Tipuri de vindecare a rănilor. Vindecarea prin intenție primară

Apare prin dezvoltarea țesutului de granulație, care umple treptat cavitatea plăgii și apoi se transformă în țesut conjunctiv cicatricial. Apare în următoarele cazuri:

Când rana se infectează;

Când rana conţine cheaguri de sânge, corpuri străine, există o divergență a marginilor sale;

Dacă există un defect tisular care nu poate fi închis cu suturi;

Când țesuturile corpului și-au pierdut capacitatea de a se vindeca - atunci când corpul este epuizat, o tulburare metabolică completă.

În primele minute după rănire, în rană se găsesc cheaguri de sânge libere, precum și o cantitate mare de plasmă sanguină. Până la sfârșitul primei ore, apare un secret de rană - un lichid seros și sângeros. Se dezvoltă cea mai puternică inflamație infecțioasă. Deja în a doua zi, marginile rănii se umflă, durerea crește, temperatura locală este crescută, suprafața rănii este acoperită cu un strat gălbui, o cantitate mică de exsudat purulent începe să iasă în evidență. Două zile mai târziu, în zonele marginale ale plăgii pot fi găsite noduli roz-roșii de mărimea unui bob de mei. În a treia zi, numărul de granule crește de 2 ori, în a cincea zi întreaga suprafață a plăgii este acoperită cu granulație - țesut conjunctiv tânăr. Granulațiile sănătoase nu sângerează, au o culoare delicată roz-roșu și o textură destul de densă. Țesutul de granulație apare întotdeauna la granița dintre țesutul mort și cel viu. În mod normal, țesutul de granulație nu devine niciodată sănătos. După ce au ajuns la nivelul pielii, granulațiile scad în volum, devin palide, devin acoperite cu epiteliul pielii și ies ușor deasupra suprafeței pielii. Pe măsură ce vasele din granulații devin goale, cicatricea devine și mai palidă și mai îngustă.

27. Vindecarea rănilor prin intenție primară

Fuziunea marginilor plăgii fără formarea de țesut intermediar și simptome clinice inflamaţie. Vindecarea prin intenție primară este posibilă:

Dacă nu există infecție;

Cu contact complet al marginilor rănii;

Dacă viabilitatea țesuturilor este păstrată;

Când nu există obiecte străine în rană.

Prin intenție primară, atât rănile chirurgicale, cât și cele contaminate supuse tratamentului chirurgical se pot vindeca. O rană care se vindecă prin intenție primară este o cavitate sub formă de fante plină cu limfă, fibrină și fragmente de țesut. Vindecarea începe în primele ore după accidentare. Se dezvoltă hiperemia, pH-ul se schimbă pe partea acidă, fibrina, care a căzut pe pereții rănii, începe să o lipească și se dezvoltă o aderență primară. În prima zi, rana este umplută cu limfocite, macrofage, fibroblaste. Celulele endoteliale vasculare se umflă și formează angioblaste (procese), apoi se deplasează unele spre altele de la marginile opuse și se anastomozează unele cu altele. Astfel, fluxul sanguin este restabilit între pereții rănii. În a patra zi, rana are deja propria sa rețea formată de capilare. În a șasea zi, se formează țesut conjunctiv în jurul vaselor, care fixează ferm marginile rănii.

28. Corpuri străine în corp

Corpurile străine sunt obiecte de origine organică și anorganică care au pătruns în corpul unui animal atunci când a fost rănit, cu alimente sau introduse în acesta în scop terapeutic.

Patogeneza

Fragmente mici, ace, gloanțe, dacă sunt aseptice, pot fi încapsulate. În jurul corpului străin, se formează mai întâi o rețea de fibrină, un infiltrat de leucocite și apoi țesut conjunctiv cicatrizat. Cel mai adesea, corpurile străine nu sunt încapsulate, ceea ce duce la o infecție latentă, vindecarea lentă a rănilor și nevindecarea lungă a fistulelor. Obiectele contondente și rotunjite înghițite nu provoacă patologie la animale (mari).

Dacă corpurile străine amenință viața, acestea sunt imediat îndepărtate. Dacă corpul străin este situat foarte adânc, nu provoacă durere, supurație, orice reacție inflamatorie, atunci este mai bine să nu-l atingeți.

29. Carbuncul

Inflamația acută purulentă a foliculului de păr și glanda sebacee cu predominanţa necrozei cutanate.

Etiologie

Îngrijire slabă a pielii, hipovitaminoză A, B, C, intoxicație intestinală, tulburări metabolice.

Semne clinice

Carbuncul se caracterizează prin formarea unui număr mare de nișe și buzunare.

Deschis cu o incizie cruciformă, intramuscular, intravenos cu soluții de antibiotice, spălat local cu o soluție de permanganat de potasiu, peroxid, se aplică unguent Vishnevsky.

30. Clasificarea și caracteristicile clinice și morfologice ale plăgilor

Rană - vulnus - lezare mecanică deschisă a țesuturilor și organelor. Leziuni minore ale pielii (doar epiderma este deteriorată) - abraziuni.

În rană se disting marginile, pereții, cavitatea, fundul plăgii.

Penetrant răni – când sunt perforate de un obiect rănit înainte de a pătrunde în orice cavitate.

Skvoznyakova- dacă rana are intrare și ieșire.

ORB- dacă există doar o intrare și nu există o ieșire.

înjunghiat- canal profund îngust al plăgii. Furcă, awl, trocar.

a tăia rană - margini netede, căscare semnificativă, sângerare severă.

Tocat rană - se aplică cu obiecte tăietoare contondente. Topor. Astfel de răni prezintă semne de vânătăi și comoție cerebrală. Sângerează mai puțin. Foarte des deteriorate oase și periost.

învinețit răni. Contuzie – contuzie. Deteriorarea țesuturilor cu un obiect contondent (băț, tijă, copite; când animalele cad de la înălțimi mari). Marginile rănii sunt neuniforme, umflate, zdrobite. O astfel de rană este întotdeauna contaminată (murdărie, praf, zone ale pielii).

zdrențuit- gheare de animale, coarne, noduri de copaci.

zdrobit rana este cea mai gravă. Apare sub influența forței maxime și a presiunii enorme. Roți de transport feroviar, vagoane, care cad de la înălțime deasupra etajului cinci.

muscat rană - vânătaie, zdrobire, ruptură de țesut. Când este mușcat de un cal, se formează amprente cianotice profunde ale incisivilor.

împușcătură rana: 3 zone:

Zona canalului plăgii - cheaguri de sânge cu țesuturi zdrobite;

Necroza traumatică - direct adiacent canalului plăgii;

Tremurarea moleculară.

Orificiul pentru o rană prin împușcătură este concavă spre interior, marginile sunt arse, orificiul de evacuare este mai mare și întors spre exterior.

Otrăvit rană – mixtă. Când muşcat de şerpi - otrăvit + rană muşcată.

Combinate răni (înjunghiate, rupte-vânătăite).

Vindecarea secundară a rănilor este un proces anatomic complex care implică formarea de țesut conjunctiv nou prin supurație prealabilă. Rezultatul vindecării unei astfel de răni va fi o cicatrice urâtă de o culoare contrastantă. Dar puțin depinde de medici: dacă o persoană este afectată într-un anumit fel, tensiunea secundară nu poate fi evitată.

De ce rana nu se vindecă mult timp

Aceleași răni la toți oamenii se pot vindeca în moduri diferite: atât durata vindecării, cât și procesul în sine diferă. Și dacă o persoană are probleme cu acest lucru (rana se purtează, sângerează, mâncărime), există mai multe explicații pentru aceasta.

infecţie

Problemele cu vindecarea suprafețelor rănilor pot fi explicate prin infecția lor, care apare fie imediat după leziune, fie după un timp. De exemplu, dacă regulile de igienă nu sunt respectate în etapa de îmbrăcare sau curățare a plăgii, microorganismele dăunătoare pot pătrunde în ea.

Dacă rana este infectată sau nu poate fi înțeles prin temperatură ridicată corp, roșeață a pielii și umflare în jurul zonei afectate. Când tumora este presată durere puternică. Aceasta indică prezența puroiului, care provoacă intoxicația organismului, provocând simptome generale.

Diabet

Diabeticii au dificultăți în vindecarea chiar și a zgârieturilor ușoare, iar orice leziune duce cu ușurință la dezvoltarea infecție purulentă. Acest lucru se explică prin faptul că la Diabet coagularea sângelui este de obicei crescută, adică e prea groasă.

Din această cauză, circulația sângelui este perturbată, iar anumite celule sanguine și elemente cu care am putea contribui la vindecarea rănii pur și simplu nu ajung la ea.

Leziunile picioarelor se vindecă mai ales la diabetici. O mică zgârietură se transformă adesea într-un ulcer trofic și gangrenă. Acest lucru se datorează umflării picioarelor, deoarece din cauza cantității mari de apă din sânge, este și mai dificil să „apropii” de zonele deteriorate.

Vârsta în vârstă

Vindecarea problematică a rănilor se observă și la vârstnici. Ei suferă adesea de boli ale inimii și ale vaselor de sânge, ceea ce provoacă și o încălcare a funcțiilor sângelui. Dar chiar dacă om batran relativ sănătos, totuși, toate organele sunt uzate, astfel încât procesul de circulație a sângelui încetinește, iar rănile se vindecă mult timp.

Imunitate slabă

Rănile se vindecă prost chiar și la pacienții slăbiți. Imunitatea slăbită poate fi cauzată de lipsa de vitamine sau comorbidități. Adesea, acești doi factori sunt combinați. Dintre bolile care afectează deteriorarea vindecării rănilor se disting HIV, oncologia, obezitatea, anorexia și diferite boli ale sângelui.

Mecanismul de vindecare secundară a rănilor

Vindecarea primară, în termeni simpli, este legătura dintre capetele rănii și fuziunea lor. Acest lucru este posibil cu tăieturi sau pătrunderi chirurgicale simple, când nu există spațiu liber în interiorul plăgii. Vindecarea primară merge mai repede și nu lasă urme. Acesta este un proces anatomic natural asociat cu resorbția celulelor moarte și formarea altora noi.

Dacă deteriorarea este mai gravă (o bucată de carne este ruptă), atunci marginile rănii nu pot fi pur și simplu cusute împreună. Este mai ușor să explicați acest lucru cu exemplul de haine: dacă decupați o bucată de material pe mâneca unei cămăși, apoi aduceți marginile împreună și coaseți împreună, mâneca va deveni mai scurtă. Da, iar purtarea unei astfel de cămașă va fi inconfortabilă, deoarece materialul se va întinde constant și se va strădui să se rupă din nou.

La fel și cu carnea: dacă capetele rănii sunt îndepărtate, nu pot fi cusute împreună. Prin urmare, vindecarea va fi secundară: în primul rând, țesutul de granulație va începe să se formeze în cavitate, care va umple tot spațiul liber.

Protejează temporar mucoasa, deci nu poate fi îndepărtată în timpul pansamentelor. În timp ce rana este acoperită cu țesut de granulație, sub ea se formează treptat un țesut conjunctiv: are loc procesul de epitelizare.

Dacă rana este extinsă și imunitatea pacientului este slăbită, atunci formarea epiteliului se va produce lent. În acest caz, țesutul de granulație nu se va dizolva complet, ci va umple parțial cavitatea, formând o cicatrice. La început este roz, dar în timp, vasele se vor goli, iar cicatricea va deveni albicioasă sau bej.

Apropo! Aspectțesutul de granulație depinde de natura și adâncimea plăgii. Dar mai des este destul de subțire, are o culoare roșu-roz și o suprafață granulară (din lat. granum- cereale). Datorită numărului mare de vase de sânge, sângerează ușor.

Preparate pentru accelerarea vindecării rănilor

Mijloacele externe pentru vindecarea rănilor prin intenție secundară ar trebui să aibă mai multe proprietăți:

• antiinflamator (nu permiteți dezvoltarea inflamației);
• dezinfectant (distruge microbii);
• analgezic (pentru ameliorarea stării pacientului);
• regeneratoare (pentru a promova procesul rapid de formare a celulelor noi).

Astăzi, în farmacii puteți găsi o mulțime de unguente și geluri diferite care au proprietățile de mai sus. Înainte de a cumpăra un anumit remediu, ar trebui să vă consultați medicul, deoarece fiecare medicament are propriile sale caracteristici.

Levomekol

Unguent universal, care este un must-have în vestiarele spitalelor. De fapt, este un antibiotic care previne dezvoltarea unei infecții purulente. Se folosește și pentru degerături și arsuri, dar numai la început. Când rana devine acoperită cu o crustă (crustă) sau începe să se vindece, Levomekol trebuie anulat și trebuie folosit altceva.

supradozaj ( utilizare pe termen lung sau utilizarea frecventă) poate duce la acumularea de antibiotic în organism și poate provoca modificări ale structurii proteinei. Efectele secundare includ roșeață ușoară, umflarea pielii, mâncărime. Levomekol este ieftin: aproximativ 120 de ruble pentru 40 g.

Argosulfan

Baza acestui medicament pentru vindecarea secundară a rănilor este argintul coloidal. Dezinfectează perfect, iar unguentul poate fi folosit timp de 1,5 luni. Proprietățile regenerative sunt oarecum mai mici decât alte medicamente, așa că argosulfanul este de obicei prescris la începutul sau la mijlocul tratamentului rănilor dificile, pentru a ucide cu siguranță toți microbii.

Medicamentul este destul de scump: 400-420 de ruble per pachet de 40 g.

Solcoseryl

Un preparat unic care conține componente sanguine ale vițeilor tineri. Au un efect pozitiv asupra vindecării rănilor secundare, contribuind la saturarea celulelor cu oxigen, accelerând sinteza țesutului de granulație și cicatrizarea timpurie.

Un alt punct distinctiv al Solcoseryl: este produs și sub formă de gel, care este bine de utilizat pe rănile care plâng, cum ar fi ulcere trofice. De asemenea, este potrivit pentru arsuri și răni care se vindecă deja. Preț mediu: 320 de ruble pentru 20 g.

Un remediu popular pentru femeile însărcinate și tinerele mame, deoarece în compoziția sa nu există nimic care ar putea dăuna fătului sau bebelușului. Substanta activa medicament - dexpantenol - atunci când intră pe suprafața plăgii, se transformă în acid pantotenic. Ea este un catalizator al proceselor de regenerare.

În cea mai mare parte, Pantenolul este folosit pentru arsuri. Dar este potrivit și pentru răni extinse și profunde de altă natură. Vindecarea secundară a suturii după intervenție chirurgicală poate fi, de asemenea, accelerată cu acest medicament. Se aplică ușor și uniform, fără a fi nevoie să fie spălat înainte de următoarea aplicare. Cost: 250-270 de ruble pentru 130 g.

Baneocin

Agent antibacterian sub formă de unguent (pentru răni uscate) și pulbere (pentru plâns). Are un efect de penetrare excelent, prin urmare contribuie la vindecare rapidă. Dar este imposibil să-l folosești des și pentru o perioadă lungă de timp, deoarece antibioticul se acumulează în organism. efect secundar poate exista pierdere parțială a auzului sau probleme cu rinichii.

Unguentul Baneocin poate fi cumpărat pentru 340 de ruble (20 g). Pulberea va costa puțin mai mult: 380 de ruble pentru 10 g.

Ambulanță

Este pe bază de pudră plante medicinaleși acid salicilic. Poate fi folosit după o cură de Baneocin ca ajutor. Are antiinflamator, analgezic și proprietăți antiseptice. Uscă rana, prevenind astfel supurația. Ambulanță- pulbere ieftină: doar 120 de ruble la 10 g.

Când utilizați acest medicament, asigurați-vă că citiți instrucțiunile. Un unguent este recomandat a fi aplicat sub bandaj, celălalt vindecă mai bine rănile din aer. Instrucțiunile precizează, de asemenea, durata utilizării, frecvența și posibilitățile efecte secundare. Dar pentru vindecarea secundară a rănilor, este totuși mai bine să alegeți un fel de remediu, deoarece fără el, suprafața rănii se va deteriora, va răni și, posibil, nu se va vindeca deloc.

Conform metodei de vindecare, rănile sunt împărțite în răni care se vindecă prin intenție primară, intenție secundară și se vindecă sub crusta (Fig. 1).

Tensiune primară rănile aseptice sau accidentale se vindecă cu dimensiuni mici, când marginile sunt separate între ele cu cel mult 10 mm, cu o ușoară infecție. În cele mai multe cazuri, rănile se vindecă prin intenție primară după debridarea chirurgicală primară cu sutură. Acesta este cel mai bun tip de vindecare a rănilor, apare rapid, în 5-8 zile, nu provoacă complicații și tulburări funcționale. Cicatricea este netedă, discretă. Când se vindecă prin intenție primară, pot apărea complicații

Orez. 1. Tipuri de vindecare a rănilor (schemă):

a – vindecarea prin intenție primară;

b - vindecarea prin intenţie secundară.

sub formă de supurație și/sau divergență a marginilor plăgii. Divergenta fara supuratie este rara si este rezultatul defectelor de tehnica chirurgicala. Cauza principală a supurației este tratamentul chirurgical insuficient al plăgii, sutura nejustificată și/sau traumatismele extinse ale țesuturilor înconjurătoare. Infecția purulentă locală se dezvoltă de obicei în primele 3-5 zile după leziune. Dacă există semne de supurație sau chiar o suspiciune cu privire la posibilitatea dezvoltării acesteia, este necesară revizuirea plăgii fără a îndepărta suturile prin întinderea marginilor plăgii. Dacă în același timp este detectată un loc de necroză și/sau chiar o cantitate mică de scurgere purulentă sau seroasă, atunci faptul supurației devine cert. În viitor, o astfel de rană se vindecă prin intenție secundară.

Vindecarea tensiune secundară apare după o inflamație severă prin supurație și dezvoltarea țesutului de granulație, care apoi se transformă într-o cicatrice aspră. Procesul de curățare a unei răni purulente se desfășoară în etape. Cu o ieșire bună în 4-6 zile, se dezvoltă o demarcație distinctă a întregii plăgi și apar granulații separate. Dacă limitele cu țesuturi viabile nu sunt definite, curățarea rănilor nu poate fi finalizată singură. Aceasta este o indicație pentru debridarea secundară și drenajul suplimentar. Uneori, țesutul de granulație sănătos poate închide sechestrele și microabcesele în profunzimea plăgii, care se manifestă clinic prin infiltrație tisulară și temperatură subfebrilă. În aceste cazuri, este necesară o revizuire largă și un tratament chirurgical secundar al plăgii, care este efectuat de un chirurg specialist. Criterii obiective de evaluare a cursului procesului plăgii:

Viteza de vindecare a rănilor. Odată cu vindecarea normală, zona rănii scade cu 4% sau mai mult pe zi. Dacă rata de vindecare încetinește, atunci acest lucru poate indica dezvoltarea complicațiilor.

control bacteriologic. O analiză bacteriologică a probelor de biopsie este efectuată prin determinarea numărului de microbi per 1 g de țesut. Dacă numărul de microbi crește la 10x5 sau mai mult pe 1 g de țesut, atunci acest lucru indică dezvoltarea complicațiilor purulente locale.

Vindecarea sub crusta apare cu leziuni superficiale ale pielii - abraziuni, abraziuni, arsuri etc. Crusta nu este îndepărtată dacă nu există semne de inflamație. Vindecarea sub crusta durează 3-7 zile. Dacă s-a format puroi sub crusta, atunci este necesar tratamentul chirurgical al rănii cu îndepărtarea crustei, iar vindecarea ulterioară are loc în funcție de tipul de intenție secundară.

Complicațiile vindecării rănilor includ dezvoltarea infecției, sângerări, căscarea.

Cu afectarea simultană a ficatului sau intestinelor, este indicată o rană complicată cu afectarea organelor.

I.Y. Rănile sunt, de asemenea, împărțite în funcție de partea deteriorată a corpului, de exemplu, răni ale feței, capului, gâtului, membrelor superioare și altele asemenea.

2. Prevenirea și tratamentul infecției în plagă.

3. Realizarea vindecării în cel mai scurt timp posibil.

4. Restaurarea completă a funcției organelor și țesuturilor deteriorate.

1. PRIM AJUTOR

eliminarea complicațiilor precoce ale rănilor care pun viața în pericol,

previne infecția ulterioară a rănii.

Cele mai grave complicații precoce ale unei răni sunt sângerarea, dezvoltarea șocului traumatic și afectarea organelor interne vitale.

Cu exceptia intrarea inițială a microorganismelor eventual într-o rană si patrunderea lor in continuare din pielea pacientului, din aerul inconjurator, din diverse obiecte. Pentru a preveni pătrunderea suplimentară a bacteriilor în îndepărtați impuritățile de pe pielea din jur.

Apoi urmează lubrifiați marginile rănii 5% tinctură alcoolică de iod și aplicați un bandaj aseptic, iar dacă este necesar - apăsând.

Măsurile suplimentare pentru tratamentul rănii sunt determinate de tipul acesteia, în funcție de gradul de infecție. Alocați tratamentul rănilor operaționale (aseptice), proaspăt infectate și purulente.

Vindecarea rănilor prin intenție secundară are loc cu o infecție purulentă, când cavitatea acesteia este umplută cu puroi și țesuturi moarte. Vindecarea unei astfel de răni este lentă. Prin intenție secundară, rănile nesuturate se vindecă cu o divergență a marginilor și a pereților lor. Prezența în rană corpuri străine, țesuturile necrotice, precum și beriberi, diabetul, cașexia (intoxicația canceroasă) împiedică țesuturile și duc la vindecarea rănilor prin intenție secundară. Uneori, cu o rană purulentă, conținutul său lichid se răspândește prin fisurile interstițiale în orice parte a corpului la o distanță considerabilă de focalizarea procesului, formând dungi. În formarea dungilor purulente, contează golirea insuficientă a cavității purulente în exterior; cel mai adesea se formează cu răni adânci. Simptome: miros putred puroi în rană, febră, durere, umflare sub rană. Tratamentul dungilor - deschidere cu o incizie largă. Prevenire - asigurarea unei scurgeri libere de puroi din rană (drenaj), tratamentul chirurgical complet al plăgii.

De obicei, există mai multe etape de vindecare a rănilor prin intenție secundară. În primul rând, rana este curățată de țesut necrotic. Procesul de respingere este însoțit excreție copioasă purulent și depinde de proprietățile microflorei, de starea pacientului, precum și de natura și prevalența modificărilor necrotice. Țesutul muscular necrotizat este respins rapid, încet - cartilaj, os. Termenii de curățare a rănilor sunt diferiți - de la 6-7 zile la câteva luni. În etapele ulterioare, odată cu curățarea rănii, are loc formarea și creșterea țesutului de granulație, în locul căruia, după epitelizare, se formează țesut cicatricial. Cu creșterea excesivă a țesutului de granulație, este cauterizat cu o soluție de lapis. sub tensiune secundară, are o formă neregulată: multifasc, retras. Momentul formării cicatricilor depinde de zona leziunii, de natura procesului inflamator.

Rănile cusute neinfectate se vindecă prin intenție primară (vezi mai sus), necusute - prin intenție secundară.

Într-o rană infectată, infecția împiedică procesul de vindecare. Factori precum epuizarea, cașexia, beriberi, expunerea la radiații penetrante, pierderea de sânge joacă un rol important în dezvoltarea infecției, agravează cursul acesteia și încetinește vindecarea rănilor. Curgând sever, dezvoltat într-o rană contaminată, care a fost suturată din greșeală.

Infecția provocată flora microbiană, care a intrat în rană în momentul lezării și s-a dezvoltat înainte de începerea granulării, se numește infecție primară; după formarea unui arbore de granulație - o infecție secundară. O infecție secundară care se dezvoltă după eliminarea celei primare se numește reinfecție. Rana poate avea o combinație tipuri diferite microbi, adică infecție mixtă (anaerob-purulent, purulent-putrefactiv etc.). Cauzele infecției secundare sunt manipulări grosolane în rană, stagnarea secreției purulente, scăderea rezistenței organismului etc.

Practic, important este faptul că în timpul infecției primare, microbii, care intră în rană, încep să se înmulțească și să prezinte proprietăți patogene nu imediat, ci după un timp. Durata acestei perioade este în medie de 24 de ore (de la câteva ore la 3-6 zile).

Apoi agentul patogen se răspândește în afara plăgii. Înmulțindu-se rapid, bacteriile pătrund pe căile limfatice în țesuturile din jurul plăgii.

În rănile împușcate, infecția apare mai des, ceea ce este facilitat de prezența corpurilor străine (gloanțe, schije, bucăți de îmbrăcăminte) în canalul plăgii. Frecvența ridicată a infecției rănilor împușcate este, de asemenea, asociată cu o încălcare starea generala organism (șoc, pierderi de sânge). Modificări tisulare în Rana provocata de glont treci mult dincolo de canalul plăgii: în jurul acesteia se formează o zonă de necroză traumatică și apoi o zonă de agitare moleculară. Țesuturile din ultima zonă nu își pierd complet viabilitatea, totuși, condițiile nefavorabile (infecție, compresie) pot duce la moartea lor.

Vindecarea prin intenție secundară (sanatio per secundam intentionem; sinonim: vindecare prin supurație, vindecare prin granulare, sanatio per suppurationem, per granulationem) are loc dacă pereții plăgii nu sunt viabili sau sunt îndepărtați unul de celălalt, adică cu răni cu o suprafață mare. zona de deteriorare; cu răni infectate, indiferent de natura lor; cu răni cu o zonă mică de deteriorare, dar larg căscată sau însoțite de pierderea de substanță. O distanță mare între marginile și pereții unei astfel de răni nu permite formarea lipirii primare în ele. Depozitele fibrinoase, care acoperă suprafața plăgii, maschează doar țesuturile vizibile în ea, protejându-le puțin de influența mediului extern. Aerarea și uscarea duc rapid la moartea acestor straturi de suprafață.

În timpul vindecării prin intenție secundară se pronunță fenomenele de demarcație, curățarea plăgii se efectuează cu topirea maselor fibrinoase, cu respingerea țesuturilor necrotice și evacuarea lor din plagă în exterior. Procesul este întotdeauna însoțit de o descărcare mai mult sau mai puțin abundentă de exsudat purulent. Durata fazei de inflamație depinde de prevalența modificărilor necrotice și de natura țesuturilor care urmează să fie respinse (țesutul muscular rapid mort este respins, lent - tendon, cartilaj, în special os), de natura și influența microflorei plăgii, asupra stării generale a corpului rănitului. În unele cazuri, curățarea biologică a plăgii se finalizează în 6-7 zile, în altele este amânată cu multe săptămâni și chiar luni (de exemplu, cu fracturi infectate deschise).

A treia fază a procesului plăgii (faza de regenerare) este suprapusă doar parțial celei de-a doua. Pe deplin, fenomenele de reparare se dezvoltă deja după încheierea curățării biologice a rănii. Ei, ca și în vindecarea per primam, se rezumă la umplerea plăgii cu țesut de granulație, dar cu diferența că nu trebuie umplut un spațiu îngust între pereții rănii, ci mai mult. o cavitate semnificativă, uneori cu o capacitate de câteva sute de mililitri, sau o suprafață de zeci de centimetri pătrați. Formarea unor mase mari de țesut de granulație este clar vizibilă la examinarea plăgii. Pe măsură ce rana este umplută cu granulații și, în principal, la sfârșitul acesteia, are loc epitelizarea, care vine de la marginile pielii. Epiteliul crește pe suprafața granulațiilor sub forma unei margini alb-albăstrui. În același timp, în părțile periferice ale maselor de granulație are loc o transformare în țesut cicatricial. Formarea finală a cicatricei are loc de obicei după epitelizarea completă a granulațiilor, adică după vindecarea plăgii. Cicatricea rezultată are adesea o formă neregulată, este mai masivă și mai extinsă decât după vindecare per primam, poate duce uneori la un defect cosmetic sau poate împiedica funcționarea (vezi Cicatrice).

Durata celei de-a treia faze a procesului de rană, ca și a doua, este diferită. Cu defecte extinse ale tegumentului și țesuturilor subiacente, starea generală afectată a răniților și sub influența unui număr de alte cauze nefavorabile, vindecarea completă a rănilor este întârziată semnificativ.

Următoarea împrejurare este de cea mai mare importanță: deschiderea rănii duce inevitabil la introducerea microbilor în ea (din pielea din jur, din aerul ambiant, în timpul pansamentelor - din mâini și din rinofaringele personalului). Nici măcar o rană chirurgicală provocată aseptic nu poate fi protejată de această contaminare bacteriană secundară dacă nu se elimină căderea ei. Rănile accidentale și de luptă sunt contaminate bacterian încă din momentul aplicării, iar la această contaminare primară se adaugă apoi contaminarea secundară. Astfel, vindecarea rănilor prin intenție secundară are loc cu participarea microflorei. Natura și amploarea influenței pe care microbii o au asupra procesului plăgii determină diferența dintre o rană contaminată bacterian și o rană infectată.

contaminat bacterian ei numesc o rană în care prezența și dezvoltarea microflorei nu agravează cursul procesului de rană.

Microorganismele care vegeta în rană se comportă ca saprofite; locuiesc numai în țesuturile necrotice și în conținutul lichid al cavității plăgii, fără a pătrunde în profunzimea țesuturilor vii. Câțiva microbi, introduși mecanic în tractul limfatic deschis, pot fi aproape întotdeauna detectați în următoarele ore după leziune în zonele regionale. noduli limfatici unde totuşi pier rapid. Poate apărea chiar și bacteriemie pe termen scurt, care, de asemenea, nu are semnificație patologică. Cu toate acestea, microorganismele nu au un efect toxic local vizibil, iar fenomenele generale rezultate se datorează nu numărului și tipului de microfloră, ci prevalenței modificărilor necrotice în țesuturi și unei mase mai mari sau mai mici de produse de degradare absorbite. Mai mult, hrănindu-se cu țesuturile moarte, microbii contribuie la topirea lor și la eliberarea sporită a substanțelor care stimulează inflamația de demarcație, ceea ce înseamnă că pot accelera curățarea rănilor. O astfel de influență a factorului microbian este considerată favorabilă; supurația abundentă a rănii cauzată de aceasta nu este o complicație, deoarece este inevitabil în timpul vindecării prin intenție secundară. Desigur, asta nu are nimic de-a face cu o rană care trebuie să se vindece per primam. Astfel, supurația unei plăgi chirurgicale bine cusute este cu siguranță o complicație gravă. Plăgile chirurgicale „curate” sunt supurate nu în toate cazurile de contaminare bacteriană a acestora; se știe că, în ciuda respectării stricte a regulilor de asepsie, microorganismele pot fi găsite aproape întotdeauna în aceste răni înainte de suturare (deși într-o cantitate minimă), iar rănile încă se vindecă fără supurare. Vindecarea per primam este posibilă și în cazul rănilor accidentale care conțin în mod evident microfloră, dacă contaminarea este mică, iar rana are o zonă mică de afectare tisulară și este localizată într-o zonă cu abundență de sânge (față, partea păroasă capete etc.). Prin urmare, contaminarea bacteriană a plăgii este o componentă obligatorie și nici măcar negativă a vindecării prin intenție secundară, iar în anumite condiții nu împiedică vindecarea plăgii prin intenție primară.

În contrast cu aceasta, în infectatÎn rană, influența microflorei agravează semnificativ cursul procesului de rană în timpul vindecării per secundam, iar vindecarea per primam face imposibilă. Microbii se răspândesc puternic în adâncurile țesuturilor viabile, se înmulțesc în ele și pătrund în căile limfatice și sanguine. Produsele activității lor vitale au un efect dăunător asupra celulelor vii, determinând o natură furtunoasă, progresivă a necrozei tisulare secundare și, fiind absorbite, provoacă o intoxicație pronunțată a organismului, iar gradul acesteia din urmă nu este adecvat mărimii rana și zona de deteriorare a țesuturilor înconjurătoare. Inflamația demarcației este întârziată, iar demarcația care a început deja poate fi perturbată. Toate acestea conduc, în cel mai bun caz, la o încetinire bruscă a vindecării rănilor, în cel mai rău caz, la moartea răniților din cauza toxemiei severe sau din generalizarea infecției, adică din sepsisul plăgii. Modelele de distribuție a procesului în țesuturi și modificările morfologice ale acestora depind de tipul de infecție a plăgii (purulentă, anaerobă sau putrefactivă).

Agenții cauzali sunt de obicei aceleași microorganisme care sunt conținute în rană atunci când este contaminată bacterian. Acest lucru este valabil mai ales pentru germenii putrefacției, care sunt prezenți în fiecare rană care se vindecă per secundam, dar doar ocazional capătă semnificația agenților cauzali ai infecției putrefactive. Anaerobi patogeni - Clostr. perfringens, oedematiens etc. - de asemenea vegeta adesea în rană ca saprofite. Mai puțin frecventă este contaminarea plăgii cu microbi piogeni - stafilococi și streptococi, care nu trece în infecție.

Tranziția contaminării bacteriene în infecția plăgii are loc în mai multe condiții. Acestea includ: 1) încălcarea stării generale a corpului - epuizare, sângerare, hipovitaminoză, deteriorare prin radiații penetrante, sensibilizare la acest agent patogen etc.; 2) traumatisme severe ale țesuturilor din jur, care au determinat necroză primară extinsă, vasospasm prelungit, edem traumatic ascuțit și prelungit; 3) formă complexă răni (pasaje șerpuitoare, „buzunare” adânci, stratificarea țesuturilor) și, în general, dificultăți de scurgere din rană spre exterior; 4) contaminarea în special masivă a plăgii sau contaminarea cu o tulpină deosebit de virulentă a unui microbi patogen. Influența acestui ultim punct este pusă sub semnul întrebării de unii autori.

Cu toate acestea, doar el explică faptul că încălcările „mici” ale asepsiei în munca chirurgicala trec adesea fără complicații dacă sala de operație nu este contaminată cu floră piogenă (cocică). În caz contrar, o serie de supurații apare imediat după operații „curate” și puțin traumatice (pentru hernie, hidropizie a testiculului), iar același agent patogen se găsește în toate rănile supurate. Cu o astfel de supurație, numai îndepărtarea imediată a suturilor și diluarea marginilor rănii pot preveni dezvoltare ulterioarăși evoluția severă a infecției rănii rezultată.

Cu un curs favorabil al unei plăgi infectate, de-a lungul timpului, procesul este încă delimitat datorită formării unei zone de infiltrare a leucocitelor și apoi a unui arbore de granulație. În țesuturile care și-au păstrat viabilitatea, agenții patogeni invadatori suferă fagocitoză. Curățarea și repararea ulterioară procedează ca în vindecarea unei răni per secundam intentionem.

O infecție a plăgii este numită primară dacă s-a dezvoltat înainte de debutul demarcației (adică în prima sau a doua fază a procesului plăgii) și secundară dacă apare atunci când demarcarea a început deja. O infecție secundară care a izbucnit după eliminarea celei primare se numește reinfecție. Dacă o infecție cauzată de un alt tip de agent patogen se alătură unei infecții primare sau secundare neterminate, atunci se vorbește de suprainfecție. Combinația de diferite tipuri de infecție se numește infecție mixtă (anaerob-purulentă, purulent-putrefactivă etc.).

Motivele dezvoltării unei infecții secundare pot fi cel mai adesea influențe externe asupra plăgii care a încălcat bariera de demarcație creată (manipulări aspre în rană, utilizarea neglijentă a antisepticelor etc.) sau stagnarea secreției în cavitatea plăgii. În acest din urmă caz, pereții plăgii acoperiți cu granulații sunt asemănați cu o membrană de abces piogen (vezi), care, cu acumularea continuă de puroi, este uzurată, permițând procesului să se răspândească în țesuturile din jur. Infecția secundară și suprainfecția plăgii se pot dezvolta și sub influența unei deteriorări a stării generale a răniților. Un exemplu tipic este o suprainfecție putrefactivă a unei plăgi rănite de o infecție anaerobă primară; acesta din urmă provoacă necroză tisulară masivă și o slăbire accentuată a organismului în ansamblu, în care microflora putrefactivă, care a populat abundent țesuturi moarte, dobândește activitate patogenă. Uneori este posibil să se asocieze o infecție secundară a unei plăgi cu o contaminare suplimentară cu un agent patogen deosebit de virulent, dar este de obicei cauzată de microbi deja prezenți în rană.

Alături de fenomenele locale descrise care caracterizează rana și cursul procesului plăgii, fiecare rană (cu excepția celor mai ușoare) provoacă un set complex de modificări în starea generală a corpului. Unele dintre ele sunt cauzate direct de trauma în sine și o însoțesc, altele sunt asociate cu particularitățile cursului său ulterior. Dintre tulburările concomitente, sunt practic importante tulburările hemodinamice semnificative, care pun viața în pericol, care decurg din leziuni severe datorate pierderii abundente de sânge (vezi), iritații dureroase super-puternice (vezi șoc) sau ambele. Tulburările ulterioare se datorează în principal absorbției produselor din rană și țesuturile înconjurătoare. Intensitatea lor este determinată de caracteristicile rănii, cursul procesului rănii și starea corpului. În cazul unei răni cu o zonă mică de afectare, vindecare prin intenție primară, fenomenele generale se limitează la o stare febrilă timp de 1-3 zile (febră aseptică). La adulți, temperatura depășește rar subfebrila, la copii poate fi foarte ridicată. Febra este însoțită de leucocitoză, de obicei moderată (10-12 mii), cu o schimbare formula leucocitară la stânga și accelerarea ROE; acești indicatori sunt aliniați la scurt timp după normalizarea temperaturii. Odată cu supurația plăgii, se dezvoltă o febră purulent-resorbtivă mai pronunțată și mai prelungită (vezi).

Odată cu aceasta, intensitatea și durata modificărilor de temperatură și hematologice sunt cu atât mai mari, cu cât zona de leziuni tisulare este mai semnificativă, cu atât modificările necrotice primare și secundare sunt mai extinse, cu atât mai multe toxine bacteriene sunt absorbite din rană. Febra purulent-resorbtivă este evidentă mai ales când rana este infectată. Dar dacă în rană există mase foarte semnificative de țesuturi necrotice, a căror respingere durează mult timp, atunci chiar și fără tranziția contaminării bacteriene a plăgii într-o infecție, o febră purulentă-resorbtivă pronunțată și prelungită slăbește brusc rănitul. și amenință dezvoltarea epuizării traumatice (vezi). O caracteristică importantă a febrei purulente-resorbtive este adecvarea tulburări generale local modificări inflamatoriiîn rană. Încălcarea acestei adecvari, dezvoltarea unor fenomene generale severe care nu pot fi explicate doar prin resorbția din rană, indică o posibilă generalizare a infecției (vezi Sepsis). Cu toate acestea, lipsa reacții defensive a organismului, rezultată din intoxicația severă din rană și pierderea de sânge, poate distorsiona imaginea tulburărilor generale, ducând la lipsa reacției la temperatură și la leucocitoză. Prognosticul în cazurile unui astfel de curs „areactiv” de infecție a plăgii este nefavorabil.

Conform metodei de vindecare, rănile sunt împărțite în răni care se vindecă prin intenție primară, intenție secundară și se vindecă sub crusta (Fig. 1).

Tensiune primară rănile aseptice sau accidentale se vindecă cu dimensiuni mici, când marginile sunt separate între ele cu cel mult 10 mm, cu o ușoară infecție. În cele mai multe cazuri, rănile se vindecă prin intenție primară după debridarea chirurgicală primară cu sutură. Acesta este cel mai bun tip de vindecare a rănilor, are loc rapid, în 5-8 zile, nu provoacă complicații și tulburari functionale. Cicatricea este netedă, discretă. Când se vindecă prin intenție primară, pot apărea complicații

Orez. 1. Tipuri de vindecare a rănilor (schemă):

a – vindecarea prin intenție primară;

b - vindecarea prin intenţie secundară.

sub formă de supurație și/sau divergență a marginilor plăgii. Divergenta fara supuratie este rara si este rezultatul defectelor de tehnica chirurgicala. Cauza principală a supurației este tratamentul chirurgical insuficient al plăgii, sutura nejustificată și/sau traumatismele extinse ale țesuturilor înconjurătoare. Infecția purulentă locală se dezvoltă de obicei în primele 3-5 zile după leziune. Dacă există semne de supurație sau chiar o suspiciune cu privire la posibilitatea dezvoltării acesteia, este necesară revizuirea plăgii fără a îndepărta suturile prin întinderea marginilor plăgii. Dacă în același timp este detectată un loc de necroză și/sau chiar o cantitate mică de scurgere purulentă sau seroasă, atunci faptul supurației devine cert. În viitor, o astfel de rană se vindecă prin intenție secundară.

Vindecarea tensiune secundară apare după o inflamație severă prin supurație și dezvoltarea țesutului de granulație, care apoi se transformă într-o cicatrice aspră. Procesul de curățare a unei răni purulente se desfășoară în etape. Cu o ieșire bună în 4-6 zile, se dezvoltă o demarcație distinctă a întregii plăgi și apar granulații separate. Dacă limitele cu țesuturi viabile nu sunt definite, curățarea rănilor nu poate fi finalizată singură. Aceasta este o indicație pentru debridarea secundară și drenajul suplimentar. Uneori, țesutul de granulație sănătos poate închide sechestrele și microabcesele în profunzimea plăgii, care se manifestă clinic prin infiltrație tisulară și temperatură subfebrilă. În aceste cazuri, este necesară o revizuire largă și un tratament chirurgical secundar al plăgii, care este efectuat de un chirurg specialist. Criterii obiective de evaluare a cursului procesului plăgii:

Viteza de vindecare a rănilor. Odată cu vindecarea normală, zona rănii scade cu 4% sau mai mult pe zi. Dacă rata de vindecare încetinește, atunci acest lucru poate indica dezvoltarea complicațiilor.

control bacteriologic. O analiză bacteriologică a probelor de biopsie este efectuată prin determinarea numărului de microbi per 1 g de țesut. Dacă numărul de microbi crește la 10x5 sau mai mult pe 1 g de țesut, atunci acest lucru indică dezvoltarea complicațiilor purulente locale.

Vindecarea sub crusta apare cu leziuni superficiale ale pielii - abraziuni, abraziuni, arsuri etc. Crusta nu este îndepărtată dacă nu există semne de inflamație. Vindecarea sub crusta durează 3-7 zile. Dacă s-a format puroi sub crusta, atunci este necesar tratamentul chirurgical al rănii cu îndepărtarea crustei, iar vindecarea ulterioară are loc în funcție de tipul de intenție secundară.

Complicațiile vindecării rănilor includ dezvoltarea infecției, sângerări, căscarea.