Laparoskopi ile ne çıkarılır? Jinekolojide laparoskopi: Geleneksel cerrahiden farkı nedir? Safra kesesinin alınması gerekli midir?

Cerrahlar tekrarlamayı sever: “Göbek bir bavul değildir; öylece açılıp kapatılamaz.”. Aslında organ ameliyatları karın boşluğu travmatik, risklerle dolu ve Olumsuz sonuçlar. Bu nedenle, parlak beyinler cerrahi hastalıkların tedavisi için laparoskopik bir yöntem bulduğunda doktorlar ve hastalar rahat bir nefes aldı.

Laparoskopi nedir

Laparoskopi, cerrahın elleri ve gözleriyle birlikte bu deliklerden boşluğa yerleştirilen bir laparoskop çıktığında küçük (çapı bir santimetreden biraz daha fazla) deliklerden karın boşluğuna giriş yapılmasıdır.

Laparoskopun ana parçaları şunlardır::

Tüp, karın boşluğuna dikkatlice yerleştirilen bir tür öncü görevi görür. Bu sayede cerrah, karnın iç krallığında neler olup bittiğini görür, başka bir delikten cerrahi aletleri sokar ve bunun yardımıyla karın boşluğunda bir dizi cerrahi manipülasyon gerçekleştirir. Karın boşluğuna yerleştirilen laparoskop tüpünün ucuna küçük bir video kamera bağlanır. Onun yardımıyla karın boşluğunun içeriden bir görüntüsü ekrana iletilir.

"Laparoskopi" kelimesi bu yöntemin özünü yansıtmaktadır: Eski Yunancadan "laparo" "mide, göbek", "skopia" ise "muayene" anlamına gelir. Laparoskopik laparotomi (eski Yunanca "tomia" - bölüm, eksizyondan) kullanılarak yapılan bir ameliyatı çağırmak daha doğru olur, ancak "laparoskopi" terimi kök salmış ve bu güne kadar kullanılmaktadır.

Hemen şunu söyleyelim Laparoskopi sadece “tüp yoluyla” yapılan bir ameliyat değil, aynı zamanda karın organlarının hastalıklarının da tespitidir.. Sonuçta, karın boşluğunun tüm iç kısımlarıyla birlikte doğrudan gözle görülebilen bir resmi (içinden bakılsa bile) optik sistem), örneğin radyografi, ultrason veya ultrasondan elde edilen "şifreli" görüntülerden daha bilgilendirici bilgisayarlı tomografi– hala yorumlanmaları gerekiyor.

Laparoskopik tedavi şeması

Laparoskopi ile manipülasyon algoritması önemli ölçüde basitleştirilmiştir. Aşağıdaki gibi karmaşık bir işlem gerçekleştirmeye gerek yoktur: açık yöntem operasyonlar, karın boşluğuna erişim (geleneksel cerrahi müdahale ile, yara izleri, yapışıklıklar vb. nedeniyle hasarlı damarlardan kanamayı durdurma ihtiyacı nedeniyle sıklıkla gecikir). Ayrıca ameliyat sonrası yaranın katman katman dikilmesiyle zaman kaybetmenize de gerek yoktur.

Laparoskopi şeması aşağıdaki gibidir:

Laparoskopi kullanılarak tedavi edilebilecek hastalıkların yelpazesi oldukça geniştir.:

ve diğer birçok cerrahi patoloji.

Laparoskopinin faydaları

Çünkü açık yöntemden farklı olarak cerrahi müdahale, karın bölgesinde muayene ve manipülasyon için büyük kesiler yapmanıza gerek yoktur, laparoskopinin "avantajları" önemlidir:

Laparoskopinin dezavantajları

Laparoskopik yöntem abartısız bir şekilde karın cerrahisinde devrim niteliğinde bir devrim yarattı. Ancak %100 mükemmel değildir ve birçok dezavantajı vardır. Yaygın olmayan bir şey değil klinik vakalar Laparoskopiye başlayan cerrahlar bundan memnun kalmayınca açık yönteme geçmek zorunda kaldılar cerrahi tedavi.

Laparoskopinin başlıca dezavantajları şunlardır::

• optik yoluyla gözlem nedeniyle derinlik algısı bozulur ve cerrahın beyninin laparoskopun gerçek yerleştirme derinliğini doğru bir şekilde hesaplaması için önemli deneyim gerekir;
• laparoskop tüpü cerrahın parmakları kadar esnek değildir laparoskop biraz hantaldır ve bu, manipülasyon aralığını sınırlar;
• Dokunma hissi eksikliğinden dolayı, cihazın doku üzerindeki basınç kuvvetini hesaplamak mümkün değildir (örneğin, dokuyu bir kelepçe ile kavramak);
• iç organların bazı özelliklerini belirlemek imkansızdır - örneğin, yalnızca parmaklarla palpe edilerek değerlendirilebilen bir tümör hastalığındaki dokuların tutarlılığı ve yoğunluğu;
• sivilceli bir tablo gözlenir - belirli bir anda cerrah laparoskopta karın boşluğunun yalnızca belirli bir alanını görür ve açık yöntemde olduğu gibi bunu bir bütün olarak görselleştiremez.

Laparoskopik tedavi sırasında olası komplikasyonlar

Açık cerrahi müdahale yöntemine göre önemli ölçüde daha azı vardır. Ancak risklerin farkında olmanız gerekir.

Laparoskopi sırasında en sık görülen komplikasyonlar::

Laparoskopinin başarıları

Laparoskopik yöntem yalnızca karın cerrahisinde en ilerici yöntem olarak görülmekle kalmıyor, aynı zamanda sürekli olarak gelişiyor. Böylece geliştiriciler, standart laparoskopik aletlerden çok daha küçük boyutta mikro aletlerle donatılmış akıllı bir robot yarattılar. Cerrah, ekranda karın boşluğunun 3 boyutlu görüntüsünü görüyor, joystick'leri kullanarak komutlar veriyor, robot bunları analiz ediyor ve bunları anında karın boşluğuna yerleştirilen mikro aletlerin takı hareketlerine dönüştürüyor. Bu şekilde, manipülasyonların doğruluğu önemli ölçüde artar - sanki gerçek yaşayan bir cerrah, ancak küçültülmüş boyutta, küçük bir delikten karın boşluğuna tırmanmış ve gerekli tüm manipülasyonları küçültülmüş ellerle gerçekleştirmiş gibi.

Dünya Sağlık Örgütü istatistiklerine göre, her beş kadından biri ve her onuncu erkekten biri safra kesesi iltihabından (kolesistit) muzdariptir. Nüfustaki morbiditedeki artış, esas olarak diyetin sürekli ihlali (yağlı yiyeceklerin alımı) ile birlikte kolesterol, fosfolipidler ve metabolizma bozuklukları ile ilişkilidir. safra asitleri obezitenin neden olduğu hareketsiz bir şekilde hayat veya fonksiyonel bozukluklar karaciğer.

Durgunluk ve artan safra konsantrasyonu, çapı birkaç santimetreye ulaşabilen taşların oluşumuna yol açar.

Sağ hipokondriyumda donuk ağrı, karın bölgesinde ağırlık, kolik, mide bulantısı, geğirme, şişkinlik ilk işaretler patoloji. Kural olarak, bu tür semptomlarla kişi sağlığına gereken önemi vermez ve olağan yaşam tarzını sürdürmeye devam eder. Bu arada, çoğu durumda, kişiye yardım etmenin tek yolu yardım etmek olsa bile, hastalık ilerler ve "tüm ihtişamıyla" kendini gösterir. cerrahi tedavi ZhKB ( safra taşı hastalığı).

Kolesistektomi, organda oluşan taşlardan kaynaklanan taşlı kolesistitin tedavisindeki tek radikal yöntemdir.

Safra kesesinin iç duvarlarının iltihaplanması nedeniyle tüm organların çalışması bozulur gastrointestinal sistem. Kanalların taşlarla yer değiştirmesi ve tıkanması sonucu üst karın bölgesinde ağrı atakları, sarılık, süpürasyonla mesane iltihabı, perforasyon (duvar yırtılması) ve peritonit ile bağırsak tıkanıklığı meydana gelir.

Etkili olmadığı için tıbbi yöntemler Zaten oluşmuş taşların çözülmesine izin vermek için cerrahların hizmetlerine başvurmak ve safra taşı hastalığının cerrahi tedavisini yapmak gerekir.

Uluslararası Tıp Merkezi ON CLINIC'te deneyimli cerrahlar, her biri her zaman genel anestezi altında gerçekleştirilen üç tip kolesistektomi gerçekleştirmektedir. Müdahalenin süresi tekniğe (açık veya laparoskopik) bağlı değildir ve genellikle 30 dakika ila 1,5 saat arasında değişir.

Açık kolesistektomi

Bu geleneksel karın cerrahisi vücutta büyük bir kesi yapılarak gerçekleştirilir. Diğer türlere kontrendikasyonların yanı sıra ne zaman yapılır? akut inflamasyon safra kesesi. Rehabilitasyon süresi yaklaşık bir ay, bazen daha fazla sürer.

Bazı durumlarda ON CLINIC cerrahları sadece 3-5 cm uzunluğundaki mini bir girişten bir organı çıkarabilirler.

Laparoskopik kolesistektomi

Laparoskopik cerrahi genel anestezi altında yapılır. Cerrah, yüksek teknoloji ürünü endoskopik aletler kullanarak karın bölgesinden küçük kesiler (5-10 mm) açarak organı karın boşluğundan çıkarır. Safra kesesinin laparoskopik olarak çıkarılması, neredeyse tamamen kansız, düşük travmatik bir ameliyat türüdür ve bu nedenle hastalar tarafından iyi tolere edilir.

SILS (Tek Kesi Laparoskopik Cerrahi) veya tek porttan kolesistektomi

SILS bir tür laparoskopi ameliyatıdır. Göbek bölgesinden tek bir delik açılarak cerrahi müdahale gerçekleştirilir. Cerrah, insizyona üç farklı açıklıkla donatılmış esnek bir SILS portu yerleştirir ve bu portun üçünün kullanılmasına olanak tanır. cerrahi Aletler hemen. Operasyon ciltte minimal bir iz bırakır ve bu iz zamanla kaybolur.

Hastanede kalış süresi

Geleneksel cerrahi teknikte cilt dikişleri 6-8. günlerde alınır ve hastanın durumuna göre ameliyattan 10-15 gün sonra hasta taburcu edilir. 1-2 ay sonra çalışma kapasitesi geri yüklenir. Laparoskopiden sonra dikişler kural olarak alınmaz, müdahaleden 2-4 gün sonra taburcu edilir, 15-20 gün sonra iş kapasitesi geri yüklenir.

Bir ay boyunca yemeklerden 15-20 dakika önce koleretik ilaçların (kuşburnu, ölümsüzlük, mısır ipeği kaynatma) ½ bardak, enzimatik ilaçların (festal, mezim-forte, panzinorm) yemeklerle birlikte 1 tablet alınması tavsiye edilir. İlgili doktor ve ameliyatı yapan cerrahtan özel tavsiyeler alınır.

Laparoskopik tekniğin avantajlarıçok açık ve neredeyse hiç kimse şüphe duymuyor. Şu anda dünyadaki operasyonların %90’ından fazlası bu şekilde yapılıyor. Bu yöntemle ameliyat sonrası ağrı neredeyse hiç olmaz, mükemmel bir kozmetik sonuç gözlenir, hastanede kalış ve sakatlık süresi birkaç kat kısalır.

Maliyet açısından fiyatlar büyük farklılıklar göstermektedir. Her şey operasyonu gerçekleştiren uzmanın niteliğine, yöntemine, hastalığın evresine, ameliyat sırasında çeşitli ilaçların kullanımına bağlıdır.

Uluslararası Cerrahi Anabilim Dalı'nda sağlık Merkezi KLİNİKTE, hastalığın özelliklerine, evresine, kontrendikasyonlara ve eşlik eden rahatsızlıklara bağlı olarak uzmanlar, size uygun safra kesesinin alınması için bir veya daha fazla yöntem önerecektir.

ON CLINIC ile iletişime geçtiğinizde gerçekten yüksek kalitede hizmet alacağınız garanti edilir. Tıbbi bakım. Sağlığınıza, her durumda kesinlikle yardımcı olacak gerçek profesyonellere güvendiğinizden emin olun. Güvenilir, etkili ve en önemlisi en iyisini bulacağız güvenli yöntem Her türlü sağlık probleminize çözüm.

Safra kesesinin çıkarılması: kolesistektomi fiyatı

Yıkılmak

Tanı koymanız veya minimal travmatik tedavi yapmanız gerekiyorsa, jinekolojide uterusun laparoskopisi yapılır. Prosedür seçimi hastalığın türüne ve seyrinin ciddiyetine bağlıdır. Her şeyin yolunda gitmesi için operasyonun deneyimli bir uzman tarafından, uygun ekipman kullanılarak yapılması gerekir. Adet sırasında laparoskopi yapmak mümkün mü ve nasıl yapıldığını aşağıda öğreneceksiniz.

Rahim laparoskopisi nedir?

Rahim laparoskopisi, yalnızca organın teşhisine değil aynı zamanda başarılı operasyonlara da olanak tanıyan güvenli ve yumuşak bir tekniktir. Bu durumda cerrah peritonda gerekli sayıda delik açar. Bu tür erişim, organ bölgesinde bulunan neoplazmlar veya gelişimindeki anormallikler için tavsiye edilir.

Laparoskopi yardımıyla endometriozis tanısı konulabilmekte, mikrokistler tespit edilebilmekte ve kadının neden kısır olduğu sorusuna kesin bir cevap verilebilmektedir.

Sonrasında Bu method 1-2 hafta içerisinde kadın tamamen kendine gelir.

Ameliyat hangi durumlarda yapılır?

Operasyon aşağıdakiler için reçete edilebilir:

• miyomlar;
• fibromlar;
• kistler;
• kanser;
• bilinmeyen nitelikteki rahimden düzenli kanama;
• rahim prolapsusu ve prolapsusu;
• endometriozis;
• doğuştan kusurlar;
• etkisiz hormon tedavisi;
• kısırlığın bilinmeyen doğası;
• yapışıklıklar;
• rahim dışında hamilelik.

Bir kadında yukarıdaki patolojilerden herhangi biri varsa doktorun laparoskopiyi tercih edeceği bir gerçek değildir. Hastanın yaşı, ortaya çıkan semptomlar vb. dikkate alınarak her şey tamamen bireyseldir.

çeşitler

Laparoskopi tanısal, operatif ve kontrol amaçlı olabilir.

Tanı

Amacı onaylamak veya çürütmektir. belirlenmiş teşhis. Diğer yöntemlerin ilgilenilen sorulara cevap sağlayamadığı umutsuz bir durumda bu tür teşhislere başvuruyorlar. Bu türün sorunsuz bir şekilde faaliyete geçtiği durumlar vardır.

Operasyonel

Bu, tüm testleri aldıktan sonra yapılır. konservatif tedavi Yardım etmedi. Bu, hem kötü huylu hem de iyi huylu çeşitli neoplazmların (miyomlar, miyomlar, kistler, tümörler vb.) çıkarılmasını ve organın kendisinin çıkarılmasını içerir.

Kontrol

Bu daha önce yapılmış bir cerrahi müdahaleyi kontrol etmek için yapılır.

Ameliyat için kontrendikasyonlar

Laparoskopiden önce doktor tüm kontrendikasyonları dışlamalıdır. Bunlar şunları içerir:

• fıtık varlığı;
• zayıf kan pıhtılaşması;
• vücudun tükenmesi;
• ciddi akciğer patolojisi;
• kalp ve kan damarlarıyla ilişkili hastalıkların varlığı.

Yukarıdakiler dikkate alınmazsa operasyon sonrasında komplikasyonlar ortaya çıkabilir.

Bir kadının radikal tedaviden sonra olumsuz sonuç alma riski de vardır:

• obezite var;
• yapışıklıklar mevcut;
• bulaşıcı hastalıklar;
• peritonda 1 litreden fazla sıvı kapanımı var.

Her şeyin yolunda gitmesi için öncelikle hazırlık prosedürlerini veya tedaviyi (gerekirse) gerçekleştirmelisiniz.

Prosedüre nasıl hazırlanılır?

Laparoskopi planlanıyorsa hazırlık bir hafta, bazen daha fazla sürecektir. Acil bir operasyon sırasında kadın birkaç dakikada hazırlanır, bazen yarım saat kadar sürebilir. Geri sayım saniyelerle sürüyor çünkü insan hayatından bahsediyoruz.

Acil ameliyata gerek yoksa doktor hastayı tetkikler için yönlendirir:

• genel (idrar ve kan);
• kan şekerinin kontrol edilmesi;
• CYBE, HIV, hepatit ve sifilizin dışlanması;
• biyokimyasal;
• Rh faktörünün ve kan grubunun belirlenmesi;
• Vajinadan bir çubuk alınır.

Öncelikle doktorun tıbbi geçmişi öğrenmesi ve kadının bu durumu neden yaşadığını bulması gerekir. alerjik reaksiyonlar. Spekulum kullanılarak jinekolojik muayene yapılır.

Ayrıca laboratuvar araştırması, gitmem gerek enstrümantal teşhis. Bu bir elektrokardiyogram, ultrason muayenesi, florografik muayenedir. Bütün bunlar anestezik ilacı ve anestezi tipini seçmek için gereklidir.

Bazen bir kadın psikolojik eğitim veren bir psikoterapiste yönlendirilir. Bir doktorla yapacağınız görüşmeler, aklınızın başına gelmesine ve duygusal olarak sakinleşmenize yardımcı olur.

Menstruasyon sırasında laparoskopi yapmak mümkün mü? Adet döneminde genellikle ameliyat yapılmaz. Bunun istisnası, ölüm kalım meselesi olan acil ameliyatlardır. En iyi zaman– sonraki dönem kritik günler, döngünün ilk aşamasında.

Operasyondan bir gün önce acil hazırlıktan bahsedersek, buna şunlar dahildir:

• akşam yemek yemeyi reddetmek;
• yatmadan önce lavman kullanmak;
• anestezi uzmanıyla görüşme ve anestezi seçimi;
• özel satın alma kompresyon çorapları veya kanın pıhtılaşmasını önleyecek taytlar (bunu önceden yapmak daha iyidir).

Prosedürün tekniği

Rahim veya boşluğundaki tümörlerin çıkarılmasına yönelik laparoskopik cerrahi, peritondaki küçük delikler yoluyla gerçekleştirilir. İçlerine endovideo kamerayı ve laparoskopi sırasında kullanılacak diğer aletleri tutacak trokarlar yerleştirilir.

Tüm alan antiseptik ile ön işleme tabi tutulur. Delinmelerden ve enstrümantal ekipmanın yerleştirilmesinden sonra periton boşluğu özel, zararsız bir gazla şişirilir. Alerjiye neden olmaz ve çabuk çözünür. Bu aşağıdakiler için gereklidir:

• karın boşluğunun arttırılması;
• görselleştirme iyileştirmeleri;
• eylem özgürlüğü.

2, 3 veya 4 delik olabilir, hepsi laparoskopinin amacına bağlıdır. Amaçları aşağıdaki gibidir:

1. Göbek bölgesi Veress iğnesi içindir. Gaz buradan sağlanacak.
2. Bir sonraki mini kesi, kameralı bir trokarın yerleştirilmesi için yapılır.
3. Uterusun veya herhangi bir oluşumun laparoskopik olarak çıkarılması durumunda üçüncü (kesinlikle gerekliyse dördüncü) bir delme işlemi yapılır. 3'üncüsü pubisin üstündeki bölgede olacak. Burada lazer, makas ve diğer aletler tanıtılıyor.

Monitör ekranı içeride olup bitenlerin bir görüntüsünü gösterecektir. Bu durumda görüntü birkaç kez büyütülür. Laparoskopi 45 dakikadan iki saate kadar sürer. Her şey müdahalenin ciddiyetine bağlıdır. Teşhis prosedürü Yarım saatten fazla olmamak üzere en az zaman alacaktır.

Operasyon sırasında kadın hiçbir şey hissetmez. rahatsızlık veya ağrı, çünkü anestezi geneldir ve hasta ilaçlı uykudadır.

Iyileşme süresi

Ameliyattan sonra kadının iyileşmesi için biraz zamana ihtiyacı vardır. Doku bütünlüğünün ihlali önemsiz olduğundan iyileşme süreci hızlıdır. 7-8 saat sonra yataktan kalkabilirsiniz. Üç ila beş gün sonra evlerine taburcu edilirler. Her şey kadının durumuna bağlı.

İlk başta ağrıyı ortadan kaldırmak için ağrı kesiciler reçete edilir. Enfeksiyonları önlemek için antibiyotikler reçete edilebilir. Eşit derecede önemli doğru beslenme ve fiziksel aktivitenin hariç tutulması.

Bazen bir kadının her şeyin normale dönmesi için 10 güne ihtiyacı vardır, bazılarının ise 20-30 gün beklemesi gerekebilir.

İle Iyileşme süresi azaldıysa bir uzmanın tavsiyelerini dinlemeli, hamam, sauna, hamam ziyaretlerinden kaçınmalısınız. Egzersiz yapamazsınız, seks yapamazsınız veya ağır nesneleri kaldıramazsınız.

Olası sonuçlar ve komplikasyonlar

Genellikle bu teknikten sonra en az sayıda komplikasyon görülür, ancak bunlar da ortaya çıkabilir. Bu:

• ağrı;
• kanama (dış ve iç);
• üretranın boşaltılmasında zorluk.

Bu tür sonuçların tedavi edilmesine gerek yoktur, her şey kendi kendine geçecektir. Bazen bir kadında ateş, halsizlik, artan ağrı ve cinsel organlardan akıntı gelişebilir. Bu bir enfeksiyonun gelişimini gösterir. Bunun yaşanmaması için hastanın antiseptik ilaç ve antibiyotik almayı ihmal etmemesi gerekir. Yumurtalık kistinin laparoskopisi veya rahmin çıkarılması sırasında semptomlar daha uzun süre devam edebilir.

Bu ameliyattan sonra hamilelik mümkün mü?

Laparoskopi sonrası hamile kalmanız mümkündür ancak acele etmeniz önerilmez. Hamileliğin 3-6 ay sonra planlanması tavsiye edilir. Bazen 8-10 ay beklemek gerekiyor. Her şey teşhise bağlı bireysel özellikler hastalar. Öncelikle hastayı muayene edecek, testler yazacak ve bazı araçsal tanı muayenesi türlerini yazacak bir jinekoloğa danışmalısınız. Ancak sonuçları aldıktan sonra daha sonraki eylemler hakkında net bir şekilde bir şeyler söylenebilir.

Bu yöntemle rahim alınırsa hamilelik imkansızdır.

Laparoskopi maliyeti

Belirli bir operasyonun maliyeti değişebilir. Her durumda her şey bireyseldir.

Sonuç ve Sonuç

Rahim laparoskopisi nazik tekniği ile ayırt edilir. İyileşme hızlıdır ve çok acı verici değildir. Organın gövdesine yapılan ameliyatlar sadece üreme fonksiyonunu geri kazandırmakla kalmıyor, aynı zamanda kötü huylu tümör tanısı alan hastaların yaşam yıllarını da uzatıyor. Artık laparoskopi ile rahmin alınması mümkün mü sorusuna net bir cevap bulunmuş oldu.

Bu sayede bir kadının neden hamile kalamayacağını tespit edebilir ve mevcut kusuru anında ortadan kaldırabilirsiniz. Ancak laparoskopiye başvurmadan önce, tüm kontrendikasyonları ortadan kaldıracak tam bir teşhisten geçmeniz gerekir.

Laparoskopi modern yöntemlerden biridir. cerrahi yöntemler karın organları üzerinde operasyonlar yapmak. Özü, müdahalenin büyük kesilerden değil, birkaç küçük (0,5-1,5 cm) delikten yapılmasıdır.

Laparoskopik operasyonların yapılmasına ne izin verir?

Bu operasyon yönteminin uygulanması, geçen yüzyılın 80'li yıllarında cerrahi uygulamaya giriş sayesinde mümkün oldu. modern teknolojiler ve laparoskopun icadı. Bu alet, bir video kameraya bağlanan mercek sistemine sahip teleskopik bir tüptür. Böyle bir sistem kullanılarak elde edilen görüntü, optik kablo aracılığıyla ameliyatı hangi cerrahın yaptığına bakılan bir ekrana aktarılıyor.

Laparoskopinin geleneksel operatif cerrahi yöntemlerine göre avantajı nedir?

• Öncelikle bu elbette minimal doku travmasıdır. Hastanın hastanede kalış süresi kısalır (2-3 güne kadar) ve ameliyat sonrası genel rehabilitasyon süresi kısalır.
• Üstelik şu ana kadar tam yokluk Ameliyat sonrası ağrının şiddeti azalır.
• Estetik bileşen de önemlidir çünkü laparoskopi sonrasında geleneksel karın müdahalelerindeki kadar büyük yara izleri kalmaz.
• Son olarak, modern laparoskopi ekipmanı ekrandaki görüntüde onlarca kat artış sağladığından, cerrahın tüm eylemlerinin doğruluğu önemli ölçüde artar. Bu, operasyonun neredeyse mikroskop altında gerçekleştirildiği anlamına gelir. Ameliyat hacmi en aza indirilir ve ameliyat sonrası komplikasyon gelişme riski önemli ölçüde azalır.

Laparoskopi nerede kullanılır?

Deneyimli cerrahların, jinekologların, ürologların, onkologların elinde tanısal laparoskopi tanıyı netleştirmek ve histolojik inceleme için biyopsi almak için vazgeçilmez bir yöntem haline gelmiştir. Laparoskopinin ana kullanım alanı karın boşluğu ve pelviste yer alan organlara yönelik operasyonlardır. Laparoskopik operasyonların tercih edilir hale geldiği hastalıkların eksik bir listesi: kolelitiazis, kasık fıtığı, apandisit, onkolojik hastalıklar mide ve kolon, mide fıtığı, böbrek ve adrenal tümörler, cerrahi tedavi gerektiren kadın hastalıkları ve diğerleri. Modern laparoskopik müdahaleler, hastanın akut, yaşamı tehdit eden durumlarında acil cerrahi operasyonlar gibi ciddi tıbbi sorunların çözümünde bile geçerli hale gelmiştir; Aşırı obezitesi olan hastalarda yapılan operasyonlar. Ve aynı zamanda, bu tür zor durumlarda bile, bu yöntemler düşük travma ve laparoskopinin yüksek hassasiyetiyle ilişkili tüm avantajlar listesini korur.

CELT Tıp Merkezindeki cerrahlar, Rusya'da (1989'dan beri) laparoskopik müdahale tekniğinde uzmanlaşmaya başlayan ve bugün laparoskopinin tüm olanaklarını son derece yaygın olarak kullanan ilk kişiler arasındaydı - kliniğimizdeki tüm ameliyatların% 95'inden fazlası laparoskopik olarak gerçekleştiriliyor. Rusya'da ilk kez bazı ameliyatlar CELT'te gerçekleştirildi (kolesistektomi) akut kolesistit, fıtık ameliyatı kasık fıtığı, zımba kullanarak apendektomi ve diğerleri).

Teşekkür ederim

Site şunları sağlar: arkaplan bilgisi yalnızca bilgilendirme amaçlıdır. Hastalıkların teşhis ve tedavisi mutlaka uzman gözetiminde yapılmalıdır. Tüm ilaçların kontrendikasyonları vardır. Bir uzmana danışmak gereklidir!

Safra kesesinin laparoskopisi - tanımı, genel özellikleri, ameliyat türleri

Yani “safra kesesinin laparoskopisi”, her şeyden önce, ya tüm organın tamamen çıkarıldığı ya da içinde bulunan taşların çıkarıldığı cerrahi bir operasyondur. Ayırt edici özellik işlem, gerçekleştirildiği erişimdir. Bu erişim özel bir cihaz kullanılarak gerçekleştirilir - laparoskop ve bu nedenle laparoskopik olarak adlandırılır. Dolayısıyla safra kesesinin laparoskopisi laparoskop kullanılarak yapılan cerrahi bir işlemdir.

Geleneksel ve laparoskopik arasındaki farkların ne olduğunu açıkça anlamak ve hayal etmek ameliyat Her iki yöntemin gelişimini ve özünü genel hatlarıyla sunmak gerekir.

Böylece safra kesesi de dahil olmak üzere karın organları üzerinde olağan bir operasyon ön taraftaki bir kesi kullanılarak gerçekleştirilir. karın duvarı Doktorun organları gözüyle görmesi ve elindeki aletlerle üzerlerinde çeşitli manipülasyonlar yapabilmesi. Yani safra kesesini çıkarmak için düzenli bir operasyon hayal etmek oldukça kolaydır - doktor mideyi keser, mesaneyi keser ve yarayı diker. Böyle rutin bir operasyondan sonra deri iz her zaman yapılan kesi hattına karşılık gelen iz şeklinde kalır. Bu yara izi, sahibinin yapılan operasyonu asla unutmasına izin vermeyecektir. Operasyon karın ön duvarı dokusundaki bir kesi kullanılarak gerçekleştirildiğinden, iç organlara bu tür erişime geleneksel olarak adı verilir. laparotomi .

"Laparotomi" terimi iki kelimeden oluşur: göbek anlamına gelen "lapar-" ve kesmek anlamına gelen "tomia". Yani “laparotomi” teriminin genel çevirisi mideyi kesmek gibi geliyor. Karnın kesilmesi sonucunda doktor safra kesesini ve diğer karın organlarını manipüle edebildiğinden, karın ön duvarının bu şekilde kesilmesi işlemine laparotomi erişimi denir. Bu durumda erişim, doktorun iç organlar üzerinde herhangi bir işlem yapmasına olanak sağlayan bir tekniği ifade eder.

Safra kesesi de dahil olmak üzere karın ve pelvik organlarda laparoskopik cerrahi, laparoskop ve trokar manipülatörleri gibi özel aletler kullanılarak gerçekleştirilir. Laparoskop, karın ön duvarındaki bir delikten karın boşluğuna yerleştirilen bir aydınlatma cihazına (el feneri) sahip bir video kameradır. Daha sonra video kameradan gelen görüntü doktorun gördüğü ekrana girer. iç organlar. Operasyonu bu görüntüye dayanarak gerçekleştirecek. Yani laparoskopi sırasında doktor organları karından açılan bir kesiden değil, karın boşluğuna yerleştirilen bir video kamera aracılığıyla görür. Laparoskopun yerleştirildiği deliğin uzunluğu 1,5 ila 2 cm'dir, dolayısıyla yerinde küçük ve neredeyse görünmez bir yara izi kalır.

Laparoskopun yanı sıra iki adet özel içi boş tüp daha bulunmaktadır. trokarlar veya manipülatörler Cerrahi aletleri kontrol etmek için tasarlanmışlardır. Tüplerin içindeki deliklerden aletler karın boşluğuna, ameliyat edilecek organa ulaştırılır. Daha sonra trokarların üzerindeki özel cihazlar kullanılarak aletleri hareket ettirmeye ve işlem yapmaya başlarlar. gerekli eylemlerörneğin yapışıklıkları kesmek, kelepçe uygulamak, dağlama kan damarları vesaire. Aletleri trokar kullanarak kontrol etmek kabaca araba, uçak veya başka bir cihazı kullanmaya benzetilebilir.

Bu nedenle laparoskopik cerrahi, biri görüntü elde etmek, diğer ikisi gerçek cerrahi işlemi gerçekleştirmek için tasarlanmış 1,5-2 cm uzunluğunda küçük deliklerden karın boşluğuna üç tüpün yerleştirilmesini içerir.

Laparoskopi ve laparotomi kullanılarak yapılan ameliyatların tekniği, seyri ve özü tamamen aynıdır. Bu, safra kesesinin çıkarılmasının hem laparoskopi kullanılarak hem de laparotomi sırasında aynı kurallara ve adımlara göre gerçekleştirileceği anlamına gelir.

Yani klasik laparotomi yaklaşımına ek olarak aynı operasyonların gerçekleştirilebilmesi için laparoskopik erişim de kullanılabilmektedir. Bu durumda operasyona laparoskopik veya basitçe laparoskopi denir. "Laparoskopi" ve "laparoskopik" kelimelerinden sonra genellikle yapılan ameliyatın adı eklenir, örneğin çıkarma, ardından müdahalenin yapıldığı organ belirtilir. Örneğin laparoskopi sırasında safra kesesinin alınmasının doğru adı “safra kesesinin laparoskopik olarak alınması” olacaktır. Ancak pratikte operasyonun adı (organın bir kısmının veya tamamının çıkarılması, taşların enükleasyonu vb.) atlanmakta ve bunun sonucunda sadece laparoskopik yaklaşımın göstergesi ve ameliyatın yapıldığı organın adı verilmektedir. kalıntılara müdahale yapıldı.

Laparoskopik erişim kullanılarak iki tip safra kesesi müdahalesi yapılabilir:
1. Safra kesesinin çıkarılması.
2. Safra kesesinden taşların çıkarılması.

Şu anda safra taşlarını çıkarmak için ameliyat neredeyse hiç yapılmaz iki ana nedenden dolayı. Öncelikle, eğer çok fazla taş varsa, o zaman zaten patolojik olarak çok fazla değişmiş olan ve bu nedenle hiçbir zaman normal şekilde çalışamayacak olan organın tamamının çıkarılması gerekir. Bu durumda sadece taşların alınması ve safra kesesinin bırakılması yersizdir çünkü organ sürekli iltihaplanıp başka hastalıklara neden olacaktır.

Ve eğer az sayıda taş varsa veya bunlar küçükse, bunları çıkarmak için başka yöntemler kullanabilirsiniz (örneğin, Ursosan, Ursofalk, vb. Gibi ursodeoksikolik asit preparatlarıyla litolitik tedavi veya taşların ultrasonla ezilmesi nedeniyle) boyutunda azalma ve bağımsız olarak mesaneden bağırsağa çıkar, buradan yiyecek bolusu ve dışkı vücuttan uzaklaştırılır). Küçük taşlar için ilaçlarla veya ultrasonla litolitik tedavi de etkilidir ve ameliyattan kaçınır.

Yani şu anki durum şu ki, safra kesesi taşı nedeniyle ameliyat edilmesi gereken bir kişide, taşların alınması yerine organın tamamının alınması tavsiye edilmektedir. Bu nedenle cerrahlar safra kesesindeki taşlar yerine laparoskopik olarak safra kesesinin çıkarılmasına başvuruyorlar.

Laparoskopinin laparotomiye göre avantajları

• Operasyonda kesi yerine dört delik kullanıldığı için karın ön duvarı dokusunda çok az hasar vardır;
• Ameliyattan sonra hafif ağrı, 24 saat içinde azalıyor;
• Operasyonun bitiminden birkaç saat sonra kişi yürüyebilir ve basit hareketleri gerçekleştirebilir;
• Kısa hastanede kalış (1 – 4 gün);
• Çalışma kapasitesinin hızlı rehabilitasyonu ve restorasyonu;
• Ameliyat sonrası fıtık riskinin düşük olması;
• İnce veya neredeyse görünmez yara izleri.

Safra kesesinin laparoskopisi için anestezi

Safra kesesinin laparoskopik olarak çıkarılması - operasyonun seyri

Kişi anestezi altına alındıktan sonra anestezi uzmanı, midede bulunan sıvı ve gazları uzaklaştırmak için mideye bir tüp yerleştirir. Bu sonda kazara kusmayı ve mide içeriğinin mideye girmesini önlemek için gereklidir. Hava yolları ardından asfiksi gelir. Mide tüpü ameliyat sonuna kadar yemek borusunda kalır. Tüp takıldıktan sonra ağız ve burun, kişinin tüm operasyon boyunca nefes alacağı ventilatöre bağlı bir maske ile kapatılır. Laparoskopi sırasında mekanik ventilasyon kesinlikle gereklidir, çünkü operasyon sırasında kullanılan ve karın boşluğuna pompalanan gaz diyaframa baskı yapar, bu da akciğerleri güçlü bir şekilde sıkıştırarak kendi başlarına nefes alamamalarına neden olur.

Ancak kişi anestezi altına alındıktan, midedeki gazlar ve sıvılar çıkarıldıktan ve solunum cihazı başarıyla takıldıktan sonra cerrah ve yardımcıları safra kesesinin alınması için laparoskopik ameliyata başlar. Bunu yapmak için göbek kıvrımında, içinden kamera ve el feneri bulunan bir trokarın yerleştirildiği yarım daire şeklinde bir kesi yapılır. Bununla birlikte, kamera ve el feneri yerleştirilmeden önce, organları düzeltmek ve karın boşluğunun hacmini arttırmak için gerekli olan steril gaz, çoğunlukla karbondioksit karın içine pompalanır. Gaz kabarcığı sayesinde doktor, komşu organları minimum düzeyde etkileyerek karın boşluğundaki trokarları serbestçe çalıştırabilir.

Daha sonra, sağ hipokondriyum çizgisi boyunca, cerrahın aletleri manipüle edeceği ve çıkaracağı 2-3 trokar daha yerleştirilir. safra kesesi. Safra kesesinin laparoskopik olarak çıkarılması için trokarların yerleştirildiği karın derisindeki delme noktaları Şekil 1'de gösterilmektedir.

Resim 1– Safra kesesinin laparoskopik olarak çıkarılması için delik açılan ve trokarların yerleştirildiği noktalar.

Cerrah daha sonra öncelikle safra kesesinin yerini ve görünümünü inceler. Mesane kronik nedenlere bağlı yapışıklıklar ile kapanmışsa inflamatuar süreç, daha sonra doktor önce onları parçalara ayırarak organı serbest bırakır. Daha sonra gerginlik ve dolgunluk derecesi belirlenir. Safra kesesi çok gerginse doktor önce duvarını keser ve az miktarda sıvı emer. Ancak bundan sonra mesaneye bir kelepçe uygulanır ve ortak safra kanalı, safra kanalı dokulardan serbest bırakılarak onu duodenuma bağlar. Ana safra kanalı kesilir ve ardından sistik arter dokudan izole edilir. Damara klempler uygulanır, aralarından kesilir ve arterin lümeni dikkatlice dikilir.

Ancak safra kesesi arterden ve ana safra kanalından serbest bırakıldıktan sonra doktor onu hepatik yataktan ayırmaya başlar. Kabarcık yavaşça ve kademeli olarak ayrılır ve yol boyunca kanayan tüm damarlar elektrik akımıyla dağlanır. Kabarcık çevre dokudan ayrıldığında göbek deliğine açılan özel küçük bir kozmetik delikten dışarı çıkarılır.

Bundan sonra doktor bir laparoskop kullanarak karın boşluğunu kanayan damarlar, safra ve diğer patolojik olarak değiştirilmiş yapılar açısından dikkatlice inceler. Damarlar pıhtılaştırılır ve değiştirilmiş tüm dokular çıkarılır, ardından karın boşluğuna durulamak için kullanılan antiseptik bir çözelti enjekte edilir ve ardından emilir.

Bu, safra kesesinin alınmasına yönelik laparoskopik operasyonu tamamlar; doktor tüm trokarları ve dikişleri alır veya sadece derideki delikleri kapatır. Ancak bazen deliklerden birine bir drenaj tüpü yerleştirilip 1 ila 2 gün bekletilir, böylece kalan antiseptik lavaj sıvısı karın boşluğundan serbestçe akabilir. Ancak operasyon sırasında neredeyse hiç safra dökülmediyse ve mesane çok iltihaplanmadıysa, drenaj kalmayabilir.

Kabarcıkların çevre dokularla çok sıkı kaynaşması ve mevcut aletlerle çıkarılamaması durumunda laparoskopik cerrahinin laparotomiye dönüşebileceği unutulmamalıdır. Prensip olarak, çözülemeyen herhangi bir zorluk ortaya çıkarsa, doktor trokarları çıkarır ve geleneksel bir genişletilmiş laparotomi ameliyatı gerçekleştirir.

Safra kesesi taşlarının laparoskopisi - operasyonun seyri

Doktor, karın boşluğuna gaz ve trokarlar verdikten sonra gerekirse safra kesesi ile varsa çevre organ ve dokular arasındaki yapışıklıkları keser. Daha sonra safra kesesinin duvarı kesilir, emme ucu organın boşluğuna sokulur ve bunun yardımıyla tüm içerik çıkarılır. Daha sonra safra kesesi duvarı dikilir, karın boşluğu antiseptik solüsyonlarla yıkanır, trokarlar çıkarılır ve ciltteki deliklere dikiş atılır.

Safra taşlarının laparoskopik olarak çıkarılması, cerrahın herhangi bir zorlukla karşılaşması durumunda herhangi bir zamanda laparotomiye de dönüştürülebilir.

Safra kesesi laparoskopisi ne kadar sürer?

Operasyon nerede yapılmalı?

Safra kesesinin laparoskopisi - kontrendikasyonlar ve ameliyat endikasyonları

• Kronik taşlı ve taşsız kolesistit;
• Safra kesesinin polipleri ve kolesterozu;
• Akut kolesistit (hastalığın başlangıcından itibaren ilk 2-3 gün içinde);
• Asemptomatik kolesistolitiazis (safra kesesi taşları).

• Safra kesesi bölgesinde apse;
• Ciddi kardiyovasküler hastalıklar veya solunum sistemi dekompansasyon aşamasında;
• Gebeliğin üçüncü trimesteri (27. haftadan doğuma kadar);
• Karın boşluğundaki organların belirsiz konumu;
• Geçmişte laparotomi yoluyla karın içi organlara uygulanan ameliyatlar;
• Safra kesesinin intrahepatik konumu;
• Akut pankreatit;
• Safra kanallarının tıkanmasından kaynaklanan tıkanma sarılığı;
• Varlığından şüpheleniliyor kötü huylu tümör safra kesesinde;
• Safra kesesinin hepatik ligamanında veya boynunda ciddi yara izi;
• Kan pıhtılaşma bozuklukları;
• Safra yolları ile bağırsaklar arasındaki fistüller;
• Akut kangrenli veya delikli kolesistit;
• "Porselen" kolesistit;
• Bir kalp pilinin varlığı.

Safra kesesinin laparoskopisi için hazırlık

• Genel kan ve idrar analizi;
• Bilirubin, toplam protein, glikoz, alkalin fosfataz konsantrasyonunun belirlenmesi ile biyokimyasal kan testi;
• Koagülogram (APTT, PTI, INR, TV, fibrinojen);
• Kadınlar için vajinal flora yayması;
• HIV, frengi, hepatit B ve C için kan;

Ayrıca safra kesesinin laparoskopisine hazırlık sürecinde mevcut seyri kontrol altına almalısınız. kronik hastalıklar solunum, sindirim ve endokrin sistem ve ameliyatı yapacak cerrahla kararlaştırılan ilaçları alın.

Ameliyattan bir gün önce yemek yemeyi saat 18.00'de, içmeyi de saat 22.00'de bitirmelisiniz. Ameliyattan önceki akşam saat 10'dan itibaren kişi ameliyat başlayana kadar hiçbir şey yememeli ve içmemelidir. Ameliyattan önceki gün bağırsakları temizlemek için müshil almalı ve lavman yapmalısınız. Ameliyattan hemen önce sabahları da lavman yapılmalıdır. Safra kesesinin laparoskopik olarak çıkarılması başka bir hazırlık gerektirmez. Bununla birlikte, herhangi bir bireysel durumda, doktor herhangi bir ek hazırlık manipülasyonu yapmanın gerekli olduğunu düşünürse, bunu ayrıca söyleyecektir.

Safra kesesinin laparoskopisi - ameliyat sonrası dönem

Ameliyattan sonraki ikinci gün zayıf et suyu, meyve, az yağlı süzme peynir, yoğurt, haşlanmış yağsız kıyma vb. Gibi hafif, yumuşak yiyecekler yemeye başlayabilirsiniz. Yiyecekler sık ​​sık (günde 5-7 kez) fakat küçük porsiyonlarda alınmalıdır. Ameliyattan sonraki ikinci günün tamamında çok fazla içmeniz gerekir. Operasyondan sonraki üçüncü gün düzenli yemek yiyebilir, şiddetli gaza neden olan yiyeceklerden (baklagiller, siyah ekmek vb.) ve safra salgısından (sarımsak, soğan, acı, tuzlu, baharatlı) uzak durabilirsiniz. Prensip olarak operasyondan sonraki 3 ila 4 gün arasında, ilgili bölümde ayrıntılı olarak anlatılacak olan 5 numaralı diyete göre yemek yiyebilirsiniz.

Ameliyattan sonraki 1-2 gün boyunca kişi ciltteki delinme bölgesinde, sağ hipokondriyumda ve ayrıca köprücük kemiğinin üstünde ağrı hissedebilir. Bu ağrılar neden oluyor travmatik yaralanma dokular 1 ila 4 gün içerisinde tamamen yok olacaktır. Ağrı azalmazsa, aksine yoğunlaşırsa, derhal bir doktora başvurmalısınız çünkü bu bir komplikasyon belirtisi olabilir.

7-10 gün süren ameliyat sonrası dönemin tamamında ağır cisimler kaldırılmamalı ve fiziksel aktivite ile ilgili herhangi bir iş yapılmamalıdır. Ayrıca bu dönemde ciltte ağrılı delikleri tahriş etmeyecek yumuşak iç çamaşırı giymeniz gerekir. Ameliyat sonrası dönem 7-10. günlerde karındaki deliklerden alınan dikişlerin klinikte alınmasıyla sona erer.

Safra kesesinin laparoskopisi için hastalık izni

Herhangi bir komplikasyon gelişmesi durumunda hastalık izni uzatılır ancak bu durumda iş göremezlik süresi bireysel olarak belirlenir.

Safra kesesinin laparoskopisi sonrası (rehabilitasyon, iyileşme ve yaşam tarzı)

Ve eğer bununla ilgili değilse, normal refah ve olağan işleri yapabilme yeteneği fiziksel aktivite Ameliyattan 10-15 gün sonra ortaya çıkar. Bu dönemden başlayarak en iyi rehabilitasyon için aşağıdaki kurallara kesinlikle uyulmalıdır:

• Ameliyattan sonra bir ay veya en az 2 hafta boyunca cinsel dinlenmeye dikkat edilmelidir;
• Kabızlıktan kaçınarak doğru yiyin;
• Minimum yük ile başlayarak, ameliyattan en geç bir ay sonra herhangi bir spor antrenmanına başlayın;
• Ameliyattan sonraki bir ay boyunca ağır fiziksel emeğe girmeyin;
• Ameliyattan sonraki ilk 3 ay boyunca 3 kg'dan fazla, 3 ila 6 ay arasında ise 5 kg'dan fazla kaldırmayın;
• Ameliyattan sonraki 3-4 ay boyunca 5 numaralı diyeti uygulayın.

Safra kesesinin laparoskopisi sonrası ağrı

Dikişler alındıktan sonra, ameliyattan sonraki 7-10. günlerde ağrı artık sizi rahatsız etmez, ancak herhangi bir aktif eylem veya karın ön duvarındaki güçlü gerginlik (dışkılama girişiminde bulunulurken ıkınma, ağır nesneleri kaldırma vb.) sırasında ortaya çıkabilir. . Bu tür anlardan kaçınılmalıdır. Ameliyattan sonraki uzun dönemde (bir ay veya daha fazla) ağrı olmaz, ağrı ortaya çıkarsa bu başka bir hastalığın gelişmesine işaret eder.

Laparoskopik safra kesesinin alınmasından sonra diyet (safra kesesinin laparoskopisi sonrası diyet)

Ameliyattan sonraki 3-4. günlerde kişi püre haline getirilmiş sebze, az yağlı süzme peynir, haşlanmış et ve az yağlı balık yiyebilir. Bu diyet 3-4 gün sürdürülmeli, sonrasında 5 numaralı diyete geçilmelidir.

Bu nedenle, 5 numaralı diyet sık ve kesirli öğünleri (günde 5-6 kez küçük porsiyonlar) içerir. Tüm yemekler sıcak veya soğuk değil, doğranmış ve ılık olmalı ve yemekler kaynatılarak, haşlanarak veya fırınlanarak hazırlanmalıdır. Kızartmaya izin verilmez. Aşağıdaki yemekler ve ürünler diyetten çıkarılmalıdır:

• Yağlı yiyecekler (yağlı balık ve etler, domuz yağı, yüksek yağlı süt ürünleri vb.);
• Haşlamak;
• Konserve et, balık, sebze;
• Füme etler;
• Marinatlar ve turşular;
• Baharatlı baharatlar (hardal, yaban turpu, kırmızı biber ketçapı, sarımsak, zencefil vb.);
• Herhangi bir sakatat (karaciğer, böbrekler, beyin, mide vb.);
• herhangi bir biçimde mantarlar;
• Çiğ sebzeler;
• Çiğ yeşil bezelye;
• Çavdar ekmeği;
• Taze beyaz ekmek;
• Tereyağlı hamur işleri ve şekerlemeler (turtalar, krepler, turtalar, hamur işleri vb.);
• Alkol;
• Kakao ve siyah kahve.

• Az yağlı et çeşitleri (hindi, tavşan, tavuk, dana eti vb.) ve balık (levrek, levrek, turna balığı vb.) haşlanır, buharda pişirilir veya pişirilir;
• herhangi bir tahıldan elde edilen yarı sıvı yulaf lapası;
• sebze, tahıl veya makarna ile tatlandırılmış su veya zayıf et suyu içeren çorbalar;
• Buharda pişirilmiş veya haşlanmış sebzeler;
• Az yağlı veya yağsız süt ürünleri (kefir, süt, kesilmiş süt, peynir vb.);
• Asidik olmayan meyveler ve meyveler (taze veya komposto, mus ve jöle);
• Dünkü beyaz ekmek;