Oral antikoagülanların sınıflandırılması. Dolaylı eylemin antikoagülanları: endikasyonlar ve kontrendikasyonlar. Fonlara genel bakış

İnsan kan pıhtılaşma sisteminin çalışmasını yavaşlatabilen ilaçlara denir. antikoagülanlar.

Eylemleri, trombin ve damarda kan pıhtısı oluşturabilen diğer bileşenlerin üretiminden sorumlu olan maddelerin metabolizmasının inhibisyonundan kaynaklanır.

Venöz sistemde kan pıhtılaşması riskinin arttığı birçok hastalık için kullanılırlar. alt ekstremiteler, dolaşım sistemi kalp ve akciğerler.

keşif geçmişi

Antikoagülanların tarihi yirminci yüzyılın başında başlamıştır. Geçen yüzyılın ellili yıllarında, tıp dünyası, kanı inceltebilen bir ilacı çoktan aldı. aktif madde kumarin.

İlk patentli pıhtılaşma önleyici (WARFARIN) idi ve ilacın insanlar için aşırı derecede toksik olduğu düşünüldüğünden, yalnızca fareleri tuzağa düşürmek için tasarlanmıştı.

Bununla birlikte, warfarin ile artan başarısız intihar girişimleri oranı, bilim adamlarını bunun insanlara yönelik tehlikesi konusunda fikirlerini değiştirmeye zorladı.

Böylece 1955'te miyokard enfarktüsü geçiren hastalara Warfarin reçete edilmeye başlandı. Bugüne kadar, Warfarin, zamanımızın en popüler antikoagülanları arasında 11. sırada yer almaktadır.

Doğrudan ve dolaylı antikoagülanlar

NLA dolaylı eylem

Yeni antikoagülanlar dolaylı eylemöyle ya da böyle K vitamini metabolizmasını etkiler.

Bu tipteki tüm antikoagülanlar ayrılır iki grup: monokumarinler ve dikumarinler.

Bir zamanlar Warfarin, Sincumar, Dicoumarin, Neodicumarin ve diğerleri gibi ilaçlar geliştirildi ve piyasaya sürüldü.

O zamandan beri, K vitamini seviyesini etkileyen radikal olarak yeni maddeler geliştirilmedi.

Bu tür ilaçları almak, çok sayıda kontrendikasyona ve ek, genellikle uygunsuz testlere ve diyet uyumuna sahiptir.

Dolaylı antikoagülan alan biri mutlak:

• günlük K vitamini alımını hesaplayın;
• INR'yi düzenli olarak izleyin;
• araya giren hastalıklarda hipoagülasyon seviyesini değiştirebilme;
• semptomların olası ani başlangıcını izlemek iç kanama hemen bir doktora başvurmak ve yakın gelecekte başka bir antikoagülan grubuna geçmek.

Ancak antikoagülanlar, doğrudan ve dolaylı etkili ilaçlara kesin olarak bölünmez. Kanı şu ya da bu şekilde inceltme yeteneğine sahip birkaç madde grubu vardır. Örneğin, enzim antikoagülanlar, trombosit agregasyonu inhibitörleri ve diğerleri.

Böylece pazar yeni bir Brilinta antiplatelet ajan. Aktif madde tikagrelordur. Siklopentiltriazolopirimidin sınıfının bir üyesi, geri dönüşümlü bir P2U reseptör antagonistidir.

doğrudan eylem PLA

Dolaylı eylemin yeni antikoagülanları aşağıdaki ilaçları içerir.

Dabigatran

Yeni antikoagülan doğrudan trombin inhibitörü. Dabigatran eteksilat, dabigatranın aktif formunun düşük moleküler ağırlıklı öncüsüdür. Bu madde serbest trombini, fibrin bağlayıcı trombini ve trombosit agregasyonunu inhibe eder.

En sık uygulanan venöz tromboemboli önlenmesi içinözellikle eklem değişiminden sonra.

Eczanelerde, aktif madde dabigatran - Pradaxa içeren bir ilaç bulabilirsiniz. Kapsül başına 150 mg dabigatran eteksilat içeriğine sahip kapsüller şeklinde mevcuttur.

rivaroksaban

Son derece seçici faktör Xa inhibitörü. Rivaroxaban, APTT'yi ve HepTest sonucunu doza bağlı olarak artırabilir. İlacın biyoyararlanımı yaklaşık% 100'dür. Kan parametrelerinin izlenmesini gerektirmez. Bireysel değişkenliğin varyasyon katsayısı %30-40'tır.

Rivaroxaban içeren ilacın en parlak temsilcilerinden biri Xarelto'dur. Her biri 10 mg aktif madde içeren tabletler halinde mevcuttur.

Apiksaban

İlaç, K vitamini antagonistleri alması kontrendike olan hastalara reçete edilebilir.

ile karşılaştırıldığında asetilsalisilik asit emboli riski düşüktür. Apixaban, pıhtılaşma faktörü FXa'yı seçici olarak inhibe eder. Esas olarak diz veya kalça ekleminin planlı bir artroplastisinden sonra reçete edilir.

VARİKOZ ve HEMOROİD tedavisi ve önlenmesi için okuyucularımız ilk olarak Malysheva tarafından dile getirilen yöntemi kullanmaktadır. Dikkatlice inceledikten sonra dikkatinize sunmaya karar verdik. Doktorların görüşü ... "

Eliquis adı altında üretilmiştir. Sözlü formu vardır.

Edoksaban

İlaç, hızlı etkili faktör Xa inhibitörlerinin en yeni sınıfına aittir. Sonuç olarak klinik araştırma Edoxaban'ın Warfarin ile kan pıhtılarının oluşumunu önleme konusunda aynı yeteneğe sahip olduğu bulundu.

Ve aynı zamanda, önemli ölçüde daha düşük kanama olasılığına sahiptir.

Bu ilaçları almanın özellikleri

Meli yaşlı hastalarda dikkatli kullanın, normdan önemli bir ağırlık sapması ile, böbreklerin işlevinin ihlali ile, dolaşım sisteminin anormal işleviyle ilişkili hastalıklar.

Birçok yeni antikoagülanın özelliklerinden biri hızları ve hızlı dönem yarı ömür. Bu, hap alma rejimini gözlemlerken son derece dikkatli olmanın gerekli olduğunu göstermektedir. Bir hapı atlamak bile komplikasyonlara yol açabileceğinden.

Bazı antikoagülanlarla tedavi sonucu oluşan kanamalar için özel bir tedavi vardır.

Örneğin, Rivaroxaban nedeniyle kanama olduğunda hastaya protrombin konsantresi veya taze donmuş plazma verilir. Dabigatran'a bağlı kan kaybı ile hemodiyaliz, rekombinant FVIIa yapılır.

sonuçlar

Yeni antikoagülanların geliştirilmesi halen devam etmektedir. Hala çözülmemiş sorunlar yan etkiler kanama şeklinde.

Hatta bazı yeni ilaçlar kontrol gerektirir.

Kontrendikasyonların sayısı azaltılsa da tamamen ortadan kaldırılmamıştır. Bazı ilaçlar hala biraz artan toksisiteye sahiptir.

Bu nedenle, bilim adamları araştırmaya devam ediyor evrensel çözüm, yüksek biyoyararlanıma, tolerans eksikliğine, mutlak güvenliğe ve onu etkileyen diğer faktörlere bağlı olarak kandaki protrombin seviyesinin akıllı düzenlemesine sahiptir.

Önemli bir husus, ilaçta bir panzehir bulunması, gerekirse acil bir operasyondur.

Bununla birlikte, yeni ilaçlar, geçen yüzyılın ilaçları ile karşılaştırıldığında, bilim adamlarının devasa çalışmalarını gösteren çok belirgin pozitif farklılıklara sahiptir.

Antikoagülan ilaçlar fibrin oluşumunu baskılayarak azaltmak için tasarlanmıştır. Bu etki kan pıhtılarının oluşumunu engeller. İlaç hem gerçek hastalıkta hem de profilaktik olarak kullanılır. Pıhtılaşma önleyici müstahzarlar, enjeksiyon veya merhem şeklinde tabletler halinde olabilir. Son seçenek en yaygın olanıdır. Aynı zamanda, maddenin hangi biçimde ve miktarda alınması gerektiğini belirlemesi gereken uzmandır, aksi takdirde ilaç sadece zarar vermekle kalmaz, aynı zamanda ciddi komplikasyonlara da neden olabilir.

Antikoagülanlar, doğrudan ve dolaylı etkili ilaçlara ayrılır. İki grup arasındaki temel fark, kan pıhtılarının oluşumunu nasıl engelledikleridir. Hangi ilaçların farklı antikoagülan türlerine ait olduğu da önemlidir.

Doğrudan etkili antikoagülanlar sadece trombinin etkisini inhibe edebilir. Bu, plazma kofaktörlerinin varlığında meydana gelebilir. Bunların başında antitrombin III gelir.

Bu tür ilaçlar dolaylı trombin inhibitörleri grubuna aittir, bunlara antitrombin III bağımlı trombin inhibitörleri de denir. Bu grup, düşük ve orta moleküler ağırlıklı heparinleri içerir:

• heparin sodyum;
• heparin kalsiyum;
• nadroparin kalsiyum;
• enoksaparin sodyum;
• parnaparin sodyum
• reviparin sodyum;
• sibernin;
• deltaparin sodyum;
• sodyum hidrositrat.

Heparin, bazı hemostaz faktörlerinin çalışmasını durdurabilir. Her şeyden önce, bu kallikrein, IXa, Xa, XIa, XIIa için geçerlidir.

Doğrudan antikoagülanların listesi:

• Lyoton 1000 (jel);
• Xarelto (tabletler);
• Dolabene (jel);
• Heparin (enjeksiyonlar);
• Heparin Akrigel 1000 (jel);
• Venitan N (krem);
• venolife;
• trombsiz (jel);
• Gepatrombin G (merhem).

Dolaylı antikoagülanlar, trombini yok eden ve tabii ki aktivitesini durdurmaktan daha etkili olan ilaçlardır. Bu antikoagülan grubu, hirudin ve aşağıdakileri içeren sentetik analoglarını içerir:

• girugen;
• girulog;
• argatroban;
• RRASK.

Dolaylı antikoagülanlar, antitrombin III trombin inhibitörlerinden bağımsız oldukları için seçici veya doğrudan trombin inhibitörleri olarak adlandırılırlar.

Dolaylı etkili antikoagülan ilaçların listesi:

• Warfarin Nycomed (tabletler);
• Fenilin (tabletler).

Antikoagülanların ciddi sonuçlara neden olabilecek kontrendikasyonları vardır. Bu nedenle, ilaç aşağıdaki kişiler tarafından kullanılmamalıdır: aşağıdaki hastalıklar ve ihlaller:

• hastalıklar gastrointestinal sistem kanama eğilimi olan (örn. peptik ülser, kanamalı hemoroid);
• karaciğerin kardinal fibrozu dahil olmak üzere karaciğer hastalığı, kronik hepatit;
• ürolitiyazis;
• işaretler böbrek yetmezliği;
• hemostatik mekanizmaların bozulduğu kan hastalıkları (örneğin, trombositopenik purpura);
• C- ve K-vitamin eksikliği;
• subakut septik endokrit;
• kavernöz akciğer tüberkülozu.

Kanın pıhtılaşma ve pıhtılaşma önleyici sistemlerinin düzgün çalışmasıyla vücudun iç dengesi normalleşir. Damarlardan kan akışında herhangi bir engel ve kısıtlama yoktur ve trombüs oluşumu doğru seviyededir. Sistemlerin işleyiş dengesi kan pıhtılaşmasının artması lehine bozulduğunda, aşırı pıhtılaşmaya yol açabilecek koşullar ortaya çıkar. Dolaylı antikoagülanlar, iç bozuklukları düzeltmek için kullanılan ilaç gruplarından biridir.

Antikoagülanlar nelerdir?

Antikoagülanlar, antikoagülan etkisi olan ve kanın incelmesini aktive eden ilaçlardır. Bu, reolojik özellikleri geri yüklemenizi ve tromboz seviyesini azaltmanızı sağlar.

Fonlar tablet formlarında, merhem, jel ve enjekte edilebilir formlarda mevcuttur. Sadece hastalıkların tedavisi için değil, aynı zamanda artan kan pıhtılaşması oluşumunun önlenmesi için de reçete edilirler.

Bu ilaç grubunun çoğu temsilcisi, oluşan trombüs üzerinde değil, pıhtılaşma sisteminin aktivitesi üzerinde hareket eder. Trombüs oluşumunu yavaşlatan plazma faktörlerini ve trombin üretimini etkileyen bir süreç vardır.

İlaçlar, etkilerine bağlı olarak iki gruba ayrılır:

• doğrudan antikoagülanlar;

Heparin bazlı doğrudan etkili ilaçlar

Bu ilaç grubu, trombini inhibe eden plazma kofaktörleri üzerinde doğrudan bir etkiye sahiptir. Ana temsilci heparindir. Buna dayanarak, benzer şekilde hareket eden ve ünsüz bir isme sahip bir dizi ilaç vardır:

• "Ardeparin".
• "Nadroparin".
• "Klivarin".
• "Longiparin".
• "Sandoparin".

Heparin veya türevleri, moleküllerinin düzeninde bir değişikliğe yol açan antitrombin-III ile birleşir. Bu, kofaktörün trombine bağlanmasını ve ardından pıhtılaşma sürecinin inaktivasyonunu hızlandırır.

"Heparin" kullanımının özellikleri

Maddenin etkisi, bir kan pıhtısının büyümesini ve yayılmasını önlemeyi amaçlar. Heparin molekülleri, pıhtılaşma faktörlerinin bir inhibitörü olan antitrombin ile bir kompleks oluşturur. Madde bir glikozaminoglikan zinciridir. İlaç deri altına enjekte edilir ve birkaç saat sonra hareket etmeye başlar.

Eğer gerekliyse Hızlı hareket"Heparin", etkinliği hızlandırmak ve biyoyararlanımı artırmak için intravenöz olarak infüzyon yoluyla uygulanır. İlacın dozaj seçimi, hastanın içinde bulunduğu duruma bağlıdır. Ayrıca eşlik eden hastalıkların varlığı, diğer ilaç gruplarının paralel alımı, damarlara cerrahi müdahale ihtiyacı dikkate alınır.

oligopeptitler

Doğrudan trombin aktivasyon merkezine etki eden ilaçlar, trombüs oluşum sisteminin güçlü spesifik inhibitörleri olarak kabul edilir. Müstahzarların aktif maddeleri bağımsız olarak pıhtılaşma faktörleriyle birleşerek konformasyonlarını değiştirir.

Bunlar "Inogatran", "Hirudin", "Efegatran", "Tromstop" ve diğerleri ilaçlarıdır. Anjina pektoris ile kalp krizi gelişimini önlemek için kullanılır. varis hastalığı, vasküler plastide tromboemboli, reoklüzyonun önlenmesi için.

Dolaylı antikoagülanlar (liste)

İlk antikoagülan, 20. yüzyılda Amerika Birleşik Devletleri'nde, ağır kanamaya neden olan yeni bir inek hastalığı keşfedildiğinde elde edildi. Patolojik durumun nedeni netleşince, hayvanların organizmasının yemde bulunan küflü yoncadan etkilendiği ortaya çıktı. Bu hammaddeden ilk dolaylı antiplatelet ilaç olan Dicumarol sentezlendi.

Bugüne kadar, analog olan fonların listesi yüzden fazla maddedir. Bu ilaçların tümü dolaylı antikoagülanlardır. Bir ilaç grubunun etki mekanizması, K vitamini etkisinin inhibisyonuna dayanır.

Bu vitamine bağlı pıhtılaşma faktörleri vardır. Dolaylı antikoagülanlar, pıhtılaşma proteinlerinin ve vitamine bağımlı kofaktörlerin aktivasyonunu önler. Hemorajik komplikasyon riski arttığı için bu tür ilaçların kontrolsüz kullanımı yasaktır.

Tüm dolaylı antikoagülanların ayrıldığı iki ana grup vardır. Fonların sınıflandırılması, müstahzarların bir parçası olan aktif maddeye dayanmaktadır. Ayırt etmek:

• kumarin türevleri;
• indandione bazlı ürünler.

Hint müstahzarları

Çok sayıda çalışmanın ardından bilim adamları, bu aktif maddeye dayalı fonların terapide kullanılmaması gerektiğini bulmuşlardır. İlaçlar şeklinde önemli sayıda yan etki vardı. alerjik reaksiyonlar. Antikoagülasyon sistemi üzerindeki etkinin etkinliği de kararlı sonuçlar göstermedi.

Bu ilaç grubu ilaçları içerir: Fenindione, Difenindione, Anisindione. İkinci grup antiplatelet ajanların ana seçiminin durdurulmasına karar verildi ve indandion türevlerinden şu anda sadece Fenilin kullanılıyor.

İlacın maliyeti düşüktür, tablet formlarında bulunur. 10 saat etki gösterir ve gerekli tedavi süresinin sürdürülmesi çok önemlidir. Etki, ilk dozun alınmasından sadece 24 saat sonra ortaya çıkar. Fon kullanımı, hastanın durumunun laboratuvar kan parametreleri (pıhtılaşma testi, genel testler, biyokimya) kullanılarak izlenmesi altında gerçekleşir.

"Fenilin" uygulama şeması:

1. İlk gün - 4 kez 1 tablet.
2. İkinci gün - 3 kez 1 tablet.
3. Terapinin geri kalanı - günde 1 tablet.

kumarin türevleri

Kumarin, bitkilerde bulunan ve laboratuvarda sentetik olarak üretilebilen bir maddedir. İlk başta, madde çıkarıldıktan sonra kemirgenleri kontrol etmek için zehir olarak kullanıldı. Ancak zamanla, ilaç aşırı trombozla savaşmak için kullanılmaya başlandı.

Dolaylı etkili antikoagülanlar - kumarin bazlı müstahzarlar - aşağıdaki ilaçlarla temsil edilir:

• Varfarin (analogları Marevan, Warfarin sodyum, Warfarex'tir).
• "Acenocoumarol" (analog - "Sinkumar").
• "Neokoumarin" (analog - "Etilbiskumasetat").

"Warfarin": uygulama özellikleri

Dolaylı eylemin antikoagülanları (liste makalede mevcuttur) çoğunlukla "Warfarin" ile temsil edilir. Bu, 2.5, 3 veya 5 mg'da üretilen bir tablet ilacıdır. İnsan vücudu üzerindeki etkisi ilk hapın alındığı andan itibaren 1.5-3 gün sonra gelişir. Maksimum etki ilk haftanın sonunda ortaya çıkar.

İlacın alınmasının sona ermesinden sonra, kanın reolojik parametreleri geri döner. normal durum"Warfarin"in geri çekildiği tarihten itibaren 5 gün sonra. İlaç günde 2 kez aynı anda uygulanır. Tedavi başlangıcından itibaren 5. gün kan sayımı yapılarak uygulamanın uygunluğu ve etkinliği belirlenir.

Tedavi süreci, her durumda ayrı ayrı bir uzman tarafından seçilir. Bazı patolojik durumlar (örneğin, atriyal fibrilasyon) sürekli kullanım gerektirir. Geliştirme ile birlikte, bir antiplatelet ajan en az altı ay veya ömür boyu reçete edilir.

yürütülmesi gerekiyorsa cerrahi müdahale"Warfarin" ameliyattan 5 gün önce iptal edilmelidir. Bu, kan sayımlarının normale dönmesini sağlayacaktır. Antikoagülan tedavi kullanımına devam etme ihtiyacı yüksekse, bu ajan fraksiyonel olmayan heparin ile değiştirilir. Son doz müdahaleden 4 saat önce uygulanır.

Ameliyattan 4 saat sonra fraksiyonel olmayan heparin tekrar verilir. Dolaylı antiplatelet ajanların alımı, laboratuvar testleri kullanılarak kanın durumu izlendikten iki gün sonra iade edilebilir.

Antikoagülanlar ne zaman reçete edilir?

Tromboembolizm, akut tromboz gelişimini önlemek için doğrudan ve dolaylı antikoagülanlar kullanılır. venöz sistem, mekanik prostetik kalp kapakçıkları ve atriyal fibrilasyon gelişimi durumunda.

Gelişiminde doğrudan ve dolaylı etkinin antikoagülanlarının reçete edildiği ana hastalıklar, aşağıdaki gruplara ayrılır:

1. Arteriyel sistemin trombozu:
   • miyokardiyal enfarktüs;
   • pulmoner emboli;
   • iskemi belirtileri ile inme;
   • aterosklerozun arka planında arterlerde travmatik hasar.
2. :
   • şok koşulları;
   • travmatik yaralar;
   • sepsis gelişimi.
3. Akut venöz tromboz:
   • varisli damarların arka planında tromboz;
   • hemoroidal venöz pleksusların trombozu;
   • inferior vena cava'da pıhtı oluşumu.

Ana kontrendikasyonlar

Dolaylı antikoagülanlar, laktoz eksikliği, glikoz veya galaktoz malabsorpsiyonu varlığında kesinlikle yasak olan ilaçlardır. bir numara var ilaçlar, aynı zamanda dolaylı antikoagülan kullanamazsınız. İlaç listesi non-steroidal antiinflamatuar ilaçlardan oluşur: Aspirin, Dipiridamol, Klopidogrel, Penisilin, Kloramfenikol, Simetidin.

Antikoagülanların doğrudan ve dolaylı olarak kullanılmasının imkansız olduğu koşullar:

• gastrointestinal sistemin peptik ülserleri;
• vasküler anevrizmalar;
• karaciğer hastalığı;
• akut kanama;
• trombositopeni;
• böbrek yetmezliği;
• Ben üç aylık dönem ve hamileliğin son ayı;
• yüksek kreatinin seviyeleri.

Antiplatelet ajanların yan etkileri

Bu ilaç grubunda yer alan ilaçların her biri benzer yan etkilere sahiptir. Kendi kendine ilaç tedavisi, yanlış seçilmiş bir doz veya kullanım önerilerinin ihlali ile ortaya çıkarlar.

Yan etkiler arasında kanama gelişimi, kusma, mide bulantısı ve ishal şeklinde dispeptik belirtiler bulunur. görünür şiddetli ağrı karın bölgesinde, ürtiker veya egzama gibi alerjik deri döküntüleri. Ciltte nekroz, saç dökülmesi, kaşıntı gelişebilir.

Tedaviye başlamadan önce, hasta bu tür ilaçları kullanma olasılığını belirlemek için bir dizi testten geçmelidir. Hasta teslim olur genel analiz kan, biyokimya, idrar tahlili, Nechiporenko'ya göre idrar, koagülogram. Ayrıca böbreklerin ultrason muayenesi yapılması ve gizli kan için dışkı bağışlanması önerilir.

Dolaylı antikoagülan doz aşımı

Bu ilaç grubunun aşırı doz vakaları oldukça nadirdir. Bu olabilir eğer Küçük çocuk ilacı evde bulun ve tadın. Genellikle maddenin konsantrasyonu düşüktür, bu nedenle hapın tek bir dozu korkunç değildir. Maddenin özel veya kasıtsız yüksek dozlarda kullanılması durumunda pıhtılaşma ve kanama gelişebilir.

Doz aşımı kliniğinin spesifik semptomları yoktur, bu nedenle büyük miktarda ilacın alındığını tahmin etmek oldukça zordur. Semptomlar bunlara benzer çeşitli hastalıklar ve vücudun patolojik durumları. Hasta:

• ciltte hafif morarma;
• idrarda veya dışkıda kan görünümü;
• rahim kanaması;
• boyundaki hematomlar;
• intrakraniyal kanamalar.

Önceki inme, yaşlı yaş, gastrointestinal kanama öyküsü ve düşük hematokrit, ilaç konsantrasyonu duyarlılık eşiğini azaltabilecek eşlik eden faktörlerdir.

Antiplatelet doz aşımı tedavisi

1. İlaçları aldıktan birkaç saat sonra mideyi temizlemek veya yıkamak bir anlam ifade etmez.
2. hasta verilir Aktif karbon Bağırsak emilimi için.
3. "Warfarin" veya benzerlerinin aşırı dozda alınması durumunda, ağızdan "Kolestiramin" reçete edilir.
4. Yeni hematom ve kanamaların ortaya çıkmasını önlemek için hasta anti-travmatik koşullara yerleştirilir.
5. Önemli kan kaybı ile transfüzyon yapılır şekilli elemanlar kan veya plazma, bazen tam kan. Eritrosit kütlesi, kriyopresipitat, protrombin kompleksi kullanımında etkilidir.
6. Phytomenadione, K vitamini bazlı müstahzarlar reçete edilir.
7. Antiplatelet tedaviyi reçete etmeye gerek yoksa, "Fitomenadione" ilacı ilk yardım olarak değil, bir tedavi süreci olarak reçete edilir.

Hastanın durumu normale döndüyse ancak dolaylı antikoagülan kullanmaya devam etmesi gerekiyorsa, Warfarin'i geçici olarak heparin ilaçlarla değiştirmeniz gerekir.

Çözüm

Antiplatelet ilaçların kullanımı sadece kan reolojik standartlarını normalleştirmeye değil, aynı zamanda iyileştirmeye de izin verir. genel durum hasta ve ciddi hastalıklara yakalanma olasılığını önler.

Antikoagülan kullanımına, dozaj seçimine ve hastanın durumunun izlenmesine dikkat edilmesi, komplikasyon riskini azaltmaya ve başarıya ulaşmaya yardımcı olacaktır. Bu ilaç grubunu uygulamalarında kullanan uzmanların bilgilerini geliştirmeleri ve uluslararası tıbbi tavsiyelere sıkı sıkıya uymaları gerekir.

25 Şubat 23:42 19072 0

Farklı lokalizasyondaki damarların trombozu, sakatlık, ölüm ve azalma nedenleri arasında önde gelen yerlerden birini işgal eder. orta süre yaygın kullanım ihtiyacını belirleyen, nüfusun yaşam tıbbi uygulama antikoagülan özelliklere sahip ilaçlar.

Oral antikoagülanlar trombozun önlenmesinde özel bir rol oynar. Dolaylı antikoagülanlar (AND), sadece çeşitli profillerdeki hastanelerde değil, aynı zamanda ayakta tedavi (ev) koşullarında da uzun süre (aylar, yıllar) kullanılabilmesi, salım formunun tabletlerde olması ve enjekte edilen doğrudan etkili antikoagülanlardan birçok kez daha ucuz olmasıyla ayırt edilir.

Dünyada 200 hastadan 1'i AED'ler (K ​​vitamini inhibitörleri) ile tedavi görüyor ve Rusya'da 10.000 hastadan sadece 1'i. patolojik durumlar kardiyovasküler sistemin, nörolojik, onkolojik, ortopedik hastalıklar, öncesi ve sonrası cerrahi müdahale, edinilmiş ve genetik olarak belirlenmiş trombofili ile. Bu ilgi, bunlardan birinin Rusya pazarında ortaya çıkması nedeniyle daha da arttı. en iyi ilaçlar belirtilen grubun - Vafarin. Rusya'da AND tedavisine ihtiyaç duyan hastaların %85'i FENİLİN alıyor, Rusya'da polikliniklerin %90'ı kontrol AND kontrol tedavisi alıyor, sadece PROTROMBİN ENDEKSİ belirleniyor!!! Rusya'da AED tedavisinin süresi için herhangi bir standart yoktur.

Dolaylı eylemin tüm antikoagülanları üç ana gruba ayrılır: Monocoumarins - zarfarin (Coumadin), marcumar (falitrom, liquomar, fenprokumon), sinkumar (acenokumarin, sintrom, nikumarol); Dikumarinler - d ve kumarin (bishidroksikumarin, dikumarol), tromeksan (pelentan, neodikumarin); Indandiones - fenilin (phenindion, din-devan), dipaxin (diphenadione), omefin. Üçüncü grubun ilaçları, eylemlerinin istikrarsızlığı, toksisitesi ve bir dizi ciddi yan etkisi nedeniyle dünya çapında kullanım dışı kalmıştır.

Hipoagülasyon etkisinin başlama hızına bağlı olarak, AED'nin sonuçlarının süresi şu şekilde ayrılır:

A - uzun süreli etki ile yüksek kümülatif için (sinkumar, dikumarin);

B - orta kümülatif özelliklere sahip ilaçlar (pelentan, neodikumarin) ve C - kısa (yaklaşık iki gün) etki ile hızlı etkili (uygulamanın başlamasından 10-12 saat sonra). İkincisi, erken bir hipokoagülan etkiye sahip (diğer kumarinlere kıyasla) ve doz azaltıldığında veya tamamen iptal edildiğinde negatif belirtilerin hızlı bir şekilde ortadan kaldırılmasıyla varfarini içerir.

Tüm AND'lerin ana etki mekanizması, karaciğer hücrelerinde K vitaminine bağlı pıhtılaşma faktörlerinin (FVII, FX, FIX ve FII - protrombin) ve iki doğal antikoagülanın - protein C ve kofaktör protein S'nin (daha az ölçüde ve ilerleyici olmayan bir biçimde) karaciğer hücrelerinde sentezin son aşamasının (g-karboksilasyon) bloke edilmesidir (Şekil 1).

Pirinç. 1.

K vitamininin etkisi, pıhtılaşma faktörlerinin sentezinin son aşamasında kendini gösterir: FVII, FX, FIX ve FII ve ayrıca doğal antikoagülanlar - protein C ve kofaktör - protein S. Aktif olmayan proenzimlerin aktif forma geçişi, bu K vitaminine bağımlı proteinler üzerindeki glutamik asit kalıntılarının korbaksilasyonunun bir sonucu olarak ortaya çıkar. Pıhtılaşma faktörlerinin aktivasyonu üzerine, korbaksile edilmiş glutamik asit kalsiyuma bağlanır ve onun yardımıyla hücre zarı reseptörlerinin (trombositler, endotel hücreleri) fosfolipidlerine bağlanır. Karboksilasyon sırasında, K vitamini epokside oksitlenir ve daha sonra redüktaz ile aktif formuna indirgenir. Warfarin, K vitamini redüktazını inhibe eder ve vitamin K epoksitin aktif enzimatik forma indirgenmesini bloke eder (Şekil 1).K vitamini epoksit redüktazın inhibisyon derecesi, karaciğerdeki varfarin konsantrasyonuna bağlıdır ve bu da hastadaki ilacın dozuna ve farmakokinetik özelliklerine bağlıdır.

AED'nin etkisi altında dört pıhtılaşma faktörünün hepsinin aktivitesindeki azalma oranı aynı değildir. İlk azalan plazma yarı ömrü 2-4 saat olan FVII, ardından yarı ömrü 48 saat olan FIX ve FX ve en son antikoagülan başlandıktan yaklaşık 4 gün sonra FII (protrombin) olur. Aynı sırayla, ilaçların kesilmesinden sonra faktörlerin seviyeleri geri yüklenir: FVII hızla normale döner, daha sonra - FIX ve FX ve ardından - protrombin (birkaç gün sonra).

Açıkçası, AED'lerin bu etki mekanizması ile antikoagülan etkileri hemen ortaya çıkmaz.

Antitrombotik etkinin etkinliğinin, tam olarak FII - protrombinin plazma konsantrasyonundaki bir azalmaya bağlı olduğu kanıtlanmıştır. Bu nedenle, bir hastayı enjekte edilebilir doğrudan etkili antikoagülanlardan (fraksiyonel olmayan heparin veya düşük moleküler ağırlıklı heparinler) idame tedavisine veya tromboz profilaksisine aktarırken, AAND heparin kesilmesinden 3-4 gün önce reçete edilmelidir, örn. hasta 2-3 gün boyunca eş zamanlı olarak heparin grubu ilaçlarla varfarin almalıdır. AED'ler heparinlerin kesilmesinden sonra reçete edilirse, hastanın antikoagülanların etkisinin dışında kaldığı bir süre yaratılır ve aynı zamanda trombotik süreçte bir artış olabilir - "geri tepme" etkisi (ilaç kesilmesinin etkisi). Bu nedenle, 3-4 gün önceden AED atanmadan heparinlerin kaldırılması, ciddi komplikasyonlarla - trombozun nüksetmesi - dolu büyük bir taktik hatadır. Tersine, hastayı AEİ'lerden heparin, pentasakkaritler (arixtra) veya diğer doğrudan etkili antikoagülanların uygulanmasına aktarmak gerekirse, bunlar daha önce iptal edilmeli ve ardından 2-3 gün sonra doğrudan antikoagülan enjeksiyonlarına başlanmalıdır.

1940 yılında, K. Link "a liderliğindeki Wisconsin'den bir grup Amerikalı biyokimyacı, 20. yüzyılın 20'li yıllarında ABD ve Kanada'nın kuzey eyaletlerinde çok sayıda sığırın ölümüne neden olan silolanmış tatlı yoncadan dikumarol adlı zehirli bir madde izole etti. Bu, protrombino kompleksi seviyesinde kritik bir düşüşe neden olan dikumaroldü (3-3" - metil-bis 4 hidroksikumarin), "tatlı yonca hastalığı" - ölümcül bir hemorajik kan diyatezi. Başlangıçta, dikumarol şu şekilde kullanıldı: fare zehiri başlıklı varfarin(şirket adının kısaltmasından - W isconsin A Lumni Araştırması F yaratan ve satan oudation) ve sadece 1947'den beri bu ilaç miyokard enfarktüsünün tedavisinde kullanılmaya başlandı.

Varfarin, 2001 yılı sonunda RF İlaç Komitesi'ne tescil edilmiştir ve şu anda yerel farmakolojik piyasada geniş çapta temsil edilmektedir. Şu anda, varfarin neredeyse evrensel olarak diğer tüm AED'lerin yerini almıştır, ancak klinik uygulamaya yaygın bir şekilde girmesi, doğru ilaç dozları seçimi için etkisinin laboratuvar izleme organizasyonu olmadan mümkün değildir.

kullanılan klinik uygulama Varfarin, insan vücudunda sağa döndürücüden daha aktif olan sola döndürücü rasemik bir bileşik (Şekil 1) olarak sunulur. Varfarinin solak izomeri karaciğerde daha hızlı metabolize edilir ve metabolitleri, inaktif veya zayıf aktif bileşikler, böbrekler yoluyla atılır. Varfarinin halihazırda oluşmuş kan pıhtıları üzerinde doğrudan bir etkisi yoktur. Varfarin tedavisinin amacı, kan pıhtılarının oluşmasını önlemek ve pıhtı boyutlarını daha da artırmaktır (genelleştirme). patolojik süreç pıhtılaşma) ve ayrıca sonuçlarla veya ani ölümle değişen derecelerde ciddiyetle sonuçlanan ikincil tromboembolik komplikasyonları önler.

Özellikle yüksek ileofemoral tromboz ve pelvik ven trombozu gibi çeşitli lokalizasyonlarda tekrarlayan venöz tromboz varlığında veya tehdidinde uzun süreli ve sürekli antikoagülan tedavi veya profilaksi gerekliyse, yüksek pulmoner emboli riski belirleyen AED'lerin kullanımı endikedir. Sürekli uzun süreli kullanım AED, paroksismal veya kalıcı formlarözellikle aterosklerotik kökenli atriyal fibrilasyon ve gelişme için yüksek risk faktörü olan intra-atriyal trombüs vakalarında beyin vuruşları. AED'lerin uzun süreli kullanımı, özellikle protezden sonraki ilk birkaç yılda, tromboembolik komplikasyon olasılığının çok yüksek olduğu protez kalp kapaklarında endikedir. Yaşam boyu antitrombotik tedavi, bir dizi kalıtsal veya edinilmiş trombofili için endikedir: antitrombin III eksikliği, antifosfolipid sendromu.

AED'lerin uzun süreli kullanımı, dilate ve hipertrofik kardiyopatinin tedavisinde kardiyoselektif beta blokerlerle kombinasyon halinde endikedir, çünkü kalp yetmezliğinin ilerlemesine paralel olarak intrakardiyak trombüs ve bunun sonucunda çeşitli iskemik inmeler geliştirme riski yüksektir. iç organlar- sistem TE.

Benzer bir uzun süreli (en az 3 ay) AED kullanımı, ortopedik hastalarda ekstremite eklemlerinin plastik cerrahisinden sonra heparin kullanımından sonra, kemik kırıklarının tedavisinde (özellikle alt ekstremitelerde) ve immobilize hastalarda DVT ve TE'yi önlemek için endikedir.

AAND'nin hipokoagülasyon etkisini izlemenin ana yöntemi, WHO tavsiyelerine göre Quick tarafından 1937'de önerilen yönteme göre gerçekleştirilen protrombin testidir. Son yıllarda, bu testin yapılma yönteminde ve protrombin indeksinin (% olarak) saptanmasına dayalı olarak, duyarlılık için standardize edilmemiş, doğru dozlama ve izlemeye izin vermeyen rastgele tromboplastin numuneleri kullanılarak değişiklikler yapılmıştır. iyileştirici etkiler VE. Ne yazık ki, bu teknik Rusya Federasyonu'nun birçok tıbbi kurumunda yaygın olarak kullanılmaktadır ve kısır bir uygulamadır.

Şu anda, Dünya Sağlık Örgütü tavsiyelerine göre, dünya tıbbi uygulamasında, AED kullanımının yeterliliğinin kontrolü, tromboplastin reaktifinin "duyarlılık indeksi" (MIC) dikkate alınarak, protrombin testinin uluslararası normalleştirilmiş oranına (MHO) göre gerçekleştirilmektedir. Protrombin testinde standardize edilmiş tromboplastin kullanımı, AED'lerin hipokoagülan etkisinin değerlendirilmesinde tekrarlanan çalışmalarda endikasyon dağılımını en aza indirir (Şekil 2).

Pirinç. 2. Hesaplama tablosu MHO - ölçülen protrombin indeksine kıyasla uluslararası normalleştirilmiş oran: MİK - uluslararası duyarlılık indeksi

Kullanılan tromboplastinin duyarlılık indeksi dikkate alınarak, MHO hesaplamalar kullanılarak belirlenir:

Tablo 1, çeşitli şirketler tarafından üretilen tromboplastinde kaydedilen MİK değerine bağlı olarak MHO'nun hesaplanması için yöntemler sunmaktadır.

Tablo 1. MİK değerine bağlı olarak MHO hesaplama örnekleri

Son yıllarda yapılan bir dizi büyük çok merkezli çalışmanın analizi, varfarinin antitrombotik aktivitesinin MHO'yu 2.0-3.0 arasında tutarken aynı olduğunu ve bu indeksin 3.5-4.5'e yükselmesiyle hemorajik komplikasyonların sıklığı ve ciddiyetinin önemli ölçüde arttığını göstermiştir. Bu çalışmalar, kanser hastalarında ve yaşlılık çağındaki (> 75 yaş) hastalarda, varfarinin hipokoagülan etkisinin MHO = 1.4-1.7'de zaten yeterli olduğunu göstermiştir.

Bütün bunlar, ana dezavantajı kanama riski olan ve daha yoğun antikoagülan tedavi uygulamak için önceki önerilerin gözden geçirilmesine yol açtı. büyük dozlar kumarinler, için İlk aşama kullanımları, en önemli fizyolojik antikoagülanların - protein C ve S'nin kan seviyesinde belirgin bir azalmaya neden olur.

INR \u003d 24/11 \u003d 2,21,2 \u003d 2,6

Araştırmaların alınan sonuçları 24 Şubat 2003'e izin verdi. ABD Ulusal Sağlık Enstitüleri, tekrarlayan venöz tromboembolilerin önlenmesine yönelik büyük ölçekli çok merkezli çalışmayı durduracak (ÖNÜRLÜK). Bağımsız bir izleme grubu, venöz tromboembolizmin önlenmesinde düşük doz varfarinin yüksek faydasını bulmuştur. Varfarinin terapötik dozu MHO - 1.5 ila 2.0 idi.

İlk varfarin dozunu aldıktan sonra kanın pıhtılaşma potansiyelindeki klinik olarak anlamlı değişiklikler, en geç 8-12 saat sonra ortaya çıkar; maksimum etki 72-96 saat sonra kendini gösterir ve tek bir dozun etki süresi 2 ila 5 gün olabilir.

Şu anda, varfarinin daha önce genel olarak kabul edilen başlangıç ​​​​yükleme dozlarının ("artan") kullanılması, FII'ye (protrombin) kıyasla doğal antikoagülanların (C ve S proteinleri) seviyelerinde "ters" bir etkiye - trombüs oluşumuna neden olabilen hızlı bir düşüş tehdidi nedeniyle önerilmemektedir. Varfarin tedavisine 2.5-5 mg idame dozları ile başlanması önerilir. 60 yaşın üzerindeki hastalar, Asyalılar, özellikle Çinliler, böbrek ve karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalar, arteriyel hipertansiyon ve ayrıca varfarinin antikoagülan etkisini artıran ilaçlarla (allopurinol, amiodaron, ranitidin, simvastatin, anabolik steroidler, omeprazol, streptokinaz, sülfonamidler, tiklopidin, dash oid hormonları, kinidin) eşzamanlı tedavi için daha düşük başlangıç ​​dozları endikedir.

Son yıllarda yürütülen bir dizi büyük çok merkezli çalışmanın analizi, kumarin antikoagülanlarının antitrombotik etkinliğinin, MHO'yu 2,0-3,0 ve üzerinde tutarken yaklaşık olarak aynı olduğunu, ancak MHO >3,5'te hemorajik komplikasyonların sıklığı ve ciddiyetinin önemli ölçüde arttığını göstermiştir (Şekil 3).

Pirinç. 3. MHO düzeyine bağlı olarak tromboembolik komplikasyonların ve kanama sıklığının grafiği.

Şu anda, klinik uygulamada varfarin kullanımına ilişkin birikmiş deneyim, tedavinin ilk aşamasında günde 5 mg'ı aşmayan varfarin dozlarını önermemize izin veriyor, klinik durumların büyük çoğunluğunda 2.0-3.0 aralığında ve 65 yaşından büyük hastalarda - 1.4 ila 2.0 seviyelerinde tutulması gereken MHO değerinin dinamiklerine göre daha fazla doz ayarlaması ile.

Antikoagülan tedavi sırasındaki tüm hemorajik komplikasyonlar aşağıdakilere ayrılır: en az- mikrohematüri, kaba giysilerden kaynaklanan peteşi veya morarma görünümü, hijyenik yıkama sırasında el bezi, kan basıncını ölçerken manşet; küçük- gözle görülebilen hematüri (idrar pembesi veya "et slops" rengi), spontan burun kanamaları, morlukların varlığı; büyük- gastrointestinal kanama, seröz boşluklardaki kanamalar (plevra, perikard, periton), retroperitoneal ve intrakraniyal kanamalar, kan pıhtılarının boşalmasıyla birlikte hematüri ve renal kolik. Amerikan Antitrombotik Tedavi Konsensüsü materyallerinde özetlenen kapsamlı randomize ve retrospektif çalışmalara göre, varfarinin antikoagülan etkisi için MHO'nun uygun şekilde oluşturulmuş laboratuvar izlemesi ile, varfarin alan tüm hastalarda küçük kanamaların sıklığı% 1-2'yi ve büyük -% 0.1'e kadar. t ila N, C proteinlerinin oagülantlarının ve denyumun (özellikle enfeksiyöz-septikoloji) gebeliğin ilk üçte birinde kontrendikedir,

Tablo 2, her hasta için belirli başlangıç ​​MHO değerlerinde varfarinin başlangıç ​​dozunu düzeltmeye yönelik algoritmayı göstermektedir.

Tablo 2. MHO'ya göre Warfarin doz titrasyonu

AED'lerin kullanımları için bir takım kontrendikasyonları vardır: şiddetli karaciğer hasarı, akut hepatit ve karaciğer sirozu (herhangi bir etiyolojiden), yakın zamanda hemorajik inme (tedaviden 6 ay önce), yakın zamanda gastrointestinal kanama öyküsü. Heparinlerden farklı olarak, AEİ'ler herhangi bir kaynaktan (özellikle enfeksiyöz-septik) akut ve subakut DIC'de (şiddetli KKY'de) kullanılmamalıdır. Bu sendrom, sentezi aynı anda bloke edilebilen protein C ve S'nin (“tüketim bozukluğu”) doğal antikoagülanlarının kan plazmasındaki konsantrasyon seviyesindeki bir azalma ile karakterize edilir. dolaylı antikoagülanlar DIC'nin ilk (trombotik) fazının seyrini ağırlaştırabilen, klinik temel bu da mikro dolaşımın ihlalidir.

Varfarin, gebeliğin ilk üçte birinde kontrendikedir, çünkü yumurtlamada yer alan enzimlerin blokajı yoluyla kafatasının yüz kısmındaki kusurların (burun yetmezliği, yüzün düzleşmesi vb.) gelişimine katkıda bulunabilir. kemik dokusu Hamileliğin ilk üç ayında fetüs.

Şu anda, flebotromboz tedavisi, 4-7 günlük bir heparin uygulamasıyla başlamaktadır. Varfarin, minimum terapötik dozlardan başlayarak, tehlikeli hipoagülasyon tehdidi olmaksızın, geri çekilmesinden 3-4 gün önce heparin ile eşzamanlı olarak reçete edilir. MHO = 2.0-3.0 düzeyine ulaşıldığında heparin iptal edilir.

optimum süre önleyici tedavi minimum kanama riski ile trombozun tekrarını etkili bir şekilde önlemelidir. Sıklık ani ölüm tekrarlayan derin ven trombozu ve tekrarlayan PE nedeniyle, doğru AED tedavisi - MHO = 2.0-3.0 ile ölümcül kanama olasılığı önemli ölçüde düşüktür ve karşılaştırılabilir. Masif pulmoner emboli hastaları. Solunum yetmezliği, şiddetli post-tromboflebit sendromu, uzun süreli antikoagülan tedavi gerektirir: 3-6 aydan bir yıla kadar. AED'nin Uygulanmasına İlişkin Çalışma Komitesi Uluslararası Toplum tromboz ve hemostaz, akut semptomatik tromboz geçirmiş tüm hastalar için MNR'yi 2,5 olarak koruyan zorunlu 3 aylık AED profilaksisini önerir.

İdiyopatik tromboz vakalarında profilaksi süresi 6 aya çıkarılır. İdiyopatik trombozu olan bazı hastaların, moleküler genetik olarak bağımlı trombofililerin varlığı açısından test edilmesi önerilir: Leideng mutasyonları, protrombin G20210A geni, antitrombin III eksikliği, C ve S proteinleri, antifosfolipid antikorlarının varlığı. C ve S proteinlerinin, APS'nin, homozigot mutasyon G20210A'nın eksikliğinin saptanması durumunda profilaksi süresi 2 yıla çıkarılır.

Çok ciddi hastalarda KAH'ın birincil önlenmesi için yüksek risk gelişimi ( metabolik sendrom, arteriyel hipertansiyon, aterojenik dislipoprteinemi, diyabet tip II, fazla kilo, sigara, ailede koroner arter hastalığı öyküsü) aspirine kontrendikasyon varlığında, düşük doz varfarin (MHO = 1,5) bir alternatif olabilir. Aspirinin kontrendikasyonlarının yokluğunda, küçük dozlarda (75-80 mg) varfarin (MHO = 1.5) ile birlikte kullanımı mümkündür. Koroner arter hastalığı olan hastalarda MHO seviyesi 1.5 ila 2.0 olan varfarinin izole kullanımı MI riskini azaltır ve koroner ölüm%18 oranında, aynı hasta grubunda sadece aspirin (100-150 mg, istenmeyen etkiler dikkate alınarak) alındığında bu rakamlar sadece %8 oranında azalmaktadır.

Çok merkezli bir çalışmada, 28 gün boyunca heparin reçete edildikten sonra varfarine geçildiğinde, AMI'li 999 hasta, varfarin almayan hasta grubundaki mortalite ile karşılaştırıldığında hastane mortalitesinde %14 oranında bir azalma gösterdi. 37 aylık izlem sonunda hastalığın başlangıcından 27 gün sonra AMI tedavi programına dahil edilen varfarin genel mortaliteyi %24, tekrarlayan MI sayısını %34 ve iskemik inme sayısını %55 azaltırken, kanama sıklığını yılda %0,6 olarak kaydetti.

75 yaş üstü kişilerde sıklığı %14'e ulaşan atriyal fibrilasyonlu hastalarda, vakaların %23,5'inde iskemik inme gelişmektedir. İyileşmek sinüs ritmi olan hastalarda atriyal fibrilasyon(ilaç veya elektropuls tedavisi) başarılı kardiyoversiyondan birkaç gün ve hatta haftalar sonra gelişebilen ve varfarinin profilaktik kullanımını gerektiren sistemik TE'ye vakaların %1-3'ünde eşlik eder. Bu durumlarda kardiyoversiyondan 1 hafta önce ve kardiyoversiyondan 4 hafta sonra warfarin (MHO ortalama = 2.5) reçete edilmesi önerilir. Bu hasta grubunda profilaktik warfarin uygulaması inme ve ani ölüm riskini sırasıyla %68 ve %33 oranında azaltmaktadır.

akut hastaların tedavisinde koroner sendrom veya vakaların% 3-10'unda doğrudan antikoagülanlarla gelişmiş miyokard enfarktüsü, heparin kaynaklı trombositopeni gelişir - trombosit sayısı 100.000'in altına düşer ve buna trombozun "sekme" nüksleri eşlik eder. Bu sendrom, MNR'si 1.5-2.0 olan ancak daha yüksek olmayan antikoagülan tedaviyi (ACS veya MI'li hastalarda) sürdürmek için varfarin reçete etme ihtiyacını belirleyen heparinin derhal kesilmesini gerektirir.

Kanama, OED hastalarının tedavisindeki en önemli ve tehlikeli komplikasyondur. Varfarin tedavisi sırasında tüm kanamaların yıllık insidansı %0,9 ila %2,7, ölümcül %0,07 ila %0,7, hemorajik felçler Tüm kanamaların %2'sini oluşturur.

Tedavinin ilk ayları, bir warfarin dozu seçerken pıhtılaşma seviyesindeki dengesizlik nedeniyle genellikle kanama riski (% 3'e kadar) ile ilişkilidir. Kanama risk faktörlerini değerlendirirken aşağıdaki noktalar dikkate alınmalıdır:

• 75 yaş üstü;
• gastrointestinal kanama öyküsü;
• arteriyel hipertansiyon (diyastolik kan basıncı > 110 mm Hg);
• böbrek ve Karaciğer yetmezliği;
• serebrovasküler hastalıklar;
• malign tümörler;
• alkolizm;
• birlikte uygulanan antikoagülanlar ve antiplatelet ajanlar (günde 300 mg aspirin, düşük moleküler ağırlıklı heparinler, trombosit reseptör inhibitörleri).

Varfarin tedavisi sırasında kanama meydana gelirse, ciddiyetini değerlendirmek, acilen MHO'yu belirlemek, ilacı alma ve diğer ilaçları alma rejimlerini netleştirmek gerekir.

-de Yüksek oranlar Kanaması olmayan MHO (5.0-9.0) ilacın 1-2 dozunu atlamalı, MHO'yu izlemeli ve terapötik MHO değerlerine ulaşıldığında tedaviye devam etmelidir. "Küçük" kanama varlığında, yukarıdaki taktiklere 1,0 ila 2,5 mg K1 vitamini eklenmelidir. Acil düzeltme gerekiyorsa klinik bulgular kanama varsa, K1 vitamini dozu 4 mg'a yükseltilmelidir.

-de klinik işaretler Varfarin alırken "orta" veya "büyük" kanama, ilacı tamamen durdurmalı, intravenöz K1 vitamini - 5.0-10 mg (gerekirse tekrarlayın) reçete etmelisiniz. intravenöz uygulama faktör II, IX, X konsantreleri veya 15 ml/kg oranında taze donmuş plazma.

Bu nedenle, dolaylı antikoagülanlar, "venöz tromboembolizm" sendromunun uzun süreli önlenmesi ve tedavisi ile nüksetmenin veya tekrarlayan miyokard enfarktüsünün birincil ve ikincil önlenmesinde birinci basamak ilaçlardır. Şu anda, K vitaminine karşı antagonistik etkiye sahip (hipokoagülan etki) ilaç grubunda, lider yer, varfarin tarafından işgal edilmektedir. hızlı başlangıç etki, nispeten düşük birikim ve minimum yan etki. Hipoagülasyonun terapötik seviyesi üzerindeki kontrol, çeşitli klinik şiddette kanama şeklindeki komplikasyonları önlemek için AED dozunun karşılaştırılabilirliğini ve yeterli seçimini sağlayan MHO verilerine (optimal seviye = 2.0-3.0) göre yapılmalıdır.

Miyokardiyal enfarktüs. AM Şilov