Υποτροπή καρκίνου του θυρεοειδούς. Χειρουργική θεραπεία του θυρεοειδούς αδένα

Οι ζευγαρωμένοι σελιδοδείκτες του οργάνου κατεβαίνουν σταδιακά από τον τόπο σχηματισμού (τυφλή τρύπα στη ρίζα της γλώσσας) και, τελικά, σχηματίζουν τον θυρεοειδή αδένα, ο οποίος αποτελείται από δύο λοβούς που βρίσκονται στις πλευρικές επιφάνειες της τραχείας και του λάρυγγα. Μερίδια θυρεοειδής αδέναςσυνδέεται με έναν ισθμό που βρίσκεται ακριβώς κάτω από τον κρικοειδές χόνδρο. Ο λιγοθυρεοειδής πόρος, που συνδέεται με τη ρίζα της γλώσσας, εξαφανίζεται και υποχωρεί μερικώς την 6η εβδομάδα. εμβρυϊκή ανάπτυξη. Μερικές φορές σχηματίζεται ένας πυραμιδοειδής λοβός από το άπω τμήμα του. Τα κύτταρα C που παράγουν καλσιτονίνη είναι νευροεκδερμικής προέλευσης, προέρχονται από τον τέταρτο βραγχιακό σάκο και εντοπίζονται στο άνω οπίσθιο τμήμα του αδένα.
Έχουν περιγραφεί διάφορες ανωμαλίες του θυρεοειδούς που σχετίζονται με την απουσία ή μετάλλαξη παραγόντων διαφοροποίησης του θυρεοειδούς, όπως οι παράγοντες μεταγραφής του θυρεοειδούς 1 και 2 (TTF-1 και TTF-2) και ο μεταγραφικός παράγοντας Pax 8. Οι κύστεις του γλωσσικού θυρεοειδούς πόρου εντοπίζονται συχνά στο μέση γραμμή του λαιμού, ακριβώς κάτω από το γλωσσικό (υοειδές) οστό. Εάν, κατά παράβαση της γήρανσης του θυρεοειδούς ιστού, δεν κατεβαίνει, σχηματίζεται ο φαρυγγικός (γλωσσικός) θυρεοειδής αδένας, ο οποίος συχνά συνοδεύεται από αγένεση του υπόλοιπου θυρεοειδικού ιστού. Οι νησίδες του θυρεοειδούς ιστού μπορούν να βρεθούν σε οποιοδήποτε κεντρικό τμήμα του λαιμού, συμπεριλαμβανομένου του πρόσθιου μεσοθωρακίου. Οι γλώσσες του θυρεοειδούς συχνά εκτείνονται πέρα ​​από τους κάτω πόλους του θυρεοειδούς αδένα, ειδικά σε βρογχοκήλη. μεγάλα μεγέθη. Αντίθετα, η εύρεση θυρεοειδικού ιστού στους πλάγιους τραχηλικούς λεμφαδένες (πλάγιες παρεκκλίνουσες νησίδες) σχεδόν πάντα αντιπροσωπεύει μεταστάσεις από καρκίνο του θυρεοειδούς και δεν αποτελεί αναπτυξιακή ανωμαλία.
Ο θυρεοειδής αδένας ενός ενήλικα είναι καφέ χρώματος και ζυγίζει περίπου 20 g. Η παροχή αίματος στον θυρεοειδή αδένα πραγματοποιείται από ζευγαρωμένες άνω (εκτείνονται από την εξωτερική καρωτίδα) και κάτω (εκτείνονται από τον θυρεοαυχενικό κορμό) θυρεοειδικές αρτηρίες. Η πέμπτη μη ζευγαρωμένη θυρεοειδής αρτηρία (a. thyreoidea ima), η οποία προέρχεται απευθείας από την αορτή ή σε περίπου 2% των ατόμων από την ανώνυμη αρτηρία (a. innominate), διέρχεται από τον ισθμό και αντικαθιστά τις κάτω αρτηρίες που λείπουν.
Η εκροή αίματος πραγματοποιείται μέσω 3 ζευγών φλεβών: της άνω, της μέσης και της κάτω φλέβας του θυρεοειδούς. Οι άνω και μεσαίες φλέβες του θυρεοειδούς παροχετεύονται στις εσωτερικές σφαγιτιδικές φλέβες, ενώ το κάτω ζεύγος παροχετεύονται στις ανώνυμες φλέβες. Και τα δύο υποτροπιάζοντα λαρυγγικά νεύρα είναι κλάδοι πνευμονογαστρικά νεύρακαι εισέρχονται στον λάρυγγα στο επίπεδο του κρικοθυρεοειδούς χόνδρου, πίσω από τον κρικοθυρεοειδή μυ. Το αριστερό υποτροπιάζον λαρυγγικό νεύρο περιστρέφεται γύρω από τον αρτηριακό σύνδεσμο και ανεβαίνει στον λάρυγγα στην τραχειοοισοφαγική αύλακα. Το δεξί υποτροπιάζον νεύρο περνάει γύρω από την υποκλείδια αρτηρία, περνά στο ύψος της κλείδας 1-2 cm προς την τραχειοοισοφαγική αύλακα και εισέρχεται στον λάρυγγα. Τα άνω λαρυγγικά νεύρα είναι επίσης κλάδοι των αντίστοιχων πνευμονογαστρικών νεύρων και χωρίζονται σε εσωτερικούς (που νευρώνουν τον λάρυγγα) και σε εξωτερικούς (νευρώνουν τους κρικοθυρεοειδείς μύες). Μια περιγραφή της εμβρυολογίας και της ανατομίας των παραθυρεοειδών αδένων παρουσιάζεται στην επόμενη ενότητα.
Πριν συζητηθούν οι ενδείξεις για θυρεοειδεκτομή, πρέπει να γίνουν σαφείς ορισμοί. διάφοροι τύποιλειτουργίες σε θυρεοειδής αδένας. Πρέπει να σημειωθεί ότι η οζεκτομή σπάνια γίνεται και οι περισσότεροι χειρουργοί συμφωνούν ότι η «ελάχιστη» εκτομή είναι η αφαίρεση ενός λοβού.

Ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία

Ανωμαλίες στην ανάπτυξη του θυρεοειδούς αδένα

Τα υπολείμματα του θυρεοειδούς πόρου μπορεί να γίνουν κλινικά σημαντικά στο σχηματισμό κύστεων, αποστημάτων και συριγγίων. Ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του θυρεοειδούς μεταξύ των κύστεων του γλωσσικού θυρεοειδικού πόρου είναι 1% των περιπτώσεων. Τα θηλώδη καρκινώματα είναι τα πιο κοινά, αλλά μπορεί να εμφανιστούν και ακανθοκυτταρικά καρκινώματα. Ο μυελικός καρκίνος του θυρεοειδούς δεν εμφανίζεται σε αυτή τη θέση.
Η θεραπεία συνίσταται στη διενέργεια της επέμβασης Sistrank, κατά την οποία πραγματοποιείται πλήρης εκτομή της κύστης και του πόρου στο τυφλό τρήμα. Δεδομένου ότι ο πόρος μπορεί να περάσει μπροστά ή πίσω ή μέσω του υοειδούς οστού, πραγματοποιείται επίσης εκτομή του μεσαίου τμήματος του υοειδούς οστού. Η επέμβαση μπορεί να ενδείκνυται σε περιπτώσεις όπου ο διευρυμένος θυρεοειδής ιστός που βρίσκεται στη ρίζα της γλώσσας θα προκαλέσει ασφυξία, δυσφαγία, δυσκολία στην αναπνοή και αιμορραγία. Πριν από την εκτομή, θα πρέπει να γίνει ενδελεχής εξέταση για τον εντοπισμό λειτουργικά ενεργού θυρεοειδούς ιστού σε άλλη θέση, για την οποία συνήθως πραγματοποιείται σάρωση.

υπερθυρεοειδισμός

Ο υπερθυρεοειδισμός αναπτύσσεται ως αποτέλεσμα της αύξησης της παραγωγής θυρεοειδικών ορμονών ή της απελευθέρωσης αποθεμάτων θυρεοειδικών ορμονών λόγω βλάβης στον θυρεοειδή αδένα (θυρεοειδίτιδα). Αυτή είναι μια θεμελιώδης διαφορά, καθώς η αύξηση της παραγωγής ορμονών συνοδεύεται από αύξηση της πρόσληψης ραδιενεργού ιωδίου (RI), ενώ η θυρεοειδίτιδα σχετίζεται με φυσιολογική ή μειωμένη πρόσληψη RIO. Πλέον κοινές αιτίεςΟ υπερθυρεοειδισμός είναι η διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (νόσος του Graves), η τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη ή το θυρεοτοξικό αδένωμα (νόσος Plummer) και σε όλες αυτές τις περιπτώσεις υπάρχει αύξηση της σύλληψης του RY. Πιο σπάνιες αιτίες υπερθυρεοειδισμού με αυξημένη πρόσληψη RY είναι οι όγκοι της υπόφυσης που εκκρίνουν TSH και ο υδατίμορφος σπίλος. Αιτίες υπερθυρεοειδισμού χωρίς αύξηση της πρόσληψης RY μπορεί να είναι η υποξεία θυρεοειδίτιδα, η υπερβολική πρόσληψη φάρμακαθυρεοειδικές ορμόνες, τεράτωμα ωοθηκών (struma ovarii) και μεταστάσεις καρκίνου του θυρεοειδούς που παράγουν θυρεοειδή. Αυτές οι καταστάσεις συνοδεύονται από τα συνήθη συμπτώματα και σημεία υπερθυρεοειδισμού, αλλά δεν έχουν τέτοιες εξωθυρεοειδικές εκδηλώσεις της νόσου του Graves, όπως ενδοκρινική οφθαλμοπάθεια, προθυλακικό μυξοίδημα και θυρεοειδική ακροπάθεια.

Διαγνωστικές εξετάσεις
Ο υπερθυρεοειδισμός χαρακτηρίζεται από καταστολή της TSH σε υψηλές συγκεντρώσεις ελεύθερης T4. Εάν η περιεκτικότητα σε ελεύθερη Τ 4 είναι εντός φυσιολογικών ορίων, είναι απαραίτητο να μετρηθεί η περιεκτικότητα της ελεύθερης Τ 3, αφού συχνά παρατηρείται αύξηση της συγκεκριμένης ορμόνης στα αρχικά στάδια της νόσου. Όπως αναφέρθηκε παραπάνω, είναι απαραίτητο να προσδιοριστεί η πρόσληψη ραδιενεργού ιωδίου από τον θυρεοειδή αδένα για να διαφορική διάγνωσηδιάφορες μορφές υπερθυρεοειδισμού. Περίπου το 90% των ασθενών με νόσο του Graves έχουν αυξημένα επίπεδα αντισωμάτων ή ανοσοσφαιρινών που διεγείρουν τον θυρεοειδή (θυρεοειδοτρόπος ανοσοσφαιρίνες).

Στρατηγική θεραπείας για υπερθυρεοειδισμό
Ο υπερθυρεοειδισμός μπορεί να αντιμετωπιστεί με φαρμακευτική αγωγή, αλλά μετά τη διακοπή φαρμακευτική θεραπείασυχνά παρατηρείται υποτροπή της νόσου. Για ασθενείς από τη Βόρεια Αμερική άνω των 30 ετών, η κύρια θεραπεία είναι η κατάλυση του θυρεοειδούς με ραδιενεργό ιώδιο. Συνήθως απαιτείται δόση 8-12 mCi ιωδίου 131 που λαμβάνεται από το στόμα. Ωστόσο, αυτή η μέθοδος χαρακτηρίζεται από μεγάλη περίοδο αναμονής πριν από την έναρξη του αποτελέσματος, καθώς και από ελαφρά αύξηση του κινδύνου ανάπτυξης καλοήθους και κακοήθη νεοπλάσματαθυρεοειδής αδένας, υπερπαραθυρεοειδισμός, επιδείνωση της πορείας της ενδοκρινικής οφθαλμοπάθειας (ιδιαίτερα σε καπνιστές) και αναπόφευκτος υποθυρεοειδισμός (3% ετησίως μετά τον πρώτο χρόνο θεραπείας, ανεξαρτήτως δόσης). Επιπλέον, μόνο το 50% των ασθενών που έλαβαν θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο επιτυγχάνουν ευθυρεοειδισμό μετά από 6 μήνες. μετά τη θεραπεία. Αυτή η μέθοδος αντενδείκνυται σε έγκυες γυναίκες, θα πρέπει να χρησιμοποιείται με προσοχή σε παιδιά και δεν πρέπει να χρησιμοποιείται σε γυναίκες που επιθυμούν να κάνουν παιδιά εντός ενός έτους από τη θεραπεία. Χειρουργική επέμβασησας επιτρέπει να ξεπεράσετε πολλά από τα προβλήματα που σχετίζονται με τη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο και να επιτύχετε γρήγορο έλεγχο του υπερθυρεοειδισμού με ελάχιστες παρενέργειες στα χέρια έμπειρων επαγγελματιών.
Απόλυτες ενδείξεις για χειρουργική θεραπεία σε ασθενείς με νόσο του Graves είναι ύποπτος ή αποδεδειγμένος με βιοψία καρκίνος του θυρεοειδούς, συμπτώματα τοπικής συμπίεσης, άρνηση θεραπείας με ραδιοϊώδιο (RIT) ή υψηλός κίνδυνος υποτροπής μετά από RIT. Υποψήφιες για χειρουργική θεραπεία είναι γυναίκες που μένουν έγκυες στο υπόβαθρο της φαρμακευτική θεραπείααντιθυρεοειδικά φάρμακα ή που ανέπτυξαν παρενέργειες μιας τέτοιας θεραπείας κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, καθώς και σε παιδιά. Σχετικές ενδείξεις για χειρουργική θεραπείαείναι η ανάγκη επίτευξης ταχείας αντιστάθμισης της νόσου, χαμηλή συμμόρφωση του ασθενούς, σοβαρή οφθαλμοπάθεια, πολύ μεγάλη βρογχοκήλη ή χαμηλή πρόσληψη ραδιενεργού ιωδίου.

Προεγχειρητική προετοιμασία
Οι ασθενείς συνήθως λαμβάνουν αντιθυρεοειδικά φάρμακα για την επίτευξη ευθυρεοειδισμού και τη μείωση του κινδύνου θυρεοειδικής καταιγίδας. Τα πιο συχνά χρησιμοποιούμενα φάρμακα είναι η προπυλθειουρακίλη (100-200 mg 3 φορές την ημέρα) ή η μεθιμαζόλη (10-20 mg 3 φορές την ημέρα), τα οποία πρέπει να λαμβάνονται μέχρι την ημέρα του χειρουργείου. Σε περιπτώσεις ανάπτυξης ακοκκιοκυττάρωσης χειρουργική επέμβασηθα πρέπει να αναβληθεί έως ότου ο αριθμός των κοκκιοκυττάρων φτάσει τα 1000 κύτταρα/μl. Επιπλέον, οι ασθενείς συχνά λαμβάνουν προπρανολόλη (10-40 mg 4 φορές την ημέρα) για να μειώσουν την ενεργοποίηση του αδρενεργικού συστήματος ως απόκριση στον υπερθυρεοειδισμό. Σχετικά υψηλές δόσειςφάρμακο μπορεί να οφείλεται σε αύξηση του καταβολισμού τους. Το διάλυμα Lugol (ιώδιο και ιωδιούχο κάλιο) ή ένα κορεσμένο διάλυμα ιωδιούχου καλίου (3 σταγόνες 2 φορές την ημέρα) ξεκινά επίσης 10 ημέρες πριν από την επέμβαση για τη μείωση της αγγείωσης του θυρεοειδούς αδένα και τη μείωση του κινδύνου θυρεοτοξικής κρίσης.

Πεδίο εφαρμογής της χειρουργικής επέμβασης
Το μέγεθος της χειρουργικής επέμβασης μπορεί να είναι διαφορετικό και εξαρτάται από πολλούς παράγοντες. Σε περιπτώσεις που υπήρχαν σοβαρές παρενέργειεςστη θεραπεία των αντιθυρεοειδικών φαρμάκων, όταν είναι απαραίτητο να αποφευχθεί ο κίνδυνος υποτροπής της νόσου, καθώς και όταν υπάρχει συνοδό καρκίνωμα ή σοβαρή ενδοκρινική οφθαλμοπάθεια, ενδείκνυται η πραγματοποίηση ολικής ή εξαιρετικά υποολικής εκτομής του θυρεοειδούς αδένα. Ωστόσο, η ολική εκτομή του θυρεοειδούς αδένα οδηγεί σε μη αναστρέψιμο υποθυρεοειδισμό και έχει μεγαλύτερη πιθανό ρίσκοεπιπλοκές σε σύγκριση με μικρότερη χειρουργική επέμβαση. Έτσι, η διαδικασία για τη θεραπεία της νόσου του Graves, που παραδοσιακά προτιμάται από τους περισσότερους χειρουργούς, είναι μια υποολική εκτομή του θυρεοειδούς αδένα. Υπάρχουν 2 επιλογές για επιτυχημένη και ασφαλές διαβατήριοεπεμβάσεις: 1) εκτομή και των δύο λοβών. 2) πλήρης αφαίρεση του ενός λοβού και του ισθμού και υποολική εκτομή του λοβού στην αντίθετη πλευρά (εγχείρηση Hartley-Dunhill). Συνήθως αφήνετε το ύφασμα επάνω πίσω επιφάνειααριστερό λοβό, η επέμβαση οδηγεί σε ταχεία υποχώρηση των συμπτωμάτων της θυρεοτοξίκωσης, εάν επιτευχθεί ευθυρεοειδική κατάσταση. Είναι δύσκολο να προσδιοριστεί πόσο υπολειπόμενος ιστός θυρεοειδούς είναι επαρκές υπόλοιπο για τη διατήρηση του ευθυρεοειδισμού, αλλά οι περισσότεροι χειρουργοί συμφωνούν ότι 4-7 g θυρεοειδικού ιστού επαρκούν για ενήλικες ασθενείς. Η συχνότητα του μετεγχειρητικού υποθυρεοειδισμού ποικίλλει και εξαρτάται άμεσα από το μέγεθος του υπολειπόμενου θυρεοειδικού ιστού, τον τίτλο των αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων και λαμβάνεται υπόψη η εκτίμηση του υποθυρεοειδισμού - υποκλινικός ή μόνο εμφανής υποθυρεοειδισμός. Ένα υπόλοιπο θυρεοειδούς μικρότερο από 4 g σχετίζεται με κίνδυνο μετεγχειρητικού υποθυρεοειδισμού άνω του 50%, και ένα υπόλοιπο μεγαλύτερο από 8 g σχετίζεται με κίνδυνο υποτροπιάζοντος υπερθυρεοειδισμού μεγαλύτερο από 15%. Με υποολική εκτομή του θυρεοειδούς αδένα, υποτροπές της νόσου συμβαίνουν στο 1,2-16,2% των περιπτώσεων και ταυτόχρονα, μπορεί να παρατηρηθεί υποτροπή της νόσου πολλά χρόνια μετά την επέμβαση στον θυρεοειδή αδένα. Ως εκ τούτου, πολλοί χειρουργοί θεωρούν ότι ο κύριος στόχος της χειρουργικής θεραπείας της νόσου του Graves δεν είναι η επίτευξη ευθυρεοειδισμού, αλλά η πρόληψη της υποτροπής της νόσου. Αυτό οδήγησε σταδιακά στο γεγονός ότι για τους ασθενείς με αυτή τη νόσο, ο βέλτιστος όγκος χειρουργικής επέμβασης έγινε σταδιακά ολική ή εξαιρετικά υποολική εκτομή του θυρεοειδούς αδένα. Οι ασθενείς με υποτροπιάζοντα υπερθυρεοειδισμό μετά από χειρουργική επέμβαση λαμβάνουν συνήθως θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Η τακτική της θεραπείας ασθενών με τοξική πολυοζώδη βρογχοκήλη δεν διαφέρει από την τακτική της θεραπείας της νόσου του Graves. Για ασθενείς με θυρεοτοξικό αδένωμα μεγαλύτερο από 3 cm, η θεραπεία εκλογής είναι η αφαίρεση ενός λοβού του θυρεοειδούς αδένα. Οι ασθενείς με ένα μικρότερο καυτό οζίδιο μπορεί να εκπυρηνωθούν ή να αφαιρεθούν.

Θυρεοειδίτιδα

Η θυρεοειδίτιδα, μια φλεγμονή του θυρεοειδούς ιστού, ταξινομείται συνήθως σε οξεία, υποξεία και χρόνια. Η διάγνωση της οξείας πυώδους θυρεοειδίτιδας γίνεται με βάση την κυτταρολογική εικόνα της βιοψίας που λαμβάνεται με βιοψία αναρρόφησης του θυρεοειδούς αδένα, χρώση κατά Gram του επιχρίσματος, σπορά του περιεχομένου για στειρότητα και ευαισθησία στα αντιβιοτικά. Η θεραπεία περιλαμβάνει διάνοιξη πυώδους εστίας του θυρεοειδούς αδένα, παροχέτευση και αντιβιοτική θεραπεία. Η εκτομή του θυρεοειδούς αδένα στην οξεία πυώδη θυρεοειδίτιδα γίνεται μόνο με την παρουσία οζιδίων στον θυρεοειδή αδένα, ύποπτων για καρκίνο, συμπτωμάτων τοπικής συμπίεσης ή επίμονης λοίμωξης. Η υποτροπιάζουσα πυώδης θυρεοειδίτιδα είναι συχνά το αποτέλεσμα ενός συριγγίου απειροειδούς κόλπου. Για να αποφευχθεί η υποτροπή, πρέπει να αφαιρεθεί ολόκληρος ο θυρεοειδής αδένας. Η υποξεία και η χρόνια θυρεοειδίτιδα αντιμετωπίζονται συνήθως ιατρικά, αλλά η χειρουργική επέμβαση μπορεί να είναι απαραίτητη για υποτροπιάζουσα νόσο ή συμπτώματα τοπικής συμπίεσης.

Βρογχοκήλη (μη τοξική)

Η βρογχοκήλη μπορεί να είναι διάχυτη, μεμονωμένη οζώδης (οζώδης) ή πολυοζώδης. Η θυρεοειδεκτομή ενδείκνυται στις ακόλουθες περιπτώσεις: εάν υπάρχει αύξηση του όγκου του θυρεοειδούς αδένα παρά την κατασταλτική θεραπεία με σκευάσματα θυρεοειδικών ορμονών. εάν υπάρχουν συμπτώματα συμπίεσης (δυσφαγία, βραχνάδα, ασφυξία, θετικό σύμπτωμα του Pemberton - επέκταση των φλεβών του λαιμού και ερυθρότητα του προσώπου όταν σηκώνετε τα χέρια). εάν οι κόμβοι είναι ύποπτοι για καρκίνο κατά τα αποτελέσματα του υπερήχου και της βιοψίας. Σχετική ένδειξη προς χειρουργική επέμβασηείναι βρογχοκήλη με σημαντικό (πάνω από το 50% του συνολικού όγκου του θυρεοειδούς αδένα) οπισθοστερνικό συστατικό. Στην πολυοζώδη βρογχοκήλη προτιμάται η υποολική εκτομή του θυρεοειδούς αδένα.
Ο λοβός του θυρεοειδούς αδένα, στον οποίο υπάρχει κόμβος με το μεγαλύτερο μέγεθος, αφαιρείται πλήρως και γίνεται υποολική εκτομή του άλλου λοβού.

Οζίδια θυρεοειδούς

(ενότητα direct4)

Οι μοναχικοί όζοι του θυρεοειδούς βρίσκονται στο 4% περίπου του πληθυσμού της Βόρειας Αμερικής. Ωστόσο, η συχνότητα του καρκίνου του θυρεοειδούς είναι σημαντικά χαμηλότερη (περίπου 40 ασθενείς ανά 1 εκατομμύριο πληθυσμού), επομένως είναι σημαντικό να καθοριστεί ποιοι κόμβοι χρειάζονται χειρουργική αφαίρεση. Υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος εμφάνισης κακοήθων όζων εάν ο ασθενής έχει: ιστορικό ακτινοβολίας κεφαλής και τραχήλου (6,5-3000 rad ανά περιοχή θυρεοειδούς), ιστορικό καρκίνου του θυρεοειδούς και θετικό οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του θυρεοειδούς, σύνδρομο Cowden ή σύνδρομο πολλαπλής ενδοκρινικής νεοπλασίας τύπου 2 (MEN II). Οι υπολοιποι χαρακτηριστικά γνωρίσματαπου υποδηλώνουν την παρουσία καρκίνου του θυρεοειδούς είναι άνδρες. πολύ νεαρή (κάτω των 20 ετών) ή πολύ μεγάλη (άνω των 70 ετών) ηλικία. ένας μόνο "ψυχρός" κόμβος στερεάς (ή μικτής στερεάς-κυστικής) δομής, πυκνής δομής. ένας κόμβος με μικροαποτιτανώσεις ή οδοντωτές άκρες σύμφωνα με τον υπέρηχο. παρουσία ψηλαφητών λεμφαδένων ή παράλυση φωνητικές χορδέςαφενός, και τα δεδομένα της βιοψίας με λεπτή βελόνα (FNA), που υποδηλώνουν ή επιβεβαιώνουν την παρουσία καρκίνου. Μεταξύ ατόμων με ιστορικό έκθεσης κεφαλής και τραχήλου ή οικογενειακό ιστορικό καρκίνου του θυρεοειδούς, η συχνότητα εμφάνισης καρκίνου του θυρεοειδούς είναι 40%. Ο καρκίνος ανιχνεύεται στο 60% των περιπτώσεων στον πιο ύποπτο κόμβο και στο 40% των περιπτώσεων σε άλλους κόμβους.

Διαγνωστικές εξετάσεις
Οι ασθενείς με οζίδια του θυρεοειδούς θα πρέπει να ελέγχονται τα επίπεδα TSH και να γίνεται FAB. Εάν, σύμφωνα με τα δεδομένα FAB, υποτίθεται ότι υπάρχει σχηματισμός ωοθυλακίου και επίσης εάν η περιεκτικότητα σε TSH καταστέλλεται ή βρίσκεται στο κατώτερο όριο των φυσιολογικών τιμών, ενδείκνυται μια σάρωση για τον αποκλεισμό ενός "θερμού" κόμβου.

Τακτική διεξαγωγής
Εάν ο ασθενής έχει κάποιον από τους παράγοντες που αναφέρονται παραπάνω, ενδείκνυται η αφαίρεση θυρεοειδικών αδένων, ενώ ο ελάχιστος όγκος χειρουργικής επέμβασης θα είναι η αφαίρεση ενός λοβού και ισθμού. Εάν τα αποτελέσματα του FAB επιβεβαιώσουν την παρουσία κακοήθους διαδικασίας, θα πρέπει να γίνει θυρεοειδεκτομή. Ασθενείς που έχουν καλοήθεις κόμβοισύμφωνα με το FAB, μπορεί να παρατηρηθεί και να λάβει κατασταλτική θεραπεία με εξωγενή θυροξίνη, η χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται εάν - παρά τη θεραπεία - συνεχιστεί η αύξηση του μεγέθους των κόμβων.

Καρκίνος θυροειδούς

Οι κακοήθειες του θυρεοειδούς περιλαμβάνουν διαφοροποιημένους καρκίνους (συνήθως προέρχονται από θυλακιώδη κύτταρα), μυελικό καρκίνο θυρεοειδούς (MTC), αδιαφοροποίητο ή αναπλαστικό καρκίνο, άλλους σπάνιους όγκους όπως λέμφωμα, καρκίνωμα πλακωδών κυττάρων, σάρκωμα, τεράτωμα, πλασματοκύττωμα, παραγαγγλίωμα και μεταστάσεις στον θυρεοειδή καρκίνου άλλης θέσης (μελάνωμα, καρκίνος του μαστού, των νεφρών, των πνευμόνων ή άλλων οργάνων της κεφαλής και του λαιμού).

1. Διαφοροποιημένος καρκίνος του θυρεοειδούς
Οι διαφοροποιημένες μορφές καρκίνου του θυρεοειδούς περιλαμβάνουν το θηλώδες καρκίνωμα, το θυλακιώδες θηλώδες καρκίνωμα, το ωοθυλακικό καρκίνωμα και τον κυτταρικό όγκο Hürthle. Το καρκίνωμα των κυττάρων Hürthle θεωρείται από ορισμένους ερευνητές ως υποτύπος ωοθυλακικού καρκινώματος και από άλλους επιστήμονες θεωρείται ως μια μοναδική διαφοροποιημένη νεοπλασία από τα θυλακιώδη κύτταρα.
Οι βιολογικές ιδιότητες της ωοθυλακικής παραλλαγής του θηλώδους καρκινώματος και του πραγματικού θηλώδους καρκινώματος δεν διαφέρουν σημαντικά. Η διάγνωση κακοήθων όγκων ωοθυλακίων και κυττάρων Hürthle βασίζεται στην εισβολή σε αιμοφόρα αγγεία, κάψουλα του κόμβου, στους λεμφαδένες ή παρουσία απομακρυσμένων μεταστάσεων. Σε κληρονομικούς μη μυελικούς καρκίνους του θυρεοειδούς, ειδικά όταν προσβάλλονται 2 ή περισσότεροι συγγενείς, παρατηρείται πιο επιθετική πορεία της νόσου από ό,τι σε σποραδικές περιπτώσεις.

Χειρουργική επέμβαση
Με αποκρυφισμό (ελάχιστο, δηλ.< 1 см) папиллярных карциномах отмечается прекрасный прогноз, и адекватным объемом оперативного вмешательства является удаление пораженной доли. У пациентов с тиреоидным раком высокого риска или с двусторонним поражением щитовидной железы предпочтительно проводить тотальную или предельно субтотальную резекцию щитовидной железы. По поводу объема оперативного вмешательства при дифференцированном раке щитовидной железы низкого риска ведутся многочисленные споры.
Οι υποστηρικτές της ολικής θυρεοειδεκτομής υποστηρίζουν ότι αυτός ο όγκος δικαιολογείται για τους ακόλουθους λόγους: (1) θα είναι δυνατή η χρήση της θεραπείας RY για τη θεραπεία της υποτροπής ή των μεταστάσεων. (2) ο προσδιορισμός της περιεκτικότητας σε θυρεοσφαιρίνη στον ορό του αίματος θα γίνει ένας ευαίσθητος δείκτης υποτροπής της νόσου. (3) ο κίνδυνος κρυφού καρκίνου στον ετερόπλευρο λοβό μειώνεται και ο κίνδυνος υποτροπής μειώνεται. (4) μείωση 1% στον κίνδυνο εξέλιξης σε αδιαφοροποίητο καρκίνο. (5) βελτιωμένη επιβίωση ασθενών με όγκους μεγαλύτερους από 1,5 cm σε διάμετρο. και τέλος (6) μειώνεται ο κίνδυνος επανεπέμβασης σε περίπτωση μεταστάσεων στους κεντρικούς λεμφαδένες του τραχήλου. Από την άλλη πλευρά, όσοι προτιμούν την αφαίρεση ενός λοβού λένε ότι: (1) η ολική θυρεοειδεκτομή σχετίζεται με υψηλότερο κίνδυνο επιπλοκών και το 50% των τοπικών υποτροπών μπορεί να αντιμετωπιστεί με χειρουργική επέμβαση. (2) υποτροπή του θυρεοειδούς εμφανίζεται σε λιγότερο από 5% των περιπτώσεων. (3) Η πολυκεντρική νόσος του θυρεοειδούς είναι κλινικά ασήμαντη. (4) Ασθενείς με όγκους χαμηλού κινδύνου που υποβλήθηκαν σε εκτομή λοβού έχουν εξαιρετική πρόγνωση.
Τα δεδομένα από μια αναδρομική μελέτη δείχνουν ότι η πιθανότητα υποτροπής για ασθενείς με διαφοροποιημένο καρκίνο του θυρεοειδούς χαμηλού κινδύνου είναι 10% και το συνολικό ποσοστό θνησιμότητας είναι περίπου 4% σε διάστημα 10-20 ετών. Ωστόσο, το 33-50% των ασθενών με υποτροπές της νόσου πεθαίνουν από καρκίνο του θυρεοειδούς. Αυτά τα δεδομένα υποδηλώνουν επίσης ότι η ολική ή οριακή υποολική θυρεοειδεκτομή έχει ως αποτέλεσμα μειωμένο κίνδυνο υποτροπής και βελτιωμένη επιβίωση. Δεδομένου ότι οι πιο σημαντικές πληροφορίες σχετικά με τον κίνδυνο υποτροπής μπορούν να ληφθούν μόνο μετά από χειρουργική επέμβαση, οι συγγραφείς συνιστούν σε όλους τους ασθενείς να εκτελούν τη μέγιστη ποσότητα χειρουργικής επέμβασης, ενώ προσπαθούν να διασφαλίσουν ότι το ποσοστό των μετεγχειρητικών επιπλοκών είναι χαμηλό (< 2%), т.е. не превышала частоту осложнений при меньших объемах хирургического лечения.
Πριν από τη χειρουργική επέμβαση, είναι συνήθως αδύνατο να γίνει διάκριση των αδενωμάτων των θυλακίων και των κυττάρων Hurtle από τα καρκινώματα. Εάν δεν υπάρχουν εμφανή σημάδια κακοήθειας (λεμφαδενοπάθεια ή εξωθυρεοειδική διήθηση) κατά τη διάρκεια της επέμβασης, συνήθως γίνεται αφαίρεση ενός λοβού, αφού σε περισσότερο από το 80% των περιπτώσεων αυτοί οι όγκοι είναι καλοήθεις. Εάν η τελική παθολογία επιβεβαιώσει τον καρκίνο, συνήθως συνιστάται θυρεοειδεκτομή, εκτός από ασθενείς με ελάχιστη διήθηση όγκου.

Θεραπεία μετά την επέμβαση
Μακροχρόνιες μελέτες κοόρτης που διεξήχθησαν από τους Mazzaferri και Jhiang έδειξαν ότι το RIT σε μετεγχειρητική περίοδομειώνει τον κίνδυνο υποτροπής και οδηγεί σε βελτιωμένη επιβίωση ακόμη και σε ασθενείς με καρκίνο του θυρεοειδούς χαμηλού κινδύνου. Έτσι, οι περισσότεροι -αλλά όχι όλοι- ειδικοί παρέχουν μετεγχειρητική RIT σε όλους τους ασθενείς με νεοπλασία του θυρεοειδούς, εκτός από τις περιπτώσεις κρυφών και ελάχιστα επεμβατικών καρκίνων. Η λήψη σκευασμάτων θυροξίνης είναι σημαντική όχι μόνο για την αντικατάσταση των θυρεοειδικών ορμονών, αλλά και για την καταστολή της περιεκτικότητας σε TSH (έως 0,1 μU/l με χαμηλό κίνδυνο υποτροπής, λιγότερο από 0,1 μU/l με υψηλού κινδύνουυποτροπή) για να αποκλειστεί η διέγερση της ανάπτυξης καρκινικών κυττάρων του θυρεοειδούς.

2. Μυελοειδής καρκίνος του θυρεοειδούς
Αυτοί οι όγκοι αποτελούν περίπου το 7% όλων των κακοήθων νεοπλασμάτων του θυρεοειδούς αδένα, αλλά μεταξύ των θανάτων από καρκίνο του θυρεοειδούς, αντιπροσωπεύουν περίπου το 17%. Ο όγκος σχηματίζεται από παραθυλακιώδη C-κύτταρα του θυρεοειδούς αδένα, τα οποία προέρχονται από τη νευρική ακρολοφία και εκκρίνουν καλσιτονίνη. Ο μυελικός καρκίνος του θυρεοειδούς (MTC) είναι πιο συχνά σποραδικός (75%), αλλά μπορεί να είναι μέρος των συνδρόμων MEN PA, MEN PV, και επίσης να είναι οικογενής, να μην σχετίζεται με πολλαπλές ενδοκρινικές νεοπλασίες. Σε κληρονομικές περιπτώσεις, οι όγκοι είναι συχνά αμφοτερόπλευροι και πολυκεντρικοί (90%). Περίπου το 50% των ασθενών με MTC κατά τη στιγμή της διάγνωσης έχουν μεταστάσεις στους κεντρικούς ή πλευρικούς λεμφαδένες του τραχήλου. Όλοι οι ασθενείς με μυελώδη καρκίνο του θυρεοειδούς θα πρέπει να ελέγχονται για φαιοχρωμοκύτωμα, υπερπαραθυρεοειδισμό και για μεταλλάξεις στο πρωτοογκογονίδιο RET.
Όσον αφορά τη χειρουργική θεραπεία, πριν από την επέμβαση στον θυρεοειδή αδένα, είναι πρώτα απαραίτητο να αφαιρεθεί το φαιοχρωμοκύτωμα για να αποκλειστεί μια διεγχειρητική κρίσιμη αύξηση της αρτηριακής πίεσης. Η θεραπεία εκλογής για τη νόσο αυτή είναι η ολική θυρεοειδεκτομή και η αμφοτερόπλευρη κεντρική λεμφαδενεκτομή, καθώς ο όγκος έχει συχνά πολυκεντρική ανάπτυξη και δεν επιδέχεται RIT. Η μονόπλευρη πλευρική (πλάγια) ανατομή των λεμφαδένων του τραχήλου συνιστάται σε ασθενείς με μεταστάσεις στους κεντρικούς λεμφαδένες και το μέγεθος του πρωτοπαθούς όγκου είναι μεγαλύτερο από 1,5 cm.

3. Αδιαφοροποίητος (αναπλαστικός) καρκίνος του θυρεοειδούς
Αυτοί οι όγκοι αντιπροσωπεύουν περίπου το 1% όλων των κακοηθειών του θυρεοειδούς και είναι οι πιο επιθετικοί. Τις περισσότερες φορές, αυτός ο τύπος καρκίνου εντοπίζεται σε ασθενείς στην 7η δεκαετία της ζωής. Η μετάσταση στους λεμφαδένες ξεκινά νωρίς και είναι συχνή (84%), όπως και ο λάρυγγας, οι φωνητικές χορδές, το υποτροπιάζον λαρυγγικό νεύρο, ο οισοφάγος και τα μεγάλα αγγεία λόγω τοπικής προσβολής όγκου. Απομακρυσμένες μεταστάσεις εντοπίζονται στο 75% περίπου των ασθενών. Τα καθήκοντα της χειρουργικής θεραπείας συνήθως περιορίζονται στην ανακουφιστική εξάλειψη των συμπτωμάτων τοπικής συμπίεσης και στην επιβολή τραχειοστομίας. Σε μικρό αριθμό περιπτώσεων, ελλείψει απομακρυσμένων μεταστάσεων, μπορεί να γίνει ολική ή εξαιρετικά υποολική εκτομή του θυρεοειδούς αδένα. Συνήθως συνιστούν μαθήματα ακτινοβολίας και χημειοθεραπείας.

4. Λέμφωμα θυρεοειδούς και μεταστάσεις
Τα περισσότερα λεμφώματα του θυρεοειδούς είναι μη-Hodgkin β-λεμφοκύτταρα και συχνά αναπτύσσονται σε ασθενείς με μακροχρόνια χρόνια λεμφοκυτταρική θυρεοειδίτιδα. Οι κύριες μέθοδοι θεραπείας είναι η χημειοθεραπεία και η ακτινοβολία, η θυρεοειδεκτομή και ο λεμφαδενικός καθαρισμός πραγματοποιείται σε περιπτώσεις όπου είναι απαραίτητο να εξαλειφθούν τα συμπτώματα της συμπίεσης της τραχείας ή σε εκείνους τους ασθενείς που δεν ανταποκρίνονται στην κύρια θεραπεία. Οι όγκοι των νεφρών, των πνευμόνων, του μαστού και του μελανώματος μερικές φορές κάνουν μετάσταση στον θυρεοειδή αδένα. Σε ορισμένους ασθενείς, η αφαίρεση του προσβεβλημένου θυρεοειδούς μπορεί να βελτιώσει την επιβίωση.

5. Τακτικές θεραπείας λεμφαδένων στον καρκίνο του θυρεοειδούς
Δεδομένα από ορισμένες μελέτες έχουν δείξει ότι οι μεταστάσεις σε περιφερειακούς λεμφαδένες δεν επηρεάζουν σημαντικά την επιβίωση ασθενών με θηλώδη καρκίνο του θυρεοειδούς. Ωστόσο, οι περισσότερες από αυτές τις μελέτες είναι αναδρομικές. Άλλες αναφορές έχουν αναφέρει ότι όταν οι ασθενείς ήταν της ίδιας ηλικίας και είχαν επηρεάσει λεμφαδένες ή διηθητικό όγκο όγκου, το ποσοστό υποτροπής ήταν υψηλότερο και η πρόγνωση χειρότερη. Με βάση αυτές τις αναφορές, η τακτική προφυλακτική λεμφαδενική εκτομή δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με θηλώδη και ωοθυλακικό καρκίνο του θυρεοειδούς. Η λεμφαδενεκτομή θα πρέπει μάλλον να γίνεται με κλινικά εμφανείς βλάβες των λεμφαδένων ή με αλλαγή στη δομή τους, που ανιχνεύεται με υπερηχογράφημα.
Εάν υπάρχει βλάβη των κεντρικών λεμφαδένων (εντοπίζονται μεσαία σε σχέση με τη δέσμη καρωτιδικών αγγείων-καρωτίδας), αφαιρούνται κατά τη διάρκεια της θυρεοειδεκτομής. Για την αφαίρεση διευρυμένων ή μη φυσιολογικών λεμφαδένων των πλευρικών (II, III, IV και V) τριγώνων του λαιμού, πραγματοποιείται τροποποιημένη ριζική μονόπλευρη λεμφαδενεκτομή, στην οποία αποκόπτεται όλος ο λιπώδης και λεμφοειδής ιστός, διατηρώντας την εσωτερική σφαγίτιδα φλέβα, τα νεύρα. και του στερνοκλειδομαστοειδούς μυός. Η διεξαγωγή προφυλακτικής λεμφαδενεκτομής συνιστάται για χαμηλού βαθμού και μυελικούς καρκίνους του θυρεοειδούς, καθώς σε αυτές τις περιπτώσεις η πρόγνωση είναι κακή και η σύλληψη RY συνήθως δεν ανιχνεύεται. Με εστία μυελικού καρκίνου του θυρεοειδούς μεγαλύτερη από 1,5 cm και με βλάβες των κεντρικών τραχηλικών λεμφαδένων, συνιστάται η διεξαγωγή προληπτικής τροποποιημένης ριζικής μονόπλευρης ή αμφοτερόπλευρης λεμφαδενεκτομής του τραχήλου της μήτρας. Στον μυελικό καρκίνο του θυρεοειδούς, συχνά προσβάλλονται οι ετερόπλευροι λεμφαδένες. Δεδομένου ότι οι καρκίνοι του θυρεοειδούς σπάνια δίνουν μεταστάσεις στους λεμφαδένες Ι του πλευρικού τριγώνου του λαιμού, δεν αφαιρούνται κατά την εκτέλεση μιας συμβατικής ριζικής λεμφαδενεκτομής του τραχήλου της μήτρας.

6. Υποτροπές και μεταστάσεις καρκίνου του θυρεοειδούς
Σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ολική θυρεοειδεκτομή και αφαίρεση με ραδιενεργό ιώδιο, το επίπεδο της θυρεοσφαιρίνης στο αίμα συνήθως δεν προσδιορίζεται. Η αύξηση της περιεκτικότητας σε θυρεοσφαιρίνη > 2 ng/ml απουσία αντιθυρεοειδικών αντισωμάτων είναι δείκτης υποτροπής ή επιμονής της νόσου. Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να υποβληθούν σε υπερηχογραφική εξέταση του λαιμού, αξονική τομογραφία(CT) ή μαγνητική τομογραφία (MRI) του λαιμού. Γενικά, σε ασθενείς με πολυοζώδεις βλάβες (οζίδια διαμέτρου > 1 cm) συνιστάται να υποβληθούν σε χειρουργική θυρεοειδεκτομή ακολουθούμενη από μια πορεία καταστολής ραδιενεργού ιωδίου και θυρεοειδικών ορμονών για την καταστολή της TSH. Ο καρκίνος του θυρεοειδούς μπορεί να δώσει μετάσταση στους πνεύμονες, τα οστά, το ήπαρ και τον εγκέφαλο. Οι μικροσκοπικές μεταστάσεις στους πνεύμονες αντιμετωπίζονται με ραδιενεργό ιώδιο, ενώ οι μακροσκοπικές μεταστάσεις αφαιρούνται χειρουργικά. Εάν η δέσμευση ραδιενεργού ιωδίου από τον όγκο είναι μειωμένη ή απουσιάζει, με τοπική διήθηση ή υποτροπή της νόσου, σε μη εγχειρήσιμες περιπτώσεις και με οστικές μεταστάσεις, γίνεται εξωτερική ακτινοβόληση.

Πραγματοποίηση θυρεοειδεκτομής

Γίνεται μια τομή μήκους 4 ή 5 cm κατά μήκος ή παράλληλα με τη φυσική πτυχή του δέρματος 1 cm κάτω από τον κρικοειδή χόνδρο. Στη συνέχεια, γίνεται μια τομή στο στρώμα του υποδόριου λίπους και στο πλάτυσμα και ο άνω κρημνός του δέρματος διαχωρίζεται προς τα πάνω, οι προθυρεοειδείς μύες χωρίζονται κατά μήκος της μέσης γραμμής από τον χόνδρο του θυρεοειδούς έως τη λαβή του στέρνου. Η απομόνωση του θυρεοειδούς αδένα ξεκινά με την απεικόνιση του πυραμιδικού λοβού και των παρατραχειακών λεμφαδένων, μετά από την οποία ανοίγεται η περιτονία πάνω από τον ισθμό. Στη συνέχεια, η τραχεία απελευθερώνεται ακριβώς κάτω από τον ισθμό. Οι θυρεοθυμικοί σύνδεσμοι και οι κατώτερες φλέβες του θυρεοειδούς απολινώνονται και διατέμνονται. Καταρχήν ελέγχουν τη μετοχή όπου υπάρχουν τα μεγαλύτερα ή ύποπτα οζώδεις σχηματισμοί. Ελλείψει ενδείξεων για καρκίνο του θυρεοειδούς ή πιθανή ημιθυρεοειδεκτομή, γίνεται ανατομή του ισθμού. Ομαλά, οι ιστοί που γειτνιάζουν με την πλάγια επιφάνεια του θυρεοειδούς λοβού διαχωρίζονται και οι μεσαίες φλέβες του θυρεοειδούς απολινώνονται και διασταυρώνονται. Τα αγγεία του άνω πόλου συνδέονται μεμονωμένα και τέμνονται κοντά στον θυρεοειδή αδένα για να μειωθεί ο κίνδυνος τραυματισμού του εξωτερικού κλάδου του άνω λαρυγγικού νεύρου. Στο επίπεδο του κρικοειδούς χόνδρου απομονώνονται το παλίνδρομο λαρυγγικό νεύρο και ο άνω παραθυρεοειδής αδένας. Μόλις γίνει αυτό, ο σύνδεσμος του Berry αποκόπτεται και ο θυρεοειδής αδένας διαχωρίζεται απότομα από την τραχεία. Στην ολική θυρεοειδεκτομή, παρόμοια διαδικασία επαναλαμβάνεται και στην άλλη πλευρά.
Για να ελαχιστοποιηθεί η επεμβατικότητα της χειρουργικής του θυρεοειδούς, έχουν προταθεί άλλες προσεγγίσεις, όπως η βιντεοβοηθούμενη χειρουργική επέμβαση και η ενδοσκοπική θυρεοειδεκτομή μέσω μασχαλιαίων τομών. Αυτές οι μέθοδοι είναι διαθέσιμες, αλλά σαφή πλεονεκτήματα σε σχέση με την παραδοσιακή ανοιχτή πρόσβαση δεν έχουν αποδειχθεί και απαιτούν περαιτέρω έρευνα.

Επιπλοκές θυρεοειδεκτομής
Συχνές επιπλοκές μετά από χειρουργική επέμβαση θυρεοειδούς είναι η αιμορραγία, οι λοιμώξεις του τραύματος και ο σχηματισμός χηλοειδούς ουλής. Οι ειδικές επιπλοκές περιλαμβάνουν βλάβη στο υποτροπιάζον λαρυγγικό νεύρο (< 1%) или наружной ветви верхнего гортанного нерва, транзиторная гипокальциемия (1,6-50%), постоянная гипокальциемия (< 2% для тиреоидэктомии) и повреждение окружающих структур, таких как пищевод, крупные сосуды (καρωτίδα, εσωτερική σφαγίτιδα φλέβα), αυχενικός συμπαθητικός κορμός.

Σχεδόν για όλους ογκολογικά νοσήματαχαρακτηριστική είναι μια υποτροπιάζουσα πορεία, που οδηγεί σε εκ νέου ανάπτυξη κακοήθους όγκου ακόμη και μετά επιτυχής θεραπεία. Το γεγονός είναι ότι οι χειρουργικές και θεραπευτικές μέθοδοι θεραπείας της ογκολογίας δεν εγγυώνται πλήρης ανάρρωσηυπομονετικος. Υποτροπή του καρκίνου του θυρεοειδούς μπορεί να συμβεί ακόμη και μετά σύνθετη θεραπεία, σε σχέση με την οποία ο ασθενής απαιτεί τακτικές εξετάσεις. Μια διαβούλευση με έναν ογκολόγο θα βοηθήσει τον ασθενή να μάθει περισσότερα για μια κατάσταση όπως η υποτροπή του καρκίνου του θυρεοειδούς: επιπλοκές, επίπτωση, πρόγνωση, θεραπεία και άλλες πτυχές.

Πληροφορίες Παθολογίας

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς είναι ένα κακοήθη νεόπλασμα των αδενικών κυττάρων του οργάνου. Η νόσος χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση πυκνών όγκων που εξαπλώνονται σε γειτονικούς λοβούς του οργάνου και δίνουν μετάσταση στα τελευταία στάδια. Η παθολογία εντοπίζεται συχνότερα μετά από συγκεκριμένες αρνητικές επιπτώσεις στο σώμα του ασθενούς, συμπεριλαμβανομένης της ιονίζουσας ακτινοβολίας της τραχηλικής περιοχής. Στο διαγνωστικό στάδιο, είναι σημαντικό να διακρίνουμε τις υπό όρους καλοήθεις ασθένειες, όπως οι όζοι του θυρεοειδούς, από μια κακοήθη διαδικασία.

Ο θυρεοειδής αδένας είναι ένα ενδοκρινικό όργανο του οποίου τα κύτταρα απελευθερώνουν ορμόνες στην κυκλοφορία του αίματος. Οι ορμονικές λειτουργίες του αδένα στοχεύουν στη διασφάλιση μεταβολικών διεργασιών στο σώμα, συμπεριλαμβανομένης της κυτταρικής ανάπτυξης και της χρήσης ενεργειακών υποστρωμάτων. Οι ασθένειες του θυρεοειδούς αδένα συχνά εκδηλώνονται με αυξημένη διεγερσιμότητα, διακοπή της εργασίας του καρδιαγγειακού συστήματος, απώλεια βάρους. Οι ογκολογικές παθολογίες μπορούν επίσης να προκαλέσουν παρόμοια συμπτώματα.

Οι επιστήμονες γνωρίζουν διαφορετικές ιστολογικές μορφές κακοήθων όγκων του θυρεοειδούς αδένα. Εξαρτάται από τη μορφολογία των κακοήθων κυττάρων κλινική εικόναασθένειες και ο ρυθμός εξάπλωσης της ογκολογικής διαδικασίας στο σώμα. Ετσι, ορισμένοι τύποιΤα νεοπλάσματα του θυρεοειδούς είναι σε θέση να προκαλέσουν γρήγορα την ανάπτυξη δευτερογενών όγκων σε απομακρυσμένες ανατομικές περιοχές. Κατά τη διάρκεια της διάγνωσης, οι ογκολόγοι λαμβάνουν κύτταρα από τον προσβεβλημένο ιστό του αδένα χρησιμοποιώντας παρακέντηση και εξετάζουν το υλικό που προκύπτει για να προσδιορίσουν τον ιστολογικό τύπο της νόσου.

Συνήθεις μορφές καρκίνου του θυρεοειδούς:

• Ο καρκίνος των ωοθυλακίων είναι η πιο κοινή μορφή καρκίνου. Στην περίπτωση αυτή, τα ωοθυλακικά κύτταρα του οργάνου που εκκρίνουν ορμόνες υφίστανται κακοήθεια. Η νόσος εντοπίζεται συχνότερα σε ασθενείς ηλικίας 35 έως 50 ετών.
• Το μυελικό καρκίνωμα είναι ένας κακοήθης όγκος που αναπτύσσεται από κύτταρα του θυρεοειδούς αδένα που εκκρίνουν καλσιτονίνη. Ενισχυμένο επίπεδοαυτής της ορμόνης στο αίμα μπορεί να υποδηλώνει πρώιμο στάδιο της νόσου.
• Ο θηλώδης καρκίνος είναι επίσης ένας κοινός τύπος νεοπλάσματος που σχετίζεται με βλάβη στα θυλακιώδη κύτταρα.
• Ο αναπλαστικός καρκίνος είναι ένας σπάνιος τύπος καρκίνου. Πρόκειται για μια εξαιρετικά επιθετική κακοήθη διαδικασία που είναι δύσκολο να αντιμετωπιστεί. Τις περισσότερες φορές ανιχνεύεται σε ασθενείς ηλικίας άνω των 60 ετών.

Η καθυστερημένη διάγνωση της πρωτοπαθούς νόσου και η υποτροπή του καρκίνου του θυρεοειδούς μετά τη θεραπεία είναι πραγματικά προβλήματασύγχρονη ογκολογία. Το γεγονός είναι ότι τα αρχικά στάδια της νόσου σπάνια συνοδεύονται από την εμφάνιση σοβαρών συμπτωμάτων, επομένως οι ασθενείς δεν βιάζονται να δουν έναν γιατρό. Επιπλέον, ασθενείς που πάσχουν από χρόνιες παθολογίεςθυρεοειδής αδένας, μπορεί να μην παρατηρήσει συγκεκριμένες αλλαγές που υποδηλώνουν κακοήθη διαδικασία. Μια πολλά υποσχόμενη μέθοδος για την επίλυση αυτού του προβλήματος είναι η διαγνωστική εξέταση για ασθενείς σε κίνδυνο, με στόχο την ανίχνευση ασυμπτωματικών παθολογιών. Οι γιατροί συνταγογραφούν τακτικές εξετάσεις σε άτομα με προδιάθεση για ογκολογία προκειμένου να εντοπιστεί έγκαιρα η ασθένεια και να ξεκινήσει η θεραπεία όσο το δυνατόν νωρίτερα.

Αιτίες

Οι καρκίνοι του θυρεοειδούς δεν έχουν μελετηθεί τόσο καλά όσο πολλοί άλλοι τύποι κακοήθων όγκων. Μέχρι σήμερα, οι ογκολόγοι γνωρίζουν μόνο ορισμένους από τους παράγοντες κινδύνου που σχηματίζουν μια προδιάθεση για τη νόσο στους ασθενείς. Είναι εσωτερικό και εξωτερικό αρνητικές επιρροέςσχετίζεται με τη γενετική και το ατομικό ιστορικό. Η ανίχνευση παραγόντων κινδύνου βοηθά στην έγκαιρη διεξαγωγή της πρόληψης.

Ο πρωτοπαθής όγκος και η υποτροπή του καρκίνου του θυρεοειδούς αναπτύσσονται με διαφορετικούς τρόπους. Αρχικά, κύτταρα με αλλοιωμένη μορφολογία εμφανίζονται στον αδενικό ιστό του οργάνου. Σταδιακά, τέτοια κύτταρα χάνουν την ικανότητά τους να αυτορυθμίζονται και σχηματίζεται μια διαδικασία όγκου που εξαπλώνεται στους γειτονικούς ιστούς. Ο κακοήθης ιστός αναπτύσσεται γρήγορα και αυξάνεται σε όγκο. Οι αντικαρκινικοί μηχανισμοί ανοσίας είναι συνήθως ανίσχυροι μπροστά σε μια τέτοια απειλή.

Γνωστοί Παράγοντες Κινδύνου:

• Ταυτότητα φύλου. Ο υποτροπιάζων καρκίνος του θυρεοειδούς διαγιγνώσκεται συχνότερα στις γυναίκες.
• την ηλικία του ασθενούς. Οι πιο συχνές μορφές όγκων του θυρεοειδούς συνήθως σχηματίζονται μεταξύ 35 και 50 ετών. Οι νέοι αρρωσταίνουν σχετικά σπάνια.
• Έκθεση ακτινοβολίας της τραχηλικής περιοχής λόγω ακτινοθεραπείαγια καρκίνο άλλου οργάνου. Η ακτινοβολία προκαλεί μοριακές αλλαγές στα κύτταρα, με αποτέλεσμα τον σχηματισμό κακοήθων κυττάρων.
• κληρονομικά σύνδρομα. Η πολλαπλή ενδοκρινική νεοπλασία τύπου 2, που χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση κακοήθων όγκων σε ενδοκρινικούς όγκους, μπορεί να είναι η αιτία του καρκίνου του θυρεοειδούς.
• Υποτροπή μετά από καρκίνο του θυρεοειδούς που εμφανίστηκε σε στενούς συγγενείς του ασθενούς. Ένα θετικό οικογενειακό ιστορικό είναι ένας κοινός παράγοντας κινδύνου.

Ο εντοπισμός των παραγόντων κινδύνου κατά την κλινική εξέταση θα πρέπει να ενθαρρύνει τον ασθενή να υποβάλλεται σε τακτικές εξετάσεις προσυμπτωματικού ελέγχου. Οι ογκολογικές ασθένειες του θυρεοειδούς αδένα πρακτικά δεν επιδέχονται πρόληψης, επομένως είναι σημαντικό να εντοπιστεί έγκαιρα η παθολογική διαδικασία.

στάδια

Η προοδευτική πορεία όλων των ογκολογικών παθήσεων προδιαθέτει σε σταδιακή αύξηση του όγκου και εξάπλωση κακοήθων κυττάρων στον οργανισμό. Η πρόγνωση επιδεινώνεται επίσης καθώς αυξάνεται η παθολογική εστία. Ιδιαίτερα επικίνδυνο μεταγενέστερα στάδιαόταν παθολογικά κύτταρα εισέρχονται στο λεμφικό σύστημα.

Χαρακτηριστικά των σταδίων:

• Πρώτο στάδιο. Νεόπλασμα θυρεοειδούς έως 2 εκ. Απουσία παθολογικών κυττάρων σε κοντινούς λεμφαδένες.
• Δεύτερο επίπεδο. Το μέγεθος του όγκου μπορεί να φτάσει τα 4 εκ. Οι περισσότεροι τύποι καρκίνου του θυρεοειδούς σε αυτό το στάδιο δεν εξαπλώνονται σε άλλους ιστούς, ωστόσο, ένα ανοπλαστικό νεόπλασμα μπορεί να σχηματίσει μεταστάσεις ήδη σε αυτό το στάδιο.
• Τρίτο στάδιο. Ενεργή ανάπτυξη του όγκου στα όργανα της αυχενικής περιοχής και στους απομακρυσμένους λεμφαδένες.
• Τέταρτο στάδιο. Η εμφάνιση μεταστάσεων στα οστά, τη σπονδυλική στήλη και τα εσωτερικά όργανα.

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς μπορεί να υποτροπιάσει με παρόμοιο τρόπο, αλλά η εκ νέου ανάπτυξη είναι συχνά πολύ πιο γρήγορη.

Συμπτώματα και σημεία

Οι συμπτωματικές εκδηλώσεις της υποτροπής γενικά δεν διαφέρουν από την πρωτοπαθή νόσο. Στα αρχικά στάδια, σοβαρά συμπτώματα σπάνια εμφανίζονται λόγω του μικρού μεγέθους του όγκου και της απουσίας επιπλοκών. Καθώς ο κακοήθης ιστός μεγαλώνει, ο ασθενής εμφανίζει συγκεκριμένες διαταραχές.

Συχνά συμπτώματα:

• Αλλαγή φωνής.
• Ενόχληση στην πρόσθια περιοχή του λαιμού.
• Διαταραχή κατάποσης.
• Διεύρυνση του χόνδρου του θυρεοειδούς και αίσθημα βάρους στον αυχένα.
• Διεύρυνση λαιμού λεμφαδένες.

Σε σπάνιες περιπτώσεις, ένας όγκος του θυρεοειδούς αδένα προκαλεί σημαντική διαταραχή στις λειτουργίες του οργάνου.

Μέθοδοι διάγνωσης και θεραπείας

Εάν εμφανιστούν συγκεκριμένα συμπτώματα της νόσου, είναι απαραίτητο να συμβουλευτείτε έναν ογκολόγο. Κατά τη διάρκεια του ραντεβού, ο γιατρός θα ρωτήσει τον ασθενή για παράπονα, θα εξετάσει τα αναμνηστικά δεδομένα για να εντοπίσει μια προδιάθεση για ογκολογία και θα πραγματοποιήσει φυσική εξέταση. Ορισμένα σημάδια καρκίνου ανιχνεύονται ήδη στο στάδιο γενική επιθεώρηση. Για τη διευκρίνιση των διαγνωστικών δεδομένων και τον προσδιορισμό του τύπου του όγκου, συνταγογραφούνται οργανικές και εργαστηριακές εξετάσεις.

Διαγνωστικές διαδικασίες:

• Εξέταση αίματος για θυρεοειδικές ορμόνες και γενικούς δείκτες.
• Αφαίρεση κομματιού ιστού θυρεοειδούς με παρακέντηση. Το υλικό που προκύπτει μελετάται με τη χρήση μικροσκοπίου στο εργαστήριο για την αποσαφήνιση του ιστολογικού τύπου του όγκου. Τα αποτελέσματα της βιοψίας είναι πολύ σημαντικά για τη διάγνωση και τη θεραπεία.
• Διάφορες μέθοδοι σάρωσης: ακτινογραφία, υπολογιστική, μαγνητική τομογραφία ή εκπομπή ποζιτρονίων. Η CT, η μαγνητική τομογραφία και το PET βοηθούν στην ανίχνευση της υποτροπής του καρκίνου του θυρεοειδούς και των μεταστάσεων.
• Υπερηχογραφική εξέταση της αυχενικής περιοχής - οπτικοποίηση του θυρεοειδούς αδένα με χρήση ηχητικών κυμάτων υψηλής συχνότητας.
• Γενετικό τεστ για την ανίχνευση παραγόντων κινδύνου.

Μέθοδοι θεραπείας:

• Μερική ή πλήρης αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα.
• Αφαίρεση προσβεβλημένων τραχηλικών λεμφαδένων.
• Ορμονική θεραπεία που καταστέλλει την ανάπτυξη κακοήθους ιστού του οργάνου.
• Τοπική ακτινοθεραπεία για τη μείωση του μεγέθους του όγκου και την πρόληψη της περαιτέρω ανάπτυξής του.
• Εισαγωγή αντικαρκινικών φαρμάκων (χημειοθεραπεία και στοχευμένη θεραπεία).
• Παρηγορητική φροντίδα, συμπεριλαμβανομένης της χορήγησης παυσίπονων.

Όσο πιο γρήγορα οι γιατροί εντοπίσουν έναν όγκο, τόσο περισσότερο αποτελεσματικές μεθόδουςθα είναι διαθέσιμη θεραπεία. Η πρόγνωση για τη θεραπεία στα στάδια 1-2 είναι ευνοϊκή υπό όρους, αλλά ο κίνδυνος υποτροπής μπορεί να είναι υψηλός.

Εάν ο καρκίνος του θυρεοειδούς θεραπευτεί, είναι πιθανό η ασθένεια να υποτροπιάσει ή όχι; Είναι εξίσου σημαντικό να γνωρίζουμε πώς να αναγνωρίζουμε την ασθένεια και ποιες μεθόδους χρησιμοποιούν οι γιατροί για επαναλαμβανόμενη ογκολογία του οργάνου.

Ο καρκίνος του θυρεοειδούς είναι μια από τις πιο κοινές ασθένειες και η ανάπτυξη της παθολογίας έχει παρατηρηθεί πρόσφατα μεταξύ των νέων. Συχνά, ανιχνεύεται υποτροπιάζων καρκίνος του θυρεοειδούς, υποτροπή και η ανάπτυξη της νόσου είναι δυνατή ακόμη και μετά από χειρουργική επέμβαση.

Δυστυχώς, υποτροπή του θυρεοειδούς, καρκίνοςεπαναλαμβανόμενου τύπου, εμφανίζεται τόσο συχνά που έχει γίνει ένα από τα κριτήρια για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Έχει σημειωθεί ότι οι ωοθυλακικοί και θηλώδεις σχηματισμοί είναι ιδιαίτερα επιρρεπείς σε υποτροπή, περίπου κάθε τρίτος όγκος, επιπλέον, στις περισσότερες περιπτώσεις, η υποτροπιάζουσα παθολογία ανιχνεύεται ήδη τον πρώτο χρόνο μετά τη θεραπεία. Η πιο συχνή αιτία υποτροπής είναι η αδυναμία εκτομής ολόκληρου του κακοήθους νεοπλάσματος κατά τη διάρκεια χειρουργική επέμβαση, καθώς σχεδόν πάντα απομένει μια μικρή ποσότητα καρκινικών κυττάρων.

Οι ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε ογκολογική θεραπεία έχουν εγγραφεί στο ιατρείο εδώ και αρκετά χρόνια και σε περίπτωση υποτροπής, η παρατήρηση πραγματοποιείται δια βίου. Επομένως, ο εντοπισμός της παθολογίας δεν είναι δύσκολος - με την παραμικρή υποψία υποτροπής, ένα άτομο αποστέλλεται για εξέταση, η οποία περιλαμβάνει μεθόδους όπως υπερηχογράφημα, βιοψία και κυτταρολογία. Για να προσδιοριστεί πόσο μακριά έχει προχωρήσει η κακοήθης διαδικασία, γίνεται μαγνητική τομογραφία, το πρόγραμμα εξέτασης περιλαμβάνει απαραιτήτως διαβούλευση με ωτορινολαρυγγολόγο, καθώς ο όγκος μπορεί να εξαπλωθεί στον λάρυγγα, τους συνδέσμους και τις νευρικές ίνες του ρινοφάρυγγα.

Για την ανίχνευση της υποτροπής, χρησιμοποιείται σπινθηρογράφημα, μια μέθοδος σάρωσης ραδιοϊσοτόπων με την εισαγωγή ιωδίου-131 - αυτό βοηθά επίσης στον εντοπισμό περιοχών που έχουν μεταστάσεις.

Η υποτροπή αντιμετωπίζεται σύμφωνα με ατομικό πρόγραμμα, η οποία βασίζεται σε: ανατομικά χαρακτηριστικάανθρώπινη δομή, αποτελέσματα εξετάσεων, επικράτηση ογκολογίας, παρουσία μεταστάσεων σε άλλα όργανα.

Η θεραπεία της υποτροπής απαιτεί χειρουργική επέμβαση, στην οποία, εκτός από τον όγκο, αφαιρούνται και οι κοντινοί λεμφαδένες και οι νευροαγγειακές δέσμες που επηρεάζονται από μεταστάσεις. Στην περίπτωση αυτή, η ανίχνευση βλαβών του αγγειακού ιστού και των νευρικών ινών γίνεται απευθείας κατά την επέμβαση, ενώ ο ασθενής βρίσκεται υπό γενική αναισθησία.

Παρά τη σαφή ανάγκη εκτομής του όγκου, υπάρχουν διαφωνίες σχετικά με ένα τέτοιο κριτήριο όπως ο όγκος της επέμβασης - είναι απαραίτητο ή όχι να αφαιρεθεί εντελώς ο αδένας; Ορισμένοι γιατροί επιμένουν ότι ο αδένας πρέπει να εκτομηθεί και στη συνέχεια ο ασθενής θα πρέπει να ακολουθεί τη θεραπεία ορμονικής υποκατάστασης καθ 'όλη τη διάρκεια της ζωής του. Δικαιολογούν την άποψή τους από το γεγονός ότι ελλείψει αδένα είναι πολύ πιο εύκολο να αντιμετωπιστούν πιθανές μεταστάσεις, επιπλέον μειώνεται σημαντικά ο κίνδυνος περαιτέρω υποτροπών. Άλλοι ερευνητές και γιατροί πιστεύουν ότι δεν υπάρχει ανάγκη για πλήρη εκτομή, καθώς ο κίνδυνος υποτροπής είναι συχνά υπερβολικός και μπορεί να διατηρηθεί η μέγιστη ποσότητα αδενικού ιστού.

Ωστόσο, στην πράξη, οι γιατροί καταφεύγουν συχνότερα σε πλήρη εκτομή του οργάνου και επακόλουθη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, το οποίο επίσης μειώνει τον αριθμό των υποτροπών. Αξίζει να σημειωθεί ότι η χειρουργική θεραπεία μιας υποτροπιάζουσας μορφής καρκίνου μπορεί να οδηγήσει σε επιπλοκές όπως βλάβες παραθυρεοειδείς αδένεςκαι επαναλαμβανόμενα νεύρα.

Τα συμπτώματα της υποτροπής του καρκίνου του θυρεοειδούς περιλαμβάνουν: δύσπνοια, βήχα, συριγμό χωρίς αιτία, πόνο στην περιοχή εντοπισμού του κακοήθους σχηματισμού, απώλεια φωνής μέχρι παράλυση των φωνητικών χορδών, δυσκολία στην κατάποση.

Όταν εμφανιστούν αυτά τα συμπτώματα, ο ασθενής αντιμετωπίζεταιο καρκίνος του θυρεοειδούς, θα πρέπει να επανεξεταστεί και να μην καθυστερήσει η θεραπεία, αφού ο κίνδυνος εξάπλωσης μεταστάσεων σε κοντινά όργανα είναι αρκετά μεγάλος.

Ακόμη και μετά από χειρουργική θεραπεία και θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, υπάρχει πάντα ένας συγκεκριμένος κίνδυνος υποτροπής του θηλώδους καρκίνου. Μια τέτοια υποτροπή του καρκίνου μπορεί να είναι αρκετά χρόνια ή και αρκετές δεκαετίες μετά την αρχική ασθένεια. Ευτυχώς, η υποτροπή του θηλώδους καρκίνου είναι ιάσιμη (με έγκαιρη διάγνωση αντίστοιχα).

Οι ασθενείς με στάδια 1 και 2 επιτυγχάνουν πλήρη ύφεση στο 85% των περιπτώσεων μετά την αρχική θεραπεία για θηλώδη καρκίνο. Το ποσοστό 5ετούς επιβίωσης είναι 80% σε ασθενείς με καρκίνο σταδίου 1 και 55% σε ασθενείς με καρκίνο σταδίου 2. Σε ασθενείς με θηλώδη καρκίνο σταδίου 3 και 4, το ποσοστό 5ετούς επιβίωσης είναι 15% και 35%, αντίστοιχα.

Όπως γνωρίζετε, η θεραπεία του θηλώδους καρκίνου του θυρεοειδούς συνίσταται στη χειρουργική αφαίρεση ολόκληρου του αδένα ή του μεγαλύτερου μέρους του, ακολουθούμενη από θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο για την πλήρη καταστροφή των καρκινικών κυττάρων.

Τις περισσότερες φορές, η υποτροπή του θηλώδους καρκίνου του θυρεοειδούς εμφανίζεται στον λεμφαδένα του λαιμού, καθώς οι λεμφαδένες του τραχήλου της μήτρας είναι περιφερειακοί του θυρεοειδούς αδένα. Επιπλέον, ο θηλώδης καρκίνος του θυρεοειδούς μπορεί να υποτροπιάσει και σε άλλα μέρη του σώματος, όπως οστά ή πνεύμονες.

Για την πρόληψη της υποτροπής του θηλώδους καρκίνου και την αναγνώρισή του πρώιμο στάδιο, ο γιατρός συνταγογραφεί μελέτες ελέγχου μετά την επέμβαση. Αυτός ο έλεγχος συνίσταται σε διαβουλεύσεις με ενδοκρινολόγο ή χειρουργό κάθε έξι μήνες για τα πρώτα 2 χρόνια και στη συνέχεια ετησίως. Σε αυτή την περίπτωση γίνεται υπερηχογράφημα στον αυχένα και εξετάζονται οι καρκινικοί δείκτες. Εάν αυτοί οι δείκτες εντοπιστούν σε πρώιμο στάδιο, τότε η πιθανότητα θεραπείας της υποτροπής του καρκίνου είναι υψηλή.

Θεραπεία του θηλώδους καρκίνου του θυρεοειδούς

Επί του παρόντος, υπάρχει διαμάχη σχετικά με τη χειρουργική θεραπεία στη θεραπεία του θηλώδους καρκίνου του θυρεοειδούς.

Ένα μέρος των ειδικών επιμένει ότι εάν ο όγκος καταλαμβάνει μια μικρή περιοχή του λοβού του θυρεοειδούς αδένα, τότε δεν χρειάζεται να αφαιρεθεί χειρουργικά ολόκληρος ο θυρεοειδής αδένας, αλλά αρκεί να αφαιρεθεί μόνο ο προσβεβλημένος λοβός και ο ισθμός. Δικαιολογούν αυτή την τακτική με το γεγονός ότι οι όγκοι μικρό μέγεθοςυποτροπιάζουν σπάνια (στο 5-20% των περιπτώσεων), παρά το γεγονός ότι στο 88% των περιπτώσεων, καρκινικά κύτταρα ανιχνεύονται στον αντίθετο λοβό.

Υποδεικνύουν επίσης υψηλό κίνδυνο υποπαραθυρεοειδισμού με ολική θυρεοειδεκτομή και συχνή βλάβη στο υποτροπιάζον νεύρο κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Οι οπαδοί της ολικής θυρεοειδεκτομής επισημαίνουν μελέτες που δείχνουν ότι σε έμπειρους χειρουργούς, η συχνότητα εμφάνισης επιπλοκών όπως ο υποπαραθυρεοειδισμός και η υποτροπιάζουσα νευρική βλάβη παραμένει σε πολύ χαμηλό επίπεδο του 2%.

Επιπλέον, υποδεικνύουν ότι οι ασθενείς μετά από ολική θυρεοειδεκτομή που ακολουθείται από θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο έχουν πολλά χαμηλό επίπεδουποτροπές εάν το μέγεθος του όγκου ήταν μεγαλύτερο από 1,5 εκ. Επιπλέον, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι είναι επιθυμητό να μειωθεί η ποσότητα του φυσιολογικού ιστού του θυρεοειδούς που δεσμεύει ραδιενεργό ιώδιο.

Με βάση τα παραπάνω, μπορεί να σχεδιαστεί ένα σχέδιο: θηλώδης καρκίνος του θυρεοειδούς, καλά διαχωρισμένος από τους ιστούς, με καθαρές άκρες και μέγεθος μικρότερο από 1 cm σε νεαρούς ασθενείς (20-40 ετών) που δεν έχουν προηγουμένως εκτεθεί σε ακτινοβολία , μπορεί να αντιμετωπιστεί με ημιθυρεοειδεκτομή (εκτομή μισών αδένων) και εκτομή του ισθμού. Σε άλλες περιπτώσεις γίνεται ολική θυρεοειδεκτομή και αφαίρεση διευρυμένων τραχηλικών λεμφαδένων. Ο όγκος της επέμβασης επηρεάζεται επίσης από την εισβολή στα αγγεία, το νεύρο και την κάψα.

Η χρήση ραδιενεργού ιωδίου μετά την επέμβαση

Τα κύτταρα του θυρεοειδούς είναι μοναδικά στο είδος τους καθώς μπορούν να απορροφήσουν ιώδιο, συμπεριλαμβανομένου του ραδιενεργού ιωδίου.

Το ιώδιο είναι απαραίτητο για τη σύνθεση των θυρεοειδικών ορμονών. Αυτό το γεγονός χρησιμοποιείται στη θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Ο θυρεοειδής αδένας απορροφά το ραδιενεργό ιώδιο και, όπως ήταν, ακτινοβολείται με ακτινοβολία. Ως αποτέλεσμα, όλα τα κύτταρα του θυρεοειδούς που έχουν περάσει απαρατήρητα από το μάτι του χειρουργού καταστρέφονται. Τυπικά, το ιώδιο-131 χρησιμοποιείται για τέτοια θεραπεία.

Για άλλη μια φορά, σημειώνουμε ότι όχι κάθε μορφή θηλώδους καρκίνου απαιτεί θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, αλλά μόνο σε ηλικιωμένους ασθενείς στους οποίους ο κόμβος είναι αρκετά μεγάλος και ο ίδιος ο όγκος μικροσκοπικά έχει επιθετική ανάπτυξη. Αλλά στην πραγματικότητα, η προσέγγιση σε μια τέτοια θεραπεία είναι πολύ ατομική. Το πλεονέκτημα αυτής της θεραπείας είναι ότι παρενέργειεςχαρακτηριστικό της κλασσικής χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας.

Αυξημένη πρόσληψη ιωδίου από το αίμα υψηλό επίπεδο TSH (θυρεοειδοτρόπος ορμόνη), επομένως ο ασθενής κατά τη διάρκεια μιας τέτοιας θεραπείας θα πρέπει να σταματήσει τη θεραπεία υποκατάστασης θυρεοειδικών ορμονών τουλάχιστον 1-2 εβδομάδες πριν από την έναρξη της θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο. Τυπικά, το ραδιενεργό ιώδιο χορηγείται για 6 εβδομάδες μετά την επέμβαση και η πορεία μπορεί να επαναλαμβάνεται κάθε 6 μήνες εάν είναι απαραίτητο.

Μια ανάλυση μιας ομάδας εξωτερικών ασθενών με διαφοροποιημένο καρκίνο του θυρεοειδούς δείχνει εύγλωττα ότι ακόμη και σε τόσο μεγάλο ιατρικό ΚέντροΠετρούπολη, δεν υπάρχει συναίνεση σχετικά με το εύρος της χειρουργικής επέμβασης για όγκους αυτού του εντοπισμού.

Το εύρος των χειρουργικών επεμβάσεων που εκτελούνται είναι πολύ ευρύ - από εκπυρήνωση όγκου έως εκβολή του θυρεοειδούς αδένα και αμφοτερόπλευρη προφυλακτική λεμφαδενεκτομή με εκτομή της πρόσθιας μυϊκής ομάδας και του υποδόριου ιστού («εκτεταμένη εκβολή» του θυρεοειδούς αδένα κατά V. I. Kolesov).

Η μόνη αντικειμενική μέθοδος για την αξιολόγηση μιας συγκεκριμένης μεθόδου θεραπείας οποιασδήποτε ασθένειας, και ιδιαίτερα των κακοήθων νεοπλασμάτων, είναι τα μακροπρόθεσμα αποτελέσματα. Παράλληλα, εάν για την πλειοψηφία των κακοήθων όγκων ληφθεί υπόψη η επιβίωση των ασθενών, σε σχέση με τα διαφοροποιημένα καρκινώματα του θυρεοειδούς σημασιααποκτά όχι μόνο προσδόκιμο ζωής, αλλά και συχνότητα υποτροπών και μεταστάσεων όγκου.

Μια άλλη πτυχή του προβλήματος της χειρουργικής θεραπείας του διαφοροποιημένου καρκίνου του θυρεοειδούς είναι η εξής. Συχνά, ο καρκίνος του θυρεοειδούς δεν διαγιγνώσκεται πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Ο χειρουργός εκτελεί μια οικονομική επέμβαση, βέβαιος ότι πρόκειται για καλοήθη νόσο (βρογχοκήλη ή αδένωμα). Μια επείγουσα ιστολογική εξέταση κατά τη διάρκεια της επέμβασης απέχει πολύ από το να γίνεται πάντα και μόνο μετά από 8-10 ημέρες αποδεικνύεται ότι ο ασθενής έχει καρκίνωμα του θυρεοειδούς. Μέχρι εκείνη τη στιγμή, ο ασθενής συχνά έχει ήδη εξέλθει από το νοσοκομείο. Σε μια τέτοια κατάσταση, προκύπτουν πολλά πολύ δύσκολα ερωτήματα:

Εάν θα χειρουργηθεί ξανά ο ασθενής.

Ποιος είναι ο βέλτιστος χρόνος για εκ νέου παρέμβαση;

Πόση επανεγχείρηση πρέπει να γίνει.

Τέτοιες ερωτήσεις αντιμετωπίζει συνεχώς ένας γιατρός σε ένα ραντεβού πολυκλινικής σε ένα εξειδικευμένο ογκολογικό ίδρυμα. Οι ασθενείς έρχονται για διαβούλευση 2-3 εβδομάδες μετά την επέμβαση με ανώριμη ουλή, μερικές φορές με διήθηση στην ουλή. Σε μια τέτοια κατάσταση, είναι εξίσου δύσκολο να αποφασίσεις για μια δεύτερη επέμβαση και να την αρνηθείς. Τα βιβλιογραφικά δεδομένα για αυτό το θέμα είναι αντιφατικά. Αυτό οφείλεται πρωτίστως στο γεγονός ότι δεν υπάρχει ενιαία άποψη για το τι θεωρείται ριζική παρέμβαση στον καρκίνο του θυρεοειδούς. Δεν υπάρχει αμφιβολία ότι η εκπυρήνωση του όγκου και η μερική εκτομή του λοβού δεν πρέπει να γίνονται για όγκους του θυρεοειδούς και μια τέτοια επέμβαση είναι ένα χονδροειδές τακτικό λάθος. Τι γίνεται όμως με τον ασθενή που του αφαιρέθηκε το μερίδιό του; Η ανάγκη για επαναλαμβανόμενη χειρουργική επέμβαση γίνεται πάντα πολύ οδυνηρά αντιληπτή από τον ασθενή, αλλά αυτό δεν είναι το κύριο πράγμα. Οι επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις στον θυρεοειδή αδένα είναι επικίνδυνες για την ανάπτυξη σοβαρών μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Εξίσου σημαντικό είναι το ζήτημα του βέλτιστου χρόνου της επανεπέμβασης. Οι υποστηρικτές των πρώιμων επανεπεμβάσεων συνιστούν τη διενέργεια μιας δεύτερης επέμβασης αμέσως μετά τη διαπίστωση του γεγονότος ότι η πρώτη επέμβαση δεν ήταν αρκετά ριζική όσον αφορά τον όγκο. Υπάρχει και μια άλλη άποψη, σύμφωνα με την οποία το θέμα μιας δεύτερης επέμβασης θα πρέπει να αποφασιστεί όχι νωρίτερα από 3-4 μήνες μετά την πρώτη επέμβαση. Συνοψίζοντας την εκτενή εμπειρία του ΜΝΙΟΙ τους. P. A. Herzen, V. I. Chissov et al. κατέληξε στο συμπέρασμα ότι ελλείψει κλινικά σημείαυποτροπή, δεν πρέπει να βιαστεί κανείς για επανεγχειρητική παρέμβαση και συνιστάται η παρατήρηση σε τέτοιες περιπτώσεις.

Σύμφωνα με αυτούς τους συγγραφείς, ο καρκίνος στον ιστό του θυρεοειδούς που παραμένει μετά την πρώτη παρέμβαση ανιχνεύθηκε μόνο στο 61,6% των ασθενών κατά την επανεγχείρηση. Οι επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις θα πρέπει να έχουν σαφείς ενδείξεις - σημάδια υποτροπής, κατά προτίμηση κυτταρολογικά επιβεβαιωμένες. Εάν ανιχνευθεί κόμβος στον υπόλοιπο θυρεοειδικό ιστό κατά τη διάρκεια του υπερήχου, η FTA αυτού του κόμβου είναι απαραίτητη.

Και, τέλος, η τρίτη ερώτηση αφορά τον όγκο της επαναλαμβανόμενης λειτουργίας. Εδώ δεν μπορεί να υπάρξει ξεκάθαρη απάντηση, αφού το μέγεθος της επανεπέμβασης εξαρτάται από τη φύση της πρώτης επέμβασης. Η αρχή είναι σημαντική: είναι απαραίτητο σε τέτοιες περιπτώσεις να επιδιώκουμε πάντα την εξάλειψη του θυρεοειδούς αδένα ή μπορεί κανείς να περιοριστεί σε μια πιο οικονομική παρέμβαση.

Από 525 ασθενείς με διαφοροποιημένο καρκίνο του θυρεοειδούς χειρουργήθηκαν στο Ερευνητικό Ινστιτούτο Ογκολογίας που πήρε το όνομά του από τον καθηγητή. Ν. Ν. Πέτροβα, σε 164 (31,2%) η επέμβαση προκλήθηκε από υποτροπή της νόσου. Έτσι, το 1/3 των ασθενών με διαφοροποιημένο καρκίνο του θυρεοειδούς νοσηλεύτηκε λόγω υποτροπής της νόσου. Στη συντριπτική πλειοψηφία αυτών των ασθενών (85,4%), ο όγκος είχε θηλώδη δομή και το 14,6% των ασθενών είχαν θυλακιώδη καρκινώματα. Γενικά, στην ομάδα των ασθενών με θηλώδη και ωοθυλακικό καρκίνο, το ποσοστό όσων εισήχθησαν για υποτροπή του όγκου ήταν περίπου το ίδιο (30% και 33%, αντίστοιχα).

Σχεδόν το 1/2 των ασθενών (46%) νοσηλεύτηκαν εντός ενός έτους μετά την πρώτη επέμβαση και κατά τα πρώτα 3 χρόνια μετά την πρώτη παρέμβαση, το 68% των ασθενών εισήχθη. Δεδομένου του αργού ρυθμού ανάπτυξης των διαφοροποιημένων καρκινωμάτων του θυρεοειδούς, μπορεί να υποστηριχθεί ότι σε ασθενείς που επανεγχειρούνται σε τέτοια πρώιμες ημερομηνίες, δεν μιλάμε για αληθινή υποτροπή του όγκου, αλλά για τις συνέπειες μιας μη ριζικής πρώτης παρέμβασης.

Εάν ο χρόνος ανίχνευσης των σημείων υποτροπής ήταν ο ίδιος σε ασθενείς με θηλώδη και θυλακιώδη καρκίνο του θυρεοειδούς, η φύση της υποτροπής και στις δύο ομάδες ήταν διαφορετική. Στο 85% των ασθενών με θηλώδη καρκίνο, η δεύτερη επέμβαση περιελάμβανε αφαίρεση τοπικών μεταστάσεων και στο 62% των ασθενών συνίστατο μόνο σε λεμφαδενεκτομή. Στη συντριπτική πλειονότητα των ασθενών με καρκίνο του ωοθυλακίου, η επανεγχείρηση συσχετίστηκε με υποτροπή του πρωτοπαθούς όγκου. Πρέπει να σημειωθεί ότι αυτή η αναλογία παραμένει μεταξύ των ασθενών που εισάγονται σε περισσότερες καθυστερημένες ημερομηνίεςμετά την πρώτη χειρουργική επέμβαση. Σε ασθενείς με θηλώδη καρκίνο του θυρεοειδούς, επαναλαμβανόμενες επεμβάσεις που πραγματοποιήθηκαν μακροπρόθεσμα μετά την πρώτη επέμβαση (από 2 έως 19 ετών) περιελάμβαναν την αφαίρεση περιφερειακών μεταστάσεων στο 84% των περιπτώσεων.

Έτσι, τα χαρακτηριστικά ανάπτυξης και μετάστασης των διαφοροποιημένων καρκινωμάτων του θυρεοειδούς επηρεάζουν σημαντικά τη συχνότητα και τη φύση της υποτροπής της νόσου.

Η ανάλυση των παρατηρήσεών μας δείχνει ότι στον θηλώδη καρκίνο του θυρεοειδούς, η ανάγκη επανεπέμβασης στη συντριπτική πλειονότητα των περιπτώσεων, ανεξάρτητα από τη διάρκεια της πρώτης επέμβασης, δεν σχετίζεται με πραγματική υποτροπή της νόσου, αλλά με ελάττωμα στην πρώτη επέμβαση. Λάθη γίνονται κυρίως σε σχέση με τοπικές μεταστάσεις. Τα τελευταία συχνά δεν διαγιγνώσκονται πριν από την επέμβαση και δεν ανιχνεύονται κατά την επέμβαση, αφού οι περιοχές των περιοχικών μεταστάσεων δεν αναθεωρούνται σωστά. Φυσικά, μπορεί να προκύψει το ερώτημα: μήπως σε αυτούς τους ασθενείς, μέχρι την πρώτη επέμβαση, οι περιφερειακοί λεμφαδένες δεν είχαν διευρυνθεί και χρειάζονταν προφυλακτική λεμφαδενεκτομή; Μπορούμε να απαντήσουμε σε αυτό το ερώτημα αρνητικά. Όλοι οι ασθενείς που χρειάστηκαν ριζική λεμφαδενεκτομή του τραχήλου της μήτρας εντός ενός έτους μετά την πρώτη επέμβαση είχαν ήδη ψηλαφητές περιφερειακές μεταστάσεις μέχρι την πρώτη παρέμβαση. Αυτό αποδεικνύεται από αναμνηστικά δεδομένα (κατά κανόνα, οι ασθενείς γνωρίζουν την ύπαρξη διευρυμένων κόμβων στο λαιμό). Εκτός,

ο ρυθμός ανάπτυξης των θηλωδών καρκινωμάτων αποκλείει την πιθανότητα εμφάνισης ψηλαφητών μεταστατικών κόμβων μέσα σε λίγους μήνες. Ένα παράδειγμα λανθασμένης τακτικής σε σχέση με τον διαφοροποιημένο καρκίνο του θυρεοειδούς μπορεί να είναι η ακόλουθη παρατήρηση.

Ο ασθενής 3., ηλικίας 29 ετών, εισήχθη στο Ερευνητικό Ινστιτούτο Ογκολογίας τον Ιανουάριο του 1979 με παράπονα για όγκο στην πλάγια επιφάνεια του λαιμού στα δεξιά. Άρρωστος από το 1976, όταν διαγνώστηκε η βρογχοκήλη. Στις 4 Μαρτίου 1977 χειρουργήθηκε σε ένα από τα περιφερειακά ιατρεία. Παρήγαγε εκπυρήνωση του κόμβου στον δεξιό λοβό και εκτομή του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς αδένα. Ιστολογικό συμπέρασμα: θηλώδες αδενοκαρκίνωμα. Μετά την επέμβαση, πραγματοποιήθηκε μια πορεία ακτινοθεραπείας (τηλεγαμματοθεραπεία), η οποία έλαβε 41 Gy στο δεξί μισό του λαιμού. Στο τέλος της πορείας της ακτινοθεραπείας, η ίδια η ασθενής παρατήρησε έναν κόμβο στον λαιμό στα δεξιά, κάτω από τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ, στο κάτω τρίτο. Από τον Δεκέμβριο του 1977 έως τον Απρίλιο του 1978 έλαβε 4 κύκλους χημειοθεραπείας (diiodbenzotef, συνολική δόση 13,5). Τον Απρίλιο του 1978, πραγματοποιήθηκε ο δεύτερος κύκλος θεραπείας με τηλεγάμμα στο δεξί μισό του λαιμού (40 Gy).

Τον Ιούνιο του 1977, ο ασθενής αναγνωρίστηκε ως ανάπηρος της ομάδας ΙΙ. Μετά τη θεραπεία, το σωματικό βάρος αυξήθηκε απότομα, εμφανίστηκε αμηνόρροια.

Κατά την εισαγωγή, η κατάσταση είναι ικανοποιητική, παχυσαρκία (ύψος - 163 cm, σωματικό βάρος - 92 kg). Ενισχυμένη μετεγχειρητική ουλή στην πρόσθια επιφάνεια του λαιμού. Ο δεξιός λοβός του θυρεοειδούς αδένα δεν ψηλαφάται, ο αριστερός λοβός είναι μαλακός, χωρίς κόμβους. Στα δεξιά, μπροστά από τον στερνοκλειδομαστοειδή μυ, στο άνω τρίτο υπάρχει ένας πυκνός λείος κόμβος 2x1 cm, στο κάτω τρίτο κάτω από τον μυ υπάρχει ένα συγκρότημα πυκνών κόμβων 4x5 cm. Ο αριστερός λοβός είναι έντονα παραμορφωμένος. Οι λεμφαδένες δεν συσσωρεύουν το φάρμακο.

25/01/79 - επέμβαση: αναθεώρηση του θυρεοειδούς αδένα, αφαίρεση δεξιού λοβού και ισθμού, επέμβαση Crile στα δεξιά. Η αναθεώρηση αποκάλυψε τα εξής: ο δεξιός λοβός είναι μικρός, στον άνω πόλο υπάρχει ένας πυκνός κόμβος με διάμετρο περίπου 1 cm. Τα περισσότερα απόο αριστερός λοβός απουσιάζει, υπάρχει ένα κομμάτι ιστού μόνο στην περιοχή του άνω πόλου.

Ιστολογικό συμπέρασμα: Θηλώδης-θυλακιώδης καρκίνος με μεταστάσεις στους λεμφαδένες.

Έτσι, κατά την πρώτη επέμβαση, ο ασθενής υποβλήθηκε σε εκτομή του αριστερού λοβού του θυρεοειδούς αδένα, του μετα-

Στατικός κόμβος στα δεξιά. δεν έγινε σωστή αναθεώρηση του θυρεοειδούς αδένα και της περιοχής των περιφερειακών μεταστάσεων. Στο επόμενο στάδιο, το λάθος ήταν να διεξαχθούν δύο σειρές ακτινοθεραπείας και επαναλαμβανόμενα μαθήματα χημειοθεραπείας χωρίς καμία ένδειξη. Ο ασθενής είχε διαφοροποιημένο καρκίνο του θυρεοειδούς. Αυτοί οι όγκοι δεν είναι ευαίσθητοι στην ακτινοβολία και τη χημειοθεραπεία. Έτσι, η ανάγκη για δεύτερη επέμβαση σε αυτόν τον ασθενή προκλήθηκε από μια σαφώς μη ριζική πρώτη παρέμβαση.

Μια ανάλυση των αιτιών των περιφερειακών υποτροπών μετά από μερική λεμφαδενεκτομή για μεταστάσεις θηλώδους καρκίνου του θυρεοειδούς δείχνει ότι το κύριο λάθος είναι ότι αφαιρούνται μόνο μεγεθυσμένοι λεμφαδένες με σαφώς μεταστάσεις. Συνήθως είναι μια οποιαδήποτε ομάδα περιφερειακών λεμφαδένων, πιο συχνά - οι κατώτεροι λεμφαδένες της σφαγίτιδας. Κατά την αφαίρεση ιστού με λεμφαδένες κατά μήκος της εσωτερικής σφαγίτιδας φλέβας, το άνω όριο του αφαιρεθέντος μπλοκ δεν φθάνει πάντα στο επίπεδο της διακλάδωσης της κοινής καρωτιδικής αρτηρίας και, ως εκ τούτου, στην ομάδα των άνω σφαγιτιδικών λεμφαδένων που επηρεάζονται με μεταστάσεις αρκετά συχνά, δεν αφαιρείται. Μια άλλη ομάδα μεταστάσεων που προκαλούν συχνότερα την ανάπτυξη περιφερειακής υποτροπής είναι οι μεταστάσεις στον παρατραχειακό και (λιγότερο συχνά) στους οπισθοστερνικούς λεμφαδένες. Οι παρατραχειακές μεταστάσεις συνήθως δεν εκδηλώνονται κλινικά με κανέναν τρόπο και εάν η παρατραχειακή περιοχή δεν αναθεωρηθεί κατά την επέμβαση, τότε δεν διαγιγνώσκονται. Το ίδιο σφάλμα επιτρέπεται για οπισθοστερνικές μεταστάσεις.

Όσον αφορά τον όγκο της χειρουργικής επέμβασης στον ίδιο τον θυρεοειδή αδένα, το πιο συνηθισμένο λάθος που οδηγεί σε υποτροπή του όγκου είναι η μερική εκτομή του λοβού ή η εκπυρήνωση του όγκου. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η επανεγχείρηση είναι αναπόφευκτη.

Στο 20% των ασθενών, ο λόγος για την επανεγχείρηση ήταν οι μεταστάσεις όγκου στην εμφύτευση απαλά χαρτομάντηλαλαιμός. Αυτό το είδος μετάστασης συνήθως θεωρείται ως υποτροπή του πρωτοπαθούς όγκου. Ωστόσο, οι κόμβοι όγκου σε τέτοιες περιπτώσεις βρίσκονται στο πάχος ή μεταξύ των προτραχειακών μυών, μέσα υποδερμικός ιστός πρόσθιο τμήμακλείνει ο λαιμός μετεγχειρητική ουλή, αλλά πάντα έξω από το κρεβάτι του αφαιρεθέντος θυρεοειδούς αδένα. Ο λόγος για την ανάπτυξη μεταστάσεων εμφύτευσης είναι τεχνικά λάθη κατά την πρώτη επέμβαση, τα οποία οδηγούν σε παραβίαση της ακεραιότητας του όγκου, σύνθλιψή του και διασπορά στην περιοχή της επέμβασης. Τις περισσότερες φορές, η βλάβη στον όγκο συνδέεται με τη ραφή του κατά την κινητοποίηση του προσβεβλημένου λοβού του αδένα. Το άλλο πιο συνηθισμένο τεχνικό σφάλμα είναι η κακή πρόσβαση. Με μια μικρή τομή σε ένα στενό, βαθύ τραύμα, η κινητοποίηση του όγκου συνοδεύεται αναπόφευκτα από τραύμα σε αυτόν. Είναι δυνατή η βλάβη τόσο στον πρωτοπαθή όγκο όσο και στις περιφερειακές μεταστάσεις.

Πρέπει να σημειωθεί ότι οι εμφυτευτικές μεταστάσεις του καρκίνου του θυρεοειδούς είναι πάντα πολλαπλές, διάσπαρτες στην περιοχή της επέμβασης και συχνά αποτελούν αιτία επαναλαμβανόμενων (πολλαπλών) χειρουργικών επεμβάσεων. Ένας από τους ασθενείς που παρακολουθήσαμε για 5 χρόνια χειρουργήθηκε τρεις φορές για εμφυτευτικές μεταστάσεις θηλώδους καρκίνου. Πρέπει να τονιστεί ότι ο εντοπισμός και η εξάπλωση των μεταστάσεων εμφύτευσης, για ευνόητους λόγους, στερούνται κάθε κανονικότητας. Ως εκ τούτου, είναι αδύνατο να φανταστεί κανείς το βέλτιστο εύρος της επέμβασης, το οποίο θα εγγυάται μια νέα υποτροπή. Αυτό εξηγεί την ανάγκη για επαναλαμβανόμενες παρεμβάσεις για εμφυτευτικές μεταστάσεις διαφοροποιημένου καρκίνου του θυρεοειδούς.

Η πρόληψη τέτοιων μεταστάσεων μπορεί να είναι μόνο η προσεκτική εκτέλεση της πρώτης επέμβασης.

Η εξέταση ασθενών με υποτροπιάζοντα καρκίνο του θυρεοειδούς έχει ορισμένα χαρακτηριστικά. Πρώτα απ 'όλα, αξιολογώντας την κατάσταση του ασθενούς, τη φύση και την έκταση της υποτροπής και τον σχεδιασμό της επέμβασης, ο γιατρός πρέπει να έχει μια σαφή ιδέα για το εύρος της πρώτης παρέμβασης. Από αυτή την άποψη, τίθεται το ερώτημα σχετικά με τον χαρακτηρισμό (ορολογία) των χειρουργικών επεμβάσεων στον θυρεοειδή αδένα. Δυστυχώς, αυτές οι έννοιες δεν είναι ενοποιημένες και ένας τέτοιος όρος όπως "εκτομή θυρεοειδούς" λέει λίγα για το πραγματικό πεδίο εφαρμογής της επέμβασης. Ας σημειωθεί ότι το θέμα της ενοποίησης των ονομάτων των χειρουργικών επεμβάσεων στον θυρεοειδή αδένα συζητήθηκε στο Διεθνές Συμπόσιο στο Λέιντεν τον Μάρτιο του 1987. Υιοθετήθηκαν οι ακόλουθες ονομασίες:

Ολική λοβεκτομή (αφαίρεση του μισού θυρεοειδούς αδένα).

Ολική θυρεοειδεκτομή (αφαίρεση ολόκληρου του αδένα).

Σχεδόν ολική λοβεκτομή και σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή (αφαίρεση ενός λοβού ή ολόκληρου του αδένα, αφήνοντας 1-2 g ιστού).

Υποολική λοβεκτομή και υποολική θυρεοειδεκτομή (αφαίρεση μεγάλου μέρους του λοβού του αδένα, αφήνοντας ένα κομμάτι ιστού ίσο με την άκρη ενός δακτύλου).

Η προτεινόμενη ταξινόμηση δύσκολα μπορεί να θεωρηθεί επιτυχής, ειδικά σε σχέση με έννοιες όπως η «σχεδόν ολική» και η «υποολική» λοβεκτομή ή θυρεοειδεκτομή. Είναι μάλλον δύσκολο να τα λάβεις όλα υπόψη. πιθανές επιλογέςχειρουργικές επεμβάσεις. Επιπλέον, τα ονόματα των επεμβάσεων θυρεοειδούς που γίνονται δεκτά στη χώρα μας είναι γνωστά και δεν πρέπει να αλλάζουν. Μας φαίνεται ότι η διέξοδος από την κατάσταση δεν είναι η εισαγωγή νέων όρων. Είναι απαραίτητο μόνο σε περιπτώσεις που πρόκειται για μερική εκτομή (λοβού ή αδένα), στο όνομα της επέμβασης είναι ξεκάθαρο τι αφαιρείται και ποιο μέρος του αδένα έχει απομείνει.

Τα αντικειμενικά δεδομένα σχετικά με τον όγκο της λειτουργίας που εκτελέστηκε προηγουμένως μπορούν να βοηθήσουν στην απόφαση σημαντικό θέμα- υποτροπή όγκου σε ασθενή ή αντισταθμιστική υπερπλασία του εναπομείναντος θυρεοειδούς ιστού.

Ο υπέρηχος χρησιμοποιείται επίσης για την αντιμετώπιση αυτού του προβλήματος. Εάν είναι αδύνατο να ληφθούν οι απαραίτητες πληροφορίες σχετικά με το εύρος της επέμβασης, ενδείκνυται η σάρωση ραδιονουκλεϊδίων του θυρεοειδούς αδένα. Αυτή η μελέτη δίνει μια ιδέα του όγκου του λειτουργικού θυρεοειδικού ιστού.

Για να καθοριστούν οι θεραπευτικές τακτικές για σημεία υποτροπής του καρκίνου του θυρεοειδούς, είναι απαραίτητο να γνωρίζουμε τη μορφολογική δομή του όγκου. Εάν οι διαθέσιμες πληροφορίες για αυτό το θέμα είναι ανεπαρκείς και δεν είναι δυνατή η αναθεώρηση των μικροπαρασκευασμάτων του αφαιρεθέντος όγκου, τότε απαιτείται βιοψία παρακέντησης του υποτροπιάζοντος κόμβου. Ένας ασθενής με υποτροπιάζοντα καρκίνο του θυρεοειδούς θα πρέπει να εξετάζεται από ωτορινολαρυγγολόγο για να εκτιμήσει την κατάσταση της γλωττίδας (κινητικότητα της γλωττίδας) και του υπογλωττιδικού χώρου. Ο περιορισμός της κινητικότητας ή ακινησίας της φωνητικής χορδής λόγω πάρεσης του αντίστοιχου υποτροπιάζοντος νεύρου πρέπει να λαμβάνεται υπόψη από τον αναισθησιολόγο, καθώς είναι δυνατή η στένωση και η μετατόπιση της γλωττίδας και, επομένως, οι δυσκολίες κατά τη διασωλήνωση, και ο χειρουργός που πρέπει να Διατηρήστε ιδιαίτερα το υπόλοιπο υποτροπιάζον νεύρο για να αποφύγετε οξείες αναπνευστικές διαταραχές μετά την επέμβαση.

Είναι σημαντικό να διεξαχθεί μια ακτινογραφία ενός ασθενούς με υποτροπή του καρκίνου του θυρεοειδούς. Πρώτον, μια συμβατική ακτινογραφία στήθος, αφού η παρουσία μεταστάσεων όγκου στους πνεύμονες αλλάζει ριζικά το σχέδιο θεραπείας. Λόγω της ανατομικής θέσης, οι υποτροπιάζοντες όγκοι του θυρεοειδούς συνήθως συνδέονται στενά με το τοίχωμα της τραχείας και συχνά με τον οισοφάγο. Από αυτή την άποψη είναι απαραίτητη η τομογραφία της τραχείας και η ακτινοσκόπηση του οισοφάγου. Η τομογραφία του τραχήλου της μήτρας και της άνω θωρακικής τραχείας καθιστά δυνατή την εκτίμηση της κατάστασης της τελευταίας (απόκλιση, στένωση του αυλού, σαφήνεια των περιγραμμάτων) και μπορεί επίσης να υποδεικνύει το επίπεδο του κάτω πόλου του όγκου (με μερική οπισθοστερνική θέση ) ή την παρουσία μεσοθωρακικών μεταστάσεων. Η αντίθεση του οισοφάγου μπορεί να υποδεικνύει τη σύνδεση του όγκου με το τοίχωμά του (οισοφαγική απόκλιση). Επί παρουσίας κλινικών και ακτινολογικών σημείων εμπλοκής στη διαδικασία της τραχείας και του οισοφάγου, ενδείκνυται η τραχειοσκόπηση και η οισοφαγοσκόπηση.

Η θεραπεία της υποτροπής του διαφοροποιημένου καρκίνου του θυρεοειδούς περιλαμβάνει την επιλογή θεραπευτικής τακτικής σε σχέση με ασθενείς με αληθινές υποτροπές της νόσου, καθώς και με μεγαλύτερη ομάδα ασθενών που προφανώς χειρουργήθηκαν μη ριζικά. Όσον αφορά αυτή την τελευταία ομάδα ασθενών, η πιο δύσκολη είναι η επιλογή του χρόνου και του όγκου της επανεπέμβασης.

Όσον αφορά το χρόνο εκτέλεσης της δεύτερης επιχείρησης, τηρούμε την παρακάτω τακτική. Εάν κατά την πρώτη επέμβαση αφαιρέθηκε μόνο ο πρωτοπαθής όγκος και δεν αφαιρέθηκαν οι περιφερειακές μεταστάσεις ή εάν αφαιρέθηκαν μόνο περιφερειακές μεταστάσεις και ο πρωτοπαθής όγκος δεν αφαιρέθηκε, τότε θα πρέπει να γίνει επαναλαμβανόμενη χειρουργική επέμβαση το συντομότερο δυνατό. Σε τέτοιες περιπτώσεις, όταν επιλέγουμε χρόνο για τη δεύτερη επέμβαση, καθοδηγούμαστε από την κατάσταση του ασθενούς και την κατάσταση του μετεγχειρητικού τραύματος. Απαραίτητη προϋπόθεση για τη διενέργεια δεύτερης χειρουργικής επέμβασης θα πρέπει να είναι η απουσία μόλυνσης στο τραύμα. Κατά κανόνα, σε τέτοιες περιπτώσεις, μια δεύτερη επέμβαση πραγματοποιείται 3-4 εβδομάδες μετά την πρώτη.

Ελλείψει κλινικών σημείων υποτροπής, το ζήτημα της επανεγχείρησης μετά από μη ριζική παρέμβαση θα πρέπει να αποφασιστεί το νωρίτερο μετά από 1-2 μήνες. Επί παρουσίας έντονων φλεγμονωδών φαινομένων στο τραύμα (οίδημα, διήθηση), συνιστάται η αναβολή της επαναλαμβανόμενης παρέμβασης μέχρι να υποχωρήσει πλήρως η φλεγμονώδης διαδικασία. Η εκτέλεση μιας λειτουργίας υπό τέτοιες συνθήκες είναι πολύ επικίνδυνη για τους ακόλουθους λόγους:

Το οίδημα και η διήθηση δυσχεραίνουν την αναθεώρηση και καθιστούν αδύνατη την αντικειμενική αξιολόγηση του υπολειπόμενου θυρεοειδικού ιστού.

Η ανάγκη αναθεώρησης της παρατραχειακής περιοχής και του άνω πρόσθιου μεσοθωρακίου σε μολυσμένο τραύμα μπορεί να οδηγήσει σε σοβαρές μετεγχειρητικές επιπλοκές. μολυσματικές επιπλοκέςέως και πυώδη μεσοθωρακίτιδα. Ο κίνδυνος από αυτό είναι ιδιαίτερα μεγάλος στα παιδιά.

Αναμφίβολα, ένα από τα πιο αμφιλεγόμενα και δύσκολα ζητήματα είναι η επιλογή του βέλτιστου όγκου χειρουργικής επέμβασης για υποτροπές διαφοροποιημένου καρκίνου του θυρεοειδούς. Φυσικά, δεν μπορεί να υπάρξει τυπική, καθολική λύση. Η επιλογή του πεδίου της επέμβασης εξαρτάται πρωτίστως από το τι έγινε κατά την πρώτη παρέμβαση. Τηρούμε τις παρακάτω τακτικές.

Εάν κατά την πρώτη επέμβαση έγινε η εκπυρήνωση του όγκου ή η εκτομή του λοβού και η υποτροπή εμφανίστηκε στα υπολείμματα αυτού του μη αφαιρεθέντος λοβού και κατά την αναθεώρηση δεν υπάρχουν σημεία βλάβης στον άλλο λοβό και δεν υπάρχουν τοπικές μεταστάσεις στο πλάι του μη προσβεβλημένου λοβού, τότε μπορούμε να περιοριστούμε στην αφαίρεση του προσβεβλημένου λοβού, του ισθμού (με έντονο ισθμό) και του έσω τμήματος του άλλου λοβού (υποολική εκτομή).

Εάν κατά την αναθεώρηση του θυρεοειδούς αδένα διαπιστωθούν αλλαγές και στους δύο λοβούς, ή υπάρχουν τοπικές μεταστάσεις στο πλάι του μη προσβεβλημένου λοβού ή υπάρχουν απομακρυσμένες μεταστάσεις και αναμένεται θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο, τότε ενδείκνυται η αποβολή του θυρεοειδούς αδένα.

Παρουσία περιφερειακών μεταστάσεων στο πλάι του πρωτοπαθούς όγκου, απουσία σημείων υποτροπής του πρωτοπαθούς όγκου, η ριζική λεμφαδενεκτομή μπορεί να περιοριστεί.

Εάν κατά την πρώτη επέμβαση αφαιρεθούν μόνο οι περιφερειακές μεταστάσεις και υπάρχει περιορισμένος όγκος που δεν εκτείνεται πέρα ​​από τον λοβό και δεν υπάρχουν αλλαγές στον άλλο λοβό και περιφερειακές μεταστάσεις στην αντίθετη πλευρά, σε νεαρούς ασθενείς ο προσβεβλημένος λοβός και ο ισθμός αφαιρούνται (ημιθυρεοειδεκτομή), και στους ηλικιωμένους, ιδιαίτερα στους άνδρες, προτιμάται η υποολική εκτομή του θυρεοειδούς αδένα.

Με την παρουσία κλινικών σημείων υποτροπής του καρκίνου του θυρεοειδούς, πρώτα απ 'όλα, τίθεται το ερώτημα της σκοπιμότητας μιας ριζικής χειρουργικής επέμβασης, η πιθανότητα της οποίας εξαρτάται σε μεγάλο βαθμό από την έκταση στην οποία η τραχεία, ο οισοφάγος και τα στοιχεία της νευροαγγειακής δέσμης του ο λαιμός εμπλέκονται στη διαδικασία του όγκου.

Σε επεμβάσεις υποτροπής καρκίνου του θυρεοειδούς, η καλή πρόσβαση είναι πολύ σημαντική, επιτρέποντας τη σωστή αναθεώρηση όλων των τμημάτων του αδένα. Για να γίνει αυτό, γίνεται μια ευρεία τομή κολάρου, φτάνοντας στα πλάγια άκρα και των δύο στερνοκλειδομαστοειδών μυών με εκτομή της παλιάς μετεγχειρητικής ουλής. Ο κρημνός του δέρματος μαζί με τον υποδόριο μυ κόβεται προς τα πάνω, στο επίπεδο της άνω άκρης του χόνδρου του θυρεοειδούς. Εάν είναι απαραίτητο να πραγματοποιηθεί λεμφαδενεκτομή, η τομή του δέρματος εκτείνεται κατά μήκος της εξωτερικής άκρης του αντίστοιχου στερνοκλειδομαστοειδούς μυός μέχρι τη μαστοειδική απόφυση.

Η απομόνωση του θυρεοειδούς αδένα κατά την επαναλαμβανόμενη παρέμβαση μπορεί να είναι δύσκολη λόγω των ουροφόρων συμφύσεων, οι οποίες είναι ιδιαίτερα έντονες εάν, κατά την πρώτη επέμβαση, οι προτραχεϊκοί μύες διασταυρώθηκαν στο ίδιο επίπεδο με την τομή του δέρματος. Σε τέτοιες περιπτώσεις, η ουλή του δέρματος συχνά στερεώνεται στους υποκείμενους μύες και οι τελευταίοι στον ιστό του αδένα. Ο ουλώδης ιστός μπορεί να μιμηθεί την ανάπτυξη ενός όγκου στους μύες και να δυσκολέψει τον προσανατολισμό. Σε μια τέτοια κατάσταση, θα πρέπει να προσεγγίσουμε τον θυρεοειδή αδένα μέσω άθικτων μυών, οι οποίοι πρέπει να κοπούν πάνω και κάτω από τον ορατό ουλώδη ιστό και το μυϊκό τμήμα που είναι στερεωμένο στον θυρεοειδή αδένα πρέπει να αφαιρεθεί μαζί με τον τελευταίο.

Όταν εκτελούνται μερικές εκτομές του θυρεοειδούς αδένα, προκειμένου να αποφευχθεί βλάβη στα υποτροπιάζοντα νεύρα και στους παραθυρεοειδείς αδένες, ο ιστός του αδένα συνήθως αφήνεται στο οπίσθιο πλάγιο τμήμα του (οπίσθια πλάκα) ή στην περιοχή ενός από τους πόλους, πιο συχνά στον άνω ένας. Από αυτή την άποψη, ο υποτροπιάζων όγκος εντοπίζεται, κατά κανόνα, πολύ πλευρικά και οπίσθια σε σχέση με την πρόσθια επιφάνεια της τραχείας. Ένας τέτοιος όγκος συνδέεται στενά με το τοίχωμα της τραχείας και του οισοφάγου.

Θα πρέπει να σημειωθεί ότι με υποτροπές διαφοροποιημένου καρκίνου του θυρεοειδούς, ο όγκος πολύ σπάνια αναπτύσσεται στο τοίχωμα της τραχείας και ακόμη και οι έντονες συμφύσεις μπορούν συνήθως να διαιρεθούν απότομα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, συνιστάται να ξεκινήσετε την κινητοποίηση του θυρεοειδούς αδένα από υγιείς ιστούς - απομονώστε τον αμετάβλητο λοβό ή ισθμό, κινητοποιήστε τους ή διασταυρώστε τους, πλησιάστε την πρόσθια επιφάνεια της τραχείας και μόνο τότε διαχωρίστε τον όγκο από την τραχεία. Οι επίμονες προσπάθειες για την έναρξη της κινητοποίησης του όγκου από την οπίσθια πλάγια επιφάνειά του μπορεί να οδηγήσουν σε βλάβη στο οισοφαγικό τοίχωμα ή στη μεμβρανώδη επιφάνεια της τραχείας. Έχουμε δει αυτή την επιπλοκή δύο φορές. Το ελάττωμα στο τοίχωμα της τραχείας έγινε συρραφή.

Αν στο εξέταση με ακτίνες ΧΕάν ανιχνευθεί σύνδεση μεταξύ του όγκου και του τοιχώματος του οισοφάγου ή αν βρεθεί μια τέτοια σύνδεση κατά τη διάρκεια της χειρουργικής επέμβασης, τότε αμέσως μετά τη διασωλήνωση της τραχείας ή κατά τη διάρκεια της επέμβασης, θα πρέπει να εισαχθεί ένας παχύς καθετήρας στον οισοφάγο. Χάρη στον ανιχνευτή, ο οισοφάγος έχει καθαρό περίγραμμα, κάτι που του επιτρέπει να διαχωριστεί από τον όγκο και αποτρέπει την πιθανότητα τυχαίας βλάβης. Ταυτόχρονα, εάν ο όγκος μεγαλώσει στο τοίχωμα του οισοφάγου, είναι απαραίτητο να εκτομή του μυϊκού στρώματος του χωρίς να καταστραφεί η βλεννογόνος μεμβράνη. Αναγκαστήκαμε να κάνουμε εκτομή μέρους του μυϊκού στρώματος κατά τη διάρκεια επεμβάσεων για υποτροπή του καρκίνου του θυρεοειδούς σε 5 ασθενείς. Σε 2 από αυτά, στη συνέχεια σχηματίστηκε εκκολπώματα στο σημείο της εκτομής, χωρίς σημεία δυσφαγίας.

Όχι μόνο ένας υποτροπιάζων όγκος του θυρεοειδούς αδένα, αλλά και οι περιφερειακές μεταστάσεις του μπορούν να συσχετιστούν με το τοίχωμα του οισοφάγου. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι όταν εκτελείται λεμφαδενεκτομή του τραχήλου της μήτρας στη θέση του ασθενούς με το κεφάλι ελαφρώς στραμμένο προς τα πίσω και στραμμένο στην υγιή πλευρά, παραβιάζονται οι φυσιολογικές ανατομικές σχέσεις, ιδιαίτερα έντονες σε περίπτωση σημαντικών μεταστατικών κόμβων. Στην περίπτωση αυτή, ο οισοφάγος μετατοπίζεται κάπως προς τα έξω και προς τα εμπρός και βρίσκεται σχεδόν παράλληλα με την τραχεία. Με σημαντική βλάβη των παρατραχειακών λεμφαδένων από μεταστάσεις, οι τελευταίες εντοπίζονται στην τραχειοοισοφαγική αύλακα και συχνά συνδέονται στενά με το τοίχωμα του οισοφάγου. Από αυτή την άποψη, υπάρχει πραγματικός κίνδυνος βλάβης του.

Με χειρουργική επέμβαση για υποτροπή του καρκίνου του θυρεοειδούς, ο κίνδυνος βλάβης στα υποτροπιάζοντα νεύρα και στους παραθυρεοειδείς αδένες αυξάνεται δραματικά. Με υποτροπές του πρωτοπαθούς όγκου του θυρεοειδούς, το υποτροπιάζον νεύρο μπορεί να συγκολληθεί στην οπίσθια επιφάνεια του όγκου του όγκου και διαφοροποιείται ελάχιστα μεταξύ των ουλών. Σε μια τέτοια κατάσταση, είναι δυνατό να απομονωθεί το νεύρο περιφερικά στον κάτω πόλο του όγκου, να το πάρουμε σε μια προσωρινή απολίνωση ή ελαστικό στήριγμα και στη συνέχεια να το απελευθερώσουμε σταδιακά από τον όγκο σε όλο το μήκος του. Αυτή η τεχνική καθιστά δυνατή την απομόνωση του νεύρου σε περιπτώσεις που ο όγκος δεν το βλασταίνει.

Βλάβη στο υποτροπιάζον νεύρο είναι επίσης δυνατή κατά τη διενέργεια λεμφαδενεκτομής του τραχήλου της μήτρας. Σε περίπτωση βλάβης από μεταστάσεις στους κατώτερους παρατραχειακούς μεταστατικούς κόμβους, οι τελευταίοι συνήθως γειτνιάζουν πολύ με τον κορμό του νεύρου. Έχοντας ξεχωρίσει ένα νεύρο σε μια περιοχή απαλλαγμένη από μεταστάσεις και λαμβάνοντας το σε μια θήκη, κατά κανόνα, είναι δυνατό να διαχωριστεί αρκετά εύκολα από ένα συγκρότημα μεταστατικών κόμβων. Σε τέτοιες περιπτώσεις, δεν πρέπει να βιαστεί κανείς να κόψει το νεύρο χωρίς να προσπαθήσει να το σώσει.

Όταν η πηγή της υποτροπής είναι ο άνω πόλος του θυρεοειδούς αδένα, ο κόμβος του όγκου μπορεί να συνδεθεί στενά με τους μύες και ακόμη και με τον χόνδρο του λάρυγγα. Σε τέτοιες περιπτώσεις, όταν ο όγκος είναι απομονωμένος, υπάρχει κίνδυνος βλάβης του άνω λαρυγγικού νεύρου και κατά συνέπεια πάρεση της επιγλωττίδας. Παρατηρήσαμε αυτή την επιπλοκή σε 4 ασθενείς. Η πάρεση της επιγλωττίδας οδηγεί σε παραβίαση της πράξης της κατάποσης, υπάρχει κίνδυνος πνευμονίας από εισρόφηση, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς. Για να αποφευχθεί μια τέτοια επιπλοκή, είναι απαραίτητο να διασταυρωθούν οι μύες του λάρυγγα πιο κοντά στον κόμβο του όγκου, σε μικρές μερίδες χωρίς προηγουμένως να εφαρμοστούν αιμοστατικοί σφιγκτήρες. Σε παρόμοια κατάσταση, όταν κινητοποιούσαμε έναν μεγάλο υποτροπιάζοντα όγκο όγκου που μεγαλώνει μέχρι τους μύες του λάρυγγα, κάποτε καταστρέψαμε το τοίχωμα του φάρυγγα. Το ελάττωμα δεν φάνηκε. Σχηματίστηκε ένα φαρυγγικό συρίγγιο, το οποίο έκλεισε αυθόρμητα μέσα σε 2 εβδομάδες μετά την επέμβαση. Ο ασθενής δεν εισήχθη στον καθετήρα του οισοφάγου και, ίσως, επομένως, η βλάβη στο τοίχωμα του φάρυγγα πέρασε απαρατήρητη κατά τη διάρκεια της επέμβασης.

Κατά τις επεμβάσεις για υποτροπή του καρκίνου του θυρεοειδούς, μπορεί να χρειαστεί να επιβληθεί τραχειοστομία (παρουσία ελαττώματος στο τοίχωμα της τραχείας, αμφοτερόπλευρη πάρεση των υποτροπιάζοντων νεύρων). Η τραχειοστομία είναι φυσικά πηγή μόλυνσης, η οποία είναι πολύ επικίνδυνη εάν υπάρχει μεγάλη πληγή στον αυχένα. Είναι γνωστό ότι το κλειδί για την επούλωση του τραύματος μετά την εκρίζωση του θυρεοειδούς αδένα και ιδιαίτερα την αυχενική λεμφαδενεκτομή, που συνοδεύονται από εκτεταμένη αποκόλληση δερματικών πτερυγίων, είναι η καλή προσκόλληση των τελευταίων στο κάτω μέρος του τραύματος. Αυτή η θέση μπορεί να επιτευχθεί μόνο με τη βοήθεια αποστράγγισης κενού. Εάν είναι απαραίτητο να εφαρμοστεί τραχειοστομία, είναι δυνατόν να εξασφαλιστεί σφίξιμο στο τραύμα σε μια τέτοια κατάσταση εάν ο σωληνίσκος τραχειοτομής εισαχθεί μέσω μιας πρόσθετης τομής στο κρημνό του δέρματος, πάνω από τη χειρουργική τομή. Η πρόσθετη τομή πρέπει να ταιριάζει με το μέγεθος του σωληνίσκου της τραχειοτομής και να βρίσκεται ακριβώς απέναντι από το άνοιγμα της τραχείας. Αυτή η απλή τεχνική διευκολύνει τη φροντίδα της τραχειοστομίας και αποτρέπει αξιόπιστα τη μόλυνση του τραύματος.

Οι επαναλαμβανόμενες χειρουργικές επεμβάσεις για περιφερειακές μεταστάσεις του καρκίνου του θυρεοειδούς (περιοχική υποτροπή) είναι συχνά δύσκολες λόγω των ουροφόρων συμφύσεων στην περιοχή της νευροαγγειακής δέσμης, ιδιαίτερα έντονες στο κάτω τρίτο του λαιμού. Λόγω των κυκλικών συμφύσεων, οι μεταστατικοί κόμβοι μπορούν να συσχετιστούν στενά με το τοίχωμα της έσω σφαγίτιδας φλέβας, γεγονός που καθιστά δύσκολη την απομόνωσή τους χωρίς να καταστρέψουν το τοίχωμα της φλέβας. Η απομόνωση του κορμού της κοινής καρωτίδας, κατά κανόνα, δεν παρουσιάζει μεγάλες δυσκολίες. Αυτή η περίσταση καθιστά δυνατή τη σύσταση χειρουργικής επέμβασης ακόμη και μετά από επανειλημμένες προσπάθειες αφαίρεσης περιφερειακών μεταστάσεων. Χειρουργήσαμε έναν ασθενή που είχε προηγουμένως υποβληθεί σε 5 επεμβάσεις και η επέμβαση του Crile που έγινε στο Ογκολογικό Ερευνητικό Ινστιτούτο ήταν η 6η και πήγε χωρίς επιπλοκές.

Κατά την εκτέλεση της επέμβασης Crile μετά από προηγούμενες προσπάθειες λεμφαδενεκτομής, μπορεί να παρουσιαστούν ιδιαίτερα μεγάλες τεχνικές δυσκολίες, όπως έχει ήδη σημειωθεί, κατά την απολίνωση του περιφερικού τμήματος της έσω σφαγίτιδας φλέβας. Σε τέτοιες περιπτώσεις, είναι χρήσιμο να μην επιμείνετε σε αυτό το στάδιο της επέμβασης και να αρχίσετε να απομονώνετε το μπλοκ των ιστών που πρόκειται να αφαιρεθούν ανάδρομα, από πάνω, από τη μαστοειδική απόφυση ή να κινητοποιήσετε τον ιστό του πλευρικού τριγώνου, να τονίσετε τις πλευρικές και μεσαίες άκρες του μπλοκ, μετά από το οποίο είναι δυνατό να τραβήξετε ολόκληρο το μπλοκ μαλακών ιστών προς τα πάνω και να κινητοποιήσετε το τοίχωμα της φλέβας στο πιο απομακρυσμένο τμήμα του, κάτω από την ουλή. Είναι θεμελιωδώς σημαντικό να ξεκινήσετε την απομόνωση των στοιχείων της νευροαγγειακής δέσμης σε ανέπαφους ιστούς, χωρίς ουλές. Σε αυτή την περίπτωση, πρώτα από όλα, θα πρέπει να βεβαιωθείτε ότι η κοινή καρωτίδα μπορεί να διαχωριστεί από τον όγκο σε όλο το μήκος της.