По классификации болезней воз формами ибс являются. Ишемическая болезнь сердца

Основной причиной ишемической болезни сердца (ИБС), как мы уже говорили в других наших статьях, посвященных этой теме, является поражение венечных (коронарных) сосудов сердца и сопутствующее ему снижение поступления кислорода в сердечную мышцу. Однако, такое описание механизма развития ишемической болезни сердца является чрезвычайно упрощенным и потому не дает полного представления о том, что происходит в сердце больных ИБС.

Классификация ИБС

Классификация ИБС до сих пор представляет собой не до конца решенную проблему в кардиологии. Дело в том, что ишемическая болезнь отличается огромным разнообразием клинических проявлений, которые зависят от механизмов ее возникновения. Представления кардиологов о механизмах развития ИБС быстро меняются по мере того, как расширяются научные знания о природе этого заболевания. Кроме того, построение классификации ИБС осложняет то, что разные формы ишемии могут сочетаться друг с другом или быстро и практически непредсказуемо переходить одна в другую.

На данный момент классической считается классификация ИБС, принятая ВОЗ (Всемирной организацией здравоохранения) в 1979 году. Остановимся на каждой из этих форм.

По этой классификации основными формами ИБС являются:

Наиболее тяжелая форма ИБС - внезапная сердечная смерть

Внезапная сердечная смерть (первичная остановка сердца, коронарная смерть) - это наиболее тяжелый, молниеносно протекающий клинический вариант ИБС, который состоит во внезапной остановке сердца больного. Именно ИБС является причиной 85–90% всех случаев внезапной смерти. К внезапной сердечной смерти относят только те случаи внезапного прекращения сердечной деятельности, когда смерть наступает при свидетелях в течение часа после возникновения первых угрожающих симптомов. При этом перед наступлением смерти состояние больных оценивалось как стабильное и не вызывающее опасений. Наконец, должны быть исключены другие причины смерти: например, травмы.

Особенно высок риск внезапной сердечной смерти у больных острым инфарктом миокарда (особенно в первый час развития инфаркта); у больных с застойной сердечной недостаточностью, у больных ИБС с желудочковыми аритмиями, и, наконец, у больных ИБС с такими факторами риска, как курение, повышенное давление, нарушения углеводного и жирового обменов. Внезапная сердечная смерть может быть спровоцирована чрезмерным физическим или нервно-психическим напряжением, но может возникнуть и в покое, например, во сне. Непосредственно перед наступлением внезапной сердечной смерти примерно у половины больных отмечается болевой приступ, который нередко сопровождающийся страхом близкой смерти. Чаще всего внезапная сердечная смерть происходит во внебольничных условиях, что и определяет наиболее частый фатальный исход этой формы ИБС. При возникновении внезапной сердечной смерти необходимо немедленно осуществить сердечно-легочную реанимацию, которая включает восстановление проходимости дыхательных путей, искусственную вентиляцию легких, непрямой массаж сердца, и медикаментозную терапию.

Распространенная форма ИБС - стенокардия

Стенокардия (грудная жаба) - это наиболее распространенная форма протекания ИБС. Стенокардия представляет собой приступы внезапно появляющихся и обычно быстро исчезающих болей в грудной клетке. Длительность приступа стенокардии составляет от нескольких секунд до 10–15 минут. Боль чаще всего возникает во время физического напряжения, например, при ходьбе. Это так называемая стенокардия напряжения. Реже она возникает при умственной работе, после эмоциональных перегрузок, при охлаждении, после обильной еды и т.д. В зависимости от стадии заболевания стенокардия напряжения делится на впервые возникшую стенокардию, стабильную стенокардию (с указанием функционального класса от I до IV), прогрессирующую стенокардию. При дальнейшем развитии ИБС стенокардия напряжения дополняется стенокардией покоя, при которой болевые приступы происходят не только при напряжении, но и в состоянии покоя, иногда по ночам.

Опасная разновидность ИБС - безболевая ишемия

Безболевая ишемия миокарда является самой неприятной и опасной разновидностью ИБС, так как в отличие от приступов стенокардии эпизоды безболевой ишемии протекают незаметно для больного. Поэтому 70% случаев внезапной сердечной смерти происходят именно у больных с безболевой ишемией миокарда. Кроме того, безболевая ишемия увеличивает риск возникновения аритмий и застойной сердечной недостаточности. Выявить у больного безболевую ишемию может только кардиолог с помощью таких методов исследования как длительное холтеровское мониторирование, функциональные нагрузочные тесты, эхокардиография. В случае своевременного обследования и правильной постановки диагноза безболевая ишемия миокарда успешно лечится.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда - грозное заболевание, в которое может перейти затянувшийся приступ стенокардии. Эта форма ИБС обусловлена острой недостаточностью кровоснабжения миокарда, из-за чего в нем возникает очаг некроза, то есть омертвения ткани. Основная причина развития инфаркта миокарда - это полная или почти полная закупорка артерий тромбом или набухшей атеросклеротической бляшкой. При полной закупорке артерии тромбом возникает так называемый крупноочаговый (трансмуральный) инфаркт миокарда. Название объясняется тем, что при этой разновидности инфаркта в сердечной мышце возникает один крупный очаг некроза. Если же закупорка артерии частичная, то в миокарде развивается несколько более мелких очагов омертвения, тогда говорят о мелкоочаговом инфаркте миокарда. Разумеется, столь тяжелую форму ИБС, как инфаркт миокарда, бесполезно и даже опасно пытаться лечить домашними средствами, поэтому при затянувшемся и не купирующемся нитроглицерином приступе стенокардии необходимо немедленно вызывать к больному «скорую помощь».

Постинфарктный кардиосклероз

Еще одна форма проявления ИБС носит название постинфарктный кардиосклероз. Постинфарктный кардиосклероз возникает как прямое следствие перенесённого инфаркта миокарда. Постинфарктный кардиосклероз - это поражение сердечной мышцы, а часто и клапанов сердца, вследствие развития в них рубцовой ткани в виде участков различной величины и распространенности, замещающих миокард. Развивается постинфарктный кардиосклероз потому, что омертвевшие участки сердечной мышцы не восстанавливаются, а замещаются рубцовой тканью. Впрочем, постинфарктное состояние - не единственная возможная причина кардиосклероза, но остальные причины (среди них травмы сердца, дистрофия миокарда и т.д.) встречаются реже.

Проявлениями кардиосклероза часто становятся такие состояния, как сердечная недостаточность и различные аритмии. Сердечная недостаточность - это комплекс состояний, при котором ослабляется сократительная способность сердечной мышцы (миокарда) и сердце утрачивает способность обеспечить организм необходимым количеством крови. Неизбежным результатом сердечной недостаточности становится появление в организме различных отклонений в кровообращении, которые либо ощущаются самим больным, либо определяются при обследовании кардиологом.

Что касается аритмий, то этим термином принято называть различные по своему характеру, происхождению и значению отклонения в ритме сокращений сердца. Видов аритмий много, иногда они возникают в связи с заболеваниями не сердечно-сосудистой, а нервной системы, при эндокринных заболеваниях. Но все же наиболее распространенная причина возникновения аритмий - поражение различных отделов сердца.
Источник: kardiologia.policlinica.ru

Факторы риска

I. Внешние (социально-культурные) факторы:

• избыточное питание. Предрасполагает к развитию ИБС не просто переедание, а преобладание в рационе высококалорийной, богатой животными жирами и легкоусвояемыми углеводами, пищи;
• пониженная физическая активность (гиподинамия). Регулярная физическая нагрузка способствует увеличению продолжительности жизни и снижает риск возникновения ишемической болезни сердца;
• психоэмоциональное перенапряжение, острое или хроническое;
• вредные привычки (курение, алкоголизм). Курение не только увеличивает риск развития ИБС, но и повышает риск смерти от инфаркта миокарда;
• для женщин - длительный и бесконтрольный прием гормональных контрацептивов.

II. Внутренние (эндогенные) факторы:

• повышенное артериальное давление. Наличие артериальной гипертен-зии повышает риск ИБС в 2-6 раз;
• повышенное содержание в крови жиров. Важнейшим показателем является повышение концентрации холестерина крови (гиперхолестеринемия).При этом риск развития ишемической болезни сердца повышается в 3-5,5 раз;
• нарушенная способность организма усваивать глюкозу (нарушение толерантности к глюкозе). Это состояние является пограничным между нормой и развитием сахарного диабета. Оно встречается примерно у 43% людей в возрасте 50-59 лет, т. е. широко распространено;
• ожирение. Увеличивает риск развития ИБС в 1,5-3 раза;
• повышенная концентрация в крови солей мочевой кислоты (гиперурике-мия). Часто встречается в сочетании с нарушенной толерантностью к глюкозе и повышенным количеством триглице-ридов (липидов) крови;
• нарушение водного и электролитного обмена, недостаточная жесткость воды. Длительный прием воды, обедненной солями магния, кальция, лития, хрома, цинка и ванадия, способствует развитию ишемической болезни сердца;
• пониженная функция щитовидной железы (гипотиреоз);
• желчекаменная болезнь;
• особенности поведения личности. Само по себе большое количество стрессов не всегда является определяющим фактором в развитии ишемической болезни сердца. Важнее его способность к адаптации, приспособлению к стрессовым ситуациям, умение находить выход из них. Это определяется особенностями склада личности.

В соответствии с этим выделяют 2 типа личности.

Тип А отличается легковозбудимой нервной системой, амбициозностью, подозрительностью, тщеславием, неудовлетворенностью настоящим положением вещей. Эти люди живут в постоянном внутреннем напряжении. Люди типа А значительно более предрасположены к развитию ИБС и заболевают в более молодом возрасте.

Тип Б - люди добродушные, спокойные, уравновешенные, флегматичные;

• наследственная предрасположенность;
• мужской пол, пожилой возраст.

При сочетании нескольких предрасполагающих факторов риск заболевания значительно увеличивается. К сожалению, в подавляющем большинстве случаев врачи наблюдают именно эту картину.

Непосредственными причинами, которые приводят к появлению симптомов ишемической болезни сердца, являются сужение просвета коронарной артерии и затрудненная доставка кислорода к миокарду. В большинстве случаев
это происходит при поражении сосуда атеросклеротической бляшкой. Так, при сужении артерии на 75% появляются первые симптомы стенокардии при физической нагрузке.

Спазм артерий также может привести к нарушению кровоснабжения миокарда. Чаще это происходит на фоне имеющегося атеросклеротического поражения.

Толчок к развитию симптомов дают физическая нагрузка или психоэмоциональное напряжение.
Источник: n-med.ru

Формы

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца) - внезапное событие, предположительно связанное с электрической нестабильностью миокарда, если нет признаков, позволяющих поставить другой диагноз. Внезапная смерть определяется как смерть в присутствии свидетелей, наступившая мгновенно или в пределах 6 ч от начала сердечного приступа.
2. Стенокардия:
   • стенокардия напряжения: а) впервые возникшая стенокардия напряжения; б) стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса I, II, III, IV); в) прогрессирующая стенокардия напряжения;
   • спонтанная стенокардия.
3. Инфаркт миокарда:
   • крупноочаговый (трансмуральнын) инфаркт миокарда;
   • мелкоочаговый инфаркт миокарда.
4. Постинфарктный кардиосклероз.
5. Нарушения сердечного ритма.
6. Сердечная недостаточность.

Стенокардия напряжения характеризуется преходящими приступами загрудинной боли, вызываемой физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда (повышение артериального давления, тахикардия). Как правило, боль быстро исчезает в покое или при приеме нитроглицерина под язык.

Впервые возникшая стенокардия напряжения. Продолжительность - до 1 месяца с момента проявления. Полиморфна по течению и прогнозу: может регрессировать, перейти в стабильную стенокардию или принять прогрессирующее течение.

Стабильная стенокардия напряжения. Продолжительность более 1 месяца. В зависимости от способности выполнять физические нагрузки в течении стабильной стенокардии напряжения выделяют 4 функциональных класса.

• I класс . Больной хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности.
• II класс . Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстояние более 500 м, при подъеме более чем на один этаж. Вероятность возникновения приступа стенокардии увеличивается при ходьбе в холодную погоду, против ветра, при эмоциональном возбуждении или в первые часы после пробуждения.
• III класс . Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстояние 100-500 м, при подъеме на один этаж.
• IV класс . Стенокардия возникает при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстояние менее 100 м. Характерно возникновение приступов стенокардии в покое. Редкие приступы стенокардии в покое не являются обязательным критерием отнесения к IV функциональному классу. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного больного нагрузку.

Спонтанная (особая) стенокардия. Приступы стенокардии возникают без видимой связи с факторами, ведущими к повышению метаболических потребностей миокарда. Ангинозный синдром более длительный и интенсивный, чем при стенокардии напряжения, труднее поддается действию нитроглицерина. Наиболее частой причиной этой формы стенокардии является спазм крупных- коронарных артерий.

Спонтанная стенокардия может сочетаться со стенокардией напряжения. При приступе спонтанной стенокардии на ЭКГ часто обнаруживаются преходящая депрессия или подъем сегмента ST либо изменения зубца Т, но отсутствуют характерные для инфаркта миокарда изменения комплекса QRS или активности ферментов в сыворотке крови.
Некоторые случаи впервые возникшей и спонтанной стенокардии иногда объединяют термином «нестабильная стенокардия».
Источник: help-help.ru

Лекарства

Используемые препараты при ишемической болезни сердца:

Антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, клопидогрел). Данные препараты «разжижают» кровь, способствуют улучшению ее текучести, снижают способность прилипания тромбоцитов и эритроцитов к сосудам, улучшают проходимость эритроцитов сквозь капилляры.

Бета-адреноблокираторы (метопролол, бисопролол, карведилол). Данные препараты уменьшают частоту сокращений сердечной мышцы, что ведет к ожидаемому результату – миокард получает необходимое количество кислорода. Бета-адреноблокираторы имеют ряд противопоказаний: бронхиальная астма, легочная недостаточность, хроническая болезнь легких.

Статины и фибраторы (ловастатин, симвастатин, аторвастатин, розувастатин, фенофибрат). Данные препараты предназначены для снижения уровня холестерина в крови. А так как уровень холестерина в крови у больных с диагнозом ишемическая болезнь сердца должен быть приблизительно в 2 раза ниже, чем у здорового человека, следовательно, препараты данной группы в обязательном порядке применяются в процессе лечения ишемической болезни сердца.

Нитраты (нитроглицерин, изосорбида мононитрат). Данные препараты используются для купирования приступов стенокардии. Благодаря быстрому сосудорасширяющему воздействию на сосуды, препараты позволяют в короткие сроки получить желаемый эффект. Лекарственные препараты группы нитратов не стоит применять при пониженном артериальном давлении (ниже 100/60). Головные боли и снижение артериального давления – их основные побочные эффекты.

Антикоагулянты (гепарин). Данный препарат оказывает «разжижающее» воздействие на кровь, что облегчает кровоток, останавливает развитие существующих тромбов, а также препятствует возникновению новых тромбов. Препарат вводится либо внутривенно, либо подкожно в живот.

Диуретики (петлевые – фуросемид, тиазидные – гипотазид, индапамид). Данные препараты предназначены для выведения жидкости из организма, что значительно снижает нагрузку на миокард.

В лечении ишемической болезни сердца также используются следующие медицинские препараты: ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (эналаприн, каптоприл, лизиноприл), антиаритмические препараты (амиодарон), антибиотики и другие препараты (этилметилгидроксипиридин, милдронат, мексикор, коронатера, триметазидин).

Первая помощь

Первая помощь при ишемической болезни сердца заключается в прекращении нагрузки, создании покоя, обеспечении притока свежего воздуха и купировании сердечной боли. Перед тем, как дать человеку нитроглицерин, его нужно посадить на стул, так как препарат может вызвать снижение давления и обморок.

Если приступ не прекращается в течение 5 минут после рассасывания таблетки нитроглицерина, зато сопровождается рвотой и слабостью, нужно вызывать бригаду «Скорой помощи». А до приезда «Скорой» больного нужно уложить, причем голова его должна быть приподнята относительно туловища. Желательно до приезда скорой дать пациенту две таблетки «Панангина» или другого препарата калия.
Источник: doctorpiter.ru

Массаж при ИБС

Лечебный массаж при ишемической болезни сердца входит в число обязательных процедур при комплексной терапии заболевания.
Периодичность, а также длительность каждой процедуры массажа определяется индивидуально, в зависимости от состояния пациента.

Массаж проводится при отсутствии болей и нарушений сердечного ритма, а также лейкоцитоза.

Массажные процедуры включают в комплекс лечебных мероприятий в три этапа: сначала он проводится в стационаре, потом после выписки из него в период амбулаторного наблюдения, а в дальнейшем — в качестве профилактики рецидивов заболевания.

Как правило, во время пребывания в больнице проводят массаж нижних конечностей, который включает в себя обхватывающие поглаживания, растирания, умеренно возрастающие по силе и площади.

Разминание начинают с задней группы мышц бедра, ягодичных, затем массируют икроножные и передние мышцы бедра. Массаж производится по щадящей методике, плавными мягкими движениями.

Во избежание пролежней, не поворачивая больного, протираются ваткой, смоченной камфарным спиртом или одеколоном, костные выступы на спине (остистые отростки, крестец, кончик, лопатки).

Затем выполняется поглаживание и поверхностные растирание костей, предплечий и локтевых суставов.

Первые сеансы не должны занимать много времени и длиться не более 10-12 минут.

При положительной динамике время сеанса массажа постепенно увеличивают до 20 — 24 минут.

Если больной уже чувствует себя лучше и ему разрешены повороты на бок, делают массаж спины и ягодиц, но опять же по щадящей методике.

Время первого сеанса с 5-7 минут постепенно увеличивают до 20. Но при этом воздействие не усиливается. Движения по-прежнему должны быть мягкими и плавными, а грубые приемы нужно исключить.

После выписки из стационара массаж делают по индивидуальной методике, в зависимости от состояния больного. А если выздоровление сопровождается приступами стенокардии, то методика массажа также корректируется.

Во время реабилитационного периода массаж выполняется более тщательно. Гораздо сильнее растираются и разминаются паравертебральные зоны, крупные мышцы спины, шеи, области сердца и грудины.

Желательно сочетать массаж с дыхательными упражнениями. Однако это решает лечащий врач в каждом конкретном случае.

ЛФК

Факторов, влияющих на развитие этой болезни, очень много, и одним из них является гиподинамия, поэтому в комплексное лечение ишемической болезни обязательно должна включаться лечебная гимнастика.

Она способствует координации деятельности основных звеньев кровообращения, развитию функциональных резервных возможностей сердечно-сосудистой системы в целом и коронарного кровотока в частности, стимулирует окислительно-восстановительную активность тканевого обмена и трофические процессы в тканях, повышает толерантность к физическим нагрузкам.

При ишемической болезни сердца перед тем, как назначить тот или иной комплекс упражнений, врач-кардиолог должен определить функциональный класс больного, т. е. допустимые физические нагрузки. Для этого назначаются нагрузочные тесты – велоэргометрия (вращение педалей велосипеда) и тредмил-тест (ходьба в определенном темпе по движущейся дорожке). Во время этих тестов ведут запись ЭКГ, через определенные интервалы времени измеряют артериальное давление и регистрируют частоту пульса.

Кроме нагрузочных тестов проводят суточное мониторирование ЭКГ и артериального давления, чтобы выявить изменения сердечной деятельности, в частности при выполнении бытовых физических нагрузок, а также эхокардиографическое исследование (в покое и при физической нагрузке).

По результатам этих тестов определяют четыре функциональных класса:

• 1 класс: ограничений физической активности нет. При выполнении повседневных физических нагрузок не возникает одышки, сердцебиения, усталости;
• 2 класс: умеренное ограничение физической активности. При повседневных физических нагрузках появляются утомляемость, сердцебиение, одышка, но в покое они отсутствуют;
• 3 класс: значительное ограничение физической активности. Все указанные симптомы отсутствуют в покое, но появляются при незначительных нагрузках (меньших, чем обычные повседневные);
• 4 класс: одышка, сердцебиение, слабость имеют место и в покое; минимальная нагрузка усиливает эти симптомы.

Противопоказаниями к лечебной физкультуре являются:

• частые приступы стенокардии, стенокардия в состоянии покоя, нестабильная стенокардия;
• тяжелые нарушения сердечного ритма (частая экстрасистолия, пароксизмальная тахикардия, мерцательная аритмия), недостаточность кровообращения стадии П-Б и выше), стойкая артериальная гипертензия (свыше 170/110 мм рт. ст.), сопутствующий тяжело протекающий сахарный диабет.

Комплекс упражнений для больных I и II функциональных классов

Упражнение 1

Выполняйте в среднем темпе ходьбу на месте в течение 1–2 мин.

Упражнение 2

Выполняйте в среднем темпе бег на месте в течение 1 мин.

Упражнение 3

Медленно поднимите руки в стороны – вдох; опустите и расслабьте руки – выдох. Повторите 3–4 раза.

Упражнение 4

Исходное положение – то же.
Поднимите кисти к плечам – вдох; разведите руки в стороны – выдох; снова кисти к плечам – вдох; вернитесь в исходное положение – выдох. Повторите 4–5 раз.

Упражнение 5

Выполняйте в среднем темпе наклоны туловища влево и вправо. Повторите 6–8 раз.

Упражнение 6

Исходное положение – то же.
Поднимите правую ногу вперед, согните ее в колене, затем разогните и опустите. Выполните то же левой ногой. Повторите по 8 раз каждой ногой.

Внимание! Это упражнение не следует выполнять при головокружении, а также при выраженном остеохондрозе шейного отдела позвоночника.

Упражнение 7

Исходное положение – то же.
Выполняйте в медленном темпе наклоны головы: назад, вперед, влево, вправо. Повторите 3–4 раза.

Упражнение 8

Исходное положение – стоя, руки опущены вдоль туловища.
Поднимите руки в стороны, затем заведите за голову, снова в стороны и снова за голову. Выполните в среднем темпе 6–8 раз.

Постепенно усложняйте упражнение: при разведении рук в стороны делайте повороты туловища направо и налево.

Упражнение 9

Выполняйте в течение 1 мин бег на месте.

Упражнение 10

Исходное положение – стоя, руки опущены вдоль туловища.
Выполняйте круговые движения одновременно обеими руками: левой – вперед, правой – назад. Поменяйте руки. Повторите 8 раз.

Упражнение 11

Исходное положение – то же.
Поставьте руки на пояс и выполните три пружинистых наклона влево. Повторите наклоны влево, поставив руки к плечам, затем подняв руки вверх. Вернитесь в исходное положение. Выполните в той же последовательности три наклона вправо. Повторите по 4–6 раз в каждую сторону.

Упражнение 12

Исходное положение – стоя, ноги на ширине плеч, руки вытянуты вперед и в стороны.
Выполните в среднем темпе махи правой ногой: к левой руке, затем к правой руке, снова к левой руке. Ногу во время махов постарайтесь не ставить на пол. Вернитесь в исходное положение. Повторите по 3–4 раза каждой ногой.

Упражнение 13

Разведите руки в стороны – вдох; заведите руки за спину (левая сверху, правая снизу) и, вывернув кисти, сцепите пальцы в «замок» – выдох. Повторите движения, поменяв положение рук: правая сверху, левая снизу. Выполните в медленном темпе 6 раз.

Упражнение 15

Исходное положение – стоя, руки вдоль туловища.
Отставьте правую ногу в сторону и наклонитесь вперед, потянувшись руками к полу; вернитесь в исходное положение. Повторите в среднем темпе по 6–8 раз в каждую сторону.

Упражнение 16

Исходное положение – стоя, руки на поясе.
Выполняйте махи левой ногой: вправо, влево, вправо. Вернитесь в исходное положение. Повторите по 4–6 раз каждой ногой.

Упражнение 17

Исходное положение – стоя, руки вдоль туловища.
Прогнитесь назад (руки вверху) и сделайте два пружинистых наклона вперед, стараясь коснуться руками пола; колени не сгибайте. Вернитесь в исходное положение. Повторите в среднем темпе.

Упражнение 18

Исходное положение – то же. Сделайте три пружинистых наклона назад: руки вверх, руки в стороны, руки вверх. Вернитесь в исходное положение. Повторите в среднем темпе 6–8 раз.

Упражнение 19

Исходное положение – стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Сделайте вдох, затем согните левую ногу и присядьте (насколько возможно) на правой ноге – выдох. Вернитесь в исходное положение – вдох. Выполняйте в среднем темпе приседания попеременно на правой и левой ноге. Повторите 8-10 раз.

Упражнение 20

Исходное положение – стоя, руки в стороны. Согните руки в локтях – предплечья и кисти вверх, вернитесь в исходное положение. Согните руки в локтях – предплечья и кисти вниз. Вернитесь в исходное положение. Повторите в среднем темпе 8-12 раз. Дыхание произвольное.

Упражнение 21

Исходное положение – стоя, руки на поясе. Сделайте наклон назад, вернитесь в исходное положение. Повторите в среднем темпе 12–16 раз.

Упражнение 22

Исходное положение – стоя, ноги шире плеч, руки опущены вдоль туловища.
Выполните наклон назад, слегка сгибая ноги в коленях, руками тянитесь к пяткам. Вернитесь в исходное положение. Повторите в среднем темпе 12–16 раз.

Упражнение 23

Исходное положение – стоя, ноги шире плеч, руки разведены в стороны.
Сгибая правую ногу, наклонитесь влево и потянитесь левой рукой к левой ноге. Вернитесь в исходное положение. Повторите в среднем темпе 6–8 раз в каждую сторону.

Упражнение 24

Исходное положение – стоя, руки на поясе.
Сделайте выпад правой ногой вперед, руки разведите в стороны. Сделайте 2–3 пружинистых движения на правой ноге и вернитесь в исходное положение. Повторите в среднем темпе 8 – 10 раз каждой ногой.

Упражнение 25

Исходное положение – лежа на спине.
Из положения лежа перейдите в положение сидя, не отрывая ног от пола. Затем вернитесь в исходное положение. Повторите в медленном темпе 6–8 раз.

Упражнение 26

Исходное положение – сидя на стуле, ноги выпрямлены, упор руками на стул сзади.
Поднимите одну ногу, опустите, поднимите другую. Вернитесь в исходное положение. Повторите в среднем темпе 8 – 12 раз каждой ногой.

Упражнение 27

Исходное положение – то же.
Медленно поднимите прямые ноги, согните их в коленях, снова выпрямите и вернитесь в исходное положение. Повторите 6 – 10 раз. Дыхание произвольное.

Упражнение 28

Исходное положение – лежа на животе. Обопритесь на руки, согнутые в локтях, кисти возле плеч (упор лежа). Отожмитесь от пола в среднем темпе 6-10 раз.

Упражнение 29

Исходное положение – стоя, руки на поясе.
Выполните приседание (руки вытянуты вперед). Вернитесь в исходное положение. Повторите в среднем темпе 20–24 раза. Дыхание произвольное.

Упражнение 30

Исходное положение – то же.
Выполните в быстром темпе 10–20 прыжков: ноги врозь – ноги скрестно.

Упражнение 31

Выполняйте в течение 1–2 мин бег на месте с высоким подниманием коленей. Темп средний.

Упражнение 32

Выполняйте ходьбу на месте (или по комнате) в течение 1–2 мин. Темп средний.

Упражнение 33

Исходное положение – стоя, руки опущены вдоль туловища. Медленно разведите руки в стороны – вдох; вернитесь в исходное положение – выдох. Повторите 4–6 раз.

Упражнение 34

Исходное положение – стоя, руки за головой.
Отставьте назад на носок правую ногу, руки поднимите вверх и в стороны, прогнитесь. Вернитесь в исходное положение. Повторите в медленном темпе 4–8 раз каждой ногой.

Упражнение 35

Исходное положение – стоя, руки на поясе.
Выполняйте круговые движения тазом, как при вращении хулахупа. Темп средний. Сделайте в среднем темпе по 8 вращений в каждую сторону.

Упражнение 36

Исходное положение – стоя, руки опущены вдоль туловища.
Медленно разведите руки в стороны – вдох; присядьте на всю стопу, обхватив руками колени, – выдох; вернитесь в исходное положение. Повторите 3–4 раза.

Упражнение 37

Исходное положение – то же.
Медленно поднимите левую руку в сторону до уровня плеч, с напряжением растопырив пальцы; одновременно пальцы правой руки сожмите в кулак. Вернитесь в исходное положение. Повторите 6–8 раз каждой рукой.

Упражнение 38

Выполняйте ходьбу в спокойном темпе в течение 1–2 мин.

ЭКГ

Важнейшим методом диагностики кардиологических заболеваний, в т. ч. ишемической болезни сердца, является ЭКГ при ишемической болезни сердца – регистрация электрической активности сердца, позволяющая обнаружить нарушения нормального режима работы миокарда.

ЭхоКГ – метод УЗИ сердца позволяет визуализировать размеры сердца, состояние полостей и клапанов, оценить сократимость миокарда, акустические шумы. В некоторых случаях при ИБС проводят стресс эхокардиографию – ультразвуковую диагностику с применением дозированной физической нагрузки, регистрирующую ишемию миокарда.

В диагностике ишемической болезни сердца широко используются функциональные пробы с нагрузкой. Они применяются для выявления ранних стадий ИБС, когда нарушения еще невозможно определить в состоянии покоя. В качестве нагрузочных тестов используются ходьба, подъем по лестнице, нагрузки на тренажерах (велотренажере, беговой дорожке), сопровождающиеся ЭКГ-фиксацией показателей работы сердца. Ограниченность применения функциональных проб в ряде случаев вызвана невозможностью выполнения пациентами требуемого объема нагрузки.

Холтеровское суточное мониторирование ЭКГ предполагает регистрацию ЭКГ, выполняемую в течение суток и выявляющую периодически возникающие нарушения в работе сердца. Для исследования используется портативный аппарат (холтеровский монитор), фиксируемый на плече или поясе пациента и снимающий показания, а также дневник самонаблюдения, в котором пациент отмечает по часам свои действия и происходящие изменения в самочувствии. Полученные в ходе мониторирования данные обрабатываются на компьютере. ЭКГ-мониторирование позволяет не только выявить проявления ишемической болезни сердца, но также причины и условия их возникновения, что особенно важно в диагностике стенокардии.

Чрезпищеводная электрокардиография (ЧПЭКГ) позволяет детально оценить электрическую возбудимость и проводимость миокарда. Суть метода состоит во введении датчика в пищевод и регистрации показателей работы сердца, минуя помехи, создаваемые кожными покровами, подкожно-жировой клетчаткой, грудной клеткой.

Проведение коронарографии в диагностике ишемической болезни сердца позволяет контрастировать сосуды миокарда и определять нарушения их проходимости, степень стеноза или окклюзии. Коронарография используется для решения вопроса об операции на сосудах сердца. При введении контрастного вещества возможны аллергические явления, в т. ч. анафилаксия.

В классификации ишемической болезни принято выделять острые и хронические формы. В первую категорию входит инфаркт, внезапное наступление летального исхода и нестабильная стенокардия. К хронической ишемии относят постинфарктный кардиосклероз, аритмию, хроническую недостаточность сердца.

Также существуют новые синдромы. К ним относятся оглушение, гибернация, синдром Х. Также врачи выделяют ишемическую подготовку. Определение формы ишемии имеет большое значение для выбора тактики лечения.

Функциональные классы

Существует несколько классов ишемической болезни, для каждого из которых характерны определенные особенности:

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Существует довольно много разновидностей ишемии, причем для каждой из них характерны определенные симптомы.

По ВОЗ

Современную классификацию заболевания предложила Всемирная организация здравоохранения еще в 1979 году. Последняя классификация ИБС по ВОЗ датирована 1995 годом. Существуют такие виды заболевания:

— понятия не совсем совместимые, дело в результатах злоупотребления, хотя небольшое количество красного вина врачи разрешают в некоторых случаях.

Принципы питания и основы диеты при ишемической болезни сердца описаны .

Рабочая

Рабочая классификация ИБС включает такие категории:

1. Внезапная сердечная смерть.
2. Стенокардия:
   • Стабильная стенокардия напряжения.
   • Нестабильная стенокардия (впервые возникшая стенокардия, прогрессирующая стенокардия, ранняя постинфарктная или послеоперационная стенокардия).
   • Спонтанная стенокардия.
3. Безболевая ишемия миокарда. Отдельные случаи заболевания могут относиться к нестабильной форме стенокардии.
4. Микроваскулярная стенокардия.
5. Инфаркт миокарда (с зубцом Q и без зубца Q).
6. Постинфарктный кардиосклероз.
7. Сердечная недостаточность.
8. Нарушения сердечного ритма и проводимости.

Данная классификация подразумевает определение основных видов нестабильной стенокардии, которая находится между стабильной формой заболевания и инфарктом. При этом для нее характерна высокая вероятность развития инфаркта и летального исхода.

Важную роль играет выделение в особую категорию безболевой ишемии миокарда, которую можно диагностировать путем проведения современных исследований – мониторинга Холтера, нагрузочных тестов, радионуклидной сцинтиграфии.

Новые синдромы

Врачи выделяют целый ряд новых синдромов, которые характерны для ишемической болезни и имеют определенные особенности:

Ишемическая болезнь сердца имеет довольно много различных форм и разновидностей. Данное заболевание классифицируют по разным признакам. В любом случае определение вида ишемии играет большую роль в выборе тактики лечения данного недуга.

Основная классификация ИБС имеется в МКБ-10. Ишемическая болезнь - это собирательное понятие, которое включает различные заболевания (острый инфаркт сердечной мышцы, стенокардию). В основе развития этой патологии лежит нарушение кровоснабжения собственных тканей сердца. Наряду с артериальной гипертензией и атеросклерозом ИБС относится к самой распространенной сердечной патологии.

Разновидности ИБС

Существует несколько классификаций этого состояния. Широко используется классификация, предложенная еще в конце 20 века ВОЗ. В нее входят следующие клинические виды ИБС:

• инфаркт;
• стенокардия (вазоспастическая, стабильная и нестабильная, коронарный синдром);
• кардиосклероз;
• безболевая форма;
• внезапная остановка сердца.

В 1984 году были внесены некоторые изменения и дополнения. Более современная , внезапную смерть, ИМ, кардиосклероз, нарушение ритма сердца, а также острую и хроническую недостаточность. В МКБ-10 ишемическая болезнь сердца является отдельным разделом.

Различают следующие ее клинические формы:

• стенокардия (нестабильная, с подтвержденным спазмом, неуточненная, другие формы);
• острый инфаркт (трансмуральный, субэндокардиальный);
• подострый (последующий) инфаркт;
• осложнения острого инфаркта;
• другие острые ишемические заболевания (синдром Дресслера, тромбоз, не связанный с инфарктом);
• хроническая ИБС (перенесенный инфаркт, атеросклероз, аневризма).

ИБС бывает острой и хронической. Наиболее опасными являются острые типы ишемической болезни.

Стабильная форма

Одной из наиболее частых форм ИБС является стабильная стенокардия. Ее особенность в том, что болевой приступ появляется после нагрузки. На протяжении длительного времени ухудшения состояния не наблюдается. Это отличие от нестабильной стенокардии. В группу риска входят мужчины моложе 50 лет. Пик заболеваемости приходится на возраст от 50 до 60 лет.

В основе развития этой патологии лежит закупорка венечных артерий, питающих сердце, атеросклеротическими бляшками. Симптомы появляются, если просвет сосудов уменьшается более чем на 50-60%. Ангинозный приступ нередко развивается на фоне другой острой патологии (желчнокаменной болезни, острого панкреатита, грыжи пищевода).

К факторам риска развития этого вида ИБС относится стабильно высокое артериальное давление, нездоровое питание (избыток животного жира в рационе), курение, ожирение, наличие диабета. Выделяют 4 класса стабильной стенокардии. При 1 классе боль за грудиной появляется только при длительной и сильной нагрузке. Ходьба в привычном темпе не приводит к приступу.

ВОЕНН0-МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ ПОГРАНИЧНОЙ СЛУЖБЫ ПРИ НИЖЕГОРОДСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

кафедра внутренних болезней с курсом неотложной педиатрии

Экземпляр___

"Утверждаю"

Начальник кафедры

внутренних болезней

профессор, п/полковник м/с

Алексеева О. П.

Л Е К Ц И Я

кандидата медицинских наук, доцента

Шаленковой М.А.

Тема №___: « Ишемическая болезнь сердца.»

Для слушателей сертификационных циклов

общего усовершенствования по терапии (4 месяца)

и первичной специализации по терапии (5 месяцев)

Обсуждено на заседании

«___»____________1998 г.

Протокол №__

Нижний Новгород, 1998 г.

УЧЕБНЫЕ ВОПРОСЫ.

Введение. 5 мин

Этиология, патогенез и классификация стенокардии 10 мин

Классификация ИБС 10 мин

Клиника стабильной стенокардии 15 мин

Диагностика и дифференциальная диагностика 45 мин

Заключение. 5 мин

Время (итого) 90 мин

Учебно-материальное обеспечение :

Проектор “Оверхет”,

таблицы и схемы (№№ 1 - 6),

проспекты лекарственных препаратов.

Литература :

Болезни сердца и сосудов. Под ред. Е. И. Чазова - М.: Медицина, 1992. - Т. 2.

ВерткинА.Л., МартынорвИ.В., ГасилинВ.С.и др. Безболевая ишемия миокарда.- 1995.,Тетрафарм, Москва., 103 С.

Волков В.С., Поздняков Ю.М. Лечение и реабилитация больных стенокардией в амбулаторных условиях - 1995., Изд-во “Культура”, Москва. 176 С.

Гасилин В.С., Сидоренко Б.А. Стенокардия - М.Медицина,1987 -240 с.

Матусова А.П., Боровков Н.Н. Практическая кардиология. - Нижний Новгород: Издательство НГМА, 1997. 150 С.

Матусова А.П. Боровков Н.Н. Ведение больных стенокардией в повседневной практике: Учебно-методическое пособие для студентов ст. курсов и врачей интернов - Нижний Новгород: Нижегородский мединститут, 1992 - 63 с.

Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. Под ред. Е.И. Чазова М.: Медицина, 1987 - 987 с.

Фомина И.Г. Неотложная терапия в кардиологии. - М. Медицина, 1997.- 256 С.

Введение

Стенокардия - это заболевание, сущность которого состоит в развитии повторных эпизодов миокарда, сопровождающихся специфическими признаками торакальных болей. Стенокардия является одним из вариантов клинического течения ИБС (Таблица 1 - определение ИБС)

Таблица 1.

Определение ИБС.

ИБС - это острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к миокарду, возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий (ВОЗ 1979).

История изучения стенокардии связана с именем английского ученого Гебердена (Heberden), который в 1772 году опубликовал классическое описание приступа болей в грудной клетке, назвав его “грудная жаба” (angina pectoris). В 1779 году Перри (Perry) обнаружил зависимость стенокардии от поражения коронарных артерий. Значительный прогресс в изучении стенокардии произошел за последние 30 - 35 лет. В это время были разработаны и усовершенствованы высокоточные методы диагностики, включая электрокардиографию, ультразвуковое исследование сердца, радиоизотопное исследование сердца, коронарографию.

Существует несколько форм стенокардии (Таблица 2 - классификация ИБС) :

1. Стабильная стенокардия;

2. Нестабильная стенокардия;

3. Вариантная стенокардия (спонтанная стенокардия Принцметалла); 4. Х - синдром (микроваскулярная стенокардия).

Таблица 2.

КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС

(комитет экспертов ВОЗ, 1979, в модификации КНЦ РМАН)

1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

2. Стенокардия.

2. 1. Стенокардия напряжения.

2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

2.1.2. Стабильная стенокардия I - IV КФК.

2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

2.2. Спонтанная (особая) стенокардия.

3. Инфаркт миокарда.

3.1. Крупноочаговый (трансмуральный).

3.2. Мелкоочаговый.

4. Постинфарктный кардиосклероз.

5. Нарушение ритма сердца (с указанием формы).

6. Сердечная недостаточность (с указанием стадии).

Стабильная стенокардия (СС) - основная форма хронической ИБС. Нарушение снабжения мышцы сердца кислородом при СС обусловлено несоответствием между коронарным кровотоком и метаболическими потребностями сердечной мышцы. Это несоответствие возникает вследствие:

атеросклероза коронарных артерий;

спазма неизмененных коронарных артерий;

изменения эндотелия коронарных артерий;

нарушения микроциркуляции;

повышения активности свертывающей системы крови.

Стабильная стенокардия развивается при сужении просвета хотя бы в одной коронарной артерии (КА) не менее, чем на 70 - 80%. Морфологической основой стеноза КА является атеросклеротическая бляшка. Наиболее частыми местами сужения КА являются: участки деления главного ствола левой КА, левой передней нисходящей, диагональной КА, изгиба правой КА. Процесс сужения КА происходит достаточно медленно, поэтому на значительном временном отрезке (месяцы, годы) степень сужения КА остается стационарной - так называемый “фиксированный стеноз” КА. Развивающиеся коллатерали и анастамозы не обеспечивают кровоснабжение в бассейне пораженной КА.

В миокарде в начальных стадиях стенокардии признаки ишемии обнаруживаются только во время ее приступов. При длительной стенокардии в миокарде выявляются признаки фиброза, часто рубцовые постинфарктные изменения, а также гипертрофия в непораженных областях преимущественно левого желудочка.

КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СС.

Клиническая диагностика СС основана в первую очередь на характерной картине приступа:

Локализация болей в центральной части грудной клетки, за грудиной, в эпигастрии, в области шеи.

Иррадиация боли в область левой лопатки, спины, рук.

Боль ощущается как сдавление, сжатие, жжение.

Типичные условия возникновения - при ходьбе, особенно в гору, утром после еды, в ветреную и морозную погоду.

Условия прекращения боли - остановка движения, прием нитроглицерина.

Длительность боли от 2 до 5 - 10 минут.

При выраженных формах стенокардии диагноз ставится при выявлении 4-5 из указанных 6 признаков - он высоко достоверен. Однако в ранних стадиях болезни приступ может быть нетипичен. Очень важно, что больные при этом часто не считают свои ощущения болями. В таких случаях требуется проводить дифференциальный диагноз стенокардии с другими заболеваниями, послужившими причиной грудного болевого синдрома. К ним относятся: поражение нервно мышечного и суставного аппарата грудной клетки (невралгии, невриты, остеохондрозы, миозиты), воспаления плевры и перикарда, заболевания средостенья, заболевания пищевода, нейроциркуляторная дистония.

Таблица 3.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ГРУДНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

Современная диагностика стенокардии дополняется инструментальными методиками. Наиболее важным является электрокардиография. Сдвиги ЭКГ касаются конечной части желудочкового комплекса в виде снижения сегмента ST и выявляются чаще в левых грудных отведениях (V5 - V6). Общепринятыми критериями изменениями ЭКГ по международному “Минесотскому” коду к ишемическим относятся: горизонтальное снижение сегмента ST на 1 мм и более, инверсия зубца Т при его симметричной форме или высокой амплитуде. Необходимо помнить, что описанные изменения конечной части желудочкового комплекса не могут считаться достоверными признаками ИБС, если у больного имеется длительная высокая артериальная гипертензия или аортальный порок сердца, когда выявляются аналогичные изменения ЭКГ. Кроме того, в покое ишемические изменения ЭКГ выявляются только у тяжелых больных ИБС. Поэтому для диагностики стенокардии широко применяют нагрузочные пробы. Наиболее распространенной является проба с физической нагрузкой на тредмиле или на велоэргометре. При этом оценивается появление ишемических изменений на ЭКГ (рис. 1)

Изменения сегмента ST во время пробы с физической нагрузкой являются наиболее информативными для диагностики ИБС.

Сегмент ST начинается в точке пересечения восходящего колена зубца S c cегментом ST (точка j - junction). При отсутствии зубца S, точка j находится на пересечении нисходящего колена зубца R с сегментом ST. При наличии комплекса QS точка j располагается на пересечении QS с сегментом ST (рис. 1).

Смещение ST измеряется относительно изоэлектрической линии. При исходном смещении ST, его дальнейшие изменения оцениваются по исходному состоянию.

Патологической динамикой смещения сегмента считают смещение точки j от исходного состояния не менее, чем на 0,1 мВ или на 1 мм.

Направление смещения сегмента ST может быть горизонтальным, косонисходящим, косовосходящим (быстрым или медленным) ST- slope Точка i (ishemia) отстает от точки j на 0,08 с., высота h(расстояние от изолинии до точки i) - главнейший результирующий показатель функциональной проб.

Рис. 1. Депрессия сегмента ST при физической нагрузке:

а) Горизонтальное смещение сегмента ST ниже изолинии оценивается в точке i (ishaemia);

б). Косовосходящая депрессия сегмента ST. При этом варианте диагностической считается депрессия сегмента ST в случае, если отрезок QХ более 50% от QT или длительность смещения не менее 0,08 с.

Кроме проб с физической нагрузкой используются лекарственные диагностические пробы с дипиридамолом. Контролем служит появление ишемических изменений на ЭКГ в следствии синдрома обкрадывания. В клиниках оснащенных современным оборудованием, появление ишемии при пробах с физической нагрузкой, лекарственных пробах оценивается не только по данным ЭКГ, но и по данным ЭХО кардиоскопии с стресс ЭХОКГ. Визуализация очагов ишемии миокарда может оцениваться с помощью радионуклидных методов.

Чувствительность и специфичность нагрузочных проб примерно 70 - 80 %. Поэтому в комплексной диагностике ИБС используется метод холтеровского мониторирования ЭКГ, который дает возможность длительной записи ЭКГ в реальных условиях жизнедеятельности больного. При этом выявляются ишемические изменения ЭКГ. Следует отметить, что благодаря использованию метода холтеровского мониторирования стало возможным выявлять участки безболевой ишемии миокарда, когда выявляются ишемические изменения ЭКГ при отсутствии болей. Эти изменения так же относятся к ИБС.

Золотым стандартом диагностики коронарного атеросклероза является коронароангиография, часто с вентрикулографией (рис. 2). При этом контрастное вещество вводится через катетер в устье КА. На рисунке хорошо виден стеноз ствола левой коронарной артерии с постстенотическим расширением у больного со стабильной стенокардией.

Стабильное течение стенокардии может прерываться развитием нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда.

Для определения индивидуальной лечебной тактики и решения вопросов трудоспособности больных стабильной стенокардией разделяют на 4 клинико-функциональных класса (КФК). КФК определяются по клинической симптоматике, данным инструментальных исследований, коронарографии.

Больные I КФК имеют редкие приступы стенокардии. Они вызываются необычно большими нагрузками. ЭКГ покоя в норме. Часто больные могут достичь субмаксимального уровня нагрузки. Ишемические повреждения миокарда не обнаруживаются. Трудоспособность сохранена. При коронарографии выявляется обычно однососудистое поражение.

КФК II характеризуется стенокардией напряжения. Приступ развивается при обычных нагрузках. ЭКГ покоя чаще в норме (встречаются рубцовые изменения), порог при ВЭМ ниже субмаксимального уровня. Ишемия определяется обычно при нагрузке. При ЭКГ - мониторировании часто выявляется латентная ишемия, экстрасистолия. На коронароангиограммах - поражение 2 - 3 артерий. При УЗИ сердца видны нарушения сократимости, растяжимости его желудочков. Трудоспособность больных снижена. Часты сезонные ухудшения течения болезни, особенно в холодное время года.

Больные III КФК отличаются повторяющимися в течение суток приступами стенокардии напряжения. Возможна и спастическая (спонтанная) стенокардия. У них резко ограничен коронарный резерв. Максимальная скорость ходьбы 3 км,час и менее на протяжении 500 - 1000 метров. Ходьба в ветреную, холодную погоду, после еды, как правило, вызывает приступы стенокардии. ЭКГ покоя чаще изменена. Характерен низкий порок ВЭМ. Многим больным выполнение ВЭМ недоступно. У ряда больных на ЭКГ выявляются рубцовые изменения миокарда. Часто регистрируются различные аритмии. При СКГ выявляются поражения 2-3 артерий.

Больные IV КФК характеризуется тяжестью больных. При небольших нагрузках и в покое наблюдаются многократные приступы стенокардии. Недостаточность кровообращения не ниже II -III стадии. Нередко приступы стенокардии сочетаются с сердечной астмой. При объективном обследовании определяются: кардиомегалия. тяжелые нарушения ритма и проводимости. На ЭКГ постоянны признаки ишемии миокарда, рубцовые изменения. На УЗИ - резкое снижение контрактильности миокарда, фракция выброса падает до 30%. При СКГ определяются множественные стенозы КА.

Следует отметить отдельно так называемую микроваскулярную стенокардию или синдром Х. Эта форма заболевания характеризуется типичными стенокардитическими болями, ишемическими изменениями на ЭКГ, в том числе и при проведении нагрузочных проб, изменениями при ЭХО КГ, но при СКГ у них не выявляются стенозы КА, у ряда больных определяется только задержка эвакуации контраста. У таких больных прогноз более благоприятен, однако они с трудом поддаются на лечение.

Лечение.

Наиболее патогенетически оправданным при стабильной стенокардии является реваскуляризация миокарда и восстановление его функции. В настоящее время это возможно только при хирургическом лечении - аорто-коронарном шунтировании. Этот метод широко применяется во всем мире, однако, он так же не является панацеей, так как сохраняется возможность прогрессирования атеросклероза, при периферических стенозах такая операция неэффективна. Противопоказанием к операции служит выраженная сердечная недостаточность, тяжесть сопутствующих заболеваний.

Поэтому в настоящее время консервативное лечение имеет большое значение. Задачи терапии представлены на таблице 4.

Задачи терапии:

восстановление равновесия между потребностью и доставкой миокарда

коррекция ишемии миокарда

повышение толерантности к физической нагрузке

сохранение трудоспособности больных

улучшение качества жизни больных

улучшение прогноза заболевания

Для успешного решения этих задач должен быть хороший контакт пациента и врача. В первую очередь, пациент должен быть обучен правильному поведению и образу жизни.

Учитывая факторы риска развития и прогрессирования атеросклероза, следует бороться за снижение избыточного веса у больного, отказ от курения, контролировать АД, уровень липидов крови. При наличии сопутствующего сахарного диабета - добиваться его полной компенсации. Больной в первую очередь должен быть обучен предупреждать развитие приступов стенокардии. Режим больного должен обеспечить защиту от пороговых нагрузок, при невысоких КФК - проводится тренирующая терапия.

Медикаментозная терапия при стабильной стенокардии включает

Таблица 5

Антиангинальные препараты

НИТРАТЫ

b - БЛОКАТОРЫ

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

Антиагреганты

АЦЕТИЛСАЛИЦИЛОВАЯ КИСЛОТА

Гиполипидемические препараты

СТАТИНЫ

ПРЕПАРАТЫ НИКОТИНОВОЙ КИСЛОТЫ

ФИБРАТЫ

Нитраты.

Впервые нитраты для лечения стенокардии были применены еще в 19 веке. В 1867 году Brunton применил ингаляцию амилнитрита, а 1879 году Murrel - нитроглицерин (НТГ).

Действие НТГ на коронарное и системное кровообращение многообразно. Основные механизмы при стенокардии - уменьшение венозного притока крови к сердцу(падение преднагрузки), снижение сопротивления выбросу (постнагрузки), уменьшение работы сердца и потребности миокарда в кислороде, усиление кровотока по коллатералям и, на последнем месте - прямое коронарорасширяющее действие. НТГ является средством выбора для купирования приступа стенокардии: начало действия практически сразу же при приеме под язык, продолжительность действия 30 минут. Для снятия тяжелых повторяющихся приступов стенокардии назначается НТГ внутривенно капельно медленно (или перлингонит, изокет и др.) Доза - с 25 мкг/ мин. с постепенным увеличением дозы. При этом должен быть строгий контроль за гемодинамикой (АД можно снижать не более, чем на 10 -15% от исходного).

Основным терапевтическим недостатком НТГ является кратковременность его действия. Поэтому для длительного приема применяются нитраты среднего и длительного действия - пролонгированные. Это нитросорбид 10-20 мг в таблетках (длительность действия 3 часа). Широко применяются такие препараты, как сустак, нитронг, кардикет, нитромак и др. Кроме того, существуют мазевые препараты НТГ и пластыри, которые накладыватся на поверхность предплечья или левую половину грудной клетки. Они особенно удобны для профилактики ночных приступов стенокардии. Следует помнить, что при постоянном длительном приеме развивается толерантность к нитратам, которую можно преодолеть делая перерывы в лечении этой группой препаратов, меняя препарат.

Бета - блокаторы.

При стабильной стенокардии препараты этой группы снижают частоту сердечных сокращений, систолическое АД, сократимость миокарда. То есть они уменьшают потребность миокарда в кислороде. Особенно показаны эти препараты при наличии артериальной гипертензии, тахиаритмиях, постинфарктном кардиосклерозе.

Широко известен препарат анаприлин, назначающийся с пробной дозы в 20 мг с последующим ее увеличением до 100 - 120 мг в 4 приема, при достижении эффекта постепенно переходят к поддерживающей дозе (1/2 от лечебной). В настоящее время широко применяются кардиоселективные бета - блокаторы: корданум, атенолол, коргард и др. Эти препараты имеют пролонгированный эффект.

Антагонисты кальция.

Эти препараты ингибируют сокращения мышц сосудов миокарда, снижают сократительный тонус гладкой мускулатуры коронарных артерий, обладают противоаритмическим действием.

Препараты группы нифедипина короткого действия противопоказаны при нестабильной стенокардии. инфаркте миокарда, гипотонии, недостаточности кровообращения III ст.

В клинической практике используют верапамил (изоптин, финоптин), нифедипин (коринфар, кордафен, плендил), дилтиазем.

Все перечисленные антиангинальные препараты можно комбинировать.

Гиполипидемические средства.

Препараты этой группы следует назначать всем больным стенокардией для предупреждения прогрессирования атеросклероза. более подробно про них мы поговорим в лекции, посвященной атеросклерозу.

Лечение стабильной стенокардии должно проводиться дифференцированно,в зависимости от клинико-функционального клас-

са. Программа антиангинальной терапии представлена в таблице 6.

Таблица 6.

Заключение.

Таким образом, стабильная стенокардия имеет широкое распространение. Следует обратить особое внимание, что в настоящее время идет “омолаживание” ИБС, в том числе стенокардии. Очень важно правильно и своевременно поставить диагноз стенокардии, четко провести дифференциальный диагноз. Неправильная трактовка грудного болевого синдрома может привести к фатальным последствиям - развитию инфаркта миокарда, ургентных аритмий, внезапной смерти. Поэтому надо очень внимательно подходить к каждому пациенту: даже правильно собранный анамнез и характерные жалобы больного помогут вам в правильной диагностике стенокардии.

Лечение должно быть комплексным и индивидуальным для каждого больного. Важно заниматься так же первичной и вторичной профилактикой ИБС.