Cauzat de leziuni ale măduvei spinării. Leziuni ale măduvei spinării

Leziune, în urma căreia funcțiile și integritatea anatomică a coloanei vertebrale și/sau a măduvei spinării și/sau a vaselor mari și/sau a rădăcinilor nervoase spinale au fost afectate. Manifestările clinice depind de nivelul și severitatea leziunii; pot varia de la pareze tranzitorii și tulburări senzoriale la paralizie, tulburări de mișcare, tulburări ale organelor pelvine, deglutiție, respirație etc. În diagnosticul leziunilor coloanei vertebrale și ale măduvei spinării, spondilografie, mielografie, RMN, CT și puncție lombară sunt utilizate. Tratamentul leziunilor măduvei spinării poate include repoziționarea, imobilizarea, fixarea vertebrelor, decomprimarea creierului, urmată de terapie restaurativă.

Informatii generale

Leziuni ale măduvei spinării - o încălcare a relațiilor anatomice și fiziologice ale coloanei vertebrale și structurilor canalul rahidian(cochilii, substanțe, vase ale măduvei spinării, nervii spinali), ducând la pierderea parțială sau completă a funcțiilor corespunzătoare. În diferite țări, frecvența leziunilor măduvei spinării variază de la 30 la 50 de cazuri la 1 milion de populație. Printre victime predomină bărbații de vârstă tânără a muncii (20-39 de ani), ceea ce determină nu numai semnificația medicală, ci și socială a problemei. Organizarea și asigurarea în timp util îngrijire specializată Neurochirurgia, neurologia și traumatologia se ocupă de victimele cu leziuni ale măduvei spinării.

Cauzele leziunii coloanei și măduvei spinării în leziunea măduvei pot fi atât efecte traumatice directe asupra coloanei vertebrale, cât și leziunea mediată a acesteia la căderea de la înălțime, în accidente de circulație, flexia forțată în timpul blocajelor etc.

Clasificarea leziunilor măduvei spinării

Leziunile măduvei spinării sunt împărțite în izolate, combinate (în combinație cu deteriorare mecanică alte organe și țesuturi) și combinate (în combinație a daunelor cu factori termici, radiații, toxici și alți factori). În funcție de natura leziunilor, leziunile măduvei spinării sunt împărțite după cum urmează:

• închis (fără afectarea țesuturilor paravertebrale);
• deschis, nu pătrunde în canalul rahidian;
• deschis, pătrunzând în canalul rahidian - prin (deteriorarea canalului spinal direct prin) și orb (rănirea obiectului rămâne în canalul rahidian) și tangențial.

Leziunile deschise ale coloanei vertebrale pot fi împușcate (shrapnel, glonț) sau neîmpușcate (tăiate, tocate, înjunghiate etc.).

În cazul fracturilor mărunțite ale corpurilor vertebrale cervicale și fracturilor prin compresie ale acestora cu o deformare unghiulară mai mare de 11 grade, decompresia anterioară a creierului este indicată prin îndepărtarea corpurilor vertebrelor rupte și înlocuirea acestora cu o grefă osoasă, o cușcă cu așchii osoase sau un implant poros de titan-nichel în combinație cu o placă de titan sau fără aceasta. Dacă sunt afectate mai mult de două vertebre adiacente, este indicată stabilizarea anterioară sau posterioară. Când măduva spinării este comprimată din spate de fragmente ale unui arc vertebral rupt, este indicată decompresia posterioară. Dacă leziunea segmentului spinal este instabilă, decompresia este combinată cu fuziunea posterioară, de preferință cu un construct transpedicular.

Fracturile stabile de compresie ale corpurilor vertebrale toracice de tip A1 și A2 cu deformare cifotică de peste 25 de grade, care duc la compresia anterioară a măduvei spinării prin tipul de răspândire și tensiune pe lamă, sunt tratate cu închidere simultană (fără sânge). înclinare în primele 4-6 ore după leziune sau înclinare deschisă și decompresie a creierului cu fuziune interarticulară cu legături sau alte structuri. Fractura și luxația vertebrelor toracice în perioada acuta este ușor de repoziționat și înclinat; prin urmare, o abordare posterioară a canalului spinal este utilizată pentru a decomprima creierul. După laminectomie, decompresie externă și internă a creierului, hipotermie locală, se efectuează fuziunea transpediculară, care permite repoziționarea și înclinarea suplimentară a coloanei vertebrale.

Având în vedere spațiile mari de rezervă ale canalului rahidian lombar, decomprimarea rădăcinilor caudei equina se realizează din abord posterior. După îndepărtarea substraturilor compresive, repoziționarea și înclinarea vertebrelor, se efectuează fuziunea transpediculară și corecția suplimentară a coloanei vertebrale. După două până la trei săptămâni, fuziunea spinală anterioară poate fi efectuată cu un implant autoos, cușcă sau poros.

În cazul deformării grosiere a canalului rahidian cu fragmente mari ale corpilor vertebrali lombari, se poate utiliza un abord retroperitoneal anterolateral pentru a reconstrui peretele anterior al canalului rahidian și a înlocui corpul vertebral îndepărtat cu o grefă osoasă (cu sau fără fixare). placă), un implant poros de titan-nichel sau o cușcă cu așchii osoase.

În perioada de reabilitare după o leziune a măduvei spinării, pacientul este tratat de neurologi, vertebrologi și specialiști în reabilitare. Terapia cu exerciții fizice și mecanoterapia sunt folosite pentru a restabili activitatea motrică. Cea mai eficientă combinație de kinetoterapie cu metode de fizioterapie: reflexoterapie, masaj, stimulare electrică a nervilor, electroforeză și altele.

Prognosticul leziunilor măduvei spinării

Aproximativ 37% dintre victimele cu leziuni ale măduvei spinării mor în stadiul prespitalicesc, aproximativ 13% - în spital. Mortalitatea postoperatorie cu compresie izolată a măduvei spinării este de 4-5%, cu o combinație de compresie a creierului cu contuzia acestuia - de la 15 la 70% (în funcție de gradul de complexitate și natura leziunii, calitatea acestuia). îngrijire medicalăși alți factori). Un rezultat favorabil cu recuperarea completă a victimei cu răni înjunghiate și tăiate ale măduvei spinării a fost înregistrat în 8-20% din cazuri, cu răni împușcate ale măduvei spinării - în 2-3%. Complicațiile care decurg din tratamentul leziunilor măduvei spinării agravează cursul bolii, măresc durata șederii în spital și uneori duc la deces.

Diagnosticul complex și operațiile precoce de decompresie și stabilizare ajută la reducerea complicațiilor și a mortalității postoperatorii, îmbunătățirea rezultatului funcțional. Sistemele moderne de fixare implantate în coloana vertebrală permit activarea timpurie a pacienților, ceea ce ajută la prevenirea rănilor de presiune și a altor consecințe nedorite ale leziunilor măduvei spinării.

Gradul de leziune a măduvei spinării este unul dintre principalii factori de prognostic. Alocați lezarea parțială a măduvei spinării și ruptura completă sau morfologică (axonală sau anatomică).

Diagnostic diferentiat lezarea completă și parțială a măduvei spinării în perioada acută a leziunii este adesea dificilă. Disfuncția incompletă indică întotdeauna o leziune parțială a măduvei spinării. Întrucât o încălcare completă a conducerii în stadiul acut poate însoți atât o întrerupere completă a măduvei spinării, cât și o deteriorare parțială a acesteia; totodată, concluzia finală asupra gradului de vătămare poate fi dată doar în mai multe întâlniri târzii, deoarece efectele șocului spinal sunt eliminate. Prin urmare, în perioada acută a leziunii măduvei spinării, este mai potrivit să vorbim despre un sindrom de încălcare completă sau parțială a conducerii măduvei spinării.

Sindromul tulburării de conducere incompletă se caracterizează prin afectarea funcțiilor de conducere sub formă de paralizie sau pareză a mușchilor, tulburări senzoriale și pelvine, față de care există semne care indică păstrarea parțială a conducerii măduvei spinării (prezența oricăror mișcări și / sau sensibilitate sub nivelul leziunii).

Cu sindromul tulburărilor de conducere în întregime, aceste semne nu sunt observate. Semnul cel mai precis al unei leziuni complete a măduvei spinării este absența funcțiilor motorii și senzoriale în segmentele sacrale; în alte cazuri, tulburarea de conducere este parțială.

Asociația Americană pentru leziuni ale coloanei vertebrale a dezvoltat o scală pentru tulburarea de conducere a măduvei spinării. unu.

Tipul „A” (perturbarea completă a conducerii) corespunde absenței funcțiilor motorii și senzoriale în segmentele S4-S5. 2.

Tipul „B” (încălcare incompletă) corespunde prezenței sub nivelul leziunii (inclusiv segmentele S4-S5) a sensibilității în absența funcției motorii. 3.

Tipul „C” (încălcare incompletă) corespunde prezenței sub nivelul de vătămare a mișcărilor cu puterea majorității mușchilor principali de mai puțin de 3 puncte. patru.

Tip "D" (încălcare incompletă) - prezența sub nivelul de deteriorare a mișcărilor cu puterea majorității mușchilor principali de 3 puncte sau mai mult. 5.

Tip "E" (normal) - păstrarea completă a funcțiilor senzoriale și motorii.

Determinarea gradului de tulburare de conducere este foarte importantă din punct de vedere prognostic. Cu cât inițial păstrarea funcțiilor motorii este mai mare, cu atât de obicei are loc recuperarea mai completă și mai rapidă. Deci, de exemplu, dacă la o lună de la accidentare, puterea musculară este de 0 puncte, atunci după un an, atingerea unei puteri de 3 puncte poate fi observată doar în 25% din cazuri; dacă după o lună puterea musculară a fost de 1-2 puncte, atunci după un an crește de obicei la 3 puncte; la pacienții cu tetraplegie completă, care persistă până la sfârșitul primei luni după leziune, rareori se poate aștepta o îmbunătățire semnificativă a funcțiilor. extremitati mai joase.

Deși metode de diagnosticare și tratare a leziunilor coloanei vertebrale și ale măduvei spinării au fost date în papirusurile egiptene și în scrierile lui Hipocrate, pentru o lungă perioadă de timp, leziunile coloanei vertebrale cu tulburări neurologice considerată aproape o condamnare la moarte. În timpul Primului Război Mondial, 80% dintre cei răniți la nivelul coloanei vertebrale au murit în primele 2 săptămâni. Progresele în tratamentul leziunilor măduvei spinării (SCI), bazate pe o mai bună înțelegere a patogenezei acesteia și pe dezvoltarea unor metode radical noi de tratament, au fost evidențiate doar în timpul celui de-al doilea război mondial și în anii postbelici. Astăzi, ITS rămâne un tip de vătămare severă, dar de obicei nu fatală, iar o contribuție semnificativă la minimizarea consecințelor este oferită în timp util și adecvat de îngrijire medicală primară, calificată și specializată victimelor.

Leziunile traumatice ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării sunt mult mai puțin frecvente decât TBI. La adulți, frecvența STS este de 5 la 100 de mii de populație pe an, la copii este chiar mai mică (mai puțin de 1 la 100 de mii de populație pe an), dar la copii STS este mai des asociată cu politraumatism și este mai grav, cu prognostic mai prost. În Rusia, aproximativ 80% dintre victime sunt bărbați cu vârsta sub 30 de ani. Deoarece astăzi majoritatea victimelor, chiar și cu STS severă, supraviețuiesc, numărul persoanelor cu consecințe ale STS în populația țărilor dezvoltate este de aproximativ 90 la 100 de mii de populație (pentru Rusia astăzi este de aproximativ 130 de mii de oameni, dintre care 13 mii sunt cu paraplegie sau tetraplegie) . Semnificația socială a problemei nu poate fi supraestimată.

Principala cauză a SMT sunt accidentele rutiere (50% din cazuri). Următoarele sunt sporturi și leziuni asociate. activitati in aer liber(25%, dintre care 2/3 sunt leziuni ale coloanei cervicale și ale măduvei spinării, obținute la scufundarea într-un loc puțin adânc). Aproximativ 10% sunt vătămări profesionale și cele primite ca urmare a unor acțiuni ilegale, iar 5% - primite la cădere de la înălțime, în dezastre naturale etc.

Cel mai adesea, coloana cervicală este deteriorată (55%), mai rar - toracică (30%), chiar mai rar - lombo-sacrală

Afectarea măduvei spinării și a rădăcinilor acesteia apare în aproximativ 20% din cazurile de STS. Se numesc astfel de leziuni complicat.

Nivel de deteriorare(înfrângeri) măduva spinării evaluat de segmentul inferior, în dermatomul căruia se păstrează sensibilitatea și mișcările voluntare cel puțin minime. Adesea, dar nu întotdeauna, acest nivel corespunde nivelului stabilit de leziune a coloanei vertebrale. În evaluarea nivelului de leziune a măduvei spinării, nu ar trebui să se concentreze asupra reflexelor patologice (Babinsky, Rossolimo, Oppenheim, de protecție și sinkinezie), arcul lor reflex poate trece sub nivelul leziunii complete a măduvei spinării.

Aloca completși leziune incompletă a măduvei spinării. Cu afectarea completă (grupa A pe scara Frankel, Tabelul 12.1), nu există sensibilitate și mișcări voluntare sub nivelul leziunii. De obicei, într-o astfel de situație, măduva spinării este distrusă anatomic. Cu leziuni incomplete (grupele B, C, D pe scara Frankel), tulburările de sensibilitate și mișcare sunt exprimate într-o măsură mai mare sau mai mică; grupa E este normală.

Leziunile coloanei vertebrale și ale măduvei spinării sunt împărțite în deschis,în care integritatea este compromisă pieleși țesuturile moi subiacente și închis, acolo unde aceste daune sunt absente. Pe timp de pace, închis

Tabelul 12.1. Scala de evaluare a disfuncției măduvei spinării (Frankel)

Leziuni închise ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării

Leziuni ale coloanei vertebrale. Leziunile închise ale coloanei vertebrale apar sub influența flexiei excesive, extensiei, rotației și compresiei de-a lungul axei. În multe cazuri, se observă o combinație a acestor mecanisme (de exemplu, în așa-numita leziune cu bici a coloanei cervicale, când, după flexia coloanei vertebrale, are loc extinderea acesteia).

Ca urmare a impactului acestor forțe mecanice, sunt posibile diferite modificări ale coloanei vertebrale:

Entorsă și ruptură de ligamente;

Leziuni ale discurilor intervertebrale;

Subluxații și luxații ale vertebrelor;

Fracturi vertebrale;

Luxații de fractură.

Există următoarele tipuri de fracturi vertebrale:

Fracturi ale corpului vertebral (compresiune, mărunțite, explozive);

Fracturi ale jumătății inelului posterior;

Combinat cu fractura simultană a corpurilor, arcadelor, proceselor articulare și transversale;

Fracturi izolate ale apofizelor transversale și spinoase.

De o importanță fundamentală este atribuirea leziunilor coloanei vertebrale grajd sau instabil. Stabilitatea coloanei vertebrale este înțeleasă ca capacitatea structurilor sale de a-și limita deplasarea reciprocă, astfel încât, în condiții de stres fiziologic, să nu conducă la deteriorarea sau iritarea măduvei spinării și a rădăcinilor acesteia. Leziunile instabile ale coloanei vertebrale sunt de obicei asociate cu ligamente rupte, inel fibros, distrugeri multiple ale structurilor osoase și sunt pline de traumatizare suplimentară a măduvei spinării chiar și cu mișcări minore în segmentul afectat.

Este mai ușor de înțeles cauzele instabilității coloanei vertebrale dacă ne întoarcem la conceptul de Denis (Fig. 12.1), care distinge 3. sisteme de suport(coloană) coloana vertebrală: față complexul de susținere (coloana) include ligamentul longitudinal anterior și segmentul anterior al corpului vertebral; in medie coloana unește ligamentul longitudinal posterior și segmentul posterior al corpului vertebral; spate coloană - procese articulare, arcade cu ligamente galbene și apofize spinoase cu aparatul lor ligamentar. Încălcarea integrității a două dintre complexele de susținere menționate (stâlpi), de regulă, duce la instabilitatea coloanei vertebrale.

Orez. 12.1. Diagrama lui Denis: sunt evidențiate complexele de susținere (stâlpii) anterioare, medii și posterioare ale coloanei vertebrale; instabilitatea segmentului spinal se dezvoltă atunci când două dintre ele sunt afectate în orice combinație

Leziuni ale măduvei spinării.În funcție de tipul de leziune a măduvei spinării, se distinge comoție, rănire, zdrobireși încălcarea integrității anatomice(ruptura parțială sau completă a măduvei spinării); adesea aceste mecanisme sunt combinate (de exemplu, o contuzie cu ruptură vasculară și hemoragie - hematomielie, care provoacă leziuni directe ale axonilor și celulelor măduvei spinării). Cea mai severă formă de leziuni locale ale măduvei spinării este ruptura sa anatomică completă cu diastaza capetelor la locul leziunii.

Gradul de afectare a măduvei spinării și a rădăcinilor sale este de o importanță primordială pentru soarta pacientului. Această afectare poate apărea atât în ​​momentul leziunii (care este incurabilă), cât și în perioada ulterioară, când este posibilă prevenirea leziunilor secundare ale măduvei spinării.

Până în prezent, nu există modalități de a restabili funcția neuronilor și celulelor măduvei spinării deteriorate anatomic. Scopul tratamentului STS este de a minimiza deteriorarea secundară a măduvei spinării și de a oferi condiții optime pentru restaurarea neuronilor și axonilor care se află în zona de afectare a alimentării cu sânge - „penumbra ischemică”.

O consecință frecventă și periculoasă a leziunii măduvei spinării este edemul, cauzat atât de creșterea presiunii osmotice tisulare în timpul distrugerii membranelor celulare, cât și de tulburări ale fluxului venos datorate comprimării venelor măduvei spinării (hematoame, fragmente osoase etc. ) și tromboza acestora. O creștere a volumului măduvei spinării ca urmare a edemului duce la o creștere a hipertensiunii locale și la o scădere a presiunii de perfuzie, care, conform principiului cercului vicios, duce la o creștere suplimentară a edemului, ischemiei și poate duce la afectarea ireversibilă a întregului diametru al măduvei spinării.

Pe lângă modificările morfologice enumerate, sunt posibile și tulburări funcționale din cauza tulburărilor în nivel celular. Astfel de disfuncții ale măduvei spinării regresează, de regulă, în primele 24 de ore după leziune.

Tabloul clinic al leziunilor coloanei vertebrale. Principala manifestare a unei fracturi a coloanei vertebrale este durerea locală, care crește semnificativ odată cu efortul (în picioare, aplecare și chiar întoarcere în pat). Leziunea coloanei vertebrale poate fi indicată și prin:

abraziuni și hematoame;

Edemul și sensibilitatea locală a țesuturilor moi din regiunea paravertebrală;

Durere la palparea proceselor spinoase;

Distanță diferită între vârfurile apofizelor spinoase, deplasarea unuia sau mai multor dintre ele anterior, posterior sau departe de linia mediană;

Modificarea unghiulară a axei coloanei vertebrale (scolioză traumatică, cifoză sau lordoză).

Cu o fractură a toracelui inferior și lombar a coloanei vertebrale, chiar și fără afectarea măduvei spinării, se poate dezvolta pareza intestinală din cauza hematomului retroperitoneal (comprimarea vaselor și nervilor mezenterului).

Tabloul clinic al leziunilor măduvei spinării în leziunile coloanei vertebrale

Simptomele clinice ale unei fracturi complicate a coloanei vertebrale sunt determinate de o serie de motive, în primul rând de nivelul și gradul de deteriorare a măduvei spinării.

Există sindroame de leziuni transversale complete și parțiale ale măduvei spinării.

La sindrom de leziune transversală completă a măduvei spinăriiîn jos de la nivelul leziunii, toate mișcările voluntare sunt absente, se observă paralizie flască, nu sunt provocate reflexe profunde și cutanate, toate tipurile de sensibilitate sunt absente, se pierde controlul asupra funcțiilor organelor pelvine (urinat involuntar, defecare afectată). , priapism); inervația vegetativă are de suferit (transpirația, reglarea temperaturii sunt perturbate). În timp, paralizia flască a mușchilor poate fi înlocuită cu spasticitatea acestora, hiperreflexia, se formează adesea automatisme ale funcțiilor organelor pelvine.

Particularități manifestari clinice leziunile măduvei spinării depind de nivelul leziunii. Dacă partea cervicală superioară a măduvei spinării este deteriorată (C I-IV la nivelul vertebrelor cervicale I-IV), se dezvoltă tetrapareza sau tetraplegia de natură spastică cu pierderea tuturor tipurilor de sensibilitate de la nivelul corespunzător. Dacă există leziuni concomitente ale trunchiului cerebral, apar tulburări bulbare (disfagie, afonie, tulburări respiratorii și cardiovasculare).

Afectarea îngroșării cervicale a măduvei spinării (C V -Th I la nivelul vertebrelor cervicale V-VII) duce la parapareza periferică a membrelor superioare și paraplegie spastică a inferioare. Există tulburări de conducere de toate tipurile de sensibilitate sub nivelul leziunii. Posibilă durere radiculară în mâini. Înfrângerea centrului ciliospinal determină apariția simptomului Horner, o scădere tensiune arteriala, încetinind ritmul cardiac.

Leziunea părții toracice a măduvei spinării (Th II-XII la nivelul vertebrelor toracice I-IX) duce la paraplegie spastică inferioară cu absența tuturor tipurilor de sensibilitate, pierderea reflexelor abdominale: superioare (Th VII-VIII) , mijlociu (Th IX-X) și inferior (Th XI-XII).

Când îngroșarea lombară este deteriorată (L I S II la nivelul vertebrelor X-XII toracice și I lombare), apare paralizia periferică a extremităților inferioare, anestezia perineului și picioarelor în jos de la ligamentul inghinal (pupart), reflexul cremaster cade. afară.

Cu o leziune a conului măduvei spinării (S III-V la nivelul vertebrelor lombare I-II), există o anestezie „în șa” în perineu.

Leziunile caudei equina se caracterizează prin paralizia periferică a extremităților inferioare, anestezie de tot felul în perineu și picioare și dureri radiculare ascuțite în acestea.

Leziunile măduvei spinării la toate nivelurile sunt însoțite de tulburări de urinare, defecare și funcție sexuală. Cu o leziune transversală a măduvei spinării în părțile cervicale și toracice apar disfuncții ale organelor pelvine în funcție de tipul de sindrom de „vezică neurogenă hiperreflexă”. În prima dată după accidentare, apare retenția urinară, care poate fi observată foarte mult timp (luni). Se pierde sensibilitatea vezicii urinare. Apoi, pe măsură ce aparatul segmentar al măduvei spinării este dezinhibat, retenția urinară este înlocuită cu automatismul spinal al micțiunii. În acest caz, urinarea involuntară are loc cu o ușoară acumulare de urină în vezică.

Odată cu afectarea conului măduvei spinării și a rădăcinilor caudei equina, aparatul segmentar al măduvei spinării suferă și se dezvoltă sindromul „vezicii neurogene hiporeflexe”: retenția urinară este caracteristică fenomenelor paradoxale.

noy ischurie - vezica urinară este plină, dar când presiunea din ea începe să depășească rezistența sfincterelor, o parte din urină curge pasiv, ceea ce creează iluzia menținerii funcției de urinare.

Tulburările de defecare sub formă de retenție de scaun sau incontinență fecală se dezvoltă de obicei în paralel cu tulburările de urinare.

Afectarea măduvei spinării în orice parte este însoțită de escare care apar în zonele cu inervație afectată, unde proeminențe osoase (sacrum, creste iliace, călcâie) sunt situate sub țesuturile moi. Escarele de decubit se dezvoltă în special devreme și rapid cu leziuni macroscopice (transversale) ale măduvei spinării la nivelul regiunilor cervicale și toracice. Escarele de decubit se infectează rapid și provoacă sepsis.

La determinarea nivelului de deteriorare a măduvei spinării, este necesar să se țină cont de poziția relativă a vertebrelor și a segmentelor măduvei spinării. Este mai ușor să comparați locația segmentelor măduvei spinării cu procesele spinoase ale vertebrelor (cu excepția părții inferioare toracic). Pentru a determina segmentul, la numărul vertebrei trebuie adăugat 2 (de exemplu, la nivelul procesului spinos al vertebrei a III-a toracice, se va localiza segmentul toracic V).

Acest model dispare în regiunile toracice inferioare și lombare superioare, unde 11 segmente ale măduvei spinării (5 lombare, 5 sacrale și 1 coccigiană) sunt situate la nivelul Th XI-XII și L I.

Există mai multe sindroame de afectare parțială a măduvei spinării.

Sindromul măduvei spinării pe jumătate(sindromul BrownSekara) - paralizie a membrelor și o încălcare a tipurilor profunde de sensibilitate pe partea leziunii cu o pierdere a durerii și a sensibilității la temperatură pe partea opusă. Trebuie subliniat faptul că acest sindrom în forma sa „pură” este rar, elementele sale individuale sunt de obicei detectate.

Sindromul măduvei spinării anterioare- paraplegie bilaterală (sau parapareză) în combinație cu scăderea durerii și a sensibilității la temperatură. Motivul dezvoltării acestui sindrom este o încălcare a fluxului sanguin în artera spinală anterioară, care este rănită de un fragment osos sau un disc prolapsat.

Sindromul măduvei spinării centrale(mai des apare cu o hiperextensie ascuțită a coloanei vertebrale) se caracterizează în principal prin

pareza brațelor, slăbiciunea picioarelor este mai puțin pronunțată; există diferite grade de severitate a tulburărilor de sensibilitate sub nivelul leziunii, retenție urinară.

În unele cazuri, în principal cu o leziune însoțită de o flexie ascuțită a coloanei vertebrale, se poate dezvolta sindromul funiculului posterior- pierderea tipurilor profunde de sensibilitate.

Afectarea măduvei spinării (în special cu afectarea completă a diametrului său) se caracterizează prin dereglarea funcțiilor diferitelor organe interne: tulburări respiratorii în leziunile cervicale, pareza intestinală, disfuncția organelor pelvine, tulburări trofice cu dezvoltarea rapidă a escarelor.

În stadiul acut al leziunii, este posibilă dezvoltarea „șocului spinal” - o scădere a tensiunii arteriale (de obicei nu mai mică de 80 mm Hg) în absența semnelor de politraumă și a sângerării interne sau externe. Patogenia șocului spinal se explică prin pierderea inervației simpatice sub locul leziunii, menținând în același timp parasimpatic (provoacă bradicardie) și atonia mușchilor scheletici sub nivelul leziunii (determină depunerea de sânge în patul venos cu scăderea sângelui circulant). volum).

Forme clinice de leziune a măduvei spinării

Comoție cerebrală a măduvei spinării este foarte rar. Se caracterizează prin afectarea măduvei spinării de tip funcțional în absența unei leziuni structurale evidente. Mai des apar parestezii, tulburări de sensibilitate sub zona de vătămare, mai rar - pareză și paralizie, tulburări ale funcției organelor pelvine. Ocazional, manifestările clinice sunt exprimate aproximativ, până la o imagine de lezare completă a măduvei spinării; Criteriul de diagnostic diferențial este o regresie completă a simptomelor într-o zi.

Lichidul cefalorahidian în timpul comoției cerebrale a măduvei spinării nu este modificat, permeabilitatea spațiului subarahnoidian nu este afectată. RMN-ul nu evidențiază modificări ale măduvei spinării.

leziuni ale măduvei spinării - cel mai frecvent tip de leziune in leziunile maduvei inchise si nepenetrante. O vânătaie apare atunci când o vertebra este fracturată cu deplasarea ei, prolapsul inter-

disc vertebral, subluxație vertebrală. Când măduva spinării este rănită, se produc întotdeauna modificări structurale în substanța creierului, rădăcinilor, membranelor, vaselor (necroză focală, înmuiere, hemoragii).

Natura tulburărilor motorii și senzoriale este determinată de localizarea și amploarea leziunii. Ca urmare a unei leziuni ale măduvei spinării, se dezvoltă paralizie, modificări ale sensibilității, disfuncție a organelor pelvine, tulburări autonome. Trauma duce adesea la apariția nu a unuia, ci a mai multor focare de vânătăi. Tulburările secundare ale circulației coloanei vertebrale pot determina dezvoltarea focarelor de înmuiere a măduvei spinării la câteva ore sau chiar zile după leziune.

Leziunile măduvei spinării sunt adesea însoțite de hemoragie subarahnoidiană. În lichidul cefalorahidian se găsește un amestec de sânge. Permeabilitatea spațiului subarahnoidian nu este de obicei perturbată.

În funcție de severitatea vânătăii, restabilirea funcțiilor afectate are loc în decurs de 3-8 săptămâni. Cu toate acestea, în cazul vânătăilor severe care implică întregul diametru al măduvei spinării, funcțiile pierdute pot să nu fie restabilite.

Compresia măduvei spinării apare cu o fractură a vertebrelor cu deplasarea fragmentelor sau cu o luxație, o hernie a discului intervertebral. Tabloul clinic al compresiei măduvei spinării se poate dezvolta imediat după o leziune sau poate fi dinamic (crește cu mișcările coloanei vertebrale) cu instabilitatea acesteia. Ca și în alte cazuri de SMT, simptomatologia este determinată de nivelul leziunii, precum și de severitatea compresiei.

Alocați compresia acută și cronică a măduvei spinării. Ultimul mecanism are loc atunci când în perioada posttraumatică se păstrează un agent de comprimare (un fragment de os, un disc prolapsat, un hematom epidural calcificat etc.). În unele cazuri, cu compresie moderată după perioada acută a SMT, este posibilă o regresie semnificativă sau completă a simptomelor, dar reapariția lor pe termen lung din cauza traumatismelor cronice ale măduvei spinării și a dezvoltării unui focar de mielopatie.

Alocați așa-numitul leziune de hiperextensie a coloanei cervicale(rănire cu bici) rezultat din

accidente de mașină (impact din spate cu tetiere instalate incorect sau absența acestora), scufundare, cădere de la înălțime. Mecanismul acestei leziuni ale măduvei spinării este o hiperextensie ascuțită a gâtului, care depășește capacitățile anatomice și funcționale ale acestui departament și duce la o îngustare bruscă a canalului spinal cu dezvoltarea compresiei măduvei spinării pe termen scurt. Focalizarea morfologică formată în același timp este similară cu cea de la o vânătaie. Din punct de vedere clinic, leziunea de hiperextensie se manifestă prin sindroame de leziune a măduvei spinării de severitate variabilă - radiculară, disfuncție parțială a măduvei spinării, leziune transversală completă, sindromul arterei spinării anterioare.

Hemoragie la nivelul măduvei spinării. Cel mai adesea, hemoragia apare atunci când vasele de sânge se rup în regiunea canalului central și a coarnelor posterioare la nivelul îngroșărilor lombare și cervicale. Manifestările clinice ale hematomieliei se datorează comprimării coarnelor posterioare ale măduvei spinării prin scurgerea sângelui, răspândindu-se pe 3-4 segmente. În conformitate cu aceasta, apar în mod acut tulburări senzoriale disociate segmentare (temperatură și durere), situate pe corp sub formă de jachetă sau jumătate de jachetă. Odată cu răspândirea sângelui în regiunea coarnelor anterioare, se detectează pareza flască periferică cu atrofie, cu afectarea coarnelor laterale - tulburări vegetativ-trofice. Foarte des în perioada acută se observă nu numai tulburări segmentare, ci și tulburări de conducere ale sensibilității, simptome piramidale datorate presiunii asupra cordurilor laterale ale măduvei spinării. Cu hemoragii extinse, se dezvoltă o imagine a unei leziuni transversale complete a măduvei spinării. Lichidul cefalorahidian poate conține sânge.

Hematomielia, dacă nu este combinată cu alte forme de afectare structurală a măduvei spinării, se caracterizează printr-un prognostic favorabil. Simptomele neurologice încep să regreseze după 7-10 zile. Restaurarea funcțiilor perturbate poate fi completă, dar mai des rămân anumite tulburări neurologice.

Sângerare în spațiile din jurul măduvei spinării poate fi epidurală sau subarahnoidiană.

Hematomul epidural spinal, spre deosebire de hematom intracranian, apare de obicei ca urmare a sângerare venoasă(din

plexurile dura venoase din jur). Chiar dacă sursa sângerării este o arteră care trece prin periost sau os, diametrul acesteia este mic și sângerarea se oprește rapid. În consecință, hematoamele epidurale spinale ajung rar dimensiuni mariși nu provoacă compresie grosolană a măduvei spinării. Excepție fac hematoamele cauzate de leziuni artera vertebrală cu o fractură a coloanei vertebrale cervicale; astfel de victime mor de obicei din cauza tulburărilor circulatorii la nivelul trunchiului cerebral. În general, hematoamele epidurale ale coloanei vertebrale sunt rare.

Sursa hematomului spinal subdural poate fi atât vasele durei și măduva spinării, cât și vasele epidurale situate la locul leziunii traumatice a durei. Hematoamele subdurale ale coloanei vertebrale sunt, de asemenea, rare, de obicei sângerarea în interiorul sacului dural nu este limitată și se numește hemoragie subarahnoidiană spinală.

Manifestari clinice. Hematoamele epidurale se caracterizează printr-un interval asimptomatic. Apoi, la câteva ore după leziune, apar dureri radiculare cu iradiere diferită, în funcție de localizarea hematomului. Mai târziu, simptomele compresiunii transversale a măduvei spinării se dezvoltă și încep să crească.

Tabloul clinic al hemoragiei intratecale (subarahnoidiene) în leziunile măduvei spinării se caracterizează prin dezvoltarea acută sau treptată a simptomelor de iritare a membranelor și rădăcinilor coloanei vertebrale, inclusiv a celor situate deasupra locului de leziune. Există dureri intense în spate, membre, mușchi rigidi ai gâtului, simptome de Kernig și Brudzinsky. Foarte des li se alătură parezele extremităților, tulburările de conducere ale sensibilității și tulburările pelvine datorate leziunii sau comprimării măduvei spinării prin scurgerea sângelui. Diagnosticul de hematorhahis se verifică prin puncție lombară: lichidul cefalorahidian este colorat intens cu sânge sau xantocrom. Cursul hematorhahis este regresiv, apare adesea recuperare totală. Cu toate acestea, hemoragia în regiunea caudei equina poate fi complicată de dezvoltarea unui proces adeziv cu tulburări neurologice severe.

Leziuni anatomice ale măduvei spinării apare în momentul leziunii sau traumatizării secundare a măduvei spinării

un obiect care rănește, fragmente osoase sau când este supraîntins și rupt. Acesta este cel mai sever tip de SMT, deoarece structurile deteriorate anatomic ale măduvei spinării nu se recuperează niciodată. Rareori, leziunea anatomică este parțială, rezultând sindromul Brown-Séquard sau altul dintre cele de mai sus, dar mai des leziunea este completă. Simptomele sunt determinate de natura și nivelul leziunii.

Diagnosticare obiectivă

Radiografie. Semnele radiografice directe ale unei fracturi a coloanei vertebrale includ încălcări ale structurii corpurilor, arcadelor și proceselor vertebrelor (discontinuitatea plăcii osoase exterioare, prezența fragmentelor osoase, scăderea înălțimii corpului vertebral, deformare în formă de pană etc.).

Semne radiologice indirecte ale SMT - îngustarea sau absența, mai rar - extinderea spațiului intervertebral, netezirea sau adâncirea lordozei naturale și a cifozei, apariția scoliozei, o modificare a axei coloanei vertebrale (deplasarea patologică a unei vertebre față de alta ), o modificare a cursului coastelor în caz de leziune a regiunii toracice, precum și a structurilor slabe de vizualizare a coloanei vertebrale în zona de interes chiar și cu imagini vizate (datorită hematomului paravertebral și edemului țesuturilor moi).

Examinarea cu raze X permite cu suficientă fiabilitate identificarea modificărilor distructive osoase și a corpurilor străine metalice, dar oferă doar informații indirecte, nesigure despre afecțiune. aparatul ligamentar coloanei vertebrale și discuri intervertebrale, hematoame și alți factori de compresie a măduvei spinării.

Pentru a identifica starea măduvei spinării și a rădăcinilor sale, precum și pentru a evalua permeabilitatea spațiului subarahnoidian spinal, efectuată anterior mielografie- examinare cu raze X a coloanei vertebrale după introducerea unei substanțe radioopace în spațiul subarahnoidian al cisternei lombare sau occipitale, care a conturat măduva spinării și rădăcinile acesteia. Au fost propuse diverse preparate (soluții de aer, uleioase și apoase de săruri de iod), soluțiile apoase neionice au fost cele mai bune din punct de vedere al toleranței și calității contrastului.

agenţi radioopaci amovibili. Odată cu apariția CT și RMN, mielografia practic nu este utilizată.

CT- metoda principală de diagnosticare a stării structurilor osoase ale coloanei vertebrale. Spre deosebire de spondilografie, CT este bun la depistarea fracturilor arcadelor, apofizelor articulare și spinoase, precum și fracturilor liniare ale corpurilor vertebrale care nu duc la scăderea înălțimii acestora. Cu toate acestea, înainte de CT, radiografia sau RMN-ul coloanei vertebrale este obligatorie, deoarece vă permite să predeterminați „zonele de interes” și, prin urmare, să reduceți semnificativ expunerea la radiații. Reconstrucția tridimensională a structurilor coloanei vertebrale, obținută cu CT spiralat, ajută la planificarea unei intervenții chirurgicale. Angiografia CT oferă vizualizarea arterelor carotide interne și vertebrale, care pot fi deteriorate prin traumatisme ale coloanei cervicale. CT poate fi efectuat dacă în plagă există corpi străini metalici. Dezavantajul CT este vizualizarea slabă a măduvei spinării și a rădăcinilor sale; un oarecare ajutor în acest sens poate fi oferit prin introducerea unei substanțe radioopace în spațiul subarahnoidian al măduvei spinării (mielografie pe computer).

RMN- cea mai informativă metodă de diagnosticare a SMT. Permite evaluarea stării măduvei spinării și a rădăcinilor sale, a permeabilității spațiului subarahnoidian spinal și a gradului de compresie a măduvei spinării. Bine vizualizat pe RMN discuri intervertebraleși alte țesuturi moi, inclusiv modificări patologice și evidente osoase. Dacă este necesar, RMN-ul poate fi completat cu CT.

Starea funcțională a măduvei spinării poate fi evaluată folosind metode electrofiziologice- studii ale potenţialelor evocate somatosenzoriale etc.

Algoritm pentru furnizarea de îngrijiri medicale pentru leziuni ale măduvei spinării

1. La locul rănirii ca și în cazul TBI, algoritmul DrABC funcționează (Pericol îndepărtat, aer, respirație, circulație). Adică, victima trebuie mutată din locul de maxim pericol, asigurarea permeabilității căilor respiratorii, ventilația mecanică în caz de tulburări respiratorii sau la pacienții aflați în stupoare și comă și menținerea hemodinamicii adecvate.

Orez. 12.2. Guler "Philadelphia"; sunt posibile diverse modificări (a, b)

O victimă inconștientă cu plângeri de durere la nivelul gâtului sau slăbiciune și/sau amorțeală la nivelul extremităților necesită imobilizarea externă a coloanei cervicale cu un guler de tip Philadelphia (inclus în setul de orteze externe de ambulanță) - fig. 12.2. Este posibilă intubarea traheei la un astfel de pacient după aplicarea ortezei cervicale externe specificate. Dacă se suspectează afectarea coloanei toracice sau lombosacrale, nu se efectuează imobilizarea specială, pacientul este așezat cu grijă pe o targă și, dacă este necesar, fixat de acestea.

Principalul lucru în această etapă este să se asigure normotensiunea arterială și saturația normală a sângelui arterial cu oxigen, care, ca și în TBI, previne dezvoltarea consecințelor secundare ale SCI. Dacă există externe și/sau daune interne printre altele, este necesară compensarea pierderilor de sânge.

specific tratament medicamentos SMT nu există. Glucocorticoizii pot inhiba peroxidarea lipidelor la locul leziunii și, într-o oarecare măsură, pot reduce leziunea secundară a măduvei spinării. Există recomandări pentru introducere doze mari metilprednisolon (30 mg per 1 kg greutate corporală ca bolus în primele 3 ore după SMT, apoi 5,4 mg per 1 kg greutate corporală pe oră timp de 23 de ore); Eficacitatea acestei scheme în studii independente nu a fost încă confirmată. Alte medicamente propuse anterior ("nootrope", "vasculare", "metabolice") sunt ineficiente.

2. Staționar (spital) de îngrijire medicală. O evaluare a stării coloanei vertebrale este necesară la toate victimele cu TBI de orice severitate, la pacienții cu simptome neurologice apărute după leziune (sensibilitate afectată, mișcare, funcție sfincteriană, priapism), la persoanele cu leziuni multiple ale oaselor scheletului. , precum și în cazurile de plângeri de dureri de spate în absența unor leziuni vizibile și a deficitelor neurologice.

La pacienţii cu manifestări clinice sau Risc ridicat SMT (vezi mai jos) trebuie să aibă unul sau mai multe studii de neuroimagistică obiective.

Algoritm de acțiuni în camera de urgență.În primul rând, ei evaluează severitatea stării pacientului conform GCS, determină parametrii de hemodinamică, ventilație pulmonară și, dacă este necesar, iau măsuri de urgență pentru a le corecta. În același timp, se evaluează prezența și natura leziunilor combinate. organe interne, extremități, dezvăluie semnele unei leziuni combinate (termic, radiații etc.) și determină ordinea măsurilor terapeutice și diagnostice.

Toți pacienții cu o clinică SMT sau în stare de inconștiență trebuie să instaleze cateter urinar permanent și sondă nazogastrică.

Regula generală este de a elimina mai întâi factorul care pune viața în pericol. Cu toate acestea, chiar dacă SMT nu conduce în severitatea stării pacientului sau este în general doar suspectat, toate măsurile diagnostice și terapeutice trebuie efectuate cu imobilizarea maximă a coloanei vertebrale.

La pacienții cu TBI ușor (15 puncte GCS), în absența plângerilor și a simptomelor neurologice, este suficient să se evalueze starea coloanei vertebrale folosind metode fizice. Evident, la astfel de victime, probabilitatea de SMT este extrem de scăzută, iar pacientul poate fi eliberat sub supravegherea unui medic de familie. Studiile de neuroimagistică nu sunt de obicei efectuate în aceste cazuri.

În absența semnelor de TBI și ICC, dar cu leziuni osoase multiple, este necesară o evaluare neurologică și fizică amănunțită a stării măduvei spinării și a coloanei vertebrale. Într-o astfel de situație, chiar și în absența semnelor clinice de SMT, radiografia de col uterin este adecvată, iar la pacienții cu stare gravă- și toată coloana vertebrală.

Radiografie se efectuează pentru majoritatea victimelor (doar cu un SMT închis și, în consecință, cu convingerea că nu există corpuri străine metalice în corpul pacientului, este posibil să se refuze radiografia în favoarea RMN).

La pacienții cu tulburări de conștiență este necesară o radiografie a coloanei cervicale, cel puțin în proiecție laterală.

Orez. 12.3. Fractura de compresie a vertebrei cervicale VII cu retrolisteza („fractura de scafandru”); spondilogramă, proiecție laterală: a - înainte de stabilizare; b - după ea

(Fig. 12.3); la restul victimelor cu plângeri de dureri de spate sau cu simptome neurologice se efectuează radiografii, probabil ale coloanei vertebrale afectate în 2 proiecții. În plus față de radiografia în proiecții standard, dacă este necesar, radiografia este efectuată în setări speciale (de exemplu, dacă se suspectează o leziune a vertebrelor cervicale I și II, imagini prin gură).

Dacă sunt detectate semne radiografice ale leziunii coloanei vertebrale (directe sau indirecte), diagnosticul este verificat prin RMN sau CT (Fig. 12.4). După cum sa menționat deja, cu un SMT închis, este posibil să refuzi radiografia în favoarea RMN.

Orez. 12.4. Fractura procesului odontoid al vertebrei cervicale II: a - RMN; b - CT; din cauza pierderii funcției de susținere a procesului odontoid ca urmare a unei fracturi, vertebra cervicală I este deplasată anterior, canalul spinal este îngustat brusc

Evaluarea stării funcționale a măduvei spinării folosind metode electrofiziologice se realizează de obicei într-un spital pe o bază planificată.

Algoritm de acțiuni în spital. După stabilirea diagnosticului de SMT și leziuni asociate, pacientul este internat în secție după profilul patologiei principale (cea mai amenințătoare de viață). Încă din primele ore de SMT cu leziuni ale măduvei spinării sunt prevenite complicațiile, dintre care principalele sunt escarele, infecțiile urinare, tromboza venoasă profundă a picioarelor și pelvisului, pareza și constipația intestinală, sângerările gastrice, pneumonia și contracturile.

Măsuri de prevenire a escarelor - utilizarea unei saltele anti-decubit, îngrijirea igienă a pielii, schimbări frecvente ale poziției pacientului în pat și în absența instabilității coloanei vertebrale - activarea precoce (după 1-2 zile) a victimei.

Infecția urinară se dezvoltă la aproape toți pacienții cu leziuni ale măduvei spinării, iar „declanșatorul” este retenția urinară acută rezultată, ducând la supradistensia vezicii urinare, uretere și pelvis renal, tulburări circulatorii în pereții acestora și răspândire retrogradă a infecției din cauza refluxului vezicoureteral. . . Prin urmare, poate mai devreme, astfel de pacienți sunt cateterizați cu o injecție preliminară a unei soluții sau gel de antiseptic și un anestezic (de obicei clorhexidină cu lidocaină) în uretră; un cateter permanent, dacă este posibil, se scoate după câteva zile și se face cateterizarea periodică a vezicii urinare (1 dată la 4-6 ore; pentru a preveni supradistensia vezicii urinare, volumul de urină nu trebuie să depășească 500 ml).

Tromboza venoasă profundă a picioarelor și pelvisului se dezvoltă la 40% dintre pacienții cu leziuni ale măduvei spinării și apare adesea fără manifestări clinice, dar în 5% din cazuri duce la embolie pulmonară. Cel mai mare risc de tromboză venoasă profundă este în primele 2 săptămâni după leziune, cu maxim în a 7-10-a zi. Prevenirea constă în utilizarea compresiei pneumatice periodice a picioarelor și/sau a ciorapilor cu compresie gradată, gimnastică pasivă și activare precoce (cu leziuni ale coloanei vertebrale stabile sau stabilizate chirurgical);

în absența contraindicațiilor, se prescriu preparate cu heparină cu greutate moleculară mică.

Pareza intestinala se dezvolta la majoritatea pacientilor cu SMT si poate fi cauzata atat de mecanisme centrale cat si periferice (comprimarea mezenterului cu vase si nervi care trec prin el printr-un hematom retroperitoneal care apare odata cu o fractura a coloanei lombare si uneori a coloanei toracice). Prin urmare, în prima zi a unor astfel de victime, acestea sunt hrănite parenteral și apoi cresc treptat cantitatea de alimente cu conținut suficient de fibre; dacă este necesar, prescrieți laxative.

La mulți pacienți, în prima zi după SMT, apare eroziunea membranei mucoase a stomacului și a duodenului, în 2-3% din cazuri ducând la sângerare gastrică. Prin urmare, la victime se instalează o sondă nazogastrică și se prescriu blocante H2 (ranitidină, famotidină), administrarea lor în primele 7-10 zile reduce riscul. sângerare de stomac până la 1%.

Încălcări ale ventilației pulmonare sunt cauzate de o încălcare a inervației mușchilor intercostali, durere cu fractură concomitentă a coastelor și imobilizare odată cu dezvoltarea congestionareîn spatele plămânilor. Prevenirea constă în exerciții de respirație, anestezia fracturilor costale, activarea precoce a pacientului. Cu o leziune a coloanei vertebrale cervicale, este nevoie de igienizarea periodică a tractului respirator superior, uneori folosind un bronhoscop. IVL se efectuează cu o creștere periodică a presiunii la sfârșitul expirației; dacă este necesar, ventilația mecanică prelungită produce o traheostomie.

Prevenirea contracturilor începe în prima zi după SMT și constă în gimnastică activă și pasivă de cel puțin 2 ori pe zi; pentru a preveni contracturile în articulațiile gleznei picioarele se fixeaza in pozitie de flexie cu perne sau orteze externe.

Trebuie avut în vedere faptul că chiar dacă tabloul clinic al unei leziuni complete ale măduvei spinării este determinat imediat după leziune, la 2-3% dintre victime se observă o recuperare mai mare sau mai mică a funcțiilor afectate după câteva ore. Dacă clinica leziunii complete ale măduvei spinării persistă după 24 de ore de la momentul SMT, șansele de îmbunătățire neurologică ulterioară sunt extrem de mici.

Până la clarificarea naturii leziunii și alegerea unei metode adecvate de tratament, se menține imobilizarea externă. Algoritm pentru tratamentul leziunilor măduvei spinării

Algoritmul de tratament pentru STS este determinat de natura leziunii coloanei vertebrale (stabilă sau instabilă) și a măduvei spinării (completă sau incompletă).

Pentru daune permanente indicatiile pentru interventia chirurgicala urgenta sunt rare, doar cu compresia maduvei spinarii sau a radacinii spinarii. De obicei, este suficient să se limiteze sarcina pe segmentul afectat. Pentru a face acest lucru, în caz de lezare a coloanei cervicale, se folosesc orteze externe („suporturi de cap”), în cazul fracturilor stabile ale regiunilor toracice și lombare, se folosesc diverse corsete sau ridicarea greutăților, îndoirea și brusca. mișcările sunt pur și simplu interzise timp de 2-3 luni. În cazul osteoporozei concomitente, preparatele de calciu cu ergocalceferol și, dacă este necesar, calcitonină sintetică sunt prescrise pentru a accelera vindecarea fracturilor.

Pentru daune instabile imobilizarea este necesară - externă (cu ajutorul dispozitivelor externe) sau internă, efectuată în timpul intervenției chirurgicale. Trebuie remarcat faptul că, chiar și cu deteriorarea completă a măduvei spinării și instabilitatea coloanei vertebrale, stabilizarea acesteia este necesară - acest lucru îmbunătățește posibilitățile de reabilitare.

Tratamentul fracturilor vertebrale complicate

Principalele obiective urmărite în acordarea de îngrijiri pacienților cu o fractură complicată a coloanei vertebrale sunt eliminarea compresiei măduvei spinării și a rădăcinilor acesteia și stabilizarea coloanei vertebrale.

În funcție de natura leziunii, acest obiectiv poate fi atins în diferite moduri:

Metoda chirurgicala;

Cu ajutorul imobilizării externe și repoziționării coloanei vertebrale (tracțiune, gulerele gâtului, corsete, dispozitive speciale de fixare).

Imobilizarea coloanei vertebrale previne posibila dislocare a vertebrelor și deteriorarea suplimentară a măduvei spinării, creează condiții pentru eliminarea deformării coloanei vertebrale existente și fuziunea țesuturilor deteriorate într-o poziție apropiată de normală.

Una dintre principalele metode de imobilizare a coloanei vertebrale și de eliminare a deformării acesteia este tracțiunea, care este cea mai eficientă în caz de traumatism la nivelul coloanei cervicale.

Tracțiunea se realizează folosind un dispozitiv special, constând dintr-un suport fixat pe craniu și un sistem de blocuri care efectuează tracțiunea (Fig. 12.5).

Suportul Cratchfield este fixat de tuberculii parietali cu două șuruburi cu capete ascuțite. Tracțiunea cu ajutorul greutăților se realizează de-a lungul axei coloanei vertebrale. La începutul tracțiunii, se instalează de obicei o sarcină mică (3-4 kg), crescând-o treptat până la 8-12 kg (în unele cazuri mai mult). Modificarea deformării coloanei vertebrale sub influența tracțiunii este monitorizată prin radiografii repetate.

Dezavantajul tracțiunii este necesitatea unei șederi lungi a victimei la pat, ceea ce crește semnificativ riscul de ulcere de presiune și complicații tromboembolice. Prin urmare, în ultimii ani, dispozitivele implantabile sau de imobilizare externă care nu interferează cu activarea precoce a pacientului devin din ce în ce mai frecvente.

În caz de lezare a coloanei cervicale, imobilizarea coloanei vertebrale poate fi efectuată folosind un dispozitiv constând dintr-un corset special, cum ar fi o vestă, un cerc metalic fixat rigid pe capul pacientului și tije de legătură.

Orez. 12.5. Tracțiune scheletică pentru o fractură a coloanei vertebrale cervicale cu ajutorul ortezei Cratchfield

purtarea unui cerc cu o vestă (halo-fixare, vesta halo- orez. 12.6). În cazurile în care nu este necesară imobilizarea completă pentru leziunile coloanei cervicale, se folosesc gulere semi-moale și dure. Corsetele cu un design special sunt folosite și pentru fracturile coloanei toracice și lombare.

Atunci când se utilizează metode de imobilizare externă (tracțiune, corsete), este necesar perioadă lungă de timp(luni) pentru a elimina deformarea coloanei vertebrale și fuziunea structurilor deteriorate în poziția cerută.

În multe cazuri, această metodă de tratament este inacceptabilă: în primul rând, dacă este necesar să se elimine imediat compresia măduvei spinării. Apoi este nevoie de intervenție chirurgicală.

Scopul operației este eliminarea compresiei măduvei spinării, corectarea deformării coloanei vertebrale și stabilizarea sigură a acesteia.

Interventie chirurgicala. aplica tipuri diferite operatii: apropierea maduvei spinarii din spate prin laminectomie, din lateral sau din fata cu rezectie a corpurilor vertebrale. Pentru a stabiliza coloana vertebrală, se folosesc o varietate de plăci metalice, șuruburi osoase și ocazional sârmă. Fragmentele rezecate ale vertebrelor se înlocuiesc cu fragmente osoase prelevate de la nivelul iliac sau tibiei pacient, proteze speciale metalice si polimetil metacrilat. Trebuie să știți că sistemele de stabilizare asigură doar imobilizarea temporară a coloanei vertebrale afectate timp de până la 4-6 luni, după care, din cauza osteoporozei, funcția lor de susținere se pierde în jurul șuruburilor încorporate în os. Prin urmare, implantarea unui sistem de stabilizare este în mod necesar combinată cu crearea condițiilor pentru formarea uniunilor osoase între vertebrele superioare și inferioare - spondilodeză.

Indicații pentru intervenția chirurgicală în leziunile coloanei vertebrale și ale măduvei spinării

La determinarea indicațiilor chirurgicale, trebuie luat în considerare faptul că cel mai mult daune periculoase măduva spinării

Orez. 12.6. Sistem de fixare cu halogen

apar imediat în momentul rănirii și multe dintre aceste daune sunt ireversibile. Deci, dacă victima imediat după leziune are o imagine clinică a unei leziuni transversale complete a măduvei spinării, atunci practic nu există nicio speranță că o operație urgentă poate schimba situația. În acest sens, mulți chirurgi consideră că intervenția chirurgicală în aceste cazuri este nerezonabilă.

Cu toate acestea, dacă există simptome ale unei rupturi complete a rădăcinilor coloanei vertebrale, în ciuda severității leziunii, interventie chirurgicala Se justifică în primul rând prin faptul că este posibilă restabilirea conducerii de-a lungul rădăcinilor deteriorate, iar în cazul ruperii acestora, ceea ce este rar, se poate obține un rezultat pozitiv prin sutura microchirurgicală a capetelor rădăcinilor deteriorate.

Dacă există chiar și cele mai mici semne ale păstrării unei părți din funcțiile măduvei spinării (mișcare ușoară a degetelor, capacitatea de a determina o schimbare a poziției membrului, percepția stimulilor puternici de durere) și în același timp când apar semne de compresie a măduvei spinării (prezența unui bloc, deplasarea vertebrelor, fragmente osoase în canalul rahidian etc.), se arată operația.

În perioada târzie a leziunii, intervenția chirurgicală este justificată dacă compresia măduvei spinării persistă și simptomele leziunii sale progresează.

Operația este indicată și pentru deformarea grosieră și instabilitatea coloanei vertebrale, chiar și cu o leziune transversală completă a măduvei spinării. Scopul operației în acest caz este normalizarea funcției de susținere a coloanei vertebrale, care este o condiție importantă pentru o reabilitare mai reușită a pacientului.

Alegerea celei mai potrivite metode de tratament - tracțiune, fixare externă, intervenție chirurgicală, combinația acestor metode este în mare măsură determinată de localizarea și natura leziunii.

În acest sens, este recomandabil să luăm în considerare separat cele mai caracteristice variante de leziuni ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării.

Leziune a coloanei cervicale

Coloana vertebrală Sheyngy este cea mai susceptibilă la deteriorare și cea mai vulnerabilă. Traumatismele cervicale sunt deosebit de frecvente la copii, ceea ce poate fi explicat prin slăbiciunea mușchilor cervicali, întinderea semnificativă a ligamentelor și dimensiunea mare a capului.

Trebuie remarcat faptul că traumatismele la nivelul vertebrelor cervicale sunt mai des decât alte părți ale coloanei vertebrale însoțite de leziuni ale măduvei spinării (până la 40% din cazuri).

Afectarea vertebrelor cervicale duce la cele mai grave complicații și, mai des decât în ​​cazul traumatismelor altor părți ale coloanei vertebrale, la moartea pacientului: 25-40% dintre victimele cu leziune localizată la nivelul a 3 vertebre cervicale superioare mor. la scena.

În legătură cu particularitatea structurii și semnificația funcțională a vertebrelor cervicale I și II, deteriorarea acestora trebuie luată în considerare separat.

Vertebra I cervicală (atlas) poate fi lezată izolat sau împreună cu vertebra II (40% din cazuri). Cel mai adesea, din cauza traumei, inelul atlasului se rupe în diferitele sale părți. Cel mai sever tip de SMT este luxația atlanto-occipitală - deplasarea craniului față de prima vertebră cervicală. În acest caz, regiunea de tranziție a medulei oblongate la măduva spinării este lezată. Frecvența acestui tip de SMT este mai mică de 1%, rata mortalității este de 99%.

Lezarea celei de-a doua vertebre cervicale (epistrofie) duce de obicei la o fractură și deplasarea procesului odontoid. O fractură particulară a vertebrei II la nivelul proceselor articulare se observă la spânzurați („fractura călăului”).

Ponderea vertebrelor C V -Th I reprezintă mai mult de 70% din leziuni - fracturi și fracturi-luxații cu leziuni concomitente severe, adesea ireversibile ale măduvei spinării.

Pentru fracturile primei vertebre cervicale, tracțiunea este de obicei aplicată cu succes prin stabilizare externă rigidă folosind fixarea halo. În cazul fracturilor combinate ale vertebrelor cervicale I și II, pe lângă aceste metode, se folosește stabilizarea chirurgicală a vertebrelor, care se poate realiza prin strângerea cu sârmă a arcadelor și apofizelor spinoase ale primelor 3 vertebre sau prin fixarea lor cu șuruburi. în zona proceselor articulare. Au fost dezvoltate sisteme de fixare care permit menținerea unui anumit interval de mișcare în regiunea cervicală.

În unele cazuri, accesul anterior prin cavitatea bucală poate fi folosit pentru a elimina compresia măduvei spinării și a medulei alungite de către un proces odontoid rupt al vertebrei cervicale II.

Fixarea chirurgicală este indicată pentru fracturile și luxațiile vertebrale C In -Th r În funcție de caracteristicile leziunii, se poate realiza folosind diverse sisteme implantabile. În cazul compresiunii anterioare a măduvei spinării de către fragmente de vertebre zdrobite, un disc prolapsat sau un hematom, se recomandă utilizarea unui abord anterior cu rezecția corpului vertebrei afectate și stabilizarea coloanei vertebrale cu o placă metalică. fixat de corpurile vertebrale, cu instalarea unei grefe osoase în locul vertebrei îndepărtate.

Traumatisme ale coloanei vertebrale toracice și lombare

Leziunile la nivelul coloanei toracice și lombare duc adesea la fracturi de compresie. Mai des, aceste fracturi nu sunt însoțite de instabilitate a coloanei vertebrale și nu necesită intervenție chirurgicală.

În cazul fracturilor mărunțite, este posibilă compresia măduvei spinării și a rădăcinilor sale. Acest lucru poate duce la indicații pentru o intervenție chirurgicală. Pentru a elimina compresia și a stabiliza coloana vertebrală, uneori sunt necesare abordări laterale și anterolaterale complexe, inclusiv cele transpleurale.

Tratamentul conservator al pacienților cu consecințe ale leziunilor măduvei spinării

Principalul lucru în tratamentul pacienților cu leziuni ale măduvei spinării complete sau incomplete este reabilitarea. Sarcina tratamentului de reabilitare efectuat de specialiștii profesioniști în reabilitare este adaptarea maximă a victimei la viața cu un defect neurologic existent. În aceste scopuri, conform programelor speciale, se realizează antrenamentul grupelor musculare intacte, pacientului i se învață tehnici care asigură nivelul maxim de activitate independentă. Reabilitarea implică capacitatea victimelor de a avea grijă de ele însele, de a trece din pat în scaunul cu rotile, de a merge la toaletă, de a face duș etc.

Au fost dezvoltate dispozitive speciale care permit victimelor, chiar și cu tulburări neurologice severe, să efectueze

iau funcții utile din punct de vedere social și își servesc singuri. Chiar și în cazul tetraplegiei, este posibil să se utilizeze manipulatoare activate de mișcările limbii, calculatoare cu control vocal etc. Ajutorul unui psiholog este esențial reabilitare socială- învățarea unei profesii noi, accesibile.

Metode auxiliare, dar uneori esențiale de conservatoare și tratament chirurgical consecințele SMT.

Una dintre cele mai frecvente consecințe ale leziunilor măduvei spinării este creștere bruscă tonus în mușchii picioarelor și ai trunchiului, ceea ce complică adesea tratamentul de reabilitare.

Pentru a elimina spasticitatea musculară, sunt prescrise medicamente care reduc tonusul muscular (baclofen etc.). Pentru formele severe de spasticitate, baclofenul este administrat în spațiul subarahnoidian spinal folosind pompe programabile implantabile (vezi capitolul 14 Neurochirurgie funcțională). Aplicare și intervenții chirurgicale descrise în aceeași secțiune.

Cu persistent sindroame dureroase, apărând mai des cu afectarea rădăcinilor și dezvoltarea aderențelor, pot exista indicații pentru intervenții analgezice, descrise și în Capitolul 14 „Neurochirurgie funcțională”.

Eficacitatea multor medicamente utilizate anterior pentru tratamentul ITS (și TBI) - „nootropic”, „vasodilatator”, „reologic”, „metabolic”, „neurotransmițător” - este pusă sub semnul întrebării de rezultatele studiilor independente.

Leziuni deschise ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării

În timp de pace, rănile deschise cu pătrunderea unui obiect rănit în cavitatea canalului spinal sunt rare, în principal în SMT criminal. Frecvența unor astfel de daune crește semnificativ în timpul operațiunilor militare și al operațiunilor antiteroriste.

Frecvența leziunilor militare ale coloanei vertebrale corespunde aproximativ cu lungimea fiecărei secțiuni și este de 25% pentru colul uterin, 55% pentru cel toracic și 20% pentru cel lombar, sacral și coccigian.

Caracteristicile leziunilor provocate de mine și împușcături ale coloanei vertebrale și ale măduvei spinării sunt:

Natura deschisă și adesea pătrunzătoare a rănilor;

Înaltă frecvență și severitate a leziunilor măduvei spinării și rădăcinilor sale, datorită energiei ridicate a agentului traumatic (care provoacă o undă de șoc și cavitație);

Stadiul lung prespitalic al îngrijirii medicale;

Frecvența ridicată a leziunilor combinate (răni multiple, fracturi, luxații, vânătăi etc.);

Frecvența ridicată a leziunilor combinate (cu arsuri, compresie, potențial - radiații și daune chimice).

Principiile primului ajutor sunt aceleași ca pentru orice tip de vătămare (DrABC). O caracteristică specială este atenția pentru prevenirea infecției secundare a plăgii prin tratamentul antiseptic al marginilor acesteia și aplicarea unui pansament aseptic; în prezența sângerării moderate, rana trebuie împachetată cu un burete hemostatic cu gentamicină (și apoi aplicați un pansament aseptic).

Transportul răniților se efectuează după aceleași principii. Imobilizarea gâtului este necesară, dar efectuată ori de câte ori este posibil. În absența unei targă, este mai bine să transportați o persoană rănită cu suspectare de SMT pe un scut din scânduri etc.

În etapa de asistență calificată se efectuează măsuri antișoc (dacă nu au fost începute mai devreme), controlul sângerării, imobilizarea externă a coloanei vertebrale afectate, tratamentul chirurgical primar al plăgii, administrarea anatoxinei tetanice, cateterizarea vezicii urinare, instalare. a unei sonde nazogastrice. Determinați prejudiciul care duce la tablou clinic, și să asigure transportul rapid al răniților la instituția medicală de specialitate sau multidisciplinară corespunzătoare (spital sau spital civil). Este necesară imobilizarea coloanei vertebrale în timpul transportului.

În etapa asistenței medicale de specialitate, efectuată la o anumită distanță de zona de război, algoritmul de diagnosticare și măsuri medicale cu SMT este similar cu cel din timp de pace. Particularitati:

Chiar și în prezența RMN, este necesară o radiografie preliminară pentru a detecta corpuri străine metalice;

Utilizarea glucocorticoizilor (metilprednisolon sau altele) este contraindicată;

Incidenta mare a licoreei plagilor si complicatii infectioase;

Instabilitate rară a coloanei vertebrale.

Trebuie avut în vedere faptul că intervențiile chirurgicale nerezonabil de extinse cu rezecția structurilor osoase, în special cele efectuate înainte de etapa de îngrijire medicală de specialitate, cresc semnificativ incidența instabilității coloanei vertebrale.

Indicații pentru intervenția chirurgicală în SMT în timp de război

Leziuni tisulare (tratamentul chirurgical primar al plăgii este necesar, în absența licoreei, se efectuează conform principiilor obișnuite).

Leziuni tisulare masive cu focare de strivire și hematoame. Excizia și drenajul extern închis sunt efectuate pentru a reduce riscul de complicații infecțioase.

Licoare de rană. În mod dramatic, de aproximativ 10 ori, crește riscul de meningită odată cu dezvoltarea aderențelor cicatriciale, ducând adesea la dizabilitate și uneori la moartea victimei. Pentru a opri licoreea, se efectuează o revizuire a plăgii cu detectarea și suturarea defectului DM (dacă este imposibilă potrivirea marginilor, o grefă din țesuturile locale este suturată în defectul DM) și suturarea atentă strat cu strat a rană (de preferință cu fire absorbabile din alcool polivinilic). Suturile de pe dura pot fi întărite cu compoziții de fibrină-trombină.

hematom epidural. În absența posibilității unui diagnostic obiectiv, probabilitatea dezvoltării unui hematom epidural este indicată de o creștere a simptomelor neurologice locale care a început la câteva ore după leziune. Operația îmbunătățește semnificativ prognosticul.

Comprimarea rădăcinii nervoase (rădăcinilor) de către un agent de rănire sau hematom, fragmente osoase, de cartilaj etc. Se manifestă prin durere în zona de inervație a rădăcinii și tulburări de mișcare. Operația este indicată chiar și în ipoteza unei leziuni anatomice complete, deoarece capetele rădăcinilor pot fi uneori asortate și cusute împreună; în orice caz, decompresia duce de obicei la dispariția sindromului dureros.

Deteriorarea rădăcinilor caudei equina. Pentru a decide intervenția chirurgicală în acest caz, este de dorit verificarea naturii leziunii prin CT sau RMN, dar chiar și în cazul unei întreruperi anatomice, sutura microchirurgicală a rădăcinilor poate fi benefică; identificarea capetelor rădăcinilor rupte este de mare dificultate, ceea ce este problematic chiar și în condiții pașnice.

Leziuni vasculare (vertebrale sau artera carotida) este o indicație absolută de intervenție chirurgicală, în timpul căreia este posibilă îndepărtarea hematomului epidural concomitent.

Prezența unui glonț cu o teacă de cupru în canalul spinal. Cuprul cauzează intense reacție locală cu dezvoltarea aderenţelor cicatriciale. Trebuie înțeles că tipul de glonț poate fi stabilit în cazul rănilor penale în timp de pace în timpul activităților de căutare operațională; în timpul ostilităților, acest lucru este foarte problematic.

Instabilitatea coloanei vertebrale. După cum sa menționat, cu împușcături și răni explozive de mine este rară; în prezența instabilității coloanei vertebrale, este necesară stabilizarea acesteia. În cazurile de răni deschise, stabilizarea externă (halo-fixare sau alta) este de preferat, deoarece implantarea unui sistem stabilizator și a grefelor osoase crește semnificativ riscul de complicații infecțioase.

Compresia măduvei spinării în tabloul clinic al leziunii incomplete. După cum sa menționat deja, din cauza energiei ridicate a agentului traumatic, chiar și leziunea maduvei incomplete anatomic în aceste situații este de obicei severă, iar prognosticul în ceea ce privește recuperarea este nefavorabil. Cu toate acestea, cu păstrarea cel puțin minimă a funcțiilor neurologice sub nivelul de compresie, chirurgia decompresivă este uneori benefică.

Pentru a preveni complicațiile infecțioase în rănile penetrante, se prescriu imediat antibiotice de rezervă - imopenem sau meropenem cu metrogil, se administrează neapărat toxoid tetanic (dacă nu a fost administrat anterior), iar dacă se suspectează o infecție anaerobă se efectuează oxigenare hiperbară.

Indicațiile pentru tratamentul chirurgical în perioada de lungă durată a rănilor împușcate și explozive sunt:

Sindroame dureroase - pentru a le elimina, se implantează dispozitive pentru eliberarea de analgezice la sistemul nervos central sau sisteme de neurostimulare analgezică (vezi secțiunea „Neurochirurgie funcțională”).

Spasticitate - utilizați aceleași metode de tratament ca și cu SMT închis.

Migrarea unui agent traumatic cu dezvoltarea simptomelor neurologice (rar).

Instabilitatea coloanei vertebrale. Cel mai adesea din cauza primarului inadecvat intervenție chirurgicală(laminectomie cu rezecție a proceselor articulare). Necesită stabilizare chirurgicală.

Intoxicația cu plumb (plumbism). O afecțiune foarte rară cauzată de absorbția plumbului dintr-un glonț blocat într-un disc intervertebral. Gloanțele de plumb încapsulate oriunde în afara articulațiilor nu provoacă toxicitate cu plumb. Se manifestă prin anemie, neuropatie (motorie și/sau senzorială), colici intestinale. Operația este de a scoate glonțul; efectuate de obicei sub control cu ​​raze X. Pentru a accelera eliminarea reziduurilor de plumb din organism, se folosește pentetat de calciu trisodic în doză mare (1,0-2,0 g intravenos lent la două zile, de la 10 la 20 de injecții în total).

Reabilitarea victimelor nu diferă de cea a altor tipuri de SMT. Reabilitarea psihologică în STS în timp de război este mai puțin dificilă (datorită motivației evidente), dar reabilitarea fizică este de obicei mai mult o problemă din cauza severității mai mari a deficitului neurologic.

De mare importanță pentru adaptarea psihologică și socială a persoanelor cu consecințele STS de orice geneză sunt opinia publică și politica de stat de asistență a persoanelor cu dizabilități. abilităților fizice. Programele relevante astăzi au obținut un mare succes în țările dezvoltate.

Comoție cerebrală a măduvei spinării. Frig pe zona deteriorată. Pacientul trebuie transportat în decubit dorsal pentru a evita atașarea compresiei măduvei spinării din cauza posibila fractura corpul vertebral sau arcadele acestuia. Analgezice intramuscular.

Rana la coloana. Transport in pozitie culcat. Frig la locul rănirii. Creați poziția corectă a membrelor paralizate (brațul este retras la nivelul orizontului în articulația umărului picior flectat la toate articulatiile). Injecțiile cu dexametazonă încep cu o doză de încărcare de 20 mg, urmată de administrare orală de 4 mg la fiecare 6 ore (timp de 3-5 zile), apoi în interiorul unui comprimat de 4 ori, apoi de 3, 2 și 1 dată pe zi (până la 10 zile). ). Vitamine B, prozerină 0,05% până la 1 ml - 15 injecții pentru pareza flască; ATP 1% - 2,0 în mușchi (15-20 injecții), retabolil 1,0 în mușchi (1 injecție pe săptămână timp de 4-5 săptămâni). Cu tonus muscular ridicat al membrelor paralizate - Relanium 1 comprimat de 3 ori pe zi, baclofen, midokalm - 0,5-1 comprimat de 2 ori pe zi. Cu retenție urinară - cateterizarea vezicii urinare de 2 ori pe zi cu spălare cu furacilină, acid boric 2%. Pasiv fizioterapie cu aderarea mișcări active, masați membrele afectate.

Kinetoterapie: ecografie cu unguent hidrocortizon 1% de-a lungul zonei contuzie, electroforeză cu iodură de potasiu 5%, apoi cu lidază - 10 zile, acupunctură, terapie cu laser, masaj. Reabilitare prezentată în departamente specializate sau în stațiuni (sanatoriul „Radon” din regiunea Grodno, Evpatoria, Odesa, Pyatigorsk) cu utilizarea terapiei cu apă și nămol, mecanoterapie.

Compresia măduvei spinării. Cu astfel de simptome, transportul la secția de neurochirurgie este obligatoriu pentru a elimina cauza care comprimă măduva spinării. Transportul trebuie efectuat numai în decubit dorsal, după injecțiile cu analgezice.