Χημειοθεραπεία για τον καρκίνο των όρχεων. Θεραπεία μεταστατικών όγκων γεννητικών κυττάρων Παρηγορητική χημειοθεραπεία για καρκίνο των όρχεων στο Ισραήλ

2303 0

Κακοήθεις όγκοι ωοθηκών

Οι περισσότεροι κακοήθεις όγκοι (80-90%) είναι επιθηλιακές.

Μεταξύ αυτών είναι το ορώδες κυσταδενοκαρκίνωμα - 42%, το βλεννώδες κυσταδενοκαρκίνωμα - 12%, το ενδομητριοειδές καρκίνωμα - 15%, το αδιαφοροποίητο καρκίνωμα - 17%, το διαυγές καρκίνωμα - 6%.

Οι κύριοι τύποι περιλαμβάνουν οριακούς (δυνητικά χαμηλού βαθμού) όγκους. Αποτελούν περίπου το 15% των επιθηλιακών όγκων. Εκτός από τον μορφολογικό τύπο του όγκου, ο σημαντικότερος ανεξάρτητος προγνωστικός παράγοντας για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας και την επιβίωση του ασθενούς είναι ο βαθμός κυτταρικής διαφοροποίησης των επιθηλιακών όγκων, ο οποίος καθορίζει τον βαθμό κακοήθειας του. Χρησιμοποιείται το σύστημα ιστολογικής αξιολόγησης Broders και ο βαθμός διαφοροποίησης Ι είναι πιο ευνοϊκός προγνωστικά και ο βαθμός III είναι ο λιγότερο ευνοϊκός (G1 - πολύ διαφοροποιημένο, G2 - μέσος όρος, G3 - κακώς διαφοροποιημένο).

Από όλους τους όγκους στρωματικής προέλευσης, συμπεριλαμβανομένου του κοκκιώδους όγκου, του κακοκολλαγόνου, καθώς και των στρωματικών κυττάρων Sertoli/Leidigo ή των εμβρυϊκών πρόδρομών τους, ο κοκκιώδης κυτταρικός όγκος είναι ο πιο κοινός.

Οι όγκοι γεννητικών κυττάρων αντιπροσωπεύουν λιγότερο από το 5% όλων των κακοηθειών των ωοθηκών, αλλά έχουν σπουδαίος, επειδή εμφανίζονται σε νεαρά κορίτσια και γυναίκες και απαιτούν ειδική θεραπεία διαφορετική από άλλους όγκους των ωοθηκών. Οι πιο συχνοί μεταξύ αυτών των όγκων είναι το δυσγερμίνωμα, παρόμοιο με το σεμίνωμα των όρχεων (όγκος ενδοδερμικής προέλευσης) και ο καρκίνος του εμβρύου, στον οποίο υπάρχει αύξηση στα επίπεδα των δεικτών όγκου (ορός και α-εμβρυοπρωτεΐνη).

Οι οριακόι όγκοι, ή όγκοι με φτωχό κακοήθη δυναμικό, αντιπροσωπεύουν περίπου το 15% όλων των όγκων των επιθηλιακών ωοθηκών.

Η υποχρεωτική μορφολογική επιβεβαίωση της διάγνωσης ενός τέτοιου όγκου είναι απαραίτητη, καθώς η πρόγνωση και η θεραπεία του είναι εντελώς διαφορετικές από άλλες κακοήθη νεοπλάσματα.
Μια ανασκόπηση 22 μελετών (953 ασθενείς) με μέση παρακολούθηση 7 ετών έδειξε ποσοστό επιβίωσης 92% για προχωρημένη νόσο, εξαιρουμένων των περιπτώσεων εμφυτευμάτων διεισδυτικού όγκου.

Η μέθοδος θεραπείας οριακών όγκων είναι μια επέμβαση, το εύρος της οποίας καθορίζεται από το στάδιο της διαδικασίας, την ηλικία της ασθενούς και την επιθυμία της να διατηρήσει την αναπαραγωγική λειτουργία. Οι ασθενείς με εκτεταμένη διεργασία υποβάλλονται σε ριζικές επεμβάσεις που περιλαμβάνουν αποβολή ή υπερκολπικό ακρωτηριασμό της μήτρας και των εξαρτημάτων, αφαίρεση του μείζονος στεφάνης και όλων των καρκινικών κόμβων με τη μορφή της λεγόμενης επιθετικής κυτταρομείωσης.

Σε ασθενείς με υπολειπόμενους οριακούς όγκους δεν χορηγείται χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία, καθώς πολυάριθμες μελέτες (συμπεριλαμβανομένων εκείνων στο Ρωσικό Ερευνητικό Κέντρο Καρκίνου N.N. Blokhin της Ρωσικής Ακαδημίας Ιατρικών Επιστημών) δεν έχουν δείξει τη σημασία της. Οι ασθενείς χωρίς υπολειμματικούς όγκους που δεν λαμβάνουν επικουρική θεραπεία έχουν παρόμοια ή καλύτερα αποτελέσματα επιβίωσης σε σύγκριση με την ομάδα θεραπείας.

Σε περιπτώσεις ταχείας ανάπτυξης υπολειπόμενων όγκων και επαναλαμβανόμενης αφαίρεσής τους, ορισμένοι συγγραφείς χρησιμοποιούν μελφαλάνη ή σισπλατίνη.

Καρκίνος ωοθηκών

Πρώτα απ 'όλα, η κληρονομικότητα εντοπίζεται σε συγγενείς πρώτου βαθμού (μητέρα, κόρη, αδελφή). Οι γυναίκες δεύτερου βαθμού (γιαγιά, θεία) διατρέχουν μικρότερο κίνδυνο. Στο γενετική έρευναΟι μεταλλάξεις BRCA1 ανιχνεύονται στον τόπο 17q21. Το γονίδιο BRCA2, επίσης υπεύθυνο για την εμφάνιση οικογενής καρκίνοςωοθήκες και καρκίνος του μαστού (BC), που βρίσκεται στο χρωμόσωμα 13q12.

Σε γυναίκες με αυξημένο κίνδυνο που είναι άνω των 35 ετών και έχουν παιδιά, μπορεί να εξεταστεί το ενδεχόμενο προφυλακτικής ωοθηκεκτομής, αλλά η αξία της δεν έχει ακόμη οριστικά τεκμηριωθεί. Έχουν περιγραφεί περιπτώσεις της νόσου μετά από προφυλακτική χειρουργική επέμβαση, ξεκινώντας από περιτοναϊκή ανάπτυξη όγκων παρόμοια με τον καρκίνο των ωοθηκών.

Ένα χαρακτηριστικό του καρκίνου των ωοθηκών εξαπλώνεται στην κοιλιακή κοιλότητα μέσω της κυτταρικής εμφύτευσης και της τοπικής εισβολής σε Κύστηκαι τα έντερα. Η συχνότητα προσβολής των λεμφαδένων είναι 24% στο στάδιο Ι, 50% στο στάδιο II, 74% στο στάδιο III και 73% στο στάδιο IV. Οι λεμφαδένες της πυέλου εμπλέκονται τόσο συχνά όσο και οι παρααορτικοί. Ο όγκος, μέσω της διαδιαφραγματικής εξάπλωσης, μπορεί να εμποδίσει τη διαφραγματική λεμφική παροχέτευση, η οποία προκαλεί ασκίτη και πλευρίτιδα.

Οι πιο κατατοπιστικοί παράγοντες πρόγνωσης για τον καρκίνο των ωοθηκών περιλαμβάνουν τους ακόλουθους (Πίνακας 9.23).

Πίνακας 9.23. Κύριοι παράγοντες πρόγνωσης για τον καρκίνο των ωοθηκών

Σημείωση: "+" - ευνοϊκό, "-" - δυσμενές, "±" - ενδιάμεσο

Για ασθενείς με στάδιο Ι, ο βαθμός μορφολογικής διαφοροποίησης του όγκου είναι πιο σημαντικός. Η ανάλυση κυτταρομετρίας ροής του DNA στα στάδια I και IIA μπορεί να προσδιορίσει μια ομάδα με αυξημένο κίνδυνο.

Μετά τις βέλτιστες επεμβάσεις για το στάδιο III, η διάμεση επιβίωση είναι 52-63 μήνες.

Στον πίνακα Το Σχήμα 9.24 δείχνει την ταξινόμηση FIGO του καρκίνου των ωοθηκών.

Πίνακας 9.24. Ταξινόμηση του καρκίνου των ωοθηκών (FIGO)

Το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών εξαρτάται άμεσα από το στάδιο της διαδικασίας (Πίνακας 9.25).

Πίνακας 9.25. Επιβίωση ασθενών σύμφωνα με στάδια FIGO

Για τη διάγνωση και την παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας για επιθηλιακούς όγκους, δείκτες όγκου όπως π.χ καρκινοεμβρυονικό αντιγόνο (REA)και ειδικό για όγκο αντιγόνο CA-125. Υπάρχει υψηλή συσχέτιση των επιπέδων CA-125 ένα μήνα μετά τον 3ο κύκλο χημειοθεραπεία (XT)στα στάδια III και IV και επιβίωση. Σε περιπτώσεις ομαλοποίησης αυτού του δείκτη κατά τη διάρκεια της θεραπείας, η επαναλαμβανόμενη αύξησή του καθορίζει την ενεργοποίηση της διαδικασίας, αν και δεν σημαίνει την ανάγκη για άμεση θεραπεία.

Ένα αυξημένο επίπεδο CA-125 υποδηλώνει υψηλή πιθανότητα καρκίνου των ωοθηκών, ενώ μια αρνητική απόκριση δεν αποκλείει την παρουσία υπολειπόμενου όγκου. Τα επίπεδα CA-125 μπορεί να είναι αυξημένα τόσο σε άλλους κακοήθεις όγκους όσο και σε διάφορες ασθένειεςγεννητικών οργάνων, για παράδειγμα με ενδομητρίωση.

Οι μέθοδοι θεραπείας εξαρτώνται από το στάδιο της διαδικασίας. Το κλειδί της θεραπείας είναι η χειρουργική επέμβαση. Σε αντίθεση με άλλους όγκους των γυναικείων γεννητικών οργάνων, το στάδιο της διαδικασίας για τον καρκίνο των ωοθηκών καθορίζεται μετά χειρουργική επέμβαση. Αν και μόνο ένας μικρός αριθμός ασθενών μπορεί να θεραπευτεί με μία μόνο επέμβαση, η επιτυχία της θεραπείας καθορίζεται από την έκταση της αρχικής παρέμβασης. Η πιθανότητα να επιτευχθεί στη συνέχεια πλήρης ύφεση, επιβεβαιωμένη μορφολογικά, εξαρτάται από το μέγεθος των υπολειπόμενων όγκων.

Η ριζική χειρουργική επέμβαση για τον καρκίνο των ωοθηκών θεωρείται ότι είναι η αμφοτερόπλευρη ωοθηκοσαλπιγγεκτομή με αποβολή της μήτρας και αφαίρεση του μείζονος στεφάνης. Σε νέες γυναίκες που επιμένουν να διατηρούν αναπαραγωγική λειτουργία, στο στάδιο Ι και βαθμό Ι κακοήθειας (G1), είναι δυνατή η μονόπλευρη ωοθηκεκτομή.

Κατά τη διάρκεια της επέμβασης, για την αποσαφήνιση του σταδίου και της μορφολογικής παραλλαγής, λαμβάνεται δείγμα βιοψίας από τα πλάγια κανάλια, το πυελικό περιτόναιο και το διάφραγμα, τον αιωρούμενο σύνδεσμο, τους παρααορτικούς, κοινούς λαγόνιους, εξωτερικούς και εσωτερικούς λαγόνιους λεμφαδένες, ορό του ορθού και της ουροδόχου κύστης. .

Οι μελέτες δεν έχουν δείξει βελτιωμένα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα με τη νεοεπικουρική χημειοθεραπεία. Επί του παρόντος, η επιθετική χειρουργική αντιμετώπιση ως αρχική θεραπεία θεωρείται προτιμότερη για την καλύτερη επιβίωση. Σε περίπτωση όμως αμφίβολης επιτυχίας της επέμβασης σε ασθενείς με πιθανές επιπλοκές και συνοδών νοσημάτωνείναι δυνατό το νεοεπικουρικό XT.

Θεραπευτικές τακτικές

Ασθενείς με όγκους στο στάδιο ΙΑ-ΙΒ με υψηλή ή μέσο πτυχίοδιαφοροποίηση (δηλαδή I-II βαθμός κακοήθειας, G1-G2) μετά την επέμβαση δεν απαιτείται πρόσθετη θεραπεία.

Στο στάδιο 1C βαθμού κακοήθειας III (G3) υπάρχει μεγάλη πιθανότητα υποτροπής (έως 20%), η οποία απαιτεί πρόσθετες μέθοδοιθεραπεία.

Είναι δυνατή η συστηματική χημειοθεραπεία, η ενδοπεριτοναϊκή (i.p.) χορήγηση ραδιενεργού φωσφόρου 32P ή η ακτινοβολία κοιλιακή κοιλότητακαι μικρή λεκάνη. Ωστόσο, η χορήγηση 32P αποδείχθηκε πιο τοξική με την ίδια αποτελεσματικότητα σε σύγκριση με 6 σειρές σισπλατίνης.

Στάδιο II

Μετά χειρουργική θεραπείαΤο ανοσοενισχυτικό XT πραγματοποιείται σύμφωνα με το σχήμα TC.

Στάδιο III

Εκτομή ή υπερκολπικός ακρωτηριασμός της μήτρας και των εξαρτημάτων με εκτομή της μείζονος κεφαλής και αφαίρεση όλων ή των περισσότερων όγκων. Ελλείψει ορατών όγκων γίνονται πολλαπλές βιοψίες και πλύσεις από την κοιλιακή κοιλότητα.

Περαιτέρω θεραπείαπεριλαμβάνει τα εξής:

1. Για ελάχιστους υπολειπόμενους όγκους (
Είναι δυνατή η ολική ακτινοβόληση της κοιλιακής κοιλότητας και της μικρής λεκάνης (μόνο εάν δεν υπάρχουν μακροσκοπικές εκδηλώσεις της νόσου στην κοιλιακή κοιλότητα και υπάρχουν ελάχιστοι υπολειπόμενοι όγκοι διαμέτρου μικρότερης από 0,5 cm στην πυελική κοιλότητα) ή ενδοπεριτοναϊκή ένεση 32R (μόνο εάν οι υπολειπόμενοι όγκοι είναι μικρότεροι από 1 cm) ή ο κολλοειδής ραδιενεργός χρυσός.

2. Για μακροσκοπικούς υπολειπόμενους όγκους με διάμετρο άνω των 2 cm στην πυελική κοιλότητα, χορηγείται συνδυαστική χημειοθεραπεία σε TC, TP, CP ή CC mode.

Η αποτελεσματικότητα του XT αξιολογείται κλινικά, ακτινολογικά και με επίπεδα δεικτών. Γίνεται όλο και πιο σημαντικό να επιβεβαιωθεί η πλήρης ύφεση. Τομογραφία εκπομπής ποζιτρονίων (ΕΛΑΦΡΟ ΚΤΥΠΗΜΑ).

Ερευνητικά προγράμματα έχουν δείξει στατιστικά σημαντική βελτίωση στην επιβίωση χωρίς νόσο σε ασθενείς με ελάχιστους υπολειπόμενους όγκους που έλαβαν IP σισπλατίνη και IP και IV πακλιταξέλη σε σύγκριση με αυτούς που έλαβαν IV σισπλατίνη συν πακλιταξέλη μόνο. Αυτά τα δεδομένα ανοίγουν προοπτικές για ενδοπεριτοναϊκή χημειοθεραπεία σε ασθενείς με ελάχιστους υπολειπόμενους όγκους.

Στάδια III και IV. Πλήρεις και κυτταρομειωτικές επεμβάσεις για την αφαίρεση του μεγαλύτερου όγκου μαζών όγκου, μετά από τις οποίες γίνεται συνδυασμένη XT.

Οι θεραπευτικές προσεγγίσεις για τα στάδια III και IV του καρκίνου των ωοθηκών είναι οι ίδιες, παρά το γεγονός ότι η πρόγνωση για ασθενείς με στάδιο IV είναι χειρότερη. Σε ασθενείς με στάδιο IV, η κύρια εκδήλωση είναι συνήθως μεγάλοι όγκοι στην κοιλιακή κοιλότητα και θα πρέπει να γίνεται κυτταρομειωτική χειρουργική, εάν είναι δυνατόν, προκειμένου να μειωθεί όσο το δυνατόν περισσότερο ο όγκος των μαζών του όγκου.

Ο όγκος των υπολειπόμενων όγκων είναι ένας προγνωστικός παράγοντας που επηρεάζει σημαντικά την επιβίωση. Η διάμεση επιβίωση των ασθενών μετά τη βέλτιστη κυτταρομειωτική χειρουργική επέμβαση είναι 39 μήνες και μετά την υποβέλτιστη κυτταρομείωση είναι μόνο 17 μήνες. Σε περίπτωση τεχνικής αδυναμίας διενέργειας της επέμβασης, η θεραπεία μπορεί να ξεκινήσει με χημειοθεραπεία προκειμένου να επανεκτιμηθεί η πιθανότητα κυτταρομειωτικής επέμβασης μετά από 3 κύκλους. Η αξία των επαναλαμβανόμενων κυτταρομειωτικών επεμβάσεων δεν έχει αποδειχθεί.

Χημειοθεραπεία

Η σισπλατίνη και η καρβοπλατίνη έχουν ισοδύναμη αποτελεσματικότητα στον καρκίνο των ωοθηκών. Μόνο λίγες μελέτες έχουν δείξει το όφελος της έγχυσης καρβοπλατίνης (AUC 7,5) + πακλιταξέλης (175 mg/m2) 3 ωρών σε σύγκριση με την 24ωρη έγχυση σισπλατίνης (75 mg/m2) + πακλιταξέλης (135 mg/m2).

Μια εναλλακτική στο σχήμα πακλιταξέλης είναι το σχήμα ντοσεταξέλης και καρβοπλατίνης, το οποίο έδειξε την ίδια αποτελεσματικότητα σε μια συγκριτική μελέτη με μεγαλύτερη αιματολογική και λιγότερη νευροτοξικότητα. Η επιβίωση στα 2 χρόνια παρακολούθησης παραμένει παρόμοια. Το σχήμα TC (πακλιταξέλη και καρβοπλατίνη) θεωρείται το καλύτερο για την αρχική ΧΤ, λαμβάνοντας υπόψη την αποτελεσματικότητα, την τοξικότητα και την ποιότητα ζωής του ασθενούς. Η σισπλατίνη σχετίζεται με μεγαλύτερη νευρο-, νεφρο-, ωτο- και γαστρεντερική τοξικότητα αλλά λιγότερη μυελοκαταστολή από την καρβοπλατίνη.

Παρά τις ανέκδοτες ενδείξεις ισοδύναμης αποτελεσματικότητας μεταξύ των σχημάτων TC, ATS και μονοθεραπείας με καρβοπλατίνη (ICON-3), οι περισσότεροι συγγραφείς θεωρούν ότι το σχήμα TC είναι προτιμότερο.

Η δοσεταξέλη μπορεί να αντικαταστήσει την πακλιταξέλη σε περιπτώσεις που απαιτούν μειωμένη νευροτοξικότητα. Η προσθήκη τρίτου παράγοντα σε τέτοιους συνδυασμούς δεν δικαιολογείται.

Σχήμα έναρξης: πακλιταξέλη 175 mg/m2 έγχυση 3 ωρών και AUC καρβοπλατίνης 6,0-7,5 ( υψηλή δόσηγια ασθενείς σε καλή κατάσταση γενική κατάσταση) κάθε 3 εβδομάδες, 6 κύκλοι συνολικά. Η χημειοθεραπεία πρέπει να ξεκινά μετά από 4-6 εβδομάδες. μετά την επέμβαση.

Η ενδοπεριτοναϊκή XT σε μια συγκριτική μελέτη έδειξε σημαντική βελτίωση στη μέση επιβίωση χωρίς εξέλιξη της νόσου (29,8 έναντι 18,3 μηνών) και στη συνολική επιβίωση (65,6 έναντι 49,7 μηνών).

Αυτός ο τύπος θεραπείας μπορεί να εξεταστεί για ασθενείς με ελάχιστους υπολειπόμενους όγκους επειδή Για αυτήν την κατηγορία ασθενών έχει ένα πλεονέκτημα: το μέσο ποσοστό επιβίωσης για ελάχιστους όγκους είναι 66 μήνες και για μεγάλους υπολειπόμενους όγκους είναι 26 μήνες.

Το προτιμώμενο σχήμα που μελετήθηκε είναι το ακόλουθο: paclitaxel 135 mg/m2 IV 24ωρη έγχυση την 1η ημέρα. Διαδοχικά σισπλατίνη 100 mg/m2 i.p. την ημέρα 2 και πακλιταξέλη 60 mg/m2 ενδοπεριτοναϊκά την ημέρα 8. Πραγματοποιούνται συνολικά έξι κύκλοι θεραπείας 21 ημερών.

Αυτή η προσέγγιση θα πρέπει να συζητηθεί λεπτομερώς με τον ασθενή καθώς σχετίζεται με μεγαλύτερη τοξικότητα από την ενδοφλέβια XT. Εκτός από τις επιπλοκές που σχετίζονται με τον καθετήρα (λοίμωξη, πρόπτωση, απόφραξη), μπορεί να συνοδεύεται από κόπωση βαθμού III-IV, ουδετερο- και θρομβοπενία, καθώς και γαστρεντερική τοξικότητα, κοιλιακό άλγος, μεταβολικές διαταραχές, νευροπάθεια. Η ενδοπεριτοναϊκή θεραπεία πρέπει να πραγματοποιείται μόνο σε κλινικές με κατάλληλη εμπειρία.

Νέα φάρμακα όπως η γεμσιταβίνη (Gemzar), η οξαλιπλατίνη, η τοποτεκάνη και τα τριπλέτα σχήματα, όπως η επιρουβικίνη (Farmorubicin) και η αλτρεταμίνη συνεχίζουν να μελετώνται με πολλά υποσχόμενα αποτελέσματα.

Η χημειοθεραπεία συντήρησης και σταθεροποίησης, καθώς και η χημειοθεραπεία υψηλής δόσης, δεν δικαιολογούνται λόγω της έλλειψης στοιχείων για τη βελτίωση της συνολικής επιβίωσης.

Υποτροπή καρκίνου των ωοθηκών. Χημειοθεραπεία δεύτερης γραμμής

Πίνακας 9.26. Παράγοντες πρόβλεψης για την υποτροπή του καρκίνου των ωοθηκών

Η ηλικία των ασθενών έχει επίσης σημασία: το ποσοστό επιβίωσης 5 ετών σε γυναίκες μικρότερες και μεγαλύτερες από 40 ετών είναι 65% και 20%. Άλλοι αρνητικοί παράγοντες περιλαμβάνουν καθαρή κυτταρική ή βλεννώδη ιστολογία, κακή διαφοροποίηση, κακή κατάσταση απόδοσης, σχήματα XT πρώτης γραμμής χωρίς λευκόχρυσο και παρουσία ασκίτη. Συνολικά, το ποσοστό υποτροπής είναι 62%.

Η επιλογή της χημειοθεραπείας δεύτερης γραμμής βασίζεται στην ευαισθησία του όγκου σε XT πρώτης γραμμής.

Αποκορύφωμα:

Όγκοι ευαίσθητοι στην πλατίνα - η πρώτη γραμμή με παράγωγα πλατίνας είναι αποτελεσματική, το διάστημα χωρίς υποτροπή είναι περισσότερο από 6 μήνες.
ανθεκτικό στην πλατίνα - το διάστημα χωρίς νόσο είναι μικρότερο από 6 μήνες.
ανθεκτικές περιπτώσεις - οι ασθενείς προχωρούν κατά την πρώτη γραμμή XT.

Η υποτροπή του καρκίνου των ωοθηκών μπορεί να εκδηλωθεί κλινικά με την εμφάνιση νέων συμπτωμάτων ή ακτινογραφικών ευρημάτων σύμφωνα με αξονική τομογραφία(CT), καθώς και αύξηση των επιπέδων CA-125, η οποία μπορεί να προηγείται άλλων συμπτωμάτων κατά 6 μήνες. κι αλλα.

Για τις γυναίκες με ασυμπτωματικές υποτροπές, η καταλληλότητα της άμεσης θεραπείας θα πρέπει να εξετάζεται προσεκτικά και να συζητείται.

Ο στόχος είναι η παρηγορητική θεραπεία με μακροχρόνιες υφέσεις, αφού η θεραπεία σε αυτή την κατάσταση είναι απίθανη. Η άμεση έναρξη της θεραπείας δικαιολογείται για ασθενείς με συμπτώματα ασθένειας, καθώς και παρουσία μικρού όγκου όγκου που ανταποκρίνεται καλύτερα στη χημειοθεραπεία. Η μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα είναι πιθανή σε ασθενείς με υποτροπή ευαίσθητη στην πλατίνα και με διάστημα 12-24 μηνών χωρίς υποτροπή. κι αλλα. Είναι έως και 60% με μέσο ποσοστό επιβίωσης 2-4 χρόνια. Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να αντιμετωπίζονται άμεσα.

Για ασθενείς με υποτροπή ανθεκτική στην πλατίνα και σύντομο χρονικό διάστημα χωρίς νόσο, η θεραπεία μπορεί να καθυστερήσει μέχρι ένα ορισμένο σημείο (εμφάνιση συμπτωμάτων κ.λπ.) και μόνο η αύξηση του δείκτη CA-125 απαιτεί περαιτέρω παρατήρηση.

Για υποτροπές ευαίσθητες στην πλατίνα, η επανάληψη των σχημάτων που περιέχουν πλατίνα, κυρίως TC ή TR, είναι η θεραπεία εκλογής. Η εξαίρεση είναι το καθαρό κυτταρικό αδενοκαρκίνωμα (μεσονεφροειδές), το οποίο είναι σχετικά ανθεκτικό σε αυτά τα σχήματα.

Άλλα σχήματα μπορεί να περιλαμβάνουν λιποσωμική δοξορουβικίνη + καρβοπλατίνη ή καρβοπλατίνη + γεμσιταβίνη. Το τελευταίο σχήμα προτιμάται για ασθενείς με υπολειπόμενη νευροτοξικότητα μετά από XT πρώτης γραμμής.

Το συνδυασμένο XT έδειξε καλύτερα αποτελέσματα σε σύγκριση με τη μονοθεραπεία με ένα από τα παράγωγα πλατίνας. Η επιτυχία εξαρτάται από τη διάρκεια του μεσοδιαστήματος χωρίς νόσο: εάν είναι 5-12 μήνες. - επίδραση 27%, s Παθομορφολογική πλήρης ύφεση (pCR)- 5%, 13-24 μήνες. - 33% και pPR - 11%, περισσότερο από 24 μήνες. - 51% και pPR - 22%.

Υποτροπές ανθεκτικές στην πλατίνα

Το φάρμακο εκλογής για τις υποτροπές ανθεκτικές στην πλατίνα και στην ταξάνη είναι η λιποσωμική δοξορουβικίνη (Doxil στις ΗΠΑ, Kelix στην Ευρώπη). Από του στόματος ετοποσίδη, τοποτεκάνη, γεμσιταβίνη, βινορελβίνη, 5-φθοροουρακίλη (5-FU)με λευκοβορίνη και ιφοσφαμίδη έχουν κάποια αποτελεσματικότητα. Μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν αλτρεταμίνη (Εξαλένιο) και οξαλιπλατίνη.

Η ταμοξιφαίνη δίνει το 9,6% των αντικειμενικών αποτελεσμάτων.

Για XT δεύτερης γραμμής, τα εβδομαδιαία σχήματα πακλιταξέλης και καρβοπλατίνης ή ντοσεταξέλης και καρβοπλατίνης είναι πιο αποτελεσματικά.

Ένα ενεργό και σχετικά καλά ανεκτό σχήμα είναι ο συνδυασμός γεμσιταβίνης 650 mg/m2 την 1η και 8η ημέρα και λιποσωμικής δοξορουβικίνης 30 mg/m2 την ημέρα 1. Η γεμσιταβίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με σισπλατίνη και οξαλιπλατίνη.

Η τοποτεκάνη χρησιμοποιείται σε διαφορετικά δοσολογικά σχήματα: τυπική δόση 5 ημερών 1,5 mg/m2/ημέρα (η ουδετεροπενία βαθμού IV είναι 70-80% και απαιτεί μείωση της δόσης στο 1 mg/m2/ημέρα). Για τη μείωση της αιματολογικής τοξικότητας, η τοποτεκάνη μπορεί να συμπληρωθεί με αμιφοστίνη.

Ένα εβδομαδιαίο σχήμα τοποτεκάνης 4 mg/m2 τις ημέρες 1, 8 και 15 ενός κύκλου 28 ημερών είναι λιγότερο τοξικό. Στην πράξη, η 15η ημέρα χορήγησης πρέπει συχνά να παραλείπεται. Μελετάται μια 24ωρη έγχυση 8,5 mg/m2 κάθε 3 εβδομάδες, καθώς και από του στόματος τοποτεκάνη 2,3 mg/m2 ημερησίως για 5 ημέρες κάθε 3 εβδομάδες. Η μυελοκαταστολή είναι χαμηλότερη. Υπάρχουν βιβλιογραφικά δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητα της ιρινοτεκάνης σε ασθενείς ανθεκτικούς στην πλατίνα ή σε ανθεκτικούς ασθενείς (250-300 mg/m2 έγχυση 90 λεπτών κάθε 3 εβδομάδες).

Η αποτελεσματικότητα για τον ανθεκτικό καρκίνο είναι: ιφοσφαμίδη - 12-20%, αλτρεταμίνη (Εξαμεθυλομελαμίνη) - 12-14%, φθοριοουρακίλη με φυλλινικό ασβέστιο (Λευκοβορίνη) - 10-17%, ετοποσίδη (από του στόματος) - 6-26%, επιρουμπικίνη (F) - 16-30%.

Η αποτελεσματικότητα της docetaxel είναι 24-41%, βινορελβίνη - 15%, τοποτεκάνη - 14-37%, ιρινοτεκάνη (Campto) - 21%, γεμσιταβίνη (Gemzar) - 15-28%, οξαλιπλατίνη (Eloxatin) - 29% (46% με δυνητικά ευαίσθητους στην πλατίνα όγκους, 17% - με ανθεκτικούς), λιποσωμική δοξορουβικίνη - 19,7%.

Ορισμένες μελέτες έχουν δείξει την αποτελεσματικότητα της θαλιδομίδης και της λεναλιδομίδης, είτε μόνες τους είτε σε συνδυασμό με άλλους παράγοντες.

Υποσχόμενο είναι νέο φάρμακο trabectedin (Yondelis), που απομονώθηκε από θαλάσσιο προϊόν Ecteinascidia turbinate, και στη συνέχεια παράγεται συνθετικά, το οποίο χαρακτηρίζεται από έναν μοναδικό μηχανισμό δράσης.

Για υποτροπές ευαίσθητες στην πλατίνα, τραμπεκτεδίνη 1,3 mg/m2 ως έγχυση 3 ωρών κάθε 3 εβδομάδες. προκάλεσε αντικειμενική επίδραση στο 43% των ασθενών με διάμεσο χρόνο έως την εξέλιξη 7,9 μήνες.

Οι κυρίαρχες τοξικότητες ήταν η εξασθένηση, η ουδετεροπενία και η αυξημένη δραστηριότητα αμινοτρανσφεράσης. Άλλες μελέτες έχουν επιβεβαιώσει αποτελεσματικότητα 28,3% για την έγχυση 1,3 mg/m2 3 ωρών κάθε 3 εβδομάδες. και 29,6% για το σχήμα 1,5 mg/m2, 24ωρη έγχυση κάθε 3 εβδομάδες.

Η αποτελεσματικότητα, σύμφωνα με 3 μελέτες φάσης ΙΙ, ήταν 34% με διάμεσο χρόνο έως την εξέλιξη 5,8 μήνες. σε ασθενείς με όγκους ευαίσθητους στην πλατίνα και 8% και 2,1 μήνες. - με ανθεκτικά στην πλατίνα. Ένα συνδυαστικό σχήμα τραβεκτεδίνης με δοξορουβικίνη θεωρείται πολλά υποσχόμενο ως θεραπεία δεύτερης γραμμής για υποτροπιάζοντα καρκίνο των ωοθηκών.

Bevacizumab (Avastin) 15 mg/kg IV κάθε 3 εβδομάδες. έδειξε ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με πακλιταξέλη (σχήμα 3 εβδομάδων ή εβδομαδιαία) ή με ενδοξάνη (50 mg/ημέρα από το στόμα για μεγάλο χρονικό διάστημα υπό παρακολούθηση των μετρήσεων αίματος). Θα πρέπει να ληφθούν υπόψη οι παρενέργειες της bevacizumab, ιδιαίτερα ο κίνδυνος διάτρησης του εντέρου εάν εμπλέκεται στη διαδικασία ή μετά από ακτινοβόληση της κοιλιακής κοιλότητας.

Θεραπευτικά σχήματα

Paclitaxel (Taxol) - 175-250 mg/m2 ± παράγοντας διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων (G-CSF) 3ωρη IV έγχυση μία φορά κάθε 3 εβδομάδες. με προφαρμακευτική αγωγή με κορτικοστεροειδή, αντιισταμινικά και αναστολείς των υποδοχέων Η2: 20 mg δεξαμεθαζόνης από του στόματος ή ενδομυϊκά για 12 και 6 ώρες, 300 mg σιμετιδίνης ή 50 mg ρανιτιδίνης και 50 mg διφαινυδραμίνης (διφαινυλυδρυλυδραλίνη) 60 λεπτά πριν την εισαγωγή. Είναι απαραίτητη η χρήση ειδικών συστημάτων έγχυσης που δεν περιέχουν πολυβινυλοχλωρίδιο (PVC).

Paclitaxel 70-80 mg/m2 σε διάλυμα 0,9% χλωριούχου νατρίου ή 5% γλυκόζης σε συγκέντρωση 0,3-1,2 mg/ml IV έγχυση 60 λεπτών εβδομαδιαία για 6 εβδομάδες. ή τις ημέρες 1, 8 και 15 κάθε 28 ημέρες. Προφαρμακευτική αγωγή: δεξαμεθαζόνη 20 mg IV bolus για 30 λεπτά, διφαινυδραμίνη 50 mg IV για 30 λεπτά και ρανιτιδίνη 50 mg IV σε 20-100 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9% ή γλυκόζης 5% 30 λεπτά πριν από τη χορήγηση πακλιταξέλης.

Docetaxel - 75-100 mg/m2 1-ώρα IV έγχυση μία φορά κάθε 3 εβδομάδες. με προ και μετά τη φαρμακευτική αγωγή με κορτικοστεροειδή: 32 mg μεθυλπρεδνιζολόνης ή 8 mg δεξαμεθαζόνης από το στόμα 13, 7 και 1 ώρα πριν από τη χορήγηση και στη συνέχεια 2 φορές την ημέρα για 3-4 ημέρες.

Σισπλατίνη - 75-100 mg/m2 ενδοφλέβια ενστάλαξη με υπερυδάτωση και εξαναγκασμένη διούρηση κάθε 3 εβδομάδες.

Καρβοπλατίνη - 400-450 mg/m2 IV στάγδην μία φορά κάθε 4 εβδομάδες. Δεδομένης της σημαντικής διαφοράς στην AUC και την κάθαρση κρεατινίνης σε ασθενείς με φυσιολογική και μειωμένη νεφρική λειτουργία, συνιστάται ο υπολογισμός της δόσης χρησιμοποιώντας τον τύπο Calvert.

Doxorubicin liposomal (Doxil, Kelix) - 40-50 mg/m2 IV έγχυση σε 250 ml γλυκόζης 5% για δόσεις έως 90 mg και σε 500 ml για δόσεις άνω των 90 mg κάθε 3-4 εβδομάδες. Ο αρχικός ρυθμός χορήγησης είναι 1 mg/min για 10-15 λεπτά. Εάν δεν υπάρχουν αντιδράσεις, η ταχύτητα αυξάνεται και ολόκληρη η δόση μπορεί να χορηγηθεί σε 60 λεπτά.

Αλτρεταμίνη (Εξαμεθυλομελαμίνη, Εξαλένιο) - 6-8 mg/kg από του στόματος ημερησίως για 21-28 ημέρες ή 65 mg/m2 από το στόμα 4 φορές την ημέρα μετά τα γεύματα και τη νύχτα καθημερινά για 14 ημέρες ενός κύκλου 28 ημερών (συνολική δόση ανά κύκλου - 3640 mg/m2), ή 65 mg/m2 από το στόμα 4 φορές την ημέρα μετά τα γεύματα και τη νύχτα κάθε μέρα για 21 ημέρες ενός κύκλου 28 ημερών (συνολική δόση ανά κύκλο - 5460 mg/m2).

Οξαλιπλατίνη - 135 mg/m2 IV 2ωρη έγχυση κάθε 3 εβδομάδες, αραιωμένη σε διάλυμα γλυκόζης 5%.

Vinorelbine (Navelbine) - 25-30 mg/m2 IV εβδομαδιαίως για 8-10 εβδομάδες.

Γεμσιταβίνη (Gemzar) - 800-1250 mg/m2 IV τις ημέρες 1, 8 και 15 ενός κύκλου 28 ημερών.

Τοποτεκάνη -1,5 mg/m2/ημέρα IV έγχυση 30 λεπτών για 5 ημέρες, ή 2,3 mg/m2/ημέρα από του στόματος για 5 ημέρες, ή 2,25-4 mg/m2 έγχυση 30 λεπτών σε 50-250 ml χλωριούχου νατρίου 0,9% διάλυμα ή 5% γλυκόζη τις ημέρες 1, 8 και 15 ενός κύκλου 28 ημερών.

Irinotecan - 250-350 mg/m2 30-λεπτη IV έγχυση μία φορά κάθε 3 εβδομάδες. σε περίπτωση διάρροιας, η δόση μειώνεται σε όχι περισσότερο από 250 mg/m2.

Epirubicin (Farmorubicin) - 75-100 mg/m2 IV μία φορά κάθε 3 εβδομάδες.

Ετοποσίδη (Vepezid, Lasted) - 50 mg/ημέρα από το στόμα για 21 ημέρες κάθε 4 εβδομάδες. (συνολική δόση ανά κύκλο - 1050 mg).

5-FU + LV: λευκοβορίνη - 500 mg/m2 σε 25-100 ml διαλύματος χλωριούχου νατρίου 0,9% ή 5% γλυκόζης IV 30-λεπτη έγχυση καθημερινά τις ημέρες 1-5 ενός κύκλου 21 ημερών. Μετά από 1 ώρα, 5-FU - 375 mg/m2 IV bolus για 3-5 λεπτά ημερησίως τις ημέρες 1-5 ενός κύκλου 21 ημερών.

Τραβεκτεδίνη (Yondelis) - 1,3 mg/m2 3ωρη έγχυση ή 1,5 mg/m2 24ωρη έγχυση κάθε 3 εβδομάδες.

Συνδυαστική χημειοθεραπεία TC

Paclitaxel (Taxol) - 175 mg/m2 3ωρη IV έγχυση με προφαρμακευτική αγωγή.
Καρβοπλατίνη - AUC 5,0-7,5 IV. Επαναλάβετε τον κύκλο κάθε 3 εβδομάδες.

Paclitaxel (Taxol) - 175 mg/m2 3ωρη IV έγχυση με προφαρμακευτική αγωγή
Σισπλατίνη - 75 mg/m2 IV στάγδην με ενυδάτωση. Επαναλάβετε τον κύκλο κάθε 3 εβδομάδες.
Paclitaxel (Taxol) - 135 mg/m2 IV 24ωρη έγχυση την ημέρα 1. Σισπλατίνη - 75 mg/m2 IV τη 2η ημέρα.

Docetaxel (Taxotere) - 75 mg/m2 την ημέρα 1 με πριν και μετά τη φαρμακευτική αγωγή.
Καρβοπλατίνη - AUC 6 IV ή σισπλατίνη - 75 mg/m2 IV την ημέρα 1. Επαναλάβετε τον κύκλο μετά από 3 εβδομάδες.

Σισπλατίνη - 75 mg/m2 την ημέρα 1 ή 20 mg/m2/ημέρα για 5 ημέρες.
Κυκλοφωσφαμίδη - 600-750 mg/m2 την 1η ημέρα. Επαναλάβετε τον κύκλο μετά από 3 εβδομάδες.

Κυκλοφωσφαμίδη - 600 mg/m2 IV την 1η ημέρα.
Καρβοπλατίνη - AUC 5-6 IV την 1η ημέρα. Επαναλάβετε τον κύκλο μετά από 3-4 εβδομάδες.

Σισπλατίνη - 75 mg/m2 IV την 1η ημέρα.
Doxorubicin - 40-50 mg/m2 IV την 1η ημέρα.
Κυκλοφωσφαμίδη - 600 mg/m2 IV την 1η ημέρα. Επαναλάβετε τον κύκλο μετά από 3 εβδομάδες.

Ifosfamide - 3000-4000 mg/m2 IV (+ mesna) την ημέρα 1 ή 1500 mg/m2 IV τις ημέρες 1-5 (+ mesna).
Σισπλατίνη - 60 mg/m2 IV την 1η ημέρα. Επαναλάβετε τον κύκλο κάθε 4 εβδομάδες.

Γεμσιταβίνη (Gemzar) - 1000 mg/m2 IV τις ημέρες 1, 8 και 15.
Σισπλατίνη - 75 mg/m2 την 1η ή 8η ημέρα. Επαναλάβετε τον κύκλο μετά από 2 εβδομάδες.
Γεμσιταβίνη - 750 mg/m2 IV τις ημέρες 1 και 8. Σισπλατίνη - 30 mg/m2 IV τις ημέρες 1 και 8. Επαναλάβετε τον κύκλο κάθε 21 ημέρες.
Γεμσιταβίνη - 650 mg/m2 IV τις ημέρες 1 και 8.
Λιποσωματική δοξορουβικίνη - 30 mg/m2 IV την 1η ημέρα. Επαναλάβετε τον κύκλο κάθε 21 ημέρες.

Vinorelbine (Navelbine) - 25 mg/m2 IV τις ημέρες 1 και 8.
Σισπλατίνη - 75 mg/m2 IV τις ημέρες 1 ή 8. Επαναλάβετε τον κύκλο κάθε 21 ημέρες.
Λιποσωματική δοξορουβικίνη (Doxil, Kelix) - 30 mg/m2 έγχυση 90 λεπτών, στη συνέχεια Trabectedin -1,1 mg/m2 έγχυση 3 ωρών. Επαναλάβετε τον κύκλο κάθε 3 εβδομάδες.

Κατά τη διάρκεια της θεραπείας εξιδρωματική πλευρίτιδακαι ο ασκίτης, τα παράγωγα πλατίνας είναι αποτελεσματικά, καθώς και τα ακόλουθα φάρμακα που χορηγούνται ενδοπεριτοναϊκά ή ενδουπεζωκοτικά μετά την εκκένωση του εξιδρώματος: θειοτέπα - 20-40 mg, φθοριοουρακίλη - 0,75-1 g (ή συνδυασμός αυτών), βλεομυκίνη - 30-60 mg, μιτοξαντρόνη - 25 -50 mg. I/P μπορεί να εισαχθεί και μεγάλη δόσηθειοτέπας - 60-100 mg. Η IP χορήγηση σισπλατίνης (100-200 mg σε 200-1000 ml φυσιολογικού ορού με ενδοφλέβια ενυδάτωση) ή καρβοπλατίνης (600-750 mg), καθώς και IFN-a2 σε 5-50 εκατομμύρια μονάδες είναι αποτελεσματική.

Στρωματικοί όγκοι ωοθηκών και γεννητικών κυττάρων

Μπορούν να χωριστούν σε τρεις ομάδες:

Οι στρωματικοί όγκοι των ωοθηκών σχετίζονται με αυξημένη έκκριση οιστρογόνων και συνοδό καρκίνο του ενδομητρίου στο 7,8% των ασθενών. Το 43% των όγκων είναι θηλοκύτταρα, το 24% είναι κοκκιώδη κύτταρα και το 33% είναι μικτά θηλώδη και κοκκιώδη κύτταρα. Η χειρότερη πρόγνωση είναι για όγκους κοκκιωδών κυττάρων με μεταστάσεις. Σε περίπτωση υπολειπόμενων όγκων μετά την επέμβαση, χρησιμοποιήστε ακτινοθεραπείασε δόση 50-60 Gy στην περιοχή της πυέλου. Για προχωρημένες μεταστάσεις, χρησιμοποιούνται αλκυλιωτικοί παράγοντες, δοξορουβικίνη, συνδυασμός PVB και συνδυασμοί που χρησιμοποιούνται στον καρκίνο των ωοθηκών.

Η εμπειρία στη θεραπεία των κυτταρικών όγκων Sertoli/Leydigo είναι περιορισμένη λόγω της σπανιότητάς τους. Η αποτελεσματικότητα των συνδυασμών VAC (βινκριστίνη, δακτινομυκίνη, κυκλοφωσφαμίδη) και CAP (κυκλοφωσφαμίδη + δοξορουβικίνη + σισπλατίνη) έχει περιγραφεί.

Στους κακοήθεις μικτούς όγκους των ωοθηκών, το μέγεθος του όγκου και η ιστολογική δομή είναι οι κύριοι παράγοντες που καθορίζουν την πρόγνωση. Η πρόγνωση, κατά κανόνα, είναι κακή για μεγάλους όγκους στους οποίους περισσότερο από το Υ3 είναι στοιχεία όγκου ενδοδερμικού κόλπου, χοριοκαρκινώματος ή ανώριμου τερατώματος βαθμού III.

Για τους όγκους των γεννητικών κυττάρων, που εμφανίζονται συχνότερα στην εφηβεία και την εφηβεία, η επέμβαση εκλογής όταν προσβάλλεται η μία ωοθήκη είναι η μονόπλευρη ωοθηροαλιγγεκτομή και η βιοψία της δεύτερης ωοθήκης. Για αμφοτερόπλευρες βλάβες γίνεται πανυστερεκτομή.

Πολλοί όγκοι παράγουν πρωτεΐνες και ένζυμα που μπορούν να ανιχνευθούν στον ορό ως δείκτες όγκου: αλφαφετοπρωτεΐνη (AFP), ανθρώπινη χοριακή γοναδοτροπίνη(HG), γαλακτική αφυδρογονάση (LDH).

Η 5ετής επιβίωση εξαρτάται από το στάδιο: για το στάδιο 1C - 100%, το στάδιο II - 85%, στάδιο III- 79%, στάδιο IV - 71%.

Για δυσγερμινώματα διαμέτρου μικρότερης των 10 cm χωρίς διάσπαση της κάψουλας ή εισβολή σε άλλα όργανα και χωρίς ασκίτη, το ποσοστό 10ετούς επιβίωσης μετά από συντηρητική χειρουργική επέμβαση ήταν 88,6% σε μία σειρά. ταυτόχρονα πολλές γυναίκες είχαν ένα ή περισσότερα φυσιολογική εγκυμοσύνηπου κατέληξε σε τοκετό μετά από μονόπλευρη ωοθηροσαλιπιγκεκτομή. Ακόμη και στην περίπτωση μη ριζικών επεμβάσεων, η επακόλουθη χημειοθεραπεία με το σχήμα BEP ή PVB μπορεί να οδηγήσει σε καλά μακροπρόθεσμα αποτελέσματα.

Όλοι οι ασθενείς, με εξαίρεση αυτούς με ανώριμο τεράτωμα σταδίου Ι και βαθμού Ι (G1) και δυσγερμίνωμα σταδίου ΙΑ, χρειάζονται μετεγχειρητικό ΧΤ.

Οι ασθενείς μετά από επεμβάσεις με ατελή αφαίρεση όγκων (κυτταρομειωτική) υποβάλλονται επίσης σε 3-4 κύκλους XT σύμφωνα με το σχήμα BEP ή PVB (Πίνακας 9.27).

Σε ασθενείς με πολλαπλές εξωπεριτοναϊκές βλάβες ή που δεν υπόκεινται σε χειρουργική θεραπείαΜε βάση τη γενική κατάσταση, η χημειοθεραπεία πραγματοποιείται στο πρώτο στάδιο της θεραπείας. Οι ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στο σχήμα BEP λαμβάνουν XT ως δεύτερη γραμμή χρησιμοποιώντας το σχήμα VAC ή VIP. Το θέμα της επακόλουθης χειρουργικής επέμβασης αποφασίζεται μετά από ενδελεχή εξέταση και παρακολούθηση των επιπέδων των δεικτών.

Ο συνδυασμός XT περιλαμβάνει ένα σύνολο φαρμάκων και θεραπευτικών σχημάτων που χρησιμοποιούνται για όγκους γεννητικών κυττάρων των όρχεων. Προκειμένου να μειωθεί η πνευμονική τοξικότητα της βλεομυκίνης για νέους ασθενείς, έχει προταθεί κάποια τροποποίηση των θεραπευτικών σχημάτων σύμφωνα με τα σχήματα PVB και BEP.

Μπορεί η καρβοπλατίνη να αντικαταστήσει τη σισπλατίνη στους συνδυασμούς που χρησιμοποιούνται; Η καρβοπλατίνη σχετίζεται με λιγότερη ωτοτοξικότητα και νευροτοξικότητα. Για πολλούς όγκους, αλλά όχι όλους, η καρβοπλατίνη μπορεί να αντικαταστήσει τη σισπλατίνη χωρίς να διακυβεύεται η αποτελεσματικότητα. Ωστόσο, αυτό δεν ισχύει για όγκους γεννητικών κυττάρων των όρχεων. Για όγκους γεννητικών κυττάρων των ωοθηκών, η καρβοπλατίνη μπορεί να είναι υποκατάστατο της σισπλατίνης.

Κατά τη θεραπεία παιδιών με εξωκράνια όγκοι γεννητικών κυττάρωνΤα ποσοστά επιβίωσης 5 ετών και επιβίωσης χωρίς νόσο ήταν 91% και 88%, αντίστοιχα, με τον συνδυασμό καρβοπλατίνης, ετοποσίδης και μπλεομυκίνης.

Θεραπευτικά σχήματα

Bleomycin - 30 mg IV ή IM μία φορά την εβδομάδα για 12 εβδομάδες.
Ετοποσίδη (VP-16) - 100 mg/m2 IV στάγδην ημερησίως τις ημέρες 1-5.

PVB ή UVS

Βινμπλαστίνη - 3 mg/m2 IV τις ημέρες 1 και 2.
Βλεομυκίνη - 15 mg/m2 (μέγιστο 20 mg) συνεχής IV 24ωρη έγχυση ημερησίως τις ημέρες 1-3.
Σισπλατίνη - 20 mg/m2 IV στάγδην τις ημέρες 4-8. Επαναλάβετε τους κύκλους κάθε 3 εβδομάδες.

Ετοποσίδη (Vepezid) - 100 mg/m2 IV στάγδην τις ημέρες 1-3.

Σισπλατίνη - 20 mg/m2 IV στάγδην ημερησίως τις ημέρες 1-5. Επαναλάβετε τους κύκλους κάθε 3 εβδομάδες.

Ετοποσίδη (Vepezid) - 100 mg/m2 ενδοφλεβίως τις ημέρες 1-3.
Ifosfamide - 1500 mg/m2 IV στάγδην ημερησίως τις ημέρες 1-5 με mesna στο τυπικό σχήμα.

Βινμπλαστίνη - 0,11 mg/m2/ημέρα IV τις ημέρες 1 και 2.
Ιφοσφαμίδη - 1200 mg/m2/ημέρα IV τις ημέρες 1-5.
Σισπλατίνη - 25 mg/m2/ημέρα IV τις ημέρες 1-5.

Paclitaxel (Taxol) - 250 mg/m2 IV 24ωρη έγχυση την ημέρα 1
Ιφοσφαμίδη - 1500 mg/m2/ημέρα IV τις ημέρες 2-6.
Σισπλατίνη - 20 mg/m2/ημέρα IV τις ημέρες 2-6.
Καρβοπλατίνη - 600 mg/m2 IV την ημέρα 2.
Ετοποσίδη - 1 20 mg/m2 IV τις ημέρες 1-3.
Βλεομυκίνη - 15 mg/m2 IV την 3η ημέρα. Επαναλάβετε τους κύκλους κάθε 3-4 εβδομάδες.

Χημειοθεραπευτικά σχήματα δεύτερης γραμμής

VAC (βινκριστίνη, δακτινομυκίνη, κυκλοφωσφαμίδη)

Για ανώριμα τερατώματα II και III βαθμού κακοήθειας, το σχήμα VAC ή παρόμοιος συνδυασμός με βινμπλαστίνη θεωρείται το καλύτερο: Vinblastine - 3 mg/m2 IV τις ημέρες 1 και 2. Δακτινομυκίνη - 0,5 mg/m2 IV τις ημέρες 1-3. Κυκλοφωσφαμίδη - 800 mg/m2 IV την 3η ημέρα.

V.A. Γκορμπούνοβα

Όγκοι γεννητικών κυττάρων (GO)- μια σχετικά σπάνια παθολογία, που αντιπροσωπεύει περίπου το 1% όλων των κακοήθων νεοπλασμάτων στους άνδρες, αλλά σε ηλικιακή ομάδααπό 17 έως 35 ετών αυτός είναι ο κύριος τύπος όγκων. Πάνω από το 90% των όγκων εντοπίζονται στον όρχι, ενώ οι πρωτογενείς εξωγοναδικοί όγκοι του μεσοθωρακίου και του οπισθοπεριτοναίου είναι σπάνιοι. Τις τελευταίες δεκαετίες, υπήρξε σημαντική αύξηση στη συχνότητα εμφάνισης HO.

Τα αποτελέσματα της θεραπείας του GO κατέδειξαν ξεκάθαρα την επιτυχία της χημειοθεραπείας σε διασπαρμένους συμπαγείς όγκους. Πριν από την εμφάνιση της αποτελεσματικής χημειοθεραπείας, η HO με απομακρυσμένες μεταστάσεις ήταν μια απολύτως θανατηφόρα ασθένεια. Η επιβίωση των ασθενών δεν ξεπέρασε το 1 έτος. Μόνο μετά τη δημιουργία αποτελεσματικών σχημάτων χημειοθεραπείας, για τα οποία η σισπλατίνη ήταν το βασικό φάρμακο, οι ασθενείς με HO είχαν μια ευκαιρία ίασης. Επί του παρόντος, περισσότερο από το 80% των ασθενών με διάχυτη διαδικασία θεραπεύονται και η HO μπορεί να ονομαστεί μία από τις πιο «ευνοϊκές» επιλογές για τη θεραπεία συμπαγών όγκων. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι αυτή η πρόοδος επιτεύχθηκε χάρη στη δημιουργία ορθολογικών σχημάτων χημειοθεραπείας, που επιλέχθηκαν με βάση την ατομική πρόγνωση του ασθενούς, καθώς και ως αποτέλεσμα της αυστηρής τήρησης των θεραπευτικών αλγορίθμων που θα σκιαγραφηθούν σε αυτό το άρθρο.

Ορχοφονικοεκτομή
Ακόμα κι αν ο ασθενής έχει διάχυτη διαδικασία τη στιγμή της ανίχνευσης του πρωτοπαθούς όγκου των όρχεων, τότε στο στάδιο Ι με διαγνωστική και θεραπευτικό σκοπόΓίνεται ορχοφονικοεκτομή. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η πρόγνωση της νόσου σύμφωνα με διεθνείς συστάσειςβασίζεται στον προσδιορισμό του επιπέδου των καρκινικών δεικτών (βλ. παρακάτω) πριν από την ορχοκουνοκτομή και στα αποτελέσματα των κατάλληλων δειγμάτων αίματος που ελήφθησαν πριν από την επέμβαση. Μόνο σε σοβαρή γενική κατάσταση του ασθενούς, που προκαλείται από μια εκτεταμένη καρκινική διεργασία, η θεραπεία για σωτήριες ενδείξεις ξεκινά με χημειοθεραπεία και η ορχοφουνικεκτομή πραγματοποιείται αργότερα.

Εξέταση πριν από την έναρξη της χημειοθεραπείας
Η εξέταση ρουτίνας έχει τους ακόλουθους κύριους στόχους: σταδιοποίηση σύμφωνα με την ταξινόμηση IGCCCG (Πίνακας 1), αποσαφήνιση της εντόπισης των μεταστάσεων για τον σχεδιασμό κυτταρομειωτικών παρεμβάσεων μετά τη χημειοθεραπεία και προσδιορισμό της συνοδό κλινικά σημαντικής παθολογίας. Απαιτούνται ακτινογραφίες οργάνων στήθος, Υπερηχογράφημα κοιλιακών οργάνων, οπισθοπεριτοναϊκού χώρου και λεκάνης (ή αξονική τομογραφία αυτών των περιοχών).

Για τους σκοπούς της σταδιοποίησης και της επακόλουθης παρακολούθησης της αποτελεσματικότητας της θεραπείας, πρέπει να εξετάζονται τα επίπεδα της α-εμβρυοπρωτεΐνης (AFP) και της ανθρώπινης χοριακής γοναδοτροπίνης (HCG). Είναι επιθυμητό να προσδιοριστεί η p-υπομονάδα της hCG, η οποία αυξάνει σημαντικά την ειδικότητα. Είναι επίσης υποχρεωτικός ο προσδιορισμός του επιπέδου της γαλακτικής αφυδρογονάσης (LDH).

Το HO σπάνια δίνει μεταστάσεις στα οστά, επομένως το σπινθηρογράφημα σκελετικών οστών ενδείκνυται μόνο εάν ο ασθενής έχει σχετικά παράπονα ή ανυψωμένο επίπεδο αλκαλική φωσφατάση. Η μαγνητική τομογραφία (CT) εγκεφάλου συνιστάται για υψηλά επίπεδα hCG (πάνω από 10.000 IU/ml) και εκτεταμένες μεταστατικές βλάβες των πνευμόνων ή παρουσία νευρολογικών συμπτωμάτων.

Επιλέγοντας ένα σχήμα χημειοθεραπείας
Σε ασθενείς με καλή πρόγνωση υποβάλλονται 3 κύκλοι χημειοθεραπείας σύμφωνα με το σχήμα BEP (μπλεομυκίνη, ετοποσίδη, σισπλατίνη) ή 4 κύκλοι σύμφωνα με το σχήμα EP (ετοποσίδη, σισπλατίνη) (Πίνακας 2). Η διεξαγωγή 4 μαθημάτων σύμφωνα με το σχήμα EP σχετίζεται με υψηλότερη συχνότητα οξείας και κυρίως καθυστερημένης τοξικότητας, και ως εκ τούτου αυτό το σχήμα συνταγογραφείται κυρίως για την αποφυγή πνευμονικής τοξικότητας της βλεομυκίνης σε ασθενείς με χρόνιες ασθένειεςπνεύμονες ή λόγω των χαρακτηριστικών του επαγγέλματος (για παράδειγμα, αθλητές).

Σε ασθενείς με ενδιάμεση και κακή πρόγνωση, ενδείκνυνται 4 μαθήματα σύμφωνα με το σχήμα BER. Το σχήμα PEI (σισπλατίνη, ετοποσίδη, ιφοσφαμίδη) δεν είναι κατώτερο σε αποτελεσματικότητα από το BEP, αλλά έχει μεγαλύτερη αιματολογική τοξικότητα (βλ. Πίνακα 2). Είναι μια εναλλακτική λύση στο BEP όταν η βλεομυκίνη αντενδείκνυται.

Κατά τη θεραπεία ασθενών με ΗΟ, η συμμόρφωση με το σχήμα χορήγησης και η διατήρηση της προγραμματισμένης έντασης της θεραπείας είναι εξαιρετικά σημαντικές. Οποιεσδήποτε καθυστερήσεις στη χημειοθεραπεία και/ή μείωση των δόσεων κυτταροστατικών οδηγούν σε σημαντική επιδείνωση της επιβίωσης των ασθενών. Από την άλλη πλευρά, η διατήρηση της προγραμματισμένης έντασης δόσης σχετίζεται με αυξημένο κίνδυνο σοβαρής νόσου παρενέργειες(τις περισσότερες φορές προκαλείται από αιμοκατάθλιψη), η οποία απαιτεί εμπειρία στη συνοδευτική θεραπεία τέτοιων ασθενών. Μια αναδρομική ανάλυση έδειξε ότι τα κέντρα που περιλάμβαναν λιγότερους από 5 ασθενείς με κακή πρόγνωση σε μία από τις μελέτες EORTC είχαν σημαντικά χειρότερη επιβίωση (L. Collette et al., 1999). Από αυτή την άποψη, είναι εξαιρετικά σημαντικό η θεραπεία για ασθενείς (ιδιαίτερα με κακή πρόγνωση) να πραγματοποιείται σε κέντρα με επαρκή εμπειρία στην εφαρμογή της.

Πρώτος κύκλος χημειοθεραπείας
Ο πρώτος κύκλος επαγωγικής χημειοθεραπείας είναι ένα κρίσιμο βήμα, ειδικά σε ασθενείς με κακή πρόγνωση και μεγάλη μάζα όγκου. Προκειμένου να αποφευχθεί το σύνδρομο ταχείας λύσης όγκου (σύνδρομο λύσης όγκου) και η σχετιζόμενη νεφροπάθεια με ουρικό οξύ, είναι απαραίτητο να ξεκινήσετε τη λήψη αλλοπουρινόλης σε δόση 600 mg/ημέρα 12-24 ώρες πριν από την έναρξη της χημειοθεραπείας. Επιπλέον, σε ασθενείς με μεγάλο φορτίο όγκου, συνιστάται προυδάτωση για να διατηρηθεί η παραγωγή ούρων μεγαλύτερη από 100 ml/h πριν και κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας.

Σε ασθενείς με μεγάλη όγκο όγκου και υψηλό επίπεδοΜε το CG (μεταστατικό χοριοκαρκίνωμα), ο πρώτος κύκλος χημειοθεραπείας μπορεί να περιπλέκεται από την ανάπτυξη αιμορραγίας λόγω αποσύνθεσης του όγκου. Με προφέρεται αναπνευστική ανεπάρκεια, που σχετίζεται με πολλαπλές μεταστάσεις στους πνεύμονες, η αποσύνθεσή τους μπορεί να συνοδεύεται από περιεστιακό οίδημα, ακολουθούμενο από ανάπτυξη ολικής πνευμονίας και θανάτου. Για να αποφευχθεί αυτό, πραγματοποιείται μια παρατεταμένη πορεία χημειοθεραπείας: για παράδειγμα, μια πορεία BEP αντί για τις συνταγογραφούμενες 5 συνεχόμενες ημέρες πραγματοποιείται για 7-10 ημέρες (για παράδειγμα, σισπλατίνη 20 mg/m2 και ετοποσίδη 100 mg /m2 την 1η, 3η, 5η, 7η, 8η ημέρα). Η εμπειρία μας το δείχνει αυτό αυτή η προσέγγισηεπιτρέπει τη σημαντική μείωση της συχνότητας αυτών των σοβαρών επιπλοκών.

Σημείωση. * Παρακολούθηση του αριθμού των ουδετερόφιλων και των αιμοπεταλίων την 4η ημέρα της χημειοθεραπείας για μείωση των δόσεων σε περίπτωση περαιτέρω μείωσης

Ένταση θεραπείας και μείωση δόσης
Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, στη διεξαγωγή χημειοθεραπείας επαγωγής για HO, ο ακρογωνιαίος λίθος είναι η ένταση δόσης, η οποία αποτελείται από δύο συστατικά: αυστηρή τήρηση επαρκών εφάπαξ δόσεων φαρμάκων και επαρκή μεσοδιαστήματα μεταξύ των κύκλων (21 ημέρες από την έναρξη του προηγούμενου κύκλου χημειοθεραπείας). Σε αντίθεση με τις κλασσικές ενδείξεις για την έναρξη του επόμενου κύκλου θεραπείας για άλλους συμπαγείς όγκους (απόλυτος αριθμός ουδετερόφιλων άνω των 1500 σε 1 μl και αιμοπεταλίων πάνω από 100.000 -109/l), η θεραπεία με GO ξεκινά σχεδόν σε οποιοδήποτε επίπεδο αίματος. Στην κλινική μας τηρούμε τον παρακάτω αλγόριθμο.

Εάν πριν από την έναρξη της επόμενης πορείας του BEP ο αριθμός των ουδετερόφιλων είναι< 0,5 -109/л или количество тромбоцитов составляет < 50 -109/л, то начало курса откладывается на 4 дня. Если количество нейтрофилов варьирует от 0,5 -Ю"/л до 1,0 -109/л, а количество тромбоцитов - от 50,0 -109/л до 100,0 -109/л, то используют схему модификации доз, представленную в табл. 3. При развитии на предыдущем курсе фебрильной нейтропении/инфекции в дальнейшем показано профилактическое применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Все это позволяет проводить адекватную химиотерапию в нужные сроки у подавляющего большинства больных.

Μεταστατική εγκεφαλική βλάβη
Οι εγκεφαλικές μεταστάσεις σε ασθενείς που δεν έχουν λάβει προηγούμενη θεραπεία είναι ασυνήθιστες. Αυτό εξηγεί το γεγονός ότι δεν έχουν διεξαχθεί τυχαιοποιημένες μελέτες για τη θεραπεία αυτής της κατηγορίας ασθενών και όλες οι συστάσεις βασίζονται σε παρατηρήσεις μικρών ομάδων ασθενών.

Εάν υπάρχουν υποψίες για μεταστατικές βλάβες του εγκεφάλου, συνιστάται η μαγνητική τομογραφία με γαδολίνιο για την επίλυση του ζητήματος του αριθμού και της θέσης των μεταστάσεων, γεγονός που επιτρέπει τον προγραμματισμό περαιτέρω θεραπείας. Εάν ανιχνευθούν μεταστάσεις στο στάδιο Ι, για την ανακούφιση του περιεστιακού εγκεφαλικού οιδήματος, συνταγογραφείται δεξαμεθαζόνη σε δόση 12-24 mg/ημέρα. Εάν ο αριθμός των μεταστατικών εστιών είναι μικρότερος από 5, η καλή γενική κατάσταση και πιθανή εξαιρέσιμη τουλάχιστον η μεγαλύτερη από αυτές, είναι δυνατή η νευροχειρουργική παρέμβαση στο στάδιο Ι. Μελλοντικά, η ακτινοθεραπεία ενδείκνυται για τις υπόλοιπες μεταστάσεις, καθώς και στο κρεβάτι των βλαβών που αφαιρέθηκαν, κατά προτίμηση στην ακτινοχειρουργική έκδοση (συσκευή gamma knife, Gamma-Knife). Εάν είναι αδύνατη η διενέργεια νευροχειρουργικής παρέμβασης, ενδείκνυται η ακτινοθεραπεία (στην ακτινοχειρουργική έκδοση, ακτινοβόληση μέρους ή ολόκληρου του εγκεφάλου σε συνολική δόση 30-50 Gy) μαζί με χημειοθεραπεία. Δεν υπάρχουν ενδείξεις ότι οποιοδήποτε σχήμα χημειοθεραπείας είναι ανώτερο· 4 κύκλοι BEP είναι τυπικοί. Πρέπει να τονιστεί ότι με επαρκή θεραπεία, ακόμη και ασθενείς με μεταστατικές βλάβες στον εγκέφαλο έχουν αρκετά υψηλές πιθανότητες ίασης.

Παρακολούθηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας
Πριν από κάθε κύκλο χημειοθεραπείας, η παρακολούθηση του επιπέδου των καρκινικών δεικτών είναι υποχρεωτική. Η ενόργανη αξιολόγηση της αποτελεσματικότητας της θεραπείας (υπερηχογράφημα, ακτινογραφία θώρακος κ.λπ.) πραγματοποιείται συνήθως κάθε 2 κύκλους χημειοθεραπείας ή συχνότερα σύμφωνα με κλινικές ενδείξεις. Θα πρέπει να θυμόμαστε ότι σε ασθενείς με μεγάλη μάζα όγκου μετά τον 1ο κύκλο χημειοθεραπείας, υπάρχει συχνά αύξηση των επιπέδων δεικτών που σχετίζονται με τη λύση του όγκου. Σε αυτή την περίπτωση, είναι απαραίτητο να διεξαχθεί ένα 2ο παρόμοιο μάθημα με επακόλουθη αξιολόγηση του αποτελέσματος.

Αυξανόμενο σύνδρομο ώριμου τερατώματος
Ένα μοναδικό χαρακτηριστικό του HO είναι το λεγόμενο σύνδρομο αυξανόμενου ώριμου τερατώματος. Η ουσία του έγκειται στο γεγονός ότι υπό την επίδραση της χημειοθεραπείας το κακοήθη συστατικό του όγκου πεθαίνει και ένα ώριμο τεράτωμα, μη ευαίσθητο στη θεραπεία, παραμένει. Είναι επίσης πιθανό ότι η χημειοθεραπεία προάγει τη διαφοροποίηση του όγκου (ωρίμανση). Κλινικά, αυτό εκδηλώνεται με αύξηση του μεγέθους ή, πολύ λιγότερο συχνά, του αριθμού των μεταστατικών εστιών (συχνά με το σχηματισμό κυστικών δομών) σε φόντο μείωσης του επιπέδου των δεικτών όγκου κατά τη διάρκεια της χημειοθεραπείας. Είναι τεράστιο λάθος να ερμηνεύεται αυτή η κατάσταση ως εξέλιξη της νόσου! Είναι απαραίτητο να ολοκληρωθεί η φάση εισαγωγής της χημειοθεραπείας που ακολουθείται από αφαίρεση του υπολειπόμενου όγκου.

Κυτταρομειωτικές παρεμβάσεις μετά τη χημειοθεραπεία

Seminoma
Ο υπολειπόμενος όγκος σε ασθενείς με σεμίνωμα μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας αντιπροσωπεύεται από νέκρωση σε περισσότερο από το 90% των περιπτώσεων. Επιπλέον, λόγω της επεμβατικής ανάπτυξης των μεταστάσεων στους οπισθοπεριτοναϊκούς λεμφαδένες, μπορεί να γίνει ριζική παρέμβαση σε όχι περισσότερους από τους μισούς ασθενείς. Η προφυλακτική ακτινοθεραπεία δεν συνοδεύεται από βελτιωμένα αποτελέσματα, επομένως η καθιερωμένη τακτική είναι η δυναμική παρακολούθηση του υπολειπόμενου όγκου. Τα τελευταία χρόνια, έχουν προκύψει στοιχεία που υποστηρίζουν τη σύσταση της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων. Θα πρέπει να πραγματοποιείται όχι νωρίτερα από 4 εβδομάδες μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας για επίμονες βλάβες με διάμετρο μεγαλύτερη από 3 εκ. Ταυτόχρονα, η προγνωστική σημασία ενός θετικού ή αρνητικού αποτελέσματος της μελέτης είναι ασαφής και απαιτούνται πρόσθετες μελέτες.

Μη σεμινωματικοί όγκοι
Μετά την ολοκλήρωση της επαγωγικής χημειοθεραπείας, πολλοί ασθενείς εξακολουθούν να έχουν υπολειπόμενο όγκο στο πλαίσιο των κανονικοποιημένων επιπέδων καρκινικών δεικτών. Δυστυχώς, δεν υπάρχουν αξιόπιστα κριτήρια για την πρόβλεψη της μορφολογίας του. Στο 35% περίπου των περιπτώσεων αντιπροσωπεύεται από νέκρωση, στο 50% από ώριμο τεράτωμα και στο 15% από βιώσιμο κακοήθη όγκο. Μετεγχειρητικές κυτταρομειωτικές παρεμβάσεις ενδείκνυνται για υπολειμματικά μεγέθη όγκου μεγαλύτερα από 1 cm και εντός 4-6 εβδομάδων μετά την ολοκλήρωση της φαρμακευτικής θεραπείας. Τις περισσότερες φορές, πραγματοποιείται οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή, λιγότερο συχνά - εκτομή του πνεύμονα, του ήπατος και αφαίρεση ενός όγκου του μεσοθωρακίου. Εάν υπάρχουν υπολειμματικές μάζες όγκου σε διαφορετικές ανατομικές περιοχές, η μεγαλύτερη μάζα συνήθως αφαιρείται στο πρώτο στάδιο - κατά κανόνα, αυτή είναι η οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή. Κατά τον προγραμματισμό περαιτέρω θεραπείας, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι η μορφολογική δομή των οπισθοπεριτοναϊκών λεμφαδένων στο 30-50% των περιπτώσεων δεν αντιστοιχεί σε αυτή των πνευμονικών μεταστάσεων και επομένως, ακόμη και με την παρουσία νέκρωσης, δικαιολογείται η κυτταρομείωση σε άλλες ανατομικές περιοχές. .

Μετά την ολοκλήρωση της χημειοθεραπείας πρώτης γραμμής, η αφαίρεση του υπολειπόμενου όγκου ενδείκνυται επίσης για ασθενείς με επίμονα ελαφρώς αυξημένα επίπεδα καρκινικών δεικτών. Εάν το επίπεδο των δεικτών αυξηθεί μετά την πρώτη γραμμή χημειοθεραπείας, η κατάσταση θεωρείται ως υποτροπή της νόσου και συνταγογραφείται χημειοθεραπεία δεύτερης γραμμής. Το ζήτημα της ανάγκης μετεγχειρητικής χημειοθεραπείας μετά από ριζική αφαίρεση υπολειμματικών βλαβών που περιέχουν βιώσιμο όγκο παραμένει ακόμη ασαφές. Μια αναδρομική ανάλυση έδειξε ότι βελτίωσε μόνο την επιβίωση χωρίς νόσο. Στην κλινική μας, σε αυτήν την περίπτωση, συνιστούμε συνήθως 2 κύκλους χημειοθεραπείας (EP ή VAB-6).

συμπέρασμα

Χάρη στην επιτυχία της χημειοθεραπείας, τα HO έχουν γίνει ένα εντυπωσιακό παράδειγμα ιάσιμων διαδεδομένων συμπαγών όγκων. Αυτά τα επιτεύγματα οφείλονται όχι μόνο στην ανάπτυξη χημειοθεραπείας, αλλά και σε πιο «εντατική» χειρουργική επέμβαση, αυξημένες διαγνωστικές δυνατότητες και ορθολογική τακτική θεραπείας για τους ασθενείς ανάλογα με τους προγνωστικούς παράγοντες.

Αλγόριθμος θεραπείας για κοινούς όγκους γεννητικών κυττάρων

Για άλλη μια φορά, θα ήθελα να σας υπενθυμίσω ότι η μέγιστη πιθανότητα θεραπείας ενός ασθενούς μπορεί να επιτευχθεί μόνο με την αυστηρή τήρηση των συστάσεων για τη θεραπεία τέτοιων ασθενών και την ικανότητα αντιμετώπισης των παρενεργειών της θεραπείας. Επί του παρόντος, σε ασθενείς με καλή πρόγνωση, οι περισσότεροι από τους οποίους μπορούν να θεραπευτούν με επαρκή χημειοθεραπεία, η ανάπτυξη μεθόδων μείωσης της τοξικότητας της θεραπείας είναι πολλά υποσχόμενη. Σε αυτό το πλαίσιο, τα αποτελέσματα της θεραπείας ασθενών με κακή πρόγνωση δεν είναι ικανοποιητικά και αναζητούνται νέες προσεγγίσεις στη θεραπεία. Η βελτίωσή του φαίνεται στην εμφάνιση νέων φαρμάκων, πιθανώς στην εντατικοποίηση της θεραπείας, καθώς και στον εντοπισμό σύγχρονων μοριακών βιολογικών παραγόντων που καθιστούν δυνατή την εξατομίκευση της θεραπείας των ασθενών με ΗΟ.

"Μαζί ενάντια στον καρκίνο. Γιατροί όλων των ειδικοτήτων" Νο 1, 2006

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. International Germ Cell Cancer Collaborative Group. Διεθνής συναινετική ταξινόμηση γεννητικών κυττάρων: Ένα προγνωστικό σύστημα σταδιοποίησης βασισμένο σε παράγοντες για μεταστατικούς καρκίνους γεννητικών κυττάρων. J Clin Oncol 1997, 15:594-603.
2. de Wit R., Roberts J.T., Wilkinson Ρ.Μ. et al. Ισοδυναμία τριών ή τεσσάρων κύκλων χημειοθεραπείας Bleomycin, Etoposide και Cisplatin και ενός προγράμματος 3 ή 5 ημερών στον καρκίνο γεννητικών κυττάρων καλής πρόγνωσης: Μια τυχαιοποιημένη μελέτη του Ευρωπαϊκού Οργανισμού για την Έρευνα και τη Θεραπεία του Καρκίνου Συνεταιριστική Ομάδα Ουρογεννητικών Καρκίνων και του Συμβουλίου Ιατρικής Έρευνας. J Clin Oncol 2001:1629–40. Καθαρό χλωριούχο νάτριο.
3. Nichols C.R., Loehrer P.J., Einhorn L.H. et al: Μελέτη Φάσης ΙΙΙ της σισπλατίνης, της ετοποσίδης και της μπλεομυκίνης ή της ετοποσίδης, της ιφοσφαμίδης και της σισπλατίνης σε όγκους γεννητικών κυττάρων προχωρημένου σταδίου: Μια διαομαδική δοκιμή. Proc Am Soc Clin Oncol 1995, 14:239.
4. Albers Ρ., Weinknecht S., Krege S. et al. Πρόβλεψη νέκρωσης μετά από χημειοθεραπεία προχωρημένων όγκων γεννητικών κυττάρων - αποτελέσματα προοπτικής πολυκεντρικής δοκιμής του GTCSG. J Urol 2002;167(Suppl.):172.
5. De Santis Μ., Bokemeyer C., Becherer Α. et al. Προγνωστική επίδραση της τομογραφίας εκπομπής ποζιτρονίων 2-18φθορο-2-δεοξυ-D-γλυκόζης (FDG PET) για υπολειμματικές μάζες μετά τη χημειοθεραπεία σε ασθενείς με ογκώδες σεμίνωμα. J Clin Oncol 2001; 19:3740-4.
6. Aprikian A.G., Herr H.W., Bajorin D.F. et al. Εκτομή υπολειμματικών μαζών μετά από χημειοθεραπεία και περιορισμένη οπισθοπεριτοναϊκή λεμφαδενεκτομή σε ασθενείς με μεταστατικούς όγκους των όρχεων μη-σεμινωματώδη γεννητικά κύτταρα. Cancer 1994, 74:1329-34.
7. Hartmann J.T., Candelaria Μ., Kuczyk Μ.Α. et al. Σύγκριση ιστολογικών αποτελεσμάτων από την εκτομή υπολειμματικών μαζών σε διαφορετικές θέσεις μετά από χημειοθεραπεία για μεταστατικούς μη σεμινωματώδεις όγκους γεννητικών κυττάρων. Eur J Cancer 1997, 33:843-7.
8. Fizazi Κ., Tjulandin S., Salvioni R. et al. Βιώσιμα κακοήθη κύτταρα μετά από πρωτογενή χημειοθεραπεία για διάσπαρτους μη ημι-φυσικούς όγκους γεννητικών κυττάρων: προγνωστικοί παράγοντες και ρόλος της μετεγχειρητικής χημειοθεραπείας - αποτελέσματα από μια διεθνή μελέτη. J Clin Oncol 2001, 19:2647-57.

ΝΕΕΣ ΠΡΟΣΕΓΓΙΣΕΙΣ ΣΤΗ ΧΗΜΕΙΟΘΕΡΑΠΕΙΑ ΜΗ ΕΠΙΘΗΛΙΑΚΩΝ ΟΓΚΩΝ ΩΟΘΗΚΩΝ

Μ.Α. Livshits, E.I. Gulo

FSBI "Εθνικό Ιατρικό Ερευνητικό Κέντρο Ογκολογίας που πήρε το όνομά του. Ν.Ν. Petrov» του Υπουργείου Υγείας της Ρωσίας, Αγία Πετρούπολη

Οι μη επιθηλιακοί όγκοι των ωοθηκών αντιπροσωπεύουν περίπου το 8% όλων των κακοήθων όγκων των ωοθηκών. Η συντριπτική τους πλειονότητα αντιπροσωπεύεται από όγκους γεννητικών κυττάρων ωοθηκών (OGT) και στρωματικούς όγκους του σεξουαλικού μυελού (SCST). Η κύρια προσοχή των ερευνητών εστιάζεται σε αυτές τις δύο ομάδες όγκων.

Τα τελευταία 15 χρόνια, το Ογκολογικό Ερευνητικό Ινστιτούτο έχει περιθάλψει 50 ασθενείς με OSPT και 33 ασθενείς με GOCT, οι οποίοι αντιστοιχούν στο 4,3% και 3,0% όλων των ασθενών με όγκους των ωοθηκών, αντίστοιχα (Πίνακας 1).

Τραπέζι 1.
Κατανομή μη επιθηλιακών όγκων των ωοθηκών κατά ιστότυπο.

Η σπανιότητα και η σημαντική ποικιλομορφία των ιστολογικών μορφών των μη επιθηλιακών όγκων των ωοθηκών καθιστά πολύ δύσκολη τη διεξαγωγή προοπτικών τυχαιοποιημένων μελετών. Οι περισσότερες δημοσιεύσεις που αφορούν αυτούς τους όγκους βασίζονται σε περιορισμένο αριθμό παρατηρήσεων. Ωστόσο, υπάρχει κάποια συναίνεση ότι πριν από την εισαγωγή της χημειοθεραπείας, τα αποτελέσματα της θεραπείας των μη επιθηλιακών όγκων των ωοθηκών ήταν πολύ μη ικανοποιητικά. Για παράδειγμα, με έναν όγκο ενδοδερμικού κόλπου (EST), η επιβίωση ήταν μικρότερη από 15% παρά την επικράτηση των όγκων σταδίου Ι (Kurman A. Norris, 1976). Η εισαγωγή της χημειοθεραπείας έχει βελτιώσει σημαντικά τα αποτελέσματα της θεραπείας των μη επιθηλιακών όγκων των ωοθηκών, ιδιαίτερα των όγκων των γεννητικών κυττάρων.

Το πρώτο σχήμα χημειοθεραπείας που είχε μεγάλη επίδραση στην αποτελεσματικότητα της θεραπείας ήταν ο συνδυασμός βινκριστίνης, ακτινομυκίνης-D και κυκλοφωσφαμίδης, που προκάλεσε έως και το 75% των μακροχρόνιων υφέσεων, ωστόσο, με μια ευρεία μεταστατική διαδικασία, η θεραπεία επιτεύχθηκε σε μόνο το ένα τρίτο των ασθενών (Slayton et.al., 1985). Η πρόοδος της χημειοθεραπείας για GCT διευκολύνθηκε σε μεγάλο βαθμό από επιτυχίες στη θεραπεία όγκων των όρχεων παρόμοιας δομής, ειδικότερα, η συμπερίληψη φαρμάκων πλατίνας σε σχήματα πολυχημειακής θεραπείας (Einhorn A. Donahue, 1977). Αποδείχθηκε ότι ο συνδυασμός σισπλατίνης με βινμπλαστίνη και μπλεομυκίνη (σχήμα PVB) είναι επίσης πολύ αποτελεσματικός στον καρκίνο του θυρεοειδούς (Wiltshaw et al., 1982). Η υπεροχή του συστήματος PVB έναντι του σχήματος VAC ήταν αρκετά πειστική. Έτσι, το συνολικό ποσοστό επιβίωσης των ασθενών στα στάδια I-II μετά το σχήμα VAC ήταν 81%, και μετά το σχήμα PVB - 96%. Τα αντίστοιχα ποσοστά για ασθενείς με στάδια III-IV ήταν 49% και 79%, αντίστοιχα (Willense et al., 1987). Η αντικατάσταση της βινμπλαστίνης στο σχήμα PVB με το λιγότερο τοξικό ετοποσίδη (σχήμα VER) κατέστησε το τελευταίο λιγότερο τοξικό και, σύμφωνα με ορισμένους συγγραφείς, πιο αποτελεσματικό από το σχήμα PVB (Liuzazhi, 1998). Το σχήμα VER έχει γίνει η τυπική χημειοθεραπεία για GOCT.

Η χημειοθεραπεία με βάση τη σισπλατίνη αποδείχθηκε ιδιαίτερα αποτελεσματική για το δυσγερμίνωμα, το οποίο, μαζί με την υψηλή ευαισθησία του στην ακτινοθεραπεία, χρησίμευσε ως βάση για τη διαίρεση των TGCT σε δυσγερμίνωμα και μη δυσγερμίνωμα. Το ποσοστό 5ετούς επιβίωσης για το δυσγερμίνωμα πρώιμου σταδίου ξεπέρασε το 90% και για μια προχωρημένη διαδικασία ήταν 83% (Gallion, 1988), ενώ η μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία αντιπροσώπευε μόνο το 65% των μακροχρόνιων αποτελεσμάτων. Η χημειοθεραπεία, σε αντίθεση με την ακτινοθεραπεία, διατήρησε τη γονιμότητα σε σημαντικό ποσοστό ασθενών.

Η υψηλή αποτελεσματικότητα της χημειοθεραπείας με πλατίνα σε προχωρημένες περιπτώσεις και σε υποτροπές όγκων έχει καταστήσει δυνατή τη διενέργεια επεμβάσεων διατήρησης οργάνων ακόμη και παρουσία μεταστάσεων και στα πρώιμα στάδια τον περιορισμό της χειρουργικής συντήρησης οργάνων χωρίς χημειοθεραπεία (Gershenson, 1994).

Μεταξύ των μη-δυσγερμινωματικών GCTs, τα ανώριμα τερατώματα έχουν την πιο ευνοϊκή πορεία. Στο στάδιο Ι της νόσου, το ποσοστό 5ετούς επιβίωσης έφτασε το 93,8%, αλλά στα στάδια ΙΙ-ΙΙΙ δεν ξεπέρασε το 50%. Αυτό κατέστησε δυνατή τη σύσταση χειρουργικής επέμβασης διατήρησης οργάνων χωρίς χημειοθεραπεία για ανώριμο τεράτωμα σταδίου Ι, υπό την επιφύλαξη προσεκτικής σταδιοποίησης, και για όλους τους άλλους, 3 κύκλους χημειοθεραπείας σύμφωνα με το σχήμα BEP μετά την επέμβαση (Gobel et al., 1991).

Με AES, εμβρυοκαρκίνωμα και χοριακό καρκίνωμα, η πρόγνωση είναι πολύ χειρότερη. Έτσι, στο AES, αν και η θετική επίδραση της χημειοθεραπείας με πλατίνα έχει επιβεβαιωθεί, το ποσοστό 5ετούς επιβίωσης στο στάδιο III δεν ξεπέρασε το 30% (Nawa et.al., 2001)· υπάρχουν πιο αισιόδοξες εκτιμήσεις: μετά τη χημειοθεραπεία με πλατίνα, 8 στους 9 ασθενείς με AES ανάρρωσαν.

Τα δικά μας δεδομένα για όγκους γεννητικών κυττάρων των ωοθηκών συμπίπτουν σε μεγάλο βαθμό με τις πληροφορίες που παρουσιάζονται. Από τους 33 ασθενείς, οι 23 είχαν στάδιο Ι, 3 ασθενείς είχαν στάδιο ΙΙΙ, 7 ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία για υποτροπές της νόσου. Οι περισσότεροι ασθενείς υποβλήθηκαν σε χημειοθεραπεία (Πίνακας 2).

Πίνακας 2.
Η χρήση πλατίνας και χημειοθεραπείας χωρίς πλατίνα σε ασθενείς με όγκους γεννητικών κυττάρων των ωοθηκών.

Η χημειοθεραπεία χωρίς πλατίνα στους περισσότερους ασθενείς διεξήχθη χρησιμοποιώντας το σχήμα VAC και η χημειοθεραπεία χωρίς πλατίνα στα 2/3 των ασθενών πραγματοποιήθηκε χρησιμοποιώντας τα σχήματα PVB και BEP. Μεταξύ των ασθενών σταδίου Ι, χρησιμοποιήθηκαν σχεδόν εξίσου χημειοθεραπεία με πλατίνα και χωρίς πλατίνα, ενώ σε περιπτώσεις προχωρημένης νόσου και υποτροπών χρησιμοποιήθηκαν σχήματα PVB και BEP στο 84% των ασθενών. Μεταξύ των ασθενών σταδίου Ι, 3 είχαν υποτροπές στη λεκάνη και ένας ασθενής είχε μεταστάσεις στο ήπαρ. Η συνολική ανταπόκριση σε ασθενείς με GCT σταδίου Ι ήταν 82%.

Όλοι οι ασθενείς σταδίου ΙΙΙ υποβλήθηκαν σε χημειοθεραπεία με πλατίνα, η οποία ήταν αποτελεσματική σε 2 ασθενείς. Από τους 7 ασθενείς με υποτροπιάζουσες TGCTs, το πλήρες αποτέλεσμα επιτεύχθηκε σε έναν ασθενή με εμβρυοκαρκίνωμα μετά από 4 κύκλους χημειοθεραπείας σύμφωνα με το σχήμα VER και σε έναν ασθενή με όψιμες μαζικές λεμφογενείς μεταστάσεις δυσγερμινώματος στο μεσοθωράκιο και στην παρααορτική περιοχή μετά από 6 κύκλους της χημειοθεραπείας σύμφωνα με το σχήμα PVB με την προσθήκη 500 mg/m την 1η ημέρα του 2ου κύκλου κυκλοφωσφαμίδη. 2 ασθενείς είχαν μερική ανταπόκριση μετά από 3 και 4 κύκλους PVB ή BEP. Η συνολική ανταπόκριση στη χημειοθεραπεία σε ασθενείς με υποτροπιάζοντες όγκους ήταν 57,1%.

Το σημαντικό ποσοστό αποτυχίας σε μια κοινή διαδικασία, ειδικά σε ασθενείς με ΟΕΣ, χοριοκαρκίνωμα και εμβρυοκαρκίνωμα, ωθεί την αναζήτηση τρόπων περαιτέρω βελτίωσης της χημειοθεραπείας για τον καρκίνο του θυρεοειδούς. Αυτές οι αναζητήσεις είναι ποικίλης φύσης και συνίστανται στη χρήση πολύπλοκων σχημάτων πολλαπλών συστατικών, χημειοθεραπεία υψηλής δόσης, εισαγωγή νέων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων και αντικατάσταση φαρμάκων σε γενικά αποδεκτά σχήματα με λιγότερο τοξικά ανάλογα.

Παράδειγμα πολυχημειοθεραπείας πολλαπλών συστατικών είναι το σχήμα ROMV (ACE), το οποίο περιλαμβάνει βινκριστίνη, μεθοτρεξάτη, μπλεομυκίνη, σισπλατίνη, τα οποία μετά από 3 εβδομάδες αλλάζουν σε etopozod, ακτινομυκίνη D και κυκλοφωσφαμίδη. Αυτό το σχήμα χρησιμοποιήθηκε στη θεραπεία 77 ασθενών και προσδιόρισε την 3ετή επιβίωση στο 88% των πρωτοπαθών ασθενών με προχωρημένη διαδικασία και στο 50% των ασθενών με υποτροπές. Δεν υπήρχε θνησιμότητα που να σχετίζεται με τη χημειοθεραπεία και το 42% των ασθενών με διατηρημένη γονιμότητα είχε έναν μετέπειτα φυσιολογικό τοκετό.

Μετά την επιτυχή χρήση της ιφοσφαμίδης σε συνδυασμό με βινμπλαστίνη και σισπλατίνη (σχέδιο VIP) για υποτροπές καρκίνου του θυρεοειδούς και επιβεβαίωση της ίσης αποτελεσματικότητας των σχημάτων BEP και VIP στη χημειοθεραπεία πρώτης γραμμής (Lochrer, 1995), ο συνδυασμός αυτών των σχημάτων ήταν χρησιμοποιείται από τη Γερμανική Εταιρεία Παιδιατρικής Ογκολογίας (πρωτόκολλο MAKEI-89) σε ασθενείς με δυσγερμίνωμα, ΟΕΣ, εμβρυϊκό και χοριακό καρκίνωμα. Οι ασθενείς με στάδιο Ι έλαβαν 3 κύκλους BEP· εκείνοι με όγκους ωοθηκών σταδίου II έλαβαν 3 κύκλους BEP και 3 κύκλους VIP. Επιβίωση χωρίς υποτροπή με περίοδο παρακολούθησης 28 μηνών. ανήλθε σε 80%. Για να μειωθεί η τοξικότητα, η δόση της βινμπλαστίνης μειώθηκε στα 3 mg/m2 τις ημέρες 1 και 21 και η συνολική δόση της μπλεομυκίνης δεν υπερέβαινε τα 180 mg.

Ένα άλλο παράδειγμα αποτελεσματικού σχήματος χημειοθεραπείας πολλαπλών συστατικών είναι η χρήση ενός συνδυασμού βλεομυκίνης, κυκλοφωσφαμίδης, βινβλαστίνης, δακτινομυκίνης, ετοποσίδης και σισπλατίνης (ή καρβοπλατίνης) από τη Γαλλική Εταιρεία Παιδιατρικής Ογκολογίας (πρωτόκολλο TGM 55-TGM-90) για μη σωματικές παθήσεις. της ωοθήκης σε 63 παιδιά. Το ποσοστό 5ετούς επιβίωσης έφτασε το 85% (Baranzelli et al., 2000).

Η χημειοθεραπεία υψηλής δόσης χωρίς πλατίνα (Vepezid και κυκλοφωσφαμίδη) αποδείχθηκε αναποτελεσματική. Η χρήση υψηλών δόσεων σισπλατίνης είναι αμφιλεγόμενη και οδήγησε σε ύφεση στο 71%-91% των πρωτοπαθών ασθενών και στο 52% των ασθενών ως χημειοθεραπεία δεύτερης γραμμής (Mandanas et al., 1998), οπότε δεν υπερβαίνει την αποτελεσματικότητα της τυπικό σχήμα BEP με μεγαλύτερη τοξικότητα. Υπό αυτό το πρίσμα, υπάρχουν σημαντικές ελπίδες για τη χρήση λιγότερο τοξικής καρβοπλατίνης στη χημειοθεραπεία υψηλής δόσης, ιδιαίτερα στο συνδυασμό της με Vepezid (Boutell, 2002), ή στη χρήση πακλιταξέλης σε συνδυασμό με Vepezid και καρβοπλατίνη ή ιφωσφαμίδη και καρβοπλατίνη ( Doroshow et al.). Και τα δύο αυτά σχήματα χρησιμοποιούνται με επιτυχία για όγκους γεννητικών κυττάρων όρχεων, ωστόσο, εάν λάβουμε υπόψη ότι τα πλέον γενικά αποδεκτά τυπικά σχήματα PVB και BEP χρησιμοποιήθηκαν αρχικά και για όγκους όρχεων, τότε είναι πολύ πιθανό να προταθεί η χρήση τους για GCT.

Τα OSPT περιλαμβάνουν κυρίως κοκκιώδεις κυτταρικούς όγκους, στους οποίους διακρίνονται νεανικές και ενήλικες μορφές, ανδροβλαστώματα ποικίλου βαθμού διαφοροποίησης και, από την άποψη της χρήσης χημειοθεραπείας, πολύ σπάνια κακοήθη θήλωμα. Λόγω των συμπτωμάτων που σχετίζονται με την ορμονική δραστηριότητα ενός σημαντικού ποσοστού αυτών των όγκων που παράγουν οιστρογόνα ή ανδρογόνα, η διάγνωση γίνεται συνήθως στα αρχικά στάδια. Σύμφωνα με συνοπτικά δεδομένα, από τους 235 ασθενείς με OSPT, το 73,1% των ασθενών είχαν στάδιο Ι, στάδιο ΙΙ - 7,9%, στάδιο III και IV - 7,5% έκαστος. Η κατανομή των ασθενών με OSPT που έλαβαν θεραπεία στο Ερευνητικό Ινστιτούτο είναι επίσης παρόμοια με τα δεδομένα που παρουσιάζονται (Πίνακας 3).

Πίνακας 3.
Κατανομή ασθενών με στρωματικούς όγκους του σεξουαλικού μυελού ανά στάδιο.

Οι όγκοι σταδίου Ι αντιπροσώπευαν το 72%, οι όγκοι σταδίου III-IV αντιπροσώπευαν το 14%, 14 ασθενείς υποβλήθηκαν σε θεραπεία για υποτροπές OSPT. Παρά τη μεγάλη προσοχή που δίνεται στο OSPT, δεν έχουν αναπτυχθεί πρότυπα θεραπείας για αυτήν την ομάδα όγκων. Αν και οι όγκοι διαγιγνώσκονται κυρίως στο στάδιο Ι, η πρόγνωση, εκτός από το στάδιο, επηρεάζεται και από διάφορους άλλους παράγοντες: μέγεθος όγκου, ρήξη της κάψουλάς του, παρουσία κυτταρικής ατυπίας, σαρκοματοειδής τύπος δομής, πλοειδία όγκου, σημαντικό ποσοστό υποτροπής, συχνός συνδυασμός όγκων κοκκιωδών κυττάρων με καρκίνωμα του ενδομητρίου. Οι δύο τελευταίοι παράγοντες εμφανίζονται σε ηλικιωμένους ασθενείς.

Οι όγκοι των νεανικών κοκκιωδών κυττάρων έχουν ευνοϊκή κλινική πορεία. Με βάση τον συνδυασμό αυτών των παραγόντων, οι επεμβάσεις διατήρησης οργάνων με παρακολούθηση ενδείκνυνται για το στάδιο Ια της νόσου σε ασθενείς με νεανικό κοκκιώδη κυτταρικό όγκο και νεαρές γυναίκες με ατελή αναπαραγωγική λειτουργία. Όλοι οι άλλοι ασθενείς ενδείκνυνται για ριζική χειρουργική επέμβαση ακολουθούμενη από χημειοθεραπεία. Αυτή είναι και η στρατηγική θεραπείας για τα ανδροβλαστώματα.

Η χημειοθεραπεία εκλογής για το OSPT δεν έχει ακόμη αναπτυχθεί. Προτιμάται η χημειοθεραπεία με βάση την πλατίνα, συνήθως τα σχήματα PVB και BEP. Ορισμένοι συγγραφείς χρησιμοποίησαν χημειοθεραπεία χωρίς πλατίνα (συνδυασμός μεθοτρεξάτης, ακτινομυκίνης D, κυκλοφωσφαμίδης, 5-φθοροουρακίλης) στα αρχικά στάδια της OSPT και στην περίπτωση μιας προχωρημένης διαδικασίας - σχήματα CAP ή PVB. Το τελευταίο προκάλεσε ύφεση σε περισσότερους από τους μισούς ασθενείς (Pecorelli et al., 1999) και σύμφωνα με άλλα δεδομένα - σε 9 από τους 11 ασθενείς με εκτεταμένη διαδικασία. Σύμφωνα με τον Homesley, σε μη ριζικά χειρουργημένους ασθενείς, OSPT βαθμού II-IV. Η χημειοθεραπεία σύμφωνα με το σχήμα BEP οδήγησε σε ύφεση στο 69% των περιπτώσεων και σε περίπτωση υποτροπών - στο 51% των ασθενών. Η χημειοθεραπεία σύμφωνα με το σχήμα SAR είχε ένα αναμφισβήτητο πλεονέκτημα έναντι της ακτινοθεραπείας σε ασθενείς με υποτροπιάζοντες όγκους κοκκιωδών κυττάρων.

Η θεραπεία ασθενών με OSPT στο Ινστιτούτο Επιστημονικών Ερευνών ήταν γενικά συνεπής με τις αρχές που περιγράφονται παραπάνω. Νεαροί ασθενείς με OSPT σταδίου Ι υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση εξοικονόμησης οργάνων. Οι ηλικιωμένοι ασθενείς με όγκο κοκκιωδών κυττάρων, οι ασθενείς με αδιαφοροποίητο ανδροβλάστωμα, καθώς και όλοι οι ασθενείς με όγκους σταδίου III-IV υποβλήθηκαν σε ριζική χειρουργική επέμβαση. Η χημειοθεραπεία χρησιμοποιήθηκε σε 32 πρωτοπαθείς και 13 ασθενείς με υποτροπή. Σε ασθενείς με κοκκιώδη κυτταρικό όγκο σταδίου Ι, χρησιμοποιήθηκε χημειοθεραπεία χωρίς πλατίνα στο 86% των περιπτώσεων (Πίνακας 4), κυρίως σύμφωνα με το σχήμα VAC ή συνδυασμό κυκλοφωσφαμίδης με βινκριστίνη. Σε περιπτώσεις προχωρημένης νόσου και επαναλαμβανόμενων όγκων κοκκιώδους κυττάρου, το 83,3% έλαβε χημειοθεραπεία με πλατίνα σύμφωνα με τα σχήματα PVB και BEP. Το τελευταίο χρησιμοποιήθηκε σε όλους τους ασθενείς με κακώς διαφοροποιημένο ανδροβλάστωμα σταδίου Ι.

Πίνακας 4.
Η χρήση πλατίνας και χημειοθεραπείας χωρίς πλατίνα σε ασθενείς με στρωματικούς όγκους του σεξουαλικού λώρου.

Τα αποτελέσματα της χημειοθεραπείας επιβεβαίωσαν την υψηλή αποτελεσματικότητά της σε ασθενείς με κοκκιώδη κυτταρικό όγκο σταδίου Ι (84,3%) και ανδροβλάστωμα σταδίου Ι (100%), ενώ σε ασθενείς με προχωρημένο κοκκιώδη κυτταρικό όγκο η επίδραση παρατηρήθηκε μόνο στο 50% των περιπτώσεων και σε περίπτωση υποτροπών - στο 40 % των ασθενών. Ένας ασθενής με ανδροβλάστωμα σταδίου ΙΙΙ μετά από χημειοθεραπεία σύμφωνα με το σχήμα BEP είναι επίσης υγιής.

Με βάση τα δεδομένα που παρουσιάστηκαν, μπορούμε να συμπεράνουμε ότι οι υπό εξέταση μη επιθηλιακοί όγκοι ωοθηκών έχουν σχετικά ευνοϊκή κλινική πορεία και είναι ιδιαίτερα ευαίσθητοι στη χημειοθεραπεία. Αυτό επιτρέπει σε ασθενείς με δυσγερμίνωμα σταδίου Ι, βαθμό γαστρεντερικού σταδίου Ia ανώριμου τερατώματος, όγκο νεανικού κοκκιώδους κυττάρου, καλά διαφοροποιημένο ανδροβλάστωμα σταδίου Ι σε νεαρούς ασθενείς, όγκο κοκκιώδους κυττάρου σταδίου Ι να πραγματοποιούν επεμβάσεις σωτηρίας οργάνων και να αρνούνται επικουρική χημειοθεραπεία.

Η χημειοθεραπεία ενδείκνυται για όλους τους άλλους ασθενείς με όγκους των ενδεικνυόμενων ιστοτύπων, καθώς και για όγκους του ενδοδερμικού κόλπου, εμβρυϊκό και χοριακό καρκίνωμα, μικτούς κοκκιώδεις όγκους όλων των σταδίων και για υποτροπιάζοντες όγκους όλων των ιστοτύπων. Το σχήμα επιλογής είναι η λειτουργία VER. Το σχήμα VIP ή η χημειοθεραπεία υψηλής δόσης που βασίζεται σε cis- ή καρβοπλατίνη μπορεί να θεωρηθεί ως χημειοθεραπεία 2ης γραμμής. Λαμβάνοντας υπόψη την ανεπαρκή αποτελεσματικότητα της χημειοθεραπείας στα τελευταία στάδια και τις υποτροπές μη επιθηλιακών όγκων των ωοθηκών, είναι απαραίτητο να αναζητηθούν νέα σχήματα και σχήματα χημειοθεραπείας με την εισαγωγή νέων χημειοθεραπευτικών φαρμάκων.

Αυτό το σχήμα περιλαμβάνει τη χρήση δύο φαρμάκων: Κυκλοφωσφαμίδη (ένα αλκυλιωτικό κυτταροστατικό με συστατικό χλωραιθυλαμίνης) και Αδριαμυκίνη, ένα ανάλογο της οποίας είναι η συχνά χρησιμοποιούμενη Doxorubicin.

Η κυκλοφωσφαμίδη εγχέεται σε φλέβα σε ποσότητα 0,6 g ανά m² σε ισοτονικό διάλυμα ή διάλυμα γλυκόζης. Η διάρκεια της θεραπείας είναι μία φορά κάθε 21 ημέρες.

Η δοξορουβικίνη χορηγείται σε ποσότητα 0,06 g ανά m², μία φορά κάθε 21 ημέρες.

Ο βαθμός ναυτίας (εμετογένεσης) της θεραπείας είναι αρκετά υψηλός.

Οι πιο συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες:

• κρίσεις ναυτίας και εμέτου?
• φαλάκρα;
• ουδετεροπενία.

Το σχήμα AC χρησιμοποιείται κυρίως για τη θεραπεία κακοήθων παθήσεων των μαστικών αδένων.

Χημειοθεραπεία σύμφωνα με το σχήμα XELOX (CapeOx).

Το σχήμα περιλαμβάνει τη χρήση των φαρμάκων Capecitabine και Oxaliplatin - ένας συνδυασμός ενός αντιμεταβολίτη και ενός αλκυλιωτικού παράγοντα.

Προβλέπεται η χρήση 0,085-0,13 g ανά m² οξαλιπλατίνης σε διάλυμα γλυκόζης 5% και 1 g ανά m² καπεσιταβίνης (δύο φορές την ημέρα). Η θεραπεία πραγματοποιείται κάθε 3 εβδομάδες.

Πιθανές παρενέργειες:

• διάρροια;
• κρίσεις ναυτίας και εμέτου?
• ουδετεροπενία;
• σύνδρομο ερεθισμένων παλαμών και πελμάτων.

Το σχήμα XELOX συνταγογραφείται συχνά για καρκίνο του εντέρου και του οισοφάγου.

Χημειοθεραπευτικά σχήματα για λέμφωμα

Για το λέμφωμα, μια κακοήθη βλάβη του λεμφικού συστήματος, η συνδυαστική θεραπεία χρησιμοποιείται συνήθως με την εισαγωγή μιας σύντομης πορείας χημειοθεραπείας, η οποία πραγματοποιείται πριν από την ακτινοθεραπεία.

Επί του παρόντος, το τυπικό σχήμα για το λέμφωμα είναι δύο ή τρεις κύκλοι του πρωτοκόλλου ABVD - ένας συνδυασμός φαρμάκων όπως Adriamycin (0,025 g/m), Bleomycin (0,01 g/m), Vinblastine (0,006 g/m) και Dacarbazine (0,375). g/m). Σχέδιο ένεσης - 1 και 15 ημέρες.

Πιθανές παρενέργειες:

• πονοκεφάλους?
• φαλάκρα;
• μειωμένη αρτηριακή πίεση?
• ανορεξία?
• λευκοκυτταροπενία.

Για το λέμφωμα Hodgkin, μπορεί να συνταγογραφηθεί ένα εκτεταμένο σχήμα χημειοθεραπείας, το οποίο ορίζεται με το ακρωνύμιο BEACOPP escalated.

Το εκτεταμένο σχήμα περιλαμβάνει τα ακόλουθα φάρμακα: Bleomycin, Etoposide, Adriamycin, Cyclophosphamide, Vincristine, Procarbazine και Prednisolone. Αυτός ο συνδυασμός αυξάνει τις πιθανότητες ίασης και αυξάνει το ποσοστό επιβίωσης των ασθενών. Ωστόσο, με την εισαγωγή περισσότερων φαρμάκων, αυξάνεται και ο βαθμός τοξικότητας στον οργανισμό.

Χημειοθεραπεία σύμφωνα με το σχήμα FAC

Το σχήμα FAC χρησιμοποιείται στη θεραπεία του καρκίνου του μαστού, ιδιαίτερα στα αρχικά στάδια.

Το πρωτόκολλο περιλαμβάνει τη χρήση των παρακάτω φαρμάκων:

• Φθοριοουρακίλη – 0,5 g ανά m2 την ημέρα ενδοφλεβίως, την πρώτη και την όγδοη ημέρα.
• Αδριαμυκίνη – 0,05 g ανά m ενδοφλεβίως την πρώτη ημέρα.
• Κυκλοφωσφαμίδη – 0,5 g ανά m2 ενδοφλεβίως την πρώτη ημέρα.

Οι πιθανές παρενέργειες περιλαμβάνουν:

• αναστολή της αιμοποιητικής λειτουργίας.
• επιδείνωση του πεπτικού συστήματος?
• φαλάκρα;
• αγονία;
• ηπατική βλάβη.

Ως ανάλογο, είναι δυνατό να συνταγογραφηθούν σχήματα κατοπτρικής χημειοθεραπείας - CAF και CAF εκτεταμένα.

Χημειοθεραπεία σύμφωνα με το σχήμα FOLFOX

Υπάρχουν αρκετοί παρόμοιοι τύποι σχημάτων FOLFOX, συμπεριλαμβανομένης μιας εκτεταμένης έκδοσης του πρωτοκόλλου. Φάρμακα χημειοθεραπείας που χρησιμοποιούνται:

• 5-φθοροουρακίλη – ημέρα I: 1,5-2 g για 22 ώρες σε διάλυμα γλυκόζης. Ημέρα II: επανάληψη.
• Leucovorin - 0,5 g για 2 ώρες, επαναλάβετε τη δεύτερη ημέρα.
• Οξαλιπλατίνη - 0,1 g ανά m την πρώτη ημέρα ταυτόχρονα με τη χορήγηση Leucovorin.

Το μάθημα πραγματοποιείται μία φορά κάθε δύο εβδομάδες.

Το σχήμα χρησιμοποιείται κυρίως για τη θεραπεία κακοήθων εντερικών βλαβών.

Οι πιθανές παρενέργειες περιλαμβάνουν:

• διάρροια;
• ουδετεροπενία;
• θρομβοπενία.

Επί του παρόντος, το σχήμα χημειοθεραπείας που χρησιμοποιείται συχνότερα είναι το FOLFOX 7, η πορεία του οποίου έχει σχεδιαστεί για μία ημέρα.

Χημειοθεραπευτικά σχήματα για τον καρκίνο του στομάχου

Για τη χημειοθεραπεία ενός καρκινικού όγκου στο στομάχι, είναι κατάλληλα διάφορα σχήματα με διαφορετικούς συνδυασμούς φαρμάκων. Η επιλογή του σχήματος παραμένει στον γιατρό, ο οποίος λαμβάνει υπόψη τα χαρακτηριστικά των κλινικών συμπτωμάτων και τη γενική κατάσταση του ασθενούς. Οι ακόλουθοι συνδυασμοί κυτταροστατικών φαρμάκων χρησιμοποιούνται συχνότερα:

• ECF – συνδυασμός επιρουβικίνης, σισπλατίνης και φθοριοουρακίλης.
• ECX – συνδυασμός Epirubicin, Cisplatin και Capecitabine.
• Το FEMTX είναι ένας συνδυασμός φθοριοουρακίλης, επιρουβικίνης και μεθοτρεξάτης.

Πριν από τη χειρουργική επέμβαση, μπορεί να συνταγογραφηθεί Capecitabine ή Cisplatin με 5-Fluorouracil σε συνδυασμό με ακτινοθεραπεία.

Άλλα πρωτόκολλα μπορούν να χρησιμοποιηθούν για τη θεραπεία ασθενών με προχωρημένα στάδια γαστρικού καρκίνου:

• DCF – συνδυασμός Docetaxel, Cisplatin και 5-fluorouracil.
• συνδυασμός σισπλατίνης και ιρινοτεκάνης.
• Οξαλιπλατίνη και Καπεσιταβίνη.

Οι περισσότεροι ειδικοί προσπαθούν να περιορίσουν τον αριθμό των φαρμάκων χημειοθεραπείας στα πρωτόκολλα για να μειώσουν τον βαθμό των παρενεργειών. Όπως γνωρίζετε, οι ανεπιθύμητες παρενέργειες είναι συχνή συνέπεια της χημειοθεραπείας.

Χημειοθεραπεία σύμφωνα με το σχήμα Mayo

Το σχήμα Mayo είναι ένα τυπικό πρόγραμμα επικουρικής χημειοθεραπείας, δηλαδή θεραπεία που συνταγογραφείται επιπλέον της κύριας θεραπείας.

Το σχήμα περιλαμβάνει τη χρήση Leucovorin σε ποσότητα 0,02 g ανά m² από τις ημέρες 1 έως 5, καθώς και 5-φθοροουρακίλης σε ποσότητα 0,425 g ανά m² από τις ημέρες 1 έως 5. Το μάθημα εναλλάσσεται κάθε 4 εβδομάδες και ξεκινώντας από το τρίτο μάθημα – 5 εβδομάδες. Ο αριθμός και τα ονόματα των φαρμάκων που χρησιμοποιούνται στο σχήμα μπορεί να διαφέρουν, αλλά η συχνότητα χορήγησης παραμένει η ίδια.

Οι παρενέργειες του προτεινόμενου σχήματος δεν διαφέρουν από αυτές που μπορούν να παρατηρηθούν με άλλους συνδυασμούς φαρμάκων. Το πρωτόκολλο χαρακτηρίζεται από διάρροια και στοματίτιδα, αναστολή της αιμοποίησης και δερματίτιδα.

Λόγω της θεραπευτικής του αποτελεσματικότητας, το σχήμα Mayo χρησιμοποιείται ενεργά στις περισσότερες γνωστές ογκολογικές κλινικές. Αυτό είναι ένα βολικό και απλό πρόγραμμα που μπορεί να χρησιμοποιηθεί για τη θεραπεία ασθενών με διαφορετικά στάδια καρκινικών διεργασιών.

Χημειοθεραπεία σύμφωνα με το σχήμα CAF

Το σχήμα CAF είναι μια κατοπτρική εικόνα του παρόμοιου προγράμματος FAC και χρησιμοποιείται κυρίως για τη θεραπεία του καρκίνου του μαστού. Τα φάρμακα χημειοθεραπείας για αυτό το πρωτόκολλο είναι τα ακόλουθα:

• Κυκλοφωσφαμίδη - 0,1 g ανά m² την ημέρα (από την πρώτη έως την 14η ημέρα).
• Αδριαμυκίνη – 0,03 g ανά m² την ημέρα (την πρώτη και την 8η ημέρα).
• 5-φθοροουρακίλη – 0,4-0,5 g ανά m² την ημέρα (την πρώτη και την 8η ημέρα).

Επαναλάβετε τη θεραπεία - κάθε 28 ημέρες.

Ισχύει επίσης ένα άλλο πρόγραμμα CAF:

• Κυκλοφωσφαμίδη – 0,5 g ανά m² την πρώτη ημέρα.
• Αδριαμυκίνη – 0,05 g ανά m² την πρώτη ημέρα.
• 5-φθοροουρακίλη – 0,4-0,5 g ανά m² την πρώτη ημέρα.

Αυτό το μάθημα πρέπει να επαναλαμβάνεται κάθε 28 ημέρες.

Επιπλέον, υπάρχει ένα εκτεταμένο πρωτόκολλο CAF υψηλής δόσης, συμπληρωμένο με παράγοντα διέγερσης αποικιών κοκκιοκυττάρων: μια τέτοια θεραπεία είναι πιο αποτελεσματική, αλλά αντιπροσωπεύει σημαντικό βάρος για τον οργανισμό. Επομένως, η θεραπεία υψηλής δόσης μπορεί να συνταγογραφηθεί μόνο σε ασθενείς με καλούς γενικούς δείκτες υγείας.