Catad_tema Patologie neonatala - articole

Protocolul de nutriție parenterală în practica unității de terapie intensivă neonatală

Prutkin M. E.
Spitalul Clinic Regional pentru Copii nr. 1, Ekaterinburg

În literatura neonatologică a ultimilor ani, s-a acordat multă atenție problemelor suportului nutrițional. Furnizarea de nutriție adecvată unui nou-născut grav bolnav îl protejează de posibile complicații viitoare și promovează creșterea și dezvoltarea adecvată. Implementarea protocoalelor moderne de alimentație adecvată în secția de terapie intensivă neonatală contribuie la îmbunătățirea aportului de nutrienți, la creșterea, la reducerea șederii pacientului în spital și, în consecință, la scăderea costului îngrijirii pacientului.

În această recenzie, am dori să prezentăm datele studiilor moderne bazate pe dovezi și să propunem o strategie de sprijin nutrițional în practica unității de terapie intensivă neonatală.

Caracteristici fiziologice nou-născut și adaptarea la auto-hrănire. In utero, fatul primeste toti nutrientii necesari prin placenta. Metabolismul nutrienților placentari poate fi privit ca o nutriție parenterală echilibrată, care conține proteine, grăsimi, carbohidrați, vitamine și oligoelemente. Aș dori să reamintesc că în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină are loc o creștere fără precedent a greutății fetale. Dacă greutatea corporală a fătului la 26 de săptămâni de gestație este de aproximativ 1000 g, atunci la 40 de săptămâni de gestație (adică după numai 3 luni), nou-născutul cântărește deja aproximativ 3000 g. Astfel, în ultimele 14 săptămâni de sarcina, fatul isi tripleaza greutatea. În aceste 14 săptămâni are loc principala acumulare de nutrienți de către făt, de care acesta va avea nevoie pentru adaptarea ulterioară la viața extrauterină.

Masa 2.
Caracteristicile fiziologice ale nou-născutului

Procesul de absorbție a acizilor grași cu lanț lung este dificil din cauza activității insuficiente a acizilor biliari.

Rezervele nutritive. Cu cât se naște un nou-născut mai prematur, cu atât are mai puțină aport nutrițional. Imediat după naștere și încrucișarea cordonului ombilical, fluxul de nutrienți către făt prin sistemul placentar încetează și rămâne un necesar ridicat de nutrienți. De asemenea, trebuie amintit că din cauza imaturității structurale și funcționale a organelor digestive, capacitatea nou-născuților prematuri de a se alimenta auto-enteral este limitată (Tabelul 2). Deoarece modelul ideal pentru creșterea și dezvoltarea unui copil prematur pentru noi va fi creșterea intrauterină și dezvoltarea fătului, sarcina noastră este să oferim pacientului nostru aceeași alimentație echilibrată, completă și adecvată ca și cea pe care a primit-o în uter.

Tabelul 3 oferă estimări ale nevoilor de energie ale sugarului prematur în creștere, conform Academiei Americane de Pediatrie și Societății Europene de Gastroenterologie și Nutriție.

Tabelul 3

Caracteristici ale metabolismului nutrienților la nou-născuți

fluid și electroliți.În prima săptămână de viață, un nou-născut suferă modificări semnificative ale metabolismului apei și electroliților, care reflectă procesul de adaptare a acestuia la condițiile vieții extrauterine. Cantitatea totală de lichid din organism scade și lichidul este redistribuit între sectoarele intercelular și intracelular (Fig. 2).

Orez. 2
Influența vârstei asupra distribuției fluidului între sectoare

Aceste redistribuiri sunt cele care duc la pierderea „fiziologică” a greutății corporale, care se dezvoltă în prima săptămână de viață. O mare influență asupra metabolismului apă-electroliți, în special la nou-născuții prematuri mici, poate fi exercitată de așa-zișii. „pierderea imperceptibilă” de lichid. Corectarea dozei de lichid se realizează pe baza ratei de diureză (2-5 ml / kg / h), a densității relative a urinei (1002 - 1010) și a dinamicii greutății corporale.

Sodiul este cationul principal din lichidul extracelular. Aproximativ 80% din sodiul din organism este disponibil metabolic. Necesarul de sodiu este de obicei de 3 mmol/kg/zi. La bebelușii prematuri mici, din cauza imaturității sistemului tubular, poate exista o pierdere semnificativă de sodiu. Aceste pierderi pot necesita compensare până la 7-8 mmol/kg/zi.

Potasiul este principalul cation intracelular (aproximativ 75% din potasiu se găsește în celulele musculare). Concentrația de potasiu în plasmă este determinată de mulți factori (tulburări acido-bazice, asfixie, terapie cu insulină) și nu este un indicator de încredere al rezervelor de potasiu din organism. Necesarul obișnuit de potasiu este de 2 mmol/kg/zi.

Clorurile sunt principalii anioni din lichidul extracelular. O supradoză, precum și o deficiență de cloruri, pot duce la o încălcare a stării acido-bazice. Necesarul de cloruri este de 2 - 6 mEq / kg / zi.

Calciu - localizat în principal în oase. Aproximativ 60% din calciul plasmatic este asociat cu proteine ​​(albumină), prin urmare, chiar și măsurarea calciului biochimic activ (ionizat) nu permite să se judece în mod fiabil rezervele de calciu din organism. Necesarul de calciu este de obicei de 1-2 mEq/kg/zi.

Magneziul - în principal (60%) se găsește în oase. Majoritatea magneziului rămas se găsește intracelular, astfel încât măsurarea magneziului din plasmă nu oferă o estimare precisă a rezervelor de magneziu din organism. Cu toate acestea, acest lucru nu înseamnă că concentrațiile plasmatice de magneziu nu trebuie monitorizate. De obicei, necesarul de magneziu este de 0,5 mEq / kg / zi. Magneziul trebuie datat cu prudență la nou-născuții ale căror mame au primit terapie cu sulfat de magneziu înainte de naștere. Pentru tratamentul hipocalcemiei persistente, poate fi necesară o creștere a dozei de magneziu.

Glucoză

Pe toată perioada de gestație, fătul primește glucoză de la mamă prin placentă. Nivelul zahărului din sânge al fătului este de aproximativ 70% din cel al mamei. În condițiile normoglicemiei materne, fătul practic nu sintetizează glucoza în sine, în ciuda faptului că enzimele de gluconeogeneză sunt determinate începând cu luna a 3-a de gestație. Astfel, în cazul înfometării mamei, fătul este capabil să sintetizeze singur glucoza suficient de devreme din produse precum corpii cetonici.

Glicogenul începe să fie sintetizat la făt din a 9-a săptămână de gestație. Interesant este că în primele etape ale gestației, acumularea de glicogen are loc în principal în plămâni și în mușchiul inimii, iar apoi, în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină, principalele depozite de glicogen se formează în ficat și mușchii scheletici și dispar în plămâni. . Sa observat că rata de supraviețuire a unui nou-născut după asfixie depinde direct de conținutul de glicogen din miocard. Scăderea conținutului de glicogen din plămâni începe la 34-36 de săptămâni, ceea ce se poate datora consumului acestei surse de energie pentru sinteza surfactantului.

Factori precum foamea maternă, insuficiența placentară și sarcinile multiple pot influența rata de acumulare a glicogenului. Asfixia acută nu afectează conținutul de glicogen din țesuturile fătului, în timp ce hipoxia cronică, cum ar fi preeclampsia maternă, poate duce la o deficiență a stocării glicogenului.

Insulina este principalul hormon anabolic al fătului pe tot parcursul perioadei de gestație. Insulina apare in tesutul pancreatic la 8-10 saptamani de gestatie iar nivelul secretiei acesteia la un nou nascut la termen corespunde cu cel al unui adult. Pancreasul fetal este mai puțin sensibil la hiperglicemie. Se observă că conținutul crescut de aminoacizi face ca stimularea producției de insulină să fie mai eficientă. Studiile pe animale au arătat că, în condiții de hiperinsulinism, sinteza proteinelor și rata de utilizare a glucozei sunt crescute, în timp ce cu deficiența de insulină, numărul de celule și conținutul de ADN din celulă scad. Aceste date explică macrosomia copiilor din mame cu diabet zaharat, care pe toată perioada gestațională sunt în condiții de hiperglicemie și, în consecință, de hiperinsulinism. Glucagonul se găsește la făt din a 15-a săptămână de gestație, dar rolul său rămâne neexplorat.

După naștere și încetarea aportului de glucoză prin placentă, sub influența unui număr de factori hormonali (glucagon, catecolamine), se activează enzimele de gluconeogeneză, care durează de obicei la 2 săptămâni după naștere, indiferent de vârsta gestațională. Indiferent de calea de administrare (enterală sau parenterală), 1/3 din glucoză este utilizată în intestine și ficat, iar până la 2/3 este distribuită în organism. Cea mai mare parte a glucozei absorbite este folosită pentru producerea de energie

Studiile au arătat că, în medie, rata de producție/utilizare a glucozei la un nou-născut la termen este de 3,3–5,5 mg/kg/min. .

Menținerea nivelului de glucoză din sânge depinde de nivelul glicogenolizei și gluconeogenezei din ficat și de rata de utilizare a acestuia la periferie.

Veverițe

După cum am menționat mai sus, în timpul celui de-al treilea trimestru de sarcină, există o creștere și o dezvoltare semnificativă a copilului. Deoarece modelul ideal pentru dezvoltarea unui copil este dezvoltarea intrauterină a unui făt de vârsta gestațională adecvată, necesarul de proteine ​​la un copil prematur și rata de acumulare a acesteia pot fi estimate prin observarea metabolismului proteic al fătului.

Dacă suplimentarea adecvată cu proteine ​​nu are loc după nașterea copilului și încetarea circulației placentare, aceasta poate duce la un echilibru negativ de azot și la pierderea proteinelor. În același timp, mai multe studii au arătat că aportul de proteine ​​la o doză de 1 g/kg este capabil să neutralizeze balanța negativă de azot, iar creșterea dozei de proteine, chiar și cu o subvenție energetică modestă, poate face echilibrul de azot pozitiv ( Tabelul 6).

Tabelul 6
Studii ale bilanțului de azot la nou-născuți în prima săptămână de viață.

Acumularea de proteine ​​la nou-născuții prematuri este afectată de diverși factori.

• Factori nutriționali (numărul de aminoacizi din programul de nutriție, raportul proteine/energie, starea nutrițională de bază)
• Factori fiziologici (respectarea vârstei gestaționale, caracteristici individuale etc.)
• Factori endocrini (factor de creștere asemănător insulinei etc.)
• Factori patologici (sepsis și alte afecțiuni dureroase).

Digestia proteinelor pentru sănătate copil prematur cu o vârstă gestațională de 26-35 săptămâni, gestația este de aproximativ 70%. Restul de 30% este oxidat și excretat. De remarcat că, cu cât vârsta gestațională a copilului este mai mică, cu atât metabolismul proteic activ din punct de vedere al unei unități de greutate corporală se observă în corpul acestuia.

Deoarece sinteza proteinelor endogene este un proces dependent de energie, este necesar un anumit raport de proteine ​​​​și energie pentru acumularea optimă a proteinelor în corpul unui copil prematur. În condiţii de deficit energetic, proteinele endogene sunt folosite ca sursă de energie şi

Prin urmare, bilanţul de azot rămâne negativ. In conditii de aprovizionare suboptima de energie (50-90 kcal/kg/zi), o crestere a aportului de proteine ​​si energie duce la acumularea de proteine ​​in organism. În condiții de aprovizionare cu energie suficientă (120 kcal / kg / zi), acumularea de proteine ​​se stabilizează și o creștere suplimentară a suplimentării proteice nu duce la acumularea ulterioară a acesteia. Raportul de 10 kcal/1 g de proteine ​​este considerat optim pentru creștere și dezvoltare. Unele surse oferă un raport de 1 calorie proteică la 10 calorii non-proteice.

Deficiența de aminoacizi, pe lângă consecințele negative pentru creșterea și acumularea proteinelor, poate duce la efecte adverse precum scăderea factorului de creștere asemănător insulinei plasmatice, activitate afectată a transportatorilor celulari de glucoză și, în consecință, hiperglicemie, hiperkaliemie și deficiență de energie celulară. . Schimbul de aminoacizi la nou-născuți are o serie de caracteristici (Tabelul 7).

Tabelul 7
Caracteristicile metabolismului aminoacizilor la nou-născuți

Caracteristicile de mai sus determină nevoia de nutriție parenterală a nou-născuților. amestecuri speciale de aminoacizi adaptate caracteristicilor metabolice ale nou-născutului. Utilizarea unor astfel de preparate face posibilă satisfacerea nevoilor nou-născutului în aminoacizi și evitarea complicațiilor destul de grave ale nutriției parenterale.

Necesarul de proteine ​​al unui nou-născut prematur este de 2,5-3 g/kg.

Cele mai recente date de la Thureen PJ et all. arată că nici administrarea precoce a 3 g/kg/zi de aminoacizi nu a dus la complicații toxice, ci a îmbunătățit echilibrul de azot.

Un experiment pe animale premature a arătat că un bilanț pozitiv de azot și acumularea de azot la nou-născuți cu utilizarea timpurie a aminoacizilor este asociată cu sinteza crescută a albuminei și a proteinei musculare scheletice.

Ținând cont de considerentele de mai sus, suplimentarea cu proteine ​​​​începe din a 2-a zi de viață, dacă starea copilului este stabilizată în acest moment, sau imediat după stabilizarea hemodinamicii centrale și a schimbului de gaze, dacă aceasta are loc mai târziu de a 2-a zi a viaţă. Ca sursa de proteine ​​in timpul alimentatiei parenterale se folosesc solutii de aminoacizi cristalini (Aminoven-Infant, Trofamine) special adaptate pentru nou-nascuti. Preparatele de aminoacizi neadaptate nu trebuie utilizate la nou-născuți.

Lipidele.

Lipidele sunt un substrat necesar pentru funcționarea normală a corpului unui nou-născut. Tabelul arată că grăsimile nu sunt doar o sursă necesară și benefică de energie, ci și un substrat necesar pentru sinteza membranelor celulare și a substanțelor esențiale biologic active precum prostaglandinele, lecotrienele etc. Acizii grași contribuie la maturizarea retinei și a creierului. În plus, trebuie amintit că componenta principală a surfactantului sunt fosfolipidele.

Corpul unui nou-născut la termen conține de la 16% până la 18% grăsime albă. În plus, există o cantitate mică de grăsime brună, care este necesară pentru producerea de căldură. Acumularea principală de grăsime are loc în ultimele 12-14 săptămâni de gestație. Copiii prematuri se nasc cu o deficiență semnificativă de grăsime. În plus, copiii prematuri nu pot sintetiza unii acizi grași esențiali din precursorii disponibili. Cantitățile necesare din acești acizi grași esențiali se găsesc în laptele matern și nu se găsesc în formulele artificiale. Există unele dovezi că adăugarea acestor acizi grași la formulele pentru prematuri promovează maturizarea retinei, deși nu s-a găsit niciun beneficiu pe termen lung. .

Studii recente indică faptul că utilizarea grăsimilor (în studiu a fost utilizată Intralipid) în timpul alimentației parenterale contribuie la formarea gluconeogenezei la prematurii.

Au fost publicate date care arată fezabilitatea introducerii în practica clinică și a utilizării emulsiilor de grăsime pe bază de ulei de măsline la nou-născuții prematuri. Aceste emulsii conțin mai puțini acizi grași polinesaturați și mai multă vitamina E. Mai mult, vitamina E în astfel de formulări este mai disponibilă decât în ​​formulările pe bază de ulei de soia. Această combinație poate fi benefică la nou-născuții stresați oxidativ a căror apărare antioxidantă este slabă.

Studiile lui Kao și colab. privind utilizarea parenterală a grăsimilor au arătat că absorbția grăsimilor nu este limitată. doza zilnica(de exemplu, 1 g/kg/zi) și rata de administrare a emulsiei de grăsime. Nu se recomandă depășirea vitezei de perfuzie mai mare de 0,4-0,8 g/kg/zi. Unii factori (stres, șoc, interventie chirurgicala) poate afecta capacitatea de a utiliza grăsimi. În acest caz, se recomandă reducerea sau oprirea completă a ratei de infuzie de grăsime. În plus, studiile au arătat că utilizarea emulsiilor cu 20% grăsimi a fost asociată cu mai puține complicații metabolice decât utilizarea emulsiilor cu 10% grăsimi.

Rata de utilizare a grăsimilor va depinde, de asemenea, atât de consumul total de energie al nou-născutului, cât și de cantitatea de glucoză pe care o primește copilul. Există dovezi că utilizarea glucozei la o doză mai mare de 20 g/kg/zi inhibă utilizarea grăsimilor.

Mai multe studii au investigat relația dintre acizii grași liberi din plasmă și concentrațiile de bilirubină neconjugată. Niciuna dintre ele nu a prezentat o corelație pozitivă.

Datele privind efectul emulsiilor de grăsime asupra schimbului de gaze și rezistenței vasculare pulmonare rămân controversate. Emulsii grase (Lipovenoz, Intralipid) incepem sa folosim de la 3-4 zile de viata, daca credem ca pana la 7-10 zile de viata copilul nu va incepe sa absoarba 70-80 kcal/kg enteral.

vitamine

Nevoia de sugari prematuri în vitamine este prezentată în tabelul 10.

Tabelul 10
Nevoile nou-născutului de vitamine solubile în apă și în grăsimi

Industria farmaceutică autohtonă produce o gamă destul de mare de preparate cu vitamine pentru administrare parenterală. Utilizarea acestor medicamente în timpul alimentației parenterale la nou-născuți nu pare rațională din cauza incompatibilității majorității acestor medicamente între ele în soluție și a dificultăților de dozare, pe baza nevoilor prezentate în tabel. Utilizarea preparatelor multivitamine pare a fi optimă. Pe piața internă, multivitaminele hidrosolubile pentru administrare parenterală sunt reprezentate de Soluvit, iar cele liposolubile de Vitalipid.

SOLUVIT N (SOLUVIT N) se adaugă la soluția pentru nutriție parenterală în doză de 1 ml/kg. Poate fi adăugat și în emulsia de grăsime. Oferă copilului necesarul zilnic de toate vitaminele solubile în apă.

Vitalipid N sugar (Vitalipid N sugar) - Un preparat special care conține vitamine solubile în grăsimi pentru a satisface necesar zilnicîn vitamine liposolubile: A, D, E și K 1. Medicamentul este solubil numai în emulsie de grăsime. Disponibil în fiole de 10 ml

Indicații pentru alimentația parenterală.

Nutriția parenterală trebuie să asigure livrarea de nutrienți atunci când nutriția enterală nu este posibilă (atezie esofagiană, enterocolită ulceroasă necrozantă) sau volumul acesteia este insuficient pentru a acoperi nevoile metabolice ale nou-născutului.

În concluzie, aș dori să remarc că metoda de nutriție parenterală descrisă mai sus a fost folosită cu succes în unitatea de terapie intensivă neonatală a Spitalului Regional de Copii din Ekaterinburg de aproximativ 10 ani. A fost dezvoltat un program de calculator pentru a accelera și optimiza calculele. Utilizarea acestui algoritm a făcut posibilă optimizarea utilizării medicamentelor scumpe pentru nutriția parenterală, reducerea la minimum a frecvenței posibilelor complicații și optimizarea utilizării produselor din sânge.

-- [ Pagina 1 ] --

NUTRIȚIA PARENTERALĂ

NOU NASCUT

sub conducerea academicianului Academiei Ruse de Științe N.N. Volodina Pregătit de Asociația Rusă a Specialiștilor în Medicină Perinatală împreună cu Asociația Neonatologilor Aprobați de Uniunea Rusă a Pediatrilor Echipa de autori:

Prutkin Mark Evgenievich Chubarova Antonina Igorevna Kryuchko Daria Sergeevna Babak Olga Alekseevna Balashova Ekaterina Nikolaevna Grosheva Elena Vladimirovna Zhirkova Yuliya Viktorovna Ionov Oleg Vadimovich Lenyushkina Anna Alekseevna Kitrbaya Anna Revazievna Kucherov Iuri Ivanovici Monakhova Oksana Anatolyevna Remizov Mikhail Valerievich Ryumina Irina Ivanovna Terlyakova Olga Yurievna Mikhail Shtatnov Instrucțiuni pregătit cu participarea:

Departamentul de pediatrie spitalicească nr. 1 al Universității Naționale de Cercetare Medicală din Rusia. N.

I. Pirogov.

GGBUZ " Spitalul Orășenesc Nr. 8 „al Departamentului de Sănătate din Moscova GGBUZ SO ODKB Nr. 1 din Ekaterinburg OFGBU NTSAGP le. Academicianul V.I. Departamentul de Chirurgie Pediatrică Kulakov, Universitatea Națională de Cercetare Medicală din Rusia. N.I. Pirogov, FFNKTs DGOI ei. Dmitry Rogachev GGBUZ „Spitalul orășenesc de copii Tushino”

Departamentul de Sănătate din Moscova, Academia Medicală Rusă de Educație Postuniversitară

INTRODUCERE

Intelectuală şi sănătate mentală depind si de starea de nutritie in aceasta perioada de dezvoltare a individului.

Tehnicile moderne fac posibilă asigurarea supraviețuirii majorității copiilor născuți prematur, inclusiv îmbunătățirea ratelor de supraviețuire a copiilor născuți în pragul viabilității. În prezent, cea mai urgentă sarcină este reducerea dizabilității și îmbunătățirea stării de sănătate a copiilor născuți prematur.

Alimentația echilibrată și bine organizată este una dintre cele mai importante componente ale alăptării prematurilor, determinând nu numai prognosticul imediat, ci și pe termen lung.

Termenii „nutriție echilibrată și bine organizată” înseamnă că numirea fiecăreia dintre componentele nutriționale ar trebui să se bazeze pe nevoile copilului de ingrediente nutritive, să contribuie la formarea unui metabolism adecvat, precum și a nevoilor speciale pentru anumite boli ale perinatale. perioada, și că tehnologia de prescriere a nutriției este optimă pentru asimilarea completă a acesteia.

Unificarea abordărilor privind nutriția parenterală în instituții;

vârsta post-concepuală;

Minimizați numărul de complicații în timpul alimentației parenterale.

Parenteral (din grecescul para - despre și enteron - suport, în care nutrienții sunt introduși în organism, ocolind tractul gastrointestinal.

Nutriția parenterală poate fi completă, atunci când conține substanțe și energie, sau parțială, atunci când face parte din nevoie nutrienți iar energia este compensată de tract gastrointestinal.

Indicații pentru nutriția parenterală Nutriția parenterală (completă sau parțială) este indicată nou-născuților dacă nutriția enterală nu este posibilă sau insuficientă (nu acoperă 90% din necesarul de nutrienți).

Contraindicații pentru alimentația parenterală.

Nutriția parenterală nu se efectuează pe fundalul resuscitării și începe imediat după stabilizarea stării pe fondul terapiei selectate.

Intervenția chirurgicală, ventilația mecanică și nevoia de suport inotrop nu vor fi o contraindicație pentru alimentația parenterală.

LICHID

determinat de necesitatea:

1. Asigurarea excreției de urină pentru eliminarea produselor 2. Compensarea pierderilor imperceptibile de apă (cu evaporarea pielii și în timpul respirației, practic nu există pierderi cu transpirație la nou-născuți), formarea de noi țesuturi: creșterea în greutate cu 15 g / kg / zi va necesita de la 10 la 12 ml / kg / zi de apă (0,75 ml / g este, de asemenea, necesar pentru a completa BCC, dacă este disponibil hipotensiune arterială sau șoc.

Perioada postnatală, în funcție de modificările metabolismului apei și electroliților, poate fi împărțită în 3 perioade: perioada de slăbire tranzitorie, perioada de stabilizare a greutății și perioada de creștere stabilă în greutate.

În perioada de tranziție, există o scădere a greutății corporale din cauza pierderii de apă, este de dorit să se minimizeze cantitatea de pierdere a greutății corporale la nou-născuții prematuri prin prevenirea evaporării lichidului, dar nu trebuie să fie mai mică de 2% din greutatea la naștere. . Schimbul de apă și electroliți în perioada tranzitorie la nou-născuții prematuri, în comparație cu sugarii născuți la termen, se caracterizează prin: (1) pierderi mari de apă extracelulară și o creștere a concentrației electroliților plasmatici din cauza evaporării din piele, ( 2) mai puțină stimulare a diurezei spontane, (3) toleranță scăzută la fluctuațiile BCC și osmolaritatea plasmatică.

În perioada de pierdere tranzitorie în greutate, concentrația de sodiu în lichidul extracelular crește. Restricția de sodiu în această perioadă reduce riscul unor boli la nou-născuți, dar hiponatremia (125 mmol/l) este inacceptabilă din cauza riscului de afectare a creierului. Pierderea de sodiu din fecale la sugarii sănătoși la termen este estimată la 0,02 mmol/kg/zi. Numirea lichidului este recomandată într-o cantitate care vă permite să mențineți concentrația de sodiu în serul sanguin sub 150 mmol / l.

Perioada de stabilizare a greutății, care se caracterizează prin păstrarea unui volum redus de lichid extracelular și săruri, dar pierderea în greutate în continuare se oprește. Diureza rămâne redusă la un nivel de 2 ml/kg/h la 1 sau mai puțin, excreția fracționată de sodiu este de 1-3% din cantitatea din filtrat. În această perioadă, pierderile de lichide cu evaporare scad, prin urmare, nu este necesară o creștere semnificativă a volumului de lichid administrat, devine necesară compensarea pierderii de electroliți, a căror excreție de către rinichi este deja în creștere. Creșterea greutății corporale în raport cu greutatea la naștere în această perioadă nu este o sarcină prioritară, cu condiția asigurării unei alimentații parenterale și enterale adecvate.

Perioada de creștere stabilă în greutate: începe de obicei după 7-10 zile de viață. Atunci când se prescrie suport nutrițional, sarcinile de asigurare a dezvoltării fizice sunt pe primul loc. Un bebeluș sănătos la termen câștigă în medie 7-8 g/kg/zi (până la maximum 14 g/kg/zi).

Rata de creștere a unui copil prematur ar trebui să corespundă cu rata de creștere a fătului in utero - de la 21 g / kg la copiii cu ENMT până la 14 g / kg la copiii cu o greutate de 1800 g sau mai mult. Funcțiile rinichilor în această perioadă sunt încă reduse, prin urmare, pentru a administra cantități suficiente de nutrienți pentru creștere, sunt necesare cantități suplimentare de lichid (nu pot fi administrate. Concentrația de sodiu în plasmă rămâne constantă atunci când sodiul este furnizat din exterior într-o cantitate). de 1,1-3,0 mmol/kg/zi.

Rata de creștere nu depinde semnificativ de aportul de sodiu la furnizarea de lichid în cantitate de 140-170 ml/kg/zi.

Volumul lichidului din compoziția nutriției parenterale este calculat luând în considerare:

Bilanțul hidric Volumul nutriției enterale (nutriția enterală de până la 25 ml/kg nu este luată în considerare la calcularea necesarului de lichide și nutrienți) Modificări ale greutății corporale Nivelurile de sodiu Nivelurile de sodiu trebuie menținute la 135 mmol/L.

O creștere a nivelului de sodiu indică deshidratare. În această situație, volumul de lichid trebuie crescut, fără a exclude preparatele cu sodiu. Scăderea nivelului de sodiu este cel mai adesea un indiciu al suprahidratării.

hiponatremie" asociată cu insuficiență renală și aport crescut de sodiu pe fondul creșterii accelerate.

Volumul de lichid la copiii cu ELBW trebuie calculat în așa fel încât pierderea zilnică în greutate să nu depășească 4%, iar pierderea în greutate în primele 7 zile de viață să nu depășească 10% la termen și 15% la prematur. sugari. Cifrele indicative sunt prezentate în tabelul 1.

Tabelul 1.

Necesarul de lichide estimat la nou-născuți Volumul zilnic de lichid (ml/kg/zi) în Greutate, g 750-999 90-100 110-120 120-140 140-1000 ENERGIE Tabelul 2.

Componentele metabolismului energetic la nou-născuții prematuri.

PROCESELE

Cei mai puțin maturi fetuși au cea mai mare rată de creștere, așa că este necesar să se asigure copilului energie pentru creștere cât mai devreme. În perioada de tranziție, depuneți eforturi pentru a minimiza pierderile de energie (alăptare într-o zonă termoneutră, limitarea evaporării de pe piele, mod de protecție).

aport energetic egal cu schimbul de repaus - 45-60 kcal/kg.

Creșteți nutriția parenterală cu 10-15 kcal/kg pe zi pentru a ajunge la 105 kcal/kg până la vârsta de 7-10 zile.

Cu nutriția parenterală parțială, creșteți aportul total de energie în același ritm pentru a obține un conținut caloric de 120 kcal/kg în 7-10 zile de viață.

conţinutul caloric al nutriţiei enterale va ajunge la cel puţin kcal/kg.

După eliminarea nutriției parenterale, continuați monitorizarea indicatorilor antropometrici, efectuați ajustări nutriționale.

Dacă este imposibil să se obțină o dezvoltare fizică optimă cu alimentație exclusiv enterală, se continuă alimentația parenterală.

carbohidrați.

Proteinele la bebelușii prematuri pot fi, de asemenea, parțial folosite de organism pentru energie. Excesul este folosit pentru sinteza grăsimilor.

Lucrări similare:

„1 AGENȚIA DE ÎNVĂȚĂMÂNT FEDERALĂ INSTITUȚIA DE ÎNVĂȚĂMÂNT SUPERIOR PROFESIONALĂ DE STAT VORONEZH UNIVERSITATEA DE STAT Organizarea și metodele de acordare a primului ajutor și îngrijire a pacientului. Uh. disciplina în primul rând primul ajutor pentru studenții anului 3 al catedrelor de zi și de seară ale Facultății de Farmacie Alcătuit de: Yu.A. Kulikov, T.G. Trofimova universitate de stat...»

„PLANUL DE SPRIJIN SĂNĂTATE AL POPULAȚIEI (RAION, ORAȘ, REGIUNE) ÎN SITUAȚII DE URGENȚĂ (RECOMANDĂRI METODOLOGICE) I.Z. Yakovtsov, V.B. Davidov, G.S. Yatsina, O.M. Lyulko Autori: Profesor al Departamentului de Medicină conditii de urgentași Medicină de Dezastre a Academiei Medicale de Educație Postuniversitară din Harkov Yakovtsov Ivan Zakharovich Profesor asociat al Departamentului de Medicină de Urgență și Medicina de Dezastre al Academiei Medicale de Educație Postuniversitară din Harkov Davydov Vadim Borisovich Profesor asociat ... "

„Agenția Federală pentru Educație Instituția Educațională de Stat de Învățământ Profesional Superior Voronezh Orientări pentru practica informațională medicală educațională Manual educațional și metodologic pentru studenții a 3 cursuri de ramură cu normă întreagă și a 4-a cursuri de compilator cu fracțiune de normă TGFofimova Centrul de editare și tipărire al Universitatea de Stat Voronezh Voronezh 2010 Aprobat de Consiliul Științific și Metodologic al Farmaceutic...»

«2010 ABC de COMUNICARE DE SĂNĂTATE Tuula Koponen (ed.) Grupul de lucru media al proiectului De la cunoaștere la acțiune (2008-2010) Centrul de Sănătate Publică din Karelia de Nord Ministerul Sănătății și Dezvoltării Sociale al Republicii Karelia Centrul Republican de Prevenire Medicală Ed. : Tuula Koponen . Co-autori: A. Partanen, L. Belaya, D. Trofimova, Y. Veselova

„Ministerul Sănătății al Republicii Belarus INSTITUȚIA DE ÎNVĂȚĂMÂNT UNIVERSITATEA MEDICĂ DE STAT GRODNO Departamentul de Pediatrie Nr. 2 Departamentul de Chirurgie Pediatrică CREȘĂ PRACTICĂ INDUSTRIALĂ Orientări pentru studenții din anul III ai facultății de pediatrie (specialitatea I-79 01 02 Pediatrie) UDC201r2012 Grod 305.8.LBC 57.3+74.480.276.4ya73 M 42 Recomandat de Consiliul Central Științific și Metodologic al UO GrSMU (protocolul nr. 4 din 29 februarie 2012) .... "

„DEPARTAMENTUL DE SĂNĂTATE AL GUVERNULUI DE LA MOSCOVA A ACORD CĂ APROB Kostomarova N.F. Plavunov PRINCIPII ALE ANESTEZEI LA COPII CU PARALIZI CEREBRAL Ghid Nr. Partea 1 Neurolog primar pediatru al Departamentului de Sanatate T.T. Dezvoltatorul instituției Batysheva Moscova: Centrul științific și practic de psihoneurologie a copilului al Departamentului...»

„AGENȚIA FEDERALĂ PENTRU SĂNĂTATE ȘI DEZVOLTARE SOCIALĂ GOU HPE UNIVERSITATEA MEDICALĂ DE STAT IRKUTSK Departamentul de Igienă Comunală și Igienă a Copiilor și Adolescenților populație copil și adolescentă / Makarova L.I., Pogorelova I.G., / ... "

„Ministerul Sănătății al Ucrainei Universitatea Națională Donețk. M. Gorki Catedra de Stomatologie Terapeutică MODULUL 1 BOLI PARODONTALE (orientări de autopregătire pentru orele practice de stomatologie terapeutică pentru studenții din anul IV ai Facultății de Medicină Dentară) Donețk - 2012 UDC 616.314-08 Pedorets A.P., V. Kosare Shava L.N. , Tatarenko LL, Isakova TI, Khoruzhaya RE, Krapivin SS, Chepurnyak ON, Pilyaev AG, Rosya MN, Yurovskaya... »

„receptorii de glutamat (Neomidantan) în terapia patogenetică a bolii Parkinson și a altor boli neurologice (recomandări metodologice) Kiev 2009 Ministerul Sănătății al Ucrainei Academia de Științe Medicale a Ucrainei Centrul ucrainean de informații științifice și medicale și de brevete și licențiere Blocanți ai receptorilor de glutamat ..."

«MINISTERUL EDUCAȚIEI DIN UCRAINA SUMSKY STATE UNIVERSITY INSTRUCȚIUNI METODOLOGICE PENTRU STUDII PRACTICE PE CURS SECȚIONAL pentru studenții străini de specialitatea 7. 110101 învățământ cu normă întreagă PARTEA 1 Aprobat de redacția și editura universității. Protocolul N 3 din 16. 09. 1998 Sumy SSU 1999 Întocmit de: A. N. Romanyuk E. S. Protsenko T. L. Rynzhuk Department anatomie patologică Lecția practică N 1-2 TEMA. ORGANIZAREA SERVICIULUI DE ANATOMIE PATOLOGICĂ ÎN SISTEM...»

Deși problemele nutriției parenterale (NP) a nou-născuților au început să fie studiate pe scară largă încă din anii șaptezeci, lumea dezvoltă și produce în mod activ medicamente pentru NP disponibile în țara noastră, această metodă de tratament este nerezonabil de rar folosită la nou-născuți. Acest lucru se datorează existenței mai multor mituri privind utilizarea NP la nou-născuți și, în special, la prematuri.
Prima dintre acestea este că PN nu poate fi utilizat la nou-născuții care sunt capabili să absoarbă cel puțin o cantitate mică de lapte și să primească glucoză intravenoasă și preparate cu proteine ​​întregi (plasmă, albumină).
A doua este convingerea că utilizarea PN este plină de complicații grave, al căror risc este mai mare decât riscul de efecte adverse ale postului parțial.
De fapt, efectul foametei parțiale, deși nu poate fi izolat cu ușurință dintr-un set complex de manifestări patologice caracteristice unui nou-născut grav bolnav, este un fundal care determină în mare măsură cursul bolii de bază, incidența complicațiilor și, în consecință, , rezultatul. La urma urmei, sinteza proteinelor determină cursul proceselor reparatorii, sinteza anticorpilor și cursul normal al proceselor metabolice la nivel celular, ca să nu mai vorbim de creșterea și dezvoltarea corpului copilului.
În ciuda faptului că lista posibilelor complicații ale PP este mare, acestea apar rar și în cea mai mare parte sunt ușor de eliminat.
Pe baza celor de mai sus, considerăm că alimentația parenterală ar trebui utilizată mai pe scară largă la acei nou-născuți care, din anumite motive, nu primesc deloc hrana orală sau o primesc în cantități limitate (enterocolită, pareză sau diskinezie a tractului gastrointestinal, o afecțiune după corectie chirurgicala boli intestinale, imaturitate extremă sistem digestiv la copiii cu greutate extrem de mică la naștere). Potrivit departamentului de resuscitare neonatală a Centrului Științific pentru AGP RAMS, printre copiii a căror greutate corporală este sub 1000 g, 100% au nevoie de PP, cu o greutate corporală de 1000 până la 1499 g - 92%, cu o greutate de 1500 până la 2000 g - 53 %, cu o masă mai mare de 2000 g -38 %. dar exploatare larg răspândită PN este posibilă numai dacă medicii înțeleg pe deplin căile metabolismului substratului PN, capacitatea de a calcula corect dozele de medicamente, de a prezice și de a preveni posibilele complicații.

b. Surse de energie
Medicamentele din acest grup includ emulsii de glucoză și grăsimi. Valoarea energetică a 1 g de glucoză este de 4 kcal, 1 g de grăsime este de aproximativ 10 kcal. Cele mai cunoscute emulsii de grăsime sunt Intralipid (Phagmacia), Lipofundin MCT (B.Braun), Lipovenoz (Fgesenius).
După cum se poate observa din fig. 1, proporția de energie furnizată de carbohidrați și grăsimi poate fi diferită. Aceasta sta la baza existentei a doua metode PP - asa numita metoda lipidelor (metoda scandinava, metoda PP echilibrata) si glucoza (metoda hiperalimentarii Dudrik). Diferența dintre aceste metode constă în substraturile energetice folosite - la utilizarea metodei lipidelor se folosesc emulsii de glucoză și grăsimi, iar la metoda de hiperalimentare se folosește doar glucoză. Este clar că pentru a asigura un conținut caloric echivalent în sistemul de hiperalimentare, trebuie utilizate cantități mult mai mari de glucoză decât în ​​metoda scandinavă, iar din moment ce volumul total de lichid administrat este limitat, glucoza se administrează sub formă de soluții foarte concentrate în venele centrale. Metoda hiperalimentarii este mai putin fiziologica decat metoda PP echilibrat - nu asigura un aport suficient de substrat energetic in perioada de adaptare treptata a organismului la o incarcatura de carbohidrati. Toleranța la glucoză la nou-născuții grav bolnavi, în special la prematuri, este redusă datorită eliberării de hormoni continsulari. Prin urmare, în perioada inițială a PP folosind metoda hiperalimentării, hiperglicemia și glucozuria sunt complicații frecvente, deși ușor de eliminat. Aportul pe termen lung de doze mari de carbohidrați - 20-30 g de substanță uscată la 1 kg de greutate corporală determină o eliberare semnificativă de insulină endogene, care provoacă frecvența hipoglicemiei și îngreunează anularea PP conform acestui sistem. În plus, utilizarea emulsiilor de grăsimi oferă organismului polinesaturate acizi grași, contribuie la protejarea peretelui venos de iritația prin soluții hipermolare. Astfel, utilizarea PN echilibrată ar trebui considerată de preferat, totuși, în absența emulsiilor de grăsime, este foarte posibil să se asigure copilului energia necesară doar datorită glucozei. Conform schemelor clasice ale PP, copiii primesc 60-70% din aportul de energie neproteică din cauza glucozei, 30-40% din cauza grăsimii. Odată cu introducerea grăsimilor în proporții mai mici, retenția de proteine ​​în corpul nou-născuților este redusă (4).

1. Calculul volumului total de lichid necesar copilului pe zi.
2. Rezolvarea problemei utilizării medicamentelor pentru terapia specială prin perfuzie (sânge, plasmă, reopoliglucină, imunoglobulină) și volumul acestora.
3. Calculul cantității de soluții concentrate de electroliți, copilul are nevoie, pe baza necesarului fiziologic zilnic și a mărimii deficitului identificat. Atunci când se calculează necesarul de sodiu, este necesar să se ia în considerare conținutul acestuia în înlocuitori de sânge și soluții utilizate pentru injecțiile intravenoase cu jet.
4. Determinarea volumului soluției de aminoacizi, pe baza următorului calcul aproximativ:
5. Determinarea volumului emulsiei de grăsime. La începutul utilizării, doza sa este de 0,5 g/kg, apoi crește la 2,0 g/kg.
6. Determinarea volumului de soluție de glucoză. Pentru a face acest lucru, din volumul obtinut la paragraful 1, scade volumele obtinute in paragrafe. 2-5. În prima zi de PP, se prescrie o soluție de glucoză 10%, în a doua zi - 15%, din a treia zi - o soluție de 20% (sub controlul glicemiei).
7. Verificarea și, dacă este necesar, corectarea relației dintre substraturile plastice și cele energetice. În caz de aprovizionare cu energie insuficientă în termeni de 1 g de aminoacizi, doza de glucoză și/sau grăsime trebuie crescută, sau doza de aminoacizi trebuie redusă.
8. Distribuiți volumele primite de medicamente pentru perfuzie pe baza faptului că emulsia de grăsime nu se amestecă cu alte medicamente și este administrată fie continuu pe tot parcursul zilei printr-un tricou, fie ca parte a unui program general de perfuzie în două sau trei doze la o rată. nu depăşind 5-7 ml/oră. Soluțiile de aminoacizi sunt amestecate cu soluții de glucoză și electroliți. Viteza de administrare a acestora este calculată astfel încât timpul total de perfuzie să fie de 24 de ore pe zi.

1. Nu este indicată administrarea suplimentară de sodiu (cu plasmă și ser fiziologic, pe care se diluează preparatele administrate prin injecție, se primește 2,3 mmol/kg de sodiu). Necesarul de potasiu este de 3 mmol / kg = 9 mmol = 9 ml de soluție de clorură de potasiu 7,5%. Nevoia de magneziu este asigurată de sulfat de magneziu 25% soluție 0,1 ml/kg = 0,3 ml. Necesarul de calciu -1 ml/kg = 3 ml. Volumul de lichid pentru introducerea electroliților este de 20 ml (ținând cont de introducerea altor medicamente).
2. Doza de aminoacizi este de 2 g / kg = 6 g. Când se utilizează medicamentul Aminovenoz (Fgesenius), care conține 6% aminoacizi (6 g în 100 ml), volumul său va fi de 100 ml.
3. Doza de emulsie grăsime 2 g/kg = 6 g. Când se utilizează medicamentul Lipovenoz 20% (Fgesenius) (20 g în 100 ml), volumul acestuia va fi de 30 ml.
4. Volumul de glucoză va fi:
   360 ml - 30 ml - 20 ml -100 ml - 30 ml = 180 ml
   Deoarece copilul a primit PP cu o creștere treptată a concentrației de glucoză deja de 5 zile și nu a fost observată nicio hiperglicemie, este prescrisă 20% glucoză.
5. Verificare: Doza de aminoacizi 6 g. Aport de energie datorita grasimilor 6 g = 60 kcal. Alimentare cu energie datorată glucozei 180 ml soluție 20% = 36 g = 144 kcal. În total, 1 g de aminoacizi reprezintă 34 kcal. Aport total de energie 24 kcal (RKA) + 60 kcal (grăsimi) + 144 kcal (glucoză) = 228 kcal = 76 kcal / kg.
6. Programări:
   Lipovenoză 20% 30 ml printr-un te la o rată de 1,3 ml/oră
   Aminovenoza ped 6% - 40,0
   Glucoză 20% - 60,0
   Clorura de potasiu 7,5% - 4,5
   #
   Aminovenoză ped 6% - 30,0 Glucoză 20% - 60,0
   Gluconat de calciu 10% - 3,0
   #
   Viteza 13 ml/oră
   Plasma B (111) -30,0
   #
   Aminovenoza ped 6% - 30,0
   Glucoză 20% - 60,0
   Clorura de potasiu 7,5% - 4,5
   Sulfat de magneziu 25% - 0,3

Catad_tema Patologie neonatala - articole

Abordări moderne ale nutriției parenterale a nou-născuților

Prelegere pentru practicieni
E.N. Baibarina, A.G. Antonov
Centrul Științific al Instituției de Stat pentru Obstetrică, Ginecologie și Perinatologie (Director - Academician al Academiei Ruse de Științe Medicale, Profesor V.I. Kulakov), Academia Rusă de Științe Medicale. Moscova

Nutriția parenterală (NP) a nou-născuților este folosită în țara noastră de mai bine de douăzeci de ani, timp în care s-au acumulat o mulțime de date atât asupra aspectelor teoretice, cât și practice ale utilizării acesteia. Deși lumea dezvoltă și produce în mod activ medicamente pentru NP disponibile în țara noastră, această metodă de nutriție la nou-născuți nu este utilizată pe scară largă și nu este întotdeauna adecvată.

Dezvoltarea și îmbunătățirea metodelor de terapie intensivă, introducerea terapiei cu surfactant, ventilația de înaltă frecvență a plămânilor și terapia de substituție cu imunoglobuline intravenoase au îmbunătățit semnificativ supraviețuirea copiilor cu greutate corporală foarte mică și extrem de mică. Astfel, conform datelor Centrului Științific pentru Anti-Age și Psihiatrie al Academiei Ruse de Științe Medicale pentru 2005, rata de supraviețuire a bebelușilor prematuri cu o greutate de 500-749 g a fost de 12,5%; 750-999g - 66,7%; 1000-1249g - 84,6%; 1250-1499 - 92,7%. Îmbunătățirea supraviețuirii sugarilor foarte prematuri este imposibilă fără utilizarea pe scară largă și competentă a nutriției parenterale, o înțelegere completă a căilor de metabolizare a substraturilor PN de către medici, capacitatea de a calcula corect dozele de medicamente, de a prezice și de a preveni posibilele complicații.

eu. CĂI DE METABOLISME ALE SUBSTRATELOR PP

Scopul PP este de a asigura procese de sinteză a proteinelor, care, după cum se poate observa din schema din Fig. 1, necesită aminoacizi și energie. Furnizarea de energie se realizează prin introducerea de carbohidrați și grăsimi și, așa cum se va spune mai jos, raportul dintre aceste substraturi poate fi diferit. Calea metabolismului aminoacizilor poate fi dublă - aminoacizii pot fi consumați pentru a desfășura procese de sinteză a proteinelor (ceea ce este favorabil) sau, în condiții de deficiență energetică, intră în procesul de gluconeogeneză cu formarea ureei (ceea ce este nefavorabil). Desigur, în organism toate aceste transformări ale aminoacizilor au loc simultan, dar calea predominantă poate fi diferită. Astfel, într-un experiment pe șobolani, s-a demonstrat că în condiții de aport excesiv de proteine ​​și aport energetic insuficient, 57% din aminoacizii obținuți sunt oxidați în uree. Pentru a menține o eficiență anabolică suficientă a PP, trebuie administrate cel puțin 30 de kilocalorii non-proteice pentru fiecare gram de aminoacizi.

II. EVALUAREA EFICIENȚEI PP

Evaluarea eficacității PP la conditii critice la nou-născuți este dificil. Criteriile clasice precum creșterea în greutate și creșterea grosimii pliului cutanat în situații acute reflectă în principal dinamica metabolismului apei. În absența patologiei renale, este posibil să se utilizeze metoda de evaluare a creșterii ureei, care se bazează pe faptul că, dacă o moleculă de aminoacid nu intră în sinteza proteinelor, atunci se descompune cu formarea unei molecule de uree. Diferența de concentrație de uree înainte și după introducerea aminoacizilor se numește increment. Cu cât este mai mic (până la valori negative), cu atât eficiența PP este mai mare.

Metoda clasică de determinare a bilanţului de azot este extrem de laborioasă şi greu aplicabilă într-o gamă largă de aplicaţii. practica clinica. Folosim o estimare aproximativă a bilanţului de azot pe baza faptului că 65% din azotul excretat de copii este azot ureic din urină. Rezultatele utilizării acestei tehnici se corelează bine cu alți parametri clinici și biochimici și vă permit să controlați adecvarea terapiei.

III. PRODUSE PENTRU NUTRIȚIA PARENTERALĂ

Surse de aminoacizi. Medicamentele moderne această clasă sunt soluții de aminoacizi cristalini (PKA). Hidrolizatele proteice au multe dezavantaje (dezechilibrul compoziției aminoacizilor, prezența substanțelor de balast) și nu se mai folosesc în neonatologie. Cele mai cunoscute medicamente din această clasă sunt Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Russel Morisita). Compoziția RCA este în continuă îmbunătățire. Acum, pe lângă medicamentele de uz general, sunt create așa-numitele medicamente vizate care contribuie nu numai la absorbția optimă a aminoacizilor în anumite condiții. conditii clinice(renale și insuficiență hepatică, stări hipercatabolice), dar și eliminarea tipurilor de dezechilibru de aminoacizi inerente acestor stări.

Una dintre direcțiile în crearea de medicamente țintite este dezvoltarea de medicamente speciale pentru nou-născuți și sugari, care se bazează pe compoziția de aminoacizi a laptelui uman. Specificul compoziției sale este continut ridicat aminoacizi esentiali(aproximativ 50%), cisteina, tirozina si prolina, in timp ce fenilalanina si glicina sunt prezente in cantitati mici. Recent, s-a considerat necesară introducerea taurinei în compoziția RCA pentru copii, a cărei biosinteză din metionină și cisteină la nou-născuți este redusă. Taurina (acid 2-aminoetansulfonic) pentru nou-născuți este un AA indispensabil. Taurina este implicată în mai multe importante procese fiziologice, inclusiv în reglarea curentului de calciu de intrare și excitabilitatea neuronilor, detoxifiere, stabilizarea membranei și reglarea presiunii osmotice. Taurina este implicată în sinteza acizilor biliari. Taurina previne sau elimina colestaza si previne dezvoltarea degenerescentei retiniene (se dezvolta odata cu deficitul de taurina la copii). Cele mai cunoscute sunt următoarele medicamente pentru nutriția parenterală a sugarilor: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (importul în Federația Rusă a fost oprit în 2004). Există o părere că acidul glutamic (a nu se confunda cu glutamina!) nu trebuie adăugat la RCA pentru copii, deoarece creșterea conținutului de sodiu și apă în celulele gliale cauzată de acesta este nefavorabilă în patologia cerebrală acută. Există rapoarte privind eficacitatea introducerii glutaminei în alimentația parenterală a nou-născuților.

Concentrația de aminoacizi în preparate variază de obicei între 5 și 10%, cu nutriția parenterală totală, doza de aminoacizi (substanță uscată!) Este de 2-2,5 g/kg.

Surse de energie. Medicamentele din acest grup includ emulsii de glucoză și grăsimi. Valoarea energetică a 1 g de glucoză este de 4 kcal. 1 g de grăsime înseamnă aproximativ 9-10 kcal. Cele mai cunoscute emulsii de grăsimi sunt Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B.Braun), Lipovenoz (Fresenius Kabi).Proporția de energie furnizată de carbohidrați și grăsimi poate fi diferită. Utilizarea emulsiilor de grăsime oferă organismului acizi grași polinesaturați, ajută la protejarea peretelui venelor de iritații cauzate de soluțiile hiperosmolare. Astfel, utilizarea PP echilibrat ar trebui considerată preferabilă, totuși, în absența emulsiilor de grăsime, este posibil să se asigure copilului energia necesară doar datorită glucozei. Conform schemelor clasice ale PP, copiii primesc 60-70% din aportul de energie neproteică din cauza glucozei, 30-40% din cauza grăsimii. Odată cu introducerea grăsimilor în proporții mai mici, retenția de proteine ​​în corpul nou-născuților scade.

IV. DOZE DE MEDICAMENTE PENTRU PP

Când se efectuează PN complet pentru nou-născuții cu vârsta mai mare de 7 zile, doza de aminoacizi trebuie să fie de 2-2,5 g / kg, grăsime - 2-4 g / kg glucoză - 12-15 g / kg pe zi. Totodată, aprovizionarea cu energie va fi de până la 80-110 kcal/kg. Este necesar să se ajungă treptat la dozele indicate, crescând numărul de medicamente administrate în funcție de toleranța acestora, respectând proporția necesară între substraturile plastice și energetice (vezi algoritmul de compilare a programelor PP).

Necesarul zilnic aproximativ de energie este:

V. ALGORITM DE PLANIFICARE A PROGRAMULUI

1. Calculul cantității totale de lichide necesare copilului pe zi

2. Hotărâre privind problema utilizării medicamentelor pentru terapie specială perfuzabilă (medicamente volemice, imunoglobuline intravenoase etc.) și volumul acestora.

3. Calculul cantității de soluții concentrate de electroliți / vitamine / microelemente necesare copilului, în funcție de necesarul fiziologic zilnic și de amploarea deficienței identificate. Doza recomandată de complex vitamine solubile în apă pentru administrare intravenoasă(Soluvit H, Fresenius Kabi) este de 1 ml/kg (atunci când este diluat în 10 ml), doza complexului vitamine liposolubile(Vitalipid pentru copii, Fresenius Kabi) - 4 ml/kg pe zi.

4. Determinarea volumului soluției de aminoacizi, pe baza următorului calcul aproximativ:
- La prescrierea unui volum total de lichid 40-60 ml/kg - 0,6 g/kg de aminoacizi.
- La prescrierea unui volum total de lichid de 85-100 ml/kg - 1,5 g/kg de aminoacizi
- La prescrierea unui volum total de lichid 125-150 ml/kg - 2-2,5 g/kg de aminoacizi.

5. Determinarea volumului de emulsie grasă. La începutul utilizării, doza sa este de 0,5 g/kg, apoi crește la 2-2,5 g/kg.

6. Determinarea volumului soluţiei de glucoză. Pentru a face acest lucru, din volumul obținut la paragraful 1, se scad volumele obținute în PP.2-5. În prima zi de PP, se prescrie o soluție de glucoză 10%, în a doua zi - 15%, din a treia zi - o soluție de 20% (sub controlul glicemiei).

7. Verificarea și, dacă este necesar, corectarea raporturilor dintre substraturile plastice și cele energetice. În caz de aprovizionare cu energie insuficientă în termeni de 1 g de aminoacizi, doza de glucoză și/sau grăsime trebuie crescută, sau doza de aminoacizi trebuie redusă.

8. Distribuiți volumele primite de preparate. Viteza de administrare a acestora este calculată astfel încât timpul total de perfuzie să fie de până la 24 de ore pe zi.

VI. EXEMPLE DE PROGRAMARE PR

Exemplul 1. (PP mixt)

Un copil cu greutatea de 3000 g, vârsta de 13 zile, diagnosticat cu infecție intrauterină (pneumonie, enterocolită), a fost pe ventilator timp de 12 zile, nu a digerat laptele injectat, este hrănit în prezent printr-un tub cu lapte matern extras de 20 ml de 8 ori pe fiecare zi.
1. Volum total de lichid 150ml/kg = 450ml. Cu mâncare se obține 20 x 8 = 160 ml. Cu băutură se obține 10 x 5 = 50 ml. IV trebuie să primească 240 ml
2. Introducerea medicamentelor în scopuri speciale nu este planificată.
3. 3 ml clorură de potasiu 7,5%, 2 ml gluconat de calciu 10%.
4. Doza de aminoacizi - 2g/kg = 6g. El primește aproximativ 3 g cu lapte Necesarul de administrare suplimentară de aminoacizi este de 3 g. Când se utilizează medicamentul Aminoven Infant 6%, care conține 6 g de aminoacizi la 100 ml, volumul acestuia va fi de 50 ml.
5. S-a decis să se administreze grăsime la 1g/kg (jumătate din doza folosită în PN complet), care ar fi 15ml cu Lipovenoz 20% sau Intralipid 20% (20g în 100ml).
6. Volumul de lichid pentru injectare cu glucoză este 240-5-50-15= 170ml
7. Necesarul energetic este de 100 kcal/kg = 300 kcal
Primește 112 kcal cu lapte
Cu emulsie de grăsime - 30 kcal
Deficitul energetic este de 158 kcal, ceea ce corespunde la 40 g de glucoză (pe baza faptului că 1 g de glucoză furnizează 4 kcal). Necesită introducerea de glucoză 20%.
8. Destinație:

prelegeri selectate:

neonatologie

Editat de

Doctor în științe medicale, profesor V.P. Bulatov, doctor în științe medicale, profesor L.K. Fazleeva

Recenzorii

Pikuza O.I. doc. Miere. Stiinte, Profesor al Departamentului de Propedeutica Bolilor Copiilor si Facultatea de Pediatrie cu Curs de Boli ale Copiilor a Facultatii de Medicina;

© Universitatea Medicală de Stat din Kazan, 2013

Introducere 1. Nutriția parenterală în perioada neonatală

2. Bebelușii prematuri.p.39

3. Starea acido-bazică la nou-născuți, metode de corectare. Pagina 86

4. Hipotiroidismul congenital. Pagină 124

5. Hipoxia fătului și asfixia nou-născutului, principii de resuscitare primară.p.139

4. Caracteristici de resuscitare primară, alăptare, hrănire și observare dispensară a copiilor cu greutate extrem de mică la naștere.

6. Sindromul de vărsături și regurgitare la nou-născuți. Pagina 153

6. Traumă la naștere.

7. Reabilitarea nou-născuților cu afectare perinatală a SNC.

8. Sindromul tulburărilor respiratorii.

9. Endocrinopatii neonatale.

10.Icter mecanic neonatal

11. Icter parenchimatos neonatal.

13. Malformații cardiace congenitale.

14. Cardiomiopatie la copiii din perioada neonatală, corectarea insuficienței cardiovasculare.

Alimentația parentală în perioada neonatală

Nutriția parenterală (NP) este o modalitate de a oferi unui nou-născut bolnav nutrienți prin administrare intravenoasă.

Sistemul modern de nutriție parenterală totală oferă copilului bolnav ingrediente nutritive esențiale, inclusiv apă, electroliți, aminoacizi, vitamine, oligoelemente și energie.

Scopul PP este de a asigura procese de sinteză a proteinelor în organism care necesită aminoacizi și energie. Aminoacizii contribuie la sinteza proteinelor și, dacă este necesar, la „extracția” energiei (glucogeneza), în timp ce carbohidrații și grăsimile furnizează caloriile necesare proceselor vieții.

Distingeți între nutriția parenterală completă (PPP), parțială (NPP) și suplimentară (DPP). TPN este administrarea intravenoasă a tuturor nutrienților (proteine, grăsimi, carbohidrați, vitamine, săruri minerale) necesari pentru a satisface nevoile metabolice și creșterea. Dacă nutriția enterală nu satisface pe deplin nevoile nou-născutului cu cantități adecvate de nutrienți, atunci unele dintre ele sunt administrate parenteral și se numesc NPP. DPP este o introducere în nutriția enterală a nutrienților selectați.

Studiul nutriției parenterale la nou-născuți a început în anii 1970 și s-au acumulat o mulțime de date atât cu privire la aspectele teoretice, cât și practice ale utilizării acesteia. Acest lucru a deschis posibilități semnificative pentru tratamentul diferitelor stări patologice la nou-născuți. PP-ul nou-născuților vizează, în primul rând, asigurarea nevoilor energetice ale organismului și realizarea unui bilanț pozitiv de azot. Se știe că catabolismul este un mecanism normal care asigură organismului proteine ​​endogene și energie. Cu toate acestea, catabolismul pe termen lung fără nutriție suplimentară este însoțit de o deficiență de apă și electroliți, ceea ce duce la tulburări severe ale homeostaziei, deteriorarea stării și perturbarea mecanismelor compensatorii. Efectul înfometării parțiale a unui nou-născut bolnav este un fundal care determină în mare măsură cursul bolii, incidența complicațiilor și rezultatul. La urma urmei, sinteza proteinelor determină cursul proceselor reparatorii, sinteza anticorpilor și cursul normal al proceselor metabolice la nivel celular, creșterea și dezvoltarea corpului copilului.

În prezent există două principale diverse sisteme PP: sistem scandinav și sistem Dadrik (hiperalimentare). În primul caz, în timpul PP, toți nutrienții necesari (aminoacizi, glucoză, grăsimi) sunt introduși în corpul copilului într-un mod echilibrat.

În al doilea nu se administrează emulsii de grăsime, iar nevoile organismului sunt asigurate doar cu carbohidrați, în timp ce doza de glucide poate depăși de 2 ori necesarul fiziologic. Deoarece volumul total de lichid administrat unui nou-născut este limitat, glucoza trebuie administrată sub formă de soluții foarte concentrate în venele centrale. Prin urmare, metoda de hiperalimentare este mai puțin fiziologică și nu asigură o aprovizionare suficientă cu substrat energetic în perioada de adaptare treptată a organismului la o încărcătură de carbohidrați. Toleranța la glucoză la nou-născuții grav bolnavi, în special la prematuri, este redusă datorită eliberării de hormoni contrainsulari. Prin urmare, complicațiile frecvente ale acestei metode în perioada inițială a PP sunt hiperglicemia și glucozuria. Aportul pe termen lung de doze mari de carbohidrați (până la 20–30 g/kg greutate corporală) prin intermediul sistemului Dadrik determină o eliberare semnificativă de insulină endogene, care crește incidența hipoglicemiei și îngreunează anularea PN în conformitate cu aceasta. sistem. Sistemul Dadrik este recomandat în principal pentru NPP, când o parte din caloriile grăsimilor sunt acoperite de nutriția enterală.

Indicațiile pentru PP se bazează pe o bază patogenetică, atunci când nu este posibilă asigurarea unei alimentații adecvate pacientului pe cale enterală.

Indicații pentru inițierea PPP.

(Incapacitatea de a începe alimentația enterală în prima zi de viață)

Bebelușii prematuri profund (cu greutatea mai mică de 1500 g, gestație mai mică de 32 de săptămâni);

Copii care se află în stare gravă pe un ventilator care nu sunt capabili să absoarbă nutriția enterală:

- parametri rigidi ai ventilației mecanice (presiune intratoracică mare, MAP> 6 cm de apă st, necesar de oxigen peste 40%);

- hipotensiune arterială moderată, care necesită introducerea de medicamente inotrope în doze care nu depășesc 10 mcg/kg/min (dopamină)

3) Copii cu pareză intestinală (prezența conținutului stagnant în stomac, regurgitare, lipsa scaunului independent)

- infecție intestinală;

- Traumatism cranio-cerebral la naștere.

4) Copii cu patologie chirurgicală congenitală

- atrezie esofagiană și diverse tipuri de obstrucție intestinală;

- copii cu motilitate intestinală afectată (gastroschizis, omfalocel, hernie diafragmatică;

- pacienti care, ca urmare a unei rezectii extinse a intestinului, au dezvoltat un sindrom de „intestin scurt” (sindrom Ledd, enterocolita necrozanta).

Indicații pentru începerea NWP.

(nou-născuți care primesc nutriție enterală insuficientă )

1) nou-născuți prematuri cu o greutate corporală mai mare de 1500 g și o vârstă gestațională mai mare de 32 de săptămâni;

2) copii care au nevoie de nutriție hipercalorică - mai mult de 120 kcal/kg pe zi (BPD, alte boli cronice);

3) copii cu pierderi mari din tractul gastrointestinal (sindrom de malabsorbție, fistule intestinale, enterotomii mari).

Unele caracteristici ale aportului intrauterin de nutrienți :

In utero, aminoacizii intră în făt în cantitate de 3,5 - 4,0 g / kg / zi (mai mult decât poate absorbi);

Aminoacizii în exces la făt sunt oxidați și servesc ca sursă de energie;

Rata de aport de glucoză la făt este de 6 - 10 mg / kg / min.

Contraindicație absolută pentru a conduce PP la nou-născuți sunt pronunțate tulburări hemodinamice și hipoxemie, deoarece în această situație asimilarea completă a nutrienților este imposibilă. Prezența hiperbilirubinemiei și hipocoagularea cu sângerare limitează introducerea emulsiilor de grăsime.

Trebuie amintit că PP este un eveniment forțat și trebuie efectuat într-o perioadă limitată de timp, iar soluțiile folosite pentru PP trebuie să aibă un grad ridicat de purificare. Soluțiile și preparatele pentru nutriție parenterală pot fi administrate în orice loc pat vascular. În cazul utilizării unui sistem de hiperalimentare, este mai bine să se efectueze perfuzii prin catetere introduse în venele centrale, deoarece acest sistem utilizează soluții cu o concentrație osmotică mare care au proprietatea de a deteriora intima venelor, iar vasele mari sunt mai puțin sensibile la acest efect.

La efectuarea PN, este necesar să se introducă toți nutrienții în același timp. Soluțiile de aminoacizi cristalini trebuie amestecate cu soluții de carbohidrați și electroliți în același rezervor. Emulsiile de grăsimi sunt injectate în paralel cu un amestec de preparate de proteine ​​și carbohidrați folosind un sistem suplimentar de picurare separat. Emulsiile de grăsimi nu trebuie amestecate cu alte preparate sau soluții. Este permisă administrarea lor ca parte a unui program general de perfuzie în 2-3 doze cu o viteză care să nu depășească 5-7 ml/oră. Viteza de administrare a programului de perfuzie pentru PN este calculată pentru 22-23 de ore pe zi. De obicei, PPP la nou-născuți începe de la 3-4 zile de viață.

Pentru a calcula necesarul de energie, trebuie luat în considerare faptul că 1 gram de grăsime furnizează 9 kcal, proteine ​​- 4 kcal, carbohidrați (substanță uscată de glucoză) - 4 kcal. Cu un sistem PP echilibrat, nevoile de energie ar trebui să fie acoperite cu 60% din carbohidrați, 7-15% din proteine ​​și nu mai mult de 30% din grăsimi. Pentru a asigura creșterea, nou-născutul trebuie să primească 80-90 kcal/kg/zi cu PPP. Deci, pentru a menține o greutate corporală stabilă, un nou-născut trebuie să primească zilnic 60 kcal/kg/zi (așa-numita hrănire fără stres pe cale orală), iar pentru o creștere zilnică a greutății corporale cu 15-30 g/zi, o nou-născutul are nevoie de 100–120 kcal/kg/zi (hrana de stres).

Trebuie amintit că în timpul PP, nevoile de energie sunt satisfăcute din prima zi de viață cu carbohidrați, din a doua zi de viață, proteinele sunt conectate la complexul de perfuzie, grăsimile pentru nou-născuții la termen sunt incluse în amestecul de perfuzie nu mai devreme. peste 4-5 zile de viață.

Totuși, strategia așa-numitei „suplimente nutritive tradiționale”, care prevede începerea aportului de aminoacizi din 2-3 zile de viață, urmată de adăugarea de emulsii de grăsimi și treptat (în prima săptămână de viață) atingerea valorilor țintă finale pentru aportul tuturor nutrienților, nu face față costurilor unui copil prematur pentru chirurgie plastică și nevoilor energetice. Deficiența de nutrienți rezultată poate duce la întârzierea creșterii și la perturbarea formării sistemului nervos central. Pentru a evita aceste neajunsuri și pentru a obține rata de creștere intrauterină la un copil foarte prematur, în ultimii ani s-a folosit o strategie „suplimentare forțată de nutrienți” (nutriție parenterală timpurie).

Conceptul de nutriție parenterală timpurie:

A. sarcina principală este subvenționarea cantității necesare de aminoacizi;

B. furnizarea de energie prin introducerea cât mai timpurie a grăsimilor;

B. introducerea glucozei, ținând cont de particularitățile aportului său intrauterin.

Principiile de bază ale nutriției parenterale timpurii:

1. La nou-născuții stabili, suplimentarea cu aminoacizi începe în prima zi la o doză inițială de 1,5–2 g/kg/zi. Adăugând 0,5-1 g/kg/zi, acestea ajung la un nivel de 3,5-4 g/kg/zi. La nou-născuții cu sepsis, asfixie, tulburări hemodinamice severe, acidoză decompensată, doza inițială de aminoacizi este de 1 g/kg/zi, rata de creștere este de 0,25–0,5 g/kg/zi sub controlul CBS, parametrii hemodinamici, diureza. Contraindicatii absolute pentru inceperea si continuarea perfuziei de aminoacizi sunt: ​​socul, acidoza cu pH mai mic de 7,2, hipercapnia pCO2 mai mare de 80 mm Hg.

2. Pentru o digestie optima a proteinelor, fiecare gram de aminoacizi administrat este asigurat cu energie dintr-un raport de 25 kcal/g proteina neproteica, optim 35-40 kcal/g proteina. O combinație 1:1 de emulsii de glucoză și grăsimi este utilizată ca substrat energetic.

3. Viteza de pornire a perfuziei intravenoase de glucoză trebuie să fie de 4-6 mg / kg / min, ceea ce corespunde ratei de utilizare endogenă a glucozei la făt. Dacă apare hiperglicemie, rata aportului de glucoză se reduce la 4 mg/kg/min. Dacă hiperglicemia persistă, este necesar să se monitorizeze prezența unei doze adecvate de aminoacizi și să se ia în considerare reducerea ratei de perfuzie cu emulsie de grăsime. Dacă hiperglicemia persistă, începeți perfuzia de insulină cu o rată de 0,05-0,1 U/kg/oră simultan cu o creștere a ratei de administrare a glucozei la 6 mg/kg/min. Viteza de perfuzie de insulină este ajustată la fiecare 20–30 de minute până când se atinge un nivel seric de glucoză de 4,4–8,9 mmol/L.

4. Limita superioară a cantităţii de glucoză administrată intravenos este de 16–18 g/kg/zi.

5. La copiii cu ELMT în stare stabilă, subvenția grăsimilor poate fi începută în a 1-3-a zi de viață (de obicei nu mai târziu de 3 zile) la o doză de 1 g/kg/zi, pentru nou-născuții extrem de imaturi - de la 0,5 g/kg/zi Doza se mărește în trepte de 0,25-0,5 g/kg/zi până la atingerea 3 g/kg/zi. O creștere treptată a dozei de grăsimi nu crește toleranța acestora, dar permite monitorizarea nivelului de trigliceride, care reflectă rata de utilizare a substratului. Testul de claritate a serului poate fi folosit și ca indicator. La nou-născuții în stare critică (sepsis, RDS sever), precum și cu un nivel de bilirubină mai mare de 150 μmol / l în primele trei zile de viață, doza de emulsii de grăsime nu trebuie să depășească 0,5-1 g / kg / zi. . Orice modificare a donării de grăsime în aceste cazuri trebuie monitorizată prin măsurarea nivelului trigliceridelor serice. Emulsiile de grăsimi sunt prescrise ca o perfuzie prelungită a unei soluții de 20% uniform pe parcursul zilei. Doza maxima grăsimea intravenoasă este de 4 g/kg/zi.

6. Indicatorii țintă ai subvenției proteice și energetice cu nutriția parenterală totală la copiii cu ELMT sunt: ​​3,5–4 g/kg aminoacizi și 100–120 kcal/kg energie.

Cu toate acestea, „suplimentarea forțată cu nutrienți” poate duce la dezvoltarea unor tulburări metabolice la un copil, care trebuie luate în considerare atunci când se monitorizează starea copilului în nutriție parenterală.

Principii de organizare a nutriției parenterale:

O înțelegere completă a căilor metabolice ale substraturilor de nutriție parenterală este esențială;

Este necesară capacitatea de a calcula corect doza de medicamente;

Trebuie asigurat un acces venos adecvat (de obicei un cateter venos central: ombilical, linie adâncă si etc.; rareori periferice). Utilizarea accesului venos periferic este posibilă în 1-2 zile de viață la nou-născuții cu ENMT și VLBW, cu condiția ca procentul de glucoză din programul de perfuzie de bază (soluție de nutriție parenterală preparată) să fie mai mic de 12,5%;

Cunoașteți caracteristicile echipamentelor și consumabilelor utilizate pentru terapia cu perfuzie și nutriția parenterală;

Este necesar să știți despre posibilele complicații, pentru a le putea prezice și preveni.

MEDICAMENTE UTILIZATE PENTRU PARENTERAL

Carbohidrați.

Principalul purtător de energie în nutriția parenterală este glucoza. Glucoza este un substrat specific al creierului, mușchiului scheletic și mușchiului cardiac, conducând procesele de transport prin membrana celulară. În plus, glucoza este un substrat indispensabil în sinteza acizilor nucleici, în formarea glicoproteinei, glicolipidelor, acidului glucuronic și este implicată activ în metabolism. Aportul suficient de energie protejează proteinele endogene de a fi utilizate pentru a acoperi nevoile energetice. Costurile cu energia sunt completate cu soluții de glucoză 5%, 10%, 12,5%, 15% și 20%. În neonatologie, se folosesc soluții de 5%, 10% și 12,5%, deoarece deformează mai puțin profilul osmolar și permit utilizarea venelor periferice pentru perfuzii. Soluțiile de glucoză, a căror concentrație nu depășește 25%, pot fi injectate în venele centrale ale nou-născuților (pentru a evita deteriorarea endoteliului vascular și dezvoltarea DIC). Concentrația soluțiilor de glucoză este selectată pe baza dozei calculate în g/kg pe zi sau în mg/kg pe minut. În perioada inițială a NP, nou-născuții trebuie să primească 6-8 g/kg pe zi (4-6 mg/kg pe minut) de glucoză pentru a asigura producția adecvată de insulină endogenă și pentru a preveni diureza osmotică și deshidratarea datorată hiperglicemiei și glucozuriei.

tabelul 1

Lista unor carbohidrați și doze utilizate în nutriția parenterală

Cu o toleranță bună la glucoză, pentru a oferi copilului energie pe deplin, viteza de administrare a glucozei poate fi crescută cu 0,5-1 mg/kg/min zilnic - până la atingerea unei doze maxime de glucoză de 11-13 mg/kg pe minut (16 -18 g/kg pe zi). Acest lucru se realizează în a 2-a-3-a săptămână de viață. În același timp, necesarul fiziologic de carbohidrați este de 11–16 g/kg pe zi. Trebuie retinut ca in prima zi de viata PP, volumul de glucoza administrat este de 50% din volumul corespunzator.

Pentru o alimentare suficientă cu energie în PP, se folosesc nu numai soluții de glucoză, ci și fructoză (fructosteril), zahăr invertit, constând din părți egale de glucoză și fructoză (invertosteril), sorbitol, xilitol 5% (Tabelul 1). Fructoza și xilitolul sunt metabolizate în principal în ficat, independent de insulină, au un puternic efect anti-cetogenic și au un ușor efect diuretic, asigură o aprovizionare rapidă cu energie celulei și efect de economisire a proteinelor.

Diferiții carbohidrați au căi diferite de descompunere în metabolism, prin urmare, în condiții de stres și alimentație cu carbohidrați, se recomandă o combinație de diferite zaharuri, ceea ce vă permite să oferiți pacientului o nutriție mai mare, ale cărei componente individuale au un efect reciproc benefic. Un amestec 2:1:1 de fructoză, glucoză și xilitol s-a dovedit a fi bine tolerat la 0,5 g de carbohidrați per kg greutate corporală pe oră și este utilizat în organism cu 95% . Un exemplu de preparat combinat de carbohidrați este combisteril.

2. Surse de aminoacizi.

O parte integrantă pentru construirea țesuturilor, sânge, proteohormoni, enzime este proteina. Un copil are nevoie de proteine ​​pentru creștere și maturizare. Odată cu deficiența de proteine, apar inhibarea dezvoltării, afectarea creierului sau maturarea întârziată a SNC. Sinteza proteinelor în organism este posibilă numai cu un bilanţ pozitiv de azot. În anii 50 ai secolului trecut, biochimistul Rose a descoperit că pentru a menține echilibrul azotat în organism este necesară prezența a 8 aminoacizi (izoleucină, leucină, lizină, metionină, fenilalanină, treonină, triptofan, valină), care corpul uman nu este capabil să sintetizeze singur și a introdus conceptul de aminoacizi esențiali. Astăzi, arginina, histidina și taurina sunt incluse în lista aminoacizilor esențiali, deoarece deficiența lor în organism a fost dovedită, în special la copii.

Pentru a calcula nutriția parenterală, este necesar să se cunoască nevoile energetice ale corpului nou-născuților (Tabelul 2).

masa 2

Necesarul zilnic de energie estimat pentru copii

O nutriție adecvată de proteine ​​​​intravenoasă poate fi realizată folosind hidrolizate de proteine ​​sau amestecuri echilibrate de aminoacizi de L-aminoacizi (PKA - o soluție de aminoacizi cristalini). Spectrul de aminoacizi al PKA este apropiat de compoziția de aminoacizi a laptelui uman. Specificul compoziției soluției de aminoacizi constă în conținutul ridicat de aminoacizi esențiali (aproximativ 50%), cisteină și prolină, în timp ce fenilalanina, tirozina și glicina sunt prezente în cantități mici. Conform celor mai recente informații, cisteina și prolina la nou-născuți și prematuri sunt, de asemenea, indispensabile datorită absenței și activității scăzute a cistationazei. Prezența taurinei în compoziția preparatelor RKA este importantă, a cărei biosinteză din metionină și cisteină la nou-născuți este redusă. Taurina are un efect pozitiv asupra dezvoltării neuropsihice ulterioare a copilului, reduce semnificativ incidența enterocolitei necrozante (NEC) - colestază asociată la nou-născuți.

Pentru a menține o eficiență anabolică suficientă a PP, trebuie administrate 30 kcal non-proteice pentru fiecare gram de aminoacizi.

Raportul ideal de energie primită: 65% din carbohidrați și 35% din emulsii de grăsimi.

Preparatele proteice întregi (sânge, plasmă, albumină) nu sunt surse complete de aminoacizi pentru PN, deoarece timpul lor de înjumătățire este lung și nu conțin aminoacizi esențiali. Dezavantajul hidrolizatelor proteice este prezența substanțelor de balast și a peptidelor cu greutate moleculară mică în ele, care nu sunt absorbite de organism și pot provoca reacții alergice. Prin urmare, hidrolizatele de proteine ​​(poliamină, vamin, aminosteril etc.) practic nu sunt utilizate în neonatologie.

Compoziția RKA este în mod constant îmbunătățită și, pe lângă medicamentele de uz general, se creează medicamente țintite care favorizează absorbția aminoacizilor în anumite condiții clinice (de exemplu, insuficiență renală și hepatică, stări catabolice). Adesea este necesară modificarea compoziției PP în funcție de natura bolii.

Preparatele de aminoacizi pentru nou-născuți aprobate în Federația Rusă includ AMINOVEN INFANT 10%, caracteristicile sale:

Biodisponibilitatea medicamentului Aminoven sugar 10% atunci când este administrat intravenos este de 100%;

Aminoven sugar 10% nu perturbă echilibrul aminoacizilor;

Nu contine acid glutamic;

Aminoven sugar 10% este destinat administrării intravenoase cu microjet pe termen lung, în principal în venele centrale;

A se păstra la o temperatură care să nu depășească 25 ° C într-un loc ferit de lumină;

O sticlă deschisă de Aminoven sugar 10% trebuie păstrată la frigider pentru cel mult 24 de ore.

Tot in neonatologie, Infezol®40 poate fi folosit in doza de 1,5-2,5 g/kg pe zi, in conditii catabolice - 1,3-2 g/kg pe zi.

Este folosit în neonatologie în Europa și medicamentul Dipeptiven, care este utilizat pentru a suplimenta alanină și glutamina. Cu toate acestea, preparatele cu aminoacizi pentru nou-născuți nu trebuie să conțină acid glutamic, deoarece provoacă o creștere a conținutului de sodiu și apă în celulele gliale, ceea ce este nefavorabil în patologia cerebrală acută. Acest medicament nu trebuie administrat singur - înainte de perfuzie, trebuie amestecat cu o soluție compatibilă de aminoacizi (soluție purtător) sau medicament perfuzabil care conține aminoacizi, sau administrat concomitent cu aceste soluții sau medicamente. O parte în volum de Dipeptiven trebuie amestecată sau administrată simultan cu aproximativ 5 părți în volum de soluție purtător. Doza zilnică este de 1,5 - 2 ml de Dipeptiven la 1 kg de greutate corporală, ceea ce este echivalent cu introducerea a 0,3 - 0,4 g / kg.

Când se utilizează la nou-născuți, trebuie să se țină cont de faptul că aminoacizii copiilor nu conțin electroliți și carbohidrați. La introducerea aminoacizilor, trebuie acordată atenție introducerii suficiente de potasiu, deoarece fără potasiu, aminoacizii nu sunt utilizați complet.

3. Emulsii grase.

Emulsiile de grăsime sunt un substrat pentru sinteza membranelor celulare și a unor substanțe biologice precum prostaglandinele, leucotrienele, etc. Acizii grași contribuie la maturarea sistemului surfactant al organismului, creierului și retinei. Utilizarea emulsiilor de grăsime contribuie la formarea gluconeogenezei la nou-născuții prematuri (Sunehag A. 2003) și la protejarea peretelui venelor de iritații prin soluții hiperosmolare. S-a dovedit că acizii linoleic și linolenic susțin capacitatea funcțională a membranelor celulare și stimulează vindecarea rănilor. conţinutul de fosfat din lecitină previne hipofosfatemia care apare cu PN prelungită, prezenţa glicerolului în emulsiile de grăsime asigură izotonia sângelui şi acţionează anticetogen.

La un nou-născut, fără administrare suplimentară de emulsii de grăsime, deficitul de grăsime se dezvoltă în decurs de 3-5 zile.

Prescrierea timpurie a emulsiilor de grăsime este sigură și nu duce la dezvoltarea ficatului gras, așa cum se credea anterior, nu crește riscul de a dezvolta BPD. Administrarea constantă a emulsiilor de grăsime nu duce la dezvoltarea tulburărilor metabolice și a dezechilibrului la nou-născuții prematuri.

Pentru a preveni deficitul de acizi grași esențiali, este suficient să se administreze 0,5-1,0 g/kg greutate corporală pe zi (Neofax, 2010). Aportul de energie datorat grăsimii ar trebui să fie de cel puțin 30-40%. Odată cu introducerea grăsimilor în proporții mai mici, retenția de proteine ​​în corpul unui nou-născut scade, prin urmare grăsimile sunt cea mai importantă substanță de depozitare, deoarece:

grăsimea emulsionată nu are practic niciun efect osmotic;

un conținut suficient de fosfatidilcolină compensează deficiența de colină;

Cele mai cunoscute emulsii grase sunt intralipidice, lipovenoza, lipofundina etc.

4. Oligoelemente, vitamine.

Una dintre sarcinile importante ale PP este menținerea echilibrului apă-sare în organism, care se realizează prin introducerea de soluții de electroliți. Determinarea concentrației de electroliți este inclusă în monitorizarea obligatorie în timpul PT. Se recomanda corectarea tulburarilor electrolitice cu solutii speciale dezvoltate pentru practica pediatrica: ionosteril pentru copii, care include glucoza 5% cu diverse proportii de solutie Ringer (1/5, 1/3 sau 1/2); glucovenoza la copii 12,5%.

Microelementele joacă un rol important în alimentația copiilor nou-născuți. Deficiența lor duce la diferite afecțiuni patologice (osteopenie, rahitism, fracturi patologice etc.) Deci, dacă nu se adaugă zinc în soluțiile pentru PP, atunci deficiența acestuia se manifestă prin întârziere de creștere, diaree, alopecie, descuamarea pielii din jurul gura si anusul. Carenta de cupru se manifesta prin osteoporoza, anemie hemolitica, neutropenie, depigmentarea pielii. Cerințele de micronutrienți sunt de obicei îndeplinite prin administrarea a 20 ml/kg plasmă de două ori pe săptămână și utilizarea soluțiilor standard de aminoacizi pentru copii. Cu toate acestea, unii aminoacizi nu conțin oligoelemente și carbohidrați. Oligoelementele sunt adăugate la soluții ținând cont de greutatea corporală și volumul total de perfuzie.

Necesarul mediu zilnic al nou-născuților pentru oligoelemente este prezentat în Tabelul 3.

Tabelul 3

Nevoia zilnică de bază de electroliți la nou-născuți

Tabelul 4 prezintă dozele de alte oligoelemente recomandate nou-născuților în timpul alimentației parenterale.

Soluțiile standard moderne de oligoelemente destinate copiilor mici sunt: ​​Ped-El, care conține zinc, cupru, magneziu, seleniu, fluor și iod. Se adaugă la soluții de aminoacizi sau 5-10% glucoză. Addamel® H este singurul complex de oligoelemente înregistrat în Federația Rusă pentru administrare parenterală, utilizat la copiii cu o greutate mai mare de 15 kg. Addamel conține fier, molibden, mangan, iod, seleniu, fluor, cupru, zinc și crom. Oligoelemente ar trebui adăugate la aminoacizi sau soluții de glucoză.

PN pe termen lung duce la o deficiență de vitamine, dintre care multe prezintă un efect antioxidant și afectează procesele reparatorii din organism. Prin urmare, în SUA, tuturor copiilor de pe computer li se administrează un complex de vitamine. Recent, la noi au devenit cunoscute suplimentele de vitamine: „Vitalipid pentru copii”, care conțin vitamine liposolubile A, D, E, K; „Soluvit”, care conține vitamine solubile în apă (acid ascorbic și vitamine B). Suplimentele de vitamine pot fi adăugate la emulsiile de grăsimi, glucoză sau apă pentru preparate injectabile.

Deși metoda PP a fost bine studiată până acum, nu trebuie uitat că nu este fiziologică. În prezent, prematuritatea profundă nu este o indicație pentru PP complet. Se prescrie numai copiilor care se află într-o stare foarte gravă, indiferent de perioada de gestație.

Răspuns intestinal la post.

1. Reducerea volumului mucoasei.

2. Producția celulară redusă.

3. Reducerea înălțimii vilozităților.

4. Permeabilitate crescută.

5. Scăderea activității enzimelor (zaharoză, lactază).

6. Scăderea absorbției aminoacizilor.

Prin urmare, nutriția parenterală totală la nou-născuți ar trebui să fie întotdeauna combinată cu nutriția enterală trofică minimă (MIT) ori de câte ori este posibil. Ar trebui să înceapă în primele 6-24 de ore după nașterea copilului. Cantitatea inițială de nutriție nu este mai mare de 10 ml/kg pe zi și crește treptat.Există o opinie despre necesitatea introducerii laptelui nativ într-un volum de 0,5 – 1,0 ml/kg pe oră (nutriție trofică). Acest lucru este necesar pentru a menține starea normală a membranei mucoase a tractului gastrointestinal al nou-născuților.

Este de preferat să se efectueze o perfuzie pe termen lung de lapte matern nativ folosind pompe de perfuzie, deoarece introducerea lentă și prelungită a alimentelor, spre deosebire de hrănirea fracționată, stimulează motilitatea intestinală.

Avantajele MTP:

Accelerează maturizarea funcțiilor motorii și a altor funcții ale tractului gastrointestinal (GIT);

Îmbunătățește tolerabilitatea nutriției enterale;

Accelerează timpul pentru a atinge volumul complet de nutriție enterală;

Nu crește (conform unor rapoarte reduce) frecvența NEC;

Reduce durata spitalizării.

Pe măsură ce starea copilului se îmbunătățește, acesta trebuie transferat treptat de la PPP la NPP, introducându-se enteral laptele matern, de preferință nativ. Pentru funcționarea normală a organelor digestive, excreția biliară, precum și stabilirea biocenozei, este de dorit o tranziție mai rapidă de la PP la enteral. Cu toate acestea, este necesar să se determine toleranța la lapte.

Test de toleranță.

Primul pas este introducerea sondei în stomac, care este permanentă pentru copiii cu vârsta gestațională mai mică de 30-32 de săptămâni sau în stare somatică gravă, restul putând fi folosit pentru o introducere „singura”. După aceea, timp de 30-40 de minute observăm reacția copilului la amplasarea sondei.

Pasul 2 - introducerea apei distilate prin sonda în volumul primei hrăniri.

Al 3-lea pas - în funcție de starea copilului, este posibil să se repete introducerea de apă distilată sau ser fiziologic în același volum la fiecare 3 ore de mai multe ori pentru a fi siguri de golirea suficientă a stomacului, absența stagnării sau a refluxului de bilă cu peristaltism afectat. Durata acestui pas este foarte individuală: la copiii cu o vârstă gestațională mai mică de 28 de săptămâni, poate dura câteva zile.

Pasul 4 - introducerea laptelui matern sau a formulei.

Pentru a controla asimilarea nutriției (monitorizarea toleranței), se utilizează următoarele:

- în aspirarea conținutului gastric înainte de următoarea introducere a nutriției, nu mai mult de 20 - 25% din volumul unic anterior;

– lipsa formării crescute de gaze;

ALGORITM PENTRU CREAREA UNUI PROGRAM PP

I. Punctul de plecare pentru compilarea unui program PP este calculul volumului total de lichid, necesar acest copil pentru o zi.

1. Trebuie să se determine toți nou-născuții care necesită terapie cu fluide și/sau nutriție parenterală volumul total lichid injectat. Cu toate acestea, înainte de a continua cu calculul volumului de perfuzie și/sau nutriție parenterală, este necesar să răspundeți la următoarele întrebări:

DAR. Are copilul semne de hipotensiune arterială?

Principalele semne ale hipotensiunii arteriale la care trebuie să acordați atenție: încălcarea perfuziei periferice a țesuturilor (piele palidă, devine roz când este frecat, simptom " punct alb» mai mult de 3 secunde, scăderea diurezei), tahicardie, pulsație slabă în arterele periferice, prezența acidozei metabolice parțial compensate.

B. Copilul prezintă semne de șoc?

Principalele semne de șoc: semne de insuficiență respiratorie (apnee, scăderea saturației, umflarea aripilor nasului, tahipnee, retragerea locurilor conforme cufăr, bradipnee, creșterea efortului respirator). Încălcarea perfuziei periferice a țesuturilor (piele palidă, devine roz când este frecat, un simptom al unei „pete albe” mai mult de 3 secunde, extremități reci). Tulburări ale hemodinamicii centrale (tahicardie sau bradicardie, tensiune arterială scăzută), acidoză metabolică, scăderea diurezei (în primele 6-12 ore mai puțin de 0,5 ml / kg / oră, la vârsta de peste 24 de ore - mai puțin de 1,0 ml / oră). kg/oră). Deteriorarea conștienței (apnee, letargie, scăderea tonusului muscular, somnolență etc.).

2. Dacă la una dintre întrebări se poate răspunde pozitiv, este necesar să se înceapă terapia pentru hipotensiune arterială sau șoc, folosind protocoale adecvate și numai după stabilizarea stării, restabilirea perfuziei tisulare și normalizarea oxigenării, se poate începe administrarea parenterală a nutrienților. .

3. Dacă la întrebări se poate răspunde cu un „Nu” ferm, calculele tradiționale de nutriție parenterală trebuie începute folosind protocolul corespunzător.

4. Tabelul 5 prezintă o abordare simplificată pentru determinarea necesarului zilnic de lichide pentru sugarii prematuri plasați într-un incubator cu umidificare adecvată a mediului bebelușului și termoneutru. mediu inconjurator:

Tabelul 5

Necesarul de lichide pentru nou-născuții incubați (ml/kg/zi)

Nevoia fiziologică de lichid la nou-născuți, în funcție de greutate și vârstă, este reflectată în Tabel. 6.

Tabelul 6

Necesarul de lichide al nou-născuților

5. Dacă copilul a ajuns la a treia zi de viață sau așa-numita „fază de tranziție”, vă puteți concentra pe valorile de mai jos (Tabelul 7). Faza de tranziție se termină când cantitatea de urină se stabilizează la 1 ml/kg/h, greutatea relativă a urinei devine > 1012 și excreția de sodiu scade:

Tabelul 7

Faza de tranziție (primele 3 - 5 zile de viață)

* - daca copilul se afla in incubator, necesarul se reduce cu 10-20%

** - pentru ionii monovalenți 1 mEq = 1 mmol

6. Tabelul 8 prezintă necesarul de lichide fiziologic recomandat pentru nou-născuții cu vârsta sub două săptămâni (așa-numita „faza de stabilizare”). Pentru copiii prematuri, este relevantă o creștere a excreției de sodiu pe fondul dezvoltării poliuriei. De asemenea, în această perioadă, este importantă extinderea volumului de nutriție enterală, așa că această vârstă necesită o atenție specială din partea medicului la calcularea volumului total de lichid și nutrienți.

Tabelul 8

Faza de stabilizare (5 - 14 zile de viață)

Cantitatea de lichid necesară pe zi este alcătuită din mai multe componente: necesarul fiziologic de lichid (FPF), volumul deficitului de lichid (fluid pentru compensarea deshidratării - FVO), egal cu deficitul de lichid la momentul examinării copil, și pierderi patologice de curent fluid (CLTP) - Tabel. nouă.

V total.it \u003d Vfpzh + Vtpp + Vod - Vep,

unde V obsh.it - ​​volumul total al terapiei prin perfuzie;

Vfpzh - volumul necesarului fiziologic de lichid;

Vtpp este volumul pierderilor de lichide patologice curente;

Vod este volumul deficitului de lichide;

Vep este volumul nutriției enterale.

Tabelul 9

Dependența VVO de ZHTPP

Nevoile fiziologice sunt determinate de vârsta și greutatea copilului la naștere. GVO depinde de severitatea exsicozei și este: cu un grad ușor (6-8%) - 50 ml/kg; cu un grad mediu (10 - 14%) - 75 ml/kg; cu severe (15% și peste) - 100 ml / kg. Trebuie remarcat faptul că, în caz de hipertensiune arterială și insuficiență cardiacă, volumul total de perfuzie nu trebuie să depășească FA.

II. Calculul nutriției enterale.

Tabelul 10 prezintă date privind valoarea energetică, compoziția și osmolaritatea unor formule de lapte în comparație cu compoziția medie a laptelui matern uman. Aceste date sunt necesare pentru calcularea corectă a nutrienților pentru nou-născuții cu nutriție enterală și parenterală mixtă.

Tabelul 10

Compoziția laptelui matern feminin și a formulelor de lapte

Cerințele energetice ale nou-născuților depind de diverși factori: vârsta gestațională și postnatală, greutatea corporală, calea energetică, rata de creștere, activitatea copilului și pierderea de căldură determinată de mediu. Copiii bolnavi, precum și nou-născuții care se află în situații stresante grave (sepsis, BPD, patologie chirurgicală), au nevoie să crească aprovizionarea cu energie a organismului.

Proteina nu este o sursă ideală de energie, este destinată sintezei de țesuturi noi. Când un copil primește o cantitate adecvată de calorii non-proteice, el menține un echilibru pozitiv de azot. O parte din proteine ​​în acest caz este cheltuită în scopuri sintetice. Prin urmare, este imposibil să se ia în considerare toate caloriile din proteina injectată, deoarece o parte din aceasta nu va fi disponibilă pentru a acoperi nevoile energetice și va fi folosită de organism în scopuri plastice.

Raportul ideal de energie primită: 65% din carbohidrați și 35% din emulsii de grăsimi. Practic, începând din a doua săptămână de viață, copiii cu o rată de creștere normală au nevoie de 100-120 kcal/kg/zi, iar doar în cazuri rare, nevoia poate crește semnificativ, de exemplu, la pacienții cu BPD până la 160-180. kcal/kg/zi. Nevoile energetice ale nou-născuților sunt prezentate în tabel. unsprezece.

Tabelul 11

Nevoile energetice ale nou-născuților în perioada neonatală timpurie .

În prima săptămână de viață, aportul optim de energie ar trebui să fie în intervalul 50-90 kcal/kg/zi. O aprovizionare adecvată cu energie până în ziua a 7-a de viață la nou-născuții la termen ar trebui să fie de 120 kcal/kg/zi. Când se administrează nutriție parenterală la nou-născuții prematuri, necesarul de energie este mai mic datorită lipsei de scaun, fără episoade de supraîncălzire sau stres la rece și mai puțină activitate fizică. Astfel, necesarul total de energie pentru alimentația parenterală poate fi de aproximativ 80 - 100 kcal/kg/zi.

Metoda calorică pentru calcularea nutriției pentru nou-născuții prematuri:

V alimentare = greutate corporală (kg) × 100 × necesar de energie (kcal)

kcal la 100 ml lapte (amestec)

Calculul volumului necesar de electroliți.

Este recomandabil să începeți introducerea de sodiu și potasiu nu mai devreme de a treia zi.

viata, calciu - din prima zi de viata.

1.Calculul dozei de sodiu.

Necesarul de sodiu este de 2 mmol/kg/zi;

Hiponatremie<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л;

Hipernatremie > 150 mmol/l, periculoasă > 155 mmol/l;

1 mmol (mEq) de sodiu este conținut în 0,58 ml de NaCl 10%;

1 mmol (mEq) de sodiu este conținut în 6,7 ml de NaCl 0,9%;

1 ml de soluție de clorură de sodiu 0,9% (fiziologică) conține 0,15 mmol Na.

Volum ser fiziologic salin = greutate × cerințăN / A(mol/l)

2. Calculul dozei de potasiu.

Necesarul de potasiu este de 2 - 3 mmol / kg / zi

Hipokaliemie< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

Hiperkaliemie > 6,0 mmol/L (în absența hemolizei), periculoasă > 6,5 mmol/L (sau dacă există modificări patologice la ECG)

1 mmol (mEq) de potasiu este conținut în 1 ml de KCl 7,5%

1 mmol (mEq) de potasiu este conținut în 1,8 ml de KCl 4%

[V (ml 4% KCl) = necesar de K+ (mmol) × greutate × 2]

3. Calculul dozei de calciu.

Necesarul de Ca++ la nou-născuți este de 1-2 mmol/kg/zi

hipocalcemie< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)

Hipercalcemie > 1,25 mmol/l (Ca++ ionizat)

1 ml de clorură de calciu 10% conține 0,9 mmol Ca++

1 ml de gluconat de calciu 10% conține 0,3 mmol Ca++

4. Calculul dozei de magneziu:

Necesarul de magneziu este de 0,5 mmol / kg / zi

Hipomagnezemie< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Hipermagnezemie > 1,15 mmol/l, periculoasă > 1,5 mmol/l

1 ml de sulfat de magneziu 25% conține 2 mmol de magneziu

5. Tabelul 15 prezintă dozele altor oligoelemente recomandate nou-născuților în timpul alimentației parenterale.

IV. Calculul volumului de emulsie de grăsime

Emulsiile de grăsimi sunt o sursă indispensabilă și benefică de energie pentru nou-născut. Capacitatea energetică a 1 gram este de 9,3 kcal.

Sunt un substrat pentru sinteza membranelor celulare și a unor substanțe biologice precum prostaglandinele, leucotrienele, etc. Acizii grași contribuie la maturarea sistemului surfactant al organismului, creierului și retinei. Utilizarea emulsiilor de grăsime contribuie la formarea gluconeogenezei la nou-născuții prematuri (Sunehag A. 2003) și la protejarea peretelui venelor de iritații prin soluții hiperosmolare.

La un nou-născut, fără administrare suplimentară de emulsii de grăsime, deficitul de grăsime se dezvoltă în decurs de 3-5 zile. Este recomandabil să începeți introducerea de sodiu și potasiu nu mai devreme de a treia zi.

Prescrierea timpurie a emulsiilor de grăsime este sigură și nu duce la dezvoltarea ficatului gras, așa cum se credea anterior, nu crește riscul de a dezvolta BPD.

Administrarea continuă a emulsiilor de grăsime nu duce la dezvoltarea tulburărilor metabolice și a dezechilibrului la prematuri (Kao și colab., J Pediatr, 1984).

Nou-născuții sunt sfătuiți să administreze soluții de emulsie de grăsime 20%, deoarece utilizarea emulsiilor de grăsime 10% este asociată cu o eliminare mai lentă a trigliceridelor din plasmă, o creștere a colesterolului și a fosfolipidelor (Haumont și colab., J Pediatr, 1989, Bach AC și al, Prog Lipid Res, 1996).

Pentru a preveni deficitul de acizi grași esențiali, este suficient să se administreze 0,5-1,0 g/kg greutate corporală pe zi (Neofax, 2010).

Creștere treptată la 3 - 3,5 g / kg / zi.

Rata de creștere a ENMT este de 0,25 - 0,5 g/kg/zi.

Dozele inițiale de emulsii de grăsimi sunt prezentate în tabel. 16.

Tabelul 13

Doze inițiale de emulsii de grăsimi în funcție de greutatea corporală*

* Presupunând că greutatea corporală este adecvată pentru vârsta gestațională

** În SDR sever, cu condiția ca copilul să nu fi utilizat terapie de substituție cu surfactant, se recomandă administrarea de emulsii de grăsime în doză minimă în primele 3-4 zile. După stabilizarea stării, scăderea FiO2 mai mică de 0,3, MAP mai mică de 6,0 cm de coloană de apă, este posibilă creșterea dozei de emulsii de grăsime la maxim.

Când se efectuează nutriția parenterală folosind emulsii de grăsimi, este necesar:

Control - trigliceridele plasmatice trebuie să fie mai mici de 2,26 - 3,0 mmol / l (normă 1,7 mmol / l). Cu 4 ore înainte de analiză este necesară suspendarea introducerii emulsiilor de grăsime. În absența posibilității de determinare a trigliceridelor, este necesar să se controleze serul de sânge în lumină - ar trebui să fie transparent sau ușor tulbure. Dacă devine albă și foarte tulbure, viteza de injectare a emulsiei de grăsime este redusă la jumătate sau injecția de grăsime este oprită.

• Dozele mai mari de 3,6 g/kg/zi pot provoca reacții adverse la nou-născuți. Cu toate acestea, copiii care sunt într-o stare de stres constant (după sever interventii chirurgicale, sepsis, ENMT etc.), este posibilă creșterea dozei la 4,0 g/kg/zi.

  Emulsia de grăsime se injectează continuu pe tot parcursul zilei printr-un tee, de preferință într-o venă centrală (cateter ombilical, linie venoasă profundă etc.). Este permisă amestecarea într-un cateter cu alte componente ale alimentelor parenterale.

  Este de dorit să se protejeze emulsia de grăsime de lumină datorită formării de radicali toxici în ea, de aceea se recomandă utilizarea liniilor și seringilor de perfuzie închise (maro, negru) sau acoperirea liniei și a seringii de lumină.

  Emulsii grase folosite in neonatologie: Lipovenoza 10%, 20% (termen - 3 g/kg pe zi), Intralipid 10%, 20%, Lipovenoza MCT/LCT.

Viteza de perfuzie nu trebuie să depășească 1 g/kg în 4 ore. Posibile complicații sub formă de hipertrigliceridemie și hiperglicemie. Copiilor cu hiperbilirubinemie severă, sepsis, disfuncție pulmonară severă li se atribuie doza minimă (0,5 g / kg / zi). Contactul cu țesutul și vasul de sânge din jur poate provoca inflamație și necroză .

Formula pentru calcularea dozei de emulsie de grăsime:

Volumul emulsiei de grăsime, ml = greutate corporală (kg) × doza de grăsime (g/kg/zi) × 100

concentrația emulsiei de grăsime (%)

V . Calculul dozei necesare de aminoacizi.

Preparatele moderne din această clasă sunt soluții de aminoacizi cristalini, care se bazează pe compoziția de aminoacizi a laptelui uman pentru nou-născuți;

Preparatele de aminoacizi pentru nou-născuți nu trebuie să conțină acid glutamic, deoarece provoacă o creștere a conținutului de sodiu și apă în celulele gliale, ceea ce este nefavorabil în patologia cerebrală acută;

Capacitatea energetică a 1 gram este de 4 kcal;

Soluțiile de aminoacizi sunt amestecate cu soluții de glucoză și electroliți;

Contraindicații absolute pentru introducerea de aminoacizi:

– acidoză decompensată (pH< 7,2, ВЕ менее –10);

- încălcări grave ale oxigenării și/sau ale hemodinamicii.

Dozele inițiale de aminoacizi pentru nutriția parenterală la nou-născuți sunt prezentate în tabel. 17.

Tabelul 14

Doze inițiale de aminoacizi în funcție de greutatea corporală *

* - cu condiția ca greutatea corporală să corespundă vârstei gestaționale

bilantul de azot este diferența dintre aportul și excreția de azot. Excreția de azot - pierderea acestuia în urină și fecale. Pierderile percutanate și de transpirație nu sunt luate în considerare deoarece sunt foarte mici. Doza minimă pentru prevenirea balanței negative de azot este de 1,5 g/kg pe zi la nou-născuții prematuri și de cel puțin 1 g/kg pe zi la cei născuți la termen.

Consecințele aportului insuficient de proteine:

1. Scăderea imunității → scăderea imunității celulare și a funcției de protecție a epiteliului.

2. Productie redusa de insulina → deficit energetic intracelular.

3. Degradarea proteinelor proprii → SDR crescut, transport afectat de micronutrienți.

Consecințele consumului excesiv de proteine:

1. Creșterea nivelului de azot ureic,

2. Acidoza metabolica,

Formula pentru calcularea dozei de aminoacizi adaptați(pe exemplul unei soluții de Aminoven Infant 10%) :

Volumul aminoacizilor, ml = greutate corporală (kg) × doza de aminoacizi (g/kg/zi) × 100

concentrația soluției de aminoacizi (%)

Întregul volum de aminoacizi este amestecat cu o soluție de glucoză sau dextroză, electroliți, împărțit în numărul necesar de doze preparate, în funcție de principiile acceptate pentru schimbarea soluțiilor de perfuzie în timpul zilei.

VI. Calculul dozei de glucoză pe baza ratei de utilizare.

1. Nivelul glicemic țintă:

Pentru motive securitate și abordare unificată, trebuie luat în considerare cel puțin nivelul țintă al glicemiei 2,8 mmol/l (50 mg/dl)

Dar nu mai mult de 10 mmol / l pentru un nou-născut bolnav sau un copil care se pregătește pentru transport.

2. Doze inițiale de glucoză(rata de utilizare a glucozei) sunt prezentate în Tabelul 18.

Tabelul 15

Doze inițiale de carbohidrați în funcție de greutatea corporală*

* - cu condiția ca greutatea corporală să corespundă vârstei gestaționale.

La nou-născuții în stare critică, rata inițială de utilizare a glucozei ar trebui să fie limitată la 5 mg/kg pe minut. Potrivit cercetătorilor străini, încărcătura de carbohidrați nu trebuie să depășească 13 mg/kg pe minut.

3. Calculul dozei de glucoză:

[Doza de glucoză (g/zi) = rata de utilizare a glucozei (mg/kg/min) × m × 1,44]

4. Determinarea dozei de glucoză intravenoasă:

[Glucoză IV (g) = Doză de glucoză (g/zi) - Carbohidrați enterali (g)]

VII. Determinarea volumului atribuibil glucozei.

unde V glucoză este cantitatea de glucoză din programul de nutriție parenterală,

V EP - volumul zilnic real de nutriție enterală pe care copilul îl absoarbe,

V W - volumul zilnic de emulsie de grăsime,

V AMK - volumul zilnic de aminoacizi,

VDP este volumul zilnic de electroliți (Na + K + Ca + Mg), ml.

VIII. Selectarea volumului necesar de glucoză de diferite concentrații.

Selectarea concentrațiilor de glucoză:

V2 (glucoză cu concentrație mai mare = doza × 100 – C1 ×V

După ce s-a obținut volumul total de glucoză în ml, este necesar să se calculeze numărul de ml pentru fiecare dintre soluțiile de glucoză utilizate.

V1 = V – V2, unde

Doza – doza de glucoză în grame

C1 - concentrație mai mică de glucoză,

C2 - concentrație mare de glucoză,

V este volumul total pe glucoză,

V1 - volumul de glucoză cu o concentrație mai mică,

V2 - volumul de glucoză de concentrație mai mare .

* Dacă cantitatea de glucoză conform acestei formule este obținută cu semnul minus, atunci procentul trebuie redus de la 10% la 5% sau ar trebui să rămână doar 10% și 5%, excluzând 40%.

IX. program de perfuzie.

Concentrația glucozei în soluția perfuzabilă (%) = doza de glucoză în g × 100

volumul perfuziei în ml.

X. Determinarea și calculul încărcăturii totale de energie zilnică.

XI. Preparate cu vitamine.

Preparatele combinate de vitamine liposolubile și hidrosolubile se administrează încă din prima zi de viață în timpul alimentației parenterale complete sau parțiale.

A. Vitamine liposolubile

Preparatul combinat înregistrat de vitamine solubile în grăsimi în Rusia este Vitalipid N pentru copii, care este utilizat împreună cu o emulsie de grăsimi. Se mai folosește Soluvit, care este folosit pentru mai mult de 1 săptămână de nutriție parenterală.

Pentru copiii nou-născuți se adaugă o doză de 4 ml/kg/zi în soluția de emulsie de grăsime, administrată în timpul zilei.

B. Vitamine solubile în apă.

Produsul combinat înregistrat de vitamine solubile în apă în Rusia este SOLUVIT N.

Dozaj și scop.

Pentru nou-născuți se adaugă o doză de 1 ml/kg/zi la o soluție dintr-o emulsie de grăsime sau o soluție perfuzabilă de glucoză cu aminoacizi, administrată în timpul zilei.

Necesarul zilnic pentru aceste vitamine este prezentat în tabel. 17

Tabelul 17

Necesarul zilnic de vitamine solubile în apă la nou-născuți

Evaluarea eficacității nutriției parenterale.

În absența patologiei renale, este posibilă utilizarea metodei de evaluare a ureei;

Dacă o moleculă de aminoacid nu intră în sinteza proteinelor, atunci aceasta

dezintegrarea cu formarea unei molecule de uree;

Diferența de concentrație de uree înainte și după introducerea aminoacizilor se numește increment. Cu cât este mai scăzută, cu atât este mai mare eficacitatea nutriției parenterale.

CARACTERISTICI ALE PP ÎN DIVERSE BOLI.

Adesea este necesară modificarea compoziției PP în funcție de tulburările din starea de sănătate a nou-născuților.

La patologia pulmonară infuzia de proteine ​​crește ventilația minute, crește sensibilitatea centrului respirator la dioxid de carbon. Hipertensiunea pulmonară prelungită definește hipermetabolismul care necesită un aport crescut de calorii și proteine, limitând în același timp aportul de lichide. De aceea, in caz de afectiuni pulmonare, este indicat sa se administreze medicamente in scopuri speciale (plasma, albumina etc.) si carbohidrati usor metabolizati (fructoza).

La insuficiență hepatică există o încălcare a proceselor de detoxifiere și metabolismul periferic al aminoacizilor, în urma căreia se formează o concentrație crescută de amoniac în organism și un dezechilibru al aminoacizilor în plasmă. O cantitate crescută de aminoacizi aromatici (tirozină, fenilalanină, triptofan) către creier stimulează apariția encefalopatiei hepatice. Lipsa aminoacizilor cu lanț ramificat (leucină, izoleucină, valină) stimulează descompunerea proteinelor, favorizează catabolismul aminoacizilor și creșterea producției de amoniac. Utilizarea soluțiilor convenționale de aminoacizi în această situație va crește dezechilibrul și hiperamoniemia existente. Prin urmare, la pacienții cu boli hepatice se folosește o compoziție special adaptată de aminosteril 5% și 8% N-Hepa, care conține 42% aminoacizi cu lanț ramificat. Utilizarea aminosteril N-Hepa nu numai că normalizează compoziția de aminoacizi a plasmei, dar reduce și nivelul de amoniac. Combinația de aminoacizi cu soluții de carbohidrați, care includ fructoză sau xilitol, asigură o nutriție completă pentru bolile hepatice cu un bilanț pozitiv de azot și fără riscul de afectare a sistemului nervos central.

La pacientii cu boală de rinichi scăderea toleranței la proteine. Starea catabolică pronunțată la acești pacienți determină eliberarea de electroliți intracelulari (potasiu, fosfor, magneziu) și aminoacizi în fluxul sanguin, ceea ce exacerbează tulburările electrolitice și azotemia. Astfel de pacienți au nevoie de soluții care conțin doar aminoacizi esențiali. Pentru tratamentul insuficienței renale a fost dezvoltat un aminosteril KE Nephro special, care, pe lângă aminoacizii esențiali clasici, conține L-histidină. Introducerea histidinei contribuie la faptul că ureea acumulată este utilizată pentru sinteza aminoacizilor neesențiali, iar conținutul acesteia în ser scade. În caz de insuficiență renală, volumul de lichid administrat se reduce la 1/2 din necesarul fiziologic.

Stres prin el însuși reduce semnificativ absorbția nutrienților. Hipoxia ante și intranatală, leziunile și intervențiile chirurgicale provoacă o astfel de reacție a organismului, în care există un conținut crescut de catecolamine și cortizol, determinând un catabolism pronunțat. Deși nivelul de insulină crește ușor, se dezvoltă rezistență severă la insulină. În primele două zile după accidentare, PP trebuie redus la minimum, din cauza tulburărilor profunde ale metabolismului grăsimilor și carbohidraților la acești pacienți și a incapacității acestora de a asimila complet nutrienții intravenos. Reducerea cantității de carbohidrați din perfuzie reduce riscul de hiperglicemie indusă de stres. Cu toate acestea, procesele de vindecare (începând de la 3-4 zile) sunt însoțite de formarea țesutului de granulație, a cărui sinteză necesită o cantitate semnificativă de glucoză. Prin urmare, în această perioadă, nu numai cantitatea de proteine, ci și carbohidrați ar trebui să crească în compoziția PP.

Pentru nou-născuții operați pe tractul gastrointestinal, au fost elaborate criterii pentru PPP:

– PPP trebuie administrat devreme după tratament chirurgical(3 - a 5-a zi);

- înainte de a prescrie PPP, este necesar să se realizeze stabilizarea completă a stării pacientului, și anume, corectarea tulburărilor metabolice, CBS și stabilizarea hemodinamicii;

- PPP este prescris numai după anularea anesteziei narcotice planificate.

Nou-născuții cu patologia cardiacă de obicei, tolerează bine principalele componente ale PP - proteine, grăsimi și carbohidrați. Apar dificultăți la introducerea fluidelor și electroliților, prin urmare, pentru a asigura o nutriție suficientă și a preveni retenția de lichide, este necesară o creștere a concentrației de aminoacizi. În insuficiența cardiacă, volumul de lichid necesar este redus cu 1/3 din normă.

COMPLICAȚIILE NUTRIȚII PARENTERALE.

Infecțios - 9-12%;

Legat de metoda de nutriție parenterală - 5-12%

3. Metabolice - 6-10%

Cu o creștere a concentrației de uree- eliminați încălcarea funcției de excreție a azotului a rinichilor, creșteți doza de alimentare cu energie, reduceți doza de aminoacizi (sunt necesare 20 de calorii non-proteice pentru 1 g de proteină pentru utilizare).

Cu o creștere a activității ALT / AST- anularea sau reducerea dozei de emulsie de grăsime la 0,5 - 1,0 g/kg pe zi, cu o clinică de colestază - terapie coleretică.

În plus, selecția inadecvată a fluidului poate duce la supraîncărcare lichidă sau deshidratare. Pentru a preveni această complicație, este necesar să se controleze diureza, să se cântărească copilul de 2 ori pe zi și să se determine BCC. Pentru a evita complicațiile tehnice, se recomandă utilizarea cateterelor din silicon.

Activitatea osmotică a glucozei în urină crește riscul de deshidratare hiperglicemică hiperosmolară non-cetogenă. Depășirea ratei de perfuzie de glucoză duce la eșecuri în formarea enzimelor hepatice, manifestate prin variante hepatocelulare sau colestatice de afectare a ficatului. Un exces de carbohidrați poate provoca steatoză hepatică, ca urmare a creșterii producției de grăsimi în ficat. Deshidratarea hipertensivă rezultată este unul dintre factorii majori de risc pentru IVH. Prin urmare, posibilitatea apariției complicațiilor asociate cu hipo- sau hiperglicemie determină necesitatea controlului nivelului de glucoză din sânge și urină și adăugarea unor doze adecvate de insulină în timpul alimentației parenterale. Pentru hipo/hiperglicemie- corectarea concentratiei si ratei glucozei administrate, cu hiperglicemie severa (> 10 mmol/l) - insulina.

Lista complicațiilor cu introducerea diferitelor componente în nutriția parenterală este prezentată în tabelul 19.

Tabelul 19

Complicații asociate cu intoleranța la substraturile PP

Complicații infecțioase asociată cu o ședere îndelungată a cateterului în vena centrală (tromboză și embolie, perforație vasculară, pneumotorax și hemotorax, hemopericard, sindromul venei cave superioare și inferioare, sepsis). Pentru a reduce frecvența complicațiilor septice, pe lângă respectarea strictă a regulilor de amplasare a cateterelor și îngrijirea atentă a acestora, se recomandă utilizarea unui cateter numai pentru PPP, excluzând prelevarea de sânge, transfuzia de componente sanguine sau injecțiile unice cu orice medicament. substante.

Absorbția afectată a grăsimilor este însoțită de chilism plasmatic, activitate crescută a transaminazelor(alanina si aspartic) si clinica de colestaza. Hipertrigliceridemia poate provoca pancreatită. Utilizarea emulsiilor de grăsime necesită controlul nivelului de trigliceride (normal = 0,55-1,65 mmol/l) și al chilozității plasmatice, care apare la 1-2 ore după încetarea perfuziei acestora.

acidoza metabolica datorită introducerii în exces a anionului clor. În mod normal, conținutul de clor în plasmă la copiii din perioada neonatală este de 99 - 107 mmol / l, potasiu 4,1 - 5,4 mmol / l, calciu și fosfor 2,05 - 2,6 mmol / l și, respectiv, 1,6 - 1, 94 mmol / l. .