Hemoterapija za rak testisa. Liječenje metastatskih tumora zametnih stanica Palijativna kemoterapija za rak testisa u Izraelu

2303 0

Maligni tumori jajnika

Većina malignih tumora (80-90%) su epitelni.

Među njima, serozni cistadenokarcinom - 42%, mucinozni cistadenokarcinom - 12%, endometrioidni karcinom - 15%, nediferencirani karcinom - 17%, karcinom bistrih ćelija - 6%.

Granični (potencijalno mali malignitet) tumori su identificirani u glavnim tipovima. Oni čine oko 15% epitelnih tumora. Pored morfološkog tipa tumora, najvažniji nezavisni prognostički faktor u efikasnosti lečenja i preživljavanja pacijenata je stepen ćelijske diferencijacije tumora epitela, koji određuje stepen njegovog maligniteta. Koristi se Brodersov sistem histološke procjene, pri čemu je I stepen diferencijacije prognostički povoljniji, a III stepen najmanje povoljan (G1 - visoko diferenciran, G2 - srednji, G3 - nisko diferenciran).

Od svih tumora stromalnog porijekla, uključujući granuloza-, tekakolagen-proizvodne, kao i Sertoli/Leydigo-stromalne ćelije ili njihove embrionalne prekursore, tumor granuloze ćelija je najčešći.

Tumori zametnih ćelija čine manje od 5% svih malignih tumora jajnika, ali imaju važnost, jer javljaju se kod mladih djevojaka i žena i zahtijevaju poseban tretman, različit od ostalih tumora jajnika. Najčešći među ovim tumorima su disgerminom, sličan seminomu testisa (tumor endodermalnog porijekla), i embrionalni karcinom kod kojeg dolazi do povećanja nivoa tumorskih markera (seruma i a-fetoproteina).

Granični tumori, ili tumori sa niskim malignim potencijalom, čine oko 15% svih epitelnih tumora jajnika.

Neophodna je obavezna morfološka potvrda dijagnoze takvog tumora, budući da se njegova prognoza i liječenje potpuno razlikuju od drugih. maligne neoplazme.
Pregled 22 studije (953 pacijenta) sa prosječnim praćenjem od 7 godina pokazao je stopu preživljavanja od 92% za uznapredovalu bolest, s izuzetkom invazivnih tumorskih implantata.

Metoda liječenja graničnih tumora je operacija čiji je volumen određen stadijumom procesa, dobi pacijentkinje i njenom željom da očuva reproduktivnu funkciju. Bolesnice sa uobičajenim procesom izvode radikalne operacije u iznosu ekstirpacije ili supravaginalne amputacije materice sa dodacima, odstranjivanja većeg omentuma i svih tumorskih čvorova u vidu tzv. agresivne citoredukcije.

Pacijenti sa rezidualnim graničnim tumorima ne prolaze kroz kemoterapiju i terapiju zračenjem, jer brojne studije (uključujući one u Ruskom centru za istraživanje raka N. N. Blokhin Ruske akademije medicinskih nauka) ne pokazuju njen značaj. Pacijenti bez rezidualnih tumora koji ne primaju adjuvantno liječenje imaju iste ili bolje rezultate preživljavanja u poređenju sa grupom koja je primala tretman.

U slučajevima brzog rasta rezidualnih tumora i njihovog ponovnog uklanjanja, neki autori koriste melfalan ili cisplatin.

rak jajnika

Prije svega, nasljedstvo se prati kod srodnika prvog stepena (majka, kćerka, sestra). Manje su u opasnosti za žene drugog stepena srodstva (baka, tetka). At genetsko istraživanje BRCA1 mutacije nalaze se na lokusu 17q21. BRCA2 gen, takođe odgovoran za porodični rak jajnika i rak dojke (BC), koji se nalazi na hromozomu 13q12.

Profilaktička ooforektomija može se razmotriti kod žena s povećanim rizikom starijih od 35 godina i djece, ali njena važnost još nije u potpunosti utvrđena. Opisani su slučajevi bolesti nakon profilaktičke operacije, počevši od izraslina peritonealnih tumora sličnih karcinomu jajnika.

Karakteristika raka jajnika se širi u trbušnu šupljinu implantacijom ćelija i lokalnom invazijom u bešike i crijeva. Incidencija zahvaćenosti limfnih čvorova je 24% u stadijumu I, 50% u stadijumu II, 74% u stadijumu III i 73% u stadijumu IV. Zdjelični limfni čvorovi su zahvaćeni jednako često kao i para-aortni. Tumor transdijafragmatskim širenjem može blokirati dijafragmatičnu limfnu drenažu, što uzrokuje ascites i pleuritis.

Najinformativniji prognostički faktori za karcinom jajnika uključuju sljedeće (Tabela 9.23).

Tabela 9.23. Glavni prognostički faktori raka jajnika

Napomena: "+" - povoljno; "-" - nepovoljno, "±" - srednje

Za pacijente sa stadijumom I najvažniji je stepen morfološke diferencijacije tumora. Protočna citometrijska analiza DNK u fazama I i IIA može identifikovati grupu sa povećanim rizikom.

Nakon optimalnih operacija u III stadijumu, medijan preživljavanja je 52-63 mjeseca.

U tabeli. Slika 9.24 prikazuje FIGO klasifikaciju raka jajnika.

Tabela 9.24. Klasifikacija raka jajnika (FIGO)

Preživljavanje pacijenata direktno zavisi od stadijuma procesa (tabela 9.25).

Tabela 9.25. Preživljavanje pacijenata prema FIGO stadijumima

Za dijagnosticiranje i praćenje efikasnosti liječenja epitelnih tumora koriste se tumorski markeri kao npr embrionalni antigen rakaREA) i tumor-specifični antigen CA-125. Postoji visoka korelacija nivoa CA-125 mesec dana nakon 3. kursa kemoterapija (XT) u III i IV stadijumu i preživljavanju. U slučajevima normalizacije ovog markera tokom lečenja, njegovo ponovno povećanje određuje aktivaciju procesa, iako to ne znači potrebu za hitnim lečenjem.

Povišen nivo CA-125 ukazuje na veliku vjerovatnoću raka jajnika, dok negativan odgovor ne isključuje prisustvo rezidualnog tumora. Nivo CA-125 može biti povišen i kod drugih malignih tumora i kod razne bolesti genitalnih organa, kao što je endometrioza.

Metode liječenja zavise od faze procesa. Operacija je ključ liječenja. Za razliku od drugih tumora ženskih genitalnih organa, stadijum procesa kod raka jajnika se utvrđuje nakon hirurška intervencija. Unatoč činjenici da se samo mali broj pacijenata može izliječiti jednom operacijom, uspješnost terapije ovisi o količini inicijalne intervencije. Mogućnost postizanja naknadne potpune remisije, potvrđene morfološki, ovisi o veličini rezidualnih tumora.

Bilateralna ovariosalpingektomija sa histerektomijom i uklanjanjem većeg omentuma smatra se radikalnom operacijom za karcinom jajnika. Kod mladih žena koje insistiraju na očuvanju reproduktivne funkcije, sa stadijumom I i stepenom I (G1), moguća je unilateralna ooforektomija.

Tokom operacije, radi razjašnjenja stadijuma i morfološke varijante, uzima se biopsija bočnih kanala, peritoneuma zdjelice i dijafragme, ligamenta koji suspenduje jajnik, para-aorte, zajedničke ilijačne, spoljašnje i unutrašnje ilijačne limfne čvorove, seroze rektuma i bešike.

Studije nisu pokazale poboljšanje dugoročnih ishoda sa neoadjuvantnim XT. Trenutno se agresivne operativne taktike kao početna terapija smatraju poželjnijim za najbolje preživljavanje. Međutim, u slučaju sumnjivog uspjeha operacije kod pacijenata sa potencijalnim komplikacijama i komorbiditeti mogući neoadjuvantni XT.

Taktike liječenja

Bolesnici sa tumorima u stadijumu IA-IB sa visokim ili srednji stepen diferencijacija (tj. I-II stepen maligniteta, G1-G2) nakon operacije ne zahtijeva dodatno liječenje.

U stepenu III (G3) 1C, postoji velika vjerovatnoća recidiva (do 20%), što zahtijeva dodatne metode tretman.

Moguća sistemska kemoterapija, intraperitonealna (ip) primjena radioaktivnog fosfora 32P ili zračenje trbušne duplje i male karlice. Međutim, pokazalo se da je davanje 32P toksičnije sa istom efikasnošću u poređenju sa 6 kurseva cisplatina.

Faza II

Poslije hirurško lečenje adjuvans XT se izvodi prema TS shemi.

Faza III

Ekstirpacija ili supravaginalna amputacija materice sa dodacima sa resekcijom većeg omentuma i uklanjanjem svih ili većine tumora. U nedostatku vidljivih tumora, rade se višestruke biopsije i ispiranja iz trbušne šupljine.

Daljnji tretman uključuje sljedeće:

1. Sa minimalnim rezidualnim tumorima (
Možda totalno zračenje trbušne šupljine i male zdjelice (samo ako nema makroskopskih manifestacija bolesti u trbušnoj šupljini i postoje minimalni rezidualni tumori manji od 0,5 cm u prečniku u karličnoj šupljini) ili intravenska primjena 32R (samo ako rezidualni tumori manji od 1 cm) ili koloidno radioaktivno zlato.

2. U slučaju makroskopskih rezidualnih tumora prečnika većeg od 2 cm u karličnoj šupljini, radi se kombinovana hemoterapija u TC, TP, CP ili CC režimu.

Efikasnost XT-a se procjenjuje klinički, radiološki i prema nivou markera. Sve važniji za potvrdu potpune remisije je pozitronska emisiona tomografija (PAT).

Programi istraživanja su pokazali statistički značajno poboljšanje preživljavanja bez recidiva kod pacijenata sa minimalnim rezidualnim tumorima liječenih ip cisplatinom i ip i iv paklitakselom u poređenju sa onima koji su primali samo iv cisplatin sa paklitakselom. Ovi podaci otvaraju izglede za intraperitonealnu kemoterapiju kod pacijenata s minimalnim rezidualnim tumorima.

Faze III i IV. Operacije u potpunosti i citoreduktivno za uklanjanje najvećeg volumena tumorskih masa, nakon čega se radi kombinovani XT.

Terapijski pristupi za III i IV stadijum raka jajnika su isti, uprkos činjenici da je prognoza za bolesnice sa stadijumom IV lošija. Kod pacijenata sa stadijumom IV, glavna manifestacija su obično veliki tumori u trbušnoj šupljini i potrebno je izvesti citoreduktivnu operaciju, ako je moguće, kako bi se volumen tumorskih masa što više smanjio.

Volumen rezidualnih tumora je prognostički faktor koji značajno utiče na preživljavanje. Medijan preživljavanja pacijenata nakon optimalne citoreduktivne operacije je 39 mjeseci, a nakon suboptimalne citoredukcije samo 17 mjeseci. U slučaju tehničke nemogućnosti izvođenja operacije, liječenje se može započeti kemoterapijom kako bi se nakon 3 kursa ponovno procijenila mogućnost citoreduktivne operacije. Vrijednost ponovljenih citoreduktivnih operacija nije dokazana.

Hemoterapija

Cisplatin i karboplatin su ekvivalentni u efikasnosti kod raka jajnika. Nekoliko studija je pokazalo superiornost 3-časovne infuzije karboplatina (AUC 7,5) + paklitaksela (175 mg/m2) nad 24-satnom infuzijom cisplatina (75 mg/m2) + paklitaksela (135 mg/m2).

Alternativa režimu paklitaksela je režim docetaksela i karboplatina, koji je pokazao sličnu efikasnost u komparativnoj studiji sa većom hematološkom i manjom neurotoksičnošću. Preživljavanje nakon 2 godine praćenja ostaje isto. TC režim (paklitaksel i karboplatin) smatra se najboljim za početni XT u smislu efikasnosti, toksičnosti i kvaliteta života pacijenata. Cisplatin je povezan sa većom neuro-, nefro-, oto- i gastrointestinalnom toksičnošću, ali manjom mijelosupresijom od karboplatina.

Uprkos anegdotskim dokazima o ekvivalentnoj efikasnosti za režime HT, ATS i monoterapije karboplatinom (ICON-3), većina autora smatra da je HT preferirani režim.

Docetaksel može zamijeniti paklitaksel u slučajevima kada je potrebno smanjiti neurotoksičnost. Dodavanje trećeg agenta takvim kombinacijama nije opravdano.

Početni režim: paklitaksel 175 mg/m2 3-satna infuzija i AUC karboplatina 6,0-7,5 ( visoka doza za pacijente u dobrom stanju opšte stanje) svake 3 sedmice za ukupno 6 ciklusa. Hemoterapiju treba započeti nakon 4-6 sedmica. nakon operacije.

Intraperitonealni XT u komparativnoj studiji pokazao je značajno poboljšanje srednjeg preživljavanja bez progresije bolesti (29,8 naspram 18,3 mjeseca) i ukupnog preživljavanja (65,6 naspram 49,7 mjeseci).

Ova vrsta liječenja može se razmotriti za pacijente s minimalnim rezidualnim tumorima, npr Za ovu kategoriju pacijenata ima prednost: medijan preživljavanja za minimalne tumore je 66 mjeseci, a za velike rezidualne tumore - 26 mjeseci.

Preferirani režim koji je proučavan je sljedeći: paklitaksel 135 mg/m2 IV 24-satna infuzija prvog dana. Uzastopno cisplatin 100 mg/m2 i.p. drugog dana i paklitaksel 60 mg/m2 i.p. 8. dan. Ukupno ima šest 21-dnevnih kurseva lečenja.

O ovom pristupu treba detaljno razgovarati sa pacijentom kao je povezan sa značajnijom toksičnošću nego intravenski XT. Pored komplikacija povezanih s kateterom (infekcija, prolaps, blokada), može biti praćen umorom III-IV stepena, neutro- i trombocitopenijom, kao i gastrointestinalnom toksičnošću, bolom u trbuhu, metaboličkim poremećajima i neuropatijom. Intraperitonealnu terapiju treba provoditi samo u klinikama s relevantnim iskustvom.

Novi lijekovi kao što su gemcitabin (Gemzar), oksaliplatin, topotekan i trostruki režimi uključujući epirubicin (Pharmorubicin) i altretamin nastavljaju se proučavati s obećavajućim rezultatima.

Hemoterapija održavanja i konsolidacije, kao i visoke doze XT, nisu opravdane zbog nedostatka podataka o poboljšanju ukupnog preživljavanja.

Relapsi raka jajnika. Druga linija kemoterapije

Tabela 9.26. Prediktivni faktori za recidiv raka jajnika

Bitna je i dob pacijenata: 5-godišnje preživljavanje kod žena mlađih i starijih od 40 godina korelira 65 i 20%. Ostali negativni faktori uključuju čistu ćelijsku ili mucinoznu histologiju, lošu diferencijaciju, loše opšte stanje, neplatinaste prve linije XT režima, prisustvo ascitesa. Ukupna stopa recidiva je 62%.

Izbor kemoterapije druge linije temelji se na osjetljivosti tumora na XT prve linije.

dodijeliti:

Tumori osetljivi na platinu - prva linija sa derivatima platine je efikasna, interval bez recidiva je više od 6 meseci;
otporan na platinu - interval bez recidiva je kraći od 6 mjeseci;
refraktorni slučajevi - pacijenti napreduju u procesu prve linije XT.

Ponavljajući rak jajnika može se klinički manifestirati novim simptomima ili radiografskim nalazima. kompjuterizovana tomografija(CT), kao i povećanje nivoa CA-125, što može prethoditi drugim simptomima 6 meseci. i više.

Za žene sa asimptomatskim relapsima, treba pažljivo razmotriti i razmotriti preporučljivost da odmah započnu terapiju.

Cilj je palijativno liječenje s dugotrajnim remisijama, jer je izlječenje u ovoj situaciji malo vjerovatno. Trenutni početak liječenja opravdan je kod pacijenata sa simptomima bolesti, kao i u prisustvu malog volumena tumora koji bolje reagira na kemoterapiju. Najveća efikasnost je vjerovatno kod pacijenata s relapsom osjetljivim na platinu i intervalom bez relapsa od 12-24 mjeseca. i više. To je do 60% sa srednjim preživljavanjem do 2-4 godine. Ovi pacijenti podliježu hitnom liječenju.

Za pacijente sa recidivom otpornim na platinu i kratkim periodom bez recidiva, liječenje se može odgoditi do određene tačke (pojava simptoma itd.), a samo rast CA-125 markera zahtijeva dalje praćenje.

Za relapse osjetljive na platinu, tretman izbora je nastavak tretmana koji sadrže platinu, prvenstveno TC ili TR. Izuzetak je jasnoćelijski adenokarcinom (mezonefroid), koji je relativno otporan na ove režime.

Drugi režimi mogu biti: lipozomalni doksorubicin + karboplatin ili karboplatin + gemcitabin. Potonji režim je poželjniji za pacijente sa rezidualnom neurotoksičnošću nakon prve linije XT.

Kombinovani XT je pokazao bolje rezultate u odnosu na monoterapiju jednim od derivata platine. Uspeh zavisi od trajanja intervala bez recidiva: ako je 5-12 meseci. - efekat 27%, s patomorfološka potpuna remisija (pPR)- 5%, 13-24 mjeseca. - 33% i PPR - 11%, više od 24 mjeseca. - 51% i PPR - 22%.

Relapsi otporni na platinu

Lijek izbora za relapse rezistentne na platinu i taksan je lipozomalni doksorubicin (Doxil u SAD-u, Kelix u Europi). Oralni etopozid, topotekan, gemcitabin, vinorelbin, 5-fluorouracil (5-FU) sa leukovorinom i ifosfamidom imaju određenu efikasnost. Mogu se koristiti i altretamin (heksalen) i oksaliplatin.

Tamoksifen daje 9,6% objektivnih efekata.

Za drugu liniju XT, nedeljni režimi paklitaksela i karboplatina ili docetaksela i karboplatina su efikasniji.

Aktivan i relativno dobro podnošljiv režim je kombinacija gemcitabina 650 mg/m2 1. i 8. dana i liposomalnog doksorubicina 30 mg/m2 1. dana. Gemcitabin se može koristiti u kombinaciji sa cisplatinom i oksaliplatinom.

Topotekan se koristi u različitim režimima doziranja: standardna 5-dnevna doza od 1,5 mg/m2/dan (neutropenija IV stepena je 70-80% i zahteva smanjenje doze na 1 mg/m2/dan). Da bi se smanjila hematološka toksičnost, topotekan se može dopuniti amifostinom.

Sedmični režim topotekana 4 mg/m2 1.8 i 15. dana ciklusa od 28 dana je manje toksičan. U praksi se 15. dan primjene često mora preskočiti. Istražuje se 24-satna infuzija od 8,5 mg/m2 svake 3 sedmice, kao i oralni oblik topotekana 2,3 mg/m2 dnevno tokom 5 dana svake 3 sedmice. Mijelosupresija je niža. Postoje literaturni podaci o efikasnosti irinotekana kod pacijenata rezistentnih na platinu ili refraktornih pacijenata (250-300 mg/m2 90-minutna infuzija svake 3 nedelje).

Efikasnost kod refraktornog karcinoma je: ifosfamid - 12-20%, altretamin (heksametilmelamin) - 12-14%, fluorouracil sa kalcijum folinatom (leucovorin) - 10-17%, etopozid (oralni) - 6-26%, epirubicin (Pharmobicin) - 16-30%.

Efikasnost docetaksela je 24-41%, vinorelbina - 15%, topotekana - 14-37%, irinotekana (Campto) - 21%, gemcitabina (Gemzar) - 15-28%, oksaliplatina (Eloxatin) - 29% (46% - kod potencijalno osjetljivih na platinu tumora, 17% - kod rezistentnih), liposomalni doksorubicin - 19,7%.

Nekoliko studija je pokazalo efikasnost talidomida i lenalidomida, bilo samih ili u kombinaciji s drugim lijekovima.

Obećavajuće je nova droga trabektedin (Yondelis), izoliran iz morskog proizvoda Ecteinascidia turbinate i potom sintetički proizveden, koji ima jedinstven mehanizam djelovanja.

Za relapse osjetljive na platinu, trabektedin 1,3 mg/m2 u obliku 3-satne infuzije svake 3 sedmice. izazvalo je objektivan efekat kod 43% pacijenata sa medijanom do progresije od 7,9 meseci.

Dominantna toksičnost bila je astenija, neutropenija i povećana aktivnost aminotransferaze. Druge studije su potvrdile efikasnost od 28,3% sa 3-satnom infuzijom od 1,3 mg/m2 svake 3 nedelje. i 29,6% za režim od 1,5 mg/m2 24-časovne infuzije svake 3 nedelje.

Efikasnost, prema 3 studije faze II, bila je 34% sa medijanom do progresije od 5,8 mjeseci. kod pacijenata sa tumorima osjetljivim na platinu i 8% i 2,1 mjesec. - sa otpornim na platinu. Kombinovani režim trabektedina i doksorubicina se smatra obećavajućim kao XT druge linije za rekurentni karcinom jajnika.

Bevacizumab (Avastin) 15 mg/kg IV svake 3 nedelje pokazao ohrabrujuće rezultate. Može se koristiti u kombinaciji sa paklitakselom (3-nedeljni ili sedmični režim) ili sa endoksanom (50 mg/dan oralno na dugotrajnoj bazi uz praćenje krvne slike). Treba imati na umu nuspojave bevacizumaba, posebno rizik od perforacije crijeva kada je uključen u proces ili nakon zračenja trbušne šupljine.

Režimi terapije

Paclitaxel (Taxol) - 175-250 mg/m2 ± faktor stimulacije kolonije granulocita (G-CSF) 3-satna IV infuzija jednom u 3 sedmice. uz premedikaciju kortikosteroidima, antihistaminicima i blokatorima H2-receptora: 20 mg deksametazona oralno ili intramuskularno u trajanju od 12 i 6 sati, 300 mg cimetidina ili 50 mg ranitidina i 50 mg difenhidramina (difenilhidralina) atrahidralin 3 hidrohlorid instream 60 minuta prije uvođenja. Potrebno je koristiti posebne sisteme za infuziju koji ne sadrže polivinil hlorid (PVC).

Paclitaxel 70-80 mg/m2 u rastvoru 0,9% natrijum hlorida ili 5% glukoze do koncentracije od 0,3-1,2 mg/ml IV 60-minutna infuzija nedeljno tokom 6 nedelja. ili 1., 8. i 15. dana svakih 28 dana. Premedikacija: deksametazon 20 mg IV u bolusu tokom 30 minuta, difenhidramin 50 mg IV tokom 30 minuta i ranitidin 50 mg IV u 20-100 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida ili 5% glukoze 30 minuta pre primene paklitaksela.

Docetaksel - 75-100 mg/m2 1-satna IV infuzija 1 put u 3 sedmice. uz pre- i postmedikaciju kortikosteroidima: 32 mg metilprednizolona ili 8 mg deksametazona oralno 13, 7 i 1 sat prije primjene, a zatim 2 puta dnevno 3-4 dana.

Cisplatin - 75-100 mg/m2 IV kap po kap sa hiperhidratacijom i forsiranom diurezom svake 3 nedelje.

Karboplatin - 400-450 mg/m2 IV kap po kap svake 4 nedelje. S obzirom na značajnu razliku u AUC i klirensu kreatinina kod pacijenata s normalnom i oštećenom funkcijom bubrega, preporučuje se izračunavanje doze korištenjem Calvertove formule.

Doksorubicin liposomalni (Doxil, Kelix) - 40-50 mg/m2 IV infuzija u 250 ml 5% glukoze za dozu do 90 mg i u 500 ml - za dozu veću od 90 mg svake 3-4 sedmice. Početna brzina primjene je 1 mg/min u trajanju od 10-15 minuta. U nedostatku reakcija, brzina se povećava i cijela doza se može primijeniti za 60 minuta.

Altretamin (heksametilmelamin, heksalen) 6-8 mg/kg pero dnevno tokom 21-28 dana, ili 65 mg/m2 peroralno 4 puta dnevno posle jela i pre spavanja dnevno tokom 14 dana ciklusa od 28 dana (ukupna doza po ciklusu - 3640 mg/m2) ili 65 mg/m2 oralno 4 puta dnevno nakon jela i noću dnevno tokom 21 dana ciklusa od 28 dana (ukupna doza po ciklusu - 5460 mg/m2).

Oksaliplatin - 135 mg/m2 IV 2-satna infuzija svake 3 sedmice, razrijeđena u 5% rastvoru glukoze.

Vinorelbin (Navelbin) - 25-30 mg/m2 IV nedeljno tokom 8-10 nedelja.

Gemcitabin (Gemzar) - 800-1250 mg/m2 IV 1., 8. i 15. dana ciklusa od 28 dana.

Topotekan -1,5 mg/m2/dan IV 30-minutna infuzija tokom 5 dana, ili 2,3 mg/m2/dan oralno tokom 5 dana, ili 2,25-4 mg/m2 30-minutna infuzija u 50-250 ml 0,9% natrijum hlorida rastvora ili 5% glukoze 1.8 i 15. dana ciklusa od 28 dana.

Irinotekan - 250-350 mg/m2 30-minutna IV infuzija jednom svake 3 sedmice; u slučaju dijareje, smanjiti dozu na najviše 250 mg/m2.

Epirubicin (Farmorubicin) - 75-100 mg / m2 IV 1 put u 3 nedelje.

Etopozid (Vepezid, Lasted) 50 mg/dan oralno tokom 21 dana svake 4 nedelje. (ukupna doza po ciklusu - 1050 mg).

5-FU + LV: leukovorin - 500 mg/m2 u 25-100 ml 0,9% rastvora natrijum hlorida ili 5% glukoze IV 30-minutna infuzija dnevno 1-5 dana ciklusa od 21 dan. Nakon 1 sata, 5-FU - 375 mg/m2 i.v.

Trabectedin (Yondelis) - 1,3 mg/m2 3-satna infuzija ili 1,5 mg/m2 24-satna infuzija svake 3 sedmice.

Kombinirana kemoterapija TS

Paclitaxel (Taxol) - 175 mg/m2 3-satna IV infuzija sa premedikacijom.
Karboplatin - AUC 5,0-7,5 IV. Ponovite ciklus svake 3 sedmice.

Paclitaxel (Taxol) 175 mg/m2 3-satna IV infuzija s premedikacijom
Cisplatin - 75 mg/m2 intravenozno uz hidrataciju. Ponovite ciklus svake 3 sedmice.
Paclitaxel (Taxol) 135 mg/m2 IV 24-satna infuzija prvog dana. Cisplatin - 75 mg/m2 IV 2. dana.

Docetaxel (Taxotere) - 75 mg/m2 1. dan sa pre i posle uzimanja lekova.
Karboplatin - AUC 6 IV ili cisplatin - 75 mg/m2 IV prvog dana. Ponovite ciklus nakon 3 sedmice.

Cisplatin - 75 mg/m2 prvog dana ili 20 mg/m2/dan tokom 5 dana.
Ciklofosfamid - 600-750 mg/m2 prvog dana. Ponovite ciklus nakon 3 sedmice.

Ciklofosfamid - 600 mg/m2 IV prvog dana.
Karboplatin - AUC 5-6 IV na dan 1. Ponavljanje ciklusa nakon 3-4 sedmice.

Cisplatin - 75 mg/m2 IV 1. dana.
Doksorubicin - 40-50 mg/m2 IV prvog dana.
Ciklofosfamid - 600 mg/m2 IV prvog dana. Ponovite ciklus nakon 3 sedmice.

Ifosfamid - 3000-4000 mg/m2 IV (+ mesna) prvog dana ili 1500 mg/m2 IV dana 1-5 (+ mesna).
Cisplatin - 60 mg/m2 IV 1. dana. Ponavljajte ciklus svake 4 sedmice.

Gemcitabin (Gemzar) - 1000 mg/m2 IV 1., 8. i 15. dana.
Cisplatin - 75 mg/m2 1. ili 8. dana. Ponovite ciklus nakon 2 sedmice.
Gemcitabin - 750 mg/m2 IV 1. i 8. dana. Cisplatin - 30 mg/m2 IV 1. i 8. dana. Ponavljajte ciklus svakih 21 dan.
Gemcitabin - 650 mg/m2 IV 1. i 8. dana.
Lipozomalni doksorubicin - 30 mg/m2 IV prvog dana. Ponavljajte ciklus svakih 21 dan.

Vinorelbin (Navelbin) - 25 mg/m2 IV 1. i 8. dana.
Cisplatin - 75 mg/m2 IV 1. ili 8. dana. Ponavljajte ciklus svakih 21 dan.
Liposomalni doksorubicin (Doxil, Kelix) - 30 mg / m2 90-minutna infuzija, zatim Trabectedin - 1,1 mg / m2 3-satna infuzija. Ponovite ciklus svake 3 sedmice.

Tokom tretmana eksudativni pleuritis i ascitesa, efikasni su derivati ​​platine, kao i sledeći lekovi koji se primenjuju intraperitonealno ili intrapleuralno nakon evakuacije eksudata: tiotepa - 20-40 mg, fluorouracil - 0,75-1 g (ili njihova kombinacija), bleomicin - 30-60 mg, mito - 25 -50 mg. U / b možete unijeti i velika doza tiotepa - 60-100 mg. Učinkovita intravenska primjena cisplatina (100-200 mg u 200-1000 ml fiziološke otopine uz intravensku hidrataciju) ili karboplatina (600-750 mg), kao i IFN-a2, 5-50 milijuna jedinica.

Stromalni i germinativni tumori jajnika

Mogu se podijeliti u tri grupe:

Tumori strome jajnika su povezani sa povećanim lučenjem estrogena i pratećim karcinomom endometrijuma kod 7,8% pacijenata. 43% tumora su tekacelularne, 24% su granulozne ćelije, a 33% su mešovite teka i granulozne ćelije. Najgora prognoza za tumore granuloza ćelija sa metastazama. U slučaju rezidualnih tumora nakon operacije, koristiti terapija zračenjem u dozi od 50-60 Gy u područje karlice. Za raširene metastaze koriste se alkilirajući agensi, doksorubicin, kombinacija PVB-a i kombinacije koje se koriste kod raka jajnika.

Iskustvo u liječenju tumora Sertoli/Leydigo ćelija je ograničeno zbog njihove rijetkosti. Opisana je efikasnost kombinacija VAC (vinkristin, daktinomicin, ciklofosfamid) i CAP (ciklofosfamid + doksorubicin + cisplatin).

Kod malignih mješovitih tumora jajnika veličina tumora i histološka struktura glavni su faktori koji određuju prognozu. Prognoza je općenito loša kod velikih tumora kod kojih je više od Y3 elementi tumora endodermalnog sinusa, horiokarcinoma ili nezrelog teratoma III stepena.

Za tumore zametnih stanica, koji se najčešće javljaju u adolescenciji i adolescenciji, operacija izbora kod lezija jednog jajnika je unilateralna ovariosalpingektomija i biopsija drugog jajnika. Kod bilateralnih lezija izvodi se panhisterektomija.

Mnogi tumori proizvode proteine ​​i enzime koji se mogu otkriti u serumu kao tumorski markeri: alfafetoprotein (AFP), korionski gonadotropin (CG), laktat dehidrogenaza (LDH).

5-godišnje preživljavanje zavisi od stadijuma: u stadijumu 1C - 100%, stadijumu II - 85%, faza III- 79%, IV stepen - 71%.

Za disgerminome manjeg od 10 cm u prečniku bez prekida kapsule i invazije na druge organe i bez ascitesa, 10-godišnja stopa preživljavanja nakon konzervativne operacije bila je 88,6% u jednoj seriji studija; dok su mnoge žene imale jednu ili više normalna trudnoća završava porodom nakon jednostrane ovariosalpingektomije. Čak iu slučaju neradikalnih operacija nakon naknadne kemoterapije po BEP ili PVB shemi, mogući su dobri dugoročni rezultati.

Svi pacijenti, osim onih sa stadijumom I i nezrelim teratomom stepena I (G1) i disgerminomom stadijuma IA, zahtevaju postoperativni XT.

Pacijenti nakon operacija sa nepotpunim uklanjanjem tumora (citoreduktivni) takođe prolaze 3-4 kursa XT prema BEP ili PVB šemi (tabela 9.27).

Kod pacijenata sa višestrukim ekstraperitonealnim lezijama ili koji nisu podložni hirurško lečenje prema općem stanju, kemoterapija se provodi u prvoj fazi liječenja. Pacijenti koji ne reaguju na BEP režim primaju XT kao drugu liniju prema VAC ili VIP režimu. O pitanju naknadne operacije odlučuje se nakon detaljnog pregleda i kontrole nivoa markera.

Kombinacija XT uključuje skup lijekova i režima liječenja koji se koriste za tumore zametnih stanica testisa. Kako bi se smanjila plućna toksičnost bleomicina za mlade pacijente, predložene su neke modifikacije režima liječenja prema PVB i BEP režimima.

Može li karboplatin zamijeniti cisplatin u korištenim kombinacijama? Karboplatin je povezan sa manjom oto- i neurotoksičnošću. Za mnoge tumore, ali ne sve, karboplatin može zamijeniti cisplatin bez ugrožavanja efikasnosti. Međutim, ovo se ne odnosi na tumore zametnih stanica testisa. Kod tumora zametnih stanica jajnika, karboplatin može biti zamjena za cisplatin.

u liječenju djece sa ekstrakranijalnim tumori zametnih ćelija Stope 5-godišnjeg preživljavanja i preživljavanja bez bolesti bile su 91% i 88%, respektivno, sa kombinacijom karboplatina, etopozida i bleomicina.

Režimi terapije

Bleomicin - 30 mg IV ili IM jednom sedmično tokom 12 sedmica.
Etopozid (VP-16) - 100 mg/m2 IV kap po kap dnevno 1-5 dana.

PVB ili UVS

Vinblastin - 3 mg/m2 IV 1. i 2. dana.
Bleomicin - 15 mg/m2 (maksimalno 20 mg) kontinuirana IV 24-satna infuzija dnevno 1-3.
Cisplatin - 20 mg/m2 IV kap po kap 4-8 dana. Ponavljajte cikluse svake 3 sedmice.

Etopozid (Vepezid) - 100 mg/m2 IV kap po kap 1-3.

Cisplatin - 20 mg/m2 intravenozno dnevno 1-5 dana. Ponavljajte cikluse svake 3 sedmice.

Etopozid (Vepezid) - 100 mg/m2 IV kap po kap 1-3.
Ifosfamid - 1500 mg/m2 intravenozno dnevno 1-5. dana sa masom u standardnom režimu.

Vinblastin - 0,11 mg/m2/dan IV 1. i 2. dana.
Ifosfamid - 1200 mg/m2/dan IV na dane 1-5.
Cisplatin - 25 mg/m2/dan IV na dane 1-5.

Paclitaxel (Taxol) 250 mg/m2 IV 24-satna infuzija prvog dana
Ifosfamid - 1500 mg/m2/dan IV na dan 2-6.
Cisplatin - 20 mg/m2/dan IV na dan 2-6.
Karboplatin - 600 mg/m2 IV 2. dana.
Etopozid - 1 20 mg/m2 IV na dan 1-3.
Bleomicin - 15 mg/m2 IV 3. dana. Ponavljanje ciklusa svake 3-4 sedmice.

Režimi kemoterapije druge linije

VAC (vinkristin, daktinomicin, ciklofosfamid)

Za nezrele teratome II i III stepena, VAC režim ili slična kombinacija sa vinblastinom se smatra najboljom: Vinblastin 3 mg/m2 IV 1. i 2. dana. Daktinomicin - 0,5 mg/m2 IV na dan 1-3. Ciklofosfamid - 800 mg/m2 IV 3. dana.

V.A. Gorbunova

Tumori zametnih ćelija (GO)- relativno rijetka patologija, koja čini oko 1% svih malignih neoplazmi kod muškaraca, ali u starosnoj skupini od 17 do 35 godina, ovo je glavna varijanta tumora. Preko 90% HO je lokalizovano u testisima, primarni ekstragonadalni tumori medijastinuma i retroperitoneuma su retki. Tokom proteklih decenija došlo je do značajnog povećanja incidencije HO.

Rezultati liječenja HO jasno su pokazali uspjeh kemoterapije kod diseminiranih solidnih tumora. Prije pojave efikasne kemoterapije, HO sa udaljenim metastazama bila je apsolutno smrtonosna bolest. Preživljavanje pacijenata nije prelazilo godinu dana. Tek nakon kreiranja efikasnih režima hemoterapije, za koje je cisplatin bio osnovni lek, pacijenti sa HO dobili su šansu za izlečenje. Trenutno je više od 80% pacijenata s diseminiranim procesom izliječeno, a HO se može nazvati jednom od „najpovoljnijih“ opcija za liječenje solidnih tumora. Istovremeno, treba napomenuti da je takav napredak postignut zahvaljujući kreiranju racionalnih režima kemoterapije, odabranih na osnovu prognoze pojedinačnog pacijenta, kao i kao rezultat striktnog pridržavanja algoritama liječenja koji će se navedeno u ovom članku.

Orchiofuniculectomy
Čak i ako pacijent ima diseminirani proces u trenutku otkrivanja primarnog tumora testisa, tada u stadijumu I, uz dijagnostičku i terapeutske svrhe Radi se orhiofunikulektomija. Treba imati na umu da je prognoza bolesti u skladu sa međunarodne preporuke temelji se na određivanju nivoa tumorskih markera (vidi dolje) prije orhiofunikulektomije i rezultatima relevantnih uzoraka krvi uzetih prije operacije. Tek u teškom općem stanju bolesnika, zbog raširenog tumorskog procesa, liječenje iz zdravstvenih razloga počinje kemoterapijom, a kasnije se radi orhiofunikulektomija.

Pregled prije početka kemoterapije
Rutinski pregled ima sljedeće glavne ciljeve: stadiranje prema IGCCCG klasifikaciji (Tabela 1), pojašnjenje lokalizacije metastaza za planiranje posthemoterapijskih citoreduktivnih intervencija i utvrđivanje prateće klinički značajne patologije. Potrebni su rendgenski snimci organa prsa, Ultrazvuk trbušne šupljine, retroperitonealnog prostora i male karlice (ili CT ovih područja).

U svrhu određivanja faze i naknadnog praćenja efikasnosti terapije, moraju se ispitati nivoi a-fetoproteina (AFP) i humanog horionskog gonadotropina (CG). Poželjno je odrediti p-podjedinicu CG, što značajno povećava specifičnost. Takođe je obavezno određivanje nivoa laktat dehidrogenaze (LDH).

GO rijetko metastazira u kosti, pa je scintigrafija kostiju skeleta indicirana samo ako se pacijent žali ili povišen nivo alkalne fosfataze. MRI (CT) mozga se preporučuje kod visokog nivoa hCG (više od 10.000 IU/ml) i ekstenzivne metastatske bolesti pluća, ili u prisustvu neuroloških simptoma.

Izbor režima kemoterapije
Pacijentima sa dobrom prognozom prikazana su 3 kursa hemoterapije po BEP šemi (bleomicin, etopozid, cisplatin) ili 4 kursa po EP šemi (etopozid, cisplatin) (tabela 2). Četiri kursa EP režima povezana su s većom incidencom akutne i uglavnom odgođene toksičnosti, te se stoga ovaj režim propisuje uglavnom kako bi se izbjegla plućna toksičnost bleomicina kod pacijenata sa hronične bolesti pluća ili zbog karakteristika profesije (npr. sportista).

Kod pacijenata sa srednjom i lošom prognozom indicirana su 4 kursa VER sheme. PEI režim (cisplatin, etopozid, ifosfamid) je efikasan kao i VER, ali ima veću hematološku toksičnost (vidjeti tabelu 2). To je alternativa VER-u kada je bleomicin kontraindiciran.

U liječenju bolesnika sa HO izuzetno je važno pridržavanje režima primjene i održavanje planiranog intenziteta liječenja. Svako odlaganje kemoterapije i/ili smanjenje doze citostatika dovodi do značajnog pogoršanja preživljavanja pacijenata. S druge strane, održavanje planiranog intenziteta doze povezano je s povećanim rizikom od teške nuspojave(najčešće zbog hemosupresije), što zahtijeva iskustvo u pratećem liječenju takvih pacijenata. Retrospektivna analiza je pokazala da je u centrima koji su uključivali manje od 5 pacijenata sa lošom prognozom u jednoj od EORTC studija, preživljavanje pacijenata bilo značajno lošije (L. Collette et al., 1999.). S tim u vezi, izuzetno je važno da se terapija pacijenata (posebno onih sa lošom prognozom) sprovodi u centrima sa dovoljno iskustva u njenom sprovođenju.

Prvi kurs kemoterapije
Prvi kurs indukcione kemoterapije je kritičan korak, posebno kod pacijenata sa lošom prognozom i velikom tumorskom masom. Kako bi se spriječio sindrom brze lize tumora (sindrom tumorske lize) i pridružena nefropatija mokraćne kiseline 12-24 sata prije početka kemoterapije, potrebno je početi uzimati alopurinol u dozi od 600 mg/dan. Osim toga, kod pacijenata sa velikom tumorskom masom preporučuje se prehidracija kako bi se održala količina urina većeg od 100 ml/h prije i za vrijeme kemoterapije.

Kod pacijenata sa velikom tumorskom masom i visoki nivo CG (metastatski koriokarcinom) prvi tok kemoterapije može biti komplikovan razvojem krvarenja zbog propadanja tumora. Kada se izrazi respiratorna insuficijencija povezane s višestrukim plućnim metastazama, njihova dezintegracija može biti praćena perifokalnim edemom s naknadnim razvojem totalne pneumonije i smrću. Prevencija ovoga je produženi tok kemoterapije: npr. VER umjesto propisanih 5 uzastopnih dana provodi se 7-10 dana (npr. cisplatin 20 mg/m2 i etopozid 100 mg/m2 u 1. , 3., 5., 7., 8. dan). Naše iskustvo pokazuje da ovaj pristup može značajno smanjiti učestalost ovih teških komplikacija.

Bilješka. * Praćenje broja neutrofila i trombocita 4. dana kemoterapije radi smanjenja doze u slučaju daljeg smanjenja

Intenzitet terapije i smanjenje doze
Kao što je već spomenuto, u provođenju indukcijske kemoterapije HO kamen temeljac je intenzitet doze, koji se sastoji od dvije komponente: striktno pridržavanje adekvatnih pojedinačnih doza lijekova i adekvatnih intervala između ciklusa (21 dan od početka prethodnog ciklusa terapije). kemoterapija). Za razliku od klasičnih indikacija za početak sljedeće terapije za druge solidne tumore (apsolutni broj neutrofila je veći od 1500 u 1 μl i trombocita veći od 100.000 -109/l), liječenje HO počinje gotovo bilo koju krvnu sliku. U našoj klinici se pridržavamo sljedećeg algoritma.

Ako prije početka sljedećeg kursa VER, broj neutrofila je< 0,5 -109/л или количество тромбоцитов составляет < 50 -109/л, то начало курса откладывается на 4 дня. Если количество нейтрофилов варьирует от 0,5 -Ю"/л до 1,0 -109/л, а количество тромбоцитов - от 50,0 -109/л до 100,0 -109/л, то используют схему модификации доз, представленную в табл. 3. При развитии на предыдущем курсе фебрильной нейтропении/инфекции в дальнейшем показано профилактическое применение гранулоцитарного колониестимулирующего фактора. Все это позволяет проводить адекватную химиотерапию в нужные сроки у подавляющего большинства больных.

Metastatska ozljeda mozga
Metastaze u mozgu kod prethodno neliječenih pacijenata su rijetke. To objašnjava činjenicu da nisu provedena randomizirana ispitivanja na terapiji ove kategorije pacijenata, a sve preporuke su zasnovane na opservacijama malih grupa pacijenata.

Ukoliko se sumnja na metastazu u mozgu, radi rješavanja pitanja broja i lokalizacije metastaza, preporučuje se MR s gadolinijem, što omogućava planiranje daljeg liječenja. Kada se u stadijumu I otkriju metastaze, propisuje se deksametazon u dozi od 12-24 mg/dan kako bi se zaustavio perifokalni cerebralni edem. Sa brojem metastatskih žarišta manjim od 5, dobrim općim stanjem i potencijalnom resektabilnošću barem najvećeg od njih, moguća je neurohirurška intervencija u stadijumu I. Ubuduće je indicirana radioterapija za preostale metastaze, kao i za ležište udaljenih žarišta, po mogućnosti u radiohirurškoj verziji (aparat gama nož, gama nož). Ako je neurohirurška intervencija nemoguće izvesti, indikovana je terapija zračenjem (u radiohirurškoj verziji zračenje dijela ili cijelog mozga do ukupne doze od 30-50 Gy) u pozadini kemoterapije. Nema dokaza o koristi od bilo kojeg režima kemoterapije, s 4 kursa PEP-a kao standard. Treba naglasiti da uz adekvatan tretman čak i pacijenti sa metastazama na mozgu imaju prilično velike šanse za izlječenje.

Praćenje efikasnosti lečenja tokom hemoterapije
Prije svakog kursa kemoterapije, obavezna je kontrola nivoa tumorskih markera. Instrumentalna procjena efikasnosti liječenja (ultrazvuk, rendgenski snimak grudnog koša, itd.) se obično izvodi svaka 2 ciklusa kemoterapije ili češće ako je to klinički indikovano. Treba imati na umu da kod pacijenata sa velikom tumorskom masom nakon 1. kursa kemoterapije, često dolazi do povećanja nivoa markera povezanih sa lizom tumora. U ovoj situaciji potrebno je provesti 2. sličan kurs, nakon čega slijedi procjena učinka.

Sindrom zrelog teratoma
Jedinstvena karakteristika HO je takozvani sindrom zrelog teratoma. Njegova suština leži u činjenici da pod utjecajem kemoterapije maligna komponenta tumora odumire, a zreli teratom ostaje neosjetljiv na terapiju. Također je moguće da kemoterapija potiče diferencijaciju (sazrevanje) tumora. Klinički, to se manifestira povećanjem veličine ili, mnogo rjeđe, broja metastatskih žarišta (često s formiranjem cističnih struktura) na pozadini smanjenja razine tumorskih markera tijekom kemoterapije. Velika greška je tumačenje ove situacije kao progresije bolesti! Neophodno je završiti uvodnu fazu kemoterapije uz naknadno uklanjanje zaostalog tumora.

Post-kemoterapeutske citoreduktivne intervencije

Seminoma
Rezidualni tumor kod pacijenata sa seminomom nakon završene kemoterapije u više od 90% predstavlja nekrozu. Osim toga, zbog invazivnog rasta metastaza u retroperitonealnim limfnim čvorovima, radikalna intervencija se može izvesti u najviše polovice pacijenata. Profilaktička radioterapija nije praćena boljim rezultatima, pa je standardna taktika dinamičko praćenje rezidualnog tumora. Posljednjih godina pojavili su se podaci koji omogućavaju preporuku pozitronske emisione tomografije. Treba ga provesti najkasnije 4 sedmice nakon završetka kemoterapije sa upornim žarištima prečnika većeg od 3 cm. Istovremeno, prognostički značaj pozitivnog ili negativnog rezultata studije je nejasan, a potrebna su dodatna istraživanja. potrebno.

Neseminomski tumori
Nakon završetka indukcione kemoterapije, mnogi pacijenti ostaju s rezidualnim tumorom na pozadini normaliziranog nivoa tumorskih markera. Nažalost, ne postoje pouzdani kriterijumi za predviđanje njegove morfologije. Približno 35% slučajeva predstavlja nekrozu, 50% zreli teratom, a 15% održiv maligni tumor. Postoperativne citoreduktivne intervencije indicirane su za rezidualne tumore veće od 1 cm i unutar 4-6 sedmica nakon završetka terapije lijekovima. Najčešće se radi retroperitonealna limfadenektomija, rjeđe - resekcija pluća, jetre, uklanjanje tumora medijastinuma. U prisustvu rezidualnih tumorskih masa u različitim anatomskim regijama, najveća masa se obično uklanja u prvoj fazi - u pravilu se radi o retroperitonealnoj limfadenektomiji. Prilikom planiranja daljeg liječenja treba imati na umu da morfološka struktura retroperitonealnih limfnih čvorova u 30-50% slučajeva ne odgovara strukturi plućnih metastaza, pa je stoga, čak i u prisustvu nekroze, citoredukcija u drugim anatomskim područjima opravdano.

Nakon završetka prve linije kemoterapije, uklanjanje rezidualnog tumora je indicirano i kod pacijenata sa upornim blago povišenim nivoom tumorskih markera. Sa povećanjem nivoa markera nakon prve linije kemoterapije, situacija se smatra relapsom bolesti i propisuje se kemoterapija druge linije. Pitanje potrebe za postoperativnom kemoterapijom nakon radikalnog uklanjanja rezidualnih žarišta sa održivim tumorom i dalje ostaje nejasno. U jednoj retrospektivnoj analizi pokazalo se da poboljšava samo preživljavanje bez bolesti. U našoj ambulanti u ovoj situaciji obično preporučujemo 2 ciklusa kemoterapije (EP ili VAB-6).

Zaključak

Napredak u kemoterapiji učinio je HO vrhunskim primjerom izlječivih diseminiranih solidnih tumora. Ova dostignuća nisu zaslužna samo za razvoj kemoterapije, već i za „intenzivniju“ hirurgiju, povećane dijagnostičke mogućnosti i racionalnu taktiku lečenja pacijenata u zavisnosti od prognostičkih faktora.

Algoritam liječenja uobičajenih tumora zametnih stanica

Još jednom želim podsjetiti da se maksimalne šanse za izlječenje pacijenta mogu postići samo uz striktno pridržavanje preporuka za liječenje takvih pacijenata i sposobnost suočavanja sa nuspojavama terapije. Trenutno, kod pacijenata sa dobrom prognozom, od kojih se većina može izliječiti adekvatnom kemoterapijom, obećava razvoj metoda za smanjenje toksičnosti liječenja. U tom kontekstu, rezultati liječenja pacijenata s nepovoljnom prognozom su nezadovoljavajući i traže se novi pristupi terapiji. Njegovo poboljšanje se vidi u pojavi novih lekova, eventualnom intenziviranju terapije, kao i u identifikaciji savremenih molekularno bioloških faktora koji omogućavaju individualizaciju lečenja pacijenata sa HO.

"Zajedno protiv raka. Ljekari svih specijalnosti" br. 1, 2006

LITERATURA

1. Međunarodna suradnička grupa za borbu protiv raka zametnih stanica. Međunarodna konsenzusna klasifikacija germinativnih ćelija: prognostički sistem stadijuma zasnovan na faktorima za metastatske karcinome zametnih ćelija. J Clin Oncol 1997, 15: 594-603.
2. de Wit R., Roberts J.T., Wilkinson P.M. et al. Ekvivalencija tri ili četiri ciklusa kemoterapije bleomicinom, etopozidom i cisplatinom i 3- ili 5-dnevnog rasporeda u dobroj prognozi raka zametnih stanica: Randomizirana studija Evropske organizacije za istraživanje i liječenje raka kooperativne grupe za rak genitourinarnog trakta i Vijeće za medicinska istraživanja. J Clin Oncol 2001:1629-40. Čisti natrijum hlorid.
3. Nichols C.R., Loehrer P.J., Einhorn L.H. et al: Studija III faze cisplatina, etopozida i bleomicina ili etopozida, ifosfamida i cisplatina u uznapredovalom stadijumu tumora germinativnih ćelija: međugrupno ispitivanje. Proc Am Soc Clin Oncol 1995; 14:239.
4. Albers P., Weinknecht S., Krege S. et al. Predviđanje nekroze nakon kemoterapije uznapredovalih tumora germinativnih ćelija - rezultati prospektivnog multicentričnog ispitivanja GTCSG-a. J Urol 2002;167(Suppl.):172.
5. De Santis M., Bokemeyer C., Becherer A. et al. Prediktivni uticaj pozitronske emisione tomografije 2-18fluoro-2-deoksi-D-glukoze (FDG PET) na rezidualne postkemoterapijske mase kod pacijenata sa glomaznim seminomom. J Clin Oncol 2001; 19:3740-4.
6. Aprikian A.G., Herr H.W., Bajorin D.F. et al. Resekcija rezidualnih masa nakon kemoterapije i ograničena retroperitonealna limfadenektomija u bolesnika s metastatskim neseminomatoznim tumorima zametnih stanica testisa. Cancer 1994;74:1329-34.
7. Hartmann J.T., Candelaria M., Kuczyk M.A. et al. Usporedba histoloških rezultata resekcije rezidualnih masa na različitim mjestima nakon kemoterapije za metastatske neseminomatozne tumore zametnih stanica. Eur J Cancer 1997; 33:843-7.
8. Fizazi K., Tjulandin S., Salvioni R. et al. Vibilne maligne ćelije nakon primarne kemoterapije za diseminirane neseminatozne tumore zametnih stanica: prognostički faktori i uloga kemoterapije nakon operacije - rezultati međunarodne studije. J Clin Oncol 2001; 19:2647-57.

NOVI PRISTUPI HEMOTERAPIJI NEEPITELNIH TUMORA JAJNIKA

M.A. Livšits, E.I. Gulo

Federalna državna budžetska ustanova Nacionalni medicinski istraživački centar za onkologiju N.N. N.N. Petrov» Ministarstva zdravlja Rusije, Sankt Peterburg

Neepitelni tumori jajnika čine oko 8% svih malignih tumora jajnika. Ogromnu većinu njih predstavljaju tumori zametnih ćelija jajnika (GOT) i tumori strome polne moždine (SCT). Ove dvije grupe tumora su glavni fokus istraživača.

U proteklih 15 godina na Institutu za onkološka istraživanja liječeno je 50 pacijenata sa OSPT i 33 pacijenta sa OHOT-om, što je činilo 4,3% odnosno 3,0% svih pacijenata sa tumorima jajnika (Tabela 1).

Tabela 1.
Distribucija neepitelnih tumora jajnika prema histotipovima.

Rijetkost i značajna raznolikost histoloških oblika neepitelnih tumora jajnika otežava provođenje prospektivnih randomiziranih studija. Većina publikacija o ovim tumorima zasnovana je na ograničenom broju zapažanja. Međutim, postoje neki dokazi da su prije uvođenja kemoterapije ishodi liječenja neepitelnih tumora jajnika bili vrlo loši. Na primjer, kod tumora endodermalnog sinusa (OSS), preživljavanje je bilo manje od 15% uprkos prevlasti tumora stadijuma I (Kurman A. Norris, 1976). Uvođenje kemoterapije značajno je poboljšalo rezultate liječenja neepitelnih tumora jajnika, posebno tumora zametnih stanica.

Prvi režim kemoterapije koji je imao veliki uticaj na efikasnost lečenja bila je kombinacija vinkristina, aktinomicina-D i ciklofosfamida, koja je izazvala do 75% dugotrajnih remisija, ali uz raširen metastatski proces, izlečenje je postignuto tek u trećina pacijenata (Slayton et.al., 1985). Napredak kemoterapije u GOI uvelike je olakšan uspjehom u liječenju tumora testisa slične strukture, posebno uključivanjem lijekova platine u polikemoterapijske režime (Einhorn A. Donahue, 1977). Pokazalo se da je kombinacija cisplatina sa vinblastinom i bleomicinom (PVB režim) takođe vrlo efikasna u GOI (Wiltshaw et al., 1982). Pokazalo se da je superiornost PVB šeme nad VAC šemom prilično uvjerljiva. Dakle, ukupno preživljavanje pacijenata sa stadijumima I-II nakon VAC šeme bilo je 81%, a nakon PVB šeme - 96%; Odgovarajuće brojke za pacijente sa stadijumima III-IV bile su 49% i 79%, respektivno (Willense et al., 1987). Zamjena vinblastina u PVB režimu sa manje toksičnim etopozidom (BEP režim) učinila je potonji manje toksičnim i, prema nekim autorima, čak i efikasnijim od PVB režima (Liuzazhi, 1998). PEP režim je postao standard za GOAT hemoterapiju.

Hemoterapija bazirana na cisplatinu pokazala se posebno efikasnom kod disgerminoma, što je, zajedno sa svojom visokom osjetljivošću na terapiju zračenjem, poslužilo kao osnova za podelu GOI na disgerminom i nedisgerminom. Petogodišnja stopa preživljavanja za ranu fazu disgerminoma premašila je 90%, a za uznapredovalu bolest bila je 83% (Gallion, 1988), dok je postoperativna radioterapija činila samo 65% dugoročnih ishoda. Hemoterapija je, za razliku od terapije zračenjem, omogućila očuvanje plodnosti kod značajnog dijela pacijenata.

Visoka efikasnost kemoterapije platinom u uznapredovaloj bolesti i recidivu tumora omogućila je izvođenje operacija očuvanja organa čak iu prisustvu metastaza, au ranim fazama da se ograniči na operaciju očuvanja organa bez kemoterapije (Gershenson, 1994).

Od nedisgerminomskih GOI, nezreli teratomi imaju najpovoljniji tok. U stadijumu I bolesti, petogodišnja stopa preživljavanja dostigla je 93,8%, ali u stadijumima II-III nije prelazila 50%. To je omogućilo preporuku operacije očuvanja organa bez kemoterapije za nezreli stadijum I teratoma, uz pažljivo stadijum, a za sve ostale 3 ciklusa kemoterapije po BEP shemi nakon operacije (Gobel et al., 1991).

Kod AES-a, embriokarcinoma i horiokarcinoma, prognoza je mnogo lošija. Dakle, iako je pozitivan učinak kemoterapije platinom potvrđen u AES-u, međutim, 5-godišnja stopa preživljavanja u stadijumu III nije prelazila 30% (Nawa et.al., 2001), postoje i optimističnije procjene: nakon kemoterapije platinom , 8 od 9 pacijenata sa AES se oporavilo.

Naši vlastiti podaci o tumorima zametnih stanica jajnika u osnovi se poklapaju s prezentiranim podacima. Od 33 pacijenta, 23 je imalo I stadijum, 3 pacijenta III stadijum, 7 pacijenata je liječeno zbog relapsa bolesti. Većina pacijenata je podvrgnuta kemoterapiji (tabela 2).

Tabela 2.
Upotreba platine i kemoterapije bez platine kod pacijenata s tumorima zametnih stanica jajnika.

Hemoterapija bez platine kod većine pacijenata sprovedena je po VAC šemi, a hemoterapija platinom kod 2/3 pacijenata sa PVB i EP šemama. Među pacijentima u stadiju I, kemoterapija s platinom i bez platine korištena je gotovo podjednako, a uz raširen proces i relapse, 84% pacijenata je koristilo PVB i VER režime. Među pacijentima u I stadiju, 3 su imala relapse u karlici, a jedan pacijent je imao metastaze u jetri. Ukupan odgovor kod pacijenata sa I stadijumom GOI bio je 82%.

Svi bolesnici u III fazi podvrgnuti su hemoterapiji platinom, koja se pokazala efikasnom kod 2 pacijenta. Od 7 pacijenata sa rekurentnim OHOT-om, puni efekat je postignut kod bolesnika sa embriokarcinomom nakon 4 ciklusa kemoterapije po BEP shemi i kod bolesnika sa kasnim masivnim limfogenim metastazama disgerminoma u medijastinumu i para-aortalnoj regiji nakon 6 ciklusa. kemoterapije po PVB shemi uz dodatak 500 mg/m2 1. dana ciklusa 2 ciklofosfamida. 2 pacijenta su imala djelomični odgovor nakon 3 i 4 ciklusa PVB ili VER. Ukupni odgovor na kemoterapiju kod pacijenata sa rekurentnom HOA bio je 57,1%.

Značajna stopa neuspjeha u uobičajenom procesu, posebno kod pacijenata sa AES, horiokarcinomom i embriokarcinomom, podstiče potragu za načinima za dalje poboljšanje kemoterapije HOA. Ove pretrage su raznolike prirode i sastoje se u korištenju složenih višekomponentnih režima, visokim dozama kemoterapije, uvođenju novih kemoterapeutskih lijekova i zamjeni lijekova u konvencionalnim režimima s manje toksičnim analozima.

Primjer višekomponentnog režima polikemoterapije je ROMV (ACE) režim, koji uključuje vinkristin, metotreksat, bleomicin, cisplatin, koji se nakon 3 tjedna mijenjaju u etopozod, aktinomicin D i ciklofosfamid. Ovaj režim je korišten u liječenju 77 pacijenata i rezultirao je trogodišnjom stopom preživljavanja kod 88% primarnih pacijenata sa uznapredovalom bolešću i kod 50% pacijenata sa relapsima. Smrtnost povezana s kemoterapijom nije zabilježena, a kod 42% pacijenata sa očuvanom plodnošću bilo je normalnih porođaja u budućnosti.

Nakon uspješne primjene ifosfamida u kombinaciji sa vinblastinom i cisplatinom (VIP režim) za relapse HOI i potvrde jednake djelotvornosti PEP i VIP režima u prvoj liniji kemoterapije (Lochrer, 1995), primijenjena je kombinacija ovih režima. Nemačkog društva za pedijatrijsku onkologiju (protokol MAKEI-89) kod pacijenata sa disgerminomom, OES, embrion- i horiokarcinomom. Pacijenti stadijuma I primili su 3 ciklusa PEP, sa stadijumom II tumora jajnika - 3 ciklusa PEP i 3 ciklusa VIP. Preživljavanje bez recidiva u periodu praćenja od 28 mjeseci. iznosio je 80%. Da bi se smanjila toksičnost, doza vinblastina je smanjena na 3 mg/m 2 1. i 21. dana, a ukupna doza bleomicina nije prelazila 180 mg.

Drugi primjer efikasnog višekomponentnog režima kemoterapije je upotreba kombinacije bleomicina, ciklofosfamida, vinblastina, daktinomicina, etopozida i cisplatina (ili karboplatina) od strane Francuskog društva za pedijatrijsku onkologiju (protokol TGM 55-TGM-90 u ovarianomas nondysger) u 63 djece. Petogodišnja stopa preživljavanja dostigla je 85% (Baranzelli et al., 2000).

Hemoterapija u visokim dozama bez platine (vepezid i ciklofosfamid) se pokazala neefikasnom. Upotreba visokih doza cisplatina procjenjuje se dvosmisleno i dovela je do remisije kod 71%-91% primarnih pacijenata i kod 52% pacijenata kao kemoterapije druge linije (Mandanas et al., 1998.), čime se ne premašuje efikasnost standardni PEP režim sa većom toksičnošću. U tom svjetlu, značajne nade polažu se u primjenu manje toksičnog karboplatina u visokim dozama kemoterapije, posebno u njegovu kombinaciju s vepezidom (Boutell, 2002.), ili primjenu paklitaksela u kombinaciji s vepezidom i karboplatinom ili ifosfamidom i karboplatinom (Doroshow et al.). Obje ove sheme se uspješno koriste kod tumora zametnih stanica testisa, međutim, s obzirom na to da su PVB i PEP režimi koji su danas općenito prihvaćeni kao standardi u početku također korišteni kod tumora testisa, onda je sasvim moguće predložiti njihovu primjenu u GOI.

OSPT obuhvataju pretežno granulozne ćelije, u kojima se razlikuju juvenilni i odrasli oblici, androblastome različitog stepena diferencijacije i, sa stanovišta upotrebe kemoterapije, vrlo rijetke maligne tekome. Zbog simptoma povezanih s hormonskom aktivnošću velikog dijela ovih tumora koji proizvode estrogen ili androgen, dijagnoza se obično postavlja u ranoj fazi. Prema zbirnim podacima, od 235 pacijenata sa OSPT, 73,1% pacijenata je imalo I stadijum, 7,9% - II, po 7,5% - III i IV. Distribucija pacijenata sa OSPT liječenih u NIIO približava se datim podacima (Tabela 3).

Tabela 3
Distribucija pacijenata sa tumorima strome polne pupkovine po fazama.

Tumori stadijuma I su činili 72%, tumori stadijuma III-IV - 14%, 14 pacijenata je lečeno od relapsa OSPT. Uprkos značajnoj pažnji koja se posvećuje OSPT, nije razvijen standardni tretman za ovu grupu tumora. Iako se tumori dijagnosticiraju uglavnom u stadijumu I, na prognozu, osim stadijuma, utiče i niz drugih faktora: veličina tumora, ruptura njegove kapsule, prisustvo ćelijske atipije, sarkomatoidni tip strukture, ploidnost tumora, značajna stopa recidiva i česta kombinacija tumora granuloza ćelija sa karcinomom endometrijuma. Posljednja dva faktora nalaze se kod starijih pacijenata.

Juvenilni tumori granuloza imaju povoljan klinički tok. Na osnovu kombinacije ovih faktora, operacije očuvanja organa sa naknadnim opservacijom indicirane su za pacijente sa stadijumom Ia bolesti sa juvenilnim tumorom granuloza ćelija i mladim ženama sa nepotpunom reproduktivnom funkcijom. Svi ostali pacijenti su podvrgnuti radikalnoj operaciji nakon čega je uslijedila kemoterapija. Ovo je taktika liječenja androblastoma.

Hemoterapija izbora za OSPT još nije razvijena. Prednost se daje kemoterapiji baziranoj na platini, obično PVB i EP režimima. Neki autori su koristili kemoterapiju bez platine (kombinaciju metotreksata, aktinomicina D, ciklofosfamida, 5-fluorouracila) u ranim fazama OSPT, a CAP ili PVB režime u široko rasprostranjenom procesu. Potonji je izazvao remisiju kod više od polovine pacijenata (Pecorelli et al., 1999), a prema drugim podacima - kod 9 od 11 pacijenata sa uobičajenim procesom. Prema Homesleyju, neradikalno operisani pacijenti sa OSPT II-IV st. Kemoterapija prema shemi VER dovela je do remisije u 69% slučajeva, s relapsima - u 51% pacijenata. Kod pacijenata sa relapsima tumora granuloćelijskih ćelija, kemoterapija po SAR shemi imala je neospornu prednost u odnosu na terapiju zračenjem.

Tretman pacijenata sa OSPT u NIIO je u osnovi odgovarao gore navedenim principima. Mladi pacijenti sa OSPT I stadijuma podvrgnuti su operacijama očuvanja organa. Radikalnu operaciju podvrgnuti su pacijentima sa tumorom granuloza ćelija starije životne dobi, pacijentima sa nediferenciranim androblastomom, kao i svim pacijentima sa tumorima III-IV stadijuma. Hemoterapija je primijenjena kod 32 primarna i 13 pacijenata s relapsima. Kod pacijenata sa tumorom granuloćelijskog stadijuma I, u 86% slučajeva (tabela 4) primenjena je hemoterapija bez platine, uglavnom prema VAC režimu ili kombinacijom ciklofosfamida sa vinkristinom. Sa raširenim procesom i relapsima tumora granuloza ćelija, kemoterapija platinom je primenjena u 83,3% prema PVB i VER šemama. Potonji je primijenjen kod svih pacijenata sa slabo diferenciranim androblastomom u I stadiju.

Tabela 4
Upotreba platine i hemioterapije bez platine kod pacijenata sa stromalnim tumorom polne moždine.

Rezultati kemoterapije potvrdili su njenu visoku efikasnost kod pacijenata sa I stadijumom tumora granuloćelijskih ćelija (84,3%) i stadijumom I androblastoma (100%), dok je kod pacijenata sa uznapredovalim tumorom granuloza ćelija efekat primećen samo u 50% slučajeva, a kod recidiva - kod 40% pacijenata. Bolesnik sa androblastomom III stadijuma nakon kemoterapije po BEP shemi je također zdrav.

Na osnovu navedenih podataka može se zaključiti da razmatrani neepitelni tumori jajnika imaju relativno povoljan klinički tok i vrlo su osjetljivi na kemoterapiju. Ovo omogućava pacijentima sa stadijumom I disgerminoma, nezrelim teratomom stadijuma Ia GI stepena, juvenilnim tumorom granuloza ćelija, visoko diferenciranim stadijumom I androblastoma kod mladih pacijenata, stadijumom I tumorom granuloza ćelija da izvedu operacije očuvanja organa i odbiju adjuvantnu hemoterapiju.

Svim ostalim pacijentima sa tumorima ovih histotipova, kao i tumorima endodermalnog sinusa, embrio- i horiokarcinomom, mješovitim tumorima granuloza ćelija svih stadijuma, a kod recidiva tumora svih histotipova, indikovana je kemoterapija. Šema odabira je VER mod; VIP ili kemoterapija na bazi cis- ili karboplatina visoke doze može se smatrati drugom linijom kemoterapije. S obzirom na nedovoljnu efikasnost kemoterapije u kasnim fazama i relapse neepitelnih tumora jajnika, potrebno je tražiti nove šeme i režime kemoterapije uz uvođenje novih hemoterapeutskih lijekova.

Ova shema uključuje korištenje dva lijeka: ciklofosfamida (alkilirajući citostatik koji pripada hloretilaminu) i Adriamicina, čiji je analog najčešće korišteni doksorubicin.

Ciklofosfamid se ubrizgava u venu u količini od 0,6 g po m² u izotoničnom ili rastvoru glukoze. Trajanje tretmana je jednom u 21 dan.

Doksorubicin se daje u količini od 0,06 g po m² jednom u 21 dan.

Stepen mučnine (emetogenosti) tretmana je prilično visok.

Najčešći neželjeni efekti:

• napadi mučnine i povraćanja;
• ćelavost;
• neutropenija.

AC režim se prvenstveno koristi za liječenje malignih oboljenja mliječnih žlijezda.

Kemoterapija po XELOX shemi (CapeOx)

Režim uključuje upotrebu kapecitabina i oksaliplatina, kombinacije antimetabolita i agensa za alkilaciju.

Predviđena je upotreba 0,085-0,13 g po m² oksaliplatina u 5% rastvoru glukoze i 1 g po m² kapecitabina (dva puta dnevno). Tretman se provodi svake 3 sedmice.

Moguće nuspojave:

• dijareja;
• napadi mučnine i povraćanja;
• neutropenija;
• sindrom nadraženih dlanova i tabana.

XELOX režim se često propisuje za kancerogene tumore crijeva i jednjaka.

Režimi hemoterapije za limfom

Za limfom, malignu leziju limfnog sistema, obično se koristi kombinovana terapija uz uvođenje kratkog kursa kemoterapije, koji se provodi prije radioterapije.

Trenutno se standardnim režimom lečenja limfoma smatraju dva ili tri kursa ABVD protokola - kombinacija lekova kao što su Adriamycin (0,025 g/m), Bleomycin (0,01 g/m), Vinblastin (0,006 g/m2) i Dakarbazin (0,375 g/m). Režim injekcije - 1 i 15 dana.

Moguće nuspojave:

• bol u glavi;
• ćelavost;
• snižavanje krvnog pritiska;
• anoreksija;
• leukocitopenija.

Kod Hodgkinovog limfoma može se propisati produženi režim kemoterapije, što je naznačeno skraćenicom BEACOPP escalated.

Prošireni režim uključuje sljedeće lijekove: Bleomycin, Etoposide, Adriamycin, Cyclophosphamide, Vincristine, Procarbazine i Prednisolone. Ova kombinacija vam omogućava da povećate šanse za izlječenje i povećate stopu preživljavanja pacijenata. Međutim, sa uvođenjem većeg broja lijekova, povećava se i stepen toksičnosti za tijelo.

FAC Chemotherapy

FAC režim se koristi u liječenju raka dojke, posebno u ranim fazama.

Protokol uključuje upotrebu sljedećih lijekova:

• Fluorouracil - 0,5 g po m na dan intravenozno, prvog i osmog dana;
• Adriamicin - 0,05 g po m2 intravenozno prvog dana;
• Ciklofosfamid - 0,5 g po m2 intravenozno prvog dana.

Moguće nuspojave uključuju:

• ugnjetavanje hematopoetske funkcije;
• pogoršanje probavnog sistema;
• ćelavost;
• neplodnost;
• oštećenje jetre.

Kao analog, moguće je propisati zrcalne režime kemoterapije - CAF i CAF produženi.

Hemoterapija po FOLFOX shemi

Postoji nekoliko sličnih tipova FOLFOX šema, uključujući proširenu verziju protokola. Korišteni lijekovi za kemoterapiju:

• 5-fluorouracil - I dan: 1,5-2 g tokom 22 sata u rastvoru glukoze; II dan: ponoviti;
• Leucovorin - 0,5 g tokom 2 sata, ponovljeno drugog dana;
• Oksaliplatin - 0,1 g po m2 prvog dana istovremeno sa uvođenjem Leucovorina.

Kurs se održava jednom u dvije sedmice.

Shema se uglavnom koristi za liječenje malignih lezija crijeva.

Moguće nuspojave uključuju:

• dijareja
• neutropenija;
• trombocitopenija.

Trenutno se najčešće koristi režim kemoterapije FOLFOX 7, čiji je kurs predviđen za jedan dan.

Režimi hemoterapije za rak želuca

Za kemoterapiju kancerogenog tumora u želucu pogodno je nekoliko režima s različitim kombinacijama lijekova. Izbor sheme ostaje na liječniku, koji uzima u obzir karakteristike kliničkih simptoma i opće stanje pacijenta. Najčešće se koriste sljedeće kombinacije citostatika:

• ECF - kombinacija Epirubicina, Cisplatina i Fluorouracila;
• ECX - kombinacija Epirubicina, Cisplatina i Kapecitabina;
• FEMTX je kombinacija fluorouracila, epirubicina i metotreksata.

Prije operacije, kapecitabin ili Cisplatin sa 5-fluorouracilom mogu se propisati u kombinaciji sa terapijom zračenjem.

Za liječenje pacijenata sa uznapredovalim stadijumom raka želuca mogu se koristiti i drugi protokoli:

• DCF - kombinacija docetaksela, cisplatina i 5-fluorouracila;
• kombinacija cisplatina i irinotekana;
• Oksaliplatin i kapecitabin.

Većina specijalista pokušava ograničiti broj kemoterapijskih lijekova u protokolima kako bi smanjili stepen nuspojava. Kao što znate, neželjene nuspojave su česta posljedica kemoterapije.

Režim hemoterapije Mayo

Mayov režim je standardni program adjuvantne hemoterapije, odnosno takvog tretmana koji se propisuje uz glavnu terapiju.

Shema uključuje upotrebu Leucovorina u količini od 0,02 g po m² od 1. do 5. dana, kao i 5-fluorouracila u količini od 0,425 g po m², od 1. do 5. dana. Kurs se menja svake 4 nedelje, a počev od trećeg kursa - 5 nedelja. Broj i nazivi lijekova koji se koriste u režimu mogu varirati, ali učestalost primjene ostaje ista.

Nuspojave predložene sheme ne razlikuju se od onih koje se mogu uočiti s drugim kombinacijama lijekova. Protokol karakteriziraju dijareja i stomatitis, inhibicija hematopoeze, dermatitis.

Zbog svoje terapeutske efikasnosti, Mayo shema se aktivno koristi u većini poznatih onkoloških klinika. Ovo je zgodan i jednostavan program koji se može koristiti za liječenje pacijenata u različitim fazama procesa raka.

Hemoterapija po CAF shemi

CAF režim je zrcalna slika sličnog FAC programa i koristi se prvenstveno za liječenje raka dojke. Kemoterapijski lijekovi za ovaj protokol su sljedeći:

• Ciklofosfamid - 0,1 g po m² dnevno (od prvog do 14. dana);
• Adriamicin - 0,03 g po m² dnevno (prvi i 8. dan);
• 5-fluorouracil - 0,4-0,5 g po m² dnevno (prvi i 8. dan).

Ponavljati tretman - svakih 28 dana.

Druga CAF šema se također primjenjuje:

• Ciklofosfamid - 0,5 g po m² prvog dana;
• Adriamicin - 0,05 g po m² prvog dana;
• 5-fluorouracil - 0,4-0,5 g po m² prvog dana.

Ovaj kurs treba ponavljati svakih 28 dana.

Osim toga, postoji prošireni protokol visokih doza CAF dopunjen faktorom stimulacije debelog crijeva granulocita: ovaj tretman je učinkovitiji, ali predstavlja značajno opterećenje za tijelo. Stoga se liječenje visokim dozama može propisati samo pacijentima s dobrim općim zdravstvenim pokazateljima.