Peritonita primara la copii. Simptomele și tratamentul peritonitei apendiculare la copii

În cele mai multe cazuri peritonită se dezvoltă pentru a doua oară, adică este rezultatul nediagnosticatei și neoperate în timp util boli acute cavitate abdominală. Observat mai multe tipuri de peritonită, caracteristic doar copilăriei (meconiu, peritonită cu sepsis ombilical, peritonită diplococică).

Există peritonite generale (difuze) și limitate (locale). Datorită caracteristicilor anatomice și fiziologice ale cavității abdominale (dimensiunea mică, subdezvoltarea anatomică și funcțională a epiploonului, rezistența redusă la infecția peritoneală și proprietățile sale plastice scăzute), la copii procesul decurge mai des ca peritonită generală difuză.

Simptomatologia și clinica peritonitei la copii

În dezvoltarea peritonitei la copii, se pot distinge trei etape:

• inițial (simptome precoce),
• compensare și
• decompensare.

Etapa inițială se caracterizează printr-o schimbare a comportamentului pacientului, letargie, pierderea veseliei, plictisarea pielii. Există vărsături repetate. Copilul se plânge de dureri în abdomen sau de creșterea acestora, dacă peritonita este precedată de o altă boală. Copiii mici reacţionează cu anxietate sau plâns la palparea abdomenului. Abdomenul este tensionat, sunt exprimate simptome de iritație peritoneală (Shchetkina - Blumberg, percuție dureroasă). Peristaltismul este redus. Cu rare excepții, nu este posibil să se observe flatulență, efuziune sau gaz liber în cavitatea abdominală. Limba uscata, usor blanita. Temperatura corpului între 38-38,5 °. De regulă, există o discrepanță între puls și temperatură. În sânge, leucocitoză moderată, adesea cu o schimbare a formulei spre stânga.

De la 2-3 zile începe etapa de compensare. Copilul, așa cum spune, se adaptează la condițiile care au apărut, starea lui se stabilizează în exterior. Flatulența crește treptat, dar scaunul este zilnic, decorat. Sugarii sunt mai susceptibili de a dezvolta diaree. Abdomenul este umflat, la examinarea cavității abdominale se constată un revărsat liber. În cazurile în care peritonita este cauzată de perforarea unui organ gol, se observă dispariția matității hepatice, iar gazul sub diafragmă este determinat prin examinare cu raze X. Fenomenele de toxicoză și exicoză sunt în continuă creștere.

În ziua 4-8 se dezvoltă stadiul decompensării. Copilul apare intoxicație severă, adinamie. Expresie facială dureroasă. Pielea este uscată și ușor icterică. Uneori există sindrom septic hemoragic. Paralizia tractului gastrointestinal, spre deosebire de adulți, se dezvoltă rar. Abdomenul este umflat, mușchii nu sunt încordați. Vărsături persistente ale conținutului intestinal, uneori cu un amestec de sânge.

Diagnosticare peritonita la copii

Dificultățile de diagnosticare în peritonita la copii sunt asociate cu asemănarea tabloului clinic al peritonitei cu clinica formelor severe de dispepsie parenterală, dizenterie toxică, o serie de forme somatice și boli infecțioase. Dominanța simptomelor generale asupra celor locale este caracteristică, care este pronunțată la copiii din grupa de vârstă mai mică. Pentru copii, în plus, este caracteristică discrepanța dintre severitatea stării generale a pacientului și modificările morfologice din cavitatea abdominală. Starea copiilor, în special în stadiul inițial, este de obicei considerată mai bună decât este în realitate. Tratamentul anterior al copilului cu antibiotice are un efect deosebit asupra clinicii de peritonite. În acest caz, boala continuă cu simptome șterse, ceea ce complică semnificativ stabilirea diagnosticului corect.

Tratamentul peritonitei la copii

Cu o stare generală satisfăcătoare, se efectuează o operație de urgență. Cu toate acestea, trebuie avut în vedere că o intervenție grăbită poate fi insuportabilă din cauza labilității funcțiilor fiziologice la un copil, iar semnele externe ale subcompensării sau decompensării acestora sunt detectate mai târziu decât la adulți. Prin urmare, operația trebuie precedată de o pregătire adecvată. Cu cât starea pacientului este mai gravă, cu atât este mai lungă perioada de la debutul bolii, cu atât pregătirea este mai lungă și cu atât crește volumul programărilor. Este nevoie de 2-4, iar în cazuri extrem de severe până la 6 ore de pregătire. Petrece terapie cu antibiotice, imunizare pasivă (transfuzie de sânge, plasmă, administrare de gammaglobuline), desensibilizare (injecție intramusculară cu soluție de pirammonă 1%, perfuzie intravenoasă cu soluție de pirammonă 0,25%, soluție de clorură de calciu 10%, acid ascorbic). Toxicoza se combate prin picurare intravenoasă cu soluție de glucoză 5%, soluție Ringer sau soluție salină fiziologică. Prezentarea antihistaminice (suprastină). Acordați atenție luptei împotriva pneumoniei (terapie de deshidratare, oxigenoterapie, tencuieli cu muștar) și a durerii (medicamente). Mare importanță are prevenirea vărsăturilor prin introducerea unei sonde gastrice permanente, precum și scăderea temperaturii (rece la vasele principale, lavaj gastric cu soluție salină răcită).

După operație, al cărei scop este eliminarea cauzei peritonitei și igienizarea cavității abdominale, continuă lupta împotriva infecției și intoxicației, care sunt similare cu tratamentul preoperator. La aceasta se adaugă injecțiile intraperitoneale de antibiotice sau administrarea lor prin picurare prin drenaj în soluție de novocaină 1% (150-300 ml), care contribuie la apariția precoce a peristaltismului. Cu un curs relativ neted, injecțiile intraperitoneale de antibiotice se repetă timp de 4-5 zile, cu un curs sever - mai lung, în funcție de condițiile specifice. Dacă recuperarea pacientului este întârziată, antibioticele sunt schimbate o dată la 5-7 zile. În mod sistematic, cel puțin o dată la 3 zile, se transfuzează sânge, plasmă și înlocuitorii acestora. Cu pareza intestinelor, se efectuează un tratament complex: blocare presacrală de novocaină, clisme hipertonice, perfuzie intravenoasă de soluții hipertonice, administrare triplă intramusculară de soluție de prozerină cu un interval de 1 oră. Odată cu creșterea parezei, se impune o fistulă intestinală.

Peritonita cu meconiu se referă la peritonită aseptică. Se observă la nou-născuții cu obstrucție intestinală congenitală sau fibroză pancreatică. Caracterizat clinic prin vărsături persistente din primele zile de viață și absența scaunului. Abdomenul este umflat, cu o rețea venoasă extinsă. Palparea este uneori determinată de mase asemănătoare tumorii. Radiografia abdominală arată adesea gaz sub diafragmă, anse intestinale umflate cu niveluri de lichide; pe fondul buclelor individuale, uneori sunt vizibile calcificări.

Operația este de a restabili permeabilitatea tubului intestinal. După operație, copiilor cu pancreofibroză li se administrează pe cale orală pancreatină într-o soluție de 5-10%, câte o linguriță de 3 ori pe zi. Durata unui astfel de tratament este determinată individual.

Peritonita septica acuta cu sepsis ombilical apare pe fondul unei afecțiuni septice, uneori fără inflamație vizibilă în fosa ombilicală. Tabloul clinic este dominat de semne de sepsis: toxicoză, vărsături, pareză intestinală, dispepsie. Pe acest fond, odată cu dezvoltarea peritonitei, se remarcă o deteriorare progresivă a stării copilului. Pielea abdomenului devine edematoasă, strălucitoare, cu vene dilatate. La băieți, uneori (cu neînchiderea procesului vaginal al peritoneului), scrotul devine edematos.

Tratamentul peritonitei în sepsisul ombilical poate fi conservator și operativ. Terapia conservatoare dupa reguli generale (antibiotice, tratament stimulant, terapie de detoxifiere) este de preferat. Intervenția chirurgicală se limitează la introducerea unui tub de drenaj pentru injecții intraperitoneale repetate de antibiotice.

La copii, peritonita de natură apendiculară și criptogenă este cea mai frecventă, în plus, peritonita neonatală este deosebit de distinsă. Peritonita la copii rezultată din inflamarea vezicii biliare și perforarea unui ulcer duodenal este extrem de rară și, conform tabloului clinic al bolii, nu diferă în niciun fel de peritonita la adulți (precum și cele posttraumatice).

peritonita apendiculara. Peritonita este cea mai severă complicație a apendicitei acute în copilărie, apare în 6,2-25% din cazurile de apendicită acută, iar la copiii sub 3-11 ani de 4-5 ori mai des decât la copiii mai mari.

vârstă.

Acest lucru se datorează diagnosticului tardiv al apendicitei acute din cauza estompării tabloului clinic, a predominării simptomelor generale asupra celor locale, a lipsei de experiență a medicilor de la policlinici, scop larg antibiotice care modifică tabloul clinic al apendicitei, dar nu împiedică progresia proces inflamatorîn cavitatea abdominală. În orice caz, eliberarea procesului inflamator dincolo de buzunarul din partea dreaptă ar trebui considerată peritonită difuză.

Anatomistul și caracteristicile fiziologice ale corpului copilului afectează cursul peritonitei apendiculare. Cu cât copilul este mai mic, cu atât procesul purulent se extinde mai rapid în toate părțile peritoneului. Acest lucru este facilitat de proprietățile plastice scăzute ale peritoneului, subdezvoltarea funcțională a omentului mare. Intoxicația crește mai repede, procesele metabolice se dezvoltă

încălcări.

Cu toate acestea, trebuie menționat că la copiii sub 3 ani, mecanismele de apărare se transformă rapid în unele patologice, iar simptomele clinice generale prevalează asupra celor locale.

În faza reactivă a bolii, organismul copilului pierde sare, proteine ​​și apă, dar acest lucru nu afectează metabolismul celular, sistemele enzimatice funcționează normal, prin urmare, în această etapă, simptomele locale ale copilului prevalează asupra celor generale. Copilul este neliniştit, nu doarme, refuză să mănânce, întreabă

Băutură. Există vărsături. Abdomenul are o forma normala, detectezi tensiune musculara activa si pasiva, simptomul lui Shchetkin -J! Bloomberg devine pozitiv. Cu palparea comparativă a abdomenului, aceste simptome sunt cel mai pronunțate în dreapta sub regiunea iliacă. Scaunul este de obicei normal.

În faza toxică apar tulburări ale metabolismului celular. Pe lângă deficiența de apă, sare și proteine, se observă o încălcare a funcției sistemului enzimatic, masa celulară pierde anioni și cationi. Simptomele clinice se datorează semnelor proeminente de intoxicație. Copilul continuă să se îngrijoreze, uneori apare adinamia, trăsăturile feței sunt ascuțite, vărsăturile sunt frecvente, verzi. Membranele mucoase ale gurii și ale limbii devin uscate. Tahicardie exprimată. Abdomenul își schimbă oarecum configurația, devine umflat. Apare durere, protecția musculară activă și pasivă este mai pronunțată în toate părțile abdomenului. Simptomul Shchetkin - Blumberg puternic pozitiv. Scaunul la copiii mici este adesea lichid cu mucus și verdeață.

Faza terminală este caracterizată prin disfuncția mai profundă a organismului și efectele toxinelor asupra tuturor organelor și sistemelor, inclusiv asupra sistemului nervos central. În această perioadă, există încălcări severe ale hemodinamicii, starea acido-bazică, echilibrul apă-electrolitic.

Principalele simptome sunt încălcarea microcirculației periferice: paloarea pielii și a membranelor mucoase, modelul de marmură al pielii, simptomul "patei palide". Pielea este rece, umedă, cu o tentă cenușie. Există dificultăți de respirație, respirație superficială. Modificări apar și în comportamentul copilului: apar letargie, adinamie, letargie, mai ales cu hipertermie, și delir. Hipertermia este un simptom caracteristic peritonitei, atingând un număr mare (39-40 ° C), slab adaptabil terapiei medicamentoase.

Încălcarea hemodinamicii se exprimă în tahicardie, o scădere a presiunii arteriale și venoase centrale, din cauza hipovolemiei.

La examinarea abdomenului la copiii mai mari, se constată o tensiune musculară larg răspândită pronunțată (abdomen în formă de tablă). La copiii mici, pareza intestinală în dezvoltare timpurie învinge relativ ușor rezistența mușchilor abdominali, abdomenul arată umflat. Zgomotele peristaltice nu se aud. Simptomele iritației peritoneale sunt pronunțate. În timpul examinării rectale a pacientului, se observă o supraînălțare a arcului și o durere ascuțită. Diagnostic diferentiat peritonita este deosebit de dificilă la copiii mici, deoarece simptomele sale sunt foarte asemănătoare cu tabloul clinic al pleuropneumoniei, formelor severe de dispepsie, dizenteriei și o serie de alte boli somatice și infecțioase. În acest caz, este necesar să se țină cont de manifestările inițiale ale bolii. Dacă pacientul are peritonită a apendicelui,

de natură pereche, apoi la începutul bolii, durerea în abdomen predomină asupra tuturor simptomelor, apoi apar deja alte simptome. Principalul simptom al peritonitei, care înlătură toate îndoielile, este, desigur, tensiunea musculară pasivă a șoarecelui abdominal, care rămâne chiar dacă la copil se produce un somn indus de medicamente; pentru aceasta, dupa o clisma demachianta, se injecteaza in rect o solutie de hidrat de cloral 3%. Dozele de medicament, în funcție de vârstă, sunt următoarele: până la 1 an - 10-15 ml; de la 1 an la 2 ani - 15-20 ml; de la 2 la 3 ani - 20-25 ml. Copilul adoarme în 15-20 de minute, excitația motrică dispare, reacțiile psiho-emoționale și tensiunea activă a abdomenului sunt ameliorate. Studiul copilului în timpul somnului permite nu numai să diferențieze apărarea activă de cea pasivă, ci și să obțină date fiabile despre frecvența pulsului, respirația și, de asemenea, facilitează examinarea copilului și auscultarea abdomenului și toracelui.

Dacă diagnosticul nu a putut fi clarificat, atunci se recomandă intervenția chirurgicală, dar este mai oportună efectuarea preliminară a laparoscopiei și stabilirea unui diagnostic precis. La copiii care sunt în stare gravă, precum și la copiii mai mici, laparoscopia trebuie efectuată sub anestezie de intubație.

Pentru a determina severitatea stării și faza evoluției bolii, un număr de laborator și metode functionale cercetare: determinarea hemoglobinei, hematocritului, conținutului de electroliți. Tahicardia, o scădere a presiunii arteriale și o creștere a presiunii venoase centrale, modificările reogramei indică o încălcare a hemodinamicii centrale și periferice. Apariția alcalozei, asociată de obicei cu hipokaliemie semnificativă, este considerată un indicator de prognostic slab.

Tratamentul peritonitei constă din trei fragmente principale: pregătirea preoperatorie, intervenția chirurgicală și managementul postoperator al pacientului.

Pregatirea preoperatorie se bazeaza pe lupta impotriva hipovolemiei si deshidratarii. Pentru terapie prin perfuzie utilizați soluții de acțiune hemodinamică și de detoxifiere (hemodez, reopoliglyukin, poliglukin, albumină, soluție Ringer, plasmă sanguină).

Administrarea intravenoasă a antibioticelor cu spectru larg este obligatorie. Sondarea și lavajul gastric sunt manipulări care vizează reducerea intoxicației, îmbunătățirea respirației și prevenirea aspirației.

Un factor important pregătirea pacientului pentru operație și anestezie este lupta împotriva hipertermiei, realizată atât prin metode fizice (răcire), cât și medicamente. Este prezentată anestezia combinată de intubație.

Tratamentul chirurgical presupune două sarcini: eliminarea sursei de peritonită și igienizarea cavității abdominale.

„4 Pipnpni! 209

Abordarea general acceptată pentru pacienții adulți cu peritonită larg răspândită este laparotomia pe linia mediană. În chirurgia pediatrică accesul este dictat de stadiul peritonitei și de vârsta copilului. În stadiul reactiv (primele 24 de ore), în special la copiii sub 3 ani, se folosește accesul Volkovich-Dyakonov [Isekov Yu. F. și colab., 1980; Dreyer K. L. et al., 1982].Acest acces, în ciuda dimensiunii relativ mici a cavității abdominale la copii, nu împiedică sarcina principală a intervenției chirurgicale - igienizarea cavității abdominale. La peritonita diagnosticată de mare prescripție (mai mult de 3 zile), este indicată laparotomia mediană.

Următoarele etape succesive ale operației sunt evacuarea exsudatului, eliminarea sursei de peritonită, toaleta cavității abdominale și suturarea cavității abdominale.

Exudatul este îndepărtat folosind o aspirație electrică. Apendicectomia se efectuează cu imersarea obligatorie a ciotului în șnur și suturi în formă de z. Toaleta cavității abdominale se realizează prin spălare. Baza mediului de spălare este soluțiile saline izotonice sau hipertonice slabe, o soluție de furacilină la o diluție de 1: 5000, în care majoritatea chirurgilor includ antibiotice (aminoglicozide) la o rată de 1 g / l. Volumul total de lichid pentru spălare este de 2-3 litri. Irigarea se efectuează ca manipulare finală după finalizarea apendicectomiei.

Etapa finală a operației provoacă cea mai mare controversă atât în ​​rândul chirurgilor adulți, cât și în cei pediatri. Întrebarea dacă să închideți strâns cavitatea abdominală, să lăsați drenuri și tampoane, nu a fost în cele din urmă rezolvată. Susținătorii unei suturi oarbe folosesc microirigatoare pentru a administra antibiotice.

Drenajul cavității abdominale se realizează cu ajutorul unor drenaje speciale din cauciuc siliconic, o bandă de cauciuc mănușă, dar în cazurile deosebit de severe de peritonită larg răspândită în faza terminală este posibil să nu se suture rana mediană de laparotomie. După o igienizare temeinică a cavității abdominale, drenajul se efectuează cu un tub de silicon al pelvisului mic. Intestinele sunt acoperite cu o folie de plastic cu mai multe găuri în formă de romb tăiate până la 5 mm în diametru, iar deasupra se pun șervețele înmuiate în ulei de vaselină. Deasupra lor, cu suturi separate fără tensiune, pielea se apropie de aponevroză, acoperind doar marginile șervețelului. Absența compresiei asupra intestinelor și posibilitatea de ieșire liberă a exsudatului infectat din cavitatea abdominală prin rană contribuie la îmbunătățirea microcirculației intestinale, la restabilirea peristaltismului și la ameliorarea procesului inflamator. După 2-3 zile, se efectuează o a doua operație: se îndepărtează șervețele și pelicula, rana peretelui abdominal se suturează strâns prin toate straturile. Marginile plăgii sunt separate de intestin, astfel încât, atunci când sunt cusute împreună, buclele intestinului să nu fie deformate.

Dializa peritoneală, din păcate, nu garantează împotriva unor astfel de complicații precum apariția abceselor reziduale în cavitatea abdominală, infiltrate, eventrație, formarea fistulelor. Dializa peritoneală în practica pediatrică este utilizată după indicații stricte – cu peritonită larg răspândită și în faza sa terminală.

În toate celelalte cazuri, operația ar trebui să se încheie cu o igienizare completă a cavității abdominale, introducerea de microirigatoare pentru terapia cu antibiotice în perioada postoperatorie. Succesul tratamentului peritonitei este determinat în mare măsură de managementul corect al pacientului după intervenție chirurgicală, cu luarea în considerare obligatorie a următoarelor prevederi: 1) antibioticoterapia masivă, corectarea tulburărilor metabolice și lupta împotriva intoxicației; 2) lupta pentru restabilirea funcției motor-evacuative a tubului digestiv.

Peritonita este în cele mai multe cazuri o boală polimicrobiană în care se seamănă asociații de microorganisme, mai des cu predominanță clară a florei intestinale, precum și Proteus și Pseudomonas aeruginosa; anaerobii reprezintă în medie 30%, iar în lumenul procesului gangreno-alterat s-a găsit în 100% flora anaerobă neformătoare de spori [Kuzin M.I., 1983; Roy V.P., 1983], bacteriile sunt cel mai adesea izolate. În timpul tratamentului, microflora se poate schimba semnificativ spre predominanța gram-negativelor. Dintre antibioticele moderne, aminoglicozidele (kanamicină, gentamicina), cefalosporinele, penicilinele semisintetice (ampicilină, carbenicilina), nitrofuranii au cea mai mare activitate la copii împotriva florei peritoneale asociate. Având în vedere rolul florei anaerobe, numirea metronidazolului este indicată pentru peritonite. Este necesar să ne amintim efectul antibioticelor asupra biocenozei organismului și a dezvoltării disbacteriozei, care, la rândul său, poate provoca autoreinfecția pacientului în perioada postoperatorie.

Administrarea intravenoasă și intraperitoneală de antibiotice în combinație, precum și injecțiile intramusculare, sunt în general acceptate. În ultimii ani au apărut lucrări în literatura de specialitate privind căile intra-arteriale și endolimfatice de administrare a antibioticelor în peritonită.

Volumul terapiei cu perfuzie constă în necesarul zilnic de vârstă calculat conform tabelului Aberdeen, deficitul de volum sanguin circulant și pierderi patologice în timpul hipertermiei prin transpirație, transpirație de lichid în lumenul intestinal în timpul parezei. Calculul se efectuează de la 10 ml / (kg-zi) pentru fiecare grad peste 37 ° C, 10 mg / (kg-zi) pentru fiecare 10 respirații peste norma, 20 ml / (kg-zi) cu pareză de gradul II , 40 ml / (kg-zi) cu pareză de gradul III.

Compoziția calitativă a soluțiilor injectate este determinată de nevoile organismului de proteine, carbohidrați, electroliți, nevoia de a lega și elimina toxinele.

Atribuiți substituenți de plasmă cu molecularitate scăzută: hemodez în doză de 10 ml/(kg-zi), reopoliglyukin 15 ml/kg, conserva de sânge, plasmă sau substituenți de plasmă proteică la o rată de 1-2,5 g de proteine/(kg-zi). ). Restul lichidului este completat cu o soluție de glucoză 10% cu insulină și potasiu.

La restabilirea BCC, hemoglobina trebuie să fie de cel puțin 100 g / l, hematocrit - cel puțin 30%, proteine ​​totale - 60 g / l, raport A / G - 1 -1,2, conținut de potasiu - 3,5-4,5 mmol/l.

Costurile energetice sunt completate datorită transfuziei de soluție de glucoză 10-20%, 6-8 ml de alcool de 96 ° la 100 ml de glucoză 10% (1 g glucoză-4 calorii; 1 g alcool - 7,5 calorii).

Cu un curs prelungit sever de peritonită și incapacitatea de a se hrăni prin gură, nutriția parenterală este prescrisă folosind aminoacizi și emulsii de grăsime. Restabilirea funcției motor-evacuare a tractului gastrointestinal este una dintre sarcinile principale terapie intensivă pacientii cu peritonita in perioada postoperatorie.

Deoarece intoxicația și deteriorarea fluxului sanguin regional joacă un rol major în patogeneza parezei intestinale, tratamentul acesteia include în mod necesar terapia de detoxifiere și îmbunătățirea hemodinamicii. Complexul de combatere a parezei tractului gastrointestinal include și decompresia acestuia (sondarea stomacului, intubarea intestinală în stadii avansate), numirea clismelor hipertonice și sifonice, stimularea peristaltismului cu o soluție 0,05% de prozerină sau dimecaină (0,1 ml pe 1 an). de viață, dar nu mai mult de 1 ml), utilizarea blocajelor de novocaină și a anesteziei epidurale. Potrivit lui G. A. Bairov, prezența peritonitei apendiculare este o indicație pentru utilizarea anesteziei epidurale. La cateterizarea spațiului epidural, vârful cateterului trebuie să fie la nivelul vertebrelor toracice IV-V (controlul radiologic este obligatoriu), durata anesteziei este de 4-5 zile, intervalele dintre administrarea trimecainei sunt de 3 ore. Programul de terapie prin perfuzie ar trebui să prevadă completarea necesarului de potasiu al organismului. Un efect bun de prevenire a parezei îl are introducerea sorbitolului.

În ultimii ani, au existat lucrări care mărturisesc randamentul ridicat oxigenoterapie hiperbară cu peritonită [Gorokhovskiy V.I., 1981; Isakov Yu. F. şi colab., 1981]. Îmbunătățirea oxigenării țesuturilor, stimularea proceselor regenerative, îmbunătățirea microcirculației și proprietățile reologice ale sângelui și mecanismele celulare ale imunității explică efectul terapeutic al acestei metode.

În scopul detoxificării în literatura din ultimii ani, s-a remarcat utilizarea hemo- și limfosorbției. Cu toate acestea, nu există prea multă experiență în practica chirurgicală pediatrică cu privire la utilizarea acestor metode de tratament.

Peritonita criptogenă.În practica clinică, copiii cu cripto-

peritonita togenă este relativ rară. El este cunoscut

în literatura de specialitate sub diferite denumiri: primar, hematogen, pneumococic, diplococic etc. Niciunul dintre nume nu este absolut exact, deoarece modurile de infectare a cavității abdominale nu au fost elucidate, natura microflorei exudatului peritoneal este diversă , iar absența creșterii microflorei este posibilă.

Fetele sunt mai predispuse să sufere de peritonită criptogenă. Deci, din 127 de pacienți cu peritonită criptogenă descriși de N. L. Kush (1973), 122 erau fete. Aceasta indică legătura dintre această boală și starea organelor genitale. Copiii cu vârsta cuprinsă între 3 și 8 ani sunt mai des bolnavi. Scăderea incidenței la fetele mai mari este asociată cu o schimbare a mediului vaginal în partea acidă, care nu este favorabilă pentru reproducerea pneumococului.

Există trei forme de peritonită criptogenă: toxică, septicopiemică, localizată. În ultimii ani, s-a observat mai des o evoluție mai ușoară, adesea avortivă a bolii.

Formele severe se caracterizează printr-un debut acut al bolii, un curs rapid progresiv (2-5 ore) cu o creștere a intoxicației. Pacienții se plâng de dureri în abdomen, adesea de localizare incertă, dar uneori localizate în abdomenul inferior sau în prima jumătate a acestuia. Există temperaturi ridicate ale corpului (până la 39 ° și chiar 40 ° C), hiperleucocitoză.

La examinare, există balonare, durere la palpare în toate departamentele, un simptom pozitiv Shchetkin-Blumberg. Peristaltismul nu se aude. La examenul rectal, se observă o proeminență a peretelui anterior al rectului.

Exudat peritoneal - lichid, lipicios, tulbure, inodor, fără fibrină. Cantitatea de efuziune este diferită și depinde de severitatea bolii. Se remarcă hiperemia anselor intestinale, tuburilor, franjuri tubului, uneori hemoragii subseroase. Examenul histologic al apendicelui a evidențiat semne de periapendicite.

Există rapoarte destul de omogene despre agentul cauzal al peritonitei criptogene în literatură, indicând o infecție diplococică (pneumococ) cu un procent mare de culturi sterile. Doar un studiu bacteriologic amănunțit cu inoculare de exudat pe diferite medii nutritive și monitorizarea dinamică a creșterii microbiene timp de 10 zile face posibilă identificarea microbilor la 90% dintre pacienții cu peritonită hematogenă [Polyak M.S., Zhigulin V.P., 1970]. La jumătate dintre pacienți, bacteriile izolate aparțin unei monoculturi, la altele, unor asociații aparținând unor specii care vegetează în intestin: bacterii din grupa coli, enterococi, clostridii, stafilococ auriu. O caracteristică a acestor microbi este tendința lor la anaerobioză. Mai mult, la copiii de la 1 la 4 ani predomină bacteriile cocice: stafilococ auriu, enterococ, pneumococ. Gram negativ

Bețișoarele, împreună cu flora cocică, sunt izolate la copiii mai mari de 4 ani. În formele severe de peritonită, sunt mai des izolate pneumococul, streptococul beta-hemolitic, Escherichia coli cu activitate hemolitică.

Majoritatea autorilor consideră că intervenția chirurgicală este recomandabilă în peritonita criptogenă, în principal din cauza dificultăților diagnostic diferentiat cu apendicita acuta. Laparoscopia vă permite să faceți un diagnostic corect și, în prezența peritonitei criptogene, să introduceți antibiotice în cavitatea abdominală.

Cel mai potrivit este numirea antibioticelor din grupa aminoglicozidelor, cloramfenicol, ampicilină.

Intervenția chirurgicală se încheie cu îndepărtarea exudatului, apendicectomia și introducerea antibioticelor. În perioada postoperatorie continuă detoxifierea și terapia antibacteriană.

Peritonita la nou-născuți. Peritonita la nou-născuți este o complicație gravă a mai multor boli și malformații ale tractului gastrointestinal.

Aproape până în anii 40 ai secolului nostru, diagnosticul de peritonită la nou-născuți se punea doar la autopsie. Malformațiile și „perforațiile spontane” au fost considerate cauza principală a peritonitei.

Dezvoltarea ulterioară a științei, studiile morfologice și experimentale au făcut posibil să se stabilească că geneza multor perforații „spontane” este ischemia peretelui intestinal - o boală care a primit denumirea de „enterocolită necrozantă” în literatura mondială încă din anii 60 ai secolului nostru. Prima intervenție chirurgicală de succes pentru peritonita la un nou-născut a fost efectuată în 1943.

Peritonita la nou-născuți este o boală polietiologică și, după cum au arătat numeroase studii, cauzele acesteia pot fi: 1) malformații ale tractului gastrointestinal; 2) enterocolită necrozantă; 3) perforatii intestinale iatrogene; 4) infecția bacteriană a peritoneului prin contact, pe cale hematogenă sau limfogenă în sepsis.

Conform datelor noastre, în 85% din cazuri, cauza peritonitei este perforarea peretelui tractului gastrointestinal.

Perforațiile intrauterine ale intestinului (cu malformații ale intestinului) duc la peritonită aseptică, adezivă, postnatală - la peritonită fibrinos-purulentă difuză, fecale. Cu enterocolita necrozantă pe fondul terapiei intensive, este posibilă dezvoltarea peritonitei limitate.

Peritonita fibrinos-purulentă neperforativă, care se dezvoltă in utero cu infecție hematogenă și limfogenă, transplacentară și cu infecție ascendentă a canalului de naștere, este rară. În perioada postnatală, infecția peritoneului este observată mai des prin contact cu periarterita purulentă și periflebita vaselor ombilicale, abcese.

zahăr din ficat, boli purulente spațiu retroperitoneal, flegmon al peretelui abdominal anterior, omfalită purulentă.

Oferim o clasificare de lucru a peritonitei la nou-născuți în următoarea formă.

I. După caracteristicile etiologice şi patogenetice. DAR. Peritonita perforata:

1) cu enterocolită necrozantă:

a) posthipoxic,

b) septice;

2) cu malformații ale tractului gastrointestinal:

a) defecte segmentare ale peretelui organului gol;

b) malformatii care determina obstructia mecanica a stomacului
tractul dohno-intestinal;

1) cu infecție hematogenă, limfogenă a peritoneului;

2) în caz de infecție de contact a bojushina.
II. Până la momentul apariției peritonitei:

1) prenatală,

2) postnatală.

III. În funcție de gradul de răspândire a procesului în cavitatea abdominală:

1) vărsat,

2) limitat.

IV. După natura efuziunii în cavitatea abdominală:

1) fibroadeziv,

2) fibrinos-purulent,

3) fibrinos-purulente, fecale.

Clinica și diagnosticul peritonitei sunt în mare măsură determinate de etiologia acesteia.

Peritonita perforată se caracterizează printr-o deteriorare accentuată a stării pacientului, manifestată prin simptome de șoc peritoneal, letargie, adinamie și uneori anxietate. Pielea este gri-palidă, uscată, rece. Respirația este frecventă, superficială, gemetă, zgomotele cardiace sunt înfundate, tahicardie. Balonare ascuțită, tensiune, durere la palpare. Peristaltismul nu se aude. Matitatea hepatică nu este definită. Vărsături amestecate cu bilă și conținut intestinal. Scaun și gazele nu scapă. Când razele X în poziție verticală, se determină aerul liber sub cupola diafragmei. Micile posibilități compensatorii duc rapid la tulburări severe ale homeostaziei și moartea copilului în 12-24 de ore.

Tabloul clinic al peritonitei difuze neperforative se caracterizează printr-o creștere mai treptată a simptomelor de intoxicație și pareză intestinală cu o reacție hipertermică pronunțată și modificări ale hemogramei (neutrofilie, VSH crescut etc.). De regulă, reacția de la peretele abdominal anterior este mai pronunțată: hiperemie, infiltrație, rețea venoasă extinsă, umflarea organelor genitale externe. hepatosplenomegalie semnificativă. Radiografia arată hidroperitoneu.

O imagine clinică strălucitoare a peritonitei la apogeul bolii, de regulă, nu provoacă dificultăți de diagnostic.

Cauzele perforarii tractului gastrointestinal pot fi urmatoarele malformatii: 1) malformatii care determina obstructie intestinala mecanica: a) cu obstructie obstructiva (atrezie, ileus meconial, boala Hirsch. Prung); b) cu fenomenele de strangulare (inversarea intestinelor, hernie internă strangulară); 2) defecte segmentare ale peretelui tractului gastrointestinal (defect al stratului muscular al unei secțiuni izolate a peretelui unui organ gol, angiomatoza peretelui intestinal).

Malformațiile care provoacă obstrucția mecanică a tractului gastrointestinal în 50% din cazuri duc la perforarea intrauterină a intestinului și peritonita adezivă. Până la nașterea bebelușului, perforația se închide de obicei, iar meconiul care iese este calcificat. Există două tipuri de peritonită intrauterină: 1) fibroadeziv (proces adeziv semnificativ în cavitatea abdominală); 2) chistice (formarea unei cavităţi chistice cu pereţi fibroşi în cavitatea abdominală liberă, comunicând cu lumenul intestinal printr-o perforaţie).

Perforațiile postnatale ale tractului gastrointestinal cu malformații sunt întotdeauna însoțite de peritonită fibrinos-purulentă, fecală.

Este dificil să se stabilească un diagnostic de peritonită intrauterină adezivă înainte de operație. Durerea și tensiunea moderată a mușchilor abdominali pe fondul simptomelor de atrezie a intestinului subțire și calcificări detectabile radiografic în cavitatea abdominală liberă ajută la suspectarea acesteia. La peritonita chistică se determină radiologic o cavitate chistică în cavitatea abdominală liberă, adesea adiacentă peretelui anterior. Pereții chistului sunt îngroșați, calcificați, se determină un nivel mare de lichid în lumenul său.

Malformațiile segmentare ale tractului gastro-intestinal în primele zile de viață ale copiilor nu au simptome care prevestesc o catastrofă. Perforația se dezvoltă mereu acut, printre o stare de bine, în a 3-a-6-a zi de viață se manifestă ca o imagine a șocului peritoneal. Din punct de vedere clinic și radiologic, acest grup de pacienți are o cantitate mare de gaz liber în cavitatea abdominală, ceea ce duce la încălcări grave respirația și activitatea cardiacă.

O caracteristică a peritonitei perforante în enterocolita necrozantă este o zonă mare de leziuni intestinale și severitatea procesului inflamator adeziv în cavitatea abdominală. Pneumoperitoneul este moderat.

O formă mai favorabilă de complicații peritoneale ale enterocolitei necrozante la nou-născuți este peritonita limitată, observată într-o treime din cazuri. pe pe fondul simptomelor de enterocolită în cavitatea abdominală apare un infiltrat dens cu contururi clare, moderat dureros, mai des localizat în regiunea iliacă dreaptă. La deschiderea lumenului intestinal și formarea abcesului infiltratului,

are loc o creștere a dimensiunii sale, anxietatea copilului crește, mai ales la palparea abdomenului. Se dezvăluie tensiunea mușchilor peretelui abdominal, starea generală se înrăutățește. Adesea, aceste simptome sunt greu de detectat, deoarece apar pe fondul unei afecțiuni severe, de obicei septice.

Peritonita limitată în stadiul de infiltrare este supusă tratament conservator, care în 38% din cazuri duce la ameliorarea procesului inflamator. Preferam urmatoarele antibiotice: un grup de cefalosporine, oxacilina, gentamicina. Se arată decontaminarea selectivă a intestinului, iar în cele mai severe cazuri - decontaminarea completă în condițiile unui izolator gnotobiologic.

Decontaminarea selectivă este prescrisă din momentul hrănirii enterale cu introducerea de antibiotice care nu sunt absorbite de mucoasa intestinală. Cel mai adesea, gentamicina este prescrisă în doză de 10 mg / (kg-zi), kanamicina la 10-20 mg / (kg "zi), nevigramon la 0,1 mg / (kg-zi) - pentru o perioadă de 7-10 zile de la numirea ulterioară a bifidum-bacterin 2,5-5 doze de 3-4 ori pe zi timp de 2-4 săptămâni sub controlul analizei fecale pentru disbacterioză. În plus, împreună cu înlocuirea, se recomandă terapia stimulativă (medicamente antistafilococice, anti-coliplasmă). ), medicamente care opresc blocul imunitar (levamisol, timalina, prodigiosan), agenti desensibilizanti.Vitaminele si preparatele enzimatice se prescriu dupa principii generale.

Tratamentul chirurgical al enterocolitei necrozante este indicat: 1) în stadiul de peritonite perforate difuze; 2) când infarct acut intestine; 3) în stadiul de pre-perforare cu ineficiența intensivă terapie conservatoareîn 6-12 ore și o creștere a simptomelor clinice și radiologice; 4) cu abcesarea infiltratului cavităţii abdominale.

Accesul transrectal este mai frecvent utilizat. Cu peritonita difuză, operația de elecție este rezecția părții necrotice a intestinului cu îndepărtarea unei stome intestinale duble. După spălarea concomitentă a cavității abdominale cu soluții de antiseptice și antibiotice, acesta din urmă se suturează, lăsând un cateter pentru introducerea de antiseptice (dioxidină). Cu o leziune totală a colonului, recomandăm operația de oprire prin impunerea unui anus nenatural pe ileonul terminal (ileostomie).

În cazurile de abcesare a infiltratului cavității abdominale este necesară o abcesotomie. Printr-o mică incizie a peretelui abdominal anterior, cavitatea abcesului este drenată cât mai puțin posibil, fără a încălca capsula delimitantă. De regulă, se formează o fistulă intestinală joasă. O caracteristică a fistulelor intestinale la nou-născuți este închiderea lor independentă atunci când boala de bază este ameliorată.

Acces operațional. Este recomandabil să folosiți o incizie transrectală sau transversală.

La pacienții cu peritonită adezivă intrauterină, este necesar

Este necesar să se efectueze separarea aderențelor, rezecția părții atrezate a intestinului, urmată de impunerea unei anastomoze cap la cap sau lateral. Folosim o sutură seros-musculară de mătase cu un singur rând în formă de U.

Cu defecte segmentare ale colonului, operația de elecție este alocarea unei zone de perforare pe peretele abdominal sub formă de colostomie. Perforațiile stomacului sunt suturate cu suturi dublu rând. Cavitatea abdominală se spală cu soluții de antiseptice și antibiotice și se sutură strâns. Închiderea reconstructivă a colostomiei se efectuează după 3- 4 luni

peritonita iatrogenă. Perforațiile iatrogenice includ perforații ale tractului gastrointestinal care apar atunci când tehnica de sondare, metodele de examinare instrumentală și clismele de curățare sunt încălcate. Traumatismele mecanice sunt cauza principală a perforației iatrogene a peretelui unui organ gol, în principal rectului, regiunea zonei rectosigmoide.

În toate cazurile, perforația rectului pătrundea în cavitatea abdominală, localizată pe peretele anterior în zona pliului de tranziție al peritoneului, însoțită de peritonită fecală hemoragico-purulentă difuză.

O deteriorare bruscă a stării copilului, însoțită de simptome de șoc peritoneal, apare de obicei imediat după manipulare. O clinică tipică de peritonită difuză se dezvoltă foarte repede.

Operația de elecție pentru perforarea rectului este suturarea perforației cu impunerea unui sigmostom proximal. Igienizarea cavității abdominale se efectuează conform regulilor generale.

Peritonita neperforativa. Peritonita neperforativă sau septică se dezvoltă la nou-născuții cu infecție intrauterină sau postnatală. Potrivit datelor noastre, apare în 16% din cazuri.

Cu infecția intrauterină, un proces septic sever cu peritonită sero-purulentă, pleurezie, pericardită și meningită, cauzate atât de flora gram-pozitivă, cât și de flora gram-negativă, se dezvoltă adesea hematogen și limfogen.

În perioada postnatală, peritonita apare în timpul tranziției de contact a unei infecții purulente din vasele ombilicale sau din spațiul retroperitoneal.

Peritonita postnatală neperforativă este limitată în aproximativ 50% din cazuri.

La nou-născuți în caz de infecție intrauterină, simptomele peritonitei apar în prima zi de viață. Simptomele clinice sunt de natură generală și locală: toxicoză severă, vărsături de bilă, balonare și dureri abdominale, retenție de scaun. Peretele abdominal este îngroșat, încordat, lucios, apare hiperemia.

Radiografia dezvăluie un hidroperitoneu semnificativ, întunecând cavitatea abdominală și conducând la contururi neclare ale anselor intestinale. Există o întunecare a etajului superior al cavității abdominale din cauza hepatosplenomegaliei.

Tabloul clinic al peritonitei postnatale se dezvoltă, așa cum ar fi, treptat pe fondul unui focar de infecție purulentă. Există o deteriorare treptată și o creștere a toxicozei, apar simptome de pareză a tractului gastrointestinal: vărsături, balonare, retenție de scaun, apoi tensiunea mușchilor peretelui abdominal crește și se observă umflarea acesteia, care se extinde până la organele genitale externe. organe. Cu peritonită limitată, infiltratul cavității abdominale trece la peretele abdominal anterior, mai des în zona de inflamație a vaselor ombilicale.

Radiografia evidențiază hidroperitoneu, pareză intestinală; pereții intestinali nu sunt îngroșați. Îngroșarea peretelui abdominal anterior. În cazul unui infiltrat, apare o întrerupere în cavitatea abdominală, împingând ansele intestinale înapoi.

Tacticile terapeutice pentru peritonita neperforativă constă inițial în terapie conservatoare cu antibiotice și perfuzie pentru a opri atât focalizarea primară a infecției, cât și peritonita incipientă. Fără efect în in 6-12 ore si o crestere a simptomatologiei clinice si radiologice se recomanda interventia chirurgicala. În același timp, cavitatea abdominală este spălată cu soluții de antiseptice și antibiotice cu drenaj obligatoriu al focarului de infecție purulentă.

N. S. Tokarenko (1981) sugerează laparocenteza cu cateterism abdominal și lavaj fracționat cu soluții antibiotice pentru tratamentul peritonitei septice.

Cu peritonită limitată în stadiul formării abcesului, sunt indicate abcesotomia și drenajul cavității abcesului.

Această patologie este cunoscută pe scară largă în practica chirurgiei pediatrice sub denumirile de peritonită „diplococică”, „pneumococică”, „criptogenă” sau „primară”. Boala apare cel mai adesea la fetele cu vârsta cuprinsă între 3 și 7 ani. S-a stabilit că infecția pătrunde în cavitatea abdominală prin vagin cu dezvoltarea endosalpingitei. La o vârstă mai înaintată, această boală este mult mai puțin frecventă. Acest fapt se explică prin apariția bețelor de Döderlein în vagin, care, creând un mediu acid, împiedică dezvoltarea microflorei natogene.Introducerea pe scară largă a laparoscopiei a confirmat în mod convingător acest punct de vedere și a schimbat tactica de tratare a unor astfel de pacienți.

Cu un proces localizat în etajul inferior al cavității abdominale, există o revărsare mucoasă transparentă sau tulbure care se întinde în spatele manipulatorului. Cea mai mare cantitate este detectată în cavitatea pelviană. Uterul și trompele sunt oarecum edematoase, moderat hiperemice, ovarele sunt intacte. Deja în asta stadiu timpuriu boli, chiar și în absența hiperemiei peritoneului parietal și visceral, se observă modificări inflamatorii pronunțate în zona trompelor uterine ampulare. Fimbriile sunt puternic hiperemice, cu hemoragii petehiale, din cauza edemului pronunțat, se depărtează sub formă de corolă. Acest simptom se numește simptomul „corola roșie” și este cauzat de prezența endosalpingitei, care indică localizarea primară a procesului inflamator. În acest sens, este recomandabil să se caracterizeze această patologie drept pelvioperitonită ampulară primară.

Odată cu progresia bolii, revărsatul devine purulent, cantitatea sa crește, dar consistența sa mucoasă vâscoasă este încă păstrată. Endoscopic dezvăluie o imagine de pelvioperitonită purulentă acută. Trompele uterine în acest moment se îngroașă brusc din cauza edemului, există o hiperemie pronunțată a tuturor organelor pelvisului mic și hemoragii petechiale pe peritoneu. Chiar și cu această severitate a procesului, ovarele, de regulă, rămân intacte, fenomenele de ooforită sunt observate extrem de rar.

Tabloul clinic și diagnosticul Din punct de vedere clinic, se disting două forme de pelvioperitonită ampulară primară - toxică și locală. Forma toxică se caracterizează printr-un debut acut și rapid al bolii. Se remarcă dureri abdominale severe, de obicei în secțiunile sale inferioare. Temperatura corpului crește cel mai adesea la 38-39 ° C. Vărsăturile pot fi repetate. Se alătură adesea scaun lichid care apare atunci când peristaltismul este crescut din cauza unui proces inflamator pronunțat în cavitatea abdominală.

Se observă o severitate semnificativă a stării generale, în ciuda perioadei scurte care a trecut de la debutul bolii (uneori doar 2-6 ore). Copilul este de obicei neliniştit, geme, pielea este palidă, ochii strălucitori. Limba uscată, acoperită cu un strat alb. La examinarea abdomenului se constată toate semnele de peritonită severă: durere ascuțită și o rigiditate clară în toate părțile peretelui abdominal anterior, dar ceva mai mare sub buric și în dreapta. Simptomul lui Shchetkin-Blumberg este pozitiv. Se remarcă, de asemenea, pareza intestinală moderată. În multe cazuri, este posibil să se detecteze fenomenele de vulvovaginită cu scurgeri mucopurulente din vagin. Când cercetăm sânge periferic găsiți leucocitoză mare (până la 20x10 9 / l și mai sus).

În ultimii ani s-au produs modificări în tabloul clinic al pelvioperitonitei ampulare primare, caracterizată printr-o predominanță a formelor localizate (locale). Forma toxică a bolii apare destul de rar (nu mai mult de 5% din cazuri).

Cu o formă localizată de pelvioperitonită ampulară primară, tabloul clinic este șters, intoxicația nu este exprimată, durerea este adesea localizată în abdomenul inferior sau chiar numai în regiunea iliacă dreaptă. În același timp, temperatura corpului nu atinge un număr mare și este mai des în intervalul 37,5-38 ° C. Cu toate acestea, un debut brusc mai acut al bolii, prezența ARVI în momentul examinării sau ARVI transferat cu o zi înainte - toate aceste semne fac să suspecteze peritonita pelviană ampular primară. Totuşi, chiar şi când manifestare tipică boli, se efectuează intervenția chirurgicală, deoarece chirurgul nu poate exclude în mod absolut diagnosticul de apendicită acută. Se efectuează o apendicectomie inutilă, potențial periculoasă pentru apariția unor complicații postoperatorii grave, cum ar fi obstrucția intestinală adezivă (ILE), progresia procesului inflamator etc. Laparoscopia vă permite să confirmați sau să excludeți diagnosticul cu mare precizie.

Tratament și prognostic Laparoscopia diagnostică devine adesea curativă. Se efectuează aspirația de puroi, se injectează o soluție de antiseptice. Apendicectomia nu se efectuează în astfel de cazuri. Tuturor pacienților li se prescrie terapie cu antibiotice cu peniciline sau cefalosporine timp de 5-7 zile. Prognosticul este întotdeauna favorabil.

7.12.2. peritonita apendiculara

Peritonita este cea mai frecventă și cea mai severă complicație a apendicitei acute în copilărie, apărând în 8-10% din toate cazurile de boală, iar la copiii din primii 3 ani de viață de 4-5 ori mai des decât la o vârstă mai înaintată. În ultimii ani, s-a putut reduce mortalitatea în rândul pacienților internați în fazele inițiale ale bolii, dar cu formele avansate, mortalitatea rămâne foarte mare.

Clasificare Din multele clasificări propuse, principiul împărțirii peritonitei în funcție de stadializarea cursului procesului și de prevalența leziunilor peritoneale, severitatea parezei intestinale (Fig. 7-15) este cel mai larg utilizat.

Cea mai potrivită ar trebui considerată împărțirea peritonitei în locale și difuze. Peritonita locală, la rândul ei, este împărțită în limitată și nelimitată. Acesta din urmă se caracterizează prin modificări inflamatorii în zona afectată cu posibilă scurgere de exudat în zona adiacentă de-a lungul căii de distribuție naturală (canal lateral drept și cavitatea pelviană). Cu peritonită difuză modificări inflamatorii peritoneul trece dincolo de vatra nu pe calea distributiei naturale. Ieșirea procesului inflamator dincolo de canalul lateral drept trebuie practic considerată peritonită difuză.

Cea mai răspândită în peritonită este alocarea a trei faze ale cursului său (reactiv, toxic și faze de tulburări polimorfe), reflectând severitatea manifestărilor clinice ale bolii. Fazele evoluției peritonitei sunt confirmate de modificări ale hemodinamicii centrale, microcirculației și reactivitatea imunologică.

Patogeneza peritonita difuză - un lanț complex de modificări funcționale și morfologice în sisteme și organe. Caracteristicile anatomice și fiziologice ale corpului copilului afectează cursul peritonitei apendiculare. Cu cât copilul este mai mic, cu atât procesul purulent se extinde mai rapid în toate părțile peritoneului. Acest lucru este facilitat de proprietățile plastice scăzute ale peritoneului, subdezvoltarea omentului mare. Intoxicația și tulburările metabolice cresc mai repede, multe reacții defensive devin patologic.

Rolul principal în patogenia peritonitei revine factorului microbian și stării imunoreactivității organismului. Natura și severitatea modificărilor depind de severitatea proceselor patologice. S-a stabilit că în majoritatea cazurilor peritonita este o boală polimicrobiană. Rolul dominant în dezvoltarea sa îi revine E. coli, dar de mare importanță sunt și alte microorganisme: enterococii, Klebsiella și altele, precum și anaerobii. Într-un studiu țintit, flora anaerobă este semănată la mai mult de o treime dintre pacienți, iar în formarea de abcese intra-abdominale - în aproape 100% din cazuri. Acest fapt trebuie luat în considerare atunci când se prescrie antibioticoterapie empirică, deoarece multe antibiotice sunt ineficiente în infecțiile anaerobe.

Unul dintre factorii principali în dezvoltarea modificărilor fiziopatologice care apar cu peritonita este resorbția produselor toxice ale exudatului purulent din cavitatea abdominală de către peritoneu. Suprafața peritoneului la copii, în special vârstă fragedă relativ mai mult decât la adulți. S-a stabilit că în peritonită, mai ales în stadiile inițiale, resorbția produselor toxice de către peritoneu are loc foarte intens. Ca urmare, toxinele bacteriene și produsele de descompunere ai corpurilor microbiene intră în sânge și limfă în cantități mari. Absorbția produselor toxice este cea care provoacă un lanț de diverse tulburări fiziopatologice, inclusiv deshidratare, tulburări de circulație, hipertermie, tulburări acido-bazice etc.

La copiii cu peritonită apendiculară, deshidratarea și tulburările circulatorii se dezvoltă destul de rapid. Substanțele biologic active eliberate în cantități mari au efect vasodilatator, care crește permeabilitatea peretelui vascular și favorizează eliberarea apei și a proteinelor cu greutate moleculară mică din patul vascular. Creșterea exsudației de lichid și proteine ​​în cavitatea abdominală. În paralel, există o pierdere semnificativă de apă din cauza vărsăturilor frecvente, a scaunelor moale. Pierderea de lichide este, de asemenea, agravată de transpirație și dificultăți de respirație. Cu pareza intestinală, există o acumulare masivă de lichid în lumenul său. Pierderea masivă de lichid din fluxul sanguin duce la o scădere semnificativă a BCC și, în consecință, la hemoconcentrație. Hipovolemia și hipoxemia ulterioară provoacă spasme ale vaselor periferice și renale, ceea ce duce la redistribuirea sângelui, menținând în același timp nutriția vitală. organe importante, în principal inima și creierul (centralizarea circulației sanguine). Ca răspuns la aceasta, apare tahicardia compensatorie, ceea ce duce la suprasolicitarea mușchiului inimii și perturbarea inimii.

O scădere a fluxului sanguin renal contribuie la scăderea filtrării urinei în glomeruli renali și la apariția ischemiei renale. În viitor, tulburările funcției renale duc la tulburări hidro-electrolitice și metabolice.

Din cauza spasmului vaselor pielii, transferul de căldură scade, ceea ce exacerba hipertermia. O creștere semnificativă a temperaturii corpului (39-40 ° C și peste) apare la majoritatea pacienților cu peritonită purulentă. La copiii mici cu hipertermie, din cauza consumului crescut de energie, rezervele de energie se epuizează foarte repede, apar tulburări metabolice și tulburări ale funcțiilor sistemului respirator și cardiovascular. Toate acestea pot duce la insuficiență suprarenală.

Una dintre legăturile fiziopatologice importante în dezvoltarea peritonitei este o tulburare metabolică. Odată cu peritonită, reaprovizionarea resurselor energetice cu alimente este întreruptă, începe utilizarea carbohidraților din rezervele proprii ale organismului (glicogen hepatic). Apoi, proteinele și grăsimile sunt folosite ca sursă de energie, a căror descompunere în condiții de hipoxie tisulară duce la acumularea de produse suboxidate. Treptat, funcția de detoxifiere a ficatului începe să aibă de suferit. În peritonita severă se dezvoltă tulburări ale metabolismului proteinelor. Pierderea proteinei are loc cu exudatul, difuzarea acestuia în lumenul intestinal. Se dezvoltă disproteinemia.

Formarea produselor acide modifică pH-ul sângelui - apare acidoza metabolică. La început, schimbările metabolice sunt compensate într-o măsură suficientă prin respirație (din cauza dificultății compensatorii și a eliberării crescute de dioxid de carbon) și rinichi (prin reabsorbția sodiului și excreția radicalilor acizi în exces). Mecanismele compensatorii se epuizează foarte repede în condiții de peritonită datorită limitării excursiilor respiratorii din cauza parezei și balonării intestinului, precum și pe baza tulburărilor hemodinamice. Acidoza trece în stadiul de decompensare.

În cazul peritonitei, există și tulburări semnificative în metabolismul electroliților. Vărsăturile și scaunele moale duc la pierderea de lichid și electroliți (ioni de potasiu, sodiu, clorură). Pe măsură ce pierderea ionilor de potasiu și clor pe fondul scăderii volumului plasmatic, apar tulburări ale echilibrului acido-bazic, constând în dezvoltarea acidoza intracelulara pe fondul alcalozei extracelulare (mecanismul Darrow). Sărăcirea celulei cu ioni de potasiu contribuie la perturbarea sintezei ATP și la scăderea rezervelor de energie, ceea ce duce la o slăbire a forței contractile a miocardului și a mușchilor respiratori. Apare dificultăți de respirație, tahicardie, volumul inimii scade și insuficiența circulatorie se dezvoltă cu simptome de hipoxie tisulară generală. Deficiența ionilor de potasiu reduce tonusul mușchilor netezi, ducând la dezvoltarea și progresia parezei tractului gastrointestinal.

În consecință, principalele procese fiziopatologice în peritonită sunt hipovolemia și afectarea hemodinamicii centrale și periferice, modificările echilibrului hidric și electrolitic și starea acido-bazică și disfuncția organelor vitale. În peritonita severă, aceste tulburări pot fi considerate manifestări ale șocului peritoneal.

Cele mai multe dintre aceste tulburări se reflectă în simptomele clinice. Este necesar doar să se țină cont de faptul că la copiii sub 3 ani, mecanismele de protecție se transformă rapid în unele patologice, iar simptomele clinice generale prevalează asupra celor locale.

Cursul peritonitei difuze este, de asemenea, însoțit de încălcări pronunțate ale reactivității imunologice a corpului copilului, care au un caracter de fază clar exprimat.

În faza reactivă a peritonitei, tensiunea factorilor de reactivitate naturală nespecifică, o creștere a activității p-lizinelor, a numărului de leucocite, limfocite, o creștere a nivelului de imunoglobuline în serul sanguin, o creștere a valorii absolute. se remarcă numărul de celule care formează rozete și o scădere a numărului relativ de limfocite T și B.

În faza toxică, există o creștere suplimentară a nivelului general al indicatorilor nespecifici, cu toate acestea, există o schimbare a numărului de leucocite active funcțional și o scădere a concentrației de imunoglobuline serice.

În faza tulburărilor de organe multiple, se observă un eșec complet al forțelor de apărare, o scădere catastrofală a indicatorilor răspunsurilor imune specifice și nespecifice.

Tabloul clinic În anamneză, de regulă, se notează durere, vărsături, febră. În viitor, durerea poate scădea oarecum, dar hipertermia persistă, deși uneori nesemnificativă; stare generală s-ar putea, de asemenea, să se îmbunătățească oarecum, dar nu se va recupera niciodată satisfăcător. După un „interval de lumină” apare agravarea: durerea în abdomen crește din nou, apar vărsături, starea generală se agravează progresiv. Prezența unui astfel de gol este aparent asociată cu distrugerea și necroza terminațiilor nervoase din apendice. Debutul unei perioade de deteriorare se explică prin implicarea întregului peritoneu în procesul inflamator ca urmare a perforației apendicelui sau a încălcării integrității conglomeratului cu o perforație „acoperită”. Poate dezvoltarea peritonitei și fără perforarea apendicelui datorită trecerii microflorei prin peretele alterat. Viteza de debut a perforației și durata „decalajului de lumină” depind de vârsta pacientului: copil mai mic, cu cât se produce mai rapid perforarea și perioada de îmbunătățire imaginară este mai scurtă. Utilizarea antibioticelor șterge brusc severitatea manifestărilor clinice ale apendicitei, ceea ce crește probabilitatea dezvoltării peritonitei. Antibioticele nu pot opri procesul distructiv care a început deja, dar utilizarea lor reduce severitatea simptomului durerii, reacția la temperatură și încălcări generaleîn timp ce inflamaţia peritoneului progresează. Prin urmare, utilizarea antibioticelor, în special la copiii mici, este contraindicată până la stabilirea cauzei durerii abdominale.

Diagnosticare Când se examinează un copil cu peritonită apendiculară, se observă o severitate semnificativă a stării generale. Pielea este palidă, uneori are o nuanță de „marmură”. Ochii sunt strălucitori, limba este uscată, cu un strat alb. De obicei, există dificultăți de respirație, exprimate cu atât mai mult decât copil mai mic. Este adesea posibil să se stabilească o discrepanță între frecvența pulsului și gradul de creștere a temperaturii corpului. Abdomenul este umflat, puternic dureros la palpare in toate departamentele, tensiunea musculara protectoare si simptomul Shchetkin-Blumberg sunt evidentiate, cel mai pronuntat in regiunea iliaca dreapta.

Uneori apar tenesmus, scaune lichide frecvente in portiuni mici, dureroase si Urinare frecventa. Examenul rectal evidențiază durere severă și depășirea peretelui rectal.

La copiii mici, starea generală la început poate fi ușor deranjată, ceea ce este asociat cu bune capacități compensatorii ale sistemului cardiovascular la această vârstă. Insuficiența respiratorie poate trece în prim-plan. După ceva timp, apare decompensarea sistemelor cardiovasculare și respiratorii, precum și a proceselor metabolice, în urma căreia starea pacientului începe să se agraveze progresiv. La o vârstă fragedă, cu peritonită apendiculară, se observă mai des, uneori, scaune moale Culoare verde cu slime.

Tratament peritonita la copii este o sarcină dificilă și constă în trei etape principale: pregătirea preoperatorie, intervenția chirurgicală și perioada postoperatorie.

Pregătirea preoperatorie Intervenție chirurgicală imediată pentru peritonită în condiții de încălcări semnificative mediu intern organismul este o greșeală gravă. Aceste schimbări pot fi exacerbate în timpul intervenției chirurgicale și în perioada postoperatorie sub influența traumei chirurgicale, a erorilor de anestezie și a progresiei ulterioare a procesului patologic.

Scopul pregătirii preoperatorii este reducerea tulburărilor hemodinamice, a stării acido-bazice și a metabolismului apă-electrolitic.

Baza pregătirii preoperatorii este lupta împotriva hipovolemiei și deshidratării. Gradul de deshidratare poate fi determinat prin următoarea formulă folosind valorile hematocritului.

unde m este greutatea corporală, k este un coeficient (pentru copiii peste 3 ani - 1/5, pentru copiii sub 3 ani - 1/3).

La efectuarea terapiei prin perfuzie, se prescriu în primul rând soluții de acțiune hemodinamică și de detoxifiere (dex-stran, greutate moleculară medie 30000-40000, albumină, dextran, greutate moleculară medie 50000-70000, soluție Ringer, plasmă sanguină). Volumul și calitatea terapiei cu perfuzie depind de severitatea peritonitei, de natura tulburărilor hemodinamice și de vârsta pacientului. Întregul complex de măsuri preoperatorii trebuie efectuat într-un timp destul de scurt (nu mai mult de 2-3 ore).

Terapia cu antibiotice cu spectru larg începe încă de la început perioada preoperatorie. Se recomandă administrarea intravenoasă de £) cefalosporine de generația a treia (cefotaximă, ceftriaxonă) sau o penicilină protejată cu inhibitor (amoxicilină + acid clavulanic), sub protecția căreia se efectuează operația. În perioada postoperatorie se continuă administrarea de antibiotice sub formă de terapie combinată cu antibiotice (cefalosporină + aminoglicozidă + metronidazol sau amoxicilină-acid nclavulanic + aminoglicozidă), ceea ce face posibilă acoperirea întregului spectru al potențialilor agenți cauzali ai peritonitei (gramă). -bacterii negative, enterococi si anaerobi).intoxicatie, imbunatatirea respiratiei, prevenirea aspiratiei. Un rol important, mai ales la copiii din primele luni de viață, îl joacă lupta împotriva hipertermiei, pneumoniei, edemului pulmonar, convulsiilor.

Tratament chirurgical Intervenția chirurgicală se începe atunci când procesele hemodinamice, starea acido-bazică, metabolismul apă-electrolitic sunt compensate și stabilizate, iar temperatura corpului nu depășește cifrele subfebrile. Intervenția chirurgicală pentru peritonită se efectuează pentru a elimina focalizarea primară, igienizarea și drenajul cavității abdominale. Impactul asupra focalizării primare este apendicectomia. Alte tactici depind de profunzimea modificărilor din intestine și peritoneu. Cea mai importantă în această situație este evaluarea peristaltismului și a tulburărilor circulatorii.

Caracteristicile tacticii chirurgicale în peritonita apendiculară depind de faza acesteia.

În faza reactivă în timpul intervenției chirurgicale, se constată de obicei un revărsat purulent abundent în cavitatea abdominală. Ansele intestinale sunt oarecum umflate, hiperemice, fără fibrină și tulburări circulatorii. În ciuda faptului că procesul inflamator se extinde în întreaga cavitate abdominală, simptomele locale încă predomină, organismul, așa cum spune, face față tulburărilor apărute, folosind propriile rezerve. Printre măsurile intraoperatorii în faza reactivă, un rol important este atribuit unei igienizări temeinice a cavității abdominale. Apoi, rana chirurgicală este suturată strâns, lăsând un drenaj de silicon sau un tub de polietilenă dintr-un sistem de transfuzie de sânge de unică folosință în pelvisul mic. Drenajul se introduce printr-o incizie de puncție suplimentară în regiunea iliacă dreaptă, puțin deasupra și lateral de incizia „apendiculară”. Pentru fixarea sa corectă, peretele abdominal este străpuns în direcție oblică (la un unghi de 45°), după care drenajul este plasat în canalul lateral drept și, pe cât posibil, pe fundul micului bazin (pentru băieți, între rect și vezică, fete - între rect și uter). Diametrul orificiilor din secțiunea tubului situat în pelvisul mic nu trebuie să depășească 0,5 cm.Cu orificiile mai mici, drenajul devine rapid înfundat, iar cu orificiile mai mari este posibilă aspirarea peretelui intestinal, a omentului și a suspensiilor grase. . Pe piele, tubul de drenaj se fixează cu suturi de mătase (Fig. 7-16).

În faza toxică a peritonitei în cavitatea abdominală se poate detecta o cantitate mare de puroi, pareză semnificativă (până la paralizie), tulburări circulatorii pronunțate cu suprapuneri de fibrină pe ansele intestinale. Tactica chirurgicala in aceasta faza a peritonitei in principii generale similar cu cel din faza anterioară, dar are caracteristici. Spălarea simultană a cavității abdominale ar trebui să fie mai amănunțită și folosind o cantitate mare de soluție de spălat. Cu pareză semnificativă a intestinului, se aplică diverse metode decomprimarea acestuia: intubarea intestinului subțire printr-o gastrostomie, cecostomie, retrogradă prin anus sau „pomparea” conținutului intestinului subțire în colon. Ca și în faza exudativă a peritonitei, drenajul prin aspirație al cavității pelvine se realizează cu ajutorul unui tub de drenaj. Rădăcina mezenterului intestinului subțire este tăiată cu o soluție de 0,25% de procaină. Este indicată anestezia epidurală, care se efectuează în perioada postoperatorie.

În faza tulburărilor polimorfe, operațiile relevă tulburări funcționale profunde ale intestinului. Datorită paraliziei sale, se remarcă staza și expansiunea intestinului subțire din cauza acumulării de lichid și gaze. În acest caz, sunt mai des detectate abcese delimitate în cavitatea abdominală. După separarea anselor intestinale, este indicat să nu se suture rana mediană de laparotomie (laparostomie). După o igienizare temeinică a cavității abdominale, cavitatea pelviană este drenată cu un tub de silicon. Intestinele sunt acoperite cu o peliculă de polietilenă cu găuri multiple de până la 5 mm, impregnată ulei de vaselină servetele, peste care cusaturi separate fara tensiune apropie pielea de aponevroza, acoperind doar marginile servetelelor. Absența compresiei asupra intestinelor și posibilitatea de ieșire liberă a exsudatului infectat din cavitatea abdominală prin rană contribuie la îmbunătățirea microcirculației în intestine, la restabilirea peristaltismului și la ameliorarea procesului inflamator. În această fază a peritonitei, decompresia tractului gastrointestinal are o importanță deosebită. După 2-3 zile, se efectuează o a doua operație: se îndepărtează șervețele și o peliculă, se igienizează rana, se suturează strâns peretele abdominal prin toate straturile cu suturi de mătase pentru saltea în formă de U. Marginile rănii sunt separate de intestinul lipit, astfel încât buclele intestinelor să nu fie deformate în timpul cusăturii.

Tratament postoperator După operație, pacientul este așezat în poziție ridicată în pat prin ridicarea capului său la un unghi de 30°, ceea ce facilitează respirația copilului și facilitează scurgerea exudatului în abdomenul inferior. O rolă este plasată sub genunchii îndoiți, astfel încât copilul să nu alunece în jos.

Este extrem de important să monitorizați cu atenție activitatea cardiacă (pulsul, tensiunea arterială, ECG), respirația, compoziția proteinelor din sânge, echilibrul apei și electroliților și starea acido-bazică a sângelui. În primele 2-3 zile, temperatura corpului, pulsul, tensiunea arterială, frecvența respiratorie sunt monitorizate la fiecare 2-4 ore. Măsurați cu atenție volumul de lichid băut și administrat parenteral și excretat cu urină și vărsături.

În plus față de starea generală (reacție la mediu, apetit, normalizarea funcției tractului gastrointestinal), indicatori extrem de importanți ai cursului procesului inflamator în cavitatea abdominală sunt dinamica reacției la temperatură și imaginea periferiei. sânge.

Complexul de măsuri terapeutice este format din următoarele puncte: lupta împotriva toxicozei și infecției, eliminarea tulburărilor hemodinamice și hipovolemiei, corectarea deplasărilor hidro-electrolitice și metabolice, eliminarea anemiei și hipoproteinemiei.

O mare importanță trebuie acordată prevenirii și tratamentului tulburărilor respiratorii Complexul acestor măsuri include decomprimarea stomacului prin introducerea unei sonde în el. Prezenta constanta a sondei in primele 2-3 zile dupa operatie previne aspiratia, ajuta la reducerea presiunii intraabdominale, crescand capacitatea de ventilatie a sistemului respirator.

Prevenirea și tratamentul insuficienței respiratorii este esențială pe tot parcursul perioadei postoperatorii imediate. Conform indicațiilor, se efectuează cateterizarea arborelui traheobronșic, urmată de aspirarea mucusului. Acest lucru face posibilă prevenirea dezvoltării atelectaziei și pneumoniei.

În perioada postoperatorie timpurie, pot apărea din nou tulburări de homeostazie din cauza traumatismelor chirurgicale și a procesului inflamator în curs. Principalele sunt încălcări ale hemodinamicii, starea acido-bazică și echilibrul apă-electroliți. Mai mult de o treime dintre pacienții cu peritonită difuză au tulburări similare cu simptome de acidoză metabolică severă. Extrem de rar, cu forme foarte severe de peritonită, se remarcă și fenomenele de alcaloză metabolică. Corectarea modificărilor hemodinamice și a acidozei metabolice nu diferă de cea efectuată în perioada preoperatorie. Se realizează prin administrarea intravenoasă de plasmă, medicamente macromoleculare, soluție de bicarbonat de sodiu 4%. Alcaloza metabolică se corectează prin administrarea intravenoasă a unei soluții de clorură de potasiu 7,5%, în medie de la 8 până la 10 ml (0,5 ml/kg greutate corporală) în diluție. Acidoza respiratorie care apare in perioada postoperatorie este eliminata prin oxigenoterapie dozata si evacuarea continutului gastric cu ajutorul unei sonde. Corectarea încălcărilor metabolismului apei și electroliților nu diferă de cea efectuată înainte de operație.

Succesul tratamentului pentru peritonită depinde în mare măsură de utilizarea rațională a antibioticelor. Este indicată terapia cu antibiotice combinată (pe baza de cefalosporine de generația a treia sau peniciline protejate cu inhibitori). Pentru copiii operați din nou din cauza complicațiilor (abcese subhepatice, subdiafragmatice, fistule intestinale etc.). la pacienţii cu spitalizare anterioară şi terapie cu antibiotice, precum şi în peritonita postoperatorie, antibioticele de elecţie sunt carbapenemele (imipenem + cilastatină, meropenem) în monoterapie sau în asociere cu aminoglicozide. O verigă importantă în perioada postoperatorie la pacienții cu peritonită este normalizarea funcțiilor intestinale. În peritonita severă, pareza intestinală durează adesea câteva zile. Pentru combaterea parezei postoperatorii se folosesc clisme hipertensive repetate, se prescriu subcutanat agenți care stimulează peristaltismul (soluție 0,05% de metil sulfat de neostigmină, 0,1 ml pe 1 an de viață), soluții hipertonice de dextroză sunt transfuzate intravenos (10-20 ml dintr-un 40). % soluție), soluție de clorură de sodiu 10% ~ (psG2-schgna 1 an de viață) și soluții de clorură de potasiu. Infuzia acestuia din urmă se efectuează în picurare cu soluție de dextroză. Cea mai sigură concentrație de clorură de potasiu este de 1%. Este necesar să se monitorizeze regularitatea scaunului: dacă acesta este întârziat, clismele de curățare se fac o dată la 2 zile. Ținând cont de posibilitatea formării în perioada postoperatorie a infiltratelor și abceselor în cavitatea abdominală, este necesar să se controleze reacția la temperatură și conținutul de leucocite din sângele periferic. Pentru toți pacienții, chiar și în absența plângerilor, este recomandabil să se efectueze periodic o examinare digitală a rectului pentru detectarea în timp util a infiltratului sau abcesului pelvin, deoarece utilizarea antibioticelor le netezește. manifestari clinice. Tratamentul peritonitei la copii, în special la copiii mici, este o sarcină care necesită o abordare individuală, luând în considerare mulți factori. Doar terapia complexă masivă poate fi eficientă în această boală gravă.

7.12.3. Peritonita la nou-născuți

Peritonita la nou-născuți este o complicație formidabilă de diverse etiologii. stări patologice. Acestea includ enterocolită necrozantă, malformații ale tractului gastrointestinal, apendicita acuta, perforații iatrogenice ale organelor goale, infecție bacteriană a peritoneului prin contact, căi hematogene și limfogene în sepsis. Cea mai frecventă cauză a peritonitei este perforarea peretelui gastrointestinal (84% din cazuri). Perforatiile intestinale intrauterine cu malformatii duc la peritonita aseptica adeziva, postnatala - la peritonita fibrinos-purulenta difuza, fecale. Cu enterocolita necrozantă pe fondul terapiei intensive, este posibilă dezvoltarea peritonitei delimitate. Peritonita fibrinos-purulentă neperforativă, care se dezvoltă in utero cu infecție hematogenă, limfogenă și transplacentară, este acum rar observată. În perioada postnatală, infecția peritoneului are loc prin contact cu periarterita purulentă și periflebita vaselor ombilicale, abcese hepatice, boli purulente ale spațiului retroperitoneal, flegmonul peretelui abdominal anterior. Aceste forme apar rar acum.

Clasificare. Peritonita la nou-născuți este clasificată după cum urmează.

Pe baze etiologice. Perforat : enterocolită necrozantă (posthipoxică, septică); malformații ale tractului gastrointestinal (defect segmentar al stratului muscular al peretelui unui organ gol, complicații cu atrezie, volvulus intestinal, ileus meconial, boala Hirschsprung); apendicita acuta; colecistită și colangită distructivă; perforaţii iatrogene ale organelor goale. neperforativ peritonită: infecție hematogenă, limfogenă a peritoneului; infecția de contact a peritoneului.

După momentul apariției: prenatal; postnatală.

Dupa gradul de distributie in cavitatea abdominala: varsat; limitat.

După natura efuziunii în cavitatea abdominală: fibroadeziv; fibrinos-purulent; fibrinos-purulente, fecale.

Tabloul clinic Peritonita perforativă postnatală la nou-născuții cu defecte ale peretelui intestinal se manifestă prin simptome acute de șoc peritoneal în a 2-a-3-a zi de viață. Copilul este letargic, geme. Pielea este gri pal, acrocianoză. Respirația este frecventă, superficială datorită stării ridicate a cupolei diafragmei. Zgomotele inimii sunt înăbușite. Se atrage atenția asupra unei umflături ascuțite, tensiune și durere a abdomenului, extinderea rețelei venoase subcutanate. Cu peritonita la nou-născuți, se observă adesea hiperemie a pielii în abdomenul inferior și pe organele genitale. Peristaltismul intestinal nu se aude. Percuția deasupra ficatului dezvăluie un sunet de cutie - un simptom al dispariției matității hepatice. Ei observă vărsături constante ale conținutului intestinal, scaunele și gazele nu dispar.

Diagnostic Diagnosticul este confirmat printr-o radiografie sondaj a organelor abdominale. Sub cupola diafragmei este detectat un pneumoperitoneu semnificativ (Fig. 7-17).

Tratament Tratamentul este doar chirurgical. După o puncție a cavității abdominale și o scădere a presiunii intraabdominale timp de 2-3 ore, se efectuează o pregătire preoperatorie cuprinzătoare, care vizează eliminarea simptomelor de centralizare a circulației sanguine. Se preferă laparotomia transversală superioară, care permite o revizuire completă a organelor abdominale. O ansă intestinală cu o zonă perforată este suturată la peretele abdominal sub forma unei fistule intestinale. După aceea, cavitatea abdominală se spală cu soluții antiseptice și se suturează lăsând drenaj.

PrevenireaÎn prezent, se acordă o atenție deosebită prevenirii peritonitei la nou-născuți. Diagnosticul precoce al malformațiilor și al bolilor care duc la peritonită poate reduce semnificativ incidența acesteia și poate îmbunătăți rezultatele tratamentului.

7.12.4. Enterocolită necrozantă

Una dintre cele mai cauze comune peritonită perforativă postnatală (60% din toate perforațiile) - infarct hemoragic sau septic care se dezvoltă ca urmare a tulburărilor circulatorii în peretele gastrointestinal. La copiii din perioada de adaptare, enterocolita necrozantă apare în 0,25%, iar la copiii care necesită terapie intensivă în perioada neonatală - în 4%. Enterocolita necrozantă este o boală polietiologică. În perioada neonatală timpurie, boala se dezvoltă la copiii care au suferit hipoxie și asfixie neonatală severă; poate fi, de asemenea, o complicație a terapiei prin perfuzie și a transfuziei schimbătoare prin vena ombilicală, se poate dezvolta cu decompensarea bolii cardiace congenitale severe și formă decompensată a bolii Hirschsprung. Utilizarea irațională a antibioticelor contribuie, de asemenea, la dezvoltarea enterocolitei. Alături de efectul dăunător direct al unor antibiotice (ampicilină, tetraciclină) asupra mucoasei intestinale, este esențială suprimarea rezistenței la colonizare a florei saprofite cu dezvoltarea disbacteriozei severe. În ciuda diversităţii factori etiologiciîn patogeneza enterocolitei necrozante sunt tulburări microcirculatorii severe în peretele tractului gastrointestinal. Există o centralizare a circulației sanguine cu un spasm al vaselor mezenterice (până la oprirea completă a circulației sanguine), care se rezolvă prin pareze intestinale cu hemoragii. Morfologic sunt detectate infarcte mari sau mici ale peretelui intestinal. Afectarea mai frecventă a bebelușilor prematuri se explică prin rezistența scăzută a capilarelor acestora la căderile de presiune din patul vascular. În cea mai mare parte, există o leziune a ileonului distal și a colțurilor colonului (ileocecal, hepatic, splenic, sigmoid). Procesul începe cu necroza mucoasei, apoi se extinde în straturile submucoase, musculare și seroase, terminând cu perforație (Fig. 7-18).

Tabloul clinic și diagnosticul În tabloul clinic al enterocolitei necrozante la copiii care au suferit hipoxie și infecție perinatală cronică, se observă o stadializare clară a evoluției bolii.

Etapa I poate fi considerată prodromală. Starea copiilor cu risc care au suferit hipoxie și infecție perinatală este mai aproape de severă din cauza tulburărilor neurologice, a tulburărilor respiratorii și a activității cardiovasculare. Din tractul gastrointestinal sunt detectate simptome de diskinezie. Suge lenta intermitentă, regurgitare în timpul și după hrănire cu lapte, ocazional bilă, malnutriție, aerofagie, balonare, anxietate a copilului în timpul mângâierii abdomenului în absența simptomelor de iritație peritoneală, descărcarea întârziată a scaunului cu meconiu, pierderea rapidă a greutății corporale. exprimat. Din punct de vedere radiologic, se observă o umplere uniformă crescută de gaz a tuturor părților tractului gastrointestinal cu o ușoară îngroșare a pereților intestinali.

Stadiul II se caracterizează prin manifestări clinice de enterocolită necrozantă. La nou-născuți în a 5-9-a zi de viață, starea se agravează, simptomele obstrucției intestinale dinamice cresc, deficitul de greutate corporală este de 10-15% din cauza deshidratării. Copilul suge prost, eructe cu un amestec de bilă, crește balonarea, apare durerea locală, mai des în regiunea iliacă dreaptă. Evacuarea fecalelor este accelerată, are loc în porțiuni slabe, cu un amestec de mucus și verdeață. Culoarea scaunului este determinată de natura microflorei intestinale patologice. Deci, pentru disbacterioza stafilococică, este caracteristică o toxicoză generală pronunțată, iar în lichid scaun spumos- slime și verdeață. Pentru infecția cu gram-negativ, sunt mai caracteristice deshidratarea severă, scaunele puține, poroase, galben pal, cu mucus și o pată mare de apă. Pe radiografia de studiu a organelor abdominale, se observă o umplere neuniformă cu gaz crescută a tractului gastrointestinal cu o zonă de umbrire corespunzătoare zonei de afectare intestinală maximă. Stomacul este umflat, cu un nivel de lichid. Este caracteristică îngroșarea umbrelor pereților intestinali din cauza edemului, inflamației și revărsării interloop. Rigiditatea pereților intestinali duce la îndreptarea contururilor acestora. Apare pneumatoza chistică submucoasă a peretelui intestinal (fig. 7-19). În cazurile severe, gazul este detectat în sistemul portal al ficatului (Fig. 7-20). Deshidratarea progresivă și pierderea în greutate perturbă și mai mult microcirculația peretelui intestinal și contribuie la progresia procesului necrotic. Încălcările funcției de barieră a peretelui intestinal sunt însoțite de toxicoză infecțioasă severă.

Stadiul III - (pre-perforare) se exprimă pareza intestinului. Durata etapei nu este mai mare de 12-24 ore.Starea este foarte gravă, simptomele de toxicoză și exicoză sunt exprimate, vărsături persistente ale bilei și „fecale”, umflarea ascuțită, durerea și tensiunea în tot abdomenul sunt caracteristice. Peristaltismul este lent, dar auscultat. Fecalele și gazele nu pleacă. Anus închis. În timpul examinării rectale (deget, sondă) se eliberează sânge stacojiu. Radiologic, din cauza hidroperitoneului, umbrirea cavității abdominale crește, contururile exterioare ale anselor intestinale își pierd claritatea conturului (Fig. 7-21).

Stadiul IV - (peritonita perforata difuza) se caracterizeaza prin simptome de soc peritoneal si paralizie intestinala. Particularitatea peritonitei perforante în enterocolita necrozantă este o zonă semnificativă de afectare intestinală, severitatea procesului adeziv-inflamator în cavitatea abdominală și pneumoperitoneul moderat (Fig. 7-22).

O complicație mai favorabilă a enterocolitei necrozante este peritonita delimitată observată într-o treime din cazuri pe fondul tratamentului în curs. Un copil cu simptome clinice de enterocolită în cavitatea abdominală (mai des în regiunea iliacă) dezvoltă un infiltrat dens cu contururi clare, moderat dureros. Pe fondul terapiei conservatoare în curs de desfășurare, sunt posibile atât resorbția completă a infiltratului, cât și formarea abcesului acestuia cu formarea unei fistule intestinale pe peretele abdominal anterior. La efectuarea unui diagnostic diferențial, apar mari dificultăți, deoarece manifestările clinice sunt similare cu apendicita acută.

3074 0

Recunoașterea precoce a inflamației peritoneului în copilărie este deosebit de importantă pentru a efectua un tratament rațional în timp util, cel mai adesea chirurgical.

Mai frecvente sunt peritonita secundară rezultată din perforarea sau ruperea organelor abdominale goale sau prin răspândirea infecției la peritoneu de la organele abdominale sau de la peretele abdominal.

Mai puțin frecvente sunt peritonita primară (idiopatică, autentică, criptogenă) care apare de la sine. Infecția hematogenă a peritoneului este cauzată de streptococi beta-hemolitici, pneumococi, bacilul tuberculozei (Nelubovich).

De curs clinic Există peritonite acute și cronice, după gradul de distribuție - generală sau difuză (difuză, liberă), răspândită în toată cavitatea abdominală și locală, sau delimitată într-o anumită zonă a cavității abdominale. Prin natura revărsării, există forme seroase, seroase-fibrinoase, seroase-purulente, purulente și putrefactive sau ichore.

Cursul clinic depinde de sursa și natura peritonitei. Peritonita începe de obicei ca un proces local, se răspândește rapid în întreaga cavitate abdominală, se caracterizează printr-un curs extrem de sever cu toxicoză și o afecțiune septică, fără intervenție chirurgicală duce rapid la moarte.

Peritonita secundară la copii, caracteristicile și diagnosticul acestora

Diagnosticul peritonitei la nou-născuți și copiii mici este deosebit de dificil.

Peritonita meconială și diagnosticul acesteia sunt descrise mai sus.

Peritonita perforativă la nou-născuți și sugari poate apărea ca urmare a perforației unui ulcer acut al stomacului sau intestinelor, mai ales după o naștere dificilă cu o leziune cerebrală (G. A. Bairov, T. E. Ivanovskaya, S. V. Bogorod, E. A. Ostropolskaya, T. S. Belyanina, Gross, Swenson), precum și din perforarea diverticulului Meckel (Daum, Hollmann).

Tabloul clinic este ascuns de simptome de obstrucție congenitală cu anomalii de dezvoltare sau boala ulceroasă peptică a tractului gastrointestinal. Prin urmare, perforația este rareori diagnosticată în timpul vieții unui copil (V. S. Lisovetsky, T. E. Ivanovskaya, V. F. Panteleeva).

Peritonita evoluează într-o formă septică acută. Simptomele sale se alătură imaginii bolii de bază. Copilul devine neliniștit, apar vărsături, în curând cu adăugarea de bilă și cu un ulcer - sânge. Abdomenul este inhalat brusc, palparea lui crește anxietatea copilului. Tensiunea musculară de protecție la nou-născuți și sugari este slab exprimată. Percuția este determinată de timpanită: în timpul auscultației, sunetele peristaltismului sunt absente. Starea generală a copilului se deteriorează rapid.

Cu o fluoroscopie simplă sau o imagine simplă în interior pozitie verticala acumularea liberă de gaz sub diafragmă iese la lumină, iar în poziție orizontală — peste ansele intestinale.

Peritonita se alătură sepsisului ombilical ca o complicație severă (LA Vorokhobov). Odată cu trecerea inflamației la peritoneu, starea generală a copilului se deteriorează brusc, crește toxicoza. Vărsăturile devin aproape continue, cu un amestec de bilă, uneori din conținutul intestinului subțire. Scaunul la început este frecvent, verde, cu mucus, cu creșterea parezei intestinale se oprește, gazele nu dispar.

Trecerea inflamației către vasele ombilicale provoacă tensiune în mușchii drepti abdominali (simptomul lui Krasnobaev).

Abdomenul este puternic umflat, deci este dificil să se determine tensiunea de protecție a mușchilor, totuși, anxietatea crescută a copilului deja cu palpare superficială este caracteristică peritonitei. După evacuarea gazelor prin tubul de evacuare a gazului introdus în rect, este mai ușor de identificat tensiunea mușchilor peretelui abdominal. O clismă cu scopul de a goli intestinele poate agrava dramatic starea generală a copilului (G. A. Bairov).

Odată cu percuția abdomenului, se observă un sunet timpanic peste tot. Prezența efuziunii este determinată de acumularea unei cantități suficiente din acesta în zonele înclinate ale abdomenului, matitatea dispare și reapare după schimbarea poziției (N. E. Surin).

Examenul cu raze X evidențiază ansele intestinale umflate cu niveluri orizontale rare (din cauza parezei intestinale). Sub diafragma p în cavitatea abdominală, gazul nu este detectat.

Este necesar să se diferențieze peritonita pe fondul sepsisului ombilical cu obstrucție intestinală congenitală și încălcarea unei hernii.

Peritonita asociată cu diareea epidemică în copilăria timpurie a fost descrisă la nou-născuți și sugari în prima lună de viață. Aceste diarei sunt cauzate de virusuri sau tulpini patogene de Escherichia coli și sunt de natură epidemică. Scaun ondulat de culoare gălbenuș de ou sau minium (ocru) cu un miros nespecial („așezat”).

Pot exista ulcere unice sau multiple atât în ​​intestinul subțire, cât și uneori în intestinul gros.

Diareea epidemică la sugari are un curs malign și devine toxică (Freudenberg).

Accesarea perforației și peritonitei provoacă o deteriorare accentuată a stării generale a copilului, vărsături cu un amestec de bilă. Abdomenul este foarte umflat, pielea este încordată, cu o rețea de vene safene dilatate, edematoase, care este caracteristică peritonitei la sugari (Grob).

La copiii mai mari, peritonita secundară apare cel mai adesea ca urmare a perforației apendicelui vermiform al cecului sau intestinelor (ulcer nespecific, ulcer tifoid, diverticul Meckel etc.), după traumatisme (leziune prin necroză a peretelui intestinal cu efecte mecanice). obstrucție - intussuscepție, hernie strangulată, strangulare.

Pe lângă perforație, se poate dezvolta peritonita dacă microbii pătrund per diapedezină prin peretele intestinal cu viabilitate redusă. Cea mai frecventă este peritonita cu apendicita perforată.

Organismul în ansamblu luptă cu infecția cu anticorpi și sistemul reticuloendotelial. Schimbările locale includ modificări patologice peritoneul și apariția obstrucției dinamice.

Reacția locală de la bun început are ca scop limitarea procesului inflamator. Aderența peritoneului se transformă în aderențe care delimitează peritonita, dar adesea provoacă obstrucție. În timp, aportul de sânge în aderențe scade, nu numai aderențe proaspete, formate din țesut conjunctiv imatur, ci și altele mai mature, formate din țesut conjunctiv fibros, sunt lizate și eliminate.

Obstructia dinamica in peritonita apare ca urmare a tulburarilor circulatorii cauzate de toxine microbiene si modificari inflamatorii locale.

Ca urmare a balonării, se formează un cerc vicios de tulburări: peristaltismul se oprește, apare stagnarea în vasele limfatice și venoase și aportul de sânge se înrăutățește. peretele vascular, care favorizează pătrunderea toxinelor și microbilor; eliberarea de lichid în lumenul intestinal crește, provocând deshidratare primară și secundară, pierderi de plasmă și proteine, modificări ale compoziției electroliților și proteinelor plasmatice; sunt limitate miscarile respiratorii piept, care afectează ventilația pulmonară, golirea gastrică, scurgerea limfei din cavitatea abdominală.

Ca urmare a deshidratării și înfometării, rezistența organismului scade; pierderea de apă și electroliți provoacă azotemie, acidoză, deficit de electroliți, scăderea volumului plasmatic (Jan Nelyubovich).

Conform evoluției clinice, peritonita acută Mikulicz se împarte în inflamație septică difuză, progresivă fibrinos-purulentă și limitată cu formare de infiltrat sau abces. Abcese în cavitatea abdominală, abces subdiafragmatic, obstrucție mecanică, tromboză a venei porte (pileflebită), abces hepatic, expansiune acută (paralizie) a stomacului.

Datele exacte din istoricul bolilor anterioare, leziunile abdominale sunt foarte importante pentru stabilirea unui diagnostic.

Antibioticele au o mare influență asupra dezvoltării și manifestărilor clinice ale peritonitei. Medicamentele ascund tabloul clinic și pot provoca erori fatale de diagnostic.

În cele mai multe cazuri, adăugarea de peritonită perforată este exprimată printr-o deteriorare bruscă a stării pacientului - apariția simptomelor inflamație acută peritoneu: durerea se intensifica si se extinde in zonele invecinate, la intregul abdomen, apare si creste o tensiune protectoare. Vărsăturile apar sau se intensifică, simptomele generale cresc rapid boala grava: temperatură ridicată, discrepanța sa cu un puls foarte rapid, o creștere a leucocitozei. Acetona, proteinele se găsesc în urină, echilibrul electroliților și proteinelor este perturbat.

Cu un aport masiv de material infecțios ca urmare a unui aflux de substanțe toxice și a supraîncărcării corpului cu acestea, poate apărea o stare de șoc cu pierderea conștienței, anxietate, mișcări neregulate ale mâinii, sub formă de fir puls frecvent. În ciuda temperaturii ridicate, fața rămâne cenușie-pală, trăsăturile și nasul sunt ascuțite, ochii se scufundă (facies Hippocratica); buzele uscate, crăpate; limba uscată, blană, roșie.

Copilului îi este sete pentru că pierde lichid cu vărsături și, din cauza permeabilității capilare crescute, în lumenul intestinal pătrunde mult lichid (în așa-numitul spațiu al treilea fluid din organism împreună cu intracelular și extracelular).

Dezvoltarea parezei motilității intestinale și apariția flatulenței duc la balonare. Buricul este netezit, venele safene dilatate sunt vizibile și adesea apare umflarea pielii abdomenului. La auscultare, sunetele peristaltismului sunt absente sau sunt foarte slabe. Percuția dezvăluie timpanită, uneori matitate în abdomenul inferior din cauza acumulării de exudat.

Radiografia a confirmat prezența gazului liber în cavitatea abdominală și sub diafragmă, pareza intestinală și efuziunea în cavitatea abdominală.

Este necesară diferențierea cu peritonita primară și cu obstrucția intestinală.

Suspiciunea de peritonită este o indicație pentru intervenție chirurgicală, în timpul căreia diagnosticul este confirmat, sursa peritonită este clarificată și eliminată.

Peritonita secundară mai rară include peritonita ca o complicație a paranefritei și vulvovaginita gonoreică la fetele tinere.

Peritonita cu paranefrită la copii a fost observată în unele cazuri (GA Bairov).

Simptomele inițiale ale paranefritei acute cu umflare și durere, precum și infiltrarea și pastositatea spatelui inferior au fost însoțite de simptome de iritație peritoneală, tensiune musculară protectoare a peretelui abdominal și pareză intestinală. Starea copiilor s-a deteriorat catastrofal, temperatura a crescut brusc și au apărut vărsături frecvente. Diagnosticul a fost confirmat în timpul intervenției chirurgicale (deschiderea abcesului perirenal, revizuirea cavității abdominale).

La fetele tinere, vulvovaginita gonoreică, care era frecventă în trecut, era uneori complicată de peritonită pelviană ca urmare a unei infecții ascendente. În prezent, vulvovaginita gonoreică la fetele tinere a devenit rară, pelvioperitonita gonoreică este rară.

Peritonită- inflamația peritoneului, care este un tip de țesut conjunctiv format din două foi. Primul este căptușit cu pereții cavității abdominale, al doilea - organele sale interne. Boala amenință viața copilului, prin urmare, necesită asistență medicală urgentă. Prognosticul datorat tratamentului inadecvat sau întârziat este foarte nefavorabil.

Peritonita la copii se distinge printr-o serie de caracteristici, deoarece organele și sistemele lor nu au fost încă complet formate. Cel mai adesea, boala este o complicație după ce, mai rar, alți factori pot deveni cauze ale peritonitei din copilărie.

În funcție de cauze, pot fi diagnosticate peritonita primară și secundară. Cel mai adesea, al doilea soi este diagnosticat pe fondul altor boli:

Dacă cauza inflamației peritoneului nu este boală internă, iar un factor aleatoriu din exterior este peritonita primară la copii, care este diagnosticată mai rar decât secundară. Motivele sale pot fi:

• sângerări de diferite tipuri în cavitatea abdominală;
• rupturi și leziuni ale organelor;
• obstructie intestinala;
• infecție diplococică (boala cauzată de acest tip de bacterii poartă o denumire similară - peritonita diplococică);
• intrarea accidentală a meconiului în peritoneul unui nou-născut;
• afectarea integrității organelor din cavitatea abdominală.

Prevenirea formei primare sunt măsurile obișnuite de securitate, evitarea situațiilor traumatice. În cazul unei boli secundare, totul va depinde de sănătatea bebelușului și de capacitatea corpului său de a face față infecțiilor primare. Este foarte important să recunoaștem peritonita la timp, dar la copii poate fi destul de dificil de realizat.

Simptome și semne

Primele simptome de peritonită la un copil nu sunt deloc o durere ascuțită, așa cum cred în mod eronat mulți părinți. Micul organism este încă în curs de formare. Ca urmare, starea generală se înrăutățește la început, iar simptomele inflamației pot fi exprimate foarte vag. Dacă copilul a fost rănit în abdomen, a avut recent apendicita sau infecția indicată mai sus în cauzele peritonitei secundare, trebuie să-i monitorizezi cu atenție starea. Simptomele bolii includ:

• o deteriorare evidentă a stării generale a copilului;
• anxietate, nervozitate, capricii, iritabilitate, plâns fără cauza;
• lipsa poftei de mâncare;
• somn slab (nu adoarme deloc sau se trezește constant și plânge);
• temperatura poate crește până la 38°C;
• vărsături;
• absența îndelungată a scaunului sau, dimpotrivă,;
• durere în abdomen, dar nu localizată în niciun loc;
• stomacul este încordat, dacă încerci să-l atingi, copilul se va îngrijora și va plânge;
• pielea devine uscată, capătă o nuanță clară de pământ.

În multe privințe, starea de sănătate a copilului după peritonită va depinde de cât de timp au observat părinții boala și au furnizat primul îngrijire medicală. Copiii cu aceste simptome ar trebui să fie consultați de un medic cât mai curând posibil. Pentru aceasta, este chemată o ambulanță. Chirurgul va palpa abdomenul, va evalua starea generală a pacientului mic. În astfel de cazuri, analizele de sânge și urină sunt obligatorii, se efectuează examinări cu raze X și cu ultrasunete ale organelor din cavitatea abdominală. Dacă medicul pune diagnosticul de peritonită, copilul este imediat internat și este prescrisă o operație.

Tratament

Peritonita la copiii de orice vârstă sugerează o obligatorie intervenție chirurgicală. Se efectuează o laparotomie (peretele abdominal este tăiat pentru a accesa organele interne), se examinează starea peritoneului. Dacă este posibil, principala cauză a inflamației este eliminată, abdomen spălate temeinic cu un antibiotic (soluție) sau cu alți agenți antibacterieni mai blânzi. După ce marginile plăgii sunt suturate, se introduce un dren în ea, care servește la igienizarea peritoneului cu antibiotice. După intervenția chirurgicală, tratamentul implică numirea:

• terapie cu perfuzie masivă;
• antibiotice intravenos;
• medicamente antipiretice;
• mijloace pentru eliminarea intoxicației și îmbunătățirea microcirculației sanguine;
• dietă specială: medicii le vor spune părinților cum să hrănească un copil cu peritonită; De obicei sunt permise bulion de pui, iaurturi fără aditivi, piure de legume (dovlecei, cartofi sau dovleac), apă de orez, cereale pe apă, miere, fructe și fructe de pădure cu aciditate scăzută.

Înainte de sosirea ambulanței, părinții pot lua următoarele măsuri pentru a ameliora starea copilului:

• medicamente antipiretice pe bază de ibuprofen sau paracetamol;
• ștergeți pielea cu alcool pentru a reduce temperatura;
• faceți comprese reci pe frunte, gât, axile.

Nu se mai poate face nimic cu un copil bolnav fără medici. Cu operarea corectă și în timp util, precum și respectarea tuturor recomandărilor din perioada postoperatorie, sănătatea copilului după peritonită este pe deplin restabilită și nu vă anunță despre boală.