Concentrația alveolară minimă a anestezicului. Concentrația alveolară maximă (mc) de anestezice inhalatorii, voi

Poveste

Moment crucial

3 sarcini (efectul anesteziei generale)

Zone de influență ale anestezicelor

Sevofluranul are efect analgezic la nivelul măduvei spinării

Mecanismul de acțiune analgezică a sevofluranului include acțiunea asupra receptorilor GABA și opioizi.

Etapele anesteziei (metodologic)

„Mese separate” sau „bufet”?

10. Ce fel de anestezic au nevoie anestezistii?

11. Situația de astăzi

12. 1971 - începutul istoriei Sevoranului

13. MAC (engleză - MAC)

14. Trezirea MAC

15. Stimularea traheală MAC

16. MAC chirurgical

17. MAC EI (intubare)

18. MAC-BAR (bloc hemodinamic)

19. Este posibil să influențezi cumva MAC-urile din Sevoran?

20. Ce se întâmplă dacă se adaugă un alt anestezic?

21. Factori care afectează MAC

22. Singurul lucru de reținut

23.

24. Valori MAC ajustate în funcție de vârstă pentru sevofluran

25. Amintiți-vă proprietățile unui anestezic ideal

26. „Intrare” rapidă

27.

28. „Intrare” sigură

29.

30. Sevoran – perioada de recuperare este mai scurta fata de propofol

31. Amintiți-vă proprietățile unui anestezic ideal

32. Gestionarea ușoară a anesteziei

33.

34. Amintiți-vă proprietățile unui anestezic ideal

35. Sevoran are unul dintre cele mai mici rapoarte MACwake/MAC dintre anestezicele de inhalare.

36. Amintiți-vă proprietățile unui anestezic ideal

37. Influența asupra CCC

38. Mecanisme de acţiune a anestezicelor volatile asupra sistemului circulator

39.

40.

41. Stabilitate hemodinamică

42. Efectul cardioprotector al Sevofluranului

43. Nevoia de suport inotrop și medicamente vasoactive

44. Mecanisme de precondiţionare miocardică

45. Sevoran protejează miocardul de afectarea ischemică și de reperfuzie datorită următoarelor efecte

46. ​​​​Influența asupra sistemului de respirație externă

47. Gradul de iritație a căilor respiratorii la diferite concentrații de anestezice

48.

49. Influenţa asupra aparatului neuromuscular

50. Neurosecuritate

51. Neuroprotecție

52. Influență asupra sistemului nervos central

53. Securitate hepatică

54. Securitate hepatică

55.

56.

57. Securitate hepatică

58. Securitate hepatică

59. Nefrosecuritate

60. Nefrosecuritate

61. Reacția cu adsorbantul

62.

63. Nefrosecuritate

64. Aprindere în circuitul respirator

65. Sevoran vs Propofol

66. Inducerea anesteziei cu SEVORAN

67. Inducerea anesteziei cu SEVORAN

68. Inducerea anesteziei cu SEVORAN

69. Predictibilitate hemodinamică

70. Predictibilitate hemodinamică

71. Predictibilitate hemodinamică

72. Caracteristici neurologice

73. Caracteristici neurologice

74. Recuperarea și recuperarea după anestezie

75. Recuperarea și recuperarea după anestezie

76. Sevofluran: indicații largi de utilizare

77. Utilizarea cea mai eficientă a inducerii anesteziei cu sevofluran:

78. Care sunt avantajele inducției Sevoran?

79. Metode de inducere prin inhalare cu sevofluran

80.

81.

82. De ce este important să completați schița NDA?

83.

84. NOTA BENE!!!

85. Cum se evaluează starea pacientului în timpul inducerii în bolus cu Sevoran?

86. Siguranța inducției Sevoran și factorii de prevenire a poluării aerului

87. Inducția de 8% Sevoran vă permite să ajungeți rapid la MAC din creier

88. Influența greutății pacientului asupra ratei de inducție

89. Inducerea respirației curente

90. SEVORAN

91. Anestezie de inducție cu sevoran la pacienții cu intubație traheală dificilă previzibilă

Capitolul 7 Farmacologie clinică Anestezice inhalatorii

Cursul anesteziei generale este împărțit în trei faze: 1) inducție; 2) întreținere; 3) trezirea. Inducția cu anestezice inhalatorii este rezonabilă la copii deoarece nu tolerează instalarea unui sistem de perfuzie intravenoasă. La adulți, dimpotrivă, este de preferat inducerea rapidă a anesteziei cu anestezice non-inhalatorii. La pacienții de orice vârstă, anestezicele de inhalare sunt utilizate pe scară largă pentru a menține anestezia. Trezirea depinde în principal de eliminarea anestezicului din organism.

Datorită căii unice de administrare, anestezicele inhalatorii prezintă proprietăți farmacologice benefice pe care anestezicele neinhalatorii nu le posedă. De exemplu, livrarea unui anestezic de inhalare direct în plămâni (și în vasele pulmonare) îi permite să ajungă în sângele arterial mai repede decât un medicament administrat intravenos. Studiul relației dintre doza de medicament, concentrația medicamentului în țesuturi și durata de acțiune se numește farmacocinetică. Studiul acțiunii medicamentului, inclusiv a reacțiilor toxice, se numește farmacodinamică.

După ce am descris farmacocinetica generală (modul în care organismul afectează medicamentul) și farmacodinamica (modul în care medicamentul afectează organismul) anestezicelor inhalatorii, acest capitol va caracteriza farmacologia clinică a anestezicelor inhalatorii individuale.

^ Farmacocinetica anestezicelor inhalatorii

Mecanismul de acțiune al anestezicelor inhalatorii rămâne necunoscut. Este în general acceptat că efectul final al acțiunii lor depinde de atingerea concentrațiilor terapeutice în țesutul cerebral. După intrarea în circuitul de respirație din vaporizator, anestezicul depășește o serie de „bariere” intermediare înainte de a ajunge la creier (Fig. 7-1).

^ Factori care afectează concentrația fracționată a anestezicului în amestecul inhalat (Fi)

Gazul proaspăt de la aparatul de anestezie este amestecat cu gazul din circuitul de respirație și abia apoi merge la pacient. Prin urmare, concentrația de anestezic în amestecul inhalat nu este întotdeauna egală cu concentrația stabilită pe vaporizator. Compoziția reală a amestecului inhalat depinde de debitul de gaz proaspăt, de volumul circuitului de respirație și de capacitatea de absorbție a aparatului de anestezie și a circuitului de respirație. Cu cât debitul de gaz proaspăt este mai mare, cu atât volumul circuitului de respirație este mai mic și absorbția este mai mică, cu atât concentrația de anestezic din amestecul inhalat corespunde mai strâns cu concentrația setată pe vaporizator] clinic este

FSG (flux de gaz proaspăt) depinde de setările vaporizatorului anestezic

Iar dozimetrul gazelor medicale F i (concentrația fracționată a anestezicului în amestecul inhalat) depinde de următoarele

Factori:

1) Viteza PSG

2) volumul circuitului respirator

3) absorbția anestezicului în circuitul respirator F A (concentrația alveolară fracționată a anestezicului) este determinată de o serie de factori:

1) absorbția anestezicului de către sânge [absorbția = λ c/g x C(A-V)]

2) ventilație

3) efect de concentrare și efect al doilea gaz

A) efectul de concentrare

B) efectul afluxului crescut

Fa (concentrația fracționată a anestezicului în sângele arterial) depinde de starea relațiilor ventilație-perfuzie

Orez. 7-1.„Bariere” între aparatul de anestezie și creier

Răspunsul este exprimat în inducerea rapidă a anesteziei și trezirea rapidă a pacientului după finalizarea acesteia.

^ Factori care afectează concentrația alveolară fracționată a anestezicului ( fa )

Fluxul anestezicului din alveole în sânge

Dacă anestezicul nu intră în sânge din alveole, atunci concentrația sa alveolară fracționată (FA) va deveni rapid egală cu concentrația fracționată din amestecul inhalat (Fi). Deoarece în timpul inducției anestezicul este întotdeauna absorbit într-o oarecare măsură de sângele vaselor pulmonare, concentrația alveolară fracționată a anestezicului este întotdeauna mai mică decât concentrația sa fracționată în amestecul inhalat (FA / Fi pi determină efectul clinic. Prin urmare, cu cât este mai mare rata de intrare a anestezicului din alveole în sânge, cu atât este mai mare diferența dintre Fi șifa , cu atât inducerea anesteziei este mai lentă.

Trei factori influențează rata de intrare a anestezicului din alveole în sânge: solubilitatea anestezicului în sânge, fluxul sanguin alveolar și diferența de presiuni parțiale ale gazului alveolar și sângelui venos.

Anestezicele slab solubile (protoxidul de azot) sunt absorbite de sânge mult mai lent decât cele solubile (halotan). În consecință, concentrația alveolară fracționată a halotanului crește mai lent, iar inducerea anesteziei durează mai mult decât în ​​cazul protoxidului de azot. Coeficienții de partiție (Tabelul 7-1) caracterizează solubilitatea relativă a anestezicelor în aer, sânge și țesuturi.

^ TABELUL 7-1. Coeficienții de distribuție a anestezicelor inhalatorii la 37 0 C

Al doilea factor care influențează viteza cu care anestezicul trece de la alveole în sânge este fluxul sanguin alveolar, care (în absența șuntului pulmonar patologic) este egal cu debitul cardiac. Dacă debitul cardiac scade la zero, atunci anestezicul nu mai curge în sânge. Dacă debitul cardiac crește, atunci rata de intrare a anestezicului în sânge, dimpotrivă, crește, rata de creștere a presiunii parțiale alveolare încetinește și inducerea anesteziei durează mai mult. Pentru anestezicele cu solubilitate scăzută în sânge, modificările debitului cardiac joacă un rol redus, deoarece livrarea lor este independentă de fluxul sanguin alveolar. Debitul cardiac scăzut crește riscul de supradozaj de anestezice cu solubilitate ridicată a sângelui, deoarece concentrația alveolară fracțională crește mult mai rapid. Concentrația anestezicului o depășește pe cea așteptată, ceea ce, printr-un mecanism de feedback pozitiv, duce la o scădere suplimentară a debitului cardiac: multe anestezice de inhalare (de exemplu, halotan) reduc contractilitatea miocardică.

În cele din urmă, ultimul factor care afectează rata de intrare a anestezicului din alveole în sânge este diferența dintre presiunea parțială a anestezicului în gazul alveolar și presiunea parțială în sângele venos. Acest gradient depinde de absorbția anestezicului de către diferite țesuturi. Dacă anestezicul nu este absolut absorbit de țesuturi, atunci presiunile parțiale venoase și alveolare vor fi egale, astfel încât o nouă porțiune de anestezic nu va veni din alveole în sânge. Transferul anestezicului din sânge în țesuturi depinde de trei factori: solubilitatea anestezicului în țesut (coeficient de distribuție sânge/țesut), fluxul sanguin tisular și diferența dintre presiunea parțială din sângele arterial și cea din sânge. tesut.

În funcție de fluxul sanguin și solubilitatea anestezicelor, toate țesuturile pot fi împărțite în 4 grupe (Tabelul 7-2). Creierul, inima, ficatul, rinichii și organele endocrine alcătuiesc un grup de țesuturi foarte vascularizate și aici intră în primul rând o cantitate semnificativă de anestezic. Volumul mic și solubilitatea moderată a anestezicelor limitează semnificativ capacitatea țesuturilor din acest grup, astfel încât în ​​ele se instalează rapid o stare de echilibru (presiunile parțiale arteriale și tisulare devin egale). Fluxul de sânge în grupul de țesut muscular (mușchi și piele) este mai mic, iar consumul de anestezic este mai lent. În plus, volumul unui grup de țesuturi musculare și, în consecință, capacitatea acestora este mult mai mare, prin urmare, pentru a atinge echilibrul

^ TABELUL 7-2.Grupuri de țesuturi identificate în funcție de perfuzia și solubilitatea anestezicelor

Absorbția anestezicului poate fi reprezentată ca o curbă care caracterizează creșterea fa în timpul inducerii anesteziei (Fig. 7-2). Forma curbei este determinată de cantitatea de absorbție a anestezicelor în diferite grupuri de țesuturi (Fig. 7-3). Creșterea bruscă inițială a fa se explică prin umplerea nestingherită a alveolelor în timpul ventilației. După ce capacitatea unui grup de țesuturi cu aport de sânge bun și a unui grup de țesuturi musculare este epuizată, rata de creștere a fa încetinește semnificativ.

Ventilare

O scădere a presiunii parțiale alveolare a anestezicului la intrarea în sânge poate fi compensată printr-o creștere a ventilației alveolare. Cu alte cuvinte, cu ventilația crescută, anestezicul este furnizat continuu, compensând absorbția de către circulația pulmonară, care menține concentrația alveolară fracțională la nivelul necesar. Efectul hiperventilației asupra creșterii rapide a F/\/Fi este deosebit de evident atunci când se folosesc anestezice cu solubilitate ridicată, deoarece acestea sunt absorbite în sânge în mare măsură.

Orez. 7-2. fa ajunge mai repede la Fi cu protoxid de azot (un anestezic cu solubilitate scăzută în sânge) decât cu metoxifluran (un anestezic cu solubilitate ridicată în sânge). Explicațiile denumirilor fa și Fi sunt date în fig. 7-1. (Din: Eger E. L. II. Isoflurane: A reference and compendium. Ohio Medical Producta, 1981. Reproducere cu modificări, cu permisiune.)

Orez. 7-3. Creșterea și scăderea presiunii parțiale alveolare preced modificări similare ale presiunii parțiale în alte țesuturi. (Din: Cowles A. L. et al. Absorbția și distribuția agenților anestezici prin inhalare în practica clinică. Anesth. Analg., 1968; 4: 404. Reproducere cu modificări, cu permisiunea.)

Când se utilizează anestezice cu solubilitate scăzută în sânge, creșterea ventilației are doar un efect mic. În acest caz, raportul FA/Fi atinge rapid valorile cerute fără intervenții suplimentare. Spre deosebire de efectul asupra debitului cardiac, depresia respiratorie indusă de anestezic (de exemplu, halotan) atenuează rata de creștere a concentrației alveolare fracționate printr-un mecanism de feedback negativ.

Concentraţie

Scăderea presiunii parțiale alveolare a anestezicului la intrarea în sânge poate fi compensată printr-o creștere a concentrației fracționate a anestezicului în amestecul inhalat. ma intreb că o creștere a concentrației fracționale a anestezicului în amestecul inhalat nu numai că crește concentrația alveolară fracțională, ci și crește rapid FA/Fi. Acest fenomen se numește efect de concentrare și este rezultatul a două fenomene. Primul dintre acestea se numește în mod eronat efectul de concentrare. Dacă 50% din anestezic intră în circulația pulmonară, iar concentrația fracționată a anestezicului în amestecul inhalat este de 20% (20 de părți de anestezic la 100 de părți de gaz), atunci concentrația alveolară fracționată va fi de 11% (10 părți de anestezic la 90 de părți de gaz). Dacă concentrația fracționată a anestezicului în amestecul inhalat este crescută la 80% (80 de părți de anestezic la 100 de părți de gaz), atunci concentrația alveolară fracționată va fi deja de 67% (40 de părți de anestezic la 60 de părți de gaz). Astfel, deși în ambele cazuri 50% din anestezic intră în sânge, o creștere a concentrației fracționate a anestezicului în amestecul inhalat duce la o creștere disproporționată a concentrației alveolare fracționate a anestezicului. În exemplul nostru, o creștere de 4 ori a concentrației fracționale în amestecul inhalat determină o creștere de 6 ori a concentrației alveolare fracționale. Dacă luăm cazul extrem, evident nerealist, când concentrația fracționată a anestezicului în amestecul inhalat este de 100% (100 părți din 100), atunci, în ciuda absorbției a 50% din anestezic de către sânge, alveolarul fracționat. concentrația anestezicului va fi de 100% (50 de părți de anestezic la 50 de părți de gaz).

Efectul afluxului crescut este al doilea fenomen datorită căruia are loc efectul de concentrare. Să revenim la exemplul de mai sus. Pentru a preveni colapsul alveolelor, 10 părți din gazul absorbit trebuie înlocuite cu un volum echivalent din amestecul de 20% inhalat. Astfel, concentrația alveolară fracțională va fi egală cu 12% (10 + 2 părți de anestezic la 100 de părți de gaz). După ce sângele a absorbit 50% din anestezicul cu o concentrație fracționată în amestecul inhalat de 80%, este necesar să înlocuiți cele 40 de părți lipsă de gaz cu un volum echivalent de 80% din amestec. Acest lucru va duce la o creștere a concentrației alveolare fracționale de la 67 la 72% (40 + 32 părți de anestezic la 100 de părți de gaz).

Efectul de concentrare este cel mai important atunci când se utilizează protoxid de azot deoarece, spre deosebire de alte anestezice inhalatorii, acesta poate fi utilizat la concentrații foarte mari. Dacă, pe fondul unei concentrații mari de protoxid de azot, se administrează un alt anestezic inhalator, atunci intrarea ambelor anestezice în circulația pulmonară va crește (datorită aceluiași mecanism). Influența concentrației unui gaz asupra concentrației altuia se numește efectul celui de-al doilea gaz.

^ Factori care afectează concentrația fracționată a anestezicului în sângele arterial (Fa)

Încălcarea relației ventilație-perfuzie

În mod normal, presiunea parțială a anestezicului în alveole și în sângele arterial după atingerea echilibrului devine aceeași. Încălcarea relației ventilație-perfuzie duce la apariția unui gradient alveolo-arterial semnificativ: presiunea parțială a anestezicului în alveole crește (mai ales atunci când se utilizează anestezice foarte solubile), în sângele arterial scade (mai ales atunci când se utilizează un nivel scăzut). anestezice solubile). Astfel, intubarea bronșică eronată sau șuntul intracardiac întârzie inducerea anesteziei cu protoxid de azot într-o măsură mai mare decât cu halotan.

^ Factorii care afectează eliminarea anestezicului

Trezirea după anestezie depinde de scăderea concentrației de anestezic în țesutul cerebral. Eliminarea anestezicului are loc prin plămâni, precum și prin biotransformare și difuzie transcutanată. Biotransformarea, de regulă, afectează doar ușor rata de scădere a presiunii parțiale a anestezicului în alveole. Anestezicele foarte solubile (de exemplu, metoxifluranul) sunt cel mai metabolizate. Biotransformarea halotanului este mai mare decât cea a enfluranului, astfel încât eliminarea halotanului, în ciuda solubilității sale mai mari, este mai rapidă. Difuzia anestezicelor prin piele este mică.

Cel mai important rol îl joacă eliminarea anestezicelor inhalatorii prin plămâni. Mulți factori care accelerează inducerea anesteziei accelerează, de asemenea, trezirea: îndepărtarea amestecului expirat, debitul ridicat de gaz proaspăt, volumul mic al circuitului de respirație, absorbția neglijabilă a anestezicului în circuitul de respirație și aparatul de anestezie, solubilitate scăzută a anestezicului, ventilație alveolară ridicată. Eliminarea protoxidului de azot are loc atât de rapid încât concentrația alveolară de oxigen și dioxid de carbon scade. Se dezvoltă hipoxia de difuzie, care poate fi prevenită prin inhalarea de oxigen 100% timp de 5-10 minute după oprirea alimentării cu protoxid de azot. Trezirea durează, de obicei, mai puțin timp decât inducția, deoarece unele țesuturi durează foarte mult pentru a ajunge la echilibru și continuă să absoarbă anestezicul până când presiunea parțială a țesutului o depășește pe cea alveolară. De exemplu, țesutul adipos continuă să absoarbă anestezicul după ce alimentarea acestuia este oprită până când presiunea parțială a țesutului o depășește pe cea alveolară, accelerând astfel trezirea. După anestezie prelungită, o astfel de redistribuire nu are loc (toate grupurile de țesuturi sunt saturate cu anestezic), astfel încât rata de trezire depinde și de durata utilizării anestezicului.

^ Farmacodinamica anestezicelor inhalatorii

Teorii de acțiune ale anestezicelor generale

Anestezia generală este o stare fiziologică alterată caracterizată prin pierderea reversibilă a conștienței, analgezie completă, amnezie și un anumit grad de relaxare musculară. Există un număr mare de substanțe care pot provoca anestezie generală: gaze inerte (xenon), compuși anorganici simpli (protoxid de azot), hidrocarburi halogenate (halotan), compuși organici complecși (barbiturice). O teorie unificată a acțiunii anestezicelor ar trebui să explice modul în care astfel de compuși diverși din punct de vedere chimic provoacă o stare destul de stereotipă de anestezie generală. În realitate, anestezicii își realizează cel mai probabil acțiunea prin diverse mecanisme (teoria specificității acțiunii anestezicelor). De exemplu, opioidele interacționează cu receptorii stereospecifici, în timp ce anestezicele de inhalare nu au o relație precisă între structură și activitate (receptorii de opiacee pot media unele efecte secundare ale anestezicelor de inhalare).

La nivel macroscopic, nu există o singură zonă a creierului în care toate anestezicele de inhalare își au efectul. Anestezicele afectează sistemul de activare reticular, cortexul cerebral, nucleul sfenoid, cortexul olfactiv și hipocampul. Anestezicele suprimă și transmiterea excitației în măduva spinării, în special la nivelul interneuronilor coarnelor posterioare implicate în recepția durerii. Diferitele componente ale anesteziei sunt mediate de efectul anestezicelor la diferite niveluri ale SNC. De exemplu, pierderea conștienței și amnezia se datorează acțiunii anestezicelor asupra cortexului cerebral, în timp ce suprimarea unui răspuns intenționat la durere se datorează efectului asupra trunchiului cerebral și măduvei spinării. Într-un studiu făcut pe șobolani, s-a constatat că îndepărtarea cortexului cerebral nu afectează potența anestezicului!

La nivel microscopic, anestezicele generale suprimă semnificativ transmisia sinaptică a excitației în comparație cu transportul axonal, deși sunt afectați și axonii cu diametru mic. Anestezicele provoacă depresie excitatorie atât la nivel pre- și postsinaptic.

Conform ipoteza unitară mecanismul de acțiune al tuturor anestezicelor inhalatorii la nivel molecular este același. Această poziție este confirmată de observația din care rezultă că puterea anestezicului este direct dependentă de solubilitatea sa în grăsimi. (regula Meyer-Overton), Conform acestei ipoteze, anestezia are loc datorită dizolvării moleculelor în structuri hidrofobe specifice. Desigur, nu toate moleculele liposolubile sunt anestezice (unele dintre aceste molecule, dimpotrivă, provoacă convulsii), iar corelația dintre potența și anestezicul liposolubil este doar aproximativă (Figura 7-4).

Stratul bimolecular de fosfolipide din membranele celulare ale neuronilor conține multe structuri hidrofobe. Prin legarea de aceste structuri, anestezicele extind stratul bimolecular fosfolipidic la un volum critic, după care funcția membranei suferă modificări. (ipoteza volumului critic).În ciuda simplificării sale evidente, această ipoteză explică fenomenul interesant de eliminare a anesteziei sub acțiunea presiunii crescute. Când animalele de laborator au fost expuse la o presiune hidrostatică crescută, acestea au devenit rezistente la anestezice. Este posibil ca presiunea crescută să deplaseze unele dintre molecule din membrană, crescând nevoia de anestezic.

Legarea unui anestezic de membrană îi poate schimba semnificativ structura. Două teorii (teoria fluidității și teoria separării fazei laterale) explicați efectul anestezicului prin efectul asupra formei membranei, o teorie este o scădere a conductibilității. Modul în care o modificare a structurii membranei provoacă anestezie generală poate fi explicat prin mai multe mecanisme. De exemplu, distrugerea canalelor ionice duce la o încălcare a permeabilității membranei pentru electroliți. Pot apărea modificări conformaționale ale proteinelor hidrofobe membranare. Astfel, indiferent de mecanismul de acțiune, se dezvoltă deprimarea transmisiei sinaptice. Anestezicele generale pot afecta canalele ionice, funcția de mesager secund și receptorii de neurotransmițători. De exemplu, multe anestezice cresc depresia SNC mediată de acidul gamma-aminobutiric. Mai mult, agoniştii receptorilor GABA adâncesc anestezia, în timp ce antagoniştii elimină multe dintre efectele anestezicelor. Efectele asupra funcției GAMK pot fi principalul mecanism de acțiune pentru multe anestezice. Antagoniștii receptorilor N-metil-D-aspartat (receptori NMDA) pot potența anestezia.

^

Concentrație alveolară minimă

(MAC) este concentrația alveolară a unui anestezic inhalator care împiedică 50% dintre pacienți să se miște ca răspuns la un stimul standardizat (de exemplu, incizia cutanată). MAC este un indicator util deoarece reflectă presiunea parțială a unui anestezic în creier, permite compararea potenței diferitelor anestezice și oferă un standard pentru studiile experimentale (Tabelul 7-3). Cu toate acestea, trebuie amintit că MAC este o valoare medie statistică și valoarea sa în anestezie practică este limitată, mai ales în etapele însoțite de o schimbare rapidă a concentrației alveolare (de exemplu, în timpul inducției). Se adună valorile MAC ale diferitelor anestezice. De exemplu, un amestec de protoxid de azot 0,5 MAC (53%) și 0,5 MAC de halotan (0,37%) provoacă o deprimare a SNC aproximativ comparabilă cu depresia care apare cu acțiunea a 1 MAC de enfluran (1,7%). Spre deosebire de depresia SNC, gradele de depresie miocardică în diferite anestezice cu același MAC nu sunt echivalente: 0,5 MAC de halotan provoacă o inhibare mai pronunțată a funcției de pompare a inimii decât 0,5 MAC de protoxid de azot.

Orez. 7-4. Există o relație directă, deși nu strict liniară, între potența unui anestezic și solubilitatea sa în lipide. (Din: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Reproducere cu modificări, cu permisiunea.)

MAC reprezintă doar un punct pe curba doză-răspuns, și anume ED 50 (ED 50%, sau 50% doză eficientă, este doza de medicament care provoacă efectul așteptat la 50% dintre pacienți. - Notă. pe.). MAC are valoare clinică dacă este cunoscută forma curbei doză-răspuns pentru anestezic. Aproximativ, 1,3 MAC din orice anestezic de inhalare (de exemplu, pentru halotan 1,3 X 0,74% = 0,96%) previne mișcarea în timpul stimulării chirurgicale la 95% dintre pacienți (adică 1,3 MAC - echivalentul aproximativ al DE 95%); la 0,3-0,4 MAC, are loc trezirea (MAC de veghe).

MAC se modifică sub influența factorilor farmacologici pi fiziologici (Tabelul 7-4.). MAC practic nu depinde de tipul de creatură vie, de iolul acesteia și de durata anesteziei.

^ Farmacologia clinică a anestezicelor inhalatorii

Oxid de azot

Proprietăți fizice

Protoxidul de azot (N 2 O, „gaz de râs”) este singurul compus anorganic utilizat în practica clinica anestezice inhalatorii (Tabelul 7-3). Protoxidul de azot este incolor, practic inodor, nu se aprinde și nu explodează, dar susține arderea ca oxigenul. Spre deosebire de toate celelalte anestezice de inhalare la temperatura camerei și presiune atmosferică protoxidul de azot este un gaz. Notă. pe.). Sub presiune, protoxidul de azot poate fi stocat ca lichid deoarece temperatura sa critică este peste temperatura camerei (vezi capitolul 2). Protoxidul de azot este un anestezic de inhalare relativ ieftin.

^ Efect asupra organismului

DAR. Sistemul cardiovascular. Protoxidul de azot stimulează simpaticul sistem nervos, ceea ce explică efectul său asupra circulației sanguine. Cu toate că in vitro anestezicul determină depresie miocardică, în practică tensiunea arterială, debitul cardiac și frecvența cardiacă nu se modifică sau cresc ușor din cauza creșterii concentrației de catecolamine (Tabelul 7-5).

^ TABELUL 7-3. Proprietățile anestezicelor moderne de inhalare

1 Valorile MAC prezentate sunt calculate pentru persoanele cu vârsta cuprinsă între 30-55 de ani și sunt exprimate ca procent dintr-o atmosferă. Când este utilizat la altitudini mari, trebuie utilizată o concentrație mai mare de anestezic în amestecul inhalat pentru a obține aceeași presiune parțială. * Dacă MAC > 100%, atunci condițiile hiperbare sunt necesare pentru a ajunge la 1,0 MAC.

Depresia miocardică poate avea importanță clinică în boala coronariană și hipovolemie: hipotensiunea arterială rezultată crește riscul de ischemie miocardică.

Protoxidul de azot provoacă constricție artera pulmonara, care crește rezistența vasculară pulmonară (PVR) și duce la creșterea presiunii atriale drepte. În ciuda vasoconstricției pielii, rezistența vasculară periferică totală (OPVR) se modifică ușor.

^ TABELUL 7-4.Factorii care afectează MAC

^ B. Sistemul respirator. Protoxidul de azot crește frecvența respiratorie (adică provoacă tahipnee) și scade volumul curent ca urmare a stimulării SNC și posibil activării receptorilor de întindere pulmonară. Efectul net este o ușoară modificare a volumului minute al respirației și a PaCO2 în repaus. Unitatea hipoxică, adică o creștere a ventilației ca răspuns la hipoxemie arterială, mediată de chemoreceptorii periferici din corpii carotidieni, este inhibată semnificativ atunci când se utilizează protoxid de azot, chiar și la concentrații scăzute. Acest lucru poate duce la complicații grave pentru pacient în camera de recuperare, unde nu este întotdeauna posibilă detectarea rapidă a hipoxemiei.

^ B. Sistemul nervos central. Protoxidul de azot crește fluxul sanguin cerebral, determinând o anumită creștere a presiunii intracraniene. Protoxidul de azot crește, de asemenea, consumul de oxigen al creierului (CMRO 2). Protoxidul de azot la o concentrație sub 1 MAC asigură ameliorarea adecvată a durerii în stomatologie și atunci când se efectuează intervenții chirurgicale minore.

^ D. Conducere neuromusculară. Spre deosebire de alte anestezice prin inhalare, protoxidul de azot nu provoacă relaxare musculară vizibilă. Dimpotrivă, la concentrații mari (atunci când este utilizat în camere hiperbare), provoacă rigiditate musculară scheletică. Protoxidul de azot nu pare să provoace hipertermie malignă.

^ D. Rinichi. Protoxidul de azot reduce fluxul sanguin renal datorită rezistenței vasculare renale crescute. Aceasta reduce rata de filtrare glomerulară și diureza.

A. Bogdanov, FRCA

Anestezicele volatile sunt un grup de substanțe chimice utilizate pentru anestezie. În prezent, acest grup de medicamente - și, în consecință, anestezia cu anestezice volatile - ocupă un loc de frunte în practica modernă a anesteziei. Există mai multe motive pentru aceasta. In primul rand este o controlabilitate usoara a anesteziei: adancimea acesteia se poate modifica la cererea medicului anestezist, in functie de situatia clinica; după oprirea furnizării de anestezic, pacientul se trezește după un timp destul de scurt. Din punct de vedere clinic, aceste proprietăți oferă condițiile pentru o anestezie sigură și ușor de controlat. Pe de altă parte, există unele caracteristici ale anestezicelor volatile care îngreunează utilizarea lor. Aceasta include necesitatea unor sisteme de administrare și dozare a anestezicului destul de sofisticate. Nu ultimul loc este ocupat de problema toxicității anestezicelor volatile, precum și a poluării mediului.

Cu toate acestea, în evaluarea finală a argumentelor pro și contra, beneficiile clinice ale anestezicelor volatile depășesc dezavantajele lor relativ minore. În plus, acest grup de medicamente este cel mai studiat dintre toate medicamentele anestezice.

Gama de anestezice volatile utilizate în practica modernă de anestezie s-a schimbat semnificativ în ultimii 5 până la 10 ani. O serie de medicamente sunt în prezent doar de interes istoric - eter, cloroform, metoxifluran, ciclopropan. În consecință, conversația se va concentra pe anestezice mai moderne - izofluran, enfluran și așa mai departe. Aceste medicamente stau în prezent la baza armamentului anestezic, dar va fi tratat în detaliu și halotanul, care, deși nu este atât de nou, servește ca un punct de referință și comparație foarte important pentru alte anestezice. În ultimii ani, pe piață au apărut noi anestezice cu calități neobișnuite - desfluran și sevofluran.

Această lățime a arsenalului indică absența unui medicament ideal, deși ultimele două anestezice sunt cele mai apropiate de acesta.

Pentru o înțelegere adecvată și, în consecință, utilizarea competentă a acestor medicamente, doar cunoașterea farmacologiei și caracteristicilor lor nu este suficientă. aplicare clinică. Aproape locul principal în acest subiect este ocupat de întrebări fiziologie aplicată, farmacologie și farmacodinamică. Prin urmare, în prezentarea acestui subiect, acestor probleme li se va acorda o atenție importantă.

Măsurarea potenței anestezice a anestezicelor volatile: După cum sa menționat deja, campaniile farmacologice oferă o gamă destul de largă de anestezice volatile. Necesitatea dozării lor precise a condus la necesitatea unui sistem de comparare a anestezicelor între ele în clinică și în practica de cercetare. Așa a apărut conceptul de MAC, sau concentrație alveolară minimă, a cărui definiție este prevenirea unui răspuns motor la 50% dintre pacienți ca răspuns la un stimul chirurgical (incizie cutanată).

Determinarea valorii MAC oferă medicului o serie de caracteristici importante. În primul rând, concentrația alveolară determinată după apariția echilibrului reflectă concentrația medicamentului în țesuturi. Valoarea MAC este suficient de constantă pentru diferite grupuri de animale, ceea ce face posibilă utilizarea de noi medicamente, dozându-le cu un grad suficient de încredere pe baza proprietăților lor fizico-chimice. Folosind valoarea MAC, pot fi comparate diferite anestezice din punct de vedere al puterii anestezice.

Valoarea numerică a MAC este strâns corelată cu solubilitatea anestezicului în lipide - cu cât este mai mare solubilitatea în grăsimi, cu atât valoarea MAC este mai mică și, în consecință, puterea anestezicului.

Deși valoarea MAC este stabilă pentru o anumită specie, această valoare variază în funcție de vârstă și de o serie de alte circumstanțe. Acestea includ:

1. MAC scade cu premedicația cu opiacee.
2. MAC este redus cu protoxid de azot.
3. MAC se schimbă cu unele stări patologice, de exemplu, crește cu tireotoxicoză și scade cu mixedemul.
4. Stimularea sistemului nervos simpatic, cum ar fi hipercapnia, este însoțită de o creștere a MAC. Prin urmare, determinarea valorii MAC necesită o stare de echilibru stabilă a pacientului.
5. MAC scade cu vârsta. Valoarea sa maximă se observă la nou-născuți, cu o scădere treptată odată cu înaintarea în vârstă. De exemplu, pentru halotan, aceste valori sunt de 1,1% pentru un nou-născut, 0,95% pentru un copil de un an, scăzând treptat până la 0,65% până la vârsta de 80 de ani.
6. Medicamentele care modifică eliberarea neurotransmițătorilor afectează MAC. Valoarea MAC crește odată cu utilizarea efedrinei, amfetaminelor și scade în prezența rezerpinei, metildopei, clonidinei.
7. MAC se modifică odată cu modificările presiunii atmosferice, deoarece puterea anestezică este direct legată de presiunea parțială. De exemplu, pentru enfluran, MAC la presiunea atmosferică este de 1,68%, iar la o presiune de 2 atmosfere - 0,84%.

Tabelul 1: Proprietățile fizico-chimice ale anestezicelor volatile.

Mecanismul de acțiune al anestezicelor volatile nu este complet clar, precum și mecanismul declanșării anesteziei. Anestezicele volatile întrerup conducerea impulsurilor în multe părți ale sistemului nervos. Ele pot fie îmbunătăți sau suprima conducerea la nivelul axonilor sau al sinapselor. Au fost găsite atât efecte pre- și postsinaptice ale anestezicelor volatile, complicând și mai mult imaginea. În general, este de acord că, deși mecanismele generale nu sunt încă clare, punctul final al aplicării anestezicelor volatile este membrana celulară. Interacțiunea directă a anestezicelor cu membrana este destul de probabilă, deși nu este deloc exclusă posibilitatea implicării unui sistem secundar de semnalizare în acest proces. O corelație clară între MAC și solubilitatea în lipide a anestezicelor volatile sugerează că locul de acțiune este regiunile lipofile ale membranei. Anestezicele se leagă de lipidele și proteinele membranei, perturbând relația lor structurală. Cu toate acestea, în prezent nu este clar care dintre componente este cea mai importantă și cum modificările în structura membranei conduc la dezvoltarea stării de anestezie.

Absorbția și distribuția anestezicelor volatile

Pentru a crea o concentrație de anestezic volatil în creier suficientă pentru apariția anesteziei, este necesar un sistem de administrare a anestezicului pacientului. În același timp, este necesar să se evite concentrarea excesivă a anestezicului, ceea ce duce la inhibarea centrilor vitali. Prin urmare, cunoașterea factorilor care determină relația dintre proprietățile unui anestezic volatil, concentrația sa inhalată, proprietățile sistemului de administrare a anestezicului utilizat (circuitul de respirație) și concentrarea acestuia în creier este necesară pentru a înțelege gestionarea anesteziei cu acestea. droguri. Acești factori formează baza absorbției și distribuției anestezicelor.

Relația dintre concentrațiile inhalate și alveolare: atunci când un anestezic volatil este inhalat, se creează un gradient de concentrație în mai multe locuri importante din punct de vedere fiziologic. Aceste zone și, în consecință, locurile de diferență parțială de presiune, sunt secvențial: amestecul inhalat - gaz alveolar, gaz alveolar - sânge venos, care transportă anestezicul din alveole și, în final, - creier. Concentrația de anestezic în aceste puncte nu este aceeași și afectează rata de debut a anesteziei în moduri diferite. În urma studiului detaliat, s-a constatat că cel mai important gradient este gradientul de concentrație al anestezicului volatil în amestecul inhalat (Fi) și gazul alveolar (Fa). Concentrația alveolară a unui anestezic volatil este un factor cheie care influențează concentrația acestuia în toate celelalte țesuturi ale corpului și, în primul rând, în creier. Prin urmare, este important să urmărim modul în care valorile Fi și Fa se corelează, deoarece este clar că, cu cât valoarea lui Fa se apropie mai devreme de cea a lui Fi, adică valoarea de pe scara evaporatorului, cu atât mai rapidă această concentrație în creierul se apropie de Fi, adică cu cât apare mai devreme anestezia. . Doi factori influențează raportul Fa/Fi: concentrația de anestezic în gazul inhalat (această problemă va fi discutată puțin mai târziu) și ventilația alveolară.

Influența ventilației este foarte semnificativă. În absența depresiei respiratorii, concentrația alveolară s-ar apropia rapid de concentrația inhalată (Fa/Fi=1). Cu toate acestea, această ecuație trebuie să includă și absorbția anestezicului de către sânge, adică viteza cu care anestezicul este purtat de sânge și, în consecință, concentrația sa în alveole scade. Cu alte cuvinte, absorbția anestezicului are efectul opus ventilației.

Din punct de vedere matematic, absorbția unui anestezic este determinată de produsul a trei cantități: solubilitatea în sânge, debitul cardiac și gradientul presiunilor parțiale ale anestezicului în alveola și sângele venos. Deoarece absorbanța rezultată este un produs, la valoarea zero a oricăreia dintre cantitățile implicate, întreaga absorbanță devine egală cu zero, adică se oprește. Acest lucru duce la o creștere rapidă a concentrației alveolare și la abordarea ei la inhalare, ceea ce accelerează instalarea anesteziei. Astfel, dacă solubilitatea unui anestezic volatil în sânge este aproape de zero (protoxid de azot), debitul cardiac scade la valori scăzute sau dispare complet (depresie miocardică sau stop cardiac), sau gradientul alveo-venos (adică dispare). , are loc un echilibru al concentrațiilor în alveole și sânge venos), apoi se oprește absorbția anestezicului din alveole.

Solubilitate: Coeficientul de partiție gaz/sânge determină afinitatea relativă a anestezicului pentru aceste două faze și distribuția acestuia în ele. De exemplu, pentru enfluran, acest coeficient este 1,9, ceea ce înseamnă că la echilibru, concentrația de enfluran în sânge va fi de 1,9 ori mai mare decât în ​​gazul alveolar. Cu alte cuvinte, 1 milimetru cub de sânge va conține de 1,9 ori mai mult anestezic decât același volum de gaz.

Valoarea coeficientului de distribuție este determinată de proprietățile fizico-chimice ale anestezicului volatil. Valorile ridicate (adică solubilitatea ridicată) duc la o absorbție mai rapidă a anestezicului din alveole și încetinesc apariția echilibrului Fa/Fi. Deoarece presiunea parțială a anestezicului în țesuturi se apropie de cea din alveole, obținerea concentrației în creier necesară pentru declanșarea anesteziei poate fi întârziată în cazul anestezicelor foarte solubile (eter, metoxifluran). Din punct de vedere clinic, acest lucru poate fi ilustrat prin faptul că inducerea anesteziei inhalatorii cu eter (coeficient ridicat de solubilitate) a luat perioadă lungă de timp; aceeași anestezie de inducție cu halotan (coeficient de solubilitate comparativ mult mai mic) durează mult mai puțin.

Debitul cardiac: efectul debitului cardiac asupra absorbției anestezice este clar: cum mai mult sânge pompat prin plămâni, cu cât este mai mult anestezicul îndepărtat de alveole, cu atât valoarea Fa/Fi este mai mică. În schimb, cu o scădere a debitului cardiac, Fa/Fi se apropie de 1 mai repede.

O modificare a debitului cardiac este într-o anumită măsură similară cu o modificare a solubilității: o creștere a solubilității cu un factor de 2 crește conținutul unui anestezic într-o unitate de volum de sânge cu un factor de 2. O creștere de două ori a debitului cardiac dublează, de asemenea, cantitatea de anestezic, dar în detrimentul unei creșteri de două ori a volumului sanguin.

Gradient alveolar-venos: Diferența de presiune parțială a anestezicului volatil în alveole și sângele venos rezultă din absorbția anestezicului de către țesuturi. Dacă absorbția se oprește, atunci sângele care se întoarce în plămâni va conține la fel de mult anestezic ca și gazul alveolar, adică gradientul va fi zero.

Factorii care afectează absorbția tisulară a anestezicului sunt aceiași ca și pentru absorbția din alveole: solubilitatea anestezicului în țesuturi, fluxul sanguin tisular, gradientul de presiune parțială arteriovenoasă.

Coeficientul de partiție sânge/gaz variază foarte mult de la 0,42 pentru desfluran la 15 pentru metoxifluran. Pe de altă parte, raportul de distribuție sânge/țesut al anestezicelor volatile nu variază la fel de mult, variind de la 1 la 4. Aceasta înseamnă că diferitele țesuturi nu diferă prea mult în capacitatea lor de a absorbi anestezicele volatile. Cu toate acestea, diferitele țesuturi diferă semnificativ în ceea ce privește perfuzia lor. În consecință, un volum mai mare de țesut are un volum mai mare pentru a absorbi anestezicul. De aici rezultă două concluzii: un volum mai mare de țesut crește absorbția anestezicului din sânge în țesut; mai mult volum de țesut durează mai mult pentru a se satura, adică mai mult volum de țesut permite menținerea gradientului arterio-venos pentru o perioadă mai lungă de timp datorită absorbției anestezicului. Creierul, caracterizat prin rate mari de perfuzie, este rapid saturat cu anestezice până la o stare de echilibru. Mușchii, perfuzați 1/20 din cel a creierului, vor ajunge într-o stare de concentrații de echilibru pentru un timp mult mai lung (de 20 de ori).

Țesutul adipos are un coeficient de partiție ridicat, care variază de la 2,3 pentru protoxid de azot la 62 pentru halotan. Aceasta înseamnă că țesutul adipos are o capacitate potențială uriașă de a absorbi anestezice volatile. Deși în cele din urmă cea mai mare parte a anestezicului se va muta din sânge și alte țesuturi în țesutul adipos, presiunea parțială a anestezicului din acest țesut se apropie de punctul de echilibru foarte lent, datorită volumului său mare și perfuziei scăzute.

Grupuri de țesături

Cheia înțelegerii farmacocineticii anestezicelor volatile și a farmacocineticii în general este conceptul de grupe de țesuturi în funcție de coeficientul lor de perfuzie și distribuție, adică tocmai acele caracteristici care determină durata existenței unui gradient arterial-țesut. Există patru grupuri de țesuturi (vezi tabel).

Tabelul 2: Caracteristicile diferitelor grupe de țesuturi

Primul grup este format din țesuturi bogat vascularizate ale creierului, inimii, ficatului, rinichilor și organe endocrine. Acest grup reprezintă mai puțin de 10% din greutatea corporală totală, dar primește aproximativ 75% din debitul cardiac. Volumul mare de flux sanguin permite acestui grup de țesuturi să absoarbă o cantitate relativ mare de anestezic volatil în primele momente ale anesteziei. Cu toate acestea, deoarece volumul fizic al țesuturilor din acest grup este mic, echilibrul presiunilor parțiale ale anestezicului și țesuturile acestui grup vine rapid. De exemplu, timpul de apariție a semi-echilibrului (adică presiunea parțială a anestezicului în țesuturi este egală cu jumătate din aceasta în sângele arterial) pentru protoxidul de azot este de aproximativ un minut, pentru halotan sau enfluran - până la doua minute. Echilibrul presiunilor parțiale (până la 90%) în acest grup are loc după aproximativ 4 - 8 minute, adică după 8 minute, absorbția anestezicului din sânge este mică (gradientul se apropie de 0), pentru a afecta semnificativ concentrația alveolară a anestezicului. După această perioadă de timp, absorbția anestezicului are loc în principal de către mușchi.

Mușchii și pielea, care alcătuiesc grupul următor, au valori similare ale coeficientului de perfuzie și distribuție. Perfuzia totală a acestui grup de țesuturi este mult mai mică decât cea a primului. Masa totală a țesuturilor din acest grup este aproximativ jumătate din masa corporală, dar perfuzia este de numai 1 l/min. Masa mare de țesut, combinată cu perfuzia relativ scăzută, are ca rezultat absorbția completă a aproape întregului anestezic volatil furnizat în fluxul sanguin. Timpul de apariție a semi-echilibrului variază de la 20 - 25 de minute (protoxid de azot) la 70 - 90 de minute (halotan, enfluran). După ce primul grup de țesuturi a ajuns deja la echilibrul presiunilor parțiale ale anestezicului, mușchii continuă să absoarbă o cantitate semnificativă de anestezic și instalarea echilibrului durează până la 4 ore.

După ce a ajuns echilibrul presiunii parțiale a anestezicului volatil în mușchi și sânge, singurul grup de țesut care continuă să absoarbă anestezicul este țesutul adipos. În mod normal, grăsimea ocupă aproximativ 20% din greutatea corporală și fluxul său sanguin este de aproximativ 300 ml/min. Cu toate acestea, țesutul adipos se caracterizează printr-o capacitate ridicată de a absorbi anestezice volatile, ceea ce prelungește semnificativ timpul pentru apariția unei stări de echilibru. De exemplu, timpul pentru a ajunge la semiechilibru pentru protoxid de azot este de 70 - 80 de minute, iar pentru preparate precum halotan sau enfluran - de la 19 la 37 de ore. Echilibrul presiunii parțiale a anestezicului volatil din acest grup nu are loc în timpul anesteziei normale.

Grupul de țesuturi slab vascularizate include oase, ligamente, țesut cartilaj. Perfuzia acestor țesuturi este fie foarte scăzută, fie inexistentă. Aceste țesuturi nu participă la absorbția anestezicelor volatile, în ciuda faptului că reprezintă până la 20% din greutatea corporală.

Scurt rezumat al factorilor care afectează Fa/Fi

Pe scurt, putem rezuma efectul combinat al ventilației, liposolubilității și distribuției fluxului sanguin asupra raportului Fa/Fi. Creșterea rapidă inițială a Fa/Fi este rapidă pentru toate anestezicele volatile, indiferent de solubilitatea lor în lipide.

O astfel de creștere rapidă este asociată cu absența unui gradient de presiune parțială alveolo-venoasă, deoarece inițial nu există niciun anestezic în plămâni pentru a crea acest gradient. În consecință, nu există o absorbție a anestezicului de către sângele din plămâni. Astfel, în primele momente ale debutului anesteziei, ventilația joacă cel mai important rol în determinarea valorii Fa/Fi. În timp, o cantitate tot mai mare de anestezic este livrată în alveole, ceea ce duce la o creștere progresivă a gradientului alveo-venos și o creștere corespunzătoare a absorbției anestezicului în sânge. Adică, absorbția în acest context acționează în sens opus ventilației, scăzând Fa/Fi. În cele din urmă, există un echilibru relativ între administrarea anestezicului și absorbția acestuia de către sânge, care se reflectă în partea din ce în ce mai plată a curbei de pe grafic. Raportul Fa/Fi la care apare acest echilibru depinde de liposolubilitatea anestezicului. O solubilitate mai mare duce la o absorbanță crescută, astfel încât nivelul de platou al graficului va fi la o valoare mai mică. Totodată, apariția primului „genunchi” pe curbă (vezi grafic) se poate observa la un nivel mai înalt pentru protoxid de azot (solubilitate scăzută), unul mai scăzut pentru halotan (solubilitate mai mare).

Figura 1. Relația Fa/Fi pentru diferite anestezice în funcție de timpul de ventilație

Echilibrul realizat între ventilația pe o parte și absorbția anestezicului nu rămâne constant. Valoarea Fa/Fi continuă să crească, deși mult mai lent decât în ​​primele minute. Această scădere a ratei de creștere a raportului Fa/Fi se explică prin scăderea progresivă a absorbției anestezice de către un grup de țesuturi bogat vascularizate. Absorbția scade și devine neglijabilă după aproximativ 8 minute. Astfel, după aproximativ 8 minute, 75% din volumul de sânge care se întoarce în plămâni (cantitatea de sânge care furnizează acest grup de țesuturi) conține aproape la fel de mult anestezic ca și sângele care iese din plămâni. În consecință, există o scădere a coeficientului alveolar-venos de presiune parțială a anestezicului, ceea ce reduce și mai mult absorbția; domină efectul ventilației, care crește concentrația intraalveolară a anestezicului.

După încetarea absorbției anestezicului de către un grup de țesuturi bogat vascularizate, țesutul muscular și adipos devin principalele grupuri de absorbție. Rata de modificare a gradientului de presiune parțial dintre sângele arterial și aceste țesuturi este lentă, rezultând o fază plată pe diagrama Fa/Fi. O creștere treptată a valorii Fa/Fi în această perioadă are loc pe măsură ce presiunea parțială a anestezicului între sânge, mușchi și, într-o măsură mai mică, țesutul adipos este echilibrată. Dacă curba a continuat câteva ore, atunci se putea detecta următorul „genunchi”, mai puțin pronunțat, reflectând apariția unui echilibru în presiunea parțială dintre sânge și mușchi. Din acest punct, absorbția anestezicului depinde doar de țesutul adipos.

Factori care modifică rata de schimbare a Fa/Fi

În această secțiune, vor fi luați în considerare factori precum ventilația și debitul cardiac.

Ventilație: prin accelerarea eliberării anestezicului către plămâni, ventilația crescută duce la o creștere a ratei de creștere a Fa/Fi. Schimbarea ventilației are cel mai mare efect în cazul anestezicelor, cu o valoare ridicată a coeficientului de solubilitate sânge-gaz. De exemplu, creșterea ventilației de la 2 la 8 L/min triplează concentrația de eter alveolar cu 10 minute și are puțin sau deloc efect asupra concentrației de protoxid de azot.

Influența solubilității anestezicului poate fi explicată astfel: în cazul unui anestezic cu un coeficient de partiție scăzut sânge/gaz (ex. protoxid de azot), rata de creștere a valorii Fa/Fi este mare chiar și în cazul de valori scăzute de ventilaţie. Deoarece Fa nu poate fi mai mare decât Fi, în practică efectul ventilației asupra ratei de creștere a raportului este mic. Cu toate acestea, dacă solubilitatea este mare, atunci cea mai mare parte a anestezicului livrat în alveole este absorbită și transportată de sânge. În consecință, o creștere a ventilației (adică, livrarea) cu debitul cardiac nemodificat va duce la o creștere a Fa și, prin urmare, a Fa/Fi.

Deoarece o creștere a valorii Fa/Fi în practică înseamnă o creștere a profunzimii anesteziei și, în consecință, deprimarea sistemului cardiovascular, este necesară prudență atunci când se utilizează ventilație mecanică cu anestezice cu un coeficient de distribuție ridicat de sânge/gaz. În cazul respirației spontane, trebuie avut în vedere faptul că anestezicele volatile în sine inhibă ventilația și, în consecință, propria lor absorbție. Anestezicele moderne - halotan, enfluran, izofluran - sunt deprimante respiratorii destul de pronunțate, ceea ce reduce progresiv livrarea lor către alveole.

Influența modificărilor debitului cardiac: în discuția subiectelor anterioare, s-a presupus întotdeauna că valoarea debitului cardiac a rămas neschimbată. Cu toate acestea, în situația clinică, acest lucru nu este adesea cazul. O creștere a debitului cardiac (fluxul de sânge prin plămâni) crește absorbția anestezicului în sânge, adică încetinește rata de creștere a Fa/Fi. Ca și în cazul ventilației, modificările debitului cardiac au un efect redus asupra concentrației alveolare a anestezicelor slab solubile, dar mult mai mult în cazul agenților foarte solubili.

Mecanismul acestui efect este similar cu cel al ventilației. O scădere a debitului cardiac nu poate avea un efect semnificativ asupra creșterii Fa/Fi în cazul anestezicelor slab solubile, deoarece creșterea inițială a concentrației de Fa este mare la orice valoare a debitului cardiac. În schimb, aproape tot anestezicul foarte solubil din fazele inițiale ale anesteziei este preluat de sânge, astfel încât o reducere la jumătate a fluxului sanguin prin plămâni (debitul cardiac) duce la o creștere semnificativă (de aproape 2 ori) a concentrației alveolare. .

Acest efect al debitului cardiac sugerează că scăderea acestuia (șocul) poate duce la crearea unei concentrații alveolare neașteptat de ridicate. În astfel de cazuri, pentru a evita supradozajul, este necesar să se reducă concentrația inhalată (Fi).

Anestezicele volatile au un efect semnificativ asupra sistemului cardiovascular, ducând de obicei la o scădere a debitului cardiac. Cu toate acestea, spre deosebire de depresia respiratorie, aceasta duce la o scădere a absorbției anestezicului din alveole și la o creștere a Fa, care la rândul său crește Fa/Fi și deprimă și mai mult sistemul circulator. Probabilitatea unui astfel de lanț de evenimente crește odată cu creșterea solubilității anestezicului în sânge. Concentrațiile mari inhalate de anestezice foarte solubile, cum ar fi halotanul sau enfluranul, trebuie utilizate cu precauție, în special atunci când se utilizează ventilația mecanică.

Perioada de recuperare după anestezie

Aproape toți factorii enumerați care influențează debutul anesteziei joacă același rol în timpul încetării și ieșirii acesteia. Scăderea concentrației alveolare a anestezicului are loc foarte rapid odată cu încetarea furnizării acestuia. Pe măsură ce concentrația alveolară scade, gradientul de presiune parțial al anestezicului își schimbă direcția și anestezicul începe să curgă din sânge în alveole, contracarând astfel efectul ventilației care vizează reducerea concentrației alveolare. Eficacitatea gradientului veno-alveolar este determinată cel puțin parțial de solubilitatea anestezicului în sânge. Un medicament foarte solubil va avea un rezervor mai mare (sânge), astfel că scăderea presiunii parțiale va fi mai lentă; în consecință, rata de declin a Fa va fi mai lentă în comparație cu un anestezic mai puțin solubil. Din punct de vedere clinic, aceasta înseamnă că recuperarea după anestezie va fi mai rapidă atunci când se utilizează anestezice cu un raport scăzut de solubilitate sânge/gaz.

Hipoxia de difuzie: Utilizarea protoxidului de azot în timpul anesteziei este o practică destul de comună. Cu toate acestea, în timpul recuperării de la anestezie, îndepărtarea unei cantități mari de protoxid de azot din organism pentru o perioadă scurtă de timp duce la dezvoltarea așa-numitei hipoxie de difuzie, în care există o scădere a saturației la 80 - 85%. Există două explicații posibile pentru acest fenomen. În primul rând, eliberarea masivă de protoxid de azot din sânge în alveole duce pur și simplu la o scădere a concentrației de oxigen în acestea din urmă, care se manifestă clinic ca hipoxie. În al doilea rând, există o diluție gravă a dioxidului de carbon alveolar datorită aceluiași mecanism, ceea ce duce la o anumită inhibiție. centru respirator ca urmare a hipocapniei.

După cum sa menționat mai sus, este necesar un volum suficient de mare de protoxid de azot pentru a dezvolta acest efect. Datorită solubilității sale scăzute în sânge, o eliberare masivă de gaz din sânge are loc în primele 5 - 10 minute de la încetarea aportului său în amestecul respirator, adică hipoxia este un pericol real în aceste prime 5 - 10. minute. Pericolul unei astfel de hipoxii este sporit de faptul că este nevoie de ceva timp pentru a restabili respirația în mod adecvat după anestezie, mai ales în cazul utilizării opiaceelor ​​și relaxantelor musculare. Prin urmare, măsura preventivă uzuală este utilizarea oxigenului 100% în primele 10 - 15 minute după încetarea anesteziei. Acest lucru este indicat în special pentru pacienții cu boli ale sistemului respirator și cardiovascular, atunci când chiar și hipoxia pe termen scurt este nedorită.

Farmacologia anestezicelor volatile

În multe aspecte, farmacologia anestezicelor volatile moderne este similară (halotan, enfluran, izofluran), astfel că această secțiune va fi luată în considerare din punct de vedere general, insistând asupra mecanismelor generale de acțiune și a caracteristicilor comparative ale medicamentelor.

Scurtă farmacologia mușchilor bronșici: Această secțiune este importantă pentru înțelegerea interacțiunii dintre anestezicele volatile și bronhiile. Mușchii netezi ai căilor respiratorii se extind distal până la nivelul bronhiolelor terminale. Tonul său este influențat de secțiunile simpatice și parasimpatice ale sistemului nervos. Este bine descrisă inervația vagală a bronhiilor. Inervația simpatică, deși structural mai puțin definită, joacă, de asemenea, un rol important în reglarea tonusului bronșic.

Influența sistemului nervos autonom se realizează la nivel celular printr-o modificare a nivelului intracelular de adenozin monofosfat ciclic (CAMP) și guanozin monofosfat ciclic (CGMP) în celulele musculare netede bronșice. Acetilcolina sau stimularea vagală crește concentrația de cGMP în raport cu concentrația de cAMP, ceea ce duce la contracția mușchiului neted bronșic. Eliberarea histaminei poate duce la creșterea activității vagale aferente, urmată de bronhoconstricție. În consecință, acest efect poate fi eliminat sau redus prin administrarea de atropină.

Receptorii adrenergici de ambele tipuri (a - b -) sunt prezenți în sistemul bronșic uman. Trebuie remarcat faptul că rolul receptorilor a în bronhii nu este clar, iar stimularea lor nu pare să joace vreun rol clinic semnificativ.

În schimb, stimularea receptorilor b determină o bronhodilatație marcată. Se crede că acest efect este realizat printr-o creștere a concentrației intracelulare de AMP ciclic în comparație cu CGMP. Din acest punct de vedere, receptorii b2 sunt cei mai activi.

Prostaglandinele sunt de asemenea incluse în un grup de substante afectarea tonusului bronșic. Rolul lor specific este încă în discuție, însă până la 15% dintre pacienții cu astm bronșic sunt sensibili la antiinflamatoarele nesteroidiene (aspirina), al căror efect farmacologic se realizează prin blocarea ciclooxigenazei, enzima responsabilă de sinteza prostaglandinelor din metaboliții acidului arahidonic.

Anestezice volatile și sistemul respirator

Efect asupra tonusului bronșic: De la introducerea sa în practica clinică, ftorotanul a fost recomandat pentru utilizare la pacienții cu astm bronșic sau bronșită cronică(afecțiuni cu tonus bronșic crescut). Inhalarea de halotan determină atât o scădere ton crescut mușchii bronșici și relaxarea lor în condiții de tonus normal. Proprietăți similare sunt inerente enfluranului și izofluranului.

Anestezicele volatile au mai multe puncte de aplicare care conduc la rezolvarea bronhoconstricției sau prevenirea acesteia. Mecanismele posibile includ acțiunea directă asupra mușchiului neted bronșic, precum și blocarea centrală a impulsurilor care duc la bronhoconstricție. S-a crezut mult timp că, cel puțin pentru halotan, bronhodilatația este rezultatul stimulării b a mușchiului neted bronșic. Cu toate acestea, experimentele ulterioare au arătat că, deși halotanul duce la o creștere a concentrației intracelulare de cAMP ca urmare a stimulării adenociclazei, acest efect nu este asociat cu stimularea receptorilor b per se.

Studiile cu electrozi intracelulari au arătat că halotanul reduce nivelul ionilor de calciu din citoplasma miocitelor sau duce la inactivarea biologică a acestora. În plus, intrarea transmembranară a calciului în celulă este redusă. Recent, a apărut un punct de vedere conform căruia se crede că anestezicele volatile au un efect direct asupra mușchilor bronhiilor, care se realizează prin mecanisme care includ AMP ciclic. O parte esențială a acțiunii bronhodilatatoare a anestezicelor este activitatea lor anticalcică la nivel intracelular. De asemenea, nu este exclusă posibilitatea interacțiunii anestezicelor cu sistemul de prostaglandine, care joacă un rol destul de semnificativ în reglarea tonusului bronșic.

Semnificația clinică a acestui fenomen este destul de mare. Bronhospasmul poate apărea nu numai cu astmul bronșic. La pacienții cu boală pulmonară obstructivă cronică este întotdeauna prezent un element de bronhospasm, care crește rezistența căilor respiratorii. În plus, a fost descrisă dezvoltarea bronhospasmului la pacienții sănătoși ca urmare a stimulării arterei pulmonare, parenchimului pulmonar sau traheei. Complicații similare sunt descrise în rezecția prostatei. În general, bronhospasmul detectabil clinic nu este neobișnuit ca răspuns la stimuli precum iritația traheei de către un tub endotraheal în timpul intubării când adâncimea anesteziei este insuficientă. Anticiparea unor astfel de reacții la pacienții cu reactivitate bronșică crescută, alegerea premedicației, un agent pentru inducerea anesteziei, un relaxant și așa mai departe, pot preveni sau cel puțin minimiza astfel de complicații.

După cum sa menționat mai sus, halotanul a fost considerat pentru o lungă perioadă de timp medicamentul de elecție pentru pacienții cu astm. Deși un număr de autori consideră încă fluorotanul ca fiind cel mai puternic bronhodilatator, recent s-a demonstrat în mod convingător că atât izofluranul, cât și enfluranul au cel puțin aceeași activitate în raport cu bronhodilatația și pot fi folosite ca anestezice alternative în astfel de situații. În plus, trebuie remarcat faptul că efectul bronhodilatator al anestezicelor ar trebui completat de o adâncime suficientă a anesteziei pentru a suprima reacțiile nedorite din zonele reflexogene. Acest lucru este deosebit de important atunci când se efectuează intervenții instrumentale asupra arborelui bronșic, cel mai simplu exemplu fiind intubația traheală.

Anestezice volatile și hemodinamică pulmonară: deși există, fără îndoială, aspecte sistemice ale influenței anestezicelor asupra hemodinamicii pulmonare în general, influența lor asupra hemodinamicii pulmonare regionale pare să fie mai importantă. Acest lucru se datorează în principal unui fenomen numit vasoconstricție pulmonară hipoxică. Relația de mai sus este de interes deoarece vasoconstricția hipoxică este un mecanism important care optimizează fluxul sanguin în plămân. Din punct de vedere practic, acest fenomen se manifestă prin faptul că odată cu scăderea presiunii parțiale a oxigenului în alveolă are loc o vasoconstricție a vaselor care aduc sângele în această alveolă. Astfel, redistribuirea fluxului sanguin în plămân are loc în așa fel încât zonele slab ventilate ale plămânului să primească aport minim de sânge, iar fluxul sanguin principal este direcționat către zonele bine ventilate ale plămânului.

Se presupune că principalul mecanism prin care se realizează acest fenomen sunt mecanismele locale de reglare, în care NO, cel mai important mecanism endotelial care reglează tonusul multor vase, joacă un rol important. Sistemul nervos simpatic poate accentua într-o oarecare măsură acest răspuns, mai ales în prezența hipoxiei sistemice.

Într-un plămân normal, vasoconstricția apare atunci când PAO2 scade sub 100 mm Hg, atingând un maxim la PAO2 în jur de 30 mm Hg. Acidoza sporește foarte mult vasoconstricția în prezența hipoxiei și o poate provoca de la sine.

În timpul anesteziei, se observă atât o scădere a PaO2, cât și o creștere a gradientului PAO2/PaO2. Există multe motive pentru dezvoltarea acestor tulburări: dezvoltarea atelectaziei progresive a plămânilor sub influența anestezie generala, scăderea volumului funcțional rezidual al plămânilor și din motive similare. În anii 60, s-a observat că anestezicele volatile reduc dezvoltarea vasoconstricției hipoxice pulmonare, care este un factor suplimentar în reducerea PaO2. Mecanismul acestui fenomen nu este încă clar, dar analiză sumară literatura arată că aproape toate anestezicele volatile, inclusiv eterul, au această proprietate.

Un astfel de efect al anestezicelor volatile asupra unui reflex adaptativ important trebuie luat în considerare atunci când anesteziază pacienții cu boli pulmonare concomitente, precum și în dezvoltarea hipoxiei în timpul anesteziei.

Anestezice volatile și funcția epiteliului ciliat: Epiteliul ciliat joacă un rol important ca mecanism de protecție în plămâni. Epiteliul se extinde distal până la nivelul bronhiolelor terminale, deși densitatea celulelor ciliate scade de la trahee la alveole. Celulele epiteliului secretor sunt distribuite într-un mod similar. Mișcarea cililor este coordonată sub forma unei undă îndreptată în direcția proximală. Această natură a mișcării, combinată cu secretul care acoperă cilii, vă permite să capturați corpuri străine, celulele moarte și să le îndepărtați din arborele bronșic.

Influența anesteziei în general și a anestezicelor volatile în special asupra funcției epiteliului ciliat a fost recent studiată serios, deoarece s-a demonstrat în mod convingător că gradul de suprimare a funcției mucociliare se corelează cu incidența complicațiilor pulmonare postoperatorii.

Este bine cunoscut faptul că inhalarea de gaz rece și mai ales uscat duce la o scădere semnificativă a funcției epiteliului ciliat. Cu toate acestea, chiar și atunci când temperatura și umiditatea gazului inhalat au fost controlate și s-au apropiat de valorile fiziologice, utilizarea halotanului a fost încă însoțită de suprimarea funcției mucociliare. Rezultate similare au fost obținute pentru alte anestezice volatile, indiferent dacă au fost utilizate cu sau fără protoxid de azot. Numai eterul la o concentrație de până la 2,4 MAC nu a provocat un efect similar.

Suprimarea a fost cel mai pronunțată la utilizarea ventilației mecanice cu entubație endotraheală și a durat până la 6 ore după încetarea anesteziei.

Din punctul de vedere al cunoștințelor moderne, se poate afirma cu suficientă certitudine că anestezia prelungită în combinație cu ventilația mecanică, intubația endotraheală și utilizarea anestezicelor volatile (cu excepția eterului) va fi însoțită de inhibarea funcției mucociliare cu întârziere a secreției. Pacienții cu risc crescut în ceea ce privește aceste complicații sunt pacienții cu secreție bronșică anormal de mare, adică pacienți cu bronșită cronică, astm bronșic, infecții ale căilor respiratorii. Există un punct de vedere bine întemeiat că utilizarea tehnicilor regionale la astfel de pacienți este însoțită de mai puține complicații pulmonare în comparație cu anestezia generală.

Anestezice volatile și control respirator: Depresia respiratorie a anestezicelor volatile este de obicei măsurată folosind principiile fiziologice ale reglării chemoreceptorilor. Aceste teste presupun măsurarea funcției respiratorii ca răspuns la o modificare a concentrației diferiților stimuli chimici și apoi repetarea aceluiași test după administrarea de anestezice (adică în timpul anesteziei).

Aportul respirator poate fi evaluat prin modificări ale ventilației ca răspuns la o modificare a PaCO2 (PaCO2 de repaus, pragul de apnee) și de la o scădere a PaO2 (hipoxie). Măsurarea PaCO2 în repaus este cel mai frecvent utilizat test pentru măsurarea impulsului respirator. O abatere de la valoarea normală (35 - 45 mm Hg) este considerată fie o încălcare a impulsului respirator, fie o încălcare a mecanicii respirației. După cum știți, hipercapnia este unul dintre cele mai frecvente semne de insuficiență respiratorie.

Anestezicele volatile sunt deprimante, gradul de depresie variaza in functie de anestezic. Numeroase studii au stabilit că depresia respiratorie cu diverse anestezice poate fi exprimată prin următoarea secvență: halotan = enfluran > izofluran la utilizarea concentrațiilor echipotențiale și în absența stimulării chirurgicale.

Pragul de apnee este cea mai mare valoare PaCO2 la care un subiect își poate ține voluntar respirația. Acest test, desigur, nu poate fi testat în condiții anestezice. Se crede că pragul de apnee de 5 mm Hg. mai mare decât PaCO2 în repaus. Un test indirect pentru aprecierea acestui indicator sub anestezie generală este timpul de refacere a respirației după anestezie cu ventilație mecanică, toate celelalte fiind egale. S-a demonstrat în mod convingător că efectul anestezicelor asupra valorii pragului de apnee este același ca și asupra nivelului de PaCO2 în repaus pentru toate cele trei anestezice, indiferent de concentrația aplicată.

Variația ventilației ca răspuns la diferite niveluri de PaCO2 este un test comun pentru a evalua efectul diferitelor medicamente asupra impulsului respirator. De obicei, o curbă de dependență a ventilației de PaCO2 este construită înainte și după utilizarea medicamentului. Abruptul pantei acestei curbe este indicele dependenței impulsului respirator de nivelul PaCO2.

Toate anestezicele volatile deprimă impulsul respirator. Gradul de inhibiție variază în funcție de anestezicul utilizat și de concentrația acestuia. Activitatea anestezicelor în acest test este aceeași ca și în cea precedentă: halotan = enfluran > izofluran. Cu toate acestea, cu o creștere a concentrației inhalate la 2,5 MAC, nu există o creștere a ventilației ca răspuns la o creștere a PaCO2. Adăugarea de protoxid de azot în amestecul respirator exacerbează și mai mult depresia respiratorie.

Proprietățile de mai sus ale anestezicelor au o anumită semnificație clinică. Acumularea de dioxid de carbon sub anestezie și acidoza însoțitoare pot cauza sau agrava disfuncția preexistentă a diferitelor organe, inclusiv a inimii (aritmii). În plus, în timpul anesteziei, sistemul respirator nu este capabil să compenseze creșterea nivelului de CO2 atunci când se utilizează echipamente defecte (absorbant, circuit de respirație). Utilizarea capnografelor în timpul anesteziei evită multe dintre problemele asociate cu acumularea și eliminarea dioxidului de carbon.

Multă vreme s-a susținut opinia că, deoarece răspunsul respirator la hipoxie este reglat prin mecanisme complet diferite decât răspunsul la modificările PaCO2, acest mecanism de reglare rămâne intact în timpul anesteziei. Cu toate acestea, studiile efectuate în anii 70 au arătat că răspunsul respirator la hipoxie este suprimat în timpul anesteziei cu halotan proporțional cu concentrația aplicată. De asemenea, a fost demonstrat un efect sinergic al hipercapniei și hipoxiei. Alte studii au arătat că anestezia cu halotan la o concentrație de 1,1 MAC elimină aproape complet răspunsul ventilator la hipoxie. Semnificația clinică a acestor date constă în faptul că la pacienții la care reglarea respirației depinde de stimularea hipoxică (obstructiv cronic). boala pulmonara conducând la hipercapnie cronică), utilizarea unor concentrații chiar moderate de anestezice volatile poate duce la apnee datorită eliminării impulsului hipoxic.

Influența anestezicelor volatile asupra sistemului cardiovascular

Efectul net al anestezicelor asupra sistemului circulator se manifesta printr-o scadere a tensiunii arteriale. Fluorotanul, enfluranul și izofluranul la o concentrație de 1 MAC reduc presiunea arterială medie cu 25%. Fluorotanul și enfluranul reduc debitul cardiac; izofluranul are un efect redus asupra performanței inimii. Pe de altă parte, rezistența vasculară periferică se modifică puțin sub influența halotanului, scade cu enfluran și scade semnificativ cu izofluran. Astfel, însumând efectul anestezicelor asupra sistemului cardiovascular, se poate susține că acestea reduc debitul cardiac în următoarea secvență: enfluran > ftorotan > izofluran; rezistenţa vasculară periferică se modifică sub influenţa anestezicelor: izofluran > enfluran > ftorotan. Ambele efecte duc la scăderea tensiunii arteriale.

Scăderea debitului cardiac se explică prin efectul anestezicelor asupra muschi cardiac, care poate fi furnizat în mai multe moduri. Anestezicele volatile pot:

1. Reduceți concentrația de calciu intracelular

• Restrângerea fluxului ionilor de calciu prin sarcolemă
• Prin reducerea eliberării de calciu de către reticulul sarcoplasmatic.

2. Reduce sensibilitatea proteinelor reglatoare și contractile la ionii de calciu.

Principalul mecanism de reducere a pătrunderii ionilor de calciu în celulă este reducerea difuziei acesteia prin canalele de calciu „lente”. Efectul diferitelor anestezice asupra acestor canale variază ca putere în secvența prezentată mai sus.

O scădere a rezistenței periferice sistemice sub influența anestezicelor are loc ca urmare a relaxării mușchilor netezi vasculari. Acest efect se explică și prin acțiunea „anti-calcică” a anestezicelor, așa cum este cazul mușchiului cardiac. Un posibil mecanism se mai numește și modificarea ratei de sinteză a endoteliului vascular de peroxid nitric, cel mai puternic vasodilatator.

O scădere a tensiunii arteriale într-un corp normal neanesteziat este compensată de o creștere a ritmului cardiac și a tonusului. vasele periferice. Toate aceste fenomene sunt manifestări ale reflexului baroreceptor, ai cărui senzori sunt localizați în regiunea bifurcației. artera carotida, iar semnalele către centrul vasomotor sunt transmise printr-o ramură a perechii 1X de nervi cranieni. Acest reflex, care joacă un rol important în menținerea tensiunii arteriale normale, este modificat sub influența anestezicelor. Toate cele trei anestezice scad ritmul cardiac ca răspuns la scăderea tensiunii arteriale. Izofluranul este cel mai puțin activ în acest sens, ceea ce explică păstrarea debitului cardiac sub influența sa.

Mecanismul depresiei reflexe nu este complet clar. Există dovezi că sub influența anestezicelor, debitul simpatic aferent este redus.

Din punct de vedere clinic, trebuie avut în vedere că, în cazul hipovolemiei, tensiunea arterială este menținută folosind un baroreflex. Utilizarea anestezicelor volatile în această situație poate duce la o scădere bruscă a presiunii folosind toate mecanismele de mai sus.

Toxicitatea anestezicelor volatile

Toxicitatea anestezicelor volatile este un subiect foarte relevant, mai ales având în vedere faptul că anestezicele volatile reprezintă „nucleul” arsenalului de anestezice în aproape toate țările lumii. Încercările de a le înlocui cu anestezice intravenoase sunt destul de eficiente, dar „doar” un obstacol stă în calea introducerii pe scară largă a anesteziei intravenoase totale - costul. Până acum, anestezicele volatile oferă cea mai ieftină și mai fiabilă modalitate de a oferi anestezie pentru aproape toate tipurile de intervenții chirurgicale. Problema siguranței este oarecum aparte și este strâns legată de problema toxicității. Această secțiune include mai multe subsecțiuni: efectul concentrațiilor urmelor de anestezice volatile asupra corpului uman (aceasta se referă în principal la personalul din sala de operație), biotransformarea anestezicelor și hepatotoxicitatea.

Urme de concentrații de anestezice volatile sunt realitatea de zi cu zi a fiecărui anestezist și personal al sălii de operație. Indiferent de perfecțiunea sistemului de curățare și circulație a amestecurilor de aer și gaze, în aerul sălilor de operație se găsesc cantități mici de anestezice. Efectul influenței pe termen lung a concentrațiilor lor urmelor asupra corpul uman puțin studiat, dar semnificația potențială a unei astfel de influențe este foarte mare. Au fost efectuate numeroase studii pe animale, dar rezultatele acestor studii nu pot fi transferate automat la om. Prin urmare, a fost utilizată o analiză epidemiologică retrogradă, cu accent deosebit pe posibilul impact al urmelor concentrațiilor de anestezice asupra corpului femeilor anesteziste.

Deoarece aceste studii sunt de natură retrogradă, rezultatele lor sunt dificil de interpretat. Singurul rezultat de încredere este că poate exista o rată crescută de avorturi spontane în această populație. Nu a fost găsită nicio dovadă a unei asocieri între efectele toxice sau orice alte efecte în rândul personalului de anestezie.

Cu toate acestea, merită menționat faptul că există mai multe rapoarte de afectare a funcției hepatice la anestezisti care au fost expuși cronic la urme de concentrații de ftorotan, urmate de normalizare după întreruperea medicamentului.

Biotransformarea anestezicelor volatile: Până la mijlocul anilor 1960, se credea că anestezicele volatile practic nu erau metabolizate în corpul uman. Cu toate acestea, la o examinare mai atentă a acestei probleme, s-a dovedit că nu a fost cazul, care a jucat un rol important în rezolvarea problemelor de toxicitate a anestezicelor.

Tabelul 3: Gradul de biotransformare a anestezicelor volatile în corpul uman

Anestezic Rata metabolică (%)
Metoxifluran 75
Cloroform 50
Fluorotan 25
Eter 6.0
Enfluran 3.0
Izofluran 0,2

Toate anestezicele moderne sunt din punct de vedere chimic fie hidrocarburi halogenate (halotan), fie eteri halogenați (izofluran, enfluran). Cea mai stabilă legătură chimică este carbon-halotan, urmată în ordine descrescătoare de legături carbon-clor, carbon-brom, carbon-iod. Stabilitatea suplimentară moleculei este dată de prezența a 2 sau mai mulți atomi de halogen atașați la același atom de carbon. De exemplu, grupările trifluormetil din moleculele de halotan, izofluran, sevofluran sunt foarte stabile și necesită energie externă semnificativă pentru a le distruge. În același timp, configurația unuia sau a doi atomi de clor atașați de carbon este ușor supusă dehalogenării enzimatice (tricloretilenă, metoxifluran).

Biotransformarea anestezicelor volatile poate duce la apariția în organism a metaboliților și intermediarilor toxici care pot duce la afectarea ficatului și rinichilor. De exemplu, metabolismul metoxifluranului are ca rezultat eliberarea de cantități mari de ioni de fluor. La utilizarea acestui medicament, a fost observată apariția ca o complicație a insuficienței renale poliurice. Această complicație este asociată cu o concentrație mare (mai mult de 40 - 50 nmol / l) de ioni de fluor.

Căile de biotransformare a anestezicelor volatile depind într-o oarecare măsură de prezența oxigenului în țesuturile hepatice. Principala enzimă asociată cu metabolismul anestezicelor este sistemul citocrom P-450, care asigură metabolismul oxidativ al multor medicamente. Cu toate acestea, există o cale metabolică alternativă (reductivă), care are ca rezultat formarea de metaboliți complet diferiți. Astfel, în condiții normale, practic nu are loc nicio defluorurare a halotanului; în condiții de hipoxie hepatică, o cantitate destul de semnificativă de ioni de fluor apare ca urmare a metabolismului.

Dacă anestezicul este metabolizat în produse potențial toxice, atunci inducerea enzimelor hepatice poate îmbunătăți foarte mult acest proces. De exemplu, s-a demonstrat că fenobarbitalul, un inductor enzimatic standard, îmbunătățește considerabil biotransformarea metoxifluranului. În consecință, inhibitorii de enzime au efectul opus. Anestezicele mai moderne (enfluran, izofluran, sevofluran, desfluran) sunt metabolizate în cantități mici, astfel încât modificările activității enzimelor hepatice nu au un efect semnificativ asupra biotransformării acestora. Astfel, riscul de reacții adverse și toxice asociate cu metaboliții anestezicelor volatile este redus semnificativ odată cu utilizarea de noi medicamente.

Hepatotoxicitatea anestezicelor volatile: unul dintre primele raportări de icter postoperator și decesul unui pacient după utilizarea halotanului a apărut în 1958. De-a lungul timpului, au fost descrise un număr destul de semnificativ de cazuri de încălcări. funcția hepatică asociat cu anestezia fluorotanică. Pentru a clarifica problema, au fost efectuate o serie de studii, dintre care cel mai mare și mai semnificativ a fost Studiul Național al Fluorotanului din SUA din 1963. Acest studiu a testat datele de la câteva zeci de mii de anestezii cu halotan la un număr de centre chirurgicale majore din SUA. Rezultatul final al studiului a fost concluzia că halotanul este un anestezic sigur, deși au fost identificați factori de risc asociați cu dezvoltarea disfuncției hepatice, care sunt mai probabil cu anestezie multiplă, la pacienții de vârstă mijlocie și înaintată, cu obezitate, mai des. la pacientele de sex feminin.

Din punct de vedere clinic, disfuncția hepatică se manifestă în două moduri. Cea mai frecventă reacție, observată la 8-40% dintre pacienți la 1-3 zile după anestezia cu halotan, este o creștere tranzitorie a nivelului amitransferazelor în timpul absenta totala simptome clinice.

Al doilea tip de reacții se manifestă sub formă de hepatonecroză. De obicei, această reacție se manifestă la 5 zile după anestezie și este însoțită de o creștere bruscă a activității aminotransferazei. Durata anesteziei nu joacă un rol important; au fost descrise reacții fatale după operații scurte. Din fericire, reacțiile de acest tip sunt rare, frecvența medie variază în funcție de sursa citată, dar opinia generală tinde să fie de 1: 35.000, adică o reacție la 35.000 de anestezii. Mortalitatea cu această complicație variază de la 50 la 80%.

Un număr mare de studii au fost întreprinse pentru a explica mecanismul unor astfel de reacții. Modelul acceptat în prezent este cel imunologic. Unul dintre metaboliții halotanului, trifluoracetatul, se leagă de proteinele membranare ale celulelor hepatice, inclusiv de citocromul P-450. Această combinație de proteine ​​și trifluoracetat la un număr de pacienți determină producerea de anticorpi la proteinele hepatice, ceea ce duce la necroza sa ulterioară. A fost practic posibil să se demonstreze prezența anticorpilor la 70% dintre pacienții cu necroză hepatică ca urmare a utilizării halotanului. De ce apare o astfel de reacție la acești pacienți rămâne neclar până în prezent. De ceva timp a existat o ipoteză populară care leagă necroza ficatului cu un exces de ioni de fluor. Cu toate acestea, odată cu introducerea în practică a sevofluranului, al cărui metabolism poate determina o creștere a concentrației ionilor de fluor peste standardele de siguranță acceptate și absența oricăror anomalii din partea testelor hepatice, această ipoteză este serios pusă la îndoială.

În 1986, Comitetul pentru Siguranța Medicamentului a emis linii directoare care cer utilizarea halotanului la intervale de cel puțin 3 luni. În plus, prezența unui istoric de icter inexplicabil și hipertermie după utilizarea halotanului este o contraindicație pentru utilizarea acestuia. Pentru dreptate, trebuie remarcat faptul că, dacă hepatotoxicitatea halotanului este într-adevăr realizată prin mecanisme imunologice, atunci însuși conceptul de interval sigur își pierde orice semnificație.

Reacții hepatotoxice au fost descrise pentru alte anestezice volatile, deși frecvența lor scade progresiv odată cu utilizarea medicamentelor mai noi. De exemplu, pentru enfluran, frecvența reacțiilor este estimată la 1: 200.000, iar pentru izofluran și mai rar - până acum au fost descrise doar câteva cazuri. Cu toate acestea, un factor important în hepatotoxicitatea anestezicelor volatile este cantitatea de agent metabolizat. În consecință, cu cât este mai mic gradul de metabolism, cu atât este mai mare gradul de siguranță al anestezicului.

În încheierea acestei secțiuni, trebuie spus că de-a lungul timpului au avut loc modificări majore în arsenalul de anestezice volatile, ceea ce permite evitarea reacțiilor toxice grave. Cu toate acestea, acest lucru nu înseamnă că noile anestezice volatile sunt absolut sigure. Au fost publicate cazuri de reacții toxice la izofluran, desfluran. Aceste reacții sunt pur izolate în natură, cu toate acestea, sunt descrise.

Caracteristicile medicamentelor individuale

Fluorotan(2-bromo-2-cloro-1.1.1-trifluoretan) este unul dintre numeroasele anestezice halogenate sintetizate între 1950 și 1955. În prezent, ftorotanul este aparent unul dintre cele mai utilizate anestezice la nivel mondial, deși în ultimul deceniu utilizarea sa a fost redusă serios în țările dezvoltate din cauza problemei hepatotoxicității și a apariției unor medicamente noi, mai moderne.

Coeficientul de distribuție sânge/gaz pentru halotan este relativ mic (2,3), astfel încât timpul de inducere a anesteziei și de ieșire din acesta se produce destul de repede; adâncimea anesteziei este ușor de controlat. Medicamentul nu are proprietăți analgezice; uneori i se atribuie proprietăți „anti-analgezice”, adică atunci când este utilizat în concentrații scăzute pragul durerii scade.

O cantitate semnificativă de halotan este metabolizată (20 - 45%) și oxidată la acid trifluoracetic și ioni de clor și brom. Aceștia din urmă sunt excretați destul de lent prin urină (în special ionii de brom) și pot fi detectați în organism timp de câteva săptămâni după anestezie și la început suficient pentru a provoca sedare moderată (ioni de brom).

Spre deosebire de cel oxidativ, metabolismul reductiv al halotanului este prezent în mod normal în cantități foarte mici, deși această cale este semnificativ îmbunătățită în timpul hipoxiei hepatice și duce la formarea de ioni de fluor și compuși bicarboxilici halogenați, prezența care este asociat cu hepatotoxicitatea halotanului.

Fluorotanul nu irită tractul respirator și nu crește secreția de salivă sau secreția bronho-laringiană. Cu toate acestea, ca toți derivații care conțin halogen, provoacă o creștere reversibilă a producției de mucină și, de asemenea, reduce activitatea epiteliului ciliat al bronhiilor. Concentrațiile utilizate în practica clinică deprimă reflexele laringiene și faringiene. De asemenea, fluorotanul reduce tonusul mușchilor bronhiilor printr-o combinație de b-stimulare și acțiune directă asupra mușchilor bronhiilor (se crede că acest lucru se realizează prin antagonismul calciului), deci este indicat în special pacienților cu astm bronșic.

Răspunsul respirator la hipercarbie este redus cu 50% cu 1 MAC de halotan și este aproape complet absent cu 2 MAC. Un răspuns similar la hipoxie dispare la 1 MAC. Un fenomen similar este, de asemenea, caracteristic altor anestezice volatile - o încălcare a chemoreglării sistemului respirator.

Fluorotanul are un efect semnificativ asupra sistemului cardiovascular. Îmbunătățește tonusul vagal, inhibă nodul sinoatrial și răspunsul acestuia la stimularea simpatică, ceea ce împreună duce la apariția unui ritm nodal. Contractilitatea miocardică scade și ea (cu 30% la 1 MAC), ceea ce este însoțit de o scădere a debitului cardiac. Trebuie remarcat faptul că, cu anestezie prelungită, acest indicator este restabilit în timp.

Fluorotanul provoacă modificări relativ mici ale rezistenței vasculare periferice, reducând-o cu aproximativ 7% la 1,5 MAC. Această scădere apare în principal datorită scăderii rezistenței la nivelul vaselor pielii, creierului și, eventual, și a organelor și mușchilor abdominali. Mecanismul acestui efect nu a fost pe deplin elucidat. În timpul anesteziei cu halotan, nivelul catecolaminelor endogene scade, ceea ce explică cel puțin parțial efectul observat. Autoreglarea perfuziei organelor dispare în organe precum creierul. Prin urmare, în timpul anesteziei cu halotan, fluxul sanguin cerebral depinde direct de debitul cardiac, ceea ce poate duce la consecințe nedorite în condiții de creștere a presiunii intracraniene. De exemplu, la 2 MAC, există o creștere de 4 ori a fluxului sanguin intracranian cu o scădere simultană a fluxului sanguin hepatic cu 25%, deși aceste cifre depind de tensiunea arterială. În plus, halotanul inhibă aproape complet reglarea fluxului sanguin cerebral ca răspuns la modificările presiunii parțiale a gazelor din sânge, în special a dioxidului de carbon.

Fluorotanul reduce fluxul sanguin coronarian, dar poate avea și influență pozitivă asupra oxigenării miocardice, deoarece sub influența halotanului, postîncărcarea este redusă semnificativ cu o modificare relativ mică a livrării de oxigen. În plus, sensibilitatea miocardului la ischemie scade. Prin urmare, frecvența episoadelor ischemice la utilizarea halotanului este scăzută.

În general, efectul halotanului asupra sistemului cardiovascular se manifestă printr-o scădere a tensiunii arteriale. Efectul depinde de doza aplicată, care poate fi utilizată pentru hipotensiune arterială controlată.

Când se utilizează halotan, aritmiile sunt destul de frecvente. Cel mai cauza comuna aceasta este o creștere a sensibilității miocardului la catecolamine. Factorii suplimentari se numesc hipokaliemie, hipocalcemie, tulburări de echilibru acido-bazic. Este bine cunoscut fenomenul de sensibilizare miocardică la catecolamine sub influența halotanului. Studii recente au arătat că stimularea atât a receptorilor a 1 cât și a receptorilor b este necesară pentru dezvoltarea sensibilizării. Astfel, orice factori care conduc la o creștere a secreției endogene de catecolamine (hipoxie, hipercarbie, intubație endotraheală) pot determina dezvoltarea aritmiei. Cel mai adesea în astfel de situații apar bigeminie ventriculară sau extrasistole ventriculare multifocale, care în cazuri severe se pot transforma în fibrilație ventriculară. De un pericol deosebit sunt injecții cu droguri care conțin adrenalină (anestezice locale). În mod ideal, astfel de medicamente nu ar trebui utilizate în timpul anesteziei cu halotan. Dacă aplicarea este absolut necesară, atunci trebuie utilizată o concentrație de 1:100.000 (10 µg/ml), doza maximă nu trebuie să depășească 100 µg. Această doză poate fi dublată cu lidocaină 0,5%. Utilizarea peptidelor vasoconstrictoare nu afectează excitabilitatea miocardului și pot fi utilizate în timpul anesteziei cu halotan fără restricții.

Aritmiile la utilizarea halotanului se opresc de obicei de la sine atunci când factorul iritant (de exemplu, hipercarbia) este eliminat. Terapia specifică este indicată numai în cazurile de aritmii care amenință tulburări hemodinamice grave. Astfel de aritmii sunt bine corectate prin utilizarea lidocainei sau a b-blocantelor.

Fluorotanul, ca toate anestezicele halogenate, determină relaxarea mușchilor netezi (vasele, tractul gastrointestinal, vezica urinară, uterul), precum și a mușchilor scheletici.

Fluoretanul sporește efectele relaxantelor nedepolarizante într-o manieră dependentă de doză, deși nu în aceeași măsură ca enfluranul și izofluranul.

Pe lângă deprimarea sistemului nervos central și inhibarea presinaptică a eliberării de acetilcolină, anestezicele halogenate provoacă și desensibilizarea receptorilor postsinaptici. Clinic, aceasta se manifestă printr-o scădere a nevoii de relaxante atunci când acestea sunt utilizate împreună cu halotan pentru a menține o relaxare musculară adecvată. Efectul este cel mai pronunțat atunci când se utilizează tubocurarina și pancuronium, oarecum mai puțin - pentru atracurium și vecuronium.

Rezumând toate cele de mai sus, putem concluziona că halotanul este un puternic anestezic volatil. Intrarea în anestezie și ieșirea din ea vin rapid, adâncimea anesteziei este ușor de controlat. Medicamentul nu irită tractul respirator, dar provoacă o depresie destul de pronunțată a sistemului cardiovascular, provocând bradicardie, o scădere a debitului cardiac, care se manifestă clinic printr-o scădere a tensiunii arteriale. Potențează efectul relaxantelor musculare nedepolarizante și provoacă relaxarea mușchilor netezi, inclusiv a uterului. Cele mai importante dezavantaje ale halotanului sunt capacitatea sa de a provoca sensibilizare miocardică la catecolamine, precum și potențialul de a provoca leziuni hepatice, deși forma severă a acestei complicații este foarte rară.

Enfluran(2-clor, 1,1,2-trifluoretil difluormetil eter) a fost utilizat pe scară largă în SUA și țările europene dezvoltate în ultimii 20 de ani, înlocuind treptat halotanul din cauza amenințării hepatotoxicității acestuia din urmă. Este un lichid limpede volatil, cu un miros destul de plăcut. Inflamabil numai la concentrații de peste 5,7%. Enfluranul are un coeficient de partiție scăzut de sânge/gaz (1,8), astfel încât intrarea și ieșirea din anestezie sunt ușor de controlat. Enfluranul este ceva mai slab decât halotanul în ceea ce privește puterea anestezică, astfel încât concentrațiile de până la 5% sunt folosite pentru anestezia de inducție și 1-2% pentru întreținere. Când este folosit în concentrații mici, are proprietăți analgezice, de aceea este folosit în pansamente și la un moment dat a fost folosit pentru anestezia nașterii. Cu toate acestea, această din urmă aplicație nu a găsit o distribuție largă din cauza necesității utilizare pe termen lung care este de obicei însoțită de sedare excesivă.

Spre deosebire de halotan, enfluranul este metabolizat în organism în cantități relativ mici, astfel încât mai mult de 90% din medicament este excretat nemodificat. Principala cale metabolică este oxidarea la dioxid de carbon, acid difluormetoxidifluoroacetilic, ioni de fluor și clor. Inductorii și inhibitorii enzimatici nu au practic niciun efect asupra ratei metabolismului enfluranului de către ficat. Reacțiile toxice și de hipersensibilitate cu afectarea ficatului sunt foarte rare și, chiar și după anestezie prelungită cu enfluran, se observă doar modificări foarte ușoare ale funcției hepatice, care revin în curând la normal.

Ionii de fluor, care au fost atribuiți rolului nefrotoxic, nu joacă un rol semnificativ atunci când se utilizează enfluran, deoarece nivelul lor crește ușor, deși o astfel de creștere poate dura mult timp - 24 - 48 de ore.

Enfluranul nu irită tractul respirator și provoacă o oarecare bronhodilatație, deși este inferior halotanului în acest sens. În timpul ventilației spontane, enfluranul determină o creștere a respirației cu o scădere a volumului curent. În acest caz, există o inhibare a răspunsului respirator la modificările PaCO2 într-o măsură mai mare decât în ​​cazul utilizării halotanului, ceea ce face din enfluran cel mai puternic deprimant respirator dintre toate anestezicele volatile.

Răspunsul respirator la hipoxie și vasoconstricția hipoxică pulmonară sunt suprimate într-o manieră dependentă de doză cu enfluran în aproximativ aceeași măsură ca și cu alte anestezice volatile.

Enfluranul determină o scădere a tuturor parametrilor sistemului cardiovascular. Acest efect este mai pronunțat decât cu halotan, cu excepția nivelurilor cele mai superficiale de anestezie (0,5 MAC). Mai mult, o modificare echivalentă a concentrației inhalatorii de enfluran provoacă cea mai mare depresie a sistemului cardiovascular decât în ​​cazul oricărui alt anestezic volatil. Prin urmare, pragul de siguranță al enfluranului este mai mic decât cel al altor medicamente similare. În timpul anesteziei de suprafață (0,5 MAC), volumul stroke și debitul cardiac nu se modifică; scăderea tensiunii arteriale se produce datorită unei scăderi a rezistenţei vasculare periferice. La concentrații mai mari, enfluranul reduce semnificativ debitul cardiac; la o concentrație mai mare de 1,5 MAC, debitul cardiac scade la 50% din nivelul inițial. Efectul inotrop negativ poate fi sporit prin utilizarea simultană a b-blocantelor și blocantelor canalelor de calciu.

Frecvența cardiacă nu se modifică la 0,5 MAC, dar odată cu creșterea concentrației se remarcă creșterea acesteia, ceea ce reduce într-o oarecare măsură efectul de reducere a debitului cardiac. Rezistența vasculară periferică este redusă cu 25% indiferent de adâncimea anesteziei, ceea ce, combinat cu o scădere a debitului cardiac, duce la hipotensiune arterială mai pronunțată decât la utilizarea halotanului.

Fluxul sanguin coronarian în timpul utilizării enfluranului fie nu se modifică, fie crește ușor.

Toate anestezicele halogenate au potențialul de a provoca aritmii cardiace prin sensibilizarea miocardului la adrenalină. În timpul anesteziei cu enfluran, secreția de amine biologic active este redusă, așa că din acest punct de vedere, enfluranul este de preferat halotanului. Spre deosebire de halotan, enfluranul provoacă o modificare foarte mică a timpului de conducere a nodului AV, cu excepția situațiilor în care blocantele canalelor de calciu sunt utilizate concomitent, când timpul de conducere este prelungit. Clinic, acest fenomen poate fi exprimat în forma de aritmii, în special cele nodale. Cu toate acestea, în practică, aritmiile cu enfluran sunt rare, chiar și atunci când se utilizează infiltrarea tisulară cu anestezice locale care conțin epinefrină. Prin urmare, enfluranul este de preferat halotanului în situațiile care amenință dezvoltarea aritmiilor.

O concentrație de enfluran de 0,5 MAC perturbă autoreglarea fluxului sanguin cerebral, iar o creștere la 1 MAC o elimină complet, astfel încât fluxul sanguin cerebral depinde direct de fluctuațiile tensiunii arteriale. Aceste modificări sunt potențate de hipercarbie și inhibate de hipocarbie. În consecință, enfluranul crește presiunea intracraniană în TBI, reducând posibilitatea de reglare a acestuia. Enfluranul nu este utilizat în neurochirurgie.

Utilizarea concentrațiilor mari (până la 3%) de enfluran provoacă modificări ale EEG, în special cu hipocarbia (de exemplu, în timpul hiperventilației), care indică prezența activității convulsive focale observată în timpul crizelor epileptice. O astfel de activitate anormală asupra EEG poate fi redusă sau complet oprită prin reducerea concentrației de enfluran și restabilirea PaCO2 normală. Cu toate acestea, astfel de tulburări EEG pot continua destul de mult timp (până la 30 de zile) după anestezie. Deși astfel de modificări sunt rareori asociate cu orice manifestări periferice, se recomandă să nu se utilizeze enfluran la pacienții cu epilepsie sau orice alte sindroame convulsive.

Ca și alte anestezice halogenate, enfluranul are proprietăți indirecte de relaxare musculară, sporind efectul relaxantelor musculare nedepolarizante. În consecință, se recomandă reducerea dozei acestuia din urmă atunci când se utilizează concentrații mari de enfluran.

La fel ca halotanul, enfluranul determină relaxarea mușchilor uterului în aproximativ aceeași măsură.

Pe scurt, enfluranul este un anestezic de inhalare cu caracteristici comune tuturor anestezicelor halogenate. În comparație cu halotanul, este de aproximativ 2 ori mai slab, deși timpul de inducere a anesteziei pentru ambele medicamente nu diferă semnificativ. Enfluranul nu sensibilizează miocardul la adrenalină și, prin urmare, provoacă mult mai puține aritmii decât halotanul. Enfluranul are proprietăți relaxante musculare mai pronunțate decât halotanul. Medicamentul poate provoca modificări epileptiforme în EEG și nu este recomandat pentru utilizare la pacienții cu epilepsie. Enfluranul este relativ puțin metabolizat și practic nu provoacă tulburări ale funcțiilor ficatului și rinichilor.

izofluran- 1-clor, 2.2.2 trifluoretil difluormetil eter - este un izomer al enfluranului, dar diferă de acesta printr-o serie de calități. Aceste diferențe au făcut ca izofluranul să fie cel mai des utilizat anestezic în țările dezvoltate.

Izofluranul nu se descompune în prezența luminii și nu necesită conservant pentru depozitare. Este neinflamabil la concentrațiile utilizate clinic și este foarte stabil atunci când este utilizat cu un absorbant.

Raportul de distribuție gaz/sânge este scăzut, astfel încât intrarea și ieșirea din anestezie sunt rapide și nivelul de anestezie este ușor de controlat. Din punct de vedere al puterii anestezice, izofluranul ocupă o poziție intermediară între halotan și enfluran (MAC - 1.2). Pentru anestezia de inducție se folosesc concentrații de până la 4%, pentru întreținere, de regulă, 1 - 1,5%. La fel ca enfluranul, izofluranul are proprietăți analgezice atunci când este utilizat în concentrații mici (până la 0,5 MAC).

Dintre toate anestezicele volatile utilizate pe scară largă, izofluranul este metabolizat cel mai puțin (0,2%), adică aproape tot medicamentul este excretat din organism nemodificat. Principalul metabolit al izofluranului este acidul trifluoracetic, ionii de fluor și o cantitate mică de compuși organofluorinați, dintre care niciunul nu a fost asociat cu reacții toxice. Nivelul ionilor de fluor crește foarte ușor și această creștere revine rapid la normal după anestezie; nu există raportări de afectare a funcției renale cu utilizarea izofluranului.

Izofluranul irită tractul respirator superior, dar nu provoacă bronhoconstricție. Numărul de complicații în utilizarea sa nu îl depășește pe cel pentru halotan. Efectul bronhodilatator este slab, deși în ultima vreme acest postulat a fost serios pus la îndoială, deoarece izofluranul s-a dovedit a fi cel puțin la fel de eficient în tratarea stării astmatice ca și halotanul.

Izofluranul cauzează depresie respiratorie dependentă de doză în timpul ventilației spontane. Gradul de inhibiție este intermediar între cel al halotanului și al enfluranului. Depresia constricției mari hipoxice pulmonare este exprimată în același mod ca și în halotan. Principala diferență dintre izofluran, ftorotan și enfluran este efectul lor asupra sistemului cardiovascular. Toate anestezicele volatile provoacă o scădere a volumului stroke și a debitului cardiac. Scăderea debitului cardiac poate fi compensată într-o oarecare măsură printr-o creștere a frecvenței cardiace. Concentrația anestezică de izofluran (1,0 - 1,5 MAC) determină o scădere relativ mică a volumului stroke (10 - 20%) și debitul cardiac se modifică relativ puțin. În același timp, există o ușoară creștere a ritmului cardiac; în plus, izofluranul are un efect redus asupra sistemului baroreceptor.

Izofluranul nu provoacă probleme ritm cardiacși chiar mai puțin decât enfluranul sensibilizează miocardul la catecolamine. Cu toate acestea, trebuie menționat că anestezia de inducție cu tiopental aproape a redus la jumătate pragul de aritmie pentru toate anestezicele. Timpul de conducere a impulsului prin nodul atrioventricular nu se modifică odată cu utilizarea izofluranului, cu excepția cazurilor de utilizare în comun a blocanților canalelor de calciu.

O trăsătură caracteristică a efectului izofluranului asupra sistemului cardiovascular este efectul său vasodilatator puternic, mai ales pronunțat atunci când se utilizează concentrații mari. Când este utilizat, fluxul sanguin al ficatului și al miocardului crește, ceea ce îmbunătățește oxigenarea acestor organe.

Vasodilatația vaselor cerebrale sub influența izofluranului are loc la concentrații mai mari de 1 MAC. Înainte de această concentrație-prag, fluxul sanguin nu se modifică și nu există o creștere a presiunii intracraniene, ceea ce este foarte important în neuroanestezie. Mai mult, izofluranul la această concentrație nu afectează autoreglarea fluxului sanguin cerebral, lăsând astfel loc pentru reglarea acestuia în funcție de nivelul de PaCO2. aceste proprietăți fac din izofluran medicamentul de elecție în neuroanestezie.

Siguranța izofluranului la pacienții cu boala ischemica inimile. Se credea că proprietățile vasodilatatoare pronunțate ale medicamentului la pacienții cu boală coronariană pot duce la dezvoltarea sindromului de furt, care va înrăutăți și mai mult aportul de sânge în zonele afectate ale miocardului. Cu toate acestea, rezultatele unui studiu recent efectuat pe un grup de pacienți anesteziați pentru bypass coronarian au arătat că nici numărul de episoade ischemice, nici cursul perioadei postoperatorii imediate nu diferă cu utilizarea tuturor celor trei anestezice volatile. Acum, izofluranul este utilizat pe scară largă în chirurgia cardiacă. Trebuie amintit că există o serie de factori care afectează fluxul sanguin coronarian. Hipotensiunea arterială, în special în combinație cu tahicardia, poate afecta semnificativ aportul de sânge miocardic. Teoretic, astfel de condiții sunt mai probabile cu utilizarea izofluranului, un vasodilatator puternic. Prin urmare, atunci când se utilizează la pacienții cu boală coronariană severă sau instabilă, se recomandă utilizarea unei monitorizări maxime.

Există o părere că izofluranul și halotanul pot fi chiar utile în sindromul miocardului „pietrificat”. Această afecțiune se caracterizează printr-o încălcare temporară (ore - zile) a proprietăților contractile ale miocardului, inclusiv relaxarea acestuia după sistolă, combinată cu deprimarea proceselor biochimice în miofibrile ca urmare a ocluziei pe termen scurt a arterei coronare. S-a demonstrat că izofluranul și halotanul accelerează recuperarea contractilității miocardice normale.

Din punct de vedere teoretic, există un potențial serios de interacțiune între anestezicele volatile halogenate și antagoniștii canalelor de calciu, în principal în ceea ce privește efectele acestora asupra sistemului cardiovascular. Există multe asemănări în mecanismul de acțiune al ambelor grupe de medicamente: halotanul și enfluranul au activitate anticalcică în raport cu miocardul, asemănător cu verapamil și diltiazem; izofluranul afectează în principal metabolismul intracelular al calciului, similar cu nifedipinei și nacardipinei. Odată cu utilizarea simultană a anestezicelor volatile și a antagoniștilor canalelor de calciu, trebuie să fim conștienți de riscul de a dezvolta hipotensiune arterială gravă ca urmare a inhibării contractilității miocardice, aritmiilor cardiace și vasodilatației. Situația poate fi agravată și mai mult de utilizarea simultană a b-blocantelor. Corectarea hipotensiunii arteriale rezultată din această interacțiune poate fi foarte problematică. Utilizarea catecolaminelor nu concepe efectul dorit, deoarece aportul intracelular de calciu este practic blocat. Introducerea calciului are doar un efect pe termen scurt. Mai promițătoare a fost utilizarea glucagonului și a inhibitorilor de fosfodiesterază.

Spre deosebire de enfluran, izofluranul provoacă deprimarea activității EEG în creier fără a provoca modificări convulsive.

Izofluranul este mai puțin activ decât halotanul în potențarea acțiunii relaxantelor musculare nedepolarizante.

Contractilitatea uterină sub influența izofluranului este inhibată în aceeași măsură ca și sub acțiunea halotanului. Cu toate acestea, s-a demonstrat că utilizarea izofluranului la concentrații scăzute (aproximativ 1-1,2%) nu afectează pierderea de sânge în timpul Cezariana, deci acest medicament este utilizat pe scară largă în obstetrică.

În rezumat, izofluranul diferă în multe feluri de halotan și enfluran. Deși reduce tensiunea arterială, aceasta se datorează în principal vasodilatației, în timp ce ftorotanul și enfluranul provoacă o scădere semnificativă a debitului cardiac.

Din punct de vedere biochimic, izofluranul este foarte stabil, doar o cantitate minimă suferă biotransformare.

În ceea ce privește efectul său asupra fluxului sanguin cerebral, izofluranul este semnificativ superior ftorotanului și enfluranului ca medicament pentru neuroanestezie prin faptul că nu crește fluxul sanguin cerebral, nu perturbă autoreglementarea acestuia și nu afectează semnificativ presiunea intracraniană.

Proprietățile de mai sus au condus la faptul că izofluranul a înlocuit practic halotanul și enfluranul din arsenalul anestezilor din țările dezvoltate.

Noi anestezice volatile

Cu un astfel de arsenal aparent suficient de mijloace pentru anestezie, încă două medicamente au apărut pe piață la începutul anilor 90, reprezentând o nouă generație de anestezice volatile. Acestea includ sevofluranul și desfluranul. Aspectul lor este dictat de noile cerințe pentru anestezie - siguranță mai mare pentru pacient, intrare și ieșire mai rapidă din anestezie, grad major control asupra nivelului de anestezie, trezire mai rapidă și mai completă după oprirea furnizării unui anestezic volatil.

Sevofluran a fost sintetizat pentru prima dată în 1969 în timpul unui studiu al proprietăților compușilor halogenați în Statele Unite. În același timp, au fost notate proprietățile anestezice ale acestui compus. Primele experimente umane au fost efectuate în 1981 la Miami. Din mai multe motive, sevofluranul este utilizat pe scară largă în Japonia, unde a fost utilizat pe scară largă din 1991.

Punctul de fierbere al sevofluranului este situat la aproximativ 58,5 ° C, presiunea vaporilor saturați la 20 ° C este de 21,33 kPa. Din acest punct de vedere, caracteristicile medicamentului sunt mai mult sau mai puțin asemănătoare cu cele ale altor anestezice volatile. În principiu, aceasta înseamnă că un vaporizator de design convențional poate fi utilizat pentru a doza sevofluran.

Coeficientul de partiție sânge/gaz pentru sevofluran este de 0,60, ceea ce este mult mai mic decât alte anestezice volatile, apropiindu-se de valorile obținute pentru protoxid de azot (0,42) și desfluran (0,46). Această valoare scăzută a coeficientului de distribuție sugerează că rata de absorbție a anestezicului din circuit și excreția acestuia din organism ar trebui să fie ridicată.

Deoarece costul sevofluranului este destul de mare, utilizarea acestuia, din motive pur economice, ar trebui să fie cât mai economică posibil. Astfel de condiții sunt furnizate atunci când se folosește anestezie cu debit scăzut într-un circuit închis, o componentă importantă a căreia este un adsorbant. De aici problema de stabilitate clinică a sevofluranului atunci când este utilizat cu un absorbant. Acum este destul de clar că atunci când medicamentul este utilizat într-un circuit închis, o parte din el se descompune. Regula generală pentru toate anestezicele este că stabilitatea lor scade odată cu creșterea temperaturii. Pentru toate anestezicele volatile, gradul de stabilitate la utilizarea unui adsorbant este următorul: desfluran > izofluran > ftorotan > sevofluran.

Sevofluranul este descompus de adsorbant odată cu creșterea temperaturii și mai ales în prezența hidroxidului de potasiu. Unul dintre produsele acestei descompunere este așa-numitul compus (sau componentul) A, care într-un experiment pe șobolani a provocat leziuni renale până la dezvoltarea insuficienței renale acute. Desigur, astfel de date au provocat alarmă în rândul clinicienilor. Studii suplimentare au arătat că afectarea toxică a rinichilor la șobolani nu este cauzată de compusul A în sine, ci de produșii metabolismului său atunci când sunt scindate de enzime specifice epiteliului tubular de șobolan. În sine, compusul A este netoxic pentru oameni, ceea ce este pe deplin confirmat de mulți ani de experiență în utilizarea acestui medicament în Japonia (câteva milioane de anestezii) în care nu au existat disfuncții renale legate de sevofluran.

Puterea anestezică a sevofluranului este scăzută în comparație cu halotanul - MAC este 2,0.

Efectul medicamentului asupra sistemului cardiovascular și respirator este comparabil cu efectele altor anestezice volatile. Există o depresie respiratorie dependentă de doză, care se manifestă printr-o creștere a PaCO2. răspunsul respirator la hipoxie și hipercarbie este inhibat. Frecvența respiratorie crește de obicei pe măsură ce volumul curent scade.

Efectul sevofluranului asupra sistemului cardiovascular este similar cu cel al izofluranului; de asemenea, sevofluranul nu sensibilizează miocardul la catecolamine. Experimentele pe voluntari au demonstrat o scădere a tensiunii arteriale sub influența sevofluranului, în timp ce presiunea diastolică a scăzut mai mult decât sistolica. Ritmul cardiac a rămas practic neschimbat. Studii suplimentare ale medicamentului au arătat că sevofluranul diferă de izofluran prin faptul că provoacă o creștere mai mică a ritmului cardiac la 1,2 MAC.

Nu se poate spune că sevofluranul este un compus foarte stabil. O parte din acesta se descompune la interacțiunea cu adsorbantul (vezi mai sus); destul majoritatea suferă biotransformare de către organism – după diverse surse de la 2 la 6%. Unul dintre metaboliții săi este ionul de fluor anorganic, a cărui creștere în condiții clinice nu atinge 50 nmol/l (pragul toxic estimat). Este interesant faptul că în experimentul cu anestezie foarte prelungită cu sevvofluran s-au obținut și valori mai mari ale nivelului de fluor, care, totuși, nu a fost însoțit de afectarea funcției renale, ceea ce pune la îndoială întreaga ipoteză a renopatiei dependente de fluor. .

Rezultatele studiilor timpurii ale sevofluranului au indicat o anumită tendință la hepatotoxicitate, ulterior s-a dovedit că o anumită scădere a funcției hepatice s-a datorat în principal unei scăderi a fluxului sanguin hepatic și nu proprietăților medicamentului.

Astfel, până la sfârșitul anilor 90, arsenalul medicului anestezist a fost completat cu un nou anestezic, destul de scump. Dezavantajele sale includ instabilitatea atunci când este utilizat într-un circuit închis, un nivel destul de ridicat de metabolizare cu formarea de produse potențial toxice. Trebuie subliniat că problema toxicității sevofluranului este acum practic închisă - în ciuda efectelor teoretic posibile, în realitate nu au fost descrise reacții toxice.

Motivul pentru introducerea (și popularitatea masivă în ciuda costului ridicat) a sevofluranului în practica clinică a fost avantajele sale față de alte medicamente. Acestea includ mirosul său destul de plăcut și lipsa de iritare a tractului respirator. Raportul scăzut de distribuție sânge/gaz înseamnă că intrarea și ieșirea din anestezie sunt rapide. Numai aceste două calități fac ca sevofluranul să fie foarte potrivit pentru utilizare în pediatrie, unde evită injecțiile dureroase. Utilizarea concentrațiilor mari (8%) provoacă pierderea conștienței la copii în 60 de secunde, ceea ce este destul de comparabil în timp cu administrarea intravenoasă de propofol. Anestezia de inducție prin inhalare poate fi utilizată cu succes la adulți.

Sevofluranul vă permite să controlați foarte ușor și rapid profunzimea anesteziei, ceea ce face anestezia mai ușor de gestionat și, prin urmare, mai sigură. Profilul cardiovascular și respirator al sevofluranului este similar cu cel al izofluranului. Debutul rapid al trezirii cu coada sa anestezica mai mica ofera avantaje clare in anestezia ambulatorie. Siguranța medicamentului nu este în prezent pusă la îndoială, deoarece nu au fost descrise reacții toxice asociate cu utilizarea acestuia.

Desfluran a fost sintetizat și în SUA ca parte a programului deja menționat, ceea ce a dus la apariția enfluranului, izofluranului și puțin mai târziu - sevofluranului.

Deși inițial s-a observat că desfluranul are proprietăți anestezice, studiul său a fost amânat până la sfârșitul anilor 1980 din mai multe motive. În primul rând, dificultățile grave cu sinteza sa au făcut ca costul acestui medicament să fie destul de ridicat pentru uz clinic atunci când se utilizează anestezice alternative destul de ieftine. În plus, presiunea vaporilor de saturație a desfluranului este de 88,53 kPa la 20°C (presiunea atmosferică este de 101,3 kPa). În termeni practici, aceasta înseamnă că desfluranul se evaporă excepțional de rapid la temperatura camerei, până în punctul în care dacă este vărsat din greșeală, se evaporă cu viteza fulgerului cu un sunet asemănător bumbacului. Punctul de fierbere al medicamentului este de 23,5 ° C, adică foarte aproape de temperatura camerei. Combinația dintre un punct de fierbere atât de scăzut cu o presiune de vapori foarte mare necesită un design complet nou al evaporatorului.

La sfârșitul anilor 80 și începutul anilor 90, sub conducerea profesorului Jones, a fost finalizat studiul clinic al desfluranului și, mai important, crearea unui vaporizator special.

Factorul care a forțat revenirea la un medicament sintetizat destul de lung au fost proprietățile fizico-chimice ale acestuia, care promiteau o serie de proprietăți anestezice pozitive. Desfluranul este un derivat de fluor al metil etil eterului, este halogenat numai cu fluor, ceea ce înseamnă că molecula este foarte stabilă. Puterea anestezică a desfluranului este scăzută, MAC este de 6%. Una dintre cele mai factori importanți, care a atras atenția cercetătorilor, este un coeficient de distribuție sânge/gaz foarte scăzut - 0,42, care este chiar mai mic decât coeficientul de protoxid de azot. Ca și în cazul sevofluranului, această valoare scăzută sugerează o absorbție foarte rapidă a medicamentului din plămâni, cu o eliminare ulterioară la fel de rapidă.

Deși MAC-ul desfluranului este destul de mare, puterea sa anestezică este suficientă pentru utilizarea cu concentrații ridicate (până la 80%) de oxigen.

În prezent, desfluranul este considerat cel mai persistent dintre anestezicele volatile utilizate atunci când interacționează cu un adsorbant. Acest lucru este important deoarece, datorită costului său ridicat, desfluranul este utilizat exclusiv pentru anestezie cu debit scăzut în circuit închis.

Efectul medicamentului asupra sistemului cardiovascular este similar cu al altor anestezice volatile, în special cu izofluranul. Există o scădere a tensiunii arteriale dependentă de doză, în timp ce miocardul nu este sensibilizat la catecolamine.

Desfluranul determină, de asemenea, o scădere dependentă de doză a rezistenței vasculare cerebrale cu o creștere foarte mică a fluxului sanguin cerebral (și astfel a presiunii intracraniene). În concentrații de până la 1,5 MAC. În același timp, activitatea EEG scade, ca și în cazul utilizării izofluranului.

După cum sa menționat deja, desfluranul este o moleculă extrem de stabilă. De exemplu, la utilizarea desfluranului 1 MAC/oră, nivelul ionilor de fluorură din plasmă nu a depășit valorile obținute la o săptămână după încetarea anesteziei. Cantitatea de medicament care suferă biotransformare este de 0,02%. Inductorii și inhibitorii enzimatici nu afectează metabolismul desfluranului. În experiment, chiar și după utilizarea îndelungată a desfluranului. Rezultate similare au fost obținute cu anestezie repetată și multiplă.

Desfluranul are destul miros urâtși provoacă iritații ale căilor respiratorii (tuse, ținerea respirației). Odată cu inducerea anesteziei prin inhalare cu desfluran, 60% dintre pacienți dezvoltă tuse și laringospasm. Trebuie menționat că bronhospasmul nu a fost observat în niciun caz. De fapt, medicamentul nu este utilizat pentru anestezia de inducție prin inhalare. Iritarea căilor respiratorii superioare duce la un alt efect nedorit: la un număr mic de pacienți (1 - 2%), o modificare bruscă a concentrației inhalatorii de desfluran cu mai mult de 1 MAC (adică 6%) determină stimularea sistemului nervos simpatic. sistem ca urmare a stimulării căilor respiratorii superioare. Clinic, aceasta se manifestă sub formă de tahicardie, creșterea tensiunii arteriale. Deși un astfel de episod este de obicei de scurtă durată (până la 3-5 minute), cu toate acestea, la pacienții cu tulburări ale sistemului cardiovascular, chiar și un astfel de episod de scurtă durată poate duce la consecințe nedorite. Prin urmare, deși desfluranul nu este contraindicat la pacienții cu boală coronariană, se recomandă totuși utilizarea cu prudență în astfel de cazuri.

Literatură

1. Burnell R. și colab. „Biodegradarea și toxicitatea organelor noilor anestezice volatile” Current Opinion in Anaesthesiology, 1993, 6:644-647
2. Kharash ED "Biotransformarea sevofluranului" Anestezie - Analgezie 1995, Dec 81 (6 suppl) s27 - 38
3. Kazuyuki I și colab. „Farmacocinetica și farmacodinamica noilor anestezice volatile” Current Opinion in Anaesthesiology 1993, 6:639-643
4. Ewart I.A. et al "Anestezice volatile: evoluții recente" Current Anesthesia and Critical Care, 1991, 2, 243 - 250
5. Tânărul C.J. „Anestezice inhalatorii: desfluran și sevofluran” J. Clin. Anesth. 1995, 7 noiembrie (7), 564-577
6. Calvey N.T., Williams N.E. „Principii și practica farmacologiei pentru anesteziști” Blackwell Scientific Publications, 1991
7. Miller R.D. „Anestezie”, Churchill Livingstone, 1990

(MAC)este concentrația alveolară a unui anestezic inhalator care împiedică 50% dintre pacienți să se miște ca răspuns la un stimul standardizat (de exemplu, incizia cutanată). MAC este un indicator util deoarece reflectă presiunea parțială a unui anestezic în creier, permite compararea potenței diferitelor anestezice și oferă un standard pentru studiile experimentale (Tabelul 7-3). Cu toate acestea, trebuie amintit că MAC este o valoare medie statistică și valoarea sa în anestezie practică este limitată, mai ales în etapele însoțite de o schimbare rapidă a concentrației alveolare (de exemplu, în timpul inducției). Se adună valorile MAC ale diferitelor anestezice. De exemplu, un amestec de protoxid de azot 0,5 MAC (53%) și 0,5 MAC de halotan (0,37%) provoacă o deprimare a SNC aproximativ comparabilă cu depresia care apare cu acțiunea a 1 MAC de enfluran (1,7%). Spre deosebire de depresia SNC, gradele de depresie miocardică în diferite anestezice cu același MAC nu sunt echivalente: 0,5 MAC de halotan provoacă o inhibare mai pronunțată a funcției de pompare a inimii decât 0,5 MAC de protoxid de azot.

Orez. 7-4. Există o relație directă, deși nu strict liniară, între potența unui anestezic și solubilitatea sa în lipide. (Din: Lowe H. J., Hagler K. Gas Chromatography in Biology and Medicine. Churchill, 1969. Reproducere cu modificări, cu permisiunea.)

MAC reprezintă doar un punct pe curba doză-răspuns, și anume ED 50 (ED 50%, sau 50% doză eficientă, este doza de medicament care provoacă efectul așteptat la 50% dintre pacienți. - Notă. pe.). MAC are valoare clinică dacă este cunoscută forma curbei doză-răspuns pentru anestezic. Aproximativ, 1,3 MAC din orice anestezic de inhalare (de exemplu, pentru halotan 1,3 X 0,74% = 0,96%) previne mișcarea în timpul stimulării chirurgicale la 95% dintre pacienți (adică 1,3 MAC - echivalentul aproximativ al DE 95%); la 0,3-0,4 MAC, are loc trezirea (MAC de veghe).

MAC se modifică sub influența factorilor farmacologici pi fiziologici (Tabelul 7-4.). MAC practic nu depinde de tipul de creatură vie, de iolul acesteia și de durata anesteziei.

Oxid de azot

Proprietăți fizice

Protoxidul de azot (N 2 O, „gaz de râs”) este singurul compus anorganic al anestezicelor de inhalare utilizate în practica clinică (Tabelul 7-3). Protoxidul de azot este incolor, practic inodor, nu se aprinde și nu explodează, dar susține arderea ca oxigenul. Spre deosebire de toate celelalte anestezice de inhalare la temperatura camerei și presiunea atmosferică, protoxidul de azot este un gaz (toate anestezicele lichide de inhalare sunt transformate în stare de vapori cu ajutorul evaporatoarelor, de aceea sunt uneori numite anestezice vaporizante. - Notă. pe.). Sub presiune, protoxidul de azot poate fi stocat ca lichid deoarece temperatura sa critică este peste temperatura camerei (vezi capitolul 2). Protoxidul de azot este un anestezic de inhalare relativ ieftin.

Efect asupra organismului

A. Sistemul cardiovascular. Protoxidul de azot stimulează sistemul nervos simpatic, ceea ce explică efectul acestuia asupra circulației. Cu toate că in vitro anestezicul determină depresie miocardică, în practică tensiunea arterială, debitul cardiac și frecvența cardiacă nu se modifică sau cresc ușor din cauza creșterii concentrației de catecolamine (Tabelul 7-5).

TABELUL 7-3. Proprietățile anestezicelor moderne de inhalare

1 Valorile MAC prezentate sunt calculate pentru persoanele cu vârsta cuprinsă între 30-55 de ani și sunt exprimate ca procent dintr-o atmosferă. Când este utilizat la altitudini mari, trebuie utilizată o concentrație mai mare de anestezic în amestecul inhalat pentru a obține aceeași presiune parțială. * Dacă MAC > 100%, atunci condițiile hiperbare sunt necesare pentru a ajunge la 1,0 MAC.

Depresia miocardică poate avea importanță clinică în boala coronariană și hipovolemie: hipotensiunea arterială rezultată crește riscul de ischemie miocardică.

Protoxidul de azot cauzează constricția arterei pulmonare, care crește rezistența vasculară pulmonară (PVR) și duce la creșterea presiunii atriale drepte. În ciuda vasoconstricției pielii, rezistența vasculară periferică totală (OPVR) se modifică ușor.

TABELUL 7-4.Factorii care afectează MAC

Deoarece protoxidul de azot crește concentrația de catecolamine endogene, utilizarea sa crește riscul de aritmii.

B. Sistemul respirator. Protoxidul de azot crește frecvența respiratorie (adică provoacă tahipnee) și scade volumul curent ca urmare a stimulării SNC și posibil activării receptorilor de întindere pulmonară. Efectul net este o ușoară modificare a volumului minute al respirației și a PaCO2 în repaus. Unitatea hipoxică, adică o creștere a ventilației ca răspuns la hipoxemie arterială, mediată de chemoreceptorii periferici din corpii carotidieni, este inhibată semnificativ atunci când se utilizează protoxid de azot, chiar și la concentrații scăzute. Acest lucru poate duce la complicații grave pentru pacient în camera de recuperare, unde nu este întotdeauna posibilă detectarea rapidă a hipoxemiei.

B. Sistemul nervos central. Protoxidul de azot crește fluxul sanguin cerebral, determinând o anumită creștere a presiunii intracraniene. Protoxidul de azot crește, de asemenea, consumul de oxigen al creierului (CMRO 2). Protoxidul de azot la o concentrație sub 1 MAC asigură ameliorarea adecvată a durerii în stomatologie și atunci când se efectuează intervenții chirurgicale minore.

D. Conducere neuromusculară. Spre deosebire de alte anestezice prin inhalare, protoxidul de azot nu provoacă relaxare musculară vizibilă. Dimpotrivă, la concentrații mari (atunci când este utilizat în camere hiperbare), provoacă rigiditate musculară scheletică. Protoxidul de azot nu pare să provoace hipertermie malignă.

D. Rinichi. Protoxidul de azot reduce fluxul sanguin renal datorită rezistenței vasculare renale crescute. Aceasta reduce rata de filtrare glomerulară și diureza.

TABELUL 7-5.Farmacologia clinică a anestezicelor inhalatorii

Notă:

Crește;

↓ - scadere; ± - fără modificări; ? - necunoscut. 1 Pe fundalul ventilației mecanice.

2 Cerințele metabolice ale creierului sunt crescute dacă enfluranul provoacă convulsii.

Este posibil ca anestezicele să prelungească și blocul depolarizant, dar acest efect nu este semnificativ clinic.

4 Parte a anestezicului care intră în sânge și este metabolizată.

E. Ficat. Protoxidul de azot reduce fluxul de sânge către ficat, dar într-o măsură mai mică decât alte anestezice inhalatorii.

G. Tractul gastrointestinal. Unele studii au arătat că protoxidul de azot provoacă greață și vărsături în perioada postoperatorie, ca urmare a activării zonei de declanșare a chemoreceptorului și a centrului de vărsături din medula oblongata. În schimb, studiile altor oameni de știință nu au găsit nicio legătură între protoxidul de azot și vărsături.

PERFUZIA-TRANSFUZIA INTRAOPERATORIA

A.V. Sitnikov

Sarcini ale terapiei intraoperatorii prin perfuzie-transfuzie:

Menținerea unui volum adecvat de sânge circulant;

Mentinerea unui nivel eficient de transport de oxigen;

Menținerea tensiunii arteriale coloid-osmotice optime;

Corectarea stării acido-bazice a sângelui (KOS). În timpul intervențiilor chirurgicale care nu sunt asociate cu pierderi semnificative de sânge, sarcina principală a terapiei prin perfuzie este de a compensa pierderile de lichide intraoperatorii și de a corecta BOS. Rata medie de perfuzie în timpul operațiilor de acest tip trebuie să fie de 5-8 ml / (kg / h). La începutul operației și cel puțin o dată la patru ore, se efectuează un studiu al compoziției gazelor și al CBS a sângelui.

INDICAȚII PENTRU TERAPIA TRANSFUZIALĂ

Transfuzia de componente sanguine este indicată dacă formarea este redusă, distrugerea este accelerată, funcția este afectată sau există o pierdere a componentelor sanguine specifice (eritrocite, trombocite) sau a factorilor de coagulare a sângelui.

Anemie

Hematocrit. Principala indicație pentru transfuzia de eritrocite este dorința de a menține un nivel eficient de transport de oxigen către țesuturi. Persoanele sănătoase sau pacienții cu anemie cronică, de regulă, tolerează cu ușurință o scădere a Ht (hematocritului) de până la 20%-25% cu un volum normal de lichid circulant. Se consideră obligatorie menținerea unui nivel mai ridicat de Ht la pacienții cu insuficiență coronariană sau boală vasculară periferică ocluzivă, deși eficacitatea acestei prevederi nu a fost dovedită de nimeni.

Dacă anemia apare în perioada intraoperatorie, este necesar să se afle etiologia acesteia; poate rezulta din educație insuficientă (anemie cu deficit de fier), pierderi de sânge sau distrugere accelerată (hemoliză).

Singura indicație pentru transfuzie de sânge este anemie.

De regulă, pierderea de sânge se înregistrează după numărul de șervețele folosite, cantitatea de sânge din borcanul de aspirație etc.

Puteți estima volumul pierderilor de sânge (Marea Britanie) și folosind următoarea formulă:

Bine= (Ht initial - Ht curent) BCC/ht original

unde Ht initial - valoarea Ht la admiterea pacientului in sala de operatie;

Curent Ht - valoarea lui Ht la momentul studiului;

BCC- volumul de sânge circulant (aproximativ 7% din greutatea corporală).

Cantitatea de sânge care trebuie transfuzată pentru a atinge nivelul dorit de Ht ( Ht F ), poate fi calculat folosind formula:

volumul transfuziei =

= (htw - Ht original ) BCC /ht sânge pentru transfuzie

Trombocitopenie

Se poate aștepta sângerare spontană atunci când numărul de trombocite este mai mic de 20.000, totuși, pentru perioada intraoperatorie, este de dorit să existe cel puțin 50.000 de trombocite.

Trombocitopenia poate fi și o consecință a scăderii formării (chimioterapie, tumoră, alcoolism) sau a creșterii distrugerii (purpură trombocitopenică, hipersplenism, terapie cu medicamente specifice (heparină, H2-blocante) trombocitelor. Poate apărea secundar din cauza dezvoltarea sindromului de transfuzie masivă de sânge.

coagulopatie

Diagnosticul de sângerare coagulopatică trebuie să se bazeze pe rezultatele unui studiu de coagulare a sângelui.

Timp de sângerare este timpul până la formarea unui cheag de sânge. Din punct de vedere tehnic, arată astfel: câteva picături din sângele pacientului sunt puse pe un pahar și amestecate constant cu o baghetă de sticlă. Înregistrați momentul apariției primului cheag. Mai precis este un studiu in vivo: cu manșeta umflată, se face o incizie standard (5 mm lungime și 2 mm adâncime) pe dosul mâinii. Înregistrați momentul debutului formării cheagurilor.

O creștere a timpului de sângerare este un indicator integrator al stării sistemului de coagulare a sângelui. În mod normal, durează 5-7 minute.

Timp de coagulare activat(ABC) este o modificare a metodei anterioare. ABC normal este de 90-130 de secunde. Cel mai convenabil test pentru efectuarea terapiei cu heparină în sala de operație (bypass-ul cardiopulmonar, de exemplu, trebuie efectuat cu ABC timp de cel puțin 500 de secunde).

Dacă se suspectează o boală a sistemului de coagulare a sângelui, este necesar un studiu amplu de coagulare.

TERAPIA CU COMPONENTE SANGUE

Indicațiile generale pentru terapia cu anumite componente ale sângelui sunt rezumate în tabel. 18.1.

Transfuzia a 250 ml de masă eritrocitară (cu Ht aproximativ 70%) crește Ht-ul unui pacient adult cu 2-3%.

Câteva note despre transfuzia de sânge

Sângele nu trebuie transfuzat concomitent cu glucoză (hemoliză) sau cu soluția de lactat Ringer (conține ioni de calciu, se pot forma microcheaguri).

În timpul transfuziei de sânge, este indicat să folosiți filtre cu diametrul de 40 de microni (de exemplu, Pall, SUA) pentru a preveni intrarea microagregatelor în fluxul sanguin.

Tabelul 18.1

Indicații pentru transfuzie

Înlocuitori de plasmă

Pe lângă binecunoscutele poliglucină, reopoliglucină și gelatinol din țara noastră, care au o serie de efecte secundare, este indicat să se utilizeze pentru corectarea hipovolemiei:

- albumină(soluții izotonice - 5%, sau hipertonice 10 - și 20%) este plasmă pasteurizată; riscul de complicații ale perfuziei și transfuziei este redus; timpul de înjumătățire - 10-15 zile;

Dextranul 70 (Macrodex) și dextranul 40 (Rheomacrodex), în mod egal poliglucină și reopoliglucină, sunt polizaharide cu greutate moleculară mare. Macrodex, ca medicament cu greutate moleculară mai mare, nu este filtrat de rinichi; ambele medicamente sunt supuse unei biodegradări enzimatice și non-enzimatice în organism; timpul de înjumătățire - 2-8 ore; dextranii reduc proprietățile adezive ale trombocitelor și provoacă inhibarea activității factorului VIII de coagulare; hipocoagularea, de regulă, se observă după introducerea dextranilor în doză de cel puțin 1,5 g / kg; reacții anafilactoide sunt observate la aproximativ 1% dintre pacienți (când se utilizează poli- și reopoliglyukin - mult mai des);

- HAES- steril- substitut plasmatic coloidal, mareste volumul plasmatic, imbunatatind astfel debitul cardiac si transportul oxigenului. Ca urmare, HAES-steriI îmbunătățește activitatea organelor interne și imaginea generală a hemodinamicii la pacienții cu hipovolemie și șoc. 6% HAES-steriI este utilizat pentru completarea volumului neexpansat, de durată medie, în practica chirurgicală de rutină. Deoarece 6% HAES-steriI este similară ca eficacitate cu 5% albumină umană și plasma proaspătă congelată, utilizarea sa în hipovolemie și șoc reduce semnificativ nevoia de albumină și plasmă. 10% HAES-steriI este utilizat pentru înlocuirea de volum prelungită, de durată medie, și la pacienții cu hipovolemie și șoc, dacă scopul este o creștere mai rapidă și mai masivă a volumului și un efect mai puternic asupra hemodinamicii, microcirculației și eliberării oxigenului. Exemplele includ pacienții de UTI cu pierdere masivă de sânge acută, pacienții operați cu șoc prelungit, microcirculație afectată și/sau un risc crescut de embolie pulmonară (PTE). 10% HAES-steril economisește semnificativ albumina la pacienții cu hipovolemie/șoc. Refacerea volumului în cazul pierderii de sânge/plasmă.

COMPLICAȚIILE HEMO TRANSFUZIILOR