06.09.2019

Otto Kernberg tulburări severe de personalitate. Otto f

Otto F. Kernberg (născut în 1928) este unul dintre cei mai mari și mai cunoscuți psihanaliști activi. Născut la Viena, Kernberg și familia sa au fugit Germania nazistaîn 1939, emigrând în Chile. A studiat biologia și medicina și, ulterior, psihiatrie și psihanaliza la Societatea Psihanalitică din Chile.

Prima dată când Kernberg a venit în SUA a fost în 1959 pentru o întâlnire a Fundației Rockefeller pentru a face cercetări despre psihoterapie cu Jerome Frank la Spitalul Johns Hopkins. În 1961 a emigrat în SUA și a început să lucreze la Clinica Menninger, devenind ulterior directorul spitalului.

De asemenea, a devenit supervizor și analist de formare la Institutul Topeka pentru psihanaliză și director de cercetare în psihoterapie la Fundația Menninger.

În 1973, Kernberg s-a mutat la New York, unde a devenit director al departamentului clinic al Institutului de Psihiatrie din New York. În 1974 a devenit profesor psihiatrie clinică la Universitatea Columbia și supervizor și analist de formare la Centrul Universitar pentru Formare și Cercetare Psihanalitică. În 1976 a devenit profesor de psihiatrie la Universitatea Cornwall și director al Institutului pentru Tulburări de Personalitate de la Spitalul Cornell din New York. centru medical. Otto Kernberg a fost președintele Asociației Internaționale de Psihanalitică din 1997 până în 2001.

Otto Kernberg este unul dintre experții de top în domeniu tulburări severe indivizi care se află în „decalajul” dintre nevroză și psihoză și au devenit disponibili pentru tratament psihanalitic, inclusiv prin eforturile sale personale. Una dintre modalitățile de extindere a spectrului clinic al psihanalizei, în special, aplicarea acesteia la pacienții cu tulburări severe de personalitate, a fost psihoterapia psihanalitică expresivă dezvoltată de Kernberg, care a făcut posibilă obținerea unor rezultate bune în tratamentul unor astfel de pacienți prin devierea de la unii parametri ai tehnicii psihanalitice clasice.

El a dezvoltat o teorie psihanalitică modernă a personalității, care afirmă pe scurt că „Eul” unei persoane constă din diverse reprezentări (imagini, manifestări) ale lui însuși și ale obiectelor sale (în primul rând persoane apropiate) și din stările afective care le leagă.

Kernberg este foarte interesat de întrebările narcisismului patologic, care uneori se transformă într-o categorie structurală separată de patologie pentru el, alături de cele trei menționate. De asemenea, îl interesează problemele de agresivitate, distructivitate și ură și, în același timp, iubire și sexualitate în condiții normale și patologice. El se preocupă și de clasificarea tulburărilor mintale.

Otto Kernberg a devenit un clasic în timpul vieții sale, a dezvoltat o nouă abordare în cadrul psihanalizei și Un nou aspect pentru tratamentul pacienţilor cu narcisism şi borderline tulburări de personalitate, opera sa a fost inclusă în toate manualele.

Cărți (4)

Agresivitatea în tulburările de personalitate

În această carte, prezint cele mai recente rezultate ale cercetărilor mele în curs de desfășurare cu privire la originea, natura și tratamentul tulburărilor de personalitate. Esențial pentru aceste studii este înțelegerea dinamicii comportamentului uman grav patologic.

Prin urmare, cartea mea începe cu o expunere a teoriei psihanalitice a motivației, mai ales în ceea ce privește agresivitatea.

Relații de dragoste. Normă și patologie

Cartea doctorului în medicină Otto Kernberg, unul dintre cei mai autoriți psihanaliști moderni, este dedicată relației dintre dragoste în normă și patologie. Ilustrand pozitii teoretice cu cazuri practice, autorul exploreaza modul in care experientele inconstiente si fanteziile legate de trecut au o influenta puternica asupra relatiei de cuplu de azi. Cât de complex interacționează dragostea și agresivitatea în viața unui cuplu. Cum să păstrezi dragostea pasională într-o relație pe termen lung. Cum afectează mediul social relația de dragoste...

Acest profund studiu clinic și teoretic va trezi un interes neîndoielnic în rândul specialiștilor – psihologi, psihoterapeuți, medici, profesori.

Stările limită trebuie distinse, pe de o parte, de nevroze și patologia caracterului nevrotic și, pe de altă parte, de psihoze, în special schizofrenie și de bază. psihoze afective.

PERSONAL GRĂ

TULBURĂRI

Strategii de psihoterapie

Traducere din engleză de M.I. Zavalova

editat de M.N. Timofeeva

OttoF. Kernberg

TULBURĂRI GRAVE DE PERSONALITATE

Moscova

Firma independenta "Clasa"

Kernberg O.F.

K 74 Tulburări severe de personalitate: Strategii de psihoterapie / Per. din engleza. M.I. Zavalova. - M.: Firma independentă „Clasa”, 2000. - 464 p. - (Biblioteca de Psihologie și Psihoterapie, numărul 81).

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

Cum se diagnostichează cazurile dificile, ce tip de psihoterapie este indicat pacientului, cum să facă față impasurilor și mai ales situațiilor dificile în terapie, dacă pacientul are nevoie de spitalizare și cum îl influențează sistemul social din jur - acestea sunt câteva dintre probleme, în detaliu, la stadiul tehnicii, descris în carte de preşedintele Asociaţiei Internaţionale de Psihanalitică, Otto F. Kernberg.

Această lucrare se adresează în primul rând practicienilor, în special celor care se ocupă de așa-zișii pacienți borderline, care se află între psihoză și nevroză.

Editor-șef și editor de serie L.M. Târăște-te

Seria de consilieri științifici E.L. Mihailova

ISBN 0-300-05349-5 (SUA)

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

www.kroll.igisp.ru

Cumpărați cartea „La KROL”

Dreptul exclusiv de a publica în limba rusă aparține editurii „Firma independentă „Class”. Eliberarea unei opere sau a fragmentelor acesteia fără permisiunea editorului este considerată ilegală și se pedepsește conform legii.

Psihanaliza integrativă

sfârşitul secolului al XX-lea

Se întâmplă să ai pe cineva ca tine cu o față roșie, trei ochi și un colier de cranii? - el a intrebat.

Poate că există, - am spus politicos, - dar nu pot înțelege despre cine vorbești exact. Știi, caracteristici foarte comune. Oricine poate fi.

Victor Pelevin

Această carte poate fi numită o lucrare de program și chiar un clasic al psihanalizei moderne. Se desfășoară în toate instituțiile, este una dintre cele mai frecvent citate din lume. Multe fac să pară să reflecte spiritul vremurilor:

abordare din punct de vedere al structurilor;

subiectul este patologia mai severă decât nevrotica, plus o atenție deosebită acordată tulburărilor narcisice;

o atenție specială acordată relațiilor de transfer, în special particularităților contratransferului care apar atunci când se lucrează cu pacienți de diferite nosologii și utilizarea sa ca diagnostic suplimentar, dacă nu un criteriu, cel puțin un mijloc;

și, în sfârșit, poate cel mai important, integrativitatea abordării teoretice a autorului.

Când în vedere generala vorbesc despre diferit teorii psihanalitice, adesea le subdivizează în două ramuri principale: teoriile pulsiunii și teoriile relaționale, care se presupune că s-au dezvoltat în paralel din punct de vedere istoric în cea mai mare parte. Este semnificativ faptul că Otto Kernberg integrează în mod explicit ambele abordări. El pornește din prezența a două pulsiuni - libidoul și agresivitatea, a căror activare este o stare afectivă corespunzătoare, inclusiv relațiile obiectuale interiorizate, și anume, o reprezentare specifică a Iului care se află în anumite relații cu o reprezentare obiect specifică. Chiar și titlurile celor două cărți ulterioare ale lui Kernberg despre cele două impulsuri principale (publicate deja în limba rusă) sunt Agresiune [i.e. atracție, impuls] în tulburările de personalitate” și „Relații de dragoste” - mărturisesc sinteza fundamentală a teoriei pulsiunilor și a teoriei relațiilor inerente gândirii lui Kernberg. (Îndrăznim să sugerăm asta, punând mai mult accent pe atracție în cazul agresiunii și pe relațiile de obiect în cazul iubirii.)

„Există, de asemenea, o credință nespusă că, prin natură, toți oamenii sunt buni și că comunicarea deschisă elimină distorsiunile percepției despre sine și despre ceilalți, iar aceste distorsiuni sunt cauza principală a conflictelor patologice și a patologiei structurale a psihicului. O astfel de filozofie neagă existența unor cauze intrapsihice inconștiente ale agresiunii și este în contrast puternic cu ceea ce personalul și pacienții înșiși pot observa la locuitorii unui spital de psihiatrie.

Este clar că subiectul agresivității devine deosebit de important atunci când se discută despre tulburările mintale severe și despre terapia acestora. De exemplu, subestimarea agresiunii și o atitudine complezentă de naivă în tratamentul pacienților cu un tip de personalitate antisocială pot duce la consecințe tragice. Astfel, se știe (vezi J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996) că mai mulți ucigași în serie din Statele Unite au fost eliberați din închisoare, inclusiv pe baza rapoartelor psihoterapeuților lor, și săvârșiți. următoarele crime.în timp ce erau în terapie.

Rețineți că Kernberg folosește pe scară largă nu numai ideile teoreticienilor relațiilor de obiect acceptate practic universal, cum ar fi Fairnbairn și Winnicott, ci și teoria lui Melanie Klein, care este mult mai greu de perceput în afara Angliei. În mare măsură, meritul lui este că introducerea ideilor ei în psihanaliza „non-kleiniană”. În plus, el se bazează și pe lucrările unor autori francezi de seamă precum A. Green și J. Chasseguet-Smirgel, contrar noțiunii populare de confruntare dintre psihanaliza americană și franceză.

În această carte sunt schițate aproape cele mai cunoscute componente ale contribuției lui Kernberg la dezvoltarea gândirii psihanalitice: o abordare structurală a tulburărilor mintale; psihoterapia expresivă pe care a inventat-o, arătată pacienților limită; o descriere a narcisismului malign și, în sfârșit, celebrul „interviu structural Kernberg”. Este cu siguranță un instrument de diagnostic excelent pentru determinarea nivelului de patologie a unui pacient - psihotic, borderline sau nevrotic - și acesta este unul dintre factori critici la alegerea unui tip de psihoterapie. Apropo, aici Kernberg oferă o descriere foarte clară de susținere psihoterapie si ea trăsături distinctive. Acest lucru pare a fi foarte util datorită faptului că în jargonul profesional această expresie aproape și-a pierdut sensul specific și este adesea o evaluare negativă.

Aș dori să atrag atenția cititorului rus asupra încă un punct care face ca această carte să fie deosebit de relevantă pentru noi. Creșterea numărului de pacienți non-nevrotici (adică mai tulburați) în psihoterapie și psihanaliza este caracteristică întregii lumi și a diverse motive, dar la noi această tendință este și mai pronunțată din cauza analfabetismului psihologic al populației. Din păcate, încă „nu este obișnuit” să se solicite ajutor psihologic, iar psihoterapeuții vin la cei care nu se mai pot abține să nu se întoarcă. Deci pacienții descriși în carte sunt predominant pacienții „noștri”, cu care avem de-a face cel mai adesea.

Rezumând, putem spune: nu există nicio îndoială că este pur și simplu necesar să citești această carte pentru toți cei implicați în psihoterapie și rămâne de regretat că traducerea ei apare abia acum. Până acum, absența ei s-a simțit ca un fel de „ Pata alba” în literatura psihanalitică și psihoterapeutică în limba rusă.

Maria Timofeeva

Dedicat părinților mei

Leo și Sonia Kernberg

profesorul și prietenul meu

Dr. Carlos Whiting D'Andrian

cuvânt înainte

Această carte are două scopuri. În primul rând, demonstrează cât de dezvoltate și ce schimbări au suferit cunoștințele acumulate prin experiența și ideile expuse în lucrările mele anterioare - și aici mă concentrez pe diagnosticul și tratamentul cazurilor severe de patologie limită și narcisism. În al doilea rând, explorează alte abordări noi ale subiectului care au apărut recent în psihiatria clinică și psihanaliza și le revizuiește critic în lumina înțelegerii mele actuale. În această carte, am încercat să dau valoare practică formulărilor mele teoretice și să dezvolt pentru clinicieni o anumită tehnică de diagnosticare și tratare a pacienților dificili.

De aceea, încerc încă de la început să clarific una dintre cele mai dificile domenii - ofer cititorului o descriere a unei abordări speciale a diagnosticului diferențial și a unei tehnici de desfășurare a ceea ce eu numesc un interviu de diagnostic structural. În plus, identific relația dintre această tehnică și criteriile de predicție și alegere a tipului optim de psihoterapie pentru fiecare caz.

Descriu apoi în detaliu strategiile de tratament pentru pacienții borderline, concentrându-mă pe cele mai severe cazuri. Această secțiune a cărții include un studiu sistematic al psihoterapiei expresive și suportive, două abordări dezvoltate din cadrul psihanalitic.

În cele mai multe capitole despre tratamentul patologiei narcisice, m-am concentrat pe dezvoltarea unei tehnici care cred că este deosebit de utilă în tratarea rezistențelor caracterului severe și profunde.

O altă problemă majoră este tratarea cu pacienții refractari sau cu alți pacienți dificili: ce să faci când se dezvoltă un impas, cum să tratăm cu un pacient care se sinuciga; cum să înțelegeți dacă merită să aplicați terapia unui pacient antisocial sau dacă este incurabil; cum să lucrezi cu un pacient a cărui regresie de transfer paranoic atinge nivelul de psihoză? Aceste întrebări sunt tratate în partea a patra.

În sfârșit, propun o abordare a terapiei în mediul spitalicesc, bazată pe un model ușor modificat al comunității terapeutice, care este indicat pacienților care sunt internați pentru o perioadă lungă de timp.

Această carte este în mare parte clinică. Am vrut să ofer psihoterapeuților și psihanaliştilor o gamă largă de tehnici psihoterapeutice specifice. În același timp, în contextul datelor clinice de încredere, îmi dezvolt teoriile anterioare, ideile mele despre forme de psihopatologie precum slăbiciunea eului și identitatea difuză sunt completate de noi ipoteze despre patologia supereului severă. Astfel, lucrarea de față reflectă cele mai moderne idei ale psihologiei eului și ale teoriei relațiilor obiectului.

Ideile mele teoretice, menționate în prefață, se bazează în mare parte pe lucrarea ulterioară a lui Edith Jacobson. Teoriile ei, precum și continuarea lor creativă în lucrările lui Margaret Mahler, care a folosit ideile lui Jacobson în studiu Dezvoltarea copilului continua sa ma inspire.

Un grup mic de psihanaliști minunați și prietenii mei apropiați au păstrat în mod constant feedback cu mine, făcând observații critice și oferindu-mi tot felul de sprijin, ceea ce a fost de cea mai mare importanță pentru mine. Sunt deosebit de recunoscător Dr. Ernst Tycho, cu care colaborez de 22 de ani, și Dr. Martin Bergman, Harold Blum, Arnold Cooper, William Grossman, Donald Kaplan, Pauline Kernberg și Robert Michels, care nu numai că au donat cu generozitate timpul lor pentru mine, dar a considerat și necesar să argumentez și să subliniez pasaje dubioase din formulările mele.

Mulțumesc doctorilor William Frosch și Richard Münich pentru că și-au exprimat opiniile cu privire la ideile mele despre terapia în mediul spitalicesc și comunitatea terapeutică, și doctorilor Ann Appelbaum și Arthur Carr pentru răbdarea nesfârșită cu care m-au ajutat să-mi formulez ideile. În cele din urmă, mulțumesc Dr. Malcolm Pines pentru că m-a susținut în critica mea asupra modelului comunității terapeutice și Dr. Robert Wallerstein pentru critica înțeleaptă a opiniilor mele despre psihoterapia de susținere.

Sunt profund îndatorat doamnei Shirley Grünenthal, domnișoarei Louise Taite și doamnei Jane Carr pentru răbdarea lor nesfârșită în retipărirea, asamblarea, corectarea și compilarea nenumăratelor versiuni ale acestei lucrări. Aș dori în special să remarc eficiența doamnei Jane Carr, cu care am colaborat recent. Domnișoara Lillian Warow, bibliotecară la Departamentul Westchester al Spitalului din New York, și asociații ei, doamna Marilyn Botier și doamna Marcia Miller, au fost de neprețuit pentru a mă ajuta să găsesc bibliografia. În cele din urmă, domnișoara Anna-Mae Artim, asistenta mea administrativă, a făcut imposibilul încă o dată. Ea a coordonat munca de publicare și pregătirea lucrării mele; ea a anticipat și a evitat probleme potențiale nesfârșite și, acționând cu amabilitate, dar fermă, sa asigurat că ne respectăm termenele limită și am produs această carte.

Pentru prima dată, am avut privilegiul de a lucra alături de editorul meu, doamna Natalie Altman, și de redactorul principal la Yale University Press, doamna Gladys Topkis, care m-au ghidat în încercarea mea de a mă exprima clar într-un limbaj acceptabil. Limba engleză. Pe parcursul colaborării noastre, am început să bănuiesc că ei știau mult mai multe despre psihanaliza, psihiatrie și psihoterapie decât mine. Nu pot să exprim cât de recunoscător le sunt amândurora.

Pagina curentă: 1 (totalul cărții are 40 de pagini)

Otto F. KERNBERG

TULBURĂRI PERSONALE SEVERE

Strategii de psihoterapie

PSIHOANALIZA INTEGRATIVĂ A SFÂRȘITULUI SECOLULUI XX

„Se întâmplă să ai pe cineva cunoscut, cu o față roșie, trei ochi și un colier de cranii?” - el a intrebat.

„Poate că există”, am spus politicos, „dar nu-mi dau seama despre cine vorbești. Știi, caracteristici foarte comune. Oricine poate fi.

Victor Pelevin

abordare din punct de vedere al structurilor;

subiectul este patologia mai severă decât nevrotica, plus o atenție deosebită acordată tulburărilor narcisice;

și, în sfârșit, poate cel mai important, integrativitatea abordării teoretice a autorului.

Când se vorbește despre diverse teorii psihanalitice în termeni cei mai generali, adesea le împarte în două ramuri principale: teoriile pulsiunii și teoriile relaționale, care se presupune că s-au dezvoltat în principal în paralel în mod istoric. Este semnificativ faptul că Otto Kernberg integrează în mod explicit ambele abordări. El pornește din prezența a două pulsiuni - libidoul și agresivitatea, a căror activare este o stare afectivă corespunzătoare, inclusiv relațiile obiectuale interiorizate, și anume, o auto-reprezentare specifică care se află în anumite relații cu o anumită reprezentare obiect. Chiar și titlurile celor două cărți ulterioare ale lui Kernberg despre cele două impulsuri principale (publicate deja în limba rusă) sunt Agresiune [i.e. e. atracție, impuls] în tulburările de personalitate” și „Relații de iubire” - mărturisesc sinteza fundamentală a teoriei pulsiunilor și a teoriei relațiilor, inerentă gândirii lui Kernberg. (Îndrăznim să sugerăm asta, punând mai mult accent pe atracție în cazul agresiunii și pe relațiile de obiect în cazul iubirii.)

...

„Există, de asemenea, o credință nespusă că, prin natură, toți oamenii sunt buni și că comunicarea deschisă elimină distorsiunile percepției despre sine și despre ceilalți, iar aceste distorsiuni sunt cauza principală a conflictelor patologice și a patologiei structurale a psihicului. O astfel de filozofie neagă existența unor cauze intrapsihice inconștiente ale agresiunii și este în contrast puternic cu ceea ce personalul și pacienții înșiși pot observa la locuitorii unui spital de psihiatrie.

Este clar că subiectul agresivității devine deosebit de important atunci când se discută grav probleme mentaleși terapia lor. De exemplu, subestimarea agresiunii și o atitudine complezentă de naivă în tratamentul pacienților cu un tip de personalitate antisocială pot duce la consecințe tragice. Astfel, se știe (vezi J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996) că mai mulți ucigași în serie din Statele Unite au fost eliberați din închisoare, inclusiv pe baza rapoartelor psihoterapeuților lor, și săvârșiți. următoarele crime.în timp ce erau în terapie.

În această carte sunt schițate aproape cele mai cunoscute componente ale contribuției lui Kernberg la dezvoltarea gândirii psihanalitice: o abordare structurală a tulburărilor mintale; psihoterapia expresivă pe care a inventat-o, arătată pacienților limită; o descriere a narcisismului malign și, în sfârșit, celebrul „interviu structural Kernberg”. Este cu siguranță un instrument de diagnostic excelent pentru determinarea nivelului patologiei unui pacient - psihotic, borderline sau nevrotic - și acesta este unul dintre cei mai importanți factori în alegerea tipului de psihoterapie. Apropo, aici Kernberg oferă o descriere foarte clară psihoterapie de susținereși trăsăturile sale distinctive. Acest lucru pare a fi foarte util datorită faptului că în jargonul profesional această expresie aproape și-a pierdut sensul specific și este adesea o evaluare negativă.

Aș dori să atrag atenția cititorului rus asupra încă un punct care face ca această carte să fie deosebit de relevantă pentru noi. Creșterea numărului de pacienți non-nevrotici (adică mai tulburați) în psihoterapie și psihanaliza este tipică pentru întreaga lume și are diverse motive, dar la noi această tendință este și mai pronunțată din cauza analfabetismului psihologic al populației. Din păcate, încă „nu este obișnuit” să se solicite ajutor psihologic, iar psihoterapeuții vin la cei care nu se mai pot abține să nu se întoarcă. Deci pacienții descriși în carte sunt predominant pacienții „noștri”, cu care avem de-a face cel mai adesea.

Rezumând, putem spune: nu există nicio îndoială că este pur și simplu necesar să citești această carte pentru toți cei implicați în psihoterapie și rămâne de regretat că traducerea ei apare abia acum. Până acum, absența sa a fost resimțită ca un fel de „punct gol” în literatura psihanalitică și psihoterapeutică în limba rusă.

Maria Timofeeva

CUVÂNT ÎNAINTE

Dedicat părinților mei

Leo și Sonia Kernberg

profesorul și prietenul meu

Dr. Carlos Whiting D'Andrian

Această carte are două scopuri. În primul rând, demonstrează cât de dezvoltate și ce modificări au suferit cunoștințele acumulate prin experiență și ideile expuse în lucrările mele anterioare - și aici mă concentrez pe diagnosticul și tratamentul cazurilor severe de patologie limită și narcisism. În al doilea rând, explorează alte abordări noi ale subiectului care au apărut recent în psihiatria clinică și psihanaliza și le revizuiește critic în lumina înțelegerii mele actuale. În această carte, am încercat să dau valoare practică formulărilor mele teoretice și să dezvolt pentru clinicieni o anumită tehnică de diagnosticare și tratare a pacienților dificili.

Această carte este în mare parte clinică. Am vrut să ofer psihoterapeuților și psihanaliştilor o gamă largă de tehnici psihoterapeutice specifice. În același timp, în contextul datelor clinice de încredere, îmi dezvolt teoriile anterioare, ideile mele despre forme de psihopatologie precum slăbiciunea eului și identitatea difuză sunt completate de noi ipoteze despre patologia supereului severă. Astfel, această lucrare reflectă cel mai mult idei moderne Psihologia Eului și teoria relațiilor obiectului.

* * *

Ideile mele teoretice, menționate în prefață, se bazează în mare parte pe lucrarea ulterioară a lui Edith Jacobson. Teoriile ei, precum și continuarea creativă a acestora în scrierile lui Margaret Mahler, care a folosit ideile lui Jacobson în studiul dezvoltării copilului, continuă să mă inspire.

Dr. Steven Bauer, Arthur Kapp, Harold Koenigsberg, John Oldham, Larence Rockland, Jesse Schomer și Michael Silzar de la New York Hospital Westchester Unit au contribuit la metodologia clinică pentru diagnosticul diferențial al organizării personalității limită. Mai recent, ei, împreună cu doctorii Ann Appelbaum, John Clarkin, Gretchen Haas, Pauline Kernberg și Andrew Lotterman, au contribuit la dezvoltarea definițiilor operaționale privind distincția dintre modalitățile expresive și suportive de terapie în contextul Psihoterapiei Borderline. Proiect de cercetare. Vreau să-mi exprim recunoștința tuturor. Ca și până acum, îmi eliberez toți prietenii, profesorii și colegii de responsabilitatea pentru opiniile lor.

Sunt profund îndatorat doamnei Shirley Grünenthal, domnișoarei Louise Taite și doamnei Jane Kapp pentru răbdarea lor nesfârșită în retipărirea, colarearea, corectarea și compilarea nenumăratelor versiuni ale acestei lucrări. Aș dori în special să remarc munca asiduă a doamnei Jane Kapp, cu care am colaborat recent. Domnișoara Lillian Warow, bibliotecară la Departamentul Westchester al Spitalului din New York, și asociații ei, doamna Marilyn Botier și doamna Marcia Miller, au fost de neprețuit pentru a mă ajuta să găsesc bibliografia. În cele din urmă, domnișoara Anna-Mae Artim, asistenta mea administrativă, a făcut imposibilul încă o dată. Ea a coordonat munca de publicare și pregătirea lucrării mele; ea a prevăzut și prevenit nesfârșite probleme potentialeși, acționând amabil, dar ferm, ne-am asigurat că respectăm termenele limită și am creat această carte.

Pentru prima dată, am avut privilegiul de a lucra alături de editorul meu, doamna Natalie Altman, și de redactorul principal la Yale University Press, doamna Gladys Topkie, care m-au ghidat în încercarea mea de a mă exprima clar într-o engleză acceptabilă. Pe parcursul colaborării noastre, am început să bănuiesc că ei știau mult mai multe despre psihanaliza, psihiatrie și psihoterapie decât mine. Nu pot să exprim cât de recunoscător le sunt amândurora.

Partea I. DIAGNOSTIC

1. DIAGNOSTIC STRUCTURAL

Una dintre cele mai dificile probleme din psihiatrie este problema diagnostic diferentiat mai ales în cazurile în care se poate suspecta tulburarea de personalitate borderline. Stările limită trebuie distinse, pe de o parte, de nevroze și patologia caracterului nevrotic și, pe de altă parte, de psihoze, în special schizofrenie și psihoze afective majore.

Atât o abordare descriptivă, bazată pe simptome și comportament observat, cât și o abordare genetică, cu accent pe probleme mentale la rudele biologice ale pacientului, mai ales în cazul schizofreniei sau psihozelor afective majore. Dar ambele, luate împreună sau separat, nu ne oferă o imagine suficient de clară în cazurile în care ne confruntăm cu tulburări de personalitate.

Consider că o înțelegere a trăsăturilor structurale ale psihicului unui pacient cu o orientare limită de personalitate, combinată cu criterii care emană dintr-un diagnostic descriptiv, poate face diagnosticul mult mai precis.

Deși diagnosticul structural este mai complex, necesită mai mult efort și experiență din partea clinicianului și prezintă unele dificultăți metodologice, acesta prezintă avantaje clare, mai ales atunci când se examinează acei pacienți greu de clasificat într-una dintre principalele categorii de nevroză sau psihoză.

O abordare descriptivă a pacienților cu tulburări limită poate fi confuză. De exemplu, unii autori (Grinker et al., 1968; Gunderson și Kolb, 1978) scriu că afectele intense, în special furia și depresia, sunt trăsături caracteristice pacienților cu tulburări limită. Între timp, pacientul schizoid tipic cu organizare de personalitate limită poate să nu manifeste deloc furie sau depresie. Același lucru este valabil și pentru pacienții narcisici cu o structură tipică de personalitate limită. Se ia în considerare și comportamentul impulsiv semn distinctiv, care unește toți pacienții limită, dar mulți pacienți isteric tipic cu o organizare a personalității nevrotice sunt, de asemenea, predispuși la comportament impulsiv. Prin urmare, se poate susține că, din punct de vedere clinic, în unele cazuri de tulburări borderline, o singură abordare descriptivă nu este suficientă. Același lucru se poate spune despre abordarea pur genetică. Studiul relației genetice dintre tulburările severe de personalitate și manifestările de schizofrenie sau psihoze afective majore este încă în stadii foarte incipiente; poate descoperiri importante ne așteaptă încă în acest domeniu. În prezent, însă, istoricul genetic al pacientului nu ne ajută să rezolvăm problema clinică atunci când încercăm să facem distincția între simptomele nevrotice, limită sau psihotice. Este posibil ca o abordare structurală să ajute la o mai bună înțelegere a relației dintre predispoziția genetică la o astfel de tulburare și manifestările specifice ale acesteia.

Abordarea structurală ajută, de asemenea, la o mai bună înțelegere a relației dintre diferitele simptome în tulburările limită, în special, combinația de trăsături de caracter patologic atât de tipice pentru acest grup de pacienți. Am subliniat deja în scrierile mele anterioare (1975, 1976) că caracterizarea structurală a organizării personalității limită este importantă atât în prezicerea, cât și în determinarea abordării terapeutice. Calitatea relațiilor obiectuale și gradul de integrare a Super-Eului sunt principalele criterii de prognostic în psihoterapia intensivă a pacienților cu organizare limită a personalității. Natura transferului primitiv pe care acești pacienți îl dezvoltă în psihoterapia psihanalitică și tehnica de a trata acest transfer sunt direct legate de trăsăturile structurale ale relațiilor de obiect interiorizate la astfel de pacienți. Chiar și mai devreme (Kernberg și colab., 1972) am constatat că pacienții non-psihotici cu slăbiciune a eului sunt indicați pentru o formă expresivă de psihoterapie, dar nu răspund bine la psihanaliza convențională sau la psihoterapie de susținere.

Astfel, abordarea structurală îmbogățește diagnosticul psihiatric, mai ales la acei pacienți care nu sunt încadrați ușor într-o categorie sau alta, și ajută, de asemenea, la realizarea unui prognostic și planificarea formei optime de terapie.

STRUCTURILE MENTALE ȘI ORGANIZAREA PERSONALĂ

Conceptul psihanalitic al structurii personalității, formulat pentru prima dată de Freud în 1923, este asociat cu divizarea psihicului în ego, supraego și id. Din punctul de vedere al psihologiei psihanalitice a eului, se poate spune că analiza structurală se bazează pe conceptul de ego (Hartman et al., 1946; Rapaport și Gill, 1959), care poate fi gândit ca (1) încet. modificarea „structurilor” sau configurațiilor care determină fluxul procesele mentale, ca (2) aceste procese mentale sau „funcții” în sine și (3) ca „praguri” pentru activarea acestor funcții și configurații. Structurile, conform unei astfel de teorii, sunt configurații relativ stabile ale proceselor mentale; Supraeul, eul și id-ul sunt structuri care integrează dinamic substructuri precum configurațiile cognitive și defensive ale ego-ului. În ultima vreme am folosit termenul analiză structurală pentru a descrie relația dintre derivatele structurale ale relațiilor obiectuale internalizate (Kernberg, 1976) și diferitele niveluri de organizare a funcționării mentale. Consider că relațiile de obiect interiorizate formează substructuri ale eului, iar aceste substructuri, la rândul lor, au și o structură ierarhică (vezi capitolul 14).

Și, în sfârșit, pentru modul psihanalitic modern de gândire, analiza structurală este și o analiză a organizării constante a conținutului conflictelor inconștiente, în special a complexului edipian ca principiu organizator al psihicului, care are propria sa istorie de dezvoltare. Acest principiu de organizare este organizat dinamic - adică nu se reduce pur și simplu la suma de părți individuale și include experiențe din copilărie timpurie și structuri de conducere în noua organizare(Panel, 1977). Acest concept de structuri mentale este legat de teoria relațiilor obiectuale deoarece ia în considerare structurarea relațiilor obiectuale interiorizate. Temele de bază ale conținutului psihicului, cum ar fi complexul Oedip, reflectă organizarea relațiilor obiectuale interiorizate. Perspectivele moderne sugerează existența unor cicluri de motivație organizate ierarhic, spre deosebire de dezvoltarea doar liniară, și natura discontinuă a organizațiilor ierarhice, spre deosebire de un model pur genetic (în sensul psihanalitic al cuvântului).

Aplic toate aceste concepte structurale la analiza structurilor intrapsihice de bază și a conflictelor pacienților limită. Am sugerat că există trei organizații structurale de bază care corespund organizațiilor personalității nevroticului, a celui de limită și a psihoticului. În fiecare caz, organizarea structurală îndeplinește funcțiile de stabilizare a aparatului mental, este intermediar între factori etiologiciși manifestări comportamentale directe ale bolii. Indiferent de factorii – genetici, constituționali, biochimici, familiali, psihodinamici sau psihosociali – sunt implicați în etiologia bolii, efectul tuturor acestor factori se reflectă în cele din urmă în structura mentala al unei persoane, iar acesta din urmă devine solul pe care se dezvoltă simptomele comportamentale.

Tipul de organizare a personalității – nevrotică, borderline sau psihotică – este cea mai importantă caracteristică a pacientului atunci când luăm în considerare (1) gradul de integrare a identității sale, (2) tipurile operațiunilor sale defensive obișnuite și (3) capacitatea lui de a testa realitatea. Consider că organizarea nevrotică a personalității, în contrast cu limita sau psihotică, sugerează o identitate integrată. Organizarea nevrotică a personalității este o organizare defensivă bazată pe represiune și alte operațiuni defensive. nivel inalt. Vedem structuri borderline și psihotice la pacienții care folosesc în principal mecanisme de apărare primitive, principala dintre ele este scindarea (diviziunea). Capacitatea de a testa realitatea este păstrată la nevrotic și organizarea frontierei, dar grav afectat în organizarea psihotică. Aceste criterii structurale completează bine descrierea comportamentală sau fenomenologică obișnuită a pacientului și ajută la clarificarea diagnosticului diferențial al bolii mintale, mai ales în cazurile în care boala nu este ușor de clasificat.

Criteriile structurale suplimentare care ajută la distingerea organizației limită a personalității de nevroză sunt: prezența sau absența manifestărilor nespecifice ale slăbiciunii ego-ului, scăderea capacității de a tolera anxietatea și de a-și controla impulsurile și capacitatea de a sublima și (pentru diagnosticul diferențial al schizofreniei) prezența sau absența proceselor primare de gândire într-o situație clinică. Nu voi intra în detaliu în aceste criterii, pentru că atunci când încerc să disting o stare limită de o nevroză, manifestările nespecifice ale slăbiciunii ego-ului nu sunt atât de semnificative din punct de vedere clinic, iar pentru a face distincția între modurile de gândire limită și psihotice, testarea psihologică este mai eficientă. decât un interviu clinic. Gradul și calitatea de integrare a Super-Eului este foarte importantă pentru prognostic, deoarece acestea sunt suplimentare caracteristici structurale, permițând să se distingă organizarea nevrotică a personalității de limite.

PERSONAL GRĂ

TULBURĂRI

Strategii de psihoterapie

Traducere din engleză de M.I. Zavalova

editat de M.N. Timofeeva
Otto F. Kernberg

TULBURĂRI GRAVE DE PERSONALITATE
Moscova

Firma independenta "Clasa"

Kernberg O.F.

K 74 Tulburări severe de personalitate: Strategii de psihoterapie / Per. din engleza. M.I. Zavalova. - M.: Firma independentă „Clasa”, 2000. - 464 p. - (Biblioteca, nr. 81).

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

Cum se diagnostichează cazurile dificile, ce tip de psihoterapie este indicat pacientului, cum să facă față impasurilor și mai ales situațiilor dificile în terapie, dacă pacientul are nevoie de spitalizare și cum îl afectează mediul sistem social- acestea sunt câteva dintre problemele, în detaliu, la stadiul tehnicii, descrise în cartea președintelui Asociației Internaționale de Psihanalitică, Otto F. Kernberg.

Această lucrare se adresează în primul rând practicienilor, în special celor care se ocupă de așa-zișii pacienți borderline, care se află între psihoză și nevroză.
Editor-șef și editor de serie L.M. Târăște-te

Seria de consilieri științifici E.L. Mihailova
ISBN 0-300-05349-5 (SUA)

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

www.kroll.igisp.ru

Cumpărați cartea „La KROL”
Dreptul exclusiv de a publica în limba rusă aparține editurii „Firma independentă „Class”. Eliberarea unei opere sau a fragmentelor acesteia fără permisiunea editorului este considerată ilegală și se pedepsește conform legii.

Psihanaliza integrativă

sfârşitul secolului al XX-lea

Se întâmplă să ai pe cineva ca tine cu o față roșie, trei ochi și un colier de cranii? - el a intrebat.

Poate că există, - am spus politicos, - dar nu pot înțelege despre cine vorbești exact. Știi, caracteristici foarte comune. Oricine poate fi.

Victor Pelevin
Această carte poate fi numită o lucrare de program și chiar un clasic al psihanalizei moderne. Se desfășoară în toate instituțiile, este una dintre cele mai frecvent citate din lume. Multe fac să pară să reflecte spiritul vremurilor:

abordare din punct de vedere al structurilor;

subiectul este patologia mai severă decât nevrotica, plus o atenție deosebită acordată tulburărilor narcisice;

și, în sfârșit, poate cel mai important, integrativitatea abordării teoretice a autorului.

Când se vorbește despre diverse teorii psihanalitice în termeni cei mai generali, adesea le împarte în două ramuri principale: teoriile pulsiunii și teoriile relaționale, care se presupune că s-au dezvoltat în principal în paralel în mod istoric. Este semnificativ faptul că Otto Kernberg integrează în mod explicit ambele abordări. El pornește din prezența a două pulsiuni - libidoul și agresivitatea, a căror activare este o stare afectivă corespunzătoare, inclusiv relațiile obiectuale interiorizate, și anume, o reprezentare specifică a Iului care se află în anumite relații cu o reprezentare obiect specifică. Chiar și titlurile celor două cărți ulterioare ale lui Kernberg despre cele două impulsuri principale (publicate deja în limba rusă) sunt Agresiune [i.e. atracție, impuls] în tulburările de personalitate” și „Relații de dragoste” - mărturisesc sinteza fundamentală a teoriei pulsiunilor și a teoriei relațiilor inerente gândirii lui Kernberg. (Îndrăznim să sugerăm asta, punând mai mult accent pe atracție în cazul agresiunii și pe relațiile de obiect în cazul iubirii.)

Kernberg avertizează constant cititorul împotriva subestimării aspectelor motivaționale ale agresiunii. Din punctul său de vedere, autorii (de exemplu, Kohut, asociat cu Kernberg ca adversar), care resping conceptul de pulsiuni, adesea (mai ales nu în teorie, ci în practică) simplifică viața psihică, punând accent doar pe elementele pozitive sau libidinale. de atașament:
„Există, de asemenea, o credință nespusă că, prin natură, toți oamenii sunt buni și că comunicarea deschisă elimină distorsiunile percepției despre sine și despre ceilalți, iar aceste distorsiuni sunt cauza principală a conflictelor patologice și a patologiei structurale a psihicului. O astfel de filozofie neagă existența unor cauze intrapsihice inconștiente ale agresiunii și este în contrast puternic cu ceea ce personalul și pacienții înșiși pot observa la locuitorii unui spital de psihiatrie.
Este clar că subiectul agresivității devine deosebit de important atunci când se discută despre tulburările mintale severe și despre terapia acestora. De exemplu, subestimarea agresiunii și o atitudine complezentă de naivă în tratamentul pacienților cu un tip de personalitate antisocială pot duce la consecințe tragice. Astfel, se știe (vezi J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996) că mai mulți ucigași în serie din Statele Unite au fost eliberați din închisoare, inclusiv comiterea următoarelor crime în timpul terapiei.

În această carte sunt schițate aproape cele mai cunoscute componente ale contribuției lui Kernberg la dezvoltarea gândirii psihanalitice: o abordare structurală a tulburărilor mintale; psihoterapia expresivă pe care a inventat-o, arătată pacienților limită; o descriere a narcisismului malign și, în sfârșit, celebrul „interviu structural Kernberg”. Este cu siguranță un instrument de diagnostic excelent pentru determinarea nivelului patologiei unui pacient - psihotic, borderline sau nevrotic - și acesta este unul dintre cei mai importanți factori în alegerea tipului de psihoterapie. Apropo, aici Kernberg oferă o descriere foarte clară de susținere psihoterapieși trăsăturile sale distinctive. Acest lucru pare a fi foarte util datorită faptului că în jargonul profesional această expresie aproape și-a pierdut sensul specific și este adesea o evaluare negativă.

Aș dori să atrag atenția cititorului rus asupra încă un punct care face ca această carte să fie deosebit de relevantă pentru noi. Creșterea numărului de pacienți non-nevrotici (adică mai tulburați) în psihoterapie și psihanaliza este tipică pentru întreaga lume și are diverse motive, dar la noi această tendință este și mai pronunțată din cauza analfabetismului psihologic al populației. Din păcate, încă „nu este obișnuit” să se solicite ajutor psihologic, iar psihoterapeuții vin la cei care nu se mai pot abține să nu se întoarcă. Deci pacienții descriși în carte sunt predominant pacienții „noștri”, cu care avem de-a face cel mai adesea.

Rezumând, putem spune: nu există nicio îndoială că este pur și simplu necesar să citești această carte pentru toți cei implicați în psihoterapie și rămâne de regretat că traducerea ei apare abia acum. Până acum, absența sa a fost resimțită ca un fel de „punct gol” în literatura psihanalitică și psihoterapeutică în limba rusă.
Maria Timofeeva

Dedicat părinților mei

Leo și Sonia Kernberg

profesorul și prietenul meu

Dr. Carlos Whiting D'Andrian
cuvânt înainte

Această carte este în mare parte clinică. Am vrut să ofer psihoterapeuților și psihanaliştilor o gamă largă de tehnici psihoterapeutice specifice. În același timp, în contextul datelor clinice de încredere, îmi dezvolt teoriile anterioare, a mea idei despre astfel de forme de psihopatologie, ca slăbiciune a eului și identitate difuză, sunt completate de noi ipoteze despre patologia severă a supraeului. Astfel, lucrarea de față reflectă cele mai moderne idei ale psihologiei eului și ale teoriei relațiilor obiectului.
* * *

Doctorii Stephen Bauer, Arthur Carr, Harold Koenigsberg, John Oldham, Larence Rockland, Jesse Schomer și Michael Silzar de la Departamentul Westchester al Spitalului New York au contribuit la metodologia clinică pentru diagnosticul diferențial al organizării personalității limită. Mai recent, ei, împreună cu doctorii Ann Appelbaum, John Clarkin, Gretchen Haas, Pauline Kernberg și Andrew Lotterman, au contribuit la dezvoltarea definițiilor operaționale privind distincția dintre modalitățile expresive și suportive de terapie în contextul Psihoterapiei Borderline. Proiect de cercetare. Vreau să-mi exprim recunoștința tuturor. Ca și până acum, îmi eliberez toți prietenii, profesorii și colegii de responsabilitatea pentru opiniile lor.
Sunt profund îndatorat doamnei Shirley Grünenthal, domnișoarei Louise Taite și doamnei Jane Carr pentru răbdarea lor nesfârșită în retipărirea, asamblarea, corectarea și compilarea nenumăratelor versiuni ale acestei lucrări. Aș dori în special să remarc eficiența doamnei Jane Carr, cu care am colaborat recent. Domnișoara Lillian Warow, bibliotecară la Departamentul Westchester al Spitalului din New York, și asociații ei, doamna Marilyn Botier și doamna Marcia Miller, au fost de neprețuit pentru a mă ajuta să găsesc bibliografia. În cele din urmă, domnișoara Anna-Mae Artim, asistenta mea administrativă, a făcut imposibilul încă o dată. Ea a coordonat munca de publicare și pregătirea lucrării mele; ea a anticipat și a evitat probleme potențiale nesfârșite și, acționând cu amabilitate, dar fermă, sa asigurat că ne respectăm termenele limită și am produs această carte.

Pentru prima dată, am avut privilegiul de a lucra alături de redactorul meu, doamna Natalie Altman, și de redactorul principal la Yale University Press, dna Gladys Topkis, care m-au ghidat în încercarea mea de a mă exprima clar într-o engleză acceptabilă. Pe parcursul colaborării noastre, am început să bănuiesc că ei știau mult mai multe despre psihanaliza, psihiatrie și psihoterapie decât mine. Nu pot să exprim cât de recunoscător le sunt amândurora.

Partea I
Diagnosticare
1. DIAGNOSTIC STRUCTURAL

Una dintre cele mai dificile probleme din psihiatrie este problema diagnosticului diferenţial, mai ales în cazurile în care se poate suspecta tulburarea de caracter borderline. Ar trebui distinse condițiile limită, pe de o parte, din nevroze și patologia nevrotică a caracterului, pe de altă parte, din psihoze, în special din schizofrenie și psihoze afective de bază.

Atât o abordare descriptivă, bazată pe simptome și comportament observabil, cât și o abordare genetică, cu accent pe tulburările psihice la rudele biologice ale pacientului, sunt importante în stabilirea unui diagnostic, mai ales în cazul schizofreniei sau psihozelor afective majore. Dar ambele, luate împreună sau separat, nu ne oferă o imagine suficient de clară în cazurile în care ne confruntăm cu tulburări de personalitate.

O abordare descriptivă a pacienților cu tulburări limită poate fi confuză. De exemplu, unii autori (Grinker et al., 1968; Gunderson și Kolb, 1978) scriu că afectele intense, în special furia și depresia, sunt trăsături caracteristice pacienților cu tulburări limită. Între timp, pacientul schizoid tipic cu organizare de personalitate limită poate să nu manifeste deloc furie sau depresie. Același lucru este valabil și pentru pacienții narcisici cu o structură tipică de personalitate limită. Comportamentul impulsiv este, de asemenea, considerat a fi o trăsătură comună comună tuturor pacienților limită, dar mulți pacienți isteric tipici cu organizare a personalității nevrotice sunt, de asemenea, predispuși la comportamentul impulsiv. Prin urmare, se poate susține că, din punct de vedere clinic, în unele cazuri de tulburări borderline, o singură abordare descriptivă nu este suficientă. Același lucru se poate spune despre abordarea pur genetică. Studiul relației genetice dintre tulburările severe de personalitate și manifestările de schizofrenie sau psihoze afective majore este încă în stadii foarte incipiente; poate descoperiri importante ne așteaptă încă în acest domeniu. În prezent, însă, istoricul genetic al pacientului nu ne ajută să rezolvăm problema clinică atunci când încercăm să facem distincția între simptomele nevrotice, limită sau psihotice. Este posibil ca o abordare structurală să ajute la o mai bună înțelegere a relației dintre predispoziția genetică la o astfel de tulburare și manifestările specifice ale acesteia.

Structuri mentale și organizare personală

Conceptul psihanalitic al structurii personalității, formulat pentru prima dată de Freud în 1923, este asociat cu divizarea psihicului în ego, supraego și id. Din punctul de vedere al psihologiei psihanalitice a eului, se poate spune că analiza structurală se bazează pe conceptul de ego (Hartman et al., 1946; Rapaport și Gill, 1959), care poate fi gândit ca (1) încet. schimbarea „structurilor” sau configurațiilor care determină fluxul proceselor mentale, ca (2) aceste procese mentale în sine sau „funcții” și (3) ca „praguri” pentru activarea acestor funcții și configurații. Structurile, conform acestei teorii, sunt relativ schimbări stabile în procesele mentale; Supraeul, eul și id-ul sunt structuri care integrează dinamic substructuri precum configurațiile cognitive și defensive ale ego-ului. În ultima vreme am folosit termenul analiză structurală pentru a descrie relația dintre derivatele structurale ale relațiilor obiectuale internalizate (Kernberg, 1976) și diferitele niveluri de organizare a funcționării mentale. Consider că relațiile de obiect interiorizate formează substructuri ale eului, iar aceste substructuri, la rândul lor, au și o structură ierarhică (vezi capitolul 14).

Și, în sfârșit, pentru modul psihanalitic modern de gândire, analiza structurală este și o analiză a organizării constante a conținutului conflictelor inconștiente, în special a complexului edipian ca principiu organizator al psihicului, care are propria sa istorie de dezvoltare. Acest principiu de organizare este organizat dinamic – adică nu doar suma părților sale individuale și încorporează experiențele copilăriei timpurii și structurile de conducere într-o nouă organizare (Panel, 1977). Acest concept de structuri mentale este legat de teoria relațiilor obiectuale deoarece ia în considerare structurarea relațiilor obiectuale interiorizate. Temele de bază ale conținutului psihicului, cum ar fi complexul Oedip, reflectă organizarea relațiilor obiectuale interiorizate. Perspectivele moderne sugerează existența unor cicluri de motivație organizate ierarhic, spre deosebire de dezvoltarea doar liniară, și natura discontinuă a organizațiilor ierarhice, spre deosebire de un model pur genetic (în sensul psihanalitic al cuvântului).

Aplic toate aceste concepte structurale la analiza structurilor intrapsihice de bază și a conflictelor pacienților limită. Am sugerat că există trei organizații structurale de bază care corespund organizațiilor personalității nevroticului, a celui de limită și a psihoticului. În fiecare caz, organizația structurală îndeplinește funcțiile de stabilizare a aparatului psihic, este un intermediar între factorii etiologici și manifestările comportamentale directe ale bolii. Indiferent de factorii – genetici, constituționali, biochimici, familiali, psihodinamici sau psihosociali – sunt implicați în etiologia bolii, efectul tuturor acestor factori se reflectă în cele din urmă în structura psihică a persoanei, iar acesta din urmă devine solul pe care se dezvoltă simptomele comportamentale.

Tipul de organizare a personalității - nevrotic, borderline sau psihotic - este cea mai importantă caracteristică a pacientului atunci când luăm în considerare (1) gradul de integrare a identității sale, (2) tipurile operațiunilor sale defensive obișnuite și (3) capacitatea sa. pentru a testa realitatea. Consider că organizarea nevrotică a personalității, în contrast cu limita sau psihotică, sugerează o identitate integrată. Organizația personalității nevrotice este o organizație defensivă bazată pe represiune și alte operațiuni defensive la nivel înalt. Vedem structuri borderline și psihotice la pacienții care folosesc în principal mecanisme de apărare primitive, principala dintre ele este scindarea (diviziunea). Capacitatea de testare a realității este păstrată în organizația nevrotică și de limită, dar grav afectată în organizația psihotică. Aceste criterii structurale completează bine descrierea comportamentală sau fenomenologică obișnuită a pacientului și ajută la clarificarea diagnosticului diferențial al bolii mintale, mai ales în cazurile în care boala nu este ușor de clasificat.

Criteriile structurale suplimentare care ajută la distingerea organizației limită a personalității de nevroză sunt: prezența sau absența manifestărilor nespecifice ale slăbiciunii ego-ului, scăderea capacității de a tolera anxietatea și de a-și controla impulsurile și capacitatea de a sublima și (pentru diagnosticul diferențial al schizofreniei) prezența sau absența proceselor primare de gândire într-o situație clinică. Nu voi intra în detaliu în aceste criterii, pentru că atunci când încerc să disting o stare limită de o nevroză, manifestările nespecifice ale slăbiciunii ego-ului nu sunt atât de semnificative din punct de vedere clinic, iar pentru a face distincția între modurile de gândire limită și psihotice, testarea psihologică este mai eficientă. decât un interviu clinic. Gradul și calitatea integrării Super-Eului este foarte importantă pentru prognostic, deoarece sunt caracteristici structurale suplimentare care fac posibilă distingerea organizației nevrotice a personalității de limita *.

Interviul tradițional în psihiatrie a apărut din model examen medicalși în cea mai mare parte adaptat să lucreze cu psihotici sau cu organici (Gill și colab., 1954). Sub influența teoriei și practicii psihanalizei, accentul principal s-a mutat treptat către interacțiunea dintre pacient și terapeut. Un set de întrebări destul de standard au făcut loc unui studiu mai flexibil al principalelor probleme. Această abordare explorează înțelegerea de către pacient a conflictelor lor și leagă studiul personalității pacientului cu comportamentul său real în timpul interviului. Carl Menninger dă exemple bune ale acestei abordări (Menninger, 1952) cu diverși pacienți.

Whitehorn (Whitehorn, 1944), Powdermaker (Powdermaker, 1948), Fromm-Reichmann (Fromm-Reichmann, 1950) și mai ales Sullivan (Sullivan, 1954) au contribuit la crearea acestui tip de interviu psihiatric, care este centrat pe interacțiunea dintre pacientul și terapeutul ca sursă principală de informare. Gill (Gill et al., 1954) creat model nou un interviu psihiatric care vizează o evaluare cuprinzătoare a stării pacientului și să-i întărească dorința de a primi ajutor. Natura tulburării și dacă pacientul este motivat și pregătit pentru psihoterapie pot fi evaluate în cursul interacțiunii efective cu terapeutul. Această abordare ne permite să vedem o legătură directă între psihopatologia pacientului și măsura în care psihoterapia este indicată pentru acesta. De asemenea, ajută la evaluarea formelor de rezistență care pot deveni o problemă centrală în etapele incipiente ale terapiei. Această abordare face posibilă „evidențierea” calităților pozitive ale pacientului, dar poate ascunde unele aspecte ale psihopatologiei acestuia.

Deutsch (Deutsch, 1949) a subliniat valoarea interviului psihanalitic, care dezvăluie conexiunile inconștiente dintre problemele actuale ale pacientului și trecutul său. Pornind de la alta baza teoretica, Rogers (1951) a propus un stil de interviu care ajută pacientul să-și exploreze experiențele emoționale și relația dintre ele. O astfel de abordare nestructurată, dacă vorbim despre deficiențele sale, reduce posibilitatea de a obține date obiective și nu permite un studiu sistematic al psihopatologiei pacientului și al sănătății acestuia.

MacKinnon și Michels (1971) descriu un diagnostic psihanalitic bazat pe interacțiunea dintre pacient și terapeut. Folosit pentru diagnosticare manifestari clinice trăsături de caracter pe care pacientul le demonstrează în interviu. Această abordare vă permite să colectați cu atenție informații de natură descriptivă, rămânând în același timp în cadrul conceptual psihanalitic.

Toate tipurile de interviuri clinice de mai sus au devenit instrumente puternice de evaluare a caracteristicilor descriptive și dinamice ale pacienților, dar ele nu ne permit, mi se pare, să evaluăm criteriile structurale după care judecăm organizarea personalității limită. Bellak (Bellak et al., 1973) a dezvoltat o formă de interviu clinic structural pentru diagnosticul diferențial. Această abordare face posibilă distingerea oameni normali, nevrotici și schizofrenici pe baza unui model structural al funcționării eului. Deși studiile lor nu au examinat pacienți limită, acești autori au găsit diferențe semnificative între cele trei grupuri folosind o scală de măsurare a structurilor și funcțiilor ego-ului. Cercetările lor arată valoarea unei abordări structurale pentru diagnosticul diferențial.

În colaborare cu S. Bauer, R. Blumenthal, A. Carr, E. Goldstein, G. Hunt, L. Pessar și M. Ston, am dezvoltat o abordare pe care Blumenthal (într-o conversație personală) și-a propus să o numească interviu structural- pentru a sublinia caracteristicile structurale ale celor trei tipuri principale de organizare personală. În această abordare, atenția este îndreptată către simptomele, conflictele și complexitățile specifice pacientului și mai ales asupra modului în care acestea se manifestă în aici și acum în interacțiunea cu terapeutul.

Sugerăm că concentrarea asupra principalelor conflicte ale pacientului creează tensiunea necesară care îi permite principalul său defensiv și organizarea structurală funcții mentale. Concentrându-ne pe acțiunile defensive ale pacientului în timpul interviului, obținem datele necesare care să ne permită să-l atribuim unuia dintre cele trei tipuri de structură de personalitate. Pentru a face acest lucru, evaluăm gradul de integrare a identității sale (integrarea reprezentărilor de sine și obiect), tipul de apărare de bază și capacitatea de a testa realitatea. Pentru a activa și evalua aceste caracteristici structurale, am creat o formă de interviu care combină examinarea psihiatrică tradițională cu o abordare orientată psihanalitic axată pe interacțiunea pacient-terapeut, pe clarificarea, confruntarea și interpretarea conflictelor de identitate, a mecanismelor de apărare și a deficiențelor de testare a realității. care se manifestă în aceasta.interacţiune – mai ales când elemente de transfer sunt exprimate în aceasta.

Înainte de a trece la descrierea interviului structural în sine, vom da câteva definiții care ne vor ajuta în continuare.

clarificare are loc o explorare cu pacientul a tot ceea ce este vag, obscur, criptic, contradictoriu sau incomplet în informațiile care i se prezintă. Clarificarea este primul pas, cognitiv, în care tot ceea ce spune pacientul nu este intrebat, dar se discută pentru a afla ce rezultă din aceasta și pentru a evalua cât de mult își înțelege el însuși problema sau cât de mult se simte confuz în legătură cu ceea ce rămâne neclar. Cu clarificare, primim informații conștiente și preconștiente fără a provoca pacientul. În cele din urmă, pacientul însuși își clarifică comportamentul și experiențele sale interioare, aducându-ne astfel la limitele înțelegerii sale conștiente și preconștiente.

Confruntare, a doua etapă a procesului de interviu, expune pacientul la informații care par a fi contradictorii sau inconsecvente. Confruntarea atrage atenția pacientului asupra acelor aspecte ale interacțiunii sale cu terapeutul care par să indice inconsecvențe în funcționare – prin urmare, există mecanisme de apărare la lucru, există reprezentări conflictuale de sine și obiect, iar conștientizarea realității este redusă. În primul rând, pacientului i se indică ceva în acțiunile sale pe care nu și-a dat seama sau nu l-a considerat destul de natural, dar pe care terapeutul îl percepe ca fiind ceva inadecvat, contradictoriu cu alte informații sau care duce la confuzie. Pentru confruntare, este necesar să se compare acele părți ale materialului conștient și preconștient pe care pacientul le reprezintă sau le trăiește separat unul de celălalt. Terapeutul ridică și întrebarea posibilei semnificații a acestui comportament pentru funcționarea curentă a pacientului. În acest fel se poate explora capacitatea pacientului de a privi lucrurile dintr-un alt punct de vedere fără regresie ulterioară, se pot stabili relațiile interne dintre diversele subiecte reunite și mai ales se poate aprecia integrarea ideilor despre sine și despre ceilalți. Reacția pacientului la confruntare este, de asemenea, importantă: conștientizarea lui față de realitate crește sau scade, fie că simte empatie pentru terapeut, ceea ce reflectă înțelegerea lui asupra situației sociale și capacitatea de a testa realitatea. În cele din urmă, terapeutul raportează comportamentul actual aici și acum cu problemele similare ale pacientului din alte domenii, stabilind astfel o legătură între comportament și plângeri - și caracteristicile structurale ale personalității. Confruntarea necesită tact și răbdare, nu este o intruziune agresivă în psihicul pacientului și nu o mișcare spre o polarizare a relațiilor cu acesta.

Interpretare, spre deosebire de confruntare, leagă materialul conștient și preconștient de presupusa sau posibilă funcționare sau motivație inconștientă aici și acum. Interpretarea explorează originea conflictelor dintre stările disociate ale ego-ului (reprezentările de sine și obiecte disociate), natura și motivele mecanismelor de apărare în lucru și negarea defensivă a testării realității. Cu alte cuvinte, interpretarea se ocupă de anxietatea latentă, activată și conflictele. Confruntarea juxtapune și reorganizează ceea ce s-a putut observa; interpretarea adaugă acestui material o dimensiune ipotetică de cauzalitate și profunzime. Astfel, terapeutul conectează comportamentul real al pacientului cu anxietățile, motivele și conflictele sale subiacente, ceea ce vă permite să vedeți principalele dificultăți din spatele manifestărilor comportamentale actuale. De exemplu, atunci când un terapeut îi spune unui pacient că pare să vadă semne de suspiciune în comportamentul său și examinează cât de mult este conștient pacientul însuși de acest fapt, aceasta este o confruntare; atunci când terapeutul sugerează că suspiciunea sau anxietatea pacientului se datorează faptului că vede ceva „rău” la terapeut de care el însuși ar dori să scape (și de care pacientul nu a fost conștient până acum), aceasta este deja o interpretare.

Transfer există manifestări comportament inadecvatîn interacțiunea pacientului cu terapeutul - astfel de comportament care reflectă repetarea inconștientă a relațiilor patologice și conflictuale cu alții semnificativi din trecut. Reacțiile de transfer oferă context pentru interpretări, legând ceea ce se întâmplă acum pacientului cu ceea ce sa întâmplat în trecut. A-i spune pacientului că încearcă să-l controleze pe terapeut și că este suspicios față de el înseamnă a recurge la confruntare. Presupuneți cu voce tare că îl percepe pe terapeut ca pe o persoană dominatoare, rigidă, nepoliticos și suspicios și, prin urmare, el însuși este precaut, deoarece se luptă cu aceleași tendințe în sine, este deja o interpretare. A spune că pacientul se luptă cu terapeutul care își personifică „dușmanul” interior pentru că a experimentat relații similare în trecut cu o figură parentală este interpretarea transferului.

În scurt, clarificare există un instrument cognitiv soft pentru explorarea limitelor conștientizării pacientului cu privire la acest sau acel material. Confruntare caută să aducă în mintea pacientului aspecte potențial conflictuale și incompatibile ale materialului. Interpretare urmărește rezolvarea acestui conflict, asumându-și motive inconștiente și apărări în spate, ceea ce conferă materialului contradictoriu o anumită logică. Interpretarea transferului aplică toate aspectele de mai sus ale tehnicii la interacțiunea reală dintre pacient și terapeut.

Deoarece interviul structurat se concentrează pe confruntarea și interpretarea apărărilor, pe conflictele identitare, pe capacitatea de a testa realitatea și pe perturbări în relațiile de obiect interiorizate, precum și pe conflictele afective și cognitive, provoacă suficientă tensiune pacientului. În loc să-l ajute pe pacient să se relaxeze și să-și coboare apărările acceptând sau ignorându-le, terapeutul caută ca pacientul să manifeste o patologie în organizarea funcțiilor eului pentru a obține informații despre organizarea structurală a tulburărilor sale. Dar abordarea pe care o descriu nu este deloc un interviu tradițional de „stres”, în care pacientul caută să creeze conflicte sau anxietăți artificiale. Dimpotrivă, clarificarea realității, în multe cazuri necesară în timpul primelor confruntări, necesită tact din partea terapeutului, exprimă respect și preocupare pentru realitatea emoțională a pacientului, este o comunicare onesta, și în niciun caz indiferența sau condescendența pacientului. a „seniorului”. Tehnica interviului structurat va fi discutată în al doilea capitol, iar mai jos sunt prezentate caracteristici clinice organizarea limitelor personalității, care se deschid cu această abordare.

Caracteristici structurale

organizarea personalității limită

Hipertensiune

1 0 0

Dacă găsiți o eroare, selectați o bucată de text și apăsați Ctrl+Enter.

Otto Kernberg tulburări severe de personalitate. Otto f

Cărți (4)

* * *

TULBURĂRI

Strategii de psihoterapie

Alegerea editorilor