Catad_tema Neonatalna patologija - članci

Protokol parenteralne ishrane u ordinaciji neonatalne intenzivne nege

Prutkin M. E.
Regionalna dečija klinička bolnica br. 1, Jekaterinburg

U neonatološkoj literaturi posljednjih godina mnogo se pažnje posvećuje pitanjima nutritivne podrške. Pružanje adekvatne prehrane kritično bolesnom novorođenčetu štiti ga od mogućih budućih komplikacija i potiče adekvatan rast i razvoj. Uvođenje savremenih protokola za adekvatnu ishranu u jedinici neonatalne intenzivne nege doprinosi poboljšanju unosa nutrijenata, rastu, smanjenju boravka pacijenta u bolnici i posljedično smanjenju troškova njege pacijenata.

U ovom pregledu želimo da predstavimo podatke savremenih studija zasnovanih na dokazima i predložimo strategiju nutritivne podrške u praksi neonatalne jedinice intenzivne nege.

Fiziološke karakteristike novorođenčeta i adaptacija na samohranjenje. In utero, fetus prima sve potrebne hranljive materije kroz placentu. Metabolizam nutrijenata placente može se smatrati uravnoteženom parenteralnom ishranom koja sadrži proteine, masti, ugljikohidrate, vitamine i elemente u tragovima. Želio bih podsjetiti da tokom 3. trimestra trudnoće dolazi do neviđenog povećanja tjelesne težine fetusa. Ako je tjelesna težina fetusa u 26. nedjelji gestacije oko 1000 g, onda u 40. sedmici gestacije (odnosno nakon samo 3 mjeseca) novorođenče već ima oko 3000 g. Dakle, u posljednjih 14 sedmica gestacije. trudnoće, fetus utrostruči svoju težinu. Tokom ovih 14 sedmica dolazi do glavne akumulacije nutrijenata od strane fetusa, koji će mu biti potrebni za kasniju adaptaciju na vanmaterični život.

Tabela 2.
Fiziološke karakteristike novorođenčeta

Proces apsorpcije masnih kiselina sa dugim lancem otežan je zbog nedovoljne aktivnosti žučnih kiselina.

Rezerve nutrijenata. Što je novorođenče rođeno prerano rođeno, to ima manje nutritivnih zaliha. Neposredno nakon rođenja i prelaska pupčane vrpce, dotok hranljivih materija do fetusa kroz placentni sistem prestaje i ostaje visoka potreba za nutrijentima. Također treba imati na umu da je zbog strukturne i funkcionalne nezrelosti organa za varenje ograničena sposobnost prijevremeno rođene djece na samo-enteralnu ishranu (Tablica 2). Budući da će za nas idealan model za rast i razvoj prijevremeno rođene bebe biti intrauterini rast i razvoj fetusa, naš zadatak je da našem pacijentu pružimo jednako uravnoteženu, potpunu i adekvatnu ishranu kao onu koju je dobio u maternici.

Tabela 3 daje procjene energetskih potreba rastuće nedonoščadi prema Američkoj akademiji za pedijatriju i Evropskom društvu za gastroenterologiju i ishranu.

Tabela 3

Osobine metabolizma nutrijenata kod novorođenčadi

tečnosti i elektrolita. U toku prve sedmice života novorođenče doživljava značajne promjene u metabolizmu vode i elektrolita, koje odražavaju proces njegove adaptacije na uslove vanmaterničnog života. Ukupna količina tečnosti u telu se smanjuje i tečnost se redistribuira između međućelijskog i intracelularnog sektora (slika 2).

Rice. 2
Utjecaj starosti na distribuciju tekućine između sektora

Upravo te preraspodjele dovode do "fiziološkog" gubitka tjelesne težine, koji se razvija u prvoj sedmici života. Veliki utjecaj na metabolizam vode i elektrolita, posebno kod male prijevremeno rođene djece, može imati tzv. "neprimetan gubitak" tečnosti. Korekcija doze tekućine vrši se na osnovu brzine diureze (2-5 ml/kg/h), relativne gustoće urina (1002-1010) i dinamike tjelesne težine.

Natrijum je glavni kation u ekstracelularnoj tečnosti. Otprilike 80% natrijuma u tijelu je metabolički dostupno. Potreba za natrijem je obično 3 mmol/kg/dan. Kod malih prijevremeno rođenih beba, zbog nezrelosti tubularnog sistema, može doći do značajnog gubitka natrijuma. Ovi gubici mogu zahtijevati kompenzaciju do 7-8 mmol / kg / dan.

Kalijum je glavni intracelularni kation (otprilike 75% kalijuma nalazi se u mišićnim ćelijama). Koncentraciju kalijuma u plazmi određuju mnogi faktori (poremećaji acidobaznog stanja, asfiksija, inzulinska terapija) i nije pouzdan pokazatelj rezervi kalija u organizmu. Uobičajena potreba za kalijumom je 2 mmol/kg/dan.

Hloridi su glavni anjoni u ekstracelularnoj tečnosti. Predoziranje, kao i nedostatak hlorida, može dovesti do narušavanja kiselinsko-baznog stanja. Potreba za hloridima je 2 - 6 mEq/kg/dan.

Kalcij - uglavnom lokaliziran u kostima. Otprilike 60% kalcijuma u plazmi je povezano sa proteinima (albuminom), stoga čak ni mjerenje biohemijski aktivnog (joniziranog) kalcija ne omogućava pouzdanu procjenu zaliha kalcija u tijelu. Potreba za kalcijumom je obično 1-2 mEq/kg/dan.

Magnezijum – uglavnom (60%) se nalazi u kostima. Većina preostalog magnezijuma nalazi se intracelularno, tako da mjerenje magnezijuma u plazmi ne daje tačnu procjenu zaliha magnezija u tijelu. Međutim, to ne znači da koncentracije magnezija u plazmi ne treba pratiti. Obično je potreba za magnezijumom 0,5 mEq / kg / dan. Magnezijum treba davati sa oprezom kod novorođenčadi čije su majke primale terapiju magnezijum sulfatom pre porođaja. Za liječenje uporne hipokalcemije može biti potrebno povećanje doze magnezija.

Glukoza

Tokom čitavog perioda gestacije, fetus prima glukozu od majke preko posteljice. Nivo šećera u krvi fetusa je oko 70% od majčinog. U uslovima majčine normoglikemije, fetus praktički ne sintetizira samu glukozu, uprkos činjenici da se enzimi glukoneogeneze određuju počevši od 3. mjeseca gestacije. Dakle, u slučaju izgladnjivanja majke, fetus je u stanju dovoljno rano sam sintetizirati glukozu iz proizvoda kao što su ketonska tijela.

Glikogen počinje da se sintetiše u fetusu od 9. nedelje gestacije. Zanimljivo je da se u ranim fazama gestacije akumulacija glikogena događa uglavnom u plućima i srčanom mišiću, a zatim, u trećem tromjesečju trudnoće, glavne zalihe glikogena se formiraju u jetri i skeletnim mišićima i nestaju u plućima. . Uočeno je da preživljavanje novorođenčeta nakon asfiksije direktno ovisi o sadržaju glikogena u miokardu. Smanjenje sadržaja glikogena u plućima počinje u 34-36 sedmici, što može biti posljedica potrošnje ovog izvora energije za sintezu surfaktanta.

Faktori kao što su gladovanje majke, insuficijencija placente i višeplodne trudnoće mogu uticati na stopu akumulacije glikogena. Akutna asfiksija ne utiče na sadržaj glikogena u tkivima fetusa, dok hronična hipoksija, kao što je preeklampsija kod majke, može dovesti do manjka skladištenja glikogena.

Inzulin je glavni anabolički hormon fetusa tokom cijelog gestacijskog perioda. Inzulin se pojavljuje u tkivu pankreasa do 8-10 nedjelje gestacije i nivo njegovog lučenja kod donošenog novorođenčeta odgovara onom kod odrasle osobe. Fetalni pankreas je manje osjetljiv na hiperglikemiju. Primjećuje se da povećan sadržaj aminokiselina čini stimulaciju proizvodnje inzulina učinkovitijom. Istraživanja na životinjama su pokazala da se u uslovima hiperinzulinizma povećava sinteza proteina i brzina iskorišćenja glukoze, dok se kod nedostatka insulina smanjuje broj ćelija i sadržaj DNK u ćeliji. Ovi podaci objašnjavaju makrosomiju djece od majki sa dijabetes melitusom, koje su tokom čitavog gestacijskog perioda u stanjima hiperglikemije, a time i hiperinzulinizma. Glukagon se nalazi u fetusu od 15. nedelje gestacije, ali njegova uloga je i dalje neistražena.

Nakon porođaja i prestanka snabdijevanja glukozom kroz placentu, pod utjecajem niza hormonskih faktora (glukagon, kateholamini), aktiviraju se enzimi glukoneogeneze, koja obično traje 2 sedmice nakon rođenja, bez obzira na gestacijsku dob. Bez obzira na način primjene (enteralni ili parenteralni), 1/3 glukoze se koristi u crijevima i jetri, a do 2/3 se distribuira po cijelom tijelu. Većina apsorbirane glukoze koristi se za proizvodnju energije

Istraživanja su pokazala da je u prosjeku stopa proizvodnje/iskorištenja glukoze kod donošenog novorođenčeta 3,3-5,5 mg/kg/min. .

Održavanje nivoa glukoze u krvi zavisi od nivoa glikogenolize i glukoneogeneze u jetri i brzine njenog iskorišćenja na periferiji.

Vjeverice

Kao što je već spomenuto, tokom trećeg trimestra trudnoće dolazi do značajnog rasta i razvoja djeteta. Budući da je idealan model za razvoj djeteta intrauterini razvoj fetusa odgovarajuće gestacijske dobi, potreba za proteinima kod prijevremeno rođene bebe i brzina njegove akumulacije mogu se procijeniti posmatranjem proteinskog metabolizma fetusa.

Ako nakon rođenja bebe i prestanka cirkulacije placente ne dođe do adekvatnog unosa proteina, to može dovesti do negativnog balansa dušika i gubitka proteina. Istovremeno, nekoliko studija je pokazalo da unos proteina u dozi od 1 g/kg može neutralizirati negativnu ravnotežu dušika, a povećanje doze proteina, čak i uz skromnu energetsku subvenciju, može učiniti balans dušika pozitivnim ( Tabela 6).

Tabela 6
Istraživanja ravnoteže dušika kod novorođenčadi tokom 1. sedmice života.

Na akumulaciju proteina kod nedonoščadi utiče razni faktori.

• Nutritivni faktori (broj aminokiselina u programu ishrane, odnos proteina i energije, osnovni nutritivni status)
• Fiziološki faktori (usklađenost sa gestacijskom dobi, individualnim karakteristikama, itd.)
• Endokrini faktori (inzulinu sličan faktor rasta, itd.)
• Patološki faktori (sepsa i druga bolna stanja).

Varenje proteina za zdravo prevremeno rođena beba sa gestacijskom dobi od 26-35 sedmica, trudnoća je otprilike 70%. Preostalih 30% se oksidira i izlučuje. Treba napomenuti da što je gestacijska dob djeteta niža, to se u njegovom tijelu uočava veći metabolizam aktivnih proteina u jedinici tjelesne težine.

Budući da je sinteza endogenog proteina energetski ovisan proces, potreban je određeni omjer proteina i energije za optimalnu akumulaciju proteina u tijelu prijevremeno rođene bebe. U uslovima nedostatka energije, endogeni proteini se koriste kao izvor energije i

Stoga, bilans dušika ostaje negativan. U uslovima suboptimalnog snabdevanja energijom (50-90 kcal/kg/dan), povećanje unosa proteina i energije dovodi do akumulacije proteina u telu. U uslovima dovoljnog snabdevanja energijom (120 kcal/kg/dan), akumulacija proteina se stabilizuje i dalje povećanje unosa proteina ne dovodi do njegovog daljeg nakupljanja. Omjer od 10 kcal/1 g proteina smatra se optimalnim za rast i razvoj. Neki izvori daju omjer od 1 proteinske kalorije prema 10 neproteinskih kalorija.

Nedostatak aminokiselina, osim negativnih posljedica na rast i akumulaciju proteina, može dovesti do takvih štetnih posljedica kao što je smanjenje faktora rasta sličnog inzulinu u plazmi, poremećena aktivnost ćelijskih transportera glukoze i, posljedično, hiperglikemija, hiperkalemija i manjak stanične energije. . Razmjena aminokiselina kod novorođenčadi ima niz karakteristika (tabela 7).

Tabela 7
Osobine metabolizma aminokiselina u novorođenčadi

Gore navedene karakteristike određuju potrebu za parenteralnom ishranom novorođenčadi. posebne mješavine aminokiselina prilagođene metaboličkim karakteristikama novorođenčeta. Upotreba ovakvih preparata omogućava zadovoljavanje potreba novorođenčeta u aminokiselinama i izbjegavanje prilično ozbiljnih komplikacija parenteralne prehrane.

Potrebe za proteinima prevremeno rođene bebe su 2,5-3 g/kg.

Najnoviji podaci Thureen PJ i dr. pokazuju da čak i rano davanje 3 g/kg/dan aminokiselina nije dovelo do toksičnih komplikacija, ali je poboljšalo ravnotežu dušika.

Eksperiment na prevremeno rođenim životinjama pokazao je da je pozitivna ravnoteža dušika i akumulacija dušika kod novorođenčadi uz ranu upotrebu aminokiselina povezana s povećanjem sinteze albumina i proteina skeletnih mišića.

Uzimajući u obzir gore navedeno, suplementacija proteinima počinje od 2. dana života, ako se stanje djeteta stabilizira do ovog trenutka, ili odmah nakon stabilizacije centralne hemodinamike i izmjene plinova, ako se to dogodi kasnije od 2. dana život. Kao izvor proteina tokom parenteralne ishrane koriste se rastvori kristalnih aminokiselina (Aminoven-Infant, Trofamine) posebno prilagođeni za novorođenčad. Neprilagođene aminokiselinske preparate ne treba koristiti kod novorođenčadi.

Lipidi.

Lipidi su neophodan supstrat za normalno funkcionisanje organizma novorođenčeta. Tabela pokazuje da masti nisu samo neophodan i koristan izvor energije, već i neophodan supstrat za sintezu ćelijskih membrana i tako neophodnih biološki aktivnih supstanci kao što su prostaglandini, lekotrieni itd. Masne kiseline doprinose sazrijevanju retine i mozga. Osim toga, treba imati na umu da su glavna komponenta surfaktanta fosfolipidi.

Tijelo donošene bebe sadrži od 16% do 18% bijele masti. Osim toga, postoji i mala količina smeđe masti, koja je neophodna za proizvodnju topline. Glavna akumulacija masti se dešava tokom poslednjih 12-14 nedelja gestacije. Prijevremeno rođene bebe se rađaju sa značajnim nedostatkom masti. Osim toga, nedonoščad ne može sintetizirati neke esencijalne masne kiseline iz dostupnih prekursora. Potrebne količine ovih esencijalnih masnih kiselina nalaze se u majčinom mlijeku i ne nalaze se u umjetnim formulama. Postoje neki dokazi da dodavanje ovih masnih kiselina u formulu za nedonoščad potiče sazrijevanje retine, iako nije pronađena dugoročna korist. .

Nedavna istraživanja pokazuju da upotreba masti (u istraživanju je korišten Intralipid) tokom parenteralne ishrane doprinosi stvaranju glukoneogeneze kod nedonoščadi.

Objavljeni su podaci koji pokazuju izvodljivost uvođenja u kliničku praksu i primjene masnih emulzija na bazi maslinovog ulja kod prijevremeno rođene djece. Ove emulzije sadrže manje polinezasićenih masnih kiselina i više vitamina E. Štaviše, vitamin E u takvim formulacijama je dostupniji nego u formulacijama na bazi sojinog ulja. Ova kombinacija može biti korisna kod novorođenčadi pod oksidativnim stresom čija je antioksidativna odbrana slaba.

Studije Kao et al o parenteralnom korištenju masti pokazale su da apsorpcija masti nije ograničena. dnevna doza(na primjer, 1 g / kg / dan), i brzinu primjene emulzije masti. Ne preporučuje se prekoračenje brzine infuzije veće od 0,4-0,8 g / kg / dan. Neki faktori (stres, šok, operacija) može uticati na sposobnost korištenja masti. U tom slučaju preporučuje se smanjenje ili potpuno zaustavljanje brzine infuzije masti. Osim toga, studije su pokazale da je upotreba 20% masnih emulzija povezana s manje metaboličkih komplikacija nego korištenje 10% masnih emulzija.

Stopa iskorištenja masti također će ovisiti i o ukupnoj potrošnji energije novorođenčeta i o količini glukoze koju dijete prima. Postoje dokazi da upotreba glukoze u dozi većoj od 20 g/kg/dan inhibira iskorištavanje masti.

Nekoliko studija je istraživalo vezu između slobodnih masnih kiselina u plazmi i koncentracija nekonjugiranog bilirubina. Nijedan od njih nije pokazao pozitivnu korelaciju.

Podaci o učinku masnih emulzija na izmjenu plinova i plućni vaskularni otpor ostaju kontroverzni. Masne emulzije (Lipovenoz, Intralipid) počinjemo koristiti od 3-4 dana života, ako vjerujemo da do 7-10 dana života dijete neće početi da apsorbira 70-80 kcal/kg enteralno.

vitamini

Potrebe nedonoščadi za vitaminima prikazane su u tabeli 10.

Tabela 10
Potrebe novorođenčeta za vitaminima rastvorljivim u vodi i mastima

Domaća farmaceutska industrija proizvodi prilično veliki asortiman vitaminski preparati za parenteralnu primenu. Primena ovih lekova tokom parenteralne ishrane novorođenčadi ne izgleda racionalna zbog nekompatibilnosti većine ovih lekova međusobno u rastvoru i poteškoća u doziranju, na osnovu potreba prikazanih u tabeli. Optimalna je upotreba multivitaminskih preparata. Na domaćem tržištu multivitamine rastvorljive u vodi za parenteralnu primenu predstavlja Soluvit, a rastvorljive u masti Vitalipid.

SOLUVIT N (SOLUVIT N) se dodaje u rastvor za parenteralnu ishranu u količini od 1 ml/kg. Može se dodati i emulziji masti. Pruža djetetu dnevne potrebe za svim vitaminima rastvorljivim u vodi.

Vitalipid N dojenčad (Vitalipid N dojenčad) - Specijalni preparat koji sadrži vitamine rastvorljive u mastima za zadovoljavanje dnevne potrebe u vitaminima rastvorljivim u mastima: A, D, E i K 1. Lijek je rastvorljiv samo u emulziji masti. Dostupan u ampulama od 10 ml

Indikacije za parenteralnu ishranu.

Parenteralna ishrana treba da obezbedi isporuku nutrijenata kada enteralna ishrana nije moguća (atrezija jednjaka, ulcerozni nekrotizirajući enterokolitis) ili je njen volumen nedovoljan da pokrije metaboličke potrebe novorođenčeta.

U zaključku, želio bih napomenuti da se gore opisana metoda parenteralne prehrane uspješno koristi u odjelu intenzivne njege novorođenčadi Regionalne dječje bolnice u Jekaterinburgu već oko 10 godina. Razvijen je kompjuterski program za ubrzavanje i optimizaciju proračuna. Upotreba ovog algoritma omogućila je optimizaciju upotrebe skupih lijekova za parenteralnu prehranu, minimiziranje učestalosti mogućih komplikacija i optimizaciju upotrebe krvnih pripravaka.

-- [ Strana 1 ] --

PARENTERALNA ISHRANA

NEWBORN

pod uredništvom akademika Ruske akademije nauka N.N. Volodina Pripremilo Rusko udruženje specijalista perinatalne medicine zajedno sa Udruženjem neonatologa koje je odobrio Ruski savez pedijatara Tim autora:

Prutkin Mark Evgenievich Chubarova Antonina Igorevna Kryuchko Daria Sergeevna Babak Olga Alekseevna Balashova Ekaterina Nikolaevna Grosheva Elena Vladimirovna Zhirkova Yulia Viktorovna Ionov Oleg Vadimovich Lenyushkina Anna Alekseevna Kitrbaya Anna Revazievna Kucherov Yury Ivanovich Monakhova Oksana Anatolyevna Remizov Mikhail Valerievich Ryumina Irina Ivanovna Terlyakova Olga Yuryevna Mikhail Shtatnov Smjernice pripremljeno uz učešće:

Odeljenje za bolničku pedijatriju br. 1 Ruskog nacionalnog istraživačkog medicinskog univerziteta. N.

I. Pirogov.

GGBUZ " Gradska bolnica br. 8 "Odeljenja zdravlja Moskve GGBUZ SO ODKB br. 1 Jekaterinburga OFGBU NTSAGP po imenu. Akademik V.I. Kulakov Katedra za dječju hirurgiju, Ruski nacionalni istraživački medicinski univerzitet. N.I. Pirogov, FFNKTs DGOI im. Dmitrij Rogačev GGBUZ "Dječija gradska bolnica Tushino"

Odeljenje za zdravlje Moskve, Ruska medicinska akademija za poslediplomsko obrazovanje

UVOD

Intelektualni i mentalno zdravlje takođe zavise od stanja ishrane tokom ovog perioda razvoja pojedinca.

Savremene tehnike omogućavaju da se osigura preživljavanje većine djece rođene prije vremena, uključujući i poboljšanje stope preživljavanja djece rođene na ivici održivosti. Trenutno je najhitniji zadatak smanjenje invaliditeta i poboljšanje zdravstvenog stanja djece rođene prije vremena.

Uravnotežena i pravilno organizirana ishrana jedna je od najvažnijih komponenti dojenja prijevremeno rođenih beba, koja određuje ne samo neposrednu, već i dugoročnu prognozu.

Izrazi "uravnotežena i pravilno organizovana ishrana" podrazumevaju da se određivanje svake od nutritivnih komponenti zasniva na potrebama deteta za nutritivnim sastojcima, treba da doprinese formiranju pravilnog metabolizma, kao i posebnim potrebama za određene perinatalne bolesti. periodu, te da je tehnologija propisivanja ishrane optimalna za njenu potpunu asimilaciju.

Objediniti pristupe parenteralnoj ishrani u ustanovama;

post-konceptualno doba;

Minimizirajte broj komplikacija tokom parenteralne ishrane.

Parenteralno (od grčkog para - oko i enteron - podrška, u kojoj se hranjive tvari unose u tijelo, zaobilazeći gastrointestinalni trakt.

Parenteralna ishrana može biti potpuna, kada sadrži supstance i energiju, ili delimična, kada je deo potrebe za hranljive materije a energija se nadoknađuje gastrointestinalnog trakta.

Indikacije za parenteralnu ishranu Parenteralna ishrana (potpuna ili parcijalna) je indikovana za novorođenčad ako enteralna ishrana nije moguća ili je nedovoljna (ne pokriva 90% potreba za nutrijentima).

Kontraindikacije za parenteralnu ishranu.

Parenteralna prehrana se ne provodi u pozadini reanimacije i počinje odmah nakon stabilizacije stanja na pozadini odabrane terapije.

Operacija, mehanička ventilacija i potreba za inotropnom podrškom neće biti kontraindikacija za parenteralnu prehranu.

LIQUID

određen potrebom:

1. Osiguravanje izlučivanja urina radi eliminacije proizvoda 2. Kompenzacija neprimjetnih gubitaka vode (isparavanjem s kože i tokom disanja, praktički nema gubitaka znojem kod novorođenčadi), formiranje novih tkiva: povećanje težine za 15 g/ kg / dan će zahtijevati od 10 do 12 ml / kg / dan vode (0,75 ml / g je također potrebno za dopunu BCC-a ako je dostupno arterijska hipotenzija ili šok.

Postnatalni period, ovisno o promjenama u metabolizmu vode i elektrolita, može se podijeliti na 3 perioda: period prolaznog gubitka težine, period stabilizacije težine i period stabilnog povećanja tjelesne težine.

U prelaznom periodu dolazi do smanjenja tjelesne težine zbog gubitka vode, poželjno je minimizirati količinu gubitka tjelesne težine kod nedonoščadi sprečavanjem isparavanja tekućine, ali ona ne smije biti manja od 2% porođajne težine. Razmjenu vode i elektrolita u prolaznom periodu kod nedonoščadi, u odnosu na donošenu novorođenčad, karakteriziraju: (1) visoki gubici ekstracelularne vode i povećanje koncentracije elektrolita u plazmi uslijed isparavanja iz kože, ( 2) manja stimulacija spontane diureze, (3) niska tolerancija na fluktuacije BCC i osmolarnosti plazme.

Tokom perioda prolaznog gubitka težine, koncentracija natrijuma u ekstracelularnoj tečnosti se povećava. Ograničenje natrija u ovom periodu smanjuje rizik od nekih bolesti kod novorođenčadi, ali je hiponatremija (125 mmol/l) neprihvatljiva zbog rizika od oštećenja mozga. Gubitak fekalnog natrijuma kod zdrave donošene novorođenčadi procjenjuje se na 0,02 mmol/kg/dan. Preporučljivo je davanje tekućine u količini koja vam omogućava da održite koncentraciju natrijuma u krvnom serumu ispod 150 mmol / l.

Period stabilizacije težine, koji karakterizira očuvanje smanjenog volumena ekstracelularne tekućine i soli, ali daljnje mršavljenje prestaje. Diureza ostaje smanjena na nivo od 2 ml/kg/h do 1 ili manje, frakciono izlučivanje natrijuma je 1-3% količine u filtratu. Tokom ovog perioda gubici tečnosti isparavanjem se smanjuju, stoga nije potrebno značajno povećanje volumena primijenjene tekućine, postaje potrebno nadoknaditi gubitak elektrolita, čije se izlučivanje bubrezima već povećava. Povećanje tjelesne težine u odnosu na porođajnu težinu u ovom periodu nije prioritetni zadatak, pod uslovom da se obezbijedi pravilna parenteralna i enteralna ishrana.

Period stabilnog povećanja telesne težine: obično počinje nakon 7-10 dana života. Prilikom propisivanja nutritivne potpore, zadaci osiguravanja fizičkog razvoja su na prvom mjestu. Zdrava donošena beba dobija u prosjeku 7-8 g/kg/dan (do maksimalno 14 g/kg/dan).

Brzina rasta prijevremeno rođene bebe trebala bi odgovarati stopi rasta fetusa u maternici - od 21 g / kg kod djece sa ENMT do 14 g / kg kod djece težine 1800 g ili više. Funkcija bubrega u ovom periodu je i dalje smanjena, stoga, da bi se dale dovoljne količine hranljivih materija za rast, potrebne su dodatne količine tečnosti (ne možete ubrizgati. Koncentracija natrijuma u plazmi ostaje konstantna kada se natrijum snabdeva spolja u količini od 1,1 -3,0 mmol / kg / dan.

Brzina rasta ne zavisi značajno od unosa natrijuma pri davanju tečnosti u količini od 140-170 ml/kg/dan.

Količina tekućine u sastavu parenteralne prehrane izračunava se uzimajući u obzir:

Ravnoteža tečnosti Volumen enteralne ishrane (enteralna ishrana do 25 ml/kg se ne uzima u obzir prilikom izračunavanja potreba za tečnošću i nutrijentima) Promene telesne težine Nivo natrijuma Nivo natrijuma treba održavati na 135 mmol/L.

Povećanje nivoa natrijuma ukazuje na dehidraciju. U ovoj situaciji treba povećati volumen tekućine, ne isključujući preparate natrijuma. Smanjenje nivoa natrijuma najčešće je pokazatelj prekomerne hidratacije.

hiponatremija" povezana s oštećenom funkcijom bubrega i povećanim unosom natrija u pozadini ubrzanog rasta.

Volumen tečnosti kod dece sa ELBW treba izračunati na način da dnevni gubitak telesne težine ne prelazi 4%, a gubitak težine u prvih 7 dana života ne prelazi 10% u donošenju i 15% u nedonoščad. Indikativne brojke su prikazane u tabeli 1.

Tabela 1.

Procijenjene potrebe za tekućinom kod novorođenčadi Dnevni volumen tekućine (ml/kg/dan) u Težina, g 750-999 90-100 110-120 120-140 140-1000 ENERGIJA Tabela 2.

Komponente energetskog metabolizma kod nedonoščadi.

PROCESI

Najbrži rast kod najnezrelijih fetusa, pa je potrebno detetu obezbediti energiju za rast što je ranije moguće. Tokom prelaznog perioda, potrudite se da minimizirate gubitke energije (njegovanje u termoneutralnoj zoni, ograničavanje isparavanja sa kože, zaštitni režim).

energetski unos jednak razmjeni odmora - 45-60 kcal/kg.

Povećajte parenteralnu ishranu dnevno za 10-15 kcal/kg da biste dostigli 105 kcal/kg do 7-10 dana starosti.

Uz djelomičnu parenteralnu ishranu, povećajte ukupan energetski unos istim tempom kako biste do 7-10 dana života postigli sadržaj kalorija od 120 kcal/kg.

kalorijski sadržaj enteralne prehrane će dostići najmanje kcal/kg.

Nakon ukidanja parenteralne ishrane, nastaviti pratiti antropometrijske pokazatelje, izvršiti prilagođavanja ishrane.

Ako nije moguće postići optimalan fizički razvoj isključivo enteralnom ishranom, nastavite sa parenteralnom ishranom.

ugljikohidrati.

Proteine ​​kod prijevremeno rođenih beba tijelo također može djelomično iskoristiti za energiju. Višak se koristi za sintezu masti.

Slični radovi:

“1 FEDERALNA AGENCIJA ZA OBRAZOVANJE DRŽAVNA OBRAZOVNA USTANOVA VISOKOG STRUČNOG OBRAZOVANJA DRŽAVNI UNIVERZITET VORONJEŽ Organizacija i metode pružanja prve pomoći i nege pacijenata. Uch. disciplina na prvom mestu prva pomoć za studente 3. godine dnevnog i večernjeg odsjeka Farmaceutskog fakulteta Sastavili: Yu.A.Kulikov, T.G.Trofimova državni univerzitet...»

„PLAN ZDRAVSTVENE PODRŠKE STANOVNIŠTVA (OKRUGA, GRADA, REGIONA) U VANREDNIM SITUACIJAMA (METODOLOŠKE PREPORUKE) I.Z. Yakovtsov, V.B. Davidov, G.S. Yatsina, O.M. Lyulko Autori: Profesor Katedre za medicinu vanredne situacije i medicina katastrofa Harkovske medicinske akademije poslijediplomskog obrazovanja Jakovcov Ivan Zaharovič vanredni profesor Odsjeka za hitnu medicinu i medicinu katastrofa Harkovske medicinske akademije poslijediplomskog obrazovanja Davidov Vadim Borisovič vanredni profesor ...»

„Smjernice Federalne agencije za obrazovanje Državna obrazovna ustanova visokog profesionalnog obrazovanja Voronješki državni univerzitet Smjernice za edukativno uputstvo za obuku praktičara za studente 3. godine i 4 kursa redovnog odjela T.G. Trofimova izdavačko-izdavačkog centra Voronješkog državnog univerziteta Voronjež 2010. Odobreno od strane Naučno-metodološkog vijeća Farmaceutskog...»

«2010 ABC KOMUNIKACIJE U SFERI ZDRAVSTVENE ZAŠTITE Tuula Koponen (ur.) Radna grupa za medije projekta Od znanja do akcije (2008-2010) Centar javnog zdravlja Severne Karelije Ministarstvo zdravlja i socijalnog razvoja Republike Karelije GUZ Republikanski Centar za medicinsku prevenciju Ed.: Tuula Koponen . Koautori: A. Partanen, L. Belaya, D. Trofimova, Y. Veselova

“Ministarstvo zdravlja Republike Bjelorusije OBRAZOVNA USTANOVA GRODNO DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET Katedra za pedijatriju br. 2 Katedra za dječiju hirurgiju RASADNICA INDUSTRIJSKA PRAKSA Metodološke preporuke za studente 3. godine pedijatrijskog fakulteta (specijalnost I-79 Pedijatrija 0101) UDK 305.8 (616) LBC 57.3+74.480.276.4ya73 M 42 Preporuka Centralnog naučno-metodološkog veća UO GrSMU (protokol br. 4 od 29. februara 2012. godine) ...."

„ODJEL ZA ZDRAVSTVO VLADE MOSKVE SE SLOŽIO DA ODOBRAVAM Kostomarova N.F. Plavunov PRINCIPI ANESTEZIJE KOD DJECE SA CEREBRALNOM PARALIZOM Smjernice br. 1. dio Glavni dječji neurolog Odjeljenja za zdravstvo T.T. Batysheva Moskovska institucija Institucija razvijač: Naučno-praktični centar za dječju psihoneurologiju odjela...»

"FEDERALNA AGENCIJA ZA ZDRAVSTVO I SOCIJALNI RAZVOJ GOU VPO IRKUTSK DRŽAVNI MEDICINSKI UNIVERZITET Odsjek za komunalnu higijenu i higijenu djece i adolescenata djece i adolescenata / Makarova L.I., Pogorelova I.G., / ... "

„Ministarstvo zdravlja Ukrajine Donjeck nacionalni univerzitet. M. Gorky Katedra za terapijsku stomatologiju MODUL 1 PARODONTALNE BOLESTI (smjernice za samopripremu za praktičnu nastavu iz terapijske stomatologije za studente 4. godine Stomatološkog fakulteta) Donjeck - 2012 UDK 616.314-08 V. P. Šanov, Kosareva A. Ba. , Tatarenko L.L., Isakova T.I., Khoruzhaya R.E., Krapivin S.S., Chepurnyak O.N., Pilyaev A.G., Rosya M.N., Yurovskaya... »

"glutamatni receptori (Neomidantan) u patogenetskoj terapiji Parkinsonove bolesti i drugih neuroloških bolesti (metodološke preporuke) Kijev 2009 Ministarstvo zdravlja Ukrajine Akademija medicinskih nauka Ukrajine Ukrajinski centar za naučne i medicinske informacije i rad na patentima i licenciranju blokatori glutamatnih receptora ..."

«MINISTARSTVO OBRAZOVANJA UKRAINE SUMSKI DRŽAVNI UNIVERZITET METODOLOŠKA UPUTSTVA ZA PRAKTIČNE STUDIJE NA SEKCIJALNOM PREDMETU za strane studente specijalnosti 7. 110101 redovno obrazovanje 1. DEO Odobreno od strane uredničkog i izdavačkog saveta Univerziteta. Protokol N 3 od 16. 09. 1998 Sumy SSU 1999 Sastavio: A. N. Romanyuk E. S. Protsenko T. L. Rynzhuk Department patološka anatomija Praktična nastava N 1-2 TEMA. ORGANIZACIJA SLUŽBE PATOLOŠKE ANATOMIJE U SISTEMU...»

Iako su se pitanja parenteralne ishrane (PN) novorođenčadi počela uveliko proučavati još sedamdesetih godina, u svijetu se aktivno razvijaju i proizvode lijekovi za PN, dostupni i kod nas, ovaj način liječenja se nerazumno rijetko koristi kod novorođenčadi. To je zbog postojanja nekoliko mitova u vezi s upotrebom PN-a kod novorođenčadi, a posebno prijevremeno rođenih beba.
Prvi od njih je da se PN ne smije koristiti kod novorođenčadi koja mogu apsorbirati barem malu količinu mlijeka i primati intravenozno glukozu i cjelovite proteinske preparate (plazma, albumin).
Drugo je uvjerenje da je upotreba PN-a prepuna ozbiljnih komplikacija, čiji je rizik veći od rizika od štetnih učinaka djelomičnog gladovanja.
Zapravo, učinak djelomičnog gladovanja, iako se ne može lako izdvojiti iz složenog skupa patoloških manifestacija karakterističnih za teško bolesno novorođenče, on je pozadina koja u velikoj mjeri određuje tok osnovne bolesti, učestalost komplikacija i, shodno tome, , ishod. Uostalom, sinteza proteina određuje tok reparativnih procesa, sintezu antitijela i normalan tok metaboličkih procesa na ćelijskom nivou, a da ne spominjemo rast i razvoj djetetovog tijela.
Unatoč činjenici da je lista mogućih komplikacija PP-a velika, one se javljaju rijetko i uglavnom se lako eliminiraju.
Na osnovu navedenog, smatramo da bi parenteralnu ishranu trebalo više koristiti kod one novorođenčadi koja iz nekog razloga ne primaju oralnu ishranu uopšte ili je primaju u ograničenim količinama (enterokolitis, pareza ili diskinezija gastrointestinalnog trakta, stanje posle hirurška korekcija bolest crijeva, ekstremna nezrelost probavni sustav kod dece sa izuzetno malom porođajnom težinom). Prema odeljenju za neonatalnu reanimaciju Naučnog centra za AGP RAMS, među decom telesne mase ispod 1000 g, 100% potreban PP, telesne mase od 1000 do 1499 g - 92%, težine od 1500 do 2000 g - 53 %, sa masom većom od 2000 g -38 %. kako god rasprostranjeno držanje PN je moguć samo ako doktori u potpunosti razumiju puteve metabolizma PN supstrata, sposobnost pravilnog izračunavanja doze lijeka, predviđanja i sprječavanja mogućih komplikacija.

b. Izvori energije
Lijekovi u ovoj grupi uključuju emulzije glukoze i masti. Energetska vrijednost 1 g glukoze je 4 kcal, 1 g masti je otprilike 10 kcal. Najpoznatije masne emulzije su Intralipid (Phagmacia), Lipofundin MCT (B.Braun), Lipovenoz (Fgesenius).
Kao što se može videti sa sl. 1, udio energije koju daju ugljikohidrati i masti može biti različit. To je osnova za postojanje dvije PP metode - tzv. lipidne metode (skandinavska metoda, balansirana PP metoda) i glukoze (metoda Dudrikove hiperalimentacije). Razlika između ovih metoda je u korištenim energetskim supstratima – kod lipidne metode koriste se emulzije glukoze i masti, a kod hiperalimentacije koristi se samo glukoza. Jasno je da da bi se obezbijedila ekvivalentna kalorijska vrijednost u sistemu hiperalimentacije, moraju se koristiti mnogo veće količine glukoze nego u skandinavskoj metodi, a pošto je ukupna zapremina primijenjene tekućine ograničena, glukoza se primjenjuje u obliku visoko koncentriranih otopina u centralne vene. Metoda hiperalimentacije je manje fiziološka od metode uravnotežene PP – ne obezbjeđuje dovoljnu opskrbu energetskim supstratom u periodu postupne adaptacije organizma na opterećenje ugljikohidratima. Tolerancija na glukozu kod teško bolesne novorođenčadi, posebno nedonoščadi, smanjena je zbog oslobađanja kontrinzularnih hormona. Zbog toga su u početnom periodu PP metodom hiperalimentacije hiperglikemija i glukozurija česte, iako se lako eliminiraju, komplikacije. Dugotrajno uzimanje velikih doza ugljikohidrata - 20-30 g suhe tvari na 1 kg tjelesne težine uzrokuje značajno oslobađanje endogenog inzulina, što uzrokuje učestalost hipoglikemije i otežava otkazivanje PP po ovom sistemu. Osim toga, upotreba masnih emulzija daje tijelu polinezasićene masne kiseline, doprinosi zaštiti zida vene od iritacije hipermolarnim rastvorima. Stoga se korištenje uravnoteženog PN-a treba smatrati poželjnijim, međutim, u nedostatku masnih emulzija, sasvim je moguće osigurati djetetu potrebnu energiju samo zahvaljujući glukozi. Prema klasičnim shemama PP, djeca dobijaju 60-70% neproteinske energije zbog glukoze, 30-40% zbog masti. Unošenjem masti u manjim količinama smanjuje se zadržavanje proteina u organizmu novorođenčadi (4).

1. Izračunavanje ukupne količine tečnosti koja je potrebna djetetu dnevno.
2. Rješavanje pitanja upotrebe lijekova za specijalnu infuzijsku terapiju (krv, plazma, reopoliglucin, imunoglobulin) i njihov volumen.
3. Proračun količine koncentriranih otopina elektrolita, detetu treba, na osnovu fiziološke dnevne potrebe i veličine identifikovanog deficita. Prilikom izračunavanja potrebe za natrijem, potrebno je uzeti u obzir njegov sadržaj u zamjenama krvi i otopinama koje se koriste za intravenske mlazne injekcije.
4. Određivanje zapremine rastvora aminokiselina, na osnovu sledećeg približnog izračuna:
5. Određivanje zapremine masne emulzije. Na početku upotrebe njegova doza je 0,5 g/kg, a zatim raste na 2,0 g/kg.
6. Određivanje zapremine rastvora glukoze. Da biste to uradili, od zapremine dobijene u paragrafu 1, oduzmite zapremine dobijene u paragrafima. 2-5. Prvog dana PP propisuje se 10% rastvor glukoze, drugog dana - 15%, od trećeg dana - 20% rastvor (pod kontrolom glukoze u krvi).
7. Provjera i po potrebi korekcija odnosa plastične i energetske podloge. U slučaju nedovoljne opskrbe energijom u smislu 1 g aminokiselina, dozu glukoze i/ili masti treba povećati, odnosno smanjiti dozu aminokiselina.
8. Raspodijelite primljene količine lijekova za infuziju na osnovu činjenice da se masna emulzija ne miješa s drugim lijekovima i da se primjenjuje ili kontinuirano tokom dana kroz čaj, ili kao dio općeg programa infuzije u dvije ili tri doze brzinom ne prelazi 5-7 ml/sat. Otopine aminokiselina se miješaju s otopinama glukoze i elektrolita. Brzina njihove primjene je izračunata tako da ukupno vrijeme infuzije bude 24 sata dnevno.

1. Dodatna primjena natrijuma nije indikovana (uz plazmu i fiziološku otopinu, na kojoj su razrijeđeni preparati koji se daju injekcijom, dobija se 2,3 mmol/kg natrijuma). Potreba za kalijumom je 3 mmol / kg = 9 mmol = 9 ml 7,5% rastvora kalijum hlorida. Potrebu za magnezijumom obezbjeđuje 25% rastvor magnezijum sulfata 0,1 ml/kg = 0,3 ml. Potreba za kalcijumom -1 ml/kg = 3 ml. Zapremina tekućine za uvođenje elektrolita je 20 ml (uzimajući u obzir uvođenje drugih lijekova).
2. Doza aminokiselina je 2 g/kg = 6 g. Kada se koristi lijek Aminovenoz (Fgesenius), koji sadrži 6% aminokiselina (6 g u 100 ml), njegov volumen će biti 100 ml.
3. Doza masne emulzije 2 g/kg = 6 g. Kod upotrebe lijeka Lipovenoz 20% (Fgesenius) (20 g u 100 ml), njegova zapremina će biti 30 ml.
4. Volumen glukoze će biti:
   360 ml - 30 ml - 20 ml -100 ml - 30 ml = 180 ml
   Budući da je dijete već 5 dana primalo PP uz postupno povećanje koncentracije glukoze i nije zabilježena hiperglikemija, propisana je 20% glukoza.
5. Provjerite: Doza aminokiselina 6 g. Energetska opskrba zahvaljujući masti 6 g = 60 kcal. Opskrba energijom zahvaljujući glukozi 180 ml 20% rastvora = 36 g = 144 kcal. Ukupno, 1 g aminokiselina čini 34 kcal. Ukupna zaliha energije 24 kcal (RKA) + 60 kcal (masti) + 144 kcal (glukoza) = 228 kcal = 76 kcal / kg.
6. Termini:
   Lipovenoza 20% 30 ml kroz tee brzinom od 1,3 ml/sat
   Aminovenoza ped 6% - 40,0
   Glukoza 20% - 60,0
   Kalijum hlorid 7,5% - 4,5
   #
   Aminovenoza ped 6% - 30,0 Glukoza 20% - 60,0
   Kalcijum glukonat 10% - 3,0
   #
   Brzina 13 ml/sat
   Plazma B (111) -30,0
   #
   Aminovenoza ped 6% - 30,0
   Glukoza 20% - 60,0
   Kalijum hlorid 7,5% - 4,5
   Magnezijum sulfat 25% - 0,3

Catad_tema Neonatalna patologija - članci

Savremeni pristupi parenteralnoj ishrani novorođenčadi

Predavanje za praktičare
E.N. Baibarina, A.G. Antonov
Državna ustanova Naučni centar za akušerstvo, ginekologiju i perinatologiju (direktor - akademik Ruske akademije medicinskih nauka, profesor V.I. Kulakov), Ruska akademija medicinskih nauka. Moskva

Parenteralna ishrana (PN) novorođenčadi se u našoj zemlji koristi više od dvadeset godina, a za to vreme prikupljeno je dosta podataka kako o teorijskim tako i o praktičnim aspektima njene upotrebe. Iako se u svijetu aktivno razvijaju i proizvode lijekovi za PN koji su dostupni i kod nas, ovaj način ishrane novorođenčadi nije u širokoj upotrebi i nije uvijek adekvatan.

Razvoj i unapređenje metoda intenzivne njege, uvođenje surfaktantne terapije, visokofrekventne ventilacije pluća i intravenske nadomjesne terapije imunoglobulinima značajno su poboljšali preživljavanje djece s vrlo niskom i ekstremno malom tjelesnom težinom. Tako, prema podacima Naučnog centra za anti-age i psihijatriju Ruske akademije medicinskih nauka za 2005. godinu, stopa preživljavanja prevremeno rođenih beba težine 500-749 g iznosila je 12,5%; 750-999 g - 66,7%; 1000-1249 g - 84,6%; 1250-1499 - 92,7%. Poboljšanje preživljavanja vrlo nedonoščadi nemoguće je bez široke i kompetentne primjene parenteralne prehrane, potpunog razumijevanja puteva metabolizma PN supstrata od strane liječnika, sposobnosti pravilnog izračunavanja doza lijekova, predviđanja i sprječavanja mogućih komplikacija.

I. PUTEVI METABOLIZMA PP SUPSTRATA

Svrha PP je da obezbedi procese sinteze proteina, koji, kao što se može videti iz šeme na slici 1, zahtevaju aminokiseline i energiju. Opskrba energijom vrši se unošenjem ugljikohidrata i masti, a, kao što će biti rečeno u nastavku, omjer ovih supstrata može biti različit. Put metabolizma aminokiselina može biti dvojak - aminokiseline se mogu potrošiti na procese sinteze proteina (što je povoljno) ili, u uslovima nedostatka energije, ući u proces glukoneogeneze sa stvaranjem uree (što je nepovoljno). Naravno, u tijelu se sve ove transformacije aminokiselina odvijaju istovremeno, ali preovlađujući put može biti drugačiji. Tako je u eksperimentu na štakorima pokazano da se u uslovima viška unosa proteina i nedovoljnog unosa energije 57% dobijenih aminokiselina oksidira u ureu. Da bi se održala dovoljna anabolička efikasnost PP, potrebno je davati najmanje 30 neproteinskih kilokalorija za svaki gram aminokiselina.

II. OCJENA EFIKASNOSTI PP

Procjena efikasnosti PP na kritičnim uslovima kod novorođenčadi je teško. Takvi klasični kriteriji kao što su debljanje i povećanje debljine kožnog nabora u akutnim situacijama uglavnom odražavaju dinamiku metabolizma vode. U nedostatku patologije bubrega, moguće je koristiti metodu za procjenu prirasta uree, koja se temelji na činjenici da ako molekula aminokiseline ne uđe u sintezu proteina, onda se razgrađuje s formiranjem molekule uree. Razlika u koncentraciji uree prije i nakon unošenja aminokiselina naziva se prirast. Što je niža (do negativnih vrednosti), veća je efikasnost PP.

Klasična metoda za određivanje ravnoteže dušika je izuzetno naporna i teško primjenjiva u širokom spektru primjena. kliničku praksu. Koristimo grubu procjenu ravnoteže dušika na osnovu činjenice da 65% dušika koji izlučuju djeca čini dušik uree u urinu. Rezultati primjene ove tehnike dobro koreliraju sa drugim kliničkim i biohemijskim parametrima i omogućavaju praćenje adekvatnosti terapije.

III. PROIZVODI ZA PARENTERALNU PREHRANU

Izvori aminokiselina. Moderne droge ova klasa su rastvori kristalnih aminokiselina (PKA). Proteinski hidrolizati imaju mnoge nedostatke (neravnoteža sastava aminokiselina, prisustvo balastnih supstanci) i više se ne koriste u neonatologiji. Najpoznatiji lijekovi ove klase su Vamin 18, Aminosteril KE 10% (Fresenius Kabi), Moriamin-5-2 (Russel Morisita). Sastav RCA se stalno poboljšava. Sada se, pored lijekova opće namjene, stvaraju i tzv. ciljani lijekovi koji doprinose ne samo optimalnoj apsorpciji aminokiselina pod određenim klinička stanja(bubrežni i zatajenje jetre, hiperkatabolička stanja), ali i eliminaciju tipova neravnoteže aminokiselina svojstvenih ovim stanjima.

Jedan od pravaca u kreiranju ciljanih lijekova je razvoj posebnih lijekova za novorođenčad i dojenčad, koji se baziraju na aminokiselinskom sastavu ljudskog mlijeka. Specifičnost njegovog sastava je visokog sadržaja esencijalne aminokiseline(oko 50%), cistein, tirozin i prolin, dok su fenilalanin i glicin prisutni u malim količinama. Nedavno se smatralo potrebnim uvesti taurin u sastav RCA za djecu, čija je biosinteza iz metionina i cisteina kod novorođenčadi smanjena. Taurin (2-aminoetansulfonska kiselina) za novorođenčad je nezamjenjiv AA. Taurin je uključen u nekoliko važnih fiziološki procesi, uključujući regulaciju dolazne struje kalcija i ekscitabilnosti neurona, detoksikaciju, stabilizaciju membrane i regulaciju osmotskog tlaka. Taurin je uključen u sintezu žučnih kiselina. Taurin sprečava ili eliminiše holestazu i sprečava razvoj degeneracije retine (nastaje kod nedostatka taurina kod dece). Najpoznatiji su sljedeći lijekovi za parenteralnu ishranu dojenčadi: Aminoven Infant (Fresenius Kabi), Vaminolact (uvoz u Rusku Federaciju obustavljen je 2004. godine). Postoji mišljenje da se glutaminska kiselina (ne brkati s glutaminom!) ne smije dodavati RKA za djecu, jer je povećanje sadržaja natrijuma i vode u glijalnim stanicama uzrokovano njome nepovoljno za akutnu cerebralnu patologiju. Postoje izvještaji o djelotvornosti uvođenja glutamina u parenteralnu ishranu novorođenčadi.

Koncentracija aminokiselina u preparatima obično se kreće od 5 do 10%, uz ukupnu parenteralnu ishranu, doza aminokiselina (suhe tvari!) iznosi 2-2,5 g/kg.

Izvori energije. Lijekovi u ovoj grupi uključuju emulzije glukoze i masti. Energetska vrijednost 1 g glukoze je 4 kcal. 1 g masti je otprilike 9-10 kcal. Najpoznatije masne emulzije su Intralipid (Fresenius Kabi), Lipofundin (B.Braun), Lipovenoz (Fresenius Kabi).Udio energije koju daju ugljikohidrati i masti može biti različit. Upotreba masnih emulzija obezbjeđuje tijelo polinezasićenim masnim kiselinama, pomaže u zaštiti zida vena od iritacije hiperosmolarnim otopinama. Stoga, korištenje uravnoteženog PP treba smatrati poželjnijim, međutim, u nedostatku masnih emulzija, dijete je moguće osigurati potrebnu energiju samo zahvaljujući glukozi. Prema klasičnim shemama PP, djeca dobijaju 60-70% neproteinske energije zbog glukoze, 30-40% zbog masti. Unošenjem masti u manjim omjerima smanjuje se zadržavanje proteina u tijelu novorođenčadi.

IV. DOZIRANJE LIJEKOVA ZA PP

Prilikom izvođenja kompletnog PN za novorođenčad stariju od 7 dana, doza aminokiselina treba biti 2-2,5 g / kg, masti - 2-4 g / kg glukoze - 12-15 g / kg dnevno. U isto vrijeme, opskrba energijom će biti do 80-110 kcal/kg. Do naznačenih doza potrebno je postepeno dolaziti, povećavajući broj primijenjenih lijekova u skladu sa njihovom tolerancijom, uz poštovanje potrebnog omjera između plastične i energetske podloge (vidi algoritam za sastavljanje PP programa).

Približna dnevna potreba za energijom je:

V. ALGORITAM ZA PLANIRANJE PROGRAMA

1. Obračun ukupne količine tečnosti koja je potrebna djetetu dnevno

2. Odluka o pitanju upotrebe lijekova za infuzionu terapiju za posebne namjene (lijekovi volemičkog djelovanja, intravenski imunoglobulini i dr.) i njihov volumen.

3. Proračun količine koncentrovanih rastvora elektrolita/vitamina/mikroelemenata potrebnih detetu, na osnovu fizioloških dnevnih potreba i veličine identifikovanog nedostatka. Preporučena doza kompleksa vitamini rastvorljivi u vodi za intravenozno davanje(Soluvit H, Fresenius Kabi) je 1 ml/kg (kada je razrijeđen u 10 ml), doza kompleksa vitamini rastvorljivi u mastima(Vitalipid Children's, Fresenius Kabi) - 4 ml/kg dnevno.

4. Određivanje zapremine rastvora aminokiselina, na osnovu sledećeg približnog izračuna:
- Prilikom propisivanja ukupne zapremine tečnosti 40-60 ml/kg - 0,6 g/kg aminokiselina.
- Prilikom propisivanja ukupne zapremine tečnosti od 85-100 ml/kg - 1,5 g/kg aminokiselina
- Prilikom propisivanja ukupne zapremine tečnosti 125-150 ml/kg - 2-2,5 g/kg aminokiselina.

5. Određivanje zapremine masne emulzije. Na početku upotrebe njegova doza je 0,5 g/kg, a zatim se povećava na 2-2,5 g/kg

6. Određivanje zapremine rastvora glukoze. Da biste to uradili, od zapremine dobijene u paragrafu 1, oduzmite zapremine dobijene u PP.2-5. Prvog dana PP propisuje se 10% rastvor glukoze, drugog dana - 15%, od trećeg dana - 20% rastvor (pod kontrolom glukoze u krvi).

7. Provjera i, ako je potrebno, korekcija odnosa plastične i energetske podloge. U slučaju nedovoljne opskrbe energijom u smislu 1 g aminokiselina, dozu glukoze i/ili masti treba povećati, odnosno smanjiti dozu aminokiselina.

8. Podijelite primljene količine preparata. Brzina njihove primjene je izračunata tako da ukupno vrijeme infuzije bude do 24 sata dnevno.

VI. PRIMJERI PR PROGRAMIRANJA

Primjer 1. (mješoviti PP)

Dete od 3000 g, starosti 13 dana, dijagnostikovana intrauterina infekcija (pneumonija, enterokolitis), 12 dana je bilo na respiratoru, nije probavilo ubrizgano mleko, trenutno se hrani kroz sondu sa izceđenim majčinim mlekom od 20 ml 8 puta dan.
1.Ukupni volumen tekućine 150ml/kg = 450ml. Uz hranu dobije se 20 x 8 = 160ml. Uz pijenje dobije se 10 x 5 = 50 ml. IV mora primiti 240ml
2. Ne planira se uvođenje lijekova za posebne namjene.
3. 3 ml 7,5% kalijum hlorida, 2 ml 10% kalcijum glukonata.
4. Doza aminokiselina - 2g/kg = 6g. S mlijekom dobije cca 3 g. Potreba za dodatnom primjenom aminokiselina je 3 g. Kada se koristi lijek Aminoven Infant 6%, koji sadrži 6 g aminokiselina na 100 ml, njegov volumen će biti 50 ml.
5. Odlučeno je da se daju masti od 1g/kg (polovina doze koja se koristi u punom PN), što bi bilo 15ml sa Lipovenozom 20% ili Intralipid 20% (20g u 100ml).
6. Volumen tečnosti za ubrizgavanje glukoze je 240-5-50-15= 170ml
7. Potreba za energijom je 100 kcal/kg = 300 kcal
Sa mlijekom prima 112 kcal
Sa emulzijom masti - 30 kcal
Energetski deficit je 158 kcal, što odgovara 40 g glukoze (na osnovu činjenice da 1 g glukoze daje 4 kcal). Zahtijeva uvođenje 20% glukoze.
8.Odredište:

odabrana predavanja:

neonatologija

Uređeno od

Doktor medicinskih nauka, profesor V.P. Bulatov, doktor medicinskih nauka, profesor L.K. Fazleeva

Recenzenti

Pikuza O.I. doc. med. nauka, profesor Katedre za propedeutiku dječijih bolesti i Fakultetsku pedijatriju sa predmetom dječije bolesti Medicinskog fakulteta;

© Kazanski državni medicinski univerzitet, 2013

Uvod 1. Parenteralna ishrana u neonatalnom periodu

2. Prijevremeno rođene bebe.str.39

3. Acid-bazno stanje novorođenčadi, metode korekcije. Strana 86

4. Kongenitalna hipotireoza. Stranica 124

5. Hipoksija fetusa i asfiksija novorođenčeta, principi primarne reanimacije str.139

4. Osobine primarne reanimacije, njege, hranjenja i dispanzerskog opservacije djece s ekstremno malom porođajnom težinom.

6. Sindrom povraćanja i regurgitacije kod novorođenčadi. Strana 153

6. Porođajna trauma.

7. Rehabilitacija novorođenčadi sa perinatalnim oštećenjem CNS-a.

8. Sindrom respiratornih poremećaja.

9. Neonatalne endokrinopatije.

10. Mehanička neonatalna žutica

11. Parenhimska neonatalna žutica.

13. Urođene srčane mane.

14. Kardiomiopatija kod djece neonatalnog perioda, korekcija kardiovaskularne insuficijencije.

Ishrana roditelja u neonatalnom periodu

Parenteralna ishrana (PN) je način da se bolesnom novorođenom detetu obezbede nutrijenti intravenskom primenom.

Savremeni sistem totalne parenteralne ishrane obezbeđuje bolesnom odojčetu esencijalne nutritivne sastojke, uključujući vodu, elektrolite, aminokiseline, vitamine, elemente u tragovima i energiju.

Svrha PP je da obezbijedi proteinsko-sintetske procese u tijelu koji zahtijevaju aminokiseline i energiju. Aminokiseline doprinose sintezi proteina i, ako je potrebno, "vađenju" energije (glukogeneza), dok ugljikohidrati i masti osiguravaju kalorije neophodne za životne procese.

Razlikovati potpunu (PPP), parcijalnu (NPP) i dopunsku (DPP) parenteralnu ishranu. TPN je intravenska primjena svih nutrijenata (proteina, masti, ugljikohidrata, vitamina, mineralnih soli) potrebnih za zadovoljavanje metaboličkih potreba i rast. Ako enteralna ishrana ne zadovoljava u potpunosti potrebe novorođenčeta sa adekvatnim količinama nutrijenata, onda se neki od njih daju parenteralno i nazivaju se NPP. DPP je uvod u enteralnu ishranu odabranih nutrijenata.

Proučavanje parenteralne ishrane novorođenčadi počelo je 1970-ih godina, a prikupljeno je mnogo podataka kako o teorijskim tako i o praktičnim pitanjima njene upotrebe. To je otvorilo značajne mogućnosti za liječenje različitih patoloških stanja kod novorođene djece. PP novorođenčadi ima za cilj, prije svega, obezbjeđivanje energetskih potreba organizma i postizanje pozitivnog balansa dušika. Poznato je da je katabolizam normalan mehanizam koji tijelu obezbjeđuje endogene proteine ​​i energiju. Međutim, dugotrajni katabolizam bez dodatne ishrane praćen je nedostatkom vode i elektrolita, što dovodi do ozbiljnih poremećaja homeostaze, propadanja, poremećaja kompenzacijskih mehanizama. Učinak djelomičnog izgladnjivanja bolesnog novorođenčeta pozadina je koja u velikoj mjeri određuje tok bolesti, učestalost komplikacija i ishod. Uostalom, sinteza proteina određuje tijek reparativnih procesa, sintezu antitijela i normalan tok metaboličkih procesa na ćelijskom nivou, rast i razvoj djetetovog tijela.

Trenutno postoje dva glavna razni sistemi PP: Skandinavski sistem i sistem Dadrik (hiperalimentacija). U prvom slučaju, tokom PP, svi potrebni nutrijenti (aminokiseline, glukoza, masti) se na izbalansiran način unose u djetetov organizam.

U drugom se ne daju emulzije masti, a potrebe organizma se obezbjeđuju samo ugljikohidratima, dok doza ugljikohidrata može premašiti fiziološku potrebu za 2 puta. Budući da je ukupna zapremina tekućine koja se daje novorođenom djetetu ograničena, glukoza se mora primijeniti u obliku visokokoncentriranih otopina u centralne vene. Stoga je metoda hiperalimentacije manje fiziološka i ne obezbjeđuje dovoljnu opskrbu energetskim supstratom u periodu postupne adaptacije organizma na opterećenje ugljikohidratima. Tolerancija na glukozu kod teško bolesne novorođenčadi, posebno prijevremeno rođene djece, smanjena je zbog oslobađanja kontrainzularnih hormona. Stoga su česte komplikacije ove metode u početnom periodu PP hiperglikemija i glukozurija. Dugotrajno uzimanje velikih doza ugljikohidrata (do 20-30 g/kg tjelesne težine) sistemom Dadrik uzrokuje značajno oslobađanje endogenog inzulina, što povećava učestalost hipoglikemije i poteškoće u otkazivanju PN prema ovoj shemi . Dadrik sistem se preporučuje uglavnom za NPP, kada se deo kalorija masti pokriva enteralnom ishranom.

Indikacije za PP su zasnovane na patogenetskoj osnovi, kada nije moguće obezbediti adekvatnu ishranu pacijentu enteralnim putem.

Indikacije za početak JPP.

(Nemogućnost početka enteralne prehrane prvog dana života)

Duboko nedonoščad (manje od 1500 g, trudnoća manja od 32 sedmice);

Djeca koja su u teškom stanju na respiratoru i nisu u stanju da apsorbuju enteralnu ishranu:

- rigidni parametri mehaničke ventilacije (visok intratorakalni pritisak, MAP> 6 cm vode st, potreba za kiseonikom više od 40%);

- umjerena arterijska hipotenzija, koja zahtijeva uvođenje inotropnih lijekova u dozama koje ne prelaze 10 mcg/kg/min (dopamin)

3) Djeca sa parezom crijeva (prisustvo ustajalog sadržaja u želucu, regurgitacija, nedostatak samostalne stolice)

- crijevne infekcije;

- Kraniocerebralna trauma rođenja.

4) Djeca sa urođenom hirurškom patologijom

- atrezija jednjaka i razne vrste crijevne opstrukcije;

- djeca sa poremećenom pokretljivošću crijeva (gastrošiza, omfalokela, dijafragmatska kila;

- pacijenti koji su kao rezultat opsežne resekcije crijeva razvili sindrom "kratkog crijeva" (Leddov sindrom, nekrotizirajući enterokolitis).

Indikacije za početak NWP.

(novorođenčad koja primaju nedovoljnu enteralnu ishranu )

1) nedonoščad sa telesnom težinom većom od 1500 g i gestacionom dobi preko 32 nedelje;

2) deca kojima je potrebna hiperkalorična ishrana - više od 120 kcal/kg dnevno (BPD, druge hronične bolesti);

3) deca sa velikim gubicima iz gastrointestinalnog trakta (sindrom malapsorpcije, crevne fistule, visoke enterostomije).

Neke karakteristike intrauterinog unosa nutrijenata :

In utero, aminokiseline ulaze u fetus u količini od 3,5 - 4,0 g / kg / dan (više nego što on može apsorbirati);

Višak aminokiselina u fetusu se oksidira i služi kao izvor energije;

Stopa unosa glukoze u fetus je u granicama 6 - 10 mg/kg/min.

Apsolutna kontraindikacija za provođenje PP kod novorođenčadi izraženi su hemodinamski poremećaji i hipoksemija, jer je u ovoj situaciji potpuna apsorpcija hranjivih tvari nemoguća. Prisustvo hiperbilirubinemije i hipokoagulacije sa krvarenjem ograničavaju uvođenje masnih emulzija.

Mora se imati na umu da je PP iznuđen događaj i da ga treba provoditi u ograničenom vremenskom periodu, a otopine koje se koriste za PP moraju imati visok stepen pročišćavanja. Rastvori i preparati za parenteralnu ishranu mogu se davati na bilo kom mestu vaskularni krevet. U slučaju korištenja hiperalimentacijskog sistema, bolje je infuzije provoditi kroz katetere umetnute u centralne vene, jer se u ovom sistemu koriste rastvori visoke osmotske koncentracije koji imaju sposobnost da oštete intimu vena, a velike žile su manje podložni ovom efektu.

Prilikom izvođenja PN potrebno je uvesti sve nutrijente istovremeno. Otopine kristalnih aminokiselina moraju se pomiješati s otopinama ugljikohidrata i elektrolita u istom spremniku. Masne emulzije se ubrizgavaju paralelno sa mješavinom proteinskih i ugljikohidratnih preparata pomoću posebnog dodatnog sistema kapanja. Masne emulzije se ne smiju miješati s drugim preparatima ili otopinama. Dozvoljeno ih je davati kao dio općeg programa infuzije u 2-3 doze brzinom koja ne prelazi 5-7 ml/sat. Brzina primjene programa infuzije za PN se izračunava za 22-23 sata dnevno. Obično PPP kod novorođenčadi počinje od 3-4 dana života.

Za izračunavanje energetske potrebe treba uzeti u obzir da 1 gram masti daje 9 kcal, proteini - 4 kcal, ugljikohidrati (suha tvar glukoze) - 4 kcal. Sa izbalansiranim PP sistemom, energetske potrebe treba da budu zadovoljene za 60% iz ugljenih hidrata, 7-15% iz proteina i ne više od 30% iz masti. Da bi se osigurao rast, novorođenče treba da dobije 80-90 kcal / kg / dan sa PPP. Dakle, da bi se održala stabilna tjelesna težina, novorođenče treba dnevno primati 60 kcal/kg/dan (tzv. nestresno hranjenje na usta), a za dnevno povećanje tjelesne težine za 15-30 g/dan, novorođenče treba 100-120 kcal/kg/dan (hrana pod stresom).

Treba imati na umu da se tokom PN energetske potrebe zadovoljavaju od prvog dana života ugljikohidratima, od drugog dana života, proteini su povezani s infuzionim kompleksom, masti za donošenu novorođenčad su uključene u mješavinu za infuziju ne ranije od 4-5 dana života.

Međutim, strategija tzv. “tradicionalne suplementacije nutrijentima”, koja predviđa početak unosa aminokiselina od 2-3 dana života, nakon čega slijedi dodavanje masnih emulzija i postupno (u toku prve sedmice život) postizanje konačnih ciljnih vrijednosti za unos svih nutrijenata, ne podmiruje troškove prijevremeno rođene bebe za plastičnu operaciju i energetske potrebe. Nastali nedostatak nutrijenata može dovesti do usporavanja rasta i poremećaja formiranja centralnog nervnog sistema. Kako bi se izbjegli ovi nedostaci i postigla intrauterina stopa rasta kod vrlo prijevremeno rođene bebe, posljednjih godina se koristi strategija "prisilna suplementacija nutrijentima" (rana parenteralna ishrana).

Koncept rane parenteralne ishrane:

A. glavni zadatak je subvencionisanje potrebne količine aminokiselina;

B. obezbeđivanje energije što je moguće ranije uvođenje masti;

B. uvođenje glukoze, uzimajući u obzir posebnosti njenog intrauterinog unosa.

Osnovni principi rane parenteralne ishrane:

1. Kod stabilne novorođenčadi suplementacija aminokiselinama počinje 1. dana sa početnom dozom od 1,5-2 g/kg/dan. Dodavanjem 0,5-1 g/kg/dan dostižu nivo od 3,5-4 g/kg/dan. Kod novorođenčadi sa sepsom, asfiksijom, teškim hemodinamskim poremećajima, dekompenziranom acidozom, početna doza aminokiselina je 1 g/kg/dan, stopa povećanja je 0,25-0,5 g/kg/dan pod kontrolom CBS-a, hemodinamskih parametara, diureza. Apsolutne kontraindikacije za početak i nastavak infuzije aminokiselina su: šok, acidoza sa pH manjim od 7,2, hiperkapnija pCO 2 više od 80 mm Hg.

2. Za optimalnu apsorpciju proteina, svaki gram primijenjenih aminokiselina dobiva energiju iz omjera od 25 neproteinskih kcal/g proteina, optimalno 35-40 kcal/g proteina. Kombinacija glukoze i masnih emulzija 1:1 koristi se kao energetski supstrat.

3. Početna brzina intravenske infuzije glukoze treba da bude 4-6 mg/kg/min, što odgovara stopi endogenog iskorišćenja glukoze u fetusu. Ako dođe do hiperglikemije, brzina unosa glukoze se smanjuje na 4 mg/kg/min. Ako hiperglikemija perzistira, potrebno je pratiti prisustvo adekvatne doze aminokiselina i razmotriti smanjenje brzine infuzije masne emulzije. Ako hiperglikemija perzistira, započnite infuziju inzulina brzinom od 0,05-0,1 U/kg/sat istovremeno s povećanjem brzine primjene glukoze na 6 mg/kg/min. Brzina infuzije insulina se prilagođava svakih 20-30 minuta dok se ne postigne nivo glukoze u serumu od 4,4-8,9 mmol/L.

4. Gornja granica količine primijenjene intravenske glukoze je 16–18 g/kg/dan.

5. Kod dece sa ELMT u stabilnom stanju, subvencionisanje masti se može započeti 1-3. dana života (obično najkasnije 3 dana) u dozi od 1 g/kg/dan, za ekstremno nezrelu novorođenčad - od 0,5 g/kg/dan Doza se povećava u koracima od 0,25-0,5 g/kg/dan dok se ne postigne 3 g/kg/dan. Postepeno povećanje doze masti ne povećava njihovu toleranciju, ali omogućava praćenje nivoa triglicerida, što odražava brzinu iskorišćenja supstrata. Test bistrine seruma se takođe može koristiti kao indikator. Kod novorođenčadi u kritičnom stanju (sepsa, teški RDS), kao i sa nivoom bilirubina većim od 150 µmol/l u prva tri dana života, doza masnih emulzija ne smije prelaziti 0,5-1 g/kg/dan . Svaku promjenu doniranja masti u ovim slučajevima treba pratiti mjerenjem nivoa triglicerida u serumu. Masne emulzije se propisuju kao produžena infuzija 20% rastvora ravnomerno tokom dana. Maksimalna doza intravenska mast je 4 g/kg/dan.

6. Ciljni indikatori proteinske i energetske subvencije sa ukupnom parenteralnom ishranom kod dece sa ELMT su: 3,5–4 g/kg aminokiselina i 100–120 kcal/kg energije.

Međutim, “prisilna suplementacija nutrijentima” može dovesti do razvoja metaboličkih poremećaja kod djeteta, što se mora uzeti u obzir prilikom praćenja stanja djeteta na parenteralnoj ishrani.

Principi organizacije parenteralne ishrane:

Potpuno razumijevanje metaboličkih puteva supstrata parenteralne ishrane je neophodno;

Neophodna je sposobnost pravilnog izračunavanja doze lijekova;

Mora se obezbijediti adekvatan venski pristup (obično centralni venski kateter: pupčani, duboka linija i sl.; rijetko periferno). Upotreba perifernog venskog pristupa moguća je na 1-2 dan života novorođenčadi sa ENMT i VLBW, pod uslovom da je procenat glukoze u programu osnovne infuzije (pripremljeni rastvor za parenteralnu ishranu) manji od 12,5%;

Poznavati karakteristike opreme i potrošnog materijala koji se koristi za infuzijsku terapiju i parenteralnu ishranu;

Potrebno je znati o mogućim komplikacijama, moći ih predvidjeti i spriječiti.

LIJEKOVI KOJI SE KORISTE ZA PARENTERALNO

Ugljikohidrati.

Glavni nosilac energije u parenteralnoj ishrani je glukoza. Glukoza je specifičan supstrat mozga, skeletnih mišića i srčanog mišića, koji vodi transportne procese kroz staničnu membranu. Osim toga, glukoza je nezamjenjiv supstrat u sintezi nukleinskih kiselina, u stvaranju glikoproteina, glikolipida, glukuronske kiseline i aktivno je uključena u metabolizam. Dovoljan unos energije štiti endogeni protein od upotrebe za pokrivanje energetskih potreba. Troškovi energije se nadoknađuju sa 5%, 10%, 12,5%, 15% i 20% rastvorima glukoze. U neonatologiji se koriste 5%, 10% i 12,5% otopine, jer manje deformiraju osmolarni profil i omogućavaju korištenje perifernih vena za infuzije. Otopine glukoze, čija koncentracija ne prelazi 25%, mogu se ubrizgati u centralne vene novorođenčadi (kako bi se izbjeglo oštećenje vaskularnog endotela i razvoj DIC). Koncentracija otopina glukoze odabire se na temelju doze izračunate u g / kg dnevno ili u mg / kg po minuti. U početnom periodu PN, novorođenčad treba da prima 6-8 g/kg dnevno (4-6 mg/kg u minuti) glukoze kako bi se osigurala adekvatna proizvodnja endogenog inzulina i spriječila osmotska diureza i dehidracija zbog hiperglikemije i glukozurije.

Tabela 1

Spisak nekih ugljikohidrata i doza koje se koriste u parenteralnoj ishrani

Uz dobru toleranciju na glukozu, kako bi se dijete u potpunosti osiguralo energijom, brzina primjene glukoze može se povećati za 0,5-1 mg/kg/min dnevno - sve dok se ne postigne maksimalna doza glukoze od 11-13 mg/kg u minuti (16 -18 g/kg dnevno). Ovo se postiže u 2-3. nedelji života. Istovremeno, fiziološka potreba za ugljikohidratima je 11-16 g/kg dnevno. Mora se imati na umu da je u prvom danu života PP-a zapremina primijenjene glukoze 50% odgovarajuće zapremine.

Za dovoljno snabdevanje energijom u PP ne koriste se samo rastvori glukoze, već i fruktoza (fruktosteril), invertni šećer, koji se sastoji od jednakih delova glukoze i fruktoze (invertosteril), sorbitol, ksilitol 5% (tabela 1). Fruktoza i ksilitol se metaboliziraju uglavnom u jetri nezavisno od insulina, imaju snažno antiketogeno dejstvo i imaju blagi diuretski efekat, obezbeđuju brzo snabdevanje ćelije energijom i efekat uštede proteina.

Različiti ugljikohidrati imaju različite puteve razgradnje u metabolizmu, stoga se pod stresom i ugljikohidratnom ishranom preporučuje kombinacija različitih šećera, što omogućava pacijentu da pruži višu ishranu, čije pojedine komponente imaju obostrano koristan učinak. Dokazano je da se mješavina fruktoze, glukoze i ksilitola u omjeru 2:1:1 dobro podnosi pri 0,5 g ugljikohidrata po kg tjelesne težine na sat i da se tijelo koristi za 95%. . Primjer kombiniranog pripravka ugljikohidrata je combisteril.

2. Izvori aminokiselina.

Sastavni dio za izgradnju tkiva, krvi, proteohormona, enzima je protein. Djetetu su potrebni proteini za rast i sazrijevanje. S nedostatkom proteina dolazi do inhibicije razvoja, oštećenja mozga ili odgođenog sazrijevanja CNS-a. Sinteza proteina u tijelu moguća je samo uz pozitivnu ravnotežu dušika. Pedesetih godina prošlog veka biohemičar Rouz je otkrio da je za održavanje ravnoteže azota u organizmu neophodno prisustvo 8 aminokiselina (izoleucin, leucin, lizin, metionin, fenilalanin, treonin, triptofan, valin) koje ljudski organizam nije u stanju da samostalno sintetiše i uveden koncept esencijalnih aminokiselina. Danas su arginin, histidin i taurin uvršteni na listu esencijalnih aminokiselina, jer je dokazan njihov nedostatak u organizmu, posebno kod djece.

Za izračunavanje parenteralne ishrane potrebno je poznavati energetske potrebe organizma novorođene djece (Tabela 2).

tabela 2

Procijenjene dnevne energetske potrebe djece

Adekvatna intravenska proteinska ishrana može se postići proteinskim hidrolizatima ili izbalansiranim mješavinama aminokiselina L-amino kiselina (PKA - rastvor kristalnih aminokiselina). Aminokiselinski spektar PKA je blizak sastavu aminokiselina u ljudskom mleku. Specifičnost sastava otopine aminokiselina leži u visokom sadržaju esencijalnih aminokiselina (oko 50%), cisteina i prolina, dok su fenilalanin, tirozin i glicin prisutni u malim količinama. Prema posljednjim informacijama, cistein i prolin kod novorođenčadi i prijevremeno rođenih beba također su nezamjenjivi zbog odsustva i niske aktivnosti cistationaze. Važno je prisustvo taurina u sastavu RKA preparata, čija je biosinteza iz metionina i cisteina kod novorođenčadi smanjena. Taurin ima pozitivan učinak na kasniji neuropsihički razvoj djeteta, značajno smanjuje učestalost nekrotizirajućeg enterokolitisa (NEC) - udružene kolestaze kod novorođenčadi.

Da bi se održala dovoljna anabolička efikasnost PP, potrebno je davati 30 neproteinskih kcal za svaki gram aminokiselina.

Idealan omjer ulazne energije: 65% iz ugljikohidrata i 35% iz masnih emulzija.

Cjelokupni proteinski preparati (krv, plazma, albumin) nisu potpuni izvori aminokiselina za PN, jer im je poluživot dugo i ne sadrže esencijalne aminokiseline. Nedostatak proteinskih hidrolizata je prisustvo balastnih supstanci i peptida male molekularne težine u njima, koje tijelo ne apsorbira i mogu izazvati alergijske reakcije. Zbog toga se proteinski hidrolizati (poliamin, vamin, aminosteril itd.) praktično ne koriste u neonatologiji.

Sastav RKA se konstantno poboljšava i, osim lijekova opće namjene, stvaraju se i ciljani lijekovi koji pospješuju apsorpciju aminokiselina u određenim kliničkim stanjima (na primjer, bubrežna i jetrena insuficijencija, katabolička stanja). Često je potrebno mijenjati sastav PP ovisno o prirodi bolesti.

Preparati aminokiselina za novorođenčad odobreni u Ruskoj Federaciji uključuju AMINOVEN INFANT 10%, njegove karakteristike:

Bioraspoloživost lijeka Aminoven dojenčad 10% kada se primjenjuje intravenozno je 100%;

Aminoven dojenčad 10% ne remeti ravnotežu aminokiselina;

Ne sadrži glutaminsku kiselinu;

Aminoven dojenčad 10% je namijenjen za dugotrajnu mikromlaznu intravensku primjenu, uglavnom u centralne vene;

Čuvati na temperaturi ne višoj od 25°C na mestu zaštićenom od svetlosti;

Otvorenu bočicu Aminoven za bebe 10% treba čuvati u frižideru ne duže od 24 sata.

I u neonatologiji, Infezol®40 se može koristiti u dozi od 1,5-2,5 g/kg dnevno, u kataboličkim stanjima - 1,3-2 g/kg dnevno.

Koristi se u neonatologiji u Europi i lijek Dipeptiven, koji se koristi za suplementaciju alanina i glutamina. Međutim, aminokiselinski pripravci za novorođenčad ne bi trebali sadržavati glutaminsku kiselinu, jer uzrokuje povećanje sadržaja natrijuma i vode u glijalnim stanicama, što je nepovoljno kod akutne cerebralne patologije. Ovaj lijek se ne smije primjenjivati ​​sam – prije infuzije, mora se pomiješati sa kompatibilnom otopinom aminokiselina (otopinom nosača) ili lijekom za infuziju koji sadrži aminokiseline, ili primijeniti istovremeno s tim otopinama ili lijekovima. Jedan dio po zapremini Dipeptivena treba pomiješati ili primijeniti istovremeno sa oko 5 volumenskih dijelova rastvora nosača. Dnevna doza je 1,5 - 2 ml Dipeptivena po 1 kg tjelesne težine, što je ekvivalentno uvođenju 0,3 - 0,4 g / kg.

Kada se koristi kod novorođenčadi, mora se voditi računa da dječje aminokiseline ne sadrže elektrolite i ugljikohidrate. Prilikom uvođenja aminokiselina treba obratiti pažnju na dovoljno unošenje kalijuma, jer se bez kalija aminokiseline ne iskorištavaju u potpunosti.

3. Masne emulzije.

Masne emulzije su supstrat za sintezu ćelijskih membrana i nekih bioloških supstanci kao što su prostaglandini, leukotrieni i dr. Masne kiseline doprinose sazrevanju surfaktantnog sistema tela, mozga i retine. Upotreba masnih emulzija doprinosi stvaranju glukoneogeneze kod prevremeno rođene dece (Sunehag A. 2003) i zaštiti zida vene od iritacije hiperosmolarnim rastvorima. Dokazano je da linolna i linolenska kiselina podržavaju funkcionalnu sposobnost staničnih membrana i stimuliraju zacjeljivanje rana. sadržaj fosfata u lecitinu sprečava hipofosfatemiju koja se javlja kod produženog PN, prisustvo glicerola u masnim emulzijama obezbeđuje izotoniju krvi i deluje antiketogeno.

Kod novorođenčeta, bez dodatne primjene masnih emulzija, deficit masti se razvija u roku od 3-5 dana.

Rano propisivanje masnih emulzija je sigurno i ne dovodi do razvoja masne jetre, kao što se ranije mislilo, ne povećava rizik od razvoja BPD-a. Stalna primjena masnih emulzija ne dovodi do razvoja metaboličkih poremećaja i neravnoteže kod prijevremeno rođene djece.

Da bi se spriječio nedostatak esencijalnih masnih kiselina, dovoljno je davati 0,5-1,0 g/kg tjelesne težine dnevno (Neofax, 2010). Opskrba energijom zbog masti treba biti najmanje 30-40%. Unošenjem masti u manjim omjerima smanjuje se zadržavanje proteina u tijelu novorođenčeta, pa su masti najvažnija deponirajuća tvar, jer:

emulgirana mast praktički nema osmotski učinak;

dovoljan sadržaj fosfatidilholina nadoknađuje nedostatak holina;

Najpoznatije masne emulzije su intralipid, lipovenoza, lipofundin itd.

4. Elementi u tragovima, vitamini.

Jedan od važnih zadataka PP je održavanje ravnoteže vode i soli u organizmu, što se postiže unošenjem rastvora elektrolita. Određivanje koncentracije elektrolita je uključeno u obavezno praćenje tokom PT. Preporučljivo je korigovati elektrolitne poremećaje posebnim rastvorima razvijenim za pedijatrijsku praksu: jonosteril za decu, koji uključuje 5% glukoze sa različitim omjerima Ringerove otopine (1/5, 1/3 ili 1/2); glukovenoza kod dece 12,5%.

Mikroelementi igraju važnu ulogu u ishrani novorođene djece. Njihov nedostatak dovodi do raznih patoloških stanja (osteopenije, rahitisa, patoloških fraktura itd.) Dakle, ako se cink ne dodaje u rastvore za PP, onda se njegov nedostatak manifestuje usporavanjem rasta, dijarejom, alopecijom, ljuštenjem kože oko usta i anus. Nedostatak bakra se manifestuje osteoporozom, hemolitičkom anemijom, neutropenijom, depigmentacijom kože. Potrebe za mikronutrijentima obično se zadovoljavaju davanjem 20 ml/kg plazme dva puta sedmično i upotrebom standardnih otopina aminokiselina za djecu. Međutim, neke aminokiseline ne sadrže elemente u tragovima i ugljikohidrate. Elementi u tragovima se dodaju otopinama uzimajući u obzir tjelesnu težinu i ukupni volumen infuzije.

Prosječna dnevna potreba novorođenčadi za elementima u tragovima prikazana je u tabeli 3.

Tabela 3

Osnovne dnevne potrebe za elektrolitima novorođenčadi

U tabeli 4 prikazane su doze ostalih elemenata u tragovima preporučene za novorođenčad tokom parenteralne ishrane.

Savremeni standardni rastvori elemenata u tragovima namenjeni maloj deci su: Ped-El, koji sadrži cink, bakar, magnezijum, selen, fluor i jod. Dodaje se u otopine aminokiselina ili 5-10% glukoze. Addamel® H je jedini kompleks elemenata u tragovima registriran u Ruskoj Federaciji za parenteralnu primjenu, koji se koristi kod djece teže od 15 kg. Addamel sadrži gvožđe, molibden, mangan, jod, selen, fluor, bakar, cink i hrom. Elemente u tragovima treba dodati u aminokiseline ili otopine glukoze.

Dugotrajna PN dovodi do nedostatka vitamina, od kojih mnogi ispoljavaju antioksidativno dejstvo i utiču na reparativne procese u organizmu. Stoga, u SAD, sva djeca na PC-u dobijaju kompleks vitamina. U poslednje vreme u našoj zemlji su nadaleko poznati vitaminski suplementi: „Vitalipid za decu“, koji sadrži vitamine rastvorljive u mastima A, D, E, K; "Soluvit", koji sadrži vitamine rastvorljive u vodi (askorbinsku kiselinu i vitamine B). Vitaminski dodaci mogu se dodati u emulzije masti, glukozu ili vodu za injekcije.

Iako je PP metoda do sada dobro proučena, ne treba zaboraviti da nije fiziološka. Trenutno duboka nedonoščad nije indikacija za potpuni PP. Prepisuje se samo za djecu koja su u veoma teškom stanju, bez obzira na period gestacije.

Reakcija crijeva na post.

1. Smanjenje volumena sluzokože.

2. Smanjena proizvodnja ćelija.

3. Smanjenje visine resica.

4. Povećana propusnost.

5. Smanjena aktivnost enzima (saharoza, laktaza).

6. Smanjena apsorpcija aminokiselina.

Stoga, ukupnu parenteralnu ishranu novorođenčadi uvijek treba kombinirati s minimalnom trofičnom enteralnom prehranom (MIT) kad god je to moguće. Trebalo bi da počne u prvih 6-24 sata nakon rođenja djeteta. Početna količina ishrane nije veća od 10 ml/kg dnevno i postepeno se povećava. Postoji mišljenje o potrebi uvođenja domaćeg mleka u zapremini od 0,5 – 1,0 ml/kg na sat (trofična ishrana). To je neophodno za održavanje normalnog stanja sluznice gastrointestinalnog trakta novorođenčadi.

Poželjno je provoditi dugotrajnu infuziju nativnog majčinog mlijeka pomoću infuzionih pumpi, jer sporo i dugotrajno unošenje hrane, za razliku od frakcijalnog hranjenja, stimulira motoriku crijeva.

Prednosti MTP-a:

Ubrzava sazrijevanje motoričkih i drugih funkcija gastrointestinalnog trakta (GIT);

Poboljšava podnošljivost enteralne ishrane;

Ubrzava vrijeme za postizanje punog volumena enteralne prehrane;

Ne povećava (prema nekim izvještajima smanjuje) učestalost NEC-a;

Smanjuje trajanje hospitalizacije.

Kako se stanje djeteta poboljšava, treba ga postepeno prebacivati ​​sa PPP na NPP, enteralno unoseći majčino mlijeko, po mogućnosti nativno. Za normalno funkcionisanje organa za varenje, izlučivanje žuči, kao i uspostavljanje biocenoze, poželjan je brži prelazak sa PP na enteralni. Međutim, potrebno je utvrditi toleranciju na mlijeko.

Test za toleranciju.

Prvi korak je ubacivanje sonde u želudac, što je trajno za djecu sa gestacijskom dobi manjom od 30-32 sedmice ili u teškom somatskom stanju, ostalo može koristiti "jednokratni" uvod. Nakon toga, 30-40 minuta promatramo reakciju djeteta na postavljanje sonde.

2. korak - uvođenje destilovane vode kroz sondu u zapremini prvog hranjenja.

3. korak - u zavisnosti od stanja djeteta, možete ponoviti unošenje destilovane vode ili fiziološkog rastvora u istoj količini svaka 3 sata nekoliko puta kako biste bili sigurni u dovoljno pražnjenje želuca, odsustvo stagnacije ili refluksa žuči sa poremećenom peristaltikom. Trajanje ovog koraka je vrlo individualno: kod djece s gestacijskom dobi manjom od 28 sedmica može potrajati nekoliko dana.

4. korak - uvođenje majčinog mlijeka ili formule.

Za kontrolu asimilacije ishrane (praćenje tolerancije) koristi se:

- u aspiratu želudačnog sadržaja prije sljedećeg uvođenja ishrane, ne više od 20 - 25% prethodne jednokratne zapremine;

– nedostatak povećanog stvaranja gasa;

ALGORITAM ZA KREIRANJE PP PROGRAMA

I. Polazna tačka za sastavljanje PP programa je izračunavanje ukupne zapremine tečnosti, neophodno ovo dijete za jedan dan.

1. Treba odrediti svu novorođenčad kojoj je potrebna tečna terapija i/ili parenteralna ishrana ukupni volumen ubrizganu tečnost. Međutim, prije nego što nastavite s izračunavanjem volumena infuzije i/ili parenteralne prehrane, potrebno je odgovoriti na sljedeća pitanja:

ALI. Da li dijete ima znakove arterijske hipotenzije?

Glavni znakovi arterijske hipotenzije na koje morate obratiti pažnju: poremećaj periferne perfuzije tkiva (bleda koža, postaje ružičasta kada se trlja, simptom " bijela mrlja» više od 3 sekunde, smanjenje diureze), tahikardija, slaba pulsacija u perifernim arterijama, prisustvo djelimično kompenzirane metaboličke acidoze.

B. Da li dijete pokazuje znakove šoka?

Glavni znaci šoka: znakovi respiratorne insuficijencije (apneja, smanjenje zasićenja, oticanje krila nosa, tahipneja, povlačenje podložnih mjesta prsa, bradipneja, pojačan rad disanja). Poremećaj periferne perfuzije tkiva (bleda koža, postaje ružičasta kada se trlja, simptom "bele mrlje" duže od 3 sekunde, hladni ekstremiteti). Poremećaji centralne hemodinamike (tahikardija ili bradikardija, nizak krvni pritisak), metabolička acidoza, smanjena diureza (u prvih 6-12 sati manje od 0,5 ml/kg/sat, u dobi preko 24 sata - manje od 1,0 ml/ kg/sat). Poremećaj svijesti (apneja, letargija, smanjen tonus mišića, pospanost, itd.).

2. Ako se na jedno od pitanja može dati pozitivan odgovor, potrebno je započeti terapiju arterijske hipotenzije ili šoka, uz primjenu odgovarajućih protokola, a tek nakon stabilizacije stanja, obnavljanja tkivne perfuzije i normalizacije oksigenacije može se pristupiti parenteralnoj primjeni nutrijenata. .

3. Ako se na pitanja može odgovoriti sa čvrstim "Ne", treba započeti proračune tradicionalne parenteralne ishrane koristeći odgovarajući protokol.

4. Tabela 5 predstavlja pojednostavljeni pristup određivanju dnevne potrebe za tečnošću za nedonoščad smeštenu u inkubator sa adekvatnim vlaženjem bebinog okruženja i termoneutralnim okruženje:

Tabela 5

Potrebe za tekućinom za inkubiranu novorođenčad (ml/kg/dan)

Fiziološka potreba za tekućinom kod novorođenčadi, u zavisnosti od težine i starosti, prikazana je u tabeli. 6.

Tabela 6

Potrebe novorođenčadi za tekućinom

5. Ako je dijete doseglo treći dan života ili takozvanu "prijelaznu fazu", možete se fokusirati na vrijednosti u nastavku (tabela 7). Prelazna faza se završava kada se izlučivanje urina stabilizuje na 1 ml/kg/h, relativna gravitacija urina postane > 1012, a izlučivanje natrijuma se smanjuje:

Tabela 7

Prelazna faza (prvih 3-5 dana života)

* - ako je dijete u inkubatoru, potreba se smanjuje za 10-20%

** - za monovalentne jone 1 mEq = 1 mmol

6. Tabela 8 predstavlja preporučene potrebe za fiziološkom tečnošću za novorođenčad mlađu od dve nedelje (tzv. „faza stabilizacije“). Za prijevremeno rođene bebe relevantno je povećanje izlučivanja natrijuma u pozadini razvoja poliurije. Takođe u ovom periodu važno je proširiti obim enteralne ishrane, tako da ovo doba zahteva posebnu pažnju lekara prilikom izračunavanja ukupne zapremine tečnosti i hranljivih materija.

Tabela 8

Faza stabilizacije (5-14 dana života)

Količina tečnosti koja je potrebna dnevno sastoji se od nekoliko komponenti: fiziološke potrebe za tečnošću (PFL), zapremine deficita tečnosti (tečnost za kompenzaciju dehidracije - FVO), jednaka deficitu tečnosti u vreme pregleda. dijete i patološki gubici tekućine (CLTP) - Tabela. 9.

V total.it \u003d Vfpzh + Vtpp + Vod - Vep,

gdje je V obsh.it - ​​ukupni volumen infuzione terapije;

Vfpzh - volumen fiziološke potrebe za tekućinom;

Vtpp je volumen trenutnih patoloških gubitaka tečnosti;

Vod je zapremina deficita tečnosti;

Vep je obim enteralne ishrane.

Tabela 9

Zavisnost VVO od ZHTPP

Fiziološke potrebe određuju se uzrastom i težinom djeteta pri rođenju. GVO zavisi od težine eksikoze i iznosi: sa blagim stepenom (6-8%) - 50 ml/kg; sa prosječnim stepenom (10 - 14%) - 75 ml / kg; sa teškim (15% i više) - 100 ml / kg. Treba napomenuti da u slučaju hipertenzije i srčane insuficijencije, ukupni volumen infuzije ne smije prelaziti AF.

II. Proračun enteralne ishrane.

U tabeli 10 prikazani su podaci o energetskoj vrijednosti, sastavu i osmolarnosti pojedinih mliječnih formula u poređenju sa prosječnim sastavom ljudskog majčinog mlijeka. Ovi podaci su neophodni za precizno izračunavanje nutrijenata za novorođenčad sa mešovitom enteralnom i parenteralnom ishranom.

Tabela 10

Sastav ženskog majčinog mlijeka i mliječnih formula

Potrebe za energijom novorođenčadi zavise od različitih faktora: gestacijskog i postnatalnog doba, tjelesne težine, energetskog puta, brzine rasta, aktivnosti djeteta i gubitka topline uzrokovane okolinom. Bolesnoj djeci, kao i novorođenčadi koja su u ozbiljnim stresnim situacijama (sepsa, BPD, hirurška patologija), potrebno je povećati opskrbu tijela energijom.

Proteini nisu idealan izvor energije, oni su namijenjeni za sintezu novih tkiva. Kada dijete dobije adekvatnu količinu neproteinskih kalorija, ono održava pozitivan balans dušika. Dio proteina u ovom slučaju se troši u sintetičke svrhe. Stoga je nemoguće uzeti u obzir sve kalorije iz ubrizganog proteina, jer dio neće biti dostupan za pokrivanje energetskih potreba, već će se tijelo koristiti u plastične svrhe.

Idealan omjer ulazne energije: 65% iz ugljikohidrata i 35% iz masnih emulzija. U osnovi, počevši od druge sedmice života, djeci sa normalnom brzinom rasta potrebno je 100-120 kcal/kg/dan, a samo u rijetkim slučajevima potreba može značajno porasti, na primjer, kod pacijenata sa BPD-om do 160-180 kcal/kg/dan. Energetske potrebe novorođenčadi prikazane su u tabeli. jedanaest.

Tabela 11

Energetske potrebe novorođenčadi u ranom neonatalnom periodu .

U prvoj nedelji života optimalno snabdevanje energijom treba da bude u rasponu od 50-90 kcal / kg / dan. Adekvatna zaliha energije do 7. dana života kod novorođenčadi u terminu treba biti 120 kcal/kg/dan.Kada se parenteralna ishrana daje nedonoščadi, potreba za energijom je manja zbog nedostatka stolice, nema epizoda pregrijavanja ili hladnog stresa, i manje fizičke aktivnosti. Dakle, ukupne energetske potrebe za parenteralnu ishranu mogu biti otprilike 80 - 100 kcal / kg / dan.

Kalorijska metoda za izračunavanje ishrane za prevremeno rođenu decu:

V napajanje = tjelesna težina (kg) × 100 × energetske potrebe (kcal)

kcal na 100 ml mlijeka (smjesa)

Proračun potrebne zapremine elektrolita.

Preporučljivo je započeti s uvođenjem natrijuma i kalija ne ranije od trećeg dana.

života, kalcijum - od prvog dana života.

1.Izračun doze natrijuma.

Potreba za natrijem je 2 mmol/kg/dan;

Hiponatremija<130 ммоль/л, опасно < 125 ммоль/л;

Hipernatremija > 150 mmol/l, opasna > 155 mmol/l;

1 mmol (mEq) natrijuma se nalazi u 0,58 ml 10% NaCl;

1 mmol (mEq) natrijuma se nalazi u 6,7 ml 0,9% NaCl;

1 ml 0,9% (fiziološkog) rastvora natrijum hlorida sadrži 0,15 mmol Na.

Volume fiziološki rastvor = težina × zahtjevN / A(mol/l)

2. Proračun doze kalijuma.

Potreba za kalijumom je 2-3 mmol/kg/dan

Hipokalemija< 3,5 ммоль/л, опасно < 3,0 ммоль/л

Hiperkalijemija > 6,0 mmol/L (u nedostatku hemolize), opasna > 6,5 mmol/L (ili ako postoje patološke promjene na EKG-u)

1 mmol (mEq) kalijuma nalazi se u 1 ml 7,5% KCl

1 mmol (mEq) kalijuma nalazi se u 1,8 ml 4% KCl

[V (ml 4% KCl) = potreba za K+ (mmol) × težina × 2]

3. Proračun doze kalcija.

Potreba za Ca ++ kod novorođenčadi je 1-2 mmol/kg/dan

hipokalcemija< 0,75 – 0,87 ммоль/л (доношенные – ионизированный Са++), < 0,62 – 0,75 ммоль/л (недоношенные – ионизированный Са++)

Hiperkalcemija > 1,25 mmol/l (jonizovani Ca++)

1 ml 10% kalcijum hlorida sadrži 0,9 mmol Ca++

1 ml 10% kalcijum glukonata sadrži 0,3 mmol Ca++

4. Izračunavanje doze magnezijuma:

Potreba za magnezijumom je 0,5 mmol/kg/dan

Hipomagnezijemija< 0,7 ммоль/л, опасно <0,5 ммоль/л

Hipermagnezijemija > 1,15 mmol/l, opasna > 1,5 mmol/l

1 ml 25% magnezijum sulfata sadrži 2 mmol magnezijuma

5. Tabela 15 prikazuje doze ostalih elemenata u tragovima preporučene za novorođenčad tokom parenteralne ishrane.

IV. Proračun zapremine masne emulzije

Masne emulzije su nezamjenjiv i koristan izvor energije za novorođenče. Energetski kapacitet 1 grama je 9,3 kcal.

Oni su supstrat za sintezu ćelijskih membrana i nekih bioloških supstanci kao što su prostaglandini, leukotrieni itd. Masne kiseline doprinose sazrevanju surfaktantnog sistema tela, mozga i retine. Upotreba masnih emulzija doprinosi stvaranju glukoneogeneze kod prevremeno rođene dece (Sunehag A. 2003) i zaštiti zida vene od iritacije hiperosmolarnim rastvorima.

Kod novorođenčeta, bez dodatne primjene masnih emulzija, deficit masti se razvija u roku od 3-5 dana. Preporučljivo je započeti s uvođenjem natrijuma i kalija ne ranije od trećeg dana.

Rano propisivanje masnih emulzija je sigurno i ne dovodi do razvoja masne jetre, kao što se ranije mislilo, ne povećava rizik od razvoja BPD-a.

Kontinuirano davanje masnih emulzija ne dovodi do razvoja metaboličkih poremećaja i neravnoteže kod nedonoščadi (Kao et al., J Pediatr, 1984).

Novorođenčadima se savjetuje davanje 20% rastvora emulzije masti, jer je upotreba 10% masnih emulzija povezana sa sporijim klirensom triglicerida iz plazme, povećanjem holesterola i fosfolipida (Haumont et al., J Pediatr, 1989, Bach AC et al. al, Prog Lipid Res, 1996).

Da bi se spriječio nedostatak esencijalnih masnih kiselina, dovoljno je davati 0,5-1,0 g/kg tjelesne težine dnevno (Neofax, 2010).

Postepeno povećanje do 3 - 3,5 g / kg / dan.

Stopa povećanja ENMT je 0,25 - 0,5 g / kg / dan.

Početne doze masnih emulzija prikazane su u tabeli. 16.

Tabela 13

Početne doze masnih emulzija u zavisnosti od tjelesne težine*

*Pod pretpostavkom da je tjelesna težina prikladna za gestacijsku dob

** Kod teškog RDS-a, pod uslovom da dijete nije koristilo zamjensku terapiju surfaktantima, preporučuje se primjena masnih emulzija u minimalnoj dozi tokom prva 3-4 dana. Nakon stabilizacije stanja, smanjenja FiO 2 manje od 0,3, MAP manje od 6,0 ​​cm vodenog stupca, moguće je povećati dozu masnih emulzija do maksimuma.

Prilikom provođenja parenteralne prehrane korištenjem emulzija masti potrebno je:

Kontrola - trigliceridi u plazmi trebaju biti manji od 2,26 - 3,0 mmol / l (norma 1,7 mmol / l). 4 sata prije analize potrebno je obustaviti uvođenje masnih emulzija. U nedostatku mogućnosti određivanja triglicerida, potrebno je kontrolirati krvni serum na svjetlu - trebao bi biti providan ili blago zamućen. Ako postane bijela i vrlo zamućena, brzina ubrizgavanja masne emulzije se prepolovi ili se ubrizgavanje masti zaustavlja.

• Doze veće od 3,6 g/kg/dan mogu izazvati nuspojave kod novorođenčadi. Međutim, djeca koja su u stanju stalnog stresa (nakon teškog hirurške intervencije, sepsa, ENMT, itd.), moguće je povećati dozu na 4,0 g/kg/dan.

  Masna emulzija se ubrizgava kontinuirano tokom dana kroz čahuru, najbolje u centralnu venu (umbilikalni kateter, duboka venska linija, itd.). Dozvoljeno je miješanje u jednom kateteru s drugim komponentama parenteralne hrane.

  Poželjno je zaštititi masnu emulziju od svjetlosti zbog stvaranja toksičnih radikala u njoj, stoga se preporučuje korištenje tamnih (smeđih, crnih) infuzijskih linija i špriceva, ili pokriti liniju i špric od svjetlosti.

  Masne emulzije koje se koriste u neonatologiji: Lipovenosis 10%, 20% (termin - 3 g/kg dnevno), Intralipid 10%, 20%, Lipovenosis MCT/LCT.

Brzina infuzije ne smije prelaziti 1 g/kg za 4 sata. Moguće komplikacije u obliku hipertrigliceridemije i hiperglikemije. Djeci s teškom hiperbilirubinemijom, sepsom, teškom plućnom disfunkcijom dodjeljuje se minimalna doza (0,5 g / kg / dan). Kontakt sa tkivom i okolnim krvnim sudovima može izazvati upalu i nekrozu .

Formula za izračunavanje doze masne emulzije:

Volumen emulzije masti, ml = tjelesna težina (kg) × doza masti (g/kg/dan) × 100

koncentracija masne emulzije (%)

V . Proračun potrebne doze aminokiselina.

Savremeni preparati ove klase su rastvori kristalnih aminokiselina, koji se zasnivaju na aminokiselinskom sastavu ljudskog mleka za novorođenčad;

Preparati aminokiselina za novorođenčad ne bi trebali sadržavati glutaminsku kiselinu, jer uzrokuje povećanje sadržaja natrijuma i vode u glijalnim stanicama, što je nepovoljno kod akutne cerebralne patologije;

Energetski kapacitet 1 grama je 4 kcal;

Otopine aminokiselina se miješaju s otopinama glukoze i elektrolita;

Apsolutne kontraindikacije za uvođenje aminokiselina:

– dekompenzovana acidoza (pH< 7,2, ВЕ менее –10);

- teški poremećaji oksigenacije i/ili hemodinamike.

Početne doze aminokiselina za parenteralnu ishranu novorođenčadi prikazane su u tabeli. 17.

Tabela 14

Početne doze aminokiselina u zavisnosti od tjelesne težine*

* - pod uslovom da tjelesna težina odgovara gestacijskoj dobi

balans azota je razlika između unosa i izlučivanja dušika. Izlučivanje dušika - njegov gubitak u urinu i fecesu. Perkutani i znojni gubici se ne uzimaju u obzir jer su vrlo mali. Minimalna doza za prevenciju negativnog balansa dušika je 1,5 g/kg dnevno kod prijevremeno rođene djece i najmanje 1 g/kg dnevno kod donošene.

Posljedice nedovoljnog unosa proteina:

1. Smanjen imunitet → smanjen ćelijski imunitet i zaštitna funkcija epitela.

2. Smanjena proizvodnja insulina → intracelularni energetski deficit.

3. Propadanje vlastitih proteina → povećan SDR, poremećen transport mikronutrijenata.

Posljedice prekomjernog unosa proteina:

1. Povećanje nivoa azota uree,

2. Metabolička acidoza,

Formula za izračunavanje doze prilagođenih aminokiselina(na primjeru otopine Aminoven Infant 10%) :

Količina aminokiselina, ml = tjelesna težina (kg) × doza aminokiselina (g/kg/dan) × 100

koncentracija rastvora aminokiselina (%)

Celokupna zapremina aminokiselina se pomeša sa rastvorom glukoze ili dekstroze, elektrolita, podeli na potreban broj pripremljenih doza, u zavisnosti od prihvaćenih principa za menjanje rastvora za infuziju tokom dana.

VI. Izračunavanje doze glukoze na osnovu stope iskorištenja.

1. Ciljani nivo glikemije:

Iz razloga sigurnost i jedinstven pristup, ciljni nivo glikemije treba uzeti u obzir barem 2,8 mmol/l (50 mg/dl)

Ali ne više od 10 mmol / l za bolesno novorođenče ili dijete koje se priprema za transport.

2. Početne doze glukoze(stopa iskorišćenja glukoze) prikazani su u tabeli 18.

Tabela 15

Početne doze ugljikohidrata u zavisnosti od tjelesne težine*

* - pod uslovom da tjelesna težina odgovara gestacijskoj dobi.

Kod kritično bolesnih novorođenčadi, početna stopa iskorištenja glukoze treba biti ograničena na 5 mg/kg u minuti. Prema stranim istraživačima, opterećenje ugljenim hidratima ne bi trebalo da prelazi 13 mg/kg u minuti.

3. Proračun doze glukoze:

[Doza glukoze (g/dan) = stopa iskorištenja glukoze (mg/kg/min) × m × 1,44]

4. Određivanje doze intravenske glukoze:

[IV Glukoza (g) = doza glukoze (g/dan) - Enteralni ugljikohidrati (g)]

VII. Određivanje zapremine koja se može pripisati glukozi.

gdje je V glukoza količina glukoze u programu parenteralne prehrane,

V EP - dnevna stvarna količina enteralne ishrane koju dijete apsorbira,

V W - dnevna zapremina masne emulzije,

V AMK - dnevni volumen aminokiselina,

VDP je dnevna zapremina elektrolita (Na + K + Ca + Mg), ml.

VIII. Odabir potrebne količine glukoze različitih koncentracija.

Odabir koncentracije glukoze:

V2 (glukoza veće koncentracije = doza × 100 – C1 ×V

Nakon što se dobije ukupni volumen glukoze u ml, potrebno je izračunati broj ml po svakoj upotrijebljenoj otopini glukoze.

V1 = V – V2, gdje je

Doza – doza glukoze u gramima

C1 - niža koncentracija glukoze,

C2 - visoka koncentracija glukoze,

V je ukupni volumen po glukozi,

V1 - volumen glukoze niže koncentracije,

V2 - volumen glukoze veće koncentracije .

* Ako se količina glukoze prema ovoj formuli dobije sa predznakom minus, tada bi postotak trebalo smanjiti sa 10% na 5%, ili ostaviti samo 10% i 5%, isključujući 40%.

IX. program infuzije.

Koncentracija glukoze u rastvoru za infuziju (%) = doza glukoze u g × 100

zapremina infuzije u ml.

X. Određivanje i proračun ukupnog dnevnog energetskog opterećenja.

XI. Vitaminski preparati.

Kombinovani preparati vitamina rastvorljivih u masti i vode daju se od prvog dana života tokom pune ili delimične parenteralne ishrane.

A. Vitamini rastvorljivi u mastima

Registrovani kombinovani preparat vitamina rastvorljivih u mastima u Rusiji je Vitalipid N za decu, koji se koristi u kombinaciji sa masnom emulzijom. Koristi se i Soluvit, koji se koristi za više od 1 nedelje parenteralne ishrane.

Za novorođenu djecu, doza od 4 ml / kg / dan dodaje se u otopinu emulzije masti, koja se primjenjuje tokom dana.

B. Vitamini rastvorljivi u vodi.

Registrovani kombinovani proizvod vitamina rastvorljivih u vodi u Rusiji je SOLUVIT N.

Doziranje i namjena.

Za novorođenčad, doza od 1 ml / kg / dan dodaje se u otopinu masne emulzije ili infuzionu otopinu glukoze s aminokiselinama, koja se primjenjuje tijekom dana.

Dnevne potrebe za ovim vitaminima prikazane su u tabeli. 17

Tabela 17

Dnevne potrebe novorođenčadi za vitaminima rastvorljivim u vodi

Procjena efikasnosti parenteralne ishrane.

U nedostatku patologije bubrega, moguće je koristiti metodu procjene uree;

Ako molekula aminokiseline ne ulazi u sintezu proteina, onda ona

propadanje sa stvaranjem molekule uree;

Razlika u koncentraciji uree prije i nakon unošenja aminokiselina naziva se prirast. Što je niža, to je veća efikasnost parenteralne ishrane.

OSOBINE PP KOD RAZNIH BOLESTI.

Često je potrebno modifikovati sastav PP u zavisnosti od poremećaja u zdravstvenom stanju novorođenčadi.

At plućne patologije infuzija proteina povećava minutnu ventilaciju, povećava osjetljivost respiratornog centra na ugljični dioksid. Produžena plućna hipertenzija definira hipermetabolizam koji zahtijeva povećan unos kalorija i proteina uz ograničavanje unosa tekućine. Stoga je u slučaju plućne bolesti preporučljivo davati lijekove za posebne namjene (plazma, albumin i dr.) i lako metabolizirajuće ugljikohidrate (fruktozu).

At zatajenje jetre dolazi do kršenja procesa detoksikacije i perifernog metabolizma aminokiselina, što rezultira povećanom koncentracijom amonijaka u tijelu i neravnotežom aminokiselina u plazmi. Povećana opskrba mozga aromatičnim aminokiselinama (tirozin, fenilalanin, triptofan) stimulira nastanak hepatične encefalopatije. Nedostatak aminokiselina razgranatog lanca (leucin, izoleucin, valin) stimulira razgradnju proteina, pospješuje katabolizam aminokiselina i povećanu proizvodnju amonijaka. Upotreba konvencionalnih otopina aminokiselina u ovoj situaciji će povećati njihov postojeći disbalans i hiperamonemiju. Stoga se kod pacijenata sa oboljenjima jetre koristi posebno prilagođen sastav aminosteril 5% i 8% N-Hepa, koji sadrži 42% aminokiselina razgranatog lanca. Upotreba aminosteril N-Hepa ne samo da normalizira sastav aminokiselina u plazmi, već i smanjuje nivo amonijaka. Kombinacija aminokiselina sa rastvorima ugljenih hidrata, koji uključuju fruktozu ili ksilitol, obezbeđuje potpunu ishranu za bolesti jetre sa pozitivnim balansom azota i bez rizika od oštećenja centralnog nervnog sistema.

Kod pacijenata sa bolest bubrega smanjena tolerancija na proteine. Izraženo kataboličko stanje kod ovih pacijenata uzrokuje oslobađanje unutarćelijskih elektrolita (kalijum, fosfor, magnezij) i aminokiselina u krvotok, što pogoršava elektrolitne poremećaje i azotemiju. Takvi pacijenti trebaju otopine koje sadrže samo esencijalne aminokiseline. Za liječenje bubrežne insuficijencije razvijen je poseban aminosteril KE Nephro, koji pored klasičnih esencijalnih aminokiselina sadrži L-histidin. Uvođenje histidina doprinosi činjenici da se nakupljena urea koristi za sintezu neesencijalnih aminokiselina, a njen sadržaj u serumu se smanjuje. U slučaju bubrežne insuficijencije, volumen primijenjene tekućine se smanjuje na 1/2 fiziološke potrebe.

Stres samo po sebi značajno smanjuje apsorpciju hranljivih materija. Ante- i intranatalna hipoksija, ozljede i hirurške intervencije izazivaju takvu reakciju organizma, u kojoj dolazi do povećanog sadržaja kateholamina i kortizola, što uzrokuje izražen katabolizam. Iako se razina inzulina lagano povećava, razvija se teška inzulinska rezistencija. U prva dva dana nakon ozljede PP treba svesti na minimum, zbog dubokih poremećaja u metabolizmu masti i ugljikohidrata kod ovih pacijenata i njihove nemogućnosti da u potpunosti asimiliraju intravenske nutrijente. Smanjenje količine ugljikohidrata u infuziji smanjuje rizik od hiperglikemije izazvane stresom. Međutim, procesi zarastanja (počevši od 3-4 dana) praćeni su stvaranjem granulacionog tkiva, za čiju sintezu je potrebna značajna količina glukoze. Stoga u ovom periodu treba povećati ne samo količinu proteina, već i ugljikohidrata u sastavu PP.

Za novorođenčad operisanu na gastrointestinalnom traktu razvijeni su kriterijumi za PPP:

– PPP treba primijeniti rano nakon toga hirurško lečenje(3 - 5. dan);

- prije propisivanja PPP-a potrebno je postići potpunu stabilizaciju stanja pacijenta, odnosno korekciju metaboličkih poremećaja, KBS i stabilizaciju hemodinamike;

- PPP se propisuje tek nakon otkazivanja planirane narkotičke anestezije.

Novorođenčad sa srčana patologija obično dobro podnose glavne komponente PP - proteine, masti i ugljikohidrate. Poteškoće nastaju s unošenjem tekućine i elektrolita, stoga je potrebno povećanje koncentracije aminokiselina kako bi se osigurala dovoljna prehrana i spriječilo zadržavanje tekućine. Kod srčane insuficijencije, količina potrebne tekućine se smanjuje za 1/3 norme.

KOMPLIKACIJE PARENTERALNE ISHRANI.

Infektivni - 9-12%;

Vezano za način parenteralne ishrane - 5-12%

3. Metabolički - 6-10%

Uz povećanje koncentracije uree- eliminirati kršenje funkcije bubrega izlučivanja dušika, povećati dozu opskrbe energijom, smanjiti dozu aminokiselina (za iskorištavanje je potrebno 20 neproteinskih kalorija na 1 g proteina).

Uz povećanje aktivnosti ALT / AST- otkazivanje ili smanjenje doze masne emulzije na 0,5 - 1,0 g / kg dnevno, uz kliniku za holestazu - koleretsku terapiju.

Osim toga, neadekvatan odabir tečnosti može dovesti do preopterećenje tekućinom ili dehidracija. Da bi se spriječila ova komplikacija, potrebno je kontrolirati diurezu, vagati dijete 2 puta dnevno i odrediti BCC. Kako bi se izbjegle tehničke komplikacije, preporučuje se korištenje silikonskih katetera.

Osmotska aktivnost glukoze u urinu povećava rizik od ne-ketogena hiperosmolarna hiperglikemijska dehidracija. Prekoračenje brzine infuzije glukoze dovodi do neuspjeha u stvaranju jetrenih enzima, što se manifestira hepatocelularnim ili holestatskim varijantama oštećenja jetre. Višak ugljikohidrata može uzrokovati steatozu jetre, kao rezultat povećane proizvodnje masti u jetri. Nastala hipertenzivna dehidracija jedan je od glavnih faktora rizika za IVH. Stoga mogućnost komplikacija povezanih s hipo- ili hiperglikemijom određuje potrebu za kontrolom razine glukoze u krvi i urinu i dodavanjem adekvatnih doza inzulina tijekom parenteralne prehrane. Za hipo/hiperglikemiju- korekcija koncentracije i brzine ubrizgane glukoze, sa teškom hiperglikemijom (> 10 mmol/l) - insulin.

Popis komplikacija pri uvođenju različitih komponenti u parenteralnu prehranu prikazan je u tabeli 19.

Tabela 19

Komplikacije povezane s netolerancijom na PP supstrate

Infektivne komplikacije povezana s dugim boravkom katetera u centralnoj veni (tromboza i embolija, vaskularna perforacija, pneumotoraks i hemotoraks, hemoperikard, sindrom gornje i donje šuplje vene, sepsa). Da bi se smanjila učestalost septičkih komplikacija, pored striktnog poštivanja pravila postavljanja katetera i pažljive njege o njima, preporučuje se upotreba katetera samo za PPP, isključujući vađenje krvi, transfuziju krvnih komponenti ili pojedinačne injekcije bilo kojeg lijeka. supstance.

Oštećena apsorpcija masti je praćena plazma hilizam, povećana aktivnost transaminaza(alanin i asparagin) i klinika za holestazu. Hipertrigliceridemija može uzrokovati pankreatitis. Primjena masnih emulzija zahtijeva kontrolu nivoa triglicerida (normalno = 0,55-1,65 mmol/l) i čistoće plazme, koja se javlja 1-2 sata nakon prestanka njihove infuzije.

metabolička acidoza zbog prekomjernog unošenja anjona hlora. Normalno, sadržaj hlora u plazmi kod dece neonatalnog perioda je 99 - 107 mmol / l, kalijuma 4,1 - 5,4 mmol / l, kalcijuma i fosfora 2,05 - 2,6 mmol / l i 1,6 - 1, odnosno 94 mmol / l .