Chestektomija prema Joelu Cohenu. Poboljšanja tehnike carskog reza

U nekim slučajevima žena ne može roditi dijete prirodnim putem ili joj je to kontraindikovano od strane ljekara. Jedini način je da se beba rodi. Kod mnogih žena to izaziva frustraciju i zabrinutost za stanje nerođenog djeteta, jer mnoge smatraju da ako je u pitanju carski rez, onda je trudnoća abnormalna. Doktori pribjegavaju ovoj operaciji u slučajevima velike veličine fetusa, njegovog pogrešnog položaja, male karlice trudnice i u mnogim drugim slučajevima.

Radi se o vađenju fetusa i njegove posteljice kroz trbušnu šupljinu, u donjem segmentu materice, pravi se rez od dvanaest centimetara. Nakon vađenja bebe, postavljaju se šavovi na matericu, a takođe se provjerava stanje. unutrašnje organe. Zatim se zašiju trbušni poklopac i mišići prednje šupljine zida maternice. Zatim se šivaju tetive, a zatim potkožna masnoća. Za šivanje organa i tkiva liječnici koriste polusintetičke niti koji se lako upijaju. Završna faza carskog reza je šivanje kože. Šavovi se postavljaju ovisno o smjeru u kojem je koža rezana.

Prilikom izvođenja carskog reza koriste se tri vrste rezanja kože:

1. Kada se preseče prednji trbušni zid. U ovom slučaju, rez prolazi između maternice i pupka okomito duž srednje linije.
2. Pfannenstiel laparotomija. Rez je napravljen poprečno lučno. Prelazi preko kožnog suprapubičnog nabora.
3. Joel-Cohen laparotomija. U ovom slučaju, rez se pravi između pupka i maternice, tri centimetra ispod središta razmaka između njih.

Prvi put nakon carskog reza žena doživljava bol. To traje nekoliko dana. Ovih dana ženi se daju tableti protiv bolova. Nakon operacije, žena treba da pokuša da ustane iz kreveta u roku od jednog dana. Da biste olakšali proces oporavka, morate nositi poseban postporođajni zavoj ili samo usku pelenu. Nastali šav mora se tretirati antisepticima svaki drugi dan. Sedmicu nakon carskog reza, šavovi se mogu ukloniti.

Nakon povratka kući iz bolnice, trebate samo pridržavati se higijene, više ne morate obrađivati ​​šavove. Možete početi da se tuširate, ali ne možete snažno pritiskati šav prilikom pranja, zabranjeno je i korištenje tvrdih sunđera za pranje. Ako su za šivanje šava korišteni samoupijajući konci, oni će potpuno nestati u roku od nekoliko dana. Ketgut prestaje da bude jak nakon sedam dana, a potpuna resorpcija nastupa u roku od trideset dana. Vicryl se rastvara u roku od tri mjeseca.

Carski rez je veliki stres za porodilju, ali podrška najbližih i briga o bebi pomoći će da se prebrode svi problemi!

1. Tehnika carskog reza sa Pfannenstiel laparotomijom

Napravljen je rez trbušni zid prema Pfannenstielu (slika 1). Koža i ovojnica mišića rectus abdominis seciraju se poprečnim rezom. Omot rektusa je odvojen od glavnih rectus abdominis mišića. Otvaranje peritoneuma vrši se uzdužnim rezom. Maternica je secirana poprečnim rezom u donjem segmentu. Rez na maternici se šije sa dva sloja kontinuiranog šava. Oba peritonealna sloja su zatvorena kontinuiranim šavovima. Aponevroza se šije kontinuiranim ili prekinutim šavovima. Na kožu se nanosi nodalni ili kontinuirani intradermalni šav.

2. carski rez sa laparotomijom prema Joel-Cohenu

Tokom laparotomije prema Joel-Kohenu, vrši se površinski poprečni pravolinijski rez kože abdomena 2,5-3 cm ispod linije koja povezuje prednje gornje ilijačne bodlje (slika 1). Po srednjoj liniji skalpelom se rez produbljuje dok se ne otkrije aponeuroza, koja se urezuje sa strane bijele linije. Zatim se aponeuroza secira na strane ispod potkožnog masnog tkiva blago otvorenim krajevima ravnih makaza. Rektus abdominis mišići se otpuštaju tupim putem, otvarajući pristup parijetalnom peritoneumu. Mišići i potkožna mast se istovremeno uzgajaju bilateralnom vučom. Peritoneum se otvara tupim putem, istežući prste u poprečnom smjeru. Miometrijum se preseče preko srednje linije, bez otvaranja fetalne bešike, zatim se otvara i pomera bočno uz pomoć prstiju.

Glavne prednosti carskog reza prema Joel-Kohenu u odnosu na carski rez po Pfannenstielu: smanjenje gubitka krvi, trajanje hirurška intervencija, smanjenje učestalosti postoperativnog bola, trajanje postoperativnog bola, potreba za lijekovima protiv bolova.

3. Tehnika carskog reza Misgav-Ladakh

Ovo je modifikovani carski rez s Joel-Cohen laparotomijom koju su razvili Stark i kolege (Stark, 1995.). Koristi se Joel-Cohen abdominalni rez (vidi gore), osim što se fascije seciraju slijepim pomicanjem nekoliko otvorenih vrhova makaze. Rez se pravi u materici kao kod Joel-Cohen metode (vidi gore). Placenta se odvaja ručno. Materica je izvučena. Rez miometrija se šije jednoslojnim neprekidnim omotačem sa preklapanjem (ili blokadom) prema Reverdenu. Peritonealni slojevi se ne šivaju. Fascija je zatvorena kontinuiranim šavom. Koža se zatvara sa dva ili tri madračna šava. Između ovih šavova, rubovi kože se pristupaju Allis pincetama, koje ostaju na mjestu pet minuta. Prednosti metode su kratko vrijeme operacije, manja upotreba šavnog materijala, manji intraoperativni gubitak krvi, smanjenje postoperativnog bola, smanjenje infekcije rane.

4. Pelosi tehnika carskog reza

Na trbušnom zidu se pravi rez prema Pfannenstielu. Elektronož se koristi za poprečno odvajanje potkožnog tkiva i fascije. Mišići rektusa su odvojeni tupim rezom, pružajući prostor za oba kažiprsti, koji su slobodni fascialno okomito i poprečno. Potrbušnica se tupo otvara prstom i svi slojevi trbušnog zida se razvlače rukom dok se koža presijeca. Bešika nije pomerena odozgo prema dole. Mali poprečni rez se pravi u donjem segmentu materice kroz miometrijum i pomera se na strane, lučno prema gore, tupim disekcijom prstima ili makazama. U trenutku ekstrakcije fetusa vrši se pritisak na fundus materice, ubrizgava se oksitocin, a posteljica se uklanja nakon njenog spontanog odvajanja. Masira se materica. Rez na maternici je zašiven jednim slojem O-hrom catguta sa kontinuiranim uvijanjem. Peritonealni sloj nije šivan. Fascija se šije kontinuiranim šavom sa sintetičkim upijajućim koncem. Ako je potkožni sloj debeo, koristi se prekidni šav 3-0 sa resorptivnim šavom.

5. Ekstraperitonealni carski rez

Istorijski gledano, ekstraperitonealni pristup je korišten u razvoju sepse kako bi se ograničilo širenje sepse prije početka efikasni antibiotici. Danas se rijetko koristi.

6. Korporalni carski rez

Korporalni CS u savremenom akušerstvu se rijetko izvodi i samo prema strogim indikacijama:

Izražen adhezivni proces i proširene vene vene u predjelu donjeg segmenta materice u nedostatku pristupa.

Neuspjeh uzdužnog ožiljka na maternici nakon prethodnog korporalnog CS.

Potreba za naknadnim uklanjanjem materice.

Preuranjeni fetus i neprošireni donji segment maternice.

Sijamski blizanac.

Lansiran poprečni položaj fetusa.

Živi fetus u ženi na samrti.

Nedovoljna vještina ljekara u provođenju CS u donjem segmentu materice.

Prednji trbušni zid se otvara donjim srednjim rezom. Tijelo materice treba secirati striktno duž srednje linije, pri čemu se materica mora donekle rotirati oko ose tako da linija reza bude na istoj udaljenosti od oba okrugla ligamenta (obično je maternica nešto okrenuta ulijevo za kraj trudnoće). Rez na maternici se pravi u pravcu od vezikouterinog nabora prema dnu, dužine najmanje 12 cm.

Moguće je, duž predložene linije disekcije materice, prvo produbiti do fetalnih membrana na udaljenosti od 3-4 cm, a zatim, uz pomoć makaza pod kontrolom umetnutih prstiju, povećati dužinu disekcije. Rez na tijelu materice uvijek je praćen obilnim krvarenjem, pa ovaj dio operacije treba obaviti što je prije moguće. Zatim se otvara fetalna bešika i fetus se uklanja. Mikulich stezaljke se stavljaju na ivice rane koje obilno krvare. Povlačenjem pupčane vrpce uklanja se posteljica i vrši se ručni pregled maternične šupljine. Rez na maternici se šije dvorednim odvojenim mišićno-koštanim šavovima. Prilikom šivanja rubova rane materice važno je da ih dobro uskladite - to je uvjet za stvaranje jakog ožiljka, prevencija infektivne komplikacije operacije i rupture materice tokom kasnijih trudnoća i porođaja. Serozno-serozni šav (peritonizacija) trenutno se ne primjenjuje.

7. Produžena donja srednja laparotomija i carski rez sa poprečnim rezom uterusa Fritsch fundus

Glavne indikacije

Lokalizacija posteljice na prednjem zidu materice

dominira u predjelu donjeg segmenta sa svojom prezentacijom sa sumnjom na urastanje.

Značajan adhezivni proces u predjelu male i velike karlice, mezogastrijuma (nakon tjelesnog carskog reza, peritonitisa itd.).

Važan uslov

Dostupnost obučenog hirurga.

Prednosti poprečne incizije Fritsch fundalne incizije

1. Mogućnost ozljede je isključena Bešika tokom disekcije prednjeg trbušnog zida.

2. Pogodnije je izolovati trbušnu šupljinu.

3. Lakše je secirati matericu u prisustvu dobrih anatomskih orijentira (jajovodi, okrugli ligamenti materice).

4. Pogodnije je izvaditi fetus za donje udove.

5. Traumatizacija glave fetusa je isključena.

6. Rijetko dolazi do hipotoničnih krvarenja zbog očuvanja kružnog sloja miometrijuma i dobre kontrakcije fundusa materice.

7. Rana dobro zacjeljuje, jer nema istezanja njenih rubova kružnim vlaknima miometrijuma.

Nedostaci carskog reza sa poprečnim rezom fundusa materice po Fritsch-u

1. Visok rizik od oštećenja koronarne arterije i pojačano krvarenje.

Moguća traumatizacija intersticijskih presjeka jajovoda i početak sekundarne neplodnosti.

1. Složenost peritonizacije rane zbog ograničene pokretljivosti visceralnog peritoneuma u fundusu materice.

Tehnika carskog reza sa donjim poprečnim rezom materice po Fritsch-u

U situaciji kada nakon donje srednje laparotomije u trbušne duplje detektuje se značajan adhezivni proces koji ne dozvoljava približavanje tijelu materice i izvođenje primarnog ili ponovljenog tjelesnog carskog reza, kirurg proteže prethodno izvedeni prema gore, zaobilazeći pupak s lijeve strane i nastavljajući ga duž srednje linije do mjesta nađeno je da fundusa materice nema adhezija. Poprečna disekcija maternice se izvodi skalpelom strogo okomito na najistureniji dio dna, ne dosežući 10-15 mm do mjesta pričvršćenja jajovoda. Prilikom seciranja fundusa maternice pod oštrim uglom u odnosu na njegovu površinu, produžava se trajanje kirurške intervencije, povećava se volumen gubitka krvi zbog oštećenja koronarnih žila, pogoršava se poređenje rubova rane, a šivanje rupe rane je otežano. Ako donji rez počinje i završava se direktno na mjestu nastanka dva jajovoda, in postoperativni period može doći do sekundarne neplodnosti.

Nakon otvaranja membrana, fetus se vadi iz maternice ingvinalnim naborom, jednom ili dvije noge. Oslobađanje ramenog pojasa i naknadne glave fetusa izvodi se metodama pomoći u karličnoj prezentaciji. Ako je glava fetusa u rani, uklanja se uz ruku kirurga, dok asistent pritiska na maternicu, ili uz pomoć akušerskih klešta, a ramena se uklanjaju pazuha. Nakon odvajanja membrana, uglovi rane se šivaju zasebnim hemostatskim šavovima. Nakon spontanog odvajanja posteljice, ona se uklanja kroz otvor rane povlačenjem pupčane vrpce. Rana na maternici se šije pomoću tri reda šavova: 1) odvojenim mišićno-mišićnim šavovima (čvorovi se vežu unutar rane) ili kontinuiranim uvijajućim muko-mišićnim (krznenim) šavom (u prisustvu vikril, dekson, PDS) ; 2) kontinuirani kontinualni mišićno-koštani šavovi u intervalima između prvog reda šavova; 3) kontinuirani kontinuirani mišićno-serozni šavovi u intervalima između drugog reda šavova. Nakon vađenja tkiva iz trbušne duplje, pregled materničnih dodataka, revizija trbušne duplje i izveštaj medicinska sestra o dostupnosti alata, prelazi se na sloj po sloj šivanja prednjeg trbušnog zida, nanošenje sterilnog zavoja, toalet i dezinfekciju zidova vagine

Slika 1. Glavni tipovi reza kože tokom carskog reza

Slika 2

Slika 3. Tehnika operacije prema Joel-Cohenu, a. disekcija kože i potkožnog tkiva; b. disekcija aponeuroze; in. odvajanje aponeuroze od mišića trbušnog zida; d) disekcija mišića rectus abdominis; e. otvaranje peritoneuma (tupi put).

Nije ograničena samo na sklonost preuveličavanju, što se može primijetiti u pričama veterana. Može se uočiti još jedna analogija: nakon posjete porodilištu, kao nakon ratišta, mlade majke često nose svježe ožiljke za uspomenu. Kakvi su ožiljci, kada i gdje nastaju, šta su i kako učiniti ove ozljede manje bolnim i estetskim - o tome ćemo razgovarati.

Šavovi nakon porođaja

Šavovi na grliću materice preklapaju se u pauzama cerviksa prilikom pregleda porođajnog kanala, koji se radi odmah nakon porođaja. Prekidi se najčešće javljaju u tipična mjesta: u 3 i 9 "sati" (ako je grlić materice, kao što je uobičajeno kod akušera i ginekologa, predstavljen kao sat). Šivanje takvih praznina ne zahtijeva anesteziju - nakon porođaja cerviks je neosjetljiv na bol. Najčešći upijajući materijal za šavove je biološki materijal catgut (napravljen od tanko crijevo goveda ili ovce) ili polusintetičke niti: vikril, PGA, kaproag. Ubodovi mogu biti pojedinačni (niz kratkih niti, od kojih je svaki učvršćen čvorom) ili kontinuirani, gdje se čvor vezuje samo na početku i na kraju linearnog prekida. Ovi šavovi ne zahtijevaju posebnu njegu u postoperativnom periodu i ne izazivaju zabrinutost.

Šavovi u vagini prekrivena rupturama vaginalnog zida. Upijajući materijali se također koriste za pojedinačne ili kontinuirane šavove. Ovo je bolnija operacija koja zahtijeva anesteziju - lokalnu (novokain, lidokain) ili opću (kratkotrajna intravenska anestezija). šavovi posebna njega ne zahtijevaju. Zašivene vaginalne suze mogu biti umjereno bolne nekoliko dana nakon primjene.

Šavovi u međunožju preklapaju se u slučaju rupture perineuma tokom porođaja ili njegove vještačke disekcije.

Postoje rupture međice tri stepena: I - ruptura samo kože stražnja vagina; II - ruptura kože i mišića karličnog dna i III - ruptura kože, mišića i zida rektuma.

Perineotomija je disekcija međice duž srednje linije od stražnje komisure vagine prema anusu. Epiziotomija tokom porođaja - ista disekcija, koja potiče od zadnje komisure, ali pod uglom od približno 45°C udesno ili ulijevo (obično udesno).

Perinealna incizija se može izvesti u lokalnoj anesteziji Novocaine ili Lidokain, ili možda bez anestezije, s obzirom da ih ima mnogo fiziološki mehanizmištiteći perineum od porođajne boli. U hirurškom smislu, rez ima brojne prednosti u odnosu na rupturu međice: rez ima glatke ivice (i ožiljak je kao rezultat toga estetskiji), rez se pravi do željene dubine i relativno rijetko se spontano širi na obližnje organe.

Pukotine perineuma tokom porođaja se šivaju u slojevima: prvo se zid rektuma šije posebnim nizom šavova (osim ako, naravno, to nije potrebno). Zatim, korištenjem upijajućeg materijala za šavove ( catgut, vikril, PGA) spojite mišiće međice i tek onda - kožu. Koža se obično šije neupijajućim materijalom - svilom, najlonom ili nikantom (najlon impregniran antibiotikom Gentamycin ili Tetraciklin). Isti princip se primjećuje kada se vraća integritet perineuma nakon perineotomije ili epiziotomije.

Tehnike šivanja nakon porođaja

Ako su rubovi reza dovoljno ujednačeni, moguće je primijeniti kozmetički intradermalni šav. Ovaj šav je u hirurgiju došao iz kozmetologije. Suština tehnike njegove primjene je da nit prolazi kroz debljinu kože na cik-cak način, izlazeći samo na početku i kraju reza. Kao rezultat toga, ožiljak se ispostavi da je tanji i lišen tako specifičnog dodatka kirurškog šava kao što su tragovi uboda igle i uboda koji prate "normalni" šav s obje strane.

Također se koristi tehnika u kojoj se jednim koncem šivaju i mišići i koža odjednom. Ova tehnika vam omogućava da dobro uporedite tkiva, proces zarastanja je najmanje bolan. Takav šav se nanosi upijajućim materijalom.

Period zarastanja

Zarastanje perinealnog šava je nešto problematičnije od šavova na grliću materice i vagini. Da bi svaka rana dobro zacijelila potrebno je nekoliko uslova, među kojima su mirovanje i asepsa (tj. maksimalna zaštita od patogena). Prije nekoliko decenija, nakon rupture ili incizije međice, pacijenti su nekoliko dana mirovali u krevetu, što je uvelike doprinijelo dobrom zacjeljivanju rana. Trenutno, zbog sveprisutnosti zajedničkog boravka majki i beba u postporođajnom odjeljenju, problematično je osigurati potpuni mir perineuma.

Takođe je teško obezbediti aseptične uslove neophodne za izlečenje. Stalni kontakt sa postporođajnim izlučevinama (), kao i nemogućnost pričvršćivanja sterilnog zavoja na ranu, faktori su koji stvaraju određene poteškoće u liječenju perinealnih rana.

Kako biste pomogli svom tijelu da prebrodi ove poteškoće, prije svega morate striktno pratiti čistoću dotičnog područja. Higijenske uloške treba mijenjati svaka 2 sata. U bolničkim uslovima, tretman šavova antiseptičkim rastvorima obično obavlja osoblje na ginekološkoj stolici ili na krevetu jednom dnevno. Nakon svakog mokrenja i defekacije, potrebno je oprati se toplom vodom ili slabom otopinom mangana, a zatim osušiti područje šava čistim ručnikom pokretima upijanja. Ovo se preporučuje da se uradi iu porodilištu i kod kuće u roku od 1,5-2 meseca nakon porođaja.

Ako ima šavova na međici, potrebno je mehaničko pošteđivanje (odmor) za mišiće i kožu odgovarajućeg područja. Iako potpuna imobilizacija puerperala obično nije moguća, kretanje treba biti minimalno i oprezno. Žena nakon porođaja sa šavovima ne smije sjediti 10 dana nakon porođaja; nepoštovanje ove preporuke može dovesti do odstupanja šavova. Za praktičnost mladih majki, odjeljenja nakon porođaja opremljena su "švedskim stolom" za jelo stojeći, možete jesti ležeći u krevetu, također na posebnom noćnom ormariću. U roku od 2-3 dana nakon porođaja ne preporučuje se konzumacija hljeba i drugih proizvoda od brašna i žitarica kako bi se što više odgodila pojava stolice (iako nakon klistiranja u generičkom odjelu stolice dolazi do ionako ne bude dan 2 ili 3).

Konci napravljeni od neupijajućeg materijala obično se skidaju 6-7 dana nakon postavljanja. Ako je puerperal već otpušten iz bolnice, šavovi se skidaju pod određenim uslovima prenatalna ambulanta. Ovo je jednostavan i bezbolan postupak. Ali čak i nakon toga morate nastaviti striktno pridržavati se higijenskih pravila. Samo ne ranije od 10 dana nakon porođaja, porodilja može sjediti, i to prvo na tvrdoj stolici, a tek onda na mekanim sofama i foteljama.

Put kući iz bolnice bit će povezan s određenim poteškoćama. Da biste izbjegli probleme, trebali biste zauzeti ležeći položaj na zadnjem sjedištu automobila. Upozorite rodbinu da se osim mladih roditelja i bebe u automobilu može voziti samo jedna osoba, jer će samo prednje sedište biti slobodno.

Šavovi nakon carskog reza

C-section- opsežna operacija abdomena, tokom kojeg se seciraju mnoga različita meka tkiva koja su uzastopno povezana šavovima.

Šav na materici. Šivanje materice važan je korak u operaciji carskog reza. Trenutno je najčešći carski rez u donjem segmentu maternice poprečni rez. Dužina reza je 11-12 cm.Takav rez stvara optimalne uslove za zarastanje rana na materici i minimizira hirurški gubitak krvi, ali ako je iz nekog razloga ovaj određeni pravac reza otežan, "klasični" ili "telesni" " Carski rez se izvodi uzdužnim rezom tijela materice iste dužine.

Tokom godina razvoja akušerske nauke, izneto je mnogo mišljenja o tome kako i čime zašiti maternicu kako bi se stvorili optimalni uslovi za nošenje narednih trudnoća. Sada se maternica najčešće šije jednorednim ili dvorednim kontinuiranim šavom upotrebom upijajućih materijala sa dugim periodom potpune apsorpcije (tj. stvarne resorpcije) - 70-120 dana ( Vicryl, Monocryl, Dexon, Caproag). Ponekad se koristi i nametanje posebnih pojedinačnih šavova. Međutim, bilo koja od ovih tehnika, kada se pažljivo izvodi, daje odlične rezultate, a prednost u praksi po pravilu se daje onoj tehnici koja je najrazvijenija u određenoj akušerskoj ustanovi.

Posljednjih godina, u domaćim klinikama, disekcija maternice uz pomoć američkog aparata kompanije " Auto Suce"("Auto Suture"). Uz pomoć ovog uređaja vrši se rez na materici uz istovremenu primjenu spajalica od upijajućeg materijala na rubove rane, čime se može značajno smanjiti količina gubitka krvi.

Nakon šivanja rane na maternici i revizije trbušnih organa, uzastopno se šivaju peritonealni omotač, mišići prednjeg trbušnog zida, tetive i potkožna mast. Za to se koriste upijajuće polusintetičke niti ili obični catgut.

Šavovi na koži. Izbor metode za šivanje kožne rane nakon carskog reza ovisi o smjeru reza kože. Postoji dosta operativnih pristupa sa, ali u modernom akušerstvu najčešće su tri vrste rezova na koži:

• Donja srednja laparotomija (disekcija prednjeg trbušnog zida).
  Rez se radi okomito, po srednjoj liniji između materice i pupka, dužine 12-15 cm.Njegova glavna prednost je brzina i praktičnost, pa se ova vrsta reza kože skoro uvijek koristi u vanredne situacije kada može imati nekoliko minuta odlučujuče(na primjer, sa masivnim krvarenjem).
• Joel-Cohen laparotomija.
  Poprečni rez, koji se pravi 2-3 cm ispod sredine razmaka između materice i pupka. Ovo je zgodan i dovoljno brz operativni pristup za carski rez.
• Pfannenstiel laparotomija.
  Napravljen je poprečni rez lučnog oblika duž suprapubičnog kožnog nabora (sl. 36). Ova okolnost je najbolja kozmetički efekat- dovodi do široke upotrebe ove vrste intervencija. Budući da je u kožnom naboru, tanki kožni ožiljak se spaja s njim i ponekad postaje općenito nerazlučiv. Osim toga, oba poprečna reza stvaraju povoljne uvjete za intradermalni šav, o čemu smo gore govorili. Uzdužni rez se uvijek šije zasebnim svilenim (ili drugim neupijajućim materijalom) šavovima, jer su u ovom slučaju šavovi pod većim mehaničkim opterećenjem; shodno tome, postavljaju se veći zahtjevi za mehaničku čvrstoću kožnog šava.

Period zarastanja

Prvi dan ili dva nakon operacije, područje šava je prilično bolno i zahtijeva medicinsku anesteziju. Izvor bola nije, naravno, samo rana na koži - bol uzrokovati sve mekih tkiva ukrštali tokom operacije. Unatoč tome, vrlo je korisno ustati rano (jedan dan nakon operacije). Ponekad, posebno kod naprednih potkožnog tkiva stomak, olakšanje donosi nošenje postporođajni zavoj, ograničavajući pokretljivost mekih tkiva abdomena i na taj način pružajući potpuniji odmor kožnoj rani.

Šavovi na koži tretiraju se antiseptičkim rastvorima svaki drugi dan ili svaki dan uz nanošenje zatvorenog sterilnog zavoja. Samoljepljivi zavoji koji se prodaju u ljekarnama su vrlo praktični. Ako su šavovi svileni, skidaju se 7. dana prije otpusta.

Nakon otpusta, samozbrinjavanje šavova nakon porođaja, u pravilu, nije potrebno - dovoljne su opće higijenske mjere. Šav se može prati sapunom i vodom, suzdržavajući se samo od jakog pritiska na njega i upotrebe tvrdih sunđera i krpa za pranje.

Upijajući materijali imaju drugačiji mehanizam resorpcije, gube snagu na različite načine i apsorbiraju se nakon različitog vremena. Ovo može odrediti karakteristike postporođajnog perioda.

Dakle, niti prirodnog porijekla se rastvaraju pod djelovanjem enzima proizvedenih u jetri, što je praćeno izraženom reakcijom okolnih tkiva - može doći do crvenila, prozirnog iscjetka curi iz mjesta ubrizgavanja. Budući da je catgut prirodni biološki materijal, može uzrokovati alergijske reakcije. Ova okolnost otežava zacjeljivanje, moguća je divergencija šavova.

Sintetički konac ( Vicryl, PDS) se apsorbuju kao rezultat hidrolize, tj. rastvaraju se pod dejstvom telesnih tečnosti kada voda prodre u vlakna niti. U poređenju sa mehanizmom resorpcije prirodnih niti, hidroliza izaziva manje izraženu reakciju organizma. Vrijeme resorpcije šavnog materijala u prosjeku je:

• Catgut potpuno se povlači u roku od 30 dana, ali gubi snagu nakon 7 dana, odnosno ako postoje šavovi od katguta na perineumu, "žice" se odvajaju 7. dana.
• Vicryl potpuno se resorbuje za 60-90 dana. Ovaj materijal se široko koristi kod carskog reza.
• PDS (maxon) potpuno apsorbuje do 210. dana. PDS se koristi za povezivanje tetiva nakon carskog reza.

Zaključno, ne može se ne reći nekoliko riječi o psihološkim posljedicama porođajne traume i carskog reza. Čini se da je teško naći mladu ženu koja je potpuno ravnodušna prema pojavi ožiljaka na njenom tijelu. Međutim, niko od ozbiljnih istraživača koji se bave psihološkim problemima puerpera ne imenuje prisustvo ožiljka na koži među značajnih razloga za negativne emocije u postporođajnom periodu. Na primjer, mlade majke nakon carskog reza mnogo više brine činjenica da je supružnik vidio dijete ranije nego ona, nego prisutnost neke vrste ožiljka na koži. Neka šavovi i ožiljci ostanu beznačajna epizoda u istoriji vašeg rođenja. I doktori i moderni medicinska tehnologija pomoći će vam u tome.

za carski rez.

Indikacije za carski rez (CS).

Najčešće indikacije za carski rez su:

placenta previa (potpuna, nekompletna sa krvarenjem);

prerano odvajanje normalno locirane posteljice;

prethodne operacije na maternici (dva ili više CS, jedan CS u kombinaciji sa drugim relativnim indikacijama, miomektomija, operacija malformacija materice u anamnezi);

nepravilan položaj i prezentacija fetusa (poprečni, kosi položaj, karlična prezentacija fetusa sa procijenjenom težinom od 3600 g ili više, kao i karlična prezentacija u kombinaciji sa drugim relativnim indikacijama za COP, frontalni, facijalni, visoko direktno stajanje sagitalnog šava);

višeplodna trudnoća (sa bilo kojim pogrešnim položajem

jedan od fetusa, karlična prezentacija 1. fetusa);

Kod cefalične prezentacije 1. fetusa, efekat elektivnog carskog reza na smanjenje perinatalnog morbiditeta i mortaliteta za drugi fetus je nepoznat, tako da u ovom slučaju carski rez ne treba raditi rutinski [C].

Ako 1. prezentacija nije cefalična, tada je također nepoznat učinak planiranog carskog reza na poboljšanje ishoda, ali je u ovom slučaju neophodan planirani carski rez.

trudnoća u trajanju od 41 sedmice ili više u nedostatku efekta pripreme za porođaj;

fetalne i karlične disproporcije (anatomski uska karlica II-III stepen suženja, deformitet karličnih kostiju, disproporcije fetusa i karlice kod velikog fetusa, klinička uska karlica);

Pelvimetrija se ne koristi za odlučivanje o načinu porođaja.

Određivanje veličine fetusa kliničkim i ultrazvučnim podacima ne može precizno otkriti disproporciju fetusa i karlice.

anatomske prepreke porođaju kroz prirodni porođajni kanal (tumori cerviksa, niska (cervikalna) lokacija velikog miomatoznog čvora, cicatricijalni deformitet cerviksa i vagine nakon plastičnih operacija na mokraćno-genitalnim organima, uključujući šivanje perinealne rupture III stepen kod prethodnih porođaja, teško proširene vene vanjskih genitalnih organa);

prijeteća ili početna ruptura materice;

teška preeklampsija, HELLP sindrom ili eklampsija (tokom trudnoće, prve ili rane druge faze porođaja);

somatske bolesti koje zahtijevaju isključenje pokušaja (dekompenzacija kardiovaskularnih bolesti, komplikovana miopija, itd.);

fetalni distres (akutna fetalna hipoksija tokom porođaja, napredovanje hronične hipoksije tokom trudnoće sa "nezrelim" grlićem materice, dekompenzirani oblici placentne insuficijencije);

prolaps pupčane vrpce;

neki oblici infekcije majke (npr. HIV, aktivacija genitalnog herpesa);

Za hepatitis B nema dokaza da elektivni carski rez smanjuje rizik od prenošenja na novorođenče, tako da nije potreban.

Prenos hepatitisa B može biti smanjen kada se daje djetetu

imunoglobulin i vakcinacija.

Kod hepatitisa C nije potreban planirani carski rez, jer. rizik od prenošenja nije smanjen.

Žene s primarnim genitalnim herpesom u trećem tromjesečju treba porođaj elektivnim carskim rezom.

Žene sa rekurentnim HSV-om treba informisati o nedokazanom učinku elektivnog carskog reza u smislu prenošenja na novorođenče, a elektivni carski rez ne zahtijeva rutinsku primjenu.

neke anomalije u razvoju fetusa (gastrošiza, omfalokela itd.) i poremećena koagulacija u fetusu.

Napomena: 1. Prijevremeni porod je povezan s povećanim neonatalnim morbiditetom i mortalitetom. Međutim, efekat je planiran

Nije dokazano da carski rez poboljšava ove pokazatelje, pa nije

primjenjuju se rutinski.

Gestacijsko doba za planirani carski rez.

Rizik od respiratornih problema veći je kod djece rođene carskim rezom prije porođaja, ali je značajno smanjen

nakon 39 sedmica. Dakle, planirani carski rez treba uraditi nakon 39 sedmica trudnoće.

2. Priprema za carski rez.

Preoperativna priprema uključuje:

prikupljanje anamneze;

procjena stanja fetusa (položaj, prezentacija, otkucaji srca,

dimenzije) i majke (Ps, krvni pritisak, frekvencija disanja, svijest, stanje kože, palpacija materice, priroda vaginalnog iscjetka, vaginalni pregled);

test krvi (hemoglobin, broj trombocita, leukociti), krvna grupa, Rh faktor, Rh antitela, testiranje na sifilis, HIV, hepatitis B i C;

konsultacije sa anesteziologom;

savjetovanje srodnih specijalista, ako je potrebno;

upotreba urinarni kateter i uklanjanje dlačica u području predloženog reza kože;

provjera u operacijskoj sali položaja fetusa, prezentacije i položaja, prisutnosti otkucaja srca;

korištenje kompresijskih čarapa u svim slučajevima radi sprječavanja venskih tromboembolijskih komplikacija u ranom postporođajnom periodu;

antibiotska profilaksa;

početak infuzione terapije kristaloidnim rastvorima;

antiretrovirusna profilaksa za HIV pozitivne žene koje nisu primale antiretrovirusnu terapiju.

Kod zdravih žena s nekomplikovanom trudnoćom, sljedeće testove ne bi trebalo rutinski koristiti prije operacije:

hemostaziogram;

preoperativni ultrazvuk za određivanje lokacije posteljice, tk. ovo je

ne poboljšava ishod operacije.

3. Hirurška tehnika carskog reza

Položaj žene može biti na leđima ili sa bočnim nagibom ("lateralni nagib za carski rez" (Wilkinson C., 2006)) Upotreba hlorheksidina za tretman kože.

Rez kože može biti okomit (duž srednje linije ili paramedijana) ili poprečni u donjem dijelu trbuha (Pfannenstiel, Joel-

Cohen, Pelosi, Maylard, Mouchel). Poprečni rez je poželjniji zbog manje boli u postoperativnom periodu i boljeg kozmetičkog učinka. Od poprečnih rezova, Joel-Cohen incizija je poželjnija zbog smanjenja trajanja hirurške intervencije i smanjenja učestalosti postoperativne hipertermije [A].

Hirurški instrument za rezanje kože. Upotreba posebnog skalpela za inciziju kože i dubljih tkiva u CS nije potrebna, kao ne smanjuje učestalost infekcije rane.

Tehnika rezanja materice.

Postoje sljedeće vrste rezova na materici:

poprečni presjek donjeg segmenta materice

niska vertikala,

"klasično",

rez u obliku slova T ili J,

Donji poprečni presjek prema Fritsch-u.

Ruptura materice je značajan rizik u kasnijoj trudnoći ili porođaju, sa procijenjenim rizikom od 4% do 9% za klasični rez (korpus maternice, srednja linija); 4% do 9% za obrnuti rez u obliku slova T; 1% do 7% za donji segment materice vertikalnim rezom, i 0,2% do 1,5% za donji segment materice poprečnim rezom (ACOG 1999).

Trenutne smjernice preporučuju drugi carski rez za žene s prethodnim klasičnim rezom ili rezom na T-anker (ACOG 1999). Prilikom izvođenja T-(sidro) ili J-oblika, klasičnih rezova na materici, kao i miomektomije tokom ove operacije, pored dokumentovanja u anamnezi, operativnom dnevniku, izvodu, potrebno je i informisati ženu o potreba za naknadnom isporukom

samo carskim rezom. Treba napomenuti da rez u obliku slova T lošije zacjeljuje zbog višesmjernog toka rane, stoga se gotovo uvijek može zamijeniti rezom u obliku slova J, što omogućava da se rana zašije duž jednog kontinuiranog, iako zakrivljenog, linija.

Metode za pravljenje rezova na materici.

Rez se može napraviti u centru donjeg segmenta materice sa

skalpelom, a zatim se produžava u bočnim smjerovima makazama prema Derfleru (Krasnopolsky V.I.) ili digitalnom proširenju mjehura bez odvajanja i pomaka (prema L.A. Gusakovu).

Rezultat pokazuje da nema statistički značajne razlike u infektivnim komplikacijama (RR 0,88, 95% CI 0,72 do 1,09). Manji gubitak krvi se javlja kod tupog reza (srednja razlika 43,00 mL, 95% CI 66,12 do 19,88) i manja potreba za transfuzijom krvi (RR = 0,22, 95% CI 0, 05 do 1,01). Treba imati na umu da nivo poprečnog reza u donjem segmentu maternice s prezentacijom glave fetusa, ako je moguće, treba pasti na područje projekcije najvećeg promjera glave radi pažljivijeg uklanjanja fetusa. glava.

Rođenje fetusa.

U cefaličnoj prezentaciji, hirurg drži četiri prsta između prednjeg zida materice i glave fetusa, postavljajući ih ispod njenog nivoa. U ovom trenutku asistent pomaže rađanje glavice doziranim pritiskom na fundus maternice kroz prednji trbušni zid. Nakon rođenja glavica se pažljivo hvata objema rukama, postavljajući dlanove biparietalno, a uz pomoć nježne vuče se naizmjenično oslobađaju prednja i stražnja ramena ploda. Nakon uklanjanja ramenog pojasa, kažiprsti se ubacuju u pazuhe i, pažljivo hvatajući tijelo u nivou grudnog koša, doprinose rođenju fetusa. Ako je rođenje fetusa teško, treba izbjegavati zamahne pokrete, ne ulagati pretjerane napore, već smireno procijeniti situaciju, utvrditi uzrok teškoće, nakon čijeg otklanjanja će porod proći bez poteškoća (nedovoljan stepen incizija aponeuroze, prolaz ramena fetusa okomito na dužinu reza, itd.).

Pomoću hvataljki ili vakum ekstraktora.

Pincete ili vakum ekstraktor koriste se samo ako je teško rođenje visoko ležeće glave fetusa.

Upotreba uterotonika.

Lijek izbora za smanjenje gubitka krvi je oksitocin IU.

intravenozno polako. U nekim slučajevima moguće je primijeniti metilergometrin 1.0 intramuskularno u zid maternice.

Metode za alokaciju placente.

Nakon rođenja fetusa i presecanja pupčane vrpce, prenosi se na babicu ili pedijatra, a operacija se nastavlja rođenjem posteljice. Da bi se spriječilo krvarenje, intravenozno se započinje infuzija oksitocina 10U u fiziološkom rastvoru (500 ml). Poželjna je ekstrakcija placente trakcijom pupčane vrpce, jer je ova opcija praćena manjim gubitkom krvi, padom hematokrita u postporođajnom periodu, smanjenjem učestalosti endometritisa i krevet/dan, u poređenju sa odvajanjem i ekstrakcijom ručno [A]. (Anorlu R.I. et al., 2008).

Eksteriorizacija.

Maternica se može ukloniti iz abdomena ili ostati šuplja tokom šivanja. Zagovornici šivanja materice u trbušnoj šupljini ukazuju na veću učestalost mučnine i povraćanja tokom operacije, bolova prilikom histerektomije, dok zagovornici uklanjanja materice ukazuju na smanjenje gubitka krvi i trajanja operacije. Cochrane studija nije pronašla razliku u stopama komplikacija, osim smanjenja postoperativne groznice s eksteriorizacijom materice. Trenutno nema dokaza da uklanjanje ili, obrnuto, ostavljanje maternice u trbušnoj šupljini dok se šije nudi više prednosti, stoga se u nekim smjernicama (RCOG) uklanjanje materice ne preporučuje, u drugim, naprotiv. , široko se koristi. Iskustvo mnogih ruskih akušerskih ustanova u posljednjih 15 godina pokazuje da je uklanjanje maternice radi šivanja siguran postupak koji stvara povoljne uvjete za vraćanje integriteta zida.

Tehnika rekonstrukcije materice.

Prednosti dvorednog šava na maternici su poboljšana hemostaza i zacjeljivanje rana i smanjen rizik od rupture maternice tijekom sljedeće trudnoće. Upotreba jednorednog šava povezana je sa skraćenjem operativnog vremena, manjim oštećenjem tkiva i manjim prisustvom stranog šavnog materijala u rani. Ove potencijalne prednosti mogu dovesti do smanjenja operativnih i postoperativnih komplikacija. Međutim, nedavna studija u Kanadi pokazala je da je zatvaranje donjeg segmenta maternice jednim slojem za carski rez povezano sa četverostruko povećanim rizikom od rupture maternice u narednoj trudnoći u poređenju sa dvostrukim slojem (odnos šanse 3,95, 95% CI 1,35 do 11.49).

Obnavljanje mišića rectus abdominis.

Mišljenje stručnjaka ukazuje da mišići vraćaju anatomsku lokalizaciju na prirodan način, a njihovo šivanje može dovesti do bolova i adhezija.

Šivanje aponeuroze.

Aponevroza se preporučuje da se zašije kontinuiranim šavom (bez Reverdena) šavnim materijalom koji se sporo apsorbira. Za žene s povećanim rizikom od dehiscencije rane, predložen je Smead-Jones kontinuirani šav (Wallace, 1980).

Šivanje potkožnog tkiva.

Kriterij koji određuje potrebu za šivanjem potkožnog tkiva je njegova debljina od 2 cm ili više. Rutinsko šivanje potkožnog tkiva nije potrebno (osim debljine veće od 2 cm), zbog nedostatka smanjenja učestalosti infekcije rane. Obnavljanje integriteta trbušnog zida kombinovano je sa značajnim smanjenjem dehiscencije rane (RR 0,66, 95% CI 0,48-0,91) i formiranja seroma (RR 0,42, 95% CI 0,24-0,75).

Rutinska drenaža potkožnog tkiva nije potrebna kod gojaznih žena (indeks tjelesne mase preko 30 kg/m 2 , jer produžava trajanje operacije i predstavlja dodatnu neugodnost za pacijente i nema prednosti (Ramsey PS et al., 2005).

Šivanje kože.

Prilikom vraćanja integriteta kože koriste se odvojeni šavovi, kontinuirani potkožni uklonjivi ili uklonjivi šav, stavljaju se spajalice, a koristi se i cijanoakrilatno ljepilo. Spajalice smanjuju vrijeme provedeno na šavu, ali imaju lošiji kozmetički učinak.Također, efekat je lošiji kada se koristi neupijajući materijal za šav (ako se ne skine).

4. Tehnika carskog reza.

Pfannenstiel tehnika carskog reza.

Rez trbušnog zida se pravi po Pfannenstielu (slika 1). Koža i ovojnica rectus abdominis mišića seciraju se poprečnim rezom.Vagina rectus mišića secira se slobodno od glavnih mišića rectus abdominis. Otvaranje peritoneuma vrši se uzdužnim rezom. Maternica je secirana poprečnim rezom u donjem segmentu. Rez na maternici se šije sa dva sloja kontinuiranog šava. Oba peritonealna sloja se šivaju kontinuiranim šavovima. Aponevroza se šije kontinuiranim ili prekinutim šavovima. Na kožu se nanosi nodalni ili kontinuirani intradermalni šav.

Tehnika carskog reza po Joel-Cohenu.

Tokom laparotomije prema Joel-Kohenu, vrši se površinski poprečni pravolinijski rez kože abdomena 2,5-3 cm ispod linije koja povezuje prednje gornje ilijačne bodlje (slika 1). U srednjoj liniji skalpelom se rez produbljuje dok se ne otkrije aponeuroza, koja se urezuje sa strane bijele linije. Zatim se aponeuroza secira bočno ispod potkožnog masnog tkiva blago otvorenim krajevima ravnih makaza. Rektus abdominis mišići se otpuštaju tupim putem, otvarajući pristup parijetalnom peritoneumu. Mišići i potkožna mast se istovremeno uzgajaju bilateralnom vučom. Peritoneum se otvara tupim putem, istežući prstima u poprečnom pravcu.Miometrijum se preseče preko srednje linije, bez otvaranja amnionske vrećice, zatim se otvara i pomera bočno uz pomoć prstiju.

Glavne prednosti Joel-Cohenovog carskog reza u odnosu na Pfannenstiel carski rez (Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah AN, Novikova N The Cochrane Library 2012):

manji gubitak krvi (5 studija, 481 žena; ponderisana srednja razlika (HRD) -64,45 ml; 95% značajan interval (CI) -91,34 do -37,56);

smanjenje trajanja operacije (5 studija, 581 žena; HRV -18,65 ml; 95% CI -24,84 do -12,45 minuta);

smanjenje incidencije postoperativne hipertermije (8 studija, 1412 žena; relativni rizik (RR) 0,47l; 95% CI 0,28 do 0,81);

smanjenje trajanja postoperativnog bola (1 studija, 172 žene HRV -14,18 sati; 95% CI -18,31 do -10,04);

smanjena potreba za lijekovima protiv bolova (2 studije, 151 žena; HRV -0,92; 95% CI -1,20 do -0,63);

kraće vrijeme od reza kože do rođenja (5 studija, 575 žena; HRV -3,84 minuta; 95% CI -5,41 do -2,27 minuta).

Slika 1. Glavni tipovi reza kože tokom operacije

carski rez

ALI

B

AT

G

Slika 2. Rezovi na materici: A. Poprečni rez B. Rez u obliku slova J. V.T. D Vertikalni "klasični kroj"

Slika 3. Joel-Cohen tehnika. a) disekcija kože i potkožnog tkiva; b) disekcija aponeuroze; c) ljuštenje aponeuroze sa mišića trbušnog zida; d) raslojavanje mišića rectus abdominis; e) otvaranje peritoneuma (tupi put)

5. Protokol za perioperativnu analgeziju za carski rez.

a) Metoda prvog izbora.U nedostatku kontraindikacija i pristanka pacijenta:

Spinalna anestezija.

Za spinalnu anesteziju treba koristiti lokalne anestetike dugog djelovanja (0,5% bupivakain spinalni hiperbarični, 0,5% bupivakain spinalni, 0,5% ropivakain spinalni). Zbog potencijalne lokalne neurotoksičnosti, intratekalna primjena lidokaina se ne preporučuje.

b) Ako postoje kontraindikacije za neuraksijalnu blokadu, odbijanje

pacijenata, kao i kada je to indicirano.

Indicirano u hitnim situacijama: fetalni RDS, krvarenje, ruptura materice, eklampsija (koma, status):

Opća anestezija.

c) Ako je epiduralna analgezija urađena tokom porođaja i u nedostatku indikacija za opštu anesteziju:

epiduralna anestezija. Može se koristiti u početku kada je potrebno glatko spuštanje krvni pritisak. Za epiduralnu blokadu koristite visoke koncentracije dugodjelujućeg LA (0,75% otopina ropivakaina ili 0,5% otopina bupivakaina). Kombinacija lokalnog anestetika i opioida (fentanil 50-100 mcg) koji se daje epiduralno je bolja od bilo kojeg pojedinačno.

d) Po nahođenju anesteziologa, niska doza kombinovane spinalno-epiduralne anestezije (CSEA) može se koristiti i od neuraksijalnih metoda anestezije za carski rez, posebno u slučajevima:

Predvidive tehničke poteškoće tokom operacije;

Proširenje obima operacije;

Višeplodna trudnoća ili u prisustvu prateće patologije (preeklampsija, gojaznost, bolesti kardiovaskularnog sistema itd.)

e) 30 minuta prije završetka operacije ili očekivanog povlačenja blokade:

Paracetamol (intravenozno u dozi od 1 gram, na kraju operacije se ne preporučuje upotreba rektalnog oblika paracetamola zbog nepredvidivih farmakokinetičkih i farmakodinamičkih karakteristika).

Tradicionalni nesteroidni protuupalni lijekovi (NSAID). Neophodno je biti svjestan rizika od komplikacija od tradicionalnih NSAIL tokom trudnoće i dojenja.

Prilikom primjene opće ili spinalne anestezije prije šivanja, preporučljivo je infiltrirati rubove rane otopinom lokalnog anestetika dugog djelovanja (0,5% ili 0,75% ropivakain, 0,5%

bupivakain).

5.1. Postoperativno ublažavanje bolova:

a) Svi pacijenti (u nedostatku kontraindikacija):

Paracetamol zajedno sa NSAIL.

Doza paracetamola treba da bude 4 grama dnevno (ne više). U ranom postoperativnom periodu poželjno je koristiti intravenski oblik. Trajanje intravenskog oblika je do 72 sata. Kada se povrati sposobnost hranjenja, prelazak na oralne oblike. Od oralnih oblika prednost se daje onima koji su brzo rastvorljivi u vodi. Trajanje prijema - do 5 dana.

Tradicionalni NSAIL.

U ranom postoperativnom periodu treba izbegavati intramuskularnu primenu NSAIL zbog nezadovoljavajuće farmakokinetike i farmakodinamike, bola od primene.Prednost treba dati intravenskim oblicima NSAIL (lornoksikam, ketoprofen, deksalgin) nakon čega sledi prelazak na njihovu oralnu primenu. Uprkos činjenici da ne postoje uvjerljivi dokazi o negativnom utjecaju NSAIL na djetetov organizam, prilikom njihovog propisivanja uvijek je potrebno odmjeriti rizike i koristi!

Uvođenje lokalnog anestetika u postoperativnu ranu prilikom ugradnje katetera za infuziju otopine lokalnog anestetika.Rastvori lokalnog anestetika dugog djelovanja (0,2% - 0,5% ropivakain i 0,2% -0,25% bupivakain) koriste se u obliku kontinuirane infuzije ili periodičnih bolusa.

b) Nastavak epiduralne analgezije lokalnim anesteticima i opioidima.

Ako je tokom operacije korištena epiduralna blokada ili je korišten CSEA. Za epiduralnu analgeziju nakon operacije, koristite niske koncentracije dugodjelujućih lokalnih anestetika (0,2% otopina ropivakaina ili 0,2% otopina bupivakaina) u kombinaciji sa ili bez fentanila. Preporučljivo je koristiti tehniku ​​kontinuirane infuzije ili autoanalgezije. Bolusna primjena je dozvoljena samo u nedostatku dozatora šprica. Zbog učestalog razvoja tahifilaksije, upotreba lidokaina za postoperativnu epiduralnu analgeziju se ne preporučuje.

c) U slučaju jakog bolnog sindroma (vizuelna analogna skala (VAS)>50 mm), dodati jake opioide (promedol, morfijum, fentanil. Rizik upotrebe droga

) IV analgezija koju kontroliše pacijent ili redovne injekcije

d) Sa umjerenim intenzitetom bola (VAS = 30-50 mm) - slabi opioidi (tramadol, butorfanol, nalbufin. Rizik upotrebe droga

lijekovi ne bi trebali prelaziti potrebu za njihovom upotrebom!).

6. Antibiotska profilaksa.

Prevencija u hirurgiji je primena antimikrobnih lekova pre nego što dođe do mikrobne kontaminacije tkiva kako bi se sprečio razvoj infektivnih komplikacija u postoperativnom periodu.

U svim zemljama svijeta, uključujući i Rusiju, povećana je učestalost carskog reza, što je povezano s najvećim rizikom od razvoja infektivnih komplikacija. Učestalost infektivnih komplikacija tokom carskog reza je 5-20 puta veća od one tokom porođaja kroz prirodni porođajni kanal.

Poznato je da vodeće mjesto među infektivnim komplikacijama tokom carskog reza zauzimaju infekcija rane i endometritis, koji se razvijaju u 10-20%.

Dokazano je da jednokratna primjena antibakterijskog lijeka u cilju prevencije gnojno-upalnih komplikacija nije inferiorna po djelotvornosti od 5-dnevne terapije (IA).

Metaanaliza, koja je uključivala 86 randomiziranih i kvazi randomiziranih studija, pokazala je da antibiotska profilaksa smanjuje incidencu endometritisa kod žena nakon operativnog porođaja, kako u hitnim slučajevima tako i na planski način, za dvije trećine do tri četvrtine (relativni rizik 0,38 i 0,39, respektivno). Antibiotska profilaksa se pokazala prikladnom za sve žene koje su podvrgnute carskom rezu (IA). Podaci iz sistematskog pregleda pokazali su visoku efikasnost antibiotske profilakse protiv infektivnog morbiditeta majke kada se preoperativno davalo uz antibiotik, dok druga meta-analiza randomiziranih kliničkih ispitivanja nije pokazala značajnu razliku u incidenci infektivnih komplikacija kada je antibiotik primijenjen prije operacije. ili nakon stezanja kabla (IB) .

S tim u vezi, u svim zemljama svijeta ukazala se potreba za izradom protokola za antibiotsku profilaksu zasnovanih na principima medicine zasnovane na dokazima.

6.1. Antibiotska profilaksa za vrijeme abdominalnog porođaja (carski rez) - uvođenje antibakterijskih lijekova za sprječavanje postoperativnih infektivnih i upalnih komplikacija.

a) Ciljevi antibiotske profilakse:

smanjenje učestalosti postporođajnih infekcija;

optimiziranje upotrebe antibiotika prema principima

čija je efikasnost dokazana kliničkim studijama;

minimiziranje djelovanja antibiotika na normalnu mikrofloru pacijenta i zaštitne mehanizme makroorganizma;

smanjenje razvoja neželjenih reakcija na lijekove.

Ožiljak na njušci je ukras grubih muškaraca,
Ožiljak na papi je ukras nježnih žena.
Andrej Makarevič

Kažu da muškarci vole da pričaju kako su se borili, a žene - kako su se porodile :) Sličnost između pozorišta operacija i porodilišta nije ograničena samo na sklonost preterivanja koja se može videti u pričama veterana. Može se uočiti još jedna analogija: nakon posjete porodilištu, kao nakon ratišta, mlade majke često nose svježe ožiljke za uspomenu. O kakvim se ožiljcima i šavovima radi, kada i gdje nastaju, šta su i kako učiniti ove ozljede manje bolnim i estetskim – o tome ćemo danas. dakle:

Šavovi na grliću materice

Superponirano kada ruptura grlića materice i prilikom pregleda porođajnog kanala koji se radi odmah nakon porođaja. Prelomi se najčešće javljaju na tipičnim mjestima: u 3 i 9 sati (ako je vrat predstavljen kao satni ekstremitet). Šivanje cervikalnih suza ne zahtijeva anesteziju - postporođajni cerviks je neosjetljiv na bol. Najčešće se koristi upijajući materijal za šavove - biološki materijal CATGUT ili polusintetičke niti: VICRIL, PGA, KAPROAG. Šavovi mogu biti pojedinac(niz kratkih niti, od kojih je svaka pričvršćena čvorom), ili kontinuirano, gdje se čvor vezuje samo na početku i na kraju linearnog prekida. Ovi šavovi ne zahtijevaju njegu u postoperativnom periodu i ne izazivaju zabrinutost.

Šavovi u vagini

Superponirano kada suze u zidu vagine. Upijajući materijali se također koriste za pojedinačne ili kontinuirane šavove. Ovo je bolnija operacija koja zahtijeva anesteziju: lokalnu (novokain, lidokain), opću (kratkotrajna intravenska anestezija) ili kombiniranu. Briga nije potrebna. Zašivene vaginalne suze mogu biti umjereno bolne nekoliko dana nakon primjene.

Šavovi u međunožju

Perineum zahtijeva restauraciju u slučaju rupture pri porođaju ili umjetne disekcije ( epiziotomija ili perineotomija).

Postoje rupture međice tri stepena: I - ruptura samo kože zadnje komisure vagine; II - ruptura kože i mišića karličnog dna i III - ruptura kože, mišića i zida rektuma. III stepen rupture je, srećom, izuzetno rijedak.

Perineotomija nazvana disekcija međice duž srednje linije od zadnje komisure vagine prema anusu. Epiziotomija- ista disekcija, koja potiče od zadnje komisure, ali pod uglom od približno 45° udesno ili ulijevo (češće udesno). Rez perineuma se izvodi u lokalnoj anesteziji novokainom ili lidokainom. Ranije se smatralo prihvatljivim ovu operaciju izvoditi bez medicinske anestezije, s obzirom da postoje brojni fiziološki mehanizmi koji štite perineum od porođajnih bolova, centralnih i perifernih. Trenutno, rezovi bez anestezije nisu dozvoljeni.

U hirurškom smislu, rez ima brojne prednosti u odnosu na rupturu međice: rez ima glatke ivice (i ožiljak je kao rezultat toga estetskiji), rez se pravi do željene dubine i relativno rijetko se spontano širi na obližnje organe. Osim toga, izvođenje perineotomije ili epiziotomije prethodi lokalnoj anesteziji, što se ne može reći za perinealne suze.

Rupture perineuma se šivaju u slojevima: prvo se zid rektuma šije posebnim nizom šavova (osim ako, naravno, to nije potrebno). Zatim se uz pomoć upijajućeg materijala za šivanje (CATGUT, VICRIL, PGA) spajaju mišići međice, a tek onda - koža. Koža se obično šije od neupijajućeg materijala - SILK, KAPRON ili NIKANT (najlon impregniran antibiotikom gentamicinom ili tetraciklinom). Isti princip se primjećuje kada se vraća integritet perineuma nakon perineotomije ili epiziotomije.

Ako su rubovi reza dovoljno ujednačeni, postoji mogućnost preklapanja kozmetički intradermalni šav. Ovaj šav je u hirurgiju došao iz kozmetologije. Suština tehnike njegove primjene je da nit prolazi kroz debljinu kože na cik-cak način, izlazeći samo na početku i kraju reza. Kao rezultat toga, ožiljak se ispostavi da je tanji i lišen tako specifičnog dodatka kirurškog šava kao što su tragovi uboda igle i uboda koji prate "normalni" šav s obje strane.

Zarastanje šavova na perineumu je nešto problematičnije od šavova na grliću materice i vagini. Da bi svaka rana dobro zacijelila potrebno je nekoliko uslova, među kojima su mirovanje i asepsa (tj. maksimalna zaštita od patogena). Prije nekoliko decenija, nakon rupture ili incizije međice, pacijenti su nekoliko dana mirovali u krevetu, što je uvelike doprinijelo dobrom zacjeljivanju međice. Trenutno, zbog sveprisutnosti zajedničkog boravka majki i beba u postporođajnom odjeljenju, osiguranje potpunog mirovanja međice je, najblaže rečeno, problematično.

Takođe je teško obezbediti aseptične uslove neophodne za zarastanje rana. Stalni kontakt sa postporođajnim izlučevinama (lohije), kao i znoj i nemogućnost pričvršćivanja sterilnog zavoja na ranu, faktori su koji stvaraju određene poteškoće u liječenju perinealnih rana.

Da biste pomogli svom tijelu da prebrodi ove poteškoće, potrebno je prije svega striktno pratiti čistoću relevantnog područja. Mijenjajte higijenske uloške nekoliko puta dnevno. U bolnici liječenje šavova antiseptičkim otopinama obično provodi osoblje na ginekološkoj stolici 3-4 puta dnevno. Nakon otpuštanja, briga o šavovima mora se obavljati samostalno: nekoliko puta dnevno, potrebno je oprati toplu vodu ili slabu otopinu mangana, a zatim, nakon sušenja područja šava čistim ručnikom, morate tretirati rubove rane tinkturom joda 5% ili otopinom briljantne zelene boje.

U prisustvu šavova na perineumu potrebno je mehaničko pošteđivanje odgovarajućeg područja. Iako potpuna imobilizacija puerperala obično nije moguća, kretanje treba biti minimalno i oprezno. Žena sa šavovima ne bi trebalo da sedi 2-3 nedelje nakon porođaja; za udobnost mladih majki, postporođajni odjeli su opremljeni švedskim stolovima za stajaće obroke. U roku od 2-3 dana nakon porođaja ne preporučuje se konzumiranje hljeba i drugih proizvoda od brašna i žitarica kako bi se što više odgodila pojava stolice (iako nakon dobrog klistiranja u generičkom odjelu stolice, postoji ionako neće biti 2. ili 3. dan).

Šavovi od neupijajućeg materijala obično se skidaju 7. dana nakon postavljanja. Ako je puerperal već otpušten iz bolnice, šavovi se skidaju u uslovima prenatalne ambulante. Ovo je jednostavan i bezbolan postupak. Ali čak i nakon toga potrebno je nastaviti samostalnu obradu šavova, a također se suzdržati od sjedenja na stolicama i foteljama. Samo ne ranije od dvije sedmice nakon rođenja, porodilja može sjediti, i to prvo na tvrdoj stolici, a tek onda na mekanim sofama i foteljama.

Šavovi nakon carskog reza

U naše vrijeme sve je češći carski rez, zbog čega postoji mnogo razloga koje sada nećemo širiti. Carski rez je opsežna abdominalna operacija, tokom koje se secira mnogo različitih mekih tkiva koja se sukcesivno spajaju šavovima.

Šav na materici

Šivanje materice je važan korak u carskom rezu. Trenutno je najčešći carski rez u donjem segmentu maternice poprečni rez. Dužina takvog reza je 11-12 cm.Takav rez stvara optimalne uslove za zarastanje rana na materici i minimizira hirurški gubitak krvi, ali ako je iz nekog razloga ovaj određeni pravac reza otežan (npr. veliki miomatozni čvor duž reza) klasična ili telesni carski rez sa uzdužnim rezom tijela materice iste dužine.

Tokom godina razvoja akušerske nauke, izneta su brojna naučna mišljenja o tome kako i kako zašiti matericu kako bi se stvorili optimalni uslovi za nošenje narednih trudnoća. Sada se maternica najčešće šije jednorednim ili dvorednim kontinuiranim šavom uz pomoć upijajućih materijala sa dugim periodom potpune apsorpcije (tj. stvarne resorpcije) - 70-120 dana (VICRIL, MONOCRYL, DEXON, CAPROAG). Ponekad se koristi i nametanje posebnih pojedinačnih šavova po Kulakovu. Međutim, bilo koja od ovih metoda, ako se pažljivo provodi, daje odlične rezultate i prednost se u praksi, po pravilu, daje onoj metodi koja je najrazvijenija u određenoj akušerskoj ustanovi.

Posljednjih godina u domaćim klinikama sve se više koristi disekcija maternice uz pomoć američkog aparata kompanije "Auto Suture". Uz pomoć ovog uređaja, pravi se rez na maternici uz istovremenu primjenu upijajućeg materijala spajalica na rubove rane, što može značajno smanjiti količinu gubitka krvi. Gledajući unaprijed, možemo reći da je ista kompanija ponudila i uređaje za spajanje rubova kožne rane nametanjem tantalskih bravica na kožu. Ova tehnika se trenutno ne koristi široko u ruskoj medicini.

Nakon šivanja rane na maternici i revizije trbušnih organa, sukcesivno se šivaju peritonealni omotač, mišići prednjeg trbušnog zida, aponeuroza i potkožna mast. Za to se koriste upijajuće polusintetičke niti ili obični catgut.

Šavovi na koži

Izbor metode za šivanje kožne rane nakon carskog reza ovisi o smjeru reza kože. Predloženo je dosta operativnih pristupa za carski rez, ali u modernom akušerstvu najčešće su tri vrste reza na koži:

– donja srednja laparotomija. Rez se pravi okomito duž srednje linije između materice i pupka, dužine 12-15 cm.Njegova glavna prednost je brzina i praktičnost, stoga se ova vrsta reza kože skoro uvijek koristi u hitnim situacijama, kada nekoliko minuta može biti presudno (na primjer, sa masivnim krvarenjem);

– Joel-Cohen laparotomija- poprečni rez, koji se pravi 2-3 cm ispod sredine razmaka između materice i pupka. Ovo je zgodan i dovoljno brz (iako ne tako brz kao donja srednja laparotomija) operativni pristup za carski rez;

– Pfannenstiel laparotomija- malo naporniji način. Duž suprapubičnog kožnog nabora pravi se poprečni rez lučnog oblika. Upravo ta okolnost - najbolji kozmetički učinak - određuje široku primjenu ove vrste intervencija. Budući da je u kožnom naboru, tanki kožni ožiljak se spaja s njim i ponekad postaje općenito nerazlučiv. Osim toga, oba poprečna reza stvaraju povoljne uvjete za intradermalni šav, o čemu smo gore govorili. Uzdužni rez se uvijek šije zasebnim svilenim (ili drugim neupijajućim materijalom) šavovima, jer su u tom slučaju šavovi pod uvjetima većeg mehaničkog naprezanja, odnosno zahtjev za mehaničkom čvrstoćom kožnog šava je veći.

Prvi dan ili dva nakon operacije, područje šava je prilično bolno i zahtijeva medicinsku anesteziju. Izvor bola, naravno, nije samo rana na koži, bol je uzrokovana svim mekim tkivima koja se ukrštaju tokom operacije. Unatoč tome, vrlo je korisno ustati rano (jedan dan nakon operacije). Ponekad, posebno kada je potkožno tkivo abdomena razvijeno, nošenje postporođajnog zavoja donosi olakšanje, ograničavajući pokretljivost mekih tkiva abdomena i na taj način pružajući potpuniji odmor kožnoj rani.

Šavovi na koži tretiraju se antiseptičkim rastvorima svaki drugi dan ili svaki dan uz nanošenje zatvorenog sterilnog zavoja. Samoljepljivi zavoji koji se prodaju u ljekarnama su vrlo praktični. Ako su šavovi svileni, skidaju se 7. dana prije otpusta. Nakon otpusta, samostalna njega za šavove kože, u pravilu, nije potrebna, dovoljne su opće higijenske mjere. Šav se može prati sapunom i vodom, suzdržavajući se samo od jakog pritiska na šav i upotrebe tvrdih sunđera i krpa za pranje.

Zaključno, ne može se ne reći nekoliko riječi o psihološkim posljedicama porođajne traume i carskog reza. Čini se da je teško naći mladu ženu koja je potpuno ravnodušna prema pojavi ožiljaka na njenom tijelu. Međutim, niko od ozbiljnih istraživača koji se bave psihološkim problemima puerpera, među značajnim razlozima negativnih emocija u postporođajnom periodu ne navodi prisustvo ožiljka na koži. Na primjer, nakon carskog reza, majke su mnogo više zabrinute zbog činjenice da je supružnik vidio dijete ranije nego ona, nego zbog prisutnosti neke vrste ožiljka na koži. Neka šavovi i ožiljci ostanu beznačajna epizoda u istoriji vašeg rođenja. A doktori i moderne medicinske tehnologije pomoći će vam u tome.