Hoble - ulusal tavsiyeler. Klinik öneriler: Kronik obstrüktif akciğer hastalığı 1 Konservatif tedavi

5
1 FGBOU VO RNIMU onları. N.I. Rusya Sağlık Bakanlığı'ndan Pirogov, Moskova
2 Pulmonoloji Araştırma Enstitüsü, Rusya Federal Tıbbi ve Biyolojik Ajansı, Moskova
3 Rusya Sağlık Bakanlığı'na bağlı Yüksek Öğrenim USMU Federal Devlet Bütçe Eğitim Kurumu, Yekaterinburg
4 FGAOU VO Birinci Moskova Devlet Tıp Üniversitesi. Rusya Sağlık Bakanlığı'ndan I. M. Sechenov (Sechenov Üniversitesi), Moskova
5 FGBNU "TsNIIT", Moskova

alıntı için: Chuchalin A.G., Aisanov Z.R., Avdeev S.N., Leshchenko I.V., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Federal klinik yönergeler kronik obstrüktif akciğer hastalığının tanı ve tedavisi üzerine // M.Ö. 2014. 5 numara. S.331

1. Metodoloji

1. Metodoloji
Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemler:
. elektronik veritabanlarında arama yapın.
Kanıt toplamak/seçmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması:
. Öneriler için kanıt temeli, Cochrane Library, EMBASE ve MEDLINE veritabanlarında yer alan yayınlardır. Arama derinliği 5 yıldı.
Kanıtın kalitesini ve gücünü değerlendirmek için kullanılan yöntemler:
. uzman konsensüsü;
. derecelendirme şemasına göre önem değerlendirmesi (Tablo 1).
Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemler:
. yayınlanmış meta-analizlerin incelemeleri;
. kanıt tabloları ile sistematik incelemeler.
Kanıtları analiz etmek için kullanılan yöntemlerin açıklaması.
Potansiyel kanıt kaynakları olarak yayınları seçerken, geçerliliğini sağlamak için her çalışmada kullanılan metodoloji gözden geçirilir. Çalışmanın sonucu, yayına atanan kanıt düzeyini etkiler ve bu da yayından çıkan tavsiyelerin gücünü etkiler.
Metodolojik çalışma, sonuçların ve sonuçların geçerliliği üzerinde önemli bir etkiye sahip olan çalışma tasarımının özelliklerine odaklanan birkaç anahtar soruya dayanmaktadır. Bu anahtar sorular, çalışma türlerine ve yayın değerlendirme sürecini standardize etmek için kullanılan anketlere bağlı olarak değişebilir. Öneriler, Yeni Güney Galler Sağlık Bakanlığı tarafından geliştirilen MERGE anketini kullandı. Bu anket, metodolojik titizlik ile pratik uygulama olasılığı arasında optimal bir denge sağlamak için Rusya Solunum Derneği'nin gerekliliklerine uygun olarak ayrıntılı değerlendirme ve uyarlama amaçlıdır.
Değerlendirme süreci elbette sübjektif faktörden etkilenebilir. Potansiyel hataları en aza indirmek için, her çalışma bağımsız olarak, yani çalışma grubunun en az iki bağımsız üyesi tarafından değerlendirildi. Değerlendirmelerdeki herhangi bir farklılık tüm grup tarafından zaten tartışılmıştı. Tam kuvvetle. Bir fikir birliğine varmak imkansızsa, bağımsız bir uzman dahil edildi.
Kanıt tabloları:
. kanıt tabloları çalışma grubu üyeleri tarafından dolduruldu.
Önerileri formüle etmek için kullanılan yöntemler:
. uzman konsensüsü.
Anahtar öneriler:
Önerilerin gücü (A-D), kanıt seviyeleri (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) ve iyi uygulama göstergeleri (iyi uygulama puanları) sunulurken verilir. tavsiye metni (Tablo 1), 1 ve 2).

2. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının (KOAH) tanımı ve epidemiyolojisi
Tanım:
KOAH, genellikle ilerleyici olan ve akciğerlerin patojenik partiküllerin veya gazların etkisine karşı artan kronik inflamatuar yanıtıyla ilişkili olan, kısmen geri döndürülebilir, obstrüktif bir solunum fonksiyon bozukluğu ile karakterize edilen bir hastalıktır. Bazı hastalarda alevlenmeler ve komorbiditeler KOAH'ın genel şiddetini etkileyebilir.
Geleneksel olarak KOAH, kronik bronşit ve amfizemi birleştirir.
Kronik bronşit klinik olarak genellikle en az 3 aydır balgamlı öksürük varlığı olarak tanımlanır. önümüzdeki 2 yıl boyunca. Amfizem morfolojik olarak kalıcı genişlemenin varlığı olarak tanımlanır. solunum sistemi terminal bronşiyollerin distalinde, alveollerin duvarlarının tahribatıyla ilişkilidir, fibrozla ilişkili değildir. KOAH'lı hastalarda her iki durum da sıklıkla mevcuttur ve klinik olarak aralarında ayrım yapmak zordur.
KOAH kavramı, bronşiyal astımı (BA) ve geri dönüşü olmayan bronş tıkanıklığı ile ilişkili diğer hastalıkları (kistik fibroz, bronşektazi, bronşiolit obliterans) kapsamaz.

epidemiyoloji
Yaygınlık
KOAH şu anda küresel bir sorundur. Dünyanın bazı bölgelerinde KOAH prevalansı çok yüksektir (Şili'de %20'nin üzerinde), diğerlerinde ise daha azdır (Meksika'da yaklaşık %6). Bu değişkenliğin nedenleri, insanların yaşam tarzlarındaki, davranışlarındaki ve çeşitli zarar verici maddelerle temaslarındaki farklılıklardır.
Sağlanan küresel çalışmalardan biri (BOLD projesi) benzersiz fırsat hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde 40 yaş üstü yetişkin popülasyonlarda standartlaştırılmış anketler ve solunum fonksiyon testleri kullanarak KOAH prevalansını tahmin etmek. BOLD çalışmasına göre 40 yaş üstü kişilerde evre II ve üzeri KOAH prevalansı (GOLD 2008), erkekler için - %11,8±7,9 ve kadınlar için - %8,5±5,8 dahil olmak üzere %10,1±4,8'dir. Samara bölgesinde (30 yaş ve üzeri sakinler) KOAH prevalansı üzerine yapılan epidemiyolojik bir araştırmaya göre, toplam örneklemde KOAH prevalansı %14,5'tir (erkekler arasında - %18,7, kadınlar arasında - %11,2). Irkutsk bölgesinde yapılan başka bir Rus araştırmasının sonuçlarına göre, kentsel nüfusta 18 yaşın üzerindeki kişilerde KOAH prevalansı %3,1, kırsal nüfusta - %6,6 idi. KOAH prevalansı yaşla birlikte arttı: 50 ila 69 yaş grubunda, şehirdeki erkeklerin %10,1'i ve kırsal kesimde %22,6'sı hastalıktan muzdaripti. Kırsal kesimde yaşayan 70 yaşın üzerindeki neredeyse her ikinci erkekten birine KOAH teşhisi konmuştur.

Ölüm oranı
DSÖ'ye göre, KOAH şu anda dünyada 4. önde gelen ölüm nedenidir. Her yıl yaklaşık 2,75 milyon kişi KOAH'tan ölmektedir ve bu, tüm ölüm nedenlerinin %4,8'ini oluşturmaktadır. Avrupa'da KOAH'tan ölüm önemli ölçüde farklılık göstermektedir: Yunanistan, İsveç, İzlanda ve Norveç'te 100 binde 0,2'den Ukrayna ve Romanya'da 100 binde 80'e.
1990 ve 2000 yılları arasında ölüm oranı kalp-damar hastalığı Genel olarak (KVH) ve inme sırasıyla %19,9 ve %6,9 azalırken, KOAH'tan ölüm oranı %25,5 arttı. Kadınlar arasında KOAH'tan ölümlerde özellikle belirgin bir artış gözlenmektedir.
KOAH'lı hastalarda mortaliteyi öngören faktörler, bronşiyal obstrüksiyonun şiddeti, beslenme durumu (vücut kitle indeksi (VKİ), 6 dakikalık yürüme testine göre fiziksel dayanıklılık ve nefes darlığının şiddeti, alevlenmelerin sıklığı ve şiddeti gibi faktörlerdir.) , pulmoner hipertansiyon.
KOAH'lı hastalarda başlıca ölüm nedenleri - Solunum yetmezliği(DN), akciğer kanseri, CVD ve diğer lokalizasyon tümörleri.
KOAH'ın Sosyoekonomik Önemi
Gelişmiş ülkelerde, KOAH ile ilişkili toplam ekonomik maliyetler, akciğer hastalıkları akciğer kanserinden sonra 2. sırada ve astım için doğrudan maliyetleri 1,9 kat aşarak doğrudan maliyetler açısından 1. sırada yer almaktadır. KOAH ile ilişkili hasta başına ekonomik maliyet, astımı olan hasta başına olandan 3 kat daha fazladır. KOAH'ta doğrudan tıbbi maliyetlere ilişkin az sayıda rapor, maddi kaynakların %80'inden fazlasının yatarak hasta bakımı için ve %20'den azının ayakta tedavi için olduğunu göstermektedir. Maliyetlerin %73'ünün, hastalığı ağır seyreden hastaların %10'una ait olduğu saptanmıştır. En büyük ekonomik zarar KOAH alevlenmelerinin tedavisinden kaynaklanmaktadır. Rusya'da, KOAH'ın ekonomik yükü, devamsızlık (devamsızlık) ve presenteeism (sağlık durumunun kötü olması nedeniyle daha az verimli çalışma) dahil olmak üzere dolaylı maliyetler dikkate alındığında 24,1 milyar ruble'dir.

3. KOAH'ın klinik tablosu
Risk faktörlerine maruz kalma koşulları altında (sigara, hem aktif hem de pasif, eksojen kirleticiler, biyoorganik yakıtlar, vb.), KOAH genellikle yavaş gelişir ve kademeli olarak ilerler. tuhaflık klinik tablo uzun süre hastalığın belirgin klinik belirtiler olmadan ilerlemesidir (3, 4; D).
Hastaların tıbbi yardıma başvurduğuna dair ilk işaretler, genellikle balgam çıkaran öksürük ve/veya nefes darlığıdır. Bu belirtiler en çok sabahları belirgindir. Soğuk mevsimlerde "sık soğuk algınlığı" meydana gelir. Bu, hastalığın başlangıcının klinik tablosudur.
Genellikle KOAH'ın ilk semptomu olan kronik öksürük, sigara içmenin ve/veya maruz kalmanın beklenen bir sonucu olarak kabul edildiğinden, hastalar ve klinisyenler tarafından genellikle hafife alınır. olumsuz faktörlerçevre. Genellikle hastalar az miktarda viskoz balgam üretir. Öksürük ve balgamda artış en sık kış aylarında enfeksiyöz alevlenmeler sırasında ortaya çıkar.
Nefes darlığı - çoğu önemli semptom KOAH (4; D). Çoğu zaman başvurma nedeni Tıbbi bakım ve hastanın emek aktivitesini sınırlayan ana sebep. Dispnenin sağlık üzerindeki etkisi, İngiliz Tıbbi Araştırma Konseyi (mMRC) anketi kullanılarak değerlendirilir. Başlangıçta, nefes darlığı göreceli olarak not edilir. yüksek seviye düz zeminde koşmak veya merdiven çıkmak gibi fiziksel aktivite. Hastalık ilerledikçe dispne kötüleşir ve günlük aktiviteyi bile kısıtlayabilir ve daha sonra istirahatte ortaya çıkarak hastayı evde kalmaya zorlar (Tablo 3). Ek olarak, mMRC ölçeğinde nefes darlığının değerlendirilmesi, KOAH'lı hastaların sağkalımını tahmin etmek için hassas bir araçtır.
KOAH kliniğini tarif ederken, bu özel hastalığın özelliklerini dikkate almak gerekir: subklinik başlangıcı, spesifik semptomların yokluğu ve hastalığın istikrarlı ilerlemesi.
Semptomların şiddeti, hastalığın seyrinin evresine (stabil seyir veya alevlenme) bağlı olarak değişir. Semptomların şiddetinin haftalar hatta aylar boyunca önemli ölçüde değişmediği ve bu durumda hastalığın ilerleyişinin ancak uzun süreli (6-12 ay) dinamik izleme ile tespit edilebildiği durum stabil olarak kabul edilmelidir. hasta.
Hastalığın alevlenmelerinin klinik tablo üzerinde özel bir etkisi vardır - semptomların yoğunluğunda ve fonksiyonel bozukluklarda bir artışla birlikte durumun tekrarlayan kötüleşmesi (en az 2-3 gün süren). Bir alevlenme sırasında, hiperinflasyonun şiddetinde bir artış ve azalan bir ekspiratuar akışla birlikte "hava tuzakları" meydana gelir; göğüste baskı hissi ve egzersiz toleransında azalma. Ek olarak, öksürüğün yoğunluğunda, balgam miktarında, ayrışmasının doğasında, renginde ve viskozitesinde bir değişiklik (keskin bir şekilde artar veya azalır) artar. Aynı zamanda, dış solunum fonksiyonunun (RF) ve kan gazlarının göstergeleri kötüleşir: hız göstergeleri azalır (1 saniyede zorlu ekspiratuar hacim (FEV1), vb.), hipoksemi ve hatta hiperkapni oluşabilir. Alevlenmeler kademeli olarak, kademeli olarak başlayabilir veya akut solunum yetmezliği, daha az sıklıkla sağ ventrikül yetmezliği gelişmesiyle hastanın durumunda hızlı bir bozulma ile karakterize edilebilir.
KOAH'ın seyri, stabil bir fazın değişmesi ve hastalığın alevlenmesidir, ancak farklı insanlar farklı çalışır. Bununla birlikte, özellikle hasta inhale patojenik partiküllere veya gazlara maruz kalmaya devam ederse, KOAH'ın ilerlemesi yaygındır. Hastalığın klinik tablosu da ciddi şekilde hastalığın fenotipine bağlıdır ve tam tersi, fenotip KOAH'ın klinik belirtilerinin özelliklerini belirler. Uzun yıllardır, hastalar amfizematöz ve bronşit fenotiplerine ayrılmıştır.
Bronşit tipi, bronşit belirtilerinin (öksürük, balgam) baskınlığı ile karakterizedir. Bu durumda amfizem daha az belirgindir. Amfizematöz tipte ise tam tersine amfizem önde gelen patolojik bulgudur, nefes darlığı öksürüğe üstün gelir. Ancak, içinde klinik uygulama KOAH'ın amfizematöz veya bronşit fenotipini sözde "saf" formda izole etmek çok nadiren mümkündür (hastalığın ağırlıklı olarak bronşit veya ağırlıklı olarak amfizematöz fenotipinden bahsetmek daha doğru olacaktır). Fenotiplerin özellikleri Tablo 4'te daha ayrıntılı olarak sunulmaktadır.
Bir veya başka bir fenotipin baskınlığını ayırmak imkansızsa, karışık bir fenotipten söz edilmelidir. Klinik ortamlarda, karışık tipte hastalığı olan hastalar daha yaygındır.
Yukarıdakilere ek olarak, hastalığın diğer fenotipleri şu anda ayırt edilmektedir. Her şeyden önce, bu sözde örtüşen fenotipi (KOAH ve BA'nın kombinasyonu) ifade eder. KOAH ve astım hastalarını dikkatli bir şekilde ayırmak gerekir. Ama önemli farklılıklara rağmen kronik iltihap Bu hastalıklarda bazı hastalarda aynı anda KOAH ve astım olabilir. Bu fenotip, astımı olan sigara içenlerde gelişebilir. Bununla birlikte geniş çaplı çalışmalar sonucunda KOAH hastalarının yaklaşık %20-30'unda geri dönüşlü bronşiyal obstrüksiyon olabileceği ve inflamasyon sırasında hücresel bileşimde eozinofillerin ortaya çıktığı gösterilmiştir. Bu hastalardan bazıları KOAH + BA fenotipine de bağlanabilir. Bu hastalar kortikosteroid tedavisine iyi yanıt verirler.
Son zamanlarda tartışılan başka bir fenotip, sık alevlenmeleri olan hastalardır (yılda 2 veya daha fazla alevlenme veya hastaneye yatışla sonuçlanan 1 veya daha fazla alevlenme). Bu fenotipin önemi, hastanın alevlenmeden akciğerlerin fonksiyonel parametrelerinde azalma ile çıkması ve alevlenme sıklığının hastaların yaşam beklentisini doğrudan etkilemesi gerçeğiyle belirlenir, tedaviye bireysel bir yaklaşım gereklidir. Çok sayıda başka fenotipin tanımlanması daha fazla açıklama gerektirir. Son zamanlarda yapılan birkaç çalışma, farklılıklara dikkat çekmiştir. klinik bulgular Erkekler ve kadınlar arasında KOAH. Anlaşıldığı üzere, kadınlar solunum yollarının daha belirgin hiperreaktivitesi ile karakterize edilirler, erkeklerde olduğu gibi aynı bronş tıkanıklığı seviyelerinde daha belirgin nefes darlığı not ederler, vb. Aynı fonksiyonel göstergelerle, kadınlarda oksijenasyon kadınlardan daha iyidir. erkekler Bununla birlikte, kadınların alevlenme geliştirme olasılığı daha yüksektir, beden eğitiminin daha küçük bir etkisi gösterirler. rehabilitasyon programları, standart anketlere göre yaşam kalitesini (QOL) daha düşük derecelendirin.
KOAH'lı hastalarda, KOAH'ta bulunan kronik enflamasyonun sistemik etkisi nedeniyle, hastalığın çok sayıda akciğer dışı belirtilerinin olduğu iyi bilinmektedir. Her şeyden önce bu, egzersiz toleransının azalmasına önemli bir katkı sağlayan periferik iskelet kaslarının işlev bozukluğu ile ilgilidir. Kronik persistan inflamasyon, KOAH'lı hastalarda vasküler endotele verilen hasarda ve ateroskleroz gelişiminde önemli bir rol oynar ve bu da KVH'nin büyümesine katkıda bulunur. arteriyel hipertansiyon(AG), iskemik hastalık kalp (IHD), akut enfarktüs KOAH'lı hastalarda miyokard enfarktüsü (AMI), kalp yetmezliği (KY) ve mortalite riskini artırır. Beslenme durumundaki değişiklikler açıkça kendini gösterir. Buna karşılık, azalmış bir beslenme durumu, hastaların ölümü için bağımsız bir risk faktörü olarak hizmet edebilir. Sistemik inflamasyon da osteoporoz gelişimine katkıda bulunur. KOAH'lı hastalar, KOAH'ı olmayan aynı yaş gruplarına kıyasla daha belirgin osteoporoz belirtilerine sahiptir. Son zamanlarda KOAH'lı hastaların %10-20'sinde polisitemiye ek olarak aneminin de ortaya çıktığına dikkat çekilmiştir. Nedeni tam olarak anlaşılamamıştır, ancak KOAH'ta kronik inflamasyonun sistemik bir etkisinin sonucu olduğuna inanmak için sebepler vardır.
Hafıza kaybı, depresyon, "korkuların" ortaya çıkması ve uyku bozukluğu ile kendini gösteren nöropsikiyatrik bozukluklar, hastalığın klinik tablosu üzerinde önemli bir etkiye sahiptir.
KOAH'lı hastalarda sıklıkla gelişir eşlik eden hastalıklar KOAH varlığından bağımsız olarak yaşlı hastalarda ortaya çıkan, ancak varlığında - daha büyük olasılıkla (IHD, AH, vasküler ateroskleroz) alt ekstremiteler ve benzeri.). Diğer yandaş hastalıklar (diyabet(DM), gastroözofageal reflü hastalığı, prostat adenomu, artrit), yaşlanma sürecinin bir parçası oldukları ve aynı zamanda KOAH hastasının klinik tablosu üzerinde önemli bir etkiye sahip oldukları için KOAH ile birlikte bulunabilirler.
KOAH'ın doğal gelişim sürecinde, klinik tablo, hastalığın ortaya çıkan komplikasyonları dikkate alınarak değişebilir: pnömoni, pnömotoraks, akut DN (ARN), tromboembolizm pulmoner arter(TELA), bronşektazi, akciğer kanaması, gelişim kor pulmonale ve şiddetli dolaşım yetmezliği ile dekompansasyonu.
Klinik tablonun tanımını özetlemek gerekirse, hastalığın klinik belirtilerinin şiddetinin yukarıdaki faktörlerin çoğuna bağlı olduğu vurgulanmalıdır. Bütün bunlar, risk faktörlerine maruz kalmanın yoğunluğu ile birlikte, hastalığın ilerleme hızını, hastanın görünümünü oluşturur. farklı dönemler Onun hayatı.

4. Teşhis ilkeleri
KOAH'ın doğru teşhisi için öncelikle hastalığın tanımından kaynaklanan anahtar (temel) hükümlere güvenmek gerekir. Öksürük, balgam çıkarma veya nefes darlığı şikayeti olan tüm hastalarda KOAH tanısı düşünülmeli ve KOAH için risk faktörleri belirlenmelidir. gerçek hayatta erken aşamalar hastalık, sigara içen kişi öksürüğü hastalık olarak değerlendirdiği için kendini hasta olarak görmez. normal durum iş faaliyeti henüz ihlal edilmemişse. Fiziksel efor sırasında ortaya çıkan nefes darlığının görünümü bile, kendisi tarafından yaşlılık veya egzersiz yapmamanın bir sonucu olarak kabul edilir.
KOAH tanısını koymaya yardımcı olan ana anamnestik faktör, başta tütün dumanı olmak üzere patojenik ajanların solunum organlarına inhalasyon yoluyla maruz kalma gerçeğinin oluşturulmasıdır. Sigara içme durumu değerlendirilirken her zaman bir indeks belirtilir sigara içen kişi(paket yılı). Bir anamnez toplanırken, pasif içicilik epizotlarının belirlenmesine de büyük dikkat gösterilmelidir. Bu, hamile kadının kendisinin veya çevresindekilerin sigara içmesi sonucu anne karnında cenin tütün dumanına maruz kalması da dahil olmak üzere tüm yaş grupları için geçerlidir. Mesleki inhalasyon maruziyetleri, sigara ile birlikte, KOAH'ın başlamasına katkıda bulunan faktörler olarak kabul edilir. Bu, işyerinde gazlar ve aerosoller ve ayrıca fosil yakıtlardan kaynaklanan dumana maruz kalma dahil olmak üzere çeşitli hava kirliliği biçimleri için geçerlidir.
Bu nedenle, KOAH tanısı aşağıdaki alanları içermelidir:
- risk faktörlerinin tanımlanması;
- tıkanıklık semptomlarının nesnelleştirilmesi;
- akciğerlerin solunum fonksiyonunun izlenmesi.
KOAH tanısının birkaç aşamanın analizine dayandığını takip eder:
- hastayla yapılan bir konuşmadan elde edilen bilgilere dayanarak hastanın sözlü bir portresinin oluşturulması (özenle alınan anamnez);
- objektif (fiziksel) muayene;
- laboratuvar ve enstrümantal çalışmaların sonuçları. KOAH tanısı her zaman spirometri ile doğrulanmalıdır. Bronkodilatasyon sonrası FEV1 değerleri / zorlu vital kapasite (FVC)<70% - обязательный признак ХОБЛ, который существует на всех стадиях заболевания.
KOAH'ın spesifik bir bulgusu olmaması ve tanı kriterinin spirometrik gösterge olması nedeniyle hastalık uzun süre tanı konulamadan kalabilmektedir. Yetersiz teşhis sorunu, KOAH'lı birçok kişinin hastalığın gelişiminin belirli bir aşamasında nefes darlığı olmaması nedeniyle hasta hissetmemesi ve doktorun görüş alanına girmemesi ile de ilgilidir. Bundan, vakaların büyük çoğunluğunda KOAH'ın hastalığın engelleyici aşamalarında teşhis edildiği sonucu çıkar.
Sigara içen her hastayla ayrıntılı bir görüşme, hastalığın erken teşhisine katkıda bulunacaktır, çünkü aktif sorgulama ve şikayetlerin olmaması, başta öksürük olmak üzere bronş ağacında kronik iltihaplanma gelişiminin karakteristik belirtilerini belirleyebilir.
Hastayla görüşme sırasında KOAH* tanısı için anketi kullanabilirsiniz (Tablo 5).
Bronş ağacında ve akciğer parankiminde geri dönüşü olmayan değişikliklerin oluşumu sürecinde nefes darlığı ortaya çıkar (hasta ile bir konuşmada ciddiyetini, fiziksel aktivite ile bağlantısını vb. değerlendirmek gerekir).
Hastalığın erken evrelerinde (herhangi bir nedenle hasta şu anda doktorun dikkatini çekerse), muayene KOAH'a özgü herhangi bir anormallik ortaya çıkarmaz, ancak klinik semptomların yokluğu varlığını dışlamaz. Amfizemde bir artış ve bronş tıkanıklığının geri dönüşü olmayan bir bileşeni ile, sıkı bir şekilde kapatılmış veya katlanmış dudaklardan ekshalasyon meydana gelebilir, bu da küçük bronşların belirgin bir ekspiratuar çöküşünü gösterir ve ekshale edilen havanın akış hızını yavaşlatarak hastaların durumunu hafifletir. Hiperenflasyonun diğer belirtileri varil şeklinde olabilir göğüs, kaburgaların yatay yönü, kalp donukluğunun azalması.
Scalenae ve Sternocleidomastoideus kaslarının nefes alma eylemine dahil edilmesi, solunum mekaniğinin ihlalinin daha da ağırlaştığının ve solunum aparatı üzerindeki yükün arttığının bir göstergesidir. Başka bir işaret, karın boşluğunun ön duvarının paradoksal hareketi olabilir - nefes alma sırasında diyaframın yorgunluğunu gösteren geri çekilmesi. Diyaframın düzleşmesi, inspirasyon sırasında alt kaburgaların geri çekilmesine (Hoover işareti) ve kifosternal açının genişlemesine yol açar. Solunum kaslarının yorgunluğu ile sıklıkla hiperkapni oluşur ve bu da uygun bir değerlendirme gerektirir.
Hastaların fizik muayenesi sırasında kuru ıslık rallerini dinleyerek bronşiyal obstrüksiyonun varlığını nesnelleştirmek mümkündür ve perküsyon sırasında kutulu bir perküsyon sesi hiperinflasyonun varlığını doğrular.
Laboratuar teşhis yöntemlerinden zorunlu çalışmalar, klinik bir kan testi ve balgamın sitolojik incelemesini içerir. Şiddetli amfizem ve genç bir hastada α1-antitripsin tayin edilmelidir. Hastalığın alevlenmesiyle birlikte, bıçak kayması ve ESR'de artış ile nötrofilik lökositoz en yaygın olanıdır. Lökositozun varlığı, KOAH alevlenmesinin nedeni olarak enfeksiyöz bir faktörün lehine ek bir argüman olarak hizmet eder. Hem anemi (genel bir inflamatuar sendromun sonucu) hem de polisitemi tespit edilebilir. Polisitemik sendrom (artan kırmızı kan hücresi sayısı, yüksek hemoglobin seviyesi -
Kadınlarda >16 g/dl ve erkeklerde >18 g/dl, kadınlarda >%47 ve erkeklerde >%52 hematokrit artışı) şiddetli ve uzamış hipokseminin varlığına işaret edebilir.
Balgamın sitolojik incelemesi, inflamatuar sürecin doğası ve ciddiyeti hakkında bilgi sağlar. Tanım atipik hücreler onkolojik uyanıklığı arttırır ve ek muayene yöntemlerinin kullanılmasını gerektirir.
kültürel mikrobiyolojik araştırma balgam kontrolsüz ilerleme ile yapılması tavsiye edilir bulaşıcı süreç ve rasyonel antibiyotik tedavisinin seçimi için kullanın. Aynı amaçla bronkoskopi sırasında elde edilen bronş içeriğinin bakteriyolojik incelemesi yapılır.
KOAH şüphesi olan tüm hastalarda akciğer grafisi çekilmelidir. Bu yöntem tanı koymak için hassas bir araç değildir, ancak benzer klinik semptomların (tümör, tüberküloz, konjestif kalp yetmezliği vb.) , spontan pnömotoraks, vb. Ek olarak, aşağıdaki radyografik bronş tıkanıklığı belirtileri tespit edilebilir: solunum hareketleri sırasında kubbenin düzleşmesi ve diyafram hareketliliğinin kısıtlanması, ön-arka boyuttaki değişiklikler Göğüs boşluğu, retrosternal boşluğun genişlemesi, kalbin dikey düzeni.
Bronkoskopi hizmet vermektedir ek yöntem Benzer semptomlarla ortaya çıkan diğer hastalık ve durumları dışlamak için KOAH tanısı.
Solunum semptomlarının kardiyak kökenini dışlamak ve sağ kalp hipertrofisi belirtilerini belirlemek için elektrokardiyografi ve ekokardiyografi yapılır.
KOAH olduğundan şüphelenilen tüm hastalara spirometri yapılmalıdır.

5. İşlevsel teşhis testleri
KOAH seyrinin izlenmesi
Spirometri, değişiklikleri teşhis etmek ve belgelemek için ana yöntemdir akciğer fonksiyonu KOAH ile. Spirometri göstergelerine dayanarak, obstrüktif ventilasyon bozukluklarının ciddiyetine göre bir KOAH sınıflandırması oluşturulmuştur. Benzer semptomlara sahip diğer hastalıkları dışlamanıza izin verir.
Spirometri, hava yolu obstrüksiyonunun varlığını ve ciddiyetini değerlendirmek için tercih edilen ilk çalışmadır.

Metodoloji
. Spirometrinin obstrüktif akciğer hastalığının tanı ve ciddiyetini belirleme yöntemi olarak kullanılmasına yönelik çeşitli öneriler bulunmaktadır.
. Zorunlu spirometri yöntemiyle pulmoner fonksiyon çalışması, teknik olarak kabul edilebilir 3 solunum manevrası elde edilirse tamamlanmış sayılabilir. Aynı zamanda sonuçlar tekrarlanabilir olmalıdır: maksimum ve takip eden FVC göstergeleri ile maksimum ve takip eden FEV1 göstergeleri 150 ml'den fazla farklılık göstermemelidir. FVC değerinin 1000 ml'yi geçmediği durumlarda hem FVC hem de FEV1'de izin verilen maksimum fark 100 ml'yi geçmemelidir.
. 3 denemeden sonra tekrarlanabilir sonuçlar alınamazsa 8 denemeye kadar solunum manevralarına devam edilmelidir. Daha fazla solunum manevrası hastanın yorulmasına ve nadir durumlarda FEV1 veya FVC'de azalmaya neden olabilir.
. Tekrarlanan zorunlu manevralar sonucunda değerler başlangıç ​​değerinden %20'den fazla düşerse, hasta güvenliği açısından ileri testler durdurulmalı ve göstergelerin dinamikleri rapora yansıtılmalıdır. Rapor, en az 3 en iyi denemenin grafik sonuçlarını ve sayısal değerlerini sunmalıdır.
. Teknik olarak kabul edilebilir ancak tekrarlanamayan girişimlerin sonuçları, tekrarlanamayacaklarını belirten bir sonuca varmak için kullanılabilir.
KOAH'ın spirometri belirtileri
Spirometri sırasında KOAH, artan hava yolu direncine bağlı olarak ekspiratuar hava akımı sınırlaması ile kendini gösterir (Şekil 1).
Obstrüktif tip ventilasyon bozuklukları, FEV1 / FVC oranındaki azalma ile karakterizedir.<0,7.
Akış-hacim eğrisinin ekspiratuar kısmında bir çöküntü vardır ve alçalan dizi içbükey bir şekil alır. Akış-hacim eğrisinin alt yarısında doğrusallık kaybı, FEV1/FVC oranı >0,7 olduğunda bile obstrüktif ventilasyon bozukluklarının karakteristik bir özelliğidir. Değişikliklerin şiddeti, obstrüktif bozuklukların ciddiyetine bağlıdır.
Bronş tıkanıklığı ilerledikçe, daha fazla düşüş ekspiratuar akış, "hava tuzaklarında" bir artış ve akciğerlerde hiperinflasyon, bu da FVC'de bir azalmaya yol açar. Karışık obstrüktif-restriktif bozuklukları ekarte etmek için vücut pletismografisi ile toplam akciğer kapasitesinin (TLC) ölçülmesi gereklidir.
Amfizemin şiddetini değerlendirmek için REL ve difüzyon DSL incelenmelidir.

Tersinirlik testi (bronkodilatasyon testi)
İlk spirometri çalışması sırasında bronşiyal obstrüksiyon belirtileri kaydedilirse, bronkodilatör ilaçların etkisi altında obstrüksiyonun geri döndürülebilirlik derecesini belirlemek için bir tersinirlik testi (bronkodilatör testi) yapılması önerilir.
Tıkanmanın tersine çevrilebilirliğini incelemek için inhale bronkodilatörlerle testler yapılır, FEV1 üzerindeki etkileri değerlendirilir. Esas olarak FVC'den türetilen ve hesaplanan diğer akış-hacim eğrisi göstergeleri önerilmemektedir.

Metodoloji
. Test yapılırken, kısa etkili bronkodilatörlerin maksimum tek dozda kullanılması önerilir:
- β2-agonistler için - salbutamol 400 mcg;
- antikolinerjik ilaçlar için - ipratropium bromür 160 mcg.
. Bazı durumlarda, belirtilen dozlarda antikolinerjik ilaçlar ve kısa etkili β2-agonistlerin bir kombinasyonunu kullanmak mümkündür. Ölçülü doz aerosol inhalatörleri bir ayırıcı ile kullanılmalıdır.
. Tekrarlanan spirometrik çalışma 15 dakika sonra yapılmalıdır. teneffüs ettikten sonra
β2-agonistler veya 30-45 dakika sonra. antikolinerjik ilaçların veya bunların kombinasyonlarının inhalasyonundan sonra
β2-agonistler.

Olumlu bir yanıt için kriterler
Bir bronkodilatatörün inhalasyonundan sonra bronkodilatasyon katsayısı (CBD) %12'ye ulaşırsa veya onu aşarsa ve mutlak artış 200 ml veya daha fazlaysa, bir bronkodilatasyon testi pozitif kabul edilir:
CBD \u003d (FEV1 (ml) - FEV1 ref (ml) / FEV1 ref. (ml)) x %100

Mutlak artış (ml) = FEV1 (ml) - FEV1 ref. (ml)
burada FEV1 ref. - bronkodilatörün inhalasyonundan önce spirometrik göstergenin değeri, sonra FEV1 - bronkodilatörün inhalasyonundan sonra göstergenin değeri.

Pozitif bir bronkodilatör testi sonuçlandırmak için her iki kriterin de karşılanması gerekir.
Bir bronkodilatasyon testini değerlendirirken, kardiyovasküler sistemden olumsuz reaksiyonları dikkate almak önemlidir: taşikardi, aritmi, artmış kan basıncı ve ayrıca ajitasyon veya titreme gibi semptomların ortaya çıkışı.
Spirometri sonuçlarının teknik değişkenliği, düzenli ekipman kalibrasyonu, dikkatli hasta eğitimi ve personel eğitimi ile en aza indirilebilir.

Uygun değerler
Uygun değerler, başta boy, cinsiyet, yaş, ırk olmak üzere antropometrik parametrelere bağlıdır. Ancak bireysel farklılıklar da dikkate alınmalıdır. Bu nedenle, temel göstergeleri ortalama seviyenin üzerinde olan kişilerde, pulmoner patolojinin gelişmesiyle birlikte, bu göstergeler ilk göstergelere göre azalacak, ancak yine de nüfus normu içinde kalabilir.
İzleme (seri çalışmalar)
Spirometrik göstergelerin (FEV1 ve FVC) izlenmesi, uzun süreli takip sırasında akciğer fonksiyonundaki değişikliklerin dinamiklerini güvenilir bir şekilde yansıtır, ancak sonuçların teknik ve biyolojik değişkenlik olasılığını hesaba katmak gerekir.
Sağlıklı bireylerde, FVC ve FEV1'deki değişiklikler, tekrarlanan çalışmalarda 1 gün içinde %5'i ve birkaç hafta içinde %12'yi aşarsa klinik olarak anlamlı kabul edilir.
Akciğer fonksiyonundaki düşüş oranındaki artış (yılda 40 ml'den fazla) KOAH'ın zorunlu bir işareti değildir. Ayrıca, bireysel olarak teyit edilemez, çünkü izin verilen seviye Bir çalışmada FEV1 değişkenliği bu değeri önemli ölçüde aşar ve 150 ml'ye ulaşır.
Pik ekspirasyon akışı (PEF) izleme
PSV, göstergelerde artan günlük değişkenliği, astımın daha karakteristik özelliğini ve ilaç tedavisine yanıtı dışlamak için kullanılır.
En iyi gösterge, inspirasyondan sonra 2 s'yi aşmayan bir duraklama ile 3 zorlu manevra gerçekleştirme denemesinden sonra kaydedilir. Manevra oturarak veya ayakta gerçekleştirilir. 2 maksimum PSV değeri arasındaki fark 40 l/dak'yı geçerse daha fazla ölçüm yapılır.
PEF, en az 2 hafta boyunca alınan çoklu ölçümlerde hava akışı değişkenliğini tahmin etmek için kullanılır. Artan değişkenlik 1 gün içinde çift ölçüm ile kaydedilebilir. Daha sık ölçümler tahmini iyileştirir. Bu durumda ölçüm doğruluğunda bir artış, özellikle uyumu azalmış hastalarda elde edilir.
PSV değişkenliği en iyi, ortalama veya maksimum günlük PSV'nin yüzdesi olarak maksimum ve minimum değerler arasındaki fark olarak hesaplanır.
üst sınır normal değerler 1 gün içinde 4 veya daha fazla ölçüm yapılırken maksimum göstergeden değişkenlik yaklaşık %20'dir. Ancak, çift ölçüm kullanıldığında daha düşük olabilir.
PSV değişkenliği, AD'nin en sık farklılaştığı hastalıklarda artabilir. Bu nedenle, klinik uygulamada, PSV'de artan değişkenlik için popülasyon çalışmalarına göre daha düşük bir özgüllük düzeyi vardır.
PEF değerleri klinik durum dikkate alınarak yorumlanmalıdır. PSV çalışması, yalnızca hali hazırda yerleşik tanı KOAH

6. KOAH ayırıcı tanısı
KOAH ayırıcı tanısının ana görevi, benzer semptomları olan hastalıkları dışlamaktır. BA ve KOAH arasında gelişim mekanizmaları, klinik belirtiler ve korunma ve tedavi ilkeleri açısından oldukça kesin farklılıklar olmasına rağmen, bu 2 hastalığın bazı ortak özellikleri vardır. Ayrıca bir kişide bu hastalıkların bir arada görülmesi de mümkündür.
BA ve KOAH'ın ayırıcı tanısı, temel klinik verilerin, fonksiyonel ve laboratuvar testlerinin sonuçlarının entegrasyonuna dayanır. KOAH ve BA'daki inflamasyonun özellikleri Şekil 2'de gösterilmektedir.
Bu hastalıkların ayırıcı tanısı için önde gelen giriş noktaları Tablo 6'da verilmiştir.
KOAH'ın gelişiminin belirli aşamalarında, özellikle hasta ile ilk tanışmada, benzer semptomlara sahip bir dizi hastalıktan ayırt etmek gerekli hale gelir. Ana ayırt edici özellikleri Tablo 7'de gösterilmektedir.
KOAH gelişiminin farklı aşamalarında ayırıcı tanının kendine has özellikleri vardır. Hafif KOAH'ta esas olan, subklinik olarak veya birkaç semptomla ortaya çıkan çevresel saldırganlık faktörleriyle ilişkili diğer hastalıklardan farklılıkları belirlemektir. Her şeyden önce, bu endişe Çeşitli seçenekler kronik bronşit. Şiddetli KOAH'lı hastalarda ayırıcı tanı yapılırken zorluk ortaya çıkar. Sadece hastanın durumunun ciddiyeti, geri dönüşü olmayan değişikliklerin ciddiyeti ile değil, aynı zamanda çok sayıda eşlik eden hastalık (İKH, hipertansiyon, metabolik hastalıklar vb.) Tarafından da belirlenir.

7. KOAH'ın modern sınıflandırması.
Hastalığın seyrinin şiddetinin kapsamlı değerlendirmesi
Son yıllarda KOAH sınıflandırması (Tablo 8), FEV1'in bronkodilatör sonrası değerlerine dayanan akciğerlerin fonksiyonel durumunun göstergelerine dayanıyordu ve içinde hastalığın 4 aşaması ayırt edildi.
GOLD 2011 programındaki Uzmanlar Komitesi, bu göstergenin yalnızca FEV1 değerine dayalı olması ve hastalığın ciddiyetini karakterize etmek için yeterli olmaması nedeniyle, "evreler" terimini kullanmayı bırakmıştır. Son çalışmalar, hastalığın tüm vakalarında evrelemenin mevcut olmadığını göstermiştir. KOAH evrelerinin gerçek varlığına dair kanıt (bir evreden diğerine geçiş) modern terapi) bulunmuyor. Aynı zamanda, FEV1 değerleri, hava akımı sınırlamasının ciddiyetinin derecesini (sırasıyla hafif - evre I'den aşırı şiddetli - evre IV'e) yansıttıkları için alakalı kalır. KOAH'lı hastaların ciddiyetinin kapsamlı bir değerlendirmesinde kullanılırlar.
GOLD belgesinin 2011'deki bir revizyonu, aşağıdakilere dayalı yeni bir sınıflandırma önerdi: entegre değerlendirme KOAH'lı hastaların şiddeti. Bir spirometri çalışmasının sonuçlarına göre sadece bronş tıkanıklığının ciddiyetini (bozulmuş bronş açıklığının derecesi) değil, aynı zamanda hasta hakkındaki klinik verileri de dikkate alır: yılda KOAH alevlenme sayısı ve klinik semptomların şiddeti mMRC (Tablo 3) ve KOAH Değerlendirme Testi (CAT) (Tablo 9) sonuçlarına göre.
Semptomların QoL üzerindeki etkisini değerlendirmek için "altın standart"ın, "semptomlar" ölçeği olan St. George's Hospital Respiratory Questionnaire'in (SGRQ) sonuçları olduğu bilinmektedir. Klinik uygulamada, CAT değerlendirme testi daha geniş bir kullanım alanı bulmuştur ve daha yakın zamanda Klinik KOAH Anketi (CCQ).
GOLD 2013'te, semptomları hem 1 gün hem de son hafta için nesnelleştirmeyi ve onlara yalnızca niteliksel değil, aynı zamanda klinik özellikler(Tablo 10).
Final puanı, tüm soruları cevaplarken elde edilen puanların toplamından 10'a bölünerek hesaplanır. Değeri ile<1 симптомы оцениваются как невыраженные, а при ≥1 - выраженные, т. е. оказывающие влияние на жизнь пациента. Вместе с тем еще окончательно не установлены значения CCQ, соответствующие выраженному влиянию симптомов на КЖ, эквивалентные значениям SGRQ. Пограничными значениями отличия выраженных от невыраженных симптомов предлагаются значения 1,0-1,5 (GOLD 2014).
GOLD programının tavsiyelerine dayalı KOAH sınıflandırması Tablo 11'de sunulmaktadır.
Risk derecesini değerlendirirken, GOLD hava akımı sınırlamasına veya alevlenme geçmişine göre en yüksek derecenin seçilmesi önerilir.
GOLD 2013'ün yeni baskısında, bir hastanın bir önceki yıl içinde hastaneye yatışa neden olan bir alevlenme (yani ciddi bir alevlenme) geçirmesi durumunda, hastanın yüksek riskli olarak sınıflandırılması gerektiği hükmü eklendi.
Bu nedenle, KOAH'ın belirli bir hasta üzerindeki etkisinin bütünsel bir değerlendirmesi, semptomların değerlendirilmesini spirometrik sınıflandırma ile alevlenme riskinin değerlendirilmesiyle birleştirir.
Yukarıdakiler akılda tutularak, bir KOAH teşhisi şöyle görünebilir:
“Kronik obstrüktif akciğer hastalığı…” ve ardından aşağıdakilerin değerlendirilmesi:
- bronş tıkanıklığının şiddeti (I-IV);
- klinik semptomların şiddeti: şiddetli (CAT ≥10, mMRC ≥2, CCQ ≥1), ifade edilmemiş (CAT<10, mMRC <2, CCQ <1);
- alevlenme sıklığı: seyrek (0-1), sık (≥2);
- KOAH fenotipi (mümkünse);
- eşlik eden hastalıklar.
KOAH'ın ciddiyetini değerlendirmede eşlik eden hastalıkların rolü son derece önemlidir, ancak 2013'ün en son GOLD tavsiyesinde bile yukarıdaki sınıflandırmada hak ettiği yeri bulamamıştır.
8. Stabil KOAH tedavisi
Tedavinin temel amacı hastalığın ilerlemesini önlemektir. Tedavi hedefleri Tablo 12'de açıklanmıştır.
Tedavinin ana yönleri:
I. Farmakolojik olmayan etkiler:
- risk faktörlerinin etkisinin azaltılması;
- Eğitim programları.
Farmakolojik olmayan maruz kalma yöntemleri tablo 13'te sunulmaktadır.
Şiddetli hastalığı olan hastalarda (GOLD 2-4), gerekli önlem olarak pulmoner rehabilitasyon kullanılmalıdır.

II. Tıbbi tedavi
Farmakolojik tedavi hacminin seçimi, klinik semptomların ciddiyetine, bronkodilatör sonrası FEV1'in değerine ve hastalığın alevlenme sıklığına bağlıdır (Tablo 14, 15).
KOAH'lı hastalar için farmakolojik tedavi şemaları, KOAH ciddiyetinin kapsamlı bir değerlendirmesi dikkate alınarak derlenmiştir (hastalığın alevlenme sıklığı, klinik semptomların şiddeti, KOAH evresi, bozulmuş bronş açıklığının derecesine göre belirlenir) , Tablo 16'da verilmiştir.
Diğer tedaviler arasında oksijen tedavisi, solunum desteği ve cerrahi tedavi yer alır.
Oksijen terapisi
Uzun süreli oksijen (O2) uygulamasının (>15 saat/gün) kronik DN ve istirahatte şiddetli hipoksemisi olan hastalarda sağkalımı arttırdığı bulundu (B, 2++).
Solunum desteği
Non-invaziv ventilasyon (NIV), stabil seyreden aşırı şiddetli KOAH'lı hastalarda yaygın olarak kullanılmaktadır.
NIV'in uzun süreli oksijen tedavisi ile kombinasyonu, özellikle gündüzleri aşikar hiperkapni varlığında, seçilmiş hastalarda etkili olabilir.
Ameliyat
Akciğer Hacmi Küçültme Ameliyatı (LUL)
RULA, hiperinflasyonu azaltmak ve solunum kaslarının daha verimli pompalanmasını sağlamak için akciğerin bir kısmının çıkarılmasıyla gerçekleştirilir. Üst lob amfizemli ve egzersiz toleransı düşük hastalarda uygulanmaktadır.
akciğer nakli
Akciğer transplantasyonu, çok şiddetli KOAH'lı dikkatle seçilmiş hastalarda yaşam kalitesini ve fonksiyonel performansı iyileştirebilir. Seçim kriterleri FEV1'dir.<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт. ст., РаСО2 >50 mmHg Sanat. oda havasını solurken ve pulmoner hipertansiyon (Pra> 40 mm Hg).
9. KOAH alevlenmesi
KOAH alevlenmelerinin tanımı ve anlamı
Alevlenmelerin gelişmesi, KOAH seyrinin karakteristik bir özelliğidir. GOLD (2013) tarafından tanımlandığı gibi: "KOAH alevlenmesi, solunum semptomlarının normal günlük dalgalanmalarının ötesine geçen ve kullanılan tedavi rejiminde değişikliğe yol açan bir kötüleşme ile karakterize akut bir olaydır."
KOAH alevlenmesi, hastaların acil tıbbi bakıma başvurmalarının en yaygın nedenlerinden biridir. KOAH'lı hastalarda sıklıkla alevlenmelerin gelişmesi, solunum fonksiyonunda ve gaz değişiminde uzun süreli (birkaç haftaya kadar) bozulmaya, hastalığın daha hızlı ilerlemesine, hastaların yaşam kalitesinde önemli bir azalmaya yol açar ve bununla ilişkilidir. tedavi için önemli ekonomik maliyetler. Ayrıca, KOAH alevlenmeleri, eşlik eden kronik hastalıkların dekompansasyonuna yol açar. KOAH'ın şiddetli alevlenmeleri, hastalarda ana ölüm nedenidir. Alevlenmelerin başlangıcından itibaren ilk 5 gün içinde AMI gelişme riski 2 kattan fazla artar.
KOAH alevlenmelerinin sınıflandırılması
KOAH alevlenmesi görev gücü tarafından önerilen en iyi bilinen KOAH alevlenmesi şiddet sınıflandırmalarından biri Tablo 17'de sunulmaktadır.
Steer ve ark. KOAH alevlenmesi ile hastaneye başvuran hastaların prognozunu değerlendirmek için yeni bir ölçek geliştirdi. Ölümcül sonucun en güçlü 5 öngörücüsü belirlendi: 1) eMRCD ölçeğinde nefes darlığının şiddeti; 2) periferik kan eozinopenisi (<0,05 клеток x109/л); 3) признаки консолидации паренхимы легких по данным рентгенографии грудной клетки; 4) ацидоз крови (pH <7,3) и 5) мерцательная аритмия. Перечисленные признаки были объединены в шкалу DECAF (по аббревиатуре первых букв в английской транскрипции) (табл. 17).
Bu ölçek, bir KOAH alevlenmesi sırasında ölümü tahmin etmek için mükemmel bir ayırt etme yeteneği göstermiştir.
alevlenme nedenleri
KOAH alevlenmelerinin en yaygın nedenleri bakteriyel ve viral solunum yolu enfeksiyonları ve hava kirleticileridir, ancak alevlenme vakalarının yaklaşık %20-30'unun nedenleri belirlenememektedir.
KOAH alevlenmesinde bakteriler arasında tiplendirilemeyen Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae ve Moraxella catarrhalis en büyük rolü oynamaktadır. Şiddetli KOAH alevlenmeleri olan hastaları içeren çalışmalar, gram-negatif enterobakterilerin ve Pseudomonas aeruginosa'nın bu tür hastalarda daha yaygın olabileceğini göstermiştir (Tablo 18).
Rinovirüsler, akut solunum yolu viral enfeksiyonlarının en yaygın nedenlerinden biridir ve KOAH alevlenmelerinin önemli bir nedeni olabilir. KOAH alevlenmelerinin en sık sonbahar-kış aylarında geliştiği fark edilmektedir. KOAH alevlenmelerinin sayısındaki artış, kış aylarında solunum yolu viral enfeksiyonlarının yaygınlığının artması ve soğuk mevsimde üst solunum yolu epitelinin bunlara karşı duyarlılığının artması ile ilişkilendirilebilir.
Alevlenmelere benzeyebilen ve/veya şiddetlendirebilen durumlar arasında pnömoni, PE, konjestif kalp yetmezliği, aritmiler, pnömotoraks ve plevral efüzyon yer alır. Bu durumlar alevlenmelerden ayırt edilmeli ve varsa uygun tedavi uygulanmalıdır.
10. KOAH alevlenmesinin tedavisi
Değişken derecelerde alevlenme şiddeti olan KOAH'lı hastaların yönetim taktikleri Tablo 19'da sunulmaktadır.
inhale bronkodilatörler
İnhale bronkodilatörlerin atanması, KOAH alevlenmelerinin tedavisinde ana bağlantılardan biridir (A, 1++). Geleneksel olarak, KOAH alevlenmeleri olan hastalara ya hızlı etkili β2-agonistler (salbutamol, fenoterol) ya da hızlı etkili antikolinerjikler (ipratropium bromür) reçete edilir. β2-agonistlerin ve ipratropium bromürün KOAH alevlenmelerinde etkinliği yaklaşık olarak aynıdır (B, 2++), β2-agonistlerin avantajı daha hızlı etki başlangıcıdır ve antikolinerjik ilaçlar - yüksek güvenlik ve iyi tolere edilebilirliktir. Bugün birçok uzman, Birden fazla tedavinin bir arada uygulanmasıβ2-agonist/ipratropium bromür olarak optimal strateji KOAH alevlenmelerinin yönetimi (B, 2++), özellikle şiddetli alevlenmeleri olan KOAH hastalarının tedavisinde.
GKS
Hastaneye yatış gerektiren KOAH alevlenmeleri üzerine yapılan klinik araştırmalara göre, sistemik kortikosteroidler remisyon başlangıcına kadar geçen süreyi kısaltmakta, akciğer fonksiyonunu (FEV1) iyileştirmekte ve hipoksemiyi (PaO2) azaltmakta, ayrıca erken nüks ve tedavi başarısızlığı riskini azaltabilmekte, süresini kısaltabilmektedir. hastanede kalış süresi (A, 1+). Genellikle 5-14 gün süreyle 30-40 mg/gün oral prednizolon kürü önerilir (B, 2++). Son verilere göre, KOAH alevlenmesi ve kan eozinofilisi >%2 olan hastalar sistemik kortikosteroidlere en iyi yanıtı vermektedir (C, 2+).
KOAH alevlenmelerinde sistemik kortikosteroidlere daha güvenli bir alternatif inhale kortikosteroidler, özellikle nebulize kortikosteroidlerdir (B, 2++).
antibakteriyel tedavi(ABT)
Bakteriler KOAH'ın tüm alevlenmelerinden çok uzakta (%50) nedeni olduğundan, alevlenmelerin gelişmesinde ABT reçeteleme endikasyonlarının belirlenmesi önemlidir. Mevcut kılavuzlar, Anthonisen tip I alevlenmeleri (örn. nefes darlığı, balgam hacminde ve pürülans derecesinde artış varsa) veya tip II (listelenen 3 belirtiden 2'sinin varlığı) gibi en şiddetli KOAH alevlenmeleri olan hastalar için antibiyotik önermektedir. ) (B, 2++). Benzer KOAH alevlenme senaryoları olan hastalarda, bu tür alevlenmelerin nedeni bakteriyel bir enfeksiyon olduğundan antibiyotikler en etkilidir. İnvaziv veya NIV gerektiren şiddetli KOAH alevlenmeleri olan hastalar için de antibiyotikler önerilir (D, 3). C-reaktif protein (CRP) gibi biyobelirteçlerin kullanımı, KOAH alevlenmeleri (C, 2+) olan hastaların tanısını ve yönetimini iyileştirmeye yardımcı olur. KOAH alevlenmesi sırasında CRP düzeylerinde ≥15 mg/l'lik bir artış, bakteriyel bir enfeksiyonun hassas bir işaretidir.
Bir KOAH alevlenmesini tedavi etmek için en uygun antibiyotik seçimi, KOAH'ın şiddeti, tedavinin olumsuz sonuçları için risk faktörleri (örn. ileri yaş, düşük FEV1 değerleri, önceki sık alevlenmeler ve önceki antibiyotiğin komorbiditeleri) gibi birçok faktöre bağlıdır. terapi (D, 3)).
KOAH'ın risk faktörü olmayan hafif ve orta dereceli alevlenmelerinde modern makrolidlerin (azitromisin, klaritromisin), sefalosporinlerin (sefiksim vb.) atanması önerilir (Tablo 18). Şiddetli KOAH alevlenmeleri ve risk faktörleri (B, 2++) olan hastalarda birinci basamak ajanlar olarak ya amoksisilin/klavulanat ya da solunum florokinolonları (levofloksasin ya da moksifloksasin) önerilir. Yüksek P. aeruginosa enfeksiyonu riski altında, siprofloksasin ve antipsödomonal aktiviteye sahip diğer ilaçlar (B, 2++).

Oksijen terapisi
Hipoksemi, hastanın yaşamı için gerçek bir tehdit oluşturur, bu nedenle oksijen tedavisi, KOAH'ın arka planına karşı ARA tedavisinde bir önceliktir (B, 2++). Oksijen tedavisinin amacı PaO2'yi 55-65 mm Hg aralığında sağlamaktır. Sanat. ve SaO2 %88-92. KOAH'lı hastalarda ARA'da, O2 vermek için en yaygın olarak nazal pronglar veya bir Venturi maskesi kullanılır. Kanül yoluyla O2 verildiğinde çoğu hasta için 1-2 L/dak O2 akışı yeterlidir (D, 3). Venturi maskesi, hastanın dakika ventilasyonundan ve inspiratuar akışından bağımsız olarak, inhale karışımdaki (FiO2) O2 fraksiyonunun oldukça doğru değerlerini sağlamaya izin verdiği için tercih edilen O2 verme yöntemi olarak kabul edilir. Ortalama olarak, FiO2 %24 ile oksijen tedavisi PaO2'yi 10 mm Hg artırır. Art., ve FiO2 ile %28 - 20 mm Hg ile. Sanat. Sonraki 30-60 dakika içinde oksijen tedavisi rejimini başlattıktan veya değiştirdikten sonra. PaCO2 ve pH'ı izlemek için arteriyel kan gazı analizi önerilir (D, 3).

NVL
NVL - suni hava yolları oluşturmadan ventilasyon faydalarının sağlanması. Bu yeni solunum desteği hattının geliştirilmesi, ABY'li hastalarda solunum kaslarını güvenli ve etkili bir şekilde boşaltmayı, gaz değişimini yeniden sağlamayı ve nefes darlığını azaltmayı mümkün kılar. NIV sırasında hasta ile solunum cihazı arasındaki ilişki burun veya yüz maskeleri (daha az sıklıkla kask ve ağızlıklar) kullanılarak gerçekleştirilir, hastanın bilinci yerindedir, kural olarak sakinleştirici ve kas gevşetici kullanılması gerekli değildir. NIV'nin bir diğer önemli avantajı, hızlı bir şekilde sonlandırılması ve gerektiğinde hemen yeniden başlayabilmesidir. NIV endikasyonları ve kontrendikasyonları aşağıda verilmiştir.
KOAH geçmişine karşı ARA için NIV dahil etme kriterleri şunlardır:
1. ARA'nın belirti ve bulguları:
- istirahatte belirgin nefes darlığı;
- solunum sayısı>24, yardımcı solunum kaslarının solunumuna katılım, abdominal paradoks.
2. Bozulmuş gaz değişimi belirtileri:
- PaCO2 >45 mmHg Art., pH<7,35;
- PaO2/FiO2<200 мм рт. ст.
ARF için NIV için dışlama kriterleri şunlardır:
1. Nefes almayı bırakın.
2. Kararsız hemodinamik (hipotansiyon, kontrolsüz aritmiler veya miyokardiyal iskemi).
3. Solunum yolunu koruyamama (öksürme ve yutkunmada bozulma).
4. Aşırı bronş salgısı.
5. Bilinç bozukluğu belirtileri (ajitasyon veya depresyon), hastanın tıbbi personel ile işbirliği yapamaması.
Acil trakeal entübasyon ve invaziv solunum desteği gerektiren ABY'li hastalar, bu solunum desteği yöntemi için uygun olmayan adaylar olarak kabul edilir (C, 2+). NIV, ABY'li KOAH hastalarında mortaliteyi azaltabilen kanıtlanmış tek tedavidir (A, 1++).
İnvaziv solunum desteği
Medikal veya diğer konservatif tedavinin (NIV) durumun daha fazla iyileşmesine yol açmadığı ABY'li KOAH hastalarında mekanik ventilasyon endikedir (B, 2++). Ventilasyon endikasyonları, yalnızca konservatif tedavi yöntemlerinin etkisinin olmamasını, fonksiyonel göstergelerin ciddiyetini değil, aynı zamanda gelişim hızlarını ve ARF'ye neden olan sürecin potansiyel geri döndürülebilirliğini de dikkate almalıdır.
KOAH alevlenmesinin arka planına karşı ARF'de mekanik ventilasyon için mutlak endikasyonlar şunlardır:
1) solunum durması;
2) belirgin bilinç bozuklukları (uyuşukluk, koma);
3) kararsız hemodinamik (SBP<70 мм рт. ст., частота сердечных сокращений <50/мин. или >160/dk);
4) solunum kaslarının yorgunluğu.
KOAH alevlenmesinin arka planına karşı ARF'de mekanik ventilasyon için göreceli endikasyonlar şunlardır:
1) solunum hızı >35/dak.;
2) arteriyel kan pH'ı<7,25;
3) PaO2<45 мм рт. ст., несмотря на проведение кислородотерапии.
Kural olarak, solunum desteği reçete edilirken, hastanın durumunun kapsamlı bir klinik ve fonksiyonel değerlendirmesi yapılır. KOAH'lı hastalarda mekanik ventilasyondan ayrılma mümkün olduğunca erken başlamalıdır (B, 2++), çünkü invaziv solunum desteğinin eklendiği her bir gün, özellikle ventilatörle ilişkili pnömoni gibi mekanik ventilasyonun komplikasyon riskini önemli ölçüde artırır (A, 2++). 1+) .
Mobilizasyon ve kaldırma yöntemleri
bronş salgıları
Aşırı salgı üretimi ve zayıf hava yolu tahliyesi, şiddetli KOAH alevlenmesi olan birçok hasta için ciddi bir sorun olabilir.
Son çalışmalara göre mukoaktif ilaçlar (asetilsistein, karbosistein, erdostein) ile tedavi KOAH alevlenmelerinin düzelmesini hızlandırmakta ve sistemik inflamasyonun şiddetinin azaltılmasına ek katkı sağlamaktadır (C, 2+).
KOAH'ın alevlenmesiyle, solunum yolunun drenaj fonksiyonunu iyileştirmek için özel yöntemler kullanılarak durumda önemli bir iyileşme sağlanabilir. Örneğin, yüksek frekanslı perküsyon ventilasyonu, hastaya ayarlanabilir yüksek bir frekansta küçük hacimlerde havanın ("vurmalı darbeler") iletildiği bir solunum terapisi yöntemidir.
(60-400 devir/dk) ve özel bir açık solunum devresi (fazitron) vasıtasıyla kontrollü basınç seviyesi. "Perküsyon" bir maske, ağızlık, endotrakeal tüp ve trakeostomi yoluyla verilebilir. Diğer bir yöntem ise göğüs duvarından solunum yollarına iletilen göğüs duvarının yüksek frekanslı salınımları (salınımları) ve buradan geçen gaz akışıdır. Yüksek frekanslı titreşimler, göğsün çevresine sıkıca oturan ve bir hava kompresörüne bağlanan şişirilebilir bir yelek kullanılarak oluşturulur.

11. KOAH ve komorbiditeler
KOAH, hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve diyabet ile birlikte kronik hastalıkların önde gelen grubunu oluşturur - diğer tüm insan patolojilerinin %30'undan fazlasını oluştururlar. KOAH sıklıkla hastalarda prognozu önemli ölçüde kötüleştirebilen bu hastalıklarla birleştirilir.
KOAH'ta en sık görülen komorbiditeler Tablo 20'de sunulmaktadır.
KOAH'lı hastalarda ölüm riski, eşlik eden hastalıkların sayısındaki artışla artar ve FEV1 değerine bağlı değildir (Şekil 3).
KOAH'lı hastalardaki tüm ölüm nedenleri Tablo 21'de gösterilmektedir.
Büyük popülasyon çalışmalarına göre, KOAH'lı hastalarda KVH'den ölüm riski, aynı yaş grubundaki ve KOAH'ı olmayan hastalara göre 2-3 kat artmış ve toplam ölüm sayısının yaklaşık %50'sini oluşturmaktadır.
Kardiyovasküler patoloji, KOAH'a eşlik eden ana patolojidir. Bu muhtemelen KOAH ile birlikte bulunan en yaygın ve en ciddi hastalık grubudur. Bunlar arasında koroner arter hastalığı, kronik kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon, hipertansiyon gibi görünüşe göre KOAH'ın en sık eşlik edenleri ayırt edilmelidir.
Genellikle bu tür hastaların tedavisi tartışmalı hale gelir: Koroner arter hastalığı ve/veya hipertansiyon için kullanılan ilaçlar (anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, β-blokerler) KOAH'ın seyrini kötüleştirebilir (öksürük, nefes darlığı, görünüm veya bronşiyal obstrüksiyonun artması) ve yaklaşık KOAH için reçete edilen ilaçlar (bronkodilatörler, kortikosteroidler), kardiyovasküler hastalığın seyrini (kardiyak aritmi gelişme riski, artmış kan basıncı) olumsuz etkileyebilir. Ancak, KOAH'lı hastalarda KVH tedavisi, KOAH varlığında farklı şekilde tedavi edilmeleri gerektiğine dair bir kanıt olmadığından, standart önerilere göre yapılmalıdır. Eşlik eden kardiyovasküler patolojisi olan KOAH hastalarına β-bloker reçete edilmesi gerekiyorsa, selektif β-blokerler tercih edilmelidir.
Osteoporoz ve depresyon, genellikle yeterince teşhis edilmeyen önemli komorbiditelerdir. Bununla birlikte, sağlık durumundaki düşüş ve kötü prognoz ile ilişkilidirler. Alevlenmeler için tekrarlanan sistemik kortikosteroid kürlerinin atanmasından kaçınılmalıdır, çünkü kullanımları osteoporoz ve kırık riskini önemli ölçüde artırır.
Son yıllarda, KOAH'lı hastalarda metabolik sendrom ve diyabet kombinasyonu vakaları daha sık görülmektedir. DM, KOAH'ın seyri üzerinde önemli bir etkiye sahiptir ve hastalığın prognozunu kötüleştirir. Tip 2 diyabet ile kombinasyon halinde KOAH'lı hastalarda, DN daha belirgindir, alevlenmeler daha yaygındır, koroner kalp hastalığının daha şiddetli seyri, kronik kalp yetmezliği ve hipertansiyon not edilir, pulmoner hipertansiyon, daha az hiperinflasyon şiddeti ile artar.
Hafif KOAH'lı hastalarda en yaygın ölüm nedeni akciğer kanseridir. Şiddetli KOAH'lı hastalarda azalmış akciğer fonksiyonu, akciğer kanseri için ameliyat olasılığını önemli ölçüde sınırlar.

12. Rehabilitasyon ve hasta eğitimi
KOAH'lı hastalar için hastalığın II. Evresinden başlayarak önerilen ek tedavi yöntemlerinden biri de pulmoner rehabilitasyondur. Egzersiz toleransını (A, 1++), günlük aktiviteyi iyileştirmede, nefes darlığı algısını azaltmada (A, 1++), anksiyete ve depresyonu (A, 1+) ​​azaltmada ve nefes darlığı sayısını azaltmada etkili olduğu gösterilmiştir. hastanede kalış süresi (A, 1 ++), hastaneden taburcu olduktan sonra iyileşme süresi ve genel olarak yaşam kalitesinde artış (A, 1++) ve hayatta kalma süresi (B, 2++).
Pulmoner rehabilitasyon, fiziksel eğitime ek olarak, hastaların fiziksel ve duygusal durumunu iyileştirmek ve hastanın amaçlanan davranışa uzun süreli uyumunu sağlamak için tasarlanmış eğitimsel ve psikososyal programları içeren, hasta merkezli tedaviye dayalı kapsamlı bir müdahale programıdır. sağlığın korunmasında.
2013 ERS/ATS tavsiyelerine göre rehabilitasyon kursuna devam edilmelidir.
6-12 hafta (en az 12 ders, haftada 2 ruble, 30 dakika veya daha fazla süren) ve aşağıdaki bileşenleri içerir:
1) beden eğitimi;
2) beslenme durumunun düzeltilmesi;
3) hasta eğitimi;
4) psikososyal destek.
Bu program hem ayakta tedavi bazında hem de hastane ortamında gerçekleştirilebilir.
Pulmoner rehabilitasyonun ana bileşeni, uzun etkili bronkodilatörlerin (B, 2++) etkinliğini artırabilen beden eğitimidir. Güç ve dayanıklılık egzersizlerini birleştiren, bunların uygulanmasına entegre bir yaklaşım özellikle önemlidir: yürüme, üst ve alt ekstremite kaslarını genişleticiler, halterler, adım makineleri, bisiklet ergometresi üzerinde egzersizler yardımıyla çalıştırma. Bu eğitimler sırasında çeşitli eklem grupları da çalışmaya dahil olur, elin ince motor becerileri gelişir.
Tüm egzersizler, ek faydalar sağlayan doğru solunum modelini geliştirmeyi amaçlayan solunum egzersizleriyle birleştirilmelidir (C, 2+). Ek olarak, solunum jimnastiği, çalışmaya inspiratuar ve ekspiratuar solunum kaslarını farklı şekilde dahil eden özel simülatörlerin (Eşik PEP, IMT) kullanımını içermelidir.
Beslenme durumunun düzeltilmesi, diyette yeterli protein ve vitaminler ile kas gücünün sürdürülmesine yönelik olmalıdır.
Fiziksel rehabilitasyona ek olarak, hastalara hastalığın seyrindeki değişiklikleri kendi kendine tanıma becerilerini ve bunları düzeltme yöntemlerini öğreterek hastaların davranışlarını değiştirmeye yönelik faaliyetlere çok dikkat edilmelidir.

* Kronik Hava Yolları Hastalıkları, Birinci Basamak Hekimleri İçin Bir Kılavuz, 2005.

Tedavinin temel amacı hastalığın ilerlemesini önlemektir. Tedavi hedefleri aşağıdaki gibidir (Tablo 12)

Tablo 12. Tedavinin ana hedefleri

Tedavinin ana yönleri:

I. Farmakolojik olmayan etkiler

• Risk faktörlerinin etkisinin azaltılması.
• · Eğitim programları.

II. Tıbbi tedavi

Farmakolojik olmayan maruz kalma yöntemleri tablo 13'te sunulmaktadır.

Tablo 13. Farmakolojik olmayan maruz kalma yöntemleri

Şiddetli hastalığı olan hastalarda (GOLD 2 - 4), gerekli önlem olarak pulmoner rehabilitasyon kullanılmalıdır.

II. Tıbbi tedavi

Farmakolojik tedavi miktarının seçimi, klinik semptomların ciddiyetine, bronkodilatör sonrası FEV1'in değerine ve hastalığın alevlenme sıklığına bağlıdır.

Tablo 14. Kanıt düzeylerine göre stabil KOAH hastalarında ilaç tedavisi ilkeleri

Tablo 15. Rusya'da ruhsatlı olan ve KOAH hastalarının temel tedavisinde kullanılan temel ilaçların listesi

1DAI - ölçülü doz aerosol inhaler; 2DPI - ölçülü doz toz soluma cihazı

KOAH'lı hastalar için, KOAH ciddiyetinin kapsamlı bir değerlendirmesine (hastalığın alevlenme sıklığı, klinik semptomların şiddeti, KOAH evresi, bozulmuş bronş açıklığının derecesine göre belirlenir) dayalı farmakolojik tedavi şemaları verilmiştir. Tablo 16'da.

Tablo 16. KOAH farmakolojik rejimleri (GOLD 2013)

*- KDAH - kısa etkili antikolinerjikler; SABA - kısa etkili β2-agonistler; DDBA - uzun etkili β2-agonistler; DDAH - uzun etkili antikolinerjikler; IGCS - inhale glukokortikosteroidler; PDE-4 - fosfodiesteraz inhibitörleri - 4.

Diğer tedaviler: oksijen tedavisi, ventilasyon desteği ve cerrahi tedavi.

Oksijen terapisi

Kronik solunum yetmezliği ve istirahatte şiddetli hipoksemisi olan hastalarda uzun süreli oksijen uygulamasının (günde >15 saat) sağkalımı arttırdığı bulunmuştur (B, 2++).

havalandırma Destek

Non-invaziv ventilasyon, aşırı şiddetli ve stabil KOAH'lı hastalarda yaygın olarak kullanılmaktadır.

NIV'in uzun süreli oksijen tedavisi ile kombinasyonu, özellikle gündüz aşırı hiperkapnisi olan seçilmiş hastalarda etkili olabilir.

Ameliyat:

Akciğer hacim küçültme ameliyatı (LVA) ve akciğer nakli.

Operasyon, hiperinflasyonu azaltmak ve solunum kaslarının daha verimli pompalanmasını sağlamak için akciğerin bir kısmının çıkarılmasıyla gerçekleştirilir. Üst lob amfizemli ve egzersiz toleransı düşük hastalarda uygulanmaktadır.

Akciğer transplantasyonu, çok şiddetli KOAH'lı dikkatle seçilmiş hastalarda yaşam kalitesini ve fonksiyonel performansı iyileştirebilir. Seçim kriterleri FEV1'dir.<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 mmHg oda havasını solurken ve pulmoner hipertansiyon (Pra > 40 mm Hg).

KOAH tedavisinin amaçları 4 ana gruba ayrılabilir:
Semptomları hafifletin ve yaşam kalitesini iyileştirin;
Gelecekteki risklerin azaltılması vb. alevlenmelerin önlenmesi;
hastalığın ilerlemesini yavaşlatmak;
Azalan mortalite.
KOAH tedavisi, farmakolojik ve farmakolojik olmayan yaklaşımları içerir. Farmakolojik tedaviler arasında bronkodilatörler, ICS kombinasyonları ve uzun etkili bronkodilatörler (LABD), fosfodiesteraz-4 inhibitörleri, teofilin ve grip ve pnömokok aşıları yer alır.
Farmakolojik olmayan seçenekler sigarayı bırakma, pulmoner rehabilitasyon, oksijen tedavisi, solunum desteği ve cerrahi yönetimi içerir.
KOAH alevlenmelerinin tedavisi ayrıca ele alınır.

3.1 Konservatif tedavi.

Sigarayı bırakmak.

Solunum cihazı seçimi.

Kararlı KOAH'ın yönetimi.

3.2 Cerrahi tedavi.

3.3 Diğer tedaviler.

Uzun süreli oksijen tedavisi.

Uzun süreli ev havalandırması.

Kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), genellikle ilerleyici olan ve zararlı partiküllere ve gazlara maruz kalmaya yanıt olarak hava yollarının ve akciğerlerin artan kronik inflamatuar yanıtıyla ilişkili olan, kalıcı hava akımı kısıtlaması ile karakterize edilen, genel olarak önlenebilir ve tedavi edilebilir bir hastalıktır. Alevlenmeler ve eşlik eden hastalıklar, hastalığın daha şiddetli seyrine katkıda bulunur.

Hastalığın bu tanımı, kendisini Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı için Küresel Girişim (GOLD) olarak adlandıran ve bu sorunu sürekli izleyen ve yıllık belgelerini doktorlara sunan uluslararası bir kuruluşun belgesinde korunmaktadır. En son GOLD-2016 güncellemesinin boyutu küçültüldü ve bu makalede ele alacağımız bir dizi ekleme içeriyor. Rusya'da, GOLD hükümlerinin çoğu onaylanmıştır ve ulusal klinik kılavuzlarda uygulanmaktadır.

epidemiyoloji

KOAH sorunu önemli bir halk sağlığı sorunudur ve sigara içen nüfus oranı yüksek kaldığı sürece de öyle kalacaktır. Hastalığın gelişimi endüstriyel kirlilik, hem kentsel hem de kırsal alanlarda elverişsiz çalışma koşulları, dumanlar, metaller, kömür, diğer endüstriyel tozlar, kimyasal dumanlar vb. ile temas ettiğinde sigara içmeyenlerde ayrı bir sorun KOAH'tır. bu da KOAH varyantının bir meslek hastalığı olarak değerlendirilmesine yol açmaktadır. Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı Merkez Araştırma Enstitüsü ve Sağlık Bakanlığı'na göre, 2005'ten 2012'ye KOAH insidansı 525,6'dan 100 bin nüfusta 668,4'e yükseldi, yani büyüme dinamikleri 27'den fazlaydı. %.

Dünya Sağlık Örgütü'nün web sitesi, KOAH ve alt solunum yolu enfeksiyonlarının 3.-4. sırayı paylaştığı ve toplamda fiilen ilk sırada yer aldığı son 12 yıldaki (2010-2012) ölüm nedenlerinin yapısını sunuyor. Ancak ülkeler, nüfusun gelir düzeyine göre bölündüğünde bu durum değişmektedir. Düşük gelirli ülkelerde insanlar KOAH'ın son evrelerine kadar hayatta kalamazlar ve alt solunum yolu enfeksiyonlarından, HIV ile ilişkili durumlardan ve ishalden ölürler. KOAH bu ülkelerde ilk on ölüm nedeni arasında yer almıyor. Yüksek gelirli ülkelerde KOAH ve alt solunum yolu enfeksiyonları, koroner kalp hastalığı ve inme başta olmak üzere 5-6 sıra beraberedir. Ortalamanın üzerinde bir gelirle, KOAH ölüm nedenlerinde üçüncü, ortalamanın altında - 4. sırada yer aldı. 2015 yılında, 1990'dan 2010'a kadar dünyada 30 yaş ve üstü popülasyonda KOAH prevalansına ilişkin 123 yayının sistematik bir analizi yapılmıştır. Bu dönemde KOAH prevalansı %10,7'den %11,7'ye (veya 227,3 milyon ila 297 milyon KOAH hastası). Göstergedeki en büyük artış Amerikalılar arasında, en küçüğü ise Güneydoğu Asya'da gerçekleşti. Kent sakinleri arasında KOAH prevalansı %13,2'den %13,6'ya ve kırsal kesimde yaşayanlar arasında %8,8'den %9,7'ye yükseldi. Erkekler arasında KOAH, kadınlara göre neredeyse 2 kat daha sık meydana geldi - sırasıyla %14.3 ve %7.6. Tataristan Cumhuriyeti için KOAH da acil bir sorundur. 2014 yılı sonu itibariyle Tataristan'da 73.838 KOAH hastası kayıtlı olup, ölüm oranı 100.000 nüfusta 21,2 ve ölüm oranı %1,25'tir.

Bronkodilatörlerin ve antiinflamatuvar ilaçların klinik farmakolojisindeki büyük ilerlemeye rağmen, KOAH epidemiyolojisinin olumsuz dinamikleri belirtilmiştir. Kalitenin ve eylemin seçiciliğinin iyileştirilmesinin yanı sıra, yeni ilaçlar daha pahalı hale geliyor ve sağlık sistemi için KOAH'ın ekonomik ve sosyal yükünü önemli ölçüde artırıyor ("Yaşam Kalitesi" Kamu Vakfı'nın uzman tahminlerine göre, KOAH'ın ekonomik yükü 2013 yılında Rusya Federasyonu için fiyatların 24 milyar ruble'den fazla olduğu tahmin edilirken, bronşiyal astımın ekonomik yükünün neredeyse 2 katı).

KOAH'a ilişkin epidemiyolojik verilerin değerlendirilmesi, bir dizi nesnel nedenden dolayı zordur. Öncelikle yakın zamana kadar ICD-10 kodlarında bu nozoloji bronşektazi ile aynı sütunda yer alıyordu. Sınıflandırmanın güncellenmiş versiyonunda, bu konum ortadan kaldırılmıştır, ancak yasal olarak sabitlenmeli ve Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı, Roszdravnadzor, Rospotrebnadzor ve Rosstat istatistikçileri ile koordine edilmelidir. Şimdiye kadar, tıbbi bakım hacminin tahmin edilmesi ve zorunlu sağlık sigortası için bütçeleme üzerinde olumsuz etkisi olan bu pozisyon uygulanmadı.

Klinik ve teşhis

KOAH, nedenleri iyi bilindiği için önlenebilir bir durumdur. Birincisi sigara içmek. GOLD'un son baskısında, sigara içme, mesleki toz ve kimyasal maruziyetin yanı sıra, yemek pişirme ve ısınmadan kaynaklanan ev içi hava kirliliği (özellikle gelişmekte olan ülkelerdeki kadınlar arasında) KOAH risk faktörleri olarak sınıflandırılmıştır.

İkinci sorun, KOAH'ın kesin tanısı için kriterin, kısa etkili bir bronkodilatörle yapılan bir testten sonra zorlu ekspiratuar spirometri verilerinin varlığı olmasıdır. Anlaşılabilir ve geniş bir ekipman yelpazesiyle sağlanan bir prosedür olan spirometri, dünyada uygun dağıtım ve erişilebilirlik elde etmemiştir. Ancak yöntemin mevcudiyeti ile bile, eğrilerin kaydının ve yorumunun kalitesinin kontrol edilmesi önemlidir. Son revizyonun GOLD'una göre, KOAH'ın kesin tanısını koymak için spirometrinin gerekli olduğu, oysa daha önce KOAH tanısını doğrulamak için kullanıldığı belirtilmelidir.

KOAH tanısında semptom, şikayet ve spirometrinin karşılaştırılması araştırma ve kılavuzlara yapılan eklemelerin konusudur. Bir yandan, kuzeybatı Rusya'da bronko-obstrüktif sendromun yaygınlığına ilişkin yakın zamanda yayınlanan bir çalışma, semptomların prognostik değerinin %11'i geçmediğini gösterdi.

Aynı zamanda, bu hastaları zamanında tespit etmek ve doğru yönlendirmeyi gerçekleştirmek için doktorların, özellikle pratisyen hekimlerin, pratisyen hekimlerin ve aile hekimlerinin KOAH'ın karakteristik semptomlarının varlığına odaklanması son derece önemlidir. GOLD'un son revizyonu, "öksürük ve balgam üretiminin hafif ila orta şiddette KOAH'lı hastalarda mortalite artışıyla ilişkili olduğunu" ve KOAH değerlendirmesinin semptomların ciddiyetine, gelecekteki alevlenme riskine, spirometri bozukluklarının ciddiyetine dayandığını belirtti. ve komorbiditelerin belirlenmesi.

KOAH'ta spirometrinin yorumlanmasına ilişkin düzenlemeler yıldan yıla iyileştirilmektedir. FEV1/FVC oranının mutlak değeri, normal yaşlanma süreci akciğer hacimlerinde ve akışlarında azalmaya yol açtığından ve ayrıca 45 yaşın altındaki kişilerde KOAH'ın eksik teşhisine yol açabileceğinden, yaşlı kişilerde KOAH'ın aşırı teşhisine yol açabilir. GOLD uzmanları, sadece FEV 1'e göre bozulma derecelerini belirleme kavramının yeterince doğru olmadığını, ancak alternatif bir sistem olmadığını kaydetti. GOLD 4 spirometri bozukluklarının en şiddetli derecesi solunum yetmezliğinin varlığına dair bir referans içermez. Bu bağlamda, KOAH'lı hastaların hem klinik değerlendirme açısından hem de spirometrik kriterlere göre değerlendirilmesine yönelik modern dengeli konum, gerçek klinik uygulamanın gerekliliklerini büyük ölçüde karşılar. Tedavi kararının, hastalığın hastanın durumu (semptomlar ve fiziksel aktivite kısıtlaması) üzerindeki etkisine ve hastalığın gelecekte ilerleme riskine (özellikle alevlenmelerin sıklığı) göre verilmesi önerilir.

Kısa etkili bronkodilatörlerle (salbutamol, fenoterol, fenoterol/ipratropium bromür) akut bir testin hem ölçülü doz aerosol inhalatörleri (PMI'ler) yoluyla hem de bu ilaçların nebülizasyonu sırasında önerildiğine dikkat edilmelidir. Bronkodilatör sonrası FEV 1 ve FEV 1 /FVC değerleri KOAH tanısında ve spirometrik bozuklukların derecesinin değerlendirilmesinde belirleyicidir. Aynı zamanda, bir bronkodilatör ile yapılan testin, hem bronşiyal astım ve KOAH'ın ayırıcı tanısında hem de daha sonra uzun etkili bronkodilatör kullanımının etkinliğini tahmin etmede lider konumunu kaybettiği kabul edilmektedir.

2011'den beri, KOAH'lı tüm hastaların üç koordinat temelinde ABCD gruplarına ayrılması tavsiye edilmektedir - GOLD'a göre spirometrik dereceler (1-4), son bir yılda alevlenme sıklığı (veya bir hastaneye yatış) ve standart anketlere verilen yanıtlar ( CAT, mMRC veya CCQ) . GOLD revizyonu 2016'da da sunulan ilgili bir tablo oluşturulmuştur. Ne yazık ki, aktif epidemiyolojik ve klinik çalışmaların yürütüldüğü tıp merkezlerinde anketlerin kullanımı bir öncelik olmaya devam ederken, kamu sağlık kurumlarındaki genel klinik uygulamada KOAH'lı hastaların CAT, mMRC veya CCQ kullanılarak değerlendirilmesi bir istisnadır. çeşitli nedenlerle kural. .

KOAH'ın tanı ve tedavisine yönelik Rus federal yönergeleri, GOLD tarafından önerilen tüm kriterleri yansıtmaktadır, ancak KOAH'ı tanımlarken bunları tıbbi belgelere dahil etmek henüz gerekli değildir. Yerli tavsiyelere göre, KOAH tanısı şu şekilde yapılır:

“Kronik obstrüktif akciğer hastalığı…” ve ardından aşağıdakilerin değerlendirilmesi:

• şiddet (I-IV) bronş açıklığının ihlali;
• klinik semptomların şiddeti: şiddetli (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), ifade edilmemiş (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• alevlenme oranları: seyrek (0-1), sık (≥ 2);
• KOAH fenotipi (mümkünse);
• eşlik eden hastalıklar

2011 ve sonrasına kadar KOAH ile ilgili araştırma ve yabancı yayınları karşılaştırırken, KOAH'ın spirometrik kriterler 1-4 ve ABCD gruplarına göre dağılımının aynı olmadığı anlaşılmalıdır. KOAH'ın en elverişsiz varyantı - GOLD 4, tip D'ye tam olarak karşılık gelmez, çünkü ikincisinde hem GOLD 4 belirtileri olan hem de son bir yıl içinde çok sayıda alevlenme olan hastalar olabilir.

KOAH yönetimi, rehberlik ve tavsiyenin en dinamik alanlarından biridir. Tedaviye yaklaşım, zarar verici maddenin ortadan kaldırılmasıyla başlar - sigarayı bırakmak, tehlikeli işleri değiştirmek, odalardaki havalandırmayı iyileştirmek vb.

Tüm sağlık profesyonellerinin sigarayı bırakmayı önermesi önemlidir. Bir KOAH hastasının temas zincirindeki bir doktorun uzlaşması geri dönüşü olmayan sonuçlara yol açabilir - hasta sigara içmeye devam edecek ve böylece yaşam prognozunu kötüleştirecektir. Şu anda, sigarayı bırakmak için ilaç yöntemleri geliştirilmiştir - nikotin replasmanı ve dopamin reseptörlerini bloke etme (hastayı "sigara içme zevkinden" mahrum bırakma). Her halükarda belirleyici rol, hastanın kendisinin gönüllü kararı, akrabalarının desteği ve sağlık çalışanının gerekçeli tavsiyeleri tarafından oynanır.

KOAH hastalarının fiziksel olarak mümkün olan en aktif yaşam tarzını sürdürmeleri gerektiği kanıtlanmış ve özel fitness programları geliştirilmiştir. Alevlenmeler sonrası hastaların rehabilitasyonu için fiziksel aktivite de önerilmektedir. Hekim, şiddetli KOAH'lı hastalarda depresyon gelişme olasılığının farkında olmalıdır. GOLD uzmanları, depresyonu rehabilitasyon programlarının etkisizliği için bir risk faktörü olarak görmektedir. KOAH'ın enfeksiyöz alevlenmelerini önlemek için mevsimsel grip aşısı ve 65 yıl sonra - pnömokok aşısı önerilir.

Terapi

KOAH tedavisi, hastalığın dönemlerine göre belirlenir - stabil bir seyir ve KOAH'ın alevlenmesi.

Doktor, stabil KOAH'lı bir hastayı yönetmenin görevlerini açıkça anlamalıdır. Semptomları (nefes darlığı ve öksürük) hafifletmeli, egzersiz toleransını artırmalı (hasta en azından kendi kendine hizmet edebilmelidir). KOAH'lı bir hastanın maruz kaldığı riski azaltmak için gereklidir: hastalığın ilerlemesini mümkün olduğunca yavaşlatmak, alevlenmeleri zamanında önlemek ve tedavi etmek, ölüm olasılığını azaltmak, yaşam kalitesini etkilemek Hastalar ve hastalığın tekrarlama sıklığı. Uzun etkili inhale bronkodilatörler, kısa etkili inhale ve oral ajanlara tercih edilmelidir. Bununla birlikte, PDI formundaki ipratroprium bromür ile fenoterol kombinasyonunun (tablolar, müstahzarlar 1 ve 2) ve nebülizör tedavisi için bir çözeltinin klinik uygulamada 30 yılı aşkın bir süredir başarıyla kullanıldığı ve dahil edildiği dikkate alınmalıdır. yerel tedavi standartlarında ve klinik önerilerde.

GOLD belgesinin son revizyonuna Olodaterol eklendi. Bu listenin başlarında formoterol (tablo, müstahzar 3), tiotropiyum bromür, aklidinyum bromür, glikopirronyum bromür, indakaterol vardı. Bunlar arasında beta2-adrenomimetik (LABA) ve M3-antikolinerjik (LAHA) etkili ilaçlar yer alır. Her biri etkinliğini ve güvenliğini büyük randomize çalışmalarda göstermiştir, ancak en yeni nesil ilaçlar, farklı bronşiyal dilatasyon mekanizmalarına sahip uzun etkili bronkodilatörlerin (indacaterol / glikopirronyum, olodaterol / tiotropium bromür, vilanterol / umeklidinyum bromür) sabit bir kombinasyonudur. .

Kalıcı olarak uzun etkili ilaçlar ile talep üzerine kısa etkili ilaçların kombinasyonuna, aynı tür ilaçlar hastanın durumunu kontrol etmek için yetersizse, GOLD uzmanları tarafından izin verilir.

Aynı zamanda, salbutamol (Tablo, ilaç 5) ve formoterol (Tablo , ilaç 3) dahil sadece üç seçici beta2-adrenerjik agonist ve ipratropium bromür (Tablo, ilaç 7 ve 8) dahil üç antikolinerjik.

Bir bronkodilatatör seçerken, hasta için anlaşılır ve uygun bir ilaç verme cihazı atamak ve kullanırken hata yapmayacak olması son derece önemlidir. Neredeyse her yeni ilaç daha yeni ve daha gelişmiş bir dağıtım sistemine sahiptir (özellikle toz inhalerler için). Ve bu inhalasyon cihazlarının her birinin güçlü ve zayıf yönleri vardır.

Oral bronkodilatörlerin kullanımı kuralın istisnası olmalıdır, bunların kullanımına (teofilin dahil) bronkodilatör etkide avantajlar olmaksızın daha yüksek sıklıkta advers ilaç reaksiyonları eşlik eder.

Kısa etkili bronkodilatörlerle yapılan test, uzun süredir düzenli bronkodilatör tedavisinin atanması veya verilmemesi için güçlü bir argüman olarak kabul edilmiştir. GOLD'un son baskısı, bu testin sınırlı öngörü değerine dikkat çekti ve yıl boyunca uzun etkili ilaçların etkisi bu testin sonucuna bağlı değil.

Son otuz yılda, doktorların inhale glukokortikosteroid (iGCS) kullanımına karşı tutumu değişti. İlk başta aşırı dikkat vardı, daha sonra FEV1'i beklenen değerlerin %50'sinden az olan tüm hastalarda inhale kortikosteroid kullanımı uygulandı ve şimdi kullanımları belirli KOAH fenotipleriyle sınırlı. Bronşiyal astım tedavisinde inhale kortikosteroidler temel anti-inflamatuar tedavinin temelini oluşturuyorsa, KOAH'ta atanmaları güçlü bir gerekçe gerektirir. Modern konsepte göre, GOLD'a göre evre 3-4 veya C ve D tipleri için inhale kortikosteroidler önerilir. Ancak nadir alevlenmelerle seyreden KOAH'ın amfizematöz fenotipindeki bu evre ve tiplerde bile inhale kortikosteroidlerin etkinliği yüksek değildir.

GOLD'un son baskısında alevlenme riski düşük KOAH hastalarında İKS'nin kesilmesinin güvenli olabileceği ancak uzun etkili bronkodilatörleri temel tedavi olarak kesinlikle bırakmaları gerektiği belirtilmektedir. Tek doz iGCS/LABA kombinasyonu, iki doz uygulama ile karşılaştırıldığında etkililik açısından önemli farklılıklar göstermedi. Bu bağlamda, inhale kortikosteroidlerin kullanımı, sık alevlenmeleri olan ve FEV1'i nedeniyle %50'den az olan hastalarda bronşiyal astım ve KOAH (iki hastalığın geçişli fenotip) kombinasyonunda doğrulanır. İnhale kortikosteroidlerin etkinliği için kriterlerden biri, KOAH'lı bir hastanın balgamındaki eozinofil sayısının artmasıdır. KOAH'ta inhale kortikosteroidler kullanılırken dikkate alınması gereken bir faktör, inhale steroid dozundaki artışla ilişkili pnömoni insidansındaki artıştır. Öte yandan, şiddetli amfizemin varlığı, bozuklukların geri dönüşümsüz olması ve minimal enflamatuar bileşen nedeniyle inhale kortikosteroidlerin düşük bir olasılık olduğunu gösterir.

Tüm bu hususlar endikasyonlarla birlikte KOAH'ta iGCS / LABA'nın sabit kombinasyonlarının kullanılmasının uygunluğunu en ufak bir şekilde azaltmaz. iGCS / LABA kombinasyonundan daha az etkili olduğundan ve enfeksiyöz komplikasyonlar (pürülan bronşit, pnömoni, tüberküloz) ve hatta daha sık kemik kırıkları geliştirme riskinde artış ile ilişkili olduğundan, KOAH'ta iGCS ile uzun süreli monoterapi önerilmez. . Salmeterol + flutikazon (Tablo, preparasyon 4) ve formoterol + budesonid gibi sabit kombinasyonlar, yalnızca randomize klinik çalışmalarda geniş bir kanıt tabanına sahip değildir, aynı zamanda GOLD evre 3-4 KOAH'lı hastaların tedavisinde gerçek klinik pratikte de onaylanmıştır.

Sistemik glukokortikosteroidler (sGCS), stabil KOAH'ta önerilmemektedir, çünkü uzun süreli kullanımları, bazen ciddiyet açısından altta yatan hastalıkla karşılaştırılabilir ciddi advers ilaç reaksiyonlarına neden olur ve alevlenme olmadan kısa süreli kürler önemli bir etkiye sahip değildir. Doktor, glukokortikosteroidlerin sürekli olarak atanmasının bir çaresizlik tedavisi olduğunu, diğer tüm daha güvenli tedavi seçeneklerinin tükendiğinin farkına vardığını anlamalıdır. Aynısı parenteral depo steroidlerinin kullanımı için de geçerlidir.

LABA, LAAA ve bunların kombinasyonlarının istenen etkiyi vermediği, bronşit fenotipli, sık alevlenmeleri olan şiddetli KOAH'lı hastalarda fosfodiesteraz-4 inhibitörleri kullanılır, bunlardan sadece roflumilast kullanılır. klinik (günde bir kez ağızdan).

KOAH alevlenmesi, bu kronik hastalığın seyrinde önemli bir olumsuz olaydır ve yıl içinde tekrarlayan alevlenmelerin sayısı ve seyrinin şiddeti ile orantılı olarak prognozu olumsuz etkiler. KOAH alevlenmesi, hastanın solunum semptomlarının normal günlük dalgalanmaların ötesinde kötüleşmesi ve kullanılan tedavide değişikliğe yol açması ile karakterize edilen akut bir durumdur. KOAH'ın hastaların durumunu kötüleştirmedeki önemi fazla tahmin edilmemelidir. Kronik dispnesi olan bir hastada pnömoni, pnömotoraks, plörezi, tromboembolizm ve benzerleri gibi akut durumlar, doktor KOAH alevlenmesinden şüphelendiğinde dışlanmalıdır.

KOAH alevlenme belirtileri olan bir hastayı değerlendirirken, tedavinin ana yönünü belirlemek önemlidir - KOAH'ın enfeksiyöz alevlenmesi için antibiyotikler ve antibiyotik endikasyonu olmadan bronko-obstrüktif sendromda bir artış için bronkodilatörler / antienflamatuar ilaçlar.

KOAH alevlenmesinin en yaygın nedeni üst solunum yolu, trakea ve bronşların viral enfeksiyonudur. Bir alevlenme, hem solunum semptomlarındaki artışla (nefes darlığı, öksürük, balgam miktarı ve pürülansı) hem de kısa etkili bronkodilatör ihtiyacındaki artışla tanınır. Bununla birlikte, alevlenmenin nedenleri aynı zamanda sigara içmeye devam etmek (veya endüstriyel olanlar da dahil olmak üzere solunan havanın diğer kirlenmesi) veya devam eden inhalasyon tedavisinin düzenliliğindeki düzensizlikler olabilir.

KOAH alevlenmelerinin tedavisinde asıl görev, hızlı tanı ve yeterli tedavi gerektiren bu alevlenmenin hastanın sonraki durumu üzerindeki etkisini en aza indirmektir. Ciddiyetine bağlı olarak, ayakta veya hastanede (hatta yoğun bakım ünitesinde) tedavi olasılığını belirlemek önemlidir. Geçmiş yıllarda alevlenme geçiren hastalara özel dikkat gösterilmelidir. Şu anda, sık alevlenmeleri olan hastalar kalıcı bir fenotip olarak kabul edilmektedir, bunlar arasında müteakip alevlenmeler ve prognozun kötüleşmesi riski daha yüksektir.

İlk muayene sırasında kan gazlarının doygunluğunu ve durumunu değerlendirmek ve hipoksemi durumunda hemen düşük akışlı oksijen tedavisine başlamak gerekir. Aşırı şiddetli KOAH'ta non-invaziv ve invaziv ventilasyon kullanılır.

Evrensel ilk yardım ilaçları, kısa etkili bronkodilatörlerdir - beta2-agonistler (salbutamol (tablo, müstahzar 5), fenoterol (tablo, müstahzar 5)) veya bunların antikolinerjiklerle kombinasyonları (ipratropium bromür (tablo, müstahzar 7 ve 8)) . Akut dönemde, bir ayırıcı dahil olmak üzere herhangi bir PDI yoluyla ilaç kullanılması önerilir. Akut dönemde ilaç solüsyonlarının her tür nebülizör (kompresör, ultrasonik, mesh nebülizör) yoluyla verilmesi daha uygundur. Uygulama dozu ve sıklığı hastanın durumu ve objektif verilere göre belirlenir.

Hastanın durumu izin veriyorsa, prednizolon 5 gün boyunca günde 40 mg'lık bir dozda oral olarak reçete edilir. KOAH alevlenmelerinin tedavisinde oral kortikosteroidler semptomlarda ve akciğer fonksiyonlarında düzelme sağlar, alevlenmelerde tedavi başarısızlığı olasılığını azaltır ve alevlenmeler sırasında hastanede kalış süresini kısaltır. KOAH alevlenmelerinin tedavisinde sistemik kortikosteroidler, sonraki 30 gün içinde tekrarlayan alevlenmeler nedeniyle hastaneye yatış sıklığını azaltabilir. İntravenöz uygulama sadece yoğun bakım ünitesinde ve sadece hastanın ilacı içeri alabileceği ana kadar endikedir.

Kısa bir glukokortikosteroid küründen (veya onsuz) sonra, orta derecede alevlenme ile iGCS'nin nebülizasyonu önerilir - nebülizörün minyatür deliklerini tıkama konusunda ciddi bir olasılık olduğundan günde 4000 mcg'ye kadar budesonid (ağ) nebülizörü bir yandan terapötik doz eksikliğine ve diğer yandan nebulizatör zarının arızalanmasına ve değiştirilmesi ihtiyacına yol açacak süspansiyonlu membran). Bir alternatif, Rusya'da geliştirilmiş ve üretilmiş, her türlü nebulizatörle uyumlu, hem yatarak hem de ayakta tedavi için uygun olan bir budesonid solüsyonu (tablo, preparasyon 9) olabilir.

KOAH'ta antibiyotik kullanımı için endikasyonlar, artan nefes darlığı ve cerahatli balgamla öksürüktür. Balgam pürülansı, antibakteriyel ajanların reçetelenmesi için anahtar bir kriterdir. GOLD uzmanları, aminopenisilinleri (beta-laktamaz inhibitörleri olanlar dahil), yeni makrolidleri ve tetrasiklinleri önermektedir (Rusya'da bunlara karşı yüksek düzeyde solunum patojenleri direnci vardır). Bir KOAH hastasının balgamından Pseudomonas aeruginosa'nın yüksek riskli veya bariz tohumlanmasıyla, tedavi bu patojene (siprofloksasin, levofloksasin, antipsödomonal beta-laktamlar) odaklanır. Diğer durumlarda, antibiyotikler endike değildir.

KOAH'taki komorbiditeler, GOLD'un son baskısının 6. Bölümünde ele alınmaktadır. En yaygın ve önemli komorbiditeler iskemik kalp hastalığı, kalp yetmezliği, atriyal fibrilasyon ve hipertansiyondur. KOAH'ta kardiyovasküler hastalıkların tedavisi, KOAH'ı olmayan hastalardaki tedavilerinden farklı değildir. Beta1-blokerler arasında sadece kardiyoselektif ilaçların kullanılması gerektiğine özellikle dikkat edilmelidir.

Osteoporoz da sıklıkla KOAH'a eşlik eder ve KOAH tedavisi (sistemik ve inhale steroidler) kemik yoğunluğunu azaltabilir. Bu, KOAH'ta osteoporoz tanı ve tedavisini hasta yönetiminde önemli bir bileşen haline getirir.

Anksiyete ve depresyon, KOAH prognozunu kötüleştirir, hastaların rehabilitasyonunu zorlaştırır. KOAH'lı genç hastalarda, FEV1'de belirgin bir azalma olan ve belirgin bir öksürük sendromu olan kadınlarda daha sık görülürler. Bu durumların tedavisi de KOAH'ta özellik göstermez. Fiziksel aktivite, fitness programları KOAH'ta anksiyete ve depresyon hastalarının rehabilitasyonunda olumlu rol oynayabilir.

Akciğer kanseri KOAH hastalarında sık görülür ve şiddetli olmayan KOAH hastalarında en yaygın ölüm nedenidir. Solunum yolu enfeksiyonları KOAH'ta sık görülür ve alevlenmelere neden olur. Şiddetli KOAH'ta kullanılan inhale steroidler pnömoni gelişme şansını artırır. KOAH'ın tekrarlayan enfeksiyöz alevlenmeleri ve KOAH'ta eşlik eden enfeksiyonlar, tekrarlanan antibiyotik kürlerinin atanması nedeniyle bu hasta grubunda antibiyotik direnci geliştirme riskini artırır.

KOAH'ta metabolik sendrom ve diabetes mellitus tedavisi, bu hastalıkların tedavisi için mevcut önerilere uygun olarak gerçekleştirilir. Bu tip komorbiditeyi arttıran faktör sGKS kullanımıdır.

Çözüm

Doktorların hastaları ek ilaç sağlama koşullarında tutma çalışmaları son derece önemlidir. Vatandaşların yardımlardan para kazanma lehine bu girişimi reddetmesi, faydaya bağlı kalan hastalar için potansiyel ilaç maliyetlerinde bir azalmaya yol açar. İlaç sağlama düzeylerinin klinik tanı (KOAH veya bronşiyal astım) ile bağlantılandırılması, hem istatistiksel verilerin bozulmasına hem de mevcut ilaç sağlama sistemindeki makul olmayan maliyetlere katkıda bulunur.

Rusya'nın bazı bölgelerinde, obstrüktif bronkopulmoner hastalığı olan hastalara nitelikli tıbbi bakım sağlama olasılığı ile ilgili olarak önemli bir olumsuz faktör olan, göğüs hastalıkları ve alerji uzmanlarında “personel sıkıntısı” olmuştur. Rusya'nın bazı bölgelerinde yatak sayısında genel bir azalma var. Aynı zamanda, mevcut "pnömolojik yataklar" da diğer terapötik alanlarda tıbbi bakım sağlamak için yeniden profillendirme sürecinden geçiyor. Bununla birlikte, göğüs hastalıkları profilindeki yatak sayısındaki azalmaya genellikle ayakta ve yatan hasta bakımının yeterli ve orantılı bir şekilde sağlanması eşlik etmemektedir.

Rusya'daki gerçek klinik uygulamanın bir analizi, doktorların randevularında kabul edilen KOAH yönetimi standartlarına uymadıklarını göstermektedir. Hastaların ilaçlarla kendi kendine yeterliliğe geçişleri, tedaviye uyumun azalmasına, düzensiz ilaç kullanımına yol açmaktadır. Rusya Federasyonu'nun tüm bölgelerinde düzenli olarak düzenlenmeyen astım ve KOAH okulları tedaviye uyumu artırmanın yollarından biri haline gelmiştir.

Bu nedenle KOAH, dünyada ve Rusya Federasyonu'nda çok yaygın görülen, sağlık sistemi ve ülke ekonomisi üzerinde önemli bir yük oluşturan bir hastalıktır. KOAH'ın tanı ve tedavisi sürekli olarak gelişmektedir ve yaşamın ikinci yarısındaki insan popülasyonunda KOAH prevalansının yüksek kalmasını sağlayan ana faktörler, 10 yıl ve daha uzun süredir sigara içenlerin amansız sayısı ve zararlı üretim faktörleridir. Önemli bir endişe verici husus, giderek daha fazla yeni uyuşturucu ve dağıtım aracının ortaya çıkmasına rağmen, ölüm oranlarında aşağı yönlü dinamiklerin olmamasıdır. Sorunun çözümü, zamanında teşhiste devlet ithal ikame programı tarafından azami ölçüde kolaylaştırılması gereken hastalar için ilaç tedarikinin mevcudiyetini artırmak ve reçete edilen tedaviye hasta bağlılığını artırmaktan oluşabilir.

Edebiyat

1. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının (GOLD) teşhisi, yönetimi ve önlenmesi için küresel strateji: 2016'da güncellendi. 80 s.
2. Chuchalin A.G., Avdeev S.N., Aisanov Z.R., Belevsky A.S., Leshchenko I.V., Meshcheryakova N.N., Ovcharenko S.I., Shmelev E.I. Rus solunum derneği. Kronik obstrüktif akciğer hastalığının tanı ve tedavisi için federal klinik kılavuzlar // Pulmonology, 2014; 3:15-54.
3. Zinchenko V. A., Razumov V. V., Gurevich E. B. Mesleki kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), mesleki akciğer hastalıkları sınıflandırmasında eksik bir halkadır (eleştirel inceleme). İçinde: Mesleki patolojinin klinik yönleri / Ed. Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör V. V. Razumov. Tomsk, 2002, s. 15-18.
4. Danilov A.V. Bir tarım işletmesinin çalışanları, Ryazan şehrinin bir sanayi kuruluşu ve kentsel nüfus arasında KOAH insidansının karşılaştırılması // Gençlerin Bilimi - Eruditio Juvenium. 2014. Sayı 2. S. 82-87.
5. Starodubov V. I., Leonov S. A., Vaysman D. Sh. 2005-2012'de Rusya Federasyonu'nda kronik obstrüktif akciğer hastalığı ve bronşektazi insidansındaki ana eğilimlerin analizi // Tıp. 2013. Sayı 4. S. 1-31.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (17.01.2016 tarihinde erişildi).
7. Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan KY., Sheikh A., Rudan I. Küresel Sağlık Epidemiyolojisi Referans Grubu (GHERG). KOAH prevalansının küresel ve bölgesel tahminleri: Sistematik inceleme ve meta-analiz // J. Glob. sağlık. 2015; 5(2): 020415.
8. Vafin A. Yu., Vizel A.A., Sherputovsky V.G., Lysenko G.V., Kolgin R.A., Vizel I. Yu., Shaimuratov R.I., Amirov N.B. Tataristan Cumhuriyeti'nde solunum yolu hastalıkları: uzun vadeli epidemiyolojik analiz // Modern klinik tıp bülteni. 2016. C. 9, No. 1. S. 24-31.
9. Perez-Padilla R. Spirometrinin yaygın olarak bulunması, KOAH'ın yetersiz teşhis edilmesi sorununu çözer mi? // Dahili J. Tuberc. akciğer dis. 2016; 20(1):4.
10. Marquez-Martin E., Soriano J.B., Rubio M.C., Lopez-Campos J.L. 3E projesi. İspanya'daki kırsal ve kentsel birinci basamak sağlık merkezleri arasında spirometri kullanımındaki farklılıklar // Int. J. Chron. engellemek. Pulmon. Dis. 2015; 10:1633-1639.
11. Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J.M. Kuzey-Batı Rusya'daki Küresel Akciğer Girişimi denklemlerine göre Kronik Obstrüktif Akciğer Hastalığı prevalansı // Solunum. 2016 5 Ocak. .
12. Ovcharenko S.I. Kronik obstrüktif akciğer hastalığı: Rusya'daki gerçek durum ve üstesinden gelmenin yolları // Pulmonoloji. 2011. Sayı 6. S. 69-72.
13. Aisanov Z.R., Chernyak A.V., Kalmanova E.N. Genel uygulamada kronik obstrüktif akciğer hastalığı tedavisinin tanı ve değerlendirmesinde spirometri // Pulmonoloji. 2014; 5:101-108.
14. Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J. et al. KOAH'ın Birleşik Krallık genel pratiğinde yeni GOLD sınıflandırmasını kullanarak dağılımı // Eur. Nefes al. J.2014; 43(4): 993-10-02.
15. Gnatyuk O.P. Habarovsk Bölgesi sağlık kurumlarının personelinin kronik bronşit ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı insidansına etkisi // Rusya'nın Uzak Doğu Halk Sağlığı ve Sağlık Bülteni. 2011. Sayı 2. S. 1-10.
16. Yaşam Kalitesi Vakfı'nın araştırma projesi: "Rusya Federasyonu'nda bronşiyal astım ve kronik obstrüktif akciğer hastalığından kaynaklanan sosyo-ekonomik kayıplar", 2013.
17. 26 Aralık 2015 tarih ve 2724-r sayılı Rusya Federasyonu Hükümeti Kararı, 2016 yılı için tıbbi kullanım için hayati ve temel ilaçlar listesinin onaylanması hakkında.

A. A. Wiesel 1 ,tıp bilimleri doktoru, profesör
I. Yu Wiesel, Tıp Bilimleri Adayı

GBOU VPO KSMU Rusya Federasyonu Sağlık Bakanlığı, kazan

* İlaç Rusya Federasyonu'nda kayıtlı değildir.

** Devlet ve belediye ihtiyaçları için, yerli ilaçları olan hastaların ilaç temininin önceliği ve yabancı ülkelerden menşeli ilaçların satın alınmasına kabulün kısıtlanması, 30 Kasım 2015 tarihli ve 2015 sayılı Rusya Federasyonu Hükümeti Kararı ile belirlenir. 1289.