Η ελάχιστη κυψελιδική συγκέντρωση του αναισθητικού. Μέγιστη κυψελιδική συγκέντρωση (mc) εισπνεόμενων αναισθητικών, τομ

Ιστορία

Κρίσιμη στιγμή

3 εργασίες (επίδραση γενικής αναισθησίας)

Περιοχές επιρροής των αναισθητικών

Το σεβοφλουράνιο έχει αναλγητική δράση στο επίπεδο του νωτιαίου μυελού

Ο μηχανισμός αναλγητικής δράσης του σεβοφλουρανίου περιλαμβάνει δράση στους υποδοχείς GABA και οπιοειδών.

Στάδια αναισθησίας (μεθοδολογικά)

«Ξεχωριστά γεύματα» ή «μπουφές»;

10. Τι είδους αναισθητικό χρειάζονται οι αναισθησιολόγοι;

11. Κατάσταση σήμερα

12. 1971 - η αρχή της ιστορίας του Sevoran

13. MAC (Αγγλικά - MAC)

14. MAC Awakening

15. Διέγερση τραχείας MAC

16. MAC χειρουργική

17. MAC EI (Διασωλήνωση)

18. MAC-BAR (αιμοδυναμικό μπλοκ)

19. Είναι δυνατόν να επηρεάσεις με κάποιο τρόπο τα MAC του Sevoran;

20. Τι γίνεται αν προστεθεί άλλο αναισθητικό;

21. Παράγοντες που επηρεάζουν το MAC

22. Το μόνο που πρέπει να θυμάστε

23.

24. Τιμές MAC προσαρμοσμένες στην ηλικία για το σεβοφλουράνιο

25. Θυμηθείτε τις ιδιότητες ενός ιδανικού αναισθητικού

26. Γρήγορη «είσοδος»

27.

28. Ασφαλής «είσοδος»

29.

30. Sevoran - η περίοδος ανάρρωσης είναι μικρότερη σε σύγκριση με την προποφόλη

31. Θυμηθείτε τις ιδιότητες ενός ιδανικού αναισθητικού

32. Εύκολη διαχείριση της αναισθησίας

33.

34. Θυμηθείτε τις ιδιότητες ενός ιδανικού αναισθητικού

35. Το Sevoran έχει μία από τις χαμηλότερες αναλογίες MACawake/MAC μεταξύ των εισπνεόμενων αναισθητικών.

36. Θυμηθείτε τις ιδιότητες ενός ιδανικού αναισθητικού

37. Επιρροή στο CCC

38. Μηχανισμοί δράσης πτητικών αναισθητικών στο κυκλοφορικό σύστημα

39.

40.

41. Αιμοδυναμική σταθερότητα

42. Καρδιοπροστατευτική δράση του Sevoflurane

43. Ανάγκη για ινότροπη υποστήριξη και αγγειοδραστικά φάρμακα

44. Μηχανισμοί προετοιμασίας του μυοκαρδίου

45. Το Sevoran προστατεύει το μυοκάρδιο από ισχαιμική βλάβη και βλάβη από επαναιμάτωση λόγω των ακόλουθων επιδράσεων

46. ​​Επίδραση στο σύστημα εξωτερικής αναπνοής

47. Ο βαθμός ερεθισμού της αναπνευστικής οδού σε διάφορες συγκεντρώσεις αναισθητικών

48.

49. Επίδραση στον νευρομυϊκό μηχανισμό

50. Νευροασφάλεια

51. Νευροπροστασία

52. Επίδραση στο κεντρικό νευρικό σύστημα

53. Ηπατοασφάλεια

54. Ηπατοασφάλεια

55.

56.

57. Ηπατοασφάλεια

58. Ηπατοασφάλεια

59. Νεφροασφάλεια

60. Νεφροασφάλεια

61. Αντίδραση με προσροφητικό

62.

63. Νεφροασφάλεια

64. Ανάφλεξη στο κύκλωμα αναπνοής

65. Sevoran vs Propofol

66. Επαγωγή αναισθησίας με SEVORAN

67. Επαγωγή αναισθησίας με SEVORAN

68. Επαγωγή αναισθησίας με SEVORAN

69. Αιμοδυναμική προβλεψιμότητα

70. Αιμοδυναμική προβλεψιμότητα

71. Αιμοδυναμική προβλεψιμότητα

72. Νευρολογικά χαρακτηριστικά

73. Νευρολογικά χαρακτηριστικά

74. Ανάρρωση και ανάρρωση από την αναισθησία

75. Ανάρρωση και ανάρρωση από την αναισθησία

76. Σεβοφλουράνιο: ευρείες ενδείξεις χρήσης

77. Η πιο αποτελεσματική χρήση της επαγωγής αναισθησίας με σεβοφλουράνιο:

78. Ποια είναι τα πλεονεκτήματα της επαγωγής Sevoran;

79. Μέθοδοι επαγωγής εισπνοής με σεβοφλουράνιο

80.

81.

82. Γιατί είναι σημαντικό να συμπληρώσετε το περίγραμμα NDA;

83.

84. ΝΟΤΑ ΜΠΕΝΕ!!!

85. Πώς να αξιολογήσετε την κατάσταση του ασθενούς κατά την επαγωγή βλωμού με το Sevoran;

86. Ασφάλεια της επαγωγής Sevoran και παράγοντες που αποτρέπουν την ατμοσφαιρική ρύπανση

87. Η επαγωγή του Sevoran 8% σάς επιτρέπει να φτάσετε γρήγορα το MAC στον εγκέφαλο

88. Επίδραση του βάρους του ασθενούς στο ρυθμό επαγωγής

89. Παλιρροϊκή επαγωγή αναπνοής

90. ΣΕΒΟΡΑΝ

91. Επαγωγική αναισθησία με sevoran σε ασθενείς με προβλέψιμη δύσκολη διασωλήνωση τραχείας

Κεφάλαιο 7 Κλινική φαρμακολογία Εισπνεόμενα αναισθητικά

Η πορεία της γενικής αναισθησίας χωρίζεται σε τρεις φάσεις: 1) επαγωγή. 2) συντήρηση? 3) ξύπνημα. Η επαγωγή με εισπνοή αναισθητικού είναι χρήσιμη στα παιδιά επειδή δεν ανέχονται την εισαγωγή συστήματος ενδοφλέβιας έγχυσης. Στους ενήλικες, αντίθετα, προτιμάται η ταχεία πρόκληση αναισθησίας με μη εισπνεόμενα αναισθητικά. Σε ασθενείς οποιασδήποτε ηλικίας, τα εισπνεόμενα αναισθητικά χρησιμοποιούνται ευρέως για τη διατήρηση της αναισθησίας. Η αφύπνιση εξαρτάται κυρίως από την αποβολή του αναισθητικού από το σώμα.

Λόγω της μοναδικής οδού χορήγησης, τα εισπνεόμενα αναισθητικά παρουσιάζουν ευεργετικές φαρμακολογικές ιδιότητες που δεν διαθέτουν τα μη εισπνεόμενα αναισθητικά. Για παράδειγμα, η χορήγηση ενός εισπνεόμενου αναισθητικού απευθείας στους πνεύμονες (και στα πνευμονικά αγγεία) του επιτρέπει να φτάσει στο αρτηριακό αίμα γρηγορότερα από ένα φάρμακο που χορηγείται ενδοφλεβίως. Η μελέτη της σχέσης μεταξύ της δόσης του φαρμάκου, της συγκέντρωσης του φαρμάκου στους ιστούς και της διάρκειας δράσης ονομάζεται φαρμακοκινητική. Η μελέτη της δράσης του φαρμάκου, συμπεριλαμβανομένων των τοξικών αντιδράσεων, ονομάζεται φαρμακοδυναμική.

Μετά την περιγραφή της γενικής φαρμακοκινητικής (πώς το σώμα επηρεάζει το φάρμακο) και της φαρμακοδυναμικής (πώς το φάρμακο επηρεάζει το σώμα) των εισπνεόμενων αναισθητικών, αυτό το κεφάλαιο θα χαρακτηρίσει την κλινική φαρμακολογία των μεμονωμένων εισπνεόμενων αναισθητικών.

^ Φαρμακοκινητική των εισπνεόμενων αναισθητικών

Ο μηχανισμός δράσης των εισπνεόμενων αναισθητικών παραμένει άγνωστος. Είναι γενικά αποδεκτό ότι το τελικό αποτέλεσμα της δράσης τους εξαρτάται από την επίτευξη θεραπευτικών συγκεντρώσεων στον εγκεφαλικό ιστό. Αφού εισέλθει στο αναπνευστικό κύκλωμα από τον ατμοποιητή, το αναισθητικό ξεπερνά μια σειρά από ενδιάμεσα «φραγμούς» πριν φτάσει στον εγκέφαλο (Εικ. 7-1).

^ Παράγοντες που επηρεάζουν την κλασματική συγκέντρωση του αναισθητικού στο εισπνεόμενο μείγμα (Fi)

Το φρέσκο ​​αέριο από το αναισθησιολογικό μηχάνημα αναμιγνύεται με το αέριο στο αναπνευστικό κύκλωμα και μόνο τότε παραδίδεται στον ασθενή. Επομένως, η συγκέντρωση του αναισθητικού στο εισπνεόμενο μείγμα δεν είναι πάντα ίση με τη συγκέντρωση που έχει οριστεί στον ατμοποιητή. Η πραγματική σύνθεση του εισπνεόμενου μείγματος εξαρτάται από τη ροή φρέσκου αερίου, τον όγκο του αναπνευστικού κυκλώματος και την ικανότητα απορρόφησης του αναισθησιολογικού μηχανήματος και του αναπνευστικού κυκλώματος. Όσο μεγαλύτερη είναι η ροή φρέσκου αερίου, όσο μικρότερος είναι ο όγκος του αναπνευστικού κυκλώματος και όσο χαμηλότερη είναι η απορρόφηση, τόσο πιο κοντά η συγκέντρωση του αναισθητικού στο εισπνεόμενο μείγμα αντιστοιχεί στη συγκέντρωση που έχει οριστεί στον ατμοποιητή]κλινικά είναι

FSG (ροή φρέσκου αερίου) εξαρτάται από τις ρυθμίσεις του αναισθητικού ατμοποιητή

Και το δοσίμετρο των ιατρικών αερίων F i (κλασματική συγκέντρωση αναισθητικού στο εισπνεόμενο μείγμα) εξαρτάται από τα ακόλουθα

Παράγοντες:

1) Ταχύτητα PSG

2) όγκος αναπνευστικού κυκλώματος

3) η απορρόφηση του αναισθητικού στο αναπνευστικό κύκλωμα F A (κλασματική κυψελιδική συγκέντρωση αναισθητικού) καθορίζεται από διάφορους παράγοντες:

1) απορρόφηση του αναισθητικού από το αίμα [απορρόφηση = λ c/g x C(A-V)]

2) εξαερισμός

3) επίδραση συγκέντρωσης και δεύτερο φαινόμενο αερίου

Α) επίδραση συγκέντρωσης

Β) η επίδραση της αυξημένης εισροής

F a (κλασματική συγκέντρωση αναισθητικού στο αρτηριακό αίμα) εξαρτάται από την κατάσταση των σχέσεων αερισμού-αιμάτωσης

Ρύζι. 7-1.«Φραγμοί» μεταξύ του αναισθησιολογικού μηχανήματος και του εγκεφάλου

Η απάντηση εκφράζεται στην ταχεία πρόκληση αναισθησίας και στην ταχεία αφύπνιση του ασθενούς μετά την ολοκλήρωσή της.

^ Παράγοντες που επηρεάζουν την κλασματική κυψελιδική συγκέντρωση του αναισθητικού ( φά )

Η ροή του αναισθητικού από τις κυψελίδες στο αίμα

Εάν το αναισθητικό δεν εισέλθει στο αίμα από τις κυψελίδες, τότε η κλασματική κυψελιδική συγκέντρωσή του (FA) θα γίνει γρήγορα ίση με την κλασματική συγκέντρωση στο εισπνεόμενο μείγμα (Fi). Δεδομένου ότι κατά τη διάρκεια της επαγωγής το αναισθητικό απορροφάται πάντα σε κάποιο βαθμό από το αίμα των πνευμονικών αγγείων, η κλασματική κυψελιδική συγκέντρωση του αναισθητικού είναι πάντα χαμηλότερη από την κλασματική συγκέντρωση του στο εισπνεόμενο μίγμα (FA / Fi pi καθορίζει το κλινικό αποτέλεσμα. Επομένως, όσο υψηλότερος είναι ο ρυθμός εισόδου του αναισθητικού από τις κυψελίδες στο αίμα, τόσο μεγαλύτερη είναι η διαφορά μεταξύ Fi καιφά , τόσο πιο αργή είναι η επαγωγή της αναισθησίας.

Τρεις παράγοντες επηρεάζουν τον ρυθμό εισόδου του αναισθητικού από τις κυψελίδες στο αίμα: η διαλυτότητα του αναισθητικού στο αίμα, η κυψελιδική ροή αίματος και η διαφορά στις μερικές πιέσεις του κυψελιδικού αερίου και του φλεβικού αίματος.

Τα κακώς διαλυτά αναισθητικά (οξείδιο του αζώτου) απορροφώνται από το αίμα πολύ πιο αργά από τα διαλυτά (αλοθάνιο). Αντίστοιχα, η κλασματική κυψελιδική συγκέντρωση αλοθανίου αυξάνεται πιο αργά και η επαγωγή της αναισθησίας διαρκεί περισσότερο από ό,τι με το υποξείδιο του αζώτου. Οι συντελεστές κατανομής (Πίνακας 7-1) χαρακτηρίζουν τη σχετική διαλυτότητα των αναισθητικών στον αέρα, το αίμα και τους ιστούς.

^ ΠΙΝΑΚΑΣ 7-1. Συντελεστές κατανομής εισπνεόμενων αναισθητικών στο 37 0 ντο

Ο δεύτερος παράγοντας που επηρεάζει τον ρυθμό με τον οποίο το αναισθητικό μετακινείται από τις κυψελίδες στο αίμα είναι η κυψελιδική ροή αίματος, η οποία (σε απουσία παθολογικής πνευμονικής παροχέτευσης) είναι ίση με την καρδιακή παροχή. Εάν η καρδιακή παροχή πέσει στο μηδέν, τότε το αναισθητικό σταματά να ρέει στο αίμα. Εάν αυξηθεί η καρδιακή παροχή, τότε ο ρυθμός εισόδου του αναισθητικού στο αίμα, αντίθετα, αυξάνεται, ο ρυθμός αύξησης της κυψελιδικής μερικής πίεσης επιβραδύνεται και η επαγωγή της αναισθησίας διαρκεί περισσότερο. Για τα αναισθητικά με χαμηλή διαλυτότητα στο αίμα, οι αλλαγές στην καρδιακή παροχή παίζουν μικρό ρόλο, επειδή η παροχή τους είναι ανεξάρτητη από την κυψελιδική ροή αίματος. Η χαμηλή καρδιακή παροχή αυξάνει τον κίνδυνο υπερδοσολογίας αναισθητικών με υψηλή διαλυτότητα στο αίμα, καθώς η κλασματική κυψελιδική συγκέντρωση αυξάνεται πολύ πιο γρήγορα.Η συγκέντρωση του αναισθητικού υπερβαίνει την αναμενόμενη, η οποία, μέσω ενός μηχανισμού θετικής ανάδρασης, οδηγεί σε περαιτέρω μείωση της καρδιακής παροχής: πολλά εισπνεόμενα αναισθητικά (για παράδειγμα, αλοθάνιο) μειώνουν τη συσταλτικότητα του μυοκαρδίου.

Τέλος, ο τελευταίος παράγοντας που επηρεάζει τον ρυθμό εισόδου του αναισθητικού από τις κυψελίδες στο αίμα είναι η διαφορά μεταξύ της μερικής πίεσης του αναισθητικού στο φατνιακό αέριο και της μερικής πίεσης στο φλεβικό αίμα. Αυτή η κλίση εξαρτάται από την απορρόφηση του αναισθητικού από διάφορους ιστούς. Εάν το αναισθητικό δεν απορροφάται απολύτως από τους ιστούς, τότε η φλεβική και η κυψελιδική μερική πίεση θα είναι ίσες, έτσι ώστε ένα νέο τμήμα του αναισθητικού να μην εισέρχεται από τις κυψελίδες στο αίμα. Η μεταφορά των αναισθητικών από το αίμα στους ιστούς εξαρτάται από τρεις παράγοντες: τη διαλυτότητα του αναισθητικού στον ιστό (συντελεστής κατανομής αίματος/ιστού), τη ροή αίματος στους ιστούς και τη διαφορά μεταξύ της μερικής πίεσης στο αρτηριακό αίμα και της ιστός.

Ανάλογα με τη ροή του αίματος και τη διαλυτότητα των αναισθητικών, όλοι οι ιστοί μπορούν να χωριστούν σε 4 ομάδες (Πίνακας 7-2). Ο εγκέφαλος, η καρδιά, το συκώτι, τα νεφρά και τα ενδοκρινικά όργανα συνθέτουν μια ομάδα ιστών υψηλής αγγείωσης και είναι εδώ που μια σημαντική ποσότητα αναισθητικού εισέρχεται στην πρώτη θέση. Ο μικρός όγκος και η μέτρια διαλυτότητα των αναισθητικών περιορίζουν σημαντικά τη χωρητικότητα των ιστών αυτής της ομάδας, έτσι ώστε να δημιουργείται γρήγορα μια κατάσταση ισορροπίας σε αυτούς (οι αρτηριακές και ιστικές μερικές πιέσεις γίνονται ίσες). Η ροή του αίματος στην ομάδα μυϊκού ιστού (μύες και δέρμα) είναι μικρότερη και η κατανάλωση του αναισθητικού είναι πιο αργή. Επιπλέον, ο όγκος μιας ομάδας μυϊκών ιστών και, κατά συνέπεια, η χωρητικότητά τους είναι πολύ μεγαλύτερος, επομένως, προκειμένου να επιτευχθεί ισορροπία

^ ΠΙΝΑΚΑΣ 7-2.Οι ομάδες ιστών προσδιορίστηκαν ανάλογα με την αιμάτωση και τη διαλυτότητα των αναισθητικών

Η πρόσληψη αναισθητικού μπορεί να αναπαρασταθεί ως καμπύλη που χαρακτηρίζει την αύξηση του φα κατά την επαγωγή της αναισθησίας (Εικ. 7-2). Το σχήμα της καμπύλης καθορίζεται από την ποσότητα απορρόφησης των αναισθητικών σε διαφορετικές ομάδες ιστών (Εικ. 7-3). Η αρχική απότομη αύξηση του fa εξηγείται από την ανεμπόδιστη πλήρωση των κυψελίδων κατά τον αερισμό. Αφού εξαντληθεί η χωρητικότητα μιας ομάδας ιστών με καλή παροχή αίματος και μιας ομάδας μυϊκών ιστών, ο ρυθμός αύξησης του φα επιβραδύνεται σημαντικά.

Εξαερισμός

Η μείωση της κυψελιδικής μερικής πίεσης του αναισθητικού κατά την είσοδο στο αίμα μπορεί να αντισταθμιστεί από την αύξηση του κυψελιδικού αερισμού. Με άλλα λόγια, με αυξημένο αερισμό, το αναισθητικό παρέχεται συνεχώς, αντισταθμίζοντας την απορρόφηση από την πνευμονική κυκλοφορία, η οποία διατηρεί την κλασματική κυψελιδική συγκέντρωση στο απαιτούμενο επίπεδο. Η επίδραση του υπεραερισμού στην ταχεία αύξηση του F/\/Fi είναι ιδιαίτερα εμφανής όταν χρησιμοποιούνται αναισθητικά υψηλής διαλυτότητας, επειδή απορροφώνται στο αίμα σε μεγάλο βαθμό.

Ρύζι. 7-2.Το fa φτάνει στο Fi πιο γρήγορα με το υποξείδιο του αζώτου (αναισθητικό με χαμηλή διαλυτότητα στο αίμα) παρά με το μεθοξυφλουράνιο (ένα αναισθητικό με υψηλή διαλυτότητα στο αίμα). Οι επεξηγήσεις των ονομασιών fa και Fi δίνονται στο σχ. 7-1. (Από: Eger E. L. II. Isoflurane : A reference and compendium. Ohio Medical Producta, 1981. Αναπαράγεται με τροποποιήσεις, με άδεια.)

Ρύζι. 7-3.Η άνοδος και η πτώση της κυψελιδικής μερικής πίεσης προηγούνται παρόμοιων αλλαγών στη μερική πίεση σε άλλους ιστούς. (Από: Cowles A. L. et al. Πρόσληψη και διανομή εισπνευστικών αναισθητικών παραγόντων στην κλινική πρακτική. Anesth. Analg., 1968; 4: 404. Αναπαράγεται με τροποποιήσεις, με άδεια.)

Όταν χρησιμοποιείτε αναισθητικά με χαμηλή διαλυτότητα στο αίμα, η αύξηση του αερισμού έχει μόνο μικρό αποτέλεσμα. Σε αυτή την περίπτωση, η αναλογία FA/Fi φτάνει γρήγορα τις απαιτούμενες τιμές χωρίς πρόσθετες παρεμβάσεις. Σε αντίθεση με την επίδραση στην καρδιακή παροχή, η αναπνευστική καταστολή που προκαλείται από αναισθητικά (π.χ. αλοθάνιο) μειώνει τον ρυθμό αύξησης της κλασματικής κυψελιδικής συγκέντρωσης μέσω ενός μηχανισμού αρνητικής ανάδρασης.

Συγκέντρωση

Η μείωση της κυψελιδικής μερικής πίεσης του αναισθητικού κατά την είσοδο στο αίμα μπορεί να αντισταθμιστεί από μια αύξηση της κλασματικής συγκέντρωσης του αναισθητικού στο εισπνεόμενο μείγμα. αναρωτιέμαι ότι μια αύξηση στην κλασματική συγκέντρωση του αναισθητικού στο εισπνεόμενο μείγμα όχι μόνο αυξάνει την κλασματική κυψελιδική συγκέντρωση, αλλά επίσης αυξάνει ταχέως το FA/Fi.Το φαινόμενο αυτό ονομάζεται φαινόμενο συγκέντρωσης και είναι αποτέλεσμα δύο φαινομένων. Το πρώτο από αυτά ονομάζεται λανθασμένα φαινόμενο συγκέντρωσης. Εάν το 50% του αναισθητικού εισέλθει στην πνευμονική κυκλοφορία και η κλασματική συγκέντρωση του αναισθητικού στο εισπνεόμενο μείγμα είναι 20% (20 μέρη του αναισθητικού ανά 100 μέρη του αερίου), τότε η κλασματική κυψελιδική συγκέντρωση θα είναι 11% (10 μέρη του αναισθητικού ανά 90 μέρη του αερίου). Εάν η κλασματική συγκέντρωση του αναισθητικού στο εισπνεόμενο μείγμα αυξηθεί στο 80% (80 μέρη αναισθητικού ανά 100 μέρη αερίου), τότε η κλασματική κυψελιδική συγκέντρωση θα είναι ήδη 67% (40 μέρη αναισθητικού ανά 60 μέρη του αέριο). Έτσι, αν και και στις δύο περιπτώσεις το 50% του αναισθητικού εισέρχεται στο αίμα, μια αύξηση της κλασματικής συγκέντρωσης του αναισθητικού στο εισπνεόμενο μείγμα οδηγεί σε δυσανάλογη αύξηση της κλασματικής κυψελιδικής συγκέντρωσης του αναισθητικού. Στο παράδειγμά μας, μια 4-πλάσια αύξηση της κλασματικής συγκέντρωσης στο εισπνεόμενο μίγμα προκαλεί μια 6-πλάσια αύξηση στην κλασματική κυψελιδική συγκέντρωση. Αν πάρουμε την προφανώς μη ρεαλιστική, ακραία περίπτωση, όταν η κλασματική συγκέντρωση του αναισθητικού στο εισπνεόμενο μείγμα είναι 100% (100 μέρη στα 100), τότε, παρά την απορρόφηση του 50% του αναισθητικού από το αίμα, η κλασματική κυψελιδική Η συγκέντρωση του αναισθητικού θα είναι 100% (50 μέρη του αναισθητικού ανά 50 μέρη του αερίου).

Η επίδραση της αυξημένης εισροής είναι το δεύτερο φαινόμενο λόγω του οποίου εμφανίζεται η επίδραση της συγκέντρωσης. Ας επιστρέψουμε στο παραπάνω παράδειγμα. Για να αποφευχθεί η κατάρρευση των κυψελίδων, 10 μέρη του απορροφούμενου αερίου πρέπει να αντικατασταθούν από ισοδύναμο όγκο του εισπνεόμενου μείγματος 20%. Έτσι, η κλασματική κυψελιδική συγκέντρωση θα είναι ίση με 12% (10 + 2 μέρη αναισθητικού ανά 100 μέρη αερίου). Αφού το αίμα έχει απορροφήσει το 50% του αναισθητικού με κλασματική συγκέντρωση στο εισπνεόμενο μείγμα 80%, είναι απαραίτητο να αντικατασταθούν τα 40 μέρη του αερίου που λείπουν με ισοδύναμο όγκο 80% του μείγματος. Αυτό θα οδηγήσει σε αύξηση της κλασματικής κυψελιδικής συγκέντρωσης από 67 σε 72% (40 + 32 μέρη αναισθητικού ανά 100 μέρη αερίου).

Το αποτέλεσμα της συγκέντρωσης είναι πιο σημαντικό όταν χρησιμοποιείται υποξείδιο του αζώτου, επειδή, σε αντίθεση με άλλα εισπνεόμενα αναισθητικά, μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε πολύ υψηλές συγκεντρώσεις.Εάν, σε φόντο υψηλής συγκέντρωσης οξειδίου του αζώτου, χορηγηθεί άλλο αναισθητικό εισπνοής, τότε η είσοδος και των δύο αναισθητικών στην πνευμονική κυκλοφορία θα αυξηθεί (λόγω του ίδιου μηχανισμού). Η επίδραση της συγκέντρωσης ενός αερίου στη συγκέντρωση ενός άλλου ονομάζεται επίδραση του δεύτερου αερίου.

^ Παράγοντες που επηρεάζουν την κλασματική συγκέντρωση του αναισθητικού στο αρτηριακό αίμα (Fa)

Παραβίαση της σχέσης αερισμού-αιμάτωσης

Φυσιολογικά, η μερική πίεση του αναισθητικού στις κυψελίδες και στο αρτηριακό αίμα μετά την επίτευξη ισορροπίας γίνεται η ίδια. Η παραβίαση της σχέσης αερισμού-αιμάτωσης οδηγεί στην εμφάνιση μιας σημαντικής κυψελιδο-αρτηριακής κλίσης: η μερική πίεση του αναισθητικού στις κυψελίδες αυξάνεται (ειδικά όταν χρησιμοποιούνται αναισθητικά υψηλής διαλυτότητας), στο αρτηριακό αίμα μειώνεται (ειδικά όταν χρησιμοποιείται χαμηλή διαλυτά αναισθητικά). Έτσι, η λανθασμένη διασωλήνωση βρόγχων ή η ενδοκαρδιακή διακλάδωση καθυστερεί την επαγωγή αναισθησίας με οξείδιο του αζώτου σε μεγαλύτερο βαθμό από ό,τι με την αλοθάνη.

^ Παράγοντες που επηρεάζουν την αποβολή του αναισθητικού

Η αφύπνιση μετά την αναισθησία εξαρτάται από τη μείωση της συγκέντρωσης του αναισθητικού στον εγκεφαλικό ιστό. Η αποβολή του αναισθητικού γίνεται μέσω των πνευμόνων, καθώς και με βιομετατροπή και διαδερμική διάχυση. Ο βιομετασχηματισμός, κατά κανόνα, επηρεάζει ελάχιστα μόνο τον ρυθμό μείωσης της μερικής πίεσης του αναισθητικού στις κυψελίδες. Τα εξαιρετικά διαλυτά αναισθητικά (π.χ. μεθοξυφλουράνιο) μεταβολίζονται περισσότερο. Ο βιομετασχηματισμός του αλοθανίου είναι υψηλότερος από αυτόν του ενφλουράνιου, επομένως η αποβολή του αλοθανίου, παρά την υψηλότερη διαλυτότητά του, είναι ταχύτερη. Η διάχυση των αναισθητικών μέσω του δέρματος είναι μικρή.

Τον σημαντικότερο ρόλο παίζει η αποβολή των εισπνεόμενων αναισθητικών μέσω των πνευμόνων. Πολλοί παράγοντες που επιταχύνουν την επαγωγή της αναισθησίας επιταχύνουν επίσης την αφύπνιση: αφαίρεση του εκπνεόμενου μείγματος, υψηλή ροή φρέσκου αερίου, μικρός όγκος του αναπνευστικού κυκλώματος, αμελητέα απορρόφηση αναισθητικού στο αναπνευστικό κύκλωμα και στο μηχάνημα αναισθησίας, χαμηλή διαλυτότητα στην αναισθησία, υψηλός κυψελιδικός αερισμός.Η αποβολή του υποξειδίου του αζώτου συμβαίνει τόσο γρήγορα που η κυψελιδική συγκέντρωση οξυγόνου και διοξειδίου του άνθρακα μειώνεται. Αναπτύσσεται υποξία διάχυσης, η οποία μπορεί να αποφευχθεί με εισπνοή 100% οξυγόνου για 5-10 λεπτά μετά την απενεργοποίηση της παροχής υποξειδίου του αζώτου. Η αφύπνιση συνήθως απαιτεί λιγότερο χρόνο από την επαγωγή, επειδή ορισμένοι ιστοί χρειάζονται πολύ χρόνο για να φτάσουν στην ισορροπία και συνεχίζουν να απορροφούν το αναισθητικό έως ότου η μερική πίεση των ιστών υπερβεί την κυψελιδική. Για παράδειγμα, ο λιπώδης ιστός συνεχίζει να απορροφά το αναισθητικό αφού διακοπεί η παροχή του έως ότου η μερική πίεση του ιστού υπερβεί την κυψελιδική, επιταχύνοντας έτσι την αφύπνιση. Μετά από παρατεταμένη αναισθησία, μια τέτοια ανακατανομή δεν συμβαίνει (όλες οι ομάδες ιστών είναι κορεσμένες με αναισθητικό), επομένως ο ρυθμός αφύπνισης εξαρτάται επίσης από τη διάρκεια χρήσης του αναισθητικού.

^ Φαρμακοδυναμική των εισπνεόμενων αναισθητικών

Θεωρίες δράσης γενικών αναισθητικών

Η γενική αναισθησία είναι μια αλλοιωμένη φυσιολογική κατάσταση που χαρακτηρίζεται από αναστρέψιμη απώλεια συνείδησης, πλήρη αναλγησία, αμνησία και κάποιο βαθμό μυϊκής χαλάρωσης.Υπάρχει ένας μεγάλος αριθμός ουσιών που μπορούν να προκαλέσουν γενική αναισθησία: αδρανή αέρια (xenon), απλές ανόργανες ενώσεις (υποξείδιο του αζώτου), αλογονωμένοι υδρογονάνθρακες (αλοθάνιο), σύνθετες οργανικές ενώσεις (βαρβιτουρικά). Μια ενοποιημένη θεωρία της δράσης των αναισθητικών θα πρέπει να εξηγεί πώς τέτοιες χημικά διαφορετικές ενώσεις προκαλούν μια μάλλον στερεότυπη κατάσταση γενικής αναισθησίας. Στην πραγματικότητα, τα αναισθητικά πιθανότατα πραγματοποιούν τη δράση τους μέσω διαφόρων μηχανισμών (η θεωρία της ειδικότητας της δράσης των αναισθητικών). Για παράδειγμα, τα οπιοειδή αλληλεπιδρούν με στερεοειδικούς υποδοχείς, ενώ τα εισπνεόμενα αναισθητικά δεν έχουν ακριβή σχέση μεταξύ δομής και δραστηριότητας (οι υποδοχείς οπιούχων μπορεί να μεσολαβούν σε κάποιες δευτερεύουσες επιδράσεις των αναισθητικών εισπνοής).

Σε μακροσκοπικό επίπεδο, δεν υπάρχει καμία ενιαία περιοχή του εγκεφάλου όπου όλα τα εισπνεόμενα αναισθητικά έχουν την επίδρασή τους. Τα αναισθητικά επηρεάζουν το δικτυωτό σύστημα ενεργοποίησης, τον εγκεφαλικό φλοιό, τον σφηνοειδές πυρήνα, τον οσφρητικό φλοιό και τον ιππόκαμπο. Τα αναισθητικά καταστέλλουν επίσης τη μετάδοση της διέγερσης στο νωτιαίο μυελό, ειδικά στο επίπεδο των ενδονευρώνων των οπίσθιων κεράτων που εμπλέκονται στην λήψη του πόνου. Τα διάφορα συστατικά της αναισθησίας διαμεσολαβούνται από την επίδραση των αναισθητικών σε διαφορετικά επίπεδα του ΚΝΣ. Για παράδειγμα, η απώλεια συνείδησης και η αμνησία οφείλονται στη δράση των αναισθητικών στον εγκεφαλικό φλοιό, ενώ η καταστολή μιας σκόπιμης απάντησης στον πόνο οφείλεται στην επίδραση στο εγκεφαλικό στέλεχος και στο νωτιαίο μυελό. Σε μια μελέτη που έγινε σε αρουραίους, διαπιστώθηκε ότι η αφαίρεση του εγκεφαλικού φλοιού δεν επηρεάζει την ισχύ του αναισθητικού!

Σε μικροσκοπικό επίπεδο, τα γενικά αναισθητικά καταστέλλουν σημαντικά τη συναπτική μετάδοση της διέγερσης σε σύγκριση με την αξονική μεταφορά, αν και επηρεάζονται και οι άξονες μικρής διαμέτρου. Τα αναισθητικά προκαλούν διεγερτική κατάθλιψη τόσο στο προ- όσο και στο μετασυναπτικό επίπεδο.

Σύμφωνα με ενιαία υπόθεσηο μηχανισμός δράσης όλων των εισπνεόμενων αναισθητικών σε μοριακό επίπεδο είναι ο ίδιος. Αυτή η θέση επιβεβαιώνεται από την παρατήρηση, από την οποία προκύπτει ότι η ισχύς του αναισθητικού εξαρτάται άμεσα από τη λιποδιαλυτότητά του. (Κανόνας Meyer-Overton), Σύμφωνα με αυτή την υπόθεση, η αναισθησία συμβαίνει λόγω της διάλυσης μορίων σε συγκεκριμένες υδρόφοβες δομές. Φυσικά, δεν είναι όλα τα λιποδιαλυτά μόρια αναισθητικά (ορισμένα από αυτά τα μόρια, αντίθετα, προκαλούν σπασμούς) και η συσχέτιση μεταξύ ισχύος και λιποδιαλυτού αναισθητικού είναι μόνο κατά προσέγγιση (Εικόνα 7-4).

Το διμοριακό στρώμα των φωσφολιπιδίων στις κυτταρικές μεμβράνες των νευρώνων περιέχει πολλές υδρόφοβες δομές. Με τη σύνδεση σε αυτές τις δομές, τα αναισθητικά επεκτείνουν τη διμοριακή στιβάδα των φωσφολιπιδίων σε έναν κρίσιμο όγκο, μετά τον οποίο η λειτουργία της μεμβράνης υφίσταται αλλαγές. (υπόθεση κρίσιμου όγκου).Παρά την προφανή υπεραπλούστευση, αυτή η υπόθεση εξηγεί το ενδιαφέρον φαινόμενο της εξάλειψης της αναισθησίας υπό τη δράση της αυξημένης πίεσης. Όταν τα πειραματόζωα εκτέθηκαν σε αυξημένη υδροστατική πίεση, έγιναν ανθεκτικά στα αναισθητικά. Είναι πιθανό η αυξημένη πίεση να εκτοπίζει ορισμένα από τα μόρια από τη μεμβράνη, αυξάνοντας την ανάγκη για αναισθητικό.

Η πρόσδεση ενός αναισθητικού στη μεμβράνη μπορεί να αλλάξει σημαντικά τη δομή του. Δύο θεωρίες (θεωρία ρευστότητας και θεωρία διαχωρισμού της πλάγιας φάσης)εξηγήστε την επίδραση του αναισθητικού από την επίδραση στο σχήμα της μεμβράνης, μια θεωρία είναι η μείωση της αγωγιμότητας. Ο τρόπος με τον οποίο μια αλλαγή στη δομή της μεμβράνης προκαλεί γενική αναισθησία μπορεί να εξηγηθεί με διάφορους μηχανισμούς. Για παράδειγμα, η καταστροφή των διαύλων ιόντων οδηγεί σε παραβίαση της διαπερατότητας της μεμβράνης για ηλεκτρολύτες. Μπορεί να συμβούν διαμορφωτικές αλλαγές στις υδρόφοβες μεμβρανικές πρωτεΐνες. Έτσι, ανεξάρτητα από τον μηχανισμό δράσης, αναπτύσσεται καταστολή της συναπτικής μετάδοσης. Τα γενικά αναισθητικά μπορούν να επηρεάσουν τα κανάλια ιόντων, τη λειτουργία του δεύτερου αγγελιοφόρου και τους υποδοχείς νευροδιαβιβαστών. Για παράδειγμα, πολλά αναισθητικά αυξάνουν την καταστολή του ΚΝΣ που προκαλείται από γάμμα-αμινοβουτυρικό οξύ. Επιπλέον, οι αγωνιστές των υποδοχέων GABA βαθαίνουν την αναισθησία, ενώ οι ανταγωνιστές εξαλείφουν πολλές από τις επιδράσεις των αναισθητικών. Οι επιδράσεις στη λειτουργία του GAMK μπορεί να είναι ο κύριος μηχανισμός δράσης για πολλά αναισθητικά.Οι ανταγωνιστές των υποδοχέων N-μεθυλο-D-ασπαρτικού (υποδοχείς NMDA) μπορούν να ενισχύσουν την αναισθησία.

^

Ελάχιστη κυψελιδική συγκέντρωση

(ΠΑΠΑΡΟΥΝΑ)είναι η κυψελιδική συγκέντρωση ενός εισπνεόμενου αναισθητικού που εμποδίζει το 50% των ασθενών να κινηθούν ως απόκριση σε ένα τυποποιημένο ερέθισμα (π.χ. τομή του δέρματος).Το MAC είναι ένας χρήσιμος δείκτης επειδή αντανακλά τη μερική πίεση ενός αναισθητικού στον εγκέφαλο, επιτρέπει τη σύγκριση της ισχύος διαφορετικών αναισθητικών και παρέχει ένα πρότυπο για πειραματικές μελέτες (Πίνακας 7-3). Ωστόσο, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι το MAC είναι μια στατιστικά μέση τιμή και η τιμή του στην πρακτική αναισθησιολογία είναι περιορισμένη, ειδικά σε στάδια που συνοδεύονται από ταχεία αλλαγή της κυψελιδικής συγκέντρωσης (για παράδειγμα, κατά την επαγωγή). Οι τιμές MAC διαφορετικών αναισθητικών προστίθενται μαζί. Για παράδειγμα, ένα μείγμα 0,5 MAC οξειδίου του αζώτου (53%) Και 0,5 MAC αλοθανίου (0,37%) προκαλεί καταστολή του ΚΝΣ περίπου συγκρίσιμη με την καταστολή που εμφανίζεται με τη δράση 1 MAC ενφλουράνιου (1,7%). Σε αντίθεση με την καταστολή του ΚΝΣ, οι βαθμοί της καταστολής του μυοκαρδίου σε διαφορετικά αναισθητικά με το ίδιο MAC δεν είναι ισοδύναμοι: 0,5 MAC αλοθάνης προκαλεί πιο έντονη αναστολή της λειτουργίας άντλησης της καρδιάς από 0,5 MAC οξειδίου του αζώτου.

Ρύζι. 7-4.Υπάρχει μια άμεση, αν και όχι αυστηρά γραμμική σχέση μεταξύ της ισχύος ενός αναισθητικού και της διαλυτότητάς του στα λιπίδια. (Από: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Αναπαράγεται με τροποποιήσεις, με άδεια.)

Το MAC αντιπροσωπεύει μόνο ένα σημείο στην καμπύλη δόσης-απόκρισης, δηλαδή, το ED 50 (ED 50%, ή 50% αποτελεσματική δόση, είναι η δόση του φαρμάκου που προκαλεί το αναμενόμενο αποτέλεσμα στο 50% των ασθενών. - Σημείωση. ανά.).Το MAC έχει κλινική αξία εάν είναι γνωστό το σχήμα της καμπύλης δόσης-απόκρισης για το αναισθητικό. Χονδρικά, 1,3 MAC οποιουδήποτε αναισθητικού εισπνεόμενου (για παράδειγμα, για αλοθάνη 1,3 Χ 0,74% = 0,96%) αποτρέπει την κίνηση κατά τη χειρουργική διέγερση στο 95% των ασθενών (δηλ. 1,3 MAC - κατά προσέγγιση ισοδύναμο του ED 95%). σε 0,3-0,4 MAC, εμφανίζεται αφύπνιση (MAC εγρήγορσης).

Το MAC αλλάζει υπό την επίδραση φυσιολογικών φαρμακολογικών παραγόντων pi (Πίνακας 7-4.). Το MAC πρακτικά δεν εξαρτάται από τον τύπο του ζωντανού πλάσματος, την ψυχή του και τη διάρκεια της αναισθησίας.

^ Κλινική φαρμακολογία εισπνεόμενων αναισθητικών

Οξείδιο του αζώτου

Φυσικές ιδιότητες

Το υποξείδιο του αζώτου (N 2 O, "αέριο γέλιου") είναι η μόνη ανόργανη ένωση που χρησιμοποιείται σε νοσοκομειακή πρακτικήεισπνεόμενα αναισθητικά (Πίνακας 7-3). Το υποξείδιο του αζώτου είναι άχρωμο, ουσιαστικά άοσμο, δεν αναφλέγεται ούτε εκρήγνυται, αλλά υποστηρίζει την καύση όπως το οξυγόνο. Σε αντίθεση με όλα τα άλλα εισπνεόμενα αναισθητικά σε θερμοκρασία δωματίου και ατμοσφαιρική πίεσητο υποξείδιο του αζώτου είναι αέριο. Σημείωση. ανά.).Υπό πίεση, το υποξείδιο του αζώτου μπορεί να αποθηκευτεί ως υγρό επειδή η κρίσιμη θερμοκρασία του είναι πάνω από τη θερμοκρασία δωματίου (βλ. Κεφάλαιο 2). Το υποξείδιο του αζώτου είναι ένα σχετικά φθηνό αναισθητικό για την εισπνοή.

^ Επίδραση στο σώμα

ΑΛΛΑ. Το καρδιαγγειακό σύστημα. Το υποξείδιο του αζώτου διεγείρει το συμπαθητικό νευρικό σύστημα, γεγονός που εξηγεί την επίδρασή του στην κυκλοφορία του αίματος. Αν και in vitroτο αναισθητικό προκαλεί καταστολή του μυοκαρδίου, στην πράξη η αρτηριακή πίεση, η καρδιακή παροχή και ο καρδιακός ρυθμός δεν αλλάζουν ή αυξάνονται ελαφρά λόγω της αύξησης της συγκέντρωσης των κατεχολαμινών (Πίνακας 7-5).

^ ΠΙΝΑΚΑΣ 7-3. Ιδιότητες των σύγχρονων εισπνεόμενων αναισθητικών

1 Οι παρουσιαζόμενες τιμές MAC υπολογίζονται για άτομα ηλικίας 30-55 ετών και εκφράζονται ως ποσοστό μιας ατμόσφαιρας. Όταν χρησιμοποιείται σε μεγάλα υψόμετρα, θα πρέπει να χρησιμοποιείται υψηλότερη συγκέντρωση αναισθητικού στο εισπνεόμενο μείγμα για να επιτευχθεί η ίδια μερική πίεση. * Εάν MAC > 100%, τότε απαιτούνται υπερβαρικές συνθήκες για να φτάσουν το 1,0 MAC.

Η κατάθλιψη του μυοκαρδίου μπορεί να έχει κλινική σημασία στη στεφανιαία νόσο και την υποογκαιμία: η προκύπτουσα αρτηριακή υπόταση αυξάνει τον κίνδυνο ισχαιμίας του μυοκαρδίου.

Το υποξείδιο του αζώτου προκαλεί συστολή πνευμονική αρτηρία, που αυξάνει την πνευμονική αγγειακή αντίσταση (PVR) και οδηγεί σε αύξηση της πίεσης του δεξιού κόλπου. Παρά την αγγειοσυστολή του δέρματος, η ολική περιφερική αγγειακή αντίσταση (OPVR) αλλάζει ελαφρώς.

^ ΠΙΝΑΚΑΣ 7-4.Παράγοντες που επηρεάζουν το MAC

^ Β. Αναπνευστικό σύστημα. Το υποξείδιο του αζώτου αυξάνει τον αναπνευστικό ρυθμό (δηλαδή προκαλεί ταχύπνοια) και μειώνει τον αναπνεόμενο όγκο ως αποτέλεσμα της διέγερσης του ΚΝΣ και πιθανώς της ενεργοποίησης των υποδοχέων της πνευμονικής διάτασης. Το καθαρό αποτέλεσμα είναι μια ελαφρά αλλαγή στον λεπτό όγκο αναπνοής και στο PaCO 2 σε ηρεμία. Η υποξική ώθηση, δηλαδή μια αύξηση στον αερισμό ως απόκριση στην αρτηριακή υποξαιμία, που προκαλείται από περιφερικούς χημειοϋποδοχείς στα καρωτιδικά σώματα, αναστέλλεται σημαντικά όταν χρησιμοποιείται οξείδιο του αζώτου, ακόμη και σε χαμηλές συγκεντρώσεις. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές για τον ασθενή στην αίθουσα ανάνηψης, όπου δεν είναι πάντα δυνατός ο γρήγορος εντοπισμός της υποξαιμίας.

^ Β. Κεντρικό νευρικό σύστημα. Το υποξείδιο του αζώτου αυξάνει την εγκεφαλική ροή αίματος, προκαλώντας κάποια αύξηση στην ενδοκρανιακή πίεση. Το υποξείδιο του αζώτου αυξάνει επίσης την κατανάλωση οξυγόνου του εγκεφάλου (CMRO 2). Το υποξείδιο του αζώτου σε συγκέντρωση κάτω από 1 MAC παρέχει επαρκή ανακούφιση από τον πόνο στην οδοντιατρική και κατά την εκτέλεση μικροχειρουργικών επεμβάσεων.

^ Δ. Νευρομυϊκή αγωγιμότητα. Σε αντίθεση με άλλα αναισθητικά εισπνοής, το υποξείδιο του αζώτου δεν προκαλεί αισθητή μυϊκή χαλάρωση. Αντίθετα, σε υψηλές συγκεντρώσεις (όταν χρησιμοποιείται σε υπερβαρικούς θαλάμους), προκαλεί ακαμψία των σκελετικών μυών. Το υποξείδιο του αζώτου δεν φαίνεται να προκαλεί κακοήθη υπερθερμία.

^ Δ. Νεφροί.Το υποξείδιο του αζώτου μειώνει τη νεφρική ροή του αίματος λόγω της αυξημένης νεφρικής αγγειακής αντίστασης. Αυτό μειώνει τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης και διούρησης.

A. Bogdanov, FRCA

Τα πτητικά αναισθητικά είναι μια ομάδα χημικών ουσιών που χρησιμοποιούνται για την αναισθησία. Επί του παρόντος, αυτή η ομάδα φαρμάκων - και, κατά συνέπεια, η αναισθησία με τη βοήθεια πτητικών αναισθητικών - κατέχει ηγετική θέση στη σύγχρονη πρακτική αναισθησίας. Υπάρχουν διάφοροι λόγοι για αυτό. Πρώτα απ 'όλα, είναι ένας εύκολος έλεγχος της αναισθησίας: το βάθος της μπορεί να αλλάξει κατόπιν αιτήματος του αναισθησιολόγου, ανάλογα με την κλινική κατάσταση. μετά τη διακοπή της παροχής αναισθητικού, ο ασθενής ξυπνά μετά από αρκετά σύντομο χρονικό διάστημα. Από κλινική άποψη, αυτές οι ιδιότητες παρέχουν τις προϋποθέσεις για ασφαλή και εύκολα ελεγχόμενη αναισθησία. Από την άλλη, υπάρχουν ορισμένα χαρακτηριστικά των πτητικών αναισθητικών που δυσκολεύουν τη χρήση τους. Αυτό περιλαμβάνει την ανάγκη για αρκετά εξελιγμένα συστήματα χορήγησης και δοσολογίας αναισθητικού. Δεν είναι η τελευταία θέση που καταλαμβάνεται από το πρόβλημα της τοξικότητας των πτητικών αναισθητικών, καθώς και της περιβαλλοντικής ρύπανσης.

Ωστόσο, στην τελική αξιολόγηση των πλεονεκτημάτων και των μειονεκτημάτων, τα κλινικά οφέλη των πτητικών αναισθητικών υπερτερούν των σχετικά ασήμαντων μειονεκτημάτων τους. Επιπλέον, αυτή η ομάδα φαρμάκων είναι η πιο μελετημένη από όλα τα αναισθητικά φάρμακα.

Το φάσμα των πτητικών αναισθητικών που χρησιμοποιούνται στη σύγχρονη αναισθησιολογική πρακτική έχει αλλάξει σημαντικά τα τελευταία 5 έως 10 χρόνια. Ένας αριθμός φαρμάκων παρουσιάζει επί του παρόντος μόνο ιστορικό ενδιαφέρον - αιθέρας, χλωροφόρμιο, μεθοξυφλουράνιο, κυκλοπροπάνιο. Κατά συνέπεια, η συζήτηση θα επικεντρωθεί σε πιο σύγχρονα αναισθητικά - ισοφλουράνιο, ενφλουράνιο και ούτω καθεξής. Αυτά τα φάρμακα αποτελούν επί του παρόντος τη βάση του αναισθητικού οπλισμού, αλλά θα καλυφθεί λεπτομερώς και η αλοθάνη, η οποία, αν και όχι τόσο νέα, χρησιμεύει ως πολύ σημαντικό σημείο αναφοράς και σύγκρισης για άλλα αναισθητικά. Τα τελευταία χρόνια, νέα αναισθητικά με ασυνήθιστες ιδιότητες έχουν εμφανιστεί στην αγορά - δεσφλουράνιο και σεβοφλουράνιο.

Αυτό το εύρος του οπλοστασίου υποδηλώνει την απουσία ενός ιδανικού φαρμάκου, αν και τα δύο τελευταία αναισθητικά είναι πιο κοντά σε αυτό.

Για την επαρκή κατανόηση και, κατά συνέπεια, την κατάλληλη χρήση αυτών των φαρμάκων, δεν αρκεί μόνο η γνώση της φαρμακολογίας και των χαρακτηριστικών τους. κλινική εφαρμογή. Σχεδόν την κύρια θέση σε αυτό το θέμα καταλαμβάνουν οι ερωτήσεις εφαρμοσμένη φυσιολογία, φαρμακολογία και φαρμακοδυναμική. Ως εκ τούτου, κατά την παρουσίαση αυτού του θέματος, θα δοθεί σημαντική προσοχή σε αυτά τα θέματα.

Μέτρηση της αναισθητικής ισχύος των πτητικών αναισθητικών: Όπως ήδη αναφέρθηκε, οι φαρμακολογικές εκστρατείες προσφέρουν ένα αρκετά ευρύ φάσμα πτητικών αναισθητικών. Η ανάγκη για ακριβή δοσολογία τους έχει οδηγήσει στην ανάγκη για ένα σύστημα σύγκρισης αναισθητικών μεταξύ τους στην κλινική και την ερευνητική πρακτική. Έτσι εμφανίστηκε η έννοια του MAC, ή ελάχιστης κυψελιδικής συγκέντρωσης, ο ορισμός της οποίας είναι η πρόληψη κινητικής απόκρισης στο 50% των ασθενών ως απάντηση σε χειρουργικό ερέθισμα (τομή δέρματος).

Ο προσδιορισμός της τιμής MAC δίνει στον γιατρό μια σειρά από σημαντικά χαρακτηριστικά. Πρώτα απ 'όλα, η προσδιορισμένη κυψελιδική συγκέντρωση μετά την έναρξη της ισορροπίας αντανακλά τη συγκέντρωση του φαρμάκου στους ιστούς. Η τιμή MAC είναι αρκετά σταθερή για διαφορετικές ομάδες ζώων, γεγονός που καθιστά δυνατή τη χρήση νέων φαρμάκων, δοσολογώντας τα με επαρκή βαθμό εμπιστοσύνης με βάση τις φυσικοχημικές τους ιδιότητες. Χρησιμοποιώντας την τιμή MAC, διαφορετικά αναισθητικά μπορούν να συγκριθούν ως προς την αναισθητική ισχύ.

Η αριθμητική τιμή του MAC συσχετίζεται στενά με τη διαλυτότητα του αναισθητικού στα λιπίδια - όσο μεγαλύτερη είναι η λιποδιαλυτότητα, τόσο χαμηλότερη είναι η τιμή του MAC και, κατά συνέπεια, η ισχύς του αναισθητικού.

Αν και η τιμή MAC είναι σταθερή για ένα δεδομένο είδος, αυτή η τιμή ποικίλλει ανάλογα με την ηλικία και με μια σειρά άλλων περιστάσεων. Αυτά περιλαμβάνουν:

1. Η MAC μειώνεται με την προκαταρκτική λήψη οπιούχων.
2. Το MAC ανάγεται με οξείδιο του αζώτου.
3. Το MAC αλλάζει με μερικά παθολογικές καταστάσεις, για παράδειγμα, αυξάνεται με τη θυρεοτοξίκωση και μειώνεται με το μυξοίδημα.
4. Η διέγερση του συμπαθητικού νευρικού συστήματος, όπως στην υπερκαπνία, συνοδεύεται από αύξηση της MAC. Επομένως, ο προσδιορισμός της τιμής MAC απαιτεί μια σταθερή κατάσταση ισορροπίας του ασθενούς.
5. Το MAC μειώνεται με την ηλικία. Η μέγιστη τιμή του παρατηρείται στα νεογνά, με σταδιακή μείωση με τη γήρανση. Για παράδειγμα, για το αλοθάνιο, αυτές οι τιμές είναι 1,1% για ένα νεογέννητο, 0,95% για ένα παιδί ενός έτους, μειώνοντας σταδιακά στο 0,65% μέχρι την ηλικία των 80 ετών.
6. Τα φάρμακα που μεταβάλλουν την απελευθέρωση νευροδιαβιβαστών επηρεάζουν το MAC. Η τιμή του MAC αυξάνεται με τη χρήση εφεδρίνης, αμφεταμινών και μειώνεται παρουσία ρεζερπίνης, μεθυλντόπα, κλονιδίνης.
7. Το MAC αλλάζει με τις αλλαγές στην ατμοσφαιρική πίεση, καθώς η αναισθητική ισχύς σχετίζεται άμεσα με τη μερική πίεση. Για παράδειγμα, για το enflurane, το MAC σε ατμοσφαιρική πίεση είναι 1,68%, και σε πίεση 2 ατμοσφαιρών - 0,84%.

Πίνακας 1: Φυσικοχημικές ιδιότητες πτητικών αναισθητικών.

Ο μηχανισμός δράσης των πτητικών αναισθητικών δεν είναι απολύτως σαφής, όπως επίσης και ο μηχανισμός έναρξης της αναισθησίας. Τα πτητικά αναισθητικά διακόπτουν την αγωγή των παλμών σε πολλά σημεία του νευρικού συστήματος. Μπορούν είτε να ενισχύσουν είτε να καταστέλλουν την αγωγιμότητα στο επίπεδο των αξόνων ή των συνάψεων. Έχουν βρεθεί τόσο προ- όσο και μετασυναπτικά αποτελέσματα των πτητικών αναισθητικών, περιπλέκοντας περαιτέρω την εικόνα. Είναι γενικά αποδεκτό ότι αν και οι γενικοί μηχανισμοί δεν είναι ακόμη ξεκάθαροι, το τελικό σημείο της εφαρμογής των πτητικών αναισθητικών είναι η κυτταρική μεμβράνη. Η άμεση αλληλεπίδραση των αναισθητικών με τη μεμβράνη είναι αρκετά πιθανή, αν και δεν αποκλείεται καθόλου η πιθανότητα εμπλοκής ενός δευτερεύοντος συστήματος σηματοδότησης σε αυτή τη διαδικασία. Μια σαφής συσχέτιση μεταξύ της MAC και της λιποδιαλυτότητας των πτητικών αναισθητικών υποδηλώνει ότι η θέση δράσης είναι οι λιπόφιλες περιοχές της μεμβράνης. Τα αναισθητικά συνδέονται με τα λιπίδια και τις πρωτεΐνες της μεμβράνης, διαταράσσοντας τη δομική τους σχέση. Ωστόσο, προς το παρόν δεν είναι σαφές ποιο από τα συστατικά είναι το πιο σημαντικό και πώς οι αλλαγές στη δομή της μεμβράνης οδηγούν στην ανάπτυξη της κατάστασης αναισθησίας.

Απορρόφηση και κατανομή πτητικών αναισθητικών

Προκειμένου να δημιουργηθεί μια συγκέντρωση πτητικού αναισθητικού στον εγκέφαλο επαρκή για την έναρξη της αναισθησίας, χρειάζεται ένα σύστημα για τη χορήγηση αναισθητικού στον ασθενή. Ταυτόχρονα, είναι απαραίτητο να αποφευχθεί η υπερβολική συγκέντρωση του αναισθητικού, η οποία οδηγεί σε αναστολή ζωτικών κέντρων. Επομένως, η γνώση των παραγόντων που καθορίζουν τη σχέση μεταξύ των ιδιοτήτων ενός πτητικού αναισθητικού, της εισπνεόμενης συγκέντρωσής του, των ιδιοτήτων του χρησιμοποιούμενου συστήματος χορήγησης αναισθητικού (αναπνευστικό κύκλωμα) και της συγκέντρωσής του στον εγκέφαλο είναι απαραίτητη για την κατανόηση της διαχείρισης της αναισθησίας με αυτά φάρμακα. Αυτοί είναι οι παράγοντες που αποτελούν τη βάση της απορρόφησης και της κατανομής των αναισθητικών.

Η σχέση μεταξύ εισπνεόμενων και κυψελιδικών συγκεντρώσεων: όταν εισπνέεται ένα πτητικό αναισθητικό, δημιουργείται μια κλίση συγκέντρωσης σε πολλά φυσιολογικά σημαντικά σημεία. Αυτές οι περιοχές, και κατά συνέπεια οι θέσεις μερικής διαφοράς πίεσης, είναι διαδοχικά: το εισπνεόμενο μείγμα - κυψελιδικό αέριο, κυψελιδικό αέριο - φλεβικό αίμα, που μεταφέρει το αναισθητικό από τις κυψελίδες και τέλος - ο εγκέφαλος. Η συγκέντρωση του αναισθητικού σε αυτά τα σημεία δεν είναι η ίδια και επηρεάζει το ρυθμό της αναισθησίας με διαφορετικούς τρόπους. Ως αποτέλεσμα λεπτομερούς μελέτης, διαπιστώθηκε ότι η πιο σημαντική κλίση είναι η κλίση συγκέντρωσης του πτητικού αναισθητικού στο εισπνεόμενο μείγμα (Fi) και στο κυψελιδικό αέριο (Fa). Η κυψελιδική συγκέντρωση ενός πτητικού αναισθητικού είναι βασικός παράγοντας που επηρεάζει τη συγκέντρωσή του σε όλους τους άλλους ιστούς του σώματος και, πρώτα απ 'όλα, στον εγκέφαλο. Επομένως, είναι σημαντικό να ανιχνεύσουμε πώς συσχετίζονται οι τιμές του Fi και του Fa, καθώς είναι σαφές ότι όσο πιο γρήγορα η τιμή του Fa πλησιάζει αυτή του Fi, δηλαδή η τιμή στην κλίμακα του εξατμιστή, τόσο πιο γρήγορη είναι αυτή η συγκέντρωση στο ο εγκέφαλος πλησιάζει το Fi, δηλαδή όσο πιο γρήγορα γίνει η αναισθησία. Δύο παράγοντες επηρεάζουν την αναλογία Fa/Fi: η συγκέντρωση του αναισθητικού στο εισπνεόμενο αέριο (αυτό το θέμα θα συζητηθεί λίγο αργότερα) και ο κυψελιδικός αερισμός.

Η επίδραση του αερισμού είναι πολύ σημαντική. Ελλείψει αναπνευστικής καταστολής, η κυψελιδική συγκέντρωση θα πλησίαζε γρήγορα την εισπνεόμενη συγκέντρωση (Fa/Fi=1). Ωστόσο, αυτή η εξίσωση πρέπει να περιλαμβάνει και την απορρόφηση του αναισθητικού από το αίμα, δηλαδή τον ρυθμό με τον οποίο το αναισθητικό απομακρύνεται με το αίμα και, κατά συνέπεια, μειώνεται η συγκέντρωσή του στην κυψελίδα. Με άλλα λόγια, η απορρόφηση του αναισθητικού έχει το αντίθετο αποτέλεσμα του αερισμού.

Από μαθηματική άποψη, η απορρόφηση ενός αναισθητικού καθορίζεται από το γινόμενο τριών ποσοτήτων: της διαλυτότητας στο αίμα, της καρδιακής παροχής και της διαβάθμισης των μερικών πιέσεων του αναισθητικού στην κυψελίδα και στο φλεβικό αίμα. Εφόσον η απορρόφηση που προκύπτει είναι ένα προϊόν, στη μηδενική τιμή οποιασδήποτε από τις εμπλεκόμενες ποσότητες, ολόκληρη η απορρόφηση γίνεται ίση με μηδέν, δηλαδή σταματά. Αυτό οδηγεί σε ταχεία αύξηση της κυψελιδικής συγκέντρωσης και προσέγγισή της στην εισπνοή, γεγονός που επιταχύνει την έναρξη της αναισθησίας. Έτσι, εάν η διαλυτότητα ενός πτητικού αναισθητικού στο αίμα είναι κοντά στο μηδέν (υποξείδιο του αζώτου), η καρδιακή παροχή μειώνεται σε χαμηλές τιμές ή εξαφανίζεται τελείως (μυοκαρδιακή κατάθλιψη ή καρδιακή ανακοπή) ή εξαφανίζεται η κλίση κυψελιδικών-φλεβών (δηλ. , επέρχεται ισορροπία συγκεντρώσεων στην κυψελίδα και στο φλεβικό αίμα), τότε σταματά η απορρόφηση του αναισθητικού από τις κυψελίδες.

Διαλυτότητα: Ο συντελεστής κατανομής αερίου/αίματος καθορίζει τη σχετική συγγένεια του αναισθητικού για αυτές τις δύο φάσεις και την κατανομή του σε αυτές. Για παράδειγμα, για το enflurane, αυτός ο συντελεστής είναι 1,9, πράγμα που σημαίνει ότι σε κατάσταση ισορροπίας, η συγκέντρωση του enflurane στο αίμα θα είναι 1,9 φορές υψηλότερη από ό,τι στο κυψελιδικό αέριο. Με άλλα λόγια, 1 κυβικό χιλιοστό αίματος θα περιέχει 1,9 φορές περισσότερο αναισθητικό από τον ίδιο όγκο αερίου.

Η τιμή του συντελεστή κατανομής καθορίζεται από τις φυσικοχημικές ιδιότητες του πτητικού αναισθητικού. Οι υψηλές τιμές (δηλαδή υψηλή διαλυτότητα) οδηγούν σε ταχύτερη απορρόφηση του αναισθητικού από την κυψελίδα και επιβραδύνουν την έναρξη της ισορροπίας Fa/Fi. Δεδομένου ότι η μερική πίεση του αναισθητικού στους ιστούς πλησιάζει εκείνη στις κυψελίδες, η απόκτηση της συγκέντρωσης στον εγκέφαλο που είναι απαραίτητη για την έναρξη της αναισθησίας μπορεί να καθυστερήσει στην περίπτωση των εξαιρετικά διαλυτών αναισθητικών (αιθέρας, μεθοξυφλουράνιο). Από κλινική άποψη, αυτό μπορεί να καταδειχθεί από το γεγονός ότι η επαγωγή της αναισθησίας με εισπνοή με αιθέρα (υψηλός συντελεστής διαλυτότητας) χρειάστηκε πολύς καιρός; η ίδια επαγωγική αναισθησία με αλοθάνιο (συγκριτικά πολύ χαμηλότερος συντελεστής διαλυτότητας) απαιτεί πολύ λιγότερο χρόνο.

Καρδιακή παροχή: Η επίδραση της καρδιακής παροχής στην απορρόφηση του αναισθητικού είναι σαφής: πώς περισσότερο αίμααντλείται μέσω των πνευμόνων, όσο περισσότερο αναισθητικό απομακρύνεται από τις κυψελίδες, τόσο χαμηλότερη είναι η τιμή του Fa/Fi. Αντίθετα, με μείωση της καρδιακής παροχής, το Fa/Fi πλησιάζει το 1 πιο γρήγορα.

Μια αλλαγή στην καρδιακή παροχή είναι σε κάποιο βαθμό παρόμοια με μια αλλαγή στη διαλυτότητα: μια αύξηση στη διαλυτότητα κατά έναν παράγοντα 2 αυξάνει την περιεκτικότητα ενός αναισθητικού σε μια μονάδα όγκου αίματος κατά έναν παράγοντα 2. Μια διπλάσια αύξηση της καρδιακής παροχής διπλασιάζει επίσης την ποσότητα του αναισθητικού, αλλά σε βάρος της 2πλάσιας αύξησης του όγκου του αίματος.

Κυψελιδική-φλεβική κλίση: Η διαφορά στη μερική πίεση του πτητικού αναισθητικού στις κυψελίδες και στο φλεβικό αίμα προκύπτει από την πρόσληψη του αναισθητικού από τους ιστούς. Εάν σταματήσει η απορρόφηση, τότε το αίμα που επιστρέφει στους πνεύμονες θα περιέχει τόσο αναισθητικό όσο και το φατνιακό αέριο, δηλαδή η κλίση θα είναι μηδενική.

Οι παράγοντες που επηρεάζουν την ιστική απορρόφηση του αναισθητικού είναι οι ίδιοι παράγοντες όπως και για την απορρόφηση από τις κυψελίδες: αναισθητική διαλυτότητα στους ιστούς, ροή αίματος στους ιστούς, αρτηριοφλεβική μερική πίεση.

Ο συντελεστής κατανομής αίματος/αερίου ποικίλλει ευρέως από 0,42 για το δεσφλουράνιο έως 15 για το μεθοξυφλουράνιο. Από την άλλη πλευρά, ο συντελεστής κατανομής αίματος/ιστού των πτητικών αναισθητικών δεν ποικίλλει τόσο ευρέως και κυμαίνεται από 1 έως 4. Αυτό σημαίνει ότι οι διαφορετικοί ιστοί δεν διαφέρουν πάρα πολύ στην ικανότητά τους να απορροφούν πτητικά αναισθητικά. Ωστόσο, διαφορετικοί ιστοί διαφέρουν σημαντικά ως προς την αιμάτωση τους. Αντίστοιχα, ένας μεγαλύτερος όγκος ιστού έχει μεγαλύτερο όγκο για να απορροφήσει το αναισθητικό. Από αυτό προκύπτουν δύο συμπεράσματα: ένας μεγαλύτερος όγκος ιστού αυξάνει την πρόσληψη αναισθητικού από το αίμα στον ιστό. περισσότερος όγκος ιστού χρειάζεται περισσότερο χρόνο για να κορεστεί, δηλαδή, ένας μεγαλύτερος όγκος ιστού επιτρέπει τη διατήρηση της αρτηριοφλεβικής βαθμίδας για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα λόγω της απορρόφησης του αναισθητικού. Ο εγκέφαλος, που χαρακτηρίζεται από υψηλούς ρυθμούς αιμάτωσης, είναι γρήγορα κορεσμένος με αναισθητικά σε κατάσταση ισορροπίας. Οι μύες, που διαχέονται με το 1/20 αυτού του εγκεφάλου, θα έρθουν σε κατάσταση συγκεντρώσεων ισορροπίας για πολύ μεγαλύτερο χρονικό διάστημα (20 φορές).

Ο λιπώδης ιστός έχει υψηλό συντελεστή κατανομής, ο οποίος κυμαίνεται από 2,3 για το υποξείδιο του αζώτου έως 62 για το αλοθάνιο. Αυτό σημαίνει ότι ο λιπώδης ιστός έχει μια τεράστια δυνατότητα να απορροφά πτητικά αναισθητικά. Αν και τελικά το μεγαλύτερο μέρος του αναισθητικού θα μετακινηθεί από το αίμα και άλλους ιστούς στον λιπώδη ιστό, η μερική πίεση του αναισθητικού σε αυτόν τον ιστό προσεγγίζει το σημείο ισορροπίας πολύ αργά, λόγω του μεγάλου όγκου και της χαμηλής αιμάτωσης.

Ομάδες υφασμάτων

Το κλειδί για την κατανόηση της φαρμακοκινητικής των πτητικών αναισθητικών και της φαρμακοκινητικής γενικά είναι η έννοια των ομάδων ιστών ανάλογα με τον συντελεστή αιμάτωσης και κατανομής τους, δηλαδή ακριβώς εκείνα τα χαρακτηριστικά που καθορίζουν τη διάρκεια της ύπαρξης βαθμίδας αρτηριακού ιστού. Υπάρχουν τέσσερις ομάδες ιστών (βλ. πίνακα).

Πίνακας 2: Χαρακτηριστικά διαφορετικών ομάδων ιστών

Η πρώτη ομάδα αποτελείται από πλούσια αγγειωμένους ιστούς του εγκεφάλου, της καρδιάς, του ήπατος, των νεφρών και ενδοκρινικά όργανα. Αυτή η ομάδα αποτελεί λιγότερο από το 10% του συνολικού σωματικού βάρους αλλά λαμβάνει περίπου το 75% της καρδιακής παροχής. Ο μεγάλος όγκος ροής αίματος επιτρέπει σε αυτή την ομάδα ιστών να απορροφήσει μια σχετικά μεγάλη ποσότητα πτητικού αναισθητικού στις πρώτες στιγμές της αναισθησίας. Ωστόσο, δεδομένου ότι ο φυσικός όγκος των ιστών αυτής της ομάδας είναι μικρός, η ισορροπία των μερικών πιέσεων του αναισθητικού και των ιστών αυτής της ομάδας έρχεται γρήγορα. Για παράδειγμα, ο χρόνος έναρξης της ημι-ισορροπίας (δηλαδή, η μερική πίεση του αναισθητικού στους ιστούς είναι ίση με το μισό του στο αρτηριακό αίμα) για το υποξείδιο του αζώτου είναι περίπου ένα λεπτό, για το αλοθάνιο ή το ενφλουράνιο - έως Δύο λεπτά. Η ισορροπία μερικών πιέσεων (έως 90%) σε αυτήν την ομάδα εμφανίζεται μετά από περίπου 4 - 8 λεπτά, δηλαδή μετά από 8 λεπτά, η απορρόφηση του αναισθητικού από το αίμα είναι μικρή (διαβάθμιση πλησιάζει το 0), προκειμένου να επηρεαστεί σημαντικά η κυψελιδική συγκέντρωση του αναισθητικού. Μετά από αυτό το χρονικό διάστημα, η απορρόφηση του αναισθητικού γίνεται κυρίως από τους μύες.

Οι μύες και το δέρμα, που αποτελούν την επόμενη ομάδα, έχουν παρόμοιες τιμές αιμάτωσης και συντελεστή κατανομής. Η συνολική αιμάτωση αυτής της ομάδας ιστών είναι πολύ χαμηλότερη από αυτή της πρώτης. Η συνολική μάζα των ιστών αυτής της ομάδας είναι περίπου το ήμισυ της μάζας σώματος, αλλά η αιμάτωση είναι μόνο 1 l/min. Η μεγάλη μάζα ιστού, σε συνδυασμό με σχετικά χαμηλή αιμάτωση, έχει ως αποτέλεσμα να απορροφάται πλήρως σχεδόν όλο το πτητικό αναισθητικό που χορηγείται στην κυκλοφορία του αίματος. Ο χρόνος έναρξης της ημι-ισορροπίας κυμαίνεται από 20 - 25 λεπτά (νιτρώδες οξείδιο) έως 70 - 90 λεπτά (αλοθάνιο, ενφλουράνιο). Αφού η πρώτη ομάδα ιστών έχει ήδη φτάσει στην ισορροπία των μερικών πιέσεων του αναισθητικού, οι μύες συνεχίζουν να απορροφούν σημαντική ποσότητα του αναισθητικού και η έναρξη της ισορροπίας διαρκεί έως και 4 ώρες.

Αφού έρθει η ισορροπία της μερικής πίεσης του πτητικού αναισθητικού στους μύες και το αίμα, η μόνη ομάδα ιστών που συνεχίζει να απορροφά το αναισθητικό είναι ο λιπώδης ιστός. Κανονικά, το λίπος καταλαμβάνει περίπου το 20% του σωματικού βάρους και η ροή του αίματος του είναι περίπου 300 ml/min. Ωστόσο, ο λιπώδης ιστός χαρακτηρίζεται από υψηλή ικανότητα απορρόφησης πτητικών αναισθητικών, γεγονός που επιμηκύνει σημαντικά το χρόνο για την έναρξη μιας κατάστασης ισορροπίας. Για παράδειγμα, ο χρόνος για να επιτευχθεί ημιισορροπία για το υποξείδιο του αζώτου είναι 70 - 80 λεπτά και για παρασκευάσματα όπως το αλοθάνιο ή το ενφλουράνιο - από 19 έως 37 ώρες. Η ισορροπία στη μερική πίεση του πτητικού αναισθητικού σε αυτή την ομάδα ιστών δεν εμφανίζεται κατά τη διάρκεια της κανονικής αναισθησίας.

Η ομάδα των κακώς αγγειωμένων ιστών περιλαμβάνει οστά, συνδέσμους, ιστός χόνδρου. Η αιμάτωση αυτών των ιστών είναι είτε πολύ χαμηλή είτε ανύπαρκτη. Αυτοί οι ιστοί δεν συμμετέχουν στην απορρόφηση των πτητικών αναισθητικών, παρά το γεγονός ότι αντιπροσωπεύουν έως και το 20% του σωματικού βάρους.

Σύντομη περίληψη των παραγόντων που επηρεάζουν το Fa/Fi

Εν συντομία, μπορούμε να συνοψίσουμε τη συνδυασμένη επίδραση του αερισμού, της διαλυτότητας των λιπιδίων και της κατανομής της ροής του αίματος στην αναλογία Fa/Fi. Η αρχική ταχεία αύξηση της τιμής Fa/Fi συμβαίνει γρήγορα για όλα τα πτητικά αναισθητικά, ανεξάρτητα από τη λιποδιαλυτότητά τους.

Μια τέτοια ταχεία άνοδος συνδέεται με την απουσία κλίσης μερικής πίεσης κυψελιδικού-φλεβικού, αφού αρχικά δεν υπάρχει αναισθητικό στους πνεύμονες για να δημιουργήσει αυτή την κλίση. Συνεπώς, δεν υπάρχει απορρόφηση του αναισθητικού από το αίμα από τους πνεύμονες. Έτσι, στις πρώτες στιγμές της αναισθησίας, ο αερισμός παίζει τον πιο σημαντικό ρόλο στον προσδιορισμό της τιμής του Fa/Fi. Με την πάροδο του χρόνου, όλο και περισσότερο αναισθητικό χορηγείται στις κυψελίδες, με αποτέλεσμα την προοδευτική αύξηση της κυψελιδοφλεβικής κλίσης και την αντίστοιχη αύξηση της απορρόφησης του αναισθητικού στο αίμα. Δηλαδή, η απορρόφηση σε αυτό το πλαίσιο δρα στην αντίθετη κατεύθυνση από τον αερισμό, μειώνοντας το Fa/Fi. Στο τέλος, υπάρχει μια σχετική ισορροπία μεταξύ της χορήγησης του αναισθητικού και της απορρόφησής του από το αίμα, η οποία αντανακλάται στο όλο και πιο επίπεδο τμήμα της καμπύλης στο γράφημα. Η αναλογία Fa/Fi στην οποία εμφανίζεται αυτή η ισορροπία εξαρτάται από τη λιποδιαλυτότητα του αναισθητικού. Η υψηλότερη διαλυτότητα οδηγεί σε αυξημένη απορρόφηση, επομένως το επίπεδο του οροπεδίου του γραφήματος θα είναι σε χαμηλότερη τιμή. Ταυτόχρονα, η εμφάνιση του πρώτου «γόνατου» στην καμπύλη (βλ. γράφημα) μπορεί να σημειωθεί σε υψηλότερο επίπεδο για το υποξείδιο του αζώτου (χαμηλή διαλυτότητα), ένα χαμηλότερο για το αλοθάνιο (υψηλότερη διαλυτότητα).

Εικόνα 1. Σχέση Fa/Fi για διάφορα αναισθητικά ως συνάρτηση του χρόνου αερισμού

Η ισορροπία που επιτυγχάνεται μεταξύ αερισμού στη μία πλευρά και απορρόφησης του αναισθητικού δεν παραμένει σταθερή. Η αξία του Fa/Fi συνεχίζει να αυξάνεται, αν και πολύ πιο αργά από τα πρώτα λεπτά. Αυτή η μείωση του ρυθμού αύξησης της αναλογίας Fa/Fi εξηγείται από την προοδευτική μείωση της πρόσληψης αναισθητικού από μια πλούσια αγγειωμένη ομάδα ιστών. Η απορρόφηση μειώνεται και γίνεται αμελητέα μετά από περίπου 8 λεπτά. Έτσι, μετά από περίπου 8 λεπτά, το 75% του όγκου του αίματος που επιστρέφει στους πνεύμονες (η ποσότητα αίματος που τροφοδοτεί αυτή την ομάδα ιστών) περιέχει σχεδόν τόσο αναισθητικό όσο το αίμα που φεύγει από τους πνεύμονες. Αντίστοιχα, υπάρχει μείωση του κυψελιδικού-φλεβικού συντελεστή μερικής πίεσης του αναισθητικού, γεγονός που μειώνει περαιτέρω την απορρόφηση. κυριαρχεί η επίδραση του αερισμού, που αυξάνει την ενδοκυψελιδική συγκέντρωση του αναισθητικού.

Μετά τη διακοπή της απορρόφησης του αναισθητικού από μια ομάδα πλούσια αγγειωμένων ιστών, ο μυς και ο λιπώδης ιστός γίνονται οι κύριες ομάδες απορρόφησης. Ο ρυθμός μεταβολής της μερικής κλίσης πίεσης μεταξύ του αρτηριακού αίματος και αυτών των ιστών είναι αργός, με αποτέλεσμα μια επίπεδη φάση στο διάγραμμα Fa/Fi. Μια σταδιακή αύξηση της τιμής του Fa/Fi κατά τη διάρκεια αυτής της περιόδου εμφανίζεται καθώς εξισορροπείται η μερική πίεση του αναισθητικού μεταξύ του αίματος, των μυών και, σε μικρότερο βαθμό, του λιπώδους ιστού. Εάν η καμπύλη συνεχιζόταν για αρκετές ώρες, τότε θα μπορούσε κανείς να ανιχνεύσει το επόμενο, λιγότερο έντονο «γόνατο», αντανακλώντας την έναρξη μιας ισορροπίας στη μερική πίεση μεταξύ αίματος και μυών. Από αυτό το σημείο και μετά, η απορρόφηση του αναισθητικού εξαρτάται μόνο από τον λιπώδη ιστό.

Παράγοντες που τροποποιούν τον ρυθμό μεταβολής του Fa/Fi

Σε αυτήν την ενότητα, θα ληφθούν υπόψη παράγοντες όπως ο αερισμός και η καρδιακή παροχή.

Αερισμός: Με την επιτάχυνση της παροχής αναισθητικού στους πνεύμονες, ο αυξημένος αερισμός οδηγεί σε αύξηση του ρυθμού ανάπτυξης Fa/Fi. Η αλλαγή στον αερισμό έχει τη μεγαλύτερη επίδραση στην περίπτωση των αναισθητικών, με υψηλή τιμή του συντελεστή διαλυτότητας αίματος-αερίου. Για παράδειγμα, η αύξηση του αερισμού από 2 σε 8 L/min τριπλασιάζει τη συγκέντρωση του κυψελιδικού αιθέρα κατά 10 λεπτά και έχει μικρή έως καθόλου επίδραση στη συγκέντρωση του υποξειδίου του αζώτου.

Η επίδραση της διαλυτότητας του αναισθητικού μπορεί να εξηγηθεί ως εξής: στην περίπτωση ενός αναισθητικού με χαμηλό συντελεστή κατανομής αίματος/αερίου (π.χ. υποξείδιο του αζώτου), ο ρυθμός αύξησης της τιμής Fa/Fi είναι υψηλός ακόμη και στην περίπτωση χαμηλών τιμών αερισμού. Εφόσον το Fa δεν μπορεί να είναι υψηλότερο από το Fi, στην πράξη η επίδραση του αερισμού στον ρυθμό αύξησης της αναλογίας είναι μικρή. Ωστόσο, εάν η διαλυτότητα είναι υψηλή, τότε το μεγαλύτερο μέρος του αναισθητικού που χορηγείται στις κυψελίδες απορροφάται και παρασύρεται από το αίμα. Αντίστοιχα, μια αύξηση στον αερισμό (δηλαδή, η παροχή) με αμετάβλητη καρδιακή παροχή θα οδηγήσει σε αύξηση του Fa, και επομένως του Fa/Fi.

Δεδομένου ότι η αύξηση της τιμής Fa/Fi στην πράξη σημαίνει αύξηση του βάθους της αναισθησίας και, κατά συνέπεια, καταστολή του καρδιαγγειακού συστήματος, απαιτείται προσοχή κατά τη χρήση μηχανικού αερισμού με αναισθητικά με υψηλό συντελεστή κατανομής αίματος/αερίου. Στην περίπτωση της αυθόρμητης αναπνοής, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι τα πτητικά αναισθητικά από μόνα τους αναστέλλουν τον αερισμό και, κατά συνέπεια, τη δική τους απορρόφηση. Τα σύγχρονα αναισθητικά - αλοθάνιο, ενφλουράνιο, ισοφλουράνιο - είναι αρκετά έντονα κατασταλτικά του αναπνευστικού, γεγονός που μειώνει προοδευτικά την παροχή τους στις κυψελίδες.

Επίδραση των αλλαγών στην καρδιακή παροχή: στη συζήτηση των προηγούμενων θεμάτων, θεωρήθηκε πάντα ότι η τιμή της καρδιακής παροχής παρέμενε αμετάβλητη. Ωστόσο, αυτό συχνά δεν συμβαίνει στο κλινικό περιβάλλον. Η αύξηση της καρδιακής παροχής (ροή αίματος μέσω των πνευμόνων) αυξάνει την απορρόφηση του αναισθητικού στο αίμα, δηλαδή επιβραδύνει τον ρυθμό ανάπτυξης Fa/Fi. Όπως και στην περίπτωση του αερισμού, οι αλλαγές στην καρδιακή παροχή έχουν μικρή επίδραση στην κυψελιδική συγκέντρωση των κακώς διαλυτών αναισθητικών, αλλά πολύ περισσότερο στην περίπτωση των εξαιρετικά διαλυτών παραγόντων.

Ο μηχανισμός αυτής της επίδρασης είναι παρόμοιος με αυτόν του αερισμού. Η μείωση της καρδιακής παροχής δεν μπορεί να έχει σημαντική επίδραση στην αύξηση του Fa/Fi στην περίπτωση των ανεπαρκώς διαλυτών αναισθητικών, καθώς η αρχική αύξηση της συγκέντρωσης Fa είναι υψηλή σε οποιεσδήποτε τιμές της καρδιακής παροχής. Αντίθετα, σχεδόν όλο το εξαιρετικά διαλυτό αναισθητικό στις αρχικές φάσεις της αναισθησίας προσλαμβάνεται από το αίμα, επομένως η μείωση στο μισό της ροής του αίματος μέσω των πνευμόνων (καρδιακή παροχή) οδηγεί σε σημαντική (σχεδόν 2 φορές) αύξηση της κυψελιδικής συγκέντρωσης .

Αυτή η επίδραση της καρδιακής παροχής υποδηλώνει ότι η μείωση της (σοκ) μπορεί να οδηγήσει στη δημιουργία μιας απροσδόκητα υψηλής κυψελιδικής συγκέντρωσης. Σε τέτοιες περιπτώσεις, για να αποφευχθεί η υπερδοσολογία, είναι απαραίτητο να μειωθεί η εισπνεόμενη συγκέντρωση (Fi).

Τα πτητικά αναισθητικά έχουν σημαντική επίδραση στο καρδιαγγειακό σύστημα, οδηγώντας συνήθως σε μείωση της καρδιακής παροχής. Ωστόσο, σε αντίθεση με την αναπνευστική καταστολή, αυτό οδηγεί σε μείωση της απορρόφησης του αναισθητικού από τις κυψελίδες και σε αύξηση του Fa, που με τη σειρά του αυξάνει το Fa/Fi και καταστέλλει περαιτέρω το κυκλοφορικό σύστημα. Η πιθανότητα μιας τέτοιας αλυσίδας συμβάντων αυξάνεται με την αύξηση της διαλυτότητας του αναισθητικού στο αίμα. Οι υψηλές εισπνεόμενες συγκεντρώσεις πολύ διαλυτών αναισθητικών όπως το αλοθάνιο ή το ενφλουράνιο θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή, ειδικά όταν χρησιμοποιείται μηχανικός αερισμός.

Περίοδος ανάρρωσης από την αναισθησία

Σχεδόν όλοι οι παρατιθέμενοι παράγοντες που επηρεάζουν την έναρξη της αναισθησίας παίζουν τον ίδιο ρόλο κατά τον τερματισμό και την έξοδο από αυτήν. Η μείωση της κυψελιδικής συγκέντρωσης του αναισθητικού συμβαίνει πολύ γρήγορα με τη διακοπή της παροχής του. Καθώς η κυψελιδική συγκέντρωση μειώνεται, η μερική κλίση πίεσης του αναισθητικού αλλάζει κατεύθυνση και το αναισθητικό αρχίζει να ρέει από το αίμα στις κυψελίδες, εξουδετερώνοντας έτσι την επίδραση του αερισμού που στοχεύει στη μείωση της κυψελιδικής συγκέντρωσης. Η αποτελεσματικότητα της φλεβοκυψελιδικής διαβάθμισης καθορίζεται τουλάχιστον εν μέρει από τη διαλυτότητα του αναισθητικού στο αίμα. Ένα εξαιρετικά διαλυτό φάρμακο θα έχει μεγαλύτερη δεξαμενή (αίμα), επομένως η πτώση της μερικής πίεσης θα είναι πιο αργή. Συνεπώς, ο ρυθμός μείωσης του Fa θα είναι πιο αργός σε σύγκριση με ένα λιγότερο διαλυτό αναισθητικό. Από κλινική άποψη, αυτό σημαίνει ότι η ανάρρωση από την αναισθησία θα είναι ταχύτερη όταν χρησιμοποιούνται αναισθητικά με χαμηλή αναλογία διαλυτότητας αίματος/αερίου.

Υποξία διάχυσης: Η χρήση υποξειδίου του αζώτου κατά την αναισθησία είναι μια αρκετά κοινή πρακτική. Ωστόσο, κατά την ανάρρωση από την αναισθησία, η απομάκρυνση μεγάλης ποσότητας υποξειδίου του αζώτου από το σώμα για μικρό χρονικό διάστημα οδηγεί στην ανάπτυξη της λεγόμενης υποξίας διάχυσης, στην οποία παρατηρείται μείωση του κορεσμού στο 80 - 85%. Υπάρχουν δύο πιθανές εξηγήσεις για αυτό το φαινόμενο. Πρώτον, η μαζική απελευθέρωση υποξειδίου του αζώτου από το αίμα στις κυψελίδες απλώς οδηγεί σε μείωση της συγκέντρωσης οξυγόνου στις τελευταίες, η οποία κλινικά εκδηλώνεται ως υποξία. Δεύτερον, υπάρχει σοβαρή αραίωση του κυψελιδικού διοξειδίου του άνθρακα λόγω του ίδιου μηχανισμού, η οποία οδηγεί σε κάποια αναστολή αναπνευστικό κέντροως αποτέλεσμα υποκαπνίας.

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, απαιτείται ένας αρκετά μεγάλος όγκος υποξειδίου του αζώτου για να αναπτυχθεί αυτό το αποτέλεσμα. Λόγω της χαμηλής διαλυτότητάς του στο αίμα, μια μαζική απελευθέρωση αερίου από το αίμα συμβαίνει μέσα στα πρώτα 5 - 10 λεπτά μετά τη διακοπή της παροχής του στο αναπνευστικό μείγμα, δηλαδή η υποξία είναι πραγματικός κίνδυνος σε αυτά τα πρώτα 5 - 10 λεπτά. Ο κίνδυνος μιας τέτοιας υποξίας ενισχύεται από το γεγονός ότι χρειάζεται κάποιος χρόνος για την επαρκή αποκατάσταση της αναπνοής μετά την αναισθησία, ειδικά στην περίπτωση χρήσης οπιούχων και μυοχαλαρωτικών. Ως εκ τούτου, το σύνηθες προληπτικό μέτρο είναι η χρήση 100% οξυγόνου στα πρώτα 10 - 15 λεπτά μετά τη διακοπή της αναισθησίας. Αυτό ενδείκνυται ιδιαίτερα για ασθενείς με ασθένειες του αναπνευστικού και του καρδιαγγειακού συστήματος, όταν ακόμη και η βραχυπρόθεσμη υποξία είναι ανεπιθύμητη.

Φαρμακολογία πτητικών αναισθητικών

Από πολλές απόψεις, η φαρμακολογία των σύγχρονων πτητικών αναισθητικών είναι παρόμοια (αλοθάνιο, ενφλουράνιο, ισοφλουράνιο), επομένως αυτή η ενότητα θα εξεταστεί από μια γενική σκοπιά, με βάση τους γενικούς μηχανισμούς δράσης και τα συγκριτικά χαρακτηριστικά των φαρμάκων.

Σύντομη φαρμακολογία των βρογχικών μυών: Αυτή η ενότητα είναι σημαντική για την κατανόηση της αλληλεπίδρασης των πτητικών αναισθητικών και των βρόγχων. Οι λείοι μύες των αεραγωγών εκτείνονται περιφερικά μέχρι το επίπεδο των τελικών βρογχιολίων. Ο τόνος του επηρεάζεται από το συμπαθητικό και το παρασυμπαθητικό τμήμα του νευρικού συστήματος. Η πνευμονογαστρική νεύρωση των βρόγχων περιγράφεται καλά. Η συμπαθητική νεύρωση, αν και δομικά λιγότερο καθορισμένη, παίζει επίσης σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση του βρογχικού τόνου.

Η επίδραση του αυτόνομου νευρικού συστήματος πραγματοποιείται σε κυτταρικό επίπεδο μέσω μιας αλλαγής στο ενδοκυτταρικό επίπεδο της κυκλικής μονοφωσφορικής αδενοσίνης (CAMP) και της κυκλικής μονοφωσφορικής γουανοσίνης (CGMP) στα βρογχικά λεία μυϊκά κύτταρα. Η διέγερση με ακετυλοχολίνη ή πνευμονογαστρική αυξάνει τη συγκέντρωση της cGMP σε σχέση με τη συγκέντρωση της cAMP, η οποία οδηγεί σε συστολή του λείου μυός των βρόγχων. Η απελευθέρωση ισταμίνης μπορεί να οδηγήσει σε αυξημένη δραστηριότητα του προσαγωγού πνευμονογαστρικού, ακολουθούμενη από βρογχοσυστολή. Συνεπώς, αυτό το αποτέλεσμα μπορεί να εξαλειφθεί ή να μειωθεί με τη χορήγηση ατροπίνης.

Αδρενεργικοί υποδοχείς και των δύο τύπων (a - b -) υπάρχουν στο ανθρώπινο βρογχικό σύστημα. Πρέπει να σημειωθεί ότι ο ρόλος των α-υποδοχέων στους βρόγχους δεν είναι ξεκάθαρος και η διέγερσή τους δεν φαίνεται να παίζει σημαντικό κλινικό ρόλο.

Αντίθετα, η διέγερση των β-υποδοχέων προκαλεί έντονη βρογχοδιαστολή. Πιστεύεται ότι αυτό το αποτέλεσμα επιτυγχάνεται μέσω μιας αύξησης στην ενδοκυτταρική συγκέντρωση του κυκλικού AMP σε σύγκριση με το CGMP. Από αυτή την άποψη, οι υποδοχείς b 2 είναι οι πιο ενεργοί.

Οι προσταγλανδίνες περιλαμβάνονται επίσης μια ομάδα ουσιώνεπηρεάζουν τον βρογχικό τόνο. Ο συγκεκριμένος ρόλος τους εξακολουθεί να συζητείται, ωστόσο, έως και το 15% των ασθενών με βρογχικό άσθμα είναι ευαίσθητοι σε μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα (ασπιρίνη), η φαρμακολογική δράση των οποίων επιτυγχάνεται μέσω του αποκλεισμού της κυκλοοξυγενάσης, του ενζύμου που ευθύνεται για τη σύνθεση προσταγλανδινών από μεταβολίτες του αραχιδονικού οξέος.

Πτητικά αναισθητικά και το αναπνευστικό σύστημα

Επίδραση στον βρογχικό τόνο: Από την εισαγωγή του στην κλινική πράξη, το ftorotane συνιστάται για χρήση σε ασθενείς με βρογχικό άσθμα ή χρόνια βρογχίτιδα(καταστάσεις με αυξημένο βρογχικό τόνο). Η εισπνοή αλοθανίου προκαλεί μείωση και των δύο αυξημένος τόνοςτων βρογχικών μυών και τη χαλάρωση τους υπό συνθήκες φυσιολογικού τόνου. Παρόμοιες ιδιότητες είναι εγγενείς στο ενφλουράνιο και στο ισοφλουράνιο.

Τα πτητικά αναισθητικά έχουν πολλά σημεία εφαρμογής που οδηγούν στην επίλυση της βρογχοσυστολής ή στην πρόληψή της. Πιθανοί μηχανισμοί περιλαμβάνουν την άμεση δράση στους βρογχικούς λείους μυς καθώς και τον κεντρικό αποκλεισμό των παρορμήσεων που οδηγούν σε βρογχοσυστολή. Από καιρό πιστεύεται ότι, τουλάχιστον για την αλοθάνη, η βρογχοδιαστολή είναι το αποτέλεσμα της β-διέγερσης του λείου μυός των βρόγχων. Ωστόσο, μεταγενέστερα πειράματα έδειξαν ότι αν και το αλοθάνιο οδηγεί σε αύξηση της ενδοκυτταρικής συγκέντρωσης του cAMP ως αποτέλεσμα της διέγερσης της αδενοκυκλάσης, αυτό το αποτέλεσμα δεν σχετίζεται με τη διέγερση των β-υποδοχέων per se.

Μελέτες με ενδοκυτταρικά ηλεκτρόδια έχουν δείξει ότι η αλοθάνη μειώνει το επίπεδο των ιόντων ασβεστίου στο κυτταρόπλασμα των μυοκυττάρων ή οδηγεί στη βιολογική απενεργοποίηση τους. Επιπλέον, μειώνεται η διαμεμβρανική είσοδος του ασβεστίου στο κύτταρο. Πρόσφατα έχει προκύψει μια άποψη, σύμφωνα με την οποία πιστεύεται ότι τα πτητικά αναισθητικά έχουν άμεση επίδραση στους μύες των βρόγχων, η οποία πραγματοποιείται μέσω μηχανισμών που περιλαμβάνουν κυκλική ΑΜΡ. Βασικό μέρος της βρογχοδιασταλτικής δράσης των αναισθητικών είναι η αντιασβεστιακή τους δράση σε ενδοκυτταρικό επίπεδο. Δεν αποκλείεται επίσης η πιθανότητα αλληλεπίδρασης των αναισθητικών με το σύστημα των προσταγλανδινών, που παίζουν αρκετά σημαντικό ρόλο στη ρύθμιση του βρογχικού τόνου.

Η κλινική σημασία αυτού του φαινομένου είναι αρκετά μεγάλη. Ο βρογχόσπασμος μπορεί να συμβεί όχι μόνο με το βρογχικό άσθμα. Σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια, υπάρχει πάντα ένα στοιχείο βρογχόσπασμου, το οποίο αυξάνει την αντίσταση των αεραγωγών. Επιπλέον, έχει περιγραφεί η ανάπτυξη βρογχόσπασμου σε υγιείς ασθενείς ως αποτέλεσμα διέγερσης της πνευμονικής αρτηρίας, του πνευμονικού παρεγχύματος ή της τραχείας. Παρόμοιες επιπλοκές περιγράφονται στην εκτομή του προστάτη. Γενικά, ο κλινικά ανιχνεύσιμος βρογχόσπασμος δεν είναι ασυνήθιστος ως απόκριση σε ερεθίσματα όπως ο ερεθισμός της τραχείας από έναν ενδοτραχειακό σωλήνα κατά τη διάρκεια της διασωλήνωσης όταν το βάθος της αναισθησίας είναι ανεπαρκές. Η πρόβλεψη τέτοιων αντιδράσεων σε ασθενείς με αυξημένη βρογχική αντιδραστικότητα, η επιλογή της προφαρμακευτικής αγωγής, ενός παράγοντα για την πρόκληση αναισθησίας, ενός χαλαρωτικού κ.λπ., μπορεί να αποτρέψει ή τουλάχιστον να ελαχιστοποιήσει τέτοιες επιπλοκές.

Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, για μεγάλο χρονικό διάστημα η αλοθάνη θεωρούνταν το φάρμακο εκλογής για ασθενείς με άσθμα. Αν και αρκετοί συγγραφείς εξακολουθούν να θεωρούν το φθοροτάνιο ως το πιο ισχυρό βρογχοδιασταλτικό, πρόσφατα αποδείχθηκε πειστικά ότι τόσο το ισοφλουράνιο όσο και το ενφλουράνιο έχουν τουλάχιστον την ίδια δράση σε σχέση με τη βρογχοδιαστολή και μπορούν να χρησιμοποιηθούν ως εναλλακτικά αναισθητικά σε τέτοιες καταστάσεις. Επιπλέον, πρέπει να σημειωθεί ότι η βρογχοδιασταλτική δράση των αναισθητικών θα πρέπει να συμπληρώνεται από επαρκές βάθος αναισθησίας για την καταστολή ανεπιθύμητων αντιδράσεων από τις ρεφλεξογόνες ζώνες. Αυτό είναι ιδιαίτερα σημαντικό όταν πραγματοποιούνται οργανικές παρεμβάσεις στο βρογχικό δέντρο, το απλούστερο παράδειγμα των οποίων είναι η διασωλήνωση της τραχείας.

Πτητικά αναισθητικά και πνευμονική αιμοδυναμική: αν και υπάρχουν αναμφίβολα συστηματικές πτυχές της επίδρασης των αναισθητικών στην πνευμονική αιμοδυναμική γενικά, η επιρροή τους στην περιφερειακή πνευμονική αιμοδυναμική φαίνεται να είναι πιο σημαντική. Αυτό οφείλεται κυρίως σε ένα φαινόμενο που ονομάζεται υποξική πνευμονική αγγειοσύσπαση. Η παραπάνω σχέση παρουσιάζει ενδιαφέρον γιατί η υποξική αγγειοσύσπαση είναι ένας σημαντικός μηχανισμός που βελτιστοποιεί τη ροή του αίματος στον πνεύμονα. Από πρακτική άποψη, αυτό το φαινόμενο εκδηλώνεται στο γεγονός ότι με τη μείωση της μερικής πίεσης του οξυγόνου στην κυψελίδα, εμφανίζεται αγγειοσύσπαση των αγγείων που φέρνουν αίμα σε αυτήν την κυψελίδα. Έτσι, η ανακατανομή της ροής του αίματος στον πνεύμονα συμβαίνει με τέτοιο τρόπο ώστε οι περιοχές του πνεύμονα που δεν αερίζονται να λαμβάνουν ελάχιστη παροχή αίματος και η κύρια ροή αίματος κατευθύνεται προς καλά αεριζόμενες περιοχές του πνεύμονα.

Θεωρείται ότι ο κύριος μηχανισμός μέσω του οποίου πραγματοποιείται αυτό το φαινόμενο είναι οι τοπικοί ρυθμιστικοί μηχανισμοί, στους οποίους σημαντικό ρόλο παίζει το ΝΟ, ο σημαντικότερος ενδοθηλιακός μηχανισμός που ρυθμίζει τον τόνο πολλών αγγείων. Το συμπαθητικό νευρικό σύστημα μπορεί να τονίσει αυτή την απόκριση σε κάποιο βαθμό, ειδικά με την παρουσία συστηματικής υποξίας.

Σε έναν φυσιολογικό πνεύμονα, η αγγειοσυστολή εμφανίζεται όταν το PAO2 πέσει κάτω από τα 100 mm Hg, φτάνοντας στο μέγιστο σε PAO2 γύρω στα 30 mm Hg. Η οξέωση ενισχύει σημαντικά την αγγειοσύσπαση παρουσία υποξίας και μπορεί να την προκαλέσει από μόνη της.

Κατά τη διάρκεια της αναισθησίας, παρατηρείται τόσο μείωση του PaO2 όσο και αύξηση της βαθμίδας PAO2/PaO2. Υπάρχουν πολλοί λόγοι για την ανάπτυξη αυτών των διαταραχών: η ανάπτυξη προοδευτικής ατελεκτασίας του πνεύμονα υπό την επήρεια γενική αναισθησία, μείωση του λειτουργικού υπολειπόμενου όγκου των πνευμόνων και παρόμοιοι λόγοι. Στη δεκαετία του '60, σημειώθηκε ότι τα πτητικά αναισθητικά μειώνουν την ανάπτυξη πνευμονικής υποξικής αγγειοσύσπασης, η οποία είναι ένας επιπλέον παράγοντας στη μείωση του PaO2. Ο μηχανισμός αυτού του φαινομένου δεν είναι ακόμη σαφής, αλλά συνοπτική ανάλυσηΗ βιβλιογραφία δείχνει ότι σχεδόν όλα τα πτητικά αναισθητικά, συμπεριλαμβανομένου του αιθέρα, έχουν αυτή την ιδιότητα.

Μια τέτοια επίδραση των πτητικών αναισθητικών σε ένα σημαντικό προσαρμοστικό αντανακλαστικό θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη κατά την αναισθησία ασθενών με συνυπάρχουσες πνευμονικές παθήσεις, καθώς και κατά την ανάπτυξη υποξίας κατά την αναισθησία.

Πτητικά αναισθητικά και η λειτουργία του βλεφαροφόρου επιθηλίου: Το βλεφαροφόρο επιθήλιο παίζει σημαντικό ρόλο ως προστατευτικός μηχανισμός στους πνεύμονες. Το επιθήλιο εκτείνεται περιφερικά στο επίπεδο των τελικών βρογχιολίων, αν και η πυκνότητα των βλεφαρισμένων κυττάρων μειώνεται από την τραχεία προς τις κυψελίδες. Τα κύτταρα του εκκρινόμενου επιθηλίου κατανέμονται με παρόμοιο τρόπο. Η κίνηση των βλεφαρίδων συντονίζεται με τη μορφή ενός κύματος που κατευθύνεται στην εγγύς κατεύθυνση. Αυτή η φύση της κίνησης, σε συνδυασμό με το μυστικό που καλύπτει τις βλεφαρίδες, σας επιτρέπει να συλλάβετε ξένα σώματα, νεκρά κύτταρα και να τα αφαιρέσετε από το βρογχικό δέντρο.

Η επίδραση της αναισθησίας γενικά και των πτητικών αναισθητικών ειδικότερα στη λειτουργία του βλεφαροφόρου επιθηλίου έχει πρόσφατα μελετηθεί σοβαρά, καθώς έχει αποδειχθεί πειστικά ότι ο βαθμός καταστολής της λειτουργίας του βλεννογόνου συσχετίζεται με τη συχνότητα των μετεγχειρητικών πνευμονικών επιπλοκών.

Είναι γνωστό ότι η εισπνοή ψυχρού και ιδιαίτερα ξηρού αερίου οδηγεί σε σημαντική μείωση της λειτουργίας του βλεφαροφόρου επιθηλίου. Ωστόσο, ακόμη και όταν η θερμοκρασία και η υγρασία του εισπνεόμενου αερίου ήταν ελεγχόμενες και ήταν κοντά στις φυσιολογικές τιμές, η χρήση αλοθάνης συνοδευόταν ακόμα από καταστολή της λειτουργίας του βλεννογόνου. Παρόμοια αποτελέσματα επιτεύχθηκαν και για άλλα πτητικά αναισθητικά, είτε αυτά χρησιμοποιήθηκαν με είτε χωρίς οξείδιο του αζώτου. Μόνο ο αιθέρας σε συγκέντρωση έως 2,4 MAC δεν προκάλεσε παρόμοιο αποτέλεσμα.

Η καταστολή ήταν πιο έντονη κατά τη χρήση μηχανικού αερισμού με ενδοτραχειακή διασωλήνωση και διήρκεσε έως και 6 ώρες μετά τη διακοπή της αναισθησίας.

Από τη σκοπιά της σύγχρονης γνώσης, μπορεί να δηλωθεί με αρκετή βεβαιότητα ότι η παρατεταμένη αναισθησία σε συνδυασμό με μηχανικό αερισμό, ενδοτραχειακή διασωλήνωση και χρήση πτητικών αναισθητικών (εκτός αιθέρα) θα συνοδεύεται από αναστολή της βλεννογονογονοειδούς λειτουργίας με καθυστέρηση έκκρισης. Ασθενείς με αυξημένο κίνδυνο ως προς αυτές τις επιπλοκές είναι ασθενείς με ασυνήθιστα υψηλή βρογχική έκκριση, δηλαδή ασθενείς με χρόνια βρογχίτιδα, άσθμα, λοιμώξεις του αναπνευστικού. Υπάρχει μια καλά τεκμηριωμένη άποψη ότι η χρήση περιφερειακών τεχνικών σε τέτοιους ασθενείς συνοδεύεται από λιγότερες πνευμονικές επιπλοκές σε σύγκριση με τη γενική αναισθησία.

Πτητικά αναισθητικά και αναπνευστικός έλεγχος: Η αναπνευστική καταστολή των πτητικών αναισθητικών συνήθως μετράται χρησιμοποιώντας τις φυσιολογικές αρχές της ρύθμισης των χημειοϋποδοχέων. Αυτές οι δοκιμές περιλαμβάνουν τη μέτρηση της αναπνευστικής λειτουργίας ως απόκριση σε μια αλλαγή στη συγκέντρωση διαφόρων χημικών ερεθισμάτων και στη συνέχεια την επανάληψη της ίδιας δοκιμής μετά τη χορήγηση αναισθητικών (δηλ. κατά τη διάρκεια της αναισθησίας).

Η αναπνευστική ώθηση μπορεί να εκτιμηθεί με αλλαγές στον αερισμό ως απόκριση σε μια αλλαγή στο PaCO2 (PaCO2 ηρεμίας, κατώφλι άπνοιας) και από μια μείωση του PaO2 (υποξία). Η μέτρηση PaCO2 σε ηρεμία είναι η πιο συχνά χρησιμοποιούμενη δοκιμή για τη μέτρηση της αναπνευστικής ώθησης. Μια απόκλιση από την κανονική τιμή (35 - 45 mm Hg) θεωρείται είτε ως παραβίαση της αναπνευστικής ώθησης, είτε ως παραβίαση της μηχανικής της αναπνοής. Όπως γνωρίζετε, η υπερκαπνία είναι ένα από τα πιο κοινά σημάδια αναπνευστικής ανεπάρκειας.

Τα πτητικά αναισθητικά είναι κατασταλτικά, ο βαθμός κατάθλιψης ποικίλλει ανάλογα με το αναισθητικό. Πολυάριθμες μελέτες έχουν αποδείξει ότι η αναπνευστική καταστολή με διάφορα αναισθητικά μπορεί να εκφραστεί με την ακόλουθη σειρά: αλοθάνιο = ενφλουράνιο > ισοφλουράνιο όταν χρησιμοποιούνται ισοδυναμικές συγκεντρώσεις και απουσία χειρουργικής διέγερσης.

Ο ουδός άπνοιας είναι η υψηλότερη τιμή PaCO2 στην οποία ένα άτομο μπορεί να κρατήσει οικειοθελώς την αναπνοή του. Αυτή η εξέταση, φυσικά, δεν μπορεί να δοκιμαστεί υπό συνθήκες αναισθησίας. Πιστεύεται ότι το κατώφλι άπνοιας των 5 mm Hg. υψηλότερο από το PaCO2 σε ηρεμία. Μια έμμεση δοκιμή για την αξιολόγηση αυτού του δείκτη υπό γενική αναισθησία είναι ο χρόνος ανάκτησης της αναπνοής μετά από αναισθησία με μηχανικό αερισμό, όλα τα άλλα είναι ίσα. Έχει αποδειχθεί πειστικά ότι η επίδραση των αναισθητικών στην τιμή κατωφλίου άπνοιας είναι η ίδια με αυτή του επιπέδου του PaCO2 σε ηρεμία και για τα τρία αναισθητικά, ανεξάρτητα από τη συγκέντρωση που εφαρμόζεται.

Η διακύμανση στον αερισμό ως απόκριση σε διαφορετικά επίπεδα PaCO2 είναι μια κοινή δοκιμή για την αξιολόγηση της επίδρασης διαφόρων φαρμάκων στην αναπνευστική ώθηση. Συνήθως, κατασκευάζεται μια καμπύλη εξάρτησης του αερισμού από το PaCO2 πριν και μετά τη χρήση του φαρμάκου. Η απότομη κλίση αυτής της καμπύλης είναι ο δείκτης της εξάρτησης της αναπνευστικής κίνησης από το επίπεδο του PaCO2.

Όλα τα πτητικά αναισθητικά καταστέλλουν την αναπνευστική ώθηση. Ο βαθμός αναστολής ποικίλλει ανάλογα με το αναισθητικό που χρησιμοποιείται και τη συγκέντρωσή του. Η δράση των αναισθητικών σε αυτή τη δοκιμή είναι ίδια με την προηγούμενη: αλοθάνιο = ενφλουράνιο > ισοφλουράνιο. Ωστόσο, με αύξηση της εισπνεόμενης συγκέντρωσης στα 2,5 MAC, δεν υπάρχει αύξηση στον αερισμό ως απόκριση σε αύξηση του PaCO2. Η προσθήκη οξειδίου του αζώτου στο αναπνευστικό μείγμα επιδεινώνει περαιτέρω την αναπνευστική καταστολή.

Οι παραπάνω ιδιότητες των αναισθητικών έχουν κάποια κλινική σημασία. Η συσσώρευση διοξειδίου του άνθρακα υπό αναισθησία και η συνοδός οξέωση μπορεί να προκαλέσει ή να επιδεινώσει προϋπάρχουσα δυσλειτουργία διαφόρων οργάνων, συμπεριλαμβανομένης της καρδιάς (αρρυθμίες). Επιπλέον, κατά τη διάρκεια της αναισθησίας, το αναπνευστικό σύστημα δεν είναι σε θέση να αντισταθμίσει την αύξηση των επιπέδων CO2 όταν χρησιμοποιείται ελαττωματικός εξοπλισμός (απορροφητής, κύκλωμα αναπνοής). Η χρήση καπνογράφων κατά τη διάρκεια της αναισθησίας αποφεύγει πολλά από τα προβλήματα που σχετίζονται με τη συσσώρευση και την αποβολή διοξειδίου του άνθρακα.

Για μεγάλο χρονικό διάστημα, διατηρήθηκε η άποψη ότι εφόσον η αναπνευστική απόκριση στην υποξία ρυθμίζεται από εντελώς διαφορετικούς μηχανισμούς από την απόκριση στις αλλαγές στο PaCO2, αυτός ο ρυθμιστικός μηχανισμός παραμένει άθικτος κατά τη διάρκεια της αναισθησίας. Ωστόσο, μελέτες που διεξήχθησαν στη δεκαετία του '70 έδειξαν ότι η αναπνευστική απόκριση στην υποξία καταστέλλεται κατά τη διάρκεια της αναισθησίας με αλοθάνιο σε αναλογία με την εφαρμοζόμενη συγκέντρωση. Έχει επίσης αποδειχθεί μια συνεργιστική επίδραση της υπερκαπνίας και της υποξίας. Περαιτέρω μελέτες έχουν δείξει ότι η αναισθησία με αλοθάνιο σε συγκέντρωση 1,1 MAC εξαλείφει σχεδόν πλήρως την αναπνευστική απόκριση στην υποξία. Η κλινική σημασία αυτών των δεδομένων έγκειται στο γεγονός ότι σε ασθενείς στους οποίους η ρύθμιση της αναπνοής εξαρτάται από υποξική διέγερση (χρόνια αποφρακτική ασθένεια των πνευμόνωνπου οδηγεί σε χρόνια υπερκαπνία), η χρήση ακόμη και μέτριων συγκεντρώσεων πτητικών αναισθητικών μπορεί να οδηγήσει σε άπνοια λόγω της εξάλειψης της υποξικής ορμής.

Επίδραση πτητικών αναισθητικών στο καρδιαγγειακό σύστημα

Η καθαρή επίδραση των αναισθητικών στο κυκλοφορικό σύστημα εκδηλώνεται με μείωση της αρτηριακής πίεσης. Η φθοροτάνη, το ενφλουράνιο και το ισοφλουράνιο σε συγκέντρωση 1 MAC μειώνουν τη μέση αρτηριακή πίεση κατά 25%. Η φθοροτάνη και το ενφλουράνιο μειώνουν την καρδιακή παροχή. Το ισοφλουράνιο έχει μικρή επίδραση στην απόδοση της καρδιάς. Από την άλλη πλευρά, η περιφερική αγγειακή αντίσταση αλλάζει ελάχιστα υπό την επίδραση της αλοθάνης, μειώνεται με το ενφλουράνιο και μειώνεται σημαντικά με το ισοφλουράνιο. Έτσι, συνοψίζοντας την επίδραση των αναισθητικών στο καρδιαγγειακό σύστημα, μπορεί να υποστηριχθεί ότι μειώνουν την καρδιακή παροχή με την ακόλουθη σειρά: enflurane > ftorothane > isoflurane. η περιφερική αγγειακή αντίσταση αλλάζει υπό την επίδραση αναισθητικών: ισοφλουράνιο > ενφλουράνιο > φτοροθάνη. Και οι δύο επιδράσεις οδηγούν σε μείωση της αρτηριακής πίεσης.

Η μείωση της καρδιακής παροχής εξηγείται από την επίδραση των αναισθητικών στο καρδιακός μυς, το οποίο μπορεί να παρασχεθεί με διάφορους τρόπους. Τα πτητικά αναισθητικά μπορούν:

1. Μειώστε την ενδοκυτταρική συγκέντρωση ασβεστίου

• Περιορισμός της ροής ιόντων ασβεστίου μέσω του σαρκολήματος
• Με τη μείωση της απελευθέρωσης ασβεστίου από το σαρκοπλασματικό δίκτυο.

2. Μειώστε την ευαισθησία των ρυθμιστικών και συσταλτικών πρωτεϊνών στα ιόντα ασβεστίου.

Ο κύριος μηχανισμός για τη μείωση της εισόδου ιόντων ασβεστίου στο κύτταρο είναι η μείωση της διάχυσης του μέσω «αργών» καναλιών ασβεστίου. Η επίδραση των διαφορετικών αναισθητικών σε αυτά τα κανάλια ποικίλλει σε ισχύ με τη σειρά που παρουσιάζεται παραπάνω.

Μια μείωση της συστηματικής περιφερικής αντίστασης υπό την επίδραση αναισθητικών εμφανίζεται ως αποτέλεσμα της χαλάρωσης των λείων μυών των αγγείων. Αυτή η επίδραση εξηγείται επίσης από την «αντιασβεστιακή» δράση των αναισθητικών, όπως συμβαίνει με τον καρδιακό μυ. Ένας πιθανός μηχανισμός ονομάζεται επίσης αλλαγή στον ρυθμό σύνθεσης του αγγειακού ενδοθηλίου του υπεροξειδίου του αζώτου, του πιο ισχυρού αγγειοδιασταλτικού παράγοντα.

Η μείωση της αρτηριακής πίεσης σε ένα φυσιολογικό μη αναισθητοποιημένο σώμα αντισταθμίζεται από την αύξηση του καρδιακού παλμού και του τόνου. περιφερειακά αγγεία. Όλα αυτά τα φαινόμενα είναι εκδηλώσεις του αντανακλαστικού βαροϋποδοχέα, οι αισθητήρες του οποίου βρίσκονται στην περιοχή της διακλάδωσης καρωτίδα, και τα σήματα προς το αγγειοκινητικό κέντρο μεταδίδονται μέσω ενός κλάδου του ζεύγους 1Χ κρανιακών νεύρων. Αυτό το αντανακλαστικό, που παίζει σημαντικό ρόλο στη διατήρηση της φυσιολογικής αρτηριακής πίεσης, τροποποιείται υπό την επίδραση αναισθητικών. Και τα τρία αναισθητικά μειώνουν τον καρδιακό ρυθμό ως απόκριση σε μείωση της αρτηριακής πίεσης. Το ισοφλουράνιο είναι το λιγότερο δραστικό από αυτή την άποψη, γεγονός που εξηγεί τη διατήρηση της καρδιακής παροχής υπό την επιρροή του.

Ο μηχανισμός της αντανακλαστικής καταστολής δεν είναι απολύτως σαφής. Υπάρχουν ενδείξεις ότι υπό την επίδραση των αναισθητικών, η παροχή του προσαγωγού συμπαθητικού μειώνεται.

Από κλινική άποψη, θα πρέπει να ληφθεί υπόψη ότι με την υποογκαιμία, η αρτηριακή πίεση διατηρείται χρησιμοποιώντας ένα baroreflex. Η χρήση πτητικών αναισθητικών σε αυτή την κατάσταση μπορεί να οδηγήσει σε απότομη πτώση της πίεσης χρησιμοποιώντας όλους τους παραπάνω μηχανισμούς.

Τοξικότητα πτητικών αναισθητικών

Η τοξικότητα των πτητικών αναισθητικών είναι ένα πολύ σχετικό θέμα, ειδικά λαμβάνοντας υπόψη το γεγονός ότι τα πτητικά αναισθητικά αποτελούν τον «πυρήνα» του οπλοστασίου των αναισθητικών σχεδόν σε όλες τις χώρες του κόσμου. Οι προσπάθειες αντικατάστασής τους με ενδοφλέβια αναισθητικά είναι αρκετά αποτελεσματικές, αλλά «μόνο» ένα εμπόδιο στέκεται εμπόδιο στην ευρεία εισαγωγή της ολικής ενδοφλέβιας αναισθησίας - κόστος. Μέχρι στιγμής, τα πτητικά αναισθητικά παρέχουν τον φθηνότερο, πιο αξιόπιστο τρόπο παροχής αναισθησίας για σχεδόν όλους τους τύπους χειρουργικών επεμβάσεων. Το θέμα της ασφάλειας ξεχωρίζει κάπως και συνδέεται στενά με το θέμα της τοξικότητας. Αυτή η ενότητα περιλαμβάνει διάφορες υποενότητες: την επίδραση των ιχνών συγκεντρώσεων πτητικών αναισθητικών στο ανθρώπινο σώμα (αφορά κυρίως το προσωπικό του χειρουργείου), τη βιομετατροπή των αναισθητικών και την ηπατοτοξικότητα.

Οι ίχνη συγκέντρωσης πτητικών αναισθητικών είναι η καθημερινή πραγματικότητα κάθε αναισθησιολόγου και προσωπικού του χειρουργείου. Ανεξάρτητα από την τελειότητα του συστήματος καθαρισμού και κυκλοφορίας μειγμάτων αέρα και αερίων, μικρές ποσότητες αναισθητικών εντοπίζονται στον αέρα των χειρουργείων. Η επίδραση της μακροπρόθεσμης επιρροής των ιχνών συγκεντρώσεών τους σε ανθρώπινο σώμαελάχιστα μελετημένη, αλλά η πιθανή σημασία μιας τέτοιας επιρροής είναι πολύ υψηλή. Έχουν διεξαχθεί πολυάριθμες μελέτες σε ζώα, αλλά τα αποτελέσματα αυτών των μελετών δεν μπορούν να μεταφερθούν αυτόματα σε ανθρώπους. Ως εκ τούτου, χρησιμοποιήθηκε μια ανάδρομη επιδημιολογική ανάλυση, με ιδιαίτερη έμφαση στην πιθανή επίδραση των ιχνών συγκεντρώσεων αναισθητικών στο σώμα των γυναικών αναισθησιολόγων.

Επειδή αυτές οι μελέτες έχουν ανάδρομη φύση, τα αποτελέσματά τους είναι δύσκολο να ερμηνευτούν. Το μόνο αξιόπιστο αποτέλεσμα είναι ότι μπορεί να υπάρχει αυξημένο ποσοστό αυτόματων αμβλώσεων σε αυτόν τον πληθυσμό. Δεν βρέθηκαν στοιχεία συσχέτισης μεταξύ τοξικών ή οποιωνδήποτε άλλων επιδράσεων μεταξύ του αναισθησιολογικού προσωπικού.

Ωστόσο, αξίζει να αναφερθεί ότι υπάρχουν αρκετές αναφορές διαταραχής της ηπατικής λειτουργίας σε αναισθησιολόγους που εκτέθηκαν χρόνια σε ίχνη συγκέντρωσης φτοροθάνης, ακολουθούμενη από ομαλοποίηση μετά τη διακοπή του φαρμάκου.

Βιομετασχηματισμός πτητικών αναισθητικών: Μέχρι τα μέσα της δεκαετίας του 1960, πιστευόταν ότι τα πτητικά αναισθητικά ουσιαστικά δεν μεταβολίζονταν στο ανθρώπινο σώμα. Ωστόσο, μετά από προσεκτικότερη εξέταση αυτού του ζητήματος, προέκυψε ότι αυτό δεν συνέβαινε, κάτι που έπαιξε σημαντικό ρόλο στην επίλυση των θεμάτων της τοξικότητας των αναισθητικών.

Πίνακας 3: Ο βαθμός βιομετατροπής των πτητικών αναισθητικών στο ανθρώπινο σώμα

Μεταβολικό ποσοστό αναισθητικού (%)
Μεθοξυφλουράνιο 75
Χλωροφόρμιο 50
Φθοροτάνη 25
Αιθέρας 6.0
Enfluran 3.0
Ισοφλουράνιο 0,2

Όλα τα σύγχρονα αναισθητικά είναι χημικά είτε αλογονωμένοι υδρογονάνθρακες (αλοθάνιο) είτε αλογονωμένοι αιθέρες (ισοφλουράνιο, ενφλουράνιο). Ο πιο σταθερός χημικός δεσμός είναι άνθρακας-αλοθάνιο, ακολουθούμενος με φθίνουσα σειρά από δεσμούς άνθρακα-χλωρίου, άνθρακα-βρωμίου, άνθρακα-ιωδίου. Πρόσθετη σταθερότητα δίνεται στο μόριο έχοντας 2 ή περισσότερα άτομα αλογόνου συνδεδεμένα στο ίδιο άτομο άνθρακα. Για παράδειγμα, οι ομάδες τριφθορομεθυλίου στα μόρια της αλοθάνης, του ισοφλουρανίου, του σεβοφλουρανίου είναι πολύ σταθερές και απαιτούν σημαντική εξωτερική ενέργεια για την καταστροφή τους. Ταυτόχρονα, η διαμόρφωση ενός ή δύο ατόμων χλωρίου που συνδέονται με τον άνθρακα υποβάλλεται εύκολα σε ενζυματική αποαλογόνωση (τριχλωροαιθυλένιο, μεθοξυφλουράνιο).

Ο βιομετασχηματισμός των πτητικών αναισθητικών μπορεί να οδηγήσει στην εμφάνιση στο σώμα τοξικών μεταβολιτών και ενδιάμεσων ενώσεων που μπορεί να οδηγήσουν σε βλάβη στο ήπαρ και τα νεφρά. Για παράδειγμα, ο μεταβολισμός του μεθοξυφλουρανίου έχει ως αποτέλεσμα την απελευθέρωση μεγάλων ποσοτήτων ιόντων φθορίου. Κατά τη χρήση αυτού του φαρμάκου, παρατηρήθηκε η εμφάνιση ως επιπλοκή της πολυουρικής νεφρικής ανεπάρκειας. Αυτή η επιπλοκή σχετίζεται με υψηλή (πάνω από 40 - 50 nmol / l) συγκέντρωση ιόντων φθορίου.

Οι οδοί βιομετατροπής των πτητικών αναισθητικών εξαρτώνται σε κάποιο βαθμό από την παρουσία οξυγόνου στους ιστούς του ήπατος. Το κύριο ένζυμο που σχετίζεται με το μεταβολισμό των αναισθητικών είναι το σύστημα κυτοχρώματος P-450, το οποίο παρέχει τον οξειδωτικό μεταβολισμό πολλών φαρμάκων. Ωστόσο, υπάρχει μια εναλλακτική (αναγωγική) μεταβολική οδός, η οποία έχει ως αποτέλεσμα τον σχηματισμό εντελώς διαφορετικών μεταβολιτών. Έτσι, υπό κανονικές συνθήκες, πρακτικά δεν λαμβάνει χώρα αποφθορίωση της αλοθάνης. υπό συνθήκες ηπατικής υποξίας, μια αρκετά σημαντική ποσότητα ιόντων φθορίου εμφανίζεται ως αποτέλεσμα του μεταβολισμού.

Εάν το αναισθητικό μεταβολίζεται σε δυνητικά τοξικά προϊόντα, τότε η επαγωγή ηπατικών ενζύμων μπορεί να ενισχύσει σημαντικά αυτή τη διαδικασία. Για παράδειγμα, η φαινοβαρβιτάλη, ένας τυπικός επαγωγέας ενζύμων, έχει αποδειχθεί ότι ενισχύει σημαντικά τον βιομετασχηματισμό του μεθοξυφλουρανίου. Κατά συνέπεια, οι αναστολείς ενζύμου έχουν το αντίθετο αποτέλεσμα. Πιο σύγχρονα αναισθητικά (ενφλουράνιο, ισοφλουράνιο, σεβοφλουράνιο, δεσφλουράνιο) μεταβολίζονται σε μικρές ποσότητες, επομένως οι αλλαγές στη δραστηριότητα των ηπατικών ενζύμων δεν έχουν σημαντική επίδραση στον βιομετασχηματισμό τους. Έτσι, ο κίνδυνος ανεπιθύμητων και τοξικών αντιδράσεων που σχετίζονται με μεταβολίτες των πτητικών αναισθητικών μειώνεται σημαντικά με τη χρήση νέων φαρμάκων.

Ηπατοτοξικότητα πτητικών αναισθητικών: μία από τις πρώτες αναφορές μετεγχειρητικού ίκτερου και θανάτου ασθενούς μετά τη χρήση αλοθάνης εμφανίστηκε το 1958. Με την πάροδο του χρόνου, έχει περιγραφεί ένας αρκετά σημαντικός αριθμός περιπτώσεων παραβάσεων. ηπατική λειτουργίασχετίζεται με αναισθησία με φθοροτάνη. Για να διευκρινιστεί το ζήτημα, διεξήχθη ένας αριθμός μελετών, η μεγαλύτερη και πιο σημαντική από τις οποίες ήταν η Εθνική Μελέτη Φθοροτανίου των ΗΠΑ το 1963. Αυτή η μελέτη εξέτασε δεδομένα από πολλές δεκάδες χιλιάδες αναισθησίας αλοθάνης σε διάφορα μεγάλα χειρουργικά κέντρα των ΗΠΑ. Το τελικό αποτέλεσμα της μελέτης ήταν το συμπέρασμα ότι η αλοθάνη είναι ένα ασφαλές αναισθητικό, αν και εντοπίστηκαν παράγοντες κινδύνου που σχετίζονται με την ανάπτυξη ηπατικής δυσλειτουργίας, οι οποίοι είναι πιθανότεροι με πολλαπλή αναισθησία, σε ασθενείς μέσης και μεγαλύτερης ηλικίας, με παχυσαρκία, συχνότερα σε γυναίκες ασθενείς.

Από κλινική άποψη, η ηπατική δυσλειτουργία εκδηλώνεται με δύο τρόπους. Η πιο συχνή αντίδραση, που παρατηρείται στο 8-40% των ασθενών 1-3 ημέρες μετά την αναισθησία με αλοθάνη, είναι μια παροδική αύξηση του επιπέδου των αμιτρανσφερασών κατά τη πλήρης απουσίακλινικά συμπτώματα.

Ο δεύτερος τύπος αντιδράσεων εκδηλώνεται με τη μορφή ηπατονέκρωσης. Τυπικά, αυτή η αντίδραση εμφανίζεται 5 ημέρες μετά την αναισθησία και συνοδεύεται από απότομη αύξηση της δραστηριότητας της αμινοτρανσφεράσης. Η διάρκεια της αναισθησίας δεν παίζει μεγάλο ρόλο. έχουν περιγραφεί θανατηφόρες αντιδράσεις μετά από σύντομες επεμβάσεις. Ευτυχώς, οι αντιδράσεις αυτού του τύπου είναι σπάνιες, η μέση συχνότητα ποικίλλει ανάλογα με την πηγή που αναφέρεται, αλλά η γενική γνώμη τείνει να είναι 1: 35.000, δηλαδή μία αντίδραση σε 35.000 αναισθησία. Η θνησιμότητα με αυτή την επιπλοκή κυμαίνεται από 50 έως 80%.

Ένας τεράστιος αριθμός μελετών έχει πραγματοποιηθεί για να εξηγηθεί ο μηχανισμός τέτοιων αντιδράσεων. Το επί του παρόντος αποδεκτό μοντέλο είναι το ανοσολογικό. Ένας από τους μεταβολίτες της αλοθάνης, το τριφθοροξικό, συνδέεται με μεμβρανικές πρωτεΐνες των ηπατικών κυττάρων, συμπεριλαμβανομένου του κυτοχρώματος P-450. Αυτός ο συνδυασμός πρωτεΐνης και τριφθοροξικού σε αρκετούς ασθενείς προκαλεί την παραγωγή αντισωμάτων στις πρωτεΐνες του ήπατος, γεγονός που οδηγεί στη μετέπειτα νέκρωση του. Ήταν πρακτικά δυνατό να αποδειχθεί η παρουσία αντισωμάτων στο 70% των ασθενών με ηπατική νέκρωση ως αποτέλεσμα της χρήσης αλοθάνης. Το γιατί εμφανίζεται μια τέτοια αντίδραση σε αυτούς τους ασθενείς παραμένει ασαφές μέχρι σήμερα. Για κάποιο διάστημα υπήρχε μια δημοφιλής υπόθεση που συνδέει τη νέκρωση του ήπατος με περίσσεια ιόντων φθορίου. Ωστόσο, με την εισαγωγή του σεβοφλουρανίου στην πράξη, ο μεταβολισμός του οποίου μπορεί να προκαλέσει αύξηση της συγκέντρωσης ιόντων φθορίου πάνω από τα αποδεκτά πρότυπα ασφαλείας και την απουσία τυχόν ανωμαλιών από την πλευρά των ηπατικών δοκιμών, αυτή η υπόθεση αμφισβητείται σοβαρά.

Το 1986, η Επιτροπή για την Ασφάλεια των Ναρκωτικών εξέδωσε κατευθυντήριες γραμμές που απαιτούσαν τη χρήση αλοθάνης σε διαστήματα τουλάχιστον 3 μηνών. Επιπλέον, η παρουσία ιστορικού ανεξήγητου ίκτερου και υπερθερμίας μετά τη χρήση αλοθάνης αποτελεί αντένδειξη για τη χρήση του. Για να είμαστε δίκαιοι, πρέπει να σημειωθεί ότι εάν η ηπατοτοξικότητα της αλοθάνης πραγματοποιηθεί πραγματικά μέσω ανοσολογικών μηχανισμών, τότε η ίδια η έννοια του ασφαλούς διαστήματος χάνει κάθε νόημα.

Ηπατοτοξικές αντιδράσεις έχουν περιγραφεί για άλλα πτητικά αναισθητικά, αν και η συχνότητά τους μειώνεται προοδευτικά με τη χρήση νεότερων φαρμάκων. Για παράδειγμα, για το ενφλουράνιο, η συχνότητα των αντιδράσεων εκτιμάται ως 1: 200.000, και για το ισοφλουράνιο ακόμη λιγότερο συχνά - μέχρι στιγμής έχουν περιγραφεί μόνο μερικές περιπτώσεις. Ωστόσο, ένας σημαντικός παράγοντας στην ηπατοτοξικότητα των πτητικών αναισθητικών είναι η ποσότητα του μεταβολιζόμενου παράγοντα. Αντίστοιχα, όσο χαμηλότερος είναι ο βαθμός μεταβολισμού, τόσο υψηλότερος είναι ο βαθμός ασφάλειας του αναισθητικού.

Ολοκληρώνοντας αυτήν την ενότητα, θα πρέπει να ειπωθεί ότι κατά το παρελθόν υπήρξαν σημαντικές αλλαγές στο οπλοστάσιο των πτητικών αναισθητικών, γεγονός που επιτρέπει την αποφυγή σοβαρών τοξικών αντιδράσεων. Ωστόσο, αυτό δεν σημαίνει ότι τα νέα πτητικά αναισθητικά είναι απολύτως ασφαλή. Έχουν δημοσιευθεί περιπτώσεις τοξικών αντιδράσεων στο ισοφλουράνιο, δεσφλουράνιο. Αυτές οι αντιδράσεις είναι καθαρά μεμονωμένες στη φύση τους, ωστόσο, περιγράφονται.

Χαρακτηριστικά μεμονωμένων φαρμάκων

Φθοροτάνη(2-βρωμο-2-χλωρο-1.1.1-τριφθοροαιθάνιο) είναι ένα από τα πολλά αλογονωμένα αναισθητικά που συντέθηκαν μεταξύ 1950 και 1955. Επί του παρόντος, η φτοροθάνη είναι προφανώς ένα από τα πιο ευρέως χρησιμοποιούμενα αναισθητικά παγκοσμίως, αν και την τελευταία δεκαετία η χρήση του έχει μειωθεί σοβαρά στις ανεπτυγμένες χώρες λόγω του προβλήματος της ηπατοτοξικότητας και της εμφάνισης νέων, πιο σύγχρονων φαρμάκων.

Ο συντελεστής κατανομής αίματος/αερίου για το αλοθάνιο είναι σχετικά μικρός (2,3), έτσι ώστε ο χρόνος πρόκλησης της αναισθησίας και εξόδου από αυτό συμβαίνει αρκετά γρήγορα. το βάθος της αναισθησίας ελέγχεται εύκολα. Το φάρμακο δεν έχει αναλγητικές ιδιότητες. μερικές φορές του αποδίδονται «αντι-αναλγητικές» ιδιότητες, όταν δηλαδή χρησιμοποιείται σε χαμηλές συγκεντρώσεις κατώφλι πόνουμειώνεται.

Σημαντική ποσότητα αλοθανίου μεταβολίζεται (20 - 45%) και οξειδώνεται σε τριφθοροξικό οξύ και ιόντα χλωρίου και βρωμίου. Τα τελευταία απεκκρίνονται μάλλον αργά στα ούρα (ειδικά ιόντα βρωμίου) και μπορούν να ανιχνευθούν στο σώμα για αρκετές εβδομάδες μετά την αναισθησία, και στην αρχή επαρκούν για να προκαλέσουν μέτρια καταστολή (ιόντα βρωμίου).

Σε αντίθεση με τον οξειδωτικό, ο αναγωγικός μεταβολισμός της αλοθάνης είναι συνήθως παρών σε πολύ μικρές ποσότητες, αν και είναι αυτή η οδός που ενισχύεται σημαντικά κατά την ηπατική υποξία και οδηγεί στον σχηματισμό ιόντων φθορίου και αλογονωμένων δύο καρβοξυλικών ενώσεων, η παρουσία που σχετίζεται με την ηπατοτοξικότητα της αλοθάνης.

Η φθοροτάνη δεν ερεθίζει την αναπνευστική οδό και δεν αυξάνει την έκκριση σάλιου ή βρογχολάρυγγα. Ωστόσο, όπως όλα τα παράγωγα που περιέχουν αλογόνο, προκαλεί αναστρέψιμη αύξηση στην παραγωγή βλεννίνης και επίσης μειώνει τη δραστηριότητα του βλεφαροφόρου επιθηλίου των βρόγχων. Οι συγκεντρώσεις που χρησιμοποιούνται στην κλινική πράξη καταστέλλουν τα λαρυγγικά και φαρυγγικά αντανακλαστικά. Το fluorotan μειώνει επίσης τον τόνο των μυών των βρόγχων με συνδυασμό β-διέγερσης και άμεσης δράσης στους μύες των βρόγχων (πιστεύεται ότι αυτό επιτυγχάνεται μέσω του ανταγωνισμού ασβεστίου), επομένως ενδείκνυται ιδιαίτερα για ασθενείς με άσθμα.

Η αναπνευστική απόκριση στην υπερκαρβία μειώνεται κατά 50% με 1 MAC αλοθάνης και απουσιάζει σχεδόν εντελώς με 2 MAC. Μια παρόμοια απόκριση στην υποξία εξαφανίζεται σε 1 MAC. Ένα παρόμοιο φαινόμενο είναι επίσης χαρακτηριστικό για άλλα πτητικά αναισθητικά - παραβίαση της χημειορύθμισης του αναπνευστικού συστήματος.

Το fluorotan έχει σημαντική επίδραση στο καρδιαγγειακό σύστημα. Ενισχύει τον πνευμονογαστρικό τόνο, αναστέλλει τον φλεβοκομβικό κόμβο και την απόκρισή του στη συμπαθητική διέγερση, που μαζί οδηγούν στην εμφάνιση κομβικού ρυθμού. Η συσταλτικότητα του μυοκαρδίου μειώνεται επίσης (κατά 30% σε 1 MAC), η οποία συνοδεύεται από μείωση της καρδιακής παροχής. Πρέπει να σημειωθεί ότι με παρατεταμένη αναισθησία, αυτός ο δείκτης αποκαθίσταται με την πάροδο του χρόνου.

Η φθοροτάνη προκαλεί σχετικά μικρές αλλαγές στην περιφερική αγγειακή αντίσταση, μειώνοντάς την κατά περίπου 7% σε 1,5 MAC. Αυτή η μείωση συμβαίνει κυρίως λόγω της μείωσης της αντίστασης στα αγγεία του δέρματος, του εγκεφάλου και πιθανώς και στα όργανα και τους μύες της κοιλιάς. Ο μηχανισμός αυτής της επίδρασης δεν έχει αποσαφηνιστεί πλήρως. Κατά τη διάρκεια της αναισθησίας με αλοθάνη, το επίπεδο των ενδογενών κατεχολαμινών μειώνεται, γεγονός που τουλάχιστον εν μέρει εξηγεί το παρατηρούμενο αποτέλεσμα. Η αυτορρύθμιση της αιμάτωσης των οργάνων εξαφανίζεται σε όργανα όπως ο εγκέφαλος. Επομένως, κατά τη διάρκεια της αναισθησίας με αλοθάνη, η εγκεφαλική ροή αίματος εξαρτάται άμεσα από την καρδιακή παροχή, η οποία μπορεί να οδηγήσει σε ανεπιθύμητες συνέπειες σε συνθήκες αυξημένης ενδοκρανιακής πίεσης. Για παράδειγμα, σε 2 MAC, υπάρχει τετραπλάσια αύξηση στην ενδοκρανιακή ροή αίματος με ταυτόχρονη μείωση της ηπατικής ροής αίματος κατά 25%, αν και αυτά τα στοιχεία εξαρτώνται από την αρτηριακή πίεση. Επιπλέον, το αλοθάνιο αναστέλλει σχεδόν πλήρως τη ρύθμιση της εγκεφαλικής ροής του αίματος ως απόκριση στις αλλαγές στη μερική πίεση των αερίων του αίματος, ιδιαίτερα του διοξειδίου του άνθρακα.

Το fluorotan μειώνει τη στεφανιαία ροή αίματος, αλλά μπορεί επίσης να έχει θετική επιρροήστην οξυγόνωση του μυοκαρδίου, καθώς υπό την επίδραση της αλοθάνης, το μεταφορτίο μειώνεται σημαντικά με μια σχετικά μικρή αλλαγή στην παροχή οξυγόνου. Επιπλέον, μειώνεται η ευαισθησία του μυοκαρδίου στην ισχαιμία. Επομένως, η συχνότητα των ισχαιμικών επεισοδίων κατά τη χρήση αλοθάνης είναι χαμηλή.

Γενικά, η επίδραση της αλοθάνης στο καρδιαγγειακό σύστημα εκδηλώνεται με μείωση της αρτηριακής πίεσης. Το αποτέλεσμα εξαρτάται από την εφαρμοζόμενη δόση, η οποία μπορεί να χρησιμοποιηθεί για ελεγχόμενη υπόταση.

Όταν χρησιμοποιείτε αλοθάνιο, οι αρρυθμίες είναι αρκετά συχνές. Πλέον Κοινή αιτίααυτό είναι μια αύξηση στην ευαισθησία του μυοκαρδίου στις κατεχολαμίνες. Πρόσθετοι παράγοντες ονομάζονται υποκαλιαιμία, υπασβεστιαιμία, διαταραχές οξεοβασικής ισορροπίας. Το φαινόμενο της ευαισθητοποίησης του μυοκαρδίου στις κατεχολαμίνες υπό την επίδραση της αλοθάνης είναι γνωστό. Πρόσφατες μελέτες έχουν δείξει ότι η διέγερση και των δύο υποδοχέων a 1 και b είναι απαραίτητη για την ανάπτυξη ευαισθητοποίησης. Έτσι, τυχόν παράγοντες που οδηγούν σε αύξηση της ενδογενούς έκκρισης κατεχολαμινών (υποξία, υπερκαρβία, ενδοτραχειακή διασωλήνωση) μπορεί να προκαλέσουν την ανάπτυξη αρρυθμίας. Τις περισσότερες φορές σε τέτοιες καταστάσεις, εμφανίζεται κοιλιακή διγαμία ή πολυεστιακές κοιλιακές εξωσυστολές, οι οποίες σε σοβαρές περιπτώσεις μπορεί να μετατραπούν σε κοιλιακή μαρμαρυγή. Ιδιαίτερου κινδύνου αποτελούν ενέσεις ναρκωτικώνπου περιέχει αδρεναλίνη (τοπικά αναισθητικά). Στην ιδανική περίπτωση, τέτοια φάρμακα δεν θα πρέπει να χρησιμοποιούνται κατά τη διάρκεια της αναισθησίας με αλοθάνη. Εάν η εφαρμογή είναι απολύτως απαραίτητη, τότε θα πρέπει να χρησιμοποιηθεί συγκέντρωση 1:100.000 (10 μg / ml), η μέγιστη δόση δεν πρέπει να υπερβαίνει τα 100 μg. Αυτή η δόση μπορεί να διπλασιαστεί με λιδοκαΐνη 0,5%. Η χρήση αγγειοσυσταλτικών πεπτιδίων δεν επηρεάζει τη διεγερσιμότητα του μυοκαρδίου και μπορούν να χρησιμοποιηθούν κατά την αναισθησία με αλοθάνιο χωρίς περιορισμούς.

Οι αρρυθμίες κατά τη χρήση αλοθάνης συνήθως σταματούν από μόνες τους όταν εξαλειφθεί ο ερεθιστικός παράγοντας (για παράδειγμα, η υπερκαρβία). Ειδική θεραπεία ενδείκνυται μόνο σε περιπτώσεις αρρυθμιών που απειλούν σοβαρές αιμοδυναμικές διαταραχές. Τέτοιες αρρυθμίες διορθώνονται καλά με τη χρήση λιδοκαΐνης ή β-αναστολέων.

Η φλουοροτάνη, όπως όλα τα αλογονωμένα αναισθητικά, προκαλεί χαλάρωση των λείων μυών (αγγεία, γαστρεντερικό σωλήνα, κύστη, μήτρα), καθώς και των σκελετικών μυών.

Το φθοροθάνιο ενισχύει τα αποτελέσματα των μη αποπολωτικών χαλαρωτικών με τρόπο εξαρτώμενο από τη δόση, αν και όχι στον ίδιο βαθμό με το ενφλουράνιο και το ισοφλουράνιο.

Εκτός από την καταστολή του κεντρικού νευρικού συστήματος και την προσυναπτική αναστολή της απελευθέρωσης ακετυλοχολίνης, τα αλογονωμένα αναισθητικά προκαλούν επίσης απευαισθητοποίηση των μετασυναπτικών υποδοχέων. Κλινικά, αυτό εκδηλώνεται με μείωση της ανάγκης για χαλαρωτικά όταν χρησιμοποιούνται μαζί με αλοθάνη για τη διατήρηση της επαρκής μυϊκής χαλάρωσης. Το αποτέλεσμα είναι πιο έντονο κατά τη χρήση τουβοκουραρίνης και πανκουρόνιου, κάπως λιγότερο - για ατρακούριο και βεκουρόνιο.

Συνοψίζοντας όλα τα παραπάνω, μπορούμε να συμπεράνουμε ότι το αλοθάνιο είναι ένα ισχυρό πτητικό αναισθητικό. Η είσοδος στην αναισθησία και η έξοδος από αυτήν έρχονται γρήγορα, το βάθος της αναισθησίας ελέγχεται εύκολα. Το φάρμακο δεν ερεθίζει την αναπνευστική οδό, αλλά προκαλεί μια αρκετά έντονη καταστολή του καρδιαγγειακού συστήματος, προκαλώντας βραδυκαρδία, μείωση της καρδιακής παροχής, η οποία κλινικά εκδηλώνεται με μείωση της αρτηριακής πίεσης. Ενισχύει την επίδραση των μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών και προκαλεί χαλάρωση των λείων μυών, συμπεριλαμβανομένης της μήτρας. Τα σημαντικότερα μειονεκτήματα της αλοθάνης είναι η ικανότητά της να προκαλεί ευαισθητοποίηση του μυοκαρδίου στις κατεχολαμίνες, καθώς και η πιθανότητα πρόκλησης ηπατικής βλάβης, αν και η σοβαρή μορφή αυτής της επιπλοκής είναι πολύ σπάνια.

Ενφλουράνιο(2-χλωρο, 1,1,2-τριφθοροαιθυλ διφθορομεθυλαιθέρας) έχει χρησιμοποιηθεί πολύ ευρέως στις ΗΠΑ και στις αναπτυγμένες ευρωπαϊκές χώρες τα τελευταία 20 χρόνια, αντικαθιστώντας σταδιακά το αλοθάνιο λόγω της απειλής ηπατοτοξικότητας του τελευταίου. Είναι ένα πτητικό διαυγές υγρό με μια μάλλον ευχάριστη μυρωδιά. Εύφλεκτο μόνο σε συγκεντρώσεις πάνω από 5,7%. Το Enflurane έχει χαμηλό συντελεστή κατανομής αίματος/αερίου (1,8), επομένως η είσοδος και η έξοδος από την αναισθησία ελέγχονται εύκολα. Το Enflurane είναι κάπως ασθενέστερο από το αλοθάνιο όσον αφορά την αναισθητική ισχύ, επομένως συγκεντρώσεις έως και 5% χρησιμοποιούνται για επαγωγική αναισθησία και 1-2% για συντήρηση. Όταν χρησιμοποιείται σε μικρές συγκεντρώσεις, έχει αναλγητικές ιδιότητες, επομένως χρησιμοποιείται σε επιδέσμους και κάποτε χρησιμοποιήθηκε για την αναισθησία του τοκετού. Ωστόσο, αυτή η τελευταία εφαρμογή δεν έχει βρει ευρεία διανομή λόγω της ανάγκης μακροχρόνια χρήσηπου συνήθως συνοδεύεται από υπερβολική καταστολή.

Σε αντίθεση με το αλοθάνιο, το ενφλουράνιο μεταβολίζεται στον οργανισμό σε σχετικά μικρές ποσότητες, έτσι ώστε περισσότερο από το 90% του φαρμάκου να απεκκρίνεται αμετάβλητο. Η κύρια μεταβολική οδός είναι η οξείδωση σε ιόντα διοξειδίου του άνθρακα, διφθορομεθοξυδιφθοροακετυλικού οξέος, φθορίου και ιόντα χλωρίου. Οι επαγωγείς και οι αναστολείς ενζύμων δεν έχουν πρακτικά καμία επίδραση στον ρυθμό μεταβολισμού του enflurane από το ήπαρ. Οι τοξικές αντιδράσεις και οι αντιδράσεις υπερευαισθησίας με ηπατική βλάβη είναι πολύ σπάνιες και ακόμη και μετά από παρατεταμένη αναισθησία με enflurane, παρατηρούνται μόνο πολύ μικρές αλλαγές στην ηπατική λειτουργία, οι οποίες σύντομα επανέρχονται στο φυσιολογικό.

Τα ιόντα φθορίου, τα οποία αποδόθηκαν σε νεφροτοξικό ρόλο, δεν παίζουν σημαντικό ρόλο κατά τη χρήση του enflurane, καθώς το επίπεδό τους αυξάνεται ελαφρώς, αν και μια τέτοια αύξηση μπορεί να διαρκέσει για μεγάλο χρονικό διάστημα - 24 - 48 ώρες.

Το Enflurane δεν ερεθίζει την αναπνευστική οδό και προκαλεί κάποια βρογχοδιαστολή, αν και είναι κατώτερο από την αλοθάνη από αυτή την άποψη. Κατά τη διάρκεια του αυθόρμητου αερισμού, το enflurane προκαλεί αύξηση της αναπνοής με μείωση του αναπνεόμενου όγκου. Σε αυτή την περίπτωση, υπάρχει αναστολή της αναπνευστικής απόκρισης στις αλλαγές του PaCO2 σε μεγαλύτερο βαθμό από ό,τι με τη χρήση αλοθάνης, η οποία καθιστά το enflurane το πιο ισχυρό αναπνευστικό κατασταλτικό από όλα τα πτητικά αναισθητικά.

Η αναπνευστική απόκριση στην υποξία και την πνευμονική υποξική αγγειοσύσπαση καταστέλλεται με δοσοεξαρτώμενο τρόπο με το enflurane περίπου στον ίδιο βαθμό όπως και με άλλα πτητικά αναισθητικά.

Το Enfluran προκαλεί μείωση σε όλες τις παραμέτρους του καρδιαγγειακού συστήματος. Αυτό το αποτέλεσμα είναι πιο έντονο από ό,τι με την αλοθάνη, εκτός από τα πιο επιφανειακά επίπεδα αναισθησίας (0,5 MAC). Επιπλέον, μια ισοδύναμη αλλαγή στην εισπνεόμενη συγκέντρωση του enflurane προκαλεί τη μεγαλύτερη καταστολή του καρδιαγγειακού συστήματος από οποιοδήποτε άλλο πτητικό αναισθητικό. Επομένως, το όριο ασφαλείας του enflurane είναι χαμηλότερο από αυτό άλλων παρόμοιων φαρμάκων. Κατά τη διάρκεια της επιφανειακής αναισθησίας (0,5 MAC), ο όγκος και η καρδιακή παροχή δεν αλλάζουν. η μείωση της αρτηριακής πίεσης οφείλεται σε κάποια μείωση της περιφερικής αγγειακής αντίστασης. Σε υψηλότερες συγκεντρώσεις, το enflurane μειώνει σημαντικά την καρδιακή παροχή. σε συγκέντρωση μεγαλύτερη από 1,5 MAC, η καρδιακή παροχή μειώνεται στο 50% του αρχικού επιπέδου. Το αρνητικό ινότροπο αποτέλεσμα μπορεί να ενισχυθεί με την ταυτόχρονη χρήση β-αναστολέων και αναστολέων διαύλων ασβεστίου.

Ο καρδιακός ρυθμός δεν αλλάζει στα 0,5 MAC, αλλά με αύξηση της συγκέντρωσης, σημειώνεται η αύξησή του, γεγονός που σε κάποιο βαθμό μειώνει την επίδραση της μείωσης της καρδιακής παροχής. Η περιφερική αγγειακή αντίσταση μειώνεται κατά 25% ανεξάρτητα από το βάθος της αναισθησίας, γεγονός που, σε συνδυασμό με μείωση της καρδιακής παροχής, οδηγεί σε πιο έντονη υπόταση από ότι με τη χρήση αλοθάνης.

Η στεφανιαία ροή αίματος κατά τη χρήση του enflurane είτε δεν αλλάζει είτε αυξάνεται ελαφρά.

Όλα τα αλογονωμένα αναισθητικά έχουν τη δυνατότητα να προκαλέσουν καρδιακές αρρυθμίες ευαισθητοποιώντας το μυοκάρδιο στην αδρεναλίνη. Κατά την αναισθησία με ενφλουράνιο, η έκκριση βιολογικά ενεργών αμινών μειώνεται, επομένως από αυτή την άποψη, το ενφλουράνιο είναι προτιμότερο από το αλοθάνιο. Σε αντίθεση με το αλοθάνιο, το ενφλουράνιο προκαλεί πολύ μικρή αλλαγή στον χρόνο αγωγιμότητας του κολποκοιλιακού κόμβου, εκτός από περιπτώσεις όπου χρησιμοποιούνται ταυτόχρονα αποκλειστές διαύλων ασβεστίου, όταν ο χρόνος αγωγιμότητας παρατείνεται. Κλινικά, αυτό το φαινόμενο μπορεί να εκφραστεί σε τη μορφή των αρρυθμιών, ιδιαίτερα τα κομβικά. Ωστόσο, στην πράξη, οι αρρυθμίες με το enflurane είναι σπάνιες, ακόμη και όταν χρησιμοποιείται διήθηση ιστού με τοπικά αναισθητικά που περιέχουν επινεφρίνη. Επομένως, το ενφλουράνιο είναι προτιμότερο από το αλοθάνιο σε καταστάσεις που απειλούν την ανάπτυξη αρρυθμιών.

Μια συγκέντρωση enflurane 0,5 MAC διαταράσσει την αυτορρύθμιση της εγκεφαλικής ροής αίματος και μια αύξηση σε 1 MAC την εξαλείφει εντελώς, έτσι ώστε η εγκεφαλική ροή αίματος να εξαρτάται άμεσα από τις διακυμάνσεις της αρτηριακής πίεσης. Αυτές οι αλλαγές ενισχύονται από την υπερκαρβία και αναστέλλονται από την υποκαρβία. Αντίστοιχα, το enfluran αυξάνει την ενδοκρανιακή πίεση στο TBI, μειώνοντας την πιθανότητα ρύθμισής του. Το Enflurane δεν χρησιμοποιείται στη νευροχειρουργική.

Η χρήση υψηλών (έως 3%) συγκεντρώσεων enflurane προκαλεί αλλαγές στο ΗΕΓ, ειδικά με υποκαρβία (για παράδειγμα, κατά τον υπεραερισμό), που υποδηλώνουν την παρουσία εστιακής σπασμωδικής δραστηριότητας που παρατηρείται κατά τη διάρκεια επιληπτικών κρίσεων. Μια τέτοια μη φυσιολογική δραστηριότητα στο ΗΕΓ μπορεί να μειωθεί ή να σταματήσει τελείως μειώνοντας τη συγκέντρωση του enflurane και αποκαθιστώντας το φυσιολογικό PaCO2. Ωστόσο, τέτοιες διαταραχές ΗΕΓ μπορεί να συνεχιστούν για αρκετά μεγάλο χρονικό διάστημα (έως 30 ημέρες) μετά την αναισθησία. Αν και τέτοιες αλλαγές σπάνια συνδέονται με περιφερικές εκδηλώσεις, συνιστάται να μην χρησιμοποιείται το enflurane σε ασθενείς με επιληψία ή άλλα σπασμωδικά σύνδρομα.

Όπως και άλλα αλογονωμένα αναισθητικά, το enflurane έχει έμμεσες μυοχαλαρωτικές ιδιότητες, ενισχύοντας την επίδραση των μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών. Αντίστοιχα, συνιστάται η μείωση της δόσης του τελευταίου όταν χρησιμοποιούνται υψηλές συγκεντρώσεις enflurane.

Όπως το αλοθάνιο, το ενφλουράνιο προκαλεί χαλάρωση των μυών της μήτρας περίπου στον ίδιο βαθμό.

Συνοπτικά, το enflurane είναι ένα εισπνεόμενο αναισθητικό με χαρακτηριστικά κοινά σε όλα τα αλογονωμένα αναισθητικά. Σε σύγκριση με το αλοθάνιο, είναι περίπου 2 φορές πιο αδύναμο, αν και ο χρόνος πρόκλησης αναισθησίας και για τα δύο φάρμακα δεν διαφέρει σημαντικά. Το Enflurane δεν ευαισθητοποιεί το μυοκάρδιο στην αδρεναλίνη, και ως εκ τούτου προκαλεί πολύ λιγότερες αρρυθμίες από την αλοθάνη. Το Enflurane έχει πιο έντονες μυοχαλαρωτικές ιδιότητες από το αλοθάνιο. Το φάρμακο μπορεί να προκαλέσει επιληπτικές αλλαγές στο ΗΕΓ και δεν συνιστάται για χρήση σε ασθενείς με επιληψία. Το ενφλουράνιο μεταβολίζεται σχετικά λίγο και πρακτικά δεν προκαλεί διαταραχές στις λειτουργίες του ήπατος και των νεφρών.

ισοφλουράνιο- 1-χλωρίνη, 2.2.2 τριφθοροαιθυλοδιφθορομεθυλαιθέρας - είναι ένα ισομερές του ενφλουράνιου, αλλά διαφέρει από αυτό σε μια σειρά από ποιότητες. Αυτές οι διαφορές είναι που έχουν κάνει το ισοφλουράνιο το πιο συχνά χρησιμοποιούμενο αναισθητικό στις ανεπτυγμένες χώρες.

Το ισοφλουράνιο δεν αποσυντίθεται παρουσία φωτός και δεν απαιτεί συντηρητικό για αποθήκευση. Δεν είναι εύφλεκτο σε συγκεντρώσεις που χρησιμοποιούνται κλινικά και είναι πολύ σταθερό όταν χρησιμοποιείται με απορροφητικό.

Η αναλογία κατανομής αερίου/αίματος είναι χαμηλή, επομένως η είσοδος και η έξοδος από την αναισθησία είναι γρήγορη και το επίπεδο της αναισθησίας ελέγχεται εύκολα. Όσον αφορά την αναισθητική ισχύ, το ισοφλουράνιο καταλαμβάνει μια ενδιάμεση θέση μεταξύ αλοθάνης και ενφλουράνιου (MAC - 1,2). Για την επαγωγική αναισθησία, χρησιμοποιούνται συγκεντρώσεις έως και 4%, για συντήρηση, κατά κανόνα, 1 - 1,5%. Όπως το ενφλουράνιο, το ισοφλουράνιο έχει αναλγητικές ιδιότητες όταν χρησιμοποιείται σε μικρές (έως 0,5 MAC) συγκεντρώσεις.

Από όλα τα ευρέως χρησιμοποιούμενα πτητικά αναισθητικά, το ισοφλουράνιο μεταβολίζεται λιγότερο (0,2%), δηλαδή σχεδόν όλο το φάρμακο απεκκρίνεται από τον οργανισμό αμετάβλητο. Ο κύριος μεταβολίτης του ισοφλουρανίου είναι το τριφθοροξικό οξύ, τα ιόντα φθορίου και μια μικρή ποσότητα οργανοφθοριούχων ενώσεων, καμία από τις οποίες δεν έχει συσχετιστεί με τοξικές αντιδράσεις. Το επίπεδο των ιόντων φθορίου αυξάνεται πολύ ελαφρά και αυτή η αύξηση επανέρχεται γρήγορα στο φυσιολογικό μετά την αναισθησία. δεν υπάρχουν αναφορές για έκπτωση της νεφρικής λειτουργίας με τη χρήση ισοφλουρανίου.

Το ισοφλουράνιο ερεθίζει την ανώτερη αναπνευστική οδό αλλά δεν προκαλεί βρογχοσυστολή. Ο αριθμός των επιπλοκών στη χρήση του δεν υπερβαίνει αυτόν για την αλοθάνη. Το βρογχοδιασταλτικό αποτέλεσμα είναι αδύναμο, αν και πρόσφατα αυτό το αξίωμα έχει αμφισβητηθεί σοβαρά, καθώς το ισοφλουράνιο έχει βρεθεί ότι είναι τουλάχιστον εξίσου αποτελεσματικό στη θεραπεία του status asthmaticus με το αλοθάνιο.

Το ισοφλουράνιο προκαλεί δοσοεξαρτώμενη αναπνευστική καταστολή κατά τη διάρκεια του αυθόρμητου αερισμού. Ο βαθμός αναστολής είναι ενδιάμεσος μεταξύ αυτού του αλοθανίου και του ενφλουράνιου. Η καταστολή της πνευμονικής υποξικής υψηλής συστολής εκφράζεται με τον ίδιο τρόπο όπως στην αλοθάνη. Η κύρια διαφορά μεταξύ ισοφλουρανίου, φτοροθανίου και ενφλουράνιου είναι η επίδρασή τους στο καρδιαγγειακό σύστημα. Όλα τα πτητικά αναισθητικά προκαλούν μείωση του όγκου του εγκεφαλικού επεισοδίου και της καρδιακής παροχής. Η μείωση της καρδιακής παροχής μπορεί να αντισταθμιστεί σε κάποιο βαθμό από την αύξηση του καρδιακού ρυθμού. Η αναισθητική συγκέντρωση του ισοφλουρανίου (1,0 - 1,5 MAC) προκαλεί σχετικά μικρή μείωση στον όγκο εγκεφαλικού επεισοδίου (10 - 20%) και η καρδιακή παροχή μεταβάλλεται σχετικά ελάχιστα. Ταυτόχρονα, υπάρχει μια μικρή αύξηση στον καρδιακό ρυθμό. Επιπλέον, το ισοφλουράνιο έχει μικρή επίδραση στο σύστημα των βαροϋποδοχέων.

Το ισοφλουράνιο δεν προκαλεί προβλήματα ΠΑΛΜΟΣ ΚΑΡΔΙΑΣκαι ακόμη λιγότερο από το ενφλουράνιο ευαισθητοποιεί το μυοκάρδιο στις κατεχολαμίνες. Ωστόσο, πρέπει να σημειωθεί ότι η επαγωγική αναισθησία με θειοπεντάλη σχεδόν μείωσε στο μισό τον ουδό αρρυθμίας για όλα τα αναισθητικά. Ο χρόνος αγωγής της ώθησης μέσω του κολποκοιλιακού κόμβου δεν αλλάζει με τη χρήση ισοφλουρανίου, με εξαίρεση τις περιπτώσεις κοινής χρήσης αναστολέων διαύλων ασβεστίου.

Ένα χαρακτηριστικό γνώρισμα της επίδρασης του ισοφλουρανίου στο καρδιαγγειακό σύστημα είναι η ισχυρή αγγειοδιασταλτική του δράση, ιδιαίτερα έντονη όταν χρησιμοποιούνται υψηλές συγκεντρώσεις. Όταν χρησιμοποιείται, αυξάνεται η ροή του αίματος του ήπατος και του μυοκαρδίου, γεγονός που βελτιώνει την οξυγόνωση αυτών των οργάνων.

Η αγγειοδιαστολή των εγκεφαλικών αγγείων υπό την επίδραση του ισοφλουρανίου συμβαίνει σε συγκεντρώσεις άνω του 1 MAC. Πριν από αυτό το κατώφλι συγκέντρωσης, η ροή του αίματος δεν αλλάζει και δεν υπάρχει αύξηση της ενδοκρανιακής πίεσης, κάτι που είναι πολύ σημαντικό στη νευροαναισθησιολογία. Επιπλέον, το ισοφλουράνιο σε αυτή τη συγκέντρωση δεν επηρεάζει την αυτορρύθμιση της εγκεφαλικής αιματικής ροής, αφήνοντας έτσι χώρο για ρύθμισή του ανάλογα με το επίπεδο του PaCO2. Αυτές οι ιδιότητες καθιστούν το ισοφλουράνιο το φάρμακο εκλογής στη νευροαναισθησιολογία.

Η ασφάλεια του ισοφλουράνιου σε ασθενείς με ισχαιμική νόσοκαρδιές. Πιστεύεται ότι οι έντονες αγγειοδιασταλτικές ιδιότητες του φαρμάκου σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο μπορεί να οδηγήσουν στην ανάπτυξη του συνδρόμου κλοπής, το οποίο θα επιδεινώσει περαιτέρω την παροχή αίματος στις πληγείσες περιοχές του μυοκαρδίου. Ωστόσο, τα αποτελέσματα μιας πρόσφατης μελέτης που διεξήχθη σε μια ομάδα ασθενών που αναισθητοποιήθηκαν για στεφανιαία παράκαμψη έδειξαν ότι ούτε ο αριθμός των ισχαιμικών επεισοδίων ούτε η πορεία της άμεσης μετεγχειρητικής περιόδου διέφεραν με τη χρήση και των τριών πτητικών αναισθητικών. Τώρα το ισοφλουράνιο χρησιμοποιείται αρκετά ευρέως στην καρδιοχειρουργική. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι υπάρχουν διάφοροι παράγοντες που επηρεάζουν τη στεφανιαία ροή αίματος. Η υπόταση, ειδικά σε συνδυασμό με ταχυκαρδία, μπορεί να επηρεάσει σημαντικά την παροχή αίματος στο μυοκάρδιο. Θεωρητικά, τέτοιες καταστάσεις είναι πιο πιθανές με τη χρήση ισοφλουρανίου, ενός ισχυρού αγγειοδιασταλτικού. Επομένως, όταν χρησιμοποιείται σε ασθενείς με σοβαρή ή ασταθή στεφανιαία νόσο, συνιστάται η χρήση της μέγιστης παρακολούθησης.

Υπάρχει η άποψη ότι το ισοφλουράνιο και το αλοθάνιο μπορεί να είναι χρήσιμα ακόμη και στο σύνδρομο του «πετρωμένου» μυοκαρδίου. Αυτή η κατάσταση χαρακτηρίζεται από προσωρινή (ώρες - ημέρες) παραβίαση των συσταλτικών ιδιοτήτων του μυοκαρδίου, συμπεριλαμβανομένης της χαλάρωσής του μετά τη συστολή, σε συνδυασμό με καταστολή των βιοχημικών διεργασιών στα μυοϊνίδια ως αποτέλεσμα βραχυπρόθεσμης απόφραξης της στεφανιαίας αρτηρίας. Το ισοφλουράνιο και το αλοθάνιο έχει αποδειχθεί ότι επιταχύνουν την ανάκτηση της φυσιολογικής συσταλτικότητας του μυοκαρδίου.

Από θεωρητική άποψη, υπάρχει σοβαρή δυνατότητα αλληλεπίδρασης μεταξύ αλογονωμένων πτητικών αναισθητικών και ανταγωνιστών διαύλων ασβεστίου, κυρίως όσον αφορά τις επιδράσεις τους στο καρδιαγγειακό σύστημα. Υπάρχουν πολλές ομοιότητες στον μηχανισμό δράσης και των δύο ομάδων φαρμάκων: το αλοθάνιο και το ενφλουράνιο έχουν αντιασβεστική δράση σε σχέση με το μυοκάρδιο, που μοιάζει με τη βεραπαμίλη και τη διλτιαζέμη. Το ισοφλουράνιο επηρεάζει κυρίως τον ενδοκυτταρικό μεταβολισμό του ασβεστίου, παρόμοια με τη νιφεδιπίνη και τη νακαρδιπίνη. Με την ταυτόχρονη χρήση πτητικών αναισθητικών και ανταγωνιστών διαύλων ασβεστίου, θα πρέπει κανείς να γνωρίζει τον κίνδυνο ανάπτυξης σοβαρής υπότασης ως αποτέλεσμα της αναστολής της συσταλτικότητας του μυοκαρδίου, των καρδιακών αρρυθμιών και της αγγειοδιαστολής. Η κατάσταση μπορεί να επιδεινωθεί περαιτέρω με την ταυτόχρονη χρήση β-αναστολέων. Η διόρθωση της υπότασης που προκύπτει από αυτή την αλληλεπίδραση μπορεί να είναι πολύ προβληματική. Η χρήση κατεχολαμινών δεν επιφέρει το επιθυμητό αποτέλεσμα, αφού η ενδοκυτταρική πρόσληψη ασβεστίου πρακτικά εμποδίζεται. Η εισαγωγή ασβεστίου έχει μόνο βραχυπρόθεσμο αποτέλεσμα. Πιο πολλά υποσχόμενη ήταν η χρήση αναστολέων γλυκαγόνης και φωσφοδιεστεράσης.

Σε αντίθεση με το ενφλουράνιο, το ισοφλουράνιο προκαλεί καταστολή της δραστηριότητας ΗΕΓ στον εγκέφαλο χωρίς να προκαλεί σπασμωδικές αλλαγές.

Το ισοφλουράνιο είναι λιγότερο δραστικό από το αλοθάνιο στην ενίσχυση της δράσης των μη αποπολωτικών μυοχαλαρωτικών.

Η συσταλτικότητα της μήτρας υπό την επίδραση του ισοφλουρανίου αναστέλλεται στον ίδιο βαθμό όπως και υπό τη δράση της αλοθάνης. Ωστόσο, έχει αποδειχθεί ότι η χρήση ισοφλουρανίου σε χαμηλές συγκεντρώσεις (περίπου 1-1,2%) δεν επηρεάζει την απώλεια αίματος κατά τη καισαρική τομή, έτσι αυτό το φάρμακο χρησιμοποιείται ευρέως στη μαιευτική.

Συνοπτικά, το ισοφλουράνιο διαφέρει κατά πολλούς τρόπους από το αλοθάνιο και το ενφλουράνιο. Αν και μειώνει την αρτηριακή πίεση, αυτό οφείλεται κυρίως στην αγγειοδιαστολή, ενώ η φτοροθάνη και το ενφλουράνιο προκαλούν σημαντική μείωση της καρδιακής παροχής.

Από βιοχημική άποψη, το ισοφλουράνιο είναι πολύ σταθερό, μόνο μια ελάχιστη ποσότητα υφίσταται βιομετατροπή.

Όσον αφορά την επίδρασή του στην εγκεφαλική ροή αίματος, το ισοφλουράνιο είναι σημαντικά ανώτερο από το φτοροθάνη και το ενφλουράνιο ως φάρμακο για νευροαναισθησία, καθώς δεν αυξάνει την εγκεφαλική ροή αίματος, δεν διαταράσσει την αυτορρύθμισή του και δεν επηρεάζει σημαντικά την ενδοκρανιακή πίεση.

Οι παραπάνω ιδιότητες έχουν οδηγήσει στο γεγονός ότι το ισοφλουράνιο έχει πρακτικά αντικαταστήσει το αλοθάνιο και το ενφλουράνιο από το οπλοστάσιο των αναισθησιολόγων στις ανεπτυγμένες χώρες.

Νέα πτητικά αναισθητικά

Με ένα τέτοιο φαινομενικά επαρκές οπλοστάσιο μέσων για την αναισθησία, δύο ακόμη φάρμακα εμφανίστηκαν στην αγορά στις αρχές της δεκαετίας του '90, αντιπροσωπεύοντας μια νέα γενιά πτητικών αναισθητικών. Αυτά περιλαμβάνουν το σεβοφλουράνιο και το δεσφλουράνιο. Η εμφάνισή τους υπαγορεύεται από νέες απαιτήσεις για αναισθησία - υψηλότερη ασφάλεια για τον ασθενή, ταχύτερη είσοδο και έξοδο από την αναισθησία, κύριο πτυχίοέλεγχος του επιπέδου της αναισθησίας, ταχύτερη και πληρέστερη αφύπνιση μετά τη διακοπή της παροχής ενός πτητικού αναισθητικού.

Σεβοφλουράνιοσυντέθηκε για πρώτη φορά το 1969 κατά τη διάρκεια μιας μελέτης των ιδιοτήτων των αλογονωμένων ενώσεων στις Ηνωμένες Πολιτείες. Ταυτόχρονα, σημειώθηκαν οι αναισθητικές ιδιότητες αυτής της ένωσης. Τα πρώτα πειράματα σε ανθρώπους πραγματοποιήθηκαν το 1981 στο Μαϊάμι. Για διάφορους λόγους, το σεβοφλουράνιο χρησιμοποιείται ευρέως στην Ιαπωνία, όπου χρησιμοποιείται ευρέως από το 1991.

Το σημείο βρασμού του σεβοφλουρανίου βρίσκεται περίπου στους 58,5 ° C, η πίεση κορεσμένων ατμών στους 20 ° C είναι 21,33 kPa. Από αυτή την άποψη, τα χαρακτηριστικά του φαρμάκου είναι λίγο πολύ παρόμοια με εκείνα άλλων πτητικών αναισθητικών. Κατ' αρχήν, αυτό σημαίνει ότι ένας ατμοποιητής συμβατικού σχεδιασμού μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη δόση σεβοφλουρανίου.

Ο συντελεστής κατανομής αίματος/αερίου για το σεβοφλουράνιο είναι 0,60, ο οποίος είναι πολύ χαμηλότερος από άλλα πτητικά αναισθητικά, πλησιάζοντας τις τιμές που λαμβάνονται για το υποξείδιο του αζώτου (0,42) και το δεσφλουράνιο (0,46). Αυτή η χαμηλή τιμή του συντελεστή κατανομής υποδηλώνει ότι ο ρυθμός απορρόφησης του αναισθητικού από το κύκλωμα και η απέκκρισή του από το σώμα πρέπει να είναι υψηλός.

Δεδομένου ότι το κόστος του σεβοφλουρανίου είναι αρκετά υψηλό, η χρήση του, για καθαρά οικονομικούς λόγους, θα πρέπει να είναι όσο το δυνατόν πιο οικονομική. Τέτοιες συνθήκες παρέχονται όταν χρησιμοποιείται αναισθησία χαμηλής ροής σε κλειστό κύκλωμα, ένα σημαντικό συστατικό του οποίου είναι ένας προσροφητής. Εξ ου και το πρόβλημα κλινικής σταθερότητας του σεβοφλουρανίου όταν χρησιμοποιείται με απορροφητή. Είναι πλέον ξεκάθαρο ότι όταν το φάρμακο χρησιμοποιείται σε κλειστό κύκλωμα, ένα μέρος του αποσυντίθεται. Ο γενικός κανόνας για όλα τα αναισθητικά είναι ότι η σταθερότητά τους μειώνεται με την αύξηση της θερμοκρασίας. Για όλα τα πτητικά αναισθητικά, ο βαθμός σταθερότητας κατά τη χρήση προσροφητή είναι ο εξής: δεσφλουράνιο > ισοφλουράνιο > φτοροθάνιο > σεβοφλουράνιο.

Το σεβοφλουράνιο αποσυντίθεται από τον προσροφητή με την αύξηση της θερμοκρασίας και ιδιαίτερα με την παρουσία υδροξειδίου του καλίου. Ένα από τα προϊόντα αυτής της αποσύνθεσης είναι η λεγόμενη ένωση (ή συστατικό) Α, η οποία σε ένα πείραμα σε αρουραίους προκάλεσε νεφρική βλάβη μέχρι την ανάπτυξη οξείας νεφρικής ανεπάρκειας. Φυσικά, τέτοια δεδομένα προκάλεσαν ανησυχία στους κλινικούς γιατρούς. Πρόσθετες μελέτες έχουν δείξει ότι η τοξική νεφρική βλάβη σε αρουραίους δεν προκαλείται από την ίδια την ένωση Α, αλλά από τα προϊόντα του μεταβολισμού της όταν διασπώνται από ένζυμα ειδικά για το σωληναριακό επιθήλιο αρουραίου. Από μόνη της, η ένωση Α είναι μη τοξική για τον άνθρωπο, κάτι που επιβεβαιώνεται πλήρως από την πολυετή εμπειρία στη χρήση αυτού του φαρμάκου στην Ιαπωνία (αρκετά εκατομμύρια αναισθησίας) στην οποία δεν υπήρχαν νεφρικές δυσλειτουργίες που να σχετίζονται με το σεβοφλουράνιο.

Η αναισθητική ισχύς του σεβοφλουρανίου είναι χαμηλή σε σύγκριση με το αλοθάνιο - το MAC είναι 2,0.

Η επίδραση του φαρμάκου στο καρδιαγγειακό και αναπνευστικό σύστημα είναι συγκρίσιμη με τα αποτελέσματα άλλων πτητικών αναισθητικών. Υπάρχει δοσοεξαρτώμενη αναπνευστική καταστολή, η οποία εκδηλώνεται με αύξηση του PaCO2. η αναπνευστική απόκριση στην υποξία και την υπερκαρβία αναστέλλεται. Ο αναπνευστικός ρυθμός συνήθως αυξάνεται καθώς μειώνεται ο αναπνεόμενος όγκος.

Η επίδραση του σεβοφλουρανίου στο καρδιαγγειακό σύστημα είναι παρόμοια με αυτή του ισοφλουρανίου. Το σεβοφλουράνιο επίσης δεν ευαισθητοποιεί το μυοκάρδιο στις κατεχολαμίνες. Πειράματα σε εθελοντές έδειξαν μείωση της αρτηριακής πίεσης υπό την επίδραση του σεβοφλουρανίου, ενώ η διαστολική πίεση μειώθηκε περισσότερο από τη συστολική. Ο καρδιακός ρυθμός παρέμεινε πρακτικά αμετάβλητος. Περαιτέρω μελέτη του φαρμάκου έδειξε ότι το σεβοφλουράνιο διαφέρει από το ισοφλουράνιο στο ότι προκαλεί μικρότερη αύξηση στον καρδιακό ρυθμό σε 1,2 MAC.

Δεν μπορεί να ειπωθεί ότι το σεβοφλουράνιο είναι μια πολύ σταθερή ένωση. Μέρος του αποσυντίθεται κατά την αλληλεπίδραση με το προσροφητικό (βλ. παραπάνω). αρκετά τα περισσότερα απόυφίσταται βιομετατροπή από το σώμα - σύμφωνα με διάφορες πηγές από 2 έως 6%. Ένας από τους μεταβολίτες του είναι το ανόργανο ιόν φθορίου, η αύξηση του οποίου σε κλινικές συνθήκες δεν φτάνει τα 50 nmol/l (εκτιμώμενο τοξικό κατώφλι). Είναι ενδιαφέρον ότι στο πείραμα με πολύ παρατεταμένη αναισθησία με σεββοφλουράνιο, λήφθηκαν επίσης υψηλότερες τιμές του επιπέδου φθορίου, το οποίο, ωστόσο, δεν συνοδεύτηκε από διαταραχή της νεφρικής λειτουργίας, γεγονός που θέτει υπό αμφισβήτηση ολόκληρη την υπόθεση της φθοριοεξαρτώμενης νεφροπάθειας .

Τα αποτελέσματα των πρώιμων μελετών του σεβοφλουρανίου έδειξαν κάποια τάση για ηπατοτοξικότητα, αργότερα αποδείχθηκε ότι κάποια μείωση της ηπατικής λειτουργίας οφειλόταν κυρίως σε μείωση της ηπατικής ροής αίματος και όχι στις ιδιότητες του φαρμάκου.

Έτσι, μέχρι τα τέλη της δεκαετίας του '90, το οπλοστάσιο του αναισθησιολόγου αναπληρώθηκε με ένα νέο, μάλλον ακριβό αναισθητικό. Στα μειονεκτήματά του περιλαμβάνονται η αστάθεια όταν χρησιμοποιείται σε κλειστό κύκλωμα, ένα μάλλον υψηλό επίπεδο μεταβολισμού με το σχηματισμό δυνητικά τοξικών προϊόντων. Πρέπει να τονιστεί ότι το θέμα της τοξικότητας του σεβοφλουρανίου έχει πλέον πρακτικά κλείσει - παρά τις θεωρητικά πιθανές επιπτώσεις, στην πραγματικότητα δεν έχουν περιγραφεί τοξικές αντιδράσεις.

Ο λόγος για την εισαγωγή (και τη μαζική δημοτικότητα παρά το υψηλό κόστος) του σεβοφλουρανίου στην κλινική πράξη ήταν τα πλεονεκτήματά του έναντι άλλων φαρμάκων. Αυτά περιλαμβάνουν τη μάλλον ευχάριστη μυρωδιά του και την έλλειψη ερεθισμού της αναπνευστικής οδού. Η χαμηλή αναλογία κατανομής αίματος/αερίου σημαίνει ότι η είσοδος και η έξοδος από την αναισθησία είναι ταχεία. Αυτές οι δύο ιδιότητες από μόνες τους καθιστούν το σεβοφλουράνιο πολύ κατάλληλο για χρήση στην παιδιατρική, όπου αποφεύγει τις επώδυνες ενέσεις. Η χρήση υψηλών συγκεντρώσεων (8%) προκαλεί απώλεια συνείδησης στα παιδιά εντός 60 δευτερολέπτων, η οποία είναι αρκετά συγκρίσιμη χρονικά με την ενδοφλέβια χορήγηση προποφόλης. Η επαγωγική αναισθησία με εισπνοή μπορεί να χρησιμοποιηθεί με επιτυχία σε ενήλικες.

Το Sevoflurane σάς επιτρέπει να ελέγχετε το βάθος της αναισθησίας πολύ εύκολα και γρήγορα, γεγονός που καθιστά την αναισθησία πιο διαχειρίσιμη και επομένως ασφαλέστερη. Το καρδιαγγειακό και αναπνευστικό προφίλ του σεβοφλουρανίου είναι παρόμοιο με αυτό του ισοφλουράνιου. Η ταχεία έναρξη της αφύπνισης με τη μικρότερη αναισθητική ουρά του παρέχει σαφή πλεονεκτήματα στην περιπατητική αναισθησιολογία. Η ασφάλεια του φαρμάκου δεν αμφισβητείται επί του παρόντος, καθώς δεν έχουν περιγραφεί τοξικές αντιδράσεις που σχετίζονται με τη χρήση του.

Δεσφλουράνιοσυντέθηκε επίσης στις ΗΠΑ ως μέρος του ήδη αναφερθέντος προγράμματος, το οποίο οδήγησε στην εμφάνιση του enflurane, του isoflurane και λίγο αργότερα - του sevoflurane.

Αν και αρχικά αναφέρθηκε ότι το δεσφλουράνιο είχε αναισθητικές ιδιότητες, η μελέτη του καθυστέρησε μέχρι τα τέλη της δεκαετίας του 1980 για διάφορους λόγους. Πρώτα απ 'όλα, σοβαρές δυσκολίες με τη σύνθεσή του έκαναν το κόστος αυτού του φαρμάκου αρκετά υψηλό για κλινική χρήση όταν χρησιμοποιούνται αρκετά φθηνά εναλλακτικά αναισθητικά. Επιπλέον, η πίεση ατμών κορεσμού του δεσφλουρανίου είναι 88,53 kPa στους 20°C (η ατμοσφαιρική πίεση είναι 101,3 kPa). Πρακτικά, αυτό σημαίνει ότι το δεσφλουράνιο εξατμίζεται εξαιρετικά γρήγορα σε θερμοκρασία δωματίου, σε σημείο που αν χυθεί κατά λάθος, εξατμίζεται με ταχύτητα αστραπής με έναν βαμβακερό ήχο. Το σημείο βρασμού του φαρμάκου είναι 23,5 ° C, δηλαδή πολύ κοντά στη θερμοκρασία δωματίου. Ο συνδυασμός ενός τόσο χαμηλού σημείου βρασμού με πολύ υψηλή τάση ατμών απαιτεί έναν εντελώς νέο σχεδιασμό εξατμιστή.

Στα τέλη της δεκαετίας του '80 και στις αρχές της δεκαετίας του '90, υπό την καθοδήγηση του καθηγητή Jones, ολοκληρώθηκε η κλινική μελέτη του desflurane και το πιο σημαντικό, η δημιουργία ενός ειδικού ατμοποιητή.

Ο παράγοντας που μας έκανε να επιστρέψουμε σε ένα μάλλον μακροχρόνιο συνθετικό φάρμακο ήταν οι φυσικοχημικές του ιδιότητες, οι οποίες υποσχέθηκαν μια σειρά από θετικές αναισθητικές ιδιότητες. Το δεσφλουράνιο είναι ένα παράγωγο φθορίου του μεθυλαιθυλαιθέρα, αλογονώνεται μόνο με φθόριο, πράγμα που σημαίνει ότι το μόριο είναι πολύ σταθερό. Η αναισθητική ισχύς του δεσφλουρανίου είναι χαμηλή, το MAC είναι 6%. Ενα από τα πολλά σημαντικούς παράγοντες, που τράβηξε την προσοχή των ερευνητών, είναι ένας πολύ χαμηλός συντελεστής κατανομής αίματος / αερίου - 0,42, ο οποίος είναι ακόμη χαμηλότερος από τον συντελεστή του υποξειδίου του αζώτου. Όπως και με το σεβοφλουράνιο, αυτή η χαμηλή τιμή υποδηλώνει πολύ γρήγορη απορρόφηση του φαρμάκου από τους πνεύμονες, με παρόμοια ταχεία επακόλουθη αποβολή.

Αν και το MAC του δεσφλουρανίου είναι αρκετά υψηλό, η αναισθητική του ισχύς είναι επαρκής για χρήση με υψηλές (έως 80%) συγκεντρώσεις οξυγόνου.

Επί του παρόντος, το δεσφλουράνιο θεωρείται το πιο ανθεκτικό από τα χρησιμοποιούμενα πτητικά αναισθητικά όταν αλληλεπιδρά με ένα προσροφητικό. Αυτό είναι σημαντικό γιατί, λόγω του υψηλού κόστους του, το δεσφλουράνιο χρησιμοποιείται αποκλειστικά για αναισθησία χαμηλής ροής σε κλειστό κύκλωμα.

Η επίδραση του φαρμάκου στο καρδιαγγειακό σύστημα είναι παρόμοια με άλλα πτητικά αναισθητικά, ιδιαίτερα το ισοφλουράνιο. Υπάρχει δοσοεξαρτώμενη μείωση της αρτηριακής πίεσης, ενώ το μυοκάρδιο δεν ευαισθητοποιείται στις κατεχολαμίνες.

Το δεσφλουράνιο προκαλεί επίσης μια δοσοεξαρτώμενη μείωση της εγκεφαλικής αγγειακής αντίστασης με πολύ μικρή αύξηση της εγκεφαλικής ροής αίματος (και επομένως της ενδοκρανιακής πίεσης). Σε συγκεντρώσεις έως 1,5 MAC. Ταυτόχρονα, η δραστηριότητα του ΗΕΓ μειώνεται, όπως και με τη χρήση ισοφλουρανίου.

Όπως ήδη αναφέρθηκε, το δεσφλουράνιο είναι ένα εξαιρετικά σταθερό μόριο. Για παράδειγμα, όταν χρησιμοποιείται δεσφλουράνιο 1 MAC/ώρα, το επίπεδο των ιόντων φθορίου στο πλάσμα δεν υπερβαίνει τις τιμές που λαμβάνονται μία εβδομάδα μετά τη διακοπή της αναισθησίας. Η ποσότητα του φαρμάκου που υφίσταται βιομετατροπή είναι 0,02%. Οι επαγωγείς και οι αναστολείς ενζύμων δεν επηρεάζουν το μεταβολισμό του δεσφλουρανίου. Στο πείραμα, ακόμη και μετά από πολύ μεγάλη χρήση δεσφλουρανίου. Παρόμοια αποτελέσματα λήφθηκαν με επαναλαμβανόμενη και πολλαπλή αναισθησία.

Το δεσφλουράνιο έχει αρκετά άσχημη μυρωδιάκαι προκαλεί ερεθισμό της αναπνευστικής οδού (βήχας, κράτημα της αναπνοής). Με την πρόκληση εισπνευστικής αναισθησίας με δεσφλουράνιο, το 60% των ασθενών εμφανίζει βήχα και λαρυγγόσπασμο. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι σε καμία περίπτωση δεν παρατηρήθηκε βρογχόσπασμος. Στην πραγματικότητα, το φάρμακο δεν χρησιμοποιείται για επαγωγική αναισθησία με εισπνοή. Ο ερεθισμός της ανώτερης αναπνευστικής οδού οδηγεί σε μια άλλη ανεπιθύμητη ενέργεια: σε μικρό αριθμό ασθενών (1 - 2%), μια απότομη μεταβολή της εισπνεόμενης συγκέντρωσης του desflurane κατά περισσότερο από 1 MAC (δηλ. 6%) προκαλεί διέγερση του συμπαθητικού νευρικού σύστημα ως αποτέλεσμα διέγερσης της ανώτερης αναπνευστικής οδού. Κλινικά, αυτό εκδηλώνεται με τη μορφή ταχυκαρδίας, αυξημένης αρτηριακής πίεσης. Αν και ένα τέτοιο επεισόδιο είναι συνήθως βραχυπρόθεσμο (έως 3-5 λεπτά), ωστόσο, σε ασθενείς με διαταραχές του καρδιαγγειακού συστήματος, ακόμη και ένα τέτοιο βραχυπρόθεσμο επεισόδιο μπορεί να οδηγήσει σε ανεπιθύμητες συνέπειες. Επομένως, παρόλο που το δεσφλουράνιο δεν αντενδείκνυται σε ασθενείς με στεφανιαία νόσο, εξακολουθεί να συνιστάται η χρήση του σε τέτοιες περιπτώσεις με προσοχή.

Βιβλιογραφία

1. Burnell R. et al "Biodegradation and organ toxicity of new volatile anesthetics" Current Opinion in Anaesthesiology, 1993, 6:644-647
2. Kharash ED "Biotransformation of sevoflurane" Anesthesia - Analgesia 1995, Dec 81 (6 suppl) s27 - 38
3. Kazuyuki I et al "Pharmacokinetics and pharmacodynamics of new volatile anesthetics" Current Opinion in Anaesthesiology 1993, 6:639-643
4. Ewart I.A. et al "Volatile anesthetics: πρόσφατες εξελίξεις" Current Anesthesia and Critical Care, 1991, 2, 243 - 250
5. Ο νεαρός C.J. "Inhalational anesthetics: desflurane and sevoflurane" J. Clin. Anesth. 1995, Nov 7(7), 564-577
6. Calvey N.T., Williams N.E. "Principles and Practice of Pharmacology for Anaesthetists" Blackwell Scientific Publications, 1991
7. Miller R.D. "Anesthesia", Churchill Livingstone, 1990

(ΠΑΠΑΡΟΥΝΑ)είναι η κυψελιδική συγκέντρωση ενός εισπνεόμενου αναισθητικού που εμποδίζει το 50% των ασθενών να κινηθούν ως απόκριση σε ένα τυποποιημένο ερέθισμα (π.χ. τομή του δέρματος).Το MAC είναι ένας χρήσιμος δείκτης επειδή αντανακλά τη μερική πίεση ενός αναισθητικού στον εγκέφαλο, επιτρέπει τη σύγκριση της ισχύος διαφορετικών αναισθητικών και παρέχει ένα πρότυπο για πειραματικές μελέτες (Πίνακας 7-3). Ωστόσο, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι το MAC είναι μια στατιστικά μέση τιμή και η τιμή του στην πρακτική αναισθησιολογία είναι περιορισμένη, ειδικά σε στάδια που συνοδεύονται από ταχεία αλλαγή της κυψελιδικής συγκέντρωσης (για παράδειγμα, κατά την επαγωγή). Οι τιμές MAC διαφορετικών αναισθητικών προστίθενται μαζί. Για παράδειγμα, ένα μείγμα 0,5 MAC οξειδίου του αζώτου (53%) Και 0,5 MAC αλοθανίου (0,37%) προκαλεί καταστολή του ΚΝΣ περίπου συγκρίσιμη με την καταστολή που εμφανίζεται με τη δράση 1 MAC ενφλουράνιου (1,7%). Σε αντίθεση με την καταστολή του ΚΝΣ, οι βαθμοί της καταστολής του μυοκαρδίου σε διαφορετικά αναισθητικά με το ίδιο MAC δεν είναι ισοδύναμοι: 0,5 MAC αλοθάνης προκαλεί πιο έντονη αναστολή της λειτουργίας άντλησης της καρδιάς από 0,5 MAC οξειδίου του αζώτου.

Ρύζι. 7-4.Υπάρχει μια άμεση, αν και όχι αυστηρά γραμμική σχέση μεταξύ της ισχύος ενός αναισθητικού και της διαλυτότητάς του στα λιπίδια. (Από: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Αναπαράγεται με τροποποιήσεις, με άδεια.)

Το MAC αντιπροσωπεύει μόνο ένα σημείο στην καμπύλη δόσης-απόκρισης, δηλαδή, το ED 50 (ED 50%, ή 50% αποτελεσματική δόση, είναι η δόση του φαρμάκου που προκαλεί το αναμενόμενο αποτέλεσμα στο 50% των ασθενών. - Σημείωση. ανά.).Το MAC έχει κλινική αξία εάν είναι γνωστό το σχήμα της καμπύλης δόσης-απόκρισης για το αναισθητικό. Χονδρικά, 1,3 MAC οποιουδήποτε αναισθητικού εισπνεόμενου (για παράδειγμα, για αλοθάνη 1,3 Χ 0,74% = 0,96%) αποτρέπει την κίνηση κατά τη χειρουργική διέγερση στο 95% των ασθενών (δηλ. 1,3 MAC - κατά προσέγγιση ισοδύναμο του ED 95%). σε 0,3-0,4 MAC, εμφανίζεται αφύπνιση (MAC εγρήγορσης).

Το MAC αλλάζει υπό την επίδραση φυσιολογικών φαρμακολογικών παραγόντων pi (Πίνακας 7-4.). Το MAC πρακτικά δεν εξαρτάται από τον τύπο του ζωντανού πλάσματος, την ψυχή του και τη διάρκεια της αναισθησίας.

Οξείδιο του αζώτου

Φυσικές ιδιότητες

Το υποξείδιο του αζώτου (N 2 O, "αέριο γέλιου") είναι η μόνη ανόργανη ένωση των εισπνεόμενων αναισθητικών που χρησιμοποιείται στην κλινική πράξη (Πίνακας 7-3). Το υποξείδιο του αζώτου είναι άχρωμο, ουσιαστικά άοσμο, δεν αναφλέγεται ούτε εκρήγνυται, αλλά υποστηρίζει την καύση όπως το οξυγόνο. Σε αντίθεση με όλα τα άλλα αναισθητικά εισπνοής σε θερμοκρασία δωματίου και ατμοσφαιρική πίεση, το υποξείδιο του αζώτου είναι αέριο (όλα τα υγρά αναισθητικά εισπνοής μετατρέπονται σε κατάσταση ατμού με τη βοήθεια εξατμιστήρων, επομένως μερικές φορές ονομάζονται αναισθητικά ατμοποίησης. - Σημείωση. ανά.).Υπό πίεση, το υποξείδιο του αζώτου μπορεί να αποθηκευτεί ως υγρό επειδή η κρίσιμη θερμοκρασία του είναι πάνω από τη θερμοκρασία δωματίου (βλ. Κεφάλαιο 2). Το υποξείδιο του αζώτου είναι ένα σχετικά φθηνό αναισθητικό για την εισπνοή.

Επίδραση στο σώμα

Α. Καρδιαγγειακό σύστημα.Το υποξείδιο του αζώτου διεγείρει το συμπαθητικό νευρικό σύστημα, γεγονός που εξηγεί την επίδρασή του στην κυκλοφορία. Αν και in vitroτο αναισθητικό προκαλεί καταστολή του μυοκαρδίου, στην πράξη η αρτηριακή πίεση, η καρδιακή παροχή και ο καρδιακός ρυθμός δεν αλλάζουν ή αυξάνονται ελαφρά λόγω της αύξησης της συγκέντρωσης των κατεχολαμινών (Πίνακας 7-5).

ΠΙΝΑΚΑΣ 7-3. Ιδιότητες των σύγχρονων εισπνεόμενων αναισθητικών

1 Οι παρουσιαζόμενες τιμές MAC υπολογίζονται για άτομα ηλικίας 30-55 ετών και εκφράζονται ως ποσοστό μιας ατμόσφαιρας. Όταν χρησιμοποιείται σε μεγάλα υψόμετρα, θα πρέπει να χρησιμοποιείται υψηλότερη συγκέντρωση αναισθητικού στο εισπνεόμενο μείγμα για να επιτευχθεί η ίδια μερική πίεση. * Εάν MAC > 100%, τότε απαιτούνται υπερβαρικές συνθήκες για να φτάσουν το 1,0 MAC.

Η κατάθλιψη του μυοκαρδίου μπορεί να έχει κλινική σημασία στη στεφανιαία νόσο και την υποογκαιμία: η προκύπτουσα αρτηριακή υπόταση αυξάνει τον κίνδυνο ισχαιμίας του μυοκαρδίου.

Το υποξείδιο του αζώτου προκαλεί συστολή της πνευμονικής αρτηρίας, η οποία αυξάνει την πνευμονική αγγειακή αντίσταση (PVR) και οδηγεί σε αυξημένη πίεση του δεξιού κόλπου. Παρά την αγγειοσυστολή του δέρματος, η ολική περιφερική αγγειακή αντίσταση (OPVR) αλλάζει ελαφρώς.

ΠΙΝΑΚΑΣ 7-4.Παράγοντες που επηρεάζουν το MAC

Δεδομένου ότι το υποξείδιο του αζώτου αυξάνει τη συγκέντρωση των ενδογενών κατεχολαμινών, η χρήση του αυξάνει τον κίνδυνο αρρυθμιών.

Β. Αναπνευστικό σύστημα.Το υποξείδιο του αζώτου αυξάνει τον αναπνευστικό ρυθμό (δηλαδή προκαλεί ταχύπνοια) και μειώνει τον αναπνεόμενο όγκο ως αποτέλεσμα της διέγερσης του ΚΝΣ και πιθανώς της ενεργοποίησης των υποδοχέων της πνευμονικής διάτασης. Το καθαρό αποτέλεσμα είναι μια ελαφρά αλλαγή στον λεπτό όγκο αναπνοής και στο PaCO 2 σε ηρεμία. Η υποξική ώθηση, δηλαδή μια αύξηση στον αερισμό ως απόκριση στην αρτηριακή υποξαιμία, που προκαλείται από περιφερικούς χημειοϋποδοχείς στα καρωτιδικά σώματα, αναστέλλεται σημαντικά όταν χρησιμοποιείται οξείδιο του αζώτου, ακόμη και σε χαμηλές συγκεντρώσεις. Αυτό μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές επιπλοκές για τον ασθενή στην αίθουσα ανάνηψης, όπου δεν είναι πάντα δυνατός ο γρήγορος εντοπισμός της υποξαιμίας.

Β. Κεντρικό νευρικό σύστημα.Το υποξείδιο του αζώτου αυξάνει την εγκεφαλική ροή αίματος, προκαλώντας κάποια αύξηση στην ενδοκρανιακή πίεση. Το υποξείδιο του αζώτου αυξάνει επίσης την κατανάλωση οξυγόνου του εγκεφάλου (CMRO 2). Το υποξείδιο του αζώτου σε συγκέντρωση κάτω από 1 MAC παρέχει επαρκή ανακούφιση από τον πόνο στην οδοντιατρική και κατά την εκτέλεση μικροχειρουργικών επεμβάσεων.

Δ. Νευρομυϊκή αγωγιμότητα.Σε αντίθεση με άλλα αναισθητικά εισπνοής, το υποξείδιο του αζώτου δεν προκαλεί αισθητή μυϊκή χαλάρωση. Αντίθετα, σε υψηλές συγκεντρώσεις (όταν χρησιμοποιείται σε υπερβαρικούς θαλάμους), προκαλεί ακαμψία των σκελετικών μυών. Το υποξείδιο του αζώτου δεν φαίνεται να προκαλεί κακοήθη υπερθερμία.

Δ. Νεφρά.Το υποξείδιο του αζώτου μειώνει τη νεφρική ροή του αίματος λόγω της αυξημένης νεφρικής αγγειακής αντίστασης. Αυτό μειώνει τον ρυθμό σπειραματικής διήθησης και διούρησης.

ΠΙΝΑΚΑΣ 7-5.Κλινική φαρμακολογία εισπνεόμενων αναισθητικών

Σημείωση:

Αυξάνουν;

↓ - μείωση; ± - καμία αλλαγή. ? - άγνωστο. 1 Στο φόντο του μηχανικού αερισμού.

2 Οι μεταβολικές απαιτήσεις του εγκεφάλου αυξάνονται εάν το enflurane προκαλεί σπασμούς.

Τα αναισθητικά είναι πιθανό να παρατείνουν επίσης τον αποκλεισμό της εκπόλωσης, αλλά αυτό το αποτέλεσμα δεν είναι κλινικά σημαντικό.

4 Μέρος του αναισθητικού που εισέρχεται στην κυκλοφορία του αίματος και μεταβολίζεται.

Ε. Ήπαρ.Το υποξείδιο του αζώτου μειώνει τη ροή του αίματος στο ήπαρ, αλλά σε μικρότερο βαθμό από άλλα εισπνεόμενα αναισθητικά.

Ζ. Γαστρεντερική οδός.Μερικές μελέτες έχουν δείξει ότι το υποξείδιο του αζώτου προκαλεί ναυτία και έμετο στην μετεγχειρητική περίοδο ως αποτέλεσμα της ενεργοποίησης της ζώνης ενεργοποίησης των χημειοϋποδοχέων και του κέντρου εμέτου στον προμήκη μυελό. Αντίθετα, μελέτες άλλων επιστημόνων δεν βρήκαν καμία σχέση μεταξύ του υποξειδίου του αζώτου και του εμετού.

ΕΝΔΕΓΧΕΙΡΗΤΙΚΗ ΕΓΧΥΣΗ-ΜΕΤΑΓΓΙΣΗ

A.V. Σίτνικοφ

Καθήκοντα της διεγχειρητικής θεραπείας έγχυσης-μετάγγισης:

Διατήρηση επαρκούς όγκου κυκλοφορούντος αίματος.

Διατήρηση αποτελεσματικού επιπέδου μεταφοράς οξυγόνου.

Διατήρηση της βέλτιστης κολλοειδούς οσμωτικής αρτηριακής πίεσης.

Διόρθωση της οξεοβασικής κατάστασης του αίματος (ΚΟΣ). Κατά τη διάρκεια χειρουργικών επεμβάσεων που δεν σχετίζονται με σημαντική απώλεια αίματος, το κύριο καθήκον της θεραπείας με έγχυση είναι να αντισταθμίσει τις διεγχειρητικές απώλειες υγρών και να διορθώσει το BOS. Ο μέσος ρυθμός έγχυσης κατά τη διάρκεια επεμβάσεων αυτού του τύπου πρέπει να είναι 5-8 ml / (kg / ώρα). Στην αρχή της επέμβασης και τουλάχιστον μία φορά κάθε τέσσερις ώρες, πραγματοποιείται μελέτη της σύστασης αερίου και του CBS του αίματος.

ΕΝΔΕΙΞΕΙΣ ΓΙΑ ΜΕΤΑΓΟΓΙΣΗ ΘΕΡΑΠΕΙΑ

Η μετάγγιση συστατικών του αίματος ενδείκνυται εάν ο σχηματισμός μειώνεται, η καταστροφή έχει επιταχυνθεί, η λειτουργία είναι μειωμένη ή υπάρχει απώλεια συγκεκριμένων συστατικών του αίματος (ερυθροκύτταρα, αιμοπετάλια) ή παράγοντες πήξης του αίματος.

Αναιμία

Αιματοκρίτης.Η κύρια ένδειξη για μετάγγιση ερυθροκυττάρων είναι η επιθυμία να διατηρηθεί ένα αποτελεσματικό επίπεδο μεταφοράς οξυγόνου στους ιστούς. Τα υγιή άτομα ή οι ασθενείς με χρόνια αναιμία, κατά κανόνα, ανέχονται εύκολα μείωση της Ht (αιματοκρίτης) έως και 20%-25% με φυσιολογικό όγκο κυκλοφορούντος υγρού. Θεωρείται υποχρεωτική η διατήρηση υψηλότερου επιπέδου Ht σε ασθενείς με στεφανιαία ανεπάρκεια ή αποφρακτική περιφερική αγγειακή νόσο, αν και η αποτελεσματικότητα αυτής της διάταξης δεν έχει αποδειχθεί από κανέναν.

Εάν εμφανιστεί αναιμία κατά την διεγχειρητική περίοδο, είναι απαραίτητο να μάθουμε την αιτιολογία της. μπορεί να οφείλεται σε ανεπαρκή εκπαίδευση (σιδηροπενική αναιμία), απώλεια αίματος ή επιταχυνόμενη καταστροφή (αιμόλυση).

Η μόνη ένδειξη για μετάγγιση αίματοςείναι η αναιμία.

Κατά κανόνα, η απώλεια αίματος καταγράφεται από τον αριθμό των μαντηλιών που χρησιμοποιούνται, την ποσότητα αίματος στο δοχείο αναρρόφησης κ.λπ.

Μπορείτε να υπολογίσετε τον όγκο της απώλειας αίματος (Ηνωμένο Βασίλειο) και χρησιμοποιώντας τον ακόλουθο τύπο:

Εντάξει= (αρχικό Ht - ρεύμα Ht) BCC/ht πρωτότυπο

όπου αρχικό Ht - η τιμή του Ht κατά την εισαγωγή του ασθενούς στο χειρουργείο.

ρεύμα Ht - η τιμή του Ht τη στιγμή της μελέτης.

BCC-όγκος του κυκλοφορούντος αίματος (περίπου 7% του σωματικού βάρους).

Η ποσότητα αίματος που χρειάζεται να μεταγγιστεί για να επιτευχθεί το επιθυμητό επίπεδο Ht ( Ht F ), μπορεί να υπολογιστεί χρησιμοποιώντας τον τύπο:

όγκος μετάγγισης =

= (htw - Ht πρωτότυπο ) BCC /htαίμα για μετάγγιση

Θρομβοπενία

Μπορεί να αναμένεται αυτόματη αιμορραγία όταν ο αριθμός των αιμοπεταλίων είναι μικρότερος από 20.000, ωστόσο, για την διεγχειρητική περίοδο, είναι επιθυμητό να υπάρχουν τουλάχιστον 50.000 αιμοπετάλια.

Η θρομβοπενία μπορεί επίσης να είναι συνέπεια της μείωσης του σχηματισμού (χημειοθεραπεία, όγκου, αλκοολισμού) ή αυξημένης καταστροφής (θρομβοπενική πορφύρα, υπερσπληνισμός, θεραπεία με συγκεκριμένα φάρμακα (ηπαρίνη, αναστολείς H2) των αιμοπεταλίων. Μπορεί να εμφανιστεί δευτερογενώς λόγω της ανάπτυξη συνδρόμου μαζικής μετάγγισης αίματος.

πήξη

Η διάγνωση της πηκτικής αιμορραγίας θα πρέπει να βασίζεται στα αποτελέσματα μιας μελέτης πήξης του αίματος.

Χρόνος αιμορραγίαςείναι ο χρόνος μέχρι τον σχηματισμό θρόμβου αίματος. Τεχνικά, μοιάζει με αυτό: μερικές σταγόνες από το αίμα του ασθενούς τοποθετούνται σε ένα ποτήρι και ανακατεύονται συνεχώς με μια γυάλινη ράβδο. Καταγράψτε τον χρόνο εμφάνισης του πρώτου θρόμβου. Πιο ακριβής είναι μια in vivo μελέτη: με φουσκωμένη την περιχειρίδα, γίνεται μια τυπική τομή (μήκους 5 mm και βάθους 2 mm) στο πίσω μέρος του χεριού. Καταγράψτε το χρόνο έναρξης του σχηματισμού θρόμβου.

Η αύξηση του χρόνου αιμορραγίας είναι ένας ολοκληρωμένος δείκτης της κατάστασης του συστήματος πήξης του αίματος. Κανονικά είναι 5-7 λεπτά.

Ενεργοποιημένος χρόνος πήξηςΤο (ABC) είναι μια τροποποίηση της προηγούμενης μεθόδου. Το κανονικό ABC είναι 90-130 δευτερόλεπτα. Η πιο βολική εξέταση για τη διεξαγωγή θεραπείας με ηπαρίνη στο χειρουργείο (η καρδιοπνευμονική παράκαμψη, για παράδειγμα, πρέπει να εκτελείται με ABC για τουλάχιστον 500 δευτερόλεπτα).

Εάν υποψιάζεστε μια ασθένεια του συστήματος πήξης του αίματος, είναι απαραίτητο να πραγματοποιήσετε μια λεπτομερή μελέτη πήξης.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΕ ΣΥΣΤΑΤΙΚΑ ΑΙΜΑΤΟΣ

Οι γενικές ενδείξεις για θεραπεία με ορισμένα συστατικά του αίματος συνοψίζονται στον Πίνακα. 18.1.

Η μετάγγιση 250 ml μάζας ερυθροκυττάρων (με Ht περίπου 70%) αυξάνει την Ht ενός ενήλικου ασθενούς κατά 2-3%.

Μερικές σημειώσεις για τη μετάγγιση αίματος

Δεν πρέπει να μεταγγίζεται αίμα ταυτόχρονα με γλυκόζη (αιμόλυση) ή γαλακτικό διάλυμα Ringer (περιέχει ιόντα ασβεστίου, μπορεί να σχηματιστούν μικροθρόμβοι).

Κατά τη μετάγγιση αίματος, συνιστάται η χρήση φίλτρων με διάμετρο 40 microns (για παράδειγμα, Pall, ΗΠΑ) για την αποφυγή εισόδου μικροσυσσωματωμάτων στην κυκλοφορία του αίματος.

Πίνακας 18.1

Ενδείξεις για μετάγγιση

Υποκατάστατα πλάσματος

Εκτός από τις γνωστές στη χώρα μας πολυγλυκίνη, ρεοπολυγλυκίνη και ζελατινόλη, που έχουν πλήθος παρενεργειών, καλό είναι να χρησιμοποιούνται για τη διόρθωση της υποογκαιμίας:

- λεύκωμα(ισότονα - 5%, ή υπερτονικά διαλύματα 10 - και 20%) είναι παστεριωμένο πλάσμα. ο κίνδυνος της έγχυσης και των επιπλοκών μετάγγισης μειώνεται. χρόνος ημιζωής - 10-15 ημέρες.

Η δεξτράνη 70 (Macrodex) και η δεξτράνη 40 (Rheomacrodex), εξίσου πολυγλυκίνη και ρεοπολυγλυκίνη, είναι πολυσακχαρίτες υψηλού μοριακού βάρους. Το Macrodex, ως φάρμακο υψηλότερου μοριακού βάρους, δεν φιλτράρεται από τα νεφρά. και τα δύο φάρμακα υφίστανται ενζυματική και μη ενζυματική βιοαποδόμηση στο σώμα. χρόνος ημιζωής - 2-8 ώρες. Οι δεξτράνες μειώνουν τις συγκολλητικές ιδιότητες των αιμοπεταλίων και προκαλούν αναστολή της δραστηριότητας του παράγοντα πήξης VIII. η υποπηξία, κατά κανόνα, παρατηρείται μετά την εισαγωγή δεξτρανών σε δόση τουλάχιστον 1,5 g / kg. Αναφυλακτοειδείς αντιδράσεις παρατηρούνται σε περίπου 1% των ασθενών (όταν χρησιμοποιείται πολυ- και ρεοπολυγλυκίνη - πολύ πιο συχνά).

- HAES- στείρος- κολλοειδές υποκατάστατο πλάσματος, αυξάνει τον όγκο του πλάσματος, βελτιώνοντας έτσι την καρδιακή παροχή και τη μεταφορά οξυγόνου. Ως αποτέλεσμα, το HAES-steriI βελτιώνει τη δραστηριότητα των εσωτερικών οργάνων και τη συνολική εικόνα της αιμοδυναμικής σε ασθενείς με υποογκαιμία και σοκ. Το 6% HAES-steriI χρησιμοποιείται για μη διογκωμένη, μέσης διάρκειας, αναπλήρωση όγκου στη συνήθη χειρουργική πρακτική. Δεδομένου ότι το 6% HAES-steriI είναι παρόμοιο σε αποτελεσματικότητα με το 5% της ανθρώπινης λευκωματίνης και του φρέσκου κατεψυγμένου πλάσματος, η χρήση του σε υποογκαιμία και σοκ μειώνει σημαντικά την ανάγκη για λευκωματίνη και πλάσμα. Το 10% HAES-steriI χρησιμοποιείται για παρατεταμένη, μεσαίας διάρκειας, αντικατάσταση όγκου και σε ασθενείς με υποογκαιμία και σοκ, εάν ο στόχος είναι ταχύτερη και πιο μαζική αύξηση όγκου και πιο ισχυρή επίδραση στην αιμοδυναμική, τη μικροκυκλοφορία και την παροχή οξυγόνου. Παραδείγματα περιλαμβάνουν ασθενείς ΜΕΘ με μαζική οξεία απώλεια αίματος, χειρουργικούς ασθενείς με παρατεταμένο σοκ, μειωμένη μικροκυκλοφορία και/ή αυξημένο κίνδυνο πνευμονικής εμβολής (PTE). Το 10% HAES-steril εξοικονομεί επίσης σημαντικά λευκωματίνη σε ασθενείς με υποογκαιμία/σοκ. Αναπλήρωση όγκου σε περίπτωση απώλειας αίματος / πλάσματος.

ΕΠΙΠΛΟΚΕΣ ΑΙΜΟΜΕΤΑΓΓΙΣΗΣ