Побочные эффекты лекарственных препаратов и почему не стоит их бояться. Простое и эффективное упражнение для предупреждения синдрома беспокойных ног видео

Большинство лекарственных препаратов принимают внутрь. Необходимо знать, как взаимодействуют лекарства с желудочным соком и пищей, т. к. от этого зависит время приёма препарата (до, после или во время еды). Некоторые продукты питания ускоряют действие лекарств, другие, наоборот, замедляют, снижают их эффективность или даже нейтрализуют лечебное действие. Выбирая ту или иную лекарственную форму, необходимо помнить, что жидкие препараты (настойки, микстуры и т. д.) менее подвержены влиянию пищи, чем твёрдые (таблетки, пилюли и т. д.), поскольку последние дольше задерживаются в желудке.

Время приёма лекарственных препаратов

Многие лекарства сильно изменяют свои свойства под действием желудочного сока, поэтому при изготовлении их приходится заключать в оболочки или капсулы, растворимые только в кишечнике. Желудочный сок содержит соляную кислоту и, при определённой её концентрации, может "переварить" вместе с пищей и лекарственный препарат. Особенно высока концентрация (и кислотность) желудочного сока во время и сразу после приёма пищи. Именно поэтому большинство лекарств рекомендуется принимать до еды, когда разрушительное действие желудочного сока минимально, запивая 50-100 мл кипячёной воды. Тем не менее исключений из этих правил довольно много. Поэтому при приёме лекарств необходимо следовать рекомендациям врача или руководствоваться инструкцией к препарату.

Лекарственные препараты обычно принимают либо за 15-30 мин до еды, либо во время еды, либо через 30-40 мин после неё.

Лекарства и продукты питания

Некоторые пищевые продукты содержат активные вещества, которые могут изменять действие лекарств: понижают или повышают их эффективность, вызывают нежелательные побочные эффекты.

Взаимодействие лекарств с жидкостями

Таблетки, пилюли и другие твёрдые лекарственные формы при употреблении внутрь рекомендуется запивать жидкостью, чтобы облегчить проглатывание.

Следует помнить о том, что действие лекарства может зависеть от жидкости, которой его запивают. Например, многие антибиотики не следует запивать молоком, т. к. оно замедляет их всасывание и, следовательно, снижает эффективность. Если в инструкции к препарату нет других указаний, то лекарство лучше всего запить 50-100 мл кипячёной воды.

Внимание! Для детей не следует смешивать препараты с молоком и давать в бутылочке с соской. Неприятный привкус лекарства может выработать у них отвращение к пище. Помимо этого значительное количество лекарства может осесть на стенках бутылочки, на соске, а в результате ребёнок не получит нужной дозы препарата.

Источник : Энциклопедический справочник. Современные лекарства. - М.: Русское энциклопедическое товарищество, 2005; М.: ОЛМА-ПРЕСС, 2005

Фармакологическое действие

Комплексообразующее соединение. Образует хелатные комплексы с ионами меди, ртути, свинца, железа, мышьяка, кальция, цинка, кобальта, золота. Уменьшает всасывание меди из пищи и устраняет ее избыток в тканях. Купренил оказывает влияние на различные звенья иммунной системы (подавление Т-хелперной функции лимфоцитов, торможение хемотаксиса нейтрофилов и выделения ферментов из лизосом этих клеток, усиление функции макрофагов). Обладает способностью нарушать синтез коллагена, расщепляя перекрестные связи между вновь синтезирующимися молекулами тропоколлагена. Оказывает противовоспалительное действие. Пеницилламин является антагонистом пиридоксина (витамина B 6).

Фармакокинетика

Всасывание
После приема препарата внутрь пеницилламин быстро абсорбируется из ЖКТ, при этом C max достигается через 1.5 ч.
Метаболизм и выведение
Биотрансформируется в печени. Выводится почками, преимущественно в виде метаболитов. T 1/2 составляет 24-75 ч.

Показания

– болезнь Коновалова-Вильсона;
– отравления медью, неорганическими соединениями ртути, свинцом, золотом, цинком;
– гемосидероз;
– цистиновый нефролитиаз;
– склеродермия;
– ревматоидный артрит;
– алкогольный цирроз печени с гепатомегалией;
– фибропластическая форма гломерулонефрита.

Режим дозирования

Устанавливают индивидуально, в зависимости от показаний. Купренил назначают внутрь, за 1-2 ч до еды или через 2 ч после приема пищи или других лекарственных средств. Препарат следует запивать только водой.
При болезни Коновалова-Вильсона доза препарата определяется количеством меди, выводимой с мочой за 24 ч. Взрослым в начале лечения рекомендуют назначать препарат в суточной дозе 250 мг, постепенно повышая ее до 1.5 г (в редких случаях до 2 г/сут). Суточную дозу принимают дробно, в течение дня. Доза считается эффективной, если суточная экскреция меди с мочой (после первой недели приема препарата) превышает 2 мг. В дальнейшем адекватность дозы определяют на основании уровня свободной меди в сыворотке крови (не менее 10 мкг/мл). Детям препарат назначают в дозе из расчета 20 мг/кг массы тела в сут; максимальная суточная доза - 500 мг.
При острых отравлениях металлами взрослым Купренил назначают в дозе 0.75-1.5 г/сут; детям - в дозе из расчета 30-40 мг/кг/сут.
При цистинурии взрослым назначают препарат в дозе 0.75-2 г/сут при одновременном назначении витамина B 6 и компенсации дефицита меди. Детям назначают препарат в дозе из расчета 90 мг/кг/сут.
При ревматоидном артрите и склеродермии начальная доза препарата составляет 125 мг/сут в течение первой недели лечения при регулярном проведении общих анализов крови и мочи. Со второй недели лечения дозу повышают до 250 мг/сут; с третьей - до 375 мг/сут. Лечение последней дозой проводят в течение 3 мес. При отсутствии клинического эффекта дозу можно повысить на 125 мг в течение следующих 3 месяцев. Максимальная доза - 500 мг/сут; при ее неэффективности лечение следует отменить. При улучшении состояния больного терапию препаратом продолжают 1-2 года, постепенно снижая дозу до 250 мг, принимаемых 1 раз в 2 дня.
При алкогольном циррозе печени доза препарата составляет 250-125 мг/сут. Целью лечения является постепенное уменьшение размеров печени без усиления цитолиза. Терапию проводят под тщательным контролем активности АЛТ и АСТ в плазме крови. Препарат принимают 1 раз/сут натощак, не менее чем за 1 ч до или через 2 ч после еды (рекомендуется перед ужином), а также не ранее, чем через 1 ч после приема любых других лекарственных средств.

Побочное действие

Со стороны пищеварительной системы: анорексия, тошнота, рвота, диарея, афтозный стоматит, глоссит, внутрипеченочный холестаз, панкреатит.
Со стороны системы кроветворения: эозинофилия, тромбоцитопения, лейкопения, анемия (апластическая или гемолитическая), агранулоцитоз.
Со стороны дыхательной системы: интерстициальный пневмонит, диффузный фиброзирующий альвеолит, синдром Гудпасчера.
Со стороны ЦНС и периферической нервной системы: полная потеря или искажение вкусовых ощущений; редко - обратимый полиневрит (связанный с дефицитом витамина В 6).
Дерматологические реакции: кожная сыпь, эпидермальный некролиз, алопеция.
Аллергические реакции: аллергический альвеолит, лихорадка, полимиозит, дерматомиозит, волчаночноподобные реакции (артралгии, миалгии, эритематозная сыпь, появления антинуклеарных антител и антител к ДНК).
Прочие: нефрит, увеличение молочных желез с развитием галактореи (у женщин), миастения.

Противопоказания

– агранулоцитоз;
– системная красная волчанка;
– миастения;
– почечная недостаточность;
– беременность;
– лактация (грудное вскармливание);
– повышенная чувствительность к пеницилламину и другим компонентам препарата.

Беременность и лактация

Купренил противопоказан к применению при беременности.
При необходимости применения препарата в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

Особые указания

Пациенты, принимающие Купренил, должны находиться под постоянным наблюдением врача. В начале лечения следует проводить полные общие анализы крови (включая количество тромбоцитов) и мочи каждые 3 дня, в дальнейшем - каждую неделю. Каждый месяц следует контролировать функции почек и печени, проводить общее и неврологическое обследование пациента.
При болезни Коновалова-Вильсона или цистинурии Купренил применяют в сочетании с пиридоксином (в связи с диетическими ограничениями, применяющимися для лечения этих заболеваний). При длительном лечении следует регулярно проводить рентгенологическое или ультразвуковое исследование почек и мочевыводящих путей.
При появлении признаков дефицита пиридоксина у больных с ревматоидным артритом, и в том случае, если эти симптомы не проходят самостоятельно, дополнительно назначают пиридоксин в дозе 25 мг/сут.
В случае развития на фоне лечения лихорадки, поражения легких, печени, выраженных гематологических или неврологических нарушений, миастении, гематурии, волчаночноподобного синдрома или других тяжелых побочных эффектов препарат отменяют и при необходимости назначают ГКС. В случае развития изолированной протеинурии, если она не нарастает и не превышает 1 г/сут, лечение препаратом продолжают; в других случаях его отменяют.
С осторожностью и в пониженных дозах следует назначать препарат пациентам с нарушениями функции почек.
Пациента следует предупредить, что при возникновении каких-либо нежелательных явлений ему следует немедленно прекратить прием препарата и поставить лечащего врача в известность о возникших симптомах. Вопрос о возобновлении терапии врач решает индивидуально. В этом случае препарат следует назначать, начиная с самой низкой дозы.
Купренил можно применять не менее чем через 6 мес после отмены препаратов золота по причине их неэффективности.
Следует соблюдать осторожность при одновременном применении Купренила с другими лекарственными средствами (в т.ч. противовоспалительными), которые могут вызвать нарушения функции печени.
При необходимости применения препаратов железа на фоне терапии Купренилом следует соблюдать двухчасовой интервал между их приемом.
Не следует применять Купренил одновременно с лекарственными средствами, которые могут вызывать нарушение костномозгового кроветворения.
С осторожностью следует производить любые хирургические вмешательства (в т.ч. стоматологические) на фоне терапии Купренилом.
Влияние на способность к вождению автотранспорта и управлению механизмами
Препарат не оказывает влияния на способность к занятиям потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.

Передозировка

Лечение: при необходимости проводят симптоматическую терапию.

Лекарственное взаимодействие

При одновременном применении Купренила с противомалярийными препаратами, левамизолом и фенилбутазоном повышается риск развития побочных эффектов последних.

Условия и сроки хранения

Препарат следует хранить в недоступном для детей месте при температуре от 15° до 25°C. Срок годности - 3 года.
Условия отпуска из аптек
Препарат отпускается по рецепту.

КЛИНИЧескаЯ фармакологиЯ

001. Как меняется объем распределения жирорастворимых ЛС

у тучных больных?

а) уменьшается

в) не меняется

г) не меняется или увеличивается

д) увеличивается

002. Как меняется биотрансформация ЛС на фоне курения и приема алкоголя?

а) уменьшается

б) уменьшается или не меняется

в) не меняется

г) не меняется или усиливается

д) усиливается

003. От какого основного фактора зависит биоэквивалентность лекарства?

а) фармакодинамические характеристики ЛС

б) физико-химические характеристики

в) лекарственная форма

г) технология изготовления

д) состояние организма пациента

004. Какие побочные действия ЛС не зависят от дозы?

а) связанные с фармакологическими свойствами ЛС

б) токсические осложнения,

обусловленные абсолютной или относительной передозировкой

в) вторичные эффекты, обусловленные нарушением

иммунобиологических свойств организма

г) иммунологические реакции немедленного и замедленного типов

д) синдром отмены

005. Какое осложнение у новорожденных

может вызвать введение беременным перед родами сульфата магния?

а) развитие нейро-мышечных блокад и летаргии

б) угнетение дыхания

в) тромбоцитопению

г) гепатотоксическое действие

д) гипотрофию

006. Какие осложнения у новорожденных

может вызвать назначение беременным -адреноблокаторов?

а) потеря слуха

б) поражение кожных покровов

в) гипотрофию плаценты и плода

г) преждевременное закрытие боталлова протока

д) геморрагический синдром

007. Применение каких антимикробных препаратов

наиболее безопасно во время беременности?

а) аминогликозиды

б) котримоксазол

в) нитрофураны

г) пенициллины

д) фторхинолоны

008. Укажите антибиотик, не обладающий антисинегнойной активностью:

а) карбенициллин

б) ампиокс

в) тикарциллин

д) азлоциллин

г) цефтазидим

009. Больной пневмонией, получающий антибактериальное лечение,

стал предъявлять жалобы на головокружение,

неустойчивость и пошатывание при ходьбе.

Применение какого антибиотика могло вызвать эти симптомы?

а) ампициллин

б) цефоперазон

в) гентамицин

г) эритромицин

д) линкомицин

010. Укажите антибиотик, являющийся препаратом выбора

при лечении инфекций, вызванных staph. aureus:

а) пенициллин

б) гентамицин

в) азитромицин

г) левомицетин

д) амоксициллин-клавуланат

011. Укажите антибиотик, являющийся препаратом выбора

при лечении инфекций,

вызванных метициллинрезистентным стафилококком:

а) линкомицин

б) эритромицин

в) ванкомицин

г) пенициллин

д) оксациллин

012. Укажите антибиотик,

а) ампициллин

б) гентамицин

в) цефоперазон

г) метранидозол

д) тетрациклин

013. Активен против атипичных возбудителей

(микоплазма, хламидии, легионелла):

а) гентамицин

б) эритромицин

в) ампиокс

г) левомицетин

д) клиндамицин

014. Котримоксазол является препаратом выбора при лечении:

а) пневмоцистной пневмонии у больных с иммунодефицитом

б) дифтерии

в) холангита

г) пневмококковой пневмонии

д) амебной дизентерии

015. Какой антибиотик противопоказан больным,

получающим миорелаксанты или при миастении?

а) ампициллин

б) гентамицин

в) эритромицин

г) линкомицин

д) ципрофлоксацин

016. Больному бронхиальной астмой,

получающему постоянно преднизолон внутрь, теопек, ингаляции беротека,

в связи с присоединившейся бронхолегочной инфекцией

были назначены эритромицин и бромгексин.

На третий день лечения у больного появилась головная боль, беспокойство,

раздражительность, сердцебиение, ощущение перебоев в сердце,

снижение АД, повышение температуры, тошнота, рвота.

С токсическим действием какого препарата связаны эти симптомы?

а) преднизолон

б) теопек

в) эритромицин

г) беротек

д) бромгексин

017. Концентрацию теофиллина в крови снижают все указанные препараты,

а) фенобарбитала

б) рифампицина

в) карбамазипина

г) нифедипина

д) фенитоина

018. Средняя терапевтическая концентрация теофиллина в плазме составляет:

а) 10-20 мкг/мл

б) 25-30 мкг/мл

в) 30-35 мкг/мл

г) 35-40 мкг/мл

д) 5-10 мкг/мл

019. При сочетанном действии теофиллина и циметидина действие эуфиллина:

а) усиливается

б) усиливается или не изменяется

в) уменьшается

г) уменьшается или не изменяется

д) не изменяется

020. Длительность действия ксантинов:

а) 1-2 часа

б) 2-3 часа

в) 3-4 часа

г) 6-8 часов

д) 10-12 часов

021. Какой механизм действия агонистов 2-адренорецепторов?

а) ингибирование фосфодиэстеразы

б) торможение дегрануляции тучных клеток

в) блокада гистаминовых рецепторов

г) угнетение действия лейкотриенов на дыхательные пути

д) активация аденилатциклазы, увеличение образования цАМФ

022. Укажите начало, максимум действия и длительность действия

фенотерола (беротека):

а) немедленно, 10 минут, 6 часов

б) 15 минут, 30 минут, 6 часов

в) 2-3 минут, 20 минут, 2,5 часа

г) 5-10 минут, 30 минут, 6 часов

д) 30-40 секунд, 20 минут, 3-5 часов

023. Укажите наиболее частые побочные эффекты

ингаляторных форм глюкокортикоидов:

а) развитие остеопороза

б) гиперкортицизм

в) кандидоз полости рта и глотки

г) артериальная гипертония

024. В отличие от беклометазона пропионата, будезонид обладает:

а) более значительным сродством к рецепторам в легких,

подвергается активной биотрансформации в печени

при первом прохождении

б) в большей степени угнетает образование гидрокортизона

в) более часто ведет к развитию гипергликемии

г) более часто вызывает обострение бронхо-легочной инфекции

д) различие между препаратами отсутствует

025. Укажите 2-адреномиметик длительного действия:

а) сальбутамол

б) тербуталин

в) фенотерол

г) орципреналина сульфат

д) формотерол

026. Укажите препарат, обладающий наиболее мощным угнетающим действием

на желудочную секрецию:

а) омепразол

б) циметидин

в) фамотидин

г) сукральфат

для лечения рецидива язвенной болезни 12-перстной кишки:

028. Больной, страдающий ревматоидным полиартритом,

длительное время получает НПВП.

Какой препарат показан этому пациенту

для предотвращения язвообразования?

а) сукральфат

б) гастроцепин

в) ранитидин

г) маалокс

д) мисопростол

029. При лечении хеликобактериоза наиболее эффективно применение:

а) ранитидина

б) оксациллина

в) де-нола

г) де-нола+ампициллин (амоксициллин)

д) маалокса

030. Наиболее рациональный режим назначения антацидов

у больных язвенной болезнью:

а) за 20 минут до еды

б) сразу после еды

в) через 20 минут после еды и на ночь

г) через час после еды и на ночь

д) независимо от приема пищи 4-5 раз в день

031. Какие гипотензивные препараты

действуют преимущественно как постганглионарные адреноблокаторы?

а) пентамин

б) клонидин

в) гуанетидина сульфат

г) анаприлин

д) хлорталидон

032. Какие гипотензивные препараты

действуют на нейрогуморальные механизмы регуляции АД?

а) клонидин

б) каптоприл

в) миноксидил

г) гуанетидин

д) гидрохлортиазид

033. Укажите механизмы гипотензивного действия верошпирона:

а) снижение активности ренина плазмы

б) блокада адренорецепторов

в) уменьшение объема циркулирующей жидкости

г) снижение общего периферического сопротивления

д) конкурентный антагонист альдостерона

034. Биодоступность нифедипина низкая из-за:

а) пресистемной элиминации в печени

б) низкой абсорбции

в) связывания с белками плазмы

г) инактивации в желудочно-кишечный тракт

035. Укажите длительность гипотензивного действия разовой дозы клофелина

при приеме внутрь:

а) 1-2 часа

б) 6-8 часов

в) 10-12 часов

г) 2-24 часа

д) до 3 суток

036. Купирование неосложненного гипертонического криза следует начинать:

а) с внутримышечного введения 1,0 мл 0,01% раствора клофелина

б) с 40 мг фуросемида внутрь

в) с 10-20 мг нифедипина сублингвально

г) с 40 мг анаприлина внутрь

д) с внутривенного 1,0 мл 0,5% раствора фентоламина

037. Каптоприл противопоказан больным:

а) с циррозом печени

б) с хронической почечной недостаточностью

в) с легочным сердцем

г) с сахарным диабетом

д) с язвенной болезнью

038. Укажите механизм действия нитроглицерина:

а) блокада -адренорецепторов

б) спазмолитическое, миотропное действие

на гладкие мышцы сосудистой стенки

в) блокада мелких кальциевых каналов клеточной мембраны

г) повышение активности -рецепторов

сосудистой стенки коронарных артерий

д) повышает медленный ток кальция в клетку

039. Каковы противопоказания к назначеню нитратов?

а) острый инфаркт миокарда

б) артериальная гипертензия

в) гипотония

г) брадикардия

д) атриовентрикулярная блокада

040. Чем обусловлен антиангинальный эффект -адреноблокаторов?

а) расширение коронарных сосудов

б) снижение послеи преднагрузки на сердце

в) уменьшение работы сердца

г) центральный механизм действия

д) повышение потребности миокарда в кислороде

041. Укажите -адреноблокатор селективного действия:

а) обзидан

б) тразикор

в) вискен

г) сектраль

042. Какова биоусвояемость пропранолола при приеме внутрь?

043. Какова биодоступность верапамила при приеме внутрь?

044. Укажите противопоказания к назначению нифедипина:

а) артериальная гипертония

б) сердечная недостаточность

в) бронхиальная астма

г) артериальная гипотония

д) атриовентрикулярная блокада 2-й степени

045. Укажите препарат, относящийся к 1-й группе антиаритмических средств

(мембраностабилизирующего действия):

а) лидокаин

б) изоптин

в) кордарон

г) хинидин

д) дифинин

046. Укажите препарат, относящийся ко 2-й группе антиаритмических средств

(местные анестетики):

а) мекситил

б) обзидан

в) вискен

г) кордарон

д) новокаинамид

047. Укажите препарат, относящийся к 3-й группе антиаритмических средств

(-адреноблокаторы):

а) лидокаин

б) тразикор

в) кордарон

г) хинидин

д) изоптин

048. Укажите продолжительность действия лидокаина:

а) 20 минут

б) 60 минут

в) 1,5-2 часа

д) 12 часов

049. Укажите период полувыведения кордарона:

а) 4-6 часов

б) 1-2 часа

в) 20-24 часа

050. Укажите время достижения максимальной концентрации изоптина

в плазме крови при приеме внутрь:

а) 10 минут

б) 50 минут

в) 1,5-2 часа

г) 8 часов

д) 10 часов

051. Укажите местный анестетик,

обладающий наиболее выраженным антиаритмическим действием:

а) лидокаин

б) тримекаин

в) ксикаин

г) новокаин

д) мекситил

052. Развитие толерантности к нитратам зависит, главным образом:

а) от пути введения нитрата

б) от времени достижения максимальной концентрации в крови

в) от продолжительности действия

г) от комбинации с другими лекарствами

д) ни один из перечисленных факторов

не влияет на развитие толерантности

053. В отличие от изосорбид-динитрата, 5-изосорбид-мононитрат:

а) не подвергается первичной пресистемной элиминации

при прохождении через печень

б) не вызывает развития толерантности

в) не вызывает метгемоглобинии

г) не вызывает головной боли

д) различия между препаратами отсутствуют

054. Назовите противовоспалительное средство пролонгированного действия:

а) аспирин

б) анальгин

в) пироксикам

г) индометацин

д) ортофен

055. При приеме салицилатов их наименьшая концентрация наблюдается:

а) в почках

б) в печени

в) в миокарде

г) в легких

д) в головном мозге

056. Назовите глюкокортикоидные препараты с пролонгированным действием:

а) преднизолон

б) полькортолон

в) дексаметазон

г) кеналог

д) метилпреднизолон

057. Укажите побочное действие никотиновой кислоты:

а) липодистрофия

б) гиперурикемия

в) рабдомиоз

г) нарушение зрения

д) бронхоспазм

058. Укажите побочное действие секвестрантов желчных кислот:

а) кожный зуд

б) диарея

в) запоры

г) нарушение зрения

д) депрессия

059. Какой антигистаминный препарат противопоказан

а) супрастин

б) пипольфен

в) димедрол

г) тавегил

д) фенкарол

060. Какой антигистаминный препарат противопоказан

при лечении аллергических реакций на введение ЛС,

а) пипольфен

б) супрастин

в) димедрол

г) тавегил

д) фенкарол

061. Период полувыведения лекарств - это:

а) время достижения максимальной концентрации лекарства в плазме

б) время, в течение которого лекарство достигает системного кровотока

в) время, в течение которого лекарство распределяется в организме

г) время, за которое концентрация лекарства в плазме снижается на 50%

д) время, за которое половина введенной дозы достигает органа-мишени

062. Терапевтический индекс - это:

а) терапевтическая доза лекарства

б) отношение концентрации лекарства в органе или ткани

к концентрации его в плазме крови

в) диапазон между минимальной и максимальной

г) процент не связанного с белком лекарства

д) диапазон между минимальной и максимальной

терапевтическими концентрациями лекарства

063. К рецепторным средствам конкурентного действия относятся:

а) нестероидные противовоспалительные средства

б) -адреноблокаторы

в) петлевые диуретики

г) нитраты

д) фторхинолоны

064. При назначении следующих лекарственных средств

следует учитывать функцию и печени и почек:

а) липофильных, образующих неактивные метаболиты

б) липофильных, образующих активные метаболиты

в) гидрофильных

г) гепатотоксичных

д) нефротоксичных

065. Селективность действия лекарственного вещества зависит:

а) от периода полувыведения

б) от способа приема

в) от связи с белком

г) от объема распределения

д) от дозы

066. Строго дозозависимыми являются следующие группы побочных эффектов:

а) фармацевтические

б) токсические

в) аллергические

г) мутагенные

д) синдром отмены

067. Перечислите группы препаратов с узким терапевтическим индексом:

а) -блокаторы

б) пенициллины

в) сердечные гликозиды

г) метилксантины

д) мощные диуретики

068. Препаратом выбора при наличии атипичных возбудителей

(микоплазма, хламидии) является:

а) эритромицин

б) метронидазол

в) гентамицин

г) карбенициллин

д) цефуроксим

069. Препаратами выбора при наличии атипичных возбудителей

(микоплазма, хламидии) являются:

а) макролиды

б) пенициллины

в) аминогликозиды

г) цефалоспорины

д) сульфаниламиды

070. Укажите антибактериальный препарат,

обладающий наибольшей антианаэробной активностью:

а) эритромицин

б) ампициллин

в) тетрациклин

г) гентамицин

д) цефотетан

071. Дисбактериоз кишечника

вызывают все перечисленные антибактериальные препараты, кроме:

а) полусинтетических препаратов

б) тетрациклинов

в) фторхинолонов

г) оральных цефалоспоринов

д) макролиды

072. Нефротоксичными являются следующие антибактериальные препараты,

а) гентамицина

б) карбенициллина

в) эритромицина

г) цефазолина

д) ванкомицина

073. Укажите антибактериальный препарат,

не активный в отношении пневмококка:

а) азитромицин

б) пенициллин

в) цефтриаксон

г) ципрофлоксацин

д) левомицетин

074. Выберите комбинацию антибактериальных препаратов,

обладающую синергизмом действия и безопасностью:

а) пенициллины + тетрациклины

б) пенициллины + цефалоспорины

в) пенициллины + макролиды

г) пенициллины + аминогликозиды

д) пенициллины + сульфаниламиды

075. Хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер

следующие антибактериальные препараты:

а) пенициллины

б) макролиды

в) тетрациклины

г) аминогликозиды

д) цефалоспорины

076. Препаратом выбора при крупозной пневмонии является:

а) цефаклор

б) доксициклин

в) метициллин

г) цефотаксим

д) пенициллин

077. Препаратом выбора при фарингите является:

а) цефаклор

б) тетрациклин

в) цефтазидим

г) офлоксацин

д) пенициллин

078. Новое поколение макролидных антибиотиков

имеет следующее преимущества:

а) высокая биодоступность

б) широкий спектр антибактериального действия

в) бактерицидное действие

г) длительный период полувыведения

д) почечный путь экскреции

079. Фторхинолоны отличаются от хинолонов следующими свойствами:

а) широким антибактериальным спектром действия

б) бактериостатическим действием

в) высокой пенетрацией в ткани

г) постантибактериальным эффектом

д) пероральным способом введения

080. Выберите препарат,

максимально подавляющий секрецию соляной кислоты:

а) пирензепин

б) циметидин

в) карбеноксолон

г) антациды

д) омепразол

081. Максимальное количество побочных эффектов среди Н2-блокаторов

вызывает:

а) циметидин

б) роксатидин

в) низатидин

г) ранитидин

д) фамотидин

082. Синтетические аналоги простагландинов (энпростил, мизопростол)

вызывают перечисленные эффекты:

а) антисекреторное действие

б) секрецию барбитуратов

в) слизеобразование

г) репарантное действие

083. Угнетает метаболизм других препаратов:

а) омепразол

б) карбеноксолон

в) циметидин

г) фамотидин

д) гастроцепин

084. Продолжительность антисекреторного действия омепразола составляет:

а) 2-4 часа

б) 8-10 часов

в) 16-20 часов

д) 3 суток

085. Укажите препарат,

являющийся мощным стимулятором слизеобразования в желудке:

а) карбеноксолон

б) платифилин

г) омепразол

д) метоклопрамид

086. При наличии почечной недостаточности

требуется коррекция доз препаратов:

а) аналогов простогландинов

б) омепразола

в) Н2-блокаторов

г) сукральфата

д) холиноблокаторов

087. Укажите антисекреторный препарат, блокирующий "протоновый насос"

а) метоклопрамид

б) карбеноксолон

в) пирензепин

г) сукральфат

д) омепразол

088. При патологии почек

возникают следующие изменения фармакогенетики лекарств:

а) нарушение почечной экскреции

б) увеличение концентрации лекарств в плазме крови

в) уменьшение связывания с белками плазмы

г) увеличение периода полувыведения

д) уменьшение биодоступности

089. Цирроз печени вызывает следующие изменения фармакокинетики лекарств:

а) снижение пресистемного метаболизма

б) уменьшение связывания с белками плазмы

в) увеличение периода полувыведения

г) увеличение биодоступности

д) уменьшение объема распределения

090. При сердечной недостаточности

наблюдаются следующие изменения фармакокинетики дигоксина:

а) снижение абсорбции в желудочно-кишечном тракте на 30%

б) уменьшение связывания с белком плазмы

в) усиление метаболизма в печени

г) снижение почечной экскреции

д) увеличение периода полувыведения

091. Алкоголь приводит:

а) к увеличению абсорбции лекарств

в) к замедлению метаболизма в печени

г) к снижение почечной экскреции

д) к увеличение периода полувыведения

092. Никотин приводит:

а) к уменьшению абсорбции лекарств

б) к увеличению объема распределения лекарств

в) к увеличению связи с белками плазмы

г) к ускорению метаболизма в печени

д) к усилению почечной экскреции лекарств

093. При стенокардии напряжения показан:

а) нифедипин

б) пропранолол

в) капотен

г) эналаприл

д) клонидин

094. При стенокардии Принцметала (вазоспастической) показан:

а) нифедипин

б) обзидан

в) дипиридамол

г) допегит

д) каптоприл

095. Критерием эффективности антиангинального средства является:

а) прирост времени нагрузки на ВЭМ >1 минуты

б) увеличение количества потребляемого НТГ

в) прирост времени ВЭМ - пробы >2 минут

г) снижение времени нагрузки

д) переход больного из 2-го в 3-й функциональный класс стенокардии

096. К антиангинальным средствам относятся:

а) курантил

б) капотен

в) аспирин

г) верапамил

097. Для купирования приступа стенокардии применяют:

а) сустак

б) нитронг

в) нитроглицерин

г) верапамил

д) дилтиазем

098. Из антиангинальных средств

при сочетании ИБС и артериальной гипертонии показан:

а) сустак

б) верапамил

в) каптоприлил

г) курантил

д) эналаприл

099. Наиболее вероятно развитие толерантности при применении:

а) тринитролонга

б) сустака

в) сублингвального нитроглицерина

г) изосорбита-5-мононитрата

д) нитронга

100. Методом контроля эффективности антиангинальной терапии является:

а) мониторирование ЭКГ по Холтеру

б) контроль уровня липидов крови

в) суточное мониторирование АД

г) измерение ФВД (функции внешнего дыхания)

д) измерение АД в орто- и клиностазе

101. Препаратом выбора при стенокардии у больного с брадикардией является:

а) пиндолол

б) пропранолол

в) верапамил

г) дилтиазем

д) метопролол

102. Препаратом выбора при стенокардии

у больного с сердечной недостаточностью является:

а) верапамил

б) коринфар

в) дилтиазем

г) ацебуталол

д) нитросорбит

103. К ингаляционным кортикостероидам относятся:

а) гидрокортизон

б) беклометазон

в) преднизолон

г) полькортолон

д) дексаметазон

104. К селективным 2-агонистам длительного действия относится:

а) флутиказон

б) сальметерол

в) сальбутамол

г) фенатерол

д) тербуталин

105. Для купирования приступа бронхиальной астмы применяется:

а) ипратропия бромид

б) теопек

г) сальбутамол

д) задитен

106. Мембраностабилизатором для приема внутрь является:

а) кетотифен

б) недокрамил натрия

в) хромогликат натрия

г) супрастин

д) ипратропиум бромид

107. При синдроме "запирания" применяют:

а) сальбутамол

б) фенотерол

в) теопек

г) эуфиллин

д) адреналин

108. К муколитическим средствам относится:

а) кодеин

б) хромогликат натрия

в) ацетилцистеин

г) сальметерол

д) теофиллин

109. При одновременном применении

повышает концентрацию теофиллина в крови:

а) офлоксацин

б) пенициллины

в) цефтриаксон

г) гентамицин

д) бисептол

110. При одновременном применении

снижает концентрацию теофиллина в крови:

а) пефлоксацин

б) циметидин

в) рифампицин

г) эритромицин

д) ампиокс

111. При повышеном давлении в легочной артерии

у больного с бронхиальной астмой показан:

а) верапамил

б) нифедипин

в) дигоксин

д) беклометазон

112. При бронхиальной астме на фоне хронического бронхита показан:

а) ипратропия бромид

б) адреналин

в) эфедрин

г) кетотифен

д) супрастин

113. Укажите предпочтительный путь введения лекарственных препаратов

при застойной сердечной недостаточности:

а) ректальный

б) сублингвальный

в) внутрь

г) внутривенный

д) накожный

114. Перечислите препараты,

обладающие прямым положительным инотропным эффектом:

а) дигоксин

б) допамин

в) норадреналин

г) эуфиллин

д) гидралазин

115. Укажите состояния,

повышающие чувствительность к сердечным гликозидам:

а) пожилой возраст

б) тиреотоксикоз

в) легочное сердце

г) гипокалемия

д) застойная сердечная недостаточность

116. Перечислите препараты, при взаимодействии с которыми

концентрация дигоксина в крови может повышаться:

а) фосфулагель

б) хинидин

в) верапамил

г) амиодарон

117. Перечислите факторы, замедляющие всасывание сердечных гликозидов

из желудочно-кишечного тракта:

а) хроническая почечная недостаточность

б) застойная сердечная недостаточность

в) язва желудка

г) совместный прием с антацидными средствами

118. Перечислите факторы,

обеспечивающие наибольшую безопасность и эффективность диуретиков

при длительном лечении сердечной недостаточности:

а) максимальные дозы

б) средние дозы

в) минимальные дозы

г) ежедневный прием

д) прерывистый прием

119. Укажите наиболее эффективный диуретик

для лечения застойной сердечной недостаточности

с развитием вторичного гиперальдостеронизма:

а) этакриновая кислота (урегид)

б) хлорталидон (гигротон)

в) ацетазоламид (диакарб)

г) спиронолактон (верошпирон)

д) триампур

120. Укажите основной терапевтический эффект нитросорбида

у больных с сердечной недостаточностью:

а) расширение преимущественно артериол и снижение постнагрузки

б) расширение преимущественно венул и снижение преднагрузки

в) прямое положительное инотропное действие

г) повышение диуреза и снижение преднагрузки

121. Перечислите препараты, имеющие холинолитические побочные эффекты:

а) лидокаин

б) хинидин

в) амиодарон (кордарон)

г) верапамил

д) прокаинамид (новокаинамид)

122. Перечислите группы антиаритмических средств,

оказывающих антифибрилляторное действие:

а) сердечные гликозиды

б) антагонисты кальция (4-я группа)

в) -блокаторы (2-я группа)

г) амиодарон, бретилия тозилат (3-я группа)

д) хинидин, прокаинамид и другие препараты 1а группы

123. Перечислите препараты,

которые могут спровоцировать приступ предсердной тахиаритмии

при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта:

а) дигоксин

б) амиодарон

в) верапамил

г) пропранолол

д) этмозин

124. Укажите препараты, которым свойственен аритмогенный эффект:

а) аймалин

б) мексилетин

в) пропафенон

г) амиодарон

125. Перечислите показания к лечению антиаритмическими препаратами:

а) аритмии, вызывающие нарушение гемодинамики

б) субъективная непереносимость аритмии

в) нарушение ритма высоких градаций

г) частые нарушения ритма

126. Перечислите препараты,

основное антиаритмическое действие которых

связано с удлинением атриовентрикулярной проводимости:

а) пропранолол

б) лидокаин

в) верапамил

г) дигоксин

д) прокаинамид

127. Укажите эффекты взаимодействия амиодарона и дизопирамидов

(ритмилен, норпейс):

а) замедление метаболизма дизопирамида

б) замедление метаболизма амиодарона

в) повышение риска развития побочных эффектов дизопирамида

г) повышение риска развития побочных эффектов амиодарона

128. Укажите побочный эффект нифидепина:

а) брадикардия

б) бронхоспазм

в) отеки голеней и стоп

г) развитие F-V блокады

д) ульцерогенность

129. Укажите препарат,

механизмом гипотензивного действия которого

является блокада -рецепторов:

а) клофелин

б) празозин

в) пропранолол

г) капотен

д) верапамил

130. Препаратом выбора

у больного с гипертонией и застойной недостаточностью кровообращения

является:

а) эналаприл

б) нитросорбид

в) клофелин

г) адельфан

д) пентамин

131. Оптимальный препарат для длительной гипотензивной терапии должен:

а) влиять на обмен веществ

б) иметь рикошетные реакции

в) обладать синдромом отмены

г) иметь стабильную концентрацию в крови

д) вызывать ортостатические реакции

132. Перечислите группы гипотензивных препаратов,

уменьшающих активность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы:

а) ингибиторы АПФ

б) -блокаторы

в) центральные -агонисты

г) тиазидные диуретики

д) антагонисты кальция

133. Укажите гипотензивные препараты,

которые необходимо с осторожностью применять

при сочетании сахарного диабета и гипертонической болезни:

а) верапамил

б) пропранолол

в) дилтиазем

г) гипотиазид

д) эналаприл

134. Проведение лекарственного мониторинга

требуется при лечении следующими группами препаратов:

а) противосудорожными

б) 2-симпатомиметиками

в) метилксантинами

г) глюкокортикоидами

д) М-холиномиметиками

135. Развитие асистолии возможно при комбинации пропранолола:

а) с фенобарбиталом

б) с фуросемидом

в) с верапамилом

г) с фенитеином

д) с циметидином

136. Риск токсических эффектов увеличивается при комбинации гентамицина:

а) с фуросемидом

б) с пенициллином

в) с метилксантинами

г) с макролидами

д) с глюкокортикоидами

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ

Виды лекарственных взаимодействий

Различают следующие виды лекарственных взаимодействий:

Фармацевтическое, связанное с физико-химическими взаимодействиями лекарственных веществ вне организма (например образованием нерастворимых соединений);

Фармакокинетическое, связанное с изменением фармакокинетических характеристик лекарственных веществ;

Фармакодинамическое, связанное с изменением эффектов препаратов.

Фармацевтическое взаимодействие

Фармацевтическое взаимодействие лекарственных веществ возможно еще до их введения в организм или же непосредственно в месте их введения.

Фармацевтическое взаимодействие обычно происходит вне организма при производстве препаратов, в клинической практике при смешивании препаратов в одном шприце или инфузионной системе. Негативные примеры такого неосмотрительного смешивания приведены в табл. 5.1.

Таблица 5.1

Обычно фармацевтическое взаимодействие является результатом физико-химических реакций лекарственных веществ (например кислот и щелочей). При этом могут образовываться нерастворимые соединения, изменяться цвет, запах, фармацевтические свойства лекарственных веществ. Обычно этот вид взаимодействия возникает при составлении нерациональных прописей лекарственных средств. Например, в щелочной среде частично распадаются сердечные гликозиды, что приводит к потере их активности.

Кислые растворы не могут использоваться в качестве основы для лекарственных веществ, являющихся слабыми кислотами, поскольку возможно выпадение лекарственных веществ в осадок; в них нестабильны гепарин, аминофиллин и др.

0,9% раствор натрия хлорида, имеющий нейтральное значение рН, пригоден для растворения большинства лекарств. Норэпинефрин нестабилен при нейтральных значениях рН, однако хорошо сохраняется в кислой среде.

Барбитураты, фенитоин, фенотиазины, фуросемид и витамины группы В не рекомендуется смешивать с растворами других лекарственных средств.

В табл. 5.2 приведены примеры фармацевтической несовместимости некоторых лекарственных средств в растворах .

Таблица 5.2

Примером физического взаимодействия является образование так называемых эвтектических смесей лекарственных веществ. Они образуются при смешивании лекарственных средств, имеющих высокие криоскопические константы, с лекарственными веществами с низкой температурой плавления. В результате их взаимодействия образуется непригодная для употребления влажная масса.

Это свойство необходимо учитывать при выписывании порошков аскорбиновой кислоты, ментола, камфоры бромистой, феназона. Эвтектическим считают сочетание кофеина с бензоатом натрия.

Результат физического взаимодействия не всегда негативен. Так, этот тип взаимодействия используют при необходимости адсорбции (связывание молекул лекарственных средств наряду с токсическими веществами или солями тяжелых металлов и пр.). Энтеросорбенты действуют при этом в ЖКТ, препятствуя всасыванию указанных соединений. Химическое взаимодействие также используют в терапевтических целях, например реакции нейтрализации кислот. Однако такое взаимодействие может привести к развитию побочных реакций.

Фармацевтическое взаимодействие возможно и на уровне всасывания лекарственных веществ в ЖКТ. Например, сорбенты, принимаемые одновременно с другими лекарственными средствами, снижают их абсорбцию и биодоступность. Ионы кальция, связываясь с тетрациклинами, препятствуют всасыванию последних. Ионооб менные смолы (например колестирамин) взаимодействуют с рядом препаратов (дигоксин, антикоагулянты непрямого типа действия и др.), которые становятся нерастворимыми и выводятся через кишечник. Так, угнетение всасывания препаратов гормонов щитовидной железы под влиянием колестирамина может приводить к развитию гипотиреоза у пациентов, применяющих заместительную гормональную терапию.

Взаимодействие лекарственных средств на этапе всасывания

Особенности взаимодействия на данном этапе фармакокинетики лекарственных средств зависит от скорости и полноты всасывания.

Изменение скорости всасывания

Имеет значение в тех случаях, когда важно быстро достичь максимального действия препарата. Также это играет роль при выборе времени назначения лекарственного средства в поддерживающей дозе при длительной терапии с тем, чтобы концентрация препарата не снижалась ниже минимальной терапевтической. Изменение скорости всасывания может повлиять на эффективность лекарственных веществ, терапевтические эффекты которых зависят не от концентрации препарата в крови, а от скорости изменения этой концентрации. При замедлении скорости Взаимодействующие препараты всасывания может снижаться системная биодоступность плохорастворимых препаратов.

Изменение полноты всасывания

Оказывает влияние на биодоступность препарата, а следовательно, на его системные эффекты. В ряде случаев изменение полноты всасывания может влиять на характер распределения препарата в организме.

Изменение всасывания отмечают, если лекарственные вещества:

Химически взаимодействуют друг с другом (табл. 5.3);

Изменяют кислотность желудка (табл. 5.4);

Влияют на скорость прохождения химуса через ЖКТ;

Конкурируют из-за транспортных систем тонкой кишки;

Влияют на микрофлору кишечника (табл. 5.5).

Таблица 5.3

Таким образом, при сочетанном применении одни лекарственные средства могут влиять на скорость и полноту всасывания других препаратов, приводя к изменению их системной биодоступности. К основным механизмам лекарственного взаимодействия на этапе всасывания относятся:

Изменение кислотности желудочного содержимого;

Влияние на скорость прохождения химуса через ЖКТ;

Конкуренция из-за транспортных систем тонкой кишки;

Подавление микрофлоры кишечника.

Таблица 5.4

Взаимодействия в связи с конкуренцией из-за канальцевого транспорта показано в табл. 5.6.

Взаимодействие на этапе распределения лекарственных веществ

Лекарственные вещества системного действия из места введения поступают в кровь. В крови происходит их взаимодействие с белками плазмы крови и форменными элементами. В результате этого образуются свободная и связанная фракции лекарственного вещества (табл. 5.7), что приводит к изменению скорости его метаболизма и элиминации, а в ряде случаев — к изменению характера распределения в органах и тканях (табл. 5.8). В первую очередь подобные взаимодействия отмечают с лекарственными веществами с высокой степенью связывания с белками крови.

Таблица 5. 5

Обычно лекарственные вещества, попадая в кровь, в той или иной степени связываются с белками плазмы крови. Между свободной и связанной фракциями устанавливается динамическое равновесие, которое может быть сдвинуто в любую сторону. Такой сдвиг могут осуществить другие препараты, имеющие средство к тем же белкам. Следует учитывать, что фармакологическое действие показывает свободнаяфракция лекарственного вещества. Уменьшение связывания с белками с 98 до 96% приводит к двухкратному повышению свободной фракции в крови (Рейхарт Д.В. и соавт., 2007). Таким образом, лекарственные вещества, имеющие большее сродство к данному белку, вытесняя из связи с ним препарат, могут значительно усилить терапевтический и токсический эффект последних, резко повышая его содержание в крови. Существенное значение это имеет для лекарственных средств, связывающихся с белками на ≥85%.

Таблица 5. 6

Таблица 5.7

Сердечно-сосудистые лекарственные средства, связывающиеся с белками на ≥85%: пропранолол, варфарин, верапамил, дигитоксин, фенитоин, нифедипин, празозин, фуросемид, хинидин, хлорпропамид, клофибрат, дикумарол.

Таблица 5.8

Наиболее известным терапевтически значимым является вытеснение лекарственных средств из их связи с белками крови при одновременном назначении с:

Антикоагулянтами;

Пенициллинами;

Пероральными противодиабетическими лекарственными средствами;

Дигитоксином;

Метотрексатом.

Лекарственные взаимодействия, происходящие вследствие вытеснения одного лекарственного вещества другим из связи с белком переносчиком, представлены в табл. 5.9.

Таблица 5.9

Взаимодействие на этапе метаболизма и элиминации

Лекарственные вещества могут выступать в качестве индукторов и ингибиторов ферментов метаболизма, уменьшая или увеличивая время их полувыведения:

Если время полувыведения уменьшается (индукция ферментов), то для поддержания концентрации в плазме крови в пределах терапевтического диапазона необходимо повышение дозы препарата или уменьшение интервала времени между его приемами;

Если время полувыведения увеличивается (ингибирование ферментов), то требуется коррекция дозы препарата в сторону ее снижения или увеличение интервалов между его приемами.

В потенцировании действия одного лекарственного средства другим играют роль, по-видимому, не только вышеуказанные эффекты, но и уменьшение метаболизма веществ в микросомах печени (табл. 5.10). Сильными индукторами печеночного метаболизма являются барбитураты, карбамазепин, фенитоин, рифампицин, хлоралгидрат, хлордиазепоксид, хлорпромазин, мепробамат, дифенгидрамин, трифлуоперазин, кодеин и др., активными индукторами являются ментол, кофе, алкоголь, а также некоторые пищевые добавки. Ряд токсикантов - ацетон, бензол, ДДТ (4,4-дихлордифенилтрихлорэтан) и другие повышают активность печеночного метаболизма. В то же время другие токсические вещества (свинец, ртуть, никель, мышьяк, фенолы, четыреххлористый углерод, анилин и др.) снижают ее.

Таблица 5.10

Следует отметить, что индукция активности микросом печени обычно развивается медленно. Примерно только через 7-10 сочетанных приемов лекарственных веществ, одно из которых влияет на печеночный метаболизм, выявляют клинически значимое изменение концентрации другого лекарственного вещества. При этом обычно концентрация в крови препарата-индуктора не оказывает существенного влияния на степень индукции ферментов. Если отмечают индукцию печеночных ферментов, для достижения желаемого терапевтического эффекта следует повысить дозу препарата, метаболизм которого стимулируется.

Ингибирование ферментов печени обычно происходит быстрее, чем индукция. Как правило, для развития феномена ингибирования достаточно достижения определенной концентрации препарата-ингибитора. Эта концентрация может быть достигнута даже при его первом применении. Чем выше концентрация препарата-ингибитора в крови (то есть чем выше доза), тем больше вероятность развития лекарственных взаимодействий, связанных с ингибированием ферментов печени. При угнетении печеночного метаболизма необходимо снизить дозу препарата, метаболизм которого угнетен, или же увеличивать интервал между его приемами. В противном случае резко повышается вероятность развития побочных реакций, связанных с передозировкой.

Поскольку заранее невозможно рассчитать степень индукции (ингибирования) печеночного метаболизма, то длительное сочетанное применение лекарственных веществ с индукторами или ингибиторами печеночного метаболизма является показанием к проведению терапевтического лекарственного мониторинга.

Таким образом, при сочетанном применении одни лекарственные вещества могут влиять на скорость метаболизма и/или экскреции других лекарственных веществ. Индукция ферментов печеночного метаболизма развивается в течение длительного времени, обычно 7–10 и более дней приема препарата-индуктора. При этом концентрация препарата-индуктора в плазме крови не имеет существенного значения. Ингибирование ферментов зависит от концентрации препаратов-ингибиторов, а не от длительности их приема. Даже однократный прием подобных лекарственных веществ в высокой дозе может привести к ингибированию ферментов. Взаимодействие лекарственных веществ на уровне печеночного метаболизма может быть связано с изменением не только активности ферментов печени, но и печеночного кровотока. Длительное сочетанное применение лекарственных веществ с индукторами или ингибиторами печеночного метаболизма является показанием к проведению терапевтического лекарственного мониторинга.

Изменение фармакологической активности при действии препаратов-индукторов системы цитохрома Р450 печени представлено в табл. 5.11.

Таблица 5.11

Фармакодинамические взаимодействия лекарственных средств

Фармакодинамические взаимодействия лекарственных средств связаны со следующими основными механизмами:

Конкуренция связывания с рецепторами

Конкурировать могут как агонисты, так и антагонисты.

Изменение кинетики лекарственных веществ в месте действия

Это может быть связано с изменением их всасывания, распределения, метаболизма и элиминации.

Влияние на синаптическую передачу

Так, резерпин приводит к истощению запасов катехоламинов, разрушающихся МАО. Если одновременно с резерпином применять ингибиторы МАО, то нарушится метаболизм катехоламинов, что приведет к резкому повышению АД.

Взаимодействие эффектов лекарственных средств, если они вызывают противоположные эффекты

В ряде случаев фармакодинамические взаимодействия лекарственных веществ могут приводить к развитию побочных реакций (табл. 5.12).

Как следует из таблицы, существует большое количество разнообразных механизмов взаимодействия лекарственных средств. Многие из них изучены недостаточно. Поэтому чтобы избежать возможных лекарственных взаимодействий и связанных с ними побочных реакций, следует отдавать предпочтение монотерапии (если только это позволяет клиническая ситуация) по сравнению с комплексным лечением.

Опасные взаимодействия ряда лекарственных средств приведены в табл. 5.13.

Взаимодействие лекарственных веществ с пищей

При изучении вопросов безопасности применения лекарственных средств обычно особое внимание уделяют их взаимодействию с компонентами, которые входят в состав пищи (Викторов А.П. и соавт., 1991; 2000).

На уровне всасывания лекарственных веществ в ЖКТ влияние пищи может быть связано с:

Образованием комплексов с лекарственными препаратами, изменением рН желудка и/или двенадцатиперстной кишки;

Перераспределением лекарственных препаратов между химусом и просветом ЖКТ;

Конкуренцией из-за одинаковых транспортных систем из просвета кишечника в кровь.

Таблица 5.12

Таблица 5.13

Подобные взаимодействия влияют на скорость и степень абсорбции лекарственных препаратов, что приводит к изменению их максимальной концентрации в плазме крови или времени ее достижения.

Если бы взаимодействие отмечали только на этапе всасывания лекарственных веществ из ЖКТ, то его можно было бы избежать, применяя лекарственные препараты между приемами пищи или используя парентеральные пути введения. Однако многие пищевые продукты не только влияют на биодоступность и скорость всасывания лекарственных препаратов в ЖКТ, но и могут выступать в качестве индукторов/ингибиторов ферментов, участвующих в метаболизме лекарственных средств. Так, свое образной сенсацией явилось открытие влияния грейпфрутового сока на активность системы цитохрома Р450. Пища может содержать витамины (А, Е, В 6 и др.) и микроэлеметы (Se, Cu, Zn и др.), являющиеся кофакторами ферментов, метаболизирующих лекарственные препараты. Углеводы, липиды, этиловый спирт являются индукторами или конкурентными ингибиторами ферментов первой фазы метаболизма.

Однако, как свидетельствует практика, большинство лечащих врачей не учитывают взаимодействия лекарственных препаратов с пищей в тех случаях, когда оно возникает на уровне всасывания. При этом пища может как увеличивать, так и уменьшать скорость всасывания и биодоступность лекарственных веществ в ЖКТ.

Взаимодействия лекарственных препаратов с пищей может снизить эффективность проводимой терапии и повысить вероятность развития побочных реакций, особенно у пациентов групп риска и принимающих лекарственные средства с узким терапевтическим диапазоном. Взаимодействия лекарственных препаратов с пищей чаще всего выявляют при пероральном введении лекарственных средств. Прием пищи, увеличивая желудочную секрецию, может приводить к изменению свойств лекарственных веществ или наполнителя, входящего в состав лекарственной формы. Пища с высоким содержанием углеводов, белков и жиров снижает биодоступность ампициллина и повышает - гризеофульвина, лекарственных средств с высокой молекулярной массой (например спиронолактон, нитрофураны, гризеофульвин и др.), которые лучше растворяются в химусе.

В тех случаях, когда пища изменяет биодоступность лекарственного препарата, препарат назначают натощак (не менее чем за 30 мин до приема пищи) или через 2–3 ч после приема пищи. С одной стороны, пища усиливает секрецию желчных кислот, в результате этого возрастает растворимость и абсорбция жирорастворимых лекарственных веществ (карбамазепин, спиронолактон, варфарин и др.). С другой стороны, смешивание ряда лекарственных средств с пищей может приводить к замедлению их всасывания. К подобным лекарственным средствам относят: дигоксин, парацетамол, изосорбида динитрат, фуросемид, сульфадиазин, фенобарбитал, эритромицин.

После приема пищи рН кишечника становится >7,0. Поэтому, если в этот период принять лекарственные средства, являющиеся слабыми кислотами, то наблюдается повышенная инактивация их кишечным соком. К подобным лекарственным веществам относят ампициллин, тетрациклины, напроксен, ацетилсалициловую кислоту, каптоприл и др. (табл. 5.14).

Таблица 5.14

На результат взаимодействия лекарственных препаратов и пищи влияет не только химический состав пищи, но и дозировка, длительность приема лекарственных средств. Так, одновременное применение кетоконазола и кока-колы приводит к повышению концентрации препарата в крови. Однократное повышение концентрации препарата не имеет существенного клинического значения, однако длительное повышение концентрации требует контроля дозировок кетоконазола с тем, чтобы избежать риска развития побочных реакций.

Однако влияние пищи не ограничивается изменением биодоступности лекарственных средств. Особенно опасно одновременное применение ингибиторов МАО и продуктов, богатых тирамином. В норме тирамин метаболизируется с участием МАО, поэтому при приеме продуктов, богатых тирамином, на фоне приема ингибиторов МАО возможно повышение АД (табл. 5.15).

Таблица 5.15

Продукты, вызывающие аллергические реакции, содержащие гистамин или высвобождающие его из тучных клеток (гистаминолибераторы), могут привести к развитию псевдоаллергической реакции. Она может быть ошибочно оценена как побочный эффект лекарственной терапии и привести к отмене препарата или к неоправданному назначению противоаллергических средств (табл. 5.16А, Б, В).

Таблица 5.16

Пищевые продукты, содержащие витамин К, являются антагонистами варфарина и других непрямых антикоагулянтов, поскольку на основе витамина К печенью синтезируются некоторые из плазменных факторов свертывания крови (табл. 5.16Г).

Г. Пищевые продукты, содержащие витамин К

Многие из витаминов, в частности витамин В 6, являются кофакторами ферментов, метаболизирующих лекарственные средства. В связи с этим последние увеличивают интенсивность метаболизма соответствующих лекарственных препаратов. Так, продукты, богатые витамином В 6, увеличивают скорость расщепления леводопы, снижают концентрацию допамина в крови и уменьшают выраженность противопаркинсонических эффектов препарата. С другой стороны, дефицит витамина В 6 может снизить интенсивность метаболизма таких препаратов, как терфенадин, изониазид и др. (табл. 5.16Д)

Д. Пищевые продукты, богатые витамином В 6

Жирная пища вызывает перераспределение липофильных и гидрофильных лекарственных препаратов в ЖКТ между просветом кишечника и химусом, что изменяет их скорость и степень абсорбции. Так, потребление жирной пищи повышает абсорбцию альбендазола, гризеофульвина, интраконазола, мебендазола и др. Абсорбция диданозина, индинавира, зидовудина и других лекарственных средств замедляется под влиянием жиров.

Молоко снижает кислотность желудочного сока, тем самым снижая биодоступность ряда лекарственных средств (тетрациклинов, фторхинолонов, препаратов железа, некоторых ингибиторов вирусных протеиназ, например нелфинавира).

Грейпфрутовый сок ингибирует основной фермент системы цитохрома Р450 - CYP 3А4 (не только в печени, но и в кишечнике) и гликопротеин Р. Несмотря на то что с учетом механизма действия можно ожидать широкого спектра взаимодействия синтетических лекарственных средств с грейпфрутовым соком, только для ограниченного количества лекарственных препаратов выявлены клинически значимые взаимодействия. Это может быть связано как с ограниченным объемом подобных исследований, так и с наличием альтернативных путей метаболизма синтетических лекарственных препаратов. Наиболее значимым является взаимодействие грейпфрутового сока с блокаторами кальциевых каналов, что приводит к повышению концентрации препаратов, AUC и повышает риск развития побочных реакций. При одновременном применении терфенадина, цизаприда и грейпфрутового сока отмечено удлинение интервала Q–T на ЭКГ и повышение вероятности развития угрожающей жизни полиморфной желудочковой аритмии.

Пектины получают из растительного сырья различного происхождения: яблок, цитрусовых, морских водорослей. Их применяют в качестве источников пищевых волокон и энтеросорбентов, также они эффективны в качестве гепатопротекторов. Наиболее интересным является пектин, полученный из морской водоросли семейства Zosteraceae (взморниковые), поскольку он практически не разрушается в ЖКТ. Данные широких клинических испытаний свидетельствуют, что, в отличие от других пектинов, указанный не влияет на нормальный минеральный и витаминный обмен. Из-за высоких сорбционных свойств одновременное пероральное применение пектинов и низкомолекулярных лекарственных средств может приводить к снижению их биодоступности из-за адсорбции на пектине.

Пища и ее компоненты могут влиять на фармакокинетику лекарственных средств. В первую очередь это касается перорального пути введения, однако некоторые компоненты влияют и на распределение и/или метаболизм лекарственных препаратов.

Проблема взаимодействия лекарственных средств и пищи является комплексной. Соответственно ее должны изучать и решать группы специалистов, включающие фармакологов, нутрициологов, терапевтов и врачей других специальностей. К сожалению, пища трудно поддается стандартизации. Продукты питания, полученные на разных территориях, могут отличаться по микроэлементному составу, что определяется эндемическими особенностями. Разные географические и климатические условия предполагают выращивание различных сортов овощных культур, плодово-ягодных деревьев и кустарников, разведение пород домашнего скота, птицы и др. Все эти факторы могут обусловить различия в химическом составе пищи даже при одинаковой диете. При этом нельзя исключить, что даже незначительные различия химического состава могут оказать существенное влияние на фармакокинетику лекарственных препаратов.

Кроме того, культурные, национальные традиции, уровень жизни, другие социально-экономические факторы влияют не только на характер используемых продуктов питания, но и на способы их хранения, приготовления, сочетания нескольких продуктов питания за один прием пищи и т.д. Существует множество факторов, которые могут повлиять на химический состав употребляемых нутриентов. Поэтому в настоящее время большинство исследований посвящено влиянию не пищи, а отдельных ее компонентов на фармакокинетику лекарственных препаратов.

Таким образом, в настоящее время пока легче обсуждать проблему взаимодействия лекарственных препаратов с пищей, чем решить ее. Вместе с тем, поскольку есть взаимодействия, которые следует учитывать при применении соответствующих препаратов, врач должен обязательно оговаривать режим питания больного с тем, чтобы снизить вероятность взаимодействия препаратов с пищей.

Взаимодействие лекарственных средств с растительными компонентами

Использование растительных компонентов в качестве лекарственных средств уходит корнями в глубокую древность. На использовании трав основана традиционная медицина стран Азии, Африки, Европы и Америки. Бурное развитие фармацевтической промышленности привело к появлению широкого спектра синтетических лекарственных веществ. Однако, несмотря на значительный прогресс, достигнутый в области создания новых синтетических лекарственных веществ, в настоящее время между современной и традиционной медициной установились партнерские отношения. По данным ВОЗ, в ряде стран использование методов традиционной медицины преобладает над современными медицинскими вмешательствами. Так, в ряде африканских стран до 80% медицинской помощи оказывается традиционными методами, в Индии - до 65%. Даже в развитых странах методы традиционной медицины весьма популярны: в Австралии до 48% случаев оказания медицинской помощи составляют методы традиционной медицины, в Бельгии - 40%, в Канаде - 70%, во Франции - 75% и в США - 42%. ВОЗ в 1991–2002 гг. выпустил ряд публикаций по традиционной медицине, включая публикации по традиционным методам фитотерапии Китая, Кореи и Вьетнама.

В состав многих готовых форм препаратов в качестве активного начала входят экстракты и вытяжки из лекарственных растений. На растительных компонентах основаны многие биологически активные добавки, составляющие существенную часть фармакологического рынка. При этом основными потребителями биологически активных добавок являются люди, внимательно относящиеся к своему здоровью и не доверяющие аллопатической медицине.

Экстракты и вытяжки лекарственных растений, входящих в состав некоторых комбинированных лекарственных препаратов, способны вступать во взаимодействия с синтетическими лекарственными средствами: валериана лекарственная, гинкго двулопастное, панакс женьшень, зверобой продырявленный, агава, конский каштан, солодка голая, ромашка аптечная, чеснок, эфедра хвощевая, эхинацея пурпурная.

К сожалению, для многих препаратов растительной природы отсутствуют критерии стандартизации, не изучены активные действующие начала, не разработаны терапевтические дозировки, практически не известен механизм действия.

Эффективность и безопасность медицинского применения большинства природных лекарственных средств до настоящего времени остаются неизвестными. До 70% пациентов, применяющих фитотерапевтическое лечение, не информированы о возможных побочных реакциях, вызываемых этими препаратами, о взаимодействиях с лекарственными средствами синтетического происхождения. Большинство пациентов не относят фитотерапевтические средства к лекарственным препаратам, поэтому не обращают внимания и не помнят, какие препараты применяли, какова эффективность этих лекарственных средств. Многие из них не считают, что побочные реакции (в частности аллергические) могли возникнуть в связи с применением лекарственных средств растительного происхождения. Многие начинают фитотерапию без предварительной консультации с врачом или фармацевтом, то есть занимаются самолечением, не выявив при этом объективные показания к проведению подобной терапии и потенциальный риск от ее применения. Часто отмечается длительное применение природных лекарственных средств, что потенциально приводит к изменению активности ферментов, участвующих в биотрансформации синтетических препаратов.

Взаимодействие лекарственных средств с этиловым спиртом

Ряд комбинированных лекарственных препаратов для внутреннего применения, в том числе настойки лекарственных растений, седативные средства, содержат этиловый спирт в различных концентрациях - от 1–20 до 81–99%. Алкогольные напитки, а также лекарственные препараты, содержащие в качестве одного из активных компонентов этиловый спирт, вступают в фармаккинетические и фармакодинамические взаимодействия с большим количеством лекарственных препаратов. Эти взаимодействия не только снижают эффективность проводимой терапии, но и повышают вероятность развития побочных реакций. В ряде случаев этиловый спирт принципиально не совместим с лекарственным средством.

Высвобождаемые надпочечниками под влиянием этанола катехоламины увеличивают потребность тканей в глюкозе. Вероятно, на увеличении потребления глюкозы тканями основано потенцирование этиловым спиртом гипогликемических эффектов инсулина и пер оральных сахароснижающих препаратов.

Под влиянием этилового спирта происходит перераспределение ионов в клеточном и межклеточном пространстве, в результате нарушается их баланс, причем наиболее опасным является изменение баланса калия. Поэтому сочетание этилового спирта с сердечными гликозидами и диуретиками (особенно калийнесберегающими) могут быть связаны с повышенным риском развития нарушений сердечного ритма.

Важно отметить, что под влиянием ранитидина и других блокаторов Н 2 -рецепторов повышается биодоступность этилового спирта из-за изменения скорости прохождения пищи через желудок. Подобные эффекты выявлены у ацетилсалициловой кислоты, ибупрофена и парацетамола.

Таким образом, следует соблюдать осторожность при одновременном применении этилового спирта и лекарственных средств, особенно больным хроническим алкоголизмом. В некоторых случаях с целью контроля эффективности и/или безопасности терапии необходимо проведение терапевтического лекарственного мониторинга.

Взаимодействие лекарственных средств с никотином

Никотин и другие вещества, входящие в состав сигарет, могут оказывать влияние на фармакокинетику лекарственных средств (табл. 5.17). Ингаляционно как у активных, так и у пассивных курильщиков они попадают в системный кровоток. Входящие в состав сигарет ароматические углеводы и никотин метаболизируются с участием трех основных изоформ цитохрома P450, CYP 1A1, 1A2 и 2E1 и являются индукторами соответствующих ферментов. Поэтому у курильщиков снижена концентрация в плазме крови таких препаратов, как имипрамин, флувоксамин, что снижает эффективность терапии с их применением. Аналогичным образом сигаретный дым влияет на метаболизм кофеина, тео филлина, пентазоцина, эстрадиола, гепарина и ряда других препаратов.

Никотин взаимодействует с большинством лекарственных веществ за счет индукции их метаболизма.

Завершая эту главу, следует подчеркнуть, что последствия взаимодействия лекарственных средств между собой, с пищей, с другими ксенобиотиками в организме больного человека многогранны и не всегда прогнозируемы. Их изучение довольно сложно и требует значительных затрат. Наших знаний в этих вопросах недостаточно. Поэтому врачу необходимо всегда внимательно относиться к выбору необходимых взаимодействующих препаратов, диеты больных, в данной ситуации, условий труда и быта. Необходимо обязательное информирование пациента, ознакомление с инструкцией (листом-вкладышем), строгое выполнение им всех рекомендаций, содержащихся в ней (нем).

Таблица 5.17

А.П. Викторов "Клиническая фармакология"

В данной статье освещена сложная и неоднозначная проблема побочных эффектов лекарственных средств. Вопрос рассмотрен, по возможности, со стороны пациента, врача и фирмы-изготовителя.

Пожалуй, все мы хоть раз в жизни принимали лекарственный препарат. Причины для этого у всех разные, но, наверное, многие из нас задумывались – а так ли полезно это лекарство для всего организма? Большое количество людей, особенно из тех, что заботятся о своем здоровье, обращаются к аннотации к лекарственному препарату. А обнаружить там можно порой не самые приятные вещи. У многих и многих лекарственных средств в аннотации указан внушительный список побочных эффектов. Порой он в разы превышает список показаний и «хороших» свойств. Это одна ситуация, лекарство мы приняли и потом задумались о побочных эффектах, но, в эру СМИ и скачкообразного развития сети Интернет имеется и другая ситуация. Её рассмотрим ниже.

В сфере здравоохранения и страховой медицины в настоящее время действует жесткая система стандартов. Стандартизованы многие подходы к диагностике, формулировке диагнозов, методам лечения заболеваний, пускай последнее ещё во многом зависит от специалиста, а эффективность подобранного лечения в большей степени является заслугой врача. Однако стандартизованной становится и нагрузка на врача, в том числе врача-невролога. Так, например, первичный поликлинический прием невролога составляет 15 минут, повторный, как правило, меньше. Нагрузка же рассчитывается исходя из времени приема, и составляет минимум 24 человека в день. В таких условиях у врача обычно нет времени подробно объяснять все вопросы пациенту, времени хватает лишь на заполнение требуемой отчетной документации, обдумывание проблемы пациента и назначения лечения. После чего пациент уходит домой, получив список лекарств и все. Что для чего пациенту назначили, врачи физически не успевают объяснить. При этом как таковой вины врача нет.

Пациент уходит домой. А дома его ждет сеть Интернет. И многие задумываются, а стоит ли принимать лекарственный препарат. Другие знакомятся с аннотацией в аптеке. И видят ужасающий перечень побочных эффектов. В итоге теряется комплаентность (приверженность) к лечению, назначенным врачом. Больной зачастую отказывается от всего лечения или, что порой хуже, от его части, которая ему просто «не понравилась». Далее, часто идет критика «неопытного» врача, который назначил «яд». Заболевание же от этого никуда не уходит, симптомы прогрессируют.

В чем же проблема? Проблема во враче, который не разобрался с пациентом и назначил «вредное» лекарство? Проблема в лекарствах, которые могут лишь калечить? Проблема же, на мой взгляд, в недостаточной освещенности многих важных вопросов.

Первая проблема – проблема недоверия. Многим больным стоит понять, что для ознакомления с медицинской документацией врачам не требуется много времени. Это навык. Навык, приобретаемый ещё в студенчестве. Одного взгляда на лист уточненных диагнозов позволяет получить 90-95% информации для оценки степени риска назначения тех или иных лекарственных препаратов и их нежелательных эффектов. Расспрос же больного позволяет выявить практически всю информацию. Почему же пациент в итоге находит неприемлемые ему побочные эффекты в аннотации препарата? А потому что принцип составления этого перечня нежелательных действий достаточно сложный и требует тщательного рассмотрения.

Все оригинальные препараты (про проблему можете почитать. перейдя по ссылке) должны проходить несколько стадий клинических испытаний. Один из конечных этапов – проверка эффективности и выявление нежелательных эффектов на добровольцах. Если сказать грубо, то набирается группа людей с определенными проблемами со здоровьем, которым предлагается принимать определенное лекарственное вещество. Также добровольцам проводят поверхностный скрининг, хотя бы проверяют биохимические показатели крови. После чего испытуемый получает специальный дневник, в который он обязан заносить следующие моменты:

• Субъективный эффект от приема препарата и степень влияния лекарства на симптомы заболевания.
• Неприятные субъективные и объективные проявления, возникшие за время терапии препаратом.
• Прием других лекарственных препаратов, алкогольных напитков, любые экстремальные и непривычные ситуации, которые произошли за время лечения и могли повлиять на терапию.

Обработав по завершению испытания всю информацию, фирма-изготовитель составляет список побочных эффектов. При этом важным моментом является также тот факт, что не всегда он может быть связан с приемом лекарства. Ведь, если человек заболел во время эксперимента, например, ОРВИ, но классических проявлений не было, диагноза не было выставлено. То список вполне может пополниться такими симптомами как слабость, чувство разбитости, головная боль и т.д. При этом фармакомпания должна указать всю информацию, полученную в ходе исследования.

Также при прочтении списка побочных эффектов мало кто обращает на слова, указывающие частоту возникновения побочных эффектов. Обычно, даже самый распространенный нежелательный эффект не превышает 5-10 случаев на 100 человек, принимавших препарат. При этом в аннотации то будет написано страшное слово «очень часто», но на сноски никто не обратил внимания. При этом «частые» побочные эффекты обычно не превышает 1%, а «редкие», «очень редкие» и «единичные» побочные эффекты составляет сотые и тысячные доли процента.

Так какова вероятность получить весь перечень побочных эффектов при приеме лекарственного препарата? Эта вероятность, путем простого математического анализа, стремится в абсолютном большинстве случаев к нулю. Даже развитие 2-3 побочных эффектов за время приема у одного пациента – это уже прецедент.

Конечно, вероятность развития побочного эффекта увеличивается при наличии определенной для каждого препарата патологии, сочетания нескольких заболеваний, например неврологической патологии и соматического заболевания. Но все эти моменты просматриваются и оцениваются врачом. Также оцениваются все возможные риски. И лишь после этого принимается решение, какой препарат назначить.

Да, в любом случае, определенный вред от приема лекарственного препарата, наверное, будет иметь место в любом случае. Как говорится «одно лечим – другое калечим». Но, в абсолютном большинстве случаев риск для здоровья и жизни от отсутствия терапии куда выше, чем риск от побочных эффектов препарата. Оценить же эти риски обывателю сложно и, наверное, без медицинского образования невозможно. Ведь следует оценить многие аспекты этого вопроса, а не только тот факт, что у лекарства большой перечень побочных эффектов.

Вывод. А вывод из всей моей статьи я хочу сделать один. Да, в средствах массовой информации многие ругают врачей. Да, условия современной системы здравоохранения далеки от идеала. Да, к сожалению, встречаются и неграмотные врачи, не полностью разбирающиеся в вопросах рациональной фармакотерапии. И тут встает вопрос выбора. Либо вы доверяете врачу, либо нет. И либо принимаете на веру его слова и принимаете схемы терапии, стремясь избавиться от страдания, либо нет. И, если каждый раз после посещения врача вы прочитываете от корки до корки аннотацию препарата, после чего отказываетесь от лечения, так может, к врачу идти не стоит, а стоит задуматься над вопросом получения медицинского образования?

P.S. Автор не стремился затронуть ничьих чувств, и лишь постарался объективно оценить проблему нежелательного действия лекарственных средств. Также автор надеется, что, не смотря на сохраняющуюся субъективность вопроса, кому-то данная информация оказалась полезной.