05.09.2020

Hronična limfocitna leukemija: njena dijagnoza i liječenje. Hronična limfocitna leukemija - klasifikacija, dijagnoza, liječenje B ćelijska kronična limfocitna leukemija

Oko 30% pacijenata (dvije trećine pacijenata sa stadijumom A na početku) ima sporo progresivni tok CLL-a, a njihov životni vijek je blizu općoj populaciji. Maloj grupi pacijenata sa tinjajućom CLL nikada nije potrebno liječenje. Prisutnost takve grupe pacijenata opravdava taktiku opservacije dok se ne pojave indikacije za terapiju.
Preporučeno. Započinjanje terapije CLL-om u prisustvu sljedećih indikacija prema kriterijima IwCLL 2008 -.
Jedan ili više simptoma intoksikacije:
Gubitak težine od 10% tjelesne težine za 6 mjeseci (ako pacijent nije poduzeo mjere za gubitak težine);
Slabost (ECOG ≥2, invaliditet);
Subfebrilna temperatura bez znakova infekcije;
Noćno znojenje koje traje više od mjesec dana bez znakova infekcije.
Povećana anemija i/ili trombocitopenija zbog infiltracije koštane srži.
Autoimuna anemija i/ili trombocitopenija rezistentna na prednizolon.
Velika veličina slezene (6 cm ispod obalnog luka), jasno povećanje organa.
Masivna i rastuća limfadenopatija.
Vrijeme udvostručavanja limfocita (LTD) manje od 6 mjeseci.
Nivo uvjerljivosti preporuka I A .
Komentar. Pacijente sa AIHA ili ITP-om u stadijumu A treba liječiti od ovih komplikacija (npr. prednizon) umjesto antileukemijske terapije. Ako autoimuna komplikacija ne reaguje dobro na terapiju steroidima, može se koristiti imunokemoterapija ciljana na CLL. Asimptomatska hipogamaglobulinemija i prisustvo monoklonske sekrecije sami po sebi nisu indikacije za liječenje. Identifikacija markera negativne prognoze, uključujući deleciju 17p, nije indikacija za početak terapije. Nekim pacijentima sa stadijumom A i delecijom 17p možda neće biti potrebno liječenje dugo vremena (posebno pacijentima sa somatski hipermutiranim IGVH genima).

3.2 Izbor taktike liječenja u CLL.

Izbor terapije kod pacijenata sa CLL zasniva se na tri grupe faktora:
Priroda bolesti: težina kliničkih manifestacija, prisustvo faktora nepovoljne prognoze (17p delecija, TP53 mutacija);
Stanje pacijenta: starost, somatski status, komorbiditeti, očekivani životni vek koji nije povezan sa CLL;
Faktori vezani za liječenje: prisutnost kontraindikacija za ovaj lijek, kvaliteta i trajanje odgovora na prethodni tretman, priroda toksičnosti prethodnog liječenja.
Hronična limfocitna leukemija je trenutno neizlječiva, a većina oboljelih su starije osobe. S tim u vezi, starost, broj i težina komorbiditeta u većoj mjeri određuju ciljeve liječenja nego biološke karakteristike tumorskih ćelija (osim 17p delecije i TP53 mutacija). Stoga je raspodjela pacijenata u terapijske grupe zasnovana na njihovom somatskom statusu i komorbiditetu. Postoje tri terapijske grupe. Kod pacijenata sa dobrim tjelesnim statusom bez komorbiditeta potrebno je težiti postizanju potpune remisije, po mogućnosti uz eradikaciju minimalne rezidualne bolesti, jer je to jedina taktika koja može dovesti do produženja životnog vijeka. Kod starijih pacijenata sa brojnim komorbiditetima, potrebno je nastojati da se postigne efikasna kontrola tumora, izbegavajući nepotrebnu toksičnost. Kod starijih pacijenata sa zatajenjem organa cilj liječenja je palijativni. Postoji objektivna skala za procjenu broja i težine komorbiditeta - CIRS (Cumulative Illness Rating Score). U stvarnosti kliničku praksu procjena kumulativnog indeksa komorbiditeta nije potrebna. Trenutno se koncept "značajnog komorbiditeta" ne može objektivno i reproduktivno definirati. S tim u vezi, raspored pacijenata u terapijske grupe utvrđuje se odlukom ljekara.

3,2,1 Prva linija liječenja CLL-a kod mladih pacijenata sa dobrim fizičkim statusom.

Preporučeno. Standard terapije prve linije kod mladih pacijenata sa dobrim fizičkim statusom je FCR režim (fludarabin**, ciklofosfamid**, rituksimab**).
Nivo uvjerljivosti preporuka I B .
Komentar. Ova preporuka je zasnovana na rezultatima studija koje pokazuju superiornost režima FC u odnosu na monoterapiju fludarabinom, kao i na randomiziranom ispitivanju CLL8, koje je po prvi put u istoriji liječenja CLL pokazalo povećanje ukupnog preživljavanja pacijenata. . Ažurirani 2016. godine, rezultati CLL8 studije pokazali su da je u FCR grupi broj preživjelih u prosjeku praćenja od 4,9 godina bio 69,4% u poređenju sa 62% u FC grupi (omjer opasnosti [RR] = 0,68, 95 % interval pouzdanosti (CI) 0,535−0,858, p = 0,001). Medijan preživljavanja bez progresije (PFS) kod pacijenata sa IGHV mutacijama liječenih FCR-om nije postignut. Dugoročni rezultati prvog ispitivanja FCR-a u MD Anderson Cancer Center-u pokazuju 6-godišnje ukupne stope preživljavanja i stope preživljavanja bez progresije od 77% i 51%, respektivno, ali FCR režim je povezan s visokom incidencom neželjenih događaja, posebno citopenija i infektivne komplikacije . Na primjer, u studiji CLL8, leukopenija i neutropenija stepena 3-4 težine prema općim kriterijima toksičnosti (CTC) uočene su kod 24 i 34% pacijenata liječenih FCR-om, 25% je razvilo infekcije težine 3-4. Smanjenje toksičnosti moguće je smanjenjem doza kemoterapeutskih lijekova (FCR-Lite), smanjenjem broja FCR kurseva ili zamjenom fludarabina** i ciklofosfamida** sa bendamustinom**. Za pacijente bez IGVH mutacija i citogenetskih abnormalnosti povezanih sa lošom prognozom (del(17p), del(11q)), moguće je smanjiti broj kurseva bez smanjenja efikasnosti liječenja. Prema studiji faze II, BR režim (bendamustin + rituksimab) je povezan sa manjom incidencom neutropenije i infekcija CTC stepena 3-4 (10,3 i 6,8% pacijenata koji su primali BR u terapiji prve linije). CLL10 studija je pokazala da je BR režim bio manje toksičan u odnosu na FCR režim, iako manje efikasan. 564 pacijenta sa dobrim fizičkim statusom (CIRS skor ≤6, klirens kreatinina 70 ml u minuti) bez delecije 17p randomizirano je u šest ciklusa FCR ili BR. Ukupna stopa odgovora (OR) u obje grupe iznosila je 97,8%. Stopa CR bila je viša kod pacijenata liječenih FCR-om (40,7% naspram 31,5%, p = 0,026). Eradikacija minimalne rezidualne bolesti postignuta je kod 74,1% pacijenata u FCR grupi i 62,9% u BR grupi (p = 0,024). Medijan FSW je također bio duži u FCR grupi (53,7 naspram 43,2 mjeseca, omjer opasnosti = 1,589, 95% CI 1,25–2,079, p = 0,001). Autori su uočili male razlike u grupama pacijenata prije liječenja. CLL varijanta bez IGHV mutacija identifikovana je kod 55% pacijenata liječenih FCR-om i 68% onih koji su liječeni BR (p = 0,003). Pacijenti stariji od 70 godina bili su 14% u FCR grupi i 22% u BR grupi (p = 0,020), tako da je u grupi BR bilo više pacijenata sa nepovoljnijom prognozom. Pacijenti liječeni FCR-om imali su u prosjeku manje tretmana (5,27 naspram 5,41, p = 0,017). Neutropenija i infektivne komplikacije 3.–4. stepena težine prema CTS-u značajno su češće zabilježene u FCR grupi (87,7% naspram rezultata pokazuju veću efikasnost FCR-a u pogledu stope potpune remisije, stope eradikacije minimalne rezidualne bolesti i PFS. S tim u vezi, FCR ostaje standard terapije prve linije kod pacijenata sa dobrim fizičkim statusom. Upotreba FCR režima kod starijih je povezana s većim rizikom od razvoja teške neutropenije i infektivnih komplikacija, stoga za starije osobe pacijenata sa dobrim fizičkim statusom i visokim rizikom od infekcija, BR režim treba smatrati alternativnom terapijom prve linije, iako je inferioran u odnosu na FCR u efikasnosti. Štaviše, CLL10 studija je pokazala da je efikasnost BR i FCR režima kod pacijenata starijih od 65 godina uporediva. Multicentrična ruska studija pokazala je da je BR režim prilično siguran i vrlo efikasan u terapiji prve linije kod pacijenata sa CLL-om kada se propisuje bendamustin** u dozi od 90 mg/m2 sa kombinacijom rituksimaba** u dozi od 375 mg. /m2 u 1 ciklusu i 500 mg/m2.m2 u ciklusima 2 - 6.
Nije preporuceno. Upotreba anti-CD52 monoklonskog antitijela alemtuzumaba u kombinaciji sa FC.
Komentar. Ova kombinacija je povezana s visokom toksičnošću, citopenijom i infektivnim komplikacijama. U međunarodnom kliničkom ispitivanju faze III na HOVON kraku, kombinacija fludarabina, ciklofosfamida i potkožnog alemtuzumaba (FCA) rezultirala je većom incidencom oportunističkih infekcija u usporedbi s FC režimom, bez povećanja mortaliteta povezanog s terapijom. Završena je studija faze III francuske grupe koja upoređuje FCR i FCA kao terapiju prve linije. pre roka zbog visoke toksičnosti u FCA grupi. Kombinaciju FC sa alemtuzumabom ne treba koristiti kod pacijenata prve linije.
3,2,2 Liječenje CLL-a kod starijih pacijenata sa značajnim komorbiditetima.
Ova grupa pacijenata se leči hlorambucilom** u kombinaciji sa rituksimabom**, režimima sa smanjenom dozom fludarabinom** i bendamustinom** u kombinaciji sa rituksimabom.
Nije preporuceno. Monoterapija sa fludarabinom**.
Komentar. Trenutno dati tretman Nije preporuceno. Monoterapija fludarabinom u 5-dnevnom formatu je manje efikasna od FC režima i ima izraženiji imunosupresivni efekat. CLL5 studija njemačke grupe pokazala je da je monoterapija hlorambucilom sigurnija od monoterapije fludarabinom. Osim toga, kod pacijenata liječenih fludarabinom veća je vjerovatnoća da će imati sekundarne tumore (26% prema 15%, p = 0,07), uključujući tumore kože (11% prema 2%, p = 0,07) i Richterov sindrom (9% prema 2). %, p = 0,05).
Preporučeno. Chlorambucil** sa rituksimabom**.
Nivo uvjerljivosti preporuka I A .
Komentar. Dodatak anti-CD20 monoklonskog antitijela hlorambucilu poboljšava rezultate liječenja uz prihvatljivu toksičnost. U dvije nerandomizirane studije P. Hillman i R. Foa, u kojima su se uzorci pacijenata razlikovali po komorbiditetu, pokazalo se da dodavanje rituksimaba hlorambucilu povećava medijanu PFS sa 18 na 24 mjeseca, osim kod pacijenata sa del11q, u kome je FSW imao 12 mjeseci.
Druge kombinacije sa hlorambucilom** se proučavaju. Osnovni korak naprijed je dodavanje monoklonskog antitijela anti-CD20 tipa II obinutuzumaba hlorambucilu. Ova kombinacija je proučavana u studiji CLL11. Istraživanjem je obuhvaćen 781 pacijent sa komorbiditetom (6 bodova na CIRS skali i/ili klirens kreatinina< 70 мл в минуту). Пациентов рандомизировали на три группы: монотерапия хлорамбуцилом (Clb), комбинация хлорамбуцила с ритуксимабом (R-Clb) и комбинация хлорамбуцила с обинутузумабом (GA101 ). Частота инфузионных реакций и особенно тяжелых инфузионных реакций была выше при применении G-Clb в сравнении с R-Clb (реакции 1–4-й и 3–4-й степени по СТС: 66 и 20% по сравнению с 38 и 4%, соответственно). Это связано с более быстрым разрушением клеток ХЛЛ и активацией нормальных imune ćelije. Infuzije lijeka treba provoditi uz pristup hitnoj medicinskoj pomoći uz adekvatan nadzor. Kod pacijenata sa velikom tumorskom masom opravdana je prefaza u vidu 1-2 kursa monoterapije hlorambucilom u cilju smanjenja tumorske mase. Adekvatna prevencija reakcija na infuziju (premedikacija antihistaminicima i intravenskim deksametazonom, primjena prve doze u dvije faze, profilaktičko ukidanje antihipertenzivnih lijekova) omogućava suočavanje s infuzijskim reakcijama. U većini slučajeva javljaju se tek nakon prve infuzije obinutuzumaba, budući da se hiperlimfocitoza obično potpuno povuče u roku od tjedan dana.
Također je važno da su citopenije, posebno neutropenija, češće uočene u grupama pacijenata liječenih G-Clb i R-Clb režimima u poređenju sa monoterapijom hlorambucilom (neutropenija 3-4 stepena prema CTC-u: 33 i 28% prema 10% ), ali to nije dovelo do povećanja učestalosti infektivnih komplikacija (infektivne komplikacije 3-4 stepena prema CTS-u: 12, 14 i 14%). najviša frekvencija odgovor i potpune remisije zabilježeni su u G-Clb grupi (OR - 77,3%, CR - 22,3%). U R-Clb grupi, RR i PR su bili 65,6 i 7,3%, u grupi klorambucila 31,4 i 0%. G-Clb režim omogućava postizanje eradikacije MRD u perifernoj krvi i koštanoj srži kod 37,6% i 19,5% pacijenata, respektivno. Medijan FSV kod pacijenata koji su postigli potpunu MRD-negativnu remisiju u grupi koja je primala obinutuzumab plus hlorambucil dostigao je 56,4 mjeseca. Medijan PPV kod pacijenata liječenih monoterapijom hlorambucilom bio je samo 11,1 mjesec, a kod pacijenata u R-Clb grupi iznosio je 16,3 mjeseca (p< 0,0001). Обинутузумаб в сочетании с хлорамбуцилом позволяет увеличить БПВ до 28,7 месяца (р.
Kombinacija ofatumumaba i hlorambucila (O-Clb), još jednog anti-CD20 antitela, proučavana je u studiji OMB110911. Monoterapija hlorambucilom upoređena je sa kombinacijom ofatumumaba i hlorambucila (O-Clb). Studija je obuhvatila 447 pacijenata sa primarnim CLL-om koji su imali kontraindikacije na fludarabin. U poređenju sa monoterapijom hlorambucilom, incidencija OR i RR bila je značajno veća uz dodatak ofatumumaba (RR - 82%, uključujući 12% RR, naspram 69%, uključujući 1%, respektivno, p< 0,001); медиана БПВ также была выше в группе O-Clb (22,4 месяца против 13,1, р.
Preporučeno. Upotreba režima sa smanjenom dozom s fludarabinom.
Nivo uvjerljivosti preporuka I A .
Komentar. Moguća upotreba kod starijih pacijenata FCR-Lite režima - smanjena doza fludarabina ** i ciklofosfamida ** (F - 20 mg/m² umjesto 25 mg/m², C - 150 mg/m² umjesto 250 mg/m²) i velika doza rituksimab** (1. i 15. dana svakog ciklusa) nakon čega slijedi rituksimab 3 mjeseca kao terapija održavanja do progresije. Ukupni i potpuni odgovor kod 65 pacijenata bio je 94% i 73%, respektivno, a medijan PFS je bio 5,8 godina: povoljniji ishod u poređenju sa rezultatima FCR režima. Incidencija citopenija i infektivnih komplikacija CTC stepena 3-4 iznosila je 11% i 6%, respektivno, što je niže od sličnih pokazatelja kada se koristi standardni FCR režim. Međutim, ova studija ne opisuje u potpunosti grupu starijih pacijenata: medijan starosti pacijenata je bio samo 58 godina.
Moguće je smanjiti broj FGR ciklusa. Francuska studijska grupa proučavala je režim FC4R6, u kojem su fludarabin i ciklofosfamid davani u standardnim dozama, ali su izvedena samo 4 ciklusa. Rituksimab je davan 6 puta: u prva 2 ciklusa dva puta (1. i 15. dana), a zatim 1 injekcija u ciklusima 3 i 4. Učestalost OO bila je 93,6%, učestalost PO 19,7%, odsustvo MRD je bilo registrovano kod 36,7% pacijenata u populaciji pacijenata sa dobrim fizičkim statusom stariji su od 65 godina. Ukupno preživljavanje od 36 mjeseci ostvarilo je 87,4% pacijenata. U 20 prethodno neliječenih pacijenata, uspješno je proučavano dodavanje lenalidomida uz povećanje doze sa 5 na 15 mg na gore opisani FCR-Lite (FCR-L ili FCR2) režim. Nakon samo četiri ciklusa FCR2 uz rutinsku primjenu pegfilgrastima, incidencija OR i PO dostigla je 95% i 75%, neutropenija i infektivne komplikacije CTC stepena 3-4 registrovane su u 52%, odnosno 8% slučajeva. Prema ruskom randomiziranom ispitivanju, upotreba FCR-Lite režima povećala je medijan preživljavanja bez napredovanja bolesti kod starijih pacijenata sa CLL na 37,1 mjesec (u poređenju sa 26 mjeseci sa Chl-R režimom).
Utvrđeno je da su različiti FCR režimi smanjene doze prihvatljivi i manje toksični, ali mogu biti manje efikasni od standardnog FCR režima. Grupe pacijenata koje su učestvovale u ovim studijama ne karakterišu tačno kontingent starijih pacijenata. Ovi pacijenti su bili mlađi i imali su bolji fizički status od starijih pacijenata sa značajnim komorbiditetom u studiji CLL11.
Preporučeno. Upotreba kombinacije bendamustina** sa rituksimabom**.
Nivo uvjerljivosti preporuka I A .
Komentar. BR i Clb-R režimi kod starijih pacijenata upoređivani su u MABLE studiji - 357 pacijenata (i primarnih i sa relapsom) randomizirano je na BR i Clb-R režime u omjeru 1:1. Studija je pokazala veću stopu CR u BR grupi, kao i povećanje FSV-a (39,6 mjeseci prema 29,9, respektivno, p = 0,003). Populacija pacijenata u ovoj studiji se razlikuje od one kod CLL11 (medijan CIRS=3) . Također je važno da je uzorak bio miješan, uključujući i primarne i relapsirane pacijente.
Godine 2015. objavljeni su podaci iz ispitivanja Resonate-2, u kojima se poredi monoterapija ibrutinibom sa hlorambucilom u prvoj liniji terapije KLL kod starijih pacijenata. Studija je obuhvatila 272 pacijenta starija od 65 godina. Večina od uključenih nisu bili kandidati za režime slične FCR-u, ali samo nekolicina je imala teški komorbiditet (samo 44% je imalo klirens kreatinina< 70 мл/мин и 33% CIRS6). Медиана возраста больных составила 73 года (70% пациентов были старше 70 лет), 45% пациентов имели III или IV стадию по Rai, 20% – делецию 11q22,3. В исследовании продемонстрировано значительное превосходство ибрутиниба по сравнению с хлорамбуцилом по всем показателям. Продемонстрировано увеличение БПВ на фоне приема ибрутиниба до 92,5% в течение 24 месяцев (в группе хлорамбуцила медиана БПВ составила 15 месяцев), а также снижение риска смерти на 84%. Терапия ибрутинибом в первой линии не сопровождалась значительным повышением нежелательных явлений и не требовала пребывания пациентов в стационаре. При медиане срока наблюдения за больными, получавшими ибрутиниб 24 месяца, прогрессия наблюдалась всего у трех пациентов.
Ibrutinib su odobrile američke zdravstvene vlasti za liječenje prve linije pacijenata sa CLL-om i uključen je u NCCN smjernice kao terapija prve linije za starije pacijente. U maju 2016. Ibrutinib je registrovan za terapiju prve linije kod odraslih pacijenata sa CLL u Rusiji.
3,2,3 Liječenje starijih pacijenata sa CLL.
Grupa starijih pacijenata uključuje pacijente sa niskim očekivanim životnim vijekom zbog starosti, zatajenja organa i teških pratećih bolesti. Izbor terapije u ovoj grupi određen je trenutnom kliničkom situacijom. Najmanje toksične opcije liječenja su optimalne. Cilj liječenja je palijativan.

3.3 Terapija održavanja za CLL.

Do danas je objavljeno nekoliko studija o upotrebi anti-CD20 antitijela kao terapije održavanja u CLL. Podaci o djelotvornosti sugeriraju da kada se postigne djelomična remisija, otkrije se rezidualna populacija CLL stanica u krvi ili koštanoj srži, terapija održavanja rituksimabom može povećati vrijeme do relapsa. Nedavno predstavljeni podaci iz francuske FC4R6 studije ukazuju na to da terapija održavanja rituksimabom povećava GSV, ali ne i OS i dovodi do značajnog povećanja neutropenije i infekcija. Stručni savjet Ruskog hematološkog društva nije postigao konsenzus o ovom pitanju.

3,4 Izbor druge i sljedeće linije terapije u CLL.

Izbor terapije za relaps ovisi o sljedećim faktorima:
Terapija prve linije;
Vrijeme početka relapsa;
Klinička slika u recidivu.
Kod pacijenata sa ranim recidivom, pridržavajte se preporuka datih u odjeljku „liječenje CLL-a visokog rizika».
Kod pacijenata sa kasnim recidivom, izbor zavisi od terapije prve linije. Ponovljeni kursevi koji sadrže fludarabin su mogući pod uslovom da tokom ove terapije u prvoj liniji nije uočena značajna toksičnost – teške produžene citopenije, što je dovelo do višemesečnih prekida lečenja i razvoja teških infektivnih komplikacija. Kao terapija druge linije, možete se vratiti na isti režim. Ako se prethodno tretira u okviru FC programa, FCR se može koristiti kao druga linija. Kod pacijenata sa citopenijama, režim R-HDMP (rituksimab u kombinaciji sa visokim dozama steroida) može biti efikasan. Ispitivanja faze II pružaju snažne dokaze o efikasnosti BR režima (bendamustin + rituksimab). Pacijenti koji su prethodno liječeni hlorambucilom mogu imati koristi od bendamustina, BR i FCR-Lite režima.
Rezultati tri studije ukazuju na visoku efikasnost ibrutiniba u liječenju rekurentne KLL. Efikasnost monoterapije ibrutinibom kod pacijenata sa relapsima je 71-90%. Kombinacija bendamustina, rituksimaba i ibrutiniba (iBR) značajno nadmašuje BR režim kod pacijenata bez delecije 17p. Medijan FSV kod pacijenata liječenih BR režimom bio je 13,3 mjeseca, dok medijan nije postignut u iBR grupi (2 -godine GSV je iznosio 75%). Indirektno poređenje rezultata dva različita ispitivanja, koje je sproveo međunarodni tim istraživača, ukazuje na uporedivu efikasnost monoterapije ibrutinibom i iBR režima kod pacijenata sa relapsom KLL. Ovi podaci moraju biti potvrđeni u randomiziranom ispitivanju, ali dodatno naglašavaju visoku djelotvornost lijeka. Ibrutinib je uporedivo efikasan u visokorizičnoj grupi pacijenata, kod pacijenata sa lošim prognostičkim markerima (refraktorni na purinske analoge, neželjene hromozomske aberacije). Važan nalaz ovih studija je da što se ranije započne sa terapijom ibrutinibom, to je efikasnija. Nedavni podaci iz HELIOS studije pokazuju da je GSV2 (neprogresivno preživljavanje nakon ponovni tretman) je bolji sa iBR nego sa BR. Međutim, ibrutinib je manje toksičan od mogućih kombinacija drugih lijekova koji se preporučuju za liječenje CLL-a. Stoga se monoterapija ibrutinibom ili kombinacije s kemoterapijom mogu efikasno koristiti za liječenje pacijenata s rekurentnom kroničnom limfocitnom leukemijom/malim limfomom.
Izbor terapije treće i naredne linije nije regulisan ovim preporukama.

3.5 Indikacije za radioterapiju u CLL.

Nije preporuceno. Aplikacija radioterapija kao jedini i metod primarni tretman HLL.
  • Kojim ljekarima treba da se obratite ako imate hroničnu limfocitnu leukemiju

Šta je hronična limfocitna leukemija?

Hronična limfocitna leukemija/mali limfocitni limfom (CLL/MLL), prema WHO klasifikaciji neoplastičnih bolesti hematopoetskog i limfoidnog tkiva, je tumor od monomorfnih malih okruglih B-limfocita prisutnih u perifernoj krvi, uz čvorove koštane srži. prolimfociti i paraimunoblasti (pseudofolikuli) i obično eksprimiraju CD5 (T-ćelijski antigen), CD23 i druge B-ćelijske antigene (CD19, CD20) sa niskim nivoom ekspresije površinskih imunoglobulina.

Više od tri četvrtine ljudi sa ovom vrstom leukemije je starije od 60 godina; 2-3 puta je češći kod muškaraca nego kod žena. Hronična limfocitna leukemija je rijetka u Japanu i Kini, kao i među japanskim imigrantima koji su se preselili u FCA, što ukazuje da genetski faktor igra ulogu u nastanku bolesti. U Rusiji 2 od 100.000 ljudi oboli od hronične limfocitne leukemije.

Šta uzrokuje hroničnu limfocitnu leukemiju?

Odnos sa godinama (ali godine ne utiču Klinički znakovi u trenutku postavljanja dijagnoze, brzina i trajanje odgovora, iako je stopa preživljavanja kod starijih osoba niža), spol (muškarci obolijevaju skoro 1,5 puta češće od žena, ali ovaj omjer ne ovisi o dobi), genetika ( naslijeđe, rasa) je dobro poznato. Važno je napomenuti da, unatoč izrazito nižoj incidenciji (20 puta) kronične limfocitne leukemije među azijskom populacijom u odnosu na europsku i sjevernoameričku populaciju, u prvom slučaju se bolest javlja u mlađoj životnoj dobi i ima agresivniji karakter. fenotip u odsustvu razlika u ukupnom preživljavanju.što još nije objašnjeno.

Međutim, postoji nedostatak jasne veze između kronične limfocitne leukemije i prethodne kemoterapije i radioterapije za druge bolesti, s faktorima okruženje i profesionalni (pesticidi, virusi, jonizujuće zračenje, elektromagnetno polje), iako se sugerira da neki faktori, uključujući i zračenje, ne utječu kroz mutageni učinak, već kroz poremećaj međustaničnih interakcija između pojedinih subpopulacija limfoidnih stanica u poliklonskoj populaciji limfoidnih ćelija u tijelu, što se smatra karakterističnom komponentom leukemijske situacije kod kronične limfocitne leukemije.

Visoka učestalost kronične limfocitne leukemije kod srodnika pacijenata ukazuje na činjenicu da je rizik od kronične limfocitne leukemije u više odlučan nasljedna predispozicija nego bilo koji spoljni faktor. Područja hromozoma 13q, kao i 1, 3, 6, 12 i 17 povezana su sa patogenezom porodične bolesti.Pretpostavlja se da su u vezi sa tim uključeni geni. bankomat, brca2, ček2, odgovoran za regulaciju ćelijski ciklus i popravku DNK, uključujući njene dvostruke prekide. Štaviše, gen atm nalazi se na hromozomu (11q13), koji je često oštećen u CLL-u. S obzirom na to da se mutacije ovih gena zapažaju kod ataksije-telangiektazije i raka dojke (srodnike oboljelih od ovih bolesti karakterizira povećan rizik od limfoproliferativnih bolesti), uloga ovih gena u predispoziciji za razvoj kronične limfocitne leukemije postaje sve veća. vjerovatno. U krvi srodnika nalaze se cirkulirajuće CD19+/CD5+ B-ćelije (znakovi klonske B-limfocitoze). Porodični slučajevi kronične limfocitne leukemije (češće kod braće i sestara nego kod djece pacijenata) nisu nužno agresivniji i praćeni su skraćenim životnim vijekom pacijenata u parovima roditelj-dijete, iako je bolest kod potomaka pronađena u više rane godine, i ni u jednom slučaju nije otkriven identičan repertoar IgV H. Identificirati molekularni mehanizmi U obiteljskim slučajevima kronične limfocitne leukemije koriste se različiti pristupi.

Povećan rizik od kronične limfocitne leukemije pronađen je kod osoba s anamnezom perniciozne anemije (ili rano ispoljavanje bolesti?), i obrnuto, rizik je smanjen kod pacijenata s kroničnom reumatskom bolesti srca ( dugotrajna upotreba antibiotici i suzbijanju upalnih bolesti?). Prilikom analize uloge infekcija respiratornog trakta u nastanku hronične limfocitne leukemije utvrđeno je da je kod pacijenata koji su imali tri ili više epizoda pneumonije tokom godine rizik povećan za 2,5 puta, a stepen njegovog povećanja je povezan sa brojem slučajeva upale pluća. Međutim, za druge infekcije respiratornog trakta takav odnos nije pronađen. Pretpostavlja se da pneumonija može djelovati kao okidač kronične limfocitne leukemije ili biti posljedica imunoloških poremećaja koji doprinose nastanku kronične limfocitne leukemije. Ponekad se ističe povezanost kronične limfocitne leukemije s autoimunim bolestima. Posljedice autoimunog limfoproliferativnog sindroma, u čijoj patogenezi ima važnu ulogu poremećaj apoptoze, obično su povezane s limfomima.

Patogeneza (šta se dešava?) tokom hronične limfocitne leukemije

Broj malignih zrelih limfocita raste prvo u limfnim čvorovima. Zatim limfociti ulaze u jetru i slezenu; oba organa počinju da rastu. Kako ovi limfociti napadaju koštanu srž, istiskuju normalne ćelije, što dovodi do anemije i niskog nivoa u krvi. normalni leukociti i trombocita u krvi. Nivo i aktivnost antitijela (proteina koji pomažu tijelu da se bori protiv infektivnih agenasa) također se smanjuje. Imuni sistem, koji štiti tijelo od stranih tvari, često počinje reagirati na normalna tjelesna tkiva i uništavati ih. Ova patološka imunološka aktivnost može dovesti do uništenja crvenih krvnih zrnaca i trombocita, upale krvnih žila, zglobova ( reumatoidni artritis) i štitne žlijezde (tireoiditis). Postoje različiti oblici kronične limfocitne leukemije, ovisno o tome koja vrsta limfocita podliježe malignim promjenama.

B-ćelijska leukemija(B-limfocitna leukemija) je najčešći oblik, koji čini skoro tri četvrtine svih slučajeva kronične limfocitne leukemije. T-ćelijska leukemija(T-limfocitna leukemija) je mnogo rjeđa. Drugi oblici su Cesari sindrom(leukemijski stadij mikoze fungoides) i leukemija dlakavih ćelija- rijetka bolest u kojoj se stvara veliki broj patoloških leukocita s karakterističnim procesima koji su jasno vidljivi pod mikroskopom.

Simptomi kronične limfocitne leukemije

Na ranim fazama bolesnici obično nemaju simptome osim otečenih limfnih čvorova. Mogući simptomi mogu uključivati ​​umor, gubitak apetita, gubitak težine, kratak dah pri naporu i osjećaj punoće u abdomenu zbog povećane slezene. Kod leukemije T-ćelija, lezije kože se mogu razviti u ranoj fazi bolesti, što rezultira neuobičajenim osipom, kao u Cesarijevom sindromu. Kako bolest napreduje, pojavljuje se bljedilo i lako se javljaju potkožna krvarenja. Bakterijski, virusni i gljivične infekcije obično se samo pridružite kasne faze bolest. Ponekad se bolest otkrije slučajno, kada se u testu krvi koji je propisan iz drugih razloga otkrije povećanje broja limfocita - više od 5000 stanica po 1 μl (norma je 1200-3000). U ovim situacijama obično se radi biopsija koštane srži. Kod osobe koja boluje od kronične limfocitne leukemije povećava se sadržaj limfocita u koštanoj srži. Krvni testovi mogu otkriti anemiju, smanjenje broja trombocita i smanjenje nivoa antitijela.

Dijagnoza kronične limfocitne leukemije

Analiza krvi. Po broju krvnih zrnaca i njihovom izgledu pod mikroskopom može se posumnjati na leukemiju. Kod većine pacijenata hronična leukemija dostupan povećan iznos leukociti, smanjenje broja eritrocita i trombocita.

Biohemijski test krvi pomaže u razjašnjavanju funkcije bubrega i sastava krvi.

Istraživanje koštane srži omogućava postavljanje dijagnoze leukemije i procjenu efikasnosti liječenja.

spinalna punkcija omogućava vam da identifikujete tumorske ćelije u cerebrospinalnoj tekućini i liječite primjenom kemoterapije.

Da bi se razjasnila vrsta leukemije, koriste se posebne metode istraživanja: citohemija, protočna citometrija, imunocitohemija, citogenetika i molekularno genetičko istraživanje.

rendgenske studije prsa i kosti vam omogućavaju da prepoznate oštećenja limfnih čvorova medijastinuma, kostiju i zglobova.

CT skener(CT) omogućava otkrivanje oštećenja limfnih čvorova grudnu šupljinu i stomak.

Magnetna rezonanca(MRI) je posebno indikovana u proučavanju mozga i kičmene moždine.

Ultrazvučna procedura(ultrazvuk) vam omogućava da razlikujete tumorske i cistične formacije, da identifikujete oštećenje bubrega, jetre i slezene, limfnih čvorova.

Liječenje kronične limfocitne leukemije

Budući da kronična limfocitna leukemija napreduje sporo, mnogim ljudima nije potrebno liječenje nekoliko godina – sve dok se limfociti ne počnu povećavati, limfni čvorovi ne postanu uvećani, a broj trombocita i crvenih krvnih zrnaca se ne smanji. Anemija se liječi transfuzijama crvenih krvnih zrnaca i injekcijama eritropoetina (lijeka koji stimulira stvaranje crvenih krvnih stanica). Sa smanjenjem broja trombocita, odgovarajuća komponenta krvi se transfuzira, a s razvojem zarazne bolesti propisuju se antibiotici. Radioterapija se koristi za usporavanje rasta limfnih čvorova, jetre i slezene kada je praćena nelagodom.

Lijekovi, koji se obično koriste za liječenje same leukemije, ne liječe bolest i ne produžuju život, a osim toga mogu izazvati i teške nuspojave. Prekomjerno liječenje je opasnije od nedovoljnog liječenja. Kada broj limfocita postane veoma visok, lekar može propisati lekove protiv raka, ponekad u kombinaciji sa kortikosteroidima ( hormonska sredstva). Prednizon i drugi kortikosteroidi mogu se dramatično i brzo poboljšati kod osoba s uznapredovalom leukemijom. Međutim, ova reakcija je obično kratkotrajna, a osim toga, kortikosteroidi uzrokuju mnoge nuspojave uz produženu upotrebu, uključujući povećan rizik od teških infekcija.

Terapija lekovima B-ćelijska leukemija uključuje alkilirajuće agense koji uništavaju maligne stanice interakcijom s njihovom DNK. Za lečenje leukemije dlakavih ćelija, interferon alfa je veoma efikasan.

Prognoza

Većina oblika kronične limfocitne leukemije sporo napreduje. Šanse za oporavak zavise od toga koliko je bolest napredovala. Određivanje stadijuma bolesti zasniva se na pokazateljima kao što su broj limfocita u krvi i koštanoj srži, veličina slezene i jetre, prisustvo ili odsustvo anemije i broj trombocita. Ljudi koji imaju ranu B-ćelijsku leukemiju često žive 10 do 20 godina nakon dijagnoze i obično im nije potrebno liječenje. Bolesnici sa teškom anemijom, a broj trombocita je manji od 100 x 10 u 1 litri krvi (normalno 180-320 x 109), imaju lošiju prognozu od onih koji nemaju anemiju i broj trombocita je normalan.Obično dolazi do smrti zbog prestanka funkcije koštane srži: ne može proizvesti dovoljno normalnih stanica za isporuku kisika stanicama tijela, boriti se protiv infekcija i spriječiti krvarenje. Ljudi koji imaju leukemiju T-ćelija imaju nešto lošiju prognozu.

Iz razloga za koje se čini da su povezani s promjenama u imunološkom sistemu, pacijenti s kroničnom limfocitnom leukemijom imaju veću vjerovatnoću da razviju druge vrste raka.

Ova bolest oštećenje limfnog tkiva, dovodi do nakupljanja tumorskih limfocita u limfnim čvorovima. Ne zamišljaju svi pacijenti šta je to - limfocitna leukemija, ali je u međuvremenu bolest vrlo ozbiljna.

Pojavljuje se limfna leukemija velika opasnost za ljudski organizam. Pojavljuje se u različitim oblicima. Za identifikaciju opasne bolesti razvijene su mnoge dijagnostičke metode.

Šta je limfocitna leukemija?

Limfocitna leukemija je maligna lezija proizvedene u limfnom tkivu. Karakteriziraju ga patološke promjene u limfocitima.

Bolest negativno utječe ne samo na leukocite, već i na perifernu krv i limfne organe. Stanje pacijenta se naglo pogoršava. Patologija je dobila najveću rasprostranjenost u državama zapadne Europe, u SAD-u i Kanadi. Gotovo nikada nije pronađen u azijskim zemljama.

Zbog neprekidnog protoka krvi, maligne ćelije se brzo šire krvlju, organima imunog sistema.

To vodi do masovne infekcije cijelog tijela.

To je najveća opasnost za čovjeka formirane ćelije raka počinju da se dele. To se dešava nekontrolisano. Oni napadaju zdrava susjedna tkiva, što dovodi do njihove bolesti. To objašnjava brzi razvoj bolesti i oštro pogoršanje ljudskog zdravlja.

Dijete ima iznenada povećanje abdomena, bol u zglobovima. Postoje modrice na tijelu, često su povezane s njima povećana aktivnost dijete, nespretnost, udarci i padovi tokom igrica.

Svaka ogrebotina dovodi do obilnog krvarenja Nevjerovatno je teško zaustaviti krvarenje. U kasnijim fazama, dijete se žali na jake glavobolje, osjeća muku i može povraćati. Tjelesna temperatura značajno raste.

Bolest se rijetko javlja kod odraslih. Uglavnom pate od toga ljudi starijih od 50 godina. Prije svega, zahvaćena je i jetra. Ovi organi se povećavaju u veličini. Javljaju se bolovi, osećaj težine.

Limfni čvorovi se povećavaju u veličini, uzrok nelagodnost pa čak i bol. Oni komprimiraju bronhije, što dovodi do jak kašalj i kratak dah.

Osoba se osjeća slabo, letargično. Ima smanjen učinak. Moguća aktivacija hronične infekcije.

Oblici i stadijumi bolesti

Doktori razlikuju tri stadijuma bolesti:

  1. Inicijal. Postoji blagi porast leukocita u krvi. se praktično nisu promenile. Pacijenta nadziru ljekari, ali lijekovi nisu potrebni. Pregled se obavlja redovno. Ovo je neophodno za kontrolu stanja pacijenta.
  2. Prošireno. Glavni znakovi patologije su prisutni, potrebno je liječenje. Stanje je nezadovoljavajuće. Simptomi postaju sve izraženiji, uzrokujući bol kod pacijenta i osjećaj nelagode.
  3. Terminal. Uočavaju se krvarenje, infektivne komplikacije. Stanje pacijenta je ozbiljno. Pacijent se prati u bolnici. Ostavljanje pacijenta na miru je opasno, jer je njegovo stanje u ovoj fazi izuzetno ozbiljno. Potrebna nam je briga i pažnja ljekara, kao i ozbiljni lijekovi.

Postoje dva oblika bolesti:

Zauzvrat hronični oblik podijeljen je u nekoliko varijanti:

  • benigni. Povećanje limfnih čvorova i slezine nastaje sporo. Očekivano trajanje života pacijenata: 30-40 godina.
  • Tumor. Pacijenti imaju značajno uvećane limfne čvorove. Ostali simptomi su manje izraženi.
  • progresivan. Bolest se brzo razvija, simptomi su izraženi. Očekivano trajanje života - ne više od 8 godina.
  • Koštana srž. Dolazi do oštećenja koštane srži. Znakovi se javljaju čak iu ranim stadijumima bolesti.
  • Splenomegalija. Slezena je uvećana, na njenom mestu se oseća osećaj težine. Ostali simptomi su manje izraženi.
  • Bolest sa komplikovanim citolitičkim sindromom. Dolazi do masovne smrti tumorskih ćelija, trovanja organizma.
  • Bolest povezana s paraproteinemijom. Tumorske ćelije luče protein koji ne odgovara normi.
  • T-oblik. Patologija se brzo razvija, koža pati. Mogući su svrab i crvenilo. Vremenom se stanje organizma pogoršava, pojavljuju se drugi simptomi bolesti.
  • Leukemija dlakavih ćelija. Tumorske ćelije imaju posebne izrasline nalik resicama. Ljekari im posvećuju posebnu pažnju prilikom postavljanja dijagnoze.

Više o kroničnoj limfocitnoj leukemiji saznajte iz videa:

Razlozi za pojavu

Uzroci nastanka i razvoja bolesti su:

Gore navedeni faktori dovode do pojave bolesti. ide ćelijska mutacija, kada se počnu nekontrolisano dijeliti. Bolest se može razviti godinama, ali potpuno izlečenje ne uspeva da postigne.

Bolest nanosi veliku štetu organizmu od koje se nije moguće potpuno oporaviti. moderne medicine možda zaustaviti razvoj bolesti i ublažiti stanje pacijenta. Međutim, velika je vjerojatnost komplikacija i pogoršanja patologije.

Liječenje pacijenata provodi se pod strogim nadzorom ljekara. U kasnijim stadijumima bolesti pacijent se smešta u bolnicu radi pregleda i ozbiljnije kontrole njegovog zdravlja.

Dijagnostika

Dijagnoza bolesti se vrši u bolnici. Za ovaj pacijent je pregledan. Međutim, to nije dovoljno za postavljanje dijagnoze.

Koriste se dijagnostičke metode, među kojima veliki značaj imaju laboratorijske pretrage krvi. obično, to su krvni testovi pacijenta koji otkrivaju bolest.

Među modernim metodama dijagnosticiranja ove bolesti, liječnici razlikuju:

Opasnost od bolesti i prognoza

Prognoza oporavka direktno zavisi od faze kod kojih je bolest dijagnostikovana. Zavisi i od brzine razvoja bolesti i načina liječenja.

Narodni lijekovi u ovom slučaju neće pomoći. Bolest je ozbiljna i zahteva efikasne lekove, kao i bolničko lečenje.

U određenim slučajevima, bolest se može manifestirati samo blagi porast limfocita u krvi, ostajući u "zamrznutom" stanju dugi niz godina. Razvoj bolesti u ovom slučaju ne dolazi. Ovaj tok bolesti javlja se kod 1/3 pacijenata. Smrtonosni ishod nastupa nakon dužeg vremena. Razlozi za to nemaju nikakve veze sa bolešću.

Oko 15% pacijenata doživljava brzu progresiju bolesti. Povećanje limfocita u krvi događa se ogromnom brzinom. Nije neuobičajeno anemija i trombocitopenija. U tom slučaju smrt može nastupiti dvije do tri godine nakon pojave bolesti.

Komplikacije koje se često javljaju zajedno sa samom bolešću mogu izazvati tako brzu smrt. To uvelike otežava liječenje, dovodi do stanja koje je opasno po život pacijenta.

Ostali slučajevi jesu umjereno agresivan. Očekivano trajanje života pacijenata je petnaest godina.

Bolest je veoma opasna, pa se dijagnoza ne može odlagati. Što se prije postavi dijagnoza, veća je vjerovatnoća da će se zaustaviti njen razvoj.

Za efikasno lečenje, lekovi, injekcije raznih lekova, procedure lečenja u bolnici. Samoliječenje s takvom dijagnozom je isključeno. Samo liječnički nadzor pomoći će u smanjenju razine opasnosti i poboljšanju stanja pacijenta.

2978 0

Hronična limfocitna leukemija (CLL) je najčešći tip leukemije kod starijih osoba u Evropi i Sjevernoj Americi.

Godišnja incidencija CLL-a u ovim zemljama je 3-3,5 na 100.000 stanovnika, pri čemu su muškarci češće bolesni od žena.

U Aziji i Africi, B-CLL je rijetka bolest, T-ćelijska kronična limfocitna leukemija prevladava u azijskim zemljama; došlo je do povećanja njegove učestalosti među Jevrejima.

Prosječna starost na početku bolesti je 55 godina, oko 70% pacijenata oboli u dobi od 50-70 godina. Uloga nasljednog faktora je potvrđena povećanom incidencom CLL-a kod krvnih srodnika i duž horizontalne i vertikalne linije.

Nije bilo moguće utvrditi ulogu bilo kojeg mutagenog faktora u nastanku CLL - hemijskih agenasa, jonizujućeg zračenja, virusa, alkilirajućih lijekova. Prema klasifikaciji SZO (2001), B-ćelijska hronična limfocitna leukemija se odnosi na tumore perifernih organa imunog sistema i generalno čini oko 20% svih ne-Hodgkinovi limfomi (NHL). CLL u 95% slučajeva u Evropi i SAD ima B-ćeliju i 5% slučajeva - T-ćelijski fenotip.

Imunofenotipske karakteristike B-ćelijske kronične limfocitne leukemije omogućavaju nam da je smatramo tumorom, čiji su morfološki supstrat primarno aktivirani B-limfociti koji su prošli primarnu aktivaciju u parakortikalnoj zoni limfnog čvora. Kod CLL-a B-ćelija, tumorski limfociti imaju fenotip CD3-, CD10-, CD5+, CD19+, CD20+, CD23.

Ekspresija CD5+ je obavezan marker CLL-a B-ćelija, a ekspresija CD23+ omogućava razlikovanje hronične limfocitne leukemije od leukemije limfomi zone plašta(LZM). Limfociti u CLL-u, kao iu drugim oblicima NHL-a, karakteriziraju se slabom ekspresijom lakih lanaca površinskih imunoglobulina. Citogenetska analiza može otkriti hromozomske aberacije u mnogim slučajevima CLL.

Najčešći markeri su Xp12 trisomija (16%), kao i Xp11q i Xp17p delecije (lokalizacija tumor supresorskog gena p53). Prisustvo posljednje dvije promjene odnosi se na NPP zbog nedostatka kliničkog efekta od tekućeg polikemoterapija (PCT). U 55% slučajeva kronične limfocitne leukemije utvrđuje se delecija 13q, koja ne utječe na prognozu.

Potvrđena je i objašnjena pretpostavka da je CLL bolest nakupljanja dugovječnih imunokompetentnih malih limfocita. Utvrđeno je da većina pacijenata sa CLL-om ima prekomernu ekspresiju gena BCL-2, koji igra glavnu ulogu u prevenciji apoptoze, a nivo ekspresije raste sa napredovanjem bolesti. Drugi važan faktor rizika je mutacija gena odgovornih za sintezu teških lanaca imunoglobulina.

Klinička slika

CLL se razvija sporo, u ranim fazama, pacijenti nemaju specifične simptome. Pretpostavka o prisutnosti CLL-a može se postaviti na osnovu promjena u testu krvi – prisutnost leukocitoze sa apsolutnom limfocitozom. Ponekad prvi klinički simptom je limfadenopatija; limfni čvorovi su testaste konzistencije, bezbolni.

Rendgenskim pregledom može se otkriti povećanje limfnih čvorova medijastinuma, sa ultrazvučni pregled (ultrazvuk)- povećanje abdominalnih i retroperitonealnih limfnih čvorova. Povećanje slezene kod većine pacijenata se javlja kasnije od povećanja limfnih čvorova, jetra se povećava još kasnije. Ne postoji korelacija između stepena limfoidne infiltracije koštane srži, nivoa leukocita i veličine limfnih čvorova, slezene i jetre.

Hematološke promjene karakterizira postepeno povećanje leukocitoze, ponekad do 1000,0x10 9 /l i povećanje broja limfocita u leukogramu do 85-99%, obično uz prisustvo pojedinačnih prolimfocita. Karakteristika hronične limfocitne leukemije je prisustvo u razmazu krvi Botkin-Gumprechtovih ćelija – jezgra limfocita polurazrušenih tokom pripreme razmaza.

U proučavanju punktata koštane srži otkriva se limfocitoza sa smanjenjem broja granulocita i eritrokariocita; već u ranim stadijumima bolesti, mijelogram pokazuje povećanje nivoa limfocita za više od 40% uz postepeno (bez tretmana) povećanje. Biopsija koštane srži pokazuje nodularnu, difuznu ili mješovitu infiltraciju.

Broj eritrocita, trombocita i nivo Hb u ranim stadijumima bolesti obično su u granicama normale. Ovi pokazatelji u kasnim stadijumima CLL obično su smanjeni ili zbog smanjenja baze normalne hematopoeze u koštanoj srži zbog izmještanja zdravih klica patološkim limfocitima, ili zbog dodavanja autoimunih komplikacija kao npr. autoimuna hemolitička anemija (AIGA) ili parcijalna aplazija crvenih krvnih zrnaca (PPCA). Neki pacijenti mogu razviti eritrodermsku hemodermu zbog infiltracije kože limfocitima.

Klasifikacija

U Evropi je prihvaćena klasifikacija stadijuma CLL prema J.Binnetu (1981):

Faza A: u prisustvu limfocitoze krvi više od 15,0x10 9 /l i više od 40% limfocita u koštanoj srži, što omogućava postavljanje dijagnoze, sadržaj Hb je veći od 100,0 g/l, trombocita više od 100,0x10%, postoji povećanje limfnih čvorova u 1-2 područja;

Stadij B, sadržaj Hb i trombocita je isti kao u stadijumu A, ali postoji povećanje limfnih čvorova u 3 ili više područja;

Stadij C, sadržaj Hb je ispod 100 g/l i trombocita - manji od 100,0x10 9 /l sa bilo kojim brojem zona sa uvećanim limfnim čvorovima i bez obzira na povećanje organa.

Dijagnoza kronične limfocitne leukemije

Trenutno se dijagnoza CLL može postaviti u prisustvu limfocitoze u krvi većoj od 5,0x10 9 /l uz dokazanu klonalnost limfocita i u prisustvu više od 30% limfocita u krvi. koštana srž (CM).

U CLL-u, pored leukemične limfoidne proliferacije, važnu ulogu igraju kvantitativne i kvalitativne promjene u patološkim i normalnim limfocitima. B-limfociti tumora proizvode smanjenu količinu normalnih imunoglobulina. Smanjenje broja normalnih B-limfocita uzrokuje hipogamaglobulinemiju, što dovodi do teških infekcija.

Ovaj problem igra posebnu ulogu u CLL-u, budući da ostaju infektivne komplikacije glavni razlog smrt pacijenata sa CLL-om čak i u odsustvu znakova progresije procesa. Najčešće infekcije respiratornog trakta, bakterijske infekcije urinarnog trakta, kože i mekih tkiva, herpes zoster (često poprima generalizovani oblik sa razvojem konfluentnih lezija kože i širenjem na unutrašnje organe). Liječenje infektivnih komplikacija kod bolesnika s kroničnom limfocitnom leukemijom provodi se prema opšta pravila liječenje infekcija kod imunosupresivnih pacijenata.

Još jedna važna posljedica imunoloških poremećaja kod CLL-a su autoimune komplikacije. AIHA se najčešće razvija (kod 10-25% pacijenata), češće uz otkrivanje antitijela klase IgG, rjeđe - klase IgM. Vrlo rijetko se razvija imunološka trombocitopenija, što može dovesti do poremećaja hemostaze opasnih po život.

Izuzetno rijetka komplikacija je RCC sa potpunim odsustvom eritrocita u koštanoj srži i retikulocita u perifernoj krvi. dobar efekat u liječenju PCCA kod jednog broja pacijenata ima ciklosporin A in dnevna doza 150-200 mg ili pulsna terapija (visoke doze kortikosteroida + ciklofosfamid).

Autoimuni procesi se često javljaju kod pacijenata sa uznapredovalom kliničkom i hematološkom slikom CLL-a. Vodeća u njihovoj terapiji je upotreba visokih doza glukokortikosteroidi (GCS), upozorenje o razvoju sindrom diseminirane intravaskularne koagulacijeDIC sindrom) sa AIHA i, ako je potrebno, transfuzijom trombocitopenije kod trombocitopenije.

U liječenju CLL-a najvažnije je pitanje vremena početka terapije. U fazi A prema J.Binnetu, tj. uz minimalne manifestacije bolesti, održava se taktika "gledaj i čekaj".

Tretman

Liječenje bolesnika s kroničnom limfocitnom leukemijom počinje sa znacima stadijuma B prema J.Binnetu, bez čekanja na pojavu simptoma dekompenzacije procesa.

Dostupnost sledeće znakove Neophodan je za hitno započinjanje terapije citostaticima:

Dostupnost uobičajeni simptomi intoksikacija: umor, znojenje, gubitak težine,
- anemija ili trombocitopenija zbog leukemijske infiltracije koštane srži,
- autoimuna anemija ili trombocitopenija,
- masivna limfadenopatija ili splenomegalija sa kompresijskim sindromom,
- broj limfocita periferne krvi je iznad 150,0x10%,
- udvostručavanje apsolutnog broja limfocita u krvi za manje od 12 mjeseci,
- limfocitna infiltracija BM - više od 80%,
- prisustvo složenih hromozomskih aberacija,
- Faza C prema J.Binnetu.

Od 1960-ih godina u KLL se koristi primarna terapija ograničavanja, čiji je zadatak bio da obuzda rast patološkog klona ćelije i spriječi napredovanje bolesti. Propisan je za umjerene kliničko-hematološke manifestacije bolesti: leukocitoza do 30,0-50,0x10%, manja limfadenopatija i/ili splenomegalija, te sa tendencijom napredovanja bolesti.

Obično se propisivao hlorbutin (leukeran) u dozi od 10-20 mg tjedno ili ciklofosfamid u dozi od 150-200 mg/dan, uz dalje prilagođavanje doze ovisno o nivou leukocita. Međutim, takva terapija (monoterapija ili u kombinaciji sa kortikosteroidima - hlorbutin 10-20 mg dnevno + prednizolon 30-70 mg dnevno u kursevima od 7-14 dana u intervalima od 2-1 nedelje) omogućila je samo delimične remisije , uglavnom se smanjio broj leukocita bez većeg smanjenja veličine limfnih čvorova i slezene.

Stoga, od 70-ih godina. U 20. veku razvijeni su kombinovani režimi lečenja. Dugo vremena je „zlatni standard“ u liječenju bio PCT prema COP, CHOP i CAP protokolima. Trenutno se koriste kao terapija druge linije ili terapija kod pacijenata sa agresivnim oblicima CLL-a. Međutim, randomizirana ispitivanja su pokazala da se dugotrajno preživljavanje bez bolesti i ukupno preživljavanje uz korištenje gore navedenih protokola kemoterapije nije značajno promijenilo u odnosu na one sa hlorbutinom i prednizolonom.

Situacija u terapiji CLL-a se promijenila kasnih 1980-ih. XX vijek u vezi sa sintezom i uvođenjem u kliničku praksu analoga purinskih nukleozida - fludarabina, kladribina i pentostatina. Ovi lijekovi djeluju i na limfoidne stanice koje se dijele i na limfoidne stanice u mirovanju, zbog čega su učinkoviti u liječenju limfoma sa sporom protokom, koji uključuju kroničnu limfocitnu leukemiju.

Lijekovi inhibiraju niz najvažnijih ćelijskih enzima potrebnih za sintezu RNK i DNK: DNK primazu, DNK polimerazu, DNK ligazu, ribonukleotid reduktazu. To dovodi do prestanka sinteze i narušavanja izgradnje lanca DNK, kao i poremećaja sinteze RNK. Trenutno se preporučuje upotreba analoga purinskih nukleozida kao terapija prve linije kod pacijenata sa CLL: terapija prema FC, FCM, FMD protokolima.

Bendamustin je indiciran za liječenje HLL-a i relapsa indolentnih ne-Hodgkinovih limfoma koji ne reagiraju na konvencionalnu terapiju ili napreduju unutar 6 mjeseci od terapije rituksimabom. Trenutno se koristi za liječenje NHL-a, Hodgkinovog limfoma, kronične limfocitne leukemije i multiplog mijeloma.

Hemijska struktura bendamustina uzrokuje dvostruki učinak, sličan onom i kod alkilirajućih agenasa i analoga purinskih nukleozida. Lijek aktivira put stresa ovisan o p53 koji vodi do apoptoze i inhibicije mehanizama kontrole mitoze. Bendamustin se propisuje u dozi od 120 mg/m2 1-2 dana svake tri sedmice i provodi se ukupno 6 ciklusa terapije.

Leukocitafereza se može koristiti za brzo smanjenje broja leukocita.

Poslednjih godina u kliničkoj praksi se koriste monoklonska antitela protiv antigena B i T ćelija (rituksimab, alemtuzumab). Zbog činjenice da je efekat rituksimaba ograničen stepenom ekspresije CD20 na CLL ćelije, FCR terapija se preporučuje za refraktornu ili rekurentnu KLL, posebno u slučajevima inicijalno dijagnostikovane hronične limfocitne leukemije.

Naročito u refraktornim slučajevima (često povezani sa delecijom p53), alemtuzumab (Campath), anti-CD52 antitelo, je veoma efikasan. Koristi se 3 puta sedmično, počevši od minimalne doze od 3 mg/dan uz postepeno povećanje doze pri svakoj injekciji sve dok se ne postigne doza od 30 mg uz učestalost supkutane injekcije 3 puta sedmično.

Čini se da je upotreba FluCam protokola (fludarabin 25 mg/m2 IV 1-3 dana + Campath 30 mg 3 puta sedmično tokom 6 sedmica) djelotvornija, ali je puna manifestacija teške imunosupresije. Lumiliximab, koji je monoklonalni anti-CD23 antigen, može se koristiti za liječenje pacijenata s rekurentnim CLL-om.

Koristi se u kombinaciji sa rituksimabom, ciklofosfamidom i fludarabinom (L-FCR protokol). Tretman prema ovom protokolu efikasno smanjuje broj tumorskih ćelija u perifernoj krvi, bez obzira na nivo ekspresije CD23 i CD38. Efikasna u liječenju CLL-a je primjena malih molekularnih inhibitora anti-apoptotičkih proteina iz porodice BCL-2, od kojih je jedan abatoklaks.

Za pacijente s velikom masom slezene i hipersplenizmom može se preporučiti splenektomija. Mladim pacijentima sa agresivnim tokom bolesti može se preporučiti auto- transplantacija hematopoetskih matičnih ćelija (TGSK); u prisustvu HLA-kompatibilnog donora - alo-HSCT ili alo- transplantacija koštane srži (BMT).

Bolest poznata kao kronična limfocitna ili B-ćelijska leukemija je onkološki proces povezan sa nakupljanjem atipičnih B-limfocita u krvi, limfnim i limfnim čvorovima, koštanoj srži. To je najčešća bolest iz grupe leukemija.

Vjeruje se da B-ćelijska kronična limfocitna leukemija uglavnom pogađa Evropljane u prilično poodmakloj dobi. Muškarci mnogo češće pate od ove bolesti nego žene - oni imaju ovaj oblik leukemije 1,5-2 puta češće.

Zanimljivo je da predstavnici azijskih nacionalnosti koji žive u jugoistočnoj Aziji praktički nemaju ovu bolest. Razlozi za ovu osobinu i zašto su ljudi iz ovih zemalja toliko različiti, još uvijek nisu utvrđeni.U Evropi i Americi, među predstavnicima bijele populacije, stopa incidencije godišnje je 3 slučaja na 100.000 stanovnika.

Tačan uzrok bolesti nije poznat.

Veliki broj slučajeva zabilježen je kod predstavnika iste porodice, što sugerira da je bolest naslijeđena i povezana sa genetskim poremećajima.

Ovisnost nastanka bolesti od izlaganja zračenju ili štetnih efekata zagađenja životne sredine, negativni efekti opasna proizvodnja ili drugih faktora još nije dokazano.

Simptomi bolesti

Spolja, B-ćelijska kronična limfocitna leukemija se možda neće manifestirati jako dugo ili jednostavno ne obraćaju pažnju na njene znakove zbog zamućenja i nedostatka ekspresije.

Glavni simptomi patologije:

  • Obično, prema vanjskim znakovima, pacijenti primjećuju nemotivisani gubitak težine uz normalnu, zdravu i dovoljno visokokaloričnu prehranu. Mogu se javiti i tegobe na jako znojenje, koje se pojavljuje bukvalno pri najmanjem naporu.
  • Javljaju se sljedeći simptomi astenije - slabost, letargija, brza zamornost, nezainteresovanost za život, poremećaji spavanja i normalnog ponašanja, neadekvatne reakcije i ponašanje.
  • Sljedeći znak na koji bolesni ljudi obično reagiraju je povećanje limfnih čvorova. Mogu biti vrlo velike, zbijene, sastoje se od grupa čvorova. Na dodir, uvećani čvorovi mogu biti mekani ili gusti, ali komprimirani unutrašnje organe obično se ne posmatra.
  • U kasnijim fazama dolazi do povećanja i osjeća se rast organa koji se opisuje kao osjećaj težine i nelagode. Na završnim fazama razvijati, pojavljivati ​​se, rasti opšta slabost, vrtoglavica, iznenadna.

Kod pacijenata sa ovim oblikom limfocitne leukemije imuni sistem je veoma depresivan, pa su posebno podložni raznim prehladama i zarazne bolesti. Iz istog razloga, bolesti su obično teške, dugotrajne su i teško se liječe.

Od objektivnih pokazatelja koji se mogu zabilježiti u ranim stadijumima bolesti može se nazvati leukocitoza. Samo na osnovu ovog pokazatelja, zajedno sa podacima kompletne anamneze, lekar može da otkrije prve znakove bolesti i počne da je leči.

Moguće komplikacije

U većini slučajeva, B-ćelijska kronična limfocitna leukemija teče vrlo sporo i gotovo da nema utjecaja na očekivani životni vijek starijih pacijenata. U nekim situacijama dolazi do prilično brzog napredovanja bolesti, koje se mora obuzdati upotrebom ne samo lijekovi ali i zračenjem.

Glavnu prijetnju predstavljaju komplikacije uzrokovane jakog slabljenja imunitet. U ovom stanju, svaka prehlada ili blaga infekcija može izazvati veoma ozbiljnu bolest. Ove bolesti je veoma teško prenositi. Za razliku od zdrava osoba, pacijent koji boluje od ćelijske limfocitne leukemije vrlo je osjetljiv na bilo koju prehlade, koji se može razviti vrlo brzo, teći u teškom obliku i izazvati teške komplikacije.

Čak i blage prehlade mogu biti opasne. Zbog slabosti imunološkog sistema, bolest može brzo napredovati i biti zakomplikovana sinusitisom, upalom srednjeg uha, bronhitisom i drugim bolestima. Posebno su opasne pneumonije, koje uvelike oslabljuju pacijenta i mogu uzrokovati njegovu smrt.

Metode za dijagnosticiranje bolesti

Definicija bolesti spoljni znaci, i nemojte nositi potpune informacije. Također se rijetko izvodi i koštana srž.

Glavne metode za dijagnosticiranje bolesti su sljedeće:

  • Sprovođenje specifične analize krvi (imunofenotipizacija limfocita).
  • Izvođenje citogenetske studije.
  • Studija biopsije koštane srži, limfnih čvorova i.
  • Sternalna punkcija ili proučavanje mijelograma.

Prema rezultatima pregleda utvrđuje se stadij bolesti. Od toga zavisi izbor određene vrste lečenja, kao i očekivani životni vek pacijenta.Prema savremenim podacima, bolest se deli na tri perioda:

  1. Faza A - potpuno odsustvo zahvaćenost limfnih čvorova ili ne više od 2 zahvaćena limfna čvora. Odsustvo anemije i trombocitopenije.
  2. Stadij B - u odsustvu trombocitopenije i anemije, postoje 2 ili više zahvaćenih limfnih čvorova.
  3. Stadijum C - registruju se trombocitopenija i anemija, bez obzira da li su zahvaćeni limfni čvorovi ili ne, kao i broj zahvaćenih čvorova.

Metoda liječenja kronične limfocitne leukemije

Prema mnogima savremeni lekari, B-ćelijska kronična limfocitna leukemija u početnim fazama ne treba specifičan tretman zbog blagih simptoma i slabog utjecaja na dobrobit pacijenta.

Intenzivno liječenje počinje samo u slučajevima kada bolest počinje da napreduje i utiče na stanje pacijenta:

  • Uz naglo povećanje broja i veličine zahvaćenih limfnih čvorova.
  • Sa povećanjem jetre i slezene.
  • Ako se dijagnosticira brzi porast broja.
  • Sa porastom znakova trombocitopenije i anemije.

Ako pacijent počne patiti od manifestacija onkološke intoksikacije. To se obično manifestuje brzim neobjašnjivim gubitkom težine, jakom slabošću, pojavom grozničavih stanja i noćnog znojenja.

Glavni tretman za ovu bolest je kemoterapija.

Donedavno se kao glavni lijek koristio hlorbutin, a trenutno se protiv ovog oblika limfocitne leukemije uspješno koriste Fludara i Cyclophosphamide, intenzivni citostatici.

Dobar način da se utiče na bolest je primena bioimunoterapije. Koristi monoklonska antitijela, koja vam omogućavaju da selektivno uništite ćelije zahvaćene rakom, a zdrave ostavite netaknute. Ova tehnika je progresivna i može poboljšati kvalitetu i očekivani životni vijek pacijenta.

Više informacija o leukemiji možete pronaći u videu:

Ako sve druge metode ne daju očekivane rezultate, a bolest nastavi da napreduje, bolesniku postaje sve gore, nema drugog izlaza nego koristiti visoke doze aktivne "hemije" praćene transferom hematopoetskih ćelija.

U onim teškim slučajevima, kada pacijent pati od jakog povećanja limfnih čvorova ili ih ima mnogo, može biti indicirana primjena zračne terapije.Kada se slezena dramatično poveća, postane bolna i zapravo ne obavlja svoje funkcije, preporučuje se njeno uklanjanje.


Iako je B-ćelijska kronična limfocitna leukemija onkološka bolest, možete živjeti s njim dugi niz godina, čuvajući normalne funkcije telo i uživanje u životu. Ali za to morate poduzeti određene mjere:

  1. Morate voditi računa o svom zdravlju i prijaviti se medicinsku njegu kod pojave i najmanjih sumnjivih simptoma. To će pomoći da se bolest prepozna u ranim fazama i spriječi njen spontani i nekontrolirani razvoj.
  2. S obzirom da bolest u velikoj meri utiče na rad imunološkog sistema pacijenta, potrebno je da se što više zaštiti od prehlade i infekcija bilo koje vrste. U prisustvu infekcije ili kontakta sa bolesnim, izvorima infekcije, lekar može propisati upotrebu antibiotika.
  3. Da bi zaštitio svoje zdravlje, osoba treba izbjegavati potencijalne izvore zaraze, mjesta velike koncentracije ljudi, posebno u periodima masovnih epidemija.
  4. Bitno je i stanište - prostoriju treba redovno čistiti, pacijent treba paziti na čistoću svog tijela, odjeće i posteljine, jer sve to može biti izvor infekcije. .
  5. Bolesnici sa ovom bolešću ne bi trebali biti na suncu, pokušavajući se zaštititi od njegovog štetnog djelovanja.
  6. Takođe, za održavanje imuniteta potrebna vam je pravilna izbalansirana ishrana sa obiljem biljne hrane i vitamina, odricanje od loših navika i umereno fizičke vežbe, uglavnom u obliku hodanja, plivanja, lagane gimnastike.

Pacijent sa takvom dijagnozom treba da shvati da njegova bolest nije kazna, da se sa njom može živeti dugi niz godina, održavajući dobro raspoloženje i telo, mentalnu bistrinu i visok nivo efikasnosti.



1 0 0
Ako pronađete grešku, odaberite dio teksta i pritisnite Ctrl+Enter.