Cezariană conform lui Joel Cohen. Cezariana: cand este indicata, tipuri si tehnica, perioada postoperatorie

pentru operație cezariană.

Indicații pentru operație cezariană (CS).

Cele mai frecvente indicații pentru o operație cezariană includ:

placenta previa (completă, incompletă cu sângerare);

detașarea prematură a unei placente situate în mod normal;

operații anterioare pe uter (două sau mai multe CS, un CS în combinație cu alte indicații relative, miomectomie, intervenții chirurgicale pentru malformații uterine în istorie);

Poziția și prezentarea incorectă a fătului (poziție transversală, oblică, prezentarea podală a fătului cu o greutate estimată de 3600 g sau mai mult, precum și prezentarea podală în combinație cu alte indicații relative pentru COP, frontal, facial, în picioare direct înalt) a suturii sagitale);

sarcină multiplă (cu orice poziție greșită

unul dintre fetuși, prezentarea podală a primului făt);

În prezentarea cefalică a primului făt, efectul operației de cezariană electivă în reducerea morbidității și mortalității perinatale pentru cel de-al doilea făt este necunoscut, așa că în acest caz, operația cezariană nu trebuie efectuată de rutină [C].

Dacă prima prezentare nu este cefalică, atunci efectul unei operații cezariane planificate asupra îmbunătățirii rezultatelor este, de asemenea, necunoscut, dar în acest caz, este necesară o operație cezariană planificată.

sarcina pentru o perioadă de 41 de săptămâni sau mai mult în absența efectului de pregătire pentru naștere;

disproporții fetale și pelvine (bazin îngust anatomic grad II-III de îngustare, deformarea oaselor pelvine, disproporții fetale și pelvine cu un făt mare, pelvis clinic îngust);

Pelvimetria nu este utilizată pentru a decide asupra modului de livrare.

Determinarea clinică și prin ecografie a mărimii fătului nu poate detecta cu exactitate disproporția feto-pelviană.

obstacole anatomice în calea nașterii prin canalul natural de naștere (tumori ale colului uterin, localizare joasă (cervicală) a unui nod miomatos mare, deformare cicatricială a colului uterin și a vaginului după o intervenție chirurgicală plastică asupra organelor urinare-genitale, inclusiv suturarea unei rupturi perineale a gradul III la nașterile anterioare, expansiunea varicoasă severă a venelor organelor genitale externe);

ruptură uterină amenințătoare sau incipientă;

preeclampsie severă, sindrom HELLP sau eclampsie (în timpul sarcinii, primul sau începutul celui de-al doilea stadiu al travaliului);

boli somatice care necesită excluderea încercărilor (decompensarea bolilor cardiovasculare, miopie complicată etc.);

suferință fetală (hipoxie fetală acută în timpul nașterii, progresia hipoxiei cronice în timpul sarcinii cu un col uterin „imatur”, forme decompensate de insuficiență placentară);

prolapsul cordonului ombilical;

unele forme de infecție maternă (de exemplu, HIV, activarea herpesului genital);

Pentru hepatita B, nu există dovezi că operația de cezariană electivă reduce riscul de transmitere la nou-născut, deci nu este necesară.

Transmiterea hepatitei B poate fi redusă atunci când este administrată unui copil

imunoglobulina si vaccinarea.

Cu hepatita C nu este necesară o operație cezariană planificată, deoarece. riscul de transmitere nu este redus.

Femeile cu herpes genital primar în al treilea trimestru ar trebui să fie născute prin cezariană electivă.

Femeile cu HSV recurent trebuie informate cu privire la efectul nedovedit al operației de cezariană electivă în ceea ce privește transmiterea la nou-născut, iar operația de cezariană electivă nu necesită utilizarea de rutină.

unele anomalii în dezvoltarea fătului (gastroschizis, omfalocel etc.) și coagulare afectată la făt.

Notă: 1. Nașterea prematură este asociată cu creșterea morbidității și mortalității neonatale. Cu toate acestea, efectul planificat

operația cezariană nu s-a dovedit că îmbunătățește acești indicatori, deci nu este

aplicate de rutină.

Vârsta gestațională pentru o operație cezariană planificată.

Riscul de probleme respiratorii este mai mare la copiii născuți prin cezariană înainte de travaliu, dar este semnificativ redus

după 39 de săptămâni. Astfel, o cezariană planificată trebuie efectuată după 39 de săptămâni de sarcină.

2. Pregătirea pentru operație cezariană.

Pregătirea preoperatorie include:

colectarea anamnezei;

evaluarea stării fetale (poziție, prezentare, bătăi ale inimii,

dimensiuni) și mama (Ps, tensiunea arterială, frecvența respiratorie, conștiința, starea pielii, palparea uterului, natura secreției vaginale, examinarea vaginală);

test de sânge (hemoglobină, numărul de trombocite, leucocite), grupa sanguină, Factorul Rh, anticorpi Rh, testare pentru sifilis, HIV, hepatită B și C;

consultație cu un anestezist;

consilierea specialiștilor înrudiți, dacă este necesar;

utilizare cateter urinarși îndepărtarea părului în zona inciziei cutanate propuse;

verificarea in sala de operatie a pozitiei fatului, prezentarea si pozitia, prezenta batailor inimii;

utilizarea în toate cazurile de ciorapi compresivi pentru a preveni complicațiile tromboembolice venoase precoce perioada postpartum;

profilaxia cu antibiotice;

începerea terapiei prin perfuzie cu soluții cristaloide;

profilaxia antiretrovirală pentru femeile seropozitive care nu au primit terapie antiretrovială.

La femeile sănătoase cu o sarcină necomplicată, următoarele teste nu trebuie utilizate în mod obișnuit înainte de operație:

hemostaziograma;

ecografie preoperatorie pentru a determina localizarea placentei, tk. aceasta este

nu îmbunătățește rezultatul operației.

3. Tehnica chirurgicală a operației cezariane

Poziția femeii poate fi pe spate sau cu o înclinare laterală („înclinare laterală pentru operație cezariană” (Wilkinson C., 2006)).Utilizarea clorhexidinei pentru tratamentul pielii.

Incizia pielii poate fi verticală (de-a lungul liniei mediane sau paramediane) sau transversală în abdomenul inferior (Pfannenstiel, Joel-

Cohen, Pelosi, Maylard, Mouchel). O incizie transversală este de preferat datorită durerii mai mici în perioada postoperatorie și a unui efect cosmetic mai bun. Dintre inciziile transversale, incizia Joel-Cohen este de preferat datorită reducerii duratei intervenției chirurgicale și scăderii frecvenței hipertermiei postoperatorii [A].

Instrument chirurgical pentru incizia pielii. Utilizarea unui bisturiu separat pentru incizarea pielii și a țesuturilor mai adânci în CS nu este necesară, așa cum nu reduce incidența infecției rănilor.

Tehnica inciziei uterine.

Există următoarele tipuri de incizie pe uter:

secțiune transversală a segmentului inferior al uterului

verticala joasa,

"clasic",

tăietură în formă de T sau în formă de J,

Secțiune transversală inferioară conform Fritsch.

Ruptura uterină este un risc semnificativ în sarcina sau nașterea ulterioară, cu un risc estimat de 4% până la 9% pentru o incizie clasică (corpus uterin, linia mediană); 4% până la 9% pentru o incizie în formă de T inversată; 1% până la 7% pentru segmentul uterin inferior printr-o incizie verticală și 0,2% până la 1,5% pentru segmentul uterin inferior printr-o incizie transversală (ACOG 1999).

Ghidurile actuale recomandă repetarea operației de cezariană pentru femeile cu o incizie anterioară clasică sau cu ancorare în T (ACOG 1999). Atunci când se efectuează incizii clasice pe uter în formă de T (ancoră) sau J, precum și miomectomie în timpul acestei operații, pe lângă documentarea în istoricul medical, jurnalul de operație, extract, este necesară și informarea femeii despre necesitatea unei livrări ulterioare

numai prin operație cezariană. Trebuie remarcat faptul că incizia în formă de T se vindecă mai rău datorită cursului multidirecțional al plăgii, prin urmare, poate fi aproape întotdeauna înlocuită cu una în formă de J, ceea ce permite suturarea plăgii de-a lungul uneia continue, deși curbate, linia.

Metode pentru efectuarea unei incizii pe uter.

Se poate face o incizie în centrul segmentului inferior uterin cu

bisturiu, și apoi extins în direcții laterale cu foarfece conform Derfler (Krasnopolsky V.I.) sau expansiunea digitală a vezicii urinare fără separare și deplasare (după L.A. Gusakov).

Rezultatul arată că nu există o diferență semnificativă statistic în complicațiile infecțioase (RR 0,88, 95% CI 0,72 până la 1,09). Mai puțină pierdere de sânge are loc cu o incizie tocită (diferență medie 43,00 ml, 95% CI 66,12 până la 19,88) și mai puțină nevoie de transfuzie de sânge (RR = 0,22, 95% CI 0, 05 până la 1,01). Trebuie amintit că nivelul inciziei transversale în segmentul inferior al uterului cu prezentarea capului fătului, dacă este posibil, ar trebui să cadă pe zona de proiecție a celui mai mare diametru al capului pentru o îndepărtare mai atentă a capul fetal.

Nașterea unui făt.

În prezentare cefalică, chirurgul ține patru degete între peretele anterior al uterului și capul fetal, plasându-le sub nivelul acestuia. În acest moment, asistentul ajută la nașterea capului cu presiune dozată asupra fundului uterului prin peretele abdominal anterior. După nașterea capului, acesta se apucă cu atenție cu ambele mâini, punând palmele biparietale, iar cu ajutorul unei tracțiuni blânde se eliberează alternativ umerii anterior și posterior ai fătului. După ce a adus brâul de umăr în axile se introduc degetele arătător și, strângând cu grijă corpul la nivelul pieptului, contribuie la nașterea fătului. Dacă nașterea fătului este dificilă, trebuie evitate mișcările de legănat, nu faceți eforturi excesive, ci evaluați cu calm situația, determinați cauza dificultății, după eliminarea căreia nașterea va avea loc fără dificultate (grad insuficient de incizia aponevrozei, trecerea umerilor fătului perpendicular pe lungimea inciziei etc.).

Folosind clești sau un extractor cu vid.

Forcepsul sau extractorul cu vid sunt folosite numai dacă nașterea unui cap fetal înalt este dificilă.

Utilizarea uterotonicelor.

Medicamentul de elecție pentru reducerea pierderilor de sânge este oxitocina UI.

intravenos lent. Este posibil să se utilizeze în unele cazuri metilergometrină 1.0 intramuscular în peretele uterului.

Metode de repartizare a placentei.

După nașterea fătului și tăierea cordonului ombilical, acesta este transferat moașei sau medicului pediatru, iar operația continuă odată cu nașterea placentei. Pentru a preveni sângerarea, se începe intravenos o perfuzie de oxitocină 10U în soluție salină (500 ml). Se preferă extracția placentei prin tracțiunea cordonului ombilical, deoarece această variantă este însoțită de pierderi mai mici de sânge, scăderea hematocritului în perioada postpartum, scăderea frecvenței endometritei și pat/zi, comparativ cu separarea și extracția manuală. A]. (Anorlu R.I. et al., 2008).

Exteriorizare.

Uterul poate fi îndepărtat de pe abdomen sau poate rămâne gol în timpul suturii. Susținătorii suturii uterine în cavitatea abdominală indică o incidență mai mare a greață și vărsături în timpul intervenției chirurgicale, a durerii în timpul histerectomiei, în timp ce susținătorii evacuării uterine indică o scădere a pierderii de sânge și a duratei operației. Studiul Cochrane nu a găsit nicio diferență în ratele de complicații, cu excepția unei reduceri a febrei postoperatorii cu exteriorizare uterină. În prezent, nu există dovezi că îndepărtarea sau, dimpotrivă, lăsarea uterului în cavitatea abdominală atunci când este suturat oferă mai multe avantaje, prin urmare, în unele ghiduri (RCOG), îndepărtarea uterului nu este recomandată, în altele, dimpotrivă. , este utilizat pe scară largă. Experiența multor instituții obstetricale rusești din ultimii 15 ani arată că îndepărtarea uterului pentru sutura este o procedură sigură care creează condiții favorabile pentru restabilirea integrității peretelui.

Tehnica reconstrucției uterine.

Avantajele unei suturi cu două rânduri pe uter sunt îmbunătățirea hemostazei și vindecarea rănilor și reducerea riscului de ruptură uterină în timpul sarcinii ulterioare. Utilizarea unei suturi cu un singur rând este asociată cu o reducere a timpului operator, mai puține leziuni tisulare și mai puțină prezență a materialului de sutură străin în plagă. Aceste beneficii potențiale pot duce la o reducere a complicațiilor operatorii și postoperatorii. Cu toate acestea, un studiu recent din Canada a arătat că sutura unui singur strat al segmentului inferior uterin la operația cezariană a fost asociată cu un risc de patru ori mai mare de ruptură uterină într-o sarcină ulterioară, comparativ cu un strat dublu (odds ratio 3,95, 95% CI 1,35 la 11.49).

Refacerea mușchilor drepti abdominali.

Opinia experților indică faptul că mușchii restabilesc localizarea anatomică într-un mod natural, iar cusăturile lor pot duce la durere și aderențe.

Sutura aponevrozei.

Se recomandă suturarea aponevrozei cu o sutură continuă (fără Reverden) cu un material de sutură absorbabil lent. Pentru femeile cu un risc crescut de dehiscență a plăgii, a fost propusă sutura continuă Smead-Jones (Wallace, 1980).

Cuserea țesutului subcutanat.

Criteriul care determină necesitatea suturii țesutului subcutanat este grosimea acestuia de 2 cm sau mai mult. Nu este necesară sutura de rutină a țesutului subcutanat (cu excepția unei grosimi mai mari de 2 cm), din cauza lipsei unei scăderi a frecvenței infecției plăgii. Restaurarea integrității peretelui abdominal este combinată cu o scădere semnificativă a dehiscenței plăgii (RR 0,66, 95% CI 0,48-0,91) și formarea seromului (RR 0,42, 95% CI 0,24-0,75).

Drenajul de rutină a țesutului subcutanat nu este necesar la femeile obeze (indice de masă corporală peste 30 kg/m 2 , deoarece crește durata operației și prezintă inconveniente suplimentare pentru pacienți și nu există avantaje. (Ramsey PS et al., 2005).

Cusături de piele.

La restabilirea integrității pielii, se folosesc suturi separate, o sutură subcutanată continuă detașabilă sau detașabilă, se aplică capse și se folosește și lipici cianoacrilat. Parantezele reduc timpul petrecut pe cusătură, dar efect cosmetic sunt mai rau.De asemenea, efectul este mai rau atunci cand se foloseste un material de sutura neabsorbabil (daca nu este indepartat).

4. Tehnica operației cezariane.

Tehnica cezariană Pfannenstiel.

Se face o incizie a peretelui abdominal conform Pfannenstiel (Fig. 1). Pielea și teaca mușchiului drept abdominal sunt disecate printr-o incizie transversală.Vaginul mușchiului drept este disecat liber de mușchii drepti abdominali principali. Deschiderea peritoneului se realizează printr-o incizie longitudinală. Uterul este disecat printr-o incizie transversală în segmentul inferior. Incizia de pe uter este suturată cu două straturi de sutură continuă. Ambele straturi peritoneale sunt suturate cu suturi continue. Aponevroza se sutureaza cu suturi continue sau intrerupte. Se aplică pe piele o sutură intradermică nodă sau continuă.

Tehnica cezariană după Joel-Cohen.

În timpul laparotomiei, conform lui Joel-Kohen, se efectuează o incizie rectilinie transversală superficială a pielii abdomenului la 2,5-3 cm sub linia care leagă spinii iliaci anterosuperioare (Fig. 1). În linia de mijloc cu bisturiu, incizia se adâncește până când este expusă aponevroza, care se incizează pe părțile laterale ale liniei albe. Apoi aponevroza este disecată lateral sub grăsimea subcutanată cu capetele ușor deschise ale foarfecelor drepte. Mușchii drepti abdominali sunt eliberați în mod contondent, deschizând accesul la peritoneul parietal. Mușchii și grăsimea subcutanată sunt crescuți simultan prin tracțiune bilaterală. Se deschide peritoneul în mod contondent, întinzându-se cu degetele în direcția transversală.Miometrul este tăiat pe linia mediană, fără a deschide sacul amniotic, apoi se deschide și se deplasează lateral cu ajutorul degetelor.

Principalele avantaje ale operației de cezariană Joel-Cohen în comparație cu operația de cezariană Pfannenstiel (Hofmeyr GJ, Mathai M, Shah AN, Novikova N The Cochrane Library 2012):

mai puțină pierdere de sânge (5 studii, 481 femei; diferența medie ponderată (HRD) -64,45 ml; interval semnificativ (IC) 95% -91,34 până la -37,56);

reducerea duratei intervenției chirurgicale (5 studii, 581 femei; HRV -18,65 ml; 95% CI -24,84 până la -12,45 minute);

reducerea incidenței hipertermiei postoperatorii (8 studii, 1412 femei; risc relativ (RR) 0,47 l; IC 95% 0,28 până la 0,81);

reducerea duratei durerii postoperatorii (1 studiu, 172 femei HRV -14,18 ore; 95% CI -18,31 la -10,04);

nevoie redusă de medicamente pentru durere (2 studii, 151 femei; HRV -0,92; 95% CI -1,20 la -0,63);

timp mai scurt de la incizia pielii până la naștere (5 studii, 575 femei; HRV -3,84 minute; 95% CI -5,41 până la -2,27 minute).

Figura 1. Principalele tipuri de incizie cutanată în timpul intervenției chirurgicale

Cezariana

DAR

B

LA

G

Figura 2. Incizii pe uter: A. Sectiune transversala B. Sectiune in forma de V.T in forma de J. D „tăietură clasică” verticală

Figura 3. Tehnica Joel-Cohen. a) disecția pielii și a țesutului subcutanat; b) disecţia aponevrozei; c) exfolierea aponevrozei din muşchii peretelui abdominal; d) stratificarea mușchilor drepti abdominali; e) deschiderea peritoneului (caie tocită)

5. Protocol de analgezie perioperatorie pentru operație cezariană.

a) Metoda de prima alegere.In absenta contraindicatiilor si acordul pacientului:

Rahianestezie.

Pentru rahianestezia, trebuie utilizate anestezice locale cu acțiune prelungită (0,5% bupivacaină spinală hiperbară, 0,5% bupivacaină spinală, 0,5% ropivacaină spinală). Datorită potențialului neurotoxicitate locală, administrarea intratecală a lidocainei nu este recomandată.

b) Dacă există contraindicații pentru blocarea neuraxială, refuz

pacienți, precum și atunci când este indicat.

Indicat in situatii urgente: SDR fetal, sangerari, rupturi uterine, eclampsie (coma, stare):

Anestezie generala.

c) Dacă analgezia epidurală a fost efectuată în timpul nașterii și în absența indicațiilor pentru anestezie generală:

anestezie epidurala. Poate fi utilizat inițial atunci când este necesară o scădere lină a tensiunii arteriale. Pentru blocarea epidurală, utilizați concentrații mari de MA cu acțiune prelungită (soluție de ropivacaină 0,75% sau soluție de bupivacaină 0,5%). O combinație de anestezic local și opioid (fentanil 50-100 mcg) administrată epidural este mai bună decât oricare dintre ele singure.

d) La discreția medicului anestezist, anestezia spino-epidurală combinată (CSEA) în doză mică poate fi utilizată și din metodele neuraxiale de anestezie pentru operație cezariană, în special în cazurile de:

Dificultăți tehnice previzibile în timpul operațiunii;

Extinderea domeniului de aplicare al operațiunii;

Sarcina multiplă sau în prezența unei patologii concomitente (preeclampsie, obezitate, boli ale sistemului cardiovascular etc.)

e) cu 30 de minute înainte de încheierea operațiunii sau de regresia preconizată a blocadei:

Paracetamol (intravenos la o doză de 1 gram, la sfârșitul operației nu se recomandă utilizarea formei rectale de paracetamol din cauza caracteristicilor farmacocinetice și farmacodinamice imprevizibile).

Medicamente antiinflamatoare nesteroidiene tradiționale (AINS). Este necesar să fim conștienți de riscul de complicații de la AINS tradiționale în timpul sarcinii și alăptării.

Când se utilizează anestezie generală sau rahianestezie înainte de sutură, este recomandabil să se infiltreze marginile plăgii cu o soluție de anestezie locală cu acțiune prelungită (0,5% sau 0,75% ropivacaină, 0,5%

bupivacaina).

5.1. Ameliorarea durerii postoperatorii:

a) Toți pacienții (în absența contraindicațiilor):

Paracetamol împreună cu AINS.

Doza de paracetamol ar trebui să fie de 4 grame pe zi (nu mai mult). În perioada postoperatorie timpurie, este de preferat să se utilizeze forma intravenoasă. Durata formei intravenoase este de până la 72 de ore. Când capacitatea de a mânca este restabilită, trecerea la forme orale. Dintre formele orale, se preferă cele care sunt rapid solubile în apă. Durata admiterii - până la 5 zile.

AINS tradiționale.

În perioada postoperatorie timpurie trebuie evitată administrarea intramusculară de AINS din cauza farmacocineticii și farmacodinamicii nesatisfăcătoare, a durerii de la administrare.Se preferă formele intravenoase de AINS (lornoxicam, ketoprofen, dexalgin) urmate de trecerea la administrarea lor orală. În ciuda faptului că nu există dovezi convingătoare ale impactului negativ al AINS asupra organismului copilului, atunci când le prescriu, este întotdeauna necesar să cântărești riscurile și beneficiile!

Introducerea unui anestezic local în plaga postoperatorie în timpul instalării unui cateter pentru perfuzia unei soluții de anestezic local.Soluțiile anestezice locale cu acțiune prelungită (0,2% - 0,5% ropivacaină și 0,2% -0,25% bupivacaină) sunt utilizate sub formă de perfuzie continuă sau bolusuri periodice.

b) Continuarea analgeziei epidurale cu anestezice locale si opioide.

Dacă a fost utilizat un bloc epidural în timpul intervenției chirurgicale sau a fost utilizat CSEA. Pentru analgezia epidurală după intervenție chirurgicală, utilizați concentrații scăzute de anestezice locale cu acțiune prelungită (soluție de ropivacaină 0,2% sau soluție de bupivacaină 0,2%) în combinație cu sau fără fentanil. Este indicat să se folosească tehnica perfuziei continue sau a autoanalgeziei. Administrarea în bolus este permisă numai în absența dozatoarelor de seringi. Datorită dezvoltării frecvente a tahifilaxiei, nu se recomandă utilizarea lidocainei pentru analgezia epidurală postoperatorie.

c) În cazul sindromului de durere severă (scara vizuală analogică (VAS)>50 mm), adăugați opioide puternice (promedol, morfină, fentanil). Riscul consumului de droguri

) Analgezie IV controlată de pacient sau injecții regulate

d) Cu intensitate moderată a durerii (VAS = 30-50 mm) - opioide slabe (tramadol, butorfanol, nalbufină). Riscul consumului de droguri

medicamentele nu trebuie să depășească necesitatea utilizării lor!).

6. Profilaxia antibiotică.

Prevenirea în chirurgie este utilizarea medicamentelor antimicrobiene înainte de a avea loc contaminarea microbiană a țesuturilor pentru a preveni dezvoltarea complicațiilor infecțioase în perioada postoperatorie.

În toate țările lumii, inclusiv în Rusia, există o creștere a frecvenței operației cezariane, care este asociată cu cel mai mare risc de a dezvolta complicații infecțioase. Frecvența complicațiilor infecțioase în timpul operației cezariane este de 5-20 de ori mai mare decât cea din timpul nașterii prin canalul natural de naștere.

Este bine cunoscut faptul că locul principal în rândul complicațiilor infecțioase în timpul operației cezariane aparține infecției rănilor și endometritei, care se dezvoltă în 10-20%.

S-a dovedit că o singură administrare a unui medicament antibacterian pentru a preveni complicațiile purulente-inflamatorii nu este inferioară ca eficacitate față de un curs de terapie de 5 zile (IA).

O meta-analiză, care a inclus 86 de studii randomizate și cvasi-randomizate, a constatat că profilaxia cu antibiotice reduce incidența endometritei la femei după nașterea operativă, atât în ​​regim de urgență, cât și într-o manieră planificată, cu două treimi până la trei sferturi (relativ risc 0,38, respectiv 0,39). Profilaxia cu antibiotice s-a dovedit a fi adecvată pentru toate femeile supuse operației de cezariană (IA). Datele dintr-o revizuire sistematică au arătat că profilaxia cu antibiotice a fost foarte eficientă pentru morbiditatea infecțioasă maternă cu administrarea preoperatorie de antibiotice, în timp ce o altă meta-analiză a studiilor clinice randomizate nu a reușit să arate o diferență semnificativă în ratele de infecție atunci când antibioticul a fost administrat înainte de intervenție chirurgicală sau după clamparea cordonului. (IB).

În legătură cu cele de mai sus, în toate țările lumii a fost nevoie să se elaboreze protocoale de profilaxie cu antibiotice bazate pe principiile medicinei bazate pe dovezi.

6.1. Profilaxia antibiotică în timpul nașterii abdominale (operație cezariană) - introducerea de medicamente antibacteriene pentru prevenirea complicațiilor infecțioase și inflamatorii postoperatorii.

a) Obiectivele profilaxiei cu antibiotice:

reducerea frecvenței infecțiilor postpartum;

optimizarea folosirii antibioticelor conform principiilor

a cărui eficacitate a fost dovedită în studii clinice;

minimizarea efectului antibioticelor asupra microflorei normale a pacientului și asupra mecanismelor de protecție ale macroorganismului;

reducerea dezvoltării reacțiilor medicamentoase nedorite.

Cicatricea de pe bot este decorul bărbaților nepoliticoși,
Cicatricea de pe papă este o podoabă a femeilor blânde.
Andrei Makarevici

Se spune că bărbaților le place să spună cum au luptat, iar femeilor - cum au născut:) Asemănarea dintre teatrul de operații și maternitate nu se limitează la tendința de exagerare care se vede în poveștile veteranilor. Mai poate fi observată o analogie: după vizitarea maternității, ca după un câmp de luptă, tinerele mame duc adesea cicatrici proaspete ca amintire. Ce fel de cicatrici și cusături sunt, când și unde apar, ce sunt și cum să facem aceste leziuni mai puțin dureroase și mai estetice - vom vorbi despre asta astăzi. Asa de:

Cusături pe colul uterin

Suprapus când ruptura colului uterinși în timpul examinării canalului de naștere, care se efectuează imediat după naștere. Pauzele apar cel mai adesea în locuri tipice: la ora 3 și 9 (dacă gâtul este reprezentat ca un membru de ceas). Cusutul lacrimilor cervicale nu necesită anestezie - colul uterin postpartum este insensibil la durere. Materialul de sutura absorbabil cel mai des folosit este materialul biologic CATGUT sau firele semisintetice: VICRIL, PGA, KAPROAG. Cusăturile pot fi separa(o serie de fire scurte, fiecare fiind fixată cu un nod) sau continuu, unde nodul este legat doar la începutul și sfârșitul unei ruperi liniare. Aceste suturi nu necesită îngrijire în perioada postoperatorie și nu provoacă îngrijorare.

Cusături în vagin

Suprapus când lacrimi în peretele vaginal. Materialele absorbabile sunt, de asemenea, utilizate pentru suturi simple sau suturi continue. Aceasta este o operație mai dureroasă care necesită anestezie: locală (novocaină, lidocaină), generală (anestezie intravenoasă de scurtă durată) sau combinată. Nu este necesară îngrijire. Lacrimile vaginale suturate pot fi moderat dureroase pentru câteva zile după aplicare.

Cusături la nivelul picioarelor

Perineul necesită restaurare în caz de rupturi la naștere sau disecție artificială ( epiziotomie sau perineotomie).

Sunt rupturi ale perineului de trei grade: I - ruptura numai a pielii comisurii posterioare a vaginului; II - ruptura pielii și a mușchilor planșeului pelvin și III - ruptura pielii, mușchilor și peretelui rectal. Gradul III de ruptură este, din fericire, extrem de rară.

Perineotomia numită disecţia perineului de-a lungul liniei mediane de la comisura posterioară a vaginului spre anus. Epiziotomie- aceeași disecție, provenind din comisura posterioară, dar la un unghi de aproximativ 45° spre dreapta sau stânga (mai des spre dreapta). Incizia perineului se efectuează sub anestezie locală cu novocaină sau lidocaină. Anterior, se considera acceptabilă efectuarea acestei operații fără anestezie medicală, având în vedere că sunt numeroase mecanisme fiziologice protejarea perineului de durerile de travaliu, atât centrale cât și periferice. În prezent, inciziile fără anestezie nu sunt permise.

În sens chirurgical, incizia are numeroase avantaje față de ruptura perineală: incizia are margini netede (iar cicatricea, ca urmare, este mai estetică), incizia se face la adâncimea dorită și relativ rar se extinde spontan la organele din apropiere. În plus, efectuarea unei perineotomii sau a unei epiziotomii precede anestezia locală, ceea ce nu se poate spune despre lacrimile perineale.

Rupturile perineale sunt suturate în straturi: mai întâi, peretele rectului este suturat cu un rând special de suturi (cu excepția cazului în care, desigur, acest lucru este necesar). Apoi, cu ajutorul materialului de sutură absorbabil (CATGUT, VICRIL, PGA), mușchii perineului sunt conectați și numai atunci - pielea. Pielea este de obicei suturată din material neabsorbabil - MĂTASE, KAPRON sau NIKANT (nailon impregnat cu antibioticul gentamicină sau tetraciclină). Același principiu se respectă la restabilirea integrității perineului după perineotomie sau epiziotomie.

Dacă marginile inciziei sunt suficient de uniforme, există posibilitatea de suprapunere sutură cosmetică intradermică. Această cusătură a venit la chirurgie din cosmetologie. Esența tehnicii de aplicare a acesteia este că firul trece prin grosimea pielii în zig-zag, ieșind doar la începutul și sfârșitul inciziei. Ca urmare, cicatricea se dovedește a fi mai subțire și lipsită de un accesoriu atât de specific al suturii chirurgicale, cum ar fi semnele de la puncția cu ac și puncțiile care însoțesc sutura „normală” pe ambele părți.

Vindecarea cusăturilor pe perineu este ceva mai problematică decât cusăturile de pe colul uterin și vagin. Pentru ca orice rană să se vindece bine sunt necesare mai multe condiții, printre care importante se numără odihna și asepsia (adică protecție maximă împotriva agenților patogeni). În urmă cu câteva decenii, după o ruptură sau o incizie a perineului, pacienții țineau repaus la pat câteva zile, ceea ce a contribuit foarte mult la buna vindecare a perineului. În prezent, din cauza ubicuității șederii comune a mamelor și bebelușilor în secția postpartum, asigurarea repausului complet al perineului este, pentru a spune ușor, problematică.

De asemenea, este dificil să se asigure condiții aseptice necesare pentru vindecarea rănilor. Contactul constant cu secrețiile postpartum (lohii), precum și transpirația și incapacitatea de a fixa un pansament steril pe rană, sunt factori care creează unele dificultăți în tratamentul plăgilor perineale.

Pentru a vă ajuta corpul să depășească aceste dificultăți, este necesar, în primul rând, să monitorizați cu strictețe curățenia zonei relevante. Schimbați absorbantele igienice de mai multe ori pe zi. Într-un spital, tratamentul suturilor cu soluții antiseptice este de obicei efectuat de personal pe scaun ginecologic de 3-4 ori pe zi. După descărcare, îngrijirea suturilor trebuie efectuată independent: de mai multe ori pe zi, este necesar să se spele cu apă caldă sau cu o soluție slabă de mangan, apoi, după uscarea zonei suturii cu un prosop curat. , trebuie să tratați marginile rănii cu tinctură de iod 5% sau o soluție de verde strălucitor.

În prezența suturilor pe perineu, este necesară economisirea mecanică a zonei corespunzătoare. Deși imobilizarea completă a puerperului nu este de obicei posibilă, mișcarea ar trebui să fie minimă și atentă. O femeie cu suturi nu trebuie să stea jos timp de 2-3 săptămâni după naștere; pentru confortul mamelor tinere, departamentele postpartum sunt dotate cu mese tip bufet pentru mesele în picioare. În termen de 2-3 zile de la naștere, nu se recomandă consumul de pâine și alte produse din făină și cereale pentru a întârzia cât mai mult apariția scaunului (deși după o clisma bună în compartimentul generic al scaunului, există oricum nu va fi ziua 2 sau 3).

Cusăturile din material neabsorbabil sunt de obicei îndepărtate în a 7-a zi după aplicare. Dacă puerperala a fost deja externată din spital, cusăturile sunt îndepărtate în condițiile clinicii prenatale. Aceasta este o procedură simplă și nedureroasă. Dar chiar și după aceea, este necesar să se continue prelucrarea independentă a cusăturilor și, de asemenea, să se abțină de la a sta pe scaune și fotolii. Numai că nu mai devreme de două săptămâni de la naștere, o femeie în travaliu poate sta, la început pe un scaun tare și abia apoi pe canapele și fotolii moi.

Cusături după cezariană

În vremea noastră, operația cezariană devine din ce în ce mai frecventă, pentru care există multe motive pe care nu le vom extinde acum. O operație cezariană este o operație abdominală extinsă, în timpul căreia sunt disecate multe țesuturi moi diferite, care sunt conectate succesiv cu suturi.

Cusă-te pe uter

Sutura uterului este un pas important în operația cezariană. În prezent, cea mai frecventă operație cezariană în segmentul inferior al uterului este o incizie transversală. Lungimea unei astfel de incizii este de 11-12 cm.O astfel de incizie creează condiții optime pentru vindecarea rănilor pe uter și minimizează pierderea de sânge chirurgicală, dar dacă din anumite motive această direcție specială a inciziei este dificilă (de exemplu, dacă există un nod miomatos mare de-a lungul inciziei) clasic sau cezariană corporală cu o incizie longitudinală a corpului uterului de aceeași lungime.

De-a lungul anilor de dezvoltare a științei obstetricale, s-au exprimat foarte multe opinii științifice despre cum și cu ce să suture uterul pentru a crea condiții optime pentru purtarea sarcinilor ulterioare. Acum, uterul este suturat cel mai adesea cu o sutură continuă pe un rând sau cu două rânduri folosind materiale absorbabile cu o perioadă lungă de absorbție completă (adică, resorbție reală) - 70 - 120 de zile (VICRIL, MONOCRYL, DEXON, CAPROAG). Uneori, se folosește și impunerea cusăturilor individuale speciale în conformitate cu Kulakov. Cu toate acestea, oricare dintre aceste metode, dacă este efectuată cu atenție, dă rezultate excelente și, de regulă, se acordă preferință metodei care este cel mai dezvoltată într-o anumită instituție obstetrică.

În ultimii ani, în clinicile interne, disecția uterului cu ajutorul aparatului american al companiei „Auto Suture” a fost din ce în ce mai utilizată. Cu ajutorul acestui dispozitiv, se face o incizie pe uter cu aplicarea simultană a capselor de material absorbabil pe marginile plăgii, ceea ce poate reduce semnificativ cantitatea de sânge. Privind în perspectivă, putem spune că aceeași companie a oferit și dispozitive pentru conectarea marginilor unei plăgi cutanate cu impunerea de brackets de tantal pe piele. În prezent, această tehnică nu este utilizată pe scară largă în medicina rusă.

După suturarea plăgii pe uter și revizuirea organelor abdominale, se sutează succesiv capacul peritoneal, mușchii peretelui abdominal anterior, aponevroza și grăsimea subcutanată. Pentru aceasta se folosesc fire semisintetice absorbabile sau catgut obișnuit.

Cusături în piele

Alegerea metodei de suturare a plăgii cutanate după operație cezariană depinde de direcția inciziei cutanate. Au fost propuse destul de multe accese operatorii pentru operația cezariană, dar în obstetrica modernă sunt cele mai frecvente trei tipuri de incizii cutanate:

– laparotomie mediană inferioară. Incizia se face vertical de-a lungul liniei mediane dintre uter și buric, lungime de 12-15 cm.Principalul său avantaj este viteza și comoditatea, prin urmare acest tip de incizie a pielii este aproape întotdeauna utilizat în Situații de urgență când poate avea câteva minute crucial(de exemplu, cu sângerare masivă);

– Laparotomie Joel-Cohen- o incizie transversala, care se face la 2-3 cm sub mijlocul distantei dintre uter si buric. Acesta este un acces operator convenabil și suficient de rapid (deși nu la fel de rapid ca laparotomia mediană inferioară) pentru operație cezariană;

– Laparotomie Pfannenstiel- un mod ceva mai laborios. Se face o incizie transversală de formă arcuită de-a lungul pliului cutanat suprapubian. Această împrejurare – cel mai bun efect cosmetic – determină utilizarea pe scară largă a acestui tip de intervenție. Fiind într-un pliu al pielii, o cicatrice subțire a pielii se îmbină cu ea și uneori devine în general de nedistins. În plus, ambele incizii transversale creează condiții favorabile pentru sutura intradermică, despre care am discutat mai sus. Incizia longitudinala se sutura intotdeauna cu suturi separate de matase (sau alt material neabsorbabil), deoarece in acest caz suturile sunt in conditii de solicitare mecanica mai mare, respectiv, cerința pentru rezistenta mecanica a suturii pielii este mai mare.

În prima zi sau două după operație, zona de sutură este destul de dureroasă și necesită anestezie medicală. Sursa durerii este, desigur, nu numai o rană a pielii, durere cauza totul tesuturi moi intersectate în timpul operațiunii. În ciuda acestui fapt, este foarte util să te trezești devreme (la o zi după operație). Uneori, mai ales la avansat țesut subcutanat a abdomenului, purtarea unui bandaj postpartum aduce ușurare, limitând mobilitatea țesuturilor moi ale abdomenului și astfel oferind o odihnă mai completă plăgii pielii.

Cusăturile de pe piele sunt tratate cu soluții antiseptice la două zile sau în fiecare zi cu aplicarea unui bandaj steril sigilat. Pansamentele autoadezive vândute în farmacii sunt foarte convenabile. Dacă suturile sunt de mătase, se scot în a 7-a zi, înainte de externare. După externare, auto-îngrijirea suturilor pielii, de regulă, nu este necesară, măsurile generale de igienă sunt suficiente. Cusătura poate fi spălată cu apă și săpun, abținându-se doar de la o presiune puternică asupra cusăturii și de la utilizarea de bureți și prosoape tari.

În concluzie, nu se poate să nu spună câteva cuvinte despre consecințele psihologice ale traumatismelor la naștere și ale operației cezariane. S-ar părea dificil să găsești o tânără care să fie complet indiferentă la apariția cicatricilor pe corpul ei. Cu toate acestea, niciunul dintre cercetătorii serioși care se ocupă de problemele psihologice ale puerperelor, nu numește prezența unei cicatrici pe piele printre motivele semnificative ale emoțiilor negative în perioada postpartum. De exemplu, după o operație cezariană, mamele sunt mult mai îngrijorate de faptul că soția a văzut copilul mai devreme decât ea, decât de prezența unui fel de cicatrice pe piele. Lasă cusăturile și cicatricile să rămână un episod nesemnificativ din istoria nașterii tale. Și doctori și moderni tehnologie medicală te va ajuta cu asta.

O operație de cezariană (CS) este o operație de naștere în care fătul și placenta sunt îndepărtate printr-o incizie în uter.

Operația cezariană este una dintre cele mai frecvente operații în practica obstetrică, referindu-se la ajutoarele de urgență pe care fiecare obstetrician-ginecolog trebuie să le dețină, iar uneori o operație cezariană trebuie efectuată de un medic de orice specialitate care deține echipament operațional.

În obstetrica modernă, operația cezariană este de mare importanță, deoarece în cursul complicat al sarcinii și al nașterii, vă permite să salvați sănătatea și viața mamei și a copilului. Cu toate acestea, fiecare intervenție chirurgicală poate avea consecințe adverse grave, atât în ​​perioada imediat postoperatorie [sângerare, infecție, tromboembolism. arterele pulmonare(PE), embolie OB, peritonită] și sarcina ulterioară (modificări cicatriciale în zona inciziei uterine, placenta previa, creșterea placentă adevărată). În structura indicațiilor pentru operație cezariană, primul loc este ocupat în prezent de o cicatrice pe uter după o operație anterioară de cezariană. În ciuda utilizării unor metode îmbunătățite de operație cezariană în practica obstetrică, utilizarea materialului de sutură de înaltă calitate, complicațiile operației la mamă continuă să fie înregistrate. Operația cezariană poate afecta funcția reproductivă ulterioară a femeilor (posibila dezvoltare a infertilității, avort spontan recurent, nereguli menstruale). În plus, în timpul unei operații cezariane, nu este întotdeauna posibil să se păstreze sănătatea copilului, în special cu avort spontan profund, supramaturitate, o boală infecțioasă a fătului și hipoxie severă.

Un medic de orice specialitate ar trebui să cunoască indicațiile operației de cezariană, să poată evalua în mod obiectiv beneficiile operației de cezariană pentru mamă și copil, ținând cont de posibilele efecte adverse ale operației asupra sănătății corp feminin iar în cazul unor indicații de urgență din partea mamei, efectuați o operație cezariană.

In ciuda faptului ca posibile complicații operație cezariană, frecvența acestei operații este în creștere constantă în întreaga lume, ceea ce provoacă îngrijorare rezonabilă pentru obstetricienii din toate țările. În Rusia, frecvența operațiilor de cezariană în 1995 a fost de 10,2%, în 2005 - 17,9%, iar la Moscova aceste cifre au fost de 15,4%, respectiv 19,2% (cu fluctuații de la 11,3 la 28,6%). În SUA în 2003 au fost efectuate 27,6% din operațiuni (în 2004 - 29,1%), în Canada în 2003 - 24%, în Italia - 32,9%, în Franța - 18%.

Creșterea frecvenței operațiilor cezariane în Rusia și Moscova este combinată cu o scădere a mortalității perinatale (PS): în Rusia, în 2001, a fost de 1,28%, iar în 2005 - 1,02% (la Moscova, această cifră a scăzut pentru aceeași perioadă). de la 1,08 la 0,79%). Fără îndoială, indicatorul PS depinde nu numai de frecvența nașterii operatorii, ci și de optimizarea managementului sarcinii complicate, nașterii, resuscitării și alăptării sugarilor prematuri și cu greutate extrem de mică la naștere, precum și de tratamentul copiilor născuți cu intrauterin. boli.

Creșterea frecvenței operațiilor de cezariană în obstetrică modernă se datorează unor motive obiective.

· O creștere a numărului de primipare peste 35 de ani.
Introducerea intensivă a FIV (deseori repetată).
Istoricul crescut de operație cezariană.
· Frecvența crescută a modificărilor cicatriciale în uter după miomectomie efectuată prin acces laparoscopic.
Extinderea indicațiilor pentru operație cezariană în interesul fătului.

Într-o oarecare măsură mai mult frecvent operația cezariană este facilitată de utilizarea unor metode obiective de obținere a informațiilor despre starea fătului, în care este posibil un supradiagnostic (monitorizare cardiacă fetală, ecografie, pelviometrie cu raze X).

CLASIFICAREA OPERAȚIUNILOR DE CEZARIAN

Accesul chirurgical pentru producerea operației cezariane, de regulă, este laparotomic (abdominal, perete abdominal, retroperitoneal este posibil) și vaginal. Pentru extragerea unui făt viabil se efectuează doar laparotomie, iar una neviabilă (de la 17 la 22 săptămâni de gestație) este posibil atât accesul abdominal, cât și vaginal. Din cauza dificultăților tehnice și a complicațiilor frecvente, operația cezariană vaginală nu este practic efectuată în prezent. Indiferent de acces, o operație cezariană efectuată înainte de 17-22 săptămâni se numește cezariană mică. O cezariană mică este efectuată în scopul întreruperii timpurii a sarcinii din cauza indicatii medicaleși, de regulă, în același timp, accesul abdominal este mai des folosit în practica obstetrică.

În funcție de localizarea inciziei pe uter, se disting în prezent următoarele tipuri de operație cezariană.

· Cezariană corporală cu o incizie în corpul uterului pe linia mediană.
Istmicocorporal cu o incizie a uterului de-a lungul liniei mediane, parțial în segmentul inferior și parțial în corpul uterului.
În segmentul inferior al uterului, o incizie transversală cu desprindere a vezicii urinare.
În segmentul inferior al uterului, o incizie transversală fără desprindere a vezicii urinare.

În plus față de metodele de CS de mai sus, s-a propus disecția uterului infectat în segmentul inferior cu izolarea temporară a cavității abdominale (peritoneul parietal după disecția lui transversală este suturat la foaia superioară a pliului vezicouterin) sau să se efectueze CS extraperitoneal (expunerea segmentului inferior al uterului prin desprinderea peritoneului parietal și a pliului vezicouterin după abducția dreptului abdominal drept la dreapta). Acum datorită calitate superioară medicamente antibacteriene și material de sutură, aceste metode nu sunt necesare.

INDICAȚII PENTRU CEZARIAN

Indicațiile pentru operația cezariană sunt împărțite în absolute și relative. Listele de indicații absolute variază de la autor la autor și se schimbă constant, deoarece multe indicații care erau considerate relative în trecut sunt acum considerate absolute.

Pentru a standardiza indicațiile pentru operația cezariană, este recomandabil să le împărțim în 3 grupe principale (lista include indicații asociate cu un risc ridicat pentru sănătatea și viața mamei și a copilului).

· Indicatii pentru operatia cezariana planificata in timpul sarcinii.
- Placenta previa completa.
- Insolventa cicatricei pe uter (dupa cezariana, miomectomie, perforarea uterului, indepartarea cornului rudimentar, excizia unghiului uterin in timpul sarcinii tubare).
- Două sau mai multe cicatrici pe uter.
- O obstrucție a canalului de naștere pentru nașterea unui copil (pelvis II îngust anatomic sau grad mai mare de îngustare, deformare a oaselor pelvine, tumori ale uterului, ovarelor, organelor pelvine).
- Simfizită exprimată.
- Fat probabil mare (greutate corporala fetala peste 4500 g).
- Îngustarea cicatricială severă a colului uterin și a vaginului.
- Având o istorie Chirurgie Plastică pe colul uterin, vagin, suturarea fistulelor urogenitale și intestinale, ruptura de perineu de gradul III.
- Prezentare podalică, cu o greutate corporală fetală mai mare de 3600–3800 g (în funcție de dimensiunea pelvisului pacientului) sau mai mică de 2000 g, extinderea capului de gradul III după ecografie, prezentare podalică mixtă.
- În sarcini multiple: prezentarea podală a primului făt cu gemeni în primipare, tripleți (sau mai mulți fetuși), gemeni uniți.
- Gemeni monocorionici, monoamniotici.
- Neoplasm malign.
- Fibroame uterine multiple cu prezenta ganglionilor mari, mai ales in segmentul inferior al uterului, malnutritie a ganglionilor.
- Poziția transversală stabilă a fătului.
- Forme severe de preeclampsie, eclampsie cu terapie ineficientă.
- gradul IGR III, cu eficacitatea tratamentului acestuia.
- Miopie de grad înalt cu modificări ale fundului de ochi.
- Herpes genital acut (erupții cutanate la nivelul vulvei).
- Un istoric de transplant de rinichi.
- Decesul sau handicapul unui copil în timpul unei nașteri anterioare.
- FIV, mai ales repetată, în prezența unor complicații suplimentare.

Indicații pentru operația de cezariană de urgență în timpul sarcinii.
- Orice variantă de placenta previa, sângerare.
- PONRP.
- Ruptură uterină amenințătoare, începută, finalizată de-a lungul cicatricei.
- Hipoxie fetală acută.
- Boli extragenitale, deteriorare a gravidei.
- O stare de agonie sau moarte subita femeile cu un făt viu.

Indicațiile pentru operația de cezariană de urgență în timpul nașterii sunt aceleași ca și în timpul sarcinii. În plus, o operație cezariană poate fi necesară pentru următoarele complicații ale nașterii.
- Tulburări necorectate ale activității contractile a uterului (slăbiciune, dezordonare).
- Pelvis clinic îngust.
- Prolapsul cordonului ombilical sau al unor părți mici ale fătului cu prezentarea capului fătului.
- Ruptură uterină amenințată, inițiată sau finalizată.
- Prezentarea piciorului fătului.

Dacă există indicații pentru operație cezariană, medicul poate decide să efectueze nașterea prin canalul natural de naștere, dar în același timp poartă responsabilitatea morală și uneori legală în cazul unui rezultat nefavorabil pentru mamă și făt.

Dacă în timpul sarcinii sunt identificate indicații pentru o operație cezariană, este de preferat să se efectueze operația într-o manieră planificată, deoarece s-a dovedit că frecvența complicațiilor pentru mamă și copil este mult mai mică decât în ​​cazul intervenției de urgență. Cu toate acestea, indiferent de momentul operației, nu este întotdeauna posibilă prevenirea problemelor de sănătate la făt, deoarece starea acestuia se poate schimba înainte de operație. Combinația dintre prematuritate sau postmaturitate cu hipoxia fetală este deosebit de nefavorabilă. Incizia insuficientă în uter poate provoca, de asemenea, leziuni atât fetușilor prematuri, cât și posttermului (leziuni ale măduvei spinării și creierului).

Cezariana se face si dupa indicatii combinate, i.e. în prezența unei combinații de mai multe complicații ale sarcinii și nașterii, fiecare dintre acestea individual nu este considerată baza pentru producerea unei operații cezariane, dar împreună sunt considerate ca o amenințare reală pentru viața fătului în caz de naștere. prin canalul natural al nașterii (sarcină postterm, naștere la primipare peste 30 de ani, naștere morta sau avort spontan în istorie, infertilitate anterioară de lungă durată, făt mare, prezentare podală etc.).

Când aceste complicații apar la o femeie în travaliu, se efectuează o operație cezariană pentru a preveni bolile la nou-născuți și decesul acestora.

Din acest motiv, printre indicațiile pentru operație cezariană, rapoartele instituțiilor obstetricale au inclus coloana „antecedente obstetricale agravate” (rezultat advers pentru făt sau nou-născut în timpul nașterilor anterioare, antecedente de infertilitate, FIV, vârsta primiparelor de 35 de ani și peste). , avort spontan, etc.).

La evaluarea activităților unui spital de obstetrică sau a unui medic care a efectuat o operație cezariană, este mai indicat să se țină cont de combinația tuturor factorilor care complică sarcina și nașterea, evidențiind-o pe cea principală.

CONTRAINDICAȚII PENTRU OPEREA CEZARIANĂ

Un rol special în rezultatul operației cezariane pentru mamă și făt îl joacă definirea contraindicațiilor și condițiilor pentru nașterea operativă. Atunci când se efectuează o operație cezariană, trebuie luate în considerare următoarele contraindicații.
Moartea intrauterina a fatului sau anomalia acestuia, incompatibila cu viata.
Hipoxia fetală în absența indicațiilor urgente pentru operație cezariană din partea mamei și încrederea în nașterea unui copil viu (singură bătăi ale inimii) și viabil.

Cu indicații vitale pentru operație cezariană din partea mamei, contraindicațiile nu trebuie luate în considerare.

CONDIȚII DE OPERAȚIE

Făt viu și viabil. În caz de pericol care amenință viața unei femei (sângerare cu placenta previa completă, PONRP, ruptură uterină, poziția transversală neglijată a fătului și alte tulburări), se efectuează și o operație cezariană cu un făt mort și neviabil.
O femeie trebuie să dea consimțământ informat pentru a efectua operația.

PREGĂTIREA PENTRU CEZARIAN

În timpul unei operații planificate, cu o zi înainte, o femeie ar trebui să ia un prânz „ușor” (supă subțire, bulion cu pâine albă, terci), seara - ceai dulce cu biscuiți. O clismă de curățare este prescrisă în seara precedentă și dimineața în ziua operației (cu 2 ore înainte de începerea acesteia).

Într-o operație de urgență cu stomacul plin, se golește printr-un tub și se prescrie o clismă (în absența contraindicațiilor, cum ar fi sângerare, ruptură uterină etc.). Pacientului i se administrează 30 ml de soluție de citrat de sodiu 0,3 molar pentru a preveni regurgitarea conținutului stomacului în tractul respirator (sindromul Mendelssohn). Înainte de anestezie, se efectuează premedicația. Un cateter este introdus în vezică. Ascultă bătăile inimii fetale pe masa de operație.

Atunci când se efectuează o operație cezariană, este necesar să se rețină precauțiile echipei operator (pericol de a contracta sifilis, SIDA, hepatită B și C, alte infectie virala). Pentru a preveni bolile de mai sus, se recomandă purtarea mască de protecție din plastic și/sau ochelari de protecție, mănuși duble din cauza pericolului de a le perfora cu un ac în timpul operației. De asemenea, puteți folosi mănuși speciale „poștă”.

METODE DE CALIFICARE A DURILOR

Calmarea durerii depinde de priceperea medicului anestezist.

Anestezia regională este considerată metoda de elecție pentru intervenția chirurgicală electivă. Dacă este necesară livrarea rapidă, se efectuează fie anestezie rahidiană, fie anestezie combinată spino-epidurală și epidurală.

Dacă este imposibil să se efectueze anestezia regională, atunci se utilizează anestezia generală combinată (anestezia endotraheală). Înainte de a începe anestezia generală combinată, este necesar să se prevină aspirarea conținutului stomacului: 30 ml de soluție 0,3 molară de citrat de sodiu pe cale orală, ranitidină 50 mg și metoclopramidă în doză de 10 mg intravenos. După oxigenare, se efectuează inducția în anestezie (tiopental de sodiu în doză de 4-6 mg/kg greutate corporală). În scopul relaxării musculare, clorură de suxametoniu se administrează intravenos în doză de 1,5 mg/kg greutate corporală, apoi se efectuează intubarea traheală. IVL se efectuează în modul de normoventilare a oxidului de dinazot cu oxigen în cantități egale, iar după îndepărtarea fătului de oxid de dinazot, ar trebui să existe de 2 ori mai mult oxigen. După restabilirea tonusului muscular adecvat, a respirației și a conștiinței, se efectuează extubarea.

Anestezia locală cu infiltrație este rar utilizată ca anestezie pentru operația cezariană.
În timpul operației, este necesar să se monitorizeze cu atenție pierderile de sânge, compensând-o în mod adecvat cu introducerea de soluții cristaloide. Cu pierderi masive de sânge, o transfuzie de componente sanguine sub formă de plasmă proaspătă congelată și, mai rar, masa eritrocitară este prescrisă sub controlul concentrației de Hb și Ht.

Este recomandabil să se preleveze o probă de sânge înainte de operație cezariană. În procesul de plasmafereză, globulele roșii sunt returnate în fluxul sanguin, iar plasma este stocată și, dacă este necesar, transfuzată în timpul operației (pacienta primește propria ei plasmă proaspătă congelată). În prezent, în cazul unei pierderi mari de sânge așteptate (cu placenta previa, rotație adevărată a placentei), este indicat să folosiți un aparat de reinfuzie intraoperatorie a sângelui autolog, cu care puteți colecta sângele pierdut în timpul intervenției chirurgicale, spălați eritrocitele și injectați. ele în fluxul sanguin. O operație cezariană într-un spital obstetric se efectuează într-o sală de operație de către un specialist care cunoaște tehnica abdominotomiei abdominale. Doar din motive de sănătate și imposibilitatea transportării unei gravide sau a unei femei în travaliu, o operație poate fi efectuată într-o cameră necorespunzătoare, dar cu respectarea regulilor de asepsie și antisepsie.

In timpul operatiei este recomandabila prezenta unui medic neonatolog care stie sa resusciteze, mai ales in cazurile de afectare intrauterina a fatului sau prematuritate.

ANESTEZIE PENTRU CEZARIAN

În ciuda scăderii generale a nivelului de SM, mortalitatea, a cărei cauză este anestezia, rămâne aproape la același nivel. În practica obstetrică, dintre intervențiile chirurgicale efectuate cu utilizarea anesteziei, majoritatea deceselor apar la operație cezariană. Dintre aceștia, în 73% din cazuri, decesul pacienților se produce din cauza dificultăților asociate cu intubarea, aspirarea conținutului gastric în arborele traheobronșic și dezvoltarea pulmonitei de aspirație. Riscul de deces cu anestezie generală este de câteva ori mai mare decât cel cu anestezie regională.

Anestezia poate contribui la deces din alte motive (patologie cardiacă, preeclampsie și eclampsie, sângerare și coagulopatie etc.).

Atunci când alegeți o metodă de anestezie, trebuie luate în considerare următoarele:
prezența factorilor de risc (vârsta mamei, istoricul obstetric și anestezic împovărat, naștere prematură, placenta previa sau PONRP, sindrom de compresie aortocava, preeclampsie, diabet zaharat gestational, patologie extragenitala concomitenta, obezitate, complicatii ale sarcinii anterioare sau curente);
severitatea modificărilor în corpul mamei asociate cu sarcina;
Starea fătului
Natura operațiunii viitoare (în funcție de urgență, acestea sunt împărțite în planificate și de urgență, acestea din urmă sunt urgente sau urgente);
pregătirea profesională și experiența medicului anestezist, disponibilitatea echipamentului adecvat pentru anestezie și monitorizarea stării mamei și a fătului;
dorinta pacientului.

Pentru a lua decizia corectă și pentru a prefera una sau alta metodă de anestezie, este necesar să cunoaștem avantajele și dezavantajele fiecăreia dintre ele. Pentru intervenția chirurgicală electivă sau urgentă CS, anestezia regională (epidurală sau spinală) este mai sigură.

TEHNICA OPERAȚIONALĂ

În ciuda aparentei simplități tehnice a operației de cezariană, această operație este clasificată ca intervenții chirurgicale complexe (în special cezariană repetată).

Cea mai rațională metodă de operație cezariană este în prezent considerată o operație în segmentul inferior al uterului cu o incizie transversală. Cu toate acestea, este posibil (foarte rar) să se facă o incizie longitudinală pe uter de-a lungul liniei mediane.

În timpul unei operații cezariane, se folosesc 3 tipuri de acces prin peretele abdominal anterior (vezi Fig. 141).

Fig.14-1. Metode de disecție a peretelui abdominal anterior după Pfannenstiel.

· Incizie inferioară.
· Secția Pfannenstiel.
Secțiunea Joel-Cohen.

Decizia privind alegerea metodei de laparotomie pentru operația cezariană trebuie luată strict individual în fiecare caz, ghidată de dimensiunea accesului la uter, urgența operației, starea peretelui abdominal (prezența sau absența unei cicatrici pe uter). peretele abdominal anterior în abdomenul inferior) și competențe profesionale. În procesul de efectuare a unei operații cezariane, este indicat să se folosească fire sintetice absorbabile: vicryl, dexon, monocryl sau catgut cromat.

Opțiunea de disecție a peretelui abdominal anterior nu depinde de incizia de pe uter. Cu o incizie mediană inferioară a peretelui abdominal anterior, este posibilă disecția peretelui uterului în orice mod, iar cu o incizie Pfannenstiel se poate efectua o cezariană istmicocorporală sau corporală. Totuși, la o operație cezariană corporală, se efectuează mai des o incizie mediană inferioară, cu o incizie transversală în segmentul inferior al uterului cu deschidere a pliului vezicouterin, o disecție Pfannenstiel, cu o incizie transversală în segmentul inferior fără deschiderea pliul vezicouterin, acces Joel-Kohen.

În absența unei experiențe chirurgicale suficiente, cel mai mult metoda simpla deschiderea peretelui abdominal ia în considerare incizia mediană inferioară.

Cezariană corporală

Operația cezariană corporală este indicată să se efectueze numai conform indicațiilor stricte.

Proces adeziv pronunțat și lipsă de acces la segmentul inferior al uterului.
· Vene varicoase severe în segmentul inferior al uterului.
Insolvența cicatricei longitudinale de pe uter după o operație anterioară de cezariană corporală.
Nevoia de îndepărtare ulterioară a uterului.
Fat prematur și segmentul uterin inferior neexpandat.
· Gemeni siamezi.
Poziția transversală lansată a fătului.
Prezența unui făt viu la o femeie pe moarte.
Lipsa abilității medicului în efectuarea operației cezariane în segmentul inferior al uterului.

Cezariană corporală, de regulă, se efectuează cu deschiderea peretelui abdominal anterior cu o incizie mediană inferioară. Cu o incizie mediană inferioară, chirurgul taie pielea și țesutul subcutanat cu un bisturiu până la aponevroză de-a lungul liniei mediane a abdomenului, extinzându-se de la uter până la buric. În continuare, se face o mică incizie longitudinală a aponevrozei cu un bisturiu, iar apoi se prelungește cu foarfecele spre uter și buric (Fig. 141, a).

Deschiderea peritoneului trebuie făcută cu mare grijă, începând incizia mai aproape de buric, deoarece în timpul sarcinii partea superioară a vezicii urinare poate fi situată sus. Apoi, sub control vizual, incizia peritoneală este extinsă în jos, fără a ajunge la vezica urinară.

O atenție deosebită trebuie acordată deschiderii peritoneului în timpul intervențiilor chirurgicale abdominale repetate, cu boală adezivă din cauza pericolului de rănire a intestinelor, vezicii urinare și epiploonului. După deschiderea peritoneului, plaga chirurgicală este delimitată de cavitatea abdominală cu scutece sterile.

Cu o operație cezariană corporală, corpul uterului trebuie disecat strict de-a lungul liniei mediane, pentru care uterul trebuie rotit oarecum în jurul axei, astfel încât linia de incizie să fie la aceeași distanță de ambele ligamente rotunde (de obicei, uterul este oarecum întors la stânga până la sfârșitul sarcinii). Se face o incizie pe uter cu lungimea de cel puțin 12 cm în direcția de la pliul vezicouterin spre fund. O incizie mai scurtă duce la dificultăți în îndepărtarea capului fetal. Este posibil să se adâncească mai întâi uterul până la membranele fetale la o distanță de 3-4 cm de-a lungul liniei propuse de disecție a uterului și apoi, folosind foarfece sub controlul degetelor introduse, să mărească lungimea disecției. O incizie în corpul uterului este întotdeauna însoțită de sângerare abundentă, așa că această parte a operației trebuie efectuată cât mai repede posibil. In continuare, vezica fetala se deschide fie cu ajutorul degetelor aratatoare, fie cu un bisturiu. Cu o mână introdusă în cavitatea uterină, partea de prezentare este îndepărtată și apoi întregul făt. Cordonul ombilical este tăiat între cleme și copilul este predat moașei. Pentru a spori activitatea contractilă a uterului și pentru a accelera separarea placentei, mai des intravenos sau mai rar, se injectează 5 unități de oxitocină în mușchiul uterului. Pentru a preveni bolile infecțioase postpartum, un medicament antibacterian cu spectru larg este prescris intravenos.

Clemele Mikulich sunt aplicate pe marginile sângerânde ale plăgii. Prin tragerea de cordonul ombilical se indeparteaza placenta si se efectueaza o examinare manuala a uterului.

Dacă există vreo îndoială că placenta este îndepărtată complet, pereții interiori ai uterului sunt verificați cu o chiuretă tocită.

Cu o operație cezariană planificată înainte de începere activitatea muncii se recomanda trecerea faringelui intern al colului uterin cu degetul aratator (dupa aceasta este necesara schimbarea manusii).

Incizia de pe uter este suturată cu suturi separate pe două rânduri (vicryl, monocryl, catgut cromat, polisorb și alte materiale sintetice). De mare importanță sunt tehnica de sutură a uterului și materialul de sutură.

Compararea corectă a marginilor rănii este una dintre condițiile pentru prevenirea complicațiilor infecțioase ale operației, rezistența cicatricii, care este importantă pentru prevenirea rupturii uterine în timpul sarcinilor și nașterii ulterioare.

Pornind de la 1 cm de colțurile superioare și inferioare ale rănii, pentru comoditatea suturii, se aplică o sutură vicryl cu noduri prin toate straturile până la incizia uterină, folosindu-le ca „suținători”. Când aceste suturi sunt trase, rana de pe uter devine clar vizibilă. Apoi, se aplică o sutură pe membrana mucoasă și stratul muscular cu captarea unei părți a mușchilor și o sutură pe stratul superior seromuscular, care poate fi continuă. Există păreri despre necesitatea unui al 3-lea strat [seros seros (peritonizare)], dar, de regulă, nu se aplică în prezent. La suturarea marginilor plăgii uterului, este importantă compararea lor bună (Fig. 142).

Orez. 14-2. Diagrama unei operații cezariane corporale. Impunerea unei suturi continue pe 2 rânduri pe uter cu CS corporal.

După terminarea operației, este imperativ să se examineze anexele uterine, apendicele și organele abdominale din apropiere.

După toaleta cavității abdominale și evaluarea stării uterului, care ar trebui să fie dens, redus, încep să suture peretele abdominal.

Sutura inciziei peretelui abdominal anterior cu incizia mediană inferioară se efectuează în straturi: mai întâi, se aplică o sutură subțire continuă (vicryl nr. 2/0) pe peritoneu cu un fir sintetic în direcția longitudinală (de la de jos în sus), apoi sunt plasate suturi separate pe mușchii drepti abdominali. Cu o incizie longitudinală a peretelui abdominal, aponevroza este suturată cu fire sintetice (Vicryl No. 0, Nuralon) sau de mătase, folosind fie suturi separate la fiecare 1–1,5 cm, fie o sutură continuă conform Reverden. În absența firelor sintetice, trebuie folosită mătase. Se aplică suturi sintetice subțiri separate (3/0) pe țesutul subcutanat, iar pe incizia pielii se aplică capse sau suturi separate de mătase.

Cezariană istmico-corporală

În operația cezariană istmico-corporală, pliul vezicouterin este mai întâi deschis în direcția transversală, iar vezica urinară este deplasată direct în jos. Uterul este deschis de-a lungul liniei mediane atât în ​​segmentul inferior (la 1 cm distanță de vezică), cât și în corpul uterului. Lungimea totală a inciziei este de 10–12 cm.Etapele rămase ale operației nu diferă de cele din operația cezariană corporală.

Operație cezariană în segmentul inferior al uterului cu o incizie transversală cu desprindere a vezicii urinare

În timpul acestei operații, peretele abdominal anterior este adesea deschis cu o incizie suprapubiană transversală de-a lungul Pfannenstiel. Cu o astfel de incizie, herniile postoperatorii se dezvoltă rar, are un efect cosmetic favorabil, iar după operație, pacienții se trezesc mai devreme, ceea ce ajută la prevenirea tromboflebitei și a altor complicații.

O incizie transversală de formă arcuită de 15–16 cm lungime se efectuează de-a lungul pliului suprapubian (Fig. 141, b). Disecați pielea și țesutul subcutanat. Aponevroza expusă este disecată cu o incizie arcuată la 3–4 cm deasupra inciziei cutanate (Fig. 143, vezi insertul color, 144).

Orez. 14-3. Operație cezariană în segmentul inferior al uterului cu detașare a vezicii urinare. a - disecţia aponevrozei;

Orez. 14-3. Operație cezariană în segmentul inferior al uterului cu detașare a vezicii urinare. b, c - dezlipirea aponevrozei.

Orez. 14-4. Cezariana in segmentul inferior al uterului cu dezlipire de vezica urinara: a - disectia aponevrozei;

Orez. 14-4. Cezariana in segmentul inferior al uterului cu dezlipire de vezica urinara: b

Orez. 14-4. Cezariana in segmentul inferior al uterului cu dezlipire de vezica urinara: c - dezlipirea aponevrozei.

Aponevroza disecata este exfoliata de la muschii drept si oblici ai abdomenului in jos pana la pubis si pana la inelul ombilical.

Aponevroza separată este retrasă spre pubis și ombilic. Mușchii drepti abdominali sunt despărțiți de degete în direcția longitudinală. Având în vedere că marginea superioară a vezicii urinare (chiar și atunci când este goală) la sfârșitul sarcinii (și mai ales în timpul nașterii) este cu 5-6 cm mai înaltă decât pubisul, trebuie avută grijă la deschiderea peritoneului parietal, mai ales la reintrarea în cavitate abdominală. Peritoneul se deschide cu bisturiul longitudinal timp de 1–2 cm, apoi se taie cu foarfecele până la nivelul buricului și în jos, neatingând vezica urinară 1–2 cm. În continuare, uterul este expus, pliul vezicouterin. se deschide cu foarfecele de-a lungul liniei mediane la 2–3 cm deasupra acesteia atașarea la vezică și se disecă în direcție transversală, fără a ajunge la ambele ligamente rotunde ale uterului cu 1 cm. Partea superioară a vezicii urinare este tăiată într-un mod tocit ( Fig. 145, 146, vezi insertul de culoare), deplasat în jos și ținut cu o oglindă.

Orez. 14-5. Operație cezariană în segmentul inferior al uterului cu detașare a vezicii urinare. Desprinderea vezicii urinare.

Orez. 14-6. Operație cezariană cu incizie transversală în segmentul inferior al uterului cu detașare a vezicii urinare. Desprinderea vezicii urinare.

Orez. 14-7. Operație cezariană în segmentul inferior al uterului cu detașare a vezicii urinare. Disecția segmentului inferior al uterului și extinderea plăgii cu ajutorul degetelor.

La nivelul segmentului mare al capului, cu grijă (pentru a nu răni capul), se face o mică incizie transversală în segmentul inferior al uterului. Incizia este extinsă cu degetele arătător ale ambelor mâini (conform lui Gusakov) (Fig. 147, 148, vezi insertul color) până la punctele extreme ale periferiei capului, care corespunde cu diametrul său cel mai mare (10–12 cm) .

Orez. 14-8. Operație cezariană cu incizie transversală în segmentul inferior al uterului cu detașare a vezicii urinare.

Disecția segmentului inferior al uterului și extinderea plăgii cu ajutorul degetelor.

Uneori, dacă este dificil să îndepărtați capul (locația scăzută, dimensiunea sa mare), este posibil să extindeți rana de pe uter până la ligamentele rotunde, dar aceasta este plină de sângerare semnificativă. Pentru a preveni o astfel de situație, în loc să diluați marginile rănii într-un mod contondent (degete), se recomandă efectuarea unei incizii arcuate cu foarfece curbate, contondente, în direcție ușor în sus (incizie Derfler).

Dacă vezica fetală nu s-a deschis în timpul disecției uterului, atunci este deschisă cu un bisturiu, membranele sunt despărțite cu degetele.

Apoi injectat în cavitatea uterină mâna stângă, apucați capul fetal, îndoiți-l cu grijă, întoarceți-l cu spatele capului în rană (Fig. 149, 1410, vezi insertul color).

Orez. 14-9. Operație cezariană în segmentul inferior al uterului cu detașare a vezicii urinare. Îndepărtarea capului fetal.

Fig.Fig. 14-10. Operație cezariană cu incizie transversală în segmentul inferior al uterului cu detașare a vezicii urinare. Îndepărtarea capului fetal.

Asistentul apasă ușor pe fundul uterului. Tragand usor cu ambele maini pe cap, se indeparteaza succesiv un umar, apoi celalalt, dupa care se introduc degetele in axile si se indeparteaza fatul. În caz de îndepărtare dificilă a capului fetal, în loc de mână, sub polul inferior al capului, puteți aduce o lingură de pense și, apăsând ușor pe fundul uterului, îndepărtați capul din uter. Cu o prezentare podalică, fătul este îndepărtat de pliul inghinal sau de picior. În cazul unei poziții transversale a fătului, acesta este îndepărtat de picior, iar apoi capul este îndepărtat din cavitatea uterină într-o tehnică identică cu tehnica Morisot-Levre.

În cazul unei încercări nereușite de îndepărtare a capului, este indicat să măriți accesul în uter, disecându-l cu 2-3 cm spre fund [incizia seamănă cu o litera T inversată (incizie de ancorare)].

Cordonul ombilical este tăiat între cleme și copilul este dat moașei. După tăierea cordonului ombilical în scop profilactic, mamei i se administrează intravenos medicament antibacterian spectru larg de activitate. Pentru a reduce pierderea de sânge în timpul intervenției chirurgicale, intravenos, mai rar, se injectează 5 UI de oxitocină în mușchiul uterului. Tragând de cordonul ombilical, placenta este îndepărtată. Este necesar să captați marginile rănii, în special în zona colțurilor cu cleme Mikulich. În continuare, se arată că o revizuire manuală a pereților uterului exclude prezența resturilor placentei și membranelor, fibroame uterine submucoase, sept în uter și alte afecțiuni patologice.

Dacă nu există încredere în permeabilitatea canalului cervical, ar trebui să-l treceți cu degetul și apoi să schimbați mănușa.

Majoritatea obstetricienilor consideră că este de preferat aplicarea unei suturi Reverden cu un singur rând pe incizia uterină (Fig. 14-11, vezi insertul color), dar pot fi folosite și suturi individuale la o distanță de cel mult 1 cm.

Orez. 14-11. Operație cezariană cu incizie transversală în segmentul inferior al uterului cu detașare a vezicii urinare. Impunerea unei cusături continue pe un singur rând conform Reverden.

Peritonizarea se realizează cu ajutorul pliului vezicouterin. La sfârșitul peritonizării, se efectuează un audit al cavității abdominale, în care este necesar să se acorde atenție stării anexelor uterine, peretele din spate uterul, apendicele și alte organe ale cavității abdominale.

La suturarea accesului Pfannenstiel se aplică o sutură continuă de sus în jos pe incizia peritoneală, se aplică o sutură continuă (vicryl nr. 3/0) la mușchii drepti abdominali, suturi separate sau o sutură continuă conform Reverden (vicryl nr. 3/0). Nr. 0) se aplică pe aponevroza deschisă transversal, țesutul subcutanat - suturi subțiri separate, pentru o incizie a pielii - fie brackets, fie o sutură cosmetică internă.

Cezariana in segmentul inferior al uterului printr-o incizie transversala fara desprindere a vezicii urinare

În ultimii ani, în Europa și în țara noastră, o variantă a CS, desemnată ca metoda Stark, a câștigat popularitate.

Această metodă este utilizată și în spitalul american MisgavLadach, care a creat o schemă („Partitura”) a muncii chirurgului și a asistenților în timpul operației cezariane înainte de etapa de sutură a plăgii chirurgicale (Tabelul 142) și după nașterea placentei. (Tabelul 143).

Tabelul 14-2. Schema de lucru a chirurgului și a asistenților în timpul CS conform metodei Stark (înainte de etapa de sutură a plăgii chirurgicale)

Tabelul 14-3. Schema de lucru a chirurgului și a asistenților în timpul CS conform metodei Stark (după nașterea placentei)

La efectuarea unei operații cezariane conform metodei Stark (în segmentul inferior al uterului cu o incizie transversală fără detașare a vezicii urinare), incizia peretelui abdominal anterior se realizează după metoda Joel-Kohen. Această variantă a COP are o serie de avantaje.

· Extragerea rapidă a fructelor.
Reducere semnificativă a duratei operațiunii.
Reducerea pierderilor de sânge.
Nevoie redusă de utilizare postoperatorie analgezice.
Reducerea incidenței parezei intestinale, a frecvenței și severității altor complicații postoperatorii.

În această modificare a operației de cezariană, laparotomia se realizează printr-o incizie superficială rectilinie transversală a pielii la 2–3 cm sub linia care leagă spinele iliace anterioare superioare (Fig. 141, c; 1412, vezi insertul color).

Un bisturiu adâncește incizia de-a lungul liniei mediane în țesutul subcutanat și în același timp crestă aponevroza. Apoi aponevroza este disecată în părțile laterale sub grăsimea subcutanată cu capete ușor deschise ale foarfecelor drepte. Chirurgul și asistentul răspândesc mușchii drepti abdominali în lateral prin tracțiune de-a lungul liniei de incizie a pielii. Peritoneul se deschide cu degetul arătător. În acest caz, nu există nicio amenințare de vătămare a vezicii urinare. O incizie pe uter de până la 12 cm lungime se face de-a lungul pliului vezicouterin fără a o deschide mai întâi. Extragerea părții de prezentare și postnaștere se efectuează în același mod ca și cu orice altă metodă de disecție a uterului.

Orez. 14-12. Metode de disecție a peretelui abdominal anterior: după Joel-Kohen.

Rana uterină se suturează cu o sutură vicryl continuă pe un singur rând. Intervalele dintre injecții sunt de 1-1,5 cm.

Pentru a preveni slăbirea tensiunii firului, se folosește o suprapunere conform Reverden. Nu se efectuează peritonizarea suturii pe uter. Este posibil ca peritoneul și mușchii peretelui abdominal anterior să nu fie suturați. Se aplică o sutură continuă pe aponevroză cu vicryl conform Reverden (vicryl nr. 0), se pun suturi subțiri separate pe țesutul subcutanat (vicryl nr. 3). Pielea este comparată fie cu o sutură cosmetică subcutanată, fie se aplică brackets. O variantă este posibilă atunci când se aplică suturi separate pe incizia pielii cu mătase (3-4 suturi per incizie), folosind coaptarea marginilor plăgii conform lui Donati.

Se efectuează operații cezariane repetate pe vechea cicatrice cu excizia acesteia.
Imediat după operație, pe masa de operație, trebuie efectuată o examinare vaginală, cheagurile de sânge trebuie îndepărtate din vagin și, dacă este posibil, din părțile inferioare ale uterului, trebuie efectuată toaleta vaginală, ceea ce contribuie la o mai fină. perioada postpartum.

COMPLICAȚII ALE CEZARIANEI

Complicațiile sunt posibile în toate etapele operației.

· Cu disecția transversală a pielii, țesutului subcutanat și aponevroză conform Pfannenstiel, una dintre cele mai frecvente complicații este sângerarea din vasele peretelui abdominal anterior, care în perioada postoperatorie poate duce la formarea unui hematom subaponevrotic.

Una dintre complicațiile în timpul operației de cezariană, mai ales repetată, este lezarea organelor învecinate: vezica urinară, ureter, intestine.

Cea mai frecventă complicație a operației cezariane este sângerarea.
- Poate aparea in timpul disectiei uterului in cazul extinderii inciziei spre lateral si leziunii fasciculului vascular. O complicație foarte gravă este sângerarea din cauza hipotensiunii sau atoniei uterului, o încălcare a sistemului de coagulare a sângelui.
- Pentru a preveni pierderile mari de sânge după cezariană, este necesar să se monitorizeze cu atenție starea puerperală în timpul zilei (culoare piele, puls, tensiune arterială) și mai ales monitorizează starea uterului, secretii sanguine din tractul genital.
- În caz de sângerare în perioada postoperatorie timpurie, se încearcă oprirea sângerării cu mijloace conservatoare: masaj extern al uterului, golirea instrumentală a uterului, administrare intravenoasă agenți uterotonici, terapie prin perfuzie-transfuzie folosind plasmă proaspătă congelată. În absența efectului, este indicată relaparotomia. Se recomanda inceperea operatiei cu ligatura bilaterala a arterei iliace interne. Lipsa efectului este considerată o indicație pentru histerectomie. Rezultate bune în oprirea sângerării uterine s-au obținut prin embolizare arterelor uterine. Atunci când se efectuează terapie de transfuzie-perfuzie pentru a restabili pierderea de sânge și a preveni (și a trata) CID, este eficient să se utilizeze plasmă proaspătă congelată și în conformitate cu indicațiile globulelor roșii.

· O consecință nefavorabilă a nașterii abdominale sunt complicațiile purulent-septice, care pot fi cauza decesului matern după intervenție chirurgicală. În prezent, rezultatul letal al infecției ar trebui luat în considerare ca urmare a stării de fundal a femeii (infecție), a erorilor în procesul de efectuare a operației și a calificării chirurgicale insuficiente a medicului. Complicatiile infectioase postoperatorii se pot manifesta prin endometrita, tromboflebita, supuratia plagii. Cea mai gravă și care pune viața în pericol pentru o femeie este peritonita.

Atunci când se efectuează o operație de cezariană într-o manieră planificată, frecvența complicațiilor postoperatorii este de 2-3 ori mai mică decât în ​​cazul unei operații de urgență, de aceea este necesar să se străduiască, dacă există indicații, efectuarea în timp util a operațiilor de cezariană electivă.

CARACTERISTICI MANAGEMENT POSTOPERATORI

Dacă operația este efectuată cu anestezie regională, atunci copilul este aplicat pe sânul mamei timp de 5-10 minute imediat după tratamentul inițial. O contraindicație pentru aceasta este prematuritatea profundă și nașterea în asfixie. Dupa terminarea operatiei se prescrie imediat frigul la nivelul abdomenului inferior timp de 2 ore.In perioada postoperatorie precoce este indicata administrarea intravenoasa a 5 UI de oxitocina sau dinoprost, mai ales femeilor cu risc crescut de sangerare.

În prima zi după operație, se efectuează terapia prin perfuzie-transfuzie. Se administrează soluții care îmbunătățesc proprietățile reologice ale sângelui, dând preferință soluțiilor cristaloide. Cantitatea totală de lichid injectat este determinată în funcție de datele inițiale, de volumul pierderilor de sânge și de diureză. Se folosesc agenți uterotonici și, conform indicațiilor, analgezice, anticoagulante (nu mai devreme de 8-12 ore după operație) și medicamente antibacteriene.

Funcțiile vezicii urinare și ale intestinelor trebuie monitorizate cu atenție. Pentru a preveni pareza intestinală după terapia cu perfuzie, la 1-2 zile după intervenție chirurgicală, se utilizează metoclopramidă, sulfat de metil neostigmină și apoi se prescrie o clisma de curățare.

Dacă nu există contraindicații din partea mamei și a copilului, atunci alăptarea poate fi permisă în a 1-a sau a 2-a zi după operație.

Toaleta plăgii postoperatorii se produce zilnic cu o soluție de alcool etilic 95% cu aplicarea unui autocolant aseptic. Pentru a determina starea plăgii și posibilele modificări inflamatorii și alte modificări ale uterului în perioada postoperatorie, ecografie este prescrisă în a 5-a zi. Suturile sau capsele de pe peretele abdominal anterior sunt îndepărtate la 6-7 zile după operație, iar la 7-8 zile după operație, puerperala poate fi externată acasă sub supravegherea unui medic de clinică prenatală.

Cusături pe colul uterin suprapuse cu rupturi ale colului uterin în timpul examinării canalului de naștere, care se efectuează imediat după naștere. Rupturile apar cel mai adesea în locuri tipice: la 3 și 9 „ore” (dacă colul uterin, așa cum este obișnuit pentru obstetricieni și ginecologi, este prezentat ca un cadran de ceas). Suturarea unor astfel de goluri nu necesită anestezie - după naștere, colul uterin este insensibil la durere. Materialul de sutură absorbabil cel mai frecvent utilizat este materialul biologic. catgut (din intestinul subțire al bovinelor sau oilor) sau fire semisintetice: Vicryl, PGA, Caproag. Cusăturile pot fi simple (o serie de fire scurte, fiecare dintre ele fixate cu un nod) sau continue, unde nodul este legat doar la începutul și la sfârșitul unei ruperi liniare. Aceste suturi nu necesită îngrijire specială în perioada postoperatorie și nu provoacă îngrijorare.

Cusături în vagin suprapuse cu rupturi ale peretelui vaginal. Materialele absorbabile sunt, de asemenea, utilizate pentru suturi simple sau suturi continue. Aceasta este o operație mai dureroasă care necesită anestezie - locală (NOVOCAINĂ, LIDOCAINĂ) sau generală (anestezie intravenoasă de scurtă durată). Cusăturile nu necesită îngrijire specială. Lacrimile vaginale suturate pot fi moderat dureroase pentru câteva zile după aplicare.

Cusături la nivelul picioarelor suprapus în cazul rupturilor perineale în timpul nașterii sau disecției artificiale a acestuia.

Sunt rupturi ale perineului de trei grade (Fig. 1): I - ruptura numai a pielii comisurii posterioare a vaginului; II - ruptura pielii și a mușchilor planșeului pelvin și III - ruptura pielii, mușchilor și pereților rectului.

Perineotomia (Fig. 2a) este disecția perineului de-a lungul liniei mediane de la comisura posterioară a vaginului spre anus. Epiziotomie (Fig. 2b) - aceeași disecție, cu originea din comisura posterioară, dar la un unghi de aproximativ 45 ° C spre dreapta sau stânga (de obicei spre dreapta).

Incizia perineală poate fi efectuată sub anestezie locală NOVOCAINOM sau LIDOCAINA, sau poate fara anestezie, in conditiile in care exista numeroase mecanisme fiziologice care protejeaza perineul de durerile de la nastere. În sens chirurgical, incizia are numeroase avantaje față de ruptura perineului: incizia are margini netede (iar cicatricea, ca urmare, este mai estetică), incizia se face la adâncimea dorită și relativ rar se extinde spontan până la organele din apropiere.

Rupturile perineale sunt suturate în straturi: mai întâi, peretele rectului este suturat cu un rând special de suturi (cu excepția cazului în care, desigur, acest lucru este necesar). Apoi cu sutură absorbabilă (catgut, vicryl, PGA) conectați mușchii perineului și numai apoi - pielea. Pielea este de obicei suturată cu material neabsorbabil - mătase, nailon sau nikantha (nailon impregnat cu antibiotic GENTAMICINA sau tetraciclină). Același principiu se respectă la restabilirea integrității perineului după perineotomie sau epiziotomie.

Tehnici de suturare. Dacă marginile inciziei sunt suficient de uniforme, este posibilă aplicarea unei suturi cosmetice intradermice. Această cusătură a venit la chirurgie din cosmetologie. Esența tehnicii de impunere a acesteia este aceea că firul trece prin grosimea pielii în zig-zag, ieșind doar la începutul și la sfârșitul inciziei. Ca urmare, cicatricea se dovedește a fi mai subțire și lipsită de o astfel de afiliere specifică a suturii chirurgicale, ca semne de la puncția cu ac și puncțiile care însoțesc sutura „normală” pe ambele părți.

Se folosește și o tehnică în care un fir coase atât mușchii, cât și pielea deodată. Această tehnică vă permite să comparați bine țesuturile, procesul de vindecare este cel mai puțin dureros. O astfel de sutură este aplicată cu material absorbabil.

Perioada de vindecare. Vindecarea unei suturi perineale este oarecum mai problematică decât suturile din colul uterin și vagin. Pentru ca orice rană să se vindece bine sunt necesare mai multe condiții, printre care importante se numără odihna și asepsia (adică protecție maximă împotriva agenților patogeni). În urmă cu câteva decenii, după o ruptură sau o incizie a perineului, pacienții țineau repaus la pat câteva zile, ceea ce a contribuit foarte mult la o bună vindecare a rănilor. În prezent, din cauza ubicuității șederii comune a mamelor și bebelușilor în secția postpartum, asigurarea repausului complet al perineului este problematică.

De asemenea, este dificil să se asigure condiții aseptice necesare vindecării. Contactul constant cu secrețiile postpartum (lohii), precum și incapacitatea de a fixa un pansament steril pe rană, sunt factori care creează unele dificultăți în tratamentul plăgilor perineale.

Pentru a vă ajuta corpul să depășească aceste dificultăți, trebuie în primul rând să monitorizați cu strictețe curățenia zonei în cauză. Tampoanele sanitare trebuie schimbate la fiecare 2 ore. Într-un cadru spitalicesc, tratamentul suturilor cu soluții antiseptice este de obicei efectuat de personal pe un scaun ginecologic sau pe un pat o dată pe zi. După fiecare urinare și defecare, este necesar să se spele apa calda sau o soluție slabă de mangan, apoi uscați zona cusăturii cu un prosop curat cu mișcări de tamponare. Acest lucru se recomandă să se facă atât în ​​maternitate, cât și acasă în termen de 1,5-2 luni de la naștere.

Dacă există cusături pe perineu, este necesară scutirea mecanică (odihna) pentru mușchii și pielea zonei corespunzătoare. Deși imobilizarea completă a puerperului nu este de obicei posibilă, mișcarea ar trebui să fie minimă și atentă. O femeie postpartum cu suturi nu trebuie să stea jos timp de 10 zile după naștere; nerespectarea acestei recomandări poate duce la divergența cusăturilor. Pentru confortul mamelor tinere, departamentele postpartum sunt dotate cu mese „bufet” pentru a mânca în picioare, puteți mânca culcat în pat, de asemenea, pe o noptieră specială. În termen de 2-3 zile de la naștere, nu se recomandă consumul de pâine și alte produse din făină și cereale pentru a întârzia cât mai mult apariția scaunului (deși după o clismă în departamentul generic al scaunului va exista oricum nu fi ziua 2 sau 3).

Suturile din material neabsorbabil sunt de obicei îndepărtate în a 6-a-7 zi după aplicare. Dacă puerperala a fost deja externată din spital, cusăturile sunt îndepărtate în condițiile clinicii prenatale. Aceasta este o procedură simplă și nedureroasă. Dar chiar și după aceasta, trebuie să continuați să respectați cu strictețe regulile de igienă. Numai că nu mai devreme de 10 zile după naștere, o femeie în travaliu poate sta, la început pe un scaun tare și abia apoi pe canapele și fotolii moi.

Călătoria acasă de la spital va fi asociată cu anumite dificultăți. Pentru a evita probleme, ar trebui să luați o poziție înclinată pe bancheta din spate a mașinii. Avertizați rudele că, pe lângă părinții tineri și un bebeluș, în mașină poate merge o singură persoană, deoarece doar scaunul din față va fi liber.

Cusături după cezariană

O operație cezariană este o operație abdominală extinsă, în timpul căreia sunt disecate multe țesuturi moi diferite, care sunt conectate succesiv cu suturi.

Cusă-te pe uter. Sutura uterului este un pas important în operația cezariană. În prezent, cea mai frecventă operație cezariană în segmentul inferior al uterului este o incizie transversală. Lungimea inciziei este de 11-12 cm. O astfel de incizie creează condiții optime pentru vindecarea rănilor pe uter și minimizează pierderea de sânge chirurgicală, dar dacă din anumite motive această direcție specială a inciziei este dificilă, o „clasică” sau „corporală”. ” operația cezariană se efectuează cu un corp de incizie longitudinală a uterului de aceeași lungime.

De-a lungul anilor de dezvoltare a științei obstetricale, s-au exprimat foarte multe opinii despre cum și cu ce să suture uterul pentru a crea condiții optime pentru purtarea sarcinilor ulterioare. Acum, uterul este suturat cel mai adesea cu o sutură continuă pe un singur rând sau cu două rânduri folosind materiale absorbabile cu o perioadă lungă de absorbție completă (adică, resorbție reală) - 70-120 de zile (vicryl, monocryl, dexon, caproag). Uneori se folosește și impunerea unor suturi individuale speciale. Cu toate acestea, oricare dintre aceste tehnici, dacă este efectuată cu atenție, dă rezultate excelente, iar în practică, de regulă, se acordă preferință tehnicii care este cel mai dezvoltată într-o anumită instituție obstetrică.

În ultimii ani, în clinicile interne, disecția uterului cu ajutorul aparatului american al companiei „Auto Suce” ("AutoSuture"). Cu ajutorul acestui dispozitiv, se face o incizie pe uter cu aplicarea simultană a capselor de material absorbabil pe marginile plăgii, ceea ce poate reduce semnificativ cantitatea de sânge.

După suturarea plăgii pe uter și revizuirea organelor abdominale, învelișul peritoneal, mușchii peretelui abdominal anterior, tendoanele și grăsimea subcutanată sunt suturate secvenţial. Pentru aceasta se folosesc fire semisintetice absorbabile sau catgut obișnuit.

Cusături în piele. Alegerea metodei de suturare a plăgii cutanate după operație cezariană depinde de direcția inciziei cutanate. Există destul de multe accese chirurgicale pentru operația cezariană, dar în obstetrica modernă, trei tipuri de incizii cutanate sunt cele mai frecvente:

• Laparotomie mediană inferioară (disecția peretelui abdominal anterior). Incizia se face vertical, de-a lungul liniei mediane dintre uter și buric, lungime de 12-15 cm (Fig. 3a). Principalul său avantaj este viteza și comoditatea, astfel încât acest tip de incizie a pielii este aproape întotdeauna folosit în situații de urgență, când câteva minute pot fi cruciale (de exemplu, cu sângerări masive).
• Laparotomia conform lui Joel-Cohen. O incizie transversală, care se face la 2-3 cm sub mijlocul distanței dintre uter și buric. Acesta este un acces operator convenabil și suficient de rapid pentru operația cezariană.
• Laparotomie Pfannenstiel. De-a lungul pliului cutanat suprapubian se face o incizie transversală de formă arcuită (Fig. 3b). Această împrejurare – cel mai bun efect cosmetic – determină utilizarea pe scară largă a acestui tip de intervenție. Fiind într-un pliu al pielii, o cicatrice subțire a pielii se îmbină cu ea și uneori devine în general de nedistins. În plus, ambele incizii transversale creează condiții favorabile pentru sutura intradermică, despre care am discutat mai sus. Incizia longitudinala se sutura intotdeauna cu suturi separate de matase (sau alt material neabsorbabil), deoarece in acest caz suturile sunt in conditii de solicitare mecanica mai mare; în consecință, se impun cerințe mai mari asupra rezistenței mecanice a suturii pielii.

Perioada de vindecare.În prima zi sau două după operație, zona de sutură este destul de dureroasă și necesită anestezie medicală. Sursa durerii este, desigur, nu numai rana pielii - durerea este cauzată de toate țesuturile moi intersectate în timpul operației. În ciuda acestui fapt, este foarte util să te trezești devreme (la o zi după operație). Uneori, mai ales atunci când țesutul subcutanat al abdomenului este dezvoltat, purtarea unui bandaj postpartum aduce o ușurare, limitând mobilitatea țesuturilor moi ale abdomenului și, astfel, oferind o odihnă mai completă plăgii pielii.

Cusăturile de pe piele sunt tratate cu soluții antiseptice la două zile sau în fiecare zi cu aplicarea unui bandaj steril sigilat. Pansamentele autoadezive vândute în farmacii sunt foarte convenabile. Dacă suturile sunt de mătase, se scot în a 7-a zi, înainte de externare.

După externare, auto-îngrijirea suturilor pielii, de regulă, nu este necesară - măsurile generale de igienă sunt suficiente. Cusătura poate fi spălată cu apă și săpun, abținându-se doar de la o presiune puternică asupra ei și de la utilizarea de bureți și cârpe de spălat tari.

Materialele absorbabile au un mecanism diferit de resorbție, își pierd rezistența în moduri diferite și sunt absorbite după o perioadă diferită de timp. Acest lucru poate determina caracteristicile perioadei postpartum.

Deci, firele de origine naturală se dizolvă sub acțiunea enzimelor produse în ficat, care este însoțită de o reacție pronunțată a țesuturilor din jur - poate apărea roșeață, scurgeri transparente din locurile de injectare. Pentru că catgut este natural material biologic, atunci poate suna reactii alergice. Această circumstanță complică vindecarea, este posibilă divergența cusăturilor.

Fire sintetice (vicryl, PDS) sunt absorbite ca urmare a hidrolizei, adică se dizolvă sub acţiunea fluidelor corporale când apa pătrunde în fibrele firului. În comparație cu mecanismul de resorbție a firelor naturale, hidroliza provoacă o reacție mai puțin pronunțată a organismului. Timpul de resorbție a materialului de sutură în medie este:

• Catgut se absoarbe complet în 30 de zile, dar își pierde puterea după 7 zile, adică în prezența suturilor catgut pe perineu, „firele” sunt separate în a 7-a zi.
• Vicryl resorbit complet în 60-90 de zile. Acest material este utilizat pe scară largă în operația cezariană.
• PDS (maxon) absorbit complet până în a 210-a zi. PDS este folosit pentru a conecta tendoanele după o operație cezariană.

În concluzie, nu se poate să nu spună câteva cuvinte despre consecințele psihologice ale traumatismelor la naștere și ale operației cezariane. S-ar părea dificil să găsești o tânără care să fie complet indiferentă la apariția cicatricilor pe corpul ei. Cu toate acestea, niciunul dintre cercetătorii serioși care se ocupă de problemele psihologice ale puerperelor, nu numește prezența unei cicatrici pe piele printre motivele semnificative ale emoțiilor negative în perioada postpartum. De exemplu, tinerele mame după o operație cezariană sunt mult mai îngrijorate de faptul că soțul a văzut copilul mai devreme decât ea, decât de prezența unui fel de cicatrice pe piele. Lasă cusăturile și cicatricile să rămână un episod nesemnificativ din istoria nașterii tale. Și medicii și tehnologiile medicale moderne vă vor ajuta în acest sens.