Dünya J.Surg. 1999, 23: 794-800

CO 2 - Pnömoperitoneum: Bildiklerimiz ve Bilmemiz Gerekenler

(Holthausen UH, Nagelschmidt M, Troidl H, CO 2 Pneumoperitonem: What We Know and What We Need to Know. World J.Surgery, 1999, 23:794-800)

Ulla H.Holthausen, Manfred Nagelschmidt, Hans Troidl

Köln Üniversitesi 2. Cerrahi Kliniği
Cologne, Almanya.

Makale

Laparoskopik teknolojinin cerrahiye girmesi o kadar büyük olmuştur ki, bilimsel değerlendirme pratiğe ayak uyduramamıştır. Araştırmacılar pnömoperitoneumun sağlıklı vücut üzerindeki etkisini tartışmaya devam ederken, laparoskopi hastalarda kullanılmaya başlanmıştır. keskin göbek karın travması veya akut hastalık sonucu gelişmiştir. Bu nedenle, hastalarda tanısal laparoskopinin yararına kanıt sağlamak için, açıkça tanımlanmış nihai hedefleri olan daha ileri deneylere ve klinik çalışmalara acilen ihtiyaç duyulmuştur. kritik durum.

Domuzlar üzerinde yapılan deneylerde yazarlar, sağlıklı bir vücutta bile, karın boşluğuna CO2 insüflasyonlu pnömoperitoneumun ince bağırsağın perfüzyon ve enerji metabolizmasının inhibisyonuna neden olduğunu gösterdi. Endotoksin infüzyonunun neden olduğu sistemik inflamatuar yanıt sendromu koşulları altında, CO2-pnömoperitonun olumsuz patofizyolojik etkileri önemli ölçüde arttı.

arttığı da tespit edilmiştir. kafa içi basınç kafa travması ile pnömoperitoneum oluşturarak ağırlaşırken, bu karın boşluğunun alternatif (mekanik) bir genişlemesi ile gerçekleşmez. Pnömoperitonun kritik hastalardaki etkisine ilişkin güncel literatür oldukça tartışmalıdır. Akut hastalıkları ve karın organlarının yaralanması olan hastalarda ve mağdurlarda pnömoperitoneum uygulanmasının, bazı durumlarda ölümcül bir duruma yol açabilecek ek bir ağırlaştırıcı faktör olduğuna inanan makalenin yazarları tarafından elde edilen veriler (İngilizce metinde - "felakete yol açabilir"). Kanıt eksikliği nedeniyle, acil cerrahide laparoskopik uygulamanın mevcut genişlemesi hala devam etmektedir. insan deneyiçok sayıda fizyolojik parametrenin izlenmesi eşliğinde ve klinik araştırma gereksinimlerine uygun olarak yürütülerek azami sorumlulukla gerçekleştirilmelidir.

Georg Kelling'in 1901'de köpeğin karnının ilk endoskopik muayenesini gerçekleştirmesinden bu yana, bu prosedürün adı ve tekniği birçok kez değişti, ancak temel prensipler değişmeden kaldı ve modern video lapaparoskopinin temel prensipleri ile oldukça tutarlı. Bu yöntemin gelişme tarihindeki ikinci "atılım", yirminci yüzyılın 60'larında jinekolog Kurt Semm tarafından tasarlanan, karın boşluğuna gaz üflemek için otomatik bir cihazın oluşturulmasıydı.

Jinekologlar tanısal ve terapötik laparoskopiyi uzun süredir ve başarılı bir şekilde kullanıp çeşitli müdahalelerde onlarca yıllık deneyim biriktirirken, genel cerrahlar 1980'lerin sonlarına kadar bu tekniği fiilen görmezden geldiler. O zamana kadar, yeni yönteme karşı dirençleri yerini aşırı coşkuya bırakmıştı ve kullanım endikasyonları listesi her 2-3 haftada bir genişliyordu. Belirli hastalıklarda veya belirli hasta gruplarında laparoskopi için önceden tanınan kontrendikasyonlar, benzeri görülmemiş kısa bir süre içinde iptal edildi. Ama bugün bile şüpheci, daha bilgili ve açık fikirli cerrahlar, meslektaşlarını gebelik, malignite, peritonit veya sepsis gibi özel durumlarda laparoskopi kullanmamaları konusunda uyarıyor.

Laparoskopinin yararlılığı her ne kadar « cerrahi teknoloji mümkün olduğunca hasta dostu" Sayısız yayında belgelenen, karboksi-pnömoperitoneum ve artan karın içi basıncın neden olduğu patofizyolojik değişikliklere ilişkin kanıt birikimi, bu terapötik ve/veya teşhis yönteminin "ayak seslerinin" gerisinde kalmaktadır. Konum ile yeni teknolojinin değerlendirilmesi kanıta dayalı tıp bireysel hastalarla ilgili klinik kararlar almak için gerekli olan kanıta dayalı verilerin elde edilmesine dayanmak, "bilimsel aktivizmin" (Thomas Kuhn) bir tezahürü değil, etik bir gerekliliktir. Kanıt, Sackett'in tanımladığı gibi, pratik problemleri çözmeye odaklanan araştırma anlamına gelir. klinik uygulama Hem temel hem de uygulamalı problemlerle ilgili.

Deneysel çalışmalar
Pnömoperitoneumun patofizyolojik yönleri.
(Yöntem)

Çok sayıda yayın, daha az travma, karşılaştırmalı güvenlik ve etkinlik iddialarına dayalı olarak laparoskopik cerrahinin minimal invaziv doğasını bildirirken, diğer raporlar intraabdominal karbondioksit insuflasyonunun kardiyovasküler sistem üzerindeki olumsuz etkilerini (hatta ölümcül terminal durumları) veya intraabdominal artışı açıklamaktadır. -İnce bağırsakta kan dolaşımı veya artan intrakraniyal basınç üzerindeki karın basıncı.

Yazarlar, pnömoperitoneumun kesilmesi sırasında veya kesilmesinden hemen sonra meydana gelen patofizyolojik değişiklikler hakkında güvenilir veriler elde etmek için aynı türden birkaç deney gerçekleştirdi. Karboksipnömoperitoneum'un etkisi helyum pnömoperitoneum'un etkileri ile karşılaştırıldı ve bu teknikler laparolifting ile cerrahi alanın genişletilmesinin sağlandığı gazsız laparoskopi ile karşılaştırıldı.

Deney hayvanları (laboratuvar domuzları) rastgele gruplara ayrıldı (bir dizi deney), anestezi uygulandı, entübe edildi, havalandırıldı ve deney protokolüne uygun olarak fizyolojik parametrelerin izlenmesine izin veren ölçüm ekipmanına bağlandı. Sistemik hemodinamiğin, asit-baz dengesinin, enflamatuar mediatörlerin, ince bağırsak dolaşımının yanı sıra hemato-kolonik bariyerin veya kafa içi basıncın bütünlüğünün (tutarlılığının) değerlendirilmesine özel dikkat gösterildi.

Deney sırasında, en önemli fizyolojik parametrelerin kararlı bir durumunun arka planına karşı bir adaptasyon döneminden sonra, 15 mm Hg'lik bir karın içi basınçla veya karın duvarını 3 saat boyunca kaldırarak karboksipnömoperitoneum gerçekleştirildi, ardından bir başkası izleme süresi 2 saattir.

Deney şu hipotezi test etti: pnömoperitoneum, sağlıklı bir organizmanın ince bağırsak duvarındaki sistemik ve karın içi hemodinamiği, sistemik ve bağırsak asit-baz dengesini, aracıların salınımını ve ayrıca enerji metabolizmasını etkiler. Ek olarak yazarlar, kullanılan gazın (CO 2 veya helyum) doğasına bağlı olarak pnömoperitoneumun fizyolojik sonuçlarını ayırt etmeye çalıştılar.

Karboksipnömoperitoneum, vena kava ve pulmoner dolaşımdaki (özellikle pulmoner arter kama basıncı) basınç artışı ile birlikte ortalama arteriyel ve portal basınçta önemli bir artışa neden olmuştur. Kandaki kısmi CO2 basıncı da tahmin edildi. Kalp debisi, kardiyak indeks ve arteriyel kan pH'ı önemli ölçüde azaldı. Helyum pnömoperitoneum benzer ancak daha az belirgin hemodinamik kaymalara neden oldu; Ayrıca helyum, karboksipnömoperitoneumun özelliği olan sistemik asidoza neden olmamıştır.

Ne olursa olsun kimyasal özelliklerüflenmiş gaz, pnömoperitoneum, ince bağırsağın mukoza zarının pH'ında bir düşüşe neden oldu, bu da oksijenin bu organın dokularına taşınmasında bozulma olduğunu gösterdi, yani. dolaşım hipoksisine. Metabolik parametreler (karaciğer enzim aktivitesi, serum laktat) ve çeşitli enflamatuar mediatörlerin (histamin, TNF-α, IL-I ve IL-) kan konsantrasyonları 6 ) deney sonucunda önemli ölçüde değişmedi.

Hayvanların ince bağırsağın doku örneklerinde gözlemlenmesinin sonunda, bu organın enerji metabolizmasının durumunun bütünleyici bir göstergesi olarak adenosin trifosfat (ATP) içeriği incelenmiştir. İnert helyumun karın boşluğuna verilmesinin aksine, karın boşluğuna karbondioksit inüflasyonunun ATP içeriğinde önemli bir azalmaya yol açtığı tespit edilmiştir. Bu veriler, mukoza zarının bütünlüğünün ve canlılığının ihlali ile dolu olan ince bağırsağın hipoksi gelişimini bir kez daha doğrulamaktadır. fizyolojik mekanizmalar Bağırsak florasının kan dolaşımına geçişini engeller.

Bu deneylerin sonuçlarını özetleyen yazarlar, pnömoperitoneumun sağlıklı hayvanlarda kan dolaşımında ve asidozda belirgin değişikliklere neden olduğu sonucuna varmışlardır; bu değişiklikler, en çok karbondioksit kullanıldığında belirgindir. Helyum kullanan pnömoperitonun daha koruyucu bir versiyonu, daha büyük bir gaz embolisi riski ile doludur.

Bu sonuçların sağlıklı deneklerle ilgili klinik önemi önemsiz olarak kabul edilebilirken, ciddi komorbiditeleri, önceden var olan dolaşım bozuklukları ve özellikle splanknik havzada iskemisi olan hastalarda bu veriler endoskopik cerrahi için bir kontrendikasyon olarak kabul edilebilir.

travmatik beyin hasarı modeli olan hayvanlarda:
CO 2 pnömoperitoneum veya karın duvarı kaldırma

Bu tavsiyenin güvenilirliği henüz kanıtlanmamış olsa da, kurbanlarda karın organlarının durumunu değerlendirmek için laparoskopi önerilir. (çalışma 1966-1999 yıllarında yapılmış, makale 1999 yılında yayınlanmıştır). Çoklu travma geçiren kurbanların %40 kadarında karın içi ve kafa içi yaralanmalar vardır. Son yıllarda, bildirilen birkaç klinik gözlem ve deneysel hayvan çalışmaları, artan karın içi basınç ile artmış kafa içi basınç arasında bir ilişki olduğunu göstermiştir. Domuzlarda yapılan deneysel bir çalışmanın bu bölümünün amacı, CO2-pnömoperitoneum ve karın duvarı retraksiyonunun etkisini şu şekilde karşılaştırmaktı: alternatif yöntem laparoskopi, intrakraniyal hipertansiyon (20 mm Hg) modeli olan hayvanlarda, karın boşluğuna karbondioksit verilmeden veya karın duvarının traksiyonu başlamadan önce epidural boşluğa yerleştirilen bir balonun şişirilmesiyle oluşturulur.

Karboksipnömoperitonun arka planına karşı, kafa içi basınç önemli ölçüde arttı ve desüflasyondan sonraki takip sırasında kademeli olarak orijinal seviyesine geri döndü, ancak biraz yüksek kaldı. Karın duvarının retraksiyonu kafa içi basınçta anlamlı bir artışa neden olmadı. Ancak ağırlık kaldırmanın kesilmesinden sonra tekrar gazsız laparoskopi başlamadan önceki değerini önemli ölçüde aşan bir düzeye çıktı. Bu, tedavi edilmeyen travmatik beyin hasarından ve deney sırasında hayvanların aşırı hidrasyonundan kaynaklanabilir.

Çalışmanın sonuçları, pnömoperitoneumun venöz dönüşü azaltarak ve serebral dolaşımı yavaşlatarak intrakranial hipertansiyonu güçlendirdiğini göstermiştir. Normoventile edilmiş hayvanların kanındaki kısmi CO2 basıncındaki bir artış, pnömoperitoneum sırasında artan serebral kan akışına bağlı olarak kafa içi basıncında daha fazla artışa neden olabilir.

Künt karın travmasında tanısal laparoskopinin değeri hakkındaki tartışmalar devam etmektedir. Karın boşluğuna gaz üfleme işlemi, yalnızca kafa içi hasar şüphesi olan kurbanlarda çok sayıda göstergenin dikkatli bir şekilde izlenmesi koşulları altında gerçekleştirilmelidir. Bu durumlarda laparoskopi en iyi şekilde gazsız yöntemle yapılır.

Pnömoperitonun etkisi
endotoksemide hemodinami ve ince bağırsağın durumu üzerine:
CO2 veya helyum.

90'larda gaz laparoskopi endikasyonlarının listesi sürekli genişliyordu. Daha önce formüle edilmiş kontrendikasyonlar, klinik gerçekliğin baskısı altında çöktü. Kanıt bazının sadece birkaç yayınla temsil edilmesine rağmen, bu teknik septik koşulları olan hastalarda akut abdominal hastalıklarda giderek daha fazla kullanılmaktadır. Yoğun bakım ünitesindeki kritik hastalarda intraabdominal septik odak gelişimi veya yoğun bakım hiç de nadir görülen bir durum değil. Çeşitli teşhis yöntemlerinin güvenilirliğinin olmaması genellikle geç acil cerrahiye yol açmıştır. Öte yandan, böyle bir hasta grubunda gerekçesiz laparotomi, komplikasyon ve ölüm insidansında önemli bir artışla doludur. Bu özel hasta grubunda laparoskopi kullanımı mükemmel bir tanı ve tedavi yöntemi olabilir. Pilot çalışmanın bu bölümünün amacı, karbondioksit veya helyum pnömoperitoneumun hemodinamiği ve ince bağırsak bariyerinin bütünlüğü üzerindeki patofizyolojik etkilerini değerlendirmekti. (orijinalinde - "bağırsak bütünlüğü") sepsis modeli olan hayvanlarda.

Kontrol grubu, pnömoperitoneuma tabi tutulmayan, ancak tüm gözlem süresi boyunca durumlarının çeşitli parametreleri üzerinde çalışılan bir grup sağlıklı laboratuvar domuzuydu. İkinci gruptaki hayvanlara, sistemik inflamatuar yanıt sendromunu (SIRS) modellemek için sürekli bir intravenöz endotoksin infüzyonu (2.0 ug endotoksin/kg vücut ağırlığı/saat) verildi. SIRS ile benzer şekilde iki hayvan grubu daha modellendi, ardından karbondioksit (grup 3) veya helyum (grup 4) ile pnömoperiton oluşturuldu. İnsuflasyondan 30 dakika önce endotoksin infüzyonuna başlandı. Daha önce tarif edilen deney serilerinde olduğu gibi, 3 saatlik pnömoperitoneum ve desüflasyondan sonra 2 saatlik bir fizyolojik izleme periyodu.

Endotoksin infüzyonu ile SIRS modelleme tekniği, varlığı önceden belirlenmiş kriterlere göre belirtilen bu sendromun tezahürlerini başlatma beklentisiyle seçilmiştir:

1. ortalama arter basıncında orijinalin %20'si kadar azalma
2. ortalama pulmoner arter basıncında %20 artış
3. kanın ve ince bağırsağın mukoza zarının pH'ında sırasıyla %1 ve %1,5 azalma
4. lökosit sayısında %30 azalma

İkinci gruptaki tüm hayvanlarda (endotoksin ve pnömoperitoneum), bu durum için kriterler belirlendi. Pnömoperitoneum (özellikle karbondioksit kullanıldığında) aorta ve pulmoner arterdeki kan basıncındaki düşüşü güçlendirdi ve ayrıca arteriyel kandaki hidrojen iyonlarının konsantrasyonunu CO 2 kullanırken 7.2'nin altına düşürdü. SIRS zemininde pnömoperitoneum sonrası lökosit sayısındaki azalma daha belirgindi.

Karboksipnömoperitoneum sırasında, ince bağırsağın mukoza zarının asidozu gelişti ve derinleşti, bu da bağırsak duvarındaki kan dolaşımı parametrelerinde bir bozulma olduğunu gösterdi. Deneyin sonunda, ince bağırsak dokusundaki ATP içeriği, diğer gruplara göre üçte bir oranında daha azdı ve bu, enerji substratlarının metabolizmasında bir bozulmaya işaret ediyor. Ayrıca bu grupta desüflasyondan 2 saat sonra kandaki endotoksin konsantrasyonu SIRS modeli ile diğer gruplara göre anlamlı derecede yüksekti.

Yazarlar, endotoksemi koşulları altında pnömoperitoneumun sistemik hemodinamiğin ve asit-baz dengesinin bozulmasına neden olduğu sonucuna varmışlardır. Belirtilen etkilerden bazıları oldukça tehlikeliydi. (orijinalinde - "etkilerden bazıları hayati dengeyi tehdit ediyor"). Hangi gaz seçilirse seçilsin pnömoperitoneum barsak duvarının oksijen rejiminde bozulmaya neden oldu. C02 insüflasyonunun bir yan etkisi, ATP sentezinin bozulması ve patojenik mikrofloranın translokasyonu için bir bariyerin hayati işlevini yerine getiren bağırsak mukozasının enerji metabolizmasının bozulmasıydı. Bağırsak bariyer fonksiyonunun azaltılmış enerji arzı daha fazla tezahür etti yüksek seviye helyum kullanırken gözlenmeyen kandaki endotoksin konsantrasyonu. Bu deneyin sonuçları, septik ve son derece kritik hastalarda laparoskopi vakalarında en azından daha dikkatli izlemeyi gerektirir.

Literatür incelemesi:
Pnömoperitoneumun Patolojik Yönleri -
Biz ne biliyoruz?

Normalde, ortalama karın içi basınç sıfır veya daha düşüktür, bu nedenle bu fizyolojik parametrede önemli bir artış, çeşitli klinik problemlerle ilişkili olarak dikkatle incelenmiştir. Şiddetli karın içi kanama ve bazı karın travması vakalarına ek olarak, laparoskopi amacıyla pnömoperitoneum uygulanması, karın basıncının keskin bir şekilde arttığı başka bir klinik durum haline gelmiştir. Ayrıca, bir pnömoperitoneum oluşturmak için üflenen gazın kimyasal doğası da en önemli fizyolojik süreçlerin seyri üzerinde çok boyutlu bir etkiye sahiptir. Pnömoperitoneum sırasında vücuttaki patolojik değişikliklerle ilgili çalışmalar, cerrahlar bu yöntemi günlük uygulamalarında kullanmaya başlamadan çok önce yapılmıştır. çeşitli hastalıklar ancak son yıllarda bilimsel "aktivizm", laparoskopik cerrahinin artan popülaritesi sayesinde sayısız yayına yol açtı. Makalenin ilerleyen bölümlerinde pnömoperitoneumun neden olduğu fizyolojik aberasyonlar hakkında ne biliyoruz sorusuna cevap verilmeye çalışılmaktadır.

Sistemik hemodinamideki değişiklikler
ve asit-baz dengesi

Pnömoperitoneumun patofizyolojik sonuçları - hemodinamik ve asit-baz dengesi ve solunumun yanı sıra karın boşluğundaki gazın ve basıncın kimyasal özelliklerinin etkisi klinikte ve deneyde incelenmiştir. Gözlemsel ve kontrollü randomize çalışmalarda, hastanın ameliyat masası üzerindeki pozisyonunun etkisi ve çeşitli risk faktörü kombinasyonlarına sahip hasta gruplarında gaz laparoskopisinin sonuçları değerlendirildi. Bu çalışmalar çok çeşitliydi; görevler, nihai hedefler ve araştırma yöntemleri açısından farklılık gösteriyordu. Sonuçları, laparoskopinin etkisini bir bütün olarak karakterize etmemize izin vermiyor, yalnızca tıbbi bilginin temeline eklenen tek tek tuğlaları temsil ediyor.

ASA ölçeği ile değerlendirilen, eşlik eden hastalıklarla yükü olmayan gençlerde hemodinamik değişiklikler (Amerikan Anestezistler Derneği Önem Derecelendirme Ölçeği) bir veya iki nokta (ASA-1 ve ASA-2), kalp debisi fraksiyonunda bir azalma, ortalama arter basıncında ve toplam periferik dirençte bir artıştı. Sadece az sayıda çalışma, daha şiddetli ASA sınıflandırması olan hastalarda laparoskopinin patofizyolojik sonuçlarını analiz etmiştir. Stuttmann ve arkadaşları, laparoskopik kolesistektomi sırasında ASA 3-4'e sahip 20 hastayı izlemenin sonuçlarını özetlediler. Bu ameliyatın hemodinamik değişiklikler nedeniyle geçici koroner yetmezliğe neden olabileceği sonucuna varmışlardır. Bununla birlikte, bu yazarlar, bu hastaların özellikleri hakkında iyi bilgiye, uygun izlemeye ve istenmeyen patofizyolojik etkilerin zamanında düzeltilmesine bağlı olarak operasyonu kabul edilebilir olarak değerlendirdiler. Başka bir yazar grubu, bu hasta grubunun karşılaştırmalı bir analizini yaptı.

Karboksipnömoperitoneum, operasyon ve pnömoperitoneum süresinden bağımsız olarak ve hacim dikkate alınmaksızın pH, bikarbonat ve BE (alkalin rezervi) azalması, karbondioksit parsiyel basıncında artış gibi asit-baz dengesinde değişikliklere neden olur. şişirilmiş gazdan. CO 2 absorpsiyonuna ek olarak, bu doku hipoperfüzyonuna bağlı olabilir. Komplike olmayan hastalarda, bu yazarlar tarafından not edilen değişiklikler bariz klinik sonuçlara yol açmamıştır.

Çeşitli araştırma grupları, azaltmak için bir pnömoperitoneum oluşturmak için alternatif gazları test etti. yan etkiler karbondioksit insüflasyonundan kaynaklanır. Bazıları klinik bir ortamda pnömoperitoneumu helyum ile test etmiştir. CO2'den farklı olarak bu gazın solunum asidozuna neden olmadığını ve potansiyel olarak hastalıkları olan hastalarda tercih edildiğini bulmuşlardır. solunum sistemleri S. Ayrıca, bu gözlemler kalpte çok az değişiklik gösterdi, bu da kalp hastalığı olan hastalarda ek bir avantajdı. Klinisyenler, helyum kullanımının, klinik ortamda kullanımını sınırlayan, laparoskopi sırasında artan gaz embolisi riski ile dolu olduğundan endişe duymaktadır. Bununla birlikte, bu yönler helyumu "insanlar üzerindeki deneylerde" test eden yazarların yayınlarına yansıtılmamıştır: deneyimleri herhangi bir sonuca varmak için çok küçüktür.

Karın içi makro ve mikro sirkülasyondaki değişiklikler

Pnömoperitoneum sırasında intraabdominal dolaşımda çoğunlukla karbondioksit kullanımıyla indüklenen değişiklikler çok sayıda deneysel ve klinik çalışmada gösterilmiştir. Abdominal organların (ve retroperitoneal boşluğun) kan dolaşımı - Pankreas Okulu materyallerinin Tercümanı ve Derleyicisi tarafından yapılan anatomik açıklama - d.m.s. Krasnorogov V.B.): karaciğer, böbrek ve gastrointestinal sistemin içi boş organları dolaylı yöntemlerle (örn., tonometri kullanılarak) veya doğrudan ölçümlerle (örn., lazer Doppler akış ölçeri ile) ölçüldü. Bu tür çalışmaların sonuçlarını değerlendirirken, fizyolojik ölçümlerin metodolojik yönlerinin getirdiği sınırlamalar daima akılda tutulmalıdır. Bununla birlikte, örneğin laparoskopik kolesistektomi sonrası ölümcül bağırsak iskemisi ile ilgili yayınlanmış gözlemler, daha kapsamlı bir çalışma gerektirir.

Bir klinik çalışmada, karın içi basınç artışının, müdahalenin süresine bağlı olarak mide, karaciğer, jejunum ve kolondaki organ kan akış hacmini azalttığı kaydedilmiştir. Bu verileri özetleyen yazarlar, bağırsak damarlarının önceden var olan patolojisi koşullarında, yüksek basınçlı pnömoperitonun sindirim sisteminin içi boş organlarında iskemik bozuklukların gelişmesine katkıda bulunabileceğini ve ölümcül durumlara neden olabileceğini belirtmektedir.

Kafa içi basınçtaki değişiklikler

Travmatik yaralanmalı kurbanların karın boşluğunun laparoskopik muayenesi uzun zaman önce - geçen yüzyılın 70'lerinin sonunda - önerildi. Abdominal travmanın sıklıkla kraniyoserebral travma ile birleştiği gerçeği göz önüne alındığında, laparoskopi sırasında artan intraabdominal basınç ile intrakraniyal hipertansiyon arasındaki ilişkinin araştırılması sağlam temellere dayanmaktadır. Birçok araştırmacı klinik ve deneysel gözlemler rapor etmiştir. yüksek tansiyon karın boşluğunda kafa içi basıncın yanı sıra beyin damarlarında basınç artışına neden oldu. Elde ettikleri veriler, hem önceden beyin hasarı olan hem de bu tür anamnez belirtileri olmayan kurbanlarla ilgiliydi. İntraabdominal ve intrakraniyal hipertansiyon arasındaki patogenetik bağlantılar tam olarak açık değildir, ancak çıkış bozukluğunun kökeninde rol oynadığı varsayılmaktadır. venöz kan beyinden ve buna bağlı olarak beyin dokusunun etkili perfüzyonunda azalma. Karın boşluğuna helyum veya nitröz oksidin üflenmesi de kafa içi basıncı, karboksipnömoperitoneumdan çok daha az olmasına rağmen, önemli ölçüde artırdı. Bu veriler, akut travmatik yaralanmaların tedavisinde yer alan cerrahlar tarafından dikkate alınmalı, uyanıklıklarını artırmalı ve olası beyin hasarı olan hastalarda tanısal veya terapötik laparoskopi sırasında yeterli izlemeyi kolaylaştırmalıdır.

Pnömoperitonun etkileri
akut hipovolemi ile

HoH. S. ortak yazarlar, bir hemorajik şok hayvan modelinde karbopnömoperitonun hemodinamik etkilerini araştıran ilk kişiler arasındaydı. Bu yazarlar, diyagnostik laparoskopinin güvenliğini, akut dönem ciddi mekanik yaralanma. Şok koşullarında, yoğun volemik tedaviye rağmen, atım hacminde keskin bir azalma olduğunu ve pnömoperitoneum durumunda asidemi veya hiperkapninin kaçınılmaz ve geri döndürülemez olduğunu bulmuşlardır. Bu araştırmacılar göstermiştir Şiddetli hipovolemi durumunda olan hastaların karın boşluğuna CO 2 üflenmesinin ölümcül olabileceği. Aksine, benzer koşullarda yürütülen bazı klinik deneylerde, elde edilen sonuçlar tam tersi olmuştur. İsrail'den bir grup yazar tarafından yapılan çalışmanın amacı, hipovolemik şok koşullarında ektopik gebeliğin tedavisiydi. Yazarlar, laparoskopik girişimin güvenli performansının, optimal anestezi ve kardiyovasküler sistem parametrelerinin bilgilendirici şekilde izlenmesiyle sağlanabileceği sonucuna varmışlardır. Mevcut verilere dayanarak, hemodinamik instabiliteyi laparoskopi için mutlak bir kontrendikasyon olarak ilan etmek zamansız olacaktır, ancak aksi yöndeki kanıtlar hala yetersizdir ve bu tür her vaka optimum klinik uzmanlık düzeyinde değerlendirilmelidir.

Patofizyolojik değişiklikler
peritonit ve septik koşullar ile.

Laparoskopi, peritonit ve septik durumlarla komplike olan vakalarda giderek daha fazla kullanıldığından, karboksipnömoperitoneumun bakteriyemiyi arttırdığına dair teorik bir endişe devam etmektedir. Perfore peptik ülserlerin ortadan kaldırılması gibi müdahalelerin teknik uygulanabilirliğinin gösterilmesi, septiseminin ortadan kaldırılmasına rağmen bu yöntemin güvenilirliğine dair kesin kanıt sağlamaz. Küçük gözlem serileri, septisemi durumunda laparoskopik müdahale riskinde bir azalmaya ilişkin yeterli kanıt sağlamayabilir (düşük kaliteli çalışmalar).

Eleftheriadis E. ve diğerleri, sıçanlar üzerinde yaptıkları deneylerde, pnömoperitoneumun bağırsak iskemisine, serbest oksijen radikallerinin oluşumuna ve gazın bağırsak duvarı ve mikrobiyal cisimler üzerindeki mekanik etkisinden dolayı bakteriyel translokasyona neden olduğunu göstermiştir. Diğer araştırma grupları, çeşitli hayvan modellerinde pnömoperitoneumun peritonit ve bakteriyeminin yaygınlığını veya şiddetini artırıp artırmadığını araştırmıştır. Deneysel peritonit yeniden üretildi farklı yöntemler: ülserin perforasyonu, çekumun bağlanması ve delinmesi, bakterilerin intraperitoneal inokülasyonu veya dışkı, ince bağırsağın delinmesi veya tıkanması. Bu çalışmaların sonuçları oldukça tartışmalı olmuştur. Bazı yazarlar bakteriyemi, karın içi apse oluşumu ve sepsis korelasyonlarında artış bildirmezken, diğerleri bu makalenin yazarlarının bir endotoksemi modelinden elde edilen bulgularıyla tutarlı olarak artan bakteriyel translokasyon, peritonit şiddeti ve sepsis sonuçlarını bildirdi.

Fransa'da yapılan bir klinik çalışmada, laparoskopik tedavi uygulanan karın boşluğunda septik süreçleri olan hastalarda bakteriyeminin olmadığı ve komplikasyon insidansında artış saptanmıştır [39]. Ayrıca, intraabdominal enfeksiyon odağı olan kritik hastalarda laparoskopi kullanılmış ve yazarlar tarafından güvenli ve oldukça uygun bir tedavi yöntemi olarak önerilmiştir [11, 40]. Bu durumda, bir yandan bir dizi klinik durumda laparoskopiye dengeli ve temkinli bir yaklaşım gerektiğini gösteren deneylerin sonuçları ile bu yöntemi kullanan mükemmel sonuçların raporları arasında yine bir tutarsızlıkla karşı karşıyayız. diğeri

Pnömoperitoneumun patolojik yönleri:
Onlar Hakkında Ne Bilmeliyiz?

Laparoskopik operasyonlar, cerrahi pratikte yeni bir yön açmış ve sayısız deneysel ve klinik araştırma sonuçlarımızla çelişiyor (hem güvenlik, maliyet etkinliği ve bulunabilirlik hem de laparoskopiye eşlik eden patofizyolojik olaylar hakkında). Pnömoperitoneumun patofizyolojik yönleri hakkındaki mevcut bilgimiz, karın boşluğuna gaz insuflasyonunun neden olduğu fizyolojik bozuklukların tam bir resmini temsil etmemektedir. Şaşırtıcı bir şekilde, deneysel hayvan modellerinde elde edilen karın boşluğuna gaz insüflasyonunun etkisinin incelenmesinin sonuçları genellikle ürkütücü bir tablo çizerken, "insan deneyleri" olarak adlandırılabilecek klinik deneyler, hayvanlarda elde edilen ürkütücü verileri göz ardı etme eğilimindedir. bilimsel raporlar dünyası ile gerçeklik dünyası arasındaki tutarsızlığın derecesini yansıtan laparoskopik cerrahinin iyi sonuçları hakkında rapor vermek.

Karboksipnömoperitoneumun patofizyolojik yönleri hakkında bilmek gerçekten gerekli olan nedir? Görüşümüze göre, vücuttaki değişiklikler hakkında henüz veri toplamadık. Moleküler seviye. Ancak her şeyden önce, laparoskopiden hemen sonra ve daha uzun dönemlerde hastalarımızda olumsuz sonuçları önlemek için gerekli olan klinik bilgileri toplamalıyız. Belirli durumlarda ve belirli hasta gruplarında laparoskopinin uygulanabilirliğini değerlendirmek için yararlı prognostik kriterler belirlemeliyiz. Ölümcül bağırsak iskemisi için kimler risk altındadır? Laparoskopi hangi derecede hemodinamik instabilitede yapılmalıdır? Hangi travma kurbanı kritik kafa içi hipertansiyon geliştirir? Hangi hamile kadın laparoskopik cerrahi sonrası bebeğini kaybeder? Araştırmacıların emin olmak için bu sorulara kanıta dayalı cevaplar bulması gerekir. en yüksek kalite tıbbi yardım.

Referanslar

1. Kelling, G.: Uber Özofagoskopi, Gastroskopi ve Koelioskopi. munch. Med. Wochenschr. 49:21, 1901

2. Sackett, DL, Rosenberg, WMC, Grey, BEN. Haynes, RB, Richardson, W.S.: Kanıta dayalı tıp: nedir ve ne değildir. BMI. 312:71, 1996

3. Ho, HS, Saunders, CI, Corso, F.A., Wolfe, B.M..: Kanamalı hayvanlarda CO2 pnömoperitoneumun hemodinami üzerine etkileri. Cerrahi 114:318, 1993

4. Ishizaki, Y., Bandai, Y., Shimomura, K., Abe, H., Ohtomo, Y., Idezuki, Y.: Peritoneal karbondioksit insuflasyonunun ardından splanknik kan akışındaki değişiklikler ve kardiyovasküler etkiler. cerrahi Endosc. 7:420, 1993

5. Paul, A., Troidl, H., Peters, S., Stuttmann R.: Laparoskopik kolesistektomi sonrası ölümcül bağırsak iskemisi. Br. BEN. cerrahi 81:1207, 1994

6. Iosephs, LG, Este-McDonald, IR, Birkett, D.H., Hirsch, E.F..: Tanısal laparoskopi kafa içi basıncını artırır. BEN. Travma-16:815.1994

7. Berci, G., Sackier, BEN., Paz-Parlow, M.: Acil laparoskopi. Am. BEN. cerrahi 161:332, 1991

8. Gennarelli, T.A., Şampiyon, H.R., Sacco, WI, Copes, W.S., Alves, W.M..: Travma merkezlerinde tedavi edilen kafa travmalı ve ekstrakraniyal yaralanmalı hastaların ölüm oranı. BEN. Travma 29:1193, 1989

9. Mijangos, IL, Thwin, N., Hinchey, EI, Oung, CM: Normovolemik ve hipovolemik hayvanlarda karbondioksit pnömoperitoneum sırasında kafa içi basınçtaki değişiklikler. cerrahi Forum 45:583, 1994 10. Irgau, İ., Koyfman, Y., Tikellis, I.I.: Laparoskopik kolesistektomi sırasında elektif intraoperatif intrakraniyal basınç takibi. Ark. cerrahi 130:1011, 1995

11. Brandt, C., Priebe, P., Eckhauser, M.: Yoğun bakım hastasında tanısal laparoskopi. cerrahi Endosc. 7:168, 1993

12. Gill, THI.: Rastgele yetiştirilmiş ve genetik olarak tanımlanmış hayvanların biyomedikal araştırmalarda kullanımı. Am. BEN. Pathol. 100:21, 1981

13. Troidl, H., Wechsler, AS, McKneally, M.F.:İlgili bir uç nokta nasıl seçilir? İçinde: Cerrahi Araştırma: Temel İlkeler ve Klinik Uygulama, H. Troidl, M.F. McKncally, D.S. Mulder, AS Wechsler, B. McPeek, W.O. Spitzer, editörler. Berlin, Springer, 1998, s. 303

14. Schechter, M.T., LeBlanc, F.E., Lawrence, VA: Yayınlanmış araştırmanın eleştirel değerlendirmesi. In: İlkeler ve Araştırma Uygulaması, H. Troidl, W.O. Spitzer, DS Mulder, AS Wechsler, B. McPeek, M.F. McKneally, C. M. Balch, editörler. Berlin, Springer, 1991, s. 81

15. Johannsen, G., Andersen, M., Iuhl, B.: Genel anestezinin CO2-insüfiasyonu ile laparoskopi sırasındaki hacmodinamik olaylara etkisi. Açta Anesteziol. Tara. 33:132, 1989

16. kurnazlık, A.I. tornacı, BEN., Rosenbaum, S., Rafferty, T.. Laparoskopik kolesistektomi sırasında hemodinamik fonksiyonun transözofageal ekokardiyografik değerlendirmesi. Br. BEN. anestezi. 70:621, 1993

17. Critchley, L.A.H., Critchley, I.A.I.H., Cin, T.: Laparoskopik kolesistektomi geçiren hastalarda hemodinamik değişiklikler: transtorasik elektriksel biyoimpedans ile ölçüm. Br. BEN. anestezi. 70:681,1993

18. Stuttmann, R., Vogt, C., Eypasch, E., Dochn, M.: Yüksek riskli hastada laparoskopik kolesistektomi sırasında hemodinamik değişiklikler. Endosc. cerrahi 3:174, 1995

19. Schulte-Steinberg, H., Meyer, G., Forst, H.: CO2-Pneumopcritoneum gccignet ile minimal invaziv Operasyon için Riskli Hastalar mı? Chirug 67:72, 1996

20. Gandara, V., de Vega, D.S., Escriu, N., Zorrilla, I.G..: Laparoskopik kolesistektomide asit-baz dengesi değişiklikleri. cerrahi Endosc. 11:707,1997

21. Bongard, F.S., Pianim, N.A., Leighton, T.A., Dubecz, S., Davis, I.A., Lippmann, M., Klein, S., Liu, S.Y.: Laparoskopik cerrahi için helyum insuflasyon. cerrahi jinekol. obstet 177:140, 1993

22. Declan Fleming, R.Y., Dougherty, T.B., Feig, B.W..: Abdominal insüflasyon için helyumun güvenliği. cerrahi Endosc. 11:230, 1997

23. dwerryhouse, Sİ., Melsom, D.S., Burton, P.A., Thompson, M.H.: Laparoskopik kolesistektomi sonrası akut intestinal iskemi. Br. BEN. cerrahi 82:1413, 1995

24. Schilling, M.K., Rcdaelli, C.R., Kriihenbiihl, L., Signer, C., Biichler, M.W..: CO2 laparoskopisi sırasında splanknik mikrosirkülasyon değişiklikleri. BEN. Am. Col. cerrahi 184:378, 1997

25. Gazzaniga, A.B., Slanton, W.W., Bartlett, R.H.: Künt ve delici karın yaralanmalarının tanısında laparoskopi. Am. BEN. cerrahi 131:315, 1976

26. BJoomfield, G.L., Dalton, BEN., sugerman, MERHABA., Ridings, PC, DeMaria, E.I., Bullock, R.: Kombine karın ve kafa travması olan bir hastada akut abdominal kompartman sendromuna sekonder artan kafa içi basıncının tedavisi. BEN. Travma 39:1168, 1995

27. Schbb, O.M., Allen, DC, Benzel, E., Curet, Mİ., Adams, M.S., Baldwin, N.G., Largiader, F., Zucker, K.A.: Karbondioksit, nitröz oksit ve helyum pnömoperitoneumun kafa içi basınç üzerindeki patofizyolojik etkilerinin karşılaştırılması. Am. BEN. cerrahi 172:248, 1996

28. Soriano, D., Yefet, Y., Oelsner, G., Goldenberg, M., Mashiach, S., Seidman, D.S.: Hipovolemik şoklu hastalarda ektopik gebeliğin yönetimi için operatif laparoskopi. BEN. Am. Doç. jinekol. Laparosc. 4:363, 1997

29. Miserez, M., Eypasch, E., Spangenberger, W., Lefering, R., Troidl, H.: Perfore peptik ülserin laparoskopik ve konvansiyonel kapatılması. cerrahi Endosc. 10:831, 1996

30. Druart, M.L., Van Hee, R., Etienne, J., Cadiere, G.B., Gigot, J.F., Legrand, M., Limbosch, J.M., Navez, B., Tugilimana, M., Van Vyve, E., Vereecken, L., Wibin, E., Yvergneaux, J.P..: Perfore duodenal ülserin laparoskopik onarımı: prospektif, çok merkezli bir klinik çalışma. cerrahi Endosc. 11:1017, 1997

31. Eleftheriadis, E., Kotzampassi, K., Papanotas, K., Heliadis, N., Sarris, K.: Sıçanlarda artmış karın basıncında gut iskemisi, oksidatif stres ve bakteriyel translokasyon. Dünya J. Surg. 20:11, 1996

32. Gurtner, G.C., Robertson, C.S., Chung, S.C.S., Ling, T.K.W., Ip, S.M., Li, A.K.C.: Bir peritonit hayvan modelinde karbondioksit pnömoperitoneumun bakteriyemi ve endotoksemi üzerine etkisi. Br. J. Cerrahi 82:844, 1995

33. Bloechle, C., Emmermann, A., Treu, H., Achilles, E., Mack, D., Zornig, C., Broelsch, C.E.: Sıçanlarda mide ülseri perforasyonunun neden olduğu peritonitin boyutu ve ciddiyeti üzerine bir pnömoperitoneumun etkisi. cerrahi Endosc. 9:898, 1995

34. Evasovich, M.R., Clark, T.C., Horattas, M.C., Holda, S., Treen, L.: Laparoskopi sırasında pnömoperitoneum bakteriyel translokasyonu artırır mı? cerrahi Endosc. 10:1176, 1996

35. Özgüç, H., Yılmazlar, T., ZorluogJu, A., Gökdikoğlu, S., Kaya, E.: Deneysel peritonitte CO2 pnömoperitoneumun bakteriyemi üzerine etkisi. Avro. cerrahi Res. 28:124,1996

36. Jacobi, C.A., Ordemann, J., Bbhm, B., Zicrcn, H.U., Volk, H.D., Lorenz, W., Halle, E., Muller, J.M.: Bir pkritonit modelinde laparoskopi hactcrmia ve cndotoxcmia'yı arttırır mı? cerrahi Endosc. 11:235.1997

37. Berguer, R., Alarcon, A., Fcng, S., Gutt, C.: Sıçanlarda laparoskopik çekal ligasyon ve ponksiyon. cerrahi Endosc. 11:1206, 1997

38. Bustos, B., Gomez-Ferrer, F., Balique, J.G., Procheron, J., Gobernado, M., Canton, E.: Tıkanmış ince bağırsağın perioperatif perforasyonunun neden olduğu laparoskopi ve skptik ayrım: deneysel bir çalışma. cerrahi Laparosc. Endosc. 7:228, 1997

39. Benoit, J., Cruaud, P., Lauroy, J., Boutelier, P., Champault, G.: Abdominal enfeksiyonların laparoskopik tedavisi hactcrmias yapar mı? Prospektif çalışma: 75 vaka. J. Chit. (Paris) 132:472, 1995 40. Orlando, R., Crowell, K.L.: Kritik hastalarda laparoskopi. cerrahi Endosc. 11:1072, 1997

40. Orlando,R., Crowell, KL.: Kritik hastalarda laparoskopi. Cerrah Endosc. 11:1072, 1997.

Operasyon, laparoskopinin en önemli aşamalarından biri olan pnömoperitoneum uygulanması ile başlar. İlk olarak, bağırsaklar, omentum, büyük damarlar, deri altı amfizem yaralanmaları gibi komplikasyonlar en sık bu aşamada ortaya çıkar ve ikincisi, en önemli an olan ilk ("kör") trokarın sokulmasının güvenliği şuna bağlıdır: bu manipülasyonun doğruluğu laparoskopi tekniğinde. Bir pnömoperitoneum oluşturmak için karbondioksit ve nitröz oksit kullanılır. Bu kimyasal bileşikler, oksijen ve havanın aksine kolayca ve hızlı bir şekilde emilir, hastalarda ağrı veya rahatsızlığa neden olmazlar (aksine, nitröz oksit analjezik etkiye sahiptir) ve emboli oluşturmazlar (örneğin, içine nüfuz eden karbondioksit). kan dolaşımı, aktif olarak hemoglobin ile birleşir). Karın boşluğuna gaz enjeksiyonu için en uygun yer, karın orta hattının göbek halkasının alt kenarı ile kesiştiği bölgede bulunan noktadır (gaz enjeksiyon noktasını seçerken, epigastrik damarların konumu, aort , inferior vena kava dikkate alınır, bu bakımdan göbek halkasını çevreleyen alan 2 cm'lik bir yarıçap içinde). Karın boşluğuna gaz enjeksiyonu, bir Veress iğnesi kullanılarak gerçekleştirilir. Veress iğnesinin tasarımının bir özelliği, dış direncin yokluğunda iğnenin ötesine çıkıntı yapan künt, yaylı bir mandrinin varlığıdır. Bu tasarım, karın organlarını iğne ucunun zarar görmesinden korur. İğnenin çekişi, "düşme" etkisi hissedilene ve yay mekanizmasının bir klik sesi görünene kadar kesintisiz olarak sabit bir kuvvetle üretilir. Karın boşluğuna gaz enjeksiyonu, basınç ve gaz akış hızının kontrolünü sağlayan bir laparoflatatör kullanılarak gerçekleştirilir.

Laparoflatörün kullanımı, aynı anda iki sorunu çözmenize olanak tanır:

1. otomatik modda çalışırken, direnç 12 mm Hg'yi aştığında cihaz otomatik olarak gaz beslemesini kapatır;

2. İğnenin karın boşluğuna engelsiz bir şekilde girmesiyle, üflenen gazın basıncı ilkine göre azalır (gaz basıncı göstergesinde kaydedilen negatif basınç).

İlk ("kör") trokarın tanıtılması, laparoskopi tekniğindeki en kritik aşamadır, çünkü komplikasyonları parankimal organların, bağırsakların ve büyük damarların kapsamlı yaralanmaları olabilir. Bu nedenle, bu aşamanın uygulanması, uygulanmasına özel dikkat ve dikkatli bir yaklaşım gerektirir.

Laparoskopik teknolojinin mevcut gelişme düzeyi, "kör" yerleştirmenin güvenliğini sağlayan iki tip trokarın kullanılmasını sağlar:

1. koruyucu mekanizmalı trokarlar, Veress iğnesinin tasarımına benzer (dış direnç olmadığında, trokarın ucu kör bir sigorta ile bloke edilir);

2. "görsel" trokarlar - trokarın karın ön duvarının tüm katmanlarından ilerlemesi bir teleskopla kontrol edilir. Ek trokarların yerleştirilmesi kesinlikle görsel kontrol altında gerçekleştirilir.

Rahim ve eklerinin hastalıklarının endocerrahi tedavisinde aşağıdaki ameliyat türleri gerçekleştirilir:

1. rahim fibroidleri

Organ koruyucu miyomektomi;

2. peritoneal endometriozis

Endometriozis odaklarının pıhtılaşması (buharlaşması) (yok edilmeleri amacıyla üretilir);

Sonraki pıhtılaşmalarıyla birlikte heterotopinin eksizyonu (biyopsi amacıyla ve ardından endometrioid heterotopinin imhası için gerçekleştirilir);

Yumurtalık rezeksiyonu (yumurtalıkların endometriozisi, endometrioid yumurtalık kistleri ile);

3. Yumurtalıkların iyi huylu tümörleri ve bulaşıcı olmayan tümör benzeri oluşumları

yumurtalıkların rezeksiyonu;

Yumurtalıkların çıkarılması (premenopozal yaştaki hastalarda gerçekleştirilir);

Uterus eklerinin çıkarılması (yumurtalık tümörünün (kist) cerrahi bir "bacak" oluşumu ile burulması ile);

4. rahim eklerinin cerahatli enflamatuar hastalıkları

Patolojik efüzyonun boşaltılması, karın boşluğunun antiseptik çözeltilerle (furatsilin, klorheksidin% 0.05) veya bir antibiyotik veya metronidazol grubunun ilaçlarını içeren izotonik sodyum klorür çözeltisiyle sanitasyonu;

Fallop tüpleri, yumurtalıklar ve çevre dokular arasındaki yapışıklıkların diseksiyonu;

Pürülan tubo-yumurtalık oluşumlarının açılması, irin boşaltılması, patolojik oluşumların boşluğunun sanitasyonu.

Uzun bir süre boyunca, uterus ve uzantıların akut enflamatuar hastalıkları, laparoskopi için mutlak bir kontrendikasyon olarak kabul edildi, ancak son yıllarda, kullanmanın uygunluğu endoskopik yöntemler Bu patolojinin tanı ve tedavisi. Bu, "akut karın" semptomları olan hastalar da dahil olmak üzere, enflamatuar süreçlerin tedavisini önemli ölçüde optimize etmeyi mümkün kıldı.

12-48 saat içinde karmaşık tedavinin etkisinin yokluğunda uterus apendikslerinin akut inflamasyonu olan hastaların, sonraki cerrahi müdahalenin doğasını belirlemek, yeterli tedaviyi seçmek ve ayrıca eksüda elde etmek için tanısal laparoskopi yaptıkları gösterilmiştir. bakteriyolojik inceleme için karın boşluğu ve mikrofloranın antibiyotiklere duyarlılığını belirlemek. Akut salpenjit ve pelvioperitonit fenomeni ile pelvik organların laparoskopik sanitasyonu büyük miktarda sıvı (3 litreye kadar salin) ile gerçekleştirilir, karın içine antibakteriyel ve proteolitik ilaçlar (fibrolan) verilir. Karın boşluğuna drenaj tüplerinin sokulması ile operasyon sona erer. Akut ve subakut salpingo-ooforitte, laparoskopi ile değişen şiddette ve pelvioperitonit olgularında yapışkan bir süreç, adezyonların ayrılması ve pelvik organların sanitasyonu gerçekleştirilir.

Rahim apendikslerinin enflamatuar süreçlerinin komplikasyonları (pyosalpinx, peritonitli tubo-ovaryan apseler) olan hastaların tedavi taktikleri ayrı ayrı ele alınmasını gerektirir. Hastaların yaşına bağlı olarak, üreme fonksiyonunu koruma ihtiyacı ve etkilenen yapılardaki anatomik değişikliklerin ciddiyeti (diffüz peritonit belirtilerinin olmaması dahil), ya pyosalpenksin açılması ve sanitasyonu (yıkama ile) antiseptik solüsyonlarla fallop tüpleri), tubo-over apsesi veya bunların çıkarılması gerçekleştirilir. Küçük pelvisin boşaltılması ile operasyon sonlandırılır. Erken ameliyat sonrası dönem 1-2 gün arayla 2-3 tekrarlanan laparoskopi belirtilir; gerekirse tanıtım ilaçlar doğrudan enfeksiyon odaklarına; adezyonların ayrılması, karın boşluğunun sanitasyonu. Postoperatif dönemde tüm aşamalarda karmaşık antibakteriyel, antienflamatuar, duyarsızlaştırma, infüzyon tedavisi uygulanır.

Tubal gebelik:

1. salpinjektomi (hasta çocuk doğurma fonksiyonunu korumakla ilgilenmiyorsa ve/veya konservatif cerrahi için koşullar yoksa);

Laparoskopi, yalnızca tubal gebeliğin güvenilir bir şekilde teşhis edilmesine yardımcı olmakla kalmaz, aynı zamanda fetal yumurtanın net bir şekilde lokalizasyonunu, hamile fallop tüpünün çapını ve kan kaybı miktarını belirlemeye yardımcı olur. Cerrahi tedavi miktarı birkaç faktöre bağlıdır. Salpingotomi için koşul, fetal yumurtanın büyüklüğü, ortalama olarak 2,5 cm'yi aşmaması, fallop tüpünün intimasında koryon villus çimlenme belirtilerinin olmaması, hastanın üreme işlevini sürdürmeye olan ilgisidir. Bu endikasyonların yokluğunda tubektomi yapılır.

Tubal peritoneal infertilite:

1. salpingo-ovarioliz (fallop tüpünü ve yumurtalığı sabitleyen, yumurtalığı tüpten izole eden (peritoneal infertilite) ve / veya pelvik organlar arasındaki anatomik ve topografik ilişkileri bozan yapışıklıklar ve yapışıklıkların varlığında);

2. fimbrioliz (fimbriaların füzyonu ile);

3. salpingostomi (ampulün uzak kısmında tıkalı olduğunda fallop tüpünün açıklığını eski haline getirmek için);

4. salpingoneostomi (operasyonun tekniği ve prosedürü açısından salpingostomi ile aynıdır, ancak ikincisinden farklı olarak, fallop tüpünün ampullasının atipik bir yerinde gerçekleştirilir).

Çocuk doğurma çağındaki çiftlerin yaklaşık %12'si kısırdır ve vakaların %30'unda kısırlığın ana nedeni, genellikle enflamatuar kökenli olan fallop tüplerinin patolojisidir. Tüplerdeki doğrudan değişiklikler, tek tek veya çeşitli kombinasyonlarda yumurtanın uterusa taşınmasının ihlaline veya imkansızlığına neden olan tam veya kısmi tıkanıklık, kas tabakasında hasar, yapışkan peritubal değişiklikler, tüplerin bozulmuş kontraktil fonksiyonuna kadar iner. ve fallop tüpünden geçerken bazı gelişim aşamaları.

Ne yazık ki, bazı yazarlara göre, anatomik olarak belirlenmiş kadın kısırlığı için yapılan operasyonların etkinliği ortalama olarak% 20'yi geçmezken, vakaların% 97'sinde anatomik açıklığın restorasyonu mümkündür. Aynı zamanda, dış gebelik sıklığı oldukça yüksektir -% 9-10. Dünyanın dört bir yanındaki jinekologlar, organik kısırlık türlerinin hem konservatif hem de cerrahi geleneksel yöntemlerle tedavisinin sonuçlarından memnun değiller. Kısırlığın yumurta ve sperm taşıma mekanizmalarının ihlali ile ilişkili olduğu durumlarda özellikle akut bir sorudur. Bununla birlikte, son birkaç on yılda yeni tıbbi tekniklerin hızlı gelişimi, geleceğe daha iyimser bakmamızı sağlıyor.

Endocerrahide kanamayı durdurmak için şu anda üç ana yöntem kullanılmaktadır:

1. kan damarlarının bağlanması (veya kırpılması);

2. biyolojik dokular üzerinde yüksek enerjili termal etki - elektrocerrahi, Lazer radyasyonu, termal etki;

3. ilaç hemostazı.

Endocerrahi hemostazın ana yöntemi yüksek frekanslı elektrocerrahidir. Hasta üzerindeki etki şemasına bağlı olarak, HF elektrocerrahisinin üç ana teknolojisi vardır: monopolar, bipolar ve monoterminal pasif elektrot kullanılmayan monopolar (hasta için artan tehlike nedeniyle monoterminal tip ve sağlık personeli endoskopide kullanılmaz).

Monopolar teknoloji üzerinde çalışırken, açık bir yüzeyi cerrahi etkinin gerçekleştirildiği (pıhtılaşma veya doku diseksiyonu) yalıtımlı bir metal çubuğa (kelepçe, disektör, makas vb.) Sahip aktif elektrot olarak çeşitli aletler kullanılır. Pasif elektrot (RF jeneratörünün ikinci çıkışı) hastaya bağlanır. Bu teknoloji hem kesme hem de pıhtılaşma modlarını destekler. Dokuların diseksiyonu, temas bölgesinde yüksek yoğunluklu bir RF gücü ile sağlanır, bunun sonucunda hacim olarak keskin bir şekilde artan interstisyel sıvı anında buhara dönüşür. Buharlaşma işlemi, doku yapısını yok eder ve bu da ayrılmasına yol açar (çapraz damarlar pıhtılaşmaz). Pıhtılaşma, etkisi altında biyolojik dokunun dehidrasyonu ve kurumasının meydana geldiği, hücresel protein ve kanın pıhtılaşması, trombüs oluşumu ve hemostaz ile birlikte çok daha düşük yoğunluğa sahip yüksek frekanslı akımlar kullanılarak elde edilir.

Monopolar akımın dezavantajları:

1. Monopolar akım kullanımına ilişkin güvenlik kurallarının ihlali durumunda hastaya elektrik şoku verilmesi talebi.

2. vade artışı ameliyat sonrası iyileşme aşırı eskar oluşumu olan yaralar.

Bipolar tip HF elektrocerrahisi, jeneratörün hem aktif hem de pasif çıkışlarının cerrahi müdahale alanına aynı anda bağlanmasını sağlar (bu nedenle, bipolar teknoloji aletlerinde birbirinden izole edilmiş iki elektrot bulunur). Bipolar teknolojinin özü, elektrik akımının biyolojik dokular üzerindeki etkisini elektrotlar arasındaki kısa bir mesafe (2–3 mm) içinde sınırlamak ve böylece termal doku hasarı bölgesini en aza indirmektir. Böylece bipolar teknoloji, rekonstrüktif plastik cerrahinin vazgeçilmezi olan nokta pıhtılaşma etkisini sağlar.

Bipolar modül, iki vazgeçilmez niteliğe sahip olduğu için tercih edilen elektrocerrahi hemostaz yöntemidir:

1. bipolar teknoloji "yumuşak" ve aynı zamanda güvenilir pıhtılaşma sağlar;

2. Bipolar tip, mümkün olan en güvenli yüksek frekans teknolojisi olarak kabul edilir (sözde kontrollü RF enerjisi).

Bipolar pıhtılaştırıcının dezavantajları:

1. Aletin çenelerinin, dielektrik haline gelen ve akımın geçişini önleyen pıhtılaşmış ve yanmış kanla hızla kirlenmesi.

2. Sürekli alet değişikliği ihtiyacı, yani doku diseksiyonu için başka bir aletin kullanılması. Tıbbi (lokal) hemostaz, kanamayı durdurmanın ana yöntemine ek olarak kullanılır. Tıbbi hemostaz sağlayan tıbbi maddeler olarak vazopressin (antidiüretik hormon), terlipressin, aminokaproik, aminometilbenzoik, traneksamik asitler ve etamsilat kullanılmaktadır.

Endocerrahi minimal invaziv ve daha az travmatik bir teknoloji olarak adlandırılsa da, hataların, başarısızlıkların ve komplikasyonların meydana geldiği bir uzmanlık alanı olan cerrahi olarak kalır.

Komplikasyonlar üç gruba ayrılır:

1. Anestezi komplikasyonları, kardiyovasküler ve pulmoner komplikasyonlar (karbondioksitli emboli, aritmiler, arteriyel hipotansiyon vb.).

2. Hastalığın doğası ve gerçekleştirilen ameliyatın türü ile ilişkili komplikasyonlar, yani açık cerrahideki benzer müdahalelerin doğasında vardır.

3. Sadece endocerrahi teknolojisinde bulunan ve açık cerrahide bulunmayan spesifik komplikasyonlar.

Bunlar şunları içerir:

1. Ekstraperitoneal insuflasyon:

deri altı amfizemi;

Pnömomentum;

Pnömomediasten.

2. Karın ön duvarındaki damarlarda hasar.

3. İç organlarda hasar.

4. Büyük retroperitoneal damarlarda hasar.

5. Fıtık oluşumu.

Yapıştırma işlemi, herhangi bir işlemin kaçınılmaz bir sonucudur. cerrahi operasyon. Yapışıklıklar asemptomatik olarak var olabilir veya hastalığa neden olabilir: kronik karın ağrısı, iç organların hareket kabiliyetinde bozulma, akut bağırsak tıkanıklığı.

Laparoskopik erişim, aşağıdaki nedenlerle yapışıklık insidansını %75 oranında azaltır:

1. Kapalı bir alanda çalışmak, dokunun kurumasını önler.

2. Pnömoperitonun tıkanma etkisine hemostatik etki eşlik eder.

3. Gazlı bez tozu, el travması gibi faktörler hariçtir.

Doku diseksiyon yöntemi - lazer, yüksek frekanslı elektrocerrahi, geleneksel neşter adezyon oluşum sıklığını etkilemez.

Ancak laparoskopi sırasında yapışıklıkları önlemek için akılda tutulması gereken birkaç temel ilke vardır:

1. Dokuların dikkatli kullanımı.

2. Doğru, zamanında ve doğru hemostaz.

3. Hedeflenen hemostazı sağlamak için müdahale nesnesinin görüntüsünün birden fazla büyütülmesi.

4. İnce aletlerin ve reaktif olmayan dikişlerin kullanılması.

Hastanın masadaki pozisyonu. Ameliyat sahasının hazırlanması. Çocuk ameliyat masasına yüzü yukarı bakacak şekilde yerleştirilir, masaya kayışlarla sabitlenir. Ameliyat sahası geleneksel cerrahi müdahalede olduğu gibi antiseptik solüsyonlarla tedavi edilir. Daha sonra delinmelerin planlandığı orta saha steril bez ve çarşaflarla kapatılır.
Anestezi. Çocuklarda laparoskopi sadece genel anestezi altında önerilmektedir [Okulov AB, 1969; Cadranel S. ve diğ., 1977; Burdelski M., 1979].

deneyime bağlı olarak anestezist, yaklaşan laparoskopinin doğası ve müdahalenin süresi, entübasyon veya maske anestezisi kullanılabilir. Çeşitli narkotik ilaç kombinasyonları (azot oksit ve oksijen ile halotan), nitröz oksit ile kombinasyon halinde nöroleptanaljezi, nitröz oksit ile kombinasyon halinde intravenöz anestezi kullanılır. Laparoskopinin belirli aşamalarında maske anestezisi kullanıldığında, kas gevşeticilerin verilmesiyle elde edilen yapay apne gereklidir. Bunun için hasta, kas gevşeticilerin etkisinin sonuna kadar bir maske aracılığıyla zorunlu ventilasyona aktarılır.

Pnömoperitoneum uygulanması. Pnömoperitoneum uygulama noktası, karın organlarının topografik konumu ve karın ön duvarının anatomik özellikleri dikkate alınarak seçilir. İlk delme noktası, iğnenin karın organlarına olası zararı açısından en az tehlikeli olmalıdır. A.B. tarafından önerilen yöntem delinmeyi sağlamaya yardımcı olur. Okulov (1969). Karın ön duvarının derisinin, göbek halkası bölgesinde, solunda ve sağında aponevroz ile birlikte kalın bir ipek bağ ile dikilmesinden oluşur. Bağın uçları bir Kocher klemp ile tutulur ve aponevrozlu karın duvarı mümkün olduğu kadar yukarı kaldırılır (Şek. 166).

Daha sonra orta hat boyunca Göbeğin 1 cm altından sivri uçlu neşter ile ciltte 0,2-0,3 cm uzunluğunda bir çentik açılır ve bu çentikten karın duvarı maksimum yukarı kaldırılarak 45-65° açıyla karın içine Veress iğnesi sokulur. “boşluğa düşüyor” hissedene kadar. Veress iğnesinin sokulması için önerilen yerde, yaralanma riskini en aza indiren en az sayıda damar vardır. İğnenin ucu karın boşluğunda serbestçe hareket etmelidir. İğnenin karın boşluğunda olduğunu doğrulamak için, serbestçe kayan pistonlu 10 gramlık “Record” şırınga takılır, pistonu kendine doğru çekerek şırıngada kan, hava, bağırsak içeriği belirir, olabilir iğnenin ya damarda ya da bağırsakta olduğu varsayılmıştır.

Belirtin konum iğne novokain ile yardımcı olur ve test eder. Novokain, pistonun basıncı altında karın boşluğuna serbestçe girerse ve iğne şırıngadan çıkarıldığında, kanalında sıvının içbükey bir menisküsü kalırsa, iğne karın boşluğundadır. İğnenin ucu organın lifine veya duvarına dayanıyorsa, novokain iğneden damla damla düşecektir.

Bazı yazarlar bebeklerde ponksiyon yeri seviyesinde sol rektus abdominis kasının medial kenarının seçilmesi önerilir. Bunun nedeni, ince ve zayıf bir karın duvarı ile orta hattaki bir delikten havanın dışarı sızması ve karın boşluğunda gerekli basıncı sağlamanın zor olmasıdır.

belirgin bir varlığında hepatomegali, splenomegali veya karın boşluğunun büyük bir tümörü, karın duvarına ilk delinmenin göbeği ve sol iliak kemiğin üst ön omurgasını birleştiren çizginin dış ve orta üçte birlik sınırında yapılması tavsiye edilir. Prensip olarak, delme, patolojik sürecin beklenen lokalizasyonundan uzağa yapılmalıdır.

Başlangıçta 20-30 ml girin. Hastanın durumunda değişiklik olmaması durumunda 2-3 dakika gaz vermeye devam edin. 300-400 ml gaz verilmesinden sonra hepatik donukluk kaybolur. Enjekte edilen toplam gaz miktarını değil, karın boşluğunda yarattığı basıncı hesaba katmak daha doğrudur. Anestezi uygulanmış ve rahatlamış bir çocukta optimal basınç 1,33-2,67 kPa (10-20 mm Hg) olup, gaz enjeksiyon hızı 1 l/dk'yı geçmemelidir. Yetersiz basınç görsel gözlem için gerekli koşulları sağlamaz. Basınçta önemli bir artış, vena cava'nın sıkışması tehdidi oluşturur.

belirli bir şeye sahip olmak yetenek ve kişisel deneyim, doktor karın duvarının palpasyonu ve perküsyonu ile gerekli pnömoperiton derecesini belirleyebilir ve buna göre laparoskopinin daha ileri bir aşaması olan bir trokarın sokulması olasılığını belirleyebilir.

Laparoskopi, karın organlarını incelemek için özel optik (endoskopik) ekipman kullanılarak gerçekleştirilen, karın ön duvarında katman katman kesi yapılmadan minimal invaziv bir ameliyattır. Uygulamaya girmesi, genel cerrahi, jinekoloji ve üroloji doktorlarının yeteneklerini önemli ölçüde genişletti. Bugüne kadar biriken engin deneyim, geleneksel laparotomi yaklaşımıyla karşılaştırıldığında laparoskopi sonrası rehabilitasyonun çok daha kolay ve süre olarak daha kısa olduğunu göstermiştir.

Yöntemin jinekolojik alanda uygulanması

Jinekolojide laparoskopi özellikle önemli hale gelmiştir. Birçok tanı için kullanılır patolojik durumlar ve cerrahi tedavi için. Çeşitli verilere göre, birçok jinekoloji bölümünde tüm operasyonların yaklaşık %90'ı laparoskopik erişim ile gerçekleştirilmektedir.

Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar

Tanısal laparoskopi seçmeli veya acil olabilir.

Belirteçler

Planlanmış teşhis şunları içerir:

1. Yumurtalık bölgesinde menşei belirsiz tümör benzeri oluşumlar (yumurtalık laparoskopisi hakkında daha fazla ayrıntı bizimkinde bulunabilir).
2. ihtiyacı ayırıcı tanı bağırsakla iç genital organların tümör benzeri oluşumu.
3. Sendrom veya diğer tümörlerde biyopsi ihtiyacı.
4. Rahatsız edilmemiş bir dış gebelik şüphesi.
5. Kısırlığın nedenini belirlemek için yapılan fallop tüplerinin açıklığının teşhisi (daha yumuşak yöntemlerle gerçekleştirmenin imkansız olduğu durumlarda).
6. İç genital organların gelişimindeki anomalilerin varlığının ve doğasının açıklığa kavuşturulması.
7. Olasılık ve kapsam konusunu ele almak için malign sürecin aşamasını belirleme ihtiyacı cerrahi tedavi.
8. Kronik pelvik ağrının etiyolojisi belirsiz diğer ağrılarla ayırıcı tanısı.
9. Pelvik organlardaki enflamatuar süreçlerin tedavisinin etkinliğinin dinamik kontrolü.
10. Histerorezektoskopi operasyonları sırasında rahim duvarının bütünlüğünün korunmasının kontrol edilmesi ihtiyacı.

Acil laparoskopik teşhis aşağıdaki durumlarda gerçekleştirilir:

1. Tanısal küretaj veya aletli kürtaj sırasında uterus duvarının bir küret ile olası delinmesine ilişkin varsayımlar.
2. Şunun için şüpheler:

- yumurtalık felci veya kistinin yırtılması;

- ilerleyici tubal gebelik veya tubal kürtaj gibi bozulmuş ektopik gebelik;

- enflamatuar tubo-yumurtalık oluşumu, pyosalpinx, özellikle fallop tüpünün tahrip olması ve pelvioperitonit gelişimi;

- miyomatöz düğümün nekrozu.

1. Rahim apendikslerinde akut enflamatuar bir sürecin tedavisinde 12 saat boyunca semptomlarda artış veya 2 gün içinde pozitif dinamiklerin olmaması.
2. Belirsiz etiyolojinin alt karın bölgesinde akut ağrı sendromu ve akut apandisit, ileum divertikül perforasyonu, terminal ileit, yağlı süspansiyonun akut nekrozu ile ayırıcı tanı ihtiyacı.

Teşhisi netleştirdikten sonra, tanısal laparoskopi genellikle terapötik bir laparoskopiye dönüşür, yani yumurtalık gerçekleştirilir, uterusun perforasyonu ile dikilmesi, miyomatöz düğümün nekrozu ile acil durum, abdominal adezyonların diseksiyonu, fallop tüplerinin açıklığının restorasyonu, vesaire.

Planlanan operasyonlar, daha önce belirtilenlerin bazılarına ek olarak, plastik cerrahi veya tüp ligasyonu, planlı miyomektomi, endometriozis ve polikistik yumurtalıkların tedavisi (yumurtalık kistlerinin tedavisi ve çıkarılması hakkında daha fazla bilgiyi makalede bulabilirsiniz), histerektomi ve bazı diğerleri.

Kontrendikasyonlar

Kontrendikasyonlar mutlak ve göreceli olabilir.

Ana mutlak kontrendikasyonlar:

1. Genellikle fallop tüpünün yırtılmasıyla veya çok daha az sıklıkla yumurtalık apopleksisi ve diğer patolojilerle ortaya çıkan hemorajik şokun varlığı.
2. Düzeltilmemiş kanama bozuklukları.
3. Dekompansasyon aşamasında kardiyovasküler veya solunum sistemlerinin kronik hastalıkları.
4. Hastaya, ameliyat masasını (işlem sırasında) baş ucu ayak ucundan aşağıda olacak şekilde eğmeyi içeren Trendelenburg pozisyonu vermenin kabul edilemezliği. Bu, bir kadının beyin damarlarıyla ilişkili bir patolojisi, ikincisinde bir yaralanmanın kalıntı etkileri, diyafram veya yemek borusu kayması ve diğer bazı hastalıkları varsa yapılamaz.
5. Devam eden radyasyon veya kemoterapinin etkinliğini izlemek gerekli olmadıkça, yumurtalık ve fallop tüpünün yerleşik bir habis tümörü.
6. Akut böbrek ve karaciğer yetmezliği.

Bağıl kontrendikasyonlar:

1. Aynı anda birkaç alerjen türüne karşı aşırı duyarlılık (polivalan alerji).
2. Rahim uzantılarının malign bir tümörünün varlığı varsayımı.
3. Diffüz peritonit.
4. Enflamatuar süreçlerin veya önceki cerrahi müdahalelerin bir sonucu olarak gelişen önemli.
5. Çapı 14 cm'den fazla olan yumurtalık tümörü.
6. Süresi 16-18 haftayı aşan gebelik.
7. 16 haftadan büyük.

Laparoskopiye hazırlık ve uygulama prensibi

Operasyon altında gerçekleştirilir Genel anestezi, bu nedenle hazırlık döneminde hasta, eşlik eden hastalıkların varlığına veya altta yatan patolojinin teşhisi açısından şüpheli sorulara (cerrah, ürolog) bağlı olarak ameliyat eden bir jinekolog ve anestezist ve gerekirse diğer uzmanlar tarafından muayene edilir. , terapist vb.).

Ayrıca laboratuvar ve enstrümantal çalışmalar da ayrıca atanır. Laparoskopi öncesi zorunlu testler, herhangi bir cerrahi müdahale ile aynıdır - genel kan ve idrar testleri, kan şekeri, elektrolitler, protrombin ve diğer bazı göstergeler dahil olmak üzere biyokimyasal kan testleri, koagülogram, grup ve Rh faktörü tayini, hepatit ve HIV .

Florografi yapılıyor göğüs, elektrokardiyografi ve pelvik organları tekrar tekrar (gerekirse). Ameliyattan önceki akşam yemek yenilmez, ameliyat sabahı ise yiyecek ve sıvı alınmasına izin verilmez. Ayrıca akşamları ve sabahları temizleyici bir lavman reçete edilir.

Acil endikasyonlar için laparoskopi yapılırsa, muayene sayısı sınırlıdır. genel analizler kan ve idrar, koagülogram, kan grubu ve Rh faktörü tayini, elektrokardiyogram. Diğer testler (glikoz ve elektrolitler) sadece gerektiğinde yapılır.

Acil operasyondan 2 saat önce yemek yenmez, anestezi indüksiyonu sırasında kusmayı ve mide içeriğinin solunum yollarına geri kaçmasını önlemek için temizleyici lavman reçete edilir ve mümkünse bir tüp aracılığıyla gastrik lavaj yapılır. .

Döngünün hangi gününde laparoskopi yapılır? Menstrüasyon sırasında doku kanaması artar. Bu bağlamda, planlı bir operasyon, kural olarak, son adetin başlangıcından itibaren 5-7. günden sonraki herhangi bir gün için planlanır. Acil bir durumda laparoskopi yapılırsa, adetin varlığı bunun için bir kontrendikasyon oluşturmaz, ancak cerrah ve anestezi uzmanı tarafından dikkate alınır.

Doğrudan hazırlık

Laparoskopi için genel anestezi intravenöz olabilir, ancak kural olarak intravenöz ile birleştirilebilen endotrakeal anestezidir.

Operasyon için daha fazla hazırlık aşamalar halinde gerçekleştirilir.

• Hastanın ameliyathaneye transferinden bir saat önce, hala koğuşta, anestezistin önerdiği şekilde premedikasyon yapılır - anesteziye giriş sırasında bazı komplikasyonları önlemeye ve iyileştirmeye yardımcı olan gerekli ilaçların verilmesi. kurs.
• Ameliyathanede, anestezi ve ameliyat sırasında kardiyak aktivitenin işlevini ve hemoglobin ile kan doygunluğunu sürekli olarak izlemek için gerekli ilaçların intravenöz uygulaması ve monitör elektrotları için bir damlalık takılır.
• İntravenöz anestezi uygulanması, ardından tüm kasların tamamen gevşemesi için intravenöz gevşeticilerin uygulanması, bu da trakeaya bir endotrakeal tüp yerleştirme olasılığını yaratır ve laparoskopi sırasında karın boşluğunu görüntüleme olasılığını artırır.
• Akciğerleri yapay olarak havalandırmak ve beslemek için kullanılan bir endotrakeal tüpün tanıtımı ve anestezi makinesine bağlantısı inhalasyon anestezikleri anesteziyi sürdürmek için. İkincisi, anestezi için intravenöz ilaçlarla kombinasyon halinde veya onlarsız gerçekleştirilebilir.

Bu işlem için hazırlığı tamamlar.

Jinekolojide laparoskopi nasıl yapılır?

Metodolojinin ilkesi aşağıdaki gibidir:

1. Pnömoperiton dayatma - karın boşluğuna gaz enjeksiyonu. Bu, karın içinde boş alan oluşturarak ikincisinin hacmini artırmanıza olanak tanır, bu da bir genel bakış sağlar ve komşu organlara önemli bir zarar verme riski olmadan aletleri serbestçe manipüle etmeyi mümkün kılar.
2. Tüplerin karın boşluğuna sokulması - endoskopik aletlerin içinden geçmesi için tasarlanmış içi boş tüpler.

Pnömoperitoneum uygulanması

Göbek bölgesinde (tüp çapına bağlı olarak) 0,5 ila 1,0 cm uzunluğunda bir cilt kesisi yapılır, karın ön duvarı cilt kıvrımının arkasından kaldırılır ve karın boşluğuna bir noktadan özel bir iğne (Veresh iğnesi) sokulur. küçük pelvise doğru hafif eğim. 12-14 mm Hg'yi geçmemesi gereken basınç kontrolü altında içinden yaklaşık 3-4 litre karbondioksit pompalanır.

Daha yüksek basınç karın boşluğunda venöz damarları sıkıştırarak venöz kanın geri dönüşünü bozar, akciğerleri “sıkıştıran” diyaframın durma seviyesini arttırır. Akciğer hacmindeki azalma, yeterli ventilasyon ve kardiyak fonksiyonun sürdürülmesi açısından anestezist için önemli zorluklar yaratır.

Tüplerin tanıtımı

Veress iğnesi gerekli basınca ulaştıktan sonra çıkarılır ve aynı deri kesisinden ana tüp içine yerleştirilen trokar (karın duvarını delmeye yarayan alet) kullanılarak 60°'ye kadar açı yapacak şekilde karın boşluğuna sokulur. ikincisinin sıkılığını korumak). Trokar çıkarılır ve bir laparoskop, kendisine bağlı bir ışık kılavuzu (aydınlatma için) ve büyütülmüş bir görüntünün bir fiber optik bağlantı aracılığıyla monitör ekranına iletildiği bir video kamera ile tüp içinden karın boşluğuna geçirilir. . Daha sonra iki uygun noktadan daha aynı boyda deri ölçüleri alınarak manipülasyon aletlerine yönelik ilave tüpler aynı şekilde yerleştirilir.

Laparoskopi için çeşitli manipülasyon aletleri

Bundan sonra, karın, tümörler, yapışıklıklar, fibrin tabakaları, bağırsakların durumu ve karaciğerde cerahatli, seröz veya hemorajik içeriklerin varlığını belirlemeye izin veren tüm karın boşluğunun bir revizyonu (genel panoramik muayene) gerçekleştirilir. .

Daha sonra hasta ameliyat masası yatırılarak Fowler (yanda) veya Trendelenburg pozisyonuna alınır. Bu, bağırsağın yer değiştirmesine katkıda bulunur ve pelvik organların ayrıntılı hedefli teşhis muayenesi sırasında manipülasyonu kolaylaştırır.

Teşhis muayenesinden sonra, aşağıdakileri içerebilecek başka bir taktik seçme sorusu kararlaştırılır:

• laparoskopik veya laparotomi cerrahi tedavinin uygulanması;
• biyopsi yapmak;
• karın boşluğunun drenajı;
• karın boşluğundan gaz ve tüplerin çıkarılmasıyla laparoskopik tanının tamamlanması.

Kozmetik dikişler, daha sonra kendiliğinden eriyen üç kısa kesiye uygulanır. Emilmeyen dikişler atıldıysa 7-10 gün sonra alınır. Kesi yerinde oluşan izler zamanla neredeyse görünmez hale gelir.

Gerekirse tedaviye diagnostik laparoskopi aktarılır yani cerrahi tedavi laparoskopik yöntemle gerçekleştirilir.

Olası Komplikasyonlar

Tanısal laparoskopi sırasındaki komplikasyonlar oldukça nadirdir. Bunların en tehlikelisi, trokarların ve karbondioksitin verilmesiyle ortaya çıkar. Bunlar şunları içerir:

• karın ön duvarındaki büyük bir damarın, mezenterik damarların, aortanın veya aşağı vena kavanın, iç iliak arterin veya venin yaralanması sonucu yoğun kanama;
• hasarlı bir damara giren gazın bir sonucu olarak gaz embolisi;
• bağırsağın deserozu (dış kabuğun hasar görmesi) veya delinmesi (duvarın delinmesi);
• pnömotoraks;
• organlarının mediastinal yer değiştirmesi veya sıkışması ile yaygın deri altı amfizemi.

Ameliyat sonrası dönem

Laparoskopik cerrahi sonrası yara izleri

Uzun vadeli olumsuz sonuçlar

Ameliyat sonrası hemen ve geç dönemde laparoskopinin en yaygın olumsuz sonuçları, bağırsak fonksiyon bozukluğuna neden olabilen yapışıklıklar ve yapışkan bağırsak tıkanıklığıdır. Oluşumları, cerrahın yetersiz tecrübesi veya karın boşluğunda zaten mevcut olan patoloji ile travmatik manipülasyonların bir sonucu olarak ortaya çıkabilir. Ama daha sık bağlıdır bireysel özellikler kadının vücudunun kendisi.

Postoperatif dönemdeki bir diğer ciddi komplikasyon, karın boşluğunun panoramik bir revizyonu sırasında meydana gelebilecek, hasarlı küçük damarlardan veya karaciğer kapsülünün hafif bir yırtılmasının bir sonucu olarak karın boşluğuna yavaş kanamadır. Böyle bir komplikasyon, yalnızca istisnai durumlarda meydana gelen ameliyat sırasında hasarın fark edilmediği ve doktor tarafından giderilmediği durumlarda ortaya çıkar.

Tehlike oluşturmayan diğer sonuçlar arasında, kendi kendine düzelen trokar giriş bölgesindeki deri altı dokularda hematomlar ve az miktarda gaz, yara bölgesinde cerahatli iltihaplanma gelişimi (çok nadiren) ve postoperatif fıtık oluşumu.

Iyileşme süresi

Laparoskopiden sonra iyileşme genellikle hızlı ve pürüzsüzdür. aktif hareketler yatakta ilk saatlerde ve yürüyüş - nasıl hissettiğinize bağlı olarak birkaç (5-7) saat sonra önerilir. Bu, bağırsak parezisinin (peristaltizm eksikliği) gelişmesini önlemeye yardımcı olur. Kural olarak 7 saat sonra veya ertesi gün hasta bölümden taburcu edilir.

Karın ve bel bölgesindeki nispeten yoğun ağrılar ameliyattan sonraki ilk birkaç saat sürer ve genellikle ağrı kesici kullanımını gerektirmez. Aynı günün akşamı ve ertesi gün, subfebril (37.5 o'ye kadar) sıcaklık ve kanlı ve ardından genital sistemden kansız mukus akıntısı mümkündür. İkincisi, ortalama olarak bir, maksimum 2 haftaya kadar devam edebilir.

Ameliyattan sonra ne zaman ve ne yiyebilirim?

Anestezinin etkileri, periton ve karın organlarının, özellikle bağırsakların tahrişi, gaz ve laparoskopik aletlerin etkisi sonucunda, bazı kadınlarda işlemden sonraki ilk saatlerde ve bazen tüm gün boyunca bulantı, tek, daha seyrek tekrarlayan kusmalar olabilir. gün. Bazen ertesi gün devam eden bağırsak parezisi de mümkündür.

Bu bağlamda operasyondan 2 saat sonra mide bulantısı ve kusmanın olmaması durumunda sadece 2-3 yudum karbonatsız suya izin verilir ve akşama kadar alımı kademeli olarak gerekli hacme eklenir. Ertesi gün mide bulantısı ve şişkinlik yokluğunda ve ilgili hekim tarafından belirlenen aktif bağırsak hareketliliği varlığında normal karbonatsız kullanabilirsiniz. maden suyu sınırsız miktarda ve kolay sindirilebilir gıdalarda.

Yukarıda anlatılan belirtiler ertesi gün de devam ederse hasta hastane ortamında tedaviye devam eder. Açlık diyeti, bağırsak fonksiyonunun uyarılması ve elektrolitli solüsyonların intravenöz damlamasından oluşur.

Döngü ne zaman geri dönecek?

Laparoskopiden sonraki sonraki adet kanaması, eğer adetten sonraki ilk günlerde yapıldıysa, kural olarak normal zamanında görünür, ancak lekelenme normalden çok daha fazla olabilir. Bazı durumlarda adetin 7-14 güne kadar ertelenmesi mümkündür. Ameliyat daha sonra yapılırsa, bu gün son adetin ilk günü olarak kabul edilir.

güneşlenmek mümkün mü?

Düz altında kalmak güneş ışınları 2-3 hafta önerilmez.

Ne zaman hamile kalabilirsin??

Zamanlama olası gebelik ve onu uygulama girişimleri hiçbir şekilde sınırlı değildir, ancak yalnızca operasyon doğası gereği yalnızca teşhis amaçlıysa.

Kısırlık için yapılan ve yapışıklıkların giderilmesinin eşlik ettiği laparoskopi sonrası gebelik girişimleri yıl boyunca 1 ay sonra (bir sonraki adetten sonra) önerilir. Miyomlar çıkarıldıysa - en geç altı ay sonra.

Laparoskopi, düşük travmatik, nispeten güvenli ve düşük komplikasyon riski, kozmetik olarak kabul edilebilir ve uygun maliyetli bir cerrahi müdahale yöntemidir.

kolesektomi

puan tanıtımlar trokarlar:

Manipülasyon trokarı 10 mm.

Trokar 5 mm. orta klaviküler çizgi.

Trokar 5 mm. ön aksiller çizgi

video trokar

Aşamalar operasyonlar:

· 8 mm Hg'ye kadar CO 2 peritonunun ön empoze edilmesinden sonra yukarıdaki noktalarda karın boşluğuna trokarların sokulması. Sanat.

Eşlik eden hastalıklar hariç karın boşluğunun tam muayenesi

Uygun kolesistektomi için karın boşluğuna manipülatörlerin yerleştirilmesi

Sistik arter ve sistik kanalın izolasyonu

Sistik kanal ve sistik arterin kesilmesi ve kesilmesi

Safra kanalının boşaltılması

safra kesesinin karından çıkarılması

Karın boşluğunun boşaltılması ve karın ön duvarındaki yaraların dikilmesi

Ameliyattan sonraki 2-3. gün yapılan ultrason kontrolünde işlem yapılan bölgede sıvı oluşumlarının varlığına yönelik kontrol yapılır, drenler çıkarılır.

· Yardımcı endoskopik ekipman: özeler, iğneler, biapsion pensleri, Dormia sepetleri, sfinkterotomlar, kanüller, diatermokoagülasyon için problar.

Laparoskopi

Bu, bir optik cihaz - bir laparoskop kullanılarak karın boşluğunun endoskopik bir incelemesidir.

1901'de Rus kadın doğum uzmanı-jinekolog D.O. Ott, vajinal ablasyon sırasında ön reflektör, elektrik lambası ve forniksin insizyonuna yerleştirilen bir ayna kullanarak karın boşluğunun endoskopik incelemesini kullanan ilk kişiydi. Bu yönteme ventroskopi adı verildi. 1910'da Stockholm Doçent Jacobeus, üç büyük seröz boşluğun endoskopik muayenesinin olanaklarını özetleyen bir makale yayınladı: abdominal, plevral ve perikardiyal. Jacobeus'un çağırdığı ilk yöntem laparoskopi.

Teçhizat İle yardım Hangi üretilmiş laparoskopi :

Pnömoperitoneum uygulamak için ekipman

· Laparoskop

Manipülasyon ve cerrahi müdahaleler için ekipman

Teçhizat İçin kaplamalar pnömoperitoneum:

Karın duvarını delmek ve karın boşluğuna hava vermek için ihtiyacınız olan:

Pnömoperitoneum iğnesi

Karın boşluğuna gaz vermek ve kontrol etmek için bir insüflatör

baskı ile

Tüzük:

İğne, karın ön duvarında iyi tanımlanmış doku varlığında karın boşluğuna girilebilecek kadar uzun olmalıdır.

Karın kaslarının gerginliği solunum hareketleri hasta amfizem oluşumuna neden olmamalıdır

Pnömoperitoneum uygulamak için bir Veress iğnesi kullanılır. Veress iğnesinin prensibi, iğne karın ön duvarından geçerken keskin kısmının künt bir silindire dönüşmesidir. Bu, doku direncinin sona erdiği anda tetiklenen bir yay yardımıyla gerçekleşir.

Laparoskop:

Laparoskop üç bölümden oluşur:

trokar

Trokar vakası

Trokarla aynı çapta olan ve aynı zamanda bir aydınlatma taşıyıcısı olan optikler

Metodoloji laparoskopi:

Pnömoperitoneum uygulanması

Trokarın karın boşluğuna sokulması

Karın boşluğunun incelenmesi.

Karın duvarının delinmesi çeşitli noktalardan yapılabilir. Önceden, çoğu zaman bir delinme için, göbeği ve üst iliak omurgayı birleştiren çizginin dış ve orta üçte birlik sınırında bir yer seçilmişti. Orta hatta iğneyi sokmak için en uygun nokta göbek deliğinin 0,5 - 1,0 cm yukarısıdır.

Bir noktada pnömoperitoneum uygulamak için karın boşluğuna bir iğne sokulduğunda, karın organlarının yaralanma riski en azdır. Özellikle bağırsakta distansiyon varsa veya patolojik olarak genişlemiş bir organ bulunursa veya ince bağırsağın bir halkası parietal peritona lehimlenirse, delinme ile ilgili komplikasyonlar olabilir.

giriiş trokar endoskop:

Klasik Kalka laparoskopunun tasarımcısı, endoskop trokarının 4 giriş noktasını önerdi:

Göbeğin 3 cm yukarısında, orta hattın 0,5 cm sağında

Göbeğin 3 cm yukarısında, orta hattın 0,5 cm solunda

Göbeğin 3 cm altında, orta hattın 0,5 cm sağında

Göbeğin 3 cm altında, orta hattın 0,5 cm solunda

İğne ve endoskop trokarının sokulduğu başka bir yer, median laparotomi ile karın organları üzerinde ameliyat geçirmiş bir hastanın karın boşluğunu incelemek için kullanılır. Bu durumda midklaviküler hat boyunca göbek hizasında solda mezogastriyumda bir yer kullanılır. Median skarı ve sigmostomisi olan bir hastanın karın boşluğuna bakıldığında laparoskopun giriş noktası median skarın veya yaranın solundaki çizgi üzerinde 2,0 - 3,0 cm ve göbek deliğinin 5,0 - 7,0 yukarısında yer alır. cm Trokarın bir novokain solüsyonu ile sokulacağı yerleri seçtikten sonra, ciltten peritona kadar karın duvarının tüm katmanlarını art arda infiltre edin. Karın duvarının tabakaları infiltre edilir, iğnenin karın zarından geçişi hissedilir ve ardından şırınga ile aspirasyon yapılır. İğne gerçekten peritondan geçtiyse, şırınga havayı emer. Bu, endoskopun yerleştirileceği yerin doğru seçildiği anlamına gelir. Şırıngaya hava girmiyorsa, iğnenin giriş sırasında karın boşluğuna geçmediği ve kan damarı içinde olduğu ve iğneyi başka bir yere sokmak gerektiği anlamına gelir. İğne ile kontrolden sonra 0,7 cm büyüklüğünde mızrak şeklinde neşter ile açılan yaraya endoskop trokarı sokulur ve karın basıncını azaltması istenir. Keskin uçlu bir trokar, kas dokusundan ve peritondan kolayca geçer. Keçe *daldırma*, trokar karın duvarı katmanlarından geçtiğinde belirlenebilir. Karın duvarı delindikten sonra trokar endoskoptan çıkarılır ve karın boşluğuna endoskopun optiği sokulur. Optikler önce ısıtılmalıdır. Aynı zamanda karın boşluğundaki gaz basıncı insüflatör tarafından otomatik olarak korunur. Optiğin tanıtılmasından sonra karın boşluğunun muayenesi yapılır.

laparoskop Belki taşınmak V üç talimatlar:

Karın boşluğundaki optikler, tepesi karın duvarında olan hayali bir koninin tabanının çevresi etrafında döndürülebilir.

Optikler ileri geri hareket ettirilebilir

Optikler kendi ekseni etrafında döndürülebilir

Yeterli deneyime sahip bir doktor, üç hareketi de birleştirip birleştirerek tüm karın boşluğunu kolayca inceleyebilir. Karın boşluğu muayenesinin sınırlarını genişletmek için hastanın masa üzerindeki pozisyonunu değiştirmek, hastayı sola ve sağa çevirmek, masanın ayak ucunu ve baş ucunu kaldırmak gerekir. Muayenede hastanın vücudunun pozisyonu değiştirilerek, vermiform süreç gibi derin patolojik olarak değiştirilmiş organlar elde edilir.

Denetleme karın boşluklar:

Muayene sırasında karın boşluğunu altı sektöre ayırmanız ve bu sektörleri dikkatlice incelemeniz önerilir.

Tanım sektörler:

· Karnın sağ üst karesi. Burada karaciğerin sağ lobunu görebilirsiniz. safra kesesi, diyaframın sağ yarısı, büyük omentumun parçası. Bu alan solda karaciğerin falsiform ve yuvarlak bağları ile sınırlanmıştır.

· Karın sol üst kadranı. Burada karaciğerin sol lobu, midenin ön yüzeyi, diyaframın alt yüzeyinin sol yarısı, büyük omentumun bir kısmı ve dalak incelenir.

Karnın sol yarısının peritonu.

Küçük pelvis ve organları. Araştırma Tredeleburg pozisyonunda gerçekleştirilir. Kadın genital organlarının muayenesi, rahmin vajina yoluyla yukarı kaldırılmasıyla kolaylaştırılır. Bu bir parmak veya aletle yapılır. muayene eden erkeklerde mesane, leğeni silindirin üzerine kaldırmanız yeterlidir.

Karnın sağ yarısının peritonu

karın boşluğunun tabanı. Karın boşluğunun bu kısmı karaciğerin alt kenarı ile küçük pelvis arasında bulunur. Burada büyük omentumu, ince ve kalın bağırsakların büyük kısmını, çekum ve apendiksi görebilirsiniz.

Karın boşluğunun metodik muayenesinden sonra, çalışma sırasında kullanılan cihazları dikkatlice inceleyin, durulayın, ön sterilizasyon işlemi yapın ve sterilizasyon için yerleştirin. Çalışmanın bitiminden hemen sonra laparoskopik bulguların tanımlanması gerekmektedir. Gördüklerinin açıklamasını ertelemek imkansızdır çünkü en yetenekli insanlar bile hafızayla değiştirilebilir ve gereken her şey kaydedilmeyecektir.

Belirteçler İle laparoskopi:

Genel ve yerel olarak ayrılırlar. İÇİNDE Genel görünüm laparoskopi endikasyonları şu şekilde formüle edilebilir: klinik ve laboratuvar verilerine dayanarak tanı koymanın mümkün olmadığı ve laparoskopi kullanarak etkilenen organı inceleme fırsatı bulan bir hasta laparoskopik incelemeler için gönderilir. Ayrıca çalışmanın hastaya zarar vermeyeceğinden emin olunmalıdır.

Laparoskopi sadece klinik, radyolojik, laboratuvar araştırması hastalığın teşhisini koymaz, aynı zamanda sorunu çözmenin gerekli olduğu durumlarda da ayırıcı tanı iki veya üç hastalık. Daha sonra laparoskopik çalışmalar belirleyici olacaktır.

Laparoskopi için en yaygın endikasyon, tanıyı netleştirme ihtiyacıdır. Akut apandisit, rahatsız veya rahatsız edilmemiş tubal gebelik. Laparoskopi endikasyonu ve karar verme açısından çok önemli bir hastalık. cerrahi müdahale pankreatik nekrozlu akut pankreatittir. Akut pankreatitin pankreatik nekroz ve peritonit ile farklılaşmasıyla, pankreatik nekrozlu hastaları konservatif olarak yönetmek ve son zamanlarda endoskopik operasyonlar - ve çeşitli peritonit tipleri için laparotomi ile cerrahi tedavi mümkün hale gelir. Pankreas nekrozu tanısında laparoskopi sayısı yılda ortalama 100 ile 200 arasında değişmektedir.

Genellikle safra kesesinin iltihaplanma süreci ile bağlantılı olarak çalışmalar yapılır ve bu durumda özel bir zorluk yoktur.

Aritmilere yol açan kronik kalp hastalığı olan yaşlı hastaların durumu çok karmaşık ve oldukça nadirdir. Bu hastalar şiddetli karın ağrısı ile kabul edilir ve laparoskopik muayene, atriyal fibrilasyonun korkunç bir komplikasyonunu - bağırsak nekrozunun eşlik ettiği mezenterik damarların trombozu - ayırt etmek için tasarlanmıştır. akut enfarktüs miyokardiyal veya diğer hastalıklar.

Mide ve bağırsak hastalıklarında değerli laparoskopik veriler ancak şu durumlarda elde edilebilir: patolojik değişiklikler doğrudan karın duvarının altında bulunur. Bu organların malign oluşumları başka yöntemlerle belirlenebilir. Karaciğerdeki metastazlar laparoskopik olarak kolaylıkla belirlenerek gereksiz cerrahi müdahalelerin önüne geçilebilir.

Diyafram ve karın duvarında fıtığın iç açıklıkları belirlenir. Bazen fıtık hala dış karın duvarında belirlenir ve laparoskopide fıtık halkasının iç halkasını görebilirsiniz.

Laparoskopi üretilmiş İle amaç izinler Sonraki problemler:

· Teşhis akut hastalıklar karın organları

Karın duvarının delici yaraları durumunda karın boşluğunun organlarına hasar açısından incelenmesi, periton ve organ yaralanmalarının varlığının belirlenmesi, organ yaralanmalarının ve komplikasyonlarının oluşması ile karın künt yaralanmaları ile - karın boşluğunun lümenine içeriğin kanaması ve dökülmesi.

Laparoskopi hastanın tedavisini kolaylaştıracak herhangi bir hastalığı tespit etmek için ve ardından endoskopik tedavi önlemleri ile hastanın hayatını kolaylaştıracak şekilde yapılıyorsa, bu tür bir laparoskopi mantıklıdır.

Kontrendikasyonlar İle laparoskopi:

Kontrendikasyonlar, laparoskopinin hasta için tehlikeli olduğu ve incelemeye ihtiyaç duyan organın laparoskopik inceleme için mevcut olmadığı tüm durumlar olacaktır.

ilk gruba kontrendikasyonlar - göreceli - aşağıdaki hastalıkları içerir:

· Tüm ciddi hastalıklar

· Peritonit

Kapsüllü karın apsesi

· Kan pıhtılaşma bozukluğu

Diyafragmatik dahil fıtıklar

ikinci gruba- mutlak - şunları içerir:

Karın boşluğunun ameliyat sonrası yapışkan hastalığı, bağırsak tıkanıklığı semptomları ve ince bağırsak halkalarının ve karın ön duvarının olası fiksasyonu.

tehlikeler Ve komplikasyonlar de laparoskopi:

Pnömoperitoneum komplikasyonları

Delinme komplikasyonları

Ek manipülatörlerle ilişkili komplikasyonlar

Genel komplikasyonlar

komplikasyon pnömoperitoneum:

Şu anda, laparoskopi sırasında pnömoperitoneum veya oksijenopnömoperitoneum ve karın organları üzerindeki operasyonlar sırasında CO2 - periton, özel bir aparat tarafından üretilir - karın boşluğuna gaz tedarik oranını, karın boşluğundaki gaz hacmini ve basıncı düzenleyen bir insüflatör. Karın boşluğundaki gaz basıncının 12 - 16 mm'yi geçmesi durumunda. rt. sütun, hasta * inferior vena kava sendromu * veya aynı zamanda * inferior vena kava kompresyon sendromu * olarak da adlandırılan korkunç bir komplikasyon geliştirebilir. Karın boşluğuna belirtilen parametrelerin üzerinde gaz üflendiğinde, yüksek ve alçak basınç. Venöz pleksuslar ve gövdeler, özellikle inferior vena kava olmak üzere esas olarak etkilenir. Sağ kalp bölmelerine kan akışı keskin bir şekilde azalır ve alt uzuvlar yatırılır. Bu, kan pıhtılarının olası gelişimi ile agregat oluşumuna katkıda bulunur ve pulmoner emboli veya kalp durmasına yol açabilir. Bu komplikasyonun önlenmesi, karın boşluğuna gaz enjeksiyonu ve bu gazın karın boşluğundaki basıncının en sıkı şekilde kontrol edilmesidir.

Çok ciddi değil, aynı zamanda nahoş, pnömoperitoneum - deri altı amfizemi dayatmanın bir komplikasyonudur. Amfizem, pnömoperitoneum iğnesi karın boşluğuna ulaşmadığında veya hasta karın boşluğundan dışarı çıktığında oluşur. Bu komplikasyonların önlenmesi bir yandan iğne girişinin kontrolü, solüsyonlu top dahil çeşitli testler, diğer yandan asistan tarafından iğnenin pozisyonunun kontrolüdür.

delinme komplikasyonlar:

Hem pnömoperitoneum uygulamak için bir iğnenin sokulmasıyla hem de bir trokarın sokulmasıyla olabilirler. Aradaki fark, trokarın çapının iğneden çok daha büyük olmasıdır. Bir endoskop trokarı önemli ölçüde daha fazla hasara neden olur, ancak bir trokarda hasar, iğneden çok daha az görülür. Bu fenomen, endoskop trokarının kalınlığı nedeniyle ne kadar keskin olursa olsun karın duvarından daha az ivme ile geçmesi ve kural olarak engeli uzaklaştırması ile açıklanmaktadır.

Endoskop karın boşluğu içinde hareket ettiğinde optik ya da yardımcı aletlerin organlarla direk temasından dolayı hasar meydana gelebilir. Biyopsi alınırken en sık görülen komplikasyon kanamadır. çeşitli organlarözellikle karaciğerden. Ancak mezenterik trombozda nekrotik ince bağırsağın optiklerle perforasyonu gibi nedensel komplikasyonlar da vardır.

yaygın komplikasyonlar:

Herhangi bir hastada kalp, solunum, böbrek, karaciğer yetmezliği durumunda olabilirler. olan hastalarda ani ölüm vakaları olmuştur. böbrek yetmezliği ve bir gastroskopun tanıtılmasıyla kanda yüksek bir Ca içeriği. Laparoskopi uygulanan hastalarda akut miyokard enfarktüsü vakaları da olmuştur. Bu gibi durumlarda araştırma hemen durdurulur, hastalara ağrı kesici verilir ve hastanenin yoğun bakım ünitesine sevk edilir.

özel bölüm

Normal karın:

Endoskop karın boşluğuna yerleştirildikten sonra karaciğerin sağ lobu ve boyutları incelenir. Normal boyutta, falciform ligamanın hepatik ucu, bağlanma noktasında zar zor kenarına ulaşır. Kostal kemerin kenarı ile karaciğerin boyutunu belirlemek. Normalde renk sabittir: kiremit kırmızısı, kırmızı-kahverengi olabilir. Karaciğerin yüzeyi pürüzsüzdür. Karaciğer kapsülü parlak ve şeffaftır. Karaciğerin kenarları küt ve yuvarlaktır.

Safra kesesi ya tamamen ya da tek başına bir kısmı belirlenir. Farklı dolgu ve gerginlik balonu. Duvarı pürüzsüz, yüzeyi parlaktır. Hilal bağın şekli ve konumu değişebilir. Genellikle rengi sarı-beyazdır. Diyaframın alt yüzeyi sektör 1'i kapsar.

2 sektör.

Falciform ligamanın arkasında soldan ikinci sektör başlar. Burada inceleyin aşağıdaki organlar: karaciğerin sol lobu, gastrik diyafram, büyük omentumun bir kısmı ve parietal peritonun en üst kısmı. Küçük eğrilik, karaciğer onu örtmediği zaman görülür. Mide duvarı sarımsı beyaz renkli seröz bir zarla kaplıdır. Dalak sadece büyütüldüğünde görünür. Midenin altında omentumun görünen kısmı bulunur. Enine kolonun tamamını veya bir kısmını bırakır.

3 sektör.

İncelendi: karın sol duvarını içeriden kaplayan parietal periton. parietal periton- pürüzsüz, parlak. Periton, ince bir kılcal damar ağı ile nüfuz eder. Göbek bölgesinde dış ve iç - yanal göbek kıvrımları görülür.

Pelvis sadece Trendelenburg pozisyonunda görülebilir. Bu nedenle omentum, ince ve kalın bağırsaklar diyafram yönünde hareket eder ve küçük pelvise girişi serbest bırakır. Kadınlar incelenir: rahim, tüpler, yumurtalıklar. Erkeklerde mesane ve kalın bağırsak. Kadınlarda fallop tüplerinin açıklığı laparoskop kullanılarak incelenebilir.

5. sektör.

Laparoskop tekrar yukarı doğru yönlendirilir. Yatay masa sola döner. Muayene sağ paryetal peritondan yapılır. Bu sektörün laparoskopik görüntüsü sektör 3'ün görüntüsü ile tamamen örtüşmektedir. Bu sektörde genellikle falsiform ligamanın tutunma yeri incelenmektedir.

Karaciğerin kenarından küçük pelvis girişine kadar periton boşluğunun tabanının incelenmesi. Burada şunları görebilirsiniz: büyük bir omentum, ince ve kalın bağırsak, ek, bazen mezenterin bir parçası. Muayene için eki çıkarmak çok zordur. Bu amaçla Moskova'daki 67 No'lu şehir hastanesinin endoskopistleri tarafından önerilen “canting” tekniği kullanılır.