Жалобы. Осложнения пневмонии

Пневмония (pneumonia) – острый инфекционный воспалительный процесс в легочной ткани с преимущественным поражением ее респираторного отдела, характеризующийся экссудацией в альвеолы без разрушения анатомических структур легкого. Основным признаком заболевания является рентгенологически обнаруживаемый паренхиматозный компонент воспаления в виде инфильтрата.

Этиология

Вызывающим фактором пневмонии является инфекция. По данным микробиологической верификации возбудителей пневмонии, проводившейся в 90-х годах, доминирующую роль играет:

Streptococcus pneumoniae, на его долю приходится более трети всех заболеваний пневмонией – 35-69%;

Micoplasma pneumoniae – 18%;

Staphylococcus aureus – 10%;

Homophiles influenza – 6-7%;

Chlamydia psittaci – 3% ;

Legionella pneumophyhi – 2-3%;

Другая, не идентифицированная флора.

К способствующим факторам заболевания пневмонией относятся:

Воздействие холода (чем объясняется сезонность заболевания – весна/осень);

Травмы грудной клетки;

Алкогольная интоксикация;

Наркоз (ингаляционный);

Хирургические операции на органах брюшной полости;

Тяжелое состояние больных с ограничением физической активности при различных заболеваниях;

Детский, пожилой и старческий возраст;

Фоновые бронхолегочные заболевания;

Хронические заболевания сердца;

Иммунодефицитные и иммуносупрессивные состояния;

• Контакт с птицами, животными (грызунами).

В возникновении и развитии пневмонии в большинстве случаев первостепенное значение имеет проникновение микроорганизмов аэрогенно в дыхательные пути, адгезия их к слизистой, колонизация с последующей инвазией в респираторный эпителий. Также возможен занос инфекции в респираторный отдел легких током крови или лимфы, что чаще отмечается при различных видах сепсиса.

Классификация.

По этиологии:

Бактериальная пневмония (пневмококковая, стафилококковая, кишечная палочка, протей и т.д.);

Вирусная пневмония (грипп, парагрипп, аденовирусы);

Микоплазменная пневмония;

Риккетсиозная;

Грибковая;

Хламидийная;

Легионеллезная;

Невоспалительные (химические,физические, аллергенные агенты);

По происхождению:

Первичная (возникает как самостоятельное заболевание);

Вторичная (осложняется течением сопутствующих заболеваний).

По патогенезу развития:

Бронхопневмония (воспалительный процесс перибронхиальный, начинается с бронхита);

Крупозная (долевая, плевропневмония);

Интерстициальная (воспалительный процесс локализуется в интерстиции, чаще вирусного происхождения).

По распространенности:

Сегментарная;

Полисегментарная;

1. Субтотальная;

   Тотальная.

По локализации:

Нижнедолевая;

Среднедолевая;

Верхнедолевая;

Двух и более долей;

Прикорневая;

Язычковой доли.

По степени тяжести:

3. Крайне тяжелая.

В зависимости от того, где человек заболел (в госпитале либо в обычном окружении), пневмония делится на внутри- или внебольничную с учетом особой устойчивости госпитальной микрофлоры к антибакте-риальным препаратам.

Крупозная пневмония

Крупозная пневмония (pneumonia cruposa ) характеризуется гиперергическим типом воспалительной реакции, что проявляется остротой и цикличностью заболевания, поражением доли или сегмента легкого, обязательным вовлечением в процесс плевры, резким нарушением проницаемости сосудов и высоким содержанием фибрина в экссудате.

Синонимы крупозной пневмонии: долевая, лобарная, сегментарная, фибринозная, плевропневмония и др.

Доля в общей структуре острых пневмоний составляет в настоящее время 12-24 %.

Патологоанатомические стадии крупозной пневмонии:

Стадия прилива;

Стадия красного опеченения;

Стадия серого опеченения;

Стадия разрешения.

Клиническая картина

Жалобы. Заболевание возникает остро. Среди полного здоровья внезапно появляется озноб, отмечается повышение температуры тела до 39-40 градусов. Быстро присоединяются колющие боли в грудной клетке, головная боль, небольшой сухой кашель, общая слабость. При поражении диафрагмальной плевры боли могут иррадиировать в различные области живота, имитируя картину острого аппендицита, острого холецистита, прободной язвы желудка или острого панкреатита («торакоабдоминальный синдром»).

Объективное обследование. К концу первых суток болезни или на второй день кашель усиливается, появляется мокрота с примесью крови («ржавая»). Общее состояние больных становится тяжелым. При осмотре часто обнаруживается румянец на щеках, больше выраженный на стороне поражения. Иногда отмечаются герпетические высыпания на губах и в области носа, участие в дыхании крыльев носа, цианоз носогубного треугольника.

Дыхание становится поверхностным с частотой 30-40 в минуту, отмечается тахикардия до 100-120 в минуту, отставание в дыхании соответствующей поражению половины грудной клетки, усиление голосового дрожания и появление притупленно-тимпанического перкуторного звука над пораженной долей или сегментом. При аускультации над зоной воспаления выслушивается ослабленное везикулярное дыхание (часто с бронхиальным оттенком), обнаруживаются начальная крепитация и шум трения плевры.

В стадии разгара болезни в связи с уплотнением легочной ткани и исчезновением воздуха в альвеолах перкуторно над пораженной долей определяется тупой звук, пальпаторно выявляется резкое усиление голосового дрожания, при аускультации наблюдается исчезновение крепитации, выслушиваются бронхиальное дыхание, усиление бронхофонии, сохраняется шум трения плевры.

В стадии разрешения, когда происходит постепенное рассасывание экссудата и воздух опять начинает поступать в альвеолы, над пораженной долей вновь появляется притупленно-тимпанический звук при перкуссии, менее отчетливым становится усиление голосового дрожания и бронхофонии, аускультативно обнаруживается крепитация разрешения. При отхождении достаточного количества жидкой мокроты выслушиваются влажные звучные хрипы.

Лабораторные исследования. В анализах крови при крупозной пневмонии выявляют лейкоцитоз 15-30* 10 в 9 степени/ л (15000-30000 в 1 мкл) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево (с увеличением палочкоядерных нейтрофилов до 6-30% и появлением юных форм), анэозинофилия. Повышение СОЭ до 40-50 мм/ч.

В анализах мочи отмечаются протеинурия, иногда микрогематурия.

Мокрота при крупозной пневмонии бывает различной в зависимости от стадии заболевания. В стадии красного опеченения в мокроте выявляется много эритроцитов, отмечается высокое содержание фибрина. В стадии «серого» опеченения мокрота становится слизисто-гнойной, содержащей много лейкоцитов. В стадии разрешения в мокроте обнаруживаются детрит, представленный разрушенными лейкоцитами, большое количество макрофагов, часто выявляются различные микроорганизмы, в первую очередь, пневмококки.

Рентгенологическая картина крупозной пневмонии зависит от стадии течения заболевания. В первый день нередко можно выявить лишь усиление легочного рисунка. Позже появляются участки затемнения, постепенно целиком охватывающие сегмент или долю легкого, что соответствует стадии инфильтративных изменений. В дальнейшем, спустя 2-3 недели, по мере рассасывания пневмонии происходит восстановление прозрачности легочной ткани.

Течение и осложнения. Обычно крупозная пневмония заканчивается полным выздоровлением в сроки до 4 недель. При тяжелом течении крупозной пневмонии могут возникать различные осложнения, такие как острая сердечно-сосудистая недостаточность, инфекционно-токсический шок, острая правожелудочковая недостаточность, острая дыхательная недостаточность, экссудативный плеврит, абсцедирование.

Принципы лечения.

Больной должен находиться в хорошо проветриваемом помещении с соблюдением постельного режима на весь период лихорадки и интоксикации. Полупостельный режим допускается через 2-3 дня после снижения температуры. Должно быть резкое ограничение (вплоть до запрета) курения табака.

Антибактериальная терапия. Выбор антибиотика носит эмпирический характер, учитывая предполагаемого возбудителя, сопутствующую патологию, особенности клинико-рентгенологической картины заболевания. Чаще всего оправданным является применение полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов 2-3 поколений, макролидов. Препараты вводят внутривенно. Критериями эффективности терапии являются клинические признаки, положительная динамика аускультативных и рентгенологических данных. Эффективность оценивается через 24-72 часа.

Дезинтоксикационная терапия. Солевые растворы (физиологи-ческий, Рингера и т.д.) 1000-3000 мл/сутки.

Коррекция микроциркуляторных нарушений (гепарин 20000 ЕД/ сутки в/в или п/к в течение 2-3 дней под контролем свертываемости.

Бронхолитическая терапия (беродуал по 2 вдоха 4 раза в сутки, АЦЦ и др.).

Отхаркивающие препараты (амброксол 90 мг/сутки на 3 приема).

Очаговая пневмония

При очаговой пневмонии (pneumonia focalis , sin . catarrhalis ) чаще всего отмечается переход воспалительного процесса со слизистой оболочки бронхов на легочную ткань, а очаг формирующегося воспаления ограничивается обычно одной или несколькими дольками.

Синонимы очаговой пневмонии: дольковая, лобулярная, катаральная пневмония, бронхопневмония.

Патологоанатомическая картина

При очаговой пневмонии обнаруживаются очаги воспаления различной величины, иногда сливающиеся друг с другом (сливная пневмония) и захватывающие значительную часть доли. Экссудат содержит большое количество лейкоцитов и склонен к организации, приводящей к облитерации бронхиол и запустеванию соответствующих участков легких.

Клиническая картина

В некоторых случаях очаговая пневмония может начинаться остро, но чаще все же развивается на фоне острых респираторных (в том числе и вирусных) инфекций и трахеобронхита.

Объективное исследование. Основным симптомом острой очаговой пневмонии является кашель со слизисто-гнойной мокротой. Отмечается субфебрильная или умеренно высокая лихорадка, которая, однако, может исчезнуть на второй день заболевания, если была рано начата антибактериальная терапия. Боли в грудной клетке, усиливающиеся при кашле и глубоком вдохе, наблюдаются лишь при близком расположении очага воспаления к плевре. Одышка отмечается редко (чаще у пациентов пожилого возраста).

При глубоком расположении очага воспаления и его небольших размерах данные объективного исследования могут не отличаться от таковых при остром бронхите. При наличии крупного пневмонического очага пальпаторно можно обнаружить усиление голосового дрожания, при перкуссии – притупление перкуторного звука, при аускультации – бронховезикулярное дыхание, усиление бронхофонии и влажные звучные хрипы, локализованные на определенном участке.

Лабораторное исследование. У половины больных при исследовании крови обнаруживают умеренный нейтрофильный лейкоцитоз до 10-15*10 в 9 степени/л (10000-15000 в 1 мкл), увеличение СОЭ. Но количество лейкоцитов может быть в норме или несколько ниже (при вирусных пневмониях).

Мокрота содержит много лейкоцитов, макрофагов, клеток цилиндрического эпителия и разнообразную бактериальную флору.

Рентгенологическое исследование. При рентгенологическом исследовании удается обнаружить очаги воспалительной инфильтрации легочной ткани (если диаметр очага не менее 1-1,5 см), изменения легочного рисунка в пораженном участке.

При очаговой пневмонии нередко формируется затяжное течение заболевания. Этому могут способствовать резистентность штаммов микроорганизмов к антибиотикам, поздно начатое лечение, ослабление защитных сил организма и т.д.

Лечение

Больных очаговой пневмонией лечат по тому же плану, что и при крупозной пневмонии.

АБСЦЕСС ЛЕГКОГО

Абсцесс легкого (abscessus pulmonis) представляет собой гнойное расплавление легочной ткани, в результате которого формируется более или менее отграниченная полость. Абсцесс и гангрена легких включаются в настоящее время в группу заболеваний, обозначаемых терминами «инфекционная деструкция легких» или «деструктивные пневмониты».

Этиология и патогенез . Возбудителями абсцесса легкого чаще всего являются различные неспорообразующие анаэробные микроорганизмы, золотистый стафилококк, грамотрицательные аэробные бактерии. Абсцесс часто является осложнением пневмонии.

Классификация. Абсцессы легкого классифицируются по этиологии (в зависимости от вида возбудителя), патогенезу (бронхогенные, гематогенные, травматические и т.д.). Кроме того, абсцессы легкого могут быть единичными или множественными, а по отношению к анатомическим элементам легкого – центральными и периферическими.

Клиническая картина . В течении абсцесса легкого выделяют два периода: формирование абсцесса до его вскрытия и после вскрытия с образованием полости.

В начале заболевания (период формирования абсцесса) больных обычно беспокоят озноб, боли в грудной клетке при дыхании, сухой кашель, одышка, высокая лихорадка, нередко принимающая характер гектической. Выражены симптомы интоксикации: головная боль, отсутствие аппетита и др. Однако в ряде случаев (например, при хроническом алкоголизме) клиническая картина заболевания бывает смазанной. Так, резкие боли в грудной клетке и одышка могут при этом отсутствовать, а температура тела остается иногда субфебрильной.

При осмотре часто отмечается отставание больной половины грудной клетки при дыхании, выявляется болезненность при пальпации по ходу межреберных промежутков (симптом Крюкова), обусловленная реакцией реберной плевры. При достаточно обширной зоне инфильтрации определяют усиление голосового дрожания и притупление перкуторного звука над участком поражения, ослабление везикулярного и появление бронхиального оттенка дыхания, усиление бронхофонии. При субплевральном расположении абсцесса может выслушиваться шум трения плевры.

В анализах крови отмечают выраженный лейкоцитоз – 15,0-20,0-109/л (15000 – 20000 в 1 мкл) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево вплоть до миелоцитов, увеличение СОЭ. Рентгенологически выявляют участок массивного гомогенного затемнения с нечеткими границами в пораженной доле, который нередко расценивают, как очаг пневмонии.

Второй период начинается с момента вскрытия полости абсцесса и отхождения мокроты через бронх. На фоне высокой лихорадки и симптомов интоксикации больной внезапно начинает откашливать «полным ртом» большое количество (до 1 л и более) гнойной мокроты. Температура тела при этом, как правило, снижается, постепенно улучшается самочувствие, менее выраженными становятся изменения в анализах крови.

Мокрота при абсцессе легкого часто бывает зловонной, что порой делает невозможным пребывание других пациентов в общей палате с такими больными. При длительном стоянии мокрота делится на три слоя: нижний – сероватого цвета густой гной с крошковидным тканевым детритом, средний – слой жидкой гнойной мокроты с большим количеством слюны, верхний – слой пенистой серозной жидкости. При микроскопическом исследовании мокроты в ней находят большое количество лейкоцитов, эритроцитов, эластические волокна, кристаллы холестерина и жирных кислот.

После вскрытия абсцесса и его опорожнения изменяются и физикальные данные обследования больных. При формировании большой поверхностно расположенной полости появляется тимпанический звук при перкуссии, могут выслушиваться бронхиальное и (очень редко) амфорическое дыхание, звучные влажные средне- и крупнокалиберные хрипы. Рентгенологически на фоне уменьшающейся инфильтрации легочной ткани выявляется просветление округлой формы (полость) с уровнем жидкости.

Лечение. Больным с абсцессами легких может проводиться терапевтическое и хирургическое лечение. Консервативная терапия включает в себя соблюдение постельного режима, использование постурального дренажа (придание больному 2-3 раза в день на 10-30 мин положения, при котором у него лучше отходит мокрота), обязательное назначение антибиотиков.

ПЛЕВРИТЫ

ГАНГРЕНА

Некроз, гнилостный распад легочной ткани, не имеющий вследствие резкого угнетения защитных свойств организма четко очерченных границ.

Этиология и патогенез . Развитие гангрены легкого связано с особенностью микрофлоры (анаэробная инфекция) и иммунного статуса больного (иммунодефицит). Наиболее частые возбудители гангрены легкого – анаэробные микробы, которые попадают в легкое аэрогенным, гематогенным путями или из соседних органов (например, при раке, инфицированном дивертикуле, ожогах пищевода). Велика предрасполагающая роль ослабления защитных свойств организма вследствие длительных заболеваний (например, сахарный диабет), хронического алкоголизма. При гангрене происходит гнилостное разрушение ткани легкого без воспалительного вала, отграничивающего процесс. Отличием от абсцесса являются более тяжелое состояние с выраженной интоксикацией, мокрота двухслойная с резким гнилостным запахом.

Клиническая картина напоминает течение острого абсцесса, но с более выраженной симптоматикой. Заболевание начинается с лихорадки, сопровождающейся ознобом, одышкой. Вскоре появляются выраженные признаки общей интоксикации. Отсутствуют четкие границы поражения. Характерно выделение большого количества (до 600-1000 мл в сутки) зловонной жидкой мокроты грязно-бурого цвета, которая содержит большое количество разнообразных микробов, эластические волокна, гнойные клетки, иглообразные кристаллы жирных кислот. При стоянии мокрота образует три слоя: верхний – слизисто-гнойный, средний – серозный и нижний – осадочный, включающий частицы легочной ткани, пробки Дитриха, множество бактерий. При перкуссии над областью поражения определяется притупление легочного звука. Выслушиваются разнокалиберные влажные хрипы. В анализах крови отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз, повышенная СОЭ, часто – умеренная анемия. При рентгенологическом исследовании находят изменения, мало отличающиеся от рентгенологической картины абсцесса легкого.

Осложнения те же, что и при абсцессах легкого.

Диагноз основывается на клинической картине, наличии зловонной трехслойной мокроты и рентгенологических признаках полости в легочной ткани. Следует помнить, что при гангрене легкого абсолютно противопоказаны плевральные пункции из-за опасности развития гангренозного плеврита и флегмоны грудной стенки.

Лечение. Консервативная терапия аналогична лечению абсцесса легкого. При безуспешности проводят хирургическое лечение: дренирование гангренозной полости, коллапсотерапия, лобэктомия и даже пульмоэктомия.

ПЛЕВРИТЫ

Плеврит (pleuritis) представляет собой воспаление плевральных листков, сопровождающееся накоплением в плевральной полости экссудата (экссудативный плеврит, pleuritis exudativa) или же выпадением на воспаленной поверхности плевры фибрина (сухой, или фибринозный, плеврит, pleuritis sicca).

В случае, если в плевральной полости накапливается жидкость (экссудат, транссудат, кровь), нижняя граница легкого на стороне поражения также смещается кверху. При этом выпот распределяется в нижнем отделе плевральной полости таким образом, что граница между зоной тупого перкуторного звука над жидкостью и вышележащей областью ясного приобретает форму дугообразной кривой, вершина которого расположена по задней подмышечной линии, а наиболее низкие точки находятся спереди – у грудины, сзади – у позвоночника (линия Эллиса – Дамуазо – Соколова). Конфигурация этой линии при перемене положения тела не изменится.

Следует учитывать, что односторонний плевральный выпот в большинстве случаев воспалительного происхождения (экссудативный плеврит), в то время как выпот одновременно в обе плевральные полости чаще всего бывает при накоплении в них транссудата (гидроторакс).

ПЛЕВРИТ СУХОЙ

Клиническая картина. Основной симптом – колющая боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании, кашле, чихании. Чаще всего боль локализуется в нижних и боковых отделах грудной клетки. При воспалении реберной плевры боль ощущается непосредственно в области поражения. Температура тела субфебрильная или нормальная.

При осмотре больного отмечается некоторое отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Перкуторно определяют уменьшение дыхательной подвижности легочного края на стороне поражения, а при аускультации – шум трения плевры. Реакция крови обычно проявляется умеренным повышением СОЭ. Клиническая картина сухого плеврита во многом зависит от течения того заболевания, к которому он присоединился. Возможен переход сухого плеврита в экссудативный. В этом случае боли уменьшаются, исчезает шум трения плевры.

ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ

По характеру выпота экссудативные плевриты разделяют на серозно-фибринозные, геморрагические, гнойные, гнилостные.

Наиболее часто причиной серозно-фибринозного плеврита является туберкулез. Однако, как и сухой плеврит, он может быть следствием других инфекционных и неинфекционных заболеваний.

Клиническая картина. У некоторых больных заболевание развивается постепенно: появляются субфебрильная температура, боль в груди, кашель, общая слабость, потливость, понижается аппетит. Только через 3-4 недели состояние больных более или менее резко ухудшается: температура достигает высоких цифр, усиливается боль в груди, кашель, обнаруживаются признаки плеврального выпота. Нередко экссудативный плеврит начинается остро: температура повышается (часто с потрясающим ознобом) до 39-40 °С, возникает тяжесть в боку, усиливающиеся при вдохе, быстро нарастает одышка, беспокоят головная боль, потливость, иногда тошнота, рвота. Возможно также (сравнительно редко) накопление выпота в плевральной полости, который выявляется совершенно случайно.

При осмотре больного в разгар болезни отмечается отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, выбухание ее и сглаженность межреберных промежутков. Голосовое дрожание над выпотом ослабевает или исчезает, перкуторно определяется тупость. Дыхание над экссудатом резко ослаблено или отсутствует. В периферической крови отмечается повышение СОЭ и умеренный лейкоцитоз со сдвигом влево.

Экссудативный плеврит часто приходится дифференцировать с крупозной и сливной очаговой пневмоний. Клиническая картина, рентгенологическое исследование, а также плевральная пункция позволяют распознать характер заболевания.

ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ:

а. не меняется;

б. локально усиливается;

в. локально ослабевает;

г. диффузно усиливается;

д. диффузно ослабевает.

2) Перкуторный звук при остром бронхите :

а. не меняется;

б. становится локально притупленным;

в. становится диффузно притупленным;

г. становится локально тимпаническим;

д. становится диффузно тимпаническим.

3) Для острого бронхита характерно :

а. везикулярное дыхание;

б. жесткое дыхание;

в. ослабленное дыхание;

г. амфорическое дыхание.

4) При остром бронхите могут быть :

а. сухие хрипы;

б. влажные;

в. крепитация;

г. «шум падающей капли».

5) Синоним очаговой пневмонии :

а. госпитальная пневмония;

б. бронхопневмония;

в. плевропневмония;

• Этиология (причины) пневмонии
• Патогенез
• Патоморфология
• Симптомы и диагностика
• Течение пневмонии
• Лечение пневмонии

Эта болезнь органов дыхания очень распространена. На сто тысяч населения фиксируют от 300 до 900 случаев заболевания.

Классификация (виды пневмонии)

Пневмонию делят исходя из симптоматики на очаговую и крупозную. При заболевании первым видом воспаление происходит на отдельных зонах ткани легких, а именно на альвеолах и бронхах, которые смежны с ними. При крупозном виде в процесс вовлекается быстро целая доля легкого и предлежащая зона плевры, а также характерно высокое содержание фибрина в альвеолярном экссудате.

Нозологические формы пневмонии делятся на:

• вирусную
• аденовирусную
• вызванную вирусом парагриппа
• вызванную респираторным синцитиальным вирусом
• вызванную стрептококками группы В
• вызванную Escherichia coli и т.д.

Другая классификация делит пневмонию на такие виды

• внебольничная
• нозокомиальная
• аспирационная
• у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета

Внебольничная пневмония начинается вне больницы, ее также знают как амбулаторную или домашнюю. Нозокомиальная напротив начинается в условиях лечебного учреждения. Эта форма также известна как внутрибольничная или госпитальная. Рассматриваемая болезнь может развиваться при дефектах иммунитета, а именно при ВИЧ-инфекции, врожденном иммунодефиците, ятрогенной иммуносупрессии.

Врач, прописывая диагноз, должен указать обязательно локализацию процесс (сегмент или доля), причину/возбудителя (стафилококковая, пневмококковая пневмония и пр.), осложнения, если таковые есть (перикардит, плеврит, дыхательная недостаточность, инфекционно-токсический шок и другие).

Также пневмония делится по тяжести на требующие госпитализации (тяжелые) и не требующие (более легкие).

Этиология (причины) пневмонии

Пневмония возникает при поражении патогенным возбудителем респираторных отделов легких. В 20-30 случаях из 100 возбудителя не удается выявить. Считается, что чаще всего пневмония вызвана пневмококками (если она начинается вне стен больницы), гемофильной палочкой и внутриклеточными возбудителями.

Грамотрицательная кишечная микрофлора вызывает пневмонию чаще всего у лиц, которые проживают в домах престарелых, а не у себя дома. Отдельный вопрос — вентиляторассоциированные пневмонии, развитие которых происходит в заведениях интенсивной терапии. Ранняя вентиляторассоциированная пневмония (начинается на протяжении 2-4 суток после начала искусственной вентиляции легких) чаще всего имеет связь с нозокомиальными грамотрицательными бактериями, которые составляют обычную микрофлору рта.

При иммунодефиците пневмония может быть спровоцирована:

• патогенными грибами,
• цитомегаловирусом,
• атипичными микобактериями.

Возбудителями аспирационной пневмонии в большинстве случаев являются облигатные анаэробы или ассоциации их с грамотрицательной микрофлорой, которая обычно находится во рту и в глотке. Увеличивает риск развития рассматриваемой болезни нарушение кашлевого рефлекса и/или мукоцилиарного клиренса, а также дисфункция альвеолярных макрофагов.

Патогенез

Пути попадания возбудителя пневмонии в организм человека могут быть разными. Важное значение имеет аспирация секрета ротоглотки. Из этого следует: заболеть пневмонией можно и без контакта с больным, может просто снизить местный или общий иммунитет, и болезнь начнется сама по себе из-за наличия флоры, которая не вызывает заболевания в здоровом и крепком организме и нормально обитает в каждом человеке.

От размера вдыхаемых частиц зависит то, куда они попадут. Если диаметр частицы от 10 мкм, она осядет в носу и верхних дыхательных путях. При диаметре от 3 до 5 мкм, в которые содержится 1-2 возбудителя пневмонии, частицы зависают в воздухе, потому каждый проходящий человек может вдохнуть их. Чем меньше частицы, тем большее их количество оседает в мелких бронхиолах и альвеолах.

Возбудитель в части случаев проникает в легкие с током крови при заражении венозного катетера или бактериальном эндокардите. Такой путь заражения возможен у наркозависимых лиц при внутривенном введении наркотических веществ. Прямое распространение возбудителя означает, что он непосредственно внедрился в ткань легкого при ранении грудной клетки или при интубации трахеи.

Защитные механизмы, которые противостоят инфекции, также имеют значение в патогенезе пневмонии:

• кашлевый рефлекс
• закрытие надгортанником голосовой щели при глотании
• мукоцилиарный клиренс
• тонкий слой слизи на поверхности дыхательных путей и пр.

Аспирация содержимого ротовой полости чаще всего случается у людей с нарушенным сознанием. В эту группу относят:

• лиц, которые перенесли инсульт
• наркоманов
• алкоголиков
• людей после общей анестезии

Аспирация содержимого ротовой полости также типична для лиц с неврологическими расстройствами, например, у тех, у кого нарушено глотание; и при механических препятствиях, например, при установленной эндотрахеальной трубке. Слизистая ротоглотки может быть колонизирована ротоглотки аэробными грамотрицательными микроорганизмами при:

• тяжелых фоновых заболеваниях,
• выраженной олигофрении,
• госпитализации,
• в преклонном возрасте,
• при сахарном диабете,
• при алкоголизме

Такая колонизация может возникнуть при росте протеолитической активности слюны, которая разрушает фибронектин. Нормальная грамположительная микрофлора глотки и рта начинает уменьшаться в количестве. Аэробные микробы могут проникнуть в ротоглотку из желудка больного (например, если они там размножались при атрофическом гастрите), от грязного оборудования для проведения искусственной вентиляции легких, от зараженной еды или рук врачей и медсестер, если они не были обеззаражены перед контактом с пациентом. Назогастральная трубка иногда служит путем проведения бактерий в глотку из желудка.

Способствовать развитию пневмонию могут такие факторы:

• обструкция бронхиального дерева
• вирусные инфекции верхних дыхательных путей
• травмы грудной клетки
• промышленное загрязнение воздуха
• курение
• застойная сердечная недостаточность
• послеоперационный период
• состояние после стрессов
• истощающие заболевания
• старческий возраст

Патоморфология

Морфологический критерий пневмонии — воспаление респираторного отдела легких. Поражение бронхов при этом непостоянно, но случается в большинстве случаев. Воспаление экссудативное. При бронхопневмонии процесс затрагивает только альвеолы и бронхи, которые соприкасаются с ними. При лобарной пневмонии поражение касается целой доли легкого. Сливная пневмония имеет сходство с долевой формой.

Происходит развитие в легких полостей, когда когда некротизированный участок легочной ткани сообщается с дыхательными путями, что вызывает некротическую пневмонию или абсцесс легких. Патоморфологическая картина пневмонии сильно зависит от того, какой возбудитель привел к заболеванию. При пневмококковой пневмонии типично редкое развитие некроза и абсцедирования, фибринозное воспаление.

При пневмониях, вызванных стрептококками, резко выражен некроз ткани легкого, а геморрагический компонент выражен в меньшей мере. Наблюдается гематогенная и лимфогенная диссеминация в более частых случаях, чем при стафилококковой пневмонии.

Патоморфология стафилококковых пневмоний включает некроз (отмираение) ткани легких, а вокруг этого участка отмечается скопление нейтрофилов. По краю участка с воспалением альвеолы содержат гнойный или фибринозный экссудат, в котором нет бактерий. При тяжелом течении в участках преобладания стафилококков разрушается легочная ткань, что в медицинской литературе называется стафилококковой деструкцией легких.

Если возбудителем пневмонии является синегнойная палочка, воспалительный очаг имеет серо-красный оттенок и тестоватую консистенцию. Формируется множество небольших очагов некроза, вокруг которых наблюдается зона стаза, полнокровия, кровоизлияний.

Патоморфология фридлендеровской пневмонии характеризуется тем, что воспалительный процесс касается и долей. Выделяемая мокрота и экссудат слизистого характера. Образуются обширные инфарктообразные некрозы ткани легкого по причине закупорки мелких сосудов тромбами.

При микоплазменных и вирусных пневмониях бывают в основном интерстициальные поражения. Также типичны инфильтративно-пролиферативные изменения в межальвеолярных и межлобулярных перегородках, отеки там же, а также аналогичные изменения в периваскулярной и перибронхиальной клетчатке. Экссудата практически нет в альвеолах. Фиксируют воспаление слизистой бронхиол и бронхов, застой крови, парез капилляров и пр.

Симптомы и диагностика

Симптоматика зависит от:

• тяжести пневмонии,
• размера поражения ткани легкого,
• резистентности макроорганизма,
• вирулентности возбудителя,
• возраста пациента,
• наличия сопутствующих болезней и т.д.

Жалобы при пневмонии

Больные в основном жалуются на:

• слабый аппетит
• слабость в теле
• одышку
• озноб
• боли в области грудной клетки

Боль может быть плевритической либо вследствие межреберной невралгии или миалгии. Поражение диафрагмальной плевры может стать причиной боли в животе, иногда из-за этого симптоматика может быть похожа на «острый живот». Перед периодом кашля у больных начинается покашливание. В начале болезни кашель характеризуют как мучительный и сухой.

В большинстве случаев появление мокроты отмечают на третий или четвертый день, при этом кашель становится мягче. Характер мокроты может быть разный, как слизистый, так и гнойный. В ней могут быть прожилки крови, как уже было отмечено выше. Также мокрота может быть ржавого оттенка, но такой симптом чаще встречается при крупозной пневмонии. При обильной гнойной мокроте в большинстве случаев формируется абсцесс. А мокрота с гнилостным запахом говорит о гангрене легкого.

Физическое обследование

Осмотр позволяет обнаружить цианоз и бледность кожи. При ослабленном иммунитете и пневмонии в ряде случаев отмечают на губах герпетическую сыпь. При тяжелом течении пневмонии в анамнезе значатся бред и расстройства сознания. То же вероятно и у людей в возрасте. О дыхательной недостаточности говорят, когда при осмотре обнаруживают раздувание крыльев носа и участие вспомогательной мускулатуры в процессе дыхания.

Человек может делать 25-30 дыхательных движений за 60 секунд при пневмонии. В части случаев врачи отмечают отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. При крупозной пневмонии температура резко возрастает, достигая фебрильных отметок. Снижение температуры тела происходит до критических значений. При бронхопневмонии температурная кривая не отмечается постоянством.

Используется метод пальпации для диагностики пневмонии. Обнаруживают усиление голосового дрожания на стороне поражения, что говорит про уплотнение ткани легкого. При аускультации отмечают бронхиальное дыхание. Такой же признак фиксируют при крупозной и сливной пневмонии. При уплотнении участка легочной ткани, расположенного субкортикально, даже на ранних этапах заболевания обнаруживают укорочение перкуторного звука над этой зоной.

О плевральном выпоте говорит косой верхний уровень притупления перкуторного звука с наивысшей точкой по задней подмышечной линии. При ХОБЛ притупление перкуторного звука маскируется эмфиземой, приводящей к появлению коробочного звука при выстукивании.

О диагнозе бронхопневмонии говорят сухие и влажные хрипы, которые выслушиваются врачом. Для крупозной пневмонии типична выслушиваемая крепитация в начале развития болезни и на стадии разрешения. В разгар крупозной пневмонии выслушивается бронхиальное дыхание. Если процесс касается и плевры, выслушивается шум трения плевры, а о плевральном выпоте говорит резкое ослабление дыхания.

Инструментальные исследования

Рентгенологическое исследование

Бронхопневмония характеризуется группой сливающихся очаговых теней, размер которых 1-1,5 см. Формы инфильтратов могут различаться. Чаще всего фиксируют поражение нижних отделов легких, но диагноз пневмонии не отбрасываются даже при иной локализации.

При крупозной пневмонии рентген показывает изменения в границах доли легкого. В стадии «прилива» легочный рисунок усиливается, корень на стороне поражения чуть расширяется. На снимке на вторые или третьи сутки видно интенсивное затенение в проекции пораженной доли. Прилежащая плевра может быть уплотненной. Когда болезнь начинает угасать, интенсивность тени снижается, размеры ее меньше. На протяжении 2-3 недель на стадии разрешения легочный рисунок все еще усиленный.

Фибробронхоскопия

Для получения материала применяют с двух сторон защищенную щетку, которой проводят бронхоскопию. Применяют трансбронхиальную биопсию или бронхоальвеолярный лаваж из зоны уплотненного легкого. При бронхоальвеолярном лаваже, как правило, применяется стерильный солевой неантибактериальный раствор в количестве от 150 до 200 мл.

КТ органов грудной клетки

• если при рентгенологическом исследовании у пациента с подозреваемой пневмонией выявлены нетипичные для данного заболевания изменения
• у пациента с очевидной клинической симптоматикой пневмонии нет изменений в легких на рентгенограмме
• случай пневмонии является рецидивом, или течение болезни затяжное (когда инфильтративные изменения в ткани легкого фиксируются 4 недели и более)

Исследование вентиляционной способности легких

ЭКГ при пневмонии

Лабораторные исследования

При подозрении на пневмонию обязательно проводят клинический анализ крови. При типичной форме находят лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Тяжелая крупозная пневмония характеризуется появлением токсической зернистости лейкоцитов, сдвигом лейкоцитарной формулы влево до метамиелоцитов и миелоцитов. Если болезнь имеет тяжелое течение, находят анэозинофилию.

Увеличение СОЭ может быть как умеренным, так и значительным. При крупозной форме болезни СОЭ, как правило, достигает 50-60 мм/ч. Отсутствие изменений в крови при выраженной клинической (симптомы) и рентгенологической картине говорит об угнетении иммунного ответа.

Исследование мокроты

• микоплазм
• анаэробов
• пневмоцистов
• хламидий
• легионелл
• грибов

Мокрота легко собирается у больных с выраженным продуктивным кашлем. Но у людей в возрасте, при атипичном синдроме и при нарушениях психики у пациента это сделать весьма сложно. Если у больного нет мокроты, ее секрецию вызывают ингаляциями 3% раствора натрия хлорида с помощью ультразвукового ингалятора или компрессионного небулайзера. Материал для микробиологического исследования обязательно собирают до начала лечения антибиотиками. Биологические образцы хранят и перевозят не дольше 4 часов.

Обычно применяются такие методы микробиологического исследования:

• Посев мокроты, получаемой при глубоком откашливании
• Бактериоскопия с окраской по Граму

Перед началом микробиологического исследования врачи проводят окраску мазка по Граму. Диагностическая ценность результатов исследования мокроты может быть оценена как высокая при выделении потенциального возбудителя в концентрации более 106 КОЕ/мл.

Посевы венозной крови

Также при тяжелой пневмонии показано исследование газового состава артериальной крови . Этот же метод актуален при появлении осложнений. В таких случаях выявляют гипоксемию и гиперкапнию разных степеней, а также снижение насыщения гемоглобина кислородом, в таких случаях прибегают к оксигенотерапии.

Дифференциальная диагностика

Требуется дифдиагностика пневмонии с раком легких, туберкулезным инфильтратом, эозинофильным инфильтратом и инфарктом легких. Нужно тщательно собрать анамнез. В основном в нем отмечается длительный контакт с бактериовыделителями (дома с семьей или с коллективом на работе). Для туберкулеза характерно наличие очагов-отсевов, а для пневмонии — нет. Многократное исследование мокроты, промывных вод бронхов или жидкости бронхоальвеолярного лаважа позволяет обнаружить микобактерии туберкулеза.

Периферический рак легкого длительный период может не проявляться симптомами. В ряде случаев его выявляют только при проведении рентгенографии по другим показаниям. При прорастании опухоли в плевру человек жалуется на выраженный болевой синдром. Когда опухоль прорастает в бронх, появляется кашель с мокротой, а также харканье кровью. Чаще всего рак легкого находят в передних сегментах верхних долей.

ТЭЛА типична для тех, кто страдает тромбофлебитом ног и таза, которые длительное время проводят в лежачем режиме, в послеоперационном периоде и при мерцательной аритмии. При инфаркте легкого больной жалуется на боль в груди, а при полисегментарном поражении чаще всего бывает цианоз, одышка, АГ и тахикардия. Аускультативные методы выявляют ослабление дыхания и шум трения плевры. На ЭКГ видна картина острой или подострой перегрузки правых отделов сердца.

При эозинофильном инфильтрате изменения на рентгенограммах «летучие», то есть инфильтрации то появляются, то исчезают, при этом локализация их совершенно разная. Характерны эозинофилия крови и/или мокроты.

Течение пневмонии

Внебольничная пневмония

• ангина
• слабость
• мышечная боль
• головная боль
• диарея
• тошнота и рвота

Кашель и образование мокроты, признаки уплотнения легкого могут быть незначительны у больных со слабой воспалительной реакцией, например, при агранулоцитозе. Основными проявлениями болезни в этом случае могут быть лихорадка, тахипноэ, психические расстройства.

Диагноз «внутрибольничная пневмония» ставится при возникновении легочного инфильтрата через 48 часов и более после госпитализации человека. Типичные признаки:

• лейкоцитоз
• лихорадка (часто этот признак не наблюдается, если пневмония осложнила уремию или цирроз печени)
• отделение гнойной мокроты

Аспирационная пневмония

• поверхностное дыхание
• кашель
• лихорадка
• озноб
• потеря массы тела
• потливость в ночное время
• кровохарканье
• плевритические боли

У других пациентов отмечается острое развитие болезни.

Лечение пневмонии

Лечат пневмонию всегда в условиях больницы. Госпитализируют таких пациентов:

• в возрасте от 70 лет
• при ХОБЛ
• при застойной СН
• с хроническом гепатитом
• с хроническим нефритом
• при сахарном диабете и пр.

Интенсивная терапия

• недостаточность кровообращения: шок
• дыхательная недостаточность: отношение ра02 к РЮ2 менее 50
• олигоанурия
• менингит
• ДВ-синдром

Выбор антибиотика диктуется типом пневмонии, а продолжительность курса зависит от изначальной тяжести болезни, сопутствующих заболеваний, наличия осложнений. Во всех случаях ее нужно продолжать минимум 3 суток после нормализации температуры тела. Также антибиотики отменяют, когда нормализуется рентгенологическая картина, показатели мокроты и крови.

При выраженном угнетении иммунитета терапия пневмонии проводится такими ЛС:

• меропенем
• имипенем
• комбинация цефоперазона/цефоперазона + сульбактам с аминогликозидами II- III поколения
• комбинация цефтазидима с аминогликозидами II- III поколения
• тикарциллин + клавулановая кислота с аминогликозидами II- III поколения и др.

При лечении тяжелых или осложненных пневмоний наряду с этиотропной необходимы патогенетическая и симптоматическая терапия .

– острое поражение легких инфекционно-воспалительного характера, в которое вовлекаются все структурные элементы легочной ткани, преимущественно - альвеолы и интерстициальная ткань легких. Клиника пневмонии характеризуется лихорадкой, слабостью, потливостью, болью в грудной клетке, одышкой, кашлем с мокротой (слизистой, гнойной, «ржавой»). Пневмония диагностируется на основании аускультативной картины, данных рентгенографии легких. В остром периоде лечение включает антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию, иммуностимуляцию; прием муколитиков, отхаркивающих, антигистаминных средств; после прекращения лихорадки – физиотерапию, ЛФК.

Общие сведения

Пневмония - воспаление нижних дыхательных путей различной этиологии, протекающее с внутриальвеолярной экссудацией и сопровождающееся характерными клинико-рентгенологическими признаками. Острая пневмония встречается у 10-14 человек из 1000, в возрастной группе старше 50 лет – у 17 человек из 1000. Актуальность проблемы заболеваемости острой пневмонией сохраняется, несмотря на внедрение новых антимикробных препаратов, также как сохраняется высокий процент осложнений и летальность (до 9%) от пневмоний.

Среди причин смертности населения пневмония стоит на 4-ом месте после заболеваний сердца и сосудов, злокачественных новообразований, травматизма и отравлений. Пневмония может развиваться у ослабленных больных, присоединяясь к течению сердечной недостаточности , онкологических заболеваний, нарушениям мозгового кровообращения, и осложняет исход последних. У пациентов со СПИДом пневмония является основной непосредственной причиной гибели.

Причины и механизм развития пневмонии

Среди этиофакторов, вызывающих пневмонию, на первом месте стоит бактериальная инфекция. Чаще всего возбудителями пневмонии являются:

• грамположительные микроорганизмы: пневмококки (от 40 до 60%), стафилококки (от 2 до 5%), стрептококки (2,5%);
• грамотрицательные микроорганизмы: палочка Фридлендера (от 3 до 8%), гемофильная палочка (7%), энтеробактерии (6%), протей, кишечная палочка, легионелла и др. (от 1,5 до 4,5%);
• вирусные инфекции (вирусы герпеса , гриппа и парагриппа , аденовирусы и т. д.);

Также пневмония может развиваться вследствие воздействия неинфекционных факторов: травм грудной клетки, ионизирующего излучения, токсических веществ, аллергических агентов.

Факторы риска

К группе риска по развитию пневмонии относятся пациенты с застойной сердечной недостаточностью, хроническими бронхитами , хронической носоглоточной инфекцией, врожденными пороками развития легких , с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, ослабленные и истощенные больные, пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, а также лица пожилого и старческого возраста.

Особо подвержены развитию пневмонии курящие и злоупотребляющие алкоголем люди. Никотин и пары алкоголя повреждают слизистую оболочку бронхов и угнетают защитные факторы бронхопульмональной системы, создавая благоприятную среду для внедрения и размножения инфекции.

Патогенез

Инфекционные возбудители пневмонии проникают в легкие бронхогенным, гематогенным или лимфогенным путями. При имеющемся снижении защитного бронхопульмонального барьера в альвеолах развивается инфекционное воспаление, которое через проницаемые межальвеолярные перегородки распространяется на другие отделы легочной ткани. В альвеолах происходит образование экссудата, препятствующего газообмену кислорода между легочной тканью и кровеносными сосудами. Развиваются кислородная и дыхательная недостаточность , а при осложненном течении пневмонии - сердечная недостаточность.

В развитии пневмонии выделяется 4 стадии:

• стадия прилива (от 12 часов до 3 суток) – характеризуется резким кровенаполнением сосудов легких и фибринозной экссудацией в альвеолах;
• стадия красного опеченения (от 1 до 3 суток) – происходит уплотнение ткани легкого, по структуре напоминающей печень. В альвеолярном экссудате обнаруживаются эритроциты в большом количестве;
• стадия серого опеченения – (от 2 до 6 суток) - характеризуется распадом эритроцитов и массивным выходом лейкоцитов в альвеолы;
• стадия разрешения – восстанавливается нормальная структура ткани легкого.

Классификация

1. На основании эпидемиологических данных различают пневмонии:

• внебольничные (внегоспитальные)
• внутрибольничные (госпитальные)
• вызванные иммунодефицитными состояниями

2. По этиологическому фактору, с уточнением возбудителя, пневмонии бывают:

• микоплазменными
• грибковыми
• смешанными.

3. По механизму развития выделяют пневмонии:

• первичные, развивающиеся как самостоятельная патология
• вторичные, развивающиеся как осложнение сопутствующих заболеваний (например, застойная пневмония)
• аспирационные , развивающиеся при попадании инородных тел в бронхи (пищевых частиц, рвотных масс и др.)
• посттравматические
• послеоперационные
• инфаркт-пневмонии , развивающиеся вследствие тромбоэмболии мелких сосудистых ветвей легочной артерии.

4. По степени заинтересованности легочной ткани встречаются пневмонии:

• односторонние (с поражением правого или левого легкого)
• двусторонние
• тотальные, долевые , сегментарные , субдольковые, прикорневые (центральные).

5. По характеру течения пневмонии могут быть:

• острые
• острые затяжные
• хронические

6. С учетом развития функциональных нарушений пневмонии протекают:

• с наличием функциональных нарушений (с указанием их характеристик и выраженности)
• с отсутствием функциональных нарушений.

7. С учетом развития осложнений пневмонии бывают:

• неосложненного течения
• осложненного течения (плевритом , абсцессом , бактериальным токсическим шоком, миокардитом , эндокардитом и т. д.).

8. На основании клинико-морфологических признаков различают пневмонии:

• паренхиматозные (крупозные или долевые)
• очаговые (бронхопневмонии, дольковые пневмонии)
• интерстициальные (чаще при микоплазменном поражении).

9. В зависимости от тяжести течения пневмонии делят на:

• легкой степени – характеризуется слабо выраженной интоксикацией (ясное сознание, температура тела до 38°С, АД в норме, тахикардия не более 90 уд. в мин.), одышка в покое отсутствует, рентгенологически определяется небольшой очаг воспаления.
• средней степени – признаки умеренно выраженной интоксикации (ясное сознание, потливость, выраженная слабость, температура тела до 39°С, АД умеренно снижено, тахикардия около 100 уд. в мин.), частота дыхания – до 30 в мин. в покое, рентгенологически определяется выраженная инфильтрация.
• тяжелой степени – характеризуется выраженной интоксикацией (лихорадка 39-40°С, помутнение создания, адинамия, бред, тахикардия свыше 100 уд. в мин., коллапс), одышка до 40 в мин. в покое, цианоз, рентгенологически определяется обширная инфильтрация, развитие осложнений пневмонии.

Симптомы пневмонии

Крупозная пневмония

Характерно острое начало с лихорадки свыше 39°С, озноба, болей в грудной клетке, одышки, слабости. Беспокоит кашель: сначала сухой, непродуктивный, далее, на 3-4 день – с «ржавой» мокротой. Температура тела постоянно высокая. При крупозной пневмонии лихорадка, кашель и отхождение мокроты держатся до 10 дней.

При тяжелой степени течения крупозной пневмонии определяется гиперемия кожных покровов и цианоз носогубного треугольника. На губах, щеках, подбородке, крыльях носа видны герпетические высыпания. Состояние пациента тяжелое. Дыхание поверхностное, учащенное, с раздуванием крыльев носа. Аускультативно выслушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс, частый, нередко аритмичный, АД снижено, сердечные тона глухие.

Очаговая пневмония

Характеризуется постепенным, малозаметным началом, чаще после перенесенных ОРВИ или острого трахеобронхита . Температура тела фебрильная (38-38,5°С) с суточными колебаниями, кашель сопровождается отхождением слизисто-гнойной мокроты, отмечаются потливость, слабость, при дыхании – боли в грудной клетке на вдохе и при кашле, акроцианоз. При очаговой сливной пневмонии состояние пациента ухудшается: появляются выраженная одышка, цианоз. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие мелко- и среднепузырчатые хрипы, крепитация над очагом воспаления.

Осложнения пневмонии

Особенности течения пневмонии обусловлены степенью тяжести, свойствами возбудителя и наличием осложнений. Осложненным считается течение пневмонии, сопровождающееся развитием в бронхолегочной системе и других органах воспалительных и реактивных процессов, вызванных непосредственно воспалением легких. От наличия осложнений во многом зависит течение и исход пневмонии. Осложнения пневмонии могут быть легочными и внелегочными.

Легочными осложнениями при пневмонии могут быть:

• обструктивный синдром
• абсцесс, гангрена легкого
• парапневмонический экссудативный плеврит .

Среди внелегочных осложнений пневмонии часто развиваются:

• острая сердечно-легочная недостаточность
• эндокардит, миокардит
• менингит и менингоэнцефалит
• инфекционно-токсический шок
• анемия
• психозы и т. д.

Диагностика

При диагностике пневмонии решаются сразу несколько задач: дифференциальная диагностика воспаления с другими легочными процессами, выяснение этиологии и степени тяжести (осложнений) пневмонии. Пневмонию у пациента следует заподозрить на основании симптоматических признаков: быстрого развития лихорадки и интоксикации, кашля.

1. Физикальное исследование. Определяется уплотнение легочной ткани (на основании перкуторного притупления легочного звука и усиления бронхофонии), характерной аускультативной картины - очаговых, влажных, мелкопузырчатых, звучных хрипов или крепитации.
2. Лабораторная диагностика. Изменения в общем анализе крови при пневмонии характеризуются лейкоцитозом от 15 до 30 109/л, палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы от 6 до 30%, повышением СОЭ до 30-50 мм/ч. В общем анализе мочи может определяться протеинурия, реже микрогематурия. Баканализ мокроты при пневмонии позволяет выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам.
3. Рентгенография легких. Рентгенограммы при пневмонии обычно делают в начале заболевания и спустя 3-4 недели для контроля разрешения воспаления и исключения другой патологии (чаще бронхогенного рака легких). При любых видах пневмоний чаще процесс захватывает нижние доли легкого. На рентгенограммах при пневмонии могут выявляться следующие изменения: паренхиматозные (очаговые или диффузные затемнения различной локализации и протяженности); интерстициальные (легочный рисунок усилен за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации).
4. УЗИ. По данным эхокардиографии и УЗИ плевральной полости иногда определяется плевральный выпот.

Лечение пневмонии

Пациентов с пневмонией, как правило, госпитализируют в общетерапевтическое отделение или отделение пульмонологии. На период лихорадки и интоксикации назначается постельный режим, обильное теплое питье, высококалорийное, богатое витаминами питание. При выряженных явлениях дыхательной недостаточности больным пневмонией назначают ингаляции кислорода . Основные направления терапии:

• Антибиотикотерапия. Основным в лечении пневмонии является антибактериальная терапия. Назначать антибиотики следует как можно ранее, не дожидаясь определения возбудителя. Подбор антибиотика осуществляет врач, никакое самолечение недопустимо! При внегоспитальной пневмонии чаще назначают пенициллины (амоксициллин с клавулановой к-той, ампициллин и т. д.), макролиды, цефалоспорины. Выбор способа введения антибиотика определяется тяжестью течения пневмонии. Для лечения внутрибольничных пневмоний используют пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и т. д.), карбапенемы, аминогликозиды. При неизвестном возбудителе назначают комбинированную антибиотикотерапию из 2-3 препаратов. Курс лечения может продолжаться от 7-10 до 14 дней, возможна смена антибиотика.
• Симптоматическая терапия. При пневмониях показано проведение дезинтоксикационной терапии, иммуностимуляции, назначения жаропонижающих, отхаркивающих и муколитических, антигистаминных средств.
• Физиолечение. После прекращения лихорадки и интоксикации режим расширяют и назначают проведение физиотерапии (электрофорез с кальцием хлоридом, калием йодидом, гиалуронидазой, УВЧ , массаж , ингаляции) и ЛФК для стимуляции разрешения воспалительного очага.

Лечение пневмонии проводится до полного выздоровления пациента, которое определяется нормализацией состояния и самочувствия, физикальных, рентгенологических и лабораторных показателей. При частых повторных пневмониях одной и той же локализации решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Прогноз

При пневмонии прогноз определяется рядом факторов: вирулентностью возбудителя, возрастом пациента, фоновыми заболеваниями, иммунной реактивностью, адекватностью лечения. Неблагоприятны в отношении прогноза осложненные варианты течения пневмоний, иимунодефицитные состояния, устойчивость возбудителей к антибиотикотерапии. Особенно опасны пневмонии у детей до 1 года, вызванные стафилококком, синегнойной палочкой, клебсиеллой: летальность при них составляет от 10 до 30%.

При своевременных и адекватных лечебных мероприятиях пневмония заканчивается выздоровлением. По вариантам изменений в легочной ткани могут наблюдаться следующие исходы пневмонии:

• полное восстановление структуры легочной ткани - 70 %;
• формирование участка локального пневмосклероза - 20 %;
• формирование участка локальной карнификации – 7%;
• уменьшение сегмента или доли в размерах – 2%;
• сморщивание сегмента или доли – 1%.

Профилактика

Меры предупреждения развития пневмонии заключаются в закаливании организма, поддержании иммунитета, исключении фактора переохлаждения, санации хронических инфекционных очагов носоглотки, борьбе с запыленностью, прекращении курения и злоупотребления алкоголем. У ослабленных лежачих пациентов с целью профилактики пневмонии целесообразно проведение дыхательной и лечебной гимнастики, массажа, назначение антиагрегантов (пентоксифиллина, гепарина).

Все осложнения Пневмонии (Пн) подразделяют на легочные и внелегочные. Основные легочные осложнения: 1) абсцедирование; 2) плеврит (пара- и метапневмонический), значительно реже - эмпиема плевры; 3) присоединение астматического компонента. При тяжелом течении Пневмонии (Пн) (вирусная или массивная сливная бактериальная) создаются условия для формирования отека легких и развития острой дыхательной недостаточности, дистресс-синдрома. Внелегочными осложнениями принято считать следующие: 1) инфекционно-токсический шок (с явлениями острой сосудистой, острой левожелудочковой и почечной недостаточности, изъязвлениями слизистой оболочки пищеварительного тракта и кровотечением, развитием диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови на заключительной стадии шока); 2) инфекционно-аллергический миокардит; 3) инфекционный эндокардит; 4) перикардит; 5) менингит или менингоэн-цефалит; 6) анемия; 7) гломерулонефрит; 8) гепатит. Кроме того, при тяжелом течении крупозной Пневмонии (Пн) возможно развитие интоксикационных психозов, а при сливных тотальных Пневмониях (Пн) - острого легочного сердца, ДВС-синдрома, сепсиса. На I этапе диагностического поиска необходимо: 1) выявить основные жалобы, позволяющие предположить Пневмонию (Пн); 2) оценить тяжесть состояния больного; 3) предположить этиологию болезни с учетом варианта начала и течения процесса.

Основные жалобы больного пневмонией:

кашель, выделение мокроты, боли в грудной клетке, усиливающиеся при дыхании и кашле, одышка, нарушение общего самочувствия, повышение температуры тела.
Кашель может быть сухим (в начальном периоде крупозной Пневмонии (Пн), в течение всего заболевания при интерстициальной Пневмонии (Пн)) или с выделением мокроты (слизистой, слизисто-гнойной, гнойно-слизистой, кровянистой).

«Ржавая» мокрота характерна для крупозной Пневмонии (Пн), кровянистая тягучая мокрота - для Пневмонии (Пн), вызванных клебсиеллой (палочка Фридлендера), гнойная кровянистая мокрота - один из признаков Пневмонии (Пн) стрептококкового генеза. С выделением кровянистой мокроты может протекать вирусная Пневмония (Пн). Упорный, иногда приступообразный кашель с небольшим количеством слизисто-гнойной мокроты наблюдается при микоплазменных Пневмониях (Пн). Кроме того, для микоплазменных Пневмоний (Пн) характерно ощущение «саднения» в горле.

Кровохарканье - одна из характерных особенностей пневмоний при микозах легких; кровохарканье в сочетании с болями в боку - признак инфарктной Пневмонии (Пн).

Боль в боку, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле, характерна для Пневмонии (Пн) с вовлечением в патологический процесс плевры (чаще всего Для крупозной пневмококковой Пневмонии (Пн)). Развитие парапневмонических плевритов наблюдается у половины больных пневмонией, вызванной палочкой Пфейффера, и у 30-80 % больных Пневмонией (Пн) стрептококковой этиологии. При локализации Пневмонии (Пн) в нижних отделах легких и вовлечении в процесс диафрагмальной плевры боль может иррадиировать в брюшную полость, симулируя картину острого живота. Если в процесс вовлечен верхний или нижний язычковый сегмент левого легкого, боли локализуются в области сердца.

У 25 % больных Пневмонией (Пн) жалоба на одышку является одной из основных. Она наиболее выражена при Пневмонии (Пн), развившихся на фоне хронических заболеваний органов дыхания (хронический бронхит, бронхоэктатическая болезнь) и сердечной недостаточности. Выраженность одышки нарастает одновременно с нарушением общего самочувствия (головная боль, вялость, бред, рвота и т.д.).

Симптомы выраженной интоксикации наиболее характерны для орнитозной и микоплазменной Пневмонией (Пн), часто наблюдаются при стафилококковых, гриппозных и пневмококковых (крупозных) Пневмониях (Пн), а также при пневмониях вызванных вирусно-бактериальными ассоциациями.

Больного могут беспокоить озноб и повышение температуры тела. Острое начало с ознобом более характерно для бактериальных Пневмониях (Пн), в первую очередь -для крупозной (пневмококковой). Болезнь, как правило, начинается внезапно с появления потрясающего озноба и повышения температуры тела до фебрильной. На общем фоне интоксикации и фебрильной температуры появляются местные симптомы.
При вирусных Пневмониях (Пн) в начале болезни пациент не производит впечатления тяжелого больного (кроме больных гриппом), так как клиническая картина еще не определяется симптомами Пневмонии (Пн).

Для постановки этиологического диагноза имеет значение правильная оценка симптомов заболевания в самом его начале. Осиплость голоса или невозможность разговаривать характерна для Пневмонии (Пн), вызванных вирусом парагриппа (у детей может развиться даже ложный круп). Слезотечение, резь в глазах (симптомы конъюнктивита), боль в горле при глотании, обильные выделения из носа (симптомы ринофарингита) без изменения других отделов дыхательных путей встречаются при Пневмонии (Пн), вызванных аденовирусом. Если у больных на фоне легких катаральных симптомов в верхних дыхательных путях развиваются бронхит, нередко с астматическим компонентом, и Пневмонии (Пн), то более вероятным ее возбудителем является респираторно-синцитиальный вирус. Для этой Пневмонии (Пн) характерны невысокая температура и выраженные симптомы интоксикации.

При изучении анамнеза следует обращать внимание на сопутствующие заболевания других органов и систем, которые могут влиять на проявления и течение Пневмонии (Пн). Так, больные с различными опухолевыми заболеваниями, гемобластозами, получающие химиотерапию, иммунодепрессанты, страдающие наркоманией, являются тем контингентом, у которого развитие Пневмонии (Пн) происходит на фоне резкого изменения иммунного статуса.

В возникновении Пневмонии (Пн), протекающих с атипичной симптоматикой, придают значение эпидемиологическому анамнезу: контакту с птицами (домашними или декоративными) - источником Chlamydia psittaci, грызунами, путешествиям (например, местом обитания легионелл может быть вода в системах кондиционирования воздуха гостиниц). Обращают внимание негрупповые вспышки остролихорадочных заболеваний в тесно взаимодействующих коллективах.

Атипичное течение Пневмонии (Пн) характеризуется лихорадкой, головной болью и появлением непродуктивного кашля. Поражению нижних отделов дыхательных путей предшествуют симптомы поражения верхних: боль в горле, потеря голоса и кашель, который периодически носит пароксизмальный характер, нарушая сон.

Правосторонняя верхнедолевая пневмония: причины возникновения, симптомы и лечение

Под пневмонией понимается развитие процесса воспаления в легочных тканях. Легкие представляют собой парный орган, который выполняет дыхательную функцию в организме и осуществляет газообменный процесс. Левое и правое легкие не тождественны. Верхнедолевая пневмония – это воспалительный инфекционный процесс, специфика которого заключается в локализации в верхней доле. Верхнедолевая правосторонняя пневмония затрагивает от одного до трех легочных сегментов. Такой вариант воспаления является не самым распространенным. Заболевание не во всех случаях диагностируется своевременно, а если отсутствует лечение, это может привести к возникновению осложнений.

Характеристика болезни

Левое легкое имеет меньшие размеры, в нем выделяются две доли, а правое отличается большим размером и имеет три доли. При рассмотрении структуры легких в них можно выделить три составных элемента: бронхи, бронхиолы и альвеолы.

В легочной ткани находится очень много долек, объединенных в доли. В вершину любой дольки органа входят бронхи. Их мельчайшие ответвления называются бронхиолами, на концах которых располагаются образования, включающие очень много альвеолярных ветвей со множеством мельчайших пузырьков (альвеол) с очень тонкими стенками.

Именно здесь осуществляется обмен углекислого газа и кислорода в организме. Кроме того, структурными единицами легочного строения являются бронхолегочные сегменты. Так называют части легкого, которые соответствуют первичным ветвям долевых бронхов. Эти сегменты разделяются перегородками – соединительной тканью. В правом легком, в верхней его доле, выделяется три сегмента, в то время как в той же доле левого - пять. Если развивается пневмония, то процесс воспаления распространяется на альвеолы, где возникает воспалительная экссудация. В ряде случаев затрагивается еще и интерстициальная легочная ткань.

Пневмония, которая развивается в верхнем отделе легких, наблюдается намного реже по сравнению с нижнедолевой. Процесс воспаления развивается преимущественно в верхней правой доле. Объясняется это тем обстоятельством, что правый бронх шире и короче, и поэтому инфекция в данном направлении распространяется быстрее и легче. Верхнедолевую правостороннюю очаговую пневмонию довольно трудно диагностировать. Подобная патологическая форма требует очень тщательной дифференциальной диагностики и обследования.

Правосторонняя верхнедолевая сегментарная пневмония - это заболевание, характеризующееся воспалением бронхолегочного сегмента. Доля сегментарного воспаления у детей среди всех форм пневмоний составляет 25%. В некоторых случаях поражается сразу несколько сегментов органа.

В первую очередь нужно исключить вероятность того, что симптомы заболевания имеют туберкулезное происхождение. Обследование необходимо проводить всесторонне, поскольку даже результаты, полученные после рентгенографии, способны дать картину, напоминающую туберкулез.

Что провоцирует правостороннюю верхнедолевую пневмонию?

Возбудитель

Пневмония верхней доли правого легкого преимущественно обусловлена разного рода бактериями – палочкой Фридлендера, пневмококками и стрептококками. В более редких случаях заболевание могут вызвать дрожжевые грибы. Для данного вида патологии нехарактерно вирусное происхождение.

Симптомы

Правосторонняя верхнедолевая пневмония – заболевание непростое, имеющее выраженную клиническую картину. Протекание данной патологической разновидности отличается своей спецификой. Болезнь имеет медленное развитие, что мешает диагностике ее на раннем этапе.

Вначале появляется небольшое недомогание. Лишь через некоторое время неожиданно возникают тяжелые симптомы. Проявления заболевания несколько отличаются у взрослых и детей.

Признаки у взрослых

Процесс воспаления правого легкого в верхней доле с легкостью диагностируется во время осмотра.

У взрослых пациентов болезнь может проявляться в виде следующих симптомов:

• лихорадка, способная достичь сорока градусов;
• боль в правой части груди;
• навязчивый сухой кашель;
• желтоватый цвет склер;
• высыпания около рта;
• одышка.

Из-за интоксикации организма и сильного кашля пациент испытывает рвоту и тошноту.

Признаки у детей

Правосторонняя верхнедолевая пневмония у маленьких пациентов проявляется несколько иначе по сравнению со взрослыми. Заболевание у ребенка зачастую имеет скрытую форму, его сложно обнаружить на раннем этапе возникновения.

По мере развития болезни можно обнаружить такие симптомы:

• покраснение эпидермиса на лице;
• боль в горле;
• синюшность кончиков пальцев и губ;
• плохой аппетит;
• головокружения и боли головы;
• спутанное сознание.

Помимо перечисленных выше есть такие же симптомы заболевания, что и у взрослых людей. До трех лет у детей большее распространение получает одышка, а затем остальные патологические проявления.

Особенности диагностики

Процесс воспаления верхней правой легочной доли отлично просматривается на рентгене. Однако пациенту с внебольничной правосторонней верхнедолевой пневмонией все же нужно пройти как инструментальное, так и лабораторное и клиническое обследование:

• Обследование клиническое. Специалист-пульмонолог либо терапевт во время внешнего осмотра увидит бледность кожи, в младшей возрастной группе – синеватый оттенок носогубного треугольника. Прослушивание позволяет обнаружить на верхушке легкого крепитацию, жесткое и ослабленное дыхание, хрипы.
• Рентген. Рентгенография осуществляется в двух проекциях. Обнаруживается на рентгенограмме затемнение верхней доли, а также усиление рисунка легкого.
• Общий анализ крови. Для легочного воспаления характерны перемены в составе крови. СОЭ ускорена, повышено содержание лейкоцитов.
• Исследование мокроты. Осуществляется посев с целью установления типа возбудителя заболевания. Помимо этого нужно обратить внимание на цвет мокроты, присутствие в ней вкраплений гноя или крови.
• Компьютерная томограмма – самый информативный исследовательский метод. КТ осуществляется в том случае, если недостаточно сведений, полученных в ходе рентгенологического исследования. Однако цена такой манипуляции довольно высокая, она проводится не во всех медицинских учреждениях.

Очень важно разграничивать правостороннее поражение с левосторонним, туберкулезом и бронхитом, поскольку эти патологии характеризуются схожей симптоматикой.

Лечение

Если возникает такая болезнь, как правосторонняя верхнедолевая пневмония, у ребенка или взрослого, нужно незамедлительно начинать лечение. Неосложненные ее формы можно лечить и в амбулаторных условиях.

Госпитализация требуется в следующих случаях:

• возраст больного (у взрослых – после 65 лет, у детей – до трех);
• присоединение серьезных патологий;
• дыхательная и сердечная недостаточность;
• появление осложнений;
• тяжелое протекание патологии.

Требуется комплексная терапия, которая включает в себя медикаментозное лечение, вспомогательные способы, диету и постельный режим.

Медикаментозное лечение

Медикаментозное лечение – это один из главных способов избавления от пневмонии:

• Антибиотики: «Флемоклав», «Левофлоксацин», «Клацид». Угнетают размножение и рост микробной флоры. Используются в виде таблеток, если заболевание имеет тяжелый характер – в форме инъекций.
• Отхаркивающие средства: «Флуимуцил», «Амброксол». Способствуют разжижению мокроты, а также ее выведению из легких. Используются в инъекционных растворах и таблетках.
• Витамины: «Ревит», «Аскорутин». Отличаются общеукрепляющим влиянием, ускоряют процесс выздоровления. Используются в виде драже и таблеток.

В чем еще состоит лечение верхнедолевой правосторонней пневмонии?

Немедикаментозная терапия

Помимо приема медикаментозных средств назначаются также побочные способы лечения – дыхательная гимнастика, физиотерапия и массаж. Подобное лечение позволяет предупредить возникновение осложнений, состояние пациента облегчается, время выздоровления сокращается:

• Физиотерапия оказывает противовоспалительное и бактериостатическое влияние. Данные процедуры помогают усилить выведение мокроты, ликвидируют боли в груди и кашель. Чаще всего при пневмонии пациенту назначаются ингаляции, электрофорез, облучение ультрафиолетом, магнитотерапия, УВЧ и индуктотермия. Физиопроцедуры воздействуют на пострадавший организм щадяще, могут применяться для лечения детей, беременных женщин и пожилых людей.
• ЛФК и дыхательная гимнастика. Заниматься лечебной физкультурой можно через два дня после того, как прекратится лихорадка. Дыхательная гимнастика и физкультура повышают подвижность грудной клетки, кровоснабжение органов дыхательной системы улучшается, ткани насыщаются кислородом. Происходит восстановление дренажных и дыхательных функций, благодаря чему воспалительные очаги быстро рассасываются.
• Массаж грудной клетки способствует улучшению лимфо- и кровообращения в дыхательных органах, мокрота отходит, застойные явления устраняется, самочувствие пациента в целом улучшается. Для больных с легочным воспалением рекомендуются точечный, дренажный, сегментарный, вакуумный и вибрационный типы массажа.

Что еще обычно включают в историю болезни? Верхнедолевая правосторонняя пневмония предполагает особое питание.

Специфика диеты

Значительным пунктом при терапии людей с пневмонией является диета. Правильное питание способствует восстановлению защитных сил организма, устраняет дефицит необходимых микроэлементов и витаминов, повышает иммунитет.

При пневмонии диета предполагает включение в рацион кисломолочных продуктов, молока, нежирной рыбы, сливочного масла, каш, мяса, зелени, фруктов, свежих овощей. Также нужно придерживаться питьевого режима.

Разрешается пить натуральные разбавленные соки, чай из шиповника, морсы, отвары лекарственных трав, кисели, компоты, сваренные из сухофруктов. Во время лечения нужно воздержаться от копченых, острых и консервированных продуктов, ограничить в рационе соль.

Верхнедолевая правосторонняя пневмония является серьезной болезнью, которая вызывает ряд тяжелых осложнений. Требуется своевременное обращение за квалифицированной помощью, правильные диагностика и лечение.

Чем опасна правосторонняя верхнедолевая пневмония теперь понятно.

Правосторонняя пневмония опасна - поражаются доли

Правосторонняя пневмония – самая распространенная, по сравнению с другими видами пневмонии, заболевание. Обусловлено это самим строением человеческого тела. Воспаление может поражать как одну долю легкого, так и все. Особенно опасна пневмония для ребенка, так как часто протекает бессимптомно.

Причины

Такое заболевание легких возникает в двух случаях. Первый – заражение происходит воздушно-капельным путем или из-за активизации бактерий, постоянно находящихся в органах дыхания у здоровых людей. Второй – воспалительный процесс становится результатов ослабленного иммунитета.

Обычно возбудителями пневмонии являются такие бактерии, как:

• стрептококки - могут вызвать воспаление у ребенка до года;
• хламидии – опасны для подростков;
• стафилококки;
• кишечная палочка – вызывает болезнь только у пациентов с сахарным диабетом;
• гемофильная палочка – вызывает недуг у курильщиков и у пациентов с хроническими заболеваниями легких;
• лигеонеллы – очень опасный и редкий возбудитель;
• микоплазма;
• а также вирусы и грибы.

Симптомы

Правосторонняя пневмония – опасное заболевание, поэтому очень важно как можно скорее ее диагностировать. Воспаление легких сопровождают следующие симптомы:

• значительное повышение температуры на длительный период;
• одышка и кашель;
• выделение мокроты;
• при глубоких вдохах могут возникать боли в груди со стороны пораженного легкого;
• повышенное сердцебиение;
• изменение цвета кожных покровов (белеет носогубной треугольник);
• повышения содержания лейкоцитов в крови.

Болезнь не всегда сопровождается температурой. В таких случаях симптомы меняются:

• повышенная утомляемость;
• постоянная слабость;
• озноб;
• сухой кашель, сопровождающийся выделением мокроты.

У ребенка правосторонняя пневмония может протекать практически незаметно. И чем младше ребенок, тем меньше признаков болезни.

Симптомы болезни легких у детей:

• сильное повышение температуры;
• потливость;
• вялость и сонливость;
• отказ от еды;
• насморк;
• проблемы с дыханием (одышка);
• жаропонижающие средства не действуют;
• кашель, частота которого постепенно увеличивается и начинает выделяться мокрота;
• рвота или частые срыгивания;
• бледность.

Диагностика

Симптомы служат лишь поводом для обращения к врачу. Только профессионал сможет правильно поставить диагноз и отличить обычную простуду от болезни легких. Но для этого необходимо будет пройти ряд диагностических процедур, которые включают:

• рентгенографию легких (на снимках будет видна вся пораженная область);
• общий анализ крови (выявит уровень лейкоцитов);
• анализ мокроты;
• бронхоскопию, возможен забор содержимого слизистой.

Для ребенка процесс диагностики будет точно таким же, что и для взрослого, за исключение бронхоскопии.

После проведения обследования будет назначено лечение, основанное на его результатах. Ни в коем случае не пытайтесь самостоятельно поставить себе диагноз и назначить лечение. Что касается рецептов народной медицины, то их можно использовать только после консультации с лечащим врачом.

Всегда ли необходима госпитализация?

• Пациенты до 60 лет, которые не имеют других болезней. Пневмония ничем не осложнена. Таких больных обычно не госпитализируют, а лечат на дому.
• Пациенты от 60 лет, подверженные другим заболеваниям. Такие больные находятся в группе риска и часто получают осложнения. Поэтому их рекомендуется госпитализировать.
• Пациенты любого возраста. Болезнь очень сложно протекает, возможно проявление осложнений. Лечение обязательно проходит в стационаре.

Если недуг поразил ребенка, то условия госпитализации будут другими. Дети обязательно помещаются в стационар, если:

• им еще не исполнилось 2 месяца;
• очаги воспаления имеются в нескольких долях легких;
• болезнь поразила всю долю легкого, возраст пациента не превышает 3 лет;
• у ребенка наличествуют хронические заболевания, пороки развития, иммунодефицит;
• есть опасность осложнения;
• дети проживают в детдомах или социально неблагополучных семьях;
• амбулаторное лечение не принесло результатов в первые 72 часа.

Лечение

Лечится правосторонняя пневмония преимущественно медикаментами. Вне зависимости от симптоматики и причины возникновения обязательно применяются антибиотики. Так как многие бактерии выработали защиту от пенициллина, сегодня используются альтернативные препараты 2 и 3 ряда:

• амоксициллин;
• цефалоспоринам;
• левофлоксацин.

Если антибиотики не помогают, то врачи либо назначают другой препарат, либо увеличивают дозу. Обычно такие случаи бывают при хронических воспалениях легких. При лечении ребенка методика повышения дозировки недопустима.

Лечение может включать противовирусные и противобактериальные препараты, если причиной воспаления стала вирусная инфекция. В этом случае антибиотики будут малоэффективны. Такое вид терапии носит комплексный характер и включает иммуностимуляторы. Однако такие препараты наиболее эффективны на ранних стадиях (48 часов с момента заражения).

Противогрибковые средства назначаются при бластомикозе, криптококкозе, гистоплазмозе, аспергиллезе. Так как подобные воспаления вызываются различными видами грибка.

Назначает лекарства и их дозировку только врач, после того, как изучит симптомы и результаты диагностики.

Для ребенка выбор препаратов будет несколько другим. В зависимости от возраста, тяжести заболевания и возможности появлений осложнений.

Кроме того, обязательно назначаются физиотерапевтические процедуры: электрофорез, УФО грудной клетки, ВЛОК (облучение крови), магнито-лазеротерапия, масса, дыхательная гимнастика, ЛФК.

Кроме медикаментозной терапии, больным также требуется:

• постоянный уход;
• постельный режим;
• соблюдение правил гигиены;
• особый режим питания (много витаминов, высококалорийная легко осваивающаяся пища, много жидкости);
• дыхательная гимнастика и ЛФК (в первые сутки болезни ограничивается частой сменой положения при лежании).

Но сколько же лечится пневмония? Все будет зависеть от клинической картины. Сильный организм с высокой сопротивляемостью сможет побороть болезнь и за несколько недель. Но нередки и случаи, когда лечение затягивается на несколько месяцев.

Опасность очаговой пневмонии

Очаговая пневмония является следствием бронхита и выступает в качестве осложнения при ОРВИ, отитах, менингите, кори, коклюша, тифа. Это самый распространенный тип воспаления легких.

Воспаление начинается со слизистых оболочек бронхов, переходит на бронхиолы и затем распространяется на альвеолы, поражая легочную ткань. Однако обычно поражаются небольшие участки долек или сегментов легкого.

Очаговая пневмония, поражающая правое легкое, тяжело диагностируется, так как протекает практически бессимптомно и развивается медленно.

Последствия и реабилитация

В комплекс лечения болезней легких необходимо включить и этап реабилитации, так как подобное воспаление пагубно влияет на весь организм.

• дыхательную гимнастику;
• плавание;
• массаж;
• отказ от вредных привычек (курение);
• диету.

Долгое время после выздоровления могут оставаться такие последствия болезни, как кашель и одышка. Но со временем при правильном образе жизни они проходят.

Правосторонняя пневмония у взрослых и детей: причины, симптомы и лечение

Пневмония – острое воспаление легких вследствие поражения легочной ткани вирусами и бактериями. Правосторонняя пневмония наиболее распространена и встречается чаще, чем левосторонняя. Очаг поражения как правило находится в нижней доле правого легкого, обусловлено это анатомической особенностью органов дыхания.

Бронх с правой стороны расположен под углом и способствует проникновению и скоплению бактерий в нем. Размножение пневмококка и стафилококка происходит быстро, поэтому течение болезни нарастающее, при несвоевременном лечении могут возникнуть осложнения и наступить смерть.

Пневмония заразна, передается при контакте с больным воздушно – капельным путем. Этиология болезни может быть разной:

1. развитие вирусной инфекции;
2. поражение бактериями: стафилококк, пневмококк;
3. заражение хламидией;
4. прогрессирующий кандидоз;
5. смешанный возбудитель.

В зависимости от вида возбудителя назначается лечение болезни.

Виды пневмонии

Правосторонняя пневмония делится на несколько видов в зависимости от клинической картины:

Самый опасный вид пневмонии - гнойная, тяжело лечится, чаще встречается летальный исход. Кроме этого пневмонию классифицируют по локализации процесса воспаления:

• очаговая - если процесс воспаления находится в одном очаге или нескольких;
• сегментарная – говорит о поражении какого-то одного сегмента легкого или нескольких;
• долевая – воспаление одной доли легкого, может быть поражено несколько долей;
• сливная - запущенная очаговая пневмония, при которой несколько очагов поражения превращаются в один большой очаг;
• тотальная или полисегментарная пневмония – форма воспаления, при котором воспаляется все легкое;
• прикорневая – наиболее трудно диагностируемая форма пневмонии, преимущественно правого легкого.

Правосторонняя пневмония делится на:

• верхнедолевую;
• среднедолевую;
• нижнедолевую.

Нижнедолевая пневмония сопровождается высокой температурой, ознобом, сильным кашлем с отделением вязкой мокроты и болями в груди с правой стороны. Может протекать со слабовыраженными симптомами, что затрудняет диагностику. Причиной обычно служит бактериальная инфекция и гемофильная палочка.

Правосторонняя среднедолевая пневмония развивается в средней доле правого легкого и затрагивает плевру. Начинается всегда остро, со всеми симптомами.

Верхнедолевая пневмония поражает 1-3 сегменты легкого, течение болезни легче, чем при остальных видах, основные симптомы появляются через 2-3 дня.

Правосторонняя полисегментарная пневмония

Эта форма пневмонии наиболее опасна. Развивается быстро, поражает все легкое целиком, способствует развитию кислородного голодания и может привести к летальному исходу. Воспаление эпителия легкого может перейти в плеврит, вызывает проблемы с дыханием.

При правосторонней полисегментарной пневмонии у детей очень быстро развивается отек легкого, иммунитет не справляется с бактериями, происходит сбой, и иммунная система начинает уничтожать собственные белки.

Симптомы всегда яркие, течение болезни острое:

• высокая температура до 40 0 С, не спадает на протяжении нескольких дней;
• озноб, лихорадка, больной может бредить;
• головная боль и головокружение;
• сильная интоксикация организма;
• одышка, хрипы;
• общая слабость;
• боль в суставах;
• сильный затяжной кашель с выделением обильной мокроты.

Если появляется боль в груди справа, это говорит о воспалении плевры. Боль всегда сильная, возникает не только при дыхании и кашле, но и при резких движениях.

Полисегментарная пневмония требует немедленного лечения.

Симптомы заболевания

Правосторонняя пневмония проявляется одинаково, не зависимо от локализации процесса и причины развития:

• высокая температура с ознобом;
• сильный кашель;
• выделение вязкой мокроты;
• затрудненное дыхание;
• болезненные ощущения в груди справа.

Иногда люди принимают симптомы пневмонии за респираторные заболевания и затягивают воспалительный процесс, особенно это опасно при полисегментарной пневмонии. При появлении тревожных симптомов необходимо срочно обратиться к врачу.

Как протекает болезнь у детей

Для детей опасны все инфекционные заболевания из-за осложнений, которые может дать интоксикация организма вирусами и бактериями. Правосторонняя пневмония у детей наиболее опасна для грудного возраста.

Больше всего дети болеют осенью и зимой. Вирусная инфекция поражает организм и развивается в органах дыхания. У маленьких детей иммунных сил не хватает для борьбы с инфекционным агентом воспаления легких и болезнь может переходить из одной формы в другую.

Если не начать вовремя лечение, болезнь будет прогрессировать. Могут возникнуть тяжелые осложнения и появиться угроза для жизни ребенка. К тревожным симптомам, при которых необходимо вызвать врача относятся:

1. сильно повышенная температура, не спадающая в течение 3 дней;
2. сильный влажный кашель;
3. озноб, повышенное потоотделение;
4. хрипы в грудной клетке.

Лечение начинают немедленно, врач назначает антибиотики в соответствии с возрастом и весом ребенка, жаропонижающие препараты применяют для снижения температуры не ниже 38 0 С. Организм должен вырабатывать защитные факторы.

Диагностика

Основной метод диагностики правосторонней пневмонии – это рентгенография. На основании снимка врач – рентгенолог определяет вид пневмонии, доли поражения легкого. На снимке видно, верхнедолевая, нижнедолевая или среднедолевая правосторонняя пневмония у больного. В каком сегменте находится очаг воспаления.

Рентгеновский снимок очень важен, если поражено все легкое и развивается полисегментарная пневмония, необходима срочная антибактериальная терапия, чтобы избежать плеврита. Кроме рентгена есть еще ряд лабораторных исследований крови и мокроты.

Бронхоскопия позволяет выявить возбудителя болезни и назначить антибиотик, который будет эффективно бороться именно с этим видом инфекции. В редких случаях, когда симптомы говорят о развитии пневмонии, а рентгеновский снимок ничего не показал, проводят компьютерную томографию, чтобы увидеть все легочные сегменты.

Лечение

После проведенной диагностики врач назначает лечение, которое лучше проводить в условиях больницы. Если процесс воспаления легких не тяжелой формы, лечиться можно дома, соблюдая все рекомендации.

Медикаментозное лечение

В современной медицине редко применяются антибиотики группы пенициллинов, бактерии к ним получили устойчивость. Поэтому, лечение правосторонней пневмонии проводят курсом, применяя ряд лекарств:

• антибиотики широкого спектра действия – Амоксициллин, Цефалоспорин, Левофлоксацин;
• противовоспалительные средства;
• жаропонижающие препараты;
• отхаркивающие лекарства;
• общеукрепляющие средства;
• противовирусные препараты при вирусной инфекции;
• противогрибковые средства, если обнаружено грибковое поражение легких.

Терапия прежде всего должна быть направлена на очищение организма от возбудителя болезни, необходимо больше пить жидкости для отхождения мокроты. Лечение обычно проходит на протяжении 14 дней и имеет положительный прогноз.

Домашние средства лечения правосторонней пневмонии

При лечении пневмонии необходимо находиться в постели, больше пить теплой жидкости в виде травяного чая, молока или лекарственных отваров. Когда начинает отходить мокрота, ее необходимо сплевывать, что бы не развивался круговорот инфекции в организме.

Пища должна быть белковой, пониженной жирности. В рационе обязательно должны присутствовать свежие фрукты и овощи. Рекомендуются цитрусовые, в них содержится много витамина С, который способствует снижению температуры и восстановлению организма.

Для того, чтобы не развился отек легкого, необходимо постоянно менять положение в постели. Если речь идет о маленьком ребенке, его надо поворачивать с одного бока на другой.

Для лечения правосторонней пневмонии у детей тоже применяют лекарственные травы:

• можно делать компрессы из листьев подорожника, смазав их медом, приложить к грудной клетке справа и укрыть целлофаном, сверху – теплой тканью;
• для питья можно приготовить отвар из лекарственного сбора: медуницы, полыни, шалфея, подорожника, травы смешать и настоять в термосе несколько часов;
• лечебным свойством обладает лист алоэ, смешанный с медом, растворенные в воде.

Детям необходимо укреплять иммунитет, заниматься их закалкой. Рекомендуются занятия спортом. Взрослым необходимо избавиться от вредных привычек, которые снижают защитные функции организма и способствуют развитию инфекционных заболеваний.

Симптомы и лечение правосторонней пневмонии у взрослого

В зависимости от локализации воспаления пневмония бывает односторонней и двусторонней. Правосторонняя пневмония характеризуется воспалительным процессом в правом бронхе. Согласно статистическим данным, пневмония справа диагностируется значительно чаще, нежели с левой стороны. Это связано со строением и размером правого бронха: он меньше и шире, чем левый, направлен косо вниз, поэтому вирусы, бактерии и грибы без проблем могут в него проникнуть.

Протекает заболевание тяжело и труднее поддается лечению, чем левосторонняя пневмония. Это связано со слабым кровоснабжением бронхиального дерева справа. Правосторонняя пневмония сильно опасна, может привести к летальности, поэтому ее необходимо начинать своевременно лечить.

Этиология правосторонней пневмонии

Главная причина возникновения заболевания заключается в попадании в организм бактерий или вирусов, с которыми иммунная система не может справиться. Снижение ее защитных функций обусловлено рядом факторов:

• недостаточное содержание минеральных солей в рационе;
• регулярные простудные заболевания;
• плохая экология;
• прием антибактериальных препаратов;
• вредные условия труда (например, работа на химическом предприятии);
• отклонения со стороны эндокринной системы (сахарный диабет);
• злоупотребление табачной и алкогольной продукцией.

К возбудителям, вызывающим правостороннюю пневмонию, относят:

• стрептококк. Эти бактерии наиболее часто вызывают инфицирование дыхательных путей. Заражение происходит быстро, главная опасность – высокая вероятность летального исхода;
• стафилококк. Часто развивается в результате осложнения после инфекционных процессов или хирургического вмешательства. Характеризуется тяжелым течением заболевания и высоким процентом летальности (50-60%);
• микоплазма и хламидия. В 90% случаев они вызывают правостороннее воспаление легких у грудничков, детей дошкольного возраста и подростков с ослабленным иммунитетом. Антибактериальная терапия не всегда эффективна в случае данного поражения, что значительно затрудняет лечение и требует тщательного подбора лекарственных средств;
• кишечная палочка. В группу риска заражения данным возбудителям входят люди любого возраста с диагнозом сахарный диабет;
• гемофильная палочка. Бактерия является причиной развития пневмонии у людей, злоупотребляющих табачной продукцией на протяжении долгого времени;
• легионелла. Такая патогенная бактерия является виновником пневмонии правого легкого в редких случаях (менее 2%), но является одной из наиболее опасных бактерий, способна привести к летальному исходу.

Классификация заболевания

Существует несколько общепринятых классификация правосторонней пневмонии. По характеру протекания различают острую и хроническую форму. Если заболевание было диагностировано впервые, то речь идет об острой пневмонии. Она протекает тяжело с выраженной симптоматикой. Наиболее часто встречается острая очаговая пневмония, возбудителями которой выступают микробы. Хроническая пневмония возникает на фоне частого воспаления легких или запущенной острой формы, что способно привести к рецидиву заболевания. Так же, отмечают, что хроническая пневмония не рассасывается больше 90 дней.

По локализации воспалительных очагов различают следующие виды заболевания:

• правосторонняя нижнедолевая пневмония. Она встречается чаще всего, поскольку микроорганизмам легко проникнуть в нижние участки бронхов. Обычно легкие в этом сегменте поражают гемофильная палочка или бактериальная инфекция;
• среднедолевая. Патогенные биологические агенты надолго не задерживаются в нижней доле и поднимаются выше, скапливаясь на средней доле легкого. Среднедолевая пневмония справа всегда сопровождается ярко-выраженными симптомами;
• верхнедолевая. Правосторонняя верхнедолевая пневмония встречается реже, поскольку отмечается быстрый рост болезнетворных микроорганизмов, которые скапливаются на оболочках нижней и средней доле. Она поражает S1-S3 сегменты легкого, первые симптомы появляются на 2 день заболевания.

Симптомы

В зависимости от вида возбудителя (бактерий или вирусов), который способствовал воспалению легкого, симптомы могут немного отличаться. Отметим основные признаки заболевания, возникающие в большинстве случаев у взрослых:

• возникновение сильного приступообразного кашля (сухого и влажного);
• повышение температуры тела (до 38-39оС);
• появление внезапной одышки;
• болезненные ощущения в мышцах;
• нарушение дыхания (частые сбои);
• лихорадка и озноб (как правило, сопровождается высокой температурой);
• боль в грудной клетке на вдохе;
• усталость, слабость и недомогание.

Возможно развитие правосторонней пневмонии без температуры (в случае вирусного поражения). В исключительных ситуациях она поднимается до 37,7оС. Правосторонняя пневмония у ребенка сопровождается аналогичными симптомами, единственное отличие – появляются характерные симптомы простуды (заложенность носа) и возможные кровянистые выделения во время кашля. Во время сна они лежат только на одной, не поврежденной стороне.

Диагностика заболевания

Симптомы заболевания можно спутать с простудными заболеваниями (например, ОРВИ), поэтому для точной постановки диагноза важно обратиться к специалисту. На первичный осмотр можно записаться к врачу-терапевту или пульмонологу.

В качестве диагностики пациенту назначают лабораторные и инструментальные обследования. Лабораторные исследования включают:

• общий анализ крови. Его назначают с целью просмотра количества лейкоцитов и СОЭ. При пневмонии анализ покажет их значительно увеличение. Если речь идет о пневмонии, вызванной бактериями, в результате анализа будет сказано об уменьшении числа лимфоцитов.
• микроскопия мокроты. Он необходим для установления природы правосторонней пневмонии, чтобы определить тип микроорганизмов, которые вызвали воспаление.
• бактериологическое исследование. Благодаря этому методу диагностики, врач определит наиболее целесообразное лечение пневмонии.
• бронхоскопия. Ее назначают в случае сильного кашля у пациента, который нередко сопровождается кровохарканьем. Взрослым проводят процедуру под местным наркозом, а детям – под общим.

Правостороннюю пневмонию у взрослого диагностирует с помощью флюорографического и рентгенографического исследования. Они позволяют увидеть точное расположение одного или нескольких очагов заболевания в легких. Если изображение будет не четким, дополнительно врач может назначить магнитно-резонансную томографию для более полной картины.

Методы лечения и профилактики правосторонней пневмонии

В большинстве случаев к терапии пневмонии подходят комплексно, совмещая медикаментозное и физиотерапевтическое лечение. На протяжении всего воспалительного процесса важно осуществлять врачебный контроль состояния пациента. При тяжелой форме заболевания лечение осуществляют в стационаре, при нетяжелой форме – амбулаторно.

Основная цель лечения заключается не только в снятии характерных симптомов, но и в устранении воспалительного процесса и уменьшении риска рецидива заболевания. С этой целью назначают прием антибактериальных препаратов (например, амоксициллина), витаминов и иммуностимуляторов. Во избежание обезвоживания, важно употреблять достаточное количество воды. Дополнительно можно применять методы народной медицины, но только с разрешением лечащего врача.

Воздействие физических факторов позволяет устранить воспалительный процесс и укрепить иммунную систему. Их применяют при улучшении состояния пациента, когда температура тела нормализировалась и больше не повышается. Наиболее эффективны следующие виды процедур:

1. Ультрафиолетовое облучение. Оно обладает противовоспалительным действием, нормализует кровообращение пациента. Чаще всего эту процедуру назначают при хронической пневмонии.
2. Тепловое воздействие. Метод лечения заключается в теплых аппликациях из лечебной грязи на грудную клетку. Проводят процедуру с целью избавления от остаточных симптомов болезни.
3. Электрофорез. Этот способ часто назначают при бактериальных пневмониях, которые были вызваны стафилококками или стрептококками. Через лекарство пропускают электрический ток, вследствие чего оно распадается на ионы и попадает в организм. Помимо противовоспалительного действия, электрофорез обладает обезболивающим эффектом.

Профилактические меры правосторонней пневмонии заключаются в соблюдении всех рекомендаций врача, отказе от вредных привычек (в частности, табакокурения). Помимо этого, профилактика воспаления легких включает своевременную терапию всех простудных заболеваний.

Является характерным признаком пневмонии. Как правило, кашель вначале сухой, у многих больных наблюдается в первые сутки просто частое покашливание. На вторые сутки появляется кашель с трудно отделяемой мокротой слизисто-гнойного характера. Если пациент болеет хроническим бронхитом, то кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, естественно, является не впервые возникшим симптомом. При развитии пневмонии у больного с предшествующим хроническим бронхитом отмечается значительное усиление кашля, и увеличивается количество отделяемой слизисто-гнойной мокроты.

У больных долевой пневмонией (например, пневмококковой) часто появляется «ржавая» мокрота, приобретающая такую окраску в связи с появлением в ней большого количества эритроцитов.

Кровохарканье является более редким признаком, однако его прогностическая значимость всегда свидетельствует о тяжелом поражении органов дыхания. Появления кровохарканья при пневмониях связывают с повышенной проницаемостью капилляров и проникновению эритроцитов в просвет дыхательных путей. Наличие «ржавой» мокроты требует проведения дифференциальной диагностики с другими наиболее частыми причинами кровохарканья -- туберкулезом, раком легкого и др.

Боли в грудной клетке

Боли в грудной клетке наиболее характерны для крупозной (долевой) пневмонии. Они обусловлены одновременным вовлечением в патологический процесс плевры (плевропневмония) и нижних межреберных нервов. Боль в грудной клетке при крупозной пневмонии появляется внезапно, она достаточно интенсивна и усиливается при кашле, дыхании. При выраженной боли наблюдается отставание соответствующей половины грудной клетки, больной «щадит» ее и придерживает рукой. При очаговой пневмонии боль в грудной клетке при дыхании и кашле бывает реже, значительно менее интенсивна и может вовсе отсутствовать.

Одышка отражает нехватку доставки кислорода к тканям организма, накопления углекислоты и неспособность эффективно вывести её из организма. Одышка относится к числу сенситивного восприятия человеком нарушенного транспорта кислорода. Основными механизмами гипоксемии при пневмонии является нарушения вентиляционно-перфузионного баланса в легких и развитие внутрилегочного шунтирования крови.

Выраженность одышки зависит от протяженности пневмонии. При долевой пневмонии наблюдается значительное учащение дыхания (до 30-40 дыханий в минуту), лицо бледное, осунувшееся, с раздувающимися при дыхании крыльями носа. При тяжелом течении пневмонии возможна острая дыхательная недостаточность с резко выраженной одышкой, цианозом. Одышка нередко сочетается с ощущением «заложенности в груди».

Лихорадка, ознобы

Долевая (крупозная) пневмония начинается остро, внезапно появляется интенсивная боль в грудной клетке, усиливающаяся при дыхании, наблюдаются озноб и повышение температуры тела до 39°С и выше. Температурная кривая обычно с небольшими колебаниями утром и вечером. Длительность повышения температуры тела различна в зависимости от обширности и выраженности воспаления, возраста пациента, сопутствующих заболеваний. Современная антибактериальная терапия значительно сократила длительность лихорадочного периода, температура тела при адекватно назначенной терапии может быть повышенной всего лишь несколько дней.

Очаговая пневмония, как правило, начинается постепенно, чаще после перенесенной вирусной инфекции. Повышение температуры тела не внезапное и, как правило, не выше 38,0-38,5°С, продолжительность лихорадки 1-3 дня при адекватной антибактериальной терапии и отсутствии осложнений и каких-либо сопутствующих заболеваний бронхопульмональной системы. Озноб при очаговой пневмонии не закономерен.

Синдром интоксикации

Синдром интоксикации проявляется общей слабостью, снижением работоспособности, потливостью (преимущественно ночью и даже при незначительной физической нагрузке), снижением (в первые дни даже полным отсутствием) аппетита, нередко артралгиями (особенно на высоте лихорадки), головной болью, при тяжелом течении заболевания -- спутанностью сознания, бредом. Особенно часто это наблюдается при пневмонии у алкоголиков.

Выраженное поражение нервной системы у больных пневмонией является плохим прогностическим признаком. Поражение нервной системы наблюдается при тяжелом течении долевой пневмонии и не характерно для очаговой пневмонии.

Долевая пневмония может сопровождаться также развитием желтухи, что отражает нарушение функциональной способности печени в связи с выраженной интоксикацией. При тяжелом течении долевой пневмонии желтуха может быть обусловлена развитием гепатита.

В редких случаях синдром интоксикации может проявиться также кратковременной диареей (в этом случае необходимо в первую очередь исключить инфекционные заболевания тонкого и толстого кишечника), протеинурией и цилиндрурией (особенно на высоте лихорадки).

Выраженность синдрома интоксикации зависит от протяженности, обширности пневмонии и наибольшая при долевой пневмонии.

Физикальные признаки локального легочного воспаления

На стороне поражения соответственно локализации воспалительного очага определяется притупление (укорочение) перкуторного звука. Следует заметить, что притупление перкуторного звука всегда четко определяется при долевой и не всегда выражено при очаговой пневмонии. При небольшом и глубоко расположенном воспалительном очаге перкуторный звук может оказаться неизмененным, тем более, что даже при самой сильной перкуссии удар не проникает глубже 6-7 см, при средней силе перкуссии -- 4-5 см, и, следовательно, глубоко расположенный патологический очаг не попадает в перкуторную среду. При долевой пневмонии над очагом поражения определяется усиление голосового дрожания в связи с уплотнением легочной ткани.

Самым характерным аускультативным признаком пневмонии является крепитация, выслушивающаяся над очагом воспаления. Она напоминает мелкий треск или звук, который выслушивается, если растирать пальцами пучок волос около уха. Крепитация обусловлена разлипанием во время вдоха стенок альвеол, пропитанных воспалительным экссудатом. Крепитация выслушивается только во время вдоха и не слышна во время выдоха. Появление и исчезновение крепитации, ее громкость и обширность зоны выслушивания обусловлены протяженностью и стадией пневмонического очага. Крепитация прослушивается в начале пневмонии (в первые дни) --и в начале выздоровления (разрешения пневмонии) В разгар легочного воспаления, когда альвеолы заполнены воспалительным экссудатом, крепитация не прослушивается. В начале пневмонии и фазе разрешения альвеолы не заполнены экссудатом, пропитаны лишь их стенки, что и вызывает появление феномена крепитации. Выслушивается на более обширном участке и как бы непосредственно под ухом. Нередко крепитация выслушивается в течение всего времени существования пневмонии. Это обусловлено тем, что отдельные стадии воспаления начинаются и заканчиваются в различных участках пораженной доли легкого не одновременно -- в одних отделах воспалительный процесс начинается, в других -- он в разгаре или уже заканчивается. Иногда крепитация не выслушивается при поверхностном дыхании, так как для полного расправления альвеол при инфильтрации их стенок воспалительным отеком необходим глубокий вдох. Для оптимального выявления крепитации необходимо предложить больному дышать глубоко.

При оценке важнейшего аускультативного признака пневмонии -- крепитации следует учесть, что она может выслушиваться у людей с нормальными легкими: у лиц, находящихся длительное время в постели, у пожилых людей сразу после сна или продолжительного лежания, а также у пациентов, почему-либо дышавших продолжительное время поверхностно. При длительном постельном режиме при первых 3-4 глубоких вдохах выслушивается крепитация в области нижних краев легких, которая при дальнейшем дыхании обязательно исчезает. При длительном поверхностном дыхании верхушки легких находятся в условиях гиповентиляции, и при этом возможна незначительная транссудация в альвеолярные стенки, поэтому при глубоком вдохе появляется крепитация (во время расправления альвеол и разлипания их стенок). Отличить такую крепитацию от настоящей, обусловленной пневмонией, можно на основании того, что она выслушивается преимущественно в области нижних краев легких с обеих сторон, реже -- в области верхушек, не звучная, исчезает после первых 3-4 глубоких вдохов. Кроме того, она не сопровождается другими физикальными признаками легочного воспаления. Наряду с крепитацией при пневмонии над очагом воспаления могут прослушиваться мелкопузырчатые хрипы. Они наиболее характерны для очаговой пневмонии. Появление мелкопузырчатых хрипов в проекции очага воспаления обусловлено тем, что основной путь проникновения инфекции в легочную ткань бронхогенный, и естественно, что вначале возникает локальный бронхит, и далее процесс распространяется с бронхов на альвеолярную ткань. Таким образом, локально прослушивающиеся мелкопузырчатые хрипы являются отражением сопутствующего бронхопневмонии локального бронхита и могут служить признаком пневмонии. В начальной фазе пневмонии и фазе разрешения мелкопузырчатые хрипы могут прослушиваться одновременно с крепитацией. Следует учесть, что если пневмония развивается на фоне хронического бронхита, то, естественно, влажные хрипы прослушиваются не в одном каком-либо участке легких, а диффузно, и не могут служить признаком пневмонии. В этом случае, разумеется, решающее значение следует придавать локально прослушивающейся крепитации. При пневмонии отмечается также изменение везикулярного дыхания. В начальной стадии и фазе разрешения пневмонии везикулярное дыхание ослаблено, а при долевой пневмонии в фазе выраженного уплотнения легочной ткани везикулярное дыхание не прослушивается. Такой характер изменения везикулярного дыхания при пневмонии обусловлен поражением альвеол. При пневмонии в связи с пропитыванием стенок альвеол воспалительным инфильтратом напряжение их уменьшается, амплитуда колебаний снижается, что и обусловливает ослабление везикулярного дыхания. При полном заполнении альвеол воспалительным экссудатом везикулярное дыхание полностью исчезает. При долевой пневмонии в фазе значительного уплотнения легочной ткани (на 2-4 день болезни) определяется также бронхофония -- усиление голоса больного, выслушиваемого через грудную клетку (больной произносит шепотом «раз, два, три»).

При достаточно обширном участке воспаления легочной ткани появляется чрезвычайно характерный аускультативный признак -- бронхиальное дыхание. Как известно, бронхиальное дыхание возникает в гортани при прохождении вдыхаемого и выдыхаемого воздуха через узкую голосовую щель. В норме бронхиальное дыхание прослушивается в области щитовидного хряща (в проекции гортани) и VII шейного позвонка. При пневмонии имеется очаг плотной легочной ткани, которая хорошо проводит бронхиальное дыхание, поэтому оно хорошо прослушивается над участком воспаления. Обязательным условием для возникновения патологического бронхиального дыхания является сохраненная бронхиальная проходимость. В фазе разрешения пневмонии патологическое бронхиальное дыхание исчезает.

При вовлечении плевры в патологический процесс (плевропневмония) над участком воспаления легочной ткани прослушивается шум трения плевры. Его следует дифференцировать с крепитацией и хрипами. Различить их можно на основании следующих признаков:

• * шум трения плевры выслушивается как при вдохе, так и при выдохе, крепитация слышна только на вдохе;
• * шум трения плевры воспринимается как прерывистые скребущие звуки, а хрипы -- как непрерывные протяжные звуки;
• * шум трения плевры не исчезает и не изменяется при кашле, хрипы могут после кашля исчезать или прослушиваться в значительно меньшем количестве.

Сердечно- сосудистая система часто вовлекается в процесс при пневмониях. Изменения со стороны центральной гемодинамики (снижение артериального давления, как систолического так и диастолического) расценивают как прогностически неблагоприятный признак. Проявлениями интоксикации служат тахикардия, аритмичный пульс. Следует помнить, что эти симптомы могут быть обусловлены развитием миокардита.