Lumea J.Surg. 1999, 23: 794-800

CO 2 - Pneumoperitoneu: Ce știm și ce ar trebui să știm despre el

(Holthausen UH, Nagelschmidt M, Troidl H, CO2 Pneumoperitonem: What We Know and What We Need to Know. World J.Surgery, 1999, 23:794-800)

Ulla H.Holthausen, Manfred Nagelschmidt, Hans Troidl

a 2-a clinică chirurgicală a Universității din Köln
Köln, Germania.

abstract

Introducerea tehnologiei laparoscopice în chirurgie a fost atât de copleșitoare încât evaluarea științifică nu a ținut pasul cu practica. În timp ce cercetătorii au continuat să discute despre efectul pneumoperitoneului asupra unui corp sănătos, laparoscopia a început deja să fie utilizată la pacienții cu un abdomen acut care s-a dezvoltat ca urmare a unui traumatism abdominal sau a unei boli acute. Prin urmare, sunt necesare urgent experimente și studii clinice suplimentare cu obiective finale clar definite pentru a oferi dovezi pentru beneficiul laparoscopiei diagnostice la pacienți. condiție critică.

În experimente pe porci, autorii au arătat că, chiar și într-un organism sănătos, pneumoperitoneul cu insuflare de CO 2 în cavitatea abdominală determină inhibarea perfuziei și a metabolismului energetic al intestinului subțire. În condițiile sindromului de răspuns inflamator sistemic cauzat de perfuzia de endotoxină, efectele fiziopatologice negative ale CO2-pneumoperitoneului au fost semnificativ îmbunătățite.

S-a constatat, de asemenea, că a crescut presiune intracraniană cu o leziune la cap, este agravată de crearea unui pneumoperitoneu, în timp ce acest lucru nu se întâmplă cu o extindere alternativă (mecanică) a cavității abdominale. Literatura actuală privind efectul pneumoperitoneului asupra pacienților în stare critică este foarte controversată. Datele obținute de autorii articolului, care consideră că impunerea pneumoperitoneului la pacienții și victimele cu boli acute și leziuni ale organelor abdominale reprezintă un factor agravant suplimentar, care în unele cazuri poate duce la o stare terminală. (în textul englezesc - „poate duce la dezastru”). Din cauza lipsei de dovezi, extinderea actuală a practicii laparoscopice în chirurgia de urgență este încă experiment uman care trebuie efectuată cu cea mai mare responsabilitate, însoțită de monitorizarea a numeroși parametri fiziologici și efectuată în conformitate cu cerințele cercetării clinice.

De pe vremea când Georg Kelling a efectuat prima examinare endoscopică a abdomenului câinelui în 1901, numele și tehnica acestei proceduri s-au schimbat de multe ori, dar principiile de bază au rămas neschimbate și sunt destul de conforme cu principiile fundamentale ale lapaparoscopiei video moderne. A doua „recunoaștere” din istoria dezvoltării acestei metode a fost crearea unui dispozitiv automat de insuflare de gaz în cavitatea abdominală, proiectat în anii 60 ai secolului XX de medicul ginecolog Kurt Semm.

În timp ce ginecologii au folosit îndelung și cu succes laparoscopia diagnostică și terapeutică, acumulând zeci de ani de experiență în diverse intervenții, chirurgii generaliști au ignorat practic această tehnică până la sfârșitul anilor 1980. Până atunci, rezistența lor la noua metodă fusese înlocuită cu entuziasm excesiv, iar lista de indicații pentru utilizarea acesteia se extindea la fiecare 2-3 săptămâni. Contraindicațiile recunoscute anterior pentru laparoscopie în anumite boli sau la anumite grupuri de pacienți au fost anulate într-un timp fără precedent. Dar și astăzi, sceptic, mai mult Chirurgii cunoscători și deschiși la minte își avertizează colegii să nu folosească laparoscopia în condiții speciale precum sarcină, malignitate, peritonită sau sepsis.

Deşi utilitatea laparoscopiei este „tehnologia chirurgicală, cea mai prietenoasă cu pacientul” documentată în nenumărate publicații, acumularea de dovezi pentru modificările fiziopatologice cauzate de carboxi-pneumoperitoneu și creșterea presiunii intraabdominale rămâne în urma „urmelor” acestei metode terapeutice și/sau diagnostice. Evaluarea noii tehnologii cu poziția de medicină bazată pe dovezi, bazată pe obținerea de date bazate pe dovezi necesare pentru luarea deciziilor clinice în raport cu pacienții individuali, nu este o manifestare a „activismului științific” (Thomas Kuhn), ci o necesitate etică. Bazat pe dovezi, așa cum o definește Sackett, înseamnă cercetare care este orientată spre rezolvarea problemelor practice din practica clinică, referitoare atât la probleme fundamentale, cât și aplicate.

Studii experimentale
aspecte fiziopatologice ale pneumoperitoneului.
(Metodă)

În timp ce numeroase publicații raportează natura minim invazivă a chirurgiei laparoscopice pe baza afirmațiilor de mai puține traume, siguranță comparativă și eficacitate, alte rapoarte descriu efectele negative (chiar și condiții terminale fatale) ale insuflației intra-abdominale de dioxid de carbon asupra sistemului cardiovascular sau creșterea -presiunea abdominala asupra circulatiei sanguine in intestinul subtire sau asupra presiunii intracraniene crescute.

Pentru a obține date fiabile despre modificările fiziopatologice care apar în timpul sau imediat după încetarea pneumoperitoneului, autorii au efectuat mai multe experimente de același tip. Efectul carboxipneumoperitoneului a fost comparat cu efectele pneumoperitoneului cu heliu, iar aceste tehnici au fost comparate cu laparoscopia fără gaz, în care extinderea câmpului chirurgical s-a realizat prin laparolifting.

Animalele de experiment (porcii de laborator) au fost randomizate pe grupe (serie de experimente), anesteziate, intubate, ventilate și conectate la echipamente de măsurare care au permis monitorizarea parametrilor fiziologici în conformitate cu protocolul experimental. O atenție deosebită a fost acordată evaluării hemodinamicii sistemice, echilibrului acido-bazic, mediatorilor inflamatori, circulației intestinului subțire, precum și integrității (consistenței) barierei hemato-colonice sau presiunii intracraniene.

În timpul experimentului, după o perioadă de adaptare pe fondul unei stări stabile a celor mai importanți parametri fiziologici, s-a efectuat carboxipneumoperitoneul cu o presiune intraabdominală de 15 mm Hg, sau ridicarea peretelui abdominal timp de 3 ore, urmată de alta. perioada de monitorizare de 2 ore.

Experimentul a testat ipoteza că pneumoperitoneul afectează hemodinamica sistemică și intra-abdominală, echilibrul acido-bazic sistemic și intestinal, eliberarea de mediatori, precum și metabolismul energetic în peretele intestinului subțire al unui organism sănătos.În plus, autorii au căutat să diferențieze consecințele fiziologice ale pneumoperitoneului în funcție de natura gazului utilizat (CO 2 sau heliu).

Carboxypneumoperitoneul a determinat o creștere semnificativă a presiunii arteriale și portale medii, împreună cu o creștere a presiunii în vena cavă și în circulația pulmonară (în special, presiunea arterială pulmonară). De asemenea, a fost estimată presiunea parțială a CO 2 din sânge. Debitul cardiac, indicele cardiac și pH-ul sângelui arterial au fost semnificativ reduse. Pneumoperitoneul cu heliu a provocat schimbări hemodinamice similare, dar mai puțin pronunțate, care au revenit rapid la starea inițială după desuflația abdominală. În plus, heliul nu a provocat acidoză sistemică, care este caracteristică carboxipneumoperitoneului.

Indiferent proprietăți chimice gaz insuflat, pneumoperitoneul a determinat o scădere a pH-ului membranei mucoase a intestinului subțire, ceea ce a indicat deteriorarea acesteia în transportul oxigenului către țesuturile acestui organ, adică. la hipoxia circulatorie. Parametrii metabolici (activitatea enzimelor hepatice, lactat seric) și concentrațiile sanguine ale diverșilor mediatori inflamatori (histamină, TNF-α, IL-I și IL-). 6 ) nu s-a modificat semnificativ ca urmare a experimentului.

La sfârșitul observării animalelor în probe de țesut ale intestinului subțire, a fost studiat conținutul de adenozin trifosfat (ATP) ca indicator integrator al stării metabolismului energetic al acestui organ. S-a stabilit că insuflarea de dioxid de carbon în cavitatea abdominală duce la o scădere semnificativă a conținutului de ATP, în contrast cu introducerea de heliu inert în cavitatea abdominală. Aceste date confirmă încă o dată dezvoltarea hipoxiei intestinului subțire, care este plină de încălcarea integrității membranei mucoase și a viabilității sale. mecanisme fiziologice care împiedică translocarea florei intestinale în fluxul sanguin.

Rezumând rezultatele acestor experimente, autorii au ajuns la concluzia că pneumoperitoneul provoacă la animalele sănătoase modificări distincte ale circulației sângelui și acidoză, care sunt cele mai pronunțate atunci când se utilizează dioxid de carbon. O versiune mai economisită a pneumoperitoneului care utilizează heliu este plină de un risc mai mare de embolie gazoasă.

Semnificația clinică a acestor rezultate în raport cu subiecții sănătoși ar putea fi considerată nesemnificativă, în timp ce la pacienții cu comorbidități severe, tulburări circulatorii preexistente și, mai ales, ischemie în bazinul splanhnic, aceste date pot fi considerate ca o contraindicație la chirurgia endoscopică.

la animalele cu un model de leziune cerebrală traumatică:
Pneumoperitoneu cu CO 2 sau ridicarea peretelui abdominal

Laparoscopia este recomandată pentru evaluarea stării organelor abdominale la victime, deși siguranța acestei recomandări nu a fost încă dovedită. (studiul a fost realizat în 1966-1999, iar articolul a fost publicat în 1999). Până la 40% dintre victimele cu traumatisme multiple au leziuni intraabdominale și intracraniene. În ultimii ani, mai multe observații clinice raportate, precum și studii experimentale pe animale au arătat o asociere între creșterea presiunii intraabdominale și creșterea presiunii intracraniene. Scopul acestei părți a unui studiu experimental la porci a fost de a compara efectul pneumoperitoneului cu CO 2 și al retractiei peretelui abdominal, ca metoda alternativa laparoscopie, la animale cu model de hipertensiune intracraniană (20 mm Hg), creată prin umflarea unui balon introdus în spațiul epidural, înainte de introducerea dioxidului de carbon în cavitatea abdominală sau începerea tracțiunii peretelui abdominal.

Pe fondul carboxipneumoperitoneului, presiunea intracraniană a crescut semnificativ, iar în timpul urmăririi după desuflare, a revenit treptat la nivelul inițial, dar a rămas oarecum crescută. Retragerea peretelui abdominal nu a determinat o creștere semnificativă a presiunii intracraniene. Cu toate acestea, după încetarea ridicării, a crescut din nou la un nivel care depășește semnificativ valoarea sa înainte de începerea laparoscopiei fără gaz. Acest lucru ar putea fi cauzat de leziuni cerebrale traumatice, care nu au fost tratate, și de suprahidratarea animalelor în timpul experimentului.

Rezultatele studiului au arătat că pneumoperitoneul potențează hipertensiunea intracraniană prin reducerea întoarcerii venoase și încetinirea circulației cerebrale. O creștere a presiunii parțiale a CO 2 în sângele animalelor normoventilate ar putea determina o creștere suplimentară a presiunii intracraniene din cauza creșterii fluxului sanguin cerebral în timpul pneumoperitoneului.

Dezbaterea despre valoarea laparoscopiei diagnostice în traumatismele abdominale contondente continuă. Insuflarea de gaz în cavitatea abdominală trebuie efectuată numai în condiții de monitorizare atentă a numeroși indicatori la victimele cu leziuni intracraniene suspectate. În aceste cazuri, laparoscopia se face cel mai bine folosind metoda fără gaz.

Influența pneumoperitoneului
despre hemodinamică și starea intestinului subțire în endotoxemie:
CO 2 sau heliu.

Lista indicațiilor pentru laparoscopia cu gaz în anii 90 era în continuă extindere. Contraindicațiile formulate anterior pentru aceasta s-au prăbușit sub presiunea realității clinice. Această tehnică a fost din ce în ce mai utilizată în bolile abdominale acute la pacienții cu afecțiuni septice, în ciuda faptului că baza de dovezi a fost reprezentată de doar câteva publicații. Dezvoltarea unui focar septic intraabdominal la pacienţii în stare critică din secţia de terapie intensivă sau terapie intensivăîn nici un caz un eveniment rar. Lipsa de fiabilitate a diferitelor metode de diagnostic a dus adesea la o intervenție chirurgicală de urgență târzie. Pe de altă parte, laparotomia nejustificată la un astfel de grup de pacienți este plină de o creștere semnificativă a incidenței complicațiilor și a mortalității. Utilizarea laparoscopiei la acest grup special de pacienți poate fi o metodă excelentă de diagnostic și terapeutic. Scopul acestei părți a studiului pilot a fost de a evalua efectele fiziopatologice ale pneumoperitoneului cu dioxid de carbon sau heliu asupra hemodinamicii și integrității barierei intestinului subțire. (în original - „integritate intestinală”) la animalele cu model de sepsis.

Lotul martor a fost un grup de porci de laborator sănătoși care nu au fost supuși pneumoperitoneului, dar diverși parametri ai stării lor au fost studiați pe toată perioada de observație. Animalelor din cel de-al doilea grup li sa administrat o perfuzie intravenoasă continuă de endotoxină (2,0 ug endotoxină/kg greutate corporală/oră) pentru a modela sindromul de răspuns inflamator sistemic (SIRS). Încă două grupuri de animale au fost modelate în mod similar cu SIRS, după care pneumoperitoneul a fost creat cu dioxid de carbon (grupul 3) sau heliu (grupul 4). Infuzia de endotoxină a fost începută cu 30 de minute înainte de insuflare. Ca și în seria de experimente descrisă anterior, o perioadă de monitorizare fiziologică de 2 ore a urmat pneumoperitoneul și desuflația de 3 ore.

Tehnica de modelare a SIRS prin perfuzie de endotoxină a fost selectată cu așteptarea inițierii manifestărilor acestui sindrom, a cărui prezență a fost precizată conform unor criterii predeterminate:

1. scăderea presiunii arteriale medii cu 20% față de cea inițială
2. creșterea presiunii medii în artera pulmonară cu 20%
3. scăderea pH-ului sângelui și al membranei mucoase a intestinului subțire cu 1% și, respectiv, 1,5%
4. scăderea numărului de leucocite cu 30%

La toate animalele din al doilea grup (endotoxină și pneumoperitoneu), au fost identificate criteriile pentru această afecțiune. Pneumoperitoneul (mai ales când s-a folosit dioxid de carbon) a potențat o scădere a tensiunii arteriale în aortă și artera pulmonară și, de asemenea, a redus concentrația ionilor de hidrogen în sângele arterial, care a scăzut sub 7,2 la utilizarea CO 2 . Scăderea numărului de leucocite a fost mai pronunțată după pneumoperitoneu pe fondul SIRS.

În timpul carboxipneumoperitoneului, s-a dezvoltat și s-a adâncit acidoza membranei mucoase a intestinului subțire, ceea ce a indicat o deteriorare a parametrilor circulației sanguine în peretele intestinal. La sfârșitul experimentului, conținutul de ATP în țesutul intestinului subțire a fost cu o treime mai mic decât în ​​alte grupuri, indicând o deteriorare a metabolismului substraturilor energetice. Mai mult, în acest grup, la 2 ore după desuflare, concentrația de endotoxină în sânge a fost semnificativ mai mare decât în ​​alte grupuri cu modelul SIRS.

Autorii au concluzionat că pneumoperitoneul în condiții de endotoxemie determină deteriorarea hemodinamicii sistemice și a echilibrului acido-bazic. Unele dintre efectele observate au fost destul de periculoase. (în original - „unele dintre efecte amenință stabilitatea vitală”). Indiferent de alegerea gazului, pneumoperitoneul a provocat o deteriorare a regimului de oxigen al peretelui intestinal. Un efect secundar al insuflației cu CO 2 a fost deteriorarea sintezei ATP și deteriorarea metabolismului energetic al mucoasei intestinale, care îndeplinește funcția vitală de barieră pentru translocarea microflorei patogene. S-a manifestat mai mult aportul redus de energie a funcției de barieră intestinală nivel inalt concentrația de endotoxină în sânge, care nu a fost observată la utilizarea heliului. Rezultatele acestui experiment necesită o monitorizare cel puțin mai atentă în cazurile de laparoscopie la pacienții septici și extrem de critici.

Revizuire de literatura:
Aspecte patologice ale pneumoperitoneului -
Ce știm?

În mod normal, presiunea medie intra-abdominală este zero sau chiar mai mică, astfel încât o creștere semnificativă a acestui parametru fiziologic a fost atent studiată în raport cu diverse probleme clinice. Pe lângă sângerarea intra-abdominală severă și unele cazuri de traumatism abdominal, plasarea pneumoperitoneului în scopul laparoscopiei a devenit o altă situație clinică în care presiunea abdominală se acumulează rapid. Mai mult, natura chimică a gazului insuflat pentru a crea un pneumoperitoneu are, de asemenea, un efect multidimensional asupra cursului celor mai importante procese fiziologice. Studiile asupra modificărilor patologice din organism în timpul pneumoperitoneului au fost efectuate cu mult înainte ca chirurgii să înceapă să folosească această metodă în practica lor zilnică pentru diverse boli dar „activismul” științific din ultimii ani a dus la nenumărate publicații, datorită popularității tot mai mari a chirurgiei laparoscopice. În următoarele secțiuni ale articolului, se încearcă să se răspundă la întrebarea ce știm despre aberațiile fiziologice cauzate de pneumoperitoneu.

Modificări ale hemodinamicii sistemice
și echilibrul acido-bazic

Consecințele fiziopatologice ale pneumoperitoneului - încălcări ale hemodinamicii, echilibrul acido-bazic și respirația, precum și influența proprietăților chimice ale gazului și presiunii în cavitatea abdominală, au fost studiate în clinică și în experiment. În studiile observaționale și controlate randomizate s-a evaluat influența poziției pacientului pe masa de operație și consecințele laparoscopiei cu gaze la grupuri de pacienți cu diverse combinații de factori de risc. Aceste studii au fost foarte diverse, diferă în sarcini, obiective finale și metode de cercetare. Rezultatele lor nu ne permit să caracterizăm impactul laparoscopiei în ansamblu, reprezentând doar cărămizi individuale adăugate la baza cunoștințelor medicale.

Modificări hemodinamice la tineri și care nu sunt împovărați de boli concomitente, evaluate prin scala ASA (Scara de evaluare a severității Societății Americane a Anestezilor) unul sau două puncte (ASA-1 și ASA-2) au fost o scădere a fracției de debit cardiac, o creștere a presiunii arteriale medii și rezistența periferică totală. Doar un număr mic de studii au analizat consecințele fiziopatologice ale laparoscopiei la pacienții cu clasificare ASA mai severă. Stuttmann și colab. au rezumat rezultatele monitorizării a 20 de pacienți cu ASA 3-4 în timpul colecistectomiei laparoscopice. Ei au ajuns la concluzia că această operație poate provoca insuficiență coronariană tranzitorie din cauza modificărilor hemodinamice. Cu toate acestea, acești autori au considerat operația acceptabilă sub rezerva unei bune cunoașteri a caracteristicilor acestor pacienți, a unei monitorizări adecvate și a corectării în timp util a efectelor fiziopatologice nedorite. Un alt grup de autori a efectuat o analiză comparativă a acestui grup de pacienți.

Carboxypneumoperitoneul provoacă modificări ale echilibrului acido-bazic, cum ar fi scăderea pH-ului, a bicarbonatului și a BE (rezervă alcalină), o creștere a presiunii parțiale a dioxidului de carbon, indiferent de durata operației și a pneumoperitoneului și, de asemenea, fără a ține cont. volumul gazului insuflat. În plus față de absorbția de CO 2, aceasta se poate datora hipoperfuziei tisulare. La pacienții necomplicați, modificările observate de acești autori nu au condus la consecințe clinice evidente.

Diverse grupuri de cercetare au testat gaze alternative pentru a crea un pneumoperitoneu pentru a reduce efecte secundare cauzate de insuflarea cu dioxid de carbon. Unii dintre ei au testat pneumoperitoneul cu heliu într-un cadru clinic. Ei au descoperit că, spre deosebire de CO 2 , acest gaz nu a provocat acidoză respiratorie și este potențial preferabil la pacienții cu boli. sistemele respiratorii s. Mai mult, aceste observații au arătat modificări minime ale inimii, ceea ce a reprezentat un avantaj suplimentar la pacienții cu boli de inimă. Clinicienii sunt îngrijorați de faptul că utilizarea heliului este plină de un risc crescut de embolie gazoasă în timpul laparoscopiei, ceea ce limitează utilizarea acestuia în cadrul clinic. Cu toate acestea, aceste aspecte nu sunt reflectate în publicațiile autorilor care au testat heliul în „experimente pe oameni”: experiența lor este prea mică pentru orice concluzie.

Modificări ale macro și microcirculației intra-abdominale

Modificări ale circulației intraabdominale în timpul pneumoperitoneului, cel mai adesea induse de utilizarea dioxidului de carbon, au fost demonstrate în numeroase studii experimentale și clinice. Circulația sanguină a organelor abdominale (și spațiul retroperitoneal - clarificare anatomică realizată de Traducătorul și Compilatorul materialelor Școlii Pancreatice - d.m.s. Krasnorogov V.B.): ficatul, rinichii și organele goale ale tractului gastrointestinal au fost măsurate prin metode indirecte (de exemplu, folosind tonometrie) sau prin măsurători directe (de exemplu, prin debitmetrie laser Doppler). Atunci când se evaluează rezultatele unor astfel de studii, trebuie să ținem cont întotdeauna de limitările impuse de aspectele metodologice ale măsurătorilor fiziologice. Cu toate acestea, observațiile publicate despre, de exemplu, ischemie intestinală fatală după colecistectomia laparoscopică necesită un studiu amplu.

Într-un studiu clinic, s-a observat că creșterea presiunii intraabdominale reduce volumul fluxului sanguin de organ în stomac, ficat, jejun și colon, în funcție de durata intervenției. Rezumând aceste date, autorii notează că în condițiile patologiei preexistente a vaselor intestinale, pneumoperitoneul de înaltă presiune poate contribui la dezvoltarea tulburărilor ischemice în organele goale ale tractului digestiv și poate provoca afecțiuni terminale.

Modificări ale presiunii intracraniene

Examinarea laparoscopică a cavității abdominale a victimelor cu leziuni traumatice a fost propusă cu mult timp în urmă - la sfârșitul anilor 70 ai secolului trecut. Având în vedere faptul că traumatismele abdominale sunt adesea combinate cu traumatismele cranio-cerebrale, studiul relației dintre creșterea presiunii intraabdominale în timpul laparoscopiei și hipertensiunea intracraniană a fost bine întemeiat. Mai mulţi investigatori au raportat observaţii clinice şi experimentale în care tensiune arterială crescutăîn cavitatea abdominală a provocat o creștere a presiunii intracraniene, precum și a presiunii în vasele creierului. Datele pe care le-au obținut au vizat victime atât cu leziuni cerebrale preexistente, cât și fără astfel de indicații anamnestice. Legăturile patogenetice dintre hipertensiunea intraabdominală și cea intracraniană nu sunt complet clare, deși rolul perturbării fluxului de ieșire este asumat la originea acesteia. sânge venos din creier și scăderea asociată a perfuziei efective a țesutului cerebral. Insuflația de heliu sau protoxid de azot în cavitatea abdominală a crescut semnificativ presiunea intracraniană, deși într-o măsură mult mai mică decât în ​​cazul carboxipneumoperitoneului. Aceste date ar trebui să fie luate în considerare de către chirurgii implicați în tratamentul leziunilor traumatice acute, să le mărească vigilența și să faciliteze monitorizarea adecvată în timpul laparoscopiei diagnostice sau terapeutice la pacienții cu posibile leziuni cerebrale.

Efectele pneumoperitoneului
cu hipovolemie acută

HoH. S. Co-autorii au fost printre primii care au investigat efectele hemodinamice ale carbopneumoperitoneului într-un model animal de șoc hemoragic. Acești autori au căutat să evalueze siguranța laparoscopiei diagnostice în cohorta de victime ale perioada acuta vătămare mecanică gravă. Ei au descoperit că în condiții de șoc, în ciuda terapiei volemice masive, există o scădere bruscă a volumului stroke, iar acidemia sau hipercapnia în cazul pneumoperitoneului sunt inevitabile și ireversibile. Acești cercetători au arătat că insuflarea de CO 2 în cavitatea abdominală a pacienților care se află într-o stare de hipovolemie severă poate fi fatală. Dimpotrivă, în unele studii clinice efectuate în condiții similare, rezultatele obținute au fost direct opuse. Tratamentul sarcinii ectopice în condiții de șoc hipovolemic a fost scopul unui studiu al unui grup de autori din Israel. Autorii au concluzionat că efectuarea în siguranță a intervenției laparoscopice poate fi asigurată prin anestezie optimă și monitorizarea informativă a parametrilor sistemului cardiovascular. Pe baza datelor disponibile, ar fi intempestiv să se declare instabilitatea hemodinamică o contraindicație absolută la laparoscopie, dar dovezile contrare sunt încă insuficiente și fiecare astfel de caz trebuie luat în considerare la nivelul optim de expertiză clinică.

Modificări fiziopatologice
cu peritonita si afectiuni septice.

Deoarece laparoscopia este din ce în ce mai utilizată în cazurile complicate de peritonită și afecțiuni septice, rămâne o preocupare teoretică că carboxipneumoperitoneul crește bacteriemia. Demonstrarea fezabilității tehnice a intervențiilor precum eliminarea ulcerelor peptice perforate nu oferă o dovadă concludentă a siguranței acestei metode în ciuda eliminării septicemiei. Serii mici de observații pot să nu ofere suficiente dovezi ale unei reduceri a riscului de intervenții laparoscopice în cadrul septicemiei (studii de calitate scăzută).

Eleftheriadis E. et al în experimente pe șobolani au arătat că pneumoperitoneul provoacă ischemie intestinală, formarea de radicali liberi de oxigen și translocarea bacteriilor datorită acțiunii mecanice a gazului asupra peretelui intestinal și a corpurilor microbiene. Alte grupuri de investigatori au investigat dacă pneumoperitoneul crește prevalența sau severitatea peritonitei și bacteriemiei la diferite modele animale. Peritonita experimentală a fost reprodusă prin diferite metode: perforarea ulcerului, ligatura și puncția cecului, inocularea intraperitoneală a bacteriilor sau scaun, perforarea sau ocluzia intestinului subțire. Rezultatele acestor studii au fost foarte controversate. În timp ce unii autori nu au raportat nicio creștere a bacteriemiei, a formării abceselor intra-abdominale și a sepsisului corelat, alții au raportat o creștere a translocației bacteriene, a severității peritonitei și a sepsisului, în concordanță cu concluziile autorilor acestui articol obținute dintr-un model de endotoxemie.

Într-un studiu clinic efectuat în Franța, absența bacteriemiei și o creștere a incidenței complicațiilor s-a constatat la pacienții cu procese septice în cavitatea abdominală supuși tratamentului laparoscopic [39]. Mai mult, laparoscopia a fost folosită la pacienții în stare critică cu un focar de infecție intra-abdominal și a fost recomandată de autori ca o metodă sigură și destul de adecvată de tratament [11, 40]. În acest caz, ne confruntăm din nou cu o discrepanță între rezultatele experimentelor care indică necesitatea unei abordări echilibrate și precaute a laparoscopiei într-o serie de situații clinice, pe de o parte, și cu rapoarte despre rezultatele excelente ale utilizării acestei metode. , pe de altă parte.

Aspecte patologice ale pneumoperitoneului:
Ce ar trebui să știm despre ei?

Operațiile laparoscopice au deschis o nouă direcție în practica chirurgicală și nenumărate experimentale și cercetare clinica contrazic concluziile noastre (atât în ​​ceea ce privește siguranța, rentabilitatea și disponibilitatea, cât și despre fenomenele fiziopatologice care însoțesc laparoscopia). Cunoștințele noastre actuale despre aspectele fiziopatologice ale pneumoperitoneului nu reprezintă o imagine completă a tulburărilor fiziologice cauzate de insuflația de gaze în cavitatea abdominală. În mod surprinzător, rezultatele studierii efectului insuflației cu gaz în cavitatea abdominală, obținute pe modele animale experimentale, prezintă adesea un tablou înspăimântător, în timp ce studiile clinice, care pot fi numite „experimente umane”, ignorând datele alarmante obținute la animale, tind să raporteze despre rezultatele bune ale chirurgiei laparoscopice, care reflectă gradul de discrepanță dintre lumea rapoartelor științifice și lumea realității.

Ce este cu adevărat necesar să știm despre aspectele fiziopatologice ale carboxipneumoperitoneului? În opinia noastră, nu am acumulat încă date despre schimbările din organism la nivel molecular. Dar, în primul rând, trebuie să colectăm informațiile clinice care sunt necesare pentru a preveni efectele adverse la pacienții noștri, atât în ​​perioadele imediate cât și mai lungi după laparoscopie. Trebuie să identificăm criterii de prognostic utile pentru a evalua fezabilitatea laparoscopiei în situații specifice și în anumite grupuri de pacienți. Cine este expus riscului de ischemie intestinală fatală? La ce grad de instabilitate hemodinamică trebuie efectuată laparoscopia? Ce victimă a unui traumatism va dezvolta hipertensiune intracraniană critică? Ce femeie însărcinată își va pierde copilul după o intervenție chirurgicală laparoscopică? Cercetătorii trebuie să găsească răspunsuri bazate pe dovezi la aceste întrebări pentru a se asigura cea mai bună calitate asistenta medicala.

Referințe

1. Kelling, G.: Uber Oesophagoskopie, Gastroskopie și Koelioskopie. Munch. Med. Wochenschr. 49:21, 1901

2. Sackett, D.L., Rosenberg, W.M.C., Grey, EU SUNT. Haynes, R.B., Richardson, W.S.: Medicina bazată pe dovezi: ce este și ce nu este. B.M.I. 312:71, 1996

3. Ho, H.S., Saunders, C.I., Corso, F.A., Wolfe, B.M..: Efectele pneumoperitoneului CO2 asupra hemodinamicii la animalele hemoragice. Chirurgie 114:318, 1993

4. Ishizaki, Y., Bandai, Y., Shimomura, K., Abe, H., Ohtomo, Y., Idezuki, Y.: Modificări ale fluxului sanguin splanhnic și efectelor cardiovasculare în urma insuflației peritoneale de dioxid de carbon. Surg. Endosc. 7:420, 1993

5. Paul, A., Troidl, H., Peters, S., Stuttmann R.: Ischemie intestinală fatală în urma colecistectomiei laparoscopice. Br. eu. Surg. 81:1207, 1994

6. Iosephs, L.G., Este-McDonald, I.R., Birkett, D.H., Hirsch, E.F..: Laparoscopia de diagnostic crește presiunea intracraniană. eu. Trauma-16:815.1994

7. Berci, G., Sackier, SUNT., Paz-Parlow, M.: Laparoscopie de urgență. A.m. eu. Surg. 161:332, 1991

8. Gennarelli, T.A., Champion, H.R., Sacco, W.I., Copes, W.S., Alves, W.M..: Mortalitatea pacienților cu traumatism cranian și leziuni extracraniene tratați în centre de traumatologie. eu. Trauma 29:1193, 1989

9. Mijangos, I.L., Thwin, N., Hinchey, E.I., Oung, C.M.: Modificări ale presiunii intracraniene în timpul pneumoperitoneului cu dioxid de carbon la animalele normovolemice și hipovolemice. Surg. Forum 45:583, 1994 10. Irgau, I., Koyfman, Y., Tikellis, I.I.: Monitorizarea electivă intraoperatorie a presiunii intracraniene în timpul colecistectomiei laparoscopice. Arc. Surg. 130:1011, 1995

11. Brandt, C., Priebe, P., Eckhauser, M.: Laparoscopia diagnostică la pacientul de terapie intensivă. Surg. Endosc. 7:168, 1993

12. Gill, T.H.I.: Utilizarea animalelor crescute aleatoriu și definite genetic în cercetarea biomedicală. A.m. eu. Pathol. 100:21, 1981

13. Troidl, H., Wechsler, A.S., McKneally, M.F.: Cum să alegeți un punct final relevant. În: Cercetare chirurgicală: Principii de bază și practică clinică, H. Troidl, M.F. McKnally, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, W.O. Spitzer, editori. Berlin, Springer, 1998, p. 303

14. Schechter, M.T., LeBlanc, F.E., Lawrence, V.A.: Evaluarea critică a cercetărilor publicate. În: Principles and Practice of Research, H. Troidl, W.O. Spitzer, D.S. Mulder, A.S. Wechsler, B. McPeek, M.F. McKneally, C.M. Balch, editori. Berlin, Springer, 1991, p. 81

15. Johannsen, G., Andersen, M., Iuhl, B.: Efectul anesteziei generale asupra evenimentelor hamodinamice în timpul laparoscopiei cu insuficiență de CO2. Acta Anesteziol. Scand. 33:132, 1989

16. cunningham, A.I., strungar, eu., Rosenbaum, S., Rafferty, T.. Evaluarea ecocardiografică transesofagiană a funcției hemodinamice în timpul colecistectomiei laparoscopice. Br. eu. Anaest. 70:621, 1993

17. Critchley, L.A.H., Critchley, I.A.I.H., Gin, T.: Modificări hemodinamice la pacienții supuși colecistectomiei laparoscopice: măsurarea prin bioimpedanță electrică transtoracică. Br. eu. Anaest. 70:681,1993

18. Stuttmann, R., Vogt, C., Eypasch, E., Dochn, M.: Modificări hemodinamice în cursul colecistctomiei laparoscopice în pacientul cu risc ridicat. Endosc. Surg. 3:174, 1995

19. Schulte-Steinberg, H., Meyer, G., Forst, H.: Sind Risikopatienten zur minimal-invasiven Operation mit CO2-Pneumopcritoneum gccignet? Chirug 67:72, 1996

20. Gandara, V., de Vega, D.S., Escriu, N., Zorrilla, I.G..: Alterări ale echilibrului acido-bazic în colecistctomia laparoscopică. Surg. Endosc. 11:707,1997

21. Bongard, F.S., Pianim, N.A., Leighton, T.A., Dubecz, S., Davis, I.A., Lippmann, M., Klein, S., Liu, S.Y.: Insuflația cu heliu pentru chirurgia laparoscopică. Surg. Ginecol. obstet. 177:140, 1993

22. Declan Fleming, R.Y., Dougherty, T.B., Feig, B.W..: Siguranța heliului pentru insuflația abdominală. Surg. Endosc. 11:230, 1997

23. casa de locuit, SI., Melsom, D.S., Burton, P.A., Thompson, M.H.: Ischemie intestinală acută după colecistectomie laparoscopică. Br. eu. Surg. 82:1413, 1995

24. Schilling, M.K., Rcdaelli, C.R., Kriihenbiihl, L., Signer, C., Biichler, M.W..: Modificări microcirculatorii splanhnice în timpul laparoscopiei cu CO2. eu. A.m. ColI. Surg. 184:378, 1997

25. Gazzaniga, A.B., Slanton, W.W., Bartlett, R.H.: Laparoscopia în diagnosticul leziunilor contondente și penetrante ale abdomenului. A.m. eu. Surg. 131:315, 1976

26. BJoomfield, G.L., Dalton, SUNT., Sugerman, SALUT., Ridings, P.C., DeMaria, E.I., Bullock, R.: Tratamentul creșterii presiunii intracraniene secundar sindromului de compartiment abdominal acut la un pacient cu traumatism abdominal și capului combinat. eu. Trauma 39:1168, 1995

27. Schbb, O.M., Allen, D.C., Benzel, E., Curet, M.I., Adams, M.S., Baldwin, N.G., Largiader, F., Zucker, K.A.: O comparație a efectelor patofiziologice ale dioxidului de carbon, protoxidului de azot și pneumoperitoneului cu heliu asupra presiunii intracraniene. A.m. eu. Surg. 172:248, 1996

28. Soriano, D., Yefet, Y., Oelsner, G., Goldenberg, M., Mashiach, S., Seidman, D.S.: Laparoscopia operativă pentru managementul sarcinii ectopice la pacientele cu șoc hipovolemic. eu. A.m. conf. univ. Ginecol. Laparosc. 4:363, 1997

29. Miserez, M., Eypasch, E., Spangenberger, W., Lefering, R., Troidl, H..: Închiderea laparoscopică și convențională a ulcerului peptic perforat. Surg. Endosc. 10:831, 1996

30. Druart, M.L., Van Hee, R., Etienne, J., Cadiere, G.B., Gigot, J.F., Legrand, M., Limbosch, J.M., Navez, B., Tugilimana, M., Van Vyve, E., Vereecken, L., Wibin, E., Yvergneaux, J.P..: Repararea laparoscopică a ulcerului duodenal perforat: un studiu clinic prospectiv multicentric. Surg. Endosc. 11:1017, 1997

31. Eleftheriadis, E., Kotzampassi, K., Papanotas, K., Heliadis, N., Sarris, K.: Ischemia intestinală, stresul oxidativ și translocarea bacteriană în presiunea abdominală crescută la șobolani. Lumea J. Surg. 20:11, 1996

32. Gurtner, G.C., Robertson, C.S., Chung, S.C.S., Ling, T.K.W., Ip, S.M., Li, A.K.C.: Efectul pneumoperitoneului cu dioxid de carbon asupra bacteriemiei și endotoxemiei la un model animal de peritonită. Br. J. Surg. 82:844, 1995

33. Bloechle, C., Emmermann, A., Treu, H., Achilles, E., Mack, D., Zornig, C., Broelsch, C.E..: Efectul unui pneumoperitoneu asupra amplorii și severității peritonitei induse de perforarea ulcerului gastric la șobolan. Surg. Endosc. 9:898, 1995

34. Evasovich, M.R., Clark, T.C., Horattas, M.C., Holda, S., Treen, L..: Pneumoperitoneul în timpul laparoscopiei crește translocația bacteriană? Surg. Endosc. 10:1176, 1996

35. Ozguc, H., Yilmazlar, T., ZorluogJu, A., Gcdikoglu, S., Kaya, E.: Efectul pneumoperitoneului CO2 asupra bacteriemiei în peritonita experimentală. EURO. Surg. Res. 28:124,1996

36. Jacobi, C.A., Ordemann, J., Bbhm, B., Zicrcn, H.U., Volk, H.D., Lorenz, W., Halle, E., Muller, J.M..: Laparoscopia crește hactcrcmia și cndotoxcmia într-un model de pcritonite? Surg. Endosc. 11:235.1997

37. Berguer, R., Alarcon, A., Fcng, S., Gutt, C.: Ligatura si puncția cecală laparoscopică la șobolan. Surg. Endosc. 11:1206, 1997

38. Bustos, B., Gomez-Ferrer, F., Balique, J.G., Procheron, J., Gobernado, M., Canton, E.: Laparoscopie și discminare sptică cauzate de perforația perioperatorie a intestinului subțire oclus: un studiu experimental. Surg. Laparosc. Endosc. 7:228, 1997

39. Benoit, J., Cruaud, P., Lauroy, J., Boutelier, P., Champault, G..: Tratamentul laparoscopic al infectiilor abdominale gcncratc hactcrcmii? Studiu prospectiv: 75 cazuri. J. Chit. (Paris) 132:472, 1995 40. Orlando, R., Crowell, K.L.: Laparoscopy in the criticly ill. Surg. Endosc. 11:1072, 1997

40. Orlando, R., Crowell, K.L.: Laparoscopia la bolnavii critici. Surg Endosc. 11:1072, 1997.

Operația începe cu impunerea pneumoperitoneului - una dintre cele mai importante etape ale laparoscopiei. În primul rând, în această etapă apar cel mai adesea complicații precum leziunile intestinului, epiploonul, vasele mari, emfizemul subcutanat și, în al doilea rând, siguranța introducerii primului trocar („orb”), cel mai important moment, depinde asupra acurateţei acestei manipulări.în tehnica laparoscopiei. Dioxidul de carbon și protoxidul de azot sunt utilizați pentru a crea un pneumoperitoneu. Acești compuși chimici sunt resorbiți ușor și rapid, spre deosebire de oxigen și aer, nu provoacă durere sau disconfort la pacienți (dimpotrivă, protoxidul de azot are efect analgezic) și nu formează embolii (de exemplu, dioxid de carbon, pătrunzând în fluxul sanguin, se combină activ cu hemoglobina). Locul optim pentru insuflarea cu gaz în cavitatea abdominală este un punct situat în zona de intersecție a liniei mediane a abdomenului cu marginea inferioară a inelului ombilical (atunci când alegeți un punct de insuflare a gazului, locația vaselor epigastrice, aorta, vena cavă inferioară, în acest sens, zona care înconjoară inelul ombilical pe o rază de 2 cm). Injectarea de gaz în cavitatea abdominală se efectuează cu un ac Veress. O caracteristică a designului acului Veress este prezența unei mandrine elastice contondente care iese dincolo de ac în absența rezistenței externe. Acest design protejează organele abdominale de deteriorarea de către vârful acului. Tracțiunea acului se produce cu o forță constantă, fără întrerupere până la senzația efectului de „cădere prin” și apariția unui clic al mecanismului cu arc. Injectarea de gaz în cavitatea abdominală se realizează cu ajutorul unui laparoflator, care asigură controlul presiunii și al debitului de gaz.

Utilizarea laparoflator vă permite să rezolvați două probleme în același timp:

1. cand functioneaza in regim automat, aparatul opreste automat alimentarea cu gaz atunci cand rezistenta depaseste 12 mm Hg;

2. Odată cu pătrunderea nestingherită a acului în cavitatea abdominală, presiunea gazului insuflat scade față de cea inițială (așa-numita presiune negativă înregistrată pe indicatorul de presiune a gazului).

Introducerea primului trocar ("orb") este etapa cea mai critică în tehnica laparoscopiei, deoarece complicațiile sale pot fi leziuni extinse ale organelor parenchimatoase, intestinelor și vaselor mari. Prin urmare, implementarea acestei etape necesită o atenție deosebită și o abordare atentă a implementării acesteia.

Nivelul actual de dezvoltare a tehnologiei laparoscopice prevede utilizarea a două tipuri de trocare care asigură siguranța inserției „oarbe”:

1. trocarele cu mecanism de protecție seamănă cu designul acului Veress (în absența rezistenței din exterior, vârful trocarului este blocat de o siguranță contonată);

2. trocare „vizuale” – înaintarea trocarului prin toate straturile peretelui abdominal anterior este controlată de un telescop. Introducerea trocarelor suplimentare se realizează strict sub control vizual.

În tratamentul endochirurgical al bolilor uterului și anexelor acestuia, se efectuează următoarele tipuri de operații:

1. fibroame uterine

Miomectomie cu conservare a organelor;

2. endometrioza peritoneală

Coagularea (vaporizarea) focarelor de endometrioză (produse în scopul distrugerii lor);

Excizia heterotopiei cu coagularea lor ulterioară (efectuată în scopul biopsiei și distrugerii ulterioare a heterotopiei endometrioide);

Rezecția ovarului (cu endometrioză a ovarelor, chisturi ovariene endometrioide);

3. tumori benigne și formațiuni tumorale neinfecțioase ale ovarelor

Rezecția ovarelor;

Îndepărtarea ovarelor (efectuată la pacienții de vârstă premenopauză);

Îndepărtarea anexelor uterine (cu torsiunea tumorii (chistului) ovarului cu formarea unui „picior” chirurgical);

4. boli inflamatorii purulente ale anexelor uterine

Evacuarea efuziunii patologice, igienizarea cavității abdominale cu soluții antiseptice (furacilină, clorhexidină 0,05%) sau o soluție izotonică de clorură de sodiu care conține un antibiotic sau medicamente din grupa metronidazolului;

Disecția aderențelor dintre trompele uterine, ovare și țesuturile din jur;

Deschiderea formațiunilor tubo-ovariene purulente, evacuarea puroiului, igienizarea cavității formațiunilor patologice.

Pentru o lungă perioadă de timp, bolile inflamatorii acute ale uterului și anexelor au fost considerate o contraindicație absolută la laparoscopie, dar în ultimele decenii, oportunitatea utilizării metode endoscopice diagnosticul și tratamentul acestei patologii. Acest lucru a făcut posibilă optimizarea semnificativă a tratamentului proceselor inflamatorii, inclusiv la pacienții cu simptome de „abdomen acut”.

Pacienților cu inflamație acută a anexelor uterine, în absența efectului terapiei complexe în 12-48 de ore, li se arată că efectuează laparoscopie diagnostică pentru a determina natura intervenției chirurgicale ulterioare, pentru a selecta terapia adecvată și, de asemenea, pentru a obține exudat din cavitatea abdominală pentru examinarea bacteriologică și determinarea sensibilității microflorei la antibiotice. Odată cu fenomenele de salpingită acută și pelvioperitonită, igienizarea laparoscopică a organelor pelvine se efectuează cu o cantitate mare de lichid (până la 3 litri de ser fiziologic), se administrează intraabdominal medicamente antibacteriene și proteolitice (fibrolan). Operația se încheie cu introducerea tuburilor de drenaj în cavitatea abdominală. În salpingo-ooforita acută și subacută, însoțită de un proces adeziv de severitate variabilă și de fenomene de pelvioperitonită, se efectuează laparoscopie, separarea aderențelor și igienizarea organelor pelvine.

Tactica de gestionare a pacienților cu complicații ale proceselor inflamatorii ale anexelor uterine (pyosalpinx, abcese tubo-ovariene cu peritonită) necesită o luare în considerare separată. În funcție de vârsta pacienților, necesitatea păstrării funcției de reproducere și severitatea modificărilor anatomice în structurile afectate (inclusiv absența semnelor de peritonită difuză), fie deschiderea și igienizarea piosalpinxului (cu spălare a trompe uterine cu soluții antiseptice), abces tubo-ovarian, sau se efectuează îndepărtarea acestora. Operația se încheie cu drenajul micului pelvis. În perioada postoperatorie precoce cu un interval de 1–2 zile sunt indicate 2–3 laparoscopii repetate; dacă este necesar, introducerea medicamentelor direct în focarele infecțiilor; separarea aderențelor, igienizarea cavității abdominale. În toate etapele perioadei postoperatorii, se efectuează terapie complexă antibacteriană, antiinflamatoare, desensibilizantă, prin perfuzie.

Sarcina tubară:

1. salpingectomie (dacă pacienta nu este interesată să păstreze funcția fertilă și/sau nu există condiții pentru intervenția chirurgicală conservatoare);

Laparoscopia ajută nu numai la stabilirea în mod fiabil a diagnosticului de sarcină tubară, ci și la determinarea unei localizări clare a ovulului fetal, a diametrului trompei uterine gravide și a cantității de pierderi de sânge. Cantitatea tratamentului chirurgical depinde de mai mulți factori. Condiția pentru salpingotomie este dimensiunea oului fetal, care nu depășește, în medie, 2,5 cm, absența semnelor de germinare a vilozităților coriale în intima trompei uterine, interesul pacientului pentru menținerea funcției de reproducere. În absența acestor indicații se efectuează o tubectomie.

Infertilitate tubară peritoneală:

1. salpingo-ovarioliză (în prezența aderențelor și aderențelor care fixează trompa și ovarul, izolează ovarul de tub (infertilitate peritoneală) și/sau încalcă relațiile anatomice și topografice dintre organele pelvine);

2. fimbrioliza (cu fuziunea fimbriilor);

3. salpingostomie (pentru a restabili permeabilitatea trompei uterine atunci când aceasta este oclusă în partea distală a fiolei);

4. salpingoneostomie (este identică cu salpingostomia în ceea ce privește tehnica și procedura de operare, însă, spre deosebire de aceasta din urmă, se efectuează într-un loc atipic al ampulei trompelor).

Aproximativ 12% dintre cuplurile de vârstă fertilă sunt sterile, iar în 30% din cazuri cauza principală a infertilității este patologia trompelor uterine, adesea de origine inflamatorie. Modificările directe ale tuburilor se reduc la obstrucție completă sau parțială, deteriorarea stratului muscular, modificări peritubale adezive, încălcări ale funcției contractile ale tuburilor, care, individual sau în diferite combinații, provoacă o încălcare sau imposibilitatea transportului oului către uterul si unele stadii de dezvoltare la trecerea prin trompele uterine.

Din păcate, conform mai multor autori, eficacitatea operațiilor pentru infertilitatea feminină determinată anatomic nu depășește, în medie, 20%, în timp ce restabilirea permeabilității anatomice este posibilă în 97% din cazuri. În același timp, frecvența sarcinii extrauterine este destul de mare - 9-10%. Ginecologii din întreaga lume nu sunt mulțumiți de rezultatele tratamentului tipurilor organice de infertilitate prin metode tradiționale, atât conservatoare, cât și chirurgicale. Deosebit de acută este problema acelor cazuri în care infertilitatea este asociată cu o încălcare a mecanismelor de transport de ovule și spermatozoizi. Cu toate acestea, dezvoltarea rapidă în ultimele decenii a noilor tehnici medicale ne permite să privim mai optimist spre viitor.

Trei metode principale sunt utilizate în prezent pentru a opri sângerarea în endochirurgie:

1. ligatura (sau tăierea) vaselor de sânge;

2. efect termic de mare energie asupra țesuturilor biologice - electrochirurgie, radiatii laser, impact termic;

3. hemostaza medicamentoasă.

Principala metodă de hemostază endochirurgicală este electrochirurgia de înaltă frecvență. În funcție de schema de impact asupra pacientului, se disting trei tehnologii principale ale electrochirurgiei HF: monopolar, bipolar și monopolar monoterminal fără utilizarea unui electrod pasiv (tip monoterminal datorită pericolului crescut pentru pacient și personal medical nu se utilizează în endoscopie).

Când se lucrează la tehnologia monopolară, ca electrod activ se folosesc diverse instrumente, având o tijă metalică izolată (clemă, disector, foarfece etc.), cu suprafața deschisă a cărei efect chirurgical se efectuează (coagulare sau disecție tisulară). Electrodul pasiv (a doua ieșire a generatorului RF) este conectat la pacient. Această tehnologie acceptă atât modurile de tăiere, cât și cele de coagulare. Disecția țesuturilor este asigurată de o densitate mare a puterii RF în zona de contact, drept urmare fluidul interstițial, în creștere bruscă în volum, se transformă instantaneu în vapori. Procesul de vaporizare distruge structura țesutului, ceea ce duce la separarea acestuia (vasele încrucișate nu sunt coagulate). Coagularea se realizează prin folosirea de curenți de înaltă frecvență cu o densitate mult mai mică, sub influența cărora are loc deshidratarea și uscarea țesutului biologic, coagularea proteinelor celulare și a sângelui, însoțită de formarea de trombi și hemostază.

Dezavantajele curentului monopolar:

1. O cerere de șoc electric către pacient în cazul încălcării regulilor de siguranță pentru utilizarea curentului monopolar.

2. creştere în termen vindecare postoperatorie răni cu formare excesivă de escare.

Tipul bipolar de electrochirurgie HF prevede conectarea simultană la locul intervenției chirurgicale a ambelor ieșiri active și pasive ale generatorului (prin urmare, instrumentele pentru tehnologia bipolară au doi electrozi izolați unul de celălalt). Esența tehnologiei bipolare este de a limita efectul curentului electric asupra țesuturilor biologice la o distanță scurtă între electrozi (2-3 mm) și, prin urmare, de a minimiza zona de deteriorare termică a țesutului. Astfel, tehnologia bipolara asigura efectul de coagulare punctuala, care este indispensabila in chirurgia plastica reconstructiva.

Modulul bipolar este metoda preferată de hemostază electrochirurgicală, deoarece are două calități indispensabile:

1. tehnologia bipolară asigură o coagulare „moale” și, în același timp, fiabilă;

2. Tipul bipolar este considerat cea mai sigură tehnologie de înaltă frecvență posibilă (așa-numita energie RF controlată).

Dezavantajele unui coagulator bipolar:

1. Contaminarea rapidă a fălcilor instrumentului cu sânge coagulat și carbonizat, care devine dielectric și împiedică trecerea curentului.

2. Necesitatea unei schimbări constante a instrumentului, adică utilizarea unui alt instrument pentru disecția țesuturilor. Hemostaza medicală (locală) este utilizată ca o completare la metoda principală de oprire a sângerării. Vasopresina (hormon antidiuretic), terlipresina, aminocaproic, aminometilbenzoic, acizii tranexamici și etamsilat sunt utilizate ca substanțe medicinale care asigură hemostaza medicală.

Deși endochirurgia este numită tehnologie minim invazivă și mai puțin traumatizantă, ea rămâne chirurgia - o specialitate în care apar greșeli, eșecuri și complicații.

Complicațiile sunt împărțite în trei grupuri:

1. Complicații ale anesteziei, complicații cardiovasculare și pulmonare (embolie cu dioxid de carbon, aritmii, hipotensiune arterială etc.).

2. Complicații asociate cu natura bolii și tipul de operație efectuată, adică inerente intervențiilor similare în chirurgia deschisă.

3. Complicații specifice inerente doar tehnologiei endochirurgicale și neîntâlnite în chirurgia deschisă.

Acestea includ:

1. Insuflatie extraperitoneala:

emfizem subcutanat;

Pneumomentum;

Pneumomediastin.

2. Afectarea vaselor peretelui abdominal anterior.

3. Leziuni ale organelor interne.

4. Lezarea vaselor mari retroperitoneale.

5. Formarea herniilor.

Procesul de lipire este o consecință inevitabilă a oricărui operatie chirurgicala. Adeziunile pot exista asimptomatic sau pot provoca boli: dureri abdominale cronice, motilitate afectata a organelor interne, obstructie intestinala acuta.

Accesul laparoscopic reduce incidența aderențelor cu 75% din următoarele motive:

1. Operarea într-un spațiu restrâns previne uscarea țesuturilor.

2. Efectul de blocare al pneumoperitoneului este însoțit de un efect hemostatic.

3. Sunt excluși factori precum praful de tifon, traumatismele manuale.

Metoda de disecție a țesuturilor - laser, electrochirurgie de înaltă frecvență, bisturiu tradițional nu afectează frecvența de formare a aderenței.

Cu toate acestea, există câteva principii de bază de care trebuie să țineți cont pentru a preveni aderările în timpul laparoscopiei:

1. Manipularea atentă a țesuturilor.

2. Hemostază precisă, în timp util și precisă.

3. Mărirea multiplă a imaginii obiectului de intervenție pentru a asigura hemostaza țintită.

4. Utilizarea instrumentelor subțiri și a suturilor nereactive.

Poziția pacientului pe masă. Pregatirea campului operator. Copilul este asezat cu fata in sus pe masa de operatie, fixat de masa cu curele. Câmpul operator este tratat cu soluții antiseptice, ca în intervenția chirurgicală convențională. Apoi câmpul din mijloc, unde sunt programate puncțiile, este acoperit cu scutece și cearșafuri sterile.
Anestezie. Laparoscopia la copii este recomandată numai sub anestezie generală [Okulov AB, 1969; Cadranel S. şi colab., 1977; Burdelski M., 1979].

In functie de experienta anestezist, pot fi folosite natura laparoscopiei viitoare și durata intervenției, intubarea sau anestezia cu mască. Se folosesc diverse combinații de narcotice (halotan cu protoxid de azot și oxigen), neuroleptanalgezie în combinație cu protoxid de azot, anestezie intravenoasă în combinație cu protoxid de azot. Când se utilizează anestezia cu mască în anumite etape ale laparoscopiei, este necesară apneea artificială, care se realizează prin introducerea de relaxante musculare. Pentru aceasta, pacientul este transferat la ventilație forțată printr-o mască până la sfârșitul acțiunii relaxantelor musculare.

Impunerea pneumoperitoneului. Punctul de aplicare a pneumoperitoneului se alege ținând cont de localizarea topografică a organelor abdominale și de caracteristicile anatomice ale peretelui abdominal anterior. Punctul pentru prima puncție ar trebui să fie cel mai puțin periculos în ceea ce privește posibila afectare a organelor abdominale de către ac. Metoda propusă de A.B. ajută la securizarea puncției. Okulov (1969). Constă în faptul că pielea peretelui abdominal anterior este cusată cu o ligatură groasă de mătase împreună cu aponevroza în regiunea inelului ombilical, în stânga și în dreapta acestuia. Capetele ligaturii sunt prinse cu o clemă Kocher și peretele abdominal cu aponevroza este ridicat în sus cât mai mult posibil (Fig. 166).

Apoi de-a lungul liniei mediane La 1 cm sub buric, cu un bisturiu ascuțit, pe piele se face o crestătură de 0,2-0,3 cm lungime.Prin crestătură se introduce în abdomen un ac Veress la un unghi de 45-65° cu peretele abdominal ridicat la maxim în sus. până când se simte „căzând în gol”. În locul propus pentru introducerea acului Veress, există cel mai mic număr de vase, ceea ce reduce la minimum riscul de rănire. Capătul acului trebuie să se miște liber în cavitatea abdominală. Pentru a confirma că acul se află în cavitatea abdominală, este atașată o seringă „Record” de 10 grame cu un piston care glisează liber, trăgând pistonul spre sine, sângele, aerul, conținutul intestinal apare în seringă, poate fi presupunând că acul este fie în vas, fie în intestin.

Specifica Locație acul ajută și testează cu novocaină. Dacă, sub presiunea pistonului, novocaina pătrunde liber în cavitatea abdominală și atunci când acul este eliberat din seringă, un menisc concav al lichidului rămâne în canalul său, atunci acul se află în cavitatea abdominală. Dacă vârful acului se sprijină pe fibră sau pe peretele organului, atunci novocaina va scădea cu picătură din ac.

niste autorii se recomandă selectarea marginii mediale a mușchiului drept al abdomenului stâng la nivelul locului de puncție la sugari. Acest lucru se datorează faptului că, cu un perete abdominal subțire și slab printr-o puncție în linia mediană, aerul se scurge și este dificil să se mențină presiunea necesară în cavitatea abdominală.

În prezenţa unui pronunţat hepatomegalie, splenomegalie sau o tumoră mare a cavității abdominale, este indicat să se facă prima puncție a peretelui abdominal la limita treimii exterioare și mijlocii a liniei care leagă buricul și coloana anterioară superioară a osului iliac stâng. În principiu, puncția trebuie efectuată departe de localizarea așteptată a procesului patologic.

la început introduceți 20-30 ml. În absența schimbărilor în starea pacientului, continuați introducerea de gaz timp de 2-3 minute. După introducerea a 300-400 ml de gaz, matitatea hepatică dispare. Este mai corect să ținem cont nu de cantitatea totală de gaz injectată, ci de presiunea pe care o creează în cavitatea abdominală. La un copil anesteziat și relaxat, presiunea optimă este de 1,33-2,67 kPa (10-20 mm Hg), iar viteza de injectare a gazului nu trebuie să depășească 1 l/min. Presiunea insuficientă nu asigură condițiile necesare pentru observarea vizuală. O creștere semnificativă a presiunii creează o amenințare de comprimare a venei cave.

Având o anumită pricepereși experiența personală, medicul poate stabili gradul necesar de pneumoperitoneu prin palpare și percuție a peretelui abdominal și, în consecință, poate determina posibilitatea unei etape ulterioare a laparoscopiei - introducerea unui trocar.

Laparoscopia este o incizie minim invazivă, fără strat cu strat, a peretelui abdominal anterior, operație care se realizează cu ajutorul unor echipamente optice (endoscopice) speciale pentru examinarea organelor abdominale. Introducerea sa în practică a extins semnificativ capacitățile medicilor de chirurgie generală, ginecologică și urologică. Vasta experiență acumulată până în prezent a arătat că reabilitarea după laparoscopie, în comparație cu abordarea laparotomiei tradiționale, este mult mai ușoară și mai scurtă ca durată.

Aplicarea metodei în zona ginecologică

Laparoscopia în ginecologie a devenit deosebit de importantă. Este folosit pentru a diagnostica multe stări patologice si pentru tratament chirurgical. Potrivit diverselor date, în multe secții de ginecologie, aproximativ 90% din toate operațiile sunt efectuate prin acces laparoscopic.

Indicatii si contraindicatii

Laparoscopia diagnostică poate fi electivă sau de urgență.

Indicatii

Diagnosticele programate includ:

1. Formațiuni asemănătoare tumorale de origine neclară în regiunea ovariană (mai multe detalii despre laparoscopia ovariană găsiți în a noastră).
2. Nevoia de diagnostic diferentiat formarea tumorală a organelor genitale interne cu cea a intestinului.
3. Necesitatea unei biopsii în sindrom sau alte tumori.
4. Suspiciunea unei sarcini extrauterine netulburate.
5. Diagnosticul permeabilității trompelor uterine, efectuat pentru a stabili cauza infertilității (în cazurile în care este imposibil să se efectueze folosind metode mai blânde).
6. Clarificarea prezenței și naturii anomaliilor în dezvoltarea organelor genitale interne.
7. Necesitatea de a determina stadiul procesului malign pentru a aborda problema posibilității și domeniului de aplicare tratament chirurgical.
8. Diagnosticul diferențial al durerii pelvine cronice cu alte dureri de etiologie neclară.
9. Controlul dinamic al eficacității tratamentului proceselor inflamatorii în organele pelvine.
10. Necesitatea de a controla păstrarea integrității peretelui uterin în timpul operațiilor de histeroresectoscopie.

Diagnosticul laparoscopic de urgență se efectuează în următoarele cazuri:

1. Ipoteze despre posibila perforare a peretelui uterin cu o chiuretă în timpul chiuretajului de diagnostic sau a avortului instrumental.
2. Suspiciuni pentru:

- apoplexia ovariană sau ruptura chistului acestuia;

- sarcina tubara progresiva sau sarcina extrauterina perturbata dupa tipul de avort tubar;

- formare inflamatorie tubo-ovariană, piosalpinx, în special cu distrugerea trompei uterine și dezvoltarea pelvioperitonitei;

- necroza ganglionului miomatos.

1. Creșterea simptomelor timp de 12 ore sau absența dinamicii pozitive în 2 zile în tratamentul unui proces inflamator acut în anexele uterine.
2. Sindrom de durere acută în abdomenul inferior de etiologie neclară și necesitatea diagnosticului diferențial cu apendicita acută, perforarea diverticulului ileal, cu ileita terminală, necroza acută a suspensiei grase.

După clarificarea diagnosticului, laparoscopia diagnostică se transformă adesea într-una terapeutică, adică se efectuează ovar, sutura uterului cu perforația sa, urgență cu necroză a nodului miomatos, disecția aderențelor abdominale, restabilirea permeabilității trompelor uterine, etc.

Operațiile planificate, pe lângă unele dintre cele deja menționate, sunt chirurgia plastică sau ligatura trompelor, miomectomia planificată, tratamentul endometriozei și ovarelor polichistice (puteți afla mai multe despre caracteristicile tratamentului și îndepărtarea chisturilor ovariene în articol), histerectomia și unele altele.

Contraindicatii

Contraindicațiile pot fi absolute și relative.

Principalele contraindicații absolute:

1. Prezența șocului hemoragic, care apare adesea cu ruptura trompei uterine sau, mult mai rar, cu apoplexie ovariană și alte patologii.
2. Tulburări de sângerare necorectate.
3. Boli cronice ale sistemului cardiovascular sau respirator în stadiul de decompensare.
4. Inadmisibilitatea acordării pacientului în poziția Trendelenburg, care constă în înclinarea (în timpul procedurii) a mesei de operație astfel încât capătul capului acesteia să fie mai jos decât capătul piciorului. Acest lucru nu ar trebui făcut dacă o femeie are o patologie asociată cu vasele creierului, efecte reziduale ale traumei la acesta din urmă, o hernie glisantă a diafragmei sau deschiderea esofagului și alte boli.
5. O tumoare malignă stabilită a ovarului și a trompei uterine, cu excepția cazului în care este necesar să se monitorizeze eficacitatea radiațiilor sau chimioterapiei în curs.
6. Insuficiență renală și hepatică acută.

Contraindicații relative:

1. Hipersensibilitate la mai multe tipuri de alergeni simultan (alergie polivalentă).
2. Presupunerea prezenței unei tumori maligne a anexelor uterine.
3. Peritonita difuza.
4. Semnificativ, care s-a dezvoltat ca urmare a proceselor inflamatorii sau a intervențiilor chirurgicale anterioare.
5. Tumora ovarului, al cărei diametru este mai mare de 14 cm.
6. Sarcina, a cărei perioadă depășește 16-18 săptămâni.
7. mai mare de 16 săptămâni.

Pregătirea pentru laparoscopie și principiul implementării acesteia

Operația se efectuează sub anestezie generală, prin urmare, în perioada pregătitoare, pacientul este examinat de către medicul ginecolog și anestezist operator și, dacă este necesar, de către alți specialiști, în funcție de prezența bolilor concomitente sau de întrebări îndoielnice în ceea ce privește diagnosticul patologia de bază (chirurg, urolog, terapeut etc.) .

În plus, sunt atribuite în plus studii de laborator și instrumentale. Testele obligatorii înainte de laparoscopie sunt aceleași ca pentru orice intervenție chirurgicală - analize generale de sânge și urină, analize biochimice de sânge, inclusiv glicemie, electroliți, protrombină și alți indicatori, coagulograma, determinarea grupului și a factorului Rh, hepatită și HIV.

Fluorografia toracelui, electrocardiografia și organele pelvine se repetă (dacă este necesar). În seara dinaintea operației nu este permisă mâncarea, iar în dimineața operației nu sunt permise alimente și lichide. În plus, se prescrie o clisma de curățare seara și dimineața.

Dacă se efectuează laparoscopia pentru indicații de urgență, numărul de examinări este limitat la analize generale de sânge și urină, coagulogramă, determinarea grupei sanguine și a factorului Rh, electrocardiogramă. Alte analize (glucoză și electroliți) se efectuează numai atunci când este necesar.

Este interzis să mănânci și să bei cu 2 ore înainte de o operație de urgență, se prescrie o clisma de curățare și, dacă este posibil, se efectuează lavaj gastric printr-un tub pentru a preveni vărsăturile și regurgitarea conținutului gastric în tractul respirator în timpul inducerii anesteziei. .

În ce zi a ciclului se face laparoscopia? În timpul menstruației, sângerarea tisulară este crescută. În acest sens, o operație planificată, de regulă, este programată pentru orice zi după a 5-a - a 7-a zi de la începutul ultimei menstruații. Dacă laparoscopia este efectuată în regim de urgență, atunci prezența menstruației nu servește ca o contraindicație pentru aceasta, ci este luată în considerare de chirurg și anestezist.

Pregătire directă

Anestezia generală pentru laparoscopie poate fi intravenoasă, dar de regulă este anestezia endotraheală, care poate fi combinată cu cea intravenoasă.

Pregătirea ulterioară pentru operație se realizează în etape.

• Cu o oră înainte de transferul pacientului în sala de operație, încă în secție, așa cum este prescris de anestezist, se efectuează premedicația - introducerea medicamentelor necesare care ajută la prevenirea unor complicații la momentul introducerii în anestezie și la îmbunătățirea acesteia. curs.
• În sala de operație, este instalat un picurător pentru administrarea intravenoasă a medicamentelor necesare și monitorizarea electrozilor, pentru a monitoriza constant funcția activității cardiace și saturația sângelui cu hemoglobină în timpul anesteziei și intervenției chirurgicale.
• Efectuarea anesteziei intravenoase urmata de administrarea intravenoasa de relaxante pentru relaxarea totala a tuturor muschilor, ceea ce creeaza posibilitatea introducerii unui tub endotraheal in trahee si creste posibilitatea de vizualizare a cavitatii abdominale in timpul laparoscopiei.
• Introducerea unui tub endotraheal și conectarea acestuia la aparatul de anestezie, care este utilizat pentru ventilarea artificială a plămânilor și alimentarea cu anestezice inhalatorii pentru a menține anestezia. Acesta din urmă poate fi efectuat în combinație cu medicamente intravenoase pentru anestezie sau fără ele.

Aceasta completează pregătirea pentru operație.

Cum se face laparoscopia în ginecologie

Principiul metodologiei este următorul:

1. Impunerea pneumoperitoneului - injectarea de gaz în cavitatea abdominală. Acest lucru vă permite să creșteți volumul acestuia din urmă prin crearea unui spațiu liber în abdomen, care oferă o vedere de ansamblu și face posibilă manipularea liberă a instrumentelor fără un risc semnificativ de deteriorare a organelor învecinate.
2. Introducerea tuburilor în cavitatea abdominală - tuburi goale concepute pentru a trece instrumentele endoscopice prin ele.

Impunerea pneumoperitoneului

Se face o incizie a pielii cu lungimea de 0,5 până la 1,0 cm în zona buricului (în funcție de diametrul tubului), se ridică peretele abdominal anterior în spatele pliului cutanat și se introduce un ac special (ac Veresh) în cavitatea abdominală la un ușoară înclinare spre pelvisul mic. Prin el se pompează aproximativ 3-4 litri de dioxid de carbon sub control al presiunii, care nu trebuie să depășească 12-14 mm Hg.

Presiunea mai mare în cavitatea abdominală comprimă vasele venoase și perturbă întoarcerea sângelui venos, crește nivelul de poziție al diafragmei, care „comprimă” plămânii. Scăderea volumului pulmonar creează dificultăți semnificative medicului anestezist în ceea ce privește ventilația adecvată și menținerea funcției cardiace.

Introducerea tuburilor

Acul Veress este îndepărtat după atingerea presiunii necesare, iar prin aceeași incizie a pielii, tubul principal este introdus în cavitatea abdominală la un unghi de până la 60 ° folosind un trocar plasat în el (un instrument pentru perforarea peretelui abdominal în timp ce menţinerea etanşeităţii acestora din urmă). Trocarul este îndepărtat și un laparoscop este trecut prin tub în cavitatea abdominală cu un ghid de lumină conectat la acesta (pentru iluminare) și o cameră video, prin care o imagine mărită este transmisă ecranului monitorului printr-o conexiune de fibră optică. . Apoi, în încă două puncte adecvate, se fac măsurători ale pielii de aceeași lungime și se introduc tuburi suplimentare destinate instrumentelor de manipulare în același mod.

Diverse instrumente de manipulare pentru laparoscopie

După aceea, se efectuează o revizuire (examinare panoramică generală) a întregii cavități abdominale, care permite identificarea prezenței conținutului purulent, seros sau hemoragic în abdomen, tumori, aderențe, straturi de fibrină, starea intestinelor și ficatului. .

Apoi pacientul este plasat în poziția Fowler (pe lateral) sau Trendelenburg prin înclinarea mesei de operație. Acest lucru contribuie la deplasarea intestinului și facilitează manipularea în timpul unei examinări detaliate de diagnosticare a organelor pelvine.

După o examinare de diagnostic, se decide chestiunea alegerii unei noi tactici, care poate include:

• implementarea tratamentului chirurgical laparoscopic sau laparotomic;
• efectuarea unei biopsii;
• drenajul cavității abdominale;
• finalizarea diagnosticului laparoscopic prin îndepărtarea gazelor și a tuburilor din cavitatea abdominală.

Suturile cosmetice sunt aplicate pe trei incizii scurte, care ulterior se dizolvă de la sine. Dacă se aplică suturi neresorbabile, acestea se îndepărtează după 7-10 zile. Cicatricile formate la locul inciziilor devin aproape invizibile în timp.

Dacă este necesar, laparoscopia de diagnostic este transferată la tratament, adică tratamentul chirurgical este efectuat prin metoda laparoscopică.

Complicații posibile

Complicațiile în timpul laparoscopiei diagnostice sunt extrem de rare. Cele mai periculoase dintre ele apar odată cu introducerea trocarelor și introducerea dioxidului de carbon. Acestea includ:

• sângerare masivă ca urmare a leziunii unui vas mare al peretelui abdominal anterior, vaselor mezenterice, aortei sau venei cave inferioare, arterei sau venei iliace interne;
• embolie gazoasă ca urmare a pătrunderii gazului într-un vas deteriorat;
• dezeroza (deteriorarea învelișului exterior) a intestinului sau perforarea acestuia (perforarea peretelui);
• pneumotorax;
• emfizem subcutanat larg răspândit cu deplasare sau compresie mediastinală a organelor sale.

Perioada postoperatorie

Cicatrici după operația laparoscopică

Consecințe negative pe termen lung

Cele mai frecvente consecințe negative ale laparoscopiei în perioadele postoperatorii imediate și târzii sunt aderențele, care pot provoca disfuncție intestinală și obstrucție intestinală adezivă. Formarea lor poate apărea ca urmare a manipulărilor traumatice cu experiență insuficientă a chirurgului sau a unei patologii deja existente în cavitatea abdominală. Dar mai des depinde caracteristici individuale corpul femeii însuși.

O altă complicație gravă în perioada postoperatorie este sângerarea lentă în cavitatea abdominală de la vasele mici deteriorate sau ca rezultat chiar al unei ușoare rupturi a capsulei hepatice, care poate apărea în timpul unei revizuiri panoramice a cavității abdominale. O astfel de complicație apare numai în cazurile în care deteriorarea nu a fost observată și nu a fost eliminată de către medic în timpul operației, care apare în cazuri excepționale.

Alte consecințe care nu reprezintă un pericol includ hematoamele și o cantitate mică de gaz în țesuturile subcutanate din zona de inserare a trocarului, care se rezolvă de la sine, dezvoltarea inflamației purulente (foarte rar) în zona rănii și formarea unei hernii postoperatorii.

Perioada de recuperare

Recuperarea după laparoscopie este de obicei rapidă și lină. mișcări active in pat sunt recomandate deja in primele ore, iar mersul pe jos – dupa cateva (5-7) ore, in functie de cum te simti. Acest lucru ajută la prevenirea dezvoltării parezei intestinale (lipsa peristaltismului). De regulă, după 7 ore sau a doua zi, pacientul este externat din secție.

Durerea relativ intensă în abdomen și regiunea lombară durează doar în primele ore după operație și, de obicei, nu necesită utilizarea de analgezice. Până în seara aceleiași zile și a doua zi, este posibilă o temperatură subfebrilă (până la 37,5 o) și, ulterior, mucoasă fără sânge, din tractul genital. Acesta din urmă poate persista în medie până la una, maxim 2 săptămâni.

Când și ce pot mânca după operație?

Ca urmare a efectelor anesteziei, iritației peritoneului și a organelor abdominale, în special a intestinelor, a gazelor și a instrumentelor laparoscopice, unele femei în primele ore după procedură și, uneori, pe tot parcursul zilei, pot prezenta greață, singură, rar repetată. vărsături. Este posibilă și pareza intestinală, care uneori persistă a doua zi.

În acest sens, la 2 ore după operație, în absența greaței și vărsăturilor, sunt permise doar 2-3 înghițituri de apă necarbogazoasă, adăugând treptat aportul acesteia la volumul necesar până seara. A doua zi, în absența stării de greață și a balonării și în prezența motilității intestinale active, care este determinată de medicul curant, puteți utiliza obișnuit necarbonatat. apă mineralăîn cantităţi nelimitate şi alimente uşor digerabile.

Dacă simptomele descrise mai sus persistă în ziua următoare, pacientul continuă tratamentul într-un cadru spitalicesc. Constă într-o dietă de foame, stimularea funcției intestinale și picurare intravenoasă de soluții cu electroliți.

Când se va întoarce ciclul?

Următoarea menstruație după laparoscopie, dacă a fost făcută în primele zile după menstruație, apare de obicei la ora obișnuită, dar spotting-ul poate fi mult mai abundent decât de obicei. În unele cazuri, este posibilă amânarea menstruației cu până la 7-14 zile. Dacă operația este efectuată mai târziu, atunci această zi este considerată prima zi a ultimei menstruații.

Este posibil să faceți plajă?

Nu este recomandat să stați în lumina directă a soarelui timp de 2-3 săptămâni.

Când poți rămâne însărcinată?

Termenii unei posibile sarcini și încercările de a o implementa nu sunt limitate în niciun fel, ci doar dacă operația a fost exclusiv de natură diagnostică.

Încercările de a efectua o sarcină după laparoscopie, care a fost efectuată pentru infertilitate și a fost însoțită de îndepărtarea aderențelor, se recomandă după 1 lună (după următoarea menstruație) pe tot parcursul anului. Dacă fibroamele au fost îndepărtate - nu mai devreme de șase luni mai târziu.

Laparoscopia este o metodă de intervenție chirurgicală cu un nivel scăzut de traumatism, relativ sigură și cu risc scăzut de complicații, acceptabilă din punct de vedere estetic și rentabilă.

colecisectomie

puncte introduceri trocare:

Trocar de manipulare 10 mm.

Trocar 5 mm. linie media-claviculară.

Trocar 5 mm. linia axilară anterioară

Trocar video

Etape operațiuni:

· Introducerea trocarelor în cavitatea abdominală în punctele de mai sus după impunerea prealabilă a peritoneului de CO 2 până la 8 mm Hg. Artă.

Examinarea totală a cavității abdominale, cu excepția bolilor concomitente

Introducerea manipulatoarelor în cavitatea abdominală pentru colecistectomie propriu-zisă

Izolarea arterei cistice și a ductului cistic

Tăierea și tranșarea ductului cistic și a arterei cistice

Evacuarea căii biliare

îndepărtarea vezicii biliare din abdomen

Drenarea cavității abdominale și cusătura rănilor peretelui abdominal anterior

În a 2-3-a zi după operație, controlul cu ultrasunete pentru prezența formațiunilor lichide în zona operației efectuate, drenurile sunt îndepărtate.

· Echipamente endoscopice auxiliare: anse, ace, pense biapsionale, cosuri Dormia, sfincterotome, canule, sonde pentru diatermocoagulare.

Laparoscopie

Aceasta este o examinare endoscopică a cavității abdominale folosind un dispozitiv optic - un laparoscop.

În 1901, medicul obstetrician-ginecolog rus D.O. Ott a fost primul care a folosit o examinare endoscopică a cavității abdominale folosind un reflector frontal, o lampă electrică și o oglindă introdusă în incizia fornixului în timpul ablației vaginale. Această metodă a fost numită ventroscopie. În 1910, profesorul asistent de la Stockholm Jacobeus a publicat un articol care evidențiază posibilitățile de examinare endoscopică a trei cavități seroase mari: abdominală, pleurală și pericardică. Prima metodă numită Jacobeus laparoscopie.

Echipamente cu Ajutor care produs laparoscopie :

Echipament pentru impunerea pneumoperitoneului

· Laparoscop

Echipamente pentru manipulare și intervenții chirurgicale

Echipamente pentru suprapuneri pneumoperitoneu:

Pentru a perfora peretele abdominal și a introduce aer în cavitatea abdominală, aveți nevoie de:

Ac de pneumoperitoneu

Un insuflator pentru introducerea gazului în cavitatea abdominală și pentru control

Prin presiune

reguli:

Acul trebuie să fie suficient de lung astfel încât, în prezența unui țesut bine definit al peretelui abdominal anterior, să poată fi introdus în cavitatea abdominală.

Tensiunea mușchilor abdominali miscarile respiratorii pacientul nu trebuie să provoace formarea de emfizem

Pentru aplicarea pneumoperitoneului se folosește un ac Veress. Principiul acului Veress este că atunci când acul trece prin peretele abdominal anterior, partea sa ascuțită se transformă într-un cilindru contondent. Acest lucru se întâmplă cu ajutorul unui arc, care se declanșează în momentul încetării rezistenței tisulare.

Laparoscop:

Laparoscopul este format din trei părți:

trocar

Carcasa trocarului

Optica, de același diametru ca și trocarul, care este și purtător de iluminare

Metodologie laparoscopie:

Impunerea pneumoperitoneului

Introducerea unui trocar în cavitatea abdominală

Examinarea cavității abdominale.

Puncția peretelui abdominal poate fi efectuată în diferite puncte. Anterior, cel mai adesea pentru o puncție, se alegea un loc pe marginea treimii exterioare și mijlocii a liniei care leagă buricul și coloana iliacă superioară. Cel mai convenabil punct pentru introducerea acului în linia mediană este 0,5 - 1,0 cm deasupra buricului.

Când se introduce un ac în cavitatea abdominală pentru a aplica un pneumoperitoneu într-un punct, riscul de rănire a organelor abdominale este cel mai mic. Cu o puncție, pot apărea complicații, mai ales dacă există distensie a intestinului sau există un organ lărgit patologic sau o ansă a intestinului subțire este lipită de peritoneul parietal.

Introducere trocar endoscop:

Designerul laparoscopului clasic Kalka a propus 4 puncte de introducere a trocarului endoscopului:

3 cm deasupra buricului, 0,5 cm la dreapta liniei mediane

3 cm deasupra buricului, 0,5 cm la stânga liniei mediane

3 cm sub buric, 0,5 cm la dreapta liniei mediane

3 cm sub buric, 0,5 cm la stânga liniei mediane

Un alt loc pentru introducerea acului și a trocarului endoscopului este utilizat pentru a examina cavitatea abdominală a unui pacient care a suferit vreodată o intervenție chirurgicală pe organele abdominale cu o laparotomie mediană. În acest caz, se folosește un loc în mezogastrul din stânga la nivelul ombilicului de-a lungul liniei media-claviculare. Dacă se examinează cavitatea abdominală a unui pacient cu o cicatrice mediană și sigmostomie, punctul de inserare a laparoscopului este situat pe linia din stânga cicatricei sau plăgii mediane cu 2,0 - 3,0 cm și deasupra buricului cu 5,0 - 7,0. cm.După alegerea locurilor pentru introducerea trocarului cu o soluție de novocaină se infiltrează succesiv toate straturile peretelui abdominal de la piele până la peritoneu. Se infiltrează straturile peretelui abdominal, se simte trecerea acului prin peritoneu, iar apoi se realizează aspirarea cu o seringă. Dacă acul a trecut cu adevărat prin peritoneu, atunci seringa aspiră aer. Aceasta înseamnă că locul pentru introducerea endoscopului este ales corect. Dacă aerul nu intră în seringă, înseamnă că acul nu a trecut în cavitatea abdominală în timpul introducerii și este în vasul de sânge și este necesar să introduceți acul în alt loc. După controlul cu ac, se introduce un trocar endoscop în rana realizată cu un bisturiu în formă de suliță de 0,7 cm și se cere să reducă presa abdominală. Un trocar cu un capăt ascuțit trece ușor prin țesutul muscular și peritoneu. *dip-ul* resimțit poate fi determinat atunci când trocarul a trecut prin straturile peretelui abdominal. După puncția peretelui abdominal, trocarul este scos din endoscop și în cavitatea abdominală este introdusă optica endoscopului. Optica trebuie mai întâi încălzită. În același timp, presiunea gazului în cavitatea abdominală este menținută automat de către insuflator. După introducerea opticii, se efectuează o examinare a cavității abdominale.

laparoscop poate mișcare în Trei directii:

Optica din cavitatea abdominală poate fi rotită în jurul circumferinței bazei unui con imaginar, al cărui vârf se află în peretele abdominal.

Optica poate fi mutată înainte și înapoi

Optica poate fi rotită în jurul propriei axe

Un medic cu suficientă experiență poate combina și combina toate cele trei mișcări și poate examina cu ușurință întreaga cavitate abdominală. Pentru a extinde limitele examinării cavității abdominale, este necesar să se schimbe poziția pacientului pe masă, rotind pacientul la stânga și la dreapta, ridicând capătul piciorului și capătul capului mesei. Prin schimbarea poziției corpului pacientului, organele profunde alterate patologic, cum ar fi procesul vermiform, sunt astfel realizate în examinare.

Inspecţie abdominale carii:

În timpul inspecției, este recomandabil să împărțiți cavitatea abdominală în șase sectoare și să examinați cu atenție aceste sectoare.

Descriere sectoare:

· Pătrat drept superior al abdomenului. Aici puteți vedea lobul drept al ficatului, vezica biliară, jumătatea dreaptă a diafragmei, o parte din epiploonul mare. Această zonă este delimitată în stânga de ligamentele falciforme și rotunde ale ficatului.

· Cadranul superior stâng al abdomenului. Aici se examinează lobul stâng al ficatului, suprafața anterioară a stomacului, jumătatea stângă a suprafeței inferioare a diafragmei, o parte din epiploonul mare și splina.

Peritoneul jumătății stângi a abdomenului.

Bazinul mic și organele sale. Cercetările se desfășoară pe postul Tredeleburg. Inspecția organelor genitale feminine este facilitată prin ridicarea uterului în sus prin vagin. Acest lucru se face cu un deget sau un instrument. La bărbați, la examinarea vezicii urinare, este suficient să ridicați pelvisul pe rolă.

Peritoneul jumătății drepte a abdomenului

baza cavității abdominale. Această parte a cavității abdominale este situată între marginea inferioară a ficatului și pelvisul mic. Aici puteți vedea epiploonul mare, cea mai mare parte a intestinului subțire și gros, cecumul și apendicele.

După o examinare metodică a cavității abdominale, examinați cu atenție dispozitivele utilizate în timpul studiului, clătiți-le, efectuați un tratament de presterilizare și așezați-le pentru sterilizare. Imediat după încheierea studiului, este necesară descrierea constatărilor laparoscopice. Este imposibil să amâni descrierea a ceea ce a văzut, deoarece chiar și cei mai capabili oameni pot fi modificați prin memorie și nu tot ce este necesar va fi înregistrat.

Indicatii la laparoscopie:

Ele sunt împărțite în generale și locale. LA vedere generala indicațiile pentru laparoscopie pot fi formulate astfel: se trimite la examinări laparoscopice un pacient, la care nu a fost posibilă stabilirea unui diagnostic pe baza datelor clinice și de laborator și care, cu ajutorul laparoscopiei, au posibilitatea de a examina organ afectat. În plus, trebuie să existe încredere că studiul nu va dăuna pacientului.

Laparoscopia este indicată nu numai în cazurile în care studiile clinice, cu raze X, de laborator nu stabilesc un diagnostic al bolii, ci și în cazurile în care este necesară rezolvarea problemei diagnosticului diferențial a două sau trei boli. Atunci studiile laparoscopice vor fi decisive.

Cea mai frecventă indicație pentru laparoscopie este necesitatea clarificării diagnosticului. apendicita acuta, sarcina tubară tulburată sau netulburată. O boală foarte importantă în ceea ce privește indicațiile pentru laparoscopie și decizia intervenție chirurgicală este pancreatita acuta cu necroza pancreatica. Odată cu diferențierea pancreatitei acute cu necroză pancreatică și peritonită, devine posibilă gestionarea conservatoare a pacienților cu necroză pancreatică și recent operații endoscopice - și tratament chirurgical cu laparotomie pentru diferite tipuri de peritonită. Numărul de laparoscopii în diagnosticul necrozei pancreatice variază în medie de la 100 la 200 pe an.

Adesea, studiile sunt efectuate în legătură cu procesul inflamator al vezicii biliare și nu există dificultăți deosebite în acest caz.

Foarte complex și destul de rar este contingentul de pacienți vârstnici cu boală cronică de inimă, care a dus la aritmii. Acești pacienți sunt internați cu dureri abdominale severe, iar examenul laparoscopic este menit să diferențieze o complicație formidabilă a fibrilației atriale - tromboza vaselor mezenterice, însoțită de necroză intestinală, de infarct acut boli miocardice sau alte boli.

În bolile stomacului și intestinelor, datele laparoscopice valoroase pot fi obținute numai dacă modificări patologice situat direct sub peretele abdominal. Formațiunile maligne ale acestor organe pot fi determinate prin alte metode. Metastazele hepatice sunt ușor de determinat laparoscopic, ceea ce poate preveni intervențiile chirurgicale inutile.

Pe diafragmă și peretele abdominal se determină deschiderile interne ale herniei. Uneori, hernia este încă determinată pe peretele abdominal exterior, iar la laparoscopie se vede inelul interior al inelului herniar.

Laparoscopie produs cu scop permisiuni Următorul Probleme:

· Diagnosticare boli acute organele abdominale

Examinarea cavității abdominale pentru deteriorarea organelor sale în cazul rănilor penetrante ale peretelui abdominal cu determinarea prezenței leziunilor peritoneului și a organelor, cu traumatisme abdominale contondente cu stabilirea leziunilor organelor și a complicațiilor acestora - sângerare și revărsarea conținutului în lumenul cavității abdominale.

Dacă laparoscopia este efectuată pentru a detecta orice boală, care facilitează tratamentul pacientului, și cu un tratament endoscopic ulterior, care ușurează viața pacientului, atunci o astfel de laparoscopie este rezonabilă.

Contraindicatii la laparoscopie:

Contraindicațiile vor fi toate acele cazuri în care laparoscopia este periculoasă pentru pacient și când organul care necesită examinare nu este disponibil pentru examinare laparoscopică.

La primul grup contraindicațiile - relative - includ următoarele boli:

· Toate boală gravă

· Peritonita

Abces abdominal încapsulat

・Tulburări de coagulare a sângelui

Hernii, inclusiv diafragmatice

La al doilea grup- absolut - includ:

Boala adezivă postoperatorie a cavității abdominale cu simptome de obstrucție intestinală și posibilă fixare a anselor intestinului subțire și a peretelui abdominal anterior.

pericole și complicatii la laparoscopie:

Complicațiile pneumoperitoneului

Complicații prin puncție

Complicații asociate cu manipulatoare suplimentare

Complicații generale

Complicaţie pneumoperitoneu:

În prezent, pneumoperitoneul sau oxigenopneumoperitoneul în timpul laparoscopiei și CO 2 - peritoneul în timpul operațiilor pe organele abdominale este produs de un aparat special - un insuflator care reglează rata de alimentare cu gaz în cavitatea abdominală, volumul de gaz și presiunea în cavitatea abdominală. În cazul în care presiunea gazului în cavitatea abdominală depășește 12 - 16 mm. rt. coloană, pacientul poate dezvolta o astfel de complicație formidabilă precum * sindromul venei cave inferioare * sau, așa cum se mai numește, * sindromul de compresie al venei cave inferioare *. Când gazul este insuflat în cavitatea abdominală peste parametrii specificați, are loc compresia sistemelor de înaltă și joasă presiune. Sunt afectate în principal plexurile venoase și trunchiurile, în special vena cavă inferioară. Fluxul de sânge către compartimentele drepte ale inimii este redus brusc, iar în extremitățile inferioare este depus. Acest lucru contribuie la formarea agregatelor cu posibila dezvoltare a cheagurilor de sânge și poate duce la embolie pulmonară sau stop cardiac. Prevenirea acestei complicații este cel mai strict control asupra injectării de gaz în cavitatea abdominală și a presiunii acestui gaz în cavitatea abdominală.

Nu atât de gravă, dar și neplăcută, este o complicație a impunerii pneumoperitoneului - emfizem subcutanat. Emfizemul apare atunci când acul pneumoperitoneal nu ajunge în cavitatea abdominală sau când pacientul iese din cavitatea abdominală. Prevenirea acestor complicații, pe de o parte, este controlul introducerii acului, diverse teste, inclusiv mingea cu o soluție, pe de altă parte, controlul asistentului asupra poziției acului.

Străpungere complicatii:

Ele pot fi atât cu introducerea unui ac pentru impunerea unui pneumoperitoneu, cât și cu introducerea unui trocar. Diferența este că trocarul este mult mai mare ca diametru decât acul. Un trocar de endoscop provoacă daune semnificativ mai mari, dar deteriorarea cu un trocar este mult mai puțin frecventă decât cu un ac. Acest fenomen se explică prin faptul că trocarul endoscopului, oricât de ascuțit ar fi, datorită grosimii sale, trece prin peretele abdominal cu o accelerație mai mică și, de regulă, împinge obstacolul.

Când endoscopul se mișcă în cavitatea abdominală, pot exista leziuni din cauza contactului direct al opticii sau instrumentelor auxiliare cu organele. Cea mai frecventă complicație este sângerarea la efectuarea unei biopsii din diferite organe, în special din ficat. Dar există și complicații cazuistice precum perforarea intestinului subțire necrozat cu optică în tromboza mezenterică.

General complicatii:

Pot fi la orice pacient aflat in stare de insuficienta cardiaca, respiratorie, renala, hepatica. Au existat cazuri de moarte subită la pacienții cu insuficiență renalăși un conținut ridicat de Ca în sânge cu introducerea unui gastroscop. Au existat și cazuri de infarct miocardic acut la pacienții supuși laparoscopiei. Cercetările în astfel de cazuri sunt oprite imediat, pacienților li se administrează analgezice și sunt transferați la secția de terapie intensivă a spitalului.

Parte speciala

Abdomen normal:

După introducerea endoscopului în cavitatea abdominală, se examinează lobul drept al ficatului și dimensiunile acestuia. La dimensiunea normală, capătul hepatic al ligamentului falciform abia ajunge la marginea sa în punctul de atașare. Pentru a determina dimensiunea ficatului cu marginea arcului costal. În mod normal, culoarea este constantă: poate fi roșu cărămidă, roșu-maro. Suprafața ficatului este netedă. Capsula hepatică este lucioasă și transparentă. Marginile ficatului sunt tocite și rotunjite.

Vezica biliară este determinată fie complet, fie doar o parte din ea. Bulă de umplutură și tensiune diferite. Peretele său este neted, suprafața este strălucitoare. Ligamentul semilunare poate varia ca formă și locație. De obicei, culoarea sa este galben-alb. Suprafața inferioară a diafragmei acoperă sectorul 1.

2 sector.

În spatele ligamentului falciform începe pe stânga al doilea sector. Aici inspectați următoarele organe: lobul stâng al ficatului, diafragma gastrică, o parte din epiploonul mare și partea superioară a peritoneului parietal. Curbura mai mică este vizibilă atunci când ficatul nu o acoperă. Peretele stomacului este acoperit cu o membrană seroasă de culoare alb-gălbui. Splina este vizibilă numai atunci când este mărită. Sub stomac este vizibilă o parte a epiploonului. Păsește tot sau o parte din colonul transvers.

3 sector.

Examinat: peritoneul parietal, căptuşind din interior peretele stâng al abdomenului. Peritoneul parietal- neted, lucios. Peritoneul este pătruns cu o rețea subțire de capilare. În zona buricului sunt vizibile pliurile ombilicale exterioare și interioare - laterale.

Bazinul poate fi văzut numai în poziția Trendelenburg. Datorită acestui fapt, epiploonul, intestinul subțire și gros se deplasează în direcția diafragmei și eliberează intrarea în pelvisul mic. Femeile sunt examinate: uterul, trompele, ovarele. La bărbați, vezica urinară și intestinul gros. La femei, permeabilitatea trompelor uterine poate fi examinată folosind un laparoscop.

al 5-lea sector.

Laparoscopul este din nou îndreptat în sus. Masa orizontală se întoarce spre stânga. Se examinează peritoneul parietal drept. Tabloul laparoscopic al acestui sector coincide complet cu tabloul sectorului 3. În acest sector se examinează de obicei locul de fixare a ligamentului falciform.

Inspecția bazei cavității peritoneale de la marginea ficatului până la intrarea în pelvisul mic. Aici puteți vedea: epiploonul mare, intestinul subțire și gros, apendicele, uneori parte a mezenterului. Este foarte dificil să îndepărtați apendicele pentru inspecție. În acest scop, se folosește tehnica de „înclinare” propusă de endoscopiștii spitalului orășenesc nr. 67 din Moscova.