Electrocardiograma reflectă numai procese electrice la nivelul miocardului: depolarizarea (excitația) și repolarizarea (recuperarea) celulelor miocardice.

Raport intervale ECG cu fazele ciclului cardiac(sistolă și diastola ventriculară).

În mod normal, depolarizarea duce la contracția celulei musculare, iar repolarizarea duce la relaxare. Pentru a simplifica mai mult, voi folosi uneori „contracție-relaxare” în loc de „depolarizare-repolarizare”, deși acest lucru nu este complet corect: există un concept „ disociere electromecanica„, în care depolarizarea și repolarizarea miocardului nu duc la contracția și relaxarea lui vizibilă. Am mai scris puțin despre acest fenomen inainte de.

Elementele unui ecg normal

Înainte de a trece la descifrarea ECG, trebuie să vă dați seama din ce elemente constă.

Valuri și intervale pe ECG. Este curios că în străinătate se numește de obicei intervalul P-Q RELATII CU PUBLICUL.

Fiecare ECG este alcătuit din dintii, segmenteși intervale.

DINTII sunt convexități și concavități pe electrocardiogramă. Pe ECG se disting următorii dinți:

P(contracție atrială)

Q, R, S(toți cei 3 dinți caracterizează contracția ventriculilor),

T(relaxare ventriculară)

U(dinte nepermanent, rar înregistrat).

SEGMENTE Un segment de pe un ECG este numit segment de linie dreaptă(izoline) între doi dinți adiacenți. Segmentele P-Q și S-T sunt de cea mai mare importanță. De exemplu, segmentul P-Q Se formează din cauza unei întârzieri în conducerea excitației în nodul atrioventricular (AV-).

INTERVALE Intervalul este format din dinte (complex de dinți) și segment. Astfel, interval = dinte + segment. Cele mai importante sunt intervalele P-Q și Q-T.

Dinți, segmente și intervale pe ekg. Acordați atenție celulelor mari și mici (despre ele mai jos).

Dinții complexului qrs

Deoarece miocardul ventricular este mai masiv decât miocardul atrial și are nu numai pereți, ci și un sept interventricular masiv, răspândirea excitației în el se caracterizează prin apariția unui complex complex. QRS pe ECG. Cum să scoate dinții?

În primul rând, evaluează amplitudinea (dimensiunile) dinților individuali complex QRS. Dacă amplitudinea depăşeşte 5 mm, prong denotă literă mare (majusculă). Q, R sau S; dacă amplitudinea este mai mică de 5 mm, atunci litere mici (mici): q, r sau s.

Dintele R (r) se numește orice pozitiv val (în sus) care face parte din complexul QRS. Dacă există mai mulți dinți, dinții următori indică lovituri: R, R’, R”, etc. Unda negativă (în jos) a complexului QRS localizat înaintea undei R, notat cu Q (q) și după - ca S(s). Dacă nu există unde pozitive deloc în complexul QRS, atunci complexul ventricular este desemnat ca QS.

Variante ale complexului qrs.

Dinte normal. Q reflectă depolarizarea septului interventricular R- cea mai mare parte a miocardului ventriculilor, dinte S- departamentele bazale (adică în apropierea atriilor). septul interventricular. Unda R V1, V2 reflectă excitația septului interventricular, iar R V4, V5, V6 - excitația mușchilor ventriculului stâng și drept. Necroza secțiunilor miocardului (de exemplu, în timpul unui atac de cord) determină expansiunea și adâncirea undei Q, prin urmare, se acordă întotdeauna o atenție deosebită acestui dinte (pentru mai multe detalii, vezi partea a 3-a a ciclului).

Analiza ECG

General sistem Decodificare ECG

Verificarea corectitudinii înregistrării ECG.

Analiză ritm cardiacși conductivitate:

evaluarea regularității contracțiilor inimii,

numărarea ritmului cardiac (HR),

determinarea sursei de excitație,

cota de conductivitate.

Determinarea axei electrice a inimii.

Analiza undei P atriale și a intervalului P-Q.

Analiza complexului QRST ventricular:

• analiza complexului QRS,

  analiza segmentului RS-T,

  analiza undei T,

  analiza intervalului Q - T.

Concluzie electrocardiografică.

Electrocardiograma normală.

1) Verificarea corectitudinii înregistrării ECG

La începutul fiecărei benzi ECG ar trebui să existe semnal de calibrare- așa-zisul control milivolt. Pentru a face acest lucru, la începutul înregistrării, se aplică o tensiune standard de 1 milivolt, care ar trebui să afișeze pe bandă o abatere de 10 mm. Fără un semnal de calibrare, înregistrarea ECG este considerată incorectă. În mod normal, în cel puțin una dintre derivațiile standard sau augmentate ale membrelor, amplitudinea ar trebui să depășească 5 mm, iar în piept conduce - 8 mm. Dacă amplitudinea este mai mică, se numește tensiune EKG redusă care apare în unele stări patologice.

Referință milivolt pe ECG (la începutul înregistrării).

2) Analiza ritmului cardiac și a conducerii:

1. evaluarea regularității ritmului cardiac

Se evaluează regularitatea ritmului prin intervale R-R. Dacă dinții sunt la o distanță egală unul de celălalt, ritmul se numește regulat sau corect. Variația în durata intervalelor individuale R-R este permisă nu mai mult de ±10% din durata medie a acestora. Dacă ritmul este sinusal, de obicei este corect.

numărarea ritmului cardiac(HR)

Pe filmul ECG sunt imprimate pătrate mari, fiecare dintre ele include 25 de pătrate mici (5 verticale x 5 orizontale). Pentru un calcul rapid al ritmului cardiac cu ritmul corect, se numără numărul de pătrate mari dintre doi dinți R-R adiacenți.

La viteza benzii de 50 mm/s: HR = 600 / (număr de pătrate mari). La viteza benzii de 25 mm/s: HR = 300 / (număr de pătrate mari).

Pe ECG-ul de deasupra, intervalul R-R este de aproximativ 4,8 celule mari, ceea ce la o viteză de 25 mm/s dă 300 / 4,8 = 62,5 bpm

Cu o viteză de 25 mm/s fiecare celula mica este egal cu 0,04 s, și cu o viteză de 50 mm/s - 0,02 s. Acesta este folosit pentru a determina durata și intervalele dinților.

Cu un ritm incorect, de obicei iau în considerare ritmul cardiac maxim și minimîn funcție de durata celui mai mic și respectiv cel mai mare interval R-R.

Prong Sîn majoritatea derivaţiilor electrocardiografice datorită proiecţiei pe axa derivaţiilor a treia finală (bază) vector moment - 0,06 s. Vectorul de 0,06 s reflectă în mod normal procesul de propagare a undei de excitație în secțiunile bazale ale septului interventricular, ventriculului drept și stâng.

Fig, 3.9. Formarea ECG în derivațiile membrelor (a) și toracice (b) sub influența vectorului momentului final al depolarizării ventriculare 0,06 s.

Orientarea sa în plan frontal și orizontal

este supus unor fluctuații semnificative chiar și la persoanele sănătoase și, prin urmare, amplitudinea dintelui Sîn diverse sarcini fluctuează în marile limite. Destul de des, un dinte poate fi absent, în special în derivațiile membrelor.

În poziția normală a inimii, vectorul de 0,06 s este mai des orientat sus, dreapta și înapoi, după cum se arată în fig. 3.9. Prin urmare, în plan frontal(Fig. 3.9, a) se dovedește a fi aproape paralelă cu axele derivațiilor II și aVF, proiectând pe părțile negative ale axelor acestor derivații, unde sunt de obicei înregistrați dinții cei mai pronunțați. S.

După cum am menționat mai sus, plumb aVR are un val negativ profund S(sau QS) datorită proiecției celui de-al doilea vector de moment mediu (vector 0,04 s) pe axa acestei derivații.

LA plan orizontal(Fig. 3.9, b) vectorul de 0,06 s este proiectat pe părțile negative ale axelor derivațiilor V, - V 6 și în derivație 1 2 această proiecție este maximă, iar în V 5 6 este mică. Prin urmare, amplitudinea dintelui Sb conductele toracice scade treptat de la V la V 4 ; în derivaţiile V 5 şi V 6 dintele S are o amplitudine mică do sau absent cu totul.

Astfel, în mod normal în derivațiile toracice există o creștere treptată (de la Vj la V 4) a înălțimii dintelui. R si o scadere a amplitudinii dintelui S. Plumb, în ​​care amplitudinile dinților Rși S egal (de obicei V 3), corespunde așa-numitei zone de tranziție, adică un plan care este perpendicular pe vectorul spațial mediu QRS. La persoana sanatoasa complexe QRS, care reflectă zona de tranziție sunt înregistrate în derivații V 2, V 3 (mai des) sau V 4 (vezi Fig. 3.9).

Amplitudinea dintelui normala S de obicei nu depășește 20 mm.

Durata maximă a complexului ventricular nu depășește 0,10 s (de obicei 0,07-0,09 s).

Amplitudinea și raportul pozitiv (LA)și dinții negativi (0 și S)în diferite derivații depind în mare măsură de rotația axei inimii în jurul celor trei axe ale sale: anteroposterior, longitudinal și sagital (vezi capitolul 4).

Determinarea axei electrice a inimii. ECG normal cu poziție normală a inimii

Einthoven a propus să determine unghiul dintre linia orizontală (paralelă cu axa I a plumbului) trasată prin centrul triunghiului și axa electrică - unghiul a pentru a descrie locația lui Aqrs în planul frontal. Capătul stâng al liniei orizontale (polul pozitiv al axei I a plumbului) a marcat 00, capătul drept ± 180°. Capătul inferior al perpendicularei, traversând linia orizontală în centru, el a desemnat +90°, cel superior -90°. Acum, cu un raportor simplu așezat de-a lungul axei orizontale, puteți determina unghiul a. În exemplul nostru, unghiul a=+40°.

Aceeași metodă poate determina poziția axei electrice (vector mediu) de repolarizare ventriculară (AT) - unghiul a. iar axa electrică de excitaţie atrială (Ar) - unghiul a în plan frontal.

Poziția axei electrice poate fi determinată de diagrama Died. Precalculați suma algebrică a amplitudinii dinților derivațiilor I și III în milimetri. Apoi, valorile obținute sunt puse deoparte pe părțile corespunzătoare ale circuitului. Intersecțiile rețelei cu liniile radiale indică mărimea unghiului a.

În acest scop se folosesc și tabelele lui R. Ya. Scris și altele.

Se consideră a fi poziție normală axa electrică în segmentul de la +30° la +69°. Amplasarea axei electrice în segmentul de la 0° la +29° este considerată orizontală. Dacă axa electrică este situată la stânga lui 0° (în cadranul -1°-90°), se spune că se abate spre stânga. Amplasarea axei electrice în segmentul de la +70° la + 90° este considerată verticală. Ei vorbesc despre abaterea axei electrice la dreapta atunci când este situată la dreapta de + 90 ° (în jumătatea dreaptă a sistemului de coordonate).

Un ECG normal reflectă secvența corectă de excitare a departamentelor cardiace, caracteristică ritmului sinusal, orientarea normală a vectorilor EMF ai excitației lor și, prin urmare, relația standard a direcției și amplitudinii dinților în diferite derivații. precum și durata normală a intervalelor dintre cicluri și în cadrul ciclurilor.

Figura prezintă un ECG al unei femei sănătoase G., 32 de ani. Ritmul sinusal este corect, ritmul cardiac este de 62 în 1 min. (R - R = 0,95 sec.). P - Q = 0,13 sec. P = 0,10 sec. QRS = 0,07 sec. Q - T = 0,38 ex. RII>R>RIII. În plan frontal, locația AQRS=+52°. AT=+39°. QRS - T = 13°. AP=+50. Amplitudinea undei P = 1,5 mm. PII>PI>PIII. Unda P este bifazică, prima fază (pozitivă) este mai mare decât a doua (negativă).

QRS complex I, II, aVL tip qRs. QRSIII tip R, q, „ aVL și SI, II sunt mici. R,u ușor zimțat la genunchiul coborât. QRSV1-V3 tip complex RS(rS). QRSV4_v6 tip qRs. SV2=18 mm > SV3 > SV5, dinte rv1 RV5>RV6. Zona de tranziție QRS este între derivațiile V2 și V3. Segmentul RS - TV1-V3 este deplasat în sus față de linia izoelectrică cu 1 - 2 mm. Segmentul RS - T în alte cabluri la nivelul liniei izoelectrice. Prong TII>TI>TIII. Cota lui TV1 este negativă, TV2 este pozitivă. TV2 TV4>TV5>TV6.

Electrocardiograma normală

O electrocardiogramă normală, indiferent de sistemul de derivație, constă din trei unde P, R și T în sus (pozitive), doi dinți descendenți (negativi) și Q și S și o undă U ascendentă neconstantă.

În plus, ECG distinge intervalele P-Q, S-T, T-P, R-R și două complexe - QRS și QRST (Fig. 10).

Orez. 10. Unde și intervale ale unui ECG normal

Unda P reflectă depolarizarea atrială. Prima jumătate a undei P corespunde excitației atriului drept, a doua jumătate - excitației atriului stâng.

Intervalul P-Q corespunde perioadei de la debutul excitației atriale până la debutul excitației ventriculare. Intervalul P-Q este măsurat de la începutul undei P până la începutul undei Q, în absența unei unde Q, până la începutul undei R. Acesta include durata excitației atriale (unda P însăși) și durata răspândirii excitației în principal de-a lungul nodului atrioventricular, unde apare întârzierea fiziologică în conducerea impulsului (segment de la sfârșitul undei P până la începutul undei Q). În timpul trecerii unui impuls printr-un sistem specific conducător, apare o diferență de potențial atât de mică încât nu este posibil să se detecteze niciuna dintre reflecțiile acestuia pe ECG îndepărtat de la suprafața corpului. Intervalul P-Q este situat pe linia izoelectrică, durata acestuia este de 0,12-0,18 s.

Complexul QRS reflectă depolarizarea ventriculară. Durata (lățimea) complexului QRS caracterizează conducerea intraventriculară, care variază în intervalul normal în funcție de ritmul cardiac (cu tahicardie scade, cu bradicardie crește). Durata complexului QRS este de 0,06-0,09 s.

Unda Q corespunde excitației septului interventricular. În mod normal, este absent în derivațiile din piept drept. O undă Q profundă în derivația III apare atunci când diafragma este ridicată, disparând sau scăzând cu o respirație profundă. Durata undei Q nu depășește 0,03 s, amplitudinea acesteia nu este mai mare de 1/4 din unda R.

Unda R caracterizează excitarea masei principale a miocardului ventricular, unda S - excitarea secțiunilor posterioare superioare ale ventriculilor și septului interventricular. O creștere a înălțimii undei R corespunde unei creșteri a potențialului în interiorul electrodului. În momentul în care întregul miocard adiacent electrodului se depolarizează, diferența de potențial dispare și unda R ajunge pe linia izoelectrică sau trece în unda S situată sub aceasta (deviație internă, sau deflexie internă). În derivațiile unipolare, segmentul complexului QRS de la începutul excitației (începutul undei Q și, în absența acesteia, începutul undei R) până la vârful undei R reflectă adevărata excitație a miocardului la acest punct. Durata acestui segment se numește timp de deviere intern. Acest timp depinde de viteza de propagare a excitației și de grosimea miocardului. În mod normal, este de 0,015-0,035 s pentru ventriculul drept, 0,035-0,045 s pentru ventriculul stâng. Decalajul de timp al deviației interne este utilizat pentru a diagnostica hipertrofia miocardică, blocul pedicular și localizarea acestuia.

Când se descrie complexul QRS, pe lângă amplitudinea dinților săi constitutivi (mm) și durata (s), este dată denumirea literei acestora. În acest caz, dinții mici sunt indicați cu litere mici, cei mari cu litere mari (Fig. 11).

Orez. 11. Cele mai comune forme ale complexului și desemnarea literei acestora

Intervalul S-T corespunde perioadei de depolarizare completă când nu există diferență de potențial și, prin urmare, se află pe linia izoelectrică. O variantă a normei poate fi o schimbare a intervalului în derivații standard cu 0,5-1 mm. Durata intervalului S-T variază mult cu ritmul cardiac.

Unda T este partea terminală a complexului ventricular și corespunde fazei de repolarizare ventriculară. Este îndreptată în sus, are genunchiul ascendent blând, vârful rotunjit și genunchiul descendent mai abrupt, adică este asimetric. Durata undei T variază foarte mult, cu o medie de 0,12-0,16 s.

Complexul QRST (interval Q-T) corespunde în timp perioadei de la începutul depolarizării până la sfârșitul repolarizării ventriculare și reflectă sistola lor electrică.

Calculul intervalului Q-T se poate face folosind tabele speciale. Durata complexului QRST coincide în mod normal aproape cu durata sistolei mecanice.

Pentru a caracteriza sistolei electrice a inimii, se utilizează indicatorul sistolic SP - raportul procentual dintre durata sistolei electrice Q-T și durata ciclului cardiac R-R:

O creștere a ratei sistolice cu peste 5% peste norma poate fi unul dintre semnele unei funcții inferioare a mușchiului inimii.

Unda U apare la 0,04 s după unda T. Este mică, cu amplificare normală nu este determinată pe toate ECG-urile și în principal în derivațiile V2-V4. Originea acestui dinte este neclară. Poate că este o reflectare a potențialului de urme în faza de excitabilitate miocardică crescută după sistolă. Amplitudinea maximă a undei U este în mod normal de 2,5 mm, durata este de 0,3 s.

Citit de 1181 ori

Ce arată ECG-ul

Un studiu electrocardiografic tipic include înregistrarea EMF în 12 derivații:

• cabluri standard (I, II, III);
• derivații îmbunătățite (aVR, aVL, aVF);
• cabluri toracice (V1..V6).

În fiecare derivație se înregistrează cel puțin 4 complexe (cicluri complete) ale ECG. În Rusia, standardul pentru viteza centurii este de 50 mm/s (în străinătate - 25 mm/s). La o viteză a benzii de 50 mm/s, fiecare celulă mică situată între linii verticale adiacente (distanță 1 mm) corespunde unui interval de 0,02 s. Fiecare a cincea linie verticală de pe banda electrocardiografică este mai groasă. Viteza constantă a benzii și grila milimetrică de pe hârtie fac posibilă măsurarea duratei undelor și a intervalelor ECG și a amplitudinii acestor dinți.

Datorită faptului că polaritatea axei de plumb aVR este opusă polarității axelor de plumb standard, EMF-ul inimii este proiectat pe partea negativă a axei acestui cablu. Prin urmare, în mod normal în aVR plumb, undele P și T sunt negative, iar complexul QRS arată ca QS (rar rS).

Timpul de activare al ventriculilor stângi și dreptului este perioada de la începutul excitației ventriculilor până la excitarea numărului maxim de fibre musculare ale acestora. Acesta este intervalul de timp de la începutul complexului QRS (de la începutul undei Q sau R), până la perpendiculară, coborâtă de la vârful undei R la izolinie. Timpul de activare a ventriculului stâng se determină în cablurile toracice stângi V5, V6 (norma nu este mai mare de 0,04 s, sau 2 celule). Timpul de activare al ventriculului drept este determinat în conductoarele toracice V1, V2 (norma nu este mai mare de 0,03 s, sau o celulă și jumătate).

Dinții ECG sunt desemnați cu litere latine. Dacă amplitudinea dintelui este mai mare de 5 mm - un astfel de dinte este indicat printr-o literă mare; dacă este mai mică de 5 mm - minuscule. După cum se poate observa din figură, o cardiogramă normală constă din următoarele secțiuni:

• Unda P - complex atrial;
• interval PQ - timpul de trecere a excitației prin atrii către miocardul ventriculilor;
• complex QRS - complex ventricular;
• val q - excitația jumătății stângi a septului interventricular;
• val R - unda principală a ECG, datorită excitării ventriculilor;
• unda s - excitația finală a bazei ventriculului stâng (undă ECG nepermanentă);
• Segmentul ST - corespunde perioadei ciclului cardiac, când ambii ventriculi sunt acoperiți de excitație;
• Unda T - înregistrată în timpul repolarizării ventriculare;
• intervalul QT - sistolă electrică a ventriculilor;
• unda u - originea clinică a acestui val nu este cunoscută cu exactitate (nu este întotdeauna înregistrată);
• Segmentul TP - diastola ventriculară și atrială.

Valul s adânc pe ecg

Editat de academicianul E. I. Chazov

I. Determinarea ritmului cardiac. Pentru a determina ritmul cardiac, numărul de cicluri cardiace (intervale RR) în 3 secunde este înmulțit cu 20.

A. Ritmul cardiac< 100 мин –1: anumite tipuri aritmii - vezi si fig. 5.1.

1. Ritm sinusal normal. Ritmul corect cu o frecvență cardiacă de 60-100 min -1. Unda P este pozitivă în derivațiile I, II, aVF, negativă în aVR. Fiecare undă P este urmată de un complex QRS (în absența blocului AV). Interval PQ 0,12 s (în absența unor căi suplimentare).

2. Bradicardie sinusala. Ritm corect. ritm cardiac< 60 мин –1 . Синусовые зубцы P. Интервал PQ 0,12 с. Причины: повышение парасимпатического тонуса (часто - у здоровых лиц, особенно во время сна; у спортсменов; вызванное рефлексом Бецольда-Яриша; при нижнем инфаркте миокарда или ТЭЛА); инфаркт миокарда (особенно нижний); прием medicamente(beta-blocante, verapamil, diltiazem, glicozide cardiace, medicamente antiaritmice din clasele Ia, Ib, Ic, amiodarona, clonidina, metildopa, reserpina, guanetidina, cimetidina, litiu); hipotiroidism, hipotermie, icter obstructiv, hiperkaliemie, ICP crescut, sindrom de sinus bolnav. Pe fondul bradicardiei, se observă adesea aritmia sinusală (răspândirea intervalelor PP depășește 0,16 s). Tratament - vezi cap. 6, p. III.B.

3. Ritm atrial ectopic. Ritm corect. Ritmul cardiac 50-100 min -1. Unda P este de obicei negativă în derivațiile II, III, aVF. Intervalul PQ este de obicei 0,12 s. Se observă la indivizi sănătoși și cu leziuni organice ale inimii. Apare de obicei atunci când ritmul sinusal încetinește (din cauza tonusului parasimpatic crescut, a medicamentelor sau a disfuncției nodului sinusal).

4. Migrarea stimulatorului cardiac. Ritm corect sau greșit. ritm cardiac< 100 мин –1 . Синусовые и несинусовые зубцы P. Интервал PQ варьирует, может быть < 0,12 с. Наблюдается у здоровых лиц, спортсменов при органических поражениях сердца. Происходит перемещение водителя ритма из синусового узла в предсердия или АВ -узел. Лечения не требует.

5. Ritm AV-nodal. Ritm regulat lent cu complexe QRS înguste (< 0,12 с). ЧСС 35-60 мин –1 . Ретроградные зубцы P (могут располагаться как до, так и после комплекса QRS, а также наслаиваться на него; могут быть отрицательными в отведениях II, III, aVF). Интервал PQ < 0,12 с. Обычно возникает при замедлении синусового ритма (вследствие повышения парасимпатического тонуса, приема лекарственных средств или дисфункции синусового узла) или при АВ -блокаде. Ускоренный АВ -узловой ритм (ЧСС 70-130 мин –1) наблюдается при гликозидной интоксикации, инфаркте миокарда (обычно нижнем), ревматической атаке, миокардите и после операций на сердце.

6. Ritm idioventricular accelerat. Ritm regulat sau neregulat cu complexe QRS largi (> 0,12 s). Ritmul cardiac 60-110 min -1. Undele P: absente, retrograde (apar după complexul QRS), sau nu sunt asociate cu complexe QRS (disocierea AV). Cauze: ischemie miocardică, stare după restabilirea perfuziei coronariene, intoxicație cu glicozide, uneori la persoanele sănătoase. În ritmul idioventricular lent, complexele QRS arată la fel, dar ritmul cardiac este de 30–40 min–1. Tratament - vezi cap. 6, p. V.D.

B. Frecventa cardiaca> 100 min -1: anumite tipuri de aritmii - vezi si fig. 5.2.

1. Tahicardie sinusala. Ritm corect. Unde P sinusale de configurație obișnuită (amplitudinea lor este crescută). Frecvența cardiacă 100-180 min -1, la tineri - până la 200 min -1. Început și sfârșit treptat. Cauze: reacție fiziologică la stres, inclusiv emoțional, durere, febră, hipovolemie, hipotensiune arterială, anemie, tireotoxicoză, ischemie miocardică, infarct miocardic, insuficiență cardiacă, miocardită, embolie pulmonară, feocromocitom, fistule arteriovenoase, efectul medicamentelor și a altor medicamente ( cofeină, alcool, nicotină, catecolamine, hidralazină, hormoni tiroidieni, atropină, aminofilină). Tahicardia nu este ameliorată prin masajul sinusului carotidian. Tratament - vezi cap. 6, p. III.A.

2. Fibrilatie atriala. Ritmul este „greșit greșit”. Absența undelor P, oscilații aleatorii de unde mari sau mici ale izolinei. Frecvența undelor atriale este de 350-600 min -1. În absența tratamentului, frecvența contracțiilor ventriculare este de 100-180 min -1. Cauze: boala valvei mitrale, infarctul miocardic, tireotoxicoza, EP, starea postoperatorie, hipoxie, BPOC, defect septal atrial, sindromul WPW, sindromul sinusului bolnav, consumul de doze mari de alcool, pot fi observate si la indivizii sanatosi. Dacă, în absența tratamentului, frecvența contracțiilor ventriculare este mică, atunci se poate gândi la o conducere afectată. Cu intoxicație cu glicozide (ritm nodal AV accelerat și bloc AV complet) sau pe un fundal de foarte ritm cardiac ridicat(de exemplu, în sindromul WPW) ritmul ventricular poate fi corect. Tratament - vezi cap. 6, pct. IV.B.

3. Flutter atrial. Ritm regulat sau neregulat cu unde atriale din dinte de ferăstrău (f) cel mai pronunțat în derivațiile II, III, aVF sau V 1 . Ritmul este adesea regulat cu conducerea AV 2:1 până la 4:1, dar poate fi neregulat dacă se modifică conducerea AV. Frecvența undelor atriale este de 250-350 min -1 cu flutter de tip I și 350-450 min -1 cu flutter de tip II. Motive: vezi cap. 6, pct. IV. Cu o conducere AV 1:1, frecvența ventriculară poate ajunge la 300 min–1, în timp ce din cauza conducerii aberante, este posibilă extinderea complexului QRS. În același timp, ECG-ul seamănă cu cel al tahicardiei ventriculare; acest lucru este observat mai ales când se utilizează medicamente antiaritmice de clasa Ia fără administrarea simultană de blocante AV, precum și în sindromul WPW. Fibrilația atrială-flutter cu unde atriale haotice de diferite forme este posibilă cu un flutter atrial și altul. Tratament - vezi cap. 6, p. III.G.

4. Tahicardie reciprocă paroxistică AV-nodal. Tahicardie supraventriculară cu complexe QRS înguste. Ritmul cardiac 150-220 min -1 , de obicei 180-200 min -1 . Unda P se suprapune de obicei sau urmează complexul QRS (RP< 0,09 с). Начинается и прекращается внезапно. Причины: обычно иных поражений сердца нет. Контур обратного входа волны возбуждения - в АВ -узле. Возбуждение проводится антероградно по медленному (альфа) и ретроградно - по быстрому (бета) внутриузловому пути. Пароксизм обычно запускается предсердными экстрасистолами. Составляет 60-70% всех наджелудочковых тахикардий. Массаж каротидного синуса замедляет ЧСС и часто прекращает пароксизм. Лечение - см. гл. 6, п. III.Д.1.

5. Tahicardie supraventriculară ortodomică în sindromul WPW. Ritm corect. Ritmul cardiac 150-250 min -1. Intervalul RP este de obicei scurt, dar poate fi prelungit cu conducere retrogradă lentă de la ventriculi la atrii. Pornește și se oprește brusc. De obicei declanșată de extrasistole atriale. Cauze: sindrom WPW, căi suplimentare ascunse (vezi capitolul 6, p. XI.G.2). De obicei nu există alte leziuni cardiace, dar este posibilă o combinație cu anomalia Ebstein, cardiomiopatie hipertrofică, prolapsul valvei mitrale. Masajul sinusului carotidian este adesea eficient. Cu fibrilația atrială la pacienții cu o cale accesorie evidentă, impulsurile către ventriculi pot fi efectuate extrem de rapid; complexele QRS sunt largi, ca în tahicardia ventriculară, ritmul este neregulat. Există riscul de fibrilație ventriculară. Tratament - vezi cap. 6, pct. XI.G.3.

6. Tahicardie atrială (intraatrială automată sau reciprocă). Ritm corect. Ritmul atrial 100-200 min -1 . Unde P non-sinusale. Intervalul RP este de obicei prelungit, dar poate fi scurtat în bloc AV de gradul I. Cauze: tahicardia atrială instabilă este posibilă în absența leziunilor organice ale inimii, stabilă - cu infarct miocardic, cor pulmonar și alte leziuni organice ale inimii. Mecanismul este un focar ectopic sau o intrare inversă a unei unde de excitație în interiorul atriilor. Reprezintă 10% din toate tahicardiile supraventriculare. Masajul sinusului carotidian determină o încetinire a conducerii AV, dar nu elimină aritmia. Tratament - vezi cap. 6, p. III.D.4.

7. Tahicardie reciprocă sinoatrială. ECG - ca și în cazul tahicardiei sinusale (vezi capitolul 5, paragraful II.B.1). Ritm corect. Intervalele RP sunt lungi. Pornește și se oprește brusc. Ritmul cardiac 100-160 min -1. Forma undei P nu se distinge de sinus. Motive: poate fi observat în normă, dar mai des - cu leziuni organice ale inimii. Mecanismul este intrarea inversă a undei de excitație în interiorul nodului sinusal sau în zona sinoatrială. Reprezintă 5-10% din toate tahicardiile supraventriculare. Masajul sinusului carotidian determină o încetinire a conducerii AV, dar nu elimină aritmia. Tratament - vezi cap. 6, p. III.D.3.

8. Forma atipica tahicardie reciprocă paroxistică nodal AV. ECG - ca în tahicardia atrială (vezi capitolul 5, paragraful II.B.4). Complexele QRS sunt înguste, intervalele RP sunt lungi. Unda P este de obicei negativă în derivațiile II, III, aVF. Conturul intrării inverse a undei de excitație este în nodul AV. Excitația se efectuează anterograd de-a lungul căii intranodale rapide (beta) și retrograd - de-a lungul căii lente (alfa). Diagnosticul poate necesita un studiu electrofiziologic al inimii. Reprezintă 5-10% din toate cazurile de tahicardii nodale AV reciproce (2-5% din toate tahicardiile supraventriculare). Masajul sinusului carotidian poate opri paroxismul.

9. Tahicardie supraventriculară ortodomică cu conducere retrogradă întârziată. ECG - ca în tahicardia atrială (vezi capitolul 5, paragraful II.B.4). Complexele QRS sunt înguste, intervalele RP sunt lungi. Unda P este de obicei negativă în derivațiile II, III, aVF. Tahicardie supraventriculară ortodomică cu conducere retrogradă lentă de-a lungul unei căi accesorii (de obicei posterioară). Tahicardia este adesea persistentă. Poate fi dificil să-l distingem de tahicardia atrială automată și tahicardia supraventriculară intra-atrială reciprocă. Diagnosticul poate necesita un studiu electrofiziologic al inimii. Masajul sinusului carotidian oprește uneori paroxismul. Tratament - vezi cap. 6, pct. XI.G.3.

10. Tahicardie atrială politopică. Ritm greșit. Ritmul cardiac > 100 min -1 . Unde P non-sinusale de trei sau mai multe configurații diferite. Diferite intervale PP, PQ și RR. Cauze: la vârstnicii cu BPOC, cu cor pulmonale, tratament cu aminofilină, hipoxie, insuficiență cardiacă, după intervenții chirurgicale, cu sepsis, edem pulmonar, Diabet. Adesea diagnosticat greșit ca fibrilație atrială. Poate evolua spre fibrilație atrială/flutter. Tratament - vezi cap. 6, p. III.G.

11. Tahicardie atrială paroxistică cu bloc AV. Ritm neregulat cu frecvența undelor atriale 150-250 min -1 și complexe ventriculare 100-180 min -1. Unde P non-sinusale. Cauze: intoxicație cu glicozide (75%), boli organice de inimă (25%). ECG arată de obicei tahicardie atrială cu bloc AV de gradul doi (de obicei Mobitz tip I). Masajul sinusului carotidian determină o încetinire a conducerii AV, dar nu elimină aritmia.

12. Tahicardie ventriculară. De obicei - ritmul corect cu o frecvență de 110-250 min -1. Complex QRS > 0,12 s, de obicei > 0,14 s. Segmentul ST și unda T sunt discordante cu complexul QRS. Cauze: leziuni organice ale inimii, hipokaliemie, hiperkaliemie, hipoxie, acidoză, medicamente și alte medicamente (intoxicație glicozidă, medicamente antiaritmice, fenotiazine, antidepresive triciclice, cofeină, alcool, nicotină), prolaps de valvă mitrală, în cazuri rare - la persoanele sănătoase. Se poate observa disocierea AV (contracții independente ale atriilor și ventriculilor). Axa electrică a inimii este adesea deviată spre stânga, se înregistrează complexe confluente. Poate fi nesusținut (3 sau mai multe complexe QRS dar paroxismul durează mai puțin de 30 s) sau persistent (> 30 s), monomorf sau polimorf. Tahicardia ventriculară bidirecțională (cu direcția opusă complexelor QRS) se observă în principal cu intoxicația cu glicozide. A fost descrisă tahicardie ventriculară cu complexe QRS înguste (< 0,11 с). Дифференциальный диагноз желудочковой и наджелудочковой тахикардии с аберрантным проведением - см. рис. 5.3. Лечение - см. гл. 6, п. VI.Б.1.

13. Tahicardie supraventriculară cu conducere aberantă. De obicei - ritmul potrivit. Durata complexului QRS este de obicei 0,12-0,14 s. Nu există complexe de disociere AV și de drenaj. Deviația axei electrice a inimii spre stânga nu este tipică. Diagnosticul diferențial al tahicardiei ventriculare și supraventriculare cu conducere aberantă - vezi fig. 5.3.

14. Tahicardie piruetă. Tahicardie cu ritm neregulat și complexe ventriculare polimorfe largi; este caracteristică o imagine sinusoidală tipică, în care grupurile de două sau mai multe complexe ventriculare cu o direcție sunt înlocuite cu grupuri de complexe cu direcția opusă. Apare cu prelungirea intervalului QT. Ritmul cardiac - 150-250 min -1. Motive: vezi cap. 6, p. XIII.A. Atacurile sunt de obicei de scurtă durată, dar există riscul trecerii la fibrilația ventriculară. Paroxismul este adesea precedat de cicluri lungi și scurte alternate de RR. În absența prelungirii intervalului QT, o astfel de tahicardie ventriculară se numește polimorfă. Tratament - vezi cap. 6, p. XIII.A.

15. Fibrilatie ventriculara. Ritmul neregulat haotic, complexele QRS și undele T sunt absente. Motive: vezi cap. 5, pct. II.B.12. În absența RCP, fibrilația ventriculară rapidă (în 4-5 minute) duce la moarte. Tratament - vezi cap. 7, pct. IV.

16. Conducere aberantă. Se manifestă prin complexe QRS largi datorate conducerii impulsurilor întârziate de la atrii la ventriculi. Acest lucru se observă cel mai adesea atunci când excitația extrasistolice ajunge la sistemul His-Purkinje în faza de refractare relativă. Durata perioadei refractare a sistemului His-Purkinje este invers proporțională cu ritmul cardiac; dacă pe fondul intervalelor RR lungi apare o extrasistolă (interval RR scurt) sau începe tahicardia supraventriculară, atunci apare o conducere aberantă. În acest caz, excitația este de obicei efectuată de-a lungul piciorului stâng al fasciculului His, iar complexele aberante arată ca o blocare a piciorului drept al fasciculului His. Ocazional, complexele aberante arată ca un bloc de ramură stângă.

17. ECG cu tahicardie cu complexe QRS largi (diagnostic diferențial de tahicardie ventriculară și supraventriculară cu conducere aberantă – vezi Fig. 5.3). Criterii pentru tahicardia ventriculară:

b. Abaterea axei electrice a inimii spre stânga.

B. Contractii ectopice si de substitutie

1. Extrasistole atriale. Undă P non-sinusală extraordinară urmată de un complex QRS normal sau aberant. Interval PQ - 0,12-0,20 s. Intervalul PQ al unei extrasistole precoce poate depăși 0,20 s. Cauze: apar la indivizi sanatosi, cu oboseala, stres, fumatori, sub influenta cofeinei si alcoolului, cu boli organice de inima, cor pulmonar. Pauza compensatorie este de obicei incompleta (intervalul dintre undele P pre- si post-extrasistolice este mai mic decat dublul intervalului PP normal). Tratament - vezi cap. 6, p. III.B.

2. Extrasistole atriale blocate. Unda P nesinusala extraordinara neurmata de un complex QRS. Prin nodul AV, care se află în perioada refractară, nu se realizează extrasistola atrială. Unda P extrasistolica se suprapune uneori pe unda T si este greu de recunoscut; în aceste cazuri, o extrasistolă atrială blocată este confundată cu blocul sinoatrial sau stoparea nodului sinusal.

3. Extrasistole nodale AV. Complex QRS extraordinar cu undă P retrogradă (negativă în derivațiile II, III, aVF), care poate fi înregistrată înainte sau după complexul QRS, sau suprapusă acestuia. Forma complexului QRS este normală; cu conducere aberantă, poate să semene cu o extrasistolă ventriculară. Cauze: apar la indivizi sănătoși și cu boli organice de inimă. Sursa extrasistolei este nodul AV. Pauza compensatorie poate fi completă sau incompletă. Tratament - vezi cap. 6, p. V.A.

4. Extrasistole ventriculare. Complex QRS extraordinar, larg (> 0,12 s) și deformat. Segmentul ST și unda T sunt discordante cu complexul QRS. Motive: vezi cap. 5, pct. II.B.12. Unda P poate fi nelegată de extrasistole (disocierea AV) sau poate fi negativă și urmează complexul QRS (unda P retrogradă). Pauza compensatorie este de obicei completa (intervalul dintre undele P pre- si post-extrasistolice este egal cu dublul intervalului normal PP). Tratament - vezi cap. 6, pct. V.B.

5. Inlocuirea contractiilor AV-nodali. Ele seamănă cu extrasistolele nodale AV, cu toate acestea, intervalul până la complexul de înlocuire nu este scurtat, ci prelungit (corespunzând unei frecvențe cardiace de 35–60 min–1). Cauze: apar la indivizi sănătoși și cu boli organice de inimă. Sursa impulsului de înlocuire este un stimulator cardiac latent în nodul AV. Adesea observat atunci când ritmul sinusal încetinește ca urmare a tonusului parasimpatic crescut, a medicamentelor (de exemplu, glicozide cardiace) și a disfuncției nodului sinusal.

6. Contracții idioventriculare de substituție. Ele seamănă cu extrasistole ventriculare, cu toate acestea, intervalul până la contracția de înlocuire nu este scurtat, ci prelungit (corespunzând unei frecvențe cardiace de 20–50 min–1). Cauze: apar la indivizi sănătoși și cu boli organice de inimă. Impulsul de înlocuire vine de la ventriculi. Contracțiile idioventriculare de înlocuire sunt de obicei observate atunci când ritmul sinusal și nodal AV încetinește.

1. Blocajul sinoatrial. Intervalul PP extins este un multiplu al celui normal. Cauze: unele medicamente (glicozide cardiace, chinidină, procainamidă), hiperkaliemie, disfuncție a nodului sinusal, infarct miocardic, creșterea tonusului parasimpatic. Uneori există o perioadă Wenckebach (scurtarea treptată a intervalului PP până la caderea următorului ciclu).

2. Blocarea AV de gradul I. Interval PQ > 0,20 s. Fiecare undă P corespunde unui complex QRS. Cauze: observate la indivizi sănătoși, sportivi, cu creșterea tonusului parasimpatic, luarea anumitor medicamente (glicozide cardiace, chinidină, procainamidă, propranolol, verapamil), atac reumatic, miocardită, defecte congenitale inima (defect septal atrial, canal arterial permeabil). În cazul complexelor QRS înguste, cel mai probabil nivelul de blocare este nodul AV. Dacă complexele QRS sunt largi, este posibilă tulburarea de conducere atât în ​​nodul AV, cât și în fascicul His. Tratament - vezi cap. 6, p. VIII.A.

3. Blocarea AV de gradul II de tip Mobitz I (cu periodicele lui Wenckebach). Creșterea prelungirii intervalului PQ până la pierderea complexului QRS. Cauze: observate la indivizi sănătoși, sportivi, la administrarea anumitor medicamente (glicozide cardiace, beta-blocante, antagoniști de calciu, clonidină, metildopa, flecainidă, encainidă, propafenonă, litiu), cu infarct miocardic (mai ales mai scăzut), atac reumatic, miocardic. În cazul complexelor QRS înguste, cel mai probabil nivelul de blocare este nodul AV. Dacă complexele QRS sunt largi, încălcarea conducerii impulsurilor este posibilă atât în ​​nodul AV, cât și în mănunchiul His. Tratament - vezi cap. 6, pct. VIII.B.1.

4. Blocarea AV de gradul II de tip Mobitz II. Prolaps periodic al complexelor QRS. Intervalele PQ sunt aceleași. Cauze: aproape întotdeauna apare pe fondul bolilor organice de inimă. Întârzierea pulsului apare în mănunchiul de His. Blocul AV 2:1 apare în ambele tipuri Mobitz I și Mobitz II: complexele QRS înguste sunt mai tipice pentru blocul AV Mobitz I, cele largi pentru blocul AV Mobitz II. Cu bloc AV grad înalt cad două sau mai multe complexe ventriculare consecutive. Tratament - vezi cap. 6, pct. VIII.B.2.

5. Bloc AV complet. Atriile și ventriculii se declanșează independent. Frecvența contracției atriale depășește frecvența ventriculară. Aceleași intervale PP și aceleași intervale RR, intervalele PQ variază. Cauze: Blocul AV complet este congenital. Forma dobândită de blocare AV completă apare cu infarct miocardic, boală izolată a sistemului de conducere al inimii (boala Lenegre), malformații aortice, luarea anumitor medicamente (glicozide cardiace, chinidină, procainamidă), endocardită, boala Lyme, hiperkaliemie, boli infiltrative. (amiloidoză, sarcoidoză), colagenoză, traumatisme, atac reumatic. Blocarea conducerii impulsurilor este posibilă la nivelul nodului AV (de exemplu, cu blocarea AV completă congenitală cu complexe QRS înguste), fascicul His sau fibrele distale ale sistemului His-Purkinje. Tratament - vezi cap. 6, p. VIII.B.

III. Determinarea axei electrice a inimii. Direcția axei electrice a inimii corespunde aproximativ cu direcția celui mai mare vector total de depolarizare a ventriculilor. Pentru a determina direcția axei electrice a inimii, este necesar să se calculeze suma algebrică a dinților de amplitudine a complexului QRS din derivațiile I, II și aVF (scădeți amplitudinea părții negative a complexului din amplitudinea pozitivului parte a complexului) și apoi urmați tabelul. 5.1.

A. Cauzele deviației axei electrice a inimii spre dreapta: BPOC, cord pulmonar, hipertrofie ventriculară dreaptă, bloc de ramură drept, infarct miocardic lateral, blocare de ramură posterioară a fasciculului stâng, edem pulmonar, dextrocardie, sindrom WPW. Se întâmplă în normă. O imagine similară este observată atunci când electrozii sunt aplicați incorect.

B. Cauze de deviere a axei electrice a inimii spre stânga: blocarea ramurii anterioare a piciorului stâng al fasciculului His, infarct miocardic inferior, blocarea piciorului stâng al fasciculului His, hipertrofie ventriculară stângă, septal atrial. defect de tip ostium primum, BPOC, hiperkaliemie. Se întâmplă în normă.

C. Cauzele unei abateri accentuate a axei electrice a inimii spre dreapta: blocarea ramurii anterioare a piciorului stâng al fasciculului His pe fondul hipertrofiei ventriculare drepte, blocarea ramurii anterioare a piciorului stâng al Pachetul lui cu infarct miocardic lateral, hipertrofie ventriculară dreaptă, BPOC.

IV. Analiza dinților și a intervalelor. Interval ECG - intervalul de la începutul unui val până la începutul altui val. Un segment ECG este intervalul de la sfârșitul unui val până la începutul valului următor. La o viteză de scriere de 25 mm/s, fiecare celulă mică de pe banda de hârtie corespunde la 0,04 s.

A. ECG normal cu 12 derivaţii

1. Unda P. Pozitiv în derivațiile I, II, aVF, negativ în aVR, poate fi negativ sau bifazic în derivațiile III, aVL, V 1 , V 2 .

3. complex QRS. Lățime - 0,06-0,10 s. Undă Q mică (lățime< 0,04 с, амплитуда < 2 мм) бывает во всех отведениях кроме aVR, V 1 и V 2 . Переходная зона грудных отведений (отведение, в котором амплитуды положительной и отрицательной части комплекса QRS одинаковы) обычно находится между V 2 и V 4 .

4. Segmentul ST. De obicei pe izolinie. În derivațiile de la extremități, în mod normal sunt posibile o depresiune de până la 0,5 mm și o ridicare de până la 1 mm. În derivațiile toracice este posibilă supradenivelarea ST de până la 3 mm cu o umflătură descendentă (sindrom de repolarizare precoce a ventriculilor, vezi capitolul 5, p. IV.3.1.d).

5. Unda T. Pozitiv în derivaţii I, II, V 3 -V 6 . Negativ în aVR, V 1 . Poate fi pozitiv, aplatizat, negativ sau bifazic în derivațiile III, aVL, aVF, V1 și V2. Tinerii sănătoși au unda T negativă în derivațiile V 1 -V 3 (tip juvenil persistent de ECG).

6. Intervalul QT. Durata este invers proporțională cu ritmul cardiac; fluctuează de obicei între 0,30-0,46 s. QT c \u003d QT / C RR, unde QT c este intervalul QT corectat; QT normal c 0,46 la bărbați și 0,47 la femei.

Mai jos sunt câteva afecțiuni, pentru fiecare dintre acestea fiind indicate semnele ECG caracteristice. Trebuie totuși avut în vedere faptul că Criteriile ECG nu au sensibilitate și specificitate sută la sută, prin urmare, semnele enumerate pot fi detectate separat sau în combinații diferite, sau absente cu totul.

1. P ascuțit înalt în derivația II: mărirea atrială dreaptă. Amplitudinea undei P în derivația II > 2,5 mm (P pulmonale). Specificitatea este de doar 50%, în 1/3 din cazuri P pulmonale este cauzată de o creștere a atriului stâng. Se notează în BPOC, malformații cardiace congenitale, insuficiență cardiacă congestivă, boala coronariană.

2. P negativ în derivația I

A. Dextrocardie. Unde P și T negative, un complex QRS inversat în derivația I fără o creștere a amplitudinii undei R în derivațiile toracice. Dextrocardia poate fi una dintre manifestările situs inversus (revers organe interne) sau izolate. Dextrocardia izolată este adesea asociată cu alte malformații congenitale, inclusiv transpunerea corectată a arterelor mari, stenoza arterei pulmonare și defecte septului ventricular și atrial.

b. Electrozii sunt aplicați incorect. Dacă electrodul destinat mâinii stângi este aplicat pe mâna dreaptă, atunci se înregistrează unde P și T negative, un complex QRS inversat cu o locație normală a zonei de tranziție în derivațiile toracice.

3. P negativ profund în derivația V 1: mărire a atriului stâng. P mitrală: în derivația V 1, porțiunea de capăt (genunchi ascendent) a undei P este extinsă (> 0,04 s), amplitudinea acesteia este > 1 mm, unda P este extinsă în derivația II (> 0,12 s). Se observă în defecte mitrale și aortice, insuficiență cardiacă, infarct miocardic. Specificitatea acestor semne este peste 90%.

4. Unda P negativă în derivația II: ritm atrial ectopic. Intervalul PQ este de obicei > 0,12 s, unda P este negativă în derivațiile II, III, aVF. Vezi cap. 5, pct. II.A.3.

1. Prelungirea intervalului PQ: blocare AV de gradul I. Intervalele PQ sunt aceleași și depășesc 0,20 s (a se vedea capitolul 5, punctul II.D.2). Dacă durata intervalului PQ variază, atunci blocarea AV de gradul 2 este posibilă (vezi capitolul 5, p. II.D.3).

2. Scurtarea intervalului PQ

A. Scurtarea funcțională a intervalului PQ. PQ< 0,12 с. Наблюдается в норме, при повышении симпатического тонуса, артериальной гипертонии, гликогенозах.

b. sindromul WPW. PQ< 0,12 с, наличие дельта-волны, комплексы QRS широкие, интервал ST и зубец T дискордантны комплексу QRS. См. гл. 6, п. XI.

în. AV - ritm nodal sau atrial inferior. PQ< 0,12 с, зубец P отрицательный в отведениях II, III, aVF. см. гл. 5, п. II.А.5.

3. Depresia segmentului PQ: pericardită. Depresia segmentului PQ în toate derivațiile, cu excepția aVR, este cea mai pronunțată în derivațiile II, III și aVF. Depresia segmentului PQ se remarcă și în infarctul atrial, care apare în 15% din cazurile de infarct miocardic.

D. Lățimea complexului QRS

A. Blocarea ramurii anterioare a piciorului stâng al fasciculului de His. Abaterea axei electrice a inimii spre stânga (de la -30° la -90°). Unda R joasă și undă S profundă în derivațiile II, III și aVF. Valul R ridicat în derivațiile I și aVL. Poate fi prezentă o mică undă Q. Există o undă de activare târzie (R’) în derivația aVR. Deplasarea zonei de tranziție la stânga în cablurile pieptului este caracteristică. Se observă în malformații congenitale și alte leziuni organice ale inimii, ocazional la persoanele sănătoase. Nu necesita tratament.

b. Blocarea ramurii posterioare a piciorului stâng al fasciculului de His. Abaterea axei electrice a inimii spre dreapta (> +90°). Unda R joasă și undă S profundă în derivațiile I și aVL. O mică undă Q poate fi înregistrată în derivațiile II, III, aVF. Se observă în cardiopatia ischemică, ocazional la persoanele sănătoase. Apare rar. Este necesar să se excludă alte cauze de abatere a axei electrice a inimii spre dreapta: hipertrofie ventriculară dreaptă, BPOC, cor pulmonar, infarct miocardic lateral, pozitie verticala inimile. Încrederea completă în diagnostic este dată doar prin comparație cu ECG anterior. Nu necesita tratament.

în. Blocarea incompletă a piciorului stâng al mănunchiului lui His. Undă R zimțată sau undă R tardivă (R’) în derivații V 5 , V 6 . Undă S largă în derivații V 1 , V 2 . Absența undei Q în derivațiile I, aVL, V 5 , V 6 .

d. Blocarea incompletă a piciorului drept al mănunchiului lui His. Valul R târziu (R’) în derivații V 1 , V 2 . Undă S largă în derivații V 5 , V 6 .

A. Blocarea piciorului drept al mănunchiului lui. Unda R tardivă în derivațiile V 1 , V 2 cu segment ST înclinat și undă T negativă. Unda S profundă în derivațiile I, V 5 , V 6 . Se observă cu leziuni organice ale inimii: cor pulmonale, boala Lenegra, boala coronariană, ocazional - normal. Blocarea mascata a blocului de ramură dreptă: forma complexului QRS din derivația V 1 corespunde blocării blocului de ramură drept, totuși, în derivațiile I, aVL sau V 5 , V 6 se înregistrează complexul RSR. De obicei, aceasta se datorează blocării ramului anterioară a piciorului stâng al fasciculului His, hipertrofiei ventriculare stângi, infarctului miocardic. Tratament - vezi cap. 6, p. VIII.E.

b. Blocarea piciorului stâng al mănunchiului lui. Undă R zimțată largă în derivații I, V 5 , V 6 . Undă S sau QS profundă în derivații V 1 , V 2 . Absența undei Q în derivațiile I, V 5 , V 6 . Se observă cu hipertrofie ventriculară stângă, infarct miocardic, boala Lenegra, boală coronariană, uneori normală. Tratament - vezi cap. 6, p. VIII.D.

în. Blocarea piciorului drept al mănunchiului lui His și a uneia dintre ramurile piciorului stâng al mănunchiului lui. Combinația blocului cu două fascicule cu bloc AV de gradul I nu trebuie privită ca un bloc cu trei fascicule: prelungirea intervalului PQ se poate datora conducerii lente în nodul AV și nu blocării celei de-a treia ramuri a fasciculului His. . Tratament - vezi cap. 6, p. VIII.G.

d. Încălcarea conducerii intraventriculare. Extinderea complexului QRS (> 0,12 s) în absența semnelor de blocare a blocului de ramură dreapta sau stânga. Se remarcă cu boli organice de inimă, hiperkaliemie, hipertrofie ventriculară stângă, luând medicamente antiaritmice din clasele Ia și Ic, cu sindrom WPW. De obicei, tratamentul nu necesită.

E. Amplitudinea complexului QRS

1. Amplitudine scăzută a dinților. Amplitudinea complexului QRS< 5 мм во всех отведениях от конечностей и < 10 мм во всех грудных отведениях. Встречается в норме, а также при экссудативном перикардите, амилоидозе, ХОЗЛ, ожирении, тяжелом гипотиреозе.

2. Complex QRS de mare amplitudine

A. Hipertrofie ventriculara stanga

1) Criteriile Cornell: (R în aVL + S în V 3) > 28 mm la bărbați și > 20 mm la femei (sensibilitate 42%, specificitate 96%).

3) Criterii Sokolov-Lyon: (S în V 1 + R în V 5 sau V 6) > 35 mm (sensibilitate 22%, specificitate 100%, criteriul este valabil pentru persoanele peste 40 de ani).

4) Nu există criterii de încredere pentru blocarea piciorului drept al mănunchiului de His.

5) Cu bloc de ramură stângă: (S în V 2 + R în V 5) > 45 mm (sensibilitate 86%, specificitate 100%).

3. Unda R înaltă în plumbul V 1

A. Hipertrofia ventriculului drept. Abaterea axei electrice a inimii spre dreapta; R/S1 la V1 şi/sau R/S1 la V6. În funcție de forma complexului QRS din derivația V 1, există trei tipuri de hipertrofie ventriculară dreaptă.

1) Tip A. R mare în derivația V 1 (qR, R, rSR'), adesea cu deprimare a segmentului ST în jos și undă T negativă. Hipertrofie ventriculară dreaptă, de obicei pronunțată (cu stenoză de arteră pulmonară, hipertensiune pulmonară, sindrom Eisenmenger).

2) Tip B. Tip complex RS sau Rsr’ în plumb V 1 ; observată cu defect septal atrial, stenoză mitrală.

3) Tip C. Tip complex rS sau rSr' cu o undă S profundă în derivațiile pieptului stâng (V 5 , V 6). Cel mai adesea - cu BPOC.

4. Complexe cu amplitudine variabilă: alternanţă electrică. Alternarea complexului QRS: alternarea complexelor de diferite direcții și amplitudini. Se observă în pericardita exudativă, ischemia miocardică, cardiomiopatia dilatativă și alte leziuni organice ale inimii. Alternarea completă: alternarea undei P, complexului QRS și undei T. Se observă de obicei cu pericardită exudativă, adesea pe fondul tamponadă cardiacă.

1. Infarctul miocardic. Lățime > 0,04 s (> 0,05 s în plumbul III). Amplitudine > 2 mm sau 25% din amplitudinea undei R (50% în derivații aVL, 15% în derivații V4-V6).

2. Curba de pseudo-infarct. Unda Q patologică în absența infarctului miocardic. Cauze: boli de inimă organice (în special cardiomiopatie dilatată și cardiomiopatie hipertrofică, amiloidoză, miocardită), afecțiuni ale sistemului musculo-scheletic, hipertrofie a ventriculului stâng sau drept, BPOC, cor pulmonar, embolie pulmonară, pneumotorax, blocarea piciorului stâng al His. fascicul, blocarea ramurii anterioare a fasciculului picior stâng al lui His, sindromul WPW, boala SNC, hipercalcemie, șoc, hipoxie, pancreatită, intervenție chirurgicală, leziune cardiacă.

1. Deplasarea zonei de tranziție la dreapta. R/S > 1 în plumb V 1 sau V 2 . Apare normal, cu hipertrofie ventriculară dreaptă, infarct miocardic posterior, miopatie Duchenne, bloc de ramură dreptă, sindrom WPW.

2. Deplasarea zonei de tranziție la stânga. Zona de tranziție este deplasată la V5 sau V6. R/S< 1 в отведениях V 5 , V 6 . Встречается в норме, при передне-перегородочном и переднем инфаркте миокарда, дилатационной кардиомиопатии и гипертрофической кардиомиопатии, гипертрофии левого желудочка, ХОЗЛ, легочном сердце, гипертрофии правого желудочка, блокаде передней ветви левой ножки пучка Гиса, синдроме WPW .

3. Unda Delta (unda suplimentara in partea initiala a complexului ventricular): sindrom WPW. PQ< 0,12 с; расширенный комплекс QRS с дельта-волной. Лечение - см. гл. 6, п. XI.Ж. Локализацию дополнительного пути можно установить по отведениям, в которых зарегистрирована отрицательная дельта-волна:

A. II, III, aVF - traseu accesoriu posterior;

b. I, aVL - cale laterală stângă;

în. V 1 cu o abatere a axei electrice a inimii spre dreapta - calea anterior-septală dreaptă;

V 1 cu o abatere a axei electrice a inimii la stânga - calea laterală dreaptă.

4. Crestătură pe genunchiul descendent al undei R (dintele Osborne). Undă pozitivă târzie în partea terminală a complexului ventricular. Observat cu hipotermie (tratament - vezi capitolul 8, paragraful IX.E). Pe măsură ce temperatura corpului scade, amplitudinea undei Osborn crește.

1. Denivelarea segmentului ST

A. Leziuni miocardice. În mai multe derivații - ridicarea segmentului ST cu o umflare în sus cu o tranziție la unda T. În derivații reciproce - deprimarea segmentului ST. Este adesea înregistrată o undă Q. Schimbările sunt dinamice; unda T devine negativă înainte ca segmentul ST să revină la izolinie.

b. Pericardită. Ridicarea segmentului ST în multe derivații (I-III, aVF, V 3 -V 6). Absența depresiei ST în derivații reciproce (cu excepția aVR). Lipsa undei Q. Depresiunea segmentului PQ. Schimbările sunt dinamice; unda T devine negativă după ce segmentul ST revine la izolinie.

în. Anevrism al ventriculului stâng. Ridicarea segmentului ST, de obicei cu o undă Q profundă sau o formă de complex ventricular - tip QS. Modificările segmentului ST și undei T sunt permanente.

d. Sindromul de repolarizare precoce a ventriculilor. Ridicarea segmentului ST cu o convexitate în jos cu trecerea la o undă T concordantă. Crestătură pe genunchiul descendent al undei R. Undă T simetrică largă. Modificările în segmentul ST și unde T sunt permanente. Varianta de normă.

e. Alte cauze ale supradenivelării segmentului ST. Hiperkaliemie, cor pulmonar acut, miocardită, tumori cardiace.

2. Depresiunea segmentului ST

A. ischemie miocardica. Depresiune orizontală sau oblică ST.

b. tulburare de repolarizare. Depresiune înclinată a segmentului ST cu o umflătură în sus (cu hipertrofie ventriculară stângă). Unda T negativă. Modificările sunt mai pronunțate în derivațiile V 5 , V 6 , I, aVL.

în. Toxicitatea glicozidelor. Depresiune în formă de jgheab a segmentului ST. Unda T bifazică sau negativă. Modificările sunt mai pronunțate în derivațiile toracice stângi.

d. Modificări nespecifice în segmentul ST. Se notează în mod normal, cu prolaps de valvă mitrală, luarea anumitor medicamente (glicozide cardiace, diuretice, psihotrope), cu tulburări electrolitice, ischemie miocardică, hipertrofie ventriculară stângă și dreaptă, blocarea blocului de ramură, sindrom WPW, tahicardie, hiperventilație, pancreatită, șoc.

1. Unda T înaltă. Amplitudinea undei T > 6 mm în derivațiile membrelor; în derivaţii toracice > 10-12 mm (la bărbaţi) şi > 8 mm la femei. Se noteaza normal, cu hiperkaliemie, ischemie miocardica, in primele ore de infarct miocardic, cu hipertrofie ventriculara stang, leziuni ale SNC, anemie.

2. Unda T negativă profundă. O undă T negativă profundă largă se înregistrează cu leziuni ale SNC, în special cu hemoragia subarahnoidiană. Undă T negativă profundă îngustă - cu boală coronariană, hipertrofie ventriculară stângă și dreaptă.

3. Modificări nespecifice ale undei T. Undă T aplatizată sau ușor inversată. Este normal, la administrarea anumitor medicamente, cu tulburări electrolitice, hiperventilație, pancreatită, ischemie miocardică, hipertrofie ventriculară stângă, bloc de ramură. Tipul ECG juvenil persistent: unda T negativa in derivatiile V 1 -V 3 la tineri.

1. Prelungirea intervalului QT. QTc > 0,46 pentru bărbați și > 0,47 pentru femei; (QT c \u003d QT / C RR).

A. Prelungirea congenitală a intervalului QT: sindrom Romano-Ward (fără pierderea auzului), sindrom Ervel-Lange-Nielsen (cu surditate).

b. Prelungirea dobândită a intervalului QT: administrarea anumitor medicamente (chinidină, procainamidă, disopiramidă, amiodarona, sotalol, fenotiazine, antidepresive triciclice, litiu), hipokaliemie, hipomagnezemie, bradiaritmie severă, miocardită, prolaps de valvă mitrală, ischemie hipotiroidiană miocardică, hipotiroidism -diete calorice cu proteine ​​lichide.

2. Scurtarea intervalului QT. QT< 0,35 с при ЧСС 60-100 мин –1 . Наблюдается при гиперкальциемии, гликозидной интоксикации.

1. Amplitudine crescută a undei U. Amplitudinea undei U > 1,5 mm. Se observă cu hipokaliemie, bradicardie, hipotermie, hipertrofie ventriculară stângă, luând anumite medicamente (glicozide cardiace, chinidină, amiodarona, izoprenalină).

2. Unda U negativă.Se observă în ischemia miocardică şi hipertrofia ventriculară stângă.

V. Ischemia şi infarctul miocardic

A. Ischemia miocardică pe ECG se manifestă de obicei prin deprimarea segmentului ST (orizontal sau oblic) și modificări ale undei T (simetrice, inversate, unde T cu vârf înalt sau pseudonormal). Pseudonormalizarea se referă la transformarea unei unde T inversate într-una normală. Se pot observa, de asemenea, modificări nespecifice ale segmentului ST și ale undei T (ușoară deprimare a segmentului ST, undă T aplatizată sau ușor inversată).

1. Dinamica infarctului miocardic

A. Minute-ore. O creștere a amplitudinii undei T (undă T înțepătoare) este de obicei observată în primele 30 de minute. Denivelarea segmentului ST în mai multe derivații. Deprimarea segmentului ST în derivații reciproce - de exemplu, deprimarea segmentului ST în derivațiile V 1 -V 4 ​​în infarctul miocardic inferior; Depresia ST în derivațiile II, III, aVF în infarctul miocardic anterior. Uneori se vede o undă T inversată.

b. Ore-zile. Segmentul ST se apropie de izolinie. Unda R scade sau dispare. Apare unda Q. Unda T se inversează.

în. Săptămâni-ani. Normalizarea undei T. Undele Q sunt de obicei păstrate, însă, după un an de la infarctul miocardic, în 30% din cazuri, undele Q patologice nu sunt detectate.

2. Infarctul miocardic cu unde Q patologice si fara unde Q patologice.Aparitia undelor Q patologice se coreleaza slab cu prezenta unei leziuni transmurale. Prin urmare, este mai bine să vorbim nu despre infarct miocardic transmural și non-transmural, ci despre infarct miocardic cu unde Q patologice și infarct miocardic fără unde Q patologice.

4. Diagnosticul infarctului miocardic în blocarea piciorului stâng al fasciculului de His. Patru criterii pentru infarctul miocardic:

A. dinamica segmentului ST în primele 2-5 zile de infarct miocardic;

b. Denivelarea segmentului ST (> 2 mm concordantă cu complexul QRS sau > 7 mm discordante cu complexul QRS);

în. unde Q patologice în derivațiile I, aVL, V 6 sau III, aVF;

crestătură pe genunchiul ascendent al undei S în derivațiile V 3 sau V 4 (semnul lui Cabrera).

Sensibilitatea acestor criterii nu este mare (Cardiology Clinics 1987; 5:393).

5. ECG - diagnosticul unor complicatii ale infarctului miocardic

A. Pericardită. Ridicarea segmentului ST și deprimarea segmentului PQ în multe derivații (vezi Capitolul 5, p. IV.3.1.b).

b. Anevrism al ventriculului stâng. Ridicarea prelungită (> 6 săptămâni) a segmentului ST în derivații, în care sunt înregistrate unde Q patologice (vezi capitolul 5, p. IV.3.1.c).

în. Tulburări de conducere. Blocarea ramurii anterioare a piciorului stâng al fasciculului His, blocarea ramurii posterioare a piciorului stâng al fasciculului His, blocarea completă a piciorului stâng al fasciculului His, blocarea piciorului drept al fasciculului al lui, blocarea AV de gradul 2 și blocarea AV completă.

A. Hipokaliemie. Prelungirea intervalului PQ. Extinderea complexului QRS (rar). Undă U pronunțată, undă T inversată aplatizată, deprimare a segmentului ST, prelungire ușoară a intervalului QT.

1. Lumină (5,5-6,5 meq/l). Undă T simetrică cu vârf înalt, scurtarea intervalului QT.

2. Moderat (6,5-8,0 meq/l). Reducerea amplitudinii undei P; prelungirea intervalului PQ. Expansiunea complexului QRS, o scădere a amplitudinii undei R. Depresiunea sau ridicarea segmentului ST. Extrasistolă ventriculară.

3. Grele (9-11 meq/l). Absența unei unde P. Expansiunea complexului QRS (până la complexe sinusoidale). Ritm idioventricular lent sau accelerat, tahicardie ventriculară, fibrilație ventriculară, asistolă.

B. Hipocalcemie. Prelungirea intervalului QT (datorită prelungirii segmentului ST).

G. Hipercalcemie. Scurtarea intervalului QT (datorită scurtării segmentului ST).

VII. Acțiunea medicamentelor

1. Acțiune terapeutică. Prelungirea intervalului PQ. Deprimarea înclinată a segmentului ST, scurtarea intervalului QT, modificări ale undei T (aplatizată, inversată, bifazică), undă U pronunțată. Scăderea frecvenței cardiace cu fibrilație atrială.

2. Acțiune toxică. Extrasistolă ventriculară, bloc AV, tahicardie atrială cu bloc AV, ritm nodal AV accelerat, bloc sinoatrial, tahicardie ventriculară, tahicardie ventriculară bidirecțională, fibrilație ventriculară.

1. Acţiune terapeutică. Ușoară prelungire a intervalului PQ. Prelungirea intervalului QT, deprimarea segmentului ST, aplatizarea sau inversarea undei T, unda U proeminentă.

2. Efect toxic. Extinderea complexului QRS. Prelungirea severă a intervalului QT. Bloc AV, extrasistolă ventriculară, tahicardie ventriculară, tahicardie ventriculară piruetă, bradicardie sinusală, bloc sinoatrial.

B. Antiaritmice clasa Ic. Prelungirea intervalului PQ. Extinderea complexului QRS. Prelungirea intervalului QT.

G. Amiodarona. Prelungirea intervalului PQ. Extinderea complexului QRS. Prelungirea intervalului QT, undă U pronunțată. Bradicardie sinusală.

VIII. Boli ale inimii selectate

A. Cardiomiopatie dilatată. Semne de creștere a atriului stâng, uneori - dreapta. Amplitudine redusă a dinților, curbă de pseudo-infarct, blocarea piciorului stâng al fasciculului de His, ramura anterioară a piciorului stâng al fasciculului de His. Modificări nespecifice ale segmentului ST și undei T. Extrasistolă ventriculară, fibrilatie atriala.

B. Cardiomiopatie hipertrofică. Semne de creștere a atriului stâng, uneori - dreapta. Semne de hipertrofie ventriculară stângă, unde Q patologice, curbă de pseudoinfarct. Modificări nespecifice ale segmentului ST și valului T. Cu hipertrofie apicală a ventriculului stâng - unde T negative gigantice în derivațiile toracice stângi. Aritmii supraventriculare și ventriculare.

B. Amiloidoza inimii. Amplitudine scăzută a dinților, curbă de pseudo-infarct. Fibrilație atrială, bloc AV, aritmii ventriculare, disfuncție a nodului sinusal.

D. miopatie Duchenne. Scurtarea intervalului PQ. Undă R mare în derivații V 1 , V 2 ; undă Q profundă în derivații V 5 , V 6 . Tahicardie sinusală, extrasistolă atrială și ventriculară, tahicardie supraventriculară.

D. Stenoza mitrală. Semne de mărire a atriului stâng. Există hipertrofie a ventriculului drept, deviație a axei electrice a inimii spre dreapta. Adesea - fibrilație atrială.

E. Prolapsul valvei mitrale. Undele T sunt aplatizate sau inversate, în special în derivația III; Deprimarea segmentului ST, ușoară prelungire a intervalului QT. Extrasistolă ventriculară și atrială, tahicardie supraventriculară, tahicardie ventriculară, uneori fibrilație atrială.

G. Pericardita. Deprimarea segmentului PQ, în special în derivațiile II, aVF, V 2 -V 6 . Denivelare difuză a segmentului ST cu umflare ascendentă în derivațiile I, II, aVF, V 3 -V 6 . Uneori - deprimarea segmentului ST în derivații aVR (în cazuri rare - în derivații aVL, V 1 , V 2). Tahicardie sinusala, aritmii atriale. Modificările ECG trec prin 4 etape:

1. Denivelarea segmentului ST, unda T normală;

2. segmentul ST coboară la izolinie, amplitudinea undei T scade;

3. Segment ST pe izolinie, unda T inversată;

4. Segmentul ST pe izolinie, unda T este normală.

Z. Revărsat pericardic mare. Amplitudine scăzută a dinților, alternanță a complexului QRS. Semnul patognomonic este o alternanță electrică completă (P, QRS, T).

I. Dextrocardie. Unda P este negativă în derivația I. Complex QRS inversat în derivația I, R/S< 1 во всех грудных отведениях с уменьшением амплитуды комплекса QRS от V 1 к V 6 . Инвертированный зубец T в I отведении.

K. Defect septal atrial. Semne de creștere a atriului drept, mai rar - stânga; prelungirea intervalului PQ. RSR' în plumbul V1; axa electrică a inimii este deviată spre dreapta cu un defect de tip ostium secundum, spre stânga - cu un defect de tip ostium primum. Unda T inversată în derivații V 1 , V 2 . Uneori fibrilație atrială.

L. Stenoza arterei pulmonare. Semne de mărire a atriului drept. Hipertrofie ventriculară dreaptă cu undă R mare în derivaţiile V 1 , V 2 ; abaterea axei electrice a inimii spre dreapta. Unda T inversată în derivații V 1 , V 2 .

M. Sindromul sinusului bolnav. Bradicardie sinusală, bloc sinoatrial, bloc AV, stop sinusal, sindrom tahicardie-bradicardie, tahicardie supraventriculară, fibrilație/flutter atrială, tahicardie ventriculară.

A. BPOC. Semne de mărire a atriului drept. Abaterea axei electrice a inimii spre dreapta, deplasarea zonei de tranziție la dreapta, semne de hipertrofie ventriculară dreaptă, amplitudine scăzută a dinților; ECG tip S I -S II -S III. Inversarea undei T în derivații V 1 , V 2 . Tahicardie sinusală, ritm nodal AV, tulburări de conducere, inclusiv bloc AV, întârziere de conducere intraventriculară, bloc de ramificație.

B. TELA. Sindrom S I -Q III -T III, semne de suprasolicitare a ventriculului drept, blocare tranzitorie completă sau incompletă a piciorului drept al fasciculului His, deplasarea axei electrice a inimii spre dreapta. inversarea undei T în derivaţii V 1 , V 2 ; modificări nespecifice ale segmentului ST și valului T. Tahicardie sinusală, uneori - aritmii atriale.

B. Hemoragia subarahnoidiană și alte leziuni ale SNC. Uneori - o undă patologică Q. Undă T mare lată pozitivă sau profundă negativă, ridicare sau deprimare a segmentului ST, undă U pronunțată, prelungire pronunțată a intervalului QT. Bradicardie sinusală, tahicardie sinusală, ritm nodal AV, extrasistolă ventriculară, tahicardie ventriculară.

G. Hipotiroidism. Prelungirea intervalului PQ. Amplitudine scăzută a complexului QRS. Unda T aplatizată. Bradicardie sinusală.

D. CRF. Alungirea segmentului ST (datorită hipocalcemiei), unde T simetrice înalte (datorită hiperkaliemiei).

E. Hipotermie. Prelungirea intervalului PQ. O crestătură în partea finală a complexului QRS (dintele lui Osborn - vezi capitolul 5, punctul IV.G.4). Prelungirea intervalului QT, inversarea undei T. Bradicardie sinusala, fibrilatie atriala, ritm nodal AV, tahicardie ventriculara.

X. EX. Principalele tipuri de stimulatoare cardiace sunt descrise printr-un cod din trei litere: prima literă indică ce cameră a inimii este stimulată (A - Atrium - atriu, V - Ventricul - ventricul, D - Dual - atât atriu, cât și ventricul), a doua litera indică ce activitate din cameră este percepută (A, V sau D), a treia literă indică tipul de răspuns la activitatea percepută (I - Inhibație - blocare, T - Declanșare - lansare, D - Dual - ambele). Deci, în modul VVI, atât electrozii de stimulare, cât și cei de detectare sunt localizați în ventricul, iar atunci când are loc activitatea spontană a ventriculului, stimularea acestuia este blocată. În modul DDD, atât atriul, cât și ventriculul au doi electrozi (de stimulare și de detectare). Tipul de răspuns D înseamnă că dacă apare activitate atrială spontană, stimularea acesteia va fi blocată, iar după un interval de timp programat (interval AV), se va da un stimul ventriculului; dacă apare activitate ventriculară spontană, dimpotrivă, stimularea ventriculară va fi blocată, iar stimularea atrială va începe după un interval VA programat. Modurile tipice ale unui stimulator cardiac cu o singură cameră sunt VVI și AAI. Modurile EKS tipice cu două camere sunt DVI și DDD. A patra literă R (Adaptiv la frecvență) înseamnă că stimulatorul cardiac este capabil să crească frecvența de stimulare ca răspuns la modificările activității motorii sau la parametrii fiziologici dependenți de sarcină (de exemplu, intervalul QT, temperatura).

DAR. Principii generale Interpretarea ECG

1. Evaluează natura ritmului (ritm propriu cu activare periodică a stimulatorului sau impus).

2. Stabiliți care camere sunt stimulate.

3. Determinați activitatea a cărei camere sunt percepute de stimulator.

4. Determinați intervalele de stimulare programate (intervalele VA, VV, AV) în funcție de artefactele de stimulare atrială (A) și ventriculară (V).

5. Determinați modul EX. Trebuie amintit că semnele ECG ale unui stimulator cardiac cu o singură cameră nu exclud posibilitatea prezenței electrozilor în două camere: de exemplu, contracțiile stimulate ale ventriculilor pot fi observate atât cu stimulatoare cu o singură cameră, cât și cu două camere, în care stimulare ventriculară urmează un anumit interval după unda P (mod DDD) .

6. Eliminați încălcările de impunere și de detectare:

A. tulburări de impunere: există artefacte de stimulare care nu sunt urmate de complexe de depolarizare ale camerei corespunzătoare;

b. Tulburări de detectare: Există artefacte de stimulare care ar trebui blocate dacă depolarizarea atrială sau ventriculară este detectată în mod normal.

B. Moduri EX separate

1. AI. Dacă frecvența intrinsecă scade sub rata de stimulare programată, stimularea atrială este inițiată la un interval AA constant. Cu depolarizarea atrială spontană (și detectarea normală), contorul de timp al stimulatorului cardiac este resetat. Dacă depolarizarea atrială spontană nu reapare după intervalul AA setat, se inițiază stimularea atrială.

2. VI. Cu depolarizarea ventriculară spontană (și detectarea normală), contorul de timp al stimulatorului cardiac este resetat. Dacă depolarizarea ventriculară spontană nu reapare după un interval VV predeterminat, se inițiază stimularea ventriculară; în caz contrar, contorul de timp este resetat și întregul ciclu începe de la capăt. În stimulatoarele cardiace adaptive VVIR, rata ritmului crește odată cu creșterea nivelului activitate fizica(până la limita superioară setată a ritmului cardiac).

3. DDD. Dacă frecvența intrinsecă scade sub rata de stimulare programată, stimularea atrială (A) și ventriculară (V) este inițiată la intervalele specificate între impulsurile A și V (intervalul AV) și între pulsul V și impulsul A ulterior (intervalul VA) ). Cu depolarizarea ventriculară spontană sau forțată (și detectarea ei normală), contorul de timp al stimulatorului cardiac este resetat și începe intervalul VA. Dacă în acest interval apare depolarizarea atrială spontană, stimularea atrială este blocată; în caz contrar, este eliberat un impuls atrial. Cu depolarizarea atrială spontană sau impusă (și detectarea ei normală), contorul de timp al stimulatorului cardiac este resetat și începe intervalul AV. Dacă în acest interval apare depolarizarea ventriculară spontană, atunci stimularea ventriculară este blocată; în caz contrar, se emite un impuls ventricular.

B. Disfuncția stimulatorului cardiac și aritmii

1. Încălcarea impunerii. Artefactul de stimulare nu este urmat de un complex de depolarizare, deși miocardul nu se află în stadiul refractar. Cauze: deplasarea electrodului de stimulare, perforarea inimii, creșterea pragului de stimulare (cu infarct miocardic, administrarea de flecainidă, hiperkaliemie), deteriorarea electrodului sau încălcarea izolației acestuia, tulburări în generarea impulsului (după defibrilare sau din cauza epuizarea sursei de alimentare), precum și setarea incorect a parametrilor EKS.

2. Încălcarea detectării. Contorul de timp al stimulatorului nu este resetat atunci când are loc o depolarizare proprie sau impusă a camerei corespunzătoare, rezultând un ritm anormal (ritm impus suprapus pe cont propriu). Cauze: amplitudine redusă a semnalului perceput (în special în cazul extrasistolelor ventriculare), setarea incorect a sensibilității stimulatorului cardiac, precum și motivele enumerate mai sus (vezi Capitolul 5, paragraful X.B.1). Este adesea suficient să reprogramați sensibilitatea stimulatorului cardiac.

3. Hipersensibilitate a stimulatorului cardiac. La momentul estimat (după intervalul corespunzător) nu are loc nicio stimulare. Undele T (unde P, miopotențiale) sunt interpretate greșit ca unde R și contorul de timp al stimulatorului cardiac este resetat. În cazul detectării eronate a undei T, intervalul VA începe de la aceasta. În acest caz, sensibilitatea sau perioada refractară de detecție trebuie reprogramată. De asemenea, puteți seta intervalul VA la unda T.

4. Blocare prin miopotentiale. Miopotențialele care decurg din mișcările mâinii pot fi interpretate greșit ca potențiale ale miocardului și blochează stimularea. În acest caz, intervalele dintre complexele impuse devin diferite, iar ritmul devine incorect. Cel mai adesea, astfel de încălcări apar atunci când se utilizează stimulatoare cardiace unipolare.

5. Tahicardie circulară. Ritm impus cu rata maximă pentru stimulator cardiac. Apare atunci când stimularea atrială retrogradă după stimularea ventriculară este detectată de derivația atrială și declanșează stimularea ventriculară. Acest lucru este tipic pentru un stimulator cardiac cu două camere cu detectarea excitației atriale. În astfel de cazuri, poate fi suficientă creșterea perioadei refractare de detecție.

6. Tahicardie indusă de tahicardie atrială. Ritm impus cu rata maximă pentru stimulator cardiac. Se observă dacă tahicardia atrială (de exemplu, fibrilația atrială) apare la pacienții cu stimulator cardiac cu două camere. Depolarizarea atrială frecventă este detectată de stimulatorul cardiac și declanșează stimularea ventriculară. În astfel de cazuri, treceți la modul VVI și eliminați aritmia.

Unda Sîndreptată în jos de la izolină și urmează unda R. În derivațiile toracice standard și stângi, reflectă depolarizarea secțiunilor bazale ale peretelui ventriculului stâng și drept și a septului interventricular. Adâncimea undei S în diferite derivații variază de la 0 la 20 mm. Adâncimea undei SI, II, III este determinată de poziția inimii în piept - cu cât inima este mai întoarsă la dreapta (situată vertical), cu atât unda S în derivația standard I este mai adâncă și, invers, cu cât inima este întoarsă mai mult spre stânga (poziție orizontală), cu atât unda S în plumbul III este mai adâncă. În cablurile drepte ale pieptului, unda S este destul de adâncă. Descrește de la dreapta la stânga (de la V1, 2 la V6).

complex QRS- partea inițială a complexului ventricular (QRS-T). Lățimea variază în mod normal între 0,06 și 0,1 s. Creșterea acestuia reflectă încetinirea conducerii intraventriculare. Forma complexului QRS poate fi modificată ca urmare a dinturilor de pe genunchiul ascendent sau descendent. Semnarea complexului QRS poate reflecta patologia conducerii intraventriculare în condiția lărgirii QRS, care se observă cu hipertrofie ventriculară, blocarea ramurilor fasciculului atrioventricular.

Caracter dintii complexul QRS se modifică în mod natural în derivațiile toracice. În derivația V1, unda r este mică sau complet absentă. Complexul QRSv are forma rS sau QS. Unda rv2 este puțin mai mare decât rV1. Complexul QRS v2 are, de asemenea, forma rS sau RS. În plumbul V3, unda R este mai înaltă decât unda R a lui Vj. Unda R, deasupra dintelui Rv3. În mod normal, unda R crește de la dreapta la stânga de la Rv1 la RV4. Valul Ry este cel mai mare din piept.

Prong RV5 puțin mai mică decât unda Rv4 (uneori sunt egale sau puțin mai mari decât Rv5), iar unda Rv6 este mai mică decât RV3. O scădere izolată a undei R într-una sau mai multe derivații medii toracice (V3, V4) indică întotdeauna o patologie. Unda Sv1 este profundă, de amplitudine mai mare decât unda SV2, care este mai mare decât SV6, aceasta din urmă, la rândul său, este mai mare decât SV4>SV5>SVs. Prin urmare, amplitudinea undei S scade treptat de la dreapta la stânga. Adesea, nu există undă S în cablurile V5.6.

Aceeași dimensiune a dinților R și Sîn sarcinile piept definește „zonă de tranziție”. Localizarea zonei de tranziție este de mare importanță pentru detectarea patologiei electrocardiografice. În mod normal, „zona de tranziție” este determinată în derivațiile V3, mai rar în V2 sau V4. Poate fi în puncte între V2 și Oz sau între V3 și V4. Când inima este rotită în sens invers acelor de ceasornic în jurul axei longitudinale a inimii, „zona de tranziție” se deplasează spre dreapta.

Astfel de pozițional se observă mai des modificări în hipertrofia ventriculară stângă - în derivația V2, unda R este mare (Rv2> Sv2) și ocazional poate exista o mică undă qVa (qRSvJ. Conform M.I. derivațiile sunt mult mai importante în determinarea patologiei electrocardiografice decât modificările). în dimensiunile absolute ale amplitudinii dinților, deoarece aceasta din urmă depinde nu numai de starea miocardului, ci și de o serie de factori extracardici (de lățimea toracelui, înălțimea diafragmei, severitatea emfizemului). , etc.).

Înălțimea undei R și adâncimea undei Q și Sîn derivații de la extremități sunt mai dependente de poziția axei electrice a inimii. Cu poziția sa normală în derivațiile I, II, III și aVF, unda R este mai mare decât unda S. Mărimea și raportul undei R și undei S în derivațiile I, II și III la indivizii sănătoși variază în funcție de poziţia axei electrice a inimii.

Video de antrenament pentru decodarea ECG-ului este normal

Indicatorul ritmului cardiac de pe ECG este considerat principalul. Potrivit acestuia, medicul poate determina dacă mușchiul inimii este sănătos. Dacă ritmul cardiac este mai mic de 60 de ori pe minut, aceasta indică dezvoltarea bradicardiei, mai des de 90 de bătăi - despre tahicardie. Analiza cardiogramei necesită abilități speciale, dar oricine poate calcula ritmul cardiac folosind metode standard de calcul, comparând rezultatele cu indicatorii din tabelele de norme.

Ce reprezintă?

O electrocardiogramă măsoară activitatea electrică a mușchiului inimii sau diferența de potențial dintre două puncte. Mecanismul inimii este descris prin următorii pași:

1. Când mușchiul inimii nu se contractă, unitățile structurale ale miocardului au o sarcină pozitivă pe membranele celulare și un miez încărcat negativ. Ca rezultat, pe aparatul ECG este trasată o linie dreaptă.
2. Sistemul de conducere al mușchiului inimii generează și propagă excitația sau impulsul electric. Membranele celulare preiau acest impuls și trec de la repaus la excitare. Are loc depolarizarea celulară - adică se schimbă polaritatea învelișurilor interioare și exterioare. Unele canale ionice se deschid, ionii de potasiu și magneziu își schimbă locurile în celule.
3. După o scurtă perioadă de timp, celulele revin la starea lor anterioară, revenind la polaritatea lor inițială. Acest fenomen se numește repolarizare.

La o persoană sănătoasă, entuziasmul provoacă contracția inimii, iar recuperarea o relaxează. Aceste procese se reflectă pe cardiogramă prin dinți, segmente și intervale.

Înapoi la index

Cum se realizează?

Metoda electrocardiografiei ajută la examinarea stării inimii.

O electrocardiogramă se efectuează după cum urmează:

• Pacientul din cabinetul medicului își scoate îmbrăcămintea exterioară, își eliberează tibia, se întinde pe spate.
• Medicul tratează locurile în care electrozii sunt fixați cu alcool.
• Manșetele cu electrozi sunt atașate de glezne și de anumite părți ale brațelor.
• Electrozii sunt atașați de corp într-o secvență strictă: un electrod roșu este atașat la mâna dreaptă, galben - la stânga. Un electrod verde este fixat pe piciorul stâng, culoarea neagră se referă la piciorul drept. Mai mulți electrozi sunt fixați pe piept.
• Viteza de fixare a ECG - 25 sau 50 mm pe secundă. În timpul măsurătorilor, persoana stă liniştită, respiraţia este controlată de medic.

Înapoi la index

Elemente ECG

Mai mulți dinți consecutivi sunt combinați în intervale. Fiecare dinte are o semnificație, marcare și clasificare specifică:

• P - denumirea unui dinte care fixează cât de mult s-a contractat atria;
• Q, R, S - 3 dinți care fixează contracția ventriculilor;
• T - arată gradul de relaxare a ventriculilor;
• U - nu întotdeauna dinte fix.

Q, R, S sunt cei mai importanți indicatori. În mod normal, acestea merg în ordinea: Q, R, S. Primul și al treilea tind să coboare, deoarece indică excitația septului. Unda Q este deosebit de importantă, deoarece dacă este extinsă sau adâncită, aceasta indică necroza anumitor zone ale miocardului. Dinții rămași din acest grup, îndreptați vertical, sunt indicați prin litera R. Dacă numărul lor este mai mare de unul, aceasta indică o patologie. R are cea mai mare amplitudine și se distinge cel mai bine în timpul funcției normale a inimii. În boli, acest dinte este slab distins, în unele cicluri nu este vizibil.

Un segment este o izolinie dreaptă interdentară. Lungimea maximă este fixată între dinții S-T și P-Q. Întârzierea impulsului apare în nodul atrioventricular. Există o izolinie directă P-Q. Un interval este considerat o secțiune a cardiogramei care conține un segment și dinți. Cele mai responsabile valori sunt considerate a fi intervale Q-Tși P-Q.

Înapoi la index

Descifrarea rezultatelor

Electrocardiograma este înregistrată pe o bandă de hârtie specială.

Definirea indicatorilor principali ai înregistrării ECG se realizează conform următoarei scheme:

1. Conducție și ritm analizate. Medicul are ocazia de a calcula și analiza regularitatea ECG a bătăilor inimii. Apoi calculează ritmul cardiac, află ce a cauzat entuziasmul și evaluează conductivitatea.
2. Se dovedește modul în care inima este rotită în raport cu axele longitudinale, transversale și anteroposterior. Se efectuează determinarea axei electrice în plan anterior și, în același timp, rotațiile mușchiului inimii în apropierea liniilor longitudinale și transversale.
3. Se efectuează calculul și analiza undei R.
4. Medicul analizează complexul QRST în următoarea ordine: complex QRS, dimensiunea segmentului RS-T, poziția undei T, durata intervalului Q-T.

În mod normal, segmentele dintre vârfurile undelor R ale complexelor învecinate ar trebui să corespundă intervalelor dintre undele P. Aceasta indică o contracție consistentă a mușchiului inimii și aceeași frecvență a ventriculilor și atriilor. Dacă acest proces este perturbat, este diagnosticată aritmia.

Înapoi la index

Cum se calculează ritmul cardiac?

Pentru a calcula numărul de bătăi ale inimii, medicul împarte lungimea benzii pe minut la distanța dintre dinții R în milimetri. Lungimea înregistrării minutelor - 1500 sau 3000 mm. Măsurătorile sunt fixate pe hârtie milimetrată, celula conține 5 mm, iar această lungime este de 300 sau 600 de celule. Metoda care vă permite să calculați rapid ritmul cardiac se bazează pe formula HR = 600 (300) mm / distanța dintre dinți. Dezavantajul acestei metode de calculare a ritmului cardiac este că la o persoană sănătoasă, abaterea ritmului cardiac este de până la 10%. Dacă pacientul are o aritmie, această eroare crește semnificativ. În astfel de cazuri, medicul calculează in medie prin mai multe măsurători.

O altă metodă de calcul al ritmului cardiac = 60 / R-R, unde 60 este numărul de secunde, R-R este intervalul de timp în secunde. Această metodă necesită ca un specialist să se concentreze și să petreacă timp, ceea ce nu este întotdeauna fezabil într-o clinică sau spital. Frecvența cardiacă normală este de 60-90 de bătăi. Daca este si fixat ritm cardiac ridicat- Diagnosticarea tahicardiei. Contracțiile de mai puțin de 60 de ori pe minut indică bradicardie.

cometariu

Poreclă

Pregătirea pentru un ECG în infarctul miocardic și caracteristicile zonelor principale

De mare importanță în diagnosticul infarctului miocardic astăzi este electrocardiografia. Cu ajutorul acestuia, un specialist stabilește un diagnostic și află exact unde se află leziunea. Modificarea ECG în infarctul miocardic depinde atât de localizarea necrozei, cât și de localizarea miocardului față de electrodul principal.

Zone necrotice

Această boală se caracterizează prin prezența a trei zone. Fiecare dintre ele are propria sa caracteristică electrocardiografică. Deci, experții disting:

1. zona de necroză.
2. zona de deformare.
3. zona ischemică.

În timpul studiului, toate zonele exercită o influență reciprocă unele asupra altora și, prin urmare, gama de modificări poate fi foarte diversă.

Principalele semne de patologie pe ECG

Relevanța diagnosticului ECG al infarctului miocardic nu este pusă la îndoială. Modificările observate în acest studiu indică natura patologiei, precum și gradul de progresie și localizare.

Tipuri de boli

Diagnosticul ECG al infarctului miocardic contribuie la diferențierea principalelor trei tipuri ale acestei stări patologice. Deci, ECG-ul „exprimă” cu privire la:

• infarct transmural;
• infarct subendocardic;
• infarct intramural.

Cu un tip transmural, semnele ECG ale infarctului miocardic sunt următoarele:

• în grosimea peretelui ventricular stâng se observă aproximativ șaptezeci la sută din necroză;
• se formează o undă Q anormală;
• apariția unui dinte patologic cu o amplitudine mică.

Cu tipul subendocardic pe electrocardiografie, simptomele indică necesitatea unei intervenții medicale imediate numai dacă sunt relevante în termen de patruzeci și opt de ore.

Tipul intramural este destul de rar.

Acest studiu vă permite, de asemenea, să clarificați sub ce formă, complicată sau necomplicată, se dezvoltă anomalia.

Există informații despre stadiul bolii. În special, se observă că în cazul infarctului miocardic cu focală mică, ECG nu arată prezența unei unde Q anormale. În același timp, se observă prezența unei unde R anormale în derivațiile toracice.

Semne ale unui proces patologic

Se observă următoarele semne ECG de infarct miocardic:

1. Nu există undă R anormală în zonele „suprafarctului”.
2. Unda Q anormală în zonele „suprafarctului” este prezentă.
3. În zonele „suprafarctului” se observă o înălțare a segmentelor S și T.
4. În zone opuse, există o schimbare în segmentele S și T.
5. În zonele „suprainfarctului” se remarcă prezența unei unde T negative.

Semne ale unui proces patologic acut

Infarctul miocardic acut pe ECG arată astfel:

1. Creșterea frecvenței contracțiilor inimii umane.
2. Înălțimea totală clar vizibilă a segmentelor S și T.
3. Prezența unei depresiuni pronunțate a segmentelor S și T.
4. O creștere puternică a duratei complexului QRS.
5. Se notează unde Q anormale sau complexe Q și S.

Pregătirea și menținerea

Electrocardiografia presupune pregătirea atentă a pacientului. Deci, mai întâi trebuie să rad suprafața părului unde vor fi plasați electrozii. Următorul pas este pregătirea pielii pacientului. Pentru a face acest lucru, specialistul șterge ușor pielea cu un tampon înmuiat într-o soluție de alcool.

Apoi electrozi adezivi sunt plasați pe pielea pacientului. Înregistrarea începe numai după ce ora exactă a începerii ei este stabilită pe un dispozitiv special - un reportofon.

Procedura presupune că specialistul monitorizează complexele ECG curbate. Acest lucru este posibil datorită urmăririi complexelor curente pe ecranul osciloscopului. În același timp, toate sunetele disponibile sunt auzite prin difuzor.

Concluzie

Este important să ne amintim că, odată cu diagnosticul preliminar al acestui proces patologic, electrocardiografia este o metodă suplimentară de examinare. Caracteristici specifice acest proces patologic trebuie considerat durere, localizată în spatele sternului. Dacă o persoană nu a consultat un medic pentru o lungă perioadă de timp, durerând stoic, atunci electrocardiografia trebuie înlocuită cu o ecocardiogramă.

Dacă diagnosticul este stabilit corect și în timp util, prognosticul tratamentului este favorabil.