Semne de tulburare moderată a funcției diastolice. Funcția diastolică: În practica clinică, este destul de comun să se noteze cazuri când

Funcția diastolică a mușchiului inimii constă în capacitatea sa de a se relaxa după etapa de expulzare a sângelui. Eficacitatea diastolei inimii depinde de starea acesteia și de activitatea întregului sistem cardiovascular. Prin urmare, dezvoltarea patologiei în inimă afectează toată activitatea sa, inclusiv capacitatea de relaxare.

Principalele motive pentru dezvoltarea funcției diastolice afectate includ boala coronariană, defecte valvulare și cardiomiopatie. În boala ischemică, disfuncția diastolică apare ca urmare a scăderii capacității celulelor musculare de a se relaxa. Malformațiile aparatului valvular supraîncărcă inițial mușchiul inimii, care în cele din urmă îi perturbă funcțiile trofice și, de asemenea, contribuie la creșterea rigidității - relaxare slabă. Cardiomiopatia este rezultatul unor procese patologice.

Încălcarea funcției diastolice începe să se manifeste ca o scădere a diverse departamente inimile. Dintre acestea, cel mai semnificativ este ventriculul stâng. Acest lucru se datorează în primul rând faptului că aruncă sânge în cerc mare, care îi asigură deplasarea prin vase organe interne. După cum se știe din legea Frank-Starling, pe care inima o respectă, cantitatea de sânge împinsă în circulația sistemică depinde de cantitatea primită în timpul diastolei.

Încălcarea capacității de relaxare a celulelor musculare ale ventriculului stâng poate fi de două tipuri. Aceasta este o încălcare a funcției diastolice a ventriculului stâng conform tipului 1 și tipului 2. Deși, unii cardiologi sugerează împărțirea celui de-al doilea tip în două independente.

Încălcarea funcției de relaxare a ventriculului stâng de primul tip se bazează pe o modificare a vitezei fluxului sanguin în timpul diastolei. În prima etapă, încetinește, apoi crește. Acest lucru afectează negativ activitatea atriului stâng. Circulația sanguină încălcată în vasele plămânilor (circulația pulmonară). Și deoarece o încălcare a funcției diastolice a ventriculului stâng conform tipului 1 este adesea întâlnită la pacienții cu boală coronariană, devine clar de ce în această categorie de oameni stagnarea circulației pulmonare este cea mai frecventă. Acest lucru se manifestă printr-o tendință la dificultăți de respirație, de dezvoltare boli cronice plămânii.

Pe de altă parte, este posibil să se stabilească exact dacă aceasta este o disfuncție diastolică ventriculară stângă de tip 1 sau tip 2 numai cu un studiu special - dopplerografia ecocardiografică. Prin urmare, indiferent de tipul de disfuncție diastolică manifestari clinice va fi la fel. Pentru pacienți, respirația scurtă, scăderea pragului de efort fizic și tendința la pneumonie sunt cel mai adesea caracteristice. Prezența acestor semne pe fondul bolii coronariene vorbește în favoarea faptului că o persoană are disfuncție diastolică a ventriculului stâng de tip 1.

Manifestările tulburării funcției miocardice de relaxare înseamnă modificări ireversibile. Adică nu mai este posibilă restabilirea funcției diastolice. Chiar și pe stadiul prezent medicament. Cu toate acestea, disfuncția diastolică a ventriculului stâng, al cărui tratament este pe viață, trebuie în mod necesar corectată cu ajutorul medicamentelor și metode non-medicamentale. Pe de altă parte, nu există recomandări clare de tratament pentru ea. Poate că acest lucru se datorează faptului că disfuncția diastolică a ventriculului stâng, al cărei tratament vizează mecanismele de formare a acestuia, nu este o boală independentă, ci rezultatul unei anumite patologii. Cel mai adesea, ea este boala ischemica inimi și malformații. Prin urmare, încălcările funcției diastolice sunt luate în considerare atunci când se alege tratamentul bolii de bază.

Medicamentele care sunt de dorit pentru disfuncția miocardică dovedită în timpul diastolei cardiace includ: inhibitori ai enzimei angiotensină (seria enalapril), beta-blocante (atenololl, egilok, concor etc.) și așa-numitele „diuretice slabe” (spironolactonă și hipotiazidă).

DESPRE motive exacte se dezbate formarea trombilor. Patologiile hematopoiezei sunt promovate de constantă stres nervos, imagine sedentară viata, prezenta obiceiuri proaste, în special...

Blocada totală piciorul drept fascicul de His nu este o boală, ci unul dintre simptomele auxiliare în diagnostic. Astfel de modificări pot fi găsite la un adult persoana sanatoasa la...

Disfuncția diastolică a ventriculului stâng al inimii este o scădere a capacității sale de a pompa sânge în cavitatea sa din plămân. sistemul arterial. Motivele acestui fenomen se bazează în mare parte pe o scădere a conformității pereților. Semnele de disfuncție diastolică se manifestă printr-o creștere a raportului dintre presiunea finală și volumul final.

Etape de umplere

Etapele de umplere diastolică a ventriculului stâng includ relaxarea, umplerea pasivă și umplerea prin contracție atrială. Relaxarea este un transport activ al ionilor de calciu din filamentele de actină-miozină. Pe baza ischemiei, îndepărtarea ionilor este inhibată, drept urmare relaxarea devine insuficientă. Odată cu scăderea umplerii, se observă hipertensiunea arterială și venoasă, dispneea paroxistică nocturnă, tusea și dificultăți de respirație. Relaxarea este urmată de umplerea pasivă. Determinantul volumului sanguin este complianța pereților ventriculului, cu o scădere în care scade umplerea pasivă. Contracția activă a pereților atriului determină curgerea a 15-20% din volumul final diastolic. Rigiditatea pereților provoacă o creștere a volumului de intrare. Cu ischemie și rigiditate patologică, crește semnificativ riscul de edem pulmonar cardiogen.

Disfuncția diastolică a ventriculului stâng. Cauze

Principalii factori provocatori includ bolile infiltrative la nivelul inimii de tip sistemic (amiloidoză și altele), însoțite de hipertrofie în ventriculul stâng. Printre cauze, experții notează cardiomiopatia hipertrofică.

Disfuncția diastolică a ventriculului stâng. Tratament

Experții notează că, teoretic, îmbunătățirea ar trebui să fie afectată de medicamentele care reduc hipertrofia VS, cresc relaxarea activă și îmbunătățesc complianța acesteia. Disfuncția diastolică a ventriculului stâng este corectată și de inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei. S-au obținut date benefice la majoritatea pacienților. Foarte influență pozitivă astfel, de exemplu, înseamnă "Enalapril". Disfuncția diastolică a ventriculului stâng poate fi tratată într-un timp destul de scurt. Deci, de obicei, după opt până la șaisprezece săptămâni, îmbunătățirea este deja observată. Aceste rezultate sunt observate chiar înainte de debutul unei regresii semnificative statistic a hipertrofiei VS. Influența asupra îmbunătățirii este de importanță practică în procesul de alegere a terapiei la pacienții cu hipertensiune arteriala si insuficienta cardiaca in curs cronic. Experții notează eficacitatea în stadiile incipiente, inclusiv în cursul asimptomatic al tulburărilor, precum și asupra stadii târzii decompensare. În tratament, orice medicament din acest grup poate fi prescris, totuși, se preferă medicamentele a căror eficacitate a fost verificată experimental. Astfel, există o îmbunătățire semnificativă a funcției diastolice atunci când pacienții primesc terapie cu Lisinopril.

insuficiență cardiacă diastolică. Această variantă de insuficiență cardiacă reflectă o situație în care inima nu poate accepta întoarcerea venoasă necesară a sângelui. Acest lucru se poate datora obstrucției de umplere (stenoza colectorilor venei pulmonare sau a valvelor atrioventriculare, inima triatrială) sau relaxarea slabă a ventriculilor (stenoză pulmonară, stenoză aortică, cardiomiopatie). Ultima opțiune necesită, în general, o presiune venoasă crescută pentru a menține un debit cardiac adecvat. La nou-născuți, se observă adesea „rigiditatea” fiziologică temporară a ventriculului drept. Combinația acestui din urmă factor cu postsarcina crescută (datorită stenozei valvei semilunare sau RLV ridicat) duce la dezvoltarea rapidă a sindromului de debit cardiac scăzut la scurt timp după naștere (o boală cardiacă „critică”).

Funcția diastolică a inimii evaluat prin fluxul sanguin diastolic transmitral și transtricuspidian, în care se disting fluxul de umplere precoce (vârful E la ecocardiografie) și fluxul sistolei atriale (vârful A).

La făt raportul E/A este mai mic de unu; umplerea ventriculară depinde în principal de sistola atrială. Dupa nastere, pe masura ce miocardul se maturizeaza si scade rezistenta acestuia, creste rolul de umplere pasiva; în perioada de la una la 3-6 luni, raportul E/A devine mai mare decât unu.

În cele mai multe cazuri, încălcări ale sistolice și diastolice funcțiile inimii sunt combinate.

Hipoxie și ischemie.

rezultat final livrare insuficientă de oxigen pentru celule este hipoxia lor și moartea. Cu toate acestea, acest proces se poate baza pe diferite mecanisme - hipoxia însăși sau ischemie. Ambii acești termeni reflectă malnutriția organelor și țesuturilor, totuși, ei au o semnificație fiziologică diferită. Cu hipoxie, conținutul de oxigen din sângele care curge către țesuturi este redus, cu ischemie, volumul sângelui care curge este redus. defecte congenitale pot fi însoțite de ambele mecanisme ale tulburărilor circulatorii și privesc atât inima în sine, cât și alte organe. Exemple tipice sunt stenoza aortică și transpunerea arterele principale.

Cu stenoză aortică cu hipertrofie semnificativă a miocardului ventriculului stâng, creșterea vaselor coronare mici rămâne în urmă nevoilor, fluxul sanguin este perturbat în principal în straturile subendocardice ale miocardului și apare ischemia acestei zone. Cu transpunerea arterelor principale fluxul sanguin volumetricîn vasele coronare neredus, totuși, sângele cu un conținut de oxigen puternic redus provine din aortă, ceea ce duce la hipoxie miocardică.

Tip de tulburare circulatorie determină măsuri terapeutice și chirurgicale: în caz de ischemie, este necesar să se străduiască restabilirea volumului fluxului sanguin, în caz de hipoxie, creșterea conținutului de oxigen din sânge.

indicele de oxigenare.

Acest indice este folosit pentru a evalua eficacitatea ventilație pulmonară artificială. Ea reflectă intensitatea efortului necesar pentru a realiza o oxigenare dată. sânge arterialși se calculează prin formula: IO = (avg Fp2 100)/рО2, unde io este indicele de oxigenare, avg este presiunea medie în tractului respirator(cm coloană de apă), F02 - conținutul fracționat de oxigen în amestecul inhalat (zecimal), pa02 - presiunea parțială a oxigenului în sângele arterial (mm Hg). Cu cât indicele este mai mare, cu atât starea pacientului este mai gravă.

Insuficiență cardiacă diastolică cronică

ICC diastolică este insuficiența cardiacă cu funcție contractilă normală sau ușor redusă a ventriculului stâng, dar cu o încălcare pronunțată a relaxării și umplerii sale diastolice, care este însoțită de o creștere a presiunii diastolice în ventricul, staza sângelui în circulația pulmonară. și alte semne de insuficiență cardiacă. Astfel, există 3 criterii principale pentru a distinge ICC diastolică ca una dintre formele speciale de decompensare cardiacă (recomandări ale grupului de lucru al Societății Europene de Cardiologie, 1998).

1. Disponibilitate semne clinice ICC (respirație scurtă, oboseală, rafale umede în plămâni, edem etc.).

2. Contractilitate miocardică normală sau ușor redusă (FE VS mai mult de 45-50%).

3. Prezența semnelor obiective care indică relaxarea afectată și umplerea ventriculului stâng și/sau semne de rigiditate crescută a VS.

Izolarea ICC diastolică este de mare importanță practică, deoarece această formă de insuficiență cardiacă apare la 20-30% dintre pacienții cu semne clinice de decompensare cardiacă și există diferențe fundamentale în tactica de tratare a acestor pacienți. Cu toate acestea, trebuie avute în vedere două circumstanțe practice importante:

1. Progresia ICC diastolică în timp duce la astfel scădere bruscă umplerea ventriculului stâng, care începe să scadă valoarea SI și EF, adică. există semne de disfuncție sistolică VS.

2. La aproape toți pacienții cu ICC, la care procesul de decompensare de la bun început are caracter de ICC sistolic și este însoțit de o scădere netă a FE și CI, pot fi depistate și semne mai mult sau mai puțin pronunțate de disfuncție diastolică VS. , ceea ce agravează semnificativ tulburările hemodinamice.

Astfel, o împărțire clară a CHF în două variante fiziopatologice - sistolice și diastolică - este valabilă în principal în stadiile incipiente ale formării CHF (S.N. Tereshchenko și colab. 2000). Procesul mult avansat de decompensare cardiacă este, de regulă, o combinație de tulburări ale funcțiilor diastolice și sistolice ale ventriculului stâng.

Insuficiență cardiacă diastolică cronică

DEFINIȚIE

ICC diastolică este insuficiența cardiacă cu funcție contractilă normală sau ușor redusă a ventriculului stâng, dar cu o încălcare pronunțată a relaxării și umplerii sale diastolice, care este însoțită de o creștere a presiunii diastolice în ventricul, staza sângelui în circulația pulmonară. și alte semne de insuficiență cardiacă. Această formă de insuficiență cardiacă apare la 20-30% dintre pacienții cu semne clinice de decompensare cardiacă.

Există 3 criterii principale de selecție a ICC diastolică (Asociația Europeană de Cardiologie, 2004): prezența semnelor clinice ale ICC (sprăfuire, oboseală, rafale umede în plămâni, edem); contractilitate miocardică normală sau ușor redusă (FE VS mai mult de 45-50%); semne obiective, indicând tulburări de relaxare și umplere a ventriculului stâng și/sau semne de rigiditate crescută a ventriculului stâng. Împărțirea ICC în două mecanisme fiziopatologice este posibilă în stadiile incipiente. Procesul avansat de decompensare cardiacă este o combinație de tulburări ale funcțiilor diastolice și sistolice ale ventriculului stâng.

ETIOLOGIE

Apariția disfuncției diastolice VS se bazează pe 2 motive: relaxarea activă afectată a miocardului ventricular, care este asociată cu deteriorarea procesului energetic intensiv al transportului diastolic de Ca2+; deteriorarea complianței pereților VS, care se datorează modificării proprietăților mecanice ale cardiomiocitelor, stării stromei țesutului conjunctiv (fibroză), pericardului, precum și modificării geometriei ventriculului. Forma diastolică a ICC se dezvoltă cel mai adesea cu hipertrofie miocardică ventriculară severă, cardiofibroză severă, ischemie miocardică cronică prelungită, o creștere semnificativă a postsarcinii și pericardită.

PATOGENEZĂ

Ca urmare a încetinirii relaxării active a ventriculului stâng și a reducerii complianței acestuia în diastolă presiune normală umplerea ventriculului (sub 12 mm Hg) nu mai poate asigura umplerea lui suficientă cu sânge. Prima consecință a disfuncției diastolice VS este o creștere a EDV în ventricul, care contribuie la menținerea EDV normale și a debitului cardiac. A doua consecință a disfuncției diastolice VS este diverse opțiuni redistribuirea în timpul diastolei fluxului diastolic de sânge din atriu spre ventricul.

Fluxul de sânge din atriu în ventriculi se realizează în două faze: în faza de umplere rapidă, când, sub acțiunea unui gradient de presiune între atriu și ventricul, aproximativ 60-75% din sângele diastolic total. volumul intră în acesta din urmă; în timpul sistolei atriale ca urmare a contracției sale active (25% din volumul total de sânge). primele etapeîncălcări ale funcției diastolice VS sunt caracterizate printr-o scădere moderată a ratei de relaxare izovolumică și a volumului de umplere precoce. Ca urmare a unei astfel de restructurari structurale a diastolei, există o supraîncărcare pronunțată a LA, o creștere a volumului și a presiunii sale în ea. În etapele ulterioare, se dezvoltă un tip „restrictiv” de disfuncție diastolică. Supraîncărcarea LA contribuie la debutul precoce al tulburărilor supraventriculare ritm cardiac, fibrilație și flutter atrial. A treia consecință a disfuncției diastolice este creșterea presiunii în patul venos al circulației pulmonare și stagnarea sângelui în plămâni.

Pentru CHF diastolică, dilatația VS nu este caracteristică până când o încălcare a funcției de pompare a inimii se alătură disfuncției diastolice. Disfuncția diastolică a ventriculului stâng, creșterea tensiunii arteriale în ventricul și a presiunii în circulația pulmonară contribuie la activarea sistemelor neurohormonale ale corpului. Acest lucru contribuie la reținerea Na+ și a apei în organism, la dezvoltarea sindromului edematos și la tendința la efecte vasoconstrictoare. Etape târzii ICC diastolică se caracterizează printr-o creștere semnificativă a presiunii VS de la capăt la capăt, ineficiența sistolei LA și o scădere critică a umplerii VS. In conexiune cu presiune ridicataîn artera pulmonara Se dezvoltă hipertrofia și dilatarea pancreasului, urmate de semne de insuficiență cardiacă ventriculară dreaptă. ICC diastolică se caracterizează prin predominanța insuficienței ventriculare stângi.

IMAGINĂ CLINICĂ

Se caracterizează prin simptome de insuficiență cardiacă congestivă a ventriculului stâng pe fondul funcției sistolice normale a ventriculului stâng, semne de încălcare a relaxării acestuia, detectate prin ecocardiografie Doppler. ICC diastolică este mai frecventă la pacienții vârstnici. Pacienții cu hipertensiune arterială, boală cardiacă ischemică, stenoza aortica, GK.

MP. Diabet, avea Risc ridicat formarea ICC diastolică. Pacienții se plâng de dificultăți de respirație în timpul efortului fizic, ortopnee și tuse uscată, apărând în poziția orizontală a pacientului cu o tăblie joasă; oboseală și performanță redusă. Examenul fizic poate evidenția ortopnee; erupții umede congestive în părțile inferioare ale plămânilor; impulsul apical sporit; bataie de apex „dubla”; ritmul de galop presistolic (ton IV patologic); fibrilația atrială este adesea detectată.

DIAGNOSTIC INSTRUMENTAL

Utilizarea studiilor instrumentale moderne face posibilă determinarea semnelor disfuncției diastolice VS, asigurarea faptului că nu există încălcări semnificative ale funcției sistolice VS și determinarea cauzei CHF diastolice (IHD, IM, angina pectorală).

ecocardiografie

Criteriile ecocardiografice pentru absența disfuncției sistolice VS sunt: ​​1. Fracția de ejecție (FE) VS mai mare de 45-50%. 2. Indicele LV EDV este mai mic de 102 ml/m. 3. CI este mai mare de 2,2 l / min / m. Adesea, cu disfuncție diastolică, FE rămâne normală, poate fi crescută (mai mult de 60%). Aceasta indică prezența unui tip hiperkinetic de circulație a sângelui la pacienții cu ICC diastolică. La 70% dintre pacienții cu ICC diastolică se constată semne ecocardiografice de hipertrofie severă a VS.

Pentru a evalua funcția diastolică și VS, se determină următoarele: rata maximă a vârfului precoce de umplere diastolică (Vmax Peak E), rata maximă a fluxului sanguin transmisiv în timpul sistolei atriale stângi (Vmax Peak A), raportul dintre ratele de umplere precoce și tardivă (E/A), timpul de relaxare izovolumică VS (IVRT), timpul de decelerare a umplerii diastolice precoce (DT).

Timpul de relaxare izovolumică a VS (IVRT), care este intervalul dintre sfârșitul curgerii în tractul de ieșire VS și începutul curgerii prin valva mitrala, este un bun indicator al ratei de relaxare inițială a ventriculului. În mod normal, IVRT LV nu este mai mare de 70-75 ms, iar timpul de decelerare al umplerii diastolice precoce (DT) este de 200 ms. La sfârșitul diastolei, în timpul contracției LA, debitul sanguin crește din nou, formând un al doilea vârf (Vârful A), iar când valva mitrală se închide, revine la linia zero.

Cu funcția diastolică normală, dopplerograma este dominată de vârful de umplere diastolică precoce, care este de 1,5-1,7 ori mai mare decât vârful de umplere tardivă a ventriculului (Tabelul 63).

Tabelul 63

Valorile normale ale funcției diastolice VS

Dopplerogramele fluxului sanguin transmitral relevă o scădere a amplitudinii vârfului E și o creștere a înălțimii vârfului A. Raportul E/A scade la 1 și mai jos. În același timp, o creștere a timpului de relaxare izovolumică a VS (1VRT) este mai mare de 90-100 ms și timpul de decelerare a umplerii diastolice precoce (DT) este mai mare de 220 ms. Acest tip de disfuncție diastolică VS a fost denumit tipul de „relaxare întârziată”. Cei mai frecventi factori care conduc la formarea acestui tip de disfuncție diastolică VS sunt ischemia miocardică cronică sau tranzitorie la pacienții cu boală coronariană, cardioscleroza de orice origine, hipertrofia miocardică, leziunile pericardice, blocul de ramificație.

Progresia ulterioară a tulburărilor hemodinamice intracardiace duce la o creștere a presiunii LA și la o creștere a gradientului de presiune atrioventriculară în timpul fazei de umplere rapidă. Există o accelerare semnificativă a umplerii ventriculare diastolice precoce (Vârful E) cu o scădere simultană a vitezei fluxului sanguin în timpul sistolei atriale (Vârful A). Creșterea presiunii telediastolice în VS contribuie la restricția fluxului sanguin în timpul sistolei atriale. Există o „pseudo-normalizare” patologică a umplerii diastolice VS cu o creștere a valorilor ratei maxime de umplere diastolică precoce (Vârful E) și o scădere a ratei de umplere atrială (Vârful A). Ca rezultat, raportul E/A crește la 1,6-1,8 sau mai mult. Aceste modificări sunt însoțite de o scurtare a fazei de relaxare izovolumică (IVRT) cu mai puțin de 80 ms și un timp de decelerare a umplerii diastolice precoce (DT) mai mic de 150 ms.

Un tip restrictiv de disfuncție diastolică este observat în insuficiența cardiacă congestivă, indicând o creștere semnificativă a presiunii de umplere a VS.

Adesea, semnele descrise ale disfuncției diastolice VS preced încălcări ale funcției sistolice. O evaluare adecvată a funcției diastolice VS prin metoda descrisă este posibilă la pacienții cu o frecvență cardiacă mai mică de 90 pe minut, în absența stenozei mitrale, a insuficienței aortice, mitrale.

Radiografie

Radiografia de organe cufăr face posibilă depistarea absenței cardiomegaliei severe și evaluarea stării circulației pulmonare. În cele mai multe cazuri, sunt dezvăluite semne de pletoră venoasă a plămânilor, uneori în combinație cu semne de hipertensiune arterială pulmonară. Studiile instrumentale fac posibilă identificarea următoarele semne ICC diastolică: fără disfuncție sistolică VS (conform ecocardiografiei); prezența semnelor ECG și EchoCG de hipertrofie severă a VS (simetrică sau asimetrică); prezența semnelor ecocardiografice ale disfuncției diastolice VS (tipul de „relaxare întârziată” - o scădere a amplitudinii vârfului E; o creștere a înălțimii vârfului A; o scădere a raportului E / A la 1 și mai jos; ; tipul „restrictiv” de disfuncție diastolică - o creștere a înălțimii vârfului E; o scădere a amplitudinii vârfului A, o creștere a raportului E / A la 1,8 și mai sus); absența cardiomegaliei pronunțate la examenul radiografic; presiune crescută în pană LA, detectată în timpul cateterizării inimii drepte și LA.

Nu există algoritmi general acceptați pentru tratamentul ICC diastolică. Conform recomandărilor Asociației Europene de Cardiologie (2004), se pot distinge mai multe principii ale terapiei medicamentoase:

1. Recuperare ritmul sinusal la pacienții cu tahiaritmie supraventriculară (fibrilație atrială sau flutter) duce la o îmbunătățire semnificativă a umplerii diastolice a ventriculilor prin restabilirea secvenței fiziologice normale a contracției atriale și ventriculare.

O scădere a frecvenței cardiace ajută la reducerea postîncărcării, a tensiunii intramiocardice și a cererii miocardice de oxigen. Pentru a corecta ritmul cardiac, se folosesc b-blocante (atenolol, metoprolol, carvedilol), antagonişti de calciu - verapamil şi diltiazem.

3. Pentru a reduce stagnarea în circulația pulmonară, este indicat să se utilizeze diuretice care reduc BCC și presiunea în artera pulmonară.

Pentru a influența factorii care determină umplerea diastolică a ventriculilor și gradul de disfuncție diastolică, se pot folosi inhibitori ai ECA, care sunt mai eficiente în tratamentul pacienților cu ICC diastolică. Antagoniștii de calciu (verapamil și diltiazem) sunt capabili să îmbunătățească relaxarea miocardică activă și umplerea diastolică a ventriculilor, să reducă masa miocardică și să îmbunătățească proprietățile elastice pasive ale mușchiului inimii. B-blocantele pot fi medicamentul de elecție. Efectul pozitiv al utilizării pe termen lung a b-blocantelor este asociat cu o scădere a gradului de hipertrofie miocardică VS și o scădere a rigidității mușchiului inimii. Prezența unui efect inotrop negativ limitează utilizarea acestor medicamente la pacienții cu decompensare cardiacă severă (NYHA FC III-1V). B-blocantele sunt recomandate a se utiliza la pacienții cu hipertensiune arterială sau boală coronariană, când există tahicardie sau tahiaritmie.

Blocanții receptorilor de angiotensină II (losartan, valsartan, candesartai) au un efect mai pronunțat asupra RAS tisulară locală, hipertrofia miocardică și proprietățile sale elastice decât inhibitorii tradiționali ai ECA. Nitrații nu au un efect direct asupra relaxării diastolice, a formării hipertrofiei și a cardiofibrozei, dar reduc necesarul de oxigen al miocardului, reduc ischemia mușchiului inimii și, astfel, afectează indirect elasticitatea miocardului ventricular. Glicozidele cardiace sunt contraindicate în tratamentul pacienţilor cu ICC diastolică.

Principiile de bază ale tratamentului pe termen lung al pacienților cu ICC diastolică sunt: ​​restabilirea ritmului sinusal și sistolei atriale complete la pacienții cu tahiaritmii supraventriculare. reducerea tahicardiei (verapamil și b-blocante), reducerea semnelor de stagnare a sângelui în circulația pulmonară, utilizare pe termen lung Medicamente care au proprietăți de dezvoltare inversă a hipertrofiei miocardice ventriculare: inhibitori ai ECA; b-blocante; antagonişti de calciu; antagoniști ai receptorilor de angiotensină II, utilizarea nitraților.

Semnificația medicală și socială a bolilor a sistemului cardio-vascular extrem de ridicat în toate țările, inclusiv în Republica Belarus, deoarece acestea au contribuția principală la formarea structurii morbidității, dizabilității și mortalității.

Modificările în sistemul cardiovascular la astfel de pacienți sunt consistente și se caracterizează prin afectarea progresivă a structurii și funcției acestuia. Termenul „continuu cardiovascular” este din ce în ce mai folosit în literatură pentru a descrie aceste modificări.

Încălcarea funcției diastolice a miocardului, pierderea capacității pereților ventriculului stâng de a se relaxa în timpul diastolei în acest caz este considerată una dintre cele mai timpurii manifestări patologice. Este necesar să se sublinieze prevalența ridicată a disfuncției diastolice. Astfel, la pacienții cu hipertensiune arterială (HA), disfuncția diastolică a miocardului ventricularului stâng (VS) apare în 50-90% din cazuri și se corelează strâns cu gradul de creștere. tensiune arteriala(BP), durata bolii etc. .

În modern literatura medicala există dovezi că semnele de disfuncție diastolică a miocardului sunt detectate în aproape orice boală cardiacă. Adesea, disfuncția miocardică diastolică este observată la pacienții cu insuficiență cardiacă cronică (ICC). perioadă lungă de timp ICC a fost asociată în primul rând cu o scădere a contractilității miocardice observată în disfuncția sistolice. Cu toate acestea, simptomele clinice apar adesea la pacienții cu funcție miocardică sistolica păstrată. Dezvoltarea CHF la acestea în Mai mult asociat cu afectarea funcției diastolice a inimii. Frecvența disfuncției miocardice diastolice ca cauză a ICC crește brusc odată cu vârsta. Prevalența funcției sistolice VS păstrate în rândul pacienților cu ICC din diferite grupe de vârstă este prezentată în tabel. unu.

Tabelul 1. Prevalența funcției sistolice păstrate a ventriculului stâng în rândul pacienților cu ICC din diferite grupe de vârstă

Informațiile cu privire la prevalența funcției sistolice VS conservate în rândul pacienților din grupele de vârstă mai înaintate cu ICC sunt prezentate pe larg în literatura medicală. Deci, ca urmare a I.A. Sharoshina (2003) a constatat că funcția sistolică VS a fost păstrată la mai mult de 60% dintre pacienții cu ICC cu vârsta de 60 de ani și peste și apare la 47% dintre pacienții cu ICC la vârsta de 66-75 de ani și la 64% peste. 75 de ani. Potrivit National Heart Failure Project (2003), in Statele Unite, ICC cu functie sistolica VS conservata apare la mai mult de 50% dintre femeile de peste 65 de ani si la o treime dintre barbatii de aceeasi varsta. În practica geriatrică, ICC cu funcție sistolica VS păstrată este mai frecventă la femei și la pacienții cu hipertensiune arterială (dar fără indicații sigure de infarct miocardic în istorie). Creșterea tensiunii arteriale (160/100 mm Hg) în timpul examinării curente este, de asemenea, mult mai des observată la pacienții cu ICC cu funcție sistolica VS păstrată.

Este important de remarcat relația patogenetică dintre creșterea tensiunii arteriale, hipertrofia ventriculară stângă (LVH), dezvoltarea disfuncției diastolice VS și ICC. O creștere a tensiunii arteriale duce la o creștere a postsarcinii pe ventriculul stâng, iar apoi dezvoltarea LVH are loc compensatorie. Miocardul hipertrofiat își pierde capacitatea de relaxare. Pentru a umple complet VS cu sânge, atriul stâng este activat ca mecanism compensator, care trebuie să se contracte cu o sarcină mai mare. Progresia proceselor duce la o creștere a presiunii de umplere a VS, iar apoi la o creștere a presiunii în circulația pulmonară. Inițial, modificările inimii sunt de natură adaptativă și nu se manifestă clinic. Simptome clinice(de exemplu, dificultăți de respirație) sunt observate mai întâi în timpul efortului fizic, apoi toleranța la acestea scade, dispneea apare la efort ușor și chiar în repaus.

Alături de relația patogenetică, s-a stabilit o relație între gradul de afectare a funcției diastolice a inimii și severitatea ICC, precum și toleranța la activitate fizica si calitatea vietii. Disfuncția diastolică la pacienții cu ICC este un factor semnificativ din punct de vedere prognostic.

Este necesar să se facă distincția între conceptele de „disfuncție diastolică” și „insuficiență cardiacă diastolică”. Insuficiența cardiacă diastolică include întotdeauna disfuncția diastolică, dar prezența disfuncției miocardice diastolice nu indică întotdeauna o clinică de insuficiență cardiacă. La rândul său, disfuncția diastolică a miocardului precede cel mai adesea încălcări ale funcției sistolice a inimii. Conform recomandari europene, pentru a stabili un diagnostic de insuficiență cardiacă diastolică, sunt necesare trei condiții: ​​prezența simptomelor de ICC; fracția de ejecție normală sau ușor redusă (>45-50%); scăderea ratei de relaxare diastolică, complianță diastolică sau complianță diastolică a ventriculului stâng.

Impulsul pentru studiul disfuncției miocardice diastolice a fost introducerea ecocardiografiei în cercetare și apoi în practica clinică. Evaluarea fluxului sanguin mitral prin ecocardiografie este o metodă comună pentru diagnosticarea disfuncției diastolice. V n În formă, indicatorii tipici ai fluxului sanguin mitral în diastolă au două vârfuri: val E și val A. Primul reflectă faza timpurie (E) a umplerii VS, al doilea - componenta atrială (A) a umplerii VS. Raportul E/A și timpul de decelerare al fluxului transmisral timpuriu sunt, de asemenea, utilizate ca criterii principale. Dacă este necesar, se determină indicatori suplimentari, cum ar fi durata fazei de relaxare izovolumetrică, fracția de umplere atrială, raportul VTIE / VTIA, raportul S / D etc. Dacă funcția diastolică VS este afectată, acești indicatori se modifică.

Masa 2. Indicatori pentru determinarea disfuncției diastolice și principalele variante ale încălcării acesteia

Prima variantă, cea mai precoce, a disfuncției diastolice se caracterizează prin relaxare întârziată (relaxare anormală). Dacă relaxarea este perturbată, există o scădere a volumului de sânge care intră în ventricul în faza de umplere timpurie și o creștere a contribuției atriilor. Al doilea model, mai sever, de afectare a funcției diastolice se numește pseudo-normalizare. În acest stadiu de dezvoltare a disfuncției diastolice, relaxarea ventriculului are loc și mai lent și nu complet. Ventriculul fără o creștere compensatorie a presiunii intra-atriale nu este capabil să găzduiască volumul necesar de sânge. O creștere a presiunii intra-atriale restabilește gradientul precoce al presiunii transmitrale. Progresia ulterioară a disfuncției diastolice duce la dezvoltarea unui model și mai sever, numit restrictiv.

Având în vedere răspândirea largă a disfuncției diastolice a inimii și semnificația acesteia în continuumul cardiovascular, există o înțelegere a necesității corectării acesteia la pacienții cu boli cardiovasculare. S-a dovedit că starea funcției diastolice poate fi folosită ca criteriu de eficacitate a terapiei. Teoretic, medicamentele care reduc LVH, îmbunătățesc relaxarea activă și cresc complianța LV ar trebui să îmbunătățească funcția diastolică. Cel mai puternic efect pozitiv asupra stării funcției diastolice a inimii a fost observat cu utilizarea inhibitorilor enzimei de conversie a angiotensinei (inhibitori ECA) și a antagoniștilor de calciu (AC).

Datele privind efectul benefic al inhibitorilor ECA asupra funcției diastolice a inimii la pacienții cu hipertensiune arterială au fost obținute în majoritatea studiilor. Îmbunătățirea funcției diastolice VS se observă într-un timp destul de scurt - de regulă, după 8-16 săptămâni de terapie, adică. chiar înainte de o regresie semnificativă statistic a hipertrofiei VS. Potrivit lui A.D. Kuimova și colab., la pacienții cu hipertensiune arterială, funcția diastolică VS s-a îmbunătățit odată cu administrarea lisinoprilului, indiferent de prezența ICC. Un studiu realizat la Departamentul de Terapie al BelMAPO a relevat un efect pozitiv enalapril asupra funcției diastolice a inimii.

Îmbunătățirea funcției diastolice a inimii este de importanță practică atunci când se alege terapia la pacienții cu hipertensiune arterială și ICC. Inhibitorii ECA sunt eficienți în stadiile inițiale, inclusiv în disfuncția VS asimptomatică și în cele mai avansate stadii de decompensare. Aceste medicamente îmbunătățesc relaxarea cardiomiocitelor și distensibilitatea VS, scad tensiunea arterială și induc regresia LVH. Noi date de eficacitate obținute în 2005 perindopril la pacienții vârstnici cu ICC cu afectare a funcției diastolice.

Pentru tratamentul ICC, orice inhibitor al ECA poate fi prescris, cu toate acestea, ar trebui să se acorde preferință medicamentelor a căror eficacitate a fost dovedită în studii. C.G. Brilla și colab. a arătat că în timpul terapiei cu lisinopril există o creștere semnificativă a raportului dintre ratele de vârf ale fluxului sanguin transmisiv E / A și o scădere a timpului de relaxare izovolumetrică, adică. îmbunătățește funcția diastolică. Potrivit O.S. Sychev, cerere diroton la pacienții cu boală coronariană îmbunătățește funcția diastolică a inimii și provoacă un efect antiaritmic la pacienții cu aritmii supraventriculare și ventriculare. Îmbunătățirea principalelor indicatori care caracterizează funcția diastolică a miocardului a fost observată atunci când sunt utilizate la pacienții vârstnici. ednita .

Antagoniştii de calciu au, de asemenea, un efect benefic asupra disfuncţiei diastolice VS prin controlul tensiunii arteriale, reducerea necesarului miocardic de oxigen, dilatarea arterelor coronare şi inversarea hipertrofiei VS. Justificarea patofiziologică pentru utilizarea AA este capacitatea lor de a îmbunătăți relaxarea miocardică și, prin urmare, de a crește umplerea ventriculară diastolică. Cu toate acestea, dacă efectul lor pozitiv la pacienții cu hipertensiune arterială este incontestabil, atunci efectul asupra supraviețuirii pacienților cu ICC și progresia acestei boli nu a fost suficient studiat. De exemplu, AA sunt medicamentele de elecție în tratamentul bolilor însoțite de hipertrofie severă a VS, dar adăugarea unor tulburări sistolice severe și a insuficienței cardiace congestive la hipertrofia VS face ca utilizarea lor să fie nepractică și chiar periculoasă din cauza scăderii funcției de pompare a VS. inima și un risc crescut de deces.

La pacienții cu funcție sistolică conservată a inimii și disfuncție diastolică existentă, pot fi utilizate numai AK dihidropiridină de a treia generație, dintre care doar amlodipina este disponibilă în prezent pe piața farmaceutică din Belarus. Acest medicament, împreună cu inhibitorii ECA, are cea mai pronunțată capacitate de a provoca regresia hipertrofiei ventriculare stângi și de a îmbunătăți starea funcției diastolice a inimii. Cercetările efectuate de M.R. Bohua și colab. au arătat că normodipină are un efect benefic asupra proceselor de remodelare: determină dezvoltarea inversă a hipertrofiei miocardice VS, îmbunătățește funcția diastolică a inimii. Scăderea masei, grosimii și rigidității pereților VS, creșterea complianței diastolice sub acțiunea normodipinei se datorează proceselor biochimice subtile care apar în miofibrile, a căror relaxare depinde de îndepărtarea excesului de Ca 2+ din intracelular. spațiu și blocarea formării colagenului patologic. Este de preferat să se prescrie amlodipină pacienților cu angină pectorală, un ritm cardiac rar, precum și contraindicații pentru utilizarea altor medicamente (diabet zaharat, boli bronho-obstructive, tulburări metabolice).

Printre alte grupuri de medicamente care îmbunătățesc funcția diastolică a inimii, trebuie remarcați blocanții receptorilor de angiotensină, deoarece acțiunea lor este în multe privințe similară cu efectele inhibitorilor ECA. Efectul pozitiv al beta-blocantelor se poate datora scăderii frecvenței cardiace și, ca urmare, prelungirii diastolei.

În general, trebuie remarcat faptul că baza de dovezi pentru utilizarea medicamentelor în tratamentul ICC cu disfuncție diastolică este mică, prin urmare, sunt necesare studii suplimentare pentru a fundamenta oportunitatea prescrierii grupelor de medicamente în tratamentul ICC însoțită de VS. disfuncție diastolică cu funcție sistolică păstrată.

Funcția diastolică normală a inimii implică capacitatea ventriculului stâng de a primi în diastolă cantitatea de sânge necesară pentru menținerea debitului cardiac, constă în capacitatea de a se relaxa după etapa de expulzare a sângelui.
Prin disfuncția diastolică (DD) se înțelege imposibilitatea ventriculului stâng de a primi sânge la presiune scăzută și de a umple fără o creștere compensatorie a presiunii în atriul stâng din cauza restructurării structurale și funcționale a miocardului.
Disfuncția diastolică a ventriculului stâng este destul de frecventă. Încălcarea proprietăților diastolice ale miocardului nehipertrofiat, posibil datorită dezvoltării fibrozei interstițiale în acesta, se observă după 45 de ani, ca o variantă a normei de vârstă.
Acest tip de modificare a diastolei este caracteristică unei inimi îmbătrânite (chiar și în absența oricărei boli cardiovasculare) din cauza încălcărilor extensibilității, rigidității și complianței miocardului ventricular stâng, care apar în mod natural în timpul îmbătrânirii normale, datorită modificărilor care apar în țesuturi (în primul rând o creștere a conținutului de colagen), funcția redusă a receptorilor, disfuncția endotelială etc.
Pentru o evaluare ecografică a funcției diastolice a ventriculului stâng, se utilizează un studiu Doppler pulsat al fluxului sanguin transmitral și un studiu Doppler tisular al creșterii diastolice a bazei ventriculului stâng.
În funcție de fluxul sanguin transmisiv, se examinează rata maximă de umplere diastolică precoce a ventriculului stâng (E), rata maximă de umplere a ventriculului stâng în sistola atrială (A).
Metoda Dopplerografiei tisulare măsoară viteza maximă a undelor diastolice corespunzătoare umplerii precoce (e`) și tardive (a`) a ventriculului stâng.
Metoda de ecocardiografie Doppler tisulară este una dintre cele mai informative metode de diagnosticare a tulburărilor diastolice ale ventriculului stâng și vă permite să înregistrați disfuncția diastolică precoce a ventriculului stâng la toți pacienții cu hipertensiune arterială 1-2 linguri.
În hipertensiune arterială, dezvoltarea disfuncției diastolice este asociată cu o creștere a severității hipertensiunii arteriale: tulburări moderate ale funcției diastolice sunt observate deja în stadiul I de hipertensiune arterială.
În general, este acceptată determinarea prezenței disfuncției diastolice ventriculare stângi prin ecocardiografie, care utilizează o evaluare combinată a fluxului diastolic transmitral și a vitezei inelare mitrale.
Există trei tipuri de umplere ventriculară stângă: relaxare întârziată, pseudonormală și restrictivă, care corespund disfuncției diastolice minore, moderate și severe.
Există următoarele tipuri de disfuncție diastolică
- încălcarea relaxării, de tip pseudo-normal și restrictiv. Este posibil ca primele două să nu fie însoțite de simptome, în timp ce ultimul tip corespunde ICC severă cu simptome severe.
Disfuncția diastolică a ventriculului stâng conform tipului 1 - tip de relaxare este caracterizată printr-o încălcare a capacității miocardului ventriculului stâng de a se relaxa pentru umplerea completă cu sânge.
Un grup de lucru al Societății Europene de Cardiologie a elaborat standarde de diagnostic cu ultrasunete pentru determinarea disfuncției diastolice.
Primul tip corespunde încălcării inițiale a umplerii diastolice, se caracterizează prin prelungirea relaxării izovolumice a ventriculului stâng, o scădere a vitezei și volumului umplerii diastolice precoce și o creștere a fluxului sanguin în timpul sistolei atriale. Cu alte cuvinte, are loc o redistribuire a fluxului sanguin transmisiv: cea mai mare parte a sângelui intră în ventricul în timpul sistolei atriale. Rețineți că presiunea diastolică în ventriculul stâng poate rămâne la un nivel normal. Acum acest tip de disfuncție diastolică se numește Relaxare întârziată a ventriculului stâng.
Una dintre cauzele LVDD este hipertensiunea arterială - în care relaxarea și complianța activă, o creștere a masei și rigidității miocardului, o creștere a masei ventriculilor din cauza îngroșării pereților lor,
Factorii care conduc la dezvoltarea disfuncției diastolice agravează procesul de relaxare, reduc elasticitatea pereților ventriculului stâng, în principal datorită dezvoltării hipertrofiei (îngroșării) miocardului.
Cu hipertensiune arterială, tulburarea de relaxare este detectată la 90% dintre pacienții cu hipertrofie ventriculară stângă și la 25% fără aceasta. Disfuncția diastolică semnificativă este uneori observată la pacienții cu îngroșare foarte ușoară și localizată a peretelui ventricular și fără obstrucție.
Umplerea diastolică a ventriculului stâng în condiții normale și patologice este determinată de doi factori principali - relaxarea miocardică și complianța (sau rigiditatea) camerei ventriculare.
Încălcarea relaxării diastolice a miocardului. O scădere a vitezei și completității relaxării diastolice active joacă un rol principal în patogeneza disfuncției diastolice.
Relaxarea miocardică este un proces complex dependent de energie, care, conform conceptelor moderne, este reglementat de următorii factori principali: 1) sarcina asupra miocardului în timpul contracției sale și 2) relaxare, 3) completitatea separării punților de actomiozină ca rezultat al recaptării ionilor de calciu de către reticulul sarcoplasmatic și 4 ) distribuția uniformă a sarcinii asupra miocardului și separarea punților acto-miozină în spațiu și timp. Sarcina asupra miocardului în timpul relaxării, la rândul său, este determinată de: 1) stresul peretelui terminal-sistolic în perioada de umplere rapidă, 2) stresul peretelui, 3) umplerea arterelor coronare în timpul relaxării izovolumice și 4) energia de tulpină ventriculară end-sistolice (D Brutsaert și colab., 1984).
Pentru depistarea precoce a disfuncției diastolice a ventriculului stâng la pacienții hipertensivi, este necesar să se efectueze un studiu ecocardiografic, inclusiv un studiu Doppler tisular.
Studiul funcției ventriculului stâng „în repaus” include atât determinarea contractilității globale a acestuia, cât și evaluarea umplerii diastolice, caracterizată prin flux sanguin transmitral. Subliniem în special oportunitatea evaluării funcției diastolice, deoarece s-a dovedit în mod convingător că funcția diastolică a ventriculului stâng se modifică deja în stadiile incipiente ale hipertensiunii arteriale este strâns legată de gradul de hipertrofie a acestuia. În acest sens, este necesar să se determine indicatorii cantitativi ai fluxului sanguin transmisiv și tipul de tulburare (dacă există) a diastolei - o încălcare a relaxării, pseudonormală, restrictivă. Pe baza acestor date, medicul curant va pune în continuare un diagnostic diferențial între relaxarea afectată, disfuncția diastolică a ventriculului stâng și insuficiența diastolică.
Încălcări ale funcției diastolice a ventriculului stâng sunt adesea detectate la pacienții cu hipertensiune arterială, chiar și în absența hipertrofiei ventriculului stâng. Metoda de ecocardiografie doppler tisulară în modul de undă pulsată este un bun adaos la ecocardiografia doppler convențională a fluxului transmitral în diagnosticul precoce al disfuncției diastolice a ventriculului stâng, în absența modificărilor pronunțate ale geometriei acestuia, deoarece rezultatele obținute cu ajutorul acestui metoda nu depind de condițiile hemodinamice.
Supraîncărcarea presiunii cronice a inimii este însoțită de un complex de modificări structurale, inclusiv disfuncția diastolică (DD) a ventriculului stâng, o creștere a masei miocardului său.

Șeful diagnosticului funcțional și cu ultrasunete Chibrikova Liliya Medikhatovna și doctorul în diagnosticare funcțională Lyutkov Evgeny Stepanovici.