Anatomia mușchilor peretelui abdominal anterior. Anatomia peretelui abdominal

Peretele abdominal este împărțit în secțiuni anterioare-laterale și posterioare. Secțiunea anterolaterală este delimitată de sus de arcul costal, de jos de pliurile inghinale, din lateral de linia axilară mijlocie. Cu două linii orizontale trasate prin punctele inferioare ale coastei a zecea și spinele iliace anterioare superioare, această secțiune a peretelui abdominal este împărțită în trei regiuni: epigastric, celiac și hipogastric. Fiecare dintre aceste zone, la rândul său, este împărțită de două linii verticale corespunzătoare marginilor exterioare ale mușchilor drepti abdominali în încă trei zone (Fig. 1).

Din punct de vedere anatomic, secțiunea anterioară-laterală a peretelui abdominal este formată din trei straturi. Stratul superficial include pielea, țesut subcutanatși fascia superficială. Stratul mijlociu, muscular în secțiunea medială, este format din mușchii drept și piramidal ai abdomenului, în secțiunea laterală - din doi mușchi oblici (extern și interni) și transversali (Fig. 2). Acești mușchi, împreună cu bariera toracico-abdominală, cu diafragma pelviană și cu mușchii peretelui abdominal posterior, formează presa abdominală, a cărei funcție principală este de a menține organele abdominale într-o anumită poziție. În plus, contracția mușchilor abdominali asigură acte de urinare, defecare, naștere; acești mușchi sunt implicați în mișcări respiratorii, emetice etc. Mușchii abdominali oblici și transversali din față trec în aponevroze, care formează teaca mușchiului drept al abdomenului și, conectând de-a lungul liniei mediane, linia albă a abdomenului. Locul de tranziție a fasciculelor musculare ale mușchiului transvers la tendon este o linie convexă spre exterior, numită lunar. Peretele din spate al tecii mușchiului drept al abdomenului se termină sub buric cu o linie arcuită.

Stratul profund al peretelui abdominal anterior-lateral este format din fascia transversală, țesut preperitoneal și. Restul ductului urinar (urachus), ombilical obliterat, precum și vasele epigastrice inferioare care trec în grosimea fibrei formează pliuri pe peritoneu, între care apar depresiuni sau gropi, care au o mare importanță în patogenia herniilor. regiunea inghinală. Nu mai puțin importante în patogeneza herniilor sunt linia albă a abdomenului și (vezi).

Orez. unu. Zone ale abdomenului (diagrama): 1 - hipocondrul stâng; 2 - partea stângă; 3 - iliac stâng; 4 - suprapubian; 5 - ilio-inghinal drept; 6 -; 7 - partea dreaptă; 8 - de fapt epigastric; 9 - hipocondrul drept.

Orez. 2. Mușchii abdominali: 1 - peretele anterior al vaginului al mușchiului drept abdominal; 2 - rectul abdominal; 3 - săritor de tendon; 4 - mușchiul oblic intern al abdomenului; 5 - mușchiul oblic extern al abdomenului; b - muşchiul piramidal; 7 - transversal; 8 - linie arcuită; 9 - linia lunară; 10 - mușchiul abdominal transversal; 11 - linia albă a abdomenului. Peretele abdominal posterior este format din porțiunea toracică și lombară inferioară a coloanei vertebrale cu mușchii adiacenți localizați ventral - pătratul și iliopsoasul și localizați dorsal - mușchiul extensor și mușchiul lat al spatelui.

Alimentarea cu sânge a peretelui abdominal se realizează prin ramuri ale arterelor intercostale, lombare și femurale, inervația - prin ramuri ale nervilor intercostali VII-XII, ilio-hipogastric și ilio-inguinal. Fluxul limfatic din tegumentul peretelui abdominal anterior-lateral este direcționat către ganglionii limfatici axilari (din jumătatea superioară a abdomenului), către inghinal (din jumătatea inferioară a abdomenului), către limfa intercostală, lombară și iliacă. noduri (din straturile profunde ale peretelui abdominal).

HERNIOZA DE BAZĂ

I. Hastinger, W. Husak, F. Köckerling,

I. Horntrich, S. Schwanitz

Cu 202 desene (16 color) și 8 tabele

MUNTSEKH, KITIS Hanovra - Doneţk - Cottbus

Informatii generale

Despre herniile peretelui abdominal

Cu anatomia ei chirurgicală

O hernie a peretelui abdominal este o boală în care există o proeminență a viscerelor, acoperită cu o folie parietală a peritoneului, în zona zonelor neprotejate de mușchi sau acoperite de aceștia, dar cu o număr mai mic de straturi (locuri „slabe”).

Ieșire organe interne, neacoperită de peritoneu, se numește prolaps sau eventrație cu pielea afectată.

Zonele „slabe”, de exemplu, includ: golul inghinal, treimea medială a lacunelor vasculare, regiunea ombilicală, linia albă a abdomenului, linia lunară (Spigeliană), gaura sau golul din procesul xifoid al sternul și altele (Fig. 1.1).

Proeminențele care au apărut aici se numesc, respectiv, hernii externe inghinale, femurale, ombilicale, linie albă, spi-heliu și xifoid. Ultimele două tipuri de hernii se observă, după diverși autori, în 0,12-5,2% din cazuri (Krymov A. 1950; Voskresensky N., Gorelik S. 1965).

Herniile sunt, de asemenea, împărțite în congenitale și dobândite. Acestea din urmă sunt traumatice, patologice și artificiale. Herniile traumatice apar după leziuni ale peretelui abdominal.

Aceasta include și herniile postoperatorii și recurente. Herniile patologice se formează când

integritatea straturilor individuale ale peretelui abdominal din cauza diferitelor boli.

Herniile sunt împărțite în complete și incomplete, reductibile și ireductibile, complicate și necomplicate.

Cea mai formidabilă complicație este leziunea viscerelor în regiunea inelului herniar. În acest caz, organele pot fi viabile sau cu modificări patologice ireversibile, precum și cu un proces flegmon în zona proeminenței herniei.

La originea herniilor, rolul principal revine factorului de creștere a presiunii intraabdominale (precondiție funcțională) și prezența unui punct „slab” (zonă fără mușchi) mai mare decât dimensiunea medie (precondiție anatomică). Formarea unei hernie este posibilă numai cu o combinație simultană a condițiilor de mai sus.

Factorii care cresc presiunea intraabdominala pot fi: plansul frecvent in copilarie si copilarie; tuse obositoare; constipație, diaree; diverse boli care îngreunează urinarea; muncă fizică grea; vărsături frecvente; Cântarea la instrumente de suflat; nașteri repetate dificile etc.

Astfel, formarea herniilor se poate datora unor cauze locale si generale.

Acestea din urmă pot fi împărțite în predispozitive și producătoare. Factorii predispozanți sunt ereditatea, vârsta, sexul, gradul de grasime, fizicul, educația fizică insuficientă etc.

Cauzele producătoare includ creșterea presiunii intra-abdominale și slăbirea peretelui abdominal. Cauzele locale se datorează particularităților structurii anatomice a zonei în care s-a format hernia.

Dintre cauzele predispozante locale, trebuie menționate următoarele: neînchiderea procesului vaginal al peritoneului, slăbiciunea peretelui posterior și deschiderea profundă a canalului inghinal etc.

Înțelegerea prevederilor de mai sus și tratamentul chirurgical al herniilor sunt asociate cu cunoașterea anatomiei topografice a peretelui abdominal anterior. Multe studii au fost dedicate acestei probleme (Fruchaud H., 1956; Lanz T. von, Wach-smuth W, 1972; Spaw A.T., Ennis B.W., SpawLR, 1991; Loeweneck H., Feifel G., 1993; Sobotta J. , Becher H., 1993; Mameren H.V., Go P.M., 1994; Annibali Ft., 1995).

Prin urmare, considerăm că este necesar să ne oprim doar asupra detaliilor principale, practic importante. anatomie chirurgicală zona luată în considerare.

Straturi ale peretelui abdominal anterior

Straturile peretelui abdominal anterior sunt: ​​piele, țesut adipos subcutanat, fascia superficială și intrinsecă, mușchi, fascia transversală, țesut preperitoneal, peritoneul parietal.

Pielea din regiunea ombilicală este ferm fuzionată cu inelul ombilical și cu țesutul cicatricial, care este o rămășiță a cordonului ombilical.

Fascia superficială este formată din două foi.

Frunza superficială trece la coapsă fără a se atașa de ligamentul inghinal. Foaia profundă (placa lui Thomson) este mai bine exprimată în regiunea hipogastrică și conține mai multe fibre fibroase.

Frunza profundă este atașată de ligamentul inghinal (pupart), care trebuie luat în considerare în timpul intervenției chirurgicale pentru o hernie inghinală.

La suturarea țesutului subcutanat, o foaie adâncă de fascie trebuie capturată ca țesut anatomic de susținere.

Fascia propriu-zisă a abdomenului acoperă mușchiul oblic extern, aponevroza acestuia, peretele anterior al tecii mușchiului drept și este atașată de ligamentul inghinal.

Este un obstacol anatomic în calea coborârii herniei inghinale sub ligamentul pupart și, de asemenea, nu permite herniei femurale să se miște în sus.

Un prospect bine definit al fasciei proprii la copii și femei este uneori confundat cu aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului.

Vasele peretele abdominal anterior formează o rețea superficială și profundă, au direcție longitudinală și transversală (Fig. 1.2).

Sistemul longitudinal de suprafaţă este format din: a. epigastrica superficialis, pleacă din artera femurală, iar ramurile superficiale ale a. epigastrica superioară, din artera mamară internă.

Artera epigastrică superficială traversează în față ligamentul inghinal la marginea treimii sale interioare și mijlocii și merge spre buric, unde se anastomozează cu ramurile superficiale și profunde ale arterei epigastrice superioare, precum și cu a. epigastrica inferior, din pânza profundă.

Orez. 1.1. Locurile „slabe” ale peretelui abdominal anterior

1 - gol inghinal; 2 - treimea medială a lacunei vasculare și inelul exterior al canalului femural; 3 - zona buricului; 4 - linia albă a abdomenului; 5 - linie lunară (spigeliană).

Orez. 1.2. Vasele de sânge și nervii stratului de suprafață al peretelui abdominal anterior (conform lui Voilenko V.N. și colab.)

1-rr. cutanei anteriores et laterales nn. intercostali; 2-rr. cutanei anteriores et laterales nn. iliohipogastricus; 3-a. et v. pudenda externă; 4-v. femural; 5-a. et v. epigastric superficial; 6-rr. laterales cutanei aa. intercostale posteriores; 7-v. toracoepigastrica

Orez. 1.3. Mușchii peretelui abdominal anterior. În stânga, peretele anterior al vaginului m. recti abdominali și mușchiul piramidal este expus (conform lui Voilenko V.N. și colab.)

1 - m. obliquus externus abdominal; 2 - t. rectul abdominal; 3 - intersectio tendinea; 4 - aponevroza m.obliqui externi abdominis; 5 - m. piramidal; 6 - funiculus spermaticus; 7-n. ilioinghinalis; 8-n. iliohipogastricus; 9 - peretele frontal al vaginului m. recti abdominali; 10-nn. intercostali

Orez. 1.4. Peretele abdominal anterior. În dreapta, îndepărtat m. obliquus externus abdominis și vaginul m. recti abdominali; in stanga, t. transversus abdominis si peretele posterior al vaginului m. recti abdominali (conform lui Voilenko V. N. et al.)

1-a. et v. epigastric superior; 2 - peretele posterior al vaginului m. recti abdominali; 3 - aa., vv. et nn. intercostali; 4 - m. abdomen transversal; 5 - n. iliohipogastricus; 6 - linea arcuata; 7-a. et v. epigastric inferior; 8 - m. drept abdominal; 9-n. ilioinghinalis; 10 - m. oblic internus abdominal; 11 - aponevroză t. obliqui interni abdominis; 12 - pereții anterior și posterior ai vaginului m. recti abdominali

Sistemul transvers de alimentare cu sânge superficial include: ramuri superficiale ale celor șase artere intercostale inferioare și patru lombare, a. circ-cumflexa ilium superficialis, a.pudenda externa.

Artera superficială care înconjoară ilionul merge în sus și în exterior spre coloana iliacă anterioară superioară. Artera pudendală externă merge la organele genitale externe, ramificându-se în ramuri separate în punctul de atașare a ligamentului pupart de tuberculul pubian.

Sistemul circulator profund al peretelui abdominal: ramuri longitudinale - profunde a. epigastrica superioara si a. epi-gastrica inferior - se află în spatele mușchiului drept (mai întâi pe peretele din spate al vaginului, apoi pe suprafața din spate a mușchiului însuși sau în grosimea acestuia).

Sistem profund transversal - ramuri profunde ale celor șase artere intercostale inferioare și patru lombare (situate între mușchii oblici interni și transversali), a. circumflexa ilium profunda, din artera iliacă externă, se află alături de a. epigastrica inferioară în grăsimea preperitoneală dintre fascia transversală și peritoneu.

Ieșirea venoasă se efectuează prin venele cu același nume, oferind o legătură între sistemele venelor axilare și femurale, formând anastomoze caval-cave extinse. În plus, rețeaua venoasă a peretelui abdominal anterior din buric se anastomozează cu vv. pa-raumbilicales, situate în ligamentul rotund al ficatului; ca urmare, se formează o legătură între sistemul portal și vena cavă (anastomoze portocave).

Vase limfatice drenează limfa din jumătatea superioară a peretelui abdominal la axilar, din partea inferioară - la ganglionii limfatici inghinali. Ei vin

de-a lungul cursului arterelor epigastrice superioare şi inferioare. Primul flux în ganglionii intercostali anteriori care însoțește a. thoracica interna, al doilea - în ganglionii limfatici, care sunt localizați de-a lungul arterei iliace externe.

inervație Stratul superficial al peretelui abdominal anterior este realizat de ramurile celor șase nervi intercostali inferiori (trec între mușchii oblici interni și transversali), precum și ramurile nervilor ilio-hipogastric și ilio-inghinal. Acesta din urmă inervează pielea în zona pubiană, iar p. iliohypogastricus - în regiunea deschiderii externe a canalului inghinal (Mandelkow H., Loeweneck H., 1988) (Fig. 1.2, 1.3).

Pentru a preveni rănirea vaselor de sânge și a nervilor și pentru a închide în mod adecvat rana pentru a preveni dehiscența

Suturile trebuie să cunoască bine anatomia peretelui abdominal anterior. De la capătul principal, peretele abdominal anterior este limitat de marginea coastelor și de procesul xifoid al sternului, lateral - de crestele iliace, ligamentele caudal - inghinale, elevația pubiană și marginea superioară a simfizei. Principalele structuri anatomice ale peretelui abdominal anterior sunt pielea, țesutul adipos subcutanat, mușchii, fascia, nervii și vasele tuturor acestor structuri. Numerosi factori si anume: varsta, tonusul muscular, obezitatea, patologia intraabdominala, sarcinile anterioare, constitutia – pot modifica anatomia peretelui abdominal anterior.

Piele. Conține mici vase sanguine și limfatice și nervi. Orice incizie a peretelui abdominal, mai ales una transversală, poate perturba sensibilitatea pielii. În plus, datorită drenajului limfatic dezvoltat al peretelui abdominal inferior în ganglionii limfatici inghinali și club, o incizie suprapubiană transversală poate perturba fluxul limfatic, ceea ce duce la edem temporar, care continuă până la restabilirea drenajului limfatic colateral. Liniile de întindere ale pielii (Langer) aproape transversale Cicatricile verticale tind să se întindă, în timp ce cicatricile orizontale devin mai cosmetice în timp.

Mușchii și fascia. Două grupuri de mușchi formează mușchii peretelui abdominal anterior. Așa-numiții mușchi plati includ mușchii oblici și transversali externi și interni. fibrele lor sunt îndreptate transversal sau diagonal. Al doilea grup este format din mușchii drept și piramidali, care au fibre verticale. Mușchii drepti, cu fascia lor subțire, sunt implicați în mers și în picioare. Mușchii piramidali perechi pornesc de la creasta osoasă a simfizei pubiene și se termină în partea inferioară a liniei albe a abdomenului (linea alba). Conservarea acestor muschi nu este necesara in cazul interventiei chirurgicale in aceasta zona.

Mușchiul oblic extern și aponevroza acestuia formează cel mai superficial strat al mușchilor plati. Fibrele acestui mușchi provin de la marginea inferioară a celei de-a opta coaste și trec transversal de sus, apoi merg într-o direcție oblică în jos. O parte din acești mușchi dă naștere unei aponevroze fibroase largi, care se desfășoară în fața mușchiului drept. Următorul, mușchi oblic intern, provine din creasta iliacă, fascia toraco-lombară și ligamentul inghinal. Partea de mijloc a acestui mușchi trece în sus în direcție oblică și dă naștere aponevrozei mușchiului oblic intern. La marginea laterală a mușchiului drept, aponevroza se desparte, formând o teacă în jurul mușchiului drept și se îmbină din nou în jurul marginii sale mediale, participând la formarea liniei alba.

Al treilea mușchi „plat”, transversal, provine din partea inferioară a cartilajului celei de-a șasea coaste, fascia toraco-lombară și partea interioară a crestei iliace și merge într-adevăr transversal. Deasupra mijlocului distanței dintre buric și simfiză, aponevroza acestui mușchi trece de-a lungul mușchiului drept, intrând în foaia din spate a carcasei sale. Sub acest punct, aponevroza este situată în fața mușchiului drept și este implicată în formarea foii anterioare a tecii mușchiului drept. Medial din fascia dreptului, toți cei trei mușchi plati se unesc și intră în linea alba.

Marginea inferioară a părții superioare a aponevrozei mușchiului transversal, situată în spatele mușchiului drept, formează o linie arcuită cu vârful în vârf. În liniile arcuate, la nivelul spinilor iliaci anterioare superioare, frunza posterioară a tecii mușchiului drept este absentă. Prin urmare, în absența unei comparații adecvate și a suturii marginilor peretelui abdominal anterior, acest loc este cel mai vulnerabil la apariția unei hernii.

Mușchii drepti abdominali provin din creasta pubiană, urcă până la cartilajele coastelor a cincea, a șasea și a șaptea și a procesului xifoid. Partea lor superioară este de trei ori mai lată decât cea inferioară. Conține trei până la patru incluziuni fibroase - linii transversale (linea transversală). Unul dintre ei trece la nivelul buricului, iar restul - desigur, la mijlocul distanței dintre buric și prima linie. Este important ca aceste incluziuni fibroase să se potrivească perfect pe foaia anterioară a tecii mușchiului drept, limitând astfel retragerea mușchilor drepti atunci când sunt încrucișați, deci nu este nevoie să le comparăm. După cum sa menționat deja, mușchii drepti sunt incluși în cazul aponevrotic, format din fascia a trei mușchi plati, mușchii triunghiulari piramidali sunt de obicei localizați în fața dreptului. Partea mijlocie a acestor mușchi are un spațiu avascular, ceea ce facilitează disecția acestora pentru a accesa spațiul lui Retzius.

Rezerva de sânge. Partea superioară a peretelui abdominal anterior are o cantitate abundentă de sânge din bazinele arterelor epigastrice superioare, musculo-diafragmatice profunde, iliace circumflexe și epigastrice inferioare. Secțiunea mijlocie a peretelui abdominal primește sânge din arterele epigastrice, partea sa laterală - din arterele muscular-diafragmatice și profunde care învăluie ilionul. Lombare: și arterele intercostale sunt, de asemenea, implicate în alimentarea cu sânge a peretelui abdominal anterior. Datorită numeroaselor anastomoze, lipsa aportului de sânge este rareori o complicație a inciziilor abdominale (1.2). Doar linea alba este relativ săracă în vasele de sânge. Prin urmare, în cazul utilizării inciziilor verticale, vindecarea plăgii peretelui abdominal anterior poate fi îndelungată, astfel încât sunt necesare suturi fiabile pentru a preveni eviscerarea și herniile postoperatorii.

La deschiderea peretelui abdominal anterior, vasele epigastrice pot fi afectate, mai ales in cazul sectiunii musculare. Cu acces extraperitoneal, arterele iliace profunde, circumflexe sau musculofrenice pot fi lezate. În plus, arterele epigastrice inferioare și arterele iliace circumflexe profunde pot fi afectate dacă locurile de inserare a trocarului nu sunt alese corect.

Artera epigastrică superioară este o continuare a arterei mamare interne. Intră în teaca dreptului de-a lungul cartilajului celei de-a șaptea coaste și coboară în spatele mușchiului drept. Are numeroase ramuri la mușchiul drept și se anastomozează cu artera epigastrică inferioară. În abdomenul superior, deasupra ombilicului, ramura principală a acestei artere se desfășoară predominant în spatele porțiunii mijlocii a mușchiului drept. Artera epigastrică inferioară provine din artera iliacă externă aproape de mijlocul pliului inghinal și urcă cranial până la mușchiul rect posterolateral, unde se anastomozează cu artera epigastrică superioară. Deci, cu cât se face incizia transversală mai jos, cu atât mai lateral merg arterele epigastrice inferioare. Venele trec în imediata apropiere a arterelor cu același nume. Dacă arterele epigastrice inferioare sunt afectate sub liniile arcuate, poate apărea sângerare în direcția inferolaterală în spațiul retroperitoneal, ducând la sau ducând la hematom extins și simptome abdominale acute.

Artera musculofrenica provine din artera toracica interna. Se desfășoară de-a lungul marginii costale din spatele cartilajelor și se anastomozează cu artera iliacă circumflexă profundă (o ramură a arterei iliace externe) aproape la același nivel cu artera epigastrică inferioară. Artera iliacă circumflexă profundă urmărește ligamentul inghinal de-a lungul crestei iliace, dând uneori ramuri mușchiului transvers și este situată între acesta și mușchiul oblic intern. Inainte de anastomoza cu artera musculofrenica, aceasta este relativ mare, lucru care trebuie luat in considerare la traversarea acestor muschi in directia laterala.

Inervație. Nervii care inervează peretele abdominal anterior pot fi ușor deteriorați de orice secțiune. Peretele abdominal anterior este inervat de nervii toracoabdominali, iliohipogastric și ilioinguinal. Nervii toracoabdominali, care sunt nervii intercostali 7-11, părăsesc spațiul intercostal și trec caudal și anterior între mușchii transvers și oblic intern, inervându-i și mușchiul oblic extern, intră în teaca fascială a mușchiului drept, îl inervează și pielea de deasupra ei. Majoritatea nervilor au mai multe trunchiuri. Nervii rămași ai peretelui abdominal anterior conțin fibre din ultimii doi sau trei nervi intercostali. Dacă o autopsie este efectuată lateral de la linia mediană, în special transversală, atunci nervii sunt adesea deteriorați.

O incizie verticală, realizată în special lateral de mușchiul drept sau prin mușchi, are ca rezultat denervarea țesuturilor subiacente în funcție de lungimea secțiunii. Acest lucru poate provoca uneori atonie sau atrofie a mușchiului. Nervii iliohipogastric și ilioinguinal îndeplinesc o funcție senzorială (1.4), astfel încât afectarea lor poate duce la o modificare a sensibilității pielii de deasupra pubisului, labiilor mari. Acești nervi provin din primul ganglion lombar. Deși sunt situate la o distanță între mușchii oblici interni și transversali, totuși, nu cad în teaca mușchiului drept.Amândoi nervii inervează fibrele inferioare ale mușchilor oblici și transversali interni. Dacă nervii sunt afectați la nivelul coloanei iliace anterosuperioare, aceste fibre musculare devin denervate, ceea ce poate provoca o hernie inghinală.

15.1. FRONTIERE, ZONE ȘI SECȚIUNI ALE ABDOMINALULUI

De sus, abdomenul este limitat de arcurile costale, de jos - de crestele iliace, ligamentele inghinale si marginea superioara a fuziunii pubiene. Marginea laterală a abdomenului se desfășoară de-a lungul liniilor verticale care leagă capetele coastelor XI cu coloanele anterioare superioare (Fig. 15.1).

Abdomenul este împărțit în trei secțiuni prin două linii orizontale: epigastru (epigastru), uter (mezogastru) și hipogastru (hipogastru). Marginile exterioare ale dreptului abdominal merg de sus în jos și împart fiecare secțiune în trei zone.

Trebuie avut în vedere faptul că limitele cavității abdominale nu corespund limitelor peretelui abdominal anterior. Cavitatea abdominala este un spatiu acoperit cu fascia intraabdominala, delimitat de sus de diafragma, de jos - de linia de limita care desparte cavitatea abdominala de cavitatea pelviana.

Orez. 15.1.Împărțirea abdomenului în departamente și regiuni:

1 - proiectia cupolei diafragmei;

2 - linea costarum; 3 - linea spmarum; a - epigastru; b - pântec; în - hipogastru; I - regiunea epigastrică propriu-zisă; II si III - ipohondrie dreapta si stanga; V - regiunea ombilicală; IV și VI - zone laterale drepte și stângi; VIII - regiunea suprapubiană; VII și IX - regiuni ilioinguinale

15.2. PERETE ABDOMINAL ANTERELATERAL

Peretele abdominal anterolateral este un complex de țesuturi moi situate în limitele abdomenului și care acoperă cavitatea abdominală.

15.2.1. Proiecția organelor pe peretele abdominal anterolateral

Ficatul (lobul drept), o parte a vezicii biliare, flexura hepatică a colonului, glanda suprarenală dreaptă, o parte a rinichiului drept sunt proiectate în hipocondrul drept (Fig. 15.2).

Lobul stâng al ficatului, o parte a vezicii biliare, o parte a corpului și partea pilorică a stomacului, jumătatea superioară a duodenului, joncțiunea duodenal-jejunală (îndoire), pancreasul, părți ale rinichilor drept și stângi , aorta cu trunchiul celiac, plexul celiac, sunt proiectate în regiunea epigastrică propriu-zisă.o mică secțiune a pericardului, vena cavă inferioară.

Fundul, cardia și o parte a corpului stomacului, splina, coada pancreasului, o parte a rinichiului stâng și o parte a lobului stâng al ficatului sunt proiectate în hipocondrul stâng.

Colonul ascendent, o parte a ileonului, o parte a rinichiului drept și ureterul drept sunt proiectate în regiunea laterală dreaptă a abdomenului.

O parte a stomacului (curbura mai mare), colonul transvers, ansele jejunului și ileonului, o parte a rinichiului drept, aortei și vena cavă inferioară sunt proiectate în regiunea ombilicală.

Colonul descendent, ansele jejunului și ureterul stâng sunt proiectate în regiunea laterală stângă a abdomenului.

Cecumul cu apendicele și ileonul terminal sunt proiectate în regiunea ilio-inghinală dreaptă.

Ansele jejunului și ileonului sunt proiectate în regiunea suprapubiană, vezica urinară este în stare plină, parte a colonului sigmoid (tranziție la linia dreaptă).

Colonul sigmoid și ansele jejunului și ileonului sunt proiectate în regiunea ilio-inghinală stângă.

În mod normal, uterul nu iese dincolo de marginea superioară a simfizei pubiene, dar în timpul sarcinii, în funcție de perioadă, poate fi proiectat în regiunea suprapubiană, ombilicală sau epigastrică.

Orez. 15.2.Proiecția organelor pe peretele abdominal anterior (din: Zolotko Yu.L., 1967):

1 - marginea anterioară a pleurei; 2 - stern; 3 - esofag; 4 - inima; 5 - lobul stâng al ficatului; 6 - cardia stomacului; 7 - fundul stomacului; 8 - spațiu intercostal; 9 - coasta XII; 10 - canalul biliar comun; 11 - splină; 12 - corpul stomacului; 13 - cotul stâng al colonului; 14 - arcul costal; 15 - cotul duodenal-jejunal; 16 - jejun; 17 - colon descendent; 18 - colon sigmoid; 19 - aripa ileonului; 20 - coloana superioară anterioară a ileonului; 21 - V vertebra lombară; 22- oviduct; 23 - ampula rectului; 24 - vagin; 25 - uter; 26 - rect; 27 - anexa; 28 - ileon; 29 - cecum; 30 - gura valvei ileocecale; 31 - colon ascendent; 32- duoden;

33 - cotul drept al colonului; 34 - stomac piloric; 35 - vezica biliara; 36 - canalul cistic; 37 - canal hepatic comun; 38 - canale hepatice lobare; 39 - ficat; 40 - diafragma; 41 - ușor

15.2.2. Topografia straturilor și slăbiciunile peretelui abdominal anterolateral

Pielezona este mobilă, elastică, ceea ce îi permite să fie folosit în scopuri plastice în chirurgia plastică a defectelor faciale (metoda tijei Filatov). Linia părului este bine dezvoltată.

Țesut adipos subcutanat împărțit de fascia superficială în două straturi, gradul de dezvoltare a acesteia poate fi diferit la diferite persoane. În regiunea ombilicală, fibra este practic absentă, de-a lungul liniei albe este slab dezvoltată.

fascia superficială este format din două foi - superficială și profundă (fascia lui Thompson). Frunza profundă este mult mai puternică și mai densă decât cea superficială și este atașată de ligamentul inghinal.

fascia proprie acoperă muşchii abdominali şi fuzionează cu ligamentul inghinal.

Cel mai superficial mușchiul oblic extern al abdomenului. Este format din două părți: musculară, situată mai lateral și aponevrotică, situată anterior mușchiului drept al abdomenului și participând la formarea tecii dreptului. Marginea inferioară a aponevrozei se îngroașă, se întoarce în jos și spre interior și formează ligamentul inghinal.

Localizat mai adânc mușchiul oblic intern al abdomenului. Este formată și dintr-o parte musculară și aponevrotică, dar partea aponevrotică are o structură mai complexă. Aponevroza are o fisură longitudinală situată la aproximativ 2 cm sub buric (linia Douglas, sau arcuită). Deasupra acestei linii, aponevroza este formată din două foi, dintre care una este situată anterior mușchiului drept al abdomenului, iar cealaltă este posterioară acestuia. Sub linia Douglas, ambele foițe se contopesc una cu cealaltă și sunt situate anterior de mușchiul drept (Fig. 15.4).

drept abdominal situat în partea mijlocie a abdomenului. Fibrele sale sunt direcționate de sus în jos. Mușchiul este împărțit de 3-6 punți tendinoase și se află în propriul său vagin, format din aponevroze ale mușchilor oblici și transversali abdominali interni și externi. Peretele anterior al vaginului este reprezentat de o aponevroză

mușchii abdominali oblici externi și oblici parțial interni. Este ușor separat de mușchiul drept, dar fuzionează cu acesta în zona punților de tendon. Peretele posterior este format din aponevroza oblicului intern (parțial), mușchilor abdominali transversali și fasciei intra-abdominale și nu fuzionează cu mușchiul nicăieri, formând

Orez. 15.3.Straturi ale peretelui abdominal anterolateral (de la: Voilenko V.N. și alții,

1965):

1 - rectul abdominal; 2 - mușchiul oblic extern al abdomenului; 3 - jumper intre segmentele muschiului drept; 4 - aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului; 5 - mușchi piramidal; 6 - cordonul spermatic; 7 - nervul ilio-inghinal; 8 - ramurile cutanate anterioare si laterale ale nervului iliaco-hipogastric; 9, 12 - ramuri cutanate anterioare ale nervilor intercostali; 10 - ramuri cutanate laterale ale nervilor intercostali; 11 - peretele anterior al tecii mușchiului drept al abdomenului

spațiu celular în care trec vasele epigastrice superioare și inferioare. În acest caz, venele corespunzătoare din regiunea ombilicală sunt conectate între ele și formează o rețea venoasă profundă. În unele cazuri, rectul abdominal este întărit de jos de muşchiul piramidal (Fig. 15.3).

Orez. 15.4.Vasele de sânge profunde ale peretelui abdominal anterolateral (din: Voilenko V.N. et al., 1965):

I - artera și vena epigastrică superioară; 2, 13 - peretele posterior al tecii mușchiului drept al abdomenului; 3 - arterele, venele și nervii intercostale; 4 - muschiul abdominal transversal; 5 - nervul iliaco-hipogastric; 6 - linia dagoobraznaya; 7 - artera și vena epigastrică inferioară; 8 - rectul abdominal; 9 - nervul ilioinghinal; 10 - mușchiul oblic intern al abdomenului;

II - aponevroza mușchiului oblic intern al abdomenului; 12 - peretele anterior al tecii mușchiului drept al abdomenului

mușchiul transvers al abdomenului se află mai adânc decât toate celelalte. De asemenea, este format din părți musculare și aponevrotice. Fibrele sale sunt situate transversal, în timp ce partea aponevrotică este mult mai largă decât cea musculară, drept urmare există mici spații ca fante în locul tranziției lor. Tranziția părții musculare în tendon are forma unei linii semicirculare, numită lunar sau linia lui Spiegel.

Conform liniei Douglas, aponevroza mușchiului transvers al abdomenului se împarte: deasupra acestei linii trece sub mușchiul drept al abdomenului și participă la formarea peretelui posterior al vaginului mușchiului drept, iar sub linie participă la formarea peretelui anterior al vaginului.

Sub mușchiul transversal se află fascia intraabdominală, care în zona luată în considerare se numește transversală (de-a lungul mușchiului pe care se află) (Fig. 15.4).

Trebuie remarcat faptul că aponevrozele mușchilor abdominali oblici și transversali stâng și drepti fuzionează între ele de-a lungul liniei mediane, formând linea alba. Având în vedere puținitatea relativă a vaselor de sânge, prezența unei conexiuni între toate straturile și o rezistență suficientă, linia albă a abdomenului este locul celui mai rapid acces chirurgical pentru intervenții asupra organelor interne ale abdomenului.

Pe suprafața interioară a peretelui abdominal se pot identifica o serie de pliuri și depresiuni (gropi).

Direct de-a lungul liniei mediane este situat vertical pliul ombilical median, care este restul canalului urinar al fătului, ulterior supraîncărcat. În direcție oblică de la buric la suprafețele laterale ale vezicii urinare, există pliuri ombilicale interne, sau mediale, drepte și stângi. Sunt resturi de artere ombilicale obliterate acoperite cu peritoneu. În final, de la buric până la mijlocul ligamentului inghinal, lateral, sau extern, se întind pliurile ombilicale, formate de peritoneul care acoperă vasele epigastrice inferioare.

Între aceste pliuri se află fosele supravezicale, inghinale mediale și inghinale laterale.

Sub conceptul de „puncte slabe ale peretelui abdominal”, astfel de părți ale acestuia sunt unite care limitează slab presiunea intra-abdominală și, atunci când crește, pot fi locuri pentru ieșirea herniilor.

Aceste locuri includ toate fosele de mai sus, canalul inghinal, linia albă a abdomenului, liniile lunare și arcuate.

Orez. 15.5.Topografia suprafeței interioare a peretelui abdominal anterior-lateral:

1 - rectul abdominal; 2 - fascia transversală; 3 - pliul median; 4 - pliul ombilical intern; 5 - pliul ombilical extern; 6 - fosa inghinala laterala; 7 - fosa inghinala mediala; 8 - fosa supravezicala; 9 - fosa femurală; 10 - ligament lacunar; 11 - inel femural profund; 12 - vena iliacă externă; 13 - artera iliacă externă; 14 - cordonul spermatic, 15 - inelul profund al canalului inghinal; 16 - vase epigastrice inferioare; 17 - artera ombilicală; 18 - peritoneul parietal

15.2.3. Topografia canalului inghinal

Canalul inghinal (canalis inguinalis) este situat deasupra ligamentului inghinal și este un spațiu sub formă de fante între acesta și mușchii abdominali largi. În canalul inghinal se disting 4 pereți: anterior, superior, inferior și posterior și 2 deschideri: intern și extern (Fig. 15.6).

Peretele anterior al canalului inghinal este aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului, care se îngroașă în partea inferioară și se înclină în spate, formând ligamentul inghinal. Acesta din urmă este peretele inferior al canalului inghinal.În această zonă, marginile mușchilor oblici și transversali interni sunt situate puțin deasupra ligamentului inghinal și astfel se formează peretele superior al canalului inghinal. Zidul din spate reprezentată de fascia transversală.

gaura exterioara, sau inel inghinal superficial (annulus inguinalis superficialis), format din două picioare ale aponevrozei mușchiului oblic extern al abdomenului, care diverg în lateral și se atașează de simfiza pubiană și de tuberculul pubian. În același timp, din exterior, picioarele sunt întărite de așa-numitul ligament interpeduncular, iar cu interior- ligament îndoit.

gaura interioara, sau inelul inghinal profund (annulus inguinalis profundus), este un defect al fasciei transversale, situat la nivelul fosei inghinale laterale.

Conținutul canalului inghinal la bărbați este nervul ilioinghinal, ramura genitală a nervului femuro-genital și cordonul spermatic. Acesta din urmă este o colecție de formațiuni anatomice legate prin fibre libere și acoperite cu o membrană vaginală și un mușchi care ridică testiculul. În cordonul spermatic din spatele canalului deferent cu a. cremasterică și vene, anterior acestora se află artera testiculară și plexul venos pampiniform.

Conținutul canalului inghinal la femei este nervul ilioinguinal, ramura genitală a nervului femuro-genital, procesul vaginal al peritoneului și ligamentul rotund al uterului.

Trebuie avut în vedere faptul că canalul inghinal este punctul de ieșire a două tipuri de hernii: directe și oblice. În cazul în care cursul canalului herniar corespunde locației canalului inghinal, i.e. gura sacului herniar este situată în fosa laterală, hernia se numește oblică. Dacă hernia iese în zona fosei mediale, atunci se numește directă. De asemenea, este posibilă formarea herniilor congenitale ale canalului inghinal.

Orez. 15.6. canal inghinal:

1 - peretele anterior al canalului inghinal (aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului); 2 - peretele superior al canalului inghinal (marginile inferioare ale mușchilor abdominali oblici și transversali interni; 3 - peretele posterior al canalului inghinal (fascia transversală); 4 - peretele inferior al canalului inghinal (ligamentul inghinal); 5 - aponevroza de mușchiul abdominal oblic extern; 6 - ligamentul inghinal; 7 - mușchiul oblic intern al abdomenului; 8 - mușchiul abdominal transvers; 9 - fascia transversală; 10 - nervul ilioinghinal; 11 - ramura genitală a nervului femuro-genital; 12 - spermatic cordonul; 13 - mușchi care ridică testiculul; 14 - sămânță - duct eferent; 15 - fascia seminală externă

15.2.4. Topografia vaselor de sânge și a nervilor peretelui abdominal anterolateral

Vasele de sânge ale peretelui abdominal anterolateral sunt dispuse în mai multe straturi. Ramurile arterei femurale trec cel mai superficial în țesutul adipos subcutanat al hipogastrului: arterele pudendale externe, epigastrice superficiale și arterele superficiale care învăluie ilionul. Arterele însoțesc una sau două vene cu același nume. În țesutul adipos subcutanat al epigastrului trece de sus în jos vena toracică (v. thoracoepigastrica), care se întinde până în regiunea ombilicală, unde se contopește cu rețeaua venoasă paraombilicală superficială. Astfel, în regiunea ombilicului se formează o anastomoză între sistemul venei cave inferioare (datorită venelor epigastrice superficiale) și vena cavă superioară (datorită venei toracice).

Între mușchii transversali și oblici interni ai abdomenului se află artere și vene intercostale aparținând a 7-12 spații intercostale.

De-a lungul peretelui posterior al tecii mușchiului drept al abdomenului se află artera și vena epigastrică inferioară (sub buric) și vasele epigastrice superioare (deasupra buricului). Primele sunt ramuri ale arterelor și venelor iliace externe, cele din urmă sunt o continuare directă a arterelor și venelor mamare interne. Ca urmare a legăturii acestor vene în buric, între sistemul venei cave inferioare (datorită venelor epigastrice inferioare) și vena cavă superioară (datorită venelor epigastrice superioare) se formează o altă anastomoză.

În regiunea ombilicală, din interior, de peretele abdominal anterolateral este atașat un ligament rotund al ficatului, în grosimea căruia există vene paraombilicale care au legătură cu vena portă. Ca urmare, se formează așa-numitele anastomoze portocave în regiunea ombilicală dintre venele ombilicale și venele epigastrice inferioare și superioare (profunde) și venele epigastrice superficiale (superficiale). De o importanță clinică mai mare este anastomoza superficială: cu hipertensiunea portală, venele safene cresc brusc în dimensiune, acest simptom fiind numit „cap de meduză”.

Inervația peretelui abdominal anterolateral este efectuată de cei 6 nervi intercostali inferiori. Trunchiurile nervilor sunt situate între mușchii transversali și oblici interni, în timp ce epigastrul este inervat de nervii intercostali 7, 8 și 9, stomacul - de al 10-lea și al 11-lea, hipogastru - de al 12-lea nerv intercostal, care se numește. ipocondrul.

15.3. DIAFRAGMĂ

Diafragma este un sept bombat care separă cavitatea toracică de cavitatea abdominală. Din partea cavității toracice, este acoperită cu fascia intratoracică și pleura parietală, din partea cavității abdominale - de fascia intraabdominală și peritoneul parietal. Caracteristică anatomică

Alocați secțiunile de tendon și mușchi ale diafragmei. În secțiunea musculară se disting trei părți în funcție de locurile de atașare a diafragmei: sternală, costală și lombară.

Orez. 15.7.Suprafața inferioară a diafragmei:

1 - partea de tendon; 2 - partea sternală; 3 - partea costala; 4 - partea lombară; 5 - triunghi sternocostal; 6 - triunghi lombocostal; 7 - deschiderea venei cave inferioare; 8 - deschidere esofagiană; 9 - deschidere aortică; 10 - fisura interpedunculară medială; 11 - fisura interpedunculară laterală; 12 - aorta; 13 - esofag; 14 - nervul vag drept; 15 - aorta; 16 - ductul limfatic toracic; 17 - trunchi simpatic; 18 - vena nepereche; 19 - nervii splanhnici

Topografia deschiderilor și a triunghiurilor diafragmei

Triunghiurile sternocostale sunt situate în față între stern și părțile costale, iar triunghiurile lombocostale sunt situate în spate. În aceste triunghiuri, nu există fibre musculare și foile fasciei intra-abdominale și intra-toracice sunt în contact.

Partea lombară a diafragmei formează trei picioare pereche: medial, mijlociu și lateral. Picioarele mediale se încrucișează, în urma cărora se formează două deschideri între ele - aorta (în spate) și esofagian (în față). În acest caz, fibrele musculare care înconjoară deschiderea esofagiană formează sfincterul esofagian. Conținutul găurilor rămase este prezentat în fig. 15.7.

15.4. PREZENTARE GENERALĂ TOPOGRAFIA ETAJULUI

CAVITATE ABDOMINALĂ

Etajul superior al cavității abdominale este situat de la diafragmă până la rădăcina mezenterului colonului transvers, a cărui proiecție coincide mai mult sau mai puțin cu linia bicostală.

Organe interne

La etajul superior al cavității abdominale se află ficatul, vezica biliară, stomacul, splina și o parte a duodenului. În ciuda faptului că pancreasul se află în țesutul retroperitoneal, datorită proximității sale topografice, clinice și funcționale față de organele enumerate, este denumit și organele etajului superior al cavității abdominale.

Pungi și ligamente peritoneale

Peritoneul etajului superior, care acoperă organele interne, formează trei pungi: hepatic, pregastric și omental. În același timp, în funcție de gradul de acoperire de către peritoneu, se izolează organele localizate intraperitoneal sau intraperitoneal (pe toate părțile), mezoperitoneal (pe trei părți) și retroperitoneal (pe o parte) (Fig. 15.8).

Punga hepatică este limitată medial de ligamentele falciforme și rotunde ale ficatului și constă din trei secțiuni. Regiunea suprahepatică, sau spațiul subdiafragmatic drept, se află între diafragmă și ficat, este locul cel mai înalt din cavitatea abdominală.

Orez. 15.8.Schema tăieturii sagitale a abdomenului:

1 - peretele abdominal anterolateral; 2 - spațiu subfrenic; 3 - ficat; 4 - ligamentul hepato-gastric; 5 - spatiul subhepatic; 6 - stomac; 7 - ligamentul gastrocolic; 8 - gaura glandei; 9 - pancreas; 10 - sac de umplutură; 11 - mezenterul colonului transvers; 12 - colon transvers; 13 - o glandă mare; 14 - peritoneul parietal; 15 - anse ale intestinului subțire și mezenterului intestinului subțire

carii. Aerul se acumulează în acest spațiu atunci când organele interne sunt perforate. În față, trece în fisura prehepatică, care se află între ficat și peretele anterolateral al abdomenului. Fisura prehepatică de jos trece în spațiul subhepatic situat între suprafața viscerală a ficatului și organele subiacente - parte a duodenului și flexura hepatică a colonului. Pe partea laterală, spațiul subhepatic comunică cu canalul lateral drept. În partea posteromedială a spațiului subhepatic, între ligamentele hepatoduodenal și hepatorenal, există un decalaj asemănător unei fante - deschiderea omentală sau Winslow, care leagă sacul hepatic cu sacul omental.

Sacul de umplutură ocupă o poziție din spate-stânga. În spate, este limitat de peritoneul parietal, în față și lateral - de stomac cu ligamentele sale, medial - de pereții orificiului omental. Acesta este un spațiu în formă de fante care, în afară de deschiderea omentală, nu are nicio legătură cu cavitatea abdominală. Acest fapt explică posibilitatea unui curs lung, asimptomatic al unui abces situat în sacul epiploon.

Sacul pancreatic ocupa o pozitie anterior-stanga. În spate, este limitat de stomac cu ligamentele sale și parțial de splină, în față - de peretele anterolateral al abdomenului. Partea superioară a sacului pancreatic se numește spațiu subdiafragmatic stâng. Pe partea laterală, punga comunică cu canalul lateral stâng.

Vase de sânge

Rezerva de sângeorganele etajului superior al cavității abdominale (Fig. 15.9) este asigurată de porțiunea abdominală a aortei descendente. La nivelul marginii inferioare a vertebrelor toracice XII, de acesta se îndepărtează trunchiul celiac, care aproape imediat se împarte în ramurile sale terminale: arterele gastrice stângi, hepatice comune și splenice. Artera gastrică stângă merge la cardia stomacului și apoi este situată pe jumătatea stângă a curburii mici. Artera hepatică comună dă ramuri: către duoden - artera gastroduodenală, către stomac - artera gastrică dreaptă și apoi trece în propria arteră hepatică, care furnizează sânge ficatului, vezicii biliare și căilor biliare. Artera splenică merge aproape orizontal spre stânga spre splină, dând ramuri scurte stomacului pe parcurs.

Sângele venos din organele etajului superior al cavității abdominale curge în vena portă (din toate organele nepereche, cu excepția ficatului), care este direcționată către portalul ficatului, situat în ligamentul hepatoduodenal. Sângele curge din ficat în vena cavă inferioară.

Nervi și plexuri nervoase

inervațieetajul superior al cavității abdominale este realizat de nervii vagi, trunchiul simpatic și nervii celiaci. Tot drumul aorta abdominala se localizează plexul aortic abdominal, format din ramuri simpatice şi parasimpatice. În punctul de plecare din aorta trunchiului celiac se formează plexul celiac, care dă ramuri,

Orez. 15.9.Etajul superior al cavității abdominale (din: Voilenko V.N. și colab., 1965):

I - artera hepatică comună; 2 - artera splenica; 3 - trunchi celiac; 4 - artera și vena gastrică stângă; 5 - splină; 6 - stomac; 7 - artera și vena gastrocolică stângă; 8 - o glandă mare; 9 - artera și vena gastrocolică dreaptă; 10 - duoden;

II - artera și vena gastrică dreaptă; 12 - artera și vena gastroduodenală; 13 - ductul biliar comun; 14 - vena cavă inferioară; 15 - vena portă; 16 - artera hepatică proprie; 17 - ficat; 18 - vezica biliara

răspândindu-se împreună cu ramurile trunchiului celiac. Ca urmare, în apropierea organelor se formează plexuri nervoase ale organelor (hepatice, splenice, renale), asigurând inervația organelor corespunzătoare. La locul de origine al arterei mezenterice superioare se află plexul mezenteric superior, care este implicat în inervația stomacului.

Grupuri de ganglioni limfatici

sistem limfatic etajul superior al cavitatii abdominale este reprezentat de colectori limfatici care formeaza ductul limfatic toracic, vasele limfatice si ganglionii. Este posibil să se distingă grupuri regionale de ganglioni limfatici care colectează limfa din organe individuale (gastric drept și stâng, hepatic, splenic) și colectori care primesc limfa de la mai multe organe. Acestea includ ganglionii limfatici celiaci și aortici. Din ele, limfa curge în ductul limfatic toracic, care se formează prin fuziunea a două trunchiuri limfatice lombare.

15.5. ANATOMIA CLINICA A STOMICULUI

Caracteristică anatomică

Stomacul este un organ muscular gol în care sunt izolate partea cardică, fundul de ochi, corpul și partea pilorică. Peretele stomacului este format din 4 straturi: membrana mucoasa, submucoasa, stratul muscular si peritoneul. Straturile sunt interconectate în perechi, ceea ce le permite să fie combinate în cazuri: mucosubmucoase și seros-musculare (Fig. 15.10).

Topografia stomacului

Holotopia.Stomacul este situat în hipocondrul stâng, parțial în epigastru.

Scheletotopiastomacul este extrem de instabil și diferă în starea umplută și golită. Intrarea în stomac este proiectată pe punctul de legătură cu sternul cartilajelor costale VI sau VII. Pilorul este proiectat la 2 cm la dreapta liniei mediane la nivelul coastei VIII.

Sintopie.Peretele anterior al stomacului este adiacent peretelui abdominal anterolateral. Curbura mai mare este în contact cu transversala

colon, mic - cu lobul stâng al ficatului. Peretele din spate este în contact strâns cu pancreasul și oarecum mai liber cu rinichiul stâng și glanda suprarenală.

Dispozitiv conectiv. Există ligamente profunde și superficiale. Ligamentele superficiale sunt atașate de-a lungul curburii mai mari și mai mici și sunt situate în plan frontal. Acestea includ curbura mare a ligamentului gastroesofagian, ligamentului gastrodiafragmatic, ligamentului gastrosplenic, ligamentului gastrocolic. De-a lungul curburii mici se află ligamentele hepatoduodenale și hepatogastrice, care împreună cu ligamentul gastro-frenic sunt numite epiploonul mic. Ligamentele profunde sunt atașate de peretele din spate al stomacului. Acestea sunt ligamentul gastro-pancreatic și ligamentul pilorico-pancreatic.

Orez. 15.10.Secțiuni ale stomacului și duodenului. Stomacul: 1 - partea cardiacă; 2 - jos; 3 - corp; 4 - partea antrală; 5 - portar;

6 - joncțiunea gastroduodenală. Duoden;

7 - partea superioară orizontală;

8 - partea descendentă; 9 - partea inferioară orizontală; 10 - porțiune ascendentă

Alimentarea cu sânge și întoarcerea venoasă

Rezerva de sânge.Există 5 surse de alimentare cu sânge a stomacului. Arterele gastroepiploice drepte și stângi sunt situate de-a lungul curburii mari, iar arterele gastrice drepte și stângi sunt situate de-a lungul curburii mici. În plus, o parte din cardia și peretele posterior al corpului sunt alimentate de artere gastrice scurte (Fig. 15.11).

Patul venosStomacul este împărțit în părți intraorganice și extraorganice. Rețeaua venoasă intraorgană este situată în straturi corespunzătoare straturilor peretelui stomacal. Partea extraorganică corespunde practic patului arterial. Sânge venos din stomac

curge în vena portă, dar trebuie amintit că în regiunea cardiei există anastomoze cu venele esofagului. Astfel, în regiunea cardiei stomacului se formează o anastomoză venoasă porto-cava.

inervație

inervațieStomacul este realizat de ramuri ale nervilor vagi (parasimpatici) și plexului celiac.

Orez. 15.11.Arterele ficatului și stomacului (din: Big Medical Encyclopedia. - T. 10. - 1959):

1 - canalul cistic; 2 - ductul hepatic comun; 3 - artera hepatica proprie; 4 - artera gastroduodenală; 5 - artera hepatică comună; 6 - artera frenică inferioară; 7 - trunchi celiac; 8 - nervul vag posterior; 9 - artera gastrică stângă; 10 - nervul vag anterior; 11 - aorta; 12, 24 - artera splenica; 13 - splină; 14 - pancreas; 15, 16 - artera și vena gastroepiploică stângă; 17 - ganglionii limfatici ai ligamentului gastroepiploic; 18, 19 - vena și artera gastroepiploică dreaptă; 20 - o glandă mare; 21 - vena gastrica dreapta; 22 - ficat; 23 - vena splenica; 25 - canalul biliar comun; 26 - artera gastrică dreaptă; 27 - vena portă

Drenaj limfatic. Similar cu patul venos, sistemul limfatic este, de asemenea, împărțit în părți intraorganice (de-a lungul straturilor peretelui) și extraorganice, corespunzătoare cursului venelor stomacului. Ganglionii limfatici regionali pentru stomac sunt ganglionii epiploonului mai mic și mai mare, precum și ganglionii situati la porțile splinei și de-a lungul trunchiului celiac (Fig. 15.12).

Orez. 15.12.Grupuri de ganglioni limfatici ai etajului superior al cavității abdominale: 1 - ganglioni hepatici; 2 - ganglioni celiaci; 3 - ganglioni diafragmatici; 4 - ganglioni gastrici stângi; 5 - ganglioni splenici; 6 - ganglioni gastro-omentali stângi; 7 - ganglioni gastro-omentali drepti; 8 - ganglioni gastrici drepti; 9 - noduri pilorice; 10 - ganglioni pancreatoduodenali

15.6. ANATOMIA CLINICĂ A FICATULUI ȘI A CĂILOR BILIARE

Caracteristică anatomică

Ficateste un organ parenchimatos mare, în formă de pană sau aplatizată triunghiulară. Are două suprafețe: cea superioară, sau diafragmatică, și cea inferioară, sau viscerală. Ficatul este împărțit în lobi drept, stâng, pătrați și caudați.

Topografia ficatului

Tolotopia.Ficatul este situat în hipocondrul drept, parțial în epigastru și parțial în hipocondrul stâng.

Scheletotopia.Marginea superioară a proiecției ficatului pe peretele abdominal corespunde înălțimii cupolei diafragmei din dreapta, în timp ce cea inferioară este extrem de individuală și poate corespunde marginii arcului costal sau poate fi mai sus sau mai jos.

Sintopie.Suprafața diafragmatică a ficatului este strâns adiacentă diafragmei, prin care acesta intră în contact cu plămânul drept și parțial cu inima. Joncțiunea suprafeței diafragmatice a ficatului cu partea posterioară viscerală se numește marginea posterioară. Este lipsit de o acoperire peritoneală, ceea ce face posibil să vorbim despre o suprafață non-peritoneală a ficatului, sau pars nuda. În această zonă, aorta și mai ales vena cavă inferioară se învecinează strâns cu ficatul, care uneori se dovedește a fi scufundat în parenchimul organului. Suprafața viscerală a ficatului are o serie de șanțuri și depresiuni, sau impresii, a căror locație este extrem de individuală și este așezată chiar și în embriogeneză, șanțurile sunt formate prin trecerea formațiunilor vasculare și ductale, iar depresiunile sunt formate de organele subiacente care presează ficatul în sus. Există brazde longitudinale drepte și stângi și o brazdă transversală. Sântul longitudinal drept conține vezica biliară și vena cavă inferioară, longitudinalul stâng conține ligamentele rotunde și venoase ale ficatului, șanțul transversal se numește porțile ficatului și este locul de pătrundere în organul ramurilor ficatului. vena portă, artera hepatică propriu-zisă și ieșirea canalelor hepatice (dreapta și stânga). Pe lobul stâng, puteți găsi o impresie din stomac și esofag, în dreapta - din duoden, stomac, colon și rinichiul drept cu glanda suprarenală.

Aparatul ligamentelor reprezentate de locuri de trecere a peritoneului de la ficat la alte organe și formațiuni anatomice. Pe suprafața diafragmatică, ligamentul hepafrenic este izolat,

format din părți longitudinale (ligamentul semilună) și transversale (ligamentul coronar cu ligamente triunghiulare drept și stâng). Acest ligament este unul dintre elementele principale de fixare a ficatului. Pe suprafața viscerală se află ligamentele hepatoduodenale și hepatogastrice, care sunt dublări ale peritoneului cu vase, plexuri nervoase și fibre situate în interior. Aceste două ligamente, împreună cu ligamentul gastrofrenic, alcătuiesc epiploul mic.

Sângele intră în ficat prin două vase - vena portă și propria arteră hepatică. Vena portă este formată prin confluența venelor mezenterice superioare și inferioare cu vena splenică. Ca rezultat, vena portă transportă sânge din organele nepereche ale cavității abdominale - intestinul subțire și gros, stomac și splină. Artera hepatică propriu-zisă este una dintre ramurile terminale ale arterei hepatice comune (prima ramură a trunchiului celiac). Vena portă și artera hepatică proprie sunt situate în grosimea ligamentului hepatoduodenal, în timp ce vena ocupă o poziție intermediară între trunchiul arterial și canalul biliar comun.

Nu departe de porțile ficatului, aceste vase sunt împărțite fiecare în două dintre ramurile lor finale - dreapta și stânga, care pătrund în ficat și sunt împărțite în ramuri mai mici. Canalele biliare sunt situate paralel cu vasele din parenchimul hepatic. Apropierea și paralelismul acestor vase și canale au făcut posibilă distingerea lor într-o grupă funcțională, așa-numita triadă Glisson, ale cărei ramuri asigură funcționarea unei secțiuni strict definite a parenchimului hepatic, izolată de altele, numită segment. Segment hepatic - o secțiune a parenchimului hepatic în care se ramifică ramura segmentară a venei porte, precum și ramura corespunzătoare a propriei artere hepatice și a ductului biliar segmentar. În prezent se acceptă divizarea ficatului după Couinaud, după care se disting 8 segmente (Fig. 15.13).

Ieșire venoasădin ficat se efectuează prin sistemul de vene hepatice, al cărui curs nu corespunde locației elementelor triadei Glisson. Caracteristicile venelor hepatice sunt absența valvelor și o conexiune puternică cu stroma țesutului conjunctiv al organului, drept urmare aceste vene nu se prăbușesc atunci când sunt deteriorate. În cantitate de 2-5, aceste vene se deschid cu gurile în vena cavă inferioară trecând în spatele ficatului.

Orez. 15.13.Ligamentele și segmentele ficatului: 1 - ligamentul triunghiular drept; 2 - ligamentul coronar drept; 3 - ligamentul coronar stâng; 4 - ligament triunghiular; 5 - ligamentul semilunare; 6 - ligamentul rotund al ficatului; 7 - poarta ficatului; 8 - ligamentul hepatoduodenal; 9 - ligament venos. I-VIII - segmente hepatice

Topografia vezicii biliare

vezica biliaraEste un organ muscular gol în care fundul, corpul și gâtul sunt izolate, prin care vezica urinară este conectată prin canalul cistic cu restul căilor biliare.

Tolotopia.Vezica biliară este situată în hipocondrul drept.

Scheletotopia.Proiecția fundului vezicii biliare corespunde punctului de intersecție a arcului costal și marginea exterioară a mușchiului drept al abdomenului.

Sintopie.Peretele superior al vezicii biliare este aproape adiacent cu suprafața viscerală a ficatului, în care se formează o fosă chistică de dimensiunea adecvată. Uneori, vezica biliară este, parcă, încorporată în parenchim. Mult mai des, peretele inferior al vezicii biliare este în contact cu colonul transvers (uneori cu duodenul și stomacul).

Rezerva de sângevezica biliară este efectuată de artera chistică, care, de regulă, este o ramură a arterei hepatice drepte. Având în vedere că cursul său este foarte variabil, în practică, triunghiul lui Callot este folosit pentru depistarea arterei chistice. Pereții acestui triunghi sunt

Orez. 15.14.Căile biliare extrahepatice: 1 - canalul hepatic drept; 2 - ductul hepatic stâng; 3 - ductul hepatic comun; 4 - canalul cistic; 5 - ductul biliar comun; 6 - partea supraduodenală a căii biliare comune; 7 - partea retroduodenală a căii biliare comune; 8 - partea pancreatică a căii biliare comune; 9 - porțiune intramurală a căii biliare comune

canalul cistic, canalul biliar comun și artera cistică. Sângele din vezică curge prin vena chistică în ramura dreaptă a venei porte.

Topografia căilor biliare

căile biliaresunt organe tubulare goale care asigură trecerea bilei din ficat în duoden. Direct la porțile ficatului se află canalele hepatice drepte și stângi, care, unindu-se, formează ductul hepatic comun. Contopindu-se cu canalul cistic, acesta din urmă formează canalul biliar comun, care, situat în grosimea ligamentului hepatoduodenal, se deschide în lumenul duodenului cu o papilă mare. Topografic se disting următoarele părți ale ductului biliar comun (Fig. 15.14): supraduodenal (canalul este situat în ligamentul hepatoduodenal, ocupând poziția extremă dreaptă în raport cu vena portă și artera hepatică), retroduodenal (conductul este situat în spatele părții orizontale superioare a duodenului), pancreatic (conductul este situat în spatele capului pancreasului, uneori se dovedește a fi încorporat în parenchimul glandei) și intramural (conductul trece prin peretele duodenului). si se deschide in papila). În ultima parte, canalul biliar comun se unește de obicei cu canalul pancreatic comun.

15.7. ANATOMIA CLINICĂ A PANCREASULUI

Caracteristică anatomică

Pancreasul este un organ parenchimatos alungit în care sunt izolate capul, corpul și coada.

(Fig. 15.15).

Tolotopia.Pancreasul este proiectat pe hipocondrul epigastric și parțial stâng.

Scheletotopia.Corpul glandei este de obicei situat la nivelul celei de-a doua vertebre lombare. Capul este mai jos, iar coada este cu 1 vertebra mai sus.

Sintopie.Capul glandei de sus, dedesubt și din dreapta este aproape adiacent cu cotul duodenului. În spatele capului se află aorta și vena cavă inferioară, iar deasupra suprafeței din spate -

începutul venei porte. Anterior glandei, despărțit de ea printr-o cutie, se află stomacul. Peretele din spate al stomacului se învecinează destul de strâns cu glanda, iar dacă pe ea apar ulcere sau tumori, procesul patologic trece adesea la pancreas (în aceste cazuri, se vorbește despre pătrunderea ulcerului sau germinarea tumorii în glandă) . Coada pancreasului se apropie foarte mult de hilul splinei și poate fi deteriorată atunci când splina este îndepărtată.

Orez. 15.15.Topografia pancreasului (din: Sinelnikov R.D., 1979): 1 - splină; 2 - ligamentul gastro-splenic; 3 - coada pancreasului; 4 - jejun; 5 - duoden ascendent; 6 - capul pancreasului; 7 - artera colică comună stângă; 8 - vena colonică comună stângă; 9 - partea orizontală a duodenului; 10 - îndoirea inferioară a duodenului; 11 - rădăcina mezenterului; 12 - partea descendentă a duodenului; 13 - artera pancreatoduodenală superioară; 14 - partea superioară a duodenului; 15 - vena portă; 16 - artera hepatică proprie; 17 - vena cavă inferioară; 18 - aorta; 19 - trunchi celiac; 20 - artera splenica

Aportul de sânge și fluxul venos. Trei surse iau parte la alimentarea cu sânge a glandei: trunchiul celiac (prin artera gastroduodenală) și artera mezenterică superioară asigură în principal alimentarea cu sânge a capului și corpului glandei; corpul și coada glandei primesc sânge din ramurile pancreatice scurte ale arterei splenice. Sângele venos este drenat în venele splenice și mezenterice superioare (Fig. 15.16).

Orez. 15.16.Arterele pancreasului, duodenului și splinei (din: Sinelnikov R.D., 1979):

I - vena cavă inferioară; 2 - artera hepatică comună; 3 - artera splenica; 4 - artera gastrică stângă; 5 - artera gastroepiploică stângă; 6 - artere gastrice scurte; 7 - aorta; 8 - artera splenica; 9 - vena splenica; 10 - artera pancreatoduodenală superioară;

II - artera gastroduodenală; 12 - vena portă; 13 - artera gastrică dreaptă; 14 - artera hepatică proprie; 15 - artera gastroepiploică dreaptă

15.8. REVIZIE TOPOGRAFIA ETAJULUI INFERIOR AL CAVITĂȚII ABDOMINALE

Organe interne

Etajul inferior al cavității abdominale este situat de la rădăcina mezenterului colonului transvers până la limita, adică. intrarea în cavitatea pelviană. Intestinul subțire și gros se află pe acest etaj, în timp ce peritoneul le acoperă diferit, în urma cărora se formează o serie de depresiuni - canale, sinusuri, pungi - la punctele de tranziție ale peritoneului visceral la parietal și când peritoneul. trece de la organ la organ. Semnificația practică a acestor adâncituri este posibilitatea de răspândire (canale) sau, dimpotrivă, delimitare (sinusuri, pungi) a unui proces patologic purulent, precum și posibilitatea formării herniilor interne (buzunare) (Fig. 15.17).

Rădăcina mezenterului intestinului subțire este o duplicare a peritoneului cu țesut celular, vase și nervi localizați în interior. Este situat oblic: de sus in jos, de la stanga la dreapta, incepand de la nivelul jumatatii stangi a vertebrei II lombare si terminand in fosa iliaca dreapta. Pe drum traversează duodenul (secțiunea finală), aorta abdominală, vena cavă inferioară, ureterul drept. In grosimea ei trece artera mezenterica superioara cu ramurile sale si vena mezenterica superioara.

Sinusurile și buzunarele peritoneale

Sinusul mezenteric drept este delimitată de sus de mezenterul colonului transvers, la stânga și dedesubt de rădăcina mezenterului intestinului subțire, la dreapta de peretele interior al colonului ascendent.

Sinusul mezenteric stâng limitat de sus de rădăcina mezenterului intestinului subțire, de jos - de linia terminală, în stânga - de peretele interior al colonului descendent.

Orez. 15.17.Canale și sinusuri ale etajului inferior al cavității abdominale: 1 - canal lateral drept; 2 - canal lateral stâng; 3 - sinusul mezenteric drept; 4 - sinusul mezenteric stâng

Canal din partea dreaptă situat între colonul ascendent și peretele anterolateral al abdomenului. Prin acest canal este posibilă comunicarea între sacul hepatic și fosa iliacă dreaptă, adică. între abdomenul superior și inferior.

Canalul din partea stângă se află între peretele anterolateral al abdomenului și colonul descendent. În partea superioară a canalului există un ligament diafragmatic-colic, care închide canalul de sus la 25% dintre oameni. Prin acest canal este posibilă comunicarea (dacă ligamentul nu este exprimat) între fosa iliacă stângă și sacul pregastric.

Buzunare peritoneale. În regiunea flexurii duodenal-jejunale, există punga lui Treitz, sau recessus duodenojejunal. Semnificația sa clinică constă în posibilitatea ca aici să apară adevărate hernii interne.

În regiunea joncțiunii ileocecale se pot găsi trei buzunare: buzunarele ileocecale superioare și inferioare, situate deasupra și respectiv sub joncțiune, și buzunarul retrocecal, care se află în spatele cecului. Aceste buzunare necesită o atenție specială din partea chirurgului atunci când efectuează o apendicectomie.

Între ansele colonului sigmoid se află buzunarul intersigmoid (recessus intersigmoideus). Herniile interne pot apărea și în acest buzunar.

Vase de sânge (Fig. 15.18). La nivelul corpului primei vertebre lombare, artera mezenterică superioară pleacă din aorta abdominală. Intră în rădăcina mezenterului intestinului subțire și se ramifică în propriul său

Orez. 15.18.Ramuri ale arterelor mezenterice superioare si inferioare: 1 - artera mezenterica superioara; 2 - artera colonului mijlociu; 3 - artera colonului drept; 4 - artera ileocecală; 5 - artera apendicelui; 6 - arterele jejunale; 7 - arterele ileale; 8 - artera mezenterică inferioară; 9 - artera colică stângă; 10 - arterele sigmoide; 11 - artera rectală superioară

Orez. 15.19.Vena portă și afluenții săi (din: Sinelnikov R.D., 1979).

I - vene esofagiene; 2 - ramura stângă a venei porte; 3 - vena gastrică stângă; 4 - vena gastrica dreapta; 5 - vene gastrice scurte; 6 - vena splenica; 7 - vena gastroepiploică stângă; 8 - venele epiploonului; 9 - vena renală stângă; 10 - locul anastomozei venelor colonice medii și stângi;

II - vena colonului stâng; 12 - vena mezenterica inferioara; 13 - vene jejunale; 14, 23 - vene iliace comune; 15 - vena sigmoidă; 16 - vena rectală superioară; 17 - vena iliacă internă; 18 - vena iliacă externă; 19 - vena rectală mijlocie; 20 - vena rectală inferioară; 21 - plexul venos rectal; 22 - vena apendicelui; 24 - vena iliaco-colică; 25 - vena colonică dreaptă; 26 - vena colica mijlocie; 27 - vena mezenterica superioara; 28 - vena pancreatoduodenală; 29 - vena gastroepiploică dreaptă; 30 - vene paraombilicale; 31 - vena portă; 32 - ramura dreaptă a venei porte; 33 - capilarele venoase ale ficatului; 34 - vene hepatice

ramuri de capăt. La nivelul marginii inferioare a corpului celei de-a treia vertebre lombare, artera mezenterică inferioară pleacă din aortă. Este situat retroperitoneal si da ramuri colonului descendent, sigmoidului si rectului.

Sângele venos din organele etajului inferior se varsă în venele mezenterice superioare și inferioare, care, contopindu-se cu vena splenică, formează vena portă (Fig. 15.19).

Plexuri nervoase

Plexuri nervoase etajul inferior este reprezentat de părți ale plexului aortic: la nivelul originii arterei mezenterice superioare se află plexul mezenteric superior, la nivelul originii mezentericului inferior, plexul mezenteric inferior, între care se află. plexul intermeenteric. Deasupra intrării în pelvisul mic, plexul mezenteric inferior trece în plexul hipogastric superior. Aceste plexuri asigură inervația intestinului subțire și gros.

Grupuri de ganglioni limfatici

sistem limfatic Intestinul subtire este asemanator cu cel arterial si este reprezentat de mai multe randuri de ganglioni limfatici. Primul rând este situat de-a lungul arterei marginale, al doilea - lângă arcadele intermediare. Al treilea grup de ganglioni limfatici se află de-a lungul arterei mezenterice superioare și este comun pentru intestinul subțire și pentru o parte a intestinului gros. Sistemul limfatic al intestinului gros este, de asemenea, format din mai multe rânduri, primul fiind situat de-a lungul marginii mezenterice a intestinului. În acest rând se disting grupuri de ganglioni ai colonului orb, ascendent, transvers, descendent și sigmoid. La nivelul arcadelor se află al doilea rând de ganglioni limfatici. În cele din urmă, de-a lungul trunchiului arterei mezenterice inferioare se află al treilea rând de ganglioni limfatici. La nivelul II al vertebrelor lombare are loc formarea ductului limfatic toracic.

15.9. ANATOMIA CLINICĂ A AMENII

SI COLONUL

Intestinul gros și subțire sunt organe tubulare musculare goale, al căror perete este format din 4 straturi: membrana mucoasă, submucoasa, membranele musculare și seroase. Straturi

combinate în cazuri similare cu structura peretelui stomacului. Intestinul subtire Este împărțit în trei secțiuni: duoden, jejun și ileon. Intestinul gros este împărțit în 4 părți: cecumul, colonul, colonul sigmoid și rectul.

În timpul intervenției chirurgicale abdominale, este adesea necesar să se distingă intestinul subțire de intestinul gros. Alocați caracteristicile principale și suplimentare care vă permit să distingeți un intestin de altul.

Principalele caracteristici: în peretele colonului, stratul longitudinal de fibre musculare este situat neuniform, este combinat în trei panglici longitudinale; între panglici, peretele intestinului iese în exterior; între proeminențele peretelui există constricții, care provoacă denivelările peretelui colonului. Semne suplimentare: intestinul gros are în mod normal un diametru mai mare decât intestinul subțire; peretele intestinului gros are o culoare gri-verde, peretele intestinului subțire este roz; arterele și venele intestinului gros formează rar o rețea dezvoltată de arcade, spre deosebire de arterele intestinului subțire.

15.9.1 Duoden

Duodenul este un organ muscular gol cu ​​4 secțiuni: orizontală superioară, descendentă, orizontală inferioară și ascendentă.

Tolotopia.Duodenul este localizat în principal în regiunea epigastrică și parțial în regiunea ombilicală.

Scheletotopia.Forma și lungimea intestinului pot fi diferite, marginea sa superioară este situată la nivelul marginii superioare a primei vertebre lombare, cea inferioară - la nivelul mijlocului celei de-a patra vertebre lombare.

Sintopie.Rădăcina mezenterului colonului transvers trece orizontal prin mijlocul părții descendente a duodenului. Suprafața interioară stângă a duodenului este strâns legată de pancreas, acolo se află și mamelonul Vater - locul în care bilei comune și canalele pancreatice curg în intestin. Peretele drept exterior al intestinului este adiacent rinichiului drept. Peretele superior al ampulei intestinale formează o impresie corespunzătoare pe suprafața viscerală a ficatului.

Dispozitiv conectiv. Cea mai mare parte a intestinului este fixată de peretele din spate al abdomenului, cu toate acestea, secțiunile inițiale și finale se află liber și sunt ținute de ligamente. Fiola este susținută de ligamentele hepatoduodenale și duodenale. Finit

departament sau flexura duodenojejunăeufixat cu ligamentul Treitz, care, spre deosebire de alte ligamente, are în grosime un mușchi - m. suspensorius duodeni.

Rezerva de sângeDuodenul este asigurat de două arcade arteriale - anterioară și posterioară. Partea superioară a acestor arcade este formată din ramurile arterei gastroduodenale, iar partea inferioară din ramurile arterei mezenterice superioare. Vasele venoase sunt dispuse similar arterelor.

inervațieDuodenul este realizat în principal de nervii vagi și de plexul celiac.

Drenaj limfatic.Principalele vase limfatice sunt situate împreună cu vasele de sânge. Ganglionii limfatici regionali sunt ganglioni localizați în porțile ficatului și în rădăcina mezenterului intestinului subțire.

15.9.2. Jejunul și ileonul

Tolotopia.Jejunul și ileonul pot fi găsite în regiunile mezogastrice și hipogastrice.

Scheletotopia.Intestinul subțire este instabil în poziția sa, doar începutul și sfârșitul său sunt fixe, a cărui proiecție corespunde proiecției începutului și sfârșitului rădăcinii mezenterului intestinului subțire.

Sintopie.În etajul inferior al cavității abdominale, jejunul și ileonul sunt situate în partea centrală. În spatele lor se află organele spațiului retroperitoneal, în față - un epiploon mare. In dreapta se afla colonul ascendent, cecumul si apendicele, deasupra este colonul transvers, in stanga este colonul descendent, care trece in colonul sigmoid de jos.

Rezerva de sângejejunul și ileonul se realizează în detrimentul arterei mezenterice superioare, care dă naștere arterelor jejunale și ileo-intestinale (număr total 11-16). Fiecare dintre aceste artere se împarte în funcție de tipul de bifurcație, iar ramurile rezultate se contopesc între ele, formând un sistem de colaterale numite arcade. Ultimul rând de arcade este situat lângă peretele intestinului subțire și se numește vas paralel sau marginal. Arterele directe merg de la acesta la peretele intestinal, fiecare dintre ele furnizează sânge către o anumită parte a intestinului subțire. Vasele venoase sunt situate asemănător cu cele arteriale. Sângele venos curge în vena mezenterică superioară.

inervațieIntestinul subțire este purtat de plexul mezenteric superior.

Drenaj limfaticde la jejun și ileon merge la ganglionii limfatici mezenterici, apoi la ganglionii de-a lungul aortei și a venei cave inferioare. O parte din vasele limfatice se deschide direct în ductul limfatic toracic.

15.9.3. Cecum

Cecumul este situat în fosa iliacă dreaptă. În partea inferioară a intestinului se află apendicele sau apendicele.

Tolotopia.Cecumul și apendicele, de regulă, sunt proiectate pe regiunea ilio-inghinală dreaptă, totuși, apendicele poate avea o poziție și o direcție foarte diferită - de la suprapubian la regiunea laterală dreaptă sau chiar subcostală. În timpul operației, benzile musculare ale cecului sunt folosite pentru a căuta apendicele - gura apendicelui este situată la joncțiunea tuturor celor trei benzi una cu cealaltă.

Scheletotopiacecumul, ca și colonul, este individual. De regulă, cecumul este situat în fosa iliacă dreaptă.

Sintopie.La interior, ileonul terminal este adiacent cecului. În punctul de tranziție al ileonului în orb se află așa-numita valvă ileocecală, sau valvă. În partea superioară a cecumului trece în colonul ascendent.

Rezerva de sângeCecumul, precum și apendicele, se realizează datorită ultimei ramuri a arterei mezenterice superioare - artera ileocolică, care, la rândul său, apropiindu-se de joncțiunea ileocecală, se împarte în ramura ascendentă, arterele cecale anterioare și posterioare. iar artera apendicelui. Vasele venoase sunt situate asemănător cu cele arteriale (Fig. 15.20).

inervațiececul și apendicele se realizează din cauza plexului mezenteric.

Drenaj limfatic.Ganglionii limfatici regionali pentru cecum și apendice sunt cei localizați de-a lungul vaselor mezenterice superioare.

Orez. 15.20.Părți și vase de sânge ale unghiului ileocecal: 1 - ileon; 2 - apendice; 3 - cecum; 4 - colon ascendent; 5 - buzunar ileo-cecal superior al peritoneului; 6 - buzunar ileo-cecal inferior al peritoneului; 7 - mezenterul apendicelui; 8 - banda anterioară a colonului; 9 - cuspidul superior al valvei ileocecale; 10 - canapea inferioară; 11 - artera si vena mezenterica superioara; 12 - artera și vena apendicelui

15.9.4. Colon

Se disting colonii ascendent, transversal, descendent si sigmoid. Colonul transvers este acoperit cu peritoneu pe toate părțile, are mezenter și este situat la limita etajelor superioare și inferioare. Colonul ascendent și descendent este acoperit de peritoneu mezoperitoneal și este fixat rigid în cavitatea abdominală. Colonul sigmoid este situat în fosa iliacă stângă, acoperit cu peritoneu pe toate părțile și are mezenter. În spatele mezenterului se află buzunarul intersigmoid.

Rezerva de sângeColonul este efectuat de arterele mezenterice superioare și inferioare.

inervațiecolonul este asigurat de ramuri ale plexului mezenteric.

Drenaj limfaticse efectuează în nodurile localizate de-a lungul vaselor mezenterice, aortei și venei cave inferioare.

15.10. PREZENTARE GENERALĂ TOPOGRAFIA RETROPERITONEALĂ

SPAȚII

Spațiul retroperitoneal - spațiu celular cu organe, vase și nervi localizați în el, constituind partea posterioară a cavității abdominale, delimitat în față de peritoneul parietal, în spate - de fascia intraabdominală care acoperă coloana vertebrală și mușchii lombari. regiuni, extinzându-se de sus în jos de la diafragmă până la intrarea în pelvisul mic. Pe laterale, spațiul retroperitoneal trece în țesutul preperitoneal. În spațiul retroperitoneal se disting o secțiune mediană și două laterale. În partea laterală a spațiului retroperitoneal se află glandele suprarenale, rinichii, ureterele. În partea mijlocie se află aorta abdominală, vena cavă inferioară și plexurile nervoase.

Fascia și spații celulare

Fascia retroperitoneală împarte spațiul retroperitoneal în straturi celulare, primul dintre acestea fiind țesutul retroperitoneal însuși, care este limitat de fascia intraabdominală din spate și de fascia retroperitoneală din față (Fig. 15.21, 15.22). Acest strat este o continuare a țesutului preperitoneal, în sus trece în țesutul spațiului subdiafragmatic, în jos în țesutul pelvisului mic.

La marginea exterioară a rinichiului, fascia retroperitoneală se împarte în două foi, care sunt numite fascia prerenală și retrorenală. Aceste frunze între ele limitează următorul strat celular - fibra perirenală. Țesutul gras al acestui strat înconjoară rinichii pe toate părțile, se extinde în sus, acoperind glanda suprarenală și în jos trece în țesutul periureteral și apoi se conectează la țesutul pelvisului mic.

În direcția medială, fascia retrorenală crește împreună cu fascia intraabdominală, precum și cu periostul coastelor XI-XII, astfel, stratul celular retroperitoneal însuși devine mai subțire și dispare. Fascia prerenală trece în urmă

duoden și pancreas și se conectează la aceeași fascie a părții opuse. Între aceste organe și fascia prerenală rămân spații asemănătoare cu fante, care conțin țesut conjunctiv lax, neformat.

În spatele secțiunilor ascendente și descendente ale colonului se află o fascie colonică posterioară (fascia lui Toldt), care limitează al treilea strat celular din față - țesutul pericolic. Posterior, țesutul paracolic este limitat de fascia prerenală.

Aceste spații celulare sunt locul de origine și distribuție a proceselor purulente. Datorită prezenței plexurilor nervoase în spațiile celulare, blocajele locale pentru ameliorarea durerii joacă un rol clinic important.

Orez. 15.21.Schema spațiului retroperitoneal în secțiune orizontală: 1 - piele; 2 - țesut adipos subcutanat; 3 - fascia superficială; 4 - fascia proprie; 5 - tendonul muschiului latissimus dorsi; 6 - mușchiul latissimus dorsi; 7 - mușchi care îndreaptă coloana vertebrală; 8 - mușchii oblic extern, oblic intern și transversal abdominal; 9 - muşchi pătrat; 10 - mușchiul lombar mare; 11 - fascia intraabdominală; 12 - fascia retroperitoneală; 13 - fibra preperitoneala; 14 - rinichiul stâng; 15 - fibra perirenală; 16 - tesut paracolic; 17 - colon ascendent și descendent; 18 - aorta; 19 - vena cavă inferioară; 20 - peritoneul parietal

Orez. 15.22.Schema spatiului retroperitoneal pe sectiunea sagitala: - fascia intraabdominala; 2 - strat celular retroperitoneal propriu; 3 - fascia retrorenală; 4 - stratul celular perirenal; 5 - fascia prerenală; 6 - rinichi; 7 - ureter; 8 - stratul celular periureteral; 9 - stratul celular paracolic; 10 - colon ascendent; 11 - peritoneul visceral

15.11. ANATOMIA CLINICA A RINICHILOR

Caracteristică anatomică

Clădire exterioară. Rinichii sunt localizați în partea laterală a spațiului retroperitoneal pe părțile laterale ale coloanei vertebrale. Ele disting suprafețele anterioare și posterioare, marginile convexe exterioare și concave interioare. Pe marginea interioară există o poartă a rinichiului, care include pediculul renal. Pediculul renal este format din artera renală, vena renală, pelvisul, plexul renal și vase limfatice, care sunt întrerupte în ganglionii limfatici renali. Topografia elementelor pediculului renal este următoarea: vena renală ocupă poziția anterioară, artera renală este posterioara acesteia, iar pelvisul renal urmează artera. Parenchimul renal este împărțit în segmente.

structura segmentara. Baza anatomică pentru împărțirea rinichiului în segmente este ramificarea arterei renale. Varianta cea mai frecventă este împărțirea în 5 segmente: 1 - superior, 2 - anterior superior, 3 - anteroinferior, 4 - inferior și 5 - posterior. Între primele 4 segmente și al 5-lea segment există o linie de divizibilitate naturală a rinichiului. Rinichii sunt înconjurați de trei membrane. Prima capsulă fibroasă a rinichiului este adiacentă parenchimului, cu care este slab conectată, ceea ce face posibilă separarea lui într-un mod contondent. A doua capsulă

Adipos - format din țesut adipos perirenal. A treia capsulă - fascială

Este format din foi de fascia pre- și retrorenală. Pe lângă aceste trei capsule, tulpina renală, patul muscular și presiunea intra-abdominală se referă la aparatul de fixare al rinichilor.

Topografia rinichilor

Scheletotopia(Fig. 15.23). Scheletotopic rinichii sunt proiectati la nivelul vertebrelor XI toracice pana la I lombare in stanga si la nivelul vertebrelor XII toracice - II lombare in dreapta. Coasta XII traversează stânga

Orez. 15.23.Scheletotopia rinichilor (vedere frontală)

rinichi la mijloc, iar rinichiul drept - la nivelul treimii superioare și mijlocii. Pe peretele abdominal anterior, rinichii sunt proiectați în regiunea epigastrică propriu-zisă, hipocondrul și regiunile laterale. Hilul rinichiului este proiectat din față spre intersecția marginii exterioare a mușchiului drept al abdomenului cu linia care leagă capetele coastelor XI. În spatele porții sunt proiectate în colțul dintre extensorul spatelui și coasta XII.

Sintopie.Sintopia rinichilor este complexă, în timp ce rinichii sunt în contact cu organele din jur prin membranele lor și fibrele adiacente. Deci, rinichiul drept de sus se învecinează cu ficatul și glanda suprarenală dreaptă, în stânga - pe secțiunea descendentă a duodenului și vena cavă inferioară, în față - pe secțiunea ascendentă a colonului și ansele intestinului subțire . Rinichiul stang este in contact cu suprarenala de sus, in fata - cu coada pancreasului, colonul descendent, in dreapta - cu aorta abdominala. În spatele ambilor rinichi se află într-un pat format din mușchii regiunii lombare.

Holotopia.Axele longitudinale ale rinichilor formează un unghi deschis în jos, în plus, în plan orizontal, rinichii formează un unghi deschis anterior. Astfel, porțile rinichilor sunt îndreptate în jos și anterior.

Alimentarea cu sânge și întoarcerea venoasă

Rinichii sunt alimentați cu sânge de către arterele renale, care sunt ramuri ale aortei abdominale. Artera renală dreaptă este mai scurtă decât cea stângă și trece în spatele venei cave inferioare și a duodenului descendent. Artera renală stângă trece în spatele cozii pancreasului. Înainte de a intra în rinichi, arterele suprarenale inferioare pleacă din artere. La porțile rinichilor, arterele sunt împărțite în ramuri anterioare și posterioare, cea anterioară, la rândul său, este împărțită în 4 ramuri segmentare. În 20% din cazuri, rinichii primesc aport suplimentar de sânge din ramuri suplimentare care se extind fie din aorta abdominală însăși, fie din ramurile acesteia. Arterele accesorii intră cel mai adesea în parenchim la poli. Ieșirea venoasă are loc prin venele renale în vena cavă inferioară. Pe drum, vena testiculară (ovariană) curge în vena renală stângă.

Rinichii sunt inervați de plexul renal, care este localizat de-a lungul cursului arterei renale.

Vasele limfatice ale rinichilor curg în ganglionii limfatici ai porții renale și apoi în ganglionii de-a lungul aortei și ai venei cave inferioare.

15.12. URETER

Ureterele pornesc din pelvis și se termină cu fluxul în vezică. Sunt un organ muscular gol, cu o structură tipică a peretelui. Lungimea ureterului este de 28-32 cm, diametrul este de 0,4-1 cm.Există două secțiuni ale ureterului: abdominală și pelvină, limita dintre ele este linia de delimitare. Există trei constricții de-a lungul ureterului. Prima constricție este situată la joncțiunea pelvisului cu ureterul, a doua la nivelul limitei, iar a treia la confluența ureterului cu vezica urinară.

Proiecția ureterelor pe peretele abdominal anterior corespunde marginii exterioare a mușchiului drept abdominal. Relațiile sintopice ale ureterelor, precum și cele ale rinichilor, sunt mediate de țesutul adipos din jurul lor. Vena cavă inferioară trece medial din ureterul drept, iar colonul ascendent trece lateral. Aorta abdominală trece medial din ureterul stâng, iar colonul descendent trece spre exterior. Ambele uretere sunt traversate anterior de vasele gonadale. În cavitatea pelvisului mic, artera iliacă internă este adiacentă ureterelor în spatele ureterelor. În plus, la femei, ureterele traversează posterior anexele uterine.

Ureterele sunt alimentate cu sânge în partea superioară de ramurile arterei renale, în treimea mijlocie de artera testiculară sau ovariană, în treimea inferioară de arterele vezicale. Inervația se realizează din plexurile renale, lombare și chistice.

15.13. SURENALĂ

Glandele suprarenale sunt glande endocrine pereche situate în partea superioară a spațiului retroperitoneal. Glandele suprarenale pot fi în formă de semilună, în formă de U, ovale și în formă de pălărie. Glanda suprarenală dreaptă este situată între ficat și porțiunea lombară a diafragmei, în timp ce între glanda și polul superior al rinichiului drept există un strat de țesut adipos de până la 3 cm grosime.Poziția glandei suprarenale stângi este mai variabil: poate fi situat deasupra polului superior al rinichiului stâng, se poate deplasa mai aproape de marginea laterală și poate coborî pe pediculul renal. Alimentarea cu sânge a glandelor suprarenale provine din trei surse principale: artera suprarenală superioară (o ramură a arterei frenice inferioare), artera medie.

artera suprarenală (ramură a aortei abdominale) și artera suprarenală inferioară (ramură a arterei renale). Returul venos merge la vena centrală glanda suprarenală și apoi în vena cavă inferioară. Glandele sunt inervate de plexul suprarenal. Glandele sunt formate dintr-o corticală și un medular și produc o serie de hormoni. Cortexul produce glucocorticoizi, mineralocorticoizi și androgeni, iar adrenalina și norepinefrina sunt sintetizate în medular.

15.14. LAPAROTOMIE

Laparotomia este un acces operator la organele cavității abdominale, efectuat prin disecția strat cu strat a peretelui abdominal anterolateral și deschiderea cavității peritoneale.

Există diferite tipuri de laparotomie: longitudinală, transversală, oblică, combinată, toracolaparotomie (Fig. 15.24). La alegerea unui acces, acestea sunt ghidate de cerințele pentru inciziile peretelui abdominal, care trebuie să corespundă proiecției organului, este suficient să expună organul, să fie mai puțin traumatizant și să formeze o cicatrice postoperatorie puternică.

Inciziile longitudinale includ incizii mediane (laparotomie mediană superioară, mediană mijlocie și mediană inferioară), transrectale, pararectale, laterale longitudinale. Cele mai frecvent utilizate incizii mediane în clinică sunt caracterizate prin traumatisme tisulare minime, sângerări ușoare, fără leziuni musculare și largi.

Orez. 15.24.Tipuri de incizii laparotomice:

1 - laparotomie mediană superioară;

2 - incizie în hipocondrul drept conform Fedorov; 3 - incizie pararectală; 4 - conform lui Volkovich-Dyakonov; 5 - laparotomie mediană inferioară

acces la organele abdominale. Dar, într-un număr de cazuri clinice, abordările mediane longitudinale nu pot oferi o revizuire operațională completă. Apoi recurg la altele, inclusiv la accese combinate mai traumatizante. Atunci când efectuează abordări pararectale, oblice, transversale și combinate, chirurgul traversează în mod necesar mușchii peretelui abdominal anterolateral, ceea ce poate duce la atrofia parțială a acestora și, ca urmare, la apariția complicațiilor postoperatorii, cum ar fi herniile postoperatorii.

15.15. HERNISECȚIE

Hernia este o proeminență a organelor abdominale acoperite cu peritoneul printr-un defect congenital sau dobândit în straturile musculo-aponevrotice ale peretelui abdominal. Componente herniile sunt orificiul herniar, sacul herniar și conținutul herniar. Orificiul herniar este înțeles ca o deschidere naturală sau patologică în stratul muscular-aponevrotic al peretelui abdominal, prin care iese proeminența herniară. Sacul herniar este o parte a peritoneului parietal care iese prin orificiul herniar. Organele, părțile de organe și țesuturile situate în cavitatea sacului herniar se numesc conținut herniar.

Orez. 15.25.Etape de izolare a sacului herniar în hernia inghinală oblică: a - este expusă aponevroza muşchiului oblic extern al abdomenului; b - sacul herniar este evidentiat; 1 - aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului; 2 - cordonul spermatic; 3 - sac herniar

În practica clinică, cele mai frecvente sunt herniile inghinale, femurale și ombilicale.

La herniile inghinale, sub acțiunea unei proeminențe herniare, pereții canalului inghinal sunt distruși, iar sacul herniar cu conținutul iese sub piele deasupra ligamentului inghinal. Conținutul hernial, de regulă, este bucle ale intestinului subțire sau un epiploon mare. Alocați hernia inghinală directă și oblică. Dacă peretele posterior al canalului inghinal este distrus, atunci sacul herniar urmează calea cea mai scurtă, iar inelul herniar este situat în fosa inghinală medială. O astfel de hernie se numește directă. Cu o hernie inghinală oblică, poarta este situată în fosa inghinală laterală, sacul herniar pătrunde prin inelul inghinal profund, trece prin întreg canalul și, distrugându-și peretele frontal, iese prin inelul superficial de sub piele. În funcție de natura herniei - directă sau oblică - există diferite metode de tratament chirurgical al acesteia. Cu o hernie inghinala directa se recomanda intarirea peretelui posterior, cu unul oblic, a peretelui anterior al canalului inghinal.

Cu o hernie femurală, porțile sale sunt situate sub ligamentul inghinal, iar sacul herniar trece sub piele printr-o lacună musculară sau vasculară.

O hernie ombilicală se caracterizează prin apariția unei proeminențe în regiunea ombilicală; dobândite de obicei.

15.16. OPERAȚII PE STOMIC

Gastrotomie- operatia de deschidere a lumenului stomacului cu inchiderea ulterioara a acestei incizii.

Indicații pentru intervenție chirurgicală: dificultate în diagnosticare și clarificarea diagnosticului, polipi solitar ai stomacului, leziune în zona pilorică a mucoasei gastrice, corpi străini, ulcere hemoragice la pacienții debili.

Tehnica de operare. Accesul se realizează prin laparotomie mediană superioară. La marginea treimii mijlocii si inferioare de pe peretele anterior se face o incizie in peretele stomacului prin toate straturile de 5-6 cm lungime, paralele cu axa longitudinala a organului. Marginile rănii sunt crescute cu cârlige, conținutul stomacului este aspirat și membrana mucoasă a acestuia este examinată. Dacă se detectează o patologie (polip, ulcer, sângerare), se efectuează manipulările necesare. După aceea, rana gastrotomiei este suturată cu o sutură pe două rânduri.

gastrostomie- o operație de creare a unei fistule externe a stomacului în scopul hrănirii artificiale a pacientului.

Indicații pentru intervenții chirurgicale: cicatricială, stenoză tumorală a esofagului, leziune cerebrală traumatică severă, tulburări bulbare care necesită alimentație artificială pe termen lung a pacientului.

Tehnica de operare. Intrarea în cavitatea abdominală se realizează printr-o laparotomie transrectală pe partea stângă. Peretele anterior al stomacului este scos în rană, iar la mijlocul distanței dintre curbura mai mare și mai mică de-a lungul axei longitudinale a stomacului, se aplică un tub de cauciuc pe peretele stomacului, al cărui capăt ar trebui să fie îndreptat către partea cardală. În jurul tubului se formează pliuri din peretele stomacului, care sunt fixate cu mai multe suturi sero-musculare. La ultima sutură se aplică o sutură cu șnur, se face o incizie în centru și se introduce capătul sondei în stomac. Sutura de șnur de poșetă este strânsă, iar pliurile peretelui sunt cusute peste tub. Capătul proximal al tubului este scos prin plaga chirurgicală, iar peretele stomacal este suturat la peritoneul parietal cu suturi gri-seroase întrerupte. Plaga chirurgicală este suturată în straturi.

Gastroenterostomie - operație de impunere a anastomozei între stomac și intestinul subțire.

Indicații pentru intervenție chirurgicală: cancer inoperabil al antrului stomacului, stenoză cicatricială a pilorului și duodenului.

Tehnica de operare. Crearea unei anastomoze a stomacului cu intestinul subțire poate fi efectuată în diferite moduri: în spatele sau în fața colonului și, de asemenea, în funcție de ce perete al stomacului - anterior sau posterior - se suturează intestinul subțire. Cele mai frecvent utilizate sunt variantele precolice anterioare și retrocolice posterioare.

Gastroenterostomie precolonică anterioară (după Welfler) se realizează din laparotomia mediană superioară. Dupa deschiderea cavitatii abdominale se constata o flexura duodeno-jejunala si se ia o ansa de jejun la o distanta de 20-25 cm de aceasta, care se aseaza langa stomac deasupra colonului transvers si a epiploonului mare. Ansa intestinală trebuie să fie localizată izoperistaltic cu stomacul. În continuare, se aplică o anastomoză între ele în funcție de tipul lateral cu o sutură pe două rânduri. Pentru a îmbunătăți trecerea alimentelor între ansele aferente și eferente ale intestinului subțire, se aplică o a doua anastomoză laterală în conformitate cu Brown. Operația se finalizează prin sutura strânsă strat cu strat a cavității abdominale.

Gastroenterostomie retrocolică posterioară. Accesul este similar. La deschiderea cavitatii abdominale se ridica in varf epiploul mare si colonul transvers si se face o taietura de circa 10 cm in mezenterul colonului transvers (mezocolon) in zona avasculara.Se aduce peretele posterior al stomacului. în această gaură, pe care se formează un pliu vertical. Plecând de la cotul duodenal-jejunal, se izolează o ansă a jejunului și se aplică o anastomoză între acesta și pliul de pe peretele posterior al stomacului într-o manieră laterală cu o sutură pe două rânduri. Localizarea anastomozei poate fi transversală sau longitudinală. În plus, marginile deschiderii din mezenterul colonului transvers sunt suturate cu suturi gri-seroase pe peretele posterior al stomacului pentru a evita alunecarea și încălcarea ansei intestinului subțire. Cavitatea abdominală este suturată strâns în straturi.

Rezecția stomacului - o operație de îndepărtare a unei părți a stomacului cu formarea unei anastomoze gastrointestinale.

Indicații pentru intervenții chirurgicale: ulcere cronice, răni extinse, neoplasme benigne și maligne ale stomacului.

În funcție de secțiunea stomacului care urmează să fie îndepărtată, sunt proximale (înlăturarea secțiunii cardiace, a fundului și a corpului), antrale pilorice (înlăturarea secțiunii pilorice și a unei părți a corpului) și parțiale (înlăturarea doar a părții afectate a stomacului). stomacul) rezecţie. În funcție de volumul părții îndepărtate, se pot distinge rezecția unei treimi, două treimi, jumătate din stomac, subtotală (îndepărtarea întregului stomac, cu excepția cardiei și a fornixului), totală (sau gastrectomie).

Tehnica de operare. Există multe opțiuni pentru rezecția gastrică, dintre care cel mai des sunt utilizate operațiile Billroth-I și Billroth-II și modificările acestora (Fig. 15.26). Accesul în stomac se realizează prin laparotomie mediană superioară. Îndrumarea operațională constă în mai multe etape. Inițial, după acces, stomacul este mobilizat. Următorul pas este rezecția părții stomacului pregătită pentru îndepărtare, în timp ce cioturile proximale și distale rămase sunt suturate. În plus, un pas necesar și obligatoriu este restabilirea continuității tractului digestiv, care se realizează în două moduri: conform Billroth-I și Billroth-II. Operatia in ambele cazuri se incheie cu igienizarea cavitatii abdominale si suturarea strat cu strat.

Gastrectomie- indepartarea completa a stomacului cu impunerea unei anastomoze intre esofag si jejun. Indicații și pași principali

Orez. 15.26.Scheme de rezecție a stomacului: a - limite de rezecție: 1-2 - antral piloric; 1-3 - subtotal; b - schema de rezecție conform Billroth-I; c - schema de rezecție conform Billroth-II

operațiile sunt asemănătoare cu cele de rezecție a stomacului. După îndepărtarea stomacului, continuitatea tractului gastrointestinal este restabilită prin conectarea esofagului la intestinul subțire (formarea unei esofagojejunostomii).

Gastroplastie- operatie autoplastica pentru inlocuirea stomacului cu un segment al intestinului subtire sau gros. Efectuat după o gastrectomie, ceea ce este semnificativ frustrant functia digestiva. Ca autogrefă se folosește o secțiune a intestinului subțire de 15-20 cm lungime, care se introduce între esofag și duoden, colonul transvers sau descendent.

Piloroplastia conform Heineke-Mikulich - operație de disecție longitudinală a sfincterului piloric fără deschiderea mucoasei cu cusătura ulterioară a peretelui în direcția transversală. Se utilizează pentru ulcerul duodenal cronic și complicat.

Vagotomie- operarea intersectării nervilor vagi sau a ramurilor individuale ale acestora. Nu se folosește singur, se folosește ca măsură suplimentară în operațiile de ulcer gastric și duodenal.

Există tulpină și vagotomie selectivă. Cu vagotomie cu tulpină, trunchiurile nervilor vagi se traversează sub diafragmă până se ramifică, cu ramuri selective - gastrice. nerv vag cu conservarea ramurilor la ficat și plexul celiac.

15.17. OPERAȚII PE FICATUL ȘI CALILE BILIARE

Rezecție hepatică- intervenție chirurgicală pentru îndepărtarea unei părți a ficatului.

Rezecțiile sunt împărțite în două grupe: rezecții anatomice (tipice) și rezecții atipice. Rezecțiile anatomice includ: rezecții segmentare; hemihepatectomie stângă; hemihepatectomie dreaptă; lobectomie laterală stângă; lobectomie laterală dreaptă. Rezecțiile atipice includ în formă de pană; rezecție marginală și transversală.

Indicațiile pentru rezecție sunt leziunile, tumorile benigne și maligne și alte procese patologice care au o prevalență limitată.

Accesul la ficat este diferit în funcție de localizarea focarului patologic. Inciziile laparotomice sunt cel mai frecvent utilizate, dar pot exista abordări combinate. Etapele rezecției anatomice încep cu izolarea unei ramuri segmentare a arterei hepatice, a unei ramuri segmentare a venei porte și a unui canal biliar segmentar în hilul hepatic. După ligatura ramurii segmentare a arterei hepatice, zona parenchimului hepatic își schimbă culoarea. De-a lungul acestei margini este tăiat un segment de ficat și se găsește vena hepatică care drenează sângele venos din această zonă, se leagă și se traversează. În continuare, suprafața plăgii ficatului este suturată folosind ace drepte atraumatice cu captură în sutura capsulei hepatice.

În rezecțiile atipice, primul pas este tăierea parenchimului și apoi ligatura vaselor încrucișate și a căilor biliare. Ultimul pas este suturarea suprafeței plăgii ficatului.

Operațiile pentru hipertensiunea portală se disting într-un grup special de operații la nivelul ficatului. Dintre numeroasele operații propuse pentru crearea de fistule între sistemele de venă cavă portală și cea inferioară, operația de elecție este anastomoza splenorrenală, care se recomandă în prezent să fie efectuată prin tehnici microchirurgicale.

Operațiile la nivelul căilor biliare pot fi împărțite în operații la vezica biliară, operații la nivelul căii biliare, operații la papila duodenală majoră, operații de reconstrucție la nivelul căilor biliare.

Accesele principale la tractul biliar extrahepatic sunt inciziile oblice conform Fedorov, Kocher, laparotomia mediană superioară, mai rar alte tipuri de laparotomie. Anestezie: anestezie, poziția pacientului - culcat pe spate cu o rolă căptușită.

Operații la vezica biliară

colecistotomie- interventie chirurgicala de taiere a peretelui vezicii biliare pentru indepartarea calculilor din cavitatea acesteia, urmata de suturarea peretelui vezicii biliare.

Colecistostomie - Operația de impunere a fistulei externe a vezicii biliare. Se efectuează la pacienţii debili pentru a elimina fenomenele de icter obstructiv.

Colecistectomie - interventie chirurgicala pentru indepartarea vezicii biliare.

Din punct de vedere tehnic, se realizează în două modificări: cu eliberarea unei bule de pe gât sau de jos. efectuate în acut sau inflamație cronică vezica biliara. În condițiile moderne, tehnica de îndepărtare laparoscopică a vezicii urinare este din ce în ce mai utilizată.

Operații asupra căii biliare comune

Coledocotomie- operatia de deschidere a lumenului ductului biliar comun prin disecarea peretelui acestuia, urmata de sutura sau drenaj. În funcție de locul deschiderii lumenului, se distinge coledocotomia supraduodenală, retroduodenală, transduodenală. Drenajul extern al căii biliare comune se numește coledocostomie.

Operații la papila duodenală majoră

Stenoza mare papila duodenală iar înţeparea unei pietre în gură sunt principalele indicaţii pentru următoarele operaţii.

Papilotomie- disecţia peretelui papilei majore duodenale.

Papiloplastie - disectia peretelui papilei duodenale majore, urmata de sutura.

Papilosfinterotomie - disectia peretelui si sfincterului papilei duodenale majore.

Papilosfinteroplastie - disectia peretelui si sfincterului papilei duodenale majore, urmata de suturarea marginilor taiate.

Papilotomia și papilosfincterotomia pot fi efectuate endoscopic, adică. fără deschiderea lumenului duodenului. Papilosfinteroplastia se efectuează cu deschiderea cavității abdominale și a duodenului.

Operațiile de reconstrucție includ anastomoze biliodigestive. Indicatii: stenoza cailor biliare extrahepatice

de diverse origini, leziuni iatrogene ale căilor biliare etc.

Colecistoduodenostomie - o operatie de anastomoza intre vezica biliara si duoden.

Colecistojejunostomie - operatia de anastomoza intre vezica biliara si jejun.

Coledocoduodenostomie - anastomoza intre ductul biliar comun si duoden.

Coledochojejunostomie - operatia de impunere a unei anastomoze intre ductul biliar comun si ansa jejunului.

Hepaticoduodenostomie - operatia de impunere a unei anastomoze intre ductul hepatic comun si jejun.

În prezent, anastomozele biliodigestive trebuie să aibă în mod necesar proprietăți de areflux și sfincter, ceea ce se realizează prin tehnici microchirurgicale.

15.18. OPERAȚII LA PANCREAS

Operațiile la pancreas sunt intervenții chirurgicale complexe. Accesul la glandă poate fi fie extraperitoneal (până la suprafața posterioară a glandei) fie transperitoneal, cu disecția ligamentului gastrocolic sau mezenterului colonului transvers.

necrectomie- o operație de economisire pentru îndepărtarea zonelor necrotice ale pancreasului. Se efectuează cu necroză pancreatică, pancreatită purulentă pe fondul unei stări grave a pacientului.

Cistoenterostomie - operatia de impunere a unui mesaj intre chistul pancreatic si lumenul intestinului subtire.

Indicație pentru intervenție chirurgicală: chist pancreatic cu pereții bine formați.

Tehnica de operare. După deschiderea cavității abdominale, se face o incizie în peretele chistului, conținutul acestuia este evacuat, pereții despărțitori din acesta sunt distruse pentru a forma o singură cavitate. Apoi, o anastomoză este plasată între peretele chistului și intestinul subțire. Operatia se finalizeaza cu drenaj si sutura strat cu strat a plagii chirurgicale.

Rezecție pancreatică partea stângă - îndepărtarea cozii și a unei părți a corpului pancreasului.

Indicatii pentru interventie chirurgicala: traumatisme la nivelul cozii glandei, necroza pancreatica a acestei zone, leziuni tumorale. Accesul la glandă este descris mai sus.

Principalele condiții pentru o operație de succes: menținerea unui flux complet de secreție pancreatică de-a lungul canalului principal, peritonizarea completă a ciotului pancreatic. După operație, nivelul de insulină al pacientului trebuie monitorizat cu atenție.

Rezecție pancreatoduodenală - o operație de îndepărtare a capului pancreasului împreună cu o parte a duodenului, urmată de impunerea gastrojejuno-, coledochojejuno- și pancreatojejunoanastomoză pentru a restabili trecerea conținutului gastric, a bilei și a sucului pancreatic. Operația este una dintre cele mai dificile intervenții chirurgicale din cauza traumatismelor semnificative ale organelor.

Indicații pentru intervenție chirurgicală: tumori, necroză a capului pancreasului.

Tehnica de operare. Acces - laparotomie. Inițial, duodenul, pancreasul, stomacul și coledocul sunt mobilizați. Apoi, aceste organe sunt tăiate cu o acoperire atentă a ciotului pancreatic pentru a evita scurgerea sucului pancreatic. În această etapă, toate manipulările cu vase adiacente necesită o grijă deosebită. Următoarea este etapa reconstructivă, în care se aplică secvenţial pancreatojejuno-, gastrojejuno- şi coledochojejunoanastomoza. Operația se finalizează prin spălarea, drenarea și suturarea cavității abdominale.

15.19. OPERAȚII LA INTESTINUL SUBȚI ȘI COLON

Sutură intestinală - o sutură utilizată pentru sutura tuturor organelor tubulare goale, ai căror pereți au o structură de teacă, de exemplu. constau din 4 membrane: mucoase, submucoase, musculare si seroase (sau adventice), combinate in doua cazuri slab interconectate: muco-submucoase si musculo-seroase.

Sutura intestinală trebuie să îndeplinească mai multe cerințe: trebuie să fie etanșă pentru a preveni scurgerea conținutului organului gol și rezistentă mecanic, în plus, la realizarea suturii, trebuie asigurată hemostaticitatea acesteia. O altă cerință este aseptitatea suturii intestinale, adică. acul nu trebuie să pătrundă în mucoasa în lumenul organului, carcasa interioară trebuie să rămână intactă.

Enterostomie- operatia de impunere a unei fistule externe pe intestinul jejun (jejunostomie) sau ileon (ileostomie).

Indicații pentru intervenție chirurgicală: pentru drenajul căii biliare comune, nutriție parenterală, decomprimarea tubului intestinal, cancer de cecum.

Tehnica de operare. Acces - laparotomie. Se suturează o ansă a intestinului subțire cu suturi întrerupte la peritoneul parietal. Intestinul se deschide imediat sau după 2-3 zile. Marginile peretelui intestinal sunt suturate pe piele.

Colostomie- operatia de impunere a unei fistule externe pe intestinul gros. Prin colostomia impusă, doar o parte din scaun, restul își urmează calea obișnuită.

Indicații pentru colostomie: necroză sau perforare a unei secțiuni a colonului dacă rezecția acestuia este imposibilă, tumori ale colonului. În funcție de localizare, se disting o cecostomie, o sigmoideostomie și o transversostomie. Cecostomia cel mai frecvent efectuată este operația de aplicare a unei fistule externe pe cec. Tehnica cecostomiei este următoarea. Incizia se face in regiunea iliaca dreapta prin punctul McBurney. Cecumul este scos în rană și sut la peritoneul parietal. Intestinul nu este deschis, se aplică un bandaj aseptic pe rană. În 1-2 zile, peritoneul visceral este lipit de-a lungul întregii circumferințe a suturii cu parietalul. După aceea, puteți deschide lumenul intestinului. Pentru o vreme, un tub de drenaj poate fi introdus în intestin. În prezent, se folosesc pungi de colostomie special concepute.

Tehnica sigmoideostomiei și transversostomiei este similară.

Anus nenatural - creat artificial de operatie chirurgicala fistula externă a intestinului gros, prin care conținutul său fecal este excretat complet în exterior.

Indicații pentru intervenție chirurgicală: tumori ale colonului subiacent, răni ale rectului, perforație de ulcere și diverticuli.

Tehnica de operare. Operația se efectuează numai pe zone libere ale colonului - colon transvers sau sigmoid. Acces - incizie oblică în regiunea iliacă stângă. Peritoneul parietal este suturat pe piele. Ansele adductoare și eferente ale colonului sigmoid sunt aduse în plagă, marginile lor mezenterice sunt suturate cu suturi întrerupte de culoare gri-seroasă pentru a forma un „boot dublu”. Peritoneul visceral al intestinului este suturat la parietal pentru a izola cavitatea peritoneală de mediul extern. Peretele intestinal

se deschide după câteva zile cu o incizie transversală, deschizând astfel golurile atât ale anselor aferente cât și ale eferentelor, ceea ce împiedică trecerea fecalelor în ansa distală. Un anus artificial suprapus necesită îngrijire atentă.

Rezecția intestinului subțire - o operație de îndepărtare a unei părți a jejunului sau ileonului cu formarea unei enteroanastomoze de tip end-to-end sau side-to-side.

Indicații pentru intervenție chirurgicală: tumori ale intestinului subțire, necroză a intestinului subțire cu tromboză a vaselor mezenterice, obstructie intestinala, hernie strangulată.

Tehnica de operare. Acces - laparotomie. După deschiderea cavității abdominale, secțiunea de intestin care urmează a fi rezecata este scoasă în rană și separată cu șervețele de tifon. În plus, în această zonă, toate vasele mezenterului sunt legate, după care este separat de peretele intestinal. În continuare, se efectuează rezecția intestinului și se formează cioturi la capetele rămase. Bonturile sunt aplicate unul pe altul izoperistaltic, iar enteroenteroanastomoza se aplica lateral pentru a restabili permeabilitatea tubului digestiv. Unii chirurgi efectuează o anastomoză end-to-end, care este mai fiziologică. Plaga laparotomică este suturată în straturi.

Rezecția colonului transvers - o operație de îndepărtare a unei părți a colonului transvers cu impunerea anastomozei între părți după tipul end-to-end.

Indicații pentru intervenție chirurgicală: necroză a unor părți ale intestinului, tumorile acestuia, invaginații.

Tehnica operației este similară cu rezecția intestinului subțire. După îndepărtarea unei părți a intestinului, permeabilitatea este restabilită prin anastomoză de la capăt la capăt. Având în vedere contaminarea bacteriană semnificativă a colonului, la aplicarea unei anastomoze se folosește o sutură pe trei rânduri sau se aplică anastomoza într-o manieră întârziată.

Hemicolectomia dreaptă - operatie de indepartare a cecului cu sectiunea terminala a ileonului, colon ascendent si sectiunea dreapta a colonului transvers cu impunerea unei anastomoze intre ileon si colonul transvers al capului in lateral sau lateral in lateral tip lateral.

Indicații pentru intervenții chirurgicale: necroză, invaginare, tumori.

Tehnica de operare. Efectuați o laparotomie. După deschiderea cavității abdominale, ileonul este izolat, bandajat

vasele mezenterului ei, după care mezenterul este tăiat. Ileonul este transectat la locul necesar. Următorul pas este să izolați cecul și colonul ascendent și să legați vasele care le hrănesc. Partea îndepărtată a colonului este tăiată, iar ciotul său este suturat cu o sutură cu trei rânduri. Pentru a restabili permeabilitatea intestinală în etapa finală a operației, se aplică o anastomoză ileotransversă. Rana este drenată și suturată în straturi.

Hemicolectomie stângă - o operație de îndepărtare a secțiunii stângi a colonului transvers, descendent și a majorității colonului sigmoid cu impunerea unei anastomoze între colonul transvers și ciotul colonului sigmoid sau porțiunea inițială a rectului, de la capăt la capăt . Indicație pentru intervenție chirurgicală: proces tumoral în jumătatea stângă a colonului.

15.20. APENDECTOMIA

Apendicectomia este o operație de îndepărtare a apendicelui. Aceasta operatie este una dintre cele mai frecvent efectuate in chirurgia abdominala.

Indicația pentru apendicectomie este inflamația catarrală, flegmonoasă sau putrefactivă a apendicelui.

Tehnica de operare. În regiunea iliacă dreaptă se face o incizie variabilă a peretelui abdominal anterior conform lui Volkovich-Dyakonov paralelă cu ligamentul inghinal prin punctul McBurney, care este situat la marginea treimii exterioare și mijlocii a liniei care leagă buricul și spina iliacă anterioară superioară (Fig. 15.27). În primul rând, pielea, țesutul adipos subcutanat, fascia superficială și aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului sunt disecate cu un bisturiu. Apoi, de-a lungul fibrelor, mușchii abdominali oblici și transversali interni sunt crescuți într-un mod contondent (mușchii nu pot fi încrucișați cu un bisturiu din cauza încălcării ulterioare a alimentării cu sânge a acestora). Apoi, fascia transversală a abdomenului, peritoneul parietal sunt tăiate cu un bisturiu și intră în cavitatea abdominală. Domul cecului este adus în rană împreună cu apendicele. O trăsătură distinctivă a cecului din ileon este prezența proceselor grase, a umflăturilor și a benzilor musculare longitudinale, în timp ce trebuie amintit că toate cele trei benzi converg la baza apendicelui, ceea ce poate servi drept ghid pentru detectarea acestuia. Asistentul fixează cecumul, chirurgul aproape de sfârșitul procesului

Orez. 15.27.Incizie oblică pentru apendicectomie:

1 - mușchiul oblic extern al abdomenului; 2 - mușchiul oblic intern al abdomenului; 3 - muschiul abdominal transversal; 4 - peritoneu

pune o clemă pe mezenterul lui și-l ridică. Apoi, o clemă hemostatică este aplicată pe mezenter și este tăiată. Sub cleme bandajează ciotul mezenterului apendicelui. Tăierea și ligatura mezenterului trebuie efectuată cu atenție pentru a evita sângerările severe de la ciotul mezenteric.

Următorul pas este manipularea procesului în sine. Ținându-l de restul mezenterului în regiunea vârfului, se aplică o sutură seromusculară cu șnur de pungă pe cecum în jurul bazei procesului. La aplicarea acestuia, este necesar să vă asigurați că acul strălucește tot timpul prin membrana seroasă pentru a evita deteriorarea peretelui cecului. Sutura cu șnur de poșetă nu este strânsă temporar. În continuare, pe baza anexei impuneți

o clemă sub care apendicele este strâns legat cu o ligatură. Apoi procesul este întrerupt și ciotul său este tratat cu iod. Ținând ciotul cu penseta anatomică, chirurgul îl scufundă în direcția cecului, în același timp strângând complet sutura de șnur de poșetă. După ce o legați, ciotul ar trebui să fie complet scufundat în ea. O sutură seros-musculară în formă de Z este aplicată peste sutura cu șnur de poșetă pentru întărire.

Apoi, cavitatea abdominală este drenată complet și hemostaza este monitorizată. Dacă este necesar, se instalează scurgeri. Plaga chirurgicală se suturează în straturi cu catgut: mai întâi, peritoneul, apoi straturile musculare, apoi aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului și țesutul adipos subcutanat. Ultimul rând de suturi se aplică pe piele folosind mătase.

15.21. OPERAȚII LA RINCHI

Operațiile asupra organelor sistemului urinar sunt diverse și sunt evidențiate ca o ramură separată a medicinei - urologie. Trăsăturile distinctive ale operațiilor pe organele spațiului retroperitoneal sunt prezența instrumentelor chirurgicale speciale, utilizarea acceselor în principal extraperitoneale și, mai recent, utilizarea metodelor de operare de înaltă tehnologie. Tehnologii moderne permit utilizarea abordărilor mini-invazive, tehnicilor microchirurgicale, metodelor endovideochirurgicale și retroperitoneoscopice în urologie.

Nefrotomie- disectia rinichiului.

Indicațiile pentru intervenție chirurgicală sunt corpi străini de rinichi, canale oarbe ale plăgii, pietre la rinichi dacă nu pot fi îndepărtate prin pelvis.

Tehnica de operare (Fig. 15.28). Unul dintre accese expune rinichiul, îl duce în rană. În continuare, rinichiul este fixat și capsula fibroasă și parenchimul sunt disecate. După îndepărtarea corpului străin, se pun suturi pe rinichi, astfel încât să nu afecteze sistemul pelvicaliceal.

Nefrostomie- impunerea unei fistule artificiale între lumenul pelvisului și mediul extern.

Indicație pentru intervenție chirurgicală: obstrucții mecanice la nivelul ureterului care nu pot fi îndepărtate în alt mod.

Tehnica operatiei consta in expunerea rinichiului, efectuarea unei nefrotomii, disecarea pelvisului. Apoi, tubul de drenaj este fixat cu o sutură de șnur de poșetă și scos.

Rezecția rinichilor- îndepărtarea unei părți a rinichiului. Prin urmare, rezecția rinichilor se referă la operații de conservare a organelor mărturie deoarece sunt procese care captează o parte a organului, de exemplu, tuberculoza, stadiul inițial al unei tumori renale, echinococ, leziuni renale și multe altele.

După tehnica rezecției, acestea se împart în anatomice (înlăturarea unui segment, două segmente) și neanatomice (în formă de pană, marginale etc.). Pașii pentru efectuarea operației sunt următorii. După ce rinichiul este expus, pediculul renal este fixat, apoi zona afectată este excizată în țesuturile sănătoase. Suprafața plăgii se suturează prin sutură sau plastie cu lambou pe un pedicul vascular. Se drenează patul renal și se suturează plaga chirurgicală în straturi.

Orez. 15.28.Nefrectomia pe partea dreaptă: stadiul de ligatură și secțiunea transversală a pediculului renal

Nefrectomie- îndepărtarea rinichilor. Indicațiile pentru nefrectomie sunt o tumoare malignă, zdrobirea rinichilor, hidronefroza etc. O atenție deosebită trebuie acordată stării funcționale a celui de-al doilea rinichi; fără examinarea ei, operația nu se efectuează.

Tehnica de operare (Fig. 15.28). Unul dintre accese expune rinichiul, îl dislocă în rană. În continuare, se efectuează o etapă cheie a operației: tratamentul pediculului renal. Inițial se tratează ureterul legându-l între două ligaturi, se cauterizează bontul cu o soluție antiseptică. Apoi treceți la ligatura arterei renale și a venei renale. După ce vă asigurați că ligaturile sunt de încredere, vasele sunt încrucișate și rinichiul este îndepărtat. Rana este drenată și suturată în straturi.

Nefropexie- fixarea rinichiului când este coborât. Indicația pentru nefropexie este omiterea rinichiului, în care există o inflexiune a pediculului vascular și o încălcare a alimentării sale cu sânge. În prezent, au fost descrise multe modalități de fixare a rinichiului. De exemplu, rinichiul este fixat de coasta de deasupra cu ligaturi, există metode de tăiere a unui lambou fascial și muscular, cu care organul este fixat în patul muscular. Din păcate, toate aceste metode duc adesea la recidive.

15.22. TESTE

15.1. Peretele anterolateral al abdomenului este separat prin linii orizontale și verticale:

1. Pentru 8 zone.

2. Pentru 9 regiuni.

3. Pentru 10 zone.

4. Pentru 11 regiuni.

5. Pentru 12 zone.

15.2. Efectuând o laparotomie mediană în epigastru, chirurgul disecă secvenţial straturile peretelui abdominal anterior. Determinați succesiunea straturilor de tăiere:

1. Linia albă a abdomenului.

2. Piele cu grăsime subcutanată.

3. Peritoneul parietal.

4. Fascia superficială.

5. Fascia transversală.

6. Țesut preperitoneal.

7. Fascia proprie.

15.3. Pliul vezico-ombilical median format ca urmare a dezvoltării fetale este:

1. Artera ombilicală obliterată.

2. Vena ombilicală obliterată.

3. Canalul urinar obliterat.

4. Conducta deferenta.

15.4. În hipocondrul drept, 3 dintre organele enumerate sau părțile lor sunt de obicei proiectate:

1. O parte din lobul drept al ficatului.

2. Splina.

3. O parte a rinichiului drept.

4. Coada pancreasului.

5. Flexura dreapta a colonului.

6. Vezica biliară.

15.5. Duodenul este proiectat pe peretele abdominal anterolateral în următoarele zone:

1. În partea dreaptă și stângă.

2. In ombilical si epigastric propriu-zis.

3. În epigastric propriu-zis și lateral stâng.

4. În lateral drept epigastric propriu-zis.

5. În ombilical și lateral drept.

15.6. În canalul inghinal se pot distinge:

1. 3 pereți și 3 găuri.

2. 4 pereti si 4 gauri.

3. 4 pereti si 2 gauri.

4. 2 pereti si 4 gauri.

5. 4 pereti si 3 gauri.

15.7. Peretele inferior al canalului inghinal este format din:

1. Marginile inferioare ale mușchilor oblici și transversali interni.

2. Ligamentul inghinal.

3. Fascia pieptene.

4. Peritoneul parietal.

5. Aponevroza mușchiului oblic extern al abdomenului.

15.8. Atunci când intervenția chirurgicală plastică a canalului inghinal la un pacient cu o hernie inghinală oblică, acțiunile chirurgului vizează întărirea:

15.9. Atunci când intervenția chirurgicală plastică a canalului inghinal la un pacient cu hernie inghinală directă, acțiunile chirurgului vizează consolidarea:

1. Peretele superior al canalului inghinal.

2. Peretele anterior al canalului inghinal.

3. Peretele posterior al canalului inghinal.

4. Peretele inferior al canalului inghinal.

15.10. Când se efectuează o laparotomie mediană:

1. Buricul este ocolit pe dreapta.

2. Buricul este ocolit pe stânga.

3. Buricul este disecat de-a lungul.

4. Buricul este tăiat.

5. Alegerea părții nu contează.

15.11. Unul dintre simptomele observate într-o serie de boli însoțite de stagnare în sistemul venei porte este expansiunea venelor safene în regiunea ombilicală a peretelui abdominal anterior. Acest lucru se datorează prezenței aici:

1. Şunturi arteriovenoase.

2. Anastomoze cavo-cavale.

3. Anastomoze limfatice venoase.

4. Anastomoze portocavale.

15.12. Arterele epigastrice superioare și inferioare cu venele lor însoțitoare cu același nume sunt localizate:

1. În țesutul adipos subcutanat.

2. În vaginul mușchilor drepti abdominali din fața mușchilor.

3. În vaginul mușchilor drepti abdominali din spatele mușchilor.

4. În țesutul preperitoneal.

15.13. Etajele superioare și inferioare ale cavității abdominale sunt separate prin:

1. Omentum mare.

2. Ligamentul gastrocolic.

3. Mezenterul colonului transvers.

4. Mezenterul intestinului subțire.

15.14. Organele etajului superior al cavității abdominale includ 4 dintre următoarele:

2. Stomacul.

4. Ficat cu vezica biliara.

5. Pancreasul.

6. Splina.

8. Colon sigmoid.

15.15. Organele etajului inferior al cavității abdominale includ 5 dintre următoarele:

1. Colon ascendent.

2. Stomacul.

3. Colon descendent.

4. Ficat cu vezica biliara.

5. Pancreasul.

6. Splina.

7. Cecum cu apendice.

8. Colon sigmoid.

9. Slabă și ileon.

15.16. Stabiliți limitele pungii de ficat.

1. Sus.

2. Față.

3. În spate.

4. De jos.

5. Corect.

6. Stânga.

A. Peretele lateral al abdomenului. B. Ligamentul coronar al ficatului.

B. Peretele abdominal anterior.

D. Colon transvers. D. Domul drept al diafragmei. E. Arcul costal. G. Ligamentul falciform al ficatului.

15.17. Stabiliți limitele sacului pancreatic.

1. Sus.

2. De jos.

3. Față.

4. În spate.

5. Corect.

6. Stânga.

A. Peretele lateral al abdomenului. B. Cupola stângă a diafragmei.

B. Stomacul.

G. Omentum mic. D. Peretele abdominal anterior. E. Colon transvers. G. Ligamentul falciform al ficatului.

15.18. Micul epiploon este format din 3 ligamente dintre următoarele:

1. Ligamentul diafragmatic-gastric.

2. Ligamentul gastro-splenic.

3. Ligamentul gastrocolic.

4. Ligamentul hepatoduodenal.

5. Ligamentul hepatogastric.

15.19. Instalați pereții cutiei de presa:

1. Sus.

2. De jos.

3. Față.

4. Înapoi.

A. Mezenterul colonului transvers. B. Stomacul.

B. Ligamentul gastrocolic. G. Omentum mic.

D. Frunza posterioară a peritoneului parietal. E. Colon transvers. G. Lobul caudat al ficatului.

15.20. Dintre cele 4 formațiuni peritoneale ale etajului inferior al cavității abdominale, ele comunică liber cu pungile peritoneale ale etajului superior:

1. Sinusul mezenteric stâng.

2. Canalul din partea stângă.

3. Sinusul mezenteric drept.

4. Canal din partea dreaptă.

15.21. Stomacul este alimentat cu sânge de artere care se ramifică:

1. Numai din trunchiul celiac.

2. Din trunchiul celiac si artera mezenterica superioara.

3. Numai din artera mezenterica superioara.

15.22. Gastrostomia este:

1. Introducerea sondei în lumenul stomacului.

2. Impunerea unei fistule externe artificiale pe stomac.

3. Formarea anastomozei gastrointestinale.

4. Disecția peretelui stomacului pentru îndepărtarea unui corp străin, urmată de suturarea plăgii.

5. Îndepărtarea unei părți a stomacului.

15.23. Gastropexia este:

1. Cusătura secțiuni ale peretelui stomacului în jurul tubului în timpul gastrostomiei.

2. Nu există un astfel de termen.

3. Acesta este numele disecției peretelui stomacului.

4. Fixarea stomacului de peritoneul parietal cu mai multe suturi pentru a izola cavitatea peritoneală de conținutul stomacului.

5. Disecția sfincterului muscular în regiunea pilorului.

15.24. Vagotomia totală implică:

1. Traversarea trunchiului nervului vag stâng deasupra diafragmei.

2. Intersecția trunchiurilor nervilor vagi stângi și drepti imediat sub diafragmă.

3. Traversarea trunchiului nervului vag stâng imediat sub diafragmă.

4. Traversarea trunchiului nervului vag stâng sub originea ramului său hepatic.

5. Intersecția ramurilor nervului vag stâng, extinzându-se până la corpul stomacului.

15.25. Vagotomia selectivă implică:

1. Traversarea trunchiului nervului vag stâng sub originea ramului său hepatic.

2. Intersecția ramurilor nervului vag stâng, extinzându-se până la corpul stomacului.

3. Traversarea ramurilor nervului vag stâng, extinzându-se la fundul și corpul stomacului.

4. Traversarea trunchiului nervului vag stâng deasupra originii ramului său hepatic.

5. Niciuna dintre opțiuni.

15.26. În ficat secretă:

1. 7 segmente.

2. 8 segmente.

3. 9 segmente.

4. 10 segmente.

15.27. În timpul colecistectomiei, artera chistică este determinată la baza triunghiului Calot, ale cărei părți laterale sunt două formațiuni anatomice din următoarele:

1. Canalul biliar comun.

2. Canalul hepatic comun.

3. Canalul hepatic drept.

4. Canalul cistic.

5. Arteră hepatică proprie.

15.28. Determinați secvența părților căii biliare comune:

1. Partea duodenală.

2. Partea supraduodenală.

3. Partea pancreatică.

4. Partea retroduodenală.

15.29. Poziția relativă în ligamentul hepatoduodenal al căii biliare comune, artera hepatică proprie și vena portă este următoarea:

1. Arteră de-a lungul marginii libere a ligamentului, duct la stânga, venă între ele și posterior.

2. Conductul de-a lungul marginii libere a ligamentului, artera la stânga, vena dintre ele și posterior.

3. Vena de-a lungul marginii libere a ligamentului, artera la stanga, canal intre ele si posterior.

4. Conductul de-a lungul marginii libere a ligamentului, vena la stânga, artera dintre ele și înapoi.

15.30. Trunchiul celiac este de obicei împărțit în:

1. Artera gastrică stângă.

2. Artera mezenterică superioară.

3. Artera mezenterică inferioară.

4. Artera splenica.

5. Artera hepatică comună.

6. Artera vezicii biliare.

15.31. Sângele venos curge în vena portă din 5 dintre următoarele organe:

1. Stomacul.

2. Suprarenale.

3. Colon.

4. Ficat.

5. Pancreasul.

6. Rinichi.

7. Splina.

8. Intestinul subtire.

15.32. Sângele venos curge în vena cavă inferioară din 3 dintre următoarele organe:

1. Stomacul.

2. Suprarenale.

3. Colon.

4. Ficat.

5. Pancreasul.

6. Rinichi.

7. Splina.

8. Intestinul subtire.

15.33. Dintre cele 4 diferențe externe dintre intestinul gros și intestinul subțire, cel mai de încredere semn este:

1. Localizarea mușchilor longitudinali ai intestinului gros sub formă de trei panglici.

2. Prezența gaustrei și a brazdelor circulare în colon.

3. Prezența apendicelor grase în colon.

4. Culoarea gri-albastru a intestinului gros și culoarea roz deschis a intestinului subțire.

15.34. Alimentarea cu sânge a cecului se realizează din bazinul arterei:

1. Mezenteric superior.

2. Mezenteric inferior.

3. iliacă externă.

4. Iliacă internă.

5. Hepatic general.

15.35. Ieșirea venoasă din cecum este efectuată în sistemul venos:

1. Goluri de jos.

2. Top gol.

3. Goluri de jos și de sus.

4. Poarta.

5. Poarta si fundul gol.

15.36. Caracteristicile care determină diferențele dintre operațiile pe intestinul gros și operațiile pe intestinul subțire sunt următoarele:

1. Intestinul gros are un perete mai gros decât intestinul subțire.

2. Intestinul gros are un perete mai subtire decat intestinul subtire.

3. Intestinul subțire are mai mult conținut infectat decât intestinul gros.

4. Intestinul gros are mai mult conținut infectat decât intestinul subțire.

5. Fibre musculare distribuite neuniform în peretele colonului.

15.37. În spațiul retroperitoneal dintre fascia intraabdominală și cea retroperitoneală se află:

1. Stratul celular retroperitoneal.

2. Fibra colonică.

3. Fibră perirenală.

15.38. Țesutul pericolic este situat între:

1. Colon ascendent sau descendent și fascia colonului posterior.

2. Fascia colonică posterioară și renală anterioară.

3. Fascia colonică și intraabdominală posterioară.

15.39. Țesutul perirenal este situat în jurul rinichiului:

1. Sub capsula fibroasă a rinichiului.

2. Între capsula fibroasă și fascială.

3. Peste capsula fascială a rinichiului.

15.40. Arterele renale iau naștere din aorta abdominală la nivelul:

15.41. Determinați ordinea celor trei capsule renale, pornind de la parenchimul acestuia:

1. Capsula de grăsime.

2. Capsula facială.

3. Capsula fibroasa.

15.42. În raport cu coloana vertebrală, rinichiul stâng este situat la nivelul:

15.43. În raport cu coloana vertebrală, rinichiul drept este situat la nivelul:

15.44. În fața rinichiului stâng sunt 4 organe dintre următoarele:

1. Ficat.

2. Stomacul.

3. Pancreasul.

4. Duoden.

5. Anse ale intestinului subțire.

7. Flexura splenica a colonului.

15.45. În fața rinichiului drept se află 3 dintre următoarele organe:

1. Ficat.

2. Stomacul.

3. Pancreasul.

4. Duoden.

5. Anse ale intestinului subțire.

6. Colon ascendent.

15.46. Elementele pediculului renal sunt situate în direcția din față în spate în următoarea secvență:

1. Arteră renală, venă renală, pelvis.

2. Vena renală, arteră renală, pelvis.

3. Lohanka, venă renală, arteră renală.

4. Lohanka, arteră renală, venă renală.

15.47. Baza pentru alocarea segmentelor de rinichi sunt:

1. Ramificarea arterei renale.

2. Formarea venei renale.

3. Localizarea calicilor renali mici și mari.

4. Localizarea piramidelor renale.

15.48. Ureterul de-a lungul cursului său are:

1. O constricție.

2. Două restricții.

3. Trei restricții.

4. Patru restricții.

15.49. Limitele anterioare și posterioare ale spațiului retroperitoneal sunt:

1. Peritoneul parietal.

2. Fascia endoabdominala.

Pereții cavității abdominale sunt literatura medicala desemnează un set de mușchi, anevroze și fascie, care servesc unei persoane pentru a ține organele abdominale și a le proteja de factorii externi.

Pereții cavității abdominale sunt împărțiți în pereții superiori (constă din diafragmă - un mușchi care separă cavitățile abdominale și toracice și servește la extinderea plămânilor) anterior și posterior, precum și pereții posterior și lateral. Ele constau din piele, precum și din mușchii abdominali.

Pereții laterali ai abdomenului formează trei mușchi mari:
- muschiul oblic extern;
- muschiul oblic intern;
- muschiul transversal;

Peretele anterior este format din mușchiul drept al abdomenului, precum și din mușchiul piramidal. Peretele din spate este format din mușchiul pătrat al spatelui inferior.

Peritoneul este o teacă translucidă de țesut seros care acoperă planul organelor interne, precum și pereții interiori ai cavității abdominale. De asemenea, peritoneul este cel mai profund strat dintre toți pereții abdomenului.

peretele frontal

Peretele anterior este format din mai multe straturi, printre care: piele, grăsime subcutanată, fascia (membranele conjunctive care acoperă organele formează carcase pentru mușchi), țesut preabdominal, precum și mușchii și peritoneul însuși.

Pielea de aici este destul de elastică și foarte subțire, se pretează cu ușurință la diverse mișcări, pliuri. Țesutul subcutanat conține o cantitate mare de depozite grase. În special, o mulțime de țesut adipos este prezent în abdomenul inferior.

Peretele frontal este echipat cu un număr mare de terminații nervoase și vase de sânge și există și ganglioni limfatici (organe care acționează ca un filtru; o creștere a ganglionilor înseamnă că organismul este susceptibil la boli; ganglionii sunt o barieră în calea infecțiilor, precum și cancerul).

Peretele abdominal anterior este împărțit condiționat în trei regiuni: hipogastric, celiac și epigastric.

Zidul din spate

Peretele din spate este format din partea toracică inferioară și partea lombară a coloanei vertebrale, precum și din mușchii adiacenți acestora: mușchiul pătrat, mușchiul iliopsoas, mușchiul lat al spatelui și, de asemenea, mușchiul care extinde coloana vertebrală.

În spatele pereților abdominali se află următoarele organe: stomacul, vezica biliară, ficatul, splina și intestinele (slăbănog, ileal, sigmoid, orb, apendice). În spațiul retroperitoneal se află și: rinichii, pancreasul, glandele suprarenale, precum și ureterele și duodenul.

Mușchii peretelui abdominal anterior, în special la primatele cu patru picioare, sunt supuși unor sarcini puternice care necesită o anumită forță din partea mușchilor, iar aceasta poate fi dezvoltată prin efectuarea diferitelor exerciții.

Dacă mușchii peretelui anterior al abdomenului nu sunt supuși niciunei sarcini, acest lucru poate duce la deformarea acestuia. Cea mai frecventă deformare este obezitatea. Poate fi cauzată și de malnutriție și tulburări. Sistemul endocrin organism.

Deformările pot apărea și din cauza acumulării unei cantități mari de lichid direct în cavitatea abdominală, această boală fiind numită ascită. Deci se pot acumula mai mult de 20 de litri de lichid. Acest lucru provoacă multe probleme: în digestie, în activitatea inimii și plămânilor, precum și umflarea severă a picioarelor și tusea. Cauza ascitei poate fi ciroza (75%) a ficatului sau cancerul.

La femeile însărcinate și la alte primate, peretele anterior este adesea supus unui stres frecvent și sever, se întinde destul de mult. Antrenamentul constant va proteja peretele frontal de diferite tipuri de deformații. Exercițiile sportive precum flexia și extensia mușchilor abdominali sunt grozave pentru menținerea mușchilor în formă excelentă.

Cu toate acestea, este imposibil să supraîncărcați foarte mult mușchii cavității abdominale anterioare, deoarece poate apărea o hernie a abdomenului (ieșirea organelor peritoneale din cavitate în formațiunile anatomice de sub piele).

Anevrozele sunt plăci de tendon care constau din colagen dens, durabil și fibre elastice. În anevroze, vasele de sânge și terminațiile nervoase sunt aproape complet absente. Anevrozele peretelui anterior sunt considerate cele mai semnificative. Anevrozele au o culoare alb-argintie, care este ușor strălucitoare, datorită cantității mari de colagen.

În structura lor, anevrozele sunt destul de asemănătoare cu tendoanele.

Anevrozele cresc între ele și astfel formează așa-numita linie albă a abdomenului. Linia albă a abdomenului este o structură fibroasă care se află direct pe linia mediană a vertebratelor. Separă mușchii abdominali drept și stângi. Ca și alte anevroze, linia albă a abdomenului este practic lipsită de vase de sânge și terminații nervoase. În această zonă, grăsimea este complet absentă.

Deoarece este practic lipsită de vase de sânge și terminații nervoase, este foarte adesea predispus la incizii chirurgicale în timpul operațiilor în cavitatea abdominală.