Laparoskopija (od drugog grčkog "laparo" - maternica, "skopija" - gledam) odnosi se na moderni nisko-traumatski tip kirurškog liječenja patologija unutrašnjih organa. Ova vrsta kirurškog liječenja je odlična alternativa tradicionalne operacije, jer je najnježniji za pacijenta. Međutim, ne treba olako shvatiti bilo koju kiruršku intervenciju: uostalom, svaka medicinska manipulacija može imati neugodne komplikacije. Šta trebate znati o laparoskopiji, koje su njene prednosti i mane te koje komplikacije mogu biti nakon laparoskopije.

Laparoskopija se odnosi na minimalno invazivne hirurške zahvate. Za liječenje, kirurg može ući u trbušnu šupljinu kroz male (oko 5-10 mm) otvore pomoću posebnog alata - laparoskopa.

Laparoskop podsjeća na krutu cijev, opremljenu mikro-kamerom i izvorom svjetlosti, te spojen na monitor. Digitalne matrice u modernim modelima laparoskopa daju slike visoke preciznosti tokom operacije. Zahvaljujući svom kompetentnom dizajnu, laparoskop vam omogućava da pregledate pacijentovu trbušnu šupljinu i vidite šta se nalazi unutar nje na monitoru. Tokom laparoskopske operacije, hirurg kontroliše desetostruko povećano operativno polje. Kao rezultat, otkriva se čak i minimalna patologija (uključujući sitne adhezije u jajovodima).

Kada se poredi laparoskopija sa konvencionalnom hirurgijom, ova vrsta intervencije ima očigledne „pluseve“, koji se sastoje u:

• minimalna trauma, što smanjuje rizik od adhezivne bolesti i ubrzava oporavak nakon operacije;
• minimalan rizik od infekcije postoperativne rane;
• mogućnost detaljnog pregleda trbušne šupljine;
• nema potrebe za grubim šavovima na mjestu rezova;
• minimalni gubitak krvi;
• kratak boravak u bolnici.

Laparoskopska kirurgija se može koristiti i za dijagnozu i za liječenje. Laparoskopija je mnogo sigurnija od konvencionalnih operacija i pacijentima je mnogo lakše prihvatiti.

Međutim, laparoskopija nije potpuna bez tradicionalnih operativnih atributa u vidu anestezije, rezova i upotrebe hirurških instrumenata, što ponekad može dovesti do raznih komplikacija.

Iako naizgled jednostavne, laparoskopske intervencije imaju neke karakteristike i ograničenja. Ovi "ali" uključuju nijanse povezane sa:

• mogućnost izvođenja samo uz upotrebu posebne profesionalne opreme i potpuno opremljene operacione sale;
• ogromna uloga ljudskog faktora: samo posebno obučen profesionalni hirurg ima pravo da izvrši laparoskopiju.

Indikacije za laparoskopiju u ginekologiji

Laparoskopske operacije se češće izvode na abdominalnoj ili karličnoj regiji. Uz pomoć slične tehnike izvode se operacije kolecistektomije (uklanjanje kamenca iz žučne kese), gastrektomije (odstranjivanje dijela ili cijelog želuca), hernioplastike (popravka kile) i operacije crijeva.

Laparoskopija se posebno često koristi za dijagnostiku ili liječenje u ginekologiji. Ova vrsta minimalno invazivne intervencije koristi se u gotovo 90% slučajeva ginekoloških operacija.

Često laparoskopija omogućava ženama koje su se odavno oprostile od nade u majčinstvo da postanu sretne majke.

Indikacije za laparoskopiju su najčešće slučajevi dijagnoze ili liječenja:

• hitna ginekološka stanja (ruptura ciste, njihova opstrukcija ili vanmaternična trudnoća itd.);
• hronični bol u karlici;
• adhezivna bolest;
• miomatozne lezije materice;
• anomalije u razvoju maternice;
• endometrioza;
• patologije jajnika (uključujući ciste, apopleksiju, sklerocistezu ili);
• torzija ciste ili samog jajnika;
• podvezivanje jajovoda;
• tumorske neoplazme (uključujući ciste);
• neplodnost nepoznate etiologije i neefikasna hormonska terapija;
• prije IVF-a;
• provodljivost ili jajnici;
• praćenje rezultata lečenja.

Potreba za korištenjem laparoskopije za dijagnozu i obnovu zdravlja žena u potpunosti je opravdana činjenicom da je ova metoda najkonzistentnija s principom operacija očuvanja organa koje omogućavaju ženi da kasnije postane majka.

Endohirurške komplikacije u ginekologiji

Mnogo rjeđe nego kod konvencionalnih operacija, laparoskopija ponekad može imati i nepredviđene posljedice koje ugrožavaju zdravlje, pa čak i život pacijenta. U različitim zemljama, komplikacije nakon ovakvih intervencija se uzimaju u obzir i različito procjenjuju. Na primjer, u Sjedinjenim Državama, boravak pacijenta u bolnici nakon intervencije duže od jednog dana izjednačuje se s komplikacijama.

Njemački ljekari vode evidenciju samo o slučajevima koji su povezani sa povredama ili povredama tokom laparoskopije (creva, Bešika ili crijeva). A francuski doktori komplikacije dijele na male, velike i potencijalno smrtonosne. Nedavno su neki zapadni znanstvenici zabrinuti zbog činjenice da je povećan broj uroloških komplikacija nakon laparoskopskih intervencija u ginekologiji.

Kontraindikacije za laparoskopiju

Kao i svaka operacija, laparoskopija također ima svoje kontraindikacije. Dijele se na apsolutne i relativne.

Apsolutne kontraindikacije za laparoskopiju u ginekologiji su sljedeći slučajevi:

• stanje kome ili šoka;
• teške kardiopulmonalne patologije;
• izraženo iscrpljivanje tijela;
• nekorigirani poremećaji krvarenja;
• teška bronhijalna astma ili hipertenzija;
• akutni bubrežni zatajenje jetre;
• maligni tumori jajnika ili jajovoda;
• nemogućnost davanja pacijentu Trendelenburgovog položaja (naginjanje operacijskog stola s glavom prema dolje): kod ozljeda mozga, prisutnosti otvora jednjaka ili kliznih dijafragmalnih kila;
• hernije (dijafragma, prednji trbušni zid, bijela linija trbuha).

Relativne (ponekad situacione i važeće dok se ovi zdravstveni problemi ne eliminišu) kontraindikacije za laparoskopiju su zdravstveni poremećaji u vidu:

• trudnoća duže od 16 sedmica;
• difuzni peritonitis;
• polivalentna alergija;
• složen adhezivni proces u karlici;
• tumori jajnika prečnika više od 14 cm;
• fibroidi duže od 16 sedmica;
• izraženi poremećaji u testovima krvi i urina;
• ARVI (i najmanje mjesec dana nakon nje).

Šta je uključeno u pripremu za laparoskopiju

Pozitivan rezultat operacije uvelike ovisi o pravilnoj pripremi za laparoskopiju.

Laparoskopija se može obaviti elektivno ili hitno. U hitnim slučajevima nema vremena i mogućnosti da se izvrši potpuna priprema za intervenciju. U takvim situacijama važnije je spasiti život žene.

Prije planirane laparoskopije obavezne su studije:

• krv (biohemijska, opšta, koagulaciona, Rh faktor, glukoza, opasne bolesti (sifilis, hepatitis, HIV);
• urin (opća analiza);
• bris iz vagine;
• fluorografija;
• ginekološki ultrazvuk.

Prije intervencije donosi se i zaključak terapeuta o mogućnosti korištenja anestezije. Anesteziolog pita pacijenta o prisutnosti alergija i podnošljivosti anestezije. Po potrebi prije intervencije moguća je upotreba lakih sredstava za smirenje.

Obično, prije laparoskopske intervencije, pacijent ne bi trebao jesti oko 6-12 sati.

Suština laparoskopije

Nakon laparoskopije, pacijenti se obično otpuštaju istog dana kada je operacija ili narednog dana.

Poslije opšta anestezija hirurg pravi male rezove (oko 2-3 cm) u blizini pupka. Ugljični dioksid se zatim ubrizgava u abdomen pomoću Veressove igle.

Plin poboljšava pregled organa i oslobađa prostor za terapijske manipulacije.

Laparoskop se ubacuje u trbušnu šupljinu kroz rez. Slike unutrašnjih organa su vidljive hirurgu kroz projekciju na monitoru.

Osim laparoskopa, u rezove se mogu ubaciti i drugi hirurški instrumenti. Dodatno, manipulator se može umetnuti u vaginu kako bi se materica pomjerila u željenom smjeru. Nakon završetka laparoskopije, gas se oslobađa iz trbušne šupljine, a zatim se postavljaju šavovi i zavoji.

Karakteristike postoperativnog perioda

Nakon operacije, pacijenti često osjećaju bol na mjestu reza, mučninu ili povraćanje i grlobolju zbog upotrebe cijevi za endotrahealnu anesteziju. Međutim, ovi događaji prolaze prilično brzo.

Ostali osjećaji pacijenata nakon laparoskopije mogu biti nadutost ili bol u abdomenu, kao i bol u ramenima 1-7 dana. U tom slučaju obično se propisuju lijekovi protiv bolova.

Često žene u prvim danima nakon laparoskopije imaju krvavi vaginalni iscjedak. Uskoro će ovaj fenomen proći.

Oporavak nakon laparoskopije obično traje oko 5-7 dana.

Uzroci komplikacija nakon laparoskopije

Iako je laparoskopija jedna od najčešćih sigurne metode hirurške intervencije, ali svaka operacija ima svoje faktore rizika. Za uspješan završetak laparoskopije mnogi važni faktori moraju „srasti“, jer u operaciji jednostavno nema sitnica.

Jedan od glavnih uslova za uspjeh laparoskopskih operacija je visoka vještina kirurga.

Strani znanstvenici su izračunali da je za stjecanje visoke kvalifikacije u oblasti laparoskopske hirurgije specijalistu potrebna ozbiljna laparoskopska praksa. Da bi to uradio, hirurg mora da uradi najmanje 4-5 laparoskopija nedeljno tokom 5-7 godina.

Razmotrite koji su uzroci mogućih komplikacija tokom laparoskopije. Najčešće se takvi problemi mogu pojaviti u sljedećim slučajevima:

1. Kršenje medicinskih preporuka od strane pacijenta prije ili nakon operacije.
2. Medicinska kršenja (na primjer, pravila higijene trbušne šupljine).
3. Pristupanje upalnim procesima.
4. Problemi povezani sa davanjem anestezije.

Laparoskopske operacije su klasifikovane kao složene zbog nedostatka mogućnosti kontrole stanja unutrašnjih organa (kao što je slučaj kod otvorenih operacija) i izvođenja mnogih manipulacija "na slijepo".

Glavni faktori koji doprinose nastanku komplikacija su:

1. Tehnološka složenost operacije. Ako u trenutku intervencije barem jedan uređaj iz optičkog sustava pokvari, to je prepuna pogrešnih radnji kirurga. Često, kada se oprema pokvari, potrebno je preći na otvorene operacije.
2. Sužavanje vidnog polja pri upotrebi laparoskopa, što vam ne dozvoljava da vidite šta se dešava izvan uređaja.
3. Nemogućnost korištenja taktilnih senzacija, po kojima kirurg razlikuje patološki izmijenjena tkiva.
4. Greške u vizualnoj percepciji zbog teškoće prelaska sa običnog trodimenzionalnog vida na dvodimenzionalni (kroz okular laparoskopa).

Glavne vrste komplikacija i njihovi uzroci

U poređenju sa konvencionalnim, laparoskopske operacije imaju blaže i manje uobičajene komplikacije.

Razmotrite glavne komplikacije koje se mogu dogoditi nakon laparoskopije.

Komplikacije respiratornog i kardiovaskularnog sistema

Ove komplikacije mogu biti povezane sa:

• ograničeni pokreti pluća zbog umjetno stvorenog dijafragmalnog pritiska i depresije centralnog nervnog sistema;
• negativan učinak ugljičnog dioksida na miokard i nivo pritiska;
• depresija disanja zbog pogoršanja kretanja dijafragme zbog njenog prenatezanja u vrijeme operacije;
• smanjenje venske cirkulacije zbog nakupljanja krvi u venama zdjelice i donjih ekstremiteta;
• ishemija trbušne šupljine i smanjenje volumena pluća zbog umjetne kompresije medijastinuma;
• negativan uticaj prisilni položaj bolestan.

Takva kršenja u vrijeme laparoskopije mogu dovesti do ozbiljnih komplikacija kao što su upala pluća, rizik od srčanog udara ili zastoja disanja.

Također je moguć razvoj pneumo- ili hidrotoraksa zbog prodiranja plina ili tekućine u pluća kroz defekte dijafragme.

Prevencija

Zadatak je reanimatologa i anesteziologa da spreče kardiopulmonalne poremećaje. U vrijeme operacije i neposredno nakon nje potrebno je pratiti tlak, plinove u krvi, puls i kardiogram. Iako ugljični dioksid smanjuje rizik od ozljeda organa, može utjecati na pritisak. Stoga, "jezgre" najviše koriste nizak nivo pritisak ugljičnog dioksida.

Ako je operacija trajala više od 1 sata, često se radi rendgenski snimak grudnog koša kako bi se isključile i otkrile plućne komplikacije.

Trombotičke komplikacije

Stvaranje krvnih ugrušaka povezano je s poremećajima zgrušavanja krvi (tromboflebitis, flebotromboza) u zdjelici i donjim ekstremitetima. Posebno opasna patologija je plućna embolija.

Sklonije trombotičkim komplikacijama su starije žene i pacijenti sa kardiovaskularne patologije(sa srčanim manama, hipertenzijom, aterosklerozom, gojaznošću, varikozna bolest pretrpeo srčani udar).

Takve komplikacije su povezane s takvim predisponirajućim faktorima:

• položaj na operacionom stolu pacijenta (sa podignutom glavom);
• trajanje operacije;
• umjetno povećanje intraabdominalnog tlaka zbog upumpavanja plina u trbušnu šupljinu (pneumoperitoneum).

Prevencija

Da bi se spriječile ove komplikacije, koriste se sljedeće metode:

1. Uvođenje heparina (antikoagulansa) u dozi od 5000 IU svakih 12 sati nakon završetka operacije (ili fraksiparina jednom dnevno).
2. Nametanje elastičnog zavoja na donje udove prije i poslije operacije ili druge vrste pneumokompresije nogu u vrijeme operacije.

Komplikacije povezane s stvaranjem pneumoperitoneuma u vrijeme laparoskopije

Pneumperitoneum je uvođenje plina u trbušnu šupljinu (vještačko stvaranje kolapsa). Ovo je neophodno za laparoskopiju, ali može predstavljati opasnost za pacijenta. Kao rezultat, i sam plin i mehanička oštećenja organa tokom njegove primjene mogu uzrokovati probleme po zdravlje pacijenta. Posljedice ovih kršenja mogu biti pojave:

• Ulazak plina u potkožno tkivo, omentum ili ligament pacijentove jetre. (Ovo je lako popraviti i ne predstavlja poseban rizik po zdravlje.)
• Ulazak gasa u venski sistem (gasna embolija). Ovo je opasno stanje koje zahtijeva hitnu medicinsku pomoć. Kada dođe do plinske embolije, koriste se sljedeće metode:

1. Prestanak ubrizgavanja gasa i uvođenje kiseonika.
2. Hitno okretanje pacijenta na lijevu stranu sa podizanjem nožnog kraja stola.
3. Mere aspiracije i reanimacije za uklanjanje gasova.

Mehanička oštećenja krvnih sudova i organa, opekotine u trenutku laparoskopije

Vaskularne ozljede prilikom ove operacije mogu nastati u najviše 2% slučajeva. To je zbog činjenice da je kirurg povremeno prisiljen da ubacuje instrumente u tjelesnu šupljinu "na slijepo".

Opekotine unutrašnjih organa povezane su sa minimalnim pregledom hirurškog polja. To također doprinosi defektima alata. Nezapažena opekotina može dovesti do nekroze tkiva ili peritonitisa.

Vaskularne ozljede mogu biti različite složenosti. Na primjer, oštećenje krvnih žila prednjeg trbušnog zida ne ugrožava život pacijenta, ali može naknadno dovesti do hematoma s rizikom od suppurationa. Ali ozljede velikih krvnih žila (suplje vene, aorte, ilijačne arterije itd.) su vrlo ozbiljne i zahtijevaju hitne mjere spašavanja života. Plovila se mogu ozlijediti prilikom ubrizgavanja hirurški instrumenti(skalpel, trokar, Veressova igla, itd.)

Prevencija

Ozljede glavnih krvnih žila mogu dovesti do smrti pacijenta. Stoga postoji niz mjera koje smanjuju rizik od takvih komplikacija i sastoje se u:

1. pregled trbušne šupljine prije laparoskopije;
2. korištenje otvorene laparoskopije (bez ubrizgavanja plina) u svim teškim slučajevima;
3. poštivanje sigurnosnih pravila za elektrokoagulaciju žila, provjeru električne izolacije instrumenata;
4. prelazak na otvorenu operaciju i uključivanje stručnjaka za otklanjanje problema (reanimator, vaskularni hirurg itd.);
5. upotreba specijalnih zaštitnih kapa za stajlet, tupa jezgra za Veress iglu i posebna ispitivanja prije uvođenja instrumenata.

Ostale komplikacije nakon laparoskopije

Pored navedenih tipičnih komplikacija, povremeno se javljaju komplikacije kod ovog zahvata, čiji je postotak nizak:

• Nagnojavanje oko rane trokara. Može nastati zbog kršenja asepse u vrijeme operacije, niskog imuniteta i ponašanja samog pacijenta. Ponekad i sami pacijenti krše recepte ljekara prvog dana nakon operacije.

Da biste spriječili takve komplikacije, važno je pridržavati se kreveta i pažljivo rukovati kateterom u rani, sprječavajući da ispadne. Ako kateter ispadne, postoji veliki rizik od infekcije oko rane trokara. Usklađenost sa režimom je važna za dalje normalno zacjeljivanje rana.

• Metastaze u predjelu trokar rupa. Ova komplikacija je moguća kada se ukloni organ zahvaćen ćelijama raka. Stoga se prije laparoskopije provode testovi kako bi se isključila onkologija. Također, za sve manipulacije u vrijeme laparoskopije koriste se hermetičke plastične posude za smještaj uklonjenog organa ili njegovog dijela. Nedostatak takvih kontejnera je njihova visoka cijena.
• Hernije. Hernije su rijetke dugoročne posljedice laparoskopije. Da bi to spriječio, hirurg mora zatvoriti sve postoperativne rupe veće od 1 cm u prečniku. Dodatno, doktor koristi obaveznu metodu palpacije za identifikaciju nevidljivih rana.

Kao ni jedna druga, laparoskopija se ne može nazvati intervencijom zagarantovanom protiv svih komplikacija. Međutim, alternativa ovoj štedljivoj intervenciji je klasična operacija, čije su komplikacije višestruko veće. Ako laparoskopiju izvodi visokokvalifikovani hirurg i anesteziolog, u skladu sa svim pravilima, uz poštivanje jasnog operativnog plana, onda se komplikacije ove manipulacije svode na nulu. Ne biste se trebali bojati laparoskopije, jer pod bilo kojim nepredviđenim okolnostima u trenutku njezine provedbe, kirurg može lako ispraviti situaciju prelaskom na tradicionalnu hiruršku intervenciju.

Laparoskopija - Pregled trbušnih organa endoskopom ubačenim kroz prednji trbušni zid. Laparoskopija - jedan od endoskopske metode koristi se u ginekologiji.

Metodu optičkog pregleda trbušne šupljine (ventroskopija) prvi je predložio 1901. godine u Rusiji ginekolog D.O. Ottom. Nakon toga su domaći i strani naučnici razvili i uveli laparoskopiju za dijagnostiku i liječenje različitih bolesti trbušne šupljine. Prvi put laparoskopsku ginekološku operaciju izveo je 1944. godine R. Palmer.

SINONIMI LAPAROSKOPIJE

Peritoneoskopija, ventroskopija.

OBRAZLOŽENJE LAPAROSKOPIJE

Laparoskopija omogućava mnogo bolji pregled trbušnih organa u odnosu na inciziju prednjeg trbušnog zida, zbog optičkog uvećanja pregledanih organa za više puta, a takođe omogućava vizualizaciju svih spratova trbušne duplje i retroperitonealnog prostora, i po potrebi izvršiti hiruršku intervenciju.

SVRHA LAPAROSKOPIJE

Savremena laparoskopija se smatra metodom dijagnostike i liječenja gotovo svih ginekoloških bolesti, a omogućava i diferencijalnu dijagnozu između kirurške i ginekološke patologije.

INDIKACIJE ZA LAPAROSKOPIJU

Trenutno su testirane i stavljene u praksu sljedeće indikacije za laparoskopiju.

• Planirana čitanja:

1. tumori i tumorske formacije jajnika;
2. genitalna endometrioza;
3. malformacije unutrašnjih genitalnih organa;
4. bol u donjem dijelu abdomena nepoznate etiologije;
5. stvaranje vještačke opstrukcije jajovoda.

• Indikacije za hitnu laparoskopiju:

1. ektopična trudnoća;
2. apopleksija jajnika;
3. PID;
4. sumnja na torziju noge ili rupturu tumorske formacije ili tumora jajnika, kao i torziju subseroznih fibroida;
5. Diferencijalna dijagnoza između akutne kirurške i ginekološke patologije.

KONTRAINDIKACIJE LAPAROSKOPIJE

Kontraindikacije za laparoskopiju i laparoskopske operacije zavise od mnogih faktora i, prije svega, od nivoa obučenosti i iskustva hirurga, opremljenosti operacione sale endoskopskom, opštom hirurškom opremom i instrumentima. Postoje apsolutne i relativne kontraindikacije.

• Apsolutne kontraindikacije:

1. hemoragijski šok;
2. kardiovaskularne bolesti i respiratornog sistema u fazi dekompenzacije;
3. neispravljiva koagulopatija;
4. bolesti kod kojih je neprihvatljivo postaviti pacijenta u Trendelenburgov položaj (posljedice ozljede mozga, oštećenja moždanih žila itd.);
5. akutno i kronično zatajenje jetre i bubrega;
6. rak jajnika i RMT (sa izuzetkom laparoskopskog praćenja tokom hemoterapije ili terapije zračenjem).

• Relativne kontraindikacije:

1. polivalentna alergija;
2. difuzni peritonitis;
3. izražen adhezivni proces nakon prethodnih operacija na organima trbušne šupljine i male karlice;
4. kasna trudnoća (više od 16-18 sedmica);
5. sumnja na malignu prirodu stvaranja dodataka materice.

• Takođe, kontraindikacije za provođenje planiranih laparoskopskih intervencija su:

1. postojeće ili prenesene prije manje od 4 sedmice akutne zarazne i kataralne bolesti;
2. stepen III-IV čistoće vaginalnog sadržaja;
3. neadekvatan pregled i liječenje bračnog para u vrijeme predloženog endoskopskog pregleda planiranog zbog neplodnosti.

PRIPREMA ZA LAPAROSKOPSKI PREGLED

Opći pregled prije laparoskopije je isti kao i prije svake druge ginekološke operacije. Prilikom uzimanja anamneze potrebno je obratiti pažnju na bolesti koje mogu biti kontraindikacija za laparoskopiju (kardiovaskularne, plućne patologije, traumatske i vaskularne bolesti mozak, itd.).

Veliku važnost prije laparoskopske intervencije treba dati razgovoru s pacijentom o predstojećoj intervenciji, njenim karakteristikama i mogućim komplikacijama. Pacijenta treba informisati o mogućem prelasku na abdominalnu hirurgiju, o mogućem proširenju obima operacije. Mora se dobiti pismeni informirani pristanak žene za operaciju.

Sve navedeno je zbog činjenice da među pacijentima i doktorima nehirurških specijalnosti postoji mišljenje o endoskopiji kao jednostavnoj, sigurnoj i maloj operaciji. U tom smislu, žene imaju tendenciju da potcjenjuju složenost endoskopskih pregleda, koji imaju isti potencijalni rizik kao i svaka druga hirurška intervencija.

Planiranom laparoskopijom uoči operacije, pacijentkinja svoju ishranu ograničava na unos tekuće hrane. Uveče prije operacije propisuje se klistir za čišćenje. Priprema lijeka zavisi od prirode osnovne bolesti i planirane operacije, kao i od prateće ekstragenitalne patologije. METODOLOGIJA

Laparoskopske intervencije se izvode u ograničenom zatvorenom prostoru - trbušnoj šupljini. Za uvođenje specijalnih instrumenata u ovaj prostor i mogućnost adekvatne vizualizacije svih organa trbušne šupljine i male karlice, potrebno je proširiti volumen ovog prostora. To se postiže stvaranjem pneumoperitoneuma ili mehaničkim podizanjem prednjeg trbušnog zida.

Za stvaranje pneumoperitoneuma, plin (ugljični dioksid, dušikov oksid, helij, argon) se ubrizgava u trbušnu šupljinu, čime se podiže trbušni zid. Gas se daje direktnom punkcijom prednjeg trbušnog zida Veress iglom, direktnom punkcijom trokarom ili otvorenom laparoskopijom.

Glavni zahtjev za insuflaciju plina u trbušnu šupljinu je sigurnost za pacijenta. Glavni uslovi koji obezbeđuju ovaj zahtev su:

• apsolutna netoksičnost gasa;
• aktivna apsorpcija plina u tkivima;
• nema iritativnog dejstva na tkiva;
• nemogućnost embolizacije.

Svi gore navedeni uvjeti odgovaraju ugljičnom dioksidu i dušikovom oksidu. Ova hemijska jedinjenja se lako i brzo resorbuju, za razliku od kiseonika i vazduha, ne izazivaju bol ili nelagodu kod pacijenata (naprotiv, dušikov oksid ima analgetski efekat) i ne stvaraju emboluse (npr. krvotok, aktivno se kombinuje sa hemoglobinom). Osim toga, ugljični dioksid, djelujući na određeni način na respiratorni centar, povećava vitalni kapacitet pluća i samim tim smanjuje rizik od sekundarnih komplikacija iz respiratornog sistema. Ne preporučuje se korištenje kisika ili zraka za primjenu pneumoperitoneuma!

Veressova igla se sastoji od tupe stajleta sa oprugom i oštre spoljne igle (sl. 7–62). Pritisak koji se primenjuje na iglu vodi dok ona prolazi kroz slojeve trbušnog zida da se stajlet uroni u iglu, omogućavajući joj da probije tkivo (sl. 7–63). Nakon što igla prođe kroz peritoneum, vrh iskoči i štiti unutrašnje organe od ozljeda. Plin ulazi u trbušnu šupljinu kroz otvor duž bočne površine vrha.

Rice. 7-62. Veress igla.

Rice. 7-63. Faza izvođenja Veressove igle.

Uz praktičnost u izvođenju laparoskopije, pneumoperitoneum ima niz važnih nedostataka i nuspojava koje povećavaju rizik od mogućih komplikacija tokom laparoskopije:

• kompresija venskih žila retroperitonealnog prostora s poremećenom opskrbom krvi donjih ekstremiteta i sklonošću trombozi;
• kršenje arterijskog krvotoka u trbušnoj šupljini;
• poremećaji srčane aktivnosti: smanjenje minutnog volumena i srčanog indeksa, razvoj aritmije;
• kompresija dijafragme sa smanjenjem rezidualnog kapaciteta pluća, povećanjem mrtvog prostora i razvojem hiperkapnije;
• rotacija srca.

Neposredne komplikacije pneumoperitoneuma:

• pneumotoraks;
• pneumomedijastinum;
• pneumperikard;
• potkožni emfizem;
• gasna embolija.

Izbor mjesta punkcije trbušnog zida ovisi o visini i tenu pacijenta, kao i o prirodi prethodnih operacija. Najčešće se mjesto za uvođenje Veressove igle i prvog trokara bira na pupku - tački najkraćeg pristupa trbušnoj šupljini. Druga najčešće korištena točka za umetanje Veressove igle u ginekologiji je područje 3-4 cm ispod ruba lijevog obalnog luka duž srednjeklavikularne linije. Uvođenje Veressove igle je u principu moguće bilo gdje na prednjem trbušnom zidu, ali je potrebno zapamtiti topografiju epigastrične arterije. U prisustvu prethodnih operacija na trbušnim organima, odabire se tačka za primarnu punkciju, što dalje od ožiljka.

Moguće je ubaciti Veress iglu kroz stražnji forniks vagine ako nema patoloških formacija u retrouterinom prostoru.

U trenutku punkcije prednjeg trbušnog zida Veress iglom ili prvim trokarom pacijent treba da bude na operacionom stolu u horizontalnom položaju. Nakon reza kože, trbušni zid se podiže rukom, kandžom ili ligaturom (da bi se povećala udaljenost između trbušnog zida i trbušnih organa) i Veressova igla ili trokar se ubadaju u trbušnu šupljinu pod uglom od 45– 60°. Provjerava se ispravnost uvođenja Veress igle u trbušnu šupljinu Različiti putevi(test kapanja, test šprica, hardverski test).

Neki hirurzi preferiraju direktnu abdominalnu punkciju trokarom od 10 mm bez upotrebe Veressove igle, što se smatra opasnijim pristupom (sl. 7–64). Oštećenje unutrašnjih organa moguće je i Veress iglom i trokarom, međutim, priroda oštećenja, s obzirom na prečnik instrumenta, varira po težini.

Rice. 7-64. Direktno uvođenje centralnog trokara.

Tehnika otvorene laparoskopije indikovana je zbog opasnosti od oštećenja unutrašnjih organa tokom adhezivnih procesa u trbušnoj šupljini zbog prethodnih operacija i neuspješnih pokušaja uvođenja Veressove igle ili trokara. Suština otvorene laparoskopije je uvođenje prvog trokara za optiku kroz minilaparotomski otvor. Poslednjih godina, da bi se sprečilo oštećenje trbušnih organa prilikom ulaska u trbušnu duplju tokom adhezivnog procesa, koristi se Veress optička igla ili video trokar (sl. 7-65).

Rice. 7-65. Veress optička igla.

Nakon punkcije prednje trbušne stijenke Veress iglom ili trokarom počinje insuflacija plina, najprije polako, brzinom ne većom od 1,5 l/min. Pravilnim položajem igle nakon uvođenja 500 ml plina nestaje tupost jetre, ravnomjerno se podiže trbušni zid. Obično se ubrizgava 2,5-3 litre gasa. Pacijentima sa gojaznošću ili krupnom tjelesnom građom može biti potrebno više plina (do 8-10 litara). Pritisak u trbušnoj duplji treba da bude 15-18 mm Hg u trenutku ugradnje prvog trokara, a tokom operacije dovoljno je održavati pritisak na nivou od 10-12 mm Hg.

Mehaničko podizanje trbušnog zida (laparolifting) - laparoskopija bez gasa. Prednji trbušni zid se podiže raznim spravama. Ova metoda je indicirana za pacijente sa kardiovaskularnom insuficijencijom, ishemijska bolest srčana i arterijska hipertenzija II-III stadijuma, infarkt miokarda u anamnezi, srčane mane, nakon operacije srca.

Laparoskopija bez gasa također ima niz nedostataka: prostor za izvođenje operacije može biti nedovoljan i neadekvatan za praktičnu operaciju, u ovom slučaju je prilično teško izvesti operaciju kod gojaznih pacijenata.

Kromosalpingoskopija. Kod svih laparoskopskih operacija neplodnosti obavezna je kromosalpingoskopija, koja se sastoji u uvođenju metilenskog plavog kroz specijalnu kanilu umetnutu u cervikalni kanal i šupljinu maternice. U procesu uvođenja boje analizira se proces punjenja jajovoda i protok plave boje u trbušnu šupljinu. Cerviks se otkriva u ogledalima i fiksira pincetom. Posebna uterina sonda koju je dizajnirao Cohen sa graničnikom u obliku konusa ubacuje se u cervikalni kanal i šupljinu maternice, koja je fiksirana na pincete.

Lokacija kanile zavisi od položaja maternice, nagib nosa kanile treba da se podudara sa nagibom šupljine materice. Na distalni kraj kanile spojen je špric sa metilenskim plavim. Pod pritiskom, plava se ubrizgava u materničnu šupljinu kroz kanilu, a tokom laparoskopije procjenjuje se protok metilen plavog u jajovode i trbušnu šupljinu.

INTERPRETACIJA REZULTATA LAPAROSKIJE

Laparoskop se ubacuje u trbušnu šupljinu kroz prvi trokar. Prije svega, pregledava se područje koje se nalazi ispod prvog trokara kako bi se isključila bilo kakva oštećenja. Zatim se prvo pregledaju gornji dijelovi trbušne šupljine, obraćajući pažnju na stanje dijafragme, te se procjenjuje stanje želuca. U budućnosti se svi dijelovi trbušne šupljine pregledavaju korak po korak, obraćajući pažnju na prisustvo izljeva, patoloških formacija i prevalencije adhezivnog procesa. Za temeljitu reviziju organa trbušne šupljine i male zdjelice, kao i za izvođenje bilo kakvih operacija, potrebno je pod vizualnom kontrolom uvesti dodatne troaare promjera 5 mm ili 7 mm. Drugi i treći trokar se ugrađuju u ilijačne regije. Po potrebi se četvrti trokar postavlja duž srednje linije abdomena na udaljenosti od 2/3 od pupka do materice, ali ne ispod horizontalne linije koja spaja bočne trokare. Za pregled karličnih organa i njihovu adekvatnu procjenu pacijent se postavlja u Trendelenburgov položaj.

KOMPLIKACIJE LAPAROSKOPIJE

Laparoskopija, kao i svaka vrsta kirurške intervencije, može biti popraćena nepredviđenim komplikacijama koje ugrožavaju ne samo zdravlje, već i život pacijenta.

Specifične komplikacije karakteristične za laparoskopski pristup su:

• ekstraperitonealna insuflacija gasova;
• oštećenje krvnih žila prednjeg trbušnog zida;
• oštećenje probavnog trakta;
• gasna embolija;
• oštećenje glavnih retroperitonealnih sudova.

Ekstraperitonealna insuflacija je povezana s uvođenjem plina u tkiva koja nisu trbušna šupljina. To može biti potkožni masni sloj (subkutani emfizem), preperitonealna injekcija zraka, zrak koji ulazi u tkivo većeg omentuma ili mezenterija (pneumomentum), kao i medijastinalni emfizem (pneumomediastinum) i pneumotoraks. Takve komplikacije su moguće kod nepravilnog umetanja Veressove igle, čestih vađenja troakara iz trbušne šupljine, defekta ili oštećenja dijafragme. Život pacijenta je ugrožen pneumomedijastinumom i pneumotoraksom.

Klinička slika ozljede glavnih retroperitonealnih žila povezana je s pojavom masivnog intraabdominalnog krvarenja i rastom hematoma korijena mezenterija crijeva. U takvoj situaciji neophodna je hitna srednja laparotomija i uključivanje vaskularnih hirurga u operaciju.

Oštećenje krvnih žila prednjeg trbušnog zida najčešće nastaje uvođenjem dodatnih troakara. Razlog za nastanak ovakvih ozljeda smatra se pogrešnim izborom mjesta i smjera umetanja trokara, anomalija u položaju žila trbušnog zida i (ili) njihovim proširenim proširenjem. Ako dođe do takvih komplikacija, terapijske mjere uključuju pritiskanje žile ili šivanje na različite načine.

Oštećenje gastrointestinalnog trakta moguće je uvođenjem Veress igle, troakara, disekcijom adhezija ili nepažljivim rukovanjem instrumentima u trbušnoj šupljini. Od organa trbušne šupljine najčešće su oštećena crijeva, rijetko se opaža oštećenje želuca i jetre. Češće se povreda javlja kada dođe do adhezivnog procesa u trbušnoj šupljini. Često takve povrede ostaju neprepoznate tokom laparoskopije i kasnije se manifestuju kao difuzni peritonitis, sepsa ili formiranje intraabdominalnih apscesa. U tom smislu najopasnije su elektrohirurške ozljede. Perforacija u području opekotina nastaje kasno (5-15 dana nakon operacije).

Ako se otkrije oštećenje gastrointestinalnog trakta, indikovano je šivanje oštećenog područja laparotomijom ili tokom laparoskopije od strane kvalifikovanog hirurga endoskopa.

Plinska embolija je rijetka, ali izuzetno ozbiljna komplikacija laparoskopije, koja se opaža sa učestalošću od 1-2 slučaja na 10.000 operacija. Javlja se direktnom punkcijom Veress iglom jedne ili druge posude, nakon čega slijedi uvođenje plina direktno u vaskularni krevet ili kada je vena ozlijeđena na pozadini napetog pneumoperitoneuma, kada plin ulazi u vaskularni krevet kroz zjapeći defekt. Trenutno se slučajevi plinske embolije češće povezuju s upotrebom lasera, čiji se vrh hladi protokom plina koji može prodrijeti u lumen ukrštenih žila. Pojava gasne embolije manifestuje se iznenadnom hipotenzijom, cijanozom, srčanom aritmijom, hipoksijom, podseća na kliničku sliku infarkta miokarda i plućne embolije. Često ovo stanje dovodi do smrti.

Oštećenje glavnih retroperitonealnih žila jedna je od najopasnijih komplikacija koja može predstavljati neposrednu prijetnju životu pacijenta. Najčešće se ozljeda velikih krvnih žila javlja u fazi pristupa trbušnoj šupljini uvođenjem Veressove igle ili prvog trokara. Glavni razlozi za ovu komplikaciju su neadekvatan pneumoperitoneum, okomito umetanje Veressove igle i troakara, te preveliki mišićni napor kirurga prilikom umetanja troakara.

Kako biste spriječili komplikacije tokom laparoskopije:

• neophodan je pažljiv odabir pacijenata za laparoskopsku operaciju, uzimajući u obzir apsolutne i relativne kontraindikacije;
• iskustvo hirurga endoskopista mora odgovarati složenosti hirurške intervencije;
• Operativni ginekolog mora kritički procijeniti mogućnosti laparoskopskog pristupa, razumjeti granice rješavanja i ograničenja metode;
• potrebna je potpuna vizualizacija operisanih objekata i dovoljno prostora u trbušnoj šupljini;
• treba koristiti samo ispravne endohirurške instrumente i opremu;
• potrebna je adekvatna anestetička podrška;
• potreban je diferenciran pristup metodama hemostaze;
• brzina rada kirurga treba odgovarati prirodi faze operacije: brza primjena rutinskih tehnika, ali pažljiva i spora provedba odgovornih manipulacija;
• sa tehničkim poteškoćama, ozbiljnim intraoperativnim komplikacijama i nejasnom anatomijom, treba odmah uraditi laparotomiju.

holecisektomija

bodova uvode trokari:

Manipulacioni trokar 10 mm.

Trokar 5 mm. srednja klavikularna linija.

Trokar 5 mm. prednja aksilarna linija

Video trokar

Faze operacije:

· Uvođenje troakara u trbušnu šupljinu na gore navedenim tačkama nakon preliminarne nametanja CO 2 peritoneuma do 8 mm Hg. Art.

Totalni pregled trbušne šupljine sa izuzetkom pratećih bolesti

Umetanje manipulatora u trbušnu šupljinu za pravu holecistektomiju

Izolacija cistične arterije i cističnog kanala

Kliping i transekcija cističnog kanala i cistične arterije

Ispuštanje žučnog kanala

uklanjanje žučne kese iz abdomena

Drenaža trbušne šupljine i šivanje rana prednjeg trbušnog zida

2-3. dana nakon operacije, ultrazvučna kontrola prisutnosti tečnih formacija u području izvršene operacije, uklanjaju se dreni.

· Pomoćna endoskopska oprema: petlje, igle, biapsione pincete, Dormia korpe, sfinkterotomi, kanile, sonde za dijatermokoagulaciju.

Laparoskopija

Riječ je o endoskopskom pregledu trbušne šupljine pomoću optičkog uređaja - laparoskopa.

Godine 1901. ruski akušer-ginekolog D.O. Ott je prvi koristio endoskopski pregled trbušne šupljine pomoću frontalnog reflektora, električne lampe i ogledala umetnutog u inciziju forniksa tokom vaginalne ablacije. Ova metoda je nazvana ventroskopija. Godine 1910. stokholmski docent Jacobeus objavio je članak koji opisuje mogućnosti endoskopskog pregleda tri velike serozne šupljine: abdominalne, pleuralne i perikardijalne. Prvi metod Jacobeus je nazvao laparoskopija.

Oprema sa pomozi koji proizvedeno laparoskopija :

Oprema za nametanje pneumoperitoneuma

· Laparoskop

Oprema za manipulacije i hirurške intervencije

Oprema za preklapanja pneumoperitoneum:

Za probijanje trbušnog zida i uvođenje zraka u trbušnu šupljinu potrebno je:

Pneumperitoneumska igla

Insuflator za uvođenje plina u trbušnu šupljinu i za kontrolu

Pritiskom

pravila:

Igla treba da bude dovoljno duga da, u prisustvu dobro definisanog tkiva prednjeg trbušnog zida, može da se uđe u trbušnu duplju

Napetost trbušnih mišića, respiratorni pokreti pacijenta ne bi trebali uzrokovati stvaranje emfizema

Za apliciranje pneumoperitoneuma koristi se Veressova igla. Princip Veressove igle je da kada igla prođe kroz prednji trbušni zid, njen oštri dio prelazi u tupi cilindar. To se događa uz pomoć opruge, koja se aktivira u trenutku prestanka otpora tkiva.

laparoskop:

Laparoskop se sastoji od tri dela:

Trokar

Futrola za trokar

Optika, istog prečnika kao i trokar, koji je ujedno i nosilac osvjetljenja

Metodologija laparoskopija:

Nametanje pneumoperitoneuma

Uvođenje trokara u trbušnu šupljinu

Pregled trbušne šupljine.

Punkcija trbušnog zida može se izvesti na različitim tačkama. Ranije se najčešće za punkciju biralo mjesto na granici vanjske i srednje trećine linije koja povezuje pupak i gornju ilijačnu kralježnicu. Najpogodnija tačka za ubadanje igle u srednju liniju je 0,5 - 1,0 cm iznad pupka.

Kada se igla ubode u trbušnu šupljinu kako bi se na određenom mjestu nanio pneumoperitoneum, rizik od ozljede trbušnih organa je najmanji. Može doći do komplikacija kod punkcije, posebno ako postoji distenzija crijeva ili postoji patološki uvećan organ ili omča tanko crijevo zalemljeni na parijetalni peritoneum.

Uvod trokar endoskop:

Dizajner klasičnog Kalka laparoskopa predložio je 4 tačke uvođenja endoskopa trokara:

3 cm iznad pupka, 0,5 cm desno od srednje linije

3 cm iznad pupka, 0,5 cm lijevo od srednje linije

3 cm ispod pupka, 0,5 cm desno od srednje linije

3 cm ispod pupka, 0,5 cm lijevo od srednje linije

Drugo mjesto za uvođenje igle i endoskopa trokara služi za pregled trbušne šupljine pacijenta koji je ikada bio podvrgnut operaciji trbušnih organa srednjom laparotomijom. U ovom slučaju se koristi mjesto u mezogastrijumu lijevo u nivou pupka duž srednjeklavikularne linije. Ako se pregleda trbušna šupljina pacijenta sa srednjim ožiljkom i sigmostomom, mjesto umetanja laparoskopa nalazi se na liniji lijevo od srednjeg ožiljka ili rane za 2,0 - 3,0 cm i iznad pupka za 5,0 - 7,0 cm Nakon izbora mesta za uvođenje trokara sa rastvorom novokaina infiltrirati sukcesivno u sve slojeve trbušnog zida od kože do peritoneuma. Infiltriraju se slojevi trbušne stijenke, osjeti se prolaz igle kroz peritoneum, a zatim se vrši usisavanje špricom. Ako je igla zaista prošla kroz peritoneum, špric usisava zrak. To znači da je mjesto za umetanje endoskopa pravilno odabrano. Ukoliko vazduh ne uđe u špric, to znači da igla nije prošla u trbušnu duplju prilikom uvođenja i da se nalazi u krvnom sudu i potrebno je ubaciti iglu na drugo mesto. Nakon kontrole iglom, endoskopski trokar se uvodi u ranu napravljenu skalpelom u obliku koplja veličine 0,7 cm i traži da se smanji trbušna presa. Trokar sa oštrim krajem lako prolazi kroz mišićno tkivo i peritoneum. Osjećaj *dip* se može odrediti kada trokar prođe kroz slojeve trbušnog zida. Nakon punkcije trbušnog zida, trokar se uklanja iz endoskopa i u trbušnu šupljinu se ubacuje optika endoskopa. Optika se prvo mora zagrijati. Istovremeno, pritisak gasa u trbušnoj šupljini automatski se održava pomoću insuflatora. Nakon uvođenja optike vrši se pregled trbušne šupljine.

laparoskop možda pokret in tri uputstva:

Optika u trbušnoj šupljini može se rotirati oko obima baze zamišljenog konusa čiji se vrh nalazi u trbušnom zidu

Optika se može pomicati naprijed-nazad

Optika se može rotirati oko svoje ose

Doktor sa dovoljnim iskustvom može kombinovati i kombinovati sva tri pokreta i lako pregledati celu trbušnu duplju. Za proširenje granica pregleda trbušne šupljine potrebno je promijeniti položaj pacijenta na stolu, okrećući pacijenta lijevo i desno, podižući nožni kraj i kraj glave stola. Promjenom položaja tijela pacijenta, pri pregledu se na taj način postižu duboko usađeni patološki izmijenjeni organi, poput slijepog crijeva.

Inspekcija abdominalni šupljine:

Prilikom pregleda, preporučljivo je podijeliti trbušnu šupljinu na šest sektora i pažljivo pregledati te sektore.

Opis sektori:

· Desni gornji kvadrat abdomena. Ovdje možete vidjeti desni režanj jetre, žučna kesa, desna polovina dijafragme, dio velikog omentuma. Ovo područje je s lijeve strane omeđeno falciformnim i okruglim ligamentima jetre.

· Lijevi gornji kvadrant abdomena. Ovdje se pregledaju lijevi režanj jetre, prednja površina želuca, lijeva polovina donje površine dijafragme, dio većeg omentuma i slezena.

Peritoneum lijeve polovine abdomena.

Mala karlica i njeni organi. Istraživanja se vrše na poziciji Tredeleburg. Pregled ženskih genitalnih organa olakšava se podizanjem maternice kroz vaginu. To se radi prstom ili alatom. Kod muškaraca, prilikom pregleda mjehura, dovoljno je podići karlicu na valjak.

Peritoneum desne polovine abdomena

baze trbušne duplje. Ovaj dio trbušne šupljine nalazi se između donjeg ruba jetre i male karlice. Ovdje možete vidjeti veći omentum, glavninu tankog i debelog crijeva, cekum i slijepo crijevo.

Nakon metodičkog pregleda trbušne šupljine, pažljivo pregledajte aparate koji se koriste tokom studije, isperite ih, obavite predsterilizacijski tretman i položite ih na sterilizaciju. Neposredno po završetku studije potrebno je opisati laparoskopski nalaz. Nemoguće je odgoditi opis onoga što je vidio, jer se čak i najsposobniji ljudi mogu promijeniti pamćenjem, a neće biti zabilježeno sve što je potrebno.

Indikacije to laparoskopija:

Dijele se na opće i lokalne. Općenito, indikacije za laparoskopiju mogu se formulirati na sljedeći način: na laparoskopske preglede se šalje pacijent kod kojeg na osnovu kliničkih i laboratorijskih podataka nije bilo moguće postaviti dijagnozu i koji laparoskopskim putem ima mogućnost pregledati zahvaćeni organ. Osim toga, mora postojati uvjerenje da studija neće naštetiti pacijentu.

Laparoskopija je indicirana ne samo u slučajevima kada su klinički, radiološki, laboratorijska istraživanja ne postavljaju dijagnozu bolesti, ali i u slučajevima kada je potrebno riješiti problem diferencijalne dijagnoze dvije ili tri bolesti. Tada će laparoskopske studije biti odlučujuće.

Najčešća indikacija za laparoskopiju je potreba da se razjasni dijagnoza. akutni apendicitis, poremećena ili neometana jajovodna trudnoća. Veoma važna bolest u pogledu indikacija za laparoskopiju i odlučivanja o hirurškoj intervenciji je akutni pankreatitis sa pankreasnekrozom. Razlikovanjem akutnog pankreatitisa sa pankreasnom nekrozom i peritonitisom, postaje moguće konzervativno zbrinjavanje pacijenata sa pankreasnekrozom, a u novije vreme i endoskopskim operacijama - i hirurškim lečenjem laparotomije različitih vrsta peritonitisa. Broj laparoskopija u dijagnostici pankreasne nekroze varira od 100 do 200 u prosjeku godišnje.

Često se provode studije u vezi s upalnim procesom žučne kese, a u ovom slučaju nema posebnih poteškoća.

Vrlo složen i prilično rijedak je kontingent starijih pacijenata sa kroničnim srčanim oboljenjima, što je dovelo do aritmija. Ovi pacijenti dolaze sa jak bol u abdomenu i laparoskopski pregled je osmišljen kako bi se razlikovala strašna komplikacija atrijalne fibrilacije - tromboza mezenteričnih žila, praćena nekrozom crijeva, od akutni infarkt miokarda ili drugih bolesti.

Kod bolesti želuca i crijeva vrijedni laparoskopski podaci mogu se dobiti samo ako patoloških promjena koji se nalazi direktno ispod trbušnog zida. Maligne formacije ovih organa mogu se utvrditi i drugim metodama. Metastaze u jetri se lako određuju laparoskopski, što može spriječiti nepotrebnu operaciju.

Na dijafragmi i trbušnom zidu određuju se unutrašnji otvori kile. Ponekad se hernija još uvijek utvrđuje na vanjskom trbušnom zidu, a na laparoskopiji se može vidjeti unutrašnji prsten hernijalnog prstena.

Laparoskopija proizvedeno sa gol dozvole sljedeći probleme:

· Dijagnostika akutne bolesti trbušne organe

Pregled trbušne šupljine na oštećenje njenih organa u slučaju prodornih rana trbušnog zida uz utvrđivanje prisustva rana potrbušnice i organa, sa tupa trauma abdomena sa nastankom rana organa i njihovim komplikacijama - krvarenjem i izlivanjem sadržaja u lumen trbušne duplje.

Ako se radi laparoskopije radi otkrivanja bilo koje bolesti, što olakšava liječenje pacijenta, a zatim endoskopski medicinski događajšto pacijentu olakšava život, onda je ovakva laparoskopija opravdana.

Kontraindikacije to laparoskopija:

Kontraindikacije će biti svi oni slučajevi kada je laparoskopija opasna za pacijenta i kada organ kojem je potreban pregled nije dostupan za laparoskopski pregled.

Prvoj grupi kontraindikacije - relativne - uključuju sljedeće bolesti:

· Sve ozbiljne bolesti

· Peritonitis

Inkapsulirani abdominalni apsces

・Poremećaji zgrušavanja krvi

Hernije, uključujući dijafragmatičnu

U drugu grupu- apsolutno - uključuje:

Postoperativna adhezivna bolest trbušne šupljine sa simptomima opstrukcija crijeva i moguća fiksacija petlji tankog crijeva i prednjeg trbušnog zida.

opasnosti i komplikacije at laparoskopija:

Komplikacije pneumoperitoneuma

Komplikacije punkcije

Komplikacije povezane s dodatnim manipulatorima

Opće komplikacije

Komplikacija pneumoperitoneum:

Trenutno, pneumoperitoneum ili oksigenopneumoperitoneum tokom laparoskopije i CO 2 - peritoneum tokom operacija na trbušnim organima proizvodi se posebnim aparatom - insuflatorom koji reguliše brzinu dovoda gasa u trbušnu šupljinu, zapreminu gasa i pritisak u trbušnoj šupljini. U slučaju da pritisak gasa u trbušnoj šupljini prelazi 12 - 16 mm. rt. stupac, pacijent može razviti tako strašnu komplikaciju kao što je * sindrom donje šuplje vene * ili, kako se još naziva, * sindrom kompresije donje šuplje vene *. Kada se gas insuflira u trbušnu šupljinu iznad navedenih parametara, dolazi do kompresije sistema visokog i niskog pritiska. Uglavnom su zahvaćeni venski pleksusi i trupovi, posebno donja šuplja vena. Protok krvi u desne dijelove srca je naglo smanjen, a u donjim ekstremitetima se taloži. To doprinosi stvaranju agregata uz mogući razvoj krvnih ugrušaka, a može dovesti do tromboembolije. plućna arterija ili srčani zastoj. Prevencija ove komplikacije je najstroža kontrola nad ubrizgavanjem gasa u trbušnu duplju i pritiskom ovog gasa u trbušnoj duplji.

Ne tako ozbiljna, ali i neugodna je komplikacija nametanja pneumoperitoneuma - potkožnog emfizema. Emfizem nastaje kada igla pneumoperitoneuma ne dosegne trbušnu šupljinu ili kada se pacijent pomakne iz trbušne šupljine. Prevencija ovih komplikacija, s jedne strane, je kontrola uvođenja igle, razni testovi, uključujući kuglicu sa rastvorom, sa druge strane asistentova kontrola položaja igle.

Punkcija komplikacije:

Mogu biti i sa uvođenjem igle za nametanje pneumoperitoneuma i sa uvođenjem trokara. Razlika je u tome što je trokar mnogo većeg prečnika od igle. Endoskopski trokar uzrokuje znatno veću štetu, ali oštećenje troakarom je mnogo rjeđe nego iglom. Ova pojava se objašnjava činjenicom da trokar endoskopa, koliko god bio oštar, zbog svoje debljine prolazi kroz trbušni zid s manje ubrzanja i po pravilu odguruje prepreku.

Prilikom pomicanja endoskopa u trbušnoj šupljini može doći do oštećenja uslijed direktnog kontakta optike ili pomoćnih instrumenata sa organima. Najčešća komplikacija je krvarenje prilikom uzimanja biopsije razna tijela posebno iz jetre. Ali postoje i takve kazuističke komplikacije kao što je perforacija nekrotičnog tankog crijeva optikom u mezenteričnoj trombozi.

Generale komplikacije:

Mogu biti kod svakog pacijenta u stanju srčane, respiratorne, bubrežne, jetrene insuficijencije. Bilo je slučajeva iznenadne smrti kod pacijenata sa otkazivanja bubrega i visok sadržaj Ca u krvi uz uvođenje gastroskopa. Bilo je i slučajeva akutnog infarkta miokarda kod pacijenata koji su bili podvrgnuti laparoskopiji. Istraživanja se u takvim slučajevima odmah prekidaju, pacijentima se daju tablete protiv bolova i prebacuju na odjel intenzivne njege bolnice.

Specijalni dio

Normalan stomak:

Nakon uvođenja endoskopa u trbušnu šupljinu, pregledava se desni režanj jetre i njegove dimenzije. U normalnoj veličini, hepatički kraj falciformnog ligamenta jedva doseže svoj rub na mjestu spajanja. Odrediti veličinu jetre s rubom obalnog luka. Normalno, boja je konstantna: može biti cigla crvena, crveno-smeđa. Površina jetre je glatka. Kapsula jetre je sjajna i prozirna. Rubovi jetre su tupi i zaobljeni.

Žučni mjehur se određuje ili u potpunosti, ili samo dio. Mjehur različitog punjenja i napetosti. Zid mu je glatki, površina je sjajna. Ligament polumjeseca može varirati u obliku i lokaciji. Obično je njegova boja žuto-bijela. Donja površina dijafragme pokriva sektor 1.

2 sektor.

Iza falciformnog ligamenta, drugi sektor počinje lijevo. Ovdje se pregledavaju sljedeći organi: lijevi režanj jetre, želučana dijafragma, dio velikog omentuma i najgornji dio parijetalnog peritoneuma. Manja zakrivljenost je vidljiva kada je jetra ne pokriva. Zid želuca prekriven je seroznom membranom žućkasto-bijele boje. Slezena je vidljiva samo kada je uvećana. Ispod želuca je vidljiv dio omentuma. Napušta cijeli ili dio poprečnog kolona.

3 sektor.

Pregledano: parijetalni peritoneum, koji sa unutrašnje strane oblaže lijevi zid abdomena. Parietalni peritoneum je gladak i sjajan. Peritoneum je prožet tankom mrežom kapilara. U predjelu pupka vidljivi su vanjski i unutrašnji - bočni pupčani nabori.

Zdjelica se može vidjeti samo u Trendelenburgovom položaju. Zbog toga se omentum, tanko i debelo crijevo pomiču u smjeru dijafragme i oslobađaju ulaz u malu karlicu. Žene se pregledaju: materica, jajovodi, jajnici. Kod muškaraca, bešika i debelo crevo. Kod žena se prohodnost jajovoda može ispitati laparoskopom.

5. sektor.

Laparoskop je ponovo usmjeren prema gore. Horizontalni sto se okreće ulijevo. Pregledom se vrši desni parijetalni peritoneum. Laparoskopska slika ovog sektora u potpunosti se poklapa sa slikom sektora 3. U ovom sektoru se obično pregleda mjesto vezivanja falciformnog ligamenta.

Pregled baze peritonealne šupljine od ruba jetre do ulaza u malu karlicu. Ovdje možete vidjeti: veliki omentum, tanko i debelo crijevo, slijepo crijevo, ponekad dio mezenterija. Vrlo je teško ukloniti slijepo crijevo radi pregleda. U tu svrhu koristi se tehnika „kantinga“, koju su predložili endoskopisti gradske bolnice br. 67 u Moskvi.

Operacija počinje nametanjem pneumoperitoneuma - jedne od najvažnijih faza laparoskopije. Prvo, u ovoj fazi najčešće nastaju komplikacije poput ozljeda crijeva, omentuma, velikih krvnih žila, potkožnog emfizema, a kao drugo, ovisi sigurnost uvođenja prvog („slijepog“) trokara, najvažnijeg trenutka. na tačnost ove manipulacije.u tehnici laparoskopije. Ugljični dioksid i dušikov oksid se koriste za stvaranje pneumoperitoneuma. Ova hemijska jedinjenja se lako i brzo resorbuju, za razliku od kiseonika i vazduha, ne izazivaju bol ili nelagodu kod pacijenata (naprotiv, azot oksid ima analgetski efekat) i ne formiraju emboluse (na primer, ugljen-dioksid, koji prodre u krvotok, aktivno se kombinuje sa hemoglobinom). Optimalno mjesto za insuflaciju plina u trbušnu šupljinu je tačka koja se nalazi u području presjeka srednje linije trbuha sa donjim rubom pupčanog prstena (prilikom odabira tačke insuflacije plina, lokacija epigastričnih žila, aorta, inferiorna šuplja vena uzeta je u obzir; u tom pogledu područje oko pupčanog prstena u radijusu od 2 cm). Ubrizgavanje plina u trbušnu šupljinu vrši se pomoću Veressove igle. Karakteristika dizajna Veressove igle je prisustvo tupe opružne mandrine koja strši izvan igle u nedostatku vanjskog otpora. Ovaj dizajn štiti trbušne organe od oštećenja vrhom igle. Trakcija igle se proizvodi konstantnom silom, bez prekida do osjećaja efekta "propadanja" i pojave škljocanja opružnog mehanizma. Ubrizgavanje gasa u trbušnu šupljinu vrši se pomoću laparoflatora koji omogućava kontrolu pritiska i protoka gasa.

Upotreba laparoflatora omogućava rješavanje dva problema u isto vrijeme:

1. kada radi u automatskom režimu, uređaj automatski isključuje dovod gasa kada otpor pređe 12 mm Hg;

2. Nesmetanim prodiranjem igle u trbušnu šupljinu dolazi do smanjenja pritiska uduvanog gasa u odnosu na početni (tzv. negativni pritisak koji se beleži na indikatoru pritiska gasa).

Uvođenje prvog („slijepog“) trokara je najkritičnija faza u tehnici laparoskopije, jer njene komplikacije mogu biti opsežne ozljede parenhimskih organa, crijeva i velikih krvnih žila. Stoga, provedba ove faze zahtijeva posebnu pažnju i pažljiv pristup njenoj implementaciji.

Trenutni nivo razvoja laparoskopske tehnologije predviđa upotrebu dvije vrste troakara koji osiguravaju sigurnost "slijepog" umetanja:

1. troakari sa zaštitnim mehanizmom podsjećaju na dizajn Veressove igle (u nedostatku otpora spolja, vrh troaara je blokiran tupim osiguračem);

2. "vizuelni" trokari - napredovanje troakara kroz sve slojeve prednjeg trbušnog zida kontroliše se teleskopom. Uvođenje dodatnih troakara provodi se strogo pod vizualnom kontrolom.

U endohirurškom liječenju bolesti maternice i njenih dodataka izvode se sljedeće vrste operacija:

1. fibroidi materice

Miomektomija koja čuva organe;

2. peritonealna endometrioza

Koagulacija (vaporizacija) žarišta endometrioze (proizvedena u svrhu njihovog uništenja);

Ekscizija heterotopija sa njihovom naknadnom koagulacijom (radi biopsije i naknadne destrukcije endometrioidne heterotopije);

Resekcija jajnika (s endometriozom jajnika, endometrioidnim cistama jajnika);

3. benigni tumori i neinfektivne tumorolike formacije jajnika

Resekcija jajnika;

Uklanjanje jajnika (izvedeno kod pacijenata u predmenopauzalnoj dobi);

Uklanjanje dodataka maternice (s torzijom tumora (ciste) jajnika s formiranjem kirurške "noge");

4. gnojni inflamatorne bolesti dodaci materice

Evakuacija patološkog izliva, saniranje trbušne šupljine antiseptičkim rastvorima (furacilin, hlorheksidin 0,05%) ili izotonični rastvor natrijum hlorida koji sadrži antibiotik ili lekove iz grupe metronidazola;

Disekcija adhezija između jajovoda, jajnika i okolnih tkiva;

Otvaranje gnojnih tuboovarijalnih formacija, evakuacija gnoja, saniranje šupljine patoloških formacija.

Dugo su se akutne upalne bolesti maternice i privjesaka smatrale apsolutnom kontraindikacijom za laparoskopiju, ali posljednjih desetljeća dokazana je svrsishodnost primjene endoskopskih dijagnostičkih i liječenih metoda za ovu patologiju. To je omogućilo značajno optimizaciju liječenja upalnih procesa, uključujući i pacijente sa simptomima "akutnog abdomena".

Prikazane su bolesnice s akutnom upalom materničnih dodataka u odsustvu efekta kompleksne terapije u roku od 12-48 sati. dijagnostička laparoskopija radi utvrđivanja prirode naknadne hirurške intervencije, odabira adekvatne terapije, kao i uzimanja eksudata iz trbušne šupljine za bakteriološki pregled i određivanje osjetljivosti mikroflore na antibiotike. Kod pojava akutnog salpingitisa i pelvioperitonitisa provodi se laparoskopska sanacija karličnih organa velikom količinom tekućine (do 3 litre fiziološkog rastvora), antibakterijski i proteolitički lijekovi (fibrolan) se daju intraabdominalno. Operacija se završava uvođenjem drenažnih cijevi u trbušnu šupljinu. Kod akutnog i subakutnog salpingooforitisa, praćenog adhezivnim procesom različite težine i pojavama pelvioperitonitisa, laparoskopijom se provodi odvajanje adhezija i saniranje zdjeličnih organa.

Taktika vođenja pacijenata s komplikacijama upalnih procesa materničnih dodataka (piosalpinks, tubo-jajnički apscesi s peritonitisom) zahtijevaju posebno razmatranje. Ovisno o dobi pacijenata, potreba za očuvanjem reproduktivne funkcije i ozbiljnosti anatomskih promjena u zahvaćenim strukturama (uključujući odsustvo znakova difuznog peritonitisa), bilo otvaranje i saniranje pyosalpinxa (sa ispiranjem jajovoda sa antiseptičkim rastvorima), tubo-ovarijalni apsces ili se vrši njihovo uklanjanje. Operacija se završava drenažom male karlice. U ranom postoperativnom periodu sa intervalom od 1-2 dana indicirane su 2-3 ponovljene laparoskopije; uvod ako je potrebno lijekovi direktno na žarišta infekcija; odvajanje adhezija, saniranje trbušne šupljine. U svim fazama postoperativnog perioda provodi se kompleksna antibakterijska, protuupalna, desenzibilizirajuća, infuzijska terapija.

Tubalna trudnoća:

1. salpingektomija (ako pacijentkinja nije zainteresovana za očuvanje reproduktivne funkcije i/ili nema uslova za konzervativnu operaciju);

Laparoskopija pomaže ne samo da se pouzdano utvrdi dijagnoza jajovodne trudnoće, već i da se odredi jasna lokalizacija fetalnog jajeta, promjer jajovoda trudnice i količina gubitka krvi. Volume hirurško liječenje zavisi od nekoliko faktora. Uvjet za salpingotomiju je veličina fetalnog jajeta, koja u prosjeku ne prelazi 2,5 cm, odsustvo znakova klijanja horionskih resica u intimi jajovoda, interes pacijenta za održavanje reproduktivne funkcije. U nedostatku ovih indikacija, radi se tubektomija.

Tubalna peritonealna neplodnost:

1. salpingo-ovarioliza (u prisustvu adhezija i adhezija koje fiksiraju jajovod i jajnik, izoluju jajnik od jajovoda (peritonealna neplodnost) i/ili narušavaju anatomske i topografske odnose između karličnih organa);

2. fimbrioliza (sa fuzijom fimbrija);

3. salpingostomija (za vraćanje prohodnosti jajovoda kada je začepljen u distalnom dijelu ampule);

4. salpingoneostomija (po tehnici i postupku operacije je identična salpingostomiji, ali se za razliku od ove druge izvodi na atipičnom mjestu ampule jajovoda).

Otprilike 12% parova u fertilnoj dobi je neplodno, a u 30% slučajeva glavni uzrok neplodnosti je patologija jajovoda, često upalnog porijekla. Direktne promjene u cijevima svode se na potpunu ili djelomičnu opstrukciju, oštećenje mišićnog sloja, adhezivne peritubalne promjene, narušavanje kontraktilne funkcije cijevi, što, pojedinačno ili u različitim kombinacijama, uzrokuje narušavanje ili nemogućnost transporta jajne stanice do matericu i neke faze razvoja pri prolasku kroz jajovod.

Nažalost, prema brojnim autorima, efikasnost operacija kod anatomski utvrđene ženske neplodnosti ne prelazi u prosjeku 20%, dok je obnavljanje anatomske prohodnosti moguće u 97% slučajeva. Istovremeno, učestalost ektopične trudnoće je prilično visoka - 9-10%. Ginekolozi širom svijeta nisu zadovoljni rezultatima liječenja organske vrste neplodnosti tradicionalne metode i konzervativne i hirurške. Posebno je akutno pitanje onih slučajeva kada je neplodnost povezana s kršenjem mehanizama transporta jajne stanice i sperme. Međutim, brzi razvoj novih medicinskih tehnika u posljednjih nekoliko decenija omogućava nam da optimističnije gledamo u budućnost.

Tri glavne metode se trenutno koriste za zaustavljanje krvarenja u endohirurgiji:

1. ligacija (ili kliping) krvni sudovi;

2. visokoenergetski toplotni efekat na biološka tkiva - elektrohirurgija, lasersko zračenje, termički uticaj;

3. hemostaza lijekova.

Glavna metoda endohirurške hemostaze je visokofrekventna elektrohirurgija. U zavisnosti od šeme uticaja na pacijenta, razlikuju se tri glavne tehnologije HF elektrohirurgije: monopolarna, bipolarna i monoterminalna monopolarna bez upotrebe pasivne elektrode (monoterminalni tip zbog povećane opasnosti za pacijenta i medicinsko osoblje ne koristi se u endoskopiji).

Pri radu na monopolarnoj tehnologiji kao aktivna elektroda koriste se različiti instrumenti, koji imaju izoliranu metalnu šipku (stezaljka, disektor, makaze itd.), sa čijom otvorenom površinom se izvodi kirurški učinak (koagulacija ili disekcija tkiva). Pasivna elektroda (drugi izlaz RF generatora) je povezana sa pacijentom. Ova tehnologija podržava i režime rezanja i koagulacije. Disekcija tkiva je obezbeđena visokom gustinom RF snage u kontaktnoj zoni, usled čega se intersticijska tečnost, koja se naglo povećava u zapremini, trenutno pretvara u paru. Proces vaporizacije uništava strukturu tkiva, što dovodi do njegovog odvajanja (ukrštene žile se ne koaguliraju). Koagulacija se postiže upotrebom visokofrekventnih struja znatno manje gustine, pod čijim uticajem dolazi do dehidracije i isušivanja biološkog tkiva, zgrušavanja ćelijskog proteina i krvi, praćeno stvaranjem tromba i hemostazom.

Nedostaci monopolarne struje:

1. Zahtjev za strujni udar pacijentu u slučaju kršenja sigurnosnih pravila za korištenje monopolarne struje.

2. povećanje roka postoperativno zarastanje rane s prekomjernim stvaranjem eshara.

Bipolarni tip VF elektrohirurgije omogućava istovremeno povezivanje na mjesto hirurške intervencije i aktivnih i pasivnih izlaza generatora (dakle, instrumenti za bipolarnu tehnologiju imaju dvije elektrode izolovane jedna od druge). Suština bipolarne tehnologije je ograničiti djelovanje električne struje na biološka tkiva na maloj udaljenosti između elektroda (2-3 mm) i na taj način minimizirati zonu termičkog oštećenja tkiva. Dakle, bipolarna tehnologija daje efekat točkaste koagulacije, koja je neophodna u rekonstruktivnoj plastičnoj hirurgiji.

Bipolarni modul je poželjna metoda elektrohirurške hemostaze, jer ima dva nezaobilazna svojstva:

1. bipolarna tehnologija omogućava „meku“ i istovremeno pouzdanu koagulaciju;

2. Bipolarni tip se smatra najsigurnijom mogućom tehnologijom visoke frekvencije (tzv. kontrolisana RF energija).

Nedostaci bipolarnog koagulatora:

1. Brza kontaminacija čeljusti instrumenta zgrušanom i ugljenisanom krvlju, koja postaje dielektrik i sprečava prolaz struje.

2. Potreba za stalnom promjenom instrumenta, odnosno korištenjem drugog instrumenta za disekciju tkiva. Medicinska (lokalna) hemostaza se koristi kao dodatak glavnoj metodi zaustavljanja krvarenja. Kao lekovite supstance koje obezbeđuju medicinsku hemostazu koriste se vazopresin (antidiuretski hormon), terlipresin, aminokaproična, aminometilbenzojeva, traneksamska kiselina i etamzilat.

Iako se endohirurgija naziva minimalno invazivnom i manje traumatičnom tehnologijom, ona ostaje hirurgija – specijalnost u kojoj se javljaju greške, neuspjesi i komplikacije.

Komplikacije se dijele u tri grupe:

1. Komplikacije anestezije, kardiovaskularne i plućne komplikacije (embolija ugljen-dioksidom, aritmije, arterijska hipotenzija i sl.).

2. Komplikacije povezane s prirodom bolesti i vrstom izvedene operacije, odnosno svojstvene sličnim intervencijama u otvorenoj hirurgiji.

3. Specifične komplikacije svojstvene samo endohirurškoj tehnologiji, a ne nalaze se u otvorenoj hirurgiji.

To uključuje:

1. Ekstraperitonealna insuflacija:

potkožni emfizem;

Pneumomentum;

Pneumomedijastinum.

2. Oštećenje krvnih sudova prednjeg trbušnog zida.

3. Oštećenje unutrašnjih organa.

4. Oštećenje velikih retroperitonealnih sudova.

5. Formiranje kila.

Adhezivni proces je neizbježna posljedica svake hirurške operacije. Adhezije mogu postojati asimptomatski ili uzrokovati bolest: kronični bol u trbuhu, poremećenu pokretljivost unutrašnjih organa, akutnu crijevnu opstrukciju.

Laparoskopski pristup smanjuje incidencu adhezija za 75% iz sljedećih razloga:

1. Rad u skučenom prostoru sprečava isušivanje tkiva.

2. Efekat začepljenja pneumoperitoneuma je praćen hemostatskim efektom.

3. Faktori kao što su prašina od gaze, ručna trauma su isključeni.

Metoda disekcije tkiva - laser, visokofrekventna elektrohirurgija, tradicionalni skalpel ne utječu na učestalost stvaranja adhezije.

Međutim, postoji nekoliko osnovnih principa koje treba imati na umu kako biste spriječili adhezije tijekom laparoskopije:

1. Pažljivo rukovanje maramicama.

2. Tačna, pravovremena i tačna hemostaza.

3. Višestruko uvećanje slike objekta intervencije kako bi se osigurala ciljana hemostaza.

4. Upotreba tankih instrumenata i nereaktivnih šavova.

Dugo vremena nije bio u širokoj upotrebi: nije bilo dovoljno dobre posebne opreme, u tu svrhu su se koristili samo cisti i torakoskopi. Nesavršenost metodologije dovela je do brojnih grešaka, komplikacija, a često i do diskreditacije same metode. Brzi razvoj fizike, optička industrija doprinijela je poboljšanju laparoskopa. Laparoskopija se široko koristi tek od 1960-ih.

Laparoskopija trenutno se uspješno koristi u dijagnostici zatvorenih trauma trbušnih organa i rana prednjeg trbušnog zida. Laparoskopija u slučaju zatvorene ozljede abdomena doprinosi ranom otkrivanju ove patologije, koja je u dijagnostičkom smislu otežana, i pravovremenom pružanju operativne pomoći, što naučnici napominju.

Indiciran je za pacijente sa pratećim povredama, kod kojih je zbog nedostatka svijesti na osnovu kliničkih podataka nemoguće utvrditi uzrok ozbiljnog stanja (cerebralna koma, posthemoragijski kolaps, intoksikacija alkoholom). U ovim uslovima, laparoskopija je manje traumatična metoda objektivne dijagnoze od dijagnostičke laparotomije. Šok nije razlog za odbijanje laparoskopije, jer studija pomaže da se otkrije izvor krvarenja. Kod pacijenata s teškom pratećom traumom, studiju treba izvesti pod anestezijom, uz korištenje minimalne količine plina za apliciranje pneumoperitoneuma.

Laparoskopija može pružiti vrlo važne dodatne informacije za postavljanje tačne dijagnoze i odabir metode liječenja. Naravno, ne treba ga koristiti ako je dijagnoza intraabdominalne katastrofe klinički očigledna i ako su rezultati laparocenteze pozitivni. U sumnjivim slučajevima, laparoskopija je, naprotiv, neophodna, jer vam omogućava da prepoznate oštećenje trbušnih organa ili omogućuje odbijanje operacije. Laparoskopija je složenija, zahtijeva poznate vještine, ali je pouzdanija dijagnostička metoda od laparocenteze.

Laparoskopija treba da se obavlja u medicinskim ustanovama od strane posebno obučenih osoba. Za kirurga koji ovlada tehnikom laparoskopije, glavne poteškoće ne leže samo u njenoj provedbi, već iu ispravnoj procjeni laparoskopske slike. Uz određenu vještinu i uz stalnu spremnost instrumenata za rad, učenje traje ne više od 10-20 minuta. Laparoskopija je kontraindicirana u slučaju višestrukih ožiljaka na prednjem trbušnom zidu, jakog nadimanja crijeva i terminalnog stanja pacijenta.

Izbor vrste optimalne anestezije doprinosi uspješnosti laparoskopije kod pacijenata sa popratnom traumom. Laparoskopija sa zatvorenom ozljedom abdomena izvodi se i u lokalnoj i u općoj anesteziji. Dostignuća savremene anesteziologije generalno su poboljšala njene rezultate. Naša zapažanja ukazuju da u slučaju kombinovane traume, upotreba same lokalne anestezije uz njeno potenciranje analgeticima i fenotiazinskim lekovima nije uvek efikasna (bol, loša relaksacija, stres) i otežava studiju. S tim u vezi, kad god je to moguće, potrebno je koristiti anesteziju. Međutim, treba imati na umu da se pacijenti s pratećom zatvorenom traumom abdomena primaju uglavnom sa simptomima hipoksije i hemodinamskih poremećaja, koji postaju izraženiji, ponekad prijeteći, nakon uvođenja plina u trbušnu šupljinu (ograničenje pokretljivosti dijafragme, smanjenje volumena). grudnu šupljinu). S tim u vezi, pri odabiru optimalne vrste anestezije, preporuča se pristupiti svakom slučaju pojedinačno, uzimajući u obzir težinu stanja pacijenta.

Prilikom pokretanja instrumentalnih metoda istraživanja preporučljivo je započeti s laparocentezom, koja se uvijek izvodi u lokalnoj anesteziji, a tek nakon nedovoljno preciznih rezultata, izvršiti laparoskopiju.

Tehnika laparoskopije je jednostavna i sastoji se od sljedećih glavnih točaka:

1. nametanje pneumoperitoneuma;
2. uvođenje trokara, a zatim optičke cijevi u trbušnu šupljinu;
3. pregled trbušnih organa.

Nametanje pneumoperitoneuma prije laparoskopije je ključni momenat, jer se time stvara svojevrsni "mjehur zraka" u trbušnoj šupljini. Kada se promijeni položaj tijela pacijenta, mijenja se i lokacija "mjehurića zraka".

Za nametanje pneumoperitoneuma, naučnik je predložio posebnu iglu sa tupim krajem i bočnom rupom.

Igla se obično ubacuje s lijeve strane do točke na granici srednje i vanjske trećine linije koja povezuje pupak i prednju gornju os iliuma.

Istovremeno, potrebno je zapamtiti i najčešću komplikaciju laparoskopije - emfizem omentuma, koji se javlja u 4,1%. Bez značajnog utjecaja na stanje pacijenta, uvelike otežava studiju. Stoga mnogi moderni laparoskopi imaju dodatni kanal u trokaru za dodatno ubrizgavanje gasa u trbušnu šupljinu tokom studije. Upotrebom laparoskopskih troakara za laparocentezu preporučljivo je nametnuti pneumoperitoneum kroz pomenuti kanal troakara. Zbog većeg prečnika od igle, trokar odbija omentum i crijevo bez narušavanja njihovog integriteta.

Što se tiče ostalih komplikacija, prema naučnicima, laparoskopija je u 0,43% slučajeva komplikovana preperitonealnim, a 0,57% potkožnim emfizemom. Preperitonealni emfizem nastaje kada je trbušni zid nepotpuno probušen i plin se insuflira kroz ovojnicu trokara. Subkutani emfizem može nastati kao rezultat "retrogradnog" unosa zaostalog zraka iz trbušne šupljine u potkožnu šupljinu. masno tkivo. Nismo primijetili takve komplikacije, one se mogu izbjeći pažljivim radom.

Do sada ne postoji konsenzus o tome koji plin iu kojoj količini treba ubrizgati u trbušnu šupljinu, kojom opremom je najbolje primijeniti pneumperitoneum. U principu, većina autora smatra da što se više gasova unese u trbušnu šupljinu, to će biti bolji uslovi za pregled unutrašnjih organa. Pitanje određivanja količine gasa unešenog u trbušnu šupljinu, prema naučnicima, nije od praktične važnosti, jer je tokom postupka neizbežno stalno curenje i resorpcija gasa, pa je potrebno periodično udisati gas tokom studije. .

Koriste se različiti gasovi, uključujući običan vazduh filtriran kroz vatu, koji se ubrizgava Dženetinim špricem.

Za pneumoperitoneum smo koristili kisik, dušikov oksid, ugljični dioksid, ali nismo uočili nikakve prednosti u odnosu na uvođenje zraka. S tim u vezi, posljednjih godina, uz pomoć Richardsonovog balona, ​​pumpamo zrak filtriran kroz otopinu furacilina.

Pitanje količine ubrizganog plina treba odlučiti pojedinačno, ovisno o izboru metode anestezije, subjektivnim osjećajima žrtve, vanjskom obliku i stepenu elastičnosti trbuha.

Prije insuflacije najveće količine plina, u trbušnu šupljinu treba uvesti probnu porciju do 500 ml. Ako navedena doza ne uzrokuje simptome respiratorne insuficijencije ili naglo pogoršanje stanja pacijenta, tada se daje potrebna (2-5 l) količina plina za laparoskopiju. Ako se pojave gore navedeni prijeteći simptomi, treba napustiti daljnje ubrizgavanje plina u trbušnu šupljinu i laparoskopiju općenito, jer oštro pogoršanje stanja pacijenta može biti povezano s protokom plina u prsni koš kroz rupturu dijafragme.

Uvođenje trokara i optičke cijevi. Izbor mjesta za umetanje trokara na prednjem trbušnom zidu ovisi o svrsi studije, potrebi za pregledom određenog organa i prisutnosti postoperativnih ožiljaka.

Međutim, zbog potrebe da se pregledaju svi organi trbušne šupljine, odabire se najprikladnije mjesto - blizu pupka.

Nakon punkcije trbušnog zida, uklanjanja stajleta trokara i nametanja pneumoperitoneuma, optička cijev laparoskopa se uvodi u trbušnu šupljinu kroz kućište. Kućište troakara i kraj optičke cijevi laparoskopa orijentirani su paralelno sa trbušnom stijenkom, napredujući cijev u smjeru ksifoidnog nastavka.

Nakon uvođenja optičke cijevi laparoskopa u trbušnu šupljinu zbog zamagljivanja optičkih sistema zbog razlike između sobne temperature i tjelesne temperature, slika organa je nejasna, mutna. Nakon 1-2 minute optički sistem se zagrije i pojavljuje se jasna slika.

Pregled trbušnih organa važno je obavljati u određenom redoslijedu. Prvo pregledamo jetru i nastavimo pregled u smjeru kazaljke na satu.

Postoje takve povrede unutrašnjih organa koje se po lokalizaciji ne mogu otkriti tokom laparoskopije, jer u trbušnoj duplji postoje tzv. slijepe tačke - mjesta koja nisu dostupna za pregled laparoskopom.

Za proširenje granica trbušne šupljine može se koristiti laparoskopski manipulator koji se ubacuje u trbušnu šupljinu kroz manipulacijski trokar.

Manipulator pomaže da se laparoskopom pregledaju "slijepe" zone u trbušnoj šupljini, podignu rub jetre, odstrane veći omentum koji pokriva petlje tankog crijeva, jetre, žučne kese, slezene, želuca, pomjeri ili pritisne petlje tankog crijeva, maternice, privjesaka, kao i razna patološka obrazovanja. Osim proširenja područja pregleda, manipulator se može koristiti za otkrivanje kršenja integriteta parenhimskih organa i privremene kompresije područja krvarenja.

Kao manipulator koristi se šuplja metalna šipka sa radnim krajem u obliku dugmeta koji završava kanilom ili drškom. Prečnik manipulatora je 3,5 mm, dužina - 450 mm. Ova dužina vam omogućava da detaljno pregledate unutrašnje organe sa bilo koje tačke na trbušnom zidu.

Upotreba manipulatora tijekom laparoskopije kod pacijenata sa zatvorenom traumom abdomena posebno je neophodna u slučaju kombiniranih ozljeda, kada je svaka promjena položaja tijela radi proširenja granica pregleda trbušne šupljine prepuna ozbiljnih posljedica (šok, hemodinamski poremećaj).

Naučnici su u eksperimentima na leševima dobili sljedeće podatke o vidljivosti različitih organa tokom laparoskopije: parijetalni peritoneum - 100%, jetra - 94%, veći omentum - 93%, dijafragma - 90%, tanko crijevo - 82%, sigmoidna debelo crijevo- 81%, cekum - 80%, uzlazno debelo crijevo - 72%, dno mjehura - 67%, silazno debelo crijevo - 56%, žučna kesa - 55%, slezina - 11%, slijepo crijevo - 5%.

Najčešći i najpouzdaniji znak oštećenja trbušnih organa, otkriven tokom laparoskopije, je hemoperitoneum.

Kod masivnog krvarenja (750 ml - 3 l) krv se širi po trbušnoj šupljini, a kod manjeg (500-750 ml) skuplja se u nagnutim dijelovima trbuha (lateralni kanali, mala karlica).

Krv u trbušnoj šupljini (manje od 500 ml) akumulira se uglavnom u karličnoj šupljini ili u nekom od međucrevnih prostora. Ponekad se tragovi krvi nalaze na crijevnim petljama, dijafragmatičnoj površini jetre i parijetalnom peritoneumu. Čak i minimalno nakupljanje krvi u nagnutim dijelovima abdomena ukazuje na krvarenje u trbušnu šupljinu. Nažalost, ponekad uz nakupljanje velike količine krvi u trbušnoj šupljini nije moguće identificirati izvor krvarenja.

Kod ruptura šupljih organa sadržaj oštećenog organa se miješa sa krvlju, što utiče na boju i miris krvi. Dakle, kada je tanko crijevo oštećeno, krv često poprima žućkastu nijansu i karakterističan miris crijevnog sadržaja.

Prilikom laparoskopije kod pacijenata kod kojih se sumnja na ozljedu mjehura, kada su već korištene druge dijagnostičke metode, uvođenje metilenskog plavog kroz kateter u mjehur omogućava dijagnosticiranje ne samo oštećenja mjehura, već i lokalizacije. Pojava metilenskog plavog u slobodnoj trbušnoj šupljini ukazuje na intraperitonealno oštećenje mokraćne bešike, a bojenje oko bešike i preperitonealnog tkiva ukazuje na ekstraperitonealno oštećenje.

Slična tehnika je moguća i ako postoji sumnja na oštećenje želuca u koji se ubrizgava metilen plavo, a radi se i laparoskopija. Pojava metilenskog plavog u slobodnoj trbušnoj šupljini omogućava vam da uspostavite rupturu želuca.

Kod raznih ozljeda bubrega, stražnji parijetalni peritoneum u predjelu bočnih kanala je u znatnoj mjeri ljušten krvlju, dok se u centru hematoma otkrivaju jasne granice tamnocrvene boje, a po periferiji grimizne. Ako hematom sadrži tečnu krv, onda kada se položaj tijela pacijenta promijeni, njegovo kretanje je jasno vidljivo kroz optičku cijev.

Kada se laparoskopski otkrije retroperitonealni hematom, moguće je odrediti nivo njegovog širenja u odnosu na kičmeni stub i koštane izbočine zdjelice.

Mali hematomi jetre koji se nalaze ispod kapsule određuju se tamnijom bojom (do škriljevca).

Laparoskopija omogućava dijagnosticiranje intramuralnih hematoma na zidu crijeva, koji se klinički ne mogu utvrditi zbog slabih simptoma u prvim satima nakon ozljede.

Nakon što su tijekom laparoskopije pronađeni znakovi koji ukazuju na oštećenje trbušnih organa i diktiraju potrebu za hitnim kirurškim zahvatom, nije potrebno postavljati lokalnu dijagnozu, jer to povećava vrijeme studije i ne utječe značajno na taktiku liječenja.

Ako se laparoskopijom ne otkriju znakovi oštećenja trbušnih organa (uz odgovarajuće kliničku sliku), možemo zaključiti da nema patologije i odbiti dijagnostičku laparotomiju.