Laparoscopia (din altă greacă „laparo” - uterul, „scopie” - mă uit) se referă la tipul modern de tratament chirurgical cu traumatisme scăzut al patologiilor organelor interne. Acest tip de tratament chirurgical este o alternativă excelentă operațiuni tradiționale, deoarece este cel mai blând pentru pacient. Cu toate acestea, nu trebuie să luați cu ușurință nicio intervenție chirurgicală: la urma urmei, orice manipulare medicală poate avea complicații neplăcute. Ce trebuie să știți despre laparoscopie, care sunt punctele tari și punctele slabe ale acesteia și ce complicații pot apărea după laparoscopie.

Laparoscopia se referă la proceduri chirurgicale minim invazive. Pentru tratament, chirurgul poate intra în cavitatea abdominală prin deschideri mici (aproximativ 5-10 mm) folosind un instrument special - un laparoscop.

Laparoscopul seamănă cu un tub rigid, echipat cu o micro-camera și o sursă de lumină și conectat la un monitor. Matricele digitale din modelele moderne de laparoscop oferă imagini de înaltă precizie în timpul intervenției chirurgicale. Datorită designului său competent, laparoscopul vă permite să examinați cavitatea abdominală a pacientului și să vedeți ceea ce se află în interiorul acesteia pe monitor. În timpul unei operații laparoscopice, chirurgul controlează câmpul operator crescut de zece ori. Ca rezultat, chiar și o patologie minimă este detectată (inclusiv aderențe mici în trompele uterine).

Când se compară laparoscopia cu chirurgia convențională, acest tip de intervenție are „plusuri” evidente, constând în:

• traumatisme minime, care reduce riscul bolii adezive și accelerează recuperarea după intervenție chirurgicală;
• risc minim de infecție postoperatorie a plăgii;
• posibilitatea unei examinări detaliate a cavității abdominale;
• nu este nevoie de suturi grosiere la locul inciziilor;
• pierderi minime de sânge;
• spitalizare scurtă.

Chirurgia laparoscopică poate fi utilizată atât pentru diagnostic, cât și pentru tratament. Laparoscopia este mult mai sigură decât operațiile convenționale și este mult mai ușor de acceptat de către pacienți.

Cu toate acestea, laparoscopia nu este completă fără atribute operaționale tradiționale sub formă de anestezie, incizii și utilizarea instrumentelor chirurgicale, care uneori pot duce la diverse complicații.

Deși aparent simple, intervențiile laparoscopice au unele caracteristici și limitări. Aceste „dar” includ nuanțele asociate cu:

• posibilitatea de a efectua numai cu utilizarea de echipamente profesionale speciale și o sală de operație complet echipată;
• rolul imens al factorului uman: doar un chirurg profesionist special instruit are dreptul de a efectua laparoscopie.

Indicații pentru laparoscopie în ginecologie

Operațiile laparoscopice sunt mai des efectuate pe regiunea abdominală sau pelviană. Cu ajutorul unei tehnici similare, se efectuează operații de colecistectomie (eliminarea pietrelor din vezica biliară), gastrectomie (înlăturarea unei părți sau a întregului stomac), hernioplastie (repararea herniei) și chirurgie intestinală.

Laparoscopia este folosită în special pentru diagnostic sau tratament în ginecologie. Acest tip de intervenție minim invazivă este utilizat în aproape 90% din cazurile de operații ginecologice.

Adesea, laparoscopia le permite femeilor care și-au luat de mult rămas bun de la speranța maternității să devină mame fericite.

Indicațiile pentru laparoscopie sunt cel mai adesea cazuri de diagnostic sau tratament:

• afecțiuni ginecologice de urgență (ruperea chistului, obstrucția acestora sau sarcina extrauterină etc.);
• durere pelvină cronică;
• boala adezivă;
• leziuni uterine miomatoase;
• anomalii în dezvoltarea uterului;
• endometrioza;
• patologii ovariene (inclusiv chisturi, apoplexie, sclerocistoză sau);
• torsiunea chistului sau a ovarului însuși;
• ligatura trompelor;
• neoplasme tumorale (inclusiv chisturi);
• infertilitate de etiologie necunoscută și terapie hormonală ineficientă;
• înainte de FIV;
• conducere sau ovare;
• monitorizarea rezultatelor tratamentului.

Necesitatea utilizării laparoscopiei pentru diagnosticarea și restabilirea sănătății femeilor este pe deplin justificată de faptul că această metodă este cel mai în concordanță cu principiul operațiilor de conservare a organelor care permit unei femei să devină mamă mai târziu.

Complicații endochirurgicale în ginecologie

Mult mai rar decât în ​​cazul operațiilor convenționale, laparoscopia poate avea uneori și consecințe neprevăzute care amenință sănătatea și chiar viața pacientului. În diferite țări, complicațiile după astfel de intervenții sunt luate în considerare și evaluate diferit. De exemplu, în Statele Unite, șederea unui pacient într-un spital după o intervenție de mai mult de o zi este echivalată cu complicații.

Medicii germani țin evidența doar a cazurilor asociate cu leziuni sau leziuni în timpul laparoscopiei (intestine, Vezica urinara sau intestine). Și medicii francezi împart complicațiile în mici, mari și potențial letale. Recent, unii oameni de știință occidentali au fost îngrijorați de faptul că a crescut complicațiile urologice după intervențiile laparoscopice în ginecologie.

Contraindicații pentru laparoscopie

Ca orice operație, laparoscopia are și contraindicațiile ei. Ele sunt împărțite în absolute și relative.

Contraindicațiile absolute pentru laparoscopie în ginecologie sunt următoarele cazuri:

• stare de comă sau șoc;
• patologii cardiopulmonare severe;
• epuizarea pronunțată a corpului;
• tulburări de sângerare necorectate;
• astm bronșic sever sau hipertensiune arterială;
• renală acută insuficienta hepatica;
• tumori maligne ale ovarelor sau trompelor uterine;
• imposibilitatea acordării pacientului în poziția Trendelenburg (înclinarea mesei de operație cu capul în jos): cu leziuni cerebrale, prezența orificiilor esofagiene sau hernii diafragmatice glisante;
• hernii (diafragma, peretele abdominal anterior, linia albă a abdomenului).

Contraindicațiile relative (uneori situaționale și valabile până la eliminarea acestor probleme de sănătate) la laparoscopie sunt tulburări de sănătate sub formă de:

• sarcină mai mare de 16 săptămâni;
• peritonită difuză;
• alergie polivalentă;
• proces complex de lipire în pelvis;
• tumori ovariene cu diametrul mai mare de 14 cm;
• fibrom mai mult de 16 săptămâni;
• tulburări pronunțate ale analizelor de sânge și urină;
• ARVI (și cel puțin o lună după el).

Ce este inclus în pregătirea pentru laparoscopie

Rezultatul pozitiv al operației depinde în mare măsură de pregătirea corectă pentru laparoscopie.

Laparoscopia poate fi efectuată electiv sau urgent. În cazuri de urgență, nu există timp și oportunitate pentru a efectua pregătirea completă pentru intervenție. În astfel de situații, este mai important să salvezi viața femeii.

Înainte de o laparoscopie planificată, studiile sunt obligatorii:

• sânge (biochimic, general, coagulare, factor Rh, glucoză, boli periculoase (sifilis, hepatită, HIV);
• urina (analiza generala);
• frotiu din vagin;
• fluorografie;
• ecografie ginecologică.

Inainte de interventie se ia si concluzia terapeutului despre posibilitatea folosirii anesteziei. Medicul anestezist întreabă pacientul despre prezența alergiilor și tolerabilitatea anesteziei. Dacă este necesar, înainte de intervenție, este posibil să se utilizeze tranchilizante ușoare.

De obicei, înainte de intervenția laparoscopică, pacientul nu trebuie să mănânce timp de aproximativ 6-12 ore.

Esența laparoscopiei

După laparoscopie, pacienții sunt de obicei externați în aceeași zi cu operația sau următoarea.

După anestezie generala chirurgul face mici incizii (aproximativ 2-3 cm) langa buric. Dioxidul de carbon gazos este apoi injectat în abdomen folosind un ac Veress.

Gazul îmbunătățește vizualizarea organelor și eliberează spațiu pentru manipulări terapeutice.

Un laparoscop este introdus în cavitatea abdominală prin incizie. Imaginile organelor interne sunt vizibile pentru chirurg printr-o proiecție pe monitor.

Pe lângă laparoscop, în incizii pot fi introduse și alte instrumente chirurgicale. În plus, un manipulator poate fi introdus în vagin pentru a muta uterul în direcția dorită. După terminarea laparoscopiei, gazul este eliberat din cavitatea abdominală, apoi se aplică suturi și bandaje.

Caracteristicile perioadei postoperatorii

După operație, pacienții prezintă adesea dureri în zona inciziei, greață sau vărsături și dureri în gât de la utilizarea tubului de anestezie endotraheală. Cu toate acestea, aceste evenimente trec destul de repede.

Alte senzații ale pacienților după laparoscopie pot fi balonare sau durere în abdomen, precum și durere la nivelul umerilor timp de 1-7 zile. În acest caz, de obicei sunt prescrise analgezice.

Adesea, femeile în primele zile după laparoscopie au scurgeri vaginale sângeroase. În curând acest fenomen va trece.

Recuperarea după laparoscopie durează de obicei aproximativ 5-7 zile.

Cauzele complicațiilor după laparoscopie

Deși laparoscopia este una dintre cele mai multe metode sigure intervenții chirurgicale, dar orice operație are proprii factori de risc. Pentru finalizarea cu succes a laparoscopiei, mulți factori importanți trebuie să „crească împreună”, deoarece pur și simplu nu există fleacuri în chirurgie.

Una dintre principalele condiții pentru succesul operațiilor laparoscopice este înaltă pricepere a chirurgului.

Oamenii de știință străini au calculat că pentru a obține calificări înalte în domeniul chirurgiei laparoscopice, un specialist are nevoie de o practică laparoscopică serioasă. Pentru a face acest lucru, chirurgul trebuie să efectueze cel puțin 4-5 laparoscopii pe săptămână timp de 5-7 ani.

Luați în considerare care sunt cauzele posibilelor complicații în timpul laparoscopiei. Cel mai adesea, astfel de probleme pot apărea în următoarele cazuri:

1. Încălcarea de către pacient a recomandărilor medicale înainte sau după operație.
2. Încălcări medicale (de exemplu, regulile de salubrizare a cavității abdominale).
3. Accesarea proceselor inflamatorii.
4. Probleme asociate cu administrarea anesteziei.

Operațiile laparoscopice sunt clasificate ca fiind complexe din cauza lipsei capacității de a controla starea organelor interne (cum este cazul operațiilor deschise) și a efectuării multor manipulări „orb”.

Principalii factori care contribuie la apariția complicațiilor sunt:

1. Complexitatea tehnologică a operațiunii. Dacă în momentul intervenției cel puțin un dispozitiv din sistemul optic eșuează, acesta este plin de acțiuni incorecte ale chirurgului. Adesea, atunci când echipamentul se defectează, este necesar să treceți la operațiunile deschise.
2. Îngustarea câmpului vizual atunci când utilizați un laparoscop, ceea ce nu vă permite să vedeți ce se întâmplă în afara dispozitivului.
3. Imposibilitatea folosirii senzațiilor tactile, prin care chirurgul distinge țesuturile alterate patologic.
4. Erori de percepție vizuală din cauza dificultății de a trece de la vederea tridimensională obișnuită la cea bidimensională (prin ocularul unui laparoscop).

Principalele tipuri de complicații și cauzele acestora

Comparativ cu cele convenționale, operațiile laparoscopice au complicații mai ușoare și mai puțin frecvente.

Luați în considerare principalele complicații care pot apărea după laparoscopie.

Complicații ale sistemului respirator și cardiovascular

Aceste complicații pot fi legate de:

• mișcări limitate ale plămânilor din cauza presiunii diafragmatice create artificial și a depresiei sistemului nervos central;
• efectul negativ al dioxidului de carbon asupra miocardului și a nivelului de presiune;
• depresie respiratorie din cauza deteriorării mișcării diafragmei din cauza supraîntinderii acesteia în momentul operației;
• o scădere a circulației venoase din cauza acumulării de sânge în venele pelvisului și ale extremităților inferioare;
• ischemie a cavității abdominale și scăderea volumului pulmonar datorită comprimării artificiale a mediastinului;
• influență negativă poziție forțată bolnav.

Astfel de încălcări la momentul laparoscopiei pot duce la complicații grave, cum ar fi pneumonia, riscul de atac de cord sau stop respirator.

De asemenea, este posibil să se dezvolte pneumo- sau hidrotorax datorită pătrunderii de gaz sau lichid în plămâni prin defecte diafragmatice.

Prevenirea

Este sarcina resuscitatorilor și anestezilor să prevină tulburările cardiopulmonare. În momentul intervenției chirurgicale și imediat după aceasta, trebuie monitorizate presiunea, gazele din sânge, pulsul și cardiograma. Deși dioxidul de carbon reduce riscul de rănire a organelor, poate afecta presiunea. Prin urmare, „nucleele” folosesc cel mai mult nivel scăzut presiunea dioxidului de carbon.

Dacă operația a durat mai mult de 1 oră, se face adesea o radiografie toracică pentru a exclude și a detecta complicațiile pulmonare.

Complicații trombotice

Formarea cheagurilor de sânge este asociată cu tulburări de coagulare a sângelui (tromboflebită, flebotromboză) la nivelul pelvisului și extremităților inferioare. O patologie deosebit de periculoasă este embolia pulmonară.

Mai predispuse la complicații trombotice sunt femeile în vârstă și pacienții cu patologie cardiovasculară(cu defecte cardiace, hipertensiune arterială, ateroscleroză, obezitate, boala varicoasa a suferit un atac de cord).

Astfel de complicații sunt asociate cu astfel de factori predispozanți:

• poziție pe masa de operație a pacientului (cu capul ridicat);
• durata operației;
• cresterea artificiala a presiunii intraabdominale datorita pomparii gazului in cavitatea abdominala (pneumoperitoneu).

Prevenirea

Pentru a preveni aceste complicații, se folosesc metode:

1. Introducerea heparinei (un medicament anticoagulant) la 5000 UI la fiecare 12 ore după terminarea operației (sau fraxiparină o dată pe zi).
2. Impunerea unui bandaj elastic pe membrele inferioare înainte și după operație sau un alt tip de pneumocompresie a picioarelor în momentul intervenției chirurgicale.

Complicații asociate cu crearea pneumoperitoneului în momentul laparoscopiei

Pneumoperitoneul este introducerea de gaz în cavitatea abdominală (crearea artificială a colapsului). Acest lucru este necesar pentru laparoscopie, dar poate reprezenta o amenințare pentru pacient. Ca urmare, atât gazul în sine, cât și deteriorarea mecanică a organelor în timpul administrării acestuia pot cauza probleme pentru sănătatea pacientului. Consecințele acestor încălcări pot fi fenomene:

• Pătrunderea gazului în țesutul subcutanat, epiploon sau ligament al ficatului pacientului. (Acest lucru este ușor de remediat și nu prezintă un risc special pentru sănătate.)
• Intrarea gazului în sistemul venos (embolie gazoasă). Aceasta este o condiție periculoasă care necesită asistență medicală imediată. Când apare o embolie gazoasă, se folosesc metode:

1. Încetarea injecției de gaz și introducerea oxigenului.
2. Rotirea urgentă a pacientului pe partea stângă cu ridicarea capătului piciorului mesei.
3. Măsuri de aspirație și resuscitare pentru eliminarea gazelor.

Leziuni mecanice ale vaselor de sânge și organelor, arsuri în timpul laparoscopiei

Leziunile vasculare pot apărea în timpul acestei operații nu mai mult de 2% din cazuri. Acest lucru se datorează faptului că, periodic, chirurgul este forțat să introducă instrumente în cavitatea corpului „orb”.

Arsurile organelor interne sunt asociate cu o imagine de ansamblu minimă a câmpului chirurgical. Acest lucru contribuie și la defectele uneltelor. O arsură neobservată poate duce la necroză tisulară sau peritonită.

Leziunile vasculare pot fi de o complexitate diferită. De exemplu, deteriorarea vaselor peretelui abdominal anterior nu amenință viața pacientului, dar poate duce ulterior la hematoame cu risc de supurație. Dar leziunile vaselor mari (vena cavă, aorta, arterele iliace etc.) sunt foarte grave și necesită măsuri urgente de salvare a vieții. Vasele pot fi rănite atunci când sunt injectate instrumente chirurgicale(bisturiu, trocar, ac Veress etc.)

Prevenirea

Rănile vaselor principale pot duce la moartea pacientului. Prin urmare, există o serie de măsuri care reduc riscul unor astfel de complicații și constau în:

1. examinarea cavității abdominale înainte de laparoscopie;
2. utilizarea laparoscopiei deschise (fără injectare de gaz) în toate cazurile dificile;
3. respectarea regulilor de siguranță pentru electrocoagularea vaselor, verificarea izolației electrice a instrumentelor;
4. trecerea la o operație deschisă și implicarea specialiștilor pentru eliminarea problemei (resuscitator, chirurg vascular etc.);
5. utilizarea capacelor speciale de protecție pentru stiluri, un miez contondent pentru acul Veress și teste speciale înainte de introducerea instrumentelor.

Alte complicații după laparoscopie

În plus față de complicațiile tipice de mai sus, ocazional apar complicații cu această procedură, al căror procent este scăzut:

• Supurație în jurul plăgii trocarului. Poate apărea din cauza unei încălcări a asepsiei în momentul intervenției chirurgicale, a imunității scăzute și a comportamentului pacientului însuși. Uneori, pacienții înșiși încalcă prescripțiile medicului în prima zi după operație.

Pentru a preveni astfel de complicații, este important să respectați repausul la pat și să manipulați cu atenție cateterul din rană, prevenind căderea acestuia. Dacă cateterul cade, există un risc mare de infecție în jurul plăgii trocarului. Respectarea regimului este importantă pentru vindecarea normală a rănilor.

• Metastaze în zona găurilor de trocar. Această complicație este posibilă atunci când un organ afectat de celulele canceroase este îndepărtat. Prin urmare, înainte de laparoscopie, se efectuează teste pentru a exclude oncologia. De asemenea, pentru toate manipulările din momentul laparoscopiei, se folosesc recipiente ermetice din plastic pentru a plasa acolo organul îndepărtat sau o parte din acesta. Dezavantajul unor astfel de containere este costul lor ridicat.
• Herniile. Herniile sunt consecințe rare pe termen lung ale laparoscopiei. Pentru a preveni acest lucru, chirurgul trebuie să închidă toate găurile postoperatorii mai mari de 1 cm în diametru. În plus, medicul folosește metoda de palpare obligatorie pentru a identifica rănile invizibile.

Ca nimeni altul, laparoscopia nu poate fi numită o intervenție garantată împotriva tuturor complicațiilor. Totuși, o alternativă la această intervenție cruntă este o operație clasică, ale cărei complicații sunt de multe ori mai mari. Dacă laparoscopia este efectuată de un chirurg și anestezist înalt calificat, în conformitate cu toate regulile, în conformitate cu un plan operațional clar, atunci complicațiile din timpul acestei manipulări sunt reduse la zero. Nu trebuie să vă fie frică de laparoscopie, deoarece în orice circumstanțe neprevăzute la momentul implementării acesteia, chirurgul poate corecta cu ușurință situația trecând la intervenția chirurgicală tradițională.

Laparoscopie - Examinarea organelor abdominale cu ajutorul unui endoscop introdus prin peretele abdominal anterior. Laparoscopie - unul dintre metode endoscopice folosit in ginecologie.

Metoda de examinare optică a cavității abdominale (ventroscopia) a fost propusă pentru prima dată în 1901 în Rusia de către medicul ginecolog D.O. Ottom. Ulterior, oamenii de știință autohtoni și străini au dezvoltat și introdus laparoscopia pentru diagnosticul și tratamentul diferitelor boli ale cavității abdominale. Pentru prima dată, o operație ginecologică laparoscopică a fost efectuată în 1944 de către R. Palmer.

SINONIME DE LAPAROSCOPIE

Peritoneoscopie, ventroscopie.

JUSTIFICAREA LAPAROSCOPIEI

Laparoscopia oferă o vedere mult mai bună a organelor abdominale în comparație cu incizia peretelui abdominal anterior, datorită măririi optice a organelor examinate de mai multe ori și, de asemenea, vă permite să vizualizați toate etajele cavității abdominale și spațiul retroperitoneal, și, dacă este necesar, efectuați o intervenție chirurgicală.

SCOPUL LAPAROSCOPIEI

Laparoscopia modernă este considerată o metodă de diagnostic și tratament pentru aproape toate bolile ginecologice și, de asemenea, permite diagnosticul diferențial între patologia chirurgicală și cea ginecologică.

INDICAȚII PENTRU LAPAROSCOPIE

În prezent, următoarele indicații pentru laparoscopie au fost testate și puse în practică.

• Citirile planificate:

1. tumori și formațiuni asemănătoare tumorilor ale ovarelor;
2. endometrioza genitală;
3. malformații ale organelor genitale interne;
4. durere în abdomenul inferior de etiologie necunoscută;
5. crearea obstrucției artificiale a trompelor uterine.

• Indicații pentru laparoscopia de urgență:

1. sarcina extrauterina;
2. apoplexie ovariană;
3. PID;
4. suspiciunea de torsiune a piciorului sau ruptura unei formațiuni asemănătoare unei tumori sau a unei tumori ovariene, precum și torsiune a fibroamelor subseroase;
5. diagnostic diferențial între patologia acută chirurgicală și patologia ginecologică.

CONTRAINDICAȚIILE LAPAROSCOPIEI

Contraindicațiile laparoscopiei și operațiilor laparoscopice depind de mulți factori și, în primul rând, de nivelul de pregătire și experiență a chirurgului, de dotarea blocului de operație cu echipament și instrumentar endoscopic, chirurgical general. Există contraindicații absolute și relative.

• Contraindicatii absolute:

1. șoc hemoragic;
2. boli cardiovasculare și sistemul respiratorîn stadiul de decompensare;
3. coagulopatie necorecabilă;
4. boli în care este inacceptabilă plasarea pacientului în poziția Trendelenburg (consecințele leziunii cerebrale, afectarea vaselor cerebrale etc.);
5. insuficiență hepatică acută și cronică;
6. cancer ovarian și RMT (cu excepția monitorizării laparoscopice în timpul chimioterapiei sau radioterapiei).

• Contraindicații relative:

1. alergie polivalentă;
2. peritonită difuză;
3. proces adeziv pronunțat după operații anterioare pe organele cavității abdominale și pelvisul mic;
4. sarcina târzie (mai mult de 16-18 săptămâni);
5. suspiciunea de natură malignă a formării anexelor uterine.

• De asemenea, contraindicațiile pentru implementarea intervențiilor laparoscopice planificate sunt:

1. existente sau transferate cu mai puțin de 4 săptămâni în urmă boli infecțioase și catarale acute;
2. gradul III-IV al purității conținutului vaginal;
3. examinarea și tratamentul inadecvat al unui cuplu căsătorit până la momentul examinării endoscopice propuse planificate pentru infertilitate.

PREGĂTIREA PENTRU EXAMENUL LAPAROSCOPIC

Examenul general înainte de laparoscopie este același ca înainte de orice altă intervenție chirurgicală ginecologică. Când se efectuează o anamneză, este necesar să se acorde atenție bolilor care pot constitui o contraindicație la laparoscopie (patologie cardiovasculară, pulmonară, traumatică și boli vasculare creierul etc.).

O mare importanță înainte de intervenția laparoscopică trebuie acordată unei conversații cu pacientul despre intervenția viitoare, caracteristicile acesteia și posibilele complicații. Pacientul trebuie informat despre posibila trecere la operația abdominală, despre posibila extindere a sferei operației. Trebuie obținut consimțământul informat scris al femeii pentru operație.

Toate cele de mai sus se datorează faptului că în rândul pacienților și medicilor de specialități nechirurgicale există o opinie despre endoscopia ca operație simplă, sigură și mică. În acest sens, femeile tind să subestimeze complexitatea examinărilor endoscopice, care au același risc potențial ca orice altă intervenție chirurgicală.

Cu o laparoscopie planificată în ajunul operației, pacienta își limitează dieta la aportul de alimente lichide. O clismă de curățare este prescrisă seara înainte de operație. Prepararea medicamentelor depinde de natura bolii de bază și de operația planificată, precum și de patologia extragenitală concomitentă. METODOLOGIE

Intervențiile laparoscopice se efectuează într-un spațiu închis limitat - cavitatea abdominală. Pentru introducerea instrumentelor speciale în acest spațiu și posibilitatea unei vizualizări adecvate a tuturor organelor cavității abdominale și a pelvisului mic, este necesară extinderea volumului acestui spațiu. Acest lucru se realizează fie prin crearea unui pneumoperitoneu, fie prin ridicarea mecanică a peretelui abdominal anterior.

Pentru a crea un pneumoperitoneu, în cavitatea abdominală se injectează gaz (dioxid de carbon, protoxid de azot, heliu, argon), care ridică peretele abdominal. Gazul se administrează prin puncție directă a peretelui abdominal anterior cu un ac Veress, puncție directă cu un trocar sau laparoscopie deschisă.

Principala cerință pentru gazul insuflat în cavitatea abdominală este siguranța pacientului. Principalele condiții care asigură această cerință sunt:

• netoxicitatea absolută a gazului;
• absorbția activă a gazului de către țesuturi;
• fără efect iritant asupra țesuturilor;
• incapacitatea de a emboliza.

Toate condițiile de mai sus corespund dioxidului de carbon și protoxidului de azot. Acești compuși chimici sunt resorbiți ușor și rapid, spre deosebire de oxigen și aer, nu provoacă durere sau disconfort la pacienți (dimpotrivă, protoxidul de azot are efect analgezic) și nu formează embolii (de exemplu, dioxidul de carbon, pătrunzând în fluxul sanguin, se combină activ cu hemoglobina). În plus, dioxidul de carbon, acționând într-un anumit fel asupra centrului respirator, crește capacitatea vitală a plămânilor și, prin urmare, reduce riscul de complicații secundare ale sistemului respirator. Nu este recomandat să folosiți oxigen sau aer pentru aplicarea pneumoperitoneului!

Acul Veress este format dintr-un stilt contondent, încărcat cu arc și un ac extern ascuțit (Fig. 7–62). Presiunea aplicată acului conduce, pe măsură ce acesta trece prin straturile peretelui abdominal, pentru a scufunda stilul în interiorul acului, permițându-i acestuia din urmă să străpungă țesutul (Fig. 7-63). După ce acul trece prin peritoneu, vârful iese și protejează organele interne de răni. Gazul intră în cavitatea abdominală printr-o deschidere de-a lungul suprafeței laterale a vârfului.

Orez. 7-62. Ac Veress.

Orez. 7-63. Etapa de conducere a acului Veress.

Împreună cu comoditatea efectuării laparoscopiei, pneumoperitoneul are o serie de dezavantaje și efecte secundare importante care cresc riscul de posibile complicații în timpul laparoscopiei:

• compresia vaselor venoase ale spațiului retroperitoneal cu afectarea aportului de sânge la extremitățile inferioare și tendința de tromboză;
• încălcări ale fluxului sanguin arterial în cavitatea abdominală;
• tulburări ale activității cardiace: scăderea debitului cardiac și a indicelui cardiac, dezvoltarea aritmiilor;
• compresia diafragmei cu scăderea capacității reziduale a plămânilor, creșterea spațiului mort și dezvoltarea hipercapniei;
• rotația inimii.

Complicații imediate ale pneumoperitoneului:

• pneumotorax;
• pneumomediastin;
• pneumopericard;
• emfizem subcutanat;
• embolie gazoasă.

Alegerea locului de puncție al peretelui abdominal depinde de înălțimea și tenul pacientului, precum și de natura operațiilor anterioare. Cel mai adesea, locul pentru introducerea acului Veress și a primului trocar este ales la buric - punctul celui mai scurt de acces în cavitatea abdominală. Celălalt punct cel mai frecvent utilizat pentru introducerea acului Veress în ginecologie este zona de 3-4 cm sub marginea arcului costal stâng de-a lungul liniei medioclaviculare. Introducerea acului Veress este, în principiu, posibilă oriunde pe peretele abdominal anterior, dar este necesar să ne amintim topografia arterei epigastrice. În prezența unor operații anterioare asupra organelor abdominale, pentru puncția primară se alege un punct cât mai departe de cicatrice.

Este posibilă introducerea unui ac Veress prin fornixul posterior al vaginului dacă nu există formațiuni patologice în spațiul retrouterin.

În momentul puncției peretelui abdominal anterior cu un ac Veress sau primul trocar, pacientul trebuie să se afle pe masa de operație în poziție orizontală. După incizia pielii, peretele abdominal este ridicat cu o mână, o gheară sau o ligatură (pentru a mări distanța dintre peretele abdominal și organele abdominale) și se introduce un ac Veress sau un trocar în cavitatea abdominală la un unghi de 45- 60°. Se verifică introducerea corectă a acului Veress în cavitatea abdominală căi diferite(test de picurare, test de seringă, test hardware).

Unii chirurgi preferă puncția abdominală directă cu un trocar de 10 mm fără utilizarea unui ac Veress, care este considerată o abordare mai periculoasă (fig. 7-64). Afectarea organelor interne este posibilă atât cu un ac Veress, cât și cu un trocar, însă natura leziunii, având în vedere diametrul instrumentului, variază ca severitate.

Orez. 7-64. Introducerea directă a trocarului central.

Tehnica laparoscopiei deschise este indicată pentru riscul de afectare a organelor interne în timpul proceselor adezive în cavitatea abdominală din cauza operațiilor anterioare și a încercărilor nereușite de a introduce un ac Veress sau un trocar. Esența laparoscopiei deschise este introducerea primului trocar pentru optică prin deschiderea minilaparotomică. În ultimii ani, pentru a preveni afectarea organelor abdominale la intrarea în cavitatea abdominală în timpul procesului de lipire, s-a folosit un ac optic Veress sau un video trocar (Fig. 7-65).

Orez. 7-65. Ac optic Veress.

După puncția peretelui abdominal anterior cu un ac Veress sau un trocar, începe insuflația de gaz, mai întâi lent, cu o viteză de cel mult 1,5 l/min. Odată cu poziția corectă a acului după introducerea a 500 ml de gaz, matitatea hepatică dispare, peretele abdominal se ridică uniform. De obicei se injectează 2,5-3 litri de gaz. Pacienții cu obezitate sau cu un fizic mare pot avea nevoie de mai mult gaz (până la 8-10 litri). La momentul introducerii primului trocar, presiunea în cavitatea abdominală trebuie să fie de 15–18 mm Hg, iar în timpul operației este suficient să se mențină presiunea la nivelul de 10–12 mm Hg.

Ridicarea mecanică a peretelui abdominal (laparolifting) - laparoscopie fără gaze. Peretele abdominal anterior este ridicat folosind diverse dispozitive. Această metodă este indicată pacienților cu insuficiență cardiovasculară, boala ischemica inimă și hipertensiune arterială în stadiul II-III, antecedente de infarct miocardic, defecte cardiace, după o intervenție chirurgicală pe inimă.

Laparoscopia fără gaz are și o serie de dezavantaje: spațiul pentru efectuarea operației poate fi insuficient și inadecvat pentru o operație convenabilă, este destul de dificil să se efectueze operația la pacienții obezi în acest caz.

Cromosalpingoscopie. În toate operațiile laparoscopice pentru infertilitate este obligatorie efectuarea cromosalpingoscopiei, care constă în introducerea de albastru de metilen printr-o canulă specială introdusă în canalul cervical și cavitatea uterină. În procesul de introducere a unui colorant, se analizează procesul de umplere a trompei uterine și fluxul de albastru în cavitatea abdominală. Colul uterin este expus în oglinzi și fixat cu forceps-glonț. O sondă uterină specială proiectată de Cohen cu un limitator în formă de con este introdusă în canalul cervical și în cavitatea uterină, care este fixată de penseta de glonț.

Locația canulei depinde de poziția uterului, înclinarea nasului canulei trebuie să coincidă cu înclinarea cavității uterine. O seringă cu albastru de metilen este conectată la capătul distal al canulei. Sub presiune, albastrul este injectat în cavitatea uterină printr-o canulă, iar laparoscopia evaluează fluxul de albastru de metilen în trompele uterine și cavitatea abdominală.

INTERPRETAREA REZULTATELOR LAPAROSCOPIEI

Laparoscopul este introdus în cavitatea abdominală prin primul trocar. În primul rând, se examinează zona situată sub primul trocar pentru a exclude orice deteriorare. Apoi, mai întâi, se examinează secțiunile superioare ale cavității abdominale, acordând atenție stării diafragmei și se evaluează starea stomacului. În viitor, toate părțile cavității abdominale sunt examinate pas cu pas, acordând atenție prezenței efuziunii, formațiunilor patologice și prevalenței procesului de adeziv. Pentru o revizuire amănunțită a organelor cavității abdominale și a pelvisului mic, precum și pentru a efectua orice operații, este necesar să se introducă trocare suplimentare cu un diametru de 5 mm sau 7 mm sub control vizual. Al doilea și al treilea trocar sunt introduse în regiunile iliace. Dacă este necesar, al patrulea trocar este plasat de-a lungul liniei mediane a abdomenului la o distanță de 2/3 de la ombilic până la uter, dar nu sub linia orizontală care leagă trocarele laterale. Pentru examinarea organelor pelvine și evaluarea adecvată a acestora, pacientul este plasat în poziția Trendelenburg.

COMPLICAȚIILE LAPAROSCOPIEI

Laparoscopia, ca orice tip de intervenție chirurgicală, poate fi însoțită de complicații neprevăzute care amenință nu numai sănătatea, ci și viața pacientului.

Complicațiile specifice caracteristice accesului laparoscopic sunt:

• insuflare gazoasă extraperitoneală;
• deteriorarea vaselor peretelui abdominal anterior;
• afectarea tractului digestiv;
• embolie gazoasă;
• afectarea vaselor principale retroperitoneale.

Insuflația extraperitoneală este asociată cu introducerea de gaz în alte țesuturi decât cavitatea abdominală. Acesta poate fi stratul de grăsime subcutanat (emfizemul subcutanat), injecția de aer preperitoneal, aerul care pătrunde în țesutul omentului mare sau mezenterului (pneumomentum), precum și emfizemul mediastinal (pneumomediastin) și pneumotorax. Astfel de complicații sunt posibile cu introducerea necorespunzătoare a acului Veress, îndepărtarea frecventă a trocarelor din cavitatea abdominală, defecte sau deteriorarea diafragmei. Viața pacientului este amenințată de pneumomediastin și pneumotorax.

Tabloul clinic al leziunii principalelor vaselor retroperitoneale este asociat cu apariția sângerării masive intra-abdominale și cu creșterea hematomului rădăcinii mezenterului intestinului. Într-o astfel de situație este necesară o laparotomie mediană de urgență și implicarea chirurgilor vasculari în operație.

Deteriorarea vaselor peretelui abdominal anterior apare cel mai adesea odată cu introducerea de trocare suplimentare. Motivul apariției unor astfel de leziuni este considerat a fi alegerea greșită a punctului și direcției de inserare a trocarului, anomalii în localizarea vaselor peretelui abdominal și (sau) expansiunea varicoasă a acestora. Dacă apar astfel de complicații, măsurile terapeutice includ apăsarea vasului sau coaserea acestuia în diferite moduri.

Afectarea tractului gastrointestinal este posibilă prin introducerea unui ac Veress, trocare, disecția aderențelor sau manipularea neglijentă a instrumentelor în cavitatea abdominală. Dintre organele cavității abdominale, intestinele sunt cel mai adesea deteriorate, leziunile stomacului și ficatului sunt rareori observate. Mai des, leziunea apare atunci când există un proces adeziv în cavitatea abdominală. Adesea, astfel de leziuni rămân nerecunoscute în timpul laparoscopiei și se manifestă ulterior ca peritonită difuză, sepsis sau formarea de abcese intra-abdominale. În acest sens, leziunile electrochirurgicale sunt cele mai periculoase. Perforația în zona arsă apare cu întârziere (5-15 zile după operație).

Dacă se detectează leziuni ale tractului gastrointestinal, este indicată suturarea zonei afectate prin laparotomie sau în timpul laparoscopiei de către un chirurg endoscopist calificat.

Embolia gazoasă este o complicație rară, dar extrem de gravă a laparoscopiei, care se observă cu o frecvență de 1-2 cazuri la 10.000 de operații. Apare cu puncția directă cu un ac Veress a unuia sau altui vas, urmată de introducerea de gaz direct în pat vascular sau când o venă este rănită pe fondul unui pneumoperitoneu tensionat, când gazul intră în patul vascular printr-un defect de deschidere. În prezent, cazurile de embolie gazoasă sunt asociate mai des cu utilizarea unui laser, vârful căruia este răcit de un flux de gaz care poate pătrunde în lumenul vaselor încrucișate. Apariția emboliei gazoase se manifestă prin hipotensiune arterială bruscă, cianoză, aritmie cardiacă, hipoxie, seamănă cu tabloul clinic al infarctului miocardic și al emboliei pulmonare. Adesea, această condiție duce la moarte.

Afectarea principalelor vase retroperitoneale este una dintre cele mai periculoase complicații care poate reprezenta o amenințare imediată pentru viața pacientului. Cel mai adesea, leziunea marilor vase apare în stadiul de acces în cavitatea abdominală cu introducerea unui ac Veress sau a primului trocar. Principalele motive pentru această complicație sunt pneumoperitoneul inadecvat, inserția perpendiculară a acului Veress și a trocarelor și efortul muscular excesiv de către chirurg la introducerea trocarului.

Pentru a preveni complicațiile în timpul laparoscopiei:

• este necesară o selecție atentă a pacienților pentru intervenția chirurgicală laparoscopică, ținând cont de contraindicațiile absolute și relative;
• experiența chirurgului endoscopist trebuie să corespundă complexității intervenției chirurgicale;
• medicul ginecolog operator trebuie să evalueze critic posibilitățile de acces laparoscopic, înțelegând limitele rezoluției și limitările metodei;
• este necesară vizualizarea completă a obiectelor operate și spațiu suficient în cavitatea abdominală;
• trebuie utilizate numai instrumente și echipamente endochirurgicale care pot fi utilizate;
• este nevoie de suport anestezic adecvat;
• este necesară o abordare diferențiată a metodelor de hemostază;
• viteza de lucru a chirurgului ar trebui să corespundă naturii etapei operației: implementarea rapidă a tehnicilor de rutină, dar implementarea atentă și lentă a manipulărilor responsabile;
• cu dificultăți tehnice, complicații intraoperatorii grave și anatomie neclară, trebuie efectuată o laparotomie imediată.

colecisectomie

puncte introduceri trocare:

Trocar de manipulare 10 mm.

Trocar 5 mm. linia media-claviculară.

Trocar 5 mm. linia axilară anterioară

Trocar video

Etape operațiuni:

· Introducerea trocarelor în cavitatea abdominală în punctele de mai sus după impunerea prealabilă a peritoneului de CO 2 până la 8 mm Hg. Artă.

Examinarea totală a cavității abdominale, cu excepția bolilor concomitente

Introducerea manipulatoarelor în cavitatea abdominală pentru colecistectomie propriu-zisă

Izolarea arterei cistice și a ductului cistic

Tăierea și tranșarea ductului cistic și a arterei cistice

Evacuarea căii biliare

îndepărtarea vezicii biliare din abdomen

Drenarea cavității abdominale și cusătura rănilor peretelui abdominal anterior

În a 2-3-a zi după operație, controlul cu ultrasunete pentru prezența formațiunilor lichide în zona operației efectuate, drenurile sunt îndepărtate.

· Echipamente endoscopice auxiliare: anse, ace, pense biapsionale, cosuri Dormia, sfincterotome, canule, sonde pentru diatermocoagulare.

Laparoscopie

Aceasta este o examinare endoscopică a cavității abdominale folosind un dispozitiv optic - un laparoscop.

În 1901, medicul obstetrician-ginecolog rus D.O. Ott a fost primul care a folosit o examinare endoscopică a cavității abdominale folosind un reflector frontal, o lampă electrică și o oglindă introdusă în incizia fornixului în timpul ablației vaginale. Această metodă a fost numită ventroscopie. În 1910, profesorul asistent de la Stockholm Jacobeus a publicat un articol care evidențiază posibilitățile de examinare endoscopică a trei cavități seroase mari: abdominală, pleurală și pericardică. Prima metodă numită Jacobeus laparoscopie.

Echipamente Cu Ajutor care produs laparoscopie :

Echipament pentru impunerea pneumoperitoneului

· Laparoscop

Echipamente pentru manipulare și intervenții chirurgicale

Echipamente pentru suprapuneri pneumoperitoneu:

Pentru a perfora peretele abdominal și a introduce aer în cavitatea abdominală, aveți nevoie de:

Ac de pneumoperitoneu

Un insuflator pentru introducerea gazului în cavitatea abdominală și pentru control

Prin presiune

Reguli:

Acul trebuie să fie suficient de lung astfel încât, în prezența unui țesut bine definit al peretelui abdominal anterior, să poată fi introdus în cavitatea abdominală.

Tensiunea mușchilor abdominali, mișcările respiratorii ale pacientului nu ar trebui să provoace formarea de emfizem

Pentru aplicarea pneumoperitoneului se folosește un ac Veress. Principiul acului Veress este că atunci când acul trece prin peretele abdominal anterior, partea sa ascuțită se transformă într-un cilindru contondent. Acest lucru se întâmplă cu ajutorul unui arc, care se declanșează în momentul încetării rezistenței tisulare.

Laparoscop:

Laparoscopul este format din trei părți:

trocar

Carcasa trocarului

Optica, de același diametru ca și trocarul, care este și purtător de iluminare

Metodologie laparoscopie:

Impunerea pneumoperitoneului

Introducerea unui trocar în cavitatea abdominală

Examenul cavității abdominale.

Puncția peretelui abdominal poate fi efectuată în diferite puncte. Anterior, cel mai adesea pentru o puncție, se alegea un loc pe marginea treimii exterioare și mijlocii a liniei care leagă buricul și coloana iliacă superioară. Cel mai convenabil punct pentru introducerea acului în linia mediană este 0,5 - 1,0 cm deasupra buricului.

Când se introduce un ac în cavitatea abdominală pentru a aplica un pneumoperitoneu într-un punct, riscul de rănire a organelor abdominale este cel mai mic. Pot apărea complicații cu o puncție, mai ales dacă există distensie a intestinului sau există un organ sau o ansă mărită patologic intestinul subtire lipite la peritoneul parietal.

Introducere trocar endoscop:

Designerul laparoscopului clasic Kalka a propus 4 puncte de introducere a trocarului endoscopului:

3 cm deasupra buricului, 0,5 cm la dreapta liniei mediane

3 cm deasupra buricului, 0,5 cm la stânga liniei mediane

3 cm sub buric, 0,5 cm la dreapta liniei mediane

3 cm sub buric, 0,5 cm la stânga liniei mediane

Un alt loc pentru introducerea acului și a trocarului endoscopului este utilizat pentru a examina cavitatea abdominală a unui pacient care a suferit vreodată o intervenție chirurgicală pe organele abdominale cu o laparotomie mediană. În acest caz, se folosește un loc în mezogastrul din stânga la nivelul ombilicului de-a lungul liniei media-claviculare. Dacă se examinează cavitatea abdominală a unui pacient cu o cicatrice mediană și sigmostomie, punctul de inserare a laparoscopului este situat pe linia din stânga cicatricei sau plăgii mediane cu 2,0 - 3,0 cm și deasupra buricului cu 5,0 - 7,0. cm.După alegerea locurilor pentru introducerea trocarului cu o soluție de novocaină se infiltrează succesiv toate straturile peretelui abdominal de la piele până la peritoneu. Se infiltrează straturile peretelui abdominal, se simte trecerea acului prin peritoneu, iar apoi se realizează aspirarea cu o seringă. Dacă acul a trecut cu adevărat prin peritoneu, atunci seringa aspiră aer. Aceasta înseamnă că locul pentru introducerea endoscopului este ales corect. Dacă aerul nu intră în seringă, înseamnă că acul nu a trecut în cavitatea abdominală în timpul introducerii și este în vasul de sânge și este necesar să introduceți acul în alt loc. După controlul cu ac, se introduce un trocar endoscop în rana realizată cu un bisturiu în formă de suliță de 0,7 cm și se cere să reducă presa abdominală. Un trocar cu un capăt ascuțit trece ușor prin țesutul muscular și peritoneu. *dip-ul* resimțit poate fi determinat atunci când trocarul a trecut prin straturile peretelui abdominal. După puncția peretelui abdominal, trocarul este scos din endoscop și în cavitatea abdominală este introdusă optica endoscopului. Optica trebuie mai întâi încălzită. În același timp, presiunea gazului în cavitatea abdominală este menținută automat de către insuflator. După introducerea opticii, se efectuează o examinare a cavității abdominale.

laparoscop poate mutare în Trei directii:

Optica din cavitatea abdominală poate fi rotită în jurul circumferinței bazei unui con imaginar, al cărui vârf se află în peretele abdominal.

Optica poate fi mutată înainte și înapoi

Optica poate fi rotită în jurul propriei axe

Un medic cu suficientă experiență poate combina și combina toate cele trei mișcări și poate examina cu ușurință întreaga cavitate abdominală. Pentru a extinde limitele examinării cavității abdominale, este necesar să se schimbe poziția pacientului pe masă, rotind pacientul la stânga și la dreapta, ridicând capătul piciorului și capătul capului mesei. Prin schimbarea poziției corpului pacientului, organele alterate patologic adânc înrădăcinate, cum ar fi apendicele, sunt astfel obținute în examinare.

Inspecţie abdominale carii:

În timpul inspecției, este recomandabil să împărțiți cavitatea abdominală în șase sectoare și să examinați cu atenție aceste sectoare.

Descriere sectoare:

· Pătrat drept superior al abdomenului. Aici puteți vedea lobul drept al ficatului, vezica biliara, jumătatea dreaptă a diafragmei, parte a epiploului mare. Această zonă este delimitată în stânga de ligamentele falciforme și rotunde ale ficatului.

· Cadranul superior stâng al abdomenului. Aici se examinează lobul stâng al ficatului, suprafața anterioară a stomacului, jumătatea stângă a suprafeței inferioare a diafragmei, o parte din epiploonul mare și splina.

Peritoneul jumătății stângi a abdomenului.

Bazinul mic și organele sale. Cercetările se desfășoară pe postul Tredeleburg. Inspecția organelor genitale feminine este facilitată prin ridicarea uterului în sus prin vagin. Acest lucru se face cu un deget sau un instrument. La bărbați, la examinarea vezicii urinare, este suficient să ridicați pelvisul pe rolă.

Peritoneul jumătății drepte a abdomenului

baza cavității abdominale. Această parte a cavității abdominale este situată între marginea inferioară a ficatului și pelvisul mic. Aici puteți vedea epiploonul mare, cea mai mare parte a intestinului subțire și gros, cecumul și apendicele.

După o examinare metodică a cavității abdominale, examinați cu atenție dispozitivele utilizate în timpul studiului, clătiți-le, efectuați un tratament de presterilizare și așezați-le pentru sterilizare. Imediat după încheierea studiului, este necesară descrierea constatărilor laparoscopice. Este imposibil să amâni descrierea a ceea ce a văzut, deoarece chiar și cei mai capabili oameni pot fi modificați prin memorie și nu tot ce este necesar va fi înregistrat.

Indicatii la laparoscopie:

Ele sunt împărțite în generale și locale. În termeni generali, indicațiile pentru laparoscopie pot fi formulate astfel: se trimite la examinări laparoscopice un pacient, la care nu a fost posibilă stabilirea unui diagnostic pe baza datelor clinice și de laborator și care, folosind laparoscopia, au posibilitatea de a examinează organul afectat. În plus, trebuie să existe încredere că studiul nu va dăuna pacientului.

Laparoscopia este indicată nu numai în cazurile în care clinice, radiologice, cercetare de laborator nu se stabilește un diagnostic al unei boli, ci și în cazurile în care este necesar să se rezolve problema diagnosticului diferențial a două sau trei boli. Atunci studiile laparoscopice vor fi decisive.

Cea mai frecventă indicație pentru laparoscopie este necesitatea clarificării diagnosticului. apendicita acuta, sarcina tubară tulburată sau netulburată. O boală foarte importantă în ceea ce privește indicațiile laparoscopiei și decizia intervenției chirurgicale este pancreatita acută cu necroză pancreatică. Odată cu diferențierea pancreatitei acute cu necroză pancreatică și peritonită, devine posibilă gestionarea conservatoare a pacienților cu necroză pancreatică și recent operații endoscopice - și tratament chirurgical cu laparotomie pentru diferite tipuri de peritonită. Numărul de laparoscopii în diagnosticul necrozei pancreatice variază în medie de la 100 la 200 pe an.

Adesea, studiile sunt efectuate în legătură cu procesul inflamator al vezicii biliare și nu există dificultăți deosebite în acest caz.

Foarte complex și destul de rar este contingentul de pacienți vârstnici cu boală cronică de inimă, care a dus la aritmii. Acești pacienți vin cu dureri severe la nivelul abdomenului și examenul laparoscopic este menit să diferențieze o complicație formidabilă a fibrilației atriale - tromboza vaselor mezenterice, însoțită de necroză intestinală, de infarct acut boli miocardice sau alte boli.

În bolile stomacului și intestinelor, datele laparoscopice valoroase pot fi obținute numai dacă modificări patologice situat direct sub peretele abdominal. Formațiunile maligne ale acestor organe pot fi determinate prin alte metode. Metastazele hepatice sunt ușor de determinat laparoscopic, ceea ce poate preveni intervențiile chirurgicale inutile.

Pe diafragmă și peretele abdominal se determină deschiderile interne ale herniei. Uneori, hernia este încă determinată pe peretele abdominal exterior, iar la laparoscopie se vede inelul interior al inelului herniar.

Laparoscopie produs Cu scop permisiuni Următorul Probleme:

· Diagnosticare boli acute organele abdominale

Examinarea cavității abdominale pentru deteriorarea organelor sale în cazul rănilor penetrante ale peretelui abdominal cu stabilirea prezenței rănilor peritoneului și organelor, cu traumatism contondent abdomen cu stabilirea rănilor de organe și complicațiile acestora - sângerare și revărsare de conținut în lumenul cavității abdominale.

Dacă se efectuează laparoscopia pentru a depista orice boală, care facilitează tratamentul pacientului, și este urmată de endoscopie eveniment medical ceea ce face viața mai ușoară pacientului, atunci o astfel de laparoscopie este justificată.

Contraindicatii la laparoscopie:

Contraindicațiile vor fi toate acele cazuri în care laparoscopia este periculoasă pentru pacient și când organul care necesită examinare nu este disponibil pentru examinare laparoscopică.

La primul grup contraindicațiile - relative - includ următoarele boli:

· Toate boală gravă

· Peritonita

Abces abdominal încapsulat

・Tulburări de coagulare a sângelui

Hernii, inclusiv diafragmatice

La al doilea grup- absolut - includ:

Boala adezivă postoperatorie a cavității abdominale cu simptome obstructie intestinala si posibila fixare a anselor intestinului subtire si a peretelui abdominal anterior.

pericole și complicatii la laparoscopie:

Complicațiile pneumoperitoneului

Complicații prin puncție

Complicații asociate cu manipulatoare suplimentare

Complicații generale

Complicaţie pneumoperitoneu:

În prezent, pneumoperitoneul sau oxigenopneumoperitoneul în timpul laparoscopiei și CO 2 - peritoneul în timpul operațiilor pe organele abdominale este produs de un aparat special - un insuflator care reglează rata de alimentare cu gaz în cavitatea abdominală, volumul de gaz și presiunea în cavitatea abdominală. În cazul în care presiunea gazului în cavitatea abdominală depășește 12 - 16 mm. rt. coloană, pacientul poate dezvolta o astfel de complicație formidabilă ca * sindromul venei cave inferioare * sau, așa cum se mai numește, * sindromul de compresie al venei cave inferioare *. Când gazul este insuflat în cavitatea abdominală peste parametrii specificați, are loc compresia sistemelor de înaltă și joasă presiune. Sunt afectate în principal plexurile venoase și trunchiurile, în special vena cavă inferioară. Fluxul de sânge către compartimentele drepte ale inimii este redus brusc, iar în extremitățile inferioare este depus. Acest lucru contribuie la formarea de agregate cu posibila dezvoltare a cheagurilor de sânge și poate duce la tromboembolism. artera pulmonara sau stop cardiac. Prevenirea acestei complicații este cel mai strict control asupra injectării de gaz în cavitatea abdominală și a presiunii acestui gaz în cavitatea abdominală.

Nu atât de gravă, dar și neplăcută, este o complicație a impunerii pneumoperitoneului - emfizem subcutanat. Emfizemul apare atunci când acul pneumoperitoneului nu ajunge în cavitatea abdominală sau când pacientul iese din cavitatea abdominală. Prevenirea acestor complicații, pe de o parte, este controlul introducerii acului, diverse teste, inclusiv mingea cu o soluție, pe de altă parte, controlul asistentului asupra poziției acului.

Străpungere complicatii:

Ele pot fi atât cu introducerea unui ac pentru impunerea unui pneumoperitoneu, cât și cu introducerea unui trocar. Diferența este că trocarul este mult mai mare ca diametru decât acul. Un trocar de endoscop provoacă daune semnificativ mai mari, dar deteriorarea cu un trocar este mult mai puțin frecventă decât cu un ac. Acest fenomen se explică prin faptul că trocarul endoscopului, oricât de ascuțit ar fi, datorită grosimii sale, trece prin peretele abdominal cu o accelerație mai mică și, de regulă, împinge obstacolul.

Când endoscopul se mișcă în cavitatea abdominală, pot exista leziuni din cauza contactului direct al opticii sau instrumentelor auxiliare cu organele. Cea mai frecventă complicație este sângerarea la efectuarea unei biopsii diverse corpuri mai ales din ficat. Dar există și complicații cazuistice precum perforarea intestinului subțire necrozat cu optică în tromboza mezenterică.

General complicatii:

Pot fi la orice pacient aflat in stare de insuficienta cardiaca, respiratorie, renala, hepatica. Au existat cazuri de moarte subită la pacienții cu insuficiență renalăși un conținut ridicat de Ca în sânge cu introducerea unui gastroscop. Au existat și cazuri de infarct miocardic acut la pacienții supuși laparoscopiei. Cercetările în astfel de cazuri sunt imediat oprite, pacienților li se administrează analgezice și sunt transferați la secția de terapie intensivă a spitalului.

Parte speciala

Abdomen normal:

După introducerea endoscopului în cavitatea abdominală, se examinează lobul drept al ficatului și dimensiunile acestuia. La dimensiunea normală, capătul hepatic al ligamentului falciform abia ajunge la marginea sa în punctul de atașare. Pentru a determina dimensiunea ficatului cu marginea arcului costal. În mod normal, culoarea este constantă: poate fi roșu cărămidă, roșu-maro. Suprafața ficatului este netedă. Capsula hepatică este lucioasă și transparentă. Marginile ficatului sunt tocite și rotunjite.

Vezica biliară este determinată fie complet, fie doar o parte din ea. Bulă de umplutură și tensiune diferite. Peretele său este neted, suprafața este strălucitoare. Ligamentul semilunare poate varia ca formă și locație. De obicei, culoarea sa este galben-alb. Suprafața inferioară a diafragmei acoperă sectorul 1.

2 sector.

În spatele ligamentului falciform începe pe stânga al doilea sector. Aici sunt examinate următoarele organe: lobul stâng al ficatului, diafragma gastrică, o parte din epiploonul mare și partea superioară a peritoneului parietal. Curbura mai mică este vizibilă atunci când ficatul nu o acoperă. Peretele stomacului este acoperit cu o membrană seroasă de culoare alb-gălbui. Splina este vizibilă numai atunci când este mărită. Sub stomac este vizibilă o parte a epiploonului. Păsește tot sau o parte din colonul transvers.

3 sector.

Examinat: peritoneul parietal, căptuşind din interior peretele stâng al abdomenului. Peritoneul parietal este neted și lucios. Peritoneul este pătruns cu o rețea subțire de capilare. În zona buricului sunt vizibile pliurile ombilicale exterioare și interioare - laterale.

Bazinul poate fi văzut numai în poziția Trendelenburg. Datorită acestui fapt, epiploonul, intestinul subțire și gros se deplasează în direcția diafragmei și eliberează intrarea în pelvisul mic. Femeile sunt examinate: uterul, trompele, ovarele. La bărbați, vezica urinară și intestinul gros. La femei, permeabilitatea trompelor uterine poate fi examinată folosind un laparoscop.

al 5-lea sector.

Laparoscopul este din nou îndreptat în sus. Masa orizontală se întoarce spre stânga. Se examinează peritoneul parietal drept. Tabloul laparoscopic al acestui sector coincide complet cu tabloul sectorului 3. În acest sector se examinează de obicei locul de fixare a ligamentului falciform.

Inspecția bazei cavității peritoneale de la marginea ficatului până la intrarea în pelvisul mic. Aici puteți vedea: un epiploon mare, intestin subțire și gros, apendice, uneori parte a mezenterului. Este foarte dificil să îndepărtați apendicele pentru inspecție. În acest scop, se utilizează tehnica „canting”, propusă de endoscopiştii spitalului orăşenesc nr. 67 din Moscova.

Operația începe cu impunerea pneumoperitoneului - una dintre cele mai importante etape ale laparoscopiei. În primul rând, în această etapă apar cel mai adesea complicații precum leziunile intestinului, epiploonul, vasele mari, emfizemul subcutanat și, în al doilea rând, siguranța introducerii primului trocar („orb”), cel mai important moment, depinde asupra acurateţei acestei manipulări.în tehnica laparoscopiei. Dioxidul de carbon și protoxidul de azot sunt utilizați pentru a crea un pneumoperitoneu. Acești compuși chimici sunt resorbiți ușor și rapid, spre deosebire de oxigen și aer, nu provoacă durere sau disconfort la pacienți (dimpotrivă, protoxidul de azot are efect analgezic) și nu formează embolii (de exemplu, dioxid de carbon, pătrunzând în fluxul sanguin, se combină activ cu hemoglobina). Locul optim pentru insuflarea cu gaz în cavitatea abdominală este un punct situat în zona de intersecție a liniei mediane a abdomenului cu marginea inferioară a inelului ombilical (atunci când alegeți un punct de insuflare a gazului, locația vaselor epigastrice, aorta, vena cavă inferioară, în acest sens, zona care înconjoară inelul ombilical pe o rază de 2 cm). Injectarea de gaz în cavitatea abdominală se efectuează cu un ac Veress. O caracteristică a designului acului Veress este prezența unei mandrine elastice contondente care iese dincolo de ac în absența rezistenței externe. Acest design protejează organele abdominale de deteriorarea de către vârful acului. Tracțiunea acului se produce cu o forță constantă, fără întrerupere până la senzația efectului de „cădere prin” și apariția unui clic al mecanismului cu arc. Injectarea de gaz în cavitatea abdominală se efectuează folosind un laparoflator, care asigură controlul presiunii și al debitului de gaz.

Utilizarea laparoflator vă permite să rezolvați două probleme în același timp:

1. cand functioneaza in regim automat, aparatul opreste automat alimentarea cu gaz atunci cand rezistenta depaseste 12 mm Hg;

2. Odată cu pătrunderea nestingherită a acului în cavitatea abdominală, presiunea gazului insuflat scade față de cea inițială (așa-numita presiune negativă înregistrată pe indicatorul de presiune a gazului).

Introducerea primului trocar ("orb") este etapa cea mai critică în tehnica laparoscopiei, deoarece complicațiile sale pot fi leziuni extinse ale organelor parenchimatoase, intestinelor și vaselor mari. Prin urmare, implementarea acestei etape necesită o atenție deosebită și o abordare atentă a implementării acesteia.

Nivelul actual de dezvoltare a tehnologiei laparoscopice prevede utilizarea a două tipuri de trocare care asigură siguranța inserției „oarbe”:

1. trocarele cu mecanism de protecție seamănă cu designul acului Veress (în absența rezistenței din exterior, vârful trocarului este blocat de o siguranță contonată);

2. trocare „vizuale” – înaintarea trocarului prin toate straturile peretelui abdominal anterior este controlată de un telescop. Introducerea trocarelor suplimentare se realizează strict sub control vizual.

În tratamentul endochirurgical al bolilor uterului și anexelor acestuia, se efectuează următoarele tipuri de operații:

1. fibroame uterine

Miomectomie cu conservare a organelor;

2. endometrioza peritoneală

Coagularea (vaporizarea) focarelor de endometrioză (produse în scopul distrugerii lor);

Excizia heterotopiei cu coagularea lor ulterioară (efectuată în scopul biopsiei și distrugerii ulterioare a heterotopiei endometrioide);

Rezecția ovarului (cu endometrioză a ovarelor, chisturi ovariene endometrioide);

3. tumori benigne și formațiuni tumorale neinfecțioase ale ovarelor

Rezecția ovarelor;

Îndepărtarea ovarelor (efectuată la pacienții de vârstă premenopauză);

Îndepărtarea anexelor uterine (cu torsiunea tumorii (chistului) ovarului cu formarea unui „picior” chirurgical);

4. purulent boli inflamatorii apendice uterine

Evacuarea efuziunii patologice, igienizarea cavității abdominale cu soluții antiseptice (furacilină, clorhexidină 0,05%) sau o soluție izotonică de clorură de sodiu care conține un antibiotic sau medicamente din grupa metronidazolului;

Disecția aderențelor dintre trompele uterine, ovare și țesuturile din jur;

Deschiderea formațiunilor tubo-ovariene purulente, evacuarea puroiului, igienizarea cavității formațiunilor patologice.

Multă vreme, bolile inflamatorii acute ale uterului și anexelor au fost considerate o contraindicație absolută la laparoscopie, dar în ultimele decenii s-a dovedit oportunitatea utilizării metodelor de diagnostic și tratament endoscopic pentru această patologie. Acest lucru a făcut posibilă optimizarea semnificativă a tratamentului proceselor inflamatorii, inclusiv la pacienții cu simptome de „abdomen acut”.

Pacienții cu inflamație acută a anexelor uterine în absența efectului terapiei complexe în 12-48 de ore sunt prezentate laparoscopie diagnostică pentru a determina natura intervenției chirurgicale ulterioare, alegerea terapiei adecvate, precum și obținerea exudatului din cavitatea abdominală pentru examinarea bacteriologică și determinarea sensibilității microflorei la antibiotice. Cu fenomenele de salpingita acuta si pelvioperitonita se realizeaza igienizarea laparoscopica a organelor pelvine cu o cantitate mare de lichid (pana la 3 litri de ser fiziologic), se administreaza intraabdominal medicamente antibacteriene si proteolitice (fibrolan). Operația se încheie cu introducerea tuburilor de drenaj în cavitatea abdominală. În salpingo-ooforita acută și subacută, însoțită de un proces adeziv de severitate variabilă și de fenomene de pelvioperitonită, se efectuează laparoscopie, separarea aderențelor și igienizarea organelor pelvine.

Tactica de gestionare a pacienților cu complicații ale proceselor inflamatorii ale anexelor uterine (pyosalpinx, abcese tubo-ovariene cu peritonită) necesită o luare în considerare separată. În funcție de vârsta pacienților, necesitatea păstrării funcției de reproducere și severitatea modificărilor anatomice în structurile afectate (inclusiv absența semnelor de peritonită difuză), fie deschiderea și igienizarea piosalpinxului (cu spălare a trompe uterine cu soluții antiseptice), abces tubo-ovarian, sau se efectuează îndepărtarea acestora. Operația se încheie cu drenajul micului pelvis. În perioada postoperatorie precoce cu un interval de 1–2 zile sunt indicate 2–3 laparoscopii repetate; introducere dacă este necesar medicamente direct la focarele de infecții; separarea aderențelor, igienizarea cavității abdominale. În toate etapele perioadei postoperatorii, se efectuează terapie complexă antibacteriană, antiinflamatoare, desensibilizantă, prin perfuzie.

Sarcina tubară:

1. salpingectomie (dacă pacienta nu este interesată să păstreze funcția fertilă și/sau nu există condiții pentru intervenția chirurgicală conservatoare);

Laparoscopia ajută nu numai la stabilirea în mod fiabil a diagnosticului de sarcină tubară, ci și la determinarea unei localizări clare a ovulului fetal, a diametrului trompei uterine gravide și a cantității de pierderi de sânge. Volum tratament chirurgical depinde de mai mulți factori. Condiția pentru salpingotomie este dimensiunea oului fetal, care nu depășește, în medie, 2,5 cm, absența semnelor de germinare a vilozităților coriale în intima trompei uterine, interesul pacientului pentru menținerea funcției de reproducere. În absența acestor indicații se efectuează o tubectomie.

Infertilitate tubară peritoneală:

1. salpingo-ovarioliză (în prezența aderențelor și aderențelor care fixează trompa și ovarul, izolează ovarul de tub (infertilitate peritoneală) și/sau încalcă relațiile anatomice și topografice dintre organele pelvine);

2. fimbrioliza (cu fuziunea fimbriilor);

3. salpingostomie (pentru a restabili permeabilitatea trompei uterine atunci când aceasta este oclusă în partea distală a fiolei);

4. salpingoneostomie (este identică cu salpingostomia în ceea ce privește tehnica și procedura operației, însă, spre deosebire de aceasta din urmă, se efectuează într-un loc atipic al ampulei trompei uterine).

Aproximativ 12% dintre cuplurile de vârstă fertilă sunt infertile, iar în 30% din cazuri cauza principală a infertilității este patologia trompelor uterine, adesea de origine inflamatorie. Modificările directe ale tuburilor se reduc la obstrucție completă sau parțială, deteriorarea stratului muscular, modificări peritubale adezive, încălcări ale funcției contractile ale tuburilor, care, individual sau în diferite combinații, provoacă o încălcare sau imposibilitatea transportului oului către uterul si unele stadii de dezvoltare la trecerea prin trompele uterine.

Din păcate, conform mai multor autori, eficacitatea operațiilor pentru infertilitatea feminină determinată anatomic nu depășește, în medie, 20%, în timp ce restabilirea permeabilității anatomice este posibilă în 97% din cazuri. În același timp, frecvența sarcinii extrauterine este destul de mare - 9-10%. Ginecologii din întreaga lume nu sunt mulțumiți de rezultatele tratamentului tipurilor organice de infertilitate metode tradiționale atât conservatoare cât și chirurgicale. Deosebit de acută este problema acelor cazuri în care infertilitatea este asociată cu o încălcare a mecanismelor de transport de ovule și spermatozoizi. Cu toate acestea, dezvoltarea rapidă a noilor tehnici medicale în ultimele decenii ne permite să privim viitorul cu mai multă optimism.

Trei metode principale sunt utilizate în prezent pentru a opri sângerarea în endochirurgie:

1. ligatură (sau tăiere) vase de sânge;

2. efect termic de mare energie asupra țesuturilor biologice - electrochirurgie, radiatii laser, impact termic;

3. hemostaza medicamentoasă.

Principala metodă de hemostază endochirurgicală este electrochirurgia de înaltă frecvență. În funcție de schema de impact asupra pacientului, se disting trei tehnologii principale de electrochirurgie HF: monopolar, bipolar și monopolar monoterminal fără utilizarea unui electrod pasiv (tip monoterminal din cauza pericolului crescut pentru pacient și personal medical nu se utilizează în endoscopie).

Când se lucrează la tehnologia monopolară, ca electrod activ se folosesc diverse instrumente, având o tijă metalică izolată (clemă, disector, foarfece etc.), cu suprafața deschisă a cărei efect chirurgical se efectuează (coagulare sau disecție tisulară). Electrodul pasiv (a doua ieșire a generatorului RF) este conectat la pacient. Această tehnologie acceptă atât modurile de tăiere, cât și cele de coagulare. Disecția țesuturilor este asigurată de o densitate mare a puterii RF în zona de contact, drept urmare fluidul interstițial, în creștere bruscă în volum, se transformă instantaneu în vapori. Procesul de vaporizare distruge structura țesutului, ceea ce duce la separarea acestuia (vasele încrucișate nu sunt coagulate). Coagularea se realizează prin folosirea de curenți de înaltă frecvență cu o densitate mult mai mică, sub influența cărora are loc deshidratarea și uscarea țesutului biologic, coagularea proteinelor celulare și a sângelui, însoțită de formarea de trombi și hemostază.

Dezavantajele curentului monopolar:

1. O cerere de șoc electric către pacient în cazul încălcării regulilor de siguranță pentru utilizarea curentului monopolar.

2. creştere în termen vindecare postoperatorie răni cu formare excesivă de escare.

Tipul bipolar de electrochirurgie HF prevede conectarea simultană la locul intervenției chirurgicale a ambelor ieșiri active și pasive ale generatorului (prin urmare, instrumentele pentru tehnologia bipolară au doi electrozi izolați unul de celălalt). Esența tehnologiei bipolare este de a limita efectul curentului electric asupra țesuturilor biologice la o distanță scurtă între electrozi (2-3 mm) și, prin urmare, de a minimiza zona de deteriorare termică a țesutului. Astfel, tehnologia bipolara asigura efectul de coagulare punctuala, care este indispensabila in chirurgia plastica reconstructiva.

Modulul bipolar este metoda preferată de hemostază electrochirurgicală, deoarece are două calități indispensabile:

1. tehnologia bipolară asigură o coagulare „moale” și, în același timp, fiabilă;

2. Tipul bipolar este considerat cea mai sigură tehnologie de înaltă frecvență posibilă (așa-numita energie RF controlată).

Dezavantajele unui coagulator bipolar:

1. Contaminarea rapidă a fălcilor instrumentului cu sânge coagulat și carbonizat, care devine dielectric și împiedică trecerea curentului.

2. Necesitatea unei schimbări constante a instrumentului, adică utilizarea unui alt instrument pentru disecția țesuturilor. Hemostaza medicală (locală) este utilizată ca o completare la metoda principală de oprire a sângerării. Vasopresina (hormon antidiuretic), terlipresina, aminocaproic, aminometilbenzoic, acizii tranexamici și etamsilat sunt utilizate ca substanțe medicinale care asigură hemostaza medicală.

Deși endochirurgia este numită tehnologie minim invazivă și mai puțin traumatizantă, ea rămâne chirurgia - o specialitate în care apar greșeli, eșecuri și complicații.

Complicațiile sunt împărțite în trei grupuri:

1. Complicații ale anesteziei, complicații cardiovasculare și pulmonare (embolie cu dioxid de carbon, aritmii, hipotensiune arterială si etc.).

2. Complicații asociate cu natura bolii și tipul de operație efectuată, adică inerente intervențiilor similare în chirurgia deschisă.

3. Complicații specifice inerente doar tehnologiei endochirurgicale și neîntâlnite în chirurgia deschisă.

Acestea includ:

1. Insuflatie extraperitoneala:

emfizem subcutanat;

Pneumomentum;

Pneumomediastin.

2. Afectarea vaselor peretelui abdominal anterior.

3. Leziuni ale organelor interne.

4. Lezarea vaselor mari retroperitoneale.

5. Formarea herniilor.

Procesul de lipire este o consecință inevitabilă a oricărei operații chirurgicale. Adeziunile pot exista asimptomatic sau pot provoca boli: dureri abdominale cronice, motilitate afectata a organelor interne, obstructie intestinala acuta.

Accesul laparoscopic reduce incidența aderențelor cu 75% din următoarele motive:

1. Operarea într-un spațiu restrâns previne uscarea țesuturilor.

2. Efectul de blocare al pneumoperitoneului este însoțit de un efect hemostatic.

3. Sunt excluși factori precum praful de tifon, traumatismele manuale.

Metoda de disecție a țesuturilor - laser, electrochirurgie de înaltă frecvență, bisturiu tradițional nu afectează frecvența de formare a aderenței.

Cu toate acestea, există câteva principii de bază de care trebuie să țineți cont pentru a preveni aderările în timpul laparoscopiei:

1. Manipularea atentă a țesuturilor.

2. Hemostază precisă, în timp util și precisă.

3. Mărirea multiplă a imaginii obiectului de intervenție pentru a asigura hemostaza țintită.

4. Utilizarea instrumentelor subțiri și a suturilor nereactive.

Multă vreme nu a fost folosit pe scară largă: nu a existat suficient echipament special bun, în acest scop s-au folosit doar cistos și toracoscoape. Imperfecțiunea metodologiei a dus la numeroase erori, complicații și adesea la discreditarea metodei în sine. Dezvoltarea rapidă a fizicii, industria optică a contribuit la îmbunătățirea laparoscoapelor. Laparoscopia a fost utilizată pe scară largă abia din anii 1960.

Laparoscopie utilizat în prezent cu succes în diagnosticul traumatismelor închise ale organelor abdominale și plăgilor peretelui abdominal anterior. Laparoscopia în cazul unei leziuni abdominale închise contribuie la depistarea precoce a acestei patologii, care este dificilă din punct de vedere al diagnosticului, și la furnizarea în timp util a asistenței operaționale, pe care oamenii de știință le notează.

Este indicat pacienților cu leziuni concomitente, la care, din cauza lipsei de conștiență, este imposibilă stabilirea cauzei unei afecțiuni grave pe baza datelor clinice (comă cerebrală, colaps posthemoragic, intoxicație alcoolică). În aceste condiții, laparoscopia este o metodă mai puțin traumatică de diagnostic obiectiv decât laparotomia diagnostică. Șocul nu este un motiv pentru a refuza laparoscopia, deoarece studiul ajută la aflarea sursei sângerării. La pacienții cu traumatism concomitent sever, studiul trebuie efectuat sub anestezie, folosind o cantitate minimă de gaz pentru aplicarea pneumoperitoneului.

Laparoscopia poate oferi informații suplimentare foarte importante pentru stabilirea diagnosticului corect și alegerea unei metode de tratament. Desigur, nu trebuie utilizat dacă diagnosticul de catastrofă intraabdominală este evident clinic și dacă rezultatele laparocentezei sunt pozitive. În cazurile îndoielnice, laparoscopia, dimpotrivă, este esențială, deoarece vă permite să identificați afectarea organelor abdominale sau face posibilă refuzul operației. Laparoscopia este mai complexă, necesitând abilități cunoscute, dar o metodă de diagnostic mai fiabilă decât laparocenteza.

Laparoscopie trebuie efectuate în instituțiile medicale de către persoane special instruite. Pentru un chirurg care stăpânește tehnica laparoscopiei, principalele dificultăți constau nu numai în implementarea acesteia, ci și în evaluarea corectă a imaginii laparoscopice. Cu o anumită abilitate și sub rezerva pregătirii constante a instrumentelor pentru lucru, studiul nu durează mai mult de 10-20 de minute. Laparoscopia este contraindicată în cazul unor cicatrici multiple ale peretelui abdominal anterior, distensie intestinală severă și stare terminală a pacientului.

Alegerea tipului de anestezie optimă contribuie la succesul laparoscopiei la pacienții cu traumatisme concomitente. Laparoscopia cu leziune abdominală închisă se efectuează atât sub anestezie locală, cât și sub anestezie generală. Realizările anesteziei moderne au îmbunătățit în general rezultatele acesteia. Observațiile noastre indică faptul că, în caz de traumatism combinat, utilizarea anesteziei locale în monoterapie cu potențarea acesteia de către analgezice și medicamente fenotiazinice nu este întotdeauna eficientă (durere, relaxare slabă, stres) și complică studiul. În acest sens, ori de câte ori este posibil, este necesar să se folosească anestezie. Cu toate acestea, trebuie amintit că pacienții cu traumatism abdominal închis concomitent sunt internați în principal cu simptome de hipoxie și tulburări hemodinamice, care devin mai pronunțate, uneori amenințătoare, după introducerea de gaz în cavitatea abdominală (restricționarea mobilității diafragmei, scăderea volumului). cavitatea toracică). În acest sens, la alegerea tipului optim de anestezie, se recomandă abordarea fiecărui caz în mod individual, ținând cont de gravitatea stării pacientului.

La începerea metodelor de cercetare instrumentală, este indicat să se înceapă cu laparocenteză, efectuată întotdeauna sub anestezie locală, și numai după obținerea unor rezultate insuficient de precise, se efectuează laparoscopia.

Tehnica laparoscopiei este simplă și constă din următoarele puncte principale:

1. impunerea pneumoperitoneului;
2. introducerea unui trocar și apoi a unui tub optic în cavitatea abdominală;
3. examinarea organelor abdominale.

Impunerea pneumoperitoneului înainte de laparoscopie este un moment crucial, deoarece aceasta creează un fel de „bule de aer” în cavitatea abdominală. Când poziția corpului pacientului se schimbă, se schimbă și locația „bulei de aer”.

Pentru impunerea pneumoperitoneului, omul de știință a propus un ac special cu un capăt tocit și o gaură laterală.

Acul este de obicei introdus din stânga până la un punct de la marginea treimii mijlocii și exterioare a liniei care leagă buricul și axa anterioară superioară a ilionului.

În același timp, este necesar să ne amintim de cea mai frecventă complicație a laparoscopiei - emfizemul epiploonului, care apare la 4,1%. Fără a afecta semnificativ starea pacientului, complică foarte mult studiul. Prin urmare, multe laparoscoape moderne au un canal suplimentar în trocar pentru injectarea suplimentară de gaz în cavitatea abdominală în timpul studiului. Folosind trocarele laparoscopice pentru laparocenteza, este indicat sa se impuna un pneumoperitoneu prin canalul mentionat al trocarului. Datorită diametrului mai mare decât cel al acului, trocarul respinge epiploonul și intestinul fără a le încălca integritatea.

În ceea ce privește alte complicații, conform oamenilor de știință, laparoscopia în 0,43% din cazuri este complicată de emfizem preperitoneal și 0,57% de emfizem subcutanat. Emfizemul preperitoneal apare atunci când peretele abdominal este incomplet perforat și gazul este insuflat prin teaca trocarului. Emfizemul subcutanat poate apărea ca urmare a aportului „retrograd” de aer rezidual din cavitatea abdominală în cel subcutanat. țesut adipos. Nu am observat astfel de complicații, ele pot fi evitate cu o operație atentă.

Până în prezent, nu există un consens cu privire la ce gaz și în ce cantitate ar trebui injectat în cavitatea abdominală, ce echipament este cel mai bine utilizat pentru aplicarea pneumoperitoneului. În principiu, majoritatea autorilor consideră că, cu cât este introdus mai mult gaz în cavitatea abdominală, cu atât conditii mai bune pentru examinarea organelor interne. Problema determinării volumului de gaz introdus în cavitatea abdominală, conform oamenilor de știință, nu are importanță practică, deoarece în timpul procedurii o scurgere constantă și resorbția gazului este inevitabilă, prin urmare este necesar să se insufle periodic gazul în timpul studiului. .

Sunt folosite diferite gaze, inclusiv aer obișnuit filtrat prin vată, care este injectat cu seringa lui Janet.

Pentru pneumoperitoneu am folosit oxigen, protoxid de azot, dioxid de carbon, dar nu am observat avantaje față de introducerea aerului. În acest sens, în ultimii ani, cu ajutorul unui balon Richardson, pompăm aer filtrat printr-o soluție de furacilină.

Problema cantității de gaz injectat trebuie decisă individual, în funcție de alegerea metodei de anestezie, de senzațiile subiective ale victimei, de forma exterioară și de gradul de elasticitate a abdomenului.

Înainte de a insufla cea mai mare parte a gazului, o porțiune de testare de până la 500 ml trebuie introdusă în cavitatea abdominală. Dacă doza specificată nu provoacă simptome de insuficiență respiratorie sau o deteriorare bruscă a stării pacientului, atunci pentru laparoscopie se administrează cantitatea necesară de gaz (2-5 l). Dacă apar simptomele amenințătoare de mai sus, injecția suplimentară de gaz în cavitatea abdominală și laparoscopia în general ar trebui abandonate, deoarece o deteriorare bruscă a stării pacientului poate fi asociată cu fluxul de gaz în piept printr-o ruptură a diafragmei.

Introducerea trocarului și tubului optic. Alegerea locului de inserare a trocarului pe peretele abdominal anterior depinde de scopul studiului, de necesitatea examinării unuia sau altul organ și de prezența cicatricilor postoperatorii.

Cu toate acestea, din cauza necesității de a examina toate organele cavității abdominale, se alege cel mai convenabil loc - lângă buric.

După puncția peretelui abdominal, îndepărtarea stiltului trocarului și impunerea pneumoperitoneului, tubul optic al laparoscopului este introdus în cavitatea abdominală prin carcasă. Carcasa trocarului și capătul tubului optic al laparoscopului sunt orientate paralel cu peretele abdominal, înaintând tubul în direcția procesului xifoid.

După introducerea tubului optic al laparoscopului în cavitatea abdominală din cauza aburirii sistemelor optice din cauza diferenței dintre temperatura camerei și temperatura corpului, imaginea organelor este neclară, neclară. După 1-2 minute sistem optic se încălzește și apare o imagine clară.

Inspecția organelor abdominale este importantă de efectuat într-o anumită secvență. Mai întâi examinăm ficatul și continuăm examinarea în sensul acelor de ceasornic.

Există astfel de leziuni ale organelor interne care, prin localizare, nu pot fi detectate în timpul laparoscopiei, deoarece există așa-numitele puncte oarbe în cavitatea abdominală - locuri care nu sunt accesibile pentru inspecție prin laparoscop.

Pentru a extinde limitele cavității abdominale, se poate folosi un manipulator laparoscopic, care este introdus în cavitatea abdominală printr-un trocar de manipulare.

Manipulatorul ajută la examinarea zonelor „oarbe” din cavitatea abdominală prin laparoscop, ridică marginea ficatului, îndepărtează omentul mai mare care acoperă ansele intestinului subțire, ficatului, vezicii biliare, splinei, stomacului, deplasează sau apasă în jos buclele. ale intestinului subțire, uterului, anexe, precum și diverse educații patologice. Pe lângă extinderea zonei de examinare, manipulatorul poate fi utilizat pentru a detecta încălcări ale integrității organelor parenchimatoase și compresia temporară a zonelor sângerânde.

Ca manipulator, se folosește o tijă metalică goală, cu un capăt de lucru în formă de nasture care se termină într-o canulă sau un mâner. Diametrul manipulatorului este de 3,5 mm, lungime - 450 mm. Această lungime vă permite să examinați organele interne în detaliu din orice punct de pe peretele abdominal.

Utilizarea unui manipulator în timpul laparoscopiei la pacienții cu traumatisme abdominale închise este necesară în special în cazul leziunilor combinate, atunci când orice modificare a poziției corpului pentru a extinde limitele examinării cavității abdominale este plină de consecințe grave (șoc, tulburări hemodinamice).

Oamenii de știință în experimente pe cadavre au obținut următoarele date privind vizibilitatea diferitelor organe în timpul laparoscopiei: peritoneu parietal - 100%, ficat - 94%, epiploon mai mare - 93%, diafragmă - 90%, intestin subțire - 82%, sigmoid colon- 81%, cecum - 80%, colon ascendent - 72%, fundul vezicii urinare - 67%, colon descendent - 56%, vezica biliară - 55%, splina - 11%, apendice - 5%.

Cel mai frecvent și de încredere semn de afectare a organelor abdominale, detectat în timpul laparoscopiei, este hemoperitoneul.

Cu sângerări masive (750 ml - 3 l), sângele se răspândește în toată cavitatea abdominală, cu una mai mică (500-750 ml), se colectează în zonele înclinate ale abdomenului (canale laterale, pelvis mic).

Sângele din cavitatea abdominală (sub 500 ml) se acumulează în principal în cavitatea pelviană sau într-unul din spațiile interintestinale. Uneori se găsesc urme de sânge pe ansele intestinale, pe suprafața diafragmatică a ficatului și pe peritoneul parietal. Chiar și acumularea minimă de sânge în zonele înclinate ale abdomenului indică sângerare în cavitatea abdominală. Din păcate, uneori, odată cu acumularea unei cantități mari de sânge în cavitatea abdominală, nu este posibilă identificarea sursei sângerării.

Cu rupturi ale organelor goale, conținutul organului deteriorat este amestecat cu sângele, ceea ce afectează culoarea și mirosul sângelui. Deci, atunci când intestinul subțire este deteriorat, sângele capătă adesea o nuanță gălbuie și un miros caracteristic al conținutului intestinal.

În timpul laparoscopiei la pacienții cu suspiciune de leziune a vezicii urinare, când au fost deja utilizate alte metode de diagnostic, introducerea albastrului de metilen printr-un cateter în vezică permite diagnosticarea nu numai a leziunii vezicii urinare, ci și localizarea. Apariția albastrului de metilen în cavitatea abdominală liberă indică leziuni intraperitoneale ale vezicii urinare, iar colorarea în jurul vezicii urinare și a țesutului preperitoneal indică leziuni extraperitoneale.

O tehnică similară este posibilă și dacă există suspiciunea de afectare a stomacului, în care se injectează albastru de metilen, în timp ce se efectuează și laparoscopia. Apariția albastrului de metilen în cavitatea abdominală liberă vă permite să stabiliți o ruptură gastrică.

Cu diverse leziuni renale, peritoneul parietal posterior din regiunea canalelor laterale este exfoliat cu sânge într-o măsură considerabilă, în timp ce marginile clare de culoare roșu închis sunt dezvăluite în centrul hematomului și stacojiu de-a lungul periferiei. Dacă hematomul conține sânge lichid, atunci când poziția corpului pacientului se schimbă, mișcarea acestuia este clar vizibilă prin tubul optic.

Când un hematom retroperitoneal este detectat prin laparoscopie, este posibil să se determine nivelul răspândirii acestuia în raport cu coloana vertebrală și proeminențele osoase ale pelvisului.

Hematoamele mici de ficat situate sub capsulă sunt determinate de o culoare mai închisă (până la ardezie).

Laparoscopia permite diagnosticarea hematoamelor intramurale pe peretele intestinal, care nu pot fi determinate clinic din cauza simptomelor slabe în primele ore după leziune.

După ce au găsit semne în timpul laparoscopiei care indică deteriorarea organelor abdominale și dictează necesitatea unei operații de urgență, nu este necesar să se stabilească un diagnostic topic, deoarece acest lucru crește timpul de studiu și nu afectează semnificativ tactica de tratament.

Dacă laparoscopia nu evidențiază semne de afectare a organelor abdominale (cu corespondență tablou clinic), putem concluziona că nu există patologie și refuzăm laparotomia diagnostică.