06.09.2019

Otto Kernberg teški poremećaji ličnosti. Otto f

Otto F. Kernberg (rođen 1928.) jedan je od najvećih i najpoznatijih aktivnih psihoanalitičara. Rođen u Beču, Kernberg i njegova porodica su pobjegli Nacistička Njemačka 1939. emigrira u Čile. Studirao je biologiju i medicinu, a potom i psihijatriju i psihoanalizu u Čileanskom psihoanalitičkom društvu.

Prvi put kada je Kernberg došao u SAD bio je 1959. godine na sastanku Rockefeller fondacije radi istraživanja o psihoterapiji sa Jeromeom Frankom u bolnici Johns Hopkins. 1961. emigrirao je u SAD i počeo raditi na klinici Menninger, a kasnije je postao direktor bolnice.

Takođe je postao supervizor i analitičar obuke na Institutu za psihoanalizu Topeka i direktor istraživanja psihoterapije u Menninger fondaciji.

Godine 1973. Kernberg se preselio u New York, gdje je postao direktor kliničkog odjela Njujorškog državnog psihijatrijskog instituta. Godine 1974. postao je profesor klinička psihijatrija na Univerzitetu Columbia i supervizor i analitičar obuke u Univerzitetskom centru za psihoanalitičku obuku i istraživanje. Godine 1976. postao je profesor psihijatrije na Univerzitetu Cornwall i direktor Instituta za poremećaje ličnosti u njujorškoj bolnici Cornish. medicinski centar. Otto Kernberg je bio predsjednik Međunarodnog psihoanalitičkog udruženja od 1997. do 2001. godine.

Otto Kernberg jedan je od vodećih stručnjaka u ovoj oblasti teški poremećaji pojedinci koji leže u "japu" između neuroze i psihoze i koji su postali dostupni za psihoanalitičko liječenje, uključujući i njegove lične napore. Jedan od načina za proširenje kliničkog spektra psihoanalize, posebno njene primjene na pacijente s teškim poremećajima ličnosti, bila je psihoanalitička ekspresivna psihoterapija koju je razvio Kernberg, koja je omogućila postizanje dobrih rezultata u liječenju takvih pacijenata odstupanjem od neki parametri klasične psihoanalitičke tehnike.

Razvio je modernu psihoanalitičku teoriju ličnosti, koja ukratko kaže da se “ja” osobe sastoji od različitih predstava (slika, manifestacija) sebe i svojih objekata (prvenstveno bliskih ljudi) i afektivnih stanja koja ih povezuju.

Kernberga jako zanimaju pitanja patološkog narcizma, koji se za njega ponekad pretvara u zasebnu strukturnu kategoriju patologije, uz tri spomenute. Zanimaju ga i pitanja agresije, destruktivnosti i mržnje i, u isto vrijeme, ljubavi i seksualnosti u normalnim i patološkim stanjima. Također se bavi klasifikacijom mentalnih poremećaja.

Otto Kernberg je za života postao klasik, razvio je novi pristup u okviru psihoanalize i Novi izgled za liječenje pacijenata sa narcisoidnim i graničnim poremećaji ličnosti, njegov rad je uvršten u sve udžbenike.

knjige (4)

Agresivnost kod poremećaja ličnosti

U ovoj knjizi predstavljam najnovije rezultate mojih tekućih istraživanja o porijeklu, prirodi i liječenju poremećaja ličnosti. Centralno za ove studije je razumijevanje dinamike grubo patološkog ljudskog ponašanja.

Stoga moja knjiga počinje izlaganjem psihoanalitičke teorije motivacije, posebno u vezi s agresijom.

Ljubavni odnosi. Norma i patologija

Knjiga doktora medicine Otta Kernberga, jednog od najautoritativnijih modernih psihoanalitičara, posvećena je odnosu ljubavi u normi i patologiji. Ilustrirajući teorijske stavove praktičnim slučajevima, autor istražuje kako nesvjesna iskustva i fantazije vezane za prošlost imaju snažan utjecaj na odnos današnjeg para. Koliko su ljubav i agresija zamršeno povezani u životu para. Kako zadržati strastvenu ljubav u dugoj vezi. Kako društveno okruženje utiče na ljubavnu vezu...

Ova duboka klinička i teorijska studija će izazvati nesumnjivo interesovanje specijalista - psihologa, psihoterapeuta, doktora, nastavnika.

Granična stanja treba razlikovati, s jedne strane, od neuroza i patologije neurotičnog karaktera, as druge strane od psihoza, posebno šizofrenije i bazičnih afektivne psihoze.

HEAVY PERSONAL

POREMEĆAJI

Psihoterapijske strategije

Prevod s engleskog M.I. Zavalova

uredio M.N. Timofeeva

OttoF. Kernberg

TEŠKI POREMEĆAJI LIČNOSTI

Moskva

Samostalna firma "Class"

Kernberg O.F.

K 74 Teški poremećaji ličnosti: Psihoterapijske strategije / Per. sa engleskog. M.I. Zavalova. - M.: Samostalna firma "Class", 2000. - 464 str. - (Biblioteka za psihologiju i psihoterapiju, br. 81).

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

Kako dijagnosticirati teške slučajeve, koja vrsta psihoterapije je indikovana pacijentu, kako se nositi sa zastojima i posebno teškim situacijama u terapiji, da li je pacijentu potrebna hospitalizacija i kako na njega utiče okolni društveni sistem – to su neki od problema, u detalj, na najmoderniji način, opisan u knjizi predsjednika Međunarodnog psihoanalitičkog udruženja, Otta F. Kernberga.

Ovaj rad je prvenstveno namijenjen praktičarima, posebno onima koji se bave takozvanim graničnim pacijentima, koji su između psihoze i neuroze.

Glavni urednik i izdavač serije L.M. Puzi

Serija naučnih savjetnika E.L. Mikhailova

ISBN 0-300-05349-5 (SAD)

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

www.kroll.igisp.ru

Kupite knjigu "Kod KROL-a"

Ekskluzivno pravo objavljivanja na ruskom jeziku pripada izdavačkoj kući „Nezavisna firma „Klas“. Izdavanje djela ili njegovih fragmenata bez dozvole izdavača smatra se nezakonitim i kažnjivo je zakonom.

Integrativna psihoanaliza

kraj dvadesetog veka

Da li slučajno imate nekoga poput vas sa crvenim licem, tri oka i ogrlicom od lobanja? - pitao.

Možda ima, - rekoh ljubazno, - ali ne mogu da razumem o kome tačno govorite. Znate, vrlo uobičajene karakteristike. Svako može biti.

Viktor Pelevin

Ova knjiga se može nazvati programskim radom, pa čak i klasikom moderne psihoanalize. Održava se u svim institucijama, jedna je od najčešće citiranih u svijetu. Čini se da mnogo toga odražava duh vremena:

pristup u pogledu struktura;

predmet je teža patologija nego neurotična, plus posebna pažnja na narcističke poremećaje;

posebna pažnja na transferne odnose, posebno na posebnosti kontratransfera koji nastaje u radu sa pacijentima različitih nozologija, te njegovu upotrebu kao dodatne dijagnostike, ako ne kriterija, onda barem sredstva;

i, konačno, možda najvažnije, integrativnost autorovog teorijskog pristupa.

Kada u opšti pogled pričati o različitim psihoanalitičke teorije, često ih dijele na dvije glavne grane: teorije pogona i teorije relacija, koje su se uglavnom razvijale paralelno kroz historiju. Značajno je da Otto Kernberg eksplicitno integriše oba pristupa. Ona polazi od prisustva dva nagona – libida i agresije, čije je svako aktiviranje odgovarajuće afektivno stanje, uključujući internalizirane objektne odnose, odnosno specifičnu Ja-reprezentaciju koja je u određenim odnosima sa određenim objektom-predstavom. Čak i sami naslovi Kernbergove dvije kasnije knjige o dva glavna pokreta (već objavljene na ruskom) su Agresija [tj. privlačnost, nagon] kod poremećaja ličnosti” i “Ljubavni odnosi” – svjedoče o fundamentalnoj sintezi teorije nagona i teorije odnosa svojstvene Kernbergovom razmišljanju. (Usuđujemo se to predložiti s većim naglaskom na privlačnosti u slučaju agresije i na objektnim odnosima u slučaju ljubavi.)

“Postoji i neizgovoreno uvjerenje da su po prirodi svi ljudi dobri i da otvorena komunikacija otklanja distorzije u percepciji sebe i drugih, a upravo su ta izobličenja glavni uzrok patoloških konflikata i strukturalne patologije psihe. Takva filozofija negira postojanje nesvjesnih intrapsihičkih uzroka agresije i u oštroj je suprotnosti s onim što osoblje i sami pacijenti mogu primijetiti kod stanovnika psihijatrijske bolnice.

Jasno je da tema agresije postaje posebno važna kada se govori o teškim psihičkim poremećajima i njihovoj terapiji. Na primjer, potcjenjivanje agresije i samozadovoljno naivan stav u tretmanu pacijenata sa asocijalnim tipom ličnosti mogu dovesti do tragičnih posljedica. Tako je poznato (vidi J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996) da je nekoliko serijskih ubica u Sjedinjenim Državama pušteno iz zatvora, uključujući i na osnovu izvještaja svojih psihoterapeuta, i počinjeno njihova naredna ubistva dok su bili na terapiji.

Imajte na umu da Kernberg u velikoj mjeri koristi ne samo ideje praktički univerzalno prihvaćenih teoretičara objektnih odnosa kao što su Fairbairn i Winnicott, već i teoriju Melani Klein, koju je mnogo teže uočiti izvan Engleske. U velikoj mjeri, njegova je zasluga što je uvođenje njenih ideja u „neklajnovsku“ psihoanalizu. Osim toga, on se oslanja i na radove vodećih francuskih autora kao što su A. Green i J. Chasseguet-Smirgel, suprotno popularnom mišljenju o sukobu američke i francuske psihoanalize.

Upravo u ovoj knjizi ocrtavaju se gotovo najpoznatije komponente Kernbergovog doprinosa razvoju psihoanalitičke misli: strukturalni pristup mentalnim poremećajima; ekspresivna psihoterapija koju je izmislio, prikazana graničnim pacijentima; opis malignog narcizma i, konačno, čuveni „strukturalni Kernbergov intervju“. To je svakako odličan dijagnostički alat za određivanje nivoa patologije pacijenta - psihotične, granične ili neurotične - a ovo je jedan od kritični faktori prilikom odabira vrste psihoterapije. Inače, ovdje Kernberg daje vrlo jasan opis podržavajuća psihoterapije i ona karakteristične karakteristike. Ovo se čini vrlo korisnim zbog činjenice da je u stručnom žargonu ovaj izraz gotovo izgubio svoje specifično značenje i često je negativna ocjena.

Želeo bih da skrenem pažnju ruskog čitaoca na još jednu stvar koja ovu knjigu čini posebno relevantnom za nas. Porast broja neneurotičnih (tj. poremećenijih) pacijenata u psihoterapiji i psihoanalizi karakterističan je za cijeli svijet i ima raznih razloga, ali je kod nas ovaj trend još izraženiji zbog psihičke nepismenosti stanovništva. Nažalost, još uvijek “nije običaj” tražiti psihološku pomoć, a psihoterapeuti dolaze onima koji više ne mogu a da se ne obrate. Dakle, pacijenti opisani u knjizi su pretežno „naši“ pacijenti sa kojima najčešće imamo posla.

Sumirajući, možemo reći: nema sumnje da je čitanje ove knjige jednostavno neophodno za sve koji se bave psihoterapijom, i ostaje za žaljenje što se njen prijevod pojavljuje tek sada. Do sada se njeno odsustvo osećalo kao neka vrsta “ Bijela mrlja” u psihoanalitičkoj i psihoterapijskoj literaturi na ruskom jeziku.

Maria Timofeeva

Posvećeno mojim roditeljima

Leo i Sonia Kernberg

moj učitelj i prijatelj

Dr. Carlos Whiting D'Andrian

Predgovor

Ova knjiga ima dvije svrhe. Prvo, pokazuje koliko su se razvila i kakve su promjene doživjela znanja stečena iskustvom i idejama iznesenim u mojim prethodnim radovima – a ovdje se fokusiram na dijagnozu i liječenje teških slučajeva granične patologije i narcizma. Drugo, istražuje druge nove pristupe ovoj temi koji su se nedavno pojavili u kliničkoj psihijatriji i psihoanalizi, i kritički ih razmatra u svjetlu mog trenutnog razumijevanja. U ovoj knjizi pokušao sam dati praktičnu vrijednost svojim teorijskim formulacijama i razviti za kliničare određenu tehniku za dijagnosticiranje i liječenje teških pacijenata.

Zato se od samog početka trudim da razjasnim jedno od najtežih oblasti – nudim čitaocu opis posebnog pristupa diferencijalnoj dijagnozi i tehniku vođenja onoga što ja nazivam strukturalnim dijagnostičkim intervjuom. Osim toga, identificiram odnos između ove tehnike i kriterija za predviđanje i odabir optimalne vrste psihoterapije za svaki slučaj.

Zatim detaljno opisujem strategije liječenja graničnih pacijenata, fokusirajući se na najteže slučajeve. Ovaj dio knjige uključuje sistematsko proučavanje ekspresivne i potporne psihoterapije, dva pristupa razvijena iz psihoanalitičkog okvira.

U nekoliko poglavlja o liječenju narcističke patologije, fokusirao sam se na razvoj tehnike za koju vjerujem da je posebno korisna u suočavanju s teškim i dubokim otporima karaktera.

Drugi veliki problem je bavljenje refraktornim ili drugim teškim pacijentima: šta učiniti kada se razvije ćorsokak, kako se nositi sa pacijentom koji je suicidalan; kako shvatiti da li se isplati primijeniti terapiju na asocijalnog pacijenta ili je neizlječiv; kako raditi sa pacijentom čija paranoidna transferna regresija dostiže nivo psihoze? Ova pitanja obrađena su u četvrtom dijelu.

Na kraju, predlažem pristup terapiji u bolničkom okruženju, zasnovan na malo modificiranom modelu terapijske zajednice, koji je indiciran za pacijente koji su dugo hospitalizirani.

Ova knjiga je uglavnom klinička. Htjela sam psihoterapeutima i psihoanalitičarima ponuditi širok spektar specifičnih psihoterapijskih tehnika. Istovremeno, u kontekstu pouzdanih kliničkih podataka, razvijam svoje prethodne teorije, moje ideje o takvim oblicima psihopatologije kao što su slabost ega i difuzni identitet dopunjuju se novim hipotezama o teškoj patologiji superega. Dakle, ovaj rad odražava najsavremenije ideje psihologije ega i teorije objektnih odnosa.

Moje teorijske ideje, spomenute u predgovoru, uglavnom su zasnovane na kasnijem radu Edith Jacobson. Njene teorije, kao i njihov kreativni nastavak u radovima Margaret Maler, koja je koristila Jacobsonove ideje u studiji razvoj djeteta nastavi da me inspirišeš.

Mala grupa divnih psihoanalitičara i mojih bliskih prijatelja stalno je održavala povratne informacije sa mnom, davali kritičke primjedbe i pružali svaku vrstu podrške, što mi je bilo od najveće važnosti. Posebno sam zahvalan dr. Ernstu Tychou, sa kojim sarađujem 22 godine, i dr. Martinu Bergmanu, Haroldu Blumu, Arnoldu Cooperu, Williamu Grossmanu, Donaldu Kaplanu, Polini Kernberg i Robertu Michelsu, koji ne samo da su velikodušno davali mene svoje vrijeme, ali i smatrao potrebnim argumentirati i ukazati na sumnjive pasuse u svojim formulacijama.

Hvala dr. Williamu Frosch-u i Richardu Münichu što su izrazili svoje mišljenje o mojim idejama o terapiji u bolničkom okruženju i terapijskoj zajednici, te dr. Ann Appelbaum i Arthuru Carru na beskrajnom strpljenju s kojim su mi pomogli da formuliram svoje ideje. Na kraju, hvala dr. Malcolmu Pinesu na podršci u mojoj kritici modela terapijske zajednice i dr. Robertu Wallersteinu na njegovoj mudroj kritici mojih pogleda na psihoterapiju podrške.

Duboko sam zahvalan gospođi Shirley Grünenthal, gospođici Louise Taite i gospođi Jane Carr za njihovo beskrajno strpljenje u ponovnom štampanju, upoređivanju, lekturi i sastavljanju bezbrojnih verzija ovog djela. Posebno bih istakao efikasnost gospođe Jane Carr, sa kojom smo nedavno sarađivali. Gospođica Lillian Warow, bibliotekarka na Westchester odjelu njujorške bolnice, i njene saradnice, gospođa Marilyn Botier i gospođa Marcia Miller, bile su od neprocjenjive pomoći u pronalaženju bibliografije. Konačno, gospođica Anna-Mae Artim, moja administrativna pomoćnica, još jednom je učinila nemoguće. Koordinirala je izdavački rad i pripremu mog rada; predvidjela je i spriječila beskrajne potencijalne probleme i, djelujući ljubazno, ali odlučno, osigurala da ispoštujemo svoje rokove i napravimo ovu knjigu.

Po prvi put sam imao privilegiju da radim zajedno sa svojom urednicom, gospođom Natalie Altman, i višom urednicom Yale University Press-a, gospođom Gladys Topkis, koje su me vodile u mojoj potrazi da se jasno izrazim na prihvatljivom jeziku. engleski jezik. U toku naše saradnje počeo sam da sumnjam da oni znaju mnogo više o psihoanalizi, psihijatriji i psihoterapiji od mene. Ne mogu izraziti koliko sam zahvalan obojici.

Trenutna stranica: 1 (ukupno knjiga ima 40 stranica)

Otto F. KERNBERG

TEŠKI LIČNI POREMEĆAJI

Psihoterapijske strategije

INTEGRATIVNA PSIHOANALIZA KRAJA XX VEKA

"Da li slučajno imate nekoga koga poznajete sa crvenim licem, tri oka i ogrlicom od lobanja?" - pitao.

„Možda i postoji“, rekao sam ljubazno, „ali ne mogu da shvatim o kome govorite. Znate, vrlo uobičajene karakteristike. Svako može biti.

Viktor Pelevin

pristup u pogledu struktura;

predmet je teža patologija nego neurotična, plus posebna pažnja na narcističke poremećaje;

i, konačno, možda najvažnije, integrativnost autorovog teorijskog pristupa.

Kada se govori o raznim psihoanalitičkim teorijama u najopštijim terminima, često ih dijelimo na dvije glavne grane: teorije pogona i teorije relacija, koje su se navodno razvijale u glavnom povijesno paralelno. Značajno je da Otto Kernberg eksplicitno integriše oba pristupa. On polazi od prisustva dva nagona - libida i agresije, čije je svako aktiviranje odgovarajuće afektivno stanje, uključujući internalizirane objektne odnose, odnosno specifično samo-reprezentaciju koje je u određenim odnosima sa određenim objektom-predstavom. Čak i sami naslovi Kernbergove dvije kasnije knjige o dva glavna pokreta (već objavljene na ruskom) su Agresija [tj. e. privlačnost, nagon] kod poremećaja ličnosti” i “Ljubavni odnosi” – svjedoče o fundamentalnoj sintezi teorije nagona i teorije odnosa svojstvene Kernbergovom razmišljanju. (Usuđujemo se to predložiti s većim naglaskom na privlačnosti u slučaju agresije i na objektnim odnosima u slučaju ljubavi.)

...

“Postoji i neizgovoreno uvjerenje da su po prirodi svi ljudi dobri i da otvorena komunikacija otklanja distorzije u percepciji sebe i drugih, a upravo su ta izobličenja glavni uzrok patoloških konflikata i strukturalne patologije psihe. Takva filozofija negira postojanje nesvjesnih intrapsihičkih uzroka agresije i u oštroj je suprotnosti s onim što osoblje i sami pacijenti mogu primijetiti kod stanovnika psihijatrijske bolnice.

Jasno je da tema agresije postaje posebno važna kada se govori o teškim mentalnih poremećaja i njihovu terapiju. Na primjer, potcjenjivanje agresije i samozadovoljno naivan stav u tretmanu pacijenata sa asocijalnim tipom ličnosti mogu dovesti do tragičnih posljedica. Tako je poznato (vidi J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996) da je nekoliko serijskih ubica u Sjedinjenim Državama pušteno iz zatvora, uključujući i na osnovu izvještaja svojih psihoterapeuta, i počinjeno njihova sledeća ubistva, dok su na terapiji.

Imajte na umu da Kernberg u velikoj mjeri koristi ne samo ideje praktički univerzalno prihvaćenih teoretičara objektnih odnosa kao što su Fairnbairn i Winnicott, već i teoriju Melani Klein, koju je mnogo teže uočiti izvan Engleske. U velikoj mjeri, njegova je zasluga što je uvođenje njenih ideja u „neklajnovsku“ psihoanalizu. Osim toga, on se oslanja i na radove vodećih francuskih autora kao što su A. Green i J. Chasseguet-Smirgel, suprotno popularnom mišljenju o konfrontaciji američke i francuske psihoanalize.

Upravo u ovoj knjizi ocrtavaju se gotovo najpoznatije komponente Kernbergovog doprinosa razvoju psihoanalitičke misli: strukturalni pristup mentalnim poremećajima; ekspresivna psihoterapija koju je izmislio, prikazana graničnim pacijentima; opis malignog narcizma i, konačno, čuveni „strukturalni Kernbergov intervju“. To je svakako odličan dijagnostički alat za određivanje nivoa patologije pacijenta – psihotične, granične ili neurotične – i to je jedan od najvažnijih faktora pri odabiru vrste psihoterapije. Inače, ovdje Kernberg daje vrlo jasan opis suportivna psihoterapija i njegove karakteristične karakteristike. Ovo se čini vrlo korisnim zbog činjenice da je u stručnom žargonu ovaj izraz gotovo izgubio svoje specifično značenje i često je negativna ocjena.

Želeo bih da skrenem pažnju ruskog čitaoca na još jednu stvar koja ovu knjigu čini posebno relevantnom za nas. Porast broja neneurotičnih (tj. poremećenijih) pacijenata na psihoterapiji i psihoanalizi tipičan je za cijeli svijet i ima različite razloge, ali je kod nas ovaj trend još izraženiji zbog psihičke nepismenosti stanovništva. Nažalost, još uvijek “nije običaj” tražiti psihološku pomoć, a psihoterapeuti dolaze onima koji više ne mogu a da se ne obrate. Dakle, pacijenti opisani u knjizi su pretežno „naši“ pacijenti sa kojima najčešće imamo posla.

Sumirajući, možemo reći: nema sumnje da je čitanje ove knjige jednostavno neophodno za sve koji se bave psihoterapijom, i ostaje za žaljenje što se njen prijevod pojavljuje tek sada. Do sada se njegovo odsustvo osećalo kao neka vrsta "prazne tačke" u psihoanalitičkoj i psihoterapijskoj literaturi na ruskom jeziku.

Maria Timofeeva

PREDGOVOR

Posvećeno mojim roditeljima

Leo i Sonia Kernberg

moj učitelj i prijatelj

Dr. Carlos Whiting D'Andrian

Ova knjiga ima dvije svrhe. Prvo, pokazuje koliko su se razvila i kakve promjene su doživjela znanja stečena iskustvom i ideje iznesene u mojim prethodnim radovima – a ovdje se fokusiram na dijagnozu i liječenje teških slučajeva granične patologije i narcizma. Drugo, istražuje druge nove pristupe ovoj temi koji su se nedavno pojavili u kliničkoj psihijatriji i psihoanalizi, i kritički ih razmatra u svjetlu mog trenutnog razumijevanja. U ovoj knjizi pokušao sam dati praktičnu vrijednost svojim teorijskim formulacijama i razviti za kliničare određenu tehniku za dijagnosticiranje i liječenje teških pacijenata.

Zato pokušavam od samog početka da razjasnim jedno od najtežih oblasti – čitaocu nudim opis posebnog pristupa diferencijalnoj dijagnozi i tehniku vođenja onoga što ja nazivam strukturalnim dijagnostičkim intervjuom. Osim toga, identificiram odnos između ove tehnike i kriterija za predviđanje i odabir optimalne vrste psihoterapije za svaki slučaj.

U nekoliko poglavlja o liječenju narcističke patologije, fokusirao sam se na razvoj tehnike za koju vjerujem da je posebno korisna u suočavanju s teškim i dubokim otporima karaktera.

Na kraju, predlažem pristup terapiji u bolničkom okruženju, zasnovan na malo modificiranom modelu terapijske zajednice, koji je indiciran za pacijente koji su dugo hospitalizirani.

Ova knjiga je uglavnom klinička. Htjela sam psihoterapeutima i psihoanalitičarima ponuditi širok spektar specifičnih psihoterapijskih tehnika. Istovremeno, u kontekstu pouzdanih kliničkih podataka, razvijam svoje prethodne teorije, moje ideje o takvim oblicima psihopatologije kao što su slabost ega i difuzni identitet dopunjuju se novim hipotezama o teškoj patologiji superega. Dakle, ovaj rad najviše odražava moderne ideje Psihologija ega i teorija objektnih odnosa.

* * *

Moje teorijske ideje, spomenute u predgovoru, uglavnom su zasnovane na kasnijem radu Edith Jacobson. Njene teorije, kao i njihov kreativni nastavak u spisima Margaret Mahler, koja je koristila Jacobsonove ideje u proučavanju dječjeg razvoja, i dalje me inspiriraju.

Dr. Steven Bauer, Arthur Kapp, Harold Koenigsberg, John Oldham, Larence Rockland, Jesse Schomer i Michael Silzar iz njujorške bolnice Westchester Unit dali su doprinos kliničkoj metodologiji za diferencijalnu dijagnozu granične organizacije ličnosti. Nedavno su, zajedno sa dr. Ann Appelbaum, Johnom Clarkinom, Gretchen Haas, Pauline Kernberg i Andrewom Lottermanom, doprinijeli razvoju operativnih definicija koje se tiču razlikovanja ekspresivnih i suportivnih modaliteta terapije u kontekstu granične psihoterapije. Istraživački projekat. Želim da izrazim svoju zahvalnost svima. Kao i do sada, oslobađam sve svoje prijatelje, nastavnike i kolege odgovornosti za njihove stavove.

Duboko sam zahvalan gospođi Shirley Grünenthal, gospođici Louise Taite i gospođi Jane Kapp za njihovo beskrajno strpljenje u ponovnom štampanju, upoređivanju, lekturi i sastavljanju bezbrojnih verzija ovog djela. Posebno bih istakao naporan rad gospođe Jane Kapp, sa kojom smo nedavno sarađivali. Gospođica Lillian Warow, bibliotekarka na Westchester odjelu njujorške bolnice, i njene saradnice, gospođa Marilyn Botier i gospođa Marcia Miller, bile su od neprocjenjive pomoći u pronalaženju bibliografije. Konačno, gospođica Anna-Mae Artim, moja administrativna pomoćnica, još jednom je učinila nemoguće. Koordinirala je izdavački rad i pripremu mog rada; predvidjela je i spriječila beskraj potencijalni problemi i, postupajući ljubazno, ali odlučno, osigurali smo da ispoštujemo rokove i napravili ovu knjigu.

Po prvi put sam imao privilegiju da radim zajedno sa svojom urednicom, gospođom Natalie Altman, i višom urednicom Yale University Press-a, gospođom Gladys Topkie, koje su me vodile u mojoj potrazi da se jasno izrazim na prihvatljivom engleskom jeziku. U toku naše saradnje počeo sam da sumnjam da oni znaju mnogo više o psihoanalizi, psihijatriji i psihoterapiji od mene. Ne mogu izraziti koliko sam zahvalan obojici.

Dio I. DIJAGNOZA

1. STRUKTURNA DIJAGNOSTIKA

Jedan od najtežih problema u psihijatriji je problem diferencijalna dijagnoza posebno u slučajevima kada se može posumnjati na granični poremećaj ličnosti. Granična stanja treba razlikovati, s jedne strane, od neuroza i patologije neurotičnog karaktera, as druge strane od psihoza, posebno šizofrenije i velikih afektivnih psihoza.

I deskriptivni pristup, zasnovan na simptomima i uočenom ponašanju, i genetski pristup, koji se fokusira na mentalnih poremećaja kod bioloških srodnika pacijenta, posebno u slučaju šizofrenije ili velikih afektivnih psihoza. Ali oba, zajedno ili odvojeno, ne daju nam dovoljno jasnu sliku u onim slučajevima kada smo suočeni sa poremećajima ličnosti.

Vjerujem da razumijevanje strukturnih karakteristika psihe pacijenta s graničnom orijentacijom ličnosti, u kombinaciji s kriterijima koji proizlaze iz deskriptivne dijagnoze, može učiniti dijagnozu mnogo preciznijom.

Iako je strukturna dijagnoza složenija, zahtijeva više truda i iskustva od kliničara i predstavlja određene metodološke poteškoće, ona ima jasne prednosti, posebno kod pregleda onih pacijenata koje je teško svrstati u jednu od glavnih kategorija neuroza ili psihoza.

Deskriptivni pristup pacijentima s graničnim poremećajima može biti zbunjujući. Na primjer, neki autori (Grinker et al., 1968; Gunderson i Kolb, 1978) pišu da su intenzivni afekti, posebno ljutnja i depresija, karakteristične osobine pacijenata sa graničnim poremećajima. U međuvremenu, tipični šizoidni pacijent s graničnom organizacijom ličnosti možda uopće ne pokazuje ljutnju ili depresiju. Isto važi i za narcisoidne pacijente sa tipičnom graničnom strukturom ličnosti. Impulzivno ponašanje se takođe razmatra žig, koji objedinjuje sve granične pacijente, ali mnogi tipični histerični pacijenti sa neurotičnom organizacijom ličnosti također su skloni impulsivnom ponašanju. Stoga se može tvrditi da, sa kliničke tačke gledišta, u nekim slučajevima graničnih poremećaja, jedan deskriptivni pristup nije dovoljan. Isto se može reći i za čisto genetski pristup. Proučavanje genetskog odnosa između teških poremećaja ličnosti i manifestacija šizofrenije ili velikih afektivnih psihoza još je u vrlo ranoj fazi; možda nas još čekaju važna otkrića na ovim prostorima. U ovom trenutku, međutim, pacijentova genetska anamneza malo pomaže u rješavanju kliničkog problema kada pokušavamo razlikovati neurotične, granične ili psihotične simptome. Moguće je da će strukturalni pristup pomoći da se bolje razumije odnos između genetske predispozicije za taj i takav poremećaj i njegovih specifičnih manifestacija.

Strukturalni pristup također pomaže boljem razumijevanju odnosa različitih simptoma kod graničnih poremećaja, posebno kombinacije patoloških karakternih osobina tako tipičnih za ovu grupu pacijenata. Već sam istakao u svojim ranim spisima (1975, 1976) da je strukturna karakterizacija granične organizacije ličnosti važna kako u predviđanju tako iu određivanju terapijskog pristupa. Kvalitet objektnih odnosa i stepen integracije Super-Ega glavni su prognostički kriterijumi u intenzivnoj psihoterapiji pacijenata sa graničnom organizacijom ličnosti. Priroda primitivnog transfera koji ovi pacijenti razvijaju u psihoanalitičkoj psihoterapiji i tehnika bavljenja ovim transferom direktno su povezani sa strukturnim karakteristikama internaliziranih objektnih odnosa kod takvih pacijenata. Još ranije (Kernberg et al., 1972.) otkrili smo da su nepsihotični pacijenti sa slabošću ega indicirani za ekspresivni oblik psihoterapije, ali ne reagiraju dobro na konvencionalnu psihoanalizu ili suportivnu psihoterapiju.

Dakle, strukturalni pristup obogaćuje psihijatrijsku dijagnozu, posebno kod onih pacijenata koji se ne mogu lako svrstati u jednu ili drugu kategoriju, a takođe pomaže da se napravi prognoza i planira optimalan oblik terapije.

MENTALNE STRUKTURE I LIČNA ORGANIZACIJA

Psihoanalitički koncept strukture ličnosti, koji je prvi formulisao Freud 1923. godine, povezan je sa podelom psihe na ego, superego i id. Sa stanovišta psihoanalitičke psihologije ega, može se reći da se strukturna analiza zasniva na konceptu ega (Hartman et al., 1946; Rapaport i Gill, 1959), koji se može smatrati (1) polako mijenjanje "struktura" ili konfiguracija koje određuju tok mentalnih procesa, kao (2) sami ovi mentalni procesi ili “funkcije” i (3) kao “pragovi” za aktivaciju ovih funkcija i konfiguracija. Strukture su, prema takvoj teoriji, relativno stabilne konfiguracije mentalnih procesa; Superego, ego i id su strukture koje dinamički integriraju podstrukture kao što su kognitivne i odbrambene konfiguracije ega. U posljednje vrijeme koristim termin strukturalna analiza da opiše odnos između strukturnih derivata internalizovanih objektnih odnosa (Kernberg, 1976) i različitih nivoa organizacije mentalnog funkcionisanja. Vjerujem da internalizirani objektni odnosi formiraju podstrukture ega, a te podstrukture, zauzvrat, također imaju hijerarhijsku strukturu (vidi 14. poglavlje).

I, konačno, za savremeni psihoanalitički način mišljenja, strukturna analiza je i analiza stalne organizacije sadržaja nesvjesnih sukoba, posebno edipskog kompleksa kao organizacionog principa psihe, koji ima svoju povijest razvoja. Ovaj princip organizacije je dinamički organiziran – to jest, ne svodi se samo na zbir pojedinačnih dijelova i uključuje iskustva iz ranog djetinjstva i strukture pokreta u nova organizacija(Panel, 1977). Ovaj koncept mentalnih struktura vezan je za teoriju objektnih odnosa jer uzima u obzir strukturiranje internaliziranih objektnih odnosa. Osnovne teme sadržaja psihe, kao što je Edipov kompleks, odražavaju organizaciju internaliziranih objektnih odnosa. Moderne perspektive sugeriraju postojanje hijerarhijski organiziranih ciklusa motivacije, nasuprot samo linearnom razvoju, i diskontinuitetu prirode hijerarhijskih organizacija, za razliku od čisto genetskog (u psihoanalitičkom smislu riječi) modela.

Sve ove strukturalne koncepte primjenjujem na analizu osnovnih intrapsihičkih struktura i konflikata graničnih pacijenata. Predložio sam da postoje tri osnovne strukturne organizacije koje odgovaraju organizacijama ličnosti neurotičnog, graničnog i psihotičnog. U svakom slučaju, strukturna organizacija obavlja funkciju stabilizacije mentalnog aparata, posrednik je između etiološki faktori i direktne bihevioralne manifestacije bolesti. Bez obzira koji faktori - genetski, konstitucijski, biohemijski, porodični, psihodinamski ili psihosocijalni - su uključeni u etiologiju bolesti, učinak svih ovih faktora se u konačnici ogleda u mentalna struktura osobe, a potonje postaje tlo na kojem se razvijaju simptomi ponašanja.

Tip organizacije ličnosti – neurotična, granična ili psihotična – najvažnija je karakteristika pacijenta kada uzmemo u obzir (1) stepen integracije njegovog identiteta, (2) tipove njegovih uobičajenih odbrambenih operacija i (3) njegovu sposobnost da testira stvarnost. Vjerujem da neurotična organizacija ličnosti, za razliku od granične ili psihotične, sugerira integrirani identitet. Neurotična organizacija ličnosti je odbrambena organizacija zasnovana na represiji i drugim odbrambenim operacijama. visoki nivo. Granične i psihotične strukture vidimo kod pacijenata koji uglavnom koriste primitivne odbrambene mehanizme, od kojih je glavni splitting (split). Sposobnost testiranja stvarnosti je očuvana kod neurotičnih i organizacija granica, ali teško oštećen u psihotičnoj organizaciji. Ovi strukturni kriterijumi dobro dopunjuju uobičajeni bihevioralni ili fenomenološki opis pacijenta i pomažu da se diferencijalna dijagnoza mentalne bolesti učini jasnijom, posebno u slučajevima kada bolest nije lako klasifikovati.

Dodatni strukturni kriterijumi koji pomažu u razlikovanju granične organizacije ličnosti od neuroze su: prisustvo ili odsustvo nespecifičnih manifestacija slabosti ega, smanjena sposobnost tolerisanja anksioznosti i kontrole sopstvenih impulsa i sposobnost sublimacije i (za diferencijalnu dijagnozu šizofrenije) prisustvo ili odsustvo primarnih procesa razmišljanja u kliničkoj situaciji. Neću detaljnije ulaziti u ove kriterije, jer kada se pokušava razlikovati granično stanje od neuroze, nespecifične manifestacije slabosti ega nisu toliko klinički značajne, a u razlikovanju graničnog i psihotičnog načina razmišljanja efikasnije je psihološko testiranje. nego klinički intervju. Stepen i kvalitet integracije Super-ega je veoma važan za prognozu, jer su dodatni strukturne karakteristike, omogućavajući razlikovanje neurotske organizacije ličnosti od granične.

HEAVY PERSONAL

POREMEĆAJI

Psihoterapijske strategije

Prevod s engleskog M.I. Zavalova

uredio M.N. Timofeeva
Otto F. Kernberg

TEŠKI POREMEĆAJI LIČNOSTI
Moskva

Samostalna firma "Class"

Kernberg O.F.

K 74 Teški poremećaji ličnosti: Psihoterapijske strategije / Per. sa engleskog. M.I. Zavalova. - M.: Samostalna firma "Class", 2000. - 464 str. - (Biblioteka, br. 81).

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

Kako dijagnosticirati teške slučajeve, koja vrsta psihoterapije je indicirana pacijentu, kako se nositi sa zastojima i posebno teškim situacijama u terapiji, da li je pacijentu potrebna hospitalizacija i kako okruženje utiče na njega društveni sistem- to su neki od problema, detaljno, u stanju tehnike, opisani u knjizi predsjednika Međunarodne psihoanalitičke asocijacije, Otta F. Kernberga.

Ovaj rad je prvenstveno namijenjen praktičarima, posebno onima koji se bave takozvanim graničnim pacijentima, koji su između psihoze i neuroze.
Glavni urednik i izdavač serije L.M. Puzi

Serija naučnih savjetnika E.L. Mikhailova
ISBN 0-300-05349-5 (SAD)

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

www.kroll.igisp.ru

Kupite knjigu "Kod KROL-a"
Ekskluzivno pravo objavljivanja na ruskom jeziku pripada izdavačkoj kući „Nezavisna firma „Klas“. Izdavanje djela ili njegovih fragmenata bez dozvole izdavača smatra se nezakonitim i kažnjivo je zakonom.

Integrativna psihoanaliza

kraj dvadesetog veka

Da li slučajno imate nekoga poput vas sa crvenim licem, tri oka i ogrlicom od lobanja? - pitao.

Možda ima, - rekoh ljubazno, - ali ne mogu da razumem o kome tačno govorite. Znate, vrlo uobičajene karakteristike. Svako može biti.

Viktor Pelevin
Ova knjiga se može nazvati programskim radom, pa čak i klasikom moderne psihoanalize. Održava se u svim institucijama, jedna je od najčešće citiranih u svijetu. Čini se da mnogo toga odražava duh vremena:

pristup u pogledu struktura;

predmet je teža patologija nego neurotična, plus posebna pažnja na narcističke poremećaje;

i, konačno, možda najvažnije, integrativnost autorovog teorijskog pristupa.

Kada se govori o raznim psihoanalitičkim teorijama u najopštijim terminima, često ih dijelimo na dvije glavne grane: teorije pogona i teorije relacija, koje su se navodno razvijale u glavnom povijesno paralelno. Značajno je da Otto Kernberg eksplicitno integriše oba pristupa. Ona polazi od prisustva dva nagona – libida i agresije, čije je svako aktiviranje odgovarajuće afektivno stanje, uključujući internalizirane objektne odnose, odnosno specifičnu Ja-reprezentaciju koja je u određenim odnosima sa određenim objektom-predstavom. Čak i sami naslovi Kernbergove dvije kasnije knjige o dva glavna pokreta (već objavljene na ruskom) su Agresija [tj. privlačnost, nagon] kod poremećaja ličnosti” i “Ljubavni odnosi” – svjedoče o fundamentalnoj sintezi teorije nagona i teorije odnosa svojstvene Kernbergovom razmišljanju. (Usuđujemo se to predložiti s većim naglaskom na privlačnosti u slučaju agresije i na objektnim odnosima u slučaju ljubavi.)

Kernberg stalno upozorava čitaoca da ne potcjenjuje motivacijske aspekte agresije. S njegove tačke gledišta, autori (na primjer, Kohut, povezan s Kernbergom kao njegovim protivnikom), koji odbacuju koncept nagona, često (posebno ne u teoriji, već u praksi) pojednostavljuju mentalni život, ističući samo pozitivne ili libidinalne elemente. priloga:
“Postoji i neizgovoreno uvjerenje da su po prirodi svi ljudi dobri i da otvorena komunikacija otklanja distorzije u percepciji sebe i drugih, a upravo su ta izobličenja glavni uzrok patoloških konflikata i strukturalne patologije psihe. Takva filozofija negira postojanje nesvjesnih intrapsihičkih uzroka agresije i u oštroj je suprotnosti s onim što osoblje i sami pacijenti mogu primijetiti kod stanovnika psihijatrijske bolnice.
Jasno je da tema agresije postaje posebno važna kada se govori o teškim psihičkim poremećajima i njihovoj terapiji. Na primjer, potcjenjivanje agresije i samozadovoljno naivan stav u tretmanu pacijenata sa asocijalnim tipom ličnosti mogu dovesti do tragičnih posljedica. Dakle, poznato je (vidjeti J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996) da je nekoliko serijskih ubica u Sjedinjenim Državama pušteno iz zatvora, uključujući izvršenje sljedećih ubistava dok su bili na terapiji.

Upravo u ovoj knjizi ocrtavaju se gotovo najpoznatije komponente Kernbergovog doprinosa razvoju psihoanalitičke misli: strukturalni pristup mentalnim poremećajima; ekspresivna psihoterapija koju je izmislio, prikazana graničnim pacijentima; opis malignog narcizma i, konačno, čuveni „strukturalni Kernbergov intervju“. To je svakako odličan dijagnostički alat za određivanje nivoa patologije pacijenta – psihotične, granične ili neurotične – i to je jedan od najvažnijih faktora pri odabiru vrste psihoterapije. Inače, ovdje Kernberg daje vrlo jasan opis podržavajuća psihoterapije i njegove karakteristične karakteristike. Ovo se čini vrlo korisnim zbog činjenice da je u stručnom žargonu ovaj izraz gotovo izgubio svoje specifično značenje i često je negativna ocjena.

Sumirajući, možemo reći: nema sumnje da je čitanje ove knjige jednostavno neophodno za sve koji se bave psihoterapijom, i ostaje za žaljenje što se njen prijevod pojavljuje tek sada. Do sada se njegovo odsustvo osećalo kao neka vrsta "prazne tačke" u psihoanalitičkoj i psihoterapijskoj literaturi na ruskom jeziku.
Maria Timofeeva

Posvećeno mojim roditeljima

Leo i Sonia Kernberg

moj učitelj i prijatelj

Dr. Carlos Whiting D'Andrian
Predgovor

U nekoliko poglavlja o liječenju narcističke patologije, fokusirao sam se na razvoj tehnike za koju vjerujem da je posebno korisna u suočavanju s teškim i dubokim otporima karaktera.

Na kraju, predlažem pristup terapiji u bolničkom okruženju, zasnovan na malo modificiranom modelu terapijske zajednice, koji je indiciran za pacijente koji su dugo hospitalizirani.

Ova knjiga je uglavnom klinička. Htjela sam psihoterapeutima i psihoanalitičarima ponuditi širok spektar specifičnih psihoterapijskih tehnika. Istovremeno, u kontekstu pouzdanih kliničkih podataka, razvijam svoje prethodne teorije, svoje ideje o takvim oblicima psihopatologije, kao slabost ega i difuzni identitet, nadopunjuju se novim hipotezama o teškoj patologiji super-ega. Dakle, ovaj rad odražava najsavremenije ideje psihologije ega i teorije objektnih odnosa.
* * *

Dr. Stephen Bauer, Arthur Carr, Harold Koenigsberg, John Oldham, Larence Rockland, Jesse Schomer i Michael Silzar iz njujorške bolnice Westchester Unit dali su doprinos kliničkoj metodologiji za diferencijalnu dijagnozu granične organizacije ličnosti. Nedavno su, zajedno sa dr. Ann Appelbaum, Johnom Clarkinom, Gretchen Haas, Pauline Kernberg i Andrewom Lottermanom, doprinijeli razvoju operativnih definicija koje se tiču razlikovanja ekspresivnih i suportivnih modaliteta terapije u kontekstu granične psihoterapije. Istraživački projekat. Želim da izrazim svoju zahvalnost svima. Kao i do sada, oslobađam sve svoje prijatelje, nastavnike i kolege odgovornosti za njihove stavove.
Duboko sam zahvalan gospođi Shirley Grünenthal, gospođici Louise Taite i gospođi Jane Carr za njihovo beskrajno strpljenje u ponovnom štampanju, upoređivanju, lekturi i sastavljanju bezbrojnih verzija ovog djela. Posebno bih istakao efikasnost gospođe Jane Carr, sa kojom smo nedavno sarađivali. Gospođica Lillian Warow, bibliotekarka na Westchester odjelu njujorške bolnice, i njene saradnice, gospođa Marilyn Botier i gospođa Marcia Miller, bile su od neprocjenjive pomoći u pronalaženju bibliografije. Konačno, gospođica Anna-Mae Artim, moja administrativna pomoćnica, još jednom je učinila nemoguće. Koordinirala je izdavački rad i pripremu mog rada; predvidjela je i spriječila beskrajne potencijalne probleme i, djelujući ljubazno, ali odlučno, osigurala da ispoštujemo svoje rokove i napravimo ovu knjigu.

Po prvi put sam imao privilegiju da radim zajedno sa svojom urednicom, gospođom Natalie Altman, i višom urednicom Yale University Press-a, gospođom Gladys Topkis, koje su me vodile u mojoj potrazi da se jasno izrazim na prihvatljivom engleskom jeziku. U toku naše saradnje počeo sam da sumnjam da oni znaju mnogo više o psihoanalizi, psihijatriji i psihoterapiji od mene. Ne mogu izraziti koliko sam zahvalan obojici.

dio I
Dijagnostika
1. STRUKTURNA DIJAGNOSTIKA

Jedan od najtežih problema u psihijatriji je problem diferencijalne dijagnoze, posebno u slučajevima kada se može posumnjati na granični karakterni poremećaj. Treba razlikovati granične uslove, s jedne strane, od neuroza i neurotične patologije karaktera, s druge strane, od psihoza, posebno od šizofrenije i bazičnih afektivnih psihoza.

I deskriptivni pristup, zasnovan na simptomima i vidljivom ponašanju, i genetski pristup, koji se fokusira na mentalne poremećaje kod bioloških srodnika pacijenta, važni su u postavljanju dijagnoze, posebno u slučaju šizofrenije ili velikih afektivnih psihoza. Ali oba, zajedno ili odvojeno, ne daju nam dovoljno jasnu sliku u onim slučajevima kada smo suočeni sa poremećajima ličnosti.

Deskriptivni pristup pacijentima s graničnim poremećajima može biti zbunjujući. Na primjer, neki autori (Grinker et al., 1968; Gunderson i Kolb, 1978) pišu da su intenzivni afekti, posebno ljutnja i depresija, karakteristične osobine pacijenata sa graničnim poremećajima. U međuvremenu, tipični šizoidni pacijent s graničnom organizacijom ličnosti možda uopće ne pokazuje ljutnju ili depresiju. Isto važi i za narcisoidne pacijente sa tipičnom graničnom strukturom ličnosti. Impulzivno ponašanje se također smatra zajedničkom karakteristikom za sve granične pacijente, ali mnogi tipični histerični pacijenti s neurotičnom organizacijom ličnosti također su skloni impulsivnom ponašanju. Stoga se može tvrditi da, sa kliničke tačke gledišta, u nekim slučajevima graničnih poremećaja, jedan deskriptivni pristup nije dovoljan. Isto se može reći i za čisto genetski pristup. Proučavanje genetskog odnosa između teških poremećaja ličnosti i manifestacija šizofrenije ili velikih afektivnih psihoza još je u vrlo ranoj fazi; možda nas još čekaju važna otkrića na ovim prostorima. U ovom trenutku, međutim, pacijentova genetska anamneza malo pomaže u rješavanju kliničkog problema kada pokušavamo razlikovati neurotične, granične ili psihotične simptome. Moguće je da će strukturalni pristup pomoći da se bolje razumije odnos između genetske predispozicije za taj i takav poremećaj i njegovih specifičnih manifestacija.

Mentalne strukture i lična organizacija

Psihoanalitički koncept strukture ličnosti, koji je prvi formulisao Freud 1923. godine, povezan je sa podelom psihe na ego, superego i id. Sa stanovišta psihoanalitičke psihologije ega, može se reći da je strukturna analiza zasnovana na konceptu ega (Hartman et al., 1946; Rapaport i Gill, 1959), koji se može smatrati (1) polako mijenjanje “struktura” ili konfiguracija koje određuju tok mentalnih procesa, kao (2) sami ovi mentalni procesi ili “funkcije” i (3) kao “pragovi” za aktivaciju ovih funkcija i konfiguracija. Strukture su, prema ovoj teoriji, relativno stabilne promjene u mentalnim procesima; Superego, ego i id su strukture koje dinamički integriraju podstrukture kao što su kognitivne i odbrambene konfiguracije ega. U posljednje vrijeme koristim termin strukturalna analiza da opiše odnos između strukturnih derivata internalizovanih objektnih odnosa (Kernberg, 1976) i različitih nivoa organizacije mentalnog funkcionisanja. Vjerujem da internalizirani objektni odnosi formiraju podstrukture ega, a te podstrukture, zauzvrat, također imaju hijerarhijsku strukturu (vidi 14. poglavlje).

I, konačno, za savremeni psihoanalitički način mišljenja, strukturna analiza je i analiza stalne organizacije sadržaja nesvjesnih sukoba, posebno edipskog kompleksa kao organizacionog principa psihe, koji ima svoju povijest razvoja. Ovaj princip organizacije je dinamički organiziran – to jest, nije samo zbir njegovih pojedinačnih dijelova, već uključuje iskustva iz ranog djetinjstva i pogonske strukture u novu organizaciju (Panel, 1977). Ovaj koncept mentalnih struktura vezan je za teoriju objektnih odnosa jer uzima u obzir strukturiranje internaliziranih objektnih odnosa. Osnovne teme sadržaja psihe, kao što je Edipov kompleks, odražavaju organizaciju internaliziranih objektnih odnosa. Moderne perspektive sugeriraju postojanje hijerarhijski organiziranih ciklusa motivacije, nasuprot samo linearnom razvoju, i diskontinuitetu prirode hijerarhijskih organizacija, za razliku od čisto genetskog (u psihoanalitičkom smislu riječi) modela.

Sve ove strukturalne koncepte primjenjujem na analizu osnovnih intrapsihičkih struktura i konflikata graničnih pacijenata. Predložio sam da postoje tri osnovne strukturne organizacije koje odgovaraju organizacijama ličnosti neurotičnog, graničnog i psihotičnog. U svakom slučaju, strukturna organizacija obavlja funkciju stabilizacije mentalnog aparata, posrednik je između etioloških faktora i direktnih bihevioralnih manifestacija bolesti. Bez obzira na to koji faktori - genetski, konstitucijski, biohemijski, porodični, psihodinamski ili psihosocijalni - su uključeni u etiologiju bolesti, dejstvo svih ovih faktora se u konačnici reflektuje na mentalni sklop osobe, a potonji postaje tlo na kojem se razvijaju simptomi ponašanja.

Tip organizacije ličnosti - neurotična, granična ili psihotična - je najvažnija karakteristika pacijenta kada uzmemo u obzir (1) stepen integracije njegovog identiteta, (2) tipove njegovih uobičajenih odbrambenih operacija i (3) njegovu sposobnost. testirati stvarnost. Vjerujem da neurotična organizacija ličnosti, za razliku od granične ili psihotične, sugerira integrirani identitet. Organizacija neurotične ličnosti je odbrambena organizacija zasnovana na represiji i drugim odbrambenim operacijama visokog nivoa. Granične i psihotične strukture vidimo kod pacijenata koji uglavnom koriste primitivne odbrambene mehanizme, od kojih je glavni splitting (split). Kapacitet za testiranje realnosti je očuvan u neurotičnoj i graničnoj organizaciji, ali je ozbiljno oštećen u psihotičnoj organizaciji. Ovi strukturni kriterijumi dobro dopunjuju uobičajeni bihevioralni ili fenomenološki opis pacijenta i pomažu da se diferencijalna dijagnoza mentalne bolesti učini jasnijom, posebno u slučajevima kada bolest nije lako klasifikovati.

Dodatni strukturni kriterijumi koji pomažu u razlikovanju granične organizacije ličnosti od neuroze su: prisustvo ili odsustvo nespecifičnih manifestacija slabosti ega, smanjena sposobnost tolerisanja anksioznosti i kontrole sopstvenih impulsa i sposobnost sublimacije i (za diferencijalnu dijagnozu šizofrenije) prisustvo ili odsustvo primarnih procesa razmišljanja u kliničkoj situaciji. Neću detaljnije ulaziti u ove kriterije, jer kada se pokušava razlikovati granično stanje od neuroze, nespecifične manifestacije slabosti ega nisu toliko klinički značajne, a u razlikovanju graničnog i psihotičnog načina razmišljanja efikasnije je psihološko testiranje. nego klinički intervju. Stepen i kvalitet integracije Super-ega je veoma važan za prognozu, jer su to dodatne strukturne karakteristike koje omogućavaju razlikovanje neurotske organizacije ličnosti od granične *.

Tradicionalni intervju u psihijatriji proizašao je iz modela medicinski pregled i najvećim dijelom prilagođeni za rad sa psihoticima ili organskim (Gill et al., 1954). Pod uticajem teorije i prakse psihoanalize, glavni fokus se postepeno pomerao na interakciju pacijenta i terapeuta. Skup prilično standardnih pitanja ustupio je mjesto fleksibilnijem proučavanju glavnih problema. Ovaj pristup istražuje pacijentovo razumijevanje njihovih sukoba i povezuje proučavanje pacijentove ličnosti s njegovim stvarnim ponašanjem tokom intervjua. Carl Menninger daje dobre primjere ovog pristupa (Meninger, 1952) kod različitih pacijenata.

Whitehorn (Whitehorn, 1944), Powdermaker (Powdermaker, 1948), Fromm-Reichmann (Fromm-Reichmann, 1950) i posebno Sullivan (Sullivan, 1954) doprinijeli su stvaranju ove vrste psihijatrijskog intervjua, koji je usredsređen na interakciju pacijent i terapeut kao glavni izvor informacija. Gill (Gill et al., 1954). novi model psihijatrijski razgovor koji ima za cilj sveobuhvatnu procjenu stanja pacijenta i jačanje njegove želje da dobije pomoć. Priroda poremećaja i da li je pacijent motiviran i spreman za psihoterapiju može se procijeniti u toku stvarne interakcije sa terapeutom. Ovakav pristup nam omogućava da vidimo direktnu vezu između psihopatologije pacijenta i stepena u kojem mu je psihoterapija indicirana. Takođe pomaže da se proceni koji oblici rezistencije mogu postati centralno pitanje u ranim fazama terapije. Ovaj pristup omogućava da se “istaknu” pozitivne kvalitete pacijenta, ali može sakriti neke aspekte njegove psihopatologije.

Deutsch (Deutsch, 1949) je naglasio vrijednost psihoanalitičkog intervjua, koji otkriva nesvjesne veze između pacijentovih trenutnih problema i njegove prošlosti. Počevši od drugog teorijske osnove, Rogers (1951) je predložio stil intervjua koji pomaže pacijentu da istraži svoja emocionalna iskustva i odnos između njih. Takav nestrukturiran pristup, ako govorimo o njegovim nedostacima, smanjuje mogućnost dobijanja objektivnih podataka i ne dozvoljava sistematsko proučavanje psihopatologije pacijenta i njegovog zdravlja.

MacKinnon i Michels (1971) opisuju psihoanalitičku dijagnozu zasnovanu na interakciji između pacijenta i terapeuta. Koristi se za dijagnostiku kliničke manifestacije karakterne osobine koje pacijent pokazuje u intervjuu. Ovaj pristup vam omogućava da pažljivo prikupite informacije deskriptivne prirode, ostajući unutar psihoanalitičkog konceptualnog okvira.

Svi navedeni tipovi kliničkih intervjua postali su moćni alati za procjenu deskriptivnih i dinamičkih karakteristika pacijenata, ali nam, čini mi se, ne dozvoljavaju da procijenimo strukturne kriterije po kojima prosuđujemo graničnu organizaciju ličnosti. Bellak (Bellak et al., 1973) je razvio oblik strukturalnog kliničkog intervjua za diferencijalnu dijagnozu. Ovaj pristup omogućava razlikovanje normalni ljudi, neurotičara i šizofreničara na osnovu strukturalnog modela funkcionisanja Ega. Iako njihove studije nisu ispitivale granične pacijente, ovi autori su pronašli značajne razlike između tri grupe koristeći skalu koja mjeri ego strukture i funkcije. Njihovo istraživanje pokazuje vrijednost strukturalnog pristupa za diferencijalnu dijagnozu.

U saradnji sa S. Bauerom, R. Blumenthalom, A. Carrom, E. Goldsteinom, G. Huntom, L. Pessarom i M. Stonom, razvio sam pristup koji je Blumenthal (u ličnom razgovoru) predložio da nazove strukturalni intervju- kako bi se naglasile strukturne karakteristike tri glavna tipa lične organizacije. U ovom pristupu pažnja se usmjerava na simptome, konflikte i složenosti specifične za pacijenta, a posebno na to kako se manifestiraju ovdje-i-sada u interakciji s terapeutom.

Predlažemo da fokusiranje na pacijentove glavne konflikte stvara potrebnu tenziju koja omogućava njegovu glavnu defanzivu i strukturnu organizaciju mentalne funkcije. Fokusirajući se na pacijentove odbrambene akcije tokom intervjua, dobijamo potrebne podatke koji nam omogućavaju da ga svrstamo u jednu od tri vrste strukture ličnosti. Da bismo to uradili, procenjujemo stepen integracije njegovog identiteta (integracija Ja- i objektnih reprezentacija), vrstu osnovne odbrane i sposobnost testiranja stvarnosti. Da bismo aktivirali i procijenili ove strukturne karakteristike, kreirali smo obrazac za intervju koji kombinuje tradicionalni psihijatrijski pregled sa psihoanalitički orijentiranim pristupom fokusiranim na interakciju pacijent-terapeut, na razjašnjavanje, suočavanje i tumačenje sukoba identiteta, odbrambenih mehanizama i oštećenja testiranja stvarnosti. koje se manifestuju u ovoj interakciji – posebno kada su elementi transfera izraženi u ovome.

Prije nego što pređemo na opis samog strukturalnog intervjua, daćemo neke definicije koje će nam dodatno pomoći.

pojašnjenje postoji pregled sa pacijentom svega nejasnog, nejasnog, tajanstvenog, kontradiktornog ili nepotpunog u informacijama koje mu se daju. Pojašnjenje je prvi, kognitivni korak u kojem sve što pacijent kaže nije ispitivan, ali se o njemu raspravlja kako bi se saznalo šta iz ovoga slijedi i kako bi se procijenilo koliko on sam razumije svoj problem ili koliko se osjeća zbunjeno oko onoga što ostaje nejasno. Uz pojašnjenje, primamo svjesne i predsvjesne informacije bez izazivanja pacijenta. Na kraju, pacijent sam pojašnjava svoje ponašanje i svoja unutrašnja iskustva, dovodeći nas na taj način do granica svog svjesnog i predsvjesnog razumijevanja.

Konfrontacija, drugi korak u procesu intervjua, izlaže pacijenta informacijama koje su kontradiktorne ili nedosljedne. Konfrontacija skreće pacijentovu pažnju na one aspekte njegove interakcije sa terapeutom koji kao da ukazuju na nedoslednost u funkcionisanju – dakle, deluju odbrambeni mehanizmi, postoje konfliktne reprezentacije sebe i objekta, a svest o stvarnosti je smanjena. Prije svega, pacijentu se u svojim postupcima ukazuje na nešto što nije shvatio ili smatrao sasvim prirodnim, ali što terapeut doživljava kao nešto neadekvatno, kontradiktorno drugim informacijama ili što dovodi do zabune. Za konfrontaciju je potrebno uporediti one dijelove svjesnog i predsvjesnog materijala koje pacijent predstavlja ili doživljava odvojeno jedan od drugog. Terapeut postavlja i pitanje mogućeg značaja ovakvog ponašanja za trenutno funkcionisanje pacijenta. Na ovaj način se može istražiti sposobnost pacijenta da sagleda stvari sa drugačije tačke gledišta bez naknadne regresije, može se uspostaviti unutrašnji odnosi između različitih tema koje se spajaju, a posebno se cijeni integracija ideja o sebi i drugima. Važna je i reakcija pacijenta na konfrontaciju: njegova svijest o stvarnosti se povećava ili smanjuje, bilo da osjeća empatiju prema terapeutu, što odražava njegovo razumijevanje društvene situacije i sposobnost testiranja stvarnosti. Konačno, terapeut povezuje stvarno ponašanje ovdje i sada sa sličnim problemima pacijenta u drugim područjima, uspostavljajući tako vezu između ponašanja i pritužbi - i strukturnih karakteristika ličnosti. Suočavanje zahtijeva takt i strpljenje, nije agresivno zadiranje u psihu pacijenta i ne kretanje ka polarizaciji odnosa s njim.

Interpretacija, za razliku od konfrontacije, povezuje svjesni i predsvjesni materijal s navodnim ili mogućim nesvjesnim ovdje i-sada funkcioniranjem ili motivacijom. Interpretacija istražuje porijeklo konflikata između disociranih ego stanja (podijeljene predstave sebe i objekta), prirodu i motive odbrambenih mehanizama na djelu, te defanzivno poricanje testiranja stvarnosti. Drugim riječima, interpretacija se bavi latentnom, aktiviranom anksioznošću i konfliktima. Konfrontacija suprotstavlja i reorganizuje ono što se može posmatrati; interpretacija ovom materijalu dodaje hipotetičku dimenziju uzročnosti i dubine. Dakle, terapeut povezuje stvarno ponašanje pacijenta sa njegovim temeljnim anksioznostima, motivima i sukobima, što vam omogućava da vidite glavne poteškoće iza trenutnih manifestacija ponašanja. Na primjer, kada terapeut kaže pacijentu da se čini da vidi znakove sumnje u njegovom ponašanju i ispita koliko je sam pacijent svjestan te činjenice, to je konfrontacija; kada terapeut sugerira da je pacijentova sumnja ili anksioznost uzrokovana činjenicom da vidi nešto „loše“ u terapeutu čega bi se i sam želio riješiti (a čega pacijent do sada nije bio svjestan), to je već interpretacija.

Transfer postoje manifestacije neprikladno ponašanje u interakciji pacijenta sa terapeutom – takvo ponašanje koje odražava nesvjesno ponavljanje patoloških i konfliktnih odnosa sa značajnim drugima u prošlosti. Reakcije transfera daju kontekst za interpretacije, povezujući ono što se pacijentu sada dešava sa onim što se dogodilo u prošlosti. Reći pacijentu da pokušava kontrolirati terapeuta i da je sumnjičav prema njemu znači pribjeći konfrontaciji. Pretpostavite naglas da terapeuta doživljava kao dominantnu, krutu, grubu i sumnjičavu osobu i samim tim je oprezan, jer se bori sa iste tendencije u sebi, već je interpretacija. Reći da se pacijent bori protiv terapeuta koji personifikuje njegovog unutrašnjeg "neprijatelja" jer je u prošlosti iskusio slične odnose sa roditeljskom figurom je transferna interpretacija.

Ukratko, pojašnjenje postoji meki kognitivni alat za istraživanje granica pacijentove svijesti o ovom ili onom materijalu. Konfrontacija nastoji dovesti u um pacijenta potencijalno konfliktne i nekompatibilne aspekte materijala. Interpretacija nastoji da razreši ovaj sukob, pretpostavljajući nesvesne motive i odbranu iza sebe, što kontradiktornom materijalu daje određenu logiku. Transfer interpretacija primjenjuje sve gore navedene aspekte tehnike na stvarnu interakciju između pacijenta i terapeuta.

Budući da se strukturirani intervju fokusira na konfrontaciju i interpretaciju odbrane, na sukobe identiteta, na sposobnost testiranja stvarnosti i na poremećaje u internaliziranim objektnim odnosima, te na afektivne i kognitivne sukobe, izaziva dovoljnu napetost kod pacijenta. Umjesto da pomogne pacijentu da se opusti i spusti svoju obranu prihvaćanjem ili ignoriranjem, terapeut nastoji da pacijent manifestira patologiju u organizaciji funkcija ega kako bi dobio informacije o strukturnoj organizaciji svojih smetnji. Ali pristup koji opisujem ni u kom slučaju nije tradicionalni „stresni“ intervju, u kojem pacijent nastoji stvoriti umjetne sukobe ili anksioznost. Naprotiv, razjašnjavanje stvarnosti, u mnogim slučajevima neophodno tokom prvih sučeljavanja, zahteva takt od terapeuta, izražava poštovanje i brigu za emocionalnu stvarnost pacijenta, predstavlja iskrenu komunikaciju, a nikako ravnodušnost ili snishodljivost pacijenta. od “seniora”. Tehnika strukturiranog intervjua će biti razmotrena u drugom poglavlju, a niže kliničke karakteristike granične organizacije ličnosti koje se ovim pristupom otvaraju.

Strukturne karakteristike

granična organizacija ličnosti

Hipertenzija

1 0 0

Ako pronađete grešku, odaberite dio teksta i pritisnite Ctrl+Enter.

Otto Kernberg teški poremećaji ličnosti. Otto f

knjige (4)

* * *

POREMEĆAJI

Psihoterapijske strategije

Izbor urednika