Laparoskopi (diğer Yunanca "laparo" - rahim, "skopi" - bakıyorum) iç organ patolojilerinin modern, düşük travmatik tipte cerrahi tedavisini ifade eder. Bu tip cerrahi tedavi mükemmel bir alternatiftir geleneksel operasyonlar Hasta için mümkün olduğu kadar nazik olduğu için. Ancak herhangi bir cerrahi müdahaleyi hafife almamalısınız: Sonuçta, herhangi bir tıbbi müdahalenin hoş olmayan komplikasyonları olabilir. Laparoskopi hakkında bilmeniz gerekenler, güçlü ve zayıf yönleri nelerdir ve laparoskopi sonrası hangi komplikasyonlar ortaya çıkabilir?

Laparoskopi minimal invaziv bir cerrahi işlemdir. Tedaviyi gerçekleştirmek için cerrah, özel bir alet olan laparoskop kullanarak küçük (yaklaşık 5-10 mm) deliklerden karın boşluğuna girebilir.

Laparoskop, mikro kamera ve ışık kaynağıyla donatılmış ve bir monitöre bağlı sert bir tüpe benzer. Modern laparoskop modellerindeki dijital matrisler, ameliyat sırasında son derece doğru görüntüler sağlar. Laparoskop, akıllı tasarımı sayesinde hastanın karın boşluğunu incelemenize ve içinde ne olduğunu monitörde görmenize olanak tanır. Laparoskopik operasyonda cerrah onlarca kat büyütülmüş cerrahi alanı kontrol eder. Sonuç olarak minimal patoloji bile tespit edilir (fallop tüplerindeki küçük yapışıklıklar dahil).

Laparoskopiyi konvansiyonel cerrahiyle karşılaştırdığımızda, bu tür müdahalenin aşağıdakileri içeren bariz “avantajları” vardır:

• Yapışkan hastalık riskini azaltan ve ameliyat sonrası iyileşmeyi hızlandıran minimal travma;
• ameliyat sonrası yara enfeksiyonu riskinin minimum düzeyde olması;
• karın boşluğunun detaylı muayenesi imkanı;
• kesi yerlerinde kaba dikişlere gerek yoktur;
• minimum kan kaybı;
• kısa süreli hastanede kalış.

Laparoskopik operasyonlardan hem tanı hem de tedavi amacıyla yararlanılabilir. Laparoskopi geleneksel ameliyatlara göre çok daha güvenlidir ve hastalar tarafından kabul edilmesi çok daha kolaydır.

Ancak laparoskopi, bazen çeşitli komplikasyonlara yol açabilen anestezi, kesi ve cerrahi aletlerin kullanımı gibi geleneksel operasyon özellikleri olmadan yapılamaz.

Görünen basitliğine rağmen laparoskopik girişimlerin bazı özellikleri ve sınırlamaları vardır. Bu "amalar" aşağıdakilerle ilgili nüansları içerir:

• yalnızca özel profesyonel ekipmanların ve tam donanımlı bir ameliyathanenin kullanılmasıyla mümkündür;
• İnsan faktörünün büyük rolü: yalnızca özel olarak eğitilmiş profesyonel bir cerrahın laparoskopi yapma hakkı vardır.

Jinekolojide laparoskopi endikasyonları

Laparoskopik ameliyatlar çoğunlukla karın veya pelvik bölgede yapılır. Benzer teknik kullanılarak kolesistektomi (safra kesesinden taş alınması), gastrektomi (midenin bir kısmının veya tamamının alınması), fıtık ameliyatı (fıtık onarımı), bağırsak ameliyatı gibi ameliyatlar da yapılmaktadır.

Laparoskopi özellikle jinekolojide tanı veya tedavi amacıyla sıklıkla kullanılmaktadır. Bu tip minimal invazif müdahale jinekolojik operasyonların neredeyse %90'ında kullanılmaktadır.

Laparoskopi sıklıkla annelik umuduna uzun süredir veda eden kadınların mutlu anne olmalarına olanak tanır.

Laparoskopi endikasyonları çoğunlukla tanı veya tedavi vakalarını içerir:

• acil jinekolojik durumlar (kist yırtılması, tıkanma veya ektopik gebelik vb.);
• kronik pelvik ağrı;
• yapışkan hastalık;
• miyomatöz uterus lezyonları;
• rahim anormallikleri;
• endometriozis;
• yumurtalık patolojileri (kistler, apopleksi, sklerositoz veya dahil);
• kistin veya yumurtalığın kendisinin burulması;
• tüp ligasyonları;
• tümör neoplazmaları (kistler dahil);
• bilinmeyen etiyolojinin kısırlığı ve etkisiz hormonal tedavi;
• IVF'den önce;
• iletim veya yumurtalıklar;
• tedavi sonuçlarının izlenmesi.

Tanı ve iyileşme için laparoskopi kullanma ihtiyacı kadın Sağlığı aynı zamanda, bu yöntemin organ koruma operasyonları ilkesine maksimum düzeyde tekabül etmesi ve bir kadının daha sonra anne olmasına izin vermesiyle de tamamen haklıdır.

Jinekolojide endocerrahi komplikasyonlar

Geleneksel operasyonlara göre çok daha az sıklıkla laparoskopi, bazen hastanın sağlığını, hatta yaşamını tehdit eden öngörülemeyen sonuçlara da yol açabilir. Farklı ülkelerde bu tür müdahalelerden sonraki komplikasyonlar farklı şekilde dikkate alınmakta ve değerlendirilmektedir. Örneğin Amerika Birleşik Devletleri'nde bir hastanın müdahale sonrasında bir günden fazla hastanede kalması komplikasyon olarak kabul ediliyor.

Alman doktorlar yalnızca laparoskopi (bağırsaklar, bağırsaklar) sırasındaki yaralanma veya hasarlarla ilgili vakaların kayıtlarını tutuyor. Mesane veya bağırsaklar). Ve Fransız doktorlar komplikasyonları küçük, büyük ve potansiyel olarak ölümcül olarak ayırıyor. Son zamanlarda bazı Batılı bilim adamları jinekolojide laparoskopik müdahaleler sonrasında ürolojik komplikasyonların artmasından endişe duymaktadırlar.

Laparoskopiye kontrendikasyonlar

Her operasyon gibi laparoskopinin de kontrendikasyonları vardır. Mutlak ve göreceli olarak ayrılırlar.

Jinekolojide laparoskopi için mutlak kontrendikasyonlar aşağıdaki durumlardır:

• koma veya şok durumu;
• ciddi kardiyopulmoner patolojiler;
• vücudun şiddetli tükenmesi;
• düzeltilemeyen kanama bozuklukları;
• şiddetli bronşiyal astım veya hipertansiyon;
• akut böbrek Karaciğer yetmezliği;
• yumurtalıkların veya fallop tüplerinin malign tümörleri;
• hastaya Trendelenburg pozisyonunu vermenin imkansızlığı (ameliyat masasının baş ucu aşağıya doğru eğilmesi): beyin yaralanması durumunda, yemek borusu açıklıklarının veya kayan diyafragma fıtıklarının varlığı;
• fıtıklar (diyafram, karın ön duvarı, karın beyaz çizgisi).

Laparoskopinin göreceli (yani durumsal ve bu sağlık sorunları giderilinceye kadar geçerli) kontrendikasyonları aşağıdaki sağlık sorunlarıdır:

• 16 haftadan fazla hamilelik;
• yaygın peritonit;
• çok değerlikli alerji;
• pelviste karmaşık yapışma süreci;
• çapı 14 cm'den büyük yumurtalık tümörleri;
• 16 haftadan uzun süredir miyomlar;
• kan ve idrar testlerinde belirgin anormallikler;
• ARVI (ve ondan en az bir ay sonra).

Laparoskopi hazırlığına neler dahildir?

İtibaren uygun hazırlık Operasyonun olumlu sonucu büyük ölçüde laparoskopiye bağlıdır.

Laparoskopi elektif veya acil olarak yapılabilir. Acil durumlarda müdahaleye tam olarak hazırlanmak için zaman veya fırsat yoktur. Böyle durumlarda kadının hayatının kurtarılması daha önemlidir.

Planlanan laparoskopi öncesinde aşağıdaki tetkiklerin yapılması gerekmektedir:

• kan (biyokimyasal, genel, pıhtılaşabilirlik, Rh faktörü, glikoz, tehlikeli hastalıklar (sifiliz, hepatit, HIV);
• idrar (genel analiz);
• vajinal yayma;
• florografi;
• jinekolojik ultrason.

Müdahale öncesinde terapistin anestezi kullanma olasılığına ilişkin görüşü de alınır. Anestezi uzmanı hastaya alerji ve anestezi toleransı hakkında sorular sorar. Gerekiyorsa müdahale öncesi hafif sakinleştiriciler kullanılabilir.

Tipik olarak laparoskopik cerrahi öncesinde hastanın yaklaşık 6-12 saat kadar yemek yememesi gerekir.

Laparoskopinin özü

Laparoskopi sonrasında hastalar genellikle operasyonun yapıldığı gün veya ertesi gün taburcu edilir.

Sonrasında Genel anestezi cerrah göbeğin yakınında küçük kesiler (yaklaşık 2-3 cm) yapar. Daha sonra Veress iğnesi kullanılarak karın içine karbondioksit gazı enjekte edilir.

Gaz, organların görüntülenmesini iyileştirir ve tedavi prosedürleri için yer açar.

Bir kesi yoluyla karın boşluğuna bir laparoskop yerleştirilir. İç organların görüntüleri, monitördeki bir projeksiyon aracılığıyla cerrah tarafından görülebilir.

Kesiklere laparoskopun yanı sıra başka cerrahi aletler de yerleştirilebilir. Ayrıca rahmin istenilen yöne hareket ettirilmesi için vajinaya ilave bir manipülatör yerleştirilebilir. Laparoskopi tamamlandıktan sonra karın boşluğundan gaz çıkarılır ve ardından dikişler ve bandajlar uygulanır.

Ameliyat sonrası dönemin özellikleri

Ameliyattan sonra hastalar sıklıkla kesi bölgesinde ağrı, mide bulantısı veya kusma ve endotrakeal anestezi tüpünün kullanılmasından dolayı boğaz ağrısı yaşarlar. Ancak bu tür olaylar oldukça çabuk geçer.

Laparoskopi sonrası hastaların yaşayabileceği diğer semptomlar arasında karında şişkinlik veya ağrının yanı sıra 1-7 gün boyunca omuzlarda ağrı da yer alır. Bu durumda genellikle ağrı kesiciler reçete edilir.

Çoğu zaman kadınlarda laparoskopiden sonraki ilk günlerde kanlı vajinal akıntı olur. Yakında bu fenomen geçer.

Laparoskopiden iyileşme genellikle yaklaşık 5-7 gün sürer.

Laparoskopi sonrası komplikasyon nedenleri

Laparoskopi en yaygın olmasına rağmen güvenli yöntemler Cerrahi müdahaleler ancak her operasyonun kendine has risk faktörleri vardır. Laparoskopinin başarılı bir şekilde tamamlanması için birçok önemli faktörün "birlikte büyümesi" gerekir, çünkü ameliyatta hiçbir önemsememek yoktur.

Laparoskopik operasyonların başarısının temel koşullarından biri cerrahın yüksek becerisidir.

Yabancı bilim adamları, laparoskopik cerrahi alanında yüksek nitelikler elde etmek için bir uzmanın ciddi laparoskopik pratik yapması gerektiğini hesapladılar. Bunun için cerrahın 5-7 yıl boyunca haftada en az 4-5 laparoskopi yapması gerekir.

Gelin nedenlerin neler olduğuna bakalım olası komplikasyonlar laparoskopi sırasında. Çoğu zaman, bu tür sorunlar aşağıdaki durumlarda ortaya çıkabilir:

1. Ameliyattan önce veya sonra hastanın tıbbi önerileri ihlal etmesi.
2. Tıbbi ihlaller (örneğin, karın boşluğunun sanitasyon kuralları).
3. Katılımlar inflamatuar süreçler.
4. Anestezi uygulamasıyla ilgili sorunlar.

Laparoskopik operasyonlar, iç organların durumunu kontrol edememe (açık operasyonlarda olduğu gibi) nedeniyle zor kabul edilir ve birçok manipülasyon "körü körüne" gerçekleştirilir.

Komplikasyonların ortaya çıkmasına katkıda bulunan ana faktörler şunlardır:

1. Operasyonun teknolojik karmaşıklığı. Müdahale sırasında optik sistemden en az bir cihaz arızalanırsa, bu durum cerrahın yanlış eylemleriyle doludur. Çoğu zaman ekipman arızalandığında açık operasyonlara geçmek gerekir.
2. Laparoskop kullanırken görüş alanının daralması, cihazın dışında olup biteni görmenize izin vermez.
3. Cerrahın patolojik olarak değiştirilmiş dokuları ayırt etmesini sağlayan dokunsal duyuların kullanılamaması.
4. Geleneksel üç boyutlu görüşten iki boyutluya (bir laparoskopun göz merceği aracılığıyla) geçişin zorluğu nedeniyle görsel algıdaki hatalar.

Başlıca komplikasyon türleri ve nedenleri

Laparoskopik operasyonların konvansiyonel ameliyatlara göre daha hafif ve daha az görülen komplikasyonları vardır.

Laparoskopi sonrası oluşabilecek ana komplikasyonlara bakalım.

Solunum ve kardiyovasküler sistem komplikasyonları

Bu tür komplikasyonlar aşağıdakilerle ilişkili olabilir:

• yapay olarak oluşturulan diyafram basıncı ve merkezi sinir sisteminin depresyonu nedeniyle sınırlı akciğer hareketleri;
• karbondioksitin miyokard ve basınç seviyeleri üzerindeki olumsuz etkileri;
• ameliyat sırasında diyaframın aşırı uzaması nedeniyle diyaframın hareketinin kötüleşmesi nedeniyle solunum depresyonu;
• pelvis ve alt ekstremite damarlarında kan birikmesi nedeniyle venöz dolaşımın azalması;
• karın boşluğunun iskemisi ve mediastenin yapay olarak sıkıştırılması nedeniyle akciğer hacminde azalma;
• olumsuz etki zorunlu durum hasta.

Laparoskopi sırasındaki bu tür ihlaller zatürre, kalp krizi riski veya solunum durması gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Gaz veya sıvının diyafram defektlerinden akciğerlere girmesi nedeniyle pnömo veya hidrotoraks gelişmesi de mümkündür.

Önleme

Kardiyopulmoner bozuklukların önlenmesi resüsitatörlerin ve anestezistlerin görevidir. Ameliyat sırasında ve hemen sonrasında kan basıncı, kan gazı, nabız ve kalp kardiyogramı izlenmelidir. Karbondioksit organ hasarı riskini azaltsa da kan basıncını etkileyebilir. Bu nedenle en çok “çekirdekler” kullanılır düşük seviye karbondioksit basıncı.

Ameliyat 1 saatten fazla sürdüyse, akciğer komplikasyonlarını dışlamak ve belirlemek için sıklıkla göğüs röntgeni çekilir.

Trombotik komplikasyonlar

Kan pıhtılarının oluşumu, pelvis ve alt ekstremitelerdeki kanama bozuklukları (tromboflebit, flebotromboz) ile ilişkilidir. Özellikle tehlikeli bir patoloji pulmoner embolidir.

Yaşlı kadınlar ve hastalar kardiyovasküler patoloji(kalp kusurları, hipertansiyon, ateroskleroz, obezite, varisli damarlar, kalp krizi geçirdi).

Bu tür komplikasyonlar aşağıdaki predispozan faktörlerle ilişkilidir:

• hastanın ameliyat masasındaki konumu (baş ucu kaldırılmış halde);
• operasyonun süresi;
• Karın boşluğuna gaz pompalanması (pnömoperiton) nedeniyle karın içi basıncında yapay artış.

Önleme

Bu komplikasyonları önlemek için yöntemler kullanılır:

1. Operasyonun bitiminden sonra her 12 saatte bir 5000 ünite heparin (antikoagülan ilaç) (veya günde bir kez fraxiparin) verilmesi.
2. Kaplamalar elastik bandaj ameliyattan önce ve sonra alt ekstremitelerde veya ameliyat sırasında bacaklarda başka türde pnömokok basısı.

Laparoskopi sırasında pnömoperiton oluşmasıyla ilişkili komplikasyonlar

Pnömoperiton, karın boşluğuna gaz verilmesidir ( yapay yaratım yıkılmak). Bu laparoskopi için gereklidir ancak hasta için tehdit oluşturabilir. Sonuç olarak hem gazın kendisi hem de uygulanması sırasında organlarda meydana gelen mekanik hasarlar hastanın sağlığı açısından sorunlara yol açabilmektedir. Bu ihlallerin sonuçları şunları içerebilir:

• Hastanın karaciğerinin deri altı dokusuna, omentumuna veya ligamanına gaz girmesi. (Bu kolayca çıkarılabilir ve belirli bir sağlık tehdidi oluşturmaz).
• Gaz girişi venöz sistem(gaz embolisi). Bu acil tıbbi müdahale gerektiren tehlikeli bir durumdur. Gaz embolisi meydana geldiğinde aşağıdaki yöntemler kullanılır:

1. Gaz enjeksiyonunu durdurun ve oksijen verin.
2. Masanın ayak ucunu kaldırarak hastayı acilen sol tarafına çevirin.
3. Gazın uzaklaştırılması için aspirasyon ve resüsitasyon önlemleri.

Kan damarlarında ve organlarda mekanik hasar, laparoskopi sırasında yanıklar

Bu operasyon sırasında kan damarlarında hasar vakaların en fazla %2'sinde meydana gelebilir. Bunun nedeni, cerrahın periyodik olarak aletleri vücut boşluğuna "körü körüne" sokmaya zorlanmasıdır.

İç organların yanıkları, cerrahi alanın minimum görünürlüğü ile ilişkilidir. Aletlerdeki kusurlar da buna katkıda bulunur. Tespit edilemeyen bir yanık doku nekrozu veya peritonite neden olabilir.

Vasküler yaralanmaların karmaşıklığı farklılık gösterebilir. Örneğin karın ön duvarının damarlarının hasar görmesi hastanın hayatını tehdit etmez, ancak daha sonra süpürasyon riskiyle birlikte hematomlara yol açabilir. Ancak büyük damarların (vena kava, aort, iliyak arterler vb.) yaralanmaları çok ciddidir ve acil hayat kurtarıcı önlemler gerektirir. Yerleştirme sırasında damarlar yaralanabilir cerrahi Aletler(neşter, trokar, Veress iğnesi vb.)

Önleme

Büyük damarların yaralanması hastanın ölümüne yol açabilir. Bu nedenle, bu tür komplikasyon riskini azaltmak için aşağıdakileri içeren bir dizi önlem vardır:

1. laparoskopi öncesi karın boşluğunun incelenmesi;
2. tüm karmaşık vakalarda açık laparoskopinin (gaz enjeksiyonu olmadan) kullanılması;
3. kan damarlarının elektrokoagülasyonu sırasında güvenlik kurallarına uygunluk, aletlerin elektrik yalıtımının kontrol edilmesi;
4. açık cerrahiye geçiş ve sorunun ortadan kaldırılması için uzmanların devreye girmesi (resüsitatör, damar Cerrahı ve benzeri.);
5. stileler için özel koruyucu kapaklar, Veress iğnesi için küt bir çekirdek kullanmak ve aletleri yerleştirmeden önce özel testler yapmak.

Laparoskopi sonrası diğer komplikasyonlar

Yukarıdaki tipik komplikasyonlara ek olarak, bu prosedürde zaman zaman yüzdesi düşük olan komplikasyonlar da ortaya çıkar:

• Trokar yarası çevresinde takviye. Bu, ameliyat sırasında zayıf asepsi, düşük bağışıklık ve hastanın kendi davranışı nedeniyle ortaya çıkabilir. Bazen hastalar ameliyattan sonraki ilk günde doktorun talimatlarını kendileri ihlal ederler.

Bu tür komplikasyonları önlemek için yatak istirahatine uymak ve yaradaki kateteri dikkatlice tutarak düşmesini önlemek önemlidir. Kateterin düşmesi durumunda trokar yarası çevresinde enfeksiyon oluşma riski yüksektir. Rejime uyum, daha normal yara iyileşmesi için önemlidir.

• Trokar delikleri bölgesinde metastaz. Bu komplikasyon, kanser hücrelerinden etkilenen bir organın çıkarılması sırasında mümkündür. Bu nedenle laparoskopi öncesinde onkolojiyi dışlayacak testler yapılır. Ayrıca laparoskopi sırasındaki tüm manipülasyonlar sırasında, çıkarılan organın veya bir kısmının yerleştirilmesi için kapalı plastik kaplar kullanılır. Bu tür kapların dezavantajı yüksek maliyetleridir.
• Fıtıklar. Fıtıklar laparoskopinin nadir görülen uzun vadeli sonuçlarıdır. Bunu önlemek için cerrahın ameliyat sonrası çapı 1 cm'den büyük olan tüm açıklıkları dikmesi gerekir. Ayrıca doktor, görünmeyen yaraları tespit etmek için zorunlu palpasyon yöntemini kullanır.

Laparoskopi, diğer hiçbir müdahale gibi, her türlü komplikasyona karşı garantili bir müdahale olarak adlandırılamaz. Ancak bu nazik müdahalenin bir alternatifi, komplikasyonları kat kat daha fazla olan klasik bir ameliyattır. Laparoskopi yüksek vasıflı bir cerrah ve anestezi uzmanı tarafından tüm kurallara uygun olarak, net bir operasyon planına uygun olarak yapılırsa, bu manipülasyon sırasındaki komplikasyonlar sıfıra indirilir. Laparoskopiden korkmamalısınız, çünkü uygulandığı sırada öngörülemeyen herhangi bir durumda, cerrah geleneksel cerrahiye geçerek durumu kolayca düzeltebilir.

Laparoskopi - karın ön duvarından yerleştirilen bir endoskop kullanılarak karın organlarının incelenmesi. Laparoskopi - biri endoskopik yöntemler jinekolojide kullanılır.

Karın boşluğunun optik muayenesi yöntemi (ventroskopi) ilk kez 1901 yılında Rusya'da jinekolog D.O. Ottom. Daha sonra yerli ve yabancı bilim adamları, karın boşluğunun çeşitli hastalıklarının teşhis ve tedavisi için laparoskopiyi geliştirip tanıttılar. İlk laparoskopik jinekolojik operasyon 1944 yılında R. Palmer tarafından gerçekleştirilmiştir.

LAPAROSKOPİ EŞANLILARI

Peritonoskopi, ventroskopi.

LAPAROSKOPİNİN GEREKÇESİ

Laparoskopi önemli ölçüde sağlar en iyi incelemeİncelenen organların birkaç kez optik olarak büyütülmesi sayesinde karın ön duvarının kesisine kıyasla karın organlarının incelenmesi ve ayrıca karın boşluğunun tüm katlarını ve retroperitoneal boşluğu görselleştirmenize ve gerekirse taşımanıza olanak tanır cerrahi müdahale dışında.

LAPAROSKOPİNİN AMACI

Modern laparoskopi, hemen hemen tüm jinekolojik hastalıkların teşhis ve tedavisinde kullanılan bir yöntem olarak kabul edilmekte ve aynı zamanda cerrahi ve jinekolojik patolojiler arasında ayırıcı tanıya da olanak sağlamaktadır.

LAPAROSKOPİ İÇİN ENDİKASYONLAR

Şu anda laparoskopi için aşağıdaki endikasyonlar test edilmiş ve uygulamaya konulmuştur.

• Planlanan okumalar:

1. yumurtalıkların tümörleri ve tümör benzeri oluşumları;
2. genital endometriozis;
3. iç genital organların malformasyonları;
4. bilinmeyen etiyolojinin alt karın bölgesinde ağrı;
5. fallop tüplerinin yapay tıkanmasının yaratılması.

• Acil laparoskopi endikasyonları:

1. ektopik gebelik;
2. yumurtalık felci;
3. PID;
4. bacağın burulması veya tümör benzeri bir oluşumun veya yumurtalık tümörünün yırtılmasının yanı sıra subseröz miyomun burulması şüphesi;
5. Akut cerrahi ve jinekolojik patolojiler arasında ayırıcı tanı.

LAPAROSKOPİ İÇİN KONTRENDİKASYONLAR

Laparoskopi ve laparoskopik operasyonlara kontrendikasyonlar birçok faktöre ve her şeyden önce cerrahın eğitim ve deneyimine, ameliyathanenin endoskopik ve genel cerrahi ekipman ve aletlerle donatılmasına bağlıdır. Mutlak ve göreceli kontrendikasyonlar vardır.

• Mutlak kontrendikasyonlar:

1. Hemorajik şok;
2. kardiyovasküler hastalıklar ve solunum sistemi dekompansasyon aşamasında;
3. düzeltilemez koagülopati;
4. hastanın Trendelenburg pozisyonuna getirilmesinin kabul edilemez olduğu hastalıklar (beyin hasarının sonuçları, beyin damarlarında hasar, vb.);
5. akut ve kronik karaciğer-böbrek yetmezliği;
6. yumurtalık kanseri ve RMT (kemoterapi veya radyasyon tedavisi sırasında laparoskopik izleme hariç).

• Göreceli kontrendikasyonlar:

1. çok değerlikli alerji;
2. yaygın peritonit;
3. karın ve pelvik organlarda önceki operasyonlardan sonra belirgin yapışma süreci;
4. hamileliğin geç aşamaları (16-18 haftadan fazla);
5. rahim eklerinin malign oluşumu şüphesi.

• Aşağıdakiler de planlı laparoskopik müdahalelerin uygulanmasına kontrendikasyon olarak kabul edilir:

1. 4 haftadan daha kısa bir süre önce mevcut olan veya yaşanan akut bulaşıcı ve soğuk hastalıklar;
2. vajinal içeriklerin derece III-IV saflığı;
3. İnfertilite nedeniyle önerilen endoskopik muayenenin planlandığı sırada evli çiftin yetersiz muayenesi ve tedavisi.

LAPAROSKOPİK ÇALIŞMAYA HAZIRLIK

Laparoskopi öncesi genel muayene diğer jinekolojik operasyonlardan öncekiyle aynıdır. Anamnez alınırken laparoskopiye kontrendikasyon olabilecek hastalıklara (kardiyovasküler, akciğer patolojisi travmatik ve damar hastalıkları beyin vb.).

Laparoskopik girişim öncesinde hastayla yapılacak girişim, özellikleri ve olası komplikasyonları hakkında konuşmaya büyük önem verilmelidir. Hasta, olası transeksiyona geçiş, operasyon kapsamının olası genişlemesi konusunda bilgilendirilmelidir. Yazılı olarak alınmalı bilgilendirilmiş onam Kadınlar ameliyat için.

Yukarıdakilerin tümü, cerrahi olmayan uzmanlık alanlarındaki hastalar ve doktorlar arasında endoskopinin basit, güvenli ve küçük bir operasyon olduğu konusunda bir görüş bulunmasından kaynaklanmaktadır. Bu bağlamda kadınlar, diğer cerrahi müdahalelerle aynı potansiyel riske sahip olan endoskopik muayenelerin karmaşıklığını hafife alma eğilimindedir.

Ameliyat arifesinde planlı laparoskopi sırasında hasta diyetini sıvı gıdayla sınırlandırır. Ameliyattan önceki akşam temizleyici bir lavman reçete edilir. İlaç hazırlığı, altta yatan hastalığın doğasına ve planlanan operasyonun yanı sıra eşlik eden ekstragenital patolojiye de bağlıdır. METODOLOJİ

Laparoskopik müdahaleler sınırlı, kapalı bir alanda, karın boşluğunda gerçekleştirilir. Bu boşluğa özel aletler yerleştirmek ve karın boşluğunun ve pelvisin tüm organlarının yeterli şekilde görüntülenmesini sağlamak için bu alanın hacminin genişletilmesi gerekir. Bu, pnömoperiton oluşturularak veya karın ön duvarının mekanik olarak yükseltilmesiyle gerçekleştirilir.

Pnömoperiton oluşturmak için karın boşluğuna karın duvarını kaldıran gaz (karbon dioksit, nitröz oksit, helyum, argon) enjekte edilir. Gaz, karın ön duvarının Veress iğnesi ile doğrudan delinmesi, trokar ile doğrudan delme veya açık laparoskopi yoluyla uygulanır.

Karın boşluğuna üflenen gazın temel gereksinimi hastanın güvenliğidir. Bu gerekliliği sağlayan temel koşullar şunlardır:

• gazın mutlak toksik olmaması;
• gazın dokular tarafından aktif emilimi;
• doku üzerinde tahriş edici etkisi yoktur;
• embolizasyon başarısızlığı.

Yukarıdaki koşulların tümü karbondioksit ve nitröz oksite karşılık gelir. Bu kimyasal bileşikler, oksijen ve havadan farklı olarak kolay ve hızlı bir şekilde emilirler, hastalarda ağrı veya rahatsızlığa neden olmazlar (aksine nitröz oksidin analjezik etkisi vardır) ve emboli oluşturmazlar (örneğin karbondioksit, kan damarlarına nüfuz ederek) kan dolaşımı, aktif olarak hemoglobin ile birleşir). Ayrıca solunum merkezine belirli bir şekilde etki eden karbondioksit, akciğerlerin hayati kapasitesini arttırır ve dolayısıyla solunum sisteminden kaynaklanan ikincil komplikasyon riskini azaltır. Pnömoperiton uygulaması için oksijen veya hava kullanılması tavsiye edilmez!

Veress iğnesi küt uçlu, yaylı bir stile ve keskin bir dış iğneden oluşur (Şekil 7-62). İğneye uygulanan basınç, karın duvarının katmanlarından geçerken stilenin iğnenin içine dalmasına ve iğnenin dokuyu delmesine olanak sağlar (Şekil 7-63). İğne peritonu geçtikten sonra ucu dışarı çıkar ve iç organları yaralanmaya karşı korur. Gaz, ucun yan yüzeyi boyunca uzanan bir açıklıktan karın boşluğuna girer.

Pirinç. 7-62. Veres iğnesi.

Pirinç. 7-63. Veress iğnesinin yönlendirilme aşaması.

Laparoskopinin kolaylığının yanı sıra pnömoperitonyumun birçok önemli dezavantajı da bulunmaktadır. yan etkiler laparoskopi sırasında olası komplikasyon riskini artırır:

• alt ekstremitelere kan akışının bozulması ve trombüs oluşumu eğilimi ile retroperitoneal alanın venöz damarlarının sıkıştırılması;
• karın boşluğunda arteriyel kan akışının bozuklukları;
• kalp fonksiyon bozukluğu: azalmış kalp debisi ve kalp indeksi, aritmi gelişimi;
• rezidüel akciğer kapasitesinde azalma, ölü alanda artış ve hiperkapni gelişimi ile diyaframın sıkışması;
• kalp rotasyonu.

Pnömoperitoneumun acil komplikasyonları:

• pnömotoraks;
• pnömomediastinum;
• pnömoperikardiyum;
• deri altı amfizemi;
• gaz embolisi.

Karın duvarı için delme yerinin seçimi, hastanın boyuna ve yapısına ve ayrıca önceki operasyonların niteliğine bağlıdır. Çoğu zaman göbek, Veress iğnesinin yerleştirileceği yer ve ilk trokar - karın boşluğuna en kısa erişim noktası olarak seçilir. Jinekolojide Veress iğnesinin yerleştirilmesi için en sık kullanılan bir diğer nokta, midklaviküler hat boyunca sol kostal arkın kenarının 3-4 cm altındaki alandır. Veress iğnesinin yerleştirilmesi prensipte anterior bölgenin herhangi bir yerine mümkündür. karın duvarı ancak epigastrik arterin topografisini hatırlamak gerekir. Daha önce karın organlarına yönelik operasyonlar olmuşsa, birincil delik için yara izinden mümkün olduğunca uzakta bir nokta seçilir.

Retrouterin alanda herhangi bir patolojik oluşum yoksa, arka vajinal forniksten bir Veress iğnesi yerleştirebilirsiniz.

Karın ön duvarının Veress iğnesi veya ilk trokar ile delinmesi sırasında hasta ameliyat masasında yatay pozisyonda olmalıdır. Deri kesildikten sonra karın duvarı el, hendek veya bağ ile kaldırılır (karın duvarı ile karın organları arasındaki mesafeyi artırmak için) ve Veress iğnesi veya trokar karın boşluğuna 45 derecelik açıyla yerleştirilir. –60°. Veress iğnesinin karın boşluğuna doğru şekilde yerleştirilip yerleştirilmediği kontrol edilir. Farklı yollar(düşme testi, şırınga testi, donanım testi).

Bazı cerrahlar Veress iğnesi kullanılmadan karın boşluğuna 10 mm'lik trokarla doğrudan girilmesini tercih ederler ki bu daha tehlikeli bir yaklaşım olarak kabul edilir (Şekil 7-64). Hem Veress iğnesi hem de trokar ile iç organlara zarar vermek mümkündür, ancak aletin çapı dikkate alınarak hasarın niteliği ciddiyete göre değişir.

Pirinç. 7-64. Merkezi trokarın doğrudan yerleştirilmesi.

Açık laparoskopi tekniği, daha önce yapılan operasyonlar nedeniyle karın boşluğunda yapışıklıklar nedeniyle iç organlara zarar verme riski olduğunda ve Veress iğnesi veya trokar yerleştirme girişimlerinin başarısız olduğu durumlarda endikedir. Açık laparoskopinin özü, minilaparotomi açıklığından optikler için ilk trokarın yerleştirilmesidir. Son yıllarda yapıştırma işlemi sırasında karın boşluğuna girildiğinde karın içi organların zarar görmesini önlemek için optik Veress iğnesi veya video trokar kullanılmaya başlanmıştır (Şekil 7-65).

Pirinç. 7-65. Veres optik iğne.

Veress iğnesi veya trokar ile karın ön duvarının delinmesinden sonra, ilk olarak 1,5 l/dk'yı geçmeyecek bir hızla gaz insüflasyonu başlar. Şu tarihte: doğru pozisyon 500 ml gaz enjeksiyonundan sonra iğne ile karaciğerin donukluğu kaybolur, karın duvarı eşit şekilde yükselir. Tipik olarak 2,5-3 litre gaz uygulanır. Obez veya iri hastalar daha fazla miktarda gaza ihtiyaç duyabilir (8-10 litreye kadar). İlk trokarın yerleştirildiği sırada karın boşluğundaki basıncın 15-18 mm Hg olması gerekirken, operasyon sırasında basıncın 10-12 mm Hg'de tutulması yeterlidir.

Karın duvarının mekanik olarak kaldırılması (laparolifting) - gazsız laparoskopi. Çeşitli cihazlar kullanılarak karın ön duvarı kaldırılır. Bu yöntem kardiyovasküler yetmezliği olan hastalar için endikedir. koroner hastalık kalpler ve arteriyel hipertansiyon Aşama II – III, miyokard enfarktüsü öyküsü, kalp kusurları, kalp ameliyatı sonrası.

Gazsız laparoskopinin bir takım dezavantajları da vardır: Operasyonun gerçekleştirileceği alan yetersiz ve rahat operasyon için yetersiz olabilir ve bu durumda obez hastalarda operasyonun gerçekleştirilmesi oldukça zordur.

Kromozalpingoskopi. İnfertiliteye yönelik tüm laparoskopik operasyonlarda, rahim ağzı kanalına ve rahim boşluğuna yerleştirilen özel bir kanül aracılığıyla metilen mavisinin verilmesinden oluşan kromosalpingoskopinin yapılması zorunlu kabul edilmektedir. Boyanın verilmesi işlemi sırasında fallop tüpünün onunla doldurulması ve mavinin karın boşluğuna girişi süreci analiz edilir. Spekulumda rahim ağzı açığa çıkarılır ve mermi forsepsi ile sabitlenir. Mermi forsepslerine sabitlenen, koni şeklinde bir stopa sahip Cohen tasarımına sahip özel bir rahim probu, servikal kanala ve rahim boşluğuna yerleştirilir.

Kanülün yeri uterusun pozisyonuna bağlıdır; kanülün ucunun eğimi uterus boşluğunun eğimi ile örtüşmelidir. Kanülün distal ucuna metilen mavisi içeren bir şırınga bağlanır. Basınç altında, bir kanül aracılığıyla rahim boşluğuna mavi verilir ve laparoskopi sırasında metilen mavisinin fallop tüplerine ve karın boşluğuna akışı değerlendirilir.

LAPAROSKOPİ SONUÇLARININ YORUMLANMASI

Laparoskop ilk trokardan karın boşluğuna yerleştirilir. Her şeyden önce, herhangi bir hasar olup olmadığını kontrol etmek için ilk trokarın altındaki alanı inceleyin. Daha sonra diyaframın durumuna dikkat edilerek öncelikle karın boşluğunun üst kısımları incelenir ve midenin durumu değerlendirilir. Daha sonra efüzyon varlığı, patolojik oluşumlar ve yapışıklıkların yaygınlığına dikkat edilerek karın boşluğunun tüm kısımları adım adım incelenir. Karın ve pelvik organların kapsamlı bir şekilde incelenmesi ve herhangi bir operasyonun gerçekleştirilmesi için görsel kontrol altında 5 mm veya 7 mm çapında ek trokarların yerleştirilmesi gerekir. İkinci ve üçüncü trokarlar iliak bölgelere yerleştirilir. Gerekirse dördüncü trokar, karın orta hattı boyunca göbekten pubise 2/3 mesafede, ancak lateral trokarları birleştiren yatay çizginin altına yerleştirilmeyecek şekilde yerleştirilir. Pelvik organların incelenmesi ve yeterli şekilde değerlendirilmesi için hastaya Trendelenburg pozisyonu verilir.

LAPAROSKOPİNİN KOMPLİKASYONLARI

Her türde olduğu gibi laparoskopi cerrahi müdahale Hastanın sadece sağlığını değil hayatını da tehdit eden öngörülemeyen komplikasyonlar eşlik edebilir.

Laparoskopik yaklaşımın karakteristik spesifik komplikasyonları şunlardır:

• ekstraperitoneal gaz insüflasyonu;
• karın ön duvarının damarlarında hasar;
• gastrointestinal sistemde hasar;
• gaz embolisi;
• ana retroperitoneal damarlarda hasar.

Ekstraperitoneal insüflasyon, gazın karın boşluğu dışındaki çeşitli dokulara girmesini içerir. Bu deri altı yağ tabakası (deri altı amfizem), preperitoneal hava enjeksiyonu, büyük omentum veya mezenter dokusuna hava girişi (pnömomentum), ayrıca mediastinal amfizem (pnömomediastenum) ve pnömotoraks olabilir. Bu tür komplikasyonlar, Veress iğnesinin yanlış yerleştirilmesi, trokarların karın boşluğundan sık sık çıkarılması, diyaframdaki kusurlar veya hasarlarla mümkündür. Pnömomediastinum ve pnömotoraks hastanın yaşamını tehdit eder.

Ana retroperitoneal damarların yaralanmasının klinik tablosu, masif karın içi kanamanın ortaya çıkması ve bağırsak mezenterinin kökünde hematom büyümesi ile ilişkilidir. Böyle bir durumda acil orta hat laparotomisi ve damar cerrahlarının operasyona dahil edilmesi gereklidir.

Karın ön duvarının damarlarının hasar görmesi çoğunlukla ek trokarların yerleştirilmesiyle ortaya çıkar. Bu tür bir hasarın nedeninin, trokar yerleştirme noktasının ve yönünün yanlış seçimi, karın duvarındaki damarların konumundaki anormallikler ve (veya) bunların olduğu düşünülmektedir. varisli damarlar. Bu tür komplikasyonların ortaya çıkması durumunda tedavi önlemleri arasında damarın preslenmesi veya çeşitli şekillerde dikilmesi yer alır.

Veress iğnesi, trokarlar, kesilen adezyonlar veya karın boşluğuna aletlerin dikkatsiz manipülasyonu sırasında gastrointestinal sistemin hasar görmesi mümkündür. Karın organlarından en sık bağırsaklar zarar görür, mide ve karaciğerde hasar nadiren görülür. Daha sıklıkla, karın boşluğunda yapışkan bir süreç olduğunda yaralanma meydana gelir. Çoğu zaman bu tür yaralanmalar laparoskopi sırasında fark edilmez ve daha sonra yaygın peritonit, sepsis veya karın içi apse oluşumu şeklinde kendini gösterir. Bu bakımdan elektrocerrahi yaralanmaları en tehlikelidir. Yanık bölgesinde perforasyon geç (ameliyattan 5-15 gün sonra) meydana gelir.

Gastrointestinal sistemde hasar tespit edilirse, hasarlı bölgenin laparomik yaklaşımla veya laparoskopi sırasında kalifiye bir endoskopist cerrah tarafından dikilmesi endikedir.

Gaz embolisi laparoskopinin nadir fakat son derece ciddi bir komplikasyonudur ve 10.000 ameliyatta 1-2 vakada görülür. Belirli bir damarın Veress iğnesi ile doğrudan delinmesi ve ardından gazın doğrudan damara enjekte edilmesi sırasında meydana gelir. Vasküler yatak veya gergin pnömoperitoneumun arka planında bir damar yaralandığında, gaz vasküler yatağa aralıklı bir defektten girdiğinde. Şu anda, gaz embolisi vakaları daha çok, ucu çapraz damarların lümenine nüfuz edebilen bir gaz akışıyla soğutulan bir lazerin kullanımıyla ilişkilidir. Gaz embolisi oluşumu ani hipotansiyon, siyanoz, kardiyak aritmi, hipoksi ile kendini gösterir ve miyokard enfarktüsü ve pulmoner emboli klinik tablosuna benzer. Çoğu zaman bu durum ölüme yol açar.

Ana retroperitoneal damarların hasar görmesi, hastanın yaşamı için acil bir tehdit oluşturabilecek en tehlikeli komplikasyonlardan biri olarak kabul edilir. Çoğu zaman, büyük damarların yaralanması, Veress iğnesi veya ilk trokarın yerleştirilmesi sırasında karın boşluğuna erişim aşamasında meydana gelir. Bu komplikasyonun ana nedenleri arasında yetersiz pnömoperitonyum, Veress iğnesinin ve trokarların dik yerleştirilmesi ve cerrahın trokarı yerleştirirken aşırı kas kuvveti olduğu düşünülmektedir.

Laparoskopi sırasında komplikasyonları önlemek için:

• Mutlak ve göreceli kontrendikasyonlar dikkate alınarak laparoskopik cerrahi için hastaların dikkatli seçimi gereklidir;
• Endoskopist cerrahın deneyimi, cerrahi işlemin karmaşıklığına uygun olmalıdır;
• Ameliyatı yapan jinekolog laparoskopik erişim olanaklarını eleştirel bir şekilde değerlendirmeli, yöntemin çözüm sınırlarını ve sınırlamalarını anlamalıdır;
• ameliyat edilen nesnelerin tam olarak görüntülenmesi ve karın boşluğunda yeterli alan gereklidir;
• Yalnızca kullanışlı endocerrahi aletleri ve ekipmanları kullanılmalıdır;
• Yeterli anestezi desteği gereklidir;
• hemostaz yöntemlerine farklılaştırılmış bir yaklaşıma ihtiyaç vardır;
• Cerrahın çalışma hızı, operasyon aşamasının doğasına uygun olmalıdır: rutin teknikleri hızlı bir şekilde uygulayın, ancak önemli manipülasyonları dikkatli ve yavaş bir şekilde gerçekleştirin;
• Teknik zorluklar, ciddi intraoperatif komplikasyonlar ve net olmayan anatomi durumunda acil laparotomiye geçilmelidir.

Kolesistektomi

Puanlar giriiş trokarlar:

· Manipülasyon trokarı 10 mm.

· Trokar 5 mm. Midklaviküler çizgi.

· Trokar 5 mm. ön aksiller çizgi

· Video trokar

Aşamalar operasyonlar:

· CO 2 peritonunun 8 mm Hg'ye ön uygulanmasından sonra yukarıdaki noktalarda karın boşluğuna trokarların yerleştirilmesi. Sanat.

· Eşlik eden hastalıkların dışlanmasıyla karın boşluğunun tam muayenesi

· Gerçek kolesistektomiyi gerçekleştirmek için manipülatörlerin karın boşluğuna yerleştirilmesi

Sistik arter ve kistik kanalın izolasyonu

Sistik kanal ve sistik arterin kırpılması ve bölünmesi

· Safra kanalının izolasyonu

Safra kesesinin karın boşluğundan çıkarılması

Karın boşluğunun drenajı ve karın ön duvarı yaralarının dikilmesi

Operasyondan 2-3 gün sonra operasyon bölgesinde sıvı oluşumlarının varlığı ultrasonla izlenir ve drenler çıkarılır.

· Yardımcı endoskopik ekipman: döngüler, iğneler, biapsiyon forsepsleri, Dormia sepetleri, sfinkterotomlar, kanüller, diatermokoagülasyon için problar.

Laparoskopi

Bu, optik bir cihaz (laparoskop) kullanılarak karın boşluğunun endoskopik muayenesidir.

1901'de Rus kadın doğum uzmanı-jinekolog D.O. Ott, vajinal transeksiyon sırasında ön reflektör, elektrik lambası ve forniks kesisine yerleştirilen bir ayna kullanarak karın boşluğunun endoskopik muayenesini kullanan ilk kişiydi. Bu yönteme ventroskopi adı verildi. 1910'da Stockholm doçenti Jacobeus, üç büyük seröz boşluğun (abdominal, plevral ve perikardiyal) endoskopik muayene olanaklarını özetleyen bir makale yayınladı. Jacobeus ilk yöntemi çağırdı laparoskopi.

Teçhizat İle yardımla Hangi üretilmiş laparoskopi :

Pnömoperiton uygulaması için donatım

Laparoskop

Manipülasyon ve cerrahi müdahaleler için donatım

Teçhizat İçin kaplamalar pnömoperitoneum:

Karın duvarını delmek ve karın boşluğuna hava vermek için ihtiyacınız olan:

Pnömoperiton iğnesi

Karın boşluğuna gaz vermek ve kontrol etmek için bir insüflatör

Basınç

Tüzük:

· İğne, karın ön duvarında iyi tanımlanmış doku varlığında karın boşluğuna girebilecek kadar uzun olmalıdır.

Karın kas gerginliği nefes hareketleri hasta amfizem oluşumuna neden olmamalıdır

Pnömoperiton oluşturmak için Veress iğnesi kullanılır. Veress iğnesinin prensibi, iğnenin karın ön duvarından geçtiğinde keskin kısmının küt bir silindire dönüşmesidir. Bu, doku direnci sona erdiğinde tetiklenen bir yay yardımıyla gerçekleşir.

Laparoskop:

Laparoskop üç bölümden oluşur:

· Trokar

· Trokar vakası

· Aynı zamanda aydınlatma taşıyıcısı olan trokarla aynı çapta optikler

Metodoloji laparoskopi:

Pnömoperiton uygulaması

Karın boşluğuna trokar yerleştirilmesi

· Karın boşluğunun muayenesi.

Karın duvarı çeşitli noktalardan delinebilir. Daha önce, çoğu zaman delme yeri, göbeği ve üst iliak omurgayı birbirine bağlayan çizginin dış ve orta üçte birinin sınırında seçiliyordu. İğneyi yerleştirmek için en uygun nokta orta hatta göbek deliğinin 0,5 - 1,0 cm yukarısıdır.

Bir noktada pnömoperitoneum uygulamak için karın boşluğuna iğne batırıldığında karın organlarının yaralanma riski minimumdur. Özellikle bağırsakta şişkinlik varsa veya patolojik olarak genişlemiş bir organ veya halka varsa, delinmeyle ilgili komplikasyonlar olabilir. ince bağırsak parietal peritona lehimlendi.

giriiş trokar endoskop:

Klasik laparoskopun tasarımcısı Kalka, endoskop trokarının yerleştirilmesi için 4 nokta önerdi:

· Göbeğin 3 cm yukarısında, orta hattın 0,5 cm sağında

· Göbeğin 3 cm yukarısında, orta hattın 0,5 cm solunda

· Göbeğin 3 cm altında, orta hattın 0,5 cm sağında

· Göbeğin 3 cm altında, orta hattın 0,5 cm solunda

Endoskopun iğnesini ve trokarını yerleştirmek için farklı bir yer, medyan laparotomi ile karın organlarında ameliyat olmuş bir hastanın karın boşluğunu incelemek için kullanılır. Bu durumda soldaki mezogastriumda midklaviküler hat boyunca göbek hizasında bir yer kullanılır. Medyan skar ve sigmostomisi olan bir hastanın karın boşluğu incelenirse laparoskopun giriş noktası, medyan skar veya yaranın solundaki çizgide 2,0 - 3,0 cm ve göbeğin 5,0 - 7,0 cm yukarısında bulunur. Seçimden sonra Trokarın novokain solüsyonu ile sokulacağı yerler, deriden peritona kadar karın duvarının tüm katmanlarına sırayla sızar. Karın duvarının katmanlarına infiltre edilir, iğnenin peritondan geçişi hissedilir ve ardından bir şırınga ile emme gerçekleştirilir. İğne gerçekten peritondan geçmişse, şırınga havayı emer. Bu, endoskopun yerleştirileceği yerin doğru seçildiği anlamına gelir. Şırıngaya hava girmiyorsa, bu, iğnenin takıldığında karın boşluğuna girmediği ve bir kan damarı içinde yer aldığı ve iğnenin başka bir yere batırılması gerektiği anlamına gelir. İğne ile kontrol edildikten sonra 0,7 cm ölçüsünde mızrak şeklinde neşter ile açılan yaraya endoskop trokarı yerleştirilerek karın kaslarının kasılması istenir. Keskin uçlu bir trokar kas dokusundan ve peritondan kolaylıkla geçer. Keçe *başarısızlık* ile trokarın karın duvarı katmanlarından ne zaman geçtiğini belirleyebilirsiniz. Karın duvarı delindikten sonra trokar endoskoptan çıkarılarak karın boşluğuna yerleştirilir ve endoskopun optikleri yerleştirilir. Optiklerin önce ısıtılması gerekir. Aynı zamanda karın boşluğundaki gaz basıncı da insüflatör tarafından otomatik olarak korunur. Optik yerleştirildikten sonra karın boşluğu incelenir.

Laparoskop Belki taşınmak V üç talimatlar:

· Karın boşluğundaki optikler, tepe noktası karın duvarında bulunan hayali bir koninin tabanı etrafında döndürülebilir.

Optik ileri ve geri hareket ettirilebilir

· Optikler kendi ekseni etrafında döndürülebilir

Yeterli tecrübeye sahip bir doktor, her üç hareketi birleştirip birleştirerek karın boşluğunun tamamını rahatlıkla inceleyebilir. Karın boşluğunun muayene sınırlarını genişletmek için hastanın masadaki pozisyonunu değiştirmek, hastayı sağa sola çevirmek, masanın ayak ucunu ve baş ucunu kaldırmak gerekir. Hastanın vücudunun pozisyonu değiştirilerek, muayene sırasında derinde yatan, patolojik olarak değiştirilmiş organlara (örneğin vermiform apendiks) ulaşılır.

Denetleme karın boşluklar:

Muayene sırasında karın boşluğunun altı sektöre ayrılması ve bu sektörlerin dikkatle incelenmesi tavsiye edilir.

Tanım sektörler:

· Karnın sağ üst kadranı. Burada karaciğerin sağ lobunu görüyorsunuz. safra kesesi, diyaframın sağ yarısı, büyük omentumun bir kısmı. Bu alan solda karaciğerin falsiform ve yuvarlak bağları ile sınırlanmıştır.

· Karnın sol üst kadranı. Burada karaciğerin sol lobu, midenin ön yüzeyi, diyaframın alt yüzeyinin sol yarısı, büyük omentumun bir kısmı ve dalak incelenir.

· Karnın sol yarısının peritonu.

· Küçük pelvis ve organları. Araştırma Tredeleburg pozisyonunda yürütülmektedir. Rahim vajina yoluyla yukarıya doğru kaldırılarak kadın genital organlarının muayenesi kolaylaştırılır. Bu bir parmakla veya bir aletle yapılır. Erkeklerde mesaneyi incelerken leğen kemiğini bir destek üzerine kaldırmak yeterlidir.

Karnın sağ yarısının peritonu

· Karın boşluğunun tabanı. Karın boşluğunun bu kısmı karaciğerin alt kenarı ile pelvis arasında bulunur. Burada büyük omentumu, ince ve kalın bağırsakların büyük kısmını, çekum ve apendiksi inceleyebilirsiniz.

Karın boşluğunun metodik muayenesinden sonra muayene sırasında kullanılan aletleri dikkatlice inceleyin, durulayın, ön sterilizasyon işlemini yapın ve sterilizasyon için yerleştirin. Çalışmanın tamamlanmasından hemen sonra laparoskopik bulguların açıklanması gerekir. Gördüklerinizi anlatmayı erteleyemezsiniz çünkü en yetenekli insanların bile hafızası başarısız olabilir ve gerekli olan her şey kaydedilmeyebilir.

Belirteçler İle laparoskopi:

Genel ve yerel olarak ayrılırlar. İÇİNDE Genel görünüm Laparoskopi endikasyonları şu şekilde formüle edilebilir: Klinik ve laboratuvar testleriyle tanı konulamayan ve etkilenen organı laparoskopi ile inceleme imkanı olan hastalar laparoskopik muayeneye gönderilir. Ayrıca çalışmanın hastaya zarar vermeyeceğine dair güvenin olması gerekir.

Laparoskopi yalnızca klinik, radyolojik, laboratuvar araştırması hastalığı teşhis etmeyin, aynı zamanda sorunun çözülmesinin gerekli olduğu durumlarda da ayırıcı tanı iki veya üç hastalık. Daha sonra laparoskopik çalışmalar belirleyici olacaktır.

Laparoskopinin en yaygın endikasyonları tanıyı netleştirme ihtiyacıdır. Akut apandisit, bozulmuş veya bozulmamış tubal gebelik. Çok önemli hastalık Laparoskopi endikasyonları ve cerrahi müdahaleye karar verilmesi açısından pankreas nekrozlu akut pankreatittir. Akut pankreatiti pankreatik nekroz ve peritonit ile ayırt ederken, pankreas nekrozu olan hastaları ve daha yakın zamanda endoskopik operasyonları ve çeşitli peritonit türleri için laparotomi ile cerrahi tedaviyi konservatif olarak yönetmek mümkün hale gelir. Pankreas nekrozunun teşhisi için yapılan laparoskopi sayısı yılda ortalama 100 ila 200 arasında değişmektedir.

Çoğunlukla safra kesesinin iltihaplanma süreci ile bağlantılı olarak çalışmalar yapılır ve bu durumda özel bir zorluk yoktur.

Yaşlı hasta grubu kronik hastalık aritmilere yol açan kalp. Bu hastalar aşağıdakilerle kabul edilir: şiddetli acı Karında ve laparoskopik muayenede ciddi bir komplikasyonun ayırt edilmesi amaçlanır. atriyal fibrilasyon- Bağırsak nekrozunun eşlik ettiği mezenterik damarların trombozu akut kalp krizi miyokard veya diğer hastalıklar.

Mide ve bağırsak hastalıklarında değerli laparoskopik veriler ancak aşağıdaki durumlarda elde edilebilir: patolojik değişiklikler doğrudan karın duvarının altında bulunur. Bu organların malign oluşumları diğer yöntemlerle belirlenebilmektedir. Karaciğerdeki metastazlar laparoskopik olarak kolaylıkla belirlenerek gereksiz cerrahi müdahalelerin önüne geçilebilir.

Fıtığın iç açıklıkları diyafram ve karın duvarında belirlenir. Bazen karın dış duvarında fıtık hala görülebilir ve laparoskopide fıtık deliğinin iç halkasını görebilirsiniz.

Laparoskopi üretilmiş İle amaç izinler aşağıdaki sorunlar:

· Teşhis akut hastalıklar karın organları

· Karın duvarının delici yaraları sırasında karın boşluğunun organlarına verilen hasar açısından muayenesi ile periton ve organ yaralarının varlığının belirlenmesi, eğer künt travma organ yaralanmaları ve bunların komplikasyonları ile karın - kanama ve içeriğin karın boşluğunun lümenine sızması.

Hastanın tedavisini kolaylaştıracak herhangi bir hastalığın tespiti için laparoskopi yapılıyorsa ve ardından endoskopik inceleme yapılırsa terapötik önlem Hastanın hayatını kolaylaştıran bu tür laparoskopi haklıdır.

Kontrendikasyonlar İle laparoskopi:

Laparoskopinin hasta için tehlikeli olduğu ve muayene edilmesi gereken organın laparoskopik muayene için erişilebilir olmadığı tüm durumlar kontrendikasyon olacaktır.

İlk gruba kontrendikasyonlar - göreceli - şunları içerir aşağıdaki hastalıklar:

· Tüm ciddi hastalıklar

· Peritonit

Ortaya çıkan karın apsesi

Kanama bozukluğu

· Diyafragmatik olanlar dahil fıtıklar

İkinci gruba- mutlak - şunları içerir:

Semptomlarla birlikte karın boşluğunun ameliyat sonrası yapışkan hastalığı bağırsak tıkanıklığı ve ince bağırsağın ve karın ön duvarının halkalarının olası sabitlenmesi.

Tehlikeler Ve komplikasyonlar en laparoskopi:

Pnömoperiton komplikasyonları

· Delinme komplikasyonları

Ek manipülatörlerle ilişkili komplikasyonlar

· Genel komplikasyonlar

Komplikasyon pnömoperitoneum:

Şu anda, laparoskopi sırasında pnömoperiton veya oksijenopnömoperiton ve karın organlarındaki operasyonlar sırasında CO 2 - periton özel bir cihaz tarafından üretilmektedir - karın boşluğuna gaz besleme oranını, gaz hacmini ve karın boşluğundaki basıncı düzenleyen bir insuflatör . Karın boşluğundaki gaz basıncının 12 - 16 mm'yi aşması durumunda. rt. sütununda, hasta * alt vena kava sendromu * veya aynı zamanda adlandırıldığı gibi * alt vena kava kompresyon sendromu * gibi zorlu bir komplikasyon geliştirebilir. Belirtilen parametrelerin üzerinde karın boşluğuna gaz üflendiğinde yüksek ve alçak basınç. Venöz pleksus ve gövdeler, özellikle de alt vena kava, esas olarak etkilenir. Kalbin sağ tarafına giden kan akışı keskin bir şekilde azalır ve alt ekstremitelerde birikir. Bu, kan pıhtılarının olası gelişimi ile birlikte agregat oluşumunu teşvik eder ve tromboemboliye yol açabilir. pulmoner arter veya kalp durması. Bu komplikasyonun önlenmesi, karın boşluğuna gaz enjeksiyonunun ve bu gazın karın boşluğundaki basıncının sıkı kontrolüdür.

O kadar ciddi değil ama aynı zamanda rahatsız edici olan da pnömoperitoneum - deri altı amfizemin bir komplikasyonudur. Amfizem, pnömoperiton uygulamak için kullanılan iğnenin karın boşluğuna ulaşmaması veya hasta hareket ettiğinde karın boşluğundan çıkması durumunda ortaya çıkar. Bu komplikasyonların önlenmesi, bir yandan iğnenin yerleştirilmesinin kontrolü, solüsyonlu top dahil çeşitli testler, diğer yandan da asistanın iğnenin konumunu kontrol etmesidir.

Delinme komplikasyonlar:

Pnömoperiton oluşturmak için iğne yerleştirirken veya trokar yerleştirirken olabilirler. Aradaki fark, trokarın çapının iğneden çok daha büyük olmasıdır. Endoskop trokarı önemli ölçüde daha fazla hasara neden olur, ancak trokarda hasar iğneye göre çok daha az sıklıkta meydana gelir. Bu fenomen, ne kadar keskin olursa olsun endoskop trokarının kalınlığı nedeniyle karın duvarından daha az ivmeyle geçmesi ve kural olarak engeli uzaklaştırması ile açıklanmaktadır.

Endoskop karın boşluğunda hareket ederken, optiklerin veya yardımcı aletlerin organlarla doğrudan teması halinde hasar meydana gelebilir. En sık görülen komplikasyon biyopsi alırken kanamadır. çeşitli organlarözellikle karaciğerden. Ancak nekrotik ince bağırsağın mezenter trombozu ile delinmesi gibi tesadüfi komplikasyonlar da vardır.

Yaygındır komplikasyonlar:

Kalp, solunum, böbrek veya karaciğer yetmezliği olan her hastada bulunabilirler. Vakalar gözlemlendi ani ölüm olan hastalarda böbrek yetmezliği ve bunlara bir gastroskop yerleştirildiğinde kanda yüksek miktarda Ca içeriği bulunur. Laparoskopi yapılan hastalarda akut miyokard enfarktüsü vakaları da olmuştur. Böyle durumlarda araştırma derhal durdurulur, hastalara ağrı kesici verilerek hastanenin yoğun bakım ünitesine nakledilir.

Özel bölüm

Normal karın boşluğu:

Endoskop karın boşluğuna yerleştirildikten sonra karaciğerin sağ lobu ve büyüklüğü incelenir. Normal boyutta, falsiform ligamanın hepatik ucu, bağlanma noktasındaki kenarına zorlukla ulaşır. Karaciğerin boyutunu kosta kemerinin kenarı ile belirlemek. Normalde renk sabittir: kiremit kırmızısı, kırmızı-kahverengi olabilir. Karaciğerin yüzeyi pürüzsüzdür. Karaciğer kapsülü parlak ve şeffaftır. Karaciğerin kenarları küt ve yuvarlaktır.

Safra kesesi ya tamamen ya da sadece bir kısmı tanımlanır. Değişen dolgu ve gerilime sahip balon. Duvarı pürüzsüz, yüzeyi parlaktır. Falciform ligamanın şekli ve yeri değişebilir. Rengi genellikle sarı-beyazdır. Diyaframın alt yüzeyi sektör 1'i kapsar.

Sektör 2.

Soldaki falsiform bağın arkasında ikinci sektör başlıyor. İşte inceliyorlar aşağıdaki organlar: Karaciğerin sol lobu, mide diyaframı, büyük omentumun bir kısmı ve parietal peritonun en üst kısmı. Karaciğer bunu örtmediğinde daha az eğrilik görülebilir. Midenin duvarı sarımsı beyaz bir seröz membranla kaplıdır. Dalak yalnızca büyütüldüğünde görülebilir. Midenin altında omentumun bir kısmı görülebilmektedir. Enine kolonun tamamını veya bir kısmını bırakır.

Sektör 3.

İnceleyin: sol karın duvarının iç kısmını kaplayan parietal periton. Parietal periton pürüzsüz ve parlaktır. Periton ince bir kılcal damar ağı tarafından nüfuz edilir. Göbek bölgesinde dış ve iç yan göbek kıvrımları görülür.

Pelvis yalnızca Trendelenburg pozisyonunda incelenebilir. Bu sayede omentum, ince ve kalın bağırsaklar diyaframa doğru hareket ederek pelvisin girişini serbest bırakır. Kadınlar muayene edilir: rahim, tüpler, yumurtalıklar. Erkeklerde mesane ve kalın bağırsak. Kadınlarda fallop tüplerinin açıklığını incelemek için laparoskop kullanılabilir.

Sektör 5

Laparoskop tekrar yukarı doğru yönlendirilir. Yatay masa sola döner. Muayene sağ parietal peritondan yapılır. Bu sektörün laparoskopik görüntüsü 3. sektörün resmi ile tamamen örtüşmektedir. Bu sektörde genellikle falsiform ligamanın bağlanma yeri incelenmektedir.

Periton boşluğunun tabanının karaciğerin kenarından pelvis girişine kadar incelenmesi. Burada şunları görebilirsiniz: büyük omentum, ince ve kalın bağırsaklar, vermiform apendiks ve bazen de mezenterin bir kısmı. Vermiform eki muayene için çıkarmak çok zordur. Bu amaçla Moskova 67 Nolu Şehir Hastanesinde endoskopistlerin önerdiği “döndürme” tekniği kullanılıyor.

Operasyon, laparoskopinin en önemli aşamalarından biri olan pnömoperitonyumun uygulanmasıyla başlar. Birincisi, bağırsak yaralanmaları, omentum, büyük damarlar, deri altı amfizem gibi komplikasyonlar en sık bu aşamada ortaya çıkar ve ikincisi, en önemli an olan ilk (“kör”) trokarın yerleştirilmesinin güvenliği buna bağlıdır. laparoskopi tekniğinde bu manipülasyonun doğruluğu üzerine. Pnömoperiton oluşturmak için karbondioksit ve nitröz oksit kullanılır. Bu kimyasal bileşikler, oksijen ve havadan farklı olarak kolay ve hızlı bir şekilde emilirler, hastalarda ağrı veya rahatsızlığa neden olmazlar (aksine nitröz oksidin analjezik etkisi vardır) ve emboli oluşturmazlar (örneğin karbondioksit, kan damarlarına nüfuz ederek) kan dolaşımı, aktif olarak hemoglobin ile birleşir). Karın boşluğuna gaz üflemesi için en uygun yer, karın orta hattının göbek halkasının alt kenarı ile kesiştiği noktadır (bir gaz üfleme noktası seçerken, epigastrik damarların, aortun ve alt damarların konumu). vena kava dikkate alınır; bu bağlamda göbek kordonunu çevreleyen alan 2 cm yarıçapındaki en güvenli halka olarak kabul edilir). Veress iğnesi kullanılarak karın boşluğuna gaz enjekte edilir. Veress iğnesinin tasarım özelliği, dış direncin yokluğunda iğnenin ötesine uzanan küt yaylı bir mandrelin varlığıdır. Bu tasarım karın organlarını iğne ucundan gelebilecek hasarlara karşı korur. İğnenin çekişi, "batma" etkisi hissedilene ve yay mekanizmasının klik sesi görünene kadar kesintisiz olarak sabit kuvvetle gerçekleştirilir. Gaz, basıncın ve gaz akış hızının kontrolünü sağlayan bir laparoflatör kullanılarak karın boşluğuna pompalanır.

Bir laparoflatörün kullanılması iki sorunu aynı anda çözmenize olanak sağlar:

1. Otomatik modda çalışırken, direnç 12 mmHg'yi aştığında cihaz gaz beslemesini otomatik olarak kapatır;

2. İğne karın boşluğuna engelsiz bir şekilde girdiğinde, şişirilen gazın basıncı ilkine göre azalır (gaz basıncı göstergesinde kaydedilen sözde negatif basınç).

İlk (“kör”) trokarın yerleştirilmesi laparoskopi tekniğindeki en kritik aşamadır çünkü komplikasyonları parankimal organlarda, bağırsaklarda ve büyük damarlarda geniş yaralanmaları içerebilmektedir. Bu nedenle bu aşamayı gerçekleştirmek, özel dikkat ve uygulanmasına kapsamlı bir yaklaşım gerektirir.

Laparoskopik teknolojinin mevcut gelişme düzeyi, "kör" yerleştirmenin güvenliğini sağlayan iki tip trokarın kullanılmasını sağlar:

1. koruyucu mekanizmaya sahip trokarlar, Veress iğnesinin tasarımına benzer (dış direnç olmadığında, trokarın ucu künt bir sigorta ile bloke edilir);

2. “görsel” trokarlar – trokarın karın ön duvarının tüm katmanları boyunca ilerleyişi bir teleskopla kontrol edilir. Ek trokarların yerleştirilmesi kesinlikle görsel kontrol altında gerçekleştirilir.

Rahim ve eklerinin hastalıklarının endocerrahi tedavisinde aşağıdaki ameliyat türleri gerçekleştirilir:

1. rahim miyomları

Organ koruyucu miyomektomi;

2. peritoneal endometriozis

Endometriozis odaklarının pıhtılaşması (buharlaştırılması) (onların yok edilmesi amacıyla gerçekleştirilir);

Heterotopinin eksizyonu ve ardından pıhtılaşma (biyopsi amacıyla yapılır ve ardından endometrioid heterotopinin yok edilmesi);

Yumurtalık rezeksiyonu (yumurtalık endometriozisi, endometrioid yumurtalık kistleri için);

3. yumurtalıkların iyi huylu tümörleri ve bulaşıcı olmayan tümör benzeri oluşumları

Yumurtalık rezeksiyonu;

Yumurtalıkların çıkarılması (menopoz öncesi hastalarda yapılır);

Uterus eklerinin çıkarılması (bir yumurtalık tümörünün (kist) cerrahi bir "bacak" oluşumu ile burulması durumunda);

4. cerahatli inflamatuar hastalıklar rahim ekleri

Patolojik efüzyonun boşaltılması, karın boşluğunun antiseptik solüsyonlarla (furacilin, klorheksidin% 0.05) veya bir antibiyotik veya metronidazol grubunun ilaçlarını içeren izotonik sodyum klorür solüsyonuyla sanitasyonu;

Fallop tüpleri, yumurtalıklar ve çevre dokular arasındaki yapışıklıkların diseksiyonu;

Pürülan tubo-yumurtalık oluşumlarının açılması, irin boşaltılması, patolojik oluşumların boşluğunun sanitasyonu.

Uzun bir süre boyunca uterus ve eklerin akut inflamatuar hastalıkları laparoskopiye mutlak bir kontrendikasyon olarak kabul edildi, ancak son yıllarda bu patoloji için endoskopik tanı ve tedavi yöntemlerinin kullanılmasının fizibilitesi kanıtlanmıştır. Bu, "akut karın" semptomları olan hastalar da dahil olmak üzere inflamatuar süreçlerin tedavisini önemli ölçüde optimize etmeyi mümkün kıldı.

12-48 saat içinde karmaşık tedavinin etkisi olmadığında uterus eklerinde akut inflamasyonu olan hastaların tedavi görmesi önerilir. tanısal laparoskopi sonrakinin niteliğini belirlemek için cerrahi müdahale, yeterli tedaviyi seçmek, bakteriyolojik inceleme için karın boşluğundan eksüda almak ve mikrofloranın antibiyotiklere duyarlılığını belirlemek. Akut salpenjit ve pelvioperitonit vakalarında pelvik organların laparoskopik sanitasyonu yapılır. büyük miktar sıvılar (3 l'ye kadar tuzlu su çözeltisi), antibakteriyel ve proteolitik ilaçlar (fibrolan) karın içine uygulanır. Karın boşluğuna drenaj tüpleri yerleştirilerek operasyon tamamlanır. Akut ve subakut salpingo-ooforitte, değişen şiddette adezyonlar ve pelvioperitonit semptomlarının eşlik ettiği laparoskopi, adezyonları ayırmak ve pelvik organları sterilize etmek için kullanılır.

Uterus eklerinin (piyosalpinks, peritonitli tubo-ovaryan apseler) inflamatuar süreçlerinin komplikasyonları olan hastaları yönetme taktikleri ayrı bir değerlendirme gerektirir. Hastaların yaşına bağlı olarak saklama ihtiyacı üreme fonksiyonu ve etkilenen yapılardaki anatomik değişikliklerin ciddiyeti (yaygın peritonit belirtilerinin yokluğu dahil), pyosalpinksin açılması ve sanitasyonu (fallop tüplerinin antiseptik solüsyonlarla yıkanması ile), tubo-yumurtalık apsesi veya bunların çıkarılması; gerçekleştirillen. Operasyon pelvisin drenajı ile sona erer. Ameliyat sonrası erken dönemde 1-2 gün aralıklarla 2-3 tekrar laparoskopi endikedir; gerekirse - giriş ilaçlar doğrudan enfeksiyon merkezlerine; yapışıklıkların ayrılması, karın boşluğunun sanitasyonu. Postoperatif dönemin tüm aşamalarında karmaşık antibakteriyel, antiinflamatuar, duyarsızlaştırıcı ve infüzyon tedavisi gerçekleştirilir.

Tubal gebelik:

1. salpenjektomi (eğer hasta üreme fonksiyonunu korumakla ilgilenmiyorsa ve/veya konservatif cerrahi için koşullar yoksa);

Laparoskopi sadece tubal gebelik tanısını güvenilir bir şekilde belirlemekle kalmaz, aynı zamanda döllenmiş yumurtanın kesin lokalizasyonunu, hamile fallop tüpünün çapını ve kan kaybı miktarını da belirlemeye yardımcı olur. Hacim cerrahi tedaviçeşitli faktörlere bağlıdır. Salpingotomi koşulları, fetal yumurtanın büyüklüğünün ortalama 2,5 cm'yi aşmaması, fallop tüpünün intimasına doğru koryonik villus büyümesi belirtilerinin bulunmaması ve hastanın üreme fonksiyonunu korumaya olan ilgisidir. Bu endikasyonların yokluğunda tubektomi yapılır.

Tubal-peritoneal kısırlık:

1. salpingo-ovarioliz (fallop tüpünü ve yumurtalığı sabitleyen, yumurtalığı tüpten izole eden (peritoneal infertilite) ve/veya pelvik organlar arasındaki anatomik ve topografik ilişkileri bozan yapışıklıklar ve yapışıklıklar varlığında);

2. fimbriyoliz (fimbriaların füzyonu ile);

3. salpingostomi (eğer distal ampullada tıkalıysa fallop tüpünün açıklığını yeniden sağlamak için);

4. salpingoneostomi (operasyonun tekniği ve prosedürü açısından salpingostomi ile aynıdır, ancak ikincisinden farklı olarak fallop tüpünün ampullasında atipik bir yerde gerçekleştirilir).

Çocuk doğurma çağındaki evli çiftlerin yaklaşık %12'si kısırdır ve vakaların %30'unda kısırlığın ana nedeni, çoğunlukla inflamatuar kökenli olan fallop tüplerinin patolojisidir. Tüplerdeki doğrudan değişiklikler tam veya kısmi tıkanmaya, kas tabakasında hasara, yapışkan peritüber değişikliklere, tüplerin kasılma fonksiyonundaki bozukluklara indirgenir ve bunlar tek başına veya çeşitli kombinasyonlarda yumurtanın rahme taşınmasında bozulmaya veya imkansızlığa neden olur. ve fallop tüpüne geçiş sırasında gelişimin bazı aşamaları.

Ne yazık ki, bazı yazarlara göre, anatomik olarak belirlenmiş kadın kısırlığına yönelik operasyonların etkinliği ortalama% 20'yi geçmezken, vakaların% 97'sinde anatomik açıklığın restorasyonu mümkündür. Aynı zamanda ektopik gebelik sıklığı oldukça yüksektir -% 9-10. Dünyanın dört bir yanındaki jinekologlar, organik kısırlık türlerinin tedavisinin sonuçlarından memnun değil geleneksel yöntemler Hem konservatif hem de cerrahi. Kısırlığın yumurta ve sperm taşıma mekanizmalarının ihlaliyle ilişkili olduğu durumlarda sorun özellikle akuttur. Ancak son birkaç on yılda yeni tıbbi tekniklerin hızla gelişmesi geleceğe daha iyimser bakmamızı sağlıyor.

Endocerrahide kanamayı durdurmak için şu anda üç ana yöntem kullanılmaktadır:

1. ligasyon (veya kırpma) kan damarları;

2. Biyolojik dokular üzerinde yüksek enerjili termal etkiler - elektrocerrahi, Lazer radyasyonu, termal etkiler;

3. ilaç hemostazı.

Yüksek frekanslı elektrocerrahi, endocerrahi hemostazın ana yöntemi olarak kabul edilir. Hastaya maruz kalma şekline bağlı olarak, HF elektrocerrahisinin üç ana teknolojisi ayırt edilir: pasif elektrot kullanılmadan monopolar, bipolar ve monoterminal monopolar (hasta için artan tehlike nedeniyle monotermal tip ve sağlık personeli Endoskopide kullanılmaz).

Monopolar teknoloji kullanılarak çalışırken, yalıtımlı bir metal çubuğa (klemp, disektör, makas vb.) sahip çeşitli aletler aktif elektrot olarak kullanılır ve açık yüzeyi cerrahi eylemi (pıhtılaşma veya doku diseksiyonu) gerçekleştirmek için kullanılır. Pasif elektrot (RF jeneratörünün ikinci çıkışı) hastaya bağlanır. Bu teknoloji hem kesme hem de pıhtılaşma modlarını destekler. Temas bölgesindeki yüksek yoğunluklu RF gücü ile doku diseksiyonu sağlanır, bunun sonucunda hacim olarak keskin bir şekilde artan interstisyel sıvı anında buhara dönüşür. Buharlaşma işlemi doku yapısını tahrip eder, bu da ayrılmasına yol açar (çapraz damarlar pıhtılaşmaz). Pıhtılaşma, biyolojik dokunun dehidrasyonunun ve kurumasının etkisi altında, hücresel protein ve kanın pıhtılaşmasının, trombüs oluşumu ve hemostazın eşlik ettiği, önemli ölçüde daha düşük yoğunluğa sahip HF akımları kullanılarak gerçekleştirilir.

Monopolar akımın dezavantajları:

1. Monopolar akımın kullanımına ilişkin güvenlik kurallarını ihlal ederek hastaya elektrik çarpması iddiası.

2. dönemdeki artış ameliyat sonrası iyileşme Aşırı eskar oluşumu olan yaralar.

Bipolar tip HF elektrocerrahi, hem aktif hem de pasif jeneratör kablolarının cerrahi bölgeye eşzamanlı bağlantısını içerir (bu nedenle, bipolar teknolojiye yönelik cihazlarda birbirine göre izole edilmiş iki elektrot bulunur). Bipolar teknolojinin özü, elektrik akımının biyolojik doku üzerindeki etkisini elektrotlar arasında kısa bir mesafe (2-3 mm) ile sınırlandırmak ve böylece dokuya verilen termal hasar alanını en aza indirmektir. Böylece bipolar teknoloji, rekonstrüktif plastik cerrahilerin vazgeçilmezi olan nokta pıhtılaşma etkisini sağlar.

Bipolar modül, yeri doldurulamaz iki niteliğe sahip olduğundan elektrocerrahi hemostazda tercih edilen yöntemdir:

1. Bipolar teknoloji "yumuşak" ve aynı zamanda güvenilir pıhtılaşma sağlar;

2. Bipolar tip, en güvenli yüksek frekans teknolojisi olarak kabul edilir (kontrollü HF enerjisi olarak adlandırılır).

Bipolar pıhtılaştırıcının dezavantajları:

1. Aletin çenelerinin dielektrik haline gelen ve akımın geçişini önleyen pıhtılaşmış ve kömürleşmiş kanla hızla kirlenmesi.

2. Aletleri sürekli değiştirme ihtiyacı, yani dokuyu kesmek için başka bir alet kullanma ihtiyacı. İlaç (lokal) hemostaz, kanamayı durdurmanın ana yöntemine ek olarak kullanılır. Gibi tıbbi maddelerİlaç hemostazını sağlamak için vazopressin (antidiüretik hormon), terlipressin, aminokaproik, aminometilbenzoik, traneksamik asit, etamsilat kullanılır.

Her ne kadar endocerrahi minimal invaziv ve düşük travmatik bir teknoloji olarak adlandırılsa da, hala cerrahidir; hataların, başarısızlıkların ve komplikasyonların meydana geldiği bir uzmanlık alanıdır.

Komplikasyonlar üç gruba ayrılır:

1. Anestezi komplikasyonları, kardiyovasküler ve pulmoner komplikasyonlar (karbondioksit embolisi, aritmiler, arteriyel hipotansiyon ve benzeri.).

2. Hastalığın doğası ve gerçekleştirilen operasyonun türü ile ilgili komplikasyonlar, yani açık cerrahide benzer müdahalelerin doğasında var.

3. Yalnızca endocerrahi teknolojisine özgü olan ve açık cerrahide bulunmayan spesifik komplikasyonlar.

Bunlar şunları içerir:

1. Ekstraperitoneal insuflasyon:

Deri altı amfizem;

Pnömomentum;

Pnömomediastinum.

2. Karın ön duvarının damarlarında hasar.

3. İç organlarda hasar.

4. Büyük retroperitoneal damarlarda hasar.

5. Fıtık oluşumu.

Yapıştırma işlemi herhangi bir işlemin kaçınılmaz bir sonucudur. ameliyat. Yapışıklıklar asemptomatik olarak ortaya çıkabilir veya hastalığa neden olabilir: kronik karın ağrısı, iç organların hareketliliğinin bozulması, akut bağırsak tıkanıklığı.

Laparoskopik erişim, aşağıdaki nedenlerden dolayı yapışıklıkların görülme sıklığını %75 oranında azaltabilir:

1. Kapalı bir alanda çalışmak dokunun kurumasını önler.

2. Pnömoperitoneumun tamponlayıcı etkisine hemostatik etki eşlik eder.

3. Gazlı bez tozu ve manuel travma gibi faktörler hariçtir.

Doku diseksiyonu yöntemi - lazer, yüksek frekanslı elektrocerrahi, geleneksel neşter - adezyon oluşum sıklığını etkilemez.

Ancak laparoskopi sırasında yapışıklıkların önlenmesi için birkaç noktaya dikkat edilmelidir: temel prensipler:

1. Kumaşların dikkatli kullanılması.

2. Doğru, zamanında ve doğru hemostaz.

3. Hedeflenen hemostazı sağlamak için müdahale nesnesinin görüntüsünün çoklu büyütülmesi.

4. İnce aletlerin ve reaktif olmayan dikiş malzemesinin kullanılması.

Uzun süre yaygın değildi: yeterince iyi özel ekipman yoktu, bu amaçla sadece sistos ve torakoskoplar kullanıldı. Tekniğin kusurlu olması çok sayıda hataya, komplikasyona ve sıklıkla yöntemin itibarsızlaştırılmasına yol açtı. Fiziğin ve optik endüstrisinin hızlı gelişimi laparoskopların gelişmesine katkıda bulundu. Laparoskopi ancak 60'lı yıllarda yaygın olarak kullanılmaya başlandı.

Laparoskopi Halen karın içi organların kapalı travmalarının ve karın ön duvarı yaralarının tanısında başarıyla kullanılmaktadırlar. Kapalı karın travması için laparoskopi, bilim adamlarının belirttiği gibi, teşhis açısından zor olan bu patolojinin erken tespitine ve cerrahi yardımın zamanında sağlanmasına katkıda bulunur.

Bilinç eksikliği nedeniyle ciddi bir durumun nedenini klinik verilere (serebral koma, hemorajik çöküş, alkol zehirlenmesi) dayanarak belirlemenin imkansız olduğu, eşlik eden yaralanmaları olan hastalar için endikedir. Bu koşullar altında laparoskopi, tanısal laparotomiden daha az travmatik bir objektif tanı yöntemidir. Çalışma kanamanın kaynağının belirlenmesine yardımcı olduğundan şok laparoskopiyi reddetmek için bir neden değildir. Şiddetli kombine travmalı hastalarda muayene anestezi altında, minimum miktarda gaz kullanılarak pnömoperiton uygulanarak yapılmalıdır.

Laparoskopi, doğru tanının konulması ve tedavi yönteminin seçilmesi açısından çok önemli ek bilgiler sağlayabilir. Doğal olarak karın içi felaket tanısı klinik olarak açıksa ve laparosentez sonuçları olumlu ise kullanılmasına gerek yoktur. Şüpheli durumlarda, laparoskopi, tam tersine, karın organlarındaki hasarın tespit edilmesine veya ameliyatın reddedilmesine izin verdiği için son derece gereklidir. Laparoskopi, laparosenteze göre daha karmaşık, bilinen beceriler gerektiren ancak daha güvenilir bir tanı yöntemidir.

Laparoskopi tıbbi kurumlarda özel eğitimli kişiler tarafından yapılmalıdır. Laparoskopi tekniğine hakim bir cerrah için asıl zorluk sadece uygulanmasında değil, aynı zamanda doğru değerlendirme Laparoskopik resim. Belli bir beceriyle ve aletlerin her zaman çalışmaya hazır olması koşuluyla çalışma 10-20 dakikadan fazla sürmez. Karın ön duvarında çok sayıda yara izi, şiddetli bağırsak şişkinliği ve terminal durumu hasta.

Eşlik eden travması olan hastalarda başarılı laparoskopi, optimal ağrı giderme tipinin seçimiyle kolaylaştırılır. Kapalı karın travmalarında laparoskopi hem lokal anestezi hem de genel anestezi altında yapılır. Modern anesteziyolojideki ilerlemeler genel olarak sonuçları iyileştirmiştir. Gözlemlerimiz, kombine travma durumunda, analjezikler ve fenotiyazin ilaçlarıyla güçlendirilen lokal anestezinin tek başına kullanılmasının her zaman etkili olmadığını (ağrı, zayıf gevşeme, stres) ve çalışmayı karmaşık hale getirdiğini göstermektedir. Bu bakımdan mümkün olduğunca anestezi kullanılması gerekmektedir. Bununla birlikte, kombine kapalı karın travması olan hastaların, karın boşluğuna gaz verilmesinden sonra (diyaframın sınırlı hareketliliği, azalmış hacim) daha belirgin, bazen tehdit edici hale gelen hipoksi ve hemodinamik bozukluklar semptomlarıyla başvurduğu unutulmamalıdır. Göğüs boşluğu). Bu bağlamda, en uygun ağrı kesici tipini seçerken, hastanın durumunun ciddiyeti dikkate alınarak her vakaya ayrı ayrı yaklaşılması önerilir.

Enstrümantal araştırma yöntemlerine başlarken, her zaman lokal anestezi altında yapılan laparosentez ile başlanması ve ancak yeterince doğru sonuçlar alındıktan sonra laparoskopi yapılması tavsiye edilir.

Laparoskopi tekniği basittir ve aşağıdaki ana noktalardan oluşur:

1. pnömoperitoneumun uygulanması;
2. karın boşluğuna bir trokarın ve ardından bir optik tüpün yerleştirilmesi;
3. karın organlarının muayenesi.

Laparoskopiden önce pnömoperitoneumun uygulanması çok önemli bir andır çünkü bu, karın boşluğunda bir tür "hava kabarcığı" oluşturur. Hastanın vücudunun pozisyonu değiştiğinde “hava kabarcığının” yeri de değişir.

Pnömoperitoneum uygulamak için bilim adamı, küt uçlu ve yan delikli özel bir iğne önerdi.

İğne genellikle soldan, göbek ile iliumun ön üst eksenini birleştiren çizginin orta ve dış üçte birlik sınırındaki bir noktaya batırılır.

Aynı zamanda, laparoskopinin en sık görülen komplikasyonu olan omentumun amfizeminin% 4,1 oranında meydana geldiğini hatırlamak gerekir. Hastanın durumunu önemli ölçüde etkilemeden çalışmayı önemli ölçüde karmaşıklaştırır. Bu nedenle birçok modern laparoskopta, muayene sırasında karın boşluğuna ilave gaz verilmesi için trokarda ek bir kanal bulunur. Laparosentez için laparoskopik trokar kullanıldığında, bahsedilen trokar kanalından pnömoperiton uygulanması tavsiye edilir. Çapının iğneden daha büyük olması nedeniyle trokar, omentum ve bağırsağın bütünlüğünü bozmadan iter.

Diğer komplikasyonlara gelince, bilim adamlarına göre laparoskopi vakaların% 0,43'ünde preperitoneal ve% 0,57'sinde deri altı amfizem ile komplike oluyor. Preperitoneal amfizem, karın duvarı tam olarak delinmediğinde ve trokar muhafazasından gaz üflendiğinde ortaya çıkar. Deri altı amfizemi, karın boşluğundan kalan havanın deri altı bölgesine “retrograd” girişinin bir sonucu olarak ortaya çıkabilir. yağlı doku. Biz böyle bir komplikasyona rastlamadık, dikkatli bir operasyonla önlenebilir.

Bugüne kadar karın boşluğuna hangi gazın, ne miktarda enjekte edilmesi gerektiği ve pnömoperitonyum uygulamak için hangi ekipmanın en iyi şekilde kullanılması gerektiği konusunda bir fikir birliği yoktur. Prensip olarak çoğu yazar, karın boşluğuna ne kadar çok gaz girerse, o kadar fazla gaz oluştuğuna inanır. daha iyi koşullar iç organların incelenmesi için Bilim adamlarına göre karın boşluğuna verilen gazın hacmini belirleme sorununun pratik bir önemi yoktur, çünkü işlem sırasında gazın sürekli sızıntısı ve emilmesi kaçınılmazdır, bu nedenle çalışma sırasında periyodik olarak gazın şişirilmesi gerekir.

Janet şırıngası ile enjekte edilen pamuk yünü ile filtrelenen sıradan hava da dahil olmak üzere çeşitli gazlar kullanılır.

Pnömoperiton için oksijen, nitröz oksit ve karbondioksit kullandık ancak hava verilmesiyle karşılaştırıldığında herhangi bir avantaj gözlemlemedik. Bu bağlamda son yıllarda Richardson silindiri kullanarak furatsilin solüsyonundan filtrelenmiş havayı pompalıyoruz.

Uygulanan gaz miktarı sorusu, anestezi yönteminin seçimine, mağdurun subjektif duyumlarına, karnın dış şekline ve elastikiyet derecesine bağlı olarak bireysel olarak kararlaştırılmalıdır.

Ana gaz kütlesinin üflenmesinden önce, karın boşluğuna 500 ml'ye kadar bir test kısmı enjekte edilmelidir. Belirtilen doz, solunum yetmezliği semptomlarına veya hastanın durumunda keskin bir bozulmaya neden olmuyorsa laparoskopi için gerekli miktarda (2-5 l) gaz verilir. Yukarıda belirtilen tehdit edici semptomlar ortaya çıkarsa, karın boşluğuna daha fazla gaz enjeksiyonunu ve genel olarak laparoskopiyi reddetmelisiniz, çünkü hastanın durumunda keskin bir bozulma, karın boşluğuna gaz girişi ile ilişkili olabilir. göğüs diyafram yırtılması yoluyla.

Trokar ve optik tüpün yerleştirilmesi. Trokarın karın ön duvarına yerleştirileceği yerin seçimi çalışmanın amacına, belirli bir organın incelenmesi ihtiyacına ve ameliyat sonrası yara izlerinin varlığına bağlıdır.

Ancak tüm karın organlarının incelenmesi ihtiyacı nedeniyle en uygun yer göbeğe yakın seçilir.

Karın duvarının delinmesi, trokar stilesinin çıkarılması ve pnömoperiton uygulanmasının ardından laparoskopun optik tüpü, kılıf içinden karın boşluğuna yerleştirilir. Trokar muhafazası ve laparoskopun optik tüpünün ucu karın duvarına paralel olarak yönlendirilir ve tüp ksifoid prosese doğru hareket ettirilir.

Laparoskopun optik tüpünün karın boşluğuna yerleştirilmesinden sonra oda sıcaklığı ile vücut sıcaklığı arasındaki farktan dolayı optik sistemlerin buğulanması nedeniyle organların görüntüsü belirsiz ve bulanık olur. 1-2 dakika içinde optik sistemısınır ve net bir görüntü ortaya çıkar.

Karın organlarının muayenesinin belli bir sıra ile yapılması önemlidir. Önce karaciğeri inceliyoruz ve incelemeye saat yönünde devam ediyoruz.

Karın boşluğunda sözde kör noktalar - laparoskopla muayene için erişilemeyen yerler olduğundan, laparoskopi ile lokasyona göre tespit edilemeyen iç organ yaralanmaları vardır.

Karın boşluğunun kapsamını genişletmek için, bir manipülasyon trokarı aracılığıyla karın boşluğuna yerleştirilen laparoskopik manipülatörü kullanabilirsiniz.

Manipülatör, bir laparoskop aracılığıyla karın boşluğundaki "kör" bölgeleri incelemeye, karaciğerin kenarını kaldırmaya, ince bağırsak, karaciğer, safra kesesi, dalak, mide halkalarını kaplayan büyük omentumu çıkarmaya, yer değiştirmeye veya aşağı doğru bastırmaya yardımcı olur. ince bağırsak döngüleri, rahim, eklerin yanı sıra çeşitli patolojik oluşumlar. Manipülatör, muayene alanını genişletmenin yanı sıra, parankimal organların bütünlüğünün ihlallerini ve kanama alanlarının geçici olarak sıkıştırılmasını tespit etmek için de kullanılabilir.

Manipülatör olarak, bir kanül veya sapta biten, düğme şeklinde bir çalışma ucuna sahip içi boş bir metal çubuk kullanılır. Manipülatörün çapı 3,5 mm, uzunluğu 450 mm'dir. Bu uzunluk, karın duvarının herhangi bir noktasından iç organların detaylı incelenmesine olanak sağlar.

Kapalı karın travması olan hastalarda laparoskopi sırasında manipülatörün kullanılması, özellikle kombine yaralanmalarda, karın boşluğunun muayene sınırlarını genişletmek için vücut pozisyonundaki herhangi bir değişikliğin ciddi sonuçlarla (şok, hemodinamik bozulma) dolu olduğu durumlarda gereklidir.

Cesetler üzerinde deneyler yapan bilim adamları, laparoskopi sırasında çeşitli organların görünürlüğüne ilişkin şu verileri elde ettiler: parietal periton - %100, karaciğer - %94, büyük omentum - %93, diyafram - %90, ince bağırsak - %82, sigmoid kolon- %81, çekum - %80, çıkan kolon - %72, mesanenin fundusu - %67, inen kolon - %56, safra kesesi - %55, dalak - %11, apendiks - %5.

Laparoskopi sırasında tespit edilen karın organlarındaki hasarın en yaygın ve güvenilir belirtisi hemoperitoneumdur.

Masif kanamayla (750 ml - 3 l), kan tüm karın boşluğuna yayılır, daha azı (500-750 ml) karnın eğimli bölgelerinde (yan kanallar, pelvis) toplanır.

Karın boşluğundaki kan (500 ml'den az) esas olarak pelvik boşlukta veya bağırsaklar arası boşluklardan birinde birikir. Bazen bağırsak halkalarında, karaciğerin diyafram yüzeyinde ve parietal peritonda kan izleri bulunur. Karnın eğimli bölgelerinde çok az kan birikmesi bile karın boşluğuna kanama olduğunu gösterir. Ne yazık ki bazen karın boşluğunda çok miktarda kan biriktiğinde kanamanın kaynağını tespit etmek mümkün olmayabilir.

İçi boş organlar yırtıldığında, hasar gören organın içeriği kana karışır, bu da kanın rengini ve kokusunu etkiler. Böylece, ince bağırsak hasar gördüğünde, kan sıklıkla sarımsı bir renk tonu ve bağırsak içeriğinin karakteristik bir kokusunu alır.

Mesane hasarından şüphelenilen hastalarda laparoskopi sırasında, diğer yöntemler zaten kullanılmışsa teşhis yöntemleri Metilen mavisinin bir kateter aracılığıyla mesaneye sokulması, yalnızca mesane hasarını değil aynı zamanda yerini de teşhis etmeyi mümkün kılar. Serbest karın boşluğunda metilen mavisinin görülmesi mesanenin intraperitoneal hasarını, mesane ve preperitoneal doku etrafındaki lekelenme ise ekstraperitoneal hasarı gösterir.

Laparoskopi de yapılırken, metilen mavisinin enjekte edildiği midede hasar olduğundan şüpheleniliyorsa benzer bir teknik de mümkündür. Serbest karın boşluğunda metilen mavisinin ortaya çıkması mide yırtılmasının oluşmasını mümkün kılar.

Çeşitli böbrek yaralanmaları ile, lateral kanallar bölgesindeki arka parietal periton önemli ölçüde kanla pul pul dökülür ve hematomun merkezinde koyu kırmızı rengin net sınırları ve çevre boyunca kırmızı renkte net sınırlar ortaya çıkar. Hematom sıvı kan içeriyorsa, hastanın vücudunun konumu değiştiğinde hareketi optik tüp aracılığıyla açıkça görülebilir.

Laparoskopi ile retroperitoneal hematom tespit edilirse, omurgaya göre yayılma seviyesi ve pelvisin kemik çıkıntıları belirlenebilir.

Kapsül altında yer alan küçük karaciğer hematomları daha koyu renkleriyle (arduvaza kadar) tanımlanır.

Laparoskopi, yaralanmadan sonraki ilk saatlerde yetersiz semptomlar nedeniyle klinik olarak belirlenemeyen bağırsak duvarındaki intramural hematomların teşhisini mümkün kılar.

Laparoskopi sırasında karın organlarındaki hasarı gösteren ve acil ameliyat ihtiyacını belirleyen işaretler keşfedildikten sonra, araştırma süresini arttırdığı ve tedavi taktikleri üzerinde önemli bir etkisi olmadığı için topikal bir tanı koymak gerekli değildir.

Laparoskopide karın organlarında herhangi bir hasar belirtisi ortaya çıkmazsa (uygun klinik tablo), herhangi bir patoloji olmadığı sonucuna varabilir ve tanısal laparotomiyi reddedebiliriz.