Гипербарическая оксигенация - это что такое? Показания к применению и противопоказания. Гипербарическая оксигенация - описание и показания, подготовка и проведение процедуры, результаты и цены Гипербарическая оксигенация в медицине

В настоящее время довольно популярной процедурой терапии является гипербарическая оксигенация (ГБО). Процедура представляет собой высокоэффективный метод, который подразумевает насыщение организма кислородом.

Для проведения лечения используется уникальное оборудование – бароаппараты, которые оснащены мониторами, на которые выводятся параметры среды барокамеры и показатели организма.

Гипербарическая оксигенация проводится только под наблюдением специалиста, которые имеют определенные навыки работы с оборудованием. Кроме того, курс лечения при помощи барокамеры также назначается врачом.

Использование ГБО рассчитано на то, чтобы повысить содержания кислорода во всех жидких средах человеческого организма. В результате применения этого метода наблюдаются следующие реакции:

• все органы насыщаются кислородом, тем самым удовлетворяя потребности организма;
• организм вырабатывает вещества, которые стимулируют правильное функционирование всех систем, органов и клеток, что существенно увеличивает продолжительность жизни.

Принцип работы оборудования

После того как пациент помещается в барокамеру, происходит питание каждой клеточки организма кислородом. Зачастую используется этот метод при нарушении проходимости крови в сосудах. При этом кислород регенерирует клетки, которые поддаются восстановлению и в тот же момент разрушает не подлежащие восстановлении с целью наращивания новых.

В барокамере искусственно повышается давление и подается кислород, что приводит к активному насыщению крови. Причем с током последней он разносится по всему организму, наполняя кислородом все ткани и органы, которые нуждаются в этом.

После того как организм получит необходимое, начинается восстановительный процесс, который затрагивает костные, хрящевые, нервные, мышечные и прочие ткани. Существенным преимуществом является то, что кислород нормализует жировую ткань, сжигая излишки и укрепление необходимого.

Область применения

Области медицины в которых прибегают к гипербарической оксигенации:

1. При остром нарушении кровообращения в мозгу и гипоксическом отеке .
2. А также в реанимации или палате интенсивной терапии при почечной и печеночной недостаточности, тяжелой форме комбинированной травмы, гнойно-септических состояниях, критических постгипоксических состояниях и острой ишемии конечностей.
3. Применяется в детской ортопедии и травматологии . Необходимость в процедуре возникает после комбинированных и сочетанных травм, скальпированных и обширных травм, не срастающихся переломах, нарушении микроциркуляции тканей и органов, пластических операций и прочих. А также стоит отметить, что этот метод восстановления применяется в торакоабдоминальной хирургии, урологии и гнойной хирургии.
4. При гастродуоденитах, эрозивных эзопифах, дискинезии желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей и прочего в гастроэнтерологии .
5. При цистите, рефлекс невропатиях, хроническом пиелонефрите, интерстициальном нефрите, дисплазии почек и гипоплазии в неврологии .
6. Также этот метод лечения применяется в отоларингологии в нескольких случаях: при прогрессировании хронической СНТ и острой форме глухоты и тугоухости.
7. Применяется для восстановления в токсикологии , после укуса змеи, отравления ФОС, угарным газом, метгемоглобинобразующими ядами и прочим.
8. При энурезе, посстравматчиеском парезе периферических нервов, вегетососудистой дистонии, астено-невротическом синдроме, сотрясения и нейроциркуляторной дистонии в неврологии .

Метод ГБО в флебологии

Гипербарическая оксигенация активно используется в флебологии. Такая мера необходима для того, чтобы защитить периферическую и центральную нервную систему от гипоксии.

Методика показана при заболеваниях поражающих вены, лимфатические узлы и сосуды, например, и . Нередко этот способ восстановления используется в качестве вспомогательного метода терапии при благодаря антисептическому и противовоспалительному эффекту.

В настоящее время в флебологии применяются различные конструкции барокамер, при устранении заболеваний, поражающих конечности, используются отдельные барокамеры в которые они помещаются.

В процессе процедуры происходит повышение и понижение давления. Это в свою очередь способствует улучшению лимфооттока. Наиболее эффективным этот метод является при трофических язвах.

Гипербарическая оксигенация воздействует на весь организм, помимо улучшения кровообращения и устранения симптомов такого заболевания как варикоз. Самые лучшие результаты применение этого метода лечения показывает на ранних и средних стадиях развития заболевания.

ГБО в показаниях и противопоказаниях

Показания к использованию гипербарической оксигенации:

• рекомендуется процедура при атеросклеротическом кардиосклерозе, сердечной недостаточности хронической формы, сбое ритма биения сердца и ишемическом заболевании;
• в случае атрофии зрительных нервов и патологии сетчатки;
• методика показана при атеросклерозе артерий конечностей на начальной и средней стадии, при синдроме Рейно, а также облитерирующем эндартериите;
• при заболевании 12-перстной кишки и язвы желудка;
• показанием к ГБО является сахарный диабет;
• при лишнем весе в качестве комплексного лечения и омолаживающего средства;
• тугоухость и неврит слухового уха;
• гипербарическая оксигенация является отличным средством при отравлениях;
• поводом к назначению барокамеры является похмелье и переутомление;
• при нервных срывах и психологическом перенапряжении;
• при заболеваниях мочеполовой сферы хронической формы;
• показанием к процедуре является трофическая язва и остеомиелит;
• рекомендуется посещение барокамеры после инсульта, при энцефалопатии и рассеянном склерозе;
• при перитоните, гнойных и вялотекущих ранах, сепсисе и панкреатите.

Противопоказания к процедуре ГБО:

Подготовительные работы перед процедурой

Перед тем как будет производиться обследование, специалист проводит лекцию о том, на что способна гипербарическая оксигенация. Кроме того, также опишет ощущения и как они появляются при нахождении в барокамере.

Прежде чем запускать процесс, больной, лежа в барокамере, слушает объяснения о правилах поведения в том случае, если производится анемизация слизистой и компрессия.

Как проводится процедура оксигенации?

Прежде всего, стоит отметить, что барокамера представляет собой герметичную капсулу, оснащенную прозрачными окошками. Пациент помещается в нее в вертикальном положении. При этом в камере необходимо лишь лежать и вдыхать кислород. Внутри капсулы встроены датчики, которые передают на мониторы информацию о содержании кислорода внутри и давлении.

В момент нахождения человека в камеру может появиться ощущение заложенности ушей. При этом если отсутствуют противопоказания, то может потребоваться от 5 до 10 сеансов, продолжительность которых от 20 до 60 минут. Процедура рекомендуется в профилактических целях.

Находясь в барокамере, начинается нарушение жизнедеятельности микробов, а также происходит снижение резистенстности к терапии. При этом повышается фибринолитическая активность и снижается концентрация фибриногена.

Мнение пациентов о процедуре

Об эффективности процедуры свидетельствуют отзывы тем, кто был направлен специалистами, на процедуру гипербарической оксигенации.

Проведение гипербарической оксигенации было назначено мне во время первой беременности из-за гипоксии эмбриона. Несмотря на то, что оплачивать процедуру пришлось самостоятельно, так как врач не дала направления, жалеть не пришлось.

Конечно, первый сеанс вызывал страх и беспокойство, но после процесс вызвал лишь удовольствие. С момента посещения барокамеры прошло 3 года и с моей малышкой все в порядке, отчасти в этом помогли процедуры.

Екатерина

Посещение барокамеры было спровоцировано . Возникали сомнения в том, что это действительно поможет. Посещала барокамеру 10 раз и после каждого сеанса становилось все лучше.

Виктория

Стоимость процедуры

Цена одного сеанса гипербарической оксигенация может колебаться от 500 рублей до 6000 (стоимость по Москве на 2016 год). Связано это с тем, в какую барокамеру будет помещен пациент: реанимационную или обычную.

Причем первый вариант зачастую дороже. Таким образом, для предотвращения варикозной болезни один сеанс в барокамере составляет в среднем 30 минут не более. Таких процедур потребуется от 20 до 25.

В настоящее время гипербарическая оксигенация является одним из наиболее ценных методов лечения. Она может применяться как самостоятельный способ терапии, так и вспомогательный.

Причем процедуру насыщения кислородом в барокамере могут посещать как взрослые, так и дети, в качестве профилактики или реабилитации.

Кислород жизненно необходим для организма человека, наличие достаточного количества кислорода является одним из основных условий для нормального функционирования клеток. Если кислорода недостаточно, развивается гипоксия – кислородное голодание, которое приводит вначале к расстройству деятельности клеток, потом тканей, а затем и к их гибели.

Известно, что кислородное голодание является основной причиной развития патологических процессов в тканях при любом типе воспаления, поэтому в основе механизма поддержания всех хронических заболеваний также лежит гипоксия. Именно этот механизм способствует, в том числе и развитию раковых опухолей, поскольку известно, что недостаток кислорода – это именно та благоприятная для злокачественных клеток среда, в которой они чувствуют себя наилучшим образом, беспрепятственно делясь и вытесняя нормальные клетки, ослабленные кислородным голоданием. Понимание этих механизмов привело к разработке одного из нелекарственных методов лечения, а именно лечения кислородом под давлением, или гипербарической оксигенации (ГБО). Этот способ лечения был открыт достаточно давно – еще в 1955 году, и с тех пор, будучи широко применяем в медицинской практике, зарекомендовал себя с самой лучшей стороны.

Принцип действия гипербарической оксигенации

Кислород попадает в каждую клеточку организма с током крови. При нарушении проходимости сосудов (атеросклеротические изменения, воспалительный отек, тромбы и т.п.) кровь не доходит в нужных количествах до некоторых органов, что запускает механизм гипоксии. И напротив, попадание в такие ткани кислорода позволяет им регенерировать, восстановить те клетки, которые можно спасти, разрушить и удалить те клетки, которые уже не подлежат восстановлению, и вместо них вырастить новые.

Повышенное давление, создаваемое искусственно в барокамере, с одновременной подачей кислорода, приводит к насыщению крови кислородом сильнее, чем это происходит в обычных условиях. Насыщенная кровь доставляет его в самые отдаленные и остро нуждающиеся в том органы и ткани. Получив необходимое «топливо», клетки запускают механизм восстановления поврежденной ткани, причем касается это всех тканей без исключения – нервной, мышечной, костной, хрящевой и т.д. Что касается жировой ткани, то кислород способствует ее нормализации, в ходе которой излишки в виде отложений жира «сжигаются», а необходимый жир, например, в составе миелиновых волокон нервов, укрепляется.

Показания к лечению кислородом

Лечение кислородом показано при многих заболеваниях, для которых характерно нарушение периферического кровоснабжения. Выше уже упоминалось, что помимо собственно заболеваний сердечно-сосудистой системы, нарушения кровообращения в капиллярах свойственны всем без исключения хроническим заболеваниям. Кроме того, метод гипербарической оксигенации применяется для общего укрепления организма, усиления иммунной системы, его рассматривают как отличный способ профилактики множества болезней, в том числе и онкологической патологии.

Прекрасных результатов удается добиться при лечении кислородом следующих состояний:

• Анемия;
• Диабетическая стопа и другие нарушения кровообращения в нижних конечностях;
• Фурункулез;
• Парадонтоз;
• Сахарный диабет;
• Склеродермия;
• Облитерирующий эндоартериит;
• Болезнь Рейно;
• Ишемическая болезнь сердца;
• Постинфарктные и постинсультные состояния;
• Хронический энтероколит;
• Гепатиты;
• Цирроз печени;
• Панкреатит острый и хронический;
• Диффузно-токсический зоб;
• Хронические воспалительные процессы в малом тазу;
• Псориаз;
• Пролежни;
• Тугоухость;
• Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• Алкогольная и наркотическая абстиненция;
• Психические заболевания, сопровождающиеся недостаточностью мозгового кровообращения;
• Рассеянный склероз;
• Ожирение;
• Реабилитация онкологических пациентов после курсов химио- и радиотерапии.

Помимо этого, метод гипербарической оксигенации является основным методом лечения при интоксикациях продуктами горения и другими ядовитыми веществами, связывающими кислород в крови (цианиды и т.п.), декомпрессионном синдроме, воздушной эмболии, газовой гангрене, длительно незаживающих ранах, обморожении, удушье, всех видах травматических ишемий, в том числе синдроме длительного сдавления (краш-синдром).

Курс лечения кислородом помогает быстрее восстановиться и избежать поздних осложнений после хирургических вмешательств и перенесенных травм, помогает реабилитации спортсменов после изнуряющих тренировок, успешен при всех видах переутомления, стрессах и особенно эффективен в лечении бессонницы. Метод не имеет побочных действий, позволяет снизить, а иногда и полностью исключить лекарственную нагрузку, и потому рекомендован в практике лечения детских болезней – по основным показаниям тех же, что и у взрослых, и для лечения и профилактики опасных состояний у беременных.

Противопоказания к гипербарической оксигенации

К сожалению, панацеи пока не существует, и лечение кислородом не исключение. Есть заболевания, при которых гипербарическая оксигенация не рекомендуется, так как существует риск ухудшения состояния пациента. К ним относятся:

• Эпилепсия;
• Устойчивая к терапии артериальная гипертензия при показателях АД превышающих 160/90 мм рт. ст.;
• Полисегментарное двустороннее воспаление легких;
• Абсцессы, кисты, каверны в легких;
• Пневмоторакс в отсутствие дренажа;
• Различные нарушения в придаточных пазухах носа и евстахиевых трубах, препятствующих их проходимости (аномалии развития, воспалительные процессы, сопровождаемые отечностью, полипы);
• Клаустрофобия.

Как проходят сеансы ГБО

Барокамера представляет собой сооружение, похожее на подводный батискаф – герметичную капсулу с прозрачными окошками, куда пациент помещается в положении лежа. Собственно, его задача просто лежать и дышать воздухом, насыщенным кислородом. Капсула оснащена датчиками, определяющими давление и содержание кислорода, они контролируются и регулируются врачом или медицинской сестрой, находящимися рядом с пациентом во время сеанса гипербарической оксигенации.

Условия, создаваемые в барокамере, соответствуют погружению на 5 м от уровня моря. Поэтому во время сеанса ГБО у пациента может появиться чувство заложенности в ушах, собственно, этим все неприятные ощущения исчерпываются.

Курс лечения кислородом устанавливается в зависимости от показаний, как правило, это от 5 до 10 сеансов. Длительность сеанса от 20 минут до 1 часа, она также устанавливается врачом.

После прохождения курса лечения все пациенты отмечают не только улучшение в протекании основного заболевания, но и улучшение общего состояния, поэтому метод гипербарической оксигенации может быть рекомендован и тем, кто не имеет особых проблем со здоровьем с целью не обзаводиться ими как можно дольше.

Есть масса физиотерапевтических методов, способных облегчить состояние пациента при тяжелых состояниях разной природы. Гипербарическая оксигенация помогает больным справиться с травмами, сердечными патологиями, ожирением и другими заболеваниями. При этом используется специальное медицинское оборудование – гипербарическая камера.

Что такое гипербарическая оксигенация

Медицинская процедура под названием гипербарическая оксигенация (ГБО) заключается в обогащении кислородом клеток организма. Проводится данная манипуляция в специальной барокамере. Суть метода состоит в подаче кислорода в одноместную гипербарическую камеру под давлением, превышающим атмосферное. Дозировка кислорода рассчитывается индивидуально для каждого конкретного пациента во избежание дискомфорта и побочных реакций. Нюансы:

• Считается, что после проведения процедуры организм пациента более активно синтезирует полезные вещества, которые обеспечивают правильную работу органов и систем.
• Во время процедуры удовлетворяется потребность организма в кислороде.
• Существует мнение, что гипербарическая оксигенация благотворно влияет на общее самочувствие больного, увеличивает продолжительность жизни.

Показания к проведению гипербарической оксигенации

Данный метод считается эффективным средством лечения многих нарушений. Показания к применению гипербарической оксигенации:

• заболевания сердечно-сосудистой системы (миокардит, кардиосклероз, ишемия миокарда);
• проблемы кровообращения;
• атеросклероз периферических сосудов и головного мозга;
• нарушение кровоснабжения сетчатки глаза (ретинопатия);
• болезнь Рейно (патология, сопровождаемая нарушением кровоснабжения стоп и кистей);
• сахарный диабет;
• тиреотоксикоз (стойкое повышение количества тиреоидных гормонов);
• остеомиелит (гнойно-некротические нарушения, возникающие в костном мозге и костях);
• похмельный синдром;
• импотенция, бесплодие, простатит;
• подготовка перед операцией или восстановление после проведения хирургического вмешательства;
• патологии пищеварения (язва, гастрит, другие заболевания желудочно-кишечного тракта);
• ожирение;
• болезни органов слуха;
• внутриутробная гипоксия плода (синдром, при котором наблюдаются нарушения развития плода, связанные с недостатком кислорода);
• резус-конфликт (иммунный гуморальный ответ материнского организма с отрицательным резус-фактором на эритроцитарные антигены плода с положительным резус-фактором);
• гнойные раны, трофические язвы;
• варикоз и другие сосудистые патологии;
• лучевые заболевания;
• старение, снятие усталости после серьезных нервных или физических перегрузок;
• реабилитационные мероприятия после энцефалопатии, инсульта, при рассеянном склерозе;
• патологии печени, почек, мочевыводящих путей.

Противопоказания

Существует ряд противопоказаний к проведению гипербарической оксигенации. К таковым относят следующие патологии:

• онкологические опухоли;
• эпилепсия (вследствие возможности наступления эпилептического припадка, появления судорог);
• артериальная гипертензия (стойкое повышение артериального давления от 140/90 мм рт.ст.);
• абсцессы и гематомы;
• нарушения в легких (например, кисты), воспаление легких (пневмония) в любой форме;
• гнойные поражения, не прошедшие дренацию;
• воспаления ЛОР-органов, полипы;
• кровоизлияния в головном мозге;
• непереносимость большого количества кислорода;
• вирусные, респираторные патологии;
• лихорадка, не реагирующая на медикаментозное лечение;
• боязнь замкнутого пространства (клаустрофобия).

Подготовка к гипербарической оксигенации

Перед назначением врач в обязательном порядке должен направить пациента на проведение предварительных исследований для выявления противопоказаний. Больной обязан посетить невропатолога, ЛОР-врача, сдать кровь на анализ. Кроме того, необходимыми являются рентгенография грудной клетки и ЭКГ (электрокардиография). При проведении процедуры кожные покровы у пациента должны быть чистыми, без лечебных или косметических средств. Запрещается использование кремов, лаков для ногтей или волос, масел, духов, а также любых украшений, часов, очков.

Как проводится процедура

Во время проведения манипуляции пациент находится в специальной одноместной капсуле в горизонтальном положении. При этом пациент должен спокойно лежать и размеренно дышать. Врач предупреждает заранее о природе возможных ощущений (например, может появиться заложенность в ушах). Продолжительность сеанса колеблется от 20 минут до 1 часа, курс лечения в зависимости от преследуемой цели составляет от 5 до 25 сеансов.

Гипербарическая оксигенация является медицинской процедурой, направление на нее должен выписывать врач. Суть ее заключается в следующей последовательности:

1. компрессия (повышение давления в камере);
2. изопрессия (экспозиция под наибольшим давлением);
3. декомпрессия (снижение уровня давления до нормального).

Эффект применения гипербарической оксигенации заключается в увеличении кислородной емкости крови. При этом регулируется давление в поступаемой газовой смеси, что помогает корректировать количество кислорода в альвеолах и внутренних средах организма. В течение сеанса могут проявиться признаки кислородной интоксикации. Время развития этих признаков зависит от многих факторов:

• температурного режима;
• концентрации углекислого газа;
• влажности воздуха;
• состояния центральной нервной системы;
• индивидуальных особенностей организма и др.

Как правило, начальными симптомами кислородной интоксикации являются появление очагов судорожной активности и изменение сердечной проводимости. При этом учащается пульс и дыхание. В случае фиксирования первых признаков отравления кислородом необходимо произвести декомпрессию, перевести пациента на дыхание обычным воздухом. При возможности следует дать больному дышать привычной воздушной смесью еще до снижения давления.

Результаты

Данная манипуляция является медицинской процедурой. Она помогает достичь следующих результатов:

• купирование кровотечений в области головного мозга, гипоксии (недостатка кислорода);
• заживление обширных травм, гнойных, трофических поражений;
• облегчение состояния при сахарном диабете, острых патологиях желудочно-кишечного тракта;
• восстановление слуха;
• усиление фармакологического эффекта при приеме антибиотиков, сердечных гликозидов;
• помощь в лечении нервных расстройств;
• реанимационные мероприятия при почечной и печеночной недостаточности;
• ликвидация ишемии (ослабления кровообращения), гипоксии конечностей;
• лечение урологических заболеваний;
• повышение антиоксидантной активности легких;
• восстановление после хирургического вмешательства, отравлений (фармакологических, пищевых);
• неврологические заболевания, связанные с нарушением кровотока;
• омоложение организма в целом, облегчение физического состояния, повышение/нормализация иммунного ответа;
• улучшение работоспособности пациента.

Кислородная недостаточность – частая причина ухудшения самочувствия и появления патологических процессов. Она встречается у жителей мегаполисов, где содержание кислорода находится на нижней границе нормы.

У людей, имеющих в анамнезе травмы и заболевания, развиваются серьезные осложнения. Происходит это из-за плохой транспортировки этого газа к нуждающимся системам тела. Насытить организм недостающим веществом поможет гипербарическая оксигенация. О процедуре, ее противопоказаниях и пользе читайте в этой статье.

Что такое ГБО

Гипербарическая оксигенация – это наполнение организма кислородом. Вещество, находясь под высоким давлением, легко поступает в клетки и ткани тела.

Применяется для лечения болезней и для общего оздоровления организма. Проводится в специальных барокамерах под наблюдением специалиста.

Проводят в комплексе с другими медицинскими манипуляциями и как самостоятельную терапию.

Показания

Используют в хирургии, гастроэнтерологии, нефрологии, токсикологии, отоларингологии, неврологии и других областях.

Любое состояние, вызывающе нехватку кислорода в органах и тканях организма, является показанием к применению гипербарической оксигенации. Например, дыхательная или сердечная недостаточность влекут за собой нарушение кровообращения и гипоксию органов.

Ряд процедур сократит кислородное голодание, предотвратит распад и запустит восстановление клеток.

К числу показаний относятся:

• ожоги и тяжелые травмы;
• обморожение;
• заболевания органов дыхательной системы;
• заболевания сердца и их профилактика, восстановления после операций на сердце;
• нарушения работы артериол, вызывающие ;
• нестабильность психического состояния;
• аутоиммунные заболевания;
• сахарный диабет;
• интоксикация;
• травматический токсикоз;
• 1-2 степень артериальной гипертензии;
• присутствие в крови газов, которые не должны там быть;
• ОНСТ (острая нейросенсорная тугоухость);
• водолазная болезнь;
• профилактика гипоксии.

В каких случаях противопоказана

В некоторых случаях может вызвать судорожные припадки у больных эпилепсией. Поэтому, при наличии в анамнезе этого диагноза, ГБО-процедуры не назначают.

Исключением могут быть ситуации. Когда судороги возникли в результате удара головой и прекратились после удаления гематомы. Тогда врач обязательно проводит ЭЭГ и следит за состоянием пациента.

У людей с боязнью замкнутых пространств появляются панические атаки. ГБО проводят в закрытых барокамерах.

Вдыхать газ под давлением опасно гипер- и гипотоникам. Возможны осложнения при определенных болезнях легких. ОРВИ и другие инфекции, сопровождающиеся повышением температуры до 38°C и выше, тоже являются противопоказанием.

При повышенной чувствительности к этому элементу или любом другом неприятном ощущении гипербарическую оксигенацию не проводят.

Особенности аппаратуры

Аппараты различаются по вместительности. Одноместные барокамеры используют для лечения взрослых, подростков и младших школьников, если они не боятся.

Пациент располагается внутри в положении лежа.

Сама барокамера имеет несколько окон или полностью прозрачный корпус. Позволяющий медицинским работникам видеть лицо больного и контролировать его состояние.

Она герметична и не впускает воздух извне. Присутствует переговорное устройство и контрольные датчики.

Человек, находясь внутри, оказывается в специфичной газовой среде: дополнительных средств для дыхания не требуется.

Многоместные аппараты вмещают несколько человек. Люди располагаются в положении лежа, в барокамере присутствует врач или медсестра. Маленькие дети проходят сеанс вместе с медицинским работником.

Среда барокамеры – воздух, которым дышит специалист, а пациент получает кислород через индивидуальный компрессор. Давление создается в воздухе, которым наполнена камера.

Подготовительные мероприятия

ГБО-терапия – это прежде всего медицинская процедура, требующая соответствующей подготовки.

Перед ее проведением пациент сдает кровь на анализ, делает электрокардиограмму и рентген грудной клетки.

Если критических изменений в работе сердца и показателях крови не обнаружено, больного направляют к специалистам других профилей.

Обязательно к ЛОР-врачу и неврологу.

Если противопоказания не выявлены, назначают комплекс процедур.

Об изменениях в самочувствии врач спрашивает больного уже в отделении гипербарической оксигенации. Это позволяет ему провести контроль перед проведением процедуры.

При получении травмы, открывшемся кровотечении, возникновении инфекции манипуляцию откладывают.

Перед проведением ГБО запрещено наносить на поверхность кожи масла, крема, мази. Пациенту нужно:

• принять душ и тщательно высушить кожу полотенцем;
• надеть стерильную одежду;
• снять украшения, часы, зубные протезы.

Больные, которые не могут самостоятельно выполнить подготовку, получают помощь медицинского персонала.

На ложе их перекладывают на простынях, убирают мази с кожи и переодевают. Проверяют оборудование, надежность крепления катетера и дренажей, если они есть.

Методика проведения

Весь процесс проходит под контролем врача. Он следит за реакцией пациента на изменения в барокамере, проверяет пульс, сверяется с показателями приборов.

Больной в этом время лежит и вдыхает кислород.

О неприятных ощущениях он сообщает врачу через переговорное устройство.

Маленьким детям родители или официальные представители могут показывать мультфильмы или книгу через прозрачное стекло.

Курс длится обычно 5-20 сеансов. Первый сеанс всегда проводят в щадящем режиме: умеренно повышают давление и наблюдают за ощущениями больного.

Повышение ЧСС, беспокойство, изменение дыхания – признаки, говорящие о негативном влиянии ГБО. В этом случае пациента извлекают из барокамеры или корректируют последовательность и периодичность режимов.

Если первый сеанс прошел успешно, давление в камере повышают, поступление кислорода постепенно увеличивают. В начале могут появиться боли в ушах. Врач понижает давление, а затем снова повышает и боль проходит.

В остальном болезненных и неприятных ощущений быть не должно. Иногда признаки интоксикации появляются позже, поэтому контроль со стороны медперсонала не должен ослабевать.

Плюсы и минусы

ГБО оказывает положительное влияние на основное заболевание или травму. Страдающие от гипоксии органы и клетки тела насыщаются кислородом.

Процедура позволяет добраться до труднодоступных уголков организма.

Благодаря этому улучшается кровообращение и происходит комплексное детоксикационное действие, выравнивается обмен веществ.

Кроме того, человек начинает чувствовать себя бодрее, у него поднимается настроение, расслабляются мышцы. Происходит снятие последствий стресса, восстанавливается иммунитет, повышается активность мозга, увеличивается физическая выносливость.

Гипербарическая оксигенация во многом положительно влияет на состояние человека. Пациенты отмечают заряд бодрости, легкость и улучшение настроения после сеанса. Они чувствуют себя отдохнувшими и радостными.

Манипуляция может нанести вред организму в следующих случаях:

• у пациента есть противопоказания, о которых он не сообщил перед ГБО;
• индивидуальная реакция на поступление кислорода под давлением;
• влажность и температура воздуха в барокамере не соответствует норме, увеличена концентрация углекислого газа;
• халатность и недостаточная квалифицированность врачей.

По этим причинам могут возникнуть осложнения в виде острого или хронического отравления кислородом. Последствия проявляются не сразу. Возникает тахикардия, тошнота и рвота, нарушение зрения, мышечные спазмы, судороги. По данным врачей, кислородная интоксикация встречается редко.

Полезное видео: Особенности процедуры ГБО

Автореферат диссертации по медицине на тему Гипербарическая оксигенация в комплексе профилактики и лечения ранней плацентарной недостаточности

На;правах рукописи

15 г;:.! т-"Р.

РЯБЦЕВ КОНСТАНТИН МИХАЙЛОВИЧ

ГИПЕРБАРИЧЕСКАЯ ОКСИГЕНАЦИЯ В КОМПЛЕКСЕ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАННЕЙ, ПЛАЦЕНТАРНОЙ

НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2002

Работа выполнена на кафедрах акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор В.Е. Радзннский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Е.М. Демидова

доктор медицинских наук В.А. Петрухин

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится «_» _ 2002г. в часов на заседании

диссертационного совета Д.212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г.Москва, ул.Фотиевой, д.6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул.Миклухо-Маклая, д.6).

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор И.М.Ордиянц

¿-/я. г-же о

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Плацентарная недостаточность (ПН) продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем современного акушерства

Недостаточность функции плаценты чаще развивается у женщин, страдающих экстрагенитальными заболеваниями, имевших в анамнезе выкидыши, гинекологические заболевания, неразвивающиеся беременности, медицинские аборты (В.Н. Серов, 1997).

Воздействие повреждающих факторов на слизистую оболочку матки, половые клетки, оплодотворенную яйцеклетку, эмбриональную ткань в периоды имплантации и плаценгации ведет к развитию первичной плацентарной недостаточности (ПН) (В А. Алипов, 1992).

Под плацентарной недостаточностью в настоящее время подразумевается синдром, « представляющий собой результат сложной поликаузальной реакции плода и плаценты, возникающей при самых различных патологических состояниях материнского организма» (Гармашева Н.Л., Константинова Н.Н.,1978), в основе которого лежит нарушение компенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентарного комплекса на молекулярном, клеточном, тканевом, органном и организменном уровнях (Калашникова Е.П., Федорова М.В.,1979), реализующийся в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формах (Радзинский В.Е., 1985).

Нарушения адаптационно-гомеостатических реакций плаценты тесно связаны с нарушением формирования плацентарного ложа (В.Е. Радзинский, 2001).

Патогенетическими механизмами реализации ПН являются локальная гипоксия, нарушение клеточного метаболизма, дефицит макроэргов и ферментативная недостаточность децидуальной ткани, что ведет к нарушению

анатомического строения, расположения и прикрепления плаценты, дефектам васкуляризации и нарушениям созревания хориона и, в результате, к прерыванию беременности в первом триместре беременности или развитию ПН при ее пролонгировании (А.П. Милованов, 1999).

В последние годы все более пристальное внимание уделяется поиску наиболее эффективных средств и методов коррекции состояния фетоплацентарной системы в более ранние сроки. Это продиктовано сравнительно низкой эффективностью лечебных мероприятий при уже развившихся стойких изменениях в плацентарном комплексе. Многие позитивные эффекты гипербарической оксигенации (ГБО), которые обнаруживаются при лечении ряда патологических (в том числе гипоксических) состояний, не являются прямым следствием ликвидации гипоксии, а обусловлены влиянием гипербарического кислорода на различные уровни системы адаптации организма, начиная с нейроэндокринного и заканчивая субклеточным (С.Н.Ефуни, 1986). Клинико -физиологические эффекты ГБО и успешное применение метода в лечении привычного невынашивания и угрожающего выкидыша в ранние сроки беременности позволяют рассчитывать на эффективность применения баротерапии с целью профилактики ФПН. Однако до настоящего времени не созданы алгоритмы и методы дифференцированного подхода к включению ГБО в комплекс профилактики и лечения ранней плацентарной недостаточности в группах беременных высокого риска по развитию данной патологии, а также оценки ее эффективности, что определяет актуальность проведения исследований в данном направлении.

Цель исследования: улучшение исхода беременности и родов для матери и плода путем оксигенации фетоплацентарного комплекса в ранние сроки беременности у женщин, относящихся к группе высокого риска по развитию ПН.

Задачи исследования.

1. Изучить возможности влияния ГБО на маточно-плацентарный и гшодово-плацентарный кровоток в ранние сроки беременности.

3. Изучить влияние ГБО на состояние перекисного окисления липидов в ранние сроки беременности.

4. Определил, оптимальные сроки и методы проведения ГБО у женщин с отягощенным течением беременности.

Научная новизна. Впервые было проведено изучение результатов применения ГБО в ранние сроки беременное™ с целью профилактики недостаточности фетоплацентарного комплекса

Впервые получены данные:

а) о влиянии ГБО на состояние маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока и кровотока в спиральных артериях МПО;

б) о влиянии ГБО на состояние перекисного окисления липидов у женщин с отягощенным течением беременности;

в) о влиянии ГБО на состояние лизосомной активности эндометрия;

Практическая значимость. Впервые внедрены в практику здравоохранения научно-обоснованные рекомендации по применению ГБО в ранние сроки беременности, обоснованы оптимальные сроки проведения ГБО

для профилактики недостаточности фешплаценгарного комплекса

Апробация работы: работа выполнена в 1999-2002гг. на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии (зав.каф.проф. В.Е. Радзинский), кафедре патологической физиологии (зав.каф.проф. В.А. Фролов) Российского университета дружбы народов.

Основные положения работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН (1999), 1-ой Международной конференции молодых ученых «Новые технологии в акушерстве, гинекологии и перинатологии», Москва (19-20апреля 2000г.), III Всероссийском форуме «Мать и дитя», Москва (22-26октября 2001г.).

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

Наиболее ранним и эффективным сроком терапевтического воздействия ГБО на гомеостаз маточно-плацентарного комплекса с целью коррекции его нарушений можно считать 7-8 недель и 14-17 недель гестации, до момента окончания первой и соответственно второй волны инвазии цитотрофобласта, то есть до развития стойких изменений в маточно-плацентарном комплексе под воздействием повреждающих факторов.

Гипербарическая оксигенация, являясь мощным немедикаментозным и неинвазивным средством воздействия на гомеостаз маточно-плацентарного комплекса, воздействует на патогенетические механизмы реализации ПН; нивелируя локальную гипоксию, восстанавливает нарушенный клеточный метаболизм и ферментативную недостаточность децидуальной ткани, предотвращая развитие нарушений анатомического строения плаценты, дефектов васкуляризации и нарушения созревания хориона и, в результате, к профилактике досрочного прерывания беременности и развитию ПН при ее пролонгировании.

Структура и объем диссертации: диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 19 таблицами. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 85 источников на русском языке и 162 - на других языках.

Материалы и методы исследования.

Было обследовано 125 беременных женщин, из которых 32 пациентки с неосложненной беременностью составили группу контроля. Остальные 93 женщины находились на стационарном лечении по поводу угрожающего аборта. В зависимости от объема проводимой терапии по сохранению беременности они были распределены на две группы. В группу сравнения вошли 40 беременных женщин, которым проводилась традиционная терапия, направленная на сохранение беременности. Основную группу составили 53 пациентки с угрозой прерывания беременности, в комплекс лечения которых, помимо стандартной терапии, была включена ГБО.

Анамнез изучали по специально разработанной нами анкете -опроснику. Выясняли характер менструальной и генеративной функции, особое внимание уделяли перенесенным экстрагенитальным заболеваниям.

Проводили анализ используемых методов контрацепции, имевшихся гинекологических заболеваний и операций.

Для обследования беременных женщин были использованы следующие методы:

Ультразвуковая фето- и плацентометрия;

Допплерометрическое исследование периферических артериальных сосудов матери и плацентарного кровообращения;

Определение активности ß-D-глюкуронидазы (GLU) и М-ацетил-ß-D- глюкозаминидазы (АСЕ) в плазме крови;

Определение перекисного окисления липидов в плазме крови.

Эхографическая фето- и плацентометрия осуществлялась на

ультразвуковом сканере «Medison Sono Aec 8800» (Южная Корея) датчиками с частотой 3,5 и 5 МГц с использованием трансабдоминального и трансвагинального доступов. Цветовое допплерометрическое исследование кровотока проводили в режиме направленного цветового и энергетического картирования.

Забор крови, выделение плазмы и определение ß-D-глюкуронидазы и N-auemn-ß-D- глюкозаминидазы производили согласно общепринятой методике (Г.А.Кочетов,1980; В.И.Рубин,1980; С.П.Сяткин, В.А.Фролов,1987).

Определение общих липидов (OJJ) и фосфолипидов (ФЛ) в плазме крови и эритроцитарных мембранах (Кейтс М., 1975): экстракцию липидов проводили по методу Блайя-Дайера или Folch J. et al. (1957), затем в липидном экстракте определяли OJI и ФЛ по методу Блюра (Кейтс М., 1975; Покровский A.A., 1969).

Определение общего холестерола в плазме крови и эритроцитарных мембранах проводили по методу, разработанному Меньшиковым В.В. (1987).

Состав жирных кислот (ЖК) мембран эритроцитов определяли при помощи газожидкостной хроматографии. Эритроциты обрабатывали по методу Aloni В. et al. (1974), метиловые эфиры ЖК получали по методу Stoffel W. et al. (1959). Расчет состава ЖК проводили методом внутреннего нормирования (Андреев JI.B. с соавт., 1965).

Определение скорости аскорбатзависимого перекисного окисления липидов (АЗП) плазмы крови и мембран эритроцитов проводили при помощи теста с 2-тиобарбитуровой кислотой (Кейтс М., 1975). В качестве прооксиданта использовал аскорбат и ионы Fe2.

Определение антиоксидантной активности липидов (АОА) проводили по методу Блейза-Глевинта (Кейтс М., 1975) с использованием стабильного свободного радикала al-ДФПГ.

Определение диеновых коньюгатов (Em) и диенкетонов (Em) -первичных продуктов реакций ПОЛ в плазме крови и мембранах эритроцитов определяли методом УФ-спектроскопии описанного в работах Шилиной Н.К. с сотр., 1978).

Определение малонового диалъдегида (МДА) - конечного продукта реакций ПОЛ осуществляли по ТБК-тесту (Стальная И.Д., Гаришвили Т.Г., 1977).

Материалы исследования обработаны при помощи компьютерной программы STATISTICA. Достоверность результатов определялась по критерию Стьюдента. За минимальный порог достоверности принимали р<0,05.

Результаты исследования и обсуждение.

Клинический анализ выявил сопоставимость между группами обследованных женщин по основным анализируемым параметрам: возрасту, социальному положению, методам контрацепции, репродуктивной функции.

Средний возраст беременных достоверно не отличался в обеих группах (р=0,05), однако у женщин старше 36 лет беременность чаще осложнялась угрозой ее прерывания.

При изучении сопутствующих экстрагенитальных заболеваний выявлено, что у женщин с угрожающим абортом достоверно чаще (р<0,05) диагностированы болезни мочевыделительной системы - 39,8%, органов дыхания - 34,4%, органов пищеварения - 25,8% по сравнению с группой контроля.

Анализ особенностей менструальной функции выявил, что возраст наступления менархе в среднем колебался от 12 до 13 лет. Регулярный менструальный цикл установился сразу у большинства женщин с неосложненным течением беременности (75,0%) и только у каждой второй пациентки из группы с осложненной беременностью.

Продолжительность менструального цикла не имела достоверных отличий между группами и составила в среднем 29,01+0,33 дня. Продолжительность менструации также значительных различий по группам не имела и колебалась в среднем от четырех до пяти дней. В большинстве случаев (от 76,4 до 81,3%) пациентки обеих групп отмечали умеренные менструальные выделения, на обильные выделения чаще указывали пациентки с угрожающим абортом (3,2%).

Нарушения менструального цикла по типу олигоменореи и меноррагии в анамнезе чаще отмечали женщины с осложнениями беременности. Пациентки с угрожающим абортом отмечали наиболее раннее начало половой жизни, в среднем этот возраст составил 15,98±0,21 лет, что достоверно отличается (р<0,05) от данных показателей у женщин с неосложненной беременностью - 17,34+0,52 лет.

В браке состояли 68,4% женщин с угрожающим абортом и 86,7% пациенток с неосложненной беременностью. Незамужней была каждая

третья женщина с угрожающим абортом, наименьшим этот показатель был у пациенток с неосложненным течением беременности -13,3%.

Угроза прерывания беременности наблюдалась чаще, по сравнению с контрольной группой (р<0,05), у первородящих женщин с повторной беременностью.

Характерно, что в контрольной группе интервал между началом половой жизни и наступлением беременности составлял не более двух лет, а у женщин с угрозой прерывания беременности этот интервал был в 11,8% случаев от двух до 7 лет, причем достоверно чаще (р<0,05) среди этих женщин наблюдалось наличие первичного брсплодия. Распределение по интервалу между беременностями показало, что у женщин с угрозой прерывания в I и П триместре беременности настоящая беременность в каждом третьем случае наступала менее, чем через один год после предыдущей.

Среднее количество медицинских абортов, которые предшествовали настоящей беременности, было достоверно больше (р<0,05) у пациенток с угрожающим абортом, чем у женщин с неосложненным течением беременности. Большинство пациенток, перенесших ранее медицинский аборт, делали его однократно, однако практически каждая четвертая пациентка с угрожающим абортом ранее имела два, три и более медицинских абортов. Каждая четвертая пациентка из группы с угрожающим абортом ранее перенесла самопроизвольный выкидыш в первом триместре беременности, что значительно больше, чем в контрольной группе. Две женщины с угрожающим абортом отмечали в прошлом наличие неразвивающейся беременности, что составило 2,1%.

Наиболее часто используемым ранее методом контрацепции были комбинированные оральные контрацептивы (КОК), причем пациентки с неосложненным течением беременности использовали её в 40,6%, а с угрожающим абортом - в 25,8%.

При изучении заболеваемости репродуктивных органов выявлено, что наиболее часто на перенесенные гинекологические заболевания в анамнезе указывали пациентки с угрожающим абортом (69,5%), что было достоверно чаще (р<0,05), чем среди пациенток с неосложненной беременностью (47,7%). Более трети женщин обеих групп перенесли воспалительные заболевания матки и придатков, при этом, наибольшее количество болезней шейки матки было отмечено у пациенток с угрозой прерывания беременности - 52,7%.

Анализ перенесенных акушерских и гинекологических операций показал, что две пациентки с угрожающим абортом перенесли ранее резекцию одного яичника по поводу разрыва кисты. Родоразрешение путем операции кесарева сечения в анамнезе было у трех пациенток (9,4%) с неосложненной беременностью и двух женщин (6,25%) с самопроизвольным абортом. Показанием к оперативному родоразрешению была слабость родовой деятельности у двух женщин, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты у одной пациентки и длительно текущий гестоз - у двух.

Таким образом, основными клиническими особенностями анамнеза у женщин с угрожающим прерыванием беременности, достоверно отличающими их от пациенток с физиологической беременностью, являются: наличие сопутствующих экстрагенитальных заболеваний, особенно болезней органов дыхания, кровообращения и мочевой системы; различные нарушения менструального цикла и дисменорея в анамнезе; прерывания предшествующих беременностей; осложненные беременности в анамнезе; наличие гинекологических заболеваний.

При угрозе прерывания беременности, которая в нашем исследовании сочеталась в 100% с экстрагенитальными заболеваниями, было отмечено ее влияние на периферическое сопротивление в маточных артериях. У женщин с угрозой прерывания беременности при допплерометрическом

исследовании кровотока в маточной артерии (МА) выявлено постепенное снижение индекса пульсации (ИП) в сравнении с контрольной группой, которое выявлялось практически во всех случаях. При этом наиболее статистически достоверные различия ИП МА в контрольной и основной группах наблюдались при сроке гестации 7-8 недель. Максимальные различия показателей ИП в радиальных артериях (РА) и спиральных артериях (СА) в основных и контрольной группах, так же, как и в МА, приходились на период 7-8 недель гестации, а в сроки беременности 14-17 недель данные различия теряли свою выраженность. Однако при этом отмечалось отсутствие физиологического повышения диастолического компонента кровотока, характерного для периода гестационных изменений спиральных артерий, обусловленных второй волной эндоваскулярной миграции трофобласта.

Некоторое увеличение периферического сосудистого сопротивления в 7-8 недель беременности, при неосложненном ее течении, можно расценивать как своеобразную реакцию гемоциркуляции на «пик» первой волны инвазии цитотрофобласта. При угрозе прерывания беременности данной реакции маточных артерий нами зарегистрировано не было.

К окончанию первого триместра беременности ИП МА у женщин в контрольной группе и с угрозой прерывания беременности статистически достоверных отличий зарегистрировано не было. Таким образом, наиболее ранним сроком терапевтического воздействия на кровоток в маточных артериях с целыо коррекции его нарушений можно считать 7-8 недель гестации до момента окончания первой волны инвазии цитотрофобласта.

Вероятно, нарушения в сосудистом русле, выявляемые при помощи ультразвуковой допплерометрии, являются отражением нарушения инвазии цитотрофобласта и неполной конверсии спиральных артерий в эндометрий, ведут к развитию ПН и угрозы прерывания беременности, что может явиться ключевым звеном к обоснованию сроков и объема проведения

терапевтических и профилактических мероприятий, направленных не только на сохранение осложненной беременности, но и на профилактику ПН у женщин из групп высокого риска по развитию данной патологии.

Определение в динамике нормальной беременности активности различных ферментов лизосом в плазме крови показало, что наиболее значительные и достоверные (р<0,05) различия активности выявились по ферменту 1Ч-ацетил-Р-0-глюкозаминидаза (АСЕ): в плазме крови она увеличивалась параллельно увеличению срока беременности, однако показатель увеличения активности во втором триместре беременности (0,030±0,002 нмоль/мг) не был значительным по отношению к аналогичному показателю первого триместра (0,020±0,0004 нмоль/мг), хотя имело достоверные (р<0,05) с ним отличия. Динамика изменения активности p-D-глюкуронидазы (GLU) была противоположной вышеописанному ферменту, то есть с увеличением срока беременности активность его в плазме крови уменьшалась. Максимальная активность этого фермента наблюдалась в первом триместре беременности (0,004±0.0008 нмоль/мг), к началу второго триместра она уменьшилась практически вдвое и составила 0,00210,0005 нмоль/мг (р<0,05).

У пациенток с угрожающим абортом была выявлена тенденция к снижению активности обоих ферментов в плазме крови по сравнению с нормальной беременностью.

Активность GLU при угрожающем аборте практически в четыре раза уменьшалась (р<0,05) по сравнению с контролем и составила 0,0010±0,0001 нмоль/мг, активность АСЕ несколько снизилась (0,019±0,002 нмоль/мг), хотя и не имела достоверных различий с неосложненной беременностью.

Динамика изменения активности АСЕ и GLU в плазме крови при беременности показала, что, во-первых, активность АСЕ в крови при беременности гораздо выше, чем активность GLU, во-вторых, если активность

АСЕ увеличивается, то активность GLU имеет противоположную кривую. Результаты исследования Т.В. Миренбург с соавт. (1995) активности лизосомальных энзимов в плазме крови совпадают с нашим данными о достоверном (р<0,05) увеличении активности АСЕ параллельно увеличению срока беременности, причем показано, что наряду с изменением активности одних ферментов другие не изменяются.

При угрожающем аборте в плазме крови не выявлено достоверного изменения активности АСЕ, хотя она имела тенденцию к снижению, а активность GLU снижалась значительно. Таким образом, снижение ферментативной активности АСЕ в плазме крови может явиться диагностическим критерием нарушения развития беременности, а также наряду с повышением проницаемости мембран лизосом, возможно, является одной из причин развития первичной плацентарной недостаточности и невынашивания беременности в ранние сроки.

Повышение проницаемости клеточных мембран, в том числе и мембран лизосом, связано с процессами перекисного окисления липидов (ПОЛ) в клетке.

Для изучения состояния липидов в клеточных мембранах организма женщины с самого начала развития неосложненной и осложненной беременности нами был изучен состав жирных кислот в мембранах эритроцитов, который отражает метаболизм липидов, их состав и в мембранах других клеток организма. Исследования проводились в I триместре беременности при сроке гестации 6-9 и 14-17 недель.

При угрозе прерывания беременности выявлено изменение качественного и количественного состава жирных кислот (ЖК) биомембран с развитием холестериноза мембран, приводящего к снижению функциональной активности нейтрофильных гранулоцитов, ускоренной деградации эритроцитов и тромбоцитов, снижению секреторной активности децидуальной ткани и плаценты, и, наконец, ускоренной деградации

трофобласта. При этом значительно нарастает содержание меристиновой, пальмитолеиновой, олеиновой и эйкозатриеновой ЖК, но концентрация арахидоновой, эйкозапентаеновой, докозапентаеновой и докозагексаеновой кислот достоверно понижается по сравнению с контрольной группой. Доля насыщенных ЖК при этом достоверно нарастает. Однако самым основным нарушением в распределении ЖК в эритроцитарных мембранах при осложненной беременности является развитие дефицита арахидоновой и линолевой ЖК, класса й>6 на фоне значительного снижения ЖК класса 0>3.

Эти изменения состава липидов биомембран обусловливают ряд отклонений интегральных параметров обмена липидов. Особенно заметным является гипотриглицеридемическое и гипохолестеринемическое действие. В то же время, наблюдаются и функциональные изменения, которые можно отнести к нежелательным (усиление атерогенеза, перекисного окисления, снижение прочности связей в частицах липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Нами выявлено резкое снижение коэффициента эффективности метаболизации (КЭМ) эссенциальных ЖК, который составил 0,62±0,12, что в два раза ниже, чем у женщин с физиологической беременностью -1,25+0,06 (р<0,001), то есть имеется достоверное нарушение синтеза арахидоновой ЖК при резком снижении полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) семейства 0>3. Причинами снижения концентрации ПНЖК о>3 в биомембранах беременных могут быть увеличение гликолитического окисления углеводов с накоплением анаэробных фракций, усиление липидного обмена, повышение концентрации «энергоемких» фракций липидов - холестерола и триглицеридов, активное влияние линолевой ЖК на пролиферацию клеток плаценты и эмбриона/плода. В связи с этим мы исследовали содержание общих липидов (ОЛ), фосфолипидов (ФЛ), общего холестерола (ОХ) в плазме крови и эритроцитарных мембранах, а также

процессы ПОЛ и антиоксидантной активности липидов при неосложненной и осложненной беременности в первом ее триместре.

ОЛ, ФЛ и ОХ в плазме крови при угрозе прерывания беременности увеличивались в значительной степени, указывая на переключение организма в энергетическом метаболизме на липидный обмен. При этом в плазме крови нарастали первичные и конечные продукты реакций ПОЛ.

При угрожающем аборте антиоксидантная защита (АОЗ) находится на низком уровне, что особенно видно при анализе процессов ПОЛ в эритроцитарных мембранах. Сравнение показателей липидного обмена в плазме крови и эритроцитарных мембранах указывало на нарушение обмена фосфолипидов (ФЛ) между плазмой и мембранами клеточных элементов: содержание ФЛ в плазме увеличивалось, а в мембранах эритроцитов снижалось. Характерной была интенсификация процессов ПОЛ при осложненной угрозой прерывания беременности на фоне выраженного истощения антиокислительной активности (АОА) липидов. Интегральным показателем при этом является скорость перекисного гемолиза эритроцитов (СПГЭ). Так, СПГЭ при физиологической беременности составила в среднем 24%, а при угрозе невынашивания - от 35 до 45%. Повышение индекса ненасыщенности ЖК биомембран и их холестериноз является защитной приспособительной реакцией и проявляется относительным снижением интенсификации процессов ПОЛ.

Выявленное значительное снижение АОЗ липидов клеточных мембран приводит к накоплению первичных и конечных продуктов ПОЛ, которые дополняют модификацию структурных и функциональных параметров клеток в системе мать-плацента-плод, приводя, в частности, к развитию ранней плацентарной недостаточности в результате ускоренной деградации клеток крови, эндотелия и других клеточных элементов сосудистой стенки, синцитиотрофобласта плаценты и децидуальных клеток эндометрия. Весь комплекс перечисленных изменений сказывается на структурно-

функциональном состоянии всей репродуктивной системы и организма женщины в целом.

Таким образом, подтверждается мнение, что первичная плацентарная недостаточность на ранних сроках развития беременности формируется на молекулярном уровне, имеет мембранно-клеточную патогенетическую основу, где одним из основных звеньев патологических изменений является липидный бислой биомембран.

Основываясь на выявленных изменениях маточно-плацентарного кровотока, лизосомальной активности и процессов ПОЛ, в комплекс терапии по сохранению беременности были включены сеансы ГБО. Патогенетическим обоснованием включения ГБО в комплекс лечения ранней ПН стали сведения о том, что к прерыванию беременности в первом триместре или развитию ПН при ее пролонгировании приводит гипоксия миометрия, развивающаяся в результате гемодинамических нарушений в матке (Аржанова О.Н. с соавт., 2000), а применение ГБО, устраняя гипоксию, нормализует сократительную деятельность матки, и тем самым способствует благоприятному течению беременности и родов (Чайка В.К. с соавт., 1993). Воздействие на организм беременной женщины избыточного атмосферного давления в 1,3 -1,5 атм осуществлялось в условиях барокамеры в течение 5-7 сеансов по 40 минут каждый. Использовали одноместную систему ОКА-МТ, оснащенную кондиционером 54-58А и предназначенную для проведения сеансов в условиях повышенного давления кислорода. Режим работы - одна избыточная атмосфера (АТИ).

Сеансы ГБО проводились ежедневно в течение 5 -7 дней.

Непосредственные результаты влияния ГБО на состояние фетоплацентарного комплекса (на этапах лечения до 17 недель).

При допплерометрическом исследовании кровотока МА у женщин, получивших в течение трех недель терапию угрозы прерывания

беременности с полным курсом сеансов ГБО, отмечено постепенное выравнивание ИП по отношению к контрольной группе, которое выявлялось практически во всех случаях (100%). Достоверное улучшение показателя ИП было отмечено как в маточных, так и в спиральных и радиальных артериях при проведении курса гипербарической оксигенации в сроки беременности 6-9 недель.

К окончанию первого триместра беременности ИП МА, РА и СА в обеих группах при угрозе прерывания беременности после проведенного лечения статистически достоверных различий зарегистрировано не было. Однако у женщин, получивших терапию угрозы прерывания беременности с включением в комплекс ГБО, отмечено восстановление физиологического повышения диастолического компонента кровотока, характерного для периода гестационных изменений спиральных артерий, обусловленных второй волной эндоваскулярной миграции трофобласта.

В группе женщин, получивших терапию по сохранению беременности без использования ГБО, также отмечена тенденция к нормализации ИП МА, которая, однако, была отмечена лишь в 72,5% случаев. При этом наиболее статистически достоверные улучшения показателей ИП МА в основной группе наблюдались при сроке гестации 6-9 недель.

Таким образом, наиболее ранним сроком терапевтического воздействия на кровоток в маточных артериях с целью коррекции его нарушений можно считать 7-8 недель гестации до момента окончания первой волны инвазии цитотрофобласта.

Определение лизосомальной активности плазмы крови, взятой на 21-й день от начала лечения, показало, что у женщин, получивших терапию по поводу угрозы прерывания беременности с применением ГБО, отмечено в 91,0 % случаев достоверное (р<0,05) повышение активности вьи в сроки беременности 6-9 нед до 0,0032± 0,0001 нмоль/мг, в 14-17 недель - до 0,0019 нмоль/мг и незначительное повышение активности АСЕ при беременности

6-9 нед до 0,020±0,002 нмоль/мг и в 14-17 недель до 0,027 нмоль/мг. Аналогичная тенденция отмечена в группе женщин, получивших терапию по сохранению беременности без ГБО, у которых в 69,8% случаев отмечено достоверное (р<0,05) увеличение активности GLU в среднем до 0.0023±0,0001 нмоль/мг, а АСЕ - до 0,018±0,002 нмоль/мг.

Параллельно проведено изучение влияния ГБО на состояние липидного обмена организма у обследованных женщин.

Показатели OJI, ФЛ и ОХ в 89,7% случаев (как в плазме крови, так и в мембранах эритроцитов) после терапии по сохранению беременности с использованием ГБО с более высокой степенью достоверности (р< 0,001), чем при использовании комплекса терапии без ГБО (65,5%), снижались, а антиоксидантная защита лигшдов клеточных мембран повышалась, что указывает на переключение организма на энергетический метаболизм. При этом в плазме крови прекращалось нарастание первичных и конечных продуктов реакций ПОЛ, которые при избыточном их содержании, дополняя модификацию структурных и функциональных параметров клеток в системе мать-плацента-плод, могут способствовать развитию ранней плацентарной недостаточности в результате ускоренной деградации клеток крови, эндотелия и других клеточных элементов сосудистой стенки, синцитиотрофобласта плаценты и децидуальных клеток.

Таким образом, при использовании в комплексе лечебных мероприятий, направленных на сохранение беременности, ГБО при сроке беременности 6-9 недель отмечается улучшение кровотока в маточных, радиальных и спиральных артериях в 100% случаев, что высоко коррелировало с нормализацией лизосомальной активности плазмы крови в 91,5% случаев (г= - 0,68) и улучшением липидного обмена в 89,7% случаев (г= - 0,64), при увеличении срока беременности отмечено снижение указанной выше корреляционной зависимости, что подтверждает влияние

кислорода на различные уровни системы адаптации организма, включая субклеточные.

Несмотря на проводимую терапию угрозы прерывания беременности, при сроке 6-9 недель в основной группе в одном случае произошел самопроизвольный аборт (на фоне хорионита). В группе беременных, получавших традиционную терапию, в одном случае беременность замерла при сроке 7-8 недель и в одном случае вследствие отслойки хориона (диагностированной при УЗИ) произошел самопроизвольный аборт.

У женщин с угрозой прерывания беременности, леченных без применения ГБО в сроки беременности 14-17 недель, терапия оказалась неэффективной в двух случаях (в одном - самопроизвольный аборт при сроке 16-17 недель у женщины с привычным невынашиванием, во втором -острое многоводие у женщины с хроническим пиелонефритом при сроке 1516 недель, беременность была прервана по медицинским показаниям).

В группе пациенток с угрозой прерывания беременности, комплекс лечения которых включал применение ГБО, в одном случае терапия оказалась неэффективной при беременности 14-15 недель у пациентки с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом.

Оценка частоты терапевтических неудач у женщин с угрозой прерывания беременности показала ее достоверный рост с увеличением срока беременности, что может быть объяснено развитием более стойких изменений в плацентарном комплексе.

Отдаленные результаты влияния ГБО на состояние ФПС (роды и неонатальный период)

Из 36 женщин, сохранивших беременность в сроки 6-9 и 14-17 недель, на фоне лечения угрозы ее прерывания без применения ГБО в одном случае произошел поздний выкидыш при сроке 24-25 недель, в двух случаях - преждевременные роды при беременности 32-33 недели и 35-36 недель. У 33 пациенток роды завершились в срок при беременности 38-40 недель.

Из 51 женщины, сохранивших беременность в сроки 6-9 и 14-17 недель на фоне лечения угрозы ее прерывания с применением ГБО, лишь у одной произошли преждевременные роды при беременности 36-37 недель. Анализ полученных данных исхода беременности и родов у женщин с угрозой прерывания беременности выявил, что у беременных, получивших комплекс лечебных мероприятий по сохранению беременности с использованием ГБО, отмечается достоверное (р<0,05) уменьшение случаев недонашивания беременности.

Одновременно с этим, несмотря на увеличение частоты развития гестозов у женщин с отягощенным течением настоящей беременности по сравнению с контрольной группой, отмечено достоверное снижение их тяжести по отношению к группе сравнения, получившей во время беременности комплекс терапии без использования ГБО.

Наиболее интересным является тот факт, что частота развития ФПН у женщин, получавших во время беременности ГБО, приближалась по своим значениям к аналогичному показателю в контрольной группе. При этом ПН у женщин с угрозой прерывания беременности, не получивших при лечении угрозы прерывания беременности ГБО, развивалась в 3,5 раза чаще, чем в основной группе.

Статистически достоверных различий в исходах беременностей не выявлено (р>0,05). Случаев материнской и перинатальной смертности не было отмечено ни в одной из обследованных групп.

Очевидно, гипербарическая оксигенация, являясь мощным немедикаментозным и неинвазивным средством воздействия на гомеостаз маточно-плацентарного комплекса, воздействует на патогенетические механизмы реализации ПН: нивелируя локальную гипоксию, восстанавливает нарушенный клеточный метаболизм и ферментативную недостаточность децидуальной ткани, предотвращая развитие нарушений анатомического строения плаценты, дефектов васкуляризации и нарушения созревания

Анализ полученных результатов исследования показал, что описанная методика применения гипербарической оксигенации может иметь место в медицинской практике для профилактики развития ПН в первом триместре беременности у женщин из группы риска по развитию ФПН.

При этом целесообразнее ее проведение в сроки беременности 6-9 недель и 14-16 недель беременности, до развития стойких изменений в маточно-плацентарном комплексе под воздействием повреждающих факторов.

1. Гипербарическая оксигенация, примененная в сроки беременности 6-9 нед, соответствующие I волне инвазии цитотрофобласта, улучшает маточно-плацентарное кровообращение в 100% случаев. При этом достоверное улучшение показателя ИП отмечено как в маточных, так и в спиральных и радиальных артериях. В частности, отмечено достоверное (р<0,05) повышение активности ИП МА до 1,28±0,05 см/с. С увеличением срока беременности эффективность воздействия ГБО на маточно-плацентарный кровоток снижается и составляет в 14-17 недель 95%. У женщин, получивших терапию угрозы прерывания беременности с включением в комплекс ГБО, отмечено восстановление физиологического повышения диастолического компонента кровотока, характерного для периода гестационных изменений спиральных артерий, обусловленных второй волной эндоваскулярной миграции трофобласта.

2. Положительное влияние ГБО на изменение активности лизосомальных энзимов при угрозе прерывания беременности характеризуется нормализацией их активности: в 91,5% случаев отмечено

достоверное (р<0,05) повышение активности GLU в сроки беременности 6-9 нед до 0,0032±0,0001 нмоль/мг, в 14-17 нед - до 0,0019 нмоль/мг и незначительное повышение активности АСЕ при беременности 6-9 недель до 0,020±0,002 нмоль/мг и 14-17 недель - до 0,027 нмоль/мг.

3. Под воздействием ГБО в ранние сроки беременности происходит нормализация показателей липидного обмена: OJI, ФЛ и ОХ в 89,7% случаев (как в плазме крови, так и в мембранах эритроцитов) с более высокой степенью достоверности (р<0,001), чем при использовании комплекса терапии без ГБО (65,5%), при этом отмечено повышение антиоксидантной защиты липидов клеточных мембран.

4. Наиболее ранним и эффективным сроком терапевтического воздействия ГБО на гомеостаз маточно-плацентарного комплекса с целью коррекции его нарушений можно считать 7-8 недель и 14-17 недель гестации, до момента окончания первой и соответственно второй волны инвазии цитотрофобласта.

5. Частота плацентарной недостаточности у женщин из группы высокого риска ее развития после гипербарической оксигенации снижается в 3,5 раза по сравнению с аналогичной группой, леченной без применения ГБО.

1. В комплекс лечебных мероприятий, направленных на сохранение беременности, рекомендуется включение гипербарической оксигенации, заключающейся в воздействии на плод и маточно-плацентарный комплекс избыточного атмосферного давления в 1,3-1,5 атм. в условиях барокамеры в течение 5-7 сеансов по 40 минут каждый.

2. С целью профилактики развития плацентарной недостаточности у женщин, угрожаемых по развитию ПН, показано проведение сеансов ГБО в сроки беременности 6-9 недель и 14-17 нед.

1. Опыт ведения беременных при регистрации «нулевого» диастолического кровотока в артерии пуповины в третьем триместре беременности // Юбилейный сборник, посвященный 90-летию кафедры акушерства и гинекологии РГМУ - М.,1999. - С.60-61. (соавт. Макаров О.В., Николаев H.H., Козлов П.В., Соболев В.А., Златовратская Т.В., Старцева Н.М., Попова JI.B.).

2. Некоторые аспекты применения гипербарической оксигенации в акушерской практике // Сборник тезисов научного форума «Новые технологии в акушерстве и гинекологии» - М.,1999. - С.209-210. (соавт. Златовратская Т.В., Дежин С.Н.).

3. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении беременных с анемией // Материалы HI-го Российского форума «Мать и дитя» (Москва, 22-26 октября 2001г.) - М.,2001. - С. 139. (соавт. Оразмурадов A.A., Меркулова О.Д., Траубе М.А.).

4. «Способ лечения субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности» // Приоритетная справка на оформление патента №2000115238 от 15.06.00г. (соавт. Радзинский В.Е., Оразмурадов A.A.).

Гипербарическая оксигенация в комплексе профилактики и лечения ранней плацентарной недостаточности.

Рябцев Константин Михайлович (Россия)

В диссертации представлены результаты исследования влияния гипербарической оксигенации на состояние гемодинамики фетоплацентарной системы, лизосомальной активности ферментов, системы антиоксидантной защиты. Предпринята попытка раскрыть механизм развития первичной плацентарной недостаточности при угрозе прерывания беременности.

На основе сопоставления результатов ультразвукового исследования, активности лизосомальных энзимов, состояния перекисного окисления липидов обоснованы оптимальные сроки проведения гипербарической оксигенации в комплексе профилактики и лечения ранней плацентарной недостаточности.

Предложены новые критерии для прогнозирования и профилактики первичной плацентарной недостаточности.

Hyperbaric oxygenation for prevention and treatment of early placental insufficiency

Ryabtcev Konstantin Michajlovitch

The results were obtained of the influence of hyberbaric oxygenation on fetoplacental haemodynamics , lysosomal enzymes activity, system of antioxydant defence. An attempt was undertaken to clear out mechanism of placental insufficiency development in threatened preterm termination of pregnency.

After comparement of the results of US investigation, lysosomal enzyme activity, peroxydaze lipids oxygenation optimal time was worked out for the management of hyperbaric oxygenation in combination with routine methods of prevention and treatment of early placental insufficiency.

New criteria were forwarded for forecasting and prevention of primary placental insufficiency.

ГЛАВА I. ПЕРИНАТАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ

ОКСИГЕНАЦИИ БЕРЕМЕННЫХ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1.Современные представления о ПН, методах ее диагностики, профилактики и лечения.

1.2.Исторический очерк применения ГБО в акушерстве.

ГЛАВА П. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Контингент обледованных женщин и объем исследования.

22. Методы исследования.

ГЛАВА Ш. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ.

4.1. Исходное состояние фетоплацентарного комплекса.

4.2. Исходное состояние маточно-плацентарного кровотока в I триместре неосложненной и осложненной беременности.

4.3.Состояние липидного обмена в I триместре неосложненной и осложненной беременности.

4.4. Определение лизосомальной активности в плазме крови в I триместре неосложненной беременности и при угрозе ее прерывания.

ГЛАВА V. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ВКЛЮЧЕНИЯ ГБО В КОМПЛЕКС ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ И ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

ПЕРИНАТАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИИ.

ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ. ПЕРСПЕКТИВНЫЕ ПУТИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИ ОБОСНОВАННОЙ ПРОФИЛАКТИКИ И

ЛЕЧЕНИЯ ФЕТОПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Рябцев, Константин Михайлович, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Плацентарная недостаточность продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем современного акушерства. %

В настоящее время не вызывает сомнений то, что недостаточность функции плаценты чаще развивается у женщин, страдающих экстрагенитальной патологией, имевших в анамнезе выкидыши, гинекологические заболевания, неразвивающиеся беременности, медицинские аборты.

Воздействие повреждающих факторов на слизистую оболочку матки, половые клетки, оплодотворенную яйцеклетку, эмбриональную ткань в периоды имплантации и плацентации ведет к развитию первичной ПН (43).

Под плацентарной недостаточностью в настоящее время подразумевается синдром, «представляющий собой результат сложной поликаузальной реакцк плода и плаценты, возникающей при самых различных патологических состояниях материнского организма», в основе которого лежит нарушение компенсаторно-приспособительных механизмов фетоплацентарного комплекса на молекулярйом, клеточном, тканевом, органном и организменном уровнях (69), реализующийся в компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной формах (63).

Нарушения адаптационно-гомеостатических реакций плаценты тесно связанны с нарушением формирования плацентарного ложа (66).

Патогенетическими механизмами реализации ПН являются локальная гипоксия, нарушение клеточного метаболизма, дефицит макроэргов и ферментативная недостаточность децидуальной ткани, что ведет к нарушению анатомического строения, расположения и прикрепления плаценты, дефектам васкуляризации и нарушениям созревания хориона и, в результате, к прерыванию беременности в первом триместре беременности или развитию ФПН при ее пролонгировании (43).

Многими авторами за последние 30 лет предпринимались шаги введения в комплекс лечебных мероприятий ПН гипербарической оксигенации как мощного немедикаментозного и неинвазивного средства воздействия на шмеостаз (1,10,28,34,50,61,84). При этом было доказано, что многие позитивные эффекты ГБО, которые обнаруживаются при лечении ряда патологических (в том числе гипоксических) состояний, не являются прямым следствием ликвидации гипоксии, а обусловлены влиянием гипербарического кислорода на различные уровни системы адаптации организма, начиная с нейроэндокринного и заканчивая субклеточным (18).

В последние годы все более пристальное внимание уделяется поиску наиболее эффективных средств и методов коррекции состояния ФПС в более ранние сроки. Это продиктовано сравнительно низкой эффективностью лечебных мероприятий при уже развившихся стойких изменениях в плацентарном комплексе. Клинико -физиологические эффекты ГБО и успешное применение метода в лечении привычного невынашивания и угрожающего выкидыша в ранние сроки беременности позволяют рассчитывать на эффективность применения баротерапии с целью профилактики ФПН. Однако до настоящего времени не созданы алгоритмы и методы дифференцированного подхода к включению ГБО в комплекс профилактики и лечения ранней плацентарной недостаточности в группах беременных высокого риска по развитию данной патологии, а также оценки ее эффективности, что и определяет актуальность проведения исследований в данном направлении.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ: улучшение исхода беременности и родов для матери и плода путем оксигенации фетоплацентарного комплекса в ранние сроки беременности у женщин, относящихся к группе высокого риска по развитию ФПН.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить возможности влияния ГБО на маточно-плацентарный и плодовоплацентарный кровоток в ранние сроки беременности.

2. Оценить влияние ГБО на лизосомальную активность ферментов в плазме крови в ранние сроки беременности.

3. Оценить влияние ГБО на состояние ПОЛ в ранние сроки беременности.

4. Определить оптимальные сроки проведения ГЪО у женщин с отягощенным течением беременности.

5. Оценить влияние ГБО на исход беременности и родов для матери и плода.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Впервые было проведено изучение результатов применения ГЪО в ранние сроки беременности с целью профилактики недостаточности фегоплацентарного комплекса.

Впервые получены данные: а) о влиянии ГБО на состояние маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока и кровотока в спиральных артериях МПО; б) о влиянии ГБО на состояние перекисного окисления липидов у женщин с отягощенным течением беременности; в) о влиянии ГБО на состояние лизосомной активности эндометрия;

На основе сопоставления полученных результатов изменений гомеостаза фетоплацентарной системы на фоне проведения ГБО с результатами клинических исследований в различные сроки беременности впервые определены оптимальные сроки проведения ГБО для профилактики развития ФПН.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

По материалам диссертации опубликованы 4 научные работы. Основные положения работы доложены на 1-ой Международной конференции молодых ученых (Москва.2000), на III Всероссийском форуме «Мать и дитя» (Москва.2001). Получен приоритет на изобретение №2000115238, «Способ лечения субкомпенсированной формы плацентарной недостаточности».

Результаты исследований внедрены в практическую работу женских консультаций г. Москвы, акушерских стационаров и отделений патологии беременных городской клинической больницы №29 им. Н.Э. Баумана, городского родильного дома №25.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Впервые внедрены в практику здравоохранения научно-обоснованные рекомендации по применению ГБО в ранние сроки беременности, обоснованы оптимальные сроки проведения ГБО для профилактики недостаточности фетоплацентарного комплекса.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

Наиболее ранними и эффективными сроками терапевтического воздействия ГБО на гомеостаз маточно-плацентарного комплекса с целью коррекции его нарушений можно считать 7-8 недель и 14-17 недель гестации, до момента окончания первой и соответственно второй волны инвазии цитотрофобласта, то есть до развития стойких изменений в маточно-плацентарном комплексе под воздействием повреждающих факторов.

Для угрозы прерывания беременности характерно снижение ферментативной активности лизосомальных ферментов в плазме крови, что, наряду с повышением проницаемости мембран лизосом, может явиться одной из причин развития первичной плацентарной недостаточности и невынашивания беременности в ранние сроки.

Первичная ПН на ранних сроках развития беременности формируется на молекулярном уровне, имеет мембранно-клеточную патогенетическую основу, где одним из основных звеньев патологических изменений является липидный бислой биомембран.

Гипербарическая оксигенация, являясь мощным немедикаментозным и неинвазивным средством воздействия на гомеостаз маточно-плацентарного комплекса, воздействует на патогенетические механизмы реализации ПН; нивелируя локальную гипоксию, восстанавливает нарушенный клеточный метаболизм и ферментативную недостаточность децидуальной ткани, предотвращая развитие нарушений анатомического строения плаценты, дефектов васкуляризации и нарушения созревания хориона и, в результате, к профилактике досрочного прерывания беременности и развитию ПН при ее пролонгировании. л

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 112 страницах машинописного текста, иллюстрирована 15 рисунками, 19 таблицами. Диссертационная работа состоит из введения, шести глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 86 источников на русском языке и 164 - на других языках.

Заключение диссертационного исследования на тему "Гипербарическая оксигенация в комплексе профилактики и лечения ранней плацентарной недостаточности"

1. ГБО, примененная в сроки беременности 6-9 нед, соответствующие I волне инвазии цитотрофобласта, улучшает маточно-плацентарное кровообращение в 100% случаев. При этом достоверное улучшение показателя ИП отмечено как в маточных, так и в спиральных и радиальных артериях. В частности, отмечено достоверное (р<0,05) повышение активности ИП МА до 1,28±0,05 см/с. С ростом беременности эффективность воздействия ГБО на маточно-плацентарный кровоток снижается и составляет в 14-17 недель 95%. При этом у женщин, получивших терапию угрозы прерывания беременности с включением в комплекс ГБО, отмечено восстановление физиологического повышения диастолического компонента кровотока, характерного для периода гестационных изменений спиральных артерий, обусловленных второй волной эндоваскулярной миграции трофобласта.

2. Положительное влияние ГБО на изменение активности лизосомальных энзимов при угрозе прерывания беременности характеризуется повышением их активности: в 91,5% случаев отмечено достоверное (р<0,05) повышение активности Glu в сроки беременности 6-9 нед до 0,0032±0,0001 нмоль/мг, в 14-17 нед - до 0,0019 нмоль/мг; незначительное повышение активности Асе при беременности 6-9 недель до 0,020^0,002 нмоль/мг и 14-17 недель -до 0,027 нмоль/мг.

3. Под воздействием ГБО в ранние сроки беременности происходит нормализация показателей липидного обмена: OJÏ, ФЛ и ОХ в 89,7% случаев (как в плазме крови, так и в мембранах эритроцитов) с более высокой степенью достоверности (р<0,001), чем при использовании комплекса терапии без ГБО (65,5%), при этом отмечено повышение

АОЗ липидов клеточных мембран.

4. Наиболее ранними и эффективными сроками терапевтического воздействия ГБО на гомеостаз маточно-плацентарного комплекса с целью коррекции его нарушений можно считать 7-8 недель и 14-17 недель гестации, до момента окончания первой и соответственно второй волны инвазии цитотрофобласта.

5. Частота ПН у женщин из группы высокого риска ее развития, после ГБО снижается в 3,5 раза по сравнению с аналогичной группой, леченной без применения ГБО.

1. В комплекс лечебных мероприятий, направленных на сохранение беременности, рекомендуется включение ГБО, заключающейся в воздействии на плод и маточно-плаентарный комплекс избыточного атмосферного давления в 1,3 -1,5 атм. в условиях барокамеры продолжительностью 5-7 сеансов по 40 минут каждый.

2. С целью профилактики развития ПН у женщин, угрожаемых по развитию ПН, показано проведение сеансов ГБО в сроки беременности 6-9 недель и 14-17 нед.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2002 года, Рябцев, Константин Михайлович

1. Абелян С. А., Григорян Д. 3. Выбор режима гипербарической оксигенации при лечении внутриутробной гипоксии плода по некоторым биохимическим показателям: Материалы III Съезда акушеров-гинекологов Узбекистана. Ташкент. -1990. С. 134-135.

2. Акунц Н.С., Мокацеп Р.Г., Григорян B.C. Показатели перекисного окисления липидов и состояние антиокислительной системы у женщин и их новорожденных при нормальных родах //Вопр. Охр.мат. и дет. 1989. -№11. -с. 67-68.

3. Аржанова О.Н. . Плацентарная недостаточность: диагностика и лечение. СПб. 2000.-С.122-124.

4. Ахмадшин А.Ю. Какова надежность допплерометрического исследования плодово-плацентарного и маточно-плацентарного кровотока// Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. -1993.-№3.-С. 140-141.

5. Бабаянц. A.B. Диагностические возможности изучения перекисного окисления липидов при нормальной беременности и некоторых осложнения (поздний токсикоз беременных и железодефицитная анемия): Автореф. дис.канд.мед.иаук. 1987.-23 с.

6. Болтовская М.Н. Анализ результатов клинического использования ПАМГ-теста у беременных группы риска// Акушерство и гинекология.- 1999. №6. -С. 11-13.

7. Владимиров Ю.И., Хьюсман Т.В., Стеварт П.А. Допплеровское изучение нормального кровообращения плода в ранние сроки беременности. Обзор. Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. 1993.- № 1. С. 8-15.

8. Волощук И.Н. Патология спиральных артерий матки и ее значение в патогенезе нарушений маточно-плацентарного кровотока // Арх. Пат. 1991.- № 10. С. 22-26.

9. З.Горшкова Л.П. Профилактика невынашивания беременности у женщин с высокой степенью риска: Сб. ст. Тверь. -1999. С.207-210.

10. Громенко Ю.Ю., Закаблуковская З.Н. Невынашивание беременности. Современные принципы патогенетической терапии // Здравоох. Башкирстана.-1999.- №3.- С.65-66.

11. Данилов С.А. Комплексная ультразвуковая оценка состояния неродившегося ребенка во второй половине беременности: Сб. науч. трудов. Новые технологии охраны здоровья семьи. Иваново. - 1997. - С. 208-213.

12. Демидов Б.С. Клиническое значение допплерометрии в диагностике и прогнозировании плацентарной недостаточности во втором и третьем триместрах беременности: Автореф. дис.канд. мед. наук. 2000.-18с.

13. Друмова В. А. Компенсаторно-приспособительные реакции в плаценте при гестозе беременных в условиях комплексной терапии: Сб. ст. Органные особенности морфогенеза и реактивности тканевых структур в норме и патологии Симферополь. - 1989. - С. 178-180.

14. Иванова И.В. Перекисное окисление липидов в динамике неосложненной беременности. Тез. док. Актуальные вопросы патофизиологии. -Новосибирск. 1985. - С. 12.

15. Искрицкий A.M. Состояние анитоксидантной системы глутатиона у беременных женщин// Здравоохранение. -№11.- 1998. С. 5-7.

16. Квашенко В. П., Чайка В. К., Акимова И. К. Влияние гипербарической оксигенации на показатели перекисного окисления липидов у беременных с поздним токсикозом. Донецк. 1988. - С. 8.

17. Кира Е.Ф., Цвелев Ю.В., Беженарь В.Ф. и др. Невынашивание беременности. СПб. 1999.-60с.

18. Киракосян С. А., Окоев Г. Г., Геворкян С. М. И др. Реографический контроль за состоянием плода в третьем триместре беременности /У Эксперим. и клин. Медицина. 1991. - 31. - N 2. - С. 156-158.

19. Колесникова Л.И. Роль процессов перекисного окисления липидов в патогенезе осложнений беременности. Автореф. дис. .докт.мед.наук., 1993. 28 с.

20. Колесникова Л.И., Колесников С.И. Процессы перекисного окисления липидов в патогенезе осложнений беременности: Тез. докл. 1 Росс, конгресс по патофизиологии М. - 1996. - С. 198.

21. Кузьминых Т.У. Новые подходы к лечению женщин с угрозой преждевременного прерывания беременности// Вестник. №3. - 1997. - С. 49-51.

22. Кулавский В. А., Багашова Н. X., Хайруллина Ф. Л., и др. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении фетоплацентарной недостаточности: Матер. Республ. научно-практ. конф, "Актуальные вопросы перинатологии".-Екатеринбург. 1996. - С. 103-104.

23. Кулаков В.И., Кирбасова Н.П., Пономарева Л.П. и др. Экологические проблемы репродуктивного здоровья. //Акуш.и гинек. 1993. - №1. - С. 1214.

24. Кулаков В.И., Серов В.Н., Демидов В.Н.и др. Алгоритмы пренатального мониторинга // Акуш. и гинек. 2000. - №5. - С.56-60.

25. Кумерова А.О. Антиоксидантный статус крови в ранних критических периодах беременности// Российский вестник перинатологии и педиатрии. №1.-1999.-С. 27.

26. Курышева К.А., Колгушкин Г.А., Георгидзе Г.Р. Доклиническая диагностика угрозы невынашивания беременности и поздних гестозов у беременных с нормальной массой тела и ожирением //Акуш. и гинек. 1994. - №2. - С.17-19.

27. Левченко И. И. Применение гипербарическои оксигенации в комплексной дородовой подготовке у женщин с осложненным течением беременности: Автореф. дис. канд. мед. наук. Киев. - 1992. -. 34 с.

28. Луговской О. В. Гипербарическая оксигенация при многоплодной беременности: Тез. докл. Науч. конф. молодых ученых России. М. - 1994. -С. 323-324.

29. Макацария А.Д., Мухитдинова Т.К., Мищенко А.Л. и др. Патогенез, принципы профилактики и терапии различных видов коагулопатий в акушерской практике // Акуш. и гинек. 1990. - № 6. - С. 11-16.

30. Макацария А.Д., Мищенко А.Л. Вопросы циркуляторной адаптации системы гемостаза при физиологической беременности и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. // Акуш. и гинек.1997. № 1. - С.38-41.

31. Макацария А.Д. Антифосфолипидный синдром в акушерской практике. Москва. 2000. 125 с.

32. Марачев A.A. Динамика эритропоэза при беременности в норме и патологии в различных экологических условиях: Автореф.дис.кан.мед.наук. Москва.1998. 21 с.

33. Милованов А.П., Курик Е.Г. Функциональная морфология вневорсинчатого (периферического) цитотрофобласта плаценты человека//Архив анат., гистолог., эмбриологии. 1990. - №10. - С. 77-82.

34. Милованов А.П. Гистофизиология плацентарно-маточной области// Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов. 1997. - №2. - С. 38-45.

35. Милованов А.П., Сидорова И.С., Трушина О.И. и др. Морфо-функциональные нарушения маточно-плацентарного кровотока при множественных миомах матки// Архив патологии. 1998. - №5. - С. 23-29.

36. Милованов А.П. Патология системы мать плацента - плод.- М.- Медицина.1999. 447с.

37. Михайленко Е.Т., Василенко Л.А., Залеина И.Л. Некоторые биохимические аспекты патогенеза и лечения невынашивания беременности //Вопр.охр.мат. и дет.-1991.-№6.-С. 58-61.

38. Можейко Л.Н., Зорина И.В., Смирнова Н.П. Иммунологические нарушения у женщин с привычным невынашиванием беременности: Сб. науч. тр. V Поволжсод науч. практ. конф.- Саратов. - 1999. - С. 117-118.

39. Насонов Е.А. АФС: диагностика, клиника, лечение// Русс. Мед. Журнал. -1998.-6(18)-С. 1184-1188.

40. Наумов В. А., Гализин В. Т., Образцова Е. Е. Влияние гипербар ¡еской оксигенации на состояние плода. // Вестн. Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 1996. - N 3. - С. 81-82.

41. Наумов В. А., Образцова Е. Е., Савилов П. Н. Состояние фетоплацентарного кровотока после гипербарической кислородной терапии у беременных женщин с поздним гестозом // Бюл. гипербар. биологии и медицины. 1996. -4.-М 1-4.- С. 58-63.

42. Низова Н. Н., Чеботарева В. А., Друмова В. А. Морфология плаценты при гипербарической оксигенной (ГБО) терапии гестозов: Сб. науч. тр.- Одесса. -1988.- С. 10.

43. Новиков Б. Н., Зайнулина М. С. Состояние свертывающей системы крови при применении гипербарической оксигенации в лечении патологии беременных// Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины. СПб. 1992. С. 131-132.

44. Новиков Б. Н., Максименко Е. И. Показатели перекисного окисления липидов у беременных морских свинок в процессе гипербарической оксигенации // Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины. СПб. - 1992. - С. 132-133.

45. Панина О.Б. Гемодинамические особенности системы мать плацента - плод в ранние сроки беременности // Акуш. и гинек. - 2000. - №3.-С. 17-21.

46. Погорелова Т. Н., Крукиер И. И., Друккер Н. А., и др. Мембранопротекторное действие ГБО при фетоплацентарной недостаточности: ТезЛУ симп. Гипербарическая оксигенация: (Новое в практике и теории ГБО) М. -1989.- С. 116.

47. Погорелова Т.Н. Особенности внутриклеточной регуляции метаболизма плаценты при плацентарной недостаточности// Вестник. №3. - 1998. - С. 19-21.

48. Према Лалл. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении фетоплацентарной недостаточности у беременных, страдающих хроническим пиелонефритом и анемией: Автореф. дис.канд. мед. наук.- Ташкент. 1992.17 с.

49. Према Лалл. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении фето-плацентарной недостаточности у беременных, страдающих хроническим пиелонефритом и анемией: Дис. .канд. мед. наук.- Ташкент. 1992.- 151 с.

50. Программированная гибель клетки. Под ред. проф. В.Ф. Новикова. С.-Пб. -Наука.-1996-276с.

51. Радзинский В.Е. Особенности развития плацентарной недостаточности при акушерской и экстрагенитальной патологии. Автореф.дис. докт.мед.наук. Л. 1985.- 40 с.

52. Радзинский В.Е., Смалько П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности. -Киев: Наукова думка. 1992. - 166 с.

53. Радзинский В.Е. Фармакотерапия плацентарной недостаточности// Клиническая фармакология и терапия. 1993.- №3.- С. 91-96.

54. Радзинский В.Е., Смалько П.Я. Биохимия плацентарной недостаточности. М.- Издательство Российского университета дружбы народов 2001.-169 с.

55. Решетникова О.С., Бертон Г. Дж., Милованов А.П., и др. Ремоделирование плацентарного барьера человека при гипоксиях разного генеза // Архив патологии. 1997. - № 5. - С. 50-53.

56. Розенфельд Б.Е. Роль доплерометрии в оценке состояния плода во время беременности // Ультразвуковая диагностика. 199.5. - № 3. - С. 21-26.

57. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко П.А., и др. Плацентарная недостаточность М.: Медицина.- 1991.-272с.

58. Савельева Г.М. Актуальные вопросы современной перинатологии //Актуальные проблемы перинатологии. М. - 1993. - 250с.

59. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Керимова З.М., и др. Внутриутробная задержка развития плода. Ведение беременности и родов// Акуш. и гинек. 1999. - № 3. - С.10-15.

60. Савельева Г.М., Курцер М.А., Шалина Р.И. Роль интранатальной охраны плода в улучшении перинатальных исходов // Акуш. и гинек. 2000. - №5. -С.8-12.

61. Селиванов Е.В. Иммунные нарушения и особенности лабораторной диагностики АФС: Автореф. дис. канд.мед.наук. М. 1998. 23 с.

62. Серов В.Н., Стрижаков А.Н., Маркин С.А. Практическое акушерство.-М.: МИА.- 1997.-434 с.

63. Серова О.Ф., Федорова М.В., Полетаев А.Б. Иммунологические аспекты невынашивания // Вест, российской ассоциации акушеров-гинекологов. -1999. №3. - С.141-142.

64. Сидорова И.С., Макаров И.О. Фетоплацентарная недостаточность. Клинико-диагностические аспекты. М. Знание-М - 2000.-195 с.

65. Титченко Л.И., Власова Е.Е., Чечнева М.А. Значение комплексного допплерометрического маточно-плодово- плацентарного кровообращения в оценке состояния внутриутробного плода // Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов. 2000. - №1. - С. 18 -21.

66. Федорова М.В., Калашникова Е.П. Плацента и ее роль при беременности. -М.: Медицина. 1986.-256 с.

67. Федорова М.В., Маряшева Н.В., Алексеевский A.B., и др. Хроническая плацентарная недостаточность: частота и причины возникновения// Акуш. и гинек. 1990. - №8. - С. 16-20.

68. Халиль Мунзер, Левченко И. И. Опыт применения ГБО в комплексной дородовой подготовке женщин с осложненным течением беременности: Тез. докл. 5 Съезда акушеров-гинекологов УССР.- Киев. -1991. С. 292-293.

69. Харитонова О.М., Тебелев Б.Г., Перепелица С.Е., и др. Допплерометрия при осложненной беременности: Сб. науч. раб. Инструментальные методы исследования во врачебной практике. Саратов. - 1996. - С. 172-173.

70. Чайка В. К., Акимова И. К., Бородин А. Д., и др. Гипербарическая оксигенация в акушерской практике.- Донецк. Здоровье. - 1993. - 133 с.

71. Шевченко JI. Ф., Перетятко JI. П. Органометрические параметры плаценты и эндокринных органов лабораторных животных при воздействии прибора "Хелпер": Сб. науч. тр.- Иваново. 1997. - С. 185-187.

72. Шерматова Н.Т. Функциональное состояние гипофизарно-тиреоидной системы при невынашивании беременности в ранние сроки // Журн. Клин, и теорет. Медицины. 1999. - №2. - С.78-80.

73. Abdelhak Y.E., Sheen J.J., Kuczynski Е., et al. Comparison of delayed absorbable suture v nonabsorbable suture for treatment of incompetent cervix // J-Perinat.Med. 1999. - 27(4): 250-2

74. Akalin S.T., Nikolaides K.H., Peacock J., et al. Doppler dinamics and their complex interrelation with fetal oxygen pressure, carbon dioxide pressure, and pH in growth-retarded fetuses// Obstetr. Gynecol. 1994. Sep. 84(3) ;p. 439-44.

75. Althuisius S.M., Dekker G.A., Van-Geijn H.P., et al. The effect of therapeutic McDonald cerclage on cervical length as assessed by transvaginal ultrasonography. The Netherlands// Am.J.Obstet.Gynecol. -1999.- Feb; 180(2 Pt 1): 366-9

76. Amengual O., Atsumi Т., Khamashta M.A., et al. The role of the tissue factor pathway in the hupercoagulable state in patiens with the antiphospholipid syndrome. Trhomb Haemost, 79: 276-281, 1998, Feb.

77. Anandakumar C., Lee C.B., Wong Y.C., Umbilical artery blood flow in intrauterine growth retarded fetuses and fetal outcome; a study of 102 cases// Ocean. J. Obstet. Gynaecol.-1992. 18(3); 199-206.

78. Arakawa M., Takakuwa K., Honda K., et al. Suppressive effect of anticardiolipin antibody on the proliferation of human umbilical vein endothelial cells.// Japan. Fertil.Steril.- 1999.-Jun; 71(6): 1103-7

79. Arnout J. The pathogenesis of the antiphospholipid syndrome: a hypothesis based on parallelism with heparin-induced thrombocytopenia// Thromb Haemost, 1996, 75: 536-541.

80. Asherson R.A., Piette J.C. The catastrophic antiphospholipid syndrome 1996: acute multi-organ failure associated with antiphospholipid antibodies a rewiew of 31 patients// Lupus, 1996, 5: 414-417.

81. Bacon B J., Gilbert R.D., Kaufmann P. Placental anatomy and diffusing capacity in guinea pigs following long-term maternal hypoxia. // Placenta 1984, 5: 475-488.

82. Battaglia C., Artini P.G., Galli P.D., Absent or reversed end-diastolie flow in umbilical artery and severe intrauterine growth retardation. An ominous association.// Acta-Obstet. Gynecol. Scand. 1993 Apr. - 72(3); 167-171.

83. Benirschke K., Kaufmann P. Pathology of the human placenta. 2nd ed.: New York Springer-Verlag. 1990.

84. Benirschke K., Kaufmann P. Pathology of the human plasenta.- 1995.

85. Blumenfeld Z., Brenner B. Thrombophilia-associated pregnancy wastage. // Israel. Fertil-Steril. - 1999. - Nov. - 72(5): 765-74

86. Brigham S.A., Conlon C., Farquharson R.G. A longitudinal study of pregnancy outcome following idiopathic recurrent miscarriage. // Hum-Reprod. 1999. -Nov. - 14(11): 2868-71

87. Brosens I., Robertson W.B. The physiological response of the plasental bed to normal pregnancy. // J. Pathol. Bacteriol. 93:569-579. - 1997.

88. Brosens I. A study of the spiral arteries of the desigua basalis in normotensive and hypertensive pregnancies. // J. Obstet. Gynaecol. Commonw. 71:222-230, 1994.

89. Brosens I. The utero-placental vessels at term-the distribution and extend of physiological chandes. // Trophoblast Res. 3:61-68,1988.

90. Bruggeman C. CMV is involved in vascular pathology. Am Heart J 1999, 138(5): 473-475.

91. Bude R.O., Van-deVen C.J., Rubin J.M. Transabdominal power Doppler sonography of the normal early placenta. // Can.assoc.Radiol.J. 1999. - vol. 50(4). - p. 255-259.

92. Jauniaux E., Jurcovic D., Campbell S., et al. Doppler ultrasound features of the developing placental circulations. // Am. J. Obstet. Gynec.- 1992.- vol. 166.- p. 585-587.

93. Bulla R., De-Guarrini F., Pausa M.,et al. Inhibition of trophoblast adhesion to endothelial cells by the sera of women with recurrent spontaneous abortions. // Italy. Am.J.Reprod. Immunol. - 1999. - Aug. - 42(2): 116-23

94. Burton G.J., Rechetikowa O.S., Milovanov A.P., et al. Stereological evaluation of vascular adaptations in human plasental villi to differing forms of hypoxic stress. // Plasenta 1996,17,49-56.

95. Bussen S., Sutterlin M., Steck T. Endocrine abnormalities during the follicular phase in women with recurrent spontaneous abortion // Germany. Hum. Reprod. -1999.-Jan; 14(1): 18-20

96. Cambell S., Harrington K.E., Bower S., et al. Uterineonol fetal Doppler Studies in the preoliction and ossesment of preeclamsia and IUGR // J. Matern, Fetal, Invest, 1991-V. 1, N 2, p.110.

97. Carreras L.O., Maclout J. Lupus anticoagulant and eicosanoids. Prostaglandins, Leukotriens @ Essential fatty acids. 1993. Gul: 49(1).

98. Caruso A., Trivellini C., De Carolis S. et al. Emergency cerclage in the presence of protruding membranes: is pregnancy outcome predictable? // Italy. -Acta Obstet .Gynecol. Scand. 2000. - Apr. - 79(4): 265-8

99. Chakrabarti S., Bhunia C., Bhattacharya D.K. The prevalence of antiphospholipid antibodies in cases of recurrent pregnancy loss. // Assoc.Physicians. India. 1999. - May. -47(5): 496-8

100. Christiansen O.B. The possible role of classical human leukocyte antigens in recurrent miscarriage. // Denmark. Am.J.Reprod. Immunol. - 1999. - Aug. -42(2): 110-5

101. Christiansen O.B., Kilpatrick D.C., Souter V., et al. Mannan-binding lectin deficiency is associated with unexplained recurrent miscarriage.// Denmark. Scand. J. Immunol.- 1999.- Feb; 49(2): 193-6

102. Clifford K., Flanagan A.M., Regan L. Endometrial CD56+ natural killer cells in women with recurrent miscarriage: a histomorphometric study. // London W2 1NY, UK. Hum. Reprod. - 1999. - Nov. - 14(11): 2727-30

103. Coumans A.B., Huijgens P. C., Jakobs C., et al. Haemostatic and metabolic abnormalities in women with unexplained recurrent abortion. // The Netherlands. -Hum. Reprod. 1999.- Jan; 14(1): 211-4

104. Crannum P.A., Berkowits R.L., Hobbins S.C. Fetal umbilical arteri flow welocity Waveforms and Plasental resistanse. Patologiol correlation // Brit. J. Obstet. Gynaecol, 1995, V. 92, N 1, p. 3 "-38.

105. Crowther M.A., Spitzer K., Julian J.,et al. Pharmacokinetic profile of a low-molecular weight heparin (reviparin) in pregnant patients. A prospective cohort study. // Canada. Thromb. Res. - 2000. - Apr. -15; 98(2): 133-8

106. Day a S., Gunby J., Porter F. et al.; Critical analysis of intravenous immunoglobulin therapy for recurrent miscarriage. // Canada. Hum. Reprod Update. - 1999. - Sep-Oct. - 5(5): 475-82

107. De Wolf F., Brosens I., Renaer M. Fetal growth retardation and the maternal arterial supply of the human placenta in the absence of sustained hypertension. // Br. J. Obstet. Gyneacjl, 87:678-685,1990.

108. De Wolf F., De Wolf-Peeters C., Brosens et al. The human placental bed: Electron microscopic, study of trophoblastic of spiral arteries. // Amer. J. Obstet, Gynaecol, 1986, Vol. 137, N 1, p. 58-70.

109. De-Haan J. Umbillical artery flow velocity waveform analisis and assessment of fetal oxygenation. //Gynecologe.-1993 Feb.- 26(1); 29-34.

110. Egozcue S., Blanco J., Vendrell J.M., et al. Human male infertility: chromosome anomalies, meiotic disorders, abnormal spermatozoa and recurrent abortion. // Spain. Hum. Reprod. Update.- 2000. Jan-Feb. - 6(1): 93-105

111. Feyles V., Moyana T.N., Pierson R.A. Recurrent pregnancy loss associated with endometrial hyperechoic areas (endometrial calcifications): a case report and review of the literature. // Canada. Clin.Exp.Obstet.Gynecol.- 2000.- 27(1): 5-8

112. Fitzgerald D.E., Stuart B., Drum J.E., et. al. The ossesment of teto placental circulation with continuous wave Doppler ultrasound // Med. Bioc. 1984. - V. 10. -N3.-P. 371-376.

113. Foka Z.J., Lambropoulos A.F., Saravelos H., et al. Factor V leiden and prothrombin G20210A mutations, but not methylenetetrahydrofolate reductase C677T, are associated with recurrent miscarriages. // Greece. Hum-Reprod. -2000. - Feb. - 15(2): 458-62

114. Fox R. Y., Pavlova Z., Benirshka K., et ak. The correlation of arterial besions with umbilical arteria of small-for-dates pregnansies // Gynacol. 1990. - V. 75. -N4.

115. Funai E.F., Paidas M.J., Rebarber A., Change in cervical length after prophylactic cerclage. // Obstet .Gynecol.- 1999.- Jul; 94(1): 117-9

116. Goldstein S.R. Embryonic death in early pregnancy: a new look at first trimestr. Obstetr. Gunecol., v. 84,1994, p. 294-297.

117. Gronlund L., Hertz J., Helm P., et al. Transvaginal sonohysterography and hysteroscopy in the evaluation of female infertility, habitual abortion or metrorrhagia. A comparative study// Denmark. Acta.Obstet.Gynecol.Scand.-1999.- May; 78(5): 415-8

118. Gudmundsson S., Marsal K. Blood velocity waveforms in the fetal aorta and umbilical artery as predictors of fetal outcome; a comparison.// Am.J. Perinatol. -1991.-Jan. 8(1).-1-6.

119. Gudmundsson S„ Marsal K. Ultrasound Doppler evaluation of utero-placental and fetoplacental circulation in pre-eclampsia.// Arch.Gynecol. 1988. - 243. - N 4. - 199-206.

120. Hauew G., Kassis N et al. SLE associated catastrophic APS occurring after typhoid ferver. Artritis and Rheumatism, 1999,42(5)

121. Hoesli I.M., Surbek D.V., Tercanli S., et al. Three dimensional volume measurement of the cervix during pregnancy compared to conventional 2D-sonography.// Switzerland. Int.J.Gynaecol.Obstet. -1999.- Feb; 64(2): 115-9

122. Holmes Z.R., Regan L., Chilcott I., et al. The C677T MTHFR gene mutation is not predictive of risk for recurrent fetal loss. // Br.J.Haematol.- 1999.- Apr; 105(1): 98-101

123. Hulkova M., Adzima D., Kubisz P. Antiphospholipid thrombosis syndrome. 16th Congress on thromb and haemost, Porto, 2000.

124. Iwata M., Matsuzabi M., Shimizu Z., et al. Prenatal detection of ischemic in the placenta of the growth-retarded fetus by Doppler flow velocimetry of the maternal uterine artery.// Obstet. Gynecol. 1993 Oct.- 82(4 ptl); 494-9.

125. Jablonowska B., Selbing A., Palfi M., et al. Prevention of recurrent spontaneous abortion by intravenous immunoglobulin: a double-blind placebo-controlled study. // Sweden. Hum.Reprod. -1999.- Mar; 14(3): 838-41

126. Jacob H. Rand, Xiao-Xuan Wu. Antibody-Mediated Disruption og the Annexin-V Antithrombotic Shield: a new Mechanism for Trhombosis in the Antiphospholipid Syndrome. Trhomb and Hemost, 1999, v.82, #2, p. 649-656.

127. Jacson M.R., Mayher T.M., Haas J.D. On the gactor which contribut to thinnihg of the villous membrane in human placental at hagt altitule. II. An increase in the degree of peripherialization of fetal capillaries. // Placenta. 1988 B, 9,9-18.

128. Julkunen H., Kaaja R., Siren M.K. Recurrent miscarriage, congenital heart block and systemic lupus erythematosus. // Finland. Aust.N.Z.J.Obstet.Gynaecol.- 1999.- Feb; 39(1): 26-7

129. Jurcovic D., Jauniaux E., Kurjak A., et al. Transvaginal color Doppler assessment of the uteroplacental circulation in early pregnancy. // Obstet Gynecol. 1991.-vol. 77(3).-p. 365-369.

130. Kaider A.S., Kaider B.D., Janowicz P.B., et al. Immunodiagnostic evaluation in women with reproductive failure. // Am.J.Reprod.Immunol. 1999. - Dec. -42(6): 335-46

131. Kaminopetros P., Higueras M.T., Nicolaides K.H. Doppler study of uterine artery blood flow comparison of findings in the first and second trimesters of pregnency. // Fetal. Diagn. Jher. 1991.- vol. 6(1-2). - p. 58-64.

132. Kaneria M.V., Vishwanathan C. A preliminary study of antiphospholipid antibodies in 50 cases of bad obstetric history. // India. -1999. Jul. - 47(7): 66972

133. Karande V.C., Gleicher N. Resection of uterine septum using gynaecoradiological techniques.// USA. Hum.Reprod.- 1999.-May; 14(5): 1226-9

134. Khong T.V., Sawyer I.N., Heryet F. An immuno his tologic study of endothelialization of uteroplacentl vessels in human placenta.// Amer. J. Obstet. Gyneacol. 167:751-756,1992.

135. Kovacs L., Szabo i, Molnar K. et al. Antineutrophil cytoplasmic antibodies and other immunologic abnormalities in patients with habitual abortion.// Hungary. -Am.J.Reprod.Immunol.- 1999.- Apr; 41(4): 264-70

136. Kuriak A., Kupesic S., Hather T., et al. Conflicting data on intervillous circulation in early pregnancy. //J. Perinat. Nud. -1997. vol. 25(3). - p. 225-236.

137. Kurjak A., Grvencovic G., Salihagic A., et al. The assessment of normal early pregnancy by transvaginal color Doppler ultrasonography. //J. Clin. Ultrasound. -1993.-vol. 21(1).- p. 3-8.

138. Kurjak A., Zudenigo D., Salihagic A., et al. New findings about placental circulation using ultrasound. //Lijec. Vjens. 1993. - vol. 115 (l-2).-p. 53-9.

139. Kutteh W.H. Antiphospholipid antibodies and reproduction. J. Reprod. Immunol, v 35,1997, p. 151-171.

140. Kutteh W.H., Park V.M., Deitcher S.R. Hypercoagulable state mutation analysis in white patients with early first-trimester recurrent pregnancy loss. // Fertil-Steril. -1999. Jun. - 71(6): 1048-53

141. Kutteh W.H., Yetman D.L., Carr A.C., et al. Increased prevalence of antithyroid antibodies identified in women with recurrent pregnancy loss but not in women undergoing assisted reproduction. // USA. Fertil.Steril.- 1999.- May;71(5): 843-8

142. Kwak J.Y., Beer A.E., Kim S.H.et al. Immunopathology of the implantation site utilizing monoclonal antibodies to natural killer cells in women with recurrent pregnancy losses.// Am.J.Reprod.Immunol.- 1999.- Jan; 41(1): 91-8

143. Labarrere C., Alahabe O. Chronic vill its of unknown rtiology and maternal lesions in preeclamptic pregnancies// Eur. J. Obs. Gynec. Reprod. R:oe, 1985, V. 20, N1, p. 1-11.

144. Lacasing L., Postn L. Adverse pregnancy outcome in the APS: focus for future research. Lupus, #6,1997, p. 681-684.

145. Laurini R., Laurin J., Marsal K. Placental histology and fetal blood flow in intrauterine growth retardation. // Acta Obstet. Gynecol. Scand. 1994. - V.73. - N 7. - p. 529-534.

146. Li D., Li C., Zhu Y. Comparative study of the third party and paternal leukocyte immunization in recurrent spontaneous abortion of lowered maternal-fetal immuno-recognition // Chung.Hua.Fu.Chan.Ko.Tsa.Chih. 1998. - Oct - 33(10): 597-600

147. Lim K.J., Odukoya O.A., Ajjan R.A.,et al. The role of T-helper cytokines in human reproduction. //Fertil-Steril-2000. Jan.-73(1): 136-42

148. Lin S.K., Ho E.S., Lo F.C., et al. Assessment of trophoblastic flow in abnormal first trimester in intrauterine pregnancy. //Chung.Ana.I.Asuch.Jsa.Chin.Jaipei.1997.- vol 59(1).-p. 1-6.

149. Li Q., Li H., Tian X. The study of autoantibodies in women with habitual abortion of unknown etiology. // Taiyuan.- Chung.Hua.Fu.Chan.Ko.Tsa.Chih.1998.-Jan.-33(1): 13-6

150. Locatelli A., Vergani P., Bellini P.,et al. Amnioreduction in emergency cerclage with prolapsed membranes: comparison of two methods for reducing the membranes.// Italy. Am.J.Perinatol. 1999.- 16(2): 73-7

151. Lockshin M.D. Antiphospholipid Antibodies. JAMA, v 277, #19, 1997, p. 1549-1551.

152. Lockshin M.D., Poston L. Adverse pregnancy outcome in the antiphospholipid syndrome: focus for future research. Lupus (6), 1997, p. 681-684.

153. Lockwood C.J., Krikun G., Wang E.U. Decidual cell regulation of hemostasis during implantation and menstruation. Ann NY Acad Sci, Sept. 26, 1997, p. 188193.

154. Maccarrone M., Valensise H., Ban M., et al. Relation between decreased anandamide hydrolase concentrations in human lymphocytes and miscarriage see comments. // Comment in: Lancet. 2000. - Apr. -15;355(9212):1292-3

155. Maldjian C., Adam R., Pelosi M., et al. MRI appearance of cervical incompetence in a pregnant patient. // Magn.Reson.Imaging. 1999. - Nov. -17(9): 1399-402

156. Manfredi A., Rovere P., Heltai S. at al. Antiphospholipid antibodies bind aportic cells in (32-GP1 dependent fashion. (Abstract) Lupus, 1996, v.5, 558.

157. Mavragani C.P., Ioannidis J.P., Tzioufas A.G., et al. Recurrent pregnancy loss and autoantibody profile in autoimmune diseases. // Greece. Rheumatology.Oxford. 1999. - Dec. - 38(12): 1228-33

158. Mays J.K., Figueroa R., Shah J., et al. Amniocentesis for selection before rescue cerclage. // USA.- Obstet.Gynecol.- 2000. May. - 95(5): 652-5

159. Miki A., Fujii T., Ishikawa Y., et al. Immunotherapy prevents recurrent abortion without influencing natural killer receptor status. // Japan.-Am.J.Reprod.Immunol.- 2000. Feb. - 43(2): 98-106

160. Minakami H., Matsubara S., Izumi A.,et al. Emergency cervical cerclage: relation between its success, preoperative serum level of C-reactive protein and WBC count, and degree of cervical dilatation. // Gynecol.Obstet.Invest.- 1999.-47(3): 157-61

161. Nahass G.T. APL antibodies and APL antibody syndrome. J Am Acad Dermatol, 1997,36(2): 149-161.

162. Nelen W.L., Blom H.J., Steegers E.A., et al. Homocysteine and folate levels as risk factors for recurrent early pregnancy loss. // Obstet.Gynecol.- 2000. Apr. -95(4): 519-24

163. Nelen W.L., Bulten J., Steegers E.A., et al. Maternal homocysteine and chorionic vascularization in recurrent early pregnancy loss. // The Netherlands.-Hum.Reprod. 2000. - Apr. - 15(4): 954-60

164. Nicoll A.E., Norman J., Macpherson A., et al. Association of reduced selenium status in the aetiology of recurrent miscarriage. // Br.J.Obstet.Gynaecol. 1999. -Nov. - 106(11): 1188-91

165. Nordenvall M., Ullberg U., Laurin J., et al. Placental morphology in relation to umbilical artery blood velocity waveforms.// Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 1991 Jul. 25; 40(30; 179-90.

166. O"Connor S., Kuller J.A., McMahon M.J. Management of cervical cerclage after preterm premature rupture of membranes. // USA. Obstet.Gynecol.Surv.-1999.- Jun; 54(6): 391-4

167. Ogasawara M., Aoki K., Katano K., et al. Prevalence of autoantibodies in patients with recurrent miscarriages.// Japan. Am.J.Reprod.Immunol. 1999 Jan; 41(1): 86-90

168. Ogasawara M., Aoki K., Okada S., et al. Embryonic karyotype of abortuses in relation to the number of previous miscarriages. // Japan. Fertil-Steril. - 2000. -Feb. - 73(2): 300-4

169. Ong P.J., Burton GJ. Thinning of the placental villous membrane during maintenance in hypoxic organ culture: structural adaptation or synsytial degeneration? // Eur. J. Obstet. Gyneacol.Reprod. Biol., 1991,39:103-110.

170. Out H.J., Kooijman C.D., Bruinse H.W. et al. Histopathological finding in placental from patients with intra-uterine fetal death and APL antibodies. Eur. J. Obst. Gynes, 1991,41: 179-186.

171. Palfi M., Jablonowska B., Matthiesen L., et al. Circulating interferon-gamma-and interleukin-4-secreting cells in recurrent spontaneous abortions. // Sweden. Am.J.Reprod.Immunol.- 1999.- Apr; 41(4): 257-63

172. Pellicer A., Rubio C., Vidal F., et al. In vitro fertilization plus preimplantation genetic diagnosis in patients with recurrent miscarriage: an analysis of chromosome abnormalities in human preimplantation embryos. // Spain. 1999.-Jun; 71(6): 1033-9

173. Petersen E., Lebech M., Jensen L., et al. Neospora caninum infection and repeated abortions in humans. // Denmark. 1999. - Mar-Apr. - 5(2): 278-80

174. Pijnenborg R., Anthony J., Davari D.A. et.al. Placental bed spiral arteries in hypertensive disorders of pregnancy. // Br.J. Obstet. Gyneacol, 1991, 98:648-655.

175. Pijnenborg R., Bland J.M., Robertson W.B., Brosens I. Uteroplasental changes related to intestinal trophoblast migration in early human pregnancy. // Placenta, 1983, V. 4, p. 397-414.

176. Pijnenborg R., Dixon G., Robertson W.B. Trophoblastic invasion of human desidua from 8 to 18 weks of pregnancy. // Placenta, 1: 3-19,1980.

177. Piotrowicz BM Niebroj T.K., Sieron G. The Vjrphology and Histochemistry of the Full Term Placenta in Anemic Patients. Folia histochemica et cytochemica. // Vol. 7 (1969), N 4, p. 345-444.

178. Pittman J.G., Martin D.E. Fatty acid biosynthesis in human erythrocytes: evidence immature erythrocytes for an incomplete long chain fatty acid synthesizing system. J.Clin.Invest., 1966, vol. 45, p. 165-172.

179. Porcu.G., Cravello L., D"Ercole C., et al. Hysteroscopic metroplasty for septate uterus and repetitive abortions: reproductive outcome. // France. -Eur.J.Obstet.Gynecol.Reprod.Biol. 2000. - Jan. - 88(1): 81-4

180. Prober C.G. Epidemiology and transmission of herpes simplex Nirus in pregnancy and the neonate. Herpes, 1995, 2(1), p. 13-15.

181. Raghupathy R., Makhseed M., Azizieh F., et al. Cytokine production by maternal lymphocytes during normal human pregnancy and in unexplained recurrent spontaneous abortion. // Kuwait. Hum.Reprod. - 2000. - Mar. - 15(3): 713-8

182. Rai R., Backos M., Rushworth F., et al. Polycystic ovaries and recurrent miscarriage~a reappraisal. // Hum.Reprod. 2000. - Mar. -15(3): 612-5

183. Rand J.H. et al. Deficiency of annexin V (placental anticoagulant protein 1) on the surface of placental villi of women with antiphospholipid antibodies and recurrent abortion. Thromb Haemost. 1993, v.69, p. 953.

184. Rauburn W., Sauder C., Compton A. Histologic examination of the placenta in the Growth-retarded fetus.// Am.J.Perinatol. -1989. 6. - N 1. - 58-61.

185. Reshetnikova O.S., Burton G.J., Milovanov A.P. Hypoxia at altitude and villous voscularisation in the mature human placenta (abstract A). // Placenta. 14:62. -1993.

186. Reshetnikova O.S., Burton G.J., Milovanov A.P. The effects of hypobaric hypoxia on the terminal villi of the human placenta. // J. Phisiol. 1993. - 459:308.

187. Reshetnikova O.S., Burton G.J., Milovanov A.P. Eggects of hypobaric hypoxia on the fetoplacental unit: The morphometric diffusing capacity of the villousmembrane at high altitude. // Amer. J. Oßstet. Gynaecol. 1994. - 171. - 15601565.

188. Robert A.S. Roubey. Immunology of the antiphospholipid syndrome: antibodies, antigens, and the autoimmune response. Thromb and Yemost, 1999, v.82, #2, p. 656-662.

189. Robertson W.B., Krong T.Y., Brosens I., Wolf F., Sheppard B.H., Bonnar J. The placental bed biopsi: revien from three European centers. // Amer.J. Obstet. Gyneacol. 1986.- 155. P. 401-412.

190. Rocco B.P., Garrone C. Can examination of the cervix provide useful information for prediction of cervical incompetence and following preterm labour? // Obstet.Gynaecol. 1999. - Aug. - 39(3): 296-300

191. Rotmensch S., Liberati M., Luo J.S., et al. Color Dopple» flow patterns and flow velocity waveform of the intraplacental fetal circulation in growth-retarded fetuses.// Am. J. Obstet. Gynecol. 1994 Nov. - 171(5); 1257-64.

192. Roubey R.A.S. Rewiew: immunology of APS. Atrhr and Rheum, 1996, 39(9): 1-19.

193. Rubio C., Simon C., Blanco J., et al. Implications of sperm chromosome abnormalities in recurrent miscarriage // Spain. J.Assist.Reprod.Genet. -1999. -May; 16(5): 253-8

194. Salafia C.M., Cowchock F.S. Placental pathology and antiphospholipid antibodies: a descriptive study. American Journal of Perinatology, vl4, #8, Sept. 1997, p. 435-441.

195. Scarantino S.E., Reilly J.G., Moretti L. Laparoscopic removal of a transabdominal cervical cerclage.// Am.J.Obstet.Gynecol. 2000 - May - 182(5): 1086-8

196. Schaffer H., Staudach A., Steiner H, Dopplercentersuchung als Indication zur operativen Entbinbung. Ein Follbericht // Geburtshiete Frauenheilkol. 1990. -Vol. 50. - P. 403-404.

197. Schiffenbauer J. The possible role of bacterial superantigenes in the pathogenesis of autoimmune disorders. Jmmunol Today, 1998,19(3): 117-120.

198. Scott J.R. Immunotherapy for recurrent miscarriage. // Cochrane. Database.Syst.Rev. 2000(2): CD000112.

199. Scott J.R., Pattison N. Human chorionic gonadotrophin for recurrent miscarriage. // New Zealand. Cochrane.Database.Syst.Rev.- 2000(2): CD000101

200. Shorhick J.K., Black M.M. Secondary autoimmune disease in herpes destationis. J.Am.Acad.Dermatol., 1992, 26, p. 563-566.

201. Singh N. Status of toxoplasma antibodies in recurrent fetal loss in U.A.E. women. // Dubai Hospital, U.A.E. Indian.J.Pediatr. - 1998. - Nov-Dec. - 65(6): 891-7

202. Somigliana E., Vigano P., Vignali M. Endometriosis and unexplained recurrent spontaneous abortion: pathological states resulting from aberrant modulation of natural killer cell function? // Italy. Hum.Reprod.Update.- 1999.- Jan-Feb; 5(1): 40-51

203. Steel S.A., Pearce J.M., Chamberlain G. Doppler ultrasound of the uteroplacental circulation as a sereeming test for severe pre-eclampsia with intrauterine growth retardation.// Europ.J.Obstet.Gynecol. 1988. - 28. - N 4. - 279289.

204. Sthoeger Z.M., Mozes E., Tartakovsky B. ACL antibody induce pregnancy failure by impairing embryonic implantation. Proc. Natl. Acad. Sci. USA, 1993, 90: 6464-6467.

205. Strieker R.B., Steinleitner A., Bookoff C.N., et al. Successful treatment of immunologic abortion with low-dose intravenous immunoglobulin. // Fertil-Steril. 2000. - Mar. - 73(3): 536-40

206. Sugi T., Katsunuma J., Izumi S., et al. Prevalence and heterogeneity of antiphosphatidylethanolamine antibodies in patients with recurrent early pregnancy losses.// Fertil-Steril. 1999.- Jun.- 71(6): 1060-5

207. Thiagarajan P., Shapiro S.S. LA and APL. Hematol/Oncol Clinics of N Am, 1998,12(6): p. 1167-83.

208. Topping J., Quenby S., Farquharson R., et al. Marked variation in antiphospholipid antibodies during pregnancy: relationships to pregnancy outcome // Liverpool Women"s Hospital. UK. Hum.Reprod. - 1999.- Jan; 14(1): 224-8

209. Trott E.A., Trott A.M. Dalteparin sodium injection treatment in patients with immunologic recurrent pregnancy loss. // USA. Del.Med.J. - 2000. - Feb. -72(2): 75-7

210. Vidal F., Rubio C., Simon C., et al. Is there a place for preimplantation genetic diagnosis screening in recurrent miscarriage patients? // Spain. J.Reprod.Fertil.Suppl. -2000.- 55: 143-6

211. Voigt H.J., Becker V. Doppler flow measurement and histomorphology of the placental insufficiency. // J. Perinat. Med. 1992. - V.20. - N 2. - p. 139-147.

212. Vuorela P., Carpen O., Tulppala M., et al. VEGF, its receptors and the tie receptors in recurrent miscarriage. // Finland. Mol.Hum.Reprod. 2000. - Mar -6(3): 276-82

213. Wilson R., Ling H., MacLean M.A. Thyroid antibody titer and avidity in patients with recurrent miscarriage.// Fertil-Steril. -1999.- Mar; 71(3): 558-61

214. Yamamoto T., Takahashi Y., Kase N., et al. Decidual natural killer cells in recurrent spontaneous abortion with normal chromosomal content // Japan. -Am.J.Reprod.Immunol. -1999. May; 41(5): 337-42

215. Younis J.S., Brenner B., Ohel G., et al. Activated protein C resistance and factor V Leiden mutation can be associated with first-as well as second-trimester recurrent pregnancy loss. // Israel. Am.J.Reprod.Immunol. - 2000. - Jan. - 43(1): 31-5

216. Younis J.S., Ohel G., Brenner B., tt al. The effect of thrombophylaxis on pregnancy outcome in patients with recurrent pregnancy loss associated with factor V Leiden mutation. // Israel. BJOG. - 2000. - Mar. - 1C7(3): 415-9

217. Zhang X., Qian M., Liu S. Relationship between pregnancy loss and antiphospholipid antibody // Chung.Hua.Fu.Chan.Ko.Tsa.Chih. 1998. Jan. -33(1): 10-2

218. Zusterzeel P.L., Nelen W.L., Roelofs H.M., et al. Polymorphisms in biotransformation enzymes and the risk for recurrent early pregnancy loss. // The Netherlands. Mol.Hum.Reprod. 2000. - May; 6(5): 474-8