Tiroid kanserinin tekrarlaması. Tiroid bezinin cerrahi tedavisi

Organın eşleştirilmiş yer imleri yavaş yavaş oluşum yerinden (dilin kökündeki kör bir delik) iner ve nihayetinde trakea ve gırtlak yan yüzeylerinde bulunan iki lobdan oluşan tiroid bezini oluşturur. Hisseler tiroid bezi doğrudan krikoid kıkırdağın altında bulunan bir isthmus ile bağlanır. 6. haftada dil köküne bağlanan lingotiroid kanalı yok olur ve kısmen iyileşir. embriyonik gelişme. Bazen distal kısmından bir piramidal lob oluşur. Kalsitonin üreten C-hücreleri nöroektodermal orijinlidir, dördüncü solungaç kesesinden köken alır ve bezin üst-arka kısmında lokalizedir.
Tiroid transkripsiyon faktörleri 1 ve 2 (TTF-1 ve TTF-2) ve transkripsiyon faktörü Pax 8 gibi tiroid farklılaşma faktörlerinin yokluğu veya mutasyonu ile ilişkili çeşitli tiroid anomalileri tanımlanmıştır. boyun orta hattı, lingual (hyoid) kemiğin hemen altında. Tiroid dokusunun ihlali durumunda, inmezse, genellikle tiroid dokusunun geri kalanının agenezisinin eşlik ettiği faringeal (lingual) tiroid bezi oluşur. Tiroid dokusu adacıkları, ön mediasten de dahil olmak üzere boynun herhangi bir orta kısmında bulunabilir. Tiroid bezinin "dilleri", özellikle büyük guatrlarda sıklıkla tiroid bezinin alt kutuplarının ötesine uzanır. Tersine, lateral servikal lenf düğümlerinde (lateral anormal adacıklar) tiroid dokusunun bulunması hemen hemen her zaman tiroid kanserinden metastazları temsil eder ve gelişimsel bir anomali değildir.
Bir yetişkinin tiroid bezi kahverengi renktedir ve yaklaşık 20 g ağırlığındadır Tiroid bezine kan beslemesi, eşleştirilmiş üst (dış karotid arterden uzanan) ve alt (tiroservikal gövdeden uzanan) tiroid arterleri tarafından gerçekleştirilir. Beşinci eşleşmemiş tiroid arteri (a. thyreoidea ima), doğrudan aorttan veya bireylerin yaklaşık %2'sinde innominat arterden (a. innominate) köken alır, istmustan geçer ve eksik alt arterlerin yerini alır.
Kanın çıkışı 3 çift damar yoluyla gerçekleştirilir: üst, orta ve alt tiroid damarları. Üst ve orta tiroid damarları iç juguler damarlara akar, alt çift ise isimsiz damarlara akar. Her iki rekürren laringeal sinir de daldır. vagus sinirleri ve krikotiroid kasın arkasından krikotiroid kıkırdak seviyesinde gırtlağa girin. Sol rekürren laringeal sinir, ligamentum arteriyozumun etrafından dolanır ve trakeoözofageal olukta larinkse yükselir. Sağ rekürren sinir subklavyen arterin etrafından dolanır, klavikula seviyesinden trakeoözofageal oluğa doğru 1-2 cm geçer ve larinkse girer. Superior laringeal sinirler de karşılık gelen vagus sinirlerinin dallarıdır ve iç (gırtlakları innerve eden) ve dış (krikotiroid kasları innerve eden) dallara ayrılır. Paratiroid bezlerinin embriyoloji ve anatomisinin bir açıklaması bir sonraki bölümde sunulmaktadır.
Tiroidektomi endikasyonlarını tartışmadan önce net tanımlar yapılmalıdır. çeşitli tipler operasyonlar tiroid bezi. Nodulektominin nadiren yapıldığı ve çoğu cerrahın "minimal" rezeksiyonun bir lobun çıkarılması olduğu konusunda hemfikir olduğu unutulmamalıdır.

Cerrahi tedavi için endikasyonlar

Tiroid bezinin gelişimindeki anomaliler

Tiroid kanalının kalıntıları kist, apse ve fistül oluşumunda klinik olarak önemli hale gelebilir. Lingual tiroid kanalı kistleri arasında tiroid kanseri gelişme riski vakaların %1'idir. Papiller karsinomlar en yaygın olanıdır, ancak skuamöz hücreli karsinomlar da ortaya çıkabilir. Medüller tiroid kanseri bu bölgede oluşmaz.
Tedavi, kist ve kanalın kör foramenlere tam olarak eksize edildiği Sistrank operasyonunun gerçekleştirilmesinden oluşur. Kanal hyoid kemiğin önünden, arkasından veya içinden geçebildiği için hyoid kemiğin orta kısmının rezeksiyonu da yapılır. Dil kökünde yer alan büyümüş tiroid dokusunun boğulma, yutma güçlüğü, nefes almada zorluk ve kanamaya neden olacağı durumlarda operasyon endike olabilir. Rezeksiyondan önce, genellikle taramanın yapıldığı başka bir yerde fonksiyonel olarak aktif tiroid dokusunu belirlemek için kapsamlı bir inceleme yapılmalıdır.

hipertiroidizm

Hipertiroidizm, tiroid hormonlarının üretimindeki artış veya tiroid bezinin hasar görmesi (tiroidit) nedeniyle tiroid hormon rezervlerinin salınması sonucu gelişir. Bu temel bir farktır, çünkü hormon üretimindeki artışa radyoaktif iyot (RI) alımında bir artış eşlik ederken, tiroidit normal veya azalmış RI alımı ile ilişkilidir. Çoğu yaygın sebepler hipertiroidizm yaygın toksik guatr (Graves hastalığı), toksik multinodüler guatr veya tirotoksik adenomdur (Plummer hastalığı) ve tüm bu durumlarda RY'nin yakalanmasında bir artış vardır. Artmış RY alımı ile hipertiroidizmin daha nadir nedenleri, TSH salgılayan hipofiz tümörleri ve mol hidatidiformdur. RY alımında artış olmaksızın hipertiroidizmin nedenleri subakut tiroidit, aşırı tiroidit alımı olabilir. ilaçlar tiroid hormonları, yumurtalık teratomu (struma ovarii) ve tiroid kanserinin tiroid üreten metastazları. Bu koşullara hipertiroidizmin olağan semptom ve bulguları eşlik eder, ancak bunlar endokrin oftalmopati, pretibial miksödem ve tiroid akropatisi gibi Graves hastalığının ekstratiroid belirtilerine sahip değildir.

tanı testleri
Hipertiroidizm, yüksek serbest T4 konsantrasyonlarında TSH'nin baskılanması ile karakterize edilir. Serbest T4 içeriği normal sınırlar içindeyse, bu özel hormonda bir artış genellikle hastalığın erken evrelerinde görüldüğünden, serbest T3 içeriğinin ölçülmesi gerekir. Yukarıda bahsedildiği gibi, radyoaktif iyotun tiroid bezi tarafından tutulumunun belirlenmesi için gereklidir. ayırıcı tanıçeşitli hipertiroidizm formları. Graves hastalığı olan hastaların yaklaşık %90'ında yüksek seviyelerde tiroid uyarıcı antikorlar veya immünoglobulinler (tiroid uyarıcı immünoglobulinler) bulunur.

Hipertiroidizm için tedavi stratejisi
Hipertiroidizm ilaçla tedavi edilebilir, ancak durdurulduktan sonra ilaç tedavisi hastalığın tekrarlaması sıklıkla görülür. 30 yaşın üzerindeki Kuzey Amerikalı hastalar için birincil tedavi radyoaktif iyot ile tiroid ablasyonudur. Genellikle ağızdan alınan 8-12 mCi iyot 131 dozu gereklidir. Bununla birlikte, bu yöntem, etkinin başlamasından önce uzun bir bekleme süresinin yanı sıra, iyi huylu ve iyi huylu gelişme riskinde hafif bir artış ile karakterizedir. malign neoplazmalar tiroid bezi, hiperparatiroidizm, endokrin oftalmopati seyrinin kötüleşmesi (özellikle sigara içenlerde) ve kaçınılmaz hipotiroidizm (tedavinin ilk yılından sonra, doza bakılmaksızın yılda %3). Ayrıca, radyoaktif iyot ile tedavi edilen hastaların sadece %50'si 6 ay sonra ötiroidizme ulaşır. Tedaviden sonra. Bu yöntem hamilelerde kontrendikedir, çocuklarda dikkatli kullanılmalı ve tedaviden sonraki bir yıl içinde çocuk sahibi olmak isteyen kadınlarda kullanılmamalıdır. Ameliyat deneyimli profesyonellerin ellerinde radyoaktif iyot tedavisi ile ilgili birçok sorunun üstesinden gelmenize ve hipertiroidizmin minimum yan etkilerle hızlı bir şekilde kontrol altına alınmasına olanak tanır.
Graves hastalığı olan hastalarda cerrahi tedavi için mutlak endikasyonlar, şüpheli kanser veya biyopsi ile kanıtlanmış tiroid kanseri, lokal kompresyon semptomları, radyoiyot tedavisinin (RIT) reddi veya RIT sonrası yüksek relaps riskidir. Cerrahi tedavi için adaylar, arka planda hamile kalan kadınlardır. İlaç tedavisi antitiroid ilaçlar veya hamilelik sırasında bu tür tedavilerin yan etkilerini geliştirenlerin yanı sıra çocuklar. Göreceli endikasyonlar cerrahi tedavi hastalığın hızlı kompanzasyonu, düşük hasta uyumu, şiddetli oftalmopati, çok büyük guatr veya düşük radyoaktif iyot alımı ihtiyacıdır.

ameliyat öncesi hazırlık
Hastalar genellikle ötiroidizme ulaşmak ve tiroid fırtınası riskini azaltmak için antitiroid ilaçlar alırlar. En sık kullanılan ilaçlar propiltiourasil (günde 3 defa 100-200 mg) veya metimazol (10-20 mg günde 3 defa) olup ameliyat gününe kadar alınması gerekir. Agranülositoz gelişmesi durumunda cerrahi müdahale granülosit sayısı 1000 hücre/µl'ye ulaşana kadar ertelenmelidir. Ek olarak, hipertiroidizme yanıt olarak adrenerjik sistemin aktivasyonunu azaltmak için hastalar sıklıkla propranolol (10-40 mg günde 4 kez) alırlar. Nispeten yüksek dozlarİlaç, katabolizmalarındaki bir artışa bağlı olabilir. Lugol solüsyonu (iyot ve potasyum iyodür) veya doymuş bir potasyum iyodür solüsyonu (günde 2 kez 3 damla) da tiroid bezinin damarlanmasını azaltmak ve tirotoksik kriz riskini azaltmak için operasyondan 10 gün önce başlanır.

Ameliyat kapsamı
Cerrahi müdahale miktarı farklı olabilir ve birçok faktöre bağlıdır. Şiddetli olduğu durumlarda yan etkiler antitiroid ilaçların tedavisinde, hastalığın tekrarlama riskinden kaçınmak gerektiğinde ve eşlik eden karsinom veya şiddetli endokrin oftalmopati varlığında, tiroid bezinin total veya aşırı derecede subtotal rezeksiyonu endikedir. Bununla birlikte, tiroid bezinin total rezeksiyonu, geri dönüşü olmayan hipotiroidizme yol açar ve daha büyük bir potansiyel risk Daha az cerrahi ile karşılaştırıldığında komplikasyonlar. Bu nedenle, çoğu cerrah tarafından geleneksel olarak tercih edilen Graves hastalığının tedavisine yönelik prosedür, tiroid bezinin subtotal rezeksiyonudur. Başarılı olmak için 2 seçenek vardır ve Güvenli davranış operasyonlar: 1) her iki lobun rezeksiyonu; 2) bir lobun ve istmusun tamamen çıkarılması ve karşı taraftaki lobun subtotal rezeksiyonu (Hartley-Dunhill operasyonu). Genellikle kumaşı açık bırakın arka yüzey sol lob, ötiroid bir duruma ulaşılırsa, operasyon tirotoksikoz semptomlarının hızlı bir şekilde gerilemesine yol açar. Ötiroidizmi sürdürmek için ne kadar rezidü tiroid dokusunun yeterli rezidü olduğunu belirlemek zordur, ancak çoğu cerrah yetişkin hastalar için 4-7 g tiroid dokusunun yeterli olduğu konusunda hemfikirdir. Postoperatif hipotiroidizm insidansı değişir ve doğrudan artık tiroid dokusunun boyutuna, antitiroid antikorlarının titresine ve hipotiroidizmin değerlendirilmesine bağlıdır - subklinik veya sadece bariz hipotiroidizm dikkate alınır. 4 g'dan az bir tiroid kalıntısı, %50'den fazla postoperatif hipotiroidizm gelişme riski ile ilişkilidir ve 8 g'dan fazla kalıntı, %15'ten fazla tekrarlayan hipertiroidizm riski ile ilişkilidir. Tiroid bezinin subtotal rezeksiyonu ile, vakaların% 1.2-16.2'sinde hastalığın nüksleri görülür ve aynı zamanda tiroid bezinde ameliyattan yıllar sonra hastalığın nüksü gözlenebilir. Bu nedenle, birçok cerrah Graves hastalığının cerrahi tedavisinin ana amacını ötiroidizme ulaşmak değil, hastalığın tekrarını önlemek olarak görmektedir. Bu, yavaş yavaş, bu hastalığı olan hastalar için optimal cerrahi müdahale hacminin yavaş yavaş tiroid bezinin toplam veya aşırı derecede subtotal rezeksiyonu haline gelmesine neden oldu. Ameliyattan sonra tekrarlayan hipertiroidizmi olan hastalar genellikle radyoaktif iyot tedavisi alırlar. Toksik multinodüler guatrlı hastaları tedavi etme taktikleri, Graves hastalığını tedavi etme taktiklerinden farklı değildir. 3 cm'den büyük tirotoksik adenomu olan hastalarda tercih edilen tedavi tiroid bezinin bir lobunun çıkarılmasıdır. Daha küçük bir sıcak nodülü olan hastalar enüklee edilebilir veya ablasyon yapılabilir.

tiroidit

Tiroid dokusunun iltihabı olan tiroidit genellikle akut, subakut ve kronik olarak sınıflandırılır. Akut pürülan tiroidit tanısı, tiroid bezinin aspirasyon biyopsisi ile elde edilen biyopsinin sitolojik resmi, smear'in Gram boyaması, sterilite ve antibiyotiklere duyarlılık için içeriğin ekimi temelinde yapılır; tedavi, tiroid bezinin pürülan bir odağının açılmasını, drenajı ve antibiyotik tedavisini içerir. Akut pürülan tiroiditte tiroid bezinin rezeksiyonu, sadece tiroid bezinde nodüllerin varlığında, kanser şüphesi, lokal kompresyon semptomları veya kalıcı enfeksiyon varlığında gerçekleştirilir. Tekrarlayan pürülan tiroidit genellikle piriform sinüs fistülünün sonucudur. Tekrarlamayı önlemek için tiroid bezinin tamamı çıkarılmalıdır. Subakut ve kronik tiroidit genellikle tıbbi olarak tedavi edilir, ancak nüks veya lokal kompresyon semptomları varsa ameliyat gerekebilir.

Guatr (toksik olmayan)

Guatr yaygın, tek nodüler (nodüler) veya multinodüler olabilir. Tiroidektomi aşağıdaki durumlarda endikedir: tiroid hormon preparatları ile baskılayıcı tedaviye rağmen tiroid bezi hacminde artış varsa; kompresyon semptomları varsa (disfaji, ses kısıklığı, boğulma, olumlu bir Pemberton belirtisi - boyun damarlarının genişlemesi ve kolları kaldırırken yüzün kızarması); Ultrason ve biyopsi sonuçları sırasında düğümler kanser şüphesi varsa. Göreceli gösterge cerrahi müdahaleönemli (tiroid bezinin toplam hacminin %50'sinden fazlası) retrosternal bileşeni olan bir guatrdır. Multinodüler guatrda tiroid bezinin subtotal rezeksiyonu tercih edilir.
En büyük boyutta bir düğümün bulunduğu tiroid bezinin lobu tamamen çıkarılır ve diğer lobun subtotal rezeksiyonu yapılır.

Tiroid nodülleri

(modül doğrudan4)

Soliter tiroid nodülleri Kuzey Amerika popülasyonunun yaklaşık %4'ünde bulunur. Bununla birlikte, tiroid kanseri insidansı önemli ölçüde daha düşüktür (1 milyon nüfus başına yaklaşık 40 hasta), bu nedenle hangi düğümlerin cerrahi olarak çıkarılması gerektiğini belirlemek çok önemlidir. Hastada şunlar varsa malign nodüllere sahip olma riski daha yüksektir: Baş ve boyun ışınlama öyküsü (tiroid alanı başına 6,5-3000 rad), tiroid kanseri öyküsü ve pozitif aile öyküsü tiroid kanseri, Cowden sendromu veya multipl endokrin neoplazi tip 2 sendromu (MEN II). Diğerleri ayırt edici özellikleri tiroid kanseri varlığını düşündüren erkek; çok genç (20 yaş altı) veya çok yaşlı (70 yaş üstü) yaş; katı (veya karışık katı-kistik) yapının tek bir "soğuk" düğümü, yoğun yapı; ultrasona göre mikro kireçlenmeler veya pürüzlü kenarları olan bir düğüm; palpe edilebilen lenf düğümleri veya felç varlığı ses telleri bir yanda kanser varlığını düşündüren veya doğrulayan ince iğne aspirasyon biyopsisi (İİA) verileri. Baş-boyun maruziyeti veya ailesinde tiroid kanseri öyküsü olan kişilerde tiroid kanseri insidansı %40'tır. En şüpheli düğümde vakaların %60'ında ve diğer düğümlerde vakaların %40'ında kanser tespit edilir.

tanı testleri
Tiroid nodülü olan hastaların TSH seviyeleri kontrol edilmeli ve FAB yapılmalıdır. FAB verilerine göre bir foliküler oluşumun varlığı öneriliyorsa ve ayrıca TSH içeriği baskılanmışsa veya normal değerlerin alt sınırındaysa, bir "sıcak" düğümü dışlamak için bir tarama belirtilir.

yürütme taktikleri
Hastada yukarıda listelenen faktörlerden herhangi biri varsa, tiroid düğümlerinin çıkarılması belirtilirken, minimum cerrahi müdahale hacmi bir lob ve isthmusun çıkarılması olacaktır. FAB sonuçları malign bir sürecin varlığını doğrularsa, tiroidektomi yapılmalıdır. Hastalar iyi huylu düğümler FAB'ye göre, gözlemlenebilir ve ekzojen tiroksin ile baskılayıcı tedavi alabilir, tedaviye rağmen - düğümlerin boyutundaki artış devam ederse cerrahi endikedir.

tiroid kanseri

Tiroid maligniteleri arasında farklılaşmış kanserler (genellikle foliküler hücrelerden türetilir), medüller tiroid kanseri (MTC), farklılaşmamış veya anaplastik kanser, lenfoma, skuamöz hücreli karsinom, sarkom, teratom, plazmasitoma, paraganglioma ve tiroid bezine metastaz gibi diğer nadir tümörler bulunur. başka bir yerdeki kanser (melanom, meme kanseri, böbrek, akciğer veya baş ve boyundaki diğer organlar).

1. Farklılaşmış tiroid kanseri
Tiroid kanserinin farklılaşmış formları arasında papiller karsinom, foliküler varyant papiller karsinom, foliküler karsinom ve Hürthle hücreli tümör bulunur. Hürthle hücreli karsinom, bazı araştırmacılar tarafından foliküler karsinomun bir alt tipi olarak kabul edilir ve diğer bilim adamları tarafından foliküler kökenli hücrelerden benzersiz bir farklılaşmış neoplazi olarak kabul edilir.
Papiller karsinomun foliküler varyantının biyolojik özellikleri ve gerçek papiller karsinomun biyolojik özellikleri önemli ölçüde farklılık göstermez. Malign foliküler ve Hurthle hücreli tümörlerin tanısı, hücre içine invazyona dayanır. kan damarları, düğümün kapsülü, lenf düğümlerinde veya uzak metastazların varlığında. Kalıtsal medüller olmayan tiroid kanserlerinde, özellikle 2 veya daha fazla akraba etkilendiğinde, sporadik vakalara göre daha agresif bir hastalık seyri görülür.

Ameliyat
Gizli (minimum, yani.< 1 см) папиллярных карциномах отмечается прекрасный прогноз, и адекватным объемом оперативного вмешательства является удаление пораженной доли. У пациентов с тиреоидным раком высокого риска или с двусторонним поражением щитовидной железы предпочтительно проводить тотальную или предельно субтотальную резекцию щитовидной железы. По поводу объема оперативного вмешательства при дифференцированном раке щитовидной железы низкого риска ведутся многочисленные споры.
Total tiroidektominin savunucuları, bu hacmin aşağıdaki nedenlerle haklı olduğunu iddia etmektedir: (1) nüks veya metastazları tedavi etmek için RY tedavisini kullanmak mümkün olacaktır; (2) kan serumundaki tiroglobulin içeriğinin belirlenmesi, hastalığın tekrarlamasının hassas bir göstergesi olacaktır; (3) karşı lobda gizli kanser riski azalır ve nüks riski azalır; (4) farklılaşmamış kansere ilerleme riskinde %1'lik bir azalma; (5) tümör çapı 1.5 cm'den büyük olan hastaların sağkalımını iyileştirdi; ve son olarak (6) boyundaki merkezi lenf düğümlerinde metastaz olması durumunda yeniden ameliyat olma riski azalır. Öte yandan, tek lobun alınmasını tercih edenler şunları söylemektedir: (1) total tiroidektomi daha yüksek komplikasyon riski ile ilişkilidir ve lokal nükslerin %50'si ameliyatla tedavi edilebilir; (2) tiroid nüksü vakaların %5'inden azında meydana gelir; (3) çok merkezli tiroid hastalığı klinik olarak önemsizdir; (4) Lob rezeksiyonu yapılan düşük riskli tümörlü hastalar mükemmel bir prognoza sahiptir.
Geriye dönük bir çalışmadan elde edilen veriler, düşük riskli diferansiye tiroid kanserli hastalarda nüks olasılığının %10 olduğunu ve 10-20 yıl boyunca genel ölüm oranının yaklaşık %4 olduğunu göstermektedir. Bununla birlikte, hastalığın nüksetmesi olan hastaların %33-50'si tiroid kanserinden ölmektedir. Bu veriler aynı zamanda total veya marjinal subtotal tiroidektominin nüks riskinde azalma ve sağkalımda iyileşme ile sonuçlandığını düşündürmektedir. Nüks riskine ilişkin en önemli bilgiler ancak ameliyattan sonra elde edilebileceğinden, yazarlar tüm hastaların maksimum ameliyat miktarını gerçekleştirmesini tavsiye ederken, ameliyat sonrası komplikasyon oranının düşük olmasını sağlamaya çalışmaktadır (< 2%), т.е. не превышала частоту осложнений при меньших объемах хирургического лечения.
Ameliyattan önce, foliküler ve Hurthle hücreli adenomları karsinomlardan ayırt etmek genellikle imkansızdır. Ameliyat sırasında bariz bir malignite belirtisi (lenfadenopati veya ekstratiroidal invazyon) yoksa, bu tümörlerin %80'inden fazlası iyi huylu olduğundan genellikle tek bir lobun çıkarılması yapılır. Son patolojik bulgu kanseri doğrularsa, minimal tümör invazyonu olan hastalar dışında genellikle tiroidektomi önerilir.

Ameliyat sonrası tedavi
Mazzaferri ve Jhiang tarafından yürütülen uzun vadeli kohort çalışmaları, RIT'in ameliyat sonrası dönem düşük riskli tiroid kanserli hastalarda bile nüks riskini azaltır ve daha iyi sağkalıma yol açar. Bu nedenle, çoğu - ama hepsi değil - uzmanlar, gizli ve minimal invaziv kanserler hariç, tiroid neoplazisi olan tüm hastalara ameliyat sonrası RIT sağlar. Tiroksin preparatlarının alınması sadece tiroid hormonlarının değiştirilmesi için değil, aynı zamanda TSH içeriğinin baskılanması için de önemlidir (düşük nüks riski ile 0.1 µU/l'ye kadar, yüksek risk nüksetme) tiroid kanseri hücre büyümesinin stimülasyonunu dışlamak için.

2. Medüller tiroid kanseri
Bu tümörler, tiroid bezinin tüm malign neoplazmalarının yaklaşık %7'sini oluşturur, ancak tiroid kanserinden ölümler arasında yaklaşık %17'sini oluştururlar. Tümör, nöral krestten türetilen ve kalsitonin salgılayan tiroid bezinin parafoliküler C hücrelerinden oluşur. Medüller tiroid kanseri (MTC) daha sıklıkla sporadiktir (%75), ancak MEN PA, MEN PV sendromlarının bir parçası olabilir ve ayrıca çoklu endokrin neoplazilerle ilişkili olmayan ailesel olabilir. Kalıtsal durumlarda, tümörler genellikle iki taraflı ve çok merkezlidir (%90). Tanı anında MTC'li hastaların yaklaşık %50'sinde boyundaki merkezi veya lateral lenf düğümlerinde metastaz vardır. Medüller tiroid kanseri olan tüm hastalar feokromositoma, hiperparatiroidizm ve RET proto-onkogen mutasyonları için taranmalıdır.
Cerrahi tedavi açısından, tiroid bezinde ameliyattan önce, kan basıncında intraoperatif kritik bir artışı dışlamak için önce feokromositomanın çıkarılması gerekir. Bu hastalık için tercih edilen tedavi, tümör sıklıkla çok merkezli büyüme gösterdiği ve RIT'ye uygun olmadığı için total tiroidektomi ve bilateral santral lenfadenektomidir. Merkezi lenf düğümlerine metastazı olan ve primer tümörün boyutu 1,5 cm'den fazla olan hastalarda boyun lenf düğümlerinin tek taraflı lateral (lateral) diseksiyonu önerilir.

3. Farklılaşmamış (anaplastik) tiroid kanseri
Bu tümörler, tüm tiroid malignitelerinin yaklaşık %1'ini oluşturur ve en agresif olanlardır. Çoğu zaman, bu kanser türü, yaşamın 7. on yılındaki hastalarda bulunur. Lenf nodlarına metastaz erken başlar ve lokal tümör invazyonu nedeniyle larinks, vokal kordlar, rekürren laringeal sinir, özofagus ve büyük damarlar gibi yaygındır (%84). Hastaların yaklaşık %75'inde uzak metastazlar bulunur. Cerrahi tedavinin görevleri genellikle lokal kompresyon semptomlarının palyatif olarak ortadan kaldırılması ve bir trakeostomi uygulanması ile sınırlıdır. Az sayıda vakada uzak metastaz yokluğunda tiroid bezinin total veya aşırı subtotal rezeksiyonu yapılabilir. Genellikle radyasyon ve kemoterapi kursları önerirler.

4. Tiroid lenfoması ve metastazları
Tiroid lenfomalarının çoğu Hodgkin olmayan B hücreli lezyonlardır ve sıklıkla uzun süredir devam eden kronik lenfositik tiroiditi olan hastalarda gelişir. Ana tedavi yöntemleri kemoterapi ve radyasyon olup, trakea basısı semptomlarının ortadan kaldırılmasının gerekli olduğu durumlarda veya ana tedaviye yanıt vermeyen hastalarda tiroidektomi ve lenf nodu diseksiyonu yapılır. Böbrek, akciğer, meme ve melanom tümörleri bazen tiroid bezine metastaz yapar. Bazı hastalarda, etkilenen tiroidin çıkarılması sağkalımı iyileştirebilir.

5. Tiroid kanserinde lenf düğümlerinin tedavi taktikleri
Bazı çalışmalardan elde edilen veriler, bölgesel lenf düğümlerine metastazların papiller tiroid kanserli hastaların sağkalımını önemli ölçüde etkilemediğini göstermiştir. Ancak bu çalışmaların çoğu retrospektiftir. Diğer raporlar, hastalar aynı yaştayken ve lenf nodlarını veya invaziv tümör büyümesini etkilediğinde, nüks oranının daha yüksek olduğunu ve prognozun daha kötü olduğunu bildirmiştir. Bu raporlara göre, papiller ve foliküler tiroid kanserli hastalarda rutin profilaktik lenf nodu diseksiyonu endike değildir. Lenfadenektomi, daha ziyade, lenf düğümlerinin klinik olarak belirgin lezyonları veya yapılarında ultrasonografi ile tespit edilen bir değişiklik ile yapılmalıdır.
Merkezi lenf düğümlerinde bir lezyon varsa (karotis vasküler-karotis demetine göre medial olarak bulunur), tiroidektomi sırasında çıkarılırlar. Boynun lateral (II, III, IV ve V) üçgenlerinin genişlemiş veya anormal lenf düğümlerini çıkarmak için, iç juguler veni, sinirleri koruyarak tüm yağ ve lenfoid dokunun eksize edildiği modifiye bir radikal tek taraflı servikal lenfadenektomi yapılır. ve sternokleidomastoid kas. Düşük dereceli ve medüller tiroid kanserleri için profilaktik lenfadenektomi yapılması önerilir, çünkü bu vakalarda prognoz kötüdür ve RY yakalaması genellikle saptanmaz. 1.5 cm'den büyük medüller tiroid kanseri odağı ve merkezi servikal lenf düğümlerinin lezyonları ile önleyici modifiye radikal tek taraflı veya iki taraflı servikal lenfadenektomi yapılması önerilir. Medüller tiroid kanserinde kontralateral lenf nodları sıklıkla etkilenir. Tiroid kanserleri nadiren boyun lateral üçgenindeki lenf nodlarına I metastaz yaptığından, geleneksel radikal servikal lenfadenektomi yapılırken bunlar çıkarılmaz.

6. Tiroid kanseri relapsları ve metastazları
Total tiroidektomi ve radyoaktif iyot ablasyonu yapılan hastalarda kandaki tiroglobulin düzeyi genellikle belirlenmez. Antitiroid antikorların yokluğunda tiroglobulin içeriğinde > 2 ng/ml'lik bir artış, hastalığın tekrarlamasının veya kalıcılığının bir göstergesidir. Bu hastalar boyun ultrason muayenesinden geçirilmelidir, bilgisayarlı tomografi(CT) veya boynun manyetik rezonans görüntülemesi (MRI). Genel olarak, multinodüler hastalığı (nodüller > 1 cm çapında) olan hastalara cerrahi tiroidektomi ve ardından TSH'yi baskılamak için bir radyoaktif iyot ve tiroid hormonu baskılaması yapılması önerilir. Tiroid kanseri akciğerlere, kemiklere, karaciğere ve beyne metastaz yapabilir. Mikroskobik akciğer metastazları radyoaktif iyot ile tedavi edilirken makroskopik metastazlar cerrahi olarak çıkarılır. Radyoaktif iyotun tümör tarafından yakalanması azalır veya yoksa, hastalığın lokal invazyonu veya nüksü, ameliyat edilemeyen vakalarda ve kemik metastazları ile dış ışınlama yapılır.

Tiroidektomi yapmak

Krikoid kıkırdağın 1 cm altındaki doğal deri kıvrımı boyunca veya paralel olarak 4 veya 5 cm uzunluğunda bir kesi yapılır. Daha sonra cilt altı yağ tabakası ve platismada bir kesi yapılır ve üst deri flebi yukarı doğru ayrılır, pretiroid kaslar tiroid kıkırdağından sternum sapına kadar orta hat boyunca bölünür. Tiroid bezinin izolasyonu, piramidal lob ve paratrakeal lenf nodlarının görüntülenmesiyle başlar, ardından isthmus üzerindeki fasya açılır. Daha sonra trakea, isthmus'un hemen altında serbest bırakılır. Tirotimik bağlar ve alt tiroid damarları bağlanır ve kesilir. Her şeyden önce, en büyük veya şüpheli olan payı denetlerler. nodüler oluşumlar. Tiroid kanseri veya olası bir hemitiroidektomi için kanıt bulunmadığında, istmus diseke edilir. Açıkça, tiroid lobunun lateral yüzeyine komşu dokular ayrılır ve orta tiroid damarları bağlanır ve çaprazlanır. Superior laringeal sinirin dış dalının yaralanma riskini azaltmak için superior kutbun damarları ayrı ayrı bağlanır ve tiroid bezine yakın bir şekilde kesilir. Krikoid kıkırdak seviyesinde rekürren laringeal sinir ve superior paratiroid bezi izole edilir. Bu yapıldıktan sonra, Berry'nin bağı kesilir ve tiroid bezi trakeadan keskin bir şekilde ayrılır. Total tiroidektomide diğer tarafta benzer bir işlem tekrarlanır.
Tiroid cerrahisinin invazivliğini en aza indirmek için video yardımlı cerrahi ve aksiller insizyonlar yoluyla endoskopik tiroidektomi gibi başka yaklaşımlar önerilmiştir. Bu yöntemler mevcuttur, ancak geleneksel açık erişime göre açık avantajları kanıtlanmamıştır ve daha fazla araştırma gerektirmektedir.

Tiroidektomi komplikasyonları
Tiroid cerrahisinden sonra sık görülen komplikasyonlar kanama, yara enfeksiyonları ve keloid skar oluşumudur. Spesifik komplikasyonlar, tekrarlayan laringeal sinirin hasarını içerir (< 1%) или наружной ветви верхнего гортанного нерва, транзиторная гипокальциемия (1,6-50%), постоянная гипокальциемия (< 2% для тиреоидэктомии) и повреждение окружающих структур, таких как пищевод, крупные сосуды (сонная артерия, внутренняя яремная вена), шейный отдел симпатического ствола.

neredeyse herkes için onkolojik hastalıklar tekrarlayan bir seyir karakteristiktir ve sonrasında bile kötü huylu bir tümörün yeniden büyümesine yol açar. başarılı tedavi. Gerçek şu ki, onkolojiyi tedavi etmek için cerrahi ve terapötik yöntemler garanti etmez. Tam iyileşme hasta. Tiroid kanseri nüksü, ameliyattan sonra bile ortaya çıkabilir. karmaşık tedavi, hastanın düzenli muayeneler gerektirdiği bağlantılı olarak. Bir onkologla yapılacak konsültasyon, hastanın tiroid kanseri nüksü gibi bir durum hakkında daha fazla bilgi edinmesine yardımcı olacaktır: komplikasyonlar, insidans, prognoz, tedavi ve diğer yönler.

Patoloji Bilgileri

Tiroid kanseri, organın glandüler hücrelerinin malign bir neoplazmıdır. Hastalık, organın komşu loblarına yayılan ve sonraki aşamalarda metastaz yapan yoğun tümörlerin görünümü ile karakterizedir. Patoloji, servikal bölgenin iyonlaştırıcı radyasyonu da dahil olmak üzere hastanın vücudu üzerindeki belirli olumsuz etkilerden sonra daha sık tespit edilir. Tanı aşamasında, tiroid nodülleri gibi şartlı olarak iyi huylu hastalıkları malign bir süreçten ayırt etmek önemlidir.

Tiroid bezi, hücreleri kan dolaşımına hormon salgılayan bir endokrin organdır. Bezin hormonal işlevleri, hücre büyümesi ve enerji substratlarının kullanımı dahil olmak üzere vücutta metabolik süreçleri sağlamayı amaçlar. Tiroid bezi hastalıkları genellikle artan uyarılabilirlik, işin bozulması ile kendini gösterir. kardiyovasküler sistemin, kilo kaybı. Onkolojik patolojiler de benzer semptomlara neden olabilir.

Bilim adamları, tiroid bezinin malign tümörlerinin farklı histolojik formlarını bilirler. Malign hücrelerin morfolojisine bağlıdır klinik tablo hastalıklar ve onkolojik sürecin vücutta yayılma hızı. Yani, belirli türler tiroid neoplazmaları, uzak anatomik bölgelerde hızla ikincil tümörlerin büyümesine neden olabilir. Teşhis sırasında onkologlar, bir delinme kullanarak etkilenen bez dokusundan hücreler alır ve hastalığın histolojik tipini belirlemek için ortaya çıkan materyali inceler.

Tiroid kanserinin yaygın formları:

• Foliküler kanser, kanserin en yaygın şeklidir. Bu durumda hormon salgılayan organın foliküler hücreleri maligniteye uğrar. Hastalık en sık 35 ila 50 yaş arası hastalarda bulunur.
• Medüller karsinom, kalsitonin salgılayan tiroid bezi hücrelerinden gelişen kötü huylu bir tümördür. Gelişmiş seviye Bu hormonun kanda bulunması, hastalığın erken evresini gösterebilir.
• Papiller kanser aynı zamanda foliküler hücrelere verilen hasarla ilişkili yaygın bir neoplazm türüdür.
• Anaplastik kanser nadir görülen bir kanser türüdür. Bu, tedavisi zor olan son derece agresif bir malign süreçtir. En sık 60 yaşından büyük hastalarda tespit edilir.

Primer hastalığın geç teşhisi ve tedavi sonrası tiroid kanserinin tekrarlaması modern onkolojinin güncel sorunlarıdır. Gerçek şu ki, hastalığın erken evrelerine nadiren şiddetli semptomların ortaya çıkması eşlik eder, bu nedenle hastalar doktora görünmek için acele etmezler. Ek olarak, kronik tiroid patolojilerinden muzdarip hastalar, malign bir süreci gösteren spesifik değişiklikleri fark etmeyebilir. Bu sorunu çözmek için umut verici bir yöntem, asemptomatik patolojileri tespit etmeyi amaçlayan risk altındaki hastalar için tarama teşhisidir. Doktorlar, hastalığı zamanında tespit etmek ve tedaviye mümkün olduğunca erken başlamak için onkolojiye yatkınlığı olan kişilere düzenli muayeneler önermektedir.

nedenler

Tiroid kanserleri, diğer birçok malign tümör türü kadar iyi çalışılmamıştır. Onkologlar bugüne kadar hastalarda hastalığa yatkınlık oluşturan risk faktörlerinin sadece bir kısmını biliyorlar. Bu dahili ve harici olumsuz etkiler genetik ve bireysel tarih ile ilişkilidir. Risk faktörlerinin tespiti, zamanında önlem alınmasına yardımcı olur.

Primer tümör ve tiroid kanseri nüksü farklı şekillerde gelişir. Başlangıçta, organın glandüler dokusunda değiştirilmiş morfolojiye sahip hücreler ortaya çıkar. Yavaş yavaş, bu tür hücreler kendi kendini düzenleme yeteneklerini kaybeder ve komşu dokulara yayılan bir tümör süreci oluşur. Kötü huylu doku hızla büyür ve hacmi artar. Antitümör bağışıklık mekanizmaları, böyle bir tehdit karşısında genellikle güçsüzdür.

Bilinen Risk Faktörleri:

• Cinsiyet kimliği. Tekrarlayan tiroid kanseri kadınlarda daha sık teşhis edilir.
• Hastanın yaşı. Tiroid tümörlerinin en yaygın formları genellikle 35 ila 50 yaşları arasında oluşur. Gençler nispeten nadiren hastalanır.
• Servikal bölgenin radyasyona maruz kalması nedeniyle radyoterapi başka bir organın kanseri hakkında. Radyasyon hücrelerde moleküler değişikliklere neden olarak malign hücrelerin oluşumuna neden olur.
• kalıtsal sendromlar. Endokrin tümörlerde malign tümörlerin ortaya çıkması ile karakterize edilen çoklu endokrin neoplazi tip 2, tiroid kanserinin nedeni olabilir.
• Hastanın yakın akrabalarında meydana gelen tiroid kanseri sonrası nüks. Pozitif bir aile öyküsü yaygın bir risk faktörüdür.

Klinik muayene sırasında risk faktörlerinin belirlenmesi, hastayı düzenli tarama muayenelerinden geçirmeye teşvik etmelidir. Tiroid bezinin onkolojik hastalıkları pratik olarak önlemeye uygun değildir, bu nedenle patolojik süreci zamanında tespit etmek önemlidir.

aşamalar

Tüm onkolojik hastalıkların ilerleyici seyri, tümörde kademeli bir artışa ve malign hücrelerin vücutta yayılmasına yatkındır. Patolojik odak büyüdükçe prognoz da kötüleşir. özellikle tehlikeli geç aşamalar anormal hücreler lenfatik sisteme girdiğinde.

Aşamaların özellikleri:

• İlk aşama. 2 cm'ye kadar tiroid neoplazmı Yakındaki lenf düğümlerinde anormal hücrelerin olmaması.
• İkinci sahne. Tümörün boyutu 4 cm'ye ulaşabilir Bu aşamadaki çoğu tiroid kanseri türü diğer dokulara yayılmaz, ancak anoplastik bir neoplazm bu aşamada zaten metastaz oluşturabilir.
• Üçüncü sahne. Tümörün servikal bölge organlarında ve uzak lenf düğümlerinde aktif büyümesi.
• Dördüncü aşama. Kemiklerde, omurgada ve iç organlarda metastazların görünümü.

Tiroid kanseri benzer şekilde tekrarlayabilir, ancak yeniden büyüme genellikle çok daha hızlıdır.

Belirtiler ve işaretler

Nüksün semptomatik belirtileri genellikle birincil hastalıktan farklı değildir. Erken evrelerde, tümörün küçük boyutu ve komplikasyon olmaması nedeniyle ciddi semptomlar nadiren ortaya çıkar. Kötü huylu doku büyüdükçe, hasta spesifik bozukluklar geliştirir.

Sık görülen semptomlar:

• Ses değişikliği.
• Boynun ön bölgesinde rahatsızlık.
• Yutma bozukluğu.
• Tiroid kıkırdağında büyüme ve boyunda ağırlık hissi.
• boyun büyütme Lenf düğümleri.

Nadir durumlarda, tiroid bezinin tümörü, organın işlevlerinde önemli bir bozukluğa neden olur.

Tanı ve tedavi yöntemleri

Hastalığın spesifik semptomları ortaya çıkarsa, bir onkoloğa danışmanız gerekir. Randevu sırasında doktor hastaya şikayetleri soracak, onkolojiye yatkınlığı tespit etmek için anamnestik verileri inceleyecek ve fizik muayene yapacak. Bazı kanser belirtileri daha genel bir muayene aşamasında tespit edilir. Teşhis verilerini netleştirmek ve tümör tipini belirlemek için enstrümantal ve laboratuvar muayeneleri reçete edilir.

Teşhis prosedürleri:

• Tiroid hormonları ve genel göstergeler için kan testi.
• Delinme ile bir parça tiroid dokusunun çıkarılması. Elde edilen materyal, histolojik tümör tipini netleştirmek için laboratuvarda bir mikroskop kullanılarak incelenir. Biyopsi sonuçları tanı ve tedavi için çok önemlidir.
• Çeşitli tarama yöntemleri: X-ışını, bilgisayarlı, manyetik rezonans veya pozitron emisyon tomografisi. CT, MRI ve PET, tiroid kanseri ve metastazlarının tekrarını tespit etmeye yardımcı olur.
• Servikal bölgenin ultrason muayenesi - yüksek frekanslı ses dalgaları kullanılarak tiroid bezinin görselleştirilmesi.
• Risk faktörlerini tespit etmek için genetik testler.

Tedavi yöntemleri:

• Tiroid bezinin kısmen veya tamamen çıkarılması.
• Etkilenen servikal lenf düğümlerinin çıkarılması.
• Organın malign dokusunun büyümesini baskılayan hormonal tedavi.
• Tümörün boyutunu küçültmek ve daha fazla büyümesini önlemek için lokal radyasyon tedavisi.
• Antikanser ilaçların tanıtımı (kemoterapi ve hedefe yönelik tedavi).
• Ağrı kesicilerin verilmesi de dahil olmak üzere palyatif bakım.

Doktorlar bir tümörü ne kadar erken tespit ederse, o kadar çok etkili yöntemler tedavi mümkün olacaktır. Aşama 1-2'deki tedavinin prognozu şartlı olarak uygundur, ancak nüks riski yüksek olabilir.

Tiroid kanseri iyileşirse hastalık nüks eder mi etmez mi? Hastalığın nasıl tanımlanacağını ve doktorların organın tekrarlanan onkolojisi için hangi yöntemleri kullandığını bilmek de aynı derecede önemlidir.

Tiroid kanseri en yaygın hastalıklardan biridir ve son zamanlarda gençler arasında patolojinin büyümesi gözlenmiştir. Çoğu zaman, tekrarlayan tiroid kanseri tespit edilir, nüks eder ve ameliyattan sonra bile hastalığın gelişimi mümkündür.

Ne yazık ki, tiroid nüksü, kanser tekrarlanan tip, o kadar sık ​​​​görülür ki, tedavinin etkinliği için kriterlerden biri haline gelmiştir. Foliküler ve papiller oluşumların özellikle tekrarlamaya eğilimli olduğu, yaklaşık olarak her üç tümörde bir olduğu, ayrıca çoğu durumda tedaviden sonraki ilk yılda tekrarlayan patolojinin tespit edildiği kaydedilmiştir. Nüksün en yaygın nedeni, tedavi sırasında tüm malign neoplazmın eksize edilememesidir. cerrahi operasyon, çünkü neredeyse her zaman az miktarda kanser hücresi kalır.

Onkoloji tedavisi gören hastalar birkaç yıldır dispanserde kayıtlıdır ve nüks durumunda ömür boyu gözlem yapılır. Bu nedenle, patolojinin tanımlanması zor değildir - en ufak bir nüks şüphesinde, ultrason, biyopsi ve sitoloji gibi yöntemleri içeren bir muayene için bir kişi gönderilir. Malign sürecin ne kadar ileri gittiğini belirlemek için manyetik rezonans görüntüleme yapılır, muayene programı mutlaka bir kulak burun boğaz uzmanı ile istişareyi içerir, çünkü tümör nazofarenksteki gırtlak, bağlar ve sinir liflerine yayılabilir.

Nüksü tespit etmek için sintigrafi kullanılır, iyot-131'in eklenmesiyle bir radyoizotop tarama yöntemi - bu aynı zamanda metastaz yapmış alanların tespit edilmesine de yardımcı olur.

Nüks buna göre tedavi edilir bireysel program, şunlara dayanmaktadır: anatomik özellikler insan yapısı, muayene sonuçları, onkoloji prevalansı, diğer organlarda metastaz varlığı.

Nüksün tedavisi, tümöre ek olarak, metastazlardan etkilenen yakındaki lenf düğümleri ve nörovasküler demetlerin de eksize edildiği cerrahi müdahale gerektirir. Bu durumda, damar dokusu ve sinir liflerinin lezyonlarının tespiti, hasta genel anestezi altındayken doğrudan operasyon sırasında gerçekleştirilir.

Tümörü çıkarma ihtiyacının açık olmasına rağmen, operasyonun hacmi gibi bir kriter hakkında anlaşmazlıklar var - bezi tamamen çıkarmak gerekli mi yoksa değil mi? Bazı doktorlar bezin eksize edilmesi ve ardından hastanın yaşamı boyunca hormon replasman tedavisine bağlı kalması konusunda ısrar ediyor. Bir bezin yokluğunda olası metastazlarla başa çıkmanın çok daha kolay olduğu gerçeğiyle bakış açılarını haklı çıkarırlar, ayrıca daha fazla nüks riskini önemli ölçüde azaltırlar. Diğer araştırmacılar ve doktorlar, tekrarlama riski genellikle abartıldığından ve maksimum miktarda glandüler doku kurtarılabileceğinden tam bir eksizyona gerek olmadığına inanmaktadır.

Bununla birlikte, pratikte, doktorlar çoğu zaman organın tamamen çıkarılmasına ve ardından radyoaktif iyot ile tedaviye başvururlar, bu da nüks sayısını azaltır. Tekrarlayan bir kanser formunun cerrahi tedavisinin lezyonlar gibi komplikasyonlara yol açabileceğini belirtmekte fayda var. paratiroid bezleri ve tekrarlayan sinirler.

Tiroid kanserinin tekrarlama belirtileri şunları içerir: nefes darlığı, öksürük, nedensiz hırıltı, kötü huylu oluşumun lokalizasyonu alanında ağrı, ses tellerinin felcine kadar ses kaybı, yutma güçlüğü.

Bu belirtiler ortaya çıktığında hasta işlenmiş tiroid kanseri, yakın organlara metastaz yapma riski oldukça yüksek olduğu için yeniden muayene edilmeli ve tedaviyi geciktirmemelidir.

Cerrahi tedavi ve radyoaktif iyot tedavisinden sonra bile papiller kanserin tekrarlama riski her zaman vardır. Böyle bir kanser nüksü, ilk hastalıktan birkaç yıl veya hatta birkaç on yıl sonra olabilir. Neyse ki, papiller kanserin tekrarlaması tedavi edilebilir (sırasıyla erken teşhis ile).

Aşama 1 ve 2 olan hastalar, papiller kanser için ilk tedaviden sonra vakaların %85'inde tam remisyona ulaşır. Evre 1 kanserli hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı %80, evre 2 kanserli hastalarda ise %55'tir. Evre 3 ve 4 papiller kanserli hastalarda 5 yıllık sağkalım oranı sırasıyla %15 ve %35'tir.

Bildiğiniz gibi, papiller tiroid kanserinin tedavisi, tüm bezin veya çoğunun cerrahi olarak çıkarılmasını ve ardından kanser hücrelerini tamamen yok etmek için radyoaktif iyot tedavisini içerir.

Papiller tiroid kanseri nüksü en sık boyundaki lenf düğümlerinde meydana gelir, çünkü servikal lenf düğümleri tiroid bezine bölgeseldir. Ek olarak, papiller tiroid kanseri, vücudun kemikler veya akciğerler gibi diğer bölgelerinde tekrarlayabilir.

Papiller kanserin tekrarını önlemek ve teşhis etmek için erken aşama, doktor ameliyattan sonra kontrol çalışmalarını reçete eder. Bu kontrol, bir endokrinolog veya cerrah ile ilk 2 yıl boyunca altı ayda bir ve daha sonra yılda bir konsültasyonlardan oluşur. Bu durumda boyuna ultrason yapılır ve tümör belirteçleri incelenir. Bu belirteçler erken bir aşamada tespit edilirse, kanserin nüksünü iyileştirme şansı yüksektir.

Papiller tiroid kanseri tedavisi

Günümüzde papiller tiroid kanseri tedavisinde cerrahi tedavi ile ilgili tartışmalar mevcuttur.

Uzmanların bir kısmı, tümör tiroid bezinin lobunun küçük bir alanını kaplarsa, o zaman tüm tiroid bezini cerrahi olarak çıkarmaya gerek olmadığı konusunda ısrar ediyor, ancak sadece etkilenen lobu ve isthmus'u çıkarmak yeterli. Bu taktiği, tümörlerin küçük boy vakaların% 88'inde kanser hücrelerinin karşı lobda tespit edilmesine rağmen nadiren tekrarlar (vakaların% 5-20'sinde).

Ayrıca total tiroidektomi ile yüksek hipoparatiroidizm riskini ve ameliyat sırasında tekrarlayan sinirde sık hasar olduğunu gösterirler. Total tiroidektomi takipçileri, deneyimli cerrahlarda hipoparatiroidizm ve tekrarlayan sinir yaralanması gibi komplikasyonların insidansının %2 gibi çok düşük bir seviyede kaldığını gösteren çalışmalara işaret etmektedir.

Ayrıca total tiroidektomi sonrası radyoaktif iyot tedavisi uygulanan hastalarda tümör 1.5 cm'den büyükse nüks oranının çok daha düşük olduğunu belirtmektedirler. radyoaktif iyot yakalar.

Yukarıdakilere dayanarak bir plan çizilebilir: daha önce radyasyona maruz kalmamış genç hastalarda (20-40 yaş) 1 cm'den küçük, dokulardan iyi ayrılmış, net kenarları olan papiller tiroid kanseri , hemitiroidektomi (yarım bezlerin eksizyonu) ve isthmus eksizyonu ile tedavi edilebilir. Diğer durumlarda total tiroidektomi ve genişlemiş servikal lenf nodlarının çıkarılması yapılır. Ameliyatın hacmi damarlara, sinirlere ve kapsüle invazyondan da etkilenir.

Ameliyat sonrası radyoaktif iyot kullanımı

Tiroid hücreleri, radyoaktif iyot dahil olmak üzere iyodu absorbe edebilmeleri bakımından türlerinde benzersizdir.

İyot, tiroid hormonlarının sentezi için gereklidir. Bu gerçek radyoaktif iyot tedavisinde kullanılır. Tiroid bezi radyoaktif iyotu emer ve olduğu gibi radyasyonla kendini ışınlar. Sonuç olarak, cerrahın gözünden kaçan tüm tiroid hücreleri yok edilir. Tipik olarak, bu tür bir tedavi için iyot-131 kullanılır.

Bir kez daha, papiller kanserin her türünün radyoaktif iyot tedavisi gerektirdiğini, ancak yalnızca düğümün yeterince büyük olduğu ve tümörün mikroskobik olarak agresif büyümesi olan yaşlı hastalarda gerekli olduğunu not ediyoruz. Ancak gerçekte, böyle bir terapiye yaklaşım çok bireyseldir. Bu terapinin avantajı, yan etkiler klasik kemoterapi ve radyoterapinin karakteristik özelliğidir.

Kandan iyot alımının artması yüksek seviye TSH (tiroid uyarıcı hormon), bu nedenle bu tür bir tedavi süresince hasta, radyoaktif iyot tedavisinin başlamasından en az 1-2 hafta önce tiroid hormon replasman tedavisini bırakmalıdır. Tipik olarak, ameliyattan sonra 6 hafta boyunca radyoaktif iyot verilir ve gerekirse kurs 6 ayda bir tekrarlanabilir.

Diferansiye tiroid kanseri olan ayakta tedavi gören bir hasta grubunun analizi, bu kadar büyük bir hasta grubunda bile sağlık Merkezi Petersburg'da, bu lokalizasyondaki tümörler için cerrahinin kapsamı konusunda fikir birliği yoktur.

Yapılan cerrahi müdahalelerin aralığı çok geniştir - tümör enükleasyonundan tiroid bezinin ekstirpasyonuna ve ön kas grubu ve deri altı dokusunun eksizyonu ile bilateral profilaktik lenfadenektomiye kadar (V. I. Kolesov'a göre tiroid bezinin uzun süreli ekstirpasyonu).

Herhangi bir hastalığı ve özellikle habis neoplazmaları tedavi etmek için belirli bir yöntemi değerlendirmek için tek objektif yöntem, uzun vadeli sonuçlardır. Aynı zamanda, kötü huylu tümörlerin çoğunluğu için, diferansiye tiroid karsinomları ile ilgili olarak hastaların sağkalımı dikkate alınırsa önem sadece yaşam beklentisini değil, aynı zamanda nüks ve tümör metastazlarının sıklığını da kazanır.

Diferansiye tiroid kanserinin cerrahi tedavisi sorununun bir başka yönü de şudur. Çoğu zaman, tiroid kanseri ameliyattan önce teşhis edilmez. Cerrah, iyi huylu bir hastalık (guatr veya adenom) olduğundan emin olarak ekonomik bir operasyon gerçekleştirir. Ameliyat sırasında acil bir histolojik inceleme her zaman yapılmaz ve sadece 8-10 gün sonra hastanın tiroid karsinomu olduğu ortaya çıkar. O zamana kadar, hasta genellikle hastaneden taburcu edilir. Böyle bir durumda, birkaç çok zor soru ortaya çıkar:

Hastanın tekrar ameliyat edilip edilmeyeceği;

Yeniden müdahale için en uygun zaman nedir;

Ne kadar tekrar operasyon yapılmalıdır.

Bu tür sorular, uzman bir onkolojik kurumda poliklinik randevusunda bir doktor tarafından sürekli olarak karşı karşıya kalmaktadır. Hastalar ameliyattan 2-3 hafta sonra olgunlaşmamış bir yara izi ile bazen de yara izinde infiltrat ile konsültasyona gelirler. Böyle bir durumda, ikinci bir operasyona karar vermek ve bunu reddetmek de aynı derecede zordur. Bu konudaki literatür verileri çelişkilidir. Bunun temel nedeni, tiroid kanserinde neyin radikal bir müdahale olarak kabul edildiğine dair tek bir bakış açısının olmamasıdır. Hiç şüphe yok ki tiroid tümörlerinde tümör enükleasyonu ve parsiyel lob rezeksiyonu yapılmamalıdır ve böyle bir operasyon büyük bir taktik hatadır. Peki ya payı alınan hasta ne olacak? Tekrarlanan cerrahi müdahale ihtiyacı hasta tarafından her zaman çok acı verici bir şekilde algılanır, ancak asıl şey bu değildir. Tiroid bezinde tekrarlanan operasyonlar, ciddi postoperatif komplikasyonların gelişmesi için tehlikelidir.

Yeniden müdahalenin optimal zamanlaması sorusu daha az önemli değildir. Erken yeniden müdahaleleri destekleyenler, ilk operasyonun hacim açısından yeterince radikal olmadığı gerçeğini belirledikten hemen sonra ikinci bir operasyon yapılmasını önermektedir. İkinci bir operasyon konusuna ilk operasyondan 3-4 ay sonra karar verilmemesi gereken başka bir bakış açısı daha var. MNIOI'nin kapsamlı deneyimini özetlemek. P.A. Herzen, V.I. Chissov ve diğerleri. bulunmadığı sonucuna varmıştır. klinik işaretler nüks, yeniden müdahale için acele edilmemelidir ve bu gibi durumlarda gözlem önerilir.

Bu yazarlara göre ikinci ameliyat sırasında hastaların sadece %61.6'sında ilk müdahaleden sonra kalan tiroid dokusunda kanser saptandı. Tekrarlanan operasyonlar net belirtilere sahip olmalıdır - tercihen sitolojik olarak doğrulanmış nüks belirtileri. Ultrason kalan tiroid dokusunda bir düğüm tespit ederse, o düğümün TAB'sine ihtiyaç duyulur.

Ve son olarak, üçüncü soru, tekrarlanan işlemin hacmi ile ilgilidir. Burada kesin bir cevap olamaz, çünkü yeniden operasyonun miktarı ilk müdahalenin doğasına bağlıdır. İlke önemlidir: bu gibi durumlarda her zaman tiroid bezinin yok edilmesi için çaba sarf etmek gerekli midir, yoksa kişi kendini daha ekonomik bir müdahale ile sınırlandırabilir mi?

Diferansiye tiroid kanserli 525 hastadan Prof. N. N. Petrova, 164'te (% 31.2) operasyon hastalığın nüksetmesinden kaynaklandı. Böylece diferansiye tiroid kanserli hastaların 1/3'ü hastalığın nüksetmesi nedeniyle hastaneye kaldırıldı. Bu hastaların büyük çoğunluğunda (%85.4) tümör papiller yapıdaydı ve hastaların %14.6'sında foliküler karsinom vardı. Genel olarak papiller ve foliküler kanserli hasta grubunda tümör nüksü nedeniyle başvuranların oranı yaklaşık olarak aynıydı (sırasıyla %30 ve %33).

Hastaların yaklaşık 1/2'si (%46) ilk ameliyattan sonraki bir yıl içinde, ilk müdahaleden sonraki ilk 3 yıl içinde hastaların %68'i hastaneye yatırıldı. Diferansiye tiroid karsinomlarının yavaş büyüme hızı göz önüne alındığında, bu kadar erken bir zamanda yeniden ameliyat edilen hastalarda, gerçek bir tümör nüksetmesinden değil, radikal olmayan bir ilk müdahalenin sonuçlarından bahsettiğimiz iddia edilebilir.

Papiller ve foliküler tiroid kanserli hastalarda nüks belirtilerinin saptanma zamanlaması aynıysa, her iki grupta da nüksün doğası farklıydı. Papiller kanserli hastaların %85'inde ikinci operasyon bölgesel metastazların çıkarılmasını içeriyordu ve hastaların %62'sinde sadece lenfadenektomi yapıldı. Foliküler kanserli hastaların büyük çoğunluğunda, yeniden ameliyat primer tümörün nüksü ile ilişkilendirildi. Bu oranın ilk cerrahi müdahale sonrası daha sonraki bir tarihte başvuran hastalarda da korunduğuna dikkat edilmelidir. Papiller tiroid kanserli hastalarda, ilk ameliyattan sonraki uzun dönemde (2 ila 19 yıl) tekrarlanan müdahaleler, vakaların %84'ünde bölgesel metastazların çıkarılmasını içeriyordu.

Bu nedenle, farklılaşmış tiroid karsinomlarının büyüme ve metastaz özellikleri, hastalığın nüksünün sıklığını ve doğasını önemli ölçüde etkiler.

Gözlemlerimizin bir analizi, papiller tiroid kanserinde, ilk ameliyatın süresinden bağımsız olarak vakaların büyük çoğunluğunda tekrarlanan müdahale ihtiyacının, hastalığın gerçek bir nüksü ile değil, bir defekt ile ilişkili olduğunu göstermektedir. ilk operasyon. Hatalar esas olarak bölgesel metastazlarla ilgili olarak yapılır. İkincisi genellikle ameliyattan önce teşhis edilmez ve bölgesel metastaz alanları uygun şekilde revize edilmediğinden ameliyat sırasında tespit edilmez. Doğal olarak şu soru ortaya çıkabilir: Belki de bu hastalarda, ilk operasyon sırasında bölgesel lenf düğümleri genişlememişti ve profilaktik lenfadenektomiye ihtiyaçları vardı? Bu soruya olumsuz cevap verebiliriz. İlk operasyondan sonraki bir yıl içinde radikal servikal lenfadenektomiye ihtiyaç duyan tüm hastalarda, ilk müdahale sırasında zaten palpe edilebilen bölgesel metastazlar vardı. Bu, anamnestik verilerle kanıtlanır (kural olarak, hastalar boyunda genişlemiş düğümlerin varlığından haberdardır). Ayrıca,

papiller karsinomların büyüme hızı, birkaç ay içinde ele gelen metastatik düğümlerin ortaya çıkma olasılığını dışlar. Diferansiye tiroid kanseri ile ilgili hatalı bir taktiğe bir örnek aşağıdaki gözlem olabilir.

Hasta 3., 29 yaşında, sağ boyun yan yüzeyinde tümör şikayeti ile Ocak 1979'da Onkoloji Araştırma Enstitüsü'ne başvurdu. Guatr teşhisi konduğunda 1976'dan beri hasta. 4 Mart 1977'de bölge dispanserlerinden birinde ameliyat edildi. Sağ lobdaki düğümün üretilen enükleasyonu ve tiroid bezinin sol lobunun rezeksiyonu. Histolojik sonuç: papiller adenokarsinom. Ameliyattan sonra, bir dizi radyasyon tedavisi (telegammaterapi) uygulandı, boynun sağ yarısında 41 Gy alındı. Radyasyon tedavisinin sonunda, hastanın kendisi sağda, sternokleidomastoid kasın altında, alt üçte bir boyunda bir düğüm fark etti. Aralık 1977'den Nisan 1978'e kadar 4 kür kemoterapi (diiodbenzotef, toplam doz 13.5) aldı. Nisan 1978'de, boynun sağ yarısında (40 Gy) ikinci telegamma tedavisi uygulandı.

Haziran 1977'de hasta, grup II'nin geçersizliği olarak kabul edildi. Tedaviden sonra vücut ağırlığı keskin bir şekilde arttı, amenore gelişti.

Kabul üzerine, durum tatmin edici, obezite (boy - 163 cm, vücut ağırlığı - 92 kg). Boynun ön yüzeyinde güçlendirilmiş postoperatif yara izi. Tiroid bezinin sağ lobu aşikar değil, sol lob yumuşak, düğümsüz. Sağda, sternokleidomastoid kasın önünde, üst üçte birlik kısımda 2x1 cm'lik yoğun bir düz düğüm vardır, alt üçte birlik kısımda kasın altında 4x5 cm'lik bir yoğun düğüm kümesi vardır. Sol lob keskin bir şekilde deforme olmuştur. Lenf düğümleri ilacı biriktirmez.

01/25/79 - operasyon: tiroid bezinin revizyonu, sağ lob ve istmusun çıkarılması, sağda Crile ameliyatı. Revizyon aşağıdakileri ortaya çıkardı: sağ lob küçük, üst kutupta yaklaşık 1 cm çapında yoğun bir düğüm var. Çoğu sol lob yok, sadece üst kutup bölgesinde bir doku parçası var.

Histolojik sonuç: lenf düğümlerine metastazlı papiller-foliküler kanser.

Bu nedenle ilk ameliyatta hastaya tiroid bezinin sol lobunun rezeksiyonu, meta-

sağdaki statik düğüm; tiroid bezinin uygun revizyonu ve bölgesel metastaz alanı yapılmadı. Bir sonraki aşamada, hata, herhangi bir endikasyon olmadan iki kür radyasyon tedavisi ve tekrarlanan kemoterapi kürleri yapmaktı. Hastada diferansiye tiroid kanseri vardı. Bu tümörler radyasyon ve kemoterapiye duyarlı değildir. Bu nedenle, bu hastada yeniden ameliyat ihtiyacı, açıkça radikal olmayan bir ilk müdahaleden kaynaklanmıştır.

Papiller tiroid kanseri metastazları için kısmi lenfadenektomi sonrası bölgesel nükslerin nedenlerinin analizi, ana hatanın sadece genişlemiş, açıkça metastaz yapmış lenf düğümlerinin çıkarılması olduğunu göstermektedir. Genellikle herhangi bir bölgesel lenf düğümü grubudur, çoğu zaman - alt juguler lenf düğümleri. İç juguler ven boyunca lenf düğümleri ile doku çıkarırken, çıkarılan bloğun üst sınırı her zaman ortak karotid arterin çatallanma seviyesine ve sonuç olarak etkilenen üst juguler lenf düğümleri grubuna ulaşmaz. oldukça sık metastazlar tarafından kaldırılmaz. Bölgesel nüks gelişimine en sık neden olan başka bir metastaz grubu, paratrakeal ve (daha az sıklıkla) retrosternal lenf düğümlerindeki metastazlardır. Paratrakeal metastazlar genellikle klinik olarak hiçbir şekilde kendini göstermez ve operasyon sırasında paratrakeal bölge revize edilmezse tanı konulamaz. Aynı hataya retrosternal metastazlar için izin verilir.

Tiroid bezinin kendisinde yapılan ameliyat hacmine gelince, tümörün nüksetmesine yol açan en yaygın hata, lobun kısmi rezeksiyonu veya tümör düğümünün enükleasyonudur. Bu gibi durumlarda tekrar ameliyat kaçınılmazdır.

Hastaların %20'sinde reoperasyon nedeni implantasyon tümör metastazlarıydı. yumuşak dokular boyun. Bu tür metastaz genellikle birincil tümörün tekrarlaması olarak kabul edilir. Bununla birlikte, bu gibi durumlarda tümör düğümleri, kalınlıkta veya pretrakeal kaslar arasında bulunur. deri altı doku ön kısım boyun yakın ameliyat sonrası yara izi, ancak her zaman çıkarılan tiroid bezinin yatağının dışında. İmplantasyon metastazlarının gelişmesinin nedeni, ilk operasyon sırasında, tümörün bütünlüğünün ihlal edilmesine, ezilmesine ve operasyon alanında saçılmasına neden olan teknik hatalardır. Çoğu zaman, tümöre verilen hasar, bezin etkilenen lobunun mobilizasyonu sırasında dikişiyle ilişkilidir. Diğer en yaygın teknik hata, yetersiz erişimdir. Dar, derin bir yarada küçük bir kesi ile, tümör mobilizasyonuna kaçınılmaz olarak travma eşlik eder. Hem birincil tümörde hem de bölgesel metastazlarda hasar mümkündür.

Tiroid kanserinin implantasyon metastazlarının her zaman çoklu olduğu, operasyon alanına dağıldığı ve sıklıkla tekrarlayan (çoklu) cerrahi müdahalelerin nedeni olduğu unutulmamalıdır. Beş yıldır gözlemlediğimiz hastalardan biri papiller kanser implantasyon metastazı nedeniyle üç kez ameliyat edildi. İmplantasyon metastazlarının lokalizasyonu ve yayılmasının bariz nedenlerden dolayı herhangi bir düzenlilikten yoksun olduğu vurgulanmalıdır. Bu nedenle, yeni bir nüksetmeyi garanti edecek operasyonun optimal kapsamını hayal etmek imkansızdır. Bu, farklılaşmış tiroid kanserinin implantasyon metastazları için tekrarlanan müdahalelere olan ihtiyacı açıklar.

Bu tür metastazların önlenmesi, yalnızca ilk operasyonun dikkatli bir şekilde yürütülmesi olabilir.

Tekrarlayan tiroid kanserli hastaların muayenesinin belirli özellikleri vardır. Her şeyden önce, hastanın durumunu, nüksün niteliğini ve kapsamını değerlendirerek ve operasyonu planlayarak doktor, ilk müdahalenin kapsamı hakkında net bir fikre sahip olmalıdır. Bu bağlamda, tiroid bezindeki cerrahi müdahalelerin tanımı (terminolojisi) ile ilgili soru ortaya çıkmaktadır. Ne yazık ki, bu kavramlar birleşik değildir ve "tiroid rezeksiyonu" gibi bir terim, operasyonun gerçek boyutu hakkında çok az şey söyler. Mart 1987'de Leiden'deki Uluslararası Sempozyum'da tiroid bezi üzerindeki cerrahi müdahalelerin adlarının birleştirilmesi konusunun tartışıldığına dikkat edilmelidir. Aşağıdaki isimler kabul edildi:

Total lobektomi (tiroid bezinin yarısının alınması);

Total tiroidektomi (tüm bezin çıkarılması);

Neredeyse total lobektomi ve neredeyse total tiroidektomi (1-2 gr doku bırakarak bir lobun veya tüm bezin çıkarılması);

Subtotal lobektomi ve subtotal tiroidektomi (bezin lobunun büyük bir bölümünün çıkarılması, bir parmak ucuna eşit bir doku parçası bırakılması).

Önerilen sınıflandırma, özellikle "neredeyse total" ve "subtotal" lobektomi veya tiroidektomi gibi kavramlarla ilgili olarak başarılı olarak kabul edilemez. Her şeyi hesaba katmak muhtemelen zor. olası seçenekler cerrahi müdahaleler. Ayrıca ülkemizde kabul edilen tiroid ameliyatlarının isimleri tanıdıktır ve değiştirilmemelidir. Bize öyle geliyor ki, durumdan çıkış yolu yeni terimlerin tanıtımında değil. Sadece kısmi bir rezeksiyon (bir lob veya bezin) olduğu durumlarda gereklidir, operasyon adına neyin çıkarıldığı ve bezin hangi kısmının kaldığı açıktır.

Daha önce gerçekleştirilen operasyonun hacmine ilişkin nesnel veriler, karar vermede yardımcı olabilir. önemli konu- bir hastada bir tümörün nüksetmesi veya kalan tiroid dokusunun telafi edici hiperplazisi.

Ultrason da bu sorunu çözmek için kullanılır. Operasyonun kapsamı hakkında gerekli bilgileri elde etmek mümkün değilse, tiroid bezinin radyonüklid taraması belirtilir. Bu çalışma, işleyen tiroid dokusunun hacmi hakkında bir fikir vermektedir.

Tiroid kanseri nüks belirtilerine yönelik tedavi taktiklerini belirlemek için tümörün morfolojik yapısını bilmek gerekir. Bu konudaki mevcut bilgiler yetersizse ve çıkarılan tümörün mikropreparasyonlarının revize edilmesi mümkün değilse, tekrarlayan düğümden ponksiyon biyopsisi gereklidir. Tekrarlayan tiroid kanseri olan bir hasta, glottisin (glottis hareketliliği) ve subglottik boşluğun durumunu değerlendirmek için bir kulak burun boğaz uzmanı tarafından muayene edilmelidir. İlgili rekürren sinirin parezi nedeniyle vokal kord mobilitesinin veya hareketsizliğinin kısıtlanması, anestezist tarafından dikkate alınmalıdır, çünkü glottisin daralması ve yer değiştirmesi ve bu nedenle entübasyon sırasında zorluklar mümkündür ve cerrah, yapması gereken özellikle ameliyattan sonra akut solunum bozukluklarını önlemek için kalan tekrarlayan siniri koruyun.

Tiroid kanseri nüksü olan bir hastanın röntgen muayenesinin yapılması önemlidir. İlk olarak, geleneksel bir röntgen göğüs, çünkü akciğerlerde tümör metastazlarının varlığı tedavi planını temelden değiştirir. Anatomik konumu nedeniyle, tekrarlayan tiroid tümörleri genellikle trakea duvarı ve sıklıkla yemek borusu ile yakından ilişkilidir. Bu bağlamda, trakea tomografisi ve yemek borusunun floroskopisi gereklidir. Servikal ve üst torasik trakeanın tomografisi, ikincisinin durumunu (sapma, lümenin daralması, konturların netliği) değerlendirmeyi mümkün kılar ve ayrıca tümörün alt kutbunun seviyesini (kısmen retrosternal yerleşimli) gösterebilir. ) veya mediastinal metastazların varlığı. Yemek borusunun kontrastı, tümörün duvarı ile bağlantısını gösterebilir (yemek borusu deviasyonu). Trakea ve özofagus sürecine klinik ve radyolojik tutulum belirtileri varlığında, trakeoskopi ve özofagoskopi endikedir.

Diferansiye tiroid kanseri nüksünün tedavisi, hastalığın gerçek nüksetmesi olan hastalara ve ayrıca radikal olarak ameliyat edilmemiş daha büyük bir hasta grubuna ilişkin terapötik taktiklerin seçimini içerir. Bu son hasta grubuyla ilgili olarak, en zoru yeniden müdahalenin zaman ve hacminin seçimidir.

İkinci operasyonun yürütme süresi ile ilgili olarak, aşağıdaki taktiklere bağlıyız. İlk operasyonda sadece primer tümör çıkarılmışsa ve bölgesel metastazlar çıkarılmamışsa veya sadece bölgesel metastazlar çıkarılmışsa ve primer tümör çıkarılmamışsa, mümkün olan en kısa sürede tekrar cerrahi müdahale yapılmalıdır. Bu gibi durumlarda ikinci ameliyat için zaman seçerken hastanın durumu ve ameliyat sonrası yaranın durumu bize rehberlik eder. İkinci bir cerrahi müdahale yapmak için ön koşul, yarada enfeksiyon olmaması olmalıdır. Kural olarak, bu gibi durumlarda, ilkinden 3-4 hafta sonra ikinci bir operasyon yapılır.

Klinik nüks belirtilerinin yokluğunda, radikal olmayan müdahaleden sonra yeniden ameliyat konusuna 1-2 aydan daha erken olmamak üzere karar verilmelidir. Yarada (ödem, sızma) belirgin inflamatuar fenomenlerin varlığında, inflamatuar süreç tamamen azalıncaya kadar tekrarlanan müdahalenin ertelenmesi tavsiye edilir. Bu koşullar altında bir işlemin gerçekleştirilmesi aşağıdaki nedenlerden dolayı çok tehlikelidir:

Ödem ve infiltrasyon revizyonu zorlaştırır ve kalan tiroid dokusunun objektif olarak değerlendirilmesini imkansız hale getirir;

Enfekte bir yarada paratrakeal bölgenin ve üst anterior mediastenin revizyon ihtiyacı ciddi postoperatif komplikasyonlara yol açabilir. bulaşıcı komplikasyonlar pürülan mediastinite kadar. Bunun tehlikesi özellikle çocuklarda büyüktür.

Kuşkusuz, en tartışmalı ve zor konulardan biri, diferansiye tiroid kanseri nüksleri için optimal cerrahi müdahale hacminin seçimidir. Elbette standart, evrensel bir çözüm olamaz. Operasyon kapsamının seçimi öncelikle ilk müdahale sırasında ne yapıldığına bağlıdır. Aşağıdaki taktiklere bağlıyız.

İlk ameliyatta tümörün enükleasyonu veya lobun rezeksiyonu yapıldıysa ve çıkarılmayan bu lobun kalıntılarında nüks meydana geldiyse ve revizyon sırasında diğer lobda herhangi bir hasar belirtisi yoksa ve bölgesel bir lezyon yoksa etkilenmemiş lob tarafındaki metastazlar, o zaman kendimizi etkilenen lobu, isthmus'u (belirgin bir isthmus ile) ve diğer lobun medial kısmını (subtotal rezeksiyon) çıkarmakla sınırlayabiliriz.

Tiroid bezinin revizyonu sırasında her iki lobda da değişiklikler bulunursa veya etkilenmeyen lob tarafında bölgesel metastazlar varsa veya uzak metastazlar varsa ve radyoaktif iyot tedavisi bekleniyorsa, tiroid bezinin ekstirpasyonu belirtilir.

Primer tümör tarafında bölgesel metastazların varlığında, primer tümörün nüks belirtilerinin yokluğunda radikal lenfadenektomi sınırlanabilir.

İlk ameliyatta sadece bölgesel metastazlar alınmışsa ve lobun dışına taşmayan sınırlı bir tümör düğümü varsa ve diğer lobda ve karşı taraftaki bölgesel metastazlarda değişiklik yoksa genç hastalarda etkilenen lob ve istmus çıkarılır (hemitiroidektomi) ve yaşlılarda, özellikle erkeklerde tiroid bezinin subtotal rezeksiyonu tercih edilir.

Tiroid kanseri nüksünün klinik belirtilerinin varlığında, her şeyden önce, olasılığı büyük ölçüde trakea, özofagus ve nörovasküler demetin elemanlarının ne ölçüde bağlı olduğuna bağlı olan radikal cerrahinin fizibilitesi sorusu ortaya çıkar. boyun, tümör sürecinde yer alır.

Tiroid kanseri nüksü ameliyatlarında, bezin tüm bölümlerinin uygun bir şekilde revize edilmesini sağlayan iyi erişim çok önemlidir. Bunu yapmak için, eski postoperatif skar eksizyonu ile her iki sternokleidomastoid kasın yan kenarlarına ulaşan geniş bir yaka kesisi yapılır. Deri flebi, deri altı kas ile birlikte yukarı doğru, tiroid kıkırdağının üst kenarı seviyesine kadar ayrılır. Lenfadenektomi yapılması gerekiyorsa, cilt insizyonu ilgili sternokleidomastoid kasın dış kenarı boyunca mastoid sürece uzatılır.

Tekrarlayan müdahale sırasında tiroid bezinin izolasyonu, özellikle ilk operasyon sırasında pretrakeal kasların cilt insizyonu ile aynı seviyede kesişmesi durumunda belirgin olan sikatrisyel yapışıklıklar nedeniyle zor olabilir. Bu gibi durumlarda, cilt yarası genellikle alttaki kaslara, ikincisi ise bez dokusuna sabitlenir. Skar dokusu, tümör büyümesini kas içine taklit edebilir ve oryantasyonu zorlaştırabilir. Böyle bir durumda tiroid bezine sağlam kaslar ile yaklaşılmalı, görünen skar dokusunun üstünden ve altından kesilmesi ve tiroid bezine sabitlenen kas segmenti ile birlikte çıkarılması gerekir.

Tiroid bezinin kısmi rezeksiyonu yapılırken, tekrarlayan sinirlere ve paratiroid bezlerine zarar vermemek için, bez dokusu genellikle posterolateral bölümünde (arka plaka) veya kutuplardan birinin bölgesinde, daha sık olarak bırakılır. üstteki. Bu bağlamda, tekrarlayan tümör, kural olarak, trakeanın ön yüzeyine göre çok yanal ve arkada bulunur. Böyle bir tümör, trakea ve yemek borusunun duvarı ile yakından bağlantılıdır.

Diferansiye tiroid kanseri nükslerinde, tümörün çok nadiren trakea duvarına doğru büyüdüğü ve hatta belirgin yapışıklıkların bile genellikle keskin bir şekilde bölünebileceği belirtilmelidir. Bu gibi durumlarda, tiroid bezini sağlıklı dokulardan harekete geçirmeye başlamanız önerilir - değişmeyen lobu veya isthmus'u izole edin, onları mobilize edin veya çaprazlayın, trakeanın ön yüzeyine yaklaşın ve ancak o zaman tümörü trakeadan ayırın. Posterolateral yüzeyinden tümör mobilizasyonunu başlatmaya yönelik sürekli çabalar, özofagus duvarında veya trakeanın membranöz yüzeyinde hasara yol açabilir. Bu komplikasyonu iki kez gördük. Trakea duvarındaki defekt sütüre edildi.

eğer röntgen muayenesi Ameliyat sırasında tümör ile yemek borusu duvarı arasında bir bağlantı tespit edilirse veya böyle bir bağlantı bulunursa, trakeal entübasyondan hemen sonra veya ameliyat sırasında yemek borusuna kalın bir prob yerleştirilmelidir. Prob sayesinde yemek borusu net bir şekilde şekillendirilir, bu da tümörden ayrılmasını sağlar ve kazara hasar olasılığını önler. Aynı zamanda tümör yemek borusunun duvarına doğru büyürse, mukoza zarına zarar vermeden kas tabakasını çıkarmak gerekir. 5 hastada tiroid kanseri nüksü nedeniyle yapılan operasyonlarda kas tabakasının bir kısmını rezeke etmek zorunda kaldık. Bunların 2'sinde, daha sonra rezeksiyon bölgesinde disfaji belirtisi olmayan bir divertikül oluştu.

Sadece tiroid bezinin tekrarlayan bir tümörü değil, aynı zamanda bölgesel metastazları da yemek borusu duvarı ile ilişkili olabilir. Baş hafifçe geriye atılmış ve sağlıklı tarafa çevrilmiş hasta pozisyonunda servikal lenfadenektomi yapılırken, özellikle önemli metastatik düğümlerle belirgin olan normal anatomik ilişkilerin bozulduğuna dikkat edilmelidir. Bu durumda yemek borusu biraz dışa ve öne doğru yer değiştirir ve nefes borusuna neredeyse paralel uzanır. Metastazlarla önemli bir paratrakeal lenf düğümleri lezyonu ile, ikincisi trakeoözofageal olukta bulunur ve genellikle yemek borusunun duvarı ile yakından ilişkilidir. Bu bağlamda, gerçek bir hasar riski vardır.

Tiroid kanseri nüksü ameliyatı ile tekrarlayan sinirlere ve paratiroid bezlerine zarar verme riski önemli ölçüde artar. Primer tiroid tümörünün relapsları ile, tekrarlayan sinir, tümör düğümünün arka yüzeyine lehimlenebilir ve skarlar arasında zayıf bir şekilde ayırt edilir. Böyle bir durumda, tümörün alt kutbunun distalindeki siniri izole etmek, geçici bir ligatür veya kauçuk tutucuya almak ve ardından tüm uzunluğu boyunca yavaş yavaş tümörden çıkarmak mümkündür. Bu teknik, tümörün çimlenmediği durumlarda siniri izole etmeyi mümkün kılar.

Servikal lenfadenektomi yapılırken tekrarlayan sinirin hasar görmesi de mümkündür. Alt paratrakeal metastatik düğümlerde metastazlar söz konusu olduğunda, ikincisi genellikle sinir gövdesine çok yakındır. Metastaz içermeyen bir bölgede bir siniri seçip bir dokunuşa alarak, kural olarak, onu bir metastatik düğümler yığınından oldukça kolay bir şekilde ayırmak mümkündür. Bu gibi durumlarda siniri kurtarmaya çalışmadan kesmek için acele etmemek gerekir.

Nüksün kaynağı tiroid bezinin üst kutbu olduğunda, tümör düğümü gırtlak kasları ve hatta kıkırdağı ile yakından ilişkili olabilir. Bu gibi durumlarda, tümör izole edildiğinde, superior laringeal sinire zarar verme ve bunun sonucunda epiglot parezi riski vardır. Bu komplikasyonu 4 hastada gözlemledik. Epiglot parezi, yutma eyleminin ihlaline yol açar, özellikle yaşlı hastalarda aspirasyon pnömonisi tehlikesi vardır. Böyle bir komplikasyondan kaçınmak için, önceden hemostatik kelepçeler uygulanmadan gırtlak kaslarını tümör düğümüne daha yakın küçük porsiyonlarda geçmek gerekir. Benzer bir durumda, gırtlak kaslarına kadar büyüyen büyük bir tekrarlayan tümör düğümünü harekete geçirirken, bir zamanlar farenks duvarına zarar verdik. Arıza görülmedi. Ameliyattan 2 hafta sonra kendiliğinden kapanan bir faringeal fistül oluştu. Hasta yemek borusu sondasına sokulmadı ve bu nedenle operasyon sırasında faringeal duvardaki hasar fark edilmedi.

Tiroid kanseri nüks operasyonları sırasında, bir trakeostomi (trakea duvarında bir kusurun varlığı, tekrarlayan sinirlerin bilateral parezi) uygulanması gerekebilir. Bir trakeostomi, elbette, boyunda büyük bir yara varsa çok tehlikeli olan bir enfeksiyon kaynağıdır. Tiroid bezinin ekstirpasyonundan sonra yara iyileşmesinin anahtarının ve özellikle deri fleplerinin geniş bir şekilde ayrılmasının eşlik ettiği servikal lenfadenektominin, ikincisinin yaranın dibine iyi bir şekilde yapışması olduğu bilinmektedir. Bu pozisyon ancak vakumlu drenaj yardımı ile elde edilebilir. Eğer trakeostomi uygulanması gerekiyorsa cerrahi kesi üstünden cilt flebinde ek bir kesi ile trakeotomi kanülü sokulursa böyle bir durumda yarada sıkılığın sağlanması mümkündür. Ek kesi, trakeotomi kanülünün boyutuna uymalı ve trakeadaki açıklığın tam karşısında olmalıdır. Bu basit teknik, trakeostominin bakımını kolaylaştırır ve yaranın enfeksiyonunu güvenilir bir şekilde önler.

Tiroid kanserinin bölgesel metastazları (bölgesel nüks) için tekrarlanan cerrahi müdahaleler, özellikle boynun alt üçte birinde belirgin olan nörovasküler demet alanındaki sikatrisyel yapışıklıklar nedeniyle genellikle zordur. Sikatrisyel yapışıklıklar nedeniyle, metastatik düğümler iç juguler ven duvarı ile yakından ilişkili olabilir, bu da ven duvarına zarar vermeden onları izole etmeyi zorlaştırır. Kural olarak, ortak karotid arterin gövdesinin izolasyonu büyük zorluklar yaratmaz. Bu durum, bölgesel metastazları çıkarmak için tekrarlanan girişimlerden sonra bile cerrahi müdahaleyi önermeyi mümkün kılar. Daha önce 5 ameliyat geçirmiş bir hastayı ameliyat ettik ve Crile'ın Onkoloji Araştırma Enstitüsü'nde yapılan ameliyatı 6. oldu ve komplikasyonsuz geçti.

Daha önceki lenfadenektomi girişimlerinden sonra Crile ameliyatı yapılırken, daha önce belirtildiği gibi özellikle büyük teknik zorluklar iç juguler venin distal segmentini bağlarken ortaya çıkabilir. Bu gibi durumlarda, operasyonun bu aşamasında ısrar etmemek ve retrograd olarak çıkarılacak doku bloğunu yukarıdan, mastoid süreçten izole etmeye başlamak veya lateral üçgenin dokusunu harekete geçirmek, lateral ve medial kenarları vurgulamak faydalıdır. Bloğun ardından tüm yumuşak doku bloğunu yukarı çekmek ve yara izinin altındaki en distal kısmında damar duvarını harekete geçirmek mümkündür. Nörovasküler demetin elemanlarını yara izi olmadan sağlam dokularda izole etmeye başlamak temel olarak önemlidir. Bu durumda öncelikle ortak karotid arterin tümörden tamamen ayrılabildiğinden emin olmalısınız.