Kao rezultat proučavanja ovog poglavlja, student treba da:

znam

• najčešći psihopatološki sindromi u akutnim i hronične bolesti srce, jetra, bubrezi, pluća, gastrointestinalni trakt i endokrini sistem;
• mentalni poremećaji kod cerebralne ateroskleroze i hipertenzije;

biti u mogućnosti

• identificirati psihopatološke simptome karakteristične za somatogene psihoze općenito, te specifične simptome karakteristične za pojedinačne somatske bolesti;
• koristiti rezultate somatskog pregleda i laboratorijske podatke za dijagnozu;

vlastiti

• način vođenja kliničkog razgovora u radu sa pacijentima, pribavljanje anamnestičkih podataka o životu, a posebno o prošlim i sadašnjim somatskim bolestima i psihičkim reakcijama pacijenta kada se pojave;
• psihodijagnostičke metode za procjenu stava pacijenta prema trenutnoj bolesti, njegovog raspoloženja, stanja gnostičkih procesa.

Od kraja 19. vijeka pojavili su se opisi mentalnih poremećaja čija je pojava povezana sa somatskim oboljenjima, kako akutnim tako i kroničnim (W. Griesinger, S. S. Korsakov, E. Kraepelin). Takve psihoze postale su poznate kao somatogeni. Istovremeno, K. Bonhoeffer je smatrao da je sposobnost mozga da odgovori na djelovanje različitih vanjskih opasnosti ograničena, stoga postoji općenito, single type mentalni odgovor - "egzogeni tip reakcija", sveden na nekoliko psihopatoloških sindroma. Prema drugom gledištu, pored opšteg tipa egzogenog odgovora, postoje psihopatološki sindromi specifični za određene somatske poremećaje i varijante njihovog toka u vremenu (A. V. Snezhnevsky, V. A. Gilyarovskiy, K. Conrad, E. K. Krasnushkin) . Osim toga, naglašena je i uloga mentalnog odgovora osobe na prisustvo teškog somatskog poremećaja (R. A. Luria, E. A. Shevalev, V. N. Myasishchev).

Uz tešku patologiju aktivnosti unutarnjih organa kod ljudi zbog metaboličkih poremećaja, kronične intoksikacije, mijenja se aktivnost neurona mozga, pa su mogući mentalni poremećaji.

uobičajeno, većina karakteristični psihopatološki sindromi kod bolesti unutrašnjih organa su: astenični sindrom, emocionalni poremećaji, deluzioni sindromi, sindromi poremećene svijesti, poremećaji ponašanja psihopatske prirode.

Astenični sindrom manifestuje se u velikom umoru čak i uz neznatne intelektualne i fizičke napore, u iscrpljenosti dobrovoljne pažnje, u funkcionalnom oštećenju pamćenja. Pacijenti imaju oštar pad produktivnosti u aktivnostima. Pojavljuju se simptomi slični neurozi: emocionalna labilnost, razdražljivost, plačljivost, netolerancija na jake podražaje (oštri zvukovi, jako svjetlo), poremećaji spavanja u vidu otežanog uspavljivanja, površnog, anksioznog sna.

Emocionalni poremećaji pretežno se manifestuje kao depresija, integrišući se sa astenijom u asteno-depresivni sindrom. Na početku psihičkih poremećaja somatogenog porijekla, depresija podsjeća na neurotičnu depresiju, ali sa pogoršanjem somatske patologije dolazi do promjene depresije: pojavljuju se mrzovoljnost, prevrtljivost, izbirljivost prema drugima i epizode disforije. Kod djece i adolescenata depresija obično nije dugotrajna, praćena razdražljivošću, negativizmom, kršenjem bolničkog režima; u involucionom periodu života jasnije se očituje anksiozna priroda depresije. Uz značajno pogoršanje somatskih poremećaja, sa kritičnim uslovima anksioznost, strah može iznenada naglo porasti ili se može pojaviti samozadovoljno euforično stanje s iznenadnim epizodama razdražljivosti.

Delusional Syndromes obično se kod somatski bolesnih ljudi kombiniraju s depresijom i astenijom. Depresivno-deluzivni simptomi najčešće sadrže zablude odnosa, oštećenja, često nihilistički delirijum do Kotardovog nihilističkog delirijuma sa izjavama pacijenata o uništenju i nestanku njihovih unutrašnjih organa, o pretvaranju u mrtve osobe itd. Ponekad su zablude praćene i senzopatije.

Od sindromi poremećene svesti najčešće pacijenti imaju stupor, kratkotrajna oniroidna stanja. Sasvim tipične za pacijente su treperenje bistrine svijesti u vidu astenične konfuzije i prijelaza iz jednog tipa poremećaja svijesti u drugi.

Psihopatske manifestacije somatogenog uslovljavanja Očituje se u obliku rastuće sebičnosti osobe, u opreznom, pa čak i sumnjičavom stavu prema drugima, sklonosti preuveličavanju ozbiljnosti svog somatskog stanja, želji da privuče pažnju na sebe elementima ponašanja.

Bolesti pojedinih sistema i organa osobe mogu se odraziti i na neke karakteristike psihičkih poremećaja.

At bolesti gastrointestinalnog trakta(gastritis, kolitis, čir na želucu i duodenumu), mogu se pojaviti simptomi slični neurozi i psihonatonu. Bolesnici postaju hiroviti, razdražljivi, izražavaju hipohondrijske tegobe. Sve se to promatra u pozadini asteno-depresivnog sindroma. Mogu se javiti slušne pseudohalucinacije i senestopatije. Psihopatološki simptomi se češće povezuju na vrijeme s pogoršanjem somatske bolesti, ali ne nužno. Trajanje mentalnih poremećaja doseže nekoliko sedmica; kada se somatska patologija izliječi, obično prestaju.

At bolesti jetrečesto se opaža depresija, poremećaji spavanja, dinamičnost pacijenta i s akutno zatajenje jetre mogu postojati poremećaji svijesti tipa delirija ili kome.

otkazivanja bubregačesto praćeno pritužbama na glavobolju, loše raspoloženje, visok umor. Sa povećanjem dekompenzacije funkcije bubrega javljaju se poremećaji svijesti u obliku delirija, sumraka i kome.

Kod pacijenata bronhijalna astma razdražljivost, afektivna eksplozivnost, depresivno-deluzioni sindrom sa idejama odnosa, poseban značaj, ko slušne halucinacije. Takve psihotične slike mogu trajati i do nekoliko sedmica, ali postoje i kratkotrajni psihički poremećaji sa izraženim strahom i poremećaji svijesti u trajanju od nekoliko sati ili dana.

Različiti psihijatrijski poremećaji su bolesti srca i kardiovaskularnog sistema. Dakle, kod srčanih bolesti sa napadima angine, emocionalne nestabilnosti pacijenata, astenije, povećana anksioznost, poremećaji spavanja sa čestim iznenadnim buđenjima i neugodnim uznemirujućim snovima. U pozadini distimičnih stanja, pacijenti često imaju afektivne reakcije na druge, kardiofobične manifestacije.

U očekivanju infarkta miokarda iu njegovom akutnom periodu, kod pacijenata sa i bez angine pektoris obično se javlja anksioznost, strah od smrti i hiperestezija. Pacijenti su izuzetno razdražljivi, nemirni u pokretu ili, obrnuto, tihi, neaktivni, leže u krevetu, boje se pomjeriti. Može doći do omamljenosti različite dubine (od blagog stupora do kome). U akutnom periodu infarkta miokarda, posebno nestankom angine pektoris, anksiozno depresivno stanje može biti zamijenjeno euforijom, u kojoj pacijenti, uprkos protestima, više ne percipiraju adekvatno svoje somatsko stanje. medicinsko osoblje imaju tendenciju da napuste jedinicu intenzivne nege, uklone elektrode sa kardiografa i izjasne da žele da odu kući, jer se osećaju odlično. Poslije akutni periodčesto se opaža infarkt miokarda depresivna pozadina raspoloženja sa izraženom astenijom, sa strahom od drugog srčanog udara, sa tužnim iskustvom kraja života i samoubilačkim mislima, posebno kod starijih pacijenata. Često pacijenti postaju hipohondrični, plaše se bilo čega fizička aktivnost i proširenje ograničenja bolničkog režima. U budućnosti, hipohondrične i fobične manifestacije mogu postati prilično uporne.

Kod pacijenata sa teških srčanih mana s teškim dekompenzacijama srčane aktivnosti primjećuju se stanja oštrog izraženog straha, distimije, anksioznosti ili, obrnuto, euforije.

At hipertenzija mentalni poremećaji se mogu manifestovati u različitim fazama svog toka. U ranim fazama često se javljaju neuroze i psihopatske manifestacije mentalnih poremećaja: razdražljiva slabost, opća anksioznost, iscrpljenost, znaci somato-vegetativnih disfunkcija, poremećaji spavanja i česte glavobolje. Smanjuje se brzina memorisanja trenutnih informacija i količina kratkoročne memorije. Javljaju se senestopatije, hipohondrija, strah od progresije hipertenzivnih manifestacija i smrti. Uznemirujuća sumnjičavost, razdražljivost, hirovitost rastu. U periodu izraženih znakova hipertenzije, organske promjene u žilama mozga sve više dovode do znakova encefalopatije. U isto vrijeme, glavobolje postaju gotovo stalne, stalna razdražljivost se pretvara u česte afekte ljutnje na druge. Defekti memorije se pogoršavaju. Egocentričnost i konflikti rastu. Sužava se opseg interesovanja, smanjuje se inicijativa i aktivnost, usporava se tempo intelektualnih operacija. Međutim, profesionalne sposobnosti i osnovni lični kvaliteti osobe, uprkos slabljenju intelektualnih podataka, uglavnom ostaju bez grubih promjena. Postupno, s porastom hipertenzivnih kriza, pacijenti mogu doživjeti periode akutnih psihotičnih stanja s anksiozno-depresivnim manifestacijama, pogoršanih u večernjim satima, s pojavom zabludnih ideja stava, posebnog značaja i progona. Na pozadini hipertenzivna kriza poremećaji svijesti se javljaju u obliku stupora, stanja sumraka, a ponekad i sindroma delirija. Na kasna faza U toku hipertenzije postepeno se razvija demencija, često lakunarne prirode, kada su pojedini aspekti intelekta, znanja i veština potpuno očuvani, dok drugi pokazuju izraženu insuficijenciju, a možda i totalnu demencija sa grubim smanjenjem sposobnosti pamćenja, pažnja, mentalne operacije i reprodukcija prošlih znanja i vještina.

Nakon teške moždani udari demenciju mogu pratiti grubi poremećaji pamćenja do Korsakovljevog sindroma, gubitak stečenih vještina, aeroagnostički poremećaji i apato-abulične manifestacije.

Mentalni poremećaji u endokrinih bolesti imaju oba znaka zajednička za sve, a povezana sa poremećajima pojedinih endokrinih žlijezda.

Od uobičajenih mentalnih poremećaja kod endokrinopatija može se izdvojiti "endokrini psihosindrom" (M. Bleuler (M. Bleuler)) - povećanje ili smanjenje intenziteta utjecaja na ponašanje pacijentovih instinkata i nagona, intelektualni nedostatak , posebno s urođenom patologijom endokrinog sistema, prisustvom astenijskog sindroma i afektivnih poremećaja.

At disfunkcija prednje hipofize(Simmondsova bolest) kod pacijenata vodeći je apato-Abulichssky sindrom sa fizičkom neaktivnošću, astenija, plačljivost. Možda pojava netrajnih epizoda halucinantno-deluzivnog karaktera.

At hiperfunkcije štitne žlijezde kod pacijenata je izražena plačljivost, brza promjena raspoloženja, smanjenje radne sposobnosti uz iscrpljenost pažnje, nervozu, razdražljivost i hiperesteziju. Često postoji depresija sa hipohondrijom, anksioznost, mnogo rjeđe apatija, ravnodušnost prema onome što se dešava.

At hipotireoza pacijenti su pospani, letargični, neinicijativi, umorni, s naglim usporavanjem mentalnih procesa i slabljenjem pamćenja. Kod kongenitalne insuficijencije štitne žlijezde (miksedem) razvija se teški stupanj mentalne nerazvijenosti u obliku kretenizma.

At insuficijencija pankreasa u obliku dijabetes kod pacijenata na asteničnoj pozadini uočava se visok umor, letargija, smanjeno raspoloženje i emocionalna nestabilnost. Dugi tok bolesti sa čestim hipoglikemijama može dovesti do encefalopatije sa intelektualno-mnestičkom insuficijencijom. Možda pojava kratkotrajnih psihotičnih stanja s poremećajima svijesti deliričnog, amentalnog tipa ili s iluzorno-halucinatornom konfuzijom, afektivnom napetošću. Javljaju se epileptiformni napadi i sumračni poremećaji svijesti.

U slučajevima hronične insuficijencija funkcija kore nadbubrežne žlijezde, praćen prekomjernom pigmentacijom kože i sluzokože (Addisonova bolest, "brončana bolest"), pacijenti često imaju stanje hronični umor, letargija, pospanost, poteškoće s koncentracijom, gubitak pamćenja. Često prevladava apatija ili loše raspoloženje, ili se javlja nemotivisana anksioznost, anksioznost, sumnja i ogorčenost. Mogu se javiti kratkotrajna psihotična stanja sa anksiozno-deluzivnim i anksiozno-depresivnim simptomima, sa vrstom taktilne protozoalne halucinoze (osjećaj raznih insekata i malih crva kako puze pod kožu). Halucinoza je češća kod starijih pacijenata.

Kontrolna pitanja i zadaci

• 1. Koji su karakteristični psihopatološki simptomi u početnom periodu somatogenih psihoza?
• 2. Opišite perceptivne poremećaje kod somatogenih psihoza.
• 3. Navedite poremećaje mišljenja karakteristične za somatogene psihoze.
• 4. Navedite sindrome emocionalnih poremećaja kod somatogenih psihoza.
• 5. Navedite psihopatološke sindrome kod hipertenzije.
• 6. Navedite psihopatološke sindrome kod cerebralne ateroskleroze.
• 7. Navedite psihičke poremećaje kod bolesti štitne žlijezde.
• 8. Navedite mentalne poremećaje kod bolesti pankreasa.
• 9. Šta su psihički poremećaji kod infarkta miokarda?

Mentalni poremećaji kod somatskih bolesti i endokrinopatija (sa endokrinim poremećajima) su raznoliki po svojim kliničkim manifestacijama - od blagih asteničnih stanja do teških psihoza i demencije.
Mentalni poremećaji u somatskim bolestima

Somatogene psihoze se razvijaju u različitim fazama toka somatske bolesti. U patogenezi somatske psihoze važan je niz faktora, uključujući težinu i karakteristike toka određene bolesti. Veliki značaj pridaje se hipoksiji, hipersenzibilizaciji,

239 Poglavlje 18

distone i vegetativne promjene na pozadini „promijenjenog tla“ (razni patogeni faktori prenijeti u prošlosti, a posebno kraniocerebralne traume, intoksikacije itd.).
Napredak u liječenju somatskih bolesti i somatogenih psihoza doveo je do smanjenja pojave izraženih akutnih psihotičnih oblika i porasta dugotrajnih tromih oblika. Označene promjene kliničke karakteristike bolesti (patomorfoze) ispoljavale su se i u tome što je broj slučajeva mentalnih poremećaja kod somatskih bolesti smanjen za 2,5 puta, au sudsko-psihijatrijskoj praksi slučajeva ispitivanja. mentalno stanje kod somatskih bolesti su rijetke. Istovremeno je došlo do promjene u kvantitativnom odnosu oblika toka ovih bolesti. Smanjen je udio pojedinačnih somatogenih psihoza (npr. amnestična stanja) i mentalnih poremećaja koji ne dostižu stepen psihoze.
Stereotip razvoja psihopatoloških simptoma kod somatogenih psihoza karakterizira nastanak asteničkih poremećaja, a zatim zamjena simptoma psihotičnim manifestacijama i endoformnim "prijelaznim" sindromima. Ishod psihoze je oporavak ili razvoj psihoorganskog sindroma.
Somatske bolesti, kod kojih se najčešće javljaju psihički poremećaji, uključuju bolesti srca, jetre, bubrega, upalu pluća, peptički ulkus, rjeđe - pernicioznu anemiju, alimentarnu distrofiju, beriberi, kao i postoperativne i postporođajne psihoze.
Kod kroničnih somatskih bolesti pronalaze se znakovi patologije ličnosti, u akutnom i subakutnom periodu mentalne promjene su ograničene na manifestacije reakcije ličnosti sa svojim inherentnim karakteristikama.
Jedan od glavnih psihopatoloških kompleksa simptoma koji se uočavaju kod različitih somatskih bolesti je astenični sindrom. Ovaj sindrom karakterizira jaka slabost, umor, razdražljivost i prisustvo teških autonomnih poremećaja. U nekim slučajevima uz astenični sindrom pridružuju se fobični, hipohondrijski, apatični, histerični i drugi poremećaji. Ponekad fooični sindrom dolazi do izražaja. Strah svojstven bolesnoj osobi,

240 Odjeljak III. Odvojeni oblici mentalnih bolesti

postaje uporan, bolan, razvija se anksioznost za zdravlje, budućnost, posebno prije hirurške operacije, složene instrumentalne studije. Često se kod pacijenata razvijaju kardio- ili karcinofobični sindromi. Postoji stanje euforije nakon anestezije, uz hipoksiju kod pacijenata sa kardiopulmonalnom patologijom. Euforiju karakterizira neadekvatno povišeno raspoloženje, nervoza, nedostatak produktivnosti mentalne aktivnosti i smanjenje kritičnih sposobnosti pacijenta.
Vodeći sindrom kod somatogenih psihoza je omamljenost (često deliričnog, amentalnog i rjeđe sumračnog tipa). Ove psihoze se razvijaju iznenada, akutno, bez prekursora na pozadini prethodnih asteničnih, neuroznih, afektivnih poremećaja. Akutne psihoze obično traju 2-3 dana, zamjenjuju se asteničnim stanjem. Uz nepovoljni tok somatske bolesti, mogu potrajati dugotrajno s kliničkom slikom depresivnih, halucinatorno-paranoidnih sindroma, apatičnog stupora.
Depresivni, depresivno-paranoidni sindromi, ponekad u kombinaciji sa halucinatornim (obično taktilnim halucinacijama), uočavaju se kod teških plućnih oboljenja, kanceroznih lezija i drugih bolesti unutrašnjih organa koje imaju hronični tok i dovode do iscrpljenosti.
Nakon pretrpljenih somatogenih psihoza može se formirati psihoorganski sindrom. Međutim, manifestacije ovog kompleksa simptoma s vremenom se izglađuju. Klinička slika psihoorganskog sindroma izražena je intelektualnim poremećajima različitog intenziteta, smanjenjem kritičkog stava prema svom stanju, afektivnom labilnosti. Sa izraženim stepenom ovog stanja javlja se spontanost, ravnodušnost prema sopstvenoj ličnosti i okruženju, značajni mnestičko-intelektualni poremećaji.
Među pacijentima sa srčanom patologijom, najčešći mentalni poremećaji se javljaju kod pacijenata sa infarktom miokarda.
Duševni poremećaji općenito su jedna od najčešćih manifestacija kod pacijenata sa infarktom miokarda, otežavaju tok bolesti (I. P. Lapin, N. A. Akalova, 1997; A. L. Syrkin, 1998; S. Sjtisbury, 1996, itd.), sve češće smrti i invaliditeta (U. Herlitz et al., 1988;

241 ChAva 18. Poremećaji u somatskim bolestima

J. Denollet et al., 1996. i drugi), pogoršavajući kvalitetu života pacijenata (V. P. Pomerantsev et al., 1996.; Y. Y. His et al., 1990.).
Mentalni poremećaji se razvijaju u 33-85% pacijenata sa infarktom miokarda (L. G. Ursova, 1993; V. P. Zaitsev, 1975; A. B. Smulevich, 1999; Z. A. Doezfler i sur., 1994; M. J Razada, 1996). Heterogenost statističkih podataka različitih autora objašnjava se širokim spektrom mentalnih poremećaja, od psihotičnih do neuroznih i patokarakteroloških poremećaja.
Postoje različita mišljenja o preferiranju uzroka koji doprinose nastanku psihičkih poremećaja kod infarkta miokarda. Važnost pojedinačnih stanja ogleda se, posebno u karakteristikama kliničkog toka i težine infarkta miokarda (M. A. Tsivilko i sar., 1991; N. N. Cassem, T. R. Naskett, 1978, itd.), konstitucijsko-biološkim i socijalno-ekološkim faktori (V. S. Volkov, N. A. Belyakova, 1990; F. Bonaduidi et al., S. Roose, E. Spatz, 1998), komorbidna patologija (I. Shvets, 1996; R. M. Carme et al., 1997), osobine ličnosti pacijent, štetni mentalni i društveni uticaji (V. P. Zaitsev, 1975; A. Appels, 1997).
Preteče psihoze kod infarkta miokarda su obično izraženi afektivni poremećaji, anksioznost, strah od smrti, motorna agitacija, autonomni i cerebrovaskularni poremećaji. Među ostalim pretečama psihoze, opisano je stanje euforije, poremećaja sna i hipnogoških halucinacija. Kršenje ponašanja i režima ovih pacijenata dramatično pogoršava njihovo somatsko stanje i može dovesti do smrti. Najčešće se psihoza javlja u prvoj sedmici nakon infarkta miokarda.
U akutnom stadijumu psihoze kod infarkta miokarda najčešće se javljaju sa slikom poremećene svijesti, češće u deliričnom tipu: bolesnici doživljavaju strahove, anksioznost, dezorijentirani su u mjestu i vremenu, doživljavaju halucinacije (vizualne i slušne). Bolesnici imaju motorički nemir, skloni su negdje otići, nisu kritični. Trajanje ove psihoze ne prelazi nekoliko dana.
Uočavaju se i depresivna stanja: pacijenti su depresivni, ne vjeruju u uspjeh liječenja i mogućnost oporavka, bilježe se intelektualna i motorička retardacija, hipohondrija, anksioznost, strahovi, posebno noću, rano buđenje i anksioznost.

242 Odjeljak III. Odvojeni oblici mentalnih bolesti

Nakon nestanka psihotičnih poremećaja akutnog perioda, koji je međusobno povezan s glavnim procesom u infarktu miokarda, mogu se javiti neurotične reakcije tipa kardiofobije, perzistentna astenična stanja koja u velikoj mjeri određuju invaliditet pacijenata koji su imali infarkt miokarda.
Prilikom dijagnosticiranja somatogene psihoze potrebno je razlikovati je od šizofrenije i drugih endoformnih psihoza (manično-depresivnih i involucijskih). Glavni dijagnostički kriteriji su: jasna povezanost somatske bolesti, karakterističan stereotip razvoja bolesti s promjenom sindroma iz asteničnih u stanja poremećene svijesti, izražena astenička pozadina i izlaz iz psihoze koji je povoljan za pojedinac sa poboljšanjem somatogene patologije.
Liječenje, prevencija mentalnih poremećaja kod somatskih bolesti. Liječenje mentalnih poremećaja kod somatskih bolesti treba biti usmjereno na osnovnu bolest, biti sveobuhvatno i individualno. Terapija omogućava kako uticaj na patološki fokus, tako i detoksikaciju, normalizaciju imunobioloških procesa. Neophodno je obezbijediti strogi danonoćni medicinski nadzor pacijenata, posebno onih sa akutnim psihozama. Liječenje pacijenata sa mentalnim poremećajima zasniva se na općim sindromskim principima - na primjeni psihotropnih lijekova na osnovu kliničke slike. Kod asteničnih i psihoorganskih sindroma propisuje se masivna opća terapija jačanja - vitamini i nootropici (piracetam, nootropil).
Prevencija somatogenih mentalnih poremećaja sastoji se u pravovremenom i aktivno liječenje osnovne bolesti, mjere detoksikacije i upotreba sredstava za smirenje uz povećanu anksioznost i poremećaje spavanja.

Oksfordski priručnik za psihijatriju Michael Gelder

Psihijatrijski poremećaji koji se manifestuju somatskim simptomima

OPĆE INFORMACIJE

Prisutnost somatskih simptoma u odsustvu bilo kakvih značajnih fizičkih uzroka je pojava uobičajena kako u općoj populaciji tako i među onima koji posjećuju liječnike opće prakse (Goldberg, Huxley 1980) ili se liječe u općim bolnicama (Mayou, Hawton 1986). Većina somatskih simptoma je prolazna i nisu povezana s mentalnim poremećajima; mnogi pacijenti se poboljšaju kada se počnu pridržavati preporuka koje im je dao ljekar, kao i pod utjecajem eksplanatornog rada koji se s njima obavlja. Mnogo rjeđe, simptomi su uporni i teško ih je liječiti; prilično atipični su oni slučajevi, koji čine vrlo mali procenat, kada je pacijent iz tog razloga pod nadzorom psihijatra (Barsky, Klerman 1983).

Psihijatrijski poremećaji koji se manifestuju somatskim simptomima su heterogeni i teško ih je klasifikovati. Termin hipohondrija se široko koristi za označavanje svih mentalnih bolesti sa izraženim somatskim simptomima, a uže za posebnu kategoriju bolesti koje će biti opisane kasnije u ovom poglavlju (vidjeti Kenyon 1965 za historijski pregled). Trenutno je preferirani termin somatizacija, ali se, nažalost, koristi i u najmanje dva smisla, tumačeći se ili kao psihološki mehanizam koji leži u osnovi formiranja somatskih simptoma, ili kao potkategorija somatoformnih poremećaja u DSM-III.

Ne postoji jasno razumijevanje mehanizama koji leže u osnovi somatizacije, budući da su oni još uvijek slabo shvaćeni (Barsky, Klerman 1983). Vjerovatno je da se većina somatskih simptoma koji se javljaju u odsustvu fizičke patologije može dijelom objasniti pogrešnim tumačenjem normalnih tjelesnih osjeta; neke slučajeve treba pripisati trivijalnim somatskim tegobama ili neurovegetativnim manifestacijama anksioznosti. Određene društvene i psihološki faktori npr. prošla iskustva prijatelja ili rođaka, pretjerano zaštitnička briga o članovima porodice. Kulturološke karakteristike u velikoj mjeri određuju koliko je pacijent sklon da nelagodu koju doživljava više opiše tjelesnim osjećajima nego izrazima koji karakteriziraju psihičko stanje.

Somatizacija se javlja kod mnogih mentalnih bolesti (njihova lista je data u tabeli 12.1), ali je ovaj simptom najkarakterističniji za poremećaje adaptacije i raspoloženja, anksiozni poremećaj(vidi, na primjer, Katon et al. 1984), kao i depresivni poremećaj (Kenyon 1964). Postoje specifični problemi u pogledu nozologije poremećaja kod kojih postoji malo psihopatoloških simptoma (Cloninger 1987), koji su sada grupisani pod rubrikom somatoformnih poremećaja u DSM-III i ICD-10. Također treba napomenuti da je pristup liječnika tumačenju simptoma u velikoj mjeri kulturološki vođen. Na primjer, kada su iste pacijente pregledali kineski i američki psihijatri, pokazalo se da prvi češće dijagnosticiraju neurasteniju, a drugi - depresivni poremećaj (Kleinman 1982).

Tabela 12.1. Klasifikacija mentalnih poremećaja koji se mogu manifestovati somatskim simptomima

DSM-IIIR

Poremećaj prilagođavanja (poglavlje 6)

Poremećaj prilagođavanja sa somatskim tegobama

Poremećaji raspoloženja (afektivni poremećaji) (poglavlje 8)

Anksiozni poremećaji (poglavlje 7)

panični poremećaj

Opsesivno kompulzivni poremećaj

generalizovani anksiozni poremećaj

Somatoformni poremećaji

Poremećaj konverzije (ili histerična neuroza, tip konverzije)

somatoformni poremećaj boli

Hipohondrija (ili hipohondrijska neuroza)

Tjelesni dismorfni poremećaj

Disocijativni poremećaji (ili histerične neuroze, disocijativni tip) (poglavlje 7)

Šizofreni poremećaji (poglavlje 9)

Deluzioni (paranoični) poremećaji (pog. 10)

Poremećaji upotrebe supstanci (poglavlje 14)

Vještački poremećaji

Sa somatskim simptomima

Sa somatskim i psihopatološkim simptomima

Vještački poremećaj, nespecificiran

Simulacija (šifra V)

MKB-10

Odgovor na teški stres i poremećaji prilagođavanja

Akutna reakcija na stres

Posttraumatski stresni poremećaj

Poremećaj prilagođavanja

Poremećaji raspoloženja (afektivni poremećaji)

Drugi anksiozni poremećaji

Disocijativni (konverzivni) poremećaji

Somatoformni poremećaji

Poremećaj somatizacije

Nediferencirani somatoformni poremećaj

Hipohondrijski poremećaj (hipohondrija, hipohondrijska neuroza)

Somatoformna autonomna disfunkcija

Hronični somatoformni poremećaj boli

Drugi somatoformni poremećaji

Somatoformni poremećaj, nespecificiran

Drugi neurotični poremećaji

Neurastenija

Shizofrenija, shizotipni i deluzijski poremećaji

Mentalni poremećaji i poremećaji ponašanja uzrokovani upotrebom psihoaktivnih supstanci

MENADŽMENT

U liječenju somatizacijskih poremećaja psihijatar se suočava s dva opća problema. Prvo, mora se pobrinuti da je njegov pristup u skladu s pristupom drugih ljekara. Drugo, potrebno je osigurati da pacijent razumije da njegovi simptomi nisu uzrokovani medicinskom bolešću, ali da se ipak uzimaju ozbiljno.

Za postizanje ovih ciljeva somatolog je dužan da pacijentu na pristupačan način objasni ciljeve i rezultate pregleda, kao i naznači koje važnost može imati psihološku procjenu njegovog stanja. Psihijatar treba da bude upoznat sa rezultatima somatskih pregleda, kao i kakva su objašnjenja i preporuke pacijent dobijao od drugih kliničara.

Procjena stanja

Mnogim pacijentima je vrlo teško pomiriti se s idejom da njihovi somatski simptomi mogu imati psihičke uzroke i da bi trebali posjetiti psihijatra. Stoga, u takvim slučajevima, kliničar zahtijeva posebnu taktičnost i osjetljivost; Za svakog pacijenta mora se pronaći pravi pristup. Kao što je već napomenuto, važno je saznati mišljenje pacijenta o uzrocima simptoma i ozbiljno razgovarati o njegovoj verziji. Pacijent mora biti siguran da liječnik ne sumnja u stvarnost njegovih simptoma. Somatolozi i psihijatri moraju da rade zajedno kako bi razvili koherentan, koherentan pristup. Prati se uobičajena procedura za uzimanje anamneze i procjenu stanja pacijenta, iako će možda biti potrebno napraviti neke promjene tokom intervjua kako bi odgovarale pacijentu. Potrebno je obratiti pažnju na sve misli ili manifestacije specifičnog ponašanja koje prate pacijentove somatske simptome, kao i na reakciju srodnika. Važno je dobiti informacije ne samo od samog pacijenta, već i od drugih informatora.

Treba naglasiti važnu tačku u vezi sa dijagnozom. U slučajevima kada pacijent ima neobjašnjive somatske simptome, psihijatrijska dijagnoza se može postaviti samo ako za to postoje pozitivni razlozi (npr. psihopatološki simptomi). Ne treba pretpostaviti da ako se somatski simptomi pojavljuju u vezi sa stresnim događajima, onda oni nužno imaju psihološko porijeklo. Uostalom, takvi se događaji događaju prilično često i vjerojatno se mogu vremenski poklopiti sa somatskom bolešću koja još nije dijagnosticirana, ali se već dovoljno razvila da daje takve simptome. Prilikom postavljanja dijagnoze psihičkog poremećaja moraju se poštovati isti strogi kriterijumi kao i kada se odlučuje da li je osoba fizički zdrava ili bolesna.

Tretman

Mnogi pacijenti sa somatskim tegobama uporno se obraćaju zdravstvenim ustanovama tražeći ponovni pregled i traženje pažnje. Ako su svi potrebni zahvati već obavljeni, tada pacijentu u takvim slučajevima treba jasno dati do znanja da nisu potrebni daljnji pregledi. To treba reći čvrsto i autoritativno, uz istovremeno izražavanje spremnosti da se raspravlja o pitanju obima istraživanja i zajednički analiziraju dobijeni rezultati. Nakon ovog pojašnjenja, glavni zadatak je provođenje psihološkog liječenja u kombinaciji s liječenjem bilo koje prateće somatske bolesti.

Važno je izbjeći svađu oko uzroka simptoma. Mnogi pacijenti, koji se ne slažu u potpunosti da su simptomi koje imaju uzrokovani psihološkim uzrocima, u isto vrijeme rado priznaju da psihološki faktori mogu utjecati na njihovu percepciju ovih simptoma. U budućnosti takvi pacijenti često pozitivno doživljavaju ponudu da im se pomogne da nauče živjeti aktivnijim, ispunjenijim životom u prisustvu ovih simptoma, da se prilagode njima. U novijim slučajevima, objašnjenje i podrška obično dobro funkcioniraju, ali u hroničnim slučajevima ove mjere rijetko pomažu; ponekad, nakon uzastopnih pojašnjenja, pritužbe se čak intenziviraju (vidi: Salkovskis, Warwick 1986).

Specifičan tretman treba da se zasniva na razumevanju individualnih poteškoća pacijenta; ovo može uključivati ​​propisivanje antidepresiva, korištenje posebnih bihevioralnih metoda, posebno onih usmjerenih na eliminaciju anksioznosti, i kognitivnu terapiju.

SOMATOFORMNI POREMEĆAJI

Poremećaj somatizacije

Prema DSM-IIIR, glavna karakteristika somatskog poremećaja su višestruke somatske tegobe tokom nekoliko godina koje počinju prije 30. godine života. DSM-IIIR dijagnostički kriterijumi pružaju listu somatskih simptoma koja uključuje 31 stavku; Za postavljanje dijagnoze potrebno je prisustvo pritužbi najmanje 13 od njih, s tim da se ovi simptomi ne mogu objasniti organskom patologijom ili patofiziološkim mehanizmima i manifestuju se ne samo tokom napada panike. Nelagodnost pacijenta tjera ga da „primi lijekove (ali zapamtite da se uzimanje aspirina i drugih lijekova protiv bolova ne smatra znakom poremećaja), posjeti liječnika ili napravi drastične promjene u svom načinu života“.

Opis takvog sindroma je prvi put predstavila grupa psihijatara koja je sprovela istraživanje u St. Louisu (SAD) (Perley, Guze 1962). Ovaj sindrom se smatrao oblikom histerije i nazvan je Briquet sindrom (Briquet) u čast francuskog ljekara iz 19. vijeka koji je napisao važnu monografiju o histeriji (iako nije opisao tačno sindrom koji je dobio ime po njemu).

Grupa iz St. Louisa vjerovala je da postoji genetska veza između poremećaja somatizacije kod žena i sociopatije i alkoholizma kod njihovih muških rođaka. Rezultati naknadnih opservacija i podaci dobijeni u proučavanju porodica, prema istim autorima, ukazuju da je somatizacijski poremećaj jedan stabilan sindrom (Guze et al. 1986). Međutim, ovaj zaključak je upitan, jer među pacijentima sa dijagnostikovanim poremećajem somatizacije postoje slučajevi koji ispunjavaju kriterijume za druge dijagnoze DSM-III (Liskow et al. 1986).

Prevalencija poremećaja somatizacije nije utvrđena, ali se zna da je mnogo češći kod žena nego kod muškaraca. Protok je isprekidan; prognoza je loša (vidi: Cloninger 1986). Bolest se teško liječi, ali ako je pacijent duže vrijeme na pregledu kod istog ljekara, a broj studija je sveden na potreban minimum, to često smanjuje učestalost pacijentovih posjeta medicinskim službama i poboljšava njegovu funkcionalnost. stanje (vidi: Smith et al. 1986).

poremećaj konverzije

Simptomi konverzije su česti kod ljudi koji posećuju lekare. Konverzivni (disocijacijski) poremećaji, kako je definisano u DSM-IIIR i ICD-10, mnogo su rjeđi. Među primljenima u bolnicu, pacijenti s ovom dijagnozom čine samo 1% (vidjeti: Mayou, Hawton 1986), iako se javljaju akutni sindromi konverzije kao što su amnezija, otežano hodanje, senzorne smetnječesto se nalaze u hitnim službama. U ovom priručniku, poremećaji konverzije i njihovo liječenje opisani su u Pogl. 7 (cm). Kronični bol povezan s poremećajem konverzije razmatra se kasnije u ovom poglavlju (vidi).

somatoformni poremećaj boli

Ovo je posebna kategorija za pacijente s kroničnom boli koja nije posljedica nekog somatskog ili specifičnog mentalnog poremećaja (vidi: Williams, Spitzer 1982). Prema DSM-IIIR, dominantna smetnja u ovom poremećaju je pacijentova preokupacija bolom najmanje šest mjeseci; međutim, relevantni pregledi ili ne otkrivaju organsku patologiju ili patofiziološke mehanizme koji bi mogli objasniti prisutnost boli, ili, ako se otkrije takva organska patologija, bol koji pacijent doživljava ili oštećenje društvenog funkcioniranja ili profesionalne aktivnosti povezane s ispostavilo se da je mnogo ozbiljnije nego što bi se očekivalo u prisustvu somatskih abnormalnosti. Za više informacija o sindromima boli, pogledajte

Hipohondrija

DSM-IIIR definiše hipohondriju kao „zaokupljenost (preokupacija) strahom ili vjerovanjem u moguće prisustvo ozbiljne bolesti, na osnovu činjenice da pacijent tumači različite somatske manifestacije, senzacije kao pokazatelj somatske bolesti. Adekvatan fizički pregled ne potvrđuje prisustvo bilo kakvog fizičkog poremećaja koji bi mogao izazvati takve fizičke znakove ili senzacije ili bi opravdao njihovo tumačenje kao dokaz postojanja bolesti. Strahovi od moguće bolesti ili povjerenje u njeno prisustvo i dalje postoje, uprkos svim objašnjenjima medicinskih radnika, uprkos njihovim nastojanjima da razuvjere pacijenta. Dalje, propisani su uslovi za isključenje pacijenata sa paničnim poremećajem ili deluzijama, a takođe je naznačeno da se dijagnoza hipohondrije postavlja ako se pojave tegobe odgovarajuće prirode najmanje šest meseci.

Pitanje da li hipohondriju treba staviti u posebnu dijagnostičku kategoriju bilo je kontroverzno u prošlosti. Gillespie (1928) i neki drugi autori su primijetili da je dijagnoza primarnog neurotičnog hipohondrijalnog sindroma uobičajena u psihijatrijskoj praksi. Kenyon (1964), analizirajući zapise u istoriji bolesti pacijenata sa takvom dijagnozom postavljenom u bolnici Maudsley, otkrio je da većina njih, očigledno, ima depresivni poremećaj kao glavnu bolest. Došao je do zaključka da nema smisla nastaviti se pridržavati koncepta primarnog hipohondrijalnog sindroma. Međutim, ovaj zaključak je zasnovan na rezultatima istraživanja pacijenata koji su primljeni u specijaliziranu psihijatrijsku bolnicu. Prema većini općih bolničkih psihijatara, neke pacijente s kroničnim fizičkim simptomima najbolje je klasificirati kao hipohondriju, kako je definirano DSM-IIIR, ili hipohondrijski poremećaj prema ICD-10.

Dismorfofobija

Sindrom dismorfofobija je prvi opisao Morselli (1886) kao "subjektivnu ideju prisutnu kod pacijenta o deformitetu koji on navodno ima, fizičkom defektu koji je, kako mu se čini, uočljiv drugima." Tipičan pacijent s tjelesnim dismorfnim poremećajem uvjeren je da je neki dio njegovog tijela ili prevelik, premali ili ružan. Drugi ljudi smatraju njegov izgled sasvim normalnim ili prepoznaju prisustvo male, beznačajne anomalije (u ovom drugom slučaju ponekad je teško odlučiti da li je zabrinutost pacijenta zbog ovog defekta srazmjerna stvarnom razlogu). Pacijenti se obično žale na ružan oblik ili abnormalnu veličinu nosa, ušiju, usta, mliječnih žlijezda, zadnjice i penisa, ali u principu bilo koji drugi dio tijela može biti predmet takve zabrinutosti. Često je pacijent stalno zaokupljen mislima o svojoj "ružnosti", dok doživljava duboku patnju; čini mu se da svi okolo obraćaju pažnju na manu, u čiju je prisutnost on uvjeren, i raspravljaju među sobom o njegovom fizičkom nedostatku. On može smatrati "ružnost" uzrokom svih svojih životnih poteškoća i neuspjeha, tvrdeći, na primjer, da bi, da ima ljepši nos, bio uspješniji u poslu, društvenom životu i u seksualnim odnosima.

Neki pacijenti sa ovim sindromom ispunjavaju dijagnostičke kriterijume za druge poremećaje. Tako je Hay (1970b), proučavajući 17 pacijenata (12 muškaraca i 5 žena) sa ovim stanjem, otkrio da njih jedanaest ima ozbiljan poremećaj ličnosti, petoro šizofreniju, a jedan depresivni poremećaj. Kod pacijenata sa mentalnim poremećajima, gore opisani fokus na nečiju "ružnoću" je obično zabluda, a kod onih koji pate od poremećaja ličnosti, po pravilu, to je precijenjena ideja (vidjeti: McKenna 1984).

U psihijatrijskoj literaturi postoji vrlo malo opisa teških oblika sindroma, ali su relativno blagi slučajevi tjelesnog dismorfnog poremećaja prilično česti, posebno u klinikama plastične kirurgije i u praksi dermatologa. DSM-IIIR uvodi novu kategoriju - tjelesni dismorfni poremećaj(dismorfofobija), - namijenjeno slučajevima kada dismorfofobija nije sekundarna u odnosu na bilo koji drugi mentalni poremećaj. Ovaj termin se, po definiciji, odnosi na "fokus na neki zamišljeni nedostatak u izgledu", u kojem "pouzdanje u prisustvo takvog defekta ne dostiže intenzitet karakterističan za varljivo uvjerenje". Valjanost stavljanja ovog sindroma u posebnu kategoriju još se ne može smatrati dokazanom.

Dismorfofobiju je u većini slučajeva teško liječiti. Ukoliko postoji popratni psihički poremećaj, treba ga liječiti na uobičajen način, pružajući pacijentu psihološku pomoć i podršku za sve poteškoće profesionalne, socijalne i seksualne prirode. Trebalo bi biti što je moguće taktičnije objasniti pacijentu da on zapravo nema deformitet i da ponekad osoba može stvoriti iskrivljenu predstavu o vlastitom izgledu, na primjer, zbog izjava drugih ljudi su ga slučajno čuli i pogrešno shvatili. Nekim pacijentima pomaže takva sigurnost, u kombinaciji s dugotrajnom podrškom, ali mnogi ne uspijevaju postići nikakvo poboljšanje.

Estetska kirurgija je najčešće kontraindicirana kod takvih pacijenata, osim ako nemaju stvarno ozbiljne nedostatke u izgledu, ali ponekad operacija može radikalno pomoći pacijentima s manjim defektima (Hay, Heather 1973). Postoje, iako relativno rijetki, slučajevi kada osoba koja je bila podvrgnuta plastičnoj operaciji ostane potpuno nezadovoljna njenim rezultatima. Odaberite pacijente za hirurška intervencija vrlo teško. Prije donošenja odgovarajuće odluke, potrebno je točno utvrditi što pacijent očekuje od takve operacije, pažljivo analizirati primljene informacije i procijeniti prognozu (vidi: Frank 1985 – pregled).

VEŠTAČKI (VEŠTAČKI UZROKOVANI, PATOMIČNI) POREMEĆAJ

Kategorija umjetnih poremećaja u DSM-IIIR pokriva "namjernu indukciju ili simulaciju somatskih i psiholoških simptoma koji mogu biti vođeni potrebom da se igra uloga pacijenta." Postoje tri potkategorije: za slučajeve samo sa psihološkim simptomima, samo sa somatskim simptomima i za slučajeve u kojima su oba prisutna. Ekstremni oblik poremećaja je obično poznat kao Munchhausenov sindrom (vidi dolje). Za razliku od simulacije, vještačko uznemirenje nije povezano ni sa kakvim vanjskim stimulansima, kao što je interes za novčanu kompenzaciju.

Reich i Gottfried (1983) opisali su 41 slučaj, a među pacijentima koje su oni pregledali bilo je 30 žena. Većina ovih pacijenata radila je u specijalnostima vezanim za medicinu. Proučeni slučajevi mogu se podijeliti u četiri glavne kliničke grupe: infekcije uzrokovane samim pacijentom; simulacija određenih bolesti u odsustvu stvarnih poremećaja; kronično održavane rane; samoliječenje. Mnogi pacijenti su izrazili želju da se podvrgnu psihološkom pregledu i tretmanu.

Najčešći sindromi veštačkog poremećaja uključuju veštački izazvan dermatitis (Sneddon 1983), pireksiju nepoznatog porekla, hemoragijski poremećaj (Ratnoff 1980) i labilni dijabetes (Schade et al. 1985). Psihološki sindromi uključuju glumljenje psihoze (Nau 1983) ili tugu zbog percipirane gubitka. (Vidi: Folks, Freeman 1985 za pregled umjetnog poremećaja).

Munchauzenov sindrom

Asher (1951) je skovao termin "Munchausenov sindrom" za slučajeve u kojima pacijent "dolazi u bolnicu sa nečim što izgleda kao akutna bolest, kliničku sliku koji je upotpunjen potpuno uvjerljivom ili dramatiziranom anamnezom. Obično su priče koje priča takav pacijent uglavnom izgrađene na lažima. Ubrzo se ispostavilo da je već uspio da obiđe mnoge bolnice, prevarivši nevjerovatan broj medicinskih radnika, a gotovo uvijek je bio otpušten s klinike protiv preporuka ljekara, prethodno izazvavši ružan skandal doktorima i medicinskim sestrama. Pacijenti s ovim stanjem obično imaju mnogo ožiljaka, što je jedna od najkarakterističnijih karakteristika."

Munchauzenov sindrom se javlja uglavnom u adolescencija; češći je među muškarcima nego među ženama. Mogu biti prisutni simptomi bilo koje vrste, uključujući psihopatološke; prate ih grube laži (pseudologia fantastica) koje uključuju izmišljena imena i izmišljenu istoriju bolesti (vidi King i Ford 1988). Neki pacijenti sa ovim sindromom namjerno se ozljeđuju; dolazi i do namjerne samoinfekcije. Mnogi od ovih pacijenata zahtijevaju jake analgetike. Često pokušavaju spriječiti doktore da dobiju objektivne informacije o njima i spriječe dijagnostičke testove.

One su uvijek objavljene pre roka. Po prijemu više potpune informacije o pacijentu se otkriva da je u prošlosti više puta simulirao razne bolesti.

Takvi pacijenti pate od dubokog poremećaja ličnosti i često prijavljuju deprivaciju, teške osjećaje i teškoće koje su preživjeli u rani periodiživot. Prognoza je neizvjesna, ali se čini da je ishod češće loš; Zaista, postoje publikacije o uspješno liječenje sindrom, ali takvi slučajevi su rijetki.

Munchauzenov sindrom po proxy

Meadow (1985) je opisao oblik maltretiranja djece u kojem roditelji daju lažne informacije o simptomima koji su navodno uočeni kod njihovog djeteta, a ponekad i krivotvore znakove bolesti. Traže višestruke ljekarske preglede stanja djeteta i tok liječenja, što zapravo nije neophodno. Najčešće u ovakvim slučajevima roditelji prijavljuju prisustvo neuroloških znakova, krvarenja i osipa raznih vrsta. Ponekad su i sama djeca uključena u izazivanje određenih simptoma i znakova. Sindrom je uvijek povezan s rizikom od povrede djece, uključujući poremećaj učenja i društveni razvoj. Prognoza, najvjerovatnije, nepovoljna; neke osobe izložene liječenju opisanom u djetinjstvu mogu razviti Munchauzenov sindrom u odrasloj dobi (Meadow 1985).

SIMULACIJA

Simulacija je namjerno oponašanje ili preuveličavanje simptoma u svrhu obmane. U DSM-IIIR, simulacija je klasificirana na os V i po definiciji se razlikuje od umjetnog (patomimijskog) poremećaja po prisutnosti vanjskih stimulansa koji motiviraju ispoljavanje namjerno izazvanih simptoma, dok kod umjetnog poremećaja takvih vanjskih stimulansa nema, a slično ponašanje je određeno samo unutarnjom psihološkom potrebom da igra ulogu pacijenta. Simulacija se najčešće uočava među zatvorenicima, vojskom, a takođe i među onima koji traže novčanu odštetu u vezi sa nesrećom. Prije donošenja konačne odluke o simulaciji, neophodno je provesti potpuni ljekarski pregled. Ako se takva dijagnoza konačno postavi, pacijenta treba taktično obavijestiti o rezultatima pregleda i zaključcima liječnika. Treba ga ohrabriti da traži adekvatnije metode rješavanja problema koji su doveli do pokušaja simulacije; istovremeno, lekar mora preduzeti sve moguće mere da sačuva ugled pacijenta.