Hoble - recomandări naționale. Recomandări clinice: Boala pulmonară obstructivă cronică 1 Tratament conservator

5
1 FGBOU VO RNIMU lor. N.I. Pirogov de la Ministerul Sănătății al Rusiei, Moscova
2 Institutul de Cercetare de Pneumologie, Agenția Federală Medicală și Biologică a Rusiei, Moscova
3 Instituția de învățământ de la bugetul de stat federal de învățământ superior USMU a Ministerului Sănătății al Rusiei, Ekaterinburg
4 FGAOU VO Prima Universitate Medicală de Stat din Moscova. I. M. Sechenov de la Ministerul Sănătății al Rusiei (Universitatea Sechenov), Moscova
5 FGBNU „TsNIIT”, Moscova

Pentru citare: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Federal ghiduri clinice privind diagnosticul și tratamentul bolii pulmonare obstructive cronice // BC. 2014. Nr. 5. S. 331

1. Metodologie

1. Metodologie
Metode utilizate pentru colectarea/selectarea dovezilor:
. căutare în baze de date electronice.
Descrierea metodelor utilizate pentru colectarea/selectarea probelor:
. Baza de dovezi pentru recomandări sunt publicațiile incluse în Biblioteca Cochrane, bazele de date EMBASE și MEDLINE. Adâncimea căutării a fost de 5 ani.
Metode utilizate pentru a evalua calitatea și puterea dovezilor:
. consensul experților;
. evaluarea semnificației în conformitate cu schema de rating (Tabelul 1).
Metode utilizate pentru analiza probelor:
. recenzii ale meta-analizelor publicate;
. recenzii sistematice cu tabele de dovezi.
Descrierea metodelor utilizate pentru analiza probelor.
La selectarea publicațiilor ca surse potențiale de dovezi, metodologia utilizată în fiecare studiu este revizuită pentru a asigura validitatea acestuia. Rezultatul studiului influențează nivelul de evidență atribuit publicației, care, la rândul său, afectează puterea recomandărilor care decurg din aceasta.
Studiul metodologic se bazează pe câteva întrebări cheie care se concentrează pe acele caracteristici ale designului studiului care au un impact semnificativ asupra validității rezultatelor și concluziilor. Aceste întrebări cheie pot varia în funcție de tipurile de studii și de chestionarele utilizate pentru standardizarea procesului de evaluare a publicațiilor. Recomandările au folosit chestionarul MERGE dezvoltat de Departamentul de Sănătate din New South Wales. Acest chestionar este destinat evaluării detaliate și adaptării în conformitate cu cerințele Societății Ruse de Respirație pentru a menține un echilibru optim între rigoarea metodologică și aplicarea practică.
Procesul de evaluare, desigur, poate fi afectat de factorul subiectiv. Pentru a minimiza erorile potențiale, fiecare studiu a fost evaluat independent, adică de cel puțin doi membri independenți ai grupului de lucru. Orice diferențe de evaluări au fost deja discutate de întregul grup. Dacă era imposibil să se ajungă la un consens, a fost implicat un expert independent.
Tabele de dovezi:
. tabelele de probe au fost completate de membrii grupului de lucru.
Metode utilizate pentru formularea recomandărilor:
. consensul experților.
Recomandări cheie:
Puterea recomandărilor (A-D), nivelurile de dovezi (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) și indicatorii de bună practică (puncte de bună practică) sunt date atunci când se prezintă textul recomandărilor (Tabelul 1).1 și 2).

2. Definiția bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC) și epidemiologie
Definiție:
BPOC este o boală caracterizată printr-o disfuncție ventilatorie obstructivă, parțial reversibilă, care este de obicei progresivă și asociată cu un răspuns inflamator cronic crescut al plămânilor la particulele sau gazele patogene. La unii pacienți, exacerbările și comorbiditățile pot afecta severitatea generală a BPOC.
În mod tradițional, BPOC combină bronșita cronică și emfizemul.
Bronșita cronică este de obicei definită clinic ca prezența unei tuse cu producere de spută timp de cel puțin 3 luni. în următorii 2 ani. Emfizemul este definit morfologic ca prezența unei dilatări permanente a căilor respiratorii distale de bronhiolele terminale, asociată cu distrugerea pereților alveolari, neasociată cu fibroză. La pacienții cu BPOC, ambele afecțiuni sunt prezente cel mai adesea și este dificil să se facă distincția clinică între ele.
Conceptul de BPOC nu include astmul bronșic (BA) și alte boli asociate cu obstrucția bronșică slab reversibilă (fibroză chistică, bronșiectazie, bronșiolită obliterantă).

Epidemiologie
Prevalența
BPOC este în prezent o problemă globală. În unele părți ale lumii, prevalența BPOC este foarte mare (peste 20% în Chile), în altele este mai mică (aproximativ 6% în Mexic). Motivele acestei variabilitati sunt diferențele în modul de viață al oamenilor, comportamentul acestora și contactul cu diverși agenți dăunători.
Unul dintre studiile globale (proiectul BOLD) a oferit o oportunitate unică de a estima prevalența BPOC folosind chestionare standardizate și teste ale funcției pulmonare la populațiile adulte de peste 40 de ani, atât în ​​țările dezvoltate, cât și în cele în curs de dezvoltare. Prevalența BPOC stadiul II și peste (GOLD 2008), conform studiului BOLD, în rândul persoanelor cu vârsta peste 40 de ani a fost de 10,1±4,8%, inclusiv la bărbați - 11,8±7,9% și la femei - 8,5±5,8%. Potrivit unui studiu epidemiologic privind prevalența BPOC în regiunea Samara (rezidenți cu vârsta de 30 de ani și peste), prevalența BPOC în eșantionul total a fost de 14,5% (în rândul bărbaților - 18,7%, în rândul femeilor - 11,2%). Potrivit rezultatelor unui alt studiu rusesc efectuat în regiunea Irkutsk, prevalența BPOC la persoanele de peste 18 ani în rândul populației urbane a fost de 3,1%, în rândul populației rurale - 6,6%. Prevalența BPOC a crescut odată cu vârsta: la grupa de vârstă de la 50 la 69 de ani, 10,1% dintre bărbații din oraș și 22,6% din mediul rural au suferit de boală. Aproape fiecare al doilea bărbat cu vârsta de peste 70 de ani care trăiește în zonele rurale a fost diagnosticat cu BPOC.

Mortalitate
Potrivit OMS, BPOC este în prezent a patra cauză de deces în lume. Aproximativ 2,75 milioane de oameni mor în fiecare an din cauza BPOC, reprezentând 4,8% din toate cauzele de deces. În Europa, mortalitatea prin BPOC variază considerabil: de la 0,2 la 100 de mii de locuitori în Grecia, Suedia, Islanda și Norvegia până la 80 la 100 de mii în Ucraina și România.
Între 1990 și 2000, mortalitatea de la boli cardiovasculare(CVD) în general și accidentul vascular cerebral au scăzut cu 19,9 și, respectiv, 6,9%, în timp ce mortalitatea prin BPOC a crescut cu 25,5%. O creștere deosebit de pronunțată a mortalității prin BPOC este observată în rândul femeilor.
Predictorii mortalității la pacienții cu BPOC sunt factori precum severitatea obstrucției bronșice, starea nutrițională (indicele de masă corporală (IMC)), rezistența fizică conform testului de mers de 6 minute și severitatea dispneei, frecvența și severitatea exacerbărilor. și hipertensiunea pulmonară.
Principalele cauze de deces la pacienții cu BPOC - insuficiență respiratorie(DN), cancer pulmonar, BCV și tumori de altă localizare.
Importanța socioeconomică a BPOC
În țările dezvoltate, costurile economice totale asociate cu BPOC, în structură boli pulmonare ocupă locul 2 după cancerul pulmonar și locul 1 în ceea ce privește costurile directe, depășind de 1,9 ori costurile directe pentru astm. Costurile economice pe pacient asociate cu BPOC sunt de 3 ori mai mari decât cele pe pacient cu astm. Puținele raportări ale costurilor medicale directe în BPOC indică faptul că mai mult de 80% din resursele materiale sunt destinate îngrijirii pacienților internați și mai puțin de 20% pentru îngrijirea în ambulatoriu. S-a stabilit că 73% din costuri sunt pentru 10% dintre pacienții cu o evoluție severă a bolii. Cel mai mare prejudiciu economic este cauzat de tratamentul exacerbărilor BPOC. În Rusia, povara economică a BPOC, luând în considerare costurile indirecte, inclusiv absenteismul (absenteismul) și prezentismul (munca mai puțin eficientă din cauza sănătății precare), este de 24,1 miliarde de ruble.

3. Tabloul clinic al BPOC
În condiții de expunere la factori de risc (fumatul, atât activ, cât și pasiv, poluanți exogeni, combustibili bioorganici etc.), BPOC se dezvoltă de obicei lent și progresează treptat. Particularitate tablou clinic este că pentru o lungă perioadă de timp boala decurge fără manifestări clinice pronunțate (3, 4; D).
Primele semne că pacienții solicită asistență medicală sunt tusea, adesea cu producție de spută și/sau dificultăți de respirație. Aceste simptome sunt cele mai pronunțate dimineața. În anotimpurile reci apar „răceli frecvente”. Acesta este tabloul clinic al debutului bolii.
Tusea cronică - de obicei primul simptom al BPOC - este adesea subestimată de pacienți și medici, deoarece este considerată o consecință așteptată a fumatului și/sau expunerii. factori adversi mediu inconjurator. De obicei, pacienții produc o cantitate mică de spută vâscoasă. O creștere a producției de tuse și spută apare cel mai adesea în lunile de iarnă, în timpul exacerbărilor infecțioase.
Dificultăți de respirație - cele mai multe simptom important BPOC (4; D). Adesea motivul pentru care aplicați îngrijire medicalăşi principalul motiv care limitează activitatea de muncă a pacientului. Impactul dispneei asupra sănătății este evaluat folosind chestionarul British Medical Research Council (mMRC). Inițial, scurtarea respirației este observată relativ nivel inalt activitate fizică, cum ar fi alergarea pe teren plan sau urcarea scărilor. Pe măsură ce boala progresează, dispneea se agravează și poate limita chiar și activitatea zilnică, iar ulterior apare în repaus, obligând pacientul să rămână acasă (Tabelul 3). În plus, evaluarea dispneei pe scara mMRC este un instrument sensibil pentru prezicerea supraviețuirii pacienților cu BPOC.
Când descrieți clinica BPOC, este necesar să se țină seama de trăsăturile caracteristice acestei boli particulare: debutul ei subclinic, absența simptomelor specifice și progresia constantă a bolii.
Severitatea simptomelor variază în funcție de faza evoluției bolii (curs stabil sau exacerbare). Stabilă ar trebui considerată starea în care severitatea simptomelor nu se modifică semnificativ timp de săptămâni sau chiar luni, iar în acest caz, progresia bolii poate fi detectată numai cu monitorizarea dinamică pe termen lung (6-12 luni) a rabdator.
Exacerbările bolii au un efect deosebit asupra tabloului clinic - deteriorarea recurentă a stării (care durează cel puțin 2-3 zile), însoțită de o creștere a intensității simptomelor și a tulburărilor funcționale. În timpul unei exacerbări, există o creștere a severității hiperinflației și așa-numitele „capcane de aer” în combinație cu un flux expirator redus, ceea ce duce la creșterea dispneei, care este de obicei însoțită de apariția sau intensificarea respirației șuierătoare la distanță, o senzație de presiune în piept și o scădere a toleranței la efort. În plus, există o creștere a intensității tusei, a cantității de spută, a naturii separării acesteia, a modificării culorii și a vâscozității (crește sau scad brusc). În același timp, indicatorii funcției respirației externe (RF) și gazele sanguine se înrăutățesc: indicatorii de viteză scad (volumul expirator forțat în 1 s (FEV1) etc.), pot apărea hipoxemie și chiar hipercapnie. Exacerbările pot începe treptat, treptat sau pot fi caracterizate printr-o deteriorare rapidă a stării pacientului cu dezvoltarea insuficienței respiratorii acute, mai rar insuficiență ventriculară dreaptă.
Cursul BPOC este o alternanță a unei faze stabile și o exacerbare a bolii, dar în oameni diferiti merge diferit. Cu toate acestea, progresia BPOC este frecventă, mai ales dacă pacientul continuă să fie expus la particule sau gaze patogene inhalate. Tabloul clinic al bolii depinde, de asemenea, în mod serios de fenotipul bolii și invers, fenotipul determină caracteristicile manifestărilor clinice ale BPOC. De mulți ani, a existat o împărțire a pacienților în fenotipuri emfizematoase și bronșite.
Tipul de bronșită se caracterizează printr-o predominanță a semnelor de bronșită (tuse, spută). Emfizemul în acest caz este mai puțin pronunțat. La tipul emfizematos, dimpotrivă, emfizemul este principala manifestare patologică, respirația scurtă prevalează asupra tusei. Cu toate acestea, în practica clinica foarte rar este posibil să se distingă fenotipul emfizematos sau bronșitic al BPOC în așa-numita formă „pură” (mai corect ar fi să vorbim de un fenotip predominant bronșită sau predominant emfizematos al bolii). Caracteristicile fenotipurilor sunt prezentate mai detaliat în Tabelul 4.
Dacă este imposibil să evidențiem predominanța unuia sau altuia, ar trebui să vorbim despre un fenotip mixt. În mediile clinice, pacienții cu un tip mixt de boală sunt mai frecvente.
Pe lângă cele de mai sus, în prezent se disting și alte fenotipuri ale bolii. În primul rând, aceasta se referă la așa-numitul fenotip de suprapunere (combinație de BPOC și BA). Este necesar să se diferențieze cu atenție pacienții cu BPOC și astm. Dar în ciuda diferențelor semnificative inflamație cronicăîn aceste boli, unii pacienți pot avea BPOC și astm în același timp. Acest fenotip se poate dezvolta la fumătorii cu astm. Odată cu aceasta, în urma unor studii pe scară largă, s-a demonstrat că aproximativ 20-30% dintre pacienții cu BPOC pot avea obstrucție bronșică reversibilă, iar eozinofilele apar în compoziția celulară în timpul inflamației. Unii dintre acești pacienți pot fi atribuiți și fenotipului BPOC + BA. Acești pacienți răspund bine la terapia cu corticosteroizi.
Un alt fenotip despre care s-a discutat recent este pacienții cu exacerbări frecvente (2 sau mai multe exacerbări pe an sau 1 sau mai multe exacerbări care au ca rezultat spitalizare). Importanța acestui fenotip este determinată de faptul că pacientul iese din exacerbare cu parametri funcționali redusi ai plămânilor, iar frecvența exacerbărilor afectează direct speranța de viață a pacienților, fiind necesară o abordare individuală a tratamentului. Identificarea a numeroase alte fenotipuri necesită clarificări suplimentare. Mai multe studii recente au atras atenția asupra diferențelor în manifestările clinice ale BPOC între bărbați și femei. După cum sa dovedit, femeile se caracterizează printr-o hiperreactivitate mai pronunțată a tractului respirator, ele observă dificultăți de respirație mai pronunțate la aceleași niveluri de obstrucție bronșică ca și la bărbați etc. Cu aceiași indicatori funcționali, oxigenarea la femei este mai bună decât la bărbați. bărbați. Cu toate acestea, femeile sunt mai susceptibile de a dezvolta exacerbări, ele arată un efect mai mic al antrenamentului fizic în programe de reabilitare, evaluați calitatea vieții (QOL) mai scăzută conform chestionarelor standard.
Este bine cunoscut faptul că pacienții cu BPOC prezintă numeroase manifestări extrapulmonare ale bolii datorită efectului sistemic al inflamației cronice inerente BPOC. În primul rând, aceasta se referă la disfuncția mușchilor scheletici periferici, ceea ce aduce o contribuție semnificativă la scăderea toleranței la efort. Inflamația cronică persistentă joacă un rol important în deteriorarea endoteliului vascular și dezvoltarea aterosclerozei la pacienții cu BPOC, care, la rândul său, contribuie la creșterea BCV ( hipertensiune arteriala(AG), boala ischemica inima (IHD), infarct acut infarct miocardic (IMA), insuficiență cardiacă (IC)) la pacienții cu BPOC și crește riscul de mortalitate. Modificările stării nutriționale se manifestă în mod clar. La rândul său, o stare nutrițională redusă poate servi ca un factor de risc independent pentru decesul pacienților. Inflamația sistemică contribuie, de asemenea, la dezvoltarea osteoporozei. Pacienții cu BPOC au semne de osteoporoză mai pronunțate în comparație cu aceleași grupe de vârstă de persoane fără BPOC. Recent, s-a acordat atenție faptului că, pe lângă policitemie, anemia apare la 10-20% dintre pacienții cu BPOC. Cauza sa nu este pe deplin înțeleasă, dar există motive să credem că este rezultatul unui efect sistemic al inflamației cronice în BPOC.
Un impact semnificativ asupra tabloului clinic al bolii îl exercită tulburările neuropsihiatrice, manifestate prin pierderi de memorie, depresie, apariția „temerilor” și tulburări de somn.
Pacienții cu BPOC se dezvoltă adesea boli concomitente care apar la pacienții vârstnici indiferent de prezența BPOC, dar dacă este prezentă, sunt mai probabile (CHD, AH, ateroscleroză vasculară extremitati mai joase si etc.). Alte comorbidități (Diabet(DM), boala de reflux gastroesofagian, HBP, artrita) pot coexista cu BPOC deoarece fac parte din procesul de îmbătrânire și au, de asemenea, un impact semnificativ asupra tabloului clinic al pacientului cu BPOC.
În procesul de dezvoltare naturală a BPOC, tabloul clinic se poate schimba ținând cont de complicațiile emergente ale bolii: pneumonie, pneumotorax, DN acut (ARN), tromboembolism. artera pulmonara(PE), bronșiectazie, sângerare pulmonară, dezvoltare cord pulmonar si decompensarea acesteia cu insuficienta circulatorie severa.
Rezumând descrierea tabloului clinic, trebuie subliniat faptul că severitatea manifestărilor clinice ale bolii depinde de mulți dintre factorii de mai sus. Toate acestea, împreună cu intensitatea expunerii la factorii de risc, rata de progresie a bolii, creează aspectul pacientului în perioade diferite viata lui.

4. Principiile diagnosticului
Pentru diagnosticul corect al BPOC, este necesar în primul rând să ne bazăm pe prevederile cheie (de bază) care decurg din definirea bolii. Diagnosticul de BPOC trebuie luat în considerare la toți pacienții cu tuse, producție de spută sau dispnee și sunt identificați factorii de risc pentru BPOC. În viața reală, în stadiile incipiente ale bolii, un fumător nu se consideră bolnav, deoarece evaluează tusea ca pe o afecțiune normală, dacă activitatea sa de muncă nu a fost încă perturbată. Chiar și apariția dificultății de respirație care apare în timpul efortului fizic este privită de el ca un rezultat al bătrâneții sau al deantrenării.
Factorul anamnestic cheie care ajută la stabilirea diagnosticului de BPOC este stabilirea faptului expunerii prin inhalare a organelor respiratorii a agenților patogeni, în primul rând fumul de tutun. Când se evaluează starea de fumat, este întotdeauna indicat un indice persoană fumătoare(pachet-ani). La colectarea unei anamnezi, trebuie acordată o mare atenție și identificării episoadelor de fumat pasiv. Acest lucru se aplică tuturor grupelor de vârstă, inclusiv expunerea la fumul de tutun fetal in utero, ca urmare a fumatului de către însăși femeia însărcinată sau cei din jurul ei. Expunerea profesională prin inhalare, împreună cu fumatul, sunt considerate factori care contribuie la apariția BPOC. Acest lucru se aplică diferitelor forme de poluare a aerului la locul de muncă, inclusiv gaze și aerosoli, precum și expunerea la fumul de la combustibilii fosili.
Astfel, diagnosticul BPOC ar trebui să includă următoarele domenii:
- identificarea factorilor de risc;
- obiectivarea simptomelor de obstrucție;
- monitorizarea functiei respiratorii a plamanilor.
Rezultă că diagnosticul BPOC se bazează pe analiza unui număr de etape:
- realizarea unui portret verbal al pacientului pe baza informațiilor culese dintr-o conversație cu acesta (culegerea atentă a anamnezelor);
- examen obiectiv (fizic);
- rezultatele studiilor de laborator si instrumentale. Diagnosticul de BPOC trebuie întotdeauna confirmat prin spirometrie. Valori VEMS postbronhodilatație/capacitate vitală forțată (FVC)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
Datorită faptului că BPOC nu are manifestări specifice, iar criteriul de diagnostic este un indicator spirometric, boala poate rămâne nediagnosticată mult timp. Problema subdiagnosticului este legată și de faptul că multe persoane cu BPOC nu se simt rău din cauza lipsei de respirație într-un anumit stadiu al dezvoltării bolii și nu intră în câmpul vizual al medicului. Rezultă că în marea majoritate a cazurilor BPOC este diagnosticată în stadiile invalidante ale bolii.
O conversație detaliată cu fiecare pacient fumător va contribui la depistarea precoce a bolii, deoarece cu întrebări active și absența plângerilor, pot fi identificate semne caracteristice dezvoltării inflamației cronice în arborele bronșic, în primul rând tusea.
În timpul conversației cu pacientul, puteți utiliza chestionarul pentru diagnosticul BPOC* (Tabelul 5).
În procesul de formare a modificărilor ireversibile ale arborelui bronșic și ale parenchimului pulmonar, apare scurtarea respirației (într-o conversație cu pacientul, este necesar să se evalueze severitatea acesteia, legătura cu activitatea fizică etc.).
În stadiile incipiente ale bolii (dacă din anumite motive pacientul încă ajunge în atenția medicului în acest moment), examenul nu evidențiază anomalii caracteristice BPOC, dar absența simptomelor clinice nu exclude prezența acesteia. Cu o creștere a emfizemului și o componentă ireversibilă a obstrucției bronșice, expirația poate apărea prin buzele bine închise sau pliate, ceea ce indică un colaps expirator pronunțat al bronhiilor mici și încetinește debitul de aer expirat, ceea ce ameliorează starea pacienților. Alte semne de hiperinflație pot fi în formă de butoi cufăr, direcția orizontală a coastelor, reducerea matității cardiace.
Includerea mușchilor Scalenae și Sternocleidomastoideus în actul de respirație este un indicator al agravării în continuare a încălcării mecanicii respirației și al creșterii sarcinii asupra aparatului respirator. Un alt semn poate fi mișcarea paradoxală a peretelui anterior al cavității abdominale - retragerea acestuia în timpul inspirației, ceea ce indică oboseala diafragmei. Aplatizarea diafragmei duce la retragerea coastelor inferioare în timpul inspirației (semnul Hoover) și lărgirea unghiului cifosternal. Odată cu oboseala mușchilor respiratori, apare adesea hipercapnia, ceea ce necesită o evaluare adecvată.
În timpul unei examinări fizice a pacienților, este posibil să se obiectiveze prezența obstrucției bronșice prin ascultarea de fluierături uscate, iar în timpul percuției, un sunet de percuție în casetă confirmă prezența hiperinflației.
Dintre metodele de diagnostic de laborator, studiile obligatorii includ un test clinic de sânge și un examen citologic al sputei. Cu emfizem sever și un pacient tânăr, trebuie determinată α1-antitripsină. Cu o exacerbare a bolii, cele mai frecvente sunt leucocitoza neutrofilă cu o schimbare a înjunghiului și o creștere a VSH. Prezența leucocitozei servește ca un argument suplimentar în favoarea unui factor infecțios ca cauză a exacerbării BPOC. Pot fi detectate atât anemia (rezultatul unui sindrom inflamator general), cât și policitemia. Sindrom policitemic (număr crescut de globule roșii, nivel ridicat de hemoglobină -
>16 g/dl la femei si >18 g/dl la barbati, o crestere a hematocritului >47% la femei si >52% la barbati) poate indica existenta hipoxemiei severe si prelungite.
Examenul citologic al sputei oferă informații despre natura procesului inflamator și gradul de severitate al acestuia. Determinarea celulelor atipice crește vigilența oncologică și necesită utilizarea unor metode suplimentare de examinare.
Cultural cercetare microbiologică sputa este indicat să se efectueze cu progresie necontrolată proces infecțiosși utilizarea pentru selectarea terapiei antibiotice raționale. În același scop, se efectuează examinarea bacteriologică a conținutului bronșic obținut în timpul bronhoscopiei.
O radiografie toracică trebuie efectuată la toți pacienții cu un diagnostic suspectat de BPOC. Această metodă nu este un instrument sensibil pentru stabilirea unui diagnostic, dar permite excluderea altor boli însoțite de simptome clinice similare (tumoare, tuberculoză, insuficiență cardiacă congestivă etc.), iar în perioada de exacerbare - pentru a detecta pneumonia, revărsatul pleural , pneumotorax spontan etc. În plus, pot fi depistate următoarele semne radiologice de obstrucție bronșică: aplatizarea domului și limitarea mobilității diafragmei în timpul mișcărilor respiratorii, modificări ale dimensiunii antero-posterioare. cavitatea toracică, extinderea spațiului retrosternal, dispunerea verticală a inimii.
Examenul bronhoscopic servește ca metodă suplimentară de diagnosticare a BPOC pentru a exclude alte boli și afecțiuni care apar cu simptome similare.
Electrocardiografia și ecocardiografia sunt efectuate pentru a exclude originea cardiacă a simptomelor respiratorii și pentru a identifica semnele de hipertrofie a inimii drepte.
Toți pacienții suspectați de BPOC ar trebui să facă spirometrie.

5. Teste diagnostice funcționale
monitorizarea cursului BPOC
Spirometria este metoda principală de diagnosticare și documentare a modificărilor funcției pulmonare în BPOC. Pe baza indicatorilor de spirometrie s-a construit o clasificare a BPOC în funcție de severitatea tulburărilor de ventilație obstructivă. Vă permite să excludeți alte boli cu simptome similare.
Spirometria este studiul inițial preferat pentru a evalua prezența și severitatea obstrucției căilor respiratorii.

Metodologie
. Există diverse recomandări pentru utilizarea spirometriei ca metodă de diagnostic și de determinare a severității bolii pulmonare obstructive.
. Studiul functiei pulmonare prin metoda spirometriei fortate poate fi considerat finalizat daca se obtin 3 manevre respiratorii tehnic acceptabile. În același timp, rezultatele ar trebui să fie reproductibile: indicatorii FVC maxim și următorii, precum și indicatorii VEMS maxim și următorii, nu trebuie să difere cu cel mult 150 ml. În cazurile în care valoarea FVC nu depășește 1000 ml, diferența maximă admisă atât în ​​FVC, cât și în VEMS nu trebuie să depășească 100 ml.
. Dacă nu se obțin rezultate reproductibile după 3 încercări, manevrele de respirație trebuie continuate până la 8 încercări. Mai multe manevre de respirație pot duce la oboseala pacientului și, în cazuri rare, la o scădere a VEMS sau FVC.
. Dacă valorile scad cu mai mult de 20% față de valoarea inițială ca urmare a manevrelor forțate repetate, testele suplimentare ar trebui întrerupte în interesul siguranței pacientului, iar dinamica indicatorilor ar trebui să fie reflectată în raport. Raportul trebuie să prezinte rezultate grafice și valori numerice a cel puțin 3 cele mai bune încercări.
. Rezultatele încercărilor tehnic acceptabile, dar care nu pot fi reproductibile, pot fi utilizate în scris o concluzie care indică faptul că nu sunt reproductibile.
Manifestări de spirometrie ale BPOC
În timpul spirometriei, BPOC se manifestă prin limitarea fluxului de aer expirator datorită rezistenței crescute a căilor respiratorii (Fig. 1).
Tipul obstructiv al tulburărilor de ventilație se caracterizează printr-o scădere a raportului VEMS/FVC<0,7.
Există o depresiune a părții expiratorii a curbei flux-volum, iar genunchiul său descendent capătă o formă concavă. Pierderea liniarității în jumătatea inferioară a curbei debit-volum este o trăsătură caracteristică tulburărilor de ventilație obstructivă, chiar și atunci când raportul VEMS/FVC este > 0,7. Severitatea modificărilor depinde de severitatea tulburărilor obstructive.
Odată cu progresia obstrucției bronșice, există o scădere suplimentară a fluxului expirator, o creștere a „capcanelor de aer” și hiperinflația plămânilor, ceea ce duce la o scădere a FVC. Pentru a exclude tulburările mixte obstructiv-restrictive, este necesar să se măsoare capacitatea pulmonară totală (TLC) prin pletismografie corporală.
Pentru a evalua severitatea emfizemului, trebuie examinate REL și DSL de difuzie.

Test de reversibilitate (test de bronhodilatație)
Dacă în timpul studiului inițial de spirometrie sunt înregistrate semne de obstrucție bronșică, atunci este indicat să se efectueze un test de reversibilitate (testul bronhodilatator) pentru a determina gradul de reversibilitate a obstrucției sub influența medicamentelor bronhodilatatoare.
Pentru a studia reversibilitatea obstrucției, se efectuează teste cu bronhodilatatoare inhalatorii, se evaluează efectul acestora asupra FEV1. Alți indicatori ai curbei debit-volum, care sunt în principal derivați și calculați din FVC, nu sunt recomandați.

Metodologie
. La efectuarea testului, se recomandă utilizarea bronhodilatatoarelor cu acțiune scurtă în doza unică maximă:
- pentru β2-agonisti - salbutamol 400 mcg;
- pentru medicamente anticolinergice - bromura de ipratropiu 160 mcg.
. În unele cazuri, este posibilă utilizarea unei combinații de medicamente anticolinergice și β2-agonişti cu acţiune scurtă în dozele indicate. Inhalatoarele cu aerosoli cu doză măsurată trebuie utilizate cu un distanțier.
. Studiul spirometric repetat trebuie efectuat după 15 minute. după inhalare
β2-agonişti sau după 30-45 minute. după inhalarea medicamentelor anticolinergice sau combinarea acestora cu
β2-agonişti.

Criterii pentru un răspuns pozitiv
Un test de bronhodilatație este considerat pozitiv dacă, după inhalarea unui bronhodilatator, coeficientul de bronhodilatație (CBD) atinge sau depășește 12%, iar creșterea absolută este de 200 ml sau mai mult:
CBD \u003d (VEMS după (ml) - ref. VEMS (ml) / ref. VEMS (ml)) x 100%

Creștere absolută (ml) = VEMS după (ml) - VEMS ref. (ml)
unde FEV1 ref. - valoarea indicatorului spirometric înainte de inhalarea bronhodilatatorului, VEMS după - valoarea indicatorului după inhalarea bronhodilatatorului.

Pentru a încheia un test bronhodilatator pozitiv, trebuie îndeplinite ambele criterii.
La evaluarea unui test de bronhodilatație, este important să se țină cont de reacțiile adverse ale sistemului cardiovascular: tahicardie, aritmie, creșterea tensiunii arteriale, precum și apariția unor simptome precum agitație sau tremor.
Variabilitatea tehnică a rezultatelor spirometriei poate fi redusă la minimum prin calibrarea regulată a echipamentului, instruirea atentă a pacientului și instruirea personalului.

Valori adecvate
Valorile adecvate depind de parametrii antropometrici, în principal înălțimea, sexul, vârsta, rasa. Cu toate acestea, trebuie luate în considerare și variațiile individuale. Deci, la persoanele cu indicatori de bază peste nivelul mediu, odată cu dezvoltarea patologiei pulmonare, acești indicatori vor scădea față de cei inițiali, dar pot rămâne în continuare în norma populației.
Monitorizare (studii în serie)
Monitorizarea indicatorilor spirometrici (FEV1 și FVC) reflectă în mod fiabil dinamica modificărilor funcției pulmonare în timpul urmăririi pe termen lung, cu toate acestea, este necesar să se țină cont de posibilitatea variabilității tehnice și biologice a rezultatelor.
La persoanele sănătoase, modificările FVC și FEV1 sunt considerate semnificative clinic dacă diferența depășește 5% în timpul studiilor repetate în decurs de 1 zi și 12% în câteva săptămâni.
O creștere a ratei de declin a funcției pulmonare (mai mult de 40 ml/an) nu este un semn obligatoriu al BPOC. În plus, nu poate fi confirmat individual, așa cum nivel admisibil Variabilitatea VEMS în cadrul unui studiu depășește semnificativ această valoare și se ridică la 150 ml.
Monitorizarea debitului expirator maxim (PEF).
PSV este utilizat pentru a exclude variabilitatea zilnică crescută a indicatorilor, mai caracteristică astmului și răspunsului la terapia medicamentoasă.
Cel mai bun indicator se înregistrează după 3 încercări de a efectua o manevră forțată cu o pauză care nu depășește 2 s după inspirație. Manevra se execută stând sau în picioare. Se fac mai multe măsurători dacă diferența dintre cele 2 valori maxime PSV depășește 40 l/min.
PEF este utilizat pentru a estima variabilitatea fluxului de aer în mai multe măsurători efectuate pe parcursul a cel puțin 2 săptămâni. Variabilitatea crescută poate fi înregistrată cu măsurători duble în decurs de 1 zi. Măsurătorile mai frecvente îmbunătățesc estimarea. O creștere a preciziei de măsurare în acest caz este obținută în special la pacienții cu complianță redusă.
Variabilitatea PSV este cel mai bine calculată ca diferență dintre valorile maxime și minime ca procent din PSV zilnic mediu sau maxim.
Limită superioară valori normale pentru variabilitatea de la indicatorul maxim este de aproximativ 20% atunci când se efectuează 4 sau mai multe măsurători în decurs de 1 zi. Cu toate acestea, acesta poate fi mai mic atunci când se utilizează măsurători duble.
Variabilitatea PSV poate fi crescută în bolile cu care AD este cel mai adesea diferențiată. Prin urmare, în practica clinică, există un nivel mai scăzut de specificitate pentru variabilitatea crescută a PSV decât în ​​studiile populaționale.
Valorile PEF trebuie interpretate ținând cont de situația clinică. Studiul PSV este aplicabil numai pentru monitorizarea pacienților cu deja diagnostic stabilit BPOC

6. Diagnosticul diferenţial al BPOC
Sarcina principală a diagnosticului diferențial al BPOC este excluderea bolilor cu simptome similare. În ciuda diferențelor destul de clare între BA și BPOC în mecanismele de dezvoltare, manifestările clinice și principiile de prevenire și tratament, aceste 2 boli au unele trăsături comune. În plus, este posibilă o combinație a acestor boli la o singură persoană.
Diagnosticul diferențial al BA și BPOC se bazează pe integrarea datelor clinice de bază, a rezultatelor testelor funcționale și de laborator. Caracteristicile inflamației în BPOC și BA sunt prezentate în Figura 2.
Punctele de intrare principale pentru diagnosticul diferențial al acestor boli sunt prezentate în Tabelul 6.
În anumite stadii de dezvoltare a BPOC, în special la prima întâlnire cu pacientul, devine necesară diferențierea acesteia de o serie de boli cu simptome similare. Principalele caracteristici distinctive ale acestora sunt prezentate în Tabelul 7.
Diagnosticul diferențial în diferite stadii de dezvoltare a BPOC are propriile sale caracteristici. În BPOC ușoară, principalul lucru este de a identifica diferențele față de alte boli asociate cu factori de agresiune de mediu care apar subclinic sau cu puține simptome. În primul rând, acest lucru se aplică diferitelor opțiuni bronșită cronică. Dificultatea apare atunci când se pune un diagnostic diferențial la pacienții cu BPOC severă. Este determinată nu numai de severitatea stării pacientului, de severitatea modificărilor ireversibile, ci și de un set mare de boli concomitente (CHD, hipertensiune arterială, boli metabolice etc.).

7. Clasificarea modernă a BPOC.
Evaluarea cuprinzătoare a severității evoluției bolii
Clasificarea BPOC (Tabelul 8) din ultimii ani s-a bazat pe indicatorii stării funcționale a plămânilor, pe baza valorilor post-bronhodilatatoare ale VEMS, iar în aceasta au fost distinse 4 stadii ale bolii.
Comitetul de experți din programul GOLD 2011 a renunțat la utilizarea termenului „stadii”, deoarece acest indicator se bazează doar pe valoarea VEMS și nu a fost adecvat pentru a caracteriza severitatea bolii. Studii recente au arătat că stadializarea nu este disponibilă în toate cazurile de boală. Dovezi pentru existența reală a stadiilor BPOC (trecerea de la o etapă la alta cu terapie modernă) nu exista. În același timp, valorile VEMS rămân relevante, deoarece reflectă gradul (de la ușoară - stadiul I, respectiv, la extrem de sever - stadiul IV) de severitate a limitării fluxului de aer. Ele sunt utilizate într-o evaluare cuprinzătoare a severității pacienților cu BPOC.
O revizuire a documentului GOLD în 2011 a propus o nouă clasificare bazată pe evaluare integrală severitatea pacienților cu BPOC. Se ia în considerare nu numai severitatea obstrucției bronșice (gradul de permeabilitate bronșică afectată) conform rezultatelor unui studiu de spirometrie, ci și datele clinice despre pacient: numărul de exacerbări ale BPOC pe an și severitatea simptomelor clinice. conform rezultatelor mMRC (Tabelul 3) și Testul de evaluare a BPOC (CAT) (Tabelul 9).
Se știe că „standardul de aur” pentru evaluarea impactului simptomelor asupra calității vieții sunt rezultatele Chestionarului respirator al Spitalului St. George (SGRQ), scala sa de „simptome”. În practica clinică, testul de evaluare CAT a găsit o utilizare mai largă și, mai recent, Chestionarul clinic BPOC (CCQ).
În GOLD 2013, evaluarea simptomelor a fost extinsă datorită utilizării scalei CCQ, care face posibilă obiectivarea simptomelor atât pentru 1 zi, cât și pentru ultima săptămână și să le confere nu doar o caracteristică calitativă, ci și clinică (Tabel 10).
Scorul final se calculează din suma punctajelor obținute la răspunsul la toate întrebările și se împarte la 10. Cu valoarea acestuia<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
Clasificarea BPOC pe baza recomandărilor programului GOLD este prezentată în Tabelul 11.
La evaluarea gradului de risc, se recomandă selectarea celui mai înalt grad în funcție de limitarea fluxului de aer GOLD sau istoricul de exacerbări.
În noua ediție GOLD 2013, s-a adăugat o prevedere conform căreia dacă un pacient a avut chiar și o exacerbare în anul precedent care a dus la spitalizare (adică, o exacerbare severă), pacientul trebuie să fie clasificat ca cu risc ridicat.
Astfel, o evaluare integrală a impactului BPOC asupra unui anumit pacient combină evaluarea simptomelor cu clasificarea spirometrică cu o evaluare a riscului de exacerbări.
Având în vedere cele de mai sus, un diagnostic de BPOC ar putea arăta astfel:
„Boala pulmonară obstructivă cronică…” urmată de o evaluare a:
- severitatea (I-IV) a obstrucției bronșice;
- severitatea simptomelor clinice: severă (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), neexprimată (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- frecvența exacerbărilor: rare (0-1), frecvente (≥2);
- fenotipul BPOC (dacă este posibil);
- boli concomitente.
Rolul bolilor concomitente este extrem de important în aprecierea severității BPOC, cu toate acestea, nici în ultima recomandare GOLD din 2013, aceasta nu și-a găsit un loc demn în clasificarea de mai sus.
8. Tratamentul BPOC stabil
Scopul principal al tratamentului este prevenirea progresiei bolii. Obiectivele tratamentului sunt descrise în Tabelul 12.
Principalele direcții de tratament:
I. Efecte non-farmacologice:
- reducerea influentei factorilor de risc;
- programe educaționale.
Metodele non-farmacologice de expunere sunt prezentate în tabelul 13.
La pacienții cu boală severă (GOLD 2-4), reabilitarea pulmonară trebuie utilizată ca măsură necesară.

II. Tratament medical
Alegerea volumului terapiei farmacologice se bazează pe severitatea simptomelor clinice, valoarea VEMS post-bronhodilatator și frecvența exacerbărilor bolii (Tabelele 14, 15).
Scheme de terapie farmacologică pentru pacienții cu BPOC, compilate ținând cont de o evaluare cuprinzătoare a severității BPOC (frecvența exacerbărilor bolii, severitatea simptomelor clinice, stadiul BPOC, determinat de gradul de permeabilitate bronșică afectată) , sunt date în Tabelul 16.
Alte tratamente includ oxigenoterapie, suport respirator și tratament chirurgical.
Terapia cu oxigen
Administrarea pe termen lung a oxigenului (O2) (>15 h/zi) a crescut supraviețuirea la pacienții cu DN cronică și hipoxemie severă în repaus (B, 2++).
Suport respirator
Ventilația non-invazivă (VNI) este utilizată pe scară largă la pacienții cu BPOC extrem de severă cu evoluție stabilă.
Combinația NIV cu oxigenoterapie pe termen lung poate fi eficientă la pacienții selectați, în special în prezența hipercapniei vizibile în timpul zilei.
Interventie chirurgicala
Chirurgie de reducere a volumului pulmonar (LUL)
RULA se realizează prin îndepărtarea unei părți a plămânului pentru a reduce hiperinflația și a obține o pompare mai eficientă a mușchilor respiratori. Utilizarea sa se efectuează la pacienții cu emfizem al lobului superior și toleranță scăzută la efort.
Transplantul pulmonar
Transplantul pulmonar poate îmbunătăți calitatea vieții și performanța funcțională la pacienții selectați cu atenție cu BPOC foarte severă. Criteriile de selecție sunt VEMS<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg Artă. la respiratia aerului din camera si hipertensiunea pulmonara (Pra> 40 mm Hg).
9. Exacerbarea BPOC
Definiția și înțelesul COPD exacerbations
Dezvoltarea exacerbărilor este o trăsătură caracteristică a cursului BPOC. După cum este definit de GOLD (2013): „O exacerbare a BPOC este un eveniment acut caracterizat printr-o agravare a simptomelor respiratorii dincolo de fluctuațiile zilnice normale și care duce la o schimbare a regimului terapeutic utilizat”.
Exacerbarea BPOC este unul dintre cele mai frecvente motive pentru care pacienții caută îngrijiri medicale de urgență. Dezvoltarea frecventă a exacerbărilor la pacienții cu BPOC duce la o deteriorare pe termen lung (până la câteva săptămâni) a funcției respiratorii și a schimbului de gaze, progresia mai rapidă a bolii, o scădere semnificativă a calității vieții pacienților și se asociază cu costuri economice semnificative pentru tratament. Mai mult, exacerbările BPOC conduc la decompensarea bolilor cronice concomitente. Exacerbările severe ale BPOC reprezintă principala cauză de deces la pacienți. În primele 5 zile de la debutul exacerbărilor, riscul de a dezvolta IAM crește de peste 2 ori.
Clasificarea exacerbărilor BPOC
Una dintre cele mai cunoscute clasificări ale severității exacerbării BPOC, propusă de grupul de lucru pentru exacerbarea BPOC, este prezentată în Tabelul 17.
Steer și colab. a dezvoltat o nouă scară pentru a evalua prognosticul pacienților cu exacerbare BPOC internați în spital. Cei mai puternici 5 predictori ai rezultatului letal au fost identificați: 1) severitatea dispneei pe scara eMRCD; 2) eozinopenie din sângele periferic (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Această scară a demonstrat o excelentă capacitate discriminatorie de a prezice moartea în timpul unei exacerbări BPOC.
Cauzele exacerbărilor
Cele mai frecvente cauze ale exacerbărilor BPOC sunt infecțiile respiratorii bacteriene și virale și poluanții atmosferici, dar cauzele a aproximativ 20-30% din cazurile de exacerbări nu pot fi determinate.
Dintre bacteriile în exacerbarea BPOC, Haemophilus influenzae netipabil, Streptococcus pneumoniae și Moraxella catarrhalis joacă cel mai mare rol. Studiile care au implicat pacienți cu exacerbări severe ale BPOC au arătat că enterobacteriile gram-negative și Pseudomonas aeruginosa pot fi mai frecvente la astfel de pacienți (Tabelul 18).
Rinovirusurile sunt una dintre cele mai frecvente cauze ale infecțiilor virale respiratorii acute și pot fi o cauză semnificativă a exacerbărilor BPOC. Se observă că exacerbările BPOC se dezvoltă cel mai adesea în lunile de toamnă-iarnă. O creștere a numărului de exacerbări ale BPOC poate fi asociată cu o creștere a prevalenței infecțiilor virale respiratorii în lunile de iarnă și o creștere a sensibilității epiteliului tractului respirator superior la acestea în sezonul rece.
Condițiile care pot asemăna și/sau exacerba exacerbările includ pneumonia, EP, insuficiența cardiacă congestivă, aritmiile, pneumotoraxul și revărsatul pleural. Aceste afecțiuni trebuie diferențiate de exacerbări și, dacă sunt prezente, trebuie efectuat un tratament adecvat.
10. Tratamentul exacerbării BPOC
Tacticile de gestionare a pacienților cu BPOC cu diferite grade de severitate a exacerbarii sunt prezentate în Tabelul 19.
Bronhodilatatoare inhalatorii
Numirea bronhodilatatoarelor inhalatorii este una dintre verigile principale în tratamentul exacerbărilor BPOC (A, 1++). În mod tradițional, pacienților cu exacerbări ale BPOC li se prescriu fie β2-agonişti cu acţiune rapidă (salbutamol, fenoterol), fie anticolinergici cu acţiune rapidă (bromură de ipratropiu). Eficacitatea β2-agoniștilor și a bromurii de ipratropiu în exacerbările BPOC este aproximativ aceeași (B, 2++), avantajul β2-agoniștilor este un debut mai rapid al acțiunii, iar medicamentele anticolinergice - siguranță ridicată și tolerabilitate bună. Astăzi, mulți experți consideră terapia combinată β2-agonist/bromură de ipratropiu drept strategia optimă pentru managementul exacerbărilor BPOC (B, 2++), în special în tratamentul pacienților cu BPOC cu exacerbări severe.
GKS
Conform studiilor clinice privind exacerbările BPOC care necesită spitalizare, corticosteroizii sistemici reduc timpul până la remisie, îmbunătățesc funcția pulmonară (FEV1) și reduc hipoxemia (PaO2) și pot reduce, de asemenea, riscul de recidivă precoce și eșecul tratamentului, reduc durata șederii în spital (A, 1+). Se recomandă, în general, un curs de prednisolon oral de 30-40 mg/zi timp de 5-14 zile (B, 2++). Conform datelor recente, pacienții cu exacerbare a BPOC și eozinofilie sanguină > 2% au cel mai bun răspuns la corticosteroizi sistemici (C, 2+).
O alternativă mai sigură la corticosteroizii sistemici în exacerbările BPOC sunt corticosteroizii inhalatori, în special corticosteroizii nebulizați (B, 2++).
Terapie antibacteriană(ABT)
Deoarece bacteriile sunt cauza departe de toate exacerbările BPOC (50%), este important să se determine indicațiile pentru prescrierea ABT în dezvoltarea exacerbărilor. Ghidurile actuale recomandă antibiotice pentru pacienții cu cele mai severe exacerbări ale BPOC, cum ar fi Anthonisen de tip I (adică, dispnee crescută, volum de spută și purulență) sau tip II (2 din 3 semne enumerate) (B, 2++). La pacienții cu scenarii similare de exacerbare a BPOC, antibioticele sunt cele mai eficiente, deoarece cauza acestor exacerbări este o infecție bacteriană. Antibioticele sunt, de asemenea, recomandate pentru pacienții cu exacerbări severe ale BPOC care necesită invazive sau VNI (D, 3). Utilizarea biomarkerilor precum proteina C-reactivă (CRP) ajută la îmbunătățirea diagnosticului și a gestionării pacienților cu exacerbări ale BPOC (C, 2+). O creștere a nivelurilor CRP ≥15 mg/l în timpul exacerbării BPOC este un semn sensibil al unei infecții bacteriene.
Alegerea celor mai potrivite antibiotice pentru a trata o exacerbare a BPOC depinde de mulți factori, cum ar fi severitatea BPOC, factori de risc pentru rezultatul slab al terapiei (de exemplu, vârsta înaintată, valori scăzute ale VEMS, exacerbări frecvente anterioare și comorbidități ale antibioticelor anterioare). terapie (D, 3)).
În exacerbările ușoare și moderate ale BPOC fără factori de risc, se recomandă numirea macrolidelor moderne (azitromicină, claritromicină), cefalosporine (cefiximă etc.) (Tabelul 18). Fie amoxicilină/clavulanat, fie fluorochinolonele respiratorii (levofloxacină sau moxifloxacină) sunt recomandate ca agenți de primă linie pentru pacienții cu exacerbări severe ale BPOC și factori de risc (B, 2++). Cu risc crescut de infecție cu P. aeruginosa, ciprofloxacina și alte medicamente cu activitate antipseudomonală (B, 2++).

Terapia cu oxigen
Hipoxemia reprezintă o amenințare reală la adresa vieții pacientului, astfel încât terapia cu oxigen este o prioritate în tratamentul IRA pe fondul BPOC (B, 2++). Scopul terapiei cu oxigen este de a atinge PaO2 în intervalul 55-65 mm Hg. Artă. şi SaO2 88-92%. În IRA la pacienții cu BPOC, dintele nazale sau o mască Venturi sunt cel mai frecvent utilizate pentru a furniza O2. Când O2 este administrat prin canulă, un flux de O2 de 1-2 L/min este suficient pentru majoritatea pacienților (D, 3). Masca Venturi este considerată a fi metoda preferată de livrare a O2, deoarece permite furnizarea unor valori destul de precise ale fracției de O2 din amestecul inhalat (FiO2), independent de ventilația minute și de fluxul inspirator al pacientului. În medie, oxigenoterapia cu FiO2 24% crește PaO2 cu 10 mm Hg. Art., iar cu FiO2 28% - cu 20 mm Hg. Artă. După inițierea sau schimbarea regimului de oxigenoterapie în următoarele 30-60 de minute. se recomandă o analiză a gazelor din sângele arterial pentru monitorizarea PaCO2 și pH-ul (D, 3).

NVL
NVL - efectuarea beneficiilor ventilației fără a stabili căile respiratorii artificiale. Dezvoltarea acestei noi linii de suport respirator face posibilă descărcarea în siguranță și eficientă a mușchilor respiratori, restabilirea schimbului de gaze și reducerea dispneei la pacienții cu IRA. În timpul NIV, relația dintre pacient și respirator se realizează folosind măști nazale sau faciale (mai rar căști și piese bucale), pacientul este conștient, de regulă, utilizarea sedativelor și relaxantelor musculare nu este necesară. Un alt avantaj important al VNI este posibilitatea încetării rapide a acesteia, precum și reluarea imediată, dacă este necesar. Indicațiile și contraindicațiile pentru NIV sunt prezentate mai jos.
Criteriile de includere pentru VNI pentru ARF pe fondul BPOC sunt:
1. Simptome și semne ale IRA:
- scurtarea pronunțată a respirației în repaus;
- frecvență respiratorie>24, participarea la respirație a mușchilor respiratori auxiliari, paradox abdominal.
2. Semne ale schimbului de gaze afectat:
- PaCO2 >45 mmHg Art., pH<7,35;
- PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
Criteriile de excludere pentru VNI pentru IRA sunt:
1. Nu mai respira.
2. Hemodinamică instabilă (hipotensiune arterială, aritmii necontrolate sau ischemie miocardică).
3. Incapacitatea de a proteja căile respiratorii (tuse și înghițire afectate).
4. Secreție bronșică excesivă.
5. Semne de afectare a conștienței (agitație sau depresie), incapacitatea pacientului de a coopera cu personalul medical.
Pacienții cu IRA care necesită intubație traheală de urgență și suport respirator invaziv sunt considerați candidați nepotriviți pentru această metodă de sprijin respirator (C, 2+). NIV este singura terapie dovedită care poate reduce mortalitatea la pacienții cu BPOC cu IRA (A, 1++).
Suport respirator invaziv
Ventilația mecanică este indicată pacienților cu BPOC cu IRA, la care terapia medicală sau altă terapie conservatoare (VNI) nu duce la îmbunătățirea în continuare a stării (B, 2++). Indicațiile pentru ventilație ar trebui să țină seama nu numai de lipsa de efect a metodelor conservatoare de terapie, de severitatea indicatorilor funcționali, ci și de viteza de dezvoltare a acestora și de reversibilitatea potențială a procesului care a provocat IRA.
Indicațiile absolute pentru ventilația mecanică în IRA pe fondul exacerbării BPOC sunt:
1) stop respirator;
2) tulburări pronunțate ale conștienței (stupor, comă);
3) hemodinamică instabilă (SBP<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/min);
4) oboseala muschilor respiratori.
Indicațiile relative pentru ventilația mecanică în IRA pe fondul exacerbării BPOC sunt:
1) frecvența respiratorie >35/min.;
2) pH-ul sângelui arterial<7,25;
3) PaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
De regulă, atunci când se prescrie suport respirator, se efectuează o evaluare clinică și funcțională cuprinzătoare a stării pacientului. Înțărcarea de la ventilația mecanică ar trebui să înceapă cât mai devreme posibil la pacienții cu BPOC (B, 2++), deoarece fiecare zi suplimentară de suport respirator invaziv crește semnificativ riscul de complicații ale ventilației mecanice, în special precum pneumonia asociată ventilatorului (A, 1+).
Metode de mobilizare și îndepărtare
secretii bronsice
Supraproducția de secreție și evacuarea slabă a căilor respiratorii pot fi o problemă serioasă pentru mulți pacienți cu o exacerbare severă a BPOC.
Potrivit unor studii recente, terapia cu medicamente mucoactive (acetilcisteină, carbocisteină, erdosteină) accelerează rezoluția exacerbărilor BPOC și aduce o contribuție suplimentară la reducerea severității inflamației sistemice (C, 2+).
Odată cu exacerbarea BPOC, se poate obține o îmbunătățire semnificativă a stării folosind metode speciale pentru a îmbunătăți funcția de drenaj a tractului respirator. De exemplu, ventilația cu percuție de înaltă frecvență este o metodă de terapie respiratorie în care volume mici de aer („percuții”) sunt livrate pacientului la o frecvență reglabilă înaltă.
(60-400 cicluri/min.) și nivel de presiune controlat printr-un circuit special de respirație deschis (fazitron). „Percuția” poate fi administrată printr-o mască, piesa bucală, tub endotraheal și traheostomie. O altă metodă este oscilațiile (oscilațiile) de înaltă frecvență ale peretelui toracic, care sunt transmise prin torace către tractul respirator și fluxul de gaz care trece prin ele. Vibrațiile de înaltă frecvență sunt create folosind o vestă gonflabilă care se potrivește strâns în jurul pieptului și este conectată la un compresor de aer.

11. BPOC și comorbidități
BPOC, împreună cu hipertensiunea arterială, boala coronariană și diabetul, constituie grupul principal de boli cronice - reprezintă mai mult de 30% din toate celelalte patologii umane. BPOC este adesea combinată cu aceste boli, care pot înrăutăți semnificativ prognosticul la pacienți.
Cele mai frecvente comorbidități în BPOC sunt prezentate în Tabelul 20.
La pacienții cu BPOC, riscul de deces crește odată cu creșterea numărului de boli concomitente și nu depinde de valoarea VEMS (Fig. 3).
Toate cauzele de deces la pacienții cu BPOC sunt prezentate în Tabelul 21.
Conform unor studii populaționale mari, riscul de deces prin BCV la pacienții cu BPOC este crescut de 2-3 ori comparativ cu pacienții din aceleași grupe de vârstă și fără BPOC și reprezintă aproximativ 50% din numărul total de decese.
Patologia cardiovasculară este principala patologie care însoțește BPOC. Acesta este probabil grupul celor mai frecvente și mai grave boli care coexistă cu BPOC. Printre acestea trebuie distinse IHD, insuficiența cardiacă cronică, fibrilația atrială, hipertensiunea arterială, care, aparent, este cel mai frecvent însoțitor al BPOC.
Adesea, tratamentul acestor pacienți devine controversat: medicamentele (inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei, β-blocante) utilizate pentru boala coronariană și/sau hipertensiunea arterială pot agrava evoluția BPOC (risc de apariție a tusei, dificultăți de respirație, apariția sau creșterea obstrucției bronșice), iar medicamentele prescrise pentru aproximativ BPOC (bronhodilatatoare, corticosteroizi), pot afecta negativ evoluția bolilor cardiovasculare (riscul de apariție a aritmiei cardiace, creșterea tensiunii arteriale). Cu toate acestea, pacienții cu BCV cu BPOC trebuie tratați conform ghidurilor standard, deoarece nu există dovezi că ar trebui tratați diferit dacă BPOC este prezentă. Dacă este necesar să se prescrie beta-blocante pacienților cu BPOC cu patologie cardiovasculară concomitentă, trebuie să se acorde preferință beta-blocantelor selective.
Osteoporoza și depresia sunt comorbidități importante care sunt adesea subdiagnosticate. Cu toate acestea, ele sunt asociate cu o scădere a stării de sănătate și un prognostic prost. Numirea cure repetate de corticosteroizi sistemici pentru exacerbări trebuie evitată, deoarece utilizarea lor crește semnificativ riscul de a dezvolta osteoporoză și fracturi.
În ultimii ani, cazurile de combinație de sindrom metabolic și diabet la pacienții cu BPOC au devenit mai frecvente. DZ are un impact semnificativ asupra evoluției BPOC și agravează prognosticul bolii. La pacienții cu BPOC în combinație cu DM de tip 2, DN este mai pronunțat, exacerbările sunt mai frecvente, se observă o evoluție mai severă a bolii coronariene, insuficiența cardiacă cronică și hipertensiunea arterială, hipertensiunea pulmonară crește cu o severitate mai mică a hiperinflației.
La pacientii cu BPOC usoara, cea mai frecventa cauza de deces este cancerul pulmonar. La pacienții cu BPOC severă, funcția pulmonară redusă limitează semnificativ posibilitatea intervenției chirurgicale pentru cancerul pulmonar.

12. Reabilitarea și educarea pacientului
Una dintre metodele suplimentare recomandate de tratament pentru pacienții cu BPOC, începând cu stadiul II al bolii, este reabilitarea pulmonară. S-a dovedit a fi eficient în îmbunătățirea toleranței la efort (A, 1++), a activității zilnice, în reducerea percepției dispneei (A, 1++), a anxietății și a depresiei (A, 1+) ​​și în reducerea numărului și durata spitalizărilor (A, 1++), timpul de recuperare după externarea din spital și, în general, o creștere a QoL (A, 1++) și a supraviețuirii (B, 2++).
Reabilitarea pulmonară este un program cuprinzător de intervenții bazat pe terapie centrată pe pacient, care include, pe lângă pregătirea fizică, programe educaționale și psihosociale menite să îmbunătățească starea fizică și emoțională a pacienților și să asigure aderența pe termen lung a pacientului la comportamentul vizat. la menținerea sănătății.
Conform recomandărilor ERS/ATS din 2013, cursul de reabilitare ar trebui continuat pt
6-12 săptămâni (cel puțin 12 lecții, 2 ruble / săptămână, cu durata de 30 de minute sau mai mult) și include următoarele componente:
1) pregătire fizică;
2) corectarea stării nutriționale;
3) educarea pacientului;
4) suport psihosocial.
Acest program poate fi realizat atât în ​​ambulatoriu, cât și în spital.
Componenta principală a reabilitării pulmonare este pregătirea fizică, care poate crește eficacitatea bronhodilatatoarelor cu acțiune prelungită (B, 2++). Deosebit de importantă este o abordare integrată a implementării lor, care combină exerciții pentru forță și rezistență: mersul pe jos, antrenamentul mușchilor extremităților superioare și inferioare cu ajutorul expansoarelor, ganterelor, simulatoarelor de pași, exerciții pe bicicletă ergometru. În timpul acestor antrenamente, în lucru sunt implicate și diverse grupuri de articulații, se dezvoltă abilitățile motorii fine ale mâinii.
Toate exercițiile trebuie combinate cu exerciții de respirație menite să dezvolte modelul corect de respirație, ceea ce aduce beneficii suplimentare (C, 2+). În plus, gimnastica respiratorie ar trebui să includă utilizarea unor simulatoare speciale (Prag PEP, IMT), care implică diferențial mușchii respiratori inspiratori și expiratori în muncă.
Corectarea stării nutriționale ar trebui să vizeze menținerea forței musculare cu suficiente proteine ​​și vitamine în dietă.
Pe lângă reabilitarea fizică, trebuie acordată multă atenție activităților care vizează schimbarea comportamentului pacienților, învățându-i abilitățile de auto-recunoaștere a schimbărilor în cursul bolii și metodele de corectare a acestora.

* Bolile cronice ale căilor respiratorii, un ghid pentru medicii de îngrijire primară, 2005.

Scopul principal al tratamentului este prevenirea progresiei bolii. Obiectivele tratamentului sunt după cum urmează (Tabelul 12)

Tabelul 12. Obiectivele principale ale tratamentului

Principalele direcții de tratament:

I. Efecte non-farmacologice

• Reducerea influenței factorilor de risc.
• · Programe educaționale.

II. Tratament medical

Metodele non-farmacologice de expunere sunt prezentate în tabelul 13.

Tabelul 13. Metode non-farmacologice de expunere

La pacienții cu boală severă (GOLD 2 - 4), reabilitarea pulmonară trebuie utilizată ca măsură necesară.

II. Tratament medical

Alegerea cantității de terapie farmacologică se bazează pe severitatea simptomelor clinice, valoarea VEMS post-bronhodilatator și frecvența exacerbărilor bolii.

Tabelul 14. Principii ale terapiei medicamentoase la pacienții stabili cu BPOC în funcție de nivelurile de evidență

Tabelul 15. Lista medicamentelor esențiale înregistrate în Rusia și utilizate pentru terapia de bază a pacienților cu BPOC

1DAI - inhalator de aerosoli cu doză măsurată; 2DPI - inhalator de pulbere cu doză măsurată

Sunt date scheme de terapie farmacologică pentru pacienții cu BPOC, bazate pe o evaluare cuprinzătoare a severității BPOC (frecvența exacerbărilor bolii, severitatea simptomelor clinice, stadiul BPOC, determinat de gradul de permeabilitate bronșică afectată). în tabelul 16.

Tabelul 16. Regimuri farmacologice pentru BPOC (GOLD 2013)

*- KDAH - anticolinergice cu acțiune scurtă; SABA - β2-agonişti cu acţiune scurtă; DDBA - β2-agonişti cu acţiune prelungită; DDAH - anticolinergice cu acțiune prelungită; IGCS - glucocorticosteroizi inhalatori; PDE-4 - inhibitori de fosfodiesteraza - 4.

Alte tratamente: oxigenoterapie, suport de ventilație și tratament chirurgical.

Terapia cu oxigen

Sa constatat că administrarea de oxigen pe termen lung (>15 ore pe zi) crește supraviețuirea la pacienții cu insuficiență respiratorie cronică și hipoxemie severă în repaus (B, 2++).

ventilare a sustine

Ventilația non-invazivă este utilizată pe scară largă la pacienții cu BPOC extrem de severă și stabilă.

Combinația NIV cu oxigenoterapie pe termen lung poate fi eficientă la pacienții selectați, în special în prezența hipercapniei vizibile în timpul zilei.

Interventie chirurgicala:

Chirurgie de reducere a volumului pulmonar (LVA) și transplant pulmonar.

Operația se realizează prin îndepărtarea unei părți a plămânului pentru a reduce hiperinflația și a obține o pompare mai eficientă a mușchilor respiratori. Utilizarea sa se efectuează la pacienții cu emfizem al lobului superior și toleranță scăzută la efort.

Transplantul pulmonar poate îmbunătăți calitatea vieții și performanța funcțională la pacienții selectați cu atenție cu BPOC foarte severă. Criteriile de selecție sunt VEMS<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mmHg la respiratia aerului din camera si hipertensiunea pulmonara (Pra > 40 mm Hg).

Obiectivele tratamentului BPOC pot fi împărțite în 4 grupuri principale:
Ameliorează simptomele și îmbunătățește calitatea vieții;
Reducerea riscurilor viitoare etc; prevenirea exacerbărilor;
Încetinirea progresiei bolii;
Scăderea mortalității.
Terapia BPOC include abordări farmacologice și non-farmacologice. Tratamentele farmacologice includ bronhodilatatoare, combinații de ICS și bronhodilatatoare cu acțiune prelungită (LABD), inhibitori ai fosfodiesterazei-4, teofilină și vaccinări antigripale și pneumococice.
Opțiunile non-farmacologice includ renunțarea la fumat, reabilitarea pulmonară, terapia cu oxigen, suportul respirator și managementul chirurgical.
Tratamentul exacerbărilor BPOC este luat în considerare separat.

3.1 Tratament conservator.

Să renunț la fumat.

Alegerea inhalatorului.

Managementul BPOC stabil.

3.2 Tratament chirurgical.

3.3 Alte tratamente.

Oxigenoterapia pe termen lung.

Ventilație prelungită a locuinței.

Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este o boală în general prevenibilă și tratabilă, caracterizată prin limitarea permanentă a fluxului de aer care este de obicei progresivă și asociată cu un răspuns inflamator cronic crescut al căilor respiratorii și plămânilor ca răspuns la expunerea la particule și gaze nocive. Exacerbările și bolile concomitente contribuie la o evoluție mai severă a bolii.

Această definiție a bolii este păstrată în documentul unei organizații internaționale care se referă la ea însăși ca Inițiativa globală pentru boala pulmonară obstructivă cronică (GOLD) și monitorizează constant această problemă și își prezintă, de asemenea, documentele anuale medicilor. Cea mai recentă actualizare GOLD-2016 a fost redusă în dimensiune și are o serie de completări pe care le vom discuta în acest articol. În Rusia, majoritatea prevederilor GOLD sunt aprobate și implementate în ghidurile clinice naționale.

Epidemiologie

Problema BPOC este o problemă semnificativă de sănătate publică și va rămâne așa atâta timp cât proporția populației care fumează rămâne ridicată. O problemă separată este BPOC la nefumători, când dezvoltarea bolii este asociată cu poluarea industrială, condițiile de muncă nefavorabile atât în ​​mediul urban, cât și în mediul rural, contactul cu fumuri, metale, cărbune, alte pulberi industriale, fumuri chimice etc. aceasta conduce la considerarea variantei BPOC ca o boală profesională. Conform datelor Institutului Central de Cercetare pentru Organizarea și Informatizarea Sănătății al Ministerului Sănătății din Federația Rusă, incidența BPOC din 2005 până în 2012 a crescut de la 525,6 la 668,4 la 100 de mii de populație, adică creșterea dinamica a fost mai mare de 27%.

Site-ul web al Organizației Mondiale a Sănătății prezintă structura cauzelor de deces din ultimii 12 ani (2010-2012), în care BPOC și infecțiile căilor respiratorii inferioare împart locul 3-4 și, în total, ies efectiv pe primul loc. Cu toate acestea, atunci când țările sunt împărțite în funcție de nivelul veniturilor populației, această poziție se schimbă. În țările cu venituri mici, oamenii nu trăiesc pentru a vedea etapele finale ale BPOC și mor din cauza infecțiilor tractului respirator inferior, afecțiunilor legate de HIV și diaree. BPOC nu se numără printre primele zece cauze de deces în aceste țări. În țările cu venituri mari, BPOC și infecțiile căilor respiratorii inferioare sunt la egalitate pe locurile 5-6, boala coronariană și accidentul vascular cerebral conducând drumul. Cu venituri peste medie, BPOC s-a situat pe locul trei la cauzele de deces, iar sub medie - pe locul 4. În 2015, a fost efectuată o analiză sistematică a 123 de publicații privind prevalența BPOC la populația cu vârsta de 30 de ani și peste în lume din 1990 până în 2010. În această perioadă, prevalența BPOC a crescut de la 10,7% la 11,7% (sau de la 227,3 milioane până la 297 milioane de pacienți cu BPOC). Cea mai mare creștere a indicatorului a fost în rândul americanilor, cea mai mică din Asia de Sud-Est. În rândul locuitorilor din mediul urban, prevalența BPOC a crescut de la 13,2% la 13,6%, iar în rândul locuitorilor din mediul rural - de la 8,8% la 9,7%. La bărbați, BPOC a apărut de aproape 2 ori mai des decât la femei - 14,3%, respectiv 7,6%. Pentru Republica Tatarstan, BPOC este, de asemenea, o problemă urgentă. La sfârșitul anului 2014, în Tatarstan erau înregistrați 73.838 de pacienți cu BPOC, rata mortalității a fost de 21,2 la 100.000 de locuitori, iar rata mortalității a fost de 1,25%.

Dinamica nefavorabilă a epidemiologiei BPOC a fost afirmată în ciuda progreselor mari în farmacologia clinică a bronhodilatatoarelor și a antiinflamatoarelor. Odată cu îmbunătățirea calității, selectivității acțiunii, noile medicamente devin din ce în ce mai scumpe, crescând semnificativ povara economică și socială a BPOC pentru sistemul de sănătate (conform estimărilor experților Fundației Publice „Calitatea Vieții”, povara economică a BPOC). pentru Federația Rusă în 2013 prețurile au fost estimate la peste 24 de miliarde de ruble, în timp ce de aproape 2 ori povara economică a astmului bronșic).

Evaluarea datelor epidemiologice privind BPOC este dificilă din mai multe motive obiective. În primul rând, până de curând, în codurile ICD-10, această nosologie era în aceeași coloană cu bronșiectazia. În versiunea actualizată a clasificării, această poziție a fost eliminată, dar ar trebui să fie stabilită legislativ și coordonată cu statisticienii Ministerului Sănătății al Federației Ruse, Roszdravnadzor, Rospotrebnadzor și Rosstat. Până în prezent, această poziție nu a fost implementată, ceea ce are un impact negativ asupra prognozării volumului asistenței medicale și bugetării asigurărilor medicale obligatorii.

Clinică și diagnosticare

BPOC este o afecțiune care poate fi prevenită, deoarece cauzele sale sunt bine cunoscute. Primul este fumatul. În cea mai recentă ediție GOLD, împreună cu fumatul, praful profesional și expunerile chimice, poluarea aerului din interior de la gătit și încălzire (în special în rândul femeilor din țările în curs de dezvoltare) sunt clasificate drept factori de risc BPOC.

A doua problemă este că criteriul pentru diagnosticul definitiv al BPOC este prezența datelor privind spirometria expiratoare forțată după un test cu un bronhodilatator cu acțiune scurtă. O procedură care este de înțeles și prevăzută cu o gamă largă de echipamente - spirometria nu a primit o distribuție și accesibilitate corespunzătoare în lume. Dar chiar și cu disponibilitatea metodei, este important să se controleze calitatea înregistrării și interpretării curbelor. Trebuie remarcat faptul că, conform GOLD din ultima revizuire, spirometria este necesară pentru a face un diagnostic definitiv de BPOC, în timp ce anterior era folosită pentru confirmarea diagnosticului de BPOC.

Comparația simptomelor, plângerilor și spirometriei în diagnosticul BPOC este subiectul cercetărilor și completărilor la ghiduri. Pe de o parte, un studiu publicat recent despre prevalența sindromului bronho-obstructiv în nord-vestul Rusiei a arătat că valoarea prognostică a simptomelor nu depășește 11%.

Totodată, este extrem de important să se concentreze medicii, în special medicii generalişti, medicii generalişti şi medicii de medicină de familie, asupra prezenţei simptomelor caracteristice BPOC pentru a identifica în timp util aceşti pacienţi şi a efectua traseul corect al acestora. Cea mai recentă revizuire a GOLD a remarcat că „tusea și producția de spută sunt asociate cu o mortalitate crescută la pacienții cu BPOC ușoară până la moderată”, iar evaluarea BPOC se bazează pe severitatea simptomelor, riscul de exacerbări viitoare, severitatea tulburărilor de spirometrie și identificarea comorbidităților.

Reglementările privind interpretarea spirometriei în BPOC sunt îmbunătățite an de an. Valoarea absolută a raportului FEV1/FVC poate duce la supradiagnosticul BPOC la persoanele în vârstă, deoarece procesul normal de îmbătrânire duce la o scădere a volumelor și fluxurilor pulmonare și poate duce, de asemenea, la subdiagnosticul BPOC la persoanele sub 45 de ani. Experții GOLD au remarcat că conceptul de a determina gradele de afectare numai pe baza VEMS 1 nu este suficient de precis, dar nu există un sistem alternativ. Cel mai sever grad de tulburări de spirometrie GOLD 4 nu include o referire la prezența insuficienței respiratorii. În acest sens, poziția modernă de echilibru pentru evaluarea pacienților cu BPOC, atât în ​​ceea ce privește evaluarea clinică, cât și după criteriile spirometrice, îndeplinește în cea mai mare măsură cerințele practicii clinice reale. Decizia de a trata se recomandă pe baza impactului bolii asupra stării pacientului (simptome și limitarea activității fizice) și a riscului de evoluție viitoare a bolii (în special frecvența exacerbărilor).

De menționat că un test acut cu bronhodilatatoare cu acțiune scurtă (salbutamol, fenoterol, fenoterol/bromură de ipratropiu) este recomandat atât prin inhalatoare cu aerosoli cu doză măsurată (PMI), cât și în timpul nebulizării acestor medicamente. Valorile FEV 1 și FEV 1 /FVC după bronhodilatator sunt decisive pentru diagnosticul BPOC și evaluarea gradului de tulburări spirometrice. În același timp, se recunoaște că testul cu bronhodilatator și-a pierdut poziția de lider atât în ​​diagnosticul diferențial al astmului bronșic și BPOC, cât și în prezicerea eficacității utilizării ulterioare a bronhodilatatoarelor cu acțiune prelungită.

Din 2011, se recomandă împărțirea tuturor pacienților cu BPOC în grupuri ABCD pe baza a trei coordonate - gradații spirometrice conform GOLD (1-4), frecvența exacerbărilor (sau o singură spitalizare) în ultimul an și răspunsurile la chestionare standardizate ( CAT, mMRC sau CCQ). A fost creat un tabel corespunzător, care este prezentat și în versiunea GOLD 2016. Din păcate, utilizarea chestionarelor rămâne o prioritate în acele centre medicale în care se efectuează studii epidemiologice și clinice active, în timp ce în practica clinică generală în instituțiile de sănătate publică, evaluarea pacienților cu BPOC folosind CAT, mMRC sau CCQ este mai degrabă excepție decât regula din mai multe motive...

Orientările federale din Rusia pentru diagnosticul și tratamentul BPOC reflectă toate criteriile propuse de GOLD, dar nu este încă necesar să le includă în documentația medicală atunci când se descrie BPOC. Conform recomandărilor interne, diagnosticul BPOC se construiește după cum urmează:

„Boala pulmonară obstructivă cronică…” urmată de o evaluare a:

• severitatea (I-IV) încălcarea permeabilității bronșice;
• severitatea simptomelor clinice: severă (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), neexprimată (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• rate de exacerbare: rare (0-1), frecvente (≥ 2);
• fenotipul BPOC (dacă este posibil);
• boli concomitente.

Când se efectuează cercetări și se compară publicații străine despre BPOC până în 2011 și mai târziu, trebuie să se înțeleagă că împărțirea BPOC în funcție de criteriile spirometrice 1-4 și grupele ABCD nu este identică. Varianta cea mai nefavorabilă a BPOC - GOLD 4 nu corespunde pe deplin tipului D, deoarece acesta din urmă poate avea atât pacienți cu semne de GOLD 4, cât și cu un număr mare de exacerbări în ultimul an.

Managementul BPOC este unul dintre cele mai dinamice domenii de îndrumare și consiliere. Abordarea tratamentului începe cu eliminarea agentului dăunător - oprirea fumatului, schimbarea lucrărilor periculoase, îmbunătățirea ventilației în încăperi etc.

Este important ca toți profesioniștii din domeniul sănătății să recomande renunțarea la fumat. Un compromis de către un medic în lanțul de contacte al unui pacient cu BPOC poate avea consecințe ireversibile - pacientul va rămâne fumător și, prin urmare, își va înrăutăți prognosticul de viață. În prezent, au fost dezvoltate metode medicamentoase pentru renunțarea la fumat - înlocuirea nicotinei și blocarea receptorilor dopaminergici (privarea pacientului de „plăcerea de a fumat”). În orice caz, rolul decisiv îl joacă decizia volitivă a pacientului însuși, sprijinul rudelor și recomandările motivate ale lucrătorului medical.

S-a dovedit că pacienții cu BPOC ar trebui să ducă un stil de viață cât mai activ din punct de vedere fizic și au fost dezvoltate programe speciale de fitness. Activitatea fizică este recomandată și pentru reabilitarea pacienților după exacerbări. Medicul trebuie să fie conștient de posibilitatea dezvoltării depresiei la pacienții cu BPOC severă. Experții GOLD consideră depresia un factor de risc pentru ineficacitatea programelor de reabilitare. Pentru a preveni exacerbările infecțioase ale BPOC, se recomandă vaccinarea antigripală sezonieră, iar după 65 de ani - vaccinarea pneumococică.

Terapie

Tratamentul BPOC este determinat de perioadele bolii - un curs stabil și exacerbarea BPOC.

Medicul trebuie să înțeleagă clar sarcinile de gestionare a unui pacient cu BPOC stabilă. Ar trebui să amelioreze simptomele (respirație scurtă și tuse), să îmbunătățească toleranța la efort (pacientul ar trebui să fie capabil cel puțin să se servească singur). Este necesar să se reducă riscul la care este expus un pacient cu BPOC: să încetinească pe cât posibil progresia bolii, să se prevină și să se trateze exacerbările în timp util, să se reducă probabilitatea de deces, să se influențeze calitatea vieții. pacienți și frecvența recăderilor bolii. Bronhodilatatoarele inhalatorii cu acțiune prelungită ar trebui să fie preferate în detrimentul agenților inhalatori și orali cu acțiune scurtă. Cu toate acestea, trebuie luat în considerare faptul că combinația de bromură de ipratropiu cu fenoterol (tabelele, preparatele 1 și 2) sub formă de ppm și o soluție pentru terapia cu nebulizator a fost utilizată cu succes în practica clinică de mai bine de 30 de ani și este inclusă. în standardele interne de terapie și recomandările clinice.

Olodaterolul a fost adăugat la cea mai recentă revizuire a documentului GOLD. Mai devreme în această listă au fost formoterolul (tabelul, preparatul 3), bromură de tiotropiu, bromură de aclidiniu, bromură de glicopironiu, indacaterol. Printre acestea se numără medicamentele cu efecte beta2-adrenomimetice (LABA) și M3-anticolinergice (LAHA). Fiecare dintre ele și-a demonstrat eficacitatea și siguranța în studii randomizate mari, dar ultima generație de medicamente este o combinație fixă ​​de bronhodilatatoare cu acțiune prelungită cu diferite mecanisme de dilatare bronșică (indacaterol / glicopironiu, olodaterol / bromură de tiotropiu, vilanterol / bromură de umeclidiniu) .

Combinația de medicamente cu acțiune prelungită în mod permanent și medicamente cu acțiune scurtă la cerere este permisă de experții GOLD dacă medicamentele de același tip sunt insuficiente pentru a controla starea pacientului.

În același timp, doar trei agonişti beta2-adrenergici selectivi, inclusiv salbutamol (Tabelul, preparatul 5) și formoterolul (Tabelul, medicamentul 3) și trei anticolinergici, inclusiv bromura de ipratropiu (Tabelul, medicamentul 7 și 8).

Atunci când alegeți un bronhodilatator, este extrem de important să numiți un dispozitiv de administrare a medicamentelor care să fie înțeles și convenabil pentru pacient, iar acesta nu va face greșeli atunci când îl va folosi. Aproape fiecare medicament nou are un sistem de livrare mai nou și mai avansat (în special pentru inhalatoarele cu pulbere). Și fiecare dintre aceste dispozitive de inhalare are punctele sale forte și punctele slabe.

Prescrierea bronhodilatatoarelor orale ar trebui să fie excepția de la regulă, utilizarea lor (inclusiv teofilina) este însoțită de o frecvență mai mare a reacțiilor adverse la medicamente fără avantaje în efectul bronhodilatator.

Testul cu bronhodilatatoare cu acțiune scurtă a fost mult timp considerat un argument puternic pentru numirea sau nenumirea terapiei obișnuite cu bronhodilatatoare. Ultima ediție a GOLD a remarcat valoarea predictivă limitată a acestui test, iar efectul medicamentelor cu acțiune prelungită pe parcursul anului nu depinde de rezultatul acestui test.

În ultimele trei decenii, atitudinea medicilor față de utilizarea glucocorticosteroizilor inhalatori (iGCS) s-a schimbat. La început, a fost extrem de precaută, apoi s-a practicat utilizarea corticosteroizilor inhalatori la toți pacienții cu VEMS mai mic de 50% din valorile așteptate, iar acum utilizarea lor se limitează la anumite fenotipuri BPOC. Dacă în tratamentul astmului bronșic, corticosteroizii inhalatori formează baza terapiei antiinflamatorii de bază, atunci în BPOC, numirea lor necesită o justificare puternică. Conform conceptului modern, corticosteroizii inhalatori sunt recomandați pentru stadiul 3-4 sau pentru tipurile C și D conform GOLD. Dar chiar și în aceste etape și tipuri în fenotipul emfizematos al BPOC cu exacerbări rare, eficacitatea corticosteroizilor inhalatori nu este ridicată.

În cea mai recentă ediție GOLD, se observă că abolirea ICS la pacienții cu BPOC cu risc scăzut de exacerbări poate fi sigură, dar cu siguranță ar trebui să lase ca terapie de bază bronhodilatatoarele cu acțiune prelungită. Combinația iGCS/LABA cu doză unică nu a prezentat diferențe semnificative de eficacitate în comparație cu administrarea în două doze. În acest sens, utilizarea corticosteroizilor inhalatori este justificată în combinația de astm bronșic și BPOC (fenotip cu încrucișare a două boli), la pacienții cu exacerbări frecvente și VEMS mai mic de 50% din cel datorat. Unul dintre criteriile de eficacitate a corticosteroizilor inhalatori este creșterea numărului de eozinofile în sputa unui pacient cu BPOC. Un factor care face prudență rezonabilă atunci când se utilizează corticosteroizi inhalatori în BPOC este creșterea incidenței pneumoniei asociată cu o creștere a dozei de steroizi inhalatori. Pe de altă parte, prezența emfizemului sever indică o perspectivă scăzută a corticosteroizilor inhalatori din cauza ireversibilității tulburărilor și a componentei inflamatorii minime.

Toate aceste considerații nu slăbesc câtuși de puțin oportunitatea utilizării combinațiilor fixe de iGCS / LABA în BPOC cu indicații. Monoterapia pe termen lung cu iGCS în BPOC nu este recomandată, deoarece este mai puțin eficientă decât combinația iGCS / LABA și este asociată cu un risc crescut de apariție a complicațiilor infecțioase (bronșită purulentă, pneumonie, tuberculoză) și chiar o creștere a fracturilor osoase. . Astfel de combinații fixe precum salmeterol + fluticazonă (Tabel, medicament 4) și formoterol + budesonid au nu numai o bază mare de dovezi în studiile clinice randomizate, ci și confirmare în practica clinică reală în tratamentul pacienților cu BPOC stadiul GOLD 3-4.

Glucocorticosteroizii sistemici (sGCS) nu sunt recomandați în BPOC stabilă, deoarece utilizarea lor pe termen lung provoacă reacții adverse grave la medicamente, uneori comparabile ca severitate cu boala de bază, iar cursurile scurte fără exacerbare nu au un efect semnificativ. Medicul trebuie să înțeleagă că numirea glucocorticosteroizilor în mod continuu este o terapie a disperării, o recunoaștere a faptului că toate celelalte opțiuni de terapie mai sigure au fost epuizate. Același lucru este valabil și pentru utilizarea steroizilor de depozit parenterali.

Pentru pacienții cu BPOC severă cu exacerbări frecvente, cu un fenotip de bronșită al bolii, la care utilizarea LABA, LAAA și combinațiile lor nu dă efectul dorit, se utilizează inhibitori de fosfodiesteraza-4, printre care numai roflumilast este utilizat în clinică (o dată pe zi pe cale orală).

Exacerbarea BPOC este un eveniment negativ cheie în cursul acestei boli cronice, care afectează negativ prognosticul proporțional cu numărul de exacerbări repetate pe parcursul anului și severitatea evoluției acestora. O exacerbare a BPOC este o afecțiune acută caracterizată printr-o agravare a simptomelor respiratorii ale pacientului dincolo de fluctuațiile zilnice normale și duce la o schimbare a terapiei utilizate. Importanța BPOC în agravarea stării pacienților nu trebuie supraestimată. Afecțiunile acute precum pneumonia, pneumotoraxul, pleurezia, tromboembolismul și altele asemenea la un pacient cu dispnee cronică trebuie excluse atunci când medicul suspectează o exacerbare a BPOC.

Atunci când se evaluează un pacient cu semne de exacerbare a BPOC, este important să se determine direcția principală a terapiei - antibiotice pentru exacerbarea infecțioasă a BPOC și bronhodilatatoare / medicamente antiinflamatoare pentru o creștere a sindromului bronho-obstructiv fără indicații pentru antibiotice.

Cea mai frecventă cauză de exacerbare a BPOC este o infecție virală a tractului respirator superior, a traheei și a bronhiilor. O exacerbare se recunoaște atât prin creșterea simptomelor respiratorii (scurtarea respirației, tuse, cantitatea și purulența sputei), cât și prin creșterea necesității de bronhodilatatoare cu acțiune scurtă. Cu toate acestea, motivele exacerbarii pot fi, de asemenea, reluarea fumatului (sau alte poluări a aerului inhalat, inclusiv cele industriale) sau nereguli în regularitatea terapiei inhalatorii în curs.

În tratamentul exacerbărilor BPOC, sarcina principală este de a minimiza impactul acestei exacerbări asupra stării ulterioare a pacientului, ceea ce necesită un diagnostic rapid și o terapie adecvată. În funcție de gravitate, este important să se determine posibilitatea tratamentului în ambulatoriu sau în spital (sau chiar într-o unitate de terapie intensivă). O atenție deosebită trebuie acordată pacienților care au avut exacerbări în ultimii ani. În prezent, pacienții cu exacerbări frecvente sunt considerați ca un fenotip persistent, printre ei riscul de exacerbări ulterioare și agravarea prognosticului este mai mare.

Este necesar să se evalueze saturația și starea gazelor din sânge în timpul examinării inițiale și, în caz de hipoxemie, începe imediat terapia cu oxigen cu debit scăzut. În BPOC extrem de severă, se utilizează ventilația neinvazivă și invazivă.

Medicamentele universale de prim ajutor sunt bronhodilatatoare cu acțiune scurtă - beta2-agonişti (salbutamol (tabel, preparat 5), fenoterol (tabel, preparat 5)) sau combinațiile lor cu anticolinergice (bromură de ipratropiu (tabel, preparat 7 și 8)) . În perioada acută se recomandă utilizarea medicamentelor prin orice PDI, inclusiv cu distanțier. Utilizarea soluțiilor medicamentoase în perioada acută prin livrare prin nebulizatoare de orice tip (compresor, ultrasonic, nebulizatoare cu plasă) este mai potrivită. Doza și frecvența aplicării sunt determinate de starea pacientului și de datele obiective.

Dacă starea pacientului permite, atunci prednisolonul este prescris pe cale orală la o doză de 40 mg pe zi timp de 5 zile. Corticosteroizii orali în tratamentul exacerbărilor BPOC conduc la ameliorarea simptomelor, a funcției pulmonare, reduc probabilitatea eșecului tratamentului pentru exacerbări și reduc durata spitalizării în timpul exacerbărilor. Corticosteroizii sistemici în tratamentul exacerbărilor BPOC pot reduce frecvența spitalizărilor din cauza exacerbărilor recurente în următoarele 30 de zile. Administrarea intravenoasă este indicată doar în secția de terapie intensivă și numai până în momentul în care pacientul poate lua medicamentul în interior.

După o cură scurtă de glucocorticosteroizi (sau fără aceasta), cu o exacerbare moderată, se recomandă nebulizarea iGCS - până la 4000 mcg pe zi de nebulizator budesonid (plasă), deoarece există o posibilitate serioasă de a înfunda orificiile miniaturale ale nebulizatorului. membrana cu suspensie, ceea ce va duce, pe de o parte, la lipsa dozei terapeutice, iar pe de alta parte, la o functionare defectuoasa a membranei nebulizatorului si necesitatea inlocuirii acesteia). O alternativă poate fi o soluție de budesonid (tabel, preparat 9), dezvoltată și fabricată în Rusia, care este compatibilă cu orice tip de nebulizator, care este convenabilă atât pentru utilizare în ambulatoriu, cât și pentru pacient.

Indicațiile pentru utilizarea antibioticelor în BPOC sunt dispneea crescută și tusea cu spută purulentă. Purulența sputei este un criteriu cheie pentru prescrierea agenților antibacterieni. Experții GOLD recomandă aminopeniciline (inclusiv cele cu inhibitori de beta-lactamaze), macrolide noi și tetracicline (în Rusia există un nivel ridicat de rezistență a agenților patogeni respiratori la acestea). Cu un risc ridicat sau însămânțare evidentă a Pseudomonas aeruginosa din sputa unui pacient cu BPOC, tratamentul se concentrează pe acest agent patogen (ciprofloxacină, levofloxacină, betalactamine antipseudomonale). În alte cazuri, antibioticele nu sunt indicate.

Comorbiditățile din BPOC sunt tratate în capitolul 6 al celei mai recente ediții GOLD. Cele mai frecvente și importante comorbidități sunt cardiopatia ischemică, insuficiența cardiacă, fibrilația atrială și hipertensiunea arterială. Tratamentul bolilor cardiovasculare în BPOC nu diferă de tratamentul acestora la pacienții fără BPOC. Se remarcă în special faptul că printre beta1-blocante ar trebui utilizate numai medicamente cardioselective.

Osteoporoza însoțește adesea BPOC, iar tratamentul BPOC (steroizi sistemici și inhalatori) poate reduce densitatea osoasă. Acest lucru face ca diagnosticul și tratamentul osteoporozei în BPOC să fie o componentă importantă în managementul pacienților.

Anxietatea și depresia agravează prognosticul BPOC, complică reabilitarea pacienților. Sunt mai frecvente la pacientii mai tineri cu BPOC, la femei, cu o scadere pronuntata a VEMS, cu un sindrom de tuse pronuntat. De asemenea, tratamentul acestor afecțiuni nu are caracteristici în BPOC. Activitatea fizică, programele de fitness pot juca un rol pozitiv în reabilitarea pacienților cu anxietate și depresie în BPOC.

Cancerul pulmonar este frecvent la pacienții cu BPOC și este cea mai frecventă cauză de deces la pacienții cu BPOC non-severă. Infecțiile tractului respirator sunt frecvente în BPOC și provoacă exacerbări. Steroizii inhalatori utilizați în BPOC severă cresc șansa de a dezvolta pneumonie. Exacerbările infecțioase repetate ale BPOC și infecțiile concomitente în BPOC cresc riscul de a dezvolta rezistență la antibiotice la acest grup de pacienți datorită numirii cure repetate de antibiotice.

Tratamentul sindromului metabolic și al diabetului zaharat în BPOC se efectuează în conformitate cu recomandările existente pentru tratamentul acestor boli. Factorul care crește acest tip de comorbiditate este utilizarea sGCS.

Concluzie

Munca medicilor de a menține pacienții în contingente de furnizare suplimentară de medicamente este extrem de importantă. Refuzul cetățenilor de la această inițiativă în favoarea monetizării prestațiilor duce la scăderea costurilor potențiale ale medicamentelor pentru pacienții care rămân angajați în beneficiu. Asocierea nivelurilor de furnizare de medicamente cu diagnosticul clinic (BPOC sau astm bronșic) contribuie atât la denaturarea datelor statistice, cât și la costuri nerezonabile în sistemul actual de furnizare a medicamentelor.

Într-o serie de regiuni din Rusia, a existat o „lipsă de personal” în pneumologi și alergologi, care este un factor nefavorabil semnificativ în ceea ce privește posibilitatea de a oferi îngrijiri medicale calificate pacienților cu boli bronhopulmonare obstructive. Într-un număr de regiuni ale Rusiei, există o reducere generală a numărului de paturi. Totodată, „paturile de pneumologie” existente trec și ele într-un proces de reprofilare pentru a acorda îngrijiri medicale în alte zone terapeutice. Odată cu aceasta, reducerea numărului de paturi în profilul pneumologic nu este adesea însoțită de o asigurare proporțională adecvată a îngrijirilor ambulatoriu și staționar.

O analiză a practicii clinice reale din Rusia indică o lipsă de aderență a medicilor în numirile lor la standardele acceptate de management al BPOC. Trecerea pacienților la autosuficiență cu medicamente duce la scăderea aderenței la tratament, utilizarea neregulată a medicamentelor. Școlile de astm și BPOC, care nu sunt organizate în mod regulat în toate regiunile Federației Ruse, au devenit una dintre modalitățile de creștere a aderenței la terapie.

Astfel, BPOC este o boală foarte frecventă în lume și în Federația Rusă, ceea ce creează o povară semnificativă asupra sistemului de sănătate și economiei țării. Diagnosticul și tratamentul BPOC se îmbunătățesc constant, iar principalii factori care mențin prevalența ridicată a BPOC în populația de oameni din a doua jumătate a vieții sunt numărul necruțător de persoane care fumează timp de 10 ani sau mai mult și factorii de producție nocivi. Un aspect semnificativ îngrijorător este lipsa unei dinamici descendente a mortalității, în ciuda apariției a tot mai multe medicamente noi și vehicule de livrare. Soluția problemei poate consta în creșterea disponibilității furnizării de medicamente pentru pacienți, care ar trebui facilitată la maximum de programul de substituție a importurilor de stat, în diagnosticarea în timp util și creșterea aderenței pacientului la terapia prescrisă.

Literatură

1. Strategia globală pentru diagnosticarea, managementul și prevenirea bolii pulmonare obstructive cronice (GOLD): Actualizată 2016. 80 p.
2. Chuchalin A. G., Avdeev S. N., Aisanov Z. R., Belevsky A. S., Leshchenko I. V., Meshcheryakova N. N., Ovcharenko S. I., Shmelev E. I. Societatea respiratorie rusă. Ghidurile clinice federale pentru diagnosticul și tratamentul bolii pulmonare obstructive cronice // Pulmonology, 2014; 3:15-54.
3. Zinchenko V. A., Razumov V. V., Gurevici E. B. Boala pulmonară obstructivă cronică profesională (BPOC) este o verigă lipsă în clasificarea bolilor pulmonare profesionale (revizuire critică). În: Aspecte clinice ale patologiei ocupaţionale / Ed. Doctor în științe medicale, profesor V. V. Razumov. Tomsk, 2002, p. 15-18.
4. Danilov A.V. Comparația incidenței BPOC în rândul lucrătorilor unei întreprinderi agricole, a unei întreprinderi industriale a orașului Ryazan și a populației urbane // Știința tinerilor - Eruditio Juvenium. 2014. Nr 2. S. 82-87.
5. Starodubov V. I., Leonov S. A., Vaysman D. Sh. Analiza principalelor tendințe în incidența bolii pulmonare obstructive cronice și a bronșiectaziei în Federația Rusă în perioada 2005-2012 // Medicină. 2013. Nr 4. S. 1-31.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (Accesat 17.01.2016).
7. Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I. Global Health Epidemiology Reference Group (GHERG). Estimări globale și regionale ale prevalenței BPOC: revizuire sistematică și meta-analiză // J. Glob. sănătate. 2015; 5(2): 020415.
8. Vafin A. Yu., Vizel A. A., Sherputovsky V. G., Lysenko G. V., Kolgin R. A., Vizel I. Yu., Shaimuratov R. I., Amirov N. B. Bolile respiratorii în Republica Tatarstan: analiză epidemiologică pe termen lung // Buletin de medicină clinică modernă. 2016. V. 9, Nr. 1. S. 24-31.
9. Perez-Padilla R. Disponibilitatea pe scară largă a spirometriei ar rezolva problema subdiagnosticului BPOC? // Int. J. Tuberc. plămân dis. 2016; 20(1):4.
10. Marquez-Martin E., Soriano J.B., Rubio M.C., Lopez-Campos J.L. Proiectul 3E. Diferențele de utilizare a spirometriei între centrele de îngrijire primară rurale și urbane din Spania // Int. J. Chron. obstrucționează. Pulmon. Dis. 2015; 10:1633-1639.
11. Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J. M. Prevalența bolii pulmonare obstructive cronice prin ecuațiile Global Lung Initiative în nord-vestul Rusiei // Respirație. 5 ian 2016. .
12. Ovcharenko S.I. Boala pulmonară obstructivă cronică: situația reală din Rusia și modalități de a o depăși // Pneumologie. 2011. Nr 6. S. 69-72.
13. Aisanov Z. R., Chernyak A. V., Kalmanova E. N. Spirometria în diagnosticul și evaluarea terapiei pentru boala pulmonară obstructivă cronică în practica generală // Pneumologie. 2014; 5:101-108.
14. Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. et al. Distribuția BPOC în practica generală din Regatul Unit folosind noua clasificare GOLD // Eur. Respir. J. 2014; 43(4): 993-10-02.
15. Gnatyuk O.P. Influența personalului instituțiilor de îngrijire a sănătății din teritoriul Khabarovsk asupra incidenței bronșitei cronice și a bolii pulmonare obstructive cronice // Buletinul de sănătate publică și asistență medicală din Orientul Îndepărtat al Rusiei. 2011. Nr 2. S. 1-10.
16. Proiect de cercetare al Fundației pentru calitatea vieții: „Pierderile socio-economice din astmul bronșic și boala pulmonară obstructivă cronică în Federația Rusă”, 2013.
17. Decretul Guvernului Federației Ruse din 26 decembrie 2015 Nr. 2724-r Cu privire la aprobarea listei de medicamente vitale și esențiale de uz medical pentru 2016.

A. A. Wiesel 1 ,doctor în științe medicale, profesor
Eu. Yu. Wiesel, Candidat la Științe Medicale

GBOU VPO KSMU Ministerul Sănătății al Federației Ruse, Kazan

* Medicamentul nu este înregistrat în Federația Rusă.

** Pentru nevoile de stat și municipale, prioritatea furnizării de medicamente a pacienților cu medicamente autohtone și restricția privind admiterea achizițiilor de medicamente provenite din țări străine sunt stabilite prin Decretul Guvernului Federației Ruse din 30 noiembrie 2015 nr. 1289.