Anatomija mišića prednjeg trbušnog zida. Anatomija trbušnog zida

Trbušni zid je podijeljen na prednje-lateralni i stražnji dio. Anterolateralni presjek je odozgo omeđen rebarnim lukom, odozdo ingvinalnim naborima, sa strane srednjom aksilarnom linijom. Sa dvije horizontalne linije povučene kroz donje tačke desetih rebara i prednje gornje ilijačne bodlje, ovaj dio trbušnog zida dijeli se na tri regije: epigastrični, celijakijski i hipogastrični. Svako od ovih područja, zauzvrat, podijeljeno je s dvije okomite linije koje odgovaraju vanjskim rubovima mišića rectus abdominis na još tri područja (slika 1).

Anatomski, prednji bočni dio trbušnog zida sastoji se od tri sloja. Površinski sloj uključuje kožu, potkožnog tkiva i površinske fascije. Srednji, mišićni, sloj u medijalnom dijelu sastoji se od pravog i piramidalnog mišića abdomena, u bočnom - od dva kosa (spoljašnji i unutrašnji) i poprečnog mišića (slika 2). Ovi mišići, zajedno sa torakalno-abdominalnom barijerom, karličnom dijafragmom i mišićima zadnjeg trbušnog zida, čine trbušnu presu čija je glavna funkcija da drži trbušne organe u određenom položaju. Osim toga, kontrakcija trbušnih mišića osigurava činove mokrenja, defekacije, porođaja; ovi mišići su uključeni u respiratorne, emetičke pokrete itd. Kosi i poprečni trbušni mišići sprijeda prelaze u aponeuroze, koje čine ovojnicu mišića rectus abdominis i, povezujući se duž srednje linije, bijelu liniju trbuha. Mjesto prijelaza mišićnih snopova poprečnog mišića u tetivu je konveksna vanjska linija, nazvana lunate. Stražnji zid ovojnice mišića rectus abdominis završava se ispod pupka lučnom linijom.

Duboki sloj prednje-lateralnog trbušnog zida čine poprečna fascija, preperitonealno tkivo i. Ostatak mokraćnog kanala (urachus), obliterirani pupčani, kao i donji epigastrični sudovi koji prolaze u debljini vlakna formiraju nabore na peritoneumu između kojih se pojavljuju udubljenja ili jamice koje su od velikog značaja u patogenezi hernija. ingvinalna regija. Ništa manje važni u patogenezi kile su bijela linija trbuha i (vidi).

Rice. jedan. Područja abdomena (dijagram): 1 - lijevi hipohondrij; 2 - lijeva strana; 3 - lijeva ilijačna; 4 - suprapubična; 5 - desna ilio-ingvinalna; 6 -; 7 - desna strana; 8 - zapravo epigastrični; 9 - desni hipohondrij.

Rice. 2. Trbušni mišići: 1 - prednji zid vagine rectus abdominis mišića; 2 - rectus abdominis; 3 - tetivni kratkospojnik; 4 - unutrašnji kosi mišić abdomena; 5 - vanjski kosi mišić trbuha; b - piramidalni mišić; 7 - poprečno; 8 - lučna linija; 9 - lunarna linija; 10 - poprečni trbušni mišić; 11 - bijela linija trbuha. Stražnji trbušni zid čine donji torakalni i lumbalni dio kralježnice sa susjednim ventralno lociranim mišićima - kvadratnim i iliopsoasnim i dorzalno lociranim - mišićem ekstenzorom i širokim leđnim mišićima.

Snabdijevanje krvlju trbušnog zida vrši se granama interkostalnih, lumbalnih i femoralnih arterija, inervacija - granama VII-XII interkostalnih živaca, ilio-hipogastričnim i ilio-ingvinalnim. Odliv limfe iz integumenta prednje bočne trbušne stijenke usmjeren je na aksilarne limfne čvorove (iz gornje polovine trbuha), na ingvinalne (iz donje polovice trbuha), na interkostalnu, lumbalnu i ilijačnu limfu. čvorovi (iz dubokih slojeva trbušnog zida).

BASIC HERNIOSIS

I. Hastinger, W. Husak, F. Köckerling,

I. Horntrich, S. Schwanitz

Sa 202 crteža (16 u boji) i 8 tabela

MUNTSEKH, KITIS Hanover - Donjeck - Kotbus

Opće informacije

O hernijama trbušnog zida

Sa svojom hirurškom anatomijom

Hernija trbušne stijenke je bolest u kojoj postoji izbočenje viscera, prekriveno parijetalnom folijom potrbušnice, u području područja koja nisu zaštićena mišićima ili prekrivena njima, ali sa manji broj slojeva („slaba“ mjesta).

Izlaz unutrašnje organe, koji nije prekriven peritoneumom, naziva se prolaps ili eventracija s oštećenom kožom.

“Slaba” područja, na primjer, uključuju: ingvinalni jaz, medijalnu trećinu vaskularnih lakuna, pupčanu regiju, bijelu liniju abdomena, lunatu (spigelovu) liniju, rupu ili jaz u ksifoidnom procesu grudna kost i drugi (slika 1.1).

Izbočine koje su ovdje nastale nazivaju se vanjskim hernijama ingvinalne, femoralne, umbilikalne, bijele linije, spi-helijuma i xiphoidnog procesa. Posljednje dvije vrste kile su, prema različitim autorima, uočene u 0,12-5,2% slučajeva (Krymov A. 1950; Voskresensky N., Gorelik S. 1965).

Kile se također dijele na urođene i stečene. Potonji su traumatski, patološki i umjetni. Traumatske kile nastaju nakon ozljeda trbušnog zida.

Ovo također uključuje postoperativne i rekurentne kile. Patološke kile nastaju kada

integritet pojedinih slojeva trbušnog zida zbog raznih bolesti.

Hernije se dijele na potpune i nekompletne, reducibilne i nesmanjive, komplicirane i nekomplicirane.

Najstrašnija komplikacija je povreda nutrine u predjelu hernijalnog prstena. U ovom slučaju, organi mogu biti održivi ili s ireverzibilnim patološkim promjenama, kao i s flegmonoznim procesom u području hernijalne izbočine.

U nastanku hernija primarna uloga ima faktor povećanja intraabdominalnog pritiska (funkcionalni preduslov) i prisustvo „slabe“ tačke (bemišićne površine) veće od prosečne veličine (anatomski preduslov). Formiranje kile moguće je samo uz istovremenu kombinaciju gore navedenih stanja.

Faktori koji povećavaju intraabdominalni pritisak mogu biti: čest plač u djetinjstvu i djetinjstvu; iscrpljujući kašalj; zatvor, dijareja; razne bolesti koje otežavaju mokrenje; teški fizički rad; često povraćanje; sviranje puhačkih instrumenata; ponovljeni teški porođaji itd.

Dakle, formiranje kile može biti uzrokovano lokalnim i općim uzrocima.

Potonje se mogu podijeliti na predisponirajuće i produkcijske. Predisponirajući faktori su naslijeđe, godine, spol, stepen gojaznosti, tjelesne građe, nedovoljno fizičko vaspitanje itd.

Uzroci nastanka uključuju povećan intraabdominalni pritisak i slabljenje trbušnog zida. Lokalni uzroci nastaju zbog posebnosti anatomske strukture područja u kojem je kila nastala.

Od lokalnih predisponirajućih uzroka treba istaći: nezatvaranje vaginalnog nastavka peritoneuma, slabost stražnjeg zida i duboko otvaranje ingvinalnog kanala itd.

Razumijevanje navedenih odredbi i hirurško liječenje kila povezani su sa poznavanjem topografske anatomije prednjeg trbušnog zida. Ovom pitanju su posvećene mnoge studije (Fruchaud H., 1956; Lanz T. von, Wach-smuth W, 1972; Spaw AT, Ennis BW, SpawLR, 1991; Loeweneck H., Feifel G., 1993; Sobotta J. , Becher H., 1993; Mameren HV, Go PM, 1994; Annibali Ft., 1995).

Stoga smatramo da je potrebno zadržati se samo na glavnim, praktično važnim detaljima. hirurška anatomija područje koje se razmatra.

Slojevi prednjeg trbušnog zida

Slojevi prednjeg trbušnog zida su: koža, potkožno masno tkivo, površinska i intrinzična fascija, mišići, poprečna fascija, preperitonealno tkivo, parijetalni peritoneum.

Koža u pupčanoj regiji čvrsto je srasla sa pupčanom vrpcom i ožiljnim tkivom, koje je ostatak pupčane vrpce.

Površinska fascija se sastoji od dva lista.

Površni list prelazi na bedro bez vezivanja za ingvinalni ligament. Duboki sloj (Thomsonova ploča) je bolje izražen u hipogastričnoj regiji i sadrži više fibroznih vlakana.

Duboki list je pričvršćen za ingvinalni (pupart) ligament, što se mora uzeti u obzir prilikom operacije ingvinalne kile.

Prilikom šivanja potkožnog tkiva potrebno je uhvatiti duboki sloj fascije kao potporno anatomsko tkivo.

Vlastita fascija abdomena pokriva vanjski kosi mišić, njegovu aponeurozu, prednji zid vagine rektus mišića i pričvršćena je za ingvinalni ligament.

To je anatomska prepreka spuštanju ingvinalne kile ispod pupart ligamenta i također ne dozvoljava femoralnoj kili da se pomakne prema gore.

Dobro definiran letak vlastite fascije kod djece i žena ponekad se pogrešno smatra aponeurozom vanjskog kosog mišića trbuha.

Plovila prednji trbušni zid čine površnu i duboku mrežu, imaju uzdužni i poprečni smjer (slika 1.2).

Površinski longitudinalni sistem formiraju: a. epigastrica superficialis, polazi od femoralne arterije i površinskih grana a. epigastrica superior, iz unutrašnje mliječne arterije.

Površna epigastrična arterija prelazi preko ingvinalnog ligamenta sprijeda na granici njegove unutrašnje i srednje trećine i ide do pupka, gdje anastomozira sa površinskim i dubokim granama gornje epigastrične arterije, kao i sa a. epigastrica inferior, iz duboke mreže.

Rice. 1.1."Slaba" mjesta prednjeg trbušnog zida

1 - ingvinalni jaz; 2 - medijalna trećina vaskularne lakune i vanjski prsten femoralnog kanala; 3 - područje pupka; 4 - bijela linija trbuha; 5 - lunarna (spigelska) linija

Rice. 1.2. Krvni sudovi i živci površinskog sloja prednjeg trbušnog zida (prema Voilenko V.N. et al.)

1-rr. cutanei anteriores et laterales nn. interkostalni; 2-rr. cutanei anteriores et laterales nn. iliohypogastricus; 3-a. et v. pudenda externa; 4-v. femoralis; 5-a. et v. epigastrični superficialis; 6-rr. laterales cutanei aa. intercostales posteriores; 7-v. thoracoepigastrica

Rice. 1.3. Mišići prednjeg trbušnog zida. Na lijevoj strani, prednji zid vagine m. recti abdominis i piramidalni mišić je izložen (prema Voilenko V.N. et al.)

1 - m. obliquus externus abdominis; 2 - t. rectus abdominis; 3 - intersectio tendinea; 4 - aponeuroza m.obliqui externi abdominis; 5 - m. pyramidalis; 6 - funiculus spermaticus; 7-n. ilioinguinalis; 8-n. iliohypogastricus; 9 - prednji zid vagine m. recti abdominis; 10-nn. interkostalni

Rice. 1.4. Prednji trbušni zid. Desno, uklonjeno m. obliquus externus abdominis i vaginu m. recti abdominis; lijevo, t. transversus abdominis i stražnji zid vagine m. recti abdominis (prema Voilenko V. N. et al.)

1-a. et v. epigastrični gornji; 2 - stražnji zid vagine m. recti abdominis; 3 - aa., vv. et nn. interkostalni; 4 - m. poprečni abdominis; 5 - br. iliohypogastricus; 6 - linea arcuata; 7-a. et v. epigastrični inferior; 8 - m. rectus abdominis; 9-n. ilioinguinalis; 10 - m. obliquus internus abdominis; 11 - aponeuroza t. obliqui interni abdominis; 12 - prednji i stražnji zidovi vagine m. recti abdominis

Poprečni površinski sistem opskrbe krvlju uključuje: površinske grane šest donjih interkostalnih i četiri lumbalne arterije, a. cir-cumflexa ilium superficialis, a.pudenda externa.

Površna arterija koja okružuje ilium ide prema gore i prema van do prednje gornje ilijačne kralježnice. Vanjska pudendalna arterija ide do vanjskih genitalija, granajući se u zasebne grane na mjestu vezivanja pupart ligamenta za pubični tuberkul.

Duboki cirkulatorni sistem trbušnog zida: uzdužno - duboke grane a. epigastrica superior i a. epi-gastrica inferior - leže iza rektus mišića (prvo na stražnjem zidu njene vagine, zatim na stražnjoj površini samog mišića ili u njegovoj debljini).

Poprečni duboki sistem - duboke grane šest donjih interkostalnih i četiri lumbalne arterije (nalaze se između unutrašnjih kosih i poprečnih mišića), a. circumflexa ilium profunda, od vanjske ilijačne arterije, leži zajedno sa a. epigastrica inferior u preperitonealnoj masnoći između transverzalne fascije i peritoneuma.

Venski odliv se odvija kroz istoimene vene, obezbeđujući vezu između sistema aksilarnih i femoralnih vena, formirajući opsežne kavalno-kavalne anastomoze. Osim toga, venska mreža prednjeg trbušnog zida u pupku anastomozira sa vv. pa-raumbilicales, koji se nalazi u okruglom ligamentu jetre; kao rezultat, formira se veza između portalnog sistema i šuplje vene (portokavalne anastomoze).

Limfne žile drenirati limfu iz gornje polovice trbušnog zida u aksilarne, od donje - u ingvinalne limfne čvorove. Oni dolaze

duž toka gornje i donje epigastrične arterije. Prvi tok u prednje interkostalne čvorove prati a. thoracica interna, drugi - u limfnim čvorovima, koji se nalaze duž vanjske ilijačne arterije.

inervacija Površinski sloj prednjeg trbušnog zida nose grane šest donjih interkostalnih nerava (prolaze između unutrašnjih kosih i poprečnih mišića), kao i grane ilio-hipogastričnog i ilio-ingvinalnog živca. Potonji inervira kožu u pubičnom području, a p. iliohypogastricus - u području vanjskog otvora ingvinalnog kanala (Mandelkow H., Loeweneck H., 1988) (Sl. 1.2, 1.3).

Za sprječavanje ozljeda krvnih žila i nerava i za adekvatno zatvaranje rane kako bi se spriječilo dehiscenciju

Šavovi moraju dobro poznavati anatomiju prednjeg trbušnog zida. Sa glavnog kraja, prednji trbušni zid je ograničen rubom rebara i ksifoidnim nastavkom sternuma, bočno - ilijačnim grebenima, kaudalno - ingvinalnim ligamentima, pubičnom elevacijom i gornjim rubom simfize. Glavne anatomske strukture prednjeg trbušnog zida su koža, potkožno masno tkivo, mišići, fascije, živci i sudovi svih ovih struktura. Brojni faktori, a to su: godine, tonus mišića, gojaznost, intraabdominalna patologija, prethodne trudnoće, konstitucija - mogu promijeniti anatomiju prednjeg trbušnog zida.

Koža. Sadrži male krvne i limfne žile i živce. Svaki rez na trbušnom zidu, posebno poprečni, može poremetiti osjetljivost kože. Osim toga, zbog razvijene limfne drenaže donjeg trbušnog zida u ingvinalne i klupčaste limfne čvorove, poprečni suprapubični rez može poremetiti odljev limfe, što dovodi do privremenog edema, koji se nastavlja sve dok se ne obnovi kolateralna limfna drenaža. Linije rastezanja kože (Langer) su skoro poprečne.Okomiti ožiljci imaju tendenciju rastezanja, dok horizontalni ožiljci vremenom postaju sve kozmetičkiji.

Mišići i fascije. Dvije grupe mišića čine mišiće prednjeg trbušnog zida. U takozvani ravni mišići spadaju vanjski i unutrašnji kosi i poprečni mišići. njihova vlakna su usmjerena poprečno ili dijagonalno. Drugu grupu čine rektus i piramidalni mišići, koji imaju vertikalna vlakna. Rektusni mišići, sa svojom tankom fascijom, uključeni su u hodanje i stajanje. Parni piramidalni mišići počinju od koštanog grebena pubične simfize i završavaju u donjem dijelu bijele linije trbuha (linea alba). Očuvanje ovih mišića nije neophodno u slučaju hirurške intervencije na ovom području.

Vanjski kosi mišić i njegova aponeuroza čine najpovršniji sloj ravnih mišića. Vlakna ovog mišića polaze od donjeg ruba osmog rebra i prolaze poprečno odozgo, a zatim idu ukoso prema dolje. Dio ovih mišića stvara široku fibroznu aponeurozu, koja se proteže ispred mišića rektusa. Sljedeći, unutrašnji kosi mišić, potiče od grebena ilijake, torakolumbalne fascije i ingvinalnog ligamenta. Srednji dio ovog mišića ide prema gore u kosom smjeru i dovodi do aponeuroze unutrašnjeg kosog mišića. Na lateralnom rubu mišića rektusa, aponeuroza se cijepa, formirajući omotač oko rektus mišića i ponovo se spaja oko njegovog medijalnog ruba, sudjelujući u formiranju linea alba.

Treći "ravni" mišić, poprečni, potiče od donjeg dela hrskavice šestog rebra, torakolumbalne fascije i unutrašnjeg dela grebena ilijake i zaista ide poprečno. Iznad sredine udaljenosti između pupka i simfize, aponeuroza ovog mišića prolazi duž rektusnog mišića, ulazeći u stražnji list njegovog kućišta. Ispod ove tačke, aponeuroza se nalazi ispred rektus mišića i uključena je u formiranje prednjeg lista ovojnice rektus mišića. Medijalno od fascije rektusa spajaju se sva tri ravna mišića i ulaze u linea alba.

Donji rub gornjeg dijela aponeuroze poprečnog mišića, koji se nalazi iza mišića rektusa, tvori lučnu liniju s vrhom na vrhu. U lučnim linijama, na nivou gornjih prednjih ilijačnih bodlji, nema stražnjeg lista ovojnice pravog mišića. Dakle, u nedostatku adekvatnog poređenja i šivanja rubova prednjeg trbušnog zida, ovo mjesto je najosjetljivije za nastanak kile.

rectus abdominis mišići polaze od stidnog grebena, idu do hrskavice petog, šestog i sedmog rebra i nožnog nastavka. Njihov gornji dio je tri puta širi od donjeg. Sadrži tri do četiri fibrozne inkluzije - poprečne linije (linea transversa). Jedan od njih prolazi na nivou pupka, a ostali - naravno, sredinom udaljenosti između pupka i prve linije. Važno je da ove fibrozne inkluzije dobro priliježu uz prednji sloj ovojnice mišića rektusa, čime se ograničava povlačenje mišića rektusa kada se ukrste, tako da nema potrebe da ih poredimo. Kao što je već napomenuto, rektusni mišići su uključeni u aponeurotični slučaj, formiran od fascije tri ravna mišića.Piramidalni trokutasti mišići su obično lokalizovani ispred rektusa. Srednji dio ovih mišića ima avaskularni prostor, što olakšava njihovu disekciju za pristup Retziusovom prostoru.

Snabdijevanje krvlju. Gornji dio prednjeg trbušnog zida ima obilnu opskrbu krvlju iz bazena gornje epigastrične, duboke mišićno-dijafragmatične, cirkumfleksne ilijačne i donje epigastrične arterije. Srednji dio trbušnog zida prima krv iz epigastričnih arterija, njegov lateralni dio - iz mišićno-dijafragmalnih i dubokih arterija koje obavijaju ilium. Lumbalne: i interkostalne arterije su također uključene u opskrbu krvlju prednjeg trbušnog zida. Zbog brojnih anastomoza, nedostatak opskrbe krvlju rijetko je komplikacija abdominalnih incizija (1.2). Jedino je linea alba relativno siromašna krvnim sudovima. Stoga, u slučaju primjene vertikalnih rezova, cijeljenje rane prednjeg trbušnog zida može biti dugotrajno, pa su potrebni pouzdani šavovi kako bi se spriječila evisceracija i postoperativne kile.

Prilikom otvaranja prednjeg trbušnog zida može doći do oštećenja epigastričnih žila, posebno u slučaju transekcije mišića. Ekstraperitonealnim pristupom mogu se ozlijediti duboke, cirkumfleksne ilijačne ili muskulofreničke arterije. Osim toga, donja epigastrična i duboka cirkumfleksna ilijačna arterija mogu se oštetiti ako mjesta za umetanje trokara nisu pravilno odabrana.

Gornja epigastrična arterija je nastavak unutrašnje mliječne arterije. Ulazi u ovojnicu rektusa duž hrskavice sedmog rebra i spušta se iza mišića rektusa. Ima brojne grane do pravog mišića i anastomoze s donjom epigastričnom arterijom. U gornjem dijelu abdomena, iznad pupka, glavna grana ove arterije ide pretežno posteriorno od srednjeg dijela rektus mišića. Donja epigastrična arterija polazi od vanjske ilijačne arterije blizu sredine ingvinalnog nabora i kranijalno se uzdiže do posterolateralnog rektusnog mišića, gdje anastomozira s gornjom epigastričnom arterijom. Dakle, što je niži poprečni rez, to više bočno idu donje epigastrične arterije. Vene prolaze u neposrednoj blizini istoimenih arterija. Ako su donje epigastrične arterije oštećene ispod lučnih linija, može doći do krvarenja u inferolateralnom smjeru u retroperitonealni prostor, što dovodi do ili rezultira velikim hematomom i akutnim abdominalnim simptomima.

Muskulofrenička arterija potiče od unutrašnje torakalne arterije. Proteže se duž obalnog ruba iza hrskavice i anastomozira s dubokom cirkumfleksnom ilijačnom arterijom (granom vanjske ilijačne arterije) na gotovo istom nivou kao i donja epigastrična arterija. Duboka cirkumfleksna ilijačna arterija prati ingvinalni ligament duž grebena ilijake, ponekad dajući grane poprečnom mišiću, a nalazi se između njega i unutrašnjeg kosog mišića. Prije anastomoze s muskulofreničnom arterijom, ona je relativno velika, što treba uzeti u obzir pri križanju ovih mišića u bočnom smjeru.

Inervacija. Nervi koji inerviraju prednji trbušni zid mogu se lako oštetiti bilo kojim dijelom. Prednji trbušni zid inerviraju torakoabdominalni, iliohipogastrični i ilioingvinalni živci. Torakoabdominalni nervi, koji su 7.-11. interkostalni nervi, napuštaju interkostalni prostor i prolaze kaudalno i anteriorno između poprečnih i unutrašnjih kosih mišića, inervirajući ih i vanjski kosi mišić, ulaze u fascijalnu ovojnicu rektus mišića, inerviraju ga i kožu iznad njega. Većina nerava ima više trupova. Preostali nervi prednjeg trbušnog zida sadrže vlakna iz posljednja dva ili tri interkostalna živca. Ako se obdukcija radi bočno od srednje linije, posebno poprečno, onda su živci često oštećeni.

Vertikalni rez, posebno napravljen bočno od pravokutnog mišića ili kroz mišić, dovodi do denervacije donjeg tkiva u zavisnosti od dužine preseka. To ponekad može uzrokovati atonu ili atrofiju mišića. Iliohipogastrični i ilioingvinalni nervi obavljaju senzornu funkciju (1.4), pa njihovo oštećenje može dovesti do promjene osjetljivosti kože iznad pubisa, velikih usana. Ovi nervi potiču iz prvog lumbalnog ganglija. Iako se nalaze na udaljenosti između unutrašnjeg kosog i poprečnog mišića, ipak ne padaju u ovojnicu pravog mišića.Oba nerva inerviraju donja vlakna unutrašnjeg kosog i poprečnog mišića. Ako su nervi oštećeni na nivou anterosuperiorne ilijačne kralježnice, ova mišićna vlakna se denerviraju, što može uzrokovati ingvinalnu kilu.

15.1. GRANICE, PODRUČJA I PRESECI TRBUMA

Odozgo je trbuh ograničen obalnim lukovima, odozdo - grebenima ilijaka, ingvinalnim ligamentima i gornjim rubom stidne fuzije. Bočna granica abdomena ide duž vertikalnih linija koje povezuju krajeve XI rebara sa prednjim gornjim bodljama (slika 15.1).

Trbuh je podijeljen na tri dijela sa dvije horizontalne linije: epigastrium (epigastrium), maternica (mesogastrium) i hipogastrium (hypogastrium). Vanjske ivice rectus abdominisa idu odozgo prema dolje i dijele svaki dio na tri područja.

Treba imati na umu da granice trbušne šupljine ne odgovaraju granicama prednjeg trbušnog zida. Trbušna šupljina je prostor prekriven intraabdominalnom fascijom, omeđen odozgo dijafragmom, odozdo - graničnom linijom koja odvaja trbušnu šupljinu od karlične šupljine.

Rice. 15.1.Podjela abdomena na odjele i regije:

1 - projekcija kupole dijafragme;

2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; a - epigastrijum; b - materica; u - hipogastrijumu; I - stvarna epigastrična regija; II i III - desni i lijevi hipohondrija; V - pupčana regija; IV i VI - desna i lijeva bočna područja; VIII - suprapubična regija; VII i IX - ilioingvinalne regije

15.2. ANTERELATERALNI TRBUŠNI ZID

Anterolateralni trbušni zid je kompleks mekih tkiva koji se nalazi unutar granica abdomena i pokriva trbušnu šupljinu.

15.2.1. Projekcija organa na anterolateralni trbušni zid

Jetra (desni režanj), dio žučne kese, hepatična fleksura debelog crijeva, desna nadbubrežna žlijezda, dio desnog bubrega su projektovani u desni hipohondrij (slika 15.2).

Lijevi režanj jetre, dio žučne kese, dio tijela i pilorični dio želuca, gornja polovina duodenuma, duodenalno-jejunalni spoj (pregib), gušterača, dijelovi desnog i lijevog bubrega , aorta sa celijakijskim trupom, celijakijski pleksus, projektovani su u epigastričnu regiju, mali deo perikarda, donja šuplja vena.

U lijevi hipohondrij se projektuju dno, kardija i dio tijela želuca, slezina, rep gušterače, dio lijevog bubrega i dio lijevog režnja jetre.

Uzlazno debelo crijevo, dio ileuma, dio desnog bubrega i desni ureter se projektuju u desnu bočnu regiju abdomena.

Dio želuca (veća zakrivljenost), poprečno kolon, petlje jejunuma i ileuma, dio desnog bubrega, aorta i donja šuplja vena projektiraju se u pupčanu regiju.

Descendentno debelo crijevo, petlje jejunuma i lijevi ureter se projektuju u lijevu bočnu regiju abdomena.

Cekum sa slijepim crijevom i terminalni ileum projektirani su u desnu ilio-ingvinalnu regiju.

Petlje jejunuma i ileuma su projektovane u suprapubičnu regiju, mjehur je u punom stanju, dio sigmoidnog kolona (prijelaz u pravu liniju).

Sigmoidni kolon i petlje jejunuma i ileuma projektovane su u lijevu ilio-ingvinalnu regiju.

Uterus normalno ne viri izvan gornjeg ruba pubične simfize, ali tokom trudnoće, u zavisnosti od perioda, može biti projektovan u suprapubičnu, pupčanu ili epigastričnu regiju.

Rice. 15.2.Projekcija organa na prednji trbušni zid (iz: Zolotko Yu.L., 1967):

1 - prednja granica pleure; 2 - grudna kost; 3 - jednjak; 4 - srce; 5 - lijevi režanj jetre; 6 - kardija želuca; 7 - dno želuca; 8 - interkostalni prostor; 9 - XII rebro; 10 - zajednički žučni kanal; 11 - slezena; 12 - tijelo želuca; 13 - lijevi zavoj debelog crijeva; 14 - obalni luk; 15 - duodenalno-jejunalna krivina; 16 - jejunum; 17 - silazno debelo crijevo; 18 - sigmoidni kolon; 19 - krilo ileuma; 20 - prednja gornja kičma ileuma; 21 - V lumbalni pršljen; 22- jajovod; 23 - ampula rektuma; 24 - vagina; 25 - materica; 26 - rektum; 27 - dodatak; 28 - ileum; 29 - cekum; 30 - ušće ileocekalne valvule; 31 - uzlazno debelo crijevo; 32- duodenum;

33 - desna krivina debelog crijeva; 34 - pilorični želudac; 35 - žučna kesa; 36 - cistični kanal; 37 - zajednički jetreni kanal; 38 - lobarni jetreni kanali; 39 - jetra; 40 - dijafragma; 41 - lako

15.2.2. Topografija slojeva i slabosti anterolateralnog trbušnog zida

Kožapodručje je pokretno, elastično, što mu omogućava da se koristi u plastične svrhe u plastičnoj kirurgiji facijalnih defekata (metoda Filatova stabla). Linija kose je dobro razvijena.

Potkožno masno tkivo podijeljen površinskom fascijom na dva sloja, stupanj njegovog razvoja može biti različit kod različitih ljudi. U pupčanom području, vlakno praktički nema, duž bijele linije je slabo razvijeno.

površinska fascija sastoji se od dva lista - površinskog i dubokog (Thompsonova fascija). Duboki list je mnogo jači i gušći od površinskog i pričvršćen je za ingvinalni ligament.

vlastitu fasciju pokriva trbušne mišiće i spaja se s ingvinalnim ligamentom.

Najpovršnije vanjski kosi mišić abdomena. Sastoji se od dva dijela: mišićnog, smještenog više lateralno, i aponeurotičnog, koji leži ispred mišića rectus abdominis i učestvuje u formiranju ovojnice rektusa. Donji rub aponeuroze se zadeblja, okreće se prema dolje i prema unutra i formira ingvinalni ligament.

Dublje lociran unutrašnji kosi mišić abdomena. Također se sastoji od mišićnog i aponeurotičnog dijela, ali aponeurotski dio ima složeniju strukturu. Aponeuroza ima uzdužnu fisuru koja se nalazi oko 2 cm ispod pupka (Douglasova linija ili lučna). Iznad ove linije aponeuroza se sastoji od dva lista, od kojih se jedan nalazi ispred mišića rectus abdominis, a drugi posteriorno od njega. Ispod Douglasove linije, oba lista se spajaju jedan s drugim i nalaze se ispred mišića rektusa (slika 15.4).

rectus abdominis nalazi u srednjem delu stomaka. Njegova vlakna su usmjerena odozgo prema dolje. Mišić je podijeljen sa 3-6 tetivnih mostova i leži u vlastitoj vagini koju čine aponeuroze unutrašnjih i vanjskih kosih i poprečnih trbušnih mišića. Prednji zid vagine predstavljen je aponeurozom

vanjski kosi i djelomično unutrašnji kosi trbušni mišići. Labavo je odvojen od pravog mišića, ali se s njim spaja u području tetivnih mostova. Stražnji zid nastaje aponeurozom unutrašnje kose (djelomično), poprečnim trbušnim mišićima i intraabdominalnom fascijom i nigdje se ne spaja sa mišićem, formirajući

Rice. 15.3.Slojevi anterolateralnog trbušnog zida (od: Voilenko V.N. i dr.,

1965):

1 - rectus abdominis; 2 - vanjski kosi mišić trbuha; 3 - skakač između segmenata pravog mišića; 4 - aponeuroza vanjskog kosog mišića abdomena; 5 - piramidalni mišić; 6 - sjemena vrpca; 7 - ilio-ingvinalni nerv; 8 - prednje i bočne kožne grane ilijačno-hipogastričnog živca; 9, 12 - prednje kožne grane interkostalnih nerava; 10 - bočne kožne grane interkostalnih nerava; 11 - prednji zid ovojnice mišića rectus abdominis

ćelijski prostor u kojem prolaze gornje i donje epigastrične žile. U ovom slučaju, odgovarajuće vene u pupku su povezane jedna s drugom i formiraju duboku vensku mrežu. U nekim slučajevima, rectus abdominis je ojačan odozdo piramidalnim mišićem (slika 15.3).

Rice. 15.4.Duboki krvni sudovi anterolateralnog trbušnog zida (iz: Voilenko V.N. et al., 1965):

I - gornja epigastrična arterija i vena; 2, 13 - stražnji zid ovojnice mišića rectus abdominis; 3 - interkostalne arterije, vene i nervi; 4 - poprečni trbušni mišić; 5 - ilijačno-hipogastrični nerv; 6 - dagoobraznaya linija; 7 - donja epigastrična arterija i vena; 8 - rectus abdominis; 9 - ilioingvinalni nerv; 10 - unutrašnji kosi mišić abdomena;

II - aponeuroza unutrašnjeg kosog mišića abdomena; 12 - prednji zid ovojnice mišića rectus abdominis

poprečni trbušni mišić leži dublje od svih ostalih. Takođe se sastoji od mišićnog i aponeurotičnog dijela. Vlakna su mu locirana poprečno, dok je aponeurotski dio znatno širi od mišićnog, zbog čega na mjestu njihovog prijelaza postoje mali prostori nalik prorezima. Prijelaz mišićnog dijela u tetivu ima oblik polukružne linije, nazvane lunate, ili Spiegelova linija.

Po Douglasovoj liniji se dijeli i aponeuroza poprečnog trbušnog mišića: iznad ove linije prolazi ispod rectus abdominis mišića i učestvuje u formiranju stražnjeg zida vagine pravog mišića, a ispod linije učestvuje u formiranje prednjeg zida vagine.

Ispod poprečnog mišića nalazi se intraabdominalna fascija, koja se u razmatranom području naziva transverzalna (duž mišića na kojoj leži) (slika 15.4).

Treba napomenuti da se aponeuroze lijevog i desnog kosih i poprečnih trbušnih mišića spajaju jedna s drugom duž srednje linije, formirajući linea alba. S obzirom na relativnu oskudnost krvnih sudova, postojanje povezanosti svih slojeva i dovoljnu čvrstoću, upravo je bela linija abdomena mesto najbržeg hirurškog pristupa za intervencije na unutrašnjim organima abdomena.

Na unutrašnjoj površini trbušne stijenke mogu se uočiti brojni nabori i udubljenja (jame).

Direktno duž srednje linije nalazi se okomito srednji pupčani nabor, koji je ostatak mokraćnog kanala fetusa, koji je naknadno zarastao. U kosom smjeru od pupka prema bočnim površinama mjehura nalaze se unutrašnji, odnosno medijalni, desni i lijevi pupčani nabori. Oni su ostaci obliteriranih umbilikalnih arterija prekrivenih peritoneumom. Konačno, od pupka do sredine ingvinalnog ligamenta, protežu se bočni ili vanjski pupčani nabori, formirani od peritoneuma koji pokriva donje epigastrične žile.

Između ovih nabora nalaze se supravezikalna, medijalna ingvinalna i lateralna ingvinalna jama.

Pod pojmom "slabe tačke trbušnog zida" objedinjuju se njegovi delovi koji slabo sputavaju intraabdominalni pritisak i, kada se on poveća, mogu biti mesta za izlazak kile.

Ova mjesta uključuju sve gore navedene fose, ingvinalni kanal, bijelu liniju trbuha, lunate i lučne linije.

Rice. 15.5.Topografija unutrašnje površine prednjeg bočnog trbušnog zida:

1 - rectus abdominis; 2 - poprečna fascija; 3 - srednji nabor; 4 - unutrašnji pupčani nabor; 5 - vanjski pupčani nabor; 6 - lateralna ingvinalna jama; 7 - medijalna ingvinalna jama; 8 - supravezikalna jama; 9 - femoralna jama; 10 - lakunarni ligament; 11 - duboki femoralni prsten; 12 - vanjska ilijačna vena; 13 - vanjska ilijačna arterija; 14 - spermatična vrpca, 15 - duboki prsten ingvinalnog kanala; 16 - donje epigastrične žile; 17 - pupčana arterija; 18 - parijetalni peritoneum

15.2.3. Topografija ingvinalnog kanala

Inguinalni kanal (canalis inguinalis) nalazi se iznad ingvinalnog ligamenta i predstavlja prostor u obliku proreza između njega i širokih trbušnih mišića. U ingvinalnom kanalu razlikuju se 4 zida: prednji, gornji, donji i zadnji i 2 otvora: unutrašnji i spoljašnji (slika 15.6).

Prednji zid ingvinalnog kanala je aponeuroza vanjskog kosog mišića trbuha, koji se u svom donjem dijelu zadeblja i uvlači unatrag, formirajući ingvinalni ligament. Ovo drugo jeste donji zid ingvinalnog kanala. U ovom području rubovi unutrašnjih kosih i poprečnih mišića nalaze se nešto iznad ingvinalnog ligamenta, te se tako formira gornji zid ingvinalnog kanala. Zadnji zid predstavljena poprečnom fascijom.

vanjska rupa, ili površinski ingvinalni prsten (annulus inguinalis superficialis), formiran od dva kraka aponeuroze vanjskog kosog mišića abdomena, koji se razilaze sa strane i pričvršćuju se za pubičnu simfizu i stidni tuberkul. Istovremeno, spolja, noge su ojačane takozvanim interpeduncular ligamentom, a sa unutra- savijeni ligament.

unutrašnja rupa, ili duboki ingvinalni prsten (annulus inguinalis profundus), je defekt u poprečnoj fasciji, koji se nalazi na nivou lateralne ingvinalne jame.

Sadržaj ingvinalnog kanala kod muškaraca su ilioingvinalni nerv, genitalna grana femoralno-genitalnog živca i sjemena vrpca. Potonji je skup anatomskih formacija povezanih labavim vlaknima i prekrivenih vaginalnom membranom i mišićem koji podiže testis. U sjemenoj vrpci iza sjemenovoda sa a. cremasterica i vene, anteriorno od njih su arterija testisa i pampiniformni venski pleksus.

Sadržaj ingvinalnog kanala kod žena su ilioingvinalni nerv, genitalna grana femoralno-genitalnog živca, vaginalni nastavak peritoneuma i okrugli ligament maternice.

Treba imati na umu da je ingvinalni kanal izlazna točka dvije vrste kila: direktne i kose. U slučaju da tok hernijalnog kanala odgovara lokaciji ingvinalnog kanala, tj. Ušće hernijalne vrećice nalazi se u lateralnoj jami, hernija se naziva koso. Ako kila izlazi u predjelu medijalne jame, onda se naziva direktnom. Moguće je i formiranje kongenitalnih kila ingvinalnog kanala.

Rice. 15.6. ingvinalni kanal:

1 - prednji zid ingvinalnog kanala (aponeuroza vanjskog kosog mišića abdomena); 2 - gornji zid ingvinalnog kanala (donji rubovi unutrašnjih kosih i poprečnih trbušnih mišića; 3 - stražnji zid ingvinalnog kanala (poprečna fascija); 4 - donji zid ingvinalnog kanala (ingvinalni ligament); 5 - aponeuroza vanjski kosi trbušni mišić; 6 - ingvinalni ligament; 7 - unutrašnji kosi mišić abdomena; 8 - poprečni trbušni mišić; 9 - poprečna fascija; 10 - ilioingvinalni nerv; 11 - genitalna grana femoralno-genitalnog živca; 12 - spermatični nerv; vrpca; 13 - mišić koji podiže testis; 14 - sjemenka - eferentni kanal; 15 - vanjska sjemena fascija

15.2.4. Topografija krvnih sudova i nerava anterolateralnog trbušnog zida

Krvni sudovi anterolateralnog trbušnog zida raspoređeni su u nekoliko slojeva. Grane femoralne arterije prolaze najpovršnije u potkožnom masnom tkivu hipogastrijuma: vanjska pudendalna, površinska epigastrična i površinska arterija koja obavija ilium. Arterije prate jednu ili dvije istoimene vene. U potkožnom masnom tkivu epigastrijuma od vrha do dna prolazi torakalna vena (v. thoracoepigastrica), koja se proteže do pupčane regije, gdje se spaja sa površinskom paraumbilikalnom venskom mrežom. Tako se u predjelu pupka formira anastomoza između sistema donje šuplje vene (zbog površinskih epigastričnih vena) i gornje šuplje vene (zbog torakalne vene).

Između poprečnih i unutrašnjih kosih mišića abdomena nalaze se interkostalne arterije i vene koje pripadaju 7-12 međurebarnih prostora.

Uz stražnji zid ovojnice mišića rectus abdominis leže donja epigastrična arterija i vena (ispod pupka) i gornje epigastrične žile (iznad pupka). Prvi su grane vanjskih ilijačnih arterija i vena, a drugi su direktan nastavak unutrašnjih mliječnih arterija i vena. Kao rezultat spajanja ovih vena u pupku, formira se još jedna anastomoza između sistema donje šuplje vene (zbog donjih epigastričnih vena) i gornje šuplje vene (zbog gornjih epigastričnih vena).

U pupčanom području, iznutra, za anterolateralni trbušni zid je pričvršćen okrugli ligament jetre, u čijoj se debljini nalaze paraumbilikalne vene koje su spojene sa portalnom venom. Kao rezultat, formiraju se takozvane portokavalne anastomoze u pupčanom području između pupčane vene i donje i gornje epigastrične vene (duboke) i površinske epigastrične vene (površne). Od većeg kliničkog značaja je površinska anastomoza: kod portalne hipertenzije, vene se naglo povećavaju u veličini, ovaj simptom se naziva "glava meduze".

Inervaciju anterolateralnog trbušnog zida vrše donjih 6 interkostalnih nerava. Stabla nerava nalaze se između poprečnih i unutrašnjih kosih mišića, dok epigastrij inervira 7., 8. i 9. interkostalni nerv, želudac - 10. i 11., hipogastrijum - 12. interkostalni nerv, koji se tzv. hipohondrijumu.

15.3. DIJAFRAGMA

Dijafragma je kupolasti septum koji odvaja grudni koš od trbušne šupljine. Sa strane grudnog koša prekriven je intratorakalnom fascijom i parijetalnom pleurom, sa strane trbušne šupljine - intraabdominalnom fascijom i parijetalnom peritoneumom. Anatomska karakteristika

Odredite tetivne i mišićne dijelove dijafragme. U mišićnom dijelu razlikuju se tri dijela prema mjestima pričvršćenja dijafragme: sternalni, kostalni i lumbalni.

Rice. 15.7.Donja površina dijafragme:

1 - dio tetive; 2 - prsni dio; 3 - obalni dio; 4 - lumbalni dio; 5 - sternokostalni trougao; 6 - lumbokostalni trokut; 7 - otvor donje šuplje vene; 8 - otvor jednjaka; 9 - aortni otvor; 10 - medijalna interpedunkularna pukotina; 11 - bočna interpedunkularna pukotina; 12 - aorta; 13 - jednjak; 14 - desni vagusni nerv; 15 - aorta; 16 - torakalni limfni kanal; 17 - simpatički trup; 18 - neuparena vena; 19 - splanhnični nervi

Topografija otvora i trouglova dijafragme

Sternokostalni trouglovi nalaze se ispred između prsne kosti i kostalnih delova, a lumbokostalni trokuti se nalaze iza. U ovim trouglovima nema mišićnih vlakana, a listovi intraabdominalne i intratorakalne fascije su u kontaktu.

Lumbalni dio dijafragme čini tri parne noge: medijalnu, srednju i lateralnu. Medijalne noge se križaju, zbog čega se između njih formiraju dva otvora - aortni (iza) i jednjak (prednji). U ovom slučaju, mišićna vlakna koja okružuju otvor jednjaka formiraju sfinkter jednjaka. Sadržaj preostalih rupa je prikazan na sl. 15.7.

15.4. PREGLED TOPOGRAFIJE POTVRŠNJEG KATA

TRBUŠNA ŠUPLJINA

Gornji kat trbušne šupljine nalazi se od dijafragme do korijena mezenterija poprečnog kolona, ​​čija se projekcija manje-više poklapa s bikostalnom linijom.

Unutrašnji organi

U gornjem katu trbušne šupljine nalaze se jetra, žučna kesa, želudac, slezena i dio dvanaestopalačnog crijeva. Uprkos činjenici da se gušterača nalazi u retroperitonealnom tkivu, zbog svoje topografske, kliničke i funkcionalne blizine navedenim organima, naziva se i organima gornjeg sprata trbušne duplje.

Peritonealne vrećice i ligamenti

Peritoneum gornjeg sprata, koji pokriva unutrašnje organe, formira tri vreće: hepatičnu, preželudačnu i omentalnu. Istovremeno, u zavisnosti od stepena pokrivenosti peritoneumom, izoluju se intraperitonealno ili intraperitonealno (sa svih strana), mezoperitonealno (sa tri strane) i retroperitonealno (s jedne strane) locirani organi (slika 15.8).

Jetrena vreća je medijalno ograničena falciformnim i okruglim ligamentima jetre i sastoji se od tri dijela. Suprahepatična regija, ili desni subdijafragmatični prostor, leži između dijafragme i jetre, najviše je mjesto u trbušnoj šupljini.

Rice. 15.8.Šema sagitalnog reza trbuha:

1 - anterolateralni trbušni zid; 2 - subfrenični prostor; 3 - jetra; 4 - hepato-gastrični ligament; 5 - subhepatični prostor; 6 - stomak; 7 - gastrokolični ligament; 8 - otvor za žlijezdu; 9 - pankreas; 10 - vreća za punjenje; 11 - mezenterijum poprečnog kolona; 12 - poprečni kolon; 13 - velika žlijezda; 14 - parijetalni peritoneum; 15 - petlje tankog crijeva i mezenterij tankog crijeva

šupljine. Vazduh se akumulira u ovom prostoru kada su unutrašnji organi perforirani. Sprijeda prelazi u prehepatičnu pukotinu, koja se nalazi između jetre i anterolateralnog zida abdomena. Prehepatična fisura odozdo prelazi u subhepatični prostor koji se nalazi između visceralne površine jetre i donjih organa - dijela duodenuma i jetrene fleksure debelog crijeva. Na bočnoj strani, subhepatični prostor komunicira sa desnim bočnim kanalom. U posteromedijalnom dijelu subhepatičnog prostora, između hepatoduodenalnog i hepatorenalnog ligamenta, nalazi se prorez u obliku proreza - omentalni, ili Winslow, otvor koji povezuje jetrenu vreću s omentalnom vrećom.

Vreća za punjenje zauzima stražnji lijevi položaj. Iza je ograničen parietalnim peritoneumom, sprijeda i bočno - želucem sa svojim ligamentima, medijalno - zidovima omentalnog otvora. Riječ je o prostoru u obliku proreza koji, osim omentalnog otvora, nema nikakve veze sa trbušnom šupljinom. Ova činjenica objašnjava mogućnost dugog, asimptomatskog toka apscesa koji se nalazi u omentalnoj vrećici.

Vrećica pankreasa zauzima prednje-lijevu poziciju. Iza je ograničen želucem sa svojim ligamentima i dijelom slezenom, sprijeda - anterolateralnim zidom abdomena. Gornji dio vrećice pankreasa naziva se lijevi subdijafragmatični prostor. Na bočnoj strani vreća komunicira sa lijevim bočnim kanalom.

Krvni sudovi

opskrba krvljuorgana gornjeg kata trbušne šupljine (slika 15.9) obezbjeđuje trbušni dio descendentne aorte. Na nivou donjeg ruba XII torakalnog pršljena od njega polazi celijakija, koja se gotovo odmah dijeli na svoje krajnje grane: lijevu želučanu, zajedničku jetrenu i slezeničnu arteriju. Lijeva želučana arterija ide do kardije želuca, a zatim se nalazi na lijevoj polovini manje krivine. Zajednička hepatična arterija daje grane: do dvanaestopalačnog crijeva - gastroduodenalne arterije, do želuca - desne želučane arterije, a zatim prelazi u vlastitu jetrenu arteriju, koja krvlju opskrbljuje jetru, žučnu kesu i žučne kanale. Slezena arterija ide gotovo horizontalno lijevo do slezene, dajući usput kratke grane želucu.

Venska krv iz organa gornjeg kata trbušne šupljine teče u portalnu venu (iz svih nesparenih organa osim jetre), koja se usmjerava na portal jetre, koji se nalazi u hepatoduodenalnom ligamentu. Krv teče iz jetre u donju šuplju venu.

Živci i nervni pleksusi

inervacijagornji kat trbušne šupljine obavljaju vagusni nervi, simpatički trup i celijakijski živci. Do kraja abdominalna aorta nalazi se trbušni aortni pleksus, formiran od simpatičkih i parasimpatičkih grana. Na mjestu polaska iz aorte celijakijskog debla formira se celijakijski pleksus koji daje grane,

Rice. 15.9.Gornji kat trbušne šupljine (iz: Voilenko V.N. et al., 1965):

I - zajednička hepatična arterija; 2 - slezena arterija; 3 - celijakija; 4 - lijeva želučana arterija i vena; 5 - slezena; 6 - stomak; 7 - lijeva gastrokolična arterija i vena; 8 - velika žlijezda; 9 - desna gastrokolična arterija i vena; 10 - duodenum;

II - desna gastrična arterija i vena; 12 - gastroduodenalna arterija i vena; 13 - zajednički žučni kanal; 14 - donja šuplja vena; 15 - portalna vena; 16 - vlastita hepatična arterija; 17 - jetra; 18 - žučna kesa

šireći se zajedno sa granama celijakije. Kao rezultat, formiraju se živčani pleksusi organa (hepatična, slezena, bubrežna) u blizini organa, koji osiguravaju inervaciju odgovarajućih organa. Na mjestu nastanka gornje mezenterične arterije nalazi se gornji mezenterični pleksus, koji je uključen u inervaciju želuca.

Grupe limfnih čvorova

limfni sistem gornju etažu trbušne šupljine predstavljaju limfni kolektori koji formiraju torakalni limfni kanal, limfne žile i čvorove. Moguće je razlikovati regionalne grupe limfnih čvorova koji prikupljaju limfu iz pojedinih organa (desni i lijevi želudac, jetra, slezena) i kolektore koji primaju limfu iz više organa. To uključuje celijakiju i limfne čvorove aorte. Iz njih se limfa ulijeva u torakalni limfni kanal koji nastaje spajanjem dvaju lumbalnih limfnih stabala.

15.5. KLINIČKA ANATOMIJA ŽELUDCA

Anatomska karakteristika

Želudac je šuplji mišićni organ u kojem su izolirani kardijalni dio, fundus, tijelo i pilorični dio. Zid želuca se sastoji od 4 sloja: sluzokože, submukoze, mišićnog sloja i peritoneuma. Slojevi su međusobno povezani u parovima, što im omogućava da se kombinuju u slučajeve: sluzokožukozni i serozno-mišićni (slika 15.10).

Topografija želuca

Holotopia.Želudac se nalazi u lijevom hipohondrijumu, dijelom u epigastrijumu.

Skeletotopiaželudac je izrazito nestabilan i razlikuje se u napunjenom i ispražnjenom stanju. Ulaz u želudac je projektovan na tačku spajanja sa sternumom VI ili VII kostalne hrskavice. Pilorus je projektovan 2 cm desno od srednje linije u nivou VIII rebra.

Sintopija.Prednji zid želuca je u blizini anterolateralnog trbušnog zida. Veća zakrivljenost je u kontaktu sa poprečnom

debelo crijevo, malo - s lijevim režnjem jetre. Zadnji zid je u bliskom kontaktu sa pankreasom i nešto labaviji sa lijevim bubregom i nadbubrežnom žlijezdom.

Spojni uređaj. Postoje duboki i površinski ligamenti. Površinski ligamenti su pričvršćeni duž veće i male krivine i nalaze se u frontalnoj ravni. To uključuje veću zakrivljenost gastroezofagealnog ligamenta, gastrofreničnog ligamenta, gastro-slezene ligamenta, gastrokoličnog ligamenta. Duž manje zakrivljenosti nalaze se hepatoduodenalni i hepatogastrični ligamenti, koji se zajedno sa gastrofreničnim ligamentom nazivaju manji omentum. Duboki ligamenti su pričvršćeni za stražnji zid želuca. To su gastro-pankreasni ligament i pyloric-pankreasni ligament.

Rice. 15.10.Presjeci želuca i dvanaestopalačnog crijeva. Želudac: 1 - srčani dio; 2 - dno; 3 - tijelo; 4 - antralni dio; 5 - vratar;

6 - gastroduodenalni spoj. Duodenum;

7 - gornji horizontalni dio;

8 - silazni dio; 9 - donji horizontalni dio; 10 - uzlazni dio

Snabdijevanje krvlju i venski povratak

Snabdijevanje krvlju.Postoji 5 izvora dotoka krvi u želudac. Desna i lijeva gastroepiploična arterija nalaze se duž veće krivine, a desna i lijeva želučana arterija duž manje krivine. Osim toga, dio kardije i stražnji zid tijela napajaju kratke želučane arterije (slika 15.11).

Venski krevetŽeludac je podijeljen na intraorganski i ekstraorganski dio. Intraorganska venska mreža nalazi se u slojevima koji odgovaraju slojevima zida želuca. Ekstraorganski dio u osnovi odgovara arterijskom koritu. Venska krv iz želuca

teče u portalnu venu, ali treba imati na umu da u predjelu kardije postoje anastomoze sa venama jednjaka. Tako se formira porto-kavalna venska anastomoza u predelu kardije želuca.

inervacija

inervacijaŽeludac izvode grane vagusnih nerava (parasimpatikus) i celijakijski pleksus.

Rice. 15.11.Arterije jetre i želuca (iz: Velika medicinska enciklopedija. - T. 10. - 1959):

1 - cistični kanal; 2 - zajednički jetreni kanal; 3 - vlastita hepatična arterija; 4 - gastroduodenalna arterija; 5 - zajednička hepatična arterija; 6 - donja frenička arterija; 7 - celijakija; 8 - stražnji vagusni nerv; 9 - lijeva želučana arterija; 10 - prednji vagusni nerv; 11 - aorta; 12, 24 - slezena arterija; 13 - slezena; 14 - gušterača; 15, 16 - lijeva gastroepiploična arterija i vena; 17 - limfni čvorovi gastroepiploičnog ligamenta; 18, 19 - desna gastroepiploična vena i arterija; 20 - velika žlijezda; 21 - desna gastrična vena; 22 - jetra; 23 - slezena vena; 25 - zajednički žučni kanal; 26 - desna želučana arterija; 27 - portalna vena

Limfna drenaža. Slično venskom koritu, limfni sistem se takođe deli na intraorganske (duž slojeva zida) i vanorganske delove, što odgovara toku vena želuca. Regionalni limfni čvorovi za želudac su čvorovi malog i velikog omentuma, kao i čvorovi koji se nalaze na vratima slezine i duž celijakijskog stabla (slika 15.12).

Rice. 15.12.Grupe limfnih čvorova gornjeg kata trbušne šupljine: 1 - hepatični čvorovi; 2 - celijakijski čvorovi; 3 - dijafragmalni čvorovi; 4 - lijevi želučani čvorovi; 5 - čvorovi slezene; 6 - lijevi gastro-omentalni čvorovi; 7 - desni gastro-omentalni čvorovi; 8 - desni želučani čvorovi; 9 - pilorični čvorovi; 10 - pankreatoduodenalni čvorovi

15.6. KLINIČKA ANATOMIJA JETRE I ŽUČNOG TRAKTA

Anatomska karakteristika

Jetraje veliki parenhimski organ klinastog ili trokutasto spljoštenog oblika. Ima dvije površine: gornju, ili dijafragmatičnu, i donju, ili visceralnu. Jetra je podijeljena na desni, lijevi, kvadratni i kaudatni režnjevi.

Topografija jetre

Tolotopia.Jetra se nalazi u desnom hipohondrijumu, dijelom u epigastrijumu, a dijelom u lijevom hipohondrijumu.

Skeletotopia.Gornja granica projekcije jetre na trbušni zid odgovara visini kupole dijafragme na desnoj strani, dok je donja krajnje individualna i može odgovarati ivici obalnog luka ili biti viša ili niža.

Sintopija.Dijafragmatska površina jetre je usko uz dijafragmu, kroz koju dolazi u kontakt sa desnim plućima i dijelom sa srcem. Spoj površine dijafragme jetre s visceralnim stražnjim dijelom naziva se stražnji rub. Lišen je peritonealnog omotača, zbog čega se može govoriti o neperitonealnoj površini jetre ili pars nuda. U ovom području, aorta, a posebno donja šuplja vena, usko graniče s jetrom, koja se ponekad ispostavi da je uronjena u parenhim organa. Visceralna površina jetre ima niz žljebova i udubljenja, odnosno otisaka, čija je lokacija izuzetno individualna i položena je još u embriogenezi, žljebovi nastaju prolaskom vaskularnih i duktalnih formacija, a udubljenja formiraju donji organi koji pritiskaju jetru prema gore. Postoje desne i lijeve uzdužne brazde i poprečne brazde. Desni uzdužni sulkus sadrži žučnu kesu i donju šuplju venu, lijeva uzdužna sadrži okrugle i venske ligamente jetre, poprečni sulkus se naziva kapija jetre i mjesto je prodiranja u organ grana jetre. portalnu venu, pravu jetrenu arteriju i izlaz iz jetrenih kanala (desno i lijevo). Na lijevom režnju možete pronaći otisak iz želuca i jednjaka, na desnoj - iz duodenuma, želuca, debelog crijeva i desnog bubrega sa nadbubrežnom žlijezdom.

Ligamentni aparat predstavljena mjestima prijelaza peritoneuma iz jetre u druge organe i anatomske formacije. Na površini dijafragme izolovan je hepafreni ligament,

koji se sastoji od uzdužnog (polumjesecni ligament) i poprečnog (koronarni ligament sa desnim i lijevim trokutastim ligamentima) dijela. Ovaj ligament je jedan od glavnih elemenata fiksacije jetre. Na visceralnoj površini nalaze se hepatoduodenalni i hepatogastrični ligamenti, koji su duplikati peritoneuma s žilama, nervnim pleksusima i vlaknima koji se nalaze unutra. Ova dva ligamenta, zajedno sa gastrofreničnim ligamentom, čine manji omentum.

Krv ulazi u jetru kroz dvije žile - portalnu venu i vlastitu jetrenu arteriju. Portalna vena nastaje spajanjem gornje i donje mezenterične vene sa venom slezene. Kao rezultat toga, portalna vena nosi krv iz nesparenih organa trbušne šupljine - tankog i debelog crijeva, želuca i slezene. Prava hepatična arterija je jedna od završnih grana zajedničke jetrene arterije (prva grana celijakije). Portalna vena i sopstvena hepatična arterija nalaze se u debljini hepatoduodenalnog ligamenta, dok vena zauzima međupoziciju između arterijskog stabla i zajedničkog žučnog kanala.

Nedaleko od kapija jetre, ove žile su podijeljene na dvije svoje posljednje grane - desnu i lijevu, koje prodiru u jetru i dijele se na manje grane. Žučni kanali se nalaze paralelno sa sudovima u parenhima jetre. Blizina i paralelizam ovih žila i kanala omogućili su njihovo razlikovanje u funkcionalnu grupu, takozvanu Glissonovu trijadu, čije grane osiguravaju funkcioniranje strogo određenog dijela parenhima jetre, izolovanog od ostalih, zvanog Glissonova trijada. segment. Segment jetre - dio parenhima jetre u kojem se grana segmentalna grana portalne vene, kao i odgovarajuća grana vlastite jetrene arterije i segmentni žučni kanal. Trenutno je prihvaćena podjela jetre prema Couinaudu, prema kojoj se razlikuje 8 segmenata (slika 15.13).

Venski odliviz jetre se provodi kroz sistem jetrenih vena, čiji tok ne odgovara lokaciji elemenata Glissonove trijade. Karakteristike jetrenih vena su odsustvo zalistaka i jaka povezanost sa stromom vezivnog tkiva organa, zbog čega ove vene ne kolabiraju prilikom oštećenja. U količini od 2-5, ove vene se otvaraju ustima u donju šuplju venu koja prolazi iza jetre.

Rice. 15.13.Ligamenti i segmenti jetre: 1 - desni trouglasti ligament; 2 - desni koronarni ligament; 3 - lijevi koronarni ligament; 4 - trokutasti ligament; 5 - polumjesecni ligament; 6 - okrugli ligament jetre; 7 - kapija jetre; 8 - hepatoduodenalni ligament; 9 - venski ligament. I-VIII - segmenti jetre

Topografija žučne kese

žučna kesaje šuplji mišićni organ u kojem su izolirani dno, tijelo i vrat, preko kojeg je mjehur kroz cistični kanal povezan sa ostalim komponentama žučnog kanala.

Tolotopia.Žučna kesa se nalazi u desnom hipohondrijumu.

Skeletotopia.Projekcija dna žučne kese odgovara tački presjeka obalnog luka i vanjskog ruba mišića rectus abdominis.

Sintopija.Gornji zid žučne kese je usko uz visceralnu površinu jetre, u kojoj se formira cistična jama odgovarajuće veličine. Ponekad je žučna kesa, takoreći, ugrađena u parenhim. Mnogo češće je donji zid žučne kese u kontaktu sa poprečnim kolonom (ponekad sa dvanaestopalačnom crevom i želucem).

opskrba krvljužučnu kesu provodi cistična arterija, koja je u pravilu grana desne hepatične arterije. S obzirom na to da je njegov tok vrlo varijabilan, u praksi se za otkrivanje cistične arterije koristi Callotov trokut. Zidovi ovog trougla su

Rice. 15.14.Ekstrahepatični žučni kanali: 1 - desni jetreni kanal; 2 - lijevi jetreni kanal; 3 - zajednički jetreni kanal; 4 - cistični kanal; 5 - zajednički žučni kanal; 6 - supraduodenalni dio zajedničkog žučnog kanala; 7 - retroduodenalni dio zajedničkog žučnog kanala; 8 - dio pankreasa zajedničkog žučnog kanala; 9 - intramuralni dio zajedničkog žučnog kanala

cistični kanal, zajednički žučni kanal i cistična arterija. Krv iz mokraćnog mjehura teče kroz cističnu venu u desnu granu portalne vene.

Topografija žučnih puteva

žučnih putevasu šuplji cjevasti organi koji osiguravaju prolaz žuči iz jetre u dvanaestopalačno crijevo. Neposredno na vratima jetre nalaze se desni i lijevi jetreni kanali, koji spajajući se formiraju zajednički jetreni kanal. Spajajući se s cističnim kanalom, potonji formira zajednički žučni kanal, koji se, smješten u debljini hepatoduodenalnog ligamenta, otvara u lumen duodenuma s velikom papilom. Topografski se razlikuju sljedeći dijelovi zajedničkog žučnog kanala (slika 15.14): supraduodenalni (vod je smješten u hepatoduodenalnom ligamentu, zauzima krajnji desni položaj u odnosu na portalnu venu i hepatičnu arteriju), retroduodenalni (vod je koji se nalazi iza gornjeg horizontalnog dijela duodenuma), pankreasni (vod se nalazi iza glave gušterače, ponekad se ispostavi da je ugrađen u parenhim žlijezde) i intramuralni (vod prolazi kroz zid duodenuma i otvara se u papili). U drugom dijelu, zajednički žučni kanal se obično spaja sa zajedničkim kanalom pankreasa.

15.7. KLINIČKA ANATOMIJA PANKREASA

Anatomska karakteristika

Gušterača je parenhimski organ izduženog oblika, u kojem su izolovani glava, tijelo i rep.

(Sl. 15.15).

Tolotopia.Gušterača se projektuje na epigastrični i djelomično lijevi hipohondrij.

Skeletotopia.Tijelo žlijezde se obično nalazi na nivou drugog lumbalnog pršljena. Glava leži niže, a rep je za 1 pršljen viši.

Sintopija.Glava žlijezde odozgo, odozdo i desno je usko uz zavoj duodenuma. Iza glave su aorta i donja šuplja vena, a na vrhu stražnje površine -

početak portalne vene. Ispred žlijezde, odvojen od nje punilom, leži želudac. Stražnji zid želuca prilično čvrsto prianja uz žlijezdu, a ako se na njemu pojave čirevi ili tumori, patološki proces često prelazi na gušteraču (u tim slučajevima govore o prodiranju čira ili klijanju tumora u žlijezdu) . Rep pankreasa dolazi vrlo blizu hiluma slezene i može biti oštećen kada se slezena ukloni.

Rice. 15.15.Topografija pankreasa (iz: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - slezena; 2 - gastro-slezeni ligament; 3 - rep pankreasa; 4 - jejunum; 5 - uzlazni duodenum; 6 - glava pankreasa; 7 - lijeva zajednička kolika arterija; 8 - leva zajednička vena debelog creva; 9 - horizontalni dio duodenuma; 10 - donja krivina duodenuma; 11 - korijen mezenterija; 12 - silazni dio duodenuma; 13 - gornja pankreatoduodenalna arterija; 14 - gornji dio duodenuma; 15 - portalna vena; 16 - vlastita hepatična arterija; 17 - donja šuplja vena; 18 - aorta; 19 - celijakija; 20 - slezena arterija

Snabdijevanje krvlju i venski odljev. U opskrbi žlijezde krvlju učestvuju tri izvora: celijakija (kroz gastroduodenalnu arteriju) i gornja mezenterična arterija uglavnom obezbjeđuju dotok krvi u glavu i tijelo žlijezde; tijelo i rep žlijezde primaju krv iz kratkih grana pankreasa slezene arterije. Venska krv se drenira u slezene i gornje mezenterične vene (slika 15.16).

Rice. 15.16.Arterije pankreasa, duodenuma i slezene (iz: Sinelnikov R.D., 1979):

I - vena donje šuplje vene; 2 - zajednička hepatična arterija; 3 - slezena arterija; 4 - lijeva želučana arterija; 5 - lijeva gastroepiploična arterija; 6 - kratke želučane arterije; 7 - aorta; 8 - slezena arterija; 9 - slezena vena; 10 - gornja pankreatoduodenalna arterija;

II - gastroduodenalna arterija; 12 - portalna vena; 13 - desna želučana arterija; 14 - vlastita hepatična arterija; 15 - desna gastroepiploična arterija

15.8. PREGLED TOPOGRAFIJE DONJEG PODA TRBUŠNE ŠUPLJE

Unutrašnji organi

Donji kat trbušne šupljine nalazi se od korijena mezenterija poprečnog kolona do granične linije, tj. ulaz u karličnu šupljinu. Na ovom podu leže tanko i debelo crijevo, dok ih peritoneum različito prekriva, zbog čega se na prijelaznim mjestima visceralnog peritoneuma u parijetalni formira niz udubljenja - kanala, sinusa, džepova. prelazi sa organa na organ. Praktični značaj ovih udubljenja je mogućnost širenja (kanala) ili, obrnuto, razgraničenja (sinusi, džepovi) gnojnog patološkog procesa, kao i mogućnost formiranja unutrašnjih kila (džepova) (slika 15.17).

Korijen mezenterija tankog crijeva je duplikacija peritoneuma sa ćelijskim tkivom, žilama i živcima koji se nalaze unutra. Nalazi se ukoso: odozgo prema dolje, slijeva nadesno, počevši od razine lijeve polovine II lumbalnog pršljena i završava u desnoj ilijačnoj jami. Na svom putu prelazi duodenum (završni dio), abdominalnu aortu, donju šuplju venu, desni ureter. U svojoj debljini prolazi gornja mezenterična arterija sa svojim granama i gornja mezenterična vena.

Peritonealni sinusi i džepovi

Desni mezenterični sinus odozgo je omeđen mezenterijem poprečnog kolona, ​​lijevo i dolje korijenom mezenterija tankog crijeva, desno unutrašnjim zidom uzlaznog debelog crijeva.

Lijevi mezenterični sinus omeđen odozgo korijenom mezenterija tankog crijeva, dolje - terminalnom linijom, lijevo - unutrašnjim zidom silaznog debelog crijeva.

Rice. 15.17.Kanali i sinusi donjeg kata trbušne šupljine: 1 - desni bočni kanal; 2 - lijevi bočni kanal; 3 - desni mezenterični sinus; 4 - lijevi mezenterični sinus

Desni kanal koji se nalazi između ascendentnog kolona i anterolateralnog zida abdomena. Preko ovog kanala moguća je komunikacija između hepatične vrećice i desne ilijačne jame, tj. između gornjeg i donjeg abdomena.

Lijevi bočni kanal leži između anterolateralnog zida abdomena i silaznog debelog crijeva. U gornjem dijelu kanala nalazi se dijafragmatično-količni ligament, koji zatvara kanal odozgo kod 25% ljudi. Preko ovog kanala moguća je komunikacija (ako ligament nije izražen) između lijeve ilijačne jame i pregastrične vrećice.

Peritonealni džepovi. U predjelu duodenalno-jejunalne fleksure nalazi se Treitzova vrećica ili recessus duodenojejunalis. Njegov klinički značaj je u mogućnosti da se ovdje pojave prave unutrašnje kile.

U području ileocekalnog spoja mogu se naći tri džepa: gornji i donji ileocekalni džep, koji se nalaze iznad i ispod spoja, i retrocekalni džep koji se nalazi iza cekuma. Ovi džepovi zahtevaju posebnu pažnju hirurga prilikom izvođenja apendektomije.

Između petlji sigmoidnog kolona nalazi se intersigmoidni džep (recessus intersigmoideus). U ovom džepu se mogu pojaviti i unutrašnje kile.

Krvni sudovi (Sl. 15.18). U nivou tijela prvog lumbalnog pršljena, gornja mezenterična arterija polazi od trbušne aorte. Ulazi u korijen mezenterija tankog crijeva i grana se u svoje

Rice. 15.18.Grane gornje i donje mezenterične arterije: 1 - gornja mezenterična arterija; 2 - srednja arterija debelog crijeva; 3 - desna arterija debelog crijeva; 4 - ileocekalna arterija; 5 - arterija slijepog crijeva; 6 - jejunalne arterije; 7 - ilealne arterije; 8 - donja mezenterična arterija; 9 - lijeva kolika arterija; 10 - sigmoidne arterije; 11 - gornja rektalna arterija

Rice. 15.19.Portalna vena i njene pritoke (iz: Sinelnikov R.D., 1979).

I - vene jednjaka; 2 - lijeva grana portalne vene; 3 - leva gastrična vena; 4 - desna gastrična vena; 5 - kratke želučane vene; 6 - slezena vena; 7 - lijeva gastroepiploična vena; 8 - vene omentuma; 9 - leva bubrežna vena; 10 - mjesto anastomoze srednje i lijeve vene debelog crijeva;

II - leva vena debelog creva; 12 - donja mezenterična vena; 13 - jejunalne vene; 14, 23 - zajedničke ilijačne vene; 15 - sigmoidna vena; 16 - gornja rektalna vena; 17 - unutrašnja ilijačna vena; 18 - vanjska ilijačna vena; 19 - srednja rektalna vena; 20 - donja rektalna vena; 21 - rektalni venski pleksus; 22 - vena slijepog crijeva; 24 - iliac-colic vena; 25 - desna vena debelog creva; 26 - srednja kolika vena; 27 - gornja mezenterična vena; 28 - pankreatoduodenalna vena; 29 - desna gastroepiploična vena; 30 - paraumbilikalne vene; 31 - portalna vena; 32 - desna grana portalne vene; 33 - venske kapilare jetre; 34 - hepatične vene

krajnje grane. Na nivou donjeg ruba tijela III lumbalnog pršljena, donja mezenterična arterija polazi od aorte. Nalazi se retroperitonealno i daje grane do silaznog debelog crijeva, sigmoida i rektuma.

Venska krv iz organa donjeg kata teče u gornju i donju mezenteričnu venu, koje, spajajući se sa venom slezene, formiraju portalnu venu (slika 15.19).

Nervni pleksusi

Nervni pleksusi donji sprat predstavljen je dijelovima aortnog pleksusa: na nivou ishodišta gornje mezenterične arterije nalazi se gornji mezenterični pleksus, na nivou ishodišta donjeg mezenteričnog pleksusa, donji mezenterični pleksus, između kojih se nalazi intermezenterični pleksus. Iznad ulaza u malu karlicu, donji mezenterični pleksus prelazi u gornji hipogastrični pleksus. Ovi pleksusi obezbeđuju inervaciju tankog i debelog creva.

Grupe limfnih čvorova

limfni sistem Tanko crijevo je slično arterijskom i predstavljeno je sa nekoliko redova limfnih čvorova. Prvi red se nalazi duž marginalne arterije, drugi - pored srednjih arkada. Treća grupa limfnih čvorova leži duž gornje mezenterične arterije i zajednička je za tanko i dio debelog crijeva. Limfni sistem debelog crijeva također se sastoji od nekoliko redova, od kojih prvi leži duž mezenteričnog ruba crijeva. U ovom redu izdvajaju se grupe limfnih čvorova slijepog, uzlaznog, poprečnog kolona, ​​silaznog kolona i sigmoidnog kolona. Na nivou arkada nalazi se drugi red limfnih čvorova. Konačno, duž trupa donje mezenterične arterije nalazi se treći red limfnih čvorova. Na nivou II lumbalnih pršljenova dolazi do formiranja torakalnog limfnog kanala.

15.9. KLINIČKA ANATOMIJA FINE

I DEBELO CRNO

Debelo i tanko crijevo su šuplji mišićni tubularni organi, čiji se zid sastoji od 4 sloja: sluzokože, submukoze, mišićne i serozne membrane. Slojevi

kombinovani u slučajeve slične strukturi zida želuca. Tanko crijevo Podijeljen je na tri dijela: duodenum, jejunum i ileum. Debelo crijevo je podijeljeno na 4 dijela: cekum, debelo crijevo, sigmoidni kolon i rektum.

Tokom abdominalne operacije često je potrebno razlikovati tanko od debelog crijeva. Odredite glavne i dodatne karakteristike koje vam omogućavaju da razlikujete jedno crijevo od drugog.

Glavne karakteristike: u zidu debelog crijeva, uzdužni sloj mišićnih vlakana nalazi se neravnomjerno, kombinira se u tri uzdužne trake; između vrpci, zid crijeva strši prema van; između izbočina zida postoje suženja, koja uzrokuju neravnine zida debelog crijeva. Dodatni znaci: debelo crijevo normalno ima veći prečnik od tankog crijeva; zid debelog crijeva je sivkasto-zelene boje, zid tankog crijeva je ružičast; arterije i vene debelog crijeva rijetko formiraju razvijenu mrežu arkada, za razliku od arterija tankog crijeva.

15.9.1 Duodenum

Duodenum je šuplji mišićni organ sa 4 dijela: gornji horizontalni, silazni, donji horizontalni i uzlazni.

Tolotopia.Duodenum se nalazi uglavnom u epigastričnom i dijelom u pupčanom području.

Skeletotopia.Oblik i dužina crijeva mogu biti različiti, njegova gornja ivica se nalazi na nivou gornje ivice 1. lumbalnog pršljena, donja - na nivou sredine 4. lumbalnog pršljena.

Sintopija.Korijen mezenterija poprečnog kolona prolazi horizontalno kroz sredinu silaznog dijela duodenuma. Unutrašnja lijeva površina dvanaestopalačnog crijeva usko je povezana s gušteračem, tu se nalazi i Vaterova bradavica - mjesto gdje se zajednički žučni i pankreasni kanali ulijevaju u crijevo. Vanjski desni zid crijeva graniči sa desnim bubregom. Gornji zid intestinalne ampule čini odgovarajući otisak na visceralnoj površini jetre.

Spojni uređaj. Veći dio crijeva fiksiran je za stražnji zid trbuha, međutim, početni i završni dio leže slobodno i drže se ligamentima. Ampulu podupiru hepatoduodenalni i duodenalni ligamenti. Konačan

odjel ili flexura duodenojejunal,fiksiran Treitz ligamentom, koji za razliku od drugih ligamenata ima mišić u svojoj debljini - m. suspensorius duodeni.

opskrba krvljuDuodenum je obezbeđen sa dva arterijska luka - prednjim i zadnjim. Gornji dio ovih lukova čine grane gastroduodenalne arterije, a donji dio grane gornje mezenterične arterije. Venske žile su raspoređene slično kao arterije.

inervacijaDuodenum se odvija uglavnom putem vagusnih nerava i celijakijskog pleksusa.

Limfna drenaža.Glavni limfni sudovi nalaze se zajedno sa krvnim sudovima. Regionalni limfni čvorovi su čvorovi koji se nalaze na vratima jetre i u korijenu mezenterija tankog crijeva.

15.9.2. Jejunum i ileum

Tolotopia.Jejunum i ileum se mogu naći u mezogastričnom i hipogastričnom regionu.

Skeletotopia.Tanko crijevo je nestabilno u svom položaju, fiksirani su samo njegov početak i kraj, čija projekcija odgovara projekciji početka i kraja korijena mezenterija tankog crijeva.

Sintopija.U donjem katu trbušne šupljine, jejunum i ileum se nalaze u središnjem dijelu. Iza njih leže organi retroperitonealnog prostora, ispred - veliki omentum. Desno su uzlazno debelo crijevo, cekum i slijepo crijevo, na vrhu je poprečno kolon, lijevo je silazno debelo crijevo, koje odozdo prelazi u sigmoidni kolon.

opskrba krvljujejunuma i ileuma vrši se na račun gornje mezenterične arterije iz koje nastaju jejunalne i ileo-intestinalne arterije (ukupan broj 11-16). Svaka od ovih arterija se dijeli prema vrsti bifurkacije, a nastale grane se spajaju jedna s drugom, formirajući sistem kolaterala koji se naziva arkade. Zadnji red arkada nalazi se uz zid tankog crijeva i naziva se paralelna ili rubna žila. Od njega do crijevne stijenke prolaze direktne arterije, od kojih svaka opskrbljuje krvlju određeni dio tankog crijeva. Venske žile su locirane slično kao i arterijske. Venska krv teče u gornju mezenteričnu venu.

inervacijaTanko crijevo nosi gornji mezenterični pleksus.

Limfna drenažaiz jejunuma i ileuma ide do mezenteričnih limfnih čvorova, zatim do limfnih čvorova duž aorte i donje šuplje vene. Dio limfnih žila otvara se direktno u torakalni limfni kanal.

15.9.3. Cecum

Cekum se nalazi u desnoj ilijačnoj jami. U donjem dijelu crijeva nalazi se slijepo crijevo ili slijepo crijevo.

Tolotopia.Cekum i slijepo crijevo u pravilu su projektovani na desnu ilio-ingvinalnu regiju, međutim, slijepo crijevo može imati vrlo različitu poziciju i smjer - od suprapubične do desne lateralne ili čak subkostalne regije. Tokom operacije, mišićne trake cekuma se koriste za traženje slijepog crijeva - ušće slijepog crijeva se nalazi na spoju sve tri trake jedna s drugom.

Skeletotopiacekum, kao i debelo crijevo, je individualan. U pravilu, cekum se nalazi u desnoj ilijačnoj jami.

Sintopija.Sa unutrašnje strane, terminalni ileum je uz cekum. Na mjestu prijelaza ileuma u slijepo nalazi se takozvani ileocekalni zalistak, ili zalistak. U gornjem dijelu cekuma prelazi u uzlazno debelo crijevo.

opskrba krvljuCekum, kao i slijepo crijevo, izvodi se zbog posljednje grane gornje mezenterične arterije - ileokolične arterije, koja se, zauzvrat, približavajući se ileocekalnom spoju, dijeli na uzlaznu granu, prednju i stražnju cekalnu arteriju. i arterija slijepog crijeva. Venske žile su locirane slično arterijskim (slika 15.20).

inervacijacekum i slijepo crijevo se izvodi zbog mezenteričnog pleksusa.

Limfna drenaža.Regionalni limfni čvorovi za cekum i slijepo crijevo su oni koji se nalaze duž gornjih mezenteričkih žila.

Rice. 15.20.Dijelovi i krvni sudovi ileocekalnog ugla: 1 - ileum; 2 - dodatak; 3 - cekum; 4 - uzlazno debelo crijevo; 5 - gornji ileo-cekalni džep peritoneuma; 6 - donji ileo-cekalni džep peritoneuma; 7 - mezenterijum slepog creva; 8 - prednja traka debelog creva; 9 - gornja kvržica ileocekalne valvule; 10 - donje krilo; 11 - gornja mezenterična arterija i vena; 12 - arterija i vena slijepog crijeva

15.9.4. Debelo crevo

Razlikuju se uzlazni, poprečni, silazni i sigmoidni kolon. Poprečni kolon je sa svih strana prekriven peritoneumom, ima mezenterij i nalazi se na granici gornjeg i donjeg sprata. Uzlazno i ​​silazno debelo crijevo mezoperitonealno je prekriveno peritoneumom i čvrsto je fiksirano u trbušnoj šupljini. Sigmoidni kolon se nalazi u lijevoj ilijačnoj jami, prekriven peritoneumom sa svih strana i ima mezenterij. Iza mezenterija je intersigmoidni džep.

opskrba krvljuDebelo crijevo izvode gornja i donja mezenterična arterija.

inervacijadebelo crijevo obezbjeđuju grane mezenteričnog pleksusa.

Limfna drenažaprovodi se u čvorovima koji se nalaze duž mezenteričkih žila, aorte i donje šuplje vene.

15.10. PREGLED TOPOGRAFIJE RETROPERITONEALNOG

SPACES

Retroperitonealni prostor - ćelijski prostor sa organima, žilama i živcima koji se nalaze u njemu, koji čini stražnji dio trbušne šupljine, sprijeda omeđen parijetalnim peritoneumom, iza - intraabdominalnom fascijom koja pokriva kičmeni stub i mišiće lumbalnog dijela regije, koje se protežu od vrha do dna od dijafragme do ulaza u malu karlicu. Sa strane, retroperitonealni prostor prelazi u preperitonealno tkivo. U retroperitonealnom prostoru razlikuju se srednji presjek i dva bočna. U bočnom dijelu retroperitonealnog prostora nalaze se nadbubrežne žlijezde, bubrezi, ureteri. U srednjem dijelu nalaze se trbušna aorta, donja šuplja vena i nervni pleksusi.

Fascija i ćelijski prostori

Retroperitonealna fascija dijeli retroperitonealni prostor na ćelijske slojeve, od kojih je prvi samo retroperitonealno tkivo, koje je ograničeno intraabdominalnom fascijom pozadi i retroperitonealnom fascijom sprijeda (sl. 15.21, 15.22). Ovaj sloj je nastavak preperitonealnog tkiva, prema gore prelazi u tkivo subdijafragmatičnog prostora, prema dolje u tkivo male karlice.

Na vanjskom rubu bubrega, retroperitonealna fascija se dijeli na dva lista, koji se nazivaju prerenalna i retrorenalna fascija. Ovi listovi između sebe ograničavaju sljedeći ćelijski sloj - perirenalno vlakno. Masno tkivo ovog sloja okružuje bubrege sa svih strana, proteže se prema gore, pokrivajući nadbubrežnu žlijezdu, a prema dolje prelazi u periureteralno tkivo i zatim se spaja sa tkivom male karlice.

U medijalnom pravcu, retrorenalna fascija raste zajedno sa intraabdominalnom fascijom, kao i sa periostom XI-XII rebara, tako da se sam retroperitonealni ćelijski sloj postaje tanji i nestaje. Prerenalna fascija ide iza

duodenuma i pankreasa i spaja se na istu fasciju suprotne strane. Između ovih organa i prerenalne fascije ostaju prostori u obliku proreza, koji sadrže labavo, neformirano vezivno tkivo.

Iza uzlaznog i silaznog dijela debelog crijeva nalazi se retrokolična fascija (Toldtova fascija), koja ograničava treći ćelijski sloj ispred - perikolonsku celulozu. Stražnje, parakolično tkivo je ograničeno prerenalnom fascijom.

Ovi ćelijski prostori su mjesto nastanka i širenja gnojnih procesa. Zbog prisustva nervnih pleksusa u ćelijskim prostorima, lokalne blokade za ublažavanje boli imaju važnu kliničku ulogu.

Rice. 15.21.Shema retroperitonealnog prostora u horizontalnom presjeku: 1 - koža; 2 - potkožno masno tkivo; 3 - površinska fascija; 4 - vlastita fascija; 5 - tetiva latissimus dorsi mišića; 6 - latissimus dorsi mišić; 7 - mišić koji ispravlja kičmu; 8 - vanjski kosi, unutrašnji kosi i poprečni trbušni mišići; 9 - kvadratni mišić; 10 - veliki lumbalni mišić; 11 - intraabdominalna fascija; 12 - retroperitonealna fascija; 13 - preperitonealno vlakno; 14 - lijevi bubreg; 15 - perirenalno vlakno; 16 - parakolično tkivo; 17 - uzlazno i ​​silazno debelo crijevo; 18 - aorta; 19 - donja šuplja vena; 20 - parijetalni peritoneum

Rice. 15.22.Šema retroperitonealnog prostora na sagitalnom presjeku: - intraabdominalna fascija; 2 - vlastiti retroperitonealni ćelijski sloj; 3 - retrorenalna fascija; 4 - perirenalni ćelijski sloj; 5 - prerenalna fascija; 6 - bubreg; 7 - ureter; 8 - periureteralni ćelijski sloj; 9 - parakolični ćelijski sloj; 10 - uzlazno debelo crijevo; 11 - visceralni peritoneum

15.11. KLINIČKA ANATOMIJA BUBREGA

Anatomska karakteristika

Vanjski objekat. Bubrezi se nalaze u bočnom dijelu retroperitonealnog prostora sa strane kičmenog stuba. Razlikuju prednju i stražnju površinu, vanjske konveksne i unutrašnje konkavne rubove. Na unutrašnjoj ivici se nalazi kapija bubrega, koja uključuje bubrežnu pedikulu. Bubrežna pedikula se sastoji od bubrežne arterije, bubrežne vene, karlice, bubrežnog pleksusa i limfnih sudova, koji su prekinuti u bubrežnim limfnim čvorovima. Topografija elemenata bubrežne pedikule je sljedeća: bubrežna vena zauzima prednji položaj, bubrežna arterija je posteriorno od nje, a bubrežna karlica prati arteriju. Parenhim bubrega je podijeljen na segmente.

segmentna struktura. Anatomska osnova za podjelu bubrega na segmente je grananje bubrežne arterije. Najčešća varijanta je podjela na 5 segmenata: 1. - gornji, 2. - prednji gornji, 3. - anteroinferior, 4. - donji i 5. - zadnji. Između prva 4 segmenta i 5. segmenta nalazi se linija prirodne djeljivosti bubrega. Bubrezi su okruženi sa tri membrane. Prva, fibrozna kapsula bubrega, nalazi se uz parenhim, sa kojim je labavo spojen, što omogućava njegovo odvajanje na tup način. Druga kapsula

Masno tkivo - formirano od perirenalnog masnog tkiva. Treća kapsula - fascijalna

Formiran je od listova pre- i retrorenalne fascije. Pored ove tri kapsule, bubrežna stabljika, mišićno ležište i intraabdominalni pritisak se odnose na fiksirajući aparat bubrega.

Topografija bubrega

Skeletotopia(Sl. 15.23). Skeletotopski, bubrezi su projektovani u nivou XI torakalnog do I lumbalnog pršljena sa leve strane i na nivou XII torakalnog - II lumbalnog pršljena sa desne strane. XII rebro prelazi lijevo

Rice. 15.23.Skeletotopija bubrega (pogled sprijeda)

bubreg u sredini, a desni bubreg - na nivou gornje i srednje trećine. Na prednjem trbušnom zidu bubrezi se projektuju u epigastričnu regiju, hipohondrij i bočne regije. Hilum bubrega je projektovan od prednje strane do preseka spoljašnjeg ruba mišića rectus abdominis sa linijom koja spaja krajeve XI rebara. Iza kapije su projektovane u uglu između ekstenzora leđa i XII rebra.

Sintopija.Sintopija bubrega je složena, dok su bubrezi u kontaktu sa okolnim organima kroz svoje membrane i susjedna vlakna. Dakle, desni bubreg odozgo graniči s jetrom i desnom nadbubrežnom žlijezdom, s lijeve strane - s silažnim dijelom dvanaestopalačnog crijeva i donje šuplje vene, sprijeda - s uzlaznim dijelom debelog crijeva i petljama tankog crijeva . Lijevi bubreg je u kontaktu s nadbubrežnom žlijezdom odozgo, sprijeda - s repom pankreasa, silaznim kolonom, desno - sa trbušnom aortom. Iza oba bubrega leže u krevetu koji čine mišići lumbalnog regiona.

Holotopia.Uzdužne ose bubrega formiraju ugao otvoren prema dolje, osim toga, u horizontalnoj ravni, bubrezi formiraju ugao otvoren naprijed. Tako su vrata bubrega usmjerena prema dolje i naprijed.

Snabdijevanje krvlju i venski povratak

Bubrege krvlju opskrbljuju bubrežne arterije, koje su grane trbušne aorte. Desna bubrežna arterija je kraća od lijeve i prolazi iza donje šuplje vene i descendentnog duodenuma. Lijeva bubrežna arterija prolazi iza repa pankreasa. Prije ulaska u bubreg, donje nadbubrežne arterije odstupaju od arterija. Na vratima bubrega arterije su podijeljene na prednju i stražnju granu, a prednja je, pak, podijeljena na 4 segmentne grane. U 20% slučajeva bubrezi dobijaju dodatnu opskrbu krvlju iz dodatnih grana koje se protežu ili iz same trbušne aorte ili iz njenih grana. Pomoćne arterije najčešće ulaze u parenhim na polovima. Venski odliv se odvija kroz bubrežne vene u donju šuplju venu. Na svom putu vena testisa (jajnika) se uliva u lijevu bubrežnu venu.

Bubrezi su inervirani bubrežnim pleksusom koji je lokaliziran duž toka bubrežne arterije.

Limfni sudovi bubrega ulaze u limfne čvorove bubrežnih vrata, a zatim u čvorove duž aorte i donje šuplje vene.

15.12. URETER

Mokraćovode počinju od zdjelice i završavaju protokom u mjehur. Oni su šuplji mišićni organ tipične strukture zida. Dužina uretera je 28-32 cm, promjer 0,4-1 cm Postoje dva dijela uretera: trbušni i zdjelični, granica između njih je granična linija. Postoje tri suženja duž uretera. Prva konstrikcija se nalazi na spoju zdjelice sa mokraćovodom, druga na nivou granične linije, a treća na ušću uretera u mjehur.

Projekcija uretera na prednji trbušni zid odgovara vanjskom rubu mišića rectus abdominis. Sintopski odnosi uretera, kao i bubrega, posredovani su masnim tkivom koje ih okružuje. Donja šuplja vena prolazi medijalno od desnog uretera, a uzlazno kolon prolazi lateralno. Trbušna aorta prolazi medijalno od lijevog mokraćovoda, a silazno debelo crijevo prolazi prema van. Oba mokraćovoda su anteriorno ukrštena gonadalnim sudovima. U šupljini male karlice, unutrašnja ilijačna arterija se nalazi uz mokraćovode iza mokraćovoda. Osim toga, kod žena, ureteri posteriorno prelaze maternične dodatke.

Mokraćovode krvlju opskrbljuju u gornjem dijelu grane bubrežne arterije, u srednjoj trećini arterija testisa ili jajnika, u donjoj trećini vezikalne arterije. Inervacija se vrši iz bubrežnih, lumbalnih i cističnih pleksusa.

15.13. ADRENAL

Nadbubrežne žlijezde su parne endokrine žlijezde smještene u gornjem dijelu retroperitonealnog prostora. Nadbubrežne žlijezde mogu biti u obliku polumjeseca, U-oblika, ovalne i šeširaste. Desna nadbubrežna žlijezda se nalazi između jetre i lumbalnog dijela dijafragme, dok se između žlijezde i gornjeg pola desnog bubrega nalazi sloj masnog tkiva debljine do 3 cm. Položaj lijeve nadbubrežne žlijezde je varijabilniji: može se nalaziti iznad gornjeg pola lijevog bubrega, može se pomaknuti bliže njegovoj bočnoj ivici, kao i spustiti se na bubrežnu pedikulu. Opskrba nadbubrežne žlijezde krvlju dolazi iz tri glavna izvora: gornje nadbubrežne arterije (grana donje frenične arterije), srednje

nadbubrežna arterija (grana abdominalne aorte) i donja nadbubrežna arterija (grana bubrežne arterije). Venski povratak ide u centralna vena nadbubrežne žlijezde, a zatim u donju šuplju venu. Žlijezde su inervirane nadbubrežnim pleksusom. Žlijezde se sastoje od korteksa i medule i proizvode niz hormona. Korteks proizvodi glukokortikoide, mineralokortikoide i androgene, a adrenalin i norepinefrin se sintetiziraju u meduli.

15.14. LAPAROTOMIJA

Laparotomija je operativni pristup organima trbušne šupljine, koji se izvodi sloj-po-slojnom disekcijom anterolateralnog trbušnog zida i otvaranjem peritonealne šupljine.

Postoje različite vrste laparotomija: longitudinalna, poprečna, kosa, kombinovana, torakolaparotomija (Sl. 15.24). Prilikom odabira pristupa rukovode se zahtjevima za rezove trbušne stijenke, koji moraju odgovarati projekciji organa, dovoljno je da se organ otkrije, bude manje traumatičan i formira jak postoperativni ožiljak.

Uzdužne incizije uključuju medijalne rezove (gornja medijana, srednja medijana i donja srednja laparotomija), transrektalne, pararektalne, longitudinalne bočne. Najčešće korištene srednje rezove u klinici karakteriziraju minimalna trauma tkiva, blago krvarenje, bez oštećenja mišića i širok

Rice. 15.24.Vrste laparotomskih rezova:

1 - gornja srednja laparotomija;

2 - rez u desnom hipohondrijumu prema Fedorovu; 3 - pararektalni rez; 4 - prema Volkovich-Dyakonov; 5 - donja srednja laparotomija

pristup trbušnim organima. Ali u brojnim kliničkim slučajevima, longitudinalni srednji pristupi ne mogu pružiti potpuni operativni pregled. Zatim pribjegavaju drugim, uključujući traumatičnije kombinirane pristupe. Prilikom izvođenja pararektalnog, kosog, poprečnog i kombiniranog pristupa, kirurg nužno prelazi mišiće anterolateralnog trbušnog zida, što može dovesti do njihove djelomične atrofije i kao rezultat toga nastanka postoperativnih komplikacija, poput postoperativnih kila.

15.15. HERNISECTION

Hernija je izbočenje trbušnih organa prekrivenih peritoneumom kroz urođeni ili stečeni defekt u mišićno-aponeurotskim slojevima trbušnog zida. Komponente kile su hernijalni otvor, hernijalna vreća i hernijalni sadržaj. Pod hernijalnim otvorom podrazumijeva se prirodni ili patološki otvor u mišićno-aponeurotičkom sloju trbušnog zida, kroz koji izlazi hernijalna izbočina. Hernijalna vreća je dio parijetalnog peritoneuma koji izlazi kroz hernijalni otvor. Organi, dijelovi organa i tkiva koji se nalaze u šupljini hernijalne vrećice nazivaju se hernijalni sadržaj.

Rice. 15.25.Faze izolacije hernijalne vrećice kod kosih ingvinalnih kila: a - otkrivena je aponeuroza vanjskog kosog mišića abdomena; b - hernijalna vreća je istaknuta; 1 - aponeuroza vanjskog kosog mišića abdomena; 2 - sjemena vrpca; 3 - hernijalna vreća

U kliničkoj praksi najčešće su ingvinalne, femoralne i umbilikalne kile.

Kod ingvinalnih kila, pod djelovanjem hernijalne izbočine dolazi do uništenja zidova ingvinalnog kanala, a hernijalna vreća sa sadržajem izlazi ispod kože iznad ingvinalnog ligamenta. Hernialni sadržaj, u pravilu, su petlje tankog crijeva ili velikog omentuma. Odredite direktnu i kosu ingvinalnu kilu. Ako dođe do razaranja stražnjeg zida ingvinalnog kanala, tada hernijalna vreća ide najkraćim putem, a hernijalni prsten se nalazi u medijalnoj ingvinalnoj jami. Takva kila se naziva direktnom. S kosom ingvinalnom hernijom, kapija se nalazi u lateralnoj ingvinalnoj jami, hernijalna vreća ulazi kroz duboki ingvinalni prsten, prolazi kroz cijeli kanal i, uništavajući njegov prednji zid, izlazi kroz površinski prsten ispod kože. Ovisno o prirodi kile - direktne ili kose - postoje različite metode njenog kirurškog liječenja. Kod direktne ingvinalne kile preporučljivo je ojačati stražnji zid, a kod kosog, prednji zid ingvinalnog kanala.

Kod femoralne kile, njena vrata se nalaze ispod ingvinalnog ligamenta, a hernijalna vreća prolazi ispod kože kroz mišićnu ili vaskularnu lakunu.

Pupčanu kilu karakterizira pojava izbočine u pupku; obično kupuju.

15.16. OPERACIJE NA ŽELUCU

Gastrotomija- operacija otvaranja lumena želuca s naknadnim zatvaranjem ovog reza.

Indikacije za operaciju: poteškoće u postavljanju dijagnoze i razjašnjenju dijagnoze, solitarni polipi želuca, zahvaćenost pilorične zone želučane sluznice, strana tijela, krvareći čirevi kod oslabljenih pacijenata.

Tehnika operacije. Pristup se vrši laparotomijom gornje medijane. Na granici srednje i donje trećine na prednjem zidu pravi se rez u zidu želuca kroz sve slojeve dužine 5-6 cm, paralelno uzdužnoj osi organa. Rubovi rane se obrađuju kukama, isisava se sadržaj želuca i pregledava mukozna membrana. Ako se otkrije patologija (polip, čir, krvarenje), provode se potrebne manipulacije. Nakon toga se gastrotomska rana šije dvorednim šavom.

Gastrostomija- operacija stvaranja vanjske fistule želuca u svrhu vještačkog hranjenja pacijenta.

Indikacije za operaciju: cicatricija, tumorska stenoza jednjaka, teška traumatska ozljeda mozga, bulbarni poremećaji koji zahtijevaju dugotrajnu umjetnu prehranu pacijenta.

Tehnika operacije. Ulaz u trbušnu šupljinu vrši se lijevostranom transrektalnom laparotomijom. Prednji zid želuca se izvlači u ranu, a na sredini razmaka između veće i manje krivine duž uzdužne ose želuca na zid želuca se stavlja gumena cijev čiji kraj treba biti usmjerena na kardijalni dio. Oko sonde sa zida želuca formiraju se nabori koji se fiksiraju s nekoliko serozno-mišićnih šavova. Na posljednjem šavu se postavlja torbica, u sredini se pravi rez i kraj sonde se ubacuje u želudac. Tašni šav se zateže, a nabori zida se šivaju preko cijevi. Proksimalni kraj cijevi se izvodi kroz hiruršku ranu, a zid želuca se šije na parijetalni peritoneum isprekidanim sivo-seroznim šavovima. Hirurška rana se šije slojevito.

Gastroenterostomija - operacija nametanja anastomoze između želuca i tankog crijeva.

Indikacije za operaciju: neoperabilni karcinom antruma želuca, cicatricijalna stenoza pilorusa i duodenuma.

Tehnika operacije. Izrada anastomoze želuca sa tankim crijevom može se izvesti na različite načine: iza ili ispred debelog crijeva, a u zavisnosti od toga koji je zid želuca - prednji ili stražnji - tanko crijevo zašiven. Najčešće korištene su prednje prekolične i stražnje retrokolične varijante.

Prednja prekolon gastroenterostomija (prema Welfleru) se izvodi iz gornje srednje laparotomije. Nakon otvaranja trbušne šupljine nalazi se duodeno-jejunalna fleksura i uzima se petlja jejunuma na udaljenosti od 20-25 cm od nje, koja se postavlja uz želudac iznad poprečnog kolona i većeg omentuma. Petlja crijeva treba biti locirana izoperistalno sa želucem. Zatim se između njih postavlja anastomoza prema tipu bočno sa strane dvorednim šavom. Da bi se poboljšao prolaz hrane između aferentne i eferentne petlje tankog crijeva, primjenjuje se druga bočna anastomoza prema Brownu. Operacija se završava čvrstim šivanjem trbušne šupljine sloj po sloj.

Posteriorna retrokolna gastroenterostomija. Pristup je sličan. Prilikom otvaranja trbušne duplje veći omentum i poprečni kolon se podižu na vrh i pravi se rez od oko 10 cm u mezenteriju poprečnog kolona (mezokolon) u avaskularnom području.Dovodi se zadnji zid želuca. u ovu rupu, na kojoj se formira vertikalni nabor. Polazeći od duodenalno-jejunalne krivine, izoluje se petlja jejunuma i postavlja se anastomoza između nje i nabora na stražnjem zidu želuca u obliku bočne strane sa dvorednim šavom. Lokacija anastomoze može biti poprečna ili uzdužna. Nadalje, rubovi otvora u mezenteriju poprečnog kolona su zašiveni sivo-seroznim šavovima na stražnji zid želuca kako bi se izbjeglo klizanje i narušavanje petlje tankog crijeva. Trbušna šupljina se slojevito čvrsto šije.

Resekcija želuca - operacija uklanjanja dijela želuca sa formiranjem gastrointestinalne anastomoze.

Indikacije za operaciju: hronični čirevi, opsežne rane, benigne i maligne neoplazme želuca.

Ovisno o dijelu želuca koji se uklanja, razlikuju se proksimalni (uklanjanje srčanog dijela, fundusa i tijela), pyloric antral (uklanjanje piloričnog dijela i dijela tijela) i parcijalni (uklanjanje samo zahvaćenog dijela želuca). želudac) resekcija. Prema zapremini odstranjenog dijela razlikuje se resekcija jedne trećine, dvije trećine, polovice želuca, subtotalna (uklanjanje cijelog želuca sa izuzetkom kardije i forniksa), totalna (ili gastrektomija).

Tehnika operacije. Postoji mnogo opcija za resekciju želuca, od kojih se najčešće koriste Billroth-I i Billroth-II operacije i njihove modifikacije (slika 15.26). Pristup želucu se vrši laparotomijom gornje medijane. Operativno vođenje se sastoji od nekoliko faza. U početku, nakon pristupa, želudac se mobilizira. Sljedeći korak je resekcija dijela želuca pripremljenog za uklanjanje, dok se preostali proksimalni i distalni panjevi šivaju. Nadalje, neophodan i obavezan korak je obnova kontinuiteta probavnog trakta, koja se provodi na dva načina: prema Billroth-I i Billroth-II. Operacija se u oba slučaja završava sanacijom trbušne šupljine i njenim šivanjem sloj po sloj.

Gastrektomija- potpuno uklanjanje želuca uz nametanje anastomoze između jednjaka i jejunuma. Indikacije i glavni koraci

Rice. 15.26.Šeme resekcije želuca: a - granice resekcije: 1-2 - pilorični antral; 1-3 - međuzbroj; b - šema resekcije prema Billroth-I; c - shema resekcije prema Billroth-II

operacije su slične onima kod resekcije želuca. Nakon uklanjanja želuca, uspostavlja se kontinuitet gastrointestinalnog trakta povezivanjem jednjaka sa tankim crijevom (formiranje ezofagojejunostomije).

Gastroplastika- autoplastične operacije za zamjenu želuca segmentom tankog ili debelog crijeva. Izvodi se nakon gastrektomije, što je značajno frustrirajuće probavne funkcije. Kao autotransplantat koristi se dio tankog crijeva dužine 15-20 cm koji se ugrađuje između jednjaka i duodenuma, poprečnog ili silaznog debelog crijeva.

Piloroplastika prema Heineke-Mikulichu - operacija uzdužne disekcije piloričnog sfinktera bez otvaranja sluznice s naknadnim šivanjem zida u poprečnom smjeru. Koristi se kod hroničnog i komplikovanog čira na dvanaestopalačnom crevu.

Vagotomija- rad ukrštanja vagusnih nerava ili njihovih pojedinačnih grana. Ne koristi se samostalno, koristi se kao dodatna mjera u operacijama čira na želucu i dvanaestopalačnom crijevu.

Postoje matična i selektivna vagotomija. Kod vagotomije stabla, stabla vagusnih nerava se ukrštaju ispod dijafragme dok se ne granaju, sa selektivnim - želučanim granama vagusni nerv sa očuvanjem grana do jetre i celijakijskog pleksusa.

15.17. OPERACIJE NA JETRI I ŽUČNIM PUTAMA

Resekcija jetre- operacija uklanjanja dijela jetre.

Resekcije se dijele u dvije grupe: anatomske (tipične) i atipične resekcije. Anatomske resekcije uključuju: segmentne resekcije; lijeva hemihepatektomija; desna hemihepatektomija; lijeva lateralna lobektomija; desna lateralna lobektomija. Atipične resekcije uključuju klinaste; marginalna i poprečna resekcija.

Indikacije za resekciju su ozljede, benigni i maligni tumori i drugi patološki procesi koji imaju ograničenu prevalenciju.

Pristup jetri je različit ovisno o lokaciji patološkog žarišta. Laparotomski rezovi se najčešće koriste, ali mogu postojati i kombinirani pristupi. Faze anatomske resekcije počinju izolacijom segmentne grane hepatične arterije, segmentne grane portalne vene i segmentnog žučnog kanala u hilumu jetre. Nakon podvezivanja segmentne grane hepatične arterije, područje parenhima jetre mijenja boju. Duž ove granice se presiječe segment jetre i nađe se hepatična vena, koja odvodi vensku krv iz ovog područja, vezuje se i prelazi. Zatim se površina rane jetre šije ravnim atraumatskim iglama sa hvatanjem u šav jetrene kapsule.

Kod atipičnih resekcija, prvi korak je rezanje parenhima, a zatim podvezivanje ukrštenih sudova i žučnih kanala. Posljednji korak je šivanje površine rane jetre.

Operacije portalne hipertenzije izdvajaju se u posebnu grupu operacija na jetri. Od mnogih predloženih operacija za stvaranje fistula između sistema portala i donje šuplje vene, operacija izbora je splenorenalna anastomoza, za koju se trenutno preporučuje da se izvodi mikrohirurškim tehnikama.

Operacije na bilijarnom traktu mogu se podijeliti na operacije na žučnoj kesi, operacije na zajedničkom žučnom kanalu, operacije na velikoj duodenalnoj papili, rekonstruktivne operacije na bilijarnom traktu.

Glavni pristupi ekstrahepatičnom bilijarnom traktu su kosi rezovi prema Fedorovu, Kocheru, gornja srednja laparotomija, rjeđe druge vrste laparotomija. Anestezija: anestezija, položaj pacijenta - ležeći na leđima sa podstavljenim valjkom.

Operacije na žučnoj kesi

Holecistotomija- operacija presecanja zida žučne kese radi uklanjanja kamenca iz njene šupljine, nakon čega sledi šivanje zida žučne kese.

Holecistostomija - Operacija nametanja vanjske fistule žučne kese. Izvodi se kod oslabljenih pacijenata kako bi se otklonili fenomeni opstruktivne žutice.

Holecistektomija - operacija uklanjanja žučne kese.

Tehnički se izvodi u dvije modifikacije: s oslobađanjem mjehurića s vrata ili dna. izvodi se u akutnom ili hronična upalažučna kesa. U savremenim uslovima sve se više koristi tehnika laparoskopskog uklanjanja bešike.

Operacije na zajedničkom žučnom kanalu

Holedohotomija- operacija otvaranja lumena zajedničkog žučnog kanala seciranjem njegovog zida, nakon čega slijedi šivanje ili drenaža. Ovisno o mjestu otvaranja lumena, razlikuje se supraduodenalna, retroduodenalna, transduodenalna holedohotomija. Vanjska drenaža zajedničkog žučnog kanala naziva se holedohostomija.

Operacije na velikoj duodenalnoj papili

Stenoza velikog duodenalna papila i zaglavljivanje kamena u ustima glavne su indikacije za sljedeće operacije.

Papilotomija- disekcija zida velike duodenalne papile.

Papiloplastika - disekcija zida velike duodenalne papile, nakon čega slijedi šivanje.

Papilosfinkterotomija - disekcija zida i sfinktera velike duodenalne papile.

Papilosfinkteroplastika - disekcija zida i sfinktera velike duodenalne papile, nakon čega slijedi šivanje rubova reza.

Papilotomija i papilosfinkterotomija se mogu izvesti endoskopski, tj. bez otvaranja lumena duodenuma. Papilosfinkteroplastika se izvodi otvaranjem trbušne šupljine i duodenuma.

Rekonstruktivne operacije uključuju biliodigestivne anastomoze. Indikacije: stenoza ekstrahepatičnog bilijarnog trakta

različitog porijekla, jatrogene ozljede bilijarnog trakta i dr.

Cholecystoduodenostomy - operacija anastomoze između žučne kese i duodenuma.

Holecistojejunostomija - operacija anastomoze između žučne kese i jejunuma.

Holedohoduodenostomija - anastomoza između zajedničkog žučnog kanala i duodenuma.

Holedohojejunostomija - operacija nametanja anastomoze između zajedničkog žučnog kanala i petlje jejunuma.

Hepaticoduodenostomy - operacija nametanja anastomoze između zajedničkog jetrenog kanala i jejunuma.

Trenutno, biliodigestivne anastomoze moraju nužno imati svojstva arefluksa i sfinktera, što se postiže mikrohirurškim tehnikama.

15.18. OPERACIJE NA PANKREASU

Operacije na pankreasu su složene hirurške intervencije. Pristup žlijezdi može biti ili ekstraperitonealni (na stražnju površinu žlijezde) ili transperitonealni, sa disekcijom gastrokoličnog ligamenta ili mezenterija poprečnog kolona.

nekrektomija- štedljiva operacija uklanjanja nekrotičnih područja pankreasa. Izvodi se s nekrozom pankreasa, gnojnim pankreatitisom u pozadini ozbiljnog stanja pacijenta.

Cistoenterostomija - operacija nametanja poruke između ciste pankreasa i lumena tankog crijeva.

Indikacija za operaciju: cista pankreasa sa dobro oblikovanim zidovima.

Tehnika operacije. Nakon otvaranja trbušne šupljine, pravi se rez na zidu ciste, njen sadržaj se evakuira, pregrade u njoj se uništavaju kako bi se formirala jedna šupljina. Zatim se postavlja anastomoza između zida ciste i tankog crijeva. Operacija se završava drenažom i šivanjem hirurške rane sloj po sloj.

Resekcija pankreasa lijeve strane - uklanjanje repa i dijela tijela pankreasa.

Indikacije za operaciju: trauma repa žlijezde, nekroza pankreasa ovog područja, tumorske lezije. Pristup žlezdi je opisan gore.

Glavni uvjeti za uspješnu operaciju: održavanje punog odljeva pankreasnog sekreta duž glavnog kanala, puna peritonizacija panja gušterače. Nakon operacije, nivo inzulina kod pacijenta se mora pažljivo pratiti.

Pankreatoduodenalna resekcija - operacija uklanjanja glave pankreasa zajedno sa dijelom duodenuma, nakon čega slijedi nametanje gastrojejuno-, holedohojejuno- i pankreatojejunoanastomoze radi obnavljanja prolaza želučanog sadržaja, žuči i soka pankreasa. Operacija je jedna od najtežih hirurških intervencija zbog značajne traume organa.

Indikacije za operaciju: tumori, nekroza glave pankreasa.

Tehnika operacije. Pristup - laparotomija. U početku se mobiliziraju duodenum, gušterača, želudac i holedokus. Zatim se ovi organi odrežu pažljivim pokrivanjem panjeva pankreasa kako bi se izbjeglo curenje pankreasnog soka. U ovoj fazi, sve manipulacije sa susjednim žilama zahtijevaju veliku pažnju. Sljedeća je rekonstruktivna faza, tokom koje se uzastopno primjenjuju pankreatojejuno-, gastrojejuno- i holedohojejunoanastomoza. Operacija se završava pranjem, dreniranjem i šivanjem trbušne šupljine.

15.19. OPERACIJE NA TANKOM I DEBELOM CRIJEVU

Intestinalni šav - šav koji se koristi za šivanje svih šupljih cjevastih organa, čiji zidovi imaju ovojnu strukturu, tj. sastoje se od 4 membrane: mukozne, submukozne, mišićne i serozne (ili adventivne), spojene u dva labavo međusobno povezana slučaja: sluzoko-submukoznu i mišićno-seroznu.

Intestinalni šav mora ispunjavati nekoliko zahtjeva: mora biti hermetički zatvoren kako bi se spriječilo curenje sadržaja šupljeg organa i mehanički čvrst, osim toga, prilikom izrade šava mora se osigurati njegova hemostatičnost. Drugi zahtjev je aseptičnost crijevnog šava, tj. igla ne smije prodrijeti u sluznicu u lumen organa, unutrašnja školjka treba ostati netaknuta.

Enterostomija- operacija nametanja vanjske fistule na jejunum (jejunostoma) ili ileum (ileostoma) crijeva.

Indikacije za operaciju: za drenažu zajedničkog žučnog kanala, parenteralna ishrana, dekompresija crevne cevi, karcinom cekuma.

Tehnika operacije. Pristup - laparotomija. Petlja tankog crijeva se šije prekinutim šavovima na parijetalni peritoneum. Crijevo se otvara odmah ili nakon 2-3 dana. Rubovi crijevnog zida su zašiveni za kožu.

Kolostomija- operacija nametanja vanjske fistule na debelo crijevo. Kroz nametnutu kolostomu, samo dio stolica, ostatak ide svojim uobičajenim putem.

Indikacije za kolostomiju: nekroza ili perforacija dijela debelog crijeva ako je resekcija nemoguća, tumori debelog crijeva. Ovisno o lokalizaciji, razlikuju se cekostomija, sigmoideostomija i transverzostomija. Najčešće izvođena cekostomija je operacija primjene vanjske fistule na cekum. Tehnika cekostomije je sljedeća. Rez se pravi u desnoj ilijačnoj regiji kroz McBurneyjevu tačku. Cekum se iznosi u ranu i šije za parijetalni peritoneum. Crijevo se ne otvara, na ranu se stavlja aseptični zavoj. U roku od 1-2 dana, visceralni peritoneum je zalemljen duž cijelog obima šava s parijetalnom. Nakon toga možete otvoriti lumen crijeva. Na neko vrijeme, drenažna cijev se može umetnuti u crijevo. Trenutno se koriste posebno dizajnirane vreće za kolostomu.

Tehnika sigmoideostomije i transversostomije je slična.

Neprirodni anus - umjetno stvoren od hirurška operacija vanjska fistula debelog crijeva, kroz koju se njegov fekalni sadržaj u potpunosti izlučuje van.

Indikacije za operaciju: tumori debelog crijeva, rane rektuma, perforacije ulkusa i divertikula.

Tehnika operacije. Operacija se izvodi samo na slobodnim područjima debelog crijeva - poprečnom debelom crijevu ili sigmoidnom. Pristup - kosi rez u lijevoj ilijačnoj regiji. Parietalni peritoneum se šije na kožu. U ranu se unose aduktorska i eferentna petlja sigmoidnog kolona, ​​a njihovi mezenterični rubovi se šivaju sivo-seroznim isprekidanim šavovima u „dvocijevku“. Visceralni peritoneum crijeva zašiven je za parijetalni kako bi se peritonealna šupljina izolirala od vanjskog okruženja. Zid crijeva

otvara se nekoliko dana kasnije poprečnim rezom, čime se otvaraju praznine i aferentne i eferentne petlje, čime se sprečava prolaz fecesa u distalnu petlju. Prekriveni umjetni anus zahtijeva pažljivu njegu.

Resekcija tankog crijeva - operacija uklanjanja dijela jejunuma ili ileuma s formiranjem enteroanastomoze tipa end-to-end ili side-to-side.

Indikacije za operaciju: tumori tankog creva, nekroze tankog creva sa trombozom mezenteričnih sudova, opstrukcija crijeva, zadavljena kila.

Tehnika operacije. Pristup - laparotomija. Nakon otvaranja trbušne šupljine, dio crijeva koji se resecira se vadi u ranu i odvaja gazom. Nadalje, u ovom području se sve žile mezenterija povezuju, nakon čega se odvaja od crijevnog zida. Zatim se vrši resekcija crijeva i formiraju se panjevi na preostalim krajevima. Patrljke se apliciraju jedna na drugu izoperistalno, a enteroenteroanastomoza se nanosi jedna na drugu kako bi se obnovila prohodnost digestivne cijevi. Neki kirurzi izvode anastomozu end-to-end, koja je više fiziološka. Laparotomska rana se slojevito šije.

Resekcija poprečnog kolona - operacija uklanjanja dijela poprečnog kolona s nametanjem anastomoze između dijelova prema tipu end-to-end.

Indikacije za operaciju: nekroza dijelova crijeva, njegovi tumori, intususcepcije.

Tehnika operacije slična je resekciji tankog crijeva. Nakon uklanjanja dijela crijeva, prohodnost se obnavlja anastomozom end-to-end. S obzirom na značajnu bakterijsku kontaminaciju debelog crijeva, pri postavljanju anastomoze koristi se troredni šav ili se anastomoza nanosi odloženo.

Desna hemikolektomija - operacija odstranjivanja cekuma sa terminalnim dijelom ileuma, uzlaznim kolonom i desnim dijelom poprečnog kolona uz nametanje anastomoze između ileuma i poprečnog kolona end-to-side ili side-to-side tip.

Indikacije za operaciju: nekroza, invaginacija, tumori.

Tehnika operacije. Uradite laparotomiju. Nakon otvaranja trbušne šupljine, ileum se izoluje, previja

žile njenog mezenterija, nakon čega se mezenterij odsiječe. Ileum se presječe na željenom mjestu. Sljedeći korak je izolacija cekuma i uzlaznog debelog crijeva i vezanje krvnih sudova koji ih hrane. Odstranjeni dio debelog crijeva se odsiječe, a njegov panj se šije trorednim šavom. Da bi se obnovila crijevna prohodnost u završnoj fazi operacije, primjenjuje se ileotransverzalna anastomoza. Rana se drenira i slojevito šije.

Lijeva hemikolektomija - operacija uklanjanja lijevog dijela poprečnog, silaznog debelog crijeva i većeg dijela sigmoidnog kolona uz nametanje anastomoze između poprečnog kolona i batrljka sigmoidnog kolona ili početnog dijela rektuma, kraj do kraja . Indikacija za operaciju: tumorski proces u lijevoj polovini debelog crijeva.

15.20. Apendektomija

Apendektomija je operacija uklanjanja slijepog crijeva. Ova operacija je jedna od najčešće izvođenih u abdominalnoj hirurgiji.

Indikacija za apendektomiju je kataralna, flegmonozna ili trulna upala slijepog crijeva.

Tehnika operacije. U desnoj ilijačnoj regiji vrši se varijabilni rez prednjeg trbušnog zida po Volkovich-Dyakonovu paralelno sa ingvinalnim ligamentom kroz McBurneyjevu tačku, koja se nalazi na granici vanjske i srednje trećine linije koja povezuje pupak. i gornju prednju ilijačnu kičmu (slika 15.27). Najprije se skalpelom seciraju koža, potkožno masno tkivo, površinska fascija i aponeuroza vanjskog kosog mišića trbuha. Zatim se duž vlakana tupim načinom razmnožavaju unutrašnji kosi i poprečni trbušni mišići (mišići se ne mogu križati skalpelom zbog naknadnog kršenja opskrbe krvlju u njima). Zatim se skalpelom režu poprečna fascija abdomena, parijetalni peritoneum i ulaze u trbušnu šupljinu. Kupola cekuma se unosi u ranu zajedno sa slijepim crijevom. Posebnost cekuma od ileuma je prisustvo masnih procesa, otoka i uzdužnih mišićnih traka, pri čemu se mora imati na umu da se sve tri trake konvergiraju u podnožju slijepog crijeva, što može poslužiti kao vodič za njegovo otkrivanje. Asistent fiksira cekum, hirurg pred kraj procesa

Rice. 15.27.Kosi rez za apendektomiju:

1 - vanjski kosi mišić abdomena; 2 - unutrašnji kosi mišić abdomena; 3 - poprečni trbušni mišić; 4 - peritoneum

stavlja stezaljku na njegov mezenterij i podiže ga. Zatim se na mezenterij nanosi hemostatska stezaljka i ona se odsiječe. Ispod stezaljki zaviti panj mezenterija slijepog crijeva. Rezanje i podvezivanje mezenterija moraju biti obavljeni pažljivo kako bi se izbjeglo ozbiljno krvarenje iz mezenterija.

Sljedeći korak je manipulacija samim procesom. Držeći ga za ostatak mezenterija u predjelu vrha, na slijepo crijevo oko baze nastavka nanosi se seromuskularni šav od vreće. Prilikom nanošenja potrebno je osigurati da igla cijelo vrijeme svijetli kroz seroznu membranu kako bi se izbjeglo oštećenje zida cekuma. Konac torbice nije privremeno zategnut. Dalje, na osnovu dodatka nametnuti

stezaljka ispod koje je slijepo crijevo čvrsto vezano ligaturom. Zatim se proces prekida, a njegov panj se tretira jodom. Držeći patrljak anatomskom pincetom, kirurg ga uranja u pravcu cekuma, istovremeno potpuno zatežući torbicu. Nakon vezivanja, panj treba potpuno uroniti u njega. Preko torbice se stavlja serozno-mišićni šav u obliku slova Z radi učvršćivanja.

Zatim se trbušna šupljina temeljito drenira i prati hemostaza. Po potrebi se postavljaju odvodi. Kirurška rana se slojevito šije katgutom: prvo peritoneum, zatim mišićni slojevi, zatim aponeuroza vanjskog kosog mišića trbuha i potkožno masno tkivo. Zadnji red šavova se nanosi na kožu pomoću svile.

15.21. OPERACIJE BUBREGA

Operacije na organima mokraćnog sistema su raznovrsne i izdvojene su kao posebna grana medicine - urologija. Posebnosti operacija na organima retroperitonealnog prostora su prisutnost posebnih kirurških instrumenata, korištenje uglavnom ekstraperitonealnih pristupa, a u novije vrijeme i korištenje visokotehnoloških metoda operacije. Moderne tehnologije omogućavaju primjenu minimalno invazivnih pristupa, mikrohirurških tehnika, endovideohirurških i retroperitoneoskopskih metoda u urologiji.

Nefrotomija- disekcija bubrega.

Indikacije za operaciju su strana tijela bubrega, slijepi kanali rane, bubrežni kamenci ako se ne mogu ukloniti kroz karlicu.

Tehnika operacije (slika 15.28). Jedan od pristupa otkriva bubreg, unosi ga u ranu. Zatim se bubreg fiksira i fibrozna kapsula i parenhim seciraju. Nakon odstranjivanja stranog tijela, na bubreg se postavljaju šavovi kako ne bi oštetili karlični sistem.

Nefrostomija- nametanje umjetne fistule između lumena zdjelice i vanjskog okruženja.

Indikacija za operaciju: mehaničke opstrukcije na nivou uretera koje se ne mogu ukloniti na drugi način.

Tehnika operacije se sastoji u otkrivanju bubrega, izvođenju nefrotomije, seciranju karlice. Zatim se drenažna cijev fiksira šavom od torbice i izvlači.

Resekcija bubrega- uklanjanje dijela bubrega. Stoga se resekcija bubrega odnosi na operacije očuvanja organa svjedočenje jer su to procesi koji zahvaćaju dio organa, na primjer, tuberkuloza, početni stadij tumora bubrega, ehinokok, ozljeda bubrega i drugo.

Prema tehnici izvođenja resekcija dijele se na anatomske (uklanjanje segmenta, dva segmenta) i neanatomske (klinaste, marginalne i sl.). Koraci za izvođenje operacije su sljedeći. Nakon što se bubreg izloži, bubrežna pedikula se steže, a zatim se zahvaćeno područje izrezuje unutar zdravih tkiva. Površina rane se šije šivanjem ili plastikom režanjom na vaskularnoj pedikuli. Bubrežno ležište se drenira i hirurška rana se slojevito šije.

Rice. 15.28.Desnostrana nefrektomija: faza ligacije i transekcije bubrežne pedikule

Nefrektomija- uklanjanje bubrega. Indikacije za nefrektomiju su maligni tumor, nagnječenje bubrega, hidronefroza itd. Posebnu pažnju treba obratiti na funkcionalno stanje drugog bubrega; bez njenog pregleda operacija se ne izvodi.

Tehnika operacije (slika 15.28). Jedan od pristupa otkriva bubreg, dislocira ga u ranu. Zatim se provodi ključna faza operacije: liječenje bubrežne pedikule. U početku se tretira mokraćovod, vežući ga između dvije ligature, patrljak se kauterizira antiseptičkim rastvorom. Zatim pređite na podvezivanje bubrežne arterije i bubrežne vene. Nakon što se uvjerimo da su ligature pouzdane, krvne žile se križaju i bubreg se uklanja. Rana se drenira i slojevito šije.

Nefropeksija- fiksacija bubrega kada je spušten. Indikacija za nefropeksiju je izostavljanje bubrega, u kojem dolazi do savijanja vaskularnog pedikula i kršenja njegove opskrbe krvlju. Trenutno je opisano mnogo načina fiksiranja bubrega. Na primjer, bubreg je fiksiran na gornje rebro ligaturama, postoje metode za izrezivanje fascijalnog i mišićnog režnja, kojim se organ fiksira u mišićni krevet. Nažalost, sve ove metode često dovode do recidiva.

15.22. TESTOVI

15.1. Anterolateralni zid trbuha odvojen je horizontalnim i vertikalnim linijama:

1. Za 8 oblasti.

2. Za 9 regija.

3. Za 10 područja.

4. Za 11 regija.

5. Za 12 oblasti.

15.2. Izvodeći srednju laparotomiju u epigastriju, hirurg sekvencijalno secira slojeve prednjeg trbušnog zida. Odredite redoslijed rezanja slojeva:

1. Bijela linija trbuha.

2. Koža sa potkožnom masnoćom.

3. Parietalni peritoneum.

4. Površinska fascija.

5. Poprečna fascija.

6. Preperitonealno tkivo.

7. Vlastita fascija.

15.3. Srednji veziko-pupčani nabor koji nastaje kao rezultat fetalnog razvoja je:

1. Obliterirana umbilikalna arterija.

2. Obliterirana umbilikalna vena.

3. Obliterirani mokraćni kanal.

4. Deferentni kanal.

15.4. U desnom hipohondrijumu se obično projektuju 3 od navedenih organa ili njihovih dijelova:

1. Dio desnog režnja jetre.

2. Slezena.

3. Dio desnog bubrega.

4. Rep pankreasa.

5. Desna fleksura debelog crijeva.

6. Žučna kesa.

15.5. Duodenum se projektuje na anterolateralni trbušni zid u sljedećim područjima:

1. Na desnoj i lijevoj strani.

2. U pupčanom i pravilnom epigastriju.

3. U pravilnom epigastričnom i lijevom bočnom dijelu.

4. U pravilnom epigastričnom desnom boku.

5. U pupčanoj i desnoj bočnoj.

15.6. U ingvinalnom kanalu mogu se razlikovati:

1. 3 zida i 3 rupe.

2. 4 zida i 4 rupe.

3. 4 zida i 2 rupe.

4. 2 zida i 4 rupe.

5. 4 zida i 3 rupe.

15.7. Donji zid ingvinalnog kanala formiraju:

1. Donji rubovi unutrašnjih kosih i poprečnih mišića.

2. Inguinalni ligament.

3. Fascia češlja.

4. Parietalni peritoneum.

5. Aponevroza spoljašnjeg kosog mišića abdomena.

15.8. Prilikom plastične operacije ingvinalnog kanala kod pacijenta s kosom ingvinalnom hernijom, akcije kirurga imaju za cilj jačanje:

15.9. Prilikom plastične operacije ingvinalnog kanala kod pacijenta s direktnom ingvinalnom hernijom, djelovanje kirurga usmjereno je na jačanje:

1. Gornji zid ingvinalnog kanala.

2. Prednji zid ingvinalnog kanala.

3. Stražnji zid ingvinalnog kanala.

4. Donji zid ingvinalnog kanala.

15.10. Prilikom izvođenja srednje laparotomije:

1. Pupak je zaobiđen sa desne strane.

2. Pupak je bajpasiran lijevo.

3. Pupak je seciran duž.

4. Pupak je prerezan.

5. Izbor strane nije bitan.

15.11. Jedan od simptoma uočenih kod brojnih bolesti praćenih stagnacijom u sistemu portalne vene je proširenje vena safene u pupčanom području prednjeg trbušnog zida. To je zbog prisustva ovdje:

1. Arteriovenski šantovi.

2. Kavo-kavalne anastomoze.

3. Limfne venske anastomoze.

4. Portokavalne anastomoze.

15.12. Gornja i donja epigastrična arterija sa pripadajućim istoimenim venama nalaze se:

1. U potkožnom masnom tkivu.

2. U vagini rectus abdominis mišića ispred mišića.

3. U vagini rectus abdominis mišića iza mišića.

4. U preperitonealnom tkivu.

15.13. Gornji i donji sprat trbušne duplje odvojeni su:

1. Veliki omentum.

2. Gastrokolični ligament.

3. Mezenterij poprečnog kolona.

4. Mezenterij tankog crijeva.

15.14. Organi gornjeg kata trbušne šupljine uključuju 4 od sljedećeg:

2. Stomak.

4. Jetra sa žučnom kesom.

5. Pankreas.

6. Slezena.

8. Sigmoidni kolon.

15.15. Organi donjeg kata trbušne šupljine uključuju 5 od sljedećeg:

1. Uzlazno debelo crijevo.

2. Stomak.

3. Silazno debelo crijevo.

4. Jetra sa žučnom kesom.

5. Pankreas.

6. Slezena.

7. Cekum sa slijepim crijevom.

8. Sigmoidni kolon.

9. Mršav i ileum.

15.16. Postavite granice vrećice za jetru.

1. Vrh.

2. Front.

3. Iza.

4. Dno.

5. U redu.

6. Lijevo.

A. Bočni zid abdomena. B. Koronarni ligament jetre.

B. Prednji trbušni zid.

D. Poprečno kolon. D. Desna kupola dijafragme. E. Obalni luk. G. Falciformni ligament jetre.

15.17. Odredite granice pankreasne vrećice.

1. Vrh.

2. Dno.

3. Front.

4. Iza.

5. U redu.

6. Lijevo.

A. Bočni zid abdomena. B. Lijeva kupola dijafragme.

B. Želudac.

G. Mali omentum. D. Prednji trbušni zid. E. Transverzalno debelo crijevo. G. Falciformni ligament jetre.

15.18. Mali omentum se sastoji od 3 ligamenta od sljedećeg:

1. Dijafragmatično-želudačni ligament.

2. Gastro-slezeni ligament.

3. Gastrokolični ligament.

4. Hepatoduodenalni ligament.

5. Hepatogastrični ligament.

15.19. Ugradite zidove kutije za punjenje:

1. Vrh.

2. Dno.

3. Front.

4. Natrag.

A. Mezenterij poprečnog kolona. B. Želudac.

B. Gastrokolični ligament. G. Mali omentum.

D. Stražnji list parijetalnog peritoneuma. E. Transverzalno debelo crijevo. G. Kaudatni režanj jetre.

15.20. Od 4 peritonealne formacije donjeg kata trbušne šupljine, one slobodno komuniciraju s peritonealnim vrećama gornjeg kata:

1. Lijevi mezenterični sinus.

2. Lijevi bočni kanal.

3. Desni mezenterični sinus.

4. Desni bočni kanal.

15.21. Želudac se opskrbljuje krvlju putem arterija koje se granaju:

1. Samo iz celijakije.

2. Iz celijakije i gornje mezenterične arterije.

3. Samo iz gornje mezenterične arterije.

15.22. Gastrostoma je:

1. Uvođenje sonde u lumen želuca.

2. Nametanje vještačke vanjske fistule na stomak.

3. Formiranje gastrointestinalne anastomoze.

4. Disekcija zida želuca radi uklanjanja stranog tijela, nakon čega slijedi šivanje rane.

5. Uklanjanje dijela želuca.

15.23. Gastropeksija je:

1. Šivanje delova želudačnog zida oko sonde tokom gastrostome.

2. Ne postoji takav termin.

3. Ovo je naziv disekcije zida želuca.

4. Fiksacija želuca za parijetalni peritoneum sa nekoliko šavova za izolaciju peritonealne šupljine od sadržaja želuca.

5. Disekcija mišićnog sfinktera u predjelu pilorusa.

15.24. Totalna vagotomija uključuje:

1. Prelazak trupa lijevog vagusnog nerva iznad dijafragme.

2. Presjek trupova lijevog i desnog vagusnog živca neposredno ispod dijafragme.

3. Prelazak trupa lijevog vagusnog nerva neposredno ispod dijafragme.

4. Prelazak trupa lijevog vagusnog živca ispod početka njegove jetrene grane.

5. Presjek grana lijevog vagusnog živca, koji se proteže do tijela želuca.

15.25. Selektivna vagotomija uključuje:

1. Prelazak trupa lijevog vagusnog živca ispod početka njegove jetrene grane.

2. Presjek grana lijevog vagusnog živca, koji se proteže do tijela želuca.

3. Prelazak grana lijevog vagusnog živca, koji se proteže do dna i tijela želuca.

4. Prelazak trupa lijevog vagusnog nerva iznad ishodišta njegove jetrene grane.

5. Nijedna od opcija.

15.26. U jetri se izlučuju:

1. 7 segmenata.

2. 8 segmenata.

3. 9 segmenata.

4. 10 segmenata.

15.27. Prilikom holecistektomije, cistična arterija se određuje na bazi Calotovog trokuta, čije su bočne strane dvije anatomske formacije od sljedećeg:

1. Zajednički žučni kanal.

2. Zajednički jetreni kanal.

3. Desni jetreni kanal.

4. Cistični kanal.

5. Vlastita hepatična arterija.

15.28. Odredite redoslijed dijelova zajedničkog žučnog kanala:

1. Duodenalni dio.

2. Supraduodenalni dio.

3. Pankreasni dio.

4. Retroduodenalni dio.

15.29. Relativni položaj u hepatoduodenalnom ligamentu zajedničkog žučnog kanala, vlastite jetrene arterije i portalne vene je sljedeći:

1. Arterija duž slobodne ivice ligamenta, kanal lijevo, vena između njih i pozadi.

2. Kanal duž slobodne ivice ligamenta, arterija lijevo, vena između njih i posteriorno.

3. Vena duž slobodne ivice ligamenta, arterija lijevo, kanal između njih i posteriorno.

4. Kanal duž slobodnog ruba ligamenta, vena lijevo, arterija između njih i nazad.

15.30. Celijakija se obično deli na:

1. Lijeva želučana arterija.

2. Gornja mezenterična arterija.

3. Donja mezenterična arterija.

4. Slezena arterija.

5. Zajednička hepatična arterija.

6. Arterija žučne kese.

15.31. Venska krv teče u portalnu venu iz 5 od sljedećih organa:

1. Želudac.

2. Nadbubrežne žlijezde.

3. Debelo crijevo.

4. Jetra.

5. Pankreas.

6. Bubrezi.

7. Slezena.

8. Tanko crijevo.

15.32. Venska krv teče u donju šuplju venu iz 3 od sljedeća organa:

1. Želudac.

2. Nadbubrežne žlijezde.

3. Debelo crijevo.

4. Jetra.

5. Pankreas.

6. Bubrezi.

7. Slezena.

8. Tanko crijevo.

15.33. Od 4 vanjske razlike između debelog i tankog crijeva, najpouzdaniji znak je:

1. Položaj uzdužnih mišića debelog crijeva u obliku tri vrpce.

2. Prisustvo gaustre i kružnih brazda u debelom crijevu.

3. Prisustvo masnih dodataka u debelom crijevu.

4. Sivkastoplava boja debelog crijeva i svijetloružičasta boja tankog crijeva.

15.34. Snabdijevanje cekuma krvlju vrši se iz bazena arterije:

1. Gornji mezenterični.

2. Donji mezenterični.

3. Eksterna ilijačna.

4. Unutrašnja ilijačna.

5. Opća hepatična.

15.35. Venski odliv iz cekuma vrši se u venski sistem:

1. Donja šupljina.

2. Gornja šupljina.

3. Donja i gornja šupljina.

4. Kapija.

5. Kapija i dno udubljenja.

15.36. Karakteristike koje određuju razlike između operacija na debelom crijevu i operacija na tankom crijevu su sljedeće:

1. Debelo crijevo ima deblji zid od tankog crijeva.

2. Debelo crijevo ima tanji zid od tankog crijeva.

3. Tanko crijevo ima više inficiranog sadržaja od debelog crijeva.

4. Debelo crijevo ima više inficiranog sadržaja od tankog crijeva.

5. Neravnomjerno raspoređena mišićna vlakna u zidu debelog crijeva.

15.37. U retroperitonealnom prostoru između intraabdominalne i retroperitonealne fascije nalaze se:

1. Retroperitonealni ćelijski sloj.

2. Vlakna debelog crijeva.

3. Perirenalna vlakna.

15.38. Perikolično tkivo se nalazi između:

1. Uzlazno ili silazno debelo crijevo i stražnja fascija debelog crijeva.

2. Zadnja fascija debelog crijeva i prednja bubrežna fascija.

3. Stražnji dio debelog crijeva i intraabdominalna fascija.

15.39. Perirenalno tkivo se nalazi oko bubrega:

1. Ispod fibrozne kapsule bubrega.

2. Između fibrozne i fascijalne kapsule.

3. Preko fascijalne kapsule bubrega.

15.40. Bubrežne arterije nastaju iz abdominalne aorte na nivou:

15.41. Odredite redosled tri bubrežne kapsule, počevši od njegovog parenhima:

1. Masna kapsula.

2. Fascijalna kapsula.

3. Vlaknasta kapsula.

15.42. U odnosu na kičmu, lijevi bubreg se nalazi na nivou:

15.43. U odnosu na kičmu, desni bubreg se nalazi na nivou:

15.44. Ispred lijevog bubrega nalaze se 4 organa i to:

1. Jetra.

2. Stomak.

3. Pankreas.

4. Duodenum.

5. Petlje tankog crijeva.

7. Slezena fleksura debelog crijeva.

15.45. Ispred desnog bubrega nalaze se 3 od sljedeća organa:

1. Jetra.

2. Stomak.

3. Pankreas.

4. Duodenum.

5. Petlje tankog crijeva.

6. Uzlazno debelo crijevo.

15.46. Elementi bubrežne pedikule nalaze se u smjeru od naprijed prema nazad u sljedećem redoslijedu:

1. Bubrežna arterija, bubrežna vena, karlica.

2. Bubrežna vena, bubrežna arterija, karlica.

3. Lohanka, bubrežna vena, bubrežna arterija.

4. Lohanka, bubrežna arterija, bubrežna vena.

15.47. Osnova za dodjelu segmenata bubrega su:

1. Grananje bubrežne arterije.

2. Formiranje bubrežne vene.

3. Lokacija malih i velikih bubrežnih čašica.

4. Položaj bubrežnih piramida.

15.48. Mokraćovod duž svog toka ima:

1. Jedno stezanje.

2. Dva ograničenja.

3. Tri ograničenja.

4. Četiri ograničenja.

15.49. Prednje i zadnje granice retroperitonealnog prostora su:

1. Parietalni peritoneum.

2. Fascia endoabdominalis.

Zidovi trbušne duplje su medicinska literatura označavaju skup mišića, aneuroza i fascija koji služe osobi da drži trbušne organe i štiti ih od vanjskih faktora.

Zidovi trbušne šupljine dijele se na gornji (sastoji se od dijafragme - mišića koji razdvaja trbušnu i grudnu šupljinu i služi za širenje pluća) prednji i stražnji zid, kao i stražnji i bočni zid. Oni se sastoje od kože, kao i iz trbušnih mišića.

Bočni zidovi abdomena formiraju tri velika mišića:
- vanjski kosi mišić;
- unutrašnji kosi mišić;
- poprečni mišić;

Prednji zid se sastoji od rectus abdominis mišića, kao i od piramidalnog mišića. Stražnji zid se sastoji od četvrtastog mišića donjeg dijela leđa.

Peritoneum je prozirna ovojnica seroznog tkiva koja prekriva ravninu unutrašnjih organa, kao i unutrašnje zidove trbušne šupljine. Takođe, peritoneum je najdublji sloj svih zidova abdomena.

prednji zid

Prednji zid se sastoji od nekoliko slojeva, uključujući: kožu, potkožno masno tkivo, fasciju (vezne membrane koje pokrivaju organe formiraju kućišta za mišiće), predabdominalno tkivo, kao i mišiće i sam peritoneum.

Koža je ovdje prilično elastična i vrlo tanka, lako se podvrgava raznim pokretima, naborima. Potkožno tkivo sadrži veliku količinu masnih naslaga. Posebno puno masnog tkiva ima u donjem dijelu trbuha.

Prednji zid je opremljen velikim brojem nervnih završetaka i krvnih žila, a tu su i limfni čvorovi (organi koji djeluju kao filter; povećanje čvorova znači da je tijelo podložno bolestima; čvorovi su barijera infekcijama, kao i rak).

Prednji trbušni zid je uslovno podijeljen na tri regije: hipogastrični, celijakijski i epigastrični.

Zadnji zid

Stražnji zid čine donji torakalni i lumbalni dio kralježnice, kao i mišići koji se nalaze uz njih: četvrtasti mišić, iliopsoas mišić, široki mišić leđa, kao i mišić koji pruža kičmu.

Iza trbušnih zidova nalaze se sljedeći organi: želudac, žučna kesa, jetra, slezina i crijeva (mršavo, ilealno, sigmoidno, slijepo, slijepo crijevo). U retroperitonealnom prostoru također leže: bubrezi, gušterača, nadbubrežne žlijezde, kao i mokraćovod i dvanaestopalačno crijevo.

Mišići prednjeg trbušnog zida, posebno kod četveronožnih primata, podložni su jakim opterećenjima koja zahtijevaju određenu količinu mišićne snage, a to se može razviti izvođenjem različitih vježbi.

Ako mišići prednjeg zida trbuha nisu podložni nikakvom opterećenju, to može dovesti do njegove deformacije. Najčešći deformitet je gojaznost. Također može biti uzrokovano pothranjenošću i poremećajima. endokrini sistem organizam.

Deformiteti mogu nastati i zbog nakupljanja velike količine tečnosti direktno u trbušnoj duplji, ova bolest se naziva ascites. Tako se može nakupiti više od 20 litara tečnosti. To uzrokuje mnoge probleme: u probavi, u radu srca i pluća, kao i do jakog oticanja nogu i kašlja. Uzrok ascitesa može biti ciroza (75%) jetre ili rak.

Kod trudnica i drugih primata, prednji zid je često izložen čestim i teškim stresovima, dosta se rasteže. Stalni trening će zaštititi prednji zid od raznih vrsta deformacija. Sportske vježbe poput fleksije i ekstenzije trbušnih mišića su odlične za održavanje mišića u odličnoj formi.

Međutim, nemoguće je jako preopteretiti mišiće prednje trbušne šupljine, jer se može pojaviti trbušna hernija (izlazak peritonealnih organa iz šupljine u anatomske formacije ispod kože).

Aneuroze su tetivne ploče koje se sastoje od gustih, izdržljivih kolagenih i elastičnih vlakana. Kod aneuroza, krvni sudovi i nervni završeci su gotovo potpuno odsutni. Najznačajnijim se smatraju aneuroze prednjeg zida. Aneuroze imaju bijelo-srebrnu boju, koja je blago sjajna, zbog velike količine kolagena.

Po svojoj strukturi, aneuroze su prilično slične tetivama.

Aneuroze rastu jedna s drugom i tako formiraju takozvanu bijelu liniju trbuha. Bijela linija trbuha je vlaknasta struktura koja se nalazi direktno na srednjoj liniji kralježnjaka. Odvaja desni i lijevi trbušni mišić. Kao i druge aneuroze, bijela linija abdomena je praktički lišena krvnih sudova i nervnih završetaka. U ovom području masnoća je potpuno odsutna.

Budući da je praktično bez krvnih sudova i nervnih završetaka, vrlo je često podložan hirurškim rezovima prilikom operacija u trbušnoj šupljini.