Cum se numește enzima care provoacă coagularea sângelui? Fiziologia mecanismului de coagulare a sângelui în caz de deteriorare a sistemului vascular al corpului Coagularea sângelui are loc cu participarea.

coagularea sângelui

Coagularea sângelui este cea mai importantă etapă în activitatea sistemului de hemostază, responsabil pentru oprirea sângerării în caz de deteriorare a sistemului vascular al corpului. Coagularea sângelui este precedată de stadiul hemostazei vasculo-plachetare primare. Această hemostază primară se datorează aproape în întregime vasoconstricției și blocării mecanice a agregatelor plachetare la locul leziunii peretelui vascular. Timp tipic pentru hemostaza primară în persoana sanatoasa este de 1-3 min. Coagularea sângelui (hemocoagularea, coagularea, hemostaza plasmatică, hemostaza secundară) este un proces biologic complex de formare a firelor de proteine ​​​​de fibrină în sânge, care polimerizează și formează cheaguri de sânge, în urma cărora sângele își pierde fluiditatea, dobândind o consistență coagulată. . Coagularea sângelui la o persoană sănătoasă are loc local, la locul de formare a dopului primar de trombocite. Timpul caracteristic de formare a cheagului de fibrină este de aproximativ 10 minute.

Fiziologie

Cheag de fibrină obținut prin adăugarea de trombină în sângele integral. Microscopie prin scanare electronica.

Procesul de hemostază se reduce la formarea unui cheag de trombocite-fibrină. În mod convențional, este împărțit în trei etape:

1. Vasospasm temporar (primar);
2. Formarea unui dop de trombocite datorită aderării și agregării trombocitelor;
3. Retragerea (reducerea și compactarea) a dopului trombocitar.

Leziunea vasculară este însoțită de activarea imediată a trombocitelor. Aderența (lipirea) trombocitelor la fibrele țesutului conjunctiv de-a lungul marginilor plăgii se datorează factorului glicoprotein von Willebrand. Concomitent cu aderența, are loc agregarea trombocitelor: trombocitele activate se atașează de țesuturile deteriorate și unele de altele, formând agregate care blochează calea pierderii de sânge. Apare un dop de trombocite
Din trombocitele care au suferit aderență și agregare se secretă intens diferite substanțe biologic active (ADP, adrenalină, norepinefrină etc.), care duc la o agregare secundară, ireversibilă. Concomitent cu eliberarea factorilor plachetari, se formează trombina, care acționează asupra fibrinogenului pentru a forma o rețea de fibrină în care eritrocitele și leucocitele individuale se blochează - se formează un așa-numit cheag de trombocite-fibrină (dop de trombocite). Datorită trombosteninei proteinei contractile, trombocitele sunt trase unele spre altele, dopul trombocitar se contractă și se îngroașă, iar retragerea acestuia are loc.

procesul de coagulare a sângelui

Schema clasică de coagulare a sângelui conform lui Moravits (1905)

Procesul de coagulare a sângelui este predominant o cascadă proenzimă-enzimă, în care proenzimele, trecând în stare activă, dobândesc capacitatea de a activa alți factori de coagulare a sângelui. În forma sa cea mai simplă, procesul de coagulare a sângelui poate fi împărțit în trei faze:

1. faza de activare include un complex de reacții succesive care conduc la formarea protrombinazei și tranziția protrombinei la trombină;
2. faza de coagulare - formarea fibrinei din fibrinogen;
3. faza de retracție - formarea unui cheag dens de fibrină.

Această schemă a fost descrisă în 1905 de Moravits și încă nu și-a pierdut relevanța.

S-au făcut progrese considerabile în domeniul înțelegerii detaliate a procesului de coagulare a sângelui începând cu 1905. Au fost descoperite zeci de noi proteine ​​și reacții implicate în procesul în cascadă de coagulare a sângelui. Complexitatea acestui sistem se datorează necesității de a reglementa acest proces. Reprezentare modernă cascada de reacții care însoțesc coagularea sângelui este prezentată în Fig. 2 și 3. Datorită distrugerii celulelor tisulare și activării trombocitelor, se eliberează proteine ​​fosfolipoproteice care, împreună cu factorii plasmatici X a și V a, precum și ionii de Ca 2+, formează un complex enzimatic care activează protrombina. Dacă procesul de coagulare începe sub acțiunea fosfolipoproteinelor secretate de celulele vaselor deteriorate sau țesutului conjunctiv, vorbim despre sistemul extern de coagulare a sângelui(calea de activare a coagularii extrinseci sau calea factorului tisular). Componentele principale ale acestei căi sunt 2 proteine: factorul VIIa și factorul de țesut, complexul acestor 2 proteine ​​fiind numit și complexul tenază extern.
Dacă inițierea are loc sub influența factorilor de coagulare prezenți în plasmă, se folosește termenul. sistemul intern de coagulare. Complexul de factori IXa și VIIIa care se formează pe suprafața trombocitelor activate se numește tenază intrinsecă. Astfel, factorul X poate fi activat atât de complexul VIIa-TF (tenază externă), cât și de complexul IXa-VIIIa (tenază intrinsecă). Sistemele externe și interne de coagulare a sângelui se completează reciproc.
În procesul de aderență, forma trombocitelor se schimbă - devin celule rotunjite cu procese spinoase. Sub influența ADP (eliberată parțial din celulele deteriorate) și adrenalinei, crește capacitatea trombocitelor de a se agrega. În același timp, din ele sunt eliberate serotonina, catecolaminele și o serie de alte substanțe. Sub influența lor, lumenul vaselor deteriorate se îngustează și apare ischemia funcțională. Vasele sunt în cele din urmă obturate de o masă de trombocite care aderă la marginile fibrelor de colagen de-a lungul marginilor plăgii.
În această etapă a hemostazei, trombina se formează sub acțiunea tromboplastinei tisulare. El este cel care inițiază agregarea ireversibilă a trombocitelor. Reacționând cu receptorii specifici din membrana trombocitară, trombina determină fosforilarea proteinelor intracelulare și eliberarea de ioni de Ca 2+.
În prezența ionilor de calciu în sânge sub acțiunea trombinei, are loc polimerizarea fibrinogenului solubil (vezi fibrina) și formarea unei rețele nestructurate de fibre de fibrină insolubilă. Începând din acest moment, celulele sanguine încep să se filtreze în aceste fire, creând o rigiditate suplimentară pentru întregul sistem, iar după un timp formând un cheag de trombocite-fibrină (tromb fiziologic), care înfundă locul de ruptură, pe de o parte, împiedicând sângele. pierdere, iar pe de altă parte - blocarea pătrunderii substanțelor externe și a microorganismelor în sânge. Coagularea sângelui este afectată de multe afecțiuni. De exemplu, cationii accelerează procesul, în timp ce anionii îl încetinesc. În plus, există substanțe care blochează complet coagularea sângelui (heparină, hirudină etc.) și o activează ( otravă de gyurza, feracrilat).
Tulburările congenitale ale sistemului de coagulare a sângelui se numesc hemofilie.

Metode de diagnosticare a coagulării sângelui

Întreaga varietate de teste clinice ale sistemului de coagulare a sângelui poate fi împărțită în 2 grupe: teste globale (integrale, generale) și teste „locale” (specifice). Testele globale caracterizează rezultatul întregii cascade de coagulare. Sunt potrivite pentru diagnosticarea stării generale a sistemului de coagulare a sângelui și a severității patologiilor, luând în considerare toți factorii de influență aferenti. Metodele globale joacă un rol cheie în prima etapă a diagnosticului: oferă o imagine integrală a modificărilor în curs ale sistemului de coagulare și fac posibilă prezicerea tendinței de hiper- sau hipocoagulare în general. Testele „locale” caracterizează rezultatul muncii legăturilor individuale în cascada sistemului de coagulare a sângelui, precum și factorii individuali de coagulare. Sunt indispensabile pentru posibila clarificare a localizării patologiei cu o acuratețe a factorului de coagulare. Pentru a obține o imagine completă a activității hemostazei la un pacient, medicul trebuie să poată alege ce test are nevoie.
Teste globale:

• Determinarea timpului de coagulare a sângelui întreg (metoda Mas-Magro sau metoda Morawitz)
• Test de generare a trombinei (potenţial de trombină, potenţial de trombină endogen)

Teste „locale”:

• Timp parțial de tromboplastină activat (APTT)
• Testul timpului de protrombină (sau testul de protrombină, INR, PT)
• Metode foarte specializate pentru detectarea modificărilor concentrației factorilor individuali

Toate metodele care măsoară intervalul de timp de la momentul adăugării unui reactiv (un activator care începe procesul de coagulare) până la formarea unui cheag de fibrină în plasma studiată aparțin metodelor de coagulare (din engleză „cheag” - un cheag) .

Vezi si

Note

Legături

Fundația Wikimedia. 2010 .

• Baseball la Jocurile Olimpice de vară din 1996

COAGULAREA SANGELUI- transformarea sângelui lichid într-un cheag elastic ca urmare a trecerii fibrinogenului dizolvat în plasma sanguină în fibrină insolubilă; reacție de protecție a animalelor și a oamenilor, prevenind pierderea de sânge în caz de încălcare a integrității vase de sânge … Dicționar enciclopedic biologic

coagularea sângelui- — Subiecte de biotehnologie EN coagularea sângelui … Manualul Traducătorului Tehnic

coagularea sângelui Dicţionar enciclopedic

COAGULAREA SANGELUI- coagularea sângelui, trecerea sângelui dintr-o stare lichidă la un cheag gelatinos. Această proprietate a sângelui (coagularea) este o reacție de protecție care împiedică organismul să piardă sânge. S. to. decurge ca o secvență de reacții biochimice, ...... Dicţionar enciclopedic veterinar

COAGULAREA SANGELUI- transformarea sângelui lichid într-un cheag elastic ca urmare a tranziției proteinei fibrinogenului dizolvat în plasma sanguină în fibrină insolubilă atunci când sângele curge dintr-un vas deteriorat. Fibrina, polimerizantă, formează filamente subțiri care țin ...... Științele naturii. Dicţionar enciclopedic

factori de coagulare a sângelui- Schema interacțiunii factorilor de coagulare în timpul activării hemocoagulării Factorii de coagulare a sângelui sunt un grup de substanțe conținute în plasma sanguină și trombocite și furnizează ... Wikipedia

coagularea sângelui- Coagularea sângelui (hemocoagularea, parte a hemostazei) este un proces biologic complex de formare a filamentelor proteice de fibrină în sânge, formând cheaguri de sânge, în urma cărora sângele își pierde fluiditatea, dobândind o consistență coagulată. LA stare normală… … Wikipedia

Rezumat din cartea „Fundamentals of Clinical Hirudotherapy” de N.I. Sulim

Termenul de „hemostază” este înțeles ca un complex de reacții care vizează oprirea sângerării în cazul unei leziuni vasculare. În realitate, semnificația sistemelor hemostatice este mult mai complexă și depășește cu mult controlul sângerării. Principalele sarcini ale sistemului de hemostază sunt păstrarea stării lichide a sângelui circulant și depus, reglarea metabolismului transcapilar, rezistența peretelui vascular și efectul asupra intensității proceselor reparatorii.

Se obișnuiește să se facă distincția între: hemostaza vascular-trombocitară și procesul de coagulare a sângelui. În primul caz, vorbim despre oprirea sângerării din vasele mici de sânge cu scăzut tensiune arteriala, al cărui diametru nu depășește 100 de microni, în al doilea - despre lupta împotriva pierderii de sânge în caz de afectare a arterelor și venelor. O astfel de diviziune este condiționată, deoarece atât în ​​cazul deteriorării vaselor de sânge mici, cât și a celor mari, coagularea sângelui are loc întotdeauna odată cu formarea unui dop de trombocite.

În același timp, o astfel de diviziune este extrem de convenabilă pentru clinicieni, deoarece în cazul încălcărilor hemostazei vascular-trombocite, o puncție a pielii unui deget sau a lobului urechii este însoțită de sângerare prelungită, în timp ce timpul de coagulare a sângelui rămâne normal. În patologia sistemului de coagulare a sângelui, timpul de sângerare nu se modifică semnificativ, deși formarea unui cheag de fibrină poate să nu aibă loc ore întregi, ceea ce, în special, se observă în hemofilia A și B.

Hemostaza vascular-trombocitară

Hemostaza vascular-trombocitară este redusă la formarea unui dop trombocitar sau a unui tromb trombocitar.

Trei etape ale hemostazei vascular-plachetare

1. vasospasm temporar (primar și secundar);
2. formarea unui dop de trombocite datorită aderenței (atașării pe o suprafață deteriorată) și agregării (lipirii împreună) a trombocitelor;
3. retragerea (contracția și compactarea) a dopului trombocitar.

Vasospasm temporar

Literal, la o fracțiune de secundă după accidentare, există spasm primar la vasele de sânge, din cauza cărora sângerarea în primul moment poate să nu apară sau să fie limitată. Vasospasmul primar este cauzat de eliberarea de adrenalină și noradrenalina în sânge ca răspuns la iritația dureroasă și durează nu mai mult de 10-15 secunde. Mai târziu vine spasm secundar, datorită activării trombocitelor și eliberării de agenți vasoconstrictori în sânge - serotonina, TxA 2, adrenalină etc.

Agregarea trombocitară primară (reversibilă).

Deteriorarea vaselor de sânge este însoțită de activarea imediată a trombocitelor, care este asociată cu apariția. concentratii mari ADP (din colapsul eritrocitelor și vaselor lezate), precum și expunerea subendoteliului, colagenului și structurilor fibrilare. Începe aderența trombocitelor la colagen și alte proteine ​​adezive ale subendoteliului.

Când arterele și venele mari sunt deteriorate, trombocitele aderă direct la fibrele de colagen expuse prin receptorii de colagen - GP-Ib-IIa.

În traumatismele arterelor mici și arteriolelor, aderența trombocitelor se datorează prezenței în plasmă și trombocite, precum și eliberării din endoteliu a unei proteine ​​speciale - factorul von Willebrand (vWF), care are 3 centri activi, dintre care doi se leagă. la receptorii plachetari (GPIb) și unul - cu fibre subendoteliale sau de colagen. Astfel, trombocitele cu ajutorul vWF sunt „suspendate” de suprafața vătămată a vasului.

Din trombocitele aderente, precum și din endoteliul deteriorat, este eliberat ADP, care este cel mai important inductor de agregare. Sub influența ADP, trombocitele aderă la trombocitele atașate de endoteliu și, de asemenea, se lipesc împreună, formând agregate, care stau la baza dopului trombocitar. Agregarea crescută este facilitată de factorul de activare a trombocitelor (PAF), precum și de trombina, care apare întotdeauna ca urmare a coagulării sângelui în zona leziunii.

Sub influența agoniştilor slabi (ADP, PAF, adrenalină, serotonină, vitronectină, fibronectină etc.), începe exprimarea receptorilor de fibrinogen (GPIIb-IIIa) pe membrana trombocitară. Datorită lor, în prezența ionilor de Ca 2+, fibrinogenul se leagă împreună cu 2 din apropiere trombocite.

În această etapă, agregarea este reversibilă, deoarece agregarea poate fi urmată de dezintegrarea parțială sau completă a agregatelor - dezagregare. Mai mult, deoarece legătura dintre trombocite este fragilă, unele dintre agregate se pot rupe și pot fi duse de fluxul sanguin. O astfel de agregare se numește primară sau reversibilă. Desigur, agregarea primară nu este capabilă să oprească sângerarea chiar și din vasele de sânge foarte mici (capilare, venule, arteriole).

Retragerea cheagului

Mecanismul agregării secundare, însoțit de secreția trombocitară, este mai complex. Pentru a finaliza hemostaza, este necesară atașarea unui număr de mecanisme de activare suplimentare cu includerea feedback-ului (aferentare inversă în interiorul trombocitelor). Agoniștii slabi duc la intrarea unui semnal în trombocite, în urma căruia conținutul de Ca 2+ citoplasmatic crește în ele și are loc activarea fosfolipazei A2. Acesta din urmă duce la eliberarea trombocitelor din membrană acid arahidonic, care, ca urmare a unui ciclu de reacții succesive, se transformă în compuși extrem de activi PgG 2, PgH 2 și tromboxan A 2 (TxA 2), care sunt atât un puternic agonist de agregare, cât și un vasoconstrictor.

Fiind eliberați din trombocite, PgG 2 , PgH 2 și în special TxA 2 realizează așa-numita primă conexiune pozitivă, care constă în creșterea expresiei receptorilor de fibrinogen și, de asemenea, intensifică semnalul transmis în interiorul trombocitelor. În același timp, TxA 2 determină eliberarea ionilor de Ca 2+ din sistemul tubular dens în citoplasmă, ceea ce contribuie la dezvoltarea reacțiilor enzimatice finale ale sistemelor de hemostază în trombocitul în sine. Aceste reacții includ, în primul rând, activarea sistemului de actomiozină, precum și fosforilarea proteinelor. Această cale, care a început cu activarea fosfolipazei C, se termină cu activarea proteinei kinazei C cu formarea de inozil trifosfat, care, la fel ca TxA2, este capabil să crească nivelul de Ca2+.

Complexul acestor reacții duce, în cele din urmă, la o reducere a actomiozinei (trombostenina) trombocitelor, care este însoțită de o creștere a presiunii intracelulare, ducând la reacții secretoare (reacție de eliberare) și o reducere a dopului trombocitar. În același timp, trombocitele sunt trase una spre alta, dopul trombocitar nu este doar redus, ci și îngroșat, adică. există o retragere.

Din trombocitele care au suferit aderență și agregare, granulele și produsele biologic active conținute în ele - ADP, PAF, adrenalină, norepinefrină, factor P4, TxA 2, fibrinogen, vWF, trombospondină, fibronectină, vitronectină și multe altele sunt secretate intens. Toate acestea întăresc semnificativ trombul trombocitar (Fig. 1).

Orez. unu. Compoziția granulelor de trombocite și eliberarea lor sub influența stimulatorilor de agregare.

Trebuie remarcat faptul că un factor de creștere sau, în caz contrar, un factor mitogen este eliberat din trombocite în timpul reacției de eliberare, care joacă un rol important în procesul de reparare a pereților vaselor deteriorate, iar în condiții patologice contribuie la dezvoltarea aterosclerozei. Recanalizarea (restabilirea permeabilității) vasului este facilitată de enzimele lizozomale secretate din g-panule (lizozomi) (Fig. 2).

Orez. 2. Produse de secretie trombocitara in fiziologice si reacții patologice organism (conform lui A.S. Shitikova)

Concomitent cu eliberarea de factori plachetari, se formează trombina, care crește brusc agregarea și duce la apariția unei rețele de fibrină în care eritrocitele și leucocitele individuale se blochează.

Important!!!În condiții normale, oprirea sângerării din vasele mici durează de la 2 la 4 minute.

Schema generală a hemostazei vasculo-plachetare

Orez. 3. Schema hemostazei vascular-plachetare. Simboluri: ADP - adenozin difosfat, GP - glicoproteine, KA - catecolamine vWF - factor Willibrand

Rolul prostaglandinelor în hemostaza vasculo-trombocitară

Un rol extrem de important în reglarea hemostazei vascular-plachetare îl au derivații acidului arahidonic - prostaglandina I 2 (PgI 2), sau prostaciclina și TxA 2.

PgI 2 este format din celule endoteliale sub influența enzimei prostaciclin sintetaza. În condiții fiziologice, acțiunea PgI 2 prevalează asupra TxA 2 - un puternic agent de agregare a trombocitelor. De aceea, agregarea trombocitară este limitată în circulație la o persoană sănătoasă.

Când endoteliul este deteriorat la locul leziunii, formarea PgI 2 este perturbată, drept urmare acțiunea TxA 2 începe să predomine și se creează condiții favorabile pentru agregarea trombocitelor.

O imagine similară se observă în bolile însoțite de deteriorarea peretelui vascular (endotelioză). În aceste cazuri, așa-numitele cheaguri de sânge albe, constând în principal din trombocite, se formează la locurile de afectare a vaselor. Prezența daunelor locale vasele coronare este una dintre cauzele principale de angina pectorală, infarct miocardic ca urmare a agregării plachetare reversibile (angina pectorală) și ireversibilă (infarct), urmată de cimentarea dopului trombocitar cu fire de fibrină.

Orez. 4. Schema care reflectă participarea prostaglandinelor la reglarea funcției trombocitelor

procesul de coagulare a sângelui

Când vasele de sânge mari (artere, vene) sunt deteriorate, se formează și un dop de trombocite, dar nu este capabil să oprească sângerarea, deoarece este ușor spălat de fluxul sanguin. Rolul principal în acest proces revine coagulării sângelui, care este în cele din urmă însoțită de formarea unui cheag dens de fibrină.

Acum este stabilit că coagularea sângelui este un proces enzimatic. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că fondatorul teoriei enzimatice a coagulării sângelui este un om de știință domestic, profesor la Universitatea Dorpat A. A. Schmidt, care a publicat o serie de lucrări despre mecanismele formării cheagurilor de fibrină din 1861 până în 1895. Această teorie a fost susținută de omul de știință german R. Morawitz abia la începutul secolului al XX-lea și a primit recunoaștere generală.

Un complex de proteine ​​din plasmă (factori de hemocoagulare plasmatică) participă la coagularea sângelui, dintre care majoritatea sunt proenzime. Spre deosebire de factorii plachetari, aceștia sunt desemnați cu cifre romane (factorul I, II etc.).

Activarea factorilor plasmatici are loc în principal datorită proteolizei și este însoțită de scindarea inhibitorilor peptidici. Pentru a desemna acest proces, litera „a” este atașată numărului factorului (factorul IIa, Va, VIIa etc.).

Factorii plasmatici sunt împărțiți în două grupe: dependenți de vitamina K, care se formează în principal în ficat cu participarea vitaminei K și independenți de vitamina K, pentru sinteza cărora nu este necesară vitamina K. O astfel de diviziune este extrem de convenabilă pentru clinică, deoarece în cazul amenințărilor de tromboză intravasculară, un medic poate perturba sinteza factorilor dependenți de vitamina K cu ajutorul medicamentelor și poate reduce semnificativ riscul de tromboză (Tabelul 1).

Tabelul 1. Factorii de coagulare plasmatică

factori de coagulare a eritrocitelor

Un număr de compuși similari factorilor plachetari au fost găsiți în eritrocite. Cea mai importantă dintre acestea este tromboplastina parțială sau factorul fosfolipidic (care amintește de factorul P 3), care face parte din membrană. În plus, eritrocitele conțin un factor antiheparin, o cantitate mare de ADP, fibrinază și alți compuși legați de hemostaza. Când un vas este rănit, aproximativ 1% din eritrocitele cele mai puțin rezistente ale sângelui care curge sunt distruse, ceea ce contribuie la formarea unui dop de trombocite și a unui cheag de fibrină.

Rolul eritrocitelor în coagularea sângelui în timpul distrugerii lor în masă este deosebit de mare, ceea ce se observă în timpul transfuziei de sânge incompatibil, conflictul Rhesus între mamă și făt și anemie hemolitică.

Factorii de coagulare a leucocitelor

Leucocitele conțin factori de coagulare, numiți leucocite. În special, monocitele și macrofagele, atunci când sunt stimulate de AG, sintetizează partea proteică a tromboplastinei - apoproteina III (factor tisular), care accelerează semnificativ coagularea sângelui. Aceleași celule sunt producători de factori de coagulare dependenți de vitamina K - IX, VII și X. Aceste fapte sunt una dintre principalele cauze ale coagulării intravasculare diseminate (comune) (sau DIC) în multe cazuri inflamatorii și boli infecțioase, care agravează semnificativ cursul procesului patologic și, uneori, provoacă moartea pacienților.

Factorii de coagulare a țesuturilor

Un rol important în procesul de coagulare a sângelui este atribuit factorilor tisulari, care includ în primul rând tromboplastina (factorul III, factorul de țesut - TF). TF constă dintr-o parte proteică - apoproteina III și un complex de fosfolipide - și este adesea un fragment de membrane celulare. Majoritatea TF este expus în exterior și include 2 domenii structurale. Când țesuturile sunt distruse sau endoteliul este stimulat de endotoxină și citokine proinflamatorii, TF este capabil să intre în fluxul sanguin și să provoace dezvoltarea DIC.

Mecanismul de coagulare a sângelui

Procesul de coagulare a sângelui este o cascadă enzimatică în care proenzimele, transformându-se într-o stare activă (serina proteinaze), sunt capabile să activeze alți factori de coagulare a sângelui. O astfel de activare poate fi secvenţială şi retrogradă. În acest caz, activarea factorilor de coagulare se realizează datorită proteolizei, ceea ce duce la rearanjarea moleculelor și la scindarea peptidelor care au un efect anticoagulant slab.

Procesul de coagulare a sângelui poate fi împărțit în 3 faze

1. un complex de reacții secvențiale care conduc la formarea protrombinazei;
2. tranziția protrombinei la trombină (factorul II la factorul IIa);
3. cheagul de fibrină se formează din fibrinogen.

Formarea protrombinazei

Formarea protrombinazei poate fi efectuată printr-un mecanism extern și intern. Mecanismul extern implică prezența obligatorie a tromboplastinei (TF, sau F-III), în timp ce cel intern este asociat cu participarea trombocitelor (tromboplastina parțială sau factorul P 3). În același timp, căile interne și externe de formare a protrombinazei au multe în comun, deoarece sunt activate de aceiași factori (factorul XIIa, kalikreină, VMK etc.) și, de asemenea, duc în cele din urmă la apariția acelorași enzimă activă - factor Xa, care îndeplinește funcții de protrombinază în combinație cu factorul Va. În același timp, atât tromboplastina completă, cât și cea parțială servesc ca matrici pe care se desfășoară un ciclu de reacții enzimatice.

Un rol important în procesul de coagulare a sângelui este atribuit glicerofosfolipidelor și, în special, fosfatidilserinei și fosfatidiletanolaminei în stratul dublu al membranei. Una dintre caracteristicile stratului dublu este asimetria acestuia. Fosfatidilcolina și sfingomielina predomină în foița exterioară a membranei bistraturi contractându-se cu sângele. După cum se știe, aceste fosfolipide conțin fosfocolină, care asigură atrombogenitatea membranei. Molecula acestor fosfolipide este neutră din punct de vedere electric - nu există o predominanță a uneia dintre sarcinile din ea.

Fosfatidilserina și fosfatidiletanolamina sunt localizate predominant în stratul interior al membranei. Capul acestor fosfolipide poartă două sarcini negative și o sarcină pozitivă, adică. are sarcina negativa. Inițierea coagulării sângelui poate avea loc numai atunci când aceste fosfolipide apar pe suprafața exterioară a membranei.

Din cele de mai sus rezultă că, pentru a iniția coagularea sângelui, este necesar să se rupă asimetria inițială a fosfolipidelor membranare, care poate apărea numai din cauza schimbului de fosfolipide între straturi sau, cu alte cuvinte, a unui flip flop. Cum se întâmplă acest lucru când un vas de sânge este deteriorat?

Am observat deja că asimetria ionică există pe ambele părți ale membranei. Pentru procesul de coagulare a sângelui este foarte importantă asimetria conținutului de ioni de Ca 2+, a căror concentrație în plasmă și lichidul interstițial este de zece mii de ori mai mare decât în ​​citoplasma celulei și a trombocitelor. De îndată ce peretele vasului este rănit, o cantitate semnificativă de ioni de Ca 2+ trece în citoplasmă din lichidul extracelular sau din depozitul intracelular. Intrarea Ca 2+ într-o trombocită sau celule (endoteliu lezat etc.) slăbește membrana și activează mecanismele de menținere a asimetriei dublestratului fosfolipidic. În acest caz, moleculele de fosfatidilserina și fosfatidiletanolamină, purtând sarcini negative totale, trec la suprafața membranei.

De ce este perturbată asimetria conținutului de fosfolipide individuale din straturile exterioare și interioare ale membranei? Recent, au apărut o serie de rapoarte că procesul dependent de energie de concentrare a aminofosfolipidelor, în principal în foița interioară a membranei, este asociat cu funcționarea proteinelor purtătoare transmembranare care acționează sinergic - translocaze.

Translocazele aminofosfolipidelor efectuează mișcarea unidirecțională a fosfatidilserinei și fosfatidiletanolaminei în frunza interioară a membranei. La activarea celulelor, inclusiv a trombocitelor, cu o creștere a nivelului de Ca2+ citoplasmatic, cu o scădere a concentrației de ATP și cu o serie de alte schimbări, are loc inhibarea translocazei. În acest caz, are loc o mișcare transmembranară bidirecțională a tuturor fosfolipidelor membranei, ceea ce duce la o egalizare semnificativă a concentrației acestora în ambele foi ale membranei.

Dar de îndată ce concentrația de fosfolipide încărcate negativ crește pe suprafața membranei celulare și intră în contact cu sângele care conține o concentrație uriașă de ioni de Ca 2, se formează grupuri - zone active, de care sunt atașați factorii de coagulare. În acest caz, ionii de Ca 2+ îndeplinesc următoarele funcții:

1. Sunt necesare pentru conformarea factorilor de coagulare, după care aceștia din urmă sunt capabili să ia parte la reacțiile enzimatice de hemostază.

2. Sunt punți de legătură între componentele proteinelor și membranele celulare. Aceste reacții se desfășoară după cum urmează: ionii de Ca 2+, pe de o parte, sunt atașați de capetele fosfatidilserinei și, pe de altă parte, sunt combinați cu reziduurile de acid g-carboxiglutamic, care face parte dintr-un număr. a factorilor de coagulare a sângelui (V, VIII, IX etc.) . Datorită unor astfel de punți de calciu, are loc orientarea inițială a factorilor de coagulare a sângelui pe suprafața fosfolipidelor și, ca urmare a conformării moleculelor de proteine, se deschid centrii activi.

Fără ionii de Ca 2+, clusterele nu se pot forma, iar enzimele implicate în coagularea sângelui nu pot interacționa între ele.

Formarea protrombinazei de-a lungul căii externe începe cu activarea factorului VII în timpul interacțiunii sale cu tromboplastina, precum și cu factorii XIIa, IXa, Xa și kalikreina. La rândul său, factorul VIIa activează nu numai factorul X, ci și IX. Factorii IXa și VIIIa, care formează un complex activ pe matricea fosfolipidelor, pot participa, de asemenea, la procesul de formare a protrombinazei printr-un mecanism extern. Cu toate acestea, această reacție este relativ lentă.

Formarea protrombinazei de-a lungul căii externe este extrem de rapidă (durează secunde) și duce la apariția factorului Xa și a porțiunilor mici de trombinei (IIa), care favorizează agregarea ireversibilă a trombocitelor, activarea factorilor VIII și V și accelerează semnificativ formarea. a protrombinazei prin mecanisme interne și externe.

Inițiatorul căii interne de formare a protrombinazei este factorul XII, care este activat de suprafața lezată, piele, colagen, adrenalină, după care transformă factorul XI în XIa.

Această reacție implică kalikreină (activată de factorul XIIa) și VMK (activată de kalikreină).

Factorul XIa are un efect direct asupra factorului IX, transformându-l în factor IXa. Activitatea specifică a acestuia din urmă vizează proteoliza factorului X (transferându-l la factorul Xa) și se desfășoară pe suprafața fosfolipidelor plachetare cu participarea obligatorie a factorului VIII (sau VIIIa). Complexul de factori IXa, VIIIa de pe suprafața fosfolipidelor trombocitelor se numește tenază sau complex tenază.

După cum sa menționat deja, prekalicreina și VMK sunt implicate în procesul de coagulare a sângelui, datorită căruia (precum și factorul XII) sunt combinate căile externe și interne de coagulare a sângelui. S-a stabilit acum că leziunile vasculare eliberează întotdeauna metaloproteine ​​care transformă prekalicreina în kalicreină. Sub influența kalikreinei, VMK trece în VMKa. În plus, kalikreina promovează activarea factorilor VII și XII, care este, de asemenea, însoțită de lansarea unui mecanism în cascadă de coagulare a sângelui.

Conversia protrombină în trombină

A doua fază a procesului de coagulare a sângelui (tranziția factorului II în factor IIa) se desfășoară sub influența protrombinazei (complexul Xa + Va + Ca 2+) și se reduce la clivajul proteolitic al protrombinei, datorită căruia trombina apare enzima care are activitate de coagulare.

Conversia fibrinogenului în fibrină

A treia etapă a procesului de coagulare a sângelui - tranziția fibrinogenului la fibrină - include 3 etape. În prima etapă, sub influența factorului IIa, 2 peptide de fibrină A și 2 peptide de fibrină B sunt scindate din fibrinogen, rezultând formarea de monomeri de fibrină. În a doua etapă, datorită procesului de polimerizare, se formează mai întâi dimerii și oligomerii de fibrină, care ulterior sunt transformați în fibre de fibrină - protofibrile de fibrină ușor solubilă sau fibrina s (solubilă), care se lizează rapid sub influența proteazelor (plasmină, tripsina). Factorul XIII (fibrinază, factor de stabilizare a fibrinei) intervine în procesul de formare a fibrinei, care, după activarea de către trombină în prezența Ca 2+, leagă polimerii de fibrină cu legături încrucișate suplimentare, datorită cărora fibrină puțin solubilă, sau fibrina i (insolubilă), apare. Ca urmare a acestei reacții, cheagul devine rezistent la uree și agenți fibrinolitici (proteolitici) și este greu de descompus.

Orez. 5. Diagrama coagulării sângelui. Legendă: săgeți subțiri-activare, săgeți groase-tranziția factorului în starea activă, HMK-kininogen cu greutate moleculară mare, I-fibrinogen, Im-monomer de fibrină, Is-fibrină foarte solubilă, Ii-fibrină greu solubilă.

Cheagul de fibrină rezultat, datorită trombocitelor incluse în structura sa, se contractă și se îngroașă (se instalează retracția) și înfundă ferm vasul deteriorat.

Anticoagulante naturale

În ciuda faptului că toți factorii necesari pentru formarea unui cheag de sânge sunt prezenți în circulație, în condiții naturale, în prezența vaselor intacte, sângele rămâne lichid. Acest lucru se datorează prezenței în fluxul sanguin a anticoagulantelor, numite anticoagulante naturale, și legăturii fibrinolitice a sistemului de hemostază.

Anticoagulantele naturale sunt împărțite în primare și secundare. Anticoagulantele primare sunt întotdeauna prezente în circulație, anticoagulantele secundare se formează ca urmare a clivajului proteolitic a factorilor de coagulare a sângelui în timpul formării și dizolvării unui cheag de fibrină.

Anticoagulantele primare pot fi împărțite în 3 grupe principale: 1) având acțiune antitromboplastică și antiprotrombinazică (antitromboplastine); 2) trombina de legare (antitrombine); 3) prevenirea tranziției fibrinogenului în fibrină (inhibitori de autoasamblare a fibrinei).

Antitromboplastinele includ în primul rând inhibitorul căii extrinseci (TFPI). S-a stabilit că este capabil să blocheze complexul de factori III + VII + Xa, prevenind astfel formarea protrombinazei prin manism extern. Recent, a fost descoperit un alt inhibitor al căii extrinseci de formare a protrombinazei, numit TFPI-2 (anexină V), dar are o activitate mai mică decât TFPI.
Inhibitorii care blochează formarea protrombinazei includ proteinele C, S (PrC, PrS) dependente de vitamina K și o proteină specială sintetizată de endoteliu, trombomodulină. Sub influența trombomodulinei și a trombinei asociate cu aceasta, PrC intră într-o stare activă (Pra), care este facilitată de cofactorul PrS, PrCa reduce factorii V și VIII la jumătate și astfel previne formarea protrombinazei de către calea internă și trecerea protrombinei la trombină.

Recent, au existat rapoarte că PrS este capabil să lege factorul Xa. Această reacție este independentă de suprafața fosfolipidelor și este intensificată în prezența PrC.

Unul dintre principalii anticoagulante este proteina antitrombina III (A-III), având o greutate moleculară (MW) de 58 kD. Singur, A-III are un efect anticoagulant slab. În același timp, este capabil să formeze un complex cu polizaharidă sulfatată glicozaminoglican heparină (G) - A-III + G. Acest complex leagă factorii IIa, IXa, Xa, XIa, XIIa, kalikreina și plasmină. Există heparină cu greutate moleculară mare (nefracționată) cu MW de la 25 la 35 kD și heparină cu greutate moleculară mică cu MW mai mică de 5 kD. Acesta din urmă are nevoie de interacțiune cu A-III într-o măsură mai mică și neutralizează predominant factorul Xa, deoarece lanțul său este mic și „nu ajunge” la trombină. G cu greutate moleculară mică promovează eliberarea TFPI din endoteliu într-o măsură mai mare decât G cu greutate moleculară mare, datorită căruia activitatea sa anticoagulantă crește. De asemenea, trebuie remarcat faptul că heparinele cu greutate moleculară mică inhibă activitatea procoagulantă a endoteliului deteriorat și a unor proteaze secretate de granulocite și macrofage (Fig. 6).

Recent, au fost raportate prezența unui alt anticoagulant, proteina antitrombină II, dar activitatea sa este inferioară celei a A-III. Un inhibitor important de coagulare este cofactorul heparinei II, care leagă trombina. Acțiunea sa este îmbunătățită de multe ori atunci când interacționează cu heparina.

Inhibitorul trombinei, factorilor IXa, XIa, XIIa și plasminei este a1-antitripsina. A2-macroglobulina este un inhibitor slab al trombinei, kalikreinei și plasminei.

Anticoagulantele primare ar trebui să includă și autoanticorpi la factorii activi de coagulare a sângelui (IIa, Xa etc.), care sunt întotdeauna prezenți în fluxul sanguin, precum și receptorii care au părăsit celula (așa-numiții receptori „plutitori”) către sângele activat. factori de coagulare. Cu toate acestea, rolul lor în condiții normale și patologice este încă departe de clarificarea finală.

Trebuie remarcat faptul că, odată cu scăderea concentrației de anticoagulante naturali primare, se creează condiții favorabile pentru dezvoltarea trombofiliei și coagularea intravasculară diseminată - DIC.

Masa 2. Anticoagulante naturale de bază (primare)

Anticoagulantele secundare includ factorii de coagulare a sângelui „utilizați” (care au luat parte la coagulare) și produșii de degradare ai fibrinogenului și fibrinei (PDF), care au efecte antiagregante și anticoagulante, precum și stimularea fibrinolizei. Rolul anticoagulantelor secundare se reduce la limitarea coagulării intravasculare și a răspândirii unui cheag de sânge prin vase.

fibrinoliza

Fibrinoliza este o parte integrantă a sistemului hemostazei, însoțește întotdeauna procesul de coagulare a sângelui și este chiar activată de aceiași factori (XIIa, kalikreină, VMK etc.). Fiind un important reacție defensivă, fibrinoliza previne înfundarea vaselor de sânge de către cheaguri de fibrină și, de asemenea, duce la recanalizarea vaselor de sânge după oprirea sângerării. Componentele fibrinolizei joacă un rol important în îndepărtarea matricei extracelulare și, în plus, reglează creșterea și diviziunea celulară, vindecarea rănilor, regenerarea musculară, creșterea tumorii și metastazele etc.

Enzima de degradare a fibrinei este plasmina (uneori numită fibrinolizină), care se află în circulație într-o stare inactivă ca proenzima plasminogen. Sub influența activatorilor săi, legătura peptidică Arg561-Val562 a plasminogenului este scindată, rezultând formarea plasminei. Centrul activ al plasminei este situat în lanțul ușor, care este o protează cu specificitate scăzută, capabilă să scindeze aproape toate proteinele plasmatice.

În fluxul sanguin, plasminogenul apare în două forme principale: sub formă de proenzimă nativă cu acid glutamic NH2-terminal - glu-plasminogen și sub formă de proteolizat parțial - lys-plasminogen. Acesta din urmă este de aproximativ 20 de ori mai rapid transformat de activatorii fiziologici în plasmină și are, de asemenea, o afinitate mai mare pentru fibrină.

Fibrinoliza, ca și procesul de coagulare a sângelui, poate avea loc pe căi externe și interne.

Calea externă de activare a plasminogenului

Calea externă de activare a plasminogenului este efectuată cu participarea activatorilor tisulari, care sunt sintetizați în principal în endoteliu. Acestea includ, în primul rând, activatorul de plasminogen tisular (TPA).

În plus, activatorul plasminogenului este urokinaza, care se formează în rinichi (în aparatul juxtaglomerular), precum și în fibroblaste, celule epiteliale, pneumocite, celule deceduale placentare și endoteliocite. Multe celule conțin receptori pentru urokinază, motiv pentru care a fost considerată principalul activator al fibrinolizei în spațiul intercelular, care asigură proteoliza în timpul creșterii celulare, diviziunii și migrării celulare.

Potrivit lui Z.S. Barkagan, activatorii iau parte și la calea externă de activare a fibrinolizei. elemente de formă sânge - leucocite, trombocite și eritrocite.

Calea de activare intrinsecă a fibrinolizei

Calea internă de activare a fibrinolizei, efectuată de activatori de plasmă, este împărțită în dependentă de Hageman și independentă de Hageman.

Fibrinoliza dependentă de Hageman se realizează cel mai repede și este urgent. Scopul său principal este curățarea patului vascular de cheagurile de fibrină formate în procesul de coagulare a sângelui intravascular. Fibrinoliza dependentă de Hageman are loc sub influența factorilor XIIa, kalikreina și VMK, care transformă plasminogenul în plasmină.

Fibrinoliza independentă Hagemann poate fi efectuată sub influența proteinelor C și S (Fig. 7).

Orez. 7. Schema de fibrinoliză.

Plasmina formată ca rezultat al activării cauzează scindarea fibrinei. În acest caz, apar produse de degradare a fibrinei timpurii (greutate moleculară mare) și tardive (greutate moleculară mică) sau FDP.

inhibitori ai fibrinolizei

Până la 90% din întreaga activitate antifibrinolitică este concentrată în α-granule trombocite, care sunt eliberate în fluxul sanguin atunci când sunt activate. În plasmă există și inhibitori ai fibrinolizei. În prezent, au fost identificate 4 tipuri de activatori ai plasminogenului și inhibitori ai urokinazei.

Cel mai important dintre acestea este inhibitorul de tip 1 (PAI-1), care este adesea denumit endotelial. În același timp, este sintetizat nu numai de endoteliu, ci și de hepatocite, monocite, macrofage, fibroblaste și celule musculare. Acumulându-se la locurile de leziune endotelială, trombocitele eliberează și PAI-1. PAI-1 este un inhibitor de serin protează. Particularitatea sa constă în faptul că trecerea de la o formă inactivă la una activă se realizează fără proteoliză parțială (datorită conformației moleculei) și este un proces reversibil. Deși concentrația de PAI-1 este de aproximativ 1000 de ori mai mică decât alți inhibitori de protează, acesta joacă un rol major în reglarea etapelor inițiale ale fibrinolizei.

Cel mai important inhibitor al fibrinolizei este a2-antiplasmina, care leagă nu numai plasmina, ci și tripsina, kalikreina, urokinaza, TAP și, prin urmare, interferează atât la început, cât și la început. stadii târzii fibrinoliza.

Un inhibitor puternic al plasminei este inhibitorul α1-protează (α1-antitripsina).

În plus, fibrinoliza este inhibată de a2-macroglobulină, inhibitor de C1-esterază și un număr de inhibitori de activator de plasminogen sintetizați de endoteliu, macrofage, monocite și fibroblaste.

Activitatea fibrinolitică a sângelui este determinată în mare măsură de raportul dintre activatori și inhibitori ai fibrinolizei.

Odată cu accelerarea coagulării sângelui și inhibarea simultană a fibrinolizei, se creează condiții favorabile pentru dezvoltarea trombozei, emboliei și DIC.

Alături de fibrinoliza enzimatică, potrivit profesorului B.A. Kudryashov și studenții săi, există o așa-numită fibrinoliză non-enzimatică, care este cauzată de compuși complecși ai heparinei anticoagulante naturale cu enzime și hormoni. Fibrinoliza non-enzimatică duce la descompunerea fibrinei nestabilizate, curățând patul vascular de monomerii de fibrină și de fibrină.

Patru niveluri de reglare a hemostazei vascular-plachetare, coagularea sângelui și fibrinoliza

Coagularea sângelui în contact cu sticla, suprafața rănită sau pielea se realizează în 5-10 minute. Timpul principal în acest proces este petrecut cu formarea protrombinazei, în timp ce tranziția protrombinei la trombină și a fibrinogenului la fibrină se realizează destul de rapid. În condiții naturale, timpul de coagulare a sângelui poate scădea (se dezvoltă hipercoagularea) sau se poate prelungi (apare hipocoagularea).

Între timp, formarea unui dop de trombocite și oprirea sângerării din vasele mici se realizează în 2-4 minute.

Nivelul de reglare moleculară

Molecular – presupune menținerea unui echilibru homeostatic al factorilor individuali care afectează hemostaza vascular-trombocitară, coagularea sângelui și fibrinoliza. În acest caz, excesul de factor care apare dintr-un motiv sau altul în organism trebuie eliminat cât mai curând posibil. Acest echilibru este menținut constant între prostaciclină (Pgl2) și TxA2, procoagulante și anticoagulante, activatori și inhibitori ai plasminogenului.

Prezența receptorilor celulari pentru mulți factori de coagulare a sângelui și fibrinoliză stă la baza echilibrului homeostatic în sistemul hemostază la nivel molecular. Receptorii pentru factorii de coagulare și fibrinoliză care se desprind de celulă (receptori „plutitori”) capătă noi proprietăți, devenind anticoagulante naturali, inhibitori ai plasminei și activator de plasminogen.

Nivelul molecular de reglare poate fi realizat de sistemul imunitar prin formarea de anticorpi la factorii activați de coagulare a sângelui și fibrinoliză - IIa, Xa, TAP și alții.

De asemenea, trebuie amintit că există un control genetic asupra producției de factori care asigură formarea și dizolvarea unui cheag de sânge.

Nivelul celular de reglare

În fluxul sanguin, există un consum constant de factori de coagulare și fibrinoliză, care ar trebui să conducă inevitabil la restabilirea concentrației acestora. Acest proces trebuie să se datoreze fie factorilor activați, fie (mai probabil) produselor lor de degradare. Dacă acesta este cazul, atunci celulele care produc factori de coagulare și fibrinoliză trebuie să poarte receptori pentru acești compuși sau pentru depozitele lor. Astfel de receptori au fost găsiți pe multe celule pentru trombină, kalikreină, activator de plasminogen, plasmină, streptokinază, PDF și multe altele. Reglarea celulară trebuie efectuată conform mecanismului de feedback (aferentație inversă). Nivel celular reglarea sistemelor de hemostază este parțial asigurată de fibrinoliza „parietală”, care apare atunci când fibrina este depusă pe endoteliul peretelui vascular.

Nivelul organului de reglare

Nivelul de reglare al organelor asigură condiții optime pentru funcționarea sistemului de hemostază în diferite părți ale patului vascular. Datorită acestui nivel se manifestă un model mozaic de hemostază vascular-trombocitară, coagulare a sângelui și fibrinoliză.

Reglarea neuro-umorală

Reglarea neuroumorală controlează starea sistemului hemostazei de la nivel molecular până la nivel de organ, asigurând integritatea reacției la nivelul organismului, în principal prin diviziunile simpatice și parasimpatice ale sistemului nervos autonom, precum și hormoni și diverse din punct de vedere biologic. compuși activi.

S-a stabilit că la pierdere acută de sânge, hipoxie, muncă musculară intensă, iritație prin durere, stres, coagularea sângelui este semnificativ accelerată, ceea ce poate duce la apariția monomerilor de fibrină și chiar a fibrinei în pat vascular. Cu toate acestea, datorită activării simultane a fibrinolizei, care este de natură protectoare, cheagurile de fibrină emergente se dizolvă rapid și nu dăunează unui organism sănătos.

Accelerarea coagulării sângelui și creșterea fibrinolizei în toate aceste condiții este asociată cu o creștere a tonusului departament simpatic sistemul nervos autonom și intrarea în fluxul sanguin a adrenalinei și norepinefrinei. În același timp, este activat factorul Hageman, ceea ce duce la lansarea mecanismului extern și intern de formare a protrombinazei, precum și la stimularea fibrinolizei dependente de Hageman. În plus, sub influența adrenalinei, formarea apoproteinei III, parte integrantă a tromboplastinei, este îmbunătățită, iar membranele celulare cu proprietăți de tromboplastină sunt desprinse din endoteliu, ceea ce contribuie la o accelerare bruscă a coagularii sângelui. TAP și urokinaza sunt de asemenea eliberate din endoteliu, ducând la stimularea fibrinolizei.

Cu o creștere a tonusului departament parasimpatic sistemul nervos autonom (iritare nerv vag, introducerea acetilcolinei, pilocarpinei) are loc și o accelerare a coagulării sângelui și stimularea fibrinolizei. Oricât de ciudat ar părea la prima vedere, chiar și în aceste condiții tromboplastina și activatorii de plasminogen sunt eliberați din endoteliul inimii și al vaselor de sânge.

S-a dovedit că atât efectele vasoconstrictoare, cât și cele vasodilatatoare provoacă același tip de efect din partea coagulării sângelui și a fibrinolizei - eliberarea factorului de țesut și a TAP. Prin urmare, principalul regulator eferent al coagulării sângelui și al fibrinolizei este peretele vascular. De asemenea, amintim că Pgl2 este sintetizat în endoteliul vascular, ceea ce previne aderența și agregarea trombocitelor în fluxul sanguin.

În același timp, dezvoltarea hipercoagularii poate fi înlocuită cu hipocoagularea, care este secundară în condiții naturale și este cauzată de consumul (consumul) de trombocite și factori de coagulare plasmatică, formarea de anticoagulante secundare, precum și eliberarea reflexă de heparină și A-III în patul vascular ca răspuns la apariția trombinei.

Important!!! De remarcat că există o reglare corticală a sistemului hemostazei, lucru demonstrat cu brio de școlile profesorului E.S. Ivanitsky-Vasilenko și academicianul A.A. Markosyan. În aceste laboratoare s-au dezvoltat reflexe condiționate atât pentru accelerarea, cât și pentru încetinirea coagulării sângelui.

Hemostaza este un sistem care menține starea lichidă a sângelui și previne dezvoltarea sângerării. Sângele îndeplinește funcții vitale în corpul uman, astfel încât o pierdere semnificativă de sânge amenință să perturbe funcționarea tuturor organelor și sistemelor.

Sistemul de coagulare a sângelui are trei componente:

1. De fapt sistem de coagulare- coagulează direct sângele.
2. sistem anticoagulant- actiunea vizeaza prevenirea coagularii sangelui (tromboza patologica).
3. sistem fibrinolitic- asigură dezintegrarea cheagurilor de sânge formate.

coagularea sângelui- un proces fiziologic care împiedică eliberarea plasmei și a celulelor sanguine din fluxul sanguin, prin menținerea integrității peretelui vascular.

Doctrina coagulării sângelui a fost formată de A. Schmidt în secolul trecut. Când apare sângerarea, structuri precum endoteliul, factorii de coagulare, elementele formate și, într-o mai mare măsură, trombocitele, sunt activate și participă la oprirea acesteia. Pentru implementarea coagulării sângelui, sunt necesare substanțe precum calciu, protrombina, fibrinogen.

Etape ale hemostazei primare (vascular-plachetare)

Procesul de coagulare a sângelui începe cu includerea etapei vascular-trombocite. Există patru etape:

1. merge spasm de scurtă durată în patul vascular, care durează aproximativ 1 minut. Diametrul lumenului este îngustat cu 30% sub influența tromboxanului și a serotoninei, care sunt eliberate din trombocitele activate.
2. Aderența trombocitelor- trombocitele încep să se acumuleze în apropierea zonei deteriorate, se schimbă - își schimbă forma și procesele de formă și sunt capabile să se atașeze de peretele vascular.
3. Agregarea trombocitară Procesul prin care trombocitele aderă între ele. Se formează un tromb liber care poate trece plasma, ca urmare, pe trombul nou format se depun tot mai multe trombocite. Apoi se îngroașă și plasma nu trece printr-un cheag dens - are loc o agregare ireversibilă a trombocitelor.
4. Retragerea trombului- îngroșarea continuă a cheagului trombotic.

Modul vascular-plachetar de a opri sângerarea este hemostaza primară, există un mecanism mai complex de coagulare a sângelui - aceasta este hemostaza secundară, are loc cu ajutorul unor substanțe enzimatice și neenzimatice.

Etapele hemostazei secundare

Există 3 faze de coagulare a sângelui în etapa hemostazei secundare:

• Faza de activare- se activează enzimele, totul se termină cu formarea protrombinazei și producerea de trombină din protrombină;
• faza de coagulare– formarea filamentelor de fibrină din fibrinogen;
• faza de retragere- formarea unui tromb dens.

Prima fază de coagulare a sângelui

Factorii de coagulare ai plasmei sunt o colecție de enzime inactive și compuși neenzimatici care trăiesc în partea plasmatică a sângelui și a trombocitelor. Pentru coagularea sângelui, printre altele, sunt necesari ionii de Ca (IV) și vitamina K.

Când țesuturile sunt deteriorate, vasele de sânge se rup, are loc hemoliza celulelor sanguine, se activează o serie de reacții cu activarea enzimatică. Debutul activării se datorează interacțiunii factorilor de coagulare ai plasmei cu țesuturile distruse (tip extern de activare a coagulării), părți ale endoteliului și elementele formate (tip intern de activare a coagulării).

Mecanism extern

Din învelișul celulelor distruse, o proteină specifică, tromboplastina (factorul III), intră în fluxul sanguin. Activează factorul VII prin atașarea unei molecule de calciu, această substanță nou formată acționând asupra factorului X pentru activarea ulterioară. După factorul X, se leagă de fosfolipidele tisulare și de factorul V. Complexul format transformă o fracțiune de protrombină în trombină în câteva secunde.

Mecanism intern

Sub influența endoteliului distrus sau a elementelor formate, este activat factorul XII, care, după expunerea la kinogenul plasmatic, activează factorul XI. XI acționează asupra factorului IX, care, după intrarea în faza activă, formează un complex: „factor de coagulare (IX) + factor antihemofil B (VIII) + fosfolipide plachetare + ioni de Ca (IV)”. Activează factorul Stuart-Prower (X). X activat, împreună cu ionii V și Ca, acționează asupra membranei fosfolipidice a celulei și formează o nouă formațiune - protrombinaza din sânge, care asigură tranziția protrombinei la trombină.

Factorii de coagulare plasmatică includ proteine ​​neenzimatice - acceleratori (V, VII). Sunt necesare pentru sedimentarea eficientă și rapidă a sângelui, deoarece accelerează coagularea de mii de ori.

Mecanismul extern de coagulare a sângelui durează aproximativ 15 secunde, cel intern durează de la 2 la 10 minute. Această fază de coagulare se termină cu formarea trombinei din protrombină.

Protrombina este sintetizată în ficat, pentru ca sinteza să fie realizată este nevoie de vitamina K, care este furnizată cu alimente și se acumulează în țesutul hepatic. Astfel, cu leziuni hepatice sau cu lipsa vitaminei K, sistemul de coagulare a sângelui nu funcționează normal și de multe ori are loc o eliberare necontrolată de sânge din patul vascular.

Tabelul factorilor de coagulare a sângelui

A doua fază a coagulării sângelui

Coagularea sângelui este asociată cu trecerea factorului I într-o substanță insolubilă - fibrina. Fibrinogenul este o glicoproteină care, atunci când este expusă la trombină, se descompune într-o substanță cu greutate moleculară mică - monomeri de fibrină.

Următorul pas este formarea unei mase libere - gel de fibrină, din care se formează o rețea de fibrină (tromb alb), o substanță instabilă. Pentru a-l stabiliza, factorul de stabilizare a fibrinei (XIII) este activat și trombul este fixat în zona afectată. Rețeaua formată de fibrină întârzie celulele sanguine - cheagul devine roșu.

A treia fază a coagularii sângelui

Retragerea cheagului de sânge are loc cu participarea proteinei trombostenină, Ca, filamente de fibrină, actină, miozină, care asigură compresia trombului format, prevenind astfel blocarea completă a vasului. După faza de retragere, fluxul de sânge prin vasul deteriorat este restabilit, iar trombul se potrivește perfect și este fixat de perete.

Pentru a preveni coagularea în continuare a sângelui, sistemul anticoagulant al organismului este activat. Componentele sale principale sunt firele de fibrină, antitrombina III, heparina.

Trombocitele nu aderă la vasele intacte, acest lucru este facilitat de factori vasculari: endoteliu, compuși cu heparină, netezimea căptușelii interioare a vaselor de sânge etc. Astfel, echilibrul este menținut în sistemul de hemostază, iar funcționarea organismului nu este perturbată. .

Timp normal de coagulare

Există o serie de metode pentru a determina timpul de coagulare. Pentru a aplica metoda conform lui Sukharev, se pune o picătură de sânge într-o eprubetă și se așteaptă să precipite. În absența patologiei, durata coagulării este de 30 - 120 de secunde.

Coagulabilitatea conform Duque se determină astfel: un lobul urechii este perforat și după 15 secunde zona de puncție este șters cu hârtie specială. Când sângele nu apare pe hârtie, atunci a avut loc coagularea. Timpul normal de coagulare conform Duka este de la 60 la 180 de secunde.

La definirea unui colaps sânge venos utilizați metoda Lee-White. Este necesar să colectați 1 ml de sânge dintr-o venă și să-l plasați într-o eprubetă, înclinată la un unghi de 50°. Testul se termină când sângele nu curge din balon. În mod normal, durata coagularii nu trebuie să depășească 4-6 minute.

Timpul de coagulare poate crește cu diateza hemoragică, hemofilie congenitală, număr insuficient de trombocite, cu dezvoltarea coagulării intravasculare diseminate și a altor boli.

Coagularea sângelui este un proces care are loc în corpul umanși implicând o schimbare a structurii celulelor sanguine, adică transformarea dintr-o stare lichidă într-o stare asemănătoare jeleului. În cazul unei tăieturi minore sau al unei alte răni, leziunile cutanate rezultate se vindecă rapid. Acest fapt este bun pentru toată lumea. Cu toate acestea, niciunul dintre noi nu s-a gândit vreodată la cel mai mult problema importanta. Este necesar să cunoaștem detaliile procesului de vindecare a rănilor sau, mai degrabă, unde începe procesul de coagulare a sângelui, care este esența acestuia și ce loc ocupă în viața fiecărei persoane?

În medicină, există și un alt concept al sistemului de coagulare a sângelui și anume hemostaza. Putem spune că hemostaza este un proces care este responsabil pentru starea lichidă a sângelui în vasele corpului uman. De asemenea, previne dezvoltarea pierderilor extinse de sânge. În multe surse medicale, puteți găsi informații că 5 litri de celule sanguine se mișcă în toate vasele din organism. Prin urmare, dacă pielea sau vasele de sânge sunt deteriorate, sângele poate fi vărsat, iar dacă nu sistemul de coagulare, atunci fiecare persoană ar putea muri din cauza pierderii de sânge. Astfel, coagularea sângelui este reglată.

Sistemul de hemostază a sângelui în sine este unic prin faptul că menține lichidul sanguin în numeroasele artere și vene din corpul uman. Dacă chiar și cel mai mic vas este deteriorat, începe imediat activitatea activă a enzimelor speciale, care strânge treptat gaura, împiedicând scurgerea celulelor sanguine. Este mai ușor să descriem acest proces ca formarea de cheaguri de sânge, adică celulele sanguine încep să se lipească.

De regulă, sângele se coagulează datorită existenței unui anumit sistem în corpul uman, care se referă la formarea inhibitorilor de coagulare. Enzima care promovează procesul de coagulare se formează întotdeauna în organism. Și inhibitorii funcționează în mod constant. Activitatea inhibitorilor poate fi împărțită în 2 faze principale:

• începe acțiunea heparinei și antiprotrombinazei;
• începe activitatea inhibitorilor de trombină (fibrină, fibrinogen, pretrombină I și II).

Dacă o persoană se îmbolnăvește, atunci în organism se pot forma și alți inhibitori. Deoarece la temperaturi ridicate, începe coagularea intensivă.

Pe lângă sistemul de coagulare a sângelui, există și un sistem anticoagulare. Sistemul anticoagulant începe să funcționeze atunci când trombina începe să irite chemoreceptorii vaselor de sânge. Astfel, fibrinogenul, care este principalul factor în formarea cheagurilor de sânge, este distrus. Sistemul anticoagulant este foarte important pentru funcționarea completă a organismului.

Ce enzimă promovează coagularea?

Dacă mecanismul de coagulare a sângelui este clar, acum trebuie să aflăm ce enzimă contribuie la coagularea sângelui? Principala enzimă implicată în procesul de coagulare este trombina. În cursul reacțiilor chimice din organism, această substanță acționează asupra fibrinogenului, transformându-l în fibrină. Această substanță reglează, de asemenea, fibrinoliza și formarea cheagurilor de sânge, menține tonusul vascular.

Această enzimă este produsă atunci când procese inflamatorii care apar în organism la temperaturi ridicate.

Apoi începe următoarea etapă de coagulare, din protrombină se formează trombina. La rândul său, trombina activează factorii de coagulare V, VIII, XIII. Proprietățile hormonale ale substanței în cauză se manifestă în contact strâns cu endoteliul și trombocitele. Dar în procesul de andocare cu trombomodulină, acțiunea de coagulare a sângelui se încheie.

Rolul trombinei în coagulare

Funcția cheie a hemostazei este de a bloca o ruptură a vasului. În acest caz, filamentele de fibrină formează un tromb, după care celulele sanguine capătă o proprietate astringentă caracteristică. Deci, ce enzimă este implicată în coagulare? Aceasta este trombina, care provine de la cuvântul „trombus”. Trombina este într-o pregătire constantă și, de îndată ce apare deteriorarea peretelui vasului, începe activitatea sa activă.

Există următoarele faze de coagulare a sângelui:

1. Stadiul I - începutul, apariția protrombinazei. În prima etapă, are loc formarea enzimelor de țesut și sânge, în timp ce procesul de formare a acestora are loc în rate diferite. Lucrul important aici este că enzima tisulară activează activitatea enzimei sanguine.
2. Stadiul II - se formează trombina. Protrombina începe să se dezintegreze în particule, după dezintegrare, se formează o substanță care activează trombina.
3. Etapa III - formarea fibrinei. În această etapă, enzima implicată în coagulare începe să acționeze asupra fibrinogenului, în timp ce aminoacizii sunt scindați.
4. Etapa IV. Este una dintre cele speciale, deoarece începe polimerizarea fibrinei și se formează un cheag de sânge.
5. Stadiul V - apare fibrinoliza. Aceasta este etapa finală a hemostazei, deoarece are loc coagularea completă a sângelui.

Etapele enumerate ale sistemului de hemostază indică un proces apropiat și interconectat. Norma de coagulare este considerată a fi o perioadă de 7 până la 12 minute, testele sunt evaluate la temperatura camerei. Toate etapele descrise pot fi descrise schematic cu o anumită secvență.

Trebuie remarcat faptul că împărțirea coagulării după tip, adică în extern și intern, este considerată condiționată și poate fi utilizată numai în rândul oamenilor de știință pentru simplitate și comoditate, deoarece ambele tipuri de coagulare a sângelui sunt interconectate.

Ce afectează coagularea

Procesul de coagulare are loc datorită anumitor substanțe, care se numesc factori. În caz contrar, ele pot fi numite „proteine ​​plasmatice”. Agenții care sunt implicați activ în procesul de hemostază sunt:

• fibrină și fibrinogen;
• protrombina si trombina;
• tromboplastina;
• calciu ionizat (Ca++);
• proaccelerin și accelerin;
• factor Koller;
• factor Hageman;
• stabilizator de fibrină Lucky-Loranda.

Acțiunea tuturor celor de mai sus constă în coagularea corectă, în ciuda faptului că acest proces are loc destul de repede. Ele ajută la prevenirea dezvoltării pierderilor extinse de sânge în încălcarea peretelui vascular.

Cum are loc procesul de hemostază?

Este important de știut că o navă avariată nu este reparată în niciun fel aleatoriu. Numeroase enzime sunt implicate în procesul de coagulare, fiecare îndeplinind funcția care îi este atribuită. Esența acestui proces constă în faptul că începe plierea activă a proteinelor și a eritrocitelor. În acest caz, cheagurile de sânge se atașează de peretele arterei deteriorate și detașarea lor ulterioară este imposibilă.

În caz de deteriorare a vaselor, din ele încep să se elibereze substanțe care inhibă întregul proces de coagulare. Trombocitele încep să se schimbe și să se descompună, iar apoi tromboplastina și trombina intră în sânge. Apoi, sub influența trombinei, fibrinogenul este transformat în fibrină (este o plasă de fir). Este o plasă de fire de fibrină care se află în zona deteriorată și devine mai densă de ceva timp. În consecință, procesul de coagulare este încheiat, iar sângele din vasul deteriorat se oprește.

De asemenea, este important să știți cât timp ar trebui să aibă loc coagularea când temperatura normala corp. Norma de coagulare a sângelui, începând de la deteriorarea peretelui vascular și până la oprirea completă a sângelui, este de obicei un interval de 2-4 minute la temperatura normală a corpului. Cu toate acestea, trombina coagulează sângele în 10 minute. De această dată este considerată norma pentru coagulare. Procesul de coagulare poate încetini sau nu se poate termina deloc. Sângele poate să nu se coaguleze dacă există boli precum hemofilia sau diabetul. Schema de coagulare a sângelui nu este simplă, iar pentru o coagulare corectă este important să vă monitorizați starea de sănătate, să donați în mod regulat sânge pentru analiză pentru a evita sângerări majore în cazuri de urgență.

Procesul de coagulare a sângelui începe cu pierderi de sânge, dar pierderi masive de sânge, însoțite de o cădere tensiune arteriala, duce la schimbări dramatice în întregul sistem de hemostază.

Sistem de coagulare a sângelui (hemostază)

Sistemul de coagulare a sângelui este un complex complex multicomponent al homeostaziei umane, care asigură păstrarea integrității organismului datorită menținerii constante a stării lichide a sângelui și formarea, dacă este necesar, tipuri variate cheaguri de sânge, precum și activarea proceselor de vindecare în locurile de leziuni vasculare și tisulare.

Funcționarea sistemului de coagulare este asigurată de interacțiunea continuă a peretelui vascular și a sângelui circulant. Sunt cunoscute anumite componente care sunt responsabile pentru activitatea normală a sistemului de coagulare:

• celule endoteliale ale peretelui vascular,
• trombocite,
• molecule adezive plasmatice,
• factori de coagulare ai plasmei,
• sisteme de fibrinoliză,
• sisteme de anticoagulante fiziologice primare și secundare-antiproteaze,
• sistemul plasmatic al reparatorilor-vindecători primari fiziologici.

Orice deteriorare a peretelui vascular, „leziune de sânge”, pe de o parte, duce la sângerări de severitate diferită și, pe de altă parte, cauzează fiziologice și, ulterior, modificări patologiceîn sistemul de hemostază, care prin ele însele pot duce la moartea organismului. Complicațiile regulate severe și frecvente ale pierderii masive de sânge includ sindrom acut coagulare intravasculară diseminată (DIC acută).

În pierderea acută masivă de sânge și nu poate fi imaginată fără leziuni vasculare, există aproape întotdeauna tromboză locală (la locul leziunii), care, în combinație cu o scădere a tensiunii arteriale, poate declanșa DIC acută, care este cea mai importantă. și cel mai defavorabil mecanism patogenetic pentru toate bolile pierderii acute de sânge masive.pierderea de sânge.

celule endoteliale

Celulele endoteliale ale peretelui vascular mențin starea lichidă a sângelui, influențând direct multe mecanisme și legături de formare a trombilor, blocându-le complet sau reținându-le eficient. Vasele asigură fluxul sanguin laminar, care împiedică aderarea componentelor celulare și proteice.

Endoteliul poartă o sarcină negativă pe suprafața sa, precum și celulele care circulă în sânge, diverse glicoproteine ​​și alți compuși. Endoteliul încărcat în mod similar și elementele sanguine circulante se resping reciproc, ceea ce împiedică celulele și structurile proteice să se lipească împreună în patul circulator.

Menținerea fluidului sanguin

Menținerea unei stări lichide a sângelui este facilitată de:

• prostaciclina (PGI 2),
• NU și ADPaza,
• inhibitor tisular de tromboplastină,
• glucozaminoglicani și, în special, heparină, antitrombina III, cofactor II de heparină, activator de plasminogen tisular etc.

Prostaciclina

Blocarea aglutinării și agregării trombocitelor în fluxul sanguin se realizează în mai multe moduri. Endoteliul produce activ prostaglandina I 2 (PGI 2) sau prostaciclina, care inhibă formarea agregatelor plachetare primare. Prostaciclina este capabilă să „sparge” aglutinatele și agregatele trombocite precoce, fiind în același timp și un vasodilatator.

Oxid nitric (NO) și ADPază

Dezagregarea trombocitelor și vasodilatația se realizează și prin producția endotelială de oxid nitric (NO) și așa-numita ADPază (o enzimă care descompune adenozin difosfatul - ADP) - un compus produs de diferite celule și care este un agent activ care stimulează agregarea trombocitară.

Sistemul proteinei C

Sistemul proteinei C are un efect restrictiv și inhibitor asupra sistemului de coagulare a sângelui, în principal asupra căii sale interne de activare. Complexul acestui sistem include:

1. trombomodulină,
2. proteina C
3. proteina S,
4. trombina ca activator al proteinei C,
5. inhibitor al proteinei C.

Celulele endoteliale produc trombomodulină, care, cu participarea trombinei, activează proteina C, transformând-o, respectiv, în proteina Ca. Proteina Ca activată cu participarea proteinei S inactivează factorii Va și VIIIa, suprimând și inhibând mecanismul intern al sistemului de coagulare a sângelui. În plus, proteina activată Ca stimulează activitatea sistemului de fibrinoliză în două moduri: prin stimularea producerii și eliberării din celulele endoteliale în fluxul sanguin a activatorului de plasminogen tisular și, de asemenea, prin blocarea inhibitorului activator de plasminogen tisular (PAI-1).

Patologia sistemului proteinei C

Deseori observată patologia ereditară sau dobândită a sistemului proteinei C duce la dezvoltarea stărilor trombotice.

Purpură fulminantă

Deficitul de proteină C homozigotă (purpură fulminantă) este o patologie extrem de gravă. Copiii cu purpură fulminantă sunt practic neviabile și mor vârstă fragedă de tromboză severă, DIC acută și sepsis.

Tromboză

Deficitul ereditar heterozigot al proteinei C sau al proteinei S contribuie la apariția trombozei la tineri. Tromboza venelor principale și periferice, tromboembolismul sunt mai des observate artera pulmonara, infarctele miocardice precoce, accidente vasculare cerebrale ischemice. La femeile cu deficit de proteină C sau S, care iau contraceptive hormonale, riscul de tromboză (deseori tromboză vasele cerebrale) crește de 10-25 de ori.

Deoarece proteinele C și S sunt proteaze dependente de vitamina K produse în ficat, tratamentul trombozei cu anticoagulante indirecte precum syncumar sau pelentan la pacienții cu deficit ereditar de proteină C sau S poate duce la o agravare a procesului trombotic. În plus, un număr de pacienți în timpul tratamentului cu anticoagulante indirecte (warfarină) pot dezvolta necroză cutanată periferică („ necroza warfarinei"). Apariția lor înseamnă aproape întotdeauna prezența unui deficit de proteină C heterozigotă, ceea ce duce la scăderea activității fibrinolitice din sânge, ischemie locală și necroză cutanată.

Factorul V Leiden

O altă patologie direct legată de funcționarea sistemului proteinei C se numește rezistență ereditară la proteina C activată sau factorul V Leiden. În esență, factorul V Leiden este un factor V mutant cu o înlocuire punctuală a argininei la poziția 506 a factorului V cu glutamina. Factorul V Leiden are rezistență crescută la acțiunea directă a proteinei C activate. Dacă deficitul ereditar al proteinei C la pacienții cu tromboză venoasă predominant apare în 4-7% din cazuri, atunci factorul V Leiden, conform diferiților autori, în 10-25 %.

inhibitor tisular de tromboplastină

Endoteliul vascular poate, de asemenea, inhiba tromboza atunci când este activat. Celulele endoteliale produc în mod activ un inhibitor al tromboplastinei tisulare, care inactivează complexul factor tisular-factor VIIa (TF-VIIa), ceea ce duce la blocarea mecanismului extern de coagulare a sângelui, care este activat atunci când tromboplastina tisulară intră în sânge, menținând astfel sângele. fluiditate în patul circulator.

Glucozaminoglicani (heparina, antitrombina III, cofactor II de heparina)

Un alt mecanism de menținere a stării lichide a sângelui este asociat cu producerea de către endoteliu a diverșilor glicozaminoglicani, printre care sunt cunoscuți heparan și dermatan sulfat. Acești glicozaminoglicani sunt similari ca structură și funcție cu heparinele. Heparina produsă și eliberată în fluxul sanguin se leagă de moleculele de antitrombină III (AT III) care circulă în sânge, activându-le. La rândul său, AT III activat captează și inactivează factorul Xa, trombina și o serie de alți factori ai sistemului de coagulare a sângelui. Pe lângă mecanismul de inactivare a coagulării, care se realizează prin AT III, heparinele activează așa-numitul cofactor II al heparină (CH II). CG II activat, ca și AT III, inhibă funcțiile factorului Xa și trombinei.

Pe lângă faptul că afectează activitatea anticoagulante-antiproteazelor fiziologice (AT III și KG II), heparinele sunt capabile să modifice funcțiile unor molecule de plasmă adezive precum factorul von Willebrand și fibronectina. Heparina reduce proprietățile funcționale ale factorului von Willebrand, contribuind la reducerea potențialului trombotic al sângelui. Fibronectina, ca urmare a activării heparinei, se leagă de diferite ținte ale fagocitozei - membrane celulare, detritus tisulare, complexe imune, fragmente de structuri de colagen, stafilococi și streptococi. Ca urmare a interacțiunilor opsonice stimulate de heparină ale fibronectinei, este activată inactivarea țintelor de fagocitoză în organele sistemului macrofage. Purificarea patului circulator de la obiectele-ținte ale fagocitozei contribuie la păstrarea stării lichide și a fluidității sângelui.

În plus, heparinele sunt capabile să stimuleze producția și eliberarea în patul circulator a inhibitorului de tromboplastină tisulară, ceea ce reduce semnificativ probabilitatea de tromboză cu activarea externă a sistemului de coagulare a sângelui.

Procesul de coagulare a sângelui

Alături de cele de mai sus, există mecanisme care sunt asociate și cu starea peretelui vascular, dar nu contribuie la menținerea stării lichide a sângelui, ci sunt responsabile de coagularea acestuia.

Procesul de coagulare a sângelui începe cu deteriorarea integrității peretelui vascular. În același timp, se disting și mecanismele externe ale procesului de formare a trombilor.

Cu un mecanism intern, deteriorarea doar a stratului endotelial al peretelui vascular duce la faptul că fluxul sanguin intră în contact cu structurile subendoteliului - cu membrana bazală, în care colagenul și laminina sunt principalii factori trombogenici. Ele interacționează cu factorul von Willebrand și fibronectina din sânge; se formează un tromb trombocitar și apoi un cheag de fibrină.

Trebuie remarcat faptul că trombi care se formează în condiții de flux sanguin rapid (în sistemul arterial), poate exista practic numai cu participarea factorului von Willebrand. Dimpotrivă, atât factorul von Willebrand, cât și fibrinogenul, fibronectina și trombospondina sunt implicate în formarea trombilor la debite relativ scăzute ale fluxului sanguin (în microvasculatură, sistemul venos).

Un alt mecanism de formare a trombilor este realizat cu participarea directă a factorului von Willebrand, care, atunci când integritatea vaselor este deteriorată, crește semnificativ în termeni cantitativi datorită aprovizionării cu endoteliu din corpurile Weibol-Pallad.

Sisteme și factori de coagulare

tromboplastina

Cel mai important rol în mecanismul extern al trombozei îl joacă tromboplastina tisulară, care intră în fluxul sanguin din spațiul interstițial după o ruptură a integrității peretelui vascular. Induce tromboza prin activarea sistemului de coagulare a sângelui cu participarea factorului VII. Deoarece tromboplastina tisulară conține o parte fosfolipidă, trombocitele participă puțin la acest mecanism de tromboză. Apariția tromboplastinei tisulare în fluxul sanguin și participarea acesteia la tromboza patologică determină dezvoltarea DIC acută.

Citokine

Următorul mecanism de tromboză este realizat cu participarea citokinelor - interleukina-1 și interleukina-6. Factorul de necroză tumorală format ca urmare a interacțiunii lor stimulează producerea și eliberarea tromboplastinei tisulare din endoteliu și monocite, a cărei semnificație a fost deja menționată. Aceasta explică dezvoltarea trombilor locali în diferite boli care apar cu reacții inflamatorii pronunțate.

trombocite

Celulele sanguine specializate implicate în procesul de coagulare a acestuia sunt trombocitele - celule sanguine nenucleare, care sunt fragmente din citoplasma megacariocitelor. Producția de trombocite este asociată cu o anumită trombopoietină care reglează trombopoieza.

Numărul de trombocite din sânge este de 160-385×10 9 /l. Sunt clar vizibile la microscopul luminos, deci atunci când conduc diagnostic diferentiat microscopie de tromboză sau frotiu de sângerare sânge periferic necesar. În mod normal, dimensiunea unei trombocite nu depășește 2-3,5 microni (aproximativ ⅓-¼ din diametrul unui eritrocit). La microscopie cu lumină, trombocitele nemodificate apar ca celule rotunjite cu margini netede și granule roșu-violet (granule α). Durata de viață a trombocitelor este în medie de 8-9 zile. În mod normal, au formă discoidă, dar când sunt activate, ele iau forma unei sfere cu un număr mare de proeminențe citoplasmatice.

Există 3 tipuri de granule specifice în trombocite:

• lizozomi care conțin cantități mari de hidrolaze acide și alte enzime;
• α-granule care conțin multe proteine ​​diferite (fibrinogen, factor von Willebrand, fibronectină, trombospondină etc.) și colorate conform Romanovsky-Giemsa în culoare roșu-violet;
• Granulele δ sunt granule dense care conțin o cantitate mare de serotonină, ioni K +, Ca 2+ , Mg 2+ etc.

Granulele α conțin proteine ​​plachetare strict specifice - cum ar fi factorul plachetar 4 și β-tromboglobulina, care sunt markeri ai activării trombocitelor; determinarea lor în plasma sanguină poate ajuta la diagnosticarea trombozei actuale.

În plus, în structura trombocitelor există un sistem de tubuli denși, care este, parcă, un depozit pentru ioni de Ca 2+, precum și un număr mare de mitocondrii. Când trombocitele sunt activate, au loc o serie de reacții biochimice, care, cu participarea ciclooxigenazei și tromboxan sintetazei, duc la formarea tromboxanului A 2 (TXA 2) din acidul arahidonic, un factor puternic responsabil pentru agregarea ireversibilă a trombocitelor.

Trombocitele sunt acoperite cu o membrană cu 3 straturi, pe suprafața sa exterioară există diverși receptori, dintre care mulți sunt glicoproteine ​​și interacționează cu diferite proteine ​​și compuși.

Hemostaza trombocitară

Receptorul pentru glicoproteina Ia se leagă de colagen, receptorul pentru glicoproteina Ib interacționează cu factorul von Willebrand, glicoproteinele IIb-IIIa interacționează cu moleculele de fibrinogen, deși se poate lega atât de factorul von Willebrand, cât și de fibronectină.

Când trombocitele sunt activate de agonişti - ADP, colagen, trombină, adrenalină etc. - pe membrana lor exterioară apare factorul al 3-lea placă (fosfolipide membranare), activând rata de coagulare a sângelui, crescând-o de 500-700 de mii de ori.

Factorii de coagulare plasmatică

Plasma sanguină conține mai multe sisteme specifice implicate în cascada de coagulare a sângelui. Acestea sunt sistemele:

• molecule adezive,
• factori de coagulare,
• factori de fibrinoliza,
• factori ai anticoagulantelor fiziologice primare și secundare-antiproteaze,
• factori de reparatori-vindecători primari fiziologici.

Sistem de molecule adezive plasmatice

Sistemul de molecule de plasmă adezive este un complex de glicoproteine ​​responsabil de interacțiunile intercelulare, celulă-substrat și celulă-proteină. Include:

1. factorul von Willebrand,
2. fibrinogen,
3. fibronectină,
4. trombospondină,
5. vitronectina.

factorul Willebrand

Factorul von Willebrand este o glicoproteină cu greutate moleculară mare cu o greutate moleculară de 103 kD sau mai mult. Factorul von Willebrand îndeplinește multe funcții, dar principalele sunt două:

• interacțiunea cu factorul VIII, datorită căruia globulina antihemofilă este protejată de proteoliză, ceea ce îi crește durata de viață;
• asigurarea proceselor de aderență și agregare a trombocitelor în patul circulator, în special la debite mari de sânge în vasele sistemului arterial.

O scădere a nivelului factorului von Willebrand sub 50%, observată în boala sau sindromul von Willebrand, duce la sângerări petehiale severe, de obicei de tip microcirculator, manifestate prin echimoze cu leziuni minore. Cu toate acestea, în boala von Willebrand severă, poate fi observat un tip de hematom de sângerare similar cu hemofilia ().

Dimpotrivă, o creștere semnificativă a concentrației factorului von Willebrand (mai mult de 150%) poate duce la o afecțiune trombofilă, care se manifestă adesea clinic prin diferite tipuri de tromboză a venelor periferice, infarct miocardic, tromboză a sistemului arterial pulmonar sau vasele cerebrale.

Fibrinogen - factor I

Fibrinogenul sau factorul I este implicat în multe interacțiuni intercelulare. Principalele sale funcții sunt participarea la formarea unui tromb de fibrină (întărirea unui tromb) și punerea în aplicare a procesului de agregare a trombocitelor (atașarea unor trombocite la altele) datorită receptorilor plachetari specifici ai glicoproteinelor IIb-IIIa.

Fibronectina plasmatică

Fibronectina plasmatică este o glicoproteină adezivă cu care interacționează diverși factori coagularea sângelui.De asemenea, una dintre funcțiile fibronectinei plasmatice este repararea defectelor din vasele de sânge și țesuturile. S-a demonstrat că aplicarea fibronectinei în zonele cu defecte tisulare ( ulcere trofice cornee, eroziuni și ulcere piele) contribuie la stimularea proceselor reparatorii și la vindecarea mai rapidă.

Concentrația normală a fibronectinei plasmatice în sânge este de aproximativ 300 mcg/ml. La leziuni grave, pierderi masive de sânge, arsuri, operații abdominale prelungite, sepsis, DIC acută, ca urmare a consumului, nivelul fibronectinei scade, ceea ce reduce activitatea fagocitară a sistemului macrofag. Acesta este ceea ce poate explica frecventa inalta complicatii infectioase la persoanele care au suferit pierderi masive de sânge și recomandarea de a prescrie pacienților crioprecipitat sau transfuzii de plasmă proaspătă congelată care conțin cantități mari de fibronectină.

Trombospondină

Principalele funcții ale trombospondinei sunt de a asigura agregarea completă a trombocitelor și legarea lor de monocite.

Vitronectină

Vitronectina, sau proteina care leagă sticla, este implicată în mai multe procese. În special, se leagă de complexul AT III-trombină și, ulterior, îl elimină din circulație prin sistemul macrofagic. În plus, vitronectina blochează activitatea celular-litică a cascadei finale a factorilor sistemului complement (complexul C5-C9), prevenind astfel implementarea efectului citolitic al activării sistemului complementului.

factori de coagulare

Sistemul factorilor de coagulare a plasmei este un complex multifactorial complex, a cărui activare duce la formarea unui cheag stabil de fibrină. Joacă un rol major în oprirea sângerării în toate cazurile de afectare a integrității peretelui vascular.

sistem de fibrinoliză

Sistemul de fibrinoliză este cel mai important sistem care previne coagularea necontrolată a sângelui. Activarea sistemului de fibrinoliză se realizează printr-un mecanism intern sau extern.

Mecanism de activare intern

Mecanismul intern de activare a fibrinolizei începe cu activarea factorului XII plasmatic (factorul Hageman) cu participarea kininogenului cu greutate moleculară mare și a sistemului kalikreină-kinină. Ca rezultat, plasminogenul trece în plasmină, care împarte moleculele de fibrină în fragmente mici (X, Y, D, E), care sunt opsonate de fibronectomul plasmatic.

Mecanism de activare extern

Calea externă de activare a sistemului fibrinolitic poate fi efectuată de streptokinază, urokinază sau activator de plasminogen tisular. Calea de activare extrinsecă a fibrinolizei este adesea folosită în practica clinica pentru liza trombozei acute de diferite localizări (pentru embolie pulmonară, infarct acut miocard etc.).

Sistemul anticoagulante-antiproteaze primare si secundare

Un sistem de anticoagulante-antiproteaze fiziologice primare și secundare există în corpul uman pentru a inactiva diferite proteaze, factori de coagulare ai plasmei și multe componente ale sistemului fibrinolitic.

Anticoagulantele primare includ un sistem care include heparină, AT III și KG II. Acest sistem inhibă predominant trombina, factorul Xa și o serie de alți factori ai sistemului de coagulare a sângelui.

Sistemul proteinei C, așa cum sa menționat deja, inhibă factorii de coagulare plasmatici Va și VIIIa, care în cele din urmă inhibă coagularea sângelui printr-un mecanism intern.

Sistemul inhibitor al tromboplastinei tisulare și heparina inhibă calea extrinsecă de activare a coagulării sângelui, și anume complexul TF-VII. Heparina în acest sistem joacă rolul unui activator al producerii și eliberării în fluxul sanguin a unui inhibitor al tromboplastinei tisulare din endoteliul peretelui vascular.

PAI-1 (inhibitorul activatorului de plasminogen tisular) este principala antiprotează care inactivează activitatea activatorului de plasminogen tisular.

Anticoagulantele-antiproteazele secundare fiziologice includ componente a căror concentrație crește în timpul coagulării sângelui. Unul dintre principalii anticoagulante secundare este fibrina (antitrombina I). Se absoarbe activ pe suprafața sa și inactivează moleculele de trombină liberă care circulă în sânge. Derivații factorilor Va și VIIIa pot de asemenea inactiva trombina. În plus, trombina din sânge este inactivată de moleculele circulante de glicocalicină solubilă, care sunt reziduuri ale receptorului glicoproteină plachetar Ib. În compoziția glicocalicinei există o anumită secvență - o „capcană” pentru trombină. Participarea glicocalicinei solubile la inactivarea moleculelor de trombină circulante face posibilă obținerea autolimitării formării trombilor.

Sistem de reparatori-vindecători primari

În plasma sanguină există anumiți factori care contribuie la vindecarea și repararea defectelor vasculare și tisulare - așa-numitul sistem fiziologic al reparatorilor-vindecători primari. Acest sistem include:

• fibronectină plasmatică,
• fibrinogenul și fibrina derivată a acestuia,
• transglutaminaza sau factorul XIII al sistemului de coagulare a sângelui,
• trombina,
• factor de creștere a trombocitelor - trombopoietină.

Rolul și semnificația fiecăruia dintre acești factori au fost deja discutate separat.

Mecanismul de coagulare a sângelui

Alocați mecanismul intern și extern de coagulare a sângelui.

Calea intrinsecă de coagulare a sângelui

În mecanismul intern de coagulare a sângelui, participă factori care se află în sânge în condiții normale.

În calea internă, procesul de coagulare a sângelui începe cu contactul sau activarea proteazei a factorului XII (sau a factorului Hageman) cu participarea kininogenului cu greutate moleculară mare și a sistemului kalikreină-kinină.

Factorul XII este convertit în Factorul XIIa (activat) care activează Factorul XI (precursorul tromboplastinei plasmatice), transformându-l în Factorul XIa.

Acesta din urmă activează factorul IX (factor antihemofil B sau factorul Crăciun), transformându-l cu participarea factorului VIIIa (factor antihemofil A) în factor IXa. Activarea factorului IX implică ioni de Ca 2+ și al treilea factor plachetar.

Complexul de factori IXa și VIIIa cu ioni de Ca 2+ și factorul trombocitar 3 activează factorul X (factorul Stewart), transformându-l în factor Xa. Factorul Va (proaccelerina) participă și el la activarea factorului X.

Complexul de factori Xa, Va, ionii Ca (factorul IV) și al 3-lea factor plachetar se numește protrombinază; activează protrombina (sau factorul II), transformându-l în trombină.

Acesta din urmă împarte moleculele de fibrinogen, transformându-l în fibrină.

Fibrina dintr-o formă solubilă sub influența factorului XIIIa (factor de stabilizare a fibrinei) se transformă în fibrină insolubilă, care întărește (întărește) direct trombul plachetar.

cale extrinsecă de coagulare a sângelui

Mecanismul extern de coagulare a sângelui se realizează atunci când tromboplastina tisulară (sau III, factorul tisular) intră în patul circulator din țesuturi.

Tromboplastina tisulară se leagă de factorul VII (proconvertin), transformându-l în factorul VIIa.

Acesta din urmă activează factorul X, transformându-l în factorul X.

Transformările ulterioare ale cascadei de coagulare sunt aceleași ca în timpul activării factorilor de coagulare ai plasmei printr-un mecanism intern.

Mecanismul de coagulare a sângelui pe scurt

În general, mecanismul de coagulare a sângelui poate fi reprezentat pe scurt ca o serie de etape succesive:

1. ca urmare a încălcării fluxului sanguin normal și a lezării integrității peretelui vascular, se dezvoltă un defect endotelial;
2. factorul von Willebrand și fibronectina plasmatică aderă la membrana bazală expusă a endoteliului (colagen, laminină);
3. trombocitele circulante aderă, de asemenea, la colagen și laminina membranei bazale, iar apoi la factorul von Willebrand și la fibronectină;
4. aderența trombocitelor și agregarea lor duc la apariția factorului a 3-a placă pe membrana suprafeței lor exterioare;
5. cu participarea directă a celui de-al treilea factor al plăcii, are loc activarea factorilor de coagulare a plasmei, ceea ce duce la formarea de fibrină în trombul plachetar - începe întărirea trombului;
6. sistemul de fibrinoliză este activat atât prin mecanisme interne (prin factorul XII, kininogen cu molecul înalt și sistem kalicrein-kinină), cât și extern (sub influența TAP), oprirea trombozei ulterioare; în acest caz, nu are loc numai liza trombilor, ci și formarea unui număr mare de produși de degradare a fibrinei (FDP), care, la rândul lor, blochează formarea trombului patologic, având activitate fibrinolitică;
7. repararea și vindecarea defectului vascular începe sub influența factorilor fiziologici ai sistemului reparator-vindecare (fibronectină plasmatică, transglutaminază, trombopoietină etc.).

În pierderea acută masivă de sânge complicată de șoc, echilibrul în sistemul hemostazei, și anume între mecanismele de tromboză și fibrinoliză, este rapid perturbat, deoarece consumul depășește semnificativ producția. Depleția în curs de dezvoltare a mecanismelor de coagulare a sângelui este una dintre verigile în dezvoltarea DIC acută.