06.09.2019

Kernberg Otto şiddetli kişilik bozuklukları psikoterapi stratejileri. Otto f

Otto F. Kernberg (1928 doğumlu) en büyük ve en ünlü aktif psikanalistlerden biridir. Viyana'da doğan Kernberg ve ailesi kaçtı Nazi Almanyası 1939'da Şili'ye göç etti. Şili Psikanaliz Derneği'nde biyoloji ve tıp, ardından psikiyatri ve psikanaliz okudu.

Kernberg, Amerika Birleşik Devletleri'ne ilk kez 1959'da Johns Hopkins Hastanesi'nde Hieronymus Frank ile psikoterapi üzerine araştırma yapmak üzere Rockefeller Vakfı'nın bir toplantısı için geldi. 1961'de Amerika Birleşik Devletleri'ne göç etti ve Menninger Kliniğinde çalışmaya başladı, daha sonra hastanenin müdürü oldu.

Ayrıca Topeka Psikanaliz Enstitüsü'nde süpervizör ve eğitim analisti ve Menninger Vakfı'nda Psikoterapi Araştırma Direktörü oldu.

1973'te Kernberg New York'a taşındı ve burada New York Eyalet Psikiyatri Enstitüsü'nün klinik bölümünün yöneticisi oldu. 1974'te profesör oldu klinik psikiyatri Columbia Üniversitesi'nde ve üniversitenin Psikanalitik Eğitim ve Araştırma Merkezi'nde süpervizör ve eğitim analisti olarak görev yaptı. 1976'da Cornwall Üniversitesi'nde psikiyatri profesörü ve New York Cornwall Hastanesi'nde Kişilik Bozuklukları Enstitüsü'nün yöneticisi oldu. sağlık Merkezi. Otto Kernberg, 1997'den 2001'e kadar Uluslararası Psikanaliz Derneği'nin başkanlığını yaptı.

Otto Kernberg alanın önde gelen uzmanlarından biridir ciddi bozukluklar nevroz ile psikoz arasındaki "boşlukta" bulunan ve kişisel çabaları sayesinde psikanalitik tedaviye uygun hale gelen kişiler. Psikanalizin klinik yelpazesini, özellikle de şiddetli kişilik bozukluğu olan hastalara uygulanmasını genişletmenin yollarından biri, Kernberg tarafından geliştirilen ve klasik psikanaliz tekniğinin bazı parametrelerinden saparak, aşağıdaki sonuçlara ulaşmayı mümkün kılan psikanalitik dışavurumcu psikoterapiydi: Bu tür hastaların tedavisinde iyi sonuçlar elde edilir.

Kısaca bir kişinin "Ben" inin kendisinin ve nesnelerinin (öncelikle yakın insanlar) ve bunları birbirine bağlayan duygusal durumların çeşitli temsillerinden (imajları, tezahürleri) oluştuğunu belirten modern bir psikanalitik kişilik teorisi geliştirdi.

Kernberg, bahsedilen üçüyle birlikte bazen kendisi için ayrı bir yapısal patoloji kategorisine dönüşen patolojik narsisizm konularıyla çok ilgileniyor. Aynı zamanda saldırganlık, yıkıcılık ve nefret konularıyla ve aynı zamanda normal ve patolojik durumlarda aşk ve cinsellik konularıyla da ilgilenmektedir. Aynı zamanda ruhsal bozuklukların sınıflandırılması ile de ilgilenmektedir.

Otto Kernberg yaşadığı dönemde bir klasik haline gelmiş, psikanalizde yeni bir yaklaşım geliştirmiş ve Yeni bir görünüş narsisistik ve borderline kişilik bozukluğu olan hastaların tedavisine yönelik çalışmaları tüm ders kitaplarında yer aldı.

Kitaplar (4)

Kişilik bozukluklarında saldırganlık

Bu kitapta kişilik bozukluklarının kökenleri, doğası ve tedavisi konusunda devam eden araştırmalarımdan elde edilen en son bulguları sunuyorum. Bu çalışmalarda esas olan, büyük ölçüde patolojik insan davranışının dinamiklerini anlamaktır.

Bu nedenle kitabım psikanalitik motivasyon teorisinin, özellikle de saldırganlıkla ilgili bir açıklamasıyla başlıyor.

Aşk ilişkileri. Norm ve patoloji

En saygın modern psikanalistlerden biri olan Tıp Doktoru Otto Kernberg'in kitabı, normal ve patolojik koşullardaki aşk ilişkilerine ayrılmıştır. Teorik ilkeleri pratik vakalarla açıklayan yazar, geçmişle ilgili bilinçdışı deneyimlerin ve fantezilerin bir çiftin bugünkü ilişkisi üzerinde nasıl güçlü bir etkiye sahip olduğunu araştırıyor. Bir çiftin hayatında sevgi ve saldırganlığın karmaşık yollarla nasıl etkileşime girdiği. Uzun vadeli bir ilişkide tutkulu aşk nasıl korunur? Sosyal çevre aşk ilişkilerini nasıl etkiler?

Bu derinlemesine klinik ve teorik çalışma, uzmanlar - psikologlar, psikoterapistler, doktorlar, öğretmenler - arasında şüphesiz ilgi uyandıracaktır.

Sınır durumlarını bir yandan nevrozlardan ve nevrotik karakter patolojilerinden, diğer yandan psikozlardan, özellikle şizofreni ve temel hastalıktan ayırmak gerekir. duygusal psikozlar.

AĞIR KİŞİLİK

BOZUKLUKLAR

Psikoterapi Stratejileri

İngilizceden M.I.'ye çeviri. Zavalova

M.N. tarafından düzenlendi. Timofeeva

OttoF. Kernberg

CİDDİ KİŞİLİK BOZUKLUKLARI

Moskova

Bağımsız şirket “Sınıf”

Kernberg O.F.

K 74 Şiddetli kişilik bozuklukları: Psikoterapi stratejileri / Çev. İngilizceden Mİ. Zavalova. - M .: Bağımsız şirket “Class”, 2000. - 464 s. - (Psikoloji ve Psikoterapi Kütüphanesi, sayı 81).

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

Zor vakalarda tanının nasıl konulacağı, hastaya ne tür bir psikoterapinin endike olduğu, terapide çıkmaz ve özellikle zor durumlarla nasıl başa çıkılacağı, hastanın hastaneye yatırılmaya ihtiyacı olup olmadığı ve çevredeki sosyal sistemin onu nasıl etkilediği - bunlar bunlardan bazılarıdır. Uluslararası Psikanaliz Derneği Başkanı Otto F. Kernberg'in kitabında sorunların en son teknolojiyle ayrıntılı olarak anlatıldığı bir kitap.

Bu çalışma öncelikli olarak pratisyenlere, özellikle de psikoz ile nevroz arasındaki sınırda hastalarla uğraşanlara yöneliktir.

Genel Yayın Yönetmeni ve Dizi Yayıncısı LM Sürünmek

Serinin bilimsel danışmanı E.L. Mihailova

ISBN 0-300-05349-5 (ABD)

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

www.kroll.igisp.ru

“KROL'dan” kitabını satın alın

Rusça yayının münhasır hakkı “Bağımsız Firma “Sınıf” yayınevine aittir. Bir eserin veya onun parçalarının yayıncının izni olmadan yayınlanması yasa dışı kabul edilir ve kanunen cezalandırılır.

Bütünleştirici psikanaliz

yirminci yüzyılın sonları

Kırmızı yüzlü, üç gözlü ve kafataslarından kolyesi olan birini tanıyor musun? - O sordu.

"Belki vardır," dedim kibarca, "ama tam olarak kimden bahsettiğinizi anlayamıyorum." Biliyorsunuz, çok genel özellikler. Herkes olabilir.

Viktor Pelevin

Bu kitaba programlı bir çalışma ve hatta modern psikanalizin bir klasiği denilebilir. Tüm kurumlarda öğretilmektedir ve tüm dünyada en sık alıntı yapılanlardan biridir. Zamanın ruhunu yansıtıyormuş gibi görünmesini sağlayan pek çok şey var:

yapılar açısından yaklaşım;

konu - nevrotikten daha şiddetli patoloji, ayrıca narsisistik bozukluklara özel dikkat;

Aktarım ilişkilerine, özellikle de farklı nosolojilere sahip hastalarla çalışırken ortaya çıkan karşı aktarımın özelliklerine ve bunun bir kriter olmasa da en azından bir araç olarak ek bir teşhis olarak kullanılmasına özellikle dikkat edilmesi;

ve son olarak, belki de en önemlisi, yazarın teorik yaklaşımının bütünleştirici doğası.

Ne zaman Genel görünüm farklı hakkında konuşmak psikanalitik teoriler, onları genellikle iki ana dala ayırır: Güya tarihsel olarak büyük ölçüde paralel olarak gelişen dürtü teorileri ve ilişki teorileri. Otto Kernberg'in her iki yaklaşımı da açıkça bütünleştirmesi anlamlıdır. İki dürtünün - libido ve saldırganlığın - varlığından kaynaklanır; bunların herhangi bir aktivasyonu, içselleştirilmiş nesne ilişkilerini, yani belirli bir nesne temsiliyle belirli bir ilişki içinde olan belirli bir kendilik temsilini içeren karşılık gelen duygusal durumu temsil eder. Kernberg'in iki ana dürtüye adanan (halihazırda Rusça olarak yayınlanmış) sonraki iki kitabının başlıkları bile “Saldırganlık [ör. Kişilik bozukluklarında çekicilik, dürtü” ve “Aşk İlişkileri” - Kernberg'in düşüncesinde var olan dürtüler teorisi ile ilişkiler teorisinin temel sentezine tanıklık ediyor. (Saldırganlık durumunda dürtüye, aşk durumunda ise nesne ilişkilerine daha fazla vurgu yaparak bunu öne sürmeye cüret ediyoruz.)

“Doğrudan kelimelerle ifade edilmeyen, doğası gereği tüm insanların iyi olduğu ve açık iletişimin kişinin kendisinin ve başkalarının algısındaki çarpıklıkları ortadan kaldırdığı inancı da var ve patolojik çatışmaların ve yapısal patolojinin ana nedeni de bu çarpıklıklar. ruhun. Bu felsefe, saldırganlığın bilinçdışı intrapsişik nedenlerinin varlığını reddeder ve personelin ve hastaların kendilerinin bir psikiyatri hastanesinde kalanlarda gözlemleyebilecekleri şeylerle keskin bir çelişki içindedir.

Şiddetli zihinsel bozukluklar ve bunların tedavisi tartışılırken saldırganlık konusunun özellikle önem kazandığı açıktır. Örneğin, antisosyal kişilik tipine sahip hastaları tedavi ederken saldırganlığın hafife alınması ve kayıtsız-naif bir tutum, trajik sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki birçok seri katilin, psikoterapistlerinin raporları da dahil olmak üzere hapishaneden serbest bırakıldığı ve cinayet işlediği bilinmektedir (bkz. J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996). bir sonraki cinayetleri terapideyken.

Kernberg'in yalnızca Fairnbairn ve Winnicott gibi neredeyse evrensel olarak kabul edilen nesne ilişkileri teorisyenlerinin fikirlerini değil, aynı zamanda İngiltere dışında algılanması çok daha zor olan Melanie Klein'ın teorisini de yaygın olarak kullandığını unutmayın. Onun fikirlerini "Kleinian olmayan" psikanalize aktarmış olması büyük ölçüde onun meziyetidir. Ayrıca Amerikan ve Fransız psikanalizi arasındaki popüler karşıtlık düşüncesinin aksine, A. Green ve J. Chasseguet-Smirgel gibi önde gelen Fransız yazarların çalışmalarından da yararlanmaktadır.

Kernberg'in psikanalitik düşüncenin gelişimine yaptığı katkının en ünlü bileşenlerinden bazılarının ana hatları bu kitapta özetleniyor: zihinsel bozukluklara yapısal yaklaşım; sınırda hastalar için icat ettiği ve önerdiği dışavurumcu psikoterapi; habis narsisizmin bir tanımı ve son olarak ünlü “Kernberg'e göre yapısal röportaj”. Bir hastanın patoloji düzeyini (psikotik, borderline veya nevrotik) belirlemek için kesinlikle harika bir teşhis aracıdır ve bu, en önemli faktörler Psikoterapi türünü seçerken. Bu arada Kernberg burada çok net bir açıklama yapıyor destekleyici psikoterapi ve onun ayırt edici özellikleri. Bu, mesleki jargonda bu ifadenin özel anlamını neredeyse kaybetmiş olması ve çoğu zaman olumsuz bir değerlendirme olması nedeniyle çok faydalı görünmektedir.

Bu kitabı bizim için özellikle anlamlı kılan bir noktaya daha Rus okuyucunun dikkatini çekmek istiyorum. Psikoterapi ve psikanalizde nevrotik olmayan (yani daha fazla rahatsız olan) hastaların sayısındaki artış tüm dünyada tipiktir ve çeşitli sebepler ancak ülkemizde bu eğilim, nüfusun psikolojik okuryazarlığı nedeniyle daha da belirgindir. Ne yazık ki, psikolojik yardım almak hala "kabul edilmiyor" ve artık yardım edemeyen ancak psikoterapistlere yönelenler onlara geliyor. Yani kitapta anlatılan hastalar esas olarak en sık muhatap olduğumuz “bizim” hastalarımızdır.

Özetlemek gerekirse şunu söyleyebiliriz: Psikoterapiyle ilgilenen herkesin bu kitabı okuması gerektiğine şüphe yok ve çevirisinin ancak şimdi ortaya çıkması üzücü. Şu ana kadar onun yokluğu bir nevi “ Beyaz nokta” Rusça psikanalitik ve psikoterapötik literatürde.

Maria Timofeeva

Annem ve babama adanmış

Leo ve Sonja Kernberg

öğretmenime ve arkadaşıma

Dr.Carlos Wieting D'Andrian

Önsöz

Bu kitabın iki amacı var. Birincisi, ciddi borderline patoloji ve narsisizm vakalarının tanı ve tedavisine odaklanan önceki çalışmamda ifade edilen bilgi ve fikirlerin ne ölçüde geliştiğini ve değiştiğini gösteriyor. İkinci olarak, klinik psikiyatri ve psikanalizde son zamanlarda ortaya çıkan bu konuya yönelik diğer yeni yaklaşımları araştırıyor ve bunları benim mevcut anlayışım ışığında eleştirel bir şekilde gözden geçiriyor. Bu kitapta teorik formülasyonlarıma pratik değer kazandırmaya ve klinisyenler için karmaşık hastaların teşhis ve tedavisine yönelik özel bir teknik geliştirmeye çalıştım.

Bu nedenle, en başından itibaren en zor alanlardan birine açıklık getirmeye çalışıyorum; okuyucuya ayırıcı tanıya yönelik özel bir yaklaşımın tanımını ve yapılandırılmış tanısal görüşme dediğim şeyi yürütmeye yönelik bir tekniği sunuyorum. Ek olarak, bu teknik ile prognoz kriterleri arasındaki bağlantıyı ve her vaka için en uygun psikoterapi tipinin seçimini belirliyorum.

Daha sonra en ciddi vakalara odaklanarak sınırda hastalar için tedavi stratejilerini detaylandırıyorum. Kitabın bu bölümü, psikanalitik çerçeveden geliştirilen iki yaklaşım olan ifade edici ve destekleyici psikoterapilerin sistematik bir incelemesini içermektedir.

Narsisistik patolojinin tedavisine ayrılan birkaç bölümde, şiddetli ve derin karakter dirençleriyle çalışırken özellikle yararlı olduğuna inandığım tekniklerin geliştirilmesine odaklanıyorum.

Bir diğer ciddi sorun da tedaviye dirençli veya diğer zor hastalarla çalışmaktır: çıkmaza giren bir durum ortaya çıktığında ne yapılmalı, intihar isteyen bir hastayla nasıl başa çıkılmalı; antisosyal bir hastaya terapi uygulamaya değer olup olmadığı veya tedavi edilemez olup olmadığı nasıl anlaşılır; Aktarımdaki paranoid gerilemesi psikoz düzeyine ulaşan bir hastayla nasıl çalışılır? Benzer sorular dördüncü bölümde tartışılmaktadır.

Son olarak, uzun süre hastanede yatan hastalar için biraz değiştirilmiş bir terapötik topluluk modeline dayanan, hastane temelli tedaviye yönelik bir yaklaşım öneriyorum.

Bu kitap büyük ölçüde kliniktir. Psikoterapistlere ve psikanalistlere çok çeşitli spesifik psikoterapötik teknikler sunmak istedim. Aynı zamanda, güvenilir klinik veriler bağlamında önceki teorilerimi geliştiriyorum; ego zayıflığı ve dağınık kimlik gibi psikopatoloji biçimleri hakkındaki fikirlerim, şiddetli süperego patolojisine ilişkin yeni hipotezlerle tamamlanıyor. Dolayısıyla bu çalışma, Ego psikolojisinin ve nesne ilişkileri teorisinin en modern fikirlerini yansıtmaktadır.

Önsözde bahsettiğim teorik bakış açılarım büyük ölçüde Edith Jacobson'un daha sonraki çalışmalarından yararlanıyor. Teorileri ve Jacobson'un fikirlerini çalışırken kullanan Margaret Mahler'in çalışmalarındaki yaratıcı devamlılığı çocuk Gelişimi, bana ilham vermeye devam et.

Harika psikanalistlerden ve yakın arkadaşlarımdan oluşan küçük bir grup bana sürekli geri bildirim, eleştiri ve destek verdi; bu benim için son derece önemliydi. 22 yıldır birlikte çalıştığım Dr. Ernst Tycho'ya ve bana cömertçe yardımda bulunan Dr. Martin Bergman, Harold Bloom, Arnold Cooper, William Grossman, Donald Kaplan, Pauline Kernberg ve Robert Michels'e özellikle minnettarım. Bana zaman ayırdılar ama aynı zamanda formülasyonlarımdaki şüpheli yerleri tartışmayı ve belirtmeyi gerekli gördüler.

Hastane terapisi ve terapötik topluluk hakkındaki fikirlerim hakkındaki görüşlerini ifade eden Dr. William Frosch ve Richard Muenich'e ve fikirlerimi formüle etmeme yardım etme konusunda sonsuz sabırları için Dr. Anne Appelbaum ve Arthur Carr'a teşekkür ederim. Son olarak, terapötik topluluk modelleri eleştirimde beni destekleyen Dr. Malcolm Pines'a ve destekleyici psikoterapi hakkındaki görüşlerimi akıllıca eleştiren Dr. Robert Wallerstein'a teşekkür ederim.

Bayan Shirley Grunenthal, Bayan Louise Tait ve Bayan Jane Carr'a bu çalışmanın sayısız versiyonunun daktilo edilmesi, derlenmesi, redaksiyonu ve derlenmesindeki sonsuz sabırları için derinden minnettarım. Son dönemde işbirliği yaptığımız Bayan Jane Carr'ın verimliliğine özellikle dikkat çekmek isterim. New York Hastanesi Westchester Bölümü'ndeki kütüphaneci Bayan Lillian Varou ve arkadaşları Bayan Marilyn Bothier ve Bayan Marcia Miller, kaynakçanın derlenmesinde paha biçilmez yardımlarda bulundular. Sonunda idari asistanım Bayan Anna-Mae Artim bir kez daha imkansızı başardı. Çalışmamın yayınlanmasını ve hazırlanmasını koordine etti; sonsuz potansiyel sorunları öngördü ve önledi ve dostane ama kararlı bir tavırla teslim tarihlerine uymamızı sağladı ve bu kitabı hazırladı.

İlk defa, fikirlerimi açıkça ve kabul edilebilir bir şekilde ifade etme arayışımda bana rehberlik eden editörüm Bayan Natalie Altman ve Yale University Press'in kıdemli editörü Bayan Gladys Topkis ile eş zamanlı çalışma şansına sahip oldum. . ingilizce dili. İşbirliği yaptıkça psikanaliz, psikiyatri ve psikoterapi hakkında benden çok daha fazlasını bildiklerinden şüphelenmeye başladım. Her ikisine de ne kadar minnettar olduğumu anlatamam.

AĞIR KİŞİLİK

BOZUKLUKLAR

Psikoterapi Stratejileri

İngilizceden M.I.'ye çeviri. Zavalova

M.N. tarafından düzenlendi. Timofeeva
Otto F.Kernberg

CİDDİ KİŞİLİK BOZUKLUKLARI
Moskova

Bağımsız şirket “Sınıf”

Kernberg O.F.

K 74 Şiddetli kişilik bozuklukları: Psikoterapi stratejileri / Çev. İngilizceden Mİ. Zavalova. - M .: Bağımsız şirket “Class”, 2000. - 464 s. - (Kütüphane, sayı 81).

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

Zor vakalarda tanının nasıl konulacağı, hastaya ne tür bir psikoterapinin endike olduğu, terapide çıkmaz ve özellikle zor durumlarla nasıl baş edileceği, hastanın hastaneye yatırılmaya ihtiyacı olup olmadığı ve ortamın onu nasıl etkilediği. sosyal sistem- Bunlar, Uluslararası Psikanaliz Derneği Başkanı Otto F. Kernberg'in kitabında teknik düzeyde ayrıntılı olarak açıklanan sorunlardan bazılarıdır.

Bu çalışma öncelikli olarak pratisyenlere, özellikle de psikoz ile nevroz arasındaki sınırda hastalarla uğraşanlara yöneliktir.
Genel Yayın Yönetmeni ve Dizi Yayıncısı LM Sürünmek

Serinin bilimsel danışmanı E.L. Mihailova
ISBN 0-300-05349-5 (ABD)

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

www.kroll.igisp.ru

“KROL'dan” kitabını satın alın
Rusça yayının münhasır hakkı “Bağımsız Firma “Sınıf” yayınevine aittir. Bir eserin veya onun parçalarının yayıncının izni olmadan yayınlanması yasa dışı kabul edilir ve kanunen cezalandırılır.

Bütünleştirici psikanaliz

yirminci yüzyılın sonları

Kırmızı yüzlü, üç gözlü ve kafataslarından kolyesi olan birini tanıyor musun? - O sordu.

"Belki vardır," dedim kibarca, "ama tam olarak kimden bahsettiğinizi anlayamıyorum." Biliyorsunuz, çok genel özellikler. Herkes olabilir.

Viktor Pelevin
Bu kitaba programlı bir çalışma ve hatta modern psikanalizin bir klasiği denilebilir. Tüm kurumlarda öğretilmektedir ve tüm dünyada en sık alıntı yapılanlardan biridir. Zamanın ruhunu yansıtıyormuş gibi görünmesini sağlayan pek çok şey var:

yapılar açısından yaklaşım;

konu - nevrotikten daha şiddetli patoloji, ayrıca narsisistik bozukluklara özel dikkat;

ve son olarak, belki de en önemlisi, yazarın teorik yaklaşımının bütünleştirici doğası.

Çeşitli psikanalitik teorilerden en genel anlamda bahsederken, bunlar genellikle iki ana kola ayrılır: Güya tarihsel olarak paralel olarak gelişen dürtü teorileri ve ilişki teorileri. Otto Kernberg'in her iki yaklaşımı da açıkça bütünleştirmesi anlamlıdır. İki dürtünün - libido ve saldırganlığın - varlığından kaynaklanır; bunların herhangi bir aktivasyonu, içselleştirilmiş nesne ilişkilerini, yani belirli bir nesne temsiliyle belirli bir ilişki içinde olan belirli bir kendilik temsilini içeren karşılık gelen duygusal durumu temsil eder. Kernberg'in iki ana dürtüye adanan (halihazırda Rusça olarak yayınlanmış) sonraki iki kitabının başlıkları bile “Saldırganlık [ör. Kişilik bozukluklarında çekicilik, dürtü” ve “Aşk İlişkileri” - Kernberg'in düşüncesinde var olan dürtüler teorisi ile ilişkiler teorisinin temel sentezine tanıklık ediyor. (Saldırganlık durumunda dürtüye, aşk durumunda ise nesne ilişkilerine daha fazla vurgu yaparak bunu öne sürmeye cüret ediyoruz.)

Kernberg okuyucuyu saldırganlığın motivasyonel yönlerini hafife almaması konusunda defalarca uyarıyor. Onun bakış açısına göre, dürtü kavramını reddeden yazarlar (örneğin, rakibi olarak Kernberg ile ilişkilendirilen Kohut), genellikle (özellikle teoride değil, pratikte) yalnızca olumlu veya libidinal unsurları vurgulayarak zihinsel yaşamı basitleştirir. ek:
“Doğrudan kelimelerle ifade edilmeyen, doğası gereği tüm insanların iyi olduğu ve açık iletişimin kişinin kendisinin ve başkalarının algısındaki çarpıklıkları ortadan kaldırdığı inancı da var ve patolojik çatışmaların ve yapısal patolojinin ana nedeni de bu çarpıklıklar. ruhun. Bu felsefe, saldırganlığın bilinçdışı intrapsişik nedenlerinin varlığını reddeder ve personelin ve hastaların kendilerinin bir psikiyatri hastanesinde kalanlarda gözlemleyebilecekleri şeylerle keskin bir çelişki içindedir.
Şiddet konusu tartışılırken saldırganlık konusunun özellikle önem kazandığı açıktır. zihinsel bozukluklar ve onların terapisi. Örneğin, antisosyal kişilik tipine sahip hastaları tedavi ederken saldırganlığın hafife alınması ve kayıtsız-naif bir tutum, trajik sonuçlara yol açabilir. Böylece (bkz. J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996) Amerika Birleşik Devletleri'nde birçok seri katilin hapishaneden serbest bırakıldığı ve bir sonraki cinayetlerini terapi sırasında işlediği bilinmektedir.

Kernberg'in psikanalitik düşüncenin gelişimine yaptığı katkının en ünlü bileşenlerinden bazılarının ana hatları bu kitapta özetleniyor: zihinsel bozukluklara yapısal yaklaşım; sınırda hastalar için icat ettiği ve önerdiği dışavurumcu psikoterapi; habis narsisizmin bir tanımı ve son olarak ünlü “Kernberg'e göre yapısal röportaj”. Elbette hastanın patoloji düzeyini (psikotik, borderline veya nevrotik) belirlemek için mükemmel bir tanı aracıdır ve bu, psikoterapi türünün seçilmesinde en önemli faktörlerden biridir. Bu arada Kernberg burada çok net bir açıklama yapıyor destekleyici psikoterapi ve ayırt edici özellikleri. Bu, mesleki jargonda bu ifadenin özel anlamını neredeyse kaybetmiş olması ve çoğu zaman olumsuz bir değerlendirme olması nedeniyle çok faydalı görünmektedir.

Bu kitabı bizim için özellikle anlamlı kılan bir noktaya daha Rus okuyucunun dikkatini çekmek istiyorum. Psikoterapi ve psikanalizde nevrotik olmayan (yani daha fazla rahatsız olan) hastaların sayısındaki artış tüm dünyada tipiktir ve çeşitli nedenleri vardır, ancak ülkemizde bu eğilim, nüfusun psikolojik okuryazarlığı nedeniyle daha da belirgindir. Ne yazık ki, psikolojik yardım almak hala "kabul edilmiyor" ve artık yardım edemeyen ancak psikoterapistlere yönelenler onlara geliyor. Yani kitapta anlatılan hastalar esas olarak en sık muhatap olduğumuz “bizim” hastalarımızdır.

Özetlemek gerekirse şunu söyleyebiliriz: Psikoterapiyle ilgilenen herkesin bu kitabı okuması gerektiğine şüphe yok ve çevirisinin ancak şimdi ortaya çıkması üzücü. Şimdiye kadar, onun yokluğu Rusça psikanalitik ve psikoterapötik literatürde bir tür “boş nokta” olarak hissediliyordu.
Maria Timofeeva

Annem ve babama adanmış

Leo ve Sonja Kernberg

öğretmenime ve arkadaşıma

Dr.Carlos Wieting D'Andrian
Önsöz

Son olarak, uzun süre hastanede yatan hastalar için biraz değiştirilmiş bir terapötik topluluk modeline dayanan, hastane temelli tedaviye yönelik bir yaklaşım öneriyorum.

Bu kitap büyük ölçüde kliniktir. Psikoterapistlere ve psikanalistlere çok çeşitli spesifik psikoterapötik teknikler sunmak istedim. Aynı zamanda, güvenilir klinik veriler bağlamında önceki teorilerimi geliştiriyorum; ego zayıflığı ve dağınık kimlik gibi psikopatoloji biçimleri hakkındaki fikirlerim, şiddetli süperego patolojisine ilişkin yeni hipotezlerle tamamlanıyor. Dolayısıyla bu çalışma en çok şeyi yansıtıyor. modern fikirler Ego psikolojisi ve nesne ilişkileri teorisi.
* * *

Önsözde bahsettiğim teorik bakış açılarım büyük ölçüde Edith Jacobson'un daha sonraki çalışmalarından yararlanıyor. Çocuk gelişimi çalışmalarında Jacobson'un fikirlerini kullanan Margaret Mahler'in teorileri ve bunların çalışmalarındaki yaratıcı devamlılığı bana ilham vermeye devam ediyor.

New York Hastanesi Westchester Bölümü'nden Dr. Steven Bauer, Arthur Carr, Harold Koenigsberg, John Oldham, Lawrence Rockland, Jesse Schomer ve Michael Silzar, borderline kişilik bozukluğunun ayırıcı tanısına yönelik klinik metodolojiye katkıda bulundular. Yakın zamanda, Dr. Anne Appelbaum, John Clarkin, Gretchen Haas, Pauline Kernberg ve Andrew Lotterman ile birlikte Borderline Psikoterapi Araştırma Projesi bağlamında ifade edici ve destekleyici tedavi yöntemleri arasındaki ayrıma ilişkin operasyonel tanımların oluşturulmasına katıldılar. . Herkese şükranlarımı sunmak istiyorum. Daha önce olduğu gibi tüm arkadaşlarımı, öğretmenlerimi ve meslektaşlarımı görüşlerinin sorumluluğundan muaf tutuyorum.
Bayan Shirley Grunenthal, Bayan Louise Tait ve Bayan Jane Carr'a bu çalışmanın sayısız versiyonunun daktilo edilmesi, derlenmesi, redaksiyonu ve derlenmesindeki sonsuz sabırları için derinden minnettarım. Son dönemde işbirliği yaptığımız Bayan Jane Carr'ın verimliliğine özellikle dikkat çekmek isterim. New York Hastanesi Westchester Bölümü'ndeki kütüphaneci Bayan Lillian Varou ve arkadaşları Bayan Marilyn Bothier ve Bayan Marcia Miller, kaynakçanın derlenmesinde paha biçilmez yardımlarda bulundular. Sonunda idari asistanım Bayan Anna-Mae Artim bir kez daha imkansızı başardı. Çalışmamın yayınlanmasını ve hazırlanmasını koordine etti; sonsuzu öngördü ve engelledi potansiyel sorunlar ve dostane ama kararlı bir tavırla, teslim tarihlerine uymamızı sağladılar ve bu kitabı hazırladık.

İlk defa, editörüm Bayan Natalie Altman ve düşüncelerimi kabul edilebilir bir İngilizce ile açıkça ifade etme arayışımda bana rehberlik eden Yale University Press'in kıdemli editörü Bayan Gladys Topkis ile eş zamanlı çalışma şansına sahip oldum. İşbirliği yaptıkça psikanaliz, psikiyatri ve psikoterapi hakkında benden çok daha fazlasını bildiklerinden şüphelenmeye başladım. Her ikisine de ne kadar minnettar olduğumu anlatamam.

Bölüm I
Teşhis
1. YAPISAL TANI

Psikiyatrinin en zor sorunlarından biri de ayırıcı tanıözellikle borderline karakter bozukluğundan şüphelenilen durumlarda. Sınır durumlarını bir yandan nevrozlardan ve nevrotik karakter patolojilerinden, diğer yandan psikozlardan, özellikle şizofreni ve temel duygusal psikozlardan ayırmak gerekir.

Tanı koyarken hem semptomlara ve gözlemlenen davranışlara dayalı tanımlayıcı bir yaklaşım, hem de genetik bir yaklaşımla şunlara odaklanılmalıdır: zihinsel bozukluklar hastanın biyolojik akrabalarında, özellikle şizofreni veya majör duygusal psikoz durumunda. Ancak her ikisi birlikte veya ayrı ayrı ele alındığında, kişilik bozukluklarıyla karşılaştığımız durumlarda bize yeterince net bir tablo sunmuyor.

Sınırda kişilik yönelimine sahip bir hastanın ruhunun yapısal özelliklerini anlamanın, tanımlayıcı bir tanıya dayalı kriterlerle birleştirilmesinin, tanıyı çok daha doğru hale getirebileceğine inanıyorum.

Yapısal tanı daha karmaşık olmasına, klinisyenin daha fazla çaba ve deneyim gerektirmesine ve bazı metodolojik zorluklar taşımasına rağmen, özellikle nevroz veya psikozların ana kategorilerinden birine sınıflandırılması zor olan hastaları incelerken açık avantajlara sahiptir.

Sınırda bozuklukları olan hastalara tanımlayıcı bir yaklaşım, çıkmazlara yol açabilir. Örneğin bazı yazarlar (Grinker ve diğerleri, 1968; Gunderson ve Kolb, 1978), yoğun duygulanımın, özellikle öfke ve depresyonun borderline bozukluğu olan hastaların karakteristik özellikleri olduğunu yazmaktadır. Bu arada, borderline kişilik organizasyonuna sahip tipik bir şizoid hasta, hiç öfke ya da depresyon göstermeyebilir. Aynı durum tipik borderline kişilik yapısına sahip narsist hastalar için de geçerlidir. Dürtüsel davranışlar da dikkate alınır Karakteristik özellik, tüm borderline hastaları birleştiriyor, ancak nevrotik kişilik organizasyonuna sahip birçok tipik histerik hasta da dürtüsel davranışlara eğilimlidir. Bu nedenle klinik açıdan bakıldığında bazı borderline bozukluk vakalarında tanımlayıcı bir yaklaşımın tek başına yeterli olmayabileceği ileri sürülebilir. Tamamen genetik yaklaşım için de aynı şey söylenebilir. Şiddetli kişilik bozuklukları ile şizofreni veya majör duygusal psikozların belirtileri arasındaki genetik ilişkiler üzerine yapılan çalışmalar henüz çok erken aşamadadır; Belki de bu alanda hâlâ önemli keşifler bizi bekliyor. Şu anda, nevrotik, sınırda veya psikotik semptomları birbirinden ayırmaya çalıştığımızda, hastanın genetik geçmişinin klinik problemin çözümünde bize pek faydası yoktur. Yapısal bir yaklaşımın, belirli bir bozukluğa genetik yatkınlık ile onun spesifik belirtileri arasındaki ilişkinin daha iyi anlaşılmasına yardımcı olması mümkündür.

Yapısal yaklaşım aynı zamanda borderline bozukluklardaki çeşitli semptomların karşılıklı ilişkisinin, özellikle de bu hasta grubu için oldukça tipik olan patolojik karakter özelliklerinin kombinasyonunun daha iyi anlaşılmasına yardımcı olur. İlk çalışmalarımda (1975, 1976) borderline kişilik organizasyonunun yapısal özelliğinin hem öngörü hem de terapötik yaklaşımın belirlenmesi açısından önemli olduğunu zaten belirtmiştim. Nesne ilişkilerinin kalitesi ve Süper Ego'nun bütünleşme derecesi, borderline kişilik organizasyonu olan hastaların yoğun psikoterapisinde prognoz için ana kriterlerdir. Bu hastaların psikanalitik psikoterapide geliştirdikleri ilkel aktarımın doğası ve bu aktarımla çalışma tekniği, bu tür hastalardaki içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin yapısal özellikleriyle doğrudan ilişkilidir. Daha önce (Kernberg ve diğerleri, 1972), ego zayıflığı olan psikotik olmayan hastaların psikoterapinin ifade edici bir biçiminden yararlandıklarını ancak geleneksel psikanalize veya destekleyici psikoterapiye iyi yanıt vermediklerini bulduk.

Böylece yapısal yaklaşım, özellikle bir kategoriye kolayca sınıflandırılamayan hastalarda psikiyatrik tanıyı zenginleştirir ve aynı zamanda prognozun belirlenmesine ve optimal tedavi şeklinin planlanmasına yardımcı olur.

Zihinsel yapılar ve kişisel organizasyon

İlk kez 1923'te Freud tarafından formüle edilen psikanalitik kişilik yapısı kavramı, ruhun Ego, Süper Ego ve İd olarak bölünmesiyle ilişkilidir. Psikanalitik ego psikolojisi açısından bakıldığında, yapısal analizin ego kavramına dayandığı söylenebilir (Hartman ve diğerleri, 1946; Rapaport ve Gill, 1959), bu da (1) yavaş yavaş değişen “yapılar” olarak düşünülebilir. ”veya seyrini belirleyen konfigürasyonlar zihinsel süreçler(2) bizzat bu zihinsel süreçler veya "işlevler" olarak ve (3) bu işlevlerin ve konfigürasyonların aktivasyonu için "eşikler" olarak. Bu teoriye göre yapılar, zihinsel süreçlerin nispeten istikrarlı konfigürasyonlarıdır; Süperego, ego ve id, egonun bilişsel ve savunma konfigürasyonları gibi altyapıları dinamik olarak bütünleştiren yapılardır. Son zamanlarda bu terimi kullanmaya başladım yapısal Analiz içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin yapısal türevleri (Kernberg, 1976) ile zihinsel işleyişin çeşitli organizasyon düzeyleri arasındaki ilişkileri tanımlamak. İçselleştirilmiş nesne ilişkilerinin egonun alt yapılarını oluşturduğuna ve bu alt yapıların da hiyerarşik bir yapıya sahip olduğuna inanıyorum (bkz. Bölüm 14).

Ve son olarak, modern psikanalitik düşünce tarzı için, yapısal analiz aynı zamanda bilinçdışı çatışmaların içeriğinin sürekli organizasyonunun, özellikle de kendi gelişim geçmişine sahip olan ruhun düzenleyici ilkesi olarak Oedipus kompleksinin bir analizidir. Bu düzenleme ilkesi dinamik olarak düzenlenir; yani, yalnızca bireysel parçaların toplamına indirgenmez ve erken çocukluk deneyimlerini ve yaşamdaki dürtü yapılarını içerir. yeni organizasyon(Panel, 1977). Bu zihinsel yapılar kavramı, içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin yapılanmasını hesaba kattığı için nesne ilişkileri teorisiyle ilgilidir. Oedipus kompleksi gibi zihinsel içeriğin temel temaları içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin organizasyonunu yansıtır. Modern perspektifler, basit doğrusal gelişimin aksine hiyerarşik olarak organize edilmiş motivasyon döngülerinin varlığını ve tamamen genetik (kelimenin psikanalitik anlamıyla) bir modelin aksine hiyerarşik organizasyonların süreksiz doğasının varlığını varsayar.

Tüm bu yapısal kavramları borderline hastaların temel intrapsişik yapılarının ve çatışmalarının analizine uyguluyorum. Nevrotik, borderline ve psikotik kişilik organizasyonlarına karşılık gelen üç temel yapısal organizasyon olduğunu öne sürdüm. Her durumda yapısal organizasyon zihinsel aparatı stabilize etme işlevlerini yerine getirir, arasında bir aracıdır etiyolojik faktörler ve hastalığın doğrudan davranışsal belirtileri. Hastalığın etiyolojisinde hangi faktörler (genetik, yapısal, biyokimyasal, ailesel, psikodinamik veya psikososyal) yer alırsa alsın, tüm bu faktörlerin etkisi sonuçta yansımaktadır. zihinsel yapı kişidir ve davranışsal semptomların üzerinde geliştiği toprak haline gelen de ikincisidir.

Kişilik organizasyonunun türü (nevrotik, borderline veya psikotik) (1) kimliğinin bütünleşme derecesini, (2) alışılagelmiş savunma operasyonlarının türlerini ve (3) göz önünde bulundurduğumuzda hastanın en önemli özelliğidir. gerçekliği test etme kapasitesi. Sınırda ya da psikotik kişilik örgütlenmesinin aksine, nevrotik kişilik örgütlenmesinin bütünleşmiş bir kimlik gerektirdiğine inanıyorum. Nevrotik kişilik organizasyonu, baskıya ve diğer savunma operasyonlarına dayanan bir savunma organizasyonudur. yüksek seviye. Çoğunlukla bölme olmak üzere ilkel savunma mekanizmalarını kullanan hastalarda borderline ve psikotik yapılar görüyoruz. Gerçeği test etme yeteneği nevrotik ve sınır örgütü, ancak psikotik organizasyondan ciddi şekilde zarar görmüş. Bu yapısal kriterler, hastanın olağan davranışsal veya fenomenolojik tanımını iyi bir şekilde tamamlar ve ayırıcı tanı Akıl hastalıkları, özellikle hastalığın sınıflandırılmasının kolay olmadığı durumlarda daha net tanımlanır.

Borderline kişilik organizasyonunu nevrozdan ayırmaya yardımcı olan ek yapısal kriterler şunlardır: ego zayıflığının spesifik olmayan belirtilerinin varlığı veya yokluğu, kaygıyı tolere etme ve kişinin dürtülerini kontrol etme ve yüceltme yeteneğinde azalma ve ayrıca (ayrıca tanı için) şizofreni) klinik bir durumda düşünmenin birincil süreçlerinin varlığı veya yokluğu. Bu kriterleri ayrıntılı olarak ele almayacağım, çünkü borderline durumu nevrozdan ayırmaya çalışırken, ego zayıflığının spesifik olmayan belirtileri klinik olarak anlamlı değildir ve borderline ile psikotik düşünme tarzları arasında ayrım yaparken psikolojik testler klinik görüşmeden daha etkilidir. . Süperego entegrasyonunun derecesi ve kalitesi prognoz açısından çok önemlidir. yapısal özellikler Bu, kişinin nevrotik bir kişilik organizasyonunu borderline olandan ayırt etmesine olanak sağlar*.

Psikiyatride geleneksel görüşme bu modele dayalı olarak ortaya çıkmıştır. Tıbbı muayene ve çoğunlukla psikotikler veya organiklerle çalışmaya uyarlanmıştır (Gill ve diğerleri, 1954). Psikanaliz teorisi ve pratiğinin etkisi altında, ana vurgu yavaş yavaş hasta ve terapist arasındaki etkileşime kaydı. Oldukça standart bir dizi soru, temel konuların daha esnek bir şekilde araştırılmasına yol açtı. Bu yaklaşım, hastanın kendi çatışmalarına ilişkin anlayışını araştırır ve hastanın kişiliğinin incelenmesini görüşme sırasındaki gerçek davranışıyla ilişkilendirir. Karl Menninger, çeşitli hastalarla bu yaklaşımın güzel örneklerini verir (Menninger, 1952).

Whitehorn (1944), Powdermaker (1948), Fromm-Reichmann (1950) ve özellikle Sullivan (1954), ana bilgi kaynağı olarak hasta ve terapist arasındaki etkileşime odaklanan bir tür psikiyatrik görüşmenin geliştirilmesine katkıda bulunmuştur. Gill (Gill ve diğerleri, 1954) yarattı yeni model hastanın durumunu kapsamlı bir şekilde değerlendirmeyi ve yardım alma isteğini artırmayı amaçlayan psikiyatrik görüşme. Bozukluğun doğası ve hastanın ne ölçüde motive olduğu ve psikoterapiye hazır olduğu, terapistle gerçek etkileşim yoluyla değerlendirilebilir. Bu yaklaşım, hastanın psikopatolojisi ile psikoterapiye ne ölçüde endike olduğu arasında doğrudan bir bağlantı görmemizi sağlar. Aynı zamanda tedavinin erken safhalarında hangi direnç biçimlerinin merkezi bir sorun haline gelebileceğinin değerlendirilmesine de yardımcı olur. Bu yaklaşım hastanın olumlu niteliklerini "vurgulamayı" mümkün kılar, ancak psikopatolojisinin bazı yönlerini gizleyebilir.

Deutsch (1949), hastanın mevcut sorunları ile geçmişi arasındaki bilinçdışı bağlantıları ortaya çıkaran psikanalitik görüşmenin değerini vurgulamıştır. Başkasından başlayarak teorik temel Rogers (1951), hastanın duygusal deneyimlerini ve aralarındaki ilişkileri keşfetmesine yardımcı olan bir görüşme stili önerdi. Bu yapılandırılmamış yaklaşım, eksikliklerinden bahsedecek olursak, objektif veri elde etme fırsatını azaltır ve hastanın psikopatolojisinin ve sağlığının sistematik olarak incelenmesine izin vermez.

MacKinnon ve Michels (1971) psikanalitik tanıyı hasta ve terapist arasındaki etkileşime dayalı olarak tanımlar. Teşhis için kullanılır klinik bulgular hastanın görüşme sırasında gösterdiği karakter özellikleri. Bu yaklaşım, psikanalitik kavramsal çerçeve içinde kalarak tanımlayıcı bilgilerin dikkatli bir şekilde toplanmasına olanak tanır.

Yukarıdaki klinik görüşme türlerinin tümü, hastaların tanımlayıcı ve dinamik özelliklerini değerlendirmek için güçlü araçlar haline geldi, ancak bana öyle geliyor ki, sınır kişilik organizasyonunu yargıladığımız yapısal kriterleri değerlendirmemize izin vermiyorlar. Bellak ve arkadaşları (1973) ayırıcı tanıya yönelik yapılandırılmış bir klinik görüşme formu geliştirmişlerdir. Bu yaklaşım ayırt etmemizi sağlar. normal insanlar, nevrotikler ve şizofreni, ego işleyişinin yapısal bir modeline dayanmaktadır. Her ne kadar çalışmaları borderline hastaları incelemese de, bu yazarlar ego yapılarını ve işlevlerini ölçen ölçekleri kullanarak üç grup arasında anlamlı farklılıklar bulmuşlardır. Çalışmaları ayırıcı tanı için yapısal bir yaklaşımın değerini göstermektedir.

S. Bauer, R. Blumenthal, A. Carr, E. Goldstein, G. Hunt, L. Pessard ve M. Ston ile birlikte Blumenthal'in (kişisel iletişim) çağrılmayı önerdiği bir yaklaşım geliştirdim. Yapılandırılmış mülakat- Üç ana kişisel organizasyon türünün yapısal özelliklerini vurgulamak için. Bu yaklaşımda dikkat, hastaya özgü semptomlara, çatışmalara ve zorluklara ve özellikle bunların terapistle etkileşimin burada ve şimdisinde nasıl ortaya çıktığına yönlendirilir.

Dikkati hastanın temel çatışmalarına odaklamanın, zihinsel işlevlerin temel savunmacı ve yapısal organizasyonunun ortaya çıkmasına izin verecek gerekli gerilimi yarattığını öneriyoruz. Görüşme sırasında hastanın savunma eylemlerine odaklanarak, onu üç kişilik yapısından birine göre sınıflandırmamıza olanak tanıyan gerekli verileri elde ederiz. Bunu yapmak için, kimliğinin bütünleşme derecesini (kendilik ve nesne temsillerinin bütünleşmesi), temel savunmaların türünü ve gerçekliği test etme yeteneğini değerlendiriyoruz. Bu yapısal özellikleri harekete geçirmek ve değerlendirmek için, geleneksel psikiyatrik değerlendirmeyi, hasta-terapist etkileşimine, kimlik çatışmalarının, savunma mekanizmalarının ve kendini gösteren gerçekliği test etme bozukluklarının açıklığa kavuşturulmasına, yüzleştirilmesine ve yorumlanmasına odaklanan psikanaliz odaklı bir yaklaşımla birleştiren bir görüşme formu oluşturduk. bu etkileşimde - özellikle aktarım unsurları burada ifade edildiğinde.

Yapılandırılmış görüşmenin tanımına geçmeden önce, bize daha fazla yardımcı olacak birkaç tanım vereceğiz.

Açıklama Kendisine sunulan bilgilerdeki belirsiz, belirsiz, gizemli, çelişkili veya eksik olan her şeyin hastayla birlikte araştırılması söz konusudur. Açıklama, hastanın söylediği her şeyin sorgulanmadığı, bunun sonucunda ne çıkacağını bulmak ve kendisinin problemini ne kadar anladığını veya belirsiz kalan şey hakkında ne kadar kafa karışıklığı hissettiğini değerlendirmek için tartışıldığı ilk bilişsel adımdır. Açıklama sayesinde hastayı zorlamadan bilinçli ve bilinç öncesi bilgileri elde ederiz. Sonuçta hastanın kendisi davranışını ve içsel deneyimlerini netleştirir, böylece bizi bilinçli ve bilinç öncesi anlayışının sınırlarına götürür.

Yüzleşme Görüşme sürecinin ikinci adımı olan hastayı çelişkili veya tutarsız görünen bilgilere maruz bırakır. Yüzleştirme, hastanın dikkatini terapistle etkileşiminin işlevsellikteki tutarsızlıklara işaret eden yönlerine çeker - bu nedenle savunma mekanizmaları iş başındadır, çatışan kendilik ve nesne temsilleri vardır ve gerçekliğe dair farkındalık azalmıştır. Birincisi, hastaya davranışlarında kendisinin farkında olmadığı ya da pek doğal saydığı, ancak terapistin yetersiz, diğer bilgilerle çelişkili ya da kafa karışıklığına yol açan bir şey olarak algıladığı bir şeye dikkat çekilir. Yüzleştirme için hastanın hayal ettiği veya deneyimlediği bilinç ve bilinç öncesi materyalin parçalarını birbirinden ayrı olarak karşılaştırmak gerekir. Terapist ayrıca bu davranışın hastanın mevcut işleyişi açısından olası önemi hakkında sorular sorar. Bu şekilde hastanın olaylara farklı bir bakış açısıyla bakma yeteneği, daha sonra gerileme olmaksızın keşfedilebilir, bir araya getirilen çeşitli temalar arasında içsel ilişkiler kurulabilir ve özellikle kendisi ve diğerleri hakkındaki fikirlerin entegrasyonu değerlendirilebilir. Hastanın yüzleşmeye tepkisi de önemlidir: Gerçekliğe dair farkındalığı artıyor mu, azalıyor mu, terapiste karşı empati yaşıyor mu ki bu onun sosyal duruma dair anlayışını ve gerçekliği test etme yeteneğini yansıtıyor. Son olarak terapist, gerçek burada ve şimdi davranışını hastanın diğer alanlardaki benzer sorunlarıyla ilişkilendirir, böylece davranış ve şikayetler ile kişiliğin yapısal özellikleri arasında bir bağlantı kurar. Yüzleşme incelik ve sabır gerektirir; hastanın ruhuna saldırgan bir müdahale veya onunla ilişkiyi kutuplaştırmaya yönelik bir hareket değildir.

Tercüme Yüzleşmenin aksine, bilinçli ve önbilinçli materyali, burada ve şimdideki varsayılan veya olası bilinçdışı işleyiş veya motivasyonla ilişkilendirir. Yorumlamanın yardımıyla, ayrışmış ego durumları (bölünmüş Benlik ve nesne temsilleri) arasındaki çatışmaların kökeni, mevcut savunma mekanizmalarının doğası ve güdülerinin yanı sıra, gerçekliği test etmeyi savunma amaçlı reddetme araştırılır. Başka bir deyişle yorumlama, gizli, etkinleştirilmiş kaygılar ve çatışmalarla ilgilenir. Yüzleşme, gözlemlenenleri bir araya getirir ve yeniden düzenler; yorum bu malzemeye nedensellik ve derinliğin varsayımsal bir boyutunu ekler. Bu şekilde terapist, hastanın mevcut davranışını derin kaygıları, güdüleri ve çatışmalarıyla ilişkilendirir ve bu da onun mevcut davranışsal belirtilerin ardındaki ana zorlukları görmesine olanak tanır. Örneğin, bir terapist hastaya davranışlarında şüphe işaretleri gördüğünü söylediğinde ve hastanın bu gerçeğe ilişkin farkındalığını araştırdığında, bu yüzleşmedir; Terapist, hastanın şüphesinin veya kaygısının terapistte kendisinin kurtulmak istediği (ve hastanın şimdiye kadar farkında olmadığı) “kötü” bir şey görmesi nedeniyle olduğunu öne sürdüğünde, bu zaten bir yorum.

Aktar tezahürler var uygunsuz davranış Hasta-terapist etkileşimlerinde, geçmişte önemli kişilerle olan patolojik ve çatışmalı ilişkilerin bilinçsiz tekrarını yansıtan davranış. Aktarım tepkileri, hastanın şu anda başına gelenlerle geçmişte olup bitenler arasında bağlantı kurarak yorumlama için bağlam sağlar. Hastaya terapisti kontrol etmeye çalıştığını ve ondan şüphelendiğini anlatmak yüzleşmeye başvurmak demektir. Terapisti baskıcı, sert, kaba ve şüpheci biri olarak algıladığını ve bu nedenle kendisinde de aynı eğilimlerle mücadele ettiği için kendisinin de temkinli olduğunu yüksek sesle öne sürmek zaten bir yorumdur. Hastanın geçmişte bir ebeveyn figürüyle benzer ilişkiler yaşamış olması nedeniyle kendi içindeki “düşmanı” temsil eden terapistle kavga ettiğini söylemek aktarımın yorumlanmasıdır.

Kısacası, açıklama hastanın şu veya bu materyale ilişkin farkındalığının sınırlarını keşfetmeye yönelik yumuşak bir bilişsel araç vardır. Yüzleşme malzemenin potansiyel olarak çelişkili ve uyumsuz yönlerini hastanın bilincine sokmaya çalışır. Tercümeçelişkili malzemeye belli bir mantık kazandıran, bu çatışmanın ardındaki bilinçdışı güdüler ve savunmaları öne sürerek bu çatışmayı çözmeye çalışır. Aktarım yorumu Tekniğin yukarıdaki tüm yönlerini hasta ve terapist arasındaki gerçek etkileşime uygular.

Yapılandırılmış görüşme, yüzleşme ve yorumlama savunmalarına, kimlik çatışmalarına, gerçekliği test etme becerisine ve içselleştirilmiş nesne ilişkilerindeki bozuklukların yanı sıra duygusal ve bilişsel çatışmalara da odaklandığı için hasta için oldukça streslidir. Terapist, hastanın rahatlamasına ve savunma düzeyini kabul ederek ya da görmezden gelerek azaltmasına yardımcı olmak yerine, hastanın ego işlevlerinin organizasyonunda patoloji göstermesini sağlamaya çalışır, böylece bozukluklarının yapısal organizasyonu hakkında bilgi edinir. Ancak benim anlattığım yaklaşım hiçbir şekilde hastada yapay çatışmalar ya da kaygılar yaratmaya çalışan geleneksel bir “stres” görüşmesi değil. Tam tersine, çoğu durumda ilk yüzleşmelerde gerekli olan gerçeğin açıklığa kavuşturulması, terapistin nezaketini gerektirir, hastanın duygusal gerçekliğine saygı ve ilgi gösterilmesini gerektirir, dürüst bir iletişimdir ve hiçbir şekilde hastanın kayıtsızlığı veya hastanın kayıtsızlığı anlamına gelmez. bir "yaşlının" küçümsemesi. Yapılandırılmış görüşme tekniği ikinci bölümde tartışılacaktır. klinik özellikler Bu yaklaşımla ortaya çıkan borderline kişilik organizasyonu.

Yapısal özellikler

borderline kişilik organizasyonu

Bulunduğunuz sayfa: 1 (kitabın toplam 40 sayfası vardır)

Otto F. KERNBERG

CİDDİ KİŞİLİK BOZUKLUKLARI

Psikoterapi Stratejileri

XX YÜZYILIN SONUNDA BÜTÜNLEŞTİRİCİ PSİKOANALİZ

- Kırmızı yüzlü, üç gözlü ve kafataslarından kolyesi olan birini tanıyor musun? - O sordu.

"Belki vardır," dedim kibarca, "ama tam olarak kimden bahsettiğinizi anlayamıyorum." Biliyorsunuz, çok genel özellikler. Herkes olabilir.

Viktor Pelevin

yapılar açısından yaklaşım;

konu - nevrotikten daha şiddetli patoloji, ayrıca narsisistik bozukluklara özel dikkat;

ve son olarak, belki de en önemlisi, yazarın teorik yaklaşımının bütünleştirici doğası.

Çeşitli psikanalitik teorilerden en genel anlamda bahsederken, bunlar genellikle iki ana kola ayrılır: Güya tarihsel olarak paralel olarak gelişen dürtü teorileri ve ilişki teorileri. Otto Kernberg'in her iki yaklaşımı da açıkça bütünleştirmesi anlamlıdır. İki dürtünün - libido ve saldırganlığın - varlığından kaynaklanır; bunların herhangi bir aktivasyonu, içselleştirilmiş nesne ilişkilerini, yani belirli bir nesne temsiliyle belirli bir ilişki içinde olan belirli bir kendilik temsilini içeren karşılık gelen duygusal durumu temsil eder. Kernberg'in iki ana dürtüye adanan (halihazırda Rusça olarak yayınlanmış) sonraki iki kitabının başlıkları bile “Saldırganlık [ör. e. çekim, dürtü] kişilik bozukluklarında” ve “Aşk İlişkileri” - Kernberg'in düşüncesinin doğasında bulunan dürtüler teorisi ile ilişkiler teorisinin temel sentezine tanıklık eder. (Saldırganlık durumunda dürtüye, aşk durumunda ise nesne ilişkilerine daha fazla vurgu yaparak bunu öne sürmeye cüret ediyoruz.)

...

“Doğrudan kelimelerle ifade edilmeyen, doğası gereği tüm insanların iyi olduğu ve açık iletişimin kişinin kendisinin ve başkalarının algısındaki çarpıklıkları ortadan kaldırdığı inancı da var ve patolojik çatışmaların ve yapısal patolojinin ana nedeni de bu çarpıklıklar. ruhun. Bu felsefe, saldırganlığın bilinçdışı intrapsişik nedenlerinin varlığını reddeder ve personelin ve hastaların kendilerinin bir psikiyatri hastanesinde kalanlarda gözlemleyebilecekleri şeylerle keskin bir çelişki içindedir.

Kernberg'in psikanalitik düşüncenin gelişimine yaptığı katkının en ünlü bileşenlerinden bazılarının ana hatları bu kitapta özetleniyor: zihinsel bozukluklara yapısal yaklaşım; sınırda hastalar için icat ettiği ve önerdiği dışavurumcu psikoterapi; habis narsisizmin bir tanımı ve son olarak ünlü “Kernberg'e göre yapısal röportaj”. Elbette hastanın patoloji düzeyini (psikotik, borderline veya nevrotik) belirlemek için mükemmel bir tanı aracıdır ve bu, psikoterapi türünün seçilmesinde en önemli faktörlerden biridir. Bu arada Kernberg burada çok net bir açıklama yapıyor destekleyici psikoterapi ve ayırt edici özellikleri. Bu, mesleki jargonda bu ifadenin özel anlamını neredeyse kaybetmiş olması ve çoğu zaman olumsuz bir değerlendirme olması nedeniyle çok faydalı görünmektedir.

Bu kitabı bizim için özellikle anlamlı kılan bir noktaya daha Rus okuyucunun dikkatini çekmek istiyorum. Psikoterapi ve psikanalizde nevrotik olmayan (yani daha fazla rahatsız olan) hastaların sayısındaki artış tüm dünyada tipiktir ve çeşitli nedenleri vardır, ancak ülkemizde bu eğilim, nüfusun psikolojik okuryazarlığı nedeniyle daha da belirgindir. Ne yazık ki, psikolojik yardım almak hala "kabul edilmiyor" ve artık yardım edemeyen ancak psikoterapistlere yönelenler onlara geliyor. Yani kitapta anlatılan hastalar esas olarak en sık muhatap olduğumuz “bizim” hastalarımızdır.

Maria Timofeeva

ÖNSÖZ

Annem ve babama adanmış

Leo ve Sonja Kernberg

öğretmenime ve arkadaşıma

Dr.Carlos Wieting D'Andrian

Bu nedenle başlangıçta en zor alanlardan birine açıklık getirmeye çalışıyorum; okuyucuya ayırıcı tanıya yönelik özel bir yaklaşımın tanımını ve yapılandırılmış tanısal görüşme dediğim şeyi yürütmeye yönelik bir tekniği sunarak. Ek olarak, bu teknik ile prognoz kriterleri arasındaki bağlantıyı ve her vaka için en uygun psikoterapi tipinin seçimini belirliyorum.

Son olarak, uzun süre hastanede yatan hastalar için biraz değiştirilmiş bir terapötik topluluk modeline dayanan, hastane temelli tedaviye yönelik bir yaklaşım öneriyorum.

* * *

New York Hastanesi Westchester Bölümü'nden Dr. Steven Bauer, Arthur Kapp, Harold Koenigsberg, John Oldham, Lawrence Rockland, Jesse Schomer ve Michael Silzar, borderline kişilik bozukluğunun ayırıcı tanısına yönelik klinik metodolojiye katkıda bulundular. Yakın zamanda, Dr. Anne Appelbaum, John Clarkin, Gretchen Haas, Pauline Kernberg ve Andrew Lotterman ile birlikte Borderline Psikoterapi Araştırma Projesi bağlamında ifade edici ve destekleyici tedavi yöntemleri arasındaki ayrıma ilişkin operasyonel tanımların oluşturulmasına katıldılar. . Herkese şükranlarımı sunmak istiyorum. Daha önce olduğu gibi tüm arkadaşlarımı, öğretmenlerimi ve meslektaşlarımı görüşlerinin sorumluluğundan muaf tutuyorum.

Bayan Shirley Grunenthal, Bayan Louise Tait ve Bayan Jane Kapp'a bu çalışmanın sayısız versiyonunun daktilo edilmesi, derlenmesi, redaksiyonu ve derlenmesindeki sonsuz sabırları için derinden minnettarım. Son zamanlarda işbirliği yaptığımız Bayan Jane Kapp'ın verimliliğine özellikle dikkat çekmek isterim. New York Hastanesi Westchester Bölümü'ndeki kütüphaneci Bayan Lillian Varou ve arkadaşları Bayan Marilyn Bothier ve Bayan Marcia Miller, kaynakçanın derlenmesinde paha biçilmez yardımlarda bulundular. Sonunda idari asistanım Bayan Anna-Mae Artim bir kez daha imkansızı başardı. Çalışmamın yayınlanmasını ve hazırlanmasını koordine etti; sonsuz potansiyel sorunları öngördü ve önledi ve dostane ama kararlı bir tavırla teslim tarihlerine uymamızı sağladı ve bu kitabı hazırladı.

İlk defa, editörüm Bayan Natalie Altman ve düşüncelerimi kabul edilebilir bir İngilizce ile açıkça ifade etme arayışımda bana rehberlik eden Yale University Press'in kıdemli editörü Bayan Gladys Topkie ile eş zamanlı çalışma şansına sahip oldum. İşbirliği yaptıkça psikanaliz, psikiyatri ve psikoterapi hakkında benden çok daha fazlasını bildiklerinden şüphelenmeye başladım. Her ikisine de ne kadar minnettar olduğumu anlatamam.

Bölüm I. TEŞHİS

1. YAPISAL TANI

Psikiyatrinin en zor sorunlarından biri özellikle borderline karakter bozukluğundan şüphelenilen durumlarda ayırıcı tanı sorunudur. Sınır durumlarını bir yandan nevrozlardan ve nevrotik karakter patolojilerinden, diğer yandan psikozlardan, özellikle şizofreni ve temel duygusal psikozlardan ayırmak gerekir.

Tanı koyarken, hem semptomlara ve gözlemlenen davranışlara dayanan tanımlayıcı bir yaklaşım hem de hastanın biyolojik akrabalarındaki ruhsal bozukluklara odaklanan genetik bir yaklaşım, özellikle şizofreni durumunda veya ana duygusal psikozlarda önemlidir. Ancak her ikisi birlikte veya ayrı ayrı ele alındığında, kişilik bozukluklarıyla karşılaştığımız durumlarda bize yeterince net bir tablo sunmuyor.

Sınırda bozuklukları olan hastalara tanımlayıcı bir yaklaşım, çıkmazlara yol açabilir. Örneğin bazı yazarlar (Grinker ve diğerleri, 1968; Gunderson ve Kolb, 1978), yoğun duygulanımın, özellikle öfke ve depresyonun borderline bozukluğu olan hastaların karakteristik özellikleri olduğunu yazmaktadır. Bu arada, borderline kişilik organizasyonuna sahip tipik bir şizoid hasta, hiç öfke ya da depresyon göstermeyebilir. Aynı durum tipik borderline kişilik yapısına sahip narsist hastalar için de geçerlidir. Dürtüsel davranış aynı zamanda tüm borderline hastalar için ortak bir özellik olarak kabul edilir, ancak nevrotik kişilik organizasyonuna sahip birçok tipik histerik hasta da dürtüsel davranışa eğilimlidir. Bu nedenle klinik açıdan bakıldığında bazı borderline bozukluk vakalarında tanımlayıcı bir yaklaşımın tek başına yeterli olmayabileceği ileri sürülebilir. Tamamen genetik yaklaşım için de aynı şey söylenebilir. Şiddetli kişilik bozuklukları ile şizofreni veya majör duygusal psikozların belirtileri arasındaki genetik ilişkiler üzerine yapılan çalışmalar henüz çok erken aşamadadır; Belki de bu alanda hâlâ önemli keşifler bizi bekliyor. Şu anda, nevrotik, sınırda veya psikotik semptomları birbirinden ayırmaya çalıştığımızda, hastanın genetik geçmişinin klinik problemin çözümünde bize pek faydası yoktur. Yapısal bir yaklaşımın, belirli bir bozukluğa genetik yatkınlık ile onun spesifik belirtileri arasındaki ilişkinin daha iyi anlaşılmasına yardımcı olması mümkündür.

ZİHİNSEL YAPILAR VE KİŞİSEL ORGANİZASYON

İlk kez 1923'te Freud tarafından formüle edilen psikanalitik kişilik yapısı kavramı, ruhun Ego, Süper Ego ve İd olarak bölünmesiyle ilişkilidir. Psikanalitik ego psikolojisi açısından bakıldığında, yapısal analizin ego kavramına dayandığı söylenebilir (Hartman ve diğerleri, 1946; Rapaport ve Gill, 1959), bu da (1) yavaş yavaş değişen “yapılar” olarak düşünülebilir. (2) bu zihinsel süreçlerin kendisi veya "işlevler" ve (3) bu işlevlerin ve konfigürasyonların aktivasyonu için "eşikler" olarak, zihinsel süreçlerin seyrini belirleyen konfigürasyonlar. Bu teoriye göre yapılar, zihinsel süreçlerin nispeten istikrarlı konfigürasyonlarıdır; Süperego, ego ve id, egonun bilişsel ve savunma konfigürasyonları gibi altyapıları dinamik olarak bütünleştiren yapılardır. Son zamanlarda bu terimi kullanmaya başladım yapısal Analiz içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin yapısal türevleri (Kernberg, 1976) ile zihinsel işleyişin çeşitli organizasyon düzeyleri arasındaki ilişkileri tanımlamak. İçselleştirilmiş nesne ilişkilerinin egonun alt yapılarını oluşturduğuna ve bu alt yapıların da hiyerarşik bir yapıya sahip olduğuna inanıyorum (bkz. Bölüm 14).

Ve son olarak, modern psikanalitik düşünce tarzı için, yapısal analiz aynı zamanda bilinçdışı çatışmaların içeriğinin sürekli organizasyonunun, özellikle de kendi gelişim geçmişine sahip olan ruhun düzenleyici ilkesi olarak Oedipus kompleksinin bir analizidir. Bu düzenleme ilkesi dinamik olarak düzenlenir; yani, yalnızca bireysel parçaların toplamına indirgenmez ve erken çocukluk deneyimlerini birleştirir ve yapıları yeni bir organizasyona yönlendirir (Panel, 1977). Bu zihinsel yapılar kavramı, içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin yapılanmasını hesaba kattığı için nesne ilişkileri teorisiyle ilgilidir. Oedipus kompleksi gibi zihinsel içeriğin temel temaları içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin organizasyonunu yansıtır. Modern perspektifler, basit doğrusal gelişimin aksine hiyerarşik olarak organize edilmiş motivasyon döngülerinin varlığını ve tamamen genetik (kelimenin psikanalitik anlamıyla) bir modelin aksine hiyerarşik organizasyonların süreksiz doğasının varlığını varsayar.

Tüm bu yapısal kavramları borderline hastaların temel intrapsişik yapılarının ve çatışmalarının analizine uyguluyorum. Nevrotik, borderline ve psikotik kişilik organizasyonlarına karşılık gelen üç temel yapısal organizasyon olduğunu öne sürdüm. Her durumda, yapısal organizasyon, zihinsel aparatı stabilize etme işlevlerini yerine getirir ve etiyolojik faktörler ile hastalığın doğrudan davranışsal belirtileri arasında bir aracıdır. Hastalığın etiyolojisinde hangi faktörler (genetik, yapısal, biyokimyasal, ailesel, psikodinamik veya psikososyal) yer alırsa alsın, tüm bu faktörlerin etkisi sonuçta kişinin zihinsel yapısına yansır ve ikincisi olur. davranışsal semptomların geliştiği toprak.

Kişilik organizasyonunun türü (nevrotik, borderline veya psikotik) (1) kimliğinin bütünleşme derecesini, (2) alışılagelmiş savunma operasyonlarının türlerini ve (3) göz önünde bulundurduğumuzda hastanın en önemli özelliğidir. gerçekliği test etme kapasitesi. Sınırda ya da psikotik kişilik örgütlenmesinin aksine, nevrotik kişilik örgütlenmesinin bütünleşmiş bir kimlik gerektirdiğine inanıyorum. Nevrotik kişilik organizasyonu, baskıya ve diğer üst düzey savunma operasyonlarına dayanan bir savunma organizasyonudur. Çoğunlukla bölme olmak üzere ilkel savunma mekanizmalarını kullanan hastalarda borderline ve psikotik yapılar görüyoruz. Gerçeği test etme yeteneği nevrotik ve sınırda örgütlerde korunur, ancak psikotik örgütlerde ciddi şekilde zarar görür. Bu yapısal kriterler, hastanın olağan davranışsal veya fenomenolojik tanımını iyi bir şekilde tamamlar ve özellikle hastalığın kolayca sınıflandırılamadığı durumlarda, akıl hastalıklarının ayırıcı tanısının netleştirilmesine yardımcı olur.

Borderline kişilik organizasyonunu nevrozdan ayırmaya yardımcı olan ek yapısal kriterler şunlardır: ego zayıflığının spesifik olmayan belirtilerinin varlığı veya yokluğu, kaygıyı tolere etme ve kişinin dürtülerini kontrol etme ve yüceltme yeteneğinde azalma ve ayrıca (ayrıca tanı için) şizofreni) klinik bir durumda düşünmenin birincil süreçlerinin varlığı veya yokluğu. Bu kriterleri ayrıntılı olarak ele almayacağım, çünkü borderline durumu nevrozdan ayırmaya çalışırken, ego zayıflığının spesifik olmayan belirtileri klinik olarak anlamlı değildir ve borderline ile psikotik düşünme tarzları arasında ayrım yaparken psikolojik testler klinik görüşmeden daha etkilidir. . Süperego entegrasyonunun derecesi ve kalitesi prognoz açısından çok önemlidir, çünkü bunlar nevrotik bir kişilik organizasyonunu sınırdaki bir organizasyondan ayırmayı mümkün kılan ek yapısal özelliklerdir.

Kan ve lenf

1 0 0

Bir hata bulursanız lütfen bir metin parçası seçin ve Ctrl+Enter tuşlarına basın.

Kernberg Otto şiddetli kişilik bozuklukları psikoterapi stratejileri. Otto f

Kitaplar (4)

BOZUKLUKLAR

Psikoterapi Stratejileri

* * *

Editörün Seçimi