Ca urmare a studierii acestui capitol, studentul ar trebui:

stiu

• cele mai frecvente sindroame psihopatologice în acute şi boli cronice inimă, ficat, rinichi, plămâni, tractul gastro-intestinal și Sistemul endocrin;
• tulburări mentale în ateroscleroza cerebrală și hipertensiune arterială;

a fi capabil să

• identificarea simptomelor psihopatologice caracteristice psihozelor somatogene în general și simptomele specifice caracteristice bolilor somatice individuale;
• utilizați rezultatele unei examinări somatice și datele de laborator pentru diagnostic;

proprii

• metoda de desfășurare a unei conversații clinice atunci când se lucrează cu pacienții, obținerea de date anamnestice despre viață și mai ales despre bolile somatice trecute și actuale și reacțiile psihice ale pacientului atunci când apar;
• metode de psihodiagnostic pentru evaluarea atitudinii pacientului fata de boala actuala, starea lui de spirit, starea proceselor gnostice.

De la sfârşitul secolului al XIX-lea au apărut descrieri ale tulburărilor mintale, a căror apariție era asociată cu boli somatice, atât acute, cât și cronice (W. Griesinger, S. S. Korsakov, E. Kraepelin). Astfel de psihoze au devenit cunoscute ca somatogen. În același timp, K. Bonhoeffer credea că capacitatea creierului de a răspunde la acțiunea diferitelor pericole externe este limitată, prin urmare, există un general, un singur tip răspuns mental – „reacții de tip exogen”, redus la mai multe sindroame psihopatologice. După un alt punct de vedere, pe lângă tipul general de răspuns exogen, există sindroame psihopatologice specifice anumitor tulburări somatice și variante ale cursului lor în timp (A. V. Snezhnevsky, V. A. Gilyarovskiy, K. Conrad, E. K. Krasnushkin) . În plus, a fost subliniat și rolul răspunsului mental al unei persoane la prezența unei tulburări somatice severe (R. A. Luria, E. A. Shevalev, V. N. Myasishchev).

Cu o patologie severă a activității organelor interne la oameni din cauza tulburărilor metabolice, intoxicației cronice, activitatea neuronilor creierului se modifică, prin urmare, tulburările mintale sunt posibile.

comune, cele mai multe sindroame psihopatologice caracteristice în bolile organelor interne sunt urmatoarele: sindrom astenic, tulburari emotionale, sindroame delirante, sindroame de afectare a constiintei, tulburari de comportament de natura psihopatica.

Sindromul astenic se manifestă prin oboseală mare chiar și cu eforturi intelectuale și fizice nesemnificative, în epuizarea atenției voluntare, în afectarea funcțională a memoriei. Pacienții au o scădere bruscă a productivității în activități. Apar simptome asemănătoare nevrozei: labilitate emoțională, iritabilitate, lacrimare, intoleranță la stimuli puternici (sunete ascuțite, lumină puternică), tulburări de somn sub formă de dificultăți de adormire, somn superficial, anxios.

Tulburări emoționale se manifestă predominant ca depresie, integrându-se cu astenia în sindromul asteno-depresiv. La începutul tulburărilor psihice de origine somatogenă, depresia seamănă cu depresia nevrotică, dar odată cu agravarea patologiei somatice, depresia se modifică: morocănală, capricios, pretenție față de ceilalți și apar episoade de disforie. La copii și adolescenți, depresia nu este de obicei de lungă durată, însoțită de iritabilitate, negativism, încălcări ale regimului spitalicesc; în perioada involutivă a vieții, natura anxioasă a depresiei se manifestă mai clar. Cu o agravare semnificativă a tulburărilor somatice, cu conditii critice anxietatea, frica pot crește brusc brusc sau poate apărea o stare de euforie complazătoare cu episoade bruște de iritabilitate.

Sindroame delirante de obicei la persoanele bolnave somatic sunt combinate cu depresie și astenie. Simptomele depresiv-delirante conțin cel mai adesea iluzii de relație, deteriorare, adesea delir nihilist până la delirul nihilist al lui Kotard cu afirmațiile pacienților despre distrugerea și dispariția organelor lor interne, despre transformarea lor în oameni morți etc. Uneori delirul este însoțit de sensopatii.

Din sindroame de tulburare a conștiinței cel mai adesea, pacienții au stupoare, stări oniroide de scurtă durată. Destul de tipice pentru pacienți sunt claritatea pâlpâitoare a conștiinței sub forma confuziei astenice și tranzițiile de la un tip de tulburare de conștiință la altul.

Manifestări psihopatice ale condiționării somatogene Manifestat sub forma unui egoism tot mai mare al unei persoane, într-o atitudine precaută și chiar suspicioasă față de ceilalți, o tendință de a exagera severitatea stării sale somatice, dorința de a atrage atenția asupra sa cu elemente de comportament atitudinal.

Bolile anumitor sisteme și organe ale unei persoane se pot reflecta și în unele caracteristici ale tulburărilor mintale.

La boli ale tractului gastrointestinal(gastrită, colită, ulcere gastrice și duodenale), pot apărea simptome asemănătoare nevrozei și psihonatonice. Pacienții devin capricioși, iritabili, exprimă plângeri ipohondriale. Toate acestea se observă pe fondul sindromului asteno-depresiv. Pot apărea pseudohalucinații auditive și senestopatii. Simptomele psihopatologice sunt asociate mai des în timp cu o exacerbare a unei boli somatice, dar nu neapărat. Durata tulburărilor mintale ajunge la câteva săptămâni; când patologia somatică este vindecată, de obicei se opresc.

La boli ale ficatului depresie, tulburări de somn, dinamismul pacientului sunt adesea observate, și cu insuficiență hepatică acută pot exista tulburări de conștiență de tip delirant sau comă.

insuficiență renală adesea însoțită de plângeri de dureri de cap, dispoziție scăzută, oboseală ridicată. Odată cu creșterea decompensării funcției renale, apar tulburări de conștiență sub formă de delir, amurg și comă.

La pacienti astm bronsic iritabilitate, explozivitate afectivă, sindrom depresiv-delirant cu idei de relație, semnificație specială, co halucinații auditive. Astfel de imagini psihotice pot dura până la câteva săptămâni, dar există și tulburări psihice de scurtă durată cu frică pronunțată și tulburări de conștiență pentru câteva ore sau zile.

O varietate de tulburări psihice sunt boli ale inimii și ale sistemului cardiovascular. Deci, în bolile de inimă cu atacuri de angină, instabilitatea emoțională a pacienților, astenia, anxietate crescută, tulburări de somn cu treziri bruște frecvente și vise tulburătoare neplăcute. Pe fondul stărilor distimice, pacienții au adesea reacții afective la alții, manifestări cardiofobe.

În așteptarea infarctului miocardic și în perioada sa acută, pacienții cu și fără angină pectorală dezvoltă de obicei anxietate, frică de moarte și hiperestezie. Pacienții sunt extrem de iritabili, neliniștiți în mișcare sau, dimpotrivă, tăcuți, inactivi, întinși în pat, le este frică să se miște. Poate exista stupefacție de diferite adâncimi (de la stupoare ușoară până la comă). În perioada acută a infarctului miocardic, mai ales odată cu dispariția anginei pectorale, o stare depresivă anxioasă poate fi înlocuită cu euforie, în care pacienții nu își mai percep în mod adecvat starea somatică, în ciuda protestelor. personal medical tind să părăsească secția de terapie intensivă, să scoată electrozii din cardiograf și să își declare dorința de a pleca acasă, deoarece se simt grozav. După perioada acuta se observă adesea infarctul miocardic fond depresiv stări de spirit cu astenie severă, cu teamă de un al doilea atac de cord, cu o experiență tristă a sfârșitului vieții și gânduri suicidare, în special la pacienții vârstnici. Adesea, pacienții devin ipohondrici, se tem de orice activitate fizicași extinderea restricțiilor regimului spitalicesc. În viitor, manifestările ipocondriace și fobice pot deveni destul de persistente.

La pacientii cu defecte cardiace severe cu decompensări severe ale activității cardiace, se observă stări de frică ascuțită pronunțată, distimie, anxietate sau, dimpotrivă, euforie.

La hipertensiune tulburările psihice se pot manifesta în diferite etape ale cursului său. În stadiile incipiente, apar adesea manifestări asemănătoare nevrozei și psihopatice ale tulburărilor psihice: slăbiciune iritabilă, anxietate generală, epuizare, semne de disfuncții somato-vegetative, tulburări de somn și dureri de cap frecvente. Viteza de memorare a informațiilor curente și cantitatea de memorie pe termen scurt sunt reduse. Există senestopatii, ipocondrie, frica de progresia manifestărilor hipertensive și deces. Suspiciunea anxioasă, irascibilitatea, capriciul cresc. În perioada de semne pronunțate de hipertensiune arterială, modificările organice ale vaselor creierului duc tot mai mult la semne de encefalopatie. În același timp, durerile de cap devin aproape constante, iritabilitatea constantă se transformă în efecte frecvente de furie asupra celorlalți. Defectele de memorie se agravează. Egocentrismul și conflictul sunt în creștere. Gama de interese se restrânge, inițiativa și activitatea scad, ritmul operațiunilor intelectuale încetinește. Cu toate acestea, capacitățile profesionale și calitățile personale de bază ale unei persoane, în ciuda slăbirii datelor intelectuale, rămân în general fără schimbări majore. Treptat, odată cu creșterea crizelor hipertensive, pacienții pot experimenta perioade de stări psihotice acute cu manifestări anxio-depresive, agravate seara, cu apariția unor idei delirante de atitudine, semnificație deosebită și persecuție. Pe fundalul criza hipertensivă tulburările de conștiință apar sub formă de stupoare, stări crepusculare și, uneori, un sindrom delirant. Pe etapă tarzieÎn cursul hipertensiunii, demența se dezvoltă treptat, adesea de natură lacunară, când anumite aspecte ale intelectului, cunoștințelor și abilităților sunt complet păstrate, în timp ce altele prezintă insuficiență severă și poate demență totală cu o scădere grosolană a capacităților de memorie, atenție, operații mentale și reproducerea cunoștințelor și abilităților din trecut.

După grea lovituri cerebrale demența poate fi însoțită de tulburări de memorie brută până la sindromul Korsakoff, pierderea abilităților dobândite, tulburări airacto-agnostice și manifestări apato-abulice.

Tulburări mintale în boli endocrine au ambele semne comune tuturor și asociate cu tulburări ale glandelor endocrine individuale.

Dintre tulburările mentale comune în endocrinopatii, se poate evidenția „psihosindromul endocrin” (M. Bleuler (M. Bleuler)) - o creștere sau scădere a intensității influenței asupra comportamentului instinctului și pulsiunilor pacientului, deficiență intelectuală , în special cu patologia congenitală a sistemului endocrin, prezența sindromului astenic și încălcări afective.

La disfuncție a glandei pituitare anterioare(boala Simmonds) la pacienți principalul este sindromul apato-Abulichssky cu inactivitate fizică, astenie, lacrimi. Poate apariția unor episoade non-durabile cu caracter halucinator-delirante.

La hiperfuncții glanda tiroida la pacienți, există lacrimi pronunțate, o schimbare rapidă a dispoziției, o scădere a capacității de lucru cu epuizare a atenției, agitație, iritabilitate și hiperestezie. Adesea există depresie cu ipohondrie, anxietate, mult mai rar există apatie, indiferență față de ceea ce se întâmplă.

La hipotiroidism pacienții sunt adormiți, letargici, lipsiți de inițiativă, obosiți, cu o încetinire bruscă a ritmului proceselor mentale și o slăbire a memoriei. Cu insuficiența congenitală a glandei tiroide (mixedem), se dezvoltă un grad sever de subdezvoltare mentală sub formă de cretinism.

La insuficiență pancreatică in forma Diabet la pacienții cu fond astenic, se observă oboseală ridicată, letargie, scăderea dispoziției și instabilitate emoțională. Un curs lung al bolii cu hipoglicemie frecventă poate duce la encefalopatie cu insuficiență intelectual-mnestică. Poate apariția unor stări psihotice de scurtă durată cu tulburări de conștiință de tip delirant, amental sau cu confuzie iluzorio-halucinatorie, tensiune afectivă. Există crize epileptiforme și tulburări crepusculare ale conștienței.

În cazurile cronice insuficiență a funcțiilor cortexului suprarenal, însoțită de pigmentarea excesivă a pielii și a membranelor mucoase (boala Addison, „boala bronzului”), pacienții au adesea o afecțiune oboseala cronica, letargie, somnolență, dificultăți de concentrare, pierderi de memorie. Adesea predomină apatia sau starea de spirit scăzută sau apar anxietate, anxietate, suspiciune și resentimente nemotivate. Pot exista stări psihotice de scurtă durată cu simptome anxietate-delirante și anxietate-depresive, cu un fel de halucinoză protozoară tactilă (senzație de diferite insecte și viermi mici care se târăsc sub piele). Halucinoza este mai frecventă la pacienții vârstnici.

Controlați întrebările și sarcinile

• 1. Care sunt simptomele psihopatologice caracteristice în perioada inițială a psihozelor somatogene?
• 2. Descrieţi tulburările de percepţie în psihozele somatogene.
• 3. Indicaţi tulburările de gândire caracteristice psihozelor somatogene.
• 4. Enumeraţi sindroamele tulburărilor emoţionale din psihozele somatogene.
• 5. Numiți sindroamele psihopatologice din hipertensiune arterială.
• 6. Numiți sindroamele psihopatologice în ateroscleroza cerebrală.
• 7. Enumerați tulburările psihice în bolile glandei tiroide.
• 8. Enumerați tulburările psihice în bolile pancreasului.
• 9. Ce sunt tulburările psihice în infarctul miocardic?

Tulburările psihice în bolile somatice și endocrinopatiile (cu tulburări endocrine) sunt diverse în manifestările lor clinice - de la stări astenice ușoare până la psihoze severe și demență.
Tulburări psihice în bolile somatice

Psihozele somatogene se dezvoltă în diferite stadii ale cursului unei boli somatice. În patogeneza psihozei somatice, o serie de factori sunt importanți, inclusiv severitatea și caracteristicile evoluției unei anumite boli. O mare importanță este acordată hipoxiei, hipersensibilizării,

239 Capitolul 18

modificări disty și vegetative pe fondul „solului alterat” (diverși factori patogeni transferați în trecut și mai ales traumatisme cranio-cerebrale, intoxicații etc.).
Progresul în tratamentul bolilor somatice și al psihozelor somatogene a condus la o scădere a apariției formelor psihotice acute pronunțate și la o creștere a formelor lene prelungite. Modificări marcate caracteristici clinice boli (patomorfoza) s-au manifestat și prin faptul că numărul cazurilor de tulburări psihice în bolile somatice a scăzut de 2,5 ori, iar în practica psihiatrică criminalistică cazurile de examinare. stare mentalaîn bolile somatice sunt rare. În același timp, a existat o schimbare a raportului cantitativ al formelor de curs ale acestor boli. Proporția psihozelor somatogene individuale (de exemplu, stări amnestice) și a tulburărilor psihice care nu ating gradul de psihoză a scăzut.
Stereotipul dezvoltării simptomelor psihopatologice în psihozele somatogene se caracterizează prin debutul cu tulburări astenice, iar apoi prin înlocuirea simptomelor cu manifestări psihotice și sindroame „tranziționale” endoforme. Rezultatul psihozei este recuperarea sau dezvoltarea unui sindrom psihoorganic.
Bolile somatice, în care se observă cel mai adesea tulburările mintale, includ boli ale inimii, ficatului, rinichilor, pneumoniei, ulcerului peptic, mai rar - anemie pernicioasă, distrofie alimentară, beriberi, precum și psihoze postoperatorii și postpartum.
În bolile somatice cronice se găsesc semne de patologie a personalității, în perioada acută și subacută, modificările mentale se limitează la manifestări ale reacției personalității cu caracteristicile sale inerente.
Unul dintre principalele complexe de simptome psihopatologice observate în diferite boli somatice este sindromul astenic. Acest sindrom se caracterizează prin slăbiciune severă, oboseală, iritabilitate și prezența unor tulburări autonome severe. În unele cazuri, tulburările fobice, ipocondriace, apatice, isterice și alte tulburări se alătură sindromului astenic. Uneori, sindromul fo-oic iese în prim-plan. Frica inerentă unei persoane bolnave,

240 Secțiunea III. Forme separate de boli mintale

devine persistentă, dureroasă, anxietatea se dezvoltă pentru sănătatea, viitorul, mai ales înainte de o intervenție chirurgicală, un studiu instrumental complex. Adesea, pacienții dezvoltă sindroame cardio- sau carcinofobe. Există o stare de euforie după anestezie, cu hipoxie la pacienții cu patologie cardiopulmonară. Euforia se caracterizează printr-o stare de spirit inadecvat crescută, agitație, lipsa de productivitate a activității mentale și o scădere a abilităților critice ale pacientului.
Sindromul principal în psihozele somatogene este stupefacția (deseori delirant, amental și mai rar de tip crepuscular). Aceste psihoze se dezvoltă brusc, acut, fără precursori pe fondul unor tulburări afective anterioare astenice, asemănătoare nevrozei. Psihozele acute durează de obicei 2-3 zile, sunt înlocuite cu o afecțiune astenică. Cu o evoluție nefavorabilă a unei boli somatice, ei pot urma un curs prelungit cu un tablou clinic de sindroame depresive, halucinatorii-paranoide, stupoare apatică.
Sindroamele depresive, depresiv-paranoide, uneori în combinație cu halucinatorii (de obicei halucinații tactile), se observă în boli pulmonare severe, leziuni canceroase și alte boli ale organelor interne care au un curs cronic și duc la epuizare.
După ce a suferit psihoze somatogene, se poate forma un sindrom psihoorganic. Cu toate acestea, manifestările acestui complex de simptome sunt netezite în timp. Tabloul clinic al sindromului psiho-organic se exprimă prin tulburări intelectuale de diferite intensități, scăderea atitudinii critice față de starea cuiva și labilitatea afectivă. Cu un grad pronunțat al acestei stări, există spontaneitate, indiferență față de propria personalitate și mediu, tulburări mnestico-intelectuale semnificative.
Dintre pacienții cu patologie cardiacă, cele mai frecvente tulburări psihice apar la pacienții cu infarct miocardic.
Tulburările mintale în general sunt una dintre cele mai frecvente manifestări la pacienții cu infarct miocardic, agravând evoluția bolii (I. P. Lapin, N. A. Akalova, 1997; A. L. Syrkin, 1998; S. Sjtisbury, 1996, etc.), creșterea ratelor de deces și invaliditate (U. Herlitz și colab., 1988;

241 ChAva 18. Tulburări în bolile somatice

J. Denollet et al., 1996 și alții), înrăutățirea calității vieții pacienților (V. P. Pomerantsev și colab., 1996; Y. Y. His et al., 1990).
Tulburările mintale se dezvoltă la 33-85% dintre pacienții cu infarct miocardic (L. G. Ursova, 1993; V. P. Zaitsev, 1975; A. B. Smulevich, 1999; Z. A. Doezfler și colab., 1994; M. J Razada, 1996). Eterogenitatea datelor statistice date de diverși autori se explică printr-o gamă largă de tulburări psihice, de la tulburări psihotice la tulburări asemănătoare nevrozei și patocaracterologice.
Există opinii diferite despre preferința pentru cauzele care contribuie la apariția tulburărilor psihice în infarctul miocardic. Importanța stărilor individuale reflectă, în special, caracteristicile evoluției clinice și severitatea infarctului miocardic (M. A. Tsivilko și colab., 1991; N. N. Cassem, T. R. Naskett, 1978, etc.), constituțional-biologic și social-de mediu factori (V. S. Volkov, N. A. Belyakova, 1990; F. Bonaduidi et al., S. Roose, E. Spatz, 1998), patologia comorbidă (I. Shvets, 1996; R. M. Carme et al., 1997), trăsăturile de personalitate ale răbdătoare, influențe mentale și sociale adverse (V. P. Zaitsev, 1975; A. Appels, 1997).
Precursorii psihozei în infarctul miocardic sunt de obicei tulburări afective pronunțate, anxietate, frica de moarte, agitație motorie, tulburări autonome și cerebrovasculare. Printre alți precursori ai psihozei, sunt descrise o stare de euforie, tulburări de somn și halucinații hipnogogice. Încălcarea comportamentului și regimului acestor pacienți agravează dramatic starea lor somatică și poate duce chiar la moarte. Cel mai adesea, psihoza apare în prima săptămână după infarctul miocardic.
În stadiul acut al psihozei în infarctul miocardic apar cel mai adesea cu o imagine a conștiinței tulburate, mai des într-un tip delirant: pacienții experimentează temeri, anxietate, sunt dezorientați în loc și timp, experimentează halucinații (vizuale și auditive). Pacienții au neliniște motorie, au tendința de a merge undeva, nu sunt critici. Durata acestei psihoze nu depășește câteva zile.
Se observă și stări depresive: pacienții sunt depresivi, nu cred în succesul tratamentului și în posibilitatea de recuperare, întârziere intelectuală și motrică, ipohondrie, anxietate, temeri, mai ales noaptea, treziri precoce și anxietate.

242 Secțiunea III. Forme separate de boli mintale

După dispariția tulburărilor psihotice din perioada acută, care este interconectată cu procesul principal în infarctul miocardic, pot apărea reacții nevrotice de tip cardiofobie, stări astenice persistente, care determină în mare măsură handicapul pacienților care au avut infarct miocardic.
La diagnosticarea psihozei somatogene, devine necesar să o diferențiem de schizofrenie și alte psihoze endoforme (maniaco-depresive și involutive). Principalele criterii de diagnosticare sunt: ​​o conexiune clară între o boală somatică, un stereotip caracteristic al dezvoltării bolii cu o schimbare a sindroamelor de la astenie la stări de conștiință tulburată, un fond astenic pronunțat și o ieșire din psihoză care este favorabilă pentru individul cu o ameliorare a patologiei somatogene.
Tratamentul, prevenirea tulburărilor psihice în bolile somatice. Tratamentul tulburărilor mintale în bolile somatice ar trebui să fie îndreptat către boala de bază, să fie cuprinzător și individual. Terapia asigură atât impactul asupra focalizării patologice, cât și detoxifierea, normalizarea proceselor imunobiologice. Este necesar să se asigure supravegherea medicală strictă non-stop a pacienților, în special a celor cu psihoze acute. Tratamentul pacienților cu tulburări mintale se bazează pe principii generale sindromice - pe utilizarea medicamentelor psihotrope pe baza tabloului clinic. Cu sindroamele astenice și psihoorganice, este prescrisă o terapie generală masivă de întărire - vitamine și nootropice (piracetam, nootropil).
Prevenirea tulburărilor psihice somatogene constă în timp și tratament activ boala de bază, măsurile de detoxifiere și utilizarea tranchilizantelor cu anxietate în creștere și tulburări de somn.

Manualul de psihiatrie de la Oxford Michael Gelder

Tulburări psihice care se manifestă cu simptome somatice

INFORMATII GENERALE

Prezența simptomelor somatice în absența oricăror semnificative cauze fizice este un fenomen comun atât în ​​populaţia generală, cât şi în rândul celor care vizitează medicii generalişti (Goldberg, Huxley 1980) sau sunt trataţi în spitale generale (Mayou, Hawton 1986). Majoritatea simptomelor somatice sunt tranzitorii și nu sunt asociate cu tulburări psihice; mulți pacienți se îmbunătățesc atunci când încep să adere la recomandările care le-au fost date de medic, precum și sub influența lucrărilor explicative efectuate cu ei. Mult mai rar, simptomele sunt persistente și greu de tratat; destul de atipice sunt acele cazuri, care constituie un procent foarte mic, când un pacient este observat de un psihiatru din acest motiv (Barsky, Klerman 1983).

Tulburările psihice care se prezintă cu simptome somatice sunt eterogene și greu de clasificat. Termen ipohondrie este folosit pe scară largă pentru a se referi la toate bolile mintale cu simptome somatice marcate și, mai restrâns, la o categorie specială de boli care vor fi descrise mai târziu în acest capitol (vezi Kenyon 1965 pentru o trecere în revistă istorică). În prezent, termenul preferat este somatizare, dar, din păcate, este folosit și în cel puțin două sensuri, interpretând fie ca un mecanism psihologic care stă la baza formării simptomelor somatice, fie ca o subcategorie a tulburărilor somatoforme în DSM-III.

Nu există o înțelegere clară a mecanismelor care stau la baza somatizării, deoarece acestea sunt încă puțin înțelese (Barsky, Klerman 1983). Este probabil ca majoritatea simptomelor somatice care apar în absența patologiei fizice pot fi parțial explicate printr-o interpretare greșită a senzațiilor corporale normale; unele cazuri ar trebui puse pe seama unor plângeri somatice banale sau manifestărilor neurovegetative ale anxietăţii. Anumite sociale și factori psihologici ex. experiența anterioară a prietenilor sau rudelor, preocuparea excesivă a membrilor familiei pentru pacient. Caracteristicile culturale determină în mare măsură cât de mult este înclinat pacientul să descrie disconfortul pe care îl experimentează mai mult în termeni de senzații corporale decât în ​​expresii care caracterizează starea psihologică.

Somatizarea apare în multe boli mintale (lista lor este dată în Tabelul 12.1), dar acest simptom este cel mai caracteristic tulburărilor de adaptare și dispoziție, tulburare de anxietate(vezi, de exemplu, Katon et al. 1984), precum și tulburarea depresivă (Kenyon 1964). Există probleme specifice în ceea ce privește nosologia tulburărilor în care există puține simptome psihopatologice (Cloninger 1987), care sunt acum grupate la rubrica tulburărilor somatoforme atât în ​​DSM-III, cât și în ICD-10. De asemenea, trebuie remarcat faptul că abordarea medicilor de a interpreta simptomele este în mare măsură determinată de cultură. De exemplu, atunci când aceiași pacienți au fost examinați de psihiatri chinezi și americani, s-a dovedit că primii aveau mai multe șanse de a diagnostica neurastenia, iar cei din urmă - tulburare depresivă (Kleinman 1982).

Tabelul 12.1. Clasificarea tulburărilor psihice care se pot prezenta cu simptome somatice

DSM-IIIR

Tulburare de adaptare (cap. 6)

Tulburare de adaptare cu plângeri somatice

Tulburări de dispoziție (tulburări afective) (cap. 8)

Tulburări de anxietate (cap. 7)

tulburare de panica

Tulburare obsesiv-compulsive

tulburare de anxietate generalizată

Tulburări somatoforme

Tulburare de conversie (sau nevroză isterică, tip de conversie)

tulburare de durere somatoformă

Ipocondrie (sau nevroză ipohondrială)

Tulburare dismorfică corporală

Tulburări disociative (sau nevroze isterice, de tip disociativ) (cap. 7)

Tulburări schizofrenice (cap. 9)

Tulburări delirante (paranoide) (cap. 10)

Tulburări legate de consumul de substanțe (cap. 14)

Tulburări artificiale

Cu simptome somatice

Cu simptome somatice și psihopatologice

Tulburare artificială, nespecificată

Simulare (cod V)

ICD-10

Răspuns la stres sever și tulburări de adaptare

Reacție acută la stres

Stres post traumatic

Tulburare de adaptare

Tulburări de dispoziție (tulburări afective)

Alte tulburări de anxietate

Tulburări disociative (de conversie).

Tulburări somatoforme

Tulburare somatizată

Tulburare somatoformă nediferențiată

Tulburare ipocondrială (ipocondrie, nevroză ipocondrială)

Disfuncția autonomă somatoformă

Tulburare de durere somatoformă cronică

Alte tulburări somatoforme

Tulburare somatoformă, nespecificată

Alte tulburări nevrotice

Neurastenie

Schizofrenie, tulburări schizotipale și delirante

Tulburări mentale și de comportament cauzate de consumul de substanțe psihoactive

MANAGEMENT

În tratamentul tulburărilor de somatizare, psihiatrul se confruntă cu două probleme generale. În primul rând, trebuie să se asigure că abordarea sa este în concordanță cu cea a altor medici. În al doilea rând, este necesar să vă asigurați că pacientul înțelege că simptomele sale nu sunt cauzate de o boală medicală, dar sunt totuși luate în serios.

Pentru a atinge aceste obiective, somatologul este obligat să explice pacientului într-o formă accesibilă scopurile și rezultatele examinărilor, precum și să indice care importanţă poate avea o evaluare psihologică a stării sale. Psihiatrul trebuie să fie conștient de rezultatele examinărilor somatice, precum și de ce fel de explicații și recomandări a primit pacientul de la alți clinicieni.

Evaluarea stării

Mulți pacienți le este foarte greu să se împace cu ideea că simptomele lor somatice pot avea cauze psihologice și că ar trebui să consulte un psihiatru. Prin urmare, în astfel de cazuri, clinicianul necesită tact și sensibilitate deosebite; Trebuie găsită abordarea potrivită pentru fiecare pacient. După cum sa menționat deja, este important să aflați opinia pacientului cu privire la cauzele simptomelor și să discutați serios versiunea sa. Pacientul trebuie să fie sigur că medicul nu se îndoiește de realitatea simptomelor sale. Somatologii și psihiatrii trebuie să lucreze împreună pentru a dezvolta o abordare coerentă și coerentă. Este urmată procedura obișnuită pentru luarea anamnezei și evaluarea stării pacientului, deși pot fi necesare unele modificări în timpul procesului de interviu pentru a se potrivi pacientului. Este necesar să se acorde atenție oricăror gânduri sau manifestări de comportament specific care însoțesc simptomele somatice ale pacientului, precum și reacția rudelor. Este important să obțineți informații nu numai de la pacientul însuși, ci și de la alți informatori.

Trebuie subliniat un punct important referitor la diagnostic. În cazurile în care un pacient are simptome fizice inexplicabile, un diagnostic psihiatric poate fi pus numai dacă există motive pozitive pentru aceasta (adică simptome psihopatologice). Nu trebuie să presupunem că, dacă simptomele somatice apar în legătură cu evenimente stresante, atunci ele au în mod necesar o origine psihologică. La urma urmei, astfel de evenimente se întâmplă destul de des și este probabil să coincidă în timp cu o boală somatică care nu a fost încă diagnosticată, dar s-a dezvoltat deja suficient pentru a da astfel de simptome. Atunci când se pune un diagnostic de tulburare mintală, trebuie urmate aceleași criterii stricte ca atunci când se decide dacă o persoană este sănătoasă din punct de vedere fizic sau bolnavă.

Tratament

Mulți pacienți cu plângeri somatice apelează în mod persistent la instituțiile medicale, solicitând reexaminare și solicitând atenție. Dacă toate procedurile necesare au fost deja efectuate, atunci pacientul în astfel de cazuri ar trebui să fie clar că nu sunt necesare examinări suplimentare. Acest lucru ar trebui afirmat ferm și cu autoritate, exprimându-și, în același timp, dorința de a discuta problema sferei cercetării și de a analiza în comun rezultatele obținute. După această clarificare, sarcina principală este de a efectua un tratament psihologic în combinație cu tratamentul oricărei boli somatice concomitente.

Este important să evitați argumentele despre cauzele simptomelor. Mulți dintre pacienți, care nu sunt pe deplin de acord că simptomele pe care le au se datorează unor cauze psihologice, recunosc în același timp de bunăvoie că factorii psihologici le pot influența percepția asupra acestor simptome. Pe viitor, astfel de pacienți percep adesea pozitiv oferta de a-i ajuta să învețe să trăiască o viață mai activă, mai împlinită în prezența acestor simptome, să se adapteze la ele. În cazuri recente, explicația și sprijinul funcționează de obicei bine, dar în cazurile cronice aceste măsuri rareori ajută; uneori, după clarificări repetate, plângerile chiar se intensifică (vezi: Salkovskis, Warwick 1986).

Tratamentul specific trebuie să se bazeze pe înțelegerea dificultăților individuale ale pacientului; aceasta poate include prescrierea de antidepresive, utilizarea unor metode comportamentale speciale, în special cele care vizează eliminarea anxietății și terapia cognitivă.

TULBURĂRI SOMATFORME

Tulburare somatizată

Conform DSM-IIIR, principala caracteristică a unei tulburări somatice este plângerile somatice multiple de-a lungul mai multor ani, care încep înainte de vârsta de 30 de ani. Criteriile de diagnostic DSM-IIIR furnizează o listă de simptome somatice care include 31 de itemi; un diagnostic necesită prezența plângerilor a cel puțin 13 dintre aceștia, cu condiția ca aceste simptome să nu poată fi explicate prin patologia organică sau mecanisme fiziopatologice și să se manifeste nu numai în timpul atacurilor de panică. Disconfortul pacientului îl obligă să „ia medicamente (dar amintiți-vă că administrarea de aspirină și alte analgezice nu este considerată un semn al unei tulburări), să consulte un medic sau să facă schimbări drastice în stilul său de viață”.

Descrierea unui astfel de sindrom a fost prezentată pentru prima dată de un grup de psihiatri care au efectuat cercetări în St. Louis (SUA) (Perley, Guze 1962). Acest sindrom a fost considerat o formă de isterie și a fost numit sindromul Briquet (Briquet) în onoarea medicului francez din secolul al XIX-lea care a scris o monografie importantă despre isterie (deși nu a descris exact sindromul care a fost numit după el).

Grupul St. Louis credea că există o legătură genetică între tulburarea de somatizare la femei și sociopatie și alcoolism la rudele lor de sex masculin. Rezultatele observațiilor ulterioare și datele obținute în studiul familiilor, conform acelorași autori, indică faptul că tulburarea de somatizare este un singur sindrom stabil (Guze et al. 1986). Cu toate acestea, această concluzie este îndoielnică, deoarece există cazuri în rândul pacienților diagnosticați cu o tulburare de somatizare care îndeplinesc criteriile pentru alte diagnostice DSM-III (Liskow și colab. 1986).

Prevalența tulburării de somatizare nu a fost stabilită, dar se știe că este mult mai frecventă la femei decât la bărbați. Fluxul este intermitent; prognosticul este prost (vezi: Cloninger 1986). Boala este dificil de tratat, dar dacă pacientul este consultat de același medic pentru o perioadă lungă de timp, iar numărul de studii este redus la minimum necesar, acest lucru scade adesea frecvența vizitelor pacientului la serviciile medicale și îi îmbunătățește funcționalitatea. stare (vezi: Smith et al. 1986).

tulburare de conversie

Simptomele de conversie sunt frecvente la persoanele care vizitează medicii. Tulburările de conversie (disociative), așa cum sunt definite în DSM-IIIR și ICD-10, sunt mult mai puțin frecvente. Dintre internările în spital, pacienții cu acest diagnostic reprezintă doar 1% (vezi: Mayou, Hawton 1986), deși sindroame acute de conversie, cum ar fi amnezia, dificultatea de mers, tulburări senzoriale des întâlnit în secțiile de urgență. În acest manual, tulburările de conversie și tratamentul lor sunt descrise în Cap. 7 (cm). Durerea cronică legată de tulburarea de conversie este discutată mai târziu în acest capitol (vezi).

tulburare de durere somatoformă

Aceasta este o categorie specială pentru pacienții cu durere cronică care nu se datorează vreunei tulburări mintale somatice sau specifice (vezi: Williams, Spitzer 1982). Conform DSM-IIIR, tulburarea dominantă în această tulburare este preocuparea pacientului pentru durere timp de cel puțin șase luni; totuși, examinările relevante fie nu evidențiază o patologie organică sau mecanisme fiziopatologice care ar putea explica prezența durerii, fie, dacă este detectată o astfel de patologie organică, durerea resimțită de pacient sau afectarea funcționării sociale sau a activității profesionale asociate cu se dovedește a fi mult mai grav decât ar trebui să fie de așteptat în prezența anomaliilor somatice. Pentru mai multe informații despre sindroamele dureroase, vezi

Ipohondrie

DSM-IIIR definește ipohondria ca fiind „preocuparea (preocuparea) cu teama sau credința în prezența posibilă a unei boli grave, pe baza faptului că pacientul interpretează diverse manifestări somatice, senzații ca indicative ale unei boli somatice. Examenul fizic adecvat nu confirmă prezența vreunei tulburări fizice care ar putea provoca astfel de semne sau senzații fizice sau ar justifica interpretarea lor ca dovadă a existenței unei boli. Temerile cu privire la o posibilă boală sau încrederea în prezența acesteia persistă, în ciuda tuturor explicațiilor lucrătorilor medicali, în ciuda eforturilor lor de a descuraja pacientul. În plus, sunt stipulate condiții pentru excluderea pacienților cu tulburare de panică sau iluzii și este, de asemenea, indicat ca diagnosticul de ipocondrie să fie pus dacă se prezintă plângeri de natură adecvată timp de cel puțin șase luni.

Întrebarea dacă ipocondria ar trebui plasată într-o categorie de diagnostic separată a fost controversată în trecut. Gillespie (1928) și alți autori au remarcat că diagnosticul sindromului hipocondriac nevrotic primar este comun în practica psihiatrică. Kenyon (1964), analizând înregistrările din anamneza pacienţilor cu un astfel de diagnostic pus în spitalul Maudsley, a constatat că cei mai mulţi dintre ei, aparent, aveau ca principală boală o tulburare depresivă. El a ajuns la concluzia că nu are sens să adere în continuare la conceptul de sindrom ipocondriac primar. Cu toate acestea, această concluzie sa bazat pe rezultatele unui studiu asupra pacienților internați într-un spital de psihiatrie de specialitate. Potrivit majorității psihiatrilor de spitale generali, unii pacienți cu simptome fizice cronice sunt cel mai bine clasificați în mod specific ca ipocondrie, așa cum este definită de DSM-IIIR, sau tulburare ipohondrială de către ICD-10.

Dismorfofobie

Sindromul dismorfofobie a fost descris pentru prima dată de Morselli (1886) ca „ideea subiectivă prezentă la pacient despre deformarea pe care se presupune că o are, un defect fizic care, după cum i se pare, este vizibil pentru alții”. Pacientul tipic cu tulburare dismorfică corporală este convins că o parte a corpului său este fie prea mare, fie prea mică, fie urâtă. Alte persoane găsesc aspectul său destul de normal sau recunosc prezența unei mici anomalii nesemnificative (în acest din urmă caz, uneori este dificil să se decidă dacă îngrijorarea pacientului din cauza acestui defect este proporțională cu un motiv real). Pacienții se plâng de obicei de forma urâtă sau de dimensiunea anormală a nasului, urechilor, gurii, glandelor mamare, feselor și penisului, dar, în principiu, orice altă parte a corpului poate fi obiectul unei astfel de preocupări. Adesea pacientul este absorbit în mod constant de gânduri despre „urățenia sa”, în timp ce experimentează o suferință profundă; i se pare că toți cei din jur sunt atenți la defectul, în prezența căruia este convins, și discută între ei defectul său fizic. El poate considera „urâțenia” cauza tuturor dificultăților și eșecurilor vieții sale, argumentând, de exemplu, că dacă ar avea un nas mai frumos, ar avea mai mult succes în muncă, viața socială și în relațiile sexuale.

Unii pacienți cu acest sindrom îndeplinesc criteriile de diagnostic pentru alte tulburări. Deci, Hay (1970b), după ce a studiat 17 pacienți (12 bărbați și 5 femei) cu această afecțiune, a descoperit că unsprezece dintre ei aveau o tulburare severă de personalitate, cinci aveau schizofrenie și unul avea o tulburare depresivă. La pacienții cu tulburări psihice, concentrarea descrisă mai sus asupra „urățeniei” cuiva este de obicei delirante, iar la cei care suferă de tulburări de personalitate, de regulă, este o idee supraevaluată (vezi: McKenna 1984).

Există foarte puține descrieri ale formelor severe ale sindromului în literatura psihiatrică, dar cazurile relativ ușoare de tulburare dismorfică corporală sunt destul de frecvente, mai ales în clinicile de chirurgie plastică și în practica dermatologilor. DSM-IIIR introduce o nouă categorie - tulburare dismorfică corporală(dismorfofobie), - destinat cazurilor în care dismorfofobia nu este secundară nici unei alte tulburări mintale. Acest termen, prin definiție, se referă la „concentrarea asupra unui defect imaginar în aparență”, în care „încrederea în prezența unui astfel de defect nu atinge intensitatea caracteristică convingerii delirante”. Valabilitatea plasării acestui sindrom într-o categorie separată nu poate fi considerată încă dovedită.

Dismorfofobia în majoritatea cazurilor este dificil de tratat. Dacă există o tulburare psihică concomitentă, aceasta trebuie tratată în mod obișnuit, oferind pacientului ajutor psihologic și sprijin pentru orice dificultăți de natură profesională, socială și sexuală. Ar trebui să fie cât mai tact posibil să îi explici pacientului că, de fapt, nu are o deformare și că uneori o persoană își poate forma o idee distorsionată a propriei sale înfățișări, de exemplu, din cauza declarațiilor altora. oameni auziți și înțeleși greșit de el. Unii pacienți sunt ajutați de o astfel de reasigurare, combinată cu sprijin pe termen lung, dar mulți nu reușesc să obțină nicio îmbunătățire.

Chirurgia estetică este cel mai adesea contraindicată la astfel de pacienți, cu excepția cazului în care aceștia au defecte foarte reale de aspect, dar uneori intervenția chirurgicală poate ajuta radical pacienții cu defecte minore (Hay, Heather 1973). Există, deși relativ rare, cazuri în care o persoană care a suferit o intervenție chirurgicală plastică rămâne complet nemulțumită de rezultatele acesteia. Selectați pacienți pentru intervenție chirurgicală foarte greu. Înainte de a lua o decizie adecvată, este necesar să aflați exact ce așteptări pacientul de la o astfel de operație, să analizați cu atenție informațiile primite și să evaluați prognosticul (vezi: Frank 1985 - recenzie).

TULBURARE ARTIFICIALĂ (PROVOZATĂ ARTIFICIAL, PATOMMICRICĂ).

Categoria tulburărilor artificiale din DSM-IIIR acoperă „inducerea sau simularea intenționată a simptomelor somatice și psihologice care pot fi determinate de nevoia de a juca rolul pacientului”. Există trei subcategorii: pentru cazurile cu simptome doar psihologice, doar cu simptome somatice și pentru cazurile în care ambele sunt prezente. Forma extremă a tulburării este cunoscută în mod obișnuit ca sindromul Munchausen (vezi mai jos). Spre deosebire de simulare, o supărare artificială nu este asociată cu niciun stimul extern, cum ar fi un interes pentru compensarea monetară.

Reich și Gottfried (1983) au descris 41 de cazuri, iar printre pacienții examinați de aceștia au fost 30 de femei. Majoritatea acestor pacienți lucrau în specialități legate de medicină. Cazurile studiate pot fi împărțite în patru grupe clinice principale: infecții cauzate de pacientul însuși; simularea anumitor boli în absența unor tulburări reale; răni menținute cronic; auto-tratament. Mulți pacienți și-au exprimat dorința de a fi supuși unui examen psihologic și a unui curs de tratament.

Cele mai frecvente sindroame de tulburare artificială includ dermatita indusă artificial (Sneddon 1983), pirexia de origine necunoscută, tulburarea hemoragică (Ratnoff 1980) și diabetul labil (Schade și colab. 1985). Sindroamele psihologice includ simularea de psihoză (Nau 1983) sau durerea din cauza pierderii percepute. (A se vedea: Folks, Freeman 1985 pentru o revizuire a tulburărilor artificiale).

sindromul Munchausen

Asher (1951) a inventat termenul de „sindrom Munchausen” pentru cazurile în care pacientul „vine la spital cu ceea ce pare a fi o boală acută, tablou clinic care este completată de o anamneză complet plauzibilă sau dramatizată. De obicei, poveștile spuse de un astfel de pacient sunt construite în principal pe minciuni. Curând se dovedește că a reușit deja să viziteze multe spitale, după ce a înșelat un număr uimitor de lucrători medicali și aproape întotdeauna a fost externat din clinică împotriva recomandărilor medicilor, provocând anterior un scandal urât medicilor și asistentelor. Pacienții cu această afecțiune tind să aibă multe cicatrici, care este una dintre cele mai caracteristice trăsături.”

Sindromul Munchausen apare în principal în adolescent; este mai frecventă la bărbați decât la femei. Pot fi prezente simptome de orice fel, inclusiv psihopatologice; ele sunt însoțite de minciuni grosolane (pseudologia fantastica) care implică nume fictive și istoric medical inventat (vezi King și Ford 1988). Unii pacienți cu acest sindrom se rănesc intenționat; apare și autoinfecția intenționată. Mulți dintre acești pacienți necesită analgezice puternice. Adesea încearcă să împiedice medicii să obțină informații obiective despre ei și să prevină testele de diagnosticare.

Sunt postate mereu înainte de termen. La primirea mai multor informatii complete despre pacient, se dezvăluie că în trecut a simulat în mod repetat diverse boli.

Astfel de pacienți suferă de o tulburare profundă de personalitate și raportează adesea privare, dureri și greutăți îndurate în perioadele timpurii viaţă. Prognosticul este incert, dar rezultatul pare să fie mai des prost; Într-adevăr, există publicații despre tratament de succes sindrom, dar astfel de cazuri sunt rare.

Sindromul Munchausen prin proxy

Meadow (1985) a descris o formă de maltratare a copilului în care părinții oferă informații false despre simptomele care se presupune că au fost observate la copilul lor și uneori falsifică semnele bolii. Ei caută multiple examinări medicale ale stării copilului și un curs de tratament, care de fapt nu este necesar. Cel mai adesea, în astfel de cazuri, părinții declară prezența semnelor neurologice, sângerări și erupții cutanate de diferite tipuri. Uneori, copiii înșiși sunt implicați în cauzarea anumitor simptome și semne. Sindromul este întotdeauna asociat cu riscul de rău pentru copii, inclusiv întreruperea învățării și dezvoltare sociala. Prognoza, cel mai probabil, nefavorabilă; unii indivizi expuși la tratamentul descris în copilărie pot dezvolta sindromul Munchausen până la vârsta adultă (Meadow 1985).

SIMULARE

Simularea este imitarea sau exagerarea deliberată a simptomelor în scopul înșelăciunii. În DSM-IIIR, simularea este clasificată pe axa V și, prin definiție, diferă de tulburarea artificială (patomimică) prin prezența stimulilor externi care motivează prezentarea simptomelor cauzate intenționat, în timp ce în tulburarea artificială nu există astfel de stimuli externi, iar comportament similar este determinat doar de o nevoie psihologică internă să joace rolul pacientului. Simularea este observată cel mai adesea în rândul prizonierilor, militarilor și, de asemenea, printre cei care solicită despăgubiri bănești în legătură cu un accident. Înainte de a lua o decizie finală cu privire la simulare, este imperativ să efectuați un examen medical complet. Dacă se pune în cele din urmă un astfel de diagnostic, pacientul trebuie informat cu tact despre rezultatele examinării și concluziile medicului. Ar trebui încurajat să caute metode mai adecvate de rezolvare a problemelor care au determinat încercarea de simulare; in acelasi timp, medicul trebuie sa ia toate masurile posibile pentru a pastra reputatia pacientului.