Indicație de cardioversie sincronizată. EIT sau terapie cu electropuls.

Descriere

Cardioversia-defibrilarea (terapia cu electropuls - EIT) - este un curent continuu transsternal de suficienta putere pentru a provoca depolarizarea intregului miocard, dupa care nodul sinoatrial (stimulator cardiac de ordinul I) reia controlul ritmului cardiac.

Distingeți cardioversie și defibrilare.

• Cardioversie.

Cardioversion - impactul curentului continuu, sincronizat cu complexul QRS. Cu diferite tahiaritmii (cu excepția fibrilației ventriculare), efectul curentului continuu ar trebui sincronizat cu complexul QRS, deoarece. în cazul expunerii curente înainte de vârful undei T, poate apărea fibrilația ventriculară.

Toate echipele de ambulanță și toate unitățile ar trebui să fie echipate cu un defibrilator. institutii medicale, iar toți lucrătorii sanitari ar trebui să dețină această metodă de resuscitare.

Tehnica de cardioversie-defibrilare

In cazul unei cardioversii planificate, pacientul nu trebuie sa manance timp de 6-8 ore pentru a evita o eventuala aspiratie.

Din cauza durerii procedurii și a fricii pacientului, se utilizează anestezie generală sau analgezie intravenoasă și sedare (de exemplu, fentanil în doză de 1 mcg/kg, apoi midazolam 1-2 mg sau diazepam 5-10 mg; vârstnici sau pacienți debili - 10 mg promedol). Cu depresia respiratorie inițială se folosesc analgezice non-narcotice.

Când efectuați cardioversie-defibrilație, trebuie să aveți la îndemână următorul kit:

• Instrumente pentru menținerea permeabilității căilor respiratorii.
• Electrocardiograf.
• Aparat de ventilație pulmonară artificială.
• Medicamente și soluții necesare procedurii.
• Oxigen.

Secvența de acțiuni în timpul defibrilației electrice:

• Pacientul trebuie să fie într-o poziție care să permită, dacă este necesar, să efectueze intubația traheală și masajul inimii închise.
• Este necesar un acces sigur la vena pacientului.
• Porniți alimentarea, opriți comutatorul de sincronizare a defibrilatorului.
• Setați încărcătura necesară pe cântar (aproximativ 3 J/kg pentru adulți, 2 J/kg pentru copii); încărcați electrozii; ungeți plăcile cu gel.
• Este mai convenabil să lucrezi cu doi electrozi de mână. Instalați electrozii pe suprafața frontală cufăr:
  • Un electrod este plasat deasupra zonei de slăbiciune cardiacă (la femei - spre exterior din partea superioară a inimii, în afara glandei mamare), al doilea - sub clavicula dreaptă, iar dacă electrodul este dorsal, atunci sub omoplatul stâng.
  • Electrozii pot fi plasați în poziție anteroposterioră (de-a lungul marginii stângi a sternului în zona spațiilor intercostale 3 și 4 și în regiunea subscapulară stângă).
  • Electrozii pot fi plasați în poziție anterolaterală (între claviculă și al 2-lea spațiu intercostal de-a lungul marginii drepte a sternului și deasupra spațiilor intercostale 5 și 6, în regiunea apexului inimii).
• Pentru a minimiza rezistența electrică în timpul terapiei cu electropuls, pielea de sub electrozi este degresată cu alcool sau eter. În acest caz, se folosesc tampoane de tifon, bine umezite cu soluție izotonică de clorură de sodiu sau paste speciale.
• Electrozii sunt apăsați strâns și cu forță pe peretele toracic.
• Efectuați cardioversie-defibrilare.
  • Descărcarea se aplică în momentul expirării complete a pacientului.
  • Dacă tipul de aritmie și tipul de defibrilator permit, atunci șocul este eliberat după sincronizarea cu complexul QRS de pe monitor.
  • Imediat înainte de a aplica descărcarea, trebuie să vă asigurați că tahiaritmia persistă, pentru care se efectuează terapie cu impuls electric!
• Opțiuni recomandate pentru cardioversie-defibrilare la adulți:
  • Cu tahicardie supraventriculară și flutter atrial, o descărcare de 50 J este suficientă pentru prima expunere.
  • Cu fibrilație atrială sau tahicardie ventriculară, este necesară o descărcare de 100 J pentru prima expunere.
  • În cazul tahicardiei ventriculare polimorfe sau al fibrilației ventriculare, pentru prima expunere se folosește o descărcare de 200 J.
  • În timp ce se menține aritmia, cu fiecare descărcare ulterioară, energia este dublată până la un maxim de 360 ​​J.
  • Intervalul de timp dintre încercări ar trebui să fie minim și este necesar doar pentru a evalua efectul defibrilării și pentru a stabili, dacă este necesar, următoarea descărcare.
  • Dacă 3 descărcări cu energie în creștere nu au restabilit ritmul cardiac, atunci a patra - energia maximă - se aplică după administrarea intravenoasă a unui medicament antiaritmic indicat pentru acest tip de aritmie.
• Imediat după terapia cu electropuls, ritmul trebuie evaluat și, dacă este restabilit, trebuie înregistrat un ECG în 12 derivații.

Dacă fibrilația ventriculară continuă, se folosesc medicamente antiaritmice pentru a scădea pragul de defibrilare.

• Lidocaină - 1,5 mg/kg intravenos, în flux, repetat după 3-5 minute. În cazul restabilirii circulației sanguine, se efectuează o perfuzie continuă de lidocaină cu o rată de 2-4 mg / min.
• Amiodarona - 300 mg intravenos timp de 2-3 minute. Dacă nu există efect, puteți repeta administrarea intravenoasă a încă 150 mg. În cazul restabilirii circulației sanguine, perfuzia continuă se efectuează în primele 6 ore 1 mg/min (360 mg), în următoarele 18 ore 0,5 mg/min (540 mg).
• Procainamidă - 100 mg intravenos. Dacă este necesar, doza poate fi repetată după 5 minute (până la o doză totală de 17 mg/kg).
• Sulfat de magneziu (Kormagnesin) - 1-2 g intravenos timp de 5 minute. Dacă este necesar, introducerea se poate repeta după 5-10 minute. (cu tahicardie de tip „piruetă”).

După introducerea medicamentului timp de 30-60 de secunde, se efectuează resuscitarea generală, apoi se repetă terapia cu impulsuri electrice.

În caz de aritmii intratabile sau moarte subită cardiacă, se recomandă alternarea administrării medicamentelor cu terapia cu electropuls conform schemei:

• Medicament antiaritmic - soc 360 J - epinefrina - soc 360 J - medicament antiaritmic - soc 360 J - adrenalina etc.
• Puteți provoca nu 1, ci 3 descărcări de putere maximă.
• Numărul de cifre nu este limitat.
• În caz de ineficacitate, se reiau măsurile generale de resuscitare:
  • Efectuați intubația traheală.
  • Asigurați acces venos.
  • Injectați adrenalină 1 mg la fiecare 3-5 minute.
  • Se pot introduce doze crescătoare de adrenalină 1-5 mg la 3-5 minute sau doze intermediare de 2-5 mg la 3-5 minute.
  • În loc de adrenalină, puteți introduce vasopresină intravenoasă 40 mg o dată.

Reguli de siguranță a defibrilatorului
• Eliminați posibilitatea de împământare a personalului (nu atingeți conductele!).
• Excludeți posibilitatea de a atinge pacientul pe alții în timpul aplicării scurgerii.
• Asigurați-vă că partea izolatoare a electrozilor și a mâinilor sunt uscate.

Terapia cu electropuls(sinonim cu cardioversie) - o metodă de tratare a anumitor tulburări de ritm cardiac cu un impuls de curent electric cu o energie de 50-100 J generat de descărcarea unui condensator între doi electrozi aplicați pe peretele toracic al pacientului. Terapia cu electropuls obișnuia să se oprească tahicardie paroxistică, fibrilație atrialăși flutter atrial (un puls de curent întrerupe circulația undei sau suprimă focarul heterotopic al excitației), precum și pentru oprire fibrilația ventriculară a inimii. Efect terapie cu electropuls este de a restabili ritmul sinusal al inimii.

Metoda a fost utilizată pe scară largă încă din anii 60, mai ales după introducerea unui cardiosincronizator în proiectarea defibrilatoarelor, care combină impulsul cu complexul QRS al electrocardiogramei, ceea ce face posibilă evitarea coincidenței accidentale în timp a impulsului electric cu așa-numita fază vulnerabilă a ciclului cardiac corespunzătoare vârfului undei T a electrocardiogramei (vezi Fig. Extrasistolă). Avantaje terapie cu electropuls comparat cu tratament medicamentos aritmiile sunt în ea Eficiență ridicată(75-90% la fibrilatie atriala, aproximativ 95% - cu flutter atrial, 75-95% - cu diverse forme de tahicardie paroxistică), recuperarea imediată după un impuls electric al ritmului sinusal (care este deosebit de important în prezența tulburărilor hemodinamice), precum și absența efectele nedorite ale medicamentelor antiaritmice.

Indicație absolută pentru urgență terapie cu electropuls este fibrilația ventriculară. Cu forme paroxistice de tahicardie, fibrilație atrială sau flutter terapie cu electropuls este indicat în cazurile în care terapia medicamentoasă sigură pentru pacient și metodele de acțiune reflexă asupra ritmului cardiac (masajul zonei sinusului carotidian etc.) nu sunt eficiente. Cu o formă constantă de fibrilație atrială terapie cu electropuls indicat pentru prescrierea aritmiei nu mai mult de 2 ani, dacă este însoțit de insuficienta cardiacași răspund slab la terapia medicamentoasă. În general, nu este recomandat pentru utilizare terapie cu electropuls pentru a elimina fibrilația atrială constantă, dacă era precedată de paroxisme de fibrilație atrială, care erau mai greu de tolerat de către pacienți decât forma permanentă, precum și cu perioade scurte de menținere a ritmului sinusal restabilit în trecut și cu prescripție de fibrilație atrială peste 2 ani.

Contraindicatii absolute la terapie cu electropuls nu este instalat. Obișnuit terapie cu electropuls nu utilizați cu bloc atrioventricular complet (vezi. blocul cardiac), cu sindromul de slăbiciune a nodului sinusal, cu defecte cardiace care sunt supuse tratament chirurgical in viitorul apropiat; cu cardiomegalie cu insuficiență cardiacă severă; cu tireotoxicoză (până la eliminarea acesteia). Cu aritmii pe fondul intoxicației cu digitalică terapie cu electropuls nu efectuați dacă nu există indicații vitale, din cauza riscului crescut de fibrilație ventriculară.

de urgență terapie cu electropuls se efectuează la locul acordării de îngrijiri medicale de urgență pacientului (echipele de servicii de ambulanță specializate sunt dotate cu defibrilatoare) fără antrenament special bolnav. Cu E.t planificat, glicozidele cardiace (dacă au fost utilizate) sunt anulate în câteva zile și anticoagulantele sunt prescrise pentru a preveni așa-numitul tromboembolism de normalizare asociat cu restabilirea contracției sistolice a atriilor, ducând uneori la separarea trombilor. formate în ele în timpul aritmiei. Pentru a reduce probabilitatea de apariție a aritmiilor cardiace post-conversie și a recurenței rapide a fibrilației atriale, pacienților cu fibrilație atrială li se administrează chinidină în doză de 0,8-1,2 cu o zi înainte. G pe zi (la unii pacienți, chiar înainte terapie cu electropuls ritmul sinusal este restabilit). Planificat terapie cu electropuls se efectuează pe stomacul gol.

Pentru terapie cu electropuls pacientul este asezat pe spate; electrozii de defibrilator sunt aplicați pe peretele toracic anterior (unul dintre electrozi este apăsat pe piept în regiunea subclaviei drepte, celălalt în regiunea apexului inimii) sau unul este plasat deasupra regiunii inimii și altele se aseaza pe spate (efectul este ceva mai mare cand sunt situate anteroposterior). Folosind un semn special pe ecranul osciloscopului, pulsul curent este sincronizat cu unda R sau S a electrocardiogramei. Înainte de externare, pacientului i se administrează anestezie folosind tiopental de sodiu cu acțiune scurtă, hexenal, diazepam, uneori anestezie electronică, iar oxigenarea se efectuează printr-un cateter sau mască, oprindu-l în momentul în care defibrilatorul este descărcat. Alegerea energiei pulsului depinde în principal de natura aritmiei. Cu fibrilația atrială la adulți, de obicei încep cu 50 J, în lipsa efectului, descărcarea se repetă dublând energia pulsului. La conducere terapie cu electropuls conform indicațiilor de urgență, pacienților cu aritmii digitalice li se injectează preliminar intravenos cu 100 mg lidocaina; energia pulsului inițial la astfel de pacienți este de 15-25 J. Când utilizați defibrilatoare domestice și un impuls nesincronizat, tensiunea primei descărcări este de 4000 LA, și fiecare dintre următoarele - până la 1000 LA mai mult (dar nu mai mult de 7000 LA).Terapia cu electropuls efectuată cu respectarea tuturor regulilor de defibrilare în deplină pregătire pentru resuscitare, inclusiv ritmul . După terapie cu electropuls prescrie terapie de întreținere (chinidină, cordarone sau altele medicamente antiaritmice) timp de câteva săptămâni sau luni.

Complicații terapie cu electropuls conform indicaţiilor şi tehnica corecta utilizările sale sunt puține. Posibilitatea de tulburări post-conversie ritm cardiacși conductivitatea, care sunt asociate cu o creștere a tonusului simpaticului sau diviziuni parasimpatice sistem nervos sub influența curentului electric. În absența sincronizării cardiace, un impuls electric poate provoca fibrilație ventriculară, în principal datorită coincidenței cu o fază „vulnerabilă” a ciclului cardiac, care poate apărea în aproximativ 2% din cazuri. Când apare, repetați imediat descărcarea cu o energie de impuls de 200 Jși altele. Poate că efectul dăunător al impulsului asupra țesuturilor toracelui și a inimii în sine și o scădere temporară a funcției contractile a ventriculului stâng poate duce la edem pulmonar în prima zi. Tromboembolismul de normalizare (în creier, rinichi și alte organe) apare la aproximativ 1-1,5% dintre pacienți cu orice metodă de eliminare a fibrilației atriale; administrarea de anticoagulante reduce numărul acestora.

Defibrilarea de urgență este una dintre principalele măsuri de resuscitare. Se efectuează cu debut brusc al fibrilației ventriculare și cu tulburări severe ale ritmului cardiac, dacă sunt însoțite de tulburări respiratorii și circulatorii. Terapia cu electropuls merge întotdeauna în combinație cu alte măsuri terapeutice.

Defibrilarea planificată este indicată pentru acute și formele cronice pâlpâire și flutter atrial, cu tahicardie paroxistică. Cel mai adesea este produs la pacienții cu fibrilație atrială pe fondul bolii valvei mitrale, în timpul unui atac de tahicardie paroxistică, neeliminată prin alte mijloace.

Tehnica de defibrilare

Terapia cu electropuls poate fi efectuată pe o inimă deschisă și închisă. Defibrilarea se realizează cu anestezie generalași numai la pacienții care se află într-o stare inconștientă poate fi efectuată fără anestezie. Pacientul este așezat pe o suprafață dură, iar pieptul este complet expus.

Pregătirea defibrilatorului pentru utilizare în de urgență nu ar trebui să dureze mai mult de 10 secunde.

Electrozii sunt lubrifiați cu un gel conductiv, asigurându-vă că acesta nu se răspândește pe pielea dintre electrozi. Se permite înfășurarea electrozilor externi cu o cârpă de tifon înmuiată într-o soluție izotonică de clorură de sodiu. Un electrod, care poartă o sarcină pozitivă, este plasat deasupra vârfului inimii sau chiar sub mamelonul stâng, celălalt - sub claviculă dreaptă. Există și alte configurații posibile ale electrozilor, a căror alegere a locației se face pe baza unei situații specifice.

Electrozii sunt apăsați pe piept cu o forță de aproximativ 10 kg. Înainte de descărcare, asigurați-vă că nimeni nu atinge pacientul sau patul acestuia (acest lucru poate fi periculos pentru personal) și că electrozii sunt în contact bun cu pielea. Cu comanda „descărcare!” efectuează defibrilarea, după care evaluează citirile monitorului și decid asupra acțiunilor ulterioare.

Din motive de siguranță, este necesar să se usuce toracele pacientului înainte de defibrilarea directă.

De regulă, defibrilarea este pornită cu o tensiune minimă. În continuare, dacă este necesar, se mărește treptat, repetând descărcările. Resuscitarea, pe lângă terapia cu impuls electric, ar trebui să includă și alte tehnici care vizează eliminarea lipsei de oxigen, îmbunătățirea contractilității mușchiului inimii și a metabolismului acestuia și altele.

Modelele de defibrilatoare pot fi montate cu un sincronizator care permite eliberarea șocului la un moment specific al ciclului cardiac. Utilizarea unui sincronizator nu are sens în fibrilația ventriculară, dar este justificată în cazul fibrilației atriale și al tahicardiei paroxistice.

Ce complicații poate provoca defibrilația?

Dacă o descărcare nesincronizată intră accidental în „zona vulnerabilă”, fibrilația ventriculară poate apărea în 2-4% din cazuri. Defibrilarea poate fi complicată de arsuri cutanate sau miocardice, tromboembolism vascular cerc mare circulatie in timpul refacerii ritmului. Prevenirea complicațiilor se bazează pe cunoașterea mecanismelor de apariție a acestora.

EIT este o metodă extrem de eficientă pentru tratamentul tahiaritmiilor, indispensabilă pentru condiție critică bolnav.

Eficacitatea și siguranța EIT pot fi determinate diverși factori, dar principalele sunt:

Alegerea corectă a indicațiilor;

Pregătirea echipamentelor, aparatelor adecvate, disponibilitatea soluțiilor și medicamentelor;

Pregătirea pacientului (corectarea hipoxiei, tulburărilor echilibru electrolitic, KOS);

Anestezie și sedare adecvate;

Respectarea metodologiei de desfășurare a EIT ( alegerea potrivita doze de expunere, măsuri de reducere a rezistenței electrice);

Utilizarea medicamentelor antiaritmice;

Respectarea reglementărilor de siguranță;

Caracteristicile tehnice ale defibrilatorului utilizat (forma și durata impulsului electric, prezența corectării automate a parametrilor descărcării electrice în funcție de impedanța pacientului, sincronizarea descărcării electrice cu activitatea electrică a inimii, etc.).

Indicații pentru EIT de urgență. Indicațiile vitale absolute pentru EIT de urgență sunt cauzate de

soc tahiaritmic sau edem pulmonar. EIT de urgență se efectuează de obicei și în cazurile de tahicardie severă (mai mult de 150 pe 1 minut), în special la pacienții cu infarct miocardic acut, cu hemodinamică instabilă, dureri anginoase persistente sau contraindicații la utilizarea medicamentelor antiaritmice.

Când se efectuează EIT, nu ar trebui să supraestimați atât semnificația acestuia, cât și semnificația contraindicațiilor relative. Pe de o parte, utilizarea EIT din motive absolute de sănătate este uneori refuzată, de exemplu, din cauza unei singure administrări anterioare de glicozide cardiace (a nu se confunda cu intoxicație cu glicozide!). Pe de altă parte, am observat o pacientă de 17 ani care, în stadiu prespitalicesc, a fost tratată cu 15 (!) descărcări electrice pentru tahicardie ventriculară complicată de șoc aritmic fără nicio încercare de administrare a medicamentelor antiaritmice. Ritmul sinusal a fost restabilit doar în spital după o singură dată administrare intravenoasă 40 mg glidocaină.

Echipament necesar. Pentru EIT, trebuie să aveți același echipament ca și pentru efectuarea RCP complicată (defibrilator-monitor sau defibrilator și electrocardiograf, ventilator, canale de aer, medicamente și soluții, oxigen). Dacă aveți timp, ar trebui să verificați starea de sănătate a defibrilatorului. Pacientul trebuie să fie într-o poziție care să permită, dacă este necesar, să efectueze intubația traheală și masajul inimii închise. Este imperativ să aveți acces venos fiabil (cateterizarea venelor periferice este de dorit; în caz contrar, trebuie acordată atenție fiabilității fixării acului în venă).

Pregătirea pacientului.Înainte de EIT din motive absolute de sănătate, de regulă, nu există timp pentru pregătirea adecvată a pacientului. Dacă este posibil, se efectuează terapia cu oxigen 100% oxigen umidificat. Corectarea echilibrului electrolitic și a CBS se efectuează exclusiv conform indicațiilor speciale și în prezența timpului.

Anestezie și sedare. Înainte de EIT, toți pacienții care sunt conștienți trebuie să primească anestezie completă. Pentru a face acest lucru, se injectează lent intravenos 0,05 mg de fentanil și se administrează 10 mg de promedol la pacienții vârstnici sau debili.

La deprimarea respiratorie inițială se folosesc analgezice non-narcotice (2,5 g de analgin). Introducerea în somnul medical se efectuează folosind diazepam (seduxen, relanium): 5 mg de medicament sunt injectate intravenos într-un flux lent, apoi se adaugă 2 mg la fiecare 1-2 minute până când pacientul adoarme. Pentru a preveni depresia respiratorie, trebuie utilizate cele mai mici doze posibile de analgezice narcotice și diazepam. În momentul în care pacientul adoarme, trebuie acordată o atenție deosebită respirației, deoarece în acest moment probabilitatea încălcării acesteia este cea mai mare.

Tehnică. Energia necesară a descărcării se determină pe baza faptului că în cazul tahicardiei superficiale de ochelari și flutterului atrial, 50 J sunt suficiente pentru prima expunere, cu fibrilație atrială sau tahicardie ventriculară - 100 J, în cazul tahicardiei ventriculare polimorfe sau fibrilație ventriculară - 200 J. Cu fiecare descărcare ulterioară, energia acesteia se dublează până la maxim (360 J). Dacă devine necesară convertirea tensiunii de încărcare a condensatorului în energia de descărcare a defibrilatorului, utilizați formula:

Cu X 10- e XV* 2

E - energia de descărcare, J;

C - capacitatea condensatorului, uF;

V este tensiunea de încărcare a condensatorului, V.

Dacă starea pacientului, tipul de aritmie și tipul de defibrilator permit, se folosește sincronizarea descărcării electrice cu unda R de pe ECG.

Pentru a minimiza rezistența electrică în timpul EIT, pielea de sub electrozi este degresată cu alcool sau eter; utilizați tampoane de tifon bine umezite cu soluție izotonică de clorură de sodiu, sau paste speciale; apăsați strâns și forțat electrozii pe peretele toracic; se aplică o descărcare în momentul expirării complete a pacientului.

Imediat înainte de aplicarea unei descărcări electrice, trebuie să vă asigurați că persistă tahiaritmia, pentru care se efectuează EIT !!!

Imediat după EIT, este necesar să se evalueze ritmul, iar dacă acesta este restabilit, se înregistrează un ECG în 12 derivații.

Utilizarea medicamentelor antiaritmice. Dacă trei descărcări cu energie în creștere nu au restabilit ritmul cardiac, atunci a patra - energia maximă (360 J) - se aplică după administrarea intravenoasă a unui medicament antiaritmic indicat pentru această tulburare de ritm. Cu tahicardie ventriculară, lidocaina este cel mai des utilizată în acest scop, cu tahicardie supraventriculară - verapamil, cu tahicardie de origine necunoscuta sau rezistent la lidocaina si verapamil – novocainamida. De asemenea, este prescris un medicament antiaritmic adecvat pentru a consolida efectul obținut.

Ineficiența EIT poate fi asociată cu o încălcare a metodologiei, un dezechilibru electrolitic sever sau CBS, care necesită o corecție adecvată.

Ingineria sigurantei. Măsurile de siguranță pentru lucrul cu defibrilatorul sunt prezentate mai sus.

Caracteristicile tehnice ale defibrilatorului. De o importanță deosebită pentru eficacitatea și siguranța EIT sunt specificații defibrilator folosit.

Defibrilatorul rămâne un dispozitiv indispensabil (și cel mai scump) pentru îngrijirea cardiacă de urgență. Parametrii tehnici ai defibrilatorului determină într-o anumită măsură eficacitatea impactului electric, efectul dăunător al descărcării electrice asupra miocardului și, uneori, rezultatul resuscitarii. În prezent, sunt produse multe modele diferite de defibrilatoare, care diferă semnificativ în capacitatea lor operațională.

Cele mai multe dispozitive moderne permit defibrilare, EIT, EKS, monitorizare și înregistrare ECG.

În multe modele de inalta clasa Eficiența acțiunii electrice cu afectarea minimă a inimii este asigurată de o formă specială a pulsului și de selectarea automată (în funcție de energia dată și de rezistența reală a circuitului electric) a amplitudinii optime a curentului și a duratei descărcării. În plus, detectarea automată a rezistenței electrice în circuit crește siguranța muncii, deoarece la foarte mare (nu

electrozi sunt aplicați) sau rezistență foarte scăzută (scurtcircuit), sarcina este descărcată.

Pentru a preveni aplicarea șocului fazei vulnerabile a ciclului cardiac corespunzătoare undei T de pe ECG, majoritatea defibrilatoarelor oferă capacitatea de a sincroniza acțiunea electrică cu complexul QRS de pe ECG (descărcarea se aplică 20-50 ms). după apariţia şocului pe ECG). val ECG R).

Este important ca defibrilatoarele de înaltă clasă să fie încărcate la energie maximă (360 J) în doar 20-30 de secunde.

Prezența unui stimulator cardiac transcutanat extern încorporat în unele cazuri vă permite să controlați rapid ritmul cardiac în bradicardia care pune viața în pericol și să câștigați timpul necesar pentru stimulatorul cardiac endocardic.

Resursa defibrilatoarelor depinde în mare măsură de calitatea condensatoarelor. Dispozitivele cu condensatoare electrolitice din aluminiu asigură până la 100.000 de descărcări, cu cele cu bandă - de 10-20 de ori mai puține.

Când lucrați în mediul prespitalicesc, este important să luați în considerare fiabilitatea bateriilor și a sistemului de încărcare al acestora, precum și rezistența structurală, dimensiunile și greutatea defibrilatorului.

Complicațiile EIT.aritmii postconversie,și mai ales fibrilația ventriculară, se dezvoltă de obicei în cazurile de descărcare în faza vulnerabilă a ciclului cardiac. Probabilitatea de fibrilație ventriculară în timpul EIT nu depășește 0,4% [Yanushkevichus 3. I. și colab., 1984], totuși, dacă starea pacientului, tipul de aritmie și capacitățile tehnice permit, sincronizarea descărcării electrice cu bizonul R pe trebuie utilizat ECG. Dacă apare fibrilația ventriculară, se aplică imediat un al doilea șoc electric cu o energie inițială de 200 J. Alte aritmii post-conversie sunt de obicei de scurtă durată și tratament special nu este necesar. Trebuie remarcat faptul că utilizarea glicozidelor cardiace înainte de EIT nu are practic niciun efect asupra frecvenței aritmiilor post-conversie, cu excepția cazurilor de intoxicație cu glicozide.

Tromboembolism(artera pulmonară sau arterele circulației sistemice) se dezvoltă adesea la pacienții cu trombo-endocardită și cu pâlpâire pe termen lung a pre-

furios. În aceste cazuri, pentru a preveni tromboembolismul, corectarea ritmului cardiac se face cel mai bine folosind medicamente(digoxină, verapamil etc.). Utilizarea heparinei înainte de EIT de urgență poate fi de o anumită importanță, dar eficacitatea acestei metode de prevenire nu a fost dovedită. Pentru tratamentul complicațiilor tromboembolice dezvoltate, se folosesc medicamente trombolitice, heparină, oxigen.

Tulburări respiratorii sunt rezultatul premedicației și analgeziei inadecvate. Pentru a preveni depresia respiratorie înainte de EIT, este necesar, dacă timpul permite, să se efectueze o oxigenoterapie cu drepturi depline. Este important să alegeți analgezicul narcotic și doza acestuia, ținând cont de vârsta și starea pacientului, boli concomitente si terapie prealabila. Pentru a introduce pacientul în somn indus de medicamente, trebuie utilizate, administrate dozele minime posibile de medicamente medicamente intravenos fracționat sau foarte lent. Medicul ar trebui să aibă la dispoziție o trusă de intubare traheală, un ventilator și oxigen. Adesea, dezvoltarea depresiei respiratorii poate fi tratată cu ajutorul comenzilor verbale. Nu încercați să stimulați respirația cu analeptice respiratorii.

Arsuri ale pielii apar din cauza contactului slab al electrozilor cu pielea, utilizarea descărcărilor repetate de energie mare. Pentru a preveni arsurile, daca este timp, pielea de sub electrozi trebuie degresata temeinic; este mai bine să folosiți nu paste, ci garnituri umezite cu o soluție conductivă, iar dimensiunea garniturilor ar trebui să fie ușor peste dimensiune electrozi. EIT trebuie efectuat cu o descărcare de energie cât mai scăzută. Descărcarea trebuie aplicată în momentul expirării, apăsând cu forță electrozii de peretele toracic.

Hipotensiunea arterială după EIT se dezvoltă rar, de obicei nu este exprimat și nu durează mult.

Edem pulmonar apare ocazional la 1-3 ore de la restabilirea ritmului sinusal, mai ales la pacientii cu fibrilatie atriala de lunga durata.

Modificări ale repolarizării pe ECG după EIT sunt multidirecționale, nespecifice și pot persista câteva ore.

Creșterea activității enzimelor(AsAT, LDH, CPK) este asociat în principal cu efectul EIT asupra mușchilor scheletici. Activitatea enzimelor cardiospecifice (MB CPK) crește numai cu descărcări repetate de energie ridicată.

TERAPIA PULS ELECTRIC(sin. cardioversie) - metodă de tratare a anumitor aritmii cardiace cu un impuls de curent electric cu o energie de 50-100 J, generat de o descărcare a condensatorului între doi electrozi aplicați pe peretele toracic al pacientului. E. t. este utilizat pentru a opri tahicardia paroxistică, fibrilația atrială și flutterul, cu care pulsul curent întrerupe circulația undei de depolarizare miocardică sau suprimă focarul heterotopic de excitație, precum și pentru a opri fibrilația ventriculară a inimii (vezi Defibrilarea) ). Efectul E. t. este de a restabili ritmul sinusal al inimii.

Pentru prima dată E. t. a fost aplicat în clinică de către A. A. Vishnevsky, B. M. Tsukerman și S. I. Smelovsky în 1959; Metoda a fost utilizată pe scară largă încă din anii 60, mai ales după introducerea unui cardiosincronizator în proiectarea defibrilatoarelor, care combină impulsul cu complexul QRS al electrocardiogramei, ceea ce face posibilă evitarea coincidenței accidentale în timp a impulsului electric cu asa numitul. faza vulnerabilă a ciclului cardiac corespunzătoare vârfului undei T a electrocardiogramei (vezi Extrasistole). Avantajele E. t. în comparație cu tratamentul medicamentos al aritmiilor sunt eficiența sa ridicată (75-90% cu fibrilație atrială, aproximativ 95% cu flutter atrial, 75-95% cu diferite forme de tahicardie paroxistică), recuperarea imediată după un impuls electric de ritm sinusal (care este deosebit de important în prezența tulburărilor hemodinamice), precum și absența efectelor nedorite ale medicamentelor antiaritmice.

Indicații pentru E. t. formă permanentă fibrilație atrială (vezi) prescripție de până la 1-2 ani, însoțită de insuficiență cardiacă și slab adaptată terapiei medicamentoase. La pacienții cu aritmii cardiace paroxistice, E. t. trebuie efectuată cu cât mai urgent, cu atât starea pacientului este mai gravă, mai ales în absența unui efect rapid al medicamentelor antiaritmice sau a unui risc crescut de utilizare a acestora. Contraindicații absolute pentru E. t. nu sunt stabilite. De regulă, nu se recomandă utilizarea E. t. pentru a elimina fibrilația atrială constantă dacă a fost precedată de paroxisme de fibrilație atrială, care erau mai greu de tolerat de către pacienți decât forma permanentă, precum și cu perioade scurte de conservare. a ritmului sinusal restabilit în trecut și cu prescripție de fibrilație atrială a St. 2 ani; cu bloc atrioventricular complet (vezi Bloc cardiac); cu sindrom de sinus bolnav (vezi tahicardie paroxistica); cu defecte cardiace supuse tratamentului chirurgical în viitorul apropiat; cu cardiomegalie cu insuficiență cardiacă severă; cu funcție sporită glanda tiroidaînainte de suprimarea lui. Cu aritmii pe fondul intoxicației cu digitalică, E.t. nu se efectuează, dacă nu există indicații vitale, din cauza riscului crescut de fibrilație ventriculară.

E. t. de urgență se efectuează fără pregătirea specială a pacientului. Cu E. t. planificat, glicozidele cardiace prescrise pentru reducerea insuficienței circulatorii sunt anulate în câteva zile; în scop de avertizare normalizarea tromboembolismului asociat cu separarea trombilor formați în timpul aritmiei în atrii datorită restabilirii contracțiilor atriale, cu câteva zile înainte de prescrierea anticoagulantelor E. t. și pentru a reduce probabilitatea aritmiilor cardiace post-conversie și a recidivei rapide de fibrilație atrială, pacienților cu fibrilație atrială li se administrează chinidină cu o zi înainte în doză de 0,8-1,2 g pe zi (la un număr de pacienți, chiar înainte de E. t. ritmul sinusal). E. t. planificat se efectuează pe stomacul gol.

Pentru efectuarea E. t. pacientul este culcat pe spate; electrozii defibrilatorului sunt plasați pe peretele toracic anterior (unul dintre electrozi este apăsat pe torace în regiunea subclaviei drepte, celălalt în vârful inimii) sau unul este plasat deasupra regiunii inimii, iar celălalt. -pe partea din spate(efectul este ceva mai mare cu localizarea lor anteroposterior). Folosind un semn special pe ecranul osciloscopului, pulsul curent este sincronizat cu unda R sau S a electrocardiogramei. Înainte de externare, pacientului i se administrează anestezie folosind tiopental de sodiu cu acțiune scurtă, hexenal, diazepam, uneori anestezie electronică, iar oxigenarea se efectuează printr-un cateter sau mască, oprindu-l în momentul în care defibrilatorul este descărcat. Alegerea energiei pulsului depinde în principal de natura aritmiei. Cu fibrilația atrială la adulți, acestea încep de obicei cu 50 J, dacă nu există efect, descărcarea se repetă, dublând energia pulsului. La efectuarea E. t. indicatii de urgenta pacienților cu aritmii digitalice li se injectează preliminar intravenos 100 mg lidocaină; energia inițială a impulsului la astfel de pacienți este de 15-25 J. Când se utilizează defibrilatoare domestice și un impuls nesincronizat, tensiunea primei descărcări este de 4000 V, iar fiecare dintre cele ulterioare este cu 1000 V mai mult (dar nu mai mare de 7000 V). E. t. se efectuează cu respectarea tuturor regulilor de defibrilare în deplină pregătire pentru resuscitare, inclusiv stimularea (vezi). După E. t. prescrie terapie de întreținere (chinidină, cordarone și alte medicamente antiaritmice) timp de câteva luni.

Complicațiile E. t. la respectarea indicațiilor și tehnica corectă de aplicare a acesteia nu sunt numeroase. Este posibilă apariția tulburărilor postconversie ale ritmului și conductivității cordiale, se conectează cu creșterea tonusului compartimentelor simpatice sau parasimpatice ale sistemului nervos sub influența curentului electric. În absența cardiosincronizării, un impuls electric poate provoca fibrilație ventriculară, în principal datorită coincidenței cu faza „vulnerabilă” a ciclului cardiac, care poate apărea în aproximativ 2% din cazuri. Când apare, descărcarea se repetă imediat cu o energie de impuls de 200 J sau mai mult. Poate că efectul dăunător al impulsului asupra țesuturilor toracelui și a inimii în sine și o scădere temporară a funcției contractile a ventriculului stâng poate duce la edem pulmonar în prima zi. Tromboembolismul de normalizare (în creier, rinichi și alte organe) apare la aproximativ 1-1,5% dintre pacienți cu orice metodă de eliminare a fibrilației atriale; luarea de anticoagulante reduce numărul acestora.

Bibliografie: Syrkin A. L., Nedostup A. V. și Mayevskaya I. V. Tratamentul electropuls al aritmiilor cardiace în clinica bolilor interne, M., 1970, bibliogr.; Mandel W. J. Aritmii cardiace, Philadelphia - Toronto, 1980.