06.09.2019

Στρατηγικές ψυχοθεραπείας Kernberg Otto για σοβαρές διαταραχές προσωπικότητας. Otto f

Ο Otto F. Kernberg (γεν. 1928) είναι ένας από τους μεγαλύτερους και πιο διάσημους ενεργούς ψυχαναλυτές. Γεννημένος στη Βιέννη, ο Kernberg και η οικογένειά του διέφυγαν Γερμανία των ναζίτο 1939, μετανάστευσε στη Χιλή. Σπούδασε βιολογία και ιατρική και στη συνέχεια ψυχιατρική και ψυχανάλυση στη Chilean Psychoanalytic Society.

Ο Κέρνμπεργκ ήρθε για πρώτη φορά στις Ηνωμένες Πολιτείες το 1959 για μια συνάντηση του Ιδρύματος Ροκφέλερ για τη διεξαγωγή έρευνας για την ψυχοθεραπεία με τον Ιερώνυμο Φρανκ στο νοσοκομείο Johns Hopkins. Το 1961, μετανάστευσε στις Ηνωμένες Πολιτείες και άρχισε να εργάζεται στην κλινική Menninger, αργότερα έγινε διευθυντής του νοσοκομείου.

Έγινε επίσης επόπτης και αναλυτής εκπαίδευσης στο Ινστιτούτο Ψυχανάλυσης Topeka και Διευθυντής Έρευνας Ψυχοθεραπείας στο Ίδρυμα Menninger.

Το 1973, ο Kernberg μετακόμισε στη Νέα Υόρκη, όπου έγινε διευθυντής του κλινικού τμήματος του New York State Institute of Psychiatry. Το 1974 έγινε καθηγητής κλινική ψυχιατρικήστο Πανεπιστήμιο Κολούμπια και ως επόπτης και αναλυτής εκπαίδευσης στο Κέντρο Ψυχαναλυτικής Εκπαίδευσης και Έρευνας του πανεπιστημίου. Το 1976 έγινε καθηγητής ψυχιατρικής στο Πανεπιστήμιο της Κορνουάλης και διευθυντής του Ινστιτούτου Διαταραχών Προσωπικότητας στο Νοσοκομείο Κορνουάλης της Νέας Υόρκης. ιατρικό Κέντρο. Ο Otto Kernberg ήταν πρόεδρος της Διεθνούς Ψυχαναλυτικής Εταιρείας από το 1997 έως το 2001.

Ο Otto Kernberg είναι ένας από τους κορυφαίους ειδικούς στον τομέα σοβαρές διαταραχέςάτομα που βρίσκονται στο «κενό» μεταξύ νεύρωσης και ψύχωσης και που έγιναν διαθέσιμα για ψυχαναλυτική θεραπεία, μεταξύ άλλων χάρη στις προσωπικές του προσπάθειες. Ένας από τους τρόπους επέκτασης του κλινικού φάσματος της ψυχανάλυσης, ιδίως της εφαρμογής της σε ασθενείς με σοβαρές διαταραχές προσωπικότητας, ήταν η ψυχαναλυτική εκφραστική ψυχοθεραπεία που ανέπτυξε ο Kernberg, η οποία κατέστησε δυνατή, παρεκκλίνοντας από ορισμένες παραμέτρους της κλασικής ψυχαναλυτικής τεχνικής, να επιτύχουμε καλά αποτελέσματα στη θεραπεία τέτοιων ασθενών.

Ανέπτυξε μια σύγχρονη ψυχαναλυτική θεωρία της προσωπικότητας, η οποία δηλώνει εν συντομία ότι το «εγώ» ενός ατόμου αποτελείται από διάφορες αναπαραστάσεις (εικόνες, εκδηλώσεις) του εαυτού του και των αντικειμένων του (κυρίως στενών ανθρώπων) και των συναισθηματικών καταστάσεων που τα συνδέουν.

Ο Κέρνμπεργκ ενδιαφέρεται πολύ για τα ζητήματα του παθολογικού ναρκισσισμού, που μερικές φορές μετατρέπεται σε ξεχωριστή δομική κατηγορία παθολογίας για αυτόν, μαζί με τα τρία που αναφέρθηκαν. Ενδιαφέρεται επίσης για θέματα επιθετικότητας, καταστροφικότητας και μίσους και, ταυτόχρονα, αγάπης και σεξουαλικότητας σε φυσιολογικές και παθολογικές καταστάσεις. Τον απασχολεί επίσης η ταξινόμηση των ψυχικών διαταραχών.

Ο Otto Kernberg έγινε κλασικός κατά τη διάρκεια της ζωής του, ανέπτυξε μια νέα προσέγγιση στην ψυχανάλυση και Μια νέα ματιάγια τη θεραπεία ασθενών με ναρκισσιστικές και οριακές διαταραχές προσωπικότητας, η εργασία του συμπεριλήφθηκε σε όλα τα σχολικά βιβλία.

Βιβλία (4)

Επιθετικότητα σε διαταραχές προσωπικότητας

Σε αυτό το βιβλίο παρουσιάζω τα τελευταία ευρήματα από τη συνεχιζόμενη έρευνά μου σχετικά με την προέλευση, τη φύση και τη θεραπεία των διαταραχών προσωπικότητας. Το κύριο πράγμα σε αυτές τις μελέτες είναι να κατανοήσουμε τη δυναμική της κατάφωρα παθολογικής ανθρώπινης συμπεριφοράς.

Ως εκ τούτου, το βιβλίο μου ξεκινά με μια έκθεση της ψυχαναλυτικής θεωρίας των κινήτρων, ειδικά όσον αφορά την επιθετικότητα.

Σχέσεις αγάπης. Κανόνας και παθολογία

Το βιβλίο του γιατρού της Ιατρικής Otto Kernberg, ενός από τους πιο έγκυρους σύγχρονους ψυχαναλυτές, είναι αφιερωμένο στις σχέσεις αγάπης σε φυσιολογικές και παθολογικές συνθήκες. Αναδεικνύοντας θεωρητικές αρχές με πρακτικές περιπτώσεις, ο συγγραφέας διερευνά πώς ασυνείδητες εμπειρίες και φαντασιώσεις που συνδέονται με το παρελθόν έχουν ισχυρή επιρροή στη σχέση ενός ζευγαριού σήμερα. Πώς η αγάπη και η επιθετικότητα αλληλεπιδρούν με πολύπλοκους τρόπους στη ζωή ενός ζευγαριού. Πώς να διατηρήσετε την παθιασμένη αγάπη σε μια μακροχρόνια σχέση. Πώς επηρεάζει το κοινωνικό περιβάλλον τις ερωτικές σχέσεις...

Αυτή η εις βάθος κλινική και θεωρητική μελέτη θα προκαλέσει αναμφισβήτητο ενδιαφέρον μεταξύ ειδικών - ψυχολόγων, ψυχοθεραπευτών, γιατρών, δασκάλων.

Οι οριακές καταστάσεις πρέπει να διακρίνονται, αφενός, από νευρώσεις και νευρωτικές παθολογίες χαρακτήρα, αφετέρου, από ψυχώσεις, ιδιαίτερα από σχιζοφρένεια και βασικές συναισθηματικές ψυχώσεις.

ΒΑΡΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑ

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Στρατηγικές Ψυχοθεραπείας

Μετάφραση από τα αγγλικά Μ.Ι. Ζαβάλοβα

επιμέλεια Μ.Ν. Τιμοφέεβα

Οθωνφά. Kernberg

ΣΟΒΑΡΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ

Μόσχα

Ανεξάρτητη εταιρεία «Class»

Kernberg O.F.

Κ 74 Σοβαρές διαταραχές προσωπικότητας:Στρατηγικές ψυχοθεραπείας / Μετάφρ. από τα Αγγλικά ΜΙ. Ζαβάλοβα. - Μ.: Ανεξάρτητη εταιρεία “Class”, 2000. - 464 σελ. - (Βιβλιοθήκη ψυχολογίας και ψυχοθεραπείας, τεύχος 81).

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

Πώς να κάνετε διάγνωση σε δύσκολες περιπτώσεις, τι είδους ψυχοθεραπεία ενδείκνυται για τον ασθενή, πώς να αντιμετωπίσετε αδιέξοδες και ιδιαίτερα δύσκολες καταστάσεις στη θεραπεία, εάν ο ασθενής χρειάζεται νοσηλεία και πώς τον επηρεάζει το περιβάλλον κοινωνικό σύστημα - αυτά είναι μερικά των προβλημάτων, αναλυτικά, στην στάθμη της τέχνης, που περιγράφονται σε βιβλίο από τον Πρόεδρο της Διεθνούς Ψυχαναλυτικής Εταιρείας Otto F. Kernberg.

Αυτή η εργασία απευθύνεται κυρίως σε επαγγελματίες, ιδιαίτερα σε αυτούς που ασχολούνται με τους λεγόμενους οριακούς ασθενείς μεταξύ ψύχωσης και νεύρωσης.

Αρχισυντάκτης και Εκδότης Σειρών L.M. Αργή πορεία

Επιστημονικός σύμβουλος για τη σειρά E.L. Μιχαΐλοβα

ISBN 0-300-05349-5 (ΗΠΑ)

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

www.kroll.igisp.ru

Αγοράστε το βιβλίο "From the KROL"

Το αποκλειστικό δικαίωμα δημοσίευσης στα ρωσικά ανήκει στον εκδοτικό οίκο "Independent Firm "Class". Η κυκλοφορία ενός έργου ή αποσπασμάτων του χωρίς την άδεια του εκδότη θεωρείται παράνομη και τιμωρείται από το νόμο.

Ολοκληρωτική ψυχανάλυση

τέλη του εικοστού αιώνα

Τυχαίνει να γνωρίζετε κάποιον με κόκκινο πρόσωπο, τρία μάτια και ένα κολιέ από κρανία; - ρώτησε.

«Ίσως υπάρχει», είπα ευγενικά, «αλλά δεν μπορώ να καταλάβω για ποιον ακριβώς μιλάς». Ξέρετε, πολύ γενικά χαρακτηριστικά. Οποιοσδήποτε θα μπορούσε να είναι.

Βίκτορ Πελεβίν

Αυτό το βιβλίο μπορεί να ονομαστεί προγραμματικό έργο και μάλιστα κλασικό της σύγχρονης ψυχανάλυσης. Διδάσκεται σε όλα τα ιδρύματα και είναι ένα από τα πιο συχνά αναφερόμενα σε ολόκληρο τον κόσμο. Υπάρχουν πολλά πράγματα που το κάνουν να φαίνεται ότι αντανακλά το πνεύμα της εποχής:

προσέγγιση από την άποψη των δομών·

θέμα - παθολογία πιο σοβαρή από νευρωτική, συν ιδιαίτερη προσοχή στις ναρκισσιστικές διαταραχές.

ιδιαίτερη προσοχή στις σχέσεις μεταβίβασης, ιδιαίτερα στις ιδιαιτερότητες της αντιμεταβίβασης που προκύπτουν κατά την εργασία με ασθενείς διαφορετικών νοσολογιών και στη χρήση της ως πρόσθετο διαγνωστικό, αν όχι κριτήριο, τουλάχιστον ως μέσο.

και τέλος, ίσως το πιο σημαντικό, ο ολοκληρωτικός χαρακτήρας της θεωρητικής προσέγγισης του συγγραφέα.

Όταν στο γενική εικόναμιλάμε για διαφορετικά ψυχαναλυτικές θεωρίες, συχνά τις χωρίζουν σε δύο βασικούς κλάδους: τις θεωρίες οδηγιών και τις θεωρίες σχέσεων, οι οποίες υποτίθεται ότι αναπτύχθηκαν σε μεγάλο βαθμό ιστορικά παράλληλα. Είναι σημαντικό ότι ο Otto Kernberg ενσωματώνει ρητά και τις δύο προσεγγίσεις. Προέρχεται από την παρουσία δύο κινήσεων - της λίμπιντο και της επιθετικότητας, κάθε ενεργοποίηση των οποίων αντιπροσωπεύει μια αντίστοιχη συναισθηματική κατάσταση, συμπεριλαμβανομένων των εσωτερικευμένων αντικειμενικών σχέσεων, δηλαδή μιας συγκεκριμένης αυτο-αναπαράστασης, η οποία βρίσκεται σε μια συγκεκριμένη σχέση με ένα συγκεκριμένο αντικείμενο-αναπαράσταση. Ακόμη και οι ίδιοι οι τίτλοι των δύο μεταγενέστερων βιβλίων του Kernberg, αφιερωμένοι στις δύο κύριες κινήσεις (που έχουν ήδη δημοσιευτεί στα ρωσικά), είναι «Aggression [δηλ. έλξη, ορμή] σε διαταραχές προσωπικότητας» και «Σχέσεις αγάπης» - μαρτυρούν τη θεμελιώδη σύνθεση της θεωρίας των ενορμήσεων και της θεωρίας των σχέσεων που είναι εγγενής στη σκέψη του Kernberg. (Τολμούμε να προτείνουμε ότι με μεγαλύτερη έμφαση στην ορμή στην περίπτωση της επιθετικότητας και στις σχέσεις αντικειμένων στην περίπτωση της αγάπης.)

«Υπάρχει επίσης η πεποίθηση, που δεν εκφράζεται άμεσα με λόγια, ότι από τη φύση τους όλοι οι άνθρωποι είναι καλοί και ότι η ανοιχτή επικοινωνία εξαλείφει τις στρεβλώσεις στην αντίληψη του εαυτού και των άλλων, και αυτές οι στρεβλώσεις είναι η κύρια αιτία παθολογικών συγκρούσεων και δομικών παθολογιών. της ψυχής. Αυτή η φιλοσοφία αρνείται την ύπαρξη ασυνείδητων ενδοψυχικών αιτιών επιθετικότητας και έρχεται σε έντονη αντίφαση με αυτό που μπορούν να παρατηρήσουν οι ίδιοι το προσωπικό και οι ασθενείς στους κατοίκους ενός ψυχιατρείου».

Είναι σαφές ότι το θέμα της επιθετικότητας γίνεται ιδιαίτερα σημαντικό όταν συζητούνται σοβαρές ψυχικές διαταραχές και η αντιμετώπισή τους. Για παράδειγμα, η υποτίμηση της επιθετικότητας και η αυτάρεσκη-αφελής στάση κατά τη θεραπεία ασθενών με αντικοινωνικό τύπο προσωπικότητας μπορεί να οδηγήσει σε τραγικές συνέπειες. Έτσι, είναι γνωστό (βλ. J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996) ότι αρκετοί κατά συρροή δολοφόνοι στις Ηνωμένες Πολιτείες αφέθηκαν ελεύθεροι από τη φυλακή, μεταξύ άλλων με βάση αναφορές από τους ψυχοθεραπευτές τους, και διέπραξαν τους επόμενους φόνους τους ενώ βρίσκονταν σε θεραπεία.

Σημειώστε ότι ο Kernberg χρησιμοποιεί ευρέως όχι μόνο τις ιδέες σχεδόν παγκοσμίως αποδεκτών θεωρητικών σχέσεων αντικειμένων, όπως οι Fairnbairn και Winnicott, αλλά και τη θεωρία της Melanie Klein, η οποία είναι πολύ πιο δύσκολο να γίνει αντιληπτή εκτός Αγγλίας. Σε μεγάλο βαθμό, είναι η αξία του που εισήγαγε τις ιδέες της στη «μη Κλεινική» ψυχανάλυση. Επιπλέον, αντλεί επίσης από το έργο κορυφαίων Γάλλων συγγραφέων όπως οι A. Green και J. Chasseguet-Smirgel, σε αντίθεση με τη δημοφιλή ιδέα της αντίθεσης μεταξύ της αμερικανικής και της γαλλικής ψυχανάλυσης.

Σε αυτό το βιβλίο περιγράφονται ορισμένα από τα πιο διάσημα στοιχεία της συμβολής του Kernberg στην ανάπτυξη της ψυχαναλυτικής σκέψης: η δομική προσέγγιση των ψυχικών διαταραχών. την εκφραστική ψυχοθεραπεία που επινόησε και υπέδειξε στους οριακούς ασθενείς. μια περιγραφή του κακοήθους ναρκισσισμού και, τέλος, η περίφημη «δομική συνέντευξη σύμφωνα με τον Kernberg». Είναι σίγουρα ένα θαυμάσιο διαγνωστικό εργαλείο για τον προσδιορισμό του επιπέδου παθολογίας ενός ασθενούς - ψυχωτικού, οριακού ή νευρωτικού - και αυτό είναι ένα από τους σημαντικότερους παράγοντεςκατά την επιλογή του είδους της ψυχοθεραπείας. Παρεμπιπτόντως, εδώ ο Kernberg δίνει μια πολύ σαφή περιγραφή υποστηρικτικός ψυχοθεραπείακαι αυτή χαρακτηριστικά γνωρίσματα. Αυτό φαίνεται πολύ χρήσιμο λόγω του γεγονότος ότι στην επαγγελματική ορολογία αυτή η φράση έχει σχεδόν χάσει το συγκεκριμένο νόημά της και συχνά αποτελεί αρνητική αξιολόγηση.

Θα ήθελα να επιστήσω την προσοχή του Ρώσου αναγνώστη σε ένα ακόμη σημείο που κάνει αυτό το βιβλίο ιδιαίτερα επίκαιρο για εμάς. Η αύξηση του αριθμού των μη νευρωτικών (δηλαδή πιο διαταραγμένων) ασθενών στην ψυχοθεραπεία και την ψυχανάλυση είναι χαρακτηριστική σε όλο τον κόσμο και έχει ποικίλοι λόγοι, αλλά στη χώρα μας αυτή η τάση είναι ακόμη πιο έντονη λόγω του ψυχολογικού αναλφαβητισμού του πληθυσμού. Δυστυχώς, ακόμα δεν είναι «αποδεκτό» η αναζήτηση ψυχολογικής βοήθειας και όσοι δεν μπορούν πλέον να μην απευθυνθούν σε ψυχοθεραπευτές έρχονται σε αυτούς. Οι ασθενείς λοιπόν που περιγράφονται στο βιβλίο είναι κυρίως ασθενείς «δικοί μας», με τους οποίους ασχολούμαστε πιο συχνά.

Συνοψίζοντας, μπορούμε να πούμε: δεν υπάρχει αμφιβολία ότι όλοι όσοι ασχολούνται με την ψυχοθεραπεία χρειάζεται απλώς να διαβάσουν αυτό το βιβλίο, και μένει να λυπούμαστε που η μετάφρασή του μόλις τώρα εμφανίζεται. Μέχρι τώρα, η απουσία της γινόταν αισθητή ως ένα είδος « Λευκή κηλίδα» στην ψυχαναλυτική και ψυχοθεραπευτική λογοτεχνία στα ρωσικά.

Μαρία Τιμοφέεβα

Αφιερωμένο στους γονείς μου

Leo και Sonja Kernberg

στον δάσκαλο και φίλο μου

Ο Δρ Κάρλος Βίτινγκ Ντ' Άντριαν

Πρόλογος

Αυτό το βιβλίο έχει δύο σκοπούς. Πρώτον, καταδεικνύει τον βαθμό στον οποίο έχουν εξελιχθεί και αλλάξει οι γνώσεις και οι ιδέες που εκφράστηκαν στην προηγούμενη εργασία μου, οι οποίες επικεντρώνονται στη διάγνωση και τη θεραπεία σοβαρών περιπτώσεων οριακής παθολογίας και ναρκισσισμού. Δεύτερον, διερευνά άλλες, νέες προσεγγίσεις σε αυτό το θέμα που εμφανίστηκαν πρόσφατα στην κλινική ψυχιατρική και την ψυχανάλυση, και τους δίνει μια κριτική ανασκόπηση υπό το φως της τρέχουσας κατανόησής μου. Σε αυτό το βιβλίο, προσπάθησα να δώσω στις θεωρητικές μου διατυπώσεις πρακτική αξία και να αναπτύξω για τους κλινικούς γιατρούς μια συγκεκριμένη τεχνική για τη διάγνωση και τη θεραπεία πολύπλοκων ασθενών.

Γι' αυτό προσπαθώ να δώσω σαφήνεια σε έναν από τους πιο δύσκολους τομείς από την αρχή - προσφέροντας στον αναγνώστη μια περιγραφή μιας ειδικής προσέγγισης στη διαφορική διάγνωση και μια τεχνική για τη διεξαγωγή αυτού που αποκαλώ δομημένη διαγνωστική συνέντευξη. Επιπλέον, εντοπίζω τη σύνδεση αυτής της τεχνικής με τα κριτήρια πρόγνωσης και επιλογής του βέλτιστου τύπου ψυχοθεραπείας για κάθε περίπτωση.

Στη συνέχεια, περιγράφω λεπτομερώς τις στρατηγικές θεραπείας για οριακούς ασθενείς, εστιάζοντας στις πιο σοβαρές περιπτώσεις. Αυτή η ενότητα του βιβλίου περιλαμβάνει μια συστηματική διερεύνηση εκφραστικών και υποστηρικτικών ψυχοθεραπειών, δύο προσεγγίσεις που αναπτύχθηκαν από το ψυχαναλυτικό πλαίσιο.

Σε πολλά κεφάλαια που είναι αφιερωμένα στη θεραπεία της ναρκισσιστικής παθολογίας, επικεντρώνομαι στην ανάπτυξη τεχνικών που πιστεύω ότι είναι ιδιαίτερα χρήσιμες όταν εργάζεστε με σοβαρές και βαθιά ριζωμένες αντιστάσεις χαρακτήρων.

Ένα άλλο σοβαρό πρόβλημα είναι η εργασία με ασθενείς ανθεκτικούς στη θεραπεία ή άλλους δύσκολους ασθενείς: τι να κάνετε όταν δημιουργείται μια κατάσταση αδιεξόδου, πώς να αντιμετωπίσετε έναν ασθενή που αναζητά αυτοκτονία. πώς να καταλάβετε εάν αξίζει να εφαρμόσετε θεραπεία σε έναν αντικοινωνικό ασθενή ή αν είναι ανίατος. Πώς να εργαστείτε με έναν ασθενή του οποίου η παρανοϊκή παλινδρόμηση στη μεταβίβαση φτάνει στο επίπεδο της ψύχωσης; Παρόμοιες ερωτήσεις συζητούνται στο τέταρτο μέρος.

Τέλος, προτείνω μια προσέγγιση της νοσοκομειακής θεραπείας, που βασίζεται σε ένα ελαφρώς τροποποιημένο μοντέλο θεραπευτικής κοινότητας, για ασθενείς που νοσηλεύονται για μεγάλα χρονικά διαστήματα.

Αυτό το βιβλίο είναι σε μεγάλο βαθμό κλινικό. Ήθελα να προσφέρω σε ψυχοθεραπευτές και ψυχαναλυτές ένα ευρύ φάσμα συγκεκριμένων ψυχοθεραπευτικών τεχνικών. Ταυτόχρονα, στο πλαίσιο αξιόπιστων κλινικών δεδομένων, αναπτύσσω τις προηγούμενες θεωρίες μου, οι ιδέες μου για τέτοιες μορφές ψυχοπαθολογίας όπως η αδυναμία του εγώ και η διάχυτη ταυτότητα συμπληρώνονται από νέες υποθέσεις για τη σοβαρή παθολογία του υπερεγώ. Έτσι, αυτό το έργο αντικατοπτρίζει τις πιο σύγχρονες ιδέες της ψυχολογίας του Εγώ και τη θεωρία των σχέσεων αντικειμένων.

Οι θεωρητικές μου προοπτικές, που αναφέρονται στον πρόλογο, βασίζονται σε μεγάλο βαθμό στο μεταγενέστερο έργο της Edith Jacobson. Οι θεωρίες της, καθώς και η δημιουργική τους συνέχιση στα έργα της Margaret Mahler, η οποία χρησιμοποίησε τις ιδέες του Jacobson στη μελέτη ανάπτυξη του παιδιού, συνεχίστε να με εμπνέετε.

Μια μικρή ομάδα από υπέροχους ψυχαναλυτές και στενούς φίλους μου έδιναν συνεχή ανατροφοδότηση, κριτική και υποστήριξη, κάτι που ήταν απείρως σημαντικό για μένα. Είμαι ιδιαίτερα ευγνώμων στον Δρ Ernst Tycho, με τον οποίο συνεργάζομαι εδώ και 22 χρόνια, και στους Δρ. Martin Bergman, Harold Bloom, Arnold Cooper, William Grossman, Donald Kaplan, Pauline Kernberg και Robert Michels, που όχι μόνο έδωσαν γενναιόδωρα εμένα την ώρα τους, αλλά και Θεώρησαν απαραίτητο να επιχειρηματολογήσουν και να επισημάνουν αμφίβολα σημεία στις διατυπώσεις μου.

Ευχαριστώ τους Δρ. William Frosch και Richard Muenich που εξέφρασαν τις απόψεις τους σχετικά με τις ιδέες μου σχετικά με τη νοσοκομειακή θεραπεία και τη θεραπευτική κοινότητα, και τους Δρ. Anne Appelbaum και Arthur Carr για την ατελείωτη υπομονή τους να με βοήθησαν να διατυπώσω τις ιδέες μου. Τέλος, ευχαριστώ τον Δρ Μάλκολμ Πάινς, που με στήριξε στην κριτική μου για τα μοντέλα θεραπευτικής κοινότητας, και τον Δρ Robert Wallerstein για τη σοφή κριτική του στις απόψεις μου για την υποστηρικτική ψυχοθεραπεία.

Είμαι βαθιά ευγνώμων στην κυρία Shirley Grunenthal, τη Miss Louise Tait και την κυρία Jane Carr για την ατελείωτη υπομονή τους στην πληκτρολόγηση, τη συλλογή, τη διόρθωση και τη συλλογή αμέτρητων εκδόσεων αυτού του έργου. Θα ήθελα να σημειώσω ιδιαίτερα την αποτελεσματικότητα της κυρίας Jane Carr, με την οποία συνεργαζόμαστε πρόσφατα. Η βιβλιοθηκονόμος στο Westchester Division του Νοσοκομείου της Νέας Υόρκης, Miss Lillian Varou, και οι συνεργάτες της, η κυρία Marilyn Bothier και η κυρία Marcia Miller, παρείχαν ανεκτίμητη βοήθεια στη σύνταξη της βιβλιογραφίας. Τέλος, η κυρία Anna-Mae Artim, η διοικητική μου βοηθός, πέτυχε για άλλη μια φορά το αδύνατο. Συντόνισε τις εκδοτικές εργασίες και την προετοιμασία της δουλειάς μου. προέβλεψε και απέτρεψε ατελείωτα πιθανά προβλήματα και, με φιλικό αλλά σταθερό τρόπο, διασφάλισε ότι τηρούσαμε τις προθεσμίες μας και δημιουργήσαμε αυτό το βιβλίο.

Για πρώτη φορά, είχα την τύχη να δουλέψω ταυτόχρονα με την εκδότη μου, κα Natalie Altman, και την αρχισυντάκτρια του Yale University Press, κυρία Gladys Topkis, η οποία με καθοδήγησε στην προσπάθειά μου να εκφράσω τις ιδέες μου με σαφήνεια και αποδεκτό τρόπο. . αγγλική γλώσσα. Καθώς συνεργαζόμασταν, άρχισα να υποψιάζομαι ότι γνώριζαν πολύ περισσότερα για την ψυχανάλυση, την ψυχιατρική και την ψυχοθεραπεία από ό,τι εγώ. Δεν μπορώ να εκφράσω πόσο ευγνώμων είμαι και στους δύο.

ΒΑΡΥ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑ

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Στρατηγικές Ψυχοθεραπείας

Μετάφραση από τα αγγλικά Μ.Ι. Ζαβάλοβα

επιμέλεια Μ.Ν. Τιμοφέεβα
Otto F. Kernberg

ΣΟΒΑΡΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ
Μόσχα

Ανεξάρτητη εταιρεία «Class»

Kernberg O.F.

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

Πώς να κάνετε διάγνωση σε δύσκολες περιπτώσεις, τι είδους ψυχοθεραπεία ενδείκνυται για τον ασθενή, πώς να αντιμετωπίσετε αδιέξοδες και ιδιαίτερα δύσκολες καταστάσεις στη θεραπεία, εάν ο ασθενής χρειάζεται νοσηλεία και πώς τον επηρεάζει το περιβάλλον κοινωνικό σύστημα- αυτά είναι μερικά από τα προβλήματα, αναλυτικά, σε τεχνικό επίπεδο, που περιγράφει στο βιβλίο ο Πρόεδρος της Διεθνούς Ψυχαναλυτικής Ένωσης, Otto F. Kernberg.

Αυτή η εργασία απευθύνεται κυρίως σε επαγγελματίες, ιδιαίτερα σε αυτούς που ασχολούνται με τους λεγόμενους οριακούς ασθενείς μεταξύ ψύχωσης και νεύρωσης.
Αρχισυντάκτης και Εκδότης Σειρών L.M. Αργή πορεία

Επιστημονικός σύμβουλος για τη σειρά E.L. Μιχαΐλοβα
ISBN 0-300-05349-5 (ΗΠΑ)

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

www.kroll.igisp.ru

Αγοράστε το βιβλίο "From the KROL"
Το αποκλειστικό δικαίωμα δημοσίευσης στα ρωσικά ανήκει στον εκδοτικό οίκο "Independent Firm "Class". Η κυκλοφορία ενός έργου ή αποσπασμάτων του χωρίς την άδεια του εκδότη θεωρείται παράνομη και τιμωρείται από το νόμο.

Ολοκληρωτική ψυχανάλυση

τέλη του εικοστού αιώνα

Τυχαίνει να γνωρίζετε κάποιον με κόκκινο πρόσωπο, τρία μάτια και ένα κολιέ από κρανία; - ρώτησε.

Βίκτορ Πελεβίν
Αυτό το βιβλίο μπορεί να ονομαστεί προγραμματικό έργο και μάλιστα κλασικό της σύγχρονης ψυχανάλυσης. Διδάσκεται σε όλα τα ιδρύματα και είναι ένα από τα πιο συχνά αναφερόμενα σε ολόκληρο τον κόσμο. Υπάρχουν πολλά πράγματα που το κάνουν να φαίνεται ότι αντανακλά το πνεύμα της εποχής:

προσέγγιση από την άποψη των δομών·

θέμα - παθολογία πιο σοβαρή από νευρωτική, συν ιδιαίτερη προσοχή στις ναρκισσιστικές διαταραχές.

και τέλος, ίσως το πιο σημαντικό, ο ολοκληρωτικός χαρακτήρας της θεωρητικής προσέγγισης του συγγραφέα.

Όταν μιλάμε για διάφορες ψυχαναλυτικές θεωρίες με τους πιο γενικούς όρους, συχνά χωρίζονται σε δύο κύριους κλάδους: τις θεωρίες οδηγιών και τις θεωρίες σχέσεων, οι οποίες υποτίθεται ότι αναπτύχθηκαν κυρίως ιστορικά παράλληλα. Είναι σημαντικό ότι ο Otto Kernberg ενσωματώνει ρητά και τις δύο προσεγγίσεις. Προέρχεται από την παρουσία δύο κινήσεων - της λίμπιντο και της επιθετικότητας, κάθε ενεργοποίηση των οποίων αντιπροσωπεύει μια αντίστοιχη συναισθηματική κατάσταση, συμπεριλαμβανομένων των εσωτερικευμένων αντικειμενικών σχέσεων, δηλαδή μιας συγκεκριμένης αυτο-αναπαράστασης, η οποία βρίσκεται σε μια συγκεκριμένη σχέση με ένα συγκεκριμένο αντικείμενο-αναπαράσταση. Ακόμη και οι ίδιοι οι τίτλοι των δύο μεταγενέστερων βιβλίων του Kernberg, αφιερωμένοι στις δύο κύριες κινήσεις (που έχουν ήδη δημοσιευτεί στα ρωσικά), είναι «Aggression [δηλ. έλξη, ορμή] σε διαταραχές προσωπικότητας» και «Σχέσεις αγάπης» - μαρτυρούν τη θεμελιώδη σύνθεση της θεωρίας των ενορμήσεων και της θεωρίας των σχέσεων που είναι εγγενής στη σκέψη του Kernberg. (Τολμούμε να προτείνουμε ότι με μεγαλύτερη έμφαση στην ορμή στην περίπτωση της επιθετικότητας και στις σχέσεις αντικειμένων στην περίπτωση της αγάπης.)

Ο Kernberg προειδοποιεί επανειλημμένα τον αναγνώστη να μην υποτιμήσει τις παρακινητικές πτυχές της επιθετικότητας. Από την άποψή του, οι συγγραφείς (για παράδειγμα, ο Kohut, που σχετίζεται με τον Kernberg ως αντίπαλό του), που απορρίπτουν την έννοια των ενορμήσεων, συχνά (ειδικά όχι στη θεωρία, αλλά στην πράξη) απλοποιούν την ψυχική ζωή, δίνοντας έμφαση μόνο στα θετικά ή λιβιδινικά στοιχεία της επισύναψης:
«Υπάρχει επίσης η πεποίθηση, που δεν εκφράζεται άμεσα με λόγια, ότι από τη φύση τους όλοι οι άνθρωποι είναι καλοί και ότι η ανοιχτή επικοινωνία εξαλείφει τις στρεβλώσεις στην αντίληψη του εαυτού και των άλλων, και αυτές οι στρεβλώσεις είναι η κύρια αιτία των παθολογικών συγκρούσεων και της δομικής παθολογίας της ψυχής. Αυτή η φιλοσοφία αρνείται την ύπαρξη ασυνείδητων ενδοψυχικών αιτιών επιθετικότητας και έρχεται σε έντονη αντίφαση με αυτό που μπορούν να παρατηρήσουν οι ίδιοι το προσωπικό και οι ασθενείς στους κατοίκους ενός ψυχιατρείου».
Είναι σαφές ότι το θέμα της επιθετικότητας γίνεται ιδιαίτερα σημαντικό όταν συζητάμε σοβαρά ψυχικές διαταραχέςκαι τη θεραπεία τους. Για παράδειγμα, η υποτίμηση της επιθετικότητας και η αυτάρεσκη-αφελής στάση κατά τη θεραπεία ασθενών με αντικοινωνικό τύπο προσωπικότητας μπορεί να οδηγήσει σε τραγικές συνέπειες. Έτσι, είναι γνωστό (βλ. J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996) ότι αρκετοί κατά συρροή δολοφόνοι στις Ηνωμένες Πολιτείες αφέθηκαν ελεύθεροι από τη φυλακή και διέπραξαν τους επόμενους φόνους τους ενώ βρίσκονταν σε θεραπεία.

Σε αυτό το βιβλίο περιγράφονται ορισμένα από τα πιο διάσημα στοιχεία της συμβολής του Kernberg στην ανάπτυξη της ψυχαναλυτικής σκέψης: η δομική προσέγγιση των ψυχικών διαταραχών. την εκφραστική ψυχοθεραπεία που επινόησε και υπέδειξε στους οριακούς ασθενείς. μια περιγραφή του κακοήθους ναρκισσισμού και, τέλος, η περίφημη «δομική συνέντευξη σύμφωνα με τον Kernberg». Είναι, φυσικά, ένα εξαιρετικό διαγνωστικό εργαλείο για τον προσδιορισμό του επιπέδου παθολογίας του ασθενούς -ψυχωτικός, οριακός ή νευρωτικός- και αυτός είναι ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες επιλογής του είδους της ψυχοθεραπείας. Παρεμπιπτόντως, εδώ ο Kernberg δίνει μια πολύ σαφή περιγραφή υποστηρικτικός ψυχοθεραπείακαι τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του. Αυτό φαίνεται πολύ χρήσιμο λόγω του γεγονότος ότι στην επαγγελματική ορολογία αυτή η φράση έχει σχεδόν χάσει το συγκεκριμένο νόημά της και συχνά αποτελεί αρνητική αξιολόγηση.

Θα ήθελα να επιστήσω την προσοχή του Ρώσου αναγνώστη σε ένα ακόμη σημείο που κάνει αυτό το βιβλίο ιδιαίτερα επίκαιρο για εμάς. Η αύξηση του αριθμού των μη νευρωτικών (δηλαδή πιο διαταραγμένων) ασθενών στην ψυχοθεραπεία και την ψυχανάλυση είναι χαρακτηριστική σε όλο τον κόσμο και έχει διάφορους λόγους, αλλά στη χώρα μας αυτή η τάση είναι ακόμη πιο έντονη λόγω του ψυχολογικού αναλφαβητισμού του πληθυσμού. Δυστυχώς, ακόμα δεν είναι «αποδεκτό» η αναζήτηση ψυχολογικής βοήθειας και όσοι δεν μπορούν πλέον να μην απευθυνθούν σε ψυχοθεραπευτές έρχονται σε αυτούς. Οι ασθενείς λοιπόν που περιγράφονται στο βιβλίο είναι κυρίως ασθενείς «δικοί μας», με τους οποίους ασχολούμαστε πιο συχνά.

Συνοψίζοντας, μπορούμε να πούμε: δεν υπάρχει αμφιβολία ότι όλοι όσοι ασχολούνται με την ψυχοθεραπεία χρειάζεται απλώς να διαβάσουν αυτό το βιβλίο, και μένει να λυπούμαστε που η μετάφρασή του μόλις τώρα εμφανίζεται. Μέχρι τώρα, η απουσία του ήταν αισθητή ως ένα είδος «κενού σημείου» στην ψυχαναλυτική και ψυχοθεραπευτική λογοτεχνία στα ρωσικά.
Μαρία Τιμοφέεβα

Αφιερωμένο στους γονείς μου

Leo και Sonja Kernberg

στον δάσκαλο και φίλο μου

Ο Δρ Κάρλος Βίτινγκ Ντ' Άντριαν
Πρόλογος

Αυτό το βιβλίο είναι σε μεγάλο βαθμό κλινικό. Ήθελα να προσφέρω σε ψυχοθεραπευτές και ψυχαναλυτές ένα ευρύ φάσμα συγκεκριμένων ψυχοθεραπευτικών τεχνικών. Ταυτόχρονα, στο πλαίσιο αξιόπιστων κλινικών δεδομένων, αναπτύσσω τις προηγούμενες θεωρίες μου, οι ιδέες μου για τέτοιες μορφές ψυχοπαθολογίας όπως η αδυναμία του εγώ και η διάχυτη ταυτότητα συμπληρώνονται από νέες υποθέσεις για τη σοβαρή παθολογία του υπερεγώ. Έτσι, αυτό το έργο αντικατοπτρίζει τα περισσότερα σύγχρονες ιδέεςΨυχολογία του Εγώ και θεωρία σχέσεων αντικειμένων.
* * *

Οι θεωρητικές μου προοπτικές, που αναφέρονται στον πρόλογο, βασίζονται σε μεγάλο βαθμό στο μεταγενέστερο έργο της Edith Jacobson. Οι θεωρίες της, καθώς και η δημιουργική τους συνέχιση στα έργα της Margaret Mahler, που χρησιμοποίησε τις ιδέες του Jacobson στη μελέτη της ανάπτυξης του παιδιού, συνεχίζουν να με εμπνέουν.

Οι Δρ. Steven Bauer, Arthur Carr, Harold Koenigsberg, John Oldham, Lawrence Rockland, Jesse Schomer και Michael Silzar του τμήματος Westchester του Νοσοκομείου της Νέας Υόρκης συνέβαλαν στην κλινική μεθοδολογία για τη διαφορική διάγνωση της οριακής διαταραχής προσωπικότητας. Πιο πρόσφατα, μαζί με τους Δρ. Anne Appelbaum, John Clarkin, Gretchen Haas, Pauline Kernberg και Andrew Lotterman, συμμετείχαν στη δημιουργία λειτουργικών ορισμών σχετικά με τη διάκριση μεταξύ εκφραστικών και υποστηρικτικών τρόπων θεραπείας στο πλαίσιο του Borderline Psychotherapy Research Project. . Θέλω να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου σε όλους. Όπως και πριν, απαλλάσσω όλους τους φίλους, τους δασκάλους και τους συναδέλφους μου από την ευθύνη για τις απόψεις τους.
Είμαι βαθιά ευγνώμων στην κυρία Shirley Grunenthal, τη Miss Louise Tait και την κυρία Jane Carr για την ατελείωτη υπομονή τους στην πληκτρολόγηση, τη συλλογή, τη διόρθωση και τη συλλογή αμέτρητων εκδόσεων αυτού του έργου. Θα ήθελα να σημειώσω ιδιαίτερα την αποτελεσματικότητα της κυρίας Jane Carr, με την οποία συνεργαζόμαστε πρόσφατα. Η βιβλιοθηκονόμος στο Westchester Division του Νοσοκομείου της Νέας Υόρκης, Miss Lillian Varou, και οι συνεργάτες της, η κυρία Marilyn Bothier και η κυρία Marcia Miller, παρείχαν ανεκτίμητη βοήθεια στη σύνταξη της βιβλιογραφίας. Τέλος, η κυρία Anna-Mae Artim, η διοικητική μου βοηθός, πέτυχε για άλλη μια φορά το αδύνατο. Συντόνισε τις εκδοτικές εργασίες και την προετοιμασία της δουλειάς μου. προέβλεψε και απέτρεψε ατελείωτα πιθανά προβλήματακαι, με φιλικό αλλά σταθερό τρόπο, διασφαλίσαμε ότι τηρήσαμε τις προθεσμίες μας και δημιουργήσαμε αυτό το βιβλίο.

Για πρώτη φορά, είχα την τύχη να δουλέψω ταυτόχρονα με την εκδότη μου, κα Natalie Altman, και την αρχισυντάκτρια του Yale University Press, κυρία Gladys Topkis, η οποία με καθοδήγησε στην προσπάθειά μου να εκφράσω τις ιδέες μου ξεκάθαρα σε αποδεκτά αγγλικά. Καθώς συνεργαζόμασταν, άρχισα να υποψιάζομαι ότι γνώριζαν πολύ περισσότερα για την ψυχανάλυση, την ψυχιατρική και την ψυχοθεραπεία από ό,τι εγώ. Δεν μπορώ να εκφράσω πόσο ευγνώμων είμαι και στους δύο.

Μέρος Ι
Διαγνωστικά
1. ΔΟΜΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ένα από τα πιο δύσκολα προβλήματα στην ψυχιατρική είναι το πρόβλημα διαφορική διάγνωση, ειδικά σε περιπτώσεις όπου μπορεί να υπάρχει υποψία οριακής διαταραχής του χαρακτήρα. Οι οριακές καταστάσεις πρέπει να διακρίνονται, αφενός, από νευρώσεις και παθολογίες νευρωτικών χαρακτήρων, αφετέρου από ψυχώσεις, ιδιαίτερα τη σχιζοφρένεια και τις βασικές συναισθηματικές ψυχώσεις.

Κατά τη διάγνωση, τόσο μια περιγραφική προσέγγιση, βασισμένη στα συμπτώματα και η παρατηρούμενη συμπεριφορά, όσο και μια γενετική προσέγγιση, με επίκεντρο ψυχικές διαταραχέςσε βιολογικούς συγγενείς του ασθενούς, ιδιαίτερα στην περίπτωση της σχιζοφρένειας ή των μεγάλων συναισθηματικών ψυχώσεων. Όμως και τα δύο μαζί ή χωριστά δεν μας δίνουν μια αρκετά σαφή εικόνα σε εκείνες τις περιπτώσεις που ερχόμαστε αντιμέτωποι με διαταραχές προσωπικότητας.

Πιστεύω ότι η κατανόηση των δομικών χαρακτηριστικών της ψυχής ενός ασθενούς με οριακό προσανατολισμό προσωπικότητας, σε συνδυασμό με τα κριτήρια που βασίζονται σε μια περιγραφική διάγνωση, μπορεί να κάνει τη διάγνωση πολύ πιο ακριβή.

Αν και μια δομική διάγνωση είναι πιο περίπλοκη, απαιτεί περισσότερη προσπάθεια και εμπειρία από τον κλινικό ιατρό και φέρει ορισμένες μεθοδολογικές δυσκολίες, έχει σαφή πλεονεκτήματα, ειδικά κατά την εξέταση των ασθενών που είναι δύσκολο να ταξινομηθούν σε μία από τις κύριες κατηγορίες νευρώσεων ή ψυχώσεων.

Μια περιγραφική προσέγγιση σε ασθενείς με οριακές διαταραχές μπορεί να οδηγήσει σε αδιέξοδα. Για παράδειγμα, ορισμένοι συγγραφείς (Grinker et al., 1968; Gunderson and Kolb, 1978) γράφουν ότι το έντονο συναίσθημα, ιδιαίτερα ο θυμός και η κατάθλιψη, είναι χαρακτηριστικά γνωρίσματα ασθενών με οριακές διαταραχές. Εν τω μεταξύ, ένας τυπικός σχιζοειδής ασθενής με οριακή οργάνωση προσωπικότητας μπορεί να μην δείχνει καθόλου θυμό ή κατάθλιψη. Το ίδιο ισχύει και για τους ναρκισσιστικούς ασθενείς με τυπική οριακή δομή προσωπικότητας. Εξετάζεται επίσης η παρορμητική συμπεριφορά χαρακτηριστικό στοιχείο, που ενώνει όλους τους οριακούς ασθενείς, αλλά πολλοί τυπικοί υστερικοί ασθενείς με νευρωτική οργάνωση προσωπικότητας είναι επίσης επιρρεπείς σε παρορμητική συμπεριφορά. Ως εκ τούτου, μπορεί να υποστηριχθεί ότι, από κλινική άποψη, σε ορισμένες περιπτώσεις οριακών διαταραχών, μια περιγραφική προσέγγιση από μόνη της μπορεί να μην είναι επαρκής. Το ίδιο μπορεί να ειπωθεί για την καθαρά γενετική προσέγγιση. Η μελέτη των γενετικών σχέσεων μεταξύ σοβαρών διαταραχών προσωπικότητας και εκδηλώσεων σχιζοφρένειας ή μεγάλων συναισθηματικών ψυχώσεων βρίσκεται ακόμη σε πολύ πρώιμα στάδια. Ίσως ακόμα να μας περιμένουν σημαντικές ανακαλύψεις σε αυτόν τον τομέα. Προς το παρόν, το γενετικό ιστορικό του ασθενούς μας βοηθά ελάχιστα στην επίλυση του κλινικού προβλήματος όταν προσπαθούμε να διακρίνουμε μεταξύ νευρωτικών, οριακών ή ψυχωτικών συμπτωμάτων. Είναι πιθανό μια δομική προσέγγιση να βοηθήσει στην καλύτερη κατανόηση της σχέσης μεταξύ της γενετικής προδιάθεσης σε μια δεδομένη διαταραχή και των ειδικών εκδηλώσεών της.

Η δομική προσέγγιση βοηθά επίσης στην καλύτερη κατανόηση της αλληλεπίδρασης των διαφόρων συμπτωμάτων στις οριακές διαταραχές, ειδικότερα, του συνδυασμού παθολογικών χαρακτηριστικών του χαρακτήρα που είναι τόσο χαρακτηριστικός για αυτήν την ομάδα ασθενών. Έχω ήδη επισημάνει στα πρώτα μου έργα (1975, 1976) ότι το δομικό χαρακτηριστικό της οριακής οργάνωσης της προσωπικότητας είναι σημαντικό τόσο για την πρόβλεψη όσο και για τον προσδιορισμό της θεραπευτικής προσέγγισης. Η ποιότητα των αντικειμενικών σχέσεων και ο βαθμός ολοκλήρωσης του Υπερ-Εγώ είναι τα κύρια κριτήρια πρόγνωσης στην εντατική ψυχοθεραπεία ασθενών με οριακή οργάνωση προσωπικότητας. Η φύση της πρωτόγονης μεταβίβασης που αναπτύσσουν αυτοί οι ασθενείς στην ψυχαναλυτική ψυχοθεραπεία και η τεχνική εργασίας με αυτήν τη μεταφορά σχετίζονται άμεσα με τα δομικά χαρακτηριστικά των εσωτερικευμένων αντικειμενικών σχέσεων σε αυτούς τους ασθενείς. Ακόμη νωρίτερα (Kernberg et al., 1972) βρήκαμε ότι οι μη ψυχωτικοί ασθενείς με αδυναμία του εγώ επωφελήθηκαν από μια εκφραστική μορφή ψυχοθεραπείας αλλά δεν ανταποκρίθηκαν καλά στη συμβατική ψυχανάλυση ή την υποστηρικτική ψυχοθεραπεία.

Έτσι, η δομική προσέγγιση εμπλουτίζει την ψυχιατρική διάγνωση, ειδικά σε εκείνους τους ασθενείς που δεν ταξινομούνται εύκολα στη μία ή την άλλη κατηγορία, και επίσης βοηθά στη δημιουργία πρόγνωσης και στον σχεδιασμό της βέλτιστης μορφής θεραπείας.

Νοητικές δομές και προσωπική οργάνωση

Η ψυχαναλυτική έννοια της δομής της προσωπικότητας, που διατυπώθηκε για πρώτη φορά από τον Φρόυντ το 1923, συνδέεται με τη διαίρεση της ψυχής σε Εγώ, Υπερ-Εγώ και Ιδ. Από την άποψη της ψυχαναλυτικής ψυχολογίας του εγώ, η δομική ανάλυση μπορεί να ειπωθεί ότι βασίζεται στην έννοια του εγώ (Hartman et al., 1946; Rapaport and Gill, 1959), η οποία μπορεί να θεωρηθεί ως (1) αργά μεταβαλλόμενες «δομές ” ή διαμορφώσεις που καθορίζουν την πορεία του νοητικές διεργασίες, ως (2) αυτές οι νοητικές διεργασίες ή «λειτουργίες» οι ίδιες και (3) ως «κατώφλια» για την ενεργοποίηση αυτών των λειτουργιών και διαμορφώσεων. Οι δομές, σύμφωνα με αυτή τη θεωρία, είναι σχετικά σταθερές διαμορφώσεις νοητικών διεργασιών. Το υπερεγώ, το εγώ και το id είναι δομές που ενσωματώνουν δυναμικά υποδομές όπως οι γνωστικές και αμυντικές διαμορφώσεις του εγώ. Τον τελευταίο καιρό άρχισα να χρησιμοποιώ τον όρο δομική ανάλυσηνα περιγράψει τις σχέσεις μεταξύ των δομικών παραγώγων των σχέσεων εσωτερικευμένων αντικειμένων (Kernberg, 1976) και των διαφόρων επιπέδων οργάνωσης της νοητικής λειτουργίας. Πιστεύω ότι οι σχέσεις εσωτερικευμένων αντικειμένων σχηματίζουν τις υποδομές του εγώ, και αυτές οι υποδομές, με τη σειρά τους, έχουν επίσης μια ιεραρχική δομή (βλ. Κεφάλαιο 14).

Και τέλος, για τον σύγχρονο ψυχαναλυτικό τρόπο σκέψης, η δομική ανάλυση είναι επίσης μια ανάλυση της συνεχούς οργάνωσης του περιεχομένου των ασυνείδητων συγκρούσεων, ιδιαίτερα του Οιδιπόδειου συμπλέγματος ως οργανωτική αρχή της ψυχής, που έχει τη δική του ιστορία ανάπτυξης. Αυτή η αρχή οργάνωσης είναι δυναμικά οργανωμένη - δηλαδή, δεν περιορίζεται απλώς στο άθροισμα των μεμονωμένων μερών και περιλαμβάνει εμπειρίες πρώιμης παιδικής ηλικίας και δομές κίνησης σε νέα οργάνωση(Πίνακας, 1977). Αυτή η έννοια των νοητικών δομών σχετίζεται με τη θεωρία των αντικειμενικών σχέσεων, αφού λαμβάνει υπόψη τη δόμηση των εσωτερικευμένων αντικειμενικών σχέσεων. Τα θεμελιώδη θέματα νοητικού περιεχομένου, όπως το Οιδιπόδειο σύμπλεγμα, αντικατοπτρίζουν την οργάνωση των εσωτερικευμένων αντικειμενικών σχέσεων. Οι σύγχρονες προοπτικές υποθέτουν την ύπαρξη ιεραρχικά οργανωμένων κύκλων κινήτρων, σε αντίθεση με την απλή γραμμική ανάπτυξη, και την ασυνεχή φύση των ιεραρχικών οργανώσεων, σε αντίθεση με ένα καθαρά γενετικό (με την ψυχαναλυτική έννοια της λέξης) μοντέλο.

Εφαρμόζω όλες αυτές τις δομικές έννοιες στην ανάλυση των βασικών ενδοψυχικών δομών και συγκρούσεων των οριακών ασθενών. Έχω προτείνει ότι υπάρχουν τρεις βασικές δομικές οργανώσεις που αντιστοιχούν στις οργανώσεις προσωπικότητας του νευρωτικού, του οριακού και του ψυχωτικού. Σε κάθε περίπτωση δομική οργάνωσηεκτελεί τις λειτουργίες της σταθεροποίησης του νοητικού μηχανισμού, είναι ενδιάμεσος μεταξύ αιτιολογικούς παράγοντεςκαι άμεσες συμπεριφορικές εκδηλώσεις της νόσου. Ανεξάρτητα από το ποιοι παράγοντες - γενετικοί, συνταγματικοί, βιοχημικοί, οικογενειακοί, ψυχοδυναμικοί ή ψυχοκοινωνικοί - εμπλέκονται στην αιτιολογία της νόσου, η επίδραση όλων αυτών των παραγόντων αντανακλάται τελικά στην νοητική δομήάτομο, και είναι το τελευταίο που γίνεται το έδαφος στο οποίο αναπτύσσονται τα συμπτώματα συμπεριφοράς.

Ο τύπος οργάνωσης της προσωπικότητας - νευρωτικός, οριακός ή ψυχωτικός - είναι το πιο σημαντικό χαρακτηριστικό του ασθενούς όταν λαμβάνουμε υπόψη (1) τον βαθμό ολοκλήρωσης της ταυτότητάς του, (2) τους τύπους των συνήθων αμυντικών του επιχειρήσεων και (3) την ικανότητά του για τεστ πραγματικότητας. Πιστεύω ότι η νευρωτική οργάνωση της προσωπικότητας, σε αντίθεση με την οριακή ή ψυχωτική οργάνωση της προσωπικότητας, προϋποθέτει μια ολοκληρωμένη ταυτότητα. Η οργάνωση νευρωτικής προσωπικότητας είναι μια αμυντική οργάνωση που βασίζεται στην καταστολή και σε άλλες αμυντικές επιχειρήσεις υψηλό επίπεδο. Βλέπουμε οριακές και ψυχωτικές δομές σε ασθενείς που χρησιμοποιούν κυρίως πρωτόγονους αμυντικούς μηχανισμούς, ο κυριότερος από τους οποίους είναι η διάσπαση. Η ικανότητα δοκιμής της πραγματικότητας διατηρείται στα νευρωτικά και οργάνωση συνόρων, αλλά έχει υποστεί σοβαρή βλάβη από ψυχωτική οργάνωση. Αυτά τα δομικά κριτήρια συμπληρώνουν καλά τη συνήθη συμπεριφορική ή φαινομενολογική περιγραφή του ασθενούς και βοηθούν στην πραγματοποίηση διαφορική διάγνωσηοι ψυχικές ασθένειες ορίζονται με μεγαλύτερη σαφήνεια, ειδικά σε περιπτώσεις όπου η ασθένεια δεν είναι εύκολο να ταξινομηθεί.

Πρόσθετα δομικά κριτήρια που βοηθούν στη διάκριση της οριακής οργάνωσης της προσωπικότητας από τη νεύρωση είναι: η παρουσία ή η απουσία μη ειδικών εκδηλώσεων αδυναμίας του εγώ, η μείωση της ικανότητας ανοχής του άγχους και ελέγχου των παρορμήσεων και η ικανότητα εξάχνωσης, καθώς και (για τη διαφορική διάγνωση σχιζοφρένεια) η παρουσία ή η απουσία πρωτογενών διεργασιών σκέψης σε μια κλινική κατάσταση. Δεν θα εξετάσω λεπτομερώς αυτά τα κριτήρια, καθώς όταν προσπαθούμε να διακρίνουμε μια οριακή κατάσταση από μια νεύρωση, οι μη ειδικές εκδηλώσεις αδυναμίας του εγώ δεν είναι κλινικά σημαντικές και όταν γίνεται διάκριση μεταξύ οριακών και ψυχωτικών τρόπων σκέψης, το ψυχολογικό τεστ είναι πιο αποτελεσματικό από μια κλινική συνέντευξη . Ο βαθμός και η ποιότητα της ολοκλήρωσης του υπερεγώ είναι πολύ σημαντικοί για την πρόγνωση, καθώς είναι επιπλέον δομικά χαρακτηριστικά, επιτρέποντας σε κάποιον να διακρίνει μια οργάνωση νευρωτικής προσωπικότητας από μια οριακή*.

Η παραδοσιακή συνέντευξη στην ψυχιατρική προέκυψε με βάση το μοντέλο ιατρική εξέτασηκαι είναι ως επί το πλείστον προσαρμοσμένο για εργασία με ψυχωτικά ή οργανικά (Gill et al., 1954). Υπό την επίδραση της θεωρίας και της πρακτικής της ψυχανάλυσης, η κύρια έμφαση σταδιακά μετατοπίστηκε στην αλληλεπίδραση μεταξύ του ασθενούς και του θεραπευτή. Ένα σύνολο αρκετά τυπικών ερωτήσεων έδωσε τη θέση του σε μια πιο ευέλικτη εξερεύνηση των βασικών θεμάτων. Αυτή η προσέγγιση διερευνά την κατανόηση των συγκρούσεων από τον ασθενή και συνδέει τη μελέτη της προσωπικότητας του ασθενούς με την πραγματική συμπεριφορά του κατά τη διάρκεια της συνέντευξης. Ο Karl Menninger δίνει καλά παραδείγματα αυτής της προσέγγισης (Menninger, 1952) με διάφορους ασθενείς.

Οι Whitehorn (1944), Powdermaker (1948), Fromm-Reichmann (1950) και ιδιαίτερα ο Sullivan (1954) συνέβαλαν στην ανάπτυξη ενός τύπου ψυχιατρικής συνέντευξης που εστιάζει στην αλληλεπίδραση μεταξύ ασθενή και θεραπευτή ως κύρια πηγή πληροφοριών. Ο Gill (Gill et al., 1954) δημιούργησε νέο μοντέλομια ψυχιατρική συνέντευξη με στόχο την ολοκληρωμένη αξιολόγηση της κατάστασης του ασθενούς και την αύξηση της επιθυμίας του για βοήθεια. Η φύση της διαταραχής και ο βαθμός στον οποίο ο ασθενής παρακινείται και είναι έτοιμος για ψυχοθεραπεία μπορεί να εκτιμηθεί μέσω της πραγματικής αλληλεπίδρασης με τον θεραπευτή. Αυτή η προσέγγιση μας επιτρέπει να δούμε μια άμεση σύνδεση μεταξύ της ψυχοπαθολογίας του ασθενούς και του βαθμού στον οποίο ενδείκνυται για ψυχοθεραπεία. Βοηθά επίσης να αξιολογηθεί ποιες μορφές αντίστασης μπορεί να γίνουν κεντρικό πρόβλημα στην αρχή της θεραπείας. Αυτή η προσέγγισηκαθιστά δυνατή την «επισήμανση» των θετικών ιδιοτήτων του ασθενούς, αλλά μπορεί να κρύψει ορισμένες πτυχές της ψυχοπαθολογίας του.

Ο Deutsch (1949) τόνισε την αξία της ψυχαναλυτικής συνέντευξης, η οποία αποκαλύπτει ασυνείδητες συνδέσεις μεταξύ των σημερινών προβλημάτων του ασθενούς και του παρελθόντος του. Ξεκινώντας από άλλο θεωρητική βάση, ο Rogers (1951) πρότεινε ένα στυλ συνέντευξης που βοηθά τον ασθενή να εξερευνήσει τις συναισθηματικές του εμπειρίες και τις σχέσεις μεταξύ τους. Αυτή η αδόμητη προσέγγιση, αν μιλάμε για τις ελλείψεις της, μειώνει την ευκαιρία απόκτησης αντικειμενικών δεδομένων και δεν επιτρέπει τη συστηματική εξέταση της ψυχοπαθολογίας του ασθενούς και της υγείας του.

Οι MacKinnon και Michels (1971) περιγράφουν την ψυχαναλυτική διάγνωση ως βασισμένη στην αλληλεπίδραση μεταξύ ασθενή και θεραπευτή. Χρησιμοποιείται για διαγνωστικά κλινικές ΕΚΔΗΛΩΣΕΙΣχαρακτηριστικά χαρακτήρα που επιδεικνύει ο ασθενής κατά τη διάρκεια της συνέντευξης. Αυτή η προσέγγιση επιτρέπει την προσεκτική συλλογή περιγραφικών πληροφοριών παραμένοντας σε ένα ψυχαναλυτικό εννοιολογικό πλαίσιο.

Όλα τα παραπάνω είδη κλινικών συνεντεύξεων έχουν γίνει ισχυρά εργαλεία για την αξιολόγηση των περιγραφικών και δυναμικών χαρακτηριστικών των ασθενών, αλλά μου φαίνεται ότι δεν μας επιτρέπουν να αξιολογήσουμε τα δομικά κριτήρια με τα οποία κρίνουμε την οριακή οργάνωση της προσωπικότητας. Οι Bellak et al. (1973) ανέπτυξαν μια δομημένη φόρμα κλινικής συνέντευξης για διαφορική διάγνωση. Αυτή η προσέγγιση μας επιτρέπει να διακρίνουμε κανονικοί άνθρωποι, νευρωτικοί και σχιζοφρενείς βασισμένοι σε ένα δομικό μοντέλο λειτουργίας του εγώ. Αν και οι μελέτες τους δεν εξέτασαν οριακά ασθενείς, αυτοί οι συγγραφείς βρήκαν σημαντικές διαφορές μεταξύ των τριών ομάδων χρησιμοποιώντας κλίμακες που μετρούν τις δομές και τις λειτουργίες του εγώ. Η μελέτη τους δείχνει την αξία μιας δομικής προσέγγισης για τη διαφορική διάγνωση.

Σε συνεργασία με τους S. Bauer, R. Blumenthal, A. Carr, E. Goldstein, G. Hunt, L. Pessard και M. Ston, ανέπτυξα μια προσέγγιση που ο Blumenthal (προσωπική επικοινωνία) πρότεινε να ονομαστεί δομημένη συνέντευξη- προκειμένου να τονιστούν τα δομικά χαρακτηριστικά των τριών κύριων τύπων προσωπικής οργάνωσης. Σε αυτή την προσέγγιση, η προσοχή στρέφεται στα συμπτώματα, τις συγκρούσεις και τις δυσκολίες που αφορούν ειδικά τον ασθενή, και ιδιαίτερα στο πώς εκδηλώνονται στο εδώ και στο τώρα της αλληλεπίδρασης με τον θεραπευτή.

Προτείνουμε ότι η εστίαση της προσοχής στις βασικές συγκρούσεις του ασθενούς δημιουργεί την απαραίτητη ένταση που επιτρέπει να αναδυθεί η βασική αμυντική και δομική οργάνωση των νοητικών λειτουργιών του. Εστιάζοντας στις αμυντικές ενέργειες του ασθενούς κατά τη διάρκεια της συνέντευξης, λαμβάνουμε τα απαραίτητα δεδομένα που μας επιτρέπουν να τον κατατάξουμε σε έναν από τους τρεις τύπους δομής προσωπικότητας. Για να γίνει αυτό, αξιολογούμε τον βαθμό ολοκλήρωσης της ταυτότητάς του (ενσωμάτωση αναπαραστάσεων εαυτού και αντικειμένου), τον τύπο των βασικών άμυνων και την ικανότητα δοκιμής της πραγματικότητας. Για να ενεργοποιήσουμε και να αξιολογήσουμε αυτά τα δομικά χαρακτηριστικά, δημιουργήσαμε μια φόρμα συνέντευξης που συνδυάζει την παραδοσιακή ψυχιατρική αξιολόγηση με μια ψυχαναλυτικά προσανατολισμένη προσέγγιση που επικεντρώνεται στην αλληλεπίδραση ασθενή-θεραπευτή, την αποσαφήνιση, την αντιμετώπιση και την ερμηνεία συγκρούσεων ταυτότητας, αμυντικούς μηχανισμούς και διαταραχές τεστ πραγματικότητας που εκδηλώνονται σε αυτή την αλληλεπίδραση - ειδικά όταν σε αυτό εκφράζονται στοιχεία μεταφοράς.

Πριν προχωρήσουμε στην περιγραφή της ίδιας της δομημένης συνέντευξης, θα δώσουμε μερικούς ορισμούς που θα μας βοηθήσουν περαιτέρω.

Διευκρίνισηυπάρχει μια εξερεύνηση, μαζί με τον ασθενή, για όλα όσα είναι αβέβαια, ασαφή, μυστηριώδη, αντιφατικά ή ελλιπή στις πληροφορίες που του παρουσιάζονται. Η διευκρίνιση είναι το πρώτο, γνωστικό βήμα στο οποίο δεν αμφισβητείται ό,τι λέει ο ασθενής, αλλά συζητείται για να διαπιστωθεί τι προκύπτει από αυτό και να εκτιμηθεί πόσο κατανοεί ο ίδιος το πρόβλημά του ή πόση σύγχυση νιώθει για αυτό που παραμένει ασαφές. Μέσω της διευκρίνισης αποκτούμε συνειδητές και προσυνείδητες πληροφορίες χωρίς να αμφισβητούμε τον ασθενή. Τελικά, ο ίδιος ο ασθενής ξεκαθαρίζει τη συμπεριφορά του και τις εσωτερικές του εμπειρίες, οδηγώντας μας έτσι στα όρια της συνειδητής και προσυνείδητης κατανόησής του.

Αντιμετώπιση, το δεύτερο βήμα στη διαδικασία της συνέντευξης, εκθέτει τον ασθενή σε πληροφορίες που φαίνονται αντιφατικές ή ασυνεπείς. Η αντιπαράθεση εφιστά την προσοχή του ασθενούς σε εκείνες τις πτυχές της αλληλεπίδρασής του με τον θεραπευτή που φαίνεται να υποδηλώνουν ασυνέπειες στη λειτουργία - επομένως, υπάρχουν μηχανισμοί άμυνας που λειτουργούν, υπάρχουν αντικρουόμενες αναπαραστάσεις εαυτού και αντικειμένου και μειωμένη επίγνωση της πραγματικότητας. Πρώτον, επισημαίνεται στον ασθενή κάτι στις πράξεις του που δεν γνώριζε ή το θεωρούσε απολύτως φυσικό, αλλά το οποίο ο θεραπευτής το αντιλαμβάνεται ως κάτι ανεπαρκές, αντιφατικό με άλλες πληροφορίες ή που οδηγεί σε σύγχυση. Για την αντιπαράθεση, είναι απαραίτητο να συγκριθούν εκείνα τα μέρη του συνειδητού και του προσυνείδητου υλικού που ο ασθενής φαντάζεται ή βιώνει χωριστά το ένα από το άλλο. Ο θεραπευτής θέτει επίσης ερωτήματα σχετικά με την πιθανή σημασία αυτής της συμπεριφοράς για την τρέχουσα λειτουργία του ασθενούς. Με αυτόν τον τρόπο μπορεί να διερευνηθεί η ικανότητα του ασθενούς να βλέπει τα πράγματα από διαφορετική οπτική γωνία χωρίς μεταγενέστερη παλινδρόμηση, να εδραιωθούν οι εσωτερικές σχέσεις μεταξύ των διαφόρων θεμάτων που συγκεντρώνονται και ιδιαίτερα να αξιολογηθεί η ενσωμάτωση των ιδεών για τον εαυτό και τους άλλους. Η αντίδραση του ασθενούς στην αντιπαράθεση είναι επίσης σημαντική: αυξάνεται ή μειώνεται η επίγνωσή του για την πραγματικότητα, βιώνει ενσυναίσθηση για τον θεραπευτή, κάτι που αντανακλά την κατανόησή του για την κοινωνική κατάσταση και την ικανότητά του να ελέγχει την πραγματικότητα. Τέλος, ο θεραπευτής συσχετίζει την πραγματική συμπεριφορά εδώ και τώρα με παρόμοια προβλήματα του ασθενούς σε άλλους τομείς, καθιερώνοντας έτσι μια σύνδεση μεταξύ της συμπεριφοράς και των παραπόνων - και των δομικών χαρακτηριστικών της προσωπικότητας. Η αντιπαράθεση απαιτεί διακριτικότητα και υπομονή· δεν είναι μια επιθετική εισβολή στον ψυχισμό του ασθενούς και δεν είναι μια κίνηση προς την πόλωση της σχέσης μαζί του.

ΕρμηνείαΣε αντίθεση με την αντιπαράθεση, συνδέει το συνειδητό και το προσυνείδητο υλικό με την εικαζόμενη ή πιθανή ασυνείδητη λειτουργία ή κίνητρο στο εδώ και τώρα. Με τη βοήθεια της ερμηνείας, διερευνάται η προέλευση των συγκρούσεων μεταξύ των διασπασμένων καταστάσεων του εγώ (διχασμένες αναπαραστάσεις Εαυτού και αντικειμένου), η φύση και τα κίνητρα των υπαρχόντων αμυντικών μηχανισμών, καθώς και η αμυντική άρνηση δοκιμής της πραγματικότητας. Με άλλα λόγια, η ερμηνεία ασχολείται με κρυφά, ενεργοποιημένα άγχη και συγκρούσεις. Η αντιπαράθεση συγκεντρώνει και αναδιοργανώνει ό,τι έχει παρατηρηθεί. Η ερμηνεία προσθέτει σε αυτό το υλικό μια υποθετική διάσταση αιτιότητας και βάθους. Με αυτόν τον τρόπο, ο θεραπευτής συνδέει την τρέχουσα συμπεριφορά του ασθενούς με τα βαθιά ριζωμένα άγχη, τα κίνητρα και τις συγκρούσεις του, γεγονός που του επιτρέπει να δει τις κύριες δυσκολίες πίσω από τις τρέχουσες συμπεριφορικές εκδηλώσεις. Για παράδειγμα, όταν ένας θεραπευτής λέει σε έναν ασθενή ότι φαίνεται να βλέπει σημάδια καχυποψίας στη συμπεριφορά του και διερευνά την επίγνωση αυτού του γεγονότος από τον ασθενή, αυτό είναι αντιπαράθεση. όταν ο θεραπευτής προτείνει ότι η υποψία ή το άγχος του ασθενούς οφείλεται στο γεγονός ότι βλέπει κάτι «κακό» στον θεραπευτή από το οποίο ο ίδιος θα ήθελε να απαλλαγεί (και που ο ασθενής δεν το γνώριζε μέχρι τώρα), αυτό είναι ήδη μια ερμηνεία.

ΜΕΤΑΦΟΡΑυπάρχουν εκδηλώσεις ανάρμοστη συμπεριφοράστις αλληλεπιδράσεις ασθενή-θεραπευτή, συμπεριφορά που αντανακλά μια ασυνείδητη επανάληψη παθολογικών και συγκρουσιακών σχέσεων με σημαντικούς άλλους στο παρελθόν. Οι αντιδράσεις μεταφοράς παρέχουν το πλαίσιο για ερμηνεία συνδέοντας αυτό που συμβαίνει στον ασθενή τώρα με αυτό που συνέβη στο παρελθόν. Το να πεις στον ασθενή ότι προσπαθεί να ελέγξει τον θεραπευτή και είναι καχύποπτος απέναντί του σημαίνει να καταφύγεις σε αντιπαράθεση. Το να υποδηλώνει φωναχτά ότι αντιλαμβάνεται τον θεραπευτή ως καταπιεστικό, σκληρό, αγενές και καχύποπτο άτομο και ως εκ τούτου είναι επιφυλακτικός ο ίδιος γιατί παλεύει με τις ίδιες τάσεις στον εαυτό του είναι ήδη ερμηνεία. Το να πει κανείς ότι ο ασθενής τσακώνεται με τον θεραπευτή που αντιπροσωπεύει τον εσωτερικό του «εχθρό» επειδή έχει βιώσει παρόμοιες σχέσεις στο παρελθόν με μια γονική φιγούρα είναι μια ερμηνεία της μεταβίβασης.

Εν συντομία, διευκρίνισηυπάρχει ένα μαλακό γνωστικό εργαλείο για τη διερεύνηση των ορίων της επίγνωσης του ασθενούς για αυτό ή εκείνο το υλικό. Αντιμετώπισηεπιδιώκει να εισαγάγει δυνητικά αντικρουόμενες και ασυμβίβαστες πτυχές του υλικού στη συνείδηση του ασθενούς. Ερμηνείαεπιδιώκει να επιλύσει αυτή τη σύγκρουση προτείνοντας τα ασυνείδητα κίνητρα και τις άμυνες πίσω από αυτήν, γεγονός που δίνει στο αντιφατικό υλικό μια ορισμένη λογική. Ερμηνεία μεταφοράςεφαρμόζει όλες τις παραπάνω πτυχές της τεχνικής στην πραγματική αλληλεπίδραση μεταξύ ασθενή και θεραπευτή.

Επειδή η δομημένη συνέντευξη εστιάζει σε άμυνες αντιπαράθεσης και ερμηνείας, συγκρούσεις ταυτότητας, ικανότητα δοκιμής της πραγματικότητας και διαταραχών στις εσωτερικευμένες σχέσεις αντικειμένων, καθώς και συναισθηματικές και γνωστικές συγκρούσεις, είναι αρκετά αγχωτική για τον ασθενή. Αντί να βοηθήσει τον ασθενή να χαλαρώσει και να μειώσει το επίπεδο της άμυνάς του αποδεχόμενος ή αγνοώντας τους, ο θεραπευτής επιδιώκει να κάνει τον ασθενή να δείξει παθολογία στην οργάνωση των λειτουργιών του εγώ, προκειμένου να λάβει πληροφορίες για τη δομική οργάνωση των διαταραχών του. Αλλά η προσέγγιση που περιγράφω δεν είναι σε καμία περίπτωση μια παραδοσιακή συνέντευξη «στρες», κατά την οποία προσπαθούν να δημιουργήσουν τεχνητές συγκρούσεις ή άγχη στον ασθενή. Αντίθετα, η αποσαφήνιση της πραγματικότητας, η οποία σε πολλές περιπτώσεις είναι απαραίτητη στις πρώτες αναμετρήσεις, απαιτεί τακτ από τον θεραπευτή, εκφράζει σεβασμό και ανησυχία για τη συναισθηματική πραγματικότητα του ασθενούς, είναι ειλικρινής επικοινωνία και σε καμία περίπτωση δεν είναι η αδιαφορία ή ο ασθενής. συγκατάβαση ενός «πρεσβυτέρου». Η τεχνική των δομημένων συνεντεύξεων θα συζητηθεί στο δεύτερο κεφάλαιο και παρακάτω κλινικά χαρακτηριστικάοριακή οργάνωση προσωπικότητας, που αποκαλύπτονται με αυτή την προσέγγιση.

Δομικά χαρακτηριστικά

οριακή οργάνωση προσωπικότητας

Τρέχουσα σελίδα: 1 (το βιβλίο έχει συνολικά 40 σελίδες)

Otto F. ΚΕΡΝΜΠΕΡΓΚ

ΣΟΒΑΡΕΣ ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ ΠΡΟΣΩΠΙΚΟΤΗΤΑΣ

Στρατηγικές Ψυχοθεραπείας

ΟΛΟΚΛΗΡΩΤΙΚΗ ΨΥΧΑΝΑΛΥΣΗ ΣΤΟ ΤΕΛΟΣ ΤΟΥ ΧΧ ΑΙΩΝΑ

- Γνωρίζετε κάποιον με κόκκινο πρόσωπο, τρία μάτια και ένα κολιέ από κρανία; - ρώτησε.

«Ίσως υπάρχει», είπα ευγενικά, «αλλά δεν μπορώ να καταλάβω για ποιον ακριβώς μιλάς». Ξέρετε, πολύ γενικά χαρακτηριστικά. Οποιοσδήποτε θα μπορούσε να είναι.

Βίκτορ Πελεβίν

προσέγγιση από την άποψη των δομών·

θέμα - παθολογία πιο σοβαρή από νευρωτική, συν ιδιαίτερη προσοχή στις ναρκισσιστικές διαταραχές.

και τέλος, ίσως το πιο σημαντικό, η ολοκληρωτική φύση της θεωρητικής προσέγγισης του συγγραφέα.

Όταν μιλάμε για διάφορες ψυχαναλυτικές θεωρίες με τους πιο γενικούς όρους, συχνά χωρίζονται σε δύο κύριους κλάδους: τις θεωρίες οδηγιών και τις θεωρίες σχέσεων, οι οποίες υποτίθεται ότι αναπτύχθηκαν κυρίως ιστορικά παράλληλα. Είναι σημαντικό ότι ο Otto Kernberg ενσωματώνει ρητά και τις δύο προσεγγίσεις. Προέρχεται από την παρουσία δύο κινήσεων - της λίμπιντο και της επιθετικότητας, κάθε ενεργοποίηση των οποίων αντιπροσωπεύει μια αντίστοιχη συναισθηματική κατάσταση, συμπεριλαμβανομένων των εσωτερικευμένων αντικειμενικών σχέσεων, δηλαδή μιας συγκεκριμένης αυτο-αναπαράστασης, η οποία βρίσκεται σε μια συγκεκριμένη σχέση με ένα συγκεκριμένο αντικείμενο-αναπαράσταση. Ακόμη και οι ίδιοι οι τίτλοι των δύο μεταγενέστερων βιβλίων του Kernberg, αφιερωμένοι στις δύο κύριες κινήσεις (που έχουν ήδη δημοσιευτεί στα ρωσικά), είναι «Aggression [δηλ. ε. έλξη, ορμή] σε διαταραχές προσωπικότητας» και «Σχέσεις αγάπης» - μαρτυρούν τη θεμελιώδη σύνθεση της θεωρίας των ενορμήσεων και της θεωρίας των σχέσεων που είναι εγγενής στη σκέψη του Kernberg. (Τολμούμε να προτείνουμε ότι με μεγαλύτερη έμφαση στην ορμή στην περίπτωση της επιθετικότητας και στις σχέσεις αντικειμένων στην περίπτωση της αγάπης.)

...

«Υπάρχει επίσης η πεποίθηση, που δεν εκφράζεται άμεσα με λόγια, ότι από τη φύση τους όλοι οι άνθρωποι είναι καλοί και ότι η ανοιχτή επικοινωνία εξαλείφει τις στρεβλώσεις στην αντίληψη του εαυτού και των άλλων, και αυτές οι στρεβλώσεις είναι η κύρια αιτία παθολογικών συγκρούσεων και δομικών παθολογιών. της ψυχής. Αυτή η φιλοσοφία αρνείται την ύπαρξη ασυνείδητων ενδοψυχικών αιτιών επιθετικότητας και έρχεται σε έντονη αντίφαση με αυτό που μπορούν να παρατηρήσουν οι ίδιοι το προσωπικό και οι ασθενείς στους κατοίκους ενός ψυχιατρείου».

Σε αυτό το βιβλίο περιγράφονται ορισμένα από τα πιο διάσημα στοιχεία της συμβολής του Kernberg στην ανάπτυξη της ψυχαναλυτικής σκέψης: η δομική προσέγγιση των ψυχικών διαταραχών. την εκφραστική ψυχοθεραπεία που επινόησε και υπέδειξε στους οριακούς ασθενείς. μια περιγραφή του κακοήθους ναρκισσισμού και, τέλος, η περίφημη «δομική συνέντευξη σύμφωνα με τον Kernberg». Είναι, φυσικά, ένα εξαιρετικό διαγνωστικό εργαλείο για τον προσδιορισμό του επιπέδου παθολογίας του ασθενούς -ψυχωτικός, οριακός ή νευρωτικός- και αυτός είναι ένας από τους σημαντικότερους παράγοντες επιλογής του είδους της ψυχοθεραπείας. Παρεμπιπτόντως, εδώ ο Kernberg δίνει μια πολύ σαφή περιγραφή υποστηρικτική ψυχοθεραπείακαι τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά του. Αυτό φαίνεται πολύ χρήσιμο λόγω του γεγονότος ότι στην επαγγελματική ορολογία αυτή η φράση έχει σχεδόν χάσει το συγκεκριμένο νόημά της και συχνά αποτελεί αρνητική αξιολόγηση.

Θα ήθελα να επιστήσω την προσοχή του Ρώσου αναγνώστη σε ένα ακόμη σημείο που κάνει αυτό το βιβλίο ιδιαίτερα επίκαιρο για εμάς. Η αύξηση του αριθμού των μη νευρωτικών (δηλαδή πιο διαταραγμένων) ασθενών στην ψυχοθεραπεία και την ψυχανάλυση είναι χαρακτηριστική σε όλο τον κόσμο και έχει διάφορους λόγους, αλλά στη χώρα μας αυτή η τάση είναι ακόμη πιο έντονη λόγω του ψυχολογικού αναλφαβητισμού του πληθυσμού. Δυστυχώς, ακόμα δεν είναι «αποδεκτό» η αναζήτηση ψυχολογικής βοήθειας και όσοι δεν μπορούν πλέον να μην απευθυνθούν σε ψυχοθεραπευτές έρχονται σε αυτούς. Οι ασθενείς λοιπόν που περιγράφονται στο βιβλίο είναι κυρίως ασθενείς «δικοί μας», με τους οποίους ασχολούμαστε πιο συχνά.

Συνοψίζοντας, μπορούμε να πούμε: δεν υπάρχει αμφιβολία ότι όλοι όσοι ασχολούνται με την ψυχοθεραπεία χρειάζεται απλώς να διαβάσουν αυτό το βιβλίο, και μένει να λυπούμαστε που η μετάφρασή του μόλις τώρα εμφανίζεται. Μέχρι τώρα, η απουσία του ήταν αισθητή ως ένα είδος «κενού σημείου» στην ψυχαναλυτική και ψυχοθεραπευτική λογοτεχνία στα ρωσικά.

Μαρία Τιμοφέεβα

ΠΡΟΛΟΓΟΣ

Αφιερωμένο στους γονείς μου

Leo και Sonja Kernberg

στον δάσκαλο και φίλο μου

Ο Δρ Κάρλος Βίτινγκ Ντ' Άντριαν

Γι' αυτό προσπαθώ να δώσω σαφήνεια σε έναν από τους πιο δύσκολους τομείς στην αρχή - παρέχοντας στον αναγνώστη μια περιγραφή μιας ειδικής προσέγγισης στη διαφορική διάγνωση και μια τεχνική για τη διεξαγωγή αυτού που αποκαλώ δομημένη διαγνωστική συνέντευξη. Επιπλέον, εντοπίζω τη σύνδεση αυτής της τεχνικής με τα κριτήρια πρόγνωσης και επιλογής του βέλτιστου τύπου ψυχοθεραπείας για κάθε περίπτωση.

* * *

Οι θεωρητικές μου προοπτικές, που αναφέρονται στον πρόλογο, βασίζονται σε μεγάλο βαθμό στο μεταγενέστερο έργο της Edith Jacobson. Οι θεωρίες της, καθώς και η δημιουργική τους συνέχιση στα έργα της Margaret Mahler, που χρησιμοποίησε τις ιδέες του Jacobson στη μελέτη της ανάπτυξης του παιδιού, συνεχίζουν να με εμπνέουν.

Οι Δρ. Steven Bauer, Arthur Kapp, Harold Koenigsberg, John Oldham, Lawrence Rockland, Jesse Schomer και Michael Silzar του τμήματος Westchester του Νοσοκομείου της Νέας Υόρκης συνέβαλαν στην κλινική μεθοδολογία για τη διαφορική διάγνωση της οριακής διαταραχής προσωπικότητας. Πιο πρόσφατα, μαζί με τους Δρ. Anne Appelbaum, John Clarkin, Gretchen Haas, Pauline Kernberg και Andrew Lotterman, συμμετείχαν στη δημιουργία λειτουργικών ορισμών σχετικά με τη διάκριση μεταξύ εκφραστικών και υποστηρικτικών τρόπων θεραπείας στο πλαίσιο του Borderline Psychotherapy Research Project. . Θέλω να εκφράσω την ευγνωμοσύνη μου σε όλους. Όπως και πριν, απαλλάσσω όλους τους φίλους, τους δασκάλους και τους συναδέλφους μου από την ευθύνη για τις απόψεις τους.

Είμαι βαθιά ευγνώμων στην κυρία Shirley Grunenthal, τη Miss Louise Tait και την κυρία Jane Kapp για την ατελείωτη υπομονή τους στην πληκτρολόγηση, τη συλλογή, τη διόρθωση και τη συλλογή αμέτρητων εκδόσεων αυτού του έργου. Θα ήθελα να σημειώσω ιδιαίτερα την αποτελεσματικότητα της κυρίας Jane Kapp, με την οποία συνεργαστήκαμε πρόσφατα. Η βιβλιοθηκονόμος στο Westchester Division του Νοσοκομείου της Νέας Υόρκης, Miss Lillian Varou, και οι συνεργάτες της, η κυρία Marilyn Bothier και η κυρία Marcia Miller, παρείχαν ανεκτίμητη βοήθεια στη σύνταξη της βιβλιογραφίας. Τέλος, η κυρία Anna-Mae Artim, η διοικητική μου βοηθός, πέτυχε για άλλη μια φορά το αδύνατο. Συντόνισε τις εκδοτικές εργασίες και την προετοιμασία της δουλειάς μου. προέβλεψε και απέτρεψε ατελείωτα πιθανά προβλήματα και, με φιλικό αλλά σταθερό τρόπο, διασφάλισε ότι τηρούσαμε τις προθεσμίες μας και δημιουργήσαμε αυτό το βιβλίο.

Για πρώτη φορά, είχα την τύχη να δουλέψω ταυτόχρονα με την εκδότη μου, κα Natalie Altman, και την αρχισυντάκτρια του Yale University Press, κα Gladys Topkie, η οποία με καθοδήγησε στην προσπάθειά μου να εκφράσω τις σκέψεις μου ξεκάθαρα σε αποδεκτά αγγλικά. Καθώς συνεργαζόμασταν, άρχισα να υποψιάζομαι ότι γνώριζαν πολύ περισσότερα για την ψυχανάλυση, την ψυχιατρική και την ψυχοθεραπεία από ό,τι εγώ. Δεν μπορώ να εκφράσω πόσο ευγνώμων είμαι και στους δύο.

Μέρος Ι. ΔΙΑΓΝΩΣΤΙΚΑ

1. ΔΟΜΙΚΗ ΔΙΑΓΝΩΣΗ

Ένα από τα πιο δύσκολα προβλήματα στην ψυχιατρική είναι το πρόβλημα της διαφορικής διάγνωσης, ειδικά σε περιπτώσεις όπου μπορεί να υπάρχει υποψία οριακής διαταραχής του χαρακτήρα. Οι οριακές καταστάσεις πρέπει να διακρίνονται, αφενός, από νευρώσεις και παθολογίες νευρωτικών χαρακτήρων, αφετέρου από ψυχώσεις, ιδιαίτερα τη σχιζοφρένεια και τις βασικές συναισθηματικές ψυχώσεις.

Κατά τη διάγνωση, τόσο η περιγραφική προσέγγιση, βασισμένη στα συμπτώματα και η παρατηρούμενη συμπεριφορά, όσο και η γενετική προσέγγιση, με επίκεντρο τις ψυχικές διαταραχές στους βιολογικούς συγγενείς του ασθενούς, είναι σημαντικές, ιδιαίτερα στην περίπτωση της σχιζοφρένειας ή στις κύριες συναισθηματικές ψυχώσεις. Όμως και τα δύο μαζί ή χωριστά δεν μας δίνουν μια αρκετά σαφή εικόνα σε εκείνες τις περιπτώσεις που ερχόμαστε αντιμέτωποι με διαταραχές προσωπικότητας.

Μια περιγραφική προσέγγιση σε ασθενείς με οριακές διαταραχές μπορεί να οδηγήσει σε αδιέξοδα. Για παράδειγμα, ορισμένοι συγγραφείς (Grinker et al., 1968; Gunderson and Kolb, 1978) γράφουν ότι το έντονο συναίσθημα, ιδιαίτερα ο θυμός και η κατάθλιψη, είναι χαρακτηριστικά γνωρίσματα ασθενών με οριακές διαταραχές. Εν τω μεταξύ, ένας τυπικός σχιζοειδής ασθενής με οριακή οργάνωση προσωπικότητας μπορεί να μην δείχνει καθόλου θυμό ή κατάθλιψη. Το ίδιο ισχύει και για τους ναρκισσιστικούς ασθενείς με τυπική οριακή δομή προσωπικότητας. Η παρορμητική συμπεριφορά θεωρείται επίσης ένα χαρακτηριστικό κοινό για όλους τους οριακούς ασθενείς, αλλά πολλοί τυπικοί υστερικοί ασθενείς με νευρωτική οργάνωση προσωπικότητας είναι επίσης επιρρεπείς σε παρορμητική συμπεριφορά. Ως εκ τούτου, μπορεί να υποστηριχθεί ότι, από κλινική άποψη, σε ορισμένες περιπτώσεις οριακών διαταραχών, μια περιγραφική προσέγγιση από μόνη της μπορεί να μην είναι επαρκής. Το ίδιο μπορεί να ειπωθεί για την καθαρά γενετική προσέγγιση. Η μελέτη των γενετικών σχέσεων μεταξύ σοβαρών διαταραχών προσωπικότητας και εκδηλώσεων σχιζοφρένειας ή μεγάλων συναισθηματικών ψυχώσεων βρίσκεται ακόμη σε πολύ πρώιμα στάδια. Ίσως ακόμα να μας περιμένουν σημαντικές ανακαλύψεις σε αυτόν τον τομέα. Προς το παρόν, το γενετικό ιστορικό του ασθενούς μας βοηθά ελάχιστα στην επίλυση του κλινικού προβλήματος όταν προσπαθούμε να διακρίνουμε μεταξύ νευρωτικών, οριακών ή ψυχωτικών συμπτωμάτων. Είναι πιθανό μια δομική προσέγγιση να βοηθήσει στην καλύτερη κατανόηση της σχέσης μεταξύ της γενετικής προδιάθεσης σε μια δεδομένη διαταραχή και των ειδικών εκδηλώσεών της.

ΝΟΗΤΙΚΕΣ ΔΟΜΕΣ ΚΑΙ ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΟΡΓΑΝΩΣΗ

Η ψυχαναλυτική έννοια της δομής της προσωπικότητας, που διατυπώθηκε για πρώτη φορά από τον Φρόιντ το 1923, συνδέεται με τη διαίρεση της ψυχής σε Εγώ, Υπερ-Εγώ και Ιδ. Από την άποψη της ψυχαναλυτικής ψυχολογίας του εγώ, η δομική ανάλυση μπορεί να ειπωθεί ότι βασίζεται στην έννοια του εγώ (Hartman et al., 1946; Rapaport and Gill, 1959), η οποία μπορεί να θεωρηθεί ως (1) αργά μεταβαλλόμενες «δομές » ή διαμορφώσεις που καθορίζουν την πορεία των νοητικών διεργασιών, καθώς (2) αυτές οι ίδιες οι νοητικές διεργασίες ή «λειτουργούν» και (3) ως «κατώφλια» για την ενεργοποίηση αυτών των λειτουργιών και διαμορφώσεων. Οι δομές, σύμφωνα με αυτή τη θεωρία, είναι σχετικά σταθερές διαμορφώσεις νοητικών διεργασιών. Το υπερεγώ, το εγώ και το id είναι δομές που ενσωματώνουν δυναμικά υποδομές όπως οι γνωστικές και αμυντικές διαμορφώσεις του εγώ. Τον τελευταίο καιρό άρχισα να χρησιμοποιώ τον όρο δομική ανάλυσηνα περιγράψει τις σχέσεις μεταξύ των δομικών παραγώγων των σχέσεων εσωτερικευμένων αντικειμένων (Kernberg, 1976) και των διαφόρων επιπέδων οργάνωσης της νοητικής λειτουργίας. Πιστεύω ότι οι σχέσεις εσωτερικευμένων αντικειμένων σχηματίζουν τις υποδομές του εγώ, και αυτές οι υποδομές, με τη σειρά τους, έχουν επίσης μια ιεραρχική δομή (βλ. Κεφάλαιο 14).

Και τέλος, για τον σύγχρονο ψυχαναλυτικό τρόπο σκέψης, η δομική ανάλυση είναι επίσης μια ανάλυση της συνεχούς οργάνωσης του περιεχομένου των ασυνείδητων συγκρούσεων, ιδιαίτερα του Οιδιπόδειου συμπλέγματος ως οργανωτική αρχή της ψυχής, που έχει τη δική του ιστορία ανάπτυξης. Αυτή η αρχή οργάνωσης είναι δυναμικά οργανωμένη - δηλαδή, δεν περιορίζεται απλώς στο άθροισμα των μεμονωμένων μερών και ενσωματώνει εμπειρίες πρώιμης παιδικής ηλικίας και δομές οδήγησης σε έναν νέο οργανισμό (Panel, 1977). Αυτή η έννοια των νοητικών δομών σχετίζεται με τη θεωρία των αντικειμενικών σχέσεων, αφού λαμβάνει υπόψη τη δόμηση των εσωτερικευμένων αντικειμενικών σχέσεων. Τα θεμελιώδη θέματα νοητικού περιεχομένου, όπως το Οιδιπόδειο σύμπλεγμα, αντικατοπτρίζουν την οργάνωση των εσωτερικευμένων αντικειμενικών σχέσεων. Οι σύγχρονες προοπτικές υποθέτουν την ύπαρξη ιεραρχικά οργανωμένων κύκλων κινήτρων, σε αντίθεση με την απλή γραμμική ανάπτυξη, και την ασυνεχή φύση των ιεραρχικών οργανώσεων, σε αντίθεση με ένα καθαρά γενετικό (με την ψυχαναλυτική έννοια της λέξης) μοντέλο.

Εφαρμόζω όλες αυτές τις δομικές έννοιες στην ανάλυση των βασικών ενδοψυχικών δομών και συγκρούσεων των οριακών ασθενών. Έχω προτείνει ότι υπάρχουν τρεις βασικές δομικές οργανώσεις που αντιστοιχούν στις οργανώσεις προσωπικότητας του νευρωτικού, του οριακού και του ψυχωτικού. Σε κάθε περίπτωση, η δομική οργάνωση εκτελεί τις λειτουργίες σταθεροποίησης του νοητικού μηχανισμού και είναι ενδιάμεσος μεταξύ αιτιολογικών παραγόντων και άμεσων συμπεριφορικών εκδηλώσεων της νόσου. Ανεξάρτητα από το ποιοι παράγοντες - γενετικοί, συνταγματικοί, βιοχημικοί, οικογενειακοί, ψυχοδυναμικοί ή ψυχοκοινωνικοί - εμπλέκονται στην αιτιολογία της νόσου, η επίδραση όλων αυτών των παραγόντων αντανακλάται τελικά στη νοητική δομή του ατόμου και είναι η τελευταία που γίνεται το έδαφος από το οποίο αναπτύσσονται συμπτώματα συμπεριφοράς.

Ο τύπος οργάνωσης της προσωπικότητας - νευρωτικός, οριακός ή ψυχωτικός - είναι το πιο σημαντικό χαρακτηριστικό του ασθενούς όταν λαμβάνουμε υπόψη (1) τον βαθμό ολοκλήρωσης της ταυτότητάς του, (2) τους τύπους των συνήθων αμυντικών του επιχειρήσεων και (3) την ικανότητά του για τεστ πραγματικότητας. Πιστεύω ότι η νευρωτική οργάνωση της προσωπικότητας, σε αντίθεση με την οριακή ή ψυχωτική οργάνωση της προσωπικότητας, προϋποθέτει μια ολοκληρωμένη ταυτότητα. Η οργάνωση νευρωτικής προσωπικότητας είναι μια αμυντική οργάνωση που βασίζεται στην καταστολή και σε άλλες αμυντικές επιχειρήσεις υψηλού επιπέδου. Βλέπουμε οριακές και ψυχωτικές δομές σε ασθενείς που χρησιμοποιούν κυρίως πρωτόγονους αμυντικούς μηχανισμούς, ο κυριότερος από τους οποίους είναι η διάσπαση. Η ικανότητα δοκιμής της πραγματικότητας διατηρείται σε νευρωτικούς και οριακούς οργανισμούς, αλλά μειώνεται σοβαρά σε ψυχωσικούς οργανισμούς. Αυτά τα δομικά κριτήρια συμπληρώνουν καλά τη συνήθη συμπεριφορική ή φαινομενολογική περιγραφή του ασθενούς και βοηθούν στην οξύτητα της διαφορικής διάγνωσης των ψυχικών ασθενειών, ειδικά σε περιπτώσεις όπου η ασθένεια δεν ταξινομείται εύκολα.

Πρόσθετα δομικά κριτήρια που βοηθούν στη διάκριση της οριακής οργάνωσης της προσωπικότητας από τη νεύρωση είναι: η παρουσία ή η απουσία μη ειδικών εκδηλώσεων αδυναμίας του εγώ, η μείωση της ικανότητας ανοχής του άγχους και ελέγχου των παρορμήσεων και η ικανότητα εξάχνωσης, καθώς και (για τη διαφορική διάγνωση σχιζοφρένεια) η παρουσία ή η απουσία πρωτογενών διεργασιών σκέψης σε μια κλινική κατάσταση. Δεν θα εξετάσω λεπτομερώς αυτά τα κριτήρια, καθώς όταν προσπαθούμε να διακρίνουμε μια οριακή κατάσταση από μια νεύρωση, οι μη ειδικές εκδηλώσεις αδυναμίας του εγώ δεν είναι κλινικά σημαντικές και όταν γίνεται διάκριση μεταξύ οριακών και ψυχωτικών τρόπων σκέψης, το ψυχολογικό τεστ είναι πιο αποτελεσματικό από μια κλινική συνέντευξη . Ο βαθμός και η ποιότητα της ολοκλήρωσης του υπερεγώ είναι πολύ σημαντικά για την πρόγνωση, καθώς είναι πρόσθετα δομικά χαρακτηριστικά που καθιστούν δυνατή τη διάκριση μιας νευρωτικής οργάνωσης προσωπικότητας από μια οριακή.

Αίμα και λέμφος

1 0 0

Εάν βρείτε κάποιο σφάλμα, επιλέξτε ένα κομμάτι κειμένου και πατήστε Ctrl+Enter.

Στρατηγικές ψυχοθεραπείας Kernberg Otto για σοβαρές διαταραχές προσωπικότητας. Otto f

Βιβλία (4)

ΔΙΑΤΑΡΑΧΕΣ

Στρατηγικές Ψυχοθεραπείας

* * *

Η επιλογή των συντακτών