Medijastinalna senka je bez obeležja. Dijagnoza širenja medijastinalne sjene pomoću rendgenskih zraka

Fluorografija pluća - pregled organa prsa koristeći rendgenske zrake koje prodiru u plućno tkivo i prenose uzorak pluća na film kroz fluorescentne mikroskopske čestice.

Slično istraživanje je provedeno na osobama starijim od 18 godina. Učestalost ovoga nije više od jednom godišnje. Ovo pravilo vrijedi samo za fluorografiju zdrava pluća kada dalji pregled nije potreban.

Vjeruje se da fluorografija pluća nije dovoljno informativan pregled, ali podaci dobiveni uz nju omogućuju uočavanje promjena u strukturi plućnog tkiva i postaju razlog za daljnje detaljnije ispitivanje.

Organi grudnog koša različito apsorbuju zračenje, pa slika izgleda heterogena. Srce, bronhi i bronhiole izgledaju kao svijetle mrlje; ako su pluća zdrava, fluorografija će pokazati da je plućno tkivo homogeno i jednolično. Ali ako postoji upala u plućima, na fluorografiji, ovisno o prirodi promjena na upaljenom tkivu, ili će biti vidljivo zatamnjenje - povećana je gustina plućnog tkiva, ili će se uočiti posvijetljena područja - prozračnost tkivo je dosta visoko.

Fluorografija pluća pušača

Utvrđeno je da se promjene na plućima i respiratornom traktu javljaju neprimjetno već nakon prve popušene cigarete. Dakle, pušači - ljudi sa visokim rizikom u pogledu plućne bolesti, izričito se preporučuje da se podvrgnete fluorografiji pluća jednom godišnje.

Fluorografija pluća pušača neće uvijek moći pokazati razvoj patološkog procesa u ranoj fazi - u većini slučajeva ne počinje s plućima, već s bronhijalnim stablom, ali, ipak, takva studija nam omogućava da identificiramo tumori i zbijenosti u plućnom tkivu koje su se pojavile u šupljinama plućne tečnosti, zadebljanje zidova bronha.

Teško je precijeniti važnost pušača koji se podvrgava takvom pregledu: upala pluća otkrivena na vrijeme pomoću fluorografije omogućava propisivanje potrebnog liječenja što je prije moguće i izbjegavanje ozbiljnih posljedica.

Tumačenje fluorograma nakon fluorografije pluća

Priprema rezultata fluorografije obično traje nekoliko dana, nakon čega dobijeni fluorogram pregleda radiolog, a ukoliko je rađena fluorografija zdravih pluća, pacijent se ne šalje na dalji pregled. U suprotnom, ako radiolog otkrije promjene na plućnom tkivu, osoba se može poslati na radiografiju ili u ambulantu za tuberkulozu radi razjašnjenja dijagnoze.

Trajanje: 23:03

Medijastinum na rendgenskom snimku.

Video seminar profesora I.E. Tyurina o radiološka dijagnostika za terapeute: “Medijastinum na rendgenskom snimku.” Video iz programa "".

Transkript

Transkript video predavanja profesora Igora Evgenijeviča Tjurina o medijastinumu na rendgenskom snimku iz serije programa Dijagnostika zračenja za terapeute.

Igor Evgenijevič Tjurin, doktor medicinske nauke, profesor:

- Dobar dan! Dobar dan drage kolege i oni koji nas slušaju!

Zadovoljstvo nam je što danas započinjemo novi projekat, koji je najavljen kao: „Zračna dijagnostika za terapeute“. Za ljekare koji su prisutni ja bih ovu temu nazvala ovako.

Danas u studiju, kandidat medicinskih nauka Irina Aleksandrovna Sokolina. Šef Odeljenja za radijacionu dijagnostiku Klinike za propedeutiku po Vasilenku, Permski državni medicinski univerzitet.

Moje ime je Igor Evgenijevič Tjurin. Voditelj sam Katedre za radijacijsku dijagnostiku Ruske akademije za poslijediplomsko obrazovanje.

Danas je naš prvi seminar, prva lekcija o radijacijskoj dijagnostici. Biće posvećen bolestima organa grudnu šupljinu, patologije organa torakalne šupljine.

Dugo smo raspravljali u kom formatu iu kojoj formi da započnemo ovaj seminar, šta bi moglo biti prva tema za diskusiju. Odlučili smo da je kombinacija pitanja normalne anatomije, pitanja interpretacije rendgenskih snimaka s prilično uobičajenom patologijom najbolja opcija za početne studije.

Danas govorimo o patologiji medijastinuma. Štaviše, o tome ćemo govoriti i sa stanovišta rendgenske anatomije i sa gledišta patologije limfnog sistema grudnog koša. U zaključku, evo kratkog pregleda medijastinalnih neoplazmi, jer je ovo jedna od najčešćih patologija u ovoj oblasti.

Počinjemo sljedećim redoslijedom. Prvo ću vrlo kratko govoriti o normalnoj rendgenskoj anatomiji medijastinuma i općim principima interpretacije rendgenskih snimaka. Ovo je važno za sve doktore – ne samo radiologe, već i doktore svih specijalnosti. Rendgen grudnog koša susrećemo vjerovatno svaki dan.

Kao što sam već rekao, treće (završno) predavanje će biti posvećeno neoplazmi medijastinuma.

Počnimo. U ovom slučaju, počet ću: s pitanjima normalne anatomije i principima tumačenja medijastinalnih patologija.

(Slide show).

Naravno, počinjemo od onoga što možemo učiniti i kako možemo pregledati medijastinum.

Jasno je da početno istraživanje u velikoj većini slučajeva jeste rendgenski pregled. Minimalni volumen: prednja direktna projekcija i desna bočna projekcija. Ako je potrebno, snimaju se dodatne slike, iako je to sada prilično rijetko. Ali u nekim slučajevima to ipak morate učiniti.

(Slide show).

Međutim, glavni način za dobivanje primarnih informacija su, naravno, dva standardna rendgenska zraka. Na ovim slikama vidimo sliku medijastinalne sjene (ili srednje sjene). Na stranama srednje sjene je slika korijena pluća. To je, zapravo, predmet naše današnje rasprave.

(Slide show).

Kako radiolozi i liječnici mogu protumačiti stanje medijastinuma i identificirati patološke promjene u njemu?

Dvije glavne tačke. Konture srednje sjene, koje formiraju vaskularne strukture i komore srca, prije svega. Drugo, ovo je struktura srednje sjene, koja omogućava identifikaciju patoloških promjena u ovoj anatomskoj regiji.

Jasno je da se glavnina srednje sjene sastoji od srca i velikih krvnih žila. Ispred je zid grudnog koša. Iza – kičma, zadnji segmenti rebara, mekane tkanine. Sve je to sažeto na preglednoj radiografiji. Ali ipak, većina je, naravno, slika komora srca.

Srce se nalazi simetrično u grudnoj šupljini, kao što znate. Ona čini donji, najširi dio srednje sjene. Iznad su veliki sudovi koji potiču iz komora srca ili dovode krv u komore srca.

(Slide show).

Ako govorimo o tome kako se formiraju konture medijastinuma (konture srednje sjene), onda ih radiolozi obično nazivaju lukovima - prema tradiciji koja je nastala sredinom prošlog stoljeća u našim klasičnim priručnicima. Ove izbočine ili konture srednje sjene formiraju različite žile i komore srca.

Ako se krećete s desna na dno i dalje ulijevo (takođe odozgo prema dolje), tada gornji dio srednje sjene na desnoj strani formira gornja šuplja vena. Blago intenzivna senka koja ide paralelno sa torakalnom kičmom. Sljedeća je desna pretkomora. Između njih je pravi atriozalni ugao, koji je normalno, kao što vidite, jedna trećina visine grudnog koša na rendgenskom snimku.

Na samom dnu, ponekad na običnom rendgenskom snimku vidimo konturu donje šuplje vene niskog intenziteta, koja se ulijeva u desnu pretkomoru.

Ako govorimo o lijevom krugu, onda je to lijeva subklavijska arterija koja dolazi iz aorte. Ispod je, zapravo, luk aorte. Niže - plućna arterija. Konture ove dvije žile stvaraju karakterističnu, tipičnu ukrštanje na običnim radiografskim snimcima (dobro vidljivo normalno).

Ispod ove dvije linije jasno se vidi svijetlo siva, prilično jasno definirana vazdušna traka u lumenu lijevog glavnog bronha, koja ovdje odvaja žile od komora srca.

Ispod je lijevi atrijum (ispod lijevog glavnog bronha).

Konačno, lijeva komora, koja ide iza sjene dijafragme.

(Slide show).

Tako se normalno formiraju konture medijastinalne sjene (srednja sjena). Ako ovo prikažete na dijagramu... Ovo smo namjerno ostavili kao slajd da ostane i da se kasnije može proučavati i gledati u mirnoj atmosferi. Ovdje su prikazani svi takozvani lukovi ili konture sjene srca ili srednje sjene. Oni formiraju normalnu rendgensku sliku.

(Slide show).

Ali osim ovoga, postoji i takozvana struktura srednje sjene. To je zbog činjenice da srce i velike žile koje formiraju zasjenjenje u središtu prsne šupljine nisu idealan okrugli cilindar, već prilično složena struktura u aksijalnoj ravnini. Graniči se sa plućnim tkivom koje sadrži zrak. Tamo gdje ova ili ona anatomska struktura dolazi u dodir sa zrakom koji ispunjava plućno tkivo, vidimo obris ove strukture.

Ovdje je, na primjer, jasno vidljiva kontura descendentne aorte. Ili obris torakalnih pršljenova.

Susedno plućno tkivo je prozračno. Dakle, budući da je zrak prirodno kontrastno sredstvo, on stvara osebujnu strukturu srednje sjene.

Naravno, u sredini (na vrhu) vidite vazdušnu traku dušnika i dva glavna bronha, koji se križaju odozgo prema dolje. gornji dio srednja senka.

Sada ćemo se detaljnije osvrnuti na one anatomske strukture koje mogu biti od interesa kada govorimo o patologiji – granici između normalnog i patološkog.

(Slide show).

Šta su ovo?

To mogu biti linije, mogu biti konture, mogu biti pruge. Oni će se formirati u zavisnosti od toga šta tačno graniči, kao što sam već rekao, sa plućnim tkivom koje sadrži vazduh.

Ovo može biti veza medijastinalne pleure. To mogu biti konture descendentne aorte, paravertebralne linije i konture azigos vene. Sve ovo se sada može prikazati na zasebnim slajdovima da bude jasno.

(Slide show).

Najjednostavniji primjer. Jedna od tipičnih komponenti medijastinalne strukture je, naravno, desna paratrahealna traka. Presijeca medijastinum od vrha do dna (ovo je prikazano strelicama).

Zašto nastaje?

Unutar dušnika nalazi se zrak kao prirodno kontrastno sredstvo. U gornjem dijelu vidite reformaciju kompjuterizovane tomografije u frontalnoj ravni. Glavni bronhi dušnika su ispunjeni vazduhom. Sa vanjske strane, ako pogledate aksijalne presjeke, desni zid dušnika je uvijek normalno uz plućno tkivo koje sadrži zrak, a koje se nalazi u gornjem režnju desnog pluća.

Dok plućno tkivo ostaje prozračno i nalazi se uz dušnik, zid ovog dušnika vidimo u prirodnom obliku – u obliku trake, koji se nalazi odozgo prema dolje u desnoj polovini medijastinuma.

Još jedan primjer iz istog kraja.

Zašto je ovo suštinski važno?

(Slide show).

Tamo gdje se javljaju patološke promjene, normalna anatomska struktura se mijenja. Desno na slajdu je pacijent koji ima povećanje paratrahealne grupe limfnih čvorova. To je prikazano strelicom na aksijalnom presjeku.

Jasno vidite: proširenje medijastinuma udesno prirodno dovodi do nestanka i zamjene desne paratrahealne trake zbog činjenice da na ovom mjestu više nije zrak koji se nalazi uz medijastinum, uz desni zid dušnik, ali uvećani limfni čvorovi.

(Slide show).

Druga anatomska struktura je takozvana linija ili pruga prednjeg medijastinalnog zgloba. Na aksijalnim presjecima strelica pokazuje kako je medijastinalna pleura ispred luka aorte spojena u jednu cjelinu i smještena okomito na prsnu kost i prednji zid grudnog koša.

Prikaz ove strukture na rendgenskim filmovima je tipična savršena linija koja koso prelazi područje bifurkacije dušnika. Ako je prisutan, gotovo sigurno možemo reći da nema patoloških formacija u medijastinumu niti bilo kakvih promjena na ovom području.

S druge strane, pored takvih pruga ili linija koje postoje u medijastinumu, postoje i konture prirodnih anatomskih struktura. Najrazumljivije i najjednostavnije u tom pogledu su konture luka descendentne aorte (ovdje su prikazane crvenim strelicama - vidite ih na aksijalnim tomogramima).

Budući da se luk u svom distalnom dijelu i silazna aorta cijelom dužinom graniče s plućnim tkivom koje sadrži zrak, uglavnom u donjem režnju lijevog pluća, uvijek jasno vidimo lijevu konturu silazne aorte na pozadini vaskularne strukture medijastinuma, na pozadini srca.

S druge strane, uvijek se mogu vidjeti konture torakalnih pršljenova (tzv. paravertebralne linije) pored konture descendentne aorte. Ovdje su označene ružičastim strelicama. S obzirom da su torakalni pršljenovi također u kontaktu sa plućnim tkivom koje sadrži zrak, oni su također dobro vidljivi na rendgenskim snimcima.

S druge strane, duga, prilično intenzivna vertikalna linija koja prelazi kičmeni stub gotovo u sredini je linija koja nastaje povlačenjem srčane siluete iza srca. Gdje se nalazi azigos vena. Jednjak se nalazi negdje tamo. Otuda i naziv - (nečujno, 12:27) - kesica jednjaka.

Plućno tkivo se ovdje proteže izvan desnog atrijuma duboko u medijastinum i formira neku vrstu inverzije. To možemo jasno vidjeti na preglednom rendgenskom snimku u obliku pruge. Mnogi ljudi po inerciji to doživljavaju kao desni zid aorte, nadajući se da će na tom mjestu vidjeti aneurizmu aorte ili neke druge patološke promjene.

Ali ako pogledate aksijalne presjeke, možete jasno vidjeti da lijevi zid descendentne aorte graniči s plućnim tkivom, a desni zid aorte nalazi se u debljini medijastinuma, graniči s masnim tkivom. Stoga, naravno, ne možemo to ni na koji način vidjeti na preglednom rendgenskom snimku.

Na lijevoj strani, duž desne konture srednje sjene, vidite konture torakalnih pršljenova. Označeni su istim ružičastim strelicama. Tijela pršljenova na desnoj granici na isti način sa plućnim tkivom.

(Slide show).

Kakav praktični značaj ovo ima?

Evo mladića čija je medijastinalna konfiguracija skoro normalna, rekli bismo. Ovdje nema ničeg posebnog, možda u smislu širine srednje sjene ili slike lukova srednje sjene. Međutim, vidimo jasan, savršeno definisan dvostruki obris desno iznad otvora blende. Kao da postoje dve komore srca.

Odakle je došao ovaj krug?

Očigledno, ovdje postoje i neke dodatne formacije, pored normalnih vaskularnih struktura. U lateralnom pogledu vidimo da se ova dodatna senka projektuje u retrokardijalni prostor u blizini kičme.

Ako sada pogledamo istu stvar u aksijalnim presecima na tomografskoj slici, jasno vidimo da se iza srca (blizu kičme), u paravertebralnoj regiji, nalazi veliki cistične formacije– enterogena cista.

Dodavanje dvije konture - konture desne pretklijetke i konture ciste - formira dvije konture na preglednoj slici. Možemo jasno i tačno pretpostaviti odmah iz rendgenskih snimaka da se ova dodatna formacija nalazi u stražnjem dijelu medijastinuma - blizu kralježnice.

(Slide show).

Još jedan primjer. Jasno proširenje medijastinuma (srednja senka) udesno kod žene starosti 60 godina.

Može li biti srčana patologija?

Da možda. Na rendgenskom snimku u bočnoj projekciji vidite da se ova senka niskog intenziteta projektuje na prednji deo - na predio srca, na senku srca.

Odmah privlači pažnju da ne vidimo konturu srca, ili posebno konturu desne pretkomora, kako bi to normalno trebalo da vidimo. Slika koju vidite u aksijalnoj ravni na CT skeniranju je ista cista. Ista racemozna formacija. U ovom slučaju radi se o perikardijalnoj cisti, ali se nalazi samo u prednjem medijastinumu.

Pošto dolazi u kontakt sa komorama srca, naravno, ovde više ne možemo da vidimo konture srčanih komora.

(Slide show).

Ovo je uobičajena tehnika prepoznavanja rendgenskih zraka. patoloških promjena medijastinum. Plućne promjene također mogu unijeti posebne promjene u normalnu strukturu medijastinuma. Ovdje vidite intenzivnu, oštru, jasnu liniju koja prelazi senku medijastinuma gotovo od bifurkacije i prema dijafragmi, prema zidu grudnog koša.

(Slide show).

Na slici bočne projekcije sve je to lokalizirano u stražnjem dijelu. Tipična slika atelektaze donjeg režnja desnog pluća s odgovarajućim promjenama u konfiguraciji i konfiguraciji strukture medijastinalne sjene.

(Slide show).

Ista stvar u obliku reformacije kompjuterizovane tomografije. Kod ovog bolesnika vidimo kolabirani, bezzračni donji režanj desnog plućnog krila i patološku formaciju koja potpuno blokira lumen intermedijarnog bronha.

(Slide show).

U bočnoj projekciji, srednja senka se raspada na nekoliko sastavnih elemenata: aortu, srce, elemente plućne arterije i koren pluća. Slika medijastinuma (srednja sjena) ovdje je, naravno, potpuno drugačija.

Ako krenete odozdo i naprijed i krećete se po krugu, tada je najprednji donji dio konture medijastinuma desna komora. Neposredno iznad je ascendentna aorta. Još dalje je aortni luk. Još dalje je silazna aorta.

U lateralnoj projekciji vidimo gotovo cijeli luk aorte cijelom dužinom.

Stražnju konturu srca formira u gornjem dijelu lijeva pretkomora, au donjem dijelu lijeva komora. Jednjak ide duž ove stražnje površine, kao što se dobro sjećate, pa se kontrastiranje jednjaka u mnogim slučajevima koristilo i ranije, a i danas se koristi za indirektnu procjenu stanja lijevih komora srca.

Konačno, u najnižem dijelu nalazi se kontura donje šuplje vene, koja se ovdje ulijeva u desnu pretkomoru i prelazi konturu lijeve komore.

(Slide show).

Ovako izgleda srednja senka u bočnoj projekciji. U radiologiji se razlikuje nekoliko dijelova srednje sjene i medijastinuma.

Jedan od njih je aortopulmonalni prozor. Pošto je riječ o slikama sa strane, to je jasno vidljivo na slikama sa strane. Ovaj prostor, koji se nalazi između luka aorte i zajedničkog debla plućne arterije, ispunjen je zrakom.

Zašto je to važno?

Prozor između dvije velike žile ispunjen je masnim tkivom u medijastinumu. Može se jasno otkriti tomografskim pregledom između ascendentne i descendentne aorte i traheje.

Patološki procesi se često javljaju na ovom mjestu kada nestane normalna slika aortopulmonalnog prozora. Reformacija jasno pokazuje odnos između plućne arterije i luka aorte, razlog za pojavu ovakvog prozora na rendgenskom snimku u lateralnoj projekciji.

(Slide show).

Patologija.

• Povećani limfni čvorovi.
• Neoplazma bronha.
• Aneurizma luka aorte.
• Perikardne ciste.
• Varijante rasporeda plovila nalaze se ovdje.

(Slide show).

Sve se to može otkriti već na redovnom rendgenskom snimku. Ovdje možete jasno vidjeti da u projekciji aortopulmonalnog prozora postoji dodatna formacija. Tu je plućno tkivo koje sadrži zrak praktično nevidljivo. Ovo je indikacija za dodatno istraživanje: u ovom slučaju kompjuterska tomografija.

(Slide show).

Vidite da se između ascendentne i descendentne aorte nalazi ogromna patološka formacija koja izlazi iz bronha gornjeg režnja lijevog pluća.

(Slide show).

Ostali delovi koji se tradicionalno identifikuju tokom rendgenskog pregleda.

Ovo je obično retrosternalni prostor. Prosvetljenje, kažu radiolozi. Dio ispunjen zrakom iza grudne kosti, koji je obično jasno vidljiv na običnom filmu.

Ovo je retrokardijalni prostor. Ista oblast koja sadrži vazduh iza srca.

Konačno, postoji retrotrahealni prostor iza vazdušnog stuba dušnika.

Sva ova područja su ispunjena, na ovaj ili onaj način, prozračnim plućnim tkivom. Ako se tamo pojave patološke formacije...

(Slide show).

Na primjer, restrosternalni prostor. Intratorakalna struma ili neka vrsta tumora prednjeg medijastinuma, aneurizma ascendentne aorte i tako dalje. U ovom slučaju, prirodno vidimo patološke promjene na običnoj radiografiji.

(Slide show).

U ovoj situaciji, retrokardijalni prostor: u direktnoj projekciji vidimo dodatnu senku koja se nalazi uz silazni dio aorte. U tom slučaju nestaje kontura descendentne aorte. U bočnoj projekciji ova formacija se nalazi na pozadini sjene pršljenova u retrokardijalnom prostoru, rekli bismo.

Naravno, ovo zahtijeva upotrebu dodatne metode istraživanje za identifikaciju iste formacije koja se nalazi lijevo od descendentne aorte i zahtijeva odgovarajući tretman.

(Slide show).

Retrotrahealni prostor. Jasno je vidljiv vazdušni stub u centru grudnog koša. Prednji zid dušnika i zadnji zid dušnika. Evo slike lopatice u bočnoj projekciji. Ali sve što se nalazi iza stražnjeg zida dušnika (naravno, to je normalno zrak koji sija kroz medijastinum) - ovdje ne bi trebalo biti patoloških promjena.

(Slide show).

Ako vidimo takvu sliku, kada je iza dušnika - gurnut prema naprijed, zakrivljen - postoji takva formacija, naravno, to su patološke promjene koje zahtijevaju korištenje dodatnih metoda istraživanja.

U ovom slučaju radi se o intratorakalnoj strumi, koja je jasno vidljiva tokom tomografskog pregleda.

(Slide show).

Naravno, pravi paratrahealni prostor, o čemu smo danas već govorili. Najčešće su to limfni čvorovi medijastinuma, o čemu će danas biti riječi. One se povećavaju i dovode do modifikacije ovog područja, do nestanka paratrahealne trake, do širenja medijastinalne sjene udesno, kao kod ovog bolesnika sa sarkoidozom i uvećanim paratrahealnim limfni čvorovi.

Evo šta se tiče normalne anatomije, početne analize medijastinalnog stanja, koju obično rade radiolozi. Vrlo je korisno za sve stručnjake koji se na ovaj ili onaj način bave patologijom torakalne šupljine.

To je zbog činjenice da čak i pregledni rendgenski snimak (ponekad čak i u jednoj projekciji, kada su u pitanju pregledi na intenzivnoj njezi na odjelu) intenzivne njege) u mnogim slučajevima vam omogućava da vrlo precizno, vrlo pouzdano utvrdite, prvo, prisutnost ili odsutnost patologije. Drugo, pogodite gdje je i šta bi moglo biti.

U našim uslovima, naravno, suštinski je važno odlučiti da li je potrebno još nešto uraditi za ovog pacijenta (neka dodatna istraživanja). Ako je potrebno, koje onda?

Hteo bih da se zaustavim ovde.

Većina lezija gornjeg medijastinuma koje zauzimaju prostor, otkrivenih radiografijom i kompjuterskom tomografijom medijastinuma, potječu iz tkiva štitne žlijezde i predstavljaju gušavost. Više od 99,9% svih lokalizacija strume je u gornjem medijastinumu, a samo 0,1% su druge (atipične) lokalizacije. Mogu se naći i: limfomi, bronhogene ciste i tumori pleure (mezoteliom).

Klasifikacija gušavosti u odnosu na medijastinum na CT-u je sljedeća: razlikuje se intratorakalna struma, koja je u potpunosti smještena iza sternuma (retrosternalno), ne palpabilna iznad incisura jugularis; substernalna gušavost, smještena dijelom retrosternalno, a dijelom na vratu; „ronilačka“ struma, koja se nalazi u potpunosti na vratu, čiji donji rub pada ispod incisura jugularis samo pri gutanju.

Šematska podjela gornjeg medijastinuma na dijelove na kompjuterizovanoj tomografiji. Dakle, konvencionalna linija povučena paralelno s horizontalom na nivou manubrijumskog zgloba grudne kosti ograničava gornji medijastinum odozdo; Gornja granica medijastinuma konvencionalno se smatra gornjim torakalnim otvorom. Prednji gornji medijastinum konvencionalno uključuje retrosternalnu regiju, stražnji gornji - kičmeni stub, paravertebralno tkivo; srednji gornji - tkiva i organi između ova dva dijela.

Konvencionalna podjela gornjeg medijastinuma na radiografiji

Konvencionalna podjela gornjeg medijastinuma na radiografiji.

Klinička slika gušavosti

U većini slučajeva gušavost je koloidna, hormonski neaktivna i ne izaziva razvoj simptoma tireotoksikoze. Uz značajnu veličinu gušavosti, može izazvati pojavu disfagije (smetnje gutanja) zbog kompresije jednjaka, kao i problema s disanjem. Može se takođe posmatrati kliničku sliku, karakterističan za upalu (promjene u krvnim pretragama), ali češće se gušavost javlja bez ikakvih simptoma.

Znakovi gušavosti na rendgenskim snimcima medijastinuma

Glavni znak gušavosti na rendgenskom snimku je širenje medijastinalne sjene u jednom ili oba smjera. Gušavost uzrokuje pomicanje čišćenja dušnika na rendgenskom snimku, kao i njegovo suženje. Zajedno sa trahejom odstupa i jednjak (što se može otkriti fluoroskopijom medijastinuma nakon oralna primjena kontrast - suspenzija barijum sulfata). U strukturi sjene tokom gušavosti mogu se otkriti čistine (s nekrozom i stvaranjem apscesa), kao i gusti objekti (petrifikati). Kalcifikacije u strukturi guše mogu biti znak njene malignosti.

Ako se na rendgenskom snimku grudnog koša otkrije proširenje sjene gornjeg medijastinuma, indicirana je fluoroskopija i rendgenska kompjuterska tomografija medijastinuma. Prilikom fluoroskopije medijastinuma, sjena se pomiče tijekom gutanja - ako se to ne dogodi, to znači da se željena formacija nalazi u plućima ili u pleuri (u zidu grudnog koša), ali ne i u medijastinumu. Pulsacija mase u medijastinumu može biti karakteristična za gušavost.

Metoda za vizualizaciju funkcionalno aktivnog parenhima štitne žlijezde je scintigrafija. Istraživanje radioizotopa vam omogućava da vizualizirate područja smanjene ili povećane akumulacije radiofarmaka i date jasnu sliku gušavosti.

Diferencijalna dijagnoza formacija gornjeg medijastinuma

Osim gušavosti, bronhogene ciste se mogu naći i u gornjem medijastinumu (više od polovine svih bronhogenih cista je lokalizovano u gornjem medijastinumu), kao i tumori iz nervnog tkiva(neurinomi i neurosarkomi), tumori pleure (mezoteliom) i tumori limfnih čvorova.

Dakle, glatki prijelaz konture sjene parijetalne formacije u blizini sjene kralježnice može biti karakterističan za neurogeni tumor. Ako se sjena nalazi uz unutrašnju površinu zida grudnog koša, može se posumnjati na mezoteliom, tumor mekih tkiva zida grudnog koša ili (rjeđe) na neurom interkostalnih nerava.

CT. Utvrđena je formacija gornjeg medijastinuma, locirana djelimično iza manubrijuma sternuma, uz zid dušnika sprijeda i bočno, bez znakova invazivnog rasta. Jasno je da obrazovanje nije povezano sa štitne žlijezde(nalazi se odvojeno od njega i odvojena je "trakom" masnog tkiva)

Kompjuterskom tomografijom medijastinuma kod pacijenta je utvrđeno povećanje lijevog režnja štitaste žlijezde zbog gušave transformacije (uvećani režanj je na slikama označen strelicama)

Medijastinum. Anatomija.

Medijastinum, medijastinum, je dio grudnog koša, omeđen odozgo gornjim torakalnim otvorom, odozdo dijafragmom, sprijeda sternumom, iza kičmenog stuba, a sa strane medijastinalnom pleurom.

Medijastinum se dijeli na: prednji, srednji i stražnji medijastinum.

Granica između prednjeg i srednjeg medijastinuma je frontalna ravan povučena duž prednjeg zida dušnika; granica između srednjeg i zadnjeg medijastinuma prolazi na nivou stražnje površine dušnika i korijena pluća u ravnini blizu frontalne.

U prednjem i srednjem medijastinumu nalaze se: srce i perikard, ascendentna aorta i njen luk sa granama, plućno deblo i njegove grane, gornja šuplja vena i brahiocefalne vene; dušnik, bronhi sa okolnim limfnim čvorovima; bronhijalne arterije i vene, plućne vene; torakalni deo vagusni nervi, leži iznad nivoa korijena; frenični živci, limfni čvorovi; kod dece timus, a kod odraslih – masno tkivo koje ga zamjenjuje.

U stražnjem medijastinumu nalaze se: jednjak, silazna aorta, donja šuplja vena, azigos i polu-ciganske vene, torakalni limfni kanal i limfni čvorovi; torakalni dio vagusnih živaca, koji leži ispod korijena pluća; granični simpatički trup zajedno sa splanhničkim nervima, nervnim pleksusima.

Osim toga, uvjetno nacrtana horizontalna ravnina koja prolazi na razini bifurkacije dušnika, medijastinum je podijeljen na gornji i donji.

Rentgenska anatomska analiza.

Direktna projekcija.

Kada se pregledaju u direktnoj projekciji, organi medijastinuma formiraju intenzivnu, takozvanu srednju sjenu, predstavljenu uglavnom srcem i velikim krvnim žilama, čija projekcija prekriva preostale organe.

Vanjske konture medijastinalne sjene jasno su razgraničene od pluća, konveksnije su na nivou kontura srca koje formiraju rubove i ispravljenije su u području vaskularnog snopa, posebno desno sa mjesto formiranja ruba gornje šuplje vene.

Gornji dio medijastinuma izgleda manje intenzivan i homogen, jer je dušnik izbačen u sredini, formirajući uzdužno smještenu svijetlu traku, širine oko 1,5 - 2 cm.

Limfni čvorovi medijastinuma obično ne daju diferenciranu sliku i vidljivi su samo uz povećanje, kalcifikacija ili kontrast.

Oblik i veličina srednje sjene su promjenjivi i zavise od starosti, konstitucije, faze disanja i položaja subjekta.

Prilikom disanja, srednja sjena, mijenjajući svoju poprečnu veličinu, ne čini primjetne bočne pomake. Bočni trzajni pomak srednje sjene tokom brzog i dubokog udisaja jedan je od znakova poremećene bronhijalne provodljivosti.

Bočna projekcija.

Prednji medijastinum na rendgenskom snimku je projektovan između stražnja površina sternum i vertikalna linija povučena duž prednjeg zida dušnika. U gornjem dijelu kod odraslih vidljiva je sjena ascendentne aorte, čija prednja kontura nešto izboči naprijed, jasno je definirana, usmjerena prema gore i pozadi prelazi u sjenu luka aorte. U djece, timusna žlijezda se nalazi ispred uzlazne aotre. Područje čišćenja u obliku trokuta, ograničeno sprijeda sternumom, dolje srcem, a iza uzlaznom aortom, naziva se retrosternalnim prostorom. Pri prepoznavanju patoloških procesa prednjeg medijastinuma treba uzeti u obzir visoku transparentnost retrosternalnog prostora, jer čak i masivne patološke formacije (uvećani prevaskularni limfni čvorovi, tumori i medijastinalne ciste) mogu proizvesti sjene slabog intenziteta kao rezultat „slabljenja ” efekat projektovanog vazdušnog plućnog tkiva.

Donji dio prednjeg medijastinuma zauzima sjena srca, na koju se projiciraju žile srednjeg režnja i jezičnih segmenata.

Srednji medijastinum u gornjem dijelu ima heterogena struktura, zbog jasne slike zračnog stupa dušnika, niz kojeg se sjene korijena pluća projektuju na medijastinum. Donji srednji medijastinum takođe zauzima srce. Sjena donje šuplje vene vidljiva je u stražnjem kardiofreničnom kutu.

Stražnji medijastinum je projektovan između zadnji zid dušnik i prednja površina tijela torakalnih pršljenova. Na RTG snimku ima izgled uzdužno locirane trake čistine, na kojoj se kod starijih osoba vidi okomito locirana sjena descendentne aorte širine oko 2,5 - 3 cm. Prekriven je gornji dio stražnjeg medijastinuma. mišićima gornjeg ramenog pojasa i lopaticama, zbog čega je smanjena transparentnost. Donji dio stražnjeg medijastinuma, omeđen srcem, dijafragmom i pršljenom, ima veću transparentnost i naziva se retrokardijalni prostor. Sudovi glavnih segmenata pluća projicirani su na njegovu pozadinu.

Normalno, transparentnost retrosternalnog i retrokardijalnog prostora u njegovom donjem dijelu je gotovo ista.

Twining je predložio još detaljniju podjelu medijastinuma na 9 dijelova. Granica između prednjeg i srednjeg medijastinuma povučena je okomitom linijom koja povezuje sternoklavikularni zglob i prednji dio dijafragme na mjestu njegove projekcije ukrštanja s pleurom kose fisure. Stražnji medijastinum je odvojen od srednje frontalne ravni, prolazeći nešto posteriorno od traheje. Linija razdvajanja između gornjeg i srednjeg medijastinuma prolazi u horizontalnoj ravni u nivou tela V torakalnog pršljena, a između srednjeg i donjeg - u horizontalnoj ravni, povučena u nivou tela VIII ili IX. torakalni pršljen.

Srce, perikard i veliki sudovi (aorta, plućni trup, gornja šuplja vena i donja šuplja vena) na rendgenskom snimku predstavljaju jedan kompleks koji se naziva vaskularni snop.

Direktna prednja projekcija. Srce i velike žile formiraju intenzivnu i homogenu sjenu, koja se nalazi asimetrično u odnosu na srednju ravan. 2/3 je lijevo, a 1/3 desno. Postoje desna i lijeva kontura kardiovaskularne sjene.

Duž desne konture, u pravilu se razlikuju dva luka. Gornji luk formiraju gornja šuplja vena i djelomično ascendentna aorta, a donji desni atrij. Azygos vena je projektovana blago desno od srednje linije, arr. okrugla ili ovalna senka. Duž lijeve konture s.s. sjene se razlikuju po četiri luka koja formiraju rubove. Konzistentno od vrha do dna: luk i početak. presek descendentne aorte, plućni trup na mestu od početka. presek leve plućne arterije arr. drugi luk, levo uvo je ivičasto u 30% slučajeva, leva komora arr. četvrti luk.

Bolesti koje su praćene oštećenjem intratorakalnih limfnih čvorova

Rendgen slika na patološka stanja intratorakalni limfni čvorovi kolektivno odražavaju patomorfološke promjene u regiji korijena pluća, koje se često manifestiraju ekspanzijom korijena i dekonfiguracijom srednje sjene.

Metode istraživanja.

1. Polipozicijska fluoroskopija i poliprojekcijska radiografija.

2. Tomografija u direktnim, bočnim i kosim projekcijama. Kompjuterska tomografija.

3. Kontrastiranje jednjaka.

4.Pneumomedijastinografija.

5.Bronhografija i bronhološki pregled.

6. Biopsija perifernih limfnih čvorova.

7. Medijastinoskopija sa biopsijom.

Rendgenska anatomija korijena pluća.

Rendgenskim pregledom korijena pluća razlikuje se glava (luk plućne arterije i žile koje se iz njega protežu) i tijelo (deblo plućne arterije). Unutra od njega je srednji bronh, koji odvaja arteriju od srednje sjene. Formiranje ovog dijela korijena također uključuje arterijske žile, koji se proteže od trupa i venskih žila (gornja, a ponekad i donja plućna vena). Distalno od tijela je kaudalni dio korijena (proksimalni segmenti terminalnih grana plućnih arterija koji opskrbljuju krvlju niže zone i donje plućne vene). Promjer korijena na nivou tijela ne bi trebao biti veći od 2,5 cm.Mjeri se od ruba srednje sjene do vanjske konture plućne arterije. Vanjska kontura korijena pluća je normalno ravna ili blago konkavna. Normalno, korijen je strukturan. Opisani objektivni kriteriji omogućavaju razlikovanje normalnog korijena pluća od patološki izmijenjenog.

Tuberkulozni bronhadenitis

Tuberkuloza intratorakalnih limfnih čvorova korijena pluća i medijastinuma može biti sastavni dio primarni kompleks tuberkuloze - primarni ili uključen u proces sekundarno.

Prvenstveno su zahvaćeni limfni čvorovi traheobronhijalne grupe; u 2/3 slučajeva desno. Sljedeća najčešća lezija je bronhopulmonalna grupa limfnih čvorova korijena pluća s desne strane; rjeđe su u proces uključeni limfni čvorovi grupe bifurkacije.

Rendgenska slika je prilično demonstrativna. Na običnom radiografu, sjena zahvaćenog limfnog čvora stvara sliku jednostranog širenja srednje sjene. Na tomogramima u frontalnim i bočnim projekcijama napravljenim u ravnini plućnog korijena, sjena zahvaćenih limfnih čvorova prekriva se na sliku zračnog stupca dušnika ili bronha. Kod izolirane lezije jednog limfnog čvora detektuje se jedna ovalna sjena dimenzija od 1x2 do 3x4 cm.Vanjske konture sjene su manje-više jasne i ujednačene. Struktura sjene je heterogena zbog inkluzija vapna, koje su male veličine i smještene ekscentrično, bliže kapsuli. Najviše služi kalcifikacija otkrivena na konvencionalnim i sloj-po-slojnim radiografijama karakterističan simptom tuberkulozni bronhadenitis i javlja se sa učestalošću od oko 54% (Rozenshtrauch L.S., Winner M.G.). Tipična varijanta radioloških manifestacija tuberkuloznog bronhadenitisa uključuje opažanja kada su uz povećanje limfnih čvorova korijena pluća otkrivene i tuberkulozne promjene u plućnom tkivu u obliku infiltracije ili tuberkuloma. U ovom slučaju, tuberkulozni infiltrat ili tuberkulom kod pacijenata sa tipične manifestacije nalaze se na strani limfnih čvorova zahvaćenih tuberkulozom i praćeni su izraženim simptomima limfangitisa u obliku puta do korijena. Ova kombinacija promjena na plućima odgovara klasičnom obliku primarnog tuberkuloznog kompleksa. Uvećani limfni čvorovi nisu kalcifikovani, uglavnom je zahvaćena bronhopulmonalna grupa.

Moguća je i atipična varijanta tuberkuloze intratorakalnih limfnih čvorova. U ovom slučaju izolirana je jedna od anatomskih grupa limfnih čvorova korijena pluća ili medijastinuma, bez prisustva inkluzija kalcijevih soli i specifičnih promjena u plućnom tkivu.

Rendgenski snimci otkrivaju izraženu deformaciju i povećanje veličine korijena pluća s jedne strane. Na tomogramima se uvećani limfni čvorovi pojavljuju kao kontinuirani konglomerat koji okružuje bronh. Oblik konglomerata je izdužen, njegova uzdužna veličina premašuje poprečnu; struktura sjene je homogena, bez uključivanja kalcijevih soli. Nema promjena u lumenu bronha. Spoljne konture uvećanih limfnih čvorova su konveksne, policiklične, gomoljaste, nejasne ili ne sasvim jasne.

Diferencijalna dijagnoza.

Sarkoidoza.

1) Pacijenti se često ne žale. Tuberkulozni bronhadenitis karakteriziraju simptomi intoksikacije.

2) Za razliku od tuberkuloznog bronhadenitisa, kod kojeg su uvećani limfni čvorovi kontinuirani konglomerat bez jasnih vanjskih kontura, kod sarkoidoze svaki limfni čvor ima izolovanu sliku u obliku novčića, bez očitog limfangitisa i vaskularne hiperemije duž periferije.

3) Tuberkulinski test pomaže da se razjasni dijagnoza, iako je prema podacima (Rozenshtraukh L.S., Winner M.G) test pozitivan kod 10% pacijenata sa sarkoidozom.

Silikotuberkulozni bronhoadenitis.

1) Silikotuberkulozni bronhadenitis u početnoj fazi karakterizira bilateralno simetrično umjereno povećanje limfnih čvorova bronhopulmonalne grupe, nedostatak sklonosti fuziji, lokalizacija duž velikih bronha, desalinizacija dušnika, a ponekad i deformacija bronha.

2) Takođe, silikotuberkulozni bronhadenitis karakteriše kalcifikacija limfnih čvorova tipa "ljuske jajeta", prisustvo mnogih jasno definisanih malih limfnih čvorova paratrahealne grupe sa delimičnom kalcifikacija, što se ne primećuje kod čistog tuberkuloznog bronhadenitisa.

Limfogranulomatoza.

1) Za razliku od tuberkuloznog bronhadenitisa, kod većine pacijenata sa medijastinalnim oblikom limfogranulomatoze, bolest počinje akutno, ESR se povećava, leukociti u opšta analiza krv.

2) Kod limfogranulomatoze se često otkrivaju veći konglomerati uvećanih limfnih čvorova nego kod tuberkuloze. Dolazi do povećanja perifernih limfnih čvorova.

3) Kod limfogranulomatoze, centralni i prednji medijastinum, retrosternalni prostor može biti zatamnjen, što nije tipično za tuberkulozni bronhadenitis.

Karcinom medijastinuma.

Prisutnost kompresijskog sindroma, otežano disanje, ponekad hemoptiza

Masivnost konglomerata limfnih čvorova, njegova bujnost i "sjaj".

Tomogram otkriva suženje lumena bronha uz povećane limfne čvorove.

Histološka verifikacija omogućava definitivno diferenciranje procesa.

Oštećenje jednog od bronhopulmonalnih limfnih čvorova, njegove jasne konture, intaktno plućno tkivo, odsustvo promena na bronhima, kako tomografijom tako i bronhografijom i bronhoskopijom, bez pritužbi, negativan tuberkulinski testovi Test krvi bez odstupanja od norme daje osnovu za isključivanje tuberkuloznog bronhadenitisa.

Sarkoidoza hilarnih limfnih čvorova

Sarkoidoza (Besnier-Beck-Schaumannova bolest) je sistemska granulomatozna bolest nepoznate etiologije koja pogađa raznih organa istovremeno ili uzastopno (jetra, slezena, mozak, srčani mišić, centralni nervni sistem).

Prema R. Ferlinzu (1974), kod intratorakalne sarkoidoze, medijastinalni limfni čvorovi su zahvaćeni u 100% slučajeva.

Postoje akutni i hronični oblik tok bolesti. Postoje tri faze razvoja bolesti:

I Prva faza - odgovara povećanju medijastinalnih i hilarnih limfnih čvorova bez zahvatanja plućnog parenhima u proces.

II Drugu fazu karakteriše napredovanje bolesti i prelazak procesa u plućno tkivo. U ovom slučaju, promjene u plućima mogu se kombinirati s povećanjem limfnih čvorova korijena.

III Treća faza odgovara razvoju pneumoskleroze sa konglomeratima čvorova u plućima, ponekad sa znacima propadanja.

Prema K.Wurmu, sarkoidoza se dijeli na:

I – izolovana lezija intratorakalnih limfnih čvorova;

II – kombinovano oštećenje limfnih čvorova i plućnog tkiva;

III – isto u kombinaciji sa teškom fibrozom.

Razmotrimo I stadij sarkoidoze.

Kliničke manifestacije sarkoidoze su obično male. Rijetko počinje akutno. Tipična varijanta je uočena kod 80% pacijenata u stadiju I sarkoidoze.

rendgenska slika:

Na preglednim rendgenskim snimcima kod ovih pacijenata, obostrano, pretežno desno, utvrđuje se povećanje limfnih čvorova bronhopulmonalne grupe, koje je ponekad praćeno povećanjem traheobronhalnih i paratrahealnih čvorova. Tomogrami u direktnoj projekciji, izvedeni u ravni korijena pluća, obično otkrivaju uvećane limfne čvorove jasnih kontura, prilično pravilnog okruglog oblika, koji se ne spajaju jedni s drugima, promjera 2-4 cm. Na pozadini povećane limfe čvorovi, jasno su vidljivi nepromijenjeni ili blago suženi lumeni velikih bronha. Često se mogu vidjeti promjene pleure u obliku privezišta. Ponekad su u 5-10% slučajeva vidljive kvržice kalcijuma. Bronhografija otkriva karakterističnu "sarkoidnu ektaziju" u 25% slučajeva.

Moguća je atipična varijanta u kojoj je oštećenje limfnih čvorova jednostrano. U tom slučaju je neophodna diferencijalna dijagnoza s tuberkuloznim bronhadenitisom ( atipična forma), karcinom medijastinuma, limfogranulomatoza.

Diferencijalna dijagnoza.

Silikotuberkulozni bronhadenitis.

Karakterizira ga kalcifikacija tipa "ljuske jajeta". Ako nije,

Kod silikotuberkuloze dolazi do blagog (0,5-1 cm) povećanja limfnih čvorova, dok kod sarkoidoze povećani limfni čvorovi u pravilu imaju prečnik 2-4 cm.

Limfogranulomatoza, medijastinalni oblik, atipična varijanta

Kod limfogranulomatoze, limfni čvorovi formiraju konglomerate nejasnih kontura, što nije tipično za sarkoidozu. U teškim slučajevima neophodna je biopsija.

Medijastinalni oblik raka pluća.

Lezija je karakteristično jednostrana.

Veliki konglomerati limfnih čvorova sa kvrgavim, ne baš jasnim blistavim konturama, nema vidljivosti pojedinačnog zahvaćenog limfnog čvora.

Klinika je tipična.

Tomogrami pokazuju jasno smanjenje lumena bronha uz povećane limfne čvorove.

Makrofolikularni limfoblastom.

Jednostrano je zahvaćen samo jedan limfni čvor koji seže velike veličine, a kod sarkoidoze, čak i kod jednostranog procesa, zahvaćeno je najmanje nekoliko limfnih čvorova, vidljivih odvojeno.

Silikotuberkulozni bronhadenitis

Postoje četiri opcije za promjene:

obostrano povećanje limfnih čvorova, pretežno bronhopulmonalne grupe;

isto povećanje sa pojedinačnim kalcifikacijama;

sa širenjem procesa na trahealne i paratrahealne limfne čvorove;

kalcifikacija svih grupa limfnih čvorova korijena i medijastinuma prema tipu “ljuske jajeta”.

Bolest traje dugo, pacijenti obično imaju odgovarajuću profesionalnu anamnezu.

Obični rendgenski snimci otkrivaju simetričnu ekspanziju i deformaciju korijena pluća. U donjim dijelovima plućnih polja vidljiva je izražena deformacija plućnog uzorka po petljasto-ćelijskom tipu. Tomogrami u ravnini korijena pluća otkrivaju umjereno povećane (0,5-1 cm u promjeru) limfne čvorove bronhopulmonalnih, a ponekad i drugih grupa. Limfni čvorovi imaju jasne konture. Na tomogramima u bočnim i kosim projekcijama, limfni čvorovi zahvaćeni silikotuberkulozom izgledaju kao mnoge pojedinačne male zaobljene sjene koje se nalaze duž velikih bronha u obliku lanca. Bronhi nisu promijenjeni. Rendgensku sliku treba smatrati tipičnom za pacijente treće i četvrte grupe, kod kojih se otkriva oštećenje traheobronhijalnih i paratrahealnih limfnih čvorova sa višestrukim kalcifikacijama „ljuske jajeta“.

Limfogranulomatoza, medijastinalni oblik

Limfogranulomatoza (Hodgkinova bolest, maligni granulom, hronična maligna limfomatoza) je maligna bolest limfnog sistema nepoznate etiologije koju karakteriše granulomatozna struktura sa prisustvom gigantskih Berezovsky-Sternbergovih ćelija, oštećenje limfnih čvorova i unutrašnjih organa.

Većina pacijenata bilježi akutni početak bolesti. Svrab kože, sindrom kompresije su najviše karakteristične karakteristike limfogranulomatoza. Palpacijom se kod 70% pacijenata uočava povećanje perifernih limfnih čvorova, najčešće cervikalnih i subklavijskih.Uglavnom su bezbolni, gusti, pojedinačni ili višestruki, zavareni u vrećice, sa pokretnom kožom preko njih, bez znakova upale.

rendgenski znaci:

Postoji tipična varijanta (bilateralna lezija praćena zatamnjenjem retrosternalnog prostora) i atipična.

Kod tipične lezije svih grupa intratorakalnih limfnih čvorova, prvo i najčešće se opaža povećanje limfnih čvorova prednjeg medijastinuma, posebno prevaskularne grupe (prevenozna i preaortokarotidna).

U direktnoj projekciji, povećanje limfnih čvorova ove grupe dovodi do izraženog, u različitom stepenu, simetričnog ili asimetričnog širenja srednje sjene na nivou vaskularnog snopa jasnih kontura. Ovisno o veličini i broju uvećanih limfnih čvorova, konture proširene srednje sjene su konveksne ili policiklične; Često su ispravljene, gotovo ravne, što je posljedica ravnomjernog povećanja limfnih čvorova i pomaka medijastinalne pleure.

U bočnoj projekciji, povećani limfni čvorovi prevaskularne grupe dovode do zamračenja retrosternalnog prostora, koje poprima isti intenzitet kao i sjena kardiovaskularnog snopa. Stepen zamračenja ovisi o veličini i broju uvećanih limfnih čvorova.

Treba napomenuti da među limfnim čvorovima prevaskularne grupe izolovano može biti zahvaćen i čvor arterijskog ligamenta, koji je uklesan između ascendentne aorte i plućnog trupa. U direktnoj projekciji, izolirani čvor se spaja sa lukom plućnog trupa, stvarajući dojam njegovog izduženja i ispupčenja. U bočnoj projekciji ne daje jasnu sliku. Nakon toga, kako se veličina čvora povećava, u donjem dijelu retrosternalnog prostora pojavljuje se sjena niskog intenziteta s nejasnom prednjom konturom. Često povećanje ovog čvora simulira mitralnu konfiguraciju srca i često se pogrešno smatra mitralnim defektom ili aneurizmom plućnog trupa.

Drugo mjesto po učestalosti zauzimaju limfni čvorovi srednjeg medijastinuma - peritraheobronhijalna grupa; najčešće su zahvaćeni peritrahealni i traheobronhijalni čvorovi, zatim bronhopulmonalni i bifurkacijski čvorovi.

U direktnoj projekciji, povećani limfni čvorovi peritrahealne grupe (paratrahealne) i traheobronhijalne grupe, smješteni duž traheje i duž glavnih bronha, također dovode do širenja srednje sjene na nivou vaskularnog snopa s karakterističnim četirima policikličnim konturama.

Oštećenje bronhopulmonalnih limfnih čvorova karakterizira povećanje veličine i intenziteta sjene korijena, gubitak njihove strukture i nestanak pulsiranja. Povećanje limfnih čvorova grupe ibfurkacije određuje se po indirektni znak dvostruka kontura srednje sjene: na pozadini sjene srca, ispod bifurkacije dušnika i duž bronha donjeg režnja, posebno desno, otkriva se intenzivnija sjena, koja je jasno vidljiva na preeksponiranim fotografijama.

Limfni čvorovi zadnjeg medijastinuma (paraezofagealni i interaortoezofagealni) su uključeni u patološki proces, u pravilu, s relapsom bolesti, kada postoje znaci široko rasprostranjenog povećanja čvorova prednjeg i srednjeg medijastinuma. Treba napomenuti da kontrastiranje jednjaka pomaže u prepoznavanju lezija jednjaka. bifurkacijska grupa i čvorovi stražnjeg medijastinuma. Jednjak je na nivou subbronhijalnog i retroperikardijalnog segmenata pomaknut prema stražnjoj strani bifurkacijskim čvorovima, a naprijed prema paraezofagealnim čvorovima.; lumen jednjaka je sužen, ali konture ostaju jasne, a prohodnost obično nije narušena.

Diferencijalna dijagnoza.

Limfosarkom (retikulosarkom). Razlikuje se od limfogranulomatoze po klinici ( opšta slabost, bol, osjećaj stranog tijela u grudima, kompresijski sindrom) i brz tok. Biopsija vam omogućava da razjasnite nozološku dijagnozu.

Karcinom medijastinuma.

Jednostrani proces se jasno razlikuje od tipičnog oblika limfogranulomatoze.

U slučaju jednostrane lokalizacije. Limfogranulomatoza.

Limfogranulomatoza pogađa mlađe ljude.

Limfogranulomatozu karakteriše: akutni početak, svrab kože itd.

Karakteristična lezija l.u. prednji medijastinum, posebno gornji dio.

Biopsija omogućava konačnu dijagnozu.

Maligni. Ne-Hodgkinovi limfomi

Limfosarkom, retikulosarkom, folikularni limfoblastom, takozvani ne-Hodgkin limfom, imunocitolozi trenutno smatraju tumorskim ekvivalentom različitih imunoloških reakcija. Razlikuju se po različitom ćelijskom sastavu, ali uglavnom pripadaju takozvanom beta-ćelijskom sistemu, dok limfogranulomatoza pripada T-ćelijskom sistemu.

Rendgenske manifestacije malignih limfoma su slične jedna drugoj. Za razliku od limfogranulomatoze, s njima i više ranim fazamaČešće su obostrane lezije distalnih grupa medijastinalnih limfnih čvorova, a dinamika progresije procesa je izraženija. Osim toga, kod malignih limfoma pluća, jednjaka, Airways, velike žile medijastinuma, pleura.

Unatoč razlikama, rendgenska slika ne-Hodgkinovih limfoma ima mnogo zajedničkog s limfogranulomatozom. Karakterizira ga širenje srednje sjene u gornjem i srednjem dijelu. Obris proširene sjene je obično jasan, često valovit, ponekad policikličan. Retrosternalni prostor je uzak, ponekad potpuno zamračen.

Medijastinalni karcinom pluća

“Medijastinalni karcinom pluća” označava metastatske lezije bronhopulmonalnih i traheobronhijalnih limfnih čvorova sa neotkrivenim rak pluća ili drugog organa. Ovaj oblik je rijedak (do 1% slučajeva).

Pacijenti bilježe pogoršanje zdravstvenog stanja u anamnezi, izgledu sledeće simptome: bol u grudima različitog intenziteta, suv kašalj (kašalj), otežano disanje.

U tipičnom slučaju dolazi do jednostranog povećanja limfnih čvorova. Najčešće su zahvaćene paratrahealna, traheobronhijalna i bronhopulmonalna grupa.

rendgenski snimak.

Pregledna radiografija otkriva jednostrano (obično desno) širenje srednje sjene cijelom dužinom, au slučaju izoliranog oštećenja jedne od grupa limfnih čvorova - na odgovarajućem nivou. U plućnom tkivu nisu zabilježene nikakve patološke promjene.

Tomogrami pokazuju kontinuirani, masivni, homogeni konglomerati sa grubo valovitim ili kvrgavim, ne sasvim jasnim konturama. U lateralnoj projekciji nalazi se sjena konglomerata limfnih čvorova u projekciji centralnog medijastinuma. Bronhije i dušnik u područjima gdje se nalaze uvećani režnjevi. ujednačeno sužene, ali ne formiraju patrljak karakterističan za rak.

Rentgenska semiotika patologije timusa ili timusa

Timusna žlijezda, glandulathymus, sastoji se od dva režnja. Timusna žlijezda kod djece nalazi se u donjem dijelu vrata iu gornjem medijastinumu iza manubrijuma i tijela grudne kosti, od kojih je odvojena labavim masnim tkivom. Sprijeda je timusna žlijezda uz prsnu kost, pozadi je u kontaktu sa dušnikom, desnom brahiocefalnom i unutrašnjom jugularnom venom. Donji dio žutice timusa leži na aorti i perikardu, njen cervikalni dio strši nešto iznad manubrijuma sternuma.Lateralne površine oba režnja prekrivene su pleuralnim vrećama. Rendgenskim pregledom u direktnoj projekciji se ne identificira timusna žlijezda, koja se ne proteže izvan velikih krvnih žila. Kada je žlijezda ekscentrično locirana, jedan od njenih režnja postaje rubno oblikovan u gornjem dijelu srednje sjene, obično desno.

Kod hiperplazije timusa gura slojeve medijastinalne pleure prema van. Timusna žlijezda formira jednolično, intenzivno tamnjenje sa izrazitim vanjskim konturama.Kontura može biti neravnomjerno konveksna, ponekad sa primjetnom policikličkom, pravolinijska, pa čak i konkavna. Oblik konture i dužina sjene su asimetrični. Hiperplazija timusne žlijezde, šireći se anteriorno i prema dolje, ispunjava, u većoj ili manjoj mjeri, prednji medijastinum i stvara ujednačenu sjenu srednjeg intenziteta sa jasnom inferoanteriornom konturom na nivou retrosternalnog prostora. Hiperplastičnu timusnu žlijezdu, za razliku od tumora i patološki promijenjenih limfnih čvorova prednjeg medijastinuma, karakteriše odsustvo kliničke manifestacije. Održava konstantnu veličinu kada se posmatra u dinamici.

Među neoplazmama srednjeg i srednjeg gornjeg dijela prednjeg medijastinuma jedno od prvih mjesta po učestalosti zauzimaju tumori timusne žlijezde ili timomi.

Rendgenska semiotika tumora i cista timusa

Ćelijski elementi medule i korteksa, kao i stroma, mogu postati izvor različitih tumora. Ovi tumori, prema većini autora, često se nalaze u anterosuperiornom medijastinumu i poznati su kao timomi. Termin "timoma", koji je predložio Grandhomme još 1900. godine, objedinjuje sve vrste tumora timusne žlijezde i koristi se i danas.

Semiotika X-zraka.

U direktnoj projekciji duž desne ili lijeve konture srednje sjene otkriva se poluovalna sjena nepravilnog oblika srednjeg ili visokog intenziteta. Nivo lokacije ove sjene varira, ali češće je to gornji ili srednji dio srednje sjene. Struktura tamnjenja je ujednačena, obris mu je obično kvrgav, grubo valovit, rjeđe glatki. Kao i kod drugih formacija koje se nalaze u neposrednoj blizini srca i velikih krvnih žila, sjena timoma ima prijenosnu pulsaciju. Studija u bočnoj projekciji omogućava nam da utvrdimo da se zamračenje nalazi ispred i uz sjenku prsne kosti. Ponekad postoji potreba za tomografijom sloj-po-sloj, a posebno su pokazne rendgenske snimke pneumomedijastinuma.

Klinički i radiološki pregled obično ne omogućava utvrđivanje histološke prirode tumora timusa, pa se termin "timoma", uz svu svoju nozološku nesigurnost, široko koristi u praksi. Jasni obrisi tumora i njegovo razgraničenje od susjednih organa i tkiva ukazuju na benignu varijantu timoma. Maligna varijanta tumora timusa obično se manifestira kao bilateralna ekspanzija srednje sjene s nejasnim gomoljastim obrisima i brzim porastom na pozadini primjetnog pogoršanja opšte stanje bolestan.

Diferencijalna dijagnoza.

Timom se razlikuje od retrosternalne strume po odsustvu veze sa vratnom regijom i prisutnosti jasno vidljive gornje granice; senka tumora se ne pomera prema gore prilikom gutanja.

Timom se razlikuje od dermoida i teratoida koji se nalaze u istom dijelu medijastinuma po svojim gomoljastim obrisima. Teratodermoidi obično imaju glatke obrise i pravilan jajoliki oblik, što je izuzetak za timom.

Ciste timusa

Mogu biti urođene i stečene.

Ciste timusa mogu biti jednokomorne ili višekomorne. Višekomorni imaju valovite ili kvrgave obrise. Unilokularne ciste imaju glatki obris, što ih čini sličnima dermoidnim cistama. Diferencijalna dijagnoza se temelji na kalcificiranju zidova potonjeg. U nedostatku ovog znaka, simptom koji je opisao I.D. Kuznetsov igra važnu ulogu. (1960) i sastoji se u promjeni konfiguracije timusnih cista tankih stijenki u uvjetima pneumomedijastinuma.

Retrosternalna i intratorakalna struma

Postoji nekoliko vrsta gušavosti.

Retrosternalna gušavost je tvorba koja je široko povezana sa štitnom žlijezdom koja se nalazi na vratu, ali u bilo kojem položaju pacijentovog tijela ne proteže se dalje od medijastinuma.

Ronilačka guša se razlikuje od retrosternalne po tome što se u horizontalnom položaju bolesnika, kao i kod jakog naprezanja, lagano pomiče prema gore, tako da najveći dio izlazi iz medijastinuma.

Intratorakalna struma se ne nalazi samo u retrosternalnom prostoru, već prodire i u stražnji medijastinum. U većini slučajeva održava vezu sa štitnom žlijezdom, ali ponekad može biti lociran daleko od nje i nema anatomske veze sa njom.

Rendgenska slika ronjenja i retrosternalne strume je vrlo slična. Karakterizira ga prisustvo poluovalne ili polukružne sjene koja se nalazi u najgornjem dijelu srednje sjene, obično desno. Ova senka je široko uz srednju i ne udaljava se od nje. Ponekad se slična, ali manja sjena nalazi lijevo od srednje sjene.Bočne konture sjene su jasne, ponekad grubo valovite.Gornja kontura nije definirana - zatamnjenje se proteže do vrata. Donji pol zamračenja dopire do luka aorte, koji je u nekim slučajevima gurnut prema dolje i lijevo.U lateralnoj projekciji vidljivo je suženje retrosternalnog prostora. Traheja može biti pomaknuta prema stražnjoj strani, praćena gornjim dijelovima jednjaka.

Na fluoroskopiji, sjena gušave se pomiče prema gore pri gutanju. Znak je veoma karakterističan.

Dermoidne ciste i teratomi

Heteroplastični disembriomi se najčešće nalaze u srednjem katu prednjeg medijastinuma i prema svojoj lokalizaciji, kada dostignu određenu veličinu, uzrokuju lokalno širenje srednje sjene.

Dermoidne ciste su formacije čiji zidovi sadrže uglavnom elemente ektoderma i mezoderma, a sadržaj čine sebum i znoj koji luče kožne žlezde. Teratomi su solidno obrazovanje, u čijoj debljini se nalaze derivati ​​sva tri sloja - ektoe, mezo- i endoderma.

Na rendgenskim snimcima snimljenim u direktnoj projekciji, lijevo ili desno od srednje sjene, češće se u njenom srednjem dijelu primjećuje poluovalna ili, rjeđe, polukružna sjena visokog intenziteta sa jasnim, glatkim obrisima. Drugi dio sjene se ne vidi, jer se spaja sa sjenom medijastinuma.

R. Lenk (1929) opisao je dva pravila.

Prvo pravilo je formulirano na sljedeći način: tumor ili cista medijastinuma, koji strši izvan srednje sjene, razlikuje se od intrapulmonalne formacije po tome što široka baza spaja se sa srednjom sjenom i nije odvojen od nje ni u jednoj projekciji.

Drugo pravilo kaže: ako mentalno nastavite vidljive konture polukružne ili poluovalne sjene koja se nalazi na granici medijastinuma i pluća, do oblika kruga ili ovala, onda s medijastinalnom lokalizacijom tumora ( cista) centar geometrijske figure će biti lociran na pozadini srednje sjene, a intrapulmonalnim se projektuje na pozadinu plućnog polja.

Fanarjyan F.A. dopunjeno Lenkovo ​​drugo pravilo: kada se tumor (cista) nalazi intramedijastinalno, duga os njegove sjene nalazi se na pozadini srednje sjene; s intrapulmonarnom lokalizacijom, projicira se na pozadini plućnog polja.

Zinikhina E.A. opisao takozvani simptom tupih uglova, karakterističan za tumore i ciste locirane u medijastinumu. S ekspanzivnim rastom intramedijastinalnih formacija, medijastinalna pleura se potiskuje prema van i formira tupe kutove s tumorom ili cistom. Kod intrapulmonalnih formacija ovaj simptom je odsutan.

Pološki uvjeti praćeni ekspanzijom i dekonfiguracijom srednje sjene

Akutni medijastinitis

Teško je upalni proces, koji može biti uzrokovan perforacijom jednjaka zbog čira, strano tijelo, raspadanje malignog tumora, neuspjeh šavova, bougienage itd.

Klinički, akutni medijastinitis se manifestuje porastom temperature do visokih brojeva, bolom u grudima, otežanim gutanjem i povraćanjem.

Rendgenski pregled otkriva difuzno širenje srednje sjene u oba smjera i promjenu njene konfiguracije. Pojedinačni lukovi srčane siluete nisu diferencirani. Posebno uočljivo širenje srednje sjene primjećuje se u njegovom donjem dijelu, gdje se akumulira najveća količina gnoja. Konture srednje sjene postaju nejasne zbog zahvaćenosti medijastinalne pleure i dijelova pluća koji se nalaze uz medijastinum u procesu. U lateralnoj projekciji otkriva se suženje retrosternalnog prostora, sve do njegovog potpunog zamračenja. Kada gnoj izbije na pozadini medijastinitisa, pojavljuje se jedan ili više nivoa tekućine.

Hematomedijastinum

Medijastinalni hematom - akumulacija krvi u medijastinumu kao posljedica rupture arterijske ili venske žile uočava se kod prostrelnih rana ili rana od noža, zatvorena povreda grudi, ponekad kao komplikacija nakon operacije.

Na pozadini klinike tipične za unutrašnjeg krvarenja, srednja senka poprima oblik trougla. Osnova trougla je uz dijafragmu. Na stranama trokuta granice između komora srca nisu vidljive, jer je okolno tkivo zasićeno krvlju. Za razliku od akutnog medijastinitisa, kojeg karakteriziraju nejasne konture, kod hematoma obrisi srednje sjene ostaju jasni.

Kako bi utvrdio da li se krvarenje nastavlja ili ne, radiolog mjeri širinu srednje sjene na mjestu njenog najvećeg povećanja veličine tokom vremena. Povećanje veličine ukazuje na kontinuirano krvarenje, što treba uzeti u obzir pri odlučivanju o taktici liječenja.

Medijastinalni lipomi

Podjednako se često javljaju kod muškaraca i žena. Bilo koje godine.

Zreli lipomi su prilično meke konzistencije, višestruki su, okruženi tankom, glatkom kapsulom.

Rendgenska slika medijastinalnih lipoma je prilično karakteristična. Većina ih ima oblik izduženog jajolikog oblika, koji se širi prema dolje, te su usko uz srčanu masu, od koje nisu odvojeni ni u jednoj projekciji. Tumori mogu biti jednostrani ili bilateralni.

Na preglednim rendgenskim snimcima utvrđuje se primjetno širenje srednje sjene u jednom ili oba smjera, a konfiguracija se ne mijenja. Baza srednje sjene se naglo širi. Što mu daje oblik blizak trokutastom. Bočna kontura srednje sjene, koja odgovara srednjoj sjeni, odn. Rub lipoma ima ravan ili blago konveksan oblik. Pulsacija srca nije otkrivena. Ugao sa dijafragmom je tup.

Bibliografija

“Klinička rendgenska anatomija”, Koval G.Yu.. 1972, K., Zdravlje

„Rentgenska dijagnostika respiratornih bolesti“, Rosenshtraukh L.S., Rybakova N.I., pobjednik M.G., 1987., M. Med.

"Rentgenska dijagnoza tumora medijastinuma", Kuznjecov I.D., Rozenshtraukh L.S., 1970, M., Med.

“Diferencijalna rendgenska dijagnoza bolesti respiratornih organa i medijastinuma” Vodič, tom 2, Rosenshtraukh L.S., pobjednik M.G., 1991, M.

„Rentgenska dijagnostika lezija torakalnih organa, trbušne duplje i mišićno-koštanog sistema kod limfogranulomatoze” metoda.rec. Koval G.Yu., Zagorodskaya M.M., Antonova A.R., et al. 1979, K.

„Rentgenska dijagnoza plućne tuberkuloze“, Pomeltsov K.V., 1965, M. Med.

"Tuberkuloza" izd. Vasiljeva N.A., 1990, M., Med.

| Tagovi: , |

Medijastinum je dio torakalne šupljine, omeđen sprijeda sternumom, dijelom obalnim hrskavicama i retrosternalnom fascijom, a pozadi prednjom površinom. torakalni kralježnica, vratovi rebara i prevertebralna fascija, sa strane - listovima medijastinalne pleure, odozdo je medijastinum ograničen dijafragmom, a odozgo - horizontalnom ravninom koja se provlači kroz gornji rub manubrijum grudne kosti.

Do danas, shema za podjelu medijastinuma, koju je predložio Twining 1938. godine, nije izgubila svoj značaj. Ucrtane dvije horizontalne ravni (iznad i ispod korijena pluća) i dvije vertikalne ravni (ispred i iza korijena pluća) omogućavaju razlikovanje tri dijela u medijastinumu: prednji, središnji, stražnji i tri etaže: gornji, srednji, donji.

Podjela medijastinuma na navedene dijelove omogućava, na osnovu rendgenski pregled jasno odrediti lokalizaciju patološke formacije.

Bolesti medijastinuma imaju različite radiološke manifestacije, u obliku difuznog ili ograničenog širenja srednje sjene; promjene u strukturi srednje sjene i pomicanje medijastinalne sjene.

Ograničeno širenje srednje sjene može biti uzrokovano: tumorima, cistama prednjeg i stražnjeg medijastinuma; konglomerat limfnih čvorova; aneurizma aorte i desna aorta.

Među tumorima prednjeg medijastinuma koji uzrokuju ograničeno širenje srednje sjene, najčešće se nalaze timomi. Mogu se javiti u bilo kojoj dobi, uglavnom kod pacijenata u petoj i šestoj deceniji života.

Rice. 1a,b. B-noj K. rođen 1938. Pregledni rendgenski snimci organa grudnog koša u frontalnoj i lijevoj bočnoj projekciji.

Medijastinum na nivou prednjih segmenata četvrtog rebra proširen je ulijevo dodatnom formacijom koja se nalazi u srednjem i donjem katu prednjeg dijela medijastinuma. Njegove vanjske konture su jasne, površina glatka.

Rice. 2a,b,c,d. CT angiografija. U srednjem i donjem katu prednjeg medijastinuma nalazi se nepravilno oblikovana, cistično-čvrsta struktura, jasnih kontura, formacija čiji se gornji pol nalazi ispod luka aorte, a donji pol seže do dijafragme. Na pozadini uvoda kontrastno sredstvo nejednako povećava svoju gustinu. Bifurkacija dušnika, lijevog glavnog bronha i plućne arterije su umjereno gurnuti udesno.

Zaključak: timom, s obzirom na njegove jasne konture, najvjerovatnije je benigne prirode.

Histološki pregled postoperativnog materijala - timom, tip AB.

Treba imati na umu da ako se otkrije dodatna formacija u prednjem medijastinumu diferencijalna dijagnoza mora se izvesti sa substernalnom gušavošću; malignih tumora timusna žlijezda, ciste timusa; dermoidne ciste i teratomi; aneurizma ascendentne aorte, uvećani limfni čvorovi i sternokostalne kile dijafragme.