Pieptectomia conform lui Joel Cohen. Îmbunătățiri în tehnica operației de cezariană

În unele cazuri, o femeie nu poate naște un copil în mod natural sau este contraindicat pentru ea de medici. Singura cale este ca copilul să se nască. Pentru multe femei, acest lucru provoacă frustrare și îngrijorare pentru starea copilului nenăscut, deoarece mulți cred că dacă este vorba de operație cezariană, atunci sarcina este anormală. Medicii recurg la această operație în cazuri dimensiuni mari fatul, pozitia lui incorecta, pelvisul mic al femeii in travaliu si in multe alte cazuri.

Este extracția fătului și a placentei acestuia prin cavitatea abdominală, în segmentul inferior uterin se face o incizie de doisprezece centimetri. După ce bebelușul este îndepărtat, se pun suturi pe uter și se verifică și starea. organe interne. Apoi se suturează capacul abdominal și mușchii cavității anterioare a peretelui uterin. Apoi tendoanele sunt suturate, urmate de grăsime subcutanată. Pentru a sutura organe și țesuturi, medicii folosesc fire semisintetice care se absorb ușor. Etapa finală a operației cezariane este suturarea pielii. Suturile sunt plasate în funcție de direcția în care a fost tăiată pielea.

Când se efectuează o operație cezariană, se folosesc trei tipuri de incizie cutanată:

1. Când peretele abdominal anterior este tăiat. În acest caz, incizia trece între uter și buric vertical de-a lungul liniei mediane.
2. Laparotomie Pfannenstiel. Incizia se face transversal arcuită. Trece peste pliul suprapubian al pielii.
3. Laparotomie Joel-Cohen. În acest caz, incizia se face între buric și uter, la trei centimetri sub centrul distanței dintre ele.

Prima dată după o operație cezariană, o femeie simte durere. Aceasta durează câteva zile. În aceste zile, femeii i se administrează analgezice. După operație, o femeie ar trebui să încerce să se ridice din pat într-o zi. Pentru a facilita procesul de recuperare, trebuie să purtați un bandaj special postpartum sau doar un scutec strâns. Cusătura care s-a format trebuie tratată cu antiseptice o dată la două zile. La o săptămână după cezariană, cusăturile pot fi îndepărtate.

După întoarcerea acasă de la spital, trebuie doar să respectați igiena, nu mai trebuie să procesați cusăturile. Puteți începe să faceți un duș, dar nu puteți apăsa puternic pe cusătură atunci când spălați, este de asemenea interzis să folosiți bureți duri pentru spălare. Dacă s-au folosit fire autoabsorbabile pentru a coase cusătura, acestea vor dispărea complet în câteva zile. Catgut încetează să fie puternic după șapte zile și resorbția completă are loc în treizeci de zile. Vicryl se dizolvă în trei luni.

O operație cezariană este un mare stres pentru o femeie în travaliu, dar sprijinul celor dragi și îngrijirea copilului vor ajuta la depășirea tuturor problemelor!

1. Tehnica cezariană cu laparotomie Pfannenstiel

Se face o incizie perete abdominal după Pfannenstiel (Fig. 1). Pielea și teaca mușchiului drept al abdomenului sunt disecate printr-o incizie transversală. Învelișul dreptului este disecat liber de mușchii principali ai dreptului abdominal. Deschiderea peritoneului se realizează printr-o incizie longitudinală. Uterul este disecat printr-o incizie transversală în segmentul inferior. Incizia de pe uter este suturată cu două straturi de sutură continuă. Ambele straturi peritoneale sunt închise cu suturi continue. Aponevroza se sutureaza cu suturi continue sau intrerupte. Se aplică pe piele o sutură intradermică nodă sau continuă.

2. operație cezariană cu laparotomie după Joel-Cohen

Cu laparotomie conform lui Joel-Kohen, se efectuează o incizie rectilinie transversală superficială a pielii abdomenului la 2,5-3 cm sub linia care leagă spinii iliaci anterosuperioare (Fig. 1). De-a lungul liniei mediane cu un bisturiu, incizia este adâncită până când este expusă aponevroza, care este incizată pe părțile laterale ale liniei albe. Apoi aponevroza este disecată în părțile laterale sub grăsimea subcutanată cu capetele ușor deschise ale foarfecelor drepte. Mușchii drepti abdominali sunt eliberați în mod contondent, deschizând accesul la peritoneul parietal. Mușchii și grăsimea subcutanată sunt crescuți simultan prin tracțiune bilaterală. Peritoneul este deschis într-un mod tocit, întinzând degetele în direcția transversală. Miometrul este tăiat pe linia mediană, fără a deschide vezica fetală, apoi este deschis și deplasat lateral cu ajutorul degetelor.

Principalele avantaje ale unei operații cezariane după Joel-Kohen în comparație cu o operație cezariană după Pfannenstiel: reducerea pierderilor de sânge, durata intervenție chirurgicală, reducerea frecvenței durerii postoperatorii, a duratei durerii postoperatorii, a nevoii de analgezice.

3. Tehnica operației cezariane Misgav-Ladakh

Aceasta este o operație cezariană modificată cu laparotomie Joel-Cohen dezvoltată de Stark și colegii (Stark, 1995). Se folosește o incizie abdominală Joel-Cohen (vezi mai sus), cu excepția faptului că fasciile sunt disecate prin mișcarea orbește a câteva vârfuri de foarfece deschise. Se face o incizie în uter ca în metoda Joel-Cohen (vezi mai sus). Placenta este separată manual. Se scoate uterul. Incizia miometrială este suturată cu un singur strat de sutură de înfășurare continuă cu o suprapunere (sau blocare) conform Reverden. Straturile peritoneale nu sunt suturate. Fascia este închisă cu o sutură continuă. Pielea se inchide cu doua sau trei suturi de saltea. Între aceste suturi, marginile pielii sunt abordate cu pense Allis, care rămân pe loc timp de cinci minute.Avantajele metodei includ un timp scurt operații, mai puțină utilizare a materialului de sutură, mai puțină pierdere de sânge intraoperatorie, reducerea durerii postoperatorii, reducerea infecției plăgii.

4. Tehnica cezariană Pelosi

Se face o incizie în peretele abdominal conform lui Pfannenstiel. Un electrocuțit este folosit pentru a separa transversal țesutul subcutanat și fascia. Mușchii drepti sunt separați printr-o incizie tocită, oferind spațiu pentru ambii degetele aratatoare, care sunt libere fascial vertical și transversal. Peritoneul este deschis cu un deget și toate straturile peretelui abdominal sunt întinse cu mâna pe măsură ce pielea este tăiată. Vezica urinară nu este deplasată de sus în jos. Se efectuează o mică incizie transversală în segmentul inferior al uterului prin miometru și se depărtează în lateral, arcuită în sus, cu o disecție tocită cu degetele sau foarfecele. În momentul extracției fătului se aplică presiune asupra fundului uterului, se injectează oxitocină și se îndepărtează placenta după separarea ei spontană. Se masează uterul. Incizia de pe uter este suturată cu un singur strat de catgut O-chrome cu o sutură de răsucire continuă. Stratul peritoneal nu este suturat. Fascia este suturată cu o sutură continuă cu fir sintetic absorbabil. Dacă stratul subcutanat este gros, se folosește o sutură întreruptă 3-0 cu sutură absorbabilă.

5. Operație cezariană extraperitoneală

Din punct de vedere istoric, accesul extraperitoneal a fost utilizat în dezvoltarea sepsisului pentru a limita răspândirea sepsisului înainte de apariția antibiotice eficiente. Este rar folosit astăzi.

6. Cezariană corporală

CS corporală în obstetrică modernă este rar efectuată și numai după indicații stricte:

Proces adeziv pronunțat și varice vene din regiunea segmentului inferior al uterului în absența accesului la acesta.

Eșecul unei cicatrici longitudinale pe uter după un CS corporal anterior.

Nevoia de îndepărtare ulterioară a uterului.

Fat prematur și segmentul uterin inferior neexpandat.

Geamănă unită.

Poziția transversală lansată a fătului.

Un făt viu într-o femeie pe moarte.

Lipsa de pricepere a medicului în efectuarea CS în segmentul inferior al uterului.

Peretele abdominal anterior este deschis cu o incizie mediană inferioară. Corpul uterului trebuie disecat strict de-a lungul liniei mediane, pentru care uterul trebuie rotit oarecum în jurul axei, astfel încât linia de incizie să fie la aceeași distanță de ambele ligamente rotunde (de obicei, uterul este oarecum întors spre stânga de către sfarsitul sarcinii). Se face o incizie pe uter în direcția de la pliul vezicouterin spre fund, de cel puțin 12 cm lungime.

Este posibil, de-a lungul liniei propuse de disecție a uterului, mai întâi să-l adânciți până la membranele fetale la o distanță de 3-4 cm, iar apoi, cu ajutorul foarfecelor sub controlul degetelor introduse, să măriți lungimea. a disectiei. O incizie în corpul uterului este întotdeauna însoțită de sângerare abundentă, așa că această parte a operației trebuie efectuată cât mai repede posibil. Apoi, vezica fetală este deschisă și fătul este îndepărtat. Clemele Mikulich sunt aplicate pe marginile rănii care sângerează abundent. Prin tragerea cordonului ombilical se indeparteaza placenta si se efectueaza o examinare manuala a cavitatii uterine. Incizia de pe uter este suturată cu suturi musculo-scheletice separate pe două rânduri. Când suturați marginile rănii uterului, este important să le potriviți bine - aceasta este o condiție pentru formarea unei cicatrici puternice, prevenire complicatii infectioase operatii si rupturi uterine in timpul sarcinilor si nasterii ulterioare. Sutura seros-seroasă (peritonizare) nu este în prezent aplicată.

7. Laparotomie mediană inferioară extinsă și operație cezariană cu incizie uterină transversală a fundului de ochi Fritsch

Principalele indicații

Localizarea placentei pe peretele anterior al uterului

predominant în regiunea segmentului inferior cu prezentarea lui cu suspiciune de creștere în interior.

Proces adeziv semnificativ în zona pelvisului mic și mare, mezogastru (după cezariană corporală, peritonită etc.).

Stare importantă

Disponibilitatea unui chirurg instruit.

Beneficiile unei incizii transversale a fundului Fritsch

1. Posibilitatea de vătămare este exclusă Vezicăîn timpul disecţiei peretelui abdominal anterior.

2. Este mai convenabil să izolați cavitatea abdominală.

3. Este mai ușor să disecția uterului în prezența unor repere anatomice bune (tumpe uterine, ligamente uterine rotunde).

4. Este mai convenabil să extrageți fătul de către membrele inferioare.

5. Traumatizarea capului fetal este exclusă.

6. Rareori apar sângerări hipotonice din cauza păstrării stratului circular al miometrului și a unei bune contracții a fundului uterin.

7. Rana se vindecă bine, deoarece nu există întindere a marginilor ei de către fibrele circulare ale miometrului.

Dezavantajele operației cezariane cu o incizie transversală a fundului uterin conform Fritsch

1. Risc ridicat de deteriorare artera coronarianași sângerare crescută.

Posibilă traumatizare a secțiunilor interstițiale ale tuburilor și apariția infertilității secundare.

1. Complexitatea peritonizării plăgii datorită mobilității limitate a peritoneului visceral în fundul uterului.

tehnica cezariană cu incizie transversală inferioară a uterului conform Fritsch

Într-o situație în care, după o laparotomie mediană inferioară în cavitate abdominală se detectează un proces adeziv semnificativ, care nu permite abordarea corpului uterului și efectuarea unei operații de cezariană corporală primară sau repetată, chirurgul extinde în sus cea efectuată anterior, ocolind buricul din stânga și continuându-l de-a lungul liniei mediane până la un loc. al fundului uterin se constată că este lipsit de aderențe. Se efectuează o disecție transversală a uterului cu un bisturiu strict perpendicular pe partea cea mai proeminentă a fundului de ochi, la 10-15 mm mai puțin de locul de fixare a trompelor uterine. La disecția fundului uterului la un unghi acut față de suprafața sa, durata intervenției chirurgicale este prelungită, volumul pierderii de sânge din cauza leziunii vaselor coronare crește, potrivirea marginilor plăgii se deteriorează și suturarea gaura plăgii este dificilă. Dacă incizia inferioară începe și se termină direct în punctul de origine al celor două trompe uterine, în perioada postoperatorie poate apărea infertilitate secundară.

După deschiderea membranelor, fătul este scos din uter prin pliul inghinal, cu unul sau două picioare. Eliberarea centurii scapulare și a capului ulterior al fătului se efectuează prin metode de asistență în prezentarea podală. Dacă capul fetal este în rană, acesta este îndepărtat de-a lungul mâinii chirurgului, în timp ce asistentul apasă pe uter, sau cu ajutorul pensei obstetricale, iar umerii sunt îndepărtați de către axile. După desprinderea membranelor, colțurile plăgii sunt suturate cu suturi hemostatice separate. După separarea spontană a placentei, aceasta este îndepărtată prin deschiderea plăgii prin tragerea de cordonul ombilical. Rana de pe uter este suturată folosind trei rânduri de suturi: 1) suturi separate mușchi-mușchi (nodurile sunt legate în interiorul plăgii) sau o sutură muco-musculară (furriery) cu răsucire continuă (în prezența vicryl, dexon, PDS) ; 2) suturi musculo-scheletice continue continue în intervalele dintre primul rând de suturi; 3) suturi musculo-seroase continue continue în intervalele dintre al doilea rând de suturi. După îndepărtarea țesuturilor din cavitatea abdominală, examinarea anexelor uterine, revizuirea cavității abdominale și raportul asistent medical despre disponibilitatea instrumentelor, procedați la sutura strat cu strat a peretelui abdominal anterior, aplicarea unui pansament steril, toaletă și dezinfecția pereților vaginului

Figura 1. Principalele tipuri de incizie a pielii în timpul operației cezariane

Figura 2

Figura 3. Tehnica de operare conform lui Joel-Cohen, a. disecția pielii și a țesutului subcutanat; b. disecția aponevrozei; în. detașarea aponevrozei de mușchii peretelui abdominal; d. disecția mușchilor drepti abdominali; e. deschiderea peritoneului (caie tocită).

Nu se limitează doar la tendința de exagerare, care se remarcă în poveștile veteranilor. Mai poate fi observată o analogie: după vizitarea maternității, ca după un câmp de luptă, tinerele mame duc adesea cicatrici proaspete ca amintire. Ce fel de cicatrici sunt, când și unde apar, ce sunt și cum să facem aceste leziuni mai puțin dureroase și mai estetice - vom vorbi despre asta.

Cusături după naștere

Cusături pe colul uterin suprapus la pauze colul uterinîn timpul examinării canalului de naștere, care se efectuează imediat după naștere. Pauzele apar cel mai adesea în locuri tipice: la 3 și 9 „ore” (dacă colul uterin, așa cum se obișnuiește la obstetricieni și ginecologi, este prezentat ca un cadran de ceas). Suturarea unor astfel de goluri nu necesită anestezie - după naștere, colul uterin este insensibil la durere. Cel mai frecvent utilizat material de sutură absorbabil este material biologic catgut (facut din intestinul subtire bovine sau ovine) sau fire semisintetice: vicryl, PGA, caproag. Cusăturile pot fi simple (o serie de fire scurte, fiecare dintre ele fixate cu un nod) sau continue, unde nodul este legat doar la începutul și la sfârșitul unei ruperi liniare. Aceste suturi nu necesită îngrijire specială în perioada postoperatorie și nu provoacă îngrijorare.

Cusături în vagin suprapuse cu rupturi ale peretelui vaginal. Materialele absorbabile sunt, de asemenea, utilizate pentru suturi simple sau suturi continue. Aceasta este o operație mai dureroasă care necesită anestezie - locală (novocaină, lidocaină) sau generală (anestezie intravenoasă de scurtă durată). cusături îngrijire specială nu necesită. Lacrimile vaginale suturate pot fi moderat dureroase pentru câteva zile după aplicare.

Cusături la nivelul picioarelor suprapus în cazul rupturilor perineale în timpul nașterii sau disecției artificiale a acestuia.

Există rupturi ale perineului de trei grade: I - ruptură numai a pielii vagin posterior; II - ruptura pielii și a mușchilor podelei pelvine și III - ruptura pielii, mușchilor și peretelui rectului.

Perineotomia este o disecție a perineului de-a lungul liniei mediane de la comisura posterioară a vaginului spre anus. Epiziotomie în timpul nașterii - aceeași disecție, cu originea din comisura posterioară, dar la un unghi de aproximativ 45 ° C spre dreapta sau stânga (de obicei spre dreapta).

Incizia perineală poate fi efectuată sub anestezie locală Novocaină sau Lidocaina, sau poate fara anestezie, avand in vedere ca sunt numeroase mecanisme fiziologice protejând perineul de durerea nașterii. În sens chirurgical, incizia are numeroase avantaje față de ruptura perineului: incizia are margini netede (iar cicatricea, ca urmare, este mai estetică), incizia se face la adâncimea dorită și relativ rar se extinde spontan până la organele din apropiere.

Lacrimile perineale în timpul nașterii sunt suturate în straturi: mai întâi, peretele rectului este suturat cu un rând special de suturi (cu excepția cazului în care, desigur, acest lucru este necesar). Apoi, folosind material de sutură absorbabil ( catgut, vicryl, PGA) conectează mușchii perineului și numai apoi - pielea. Pielea este de obicei suturată cu material neabsorbabil, cum ar fi mătase, nailon sau nikant (nailon impregnat cu un antibiotic). Gentamicină sau Tetraciclină). Același principiu se respectă la restabilirea integrității perineului după perineotomie sau epiziotomie.

Tehnici de sutura dupa nastere

Dacă marginile inciziei sunt suficient de uniforme, este posibilă aplicarea unei suturi cosmetice intradermice. Această cusătură a venit la chirurgie din cosmetologie. Esența tehnicii de aplicare a acesteia este că firul trece prin grosimea pielii în zig-zag, ieșind doar la începutul și la sfârșitul inciziei. Ca urmare, cicatricea se dovedește a fi mai subțire și lipsită de un accesoriu atât de specific al suturii chirurgicale, cum ar fi semnele de la puncția cu ac și puncțiile care însoțesc sutura „normală” pe ambele părți.

Se folosește și o tehnică în care un fir coase atât mușchii, cât și pielea deodată. Această tehnică vă permite să comparați bine țesuturile, procesul de vindecare este cel mai puțin dureros. O astfel de sutură se aplică cu material absorbabil.

Perioada de vindecare

Vindecarea unei suturi perineale este ceva mai problematică decât suturile din colul uterin și vagin. Pentru ca orice rană să se vindece bine sunt necesare mai multe condiții, printre care importante se numără odihna și asepsia (adică protecție maximă împotriva agenților patogeni). În urmă cu câteva decenii, după o ruptură sau o incizie a perineului, pacienții țineau repaus la pat câteva zile, ceea ce a contribuit foarte mult la o bună vindecare a rănilor. În prezent, din cauza ubicuității șederii comune a mamelor și bebelușilor în secția postpartum, asigurarea repausului complet al perineului este problematică.

De asemenea, este dificil să se asigure condiții aseptice necesare vindecării. Contactul constant cu secrețiile postpartum (), precum și incapacitatea de a fixa un bandaj steril pe rană, sunt factori care creează unele dificultăți în tratamentul rănilor perineale.

Pentru a vă ajuta corpul să depășească aceste dificultăți, trebuie în primul rând să monitorizați cu strictețe curățenia zonei în cauză. Tampoanele sanitare trebuie schimbate la fiecare 2 ore. Într-un cadru spitalicesc, tratamentul suturilor cu soluții antiseptice este de obicei efectuat de personal pe un scaun ginecologic sau pe un pat o dată pe zi. După fiecare urinare și defecare, este necesar să se spele cu apă caldă sau cu o soluție slabă de mangan și apoi să se usuce zona cusăturii cu un prosop curat, cu mișcări de tamponare. Acest lucru se recomandă să se facă atât în ​​maternitate, cât și acasă în termen de 1,5-2 luni de la naștere.

Dacă există cusături pe perineu, este necesară scutirea mecanică (odihna) pentru mușchii și pielea zonei corespunzătoare. Deși imobilizarea completă a puerperului nu este de obicei posibilă, mișcarea ar trebui să fie minimă și atentă. O femeie postpartum cu suturi nu trebuie să stea jos timp de 10 zile după naștere; nerespectarea acestei recomandări poate duce la divergența cusăturilor. Pentru confortul mamelor tinere, departamentele postpartum sunt dotate cu mese „bufet” pentru a mânca în picioare, puteți mânca culcat în pat, de asemenea, pe o noptieră specială. În termen de 2-3 zile de la naștere, nu se recomandă consumul de pâine și alte produse din făină și cereale pentru a întârzia cât mai mult apariția scaunului (deși după o clismă în compartimentul generic al scaunului va exista oricum nu fi ziua 2 sau 3).

Suturile din material neabsorbabil sunt de obicei îndepărtate în a 6-a zi de la aplicare. Dacă puerperalul a fost deja externat din spital, suturile sunt îndepărtate în condiții clinica prenatala. Aceasta este o procedură simplă și nedureroasă. Dar chiar și după aceasta, trebuie să continuați să respectați cu strictețe regulile de igienă. Numai că nu mai devreme de 10 zile după naștere, o femeie în travaliu poate sta, la început pe un scaun tare și abia apoi pe canapele și fotolii moi.

Călătoria acasă de la spital va fi asociată cu anumite dificultăți. Pentru a evita probleme, ar trebui să luați o poziție înclinată pe bancheta din spate a mașinii. Avertizați rudele că, pe lângă părinții tineri și un bebeluș, în mașină poate merge o singură persoană, pentru că doar scaunul din față va fi liber.

Cusături după cezariană

cezariana- extensiv operatie abdominala, în timpul căruia sunt disecate multe țesuturi moi diferite, care sunt conectate secvenţial cu suturi.

Cusă-te pe uter. Sutura uterului este un pas important în operația de cezariană. În prezent, cea mai frecventă operație cezariană în segmentul inferior al uterului este o incizie transversală. Lungimea inciziei este de 11-12 cm.O astfel de incizie creează condiții optime pentru vindecarea rănilor pe uter și minimizează pierderea de sânge chirurgicală, dar dacă din anumite motive această direcție specială a inciziei este dificilă, o „clasică” sau „corporală”. „ operația cezariană se efectuează cu un corp de incizie longitudinală a uterului de aceeași lungime.

De-a lungul anilor de dezvoltare a științei obstetrice, s-au exprimat o mulțime de opinii despre cum și cu ce să suture uterul pentru a crea condiții optime pentru purtarea sarcinilor ulterioare. Acum, uterul este suturat cel mai adesea cu o sutură continuă pe un rând sau cu două rânduri folosind materiale absorbabile cu o perioadă lungă de absorbție completă (adică, resorbție reală) - 70-120 de zile ( Vicryl, Monocryl, Dexon, Caproag). Uneori se folosește și impunerea unor suturi individuale speciale. Cu toate acestea, oricare dintre aceste tehnici, dacă este efectuată cu atenție, dă rezultate excelente, iar în practică, de regulă, se acordă preferință tehnicii care este cel mai dezvoltată într-o anumită instituție obstetrică.

În ultimii ani, în clinicile interne, disecția uterului cu ajutorul aparatului american al companiei " Auto Suce„(„Auto Suture”). Cu ajutorul acestui dispozitiv se face o incizie pe uter cu aplicarea simultană a capselor din material absorbabil pe marginile plăgii, ceea ce poate reduce semnificativ cantitatea de sânge.

După suturarea plăgii pe uter și revizuirea organelor abdominale, învelișul peritoneal, mușchii peretelui abdominal anterior, tendoanele și grăsimea subcutanată sunt suturate secvenţial. Pentru aceasta se folosesc fire semisintetice absorbabile sau catgut obișnuit.

Cusături în piele. Alegerea metodei de suturare a plăgii cutanate după operație cezariană depinde de direcția inciziei cutanate. Există destul de multe accese operatorii cu, dar în obstetrica modernă, trei tipuri de incizii cutanate sunt cele mai frecvente:

• Laparotomie mediană inferioară (disecția peretelui abdominal anterior).
  Incizia se face pe verticala, de-a lungul liniei mediane dintre uter si buric, lungime de 12-15 cm.Principalul sau avantaj este rapiditatea si comoditatea, astfel incat acest tip de incizie a pielii este folosit aproape intotdeauna in Situații de urgență când câteva minute pot avea crucial(de exemplu, cu sângerare masivă).
• Laparotomie Joel-Cohen.
  O incizie transversală, care se face la 2-3 cm sub mijlocul distanței dintre uter și buric. Acesta este un acces operator convenabil și suficient de rapid pentru operație cezariană.
• Laparotomie Pfannenstiel.
  De-a lungul pliului cutanat suprapubian se face o incizie transversală de formă arcuită (Fig. 36). Această împrejurare este cea mai bună efect cosmetic- duce la utilizarea pe scară largă a acestui tip de intervenție. Fiind într-un pliu al pielii, o cicatrice subțire a pielii se îmbină cu ea și uneori devine în general de nedistins. În plus, ambele incizii transversale creează condiții favorabile pentru sutura intradermică, despre care am discutat mai sus. Incizia longitudinala se sutura intotdeauna cu suturi separate de matase (sau alt material neabsorbabil), deoarece in acest caz suturile sunt in conditii de solicitare mecanica mai mare; în consecință, se impun cerințe mai mari asupra rezistenței mecanice a suturii pielii.

Perioada de vindecare

In prima zi sau doua dupa operatie, zona de sutura este destul de dureroasa si necesita anestezie medicala. Sursa durerii este, desigur, nu doar o rană a pielii - durere cauza totul tesuturi moi intersectate în timpul operațiunii. În ciuda acestui fapt, este foarte util să te trezești devreme (la o zi după operație). Uneori, mai ales la avansat țesut subcutanat burtă, relieful aduce purtare bandaj postpartum, limitând mobilitatea țesuturilor moi ale abdomenului și oferind astfel o odihnă mai completă a plăgii pielii.

Cusăturile de pe piele sunt tratate cu soluții antiseptice la două zile sau în fiecare zi cu aplicarea unui bandaj steril sigilat. Pansamentele autoadezive vândute în farmacii sunt foarte convenabile. Dacă suturile sunt de mătase, se scot în a 7-a zi, înainte de externare.

După externare, auto-îngrijirea cusăturilor după naștere, de regulă, nu este necesară - măsurile generale de igienă sunt suficiente. Cusătura poate fi spălată cu apă și săpun, abținându-se doar de la o presiune puternică asupra ei și de la utilizarea bureților tari și a prosoapelor de spălat.

Materialele absorbabile au un mecanism diferit de resorbție, își pierd rezistența în moduri diferite și sunt absorbite după o perioadă diferită de timp. Acest lucru poate determina caracteristicile perioadei postpartum.

Deci, firele de origine naturală se dizolvă sub acțiunea enzimelor produse în ficat, care este însoțită de o reacție pronunțată a țesuturilor din jur - poate apărea roșeață, scurgeri transparente din locurile de injectare. Deoarece catgut este un material biologic natural, poate provoca reactii alergice. Această circumstanță complică vindecarea, este posibilă divergența cusăturilor.

fire sintetice ( Vicryl, PDS) sunt absorbite ca urmare a hidrolizei, adică. se dizolvă sub acţiunea fluidelor corporale când apa pătrunde în fibrele firului. În comparație cu mecanismul de resorbție a firelor naturale, hidroliza provoacă o reacție mai puțin pronunțată a organismului. Timpul de resorbție a materialului de sutură în medie este:

• Catgut se rezolvă complet în 30 de zile, dar își pierde puterea după 7 zile, adică dacă există suturi catgut pe perineu, „șinurile” sunt separate în a 7-a zi.
• Vicryl resorbit complet în 60-90 de zile. Acest material este utilizat pe scară largă în operația cezariană.
• PDS (maxon) absorbit complet până în a 210-a zi. PDS este folosit pentru a conecta tendoanele după o operație cezariană.

În concluzie, nu se poate să nu spună câteva cuvinte despre consecințele psihologice ale traumatismelor la naștere și ale operației cezariane. S-ar părea dificil să găsești o tânără care să fie complet indiferentă la apariția cicatricilor pe corp. Cu toate acestea, niciunul dintre cercetătorii serioși care se ocupă de problemele psihologice ale puerperelor nu menționează prezența unei cicatrici pe piele printre motive semnificative pentru emoțiile negative din perioada postpartum. De exemplu, tinerele mame după o operație cezariană sunt mult mai preocupate de faptul că soțul a văzut copilul mai devreme decât ea, decât de prezența unui fel de cicatrice pe piele. Lasă cusăturile și cicatricile să rămână un episod nesemnificativ din istoria nașterii tale. Și doctori și moderni tehnologie medicală te va ajuta cu asta.

pentru operație cezariană.

Indicații pentru operație cezariană (CS).

Cele mai frecvente indicații pentru o operație cezariană includ:

placenta previa (completă, incompletă cu sângerare);

detașarea prematură a unei placente situate în mod normal;

operații anterioare pe uter (două sau mai multe CS, un CS în combinație cu alte indicații relative, miomectomie, intervenții chirurgicale pentru malformații uterine în istorie);

Poziția și prezentarea incorectă a fătului (poziție transversală, oblică, prezentarea podală a fătului cu o greutate estimată de 3600 g sau mai mult, precum și prezentarea podală în combinație cu alte indicații relative pentru COP, frontal, facial, în picioare direct înalt) a suturii sagitale);

sarcină multiplă (cu orice poziție greșită

unul dintre fetuși, prezentarea podală a primului făt);

În prezentarea cefalică a primului făt, efectul operației de cezariană electivă în reducerea morbidității și mortalității perinatale pentru cel de-al doilea făt este necunoscut, așa că în acest caz, operația cezariană nu trebuie efectuată de rutină [C].

Dacă prima prezentare nu este cefalică, atunci efectul unei operații cezariane planificate asupra îmbunătățirii rezultatelor este, de asemenea, necunoscut, dar în acest caz, este necesară o operație cezariană planificată.

sarcina pentru o perioadă de 41 de săptămâni sau mai mult în absența efectului de pregătire pentru naștere;

disproporții fetale și pelvine (bazin îngust anatomic grad II-III de îngustare, deformare a oaselor pelvine, disproporții fetale și pelvine cu un făt mare, bazin îngust clinic);

Pelvimetria nu este utilizată pentru a decide asupra modului de livrare.

Determinarea clinică și prin ecografie a mărimii fătului nu poate detecta cu exactitate disproporția feto-pelviană.

obstacole anatomice în calea nașterii prin canalul natural de naștere (tumori ale colului uterin, localizarea joasă (cervicală) a unui nod miomatos mare, deformare cicatricială a colului uterin și a vaginului după o intervenție chirurgicală plastică asupra organelor urinare-genitale, inclusiv suturarea unei rupturi perineale a gradul III la nașterile anterioare, expansiunea varicoasă severă a venelor organelor genitale externe);

ruptură uterină amenințătoare sau incipientă;

preeclampsie severă, sindrom HELLP sau eclampsie (în timpul sarcinii, primul sau începutul celui de-al doilea stadiu al travaliului);

boli somatice care necesită excluderea încercărilor (decompensarea bolilor cardiovasculare, miopie complicată etc.);

suferință fetală (hipoxie fetală acută în timpul nașterii, progresia hipoxiei cronice în timpul sarcinii cu un col uterin „imatur”, forme decompensate de insuficiență placentară);

prolapsul cordonului ombilical;

unele forme de infecție maternă (de exemplu, HIV, activarea herpesului genital);

Pentru hepatita B, nu există dovezi că operația de cezariană electivă reduce riscul de transmitere la nou-născut, deci nu este necesară.

Transmiterea hepatitei B poate fi redusă atunci când este administrată unui copil

imunoglobulina si vaccinarea.

Cu hepatita C nu este necesară o operație cezariană planificată, deoarece. riscul de transmitere nu este redus.

Femeile cu herpes genital primar în al treilea trimestru ar trebui să fie născute prin cezariană electivă.

Femeile cu HSV recurent trebuie informate cu privire la efectul nedovedit al operației de cezariană electivă în ceea ce privește transmiterea la nou-născut, iar operația de cezariană electivă nu necesită utilizarea de rutină.

unele anomalii în dezvoltarea fătului (gastroschizis, omfalocel etc.) și coagulare afectată la făt.

Notă: 1. Nașterea prematură este asociată cu creșterea morbidității și mortalității neonatale. Cu toate acestea, efectul planificat

operația cezariană nu s-a dovedit că îmbunătățește acești indicatori, deci nu este

aplicate de rutină.

Vârsta gestațională pentru o operație cezariană planificată.

Riscul de probleme respiratorii este mai mare la copiii născuți prin cezariană înainte de travaliu, dar este semnificativ redus

după 39 de săptămâni. Astfel, o cezariană planificată trebuie efectuată după 39 de săptămâni de sarcină.

2. Pregătirea pentru operație cezariană.

Pregătirea preoperatorie include:

colectarea anamnezei;

evaluarea stării fetale (poziție, prezentare, bătăi ale inimii,

dimensiuni) și mama (Ps, tensiunea arterială, frecvența respiratorie, conștiința, starea pielii, palparea uterului, natura secreției vaginale, examinarea vaginală);

test de sânge (hemoglobină, numărul de trombocite, leucocite), grupa sanguină, Factorul Rh, anticorpi Rh, testare pentru sifilis, HIV, hepatită B și C;

consultație cu un anestezist;

consilierea specialiștilor înrudiți, dacă este necesar;

utilizare cateter urinarși îndepărtarea părului în zona inciziei cutanate propuse;

verificarea in sala de operatie a pozitiei fatului, prezentarea si pozitia, prezenta batailor inimii;

utilizarea ciorapilor compresivi în toate cazurile pentru a preveni complicațiile tromboembolice venoase în perioada postpartum timpurie;

profilaxia cu antibiotice;

începerea terapiei prin perfuzie cu soluții cristaloide;

profilaxia antiretrovirală pentru femeile seropozitive care nu au primit terapie antiretrovială.

La femeile sănătoase cu o sarcină necomplicată, următoarele teste nu trebuie utilizate în mod obișnuit înainte de operație:

hemostaziograma;

ecografie preoperatorie pentru a determina localizarea placentei, tk. acest

nu îmbunătățește rezultatul operației.

3. Tehnica chirurgicală a operației cezariane

Poziția femeii poate fi pe spate sau cu o înclinare laterală („înclinare laterală pentru operație cezariană” (Wilkinson C., 2006)).Utilizarea clorhexidinei pentru tratamentul pielii.

Incizia pielii poate fi verticală (de-a lungul liniei mediane sau paramediane) sau transversală în abdomenul inferior (Pfannenstiel, Joel-

Cohen, Pelosi, Maylard, Mouchel). O incizie transversală este de preferat datorită durerii mai mici în perioada postoperatorie și a unui efect cosmetic mai bun. Dintre inciziile transversale, incizia Joel-Cohen este de preferat datorită reducerii duratei intervenției chirurgicale și scăderii frecvenței hipertermiei postoperatorii [A].

Instrument chirurgical pentru incizia pielii. Utilizarea unui bisturiu separat pentru incizarea pielii și a țesuturilor mai adânci în CS nu este necesară, așa cum nu reduce incidența infecției rănilor.

Tehnica inciziei uterine.

Există următoarele tipuri de incizie pe uter:

secțiune transversală a segmentului inferior al uterului

verticala joasa,

"clasic",

tăietură în formă de T sau în formă de J,

Secțiune transversală inferioară conform Fritsch.

Ruptura uterină este un risc semnificativ în sarcina sau nașterea ulterioară, cu un risc estimat de 4% până la 9% pentru o incizie clasică (corp uterin, linia mediană); 4% până la 9% pentru o incizie în formă de T inversată; 1% până la 7% pentru segmentul uterin inferior printr-o incizie verticală și 0,2% până la 1,5% pentru segmentul uterin inferior printr-o incizie transversală (ACOG 1999).

Ghidurile actuale recomandă o a doua operație cezariană pentru femeile cu o incizie anterioară clasică sau cu ancorare în T (ACOG 1999). Atunci când se efectuează incizii clasice pe uter în formă de T (ancoră) sau J, precum și miomectomie în timpul acestei operații, pe lângă documentarea în istoricul medical, jurnalul de operație, extract, este necesară și informarea femeii despre necesitatea unei livrări ulterioare

numai prin cezariană. Trebuie remarcat faptul că incizia în formă de T se vindecă mai rău datorită cursului multidirecțional al plăgii, prin urmare, poate fi aproape întotdeauna înlocuită cu una în formă de J, ceea ce permite suturarea plăgii de-a lungul uneia continue, deși curbate, linia.

Metode pentru efectuarea unei incizii pe uter.

Se poate face o incizie în centrul segmentului inferior uterin cu

bisturiu, și apoi extins în direcții laterale cu foarfece conform lui Derfler (Krasnopolsky V.I.) sau expansiunea digitală a vezicii urinare fără separare și deplasare (după L.A. Gusakov).

Rezultatul arată că nu există o diferență semnificativă statistic în complicațiile infecțioase (RR 0,88, 95% CI 0,72 până la 1,09). Mai puțină pierdere de sânge are loc cu o incizie tocită (diferență medie 43,00 ml, 95% CI 66,12 până la 19,88) și mai puțină nevoie de transfuzie de sânge (RR = 0,22, 95% CI 0, 05 până la 1,01). Trebuie amintit că nivelul inciziei transversale în segmentul inferior al uterului cu prezentarea capului fătului, dacă este posibil, ar trebui să cadă pe zona de proiecție a celui mai mare diametru al capului pentru o îndepărtare mai atentă a fătului. cap.

Nașterea unui făt.

În prezentare cefalică, chirurgul ține patru degete între peretele anterior al uterului și capul fetal, plasându-le sub nivelul acestuia. În acest moment, asistentul ajută la nașterea capului cu presiune dozată asupra fundului uterului prin peretele abdominal anterior. După nașterea capului, acesta se apucă cu atenție cu ambele mâini, punând palmele biparietale, iar cu ajutorul unei tracțiuni blânde se eliberează alternativ umerii anterior și posterior ai fătului. După îndepărtarea centurii scapulare, degetele arătător sunt introduse în axile și, strângând cu grijă corpul la nivelul pieptului, ele contribuie la nașterea fătului. În cazul nașterii dificile a fătului, trebuie evitate mișcările de balansare, nu faceți eforturi excesive, ci evaluați cu calm situația, determinați cauza dificultății, după eliminarea căreia nașterea va trece fără dificultate (grad insuficient de incizie). a aponevrozei, trecerea umerilor fătului perpendicular pe lungimea inciziei etc.).

Folosind clești sau un extractor cu vid.

Pensele sau extractorul cu vid sunt folosite numai dacă nașterea unui cap fetal înalt este dificilă.

Utilizarea uterotonicelor.

Medicamentul de elecție pentru reducerea pierderilor de sânge este oxitocina UI.

intravenos lent. Este posibil să se utilizeze în unele cazuri metilergometrină 1.0 intramuscular în peretele uterului.

Metode de repartizare a placentei.

După nașterea fătului și tăierea cordonului ombilical, acesta este transferat moașei sau medicului pediatru, iar operația continuă cu nașterea placentei. Pentru a preveni sângerarea, se începe intravenos o perfuzie de oxitocină 10U în soluție salină (500 ml). Se preferă extracția placentei prin tracțiunea cordonului ombilical, deoarece această opțiune este însoțită de pierderi mai mici de sânge, scăderea hematocritului în perioada postpartum, scăderea frecvenței endometritei și pat/zi, comparativ cu separarea și extracția manuală. A]. (Anorlu R.I. et al., 2008).

Exteriorizare.

Uterul poate fi îndepărtat de pe abdomen sau poate rămâne gol în timpul suturii. Susținătorii suturii uterului în cavitatea abdominală indică o incidență mai mare a greaței și vărsăturilor în timpul intervenției chirurgicale, a durerii în timpul histerectomiei, în timp ce susținătorii îndepărtării uterului indică o scădere a pierderii de sânge și a duratei operației. Studiul Cochrane nu a găsit nicio diferență în ratele de complicații, cu excepția unei reduceri a febrei postoperatorii cu exteriorizare uterină. În prezent, nu există dovezi că îndepărtarea sau, dimpotrivă, lăsarea uterului în cavitatea abdominală atunci când este suturat oferă mai multe avantaje, prin urmare, în unele ghiduri (RCOG), îndepărtarea uterului nu este recomandată, în altele, dimpotrivă. , este utilizat pe scară largă. Experiența multor instituții obstetricale rusești din ultimii 15 ani arată că îndepărtarea uterului pentru sutura este o procedură sigură care creează condiții favorabile pentru restabilirea integrității peretelui.

Tehnica reconstrucției uterine.

Avantajele unei suturi cu două rânduri pe uter sunt îmbunătățirea hemostazei și vindecarea rănilor și reducerea riscului de ruptură uterină în timpul sarcinii ulterioare. Utilizarea unei suturi cu un singur rând este asociată cu o reducere a timpului operator, mai puține leziuni tisulare și mai puțină prezență a materialului străin de sutură în plagă. Aceste beneficii potențiale pot duce la o reducere a complicațiilor operatorii și postoperatorii. Cu toate acestea, un studiu recent din Canada a arătat că sutura unui singur strat al segmentului inferior uterin la operația cezariană a fost asociată cu un risc de patru ori mai mare de ruptură uterină într-o sarcină ulterioară, comparativ cu un strat dublu (odds ratio 3,95, 95% CI 1,35 la 11.49).

Refacerea mușchilor drepti abdominali.

Opinia experților indică faptul că mușchii restabilesc localizarea anatomică într-un mod natural, iar cusăturile lor pot duce la durere și aderențe.

Sutura aponevrozei.

Se recomandă suturarea aponevrozei cu o sutură continuă (fără Reverden) cu material de sutură absorbabil lent. Pentru femeile cu risc crescut de dehiscență a plăgii, a fost propusă sutura continuă Smead-Jones (Wallace, 1980).

Cuserea țesutului subcutanat.

Criteriul care determină necesitatea suturii țesutului subcutanat este grosimea acestuia de 2 cm sau mai mult. Nu este necesară sutura de rutină a țesutului subcutanat (cu excepția unei grosimi mai mari de 2 cm), din cauza lipsei unei scăderi a frecvenței infecției plăgii. Restaurarea integrității peretelui abdominal este combinată cu o scădere semnificativă a dehiscenței plăgii (RR 0,66, 95% CI 0,48-0,91) și formarea seromului (RR 0,42, 95% CI 0,24-0,75).

Drenajul de rutină a țesutului subcutanat nu este necesar la femeile obeze (indice de masă corporală peste 30 kg/m 2 , deoarece crește durata operației și prezintă inconveniente suplimentare pentru pacienți și nu există avantaje. (Ramsey PS et al., 2005).

Cusături de piele.

La restabilirea integrității pielii, se folosesc suturi separate, o sutură subcutanată continuă detașabilă sau detașabilă, se aplică capse și se folosește și lipici cianoacrilat. Capsele reduc timpul petrecut pe sutură, dar au un efect cosmetic mai prost.Efectul este mai rău și atunci când se folosește un material de sutură neabsorbabil (dacă nu este îndepărtat).

4. Tehnica operației cezariane.

Tehnica cezariană Pfannenstiel.

Se face o incizie a peretelui abdominal conform Pfannenstiel (Fig. 1). Pielea și teaca mușchiului drept abdominal sunt disecate printr-o incizie transversală.Vaginul mușchiului drept este disecat liber de mușchii drepti abdominali principali. Deschiderea peritoneului se realizează printr-o incizie longitudinală. Uterul este disecat printr-o incizie transversală în segmentul inferior. Incizia de pe uter este suturată cu două straturi de sutură continuă. Ambele straturi peritoneale sunt suturate cu suturi continue. Aponevroza se sutureaza cu suturi continue sau intrerupte. Se aplică pe piele o sutură intradermică nodă sau continuă.

Tehnica cezariană după Joel-Cohen.

În timpul laparotomiei, conform lui Joel-Kohen, se efectuează o incizie rectilinie transversală superficială a pielii abdomenului la 2,5-3 cm sub linia care leagă spinii iliaci anterosuperioare (Fig. 1). În linia de mijloc cu bisturiu, incizia se adâncește până când este expusă aponevroza, care se incizează pe părțile laterale ale liniei albe. Apoi aponevroza este disecată lateral sub grăsimea subcutanată cu capetele ușor deschise ale foarfecelor drepte. Mușchii drepti abdominali sunt eliberați în mod contondent, deschizând accesul la peritoneul parietal. Mușchii și grăsimea subcutanată sunt crescuți simultan prin tracțiune bilaterală. Se deschide peritoneul în mod contondent, întinzându-se cu degetele în direcția transversală.Miometrul este tăiat pe linia mediană, fără a deschide sacul amniotic, apoi se deschide și se deplasează lateral cu ajutorul degetelor.

Principalele avantaje ale operației de cezariană Joel-Cohen în comparație cu operația de cezariană Pfannenstiel (Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah AN, Novikova N The Cochrane Library 2012):

mai puțină pierdere de sânge (5 studii, 481 femei; diferența medie ponderată (HRD) -64,45 ml; interval semnificativ (IC) 95% -91,34 până la -37,56);

reducerea duratei intervenției chirurgicale (5 studii, 581 femei; HRV -18,65 ml; 95% CI -24,84 până la -12,45 minute);

reducerea incidenței hipertermiei postoperatorii (8 studii, 1412 femei; risc relativ (RR) 0,47 l; IC 95% 0,28 până la 0,81);

reducerea duratei durerii postoperatorii (1 studiu, 172 femei HRV -14,18 ore; 95% CI -18,31 la -10,04);

nevoie redusă de medicamente pentru durere (2 studii, 151 femei; HRV -0,92; 95% CI -1,20 la -0,63);

timp mai scurt de la incizia pielii până la naștere (5 studii, 575 femei; HRV -3,84 minute; 95% CI -5,41 până la -2,27 minute).

Figura 1. Principalele tipuri de incizie cutanată în timpul intervenției chirurgicale

Cezariana

DAR

B

ÎN

G

Figura 2. Incizii pe uter: A. Incizie transversală B. Incizie în formă de J în formă de V.T. D „tăietură clasică” verticală

Figura 3. Tehnica Joel-Cohen. a) disecția pielii și a țesutului subcutanat; b) disecţia aponevrozei; c) exfolierea aponevrozei din muşchii peretelui abdominal; d) stratificarea mușchilor drepti abdominali; e) deschiderea peritoneului (caie tocită)

5. Protocol de analgezie perioperatorie pentru operație cezariană.

a) Metoda de prima alegere.In absenta contraindicatiilor si acordul pacientului:

Rahianestezie.

Pentru rahianestezia, trebuie utilizate anestezice locale cu acțiune prelungită (0,5% bupivacaină spinală hiperbară, 0,5% bupivacaină spinală, 0,5% ropivacaină spinală). Datorită potențialului neurotoxicitate locală, administrarea intratecală a lidocainei nu este recomandată.

b) Dacă există contraindicații pentru blocarea neuraxială, refuz

pacienți, precum și atunci când este indicat.

Indicat in situatii urgente: SDR fetal, sangerari, rupturi uterine, eclampsie (coma, stare):

Anestezie generala.

c) Dacă analgezia epidurală a fost efectuată în timpul nașterii și în absența indicațiilor pentru anestezie generală:

anestezie epidurala. Poate fi folosit inițial atunci când este necesară o coborâre lină tensiune arteriala. Pentru blocarea epidurală, utilizați concentrații mari de LA cu acțiune prelungită (soluție de ropivacaină 0,75% sau soluție de bupivacaină 0,5%). O combinație de anestezic local și opioid (fentanil 50-100 mcg) administrată epidural este mai bună decât oricare dintre ele singure.

d) La discreția medicului anestezist, anestezia spino-epidurală combinată (CSEA) în doză mică poate fi utilizată și din metodele neuraxiale de anestezie pentru operație cezariană, în special în cazurile de:

Dificultăți tehnice previzibile în timpul operațiunii;

Extinderea domeniului de aplicare al operațiunii;

Sarcina multiplă sau în prezența unei patologii concomitente (preeclampsie, obezitate, boli ale sistemului cardiovascular etc.)

e) cu 30 de minute înainte de încheierea operațiunii sau de regresia preconizată a blocadei:

Paracetamol (intravenos la o doză de 1 gram, la sfârșitul operației nu se recomandă utilizarea formei rectale de paracetamol din cauza caracteristicilor farmacocinetice și farmacodinamice imprevizibile).

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene tradiționale (AINS). Este necesar să fim conștienți de riscul de complicații de la AINS tradiționale în timpul sarcinii și alăptării.

Când se folosește anestezie generală sau rahianestezie înainte de sutură, este recomandabil să se infiltreze marginile plăgii cu o soluție de anestezie locală cu acțiune prelungită (0,5% sau 0,75% ropivacaină, 0,5%

bupivacaina).

5.1. Ameliorarea durerii postoperatorii:

a) Toți pacienții (în absența contraindicațiilor):

Paracetamol împreună cu AINS.

Doza de paracetamol ar trebui să fie de 4 grame pe zi (nu mai mult). În perioada postoperatorie timpurie, este de preferat să se utilizeze forma intravenoasă. Durata formei intravenoase este de până la 72 de ore. Când capacitatea de a mânca este restabilită, trecerea la forme orale. Dintre formele orale, se preferă cele care sunt rapid solubile în apă. Durata admiterii - până la 5 zile.

AINS tradiționale.

În perioada postoperatorie timpurie trebuie evitată administrarea intramusculară de AINS din cauza farmacocineticii și farmacodinamicii nesatisfăcătoare, a durerii de la administrare.Se preferă formele intravenoase de AINS (lornoxicam, ketoprofen, dexalgin) urmate de trecerea la administrarea lor orală. În ciuda faptului că nu există dovezi convingătoare ale impactului negativ al AINS asupra organismului copilului, atunci când le prescriu, este întotdeauna necesar să cântărești riscurile și beneficiile!

Introducerea unui anestezic local în plaga postoperatorie în timpul instalării unui cateter pentru perfuzia unei soluții de anestezic local.Soluțiile de anestezic local cu acțiune prelungită (0,2% - 0,5% ropivacaină și 0,2% -0,25% bupivacaină) sunt utilizate sub formă de perfuzie continuă sau bolusuri periodice.

b) Continuarea analgeziei epidurale cu anestezice locale si opioide.

Dacă a fost utilizat un bloc epidural în timpul intervenției chirurgicale sau a fost utilizat CSEA. Pentru analgezia epidurală după intervenție chirurgicală, utilizați concentrații scăzute de anestezice locale cu acțiune prelungită (soluție de ropivacaină 0,2% sau soluție de bupivacaină 0,2%) în combinație cu sau fără fentanil. Este indicat să se folosească tehnica perfuziei continue sau a autoanalgeziei. Administrarea în bolus este permisă numai în absența dozatoarelor de seringi. Datorită dezvoltării frecvente a tahifilaxiei, nu se recomandă utilizarea lidocainei pentru analgezia epidurală postoperatorie.

c) În cazul sindromului de durere severă (scara vizuală analogică (VAS)>50 mm), adăugați opioide puternice (promedol, morfină, fentanil). Riscul consumului de droguri

) Analgezie IV controlată de pacient sau injecții regulate

d) Cu intensitate moderată a durerii (VAS = 30-50 mm) - opioide slabe (tramadol, butorfanol, nalbufină). Riscul consumului de droguri

medicamentele nu trebuie să depășească necesitatea consumului lor!).

6. Profilaxia antibiotică.

Prevenirea în chirurgie este utilizarea medicamentelor antimicrobiene înainte de a avea loc contaminarea microbiană a țesuturilor pentru a preveni dezvoltarea complicațiilor infecțioase în perioada postoperatorie.

În toate țările lumii, inclusiv în Rusia, există o creștere a frecvenței operației cezariane, care este asociată cu cel mai mare risc de a dezvolta complicații infecțioase. Frecvența complicațiilor infecțioase în timpul operației de cezariană este de 5-20 de ori mai mare decât cea din timpul nașterii prin canalul natural de naștere.

Este bine cunoscut faptul că locul principal în rândul complicațiilor infecțioase în timpul operației cezariane aparține infecției plăgii și endometritei, care se dezvoltă în 10-20%.

S-a dovedit că o singură administrare a unui medicament antibacterian pentru a preveni complicațiile purulente-inflamatorii nu este inferioară ca eficacitate față de un curs de terapie de 5 zile (IA).

O meta-analiză, care a inclus 86 de studii randomizate și cvasi-randomizate, a constatat că profilaxia cu antibiotice reduce incidența endometritei la femei după nașterea operativă, atât în ​​regim de urgență, cât și într-o manieră planificată, cu două treimi până la trei sferturi (risc relativ 0,38). și, respectiv, 0,39). Profilaxia cu antibiotice s-a dovedit a fi adecvată pentru toate femeile supuse operației de cezariană (IA). Datele dintr-o revizuire sistematică au arătat că profilaxia cu antibiotice a fost foarte eficientă pentru morbiditatea infecțioasă maternă cu administrarea preoperatorie de antibiotice, în timp ce o altă meta-analiză a studiilor clinice randomizate nu a reușit să arate o diferență semnificativă în ratele de infecție atunci când antibioticul a fost administrat înainte de intervenție chirurgicală sau după clamparea cordonului. (IB).

În legătură cu cele de mai sus, în toate țările lumii a fost nevoie să se elaboreze protocoale de profilaxie cu antibiotice bazate pe principiile medicinei bazate pe dovezi.

6.1. Profilaxia antibiotică în timpul nașterii abdominale (operație cezariană) - introducerea de medicamente antibacteriene pentru prevenirea complicațiilor infecțioase și inflamatorii postoperatorii.

a) Obiectivele profilaxiei cu antibiotice:

reducerea frecvenței infecțiilor postpartum;

optimizarea folosirii antibioticelor conform principiilor

a cărui eficacitate a fost dovedită în studii clinice;

minimizarea efectului antibioticelor asupra microflorei normale a pacientului și asupra mecanismelor de protecție ale macroorganismului;

reducerea dezvoltării reacțiilor medicamentoase nedorite.

Cicatricea de pe bot este decorul bărbaților nepoliticoși,
Cicatricea de pe papă este o podoabă a femeilor blânde.
Andrei Makarevici

Se spune că bărbaților le place să spună cum au luptat, iar femeilor - cum au născut :) Asemănarea dintre teatrul de operații și maternitate nu se limitează la tendința de exagerare care se vede în poveștile veteranilor. Mai poate fi observată o analogie: după vizitarea maternității, ca după un câmp de luptă, tinerele mame duc adesea cicatrici proaspete ca amintire. Ce fel de cicatrici și cusături sunt, când și unde apar, ce sunt și cum să facem aceste leziuni mai puțin dureroase și mai estetice - vom vorbi despre asta astăzi. Asa de:

Cusături pe colul uterin

Suprapus când ruptura colului uterinși în timpul examinării canalului de naștere, care se efectuează imediat după naștere. Pauzele apar cel mai adesea în locuri tipice: la ora 3 și la ora 9 (dacă gâtul este reprezentat ca un membru de ceas). Cusutul lacrimilor cervicale nu necesită anestezie - colul uterin postpartum este insensibil la durere. Cel mai adesea se folosește material de sutură absorbabil - material biologic CATGUT sau fire semisintetice: VICRIL, PGA, KAPROAG. Cusăturile pot fi individual(o serie de fire scurte, fiecare fiind fixată cu un nod), sau continuu, unde nodul este legat doar la începutul și la sfârșitul unei ruperi liniare. Aceste suturi nu necesită îngrijire în perioada postoperatorie și nu provoacă îngrijorare.

Cusături în vagin

Suprapus când lacrimi în peretele vaginal. Materialele absorbabile sunt, de asemenea, utilizate pentru suturi simple sau suturi continue. Aceasta este o operație mai dureroasă care necesită anestezie: locală (novocaină, lidocaină), generală (anestezie intravenoasă de scurtă durată) sau combinată. Nu este necesară îngrijire. Lacrimile vaginale suturate pot fi moderat dureroase pentru câteva zile după aplicare.

Cusături la nivelul picioarelor

Perineul necesită restaurare în caz de rupturi la naștere sau disecție artificială ( epiziotomie sau perineotomie).

Sunt rupturi ale perineului de trei grade: I - ruptura numai a pielii comisurii posterioare a vaginului; II - ruptura pielii și a mușchilor planșeului pelvin și III - ruptura pielii, mușchilor și peretelui rectal. Gradul III de ruptură este, din fericire, extrem de rară.

Perineotomie numită disecţia perineului de-a lungul liniei mediane de la comisura posterioară a vaginului spre anus. Epiziotomie- aceeași disecție, provenind din comisura posterioară, dar la un unghi de aproximativ 45° la dreapta sau la stânga (mai des la dreapta). Incizia perineului se face sub anestezie locala cu novocaina sau lidocaina. Anterior, se considera acceptabilă efectuarea acestei operații fără anestezie medicală, având în vedere că există numeroase mecanisme fiziologice care protejează perineul de durerile de travaliu, atât centrale, cât și periferice. În prezent, inciziile fără anestezie nu sunt permise.

În sens chirurgical, incizia are numeroase avantaje față de ruptura perineală: incizia are margini netede (iar cicatricea, ca urmare, este mai estetică), incizia se face la adâncimea dorită și relativ rar se extinde spontan la organele din apropiere. În plus, efectuarea unei perineotomii sau a unei epiziotomii precede anestezia locală, ceea ce nu se poate spune despre lacrimile perineale.

Rupturile perineale sunt suturate în straturi: mai întâi, peretele rectului este suturat cu un rând special de suturi (cu excepția cazului în care, desigur, acest lucru este necesar). Apoi, cu ajutorul materialului de sutură absorbabil (CATGUT, VICRIL, PGA), mușchii perineului sunt conectați și numai atunci - pielea. Pielea este de obicei suturată din material neabsorbabil - MĂTASE, KAPRON sau NIKANT (nailon impregnat cu antibioticul gentamicină sau tetraciclină). Același principiu se respectă la restabilirea integrității perineului după perineotomie sau epiziotomie.

Dacă marginile inciziei sunt suficient de uniforme, există posibilitatea de suprapunere sutură cosmetică intradermică. Această cusătură a venit la chirurgie din cosmetologie. Esența tehnicii de aplicare a acesteia este că firul trece prin grosimea pielii în zig-zag, ieșind doar la începutul și la sfârșitul inciziei. Ca urmare, cicatricea se dovedește a fi mai subțire și lipsită de un accesoriu atât de specific al suturii chirurgicale, cum ar fi semnele de la puncția cu ac și puncțiile care însoțesc sutura „normală” pe ambele părți.

Vindecarea cusăturilor pe perineu este oarecum mai problematică decât cusăturile de pe colul uterin și vagin. Pentru ca orice rană să se vindece bine sunt necesare mai multe condiții, printre care importante se numără odihna și asepsia (adică protecție maximă împotriva agenților patogeni). În urmă cu câteva decenii, după o ruptură sau o incizie a perineului, pacienții țineau repaus la pat câteva zile, ceea ce a contribuit foarte mult la buna vindecare a perineului. În prezent, din cauza ubicuității șederii comune a mamelor și bebelușilor în secția postpartum, asigurarea repausului complet al perineului este, pentru a spune ușor, problematică.

De asemenea, este dificil să se asigure condiții aseptice necesare pentru vindecarea rănilor. Contactul constant cu secrețiile postpartum (lohii), precum și transpirația și incapacitatea de a fixa un pansament steril pe rană, sunt factori care creează unele dificultăți în tratamentul plăgilor perineale.

Pentru a vă ajuta corpul să depășească aceste dificultăți, este necesar, în primul rând, să monitorizați cu strictețe curățenia zonei relevante. Schimbați absorbantele igienice de mai multe ori pe zi. Într-un spital, tratamentul suturilor cu soluții antiseptice este de obicei efectuat de personal pe scaun ginecologic de 3-4 ori pe zi. După externare, îngrijirea suturilor trebuie efectuată independent: de mai multe ori pe zi, este necesar să se spele apa calda sau o soluție slabă de mangan, apoi, după uscarea zonei cusăturii cu un prosop curat, trebuie să tratați marginile rănii cu tinctură de iod 5% sau o soluție de verde strălucitor.

În prezența suturilor pe perineu, este necesară economisirea mecanică a zonei corespunzătoare. Deși imobilizarea completă a puerperului nu este de obicei posibilă, mișcarea ar trebui să fie minimă și atentă. O femeie cu suturi nu trebuie să stea jos timp de 2-3 săptămâni după naștere; pentru confortul mamelor tinere, secțiile postpartum sunt dotate cu mese tip bufet pentru mesele în picioare. În termen de 2-3 zile de la naștere, nu se recomandă consumul de pâine și alte produse din făină și cereale pentru a întârzia cât mai mult apariția scaunului (deși după o clisma bună în compartimentul generic al scaunului, există oricum nu va fi ziua 2 sau 3).

Cusăturile din material neabsorbabil sunt de obicei îndepărtate în a 7-a zi după aplicare. Daca puerperala a fost deja externata din spital, cusaturile sunt indepartate in conditiile clinicii prenatale. Aceasta este o procedură simplă și nedureroasă. Dar chiar și după aceea, este necesar să se continue prelucrarea independentă a cusăturilor și, de asemenea, să se abțină de la a sta pe scaune și fotolii. Numai că nu mai devreme de două săptămâni de la naștere, o femeie în travaliu poate sta, la început pe un scaun tare și abia apoi pe canapele și fotolii moi.

Cusături după cezariană

În vremea noastră, operația cezariană devine din ce în ce mai frecventă, pentru care există multe motive pe care nu le vom extinde acum. O operație cezariană este o operație abdominală extinsă, în timpul căreia sunt disecate multe țesuturi moi diferite, care sunt conectate succesiv cu suturi.

Cusă-te pe uter

Sutura uterului este un pas important în operația cezariană. În prezent, cea mai frecventă operație cezariană în segmentul inferior al uterului este o incizie transversală. Lungimea unei astfel de incizii este de 11-12 cm.O astfel de incizie creează condiții optime pentru vindecarea rănilor pe uter și minimizează pierderea de sânge chirurgicală, dar dacă din anumite motive această direcție specială a inciziei este dificilă (de exemplu, dacă există un nod miomatos mare de-a lungul inciziei) clasic sau cezariană corporală cu o incizie longitudinală a corpului uterului de aceeași lungime.

De-a lungul anilor de dezvoltare a științei obstetrice, s-au exprimat foarte multe opinii științifice despre cum și cu ce să suture uterul pentru a crea condiții optime pentru purtarea sarcinilor ulterioare. Acum, uterul este suturat cel mai adesea cu o sutură continuă pe un rând sau cu două rânduri folosind materiale absorbabile cu o perioadă lungă de absorbție completă (adică, resorbție reală) - 70 - 120 de zile (VICRIL, MONOCRYL, DEXON, CAPROAG). Uneori, se folosește și impunerea cusăturilor individuale speciale în conformitate cu Kulakov. Cu toate acestea, oricare dintre aceste metode, dacă este efectuată cu atenție, oferă rezultate excelente și, de regulă, se acordă preferință metodei care este cel mai dezvoltată într-o anumită instituție obstetrică.

În ultimii ani, în clinicile interne, disecția uterului cu ajutorul aparatului american al companiei „Auto Suture” a fost din ce în ce mai utilizată. Cu ajutorul acestui dispozitiv se face o incizie pe uter cu aplicarea simultană a capselor de material absorbabil pe marginile plăgii, ceea ce poate reduce semnificativ cantitatea de sânge. Privind în perspectivă, putem spune că aceeași companie a oferit și dispozitive pentru conectarea marginilor unei plăgi cutanate cu impunerea de brackets de tantal pe piele. În prezent, această tehnică nu este utilizată pe scară largă în medicina rusă.

După suturarea plăgii pe uter și revizuirea organelor abdominale, învelișul peritoneal, mușchii peretelui abdominal anterior, aponevroza și grăsimea subcutanată sunt suturate secvenţial. Pentru aceasta se folosesc fire semisintetice absorbabile sau catgut obișnuit.

Cusături în piele

Alegerea metodei de suturare a plăgii cutanate după operație cezariană depinde de direcția inciziei cutanate. Au fost propuse destul de multe accese operatorii pentru operația cezariană, dar în obstetrica modernă sunt cele mai frecvente trei tipuri de incizii cutanate:

– laparotomie mediană inferioară. Incizia se face vertical de-a lungul liniei mediane dintre uter si buric, lungime de 12-15 cm.Principalul său avantaj este rapiditatea și comoditatea, prin urmare acest tip de incizie a pielii este aproape întotdeauna folosit în situații de urgență, când câteva minute pot fi cruciale. (de exemplu, cu sângerare masivă);

– Laparotomie Joel-Cohen- o incizie transversala, care se face la 2-3 cm sub mijlocul distantei dintre uter si buric. Acesta este un acces operator convenabil și suficient de rapid (deși nu la fel de rapid ca laparotomia mediană inferioară) pentru operație cezariană;

– Laparotomie Pfannenstiel- un mod ceva mai laborios. Se face o incizie transversală de formă arcuită de-a lungul pliului cutanat suprapubian. Această împrejurare – cel mai bun efect cosmetic – determină utilizarea pe scară largă a acestui tip de intervenție. Fiind într-un pliu al pielii, o cicatrice subțire a pielii se îmbină cu ea și uneori devine în general de nedistins. În plus, ambele incizii transversale creează condiții favorabile pentru sutura intradermică, despre care am discutat mai sus. Incizia longitudinala se sutura intotdeauna cu suturi separate de matase (sau alt material neabsorbabil), deoarece in acest caz suturile sunt in conditii de solicitare mecanica mai mare, respectiv, cerinta de rezistenta mecanica a suturii pielii este mai mare.

In prima zi sau doua dupa operatie, zona de sutura este destul de dureroasa si necesita anestezie medicala. Sursa durerii este, desigur, nu numai rana pielii, durerea este cauzată de toate țesuturile moi intersectate în timpul operației. În ciuda acestui fapt, este foarte util să te trezești devreme (la o zi după operație). Uneori, mai ales atunci când țesutul subcutanat al abdomenului este dezvoltat, purtarea unui bandaj postpartum aduce o ușurare, limitând mobilitatea țesuturilor moi ale abdomenului și astfel oferind o odihnă mai completă plăgii pielii.

Cusăturile de pe piele sunt tratate cu soluții antiseptice la două zile sau în fiecare zi cu aplicarea unui bandaj steril sigilat. Pansamentele autoadezive vândute în farmacii sunt foarte convenabile. Dacă suturile sunt de mătase, se scot în a 7-a zi, înainte de externare. După externare, auto-îngrijirea suturilor pielii, de regulă, nu este necesară, măsurile generale de igienă sunt suficiente. Cusătura poate fi spălată cu apă și săpun, abținându-se doar de la o presiune puternică asupra cusăturii și de la utilizarea de bureți și prosoape tari.

În concluzie, nu se poate să nu spună câteva cuvinte despre consecințele psihologice ale traumatismelor la naștere și ale operației cezariane. S-ar părea dificil să găsești o tânără care să fie complet indiferentă la apariția cicatricilor pe corp. Cu toate acestea, niciunul dintre cercetătorii serioși care se ocupă de problemele psihologice ale puerperelor nu numește prezența unei cicatrici pe piele printre motivele semnificative ale emoțiilor negative în perioada postpartum. De exemplu, după o operație cezariană, mamele sunt mult mai îngrijorate de faptul că soția a văzut copilul mai devreme decât ea, decât de prezența unui fel de cicatrice pe piele. Lasă cusăturile și cicatricile să rămână un episod nesemnificativ din istoria nașterii tale. Și medicii și tehnologiile medicale moderne vă vor ajuta în acest sens.