U komi se obično javlja veliki broj promjena u metaboličkim procesima u tijelu, jedna od njih je kombinirana encefalopatija. Što je oštećenje mozga teže, koma može duže trajati. Istovremeno, što duže traje, manje su šanse za pacijentov „povratak“ i stvarnija smrt pacijenta.

Ako šest sati nakon pada u dato stanje zenice ne reaguju na snop svetlosti, ovo je veoma alarmantan simptom.
Moždana smrt je stadij bolesti u kojem mozak ne obavlja nikakve funkcije, te ih je nemoguće obnoviti, jer su tkiva uništena ili je metabolizam u moždanim tkivima potpuno poremećen. Takvo stanje podrazumijeva kršenje rada srca i krvnih žila, respiratornog sistema, gastrointestinalnog trakta, jetra , ostalo važnih sistema i poremećaj proizvodnje krvi. Često smrt nastupa nakon agonije u kojoj se aktiviraju neke od najjednostavnijih funkcija mozga, nakon čega nastupa moždana smrt.

Krajem sedamdesetih u Americi su razvijeni parametri koji određuju smrt mozga: to je terminalna koma, prestanak disanja, nestanak osnovnih refleksa, uključujući i odsustvo reakcije zjenice na svjetlost. Angiografija može otkriti odsustvo cerebralne cirkulacije. Pacijent može imati spinalne reflekse. Ponekad, da bi se utvrdila moždana smrt, pacijent se prati još tri dana.

Osim toga, moždana smrt kao posljedica kome može se ocijeniti prema:

• nedostatak mišićne reakcije
• pad krvnog pritiska ispod 80 milimetara žive
• spontani pad telesne temperature.

Treći stadijum ili duboka koma Pacijent je u dubokom snu. Nikako ne reaguje na spoljašnje uticaje, nema znakova mentalne aktivnosti, nekad postoji osetljivost na bol, nekad nije. Može doći do grčeva određenog broja mišića, mišićne distonije. Pacijent ne kontrolira pražnjenje crijeva i mokrenje. Ritam disanja je ubrzan, neujednačen, plitak. Krvni pritisak je jako snižen, prečnik zjenica je povećan.

Četvrta faza ili izuzetno duboka- pacijent nema reflekse, vegetativne reakcije su poremećene. Disanje je ili jako poremećeno, ili ga uopšte nema, pritisak je veoma nizak, srce neravnomerno kuca.
Disfunkcija mozga je također klasifikovana u četiri faze. Dakle, u prvoj fazi njegov rad je samo usporen, a u četvrtoj se funkcije mozga gotovo potpuno mijenjaju.

Traumatski oblik može se razviti kada je mozak otrovan metaboličkim produktima biološki aktivnih tvari proizvedenih u tijelu.

Cerebralna koma se također može razviti kada sljedeći faktori utiču na mozak:

• Kada otrovne supstance uđu u organizam
• Kada posti
• Pregrijavanje
• Kada je izložen električnoj struji
• Kada hipotermija.

U komi, refleksi pacijenta su otupljeni, postepeno se potpuno isključuju i iznenada se ponovo pojavljuju. Reakcija zenice na svetlost se takođe menja. Bolesnikove čeljusti su stisnute, mišići mogu fino drhtati pri štipanju ili ubodu. Lagana forma alkoholna koma traje oko šest sati. U nekim slučajevima pacijent izađe iz ovog stanja bez medicinske pomoći. Ali u teškim oblicima moguć je cerebralni edem.
Pacijent može biti poremećen u disanju zbog uvlačenja jezika ili gušenja uz povraćanje. Ako se to dogodi, lice pacijenta postaje plavkasto, čak i na daljinu, čuju se šumovi u plućima.

U fazi duboke kome uočavaju se promjene u kretanju krvi, krvni tlak se smanjuje.
Uz nagli pad nivoa glukoze u krvi, pacijent može umrijeti. Dakle, prema prisutnosti komplikacija u razvoju kome, njen alkoholni oblik se dijeli na nekompliciran i kompliciran.

Koma je stanje u akutnom razvoju, koje karakteriše gubitak svesti kod osobe, depresija centralnog nervnog sistema, poremećaj respiratornog sistema i kardiovaskularnog sistema. Ponekad koncept kome karakterizira takav stupanj smanjenja funkcija centralnog nervnog sistema, zbog čega može početi smrt mozga. Moždanu smrt karakterizira ne samo potpuni nedostatak svijesti, već i odsustvo refleksa, poremećaj aktivnosti svih vitalnih organa.

Razlozi za razvoj kome

Glavni razlozi za razvoj kome mogu biti:

Oštećenje mozga usled traume, zarazne bolesti;

Metabolički poremećaji u endokrinih bolesti, kod viška ili nedostatka hormona u organizmu, upotreba određenih hormonalni lekovi;

Razne intoksikacije kod bolesti jetre, bubrega, zaraznih bolesti, trovanja;

Nedostatak opskrbe organizma kisikom i razvoj hipoksije.

Svi ovi uzroci su među najčešćim, razlikuju se po mehanizmu razvoja, promjenama u tijelu i nervni sistem za dijagnostiku i hitnu pomoć.

Znakovi razvoja kome

Koma se može razviti (u zavisnosti od njenog tipa) u roku od nekoliko minuta (trenutačno), sati (brzo) ili čak dana (postepeno). U bolesti se razlikuju 4 stepena težine. To uključuje prekomu i četiri stepena.

Precoma. Pacijenti imaju zbunjenost, letargiju, pospanost. Neki pacijenti mogu razviti suprotnu, psihomotornu agitaciju. Promjene u aktivnostima unutrašnje organe odgovaraju prirodi osnovne bolesti koja je izazvala komu. Refleksi su očuvani.

Koma 1. stepena težine. Pacijenti već razvijaju izraženo omamljivanje, reakcija na podražaje je inhibirana. Osoba još uvijek može gutati vodu, tečnu hranu, izvoditi jednostavne pokrete, ali kontakt je već otežan. Refleksi mogu biti pojačani ili oslabljeni - ovisno o vrsti kome.

Koma 2. stepena. Pacijent je nedostupan za kontakt, dubok san, stupor, uočavaju se rijetki haotični pokreti udova. Disanje je bučno, aritmično, patološko, nevoljni čin defekacije i mokrenja. Pri pregledu se javljaju patološki refleksi, nema osjetljivosti kože, zjenice se suže.

Koma 3. stepena. Već nema svijesti, osjetljivosti na bol, refleksa tetiva, zenice se šire, nema reakcije na svjetlost. Kod pacijenata se javlja depresija disanja, snižava se arterijski krvni tlak, bilježi pad tjelesne temperature.

Koma 4. stepena. Dolazi do dubokog poremećaja svijesti, izostaju svi refleksi, uočava se atonija mišića, snižava se tjelesna temperatura, krvni tlak, spontano disanje prestaje i bolesnika treba odmah prebaciti na aparat za umjetno disanje.

Pronašli ste grešku u tekstu? Odaberite ga i još nekoliko riječi, pritisnite Ctrl + Enter

Simptomi razvoja kome

Svaka vrsta kome ima ne samo svoje uzroke, već i svoje karakteristične karakteristike. Postoje također uobičajene manifestacije bolesti. Prije svega, to je kršenje svijesti, promjene u refleksnoj aktivnosti, disanju i funkcioniranju kardiovaskularnog sistema. Kao što je već spomenuto, koma ima različite stupnjeve težine, što se određuje pomoću Glasgowske skale. Uzima u obzir sve znakove: osjetljivost na bol, reakciju na svjetlost zenica, otvaranje očiju, govorne i motoričke reakcije, refleksnu aktivnost. Svi oni imaju svoj broj bodova, prema njihovom zbiru se računa stepen kome.

Dijagnostika kome

Za dijagnostičko traženje uzroka nastanka patološkog stanja provode se sljedeće studije:

Test krvi ili urina na sadržaj droge;

Određivanje nivoa alkohola u krvi;

· Klinička analiza krvi i urina;

· Određivanje glukoze u krvi, serumskih elektrolita, kreatinina, azota uree u krvi;

Hormonska analiza štitne žlijezde u krvi;

Provođenje jetrenih testova;

· Analiza gasa arterijske krvi;

· Elektrokardiogram;

U prisustvu neuroloških simptoma - lumbalna punkcija, CT skener glave.

Liječenje kome

U nekim slučajevima je lako ustanoviti uzrok kome, ponekad je potreban niz testova za postavljanje dijagnoze. Svi pacijenti u komi liječe se u jedinicama intenzivne njege. Posebna pažnja se poklanja liječenju osnovne bolesti koja je izazvala komu.

Svi pacijenti se podstiču na podršku normalan rad vitalnih sistema i organa, terapija direktno zavisi od težine stanja. Uspostaviti intravenski pristup, po potrebi priključiti na respirator, liječiti pored osnovne bolesti i one komplikacije koje su nastale u patološkom stanju kome.

Koma (koma) (od grčkog κῶμα & nbsp & nbsp - dubok san) - teški akutni razvoj patološko stanje, karakterizirana progresivnom inhibicijom funkcija centralnog nervnog sistema sa gubitkom svijesti, poremećenim odgovorom na vanjske podražaje, sve većim poremećajima disanja, cirkulacije krvi i drugih funkcija koje održavaju život u tijelu. U užem smislu, pojam "koma" označava najznačajniji stepen depresije CNS-a (praćenog moždanom smrću), koji karakteriše ne samo potpuno odsustvo svijesti, ali i arefleksije (nedostatak jednog ili više refleksa) i poremećaja u regulaciji vitalnih funkcija tijela.

Simptomi kome:

Koma se može razviti iznenada (gotovo trenutno), brzo (u periodu od nekoliko minuta do 1-3 sata) i postepeno - tokom nekoliko sati ili dana (spor razvoj kome). U praktičnom smislu, klasifikacija ima određene prednosti, uključujući alokaciju prekoma i 4 stepena ozbiljnosti (faze razvoja) kome.

Preko. Poremećaj svijesti karakterizira zbunjenost, umjereni stupor; češće se opaža letargija, pospanost ili; moguća su psihotična stanja (na primjer, s toksičnom, hipoglikemijskom komom); svrsishodni pokreti su nedovoljno koordinirani; vegetativne funkcije i somatski status odgovaraju prirodi i težini glavnog i prateće bolesti; svi refleksi su očuvani (njihove promjene su moguće u primarnoj cerebralnoj komi i komi uzrokovanoj neurotoksičnim otrovima).

Koma I stepena. Teški stupor, san (hibernacija), inhibicija reakcija na jake podražaje, uključujući bol; pacijent izvodi jednostavne pokrete, može gutati vodu i tečnu hranu, sam se okreće u krevetu, ali je kontakt s njim mnogo teži; mišićni tonus se povećava; reakcija zjenica na svjetlost je očuvana, često se primjećuju divergentni, pokreti klatna očne jabučice; kožni refleksi su naglo oslabljeni, tetivni refleksi su povećani (kod nekih vrsta kome su smanjeni).

Koma II stepena. Duboki san, sopor; kontakt sa pacijentom nije postignut; oštro slabljenje reakcija na bol; rijetki spontani pokreti su nekoordinirani (haotični); se slave patološki tipovi disanje (bučno, stertorozno, Kussmaul, Cheyne-Stokes, itd., češće sa tendencijom hiperventilacije); moguće nevoljno mokrenje i defekaciju; reakcija zjenica na svjetlost je naglo oslabljena, zjenice su često sužene; kornealni i faringealni refleksi su očuvani, kožni refleksi su odsutni, piramidalni refleksi su otkriveni, mišićna distonija, spastične kontrakcije, fibrilacija pojedinih mišića, hormetonija (promjena oštre napetosti u mišićima udova njihovim opuštanjem i pojavom ranih mišića).

Koma III stepena (ili "atonična").
Svijest, reakcija na bol, kornealni refleksi su odsutni; faringealni refleksi su depresivni; često uočeno, reakcija zjenica na svjetlost je odsutna; tetivni refleksi i mišićni tonus su difuzno smanjeni (mogući su ponavljajući lokalni ili generalizirani); mokrenje i defekacija su nevoljni, Krvni pritisak smanjeno, disanje je aritmično, često depresivno do rijetko, površinsko, tjelesna temperatura je snižena.

Koma IV stepena (nečuveno).
Potpuna arefleksija, atonija mišića; ; hipotermija, duboka disfunkcija produžene moždine sa prestankom spontanog disanja, nagli pad krvni pritisak.

Izlazak iz kome. Izlazak iz kome pod utjecajem liječenja karakterizira postupno obnavljanje funkcija centralnog nervnog sistema, obično obrnutim redoslijedom od njihovog ugnjetavanja. U početku se pojavljuju refleksi rožnice, zatim refleksi zjenica, stepen se smanjuje autonomni poremećaji. Obnavljanje svijesti prolazi kroz faze stupora, zbunjene svijesti, ponekad primjećene,. Često se u periodu izlaska iz kome javlja oštar motorički nemir sa haotičnim neusklađenim pokretima na pozadini zapanjenog stanja; moguće napadi praćeno stanjem sumraka.

Uzroci stanja kome:

Koma nije samostalna bolest; javlja se ili kao komplikacija niza bolesti praćenih značajnim promjenama uslova za funkcionisanje centralnog nervnog sistema, ili kao manifestacija primarnog oštećenja moždanih struktura (npr. kod teške traumatske ozljede mozga). Istovremeno u različite forme patologija kome se razlikuje u pojedinim elementima patogeneze i manifestacija, što dovodi do diferenciranih terapijskih taktika za komu različitog porijekla.

KOMA

DEFINICIJA.

"Koma" sa starogrčkog se prevodi kao dubok san. Prema klasičnoj definiciji, ovaj pojam označava najznačajniji stepen patološke inhibicije centralnog nervnog sistema (CNS), koji karakteriše duboki gubitak svesti, odsustvo refleksa na spoljašnje podražaje i poremećaj u regulaciji vitalnog organizma. funkcije.

Međutim, zbog značaja ove dijagnoze za praksu, ugroženosti ovog stanja i potrebe za ranim liječenjem, u praksi se koma dijagnosticira i uz manje izraženu depresiju CNS-a, ako se posmatra kao faza njenog razvoja. Stoga je prikladnije definirati kome kao:

stanje cerebralne insuficijencije, karakterizirano kršenjem koordinacijske aktivnosti središnjeg nervnog sistema, podjelom tijela na odvojene, autonomno funkcionalne sisteme koji gube sposobnost samoregulacije i održavanja homeostaze na razini cijelog organizma; klinički se koma manifestira gubitkom svijesti, poremećenim motoričkim, senzornim i somatskim funkcijama, uključujući i vitalne.

GLAVNI UZROCI I PATOGENEZA.

Stanja kome nastaju kao rezultat različitih uzroka, koji se mogu grupisati u četiri grupe:

a) intrakranijalni procesi (vaskularni, upalni, volumetrijski itd.);

b) hipoksična stanja kod

Somatska patologija (respiratorna hipoksija sa oštećenjem respiratornog sistema, cikulatorna - sa poremećajima cirkulacije, hemička - sa patologijom hemoglobina),

Poremećaji disanja tkiva (hipoksija tkiva),

Pad napetosti kiseonika u udahnutom vazduhu (hipoksična hipoksija);

c) metabolički poremećaji (prvenstveno endokrinog porijekla);

d) intoksikacija (i egzo- i endogena).

Uz svu raznolikost etiologije kome, njihova patogeneza ima mnogo zajedničkog, a faktori koji služe kao primarni uzroci nekih vrsta kome djeluju kao patogenetski mehanizmi kod drugih. Direktan mehanizam cerebralne insuficijencije je kršenje formiranja, širenja i prijenosa nervnih impulsa u moždanim stanicama zbog depresije tkivnog disanja, metabolizma i energije. To se događa zbog smanjenja isporuke kisika i hranjivih tvari u moždano tkivo (ishemija, venska kongestija, poremećaji mikrocirkulacije, vaskularni zastoj, perivaskularni edem), promjena acidobazne i elektrolitne ravnoteže, povišenog intrakranijalnog tlaka, edema i oticanja mozak i moždane ovojnice. Ovo posljednje može dovesti do dislokacije mozga s mehaničko oštećenje tkiva vitalnih centara. Uz bilo koju komu, u jednoj ili drugoj fazi, razvija se tkivna hipoksija različite težine. Poremećaji kiselinsko-baznog stanja najčešće su u prirodi metaboličke acidoze; s primarnim oštećenjem respiratornog sistema razvija se respiratorna acidoza. Rjeđe, na primjer, uz uporno povraćanje, dolazi do metaboličke alkaloze, a hiperventilacija dovodi do respiratorne alkaloze. Karakteristična je kombinacija različitih metaboličkih i respiratornih pomaka. Među elektrolitnim poremećajima najznačajnije su promjene koncentracije kalija (hipo- i hiperkalijemija) i hiponatremija. Potonji igra važnu ulogu u povećanju cerebralnog edema. Progresivni metabolički poremećaji imaju histotoksični učinak. Kako se koma produbljuje, razvijaju se respiratorni poremećaji, a potom i poremećaji cirkulacije.

Klasifikacija.

U zavisnosti od uzročnih faktora, postoje "primarni" i "sekundarni" koma (vidi tabelu 1).

Za procjenu prognoze i odabir taktike liječenja vrlo je važno utvrditi što je dovelo do razvoja kome: fokalna lezija mozga s efektom mase, lezija moždanog debla ili difuzna lezija korteksa i moždanog debla. U ovom slučaju, prve dvije opcije su karakteristične za primarnu, a potonja se javlja gotovo isključivo u sekundarnoj komi.

Isključivanje svijesti - stun- može imati različitu dubinu, ovisno o tome na koju se dijeli na:

opnibulacija - zamagljivanje, omamljenost, „zamućenje svesti“, omamljivanje,

pospanost - pospanost,

sopor - nesvjestica, neosjetljivost, patološka hibernacija, duboko omamljivanje,

kome - najdublji stepen cerebralne insuficijencije.

U pravilu se umjesto prve tri opcije postavlja dijagnoza "prekoma".

Znacima jasne svijesti u medicini se smatra sposobnost osobe da smisleno i adekvatno odgovori na vanjske podražaje, a da je sigurna i orijentirana u okolini (u mjestu, vremenu) i u vlastitoj ličnosti. Svest se vrednuje u smislu njenog sadržaja i stepena njene aktivacije. Na osnovu toga, poremećaji svijesti se uslovno dijele na zamućenje, zbunjenost i isključenje svijesti. Za pomračenje i konfuziju svijesti (stanje sumraka, delirijum, oneiroid) karakteriše narušavanje njene sadržajne strane, gubitak jasnoće mišljenja, dok je čest simptom sindroma isključenja (ugnjetavanja) svijesti smanjenje nivoa svijesti. njegovog aktiviranja, tj. odbiti opšti nivo budnost. Ovisno o stupnju takvog smanjenja, dijagnosticira se omamljivanje, stupor, koma.

Stun- djelimično isključenje svijesti, koje karakteriše narušavanje nivoa pažnje, tj. sposobnost odabira potrebnih informacija i stvaranja koherentnih, logički konzistentnih misli i radnji kao odgovora. Verbalni kontakt s pacijentom je očuvan, međutim, dolazi do povećanja praga svih vanjskih podražaja i smanjenja njegove vlastite aktivnosti: pacijent otvara oči kao odgovor na apel koji mu se obraća, odgovara na jednostavna pitanja i slijedi jednostavna uputstva; koordinisano reaguje na bol, ali sve njegove reakcije su jednosložne i spore. Pacijent ne može obavljati zadatak koji zahtijeva kontinuiranu pažnju, na primjer, dosljedno oduzimati od sto sedam.

Sopor- isključivanje svijesti, karakterizirano prestankom verbalnog kontakta uz održavanje reakcije u vidu otvaranja očiju na jake vanjske podražaje i prisutnost zaštitne koordinirane motoričke reakcije na bol.

Koma- najdublje isključivanje svijesti, pri čemu je nemoguć verbalni kontakt sa bolesnikom, nema otvaranja očiju na aferentnu stimulaciju, zaštitne reakcije na bolne podražaje su nekoordinirane.

Uobičajeno je razlikovati tri stepena kome: blagu, tešku i duboku.

Komu blage ili 1 stepena karakteriše pojava opšteg motoričkog nemira ili povlačenje udova kao odgovor na bolni stimulus. Refleksi rožnice i reakcije zjenica na svjetlost su očuvani, gutanje nije poremećeno, disanje i cirkulacija krvi dovoljni su za održavanje vitalne aktivnosti organizma. Mokrenje nije proizvoljno; moguća je retencija urina.

Teška ili II stepen koma određuje se potpunim odsustvom motoričkog odgovora na zvučne i umjerene bolne podražaje i prisustvom zaštitnih refleksa na jake bolne podražaje. Uočavaju se patološki tipovi disanja, arterijska hipotenzija i poremećaji srčanog ritma. Zjenice su često uske, rijetko široke, njihove reakcije na svjetlost i kornealni refleksi su smanjeni. Gutanje je otežano, ali ako tečnost uđe u Airways postoje pokreti kašlja, što ukazuje na djelomično očuvanje bulbarnih funkcija. Duboki refleksi su depresivni.

Duboki ili III stepen - karakteristično je nestajanje svih, uključujući vitalne refleksne radnje. Disanje nije adekvatno, smanjena srčana aktivnost. Motorne reakcije nisu uzrokovane, utvrđuje se hipotenzija mišića. Uočava se centralno stajanje očnih jabučica, zjenice su široke, njihova reakcija na svjetlost i kornealni refleksi su odsutni.

Za kvantifikaciju se koriste različite skale; najpoznatija je Glasgowska skala (tabela 1). Stanje pacijenata se procjenjuje u trenutku prijema i nakon 24 sata prema tri parametra: otvaranje oka na zvuk ili bol, verbalni odgovor na vanjske podražaje, motorički odgovor na vanjske podražaje.

SKALA DUBINE KOME

(Glazgov-Pittsburg) .Tabela 1.

Napomena: za određivanje stepena ugnjetavanja svijesti potrebno je sumirati bodove koje određuju stanje svake od tri predložene funkcije.

Upoznavanje sa performansom Glasgowa sa tradicionalnim kriterijumima

Međutim, ne postoje patogenetski potkrijepljene (što se u određenoj mjeri može pripisati i klasifikacijama dubine kome) i jasno definirane kliničke distinkcije između četiri stepena omamljivanja, te stoga, bez obzira na stupanj gubitka svijesti, upotreba termina koma , čija se dubina \\ može procijeniti iz jednostavnog, ali informativnog

klinička skala (tabela 1).

KLASIFIKACIJA COM ZAVISNO OD NJIHOVIH UZROKA

MOGUĆE KOMPLIKACIJE.

Među komplikacijama kome, koje su važne u prehospitalnoj fazi, uslovno je moguće izdvojiti:

stanja i sindromi direktno povezani s oštećenjem mozga i edemom;

patološka stanja i reakcije uzrokovane kršenjem regulatorne funkcije centralnog nervnog sistema.

Prvi uključuje takve strašne komplikacije kao što su:

različiti respiratorni poremećaji sve do prestanka;

hemodinamski poremećaji, koji se manifestiraju kao arterijska hiper- i hipotenzija, plućni edem i srčani zastoj;

centralna hipertermija.

Drugi, iako su „periferne“ prirode, takođe mogu biti fatalni:

povraćanje sa aspiracijom povraćanja u respiratorni trakt i razvoj asfiksije ili Mendelssohnovog sindroma (akutna respiratorna insuficijencija zbog bronhijalne opstrukcije i naknadni toksični plućni edem kada kiseli želudačni sadržaj uđe u respiratorni sistem);

akutna retencija urina („neurogena bešike”) sa mogućnošću rupture mjehura;

EKG promjene, koje su, za razliku od sindroma “srčani udar-moždani udar” po prirodi distrofije miokarda - različite promjene T vala i ST segmenta, povećanje amplitude U talasa, produženje električne sistole i QT-a interval; ponekad se mogu javiti promjene nalik infarktu.

STRUKTURA POZIVA “03”.

Prema našim podacima dobijenim analizom rada SS&NMP u Moskvi, učestalost kome u prehospitalnoj fazi je 5,8 na 1000 poziva. Najčešći uzrok komatoznog stanja je moždani udar - 57,2%, zatim predoziranje lijekovima - 14,5%, zatim hipoglikemijska koma - 5,7%, traumatska ozljeda mozga - 3,1%, dijabetička koma i lijekovi za trovanje - po 2,5%, alkoholna koma - 1,3%. %; najmanje dijagnosticirana koma zbog trovanja raznim otrovima - 0,6%; vrlo često je uzrok kome u prehospitalnoj fazi ostao ne samo neobjašnjiv, već čak i nesumnjiv (koma nepoznatog porijekla) - 11,9%. Istovremeno, prehospitalni mortalitet dostiže 4,4%.