardır. Bu nedenle, normal koşullar altında, halotanda pratikte hiç bir deflorinasyon meydana gelmez; karaciğer hipoksisi koşulları altında, metabolizmanın bir sonucu olarak oldukça önemli miktarda florür iyonu ortaya çıkar.

Anestezik potansiyel olarak toksik ürünlere metabolize edilirse, karaciğer enzimlerinin indüksiyonu bu süreci büyük ölçüde iyileştirebilir. Örneğin, standart bir enzim indükleyicisi olan fenobarbitalin, metoksifluranın biyotransformasyonunu büyük ölçüde arttırdığı gösterilmiştir. Buna göre, enzim inhibitörleri zıt etkiye sahiptir. Daha modern anestezikler (enfluran, izofluran, sevofluran, desfluran) küçük miktarlarda metabolize edilir, bu nedenle karaciğer enzimlerinin aktivitesindeki değişikliklerin biyotransformasyonları üzerinde önemli bir etkisi yoktur. Böylece, volatil anesteziklerin metabolitleri ile ilişkili advers ve toksik reaksiyon riski, yeni ilaçların kullanımı ile önemli ölçüde azalır.

Uçucu anesteziklerin hepatotoksisitesi: Halotan kullanımından sonra bir hastanın postoperatif sarılık ve ölümünün ilk raporlarından biri 1958'de ortaya çıktı. Zamanla, oldukça önemli sayıda ihlal vakası tanımlanmıştır. karaciğer fonksiyonu florotan anestezisi ile ilişkilidir. Konuyu netleştirmek için, en büyüğü ve en önemlisi 1963'te ABD Ulusal Florotan Çalışması olan bir dizi çalışma yapıldı. Bu çalışma, birkaç büyük ABD cerrahi merkezindeki on binlerce halotan anestezisinden elde edilen verileri test etti. Çalışmanın sonucu, çoklu anestezi ile, orta ve ileri yaştaki hastalarda, obezite ile daha sık görülen karaciğer fonksiyon bozukluğu gelişimi ile ilişkili risk faktörleri tanımlanmasına rağmen, halotanın güvenli bir anestezik olduğu sonucuna vardı. kadın hastalarda.

Klinik açıdan karaciğer fonksiyon bozukluğu kendini iki şekilde gösterir. Halotan anestezisinden 1-3 gün sonra hastaların %8-40'ında gözlenen en yaygın reaksiyon, tedavi sırasında amitransferaz düzeyinde geçici bir artıştır. tam yokluk klinik semptomlar.

İkinci tip reaksiyonlar kendini hepatonekroz şeklinde gösterir. Tipik olarak, bu reaksiyon anesteziden 5 gün sonra kendini gösterir ve aminotransferaz aktivitesinde keskin bir artış eşlik eder. Anestezi süresi büyük bir rol oynamaz; Kısa operasyonlardan sonra ölümcül reaksiyonlar tarif edilmiştir. Neyse ki, bu tür reaksiyonlar nadirdir, ortalama sıklık belirtilen kaynağa göre değişir, ancak genel görüş 1: 35.000, yani 35.000 anestezide bir reaksiyon olma eğilimindedir. Bu komplikasyonla ölüm oranı %50 ila %80 arasında değişmektedir.

Bu tür reaksiyonların mekanizmasını açıklamak için çok sayıda çalışma yapılmıştır. Şu anda kabul edilen model immünolojik olandır. Halotan metabolitlerinden biri olan trifloroasetat, sitokrom P-450 dahil olmak üzere karaciğer hücrelerinin membran proteinlerine bağlanır. Bir dizi hastada bu protein ve trifloroasetat kombinasyonu, karaciğer proteinlerine karşı antikor üretimine neden olur ve bu da sonraki nekrozuna yol açar. Halotan kullanımının bir sonucu olarak hepatik nekrozlu hastaların %70'inde antikorların varlığını göstermek pratik olarak mümkün olmuştur. Bu hastalarda neden böyle bir reaksiyon meydana geldiği bugüne kadar belirsizliğini koruyor. Bir süredir karaciğer nekrozunu aşırı flor iyonlarıyla ilişkilendiren popüler bir hipotez vardı. Ancak metabolizması flor iyonlarının konsantrasyonunda kabul edilen güvenlik standartlarının üzerinde bir artışa neden olabilen sevofluran'ın uygulamaya girmesi ve karaciğer testlerinde herhangi bir anormallik olmaması ile bu hipotez ciddi şekilde sorgulanmaktadır.

1986'da, İlaç Güvenliği Komitesi, en az 3 aylık aralıklarla halotan kullanımını gerektiren kılavuzlar yayınladı. Ayrıca halotan kullanımından sonra açıklanamayan sarılık ve hipertermi öyküsünün varlığı kullanımına kontrendikasyondur. Adil olmak gerekirse, halotanın hepatotoksisitesi gerçekten immünolojik mekanizmalar yoluyla gerçekleşirse, güvenli aralık kavramının tüm anlamını yitirdiği belirtilmelidir.

Diğer volatil anestezikler için hepatotoksik reaksiyonlar tarif edilmiştir, ancak daha yeni ilaçların kullanımı ile sıklığı giderek azalmaktadır. Örneğin, enfluran için reaksiyonların sıklığı 1: 200.000 olarak tahmin edilir ve izofluran için daha az sıklıkla - şimdiye kadar sadece birkaç vaka tanımlanmıştır. Ancak volatil anesteziklerin hepatotoksisitesinde önemli bir faktör metabolize edilen ajan miktarıdır. Buna göre, metabolizma derecesi ne kadar düşükse, anestezik güvenlik derecesi de o kadar yüksek olur.

Bu bölümü sonlandırırken, son zamanlarda volatil anesteziklerin cephaneliğinde ciddi toksik reaksiyonlardan kaçınmayı sağlayan büyük değişiklikler olduğu söylenmelidir. Ancak bu, yeni uçucu anesteziklerin kesinlikle güvenli olduğu anlamına gelmez. İzofluran ve desfluran'a karşı toksik reaksiyon vakaları yayınlanmıştır. Bu reaksiyonlar tamamen doğada izole edilmiştir, ancak bunlar açıklanmıştır.

Bireysel ilaçların özellikleri

florotan(2-bromo-2-kloro-1.1.1-trifloroetan), 1950 ve 1955 arasında sentezlenen birkaç halojenli anestetikten biridir. Son on yılda hepatotoksisite sorunu ve yeni, daha modern ilaçların ortaya çıkması nedeniyle gelişmiş ülkelerde kullanımı ciddi şekilde azalmasına rağmen, şu anda ftorotan görünüşe göre dünya çapında en yaygın kullanılan anesteziklerden biridir.

Halotan için kan/gaz dağılım katsayısı nispeten küçüktür (2.3), bu nedenle anestezi indüksiyonu ve ondan çıkış süresi oldukça hızlıdır; anestezi derinliği kolayca kontrol edilir. İlaç analjezik özelliklere sahip değildir; bazen "anti-analjezik" özelliklerle, yani düşük konsantrasyonlarda kullanıldığında kredilendirilir. Ağrı eşiği azalır.

Önemli miktarda halotan metabolize edilir (%20 - 45) ve trifloroasetik asit ile klor ve brom iyonlarına oksitlenir. İkincisi, idrarda (özellikle brom iyonları) oldukça yavaş atılır ve anesteziden sonra birkaç hafta vücutta tespit edilebilir ve ilk başta orta derecede sedasyona (brom iyonları) neden olmak için yeterlidir.

Oksidatif olanın aksine, halotanın indirgeyici metabolizması normalde çok küçük miktarlarda bulunur, ancak hepatik hipoksi sırasında önemli ölçüde artan ve flor iyonlarının ve halojenli iki-karboksilik bileşiklerin oluşumuna yol açan bu yol olmasına rağmen, halotanın hepatotoksisitesi ile ilişkilidir.

Fluorotan solunum yollarını tahriş etmez ve tükürük salgısını veya bronko-laringeal salgıyı artırmaz. Bununla birlikte, tüm halojen içeren türevler gibi, müsin üretiminde geri dönüşümlü bir artışa neden olur ve ayrıca bronşların siliyer epitelinin aktivitesini azaltır. Klinik pratikte kullanılan konsantrasyonlar laringeal ve faringeal refleksleri baskılar. Fluorotan ayrıca bir b-stimülasyonu ve bronş kasları üzerindeki doğrudan etki kombinasyonu ile bronş kaslarının tonunu azaltır (bunun kalsiyum antagonizmi yoluyla gerçekleştiğine inanılır), bu nedenle özellikle astımlı hastalar için endikedir.

Hiperkarbiye solunum yanıtı 1 MAC halotan ile %50 azalır ve 2 MAC ile neredeyse tamamen yoktur. Hipoksiye benzer bir yanıt 1 MAC'de kaybolur. Benzer bir fenomen, diğer uçucu anesteziklerin de özelliğidir - solunum sisteminin kemoregülasyonunun ihlali.

Florotan kardiyovasküler sistem üzerinde önemli bir etkiye sahiptir. Vagal tonu arttırır, sinoatriyal düğümü ve birlikte bir düğüm ritminin ortaya çıkmasına neden olan sempatik stimülasyona tepkisini engeller. Miyokardiyal kontraktilite de azalır (1 MAC'de %30), buna kardiyak outputta bir azalma eşlik eder. Uzun süreli anestezi ile bu göstergenin zamanla restore edildiğine dikkat edilmelidir.

Fluorotan, periferik vasküler dirençte nispeten küçük değişikliklere neden olarak 1.5 MAC'de yaklaşık %7 oranında azaltır. Bu azalma esas olarak deri, beyin ve muhtemelen karın organları ve kaslarındaki damarlardaki direncin azalmasından kaynaklanır. Bu etkinin mekanizması tam olarak aydınlatılamamıştır. Halotan anestezisi sırasında endojen katekolaminlerin seviyesi azalır, bu da gözlenen etkiyi en azından kısmen açıklar. Beyin gibi organlarda organ perfüzyonunun otoregülasyonu kaybolur. Bu nedenle, halotan anestezisi sırasında, serebral kan akışı doğrudan kalp debisine bağlıdır ve bu, artan kafa içi basıncı koşullarında istenmeyen sonuçlara yol açabilir. Örneğin, 2 MAC'de, bu rakamlar kan basıncına bağlı olmasına rağmen, hepatik kan akışında aynı anda %25'lik bir azalma ile birlikte intrakraniyal kan akışında 4 kat artış vardır. Ek olarak, halotan, kan gazlarının, özellikle karbondioksitin kısmi basıncındaki değişikliklere yanıt olarak serebral kan akışının düzenlenmesini neredeyse tamamen engeller.

Fluorotan, koroner kan akışını azaltır, ancak aynı zamanda olumlu etki halotanın etkisi altında olduğundan, miyokardiyal oksijenasyon üzerinde, oksijen iletiminde nispeten küçük bir değişiklikle art yük önemli ölçüde azalır. Ayrıca miyokardın iskemiye duyarlılığı azalır. Bu nedenle, halotan kullanıldığında iskemik atakların sıklığı düşüktür.

Genel olarak, halotanın kardiyovasküler sistem üzerindeki etkisi, kan basıncında bir azalma ile kendini gösterir. Etki, kontrollü hipotansiyon için kullanılabilen uygulanan doza bağlıdır.

Halotan kullanırken, aritmiler oldukça yaygındır. Çoğu yaygın neden bu, miyokardın katekolaminlere duyarlılığındaki bir artıştır. Ek faktörlere hipokalemi, hipokalsemi, asit-baz dengesi bozuklukları denir. Halotan etkisi altında katekolaminlere karşı miyokardiyal sensitizasyon fenomeni iyi bilinmektedir. Son çalışmalar, duyarlılık gelişimi için hem a 1 hem de b reseptörlerinin uyarılmasının gerekli olduğunu göstermiştir. Bu nedenle, katekolaminlerin endojen sekresyonunda artışa yol açan herhangi bir faktör (hipoksi, hiperkarbi, endotrakeal entübasyon) aritmi gelişimine neden olabilir. Çoğu zaman bu gibi durumlarda, ciddi vakalarda ventriküler fibrilasyona dönüşebilen ventriküler bigemini veya multifokal ventriküler ekstrasistoller meydana gelir. Özellikle tehlike ilaç enjeksiyonları adrenalin içeren (lokal anestezikler). İdeal olarak, bu tür ilaçlar halotan anestezisi sırasında kullanılmamalıdır. Uygulama kesinlikle gerekli ise 1:100.000 (10 µg/ml) konsantrasyon kullanılmalı, maksimum doz 100 µg'ı geçmemelidir. Bu doz %0.5 lidokain ile iki katına çıkarılabilir. Vazokonstriktör peptitlerin kullanımı miyokardın uyarılabilirliğini etkilemez ve halotan ile anestezi sırasında kısıtlama olmaksızın kullanılabilirler.

Halotan kullanırken aritmiler genellikle tahriş edici faktör (örneğin hiperkarbi) ortadan kaldırıldığında kendiliğinden durur. Spesifik tedavi, yalnızca ciddi hemodinamik bozuklukları tehdit eden aritmi vakalarında endikedir. Bu tür aritmiler lidokain veya b-blokerlerin kullanımıyla iyi bir şekilde düzeltilir.

Fluorotan, tüm halojenli anestezikler gibi, düz kasların (damarlar, gastrointestinal sistem, mesane, uterus) yanı sıra iskelet kaslarının gevşemesine neden olur.

Florotan, depolarizan olmayan gevşeticilerin etkilerini doza bağlı bir şekilde artırır, ancak enfluran ve izofluran kadar olmasa da.

Merkezi sinir sisteminin depresyonu ve asetilkolin salınımının presinaptik inhibisyonuna ek olarak, halojenli anestezikler ayrıca postsinaptik reseptörlerin desensitizasyonuna neden olur. Klinik olarak, bu, yeterli kas gevşemesini sürdürmek için halotan ile birlikte kullanıldıklarında gevşetici ihtiyacında bir azalma ile kendini gösterir. Etki en çok tübokürarin ve pankuronyum kullanıldığında, biraz daha az - atrakuryum ve vekuronyum için belirgindir.

Yukarıdakilerin hepsini özetleyerek, halotanın güçlü bir uçucu anestezik olduğu sonucuna varabiliriz. Anesteziye giriş ve çıkış hızlı gelir, anestezi derinliği kolayca kontrol edilir. İlaç solunum yolunu tahriş etmez, ancak kardiyovasküler sistemin oldukça belirgin bir depresyonuna neden olarak bradikardiye, kalp debisinde bir azalmaya neden olur, bu da klinik olarak kan basıncında bir azalma ile kendini gösterir. Depolarizan olmayan kas gevşeticilerin etkisini güçlendirir ve rahim dahil olmak üzere düz kasların gevşemesine neden olur. Halotanın en önemli dezavantajları, katekolaminlere karşı miyokardiyal sensitizasyona neden olma yeteneğinin yanı sıra, bu komplikasyonun şiddetli formu çok nadir olmasına rağmen, karaciğer hasarına neden olma potansiyelidir.

enfluran(2-kloro, 1,1,2-trifloroetil diflorometil eter), son 20 yılda ABD'de ve gelişmiş Avrupa ülkelerinde çok yaygın olarak kullanılmaktadır ve halotanın hepatotoksisite tehdidi nedeniyle yavaş yavaş yerini almaktadır. Oldukça hoş bir kokuya sahip uçucu berrak bir sıvıdır. Yalnızca %5.7'nin üzerindeki konsantrasyonlarda yanıcıdır. Enfluran düşük bir kan/gaz dağılım katsayısına (1.8) sahiptir, bu nedenle anesteziden giriş ve çıkış kolayca kontrol edilir. Enfluran, anestetik güç açısından halotandan biraz daha zayıftır, bu nedenle indüksiyon anestezisi için %5'e kadar ve idame için %1-2'ye kadar konsantrasyonlar kullanılır. Küçük konsantrasyonlarda kullanıldığında analjezik özelliklere sahiptir, bu nedenle pansumanlarda kullanılır ve bir defada doğumu uyuşturmak için kullanılmıştır. Ancak, bu son uygulama, ihtiyaç nedeniyle geniş bir dağıtım bulamadı. uzun süreli kullanım genellikle aşırı sedasyon eşlik eder.

Halotandan farklı olarak, enfluran vücutta nispeten küçük miktarlarda metabolize edilir, böylece ilacın %90'ından fazlası değişmeden atılır. Ana metabolik yol, karbondioksit, diflorometoksidifloroasetilik asit, flor ve klor iyonlarına oksidasyondur. Enzim indükleyiciler ve inhibitörlerin karaciğer tarafından enfluran metabolizması hızı üzerinde pratikte hiçbir etkisi yoktur. Karaciğer hasarı ile birlikte toksik ve aşırı duyarlılık reaksiyonları çok nadirdir ve enfluran ile uzun süreli anesteziden sonra bile, karaciğer fonksiyonunda kısa sürede normale dönen sadece çok hafif değişiklikler kaydedilmiştir.

Nefrotoksik role atfedilen florür iyonları, enfluran kullanırken önemli bir rol oynamaz, çünkü seviyeleri biraz yükselir, ancak böyle bir artış uzun sürebilir - 24-48 saat.

Enfluran, bu açıdan halotandan daha düşük olmasına rağmen, solunum yollarını tahriş etmez ve bir miktar bronkodilatasyona neden olur. Spontan ventilasyon sırasında enfluran, tidal hacimde azalma ile solunumda artışa neden olur. Bu durumda, enfluranı tüm volatil anesteziklerin en güçlü solunum depresanı yapan halotan kullanımına kıyasla PaCO2'deki değişikliklere verilen solunum tepkisinin daha büyük bir inhibisyonu vardır.

Hipoksiye ve pulmoner hipoksik vazokonstriksiyona verilen solunum tepkisi, enfluran ile doza bağlı bir şekilde, diğer volatil anesteziklerle yaklaşık olarak aynı ölçüde baskılanır.

Enfluran, kardiyovasküler sistemin tüm parametrelerinde azalmaya neden olur. Bu etki, en yüzeysel anestezi seviyeleri (0.5 MAC) dışında halotandan daha belirgindir. Ayrıca, solunan enfluran konsantrasyonundaki eşdeğer bir değişiklik, diğer herhangi bir uçucu anestezik ile karşılaştırıldığında kardiyovasküler sistemde en büyük depresyona neden olur. Bu nedenle, enfluranın güvenlik eşiği diğer benzer ilaçlardan daha düşüktür. Yüzey anestezisi sırasında (0,5 MAC), atım hacmi ve kalp debisi değişmez; kan basıncındaki düşüş, periferik vasküler dirençteki bir miktar azalmaya bağlı olarak meydana gelir. Daha yüksek konsantrasyonlarda, enfluran kalp debisini önemli ölçüde azaltır; 1.5 MAC'den daha yüksek bir konsantrasyonda, kalp debisi başlangıç ​​seviyesinin %50'sine düşer. Negatif inotropik etki, beta blokerlerin ve kalsiyum kanal blokerlerinin aynı anda kullanılmasıyla arttırılabilir.

Kalp atış hızı 0,5 MAC'de değişmez, ancak konsantrasyondaki bir artışla, kalp debisini azaltmanın etkisini bir dereceye kadar azaltan artışı not edilir. Anestezinin derinliğine bakılmaksızın periferik vasküler direnç %25 oranında azalır, bu da kalp debisindeki azalma ile birlikte halotan kullanımına göre daha belirgin hipotansiyona yol açar.

Enfluran kullanımı sırasında koroner kan akımı ya değişmez ya da hafif artar.

Tüm halojenli anestezikler, miyokardı adrenaline karşı duyarlı hale getirerek kardiyak aritmilere neden olma potansiyeline sahiptir. Enfluran anestezisi sırasında biyolojik olarak aktif aminlerin salgılanması azalır, bu nedenle bu açıdan enfluran halotan yerine tercih edilir. Halotandan farklı olarak, enfluran, iletim süresinin uzatıldığı kalsiyum kanal blokerlerinin birlikte kullanıldığı durumlar dışında, AV düğüm iletim süresinde çok az değişikliğe neden olur. Klinik olarak, bu fenomen şu şekilde ifade edilebilir: aritmi formu, özellikle düğümlü olanlar. Bununla birlikte, pratikte, epinefrin içeren lokal anesteziklerle doku infiltrasyonu kullanıldığında bile, enfluran ile aritmiler nadirdir. Bu nedenle, aritmi gelişimini tehdit eden durumlarda halotan yerine enfluran tercih edilir.

0,5 MAC'lik bir enfluran konsantrasyonu, serebral kan akışının otoregülasyonunu bozar ve 1 MAC'a kadar bir artış, onu tamamen ortadan kaldırır, böylece serebral kan akışı doğrudan kan basıncı dalgalanmalarına bağlıdır. Bu değişiklikler hiperkarbi tarafından güçlendirilir ve hipokarbi tarafından inhibe edilir. Buna göre, enfluran, TBI'da kafa içi basıncını artırarak, düzenlenmesi olasılığını azaltır. Enfluran beyin cerrahisinde kullanılmaz.

Yüksek (% 3'e kadar) konsantrasyonlarda enfluran kullanımı, özellikle hipokarbi ile (örneğin, hiperventilasyon sırasında) EEG'de değişikliklere neden olur ve bu, epileptik nöbetler sırasında gözlenen fokal konvülsif aktivitenin varlığını gösterir. EEG üzerindeki bu tür anormal aktivite, enfluran konsantrasyonunun düşürülmesi ve normal PaCO2'nin eski haline getirilmesiyle azaltılabilir veya tamamen ortadan kaldırılabilir. Ancak bu tür EEG bozuklukları anesteziden sonra oldukça uzun bir süre (30 güne kadar) devam edebilir. Bu tür değişiklikler nadiren herhangi bir periferik belirti ile ilişkilendirilse de, epilepsi veya başka herhangi bir konvülsif sendromu olan hastalarda enfluran kullanılmaması önerilir.

Diğer halojenli anestezikler gibi, enfluran da dolaylı kas gevşetici özelliklere sahiptir ve depolarizan olmayan kas gevşeticilerin etkisini arttırır. Buna göre, yüksek konsantrasyonlarda enfluran kullanıldığında ikincisinin dozunun azaltılması önerilir.

Halotan gibi, enfluran da uterus kaslarının yaklaşık aynı ölçüde gevşemesine neden olur.

Özetle, enfluran, tüm halojenli anesteziklerde ortak özelliklere sahip bir inhalasyon anestetiktir. Halotan ile karşılaştırıldığında, her iki ilaç için anestezi indüksiyon süresi önemli ölçüde farklılık göstermese de, yaklaşık 2 kat daha zayıftır. Enfluran, miyokardiyumu adrenaline karşı hassaslaştırmaz ve bu nedenle halotandan çok daha az aritmiye neden olur. Enfluran, halotandan daha belirgin kas gevşetici özelliklere sahiptir. İlaç EEG'de epileptiform değişikliklere neden olabilir ve epilepsili hastalarda kullanılması önerilmez. Enfluran nispeten az metabolize olur ve pratik olarak karaciğer ve böbrek fonksiyonlarında bozulmaya neden olmaz.

izofluran- 1-klor, 2.2.2 trifloroetil diflorometil eter - enfluranın bir izomeridir, ancak bir takım niteliklerde ondan farklıdır. Gelişmiş ülkelerde izofluranı en sık kullanılan anestezik yapan işte bu farklılıklardır.

İzofluran, ışık varlığında bozunmaz ve saklama için koruyucu gerektirmez. Klinik olarak kullanılan konsantrasyonlarda yanıcı değildir ve bir emici ile birlikte kullanıldığında çok stabildir.

Gaz/kan dağılım oranı düşüktür, bu nedenle anesteziden giriş ve çıkış hızlıdır ve anestezi seviyesi kolayca kontrol edilir. Anestetik güç açısından izofluran, halotan ve enfluran arasında bir ara pozisyonda yer alır (MAC - 1.2). İndüksiyon anestezisi için, kural olarak,% 1 - 1.5 oranında bakım için% 4'e kadar konsantrasyonlar kullanılır. Enfluran gibi, izofluran da küçük (0,5 MAC'a kadar) konsantrasyonlarda kullanıldığında analjezik özelliklere sahiptir.

Yaygın olarak kullanılan tüm uçucu anestezikler arasında izofluran en az metabolize edilir (%0.2), yani ilacın neredeyse tamamı vücuttan değişmeden atılır. İzofluranın ana metaboliti, hiçbiri toksik reaksiyonlarla ilişkilendirilmemiş trifloroasetik asit, flor iyonları ve az miktarda organoflor bileşikleridir. Flor iyonlarının seviyesi çok az yükselir ve bu artış anesteziden sonra hızla normale döner; izofluran kullanımı ile böbrek fonksiyon bozukluğu bildirilmemiştir.

İzofluran üst solunum yollarını tahriş eder ancak bronkokonstriksiyona neden olmaz. Kullanımındaki komplikasyonların sayısı halotan için olanı geçmez. Bronkodilatör etki zayıftır, ancak son zamanlarda bu varsayım ciddi şekilde sorgulanmıştır, çünkü izofluranın status astmatikus tedavisinde en az halotan kadar etkili olduğu bulunmuştur.

İzofluran, spontan ventilasyon sırasında doza bağlı solunum depresyonuna neden olur. İnhibisyon derecesi, halotan ve enfluranınki arasında orta düzeydedir. Pulmoner hipoksik yüksek daralmanın depresyonu, halotan ile aynı şekilde ifade edilir. İzofluran, ftorotan ve enfluran arasındaki temel fark, kardiyovasküler sistem üzerindeki etkileridir. Tüm uçucu anestezikler, atım hacminde ve kalp debisinde azalmaya neden olur. Kalp debisindeki azalma, kalp hızındaki bir artışla bir dereceye kadar telafi edilebilir. İzofluranın anestezik konsantrasyonu (1.0 - 1.5 MAC), atım hacminde (%10 - 20) nispeten küçük bir azalmaya neden olur ve kardiyak çıktı nispeten az değişir. Aynı zamanda, kalp atış hızında hafif bir artış olur; ek olarak, izofluranın baroreseptör sistemi üzerinde çok az etkisi vardır.

İzofluran sorun yaratmaz kalp hızı ve enflurandan bile daha azı miyokardı katekolaminlere karşı hassaslaştırır. Bununla birlikte, tiyopental ile indüksiyon anestezisinin tüm anestezikler için aritmi eşiğini neredeyse yarıya indirdiği belirtilmelidir. Atriyoventriküler düğüm yoluyla impuls iletim süresi, kalsiyum kanal blokerlerinin ortak kullanımı dışında, izofluran kullanımı ile değişmez.

İzofluran'ın kardiyovasküler sistem üzerindeki etkisinin karakteristik bir özelliği, özellikle yüksek konsantrasyonlar kullanıldığında belirgin olan güçlü vazodilatör etkisidir. Kullanıldığında karaciğer ve miyokardın kan akışı artar, bu da bu organların oksijenlenmesini iyileştirir.

İzofluran etkisi altında serebral damarların vazodilatasyonu, 1 MAC'den fazla konsantrasyonlarda meydana gelir. Bu eşik konsantrasyonundan önce kan akımı değişmez ve nöroanesteziyolojide çok önemli olan kafa içi basıncında artış olmaz. Ayrıca, bu konsantrasyondaki izofluran, serebral kan akışının otoregülasyonunu etkilemez, böylece PaCO2 seviyesine bağlı olarak düzenlenmesi için yer bırakır. bu özellikler izofluranı nöroanesteziyolojide tercih edilen ilaç yapar.

olan hastalarda izofluran güvenliği iskemik hastalık kalpler. Koroner arter hastalığı olan hastalarda ilacın belirgin vazodilatör özelliklerinin, miyokardın etkilenen bölgelerine kan akışını daha da kötüleştirecek olan çalma sendromunun gelişmesine yol açabileceğine inanılıyordu. Bununla birlikte, koroner arter baypas greftleme için anestezi uygulanan bir grup hasta üzerinde yürütülen yakın tarihli bir çalışmanın sonuçları, ne iskemik atakların sayısının ne de hemen postoperatif dönemin seyrinin üç volatil anesteziğin her birinin kullanımıyla farklılık göstermediğini göstermiştir. Şimdi izofluran kalp cerrahisinde oldukça yaygın olarak kullanılmaktadır. Koroner kan akışını etkileyen bir takım faktörlerin olduğu unutulmamalıdır. Hipotansiyon, özellikle taşikardi ile kombinasyon halinde, miyokardiyal kan beslemesini önemli ölçüde bozabilir. Teorik olarak, bu tür koşullar, güçlü bir vazodilatör olan izofluran kullanımıyla daha olasıdır. Bu nedenle şiddetli veya stabil olmayan koroner arter hastalığı olan hastalarda kullanıldığında maksimum izleme kullanılması önerilir.

İzofluran ve halotanın "taşlaşmış" miyokard sendromunda bile yararlı olabileceğine dair bir görüş var. Bu durum, koroner arterin kısa süreli tıkanmasının bir sonucu olarak miyofibrillerdeki biyokimyasal süreçlerin depresyonu ile birlikte sistolden sonra gevşemesi de dahil olmak üzere miyokardın kasılma özelliklerinin geçici (saatler - günler) ihlali ile karakterize edilir. İzofluran ve halotanın normal miyokardiyal kontraktilitenin iyileşmesini hızlandırdığı gösterilmiştir.

Teorik bir bakış açısından, halojenli volatil anestezikler ile kalsiyum kanal antagonistleri arasında, esas olarak kardiyovasküler sistem üzerindeki etkileri açısından ciddi bir etkileşim potansiyeli vardır. Her iki ilaç grubunun etki mekanizmasında pek çok benzerlik vardır: halotan ve enfluran, miyokard ile ilgili olarak verapamil ve diltiazeme benzeyen antikalsiyum aktiviteye sahiptir; izofluran esas olarak nifedipin ve nakardipine benzer şekilde hücre içi kalsiyum metabolizmasını etkiler. Uçucu anesteziklerin ve kalsiyum kanal antagonistlerinin eşzamanlı kullanımı ile, miyokardiyal kontraktilitenin, kardiyak aritmilerin ve vazodilatasyonun inhibisyonu sonucu ciddi hipotansiyon geliştirme riskinin farkında olunmalıdır. Durum, b-blokerlerin eşzamanlı kullanımı ile daha da kötüleşebilir. Bu etkileşimden kaynaklanan hipotansiyonun düzeltilmesi çok problemli olabilir. Katekolaminlerin kullanımı, hücre içi kalsiyum alımı pratik olarak bloke edildiğinden, istenen etkiyi yaratmaz. Kalsiyum girişinin sadece kısa vadeli bir etkisi vardır. Daha umut verici olan, glukagon ve fosfodiesteraz inhibitörlerinin kullanımıydı.

Enfluranın aksine, izofluran herhangi bir konvülsif değişikliğe neden olmadan beyinde EEG aktivitesinin depresyonuna neden olur.

İzofluran, depolarizan olmayan kas gevşeticilerin etkisini güçlendirmede halotandan daha az aktiftir.

İzofluran etkisi altındaki uterus kontraktilitesi, halotan etkisiyle aynı ölçüde engellenir. Bununla birlikte, düşük konsantrasyonlarda (yaklaşık %1-1.2) izofluran kullanımının tedavi sırasında kan kaybını etkilemediği gösterilmiştir. sezaryen, bu yüzden bu ilaç obstetrikte yaygın olarak kullanılmaktadır.

Özetle, izofluran birçok yönden halotan ve enflurandan farklıdır. Kan basıncını düşürmesine rağmen, bu esas olarak vazodilatasyondan kaynaklanırken, ftorotan ve enfluran kalp debisinde önemli bir düşüşe neden olur.

Biyokimyasal bir bakış açısından, izofluran çok kararlıdır, sadece minimum bir miktar biyotransformasyona uğrar.

Serebral kan akışı üzerindeki etkisi açısından, izofluran, beyin kan akışını artırmaması, otoregülasyonunu bozmaması ve kafa içi basıncını önemli ölçüde etkilememesi nedeniyle nöroanestezi için bir ilaç olarak ftorothane ve enflurandan önemli ölçüde üstündür.

Yukarıdaki özellikler, izofluranın, gelişmiş ülkelerdeki anestezistlerin cephaneliğinden pratik olarak halotan ve enfluranın yerini almasına yol açmıştır.

Yeni uçucu anestezikler

Anestezi için görünüşte yeterli bir cephanelik ile, 90'ların başında piyasada yeni nesil uçucu anestezikleri temsil eden iki ilaç daha ortaya çıktı. Bunlara sevofluran ve desfluran dahildir. Görünümleri, anestezi için yeni gereksinimler tarafından belirlenir - hasta için daha yüksek güvenlik, anesteziden daha hızlı giriş ve çıkış, yüksek lisans anestezi seviyesi üzerinde kontrol, uçucu bir anestezik tedarikini durdurduktan sonra daha hızlı ve daha eksiksiz uyanma.

sevofluranİlk olarak 1969'da Amerika Birleşik Devletleri'nde halojenli bileşiklerin özelliklerinin incelenmesi sırasında sentezlendi. Aynı zamanda, bu bileşiğin anestezik özellikleri not edildi. İlk insan deneyleri 1981'de Miami'de yapıldı. Birkaç nedenden dolayı sevofluran, 1991'den beri yaygın olarak kullanıldığı Japonya'da en yaygın şekilde kullanılmaktadır.

Sevofluranın kaynama noktası 58.5 °C civarında bulunur, 20 °C'de doymuş buhar basıncı 21.33 kPa'dır. Bu açıdan bakıldığında, ilacın özellikleri diğer volatil anesteziklerin özelliklerine az çok benzer. Prensipte bu, sevofluran dozlamak için geleneksel tasarımlı bir vaporizatörün kullanılabileceği anlamına gelir.

Sevofluran için kan/gaz partisyon katsayısı 0.60 olup, diğer volatil anesteziklerden çok daha düşüktür ve nitröz oksit (0.42) ve desfluran (0.46) için elde edilen değerlere yaklaşır. Dağılım katsayısının bu düşük değeri, anestetiğin devreden emilme ve vücuttan atılma hızının yüksek olması gerektiğini düşündürür.

Sevofluranın maliyeti oldukça yüksek olduğundan, tamamen ekonomik nedenlerle kullanımı mümkün olduğunca ekonomik olmalıdır. Bu tür koşullar, önemli bir bileşeni adsorber olan kapalı bir devrede düşük akışlı anestezi kullanıldığında sağlanır. Bu nedenle sevofluran bir emici ile kullanıldığında klinik stabilite sorunu ortaya çıkar. İlaç kapalı bir devrede kullanıldığında, bir kısmının bozunduğu artık oldukça açıktır. Tüm anestezikler için genel kural, artan sıcaklıkla stabilitelerinin azalmasıdır. Tüm uçucu anestezikler için, bir adsorber kullanıldığında stabilite derecesi şu şekildedir: desfluran > izofluran > ftorothane > sevofluran.

Sevofluran, artan sıcaklıkla ve özellikle potasyum hidroksit varlığında adsorbe edici tarafından ayrışır. Bu ayrışmanın ürünlerinden biri, sıçanlar üzerinde yapılan bir deneyde akut böbrek yetmezliği gelişimine kadar böbrek hasarına neden olan bileşik (veya bileşen) A'dır. Doğal olarak, bu tür veriler klinisyenler arasında alarma neden oldu. Ek çalışmalar, sıçanlarda toksik böbrek hasarının, bileşik A'nın kendisinden değil, sıçan tübüler epiteline özgü enzimler tarafından bölündüğünde metabolizmasının ürünlerinden kaynaklandığını göstermiştir. Bileşik A kendi içinde insanlar için toksik değildir ve bu ilacın Japonya'da (birkaç milyon anestezi) kullanımında sevofluran ile ilişkili böbrek fonksiyon bozukluklarının olmadığı uzun yıllara dayanan deneyimle tamamen doğrulanmıştır.

Sevofluran'ın anestezik gücü halotan ile karşılaştırıldığında düşüktür - MAC 2.0'dır.

İlacın kardiyovasküler ve solunum sistemi üzerindeki etkisi, diğer uçucu anesteziklerin etkileriyle karşılaştırılabilir. PaCO2'de bir artış ile kendini gösteren doza bağlı bir solunum depresyonu vardır. hipoksi ve hiperkarbiye solunum tepkisi inhibe edilir. Tidal hacim azaldıkça solunum hızı genellikle artar.

Sevofluran'ın kardiyovasküler sistem üzerindeki etkisi, izofluran ile benzerdir; sevofluran ayrıca miyokardı katekolaminlere karşı hassaslaştırmaz. Gönüllüler üzerinde yapılan deneyler, sevofluran etkisi altında kan basıncında bir düşüş olduğunu, diyastolik basıncın ise sistolikten daha fazla düştüğünü göstermiştir. Kalp atış hızı pratikte değişmeden kaldı. İlacın daha fazla incelenmesi, sevofluranın izoflurandan 1.2 MAC'de kalp hızında daha küçük bir artışa neden olması bakımından farklılık gösterdiğini göstermiştir.

Sevofluranın çok stabil bir bileşik olduğu söylenemez. Bir kısmı, adsorban ile etkileşime girdiğinde ayrışır (yukarıya bakın); yeterli çoğu vücut tarafından biyotransformasyona uğrar - çeşitli kaynaklara göre %2 ila %6. Metabolitlerinden biri, klinik koşullarda artışı 50 nmol / l'ye (tahmini toksik eşik) ulaşmayan inorganik flor iyonudur. Sevvofluran ile çok uzun süreli anestezi ile yapılan deneyde, yine de, florüre bağımlı renopatinin tüm hipotezi hakkında şüphe uyandıran, böbrek fonksiyonunun bozulmasına eşlik etmeyen, flor seviyesinin daha yüksek değerlerinin elde edilmesi ilginçtir. .

Sevofluranla ilgili erken çalışmaların sonuçları hepatotoksisiteye bir miktar eğilim gösterdi, daha sonra karaciğer fonksiyonundaki bir miktar düşüşün, ilacın özelliklerinden değil, esas olarak hepatik kan akışındaki azalmadan kaynaklandığı ortaya çıktı.

Böylece, 90'ların sonunda, anestezi uzmanının cephaneliği yeni, oldukça pahalı bir anestezik ile dolduruldu. Dezavantajları, kapalı bir devrede kullanıldığında kararsızlığı, potansiyel olarak toksik ürünlerin oluşumu ile oldukça yüksek bir metabolizasyon seviyesini içerir. Sevofluran toksisitesi konusunun artık pratik olarak kapandığı vurgulanmalıdır - teorik olarak olası etkilere rağmen, gerçekte hiçbir toksik reaksiyon tanımlanmamıştır.

Sevofluranın klinik uygulamaya girmesinin (ve yüksek maliyetine rağmen büyük popülaritesinin) nedeni, diğer ilaçlara göre avantajlarıydı. Bunlar, oldukça hoş kokusunu ve solunum yollarının tahriş olmamasını içerir. Düşük kan/gaz dağılım oranı, anesteziye giriş ve çıkışın hızlı olduğu anlamına gelir. Bu iki nitelik tek başına sevofluranı ağrılı enjeksiyonlardan kaçındığı pediatride kullanım için çok uygun kılar. Yüksek (% 8) konsantrasyonların kullanımı, 60 saniye içinde çocuklarda bilinç kaybına neden olur; bu, zaman içinde propofolün intravenöz uygulamasıyla oldukça karşılaştırılabilir. İnhalasyon indüksiyon anestezisi erişkinlerde başarıyla kullanılabilir.

Sevofluran, anestezi derinliğini çok kolay ve hızlı bir şekilde kontrol etmenizi sağlar, bu da anesteziyi daha kolay yönetilebilir ve dolayısıyla daha güvenli hale getirir. Sevofluranın kardiyovasküler ve solunum profili, izofluranınkine benzer. Daha küçük anestezik kuyruğu ile uyanmanın hızlı başlaması, ayaktan anesteziyolojide açık avantajlar sağlar. İlacın güvenliği şu anda şüphe uyandırmamaktadır, çünkü kullanımıyla ilişkili hiçbir toksik reaksiyon tanımlanmamıştır.

desfluran ayrıca ABD'de daha önce bahsedilen programın bir parçası olarak sentezlendi, bu da enfluran, izofluran ve biraz sonra sevofluran'ın ortaya çıkmasına neden oldu.

Desfluranın başlangıçta anestezik özelliklere sahip olduğu belirtilse de, çalışması çeşitli nedenlerle 1980'lerin sonlarına kadar ertelendi. Her şeyden önce, sentezindeki ciddi zorluklar, oldukça ucuz alternatif anestezikler kullanıldığında bu ilacın klinik kullanım için maliyetini oldukça yüksek hale getirdi. Ek olarak, desfluranın doymuş buhar basıncı 20°C'de 88.53 kPa'dır (atmosferik basınç 101,3 kPa'dır). Pratik anlamda bu, desfluranın oda sıcaklığında son derece hızlı bir şekilde buharlaştığı ve yanlışlıkla dökülmesi durumunda pamuk benzeri bir sesle yıldırım hızında buharlaştığı anlamına gelir. İlacın kaynama noktası 23.5 ° C'dir, yani oda sıcaklığına çok yakındır. Böylesine düşük bir kaynama noktasının çok yüksek bir buhar basıncıyla birleşimi, tamamen yeni bir evaporatör tasarımı gerektirir.

80'lerin sonunda ve 90'ların başında, Profesör Jones'un önderliğinde, desfluranın klinik çalışması ve daha da önemlisi özel bir vaporizatör oluşturulması tamamlandı.

Oldukça uzun sentezlenmiş bir ilaca dönüşü zorlayan faktör, bir dizi pozitif anestezik özellik vaat eden fizikokimyasal özellikleriydi. Desfluran, metil etil eterin bir flor türevidir, sadece flor ile halojenlenir, bu da molekülün oldukça kararlı olduğu anlamına gelir. Desfluranın anestezik gücü düşüktür, MAC %6'dır. En iyilerinden biri önemli faktörler Araştırmacıların dikkatini çeken nitröz oksit katsayısından bile daha düşük bir kan/gaz dağılım katsayısı - 0.42'dir. Sevofluranda olduğu gibi, bu düşük değer, benzer şekilde hızlı bir müteakip eliminasyonla birlikte, ilacın akciğerlerden çok hızlı emildiğini gösterir.

Desfluranın MAC'si oldukça yüksek olmasına rağmen, anestezik gücü yüksek (%80'e kadar) oksijen konsantrasyonlarında kullanım için yeterlidir.

Şu anda, desfluran, bir adsorbanla etkileşime girdiğinde kullanılan uçucu anesteziklerin en kalıcısı olarak kabul edilir. Bu önemlidir, çünkü yüksek maliyeti nedeniyle desfluran kapalı devrede yalnızca düşük akışlı anestezi için kullanılır.

İlacın kardiyovasküler sistem üzerindeki etkisi, özellikle izofluran olmak üzere diğer uçucu anesteziklere benzer. Miyokard katekolaminlere duyarlı değildirken kan basıncında doza bağlı bir azalma vardır.

Desfluran ayrıca serebral kan akışında (ve dolayısıyla kafa içi basıncında) çok küçük bir artışla serebral vasküler dirençte doza bağlı bir azalmaya neden olur. 1.5 MAC'a kadar konsantrasyonlarda. Aynı zamanda, izofluran kullanımında olduğu gibi EEG aktivitesi de azalır.

Daha önce de belirtildiği gibi, desfluran son derece kararlı bir moleküldür. Örneğin desfluran 1 MAC/h kullanıldığında, plazma florür iyonlarının seviyesi anestezinin kesilmesinden bir hafta sonra elde edilen değerleri geçmedi. Biyotransformasyona uğrayan ilacın miktarı %0.02'dir. Enzim indükleyicileri ve inhibitörleri desfluran metabolizmasını etkilemez. Deneyde, çok uzun süre desfluran kullanımından sonra bile. Tekrarlanan ve çoklu anestezi ile benzer sonuçlar elde edildi.

Desfluran oldukça kötü koku ve solunum yollarında tahrişe neden olur (öksürük, nefes tutma). Desfluran ile inhalasyon anestezisi indüksiyonu ile hastaların %60'ında öksürük ve laringospazm gelişir. Unutulmamalıdır ki hiçbir olguda bronkospazm görülmedi. Aslında, ilaç inhalasyon indüksiyon anestezisi için kullanılmaz. Üst solunum yollarının tahrişi başka bir istenmeyen etkiye yol açar: az sayıda hastada (%1 - 2), solunan desfluran konsantrasyonunda 1 MAC'den (yani %6) fazla keskin bir değişiklik, sempatik sinirin uyarılmasına neden olur. Üst solunum yollarının uyarılması sonucu sistem. Klinik olarak, bu kendini taşikardi, artan kan basıncı şeklinde gösterir. Böyle bir bölüm genellikle kısa süreli olmasına rağmen (3-5 dakikaya kadar), yine de, kardiyovasküler sistem bozuklukları olan hastalarda, böyle kısa süreli bir bölüm bile istenmeyen sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle desfluran koroner arter hastalığı olan hastalarda kontrendike olmasa da yine de bu gibi durumlarda dikkatli kullanılması önerilir.

Edebiyat

1. Burnell R. ve arkadaşları "Biyodegradasyon ve yeni uçucu anesteziklerin organ toksisitesi" Current Opinion in Anesthesiology, 1993, 6:644-647
2. Kharash ED "Sevofluran biyotransformasyonu" Anestezi - Analjezi 1995, Aralık 81 (6 ek) s27 - 38
3. Kazuyuki I ve diğerleri, "Yeni uçucu anesteziklerin farmakokinetiği ve farmakodinamiği" Anesteziyolojide Güncel Görüş 1993, 6:639-643
4. Ewart I.A. ve diğerleri "Volatil anestezikler: son gelişmeler" Current Anesthesia and Critical Care, 1991, 2, 243 - 250
5. genç C.J. "İnhalasyon anestezikleri: desfluran ve sevofluran" J. Clin. Anestezi 1995, 7 Kasım (7), 564-577
6. Calvey N.T., Williams N.E. "Anestezistler için Farmakolojinin İlkeleri ve Uygulaması" Blackwell Scientific Publications, 1991
7. Miller R.D. "Anestezi", Churchill Livingstone, 1990

(HAŞHAŞ)hastaların %50'sinin standart bir uyarana (örn. cilt insizyonu) yanıt olarak hareket etmesini önleyen bir inhalasyon anesteziğinin alveolar konsantrasyonudur. MAC, bir anesteziğin beyindeki kısmi basıncını yansıttığı, farklı anesteziklerin potensinin karşılaştırılmasına izin verdiği ve deneysel çalışmalar için bir standart sağladığı için yararlı bir göstergedir (Tablo 7-3). Bununla birlikte, MAC'nin istatistiksel olarak ortalama bir değer olduğu ve pratik anesteziyolojideki değerinin, özellikle alveoler konsantrasyonda hızlı bir değişikliğin eşlik ettiği aşamalarda (örneğin, indüksiyon sırasında) sınırlı olduğu unutulmamalıdır. Farklı anesteziklerin MAC değerleri birbirine eklenir. Örneğin, 0,5 MAC nitröz oksit karışımı (%53) Ve 0,5 MAC halotan (%0,37), CNS depresyonuna neden olur, yaklaşık olarak 1 MAC enfluran (%1.7) eylemiyle meydana gelen depresyonla karşılaştırılabilir. CNS depresyonunun aksine, aynı MAC'a sahip farklı anesteziklerdeki miyokardiyal depresyon dereceleri eşdeğer değildir: 0.5 MAC halotan, kalbin pompalama fonksiyonunun 0.5 MAC nitröz oksitten daha belirgin bir şekilde inhibe edilmesine neden olur.

Pirinç. 7-4. Anestetiğin gücü ile lipid çözünürlüğü arasında kesin olarak doğrusal olmasa da doğrudan bir ilişki vardır. (Kimden: Lowe H.J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. İzin alınarak değişiklikler yapılarak çoğaltılmıştır.)

MAC, doz-yanıt eğrisinde yalnızca bir noktayı temsil eder, yani ED 50 (ED %50 veya %50 etkin doz, hastaların %50'sinde beklenen etkiye neden olan ilacın dozudur). Not. başına.). Anestezik için doz-yanıt eğrisinin şekli biliniyorsa MAC klinik değere sahiptir. Kabaca, herhangi bir inhalasyon anesteziğinin 1,3 MAC'si (örneğin, halotan için %1,3 X %0,74 = %0,96), hastaların %95'inde cerrahi stimülasyon sırasında hareketi önler (yani, 1,3 MAC - yaklaşık %95 ED eşdeğeri); 0.3-0.4 MAC'de uyanış meydana gelir (uyanıklığın MAC'si).

Fizyolojik pi farmakolojik faktörlerin etkisi altında MAC değişiklikleri (Tablo 7-4.). MAC pratik olarak canlının türüne, iyolüne ve anestezi süresine bağlı değildir.

azot oksit

Fiziksel özellikler

Nitröz oksit (N 2 O, "gülme gazı"), klinik uygulamada kullanılan inhalasyon anesteziklerinin tek inorganik bileşiğidir (Tablo 7-3). Nitröz oksit renksizdir, neredeyse kokusuzdur, tutuşmaz veya patlamaz, ancak oksijen gibi yanmayı destekler. Oda sıcaklığında ve atmosfer basıncında diğer tüm inhalasyon anesteziklerinden farklı olarak, nitröz oksit bir gazdır (tüm sıvı inhalasyon anestezikleri, evaporatörler yardımıyla buhar durumuna dönüştürülür, bu nedenle bazen buharlaştırıcı anestezikler olarak adlandırılırlar. - Not. başına.). Basınç altında, nitröz oksit, kritik sıcaklığı oda sıcaklığının üzerinde olduğu için sıvı olarak saklanabilir (bkz. Bölüm 2). Nitröz oksit nispeten ucuz bir inhalasyon anestetiktir.

Vücut üzerindeki etkisi

A. Kardiyovasküler sistem. Azot oksit, dolaşım üzerindeki etkisini açıklayan sempatik sinir sistemini uyarır. Rağmen laboratuvar ortamında anestezik miyokardiyal depresyona neden olur, pratikte kan basıncı, kalp debisi ve kalp hızı katekolamin konsantrasyonundaki artışa bağlı olarak değişmez veya hafifçe artmaz (Tablo 7-5).

TABLO 7-3. Modern inhalasyon anesteziklerinin özellikleri

1 Sunulan MAC değerleri 30-55 yaş arası kişiler için hesaplanmıştır ve bir atmosferin yüzdesi olarak ifade edilmiştir. Yüksek irtifada kullanıldığında, aynı kısmi basıncı elde etmek için solunan karışımda daha yüksek konsantrasyonda anestezik kullanılmalıdır. * MAC > %100 ise, 1,0 MAC'a ulaşmak için hiperbarik koşullar gerekir.

Miyokardiyal depresyon, koroner arter hastalığı ve hipovolemide klinik öneme sahip olabilir: ortaya çıkan arteriyel hipotansiyon, miyokardiyal iskemi riskini artırır.

Nitröz oksit, pulmoner vasküler direnci (PVR) artıran ve sağ atriyal basıncın artmasına neden olan pulmoner arter daralmasına neden olur. Derinin vazokonstriksiyonuna rağmen, toplam periferik vasküler direnç (OPVR) biraz değişir.

TABLO 7-4.MAC'i etkileyen faktörler

Nitröz oksit endojen katekolaminlerin konsantrasyonunu arttırdığından, kullanımı aritmi riskini artırır.

B. Solunum sistemi. Nitröz oksit, solunum hızını arttırır (yani takipneye neden olur) ve CNS stimülasyonunun ve muhtemelen pulmoner gerilme reseptörlerinin aktivasyonunun bir sonucu olarak tidal hacmi azaltır. Net etki, dinlenme halindeki dakika solunum hacminde ve PaCO2'de hafif bir değişikliktir. Hipoksik tahrik, yani karotis cisimlerindeki periferik kemoreseptörlerin aracılık ettiği arteriyel hipoksemiye yanıt olarak ventilasyonda bir artış, düşük konsantrasyonlarda bile nitröz oksit kullanıldığında önemli ölçüde inhibe edilir. Bu, hipoksemiyi hızlı bir şekilde tespit etmenin her zaman mümkün olmadığı derlenme odasında hasta için ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

B. Merkezi sinir sistemi. Azot oksit serebral kan akışını artırarak kafa içi basıncında bir miktar artışa neden olur. Azot oksit ayrıca beynin oksijen tüketimini de artırır (CMRO 2). 1 MAC'den daha düşük bir konsantrasyondaki azot oksit, diş hekimliğinde ve küçük cerrahi müdahaleler yapılırken yeterli ağrı kesici sağlar.

D. Nöromüsküler iletim. Diğer inhalasyon anesteziklerinin aksine, nitröz oksit gözle görülür kas gevşemesine neden olmaz. Tersine, yüksek konsantrasyonlarda (hiperbarik odalarda kullanıldığında) iskelet kası sertliğine neden olur. Nitröz oksit, malign hipertermiye neden gibi görünmemektedir.

D. Böbrekler. Nitröz oksit, artan renal vasküler direnç nedeniyle renal kan akışını azaltır. Bu, glomerüler filtrasyon hızını ve diürezi azaltır.

TABLO 7-5.İnhalasyon anesteziklerinin klinik farmakolojisi

Not:

Arttırmak;

↓ - azalma; ± - değişiklik yok; ? - Bilinmeyen. 1 Mekanik ventilasyonun arka planında.

2 Enfluran konvülsiyonlara neden olursa beynin metabolik gereksinimleri artar.

Anesteziklerin de depolarizan bloğu uzatması muhtemeldir, ancak bu etki klinik olarak anlamlı değildir.

4 Anestetiğin kan dolaşımına giren ve metabolize olan kısmı.

E. Karaciğer. Nitröz oksit, karaciğere giden kan akışını azaltır, ancak diğer inhalasyon anesteziklerinden daha az ölçüde.

G. Gastrointestinal sistem. Bazı çalışmalarda nitröz oksidin medulla oblongatadaki kemoreseptör tetik bölgesi ve kusma merkezinin aktivasyonu sonucu postoperatif dönemde bulantı ve kusmaya neden olduğu gösterilmiştir. Buna karşılık, diğer bilim adamları tarafından yapılan araştırmalar, nitröz oksit ile kusma arasında bir bağlantı bulamadı.

İNTRAOPERATİF İNFÜZYON-TRANSFÜZYON

AV sitnikov

İntraoperatif infüzyon-transfüzyon tedavisinin görevleri:

Yeterli miktarda dolaşımdaki kanın korunması;

Etkili bir oksijen taşıma seviyesinin korunması;

Optimum kolloid ozmotik kan basıncını korumak;

Kanın asit-baz durumunun düzeltilmesi (KOS). Önemli kan kaybı ile ilişkili olmayan cerrahi müdahaleler sırasında, infüzyon tedavisinin ana görevi, intraoperatif sıvı kayıplarını telafi etmek ve BOS'u düzeltmektir. Bu tip işlemler sırasında ortalama infüzyon hızı 5-8 ml / (kg / s) olmalıdır. Ameliyatın başlangıcında ve en az dört saatte bir, kanın gaz bileşimi ve CBS'si üzerine bir çalışma yapılır.

TRANSFÜZYON TEDAVİSİ ENDİKASYONLARI

Kan bileşenlerinin transfüzyonu, oluşum azalırsa, yıkım hızlanırsa, işlev bozulursa veya belirli kan bileşenlerinin (eritrositler, trombositler) veya kan pıhtılaşma faktörlerinin kaybı varsa endikedir.

Anemi

hematokrit. Eritrositlerin transfüzyonunun ana endikasyonu, dokulara etkili bir oksijen taşınması seviyesini koruma arzusudur. Sağlıklı insanlar veya kronik anemili hastalar, kural olarak, normal bir dolaşım sıvısı hacmi ile Ht'deki (hematokrit)% 20-25'e kadar bir düşüşü kolayca tolere eder. Koroner yetmezliği veya tıkayıcı periferik vasküler hastalığı olan hastalarda daha yüksek bir Ht seviyesinin korunması zorunlu kabul edilir, ancak bu hükmün etkinliği kimse tarafından kanıtlanmamıştır.

İntraoperatif dönemde anemi oluşursa etiyolojisini bulmak gerekir; yetersiz eğitimden (demir eksikliği anemisi), kan kaybından veya hızlandırılmış yıkımdan (hemoliz) kaynaklanabilir.

Kan nakli için tek endikasyon anemidir.

Kural olarak, kan kaybı, kullanılan mendil sayısı, emme kavanozundaki kan miktarı vb. ile kaydedilir.

Kan kaybının hacmini (İngiltere) aşağıdaki formülü kullanarak tahmin edebilirsiniz:

Tamam= (Ht başlangıç ​​- Ht akımı) gizli/ht orijinal

burada Ht başlangıç ​​- hastanın ameliyathaneye kabulünden sonraki Ht değeri;

Ht akımı - çalışma sırasındaki Ht değeri;

BCC- dolaşımdaki kan hacmi (vücut ağırlığının yaklaşık% 7'si).

İstenilen Ht düzeyine ulaşmak için transfüze edilmesi gereken kan miktarı ( Ht F ), formül kullanılarak hesaplanabilir:

transfüzyon hacmi =

= (htw - orijinal ) Gizli /ht transfüzyon için kan

trombositopeni

Trombosit sayısı 20.000'den az olduğunda spontan kanama beklenebilir, ancak intraoperatif dönemde en az 50.000 trombosit olması istenir.

Trombositopeni ayrıca trombositlerin oluşumundaki azalmanın (kemoterapi, tümör, alkolizm) veya artan yıkımın (trombositopenik purpura, hipersplenizm, trombositlerin spesifik ilaçlarla (heparin, H 2 blokerleri) tedavisinin bir sonucu olabilir. masif kan transfüzyon sendromunun gelişimi.

koagülopati

Koagülopatik kanamanın teşhisi, bir kan pıhtılaşma çalışmasının sonuçlarına dayanmalıdır.

Kanama süresi kan pıhtısı oluşumuna kadar geçen zamandır. Teknik olarak şöyle görünür: Hastanın kanından birkaç damla bir bardağa konur ve bir cam çubukla sürekli karıştırılır. İlk pıhtının ortaya çıkış zamanını kaydedin. Daha doğru bir in vivo çalışmadır: manşet şişirilmiş durumdayken, elin arkasında standart bir kesi (5 mm uzunluğunda ve 2 mm derinliğinde) yapılır. Pıhtı oluşumunun başlama zamanını kaydedin.

Kanama süresindeki artış, kan pıhtılaşma sisteminin durumunun bütünleyici bir göstergesidir. Normalde 5-7 dakikadır.

Aktif pıhtılaşma zamanı(ABC) önceki yöntemin bir modifikasyonudur. Normal ABC 90-130 saniyedir. Ameliyathanede heparin tedavisini yürütmek için en uygun test (örneğin kardiyopulmoner baypas, ABC ile en az 500 saniye yapılmalıdır).

Kan pıhtılaşma sisteminin bir hastalığından şüpheleniyorsanız, ayrıntılı bir pıhtılaşma çalışması yapmanız gerekir.

KAN BİLEŞENLERİYLE TEDAVİ

Belirli kan bileşenleri ile tedavi için genel endikasyonlar Tablo'da özetlenmiştir. 18.1.

250 ml eritrosit kütlesinin transfüzyonu (Ht yaklaşık %70), yetişkin bir hastanın Ht'sini %2-3 arttırır.

Kan nakli hakkında bazı notlar

Kan, glukoz (hemoliz) veya Ringer's laktat solüsyonu (kalsiyum iyonları içerir, mikro pıhtılar oluşabilir) ile aynı anda transfüze edilmemelidir.

Kan transfüzyonu sırasında mikro agregaların kan dolaşımına girmesini önlemek için 40 mikron çapında filtreler (örneğin Pall, ABD) kullanılması tavsiye edilir.

Tablo 18.1

Transfüzyon endikasyonları

plazma ikameleri

Ülkemizde yaygın olarak bilinen ve bir takım yan etkileri olan poliglusin, reopoliglusin ve jelatinolün yanı sıra hipovolemiyi düzeltmek için kullanılması tavsiye edilir:

- albümin(izotonik - %5 veya hipertonik %10 - ve %20 çözeltiler) pastörize plazmadır; infüzyon ve transfüzyon komplikasyonları riski azalır; yarı ömür - 10-15 gün;

Dekstran 70 (Macrodex) ve dekstran 40 (Rheomacrodex), eşit olarak poliglusin ve reopoliglyukin, yüksek moleküler ağırlıklı polisakkaritlerdir. Macrodex, daha yüksek moleküler ağırlıklı bir ilaç olarak böbrekler tarafından filtrelenmez; her iki ilaç da vücutta enzimatik ve enzimatik olmayan biyolojik bozunmaya uğrar; yarı ömür - 2-8 saat; dekstranlar trombositlerin yapışkan özelliklerini azaltır ve pıhtılaşma faktörü VIII'in aktivitesinin inhibisyonuna neden olur; hipoagülasyonu, kural olarak, dekstranların en az 1.5 g / kg'lık bir dozda verilmesinden sonra gözlenir; hastaların yaklaşık %1'inde anafilaktoid reaksiyonlar gözlenir (poli- ve reopoliglusin kullanırken - çok daha sık);

- HAES- steril- kolloidal plazma ikamesi, plazma hacmini arttırır, böylece kalp debisini ve oksijen taşınmasını iyileştirir. Sonuç olarak, HAES-steril, hipovolemi ve şoklu hastalarda iç organların aktivitesini ve genel hemodinamiğin resmini iyileştirir. %6 HAES-steril, rutin cerrahi uygulamada genişletilmemiş, orta süreli, hacim yenileme için kullanılır. %6 HAES-steril, etkinlik açısından %5 insan albümini ve taze donmuş plazmaya benzer olduğundan, hipovolemi ve şokta kullanımı albümin ve plazma ihtiyacını önemli ölçüde azaltır. %10 HAES-steri, amaç hacimde daha hızlı ve daha büyük bir artış ve hemodinamik, mikro sirkülasyon ve oksijen iletimi üzerinde daha güçlü bir etki ise, hipovolemili ve şoklu hastalarda da uzun, orta süreli, hacim yenileme için kullanılır. Örnekler arasında yoğun akut kan kaybı olan yoğun bakım hastaları, uzun süreli şok geçiren cerrahi hastalar, bozulmuş mikro sirkülasyon ve/veya pulmoner emboli (PTE) riskinde artış sayılabilir. %10 HAES-steril ayrıca hipovolemi/şok olan hastalarda albümin tasarrufu sağlar. Kan / plazma kaybı durumunda hacmin yenilenmesi.

HEMOTRANSFÜZYON KOMPLİKASYONLARI