Ponavljanje raka štitnjače. Hirurško liječenje štitne žlijezde

Uparene oznake organa postupno se spuštaju s mjesta formiranja (slijepa rupa u korijenu jezika) i, na kraju, formiraju štitnu žlijezdu, koja se sastoji od dva režnja smještena na bočnim površinama dušnika i larinksa. Dionice štitne žlijezde povezani isthmusom koji se nalazi direktno ispod krikoidne hrskavice. Lingotireoidni kanal, koji se povezuje sa korenom jezika, obliterira se i delimično se povlači do 6. nedelje. embrionalni razvoj. Od njegovog distalnog dijela ponekad se formira piramidalni režanj. C-ćelije koje proizvode kalcitonin su neuroektodermalnog porijekla, potiču iz četvrte škržne vrećice i lokalizirane su u gornjem stražnjem dijelu žlijezde.
Opisane su različite anomalije štitnjače povezane s odsustvom ili mutacijom faktora diferencijacije štitnjače kao što su tiroidni transkripcijski faktori 1 i 2 (TTF-1 i TTF-2) i transkripcijski faktor Pax 8. Ciste lingvalnog tireoidnog kanala se često nalaze u srednja linija vrata, neposredno ispod jezične (hioidne) kosti. Ako se, uz kršenje anlage tkiva štitnjače, ne spusti, formira se faringealna (jezična) štitna žlijezda, što je često praćeno agenezom ostatka tkiva štitnjače. Ostrva tkiva štitaste žlezde mogu se naći u bilo kom centralnom delu vrata, uključujući i prednji medijastinum. "Jezici" štitne žlijezde često se protežu izvan donjih polova štitne žlijezde, posebno kod velikih gušavosti. Nasuprot tome, pronalaženje tkiva štitnjače u bočnim cervikalnim limfnim čvorovima (lateralna aberantna otočića) gotovo uvijek predstavlja metastaze raka štitnjače i nije razvojna anomalija.
Štitna žlijezda odrasle osobe je smeđe boje i teži oko 20 g. Protok krvi u štitnu žlijezdu obavljaju uparene gornje (koji se protežu od vanjske karotidne arterije) i donje (koji se protežu od tireocervikalnog stabla) štitne arterije. Peta nesparena tiroidna arterija (a. thyreoidea ima), koja potiče direktno iz aorte ili kod oko 2% osoba iz innominirane arterije (a. innominate), prolazi kroz isthmus i zamjenjuje nedostajuće donje arterije.
Otok krvi se odvija kroz 3 para vena: gornju, srednju i donju venu štitnjače. Gornja i srednja vena štitaste žlezde dreniraju se u unutrašnje jugularne vene, dok se donji par uliva u inominirane vene. Oba povratna laringealna živca su grane vagusni nervi i ulaze u larinks na nivou krikotiroidne hrskavice, iza krikotiroidnog mišića. Lijevi povratni laringealni živac obilazi ligamentum arteriosum i uzdiže se do larinksa u traheoezofagealnom žlijebu. Desni povratni nerv obilazi subklavijsku arteriju, prolazi u nivou klavikule 1-2 cm prema traheoezofagealnom žlijebu i ulazi u larinks. Gornji laringealni nervi su takođe grane odgovarajućih vagusnih nerava i dele se na unutrašnje (inerviraju larinks) i spoljašnje (inerviraju krikotiroidne mišiće) grane. Opis embriologije i anatomije paratireoidnih žlijezda predstavljen je u sljedećem odjeljku.
Prije rasprave o indikacijama za tireoidektomiju, moraju se napraviti jasne definicije. razne vrste operacije na štitne žlijezde. Treba napomenuti da se nodulektomija rijetko izvodi, a većina hirurga se slaže da je "minimalna" resekcija uklanjanje jednog režnja.

Indikacije za hirurško liječenje

Anomalije u razvoju štitaste žlezde

Ostaci tiroidnog kanala mogu postati klinički značajni u formiranju cista, apscesa i fistula. Rizik od razvoja karcinoma štitnjače među cistama lingvalnog tiroidnog kanala je 1% slučajeva. Papilarni karcinomi su najčešći, ali se mogu pojaviti i karcinomi skvamoznih ćelija. Medularni karcinom štitnjače se ne javlja na ovom mjestu.
Liječenje se sastoji u izvođenju operacije Sistrank, u kojoj se vrši potpuna ekscizija ciste i kanala do slijepog foramena. S obzirom da kanal može proći ispred, iza ili kroz hioidnu kost, radi se i resekcija srednjeg dijela hioidne kosti. Operacija može biti indicirana u slučajevima kada će uvećano tkivo štitne žlijezde smješteno u korijenu jezika izazvati gušenje, disfagiju, otežano disanje i krvarenje. Prije resekcije potrebno je izvršiti temeljit pregled kako bi se identificiralo funkcionalno aktivno tkivo štitnjače na drugom mjestu, za koje se obično radi skeniranje.

Hipertireoza

Hipertireoza se razvija kao rezultat povećanja proizvodnje hormona štitnjače ili oslobađanja zaliha hormona štitnjače zbog oštećenja štitne žlijezde (tireoiditis). Ovo je fundamentalna razlika, jer je povećanje proizvodnje hormona praćeno povećanjem unosa radioaktivnog joda (RI), dok je tiroiditis povezan s normalnim ili smanjenim unosom RI. Većina uobičajeni uzroci hipertireoza su difuzna toksična struma (Gravesova bolest), toksična multinodularna struma ili tireotoksični adenom (Plummerova bolest), i u svim ovim slučajevima dolazi do povećanja zahvatanja RY. Ređi uzroci hipertireoze sa povećanim unosom RY su tumori hipofize koji luče TSH i hidatidiformni madež. Uzroci hipertireoze bez povećanja unosa RY mogu biti subakutni tiroiditis, prekomjeran unos lijekovi hormoni štitnjače, teratom jajnika (struma ovarii) i metastaze karcinoma štitnjače koje proizvode štitnjaču. Ova stanja su praćena uobičajenim simptomima i znacima hipertireoze, ali nemaju takve ekstratireoidne manifestacije Gravesove bolesti kao što su endokrina oftalmopatija, pretibijalni miksedem i tiroidna akropatija.

Dijagnostički testovi
Hipertireoza je karakterizirana supresijom TSH pri povišenim koncentracijama slobodnog T 4 . Ako je sadržaj slobodnog T 4 u granicama normale, potrebno je izmjeriti sadržaj slobodnog T 3, jer se povećanje ovog hormona često bilježi u ranim stadijumima bolesti. Kao što je već spomenuto, potrebno je utvrditi unos radioaktivnog joda od strane štitne žlijezde kako bi se diferencijalna dijagnoza raznih oblika hipertireoze. Otprilike 90% pacijenata s Gravesovom bolešću ima povišene razine tireostimulirajućih antitijela ili imunoglobulina (imunoglobulina koji stimuliraju štitnjaču).

Strategija liječenja hipertireoze
Hipertireoza se može liječiti lijekovima, ali nakon prestanka rada terapija lijekovimačesto se opaža recidiv bolesti. Za pacijente iz Sjeverne Amerike starije od 30 godina, primarni tretman je ablacija štitnjače radioaktivnim jodom. Obično je potrebna oralna doza od 8-12 mCi joda 131. Međutim, ovu metodu karakteriše dug period čekanja prije početka djelovanja, kao i blagi porast rizika od razvoja benignih i maligne neoplazmeštitnjača, hiperparatireoza, pogoršanje tijeka endokrine oftalmopatije (posebno kod pušača) i neizbježna hipotireoza (3% godišnje nakon prve godine liječenja, bez obzira na dozu). Štaviše, samo 50% pacijenata liječenih radioaktivnim jodom postiže eutireozu nakon 6 mjeseci. nakon tretmana. Ova metoda je kontraindikovana kod trudnica, treba je koristiti s oprezom kod djece i ne smije se koristiti kod žena koje bi željele imati djecu u roku od godinu dana nakon liječenja. Operacija omogućava vam da prevladate mnoge probleme povezane s liječenjem radioaktivnim jodom i postignete brzu kontrolu hipertireoze uz minimalne nuspojave u rukama iskusnih stručnjaka.
Apsolutne indikacije za hirurško liječenje kod pacijenata s Gravesovom bolešću su sumnja na rak ili biopsijom dokazan rak štitnjače, simptomi lokalne kompresije, odbijanje terapije radiojodom (RIT) ili visok rizik od recidiva nakon RIT-a. Kandidati za hirurško lečenje su žene koje su zatrudnele u pozadini liječenje lijekovima antitireoidnih lijekova ili kod kojih su se nuspojave takvog liječenja razvile tokom trudnoće, kao i kod djece. Relativne indikacije za hirurško lečenje su potreba da se postigne brza kompenzacija bolesti, niska usklađenost pacijenata, teška oftalmopatija, vrlo velika gušavost ili nisko uzimanje radioaktivnog joda.

Preoperativna priprema
Pacijenti obično primaju antitireoidne lijekove kako bi postigli eutireozu i smanjili rizik od tiroidne oluje. Najčešće korišteni lijekovi su propiltiouracil (100-200 mg 3 puta dnevno) ili metimazol (10-20 mg 3 puta dnevno), koji se moraju uzimati do dana operacije. U slučajevima razvoja agranulocitoze hirurška intervencija treba odgoditi dok broj granulocita ne dostigne 1000 ćelija/µl. Osim toga, pacijenti često primaju propranolol (10-40 mg 4 puta dnevno) kako bi smanjili aktivaciju adrenergičkog sistema kao odgovor na hipertireozu. Relativno visoke doze lijeka može biti posljedica povećanja njihovog katabolizma. Lugolova otopina (jod i kalijum jodid) ili zasićena otopina kalijum jodida (3 kapi 2 puta dnevno) također se počinje 10 dana prije operacije kako bi se smanjila vaskularizacija štitne žlijezde i smanjio rizik od tireotoksične krize.

Opseg operacije
Količina hirurške intervencije može biti različita i ovisi o mnogim faktorima. U slučajevima kada su bile teške nuspojave u liječenju antitireoidnim lijekovima, kada je potrebno izbjeći rizik od recidiva bolesti, kao i kada postoji pridruženi karcinom ili teška endokrina oftalmopatija, indicirano je izvršiti totalnu ili izrazito subtotalnu resekciju štitnjače. Međutim, totalna resekcija štitaste žlezde dovodi do ireverzibilnog hipotireoze i ima veću potencijalni rizik komplikacije u odnosu na manje operacije. Dakle, procedura za liječenje Gravesove bolesti, koju tradicionalno preferira većina kirurga, je subtotalna resekcija štitne žlijezde. Postoje 2 opcije za uspješne i bezbedno ponašanje operacije: 1) resekcija oba režnja; 2) potpuno uklanjanje jednog režnja i isthmusa i subtotalna resekcija režnja na suprotnoj strani (Hartley-Dunhill operacija). Obično ostavite tkaninu stražnja površina lijevog režnja, operacija dovodi do brzog povlačenja simptoma tireotoksikoze, ako se postigne eutireoidno stanje. Teško je odrediti koliko je rezidualnog tkiva štitnjače adekvatan ostatak za održavanje eutireoze, ali većina hirurga se slaže da je 4-7 g tkiva štitnjače dovoljno za odrasle pacijente. Incidencija postoperativne hipotireoze varira i direktno zavisi od veličine zaostalog tkiva štitnjače, titra antitireoidnih antitijela, a uzima se u obzir procjena hipotireoze - subkliničke ili samo očigledne hipotireoze. Ostatak štitnjače manji od 4 g povezan je s rizikom od postoperativne hipotireoze većim od 50%, a ostatak veći od 8 g povezan je s rizikom od ponovljene hipertireoze većim od 15%. Kod subtotalne resekcije štitne žlijezde recidivi bolesti se javljaju u 1,2-16,2% slučajeva, a istovremeno se recidiv bolesti može uočiti mnogo godina nakon operacije na štitnoj žlijezdi. Stoga mnogi kirurzi smatraju glavnim ciljem kirurškog liječenja Gravesove bolesti ne postizanje eutireoze, već sprječavanje ponovnog pojavljivanja bolesti. To je postepeno dovelo do toga da je za pacijente sa ovom bolešću optimalni volumen hirurške intervencije postepeno postao totalna ili ekstremno subtotalna resekcija štitnjače. Pacijenti s rekurentnom hipertireozom nakon operacije obično primaju terapiju radioaktivnim jodom. Taktika liječenja bolesnika s toksičnom multinodularnom strumom ne razlikuje se od taktike liječenja Gravesove bolesti. Za pacijente sa tireotoksičnim adenomom većim od 3 cm, tretman izbora je uklanjanje jednog režnja štitaste žlezde. Pacijenti s manjim vrućim nodulom mogu biti enukleirani ili ablairani.

tiroiditis

Tireoiditis, upala tkiva štitnjače, obično se klasificira kao akutna, subakutna i kronična. Dijagnoza akutnog gnojnog tiroiditisa postavlja se na osnovu citološke slike biopsije dobijene aspiracionom biopsijom štitaste žlezde, bojenjem razmaza po Gramu, setve sadržaja na sterilnost i osetljivost na antibiotike; liječenje uključuje otvaranje gnojnog žarišta štitaste žlijezde, drenažu i antibiotsku terapiju. Resekcija štitne žlijezde kod akutnog gnojnog tireoiditisa izvodi se samo u prisustvu čvorova u štitnoj žlijezdi, sumnjivih na rak, simptoma lokalne kompresije ili perzistentne infekcije. Ponavljajući gnojni tiroiditis često je rezultat piriformne sinusne fistule. Da bi se spriječilo ponovno pojavljivanje, mora se ukloniti cijela štitna žlijezda. Subakutni i kronični tireoiditis se obično liječe medicinski, ali operacija može biti neophodna za rekurentnu bolest ili simptome lokalne kompresije.

gušavost (netoksična)

Gušavost može biti difuzna, jednostruka (nodularna) ili multinodularna. Tireoidektomija je indicirana u sljedećim slučajevima: ako dođe do povećanja volumena štitaste žlijezde uprkos supresivnoj terapiji preparatima tiroidnih hormona; ako postoje simptomi kompresije (disfagija, promuklost, gušenje, pozitivan simptom Pembertona - proširenje vena vrata i crvenilo lica pri podizanju ruku); ako su čvorovi sumnjivi na rak tokom ultrazvuka i rezultata biopsije. Relativna indikacija za hirurška intervencija je gušavost sa značajnom (više od 50% ukupnog volumena štitaste žlijezde) retrosternalnom komponentom. Kod multinodularne strume prednost se daje subtotalnoj resekciji štitne žlijezde.
Režanj štitne žlijezde, u kojem se nalazi čvor najveće veličine, uklanja se u potpunosti, a radi se subtotalna resekcija drugog režnja.

Čvorovi na štitnoj žlezdi

(modul direct4)

Usamljeni tiroidni čvorovi nalaze se u otprilike 4% populacije Sjeverne Amerike. Međutim, incidencija karcinoma štitnjače je značajno niža (otprilike 40 pacijenata na milion populacije), pa je ključno odrediti koji čvorovi zahtijevaju kirurško uklanjanje. Postoji veći rizik od malignih čvorova ako pacijent ima: anamnezu zračenja glave i vrata (6,5-3000 rad po području štitne žlijezde), anamnezu karcinoma štitne žlijezde i pozitivnu porodičnu anamnezu raka štitnjače, Cowdenovog sindroma ili sindrom multiple endokrine neoplazije tip 2 (MEN II). Drugi karakteristične karakteristike koji ukazuju na prisustvo karcinoma štitnjače su muškarci; vrlo mlada (ispod 20 godina) ili vrlo stara (preko 70 godina) starost; jedan "hladni" čvor čvrste (ili mješovite čvrsto-cistične) strukture, guste strukture; čvor s mikrokalcifikacijama ili nazubljenim rubovima prema ultrazvuku; prisustvo palpabilnih limfnih čvorova ili paraliza glasne žice s jedne strane, i podaci aspiracijske biopsije finom iglom (FNA), sugerirajući ili potvrđujući prisustvo raka. Među pojedincima sa istorijom izloženosti glave i vrata ili porodičnom istorijom raka štitne žlezde, incidencija raka štitne žlezde je 40%. Rak se otkriva u 60% slučajeva u najsumnjivijem čvoru i u 40% slučajeva u drugim čvorovima.

Dijagnostički testovi
Pacijentima sa čvorovima na štitnoj žlijezdi treba provjeriti nivoe TSH i uraditi FAB. Ako se, prema FAB podacima, sugerira prisustvo folikularne formacije, kao i ako je sadržaj TSH potisnut ili je na donjoj granici normalnih vrijednosti, indicira se skeniranje kako bi se isključio "vrući" čvor.

Taktika vođenja
Ukoliko pacijent ima neki od gore navedenih faktora, indikovano je uklanjanje tiroidnih čvorova, dok će minimalni obim hirurške intervencije biti uklanjanje jednog režnja i isthmusa. Ako rezultati FAB-a potvrde prisustvo malignog procesa, potrebno je uraditi tireoidektomiju. Pacijenti koji imaju benigni čvorovi prema FAB-u, može se promatrati i primati supresivna terapija egzogenim tiroksinom, operacija je indikovana ako se - uprkos liječenju - nastavi povećanje veličine čvorova.

karcinom štitne žlezde

Zloćudni tumori štitnjače uključuju diferencirane karcinome (obično izvedene iz folikularnih ćelija), medularni karcinom štitnjače (MTC), nediferencirani ili anaplastični karcinom, druge rijetke tumore kao što su limfom, karcinom skvamoznih stanica, sarkom, teratom, plazmacitom, paraganglijem i gljivične ćelije. karcinoma druge lokacije (melanoma, raka dojke, bubrega, pluća ili drugih organa glave i vrata).

1. Diferencirani karcinom štitnjače
Diferencirani oblici karcinoma štitnjače uključuju papilarni karcinom, folikularni varijantni papilarni karcinom, folikularni karcinom i tumor Hürthleovih stanica. Karcinom Hürthleovih ćelija neki istraživači smatraju podvrstom folikularnog karcinoma, a drugi naučnici smatraju ga jedinstvenom diferenciranom neoplazijom od ćelija folikularnog porijekla.
Biološka svojstva folikularne varijante papilarnog karcinoma i stvarnog papilarnog karcinoma ne razlikuju se značajno. Dijagnoza malignih tumora folikula i Hürthle ćelija zasniva se na invaziji u krvni sudovi, kapsula čvora, u limfnim čvorovima ili u prisustvu udaljenih metastaza. Kod nasljednih nemedularnih karcinoma štitnjače, posebno kada su zahvaćena 2 ili više srodnika, uočava se agresivniji tok bolesti nego u sporadičnim slučajevima.

Operacija
Sa okultnim (minimalnim, tj.< 1 см) папиллярных карциномах отмечается прекрасный прогноз, и адекватным объемом оперативного вмешательства является удаление пораженной доли. У пациентов с тиреоидным раком высокого риска или с двусторонним поражением щитовидной железы предпочтительно проводить тотальную или предельно субтотальную резекцию щитовидной железы. По поводу объема оперативного вмешательства при дифференцированном раке щитовидной железы низкого риска ведутся многочисленные споры.
Zagovornici totalne tiroidektomije tvrde da je ovaj volumen opravdan iz sljedećih razloga: (1) biće moguće koristiti RY tretman za liječenje recidiva ili metastaza; (2) određivanje sadržaja tireoglobulina u krvnom serumu će postati osjetljiv indikator recidiva bolesti; (3) smanjen je rizik od okultnog karcinoma u kontralateralnom režnju i smanjen je rizik od recidiva; (4) smanjenje rizika od progresije u nediferencirani karcinom za 1%; (5) poboljšano preživljavanje pacijenata sa tumorima većim od 1,5 cm u prečniku; i konačno (6) smanjuje se rizik od ponovne operacije u slučaju metastaza u centralnim limfnim čvorovima vrata. S druge strane, oni koji preferiraju uklanjanje jednog režnja kažu da: (1) totalna tireoidektomija je povezana s većim rizikom od komplikacija i 50% lokalnih recidiva može se liječiti operacijom; (2) recidiv štitne žlezde javlja se u manje od 5% slučajeva; (3) multicentrična bolest štitnjače je klinički beznačajna; (4) Bolesnici s tumorima niskog rizika koji su podvrgnuti resekciji režnja imaju odličnu prognozu.
Podaci iz retrospektivne studije pokazuju da je šansa za recidiv kod pacijenata sa niskorizičnim diferenciranim karcinomom štitnjače 10%, a ukupna stopa mortaliteta je približno 4% tokom 10-20 godina. Međutim, 33-50% pacijenata s relapsom bolesti umire od raka štitnjače. Ovi podaci također sugeriraju da totalna ili marginalna subtotalna tiroidektomija rezultira smanjenim rizikom od recidiva i poboljšanim preživljavanjem. Budući da se najvažnije informacije o riziku od recidiva mogu dobiti tek nakon operacije, autori preporučuju svim pacijentima da obave maksimalnu količinu operacije, a nastoje da osiguraju nisku stopu postoperativnih komplikacija (< 2%), т.е. не превышала частоту осложнений при меньших объемах хирургического лечения.
Prije operacije obično je nemoguće razlikovati folikularne i adenome Hurthleovih stanica od karcinoma. Ukoliko tokom operacije nema očiglednih znakova maligniteta (limfadenopatija ili ekstratireoidna invazija), obično se radi jednostruko uklanjanje režnja, jer su u više od 80% slučajeva ovi tumori benigni. Ako konačni patološki nalaz potvrdi karcinom, obično se preporučuje tireoidektomija, osim kod pacijenata s minimalnom invazijom tumora.

Liječenje nakon operacije
Dugoročne kohortne studije koje su proveli Mazzaferri i Jhiang su pokazale da RIT in postoperativni period smanjuje rizik od recidiva i dovodi do poboljšanog preživljavanja čak i kod pacijenata sa niskorizičnim karcinomom štitnjače. Stoga, većina - ali ne svi - stručnjaci pružaju postoperativni RIT svim pacijentima s neoplazijom štitnjače, osim u slučajevima okultnih i minimalno invazivnih karcinoma. Uzimanje preparata tiroksina važno je ne samo za nadoknadu hormona štitnjače, već i za suzbijanje sadržaja TSH (do 0,1 μU / l sa malim rizikom od recidiva, manjim od 0,1 μU / l sa visokog rizika recidiv) kako bi se isključila stimulacija rasta ćelija raka štitnjače.

2. Medularni karcinom štitnjače
Ovi tumori čine oko 7% svih malignih neoplazmi štitaste žlezde, ali među smrtnim slučajevima od karcinoma štitaste žlezde, oni čine oko 17%. Tumor se formira od parafolikularnih C-ćelija štitaste žlezde, koje potiču iz neuralnog grebena i luče kalcitonin. Medularni karcinom štitne žlijezde (MTC) je češće sporadičan (75%), ali može biti dio MEN PA, MEN PV sindroma, a može biti i porodičan, a nije povezan s višestrukim endokrinim neoplazijama. U nasljednim slučajevima tumori su često bilateralni i multicentrični (90%). Približno 50% pacijenata sa MTC u trenutku postavljanja dijagnoze ima metastaze u centralnim ili bočnim limfnim čvorovima vrata. Sve pacijente sa medularnim karcinomom štitnjače treba pregledati na feohromocitom, hiperparatireoidizam i mutacije u RET protoonkogenu.
Što se tiče kirurškog liječenja, prije operacije na štitnoj žlijezdi potrebno je prvo ukloniti feohromocitom kako bi se isključio intraoperativni kritični porast krvnog tlaka. Liječenje izbora za ovu bolest je totalna tiroidektomija i bilateralna centralna limfadenektomija, budući da tumor često ima multicentrični rast i nije podložan RIT-u. Jednostrana lateralna (lateralna) disekcija limfnih čvorova vrata preporučuje se pacijentima sa metastazama u centralne limfne čvorove i veličinom primarnog tumora većom od 1,5 cm.

3. Nediferencirani (anaplastični) karcinom štitnjače
Ovi tumori čine oko 1% svih malignih bolesti štitnjače i najagresivniji su. Najčešće se ova vrsta raka nalazi kod pacijenata u 7. deceniji života. Metastaze u limfne čvorove počinju rano i česte su (84%), kao i zahvaćenost larinksa, glasnih žica, rekurentnog laringealnog živca, jednjaka i velikih krvnih žila zbog lokalne invazije tumora. Udaljene metastaze nalaze se u približno 75% pacijenata. Zadaci kirurškog liječenja obično su ograničeni na palijativno uklanjanje simptoma lokalne kompresije i nametanje traheostome. U malom broju slučajeva, u nedostatku udaljenih metastaza, može se izvršiti totalna ili ekstremno subtotalna resekcija štitne žlijezde. Obično preporučuju kurseve zračenja i kemoterapije.

4. Limfom štitnjače i metastaze
Većina limfoma štitnjače su ne-Hodgkinove lezije B-ćelija i često se razvijaju kod pacijenata s dugotrajnim kroničnim limfocitnim tiroiditisom. Glavne metode liječenja su kemoterapija i zračenje, tireoidektomija i disekcija limfnih čvorova se provode u slučajevima kada je potrebno otkloniti simptome kompresije dušnika ili kod onih pacijenata koji ne reagiraju na glavni tretman. Tumori bubrega, pluća, dojke i melanom ponekad metastaziraju u štitnu žlijezdu. Kod nekih pacijenata uklanjanje zahvaćene štitnjače može poboljšati preživljavanje.

5. Taktika liječenja limfnih čvorova kod karcinoma štitne žlijezde
Podaci iz nekih studija sugeriraju da metastaze u regionalne limfne čvorove ne utječu značajno na preživljavanje pacijenata s papilarnim karcinomom štitnjače. Međutim, većina ovih studija je retrospektivna. Drugi izvještaji izvještavaju da kada su pacijenti bili iste dobi i zahvaćeni limfni čvorovi ili invazivni rast tumora, stopa recidiva je bila veća, a prognoza lošija. Na osnovu ovih izvještaja, rutinska profilaktička disekcija limfnih čvorova nije indicirana kod pacijenata sa papilarnim i folikularnim karcinomom štitnjače. Limfadenektomiju radije treba izvesti s klinički očiglednim lezijama limfnih čvorova ili s promjenom njihove strukture, otkrivenom ultrazvukom.
Ukoliko dođe do lezije centralnih limfnih čvorova (lociranih medijalno u odnosu na karotidni vaskularno-karotidni snop), oni se uklanjaju tokom tiroidektomije. Za uklanjanje uvećanih ili abnormalnih limfnih čvorova lateralnih (II, III, IV i V) trokuta vrata radi se modificirana radikalna jednostrana cervikalna limfadenektomija, pri kojoj se izrezuje svo masno i limfoidno tkivo, uz očuvanje unutrašnje jugularne vene, živaca i sternokleidomastoidni mišić. Izvođenje profilaktičke limfadenektomije preporučuje se kod niskog stupnja i medularnog karcinoma štitnjače, budući da je u tim slučajevima prognoza loša i RY zahvatanje se obično ne otkriva. Kod fokusa medularnog karcinoma štitnjače većeg od 1,5 cm i sa lezijama centralnih cervikalnih limfnih čvorova preporučuje se preventivna modifikovana radikalna jednostrana ili bilateralna cervikalna limfadenektomija. Kod medularnog karcinoma štitnjače često su zahvaćeni kontralateralni limfni čvorovi. Budući da karcinomi štitne žlijezde rijetko metastaziraju u limfne čvorove I bočnog trokuta vrata, oni se ne uklanjaju prilikom izvođenja konvencionalne radikalne cervikalne limfadenektomije.

6. Relapsi i metastaze karcinoma štitnjače
Kod pacijenata koji su podvrgnuti totalnoj tiroidektomiji i ablaciji radioaktivnog joda, nivo tireoglobulina u krvi se obično ne utvrđuje. Povećanje sadržaja tireoglobulina > 2 ng/ml u odsustvu antitireoidnih antitijela pokazatelj je recidiva ili perzistentnosti bolesti. Ovi pacijenti treba da se podvrgnu ultrazvučnom pregledu vrata, kompjuterizovana tomografija(CT) ili magnetna rezonanca (MRI) vrata. Općenito, pacijentima s multinodularnom bolešću (čvorovi > 1 cm u promjeru) preporučuje se hirurška tireoidektomija nakon čega slijedi kurs radioaktivnog joda i supresije hormona štitnjače radi supresije TSH. Rak štitnjače može metastazirati u pluća, kosti, jetru i mozak. Mikroskopske metastaze u plućima liječe se radioaktivnim jodom, dok se makroskopske metastaze uklanjaju kirurški. Ako je hvatanje radioaktivnog joda tumorom smanjeno ili izostaje, uz lokalnu invaziju ili recidiv bolesti, u inoperabilnim slučajevima i sa metastazama u kostima, vrši se vanjsko zračenje.

Izvođenje tiroidektomije

Rez dužine 4 ili 5 cm se pravi duž ili paralelno sa prirodnim kožnim naborom 1 cm ispod krikoidne hrskavice. Zatim se napravi rez u potkožnom masnom sloju i platizme i gornji kožni režanj se odvoji prema gore, predtireoidni mišići se dijele duž srednje linije od tiroidne hrskavice do drške prsne kosti. Izolacija štitne žlijezde počinje vizualizacijom piramidalnog režnja i paratrahealnih limfnih čvorova, nakon čega se otvara fascija preko prevlake. Traheja se tada oslobađa odmah ispod prevlake. Ligamenti štitaste žlezde i donje vene štitaste žlezde su podvezane i presečene. Prije svega, vrše reviziju udjela gdje su najveći ili sumnjivi nodularne formacije. U nedostatku dokaza za rak štitnjače ili moguću hemitireoidektomiju, isthmus se secira. Tupo, tkiva koja su susjedna bočnoj površini režnja štitnjače su odvojena, a srednje vene štitnjače su vezane i ukrštene. Žile gornjeg pola su pojedinačno podvezane i presječene blizu štitne žlijezde kako bi se smanjio rizik od ozljede vanjske grane gornjeg laringealnog živca. Na nivou krikoidne hrskavice izoluju se povratni laringealni nerv i gornja paratireoidna žlezda. Kada se to učini, Berryjev ligament se secira i štitna žlijezda oštro se odvaja od dušnika. Kod totalne tiroidektomije, sličan postupak se ponavlja na drugoj strani.
Da bi se invazivnost operacije štitnjače svela na najmanju moguću mjeru, predloženi su i drugi pristupi, kao što su video-potpomognuta kirurgija i endoskopska tiroidektomija kroz aksilarne rezove. Ove metode su dostupne, ali jasne prednosti u odnosu na tradicionalni otvoreni pristup nisu dokazane i zahtijevaju daljnja istraživanja.

Komplikacije tireoidektomije
Uobičajene komplikacije nakon operacije štitnjače su krvarenje, infekcije rana i stvaranje keloidnih ožiljaka. Specifične komplikacije uključuju oštećenje rekurentnog laringealnog živca (< 1%) или наружной ветви верхнего гортанного нерва, транзиторная гипокальциемия (1,6-50%), постоянная гипокальциемия (< 2% для тиреоидэктомии) и повреждение окружающих структур, таких как пищевод, крупные сосуды (сонная артерия, внутренняя яремная вена), шейный отдел симпатического ствола.

Za skoro sve onkološke bolesti karakterističan je recidivirajući tok koji dovodi do ponovnog rasta malignog tumora i nakon toga uspješno liječenje. Činjenica je da kirurške i terapijske metode liječenja onkologije ne jamče potpuni oporavak pacijent. Ponavljanje karcinoma štitnjače može se desiti i nakon toga kompleksan tretman, u vezi sa čime su pacijentu potrebni redovni pregledi. Konsultacije s onkologom pomoći će pacijentu da sazna više o stanju kao što je rekurentni rak štitnjače: komplikacije, incidenca, prognoza, terapija i drugi aspekti.

Pathology Information

Rak štitne žlijezde je maligna neoplazma žljezdanih stanica organa. Bolest karakterizira pojava gustih tumora koji se šire na susjedne režnjeve organa i metastaziraju u kasnijim fazama. Patologija se češće otkriva nakon specifičnih negativnih učinaka na tijelo pacijenta, uključujući jonizujuće zračenje cervikalne regije. U dijagnostičkoj fazi važno je razlikovati uslovno benigne bolesti, kao što su tiroidni čvorovi, od malignog procesa.

Štitna žlijezda je endokrini organ čije ćelije oslobađaju hormone u krvotok. Hormonske funkcije žlijezde usmjerene su na osiguravanje metaboličkih procesa u tijelu, uključujući rast stanica i korištenje energetskih supstrata. Bolesti štitne žlijezde često se manifestiraju povećanom razdražljivošću, poremećajem u radu kardiovaskularnog sistema, gubitak težine. Onkološke patologije također mogu uzrokovati slične simptome.

Naučnici poznaju različite histološke oblike malignih tumora štitne žlijezde. Zavisi od morfologije malignih ćelija kliničku sliku bolesti i brzinu širenja onkološkog procesa u tijelu. dakle, određene vrste neoplazme štitne žlijezde mogu brzo uzrokovati rast sekundarnih tumora u udaljenim anatomskim regijama. Tokom dijagnoze, onkolozi punkcijom prikupljaju ćelije iz zahvaćenog tkiva žlezde i ispituju dobijeni materijal kako bi utvrdili histološki tip bolesti.

Uobičajeni oblici raka štitne žlijezde:

• Folikularni karcinom je najčešći oblik raka. U ovom slučaju, folikularne ćelije organa koji luče hormone podliježu malignitetu. Bolest se najčešće javlja kod pacijenata u dobi od 35 do 50 godina.
• Medularni karcinom je maligni tumor koji se razvija iz ćelija štitne žlezde koje luče kalcitonin. Enhanced Level ovog hormona u krvi može ukazivati ​​na ranu fazu bolesti.
• Papilarni karcinom je također čest tip neoplazme povezan s oštećenjem folikularnih stanica.
• Anaplastični rak je rijetka vrsta raka. Ovo je izuzetno agresivan maligni proces koji se teško liječi. Najčešće se otkriva kod pacijenata starijih od 60 godina.

Kasna dijagnoza primarne bolesti i recidiv karcinoma štitnjače nakon liječenja aktualni su problemi savremene onkologije. Činjenica je da su početne faze bolesti rijetko praćene pojavom teških simptoma, pa pacijenti ne žure kod liječnika. Osim toga, pacijenti koji pate od kroničnih patologija štitnjače možda neće primijetiti specifične promjene koje ukazuju na maligni proces. Obećavajuća metoda za rješavanje ovog problema je skrining dijagnostika za pacijente u riziku, usmjerena na otkrivanje asimptomatskih patologija. Ljekari propisuju redovne preglede osobama s predispozicijom za onkologiju kako bi se bolest na vrijeme otkrila i što prije započelo liječenje.

Uzroci

Karcinom štitne žlijezde nije tako dobro proučen kao mnoge druge vrste malignih tumora. Do danas, onkolozima su poznati samo neki od faktora rizika koji formiraju predispoziciju za bolest kod pacijenata. To je unutrašnje i spoljašnje negativnih uticaja povezana sa genetikom i individualnom istorijom. Otkrivanje faktora rizika pomaže da se prevencija izvrši na vrijeme.

Primarni tumor i recidiv karcinoma štitnjače razvijaju se na različite načine. U početku se ćelije sa promijenjenom morfologijom pojavljuju u žljezdanom tkivu organa. Postepeno, takve ćelije gube sposobnost samoregulacije i formira se tumorski proces koji se širi na susjedna tkiva. Maligno tkivo brzo raste i povećava se u volumenu. Antitumorski mehanizmi imuniteta su obično nemoćni pred takvom prijetnjom.

Poznati faktori rizika:

• Rodni identitet. Ponavljajući rak štitne žlijezde češće se dijagnosticira kod žena.
• Starost pacijenta. Najčešći oblici tumora štitnjače obično nastaju između 35. i 50. godine života. Mladi relativno rijetko obolijevaju.
• Izloženost cervikalne regije zračenju zbog radioterapija o raku drugog organa. Zračenje izaziva molekularne promjene u stanicama, što rezultira stvaranjem malignih stanica.
• nasljedni sindromi. Višestruka endokrina neoplazija tip 2, koju karakterizira pojava malignih tumora u endokrinim tumorima, može biti uzrok raka štitnjače.
• Ponavljanje nakon karcinoma štitnjače koji se javio kod bliskih srodnika pacijenta. Pozitivna porodična anamneza je čest faktor rizika.

Identifikacija faktora rizika tokom kliničkog pregleda treba da podstakne pacijenta na redovne skrining preglede. Onkološke bolesti štitne žlijezde praktički nisu podložne prevenciji, pa je važno na vrijeme otkriti patološki proces.

faze

Progresivni tok svih onkoloških bolesti predisponira postepenom porastu tumora i širenju malignih ćelija u organizmu. Prognoza se također pogoršava kako patološki fokus raste. Posebno opasno kasnijim fazama kada abnormalne ćelije uđu u limfni sistem.

Karakteristike faza:

• Prva faza. Neoplazma štitaste žlezde do 2 cm.Odsustvo abnormalnih ćelija u obližnjim limfnim čvorovima.
• Druga faza. Veličina tumora može doseći 4 cm Većina vrsta karcinoma štitnjače u ovoj fazi se ne širi na druga tkiva, međutim, anoplastična neoplazma može formirati metastaze već u ovoj fazi.
• Treća faza. Aktivan rast tumora na organima cervikalne regije i udaljenim limfnim čvorovima.
• Četvrta faza. Pojava metastaza u kostima, kičmi i unutrašnjim organima.

Rak štitne žlijezde može se ponoviti na sličan način, ali ponovni rast je često mnogo brži.

Simptomi i znaci

Simptomatske manifestacije recidiva uglavnom se ne razlikuju od primarne bolesti. U ranim fazama rijetko se javljaju teški simptomi zbog male veličine tumora i odsustva komplikacija. Kako maligno tkivo raste, pacijent razvija specifične poremećaje.

Česti simptomi:

• Promjena glasa.
• Nelagodnost u prednjem dijelu vrata.
• Poremećaj gutanja.
• Povećanje tiroidne hrskavice i osjećaj težine u vratu.
• Povećanje vrata limfni čvorovi.

U rijetkim slučajevima tumor štitne žlijezde uzrokuje značajan poremećaj funkcija organa.

Metode dijagnoze i liječenja

Ako se pojave specifični simptomi bolesti, potrebno je obratiti se onkologu. Prilikom pregleda, doktor će ispitati pacijenta o pritužbama, pregledati anamnestičke podatke kako bi otkrio predispoziciju za onkologiju i obaviti fizički pregled. Neki znakovi raka otkrivaju se već u fazi općeg pregleda. Da bi se razjasnili dijagnostički podaci i odredio tip tumora, propisuju se instrumentalni i laboratorijski pregledi.

Dijagnostičke procedure:

• Krvni test na hormone štitnjače i opći pokazatelji.
• Uklanjanje komada tkiva štitaste žlezde punkcijom. Dobiveni materijal se proučava pomoću mikroskopa u laboratoriji kako bi se razjasnio histološki tip tumora. Rezultati biopsije su veoma važni za dijagnozu i liječenje.
• Različite metode skeniranja: rendgenska, kompjuterska, magnetna rezonanca ili pozitronska emisiona tomografija. CT, MRI i PET pomažu u otkrivanju recidiva raka štitnjače i metastaza.
• Ultrazvučni pregled cervikalne regije - vizualizacija štitne žlijezde pomoću visokofrekventnih zvučnih valova.
• Genetsko testiranje za otkrivanje faktora rizika.

Metode liječenja:

• Djelomično ili potpuno uklanjanje štitne žlijezde.
• Uklanjanje zahvaćenih cervikalnih limfnih čvorova.
• Hormonska terapija koja suzbija rast malignog tkiva organa.
• Lokalna terapija zračenjem za smanjenje veličine tumora i sprečavanje njegovog daljeg rasta.
• Uvođenje lijekova protiv raka (kemoterapija i ciljana terapija).
• Palijativno zbrinjavanje, uključujući primjenu lijekova protiv bolova.

Što prije ljekari otkriju tumor, to više efikasne metode tretman će biti dostupan. Prognoza za liječenje u stadijumima 1-2 je uvjetno povoljna, ali rizik od recidiva može biti visok.

Ako se rak štitne žlijezde izliječi, da li je vjerovatno da će se bolest ponoviti ili ne? Jednako je važno znati kako prepoznati bolest i koje metode doktori koriste za ponovnu onkologiju organa.

Rak štitne žlijezde jedna je od najčešćih bolesti, a u posljednje vrijeme uočava se rast patologije među mladima. Često se otkrije rekurentni karcinom štitnjače, recidiv, a razvoj bolesti je moguć i nakon operacije.

nažalost, recidiv štitnjače, rak ponovljeni tip, javlja se toliko često da je postao jedan od kriterijuma za efikasnost lečenja. Primijećeno je da su folikularne i papilarne formacije posebno sklone recidivu, otprilike svaki treći tumor, osim toga, u većini slučajeva ponavljajuća patologija se otkriva već u prvoj godini nakon liječenja. Najčešći uzrok recidiva je nemogućnost ekscizije cijele maligne neoplazme tokom hirurška operacija, jer gotovo uvijek ostaje mala količina ćelija raka.

Pacijenti koji su podvrgnuti onkološkom liječenju nalaze se na dispanzeru nekoliko godina, a u slučaju recidiva doživotno se vrši opservacija. Stoga identifikacija patologije nije teška - na najmanju sumnju na recidiv, osoba se šalje na pregled, koji uključuje metode kao što su ultrazvuk, biopsija i citologija. Da bi se utvrdilo dokle je maligni proces otišao, radi se magnetna rezonanca, program pregleda obavezno uključuje konsultacije sa otorinolaringologom, jer se tumor može proširiti na larinks, ligamente i nervna vlakna u nazofarinksu.

Za otkrivanje recidiva koristi se scintigrafija, metoda radioizotopskog skeniranja s uvođenjem joda-131 - to također pomaže u otkrivanju metastaziranih područja.

Relaps se liječi prema individualni program, koji se zasniva na: anatomske karakteristike ljudska struktura, rezultati pregleda, prevalencija onkologije, prisustvo metastaza u drugim organima.

Liječenje recidiva zahtijeva hiruršku intervenciju, u kojoj se, osim tumora, izrezuju i obližnji limfni čvorovi i neurovaskularni snopovi zahvaćeni metastazama. U ovom slučaju, otkrivanje lezija vaskularnog tkiva i nervnih vlakana vrši se direktno tokom operacije, dok je pacijent u opštoj anesteziji.

Unatoč jasnoj potrebi za izrezivanjem tumora, postoje sporovi oko takvog kriterija kao što je volumen operacije - je li potrebno ili ne potpuno ukloniti žlijezdu? Neki liječnici insistiraju na tome da se žlijezda izrezuje, a nakon toga pacijent treba da se pridržava hormonske nadomjesne terapije tijekom cijelog života. Svoje gledište opravdavaju činjenicom da je u nedostatku žlijezde mnogo lakše nositi se s vjerojatnim metastazama, osim toga, rizik od daljnjih recidiva značajno je smanjen. Drugi istraživači i liječnici smatraju da nema potrebe za potpunom ekscizijom, jer je rizik od recidiva često preuveličan i može se sačuvati maksimalna količina žljezdanog tkiva.

Međutim, u praksi liječnici najčešće pribjegavaju potpunoj eksciziji organa i naknadnom liječenju radioaktivnim jodom, što također smanjuje broj recidiva. Vrijedi napomenuti da kirurško liječenje rekurentnog oblika raka može dovesti do komplikacija kao što su lezije paratireoidne žlezde i rekurentne nerve.

Simptomi recidiva karcinoma štitnjače su: otežano disanje, kašalj, bezuzročno piskanje, bol u području lokalizacije maligne formacije, gubitak glasa do paralize glasnih žica, otežano gutanje.

Kada se ovi simptomi pojave, pacijent tretiran karcinom štitnjače, treba ponovo pregledati i ne odlagati liječenje, jer je rizik od širenja metastaza na obližnje organe prilično visok.

Čak i nakon kirurškog liječenja i terapije radioaktivnim jodom uvijek postoji određeni rizik od ponovnog pojavljivanja papilarnog karcinoma. Takav recidiv raka može biti i nekoliko godina, pa čak i nekoliko decenija nakon početne bolesti. Srećom, recidiv papilarnog karcinoma je izlječiv (sa ranom dijagnozom).

Pacijenti sa stadijumom 1 i 2 postižu potpunu remisiju u 85% slučajeva nakon početnog liječenja papilarnog karcinoma. Petogodišnja stopa preživljavanja je 80% kod pacijenata sa stadijumom raka 1 i 55% kod pacijenata sa stadijumom 2 raka. Kod pacijenata sa stadijumom 3 i 4 papilarnog karcinoma, petogodišnja stopa preživljavanja je 15%, odnosno 35%.

Kao što znate, liječenje papilarnog karcinoma štitnjače sastoji se u hirurškom uklanjanju cijele žlijezde ili većeg dijela, nakon čega slijedi terapija radioaktivnim jodom kako bi se u potpunosti uništile stanice raka.

Najčešće se recidiv papilarnog karcinoma štitnjače javlja u limfnom čvoru na vratu, jer su cervikalni limfni čvorovi regionalni u odnosu na štitnu žlijezdu. Osim toga, papilarni karcinom štitnjače može se ponoviti u drugim dijelovima tijela, kao što su kosti ili pluća.

Kako bi se spriječilo ponovno pojavljivanje papilarnog karcinoma i kako bi se on identificirao na rana faza, doktor propisuje kontrolne studije nakon operacije. Ova kontrola se sastoji od konsultacija sa endokrinologom ili hirurgom svakih šest meseci prve 2 godine, a zatim jednom godišnje. U tom slučaju se radi ultrazvuk vrata i pregled tumorskih markera. Ako se ovi markeri otkriju u ranoj fazi, onda je velika šansa za izlječenje recidiva raka.

Liječenje papilarnog karcinoma štitnjače

Trenutno postoje kontroverze u vezi sa hirurškim tretmanom u liječenju papilarnog karcinoma štitnjače.

Jedan dio stručnjaka inzistira da ako tumor zauzima malu površinu režnja štitne žlijezde, onda nema potrebe za hirurškim uklanjanjem cijele štitne žlijezde, već je dovoljno ukloniti samo zahvaćeni režanj i isthmus. Ovu taktiku opravdavaju činjenicom da tumori mala velicina ponavljaju se rijetko (u 5-20% slučajeva), uprkos činjenici da se u 88% slučajeva ćelije raka otkrivaju u suprotnom režnju.

Oni također ukazuju na visok rizik od hipoparatireoze s totalnom tireoidektomijom i čestim oštećenjem povratnog živca tokom operacije. Sljedbenici totalne tiroidektomije ukazuju na studije koje pokazuju da je kod iskusnih kirurga učestalost komplikacija kao što su hipoparatireoza i rekurentne ozljede živaca i dalje na vrlo niskom nivou od 2%.

Osim toga, oni ukazuju da pacijenti nakon totalne tiroidektomije praćene tretmanom radioaktivnim jodom imaju mnogo nižu stopu recidiva ako je tumor veći od 1,5 cm. Osim toga, treba imati na umu da je poželjno smanjiti količinu normalnog tkiva štitnjače koja hvata radioaktivni jod.

Na osnovu navedenog može se napraviti plan: papilarni karcinom štitnjače, dobro odvojen od tkiva, jasnih ivica i veličine manje od 1 cm kod mladih pacijenata (20-40 godina) koji ranije nisu bili izloženi zračenju , može se liječiti hemitireoidektomijom (ekscizija polovice žlijezda) i ekscizijom prevlake. U ostalim slučajevima radi se totalna tireoidektomija i uklanjanje uvećanih cervikalnih limfnih čvorova. Na volumen operacije utiče i invazija u krvne sudove, živce i kapsule.

Upotreba radioaktivnog joda nakon operacije

Ćelije štitnjače jedinstvene su u svojoj vrsti po tome što mogu apsorbirati jod, uključujući radioaktivni jod.

Jod je neophodan za sintezu hormona štitnjače. Ova činjenica se koristi u terapiji radioaktivnim jodom. Štitna žlijezda apsorbira radioaktivni jod i, takoreći, zrači se zračenjem. Kao rezultat, sve ćelije štitnjače koje su ostale nezapažene od strane hirurga su uništene. Obično se za takvu terapiju koristi jod-131.

Još jednom napominjemo da ne zahtijeva svaki oblik papilarnog karcinoma terapiju radioaktivnim jodom, već samo kod starijih pacijenata kod kojih je čvor dovoljno velik, a sam tumor mikroskopski ima agresivan rast. Ali u stvarnosti, pristup takvoj terapiji je vrlo individualan. Prednost ove terapije je u tome što nuspojave karakteristična za klasičnu kemoterapiju i radioterapiju.

Povećano unos joda iz krvi visoki nivo TSH (tireostimulirajući hormon), tako da pacijent za vrijeme trajanja takve terapije treba prekinuti nadomjesnu terapiju tiroidnim hormonima najmanje 1-2 sedmice prije početka terapije radioaktivnim jodom. Obično se radioaktivni jod daje 6 sedmica nakon operacije, a ako je potrebno, kurs se može ponoviti svakih 6 mjeseci.

Analiza ambulantne grupe bolesnika s diferenciranim karcinomom štitnjače rječito ukazuje da čak i u tako velikom medicinski centar Petersburgu, ne postoji konsenzus o opsegu operacije za tumore ove lokalizacije.

Raspon hirurških intervencija koji se izvode je vrlo širok - od enukleacije tumora do ekstirpacije štitnjače i bilateralne profilaktičke limfadenektomije s ekscizijom prednje mišićne grupe i potkožnog tkiva („produžena ekstirpacija“ štitnjače prema V. I. Kolesovu).

Jedina objektivna metoda za procjenu određene metode liječenja bilo koje bolesti, a posebno malignih neoplazmi, jesu dugoročni rezultati. Istovremeno, ako se za većinu malignih tumora uzme u obzir preživljavanje pacijenata, u odnosu na diferencirane karcinome štitnjače važnost stječe ne samo životni vijek, već i učestalost recidiva i tumorskih metastaza.

Drugi aspekt problema hirurškog lečenja diferenciranog karcinoma štitnjače je sledeći. Često se rak štitne žlijezde ne dijagnosticira prije operacije. Hirurg izvodi ekonomičnu operaciju, uvjeren da se radi o benignoj bolesti (gušavost ili adenom). Hitni histološki pregled tokom operacije daleko se ne radi uvijek, a tek nakon 8-10 dana ispostavlja se da pacijent ima karcinom štitnjače. U to vrijeme pacijent je često već otpušten iz bolnice. U takvoj situaciji postavlja se nekoliko vrlo teških pitanja:

Da li ponovo operisati pacijenta;

Koje je optimalno vrijeme za ponovnu intervenciju;

Koliko ponovnih operacija treba obaviti.

S takvim pitanjima se liječnik stalno suočava na polikliničkom pregledu u specijaliziranoj onkološkoj ustanovi. Pacijenti dolaze na konsultacije 2-3 nedelje nakon operacije sa nezrelim ožiljkom, ponekad sa infiltratom u ožiljku. U takvoj situaciji jednako je teško odlučiti se na drugu operaciju i odbiti je. Podaci iz literature o ovom pitanju su kontradiktorni. To je prvenstveno zbog činjenice da ne postoji jedinstveno gledište o tome šta se smatra radikalnom intervencijom kod raka štitnjače. Nema sumnje da se kod tumora štitne žlijezde ne smije raditi enukleacija tumora i djelomična resekcija režnja, a takva operacija predstavlja grubu taktičku grešku. Ali šta je sa pacijentom kome je uklonjen deo? Pacijent uvijek vrlo bolno percipira potrebu za ponovljenom hirurškom intervencijom, ali to nije glavna stvar. Ponovljene operacije na štitnoj žlijezdi opasne su za razvoj teških postoperativnih komplikacija.

Ništa manje važno je pitanje optimalnog vremena ponovne intervencije. Pobornici ranih ponovnih intervencija preporučuju izvođenje druge operacije odmah nakon utvrđivanja činjenice da prva operacija nije bila dovoljno radikalna u smislu obima. Postoji još jedno gledište prema kojem se o pitanju druge operacije treba odlučiti ne ranije od 3-4 mjeseca nakon prve operacije. Sumirajući veliko iskustvo MNIOI im. P. A. Herzen, V. I. Chissov i dr. zaključio da u odsustvu kliničkih znakova recidiva, uopšte ne treba žuriti sa reoperativnom intervencijom i u takvim slučajevima se preporučuje opservacija.

Prema ovim autorima, karcinom tiroidnog tkiva koji je ostao nakon prve intervencije otkriven je samo kod 61,6% pacijenata tokom reoperacije. Ponovljene operacije treba da imaju jasne indikacije - znakove relapsa, po mogućnosti citološki potvrđene. Ako se tokom ultrazvuka otkrije čvor u preostalom tkivu štitnjače, neophodan je FTA ovog čvora.

I, konačno, treće pitanje se odnosi na obim ponovljene operacije. Ovdje ne može biti jednoznačnog odgovora, jer količina reoperacije ovisi o prirodi prve intervencije. Važno je načelo: da li je u takvim slučajevima potrebno uvijek težiti ekstirpaciji štitaste žlijezde ili se može ograničiti na ekonomičniju intervenciju.

Od 525 pacijenata sa diferenciranim karcinomom štitnjače operisanih u Istraživačkom institutu za onkologiju prof. N. N. Petrova, kod 164 (31,2%) operacija je uzrokovana relapsom bolesti. Tako je 1/3 pacijenata sa diferenciranim karcinomom štitnjače hospitalizovano zbog relapsa bolesti. Kod velike većine ovih pacijenata (85,4%) tumor je imao papilarnu strukturu, a 14,6% pacijenata imalo je folikularne karcinome. Generalno, u grupi pacijenata sa papilarnim i folikularnim karcinomom, procenat primljenih zbog recidiva tumora bio je približno isti (30% i 33%, respektivno).

Skoro 1/2 pacijenata (46%) hospitalizovano je u roku od godinu dana nakon prve operacije, a tokom prve 3 godine nakon prve intervencije primljeno je 68% pacijenata. S obzirom na spori rast diferenciranog karcinoma štitnjače, može se tvrditi da kod pacijenata koji su ponovno operirani u tako rano vrijeme ne govorimo o pravom recidivu tumora, već o posljedicama neradikalne prve intervencije.

Ako je vrijeme otkrivanja znakova recidiva bilo isto u bolesnika s papilarnim i folikularnim karcinomom štitnjače, priroda relapsa u obje grupe bila je različita. Kod 85% pacijenata sa papilarnim karcinomom druga operacija je uključivala uklanjanje regionalnih metastaza, a kod 62% pacijenata samo limfadenektomiju. Kod velike većine pacijenata s folikularnim karcinomom, reoperacija je bila povezana s recidivom primarnog tumora. Treba napomenuti da je ovaj odnos očuvan i kod pacijenata koji su primljeni kasnije nakon prve hirurške intervencije. Kod pacijenata sa papilarnim karcinomom štitnjače, ponovljene intervencije rađene dugotrajno nakon prve operacije (od 2 do 19 godina) uključivale su uklanjanje regionalnih metastaza u 84% slučajeva.

Dakle, karakteristike rasta i metastaza diferenciranih karcinoma štitnjače značajno utiču na učestalost i prirodu recidiva bolesti.

Analiza naših zapažanja pokazuje da kod papilarnog karcinoma štitnjače potreba za ponovljenom intervencijom u velikoj većini slučajeva, bez obzira na trajanje prve operacije, nije povezana sa pravim ponovnim pojavom bolesti, već s defektom u prva operacija. Greške se uglavnom prave u odnosu na regionalne metastaze. Potonji se često ne dijagnosticiraju prije operacije i ne otkrivaju se tokom operacije, jer područja regionalnih metastaza nisu pravilno revidirana. Naravno, može se postaviti pitanje: možda kod ovih pacijenata do prve operacije nisu bili povećani regionalni limfni čvorovi i bila im je potrebna profilaktička limfadenektomija? Na ovo pitanje možemo odgovoriti negativno. Svi pacijenti kojima je bila potrebna radikalna cervikalna limfadenektomija u roku od godinu dana nakon prve operacije već su do prve intervencije imali palpabilne regionalne metastaze. O tome svjedoče anamnestički podaci (po pravilu, pacijenti su svjesni postojanja uvećanih čvorova na vratu). osim toga,

brzina rasta papilarnih karcinoma isključuje mogućnost pojave palpabilnih metastatskih čvorova u roku od nekoliko mjeseci. Primjer pogrešne taktike u vezi s diferenciranim karcinomom štitnjače može biti sljedeće zapažanje.

Pacijent 3., star 29 godina, primljen je u Istraživački institut za onkologiju januara 1979. godine sa pritužbama na tumor na bočnoj površini vrata desno. Bolestan od 1976. godine kada je dijagnosticirana gušavost. 4. marta 1977. godine operisana je u jednom od regionalnih ambulanti. Proizvedena enukleacija čvora u desnom režnju i resekcija lijevog režnja štitne žlijezde. Histološki zaključak: papilarni adenokarcinom. Nakon operacije urađen je kurs zračne terapije (telegamaterapije), primio 41 Gy na desnu polovinu vrata. Na kraju terapije zračenjem, sama pacijentica je primijetila čvor na vratu desno, ispod sternokleidomastoidnog mišića, u donjoj trećini. Od decembra 1977. do aprila 1978. primila je 4 kursa kemoterapije (dijodbenzotef, ukupna doza 13,5). U aprilu 1978. godine obavljen je drugi kurs telegama terapije na desnoj polovini vrata (40 Gy).

U junu 1977. godine pacijent je priznat kao invalid II grupe. Nakon tretmana tjelesna težina se naglo povećala, razvila se amenoreja.

Prilikom prijema stanje je zadovoljavajuće, gojaznost (visina - 163 cm, telesna težina - 92 kg). Ojačani postoperativni ožiljak na prednjoj površini vrata. Desni režanj štitne žlezde nije palpabilan, levi režanj je mekan, bez čvorova. Desno, ispred sternokleidomastoidnog mišića, u gornjoj trećini nalazi se gusti glatki čvor 2x1 cm, u donjoj trećini ispod mišića nalazi se konglomerat gustih čvorova 4x5 cm. Lijevi režanj je oštro deformisan. Limfni čvorovi ne akumuliraju lijek.

25.01.79 - operacija: revizija štitaste žlezde, uklanjanje desnog režnja i isthmusa, Crileova operacija desno. Revizijom je otkriveno sljedeće: desni režanj je mali, u gornjem polu se nalazi gusti čvor promjera oko 1 cm. Večina lijevi režanj je odsutan, samo u predjelu gornjeg pola postoji komadić tkiva.

Histološki zaključak: papilarno-folikularni karcinom sa metastazama u limfnim čvorovima.

Tako je prilikom prve operacije pacijentu urađena resekcija lijevog režnja štitaste žlijezde, meta-

statički čvor na desnoj strani; nije izvršena odgovarajuća revizija štitne žlijezde i područja regionalnih metastaza. U sljedećoj fazi, greška je bila izvođenje dva kursa zračne terapije i ponovljenih kurseva kemoterapije bez ikakvih indikacija. Pacijent je imao diferencirani karcinom štitne žlijezde. Ovi tumori nisu osjetljivi na zračenje i kemoterapiju. Stoga je potreba za drugom operacijom kod ovog pacijenta uzrokovana jasno neradikalnom prvom intervencijom.

Analiza uzroka regionalnih relapsa nakon parcijalne limfadenektomije zbog metastaza papilarnog karcinoma štitnjače pokazuje da je glavna greška to što se uklanjaju samo uvećani, jasno metastazirani limfni čvorovi. Obično je to jedna bilo koja grupa regionalnih limfnih čvorova, najčešće - donji jugularni limfni čvorovi. Prilikom uklanjanja tkiva sa limfnim čvorovima duž unutrašnje jugularne vene, gornja granica uklonjenog bloka ne dostiže uvijek nivo bifurkacije zajedničke karotidne arterije i, kao rezultat toga, grupu gornjih jugularnih limfnih čvorova koji su zahvaćeni metastazama se često ne uklanja. Druga grupa metastaza koje najčešće uzrokuju razvoj regionalnog recidiva su metastaze u paratrahealnim i (rjeđe) u retrosternalnim limfnim čvorovima. Paratrahealne metastaze obično se klinički ne manifestiraju ni na koji način, a ako se paratrahealna regija ne revidira tokom operacije, onda se ne dijagnosticiraju. Ista greška je dozvoljena za retrosternalne metastaze.

Što se tiče obima operacije na samoj štitnoj žlijezdi, najčešća greška koja dovodi do recidiva tumora je djelomična resekcija režnja ili enukleacija tumorskog čvora. U takvim slučajevima ponovna operacija je neizbježna.

Kod 20% pacijenata razlog za ponovnu operaciju je implantacija tumorskih metastaza u mekih tkiva vrat. Ova vrsta metastaza se obično smatra recidivom primarnog tumora. Međutim, tumorski čvorovi se u takvim slučajevima nalaze u debljini ili između pretrahealnih mišića, u potkožnog tkiva prednji dio vrat blizu postoperativni ožiljak, ali uvijek izvan ležišta odstranjene štitne žlijezde. Razlog za razvoj implantacijskih metastaza su tehničke greške tijekom prve operacije, koje dovode do kršenja integriteta tumora, drobljenja i raspršivanja u području operacije. Najčešće je oštećenje tumora povezano s njegovim šivanjem tokom mobilizacije zahvaćenog režnja žlijezde. Druga najčešća tehnička greška je loš pristup. Uz mali rez na uskoj, dubokoj rani, mobilizacija tumora je neizbježno praćena traumom. Moguće je oštećenje i primarnog tumora i regionalnih metastaza.

Treba napomenuti da su implantacijske metastaze karcinoma štitnjače uvijek višestruke, raštrkane u području operacije i često su uzrok ponovljenih (višestrukih) hirurških intervencija. Jedan od pacijenata posmatranih kod nas 5 godina operisan je tri puta zbog implantacijskih metastaza papilarnog karcinoma. Treba naglasiti da su lokalizacija i širenje implantacijskih metastaza, iz očiglednih razloga, lišeni svake pravilnosti. Stoga je nemoguće zamisliti optimalan obim operacije, koji bi jamčio od ponovnog recidiva. Ovo objašnjava potrebu za ponovljenim intervencijama za implantaciju metastaza diferenciranog karcinoma štitnjače.

Prevencija takvih metastaza može biti samo pažljivo izvođenje prve operacije.

Pregled pacijenata sa rekurentnim karcinomom štitnjače ima određene karakteristike. Prije svega, procjenjujući stanje pacijenta, prirodu i obim recidiva i planirajući operaciju, liječnik mora imati jasnu predstavu o obimu prve intervencije. S tim u vezi postavlja se pitanje o nazivu (terminologiji) hirurških intervencija na štitnoj žlijezdi. Nažalost, ovi koncepti nisu ujedinjeni, a termin kao što je "resekcija štitnjače" malo govori o pravom obimu operacije. Treba napomenuti da je pitanje ujednačavanja naziva hirurških intervencija na štitnoj žlijezdi razmatrano na Međunarodnom simpozijumu u Leidenu u martu 1987. godine. Usvojeni su sljedeći nazivi:

Totalna lobektomija (uklanjanje polovine štitne žlijezde);

Totalna tireoidektomija (uklanjanje cijele žlijezde);

Gotovo totalna lobektomija i skoro totalna tireoidektomija (uklanjanje režnja ili cijele žlijezde, ostavljajući 1-2 g tkiva);

Subtotalna lobektomija i subtotalna tireoidektomija (uklanjanje većeg dela režnja žlezde, ostavljajući komad tkiva jednak vrhu jednog prsta).

Predložena klasifikacija se teško može smatrati uspješnom, posebno u odnosu na koncepte kao što su "skoro totalna" i "subtotalna" lobektomija ili tireoidektomija. Verovatno je teško sve uzeti u obzir. moguće opcije hirurške intervencije. Osim toga, nazivi operacija štitne žlijezde koji su prihvaćeni u našoj zemlji su poznati i ne treba ih mijenjati. Čini nam se da izlaz iz situacije nije u uvođenju novih pojmova. Neophodan je samo u slučajevima kada se radi o parcijalnoj resekciji (režnja ili žlezde), u nazivu operacije jasno je šta se uklanja, a koji deo žlezde ostaje.

Objektivni podaci o obimu prethodno obavljene operacije mogu pomoći u odluci važno pitanje- recidiv tumora kod pacijenta ili kompenzatorna hiperplazija preostalog tkiva štitnjače.

Ultrazvuk se također koristi za rješavanje ovog problema. Ako je nemoguće dobiti potrebne informacije o obimu operacije, indicira se radionuklidno skeniranje štitnjače. Ova studija daje ideju o volumenu funkcionalnog tkiva štitnjače.

Za određivanje taktike liječenja znakova recidiva karcinoma štitnjače potrebno je poznavati morfološku strukturu tumora. Ako su dostupne informacije o ovom pitanju nedostatne i nije moguće revidirati mikropreparate uklonjenog tumora, tada je neophodna punkcija biopsije rekurentnog čvora. Bolesnika s rekurentnim karcinomom štitnjače treba pregledati otorinolaringolog kako bi se ocijenilo stanje glotisa (pokretljivost glotisa) i subglotičnog prostora. Ograničenje pokretljivosti ili nepokretnosti glasnog nabora zbog pareze odgovarajućeg povratnog živca mora uzeti u obzir anesteziolog, jer je moguće sužavanje i pomicanje glotisa, a samim tim i poteškoće tokom intubacije, a hirurg, koji mora posebno poštedjeti preostali povratni nerv kako bi se izbjegli akutni respiratorni poremećaji nakon operacije.

Važno je obaviti rendgenski pregled bolesnika s recidivom karcinoma štitnjače. Prvo, konvencionalni rendgenski snimak prsa, budući da prisustvo tumorskih metastaza u plućima suštinski menja plan lečenja. Zbog anatomskog položaja, rekurentni tumori štitnjače obično su usko povezani sa zidom dušnika, a često i s jednjakom. U tom smislu neophodna je tomografija traheje i fluoroskopija jednjaka. Tomografija cervikalne i gornje torakalne traheje omogućava procjenu stanja potonjeg (odstupanje, sužavanje lumena, jasnoća kontura), a može ukazati i na nivo donjeg pola tumora (sa djelomično retrosternalnom lokacijom ) ili prisustvo medijastinalnih metastaza. Kontrast jednjaka može ukazivati ​​na vezu tumora sa njegovim zidom (devijacija jednjaka). U prisustvu kliničkih i radioloških znakova zahvatanja u proces traheje i jednjaka indicirana je traheoskopija i ezofagoskopija.

Liječenje recidiva diferenciranog karcinoma štitne žlijezde podrazumijeva izbor terapijske taktike u odnosu na pacijente sa istinskim relapsima bolesti, kao i na veću grupu pacijenata koji očigledno nisu bili radikalno operisani. Što se tiče ove posljednje grupe pacijenata, najteži je izbor vremena i obima ponovne intervencije.

Što se tiče vremena izvođenja druge operacije, pridržavamo se sljedeće taktike. Ako je prilikom prve operacije uklonjen samo primarni tumor, a nisu uklonjene regionalne metastaze, ili ako su uklonjene samo regionalne metastaze, a primarni tumor nije uklonjen, potrebno je ponoviti hiruršku intervenciju što je prije moguće. U takvim slučajevima, prilikom odabira termina za drugu operaciju, vodimo se stanjem pacijenta i stanjem postoperativne rane. Preduvjet za izvođenje druge kirurške intervencije trebao bi biti odsustvo infekcije u rani. U pravilu se u takvim slučajevima druga operacija radi 3-4 sedmice nakon prve.

U nedostatku kliničkih znakova recidiva, o pitanju ponovne operacije nakon neradikalne intervencije treba odlučiti najkasnije nakon 1-2 mjeseca. U slučaju izraženih upalnih pojava u rani (edem, infiltracija), preporučljivo je odgoditi ponovljeni zahvat dok se upalni proces potpuno ne smiri. Izvođenje operacije u takvim uslovima je veoma opasno iz sledećih razloga:

Edem i infiltracija otežavaju reviziju i onemogućavaju objektivnu procjenu preostalog tkiva štitnjače;

Potreba za revizijom paratrahealne regije i gornjeg prednjeg medijastinuma u inficiranoj rani može dovesti do teških postoperativnih komplikacija. infektivne komplikacije sve do gnojnog medijastinitisa. Opasnost od toga je posebno velika kod djece.

Nesumnjivo, jedno od najkontroverznijih i najtežih pitanja je izbor optimalnog obima hirurške intervencije za relapse diferenciranog karcinoma štitnjače. Naravno, standardnog, univerzalnog rješenja ne može postojati. Izbor obima operacije prvenstveno zavisi od toga šta je urađeno tokom prve intervencije. Pridržavamo se sljedeće taktike.

Ako je prilikom prve operacije izvršena enukleacija tumora ili resekcija režnja i došlo do relapsa u ostacima ovog neuklonjenog režnja, a prilikom revizije nema znakova oštećenja drugog režnja i nema regionalnih metastaze na strani nezahvaćenog režnja, tada se možemo ograničiti na uklanjanje zahvaćenog režnja, isthmusa (sa izraženim isthmusom) i medijalnog dijela drugog režnja (subtotalna resekcija).

Ako se tokom revizije štitaste žlezde nađu promene u oba režnja, ili postoje regionalne metastaze na strani nezahvaćenog režnja, ili postoje udaljene metastaze i očekuje se lečenje radioaktivnim jodom, onda je indikovana ekstirpacija štitaste žlezde.

U prisustvu regionalnih metastaza na strani primarnog tumora, u odsustvu znakova recidiva primarnog tumora, radikalna limfadenektomija se može ograničiti.

Ako se prilikom prve operacije uklone samo regionalne metastaze i postoji ograničen tumorski čvor koji ne izlazi izvan režnja, a nema promjena u drugom režnju i regionalnih metastaza na suprotnoj strani, kod mladih pacijenata zahvaćeni režanj i isthmus se uklanjaju (hemitireoidektomija), a kod starijih osoba, posebno kod muškaraca, poželjna je subtotalna resekcija štitaste žlijezde.

U prisustvu kliničkih znakova recidiva karcinoma štitnjače, prije svega, postavlja se pitanje izvodljivosti radikalne operacije, čija mogućnost uvelike ovisi o tome u kojoj mjeri su dušnik, jednjak i elementi neurovaskularnog snopa vrat su uključeni u tumorski proces.

Kod operacija recidiva karcinoma štitaste žlezde veoma je važan dobar pristup, koji omogućava pravilnu reviziju svih delova žlezde. Da bi se to postiglo, pravi se široki rez okovratnika koji dopire do bočnih rubova oba sternokleidomastoidna mišića uz eksciziju starog postoperativnog ožiljka. Kožni režanj, zajedno sa potkožnim mišićem, odvaja se prema gore, do nivoa gornjeg ruba tiroidne hrskavice. Ako je potrebno izvršiti limfadenektomiju, rez kože se produžuje duž vanjskog ruba odgovarajućeg sternokleidomastoidnog mišića do mastoidnog nastavka.

Izolacija štitaste žlijezde pri ponovljenoj intervenciji može biti otežana zbog cicatricijalnih adhezija, koje su posebno izražene ako su pri prvoj operaciji pretrahealni mišići bili ukršteni u istom nivou kao i rez kože. U takvim slučajevima, ožiljak kože je često fiksiran za mišiće ispod, a potonje za tkivo žlijezde. Ožiljno tkivo može oponašati rast tumora u mišićima i otežati orijentaciju. U takvoj situaciji treba prići štitnoj žlijezdi kroz netaknute mišiće, koji se moraju prerezati iznad i ispod vidljivog ožiljnog tkiva, a uz potonje odstraniti i mišićni segment fiksiran za štitnu žlijezdu.

Prilikom izvođenja parcijalnih resekcija štitaste žlijezde, kako bi se izbjegla oštećenja povratnih nerava i paratireoidnih žlijezda, tkivo žlijezde najčešće se ostavlja u njenom posterolateralnom dijelu (posteriorna ploča) ili u predjelu jednog od polova, češće gornji. S tim u vezi, rekurentni tumor se u pravilu nalazi vrlo bočno i stražnje u odnosu na prednju površinu dušnika. Takav tumor je usko povezan sa zidom traheje i jednjaka.

Treba napomenuti da kod relapsa diferenciranog karcinoma štitnjače tumor vrlo rijetko urasta u zid dušnika, a čak se i izražene adhezije obično mogu oštro podijeliti. U takvim slučajevima preporučljivo je započeti mobilizaciju štitaste žlijezde od zdravih tkiva - izolirati nepromijenjeni režanj ili isthmus, mobilizirati ih ili ukrstiti, približiti se prednjoj površini dušnika, pa tek onda odvojiti tumor od traheje. Uporni napori da se započne mobilizacija tumora sa njegove posterolateralne površine može dovesti do oštećenja zida jednjaka ili membranske površine dušnika. Ovu komplikaciju smo vidjeli dva puta. Defekt na zidu dušnika je zašiven.

Ako na rendgenski pregled Ako se otkrije veza između tumora i zida jednjaka ili se takva veza pronađe tokom operacije, odmah nakon intubacije traheje ili tokom operacije treba umetnuti debelu sondu u jednjak. Zahvaljujući sondi, jednjak je jasno konturiran, što omogućava njegovo odvajanje od tumora, te sprječava mogućnost slučajnog oštećenja. Istovremeno, ako tumor naraste do zida jednjaka, potrebno je izvršiti resekciju njegovog mišićnog sloja bez oštećenja sluznice. Bili smo primorani da izvršimo resekciju dijela mišićnog sloja tokom operacija za recidiv karcinoma štitnjače kod 5 pacijenata. Kod 2 od njih je naknadno formiran divertikulum na mjestu resekcije, bez znakova disfagije.

Ne samo rekurentni tumor štitne žlijezde, već i njegove regionalne metastaze mogu biti povezane sa zidom jednjaka. Treba napomenuti da se pri izvođenju cervikalne limfadenektomije u položaju pacijenta sa blago zabačenom glavom i okrenutom na zdravu stranu narušavaju normalni anatomski odnosi, posebno izraženi kod značajnih metastatskih čvorova. U ovom slučaju, jednjak je pomaknut nešto prema van i naprijed i leži gotovo paralelno s dušnikom. Sa značajnom lezijom paratrahealnih limfnih čvorova metastazama, potonje se nalaze u traheoezofagealnom žlijebu i često su usko povezane sa zidom jednjaka. S tim u vezi, postoji stvarna opasnost od oštećenja.

Hirurškim zahvatom za recidiv karcinoma štitnjače, rizik od oštećenja povratnih nerava i paratireoidnih žlijezda dramatično se povećava. Kod relapsa primarnog tumora štitnjače, rekurentni živac može biti zalemljen na stražnju površinu tumorskog čvora i slabo se razlikuje među ožiljcima. U takvoj situaciji moguće je izolirati živac distalno od donjeg pola tumora, staviti ga na provizorni ligaturu ili gumeni držač, a zatim ga postupno osloboditi od tumora cijelom dužinom. Ova tehnika omogućava izolaciju živca u slučajevima kada ga tumor ne proklija.

Oštećenje povratnog živca također je moguće prilikom izvođenja cervikalne limfadenektomije. Kada su metastaze zahvaćene u donjim paratrahealnim metastatskim čvorovima, potonji su obično blizu nervnog stabla. Izdvajajući nerv na mjestu bez metastaza i uzimajući ga na slavinu, u pravilu ga je moguće vrlo lako odvojiti od konglomerata metastatskih čvorova. U takvim slučajevima ne treba žuriti da se presiječe nerv, a da se ne pokuša spasiti.

Kada je izvor recidiva gornji pol štitne žlijezde, tumorski čvor može biti blisko povezan s mišićima, pa čak i hrskavicom larinksa. U takvim slučajevima, kada se tumor izoluje, postoji opasnost od oštećenja gornjeg laringealnog živca i, kao rezultat, pareze epiglotisa. Ovu komplikaciju smo uočili kod 4 pacijenta. Pareza epiglotisa dovodi do kršenja čina gutanja, postoji opasnost od aspiracijske upale pluća, posebno stvarne kod starijih pacijenata. Da bi se izbjegla takva komplikacija, potrebno je križati mišiće larinksa bliže tumorskom čvoru, u malim porcijama bez prethodne primjene hemostatskih stezaljki. U sličnoj situaciji, prilikom mobilizacije velikog rekurentnog tumorskog čvora koji raste do mišića larinksa, jednom smo oštetili zid ždrijela. Defekt nije viđen. Formirala se faringealna fistula, koja se spontano zatvorila u roku od 2 sedmice nakon operacije. Pacijent nije uveden u sondu jednjaka, pa je možda zbog toga oštećenje zida ždrijela ostala neprimijećeno tokom operacije.

Prilikom operacija recidiva karcinoma štitnjače može biti potrebno nametanje traheostomije (prisustvo defekta zida traheje, bilateralna pareza povratnih nerava). Traheostoma je, naravno, izvor infekcije, što je vrlo opasno ako postoji velika rana na vratu. Poznato je da je ključ zacjeljivanja rana nakon ekstirpacije štitaste žlijezde, a posebno cervikalne limfadenektomije, koje su praćene opsežnim odvajanjem kožnih režnjeva, dobro prianjanje potonjeg na dno rane. Ovaj položaj se može postići samo uz pomoć vakuumske drenaže. Ukoliko je potrebno postaviti traheostomiju, u takvoj situaciji moguće je osigurati zategnutost u rani ako se kanila za traheotomiju ubaci kroz dodatni rez na kožnom režanu, iznad hirurškog reza. Dodatni rez treba da odgovara veličini kanile za traheotomiju i da bude tačno nasuprot otvoru u traheji. Ova jednostavna tehnika olakšava njegu traheostome i pouzdano sprječava infekciju rane.

Ponovljene hirurške intervencije za regionalne metastaze karcinoma štitnjače (regionalni recidiv) često su otežane zbog cicatricijalnih priraslica u predjelu neurovaskularnog snopa, posebno izraženih u donjoj trećini vrata. Zbog cicatricijalnih adhezija, metastatski čvorovi mogu biti blisko povezani sa zidom unutrašnje jugularne vene, što otežava njihovu izolaciju bez oštećenja zida vene. Izolacija trupa zajedničke karotidne arterije u pravilu ne predstavlja velike poteškoće. Ova okolnost omogućava preporuku kirurške intervencije čak i nakon ponovljenih pokušaja uklanjanja regionalnih metastaza. Operirali smo pacijenta koji je prethodno imao 5 operacija, a Crileova operacija na Institutu za onkologiju bila je 6. i prošla je bez komplikacija.

Prilikom izvođenja Crileove operacije nakon prethodnih pokušaja limfadenektomije, posebno velike tehničke poteškoće, kao što je već napomenuto, mogu se pojaviti kod podvezivanja distalnog segmenta unutrašnje jugularne vene. U takvim slučajevima, korisno je ne ustrajati u ovoj fazi operacije i početi izolirati blok odstranjenog tkiva retrogradno, odozgo, od mastoidnog nastavka ili mobilizirati tkivo lateralnog trokuta, istaknuti lateralne i medijalne rubove bloka, nakon čega je moguće povući cijeli blok mekih tkiva prema gore i mobilizirati zid vene u njegovom najdistalnijem dijelu, ispod ožiljka. Osnovno je važno započeti izolaciju elemenata neurovaskularnog snopa u netaknuta tkiva, bez ožiljaka. U tom slučaju, prije svega, trebate osigurati da se zajednička karotidna arterija može odvojiti od tumora u cijelosti.