06.09.2019

Otto Kernberg ağır kişilik bozuklukları. Otto f

Otto F. Kernberg (1928 doğumlu) en büyük ve en iyi bilinen aktif psikanalistlerden biridir. Viyana'da doğan Kernberg ve ailesi kaçtı Nazi Almanyası 1939'da Şili'ye göç etti. Şili Psikanaliz Derneği'nde biyoloji ve tıp ve ardından psikiyatri ve psikanaliz okudu.

Kernberg, 1959'da Rockefeller Vakfı'nın Johns Hopkins Hastanesi'nde Jerome Frank ile psikoterapi üzerine araştırma yapmak üzere yaptığı bir toplantı için ABD'ye geldi. 1961'de ABD'ye göç etti ve Menninger Kliniği'nde çalışmaya başladı ve daha sonra hastanenin müdürü oldu.

Ayrıca Topeka Psikanaliz Enstitüsü'nde Danışman ve Eğitim Analisti ve Menninger Vakfı'nda Psikoterapi Araştırma Direktörü oldu.

1973'te Kernberg, New York Eyalet Psikiyatri Enstitüsü'nün klinik bölümünün yöneticisi olduğu New York'a taşındı. 1974 yılında profesör oldu. klinik psikiyatri Columbia Üniversitesi'nde ve Üniversite Psikanalitik Eğitim ve Araştırma Merkezi'nde süpervizör ve eğitim analisti. 1976'da Cornwall Üniversitesi'nde Psikiyatri Profesörü ve New York'taki Cornell Hastanesi'nde Kişilik Bozuklukları Enstitüsü Müdürü oldu. sağlık Merkezi. Otto Kernberg, 1997'den 2001'e kadar Uluslararası Psikanaliz Derneği'nin Başkanıydı.

Otto Kernberg, alanında önde gelen uzmanlardan biridir. şiddetli bozukluklar nevroz ve psikoz arasındaki "boşlukta" yatan ve kişisel çabaları da dahil olmak üzere psikanalitik tedaviye uygun hale gelen bireyler. Psikanalizin klinik yelpazesini genişletmenin yollarından biri, özellikle ciddi kişilik bozukluğu olan hastalara uygulanması, Kernberg tarafından geliştirilen psikanalitik dışavurumcu psikoterapiydi ve bu, bu tür hastaların tedavisinde iyi sonuçlar elde etmeyi mümkün kıldı. klasik psikanalitik tekniğin bazı parametreleri.

Bir kişinin “Ben” inin kendisinin ve nesnelerinin (öncelikle yakın insanlar) çeşitli temsillerinden (görüntüler, tezahürler) ve onları birbirine bağlayan duygusal durumlardan oluştuğunu kısaca belirten modern bir psikanalitik kişilik teorisi geliştirdi.

Kernberg, bahsedilen üçüyle birlikte, bazen kendisi için ayrı bir yapısal patoloji kategorisine dönüşen patolojik narsisizm sorularıyla çok ilgileniyor. Ayrıca saldırganlık, yıkıcılık ve nefret ve aynı zamanda normal ve patolojik koşullarda aşk ve cinsellik konuları ile ilgilenmektedir. Ayrıca zihinsel bozuklukların sınıflandırılmasıyla da ilgilenmektedir.

Otto Kernberg, yaşamı boyunca bir klasik haline gelmiş, psikanalizde yeni bir yaklaşım geliştirmiş ve Yeni bir görünüş narsistik ve borderline hastaların tedavisi için kişilik bozuklukları, çalışmaları tüm ders kitaplarında yer aldı.

Kitaplar (4)

Kişilik bozukluklarında saldırganlık

Bu kitapta, kişilik bozukluklarının kökeni, doğası ve tedavisine ilişkin devam eden araştırmamın en son sonuçlarını sunuyorum. Bu çalışmaların merkezinde, büyük ölçüde patolojik insan davranışının dinamiklerini anlamak vardır.

Bu nedenle kitabım, özellikle saldırganlıkla ilgili olduğu için, psikanalitik motivasyon teorisinin bir açıklamasıyla başlıyor.

Aşk ilişkileri. Norm ve patoloji

En yetkili modern psikanalistlerden biri olan tıp doktoru Otto Kernberg'in kitabı, norm ve patolojide aşk ilişkisine ayrılmıştır. Teorik konumları pratik vakalarla gösteren yazar, geçmişe ilişkin bilinçdışı deneyimlerin ve fantezilerin günümüz çiftinin ilişkisi üzerinde nasıl güçlü bir etkiye sahip olduğunu araştırıyor. Bir çiftin hayatında sevgi ve saldırganlık ne kadar karmaşık bir şekilde etkileşime giriyor. Uzun süreli bir ilişkide tutkulu aşk nasıl korunur? Sosyal çevre aşk ilişkisini nasıl etkiler...

Bu derin klinik ve teorik çalışma, uzmanlar - psikologlar, psikoterapistler, doktorlar, öğretmenler arasında şüphesiz ilgi uyandıracaktır.

Borderline durumlar, bir yandan nevrozlardan ve nevrotik karakter patolojisinden, diğer yandan psikozlardan, özellikle şizofreniden ve temel hastalıklardan ayırt edilmelidir. duygusal psikozlar.

AĞIR KİŞİSEL

BOZUKLUKLAR

psikoterapi stratejileri

İngilizce'den M.I. Zavalova

Düzenleyen M.N. Timofeeva

OttoF. Kernberg

CİDDİ KİŞİLİK BOZUKLUKLARI

Moskova

Bağımsız firma "Sınıf"

Kernberg O.F.

74 Şiddetli kişilik bozuklukları: Psikoterapi stratejileri / Per. İngilizceden. Mİ. Zavalova. - M.: Bağımsız firma "Sınıf", 2000. - 464 s. - (Psikoloji ve Psikoterapi Kütüphanesi, sayı 81).

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

Zor vakalarda nasıl teşhis konulur, hasta için ne tür psikoterapi endikedir, terapideki açmazlar ve özellikle zor durumlarla nasıl baş edilir, hastanın hastaneye yatırılması gerekip gerekmediği ve çevresindeki sosyal sistemin onu nasıl etkilediği - bunlar bunlardan bazılarıdır. Uluslararası Psikanaliz Derneği başkanı Otto F. Kernberg tarafından kitapta açıklanan, ayrıntılı olarak, en son teknolojiye sahip sorunlar.

Bu çalışma öncelikle pratisyenlere, özellikle de psikoz ve nevroz arasındaki sınırda hastalarla ilgilenenlere yöneliktir.

Genel Yayın Yönetmeni ve Dizi Yayıncısı L.M. Yavaş ilerleme

Bilimsel Danışman Serisi E.L. Mihaylova

ISBN 0-300-05349-5 (ABD)

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

www.kroll.igisp.ru

"KROL'da" kitabını satın alın

Rusça yayınlama münhasır hakkı, “Bağımsız Firma “Sınıfı” yayınevine aittir. Yayıncının izni olmadan bir eserin veya parçalarının serbest bırakılması yasa dışı kabul edilir ve yasalarca cezalandırılır.

bütünleştirici psikanaliz

yirminci yüzyılın sonu

Senin gibi kırmızı yüzlü, üç gözlü ve kafataslarından bir kolye olan biri var mı? - O sordu.

Belki vardır, - dedim kibarca, - ama tam olarak kimden bahsettiğini anlayamıyorum. Bilirsiniz, çok ortak özellikler. Herkes olabilir.

Viktor Pelevin

Bu kitap bir program çalışması ve hatta modern psikanaliz klasiği olarak adlandırılabilir. Tüm kurumlarda yapılır, dünyada en sık atıf yapılanlardan biridir. Çoğu, zamanın ruhunu yansıtıyor gibi görünüyor:

yapılar açısından yaklaşım;

konu nevrotikten daha şiddetli bir patoloji, ayrıca narsisistik bozukluklara özel dikkat;

aktarım ilişkilerine, özellikle farklı nozolojilere sahip hastalarla çalışırken ortaya çıkan karşıaktarım özelliklerine ve bunun bir kriter değilse de en azından bir araç olarak ek bir teşhis olarak kullanılmasına özel dikkat;

ve son olarak, belki de en önemlisi, yazarın teorik yaklaşımının bütünleyiciliği.

ne zaman Genel görünüm farklı hakkında konuşmak psikanalitik teoriler, genellikle onları iki ana dala ayırır: çoğunlukla tarihsel olarak paralel olarak geliştiği varsayılan dürtü teorileri ve ilişkisel teoriler. Otto Kernberg'in her iki yaklaşımı da açıkça bütünleştirmesi önemlidir. İki dürtünün varlığından kaynaklanır - libido ve saldırganlık, herhangi bir aktivasyonu içselleştirilmiş nesne ilişkileri de dahil olmak üzere karşılık gelen bir duygusal durum, yani belirli bir nesne temsili ile belirli ilişkiler içinde olan belirli bir I temsili. Kernberg'in iki ana itici güç üzerine (zaten Rusça olarak basılmış) daha sonraki iki kitabının başlıkları bile Saldırganlıktır [yani. çekicilik, dürtü] kişilik bozukluklarında” ve “Aşk ilişkileri” - Kernberg'in düşüncesinde bulunan dürtüler teorisinin ve ilişkiler teorisinin temel sentezine tanıklık eder. (Saldırganlık durumunda çekime ve aşk durumunda nesne ilişkilerine daha fazla vurgu yaparak bunu önermeye cesaret ediyoruz.)

Kernberg, okuyucuyu saldırganlığın motivasyonel yönlerini küçümsemeye karşı sürekli olarak uyarır. Onun bakış açısına göre, dürtüler kavramını reddeden yazarlar (örneğin, rakibi olarak Kernberg ile ilişkili Kohut), genellikle (özellikle teoride değil, pratikte) basitleştirir. zihinsel yaşam bağlanmanın yalnızca olumlu ya da libidinal öğelerini vurgulayarak:

“Ayrıca, doğası gereği tüm insanların iyi olduğuna ve açık iletişimin kişinin kendisi ve başkaları hakkındaki algıdaki çarpıklıkları ortadan kaldırdığına dair konuşulmayan bir inanç vardır ve patolojik çatışmaların ve psişenin yapısal patolojisinin ana nedeni bu çarpıtmalardır. Böyle bir felsefe, saldırganlığın bilinçsiz intrapsişik nedenlerinin varlığını reddeder ve bir psikiyatri hastanesinin sakinlerinde personelin ve hastaların kendilerinin gözlemleyebilecekleri ile keskin bir tezat oluşturur.

Şiddetli zihinsel bozukluklar ve bunların tedavisi tartışılırken saldırganlık konusunun özellikle önemli hale geldiği açıktır. Örneğin, antisosyal kişilik tipine sahip hastaların tedavisinde saldırganlığın hafife alınması ve gönül rahatlığıyla saf bir tutum trajik sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle, (bkz. J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996) Amerika Birleşik Devletleri'ndeki birçok seri katilin, psikoterapistlerinden gelen raporlara dayalı olarak da dahil olmak üzere hapishaneden serbest bırakıldığı ve suç işlediği bilinmektedir. sonraki cinayetleri terapideyken.

Kernberg'in yalnızca Fairbairn ve Winnicott gibi pratik olarak evrensel olarak kabul edilen nesne ilişkileri teorisyenlerinin fikirlerinden değil, aynı zamanda İngiltere dışında algılaması çok daha zor olan Melanie Klein'ın teorisinden de geniş ölçüde yararlandığına dikkat edin. Büyük ölçüde, onun fikirlerini “Kleincı olmayan” psikanalize sokmak onun meziyetidir. Ayrıca, Amerikan ve Fransız psikanalizinin karşı karşıya geldiğine dair popüler görüşün aksine, A. Green ve J. Chasseguet-Smirgel gibi önde gelen Fransız yazarların çalışmalarından da yararlanır.

Kernberg'in psikanalitik düşüncenin gelişimine katkısının neredeyse en ünlü bileşenlerinin ana hatları bu kitapta özetleniyor: zihinsel bozukluklara yapısal bir yaklaşım; icat ettiği dışavurumcu psikoterapi, sınırdaki hastalara gösterildi; habis narsisizm tanımı ve son olarak ünlü “yapısal Kernberg röportajı”. Psikotik, borderline veya nevrotik - bir hastanın patoloji düzeyini belirlemek için kesinlikle mükemmel bir teşhis aracıdır ve bu, aşağıdakilerden biridir. kritik faktörler bir tür psikoterapi seçerken. Bu arada, burada Kernberg çok net bir açıklama yapıyor destekleyici psikoterapi ve onun ayırt edici özellikleri. Bu, profesyonel jargonda bu ifadenin özel anlamını neredeyse yitirmiş olması ve genellikle olumsuz bir değerlendirme olması nedeniyle çok yararlı görünmektedir.

Rus okuyucunun dikkatini, bu kitabı özellikle bizim için önemli kılan bir noktaya daha çekmek istiyorum. Psikoterapi ve psikanalizde nevrotik olmayan (yani daha rahatsız) hastaların sayısındaki artış tüm dünyanın özelliğidir ve çeşitli sebepler, ancak ülkemizde bu eğilim, nüfusun psikolojik cehaletinden dolayı daha da belirgindir. Ne yazık ki, psikolojik yardım aramak hala “geleneksel değil” ve psikoterapistler artık yardım edemeyen ancak dönüş yapanlara geliyor. Yani kitapta anlatılan hastalar ağırlıklı olarak bizim en sık muhatap olduğumuz “bizim” hastalarımızdır.

Özetle şunu söyleyebiliriz: Psikoterapiyle ilgilenen herkesin bu kitabı okuması gerektiğine şüphe yoktur ve çevirisinin ancak şimdi ortaya çıkması üzücüdür. Şimdiye kadar, onun yokluğu bir tür " Beyaz nokta” Rusça psikanalitik ve psikoterapötik literatürde.

Maria Timofeeva

Ebeveynlerime adanmış

Leo ve Sonia Kernberg

öğretmenim ve arkadaşım

Dr. Carlos Whiting D'Andrian

Önsöz

Bu kitabın iki amacı var. İlk olarak, önceki çalışmalarımda ortaya koyduğum deneyim ve fikirlerin edindiği bilgilerin ne kadar geliştiğini ve ne gibi değişikliklere uğradığını gösteriyor - ve burada ciddi borderline patoloji ve narsisizm vakalarının teşhis ve tedavisine odaklanıyorum. İkinci olarak, klinik psikiyatri ve psikanalizde son zamanlarda ortaya çıkan konuya yönelik diğer yeni yaklaşımları araştırıyor ve mevcut anlayışım ışığında bunları eleştirel olarak gözden geçiriyor. Bu kitapta, teorik formülasyonlarıma pratik bir değer vermeye ve klinisyenler için zor hastaları teşhis etmek ve tedavi etmek için belirli bir teknik geliştirmeye çalıştım.

Bu yüzden en başından en zor alanlardan birini açıklığa kavuşturmaya çalışıyorum - okuyucuya ayırıcı tanıya özel bir yaklaşımın tanımını ve yapısal tanı görüşmesi dediğim şeyi yürütme tekniğini sunuyorum. Ek olarak, bu teknik ile her vaka için en uygun psikoterapi türünü tahmin etme ve seçme kriterleri arasındaki ilişkiyi belirlerim.

Daha sonra, en şiddetli vakalara odaklanarak, sınırda hastalar için tedavi stratejilerini ayrıntılı olarak açıklarım. Kitabın bu bölümü, psikanalitik çerçeveden geliştirilen iki yaklaşım olan dışavurumcu ve destekleyici psikoterapinin sistematik bir çalışmasını içerir.

Narsisistik patolojinin tedavisiyle ilgili birkaç bölümde, şiddetli ve derin karakter dirençleriyle baş etmede özellikle yararlı olduğuna inandığım bir tekniğin geliştirilmesine odaklandım.

Diğer bir önemli sorun, dirençli veya diğer zor hastalarla uğraşmaktır: bir çıkmaz ortaya çıktığında ne yapılmalı, intihara meyilli bir hastayla nasıl baş edilmeli; antisosyal bir hastaya terapi uygulamaya değip değmeyeceği veya tedavi edilemez olup olmadığı nasıl anlaşılır; paranoid aktarım gerilemesi psikoz düzeyine ulaşan bir hastayla nasıl çalışılır? Bu sorular dördüncü bölümde ele alınmaktadır.

Son olarak, uzun süre hastanede yatan hastalar için endike olan terapötik topluluğun biraz değiştirilmiş bir modeline dayanan hastane ortamında terapiye bir yaklaşım öneriyorum.

Bu kitap büyük ölçüde kliniktir. Psikoterapistlere ve psikanalistlere çok çeşitli spesifik psikoterapötik teknikler sunmak istedim. Aynı zamanda, güvenilir klinik veriler bağlamında, önceki teorilerimi geliştiriyorum, ego zayıflığı ve yaygın kimlik gibi psikopatoloji biçimleri hakkındaki fikirlerim, şiddetli süperego patolojisi hakkındaki yeni hipotezlerle destekleniyor. Dolayısıyla bu çalışma, ego psikolojisi ve nesne ilişkileri teorisinin en modern fikirlerini yansıtmaktadır.

Önsözde bahsedilen teorik fikirlerim büyük ölçüde Edith Jacobson'ın sonraki çalışmalarına dayanmaktadır. Teorileri ve çalışmalarında Jacobson'ın fikirlerini kullanan Margaret Mahler'in eserlerindeki yaratıcı devamı çocuk Gelişimi bana ilham vermeye devam et.

Harika psikanalistlerden oluşan küçük bir grup ve yakın arkadaşlarım, benim için son derece önemli olan her türlü desteği vererek, eleştirel açıklamalarda bulunarak sürekli geri bildirimde bulundular. 22 yıldır birlikte çalıştığım Dr. Ernst Tycho'ya ve sadece cömertçe bağış yapmakla kalmayan Dr. Martin Bergman, Harold Blum, Arnold Cooper, William Grossman, Donald Kaplan, Polina Kernberg ve Robert Michels'e özellikle minnettarım. ama aynı zamanda formülasyonlarımdaki şüpheli pasajları tartışmayı ve işaret etmeyi gerekli gördüler.

Hastane ortamında ve terapötik toplulukta terapi hakkındaki fikirlerim hakkında görüşlerini ifade eden Dr. William Frosch ve Richard Münich'e ve fikirlerimi formüle etmeme yardım ettikleri sonsuz sabır için Drs. Ann Appelbaum ve Arthur Carr'a teşekkür ederim. Son olarak, terapötik topluluk modeli eleştirimde beni desteklediği için Dr. Malcolm Pines'a ve destekleyici psikoterapi hakkındaki görüşlerime yönelik akıllıca eleştirisi için Dr. Robert Wallerstein'a teşekkür ederim.

Bayan Shirley Grünenthal, Bayan Louise Taite ve Bayan Jane Carr'a, bu çalışmanın sayısız versiyonunu yeniden basma, düzenleme, düzeltme ve derleme konusundaki sonsuz sabırları için derinden borçluyum. Son zamanlarda birlikte çalıştığımız Bayan Jane Carr'ın verimliliğini özellikle belirtmek isterim. New York Hastanesi Westchester Departmanında bir kütüphaneci olan Bayan Lillian Warow ve ortakları Bayan Marilyn Botier ve Bayan Marcia Miller, bibliyografyayı bulmama yardım etmede çok değerliydiler. Sonunda, yönetici asistanım Bayan Anna-Mae Artim bir kez daha imkansızı başardı. Yayıncılık çalışmasını ve çalışmamın hazırlanmasını koordine etti; sonsuz potansiyel sorunları öngördü ve önledi ve nazik ama kararlı davranarak son teslim tarihlerimize uymamızı ve bu kitabı üretmemizi sağladı.

İlk kez, editörüm Bayan Natalie Altman ve Yale University Press'in kıdemli editörü Bayan Gladys Topkis ile birlikte çalışma ayrıcalığına sahip oldum, bu da kendimi kabul edilebilir bir dilde açıkça ifade etme arayışımda bana rehberlik etti. ingilizce dili. İşbirliğimiz sırasında psikanaliz, psikiyatri ve psikoterapi hakkında benden çok daha fazlasını bildiklerinden şüphelenmeye başladım. İkisine de ne kadar minnettar olduğumu anlatamam.

Geçerli sayfa: 1 (toplam kitap 40 sayfadır)

Otto F. KERNBERG

CİDDİ KİŞİSEL BOZUKLUKLAR

psikoterapi stratejileri

XX YÜZYILIN SONUNUN ENTEGRATİF PSİKANALİİZİ

"Kırmızı yüzlü, üç gözlü ve kafatası kolyesiyle tanıdığınız biri var mı?" - O sordu.

"Belki vardır," dedim kibarca, "ama kimden bahsettiğini anlayamıyorum. Bilirsiniz, çok ortak özellikler. Herkes olabilir.

Viktor Pelevin

yapılar açısından yaklaşım;

konu nevrotikten daha şiddetli bir patoloji, ayrıca narsisistik bozukluklara özel dikkat;

ve son olarak, belki de en önemlisi, yazarın teorik yaklaşımının bütünleyiciliği.

En genel terimlerle çeşitli psikanalitik teorilerden bahsedildiğinde, genellikle onları iki ana dala ayırır: dürtü teorileri ve esas olarak tarihsel olarak paralel olarak geliştiği varsayılan ilişki teorileri. Otto Kernberg'in her iki yaklaşımı da açıkça bütünleştirmesi önemlidir. İki dürtünün varlığından yola çıkar - herhangi bir aktivasyonu içselleştirilmiş nesne ilişkileri de dahil olmak üzere karşılık gelen bir duygusal durum olan libido ve saldırganlık, yani belirli bir nesne temsili ile belirli ilişkiler içinde olan belirli bir kendilik temsili. Kernberg'in iki ana itici güç üzerine (zaten Rusça olarak basılmış) daha sonraki iki kitabının başlıkları bile Saldırganlıktır [yani. e. çekicilik, dürtü] kişilik bozukluklarında” ve “Aşk ilişkileri” - Kernberg'in düşüncesinde bulunan dürtüler teorisi ve ilişkiler teorisinin temel sentezine tanıklık eder. (Saldırganlık durumunda çekime ve aşk durumunda nesne ilişkilerine daha fazla vurgu yaparak bunu önermeye cesaret ediyoruz.)

...

“Ayrıca, doğası gereği tüm insanların iyi olduğuna ve açık iletişimin kişinin kendisi ve başkaları hakkındaki algıdaki çarpıklıkları ortadan kaldırdığına dair konuşulmayan bir inanç vardır ve patolojik çatışmaların ve psişenin yapısal patolojisinin ana nedeni bu çarpıtmalardır. Böyle bir felsefe, saldırganlığın bilinçsiz intrapsişik nedenlerinin varlığını reddeder ve bir psikiyatri hastanesinin sakinlerinde personelin ve hastaların kendilerinin gözlemleyebilecekleri ile keskin bir tezat oluşturur.

Şiddet konusu tartışılırken saldırganlık konusunun özellikle önemli hale geldiği açıktır. zihinsel bozukluklar ve onların tedavisi. Örneğin, antisosyal kişilik tipine sahip hastaların tedavisinde saldırganlığın hafife alınması ve gönül rahatlığıyla saf bir tutum trajik sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle, (bkz. J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996) Amerika Birleşik Devletleri'ndeki birçok seri katilin, psikoterapistlerinden gelen raporlara dayalı olarak da dahil olmak üzere hapishaneden serbest bırakıldığı ve suç işlediği bilinmektedir. sonraki cinayetleri terapideyken.

Kernberg'in psikanalitik düşüncenin gelişimine katkısının neredeyse en ünlü bileşenlerinin ana hatları bu kitapta özetleniyor: zihinsel bozukluklara yapısal bir yaklaşım; icat ettiği dışavurumcu psikoterapi, sınırdaki hastalara gösterildi; habis narsisizm tanımı ve son olarak ünlü “yapısal Kernberg röportajı”. Bir hastanın patolojisinin – psikotik, borderline veya nevrotik – düzeyini belirlemek için kesinlikle mükemmel bir tanı aracıdır ve bu, psikoterapi türünü seçmedeki en önemli faktörlerden biridir. Bu arada, burada Kernberg çok net bir açıklama yapıyor destekleyici psikoterapi ve ayırt edici özellikleri. Bu, profesyonel jargonda bu ifadenin özel anlamını neredeyse yitirmiş olması ve genellikle olumsuz bir değerlendirme olması nedeniyle çok yararlı görünmektedir.

Rus okuyucunun dikkatini, bu kitabı özellikle bizim için önemli kılan bir noktaya daha çekmek istiyorum. Psikoterapi ve psikanalizde nevrotik olmayan (yani daha rahatsız) hastaların sayısındaki artış tüm dünya için tipiktir ve çeşitli nedenleri vardır, ancak ülkemizde bu eğilim nüfusun psikolojik cehaletinden dolayı daha da belirgindir. Ne yazık ki, psikolojik yardım aramak hala “geleneksel değil” ve psikoterapistler artık yardım edemeyen ancak dönüş yapanlara geliyor. Yani kitapta anlatılan hastalar ağırlıklı olarak bizim en sık muhatap olduğumuz “bizim” hastalarımızdır.

Özetle şunu söyleyebiliriz: Psikoterapiyle ilgilenen herkesin bu kitabı okuması gerektiğine şüphe yoktur ve çevirisinin ancak şimdi ortaya çıkması üzücüdür. Şimdiye kadar, Rusça psikanalitik ve psikoterapötik literatürde onun yokluğu bir tür "boş nokta" olarak hissedildi.

Maria Timofeeva

ÖNSÖZ

Ebeveynlerime adanmış

Leo ve Sonia Kernberg

öğretmenim ve arkadaşım

Dr. Carlos Whiting D'Andrian

Bu kitabın iki amacı var. İlk olarak, daha önceki çalışmalarımda ortaya koyduğum fikirlerin ve deneyimlerin edindiği bilgilerin ne kadar geliştiğini ve neleri değiştirdiğini gösteriyor - ve burada ciddi borderline patoloji ve narsisizm vakalarının teşhis ve tedavisine odaklanıyorum. İkinci olarak, klinik psikiyatri ve psikanalizde son zamanlarda ortaya çıkan konuya yönelik diğer yeni yaklaşımları araştırıyor ve mevcut anlayışım ışığında bunları eleştirel olarak gözden geçiriyor. Bu kitapta, teorik formülasyonlarıma pratik bir değer vermeye ve klinisyenler için zor hastaları teşhis etmek ve tedavi etmek için belirli bir teknik geliştirmeye çalıştım.

Bu yüzden en başından en zor alanlardan birini netleştirmeye çalışıyorum - okuyucuya ayırıcı tanıya özel bir yaklaşımın tanımını ve yapısal tanı görüşmesi dediğim şeyi yürütme tekniğini sunuyorum. Ek olarak, bu teknik ile her vaka için en uygun psikoterapi türünü tahmin etme ve seçme kriterleri arasındaki ilişkiyi belirlerim.

Son olarak, uzun süre hastanede yatan hastalar için endike olan terapötik topluluğun biraz değiştirilmiş bir modeline dayanan hastane ortamında terapiye bir yaklaşım öneriyorum.

Bu kitap büyük ölçüde kliniktir. Psikoterapistlere ve psikanalistlere çok çeşitli spesifik psikoterapötik teknikler sunmak istedim. Aynı zamanda, güvenilir klinik veriler bağlamında, önceki teorilerimi geliştiriyorum, ego zayıflığı ve yaygın kimlik gibi psikopatoloji biçimleri hakkındaki fikirlerim, şiddetli süperego patolojisi hakkındaki yeni hipotezlerle destekleniyor. Böylece, bu çalışma en çok yansıtan modern fikirler Ego psikolojisi ve nesne ilişkileri teorisi.

* * *

Önsözde bahsedilen teorik fikirlerim büyük ölçüde Edith Jacobson'ın sonraki çalışmalarına dayanmaktadır. Jacobson'ın fikirlerini çocuk gelişimi araştırmalarında kullanan Margaret Mahler'in yazılarındaki yaratıcı devamı kadar onun teorileri de bana ilham vermeye devam ediyor.

New York Hastanesi Westchester Birimi'nden Dr. Steven Bauer, Arthur Kapp, Harold Koenigsberg, John Oldham, Larence Rockland, Jesse Schomer ve Michael Silzar, borderline kişilik organizasyonunun ayırıcı tanısı için klinik metodolojiye katkıda bulundular. Daha yakın zamanlarda, onlar, Drs. Ann Appelbaum, John Clarkin, Gretchen Haas, Pauline Kernberg ve Andrew Lotterman ile birlikte, Borderline Psikoterapi bağlamında ifade edici ve destekleyici terapi yöntemleri arasındaki ayrımla ilgili operasyonel tanımların geliştirilmesine katkıda bulundular. Araştırma projesi. Herkese minnettarlığımı ifade etmek istiyorum. Daha önce olduğu gibi, tüm arkadaşlarımı, öğretmenlerimi ve meslektaşlarımı görüşlerinden dolayı sorumluluktan kurtarıyorum.

Bayan Shirley Grünenthal, Bayan Louise Taite ve Bayan Jane Kapp'a, bu çalışmanın sayısız versiyonunu yeniden basma, düzenleme, düzeltme ve derleme konusundaki sonsuz sabırları için derinden borçluyum. Son zamanlarda birlikte çalıştığımız Bayan Jane Kapp'ın sıkı çalışmasını özellikle belirtmek isterim. New York Hastanesi Westchester Departmanında bir kütüphaneci olan Bayan Lillian Warow ve ortakları Bayan Marilyn Botier ve Bayan Marcia Miller, bibliyografyayı bulmama yardım etmede çok değerliydiler. Sonunda, yönetici asistanım Bayan Anna-Mae Artim bir kez daha imkansızı başardı. Yayıncılık çalışmasını ve çalışmamın hazırlanmasını koordine etti; o öngördü ve sonsuz engelledi potansiyel problemler ve nazik ama kararlı davranarak, son teslim tarihlerini karşılamamızı ve bu kitabı oluşturmamızı sağladı.

İlk kez, editörüm Bayan Natalie Altman ve Yale University Press'in kıdemli editörü Bayan Gladys Topkie ile birlikte çalışma ayrıcalığına sahip oldum, bu da kendimi kabul edilebilir bir İngilizce ile açıkça ifade etme arayışımda bana rehberlik etti. İşbirliğimiz sırasında psikanaliz, psikiyatri ve psikoterapi hakkında benden çok daha fazlasını bildiklerinden şüphelenmeye başladım. İkisine de ne kadar minnettar olduğumu anlatamam.

Bölüm I. TEŞHİS

1. YAPISAL TEŞHİS

Psikiyatride en zor problemlerden biri problemdir. ayırıcı tanıözellikle borderline kişilik bozukluğundan şüphelenilebileceği durumlarda. Borderline durumlar, bir yandan nevrozlardan ve nevrotik karakter patolojisinden, diğer yandan psikozlardan, özellikle şizofreniden ve majör duygusal psikozlardan ayırt edilmelidir.

Hem semptomlara ve gözlenen davranışa dayalı tanımlayıcı bir yaklaşım hem de genetik bir yaklaşımdır. zihinsel bozukluklar hastanın biyolojik akrabalarında, özellikle şizofreni veya majör duygusal psikozlar durumunda. Ancak ikisi birlikte veya ayrı ayrı ele alındığında kişilik bozuklukları ile karşı karşıya kaldığımız durumlarda bize yeterince net bir resim vermezler.

Sınırda kişilik yönelimli bir hastanın ruhunun yapısal özelliklerinin, tanımlayıcı bir teşhisten gelen kriterlerle birleştirilmesinin, teşhisi çok daha doğru hale getirebileceğine inanıyorum.

Yapısal tanı daha karmaşık olmasına, klinisyenden daha fazla çaba ve deneyim gerektirmesine ve bazı metodolojik zorluklar sunmasına rağmen, özellikle nevroz veya psikozun ana kategorilerinden birine sınıflandırılması zor olan hastaları incelerken açık avantajları vardır.

Borderline bozukluğu olan hastalara tanımlayıcı bir yaklaşım kafa karıştırıcı olabilir. Örneğin, bazı yazarlar (Grinker ve diğerleri, 1968; Gunderson ve Kolb, 1978), yoğun duygulanımların, özellikle öfke ve depresyonun, borderline bozukluğu olan hastaların karakteristik özellikleri olduğunu yazmaktadır. Bu arada, borderline kişilik organizasyonuna sahip tipik şizoid hasta hiç öfke veya depresyon göstermeyebilir. Aynısı tipik borderline kişilik yapısına sahip narsist hastalar için de geçerlidir. Dürtüsel davranış da kabul edilir damga tüm sınırdaki hastaları birleştiren, ancak nevrotik kişilik organizasyonuna sahip birçok tipik histerik hasta da dürtüsel davranışa eğilimlidir. Bu nedenle, klinik bir bakış açısından, bazı borderline bozukluk vakalarında, tek bir tanımlayıcı yaklaşımın yeterli olmadığı iddia edilebilir. Aynı şey tamamen genetik yaklaşım için de söylenebilir. Şiddetli kişilik bozuklukları ile şizofreni veya majör afektif psikoz belirtileri arasındaki genetik ilişkinin araştırılması henüz çok erken aşamalarındadır; belki de bu alanda hala önemli keşifler bizi bekliyor. Ancak şu anda, nevrotik, borderline veya psikotik semptomlar arasında ayrım yapmaya çalıştığımızda hastanın genetik öyküsü klinik sorunu çözmemize pek yardımcı olmuyor. Yapısal bir yaklaşımın, şu veya bu tür bir bozukluğa genetik yatkınlık ile onun spesifik tezahürleri arasındaki ilişkiyi daha iyi anlamaya yardımcı olması mümkündür.

Yapısal yaklaşım ayrıca borderline bozukluklardaki çeşitli semptomların ilişkisini, özellikle bu hasta grubu için çok tipik olan patolojik karakter özelliklerinin kombinasyonunu daha iyi anlamaya yardımcı olur. Daha önceki yazılarımda (1975, 1976) borderline kişilik organizasyonunun yapısal karakterizasyonunun hem terapötik yaklaşımı tahmin etmede hem de belirlemede önemli olduğunu belirtmiştim. Borderline kişilik organizasyonuna sahip hastaların yoğun psikoterapisinde nesne ilişkilerinin kalitesi ve Süper-Ego entegrasyonunun derecesi ana prognostik kriterlerdir. Bu hastaların psikanalitik psikoterapide geliştirdikleri ilkel aktarımın doğası ve bu aktarımla başa çıkma tekniği, bu tür hastalarda içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin yapısal özellikleri ile doğrudan ilişkilidir. Daha önce (Kernberg ve diğerleri, 1972), ego zayıflığı olan psikotik olmayan hastaların dışavurumcu bir psikoterapi için endike olduğunu, ancak geleneksel psikanalize veya destekleyici psikoterapiye iyi yanıt vermediğini bulduk.

Bu nedenle, yapısal yaklaşım, özellikle bir kategoriye veya diğerine kolayca atanamayan hastalarda psikiyatrik tanıyı zenginleştirir ve ayrıca bir prognoz yapılmasına ve optimal tedavi şeklinin planlanmasına yardımcı olur.

ZİHİNSEL YAPILAR VE KİŞİSEL ORGANİZASYON

İlk olarak 1923'te Freud tarafından formüle edilen psikanalitik kişilik yapısı kavramı, psişenin ego, süperego ve id olarak bölünmesiyle ilişkilidir. Psikanalitik ego psikolojisi açısından bakıldığında, yapısal analizin (1) yavaş yavaş (1) olarak düşünülebilecek ego kavramına dayandığı söylenebilir (Hartman ve diğerleri, 1946; Rapaport ve Gill, 1959). akışı belirleyen değişen “yapılar” veya konfigürasyonlar zihinsel süreçler, (2) bu zihinsel süreçlerin veya “işlevlerin” kendileri ve (3) bu işlevlerin ve konfigürasyonların aktivasyonu için “eşikler” olarak. Böyle bir teoriye göre yapılar, zihinsel süreçlerin nispeten istikrarlı konfigürasyonlarıdır; Süperego, ego ve id, egonun bilişsel ve savunmacı konfigürasyonları gibi alt yapıları dinamik olarak bütünleştiren yapılardır. Son zamanlarda terimi kullanıyorum yapısal Analiz içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin yapısal türevleri (Kernberg, 1976) ile zihinsel işleyişin çeşitli organizasyon seviyeleri arasındaki ilişkiyi tanımlamak. İçselleştirilmiş nesne ilişkilerinin egonun alt yapılarını oluşturduğuna ve bu altyapıların da sırayla hiyerarşik bir yapıya sahip olduğuna inanıyorum (bkz. bölüm 14).

Ve son olarak, modern psikanalitik düşünme tarzı için yapısal analiz aynı zamanda bilinçdışı çatışmaların içeriğinin, özellikle de kendi gelişim tarihine sahip olan ruhun düzenleyici ilkesi olarak Oidipal kompleksin içeriğinin sürekli organizasyonunun bir analizidir. Bu düzenleme ilkesi dinamik olarak organize edilmiştir - yani sadece bireysel parçaların toplamına indirgenmez ve erken çocukluk deneyimlerini ve dürtü yapılarını içerir. yeni organizasyon(Panel, 1977). Bu zihinsel yapılar kavramı, nesne ilişkileri kuramıyla ilişkilidir, çünkü içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin yapılanmasını hesaba katar. Oidipus kompleksi gibi psişenin içeriğinin altında yatan temalar, içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin organizasyonunu yansıtır. Modern bakış açıları, yalnızca doğrusal gelişimin aksine hiyerarşik olarak organize edilmiş motivasyon döngülerinin varlığını ve tamamen genetik (kelimenin psikanalitik anlamında) bir modelin aksine hiyerarşik organizasyonların süreksiz doğasını öne sürer.

Tüm bu yapısal kavramları, borderline hastaların temel intrapsişik yapılarının ve çatışmalarının analizine uyguluyorum. Nevrotik, borderline ve psikotik kişilik organizasyonlarına karşılık gelen üç temel yapısal organizasyon olduğunu öne sürdüm. Her durumda, yapısal organizasyon zihinsel aygıtı stabilize etme işlevlerini yerine getirir, bunlar arasında bir aracıdır. etiyolojik faktörler ve hastalığın doğrudan davranışsal belirtileri. Hastalığın etiyolojisinde hangi faktörlerin (genetik, yapısal, biyokimyasal, ailesel, psikodinamik veya psikososyal) yer aldığından bağımsız olarak, tüm bu faktörlerin etkisi nihayetinde hastalığa yansır. zihinsel yapı bir kişinin ve davranışsal semptomların geliştiği toprak haline gelen ikincisidir.

Kişilik örgütlenmesinin türü - nevrotik, sınırda veya psikotik - (1) kimliğinin bütünleşme derecesini, (2) alışılmış savunma operasyonlarının türlerini ve (3) göz önüne aldığımızda hastanın en önemli özelliğidir. gerçeklik testi için onun kapasitesi. Kişiliğin nevrotik organizasyonunun, borderline veya psikotik olanın aksine, entegre bir kimlik önerdiğine inanıyorum. Kişiliğin nevrotik organizasyonu, bastırma ve diğer savunma operasyonlarına dayanan bir savunma organizasyonudur. yüksek seviye. Esas olarak bölme (bölme) olmak üzere, esas olarak ilkel savunma mekanizmalarını kullanan hastalarda borderline ve psikotik yapılar görüyoruz. Gerçeği test etme yeteneği nevrotik ve sınır organizasyonu, ancak psikotik organizasyonda ciddi şekilde hasar gördü. Bu yapısal kriterler, hastanın olağan davranışsal veya fenomenolojik tanımını iyi bir şekilde tamamlar ve özellikle hastalığın kolayca sınıflandırılamadığı durumlarda, akıl hastalığının ayırıcı tanısını daha net hale getirmeye yardımcı olur.

Borderline kişilik organizasyonunu nevrozdan ayırmaya yardımcı olan ek yapısal kriterler şunlardır: ego zayıflığının spesifik olmayan tezahürlerinin varlığı veya yokluğu, kaygıyı tolere etme ve dürtülerini kontrol etme yeteneğinin azalması ve yüceltme yeteneği ve (şizofreninin ayırıcı tanısı için) klinik bir durumda düşünen birincil süreçlerin varlığı veya yokluğu. Bu kriterlere ayrıntılı olarak girmeyeceğim, çünkü borderline bir durumu bir nevrozdan ayırmaya çalışırken, ego zayıflığının spesifik olmayan tezahürleri klinik olarak o kadar önemli değildir ve borderline ve psikotik düşünme biçimlerini ayırt etmede psikolojik testler daha etkilidir. klinik bir görüşmeden daha Süper-Ego'nun entegrasyon derecesi ve kalitesi, ek oldukları için prognoz için çok önemlidir. yapısal özellikler kişiliğin nevrotik organizasyonunu sınır çizgisinden ayırt etmeye izin verir.

AĞIR KİŞİSEL

BOZUKLUKLAR

psikoterapi stratejileri

İngilizce'den M.I. Zavalova

Düzenleyen M.N. Timofeeva
Otto F. Kernberg

CİDDİ KİŞİLİK BOZUKLUKLARI
Moskova

Bağımsız firma "Sınıf"

Kernberg O.F.

74 Şiddetli kişilik bozuklukları: Psikoterapi stratejileri / Per. İngilizceden. Mİ. Zavalova. - M.: Bağımsız firma "Sınıf", 2000. - 464 s. - (Kütüphane, no. 81).

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

Zor vakaların teşhisi nasıl konulur, hastaya ne tür psikoterapi endikedir, terapide açmazlar ve özellikle zor durumlarla nasıl baş edilir, hastanın hastaneye yatış ihtiyacı olup olmadığı ve çevrenin onu nasıl etkilediği sosyal sistem- bunlar, Uluslararası Psikanaliz Derneği Başkanı Otto F. Kernberg'in kitabında açıklanan, son teknolojiyle ilgili ayrıntılı olarak sorunlardan bazılarıdır.

Bu çalışma öncelikle pratisyenlere, özellikle de psikoz ve nevroz arasındaki sınırda hastalarla ilgilenenlere yöneliktir.
Genel Yayın Yönetmeni ve Dizi Yayıncısı L.M. Yavaş ilerleme

Bilimsel Danışman Serisi E.L. Mihaylova
ISBN 0-300-05349-5 (ABD)

ISBN 5-86375-024-3 (RF)

www.kroll.igisp.ru

"KROL'da" kitabını satın alın
Rusça yayınlama münhasır hakkı, “Bağımsız Firma “Sınıfı” yayınevine aittir. Yayıncının izni olmadan bir eserin veya parçalarının serbest bırakılması yasa dışı kabul edilir ve yasalarca cezalandırılır.

bütünleştirici psikanaliz

yirminci yüzyılın sonu

Senin gibi kırmızı yüzlü, üç gözlü ve kafataslarından bir kolye olan biri var mı? - O sordu.

Belki vardır, - dedim kibarca, - ama tam olarak kimden bahsettiğini anlayamıyorum. Bilirsiniz, çok ortak özellikler. Herkes olabilir.

Viktor Pelevin
Bu kitap bir program çalışması ve hatta modern psikanaliz klasiği olarak adlandırılabilir. Tüm kurumlarda yapılır, dünyada en sık atıf yapılanlardan biridir. Çoğu, zamanın ruhunu yansıtıyor gibi görünüyor:

yapılar açısından yaklaşım;

konu nevrotikten daha şiddetli bir patoloji, ayrıca narsisistik bozukluklara özel dikkat;

ve son olarak, belki de en önemlisi, yazarın teorik yaklaşımının bütünleyiciliği.

En genel terimlerle çeşitli psikanalitik teorilerden bahsedildiğinde, genellikle onları iki ana dala ayırır: dürtü teorileri ve esas olarak tarihsel olarak paralel olarak geliştiği varsayılan ilişki teorileri. Otto Kernberg'in her iki yaklaşımı da açıkça bütünleştirmesi önemlidir. İki dürtünün varlığından kaynaklanır - libido ve saldırganlık, herhangi bir aktivasyonu içselleştirilmiş nesne ilişkileri de dahil olmak üzere karşılık gelen bir duygusal durum, yani belirli bir nesne temsili ile belirli ilişkiler içinde olan belirli bir I temsili. Kernberg'in iki ana itici güç üzerine (zaten Rusça olarak basılmış) daha sonraki iki kitabının başlıkları bile Saldırganlıktır [yani. çekicilik, dürtü] kişilik bozukluklarında” ve “Aşk ilişkileri” - Kernberg'in düşüncesinde bulunan dürtüler teorisinin ve ilişkiler teorisinin temel sentezine tanıklık eder. (Saldırganlık durumunda çekime ve aşk durumunda nesne ilişkilerine daha fazla vurgu yaparak bunu önermeye cesaret ediyoruz.)

Kernberg, okuyucuyu saldırganlığın motivasyonel yönlerini küçümsemeye karşı sürekli olarak uyarır. Onun bakış açısına göre, dürtü kavramını reddeden yazarlar (örneğin, Kernberg ile rakibi olarak ilişkilendirilen Kohut), genellikle (özellikle teoride değil, pratikte) zihinsel hayatı basitleştirir, yalnızca olumlu veya libidinal unsurları vurgular. ekin:
“Ayrıca, doğası gereği tüm insanların iyi olduğuna ve açık iletişimin kişinin kendisi ve başkaları hakkındaki algıdaki çarpıklıkları ortadan kaldırdığına dair konuşulmayan bir inanç vardır ve patolojik çatışmaların ve psişenin yapısal patolojisinin ana nedeni bu çarpıtmalardır. Böyle bir felsefe, saldırganlığın bilinçsiz intrapsişik nedenlerinin varlığını reddeder ve bir psikiyatri hastanesinin sakinlerinde personelin ve hastaların kendilerinin gözlemleyebilecekleri ile keskin bir tezat oluşturur.
Şiddetli zihinsel bozukluklar ve bunların tedavisi tartışılırken saldırganlık konusunun özellikle önemli hale geldiği açıktır. Örneğin, antisosyal kişilik tipine sahip hastaların tedavisinde saldırganlığın hafife alınması ve gönül rahatlığıyla saf bir tutum trajik sonuçlara yol açabilir. Bu nedenle, (bkz. J. Douglas, M. Olshaker, Mindhunter. New York: Pocket Book, 1996) Amerika Birleşik Devletleri'ndeki birkaç seri katilin, terapi sırasında bir sonraki cinayetlerini işlemek de dahil olmak üzere hapishaneden serbest bırakıldığı bilinmektedir.

Kernberg'in psikanalitik düşüncenin gelişimine katkısının neredeyse en ünlü bileşenlerinin ana hatları bu kitapta özetleniyor: zihinsel bozukluklara yapısal bir yaklaşım; icat ettiği dışavurumcu psikoterapi, sınırdaki hastalara gösterildi; habis narsisizm tanımı ve son olarak ünlü “yapısal Kernberg röportajı”. Bir hastanın patolojisinin – psikotik, borderline veya nevrotik – düzeyini belirlemek için kesinlikle mükemmel bir tanı aracıdır ve bu, psikoterapi türünü seçmedeki en önemli faktörlerden biridir. Bu arada, burada Kernberg çok net bir açıklama yapıyor destekleyici psikoterapi ve ayırt edici özellikleri. Bu, profesyonel jargonda bu ifadenin özel anlamını neredeyse yitirmiş olması ve genellikle olumsuz bir değerlendirme olması nedeniyle çok yararlı görünmektedir.

Rus okuyucunun dikkatini, bu kitabı özellikle bizim için önemli kılan bir noktaya daha çekmek istiyorum. Psikoterapi ve psikanalizde nevrotik olmayan (yani daha rahatsız) hasta sayısındaki artış tüm dünya için tipiktir ve çeşitli nedenleri vardır, ancak ülkemizde bu eğilim nüfusun psikolojik okuryazarlığı nedeniyle daha da belirgindir. Ne yazık ki, psikolojik yardım aramak hala “geleneksel değil” ve psikoterapistler artık yardım edemeyen ancak dönüş yapanlara geliyor. Yani kitapta anlatılan hastalar ağırlıklı olarak bizim en sık muhatap olduğumuz “bizim” hastalarımızdır.

Özetle şunu söyleyebiliriz: Psikoterapiyle ilgilenen herkesin bu kitabı okuması gerektiğine şüphe yoktur ve çevirisinin ancak şimdi ortaya çıkması üzücüdür. Şimdiye kadar, Rusça psikanalitik ve psikoterapötik literatürde onun yokluğu bir tür "boş nokta" olarak hissedildi.
Maria Timofeeva

Ebeveynlerime adanmış

Leo ve Sonia Kernberg

öğretmenim ve arkadaşım

Dr. Carlos Whiting D'Andrian
Önsöz

Son olarak, uzun süre hastanede yatan hastalar için endike olan terapötik topluluğun biraz değiştirilmiş bir modeline dayanan hastane ortamında terapiye bir yaklaşım öneriyorum.

Bu kitap büyük ölçüde kliniktir. Psikoterapistlere ve psikanalistlere çok çeşitli spesifik psikoterapötik teknikler sunmak istedim. Aynı zamanda güvenilir klinik veriler bağlamında önceki teorilerimi geliştiriyorum. bu tür psikopatoloji biçimleri hakkında fikirler egonun zayıflığı ve yaygın kimlik olarak, süper egonun şiddetli patolojisi hakkında yeni hipotezler tarafından desteklenir. Dolayısıyla bu çalışma, ego psikolojisi ve nesne ilişkileri teorisinin en modern fikirlerini yansıtmaktadır.
* * *

New York Hastanesi Westchester Birimi'nden Drs Stephen Bauer, Arthur Carr, Harold Koenigsberg, John Oldham, Larence Rockland, Jesse Schomer ve Michael Silzar, borderline kişilik organizasyonunun ayırıcı tanısı için klinik metodolojiye katkıda bulundular. Daha yakın zamanlarda, onlar, Drs. Ann Appelbaum, John Clarkin, Gretchen Haas, Pauline Kernberg ve Andrew Lotterman ile birlikte, Borderline Psikoterapi bağlamında ifade edici ve destekleyici terapi yöntemleri arasındaki ayrımla ilgili operasyonel tanımların geliştirilmesine katkıda bulundular. Araştırma projesi. Herkese minnettarlığımı ifade etmek istiyorum. Daha önce olduğu gibi, tüm arkadaşlarımı, öğretmenlerimi ve meslektaşlarımı görüşlerinden dolayı sorumluluktan kurtarıyorum.
Bayan Shirley Grünenthal, Bayan Louise Taite ve Bayan Jane Carr'a, bu çalışmanın sayısız versiyonunu yeniden basma, düzenleme, düzeltme ve derleme konusundaki sonsuz sabırları için derinden borçluyum. Son zamanlarda birlikte çalıştığımız Bayan Jane Carr'ın verimliliğini özellikle belirtmek isterim. New York Hastanesi Westchester Departmanında bir kütüphaneci olan Bayan Lillian Warow ve ortakları Bayan Marilyn Botier ve Bayan Marcia Miller, bibliyografyayı bulmama yardım etmede çok değerliydiler. Sonunda, yönetici asistanım Bayan Anna-Mae Artim bir kez daha imkansızı başardı. Yayıncılık çalışmasını ve çalışmamın hazırlanmasını koordine etti; sonsuz potansiyel sorunları öngördü ve önledi ve nazik ama kararlı davranarak son teslim tarihlerimize uymamızı ve bu kitabı üretmemizi sağladı.

İlk kez, editörüm Bayan Natalie Altman ve Yale University Press'in kıdemli editörü Bayan Gladys Topkis ile birlikte çalışma ayrıcalığına sahip oldum. İşbirliğimiz sırasında psikanaliz, psikiyatri ve psikoterapi hakkında benden çok daha fazlasını bildiklerinden şüphelenmeye başladım. İkisine de ne kadar minnettar olduğumu anlatamam.

Bölüm I
teşhis
1. YAPISAL TEŞHİS

Psikiyatride en zor sorunlardan biri, özellikle borderline karakter bozukluğundan şüphelenilebilecek durumlarda ayırıcı tanı sorunudur. Sınır çizgisi koşulları ayırt edilmelidir bir yandan nevrozlardan ve nevrotik karakter patolojisinden, diğer yandan psikozlardan, özellikle şizofreniden ve temel duygusal psikozlardan.

Özellikle şizofreni veya majör afektif psikozlarda tanı koymada hem semptomlara ve gözlemlenebilir davranışlara dayalı tanımlayıcı bir yaklaşım hem de hastanın biyolojik akrabalarındaki ruhsal bozukluklara odaklanan genetik bir yaklaşım önemlidir. Ancak ikisi birlikte veya ayrı ayrı ele alındığında kişilik bozuklukları ile karşı karşıya kaldığımız durumlarda bize yeterince net bir resim vermezler.

Borderline bozukluğu olan hastalara tanımlayıcı bir yaklaşım kafa karıştırıcı olabilir. Örneğin, bazı yazarlar (Grinker ve diğerleri, 1968; Gunderson ve Kolb, 1978), yoğun duygulanımların, özellikle öfke ve depresyonun, borderline bozukluğu olan hastaların karakteristik özellikleri olduğunu yazmaktadır. Bu arada, borderline kişilik organizasyonuna sahip tipik şizoid hasta hiç öfke veya depresyon göstermeyebilir. Aynısı tipik borderline kişilik yapısına sahip narsist hastalar için de geçerlidir. Dürtüsel davranış da tüm borderline hastalarda ortak bir özellik olarak kabul edilir, ancak nevrotik kişilik organizasyonuna sahip birçok tipik histerik hasta da dürtüsel davranışa eğilimlidir. Bu nedenle, klinik bir bakış açısından, bazı borderline bozukluk vakalarında, tek bir tanımlayıcı yaklaşımın yeterli olmadığı iddia edilebilir. Aynı şey tamamen genetik yaklaşım için de söylenebilir. Şiddetli kişilik bozuklukları ile şizofreni veya majör afektif psikoz belirtileri arasındaki genetik ilişkinin araştırılması henüz çok erken aşamalarındadır; belki de bu alanda hala önemli keşifler bizi bekliyor. Ancak şu anda, nevrotik, borderline veya psikotik semptomlar arasında ayrım yapmaya çalıştığımızda hastanın genetik öyküsü klinik sorunu çözmemize pek yardımcı olmuyor. Yapısal bir yaklaşımın, şu veya bu tür bir bozukluğa genetik yatkınlık ile onun spesifik tezahürleri arasındaki ilişkiyi daha iyi anlamaya yardımcı olması mümkündür.

Zihinsel Yapılar ve Kişisel Organizasyon

İlk olarak 1923'te Freud tarafından formüle edilen psikanalitik kişilik yapısı kavramı, psişenin ego, süperego ve id olarak bölünmesiyle ilişkilidir. Psikanalitik ego psikolojisi açısından bakıldığında, yapısal analizin (1) yavaş yavaş (1) olarak düşünülebilecek ego kavramına dayandığı söylenebilir (Hartman ve diğerleri, 1946; Rapaport ve Gill, 1959). (2) bu zihinsel süreçlerin kendileri veya “işlevler” olarak ve (3) bu işlevlerin ve konfigürasyonların aktivasyonu için “eşikler” olarak zihinsel süreçlerin akışını belirleyen “yapıları” veya konfigürasyonları değiştirmek. Bu teoriye göre yapılar göreceli olarak zihinsel süreçlerde istikrarlı değişiklikler; Süperego, ego ve id, egonun bilişsel ve savunmacı konfigürasyonları gibi alt yapıları dinamik olarak bütünleştiren yapılardır. Son zamanlarda terimi kullanıyorum yapısal Analiz içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin yapısal türevleri (Kernberg, 1976) ile zihinsel işleyişin çeşitli organizasyon seviyeleri arasındaki ilişkiyi tanımlamak. İçselleştirilmiş nesne ilişkilerinin egonun alt yapılarını oluşturduğuna ve bu altyapıların da sırayla hiyerarşik bir yapıya sahip olduğuna inanıyorum (bkz. bölüm 14).

Ve son olarak, modern psikanalitik düşünme tarzı için yapısal analiz aynı zamanda bilinçdışı çatışmaların içeriğinin, özellikle de kendi gelişim tarihine sahip olan ruhun düzenleyici ilkesi olarak Oidipal kompleksin içeriğinin sürekli organizasyonunun bir analizidir. Bu örgütleme ilkesi dinamik olarak örgütlenmiştir—yani, yalnızca bireysel parçalarının toplamı değildir ve erken çocukluk deneyimlerini birleştirir ve yapıları yeni bir örgüte yönlendirir (Panel, 1977). Bu zihinsel yapılar kavramı, nesne ilişkileri kuramıyla ilişkilidir, çünkü içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin yapılanmasını hesaba katar. Oidipus kompleksi gibi psişenin içeriğinin altında yatan temalar, içselleştirilmiş nesne ilişkilerinin organizasyonunu yansıtır. Modern bakış açıları, yalnızca doğrusal gelişimin aksine hiyerarşik olarak organize edilmiş motivasyon döngülerinin varlığını ve tamamen genetik (kelimenin psikanalitik anlamında) bir modelin aksine hiyerarşik organizasyonların süreksiz doğasını öne sürer.

Tüm bu yapısal kavramları, borderline hastaların temel intrapsişik yapılarının ve çatışmalarının analizine uyguluyorum. Nevrotik, borderline ve psikotik kişilik organizasyonlarına karşılık gelen üç temel yapısal organizasyon olduğunu öne sürdüm. Her durumda, yapısal organizasyon zihinsel aygıtı stabilize etme işlevlerini yerine getirir, etiyolojik faktörler ile hastalığın doğrudan davranışsal belirtileri arasında bir aracıdır. Hastalığın etiyolojisinde hangi faktörlerin - genetik, yapısal, biyokimyasal, ailesel, psikodinamik veya psikososyal - yer aldığına bakılmaksızın, tüm bu faktörlerin etkisi nihayetinde kişinin zihinsel yapısına yansır ve ikincisi olur. davranışsal semptomların geliştiği toprak.

Kişilik örgütlenmesinin türü - nevrotik, sınırda veya psikotik - (1) kimliğinin bütünleşme derecesini, (2) alışılmış savunma operasyonlarının türlerini ve (3) yeteneğini düşündüğümüzde hastanın en önemli özelliğidir. gerçeği test etmek için. Kişiliğin nevrotik organizasyonunun, borderline veya psikotik olanın aksine, entegre bir kimlik önerdiğine inanıyorum. Nevrotik kişilik organizasyonu, bastırma ve diğer üst düzey savunma operasyonlarına dayanan bir savunma organizasyonudur. Esas olarak bölme (bölme) olmak üzere, esas olarak ilkel savunma mekanizmalarını kullanan hastalarda borderline ve psikotik yapılar görüyoruz. Gerçeği test etme kapasitesi nevrotik ve sınırda organizasyonda korunur, ancak psikotik organizasyonda ciddi şekilde zarar görür. Bu yapısal kriterler, hastanın olağan davranışsal veya fenomenolojik tanımını iyi bir şekilde tamamlar ve özellikle hastalığın kolayca sınıflandırılamadığı durumlarda, akıl hastalığının ayırıcı tanısını daha net hale getirmeye yardımcı olur.

Borderline kişilik organizasyonunu nevrozdan ayırmaya yardımcı olan ek yapısal kriterler şunlardır: ego zayıflığının spesifik olmayan tezahürlerinin varlığı veya yokluğu, kaygıyı tolere etme ve dürtülerini kontrol etme yeteneğinin azalması ve yüceltme yeteneği ve (şizofreninin ayırıcı tanısı için) klinik bir durumda düşünen birincil süreçlerin varlığı veya yokluğu. Bu kriterlere ayrıntılı olarak girmeyeceğim, çünkü borderline bir durumu bir nevrozdan ayırmaya çalışırken, ego zayıflığının spesifik olmayan tezahürleri klinik olarak o kadar önemli değildir ve borderline ve psikotik düşünme biçimlerini ayırt etmede psikolojik testler daha etkilidir. klinik bir görüşmeden daha Süper-Ego'nun entegrasyon derecesi ve kalitesi, kişiliğin nevrotik organizasyonunu sınır çizgisinden * ayırt etmeyi mümkün kılan ek yapısal özellikler olduğundan, prognoz için çok önemlidir.

Psikiyatride geleneksel görüşme modelden doğdu tıbbi muayene ve çoğunlukla psikotiklerle veya organiklerle çalışmak için uyarlanmıştır (Gill ve diğerleri, 1954). Psikanaliz teorisi ve pratiğinin etkisi altında, ana odak yavaş yavaş hasta ve terapistin etkileşimine kaydı. Bir dizi oldukça standart soru, ana problemlerin daha esnek bir şekilde incelenmesine yol açtı. Bu yaklaşım, hastanın çatışmalarını anlamasını araştırır ve hastanın kişiliğinin incelenmesini görüşme sırasındaki fiili davranışına bağlar. Carl Menninger, çeşitli hastalarla bu yaklaşımın güzel örneklerini verir (Menninger, 1952).

Whitehorn (Whitehorn, 1944), Powdermaker (Powdermaker, 1948), Fromm-Reichmann (Fromm-Reichmann, 1950) ve özellikle Sullivan (Sullivan, 1954), bu tür bir psikiyatrik görüşmenin yaratılmasına katkıda bulunmuştur. ana bilgi kaynağı olarak hasta ve terapist. Gill (Gill ve diğerleri, 1954) tarafından yaratılmıştır. yeni model hastanın durumunun kapsamlı bir şekilde değerlendirilmesini ve yardım alma arzusunu güçlendirmeyi amaçlayan bir psikiyatrik görüşme. Bozukluğun doğası ve hastanın psikoterapiye motive ve hazır olup olmadığı terapistle gerçek etkileşim sırasında değerlendirilebilir. Bu yaklaşım, hastanın psikopatolojisi ile hasta için psikoterapinin ne ölçüde endike olduğu arasında doğrudan bir bağlantı görmemizi sağlar. Ayrıca, tedavinin erken aşamalarında hangi direnç biçimlerinin merkezi bir sorun haline gelebileceğini değerlendirmeye yardımcı olur. Bu yaklaşım hastanın olumlu niteliklerini “vurgulamayı” mümkün kılar, ancak psikopatolojisinin bazı yönlerini gizleyebilir.

Deutsch (Deutsch, 1949), hastanın mevcut sorunları ile geçmişi arasındaki bilinçdışı bağlantıları ortaya çıkaran psikanalitik görüşmenin değerini vurguladı. Bir başkasından başlayarak teorik temel Rogers (1951), hastanın duygusal deneyimlerini ve aralarındaki ilişkiyi keşfetmesine yardımcı olan bir görüşme stili önerdi. Böyle yapılandırılmamış bir yaklaşım, eksiklikleri hakkında konuşursak, nesnel veri elde etme fırsatını azaltır ve hastanın psikopatolojisi ve sağlığı hakkında sistematik bir çalışmaya izin vermez.

MacKinnon ve Michels (1971), hasta ve terapist arasındaki etkileşime dayanan bir psikanalitik tanıyı tanımlar. Teşhis için kullanılır klinik bulgular Hastanın görüşmede gösterdiği karakter özellikleri. Bu yaklaşım, psikanalitik kavramsal çerçeve içinde kalırken, tanımlayıcı nitelikteki bilgileri dikkatli bir şekilde toplamanıza olanak tanır.

Yukarıdaki klinik görüşme türlerinin tümü, hastaların tanımlayıcı ve dinamik özelliklerini değerlendirmek için güçlü araçlar haline geldi, ancak bana öyle geliyor ki, sınırda kişilik organizasyonunu yargıladığımız yapısal kriterleri değerlendirmemize izin vermiyorlar. Bellak (Bellak ve diğerleri, 1973) ayırıcı tanı için bir tür yapısal klinik görüşme geliştirdi. Bu yaklaşım, ayırt etmeyi mümkün kılar. normal insanlar, nevrotikler ve şizofrenler, egonun işleyişinin yapısal bir modeli temelinde. Çalışmaları borderline hastaları incelemese de, bu yazarlar ego yapılarını ve işlevlerini ölçen bir ölçek kullanarak üç grup arasında önemli farklılıklar buldular. Araştırmaları, ayırıcı tanı için yapısal bir yaklaşımın değerini göstermektedir.

S. Bauer, R. Blumenthal, A. Carr, E. Goldstein, G. Hunt, L. Pessar ve M. Ston ile işbirliği içinde, Blumenthal'in (kişisel bir görüşmede) aramayı önerdiği bir yaklaşım geliştirdim. yapısal görüşme- üç ana kişisel organizasyon türünün yapısal özelliklerini vurgulamak için. Bu yaklaşımda dikkat, hastaya özgü semptomlara, çatışmalara ve karmaşıklıklara ve özellikle de terapistle etkileşimde burada ve şimdide kendilerini nasıl ortaya koyduklarına yönlendirilir.

Hastanın ana çatışmalarına odaklanmanın, onun ana savunma ve yapısal organizasyon zihinsel işlevler. Görüşme sırasında hastanın savunma eylemlerine odaklanarak, onu üç kişilik kişilik yapısından birine atamamıza izin vermek için gerekli verileri elde ederiz. Bunu yapmak için, kimliğinin entegrasyon derecesini (Benlik ve nesne temsillerinin entegrasyonu), temel savunmaların türünü ve gerçekliği test etme yeteneğini değerlendiririz. Bu yapısal özellikleri etkinleştirmek ve değerlendirmek için, geleneksel psikiyatrik muayeneyi, hasta-terapist etkileşimine, kimlik çatışmalarını, savunma mekanizmalarını ve gerçeklik testi bozukluklarını açıklığa kavuşturmaya, bunlarla yüzleşmeye ve yorumlamaya odaklanan psikanalitik yönelimli bir yaklaşımla birleştiren bir görüşme formu oluşturduk. bu etkileşimde kendini gösterir - özellikle aktarım unsurları bunda ifade edildiğinde.

Yapısal görüşmenin kendisinin açıklamasına geçmeden önce, bize daha fazla yardımcı olacak bazı tanımlar vereceğiz.

açıklama Hastaya sunulan bilgilerde muğlak, muğlak, gizemli, çelişkili veya eksik olan her şeyin hastayla birlikte incelenmesidir. Açıklama, hastanın söylediği her şeyin doğru olmadığı ilk, bilişsel adımdır. sorgulandı, ancak bundan neyin sonuçlanacağını bulmak ve sorununu ne kadar anladığını veya belirsiz kalan şeyler hakkında ne kadar kafasının karıştığını değerlendirmek için tartışılır. Açıklama ile hastayı zorlamadan bilinçli ve bilinç öncesi bilgileri alırız. Nihayetinde hastanın kendisi davranışını ve içsel deneyimlerini netleştirir, böylece bizi bilinçli ve önbilinçli anlayışının sınırlarına getirir.

yüzleşme, görüşme sürecindeki ikinci adım, hastayı çelişkili veya tutarsız görünen bilgilere maruz bırakır. Yüzleşme, hastanın dikkatini terapistle etkileşiminin işlevsellikteki tutarsızlıklara işaret ediyor gibi görünen yönlerine çeker - bu nedenle iş başında savunma mekanizmaları vardır, çatışan kendilik ve nesne temsilleri vardır ve gerçeklikle ilgili farkındalığın azalması söz konusudur. Öncelikle hasta, eylemlerinde farkına varmadığı veya oldukça doğal bulduğu ancak terapistin yetersiz, diğer bilgilerle çelişen veya kafa karışıklığına yol açan bir şey olarak algıladığı bir şeye işaret edilir. Yüzleşme için hastanın temsil ettiği veya deneyimlediği bilinçli ve önbilinçli materyalin bu kısımlarını birbirinden ayrı olarak karşılaştırmak gerekir. Terapist ayrıca bu davranışın hastanın mevcut işleyişi için olası önemi sorusunu gündeme getirir. Bu şekilde, hastanın olaylara daha sonra gerileme olmaksızın farklı bir bakış açısından bakabilme yeteneği keşfedilebilir, bir araya getirilen çeşitli konular arasındaki içsel ilişkiler kurulabilir ve özellikle benlik ve başkaları hakkındaki fikirlerin bütünleşmesini takdir edebilir. Hastanın yüzleşmeye tepkisi de önemlidir: terapiste empati duyup duymadığı, sosyal duruma ilişkin anlayışını ve gerçekliği test etme yeteneğini yansıtan gerçeklikle ilgili farkındalığı artar veya azalır. Son olarak, terapist fiili burada ve şimdi davranışını hastanın diğer alanlardaki benzer problemleriyle ilişkilendirir, böylece davranış ve şikayetler ve kişiliğin yapısal özellikleri arasında bir bağlantı kurar. Yüzleşme, incelik ve sabır gerektirir, hastanın ruhuna saldırgan bir müdahale değildir ve onunla ilişkilerin kutuplaşmasına yönelik bir hareket değildir.

Tercüme Yüzleşmenin tersine, bilinçli ve önbilinçli materyali sözde ya da olası bilinçdışı burada-ve-şimdi işlevi ya da motivasyonuyla ilişkilendirir. Yorum, ayrışmış ego durumları (bölünmüş benlik ve nesne temsilleri), çalışan savunma mekanizmalarının doğası ve güdüleri ve gerçeklik testinin savunmacı inkarı arasındaki çatışmaların kökenini araştırır. Başka bir deyişle, yorumlama gizli, harekete geçirilmiş kaygı ve çatışmalarla ilgilenir. Yüzleşme, gözlemlenebilecekleri yan yana getirir ve yeniden düzenler; yorum, bu malzemeye nedenselliğin ve derinliğin varsayımsal bir boyutunu ekler. Böylece terapist, hastanın gerçek davranışını en derin endişeleri, güdüleri ve çatışmaları ile birleştirir ve bu da mevcut davranışsal tezahürlerin arkasındaki ana zorlukları görmenizi sağlar. Örneğin, bir terapist bir hastaya davranışlarında şüphe işaretleri gördüğünü söylediğinde ve hastanın kendisinin bu gerçeğin ne kadar farkında olduğunu incelerse, bu bir yüzleşmedir; terapist, hastanın şüphesinin veya kaygısının, terapistte kendisinin kurtulmak istediği (ve hastanın şimdiye kadar farkında olmadığı) “kötü” bir şey gördüğü gerçeğinden kaynaklandığını öne sürdüğünde, bu, zaten bir yorum.

Aktar tezahürler var uygunsuz davranış hastanın terapistle etkileşiminde - geçmişte önemli başkalarıyla patolojik ve çelişkili ilişkilerin bilinçsiz tekrarını yansıtan bu tür davranışlar. Aktarım tepkileri, yorumlar için bir bağlam sağlar ve hastaya şimdi olanları geçmişte olanlarla ilişkilendirir. Hastaya terapisti kontrol etmeye çalıştığını ve ondan şüphelendiğini söylemek yüzleştirmeye başvurmak demektir. Yüksek sesle, terapisti despot, katı, kaba ve şüpheci bir kişi olarak algıladığını ve bu nedenle kendisinin de ihtiyatlı olduğunu, çünkü sorunlarla boğuştuğunu varsayın. kendi içinde aynı eğilimler, zaten bir yorumdur. Hastanın geçmişte bir ebeveyn figürüyle benzer ilişkiler yaşadığı için içindeki "düşmanını" kişileştiren terapistle savaştığını söylemek aktarım yorumudur.

Kısacası, açıklama hastanın şu ya da bu materyale ilişkin farkındalığının sınırlarını keşfetmek için yumuşak bir bilişsel araç vardır. yüzleşme materyalin potansiyel olarak çelişkili ve uyumsuz yönlerini hastanın zihnine getirmeye çalışır. Tercüme arkasındaki bilinçsiz güdüleri ve savunmaları üstlenerek bu çelişkiyi çözmeye çalışır, bu da çelişkili malzemeye belirli bir mantık verir. Transfer yorumlama tekniğin yukarıdaki tüm yönlerini hasta ve terapist arasındaki gerçek etkileşime uygular.

Yapılandırılmış görüşme, savunmaların yüzleşmesine ve yorumlanmasına, kimlik çatışmalarına, gerçekliği test etme becerisine ve içselleştirilmiş nesne ilişkilerindeki rahatsızlıklara ve duygusal ve bilişsel çatışmalara odaklandığından, hasta için yeterli gerginliğe neden olur. Terapist, hastanın rahatlamasına ve savunmalarını kabul ederek veya görmezden gelerek azaltmasına yardımcı olmak yerine, rahatsızlıklarının yapısal organizasyonu hakkında bilgi edinmek için hastanın ego işlevlerinin organizasyonunda bir patoloji göstermesini sağlamaya çalışır. Ancak tarif ettiğim yaklaşım, hiçbir şekilde hastanın yapay çatışmalar veya endişeler yaratmaya çalıştığı geleneksel bir “stres” görüşmesi değildir. Aksine, çoğu durumda ilk yüzleşmeler sırasında gerekli olan gerçeğin açıklığa kavuşturulması, terapistin inceliğini gerektirir, hastanın duygusal gerçekliğine saygı ve endişeyi ifade eder, dürüst bir iletişimdir ve hiçbir şekilde kayıtsızlık veya hasta küçümsemesi değildir. "kıdemli"lerden. Yapılandırılmış görüşme tekniği ikinci bölümde tartışılacaktır ve aşağıda klinik özellikler kişiliğin sınır organizasyonu bu yaklaşımla açılır.

yapısal özellikler

borderline kişilik organizasyonu

Hipertansiyon

1 0 0

Bir hata bulursanız, lütfen bir metin parçası seçin ve Ctrl+Enter tuşlarına basın.

Otto Kernberg ağır kişilik bozuklukları. Otto f

Kitaplar (4)

* * *

BOZUKLUKLAR

psikoterapi stratejileri

Editörün Seçimi