Recidiva cancerului tiroidian. Tratamentul chirurgical al glandei tiroide

Semnele de carte pereche ale organului coboară treptat din locul de formare (o gaură oarbă la rădăcina limbii) și, în cele din urmă, formează glanda tiroidă, care constă din doi lobi situati pe suprafețele laterale ale traheei și laringelui. Acțiuni glanda tiroida legate printr-un istm situat direct sub cartilajul cricoid. Canalul lingotiroidian, care se conectează la rădăcina limbii, se obliterează și se rezolvă parțial până în a 6-a săptămână. Dezvoltarea embrionară. Din partea sa distală se formează uneori un lob piramidal. Celulele C producătoare de calcitonină sunt de origine neuroectodermică, provin din al patrulea sac branhial și sunt localizate în partea superioară-posterior a glandei.
Au fost descrise diverse anomalii tiroidiene asociate cu absența sau mutația factorilor de diferențiere tiroidian, cum ar fi factorii de transcripție tiroidian 1 și 2 (TTF-1 și TTF-2) și factorul de transcripție Pax 8. Chisturile ductului tiroidian lingual sunt adesea găsite în linia mediană a gâtului, chiar sub osul lingual (hioid). Dacă, prin încălcarea anlagei țesutului tiroidian, acesta nu coboară, se formează glanda tiroidă faringiană (linguală), care este adesea însoțită de agenezia restului țesutului tiroidian. Insulițele de țesut tiroidian pot fi găsite în orice parte centrală a gâtului, inclusiv în mediastinul anterior. „Limbile” glandei tiroide se extind adesea dincolo de polii inferiori ai glandei tiroide, în special în cazul gușilor mari. În schimb, găsirea țesutului tiroidian în ganglionii limfatici cervicali laterali (insulițe aberante laterale) reprezintă aproape întotdeauna metastaze din cancerul tiroidian și nu reprezintă o anomalie de dezvoltare.
Glanda tiroidă a unui adult este de culoare maro și cântărește aproximativ 20 g. Alimentarea cu sânge a glandei tiroide este realizată de arterele tiroidiene superioare (care se extinde din artera carotidă externă) și inferioare (se extind din trunchiul tirocervical). A cincea arteră tiroidiană nepereche (a. thyreoidea ima), care provine direct din aortă sau la aproximativ 2% dintre indivizi din artera innominată (a. innominată), trece prin istm și înlocuiește arterele inferioare lipsă.
Ieșirea sângelui se realizează prin 3 perechi de vene: venele tiroidiene superioare, mijlocii și inferioare. Venele tiroidiene superioare și mijlocii se scurg în venele jugulare interne, în timp ce perechea inferioară se scurge în venele innominate. Ambii nervi laringieni recurenți sunt ramuri nervii vagi si intra in laringe la nivelul cartilajului cricotiroidian, in spatele muschiului cricotiroidian. Nervul laringian recurent stâng ocolește ligamentum arteriosum și urcă la laringe în șanțul traheoesofagian. Nervul recurent drept ocolește artera subclavie, trece la nivelul claviculei 1-2 cm spre șanțul traheoesofagian și intră în laringe. Nervii laringieni superiori sunt, de asemenea, ramuri ale nervilor vagi corespunzători și sunt împărțiți în ramuri interne (care inervează laringele) și externe (inervează mușchii cricotiroidieni). O descriere a embriologiei și anatomiei glandelor paratiroide este prezentată în secțiunea următoare.
Înainte de a discuta indicațiile pentru tiroidectomie, trebuie făcute definiții clare. tipuri variate operațiuni pe glanda tiroida. Trebuie remarcat faptul că nodulectomia este rar efectuată, iar majoritatea chirurgilor sunt de acord că rezecția „minimă” este îndepărtarea unui lob.

Indicații pentru tratamentul chirurgical

Anomalii în dezvoltarea glandei tiroide

Resturile ductului tiroidian pot deveni semnificative clinic în formarea chisturilor, abceselor și fistulelor. Riscul de a dezvolta cancer tiroidian printre chisturile canalului tiroidian lingual este de 1% din cazuri. Carcinoamele papilare sunt cele mai frecvente, dar pot apărea și carcinoamele cu celule scuamoase. Cancerul tiroidian medular nu apare la acest loc.
Tratamentul constă în efectuarea operației Sistrrank, în care se efectuează o excizie completă a chistului și ductului până la foramenul orb. Deoarece ductul poate trece în fața, în spatele sau prin osul hioid, se efectuează și o rezecție a părții medii a osului hioid. Operația poate fi indicată în cazurile în care țesutul tiroidian mărit situat la rădăcina limbii va provoca sufocare, disfagie, dificultăți de respirație și sângerare. Înainte de rezecție, trebuie efectuată o examinare amănunțită pentru a identifica țesutul tiroidian activ funcțional într-o altă locație, pentru care se efectuează de obicei scanarea.

Hipertiroidismul

Hipertiroidismul se dezvoltă ca urmare a creșterii producției de hormoni tiroidieni sau a eliberării rezervelor de hormoni tiroidieni din cauza leziunilor glandei tiroide (tiroidită). Aceasta este o diferență fundamentală, deoarece o creștere a producției de hormoni este însoțită de o creștere a absorbției de iod radioactiv (RI), în timp ce tiroidita este asociată cu absorbția normală sau redusă a RIO. Cel mai cauze comune hipertiroidiile sunt gușa toxică difuză (boala Graves), gușa toxică multinodulară sau adenomul tirotoxic (boala Plummer), iar în toate aceste cazuri se constată o creștere a captării RY. Cauzele mai rare de hipertiroidism cu absorbție crescută de RY sunt tumorile hipofizare secretoare de TSH și alunița hidatiformă. Cauzele hipertiroidismului fără o creștere a captării RY pot fi tiroidita subacută, aportul excesiv de medicamentele hormonii tiroidieni, teratomul ovarian (struma ovarii) și metastazele producătoare de tiroide ale cancerului tiroidian. Aceste afecțiuni sunt însoțite de simptomele și semnele obișnuite ale hipertiroidismului, dar nu au astfel de manifestări extratiroidiene ale bolii Graves precum oftalmopatia endocrină, mixedemul pretibial și acropatia tiroidiană.

Teste diagnostice
Hipertiroidismul se caracterizează prin suprimarea TSH la concentrații crescute de T4 liber. Dacă conținutul de T4 liber este în limite normale, este necesar să se măsoare conținutul de T3 liber, deoarece o creștere a acestui hormon special este adesea observată în stadiile incipiente ale bolii. După cum sa menționat mai sus, este necesar să se determine absorbția iodului radioactiv de către glanda tiroidă pentru a diagnostic diferentiat diferite forme de hipertiroidism. Aproximativ 90% dintre pacienții cu boala Graves au niveluri crescute de anticorpi care stimulează tiroida sau imunoglobuline (imunoglobuline care stimulează tiroida).

Strategia de tratament pentru hipertiroidism
Hipertiroidismul poate fi tratat cu medicamente, dar după oprire terapie medicamentoasă se observă adesea recurența bolii. Pentru pacienții din America de Nord cu vârsta peste 30 de ani, tratamentul primar este ablația tiroidiană cu iod radioactiv. De obicei, este necesară o doză de 8-12 mCi de iod 131 administrată oral. Cu toate acestea, această metodă se caracterizează printr-o perioadă lungă de așteptare înainte de apariția efectului, precum și o ușoară creștere a riscului de dezvoltare benignă și neoplasme maligne glanda tiroidă, hiperparatiroidism, agravarea evoluției oftalmopatiei endocrine (în special la fumători) și hipotiroidism inevitabil (3% pe an după primul an de tratament, indiferent de doză). Mai mult, doar 50% dintre pacienții tratați cu iod radioactiv realizează eutiroidism după 6 luni. dupa tratament. Această metodă este contraindicată femeilor însărcinate, trebuie utilizată cu prudență la copii și nu trebuie utilizată femeilor care ar dori să aibă copii în decurs de un an de tratament. Interventie chirurgicala vă permite să depășiți multe dintre problemele asociate cu tratamentul cu iod radioactiv și să obțineți un control rapid al hipertiroidismului cu efecte secundare minime în mâinile profesioniștilor cu experiență.
Indicațiile absolute pentru tratamentul chirurgical la pacienții cu boala Graves sunt cancerul suspectat sau cancerul tiroidian dovedit prin biopsie, simptomele de compresie locală, refuzul terapiei cu iod radioactiv (RIT) sau un risc ridicat de recidivă după RIT. Candidatele pentru tratamentul chirurgical sunt femeile care rămân însărcinate pe fundalul tratament medicamentos medicamente antitiroidiene sau care au dezvoltat reacții adverse ale unui astfel de tratament în timpul sarcinii, precum și la copii. Indicatii relative pentru tratament chirurgical sunt nevoia de a obține compensarea rapidă a bolii, complianța scăzută a pacientului, oftalmopatia severă, gușa foarte mare sau absorbția scăzută de iod radioactiv.

Pregătirea preoperatorie
Pacienții primesc de obicei medicamente antitiroidiene pentru a obține eutiroidism și pentru a reduce riscul de furtună tiroidiană. Cele mai utilizate medicamente sunt propiltiouracilul (100-200 mg de 3 ori pe zi) sau metimazolul (10-20 mg de 3 ori pe zi), care trebuie luate până în ziua intervenției chirurgicale. În cazurile de dezvoltare a agranulocitozei intervenție chirurgicală trebuie amânat până când numărul de granulocite atinge 1000 celule/µl. În plus, pacienții primesc adesea propranolol (10-40 mg de 4 ori pe zi) pentru a reduce activarea sistemului adrenergic ca răspuns la hipertiroidism. Relativ doze mari medicamentul se poate datora unei creșteri a catabolismului lor. Soluția de Lugol (iod și iodură de potasiu) sau o soluție saturată de iodură de potasiu (3 picături de 2 ori pe zi) se începe și cu 10 zile înainte de operație pentru a reduce vascularizarea glandei tiroide și a reduce riscul unei crize tirotoxice.

Domeniul intervenției chirurgicale
Cantitatea de intervenție chirurgicală poate fi diferită și depinde de mulți factori. În cazurile în care au fost severe efecte secundare in tratamentul medicamentelor antitiroidiene, cand este necesara evitarea riscului de reaparitie a bolii, precum si cand exista concomitent carcinom sau oftalmopatie endocrina severa, este indicata efectuarea unei rezectii totale sau extrem de subtotale a glandei tiroide. Cu toate acestea, rezecția totală a glandei tiroide duce la hipotiroidism ireversibil și are o mai mare potential risc complicații comparativ cu o intervenție chirurgicală mai mică. Astfel, procedura pentru tratamentul bolii Graves, care este preferată în mod tradițional de majoritatea chirurgilor, este o rezecție subtotală a glandei tiroide. Există 2 opțiuni pentru succes și conduită în siguranță operații: 1) rezecția ambilor lobi; 2) îndepărtarea completă a unui lob și a istmului și rezecția subtotală a lobului pe partea opusă (operație Hartley-Dunhill). De obicei, lăsați materialul suprafata spate lobul stang, operatia duce la o regresie rapida a simptomelor de tireotoxicoza, daca se obtine o stare eutiroidiana. Este dificil de determinat cât de mult țesut tiroidian rezidual este un reziduu adecvat pentru a menține eutiroidismul, dar majoritatea chirurgilor sunt de acord că 4-7 g de țesut tiroidian sunt suficiente pentru pacienții adulți. Incidența hipotiroidismului postoperator variază și depinde direct de mărimea țesutului tiroidian rezidual, titrul de anticorpi antitiroidieni, iar evaluarea hipotiroidismului - hipotiroidismul subclinic sau doar evident este luat în considerare. Un reziduu tiroidian mai mic de 4 g este asociat cu un risc de hipotiroidism postoperator de peste 50%, iar un rezidual mai mare de 8 g este asociat cu un risc de hipertiroidism recurent de peste 15%. Cu rezecția subtotală a glandei tiroide, recidivele bolii apar în 1,2-16,2% din cazuri și, în același timp, o recidivă a bolii poate fi observată la mulți ani după intervenția chirurgicală asupra glandei tiroide. Prin urmare, mulți chirurgi consideră că scopul principal al tratamentului chirurgical al bolii Graves nu este acela de a obține eutiroidism, ci de a preveni reapariția bolii. Acest lucru a condus treptat la faptul că, pentru pacienții cu această boală, volumul optim de intervenție chirurgicală a devenit treptat rezecția totală sau extrem de subtotală a glandei tiroide. Pacienții cu hipertiroidism recurent după intervenție chirurgicală primesc de obicei tratament cu iod radioactiv. Tactica de tratare a pacienților cu gușă multinodulară toxică nu diferă de tactica de tratare a bolii Graves. Pentru pacienții cu adenom tirotoxic mai mare de 3 cm, tratamentul de elecție este îndepărtarea unui lob al glandei tiroide. Pacienții cu un nodul fierbinte mai mic pot fi enucleați sau ablați.

Tiroidită

Tiroidita, o inflamație a țesutului tiroidian, este de obicei clasificată ca acută, subacută și cronică. Diagnosticul de tiroidite acute purulente se face pe baza tabloului citologic al biopsiei obținute prin biopsie aspirativă a glandei tiroide, colorație Gram a frotiului, semănarea conținutului pentru sterilitate și sensibilitate la antibiotice; tratamentul include deschiderea unui focar purulent al glandei tiroide, drenaj și terapie cu antibiotice. Rezecția glandei tiroide în tiroidita acută purulentă se efectuează numai în prezența unor noduli la nivelul glandei tiroide, suspecte de cancer, simptome de compresie locală sau infecție persistentă. Tiroidita purulentă recurentă este adesea rezultatul unei fistulei sinusurilor piriforme. Pentru a preveni reapariția, întreaga glanda tiroidă trebuie îndepărtată. Tiroidita subacută și cronică este de obicei tratată medical, dar poate fi necesară intervenția chirurgicală pentru boala recurentă sau simptomele compresiei locale.

gușă (netoxică)

O gușă poate fi difuză, unică (nodulară) sau multinodulară. Tiroidectomia este indicată în următoarele cazuri: dacă există o creștere a volumului glandei tiroide în ciuda terapiei supresive cu preparate cu hormoni tiroidieni; dacă există simptome de compresie (disfagie, răgușeală, sufocare, un simptom pozitiv al Pemberton - extinderea venelor gâtului și înroșirea feței la ridicarea mâinilor); dacă ganglionii sunt suspecti de cancer în timpul ecografiei și rezultatelor biopsiei. Indicație relativă la intervenție chirurgicală este o gușă cu o componentă retrosternală semnificativă (mai mult de 50% din volumul total al glandei tiroide). În gușa multinodulară, se preferă rezecția subtotală a glandei tiroide.
Lobul glandei tiroide, în care există un nod de cea mai mare dimensiune, este îndepărtat complet și se efectuează o rezecție subtotală a celuilalt lob.

Noduli tiroidieni

(modul direct4)

Nodulii tiroidieni solitari se gasesc la aproximativ 4% din populatia Americii de Nord. Cu toate acestea, incidența cancerului tiroidian este semnificativ mai mică (aproximativ 40 de pacienți la 1 milion de populație), așa că este crucial să se determine care ganglioni necesită îndepărtarea chirurgicală. Există un risc mai mare de a avea noduli maligni dacă pacientul are: antecedente de iradiere a capului și gâtului (6,5-3000 rad per zonă tiroidiană), antecedente de cancer tiroidian și antecedente familiale pozitive de cancer tiroidian, sindrom Cowden sau sindromul neoplaziei endocrine multiple de tip 2 (MEN II). Alții trăsături distinctive care sugerează prezența cancerului tiroidian sunt bărbați; vârsta foarte tânără (sub 20 de ani) sau foarte bătrână (peste 70 de ani); un singur nod „rece” al unei structuri solide (sau mixte solid-chistice), structură densă; un nod cu microcalcificări sau margini zimțate conform ecografiei; prezența ganglionilor limfatici palpabili sau paralizie corzi vocale pe de o parte, și datele biopsiei prin aspirație cu ac fin (FNA), care sugerează sau confirmă prezența cancerului. În rândul persoanelor cu antecedente de expunere a capului și gâtului sau cu antecedente familiale de cancer tiroidian, incidența cancerului tiroidian este de 40%. Cancerul este depistat în 60% din cazuri în nodul cel mai suspect și în 40% din cazuri în alți ganglioni.

Teste diagnostice
Pacienților cu noduli tiroidieni ar trebui să li se verifice nivelul de TSH și să li se efectueze FAB. Dacă, conform datelor FAB, este sugerată prezența unei formațiuni foliculare și, de asemenea, dacă conținutul de TSH este suprimat sau se află la limita inferioară a valorilor normale, este indicată o scanare pentru a exclude un nod „fierbinte”.

Tactica conducerii
Dacă pacientul are oricare dintre factorii enumerați mai sus, este indicată îndepărtarea ganglionilor tiroidieni, în timp ce volumul minim de intervenție chirurgicală va fi îndepărtarea unui lob și a istmului. Dacă rezultatele FAB confirmă prezența unui proces malign, trebuie efectuată o tiroidectomie. Pacienții care au nodurile benigne conform FAB, poate fi observat și primi terapie supresoare cu tiroxină exogenă, intervenția chirurgicală este indicată dacă - în ciuda tratamentului - creșterea dimensiunii ganglionilor continuă.

cancer tiroidian

Tumorile maligne tiroidiene includ cancere diferențiate (derivate de obicei din celule foliculare), cancer medular tiroidian (MTC), cancer nediferențiat sau anaplazic, alte tumori rare cum ar fi limfomul, carcinomul scuamos, sarcomul, teratomul, plasmacitomul, paragangliomul și metastazele la glanda tiroidă. de cancer de altă localizare (melanom, cancer de sân, rinichi, plămâni sau alte organe ale capului și gâtului).

1. Cancer tiroidian diferențiat
Formele diferențiate de cancer tiroidian includ carcinomul papilar, carcinomul papilar cu variante foliculare, carcinomul folicular și tumora cu celule Hürthle. Carcinomul cu celule Hürthle este considerat de unii cercetători a fi un subtip de carcinom folicular, iar de alți oameni de știință este considerat o neoplazie diferențiată unică de celulele de origine foliculară.
Proprietățile biologice ale variantei foliculare a carcinomului papilar și ale carcinomului papilar propriu-zis nu diferă semnificativ. Diagnosticul tumorilor foliculare maligne și celulelor Hürthle se bazează pe invazia în vase de sânge, capsula ganglionului, în ganglionii limfatici sau în prezența metastazelor la distanță. În cancerele tiroidiene ereditare non-medulare, mai ales când sunt afectate 2 sau mai multe rude, se observă o evoluție mai agresivă a bolii decât în ​​cazurile sporadice.

Interventie chirurgicala
Cu ocult (minimal, i.e.< 1 см) папиллярных карциномах отмечается прекрасный прогноз, и адекватным объемом оперативного вмешательства является удаление пораженной доли. У пациентов с тиреоидным раком высокого риска или с двусторонним поражением щитовидной железы предпочтительно проводить тотальную или предельно субтотальную резекцию щитовидной железы. По поводу объема оперативного вмешательства при дифференцированном раке щитовидной железы низкого риска ведутся многочисленные споры.
Susținătorii tiroidectomiei totale susțin că acest volum este justificat din următoarele motive: (1) va fi posibilă utilizarea tratamentului RY pentru a trata recurența sau metastazele; (2) determinarea conținutului de tiroglobulină în serul sanguin va deveni un indicator sensibil al recurenței bolii; (3) riscul de cancer ocult în lobul controlateral este redus și riscul de recidivă este redus; (4) o reducere cu 1% a riscului de progresie spre cancer nediferențiat; (5) supraviețuirea îmbunătățită a pacienților cu tumori mai mari de 1,5 cm în diametru; iar în final (6) riscul de reoperare este redus în cazul metastazelor la nivelul ganglionilor limfatici centrali ai gâtului. Pe de altă parte, cei care preferă îndepărtarea unui singur lob spun că: (1) tiroidectomia totală este asociată cu un risc mai mare de complicații și 50% din recidivele locale pot fi tratate prin intervenție chirurgicală; (2) recidiva tiroidiană apare în mai puțin de 5% din cazuri; (3) boala tiroidiană multicentrică este nesemnificativă clinic; (4) Pacienții cu tumori cu risc scăzut care au fost supuși rezecției de lob au un prognostic excelent.
Datele dintr-un studiu retrospectiv arată că șansa de recidivă pentru pacienții cu cancer tiroidian diferențiat cu risc scăzut este de 10%, iar rata globală a mortalității este de aproximativ 4% pe 10-20 de ani. Cu toate acestea, 33-50% dintre pacienții cu recidive ale bolii mor din cauza cancerului tiroidian. Aceste date sugerează, de asemenea, că tiroidectomia subtotală totală sau marginală are ca rezultat un risc redus de recidivă și o supraviețuire îmbunătățită. Întrucât cele mai importante informații privind riscul de recidivă pot fi obținute numai după intervenția chirurgicală, autorii recomandă ca toți pacienții să efectueze cât mai multă intervenție chirurgicală, străduindu-se totodată să se asigure că rata complicațiilor postoperatorii este scăzută (< 2%), т.е. не превышала частоту осложнений при меньших объемах хирургического лечения.
Înainte de operație, este de obicei imposibil să distingem adenoamele foliculare și cu celule Hurthle de carcinoame. Dacă nu există semne evidente de malignitate (limfadenopatie sau invazie extratiroidiană) în momentul intervenției chirurgicale, de obicei se efectuează o îndepărtare a unui singur lob, deoarece mai mult de 80% dintre aceste tumori sunt benigne. Dacă patologia finală confirmă cancerul, de obicei se recomandă tiroidectomia, cu excepția pacienților cu invazie tumorală minimă.

Tratament după intervenție chirurgicală
Studiile de cohortă pe termen lung efectuate de Mazzaferri și Jhiang au arătat că RIT în perioada postoperatorie reduce riscul de recidivă și duce la o supraviețuire îmbunătățită chiar și la pacienții cu cancer tiroidian cu risc scăzut. Astfel, majoritatea - dar nu toți - experții oferă RIT postoperator tuturor pacienților cu neoplazie tiroidiană, cu excepția cazurilor de cancer ocult și minim invaziv. Administrarea preparatelor cu tiroxină este importantă nu numai pentru înlocuirea hormonilor tiroidieni, ci și pentru suprimarea conținutului de TSH (până la 0,1 µU/l cu risc scăzut de recidivă, mai puțin de 0,1 µU/l cu Risc ridicat recidivă) pentru a exclude stimularea creșterii celulelor canceroase tiroidiene.

2. Cancer medular tiroidian
Aceste tumori reprezintă aproximativ 7% din toate neoplasmele maligne ale glandei tiroide, dar printre decesele cauzate de cancer tiroidian, reprezintă aproximativ 17%. Tumora este formată din celulele C parafoliculare ale glandei tiroide, care sunt derivate din creasta neură și secretă calcitonina. Cancerul medular tiroidian (MTC) este mai des sporadic (75%), dar poate face parte din sindroamele MEN PA, MEN PV și poate fi, de asemenea, familial, neasociat cu neoplazii endocrine multiple. În cazurile ereditare, tumorile sunt adesea bilaterale și multicentrice (90%). Aproximativ 50% dintre pacienții cu MTC la momentul diagnosticului prezintă metastaze în ganglionii limfatici centrali sau laterali ai gâtului. Toți pacienții cu cancer tiroidian medular trebuie testați pentru feocromocitom, hiperparatiroidism și mutații în proto-oncogenei RET.
În ceea ce privește tratamentul chirurgical, înainte de intervenția chirurgicală pe glanda tiroidă, este necesară mai întâi îndepărtarea feocromocitomului pentru a exclude o creștere critică intraoperatorie a tensiunii arteriale. Tratamentul de elecție pentru această boală este tiroidectomia totală și limfadenectomia centrală bilaterală, deoarece tumora are adesea o creștere multicentrică și nu este supusă RIT. Disecția laterală (laterală) unilaterală a ganglionilor limfatici ai gâtului este recomandată la pacienții cu metastaze la ganglionii limfatici centrali, iar dimensiunea tumorii primare este mai mare de 1,5 cm.

3. Cancer tiroidian nediferențiat (anaplazic).
Aceste tumori reprezintă aproximativ 1% din toate malignitățile tiroidiene și sunt cele mai agresive. Cel mai adesea, acest tip de cancer se găsește la pacienții din decada a 7-a de viață. Metastazele la ganglionii limfatici debutează precoce și sunt frecvente (84%), la fel ca și implicarea laringelui, a corzilor vocale, a nervului laringian recurent, a esofagului și a vaselor mari din cauza invaziei locale a tumorii. Metastazele la distanță se găsesc la aproximativ 75% dintre pacienți. Sarcinile tratamentului chirurgical sunt de obicei limitate la eliminarea paliativă a simptomelor de compresie locală și impunerea unei traheostomii. Într-un număr mic de cazuri, în absența metastazelor la distanță, se poate efectua o rezecție totală sau extrem de subtotală a glandei tiroide. De obicei, ei recomandă cursuri de radiații și chimioterapie.

4. Limfom tiroidian și metastaze
Majoritatea limfoamelor tiroidiene sunt leziuni ale celulelor B non-Hodgkin și se dezvoltă adesea la pacienții cu tiroidită limfocitară cronică de lungă durată. Principalele metode de tratament sunt chimioterapia și radiațiile, tiroidectomia și disecția ganglionilor limfatici sunt efectuate în cazurile în care este necesară eliminarea simptomelor compresiei traheale sau la acei pacienți care nu răspund la tratamentul principal. Tumorile rinichilor, plămânilor, sânilor și melanomului metastazează uneori la glanda tiroidă. La unii pacienți, îndepărtarea tiroidei afectate poate îmbunătăți supraviețuirea.

5. Tactica de tratament a ganglionilor limfatici în cancerul tiroidian
Datele din unele studii au sugerat că metastazele la ganglionii limfatici regionali nu afectează în mod semnificativ supraviețuirea pacienților cu cancer tiroidian papilar. Cu toate acestea, majoritatea acestor studii sunt retrospective. Alte rapoarte au raportat că atunci când pacienții erau de aceeași vârstă și aveau ganglioni limfatici afectați sau creșterea tumorală invazivă, rata de recurență era mai mare și prognosticul era mai rău. Pe baza acestor rapoarte, disecția ganglionilor limfatici de rutină nu este indicată la pacienții cu cancer tiroidian papilar și folicular. Limfadenectomia ar trebui mai degrabă efectuată cu leziuni evidente clinic ale ganglionilor limfatici sau cu o modificare a structurii acestora, detectată prin ultrasonografie.
Dacă există o leziune a ganglionilor limfatici centrali (situați medial în raport cu fasciculul carotidian vasculo-carotidian), aceștia sunt îndepărtați în timpul tiroidectomiei. Pentru îndepărtarea ganglionilor limfatici măriți sau anormali ai triunghiurilor laterale (II, III, IV și V) ale gâtului, se efectuează o limfadenectomie cervicală unilaterală radicală modificată, în care este excizat tot țesutul adipos și limfoid, păstrând vena jugulară internă, nervii. si muschiul sternocleidomastoidian. Efectuarea limfadenectomiei profilactice este recomandată pentru cancerele tiroidiene de grad scăzut și medular, deoarece în aceste cazuri prognosticul este prost și captarea RY nu este de obicei detectată. Cu un focar de cancer tiroidian medular mai mare de 1,5 cm și cu leziuni ale ganglionilor limfatici cervicali centrali, se recomandă efectuarea preventivă a unei limfadenectomie cervicală unilaterală sau bilaterală radicală modificată. În cancerul medular tiroidian, ganglionii limfatici contralaterali sunt adesea afectați. Deoarece cancerele tiroidiene metastazează rar la ganglionii I ai triunghiului lateral al gâtului, acestea nu sunt îndepărtate atunci când se efectuează o limfadenectomie convențională de col uterin radical.

6. Recidive si metastaze ale cancerului tiroidian
La pacienții care au suferit tiroidectomie totală și ablație cu iod radioactiv, nivelul tiroglobulinei din sânge nu este de obicei determinat. O creștere a conținutului de tiroglobulină > 2 ng/ml în absența anticorpilor antitiroidieni este un indicator al recurenței sau persistenței bolii. Acești pacienți trebuie să fie supuși unei examinări cu ultrasunete a gâtului, tomografie computerizata(CT) sau imagistica prin rezonanță magnetică (RMN) a gâtului. În general, pacienților cu boală multinodulară (noduli > 1 cm diametru) li se recomandă să se supună tiroidectomie chirurgicală urmată de un curs de iod radioactiv și suprimare a hormonilor tiroidieni pentru suprimarea TSH. Cancerul tiroidian poate metastaza la plămâni, oase, ficat și creier. Metastazele pulmonare microscopice sunt tratate cu iod radioactiv, în timp ce metastazele macroscopice sunt îndepărtate chirurgical. Dacă captarea iodului radioactiv de către tumoră este redusă sau absentă, cu invazia locală sau reapariția bolii, în cazurile inoperabile și cu metastaze osoase, se efectuează iradiere externă.

Efectuarea unei tiroidectomie

Se face o incizie lungă de 4 sau 5 cm de-a lungul sau paralelă cu pliul natural al pielii la 1 cm sub cartilajul cricoid. Apoi, se face o incizie în stratul de grăsime subcutanat și platism și lamboul superior al pielii este separat în sus, mușchii pretiroidieni sunt împărțiți de-a lungul liniei mediane de la cartilajul tiroidian până la mânerul sternului. Izolarea glandei tiroide începe cu vizualizarea lobului piramidal și a ganglionilor limfatici paratraheali, după care se deschide fascia de deasupra istmului. Traheea este apoi eliberată chiar sub istm. Ligamentele tirotimice și venele tiroidiene inferioare sunt legate și secţionate. În primul rând, ei auditează cota unde sunt cele mai mari sau suspecte formațiuni nodulare. În absența dovezilor de cancer tiroidian sau a unei posibile hemitiroidectomie, istmul este disecat. În mod direct, țesuturile adiacente suprafeței laterale a lobului tiroidian sunt separate, iar venele tiroidiene medii sunt legate și încrucișate. Vasele polului superior sunt ligaturate individual și transectate aproape de glanda tiroidă pentru a reduce riscul de leziune a ramurii externe a nervului laringian superior. La nivelul cartilajului cricoid se izolează nervul laringian recurent și glanda paratiroidă superioară. Odată făcut acest lucru, ligamentul Berry este disecat și glanda tiroidă este separată brusc de trahee. În tiroidectomia totală, o procedură similară se repetă pe cealaltă parte.
Pentru a minimiza caracterul invaziv al chirurgiei tiroidiene, au fost propuse și alte abordări, cum ar fi chirurgia asistată video și tiroidectomia endoscopică prin incizii axilare. Aceste metode sunt disponibile, dar avantajele clare față de accesul deschis tradițional nu au fost dovedite și necesită cercetări suplimentare.

Complicațiile tiroidectomiei
Complicațiile frecvente după operația tiroidiană sunt sângerarea, infecțiile rănilor și formarea de cicatrici cheloide. Complicațiile specifice includ afectarea nervului laringian recurent (< 1%) или наружной ветви верхнего гортанного нерва, транзиторная гипокальциемия (1,6-50%), постоянная гипокальциемия (< 2% для тиреоидэктомии) и повреждение окружающих структур, таких как пищевод, крупные сосуды (сонная артерия, внутренняя яремная вена), шейный отдел симпатического ствола.

Pentru aproape toată lumea boli oncologice un curs recidivant este caracteristic, ducând la re-creșterea unei tumori maligne chiar și după tratament de succes. Faptul este că metodele chirurgicale și terapeutice de tratare a oncologiei nu garantează recuperare totală rabdator. Recidiva cancerului tiroidian poate apărea chiar și după tratament complex, în legătură cu care pacientul necesită examinări regulate. O consultație cu un oncolog va ajuta pacientul să învețe mai multe despre o afecțiune precum cancerul tiroidian recurent: complicații, incidență, prognostic, terapie și alte aspecte.

Informații patologice

Cancerul tiroidian este un neoplasm malign al celulelor glandulare ale organului. Boala se caracterizează prin apariția unor tumori dense care se răspândesc la lobii vecini ai organului și metastazează în etapele ulterioare. Patologia este mai des detectată după efecte negative specifice asupra corpului pacientului, inclusiv radiațiile ionizante ale regiunii cervicale. În stadiul de diagnostic, este important să se distingă bolile condițional benigne, cum ar fi nodulii tiroidieni, de un proces malign.

Glanda tiroidă este un organ endocrin ale cărui celule eliberează hormoni în sânge. Funcțiile hormonale ale glandei au ca scop asigurarea proceselor metabolice în organism, inclusiv creșterea celulelor și utilizarea substraturilor energetice. Bolile glandei tiroide se manifestă adesea prin excitabilitate crescută, întrerupere a muncii a sistemului cardio-vascular, pierdere în greutate. Patologiile oncologice pot provoca, de asemenea, simptome similare.

Oamenii de știință cunosc diferite forme histologice de tumori maligne ale glandei tiroide. Depinde de morfologia celulelor maligne tablou clinic boli și rata de răspândire a procesului oncologic în organism. Asa de, anumite tipuri neoplasmele tiroidiene sunt capabile să provoace rapid creșterea tumorilor secundare în regiuni anatomice îndepărtate. În timpul diagnosticului, oncologii colectează celule din țesutul glandular afectat folosind o puncție și examinează materialul rezultat pentru a determina tipul histologic al bolii.

Forme comune de cancer tiroidian:

• Cancerul folicular este cea mai frecventă formă de cancer. În acest caz, celulele foliculare ale organului care secretă hormoni suferă malignitate. Boala se întâlnește cel mai adesea la pacienții cu vârsta cuprinsă între 35 și 50 de ani.
• Carcinomul medular este o tumoare malignă care se dezvoltă din celulele glandei tiroide care secretă calcitonina. Nivel îmbunătățit a acestui hormon în sânge poate indica un stadiu incipient al bolii.
• Cancerul papilar este, de asemenea, un tip comun de neoplasm asociat cu deteriorarea celulelor foliculare.
• Cancerul anaplazic este un tip rar de cancer. Acesta este un proces malign extrem de agresiv, greu de tratat. Cel mai adesea detectat la pacienții cu vârsta peste 60 de ani.

Diagnosticul tardiv al bolii primare și reapariția cancerului tiroidian după tratament sunt probleme de actualitate ale oncologiei moderne. Faptul este că stadiile incipiente ale bolii sunt rareori însoțite de apariția unor simptome severe, așa că pacienții nu se grăbesc să consulte un medic. În plus, pacienții care suferă de patologii tiroidiene cronice pot să nu observe modificări specifice care indică un proces malign. O metodă promițătoare de rezolvare a acestei probleme este diagnosticarea de screening pentru pacienții cu risc, care vizează depistarea patologiilor asimptomatice. Medicii prescriu examinări regulate persoanelor cu predispoziție la oncologie pentru a depista boala la timp și a începe tratamentul cât mai devreme.

Cauze

Cancerele tiroidiene nu sunt la fel de bine studiate ca multe alte tipuri de tumori maligne. Până în prezent, oncologii cunosc doar câțiva dintre factorii de risc care formează o predispoziție la boală la pacienți. Este intern și extern influente negative asociate cu genetica și istoria individuală. Detectarea factorilor de risc ajută la realizarea prevenirii în timp.

Tumora primară și reapariția cancerului tiroidian se dezvoltă în moduri diferite. Initial, in tesutul glandular al organului apar celule cu morfologie alterata. Treptat, astfel de celule își pierd capacitatea de a se autoregla și se formează un proces tumoral care se răspândește la țesuturile învecinate. Țesutul malign crește rapid și crește în volum. Mecanismele antitumorale ale imunității sunt de obicei neputincioase în fața unei astfel de amenințări.

Factori de risc cunoscuți:

• Identitate sexuala. Cancerul tiroidian recurent este mai frecvent diagnosticat la femei.
• Varsta pacientului. Cele mai frecvente forme de tumori tiroidiene se formează de obicei între 35 și 50 de ani. Tinerii se îmbolnăvesc relativ rar.
• Expunerea la radiații a regiunii cervicale din cauza radioterapie despre cancerul altui organ. Radiația provoacă modificări moleculare în celule, ducând la formarea de celule maligne.
• sindroame ereditare. Neoplazia endocrină multiplă de tip 2, caracterizată prin apariția unor tumori maligne în tumorile endocrine, poate fi cauza cancerului tiroidian.
• O recidivă după cancerul tiroidian care a apărut la rudele apropiate ale pacientului. Un istoric familial pozitiv este un factor de risc comun.

Identificarea factorilor de risc în timpul examinării clinice ar trebui să încurajeze pacientul să fie supus unor examinări de screening regulate. Bolile oncologice ale glandei tiroide nu sunt practic predispuse la prevenire, deci este important să se detecteze procesul patologic la timp.

etape

Evoluția progresivă a tuturor bolilor oncologice predispune la o creștere treptată a tumorii și la răspândirea celulelor maligne în organism. Prognosticul se înrăutățește, de asemenea, pe măsură ce accentul patologic crește. Mai ales periculos etapele ulterioare când celulele anormale intră în sistemul limfatic.

Caracteristicile etapelor:

• Primul stagiu. Neoplasm tiroidian până la 2 cm Absența celulelor anormale în ganglionii limfatici din apropiere.
• A doua faza. Dimensiunea tumorii poate ajunge la 4 cm Cele mai multe tipuri de cancer tiroidian în acest stadiu nu se răspândesc la alte țesuturi, cu toate acestea, un neoplasm anoplazic poate forma metastaze deja în acest stadiu.
• A treia etapă. Creșterea activă a tumorii pe organele regiunii cervicale și ganglionii limfatici la distanță.
• Etapa a patra. Apariția metastazelor la nivelul oaselor, coloanei vertebrale și organelor interne.

Cancerul tiroidian poate recidiva într-un mod similar, dar re-creșterea este adesea mult mai rapidă.

Simptome și semne

Manifestările simptomatice ale recidivei nu diferă în general de boala primară. În stadiile incipiente, simptomele severe apar rar din cauza dimensiunii mici a tumorii și a absenței complicațiilor. Pe măsură ce țesutul malign crește, pacientul dezvoltă tulburări specifice.

Simptome frecvente:

• Schimbarea vocii.
• Disconfort în regiunea anterioară a gâtului.
• Tulburare de deglutitie.
• Mărirea cartilajului tiroidian și senzație de greutate la nivelul gâtului.
• Mărirea gâtului noduli limfatici.

În cazuri rare, o tumoare a glandei tiroide cauzează o tulburare semnificativă a funcțiilor organului.

Metode de diagnostic și tratament

Dacă apar simptome specifice ale bolii, este necesar să consultați un medic oncolog. În timpul programării, medicul va întreba pacientul despre plângeri, va examina datele anamnestice pentru a detecta o predispoziție la oncologie și va efectua un examen fizic. Unele semne de cancer sunt detectate deja în stadiul unui examen general. Pentru a clarifica datele de diagnostic și a determina tipul de tumoră, sunt prescrise examinări instrumentale și de laborator.

Proceduri de diagnostic:

• Test de sânge pentru hormoni tiroidieni și indicatori generali.
• Îndepărtarea unei bucăți de țesut tiroidian cu o puncție. Materialul rezultat este studiat cu ajutorul unui microscop în laborator pentru a clarifica tipul histologic de tumoră. Rezultatele biopsiei sunt foarte importante pentru diagnostic și tratament.
• Diverse metode de scanare: tomografie cu raze X, computerizată, rezonanță magnetică sau cu emisie de pozitroni. CT, RMN și PET ajută la detectarea recurenței cancerului tiroidian și a metastazelor.
• Examinarea cu ultrasunete a regiunii cervicale - vizualizarea glandei tiroide folosind unde sonore de înaltă frecvență.
• Testare genetică pentru detectarea factorilor de risc.

Metode de tratament:

• Îndepărtarea parțială sau completă a glandei tiroide.
• Îndepărtarea ganglionilor limfatici cervicali afectați.
• Terapia hormonală care suprimă creșterea țesutului malign al organului.
• Radioterapia locală pentru a reduce dimensiunea tumorii și a preveni creșterea ei în continuare.
• Introducerea medicamentelor anticanceroase (chimioterapia și terapia țintită).
• Îngrijiri paliative, inclusiv administrarea de analgezice.

Cu cât medicii detectează mai devreme o tumoare, cu atât mai mult metode eficiente tratament va fi disponibil. Prognosticul pentru tratament în etapele 1-2 este favorabil condiționat, dar riscul de recidivă poate fi mare.

Dacă cancerul tiroidian este vindecat, este probabil ca boala să reapară sau nu? La fel de important este să știți cum să identificați boala și ce metode folosesc medicii pentru oncologia repetată a organului.

Cancerul tiroidian este una dintre cele mai frecvente boli, iar creșterea patologiei a fost observată recent în rândul tinerilor. Adesea, cancerul tiroidian recurent este detectat, recidiva, iar dezvoltarea bolii este posibilă chiar și după o intervenție chirurgicală.

Din pacate, recidivă tiroidiană, cancer tip repetat, apare atât de des încât a devenit unul dintre criteriile de eficacitate a tratamentului. S-a observat că formațiunile foliculare și papilare sunt deosebit de predispuse la recidivă, aproximativ o treime tumoră, în plus, în majoritatea cazurilor, patologia recurentă este detectată deja în primul an după tratament. Cea mai frecventă cauză a recidivei este incapacitatea de a exciza întregul neoplasm malign în timpul operatie chirurgicala, deoarece aproape întotdeauna rămâne o cantitate mică de celule canceroase.

Pacienții care au urmat tratament oncologic sunt înregistrați la dispensar de câțiva ani, iar în caz de recidivă se efectuează observația pe viață. Prin urmare, identificarea patologiei nu este dificilă - la cea mai mică suspiciune de recădere, o persoană este trimisă pentru o examinare, care include metode precum ultrasunete, biopsie și citologie. Pentru a determina cât de departe a mers procesul malign, se efectuează imagistica prin rezonanță magnetică, programul de examinare include în mod necesar o consultație cu un otolaringolog, deoarece tumora se poate răspândi la laringe, ligamente și fibrele nervoase din nazofaringe.

Pentru a detecta recurența, se folosește scintigrafia, o metodă de scanare cu radioizotop cu introducerea de iod-131 - aceasta ajută și la detectarea zonelor metastazate.

Recidiva este tratată conform program individual, care se bazează pe: caracteristici anatomice structura umană, rezultatele examinării, prevalența oncologiei, prezența metastazelor în alte organe.

Tratamentul recidivei necesită intervenție chirurgicală, în care, pe lângă tumoră, se excizează și ganglionii limfatici din apropiere și fasciculele neurovasculare afectate de metastaze. În acest caz, detectarea leziunilor țesutului vascular și fibrelor nervoase se realizează direct în timpul operației, în timp ce pacientul se află sub anestezie generală.

În ciuda necesității clare de a exciza tumora, există dispute cu privire la un astfel de criteriu precum volumul operației - este necesară sau nu îndepărtarea completă a glandei? Unii medici insistă asupra faptului că glanda trebuie excizată și, ulterior, pacientul ar trebui să adere la terapia de substituție hormonală pe tot parcursul vieții. Ei își justifică punctul de vedere prin faptul că, în absența unei glande, este mult mai ușor să se ocupe de metastaze probabile, în plus, riscul de recidive ulterioare este redus semnificativ. Alți cercetători și medici consideră că nu este nevoie de o excizie completă, deoarece riscul de recidivă este adesea exagerat și se poate păstra cantitatea maximă de țesut glandular.

Cu toate acestea, în practică, medicii recurg cel mai adesea la excizia completă a organului și tratamentul ulterior cu iod radioactiv, care reduce, de asemenea, numărul de recăderi. Este de remarcat faptul că tratamentul chirurgical al unei forme recurente de cancer poate duce la complicații precum leziuni glande paratiroideși nervi recurenți.

Simptomele reapariției cancerului tiroidian includ: dificultăți de respirație, tuse, respirație șuierătoare fără cauză, durere în zona de localizare a formațiunii maligne, pierderea vocii până la paralizia corzilor vocale, dificultate la înghițire.

Când apar aceste simptome, pacientul tratate cancerul tiroidian, ar trebui reexaminat și nu amânat tratamentul, deoarece riscul de răspândire a metastazelor la organele din apropiere este destul de mare.

Chiar și după tratamentul chirurgical și terapia cu iod radioactiv, există întotdeauna un anumit risc de reapariție a cancerului papilar. O astfel de recidivă a cancerului poate avea loc la câțiva ani sau chiar la câteva decenii după boala inițială. Din fericire, reapariția cancerului papilar este vindecabilă (respectiv cu diagnostic precoce).

Pacienții cu stadiile 1 și 2 obțin remisie completă în 85% din cazuri după tratamentul inițial pentru cancer papilar. Rata de supraviețuire la 5 ani este de 80% la pacienții cu cancer în stadiul 1 și de 55% la pacienții cu cancer în stadiul 2. La pacienții cu cancer papilar stadiul 3 și 4, rata de supraviețuire la 5 ani este de 15%, respectiv 35%.

După cum știți, tratamentul cancerului papilar tiroidian constă în îndepărtarea chirurgicală a întregii glande sau a majorității acesteia, urmată de terapia cu iod radioactiv pentru distrugerea completă a celulelor canceroase.

Cel mai adesea, reapariția cancerului papilar tiroidian apare în ganglionul limfatic din gât, deoarece ganglionii limfatici cervicali sunt regionali pentru glanda tiroidă. În plus, cancerul papilar tiroidian poate recidiva în alte părți ale corpului, cum ar fi oasele sau plămânii.

Pentru a preveni reapariția cancerului papilar și pentru a-l identifica pe stadiu timpuriu, medicul prescrie studii de control după operație. Acest control consta in consultatii la un endocrinolog sau chirurg la fiecare sase luni in primii 2 ani, iar apoi anual. În acest caz, se efectuează ultrasunete la nivelul gâtului și se examinează markerii tumorali. Dacă acești markeri sunt detectați într-un stadiu incipient, atunci șansa de a vindeca recidiva cancerului este mare.

Tratamentul cancerului papilar tiroidian

În prezent, există controverse cu privire la tratamentul chirurgical în tratamentul cancerului papilar tiroidian.

O parte a experților insistă că, dacă tumora ocupă o zonă mică a lobului glandei tiroide, atunci nu este necesară îndepărtarea chirurgicală a întregii glande tiroide, dar este suficient să eliminați numai lobul afectat și istmul. Ei justifică această tactică prin faptul că tumorile mărime mică reapar rar (în 5-20% din cazuri), în ciuda faptului că în 88% din cazuri, celulele canceroase sunt detectate în lobul opus.

Ele indică, de asemenea, un risc ridicat de hipoparatiroidism cu tiroidectomie totală și afectarea frecventă a nervului recurent în timpul intervenției chirurgicale. Adepții tiroidectomiei totale indică studiile care arată că la chirurgii experimentați, incidența complicațiilor precum hipoparatiroidismul și leziunile nervoase recurente rămâne la un nivel foarte scăzut de 2%.

În plus, ei indică faptul că pacienții după tiroidectomie totală urmată de tratament cu iod radioactiv au o rată de recidivă mult mai mică dacă tumora a fost mai mare de 1,5 cm. În plus, trebuie amintit că este de dorit să se reducă cantitatea de țesut tiroidian normal care captează iodul radioactiv.

Pe baza celor de mai sus se poate intocmi un plan: cancer tiroidian papilar, bine separat de tesuturi, cu margini clare si sub 1 cm la pacientii tineri (20-40 de ani) care nu au fost anterior expusi la radiatii. , poate fi tratată cu hemitiroidectomie (excizia semiglandelor) și excizia istmului. În alte cazuri, se efectuează tiroidectomia totală și îndepărtarea ganglionilor limfatici cervicali măriți. Volumul operației este, de asemenea, afectat de invazia vaselor, nervului și capsulei.

Utilizarea iodului radioactiv după intervenție chirurgicală

Celulele tiroidiene sunt unice în felul lor prin faptul că pot absorbi iodul, inclusiv iodul radioactiv.

Iodul este esențial pentru sinteza hormonilor tiroidieni. Acest fapt este utilizat în terapia cu iod radioactiv. Glanda tiroidă absoarbe iodul radioactiv și, parcă, se iradiază cu radiații. Ca urmare, toate celulele tiroidiene care au trecut neobservate de ochiul chirurgului sunt distruse. De obicei, iodul-131 este utilizat pentru o astfel de terapie.

Încă o dată, observăm că nu orice formă de cancer papilar necesită terapie cu iod radioactiv, ci doar la pacienții vârstnici la care nodul este suficient de mare, iar tumora însăși are microscopic o creștere agresivă. Dar, în realitate, abordarea unei astfel de terapii este foarte individuală. Avantajul acestei terapii este că efecte secundare caracteristic chimioterapiei și radioterapiei clasice.

Creșterea absorbției de iod din sânge nivel inalt TSH (hormon de stimulare a tiroidei), astfel încât pacientul pe durata unei astfel de terapii trebuie să oprească terapia de substituție cu hormoni tiroidieni cu cel puțin 1-2 săptămâni înainte de începerea terapiei cu iod radioactiv. De obicei, iodul radioactiv este administrat timp de 6 săptămâni după operație, iar cursul poate fi repetat la fiecare 6 luni, dacă este necesar.

O analiză a unui grup ambulatoriu de pacienți cu cancer tiroidian diferențiat indică în mod elocvent că chiar și într-un centru medical Petersburg, nu există un consens cu privire la domeniul de aplicare a intervenției chirurgicale pentru tumorile de această localizare.

Gama de intervenții chirurgicale efectuate este foarte largă - de la enuclearea tumorii până la extirparea glandei tiroide și limfadenectomia profilactică bilaterală cu excizia grupului muscular anterior și a țesutului subcutanat („extirpare extinsă” a glandei tiroide conform V. I. Kolesov).

Singura metodă obiectivă de evaluare a unei anumite metode de tratare a oricărei boli, și în special a neoplasmelor maligne, este rezultatele pe termen lung. În același timp, dacă pentru majoritatea tumorilor maligne se ia în considerare supraviețuirea pacienților, în raport cu carcinoamele tiroidiene diferențiate importanţă capătă nu numai speranța de viață, ci și frecvența recăderilor și a metastazelor tumorale.

Un alt aspect al problemei tratamentului chirurgical al cancerului tiroidian diferențiat este următorul. Adesea, cancerul tiroidian nu este diagnosticat înainte de operație. Chirurgul efectuează o operație economică, încrezător că este o boală benignă (gușă sau adenom). O examinare histologică urgentă în timpul operației este departe de a fi efectuată întotdeauna și abia după 8-10 zile se dovedește că pacientul are carcinom tiroidian. Până în acel moment, pacientul este adesea deja externat din spital. Într-o astfel de situație, apar câteva întrebări foarte dificile:

Dacă să operați pacientul din nou;

Care este momentul optim pentru reintervenție;

Câtă reoperație trebuie efectuată.

Astfel de întrebări se confruntă în mod constant de către un medic la o programare la policlinică într-o instituție oncologică specializată. Pacienții vin la consult la 2-3 săptămâni după operație cu o cicatrice imatură, uneori cu un infiltrat în cicatrice. Într-o astfel de situație, este la fel de dificil să te decizi asupra unei a doua operații și să o refuzi. Datele din literatură despre această problemă sunt contradictorii. Acest lucru se datorează în primul rând faptului că nu există un punct de vedere unic asupra a ceea ce este considerat o intervenție radicală în cancerul tiroidian. Nu există nicio îndoială că enuclearea tumorii și rezecția parțială a lobului nu trebuie efectuate pentru tumorile tiroidiene, iar o astfel de operație este o eroare tactică gravă. Dar ce rămâne cu pacientul căruia i s-a îndepărtat partea? Necesitatea unei intervenții chirurgicale repetate este întotdeauna foarte dureros percepută de pacient, dar acesta nu este principalul lucru. Operațiile repetate asupra glandei tiroide sunt periculoase pentru dezvoltarea complicațiilor postoperatorii severe.

Nu mai puțin importantă este problema momentului optim de reintervenție. Susținătorii reintervențiilor precoce recomandă efectuarea unei a doua operații imediat după stabilirea faptului că prima operație nu a fost suficient de radicală ca volum. Există un alt punct de vedere, conform căruia problema unei a doua operații ar trebui decisă nu mai devreme de 3-4 luni de la prima operație. Rezumând experiența vastă a MNIOI-le. P. A. Herzen, V. I. Chissov et al. a concluzionat că în lipsa semne clinice recidivă, nu trebuie să ne grăbim deloc la intervenția reoperatorie și se recomandă observarea în astfel de cazuri.

Potrivit acestor autori, cancerul în țesutul tiroidian rămas după prima intervenție a fost depistat doar la 61,6% dintre pacienți în timpul reoperației. Operațiile repetate trebuie să aibă indicații clare – semne de recidivă, de preferință confirmate citologic. Dacă un nod este detectat în țesutul tiroidian rămas în timpul ecografiei, este necesară FTA a acestui nod.

Și, în sfârșit, a treia întrebare este despre volumul operațiunii repetate. Nu poate exista un răspuns fără echivoc aici, deoarece valoarea reoperației depinde de natura primei intervenții. Principiul este important: este necesar în astfel de cazuri să se străduiască întotdeauna extirparea glandei tiroide sau se poate limita la o intervenție mai economică.

Din 525 de pacienți cu cancer tiroidian diferențiat au operat la Institutul de Cercetări Oncologice care poartă numele prof. N. N. Petrova, în 164 (31,2%) operația a fost cauzată de o recidivă a bolii. Astfel, 1/3 dintre pacienții cu cancer tiroidian diferențiat au fost internați din cauza unei recidive a bolii. La marea majoritate a acestor pacienți (85,4%), tumora avea o structură papilară, iar 14,6% dintre pacienți prezentau carcinoame foliculare. În general, la lotul pacienţilor cu cancer papilar şi folicular, proporţia celor internaţi pentru recidivă tumorală a fost aproximativ aceeaşi (30%, respectiv 33%).

Aproape 1/2 dintre pacienți (46%) au fost internați într-un an de la prima operație, iar în primii 3 ani după prima intervenție, 68% dintre pacienți au fost internați. Având în vedere rata de creștere lentă a carcinoamelor tiroidiene diferențiate, se poate susține că la pacienții care sunt reoperați într-un moment atât de timpuriu, nu vorbim despre o adevărată recidivă tumorală, ci despre consecințele unei prime intervenții non-radicale.

Dacă momentul de detectare a semnelor de recurență a fost același la pacienții cu cancer tiroidian papilar și folicular, natura recidivei în ambele grupuri a fost diferită. La 85% dintre pacienții cu cancer papilar, a doua operație a inclus îndepărtarea metastazelor regionale, iar la 62% dintre pacienți a constat doar în limfadenectomie. La marea majoritate a pacienților cu cancer folicular, reoperația a fost asociată cu recurența tumorii primare. Trebuie remarcat faptul că acest raport se păstrează și în rândul pacienților care au fost internați la o dată ulterioară după prima intervenție chirurgicală. La pacientii cu cancer tiroidian papilar, interventiile repetate efectuate pe termen lung dupa prima operatie (de la 2 la 19 ani) au inclus indepartarea metastazelor regionale in 84% din cazuri.

Astfel, caracteristicile de creștere și metastaze ale carcinoamelor tiroidiene diferențiate afectează în mod semnificativ frecvența și natura recidivei bolii.

O analiză a observațiilor noastre arată că în cancerul papilar tiroidian, necesitatea intervenției repetate în marea majoritate a cazurilor, indiferent de durata primei operații, nu este asociată cu o adevărată recidivă a bolii, ci cu un defect în prima operatie. Erorile sunt făcute în principal în legătură cu metastazele regionale. Acestea din urmă nu sunt adesea diagnosticate înainte de operație și nu sunt detectate în timpul operației, deoarece zonele de metastază regională nu sunt revizuite corespunzător. Desigur, poate apărea întrebarea: poate, la acești pacienți, până la prima operație, ganglionii limfatici regionali nu erau măriți și aveau nevoie de limfadenectomie profilactică? Putem răspunde negativ la această întrebare. Toți pacienții care au avut nevoie de limfadenectomie cervicală radicală în decurs de un an de la prima operație aveau deja metastaze regionale palpabile în momentul primei intervenții. Acest lucru este evidențiat de datele anamnestice (de regulă, pacienții sunt conștienți de existența ganglionilor măriți în gât). In afara de asta,

rata de creștere a carcinoamelor papilare exclude posibilitatea apariției ganglionilor metastatici palpabili în decurs de câteva luni. Un exemplu de tactică eronată în legătură cu cancerul tiroidian diferențiat poate fi următoarea observație.

Pacientul 3., în vârstă de 29 de ani, a fost internat la Institutul de Cercetări Oncologice în ianuarie 1979 cu plângeri de tumoră pe suprafața laterală a gâtului din dreapta. Bolnav din 1976, când a fost diagnosticată gușa. La 4 martie 1977 a fost operată într-unul din dispensarele regionale. Enuclearea produsă a nodului în lobul drept și rezecția lobului stâng al glandei tiroide. Concluzie histologică: adenocarcinom papilar. După operație, a fost efectuat un curs de radioterapie (telegamaterapie), a primit 41 Gy pe jumătatea dreaptă a gâtului. La sfârșitul cursului de radioterapie, pacienta însăși a observat un nod pe gât în ​​dreapta, sub mușchiul sternocleidomastoidian, în treimea inferioară. Din decembrie 1977 până în aprilie 1978 a primit 4 cure de chimioterapie (diiodbenzotef, doză totală 13,5). În aprilie 1978, pe jumătatea dreaptă a gâtului a fost efectuat al doilea curs de terapie cu telegamă (40 Gy).

În iunie 1977, pacientul a fost recunoscut ca invalid din grupa II. După tratament, greutatea corporală a crescut brusc, s-a dezvoltat amenoree.

La internare, starea este satisfăcătoare, obezitate (înălțime - 163 cm, greutate corporală - 92 kg). Cicatrice postoperatorie întărită pe suprafața anterioară a gâtului. Lobul drept al glandei tiroide nu este palpabil, lobul stâng este moale, fără noduri. În dreapta, anterior de mușchiul sternocleidomastoidian, în treimea superioară există un nod dens neted de 2x1 cm, în treimea inferioară sub mușchi există un conglomerat de noduri dense de 4x5 cm. Lobul stâng este puternic deformat. Ganglionii limfatici nu acumulează medicamentul.

25.01.79 - operatie: revizia glandei tiroide, extirparea lobului drept si istmului, operatia lui Crile pe dreapta. Revizuirea a scos la iveală următoarele: lobul drept este mic, în polul superior există un nod dens cu un diametru de aproximativ 1 cm. Majoritatea lobul stâng este absent, există o bucată de țesut doar în regiunea polului superior.

Concluzie histologică: cancer papilaro-folicular cu metastaze la ganglioni limfatici.

Astfel, în timpul primei operații, pacientul a suferit rezecția lobului stâng al glandei tiroide, meta-

nod static din dreapta; revizuirea adecvată a glandei tiroide și a zonei metastazelor regionale nu a fost efectuată. La următoarea etapă, greșeala a fost de a efectua două cure de radioterapie și cure repetate de chimioterapie fără nicio indicație. Pacientul avea cancer tiroidian diferențiat. Aceste tumori nu sunt sensibile la radiații și chimioterapie. Astfel, necesitatea unei a doua operații la acest pacient a fost cauzată de o primă intervenție clar neradicală.

O analiză a cauzelor recăderilor regionale după limfadenectomia parțială pentru metastazele cancerului papilar tiroidian arată că principala greșeală este că sunt îndepărtați numai ganglionii limfatici măriți, clar metastazați. De obicei, este unul din orice grup de ganglioni limfatici regionali, cel mai adesea - ganglionii limfatici jugulari inferiori. La îndepărtarea țesutului cu ganglioni limfatici de-a lungul venei jugulare interne, marginea superioară a blocului îndepărtat nu atinge întotdeauna nivelul de bifurcare a arterei carotide comune și, ca urmare, grupul de ganglioni limfatici jugulari superiori, care sunt afectați. prin metastaze destul de des, nu este eliminat. Un alt grup de metastaze care provoacă cel mai adesea dezvoltarea recidivelor regionale sunt metastazele la nivelul ganglionilor limfatici paratraheali și (mai rar) la nivelul ganglionilor limfatici retrosternali. Metastazele paratraheale de obicei nu se manifestă clinic în niciun fel, iar dacă regiunea paratraheală nu este revizuită în timpul operației, atunci nu sunt diagnosticate. Aceeași eroare este permisă pentru metastazele retrosternale.

În ceea ce privește volumul intervenției chirurgicale asupra glandei tiroide în sine, cea mai frecventă greșeală care duce la recidiva tumorală este efectuarea unei rezecție parțială a lobului sau enuclearea nodului tumoral. În astfel de cazuri, reoperația este inevitabilă.

La 20% dintre pacienți, motivul reoperației a fost implantarea metastazelor tumorale în tesuturi moi gât. Acest tip de metastază este de obicei considerată o recidivă a tumorii primare. Cu toate acestea, ganglionii tumorali în astfel de cazuri sunt localizați în grosime sau între mușchii pretraheali, în țesut subcutanat sectiunea anterioara gâtul aproape cicatrice postoperatorie, dar întotdeauna în afara patului glandei tiroide îndepărtate. Motivul dezvoltării metastazelor de implantare este erorile tehnice în timpul primei operații, care duc la o încălcare a integrității tumorii, zdrobirea acesteia și împrăștierea în zona operației. Cel mai adesea, deteriorarea tumorii este asociată cu cusătura acesteia în timpul mobilizării lobului afectat al glandei. Cealaltă eroare tehnică cea mai frecventă este accesul slab. Cu o mică incizie într-o rană îngustă și profundă, mobilizarea tumorii este inevitabil însoțită de traumatisme. Este posibilă afectarea atât a tumorii primare, cât și a metastazelor regionale.

Trebuie remarcat faptul că metastazele de implantare ale cancerului tiroidian sunt întotdeauna multiple, împrăștiate în zona de operație și sunt adesea cauza unor intervenții chirurgicale repetate (multiple). Unul dintre pacientii observati de noi timp de 5 ani a fost operat de trei ori de metastaze de implantare de cancer papilar. Trebuie subliniat faptul că localizarea și răspândirea metastazelor de implantare, din motive evidente, sunt lipsite de orice regularitate. Prin urmare, este imposibil să ne imaginăm domeniul optim al operației, care ar garanta împotriva unei noi recidive. Astfel se explică necesitatea intervențiilor repetate pentru implantarea metastazelor de cancer tiroidian diferențiat.

Prevenirea unor astfel de metastaze nu poate fi decât executarea atentă a primei operații.

Examinarea pacienților cu cancer tiroidian recurent are anumite caracteristici. În primul rând, evaluând starea pacientului, natura și amploarea recurenței și planificarea operației, medicul trebuie să aibă o idee clară despre scopul primei intervenții. În acest sens, se pune întrebarea despre denumirea (terminologia) intervențiilor chirurgicale asupra glandei tiroide. Din păcate, aceste concepte nu sunt unificate, iar un astfel de termen precum „rezecția tiroidei” spune puțin despre adevărata sferă a operației. Trebuie menționat că problema unificării denumirilor intervențiilor chirurgicale asupra glandei tiroide a fost discutată la Simpozionul Internațional de la Leiden în martie 1987. Au fost adoptate următoarele denumiri:

Lobectomie totală (îndepărtarea jumătate a glandei tiroide);

Tiroidectomie totală (îndepărtarea întregii glande);

Lobectomie aproape totală și tiroidectomie aproape totală (eliminarea unui lob sau a întregii glande, rămânând 1-2 g de țesut);

Lobectomie subtotală și tiroidectomie subtotală (îndepărtarea unei mari părți a lobului glandei, lăsând o bucată de țesut egală cu vârful unui deget).

Clasificarea propusă poate fi considerată cu greu de succes, mai ales în legătură cu concepte precum lobectomia sau tiroidectomia „aproape totală” și „subtotală”. Probabil că este greu să iei în calcul totul. opțiuni posibile interventii chirurgicale. În plus, denumirile operațiilor tiroidiene acceptate în țara noastră sunt familiare și nu trebuie schimbate. Ni se pare că ieșirea din situație nu este în introducerea de termeni noi. Este necesar doar în cazurile în care este o rezecție parțială (a unui lob sau a unei glande), în numele operației este clar ce este îndepărtat și ce parte a glandei a rămas.

Datele obiective cu privire la volumul operațiunii efectuate anterior pot ajuta la decizie problema importanta- reapariția unei tumori la un pacient sau hiperplazia compensatorie a țesutului tiroidian rămas.

Ecografia este, de asemenea, utilizată pentru a rezolva această problemă. Dacă este imposibil să obțineți informațiile necesare despre scopul operației, este indicată o scanare cu radionuclizi a glandei tiroide. Acest studiu oferă o idee despre volumul țesutului tiroidian funcțional.

Pentru a determina tactica de tratament pentru semnele de recidivă a cancerului tiroidian, este necesar să se cunoască structura morfologică a tumorii. Dacă informațiile disponibile în acest sens sunt insuficiente și nu este posibilă revizuirea micropreparatelor tumorii îndepărtate, atunci este necesară o biopsie prin puncție a nodului recurent. Un pacient cu cancer tiroidian recurent trebuie examinat de un otorinolaringolog pentru a evalua starea glotei (mobilitatea glotei) și a spațiului subglotic. Restrângerea mobilității sau imobilității corzii vocale din cauza parezei nervului recurent corespunzător trebuie să fie luată în considerare de către anestezist, deoarece îngustarea și deplasarea glotei și, prin urmare, dificultăți în timpul intubării sunt posibile, iar chirurgul, care trebuie scutiți în special nervul recurent rămas pentru a evita tulburările respiratorii acute după intervenție chirurgicală.

Este important să se efectueze o examinare cu raze X a unui pacient cu o recidivă a cancerului tiroidian. În primul rând, o radiografie convențională cufăr, deoarece prezența metastazelor tumorale în plămâni schimbă fundamental planul de tratament. Datorită poziției anatomice, tumorile tiroidiene recurente sunt de obicei strâns asociate cu peretele traheei și adesea cu esofagul. În acest sens, este necesară o tomografie a traheei și o fluoroscopie a esofagului. Tomografia traheei cervicale și toracice superioare face posibilă evaluarea stării acesteia din urmă (deviație, îngustarea lumenului, claritatea contururilor) și poate indica, de asemenea, nivelul polului inferior al tumorii (cu o localizare parțial retrosternală). ) sau prezența metastazelor mediastinale. Contrastul esofagului poate indica legătura tumorii cu peretele acesteia (deviația esofagiană). În prezența semnelor clinice și radiologice de implicare în procesul traheei și esofagului, sunt indicate traheoscopia și esofagoscopia.

Tratamentul recidivei cancerului tiroidian diferențiat presupune alegerea tacticii terapeutice în raport cu pacienții cu adevărate recidive ale bolii, precum și cu un grup mai mare de pacienți care, evident, nu au fost operați radical. În ceea ce privește acest ultim grup de pacienți, cea mai dificilă este alegerea timpului și a volumului reintervenției.

În ceea ce privește timpul de execuție al celei de-a doua operațiuni, respectăm următoarele tactici. Dacă în timpul primei operații a fost îndepărtată doar tumora primară și metastazele regionale nu au fost îndepărtate sau dacă doar metastazele regionale au fost îndepărtate și tumora primară nu a fost îndepărtată, atunci intervenția chirurgicală repetată trebuie efectuată cât mai curând posibil. În astfel de cazuri, atunci când alegem un moment pentru a doua operație, ne ghidăm după starea pacientului și starea plăgii postoperatorii. O condiție prealabilă pentru efectuarea unei a doua intervenții chirurgicale ar trebui să fie absența infecției în rană. De regulă, în astfel de cazuri, o a doua operație se efectuează la 3-4 săptămâni după prima.

În absența semnelor clinice de recurență, problema reintervenției după intervenție non-radicală trebuie decisă nu mai devreme decât după 1-2 luni. În prezența unor fenomene inflamatorii pronunțate în plagă (edem, infiltrare), este indicat să se amâne intervenția repetată până când procesul inflamator s-a diminuat complet. Efectuarea unei operațiuni în astfel de condiții este foarte periculoasă din următoarele motive:

Edemul și infiltrația îngreunează revizuirea și fac imposibilă evaluarea obiectivă a țesutului tiroidian rămas;

Nevoia de revizuire a regiunii paratraheale și a mediastinului anterior superior într-o plagă infectată poate duce la complicații postoperatorii severe. complicatii infectioase pana la mediastinita purulenta. Pericolul acestui lucru este deosebit de mare la copii.

Fără îndoială, una dintre cele mai controversate și dificile probleme este alegerea volumului optim de intervenție chirurgicală pentru recidivele cancerului tiroidian diferențiat. Desigur, nu poate exista o soluție standard, universală. Alegerea domeniului de aplicare a operațiunii depinde în primul rând de ceea ce s-a făcut în timpul primei intervenții. Respectăm următoarele tactici.

Dacă în timpul primei operații s-a efectuat enuclearea tumorii sau rezecția lobului și a apărut o recidivă în resturile acestui lob neînlăturat, iar în timpul reviziei nu există semne de afectare a celuilalt lob și nu există regionale. metastaze pe partea laterală a lobului neafectat, atunci ne putem limita la îndepărtarea lobului afectat, istmului (cu istm pronunțat) și a părții mediale a celuilalt lob (rezectia subtotală).

Dacă în timpul revizuirii glandei tiroide se constată modificări în ambii lobi sau există metastaze regionale pe partea lobului neafectat sau există metastaze la distanță și este de așteptat tratamentul cu iod radioactiv, atunci este indicată extirparea glandei tiroide.

În prezența metastazelor regionale pe partea tumorii primare, în absența semnelor de recidivă a tumorii primare, limfadenectomia radicală poate fi limitată.

Dacă în timpul primei operații sunt îndepărtate doar metastazele regionale și există un ganglion tumoral limitat care nu se extinde dincolo de lob și nu există modificări în celălalt lob și metastaze regionale pe partea opusă, la pacienții tineri lobul și istmul afectat sunt îndepărtate (hemitiroidectomie), iar la vârstnici, în special la bărbați, este de preferat rezecția subtotală a glandei tiroide.

În prezența semnelor clinice de reapariție a cancerului tiroidian, în primul rând, se pune întrebarea cu privire la fezabilitatea intervenției chirurgicale radicale, a cărei posibilitate depinde în mare măsură de măsura în care traheea, esofagul și elementele pachetului neurovascular al gâtul sunt implicate în procesul tumoral.

În operațiile de recidivă a cancerului tiroidian, un bun acces este foarte important, permițând o revizuire adecvată a tuturor părților glandei. Pentru a face acest lucru, se face o incizie largă a gulerului, ajungând la marginile laterale ale ambilor mușchi sternocleidomastoidieni cu excizia vechii cicatrici postoperatorii. Lamboul cutanat împreună cu mușchiul subcutanat este tăiat în sus, până la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroidian. Dacă este necesar să se efectueze o limfadenectomie, incizia pielii este extinsă de-a lungul marginii exterioare a mușchiului sternocleidomastoid corespunzător până la procesul mastoid.

Izolarea glandei tiroide în timpul intervențiilor repetate poate fi dificilă din cauza aderențelor cicatriciale, care sunt deosebit de pronunțate dacă, în timpul primei operații, mușchii pretraheali au fost intersectați la același nivel cu incizia cutanată. În astfel de cazuri, cicatricea pielii este adesea fixată de mușchii subiacente, iar acesta din urmă de țesutul glandei. Țesutul cicatricial poate imita creșterea unei tumori în mușchi și poate face orientarea dificilă. Într-o astfel de situație, ar trebui să se apropie de glanda tiroidă prin mușchi intacți, care trebuie tăiați deasupra și sub țesutul cicatricial vizibil, iar segmentul muscular fixat de glanda tiroidă trebuie îndepărtat împreună cu acesta din urmă.

La efectuarea rezecțiilor parțiale ale glandei tiroide, pentru a evita afectarea nervilor recurenți și a glandelor paratiroide, țesutul glandei este de obicei lăsat în secțiunea posterolaterală (placa posterioară) sau în regiunea unuia dintre poli, mai des. cel de sus. În acest sens, tumora recurentă este localizată, de regulă, foarte lateral și posterior față de suprafața anterioară a traheei. O astfel de tumoare este strâns legată de peretele traheei și al esofagului.

Trebuie remarcat faptul că, în cazul recidivelor cancerului tiroidian diferențiat, tumora crește foarte rar în peretele traheei și chiar și aderențe pronunțate pot fi de obicei împărțite brusc. În astfel de cazuri, este indicat să începeți mobilizarea glandei tiroide din țesuturile sănătoase - izolați lobul sau istmul nemodificat, mobilizați-le sau traversați-le, abordați suprafața anterioară a traheei și abia apoi separați tumora de trahee. Eforturile persistente de a începe mobilizarea tumorii de pe suprafața posterolaterală a acesteia pot duce la deteriorarea peretelui esofagian sau a suprafeței membranoase a traheei. Am văzut această complicație de două ori. Defectul din peretele traheei a fost suturat.

Eu gras examinare cu raze X Dacă se detectează o conexiune între tumoră și peretele esofagului sau se găsește o astfel de conexiune în timpul intervenției chirurgicale, atunci imediat după intubarea traheală sau în timpul intervenției chirurgicale, trebuie introdusă o sondă groasă în esofag. Datorită sondei, esofagul este clar conturat, ceea ce îi permite să fie separat de tumoră și previne posibilitatea deteriorării accidentale. În același timp, dacă tumora crește până la peretele esofagului, este necesară rezecția stratului său muscular fără a deteriora membrana mucoasă. Am fost forțați să rezecăm o parte a stratului muscular în timpul operațiilor de recidivă a cancerului tiroidian la 5 pacienți. La 2 dintre ele s-a format ulterior un diverticul la locul rezecției, fără semne de disfagie.

Nu numai o tumoare recurentă a glandei tiroide, ci și metastazele sale regionale pot fi asociate cu peretele esofagului. De remarcat că la efectuarea limfadenectomiei cervicale în poziția pacientului cu capul ușor aruncat înapoi și întors pe partea sănătoasă, relațiile anatomice normale sunt perturbate, mai ales pronunțate în cazul ganglionilor metastatici semnificativi. În acest caz, esofagul este deplasat oarecum spre exterior și anterior și se află aproape paralel cu traheea. Cu o leziune semnificativă a ganglionilor limfatici paratraheali prin metastaze, acestea din urmă sunt localizate în șanțul traheoesofagian și sunt adesea strâns asociate cu peretele esofagului. În acest sens, există un risc real de deteriorare a acestuia.

Odată cu intervenția chirurgicală pentru reapariția cancerului tiroidian, riscul de afectare a nervilor recurenți și a glandelor paratiroide crește dramatic. În cazul recidivelor tumorii tiroidiene primare, nervul recurent poate fi lipit de suprafața posterioară a nodului tumoral și este slab diferențiat între cicatrici. Într-o astfel de situație, este posibil să izolați nervul distal de polul inferior al tumorii, să îl luați pe o ligatură provizorie sau un suport de cauciuc și apoi să-l eliberați treptat din tumoră pe toată lungimea sa. Această tehnică face posibilă izolarea nervului în cazurile în care tumora nu-l germinează.

De asemenea, este posibilă deteriorarea nervului recurent la efectuarea limfadenectomiei cervicale. În caz de afectare prin metastaze a ganglionilor metastatici paratraheali inferiori, aceștia din urmă sunt de obicei apropiati trunchiului nervos. După ce a evidențiat un nerv într-un loc fără metastaze și luând-o pe un suport, de regulă, este posibil să-l separăm destul de ușor de un conglomerat de noduri metastatice. În astfel de cazuri, nu ar trebui să se grăbească să taie nervul fără a încerca să-l salveze.

Când sursa de recidivă este polul superior al glandei tiroide, nodul tumoral poate fi asociat intim cu mușchii și chiar cartilajul laringelui. În astfel de cazuri, când tumora este izolată, există pericolul de deteriorare a nervului laringian superior și, ca urmare, pareza epiglotei. Am observat această complicație la 4 pacienți. Pareza epiglotei duce la o încălcare a actului de deglutiție, există pericolul pneumoniei de aspirație, mai ales reală la pacienții vârstnici. Pentru a evita o astfel de complicație, este necesară traversarea mușchilor laringelui mai aproape de nodul tumoral, în porțiuni mici, fără a aplica mai întâi cleme hemostatice. Într-o situație similară, la mobilizarea unui nod tumoral recurent mare care crește până la mușchii laringelui, am deteriorat odată peretele faringelui. Defectul nu s-a văzut. S-a format o fistulă faringiană, care s-a închis spontan în 2 săptămâni de la operație. Pacientul nu a fost introdus în sonda esofagului și, poate, prin urmare, deteriorarea peretelui faringian a trecut neobservată în timpul operației.

În timpul operațiilor pentru reapariția cancerului tiroidian, poate fi necesară impunerea unei traheostomii (prezența unui defect în peretele traheei, pareza bilaterală a nervilor recurenți). O traheostomie este, desigur, o sursă de infecție, care este foarte periculoasă dacă există o rană mare pe gât. Se știe că cheia vindecării rănilor după extirparea glandei tiroide și în special limfadenectomia cervicală, care sunt însoțite de detașarea extinsă a lambourilor cutanate, este o bună aderență a acestora din urmă la fundul plăgii. Această poziție poate fi atinsă doar cu ajutorul drenajului cu vid. Dacă este necesară aplicarea unei traheostomii, este posibil să se asigure etanșeitatea plăgii într-o astfel de situație dacă canula de traheotomie este introdusă printr-o incizie suplimentară în lamboul cutanat, deasupra inciziei chirurgicale. Incizia suplimentară trebuie să se potrivească cu dimensiunea canulei de traheotomie și să fie exact opusă deschiderii traheei. Această tehnică simplă facilitează îngrijirea traheostomiei și previne în mod fiabil infectarea plăgii.

Intervențiile chirurgicale repetate pentru metastazele regionale ale cancerului tiroidian (recurență regională) sunt adesea dificile din cauza aderențelor cicatriciale în zona fasciculului neurovascular, mai ales pronunțate în treimea inferioară a gâtului. Datorită aderențelor cicatriciale, ganglionii metastatici pot fi strâns asociați cu peretele venei jugulare interne, ceea ce face dificilă izolarea acestora fără a deteriora peretele venei. Izolarea trunchiului arterei carotide comune, de regulă, nu prezintă mari dificultăți. Această circumstanță face posibilă recomandarea intervenției chirurgicale chiar și după încercări repetate de îndepărtare a metastazelor regionale. Am operat o pacientă care a suferit anterior 5 operații, iar operația lui Crile efectuată la Institutul de Cercetări Oncologice a fost a 6-a și a mers fără complicații.

La efectuarea operației lui Crile după încercări anterioare de limfadenectomie, pot apărea dificultăți tehnice deosebit de mari, după cum sa menționat deja, la ligatura segmentului distal al venei jugulare interne. În astfel de cazuri, este util să nu se persiste în această etapă a operației și să se înceapă izolarea blocului de țesuturi îndepărtate retrograd, de sus, de procesul mastoid sau să mobilizeze țesutul triunghiului lateral, se evidențiază marginile laterale și mediale ale bloc, după care se poate trage în sus întregul bloc de țesuturi moi și se mobilizează peretele venei în partea sa cea mai distală, sub cicatrice. Este esențial important să începem izolarea elementelor fasciculului neurovascular în țesuturi intacte, fără cicatrici. În acest caz, în primul rând, trebuie să vă asigurați că artera carotidă comună poate fi separată de tumoră pe toată lungimea ei.