23.03.2018

bls protokol međunarodnih preporuka za CPR je konzistentan. Nacionalni savet za reanimaciju

Sažetak

U članku su unesene nedavne promjene u algoritme srčano-pravne i cerebralne reanimacije koje je usvojio Evropski savjet za reanimaciju 2015. godine.

Članak opisuje savremene promjene u algoritmu kardiopulmonalne i cerebralne reanimacije koji je usvojio Evropski savjet za reanimaciju 2015. godine.

U članku su opisane aktuelne promjene u algoritmu kardiopulmonalne i cerebralne reanimacije, koje je usvojilo Evropsko vijeće za reanimaciju 2015. godine.

Ključne riječi

srce-legeneva i cerebralna reanimacija, cirkulacija krvi, defibrilacija, reanimacija

kardiopulmonalna i cerebralna reanimacija, zastoj cirkulacije, defibrilacija, reanimacija

kardiopulmonalna i cerebralna reanimacija, zastoj srca, defibrilacija, reanimatologija.

U izdanju Resuscitation iz oktobra 2015. objavljene su nove smjernice Evropskog vijeća za reanimaciju (ERC-2015), koje su uvele niz promjena u algoritam kardiopulmonalne i cerebralne reanimacije (CPCR) predstavljen u ovom pregledu.

Frekvencija iznenadna smrt u Evropi je 55-113 slučajeva na 100.000 ljudi godišnje ili 350-700 hiljada godišnje. Organizacioni principi nege zasnivaju se na „lancu preživljavanja“, uključujući rano prepoznavanje zastoja cirkulacije i komunikaciju sa odgovarajućim službama, rano započinjanje CPR-a, ranu defibrilaciju i specijalizovanu pomoć rano u periodu nakon reanimacije.

Primarni mehanizam zastoja cirkulacije u 20-50% slučajeva je razvoj ventrikularne fibrilacije (VF). Štaviše, od raširene upotrebe u SAD i Evropi javno dostupne defibrilacije pomoću automatskih eksternih defibrilatora - AED (Automatic External Defibrillator), učestalost registracije VF kao primarnog mehanizma cirkulatornog zastoja kod iznenadne smrti porasla je na 76%. Ova činjenica naglašava važnost obezbjeđivanja uslova za ranu defibrilaciju na mjestima s puno ljudi ( tržni centri, koncertne dvorane, željezničke stanice, aerodromi, avioni itd.), koji su demonstrirali svoje visoka efikasnostširom sveta (Sl. 1). Nadam se da će javno dostupna defibrilacija postati stvarnost u Ukrajini u doglednoj budućnosti. Istovremeno, treba naglasiti da bi prvi korak u tom pravcu trebalo da bude organizacija funkcionisanja Hitne pomoći. medicinsku njegu i obuka doktora i bolničara u veštinama KPR uz obaveznu popunu svih ambulantnih vozila sa automatskim defibrilatorima. Budući da se glavni uspjeh CPR-a s dobrim neurološkim ishodima postiže, prema svjetskoj statistici, upravo u prehospitalnoj fazi, sljedeći korak je obuka dispečera hitne medicinske pomoći koji će moći telefonom savjetovati osobe koje traže pomoć i uputiti nestručne osobe. u CPR-u do dolaska hitne pomoći.medicinska pomoć, pošto je već implementirana u inostranstvu.

Savremeni CPR kompleks (A - disajni put, B - disanje, C - cirkulacija), polazeći od preporuka ERC-2010, modifikovan je u C-A-B algoritam, u vezi s čime je prva faza nakon dijagnoze cirkulatornog zastoja neposredan početak kompresija grudnog koša, a tek potom obnavljanje prohodnosti respiratornog trakta i vještačko disanje.

Prema novim preporukama, glavni akcenat u obuci neprofesionalaca treba staviti na takve znakove. kritično stanje, kao nedostatak svijesti i oštećenje vanjskog disanja, koje treba koristiti kao markere početka cirkulatornog zastoja. Treba napomenuti da se agonalno disanje (dahtanje) uočava u prvim minutama zastoja cirkulacije kod 40% pacijenata i povezano je sa većom stopom preživljavanja.

I. Faza osnovnog održavanja života (BASIC LIFE SUPPORT - BLS)

C. Kardiopulmonalni bajpas

kompresija grudnog koša. fundamentalni problem veštačko održavanje cirkulatorni sistem je veoma nizak (manje od 30% normalnog) nivo minutnog volumena koji nastaje kompresijama grudnog koša. Pravilno izvedena kompresija osigurava održavanje sistolnog krvnog tlaka na nivou od 60-80 mm Hg, dok dijastolni krvni tlak rijetko prelazi 40 mm Hg. i, kao rezultat, uzroci nizak nivo cerebralni (30-60% norme) i koronarni (5-20% norme) protok krvi. Za vrijeme kompresije prsnog koša, koronarni perfuzijski tlak raste samo postupno, te se stoga, sa svakom uzastopnom pauzom potrebnom za disanje usta na usta, brzo smanjuje. Za postizanje najvišeg mogućeg nivoa sistemske hemodinamike potrebno je najmanje 20 kompresija. S tim u vezi, pokazalo se da je omjer broja kompresija i brzine disanja, jednak 30:2, najefikasniji.

Studija na intubiranim pacijentima pokazala je da uz pravilno izvedenu kompresiju grudnog koša, dišni volumen iznosi samo 40 ml, što je nedovoljno za adekvatnu ventilaciju. Ova odredba je razlog zašto se ne dozvoljava da se tzv. neventilirani CPR unese u nove preporuke, a i dalje se preporučuje obuka za neprofesionalce u standardnom CPR kompleksu, koji uključuje kompresije grudnog koša i reanimaciju usta na usta. . Međutim, u slučajevima kada spasilac nije u mogućnosti ili ne želi da izvrši reanimaciju usta na usta, potrebna je samo jedna kompresija grudnog koša.

Novost u preporukama ERC-2015 bila je promjena učestalosti kompresije, koja bi trebala biti 100-120 u minuti, a dubina kompresije trebala bi biti najmanje 5 cm, ali ne više od 6 cm. Studija sprovedena među 9136 pacijenti su pokazali da je dubina kompresije u rasponu od 4 -5,5 cm povezana s boljom stopom preživljavanja. Dubina veća od 6 cm povezana je s više komplikacija. U poređenju sa 13.469 pacijenata sa zastojem cirkulacije razne opcije učestalost korišćenih kompresija grudnog koša (> 140/min, 120-139/min,< 80/мин,

80-90/min), kao rezultat toga, najveća stopa preživljavanja zabilježena je kod pacijenata koji su podvrgnuti kompresiji frekvencijom od 100-120/min.

Glavni fokus trenutnih smjernica je na minimiziranju bilo kakvih pauza koje zaustavljaju kompresiju grudnog koša jer su pravilno primijenjene kompresije grudnog koša ključ uspješne reanimacije.

Općenito, pravila za izvođenje kompresije grudnog koša predstavljena su u sljedećim odredbama:

1. Dubina kompresije nije manja od 5 cm, ali ne veća od 6 cm.

2. Učestalost kompresija treba da bude 100-120 u 1 minutu sa minimiziranjem, koliko je to moguće, pauza.

3. Obezbeđivanje potpune dekompresije grudnog koša nakon kompresije, bez dopuštanja otpora rukama, pri čemu ruke ne bi trebalo da se odvajaju od grudnog koša.

4. Odnos broja kompresija i brzine disanja bez zaštite disajnih puteva ili sa zaštitom laringealnom maskom ili Combitube-om i za jedan i za dva reanimatora treba da bude 30:2 i da se izvodi sa pauzom za mehaničku ventilaciju (rizik od aspiracije! ).

5. Kod intubiranih pacijenata kompresiju grudnog koša treba izvoditi frekvencijom 100-120/min, ventilaciju - frekvencijom od 10/min (u slučaju upotrebe Ambu vrećice - 1 udisaj svakih 5 sekundi), bez pauza tokom mehaničke ventilacije (jer kompresija grudnog koša uz istovremeno naduvavanje pluća povećava koronarni perfuzioni pritisak).

Prema rezultatima brojnih studija, identifikovane su najčešće komplikacije prilikom kompresije grudnog koša: prelomi rebara (13-97%) i frakture grudne kosti (1-43%). Istovremeno, učestalost prijeloma bila je značajno veća sa dubinom kompresije većom od 6 cm. Oštećenja su uočena rjeđe. unutrašnje organe(pluća, srce, organi trbušne duplje) .

Izložio bih i zanimljive podatke dobijene analizom 345 slučajeva neprofesionalnih kompresija grudnog koša kod pacijenata koji su bili bez svijesti, ali nisu imali zastoj cirkulacije. Autori su otkrili nisku učestalost komplikacija u vidu preloma rebara i ključne kosti (1,7%), bolova u predelu grudnog koša na mestu kompresije (8,7%). Nisu identifikovane ozbiljnije komplikacije. Ovi podaci, po svemu sudeći, mogu poslužiti kao obrazloženje za objašnjenje neprofesionalcima znakova koji bi trebali biti oprezni u pogledu mogućeg zastoja cirkulacije, kao što su nedostatak svijesti i oštećenje vanjskog disanja, budući da se preterana dijagnoza klinička smrt ipak bolje nego ne prepoznati je i, shodno tome, ne izvoditi CPR kod pacijenata kojima je to doslovno od vitalnog značaja.

Nije se pokazalo da je upotreba mehaničkih uređaja za kompresiju grudnog koša bolja od standardne ručne kompresije i stoga se ne preporučuje za rutinsku upotrebu. Međutim, mehanička kompresija može biti korisna u brojnim slučajevima, olakšavajući CPR, na primjer, tokom transporta ili uklanjanja pacijenta iz sobe, kada je nezgodno primijeniti ručnu kompresiju, kao i u slučajevima produžene CPR.

A. Obnavljanje prohodnosti disajnih puteva

Zlatni standard za upravljanje disajnim putevima je trahealna intubacija. Treba napomenuti da je, prema studiji, intubacija dušnika kod pacijenata sa cirkulatornim zastojem povezana sa kašnjenjem kompresije grudnog koša u proseku od 110 sekundi (od 113 do 146 sekundi), a u 25% slučajeva intubacija je trajala duže. od 3 minute. Preporučuje se podučavanje trahealne intubacije bez prekidanja kompresije grudnog koša. Dozvoljena je kratka pauza u kompresijama dok se endotrahealna cijev provlači glasne žice, dok ova pauza ne bi trebala biti duža od 5 sekundi.

Međutim, trahealna intubacija je prilično složena vještina koja zahtijeva dugo učenje i stalnu praksu. Tako se u jednoj od studija pokazalo da je tek nakon što su stažisti-anesteziolozi obavili oko 125 intubacija u operacionoj sali, nivo uspješnih intubacija počeo dostizati 95%.

Kao alternativu endotrahealnoj intubaciji preporučuje se korištenje tehnički jednostavnijih od intubacije traheja, ali ujedno i pouzdanih metoda zaštite dišnih puteva, poput laringealne maske. Međutim, treba imati na umu da je u poređenju sa intubacijom traheje povećan rizik od aspiracije. S tim u vezi, kako bi se smanjio rizik od aspiracije, potrebno je napraviti pauzu za kompresiju grudnog koša tokom mehaničke ventilacije (ALV) kroz laringomasku. Uz standardne laringomaske, preporučuje se korištenje I-gel laringomaske, koja ima isti oblik kao i larinks, manžetne koja se ne naduvava od termoplastičnog elastomer gela, za koju su potrebne elementarne vještine za postavljanje. Može se koristiti Combitube sa dvostrukim lumenom. At ovu metodu prohodnost disajnih puteva će biti zagarantovana na bilo kojoj lokaciji cevi za disajne puteve, kako u jednjaku tako iu traheji.

B. Respiratorna podrška

Prilikom izvođenja MLV metodom usta na usta, svaki umjetni udah treba izvoditi u trajanju od 1 sekunde (ne forsirano), uz promatranje ekskurzije grudnog koša, kako bi se postigao optimalan disajni volumen i spriječio ulazak zraka u želudac. U tom slučaju, trajanje dva vještačka udisaja usta na usta ne bi trebalo da prelazi 10 sekundi, nakon čega je potrebno odmah nastaviti sa kompresijom grudnog koša. Volumen disanja bi trebao biti 500-600 ml (6-7 ml/kg), a brzina disanja 10/min kako bi se spriječila hiperventilacija. Istraživanja su pokazala da hiperventilacija tokom CPR-a, povećanjem intratorakalnog pritiska, smanjuje venski povratak u srce i smanjuje minutni volumen srca, što je povezano sa lošim preživljavanjem kod ovih pacijenata.

II. Faza daljeg održavanja života (NAPREDNA ŽIVOTNA PODRŠKA - ALS)

Put administracije lijekovi . Kao u prethodne preporuke, dva glavna pristupa se koriste za davanje lijekova:

1. Intravenozno, u centralne ili periferne vene. Optimalni put primjene su centralne vene - subklavijska i unutrašnja jugularna, jer je osigurana dostava primijenjenog lijeka u centralnu cirkulaciju. Za postizanje istog efekta kada se ubrizgavaju u periferne vene, lijekove treba razrijediti u 20 ml fiziološki rastvor.

2. Intraosalni put - intraossealna injekcija lijeka u rame ili tibija obezbeđuje adekvatnu koncentraciju u plazmi, vremenski uporedivu sa uvođenjem lekova u centralna vena. Upotreba mehaničkih uređaja za intraossealnu primjenu lijekova osigurava jednostavnost i dostupnost ovog načina primjene.

Farmakološka podrška reanimaciji

1. Adrenalin:

A) sa električnom aktivnošću bez pulsa / asistole (EABP / asistola) - 1 mg svakih 3-5 minuta intravenozno;

B) kod VF/VT bez pulsa adrenalin se daje tek nakon trećeg neefikasnog pražnjenja električne defibrilacije u dozi od 1 mg. Nakon toga, ova doza se primjenjuje intravenozno svakih 3-5 minuta (tj. prije svake druge defibrilacije) sve dok VF/VT ostane bez pulsa. Treba napomenuti da nakon obnavljanja spontane cirkulacije, čak i male doze adrenalina (50-100 mcg) mogu izazvati razvoj tahikardije, ishemije miokarda, VF/VT bez pulsa. Stoga se u ranom postresuscitacijskom periodu više ne primjenjuje epinefrin, a po potrebi se koristi vazopresorska podrška, noradrenalin ili mezaton.

Željeli bismo istaći još jednu praktičnu tačku o kojoj se ne govori u preporukama ERC-2015, ali koja nam se čini važna. Dakle, u našoj praksi, od trenutka kada se započne CPR i omogući venski pristup, odmah povezujemo vazopresornu podršku (najčešće mezatonom). Nakon uspostavljanja nezavisnog hemodinamski efikasnog ritma, u ovom slučaju postoji podrška ukupnog perifernog vaskularnog otpora, koji ne dozvoljava ponovni zastoj cirkulacije usled kritične hipotenzije. A s obzirom na činjenicu da je u više od polovine slučajeva kod pacijenata koji su podvrgnuti cirkulatornom zastoju, vazopresorska podrška neophodna u ranom postresuscitacijskom periodu, ovaj pristup može povećati efikasnost CPR-a.

2. Amiodaron je antiaritmički lijek prve linije za VF/VT bez pulsa, refraktoran na elektropulznom terapijom, primjenjuje se nakon 3. neefikasnog pražnjenja u početnoj dozi od 300 mg (razrijeđeno u 20 ml 5% otopine glukoze ili drugog rastvarača), a nakon petog neefikasnog pražnjenja ponovno se uvodi još 150 mg jednom.

3. Lidokain - u nedostatku amiodarona (ne treba ga koristiti kao dodatak amiodaronu) - početna doza od 100 mg (1-1,5 mg/kg) IV, ako je potrebno, daje se dodatni bolus od 50 mg ( sa ukupnom dozom ne bi trebalo da prelazi 3 mg/kg tokom prvog sata).

4. Natrijum bikarbonat - Rutinska upotreba tokom CPR ili nakon ROSC se ne preporučuje.

Cirkulatorni zastoj je kombinacija respiratornog i metabolička acidoza. Optimalna metoda za korekciju acidemije tokom cirkulatornog zastoja je kompresija grudnog koša, dodatni pozitivan učinak pruža ventilacija.

Rutinska primjena natrijum bikarbonata tokom CPR-a zbog stvaranja CO2 koji difundira u stanice uzrokuje brojne štetne efekte:

- Dobitak intracelularna acidoza;

- negativan inotropni efekat na ishemijski miokard;

- kršenje cirkulacije krvi u mozgu zbog prisustva visokoosmolarnog natrijuma;

- pomicanje krivulje disocijacije oksihemoglobina ulijevo, što može smanjiti isporuku kisika u tkiva.

Indikacije za uvođenje natrijum bikarbonata su slučajevi hiperkalijemije opasne po život, kao i zastoj cirkulacije povezan s hiperkalemijom ili predoziranje tricikličkim antidepresivima u dozi od 50 mmol (50 ml - 8,4% otopina) ili 1 mmol / kg IV.

5. Kalcijum hlorid - u dozi od 10 ml 10% intravenozne rastvora (6,8 mmol Ca2+) za hiperkalemiju, hipokalcemiju, predoziranje blokatorima kalcijumskih kanala.

Defibrilacija

Sprovođenje rane defibrilacije u prvih 3-5 minuta od momenta cirkulatornog zastoja daje stopu preživljavanja do 50-70%, što se može ostvariti samo uvođenjem javno dostupne defibrilacije. Istovremeno, svaki minut kašnjenja defibrilacije smanjuje stopu preživljavanja pacijenata u periodu nakon reanimacije u fazi otpusta iz bolnice za 10-12%. Istovremeno, treba napomenuti da je niz studija sprovedenih o upotrebi AED-a od strane medicinskih timova u bolničkom okruženju u odnosu na upotrebu profesionalnih defibrilatora pokazalo smanjenje preživljavanja pacijenata.

Razlikuje se trofazni vremenski ovisan model razvoja ventrikularne fibrilacije, koji uključuje uzastopne faze razvoja:

- električni (prvih 4-5 minuta), pri čemu efikasan metod njegova eliminacija je električna defibrilacija;

- cirkulatorna (narednih 5-10 minuta - produžena VF), efikasan metod njenog otklanjanja je preliminarna kompresija grudnog koša i tek naknadna električna defibrilacija;

- metabolička - neophodna je metabolička terapija.

Treba naglasiti da kontinuirane kompresije grudnog koša mogu biti od koristi ranim fazama VF, u električnu i cirkulatornu fazu, dok dodatna ventilacija postaje značajnija u kasnoj metaboličkoj fazi VF. Također je utvrđeno da primjena kompresija grudnog koša u trajanju od 180 sekundi prije defibrilacije može biti korisna (kraći periodi od 30-60 s, kao i duži periodi >180 s, su neefikasni).

Ako se na monitoru/defibrilatoru otkrije VF/VT bez impulsa, treba odmah primijeniti jedan šok električne defibrilacije. Odmah nakon primene defibrilacionog pražnjenja, nastavite sa kompresijama grudnog koša i drugim komponentama CPR-a 2 minuta i tek onda procenite ritam na EKG-u i, ako se sinusni ritam vrati, procenite njegovu hemodinamsku efikasnost prisustvom pulsa na karotidna arterija. Jer, čak i ako je defibrilacija efikasna i oporavlja se prema EKG podacima sinusni ritam, izuzetno je retko odmah nakon defibrilacije da je hemodinamski efikasan (tj. sposoban da generiše puls, a time i cirkulaciju krvi). Obično je potrebno ≥ 1 minuta kompresije grudnog koša da se obnovi spontana cirkulacija (puls). Istovremeno, treba naglasiti da u slučaju obnavljanja hemodinamski efikasnog ritma, dodatna kompresija grudnog koša neće dovesti do ponovnog razvoja VF. Nasuprot tome, u slučaju obnavljanja samo organizirane bioelektrične aktivnosti srca, ali hemodinamski neefikasne, prestanak kompresije grudnog koša neizbježno će dovesti do ventrikularne refibrilacije.

Navedene činjenice opravdavaju trenutni početak kompresije grudnog koša nakon primjene defibrilacionog pražnjenja u trajanju od 2 minute i tek naknadnu procjenu ritma EKG-om, au slučaju obnavljanja sinusnog ritma, procjenu pulsacije na karotidnoj arteriji.

Interval između defibrilacionog pražnjenja i nastavka kompresije grudnog koša ne bi trebao biti duži od 10 sekundi.

Procena ritma/pulsa takođe ne bi trebalo da prelazi 10 sekundi - ako je VF/VT sačuvan na EKG-u

Bez pulsa, treba primijeniti drugi šok defibrilacije, nakon čega slijedi kompresija grudnog koša i komponente CPR-a u trajanju od 2 minute. U slučaju obnavljanja sinusnog ritma prema EKG praćenju, ali izostanka pulsa, potrebno je odmah nastaviti sa kompresijama grudnog koša u trajanju od 2 minute, nakon čega slijedi procjena ritma i pulsa: CPR šok u trajanju od 2 minute → Procjena ritma/pulsa → CPR šok u trajanju od 2 minute…

Monofazna defibrilacija se više ne razmatra zbog činjenice da se defibrilatori ovog tipa više ne proizvode, a sam princip, implementiran u starim modelima defibrilatora, je neefikasan i uzrokuje izraženo postdefibrilacijsko oštećenje miokarda. Rezultati istraživanja su pokazali da je bifazna defibrilacija, koristeći manje energije, značajno efikasnija i uzrokuje manje oštećenja i postreanimacijske disfunkcije miokarda u odnosu na ekvivalentnu energiju monofaznog pulsa.

Početni nivo energije za dvofazne defibrilatore trebao bi biti 150 J, nakon čega slijedi eskalacija energije s ponovljenim udarima. Općenito, potrebno je voditi se preporukama tvornica - proizvođača dvofaznih defibrilatora.

Prilikom izvođenja električne defibrilacije obavezno je ispuniti tri osnovna uslova: ispravan položaj elektroda (jedna desno duž parasternalne linije ispod klavikule, druga lijevo duž srednje aksilarne linije u projekciji apeksa srca). Za standardne elektrode (neljepljive) u trenutku nanošenja pražnjenja potrebno je osigurati da je sila primjene na elektrodama unutar 8 kg i neophodno je koristiti poseban provodljivi gel ili, ako ga nema, jastučiće navlažene provodljivo rješenje. Upotreba suhih elektroda je neprihvatljiva, jer to značajno smanjuje efikasnost defibrilacije (svodeći je na skoro nulu) i uzrokuje opekotine. kože.

Nove smjernice preporučuju korištenje ljepljivih (samoljepljivih) elektroda u odnosu na standardne elektrode, jer se pokazalo da su udobnije, oslobađaju ruke i minimiziraju pauze prije defibrilacije. Svi moderni modeli defibrilatora, uz standardne elektrode, opremljeni su samoljepljivim elektrodama.

Tokom defibrilacije, niko od učesnika reanimacije ne smije dodirivati pacijenta i/ili njegov krevet.

Ako pacijent ima ugrađen pejsmejker, elektrode defibrilatora treba da budu udaljene najmanje 8 cm od pacijenta.U ovoj situaciji se takođe preporučuje postavljanje prednje-zadnje elektrode.

Još jednom se mora naglasiti da se kod VF/VT bez pulsa 1 mg epinefrina i 300 mg IV amiodarona treba dati tek nakon trećeg neefikasnog šoka električne defibrilacije. Nakon toga, u slučaju perzistentne VF, epinefrin se ubrizgava svakih 3-5 minuta tokom čitavog perioda CPR. Amiodaron se ponovo uvodi kao pojedinačna doza od 150 mg nakon petog neefikasnog defibrilacionog šoka.

Monitoring tokom CPR-a

U novim preporukama velika pažnja posvećena je praćenju, što omogućava procjenu kvaliteta i efikasnosti tekućih aktivnosti reanimacije. S tim u vezi, predložen je niz tehnologija za upotrebu u procesu CPR.

1. Upotreba senzora koji procjenjuje kvalitetu kompresija grudnog koša u smislu učestalosti i dubine kompresija, kao i ventilacije u smislu frekvencije i zapremine. Ova tehnologija je implementirana u niz savremenih defibrilatora i predstavlja uređaj koji se nalazi na grudnom košu pacijenta i na kojem se vrši kompresija tokom CPR-a, uz naknadni prikaz navedenih parametara kompresije i ventilacije na kardiomonitoru defibrilatora, dok postoji mogućnost povratne informacije glasom za pravilno provođenje aktivnosti reanimacije. Upravo ovaj uređaj vam omogućava da kontrolišete optimalnu dubinu (ne manje od 5 i ne više od 6 cm) i učestalost kompresije i sprečite hiperventilaciju (slika 2).

2. Kapnografski senzor, koji je takođe opcija defibrilatora. Kapnografija tokom CPR-a omogućava vam da provjerite položaj endotrahealne cijevi, procijenite kvalitetu CPR-a i rani je pokazatelj obnove nezavisne hemodinamski efektivne cirkulacije krvi.

3. Ultrazvučni pregled tokom CPR omogućava identifikaciju potencijalno reverzibilnih uzroka cirkulatornog zastoja prema algoritmu „četiri G – četiri T” (tamponada srca, PE, pneumotoraks), kao i identifikaciju pseudoelektrične aktivnosti bez pulsa.

Potencijalno reverzibilni uzroci CPR-a

Vjerovatnoća povoljnog ishoda CPR-a u PAPA/asistoli (kao kod refraktorne VF/VT) može se povećati samo ako postoje potencijalno reverzibilni, izlječivi uzroci cirkulatornog zastoja. Oni su predstavljeni u obliku univerzalnog algoritma "četiri T - četiri T" (slika 3).

Prestanak reanimacije

CPR treba izvoditi sve dok ventrikularna fibrilacija traje na EKG-u, jer se održava minimalni metabolizam miokarda, potencijalno omogućavajući obnavljanje ROSC.

U slučaju zastoja cirkulacije mehanizmom EALD/asistole, u nedostatku potencijalno reverzibilnog uzroka (prema algoritmu "četiri G - četiri T"), CPR se radi 30 minuta, a ako je neefikasan, prestati .

CPR u trajanju dužem od 30 minuta provodi se u slučajevima hipotermije, utapanja u ledenoj vodi i predoziranja lijekovima.

Vrijeme završetka reanimacije evidentira se kao vrijeme smrti pacijenta.

Ekstrakorporalno održavanje života. Tekuća istraživanja sve više proširuju mogućnosti sistema hitne perfuzijske reanimacije (EPR) (slika 4). Ovi sistemi su prenosivi aparati srce-pluća koji pružaju ekstrakorporalnu cirkulatornu podršku kod klinički mrtvih pacijenata kod kojih je standardni CPR neefikasan, ali postoji potencijalno reverzibilan uzrok na koji se može utjecati specifičnim terapijama. Potencijalno reverzibilni uzroci za koje je indiciran EPR su: akutna koronarna tromboza za perkutanu koronarnu intervenciju (PCI), masivna PE za trombektomiju, teška opća hipotermija za ekstrakorporalno zagrijavanje pacijenta. Mora se naglasiti da ovi uređaji, pored ekstrakorporalnog zagrijavanja, mogu obezbijediti indukciju terapeutske hipotermije.

III. faza dugotrajnog održavanja

U Velikoj Britaniji je sprovedena epidemiološka studija koja je uključivala 24.132 reanimirana pacijenta, stopa mortaliteta u periodu nakon reanimacije iznosila je 71%. Treba napomenuti da je među preživjelima samo 15-20% brzo povratilo adekvatan nivo svijesti, preostalih 80% pacijenata je prošlo kroz postreanimacijsku bolest (PRI). Uzroci smrti u postreauscitacijskom periodu su: 1/3 - srčani (najveći rizik u prva 24 sata postreanimacijskog perioda), 1/3 - disfunkcija različitih ekstracerebralnih organa i 1/3 - neurološki (oni su uzrok smrti u dugoročnom periodu PRP).

Godine 1972., članak V.A. Negovskog „Drugi korak u reanimaciji – lečenje postreanimacijske bolesti“, u kojoj je prvi put uveo sam pojam postreanimacijske bolesti. Uprkos činjenici da je pojam "postrescitaciona bolest" međunarodnim konsenzusom 2008. godine zamijenjen "postreanimacijskim sindromom", kao priznanje V.A. Negovskog 2012. godine, njegov klasični rad ponovo je objavljen u časopisu Resuscitation.

Prema V.A. Negovskog, „postreauscitacionu bolest karakteriše sopstvena posebna etiologija — neodvojiva kombinacija globalne ishemije sa reoksigenacijom i reperfuzijom. Budući da reoksigenacija i reperfuzija nakon zastoja cirkulacije ne samo da otklanjaju posljedice primarnog patološkog efekta, već i uzrokuju kaskadu novih patoloških promjena. Važno je da uzrok ovih promjena nije sama globalna ishemija, već njena kombinacija sa reoksigenacijom i reperfuzijom.

PRP je kombinacija patofizioloških procesa sa 4 ključne komponente:

- oštećenje mozga nakon reanimacije;

- postreanimacijska disfunkcija miokarda;

- sistemske ishemijsko-reperfuzijske reakcije;

- uporan prateća patologija.

Prevalencija postresuscitacijskog oštećenja mozga posljedica je složenosti njegove morfološke strukture, funkcija koje obavlja, kao i niske tolerancije na ishemiju i hipoksiju. Nijedna ćelija u telu ne zavisi od nivoa kiseonika i glukoze kao neuron. Maksimalni vremenski period kliničke smrti (tj. anoksije) u normotermnim uslovima, tokom kojeg je moguće preživljavanje neurona, nije više od 5 minuta.

Oštećenje neurona u PRB je multifaktorske prirode i razvija se u trenutku zastoja cirkulacije, tokom KPR, kao i tokom perioda obnavljanja spontane cirkulacije.

1. Period ishemije - anoksije u trenutku nedostatka cirkulacije krvi u vreme kliničke smrti (no-flow).

2. Period hipoperfuzije - hipoksije tokom veštačke cirkulatorne podrške tokom CPR (low-flow), budući da maksimalni mogući nivo minutnog volumena dostiže samo 25% od početnog.

3. Period reperfuzije, koji se sastoji od faza koje se sukcesivno razvijaju: no-reflow, nakon čega slijedi faza hiperemije i naknadne globalne i multifokalne hipoperfuzije.

U postresuscitacijskom periodu razlikuju se sljedeće faze poremećaja cerebralne perfuzije nakon obnavljanja spontane cirkulacije krvi:

1. Početni razvoj multifokalnog nedostatka reperfuzije (fenomen no-reflow).

2. Stadij prolazne globalne hiperemije - razvija se 5-40 minuta od trenutka obnavljanja spontane cirkulacije. Mehanizam njegovog razvoja povezan je sa vazodilatacijom cerebralnih žila zbog povećanja intracelularne koncentracije Na+ i adenozina, kao i smanjenjem intracelularnog pH i nivoa Ca2+. Trajanje cerebralne ishemije naknadno određuje trajanje faze hiperemije, koja je, zauzvrat, heterogena u različitim regijama mozga, što dovodi do smanjenja perfuzije i oticanja astrocita.

3. Stadij produžene globalne i multifokalne hipoperfuzije - razvija se od 2 do 12 sati postreauscitacionog perioda. Brzina cerebralnog metabolizma glukoze smanjena je na 50% početne vrijednosti, ali se globalna potrošnja kisika u mozgu vraća na normalu (ili viša) nego što je bila prije trenutka zaustavljanja cirkulacije. Cerebralni venski PO2 može biti kritično nizak (manje od 20 mmHg), što odražava smanjenu isporuku i potrošnju kisika. Razlog tome je razvoj vazospazma, edema, zagušenja eritrocita i prekomjerne proizvodnje endotelina.

4. Ova faza se može razvijati u nekoliko pravaca:

4.1. Normalizacija cerebralnog krvotoka i potrošnje kisika u moždanom tkivu, nakon čega slijedi obnova svijesti.

4.2. Perzistentnost trajne kome kada su i ukupni cerebralni protok krvi i potrošnja kisika ostali niski.

4.3. Ponovni razvoj cerebralne hiperemije povezan sa smanjenjem potrošnje kisika i razvojem neuronske smrti.

Prognostička procjena stanja u postreanimacijskom periodu

Koma koja traje 48 sati ili više je prediktor lošeg neurološkog ishoda. Ako je 72 sata nakon cirkulatornog zastoja neurološki deficit ≤ 5 bodova po Glasgowskoj skali kome, nema motoričke reakcije kao odgovora na stimulaciju bola ili zjenički refleks, to je prediktor razvoja perzistentnog vegetativnog stanja kod svih pacijenata.

Principi intenzivne njege period postreanimacije

1. Ekstracerebralna homeostaza

AT zanimljiv rad K. Sunde i dr. pokazalo se da uvođenje standardiziranog protokola intenzivne njege - period nakon reanimacije značajno poboljšava preživljavanje i kvalitet oporavka nakon zastoja cirkulacije. Općenito, intenzivna njega postreauscitacijskog perioda usmjerena je na uzroke koji su izazvali zastoj cirkulacije i reperfuzijsko oštećenje organa.

Trenutne preporuke su usmjerene na agresivno liječenje uzroka zastoja cirkulacije. Dakle, ako je uzrok zastoja cirkulacije akutni infarkt miokarda, urgentna koronarna angiografija praćena angioplastikom preporučuje se kao primarna nega kod ove kategorije pacijenata (i uz najmanju sumnju na infarkt miokarda). Ostali uzroci cirkulatornog zastoja, prema algoritmu “četiri G-četiri T” potencijalno reverzibilnih uzroka, trebaju se brzo dijagnosticirati, a pacijentima je potrebna specijalizirana terapija.

Sljedeće točke intenzivne njege usmjerene su na reperfuzijsku ozljedu organa i uključuju:

1.1. Rana hemodinamska optimizacija: budući da dolazi do poremećaja autoregulacije cerebralnog krvotoka, nivo cerebralnog perfuzijskog pritiska (CPP) postaje ovisan o nivou prosječnog krvni pritisak(SBP): CPP = SBP - ICP.

Zbog toga je veoma važno održavati normotenziju - SBP 70-90 mm Hg. Općenito, ADsist. mora biti veći od 100 mm Hg. Štaviše, teška hipotenzija, poput hipertenzije, mora biti korigirana.

Postresuscitacijska disfunkcija miokarda može biti uzrok hemodinamske nestabilnosti. Slično, sistemski upalni odgovor u postresuscitacijskom periodu, smanjenje ukupnog perifernog vaskularnog otpora, također uzrokuje pad hemodinamike. U tom smislu preporučuje se primjena norepinefrina i/ili dobutamina, ovisno o kliničkoj situaciji.

1.2. Rana kontrola ventilacije i oksigenacije: treba isključiti arterijsku hiperoksiju, nivo FiO2 treba da obezbedi SaO2 94-98%, budući da se pokazalo da je mehanička ventilacija sa FiO2 1,0 u prvom satu postresuscitacionog perioda povezana sa lošim neurološkim ishodom zbog stvaranja dodatnih oksidativni stres na postishemične neurone. Treba održavati normalan nivo PaO2 (normoksemija) i PaCO2 (normokapnija), budući da vazokonstrikcija uzrokovana hiperventilacijom, kao i hipoventilacija koja dovodi do povećanja intrakranijalnog pritiska pogoršati cerebralnu ishemiju. Stoga hipoksiju, hiperoksiju i hiperventilaciju treba isključiti zbog mogućnosti pogoršanja reperfuzijske ozljede.

1.3. Održavanje normoglikemije— perzistentna hiperglikemija je povezana sa lošim neurološkim ishodom. Ciljana glikemijska vrijednost je ≤ 10 mmol/L. Hipoglikemiju takođe treba isključiti.

1.4. Kontrola aktivnosti napadaja- konvulzivni sindrom, a posebno rani epistatus, prediktor je nepovoljnog ishoda. Preporučuje se uvođenje benzodiazepina (klonazepama), fentoina, valproata, a uz stalnu epiaktivnost - propofola ili natrijum tiopentala.

2. Intracerebralna homeostaza

Održavajte normotermiju tijela. Rizik od lošeg neurološkog ishoda raste sa svakim stepenom > 37°C. Prema brojnim objavljenim radovima, povećanje tjelesne temperature >39°C u prva 72 sata značajno povećava rizik od razvoja moždane smrti.

Promjene su napravljene u trenutnim smjernicama u vezi sa ciljanim upravljanjem temperaturom kod pacijenata koji su podvrgnuti zastoju cirkulacije. Sve pacijente bez svijesti koji su podvrgnuti zastoju cirkulacije treba držati na tjelesnoj temperaturi od 32-36°C. Trenutne smjernice se prvenstveno fokusiraju na održavanje normotermije i izbjegavanje hipertermije, posebno u prva 24 sata postresuscitacijskog perioda. Istovremeno, terapeutska hipotermija tijela primjenom neinvazivnih i invazivnih tehnologija za izazivanje hipotermije do 32-34 °C u trajanju od 12-24 sata može biti efikasna kod određenog broja pacijenata. Ranije objavljeni rad posvećen je karakteristikama upravljanja temperaturom. Također je zapaženo da je prehospitalna terapijska hipotermija kod pacijenata blizu smrti povezana s nizom komplikacija i trenutno se ne preporučuje.

Farmakološke metode neuroprotekcije u periodu postreauscitacije još nisu dobile potkrepljenje zasnovano na dokazima. U tom smislu, kombinacija terapeutske hipotermije i inertnog plina ksenona smatra se najperspektivnijim smjerom neuroprotekcije, što je predmet brojnih istraživanja koja su u toku.

U zaključku, čini nam se potrebnim naglasiti da je izuzetno važno uvesti moderan SLCR protokol u kliničku praksu medicinske ustanove i obuka zasnovana na njima medicinsko osoblje, kao i standardizovani protokol intenzivne nege za period nakon reanimacije u skladu sa lokalnim karakteristikama i mogućnostima.

Bibliografija

1. Berdowski J., Berg R.A., Tijssen J.G., Koster R.W. Globalne incidencije izvanbolničkog srčanog zastoja i stope preživljavanja: sistematski pregled 67 prospektivnih studija // Resuscitation. - 2010. - V. 81.- P. 1479-1487.

2. Grasner J.T., Herlitz J., Koster R.W., Rosell-Ortiz F., Stamatakis L., Bossaert L. Upravljanje kvalitetom u reanimaciji - prema europskom registru srčanog zastoja (EuReCa) // Resuscitation. - 2011. - V. 82.-P. 989-994.

3. Grasner J.T., Bossaert L. Epidemiologija i liječenje srčanog zastoja: što registri otkrivaju // Best Pract. Res. Clin. Anaesthesiol. - 2013. - V. 27. - P. 293-306.

4. Perkins G.D., Handley A.J., Koster R.W. et al. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2015. Odjeljak 2. Osnovno održavanje života odraslih i automatizirana vanjska defibrilacija // Resuscitation. - 2015. - V. 95. - P. 81-99.

5. Bobrow B.J., Zuercher M., Ewy G.A. et al. Dahtanje tokom srčanog zastoja kod ljudi je često i povezano sa poboljšanim preživljavanjem // Circulation. - 2008. - V. 118.-P. 2550-2554.

6. Koster R.W., Bauhin M.A., Bossaert L.L. et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Odjeljak 2. Osnovno održavanje života odraslih i automatizirani vanjski defibrilatori // Resuscitation. - 2010. - V. 81.- P. 1277-1292.

7. Deakin C.D., O’Neill J.F., Tabor T. Da li kardiopulmonalna reanimacija samo kompresijom stvara adekvatnu pasivnu ventilaciju tokom srčanog zastoja? // Resuscitation. - 2007. - V. 75.-P. 53-59.

8. Stiell I.G., Brown S.P., Nichol G. et al. Koja je optimalna dubina kompresije grudnog koša tokom vanbolničke reanimacije odraslih pacijenata zbog srčanog zastoja? // Circulation. - 2014. - V. 130.-P. 1962-1970.

9. Vadeboncoeur T., Stolz U., Panchal A. et al. Dubina kompresije grudnog koša i preživljavanje u vanbolničkom srčanom zastoju // Resuscitation. - 2014. - V. 85. - P. 182-188.

10. Hellevuo H., Sainio M., Nevalainen R. et al. Dublja kompresija grudnog koša — više komplikacija za pacijente sa srčanim zastojem? // Resuscitation. - 2013. - V. 84.- P. 760-765.

11. Idris A.H., Guffey D., Pepe P.E. et al. Stope kompresije grudnog koša i preživljavanje nakon izvanbolničkog srčanog zastoja // Crit. Care Med. - 2015. - V. - 43. P. 840-848.

12. Idris A.H, Guffey D., Aufderheide T.P. et al. Odnos između stopa kompresije prsnog koša i ishoda srčanog zastoja // Circulation. - 2012. - V. 125.-P. 3004-3012.

13. Usenko L.V. Tsarev A.V., Kobelyatsky Yu.Yu. Kardiopulmonalna i cerebralna reanimacija. Praktični vodič. - Dnjepropetrovsk, 2013. - 69 str.

14. White L., Rogers J., Bloomingdale M. et al. Kardiopulmonalna reanimacija uz pomoć dispečera: rizici za pacijente bez srčanog zastoja // Cirkulacija. - 2010. - V. 121.- P. 91-97.

15. Haley K.B., Lerner E.B., Pirrallo R.G., Croft H., Johnson A., Uihlein M. Učestalost i posljedice kardiopulmonalne reanimacije koju izvode posmatrači na pacijentima koji nisu u srčanom zastoju // Prehosp. Emerg. briga. - 2011. - V. 15. - P. 282-287.

16. Moriwaki Y., Sugiyama M., Tahara Y. et al. Komplikacije kardiopulmonalne reanimacije promatrača kod pacijenata bez kardiopulmonalnog zastoja // J. Emerg. Trauma Shock. - 2012. - V. 5. - P. 3-6.

17. Soar J., Nolan J.P., Bottiger B.W. et al. European Resuscitation Council guidelines for resuscitation 2015. Odjeljak 3. Napredna podrška životu odraslih // Resuscitation. - 2015. - V. 5. - P. 99-146.

18. Deakin C.D., Nolan J.P., Soar J., Sunde K., Koster R.W., Smith G.B., Perkins G.D. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Odjeljak 4. Napredno održavanje života odraslih // Resuscitation. - 2010. - V. 81.- P. 1305-1352.

19. Weistfeldt M.L., Becker L.B. Reanimacija nakon srčanog zastoja - 3-fazni vremenski osjetljiv model // JAMA. - 2002. - V. 288.-P. 3035-3038.

20. Aversano T. Reperfuzijska ozljeda u srčanom zastoju i kardiopulmonalnoj reanimaciji // Cardiac Arrest: The Science and Practice of Resuscitation Medicine / Eds. N. Paradis et al. – Cambridge University Press, 2007. — P. 282-297.

21. Usenko L.V., Maltseva L.A., Panchenko G.V. Tsarev A.V. Moderni principi električna defibrilacija srca i kardioverzija. - Dnjepropetrovsk, 2006. - 44 str.

22. Nolan J.P., Wenmar R.W., Adrie C. et al. Sindrom nakon srčanog zastoja: epidemiologija, patofiziologija, liječenje i prognoza. Naučna izjava ILCOR-a; AHA komitet za hitnu kardiovaskularnu negu; Vijeće za kardiovaskularnu hirurgiju i anesteziju; Vijeće za kardiopulmonalnu perioperativnu i kritičnu njegu; Vijeće za kliničku kardiologiju; Vijeće za moždani udar // Resuscitation. - 2008. - V. 79.- P. 350-379.

23. Negovsky V.A. Reprint of: Drugi korak u reanimaciji — liječenje postreanimacijske bolesti // Resuscitation. - 2012. - V. 83. - P. 1187-1190.

24. Negovsky V.A., Gurvič A.M. Postresuscitaciona bolest je novi nozološki entitet. Stvarnost i smisao // Eksperimentalni, klinički i organizacijski problemi reanimacije. - M., NIIOR, 1996. - S. 3-10.

25. Nolan J.P., Soar J., Cariou A. European Resuscitation Council and European Society of Intensive Care Medicine Guidelines for Post-resuscitation Care 2015. Odjeljak 5 Smjernica European Resuscitation Council for Resuscitation 2015 // Resuscitation. - 2015. - V. 95. - P. 202-222.

26. Cerchiari E.L. Postreauscitacijski sindrom // Srčani zastoj: Nauka i praksa medicine reanimacije. — 2nd ed. /Ed. od N.A. Paradis, A.R. Halperin, K.B. Kern, V. Wenzel, D.A. komornik. — Cambridge University Press, 2007, str. 817-828.

27. Usenko L.V., Tsarev A.V., Yarovenko V.V. Bolest nakon reanimacije: daleko od ostvarenog potencijala // Medicina vanredne situacije. - 2008. - br. 4. - S. 9-16.

28. Sunde K., Pytte M., Jacobsen D. et al. Implementacija standardiziranog protokola liječenja nakon reanimacije nakon izvanbolničkog srčanog zastoja // Resuscitation. - 2007. - V. 73.-P. 29-39.

29. Tsarev A.V. Upravljanje ciljnom temperaturom u kliničkoj praksi intenzivne njege kritične njege. Hitna medicina. - 2014. - br. 7. - S. 186-191.

Učestalost iznenadne smrti u Evropi je 55-113 slučajeva na 100.000 ljudi godišnje, odnosno 350-700 hiljada godišnje. Organizacioni principi njege zasnovani su na „lancu preživljavanja“, uključujući rano prepoznavanje cirkulatornog zastoja i komunikaciju sa odgovarajućim službama, rano započinjanje CPR-a, ranu defibrilaciju i specijaliziranu njegu u ranom periodu nakon reanimacije.

Ova činjenica naglašava važnost obezbjeđivanja uslova za ranu defibrilaciju na mjestima s puno ljudi (šoping centri, koncertne dvorane, željezničke stanice, aerodromi, avioni itd.), koja je pokazala svoju visoku efikasnost u cijelom svijetu.

Istovremeno, treba naglasiti da bi prvi korak u tom pravcu trebalo da bude organizacija funkcionisanja ambulantne službe i obuka lekara i bolničara u veštinama KPR uz obavezno opremanje svih ambulantnih vozila automatskim defibrilatorima.

Budući da se glavni uspjeh CPR-a s dobrim neurološkim ishodima postiže, prema svjetskoj statistici, upravo u prehospitalnoj fazi, sljedeći korak je obuka dispečera hitne medicinske pomoći koji će moći telefonom savjetovati osobe koje traže pomoć i uputiti nestručne osobe. u CPR-u prije dolaska ekipe Hitne pomoći.medicinska pomoć, jer je već implementirana u inostranstvu.

Moderni CPR kompleks (A - disajni put, B disanje, C - cirkulacija), polazeći od preporuka ERC-2010, modificiran je u C-A-B algoritam, te je stoga prvi korak nakon dijagnoze cirkulatornog zastoja trenutni početak grudnog koša. kompresije i tek onda obnavljanje prohodnosti disajnih puteva i vještačko disanje.

Prema novim preporukama, glavni akcenat u obuci neprofesionalaca treba staviti na znakove kritičnog stanja kao što su nedostatak svijesti i oštećenje vanjskog disanja, koje treba koristiti kao markere za početak cirkulatornog zastoja. Treba napomenuti da se agonalno disanje (dahtanje) uočava u prvim minutama zastoja cirkulacije kod 40% pacijenata i povezano je sa većom stopom preživljavanja.

Faza osnovnog održavanja života (BASIC LIFE SUPPORT - BLS)

C. Kardiopulmonalni bajpas

kompresija grudnog koša. Osnovni problem potpore umjetne cirkulacije je vrlo nizak (manje od 30% normalnog) nivo minutnog volumena koji nastaje kompresijama grudnog koša.

Pravilno izvedena kompresija osigurava održavanje sistolnog krvnog tlaka na nivou od 60-80 mm Hg, dok dijastolni krvni tlak rijetko prelazi 40 mm Hg. i, kao rezultat, uzrokuje nizak nivo cerebralnog (30-60% norme) i koronarnog (5-20% norme) protoka krvi.

Za vrijeme kompresije prsnog koša, koronarni perfuzijski tlak raste samo postupno, te se stoga, sa svakom uzastopnom pauzom potrebnom za disanje usta na usta, brzo smanjuje. Za postizanje najvišeg mogućeg nivoa sistemske hemodinamike potrebno je najmanje 20 kompresija. S tim u vezi, pokazalo se da je omjer broja kompresija i brzine disanja, jednak 30:2, najefikasniji.

Studija na intubiranim pacijentima pokazala je da uz pravilno izvedenu kompresiju grudnog koša, dišni volumen iznosi samo 40 ml, što je nedovoljno za adekvatnu ventilaciju.

Ova odredba je razlog zašto se ne dozvoljava da se tzv. neventilirani CPR uključi u nove preporuke, a i dalje se preporučuje da se neprofesionalci obuče za standardni set CPR-a, uključujući kompresije prsnog koša i usta na usta. reanimacija. Međutim, u slučajevima kada spasilac nije u mogućnosti ili ne želi da izvrši reanimaciju usta na usta, potrebna je samo jedna kompresija grudnog koša.

Studija na 9136 pacijenata pokazala je da je dubina kompresije u rasponu od 4-5,5 cm povezana s boljom stopom preživljavanja. Dubina veća od 6 cm povezana je s više komplikacija. Kod 13.469 pacijenata sa zastojem cirkulacije, upoređene su različite stope kompresije grudnog koša (>140/min, 120-139/min,< 80/мин, 80-90/мин), в результате максимально высокий уровень выживаемости наблюдался у пациентов, которым проводилась компрессия с частотой 100- 120/мин.

Glavni fokus trenutnih preporuka je da se minimiziraju sve pauze koje zaustavljaju kompresije grudnog koša, budući da su pravilno primijenjene kompresije grudnog koša ključ uspješne reanimacije.

Generalno pravila za kompresije grudnog koša predstavljeno u sljedećim terminima:

Dubina kompresije nije manja od 5 cm, ali ne veća od 6 cm.
Učestalost kompresija treba da bude 100-120 u 1 minutu sa minimiziranjem, koliko je to moguće, pauza.
Obezbeđivanje potpune dekompresije grudnog koša nakon kompresije grudnog koša, bez dopuštanja otpora rukama, pri čemu ruke ne bi trebalo da se odvajaju od grudnog koša.
Odnos broja kompresija i brzine disanja bez zaštite disajnih puteva ili sa zaštitom laringealnom maskom ili Combitube-om i za jedan i za dva reanimacija treba da bude 30:2 i izvodi se uz pauzu radi ventilacije (opasnost od aspiracije!).
Kod intubiranih pacijenata, kompresije grudnog koša treba izvoditi frekvencijom 100-120/min, ventilaciju - frekvencijom od 10/min (u slučaju upotrebe Ambu vrećice - 1 udisaj svakih 5 sekundi), bez pauze tokom mehanička ventilacija (pošto kompresija grudnog koša uz istovremenu inflaciju pluća povećava koronarni perfuzijski pritisak).

Prema rezultatima brojnih studija, identifikovane su najčešće komplikacije prilikom kompresije grudnog koša: prelomi rebara (13-97%) i frakture grudne kosti (1-43%). Pri tome je učestalost prijeloma bila značajno veća na dubini kompresije većoj od 6 cm. Oštećenja unutrašnjih organa (pluća, srce, trbušni organi) su rjeđe uočena.

Ovi podaci, po svemu sudeći, mogu poslužiti kao obrazloženje za objašnjenje neprofesionalcima znakova koji bi trebali upozoriti u vezi sa mogućim zastojem cirkulacije, kao što su nedostatak svijesti i oštećenje vanjskog disanja, budući da je preterana dijagnoza kliničke smrti ipak bolja od njenog nepostojanja. -prepoznavanje i, shodno tome, neizvođenje CPR-a kod pacijenata kojima je to doslovno od vitalnog značaja.

A. Obnavljanje prohodnosti disajnih puteva

Zlatni standard za upravljanje disajnim putevima je trahealna intubacija. Istovremeno, treba napomenuti da je, prema studiji, intubacija dušnika kod pacijenata sa cirkulatornim zastojem povezana sa kašnjenjem kompresije grudnog koša u proseku od 110 sekundi (od 113 do 146 sekundi), a kod 25% intubacija je trajala više od 3 minute.

Preporučuje se podučavanje trahealne intubacije bez prekidanja kompresije grudnog koša. Kratka pauza kompresija je dozvoljena u trenutku prolaska endotrahealnog tubusa kroz glasne žice, s tim da ta pauza ne bi trebala biti duža od 5 sekundi.

Kao alternativu endotrahealnoj intubaciji preporučuje se korištenje tehnički jednostavnijih od intubacije traheje, ali ujedno i pouzdanih metoda zaštite dišnih puteva, kao npr. laringealna maska.

Međutim, treba imati na umu da je u poređenju sa intubacijom traheje povećan rizik od aspiracije. S tim u vezi, kako bi se smanjio rizik od aspiracije, potrebno je napraviti pauzu za kompresiju grudnog koša tokom mehaničke ventilacije (ALV) kroz laringomasku.

Može se koristiti dupli lumen duct Combitube. Ovom metodom, prohodnost dišnih puteva će biti zagarantovana na bilo kojoj lokaciji dišne cijevi, kako u jednjaku tako iu dušniku.

B. Respiratorna podrška

U tom slučaju, trajanje dva vještačka udisaja usta na usta ne bi trebalo da prelazi 10 sekundi, nakon čega je potrebno odmah nastaviti sa kompresijom grudnog koša.

Zapremina disanja treba da bude 500-600 ml (6-7 ml/kg), brzina disanja - 10/min da bi se sprečila hiperventilacija. Istraživanja su pokazala da hiperventilacija tokom CPR-a, povećanjem intratorakalnog pritiska, smanjuje venski povratak u srce i smanjuje minutni volumen srca, što je povezano sa lošim preživljavanjem kod ovih pacijenata.

Faza daljeg održavanja života (NAPREDNA ŽIVOTNA PODRŠKA - ALS)

Put primjene lijeka

Intravenozno, u centralne ili periferne vene. Optimalni put primjene su centralne vene - subklavijska i unutrašnja jugularna, jer je osigurana dostava primijenjenog lijeka u centralnu cirkulaciju. Da bi se postigao isti učinak kada se daju u periferne vene, lijekovi se moraju razrijediti u 20 ml fiziološkog rastvora.

Intraosalni put - intraossealno ubrizgavanje lijeka u humerus ili tibiju osigurava adekvatnu koncentraciju u plazmi, vremenski usporedivu sa uvođenjem lijeka u centralnu venu. Upotreba mehaničkih uređaja za intraossealnu primjenu lijekova osigurava jednostavnost i dostupnost ovog načina primjene.

Farmakološka podrška reanimaciji

Adrenalin:

s električnom aktivnošću bez pulsa / asistole (EABP / asistola) - 1 mg svakih 3-5 minuta intravenozno;
kod VF/VT bez pulsa, epinefrin se daje tek nakon trećeg neefikasnog pražnjenja električne defibrilacije u dozi od 1 mg. Nakon toga, ova doza se primjenjuje intravenozno svakih 3-5 minuta (tj. prije svake druge defibrilacije) sve dok VF/VT ostane bez pulsa.

Treba napomenuti da nakon obnavljanja spontane cirkulacije, čak i male doze adrenalina (50-100 mcg) mogu izazvati razvoj tahikardije, ishemije miokarda, VF/VT bez pulsa. Stoga se u ranom postresuscitacijskom periodu više ne primjenjuje epinefrin, a po potrebi se koristi vazopresorska podrška, noradrenalin ili mezaton.

Amiodaron- antiaritmički lijek prve linije za VF/VT bez pulsa, otporan na terapiju električnim impulsima, primjenjuje se nakon 3. neefikasnog pražnjenja u početnoj dozi od 300 mg (razrijeđeno u 20 ml 5% otopine glukoze ili drugog rastvarača), a nakon petog neefikasnog pražnjenja, još jednom se daje još 150 mg.

Lidokain- u nedostatku amiodarona (i ne bi se trebao koristiti kao dodatak amiodaronu) - početna doza od 100 mg (1-1,5 mg/kg) IV, ako je potrebno, daje se dodatni bolus od 50 mg (sa ukupnim doza ne bi trebalo da prelazi 3 mg/kg tokom prvog sata).

Sode bikarbone- Ne preporučuje se rutinska upotreba tokom CPR-a ili nakon obnavljanja spontane cirkulacije.

Cirkulatorni zastoj je kombinacija respiratorne i metaboličke acidoze. Optimalna metoda za korekciju acidemije tokom cirkulatornog zastoja je kompresija grudnog koša, dodatni pozitivan učinak pruža ventilacija.

Rutinska primjena natrijum bikarbonata tokom CPR-a zbog stvaranja CO2 koji difundira u stanice uzrokuje brojne štetne efekte:

povećana intracelularna acidoza;
negativan inotropni učinak na ishemijski miokard;
kršenje cirkulacije krvi u mozgu zbog prisutnosti visokog osmolarnog natrija;
pomak krivulje disocijacije oksihemoglobina ulijevo, što može smanjiti isporuku kisika u tkiva.

Kalcijum hlorid- u dozi od 10 ml 10% intravenske otopine (6,8 mmol Ca2+) za hiperkalemiju, hipokalcemiju, predoziranje blokatorima kalcijumskih kanala.

Defibrilacija

Istovremeno, treba napomenuti da je niz studija sprovedenih o upotrebi AED-a od strane medicinskih timova u bolničkom okruženju u odnosu na upotrebu profesionalnih defibrilatora pokazalo smanjenje preživljavanja pacijenata.

Razlikuje se trofazni vremenski ovisan model razvoja ventrikularne fibrilacije, koji uključuje uzastopne faze razvoja:

električna (prvih 4-5 minuta), tokom kojih je efikasna metoda eliminacije električna defibrilacija;
cirkulatorna (naknadna 5-10 minuta produžena VF), efikasna metoda njenog otklanjanja je preliminarna kompresija grudnog koša i tek naknadna električna defibrilacija;
metabolička - neophodna je metabolička terapija.

Treba naglasiti da kontinuirana kompresija grudnog koša može biti korisna u ranim fazama VF, tokom električne i cirkulatorne faze, dok dodatna ventilacija postaje važnija u kasnoj metaboličkoj fazi VF. Također je utvrđeno da primjena kompresija grudnog koša u trajanju od 180 sekundi prije defibrilacije može biti korisna (kraći periodi od 30-60 s, kao i duži periodi > 180 s, su neefikasni).

Procena ritma/pulsa takođe ne bi trebalo da prelazi 10 sekundi - ako VF/VT ostane bez pulsa na EKG-u, potrebno je primeniti drugi šok defibrilacije praćen kompresijama grudnog koša i CPR komponentama u trajanju od 2 minuta.

U slučaju obnavljanja sinusnog ritma prema EKG praćenju, ali izostanka pulsa, treba odmah nastaviti sa kompresijom grudnog koša u trajanju od 2 minute, nakon čega slijedi procjena ritma i pulsa: CPR šok 2 minute -> ritam/puls procjena -> CPR šok u trajanju od 2 minute.

Monofazna defibrilacija se više ne razmatra zbog činjenice da se defibrilatori ovog tipa više ne proizvode, a sam princip, implementiran u starijim modelima defibrilatora, je neefikasan i uzrokuje teško postdefibrilacijsko oštećenje miokarda.

Rezultati studija su pokazali da je bifazna defibrilacija uz korištenje manje energije značajno efikasnija i uzrokuje manje oštećenja i postreanimacijske disfunkcije miokarda u odnosu na ekvivalentnu energiju monofaznog pulsa.

Za standardne elektrode (neljepljive) u trenutku nanošenja pražnjenja potrebno je osigurati da je sila primjene na elektrodama unutar 8 kg i neophodno je koristiti poseban provodljivi gel ili, ako ga nema, jastučiće navlažene provodljivo rješenje. Upotreba suhih elektroda je neprihvatljiva, jer to značajno smanjuje efikasnost defibrilacije (svodeći je skoro na nulu) i uzrokuje opekotine na koži.

Tokom defibrilacije, niko od učesnika reanimacije ne smije dodirivati pacijenta i/ili njegov krevet.

Ako pacijent ima ugrađen pejsmejker, elektrode defibrilatora treba da budu udaljene najmanje 8 cm od pacijenta.U ovoj situaciji se takođe preporučuje postavljanje prednje-zadnje elektrode.

Monitoring tokom CPR-a

Aplikacija senzor koji ocjenjuje kvalitetu kompresije grudnog koša u smislu učestalosti i dubine kompresija, kao i ventilacije u smislu učestalosti i zapremine. Ova tehnologija je implementirana u niz savremenih defibrilatora i predstavlja uređaj koji se nalazi na grudnom košu pacijenta i na kojem se vrši kompresija tokom CPR-a, uz naknadni prikaz navedenih parametara kompresije i ventilacije na kardiomonitoru defibrilatora, dok postoji mogućnost povratne informacije glasom o ispravnosti aktivnosti reanimacije. Upravo ovaj uređaj vam omogućava da kontrolirate optimalnu dubinu (ne manje od 5 i ne više od 6 cm) i učestalost kompresije i spriječite hiperventilaciju.

Kapnografski senzor, što je takođe opcija defibrilatora. Kapnografija tokom CPR-a omogućava vam da provjerite položaj endotrahealne cijevi, procijenite kvalitetu CPR-a i rani je pokazatelj obnove nezavisne hemodinamski efektivne cirkulacije krvi.

Ultrazvučna procedura tokom CPR-a omogućava identifikaciju potencijalno reverzibilnih uzroka zastoja cirkulacije prema algoritmu “četiri G – četiri T” (tamponada srca, PE, pneumotoraks), kao i identifikaciju pseudoelektrične aktivnosti bez pulsa.

Potencijalno reverzibilni uzroci CPR-a

Prestanak reanimacije

CPR treba izvoditi sve dok ventrikularna fibrilacija traje na EKG-u, jer se održava minimalni metabolizam miokarda, potencijalno omogućavajući obnavljanje ROSC.

U slučaju zastoja cirkulacije mehanizmom EABP/asistole, u nedostatku potencijalno reverzibilnog uzroka (prema algoritmu "četiri G - četiri T"), CPR se radi 30 minuta, a ako je neefikasan, prestati .

CPR u trajanju dužem od 30 minuta provodi se u slučajevima hipotermije, utapanja u ledenoj vodi i predoziranja lijekovima.

Vrijeme završetka reanimacije evidentira se kao vrijeme smrti pacijenta.

Ekstrakorporalno održavanje života. Tekuća istraživanja sve više proširuju mogućnosti sistema hitne perfuzijske reanimacije (EPR - Emergency Perfusion Resuscitation). Ovi sistemi su prijenosni aparati srce-pluća koji pružaju izvantjelesnu cirkulaciju za pacijente koji su klinički mrtvi, kod kojih je standardni CPR neefikasan, ali postoji potencijalno reverzibilan uzrok na koji se može utjecati specifičnim terapijama.

Potencijalno reverzibilni uzroci za koje je indiciran EPR su:

akutna koronarna tromboza - za perkutanu koronarnu intervenciju (PCI),
masivni PE - za trombektomiju,
teška opća hipotermija - za ekstrakorporalno zagrijavanje pacijenta.

Treba naglasiti da ovi uređaji, pored ekstrakorporalnog zagrijavanja, mogu obezbijediti indukciju terapijske hipotermije.

faza dugotrajnog održavanja

Uzroci smrti u postreauscitacijskom periodu su: 1/3 - srčani (najveći rizik u prva 24 sata postreanimacijskog perioda), 1/3 - disfunkcija različitih ekstracerebralnih organa i 1/3 - neurološki (oni su uzrok smrti u dugoročnom periodu PRP).

Godine 1972., članak V.A. Negevsky "Drugi korak u reanimaciji - liječenje postreanimacijske bolesti", u kojoj je prvi put uveo sam koncept postreanimacijske bolesti. Uprkos činjenici da je termin „bolest nakon reanimacije“ međunarodnim konsenzusom 2008. godine zamijenjen terminom „post-reanimacijski sindrom“, kao počast V.A. Negevskii je 2012. godine u časopisu "Reanimacija" ponovo objavio svoj klasični rad.

Prema V.A. Negevsky, „postreauscitacionu bolest karakterizira vlastita posebna etiologija - neodvojiva kombinacija globalne ishemije s reoksigenacijom i reperfuzijom. Budući da reoksigenacija i reperfuzija nakon zastoja cirkulacije ne samo da otklanjaju posljedice primarnog patološkog efekta, već i izazivaju kaskadu novih patoloških promjena. Važno je da uzrok ovih promjena nije sama globalna ishemija, već njena kombinacija sa reoksigenacijom i reperfuzijom.”

PRP je kombinacija patofizioloških procesa sa 4 ključne komponente:

oštećenje mozga nakon reanimacije;
postresuscitacijska disfunkcija miokarda;
sistemske ishemijsko-reperfuzijske reakcije;
uporne komorbiditete.

Oštećenje neurona u PRB je multifaktorske prirode i razvija se u trenutku zastoja cirkulacije, tokom KPR, kao i tokom perioda obnavljanja spontane cirkulacije.

Period ishemije - anoksije u trenutku nedostatka cirkulacije krvi u vreme kliničke smrti (no-flow).

Period hipoperfuzije - hipoksije tokom veštačkog održavanja cirkulacije krvi tokom CPR (niskog protoka), budući da maksimalni mogući nivo minutnog volumena dostiže samo 25% od početnog.

Period reperfuzije, koji se sastoji od faza koje se sukcesivno razvijaju: no-reflow, nakon čega slijedi faza hiperemije i naknadne globalne i multifokalne hipoperfuzije.

U postresuscitacijskom periodu razlikuju se sljedeće faze poremećaja cerebralne perfuzije nakon obnavljanja spontane cirkulacije krvi:

Početni razvoj multifokalnog nedostatka reperfuzije (fenomen no-reflow).

Stadijum prolazne globalne hiperemije - razvija se 5-40 minuta nakon obnavljanja spontane cirkulacije. Mehanizam njegovog razvoja povezan je sa vazodilatacijom cerebralnih žila zbog povećanja intracelularne koncentracije Na+ i adenozina, kao i smanjenjem intracelularnog pH i nivoa Ca2+. Trajanje cerebralne ishemije naknadno određuje trajanje faze hiperemije, koja je, zauzvrat, heterogena u različitim regijama mozga, što dovodi do smanjenja perfuzije i oticanja astrocita.

Stadij produžene globalne i multifokalne hipoperfuzije razvija se od 2 do 12 sati postreanimacijskog perioda. Brzina cerebralnog metabolizma glukoze smanjena je na 50% početne vrijednosti, ali se globalna potrošnja kisika u mozgu vraća na normalu (ili viša) nego što je bila prije trenutka zaustavljanja cirkulacije. Cerebralni venski P02 može biti na kritično niskom nivou (manje od 20 mmHg), što odražava smanjenu isporuku i potrošnju kisika. Razlog tome je razvoj vazospazma, edema, zagušenja eritrocita i prekomjerne proizvodnje endotelina.

Ova faza se može razvijati u nekoliko smjerova:

Normalizacija cerebralnog krvotoka i potrošnje kisika u moždanom tkivu, nakon čega slijedi obnova svijesti.
Perzistentnost trajne kome kada su i ukupni cerebralni protok krvi i potrošnja kisika ostali niski.
Ponovni razvoj cerebralne hiperemije povezan sa smanjenjem potrošnje kisika i razvojem neuronske smrti.

Prognostička procjena stanja u postreanimacijskom periodu

Koma koja traje 48 sati ili više je prediktor lošeg neurološkog ishoda. Ako je 72 sata nakon zastoja cirkulacije neurološki deficit< 5 баллов по шкале комы Глазго, отсутствует двигательная реакция в ответ на болевое раздражение или зрачковый рефлекс, это является предиктором развития персистирующего вегетативного состояния у всех больных.

Principi intenzivne njege postresuscitacionog perioda

Ekstracerebralna homeostaza

U zanimljivom radu, K. Sunde et al. Pokazalo se da uvođenje standardiziranog protokola intenzivne njege za period nakon reanimacije značajno poboljšava preživljavanje i kvalitetu oporavka nakon zastoja cirkulacije. Općenito, intenzivna njega postreauscitacijskog perioda usmjerena je na uzroke koji su izazvali zastoj cirkulacije i reperfuzijsko oštećenje organa.

Trenutne preporuke su usmjerene na agresivno liječenje uzroka zastoja cirkulacije. Dakle, ako je uzrok cirkulatornog zastoja akutni infarkt miokarda, urgentna koronarna angiografija praćena angioplastikom preporučuje se kao primarna pomoć kod ove kategorije pacijenata (i ako postoji i najmanja sumnja na infarkt miokarda).

Ostali uzroci cirkulatornog zastoja, prema algoritmu potencijalno reverzibilnih uzroka "četiri G - četiri T", trebaju se brzo dijagnosticirati, a pacijentima biti potrebna specijalizirana terapija.

Sljedeće točke intenzivne njege usmjerene su na reperfuzijsku ozljedu organa i uključuju:

Rana hemodinamska optimizacija: pošto dolazi do poremećaja autoregulacije cerebralnog krvotoka, nivo cerebralnog perfuzionog pritiska (CPP) postaje ovisan o nivou srednjeg arterijskog pritiska (MAP): CPP = SBP - ICP. Zbog toga je veoma važno održavati normotenziju - SBP 70-90 mm Hg. Općenito, BPsyst bi trebao biti veći od 100 mm Hg. Štaviše, teška hipotenzija, poput hipertenzije, mora biti korigirana.

Postresuscitacijska disfunkcija miokarda može biti uzrok hemodinamske nestabilnosti. Slično, sistemski inflamatorni odgovor u postreauscitacijskom periodu, smanjujući ukupni periferni vaskularni otpor, također uzrokuje pad hemodinamike. U tom smislu preporučuje se primjena norepinefrina i/ili dobutamina, ovisno o kliničkoj situaciji.

Rana kontrola ventilacije i oksigenacije: treba isključiti arterijsku hiperoksiju, nivo FiO2 treba da obezbedi SaO2 94-98%, jer se pokazalo da je mehanička ventilacija sa FiO2 1,0 u prvom satu postreauscitacionog perioda povezana sa lošim neurološkim ishodom usled stvaranja dodatni oksidativni stres na postishemične neurone.

Neophodno je održavati normalne nivoe PaO2 (normoksemija) i PaCO2 (normokapnija), jer vazokonstrikcija uzrokovana hiperventilacijom, kao i hipoventilacija koja dovodi do povećanja intrakranijalnog pritiska, pogoršavaju cerebralnu ishemiju. Stoga hipoksiju, hiperoksiju i hiperventilaciju treba isključiti zbog mogućnosti pogoršanja reperfuzijske ozljede.

Održavanje normoglikemije- perzistentna hiperglikemija je povezana sa lošim neurološkim ishodom. Ciljna vrijednost glikemije je nivo<10 ммоль/л. Гипогликемия также должна быть исключена.

Kontrola aktivnosti napadaja- konvulzivni sindrom, a posebno rani epistatus, prediktor je nepovoljnog ishoda. Preporučuje se uvođenje benzodiazepina (klonazepama), fentoina, valproata, a uz stalnu epiaktivnost - propofola ili natrijum tiopentala.

intracerebralna homeostaza

Održavajte normotermiju tijela. Rizik od lošeg neurološkog ishoda raste sa svakim stepenom > 37°C. Prema brojnim objavljenim radovima, povećanje tjelesne temperature > 39 °C u prva 72 sata značajno povećava rizik od moždane smrti.

Trenutne smjernice se prvenstveno fokusiraju na održavanje normotermije i izbjegavanje hipertermije, posebno u prva 24 sata postresuscitacijskog perioda. Istovremeno, terapeutska hipotermija tijela primjenom neinvazivnih i invazivnih tehnologija za izazivanje hipotermije do 32-34 °C u trajanju od 12-24 sata može biti efikasna kod određenog broja pacijenata.

Ranije objavljeni rad posvećen je karakteristikama upravljanja temperaturom. Također je zapaženo da je prehospitalna terapijska hipotermija kod pacijenata blizu smrti povezana s nizom komplikacija i trenutno se ne preporučuje.

Zaključno, čini nam se potrebnim naglasiti da je od izuzetne važnosti uvesti savremeni CPR protokol u kliničku praksu medicinskih ustanova i na osnovu njih obučiti medicinsko osoblje, kao i standardizirani protokol intenzivne njege za period nakon reanimacije. u skladu sa lokalnim karakteristikama i mogućnostima.

Usenko A.V., Tsarev O.V., Kobelyatsky Yu.Yu.

Američko udruženje za srce (AHA), najstarije i najveće dobrovoljno kardiovaskularno udruženje u Sjedinjenim Državama, objavilo je ažuriranje svojih smjernica za kardiopulmonalne reanimacije(CPR) i hitna pomoć at kardiovaskularne bolesti. Organizacija sada obučava više od 17 miliona ljudi svake godine za CPR i druge aspekte prve pomoći.

Dokument je objavljen 15. oktobra 2015. godine. u opticaju: Journal of the American Heart Association. To još jednom naglašava Brzi početak reanimacija, kvalitetno obrazovanje, korištenje tehnologije, uključujući mobilne komunikacije i koordinacija napora mogu povećati šanse žrtve za preživljavanje.

Srčani zastoj, obično uzrokovan teška kršenja ritam je vodeći uzrok smrti u SAD-u. Vjerovatnoća preživljavanja u ovim slučajevima ovisi o hitnom započinjanju CPR-a i drugih mjera od strane promatrača.

Vanbolnički srčani zastoj dogodi se kod više od 326.000 ljudi u Sjedinjenim Državama svake godine, a približno 90% njih umre, a često je razlog nemogućnost slučajnih prolaznika da izvrše CPR ili njihov strah da će učiniti nešto loše. Novi dokument nam govori da je visokokvalitetna CPR obuka neophodna ne samo za medicinske radnike, već i za sve koji se mogu naći na licu mjesta. To će im omogućiti da djeluju sigurnije i žrtvama pružiti više kvalitetna njega. Ovo ažuriranje smjernica navodi da svi promatrači incidenta trebaju djelovati brzo i paralelno mobilni telefoni da pozovete hitnu pomoć. Cilj kojem treba težiti. Stručnjaci organizacije razmatraju hitno započinjanje CPR-a kod apsolutno svih žrtava vanbolničkog srčanog zastoja.

Predsjednik AHA-e, profesor Mark A. Krieger objašnjava: „U lancu preživljavanja, svako ima ulogu, od posmatrača do dispečera, hitnih radnika i medicinskih stručnjaka. Ako svi znaju svoju ulogu, znaju kako da izvrše CPR i sarađuju, možemo dramatično poboljšati šanse za preživljavanje žrtava srčanog zastoja.”

AHA smjernice, koje se temelje na najnovijim naučnim informacijama o njezi hitnih kardiovaskularnih bolesti, objavljuju se od 1966. godine. i odvojeno razmotriti taktike kod odraslih, djece, dojenčadi i novorođenčadi. Proces smjernica uključuje stotine stručnjaka iz oblasti reanimacije iz različitih zemalja, koji analiziraju hiljade publikacija u recenziranim časopisima.

U saopštenju za javnost koje je objavila organizacija navodi se sljedeće ključne tačke koje mogu pomoći u poboljšanju timskog rada između svih uključenih strana:

Treba da se jave oni svjedoci incidenta koji nisu prošli posebnu obuku hitna pomoć(odnosno u SAD-u pozovite 911) i obavljajte CPR samo uz pomoć ruku, odnosno ne pokušavajte umjetno disanje i ograničite se na česte i jake pritiske na centar grudnog koša frekvencijom od 100- 120 kompresija u minuti. Ako je svjedok obučen za CPR i sposoban da primjenjuje umjetno disanje, onda se to dodaje kompresijama u omjeru od 30 kompresija na 2 udisaja.

Svjedoci moraju mobilnim telefonima pozvati hitnu pomoć, dok pozivaju 911 moraju uključiti spikerfon na uređaju kako bi im dispečer pružio savjetodavnu podršku i, po potrebi, dobio preciznije koordinate mjesta događaja.

Kontrolori moraju primiti posebna obuka da mogu pomoći promatračima na udaljenosti da provjere da li dišu i sumnjaju na srčani zastoj. Dispečer također treba biti svjestan da mogu biti kratki generalizirani napadi rani znak srčani udar.

Mobilni dispečerski sistemi koji upozoravaju sve potencijalne spasioce u blizini o sumnji na srčani zastoj mogu povećati učestalost CPR-a za vanbolnički srčani zastoj i smanjiti vrijeme do početka kompresija. Lokalne vlasti mogu odlučiti da pokrenu takvu uslugu na određenom lokalitetu, a to može optimizirati životnu liniju.

Odvojeno, u dokumentu se govori o obuci medicinskih radnika za KPR, koja je neophodna za spašavanje života pacijenta ukoliko dođe do srčanog zastoja tokom hospitalizacije. Prema statistikama u Sjedinjenim Državama svake godine se oko 200.000 slučajeva srčanog zastoja dogodi u bolničkom okruženju. Istovremeno, studije pokazuju da se bez prakse veštine CPR pogoršavaju tokom nekoliko meseci, odnosno mnogo pre isteka dve godine (trenutno u američkim standardima zahtevaju procenu veština medicinskih radnika u oblasti CPR-a na dve godine). godišnjim intervalima). Češća obuka će omogućiti bolnicama da postignu više Visoka kvaliteta hitne pomoći za pacijente sa kardiovaskularnim oboljenjima.

Ažurirane preporuke pozivaju na stvaranje integrisanih sistema zbrinjavanja u kojima sve veze učestvuju u programima kontinuiranog unapređenja kvaliteta i formiraju jedinstvenu mrežu hitnih medicinskih službi i službi spasavanja u zajednici. Pored razmatranja organizacijske optimizacije, rad predstavlja sljedeće nove preporuke za zdravstvene radnike:

Dodate gornje granice za preporučene stope kompresije i dubine jer su se pojavili novi dokazi da je previše visoka frekvencija a omjer kompresije može biti manje efikasan. Spasioci bi sada trebali primijeniti kompresije brzinom od 100-120 u minuti i na dubinu od najmanje 2 inča (oko 5 cm), izbjegavajući kompresije veće od 2,4 inča (oko 6,1 cm), koje se smatraju pretjeranim.

Kontrolirana hipotermija može smanjiti oštećenje mozga nakon srčanog zastoja i poboljšati neurološke ishode, a nedavni dokazi sugeriraju da je širi raspon temperatura prihvatljiv nego što se ranije mislilo. Sada je preporučljivo odabrati ciljnu temperaturu u rasponu od 32-36 stepeni Celzijusa i održavati je najmanje 24 sata.

Zdravstveni radnici se ohrabruju da neophodne radnje(npr. provjeravanje daha i pulsa) u isto vrijeme kako biste brže započeli kompresije).

Trenutno nema dovoljno dokaza za korist rutinske intubacije kod novorođenčadi sa lošim respiratornim i mišićnim tonusom koji imaju mekonij u krvotoku. amnionska tečnost. Umjesto toga, novi dokument preporučuje stavljanje djeteta pod infracrveni grijač i pokretanje CPR-a kako bi brže dobilo kisik.

Kako bi Ažuriranje smjernica o kojem se raspravlja bilo praktičnije i prilagodljivije različitoj publici, pripremljene su tri verzije dokumenta: verzija u punom tekstu Ažuriranja smjernica, samostalni sažetak glavnih poruka i još jedna kratka verzija objavljeno na posebnoj web stranici s pregledom na sučelju mobilnih uređaja.

I. Faza osnovnog održavanja života (Basic Life Support - BLS)

A. Obnavljanje prohodnosti disajnih puteva

P. Safar trostruki unos i trahealna intubacija ostaju zlatni standard za upravljanje disajnim putevima. Istovremeno, treba napomenuti da je, prema studiji, intubacija dušnika kod pacijenata sa zastojem cirkulacije povezana sa kašnjenjem kompresije grudnog koša u proseku u trajanju od 110 sekundi (od 113 do 146 sekundi), a kod 25% U nekim slučajevima intubacija traheje trajala je više od 3 minuta. Kao alternativu endotrahealnoj intubaciji, preporučuje se korištenje tehnički jednostavnijih od intubacije traheje, ali ujedno i pouzdanih metoda zaštite dišnih puteva:

a) upotreba laringealne maske, međutim, mora se imati na umu da je u poređenju sa intubacijom traheje povećan rizik od aspiracije. S tim u vezi, kako bi se smanjio rizik od aspiracije, potrebno je napraviti pauzu za kompresiju grudnog koša tokom mehaničke ventilacije (ALV) kroz laringomasku. Uz standardne laringomaske, dozvoljena je upotreba I-gel laringomaske koja ima manžetnu koja se ne naduvava od termoplastičnog elastomer gela koja ponavlja oblik larinksa, a pri postavljanju su potrebne elementarne vještine;

b) korišćenje dvolumenskog vazdušnog kanala Combitube; ovom metodom obezbeđivanja prohodnosti disajnih puteva, ona će biti zagarantovana na bilo kojoj lokaciji cevi za disajne puteve – kako u jednjaku tako i u traheji.

B. Respiratorna podrška

Prilikom izvođenja ventilacije metodom usta na usta, svaki umjetni udah treba izvoditi 1 sekundu (ne forsiran), uz promatranje ekskurzije grudnog koša kako bi se postigao optimalan disajni volumen i spriječio ulazak zraka u želudac. Volumen disanja bi trebao biti 400-600 ml (6-7 ml/kg), a brzina disanja 10/min kako bi se izbjegla hiperventilacija. Istraživanja su pokazala da hiperventilacija tokom CPR-a, povećanjem intratorakalnog pritiska, smanjuje venski povratak u srce i smanjuje minutni volumen srca, što je povezano sa lošim preživljavanjem kod ovih pacijenata.

C. Kardiopulmonalni bajpas

Prekordijalni šok se izvodi kada reanimator direktno uoči početak ventrikularne fibrilacije/ventrikularne tahikardije (VF/VT) bez pulsa na kardiomonitoru, a defibrilator trenutno nije dostupan. Ima smisla samo u prvih 10 sekundi zastoja cirkulacije. Prema rezultatima rada, prekordijski otkucaj ponekad eliminira VF/VT bez pulsa (uglavnom VT), ali najčešće je nedjelotvoran i, obrnuto, može transformirati ritam u asistolu. Stoga, ako doktor ima defibrilator spreman za upotrebu, bolje je suzdržati se od prekordijalnog šoka.

Kompresija grudnog koša. Osnovni problem potpore umjetne cirkulacije je vrlo nizak nivo (manje od 30% normalnog) minutnog volumena srca (CO) stvoren kompresijama grudnog koša. Pravilno izvedena kompresija osigurava da se sistolni krvni pritisak održava na nivou od 60-80 mmHg, dok dijastolni krvni pritisak retko prelazi 40 mmHg. i, kao rezultat, uzrokuje nizak nivo cerebralnog (30-60% normalnog) i koronarnog (5-20% normalnog) protoka krvi.

Za vrijeme kompresije prsnog koša, koronarni perfuzijski tlak raste samo postupno, te se stoga, sa svakom uzastopnom pauzom potrebnom za disanje usta na usta, brzo smanjuje. Međutim, nekoliko dodatnih kompresija dovodi do obnavljanja početnog nivoa cerebralne i koronarne perfuzije. S tim u vezi, pokazalo se da je omjer broja kompresija i brzine disanja, jednak 30:2, najefikasniji:

a) odnos broja kompresija i brzine disanja bez zaštite disajnih puteva ili sa zaštitom laringealnom maskom ili Combitubeom za jedan i dva reanimacija treba da bude 30:2 i da se izvodi sa pauzom za mehaničku ventilaciju (rizik od aspiracije! );

b) sa zaštitom disajnih puteva (trahealna intubacija) - kompresiju grudnog koša izvoditi frekvencijom od 100/min, ventilaciju - frekvencijom od 10/min (u slučaju upotrebe Ambu vrećice - 1 udah svakih 5 sekundi) bez pauza tokom mehaničke ventilacije (tj. kompresija grudnog koša uz istovremenu inflaciju pluća povećava koronarni perfuzijski pritisak).

II. Faza daljeg održavanja života (Advanced Life Support - ALS)

Put primjene lijeka. Prema smjernicama ERC-a iz 2010., endotrahealni put primjene lijeka se više ne preporučuje. Studije su pokazale da se tokom CPR-a doza epinefrina primjenjuje endotrahealno, što je ekvivalentno dozi tokom intravenozno davanje, trebao bi biti 3 do 10 puta veći. Međutim, brojne eksperimentalne studije to pokazuju niske koncentracije epinefrin primijenjen endotrahealnim putem može uzrokovati prolazne b-adrenergičke efekte koji dovode do razvoja hipotenzije i smanjenja koronarnog perfuzijskog tlaka, što zauzvrat smanjuje učinkovitost CPR-a. Osim toga, velika količina tečnosti koja se ubrizgava endotrahealno može poremetiti izmjenu plinova. S tim u vezi, nove preporuke koriste dva glavna pristupa za davanje lijekova:

a) intravenozno, u centralne ili periferne vene. Optimalni put primjene su centralne vene - subklavijska i unutrašnja jugularna, jer je osigurana dostava primijenjenog lijeka u centralnu cirkulaciju. Da bi se postigao isti učinak kada se ubrizgavaju u periferne vene, lijekovi se moraju razrijediti u 20 ml fiziološkog rastvora;

b) intraossealni put - intraossealna injekcija lijeka u humerus ili tibiju, osigurava adekvatnu koncentraciju u plazmi, vremenski uporedivu sa uvođenjem lijeka u centralnu venu. Upotreba mehaničkih uređaja za intraossealnu primjenu lijekova osigurava jednostavnost i dostupnost ovog načina primjene.

Farmakološka podrška reanimaciji

1. Adrenalin:

a) sa električnom aktivnošću bez pulsa/asistole (EABP/asistola) - 1 mg svakih 3-5 minuta intravenozno;

b) kod VF/VT bez pulsa adrenalin se daje tek nakon trećeg neefikasnog pražnjenja električne defibrilacije u dozi od 1 mg. Nakon toga, ova doza se primjenjuje intravenozno svakih 3 do 5 minuta (tj. prije svake druge defibrilacije) sve dok VF/VT ostane bez pulsa.

2. Amiodaron je antiaritmički lijek prve linije za VF/VT bez pulsa, otporan na elektropulsnu terapiju nakon 3. neefikasnog šoka, u početnoj dozi od 300 mg (razrijeđeno u 20 ml fiziološke otopine ili 5% glukoze), ako je potrebno , ponovo uvesti 150 mg. Nakon uspostavljanja spontane cirkulacije potrebno je u prva 24 sata nakon reanimacije dati intravenski amiodaron u dozi od 900 mg kako bi se spriječila refibrilacija.

3. Lidokain - u nedostatku amiodarona (i ne bi se trebao koristiti kao dodatak amiodaronu) - početna doza od 100 mg (1–1,5 mg/kg) IV, ako je potrebno, dodatni bolus od 50 mg (sa ukupna doza ne bi trebalo da prelazi 3 mg/kg tokom 1 sata).

4. Natrijum bikarbonat - ne preporučuje se rutinska upotreba tokom CPR-a ili nakon obnavljanja spontane cirkulacije.

Rutinska primjena natrijum bikarbonata tokom CPR-a zbog stvaranja CO2 koji difundira u stanice uzrokuje brojne štetne efekte:

Povećana intracelularna acidoza;

Negativan inotropni učinak na ishemijski miokard;

Kršenje cirkulacije krvi u mozgu zbog prisustva visokog osmolarnog natrija;

Pomak krivulje disocijacije oksihemoglobina ulijevo, što može smanjiti isporuku kisika u tkiva.

Indikacije za uvođenje natrijum bikarbonata su slučajevi zastoja cirkulacije povezani sa hiperkalemijom ili predoziranje tricikličkim antidepresivima u dozi od 50 mmol (50 ml - 8,4% rastvor) IV.

5. Kalcijum hlorid - u dozi od 10 ml 10% intravenozne rastvora (6,8 mmol Ca2+) za hiperkalemiju, hipokalcemiju, predoziranje blokatorima kalcijumskih kanala.

Upotreba atropina tokom CPR-a se više ne preporučuje.

Studije su pokazale da nema efekta atropina na zastoj cirkulacije putem mehanizma EABP/asistola.

Faza F može prethoditi fazama A, B, C u slučaju fibrilacije, trenutni nastavak masaže udarnim poljem često rezultira transformacijom asistole ili EMD u hemodinamski efikasan ili čak sinusni ritam

Doze epinefrina 1 mg svakih 3-5 minuta

30:2 odnos ventilacije i indirektna masaža srca sa 1 ili 2 spasioca

KOMPLIKACIJE REANIMIRANJA:

KOMPLIKACIJE PLUĆNE REANIMACIJE

KOMPLIKACIJE SRČANOG REANIMIRANJA

KOMPLIKACIJE TERAPIJE ELEKTRIČNIM PULSOM (EIT)

KOMPLIKACIJE PLUĆNE REANIMacije:

Opstrukcija URT, aspiracija, regurgitacija, povraćanje, Mendelssohnov sindrom aspiracije

Komplikacije traheostomije (infektivne - laringitis, traheobronhitis, pneumonija, flegmona, gnojni tiroiditis; neinfektivne - krvarenje, hemoaspiracija, emfizem medijastinuma i potkožne masti).

KOMPLIKACIJE SRČANE REANIMACIJE: Povrede skeleta grudnog koša

Prijelom rebara, prsne kosti; oštećenje srca, pluća, jetre, slezene; hemotoraks, pneumotoraks; ruptura kapsule jetre, krvarenje/

KOMPLIKACIJE EIT-a: Opekline kože, pogrešno odabrana energija, elektrode ne prianjaju čvrsto, odložena fibrilacija, nepoštivanje sigurnosnih mjera opreza.

INDIKACIJE ZA MASAŽU OTVORENOG SRCA (REANIMACIONA TORAKOTOMIJA):

otvoren grudni koš(intraoperativno), plućna embolija, višestruki prijelomi rebara, ozljede srca.

PRESTANAK MJERA REANIMIRANJA.
(Naredba br. 73 od 04.03.2003. godine Uputstvo za utvrđivanje kriterijuma i postupka za utvrđivanje trenutka smrti lica, prestanak reanimacije)

Kada se mjere reanimacije prepoznaju kao neperspektivne ili konstatirajuće biološka smrt:

Prilikom utvrđivanja smrti osobe na osnovu moždane smrti, uključujući i u pozadini neefikasne upotrebe čitavog niza mjera usmjerenih na održavanje života. Uz neefikasnost reanimacije u roku od 30 minuta

MJERE REANIMacije se NE Sprovode:

U prisustvu znakova biološke smrti, sa nastankom stanja kliničke smrti na pozadini progresije pouzdano utvrđenih neizlječivih bolesti ili neizlječivih posljedica akutne ozljede nespojive sa životom.

KONTINUIRANO PRAĆENJE

Stoga su obavezne mjere: EKG praćenje, stalno praćenje stanja pacijenta, održavanje pouzdanog pristupa veni, spremnost medicinskog osoblja za nastavak KPR, intenzivna njega u cilju prevencije i korekcije cirkulatornih, respiratornih, CNS i drugih vitalnih poremećaja. važnih organa i sistemi.

Rano korištenje efikasnih mjera reanimacije, ovisno o vrsti i mehanizmu cirkulatornog zastoja, pažljivo praćenje stanja pacijenta u postreanimacijskom periodu, prevencija ponovnog zastoja cirkulacije i pravovremena korekcija nastalih komplikacija - neophodne uslove za povoljan ishod u liječenju pacijenata koji su pretrpjeli kliničku smrt.

Sažetak

Članak opisuje savremene promjene u algoritmu kardiopulmonalne i cerebralne reanimacije koji je usvojio Evropski savjet za reanimaciju 2010. godine.

Ključne riječi

Kardiopulmonalna i cerebralna reanimacija, cirkulatorni zastoj, defibrilacija, reanimacija.

Bibliografija

1. Usenko L.V., Maltseva L.A., Tsarev A.V. Kardiopulmonalna i cerebralna reanimacija: nove preporuke Evropski savet o reanimaciji 2005. i neriješenim problemima reanimacije u Ukrajini // Medicina hitnih stanja. - 2006. - br. 4. - S. 17-22.

2. Deakin C.D., Nolan J.P., Soar J., Sunde K., Koster R.W., Smith G.B., Perkins G.D. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Odjeljak 4. Napredno održavanje života odraslih // Resuscitation. - 2010. - V. 81. - P. 1305-1352.

3. Nolan J.P., Wenmar R.W., Adrie C. et al. Sindrom nakon srčanog zastoja: epidemiologija, patofiziologija, liječenje i prognoza. Naučna izjava ILCOR-a; AHA komitet za hitnu kardiovaskularnu negu; Vijeće za kardiovaskularnu hirurgiju i anesteziju; Vijeće za kardiopulmonalnu perioperativnu i kritičnu njegu; Vijeće za kliničku kardiologiju; Vijeće za moždani udar // Resuscitation. - 2008. - V. 79. - P. 350-379.

4. Wang H.E., Simeone S.J., Weaver M.D., Callaway C.W. Prekidi u kardiopulmonalnoj reanimaciji od paramedicinske endotrahealne intubacije // Ann. Emerg. Med. - 2009. - V. 54. - P. 645e1-652e1.

5. Koster R.W., Bauhin M.A., Bossaert L.L. et al. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Odjeljak 2. Osnovno održavanje života odraslih i automatizirani vanjski defibrilatori // Resuscitation. - 2010. - V. 81. - P. 1277-1292.

6. Handley A.J., Koster R., Monsieurs K., Perkins G.P., Davies S., Bossaert L. Osnovno održavanje života odraslih i korištenje automatiziranih vanjskih defibrilatora // European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005 / J.P. Nolan, P. Baskett (ur.). - Elsevier, 2005. - S7-S23.

7. Vaknin Z., Manisterski Y., Ben-Abraham R. et al. Da li je endotrahealni adrenalin štetan zbog beta adrenergičkog efekta? // Anesth. Analg. - 2001. - V. 92. - P. 1408-1412.

8. Elizur A., Ben-Abraham R., Manisterski Y. et al. Trahealni epinefrin ili norepinefrin kojem prethodi beta blokada na modelu psa. Može li beta blokada donijeti neke prednosti? // Resuscitation. - 2003. - V. 59. - P. 271-276.

9. Engdahl J., Bang A., Lindqvist J., Herlitz J. Možemo li definisati pacijente bez i one koji imaju neke šanse za preživljavanje kada se nađu u asistoli izvan bolnice? // Am. J. Cardiol. — 2000. -V. 86. - P. 610-614.

10. Engdahl J., Bang A., Lindqvist J., Herlitz J. Faktori koji utječu na kratkoročnu i dugoročnu prognozu među 1069 pacijenata sa izvanbolničkim srčanim zastojem i električnom aktivnošću bez pulsa // Resuscitation. - 2001. - V. 51. - S. 17-25.

11. Deakin C.D., Nolan J.P., Sund K., Koster R.W. European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010. Odjeljak 3. Električne terapije: Automatski vanjski defibrilatori, defibrilacija, kardioverzija i pejsing // Resuscitation. - 2010. - V. 81. - P. 1293-1304.

12. Tsarev A.V., Ussenko L.V. Usporedba bifaznih kvazizinosoidnih i skraćenih valnih oblika u svinjskom modelu VF // Resuscitation. - 2010. - V. 81S-S54.

13. Ussenko L.V., Tsarev A.V., Leschenko Y.A. Naum L. Gurvich: Pionir defibrilacije // Resuscitation Greats / P. Baskett, T. Baskett (Urednici). - Clinical Press, 2007. - P. 200-202.

14. Usenko L.V., Tsarev A.V. Kardiopulmonalna i cerebralna reanimacija: praktični vodič. — 2. izdanje, ispravljeno. i dodatne - Dnjepropetrovsk, 2008. - 47 str.

15. Nadkarni V.M., Larkin G.L., Peberdy M.A. et al. Prvi dokumentirani ritam i klinički ishod bolničkog srčanog zastoja kod djece i odraslih // JAMA. - 2006. - V. 295. - P. 50-57.

16. Nolan J.P., Laver S.R., Welch C.A., Harrison D.A., Gupta V., Rowan K. Ishod nakon prijema u jedinice intenzivne njege UK nakon srčanog zastoja: sekundarna analiza baze podataka ICNARC Care Mix Programa // Anaesthesia. - 2007. - V. 62. - P. 1207-1216.

17. Negovsky V.A., Gurvič A.M. Postresuscitaciona bolest je novi nozološki entitet. Stvarnost i smisao // Eksperimentalni, klinički i organizacijski problemi reanimacije. — M.: NIIOR, 1996. — S. 3-10.

18. Cerchiari E.L. Postresuscitation syndrome // Cardiac Arrest: Science and practice of resuscitation medicine (2. ed.) / Ed. od N.A. Paradis, A.R. Halperin, K.B. Kern, V. Wenzel, D.A. komornik. - Cambridge University Press, 2007. - P. 817-828.

19. Usenko L.V., Tsarev A.V., Yarovenko V.V. Postreanimacijska bolest: daleko od ostvarenog potencijala // Medicina hitnih stanja. - 2008. - br. 4. - S. 9-16.

20. Usenko L.V., Tsarev A.V. Umjetna hipotermija u suvremenoj reanimaciji // Opća reanimacija. - 2009. - br. 1. - S. 21-23.

srčani udar

1 0 0

Ako pronađete grešku, odaberite dio teksta i pritisnite Ctrl+Enter.

bls protokol međunarodnih preporuka za CPR je konzistentan. Nacionalni savet za reanimaciju

I. Faza osnovnog održavanja života (BASIC LIFE SUPPORT - BLS)

II. Faza daljeg održavanja života (NAPREDNA ŽIVOTNA PODRŠKA - ALS)

III. faza dugotrajnog održavanja

Faza osnovnog održavanja života (BASIC LIFE SUPPORT - BLS)

C. Kardiopulmonalni bajpas

A. Obnavljanje prohodnosti disajnih puteva

B. Respiratorna podrška

Faza daljeg održavanja života (NAPREDNA ŽIVOTNA PODRŠKA - ALS)

Put primjene lijeka

Farmakološka podrška reanimaciji

Defibrilacija

Monitoring tokom CPR-a

Potencijalno reverzibilni uzroci CPR-a

Prestanak reanimacije

faza dugotrajnog održavanja

Prognostička procjena stanja u postreanimacijskom periodu

Principi intenzivne njege postresuscitacionog perioda

Ekstracerebralna homeostaza

intracerebralna homeostaza

Izbor urednika