Liječenje Xp leukemije. Odrasli: kako nastaju leukemija? Liječenje i prognoza kronične leukemije

TO onkološke bolesti, karakteriziran sporim razvojem, uključuje i kroničnu leukemiju. Otkriva se testovima krvi kada se otkrije povećan sadržaj leukociti.

Kronični oblik bolesti krvi razlikuje se od akutnog oblika i nije njegova posljedica. Ako drugi inhibira normalnu hematopoezu, onda prvi ide aktivni rast granulociti, ili zrnasti leukociti. To ukazuje na prisutnost patološkog procesa u ljudskom tijelu.

Kako se bolest manifestuje

Hronična leukemija nema izražene simptome. Otkriva se kada je već zarobio ljudsko tijelo.

Ustanovljeno je da pacijent sa leukemijom ima:

• povećanje veličine jetre i slezene;
• oštećenje limfnih čvorova;
• pojava anemije.

Budući da se bolest ne manifestira dugo i razvija se dugi niz godina, od nje obično pate ljudi stariji od 50 godina. Češće je kod muškaraca. Ali kod dece hronični oblik leukemija se rijetko otkriva, pogađa jedan do dva posto ukupnog broja slučajeva.

Simptomi bolesti kod odraslih

Onkološka bolest počinje kod odraslih općom slabošću, slabošću. Pacijentovo tijelo je lako podložno infekcijama. Osim anemije, nalaze se i krvarenja ispod kože ili sluzokože.

TO opšti simptomi pridružuje bolno stanje koštanog sistema, ikterus kože. Ali svi znakovi se ne pojavljuju odmah, već samo s razvojem patološkog procesa.

Manifestacije leukemije kod djece

Hronična leukemija kod djece je rijetka, može se prepoznati analizom krvi. Znakovi bolesti uključuju:

• visoka tjelesna temperatura;
• česte upale grla;
• umor, slabost, malaksalost;
• bljedilo kože;
• gubitak apetita;
• česta krvarenja.

Ponekad se djeca žale na bolove u mišićima i kostima. Povećanje broja granulocita u krvi dovodi do rasta jetre i slezene. Obratite pažnju na pojavu čvorova iza ušiju, ispod čeljusti.

Uvjeri se da je leukemija, stavi tačna dijagnoza Moguće je na osnovu analize krvi, proučavanja ćelija koštane srži.

Uzroci bolesti

Prema teoriji medicinskih naučnika, etiologija bolesti zasniva se na sposobnosti nekih virusa da prodru u nezrele ćelije, uzrokujući njihovu podjelu.

Osim toga, uzrokuje bolesti i nasljedstvo. Neki oblici leukemije povezani su s anomalijom 22. Philadelphia hromozoma.

Faktori za nastanak hronične leukemije uključuju činjenicu da pacijent:

• got visoke doze zračenje;
• dugo zračen rendgenskim zracima;
• radio u opasnoj hemijskoj proizvodnji, u interakciji sa toksičnim lakovima, bojama, herbicidima;
• uzimao lijekove, koji su uključivali soli zlata, dugo se liječio antibioticima, citostaticima;
• imao dugu istoriju pušenja.

Razvoj kronične leukemije također je povezan s autoimunim patologijama:

1. Kod hemolitičke anemije, životni ciklus eritrociti, oni se brzo uništavaju, nemaju vremena da ih proizvede mozak.
2. Kada se broj trombocita u krvi smanji, pojavljuju se krvarenja u obliku modrica ispod kože i u organima probavnog trakta.
3. Tokom kršenja strukture vezivnog tkiva, kolagenoze, dolazi do promjena u sastavu krvi, metaboličkih procesa.

U svakom slučaju, leukociti gube svoju funkcionalnost, a tijelo postaje nezaštićeno od vanjskih i unutrašnjih utjecaja.

Vrste i faze

Klasifikacija bolesti uključuje podjelu prema sastavu zahvaćenih krvnih stanica.

Jedan od najčešćih oblika raka krvi je limfocitna leukemija, koja se dijagnosticira uglavnom kod starijih ljudi. Tokom razvoja ove vrste leukemije dolazi do povećanja jednog ili više limfnih čvorova. Simptomatologija je komplicirana slabošću, prekomjernim znojenjem, lupanjem srca, nesvjesticom.

Intoksikacija organizma izražena je krvarenjima. Odbrambene snage organizma nisu u stanju da se izbore sa infekcijama, pa otuda i komplikacije u vidu bronhitisa, upale pluća, pleuritisa, gljivičnih lezija kože. Prognoza toka bolesti je razočaravajuća: pacijent može umrijeti od teških infekcija.

Mijeloidnu leukemiju je teže dijagnosticirati zbog nedostatka karakteristične karakteristike patologija. U uznapredovaloj fazi utvrđuje se povećanje jetre, slezene i oštar gubitak težine.

Pacijent se žali na bol u kostima. Uz pogoršanje simptoma, dolazi do intoksikacije tijela i utvrđuje se opasnost po život zbog naglog povećanja blastnih stanica.

Znaci mijeloične leukemije su slični oštar oblik leukemije i javlja se kod mladih ljudi.

Mijeloične leukemije uključuju podgrupe kada:

• formiranje tumora se javlja s anomalijama diobe stanica - eritremija;
• mijelomonocitni rak krvi javlja se kod djece od dvije do četiri godine;
• ćelije blastnog tipa formiraju veliki broj trombocita - megakariocitna leukemija.

Hronične vrste patologije prolaze kroz tri faze razvoja:

• početni;
• deployed;
• terminal.

Na početna faza pacijent se osjeća slabo, umorno, pati od prekomerno znojenje . Tada se simptomi pojačavaju, pridružuju im se krvarenje, hiperplazija jetre i slezene. U terminalnoj fazi razvoja leukemije dolazi do povećanja blastnih ćelija, pridružuje se sekundarna infekcija.

Tok leukemije karakteriziraju faze egzacerbacije i remisije. A recidiv raka je moguć čak i nakon naizgled uspješnog liječenja.

Dijagnostičke mjere

Dijagnostika se vrši pomoću:

• hemogrami;
• sternalna punkcija;
• trepanobiopsija;
• rendgenski snimak prsa;
• biopsija i ultrazvučni pregled limfnih čvorova.

Test krvi će otkriti prisustvo jedinica granulocita i mijeloblasta u bolesti. Ako patološki proces prišao posljednja faza razvojem, broj eksplozija se povećava za 20 posto. Osim toga, stručnjak će identificirati eozinofilnu leukocitozu, prisustvo limfoblasta.

Sternalna punkcija se izvodi ubacivanjem posebne igle između drugog i trećeg rebra. Testiranje tekućine pomoći će odvojiti leukemiju od drugih bolesti krvi.

Stanje koštane srži i hematopoetska funkcija studija, ekstrakcija spužvaste i kompaktne koštane supstance. Hronična leukemija se definira zamjenom masnog tkiva mozga mijeloidnim.

Indikatori krvnog testa za leukemiju

Indikatori krvi su u osnovi dijagnoze leukemije, određujući fazu njenog razvoja:

1. Povećanje broja leukocita povezano je s limfocitima i neutrofilima, kojih ima svega deset posto u leukocitna formula. Ako je došlo do skoka nezrelih ćelija, eksplozija, onda je stadijum leukemije uznapredovali ili terminalni.
2. Ako se formula ne promijeni, a klinika raka krvi je jasno vidljiva, tada se provode dodatne studije. Na kraju krajeva, to znači da su limfoblasti počeli napadati tijelo pacijenta.
3. Pojačano krvarenje pokazuje u analizi smanjenje nivoa eritrocita i trombocita.
4. U krvnoj plazmi primjećuje se smanjenje proteina gama globulina.

Teški oblici leukemije se javljaju sa smanjenjem limfocita u krvi, jer bijela krvna zrnca metastaziraju u ljudske organe, stvarajući tamo tumore.

Metode liječenja

U zavisnosti od uzroka raka krvi, odabire se i tretman. Terapija uključuje uzimanje lijekova koji imaju za cilj ublažavanje simptoma sekundarnih infekcija, intoksikacije. Narodni lijekovi se koriste za jačanje imuniteta, poboljšanje krvi.

Ponuda i operativne metode tretman.

Medicinska i netradicionalna terapija

Lijekovi za liječenje:

• Mielosan, Cyclophosphamid za inhibiciju razvoja blastnih oblika;
• suspenzije trombocita za anemiju i krvarenje;
• hormonski agensi- Prednizolon zajedno sa Rubidomicinom, Leuperinom;
• lijekovi za smanjenje tjelesne temperature, smanjenje boli.

Ako se pojavi sekundarna infekcija, tada se antibiotici ne mogu izbjeći..

Od biljnih lijekova koristi se infuzija listova koprive za poboljšanje sastava krvi. Pije se dnevno po pola čaše prije jela.

Ishrana pacijenta uključuje grožđe, borovnice, jagode. Kajsije, dunja u obliku odvarka ili kompota, trešnje pomoći će u rješavanju anemije.

U ishranu je potrebno uključiti piće od čaše soka od šargarepe i cvekle i pomešano sa litrom crnog vina. U lijek se dodaju jezgra u prahu orasi(devet komada), 200 grama meda od heljde.

Smesu je potrebno dinstati u rerni dva sata. I svaki dan po jednu čašu u toku dana.

Sva sredstva, i tradicionalna i tradicionalna medicina dodjeljuje ih specijalista.

Karakteristike terapije zračenjem

Koristi se za ubijanje ćelija raka terapija zračenjem. Kao rezultat, ćelije su uništene molekularnom nivou. Eksplozije kronične leukemije su posebno osjetljive na metodu. Doza zračenja se odabire uzimajući u obzir veličinu i vrstu tumora, stanje pacijenta i prisutnost drugih infekcija.

Učinkovitost liječenja ovisi o pravilnom proračunu doze zračenja. Uz prave mjere i negativne efekte terapije zračenjem, biće ih manje. Kod leukemije se zrače slezena, limfni čvorovi i koža. Prilikom propisivanja takve terapije razmotrite kliničke smjernice specijaliste.

Kada je potrebna transplantacija?

Transplantacija koštane srži, koja se vrši transplantacijom matičnih ćelija, pomoći će da se ožive funkcije hematopoetskog sistema. Zahvaljujući operaciji, produžen je životni vijek pacijenata sa leukemijom, a vrijeme liječenja je skraćeno.

Postupak se propisuje kada koštana srž nije u stanju proizvesti crvena krvna zrnca i trombocite u potrebnoj količini. Za transplantaciju se koriste matične ćelije pacijenta ili donora.

Koštana srž počinje opskrbljivati ​​tijelo zdravim krvnim stanicama nakon dvije do tri sedmice.

Očekivano trajanje života i prognoza

Pravilno odabrana taktika liječenja kronične leukemije omogućava i nakon pojave terminalni stepenživi pet do deset godina.

Kurs prolazi povoljno, ako ne napreduje, zaustavlja se u razvoju. Pacijenti se mogu nadati produžetku života za 20 godina.

U teškim oblicima leukemije nakon transplantacije, životni vijek se produžava za dvije do tri godine.

Daju invaliditet sa leukemijom

Teške disfunkcije krvnog sistema ponekad idu u remisiju, ali to ne znači potpuni oporavak. Klon tumora nastavlja da se razvija, blago zaustavlja rast.

Za pacijente sa hroničnom leukemijom, koji su u prvoj fazi bolesti, radne aktivnosti su ograničene. Zabranjeno im je da se bave teškim fizičkim radom i poslovima povezanim sa stresom, mentalnim i nervna napetost, izloženost toksičnim faktorima, zračenje, loši vremenski uslovi.

Pacijentima sa progresivnom bolešću dodeljuje se druga grupa invaliditeta, au fazi blastne krize - prva.

Invalidnost je određena stanjem krvi, sposobnošću oboljelog od raka na samoposluživanje, kretanje.

Samo rano otkrivanje leukemije i njeno racionalno liječenje može djelomično ili potpuno rehabilitirati bolesnika s rakom krvi.

Hronična leukemija je spora razvoj raka krv. Uglavnom pogađa starije osobe, iako se 1-2% slučajeva javlja kod djece mlađe od 12 godina.

Leukemija je maligna lezija krvnih stanica, najčešće leukocita. Potonji čine osnovu imuniteta, bez njih tijelo ostaje “na otvorenim vratima” za viruse, bakterije, gljivice i protozoe. Kod leukemije (sinonim za leukemiju), tumor "zamjenjuje" zdrave leukocite sa sobom ili njegovim derivatima, a beskorisne stanice plutaju u krvi umjesto korisnih branitelja.

"Hronični" znači nekoliko stvari odjednom:

• Bolest se razvija sporo, može biti u "benignoj" fazi i do 20 godina, u kojoj pacijentu ništa ne smeta.
• Problemi polako sazrijevaju, što rezultira egzacerbacijom (blastna kriza), koja je po simptomima slična akutnoj leukemiji. Ako je bilo moguće zaustaviti egzacerbaciju, počinje ciklus remisije.
• Ako je kod akutne leukemije krv "zatrpana" nedovoljno razvijenim elementima, onda ih u kroničnim zdravim stanicama zamjenjuju klonovi - potpuno slični, ali ne rade ništa.

Dakle, opis kronične leukemije je sljedeći - to je sporo progresivna bolest u kojoj se u krvi stvaraju beskorisni klonovi.

Treba napomenuti da izraz "hronični" u odnosu na leukemiju ne znači isto što i "hronični" u odnosu na obične bolesti. Hronični i akutni bronhitis, na primjer, imaju isti uzrok, ali se ponašaju drugačije. Hronične i akutne leukemije imaju različitih razloga. Ove prideve - "hronični" i "akutni" - doktori koriste radi pogodnosti, akutna leukemija ne može da pređe u hroničnu.

Uzroci hronične leukemije

Treba pojasniti da leukemija nije jedna bolest, već velika grupa njih. Kombinirani su u jednu kategoriju jer imaju sličan razvojni mehanizam u kojem se zamjenjuju krvna zrnca.

Precizniji naziv zavisi od toga koja su krvna zrnca zahvaćena. Ako je pogođeno mijeloično tkivo - hronična mijeloična leukemija, limfociti - hronična limfocitna leukemija, monociti - hronična monocitna leukemija itd. U slučaju da je nekoliko frakcija krvi zaraženo odjednom, leukemija se može nazvati dugom i zastrašujućom riječju, na primjer, "kronična mijelomonocitna leukemija" (CMML).

Uzroci leukemije, kao i drugih vrsta raka, često su misterija. Za neke vrste je pronađeno objašnjenje - na primjer, za CML (mijeloidnu leukemiju), Philadelphia hromozom postaje uzrok, za CLL ( hronična limfocitna leukemija) predisponirajući faktor bi bila produžena izloženost pesticidima. Ali većina karcinoma (kao što je mijeloza) ostaje bez jasnog uzroka. Poznati su samo predisponirajući faktori: zračenje, pušenje, pasivni način života, slab imunitet, nasljedstvo.

Simptomi

Unatoč raznim vrstama leukemije, simptomi kronične leukemije - bilo da se radi o kroničnoj limfocitnoj leukemiji ili mijeloidnoj leukemiji - općenito su isti za različite vrste:

• anemija (glavni simptom za sve leukemije);
• slabost, umor, loš san;
• noćno znojenje (tipično za neke vrste);
• bol u predjelu slezene;
• povećanje veličine slezene i jetre;
• smanjen imunitet;
• (rijetko) limfocitni imuni odgovor.

Ukoliko imate 2 simptoma sa liste, logično je da se obratite lekaru radi daljeg postupanja i propisivanja terapije.

Dijagnostika

Za sve uobičajene oblike leukemije dva su glavna dijagnostička metoda- punkcija koštane srži i analize krvi.

Kod kronične leukemije koristi se punkcija koštane srži u sredini i kasne faze. Potreban je za identifikaciju sumnjivih strana tijela. Ako mnogo blasta (na primjer, limfoblasti kod kronične limfocitne leukemije) pluta tamo gdje ne bi trebalo biti, onda je bolest prisutna i razvija se. Dalja istraživanja s bojenjem pomažu da se utvrdi s kojom se vrstom leukemije liječnik bavi.

Krvni testovi (opći, biohemijski, analiza na tumorske markere) pomažu da se shvati koliko se bolest razvila i koliko ugrožava zdravlje pacijenta. Osim toga, svaka leukemija ima svoju posebnost u formuli krvi, tako da i analize krvi pomažu u razjašnjavanju dijagnoze.

Tretman

Na ranim fazama(tzv. "dobroćudna" faza) nije potrebno liječenje - pacijent hoda i uživa u životu bez ikakvih simptoma, prisutnost bolesti može se utvrditi samo na osnovu krvnih pretraga - kod kronične limfocitne leukemije, ima mnogo limfocita u krv, sa monocitnim - monocitima itd. Kada se sprema blastna kriza (postupno ili oštro povećanje blasta u krvi), tok bolesti počinje nalikovati na akutnu leukemiju - s anemijom, intoksikacijom tumora i povećanjem slezene. Ovdje je potrebno liječenje i što prije to bolje.

Glavna vrsta liječenja je kemoterapija. Ponekad se koriste i pomoćni tipovi: drugi lijekovi, uklanjanje slezine i zračna terapija, ali to striktno ovisi o vrsti bolesti.

Tok hemoterapije je u prosjeku 2 mjeseca. Pacijent se smješta u jednokrevetnu sobu i kroz kapaljku se daje lijek koji uništava maligne stanice. Jedno odjeljenje je potrebno jer, osim ćelija raka, umiru i obični leukociti, a imunitet pacijenta je gotovo potpuno uništen. Dakle, odjel je sterilan, zatvoren pristup drugim osobama i uvedena stroga higijenska pravila - sve kako pacijent ne bi zahvatio infekciju koja bi ga mogla ubiti.

Nakon dvomjesečnog tečaja, s početkom remisije, pacijent se šalje kući na ambulantno liječenje. Kod kuće se također morate pridržavati pravila: često perite ruke, izbjegavajte zračenje i alergene, hodajte dalje svježi zrak, jedite ispravno i jednom u nekoliko mjeseci da se pojavi na preventivni pregled kod doktora. Ovaj režim se pridržava do sljedeće krize, zbog čega se pacijent ponovo prima u bolnicu. Ponekad, nakon 3-5 godina, lekar može konstatovati potpuni oporavak(u nedostatku štetnih ćelija u krvi tokom ovog vremena), ali to se retko dešava.

Prognoza

Od vrste karcinoma i pravovremenosti lečenja zavisi dalji život pacijenta, njegov kvalitet i trajanje. U prosjeku, uz ranu dijagnozu, većina pacijenata živi 10 i više godina, sa umjereno uznapredovalom bolešću - 5-7, sa kasnom medicinsku njegu- 1-3 godine. Starost takođe utiče na prognozu. Kako manje godina pacijenta, veće su šanse za dugotrajnu remisiju ili čak potpuni oporavak.

Vrijedi napomenuti da druga kriza još ne znači smrt – ako je prethodni tretman dobro djelovao i prošlo je mnogo vremena, isti tretman može ponovo izliječiti pacijenta. U ekstremnim slučajevima, lekar može propisati drugu hemoterapiju koja može biti efikasnija.

Prevencija

Oni koji ne žele da jednog dana u svom medicinskom kartonu nađu dijagnozu "hronična limfmoleukemija" ili nešto slično, prije svega treba da prestanu pušiti, ako to već nisu učinili. Postoje medicinski dokazi koji podržavaju direktnu vezu između pušenja i povećanog rizika od bilo koje vrste raka, uključujući leukemiju.

Osim prestanka pušenja, prevencija uključuje opšte zdravstvene mjere:

• Pravilna ishrana. Svaki nedostatak u ishrani odražava se na formulu krvi.
• Mobilni stil života. Stagnacija krvi dovodi do kvara u njenom biohemijskom sastavu.
• Pravovremeno liječenje bolesti. Postoje nepotvrđeni dokazi da bakterije i virusi koji se nekažnjeno dugo nalaze u tijelu uzrokuju mutacije.
• Smanjenje uticaja zračenja na organizam. Zračenje dovodi direktno do mutacija.

Usklađenost s ovim točkama pomoći će čitatelju ne samo da smanji rizik od raka, već i ojača njegovo zdravlje općenito.

Hronična leukemija je uobičajen naziv za grupu bolesti koje imaju slične manifestacije. Značajka svojstvena svim ovim bolestima je maligna degeneracija krvnih stanica, zbog čega potonje prestaju obavljati svoje funkcije. Ove bolesti se razvijaju sporo, u prvim godinama pacijent ne osjeća simptome. Izlječiv, ali u izolovanim slučajevima dolazi do potpunog oporavka. Općenito, prognoza je relativno povoljna.

Leukemija je agresivno maligno oboljenje hematopoetskog sistema, koje karakteriše prednost procesa deobe, rasta i reprodukcije ćelija koštane srži, au nekim slučajevima i pojava patoloških žarišta hematopoeze u drugim organima. Kod leukemije, ćelije raka koštane srži ulaze u krvotok u velikom broju, zamjenjujući zrele oblike leukocita.

Postoji nekoliko vrsta leukemije. Većina njih potječe od bijelih krvnih zrnaca, koji su dio imunološki sistem organizam. Prognoza i preživljavanje u većini slučajeva zavise od tačne definicije bolesti, rane dijagnoze i pravovremeno započetog, efikasnog lečenja.

Glavne vrste leukemije

1. Akutna limfoblastna leukemija.
2. Akutna mijeloična leukemija.
3. Hronična limfocitna leukemija.
4. Hronična mijeloična leukemija.

Riječ "akutna" znači da se bolest razvija i napreduje prilično brzo.

Termin "hronični" označava dug tok bolesti bez ikakve terapije.

Oznake "limfoblastična" i "limfocitna" označavaju abnormalne ćelije koje su nastale iz tkiva limfoidnog stabla. A "mijeloid" ukazuje na razvoj mutiranog tkiva iz mijeloidne matične ćelije.

Preživljavanje kod leukemije

Stope preživljavanja za osobe s akutnom mijeloidnom leukemijom

Općenito, petogodišnja stopa preživljavanja je oko 25% i kreće se do 22% kod muškaraca i do 26% kod žena.

Onkologija ukazuje da postoje određena stanja koja utiču na pozitivnu prognozu lečenja:

• ćelije leukemije imaju između 8 i 21 ili između 15 i 17 hromozoma;
• leukemijske ćelije imaju inverziju hromozoma 16;
• ćelije nisu karakterizirane promjenama u određenim genima;
• starost ispod 60 godina;

Prognoza može biti lošija pod sljedećim uslovima:

• dio od 5 ili 7 hromozoma je odsutan u leukemijskim stanicama;
• ćelije leukemije imaju složene promene koje utiču na mnoge hromozome;
• postoje promjene u ćelijama na genetskom nivou;
• starija dob (od 60 godina);
• više od 100.000 leukocita u krvi u trenutku postavljanja dijagnoze;
• leukemija ne reaguje na početni tretman;
• postoji aktivna infekcija krvi.

Hronična limfocitna leukemija: prognoza za pacijente s rakom

Maligna bolest krvi i koštane srži, u kojoj se proizvodi previše bijelih krvnih zrnaca, ne daje uvijek uvjerljive prognostičke podatke.

Šanse za oporavak zavise od:

• nivo promjene u strukturi DNK i njen tip;
• prevalencija malignih ćelija u koštanoj srži;
• stadijum bolesti;
• primarni tretman ili rezultirajući recidiv;
• progresija.

Hronična mijeloična leukemija: prognoza

Bolest se javlja u pluripotentnim hematopoetskim ćelijama, utičući na formiranje leukemičnih tkiva na svim nivoima molekularnog sastava krvi.

Prognoza za leukemiju Ova vrsta se značajno promijenila posljednjih godina zahvaljujući novim terapijama, posebno transplantaciji koštane srži i matičnim stanicama. Dakle, 5-godišnje preživljavanje postaje 40-80%, a 10-godišnje - 30-60%.

Preživljavanje uz terapiju hidroksiureom postaje 4-5 godina. Kada se koristi interferon, sam ili u kombinaciji sa citarabinom, brojke se gotovo udvostruče. Uvođenje imatiniba takođe pozitivno utiče na prognozu pacijenata (85% u poređenju sa 37% sa samim interferonom).

Ukupna statistika preživljavanja od leukemije

Statistika preživljavanja od jedne, pet i deset godina postaje:

1. 71% muškaraca sa kombinovanim tretmanima živi najmanje godinu dana. Ova stopa pada na 54% preživjelih u roku od pet godina. Za ženu leukemija karakteriziraju različiti prognostički podaci. Cifre su nešto niže: 66% žena definitivno živi godinu dana, a 49% pacijenata treba da preživi pet godina.
2. Kod leukemije predviđena stopa preživljavanja postepeno se smanjuje i nakon 10 godina dolazi do podatka: 48% muškaraca i 44% žena imaće pozitivan efekat lečenja.

Predviđanje preživljavanja prilagođenog starosti postaje:

• Pozitivan rezultat je veći kod mladih muškaraca i žena do 30-49 godina i opada s godinama.
• Petogodišnja stopa preživljavanja kod muškaraca kreće se od 67% u dobi od 15-39 godina do 23% u dobi od 80-99%. Kod žena, rak, uzimajući u obzir prognostička stanja, ima iste indikacije.
• Desetogodišnje neto preživljavanje nedavno se poboljšalo za 7% u odnosu na 1990-te. Općenito, 4 osobe od 10 u 2014. su potpuno izliječene od bolesti.

Kod leukemije dolazi do neoplastične proliferacije hematopoetskih ćelija koje pripadaju onim populacijama ćelija koje su normalno u stanju aktivne mitotičke reprodukcije, nastavljajući se tokom celog života organizma. Ne može se smatrati općeprihvaćenim da s godinama, čak iu vrlo kasnoj dobi, mitotička aktivnost neophodna za proizvodnju krvnih stanica postaje neadekvatna. U isto vrijeme, očigledno, dolazi do postepenog iscrpljivanja - kvantitativnog i funkcionalnog - matičnih stanica. Studije o kultivisanim ljudskim fibroblastima dobijenim od donatora različite starosti pokazalo je da je replikativni životni vijek kultura obrnuto proporcionalan starosti donora ćelija. Moguće je da je takva ovisnost karakteristična i za normalne prekursore krvnih stanica. Posljedica ovoga može biti da će kao rezultat djelovanja citotoksičnih lijekova koji se propisuju za uništavanje ćelija leukemije, rezidualni regenerativni kapacitet preživjelih normalnih matičnih stanica u koštanoj srži i limfnom tkivu biti nedovoljan. Ovaj efekat može biti posledica kratkih intenzivnih kurseva kemoterapije koji se obično koriste u AML ili kombinovana terapija posebno kada se ponavljaju. Postepeno iscrpljivanje matičnih ćelija takođe može nastati kao posledica dugotrajna upotreba alkilirajući lijekovi za liječenje CML ili CLL. Pokazalo se da tokom kratkotrajnog uzgoja nema značajnih razlika u karakteristikama rasta ćelija leukemije kod mladih i starih pacijenata; čini se da je jedini izuzetak više brza iscrpljenost populacije ćelija dobijenih od starijih pacijenata.

Ostale manifestacije procesa starenja, koje se ogledaju u toku svih oblika leukemije, uključuju smanjenje imunološkog odgovora i povećanje osjetljivosti na infekcije. Osim toga, sekundarni efekti kroničnih degenerativnih bolesti – kardiovaskularnih, bubrežnih, respiratornih i neuroloških – mogu pogoršati sistemske manifestacije leukemijske infiltracije. unutrašnje organe ili ograničiti upotrebu citotoksičnih lijekova. Kao što smo vidjeli, AML kod starijih je mnogo češći od drugih oblika akutne leukemije; prema nekoliko velikih istraživanja, preovlađuju pacijenti stariji od 60 godina. U nedavno sprovedenoj 8. AML studiji pod pokroviteljstvom Vijeća za medicinska istraživanja, među 637 preparata koštane srži prije studije, 168 (26,4%) je dobijeno od pacijenata starijih od 60 godina. Ovi lijekovi su analizirani kako bi se utvrdila učestalost AML varijeteta. Što se tiče takvih glavnih varijeteta kao što su AMiL, OMML i OMonL, kod ljudi starijih od 60 godina javljali su se sa istom učestalošću kao u dobnim grupama od 15-39 i 40-59 godina. Istovremeno, kod pacijenata starijih od 60 godina APL je rjeđe otkriven, a AEM češće nego kod mlađih osoba. Stariji pacijenti sa AML-om imali su neznatno veću vjerovatnoću da imaju hromozomske abnormalnosti. U nedavnom pregledu 82 pacijenta, abnormalni kariotip je pronađen kod 49% od 38 osoba starijih od 60 godina i samo kod 41% od 44 osobe mlađe od 60 godina.

Preleukemija i niskoprocentna leukemija posebno su karakteristične za starije osobe. Učestalost i vrste hromozoma; anomalije u ovim stanjima i teški AML općenito" su slične, s izuzetkom specifičnih translokacija, koje se, po svemu sudeći, ne dešavaju kod preleukemije i niskoprocentualne leukemije. Sekundarne leukemije nastale upotrebom jonizujuće zračenje ili alkilirajućih lijekova za liječenje, na primjer, limfogranulomatoze, uočeni su i kod: mladih i starijih pacijenata, i distribucija koja odgovara ovim bolestima. hromozomske abnormalnosti izgleda neovisno o dobi. Moguće je da povećanje učestalosti hromozomskih abnormalnosti u starijoj životnoj dobi odražava veći procenat „sekundarnih“ bolesti koje nisu nužno prepoznate kao takve na osnovu anamneze; njihova pojava može biti posljedica produžene izloženosti nekom neidentifikovanom faktoru okoline.

Još jedna biološka karakteristika AML-a kod starijih osoba, koja je donekle karakteristična i za leukemiju niskog procenta, jeste da je relativno često leukemijskih blastnih ćelija u punktatu koštane srži mnogo manje od 90%. Sadržaj mijeloblasta i promijelocita može biti samo 50% ili čak i manje, što je zapravo karakteristično za tzv. oligoleukemiju. Kod pacijenata starijih od 60 godina ova se slika uočava najmanje 2 puta češće nego kod mlađih pacijenata. Istovremeno, leukemične ćelije starijih pacijenata nemaju takve karakteristike rasta koje bi objasnile ovu sklonost usporenom toku leukemije. Tehnike kao što je označavanje ćelija 3H-timidinom za određivanje postotka leukemijskih ćelija koje aktivno sintetiziraju DNK u S fazi ćelijski ciklus, nije pokazao korelaciju između indeksa označavanja i starosti (Hart i sar., 1977]; ovi podaci su potvrđeni protočnom citometrijom.

OSOBINE KLINIČKE SLIKE U VRIJEME DIJAGNOSTIKE

Akutna leukemija

Dugo je zapaženo da se kod starijih pacijenata leukemija, barem AML, mnogo češće manifestuje klinički usporeno nego kod mladih pacijenata. Ovo je dijelom posljedica česte preegzistencije prethodno navedenih hematoloških poremećaja, zajedničkih naziva „preleukemija“, koji se javljaju kod najmanje trećine svih starijih pacijenata. Istorija čak i minimalnih simptoma anemije, infekcije ili krvarenja tokom nedelja ili meseci pre dijagnoze AML sugeriše moguće prisustvo preleukemije, iako u to vrijeme nije bilo laboratorijskih dokaza za to. Takvi prethodni simptomi su bez sumnje češći kod starijih nego kod mlađih pacijenata, ali starosne razlike u težini anemije, trombocitopenije ili leukocitoze nestaju u fazi zrele leukemije. Unatoč određenoj nekonzistentnosti u objavljenim rezultatima, može se pretpostaviti da u vrijeme postavljanja dijagnoze povišena temperatura, infekcije i krvarenja kod starijih pacijenata nisu mnogo češći nego kod mladih pacijenata, iako može biti mnogo teže nositi se s infekcijom koja ima nastao kod starijih osoba. Isto se može reći i za splenomegaliju, hepatomegaliju i limfadenopatiju: značajne razlike u incidenciji lezija raznih organa ne nalazi se kod mladih i starijih pacijenata.

Pokušali su da se procijeni više opšti pogled sposobnost pacijenta da se odupre samoj bolesti i nuspojava koristi se za liječenje citotoksičnih lijekova. Za ovu procjenu korišteni su različiti pristupi za utvrđivanje radne sposobnosti, odnosno sposobnosti pacijenta da održava normalne dnevne fizička aktivnost. U jednom od ovih istraživanja na 54 pacijenta sa AML, utvrđeno je da je smanjen učinak u vrijeme postavljanja dijagnoze uočen kod 42% pacijenata starijih od 50 godina i samo 14% pacijenata mlađih od 50 godina. U ovom relativno malom istraživanju, učinak je mnogo bliži korelirao s efikasnošću liječenja i očekivanim životnim vijekom nego druge varijable, uključujući dob. Ovo zapažanje vrlo dobro potvrđuje naš vlastiti klinički utisak; ono što bi trebalo nazvati biološkom dobom – odnosno starosnom dobom određenom zdravstvenim stanjem i aktivnošću pojedinca – ima mnogo veću prognostičku vrijednost od prave kalendarske dobi. Vjerojatnost postizanja remisije, a moguće čak i dugotrajnog preživljavanja, mnogo je veća u liječenju 70-godišnjeg pacijenta sa dobrim zdravstvenim pokazateljima nego 60-godišnjeg pacijenta sa oslabljenim osnovnim fiziološke funkcije i prisustvo pratećih hroničnih bolesti.

Hronična leukemija

To je u suštini bolest. kasno doba, stoga ne treba porediti njihove karakteristike kod mladih i starijih pacijenata, kao što je to učinjeno u pogledu akutna leukemija. U nastavku dajemo kratak pregled onih karakteristika manifestacije hronične leukemije, koje nisu date u tabeli. 37.

Muškarci i žene podjednako često pate od CML-a. Uobičajeni simptomi uključuju gubitak težine, malaksalost, osjećaje povezane s povećanjem slezene i povremeno anemiju. Trajna karakteristika je splenomegalija, ponekad veoma izražena. Dijagnostička vrijednost ima krvnu sliku sa visokom leukocitozom i prisustvom prekursora granulocita, metamijelocita, mijelocita, promijelocita i pojedinačnih blasta. Do trenutka postavljanja dijagnoze, nivo hemoglobina se neznatno smanjuje.

Muškarci obolijevaju duplo češće. CLL je najčešći oblik leukemije kod starijih osoba. Razvija se postupno, prve manifestacije uključuju anemiju i limfadenopatiju, često se bolest otkriva u krvnom testu koji se provodi u potpuno različite svrhe. Otprilike jedna trećina pacijenata ima tešku splenomegaliju. Međunarodni sistem stadija hronične limfocitne leukemije omogućava vam da odredite prognozu.

Faza A: anemija i trombocitopenija su odsutne. Proces obuhvata manje od tri od pet zona: jetru, slezinu, vrat, pazuha, miris. Jednostrani ili dvostrani zum limfni čvorovi u bilo kojoj od posljednje tri zone se računa kao širenje procesa unutar iste zone.

Faza B: anemija i trombocitopenija su odsutne, ali se proces proteže na tri ili više zona.

Faza C: anemija (Hb<100 г/л) и (или) тромбоцитопения (<100·10 9 /л) независимо от распространения процесса по зонам.

Krvna slika obično omogućava postavljanje dijagnoze: broj limfocita, koji obično pripadaju subpopulaciji B-ćelija, prelazi 10-10 9 /l, a često i 50-10 9 /l. Koštana srž je obično infiltrirana leukemijskim ćelijama. U 10-20% slučajeva otkriva se autoimuna hemolitička anemija (AIHA), izražena u većoj ili manjoj mjeri, u 5% slučajeva je teška. Kod trećine pacijenata otkriva se imunološka paraliza različite težine, koja se, međutim, obično ne razvije do trenutka postavljanja dijagnoze. Rijetke T-ćelijske varijante leukemije (manje od 5% svih slučajeva), u pravilu, predstavljaju supresorske stanice koje sadrže granule u citoplazmi. Može doći do visoke leukocitoze, izražene splenomegalije i infiltracije kože leukemijskim ćelijama.

To je rijetka bolest, očigledno jedan od deset slučajeva CLL-a; muškarci pate od njih 4 puta češće. Neobična svojstva limfocita tumora dlakavih ćelija izazvala su veliko interesovanje. Najveća incidencija se javlja u dobi između 40 i 60 godina, ali među oboljelima ima i osoba starijih od 80 godina. Simptomi uključuju slabost, gubitak težine, otežano disanje praćeno infekcijama i purpurom ili, rjeđe, krvarenjem iz nosa. U više od 80% bolesnika palpira se uvećana slezena, dvostruko rjeđe se javlja hepatomegalija, a još rjeđe se palpiraju uvećani limfni čvorovi; međutim, CT skenovi često pokazuju abnormalne abdominalne limfne čvorove.

Karakteristične karakteristike su anemija, leukopenija i trombocitopenija. Punktat koštane srži može se dobiti s poteškoćama. U preparatima dobijenim kao rezultat trepanobiopsije, pronađena je rasprostranjena difuzna ili žarišna infiltracija limfocita leukemije dlakavih ćelija, kao i fibroza sa proliferacijom retikulinskih vlakana.

Ovo je rijedak oblik CLL-a koji karakteriziraju velike limfoidne stanice s prosječnim nuklearno-citoplazmatskim omjerom, koje obično sadrže jasnu jezgru; gruba kondenzacija kromatina u jezgri je umjereno izražena, što omogućava razlikovanje jezgra takvih stanica od leptohromnog jezgra limfoblasta. U većini slučajeva, ćelije su B-limfociti, nose veliku količinu SmIg, ali ponekad reaguju sa monoklonskim antitelima na J5 ili cALL [Berebi et al., 1983]. Ponekad postoje varijante T-ćelija, a mnogo je vjerojatnije da ćelije pripadaju pomoćnoj subpopulaciji nego kod CLL-a.

Simptomi su tipični za CLL, ali je broj limfocita u krvi često dramatično povećan (>50·10 9 /l), karakteristična je masivna splenomegalija i blaga limfadenopatija.

Cesari sindrom (SS)

Ova bolest, kao i mycosis fungoides, ima T-ćelijsko porijeklo. Ćelije najčešće pripadaju pomoćnoj subpopulaciji, nose receptore za Fc fragment IgM i daju lokalizovanu reakciju na kiselu fosfatazu, kao i na acetat esterazu ili butirat esterazu. SS pogađa osobe srednje i starije životne dobi, a omjer muškaraca i žena među oboljelima je 1,5:1. Karakteristične su generalizirane eritrodermije sa ljuštenjem i limfadenopatijom, u krvi - slika leukemije. Tipične velike mononuklearne ćelije sa presavijenim jezgrom u obliku mozga (najbolje vidljivo elektronskim mikroskopom). Takve "Cesarijeve ćelije" su patognomonične za SS. Osim njih, u biopsijama kože nalaze se i karakteristični infiltrati s nodularnim nakupinama tumorskih T-ćelija - Potrierovi pseudoapscesi. S druge strane, infiltracija koštane srži je slaba ili je uopće nema.

T-ćelijska leukemija odraslih (ATL)

Ova nedavno opisana endemska bolest u jugozapadnom Japanu uzrokovana je retrovirusom (ATLV) i ima jedinstvene karakteristike detaljno opisane u nedavnoj monografiji. Bolest ima niz sličnosti sa SS, međutim, kod TLV-a je subpopulacija supresorskih T ćelija češće uključena u proces, kožne lezije su izraženije papularne prirode i manje generalizirane, početak bolesti je akutniji, Često se nalaze klonske citogenetske anomalije, posebno trizomija 7 parova hromozoma. Svi pacijenti sa TLV i 25% zdravih odraslih osoba koje žive u endemskom području imaju antivirusna antitijela; takva antitijela su odsutna kod pacijenata sa SS. Ljudi različite dobi obolijevaju, ali vrhunac incidencije pada na starosnu grupu od 40-60 godina.

Glavni klinički znaci su limfadenopatija, hepatomegalija i splenomegalija, koje se otkrivaju kod više od 50% pacijenata, kao i kožne lezije, koje su prisutne kod gotovo polovine svih pacijenata. Anemija je obično umjereno izražena, leukocitoza varira od blage do vrlo jake (do 500 10 9 /l). Jezgra ćelija leukemije imaju režanj oblik, nazubljene ivice i relativno grubu strukturu hromatina. Citoplazma je rijetka. Leukemični limfociti u TLV-u nalikuju Sezarijevim ćelijama, ali su obično nešto manji. Leukemijska infiltracija koštane srži je manje izražena nego kod većine leukemija. Približno 25-40% pacijenata ima hiperkalcemiju.

Sličan klinički sindrom, vjerovatno i virusne etiologije, ali s manje izvjesnom endemskom distribucijom, pronađen je u zapadnoindijskih crnaca. Sada se nagađa da ova bolest može pogoditi crnce afričkog porijekla, bilo da žive u Africi, Sjedinjenim Državama ili drugdje. Još nije utvrđeno da li su japanski i afrički virusi identični.

LIJEČENJE

Akutna leukemija

Principi liječenja akutne leukemije u starijih pacijenata oduvijek su bili vezani za filozofsko pitanje da li je u najboljem interesu pacijenta izložiti ga visokotoksičnoj kemoterapiji, koja u većini slučajeva izaziva više nelagode i slabosti od onih od kojih pacijent pati na početku bolesti. Probleme biologije i liječenja akutne leukemije kod starijih osoba u posljednje vrijeme sveobuhvatno i na vrlo visokom nivou analizira Peterson (1982). Krajem 1970-ih, većina ljekara koji se brinu o starijim osobama vjerovala je da su troškovi liječenja akutne leukemije previsoki; kao rezultat toga, praksa palijativnog, suportivnog liječenja takvih pacijenata postala je široko rasprostranjena. Pojava poruka koje ukazuju na ohrabrujuće rezultate u terapiji AML-a dovela je do promjene stava prema aktivnom liječenju ovakvih bolesti.

Međutim, postoji više nego dovoljno dokaza da proces starenja mijenja farmakokinetiku brojnih lijekova; stoga, prilikom propisivanja antibiotika, analgetika, hipnotika, digoksina i b-blokatora, kao i citotoksičnih lijekova, mora se paziti da se izbjegnu kliničke komplikacije koje nisu suštinski povezane s bolešću koju liječimo.

Pri liječenju bolesnika s leukemijom, treba uzeti u obzir sljedeće važne farmakokinetičke faktore (prema Richey i Bender, 1977, s izmjenama; vidjeti također Vestal, 1978; Lancet Editorial, 1983):

1. Razlike u apsorpciji citotoksičnih lijekova javljaju se u bilo kojoj dobi, međutim, kod nekih starijih pacijenata, poremećaj evakuacijske funkcije želuca i promjena u opskrbi crijeva krvlju mogu biti razlog da je to teško predvidjeti. nivo njegovog sadržaja u krvnoj plazmi kada se uzima oralno.

2. Metabolizam lijekova često ovisi o adekvatnosti funkcije jetre, koja može biti poremećena kod starijih osoba.

3. Zatajenje bubrega također može doprinijeti nepoželjnom povećanju i održavanju nivoa citotoksičnih lijekova u plazmi.

4. Smanjena sposobnost plazme da veže lijekove dovodi do povećanja koncentracije "slobodnog" lijeka i povećanja njegove toksičnosti.

Podaci o metabolizmu nekih citotoksičnih lijekova prikazani su u tabeli. 39.

Najvažniji princip na kojem se temelji liječenje pacijenata s akutnom leukemijom bilo koje dobi, a posebno starijih, je potreba da se posveti velika pažnja detaljima. Najteži problem od svega koji se mora savladati je nuspojava lijekova. Bolje poznavanje specifičnih potreba starijih osoba pomoći će u smanjenju nuspojava lijekova i povećanju njihove djelotvornosti.

Prije početka intenzivne kemoterapije ljekar mora uzeti u obzir želje pacijenta, kao i voditi računa o terapiji održavanja u početnom teškom periodu.

Citotoksični lijekovi za liječenje akutne leukemije

Kod starijih osoba, ALL je relativno rijedak i teško ga je liječiti. Ovaj oblik akutne leukemije najbolje se liječi režimima sličnim onima koji se koriste u liječenju AML-a. Primjer takve sheme prikazan je u nastavku. Da bi se izazvala remisija kod pacijenata sa ALL, propisuju se vinkristin ili prednizolon, ili oboje. Može se očekivati ​​da će se, kako se naše znanje bude usavršavalo, mijenjati i kombinacije citotoksičnih lijekova, a posljednjih godina se pokazalo da je kombinacija antraciklina (rubomicina ili adriamicina) s citarabinom i 6-tiogvaninom posebno učinkovita.

Tabela 39. Metabolizam i eliminacija nekih citotoksičnih lijekova

Nakon preliminarnih studija, jedna od kombinacija ovih lijekova (DAT) nedavno je testirana na više od 1100 pacijenata.

Tokom prvog kursa terapije kod pacijenata starijih od 65 godina svaki lek je davan u pola doze. Doze korišćene za ponovljene kurseve varirale su u zavisnosti od efikasnosti prvog kursa. Često je nakon 2-3 kursa, razdvojenih u intervalima od 10-14 dana, bilo potrebno propisivati ​​lijekove u punim dozama. Ovaj pristup, koji se sastoji u promjeni doze ovisno o stanju pacijenta, vrlo je atraktivan. Međutim, podaci iz ovog opsežnog istraživanja sugeriraju da ovaj režim liječenja produžava srednje vrijeme za postizanje remisije. Osim toga, ako je stopa remisije kod pacijenata mlađih od 60 godina prelazila 70%, onda je kod pacijenata starijih od 60 godina remisija postignuta samo u 47% slučajeva. Relevantni podaci o pacijentima starijim od 60 godina, podijeljenim u starosne grupe od 5 godina, dati su u tabeli. 40.

Tabela 40. Ishodi liječenja za 240 pacijenata starijih od 60 godina (prema nekoliko kliničkih centara)

Rezultati nekih preliminarnih studija govore u prilog aktivnijem liječenju čak i kod starijih pacijenata. U liječenju 107 pacijenata od 15 do 82 godine, Foon et al. (1981) koristili su kombinaciju TAD-a (citarabin i 6-tioguanin svakih 12 sati tokom 7 dana i rubomicin 5., 6. i 7. dana) prvobitno razvijenu u Los Angelesu od strane Gale, Cline (1977). Stariji pacijenti primali su iste doze lijeka kao i mlađi. Stopa remisije među 33 pacijenta starija od 60 godina iznosila je 76% i nije se razlikovala od odgovarajuće stope za 74 pacijenta mlađa od 60 godina. U starijoj starosnoj grupi prosečno trajanje remisije je bilo 14 meseci, a očekivani životni vek 22 meseca.

Važnost dodatne terapije

Opće napomene. Stanje starijih pacijenata, u mnogo većoj meri nego mlađih, zavisi od njihovog psihičkog stanja i odnosa prema trenutnoj situaciji, iako su fizička aktivnost i sposobnost bavljenja svakodnevnim aktivnostima od značaja.

Potencijalni problemi povezani s liječenjem akutne leukemije značajno su komplikovani istovremenim prisustvom drugih bolesti kod pacijenta, kao što su kronične infekcije respiratornog sistema, kardiovaskularne ili bubrežne patologije, dijabetes melitus. Toksičnost, izražen mijelosupresivni efekat i čitav niz drugih nuspojava kemoterapijskih lijekova predstavljaju ozbiljan izazov za klinički uvid i terapijsku vještinu ljekara.

Kako bismo izbjegli razočaravajuće rezultate, pokušajmo razumjeti zašto neki pacijenti ne uspijevaju postići remisiju. Mora se zaključiti da je to zbog neučinkovite citotoksične terapije ili neadekvatnih pomoćnih mjera, jer s vremena na vrijeme postoji mišljenje da je potrebno mijenjati režime primjene lijekova koji se koriste za izazivanje remisije, a time i povećati njenu učestalost.

Priesler (1978) je pokušao utvrditi razloge neuspjeha citotoksične terapije kod akutne leukemije. Zaključio je da u većini slučajeva remisija nije postignuta zbog neadekvatnosti mjera podrške. Sličan pristup korišten je u istraživanju koje je provelo Vijeće za medicinska istraživanja Ujedinjenog Kraljevstva.

Svaki pacijent koji nije uspio postići potpunu remisiju dodijeljen je jednoj od kategorija neuspjeha navedenih u Tabeli 1. 41. Ukupna stopa remisije u ovom istraživanju iznosila je 65%. Dakle, analizom je obuhvaćeno 35% pacijenata koji nisu postigli remisiju i koji su bili uključeni u istraživanje u periodu od 5 godina. U dvije starosne grupe (ispod i preko 60 godina) razlozi za izostanak remisije bili su vrlo slični. Iako je stopa remisije kod pacijenata starijih od 60 godina bila samo 47%, postojao je jasan utisak da je u obje starosne grupe glavni razlog neuspjeha neefikasnost pomoćnih mjera. Kod starijih pacijenata ovi se rezultati mogu objasniti lošim zdravstvenim stanjem u vrijeme postavljanja dijagnoze. Međutim, nema sumnje da se rezultati liječenja i starijih pacijenata mogu poboljšati poboljšanjem mjera podrške.

Tabela 41 Razlozi nepostizanja remisije kod 254 pacijenta, 112 starijih od 60 godina, 142 ispod 60 godina starosti

Neophodni uslovi za delotvornost pomoćnih; aktivnosti su:

1. Prisustvo dobro informisane, entuzijastične i optimistične grupe starijeg i mlađeg medicinskog osoblja – a uloga potonjeg je, po svemu sudeći, posebno velika.

2. Bliska saradnja sa mikrobiološkom laboratorijom; poželjno je da mikrobiolog učestvuje u bajpasu pacijenata.

3. Širok asortiman krvnih proizvoda. U pravilu se sada koriste koncentrati trombocita umjesto plazme bogate trombocitima. Svježe donorske trombocite su luksuz koji samo nekoliko zdravstvenih ustanova može priuštiti. Manje od 5% svih pacijenata zahtijeva transfuziju leukocita tokom indukcije remisije, a mnoge dobre bolnice rade bez toga.

4. Imati tim pomoćnog osoblja koji zna važne tačke plana upravljanja pacijentom i dijeli entuzijazam medicinskog osoblja.

Liječenje febrilnih stanja. Ponekad može biti teško odlučiti da li napad groznice ukazuje na infekciju opasnu po život. Ako pacijent s neutropenijom ima temperaturu iznad 38 °C dva puta u roku od 2 sata, tada je korisno posumnjati na razvoj fulminantne infekcije. Ako se slična situacija dogodi tokom transfuzije krvi, potrebno je obratiti dužnu pažnju na opise prošlih transfuzijskih reakcija dostupnih u istoriji bolesti. Međutim, zaključak o povezanosti groznice sa transfuzijom krvi može se donijeti tek nakon što se detaljnim kliničkim pregledom ne otkrije izvor infekcije, pacijenti bi trebali uzeti i krv za izolaciju hemokulture. Zaustavljanje transfuzije sumnjive krvi ili trombocita zajedno s klorfeniraminom ili sličnim antihistaminikom može riješiti situaciju u roku od 1 do 2 sata.

Važan je način uzimanja krvi za izolaciju hemokulture. Hall et al. (1976) su pokazali da se učestalost pozitivnih rezultata povećava kada se uzme 45 ml krvi, a zatim se ravnomjerno rasporedi u tri boce (dvije aerobne, jedna anaerobna). Preporučuje se da slijedite ovu proceduru. Dok se ne dobiju rezultati mikrobiološkog ispitivanja, treba započeti kurs kombinovane antibiotske terapije (npr. gentamicin i cefotaksim), a u slučajevima raširenih infekcija uzrokovanih Pseudomonas aeruginosa, propisati gentamicin i piperacilin. Izolacija uzročnika i utvrđivanje njegove osjetljivosti na antibiotike omogućava pravovremeno prilagođavanje terapije.Kod perzistentne groznice koja ne reaguje na antibiotsku terapiju duže od 5 dana, treba razmotriti antifungalni lijek kao što je amfotericin B.

Transfuzija trombocita. Principi koji bi trebali voditi primjenu transfuzije trombocita pacijentima koji se liječe radi izazivanja remisije su preširoki. Nedavna studija je pokazala da su kliničari otprilike ravnomjerno podijeljeni u ovom pogledu. Neki smatraju da trombocite treba transfuzirati kada nivo samih trombocita pacijenta padne ispod 10-20·10 9 /L. Drugi radije čekaju dok se ne pojave prvi znaci krvarenja. Zagovornici potonjeg pristupa čine izuzetak za febrilne bolesnike s trombocitopenijom, vjerujući da se u takvoj situaciji značajno povećava vjerojatnost krvarenja.

Nemoguće je dati nedvosmislene preporuke u vezi sa rasporedom trombocitoterapije kod starijih pacijenata. S jedne strane, kod takvih pacijenata treba pažljivo održavati ravnotežu tekućine, jer ne mogu uvijek tolerirati svakodnevno prelijevanje krvotoka. S druge strane, stariji pacijenti znatno lošije podnose gubitak krvi, a vjerovatnoća za to se povećava s pratećom umjereno teškom kardiovaskularnom bolešću. U takvim okolnostima individualni pristup je poželjniji od pridržavanja rigidnih pravila.

Drugi aspekti adjuvantne terapije. Transfuzije krvnih produkata i liječenje infektivnih komplikacija samo su dio adjuvantne terapije kod takvih pacijenata. Posebno moraju biti pažljivi kako bi održali ravnotežu vode i elektrolita. Dugotrajna mučnina i povraćanje mogu dovesti do dehidracije i oštrog pada nivoa kalcijuma, natrijuma i kalijuma. Nivo kalija može se dodatno smanjiti zbog njegovog gubitka u urinu u pozadini antibiotske terapije i imenovanja diuretika. Trenutno postoje različiti antiemetički lijekovi, ali ih treba oprezno koristiti zbog moguće pojave raznih nuspojava – od respiratorne depresije do mentalnih poremećaja, koji brzo mogu pogoršati ionako teško stanje pacijenta. Odmah nakon dijagnoze leukemije, pacijentu treba propisati alopurinol. S kliničke tačke gledišta, vrlo je preporučljivo postići stabilizaciju stanja pacijenta nekoliko dana prije početka kemoterapije.

Liječenje nakon postizanja remisije

Iako postoji određeno jednoglasnost u pogledu izbora citotoksičnih lijekova za terapiju tokom indukcije remisije, postoji mnogo manje slaganja o taktikama koje treba slijediti nakon postizanja remisije. Mayer et al. (1982), koji su nedavno razmatrali pitanje terapije u fazi konsolidacije, uspjeli su uvjerljivo pokazati da rano intenzivno liječenje nakon postizanja remisije produžava trajanje potonje, kao i život pacijenta. Međutim, nastavlja se semantička debata o tome šta čini konsolidovanu terapiju, odnosno da li je to rana intenzivna terapija nakon postizanja remisije, što se razlikuje od manje intenzivne terapije održavanja.

Posebnu pažnju treba obratiti na procjenu stanja starijeg pacijenta jer se ukupna doza antraciklina koja mu je prepisana približava preporučenim 550 mg/m 2 . Potrebno je pažljivo razmotriti pitanje uključivanja lijekova ove serije u terapiju održavanja. Samo nekoliko malih kontrolisanih studija posvećeno je proceni uloge terapije održavanja tokom remisije. Nedavne studije su pokazale da nastavak terapije održavanja citarabin i antraciklinskim antibioticima nakon postizanja remisije značajno produžava njeno trajanje i životni vijek pacijenta.

Glavni kriterijum za evaluaciju terapijskog programa je njegova sposobnost da obezbedi produženje životnog veka pacijenata. Rezultati dobijeni u novijim studijama prikazani su u tabeli. 42.

Alternativni izbor transplantacije koštane srži u remisiji nije prihvatljiv za liječnika koji liječi starije pacijente, čak i ako je dostupan histokompatibilni donor. Većina centara za transplantaciju smatra da starost primaoca ne bi trebalo da prelazi 40 godina; ovo je povezano sa teškim tokom u starijoj dobi bolesti transplantata protiv domaćina i pneumonitisa.

Tabela 42. Očekivano trajanje života pacijenata sa AML starijim od 60 godina

Pokušaj alternativnog pristupa indukciji remisije primjenom vrlo niskih doza citarabina (10 mg/m 2 svakih 12 sati s.c.) izvijestili su Housset et al. (1982). Preduvjet za ovaj tretman je činjenica da su određene tvari, uključujući citarabin, sposobne inducirati diferencijaciju stanica mijeloične leukemije. Housset je opisao umjereno diferenciranu mijeloidnu leukemiju kod 74-godišnjeg muškarca. 20 dana nakon početka liječenja, slika koštane srži kod ovog pacijenta se vratila na normalu. Čini se vrlo sumnjivim da citarabin u malim dozama može izazvati remisiju ne kao rezultat citotoksičnog učinka, već zbog neke druge aktivnosti.

Liječenje relapsa

Pristup liječenju rekurentne AML nakon remisije ovisi o tome da li se razvija sa ili bez terapije. U potonjem slučaju, može biti efikasno vratiti se na režim liječenja koji je omogućio indukciju remisije. Kvaliteta života pacijenta u ovom slučaju je također vrlo važan faktor pri odabiru režima liječenja. Važnost ovog faktora u svim fazama liječenja posebno je velika za starije pacijente, a još više raste kada liječnik mora donijeti odgovornu odluku o tome kako liječiti pacijenta koji ima recidiv. Ne postoji univerzalno rješenje; alternativni efikasni kursevi hemoterapije razvijeni su čak i za one pacijente koji imaju recidiv tokom lečenja. Takvi kursevi obično uključuju upotrebu nekoliko lijekova (m-amsa, epipodofilotoksin ili visoke doze citarabina).

Mogućnost brzog širenja abnormalnih ćelija po tijelu čini rak krvi jednom od najopasnijih dijagnoza. Kod akutne leukemije, prognoza života pacijenta direktno ovisi o vrsti bolesti, pravilnom izboru režima liječenja i prisutnosti komplikacija bolesti.

Šta određuje preživljavanje pacijenata?

Nedavno je prognoza za rak krvi u velikoj većini slučajeva bila razočaravajuća. To nije iznenađujuće: ugnjetavanje hematopoeze izaziva smanjenje imuniteta, anemiju, krvarenje i poremećaj rada unutrašnjih organa i centralnog nervnog sistema, što značajno slabi tijelo pacijenta.

Danas se na pitanje koliko dugo oboljeli od leukemije žive ne može ni približno odgovoriti: prognoza ovisi o temeljitosti njege, mogućnosti primjene intenzivnih polikemoterapijskih režima i mnogim drugim faktorima. Glavni uvjeti za dugotrajno preživljavanje bolesnika s akutnom leukemijom su:

• odsustvo poremećaja u radu unutarnjih organa prije početka terapije;
• minimalno trajanje dijagnostičkog perioda (vremenski interval između početne faze bolesti i uvođenja prve doze kemoterapije);
• odsustvo drugih onkoloških bolesti;
• postizanje potpune remisije nakon 1-2 kursa kemoterapije;
• starost i spol bolesnika (najnepovoljnija prognoza za muške pacijente mlađe od 2 i starije od 60 godina);
• pažljiva njega (poštivanje propisane dijete i sterilnost u prostoriji u kojoj se pacijent nalazi);
• pravovremeno imenovanje antimikrobne i antifungalne terapije, transfuzije krvi (transfuzije krvnih komponenti) kako bi se isključile komplikacije leukemije;
• mogućnost transplantacije tkiva koštane srži od srodnog ili odgovarajućeg nesrodnog donora i uspješnog ugrađivanja transplantata.

Također, preživljavanje bolesnika ovisi o vrsti blast ćelija i stepenu njihove diferencijacije, što određuje agresivnost bolesti. Na primjer, kod akutne limfoblastne leukemije, prognoza je najpovoljnija kod pacijenata s tumorskim klonom B-limfocita.

Prisutnost hromozomskih patologija (na primjer, translokacije na hromozomima 9 i 22, što stvara mutantni gen koji proizvodi onkogenu tirozin kinazu) nužno je razjašnjeno u fazi dijagnostike.

Karakteristični poremećaji na nivou gena omogućavaju ne samo da sugeriraju prognozu, već i da je poboljšaju korištenjem kompenzacijskih lijekova. U slučaju translokacije (9;22), tzv "Philadelphia hromosome", djelovanje onkogene supstance zaustavljaju Imatinib, Nilotinib i drugi inhibitori tirozin kinaze.

Može li se akutna leukemija izliječiti?

Primjena intenzivne terapije pomaže u postizanju stanja remisije (nema kliničkih znakova bolesti kod pacijenta). Ovisno o rezultatima analize koštane srži i krvi, razlikuju se potpuna i nepotpuna remisija.

Potpuna remisija nastaje u odsustvu nezrelih (blastnih) stanica i smanjenju njihove koncentracije u krvotvornom tkivu na 5% ili manje. Uz nepotpunu remisiju, udio blasta u tkivu koštane srži je do 20%. Zapravo, ovo stanje karakterizira pozitivnu dinamiku u pozadini liječenja, a ne konačni rezultat terapije.

Početni cilj liječenja (polikemoterapije) je postizanje potpune remisije i održavanje ovog stanja 2-5 godina nakon završetka prve faze terapije.

Međutim, čak i u slučaju potpune remisije, ljekari ne mogu dijagnosticirati potpuni oporavak, jer. postoji mogućnost ponovnog pojavljivanja znakova leukemije. Samo pacijenti koji nisu imali recidiv u roku od pet godina nakon završetka glavne faze kemoterapije smatraju se izliječenim. Da bi se produžila remisija i uništile moguće abnormalne eksplozije, propisana je druga faza terapije - tretman održavanja.

Potporno liječenje uključuje uzimanje citostatika, dijetu i dnevnu rutinu i higijenu. Nedostatak ove faze liječenja uvelike povećava rizik od ponovnog pojavljivanja bolesti. Sa svakom sljedećom manifestacijom leukemije, period remisije se smanjuje, a šanse za petogodišnje preživljavanje naglo padaju.

Koliko dugo žive pacijenti sa raznim vrstama leukemije

Kod akutne leukemije simptomi kod odraslih, prognoza i tok bolesti mogu se neznatno razlikovati od manifestacija bolesti kod djece. To je prije svega zbog činjenice da većina djece boluje od limfoblastnog oblika leukemije, kao i zbog starosnog vrhunca incidencije leukemije.

U dobi od preko 60 godina, što predstavlja najveću incidencu mijeloične leukemije, unutrašnji organi teže podnose kemoterapiju, au većini slučajeva nemoguće je smanjiti vjerovatnoću ponovnog pojavljivanja onkologije transplantacijom hematopoetskog tkiva.

Kod akutne limfoblastne leukemije, prognoza u velikoj mjeri ovisi o tipu stanice. Na primjer, s mutacijom B-limfocita, 5-godišnja stopa preživljavanja bolesne djece nakon liječenja dostići će 88-90%, a za odrasle i starije pacijente - 40%. Remisija se javlja kod 4 od 5 pacijenata, ali mnoge vrste limfoblastne leukemije imaju visok rizik od recidiva.

Najnepovoljnija prognoza je kod pacijenata sa T-leukemijom. Ova vrsta bolesti tipična je uglavnom za adolescente.

Kod mijeloične leukemije krvi, 5-godišnja stopa preživljavanja pacijenata mlađih od 15 godina dostiže 70%. Kod pacijenata starih 45-60 godina ova brojka se smanjuje na 25-50%, ovisno o vrsti tumorskog klona. Pacijenti stariji od 65 godina žive duže od 5 godina nakon završetka liječenja u 12% slučajeva.

Najgora prognoza je uočena kod megakarioblastne leukemije krvi, kod koje matične stanice trombocita prolaze kroz mutacije. Ova dijagnoza se vrlo rijetko postavlja, uglavnom kod djece.

Učestalost remisije tokom lečenja dostiže 60-80% slučajeva, a njeno prosečno trajanje nakon prvog kursa terapije je 1-2 godine. Upotreba citostatika održavanja može produžiti trajanje asimptomatskog perioda. Potpuni oporavak, prema statistikama, javlja se u oko 10% svih kliničkih slučajeva mijeloične leukemije. Upotreba TCM-a vam omogućava da povećate šanse za dugotrajno (više od 10 godina) preživljavanje do 80%.
koliko

Utjecaj komplikacija leukemije i citostatičke terapije na preživljavanje pacijenata

Svaki onkološki proces može negativno utjecati ne samo na organ u kojem se tumor razvija, već i na cijelo tijelo pacijenta. To se posebno odnosi na neoplazije u endokrinom, limfnom i hematopoetskom sistemu. Koliko će pacijent živjeti nakon završetka liječenja, ne određuje samo antikancerogena učinkovitost lijekova, već i prisutnost komplikacija samog tumorskog procesa i kemoterapije.

Povećanje limfnih čvorova, slezene, jetre i bubrega zbog leukemijske infiltracije može izazvati poremećaje u radu unutrašnjih organa. To smanjuje kvalitetu života pacijenta, au nekim slučajevima onemogućava primjenu visokih doza kemoterapije.

Višak blasta u krvi povećava njen viskozitet, što doprinosi propadanju organa. Zbog stvaranja leukemijskih i mijeloidnih tromba u malim arterijama u tijelu može doći do krvarenja i srčanog udara.

Svi ovi faktori značajno povećavaju rizik od smrti pacijenta, iako mogu samo indirektno uticati na vjerovatnoću recidiva.

Mijelotoksičnost mnogih klasa citotoksičnih lijekova, kao i mučnina i povraćanje koji prate kemoterapiju, mogu natjerati pacijenta da napusti potencijalno kurativne kurseve u korist manje učinkovitih. Upotreba setrona i kortikosteroida može zaustaviti negativne efekte gastrointestinalnog trakta.

Unatoč opasnosti od bolesti, uz pravovremenu dijagnozu i rano liječenje, vjerojatnost postizanja potpune remisije i 5-godišnjeg preživljavanja pacijenta je prilično visoka. Prognoza efikasnosti lečenja direktno zavisi od vrste leukemije, tolerancije propisanog hemioterapeutskog režima i terapije održavanja, kao i tačnog sprovođenja uputstava lekara od strane pacijenta i njegove rodbine.